‫ﺍﻟﻤﻤﻠﻜﺔ ﺍﻟﻌﺮﺑﻴﺔ ﺍﻟﺴﻌﻮﺩﻳﺔ‬

‫ﻭﺯﺍﺭﺓ ﺍﻟــــــﺪﺍﺧــــﻠﻴﺔ‬ ‫ﺍﻷﺣﻮﺍﻝ ﺍﻟﻤﺪﻧﻴﺔ‬

‫ﻧﻤﻮﺫﺝ ﺭﻗﻢ )٥٥(‬

‫ﺗﻌﺪﻳﻞ ﺑﻴﺎﻧﺎﺕ ﺭﺋﻴﺴﻴﺔ ﻓﻲ ﺍﻟﺴﺠﻞ ﺍﻟﻤﺪﻧﻲ‬ ‫ً‬ ‫ﺃﻭﻻ : ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﻋﻦ ﺻﺎﺣﺐ ﺍﻟﻄﻠﺐ:‬ ‫ﺍﻻﺳﻢ ﺍﻟﻜﺎﻣﻞ:‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺴﺠﻞ ﺍﻟﻤﺪﻧﻲ:‬ ‫ﻣﺼﺪﺭﻫﺎ:‬ ‫ﻫـ‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺨﻬﺎ:‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻤﻠﻒ )ﺍﻟﺤﻔﻴﻈﺔ(:‬ ‫ﺛﺎﻧﻴﺎ: ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﻋﻦ ﺍﻟﻘﻴﺪ:‬ ‫ﺍﻟﻘﻴﺪ ﻛﻤﺎ ﻫﻮ ﻓﻲ ﺍﻟﺴﺠﻞ ﺍﻟﻤﺪﻧﻲ ﻗﺒﻞ ﺍﻟﺘﻌﺪﻳﻞ:‬ ‫ﺍﻟﻘـــــــﻴﺪ ﻭﻓﻘــــــﺎً ﻟﻠﻘـــــــــﺮﺍﺭ ﺑﻌﺪ ﺍﻟﺘﻌﺪﻳﻞ :‬ ‫ﻣﺼﺪﺭﻩ:‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺨﻪ:‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻘﺮﺍﺭ ﺍﻟﻤﺴﺘﻨﺪ ﺇﻟﻴﻪ ﻓﻲ ﺍﻟﺘﻌﺪﻳﻞ:‬

‫ﻫـ‬

‫ﻣﻊ ﺍﻟﺘﺤﻴﺔ ﻟﻠﺤﺎﺳﺐ ﺍﻵﻟﻲ ﻹﺟﺮﺍء ﺍﻟﺘﻌﺪﻳﻞ ﺑﻤﻮﺟﺒﻪ‬

‫ﺍﻟﻤﻮﻇﻒ ﺍﻟﻤﺨﺘﺺ‬ ‫ﺍﻻﺳــــﻢ:‬ ‫ﺍﻟﺘـﻮﻗﻴـﻊ:‬