DOCUMENTATIE DE ATRIBUIRE Volumul 1: Instructiuni pentru ofertanti Seciunea 2: Formulare ofert

ROMNIA JUDEUL VRANCEA MUNICIPIULFOCSANI

SECIUNEA 2 FORMULARE OFERT

B-dul Dimitrie Cantemir, Nr. 1A, Focani - 620098, Judetul Vrancea Tel. 0237 236 000; 0237 239 590; Fax: 0237 216 700; E-mail: primarie@focsani.info: www.focsani.info

DOCUMENTATIE DE ATRIBUIRE Volumul 1: Instructiuni pentru ofertanti Seciunea 2: Formulare ofert

Seciunea conine formularele destinate, pe de o parte, s faciliteze elaborarea i prezentarea ofertei i a documentelor care o nsoesc i, pe de alt parte, s permit comisiei de evaluare examinarea i evaluarea rapid i corect a tuturor ofertelor depuse. Fiecare candidat/ofertant care particip, n mod individual sau ca asociat, la procedura pentru atribuirea contractului de achiziie public are obligaia de a prezenta formularele prevzute n cadrul acestei seciuni, completate n mod corespunztor i semnate de persoanele autorizate. Formularul 1- Scrisoare de naintare Formularul 2 Solicitari de clarificare catre Autoritatea Contractanta Formularul 3 Solicitari de clarificare catre Ofertant Formularul 4 mputernicire Formularul 5 - Acord de asociere in vederea participarii la procedura de atribuire a contractului de achizitie publica Formularul 6 - Declaraie privind lista subcontractorilor/asociatilor si specializarea acestora Formularul 7 Declaraie privind calitatea de participant la procedur Formularul 8 Declaraie privind ncadrarea ntreprinderii in categoria ntreprinderilor mici i mijlocii Formularul 9 - Declaraie privind eligibilitatea Formularul 10- Declaraie privind nencadrarea n situaiile prevzute la 181 din OUG nr. 34/2006 cu modificrile i completrile ulterioare Formularul 11- Scrisoare de garanie bancar pentru pentru participare cu ofert la procedura de atribuire a contractului de achiziie public Formularul 12 Informaii generale Formularul 13 - Declaraie privind lista principalelor lucrari similare executate in ultimi 5 ani Formularul 15 Declaratie privind dotarile Formularul 16 Declaratie privind respectarea reglementarilor nationale de mediu Formularul 17- Declaratie de securitate si sntate in munca Formularul 19 - O list cu experii cheie propui pentru implementarea proiectului Formularul 20 - Curriculum vitae pentru fiecare expert cheie Formularul 21 - Declaraie de exclusivitate i disponibilitate Formularul 22 - Scrisoare de garanie bancar pentru constituirea garantiei de buna executie Formularul 23 Formular de oferta Formularul 24 Certificat de participare la licitatie cu oferta independenta. Formularul 25 Grafic de timp pentru indeplinirea sarcinilor Formularul 26 Grafic fizic si valoric de excutie a lucrarii 1 Formularul 27 Declaratie privind neincadrarea in situatia prevazuta la art. 69

B-dul Dimitrie Cantemir, Nr. 1A, Focani - 620098, Judetul Vrancea Tel. 0237 236 000; 0237 239 590; Fax: 0237 216 700; E-mail: primarie@focsani.info: www.focsani.info

DOCUMENTATIE DE ATRIBUIRE Volumul 1: Instructiuni pentru ofertanti Seciunea 2: Formulare ofert

Formularul 1 Operator economic (denumirea/numele ) nregistrat la sediul autoritii contractante nr. .......... / ..........

SCRISOARE DE NAINTARE

Ctre ............................................................ (denumirea autoritii contractante i adresa complet) Ca urmare a anunului de participare aprut n SEAP, nr. ..... din ....................., privind aplicarea procedurii pentru atribuirea contractului ..............................................., (ziua/luna/anul) (denumirea contractului de achiziie public ) . noi ................................ (denumirea/numele ofertantului) v transmitem alturat urmtoarele: 1. Documentul ................................... privind garania pentru (tipul, seria/numrul, emitentul) participare, n cuantumul i n forma stabilite de dumneavoastr prin documentaia pentru elaborarea i prezentarea ofertei; 2. coletul sigilat i marcat n mod vizibil, coninnd, n original i ntr-un numr de ....... copii: a) oferta; b) documentele care nsoesc oferta. Avem sperana c oferta noastr este corespunztoare i v satisface cerinele. Data completrii ................... Cu stim, Ofertant .................................... (semntura autorizat)

B-dul Dimitrie Cantemir, Nr. 1A, Focani - 620098, Judetul Vrancea Tel. 0237 236 000; 0237 239 590; Fax: 0237 216 700; E-mail: primarie@focsani.info: www.focsani.info

DOCUMENTATIE DE ATRIBUIRE Volumul 1: Instructiuni pentru ofertanti Seciunea 2: Formulare ofert

Formularul 2 Nr. ________ / _____ SOLICITRI DE CLARIFICRI Ctre, _________________________________ (denumire autoritate contractant)

Referitor la ________________________ pentru atribuirea contractului de (tip procedur) achiziie public ______________________________________________________ ___________________________________ COD CPV ________________, v adresm urmtoarea solicitare de clarificri cu privire la: 1. ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________. 2.____________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________. 3.____________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________. Fa de cele de mai sus, v rugm s ne prezentai punctul dumneavoastr de vedere cu privire la aspectele menionate mai sus. Cu consideraie, S.C.____________________ ___________________________ (adresa) (semntura autorizat)

B-dul Dimitrie Cantemir, Nr. 1A, Focani - 620098, Judetul Vrancea Tel. 0237 236 000; 0237 239 590; Fax: 0237 216 700; E-mail: primarie@focsani.info: www.focsani.info

DOCUMENTATIE DE ATRIBUIRE Volumul 1: Instructiuni pentru ofertanti Seciunea 2: Formulare ofert

Formularul 3

SOLICITRI DE CLARIFICRI Ctre, S.C. ___________________________________ (denumire ofertant)

Referitor la ________________________ pentru atribuirea contractului de (tip procedura) achiziie public ______________________________________________________ ___________________________________ COD CPV _______________, v adresm urmtoarea solicitare de clarificri cu privire la: 1. ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________. 2.____________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________. 3.____________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________. Fa de cele de mai sus, v rugm s ne prezentai rspunsul dumneavoastr pn la data de ________________ ora _________.

Cu consideraie,

PREEDINTE COMISIE DE EVALUARE . (nume si semntura )

B-dul Dimitrie Cantemir, Nr. 1A, Focani - 620098, Judetul Vrancea Tel. 0237 236 000; 0237 239 590; Fax: 0237 216 700; E-mail: primarie@focsani.info: www.focsani.info

DOCUMENTATIE DE ATRIBUIRE Volumul 1: Instructiuni pentru ofertanti Seciunea 2: Formulare ofert

Formularul 4

MPUTERNICIRE

Subscrisa ........................................................................, cu sediul n ............................................................................., telefon ........................ fax ........................, nmatriculat la Registrul Comerului sub nr. ........................., CUI ....................... , reprezentat legal prin ......................, n calitate de .................................................................................., mputernicim prin prezenta pe ................................................................................., domiciliat n ...................................................................................................................................., identificat cu B.I./C.I. seria .......... nr. ........................, CNP ..................................., eliberat de ................................................, la data de ............................., avnd funcia de ......................................................., s ne reprezinte la procedura de...................................................... ..................................................., organizat de ..... pentru ................................................ ......................................................................... n scopul atribuirii contractului de ................................................................................................................................ n ndeplinirea mandatului su mandatarul va avea urmtoarele drepturi: 1. S semneze toate actele i documentele care eman de la subscrisa n legtur cu participarea la procedura de ........................................................................................ ..................................................................................................................................... 2. S participe n numele subscrisei la licitaie i s semneze toate documentele rezultate pe parcursul i/sau n urma desfurrii licitaiei. 3. S rspund solicitrilor de clarificare formulate de ctre comisia de evaluare n timpul desfurrii licitaiei. 4. S depun n numele subscrisei contestaiile cu privire la licitaie. Prin prezenta mputernicire, mandatarul nostru este pe deplin autorizat s angajeze rspunderea subscrisei cu privire la toate actele i faptele ce decurg din participarea la licitaie. Not: mputernicirea va fi nsoit de o copie dup actul de identitate al persoanei mputernicite (buletin de identitate, carte de identitate, paaport). Data_________________ S.C. ________________________ reprezentat prin __________________________________ Semntura ____________________________ OPERATOR ECONOMIC ____________________ (denumirea/numele Denumirea mandantului

B-dul Dimitrie Cantemir, Nr. 1A, Focani - 620098, Judetul Vrancea Tel. 0237 236 000; 0237 239 590; Fax: 0237 216 700; E-mail: primarie@focsani.info: www.focsani.info

DOCUMENTATIE DE ATRIBUIRE Volumul 1: Instructiuni pentru ofertanti Seciunea 2: Formulare ofert

Formularul 5 ACORD DE ASOCIERE in vederea participarii la procedura de atribuire a contractului de achizitie publica

Conform ____________________________________________________________. (incadrarea legala) Noi, parti semnatare: S.C. _______________________ S.C. ________________________ ne asociem pentru a realiza in comun contractul de achizitie publica ___________ __________________________________________________________________. (denumire obiect contract) Activitati contractuale ce se vor realize in comun: 1. ___________________________________ 2.____________________________________ ___________________________________ Contributia financiara a fiecarei parti la realizarea sarcinilor contractului de achizitie publica comun: _______ % S.C. ___________________________ _______ % S.C. ___________________________ Conditiile de administrare si conducere a asociatiei: liderul asociatiei S.C. _____________ preia responsabilitatea si primeste instructiuni de la investitor in folosul partenerilor de asociere. Modalitatea de impartire a rezultatelor activitatii economice desfasurate: conform procentelor de participare a fiecarei parti la activitatea de realizare a sarcinilor convenite de comun acord. Cauzele incetarii asociatiei si modul de impartire a rezultatelor lichidarii: incetarea asociatiei in cazul denuntarii unilaterale a unui asociat a contractului de asociere; modul de impartire a rezultatelor lichidarii este conform procentului de participare a fiecarei parti pana la data incetarii asociatiei. Repartizarea fizica, valorica si procentuala a contractului de achizitie publica preluate de fiecare asociat pentru executie obiectivului supus licitatiei: _______ % S.C. ___________________________ _______ % S.C. ___________________________ Liderul asociatiei: S.C. ______________________ Alte clauze: __________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Data completarii: ______________ LIDERUL ASOCIATIEI, __________________ ASOCIAT, ___________________

B-dul Dimitrie Cantemir, Nr. 1A, Focani - 620098, Judetul Vrancea Tel. 0237 236 000; 0237 239 590; Fax: 0237 216 700; E-mail: primarie@focsani.info: www.focsani.info

DOCUMENTATIE DE ATRIBUIRE Volumul 1: Instructiuni pentru ofertanti Seciunea 2: Formulare ofert

Formularul 6 OPERATOR ECONOMIC _____________________ (denumirea/numele)

DECLARAIE PRIVIND PARTEA/PRILE DIN CONTRACT CARE SUNT NDEPLINITE DE SUBCONTRACTANI I SPECIALIZAREA ACESTORA

Subsemnatul, reprezentant mputernicit al..........................................................................................., (denumirea/numele i sediul/adresa candidatului/ofertantului) declar pe propria rspundere, sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, c datele prezentate n tabelul anexat sunt reale. Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i nteleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, situaiilor i documentelor care nsoesc oferta, orice informaii suplimentare n scopul verificrii datelor din prezenta declaraie. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituie, societate comercial, banc, alte persoane juridice s furnizeze informaii reprezentanilor autorizai ai .......................................................................... (denumirea i adresa autoritaii contractante) cu privire la orice aspect tehnic i financiar n legtura cu activitatea noastr. Prezenta declaraie este valabil pn la data de ...... (se precizeaz data expirrii perioadei de valabilitate a ofertei)

Operator, . (semnatura autorizat )

B-dul Dimitrie Cantemir, Nr. 1A, Focani - 620098, Judetul Vrancea Tel. 0237 236 000; 0237 239 590; Fax: 0237 216 700; E-mail: primarie@focsani.info: www.focsani.info

DOCUMENTATIE DE ATRIBUIRE Volumul 1: Instructiuni pentru ofertanti Seciunea 2: Formulare ofert

Nr. Crt.

Denumire subcontractant

Partea/prile din contract ce urmeaz a fi subcontractante

Acord subcontractor cu specimen de semnatur

Operator economic, ...................... (semnatura autorizat)

B-dul Dimitrie Cantemir, Nr. 1A, Focani - 620098, Judetul Vrancea Tel. 0237 236 000; 0237 239 590; Fax: 0237 216 700; E-mail: primarie@focsani.info: www.focsani.info

DOCUMENTATIE DE ATRIBUIRE Volumul 1: Instructiuni pentru ofertanti Seciunea 2: Formulare ofert

OPERATOR ECONOMIC ____________________ (denumirea/numele)

Formularul 7 DECLARAIE PRIVIND CALITATEA DE PARTICIPANT LA PROCEDUR Operator economic ................................ (denumirea/numele) 1. Subsemnatul, reprezentant mputernicit al .................................................... (denumirea operatorului economic), declar pe propria rspundere, sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, c, la procedura pentru atribuirea contractului de achiziie public.................. (se menioneaz procedura), avnd ca obiect ................................................... (denumirea produsului, serviciului sau lucrrii i codul CPV), la data de ..............(zi/lun/an), organizat de ................................................ (denumirea autoritii contractante), particip i depun ofert: |_| n nume propriu; |_| ca asociat n cadrul asociaiei.........................................................; |_| ca subcontractant al .......................; (Se bifeaz opiunea corespunztoare.) 2. Subsemnatul declar c: |_| nu sunt membru al niciunui grup sau reele de operatori economici; |_| sunt membru n grupul sau reeaua a crei list cu date de recunoatere o prezint n anex. (Se bifeaz opiunea corespunztoare.) 3. Subsemnatul declar c voi informa imediat autoritatea contractant dac vor interveni modificri n prezenta declaraie la orice punct pe parcursul derulrii procedurii de atribuire a contractului de achiziie public sau, n cazul n care vom fi desemnai ctigtori, pe parcursul derulrii contractului de achiziie public. 4. De asemenea, declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i neleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, situaiilor i documentelor care nsoesc oferta, orice informaii suplimentare n scopul verificrii datelor din prezenta declaraie. 5. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituie, societate comercial, banc, alte persoane juridice s furnizeze informaii reprezentanilor autorizai ai ................................................................ (denumirea i adresa autoritii contractante) cu privire la orice aspect tehnic i financiar n legtur cu activitatea noastr. Operator economic ................................ (semntura autorizat)

B-dul Dimitrie Cantemir, Nr. 1A, Focani - 620098, Judetul Vrancea Tel. 0237 236 000; 0237 239 590; Fax: 0237 216 700; E-mail: primarie@focsani.info: www.focsani.info

DOCUMENTATIE DE ATRIBUIRE Volumul 1: Instructiuni pentru ofertanti Seciunea 2: Formulare ofert

Formularul 8 ANEXA 1 la Legea 346/2004 DECLARAIE PRIVIND NCADRAREA NTREPRINDERII N CATEGORIA NTREPRINDERILOR MICI I MIJLOCII I. Date de identificare a ntreprinderii Denumirea ntreprinderii ............................................................ Adresa sediului social ............................................................ Cod unic de nregistrare ............................................................ Numele i funcia ............................................................ (preedintele consiliului de administraie, director general sau echivalent) II. Tipul ntreprinderii Indicai, dup caz, tipul ntreprinderii: [] ntreprindere autonom. n acest caz, datele din tabelul de mai jos sunt preluate doar din situaia economico-financiar a ntreprinderii solicitante. Se va completa doar declaraia, fr anexa nr. 2. [] ntreprindere partener. Se va completa tabelul de mai jos pe baza rezultatelor calculelor efectuate conform anexei nr. 2, precum i a fielor adiionale care se vor ataa la declaraie. [] ntreprindere legat. Se va completa tabelul de mai jos pe baza rezultatelor calculelor efectuate conform anexei nr. 2, precum i a fieloradiionale care se vor ataa la declaraie. III. Date utilizate pentru a se stabili categoria ntreprinderii*1) Exerciiul financiar de referin*2) Numrul mediu anual de Cifra de afaceri net salariai (mii lei / mii euro)

Active totale (mii lei/mii euro)

Important: Precizai dac, fa de exerciiul financiar anterior, datele financiare au nregistrat modificri care determin ncadrarea ntreprinderii ntr-o alt categorie (respectiv micro-ntreprindere, ntreprindere mic, mijlocie sau mare). [] Nu [] Da (n acest caz se va completa i se va ataa o declaraie referitoare la exerciiulfinanciar anterior) Semntura ........................................ (numele i funcia semnatarului, autorizat s reprezinte ntreprinderea) Declar pe propria rspundere c datele din aceast declaraie i din anexe sunt conforme cu realitatea. Data ntocmirii ........................... Semntura ................................. *1) Datele sunt calculate n conformitate cu art. 6 din prezenta lege. *2) Datele cu privire la numrul mediu anual de salariai, cifra de afaceri anual net i activele totale sunt cele realizate n ultimul exerciiu financiar raportate n situaiile financiare anuale aprobate de acionari sau asociai. n cazul ntreprinderilor nou nfiinate datele cu privire la numrul mediu anual de salariai, cifra de afaceri anual net i activele totale se determin i se declar pe propria rspundere.

B-dul Dimitrie Cantemir, Nr. 1A, Focani - 620098, Judetul Vrancea Tel. 0237 236 000; 0237 239 590; Fax: 0237 216 700; E-mail: primarie@focsani.info: www.focsani.info

DOCUMENTATIE DE ATRIBUIRE Volumul 1: Instructiuni pentru ofertanti Seciunea 2: Formulare ofert

OPERATOR ECONOMIC ____________________ (denumirea/numele)

Formularul 9

DECLARAIE PRIVIND ELIGIBILITATEA

Subsemnatul, reprezentant mputernicit al _______________________________, (denumirea/numele si sediul/adresa operatorului economic) declar pe propria rspundere, sub sanciunea excluderii din procedur i a sanciunilor aplicate faptei de fals n acte publice, c nu ne aflm in situaia prevazut la art. 180 din Ordonana de urgena a Guvernului nr. 34/2006 privind atribuirea contractelor de achiziie public, a contractelor de concesiune de lucrri publice i a contractelor de concesiune de servicii, respectiv : -n ultimii 5 ani nu am fost condamnat prin hotrre definitiv a unei instane judectoreti pentru participarea la activiti ale unei organizaii criminale, pentru corupie, fraud i/ sau splare de bani. De asemenea, declar c la prezenta procedur nu particip n dou sau mai multe asocieri de operatori economici, nu depun candidatur/ofert individual i o alta candidatur/ofert comun, nu depun ofert individual, fiind nominalizat ca subcontractant n cadrul unei alte oferte. Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i neleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor orice documente doveditoare de care dispunem. Prezenta declaraie este valabil pn la data de _________________________ . (se precizeaz data expirrii perioadei de valabilitate a ofertei)

Data completrii ...................... Operator economic, _________________ (semnatura autorizat)

OPERATOR ECONOMIC _____________________ (denumirea/numele)

Formularul 10

B-dul Dimitrie Cantemir, Nr. 1A, Focani - 620098, Judetul Vrancea Tel. 0237 236 000; 0237 239 590; Fax: 0237 216 700; E-mail: primarie@focsani.info: www.focsani.info

DOCUMENTATIE DE ATRIBUIRE Volumul 1: Instructiuni pentru ofertanti Seciunea 2: Formulare ofert

DECLARAIE privind nencadrarea n situaiile prevzute la art. 181

Subsemnatul(a).................................................. [se insereaza numele operatorului economicperoana juridic], n calitate de ofertant/candidat/concurent la procedura de ......................... [ se menioneaz procedura] pentru achizitia de ........................................................................... [se insereaz, dup caz, denumirea podusului, seviciului sau lucrrii i codul CPV], la data de .............. [se insereaz data], organizat de ................................................ [se insereaz numele autoritii contractante], declar pe proprie rspundere c: 1. -nu am intrat in faliment ca urmare a hotararii pronuntate de judecatorul-sindic; 2. -mi-am ndeplinit obligaiile de plat a impozitelor, taxelor i contribuiilor de asigurri sociale ctre bugetele componente ale bugetului general consolidat, n conformitate cu prevederile legale n vigoare n Romnia sau n ara n care este stabilit pn la data solicitat................. 3. -nu am fost condamnat, n ultimii trei ani, prin hotrrea definitiv a unei instane judectoreti, pentru o fapt care a adus atingere eticii profesionale sau pentru comiterea unei greeli n materie profesional. 4. -in ultimi 2 ani nu au fost situatii in care nu mi-am indeplinit sau mi-am indeplinit in mod defectuos obligatiile contractactuale, din motive imputabile mie, fapt care a produs sau este de natura sa produca grave prejudicii beneficiarilor mei; 5. -nu prezint informatii false si prezint informatiile solicitate de catre autoritatea contractanta in scopul demonstrarii indeplinirii criteriilor de calificare si selectie. Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i nteleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor orice documente doveditoare de care dispunem. nteleg c n cazul n care aceast declaraie nu este conform cu realitatea sunt pasibil de ncalcarea prevederilor legislaiei penale privind falsul n declaraii. Operator economic, . (semnatura autorizat )

BANCA ___________________ (denumirea)

Formularul 11

B-dul Dimitrie Cantemir, Nr. 1A, Focani - 620098, Judetul Vrancea Tel. 0237 236 000; 0237 239 590; Fax: 0237 216 700; E-mail: primarie@focsani.info: www.focsani.info

DOCUMENTATIE DE ATRIBUIRE Volumul 1: Instructiuni pentru ofertanti Seciunea 2: Formulare ofert

SCRISOARE DE GARANIE BANCAR pentru participare cu ofert la procedura de atribuire a contractului de achiziie public Ctre ___________________________________________ (denumirea autoritaii contractante i adresa complet) Cu privire la procedura pentru atribuirea contractului _______________________, (denumirea contractului de achiziie public) noi ____________________, avnd sediul nregistrat la ______________________, (denumirea bncii) (adresa bncii) ne obligm fa de _____________________________________ s pltim suma de (denumirea autoritii contractante) __________________________, la prima sa cerere scris i fr ca aceasta s aib (n litere i n cifre) obligaia de a-i motiva cererea respectiv, cu condiia ca n cererea sa autoritatea contractant s specifice c suma cerut de ea i datorat ei este din cauza existenei uneia sau mai multora dintre situaiile urmtoare: a) ofertantul _____________________ i-a retras oferta n perioada de valabilitate (denumirea/numele) a acesteia; b) oferta sa fiind stabilit ctigtoare, ofertantul ___________________________ (denumirea/numele) nu a constituit garania de bun execuie n perioada de valabilitate a ofertei; c) oferta sa fiind stabilit ctigtoare, ofertantul ___________________________ (denumirea/numele) a refuzat s semneze contractul de achiziie public n perioada de valabilitate a ofertei. d) in cazul respingerii de catre CNSC a contestatiei depuse la procedura pentru atribuirea contractului_________________________________ ,in conditiile art.278^1 din OUG 34/2006. Prezenta garanie este valabil pn la data de ______________________. Parafat de Banca _____________ n ziua ______ luna ________ anul _____ (semntura autorizat)

Formularul 12 Operator economic .............................. (denumirea/nume

B-dul Dimitrie Cantemir, Nr. 1A, Focani - 620098, Judetul Vrancea Tel. 0237 236 000; 0237 239 590; Fax: 0237 216 700; E-mail: primarie@focsani.info: www.focsani.info

DOCUMENTATIE DE ATRIBUIRE Volumul 1: Instructiuni pentru ofertanti Seciunea 2: Formulare ofert

INFORMAII GENERALE 1. Denumirea/numele: .. 2. Codul fiscal: .. 3. Adresa sediului central: . 4. Telefon: . Fax: .. Telex: .. E-mail: . Cod postal ............................................................................................... Contul deschis la Trezorerie ........................................................................................... 5. Certificatul de nmatriculare/nregistrare .............................. (numrul, data i locul de nmatriculare/nregistrare) 6. Obiectul de activitate, pe domenii: ...................................................................................................... (n conformitate cu prevederile din statutul propriu) 7. Birourile filialelor/sucursalelor locale, dac este cazul: ............................................................................................................. (adrese complete, telefon/telex/fax, certificate de nmatriculare/nregistrare) 8. Principala pia a afacerilor: . 9. Cifra de afaceri pe ultimii 3 ani: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Cifra de afaceri anual Cifra de afaceri anual Anul la 31 decembrie la 31 decembrie ( lei) (echivalent euro) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. 2008 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. 2009 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------3. 2010 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Media anual: Candidat/ofertant, .............................. (semntura autorizat)

Formularul 13

B-dul Dimitrie Cantemir, Nr. 1A, Focani - 620098, Judetul Vrancea Tel. 0237 236 000; 0237 239 590; Fax: 0237 216 700; E-mail: primarie@focsani.info: www.focsani.info

DOCUMENTATIE DE ATRIBUIRE Volumul 1: Instructiuni pentru ofertanti Seciunea 2: Formulare ofert

Operator economic .............................. (denumirea/nume

DECLARAIE PRIVIND LISTA PRINCIPALELOR LUCRARI SIMILARE FINALIZATE N ULTIMII 5 ANI Operator economic ................................ (denumirea/numele) Subsemnatul, reprezentant mputernicit al ........................................................... (denumirea/numele i sediul/adresa candidatului/ofertantului), declar pe propria rspundere, sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, c datele prezentate n tabelul anexat sunt reale. Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i neleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, situaiilor i documentelor care nsoesc oferta, orice informaii suplimentare n scopul verificrii datelor din prezenta declaraie. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituie, societate comercial, banc, alte persoane juridice s furnizeze informaii reprezentanilor autorizai ai ................................................................. (denumirea i adresa autoritii contractante) cu privire la orice aspect tehnic i financiar n legtur cu activitatea noastr.

Nr crt.

Obiectul contractuluii 1

Codul CVP 2

Beneficiarul/Clientul Denumirea si Adresa 3

Calitatea executantului (1) 4

Pretul total al contractului 5 6

Procent executat (%)

Cantitate a (U.M.) 7

Perioada de derulare a contractului (2) 8

1 2
1) 2) Se precizeaz calitatea n care a participat la ndeplinirea contractului, care poate fi de contractant unic sau contractant conductor (lider de asociatie); contractant asociat; subcontractant. Se va preciza data de ncepere si de finalizare a lucrrilor.

Operator economic ................................ (semntura autorizat)

OPERATOR ECONOMIC Formularul 15 _____________________

B-dul Dimitrie Cantemir, Nr. 1A, Focani - 620098, Judetul Vrancea Tel. 0237 236 000; 0237 239 590; Fax: 0237 216 700; E-mail: primarie@focsani.info: www.focsani.info

DOCUMENTATIE DE ATRIBUIRE Volumul 1: Instructiuni pentru ofertanti Seciunea 2: Formulare ofert

(denumirea/numele) DECLARAIE PRIVIND DOTARILE DE CARE DISPUNE OPERATORUL ECONOMIC PENTRU NDEPLINIREA CORESPUNZTOARE A CONTRACTULUI DE LUCRARI

Subsemnatul, reprezentant mputernicit al ......................................................... declar pe propria rspundere, sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, c datele prezentate n tabelul anexat sunt reale. De asemenea, declar ca informatiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i nteleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, situaiilor i documentelor care nsoesc oferta, orice informaii suplimentare n scopul verificrii datelor din prezenta declaraie. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituie, societate comercial, banc, alte persoane juridice s furnizeze informaii reprezentanilor autorizai ai ....................................................................cu privire la orice aspect tehnic i financiar (denumirea si adresa autoritii contractante) n legatur cu activitatea noastra. Prezenta declaraie este valabil pn la data de .............................................. (se precizeaz data expirrii perioadei de valabilitate a ofertei)

Operator economic, . (semnatura autorizat )

B-dul Dimitrie Cantemir, Nr. 1A, Focani - 620098, Judetul Vrancea Tel. 0237 236 000; 0237 239 590; Fax: 0237 216 700; E-mail: primarie@focsani.info: www.focsani.info

DOCUMENTATIE DE ATRIBUIRE Volumul 1: Instructiuni pentru ofertanti Seciunea 2: Formulare ofert

LISTA cuprinznd dotarile necesare pentru indeplinirea contractului Forma de deinere Proprietate n chirie

Nr.crt. 1. 2. 3. 4.

Denumire utilaj/echipament/instalaie

U.M.

Cantitate

Operator economic, .......... (semnatura autorizat )

B-dul Dimitrie Cantemir, Nr. 1A, Focani - 620098, Judetul Vrancea Tel. 0237 236 000; 0237 239 590; Fax: 0237 216 700; E-mail: primarie@focsani.info: www.focsani.info

DOCUMENTATIE DE ATRIBUIRE Volumul 1: Instructiuni pentru ofertanti Seciunea 2: Formulare ofert

OFERTANTUL ___________________ (denumirea/numele)

Formularul 16

DECLARATIE PRIVIND RESPECTAREA REGLEMENTRILOR NAIONALE DE MEDIU

Prin aceast declaraie subsemnat(ul)/a .. reprezentant legal al ., participant la licitaia pentru execuia: (obiectivul de investiie) DECLAR PE PROPRIA RSPUNDERE, sub sanciunile aplicate faptei de fals i uz de fals n declaraii, c vom respecta i implementa execuia lucrrilor cuprinse n ofert conform reglementrilor naionale de mediu i stansardele UE n domeniu.

Data completrii . Operator economic (Semntura autorizat)

B-dul Dimitrie Cantemir, Nr. 1A, Focani - 620098, Judetul Vrancea Tel. 0237 236 000; 0237 239 590; Fax: 0237 216 700; E-mail: primarie@focsani.info: www.focsani.info

DOCUMENTATIE DE ATRIBUIRE Volumul 1: Instructiuni pentru ofertanti Seciunea 2: Formulare ofert

OFERTANTUL (denumirea/numele) Formularul 17

DECLARATIE PRIVIND RESPECTAREA LEGISLAIEI DE SECURITATE I SNTATE N MUNC

Subsemnat(ul)/a .. reprezentant legal al ., participant la licitaia pentru execuia: (obiectivul de investiie).. DECLAR PE PROPRIA RSPUNDERE, sub sanciunile aplicate faptei de fals i uz de fals n declaraii, ca pe toat durata de execuie a obiectivului de investiie, conform graficului fizic i valoric, se va respecta legislaia de securitate i sntate n munc ,n vigoare, pentru tot personalul angajatz n execuia lucrrilor.

Data completrii . Operator economic (Semntura autorizat)

B-dul Dimitrie Cantemir, Nr. 1A, Focani - 620098, Judetul Vrancea Tel. 0237 236 000; 0237 239 590; Fax: 0237 216 700; E-mail: primarie@focsani.info: www.focsani.info

DOCUMENTATIE DE ATRIBUIRE Volumul 1: Instructiuni pentru ofertanti Seciunea 2: Formulare ofert

Ofertant, ________________________ (denumirea/numele)

Formularul 19

LISTA EXPERTI CHEIE Pentru contractul de lucrari Implementare la sursa in cadrul

proiectului Reabilitarea sistemului de termoficare urban la nivelul municipiului Focani pentru perioada 2009-2028 n scopul conformrii la legislaia de mediu i creterii eficienei energetice
Varsta Nationalitate Studii Functia Ani experienta Domenii specialitate Experienta profesionala

Nume prenume

Operator economic ................................ (semntura autorizat)

B-dul Dimitrie Cantemir, Nr. 1A, Focani - 620098, Judetul Vrancea Tel. 0237 236 000; 0237 239 590; Fax: 0237 216 700; E-mail: primarie@focsani.info: www.focsani.info

DOCUMENTATIE DE ATRIBUIRE Volumul 1: Instructiuni pentru ofertanti Seciunea 2: Formulare ofert

Formularul 20 CURRICULUM VITAE Informaii personale Nume / Prenume Adres(e) Telefon Fax(uri) E-mail(uri) Naionalitate Data naterii Sex Locul de munc / Domeniul ocupaional Experiena profesional Perioada Funcia sau postul ocupat Activiti i responsabiliti principale Numele i adresa angajatorului Tipul activitii sau sectorul de activitate Educaie i formare Perioada Calificarea / diploma obinut Disciplinele principale studiate / competene profesionale dobndite Numele i tipul instituiei de nvmnt / furnizorului de formare Nivelul n clasificarea naional sau internaional

B-dul Dimitrie Cantemir, Nr. 1A, Focani - 620098, Judetul Vrancea Tel. 0237 236 000; 0237 239 590; Fax: 0237 216 700; E-mail: primarie@focsani.info: www.focsani.info

DOCUMENTATIE DE ATRIBUIRE Volumul 1: Instructiuni pentru ofertanti Seciunea 2: Formulare ofert

Aptitudini i competene personale Limba(i) matern(e) Limba(i) strin(e) cunoscut(e) Autoevaluare Nivel european (*) Limba Limba (*) Nivelul Cadrului European Comun de Referin Pentru Limbi Strine Competene i abiliti sociale Competene i aptitudini organizatorice Competene i aptitudini tehnice Competene i aptitudini de utilizare a calculatorului Precizai limba matern (dac este cazul specificai a doua limb matern)1- FRANCEZA 2 -ENGLEZA nelegere Ascultare Citire Vorbire Participare la conversaie Discurs oral Scriere Exprimare scris

Competene i aptitudini artistice Alte competene i aptitudini Permis(e) de conducere Informaii suplimentare Anexe Data Semnatura

B-dul Dimitrie Cantemir, Nr. 1A, Focani - 620098, Judetul Vrancea Tel. 0237 236 000; 0237 239 590; Fax: 0237 216 700; E-mail: primarie@focsani.info: www.focsani.info

DOCUMENTATIE DE ATRIBUIRE Volumul 1: Instructiuni pentru ofertanti Seciunea 2: Formulare ofert

Formularul 21

DECLARAIE DE EXCLUSIVITATE I DISPONIBILITATE

Titlu contract: Implementare la sursa pentru proiectul Reabilitarea sistemului de termoficare urban la
nivelul municipiului Focani pentru perioada 2009-2028 n scopul conformrii la legislaia de mediu i creterii eficienei energetice

Reabilitarea sistemului de termoficare urban la nivelul municipiului Focani pentru perioada 2009-2028 n scopul conformrii la legislaia de mediu i creterii eficienei energeticepentru

Subsemnatul __________________________ declar ca sunt de acord s particip n mod exclusiv la licitaia organizat pentru achiziionare lucrari de Implementare la sursa pentru proiectul ________________________________.
De asemenea, n cazul n care oferta companiei va fi desemnata ctigtoare, declar ca sunt capabil i disponibil s lucrez pe poziia pentru care mi-a fost inclus CV-ul n oferta n perioada: De la Pana la

Confirm faptul ca nu sunt angajat n alt proiect, pe o poziie care sa-mi solicite serviciile n perioada mai sus menionat. Prin aceasta declaraie, neleg c m oblig sa nu m prezint n calitate de candidat pentru alt companie care depune ofert pentru acest proiect. neleg faptul c nerespectarea acestui lucru va conduce la excluderea mea i a ofertei din aceast licitaie si poate conduce la excluderea mea de la participarea la alte licitaii si contracte finanate din EC. n cazul n care aceast ofert va fi desemnat ctigtoare, sunt perfect contient de faptul c indisponibilitatea mea n perioada mai sus menionat, cauzat de alte motive dect boal sau for major, pot conduce la excluderea mea de la participarea la alte licitaii si contracte i poate atrage dup sine anularea contractului.

Nume Semntur Dat

B-dul Dimitrie Cantemir, Nr. 1A, Focani - 620098, Judetul Vrancea Tel. 0237 236 000; 0237 239 590; Fax: 0237 216 700; E-mail: primarie@focsani.info: www.focsani.info

DOCUMENTATIE DE ATRIBUIRE Volumul 1: Instructiuni pentru ofertanti Seciunea 2: Formulare ofert

Formularul 22 Banca ............................

(denumirea) SCRISOARE DE GARANIE BANCAR DE BUNA EXECUIE

Ctre ........................................................... (denumirea autoritii contractante delegate i adresa completa) Cu privire la contractul de achiziie publica .................... (denumirea contractului), ncheiat ntre ......................, n calitate de contractant, i ........................, n calitate de achizitor, ne obligam prin prezenta sa pltim n favoarea achizitorului, pana la concurenta sumei de ..................., reprezentnd ..............% din valoarea contractului respectiv, orice suma cerut de acesta la prima sa cerere nsoit de o declaraie cu privire la nendeplinirea obligaiilor ce revin contractantului, astfel cum sunt acestea prevzute n contractul de achiziie publica mai sus menionat. Plata se va face n termenul menionat n cerere, fr nicio alt formalitate suplimentar din partea achizitorului sau a contractantului. Prezenta garanie este valabil pana la data de ............................ n cazul n care prile contractante sunt de acord sa prelungeasc perioada de valabilitate a garaniei sau sa modifice unele prevederi contractuale care au efecte asupra angajamentului bncii, se va obine acordul nostru prealabil; n caz contrar, prezenta scrisoare de garanie isi pierde valabilitatea. Parafat de Banca ............ n ziua .......... luna .......... anul ......... (semntura autorizat)

B-dul Dimitrie Cantemir, Nr. 1A, Focani - 620098, Judetul Vrancea Tel. 0237 236 000; 0237 239 590; Fax: 0237 216 700; E-mail: primarie@focsani.info: www.focsani.info

DOCUMENTATIE DE ATRIBUIRE Volumul 1: Instructiuni pentru ofertanti Seciunea 2: Formulare ofert

Formularul 23 Operator economic __________________ (denumirea/numele) FORMULAR DE OFERT Ctre .................................................................................................... (denumirea autoritii contractante i adresa complet) Domnilor, 1. Examinnd documentaia de atribuire, subsemnaii, reprezentani ai ofertantului ______________________________, ne oferim c, n conformitate cu prevederile i (denumirea/numele ofertantului) cerinele cuprinse n documentaia mai sus menionat, s executm _________________ (denumirea lucrrii) pentru suma de ________________________ (moneda ofertei) (suma n litere i n cifre) la care se adaug taxa pe valoarea adaugat n valoare de ______________________ (suma n litere i n cifre) 2. Ne angajm ca, n cazul n care oferta noastr este stabilit ctigtoare, s ncepem lucrrile ct mai curnd posibil dup primirea ordinului de ncepere i s terminm lucrrile n conformitate cu graficul de execuie anexat n _________________________ (perioada n litere i n cifre) luni calendaristice. 3. Ne angajm s meninem aceast ofert valabil pentru o durata de ___________________________ zile, respectiv pn la data de ____________________ (durata n litere i n cifre) (ziua/luna/anul) i ea va rmne obligatorie pentru noi i poate fi acceptat oricnd nainte de expirarea perioadei de valabilitate. 4. Pn la ncheierea i semnarea contractului de achiziie public aceasta ofert, mpreuna cu comunicarea transmis de dumneavoastr, prin care oferta noastr este stabilit ctigtoare, vor constitui un contract angajant ntre noi. 5. Precizm c: _ |_| depunem oferta alternativ, ale carei detalii sunt prezentate ntr-un formular de ofert separat, marcat n mod clar "alternativ"; _ |_| nu depunem oferta alternativ. (se bifeaza opiunea corespunztoare) 6. Am neles i consimim c, n cazul n care oferta noastr este stabilit ca fiind ctigtoare, s constituim garania de bun execuie n conformitate cu prevederile din documentaia de atribuire. 7. ntelegem c nu suntei obligai s acceptai oferta cu cel mai scazut pre sau orice alt ofert pe care o putei primi. Data _____/_____/_____ _____________, n calitate de _____________________, legal autorizat sa semnez (semntura) oferta pentru i n numele ____________________________________. (denumirea/numele operator economic))

B-dul Dimitrie Cantemir, Nr. 1A, Focani - 620098, Judetul Vrancea Tel. 0237 236 000; 0237 239 590; Fax: 0237 216 700; E-mail: primarie@focsani.info: www.focsani.info

DOCUMENTATIE DE ATRIBUIRE Volumul 1: Instructiuni pentru ofertanti Seciunea 2: Formulare ofert

Formularul 24 Operator economic __________________ (denumirea/numele)

CERTIFICAT de participare la licitaie cu ofert independent I. Subsemnatul/Subsemnaii, ..................., reprezentant/reprezentani legali al/ai ........................., ntreprindere/asociere care va participa la procedura de achiziie public organizat de ............................, n calitate de autoritate contractant, cu nr. ......... din data de ............, certific/certificm prin prezenta c informaiile coninute sunt adevrate i complete din toate punctele de vedere. II. Certific/Certificm prin prezenta, n numele ........................., urmtoarele: 1. am citit i am neles coninutul prezentului certificat; 2. consimt/consimim descalificarea noastr de la procedura de achiziie public n condiiile n care cele declarate se dovedesc a fi neadevrate i/sau incomplete n orice privin; 3. fiecare semntur prezent pe acest document reprezint persoana desemnat s nainteze oferta de participare, inclusiv n privina termenilor coninui de ofert; 4. n sensul prezentului certificat, prin concurent se nelege oricare persoan fizic sau juridic, alta dect ofertantul n numele cruia formulm prezentul certificat, care oferteaz n cadrul aceleiai proceduri de achiziie public sau ar putea oferta, ntrunind condiiile de participare; 5. oferta prezentat a fost conceput i formulat n mod independent fa de oricare concurent, fr a exista consultri, comunicri, nelegeri sau aranjamente cu acetia; 6. oferta prezentat nu conine elemente care deriv din nelegeri ntre concureni n ceea ce privete preurile/tarifele, metodele/formulele de calcul al acestora, intenia de a oferta sau nu la respectiva procedur sau intenia de a include n respectiva ofert elemente care, prin natura lor, nu au legtur cu obiectul respectivei proceduri; 7. oferta prezentat nu conine elemente care deriv din nelegeri ntre concureni n ceea ce privete calitatea, cantitatea, specificaii particulare ale produselor sau serviciilor oferite; 8. detaliile prezentate n ofert nu au fost comunicate, direct sau indirect, niciunui concurent nainte de momentul oficial al deschiderii publice, anunat de contractor. III. Sub rezerva sanciunilor prevzute de legislaia n vigoare, declar/declarm c cele consemnate n prezentul certificat sunt adevrate i ntrutotul conforme cu realitatea. Ofertant, ........................ Reprezentant/Reprezentani legali (semnturi) Data

B-dul Dimitrie Cantemir, Nr. 1A, Focani - 620098, Judetul Vrancea Tel. 0237 236 000; 0237 239 590; Fax: 0237 216 700; E-mail: primarie@focsani.info: www.focsani.info

DOCUMENTATIE DE ATRIBUIRE Volumul 1: Instructiuni pentru ofertanti Seciunea 2: Formulare ofert

Formular 25. Grafic de timp pentru indeplinirea sarcinilor

OFERTANTUL, ____________________ (denumirea/numele)

Numele

Functie

Sarcina (raporturi solicitate) 1 2

luna

numarul de luni 3 ... total 1 total 2 total ....

1 2 ....

Denumire activitati

Numarul de persoane aferente fiecarei activitati 1 2

luna

numarul de luni

... total 1 total 2 total ... Ofertant, ________________

1 2 ...

(semnatura autorizata)
1

Este necesara numai nominalizarea persoanelor cu sarcini de conducere, precum si, in functie de cerintele din Fisa de date a achizitiei, specialistii cu sarcini cheie in indeplinirea partii de contract referitoare la servicii (studii teren, documentatii pentru obtinerea avizelor, proiectare si engineering, instruire, etc.).

B-dul Dimitrie Cantemir, Nr. 1A, Focani - 620098, Judetul Vrancea Tel. 0237 236 000; 0237 239 590; Fax: 0237 216 700; E-mail: primarie@focsani.info: www.focsani.info

DOCUMENTATIE DE ATRIBUIRE Volumul 1: Instructiuni pentru ofertanti Seciunea 2: Formulare ofert

Formular 26. Grafic fizic si valori de executie a lucrarii

Se solicita sa se prezinte urmatoarele informatii minime: (a) Ofertantul va indica locul de amplasare a sediului principal destinat coordonarii lucrarilor contractate, organizarea de santier propusa (cladiri, baraci, parcari, structuri metalice, zone betonate sau asfaltate), spatii ce vor fi folosite, laboratoare, etc. atasand planuri si schite. (b) Ofertantul va prezenta o scurta descriere a Programului de lucru. Programul de Lucru va contine etapele destinate activitatii de proiectare si constructie cu scurte descrieri ale activitatilor principale, indicand ordinea procedurii si durata in care Ofertantul isi propune sa finalizeze lucrarile. Propunerea va prezenta deasemenea lucrarile temporare ce trebuie realizate (unde este cazul). Ofertantul va lua in considerare conditiile climatice si particularitatile zonei, precum si cerinta de a pregati documentatia necesara pentru obtinerea tuturor autorizatiilor si avizelor necesare emiterii Autorizatiei de construire. In plus, Ofertantul va prezenta metodele propuse pentru realizarea Lucrarilor. Programul de lucru va contine si o detaliere a sarcinilor fiecarui membru al Asociatiei / Consortiului sau subcontractor. Ofertantul va trebui sa demonstreze modul in care membrii Asociatiei / Consortiului sau subcontractorii vor acoperi toate categoriile de lucrari din cadrul Contractului. (c) Programul de lucru va contine puncte de control critice ce vor fi respectate in perioada desfasurarii lucrarilor. (d) Procedurile de lucru, nsotite daca este cazul de desene, prin care propune realizarea lucrarilor. In particular, Ofertantul trebuie sa prezinte numarul, tipul si capacitatile echipamentelor si fortei de munca pe care i propune sa le foloseasca pentru executia lucrarilor. (e) Atasati un grafic Gantt (graficul fizic si valoric de executie a lucrarilor) cu detalierea activitatilor, date, alocarea resurselor materiale, de personal si echipamente, etc. (f) Descrierea programului de instruire in conformitate cu cerintele Caietului de Sarcini (unde este solicitat).

Ofertant, ________________ (semnatura autorizata)

B-dul Dimitrie Cantemir, Nr. 1A, Focani - 620098, Judetul Vrancea Tel. 0237 236 000; 0237 239 590; Fax: 0237 216 700; E-mail: primarie@focsani.info: www.focsani.info

DOCUMENTATIE DE ATRIBUIRE Volumul 1: Instructiuni pentru ofertanti Seciunea 2: Formulare ofert

Formular 27 DECLARAIE privind nencadrarea n situaia prevzut la art. 691

Subsemnatul(a).................................................. [se insereaz numele operatorului economic-persoana juridic], n calitate de ofertant/candidat/ofertant asociat/subcontractant participant la procedura de ..................................................... [se menioneaz procedura] pentru achiziia de ........................................................................... [se insereaz, dup caz, denumirea produsului, serviciului sau lucrrii i codul CPV], la data de .............. [se insereaz data], organizat de ................................................ [se insereaz numele autoritii contractante], declar pe proprie rspundere c: nu am membri n cadrul consiliului de administraie/organ de conducere sau de supervizare i /sau acionari ori asociai persoane care sunt so /soie, rud sau afin pn la gradul al patrulea inclusiv sau care se afl n relaii comerciale, astfel cum sunt acestea prevzute la art. 69 lit.a) din OUG nr.34/2006, cu persoane care dein funcii de decizie n cadrul ..[se insereaz numele autoritii contractante].

Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i nteleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor orice documente doveditoare de care dispunem.
nteleg c n cazul n care aceast declaraie nu este conform cu realitatea sunt pasibil de ncalcarea prevederilor legislaiei penale privind falsul n declaraii.

Operator economic, . (semntura autorizat)

B-dul Dimitrie Cantemir, Nr. 1A, Focani - 620098, Judetul Vrancea Tel. 0237 236 000; 0237 239 590; Fax: 0237 216 700; E-mail: primarie@focsani.info: www.focsani.info