CUPRINS

MOTIVAIE..............................................................................................................................3 PARTEA GENERAL..............................................................................................................4 BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN....................................................4 Cauze de reflux gastroesofagian...........................................................................4 Fiziopatologie.......................................................................................................5 Simptomatologia bolii de reflux...........................................................................6 Factori de risc.......................................................................................................7 Diagnostic paraclinic............................................................................................8 Terapia empiric............................................................................................8 Examenul endoscopic....................................................................................8 Monitorizarea ambulatori a pH ului...........................................................9 Manometrie esofagian...............................................................................10 Alte categorii de teste..................................................................................10 POSIBILITI TERAPEUTICE N BRGE.......................................................13 Tratamentul medicamentos................................................................................13 Tratamentul miniinvaziv transendoscopic.........................................................15 Tratamentul chirurgical......................................................................................18 Selectarea pacienilor pentru terapia chirurgical...............................18 Evaluarea preoperatorie.......................................................................19 Principiile terapiei chirurgical.............................................................20 VARIANTE TEHNICE PE CALE DESCHISA..................................................25 TEHNICA FUNDOPLICATURII NISSEN PE CALE LAPAROSCOPIC...30 Anatomie............................................................................................................30 Dispozitiv operator.............................................................................................34 Descrierea operaiei Nissen................................................................................36 Alte variante tehnice laparoscopice....................................................................43 ACCIDENTE I INCIDENTE INTRAOPERATORII......................................45 EVOLUIA POSTOPERATORIE.......................................................................49 Complicaii postoperatorii imediate...................................................................49 Complicaii postoperatorii tardive......................................................................49 REZULTATE I PROGNOSTIC CHIRURGIE LAPAROSCOPICA.............50 PARTEA SPECIAL...............................................................................................................51 MATERIALE I METODA DE LUCRU............................................................51 REZULTATE ........................................................................................................52 DISCUII................................................................................................................64 CONCLUZII...........................................................................................................68

BIBLIOGRAFIE.......................................................................................................................69

MOTIVAIE

Aceast lucrare de diplom, intitulat Abordul laparoscopic al Herniilor Hiatale i propune s analizeze superioritatea i beneficiile interveniei laparoscopice n abordul Herniilor hiatale. Am prezentat indicaiile i contraindicaiile interveniei laparoscopice precum si concluziile ntr-o manier clar, uor de urmrit astfel nct aceast lucrare s poat fi considerat o contribuie pozitiv n clarificarea acestei probleme. In aceast lucrare am realizat un studiu statistic comparativ, retrospectiv, a dou loturi de pacieni internai n clinica de chirurgie a spitalului clinic de urgen Sfntul Ioan n perioada noiembrie 1996 octombrie 2009. Doresc sa mulumesc domnului ef de Lucrri, Dr. Florin Turcu pentru ntreaga cazuistic pus la dispoziie pentru realizarea acestei lucrri. in de asemenea s mulumesc domnului Prof. Dr. Corneliu Dragomirescu i ntregii echipe de chirurgi care au fcut posibil desfurarea acestui studiu.

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

Esofagita de reflux const n leziuni ale mucoasei esofagine cauzate de refluxul coninutului gastric sau intestinal n esofag. n funcie de agentul cauzal, aceasta este o esofagit peptic, biliar sau alcalin. Cauze: Refluxul coninutului gastric n esofag se produce datorit nchiderii deficitare a sfincterului esofagian inferior ce desparte esofagul inferior de stomac.Boala de reflux gastroesofagian apare atunci cnd relaxarea sfincterului esofagian inferior se produce ntr-un moment nepotrivit (n alt moment dect al nghiirii alimentelor) i se menine deschis pentru o perioad ndelungat. n mod normal sfincterul se deschide pentru cteva secunde n timpul inghiirii. Totui unele alimente produc relaxarea sfincterului, favoriznd refluxul. Astfel de alimente sunt : ciocolata, ceapa, menta, cafeaua, alimentele bogate n zahr i posibil alimentele bogate n grsimi. Alte alimente, dei nu produc relaxarea sfincterului, realizeaz arsuri la nivelul esofagului deja iritat. Aceste alimente pot fi condimentele, citricele i roiile. Alcoolul, tutunul i anumite medicamente pot produce de asemenea relaxarea sfincterului. Ali factori ce favorizeaz refluxul sunt: Modificrile hormonale din timpul sarcinii. Sfincterul poate s nu se nchid complet n timpul sarcinii din cauza modificrilor hormonale aprute i a presiunii intraabdominale crescute. Pirozisul este destul de frecvent n timpul sarcinii datorit faptului c hormonii produc ncetinirea tranzitului digestiv. Sfincter esofagian slab. n cazul n care sfincterul esofagian este salb reprezentat, el nu va realiza o inchidere perfect a esofagului i se va produce refluxul. Aceasta este o cauz rar de reflux gastroesofagian cu manifestri moderate, dar la persoanele cu reflux sever apare intr-un procent de 25%. Hernia hiatal. Boala de reflux gastroesofagian este frecvent ntre persoanele cu hernie hiatal. Simptomele variaz de la moderate la severe.

 Digestia ntrziat. n cazul n care alimentele stau un timp ndelungat n stomac exist riscul de a se produce refluxul coninutului gastric va fi mai mare. Alimentaia excesiv. O mas bogat va produce umplerea stomacului i va crete probabilitatea de a se produce refluxul gastroesofagian prin relaxarea sfincterului esofagian inferior. n cazul n care coninutul gastric ce a ajuns n esofag nu este ndeprtat rapid el va irita mucoasa esofagian i va produce senzaia de cldur sua durere retrosternal, numit pirozis. n mod normal coninutul acid este mpins rapid n stomac prin contracii ale esofagului (peristaltic). Saliva, ce conine un antiacid natural (bicarbonat) ajut la protejarea mucoasei esofagiene i la neutralizarea acidului. Fiziopatologie:cele trei aspecte implicate in fiziopatologia esofagitei de reflux sunt : patogeneza episodului de reflux esofagian, patogeneza refluxului cumulativ i patogeneza esofagitei Pentru apariia unui episod de reflux esofagian trebuie s fie prezente doua condiii : coninutul gastrointestinal trebuie s fie pregtit pentru reflux i mecanismul antireflux al captului esofagului inferior trebuie s fie compromis. Coninutul gastrointestinal reflueaz mai probabil : atunci cnd volumul gastric este crescut (dup mese, n cadrul unui sindrom de stenoz piloric sau staza gastric i n situaii de hipersecreie acid), atunci cnd coninutul gastric este localizat n apropierea jonciunii gastroesofagiene (datorit decubitului dorsal, aplecrii nainte sau prezenei unei hernii hiatale) i atunci cnd presiunea gastric este crescut (obezitate, ascit, sarcin, bruri, sau corsete strnse). Mecanismul normal antireflux este asigurat de sfincterul esofagian inferior i de configuraia anatomica a jonciunii gastroesofagiene. Refluxul apare doar atunci cnd gradientul de presiune dintre sfincterul esofsgian inferior i stomac dispare. Poate fi determinat de creterea presiunii intragastrice sau prin scderea persistent a tonusului sfincterian. Scderea tonusului sfincterian este determinat de slbiciunea muscular sau de o relaxare inadecvat a musculaturii sfincteriene, mediate de nervii inhibitori. Cauzele secundare ale incompetentei sfincterului esofagian inferior cuprind afeciuni de tipul sclerodermiei, sarcina, fumatul, relaxantele musculaturii netede (beta-adrenergice, aminofiline, nitrii i blocante ale canalelor de calciu), distrugera sfincterului prin rezecie chirurgical, dilatarea

cu balon sau miotomie i esofagita.Activitatea anormal a muchiului crural diafragmatic care nconjoar hiatusul esofagian al diafragmului i modificrile configuraiei anatomice a jonciunii gastroesofagiene, cum se ntmpl n hernia hiatal, predispun, de asemenea, la apariia refluxului gastroesofagian. Refluxul esofagian cumulativ reprezentnd cantitatea i durata refluxului de substane nocive care rmn n esofag depinde de : 1. cantitatea materialului refluat la fiecare episod, frecvena episoadelor de reflux, rata clearance-ului esofagian prin gravitaie si contracii peristaltice i gradul de neutralizare a acidului gastric dectre secreia salivar. Esofagita constituie o complicaie a refluxului i se dezvolt atunci cnd mecanismele de aprare care contracareaz n mod normal aciunea agenilor nocivi asupra mucoasei esofagiene sunt depite de activitatea pepsinei acide sau a bilei refluate. Esofagita uoar se manifest prin modificri microscopice, de infiltrare a mucoasei esofagiene cu granulocite sau eozinofile, hiperplazia celulelor bazale i alungirea pliurilor dermale. Se poate prezenta cu sau far anomalii endoscopice. Esofagita eroziv prezint leziuni endoscopice vizibile ale mucoasei, sub forma unei enantem marcat, friabilitate, sngerare, ulcere liniare superficiale si exudate. Stenoza peptic apare prin fibroz care determin constrictia lumenului esofagian. Stenozele peptice apar la circa 10% dintre pacienii cu esofagit de reflux. Stenozele peptice scurte determinate de refluxul spontan au, de regul, o lungime de 1-3 cm i sunt localizate la extremitatea distal a esofagului, n apropierea jonciunii scuamocolumnare. Stenoze lungi i tubulare ale esofagului pot rezulta prin vrsturi persistente sau printr-o intubaie nazogastric prelungit. nlocuirea epiteliului scuamos al esofagului cu epiteliu columnar (esofagul Barrett) poate rezulta, de asemenea, secundar esofagitei de reflux. Epiteliul columnar, reprezint de regul, un tip specializat al metaplaziei intestinale i aceast situaie se poate complica mai departe prin ulcer peptic sau stenoz peptic n poriunea superioar a esofagului inferior sau la nivelul esofagului mijlociu. Adenocarcinomul apare n 2-5% din cazuri i este, de regul, precedat de displazia mucoasei columnare. Simptomatologie: Simptomele principale ale bolii de reflux gastroesofagian includ: pirozis (senzaia de arsur persistent). Pirozisul este o senzaie neplcut sau o senzaie de durere cu arsur retrosternal. Acesta poate aprea dup mas, n poziie culcat sau la aplecarea nainte. Medicamentele antiacide, sau cele de reducere sau blocare a aciditii pot diminua durerea. Pirozisul

produs n boala de reflux gastroesofagian apare de obicei la 2 ore dup mas. n cazul unei boli severe de reflux gastroesofagian, pirozisul poate dura o perioad ndelungat, de exemplu cteva ore; gust acru sau amar. Refluxul coninutului acid al stomacului poate fi destul de sever pentru a determina un gust acru sau amar n gur. Acesta poate aprea nsoit de pirozis, dar poate reprezenta uneori singura manifestare; salivarea excesiv. Refluxul acid poate produce uneori o salivaie excesiv ce este neplcut. Dac aceste simptome apar cu o frecven mai mare dect de dou ori pe sptmn, ele pot fi nsoite de boala de refulx gastoesofagian. Multe persoane descriu ocazional senzaie de arsur sau gust acru n gur, dar aceste manifestri aprute rar nu sunt provocate de boala de reflux gastroesofagian. Unele persoane nu au senzaii de arsur retrosternal. Alte simptome sau complicaii ce se pot atribui bolii de reflux gastroesofagian sunt: dureri retrosternale. Aceast simptom poate fi sub forma unui disconfort toracic. Durerea poate aparea nsoit de pirozis i poate fi confundat cu durerea din infarctul miocardic; disfagie (tulburri de nghiire), mai frecvent n cazurile avansate de boal de reflux gastroesofagian; anumite afeciuni ale nasului, urechii sau gtului. Acestea includ laringita, senzaia de corp strin n gt, rgueal; rgueal matinal; tuse seac; respiraie urt mirositoare (halen); grea frecvent dimineaa; afeciuni la nivelul plamnilor i tulburri ale respiraiei, ce iclud tuse, wheezing, pneumonie frecvent, broniectazii i astm cronic. Boala de reflux gastroesofagian produce o nrutire a simptomelor astmului la persoanele cu aceast afeciune. Factori de risc: supraponderalitatea; sarcina; fumatul; consumul de alcool; cosumul de alimente de genul ciocolat, cafea ce determin relaxarea sfincterului esofagian inferior; anumite medicamente, de genul medicamentelor pentru astm sau emfizem ce determin relaxarea sfincterului; vrsta naintat; hernia hiatal;

 sclerodermia, o boal rar n care sistemul imun distruge esuturile sntoase (boal autoimun). Consultul de specialitate Se apeleaz la serviciile de urgen atunci cnd apare dure toracic sever, cu senzaia de presiune i nsoit de urmtoarele simptome: transpiraie; dispnee (senzaia de sete de aer); grea sau vrsturi; durere ce iradiaz n gt, n mandibul sau n ambii umeri; ameeal; puls rapid i neregulat; semne de oc, de genul ameelii sau respiraiei superficiale; dureri toracice (diagnosticate anterior de medic ca fiind de origine cardiac) ce nu se amelioreaz cu tratamentul indicat. Se recomand consultul medicului n cazul n care apar: vrsturi cu snge; scaune cu snge rou sau de culoare nchis (melen); dureri toracice ce nu au fost diagnosticate ca fiind produse de boala de reflux gastroesofagian. Se indic consultul medicului n cazul persoanelor cu boal de reflux gastroesofagian care manifest: simptome ce nu se amelioreaz dup 2 sptmni de terapie la domiciliu, care se nrutesc sau care interfer cu activitatea obinuit; dificulti la nghiire sau senzaia de nnecare cu alimente; scdere ponderal; simptome ce au aprut frecvent n ultimii ani i care doar parial ameliorate de schimbrile stilului de via i de administrarea de antiacide sau blocani ai aciditii. Diagnosticul paraclinic Ghidul de diagnostic elaborat de American College of Gastroenterology, actualizat n 2005 recomand, bazat pe ratingul nivelurilor de eviden, folosirea urmtoarelor teste de diagnostic n boala de reflux gastroesofagian: terapia empirica; examenul endoscopic; moniturizarea ambulatorie a pH-ului i manometria esofagian. Terapia empirica cu inhibitori de pomp de protoni, cu unele recomandri de modificri ale stilului de via, n cazul pacienilor cu istoric tipic de boala de reflux gastroesfagian necomplicat este suficient, dac se asociaz cu dispariia

simptomatologiei. Rspunsul nefavorabil sau insuficient la acest test terapeutic nu exclude diagnosticul de boal de reflux gastroesofagian, dar impune recurgerea la investigaii suplimentare, avnd ca scop excluderea eventualelor complicaii ale bolii sau o reevaluare a diagnosticului. Examenul endoscopic al esofagului, stomacului i duodenului trebuie s completeze informaiile morfologice i funcionale furnizate de examenul radiologic i s aduc informaiile sale specifice referitoare n primul rnd la obiectivarea refluxului gastroesofagian i a consecinelor acestuia asupra esofagului inferior. Prezena esofagitei de reflux i mai ales intensitatea acesteia sunt decisive pentru stabilirea indicaiei terapeutice. O clasificare simpl i expresiv este cea dup Savary i Miller : gradul I- hiperemie i edem; gradul II- eroziuni superficiale neconfluente; gradul III- eroziuni superficiale confluente; gradul IV- stenoz, ulcer. Endoscopia este prima investigaie indicat atunci cnd se suspecteaz prezena complicaiilor BRGE sau cnd sunt prezente semnele de alarma. Endoscopia permite stabilirea gradului esofagitei, decelarea metaplaziei i prelevarea de biopsii. Inconvenientul sedarii sau anxietatea pacienilor pot disprea prin utilizarea capsulei endoscopice esofagiene. Modelul PillCam ESO conine o videocamer plasat la fiecare capt al capsulei endoscopice, putnd nregistra cca 14 imagini/sec. Cu pacientul plasat n poziie decliv, durata unei examinri complete a esofagului este de cca. 15 min. Aceast examinare are o mare specificitate (99%) pentru BRGE i metaplazia Barrett, sensibilitatea fiind mai mare pentru metalpazie (97% vs 89%). Dei are dezavantajul imposibilitii prelevrii de biopsii, poate deveni un examen complementar endoscopiei digestive superioare, pztnd fi eventual inclus n urmrirea/ screeningul esofagului Barrett. Monitorizarea ambulatorie a pH-ului pe 24 de ore, considerat de unii drept standard de aur pentru diagnosticul BRGE, deceleaz refluxul acid n esofag. Are o mare sensibilitate i specificitate la cei cu esofagita eroziv, iar utilitatea sa este cert, mai ales la cei cu BRGE sau la cei cu persistena simptomelor sub tratament cu inhibitori de pompa de protoni n doz unic zilnic, inclusiv la cei cu simptome extradigestive. Inconvenientele legate de disconfortul creatde prezena cateterului de transmitere a datelor, riscul deplasrii senzorului, interferena cu activitatea cotidian i limitarea nregistrrii pH-ului la numai 24 de ore prezente la pHmetria clasic sunt evitate prin utilizarea sistemului de msurare telemetric, fr cateter (capsula Bravo). Capsula de pH se introduce transoral cu ajutorul endoscopului i se fixeaz la 6 cm de jonciunea scuamocelular. Permite monitorizarea pH-ului 48-72 de ore

sau chiar mai mult , n condiii normale de alimentaie i efort fizic. Are ca inconvenient o perioad mai lung de meninere a poziiei declive n prima zi i diferene n expunerea la acid n cele dou yile consecutive de examinare , ambele posibil aprute ca urmare a efectelor sedrii ce nsoete endoscopia iniial. Monitorizarea concomitent a impedanei intraluminale i a pH-ului (impedana intraluminal multicanal-IIM) permite diferenierea ntre reflux lichid i cel gazos i, respectiv, a refluxului acid de cel nonacid. Devine util la cei cu simptomatologie persistent n condiiile unui tratament antisecretor adecvat, la cei cu BRGE, unde permite diferenierea n subgrupe patogenice, precum i n screeningul metaplazie Barrett, unde se bazeaz pe diferena de potenial nregistrat ntre epiteliul scuamos i cel columnar. Aceast explorare permite i alegerea tipului de tratament pentru pecieni cu BRGE nonresponsivi la tratamentul cu inhibitori de pomp de protoni sau la cei cu reflux nonacid: medicamente modificatoare ale tonusului sfincterului esofagian inferior, terapie endoscopic antireflux sau tratament chirurgical. n asociere, la acest grup de pacieni cu BRGE se impune i testarea aciditii gastrice pentru a elimina eventuala prezen a unei stri hipersecretorii. Alte variante de determinare a pH-ului: determinarea simpl a pH-ului; testul Bernstein, de reproducere a simptomatologiei prin introducerea n stomac de HCl N/10; testul clearence-ului acidului esofagian- dup introducerea n esofag a 15 ml HCl N/10 se apreciaz cte nghiituri la interval de 30 sec sunt necesare pentru ca pH-ul esofagian s ajung la valoarea de 5. Dispozitivul Bilitec 2000 permite decelarea bilirubinei n refluatul esofagian ca merker surogat al refluxului biliar duodenogastroesofagian. La baza testului stau proprietile spectrofotometrice ale bilirubinei determinate cu ajutorul fibrelor optice. n asociere cu examenul pH-ului , testul Bilicult crete posibilitatea documentrii unui reflux persistent, n cazul pacienilor cu simptomatologie de reflux rezistent la tratamentul cu inhibitori de pompa de protoni. Manometria esofagian este utilizat n investigarea preoperatorie a celor cu BRGE, pentru excluderea unor tulburri de motilitate (acalazie, sclerodermie etc.) sau pentru msurarea peristalticii esofagiene. n combinaie cu testul de impedan intraluminal poate facilita identificarea pacienilor cu tulburri mari de motilitate esofagian. Asocierea manometriei cu testul de impedan i pH-metria poate aduce informaii valoroase pentru diagnosticul i, eventual, tratamentul manifestrilor extraesofagiene ale bolii de reflux, sub raportul relaiei reflux-tuse sau al eliminrii celor cu rezultate fals negative la monitorizarea pH standard. Alte categorii de teste: Examenul radiologic esogastric cu substan de contrast

Radiologul trebuie s defineasc din punct de vedere anatomic i funcional (tonus, motilitate) esofagul (mai ales treimea sa inferioar), jonciunea esogastric, polul superior gastric, dar i stomacul i duodenul n ntregime, pentru depistarea unor eventuale leziuni implicate n producerea refluxului gastroesofagian. Dac exist hernie hiatal trebuie precizat reductibilitatea ei. Chirurgul trebuie s semnaleze radiologului bnuielile sale clinice i s solicite examinarea complet: standard, n ortostatism, de fa precum i n diferite grade de rotaie; n poziiile specifice pentru evidenierea refluxului gastroesofagian (Trendelenburg, Brombard); cu efectuarea manevrelor specifice pentru evidenierea refluxului gastroesofagian: Valsalva- expir cu glota nchis i Muller- inspir cu glota nchis.

Evidenierea scintigrafic ea refluxului gastroesofagian- urmrirea trasorului introdus n stomac poate evidenia prezena i intensitatea refluxului. Studiul diferenelor de potenial electric al mucoaselor de tip gastric i esofagian poate ajuta la localizarea limitei dintre cele dou tipuri de mucoas. Alte investigaii necesare pentru evideniera unor eventuale procese patologice asociate. n acest cadru sunt de menionat n mod expres: radiologia i chimismele gastrice pentru evaluarea unui eventual ulcer sau a unui status hiperacid ceea ce impune asocierea unor gesturi operatorii suplimentare, vagotomie supraselectiv sau o operaie Taylor; ecografie evidenierea unei litiaze veziculare impune asocierea colecistectomiei. Factorii cauzali i predispozani se stabilesc pe baza anamnezei, a studiului motilittii esofagiene i a clearance-ului esofagian. Studiile asupra motilitii esofagiene pot permite obinerea unor informaii cantitative preioase despre competena sfincterului esofagian inferior i despre funcia motorie esofagian. Examenul baritat i cel scintigrafic pot fi utilizate pentru studiul clearance-ului esofagian. Un test al clearence-lui esofagian acid, care utilizeaz un electrod de pH, cuantific numarul de deglutiii necesare pentru curirea esofagului de 10 ml de HCl 0,1 N instilat.

Evaluarea diagnostic complet nu este necesar la fiecare pacient cu esofagit de reflux. n cazurile tranzitorii i uoare care au o anamnez caracteristic de esofagit de reflux, un test terapeutic se poate dovedi suficient. n cazurile cu persistena simptomatologiei i n cele n care diagnosticul nu este clar, sunt indicate examenul radiologic baritat, esofagoscopia i studiul motilitii esofagiene, cu monitorizarea pH-ului. Pacienii cu durere toracic de tipul anginei, la care boala coronarian ischemic a fost exclus, pot fi investigai prin testul Bernstein, nregistrarea ambulatorie pe 24 de ore a pH-lui esofgian i prin nregistrri ale motilitii esofagiene. La majoritatea acestor pacieni se diagnosticheaz o esofagit de reflux, n timp ce puini dintre pacieni au o tulburare specific a motilitii esofagiene.Trebuie amintit, de asemenea, c esofagita de reflux i tulburrile nespecifice ale motilitii esofagiene pot coexista frecvent cu cardiopatia ischemic.

POSIBILITI TERAPEUTICE N BRGE

Scopurile tratamentului sunt : diminuarea refluxului gastroesofagian, obinerea unui reflux inofensiv, creterea clearance-ului esofagian i protejarea mucoasei esofagiene. Aceste obiective pot fi atinse prin anumite msuri generale i printr-un tratament medicamentos specific. Tratamentul cazurilor necomplicate include, de regul, scderea n greutate, dormitul cu capul ridicat pe mai multe perne i eleminarea factorilor care cresc presiunea abdominal. Pacienii trebuie s evite fumatul, mesele grase, cafeaua, ciocolata, alcoolul, menta, sucul de portocale, cantiti mari de lichide la mese i anumite medicamente (de exemplu anticolinergicele, blocantele canalelor de calciu i alte relaxante ale musculaturii netede). Tratamentul medicamentos antiacide: Malox, Dicarbocalm, Pepto-Bismol, etc. Sunt recomandate pentru ameliorarea simptomelor suprtoare din reflux precum: pirozisul i regurgitaia acid. n majoritatea lor aceste medicamente conin o combinaie a trei elemente de baz: magneziu, calciu i aluminiu sub forma unor hidroxizi sau bicarbonai ce au ca efect neuralizarea acidului clorhidric gastric. Aceast clas de medicamente prezint ns i efecte adverse. Magneziu i compuii si pot determina diaree sau constipaie. Srurile de aluminiu i magneziu sunt adesea prezentate sub forma unor combinaii n diverse procente ce contrabalanseaz efectul advers. Medicamentele antiacide ce conin carbonat de calciu ca neutralizator al aciditii gastrice pot reprezenta totodat i o surs de calciu pentru organism dar pot avea i efecte adverse precum constipaia. Aceast

clas de medicamente are proprietatea de a reduce leziunile esofagiene din cadrul esofagitei de reflux. inhibitoare ale secreiei gastrice-antagonitii receptorilor H2 sunt o clas de substane farmaceutice extrem de utilizat n practic cu efect antisecretor pe mucoasa gastric, avnd ca rezultat reducerea efectiv secreia de acid i nu doar de a o neutraliza. Din aceast clas fac parte urmtoarele medicamente: Cimentidina, Famotidina, Ranitidina, etc. Durata tratamentului cu aceast clas de medicamente trebuie s fie de cteva sptmni. Sunt n general bine tolerate provocnd rar efecte adverse care de cele mai multe ori sunt nensemnate. Majoritatea pacienilor cu reflux gastroesofagian se trateaz eficient cu medicamente din clasa antagonitilor receptorilor H2 (anti-H2). Inhibitorii pompei de protoni : Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, etc.-sunt o categorie de medicamente antisecretorii gastrice ce acioneaz asupra altei structuri a celulei secretoare. Sunt o clas mai modern de substane farmaceutice i au un efect puternic, avnd o eficien superioar n tratamentul antiulceros i totodat antireflux fa de clasa precedent. Eficiena acestora este recunoscut aproape de ctre tii pacienii cu reflux gastroesofagian cu ameliorarea simptomelor mai rapid i mai durabil. Substane prokinetice-reprezint un alt grup de medicamente uitlizat n tratamentul acestei afeciuni. Acestea au efect de a crete tonusul cardiei i de a stimula evacuarea gastrica prin creterea frecvenei i forei undelor peristaltice. Cel mai utilizat mediccament din aceast clas este Metoclopramidul. Trebuie acordat ceva mai mult atenie efectelor adverse n cazul acestei clase i n special la copii la care pot declana efecte extrapiramidale: spasme faciale, micri involuntare, torticolis, simptome care n general cedeaza la ntreruperea tratamentului. Deoarece efectele medicamentelor sunt diferite din punct de vedere al mecanismului lor farmacologic, asocierea acestora poate crete eficiena tratamentului. De pild persoanele ce acuz pirozis pot lua ca tratament un medicament antiacid asociat cu un anti-H2, antiacidul avnd efectul de a neutraliza aciditatea gastric iar antisecretorul de a reduce secreia acesteia. n cazurile uoare este suficient, de regul, utilizarea blocantelor receptorilor H2 (cimentidin) 300 mg, ranitidin 150 mg sau famotidin 20 mg). n cazurile moderate sau severe, msurile precedente trebuie aplicate mult mai intensiv. Blocantele receptorilor H2 sunt folosite n doze mai mari (cimentidina 300 mg x 4/zi, ranitidina 150 mg x 2/zi, famontidina 20 mg x 2/zi). Dac raspunsul pacientului nu este integral, pentru creterea presiunii sfincteriene, evacuarea mai rapid a stomacului i creterea clearance-ului esofagian se prescriu

ageni prokinetici cum sunt metoclopramidul (10 mg) sau motilium (10-20 mg) luai cu 30 min nainte de mese i la culcare. Inhibiia ATP-azei H+-K+ - pompa celulelor parietale responsabile de secreia acid - cu ajutorul omeprazolului (2040 mg pe zi) este cea mai eficient form de terapie care s-a demonstrat ca vindec esofagita eroziv. Atunci cand recidiveaz rapid, esofagita de reflux necesit un tratament mai prelungit, de 3-6 luni sau chiar mai mult. Pacienii cu esofagit de reflux i complicaii de tipul esofagului Barrett (cu sau fr ulcer profund) trebuie tratai intensiv. Pacienii care au o stenoz peptic asociat, pe lng terapia intensiv antireflux, vor fi tratai prin dilatare, pentru a ameliora disfagia. Pacienii care au o stenoz peptic asociat, pe lang terapia intensiv antireflux, vor fi tratai prin dilatare, pentru a ameliora disfagia. Supravegherea endoscopic este indicat la fiecare 1-2 ani la pacienii fr semne de displazie ; pacienii cu displazie necesit controale mult mai frecvente. Candidaii adecvai pentru chirurgie, cu displazie de grad nalt sau carcinom precoce, sunt tratai prin esofagectomie i anastomoz esogastric. Chirurgia antireflux, n care fundul gastric este pliat n jurul esofagului (fundoplicatur), crete presiunea sfincterului esofagian inferior i trebuie luat n consideraie n cazurile rezistente i complicate de esofagit de reflux, care nu rspund integral la tratamentul medical, sau la pacienii la care nu este recomandat un tratament medical de lung durat. Se utilizeaz din ce n ce mai mult fundoplicatura laparoscopic. La candidaii ideali pentru fundoplicatur, studiile asupra motilitii esofagiene arat o presiune a sficterului inferior constant sczut, dar totodat o peristaltic normal a corpului esofagian. Pacienii cu esofagit alcalin se trateaz prin msuri generale antireflux i neutralizarea srurilor biliare cu colestiramin, hidroxid de aluminiu sau sucralfat. Sucralfatul este n mod special util n aceste cazuri deoarece este, totodat, i un protector al mucoasei.

Tratamentul miniinvaziv transendoscopic

1. Tratamentul miniinvaziv transendoscopic al BRGE prin cureni de nalt frecven (procedeul Stretta) Acest a fost aprobat de Food and Drug Administration din SUA i const n aplicarea controlat a energiei de nalt frecven (RF) n regiunea sfincterului esofagian inferior, avnd ca rezultat contracia colagenului i micorarea ulterioar a lumenului. Tehnica de obinere a energiei de nalt frecven-ntr-un generator se produc unde energetice sinusoide (465 kHz, 2-5 w/canal i 80 v la o rezisten 100-800W), ce sunt transmise prin 4 canale la 4 electrozi bipolari, care prin

umflarea unui balon, sunt aplicai la nivelul jonciunii gastroesofagiene, producnd leziuni termice ale mucoasei i musculaturii netede. Temperatura este permanent monitorizat printr-un termocuplu situat la baza fiecrui electrod, fiind meninut n jur de 85C, astfel distrugerea rsutuluidin jurul electrozilor este minim, iar dac temperatura la nivelul mucoasei depaete 97C, furnizarea de energie se intrerupe. Pacienii ideali pentru aplicarea acesztei metode sunt cei care: prezint arsur retrosternal, regurgitaie sau ambele; au un studiu pH-metric pe 24 de ore, care s demonstreze refluxul patologic de acid; au boal de reflux non-eroziv sau esofagit gradul I/II dup criteriile Savary-Miller; au peristalticesofagian adecvat i presiunea la nivelul sfincterului esofagian inferior cel puin egal cu 5 mmHg; rspund la inhibitorii pompei de protoni sau inhibitorii H2, dar simptomatologia apare dup ntreruperea tratamentului, cei care vor s ntrerup terapi de lung durat, cei care nu mai tolereaz efectele secundare ale tratamentului i cei la care se pune problema unei fundoplicaturi. Pacienii care nu pot fi inclui la aplicare a acestei metode: au o hernie hiatal mai mare de 2 cm,fixat, evideniat endoscopic sau radiologic; prezint disfagie marcat; au esofagit gradul III/IV dupa criteriile Savary-Miller; au peristaltic esofagian neadecvat i relaxarea incomplet a sfincterului esofagian inferior ca rspuns la deglutiie. Pregatirea pacienilor: se monitorizeaz saturaia de oxigen/TA/AV, se abordeaz o linie venoas i se administreaz doze crescute de Midazolam (5-7 mg), Fentanyl (100150 g) sau Meperidin (100-125 mg). La pacienii cu risc crescut pentru endocardite, se face profilaxia cu antibiotice; se face endoscopie, msurndu-se distana incisivi-linia Z,dup care este scos endoscopul; Se introduce cateterul RF, care se poziioneaz la 2 cm deasupra liniei Z. La 25% dintre pacieni s+a nregistrat disconfort uor la introducerea n esofag a cateterului iar la 50-70% s-a nregistrat disconfort mediu la administrarea RF. La aceste cazuir se administreaz medicaie suplimentar. Fiecare electrod va ajunge la temperatura int de 85C. Leziunile adiionale pot fi create prin rotaia electrozilor i schimbarea poziiei liniare a cateterului, astfel nct s se creeze cteva inele 2cm proximal i distal.

Pacienii prezint 48-60 puncte de leziune ntr-o perioad de 50 minute . Dup terminarea procedurii cateterul este ndeprtat. Se repet la final endoscopia. Complicaii i eficien Eficiena procedurii a fost evaluat ntr-un studiu multicentric, care a inclus 47 pacieni, la care s-au observat 3 complicaii minore (febr 24 ore, odinofagie timp de 5 zile, leziune liniar a mucoasei vindecat dup 3 sptmni ). La 6 luni de la ncheierea tratamentului , s-a nregistrat mbuntirea semnificativ a unor parametri legai de calitatea vieii. Majoritatea pacienilor (87%), nu au mai necesitat tratament cu inhibitori de pompa de protoni. Nu s-au nregistrat diferene de eficien, legate de sex, vrst sau vechimea bolii. Nu s-au observat modificri semnificative ale presiunii sfincterului esofagian inferior, amplitudinii undelor peristaltice sau dimensiunilor sfincterului esofagian inferior. Prima evaluare la distan, a constatat meninerea acestor beneficii timp de 12 luni. Rezultatele pe termen lung nu sunt nc disponibile, de aceea rolul precis al acestei metode n tratamentul BRGE va fi stabilit n viitor prin alte studii. 2. Tratamentul miniinvaziv transendoscopic al BRGE prin sistemul de sutur endoscopic EndoCinchTM descris de C.R. Bard (Bard EndoCinch System) Dispozitivul care a fost aprobat de FDA din SUA, pentru a fi folosit n suturile endoscopice i a fost studiat ca procedeu folosit n gastroplastia endoscopic. Gastroplastia/ gastroplicatura endoscopic este o procedur rapid, ce dureaz 30-35 minute i nu necesit anestezie general. Prin intermediul unui dispozitiv special, introdus endoscopic pn la jonciunea gastroesofagian, se realizeaz print-o serie de suturi, un pliu al sfincterului esofagian inferior, care reduce semnificativ simptomatologia asociat BRGE, prin refacerea mecanismului de valv. Pacienii astfel tratai ,au raportat n proporie de : 90%, absena regurgitaiilor medii dup 6 luni; 70%, reducerea total a simptomelor; 75%, reducerea utilizrii medicaiei multiple sau a dozei zilnice de inhibitori ai pompei de protoni. Rolul gastroplastiei endoscopice, ca alternativ la terapia chirurgical sau medical a BRGE, va fi elucidat n viitor prin studii comparative semnificative statistic.

3. Tratamentul miniinvaziv transendoscopic al BRGE prin implantare endoscopic submucoas de polimeri ineri (microsfere de plexiglas/ mrgele de polymetyl-methacrylat=PMMA) n pliurile esofagului inferior Unul din studii, a fost efectuat pe 10 pacieni cu BRGE care erau fie refractari, fie dependeni de inhibitori de pomp de protoni, la care pentru a evalua eficacitatea implantului gelatinos (PMMA), s-au monitorizat scorul de severitate al simptomelor, pH-metria/24 ore, endoscopia digestiv superioar i aspectele ecografice. S-a constatat o scdere semnificativ a scorului de severitate al simptomelor postinjectare i a mediei timpului total cu pH-ul esofagian sub 4. Nu s-a nregistrat complicaii serioase legate de procedur, iar din cei 10 pacieni, 7 nu au mai luat medicaie dup injectare. Acest studiu i s+a reproat includerea unui numr mic de pacieni, lipsa precizrii timpului monitorizrii postinjectare i lipsa unei urmriri pe termen lung, ceea ce mpiedic o analiz tiinific.

Tratamentul chirurgical
Selectarea pacienilor pentru terapia chirurgical Studiile asupra evoluiei naturale a bolii de reflux gastroesofagian indic faptul c majoritatea pacienilor au o form relativ benign de boal, care este responsabil de schimbri ale stilului de via, n diet si terapie medical, i nu necesit tratament chirurgical. Aproximativ 25-50% din aceti pacieni cu boal de reflux gastroesofagian au o form persistent i progresiv de boal i aceast parte a populaiei este cea care se preteaz cel mai bine la tratamentul chirurgical. Aceti pacieni sunt identificai prin aceeai factori de risc care sunt predictori pentru rspunsul slab la tratamentul medical. n trecut, prezena esofagitei i un sfincter esofagian inferior alterat, din punct de vedere structural, constituie primele indicatii pentru tratamentul chirurgical, i muli interniti i chirurgi erau refractari la recomandarea interveniilor chirurgicale n absena lor. n orice caz, medicul nu ar trebui s uite luarea in consideraie a chirurgiei antireflux, la un pacient simptomatic, cu sau far esofagit sau sfincter alterat, la care s-a dovedit caracterul activ al bolii, documentat obiectiv prin monitorizarea pe 24 de ore a pHului. Acest lucru este n mod special valabil la pacienii care au devenit dependeni de terapia cu inhibitori ai pompei de protoni sau necesit doze cresnde pentru controlul simptomelor lor. Este important de notat faptul c un bun rspuns la terapia medical n acest grup de pacienii se preconizeaz o vindecare excelent dup chirurgia antireflux. Un sfincter esofagian inferior alterat structural este cel mai important factor predictiv al eecului terapiei medicale. Pacienii cu sfincter esofagian inferior alterat din punct de vedere structural nu rspund bine la terapia medicamentoas, dezvoltnd frecvent simptome recurente la 1-2 ani de la nceperea terapiei, iar

aceti pacieni trebuie avui n vedere pentru chirurgia antireflux, indiferent de prezena sau absena esofagitei endoscopice. Pacienii tineri cu boal de reflux demonstrat i un sfincter esofgian inferior alterat sunt, de asemenea, candidai exceleni pentru chirurgia antireflux. Ei vor necesita o terapie medical pe termen lung pentru controlul simptomelor lor i muli vor continua s dezvolte complicaii ale bolii. O analiz a costului terapiei bazat pe un studiu al Veterans Adiministration Cooperative indic faptul c tratamentul chirurgical este mai puin costisitor la pacienii sub 49 de ani. Esofagita endoscopic sever la un pacient simptomatic cu sfincter esofagian inferior alterat structural este, de asemenea, o indicaie pentru trapia chirurgical precoce. Aceti pacieni sunt predispui la recderea simptomelor n timp ce primesc tratament medical. Simptomele pot fi controlate la aceti pacieni, dar este cerut monitorizarea atent, i este necesar creterea dozelor de inhibitori ai pompei de protoni. n practica curent un astfel de tratament poate fi dificil i impracticabil, iar in aceste cazuri, chirurgia antireflux ar trebui avut n vedere precoce ca opiune terapeutic. Dezvoltarea unei stricturi la un pacient reprezint un eec al terapiei medicale i constituie, de asemenea, o indicaie pentru intervenia chirurgical antireflux. n plus, stricturile sunt frecvent asociate cu un sfincter alterat structural i cu scderea contractilitaii esofagiene. nainte de efectuarea unei intervenii chirurgicale ar trebui exclus etiologia medicamentoas sau cea malign, iar strictura trebuie dilatat progresiv pn la sonda de 60 French. Atunci cnd strictura este n ntregime dilatat, este evaluat ameliorarea disfagiei i manometria esofagian este efectuat pentru determinarea existenei unei peristaltici adecvate n esofagul distal. Dac disfagia este ameliorat i amplitudinea contraciilor esofagiene este adecvat, ar trebui efectuat o intervenie chirurgical antireflux; dac exist o scdere global a peristalticii esofagiene, ar trebui s se fac o procedur antireflux cu fundoplicatur complet i ar trebui s fie avut n vedere o fundoplicatur parial. Esofagul Barrett acoperit de epiteliu columnar este frecvent asociat cu un defect structural sever al sfincterului esofagian inferior i adeseori cu slaba contractilitate a esofagului. Pacienii cu esofag Barrett sunt predispui la progresia anomaliei mucoase cranial, n esofag, formarea unei stricturi, hemoragia din ulcerul Barrett i dezvoltarea unui adenocarcinom. Un procedeu antireflux poate stopa progresia bolii, vindeca ulceraia i rezolva stricturile. Rezultatele acumulate arat c tratamentul chirurgical reduce, de asemenea, progresia ctre cancer. Dac este descoperit displazia sever sau carcinomul intra mucos pe piesele de biopsie ale mucoasei, ar trebui efectuat o rezecie esofagian. Majoritatea pacienilor care necesit tratament au o form relativ medie de boal i vor rspunde la medicamentele antisecretorii. Pacienii cu forme mai

severe de boal, n special aceia cu factori de risc predictivi pentru eec al terapiei medicale i aceia care dezvolt o form persistent sau agresiv de boal, ar trebui avui n vedere pentru terapia chirurgical. Fundoplicatura laparoscopic Nissen va asigura o vindecare pe termen lung la majoritatea acestor pacieni, au disconfort minim i o rentoarcere rapid la activitatea normal. Pacienii care au aceast afeciune de mai mult timp asociat cu o funcie esofagian slab sau cu un esofag scurt ar beneficia de intervenie antireflux, pe cale clasic, adaptat la anomaliile anatomice sau fiziologice subiacente. n final, dac afeciunea a determinat o scdere global a contractilittii esofagului, metaplazie Barrett cu displazie de grad nalt sau adenocarcinom este necesar o esofagectomie. Evaluarea preoperatorie naintea efecturii unei intervenii antireflux, civa factori ar trebui evaluai. n primul rnd, fora propulsiv a esofagului ar trebui evaluat prin manometrie esofagian pentru a determina dac acesta are putere suficient pentru a propulsa bolul alimentar printr-o valv remodelat. Pacienii cu contracii peristaltice normale au indicaie bun pentru efectuarea unei fundoplicaturi Nissen de 360. Atunci cnd peristaltic este absent sau grav fectat sau amplitudinea contraciei este mai mic de 20 mmHg, la nivelul esofagului inferior, fundoplicatura parial dou-treimi Tuopet este procedura de ales. n al doilea rnd, scurtarea anatomic a esofagului poate s compromit posibilitatea efecturii unei suturi adecvate, fr tensiune, i conduce la o inciden crescut a recderii sau la deplasarea intratoracic a montajului. Scurtarea esofagului este identificat pe o radiografie cu bariu, printr-o hernie hiatal de alunecare, care nu va fi redus n ortostatism sau msoar mai mult de 5 cm ntre pilierii diafragmatici i jonciunea gastroesofagian la endoscopie. Atunci cnd este prezent scurtarea esofagului, motilitatea esofagului trebuie atent evaluat i, dac este inadecvat, ar trebui efectuat o gastroplastie. La pacienii care au o absen global a contractilitii, mai mult de 50% contracii ntrerupte sau slabe, sau un istoric de cteva recidive anterioare dup procedeele antireflux, ar trebui avut n vedere rezecia esofagian, ca o alternativ. n al treilea rnd, chirurgul ar trebui s chestioneze, n mod special, pacientul asupra simptomelor de greaa, vrsturi i scderea apetitului. n trecut, aceste simptome erau considerate ca fcnd parte din sindromul de reflux, dar ele pot fi datorate refluxului duodenogastric sau patologiei gastrice. Aceast problem este mai pronunat la pacienii la care s-a practicat anterior chirurgie a tractului intestinal superior, n special colecistectomie, dei aceasta nu este ntotdeauna ntlnit. La astfel de pacieni, aceste simptome pot s persiste dup efectuarea unui procedeu antireflux i pacienilor ar trebui s li se dea aceast informaie

nainte de intervenia chirurgical. La aceti pacieni, studiile de monitorizare pe 24 de ore a bilirubinei i cele de golire gastric pot fi efectuate pentru a detecta i cuantifica anomalii duodenogastrice. Chirurgia antireflux singur poate s influeneze aceste simptome prin mbuntirea eficacitii gastrice. n al patrulea rnd, aproximativ 30% din pacienii cu reflux gastroesofagian dovedit prin monitorizarea pe 24 de ore, vor avea hipersecreie la analiza gastric, iar 2-3% din pacienii la care s-a efectuat o operaie antireflux vor dezvolta un ulcer gastric sau duodenal. Prezena Helicobacter Pylori ar trebui investigat la aceti pacieni i ar trebui tratat dac este prezent. Principiile terapiei chirurgicale Scopul principal al chirurgiei antireflux este de restaura, structura sfincterului sau de a preveni scurtarea sa o dat cu distensia gastric, cu o condiia de a prezerva abilitatea pacientului de a avea o deglutiie normal, de a eructa pentru a ameliora distensia gazoas i de a vrsa atunci cnd este necesar. Indiferent de tipul procedeului chirurgical ales, acest scop poate fi obinut dac se au n vedere cinci principii de reconstrucie a cardiei. Primul, operaia ar trebui s restaureze presiunea sfincterului esofagian distal la o valoare de dou ori mai mare dect presiunea gastric bazal - adic, 12 mmHg, pentru o presiune gastric de 6 mmHg i lungimea sa de cel puin 3 cm. Aceasta nu numai c determin creterea caracteristicilor sfincterului la pacienii la care ele sunt reduse anterior interveniei chirurgicale, dar previne destinderea sfincterului concomitent cu dilatarea gastric. Msurtorile manometrice preoperatorii, ct i cele postoperatorii, au artat c presiunea sfincterian bazal i lungimea total a sfincterului pot fi mbuntite chirurgical la valori peste cele preoperatorii, i astfel, modificarea primului parametru este n funcie de gradul plicaturii gastrice n jurul esofagului. n al doilea rnd, prin operaie ar trebui s se asigure o lungime adecvat a sfincterului esofagian distal n mediul cu presiune pozitiv a abdomenului, printr-o metod care s ajusteze rspunsul su la modificrile presiunii intraabdominale. O asigurare permanent a lungimii esofagului abdominal la 1,5-2 cm, la un pacient la care presiunea sfincterian a fost crescut la de dou ori valoarea presiunii gastrice de reepaus va menine competena cardiei independent de diversele modificri ale presiunii intraabdominale. Toate cele trei procedee antireflux cunoscute, cresc lungimea sfincterului expus la presiunea abdominal n medie cu 1 cm. Cu toate acestea, cnd tehnica de efectuare este defecuas, operaia poate s determine o reducere a lungimii sfincterului abdominal. Creterea lungimii sfincterului expus la presiunea abdominal i va mbunti competena numai dac acesta acioneaz n conformitate cu modificrile presiunii intraabdominale. Crearea unui canal care

s asigure transmiterea modificrilor presiunii intraabdominale la poriunea abdominal a sfincterului, este o cerin a refacerii chirurgicale. Fundoplicatura din procedeele Nissen i Belsey servete la atingerea acestui scop. n al treilea rnd, operaia ar trebui s permit cardiei reconstruite s se relaxeze n deglutiie. ntr-o deglutiie normal, apare o relaxare a sfincterului esofagian distal i a fornixului gastric, mediat vagal. Relaxarea dureaz aproximativ 10 s i este urmat de revenirea rapid la tonicitatea iniial. Pentru a asigura relaxarea sfincterului, sunt importani trei factori: numai fornixul gastric ar trebui folosit pentru a susine sfincterul, fiind cunoscut c se relaxeaz concomitent cu sfincterul; plicatura gastric ar trebui s fie plasat corect, n jurul sfincterului i s nu ncorporeze o poriune din stomac sau s nu fie plasat n jurul stomacului, deoarece corpul stomacului nu se relaxeaza concomitent cu deglutiia; i afectarea nervilor vagi n timpil diseciei esofagului toracic ar trebui evitat, deoarece poate s determine insuficiena relaxrii sfincterului. n al patrulea rnd, fundoplicatura nu ar trebui s creasc rezistena sfincterului relaxat la un nivel care s depeasc puterea peristalticii esofagiene. Rezistena sfincterului relaxat depinde de gradul, lungimea i diametrul plicaturii fornixului gastric i de gradientul presiunii intraabdominale. O plicatura de 360 nu ar trebui s fie mai mare de 2 cm i efectuat pe o sond 60 French. Aceasta va da sigurana c sfincterul relaxat va avea un diametru adecvat cu o reyisten minim. Nu este necesar acest lucru atunci cnd se efectueaz o plicatur parial. n al cincilea rnd, operaia ar trebui s garanteze plasarea fundoplicaturii n abdomen, fr o tensiune excesiv i meninerea ei n acel loc prin aproximarea orificiului diafragmatic deasupra reconstruciei. Lsarea fundoplicaturii n torace transform o hernie de alunecare ntr-o hernie paraesofagian, cu toate complicaiile asociate acestei afeciuni. Meninerea montajului n abdomen, n tensiune, predispune la o cretere a incidenei recurenelor. Aceasta poate s apar la un pacient care are o strictur sau un esofag Barrett i este datorat scurtrii esofagului printr-un proces inflamator. Problema poate fi rezolvat prin alungirea esofagului prin gastroplastie i efectuarea unei fundoplicaturi pariale.

BRGE simptomatic (+) 24 ore pH sfincter alterat mecanic

Endoscopie Esofagogram video Motilitate esofagian Lungime normal Motilitate normal 5 cm sau hernie fix Obezitate Contractilitate slab Und de progresie slab

Nissen abdominal Clasic (21)

Abord toracic

Laparoscopic (7) Evaluarea intraoperatorie a lungimii esofagiene

Lungime scurt Lungime OK Motilitate normal Lungime Ok Contractilitate slab Progresie slab