Livro Qualificação de Gestores Do SUS - EAD/ENSP

Qualificao de Gestores do SUS
Ministrio da Sade
MiniStro
Alexandre Padilha
Secretrio de GeSto do trAbAlho e dA educAo nA SAde
Milton de Arruda Martins
Fundao oswaldo cruz Fiocruz

PreSidente
Paulo ernani Gadelha

diretor dA eScolA nAcionAl de SAde PblicA SerGio AroucA enSP
Antnio ivo de carvalho

coordenAdorA dA educAo A diStnciA eAd/enSP
lcia Maria dupret
curso de Qualificao de Gestores do SuS

coordenAdoreS
Victor Grabois Walter Mendes roberta Gondim

ASSeSSorAS PedAGGicAS
henriette dos Santos 1 e 2 edies Milta neide Freire barron torrez 1 edio
Qualificao de Gestores do SUS
Roberta Gondim Victor Grabois Walter Mendes

Organizadores
copyright 2009 dos autores todos os direitos de edio reservados Fundao oswaldo cruz/ensp/eAd 1 edio: 2009 1 reimpresso: 2010 2 edio revista e ampliada: 2011
SuPerViSo editoriAl reViSor tcnico de o cASo de AnA
Maria leonor de M. S. leal

reViSo MetodolGicA
Marcelo Adeodato bello

ProJeto GrFico
Alda Maria lessa bastos cleide Figueiredo leito henriette dos Santos Milta neide Freire baron torrez Suely Guimares rocha
reViSo e norMAlizAo
Jonathas Scott eliayse Villote

iluStrAeS
Gabinete de Artes
editorAo eletrnicA e trAtAMento de iMAGeM
Alda Maria lessa bastos Alexandre rodrigues Alves christiane Abbade Maria Auxiliadora nogueira neise Freitas da Silva rosane carneiro Snia Kritz
Quattri design
Projeto realizado em parceria com a Rede de Escolas e Centros Formadores em Sade Pblica.
catalogao na fonte instituto de comunicao e informao cientfica e tecnolgica biblioteca de Sade Pblica
G637
Gondim, roberta (org.) Qualificao de gestores do SuS. / organizado por roberta Gondim, Victor Grabois e Walter Mendes 2. ed. rev. ampl. rio de Janeiro, rJ: eAd/ensp, 2011. 480 p. iSbn: 978-85-61445-67-6 1. Gesto em sade. 2. Sistema nico de Sade. 3. Sistemas de informao - utilizao. 4. tomada de decises. 5. Promoo da sade. 6. Vigilncia. 7. educao a distncia. i. Grabois, Victor (org.) ii. Mendes, Walter (org.). iii. ttulo. cdd 362.10425
2011 Educao a Distncia da Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca rua leopoldo bulhes, 1480 Prdio Professor Joaquim Alberto cardoso de Melo Manguinhos rio de Janeiro rJ ceP: 21041-210 www.ead.fiocruz.br
[...] o mundo comum aquilo que adentramos ao nascer e que deixamos para trs quando morremos. transcende a durao de nossa vida tanto no passado quanto no futuro: preexistia nossa chegada e sobreviver nossa permanncia. isto que temos em comum no s com aqueles que vivem conosco, mas tambm com aqueles que viro depois de ns. Mas esse mundo comum s pode sobreviver ao advento e partida das geraes na medida em que tem uma presena pblica. o carter pblico da esfera pblica que capaz de absorver e dar brilho atravs dos sculos a tudo o que os homens venham a preservar da runa natural do tempo. Hannah Arendt
Autores
Ana Cecilia de S Campello Faveret Graduada em relaes internacionais; doutora em sade coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); mestre em administrao pblica pela carleton university, canad; bacharel em relaes internacionais pela universidade de braslia. reas de atuao: planejamento e oramento em sade, sistema de informaes sobre oramentos pblicos em sade (SioPS/MS). integra o Grupo executivo da iniciativa contas nacionais de Sade. especialista em regulao da Agncia nacional de Sade Suplementar. Ana Cristina Reis nutricionista; doutoranda em sade pblica pela escola nacional de Sade Pblica Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); sanitarista da Secretaria de estado de Sade e defesa civil do rio de Janeiro. Andr Monteiro Costa engenheiro; doutor em sade pblica pela Fundao oswaldo cruz (2003); pesquisador adjunto do departamento de Sade coletiva/neSc do centro de Pesquisas Aggeu Magalhes/cPqAM/Fiocruz. tem experincia na rea de sade coletiva, com nfase em polticas de saneamento, sade ambiental e anlises de polticas pblicas. Antnio Ivo de Carvalho Mdico; mestre em cincias pela escola nacional de Sade Pblica Sergio Arouca (ensp/ Fiocruz); pesquisador/professor do departamento de Administrao e Planejamento em Sade (daps) da ensp/Fiocruz. trabalha com promoo da sade, polticas e gesto em sade e determinantes sociais da sade. Atualmente diretor da ensp/Fiocruz. Carlos Eduardo Aguilera Campos Mdico; doutor em medicina preventiva pela Faculdade de Medicina da universidade de So Paulo (uSP); professor do departamento de Medicina Preventiva e do Programa de Ateno Primria Sade da Faculdade de Medicina da universidade Federal do rio de Janeiro (uFrJ); editor da Revista Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade e editor adjunto da Revista de APS; coordenador da residncia em medicina de famlia e comunidade da Faculdade de Medicina da uFrJ. Cristiani Vieira Machado Mdica sanitarista; doutora em sade coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); professora e pesquisadora do departamento de Administrao e Planejamento em Sade da escola nacional de Sade Pblica Sergio Arouca (ensp/Fiocruz). Elizabete Vianna Delamarque historiadora e museloga; mestranda do programa de ps-graduao em histria das cincias e da sade da casa de oswaldo cruz (coc/Fiocruz); membro do centro colaborador em Vigilncia Sanitria da escola nacional de Sade Pblica Sergio Arouca (cecovisa/ensp/Fiocruz). Else Bartholdy Gribel enfermeira sanitarista; mestre em sade pblica informao e comunicao em sade; tecnologista do centro de Sade da escola nacional de Sade Pbica Sergio Arouca da Fundao oswaldo cruz (ensp/Fiocruz); docente do curso Gerncia de unidades bsicas; chefe do centro de Sade escola Germano Sinval Faria (cSeGSF/ensp).
Garibaldi Dantas Gurgel Jnior Mdico; doutor em polticas pblicas pela universidade de Manchester, reino unido (2008); docente/pesquisador do departamento de Sade coletiva do centro de Pesquisas Aggeu Magalhes/cPqAM/Fiocruz; coordenador do Mestrado Profissional em Sade Pblica da Fiocruz/braslia; parecerista ad hoc da Revista Cincia & Sade Coletiva da Abrasco. Lenice G. da Costa Reis Mdica sanitarista; mestre em sade pblica pela escola nacional de Sade Pblica Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); pesquisadora do departamento de Administrao e Planejamento em Sade da ensp/Fiocruz. Atua na rea de sade coletiva, principalmente em vigilncia sanitria e avaliao em sade. Lenira Zancan cientista social; mestre em sade pblica; pesquisadora do departamento de cincias Sociais da escola nacional de Sade Pblica Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); coordenadora do curso de Atualizao em Polticas Pblicas e Gesto Social (eAd/ensp) e do Projeto laboratrio territorial de Manguinhos (ltM). Luciana Dias de Lima Mdica sanitarista; doutora em sade coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); professora e pesquisadora do departamento de Administrao e Planejamento em Sade da escola nacional de Sade Pblica Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz). Maria de Ftima Lobato Tavares Mdica; doutora em cincias; mestre em sade da criana; pesquisadora do departamento de Administrao e Planejamento em Sade da escola nacional de Sade Pblica Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz); coordenadora do curso de especializao em Promoo da Sade e desenvolvimento Social. Marismary Horsth De Seta enfermeira; doutora em sade coletiva pela universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); professora do departamento de Administrao e Planejamento em Sade da escola nacional de Sade Pblica Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz); curadora da Mostra cultural Vigilncia Sanitria e cidadania. Atua na rea de sade coletiva, principalmente em gesto de servios e sistemas de sade; vigilncia sanitria; federalismo. Marly Marques da Cruz Psicloga; doutora em sade pblica pela escola nacional de Sade Pblica Sergio Arouca da Fundao oswaldo cruz (ensp/Fiocruz) na rea de endemias, ambiente e sociedade; pesquisadora assistente do departamento de endemias Samuel Pessoa da escola nacional de Sade Pblica Sergio Arouca (densp/ensp/Fiocruz). Pedro Ribeiro Barbosa Mdico; doutor em sade pblica pela escola nacional de Sade Pblica Sergio Arouca da Fundao oswaldo cruz (ensp/Fiocruz); mestre em administrao pela Fundao Getlio Vargas (FGV)/rJ; Vice-Presidente de Gesto e desenvolvimento institucional da Fundao oswaldo cruz. Regina Lcia Dodds Bomfim Mdica; doutora em sade coletiva na rea de polticas, planejamento e gesto de sade; superintendente de ateno bsica, educao em sade e gesto participativa da Secretaria de estado de Sade e defesa civil/rJ.
Roberta Gondim (Organizadora) Psicloga; mestre em sade pblica pela escola nacional de Sade Pblica Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); docente da ensp/Fiocruz na rea de poltica, planejamento e gesto em sade. Roberto de Freitas Vincent Mdico com especializaes em pediatria, oncologia e gesto em sade; servidor da Secretaria Municipal de Sade-rio; atualmente na diretoria de informao e Anlise da Situao de Sade Secretaria de estado de Sade e defesa civil/rJ. Rodrigo Pucci de S e Benevides economista; mestre em sade coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); especialista em polticas pblicas e gesto governamental do Ministrio do Planejamento, em exerccio no Ministrio da Sade; bacharel em economia pela universidade Federal do rio de Janeiro (uFrJ). Rosa Maria da Rocha Graduada em educao fsica; mestre em educao fsica pela universidade Gama Filho; tecnologista em sade pblica da escola nacional de Sade Pblica Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); docente do curso nos moldes de residncia da sade da famlia; tutora e membro da equipe de coordenao do curso de especializao em Promoo da Sade e desenvolvimento Social e do curso de Aperfeioamento em Promoo da Sade na escola. Rosana Chigres Kuschnir Mdica; doutora em planejamento e polticas de sade pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); mestre em gesto de servios de sade pela universidade de birmingham, inglaterra. trabalha nas reas de ensino, pesquisa e assessoria tcnica/cooperao da escola nacional de Sade Pblica Sergio Arouca (ensp/Fiocruz) e coordena o curso de especializao em Gesto de Sistemas e Servios de Sade. tem experincia nas reas de planejamento, programao e gesto de sistemas de sade e organizao de servios de sade e de redes assistenciais. Sidney Feitoza Farias Psiclogo; doutor em sade pblica pelo centro de Pesquisas Aggeu Magalhes/ Fundao oswaldo cruz/cPqAM/Fiocruz (2009); docente/pesquisador do departamento de Sade coletiva do centro de Pesquisas Aggeu Magalhes/cPqAM/Fiocruz. Atua na rea de sade pblica, com nfase em anlise de polticas de sade, regulao em sade e planejamento e gesto em sade. Tatiana Wargas de Faria Baptista Psicloga; doutora em sade coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); professora e pesquisadora do departamento de Administrao e Planejamento em Sade da escola nacional de Sade Pblica Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz). Vanessa Cristina Felippe Lopes Villar dentista; mestranda do Programa de Ps-Graduao em Sade Pblica da escola nacional de Sade Pblica Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); servidora da Superintendncia de Vigilncia Sanitria da Secretaria de estado da Sade e defesa civil do rio de Janeiro e da Secretaria Municipal de Sade, da Prefeitura Municipal de Queimados. Vera Lcia Edais Pepe Mdica; doutora em medicina preventiva pela universidade de So Paulo (uSP); pesquisadora do departamento de Administrao e Planejamento em Sade da escola nacional de Sade Pblica Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz). Atua na rea de sade coletiva, principalmente em vigilncia sanitria, medicamentos, poltica de medicamentos, judicializao do acesso a medicamentos e avaliao em sade.
Victor Grabois (Organizador) Mdico; mestre em sade coletiva, rea de concentrao em planejamento e polticas de sade pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); coordenador-adjunto do curso de especializao em Gesto hospitalar. trabalha nas reas de ensino, pesquisa e assessoria tcnica/cooperao da escola nacional de Sade Pblica Sergio Arouca da Fundao oswaldo cruz (ensp/Fiocruz). Walter Vieira Mendes Jnior (Organizador) Mdico; doutor em sade pblica pela Fundao oswaldo cruz; mestre em polticas e planejamento em sade pela universidade do estado do rio de Janeiro (uerj); autor de livros e artigos sobre avaliao da qualidade em servios de sade, segurana do paciente e atendimento domiciliar.
Sumrio
Prefcio ........................................................................................................................... 13 Apresentao ................................................................................................................. 15
I II
Fundamentos do Sistema nico de Sade

1. concepo de sade-doena e o cuidado em sade ...................................................................... 21
Marly Marques da Cruz
2. histrico do sistema de sade, proteo social e direito sade .................................................... 35

3. Princpios organizativos e instncias de gesto do SuS ................................................................... 47

Cristiani Vieira Machado, Luciana Dias de Lima e Tatiana Wargas de Faria Baptista
Gesto da ateno sade

o caso de Ana.................................................................................................................................. 75
4. organizao da ateno ............................................................................................................... 93

Roberta Gondim, Regina Lcia Dodds Bomfim, Victor Grabois, Carlos Eduardo Aguilera Campos e Else Bartholdy Gribel
5. configurao da rede regionalizada e hierarquizada de ateno sade no mbito do SuS .......... 121
Rosana Kuschnir, Luciana Dias de Lima, Tatiana Wargas de Faria Baptista e Cristiani Vieira Machado
6. Gesto do cuidado ..................................................................................................................... 153

Victor Grabois
III
As vigilncias do campo da sade: aportes e implicaes para a gesto de sistemas e de servios de sade
o caso de Ana na cidade: o que os olhos no veem, o corao e o corpo sentem?............................ 193
Marismary Horsth De Seta, Vanessa Cristina Felippe Lopes Vilar e Elizabete Vianna Delamarque
7. Vigilncias do campo da sade: conceitos fundamentais e processos de trabalho ......................... 199

Marismary Horsth De Seta, Lenice G. da Costa Reis e Vera Lcia Edais Pepe
8. construo, estruturao e gesto das vigilncias do campo da sade ........................................ 239

Marismary Horsth De Seta e Lenice G. da Costa Reis
9. trajetrias, desafios e perspectivas das vigilncias do campo da sade ......................................... 277

Marismary Horsth De Seta, Elizabete Vianna Delamarque e Lenice G. da Costa
IV
Promoo da sade e desenvolvimento social

10. Promoo da sade como poltica e a Poltica nacional de Promoo da Sade .......................... 297
Maria de Ftima Lobato Tavares, Lenira Zancan, Antonio Ivo de Carvalho e Rosa Maria da Rocha
11. Articulao intersetorial na gesto para a promoo da sade.................................................... 309

Lenira Zancan, Antnio Ivo de Carvalho, Maria de Ftima Lobato e Rosa Maria da Rocha
12. territrios da promoo da sade e do desenvolvimento local .................................................... 325

Rosa Maria da Rocha, Lenira Zancan, Maria de Ftima Lobato Tavares e Antonio Ivo de Carvalho
Funes gestoras e seus instrumentos

13. Gesto em sade: uma abordagem introdutria......................................................................... 347
Pedro Ribeiro Barbosa
14. Formulao de polticas e planejamento..................................................................................... 357

Regina Lcia Dodds Bomfim
15. Gesto oramentria e financeira no Sistema nico de Sade .................................................... 381

Ana Ceclia de S Campello Faveret e Rodrigo Pucci de S e Benevides
16. A regulao no setor pblico de sade: um processo em construo .......................................... 399

Sidney Feitoza Farias, Garibaldi Dantas Gurgel Jnior e Andr Monteiro Costa
17. Monitoramento & Avaliao como uma das funes gestoras do Sistema nico de Sade........... 415
Marly Marques da Cruz e Ana Cristina Reis
Apndices
Apndice A exemplos de sistemas de informaes relevantes para a gesto do SuS ....................... 429
Roberto de Freitas Vincent e Regina Lcia Dodds Bomfim
Apndice b utilizao dos sistemas de informao do dAtASuS como subsdio para a tomada de decises na gesto do SuS............................................................................................................... 441
Roberto de Freitas Vincent
Siglas............................................................................................................................. 473
Prefcio
A gesto do SUS representa um ponto essencial na garantia do direito sade, que tem nas dimenses do acesso e da qualidade das aes seus eixos estruturantes. A qualificao do trabalho uma das variveis mais sensveis para as mudanas que se desejam operar, em especial no campo da gesto pblica em sade. A complexidade dos processos de gesto, prprios de um sistema de sade descentralizado, no cenrio federativo brasileiro e o processo de reorientao do modelo de ateno no SUS exigem dos gestores constante desenvolvimento de conhecimentos e atualizao nas estratgias e ferramentas de gesto, a fim de que possam responder s novas exigncias da conjuntura local, regional e nacional em sade. O melhor cenrio para concretizar esse desafio se d no mbito da adoo de polticas sistemticas de qualificao para o trabalho. A integrao de esforos na formao para a qualificao da gesto em sade propicia a troca de saberes, a cooperao interinstitucional e o compartilhamento de processos de trabalho e tecnologias. A criao da Secretaria de Gesto do Trabalho e na Educao da Sade (SGETS) em 2003 delimita claramente como ao de governo a formulao e implementao de polticas, que, no seu conjunto, conformaram uma agenda positiva para a rea do trabalho e da educao na sade. Iniciativas mais integradas e de carter sistmico consideradas como poltica de estado na rea da formao para o trabalho em sade foram fortemente includas na agenda nacional. A obteno de resultados nas aes de sade em funo de metas e indicadores, previamente pactuados no mbito federativo, mantm estreita relao com a qualidade dos processos de gesto. Para tanto, devem ser
desenhadas iniciativas de envergadura nacional capazes de dar conta dos desafios de qualificar um conjunto de trabalhadores envolvidos em processos decisrios do SUS. Sendo assim, a efetivao de programas nacionais impe a necessidade de criar estratgias que incluam e respeitem os arranjos federativos, prprios da poltica nacional de sade, de forma a contribuir para maior institucionalidade e estabilidade de polticas pblicas. Em 2008, nesse cenrio, foi implantado o Curso de Qualificao de Gestores do SUS. Como resultado dessa experincia positivamente avaliada, no campo da qualificao da gesto do SUS, tornou-se ntida a pertinncia desta publicao, como segunda edio do livro didtico do referido curso, como estratgia potente no apoio aos processos formativos dessa natureza. Ao manter o dilogo com as necessidades do trabalho gestor, tende-se a pensar caminhos, construir alternativas e encontrar solues no cotidiano da gesto que produzam impactos no seu desempenho e, em ltima instncia, sejam componentes importantes na melhoria das condies de vida e do direito sade. Milton de Arruda Martins
Secretrio de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade
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Apresentao
O livro Qualificao de Gestores do SUS parte integrante da Poltica Nacional de Qualificao da Sade e est ancorado em trs convices. A primeira manifesta-se no reconhecimento da importncia do dilogo com os princpios e diretrizes da Poltica Nacional de Sade, com foco nas funes gestoras do sistema de sade e em seus campos de prtica. Os espaos onde as aes em sade se fazem presentes, sejam elas de carter tcnico ou poltico, individual ou coletivo, seus processos decisrios, suas bases histricas e conjunturais, seus instrumentos, diretrizes e normativas, constituem o campo a ser tratado de maneira crtica, considerando as diferentes realidades nas quais a sade se concretiza. A segunda convico a certeza de que a Poltica Nacional de Qualificao do Trabalho em Sade deve guardar semelhanas com a organicidade e a institucionalidade das demais polticas da sade, no respeito ao desenho federativo do Estado brasileiro. Com isso, h de ser coletivamente implementada, tendo como lugar de referncia os espaos de gesto do SUS nas trs instncias de governo, numa operao com a Rede de Escolas e Centros Formadores em Sade Pblica. E a terceira se evidencia na maneira como o livro est organizado. Estamos convencidos e adotamos como pressupostos a existncia de um campo comum da gesto pblica em sade e a certeza de que o conhecimento e as prticas desse campo podem e devem ser compartilhados. Representam o leito comum pelo qual os princpios e diretrizes da gesto pblica em sade transitam. Esse marco proporciona a possibilidade de o conhecimento e as experincias acumulados serem nacionalmente
discutidos e criticamente analisados. Como estamos falando de um eixo comum da gesto em sade, a organizao dos captulos do livro reflete aquilo que geral a todos os espaos coletivos e institucionais nos quais esta se concretiza. O livro, em volume nico, est estruturado em cinco partes. A Parte I, Fundamentos do Sistema nico de Sade, apresenta um breve panorama das bases histricas, conceituais, institucionais e organizacionais nas quais o SUS se ancora. A inteno a de que voc possa revisit-las com um olhar crtico, porque, afinal, so elas que fundamentam e conformam a poltica de sade brasileira. Trs captulos compem essa parte: 1. Concepo de sade-doena e o cuidado em sade; 2. Histrico do sistema de sade, proteo social e direito sade; 3. Princpios organizativos e instncias de gesto do SUS. Ao longo dos captulos, voc ser convidado a ler importantes artigos que complementam e apoiam o estudo. As trs partes seguintes do livro refletem uma organizao temtica baseada em reas de prtica do sistema de sade, a saber: ateno sade; vigilncias em sade; promoo da sade e desenvolvimento social. Esse recorte em reas de prtica fruto da iniciativa da Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca da Fundao Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz) de rever as bases de oferta de cursos lato sensu, na certeza de que estes devem refletir a demanda por formao e superar a oferta fragmentada e de pouco impacto, abrindo caminho para um programa de formao sintonizado com as prioridades do SUS e metodologicamente adequado diversidade de suas necessidades. Essa iniciativa, de construo coletiva e participativa, contou com a contribuio de inmeros atores do SUS das trs esferas de governo, de diferentes reas e responsabilidades gestoras. Dessa forma, as Partes II, III e IV so resultantes dessa reviso do programa de formao e cada uma delas composta por trs captulos, nos quais so tratados diferentes temas de relevncia para a gesto em sade. A Parte II, Gesto da Ateno Sade, por corresponder a uma rea de prtica, iniciada com o relato de um caso, que busca refletir diferentes aspectos da ateno sade: O caso de Ana. Os elementos trazidos por ele so tratados ao longo dos trs captulos que a compem: 4. Organizao da ateno; 5. Configurao da rede regionalizada e hierarquizada de ateno sade no mbito do SUS; e 6. Gesto do cuidado. O caso de Ana na cidade: o que os olhos no veem, o corao e o corpo sentem? um seguimento do caminhar de Ana e inaugura a Parte III, As vigilncias do campo da sade: aportes e implicaes para a gesto
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de sistemas e de servios de sade, em que so discutidas as vigilncias em sade: epidemiolgica, sanitria, ambiental e do trabalhador. A Ana na cidade traa caminhos e prope uma relao dialgica com o Captulo 7, Vigilncias do campo da sade: conceitos fundamentais e processos de trabalho; com o Captulo 8, Construo, estruturao e gesto das vigilncias do campo da sade; e com o Captulo 9, Trajetrias, desafios e perspectivas das vigilncias do campo da sade. Na Parte IV, Promoo da sade e desenvolvimento social, so feitas interaes entre situaes-problema e os captulos que a compem: 10. Promoo da sade como poltica e a Poltica Nacional de Promoo da Sade; 11. Articulao intersetorial na gesto para a promoo da sade; e 12. Territrios da promoo da sade e do desenvolvimento local. A Parte V, Funes gestoras e seus instrumentos, tem por desafio traar um panorama sobre o que so, como se organizam e se operam diferentes dimenses da gesto, aqui tratadas como funes gestoras. Para efeitos de sistematizao e de dilogo com a estruturao do SUS, optou-se por um recorte possvel de funes, mas sem perder de vista que esse recorte, descrito a seguir, no o nico, e sim o que melhor nos pareceu no sentido de organizar o trabalho da gesto. O objetivo dessa parte do livro aprofundar e apoiar a leitura, aproximando o leitor das funes presentes na gesto em sade, alm de propiciar condies para uma melhor apreenso dos atributos e instrumentos inerentes ao campo. Essa parte iniciada por um captulo introdutrio sobre gesto, cujo objetivo situar o leitor quanto s dimenses da gesto em sade. Ademais composta de cinco captulos que retratam determinadas funes gestoras e traz instrumentos importantes para sua efetivao: Captulo 13, Gesto em sade: uma abordagem introdutria; Captulo 14, Formulao de polticas e planejamento; Captulo 15, Gesto oramentria e financeira no Sistema nico de Sade; Captulo 16, A regulao no setor pblico de sade: um processo em construo e Captulo 17, Monitoramento & Avaliao como uma das funes gestoras do Sistema nico de Sade. Convencidos de que a apropriao com qualidade das funes gestoras requer que se lance mo de um conjunto de informaes e indicadores em sade, decidimos pela incluso, neste livro, de anexos importantes que tratam dos principais sistemas de informao do SUS. Contudo, reconhecemos que, algumas vezes, no basta acessar dados disponveis nas diferentes bases do sistema; necessrio manuse-los para chegar o mais prximo possvel da realidade que pretendemos conhecer.
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Para ajudar o leitor no alcance desse objetivo, descrevemos um passo a passo de como utilizar o TabWin, que um sistema de tabulao de dados. Por fim, convidamos voc a um mergulho nesse farto material de leitura, apostando que ele certamente ir subsidi-lo conceitual, crtica e operacionalmente no tratamento da realidade no mundo do trabalho do sistema de sade brasileiro. Os Organizadores
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I Fundamentos do Sistema nico de Sade

ilustraes: Gabinete de Artes (2011).
1. Concepo de sade-doena e o cuidado em sade

O Captulo 1 da Parte I compreende a abordagem dos aspectos tericos conceituais de dois tpicos fundamentais, que esto intimamente interligados para a compreenso do campo da sade: o primeiro se refere s concepes de sade-doena e do cuidado em sade; o segundo diz respeito determinao social da doena. Este captulo tem por objetivo apresentar as diferentes concepes sobre sade-doena e cuidado, de forma a relacionar as necessidades em sade com base nas caractersticas de uma populao em um dado territrio; caracterizar a relao entre o processo sade-doena e as dinmicas existentes de cuidado relativo organizao das aes e servios de sade e as redes sociais de apoio; e tratar dos diferentes determinantes sociais do processo sade-doena com base nas caractersticas de uma dada populao. Como o intuito deste captulo criar um ambiente de aprendizagem interativo e agradvel, procuramos trabalhar com atividades que, na realidade, representam um convite para voc comear a refletir sobre as temticas centrais. A ideia que voc possa problematizar algum dos pontos sugeridos, fazer uma aproximao com os conceitos e, posteriormente, retornar a eles na leitura ou em alguma outra atividade de sntese. Por exemplo: como neste captulo vamos tratar dos conceitos de sade, doena e cuidado, convidamos voc a inici-lo refletindo sobre as perguntas a seguir. Essas questes podem at parecer muito bvias, mas no so tanto assim. Vamos ver por qu!
Q ualificao
de
G estores
do
sus
Para refletir
a) o que significa ter sade? o que contribui para que as pessoas tenham sade? b) o que significa estar doente? o que favorece o adoecimento das pessoas? c) o que voc faz quando adoece? o que significa para voc ser cuidado? d) como os trabalhadores de sade interferem no processo sadedoena das pessoas?
Diferentemente do que voc fez, ao explorar bastante seu prprio conhecimento sobre esses tpicos, agora voc vai levantar as concepes de outras pessoas, considerando a insero social delas no mbito da sade. Voc quer saber como? Ento vamos l...
Para praticar
Faa um levantamento com um gestor, um profissional de sade e um usurio dos servios de sade, utilizando as mesmas questes sobre as quais voc j refletiu. Formule um roteiro para registrar as respostas dos entrevistados, procurando ser o mais fiel possvel. esse registro pode ser feito num quadro como o exemplo a seguir:
Entrevistados entrevistado 1 entrevistado 2 entrevistado 3 Questo 1 Questo 2 Questo 3 Questo 4
Sntese semelhante ao resumo, mas incorpora a crtica em relao ao que foi discutido.
depois de realizar as entrevistas, compare as respostas dos entrevistados com as suas e faa uma sntese das semelhanas e diferenas observadas.
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Concepo de sade-doena e o cuidado em sade
Modelos explicativos do processo de sade, doena e cuidado

Aqui vamos tratar brevemente dos diferentes modelos explicativos do processo sade-doena e do cuidado para entender como o assunto sobre o qual estamos nos debruando se faz presente desde a Antiguidade. Alm disso, vamos nos reportar aos modelos para apontar diferentes concepes que se complementam, buscando indicar, sempre que possvel, os avanos e as limitaes explicativas referentes a cada um deles. De qualquer forma, esse panorama histrico vai ajud-lo a entender proximidades e disparidades com as concepes de sade, doena e cuidado da atualidade.
Modelo mgico-religioso ou xamanstico

A viso mgico-religiosa sobre a sade e a doena e sobre como cuidar era a predominante na Antiguidade. Os povos da poca concebiam as causas das doenas como derivadas tanto de elementos naturais como de espritos sobrenaturais. O adoecer era concebido como resultante de transgresses de natureza individual e coletiva, sendo requeridos, para reatar o enlace com as divindades, processos liderados pelos sacerdotes, feiticeiros ou xams (HerzlicH, 2004). As relaes com o mundo natural se baseavam em uma cosmologia que envolvia deuses e espritos bons e maus, e a religio, nesse caso, era o ponto de partida para a compreenso do mundo e de como organizar o cuidado.
Modelo holstico
As medicinas hindu e chinesa, tambm na Antiguidade, traziam uma nova forma de compreenso da doena. A noo de equilbrio que vai dar origem medicina holstica. Esta noo associa a ideia de proporo justa ou adequada com a sade e a doena. A sade era entendida como o equilbrio entre os elementos e humores que compem o organismo humano. Um desequilbrio desses elementos permitiria o aparecimento da doena.
23
Q ualificao
de
G estores
do
sus
A medicina holstica teve grandes contribuies de Alcmeon (sculo V a.C.), para quem o equilbrio implicava duas foras ou fatores na etiologia da doena. Esse filsofo partilhava as ideias de Herclito, para quem os opostos podiam existir em equilbrio dinmico ou sucedendo-se uns aos outros (HerzlicH, 2004). A causa do desequilbrio estava relacionada ao ambiente fsico, tais como: os astros, o clima, os insetos etc. De acordo com tal viso, o cuidado deveria compreender o ajuste necessrio para a obteno do equilbrio do corpo com o ambiente, corpo este tido como uma totalidade. Cuidado, em ltima instncia, significa a busca pela sade que, nesse caso, est relacionada busca do equilbrio do corpo com os elementos internos e externos.
Modelo emprico-racional (hipocrtico)

A explicao emprico-racional tem seus primrdios no Egito (3000 a.C.). A tentativa dos primeiros filsofos (sculo VI a.C.) era encontrar explicaes no sobrenaturais para as origens do universo e da vida, bem como para a sade e a doena. Hipcrates (sculo VI a.C.) estabeleceu a relao homem/meio com o desenvolvimento de sua Teoria dos Humores, teoria a qual defendia que os elementos gua, terra, fogo e ar estavam subjacentes explicao sobre a sade e a doena (HerzlicH, 2004). Sade, na concepo hipocrtica, fruto do equilbrio dos humores; a doena resultante do desequilbrio deles, e o cuidado depende de uma compreenso desses desequilbrios para buscar atingir o equilbrio.
Modelo de medicina cientfica ocidental (biomdico)

O modelo de medicina cientfica ocidental ou biomdica, predominante na atualidade, tem suas razes vinculadas ao contexto do Renascimento e de toda a Revoluo Artstico-Cultural, que ocorreram a partir do sculo XVI. O Mtodo de Descartes (sculos XVI e XVII) definiu as regras que constituem os fundamentos do seu enfoque sobre o conhecimento: no se deve aceitar como verdade nada que no possa ser identificado como tal; separar cada dificuldade a ser examinada em tantas partes quanto sejam possveis e que sejam requeridas para solucion-las; conduo do pensamento de forma ordenada, partindo do simples ao mais complexo; necessidade de efetuar uma reviso exaustiva dos diversos componentes de um argumento.
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O conceito biomdico da doena definido como

desajuste ou falha nos mecanismos de adaptao do organismo ou ausncia de reao aos estmulos a cuja ao est exposto [...], processo que conduz a uma perturbao da estrutura ou da funo de um rgo, de um sistema ou de todo o organismo ou de suas funes vitais (Jenicek; clroux, 1982 apud HerzlicH, 2004).
O modelo biomdico focou-se, cada vez mais, na explicao da doena e passou a tratar o corpo em partes cada vez menores, reduzindo a sade a um funcionamento mecnico (Barros, 2002). Numa perspectiva crtica, Fritjof Capra (1982) destaca a concepo fragmentria do modelo biomdico ao defender que este consiste num tipo de modelo da teoria mecanicista, em que o homem visto como corpo-mquina; o mdico, como mecnico; e a doena, o defeito da mquina. A percepo do homem como mquina datada historicamente com o advento do capitalismo. Foi tambm no Renascimento que a explicao para as doenas comeou a ser relacionada s situaes ambientais; a causa das doenas passava a estar num fator externo ao organismo, e o homem era o receptculo da doena. Destas elaboraes tericas sobre o contgio firmou-se a teoria dos miasmas, que foi a primeira proposta de explicao, dentro dos parmetros da cincia, da associao entre o surgimento de epidemias e as condies do ambiente.
os miasmas seriam gases decorrentes da putrefao da matria orgnica que produziam doenas quando absorvidos pelos seres vivos. com a descoberta dos microrganismos (teoria microbiana) como causa das doenas, a teoria dos miasmas perdeu fora explicativa e abriu espao para a primeira revoluo sanitria, com o incio das pesquisas sobre as relaes entre organizao social, pobreza e frequncia de doenas. A teoria microbiana propunha que cada doena teria por agente causal um organismo especfico, que poderia ser identificado, isolado e ter suas caractersticas estudadas.
A interveno de cuidado baseada numa viso reducionista e mecanicista, em que o mdico especialista o mecnico que tratar da parte do corpo-mquina defeituosa ou do ambiente para o controle das possveis causas de epidemias. O cuidado, na concepo biomdica, est focado, segundo Foucault (1979), no controle do espao social, no controle dos corpos.
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Modelo sistmico
Para uma compreenso mais abrangente do processo sade-doena, no final da dcada de 1970 comeou a ganhar fora a concepo deste como um processo sistmico que parte do conceito de sistema. O sistema, neste caso, entendido como um conjunto de elementos, de tal forma relacionados, que uma mudana no estado de qualquer elemento provoca mudana no estado dos demais elementos (roBerts, 1978 apud almeida FilHo; rouquayrol, 2002). Ou seja, essa noo de sistema incorpora a ideia de todo, de contribuio de diferentes elementos do ecossistema no processo sade-doena, fazendo assim um contraponto viso unidimensional e fragmentria do modelo biomdico. Segundo essa concepo, a estrutura geral de um problema de sade entendida como uma funo sistmica, na qual um sistema epidemiolgico se constitui num equilbrio dinmico. Ou seja, cada vez que um dos seus componentes sofre alguma alterao, esta repercute e atinge as demais partes, num processo em que o sistema busca novo equilbrio.
Figura 1 Sinergismo multifatorial na determinao das doenas diarreicas
Fonte: Almeida Filho e rouquayrol (2002).
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importante enfatizar que por sistema epidemiolgico entende-se

o conjunto formado por agente suscetvel e pelo ambiente, dotado de uma organizao interna que regula as interaes determinantes da produo da doena, juntamente com os fatores vinculados a cada um dos elementos do sistema (almeida FilHo; rouquayrol, 2002, p. 49).
Essa definio de sistema epidemiolgico aproxima-se da ideia de necessidade de um sistema de sade complexo, que contemple um conjunto de aes e servios de sade capaz de identificar as interaes dos determinantes da produo e reproduo das doenas e de atuar de forma efetiva no enfrentamento destes.
Modelo da Histria Natural das Doenas (modelo processual)

A busca por explicaes causais do processo sade-doena resultou na configurao da Histria Natural das Doenas (HND), conhecido como modelo processual dos fenmenos patolgicos. Os principais sistematizadores desse modelo foram Leavell e Clark, no ano de 1976, quando definiram histria natural da doena como o conjunto de processos interativos que cria o estmulo patolgico no meio ambiente ou em qualquer outro lugar, passando da resposta do homem ao estmulo, at as alteraes que levam a um defeito, invalidez, recuperao ou morte (leavell; clark, 1976 apud almeida FilHo; rouquayrol, 2002). O modelo da HND visa ao acompanhamento do processo sade-doena em sua regularidade, compreendendo as inter-relaes do agente causador da doena, do hospedeiro da doena e do meio ambiente e o processo de desenvolvimento de uma doena. Esta forma de sistematizao ajuda a compreender os diferentes mtodos de preveno e controle das doenas. O sistema de histria natural das doenas apresenta uma dimenso basicamente qualitativa de todo o ciclo, dividindo em dois momentos sequenciais o desenvolvimento do processo sade-doena: o pr-patognico e o patognico. O primeiro, tambm considerado perodo epidemiolgico, diz respeito interao entre os fatores do agente, do hospedeiro e do meio ambiente. O segundo corresponde ao momento quando o homem interage com um estmulo externo, apresenta sinais e sintomas e submete-se a um tratamento. De acordo com o apresentado na Figura 2, o perodo pr-patognico permite aes de promoo da sade e a proteo especfica, enquanto o perodo patognico envolve a preveno secundria e a preveno terciria.
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Figura 2 Modelo da Histria Natural da Doena
Histria natural da doena
o modelo explicativo de determinao do processo sade-doena destacado no filme nacional Ilha das Flores, de 1989, dirigido por Jorge Furtado, e disponvel em: http://www.portacurtas.com. br/coments.asp?cod=647#. o documentrio mostra a crise de civilizao em que a sociedade moderna e globalizada est inserida. um cido e divertido retrato da mecnica da sociedade de consumo. Acompanhando a trajetria de um simples tomate, desde a plantao at ser jogado fora, o curta explicita o processo de gerao de riqueza e as desigualdades que surgem no caminho. Vale a pena assistir ao filme!
Fonte: Almeida Filho e rouquayrol (2002).
A sistematizao sugerida no modelo da HND orientou a organizao do cuidado por diferentes nveis de complexidade, em termos de recursos e aes. Ao considerar a possibilidade de evitar a morte, so trazidas com este modelo diferentes possibilidades de preveno e promoo da sade, como interromper a transmisso, evitar o caso e promover vida com qualidade.
Determinao do processo sade-doena

Pelo que pudemos ver at aqui, o processo sade-doena se configura como um processo dinmico, complexo e multidimensional por englobar dimenses biolgicas, psicolgicas, socioculturais, econmicas, ambientais, polticas, enfim, pode-se identificar uma complexa interrelao quando se trata de sade e doena de uma pessoa, de um grupo social ou de sociedades. A abordagem de Castellanos (1990) se coloca como um esforo de operacionalizao, do ponto de vista analtico, do processo sade-doena, tendo em vista os diferentes nveis de organizao da vida.
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O processo sade-doena um conceito central da proposta de epidemiologia social, que procura caracterizar a sade e a doena como componentes integrados de modo dinmico nas condies concretas de vida das pessoas e dos diversos grupos sociais; cada situao de sade especfica, individual ou coletiva, o resultado, em dado momento, de um conjunto de determinantes histricos, sociais, econmicos, culturais e biolgicos. A nfase, nesse caso, est no estudo da estrutura socioeconmica, a fim de explicar o processo sade-doena de maneira histrica, mais abrangente, tornando a epidemiologia um dos instrumentos de transformao social (rouquayrol, 1993). Nessa trajetria, o conceito de sade vem sofrendo mudanas, por ter sido definido como estado de ausncia de doenas; foi redefinido em 1948, pela Organizao Mundial da Sade (OMS), como estado de completo bem-estar fsico, mental e social, passando de uma viso mecnica da sade para uma viso abrangente e no esttica do processo sade-doena. A definio de sade presente na Lei Orgnica de Sade (LOS), n. 8.080, de 19 de setembro de 1990, procura ir alm da apresentada pela OMS, ao se mostrar mais ampla, pela explicitao dos fatores determinantes e condicionantes do processo sade-doena. Esta lei regulamenta o Sistema nico de Sade, e complementada pela Lei n. 8142, de dezembro de 1990. O que consta na LOS que
A sade tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentao, a moradia, o saneamento bsico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educao, o transporte, o lazer, o acesso a bens e servios essenciais; os nveis de sade da populao expressam a organizao social e econmica do pas (Brasil, 1990, Art. 3).
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Voc ter a possibilidade de ver com mais detalhes a organizao das aes e servios de sade na Parte ii, Gesto da ateno sade.
importante prestar ateno para a seguinte questo: a compreenso das diferentes concepes referentes ao processo sade-doena est intimamente relacionada s dinmicas de cuidado existentes, presentes na organizao das aes e servios de sade e das redes sociais de apoio.
Conforme discutido desde o incio deste captulo, a sade, a doena e o cuidado so determinados socialmente, variando conforme os tempos, os lugares e as culturas, o que implica dizer que a organizao das aes e servios de sade e das redes de apoio social precisa ser planejada e gerida de acordo com as necessidades da populao de um dado territrio.
Para praticar
Faa a leitura do texto de Paulo Sabroza, concepes de sade e doena, da escola nacional de Sade Pblica Sergio Arouca (2004), disponvel em: http://www.abrasco.org.br/userFiles/File/13%20cnS/ SAbrozA%20P%20concepcoesSaudedoenca.pdf Procure identificar no texto como o autor aborda as dimenses da complexidade do processo sade-doena.
Vamos introduzir neste momento um tema que retornar na Parte IV, Promoo da sade e desenvolvimento social. Por isso, preciso deixar claro que no esgotaremos esse assunto; apenas queremos estabelecer a conexo entre processo sade-doena, determinantes sociais e promoo da sade de forma introdutria. Na atualidade, o conceito de sade da OMS vem sofrendo mudanas e aperfeioamentos. Na 1a Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade, realizada em 1986, o conceito passou a estar relacionado noo de promoo da sade, que significa capacitar a comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e sade, incluindo uma maior participao social no controle do processo de sade e doena (organizao Pan-americana de sade, [199-]). Na perspectiva da promoo da sade, muda a concepo de sade, em que esta referida a um recurso aplicado vida e no um objeto da vida, o que permite aos sujeitos maior controle sobre a prpria sade e sua possibilidade de melhor-la.
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A noo de promoo da sade no conceito da OMS significa incluir indivduos e grupos no processo sade-doena, de modo que possam identificar aspiraes, satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente, o que significa compreender os indivduos e grupos como agentes na promoo da sade.
Para praticar
leia o texto de Paulo buss, Promoo da sade e qualidade de vida, publicado na Revista Cincia & Sade Coletiva (2000), disponvel no site http://www.scielo.br/pdf/csc/v5n1/7087.pdf Aps a leitura do texto identifique os seguintes pontos: a) Qual concepo de sade o autor prope? b) como o autor compreende promoo da sade? c) como essas questes ou outras apresentadas pelo autor esto relacionadas a seu processo de trabalho, considerando aspectos de acesso, resolutividade e respeito aos direitos sade? Faa o registro de suas respostas.
Cabe destacar que promoo da sade, como apresentado por Buss (2000), requer uma maior aproximao e apropriao dos temas relativos aos determinantes da sade, visto que aes de promoo visam interferir neles. Esse um ponto crucial, j que o planejamento e a implementao de aes de promoo devem ir ao encontro das necessidades dos grupos sociais, o que vai implicar, muitas vezes, a organizao de aes intersetoriais, com mtodos e enfoques apropriados. Promover sade , em ltima instncia, promover a vida de boa qualidade, para as pessoas individualmente e para as suas comunidades no territrio. A estratgia de promoo da sade foi orientada para a modificao dos estilos de vida, para a adoo de hbitos saudveis. A atuao na perspectiva da promoo da sade visa a: Acesso equitativo sade como direito de todos; Desenvolvimento de um entorno facilitador da sade; Ampliao e potencializao das redes de apoio social; Promoo de atitudes afirmativas para a sade acompanhadas de estratgias de enfrentamento adequadas;
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Ampliao da noo de construo compartilhada do conhecimento e de difuso de informaes relacionadas sade; Fortalecimento da noo de responsabilidade social e civil de gestores de forma compartilhada com a sociedade organizada. Pelo que foi apresentado neste captulo, d para perceber que a promoo da sade no de responsabilidade exclusiva do setor sade; ela vai muito alm: aponta na direo de um bem-estar global, em que indivduos, grupos sociais e Estado tm papel importante a exercer para sua conquista.
Para consolidar os seus conhecimentos

com base na leitura deste captulo e dos textos complementares indicados, prepare um quadro-sntese com os diferentes modelos explicativos sobre o processo de sade, doena e cuidado, destacando as vantagens e desvantagens de cada um deles. Amplie sua pesquisa para a construo do quadro. lembre-se de registrar as referncias utilizadas na realizao desse trabalho.
Ao final deste captulo, esperamos que voc tenha compreendido os diferentes modelos explicativos do processo de sade, doena e cuidado e a conexo destes com as formas de organizao das aes e servios de sade para uma dada populao no territrio. No prximo captulo vamos nos deter mais nos fundamentos tericos e conceituais e nos marcos legais que possibilitaram a construo do Sistema nico de Sade no Brasil.
Referncias
AlmeidA Filho, N; RouquAyRol, m. Z. Modelos de sade-doena: introduo epidemiologia.
3. ed. rio de Janeiro: Medci ed., 2002. p. 27-64.
BARRos, J. A. C. Pensando o processo sade doena: a que responde o modelo biomdico?

Revista Sade e Sociedade, So Paulo, v. 11, n. 1, p. 1-11, jan./jul. 2002.
BRAsil. constituio (1988). Constituio da Repblica Federativa do Brasil de 1988. braslia: congresso nacional, 1988. disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/ constitui%c3%A7ao.htm>. Acesso em 2 fev. 2005. BRAsil. lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990: [lei orgnica da Sade]. dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil], braslia, dF, p. 18.055, 20 set. 1990. disponvel em: <http://www6.senado.gov.br/sicon/ executaPesquisalegislacao.action>. Acesso em: 2 fev. 2005.
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BRAsil. lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990. dispe sobre a participao da comunidade na gesto do Sistema nico de Sade SuS e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade e d outras providncias. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil], braslia, dF, p. 25694, 31 dez. 1990. disponvel em: <http://www6.senado.gov.br/sicon/ executaPesquisalegislacao.action>. Acesso em: 2 fev. 2005. Buss, P. Promoo da sade e qualidade de vida. Revista Cincia & Sade Coletiva, v. 5, n. 1, p. 163-177, 2000. CAPRA, F. O ponto de mutao. So Paulo: cultura, 1982. CAstellANos, P. l. Sobre o conceito de sade-doena: descrio e explicao da situao de sade.
Boletim Epidemiolgico [da] Organizao Pan-Americana de Sade, v. 10, n. 4, p. 25-32, 1990.
FouCAult, miChAel. Microfsica do poder. rio de Janeiro: edies Graal, 1979. heRZliCh, C. Sade e doena no incio do sculo XXi: entre a experincia privada e a esfera
pblica. Physis: revista de sade coletiva, rio de Janeiro, v. 14, n. 2, p. 383-394, 2004.
oRgANiZAo PAN-AmeRiCANA de sAde. Carta de Ottawa. 1986. in: BRAsil. Ministrio da Sade. Promoo da sade: cartas de ottawa, Adelaide, Sundsvall e Santa F de bogot. braslia, [199-]. RouquAyRol, m. Z. Epidemiologia e sade. rio de Janeiro: Medsi, 1993. sABRoZA, P. C. Concepes de sade e doena. rio de Janeiro: escola nacional de Sade Pblica Srgio Arouca, 2004. Mimeografado.
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2. Histrico do sistema de sade, proteo social e direito sade

O Captulo 2 da Parte I compreende os fundamentos tericos e conceituais e os marcos legais de proteo social que propiciaram a constituio da sade como um direito. Est dividido em duas partes: a primeira referente ao histrico do sistema de sade brasileiro; a segunda corresponde ao sistema de proteo e de direito sade. Este captulo tem por objetivo apresentar as origens e a evoluo do sistema de sade brasileiro considerando os marcos da proteo social e do direito sade, caracterizar os marcos tericos e conceituais que fundamentaram a reforma sanitria e deram origem ao Sistema nico de Sade (SUS), bem como discutir os princpios e diretrizes do SUS com base na concepo de extenso dos direitos no setor sade. Com o intuito de proporcionar leitura e aprendizado dialogado e motivador, procuramos trabalhar o Captulo 2 com atividades que, na realidade, so um convite para voc comear a refletir sobre as temticas centrais. A inteno que voc possa problematizar sobre os pontos sugeridos, fazer uma aproximao com os conceitos e com a sua realidade e, posteriormente, retornar a eles na leitura ou em alguma outra atividade de sntese.
Histrico do sistema de sade brasileiro

Para iniciar o estudo deste tema, sugerimos que voc realize uma atividade para recuperar o que lembra dessa histria da qual voc tambm faz parte.
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Para praticar
Faa suas reflexes a respeito das seguintes questes: como estava estruturada a rede de assistncia sade antes do SuS e quem tinha acesso a essa rede? Quem financiava a sade? do ponto de vista do acesso, o que mudou com a consolidao do SuS? de acordo com os perodos apresentados nos textos de leitura complementar e no vdeo sugeridos no captulo 1, como podemos relacionar as conjunturas poltico-econmicas conformao dos diferentes modelos de sistemas de sade? Para sistematizar e registrar suas reflexes, voc pode construir um quadro como sugerido a seguir.
Perodos Principais instituies Quem tinha acesso Quem financiava Contexto poltico e econmico
Vamos agora aprofundar um pouco mais sobre a histria das polticas de sade no Brasil, considerando os perodos histricos mais marcantes, as instituies envolvidas, as condies de acesso ao sistema, os aspectos relativos ao financiamento e aos contextos poltico-econmicos caractersticos dos perodos.
Para praticar
leia o texto histria das polticas de sade no brasil: a trajetria do direito sade, de tatiana Wargas de Faria baptista, no livro Polticas de sade: a organizao e a operacionalizao do Sistema nico de Sade, organizado por Gustavo corria Mata e Ana lucia de Moura Pontes (2007). o texto encontra-se disponvel no site: http://www.epsjv.fiocruz.br/index.php?Area=Material&Mnu=&tipo=8&num=25 com base nessa leitura, responda: quais foram os problemas destacados em relao ao sistema de sade do brasil que suscitaram a necessidade de reformulao do sistema de sade vigente? Sistematize sua resposta.
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Histrico do sistema de sade, proteo social e direito sade
Voc pode observar que naquela conjuntura foram muitos os problemas que deram origem reformulao do sistema de sade brasileiro. Dentre eles destacamos: desigualdade no acesso aos servios de sade; multiplicidade e descoordenao entre as instituies atuantes no setor; desorganizao dos recursos empregados nas aes de sade, curativas e preventivas; baixa resolutividade e produtividade dos recursos existentes e falta de integralidade da ateno; escassez de recursos financeiros; gesto centralizada e pouco participativa. Foi diante desses problemas e de um cenrio marcado pela abertura poltica, aps o regime ditatorial, que os atores polticos da reforma sanitria tiveram acesso ao aparelho do Estado (Ministrio da Sade e Previdncia Social). Esse cenrio propiciou toda a reestruturao poltico-institucional que culminou com a consolidao do Sistema nico de Sade (SUS).
Para refletir
Afinal, o que para voc o Sistema nico de Sade? Procure refletir sobre os principais marcos da reforma sanitria que orientaram a constituio de um sistema nico de sade e os interesses em jogo na arena de disputas.
O marco da reforma do sistema de sade brasileiro foi a 8 Conferncia Nacional de Sade, cujo lema era Sade, Direito de Todos, Dever do Estado. As conferncias de sade foram institudas pela Lei n. 378, de 13 de janeiro de 1937, e tinham como principal objetivo propiciar a articulao do governo federal com os governos estaduais, dotando-o de informaes para a formulao de polticas, para a concesso de subvenes e auxlios financeiros (noronHa, lima; macHado, 2008).
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A 8 Conferncia ocorreu em maro de 1986, promovida pelo Ministrio da Sade (MS), e contou com a participao de diferentes setores organizados da sociedade (andrade, 2001). A grande novidade dessa conferncia, segundo o que ressaltam Noronha, Lima e Machado (2008), foi a participao, pela primeira vez, das entidades da sociedade civil organizada de todo pas como delegados eleitos, incluindo as representaes sindicais, das associaes de profissionais de sade, de movimentos populares em sade, do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes), da Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva (Abrasco). Os principais temas debatidos na conferncia foram: a) Sade como direito de cidadania; b) Reformulao do Sistema Nacional de Sade; c) Financiamento do setor. O relatrio da 8 Conferncia de Sade orientou os constituintes dedicados elaborao da Carta Magna de 1988 e os militantes do movimento sanitrio. Os eixos do relatrio foram os seguintes: a) Instituio da sade como direito de cidadania e dever do Estado; b) Compreenso da determinao social do processo sade-doena; c) Reorganizao do sistema de ateno, com a criao do SUS. Naquele momento havia clareza, entre os participantes desse processo, de que para o setor sade no era suficiente uma mera reforma administrativa e financeira. Era necessria uma mudana em todo o arcabouo jurdico-institucional vigente.
Para pesquisar
leia o captulo da sade na constituio Federal e na lei orgnica da Sade n. 8.080 e destaque os princpios e diretrizes do SuS presentes nesses documentos. Fique vontade para consultar outros documentos ou referncias, caso tenha necessidade.
Sistema de proteo e direito sade

O Sistema nico de Sade (SUS) conforma o modelo pblico de aes e servios de sade no Brasil. Representou um importante ponto de inflexo na evoluo institucional do pas e determinou um novo
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arcabouo jurdico-institucional no campo das polticas pblicas em sade. Orientado por um conjunto de princpios e diretrizes vlidos para todo o territrio nacional, o SUS parte de uma concepo ampla do direito sade e do papel do Estado na garantia desse direito, incorporando, em sua estrutura institucional e decisria, espaos e instrumentos para democratizao e compartilhamento da gesto do sistema de sade (noronHa, lima; macHado, 2008). Os principais marcos legais e normativos para a conformao do SUS, ressaltando a abrangncia e a profundidade das mudanas propostas, foram a Constituio Federal de 1988 e as Leis Orgnicas da Sade, de 1990. no texto da Carta Magna, como voc j deve ter levantado em sua pesquisa, que est explicitado
A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco da doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e aos servios para a sua promoo, proteo e recuperao (Brasil, 1988, Art.196).
O contedo ideolgico do captulo referente seguridade social na Constituio de 1988, na viso de Noronha, Lima e Machado (2008), dizia respeito preocupao com o bem-estar, a igualdade e a justia social, realizados pelo exerccio dos direitos sociais. Deveria competir ao poder pblico organiz-la em uma lgica universalista e equitativa, financiada por fontes diversificadas de receitas de impostos e contribuies sociais dos oramentos da Unio, de estados e municpios. Os princpios e diretrizes do SUS foram estabelecidos na Lei Orgnica da Sade n. 8.080 de 1990: Universalizao do direito sade a garantia de que todos os cidados, sem privilgios ou barreiras, devem ter acesso aos servios de sade pblicos e privados conveniados, em todos os nveis do sistema, garantido por uma rede de servios hierarquizada e com tecnologia apropriada para cada nvel. Todo cidado igual perante o SUS e ser atendido conforme suas necessidades, at o limite que o Sistema pode oferecer para todos. Descentralizao com direo nica para o sistema a redistribuio das responsabilidades quanto s aes e servios de sade entre os vrios nveis de governo (Unio, estados, municpios e Distrito Federal), partindo do pressuposto de que quanto mais perto o gestor estiver dos problemas de uma
Seguridade social compreende um conjunto integrado de aes de iniciativa dos poderes pblicos e da sociedade, destinadas a assegurar os direitos relativos sade, previdncia e assistncia social (BRAsil, 1988, Art.194).
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comunidade, mais chance ter de acertar na resoluo dos mesmos. A descentralizao tem como diretrizes: a regionalizao e a hierarquizao dos servios rumo municipalizao; a organizao de um sistema de referncia e contrarreferncia; a maior resolutividade, atendendo melhor aos problemas de sua rea; a maior transparncia na gesto do sistema; a entrada da participao popular e o controle social. Integralidade da ateno sade o reconhecimento, na prtica, de que: o usurio do sistema um ser integral, participativo no processo sade-doena e capaz de promover sade; as aes de promoo, proteo e recuperao da sade formam tambm um sistema nico e integral e por isso devem atender em todos os nveis de complexidade, referenciando o paciente aos servios na medida em que for necessrio o atendimento; cada comunidade deve ser reconhecida dentro da realidade de sade que apresenta, entendida em sua integralidade; promover sade significa dar nfase ateno bsica, mas no prescinde de ateno aos demais nveis de assistncia. Participao popular visando ao controle social a garantia constitucional de que a populao, por meio de suas entidades representativas, pode participar do processo de formulao das polticas e de controle de sua execuo. Assim: garante o controle social sobre o sistema e a melhor adequao da execuo realidade referida; permite uma compreenso mais abrangente do prprio usurio na concepo de sade-doena; fortalece a democratizao do poder local, com o aumento da influncia da populao na definio de polticas sociais. Perceba que os princpios e diretrizes abordam justamente os caminhos para o enfrentamento dos problemas do sistema de sade apresentados como crticos. Esses princpios, na realidade, referiam-se a valores que estavam na base da construo de um novo sistema. Por isso queremos convid-lo a se aproximar um pouco mais do que deu origem a esses princpios e diretrizes e em que esto fundamentados.
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A implantao do SUS tem incio nos primeiros anos da dcada de 1990, aps a promulgao da Lei Orgnica da Sade (LOS) n. 8.080/90, de 19 de setembro de 1990, complementada pela Lei Orgnica da Sade n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Estas foram leis fundamentais que orientaram a operacionalizao do sistema de sade, visto que a primeira definiu os objetivos e atribuies do SUS, enquanto a segunda definiu as regras gerais para a participao popular e financiamento, conforme apresentado a seguir. Como objetivos do SUS, a Lei n. 8.080 define: a identificao e a divulgao dos fatores condicionantes e determinantes da sade; a formulao de polticas de sade; a assistncia s pessoas por intermdio de aes de promoo, proteo e recuperao da sade, com realizao integrada das aes assistenciais e das atividades preventivas. Como atribuies do SUS, a Lei n. 8.080 define: Atuar na promoo de sade com aes de: vigilncia epidemiolgica vigilncia sanitria sade do trabalhador sade ambiental vigilncia nutricional fiscalizao de produtos ateno primria Atuar na assistncia mdica propriamente dita e ainda: com o uso de recursos tecnolgicos mais apropriados na poltica de sade e hemoderivados na poltica de medicamentos A Lei Complementar Lei Orgnica da Sade (n. 8.142/1990) define: o estabelecimento das regras para a realizao das conferncias de sade, bem como sua funo. As conferncias tm por funo definir as diretrizes gerais para a poltica de sade; a regulamentao dos conselhos de sade nacional, estaduais e municipais, definido o carter permanente e deliberativo desses fruns, a representao paritria e o papel de formulador e controlador da execuo da poltica de sade;
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a definio das regras de repasse dos recursos financeiros da Unio para os estados e municpios, que deveriam ter fundo de sade, conselho de sade, plano de sade, relatrio de gesto e contrapartida de recursos do respectivo oramento. As competncias das trs instncias do SUS foram definidas como: Municpio prover os servios; executar servios de vigilncia epidemiolgica e vigilncia sanitria, de alimentao e nutrio, de saneamento bsico e sade ocupacional; controlar e fiscalizar os procedimentos dos servios privados de sade. Estado ser responsvel pelas aes de sade do estado; planejar e controlar o SUS na sua esfera de atuao. Unio normatizar o conjunto de aes de promoo, proteo e recuperao da sade, identificando riscos e necessidades nas diferentes regies. O exerccio e a participao da iniciativa privada na sade so previstos por lei, de forma complementar, regulamentados por disposies e princpios gerais da ateno sade. O SUS, portanto, no composto somente por servios pblicos; integrado tambm por uma ampla rede de servios privados, principalmente hospitais e unidades de diagnose e terapia, que so remunerados por meio dos recursos pblicos destinados sade (noronHa, lima; macHado, 2008). As aes e servios de sade so considerados de relevncia pblica, segundo Andrade (2001), cabendo ao poder pblico sua regulamentao, fiscalizao e controle, nos termos da lei, a serem executados diretamente ou por terceiros, inclusive pessoa fsica ou jurdica de direito privado.
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Sistema nico de Sade: normatizao em questo!

No que se refere capacidade de efetivao da poltica nacional de sade, deve-se sempre considerar que estados e municpios se encontravam em diferentes estgios em relao s novas funes gestoras previstas no novo arcabouo legal. O processo de descentralizao do sistema de sade levou os municpios, com base na redefinio de funes e atribuies das diferentes instncias gestoras do SUS, a assumirem papel de atores estratgicos, em virtude da sua competncia constitucional, para prestar, com a cooperao tcnica financeira da Unio e dos estados, servios e atendimento sade da populao. Como bem alertam Noronha, Lima e Machado (2008), A base da regulao federal sobre a descentralizao a normatizao. Como uma das principais estratgias para esse fim, constitudo um arcabouo normativo que, nos anos 1990, representado por quatro Normas Operacionais Bsicas (NOB), de 1991, 1992 (similar anterior), 1993 e 1996. Na dcada de 2000, foi publicada a Norma Operacional da Assistncia Sade (Noas), nas verses 2001 e 2002, e, em 2006, as portarias relativas ao Pacto pela Sade (Quadro 1).
Quadro 1 Elementos constitutivos da regulao do processo de descentralizao no SUS Perodo Principais portarias em vigor nob 96 Racionalidade sistmica Financiamento federal de aes e servios descentralizados do SUS Forma residual: repasse direto ao prestador segundo produo aprovada Forma preponderante: transferncias segmentadas em vrias parcelas (project grants) por nvel de ateno sade, tipo de servio e programas Modelos de ateno Acordo federativo
1998 a 2002
Moderada: vinculada s iniciativas e negociaes intermunicipais, com participao e mediao da instncia estadual (Programao Pactuada e integrada PPi)
Programa de Agentes comunitrios de Sade (Pacs); Programa Sade da Famlia (PSF) Programas e projetos prioritrios para controle de doenas e agravos (carncias nutricionais, catarata, varizes, ateno de urgncia/ emergncia, doenas infecciosas, vigilncia sanitria, ateno populao indgena)
negociaes em mbito nacional e estadual e experincias de negociao regional isoladas (ex.: cib regionais) iniciativas isoladas de consrcios Formalizao dos acordos intergovernamentais por meio do processo de habilitao s condies de gesto do SuS e da PPi
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Quadro 1 Elementos constitutivos da regulao do processo de descentralizao no SUS (cont.) Perodo Principais portarias em vigor noas 2001/ 2002 Racionalidade sistmica Financiamento federal de aes e servios descentralizados do SUS Forma residual: repasse direto ao prestador segundo produo aprovada Forma preponderante: transferncias segmentadas em vrias parcelas (project grants) por nvel de ateno sade, tipo de servio e programas, incluindo a definio de referncias intermunicipais Modelos de ateno Acordo federativo
2002 a 2005
Forte: vinculada s definies do conjunto de aes e servios a serem contemplados nos mdulos assistenciais pelo nvel federal e s iniciativas e negociaes intermunicipais sob coordenao da instncia estadual (PPi, Plano diretor de regionalizao, Plano diretor de investimentos)
Manuteno dos dispositivos anteriores e: definio das responsabilidades mnimas e contedos para a ateno bsica redefinio de procedimentos da ateno de mdia complexidade redefinio de procedimentos da ateno de alta complexidade criao de protocolos para assistncia mdica
negociaes em mbito nacional e estadual e experincias de negociao regional isoladas (ex.: cib regionais) iniciativas isoladas de consrcios Formalizao dos acordos intergovernamentais por meio do processo de habilitao s condies de gesto do SuS, da PPi e de experincias de contrato de gesto isoladas. implantao de mecanismos de avaliao de resultados (Agenda da Sade, Pacto da Ateno bsica) negociaes em mbitos nacional e estadual Fomento expanso das experincias de negociao regional e compartilhamento da gesto dos sistemas de sade Formalizao dos acordos entre gestores por meio da PPi, da assinatura de termos de compromissos no mbito do Pacto de Gesto e do Pacto pela Vida implantao de mecanismos de monitoramento e avaliao dos compromissos pactuados
A partir de 2006
Pactos pela Sade
Forte: vinculada s definies do conjunto de aes e servios a serem contemplados no processo de regionalizao da sade conduzidos no mbito estadual com pactuao entre os gestores
transferncias em cinco grandes blocos segundo nvel de ateno sade, tipo de servio, programas e funes em fase de implantao
definio das responsabilidades em todos os nveis de ateno
Fonte: noronha, lima e Machado (2008).
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As normas operacionais so fruto de um processo poltico de pactuao intergestores que, aps a Lei Orgnica da Sade, vem criando condies privilegiadas de negociao poltica no processo de descentralizao e de construo do Sistema nico de Sade. Sei que voc ficou com um gostinho de quero mais! Aguarde um pouco. No prximo captulo voc aprender mais sobre as normas operacionais e o que elas significaram no contexto de implementao do sistema de sade no Brasil.
Para consolidar seus conhecimentos

considere tudo o que voc estudou neste captulo 2 e aponte: a) trs avanos do SuS, identificando os possveis fatores que tenham concorrido para isso; b) trs desafios, sugerindo aes que possam revert-los. neste momento, procure revisar suas anotaes. Algo mudou? com base nesses apontamentos e reflexes, faa uma sistematizao para consolidar os conhecimentos trabalhados at agora.
Ao final deste captulo esperamos que voc tenha aprofundado mais os seus conhecimentos sobre os princpios e diretrizes que nortearam a construo do SUS, no qual a sade passa a ser um direito, e sobre o arcabouo jurdico e administrativo estabelecido para a operacionalizao do sistema. No prximo captulo voc discutir melhor o funcionamento do sistema pblico de sade, a partir de seus princpios organizativos e suas instncias de gesto.
Referncias
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3. Princpios organizativos e instncias de gesto do SUS

Este captulo discute alguns aspectos relevantes para o funcionamento do sistema pblico de sade, abordando a definio do papel e das atribuies dos gestores do SUS e a configurao e a forma de atuao das instncias coletivas de negociao e de deciso sobre a poltica de sade existentes no mbito do SUS.
O papel dos gestores e as instncias de deciso no Sistema nico de Sade

Vamos iniciar o estudo desse tema convidando voc para uma primeira reflexo sobre o papel dos gestores do SUS.
Para refletir
o que ser gestor do Sistema nico de Sade? com quem os gestores interagem, na sua prtica? com quem negociam? como compartilham ou dividem responsabilidades e atribuies? Quais os desafios relacionados s atividades dos gestores pblicos da sade, considerando o contexto em que atuam e os atores (pessoas, grupos) com quem interagem?
Os trabalhadores e usurios do sistema pblico de sade, em seu cotidiano, frequentemente se deparam com problemas de organizao, funcionamento e qualidade dos servios que prejudicam o acesso e o atendimento s necessidades de sade da populao. A quem recorrer
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para tentar solucionar esses problemas? Quem so os responsveis pelo comando do Sistema nico de Sade? Como as decises so tomadas no SUS? A definio clara das responsabilidades pela gesto e implementao das polticas no SUS importante para assegurar condies adequadas concretizao da sade como direito de cidadania, como afirmado na Constituio Federal de 1988.
Alm disso, importa considerar a forma como se processam as decises sobre as polticas de sade, visto que o funcionamento do SUS envolve uma grande quantidade de servios e de pessoas dirigentes, profissionais de sade, prestadores de servios, empresrios, fornecedores e usurios de servios. Nesse sentido, a Constituio de 1988 estabeleceu algumas diretrizes organizativas para o SUS que tm implicaes para a forma como as decises relativas s polticas de sade so tomadas e implementadas. Este texto enfoca dois aspectos relevantes para o funcionamento do sistema pblico de sade: o primeiro deles a definio do papel e das atribuies dos gestores do SUS. Para isso, discute-se a prpria concepo sobre o que ser gestor pblico na sade, para depois abordar a configurao do papel dos gestores do SUS nas trs esferas de governo. O segundo aspecto a configurao e a forma de atuao das instncias coletivas de negociao e de deciso sobre a poltica de sade existentes no mbito do SUS. Nesse sentido, so apresentados e discutidos os papis das comisses intergestores e dos conselhos participativos na sade.
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Princpios organizativos e instncias de gesto do SUS
O que ser gestor do SUS?

A LOS Lei Federal n. 8.080, de 1990 (Brasil, 1990) define que a direo do SUS nica em cada esfera de governo e estabelece como rgos responsveis pelo desenvolvimento das funes de competncia do Poder Executivo na rea de sade o Ministrio da Sade no mbito nacional e as secretarias de sade ou rgos equivalentes nos mbitos estadual e municipal. Com essa definio, no setor sade, o termo gestor do SUS passou a ser amplamente utilizado em referncia ao ministro e aos secretrios de sade. Mais do que um administrador, o gestor do SUS a autoridade sanitria em cada esfera de governo, cuja ao poltica e tcnica deve estar pautada pelos princpios da reforma sanitria brasileira. O reconhecimento de duas dimenses indissociveis da atuao dos gestores da sade a poltica e a tcnica pode ajudar a compreender a complexidade e os dilemas no exerccio dessa funo pblica de autoridade sanitria, a natureza dessa atuao e as possveis tenses relativas direcionalidade da poltica de sade em um dado governo e ao longo do tempo. Em primeiro lugar, cabe lembrar que o cargo de ministro ou de secretrio de sade tem significado poltico importante; seu ocupante designado pelo chefe do Executivo, democraticamente eleito em cada esfera do governo (presidente, governador ou prefeito). Isso situa o gestor da sade como integrante de uma equipe que tem responsabilidade por um determinado projeto de governo, que ter de dar respostas ao chefe poltico em cada esfera e interagir com outros rgos de governo. Por outro lado, a autoridade sanitria tem a responsabilidade de conduzir as polticas de sade segundo as determinaes constitucionais e legais do SUS, que constituem um dado modelo de poltica de Estado para a sade que no se encerra no perodo de um governo. A interao projeto de governo-poltica de Estado setorial tem de ser considerada
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na reflexo sobre a atuao dos gestores do SUS, visto que muitas vezes pode expressar tenses que influenciam a possibilidade de continuidade e consolidao das polticas pblicas de sade. Para refletir
Voc conhece algum exemplo de poltica ou programa de sade que tenha se expandido nos ltimos anos no pas, em seu estado ou em seu municpio, independente de mudanas de governo? ou, ao contrrio, voc conhece polticas ou programas que tenham sido interrompidos em funo de alterao dos governantes ou dos gestores do SuS? como voc avalia essa situao?
A atuao poltica do gestor do SUS se expressa em seu relacionamento constante com diversos grupos e atores sociais, nos diferentes espaos de negociao e deciso existentes, formais e informais. Os objetivos a serem perseguidos na rea da sade exigem a interao do gestor com os demais rgos governamentais executivos (por exemplo, outros ministrios ou secretarias de governo), com outros Poderes (Legislativo e Judicirio), com gestores de outras esferas de governo e com a sociedade civil organizada. A atuao tcnica do gestor do SUS, permanentemente permeada por variveis polticas, se consubstancia por meio do exerccio das funes e atribuies na sade, cujo desempenho depende de conhecimentos, habilidades e experincias no campo da gesto pblica e da gesto em sade. Tais funes podem ser definidas como um conjunto articulado de saberes e prticas de gesto necessrios para a conduo de polticas na rea da sade.
Os gestores do SUS nas trs esferas de governo

Por que no Brasil existem autoridades sanitrias ou gestores do sistema de sade nos mbitos federal, estadual e municipal?
Federao a forma de organizao territorial em que o poder de estado se expressa em mais de uma esfera de governo, sem que existam relaes hierrquicas entre elas.
Isso ocorre porque o Brasil uma federao, constituda por trs esferas de governo: Unio, estados e municpios. O sistema poltico federativo
A principal caracterstica do sistema poltico federativo a difuso de poder e de autoridade em muitos centros, de modo que o governo nacional e os governos subnacionais (no caso brasileiro, os estados e
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municpios) tm poderes nicos e concorrentes para governar sobre o mesmo territrio e as mesmas pessoas. o federalismo pode ser definido como um conjunto de instituies polticas que do forma combinao de dois princpios: autogoverno e governo compartilhado. ou seja, a adoo formal de um sistema poltico federativo implica a existncia de regras nacionais e de regras definidas no mbito das unidades subnacionais, em uma relao que envolve interdependncia e autonomia relativa. em outras palavras, requer que, em um dado pas, compatibilizem-se mecanismos de concentrao de poder (em nome da integrao poltica e da equidade social) com a disperso de poder (em nome do respeito s autonomias e diversidades regionais e locais). em uma federao, os entes federados tm seu poder estabelecido constitucionalmente, diferena dos pases unitrios, em que todo o poder emana do governo central, que pode ou no transferi-lo para as unidades territoriais. Portanto, nas federaes se coloca o desafio de uma soberania compartilhada, visto que a existncia de competncias legislativas concorrentes e de responsabilidades compartilhadas na oferta de bens e servios prpria essncia do federalismo. na implementao das polticas sociais em federaes, as relaes intergovernamentais assumem formas peculiares, caracterizadas tanto pela negociao entre esferas de governo quanto pelo conflito de poder, no cerne do qual est a definio do grau de autonomia do governo nacional e dos governos subnacionais (AlmeidA, 2001).
A adoo de um sistema poltico federativo e as especificidades de cada federao tm implicaes importantes para as polticas pblicas, incluindo as de sade. A federao brasileira apresenta especificidades que a diferenciam de outros pases federativos, como destacado no texto As caractersticas da federao brasileira. As caractersticas da federao brasileira
o brasil uma federao desde a primeira constituio da repblica, que de 1891. no entanto, o processo de democratizao dos anos 1980 e a constituio de 1988 trouxeram mudanas importantes para o arranjo federativo brasileiro, que o diferenciam do de outros pases. entre as especificidades do federalismo brasileiro que tm implicaes para as polticas pblicas pode-se destacar: a) a origem formal h mais de um sculo, porm o carter ainda em construo do federalismo brasileiro, em face dos longos perodos de autoritarismo centralizador na histria do pas e das transformaes democrticas a partir dos anos 1980;
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b) o peso dos estados e dos governadores em alguns momentos da histria poltica nacional (o que no significa uma atuao igualmente expressiva da esfera estadual em todas as reas da poltica); c) o grande peso dado aos municpios aps a constituio de 1988, relacionado ao seu reconhecimento como entes federativos, descentralizao poltica e tributria e sua importncia nas polticas pblicas; d) a existncia de milhares de municpios de pequeno porte no pas, com limitada capacidade financeira e administrativa para desenvolver todas as responsabilidades sobre as polticas pblicas que lhes so atribudas; e) as marcantes desigualdades econmicas e sociais entre regies, estados e principalmente entre municpios do pas.
Atualmente, a federao brasileira conformada pela Unio, por 26 estados, pelo Distrito Federal e por 5.564 municpios (Figura 1).
Figura 1 Diviso territorial do Brasil em estados e municpios (2005)
Fonte: Wikipdia apud brasil, [200-].
Os estados e municpios brasileiros apresentam caractersticas muito diferentes entre si em termos geogrficos, populacionais (Tabela 1), econmicos, sociais e de capacidade administrativa e financeira para a formulao e implementao das polticas pblicas.
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Tabela 1 Distribuio do nmero de municpios por faixa populacional. Brasil 2007 Faixa populacional N. at 5 mil > 5 mil at 10 mil > 10 mil at 20 mil > 20 mil at 50 mil > 50 mil at 100 mil > 100 mil at 1 milho > 1 milho total
Fonte: ibGe (2007).
Municpios % 24,6 23,1 23,0 18,8 5,6 4,7 0,3 100,0
1.370 1.283 1.280 1.047 309 260 15 5.564
Ao abordar as imensas diferenas entre os milhares de municpios brasileiros, Souza (2002) adverte para o fato de que, em contexto de grande heterogeneidade econmica e social, a descentralizao de polticas pblicas, incluindo as de sade, pode levar a consequncias adversas, como at mesmo ao aprofundamento das desigualdades. Para evitar isso, necessrio assegurar condies adequadas para o fortalecimento da gesto pblica, dos mecanismos de coordenao da rede e de promoo do acesso de todos os cidados s aes e servios de sade necessrios, independente de seu local de residncia. A sade expressou fortemente as mudanas no arranjo federativo aps a Constituio de 1988. O processo de descentralizao em sade predominante no Brasil, desde ento, do tipo poltico-administrativo, envolvendo no apenas a transferncia de servios, mas tambm a transferncia de poder, responsabilidades e recursos, antes concentrados no nvel federal, para estados e, principalmente, para os municpios. A descentralizao da poltica de sade nos anos 1990 contou com uma forte induo federal, mediante a formulao e implementao das Normas Operacionais (NO) do SUS e outras milhares de portarias. Essas portarias eram editadas a cada ano pelas diversas reas do Ministrio da Sade e demais entidades federais da sade, em geral associadas a mecanismos financeiros de incentivo ou inibio de polticas e prticas realizadas pelos gestores estaduais, municipais e prestadores de servios (levcovitz; lima; macHado, 2001; macHado, 2007).
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O fato que a dcada de 1990 testemunhou a passagem de um sistema extremamente centralizado para um cenrio em que centenas de gestores municipais e estaduais tornaram-se atores fundamentais no campo da sade. Alm da dimenso federativa, o processo de descentralizao na sade apresenta a especificidade de necessariamente ter que estar atrelado ideia de conformao de um sistema integrado de servios e aes de sade, implicando novas formas de articulao entre esferas de governo, instituies e servios de sade (viana, 1995). Nesse contexto, foram feitos esforos de definio mais clara das responsabilidades de cada esfera de governo no SUS e da conformao de instncias de debate e negociao entre os gestores da sade. Assim, o papel e as funes dos gestores da sade nas trs esferas de governo sofreram mudanas importantes no processo de implantao do SUS, em grande parte relacionadas descentralizao; essas mudanas sero abordadas no prximo item.
Para refletir
considerando a sua insero profissional, reflita sobre a forma como as mudanas discutidas anteriormente se expressaram na realidade do seu estado ou municpio.
As funes dos gestores do SUS

A atuao do gestor do SUS se consubstancia por meio do exerccio das funes gestoras na sade. Essas funes podem ser definidas como um conjunto articulado de saberes e prticas de gesto necessrios para a implementao de polticas na rea da sade, que devem ser exercidas de forma coerente com os princpios do sistema pblico de sade e da gesto pblica.
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Simplificadamente, pode-se identificar quatro grandes grupos de funes gestoras na sade: formulao de polticas/planejamento; financiamento; regulao, coordenao, controle e avaliao (do sistema/redes e dos prestadores, pblicos ou privados); prestao direta de servios de sade. Cada uma dessas macrofunes compreende, por sua vez, uma srie de subfunes e de atribuies dos gestores. Por exemplo, dentro da funo de formulao de polticas/planejamento esto includas as atividades de diagnstico de necessidades de sade, identificao de prioridades e programao de aes, entre outras. A legislao do SUS e diversas normas e portarias complementares editadas a partir dos anos 1990 empreenderam esforos no sentido de definir e diferenciar o papel dos gestores da sade nas trs esferas. No entanto, a anlise das funes delineadas para a Unio, estados e municpios no terreno das polticas de sade no mbito legal e normativo evidencia que o sistema brasileiro se caracteriza pela existncia de atribuies concorrentes entre essas esferas de governo, sem que existam padres de autoridade e responsabilidade claramente delimitados, o que comum em pases federativos. Na maioria das vezes, observa-se uma mistura entre a existncia de competncias concorrentes e competncias especficas de cada esfera.
compreender as atribuies dos gestores do SuS nos trs nveis de governo requer, portanto, uma reflexo sobre as especificidades da atuao de cada esfera no que diz respeito a essas funes gestoras, de forma coerente com as finalidades de atuao do estado em cada nvel de governo, com os princpios e objetivos estratgicos da poltica de sade e para cada campo de atuao do estado na sade (assistncia sade, vigilncia sanitria, vigilncia epidemiolgica, desenvolvimento de insumos para a sade e recursos humanos, entre outros).
O processo de implantao do SUS, particularmente a descentralizao poltico-administrativa, reconfigura as funes dos gestores das trs esferas no sistema de sade, que pode se expressar de forma diversificada, de acordo com o campo de ateno sade. Por exemplo, nos campos das vigilncias epidemiolgica e sanitria, cujos processos de descentralizao so mais recentes, observam-se esforos de diviso de atribuies entre estados e municpios baseados em uma lgica de repartio por complexidade.
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De forma geral, a anlise do perodo de 1990 a 2007 sugere as seguintes mudanas e tendncias: Formulao de polticas e planejamento: a funo de formulao de polticas e planejamento uma atribuio comum das trs esferas de governo, cada uma em seu mbito de atuao, sendo estratgica a ao dos governos federal e estaduais para a reduo das desigualdades regionais e locais. De modo geral, a formulao de polticas tem sido compartilhada entre os gestores do SUS no mbito das comisses intergestores e com outros atores sociais, por meio dos conselhos de sade, embora isso no se d de forma homognea entre os diversos temas da poltica. Em que pesem os esforos das esferas estaduais e municipais para elaborao de seus planos de sade e as iniciativas de regulamentao desse processo, o contedo dos planos e a abrangncia das aes planejadas variam enormemente no territrio nacional. Na esfera federal, apenas recentemente se registram instrumentos de planejamento formais que envolvam uma explicitao clara de prioridades e estratgias, como a Agenda Nacional de Prioridades (em 2001), o Plano Nacional de Sade Plurianual (publicado em 2004) e o Mais Sade (lanado ao final de 2007). Financiamento: a responsabilidade pelo financiamento da sade, segundo a legislao, deve ser compartilhada pelas trs esferas de governo. A definio legal de um oramento da seguridade social, as caractersticas do sistema tributrio e as desigualdades da federao brasileira destacam a importncia do financiamento federal na sade. De fato, o peso do governo federal no financiamento da sade ainda importante, embora a participao relativa da esfera federal no gasto pblico em sade tenha diminudo ao longo da dcada de 1990, ao mesmo tempo que houve aumento relativo da participao dos municpios. Observa-se um aumento progressivo das transferncias federais diretas para os gestores estaduais e municipais, tendo em vista o custeio das aes e servios do SUS, que passam a exercer maiores responsabilidades sobre a execuo dos recursos de origem federal. Entretanto, grande parte dessas transferncias condicionada ou vinculada a aes e programas especficos, restringindo o poder de deciso dos demais gestores sobre os recursos totais. Os gestores das trs esferas de governo so responsveis pela realizao de investimentos que, em geral, no tm sido suficientes para a reduo das desigualdades em sade.
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Regulao, coordenao, controle e avaliao: a responsabilidade de regulao sobre prestadores se desloca cada vez mais para os municpios, enquanto o Ministrio da Sade tem exercido seu poder regulatrio principalmente sobre os sistemas estaduais e municipais, por meio de normas e portarias federais, atreladas a mecanismos financeiros. Aos estados, cabe a coordenao dos processos de regionalizao, a regulao e a articulao de sistemas municipais, o apoio articulao intermunicipal, a coordenao da distribuio dos recursos financeiros federais nos municpios, a implantao de estratgias de regulao da ateno, a avaliao do desempenho dos sistemas municipais nos vrios campos e o apoio ao fortalecimento institucional dos municpios. Aos municpios, atribuem-se as funes relativas coordenao do sistema em seu mbito, como a organizao das portas de entrada do sistema, o estabelecimento de fluxos de referncia, a integrao da rede de servios, a articulao com outros municpios para referncias, a regulao e avaliao dos prestadores pblicos e privados situados em seu territrio. A regulao sanitria continua sendo uma atribuio federal importante, comandada pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), com atribuies progressivamente assumidas por estados e municpios. A regulao de mercados em sade representa uma rea estratgica de atuao federal, tendo em vista os fortes interesses econmicos envolvidos no setor sade. Prestao direta de aes e servios: durante os anos 1990 ocorreu progressiva transferncia de responsabilidades pela execuo direta de aes e servios para os estados e, principalmente, para os municpios, no mbito da assistncia sade, da vigilncia epidemiolgica e da vigilncia sanitria. Grande parte dos municpios recebeu unidades de sade de outras esferas, expandiu o quadro do funcionalismo e a rede de servios prprios. No entanto, ainda se destaca a importncia da prestao direta de servios pelo gestor estadual na Regio Norte do pas. Atualmente, o gestor federal executor direto de servios em situaes excepcionais (hospitais universitrios e alguns hospitais federais localizados no municpio do Rio de Janeiro, Porto Alegre, Braslia e Belm). O Quadro 1 sistematiza as principais atribuies dos gestores das trs esferas de governo, organizadas pelas funes descritas.
na Parte V deste livro voc ter a oportunidade de aprofundar a leitura sobre as funes gestoras do SuS. Por se tratar de um temrio til a todo o percurso do livro, orientamos voc a fazer uma leitura de toda esta Parte V, ao final do estudo do captulo 3, antes de passar ao seguinte.
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Quadro 1 Resumo das principais atribuies dos gestores do SUS Esfera de governo Federal Formulao de polticas e planejamento identificao de problemas e definio de prioridades no mbito nacional. Papel estratgico e normativo. Manuteno da unicidade, respeitando a diversidade. busca da equidade. Apoio e incentivo para o fortalecimento institucional e de prticas inovadoras de gesto estadual e municipal. Planejamento e desenvolvimento de polticas estratgicas nos campos de tecnologias, insumos e recursos humanos. Financiamento Regulao, coordenao, controle e avaliao regulao de sistemas estaduais. coordenao de redes de referncia de carter interestadual/nacional. Apoio articulao interestadual. regulao da incorporao e uso de tecnologias em sade. normas de regulao sanitria no plano nacional. regulao de mercados em sade (planos privados, insumos). regulao das polticas de recursos humanos em sade. coordenao dos sistemas nacionais de informaes em sade. Avaliao dos resultados das polticas nacionais e do desempenho dos sistemas estaduais. estadual identificao de problemas e definio de prioridades no mbito estadual. Promoo da regionalizao. estmulo programao integrada. Apoio e incentivo ao fortalecimento institucional das secretarias municipais de sade. definio de prioridades estaduais. Garantia de alocao de recursos prprios. definio de critrios claros de alocao de recursos federais e estaduais entre reas da poltica e entre municpios. realizao de investimentos para reduo de desigualdades. busca da equidade na alocao de recursos. regulao de sistemas municipais. coordenao de redes de referncia de carter intermunicipal. Apoio articulao intermunicipal. coordenao da PPi no estado. implantao de mecanismos de regulao da assistncia (ex.: centrais, protocolos). regulao sanitria (nos casos pertinentes). Avaliao dos resultados das polticas estaduais. Avaliao do desempenho dos sistemas municipais. em carter de exceo. em reas estratgicas: servios assistenciais de referncia estadual/ regional, aes de maior complexidade de vigilncia epidemiolgica ou sanitria. em situaes de carncia de servios e de omisso do gestor municipal. Execuo direta de servios em carter de exceo. em reas/aes estratgicas.
Garantia de recursos estveis e suficientes para o setor sade. Peso importante dos recursos federais. Papel redistributivo. definio de prioridades nacionais e critrios de investimentos e alocao entre reas da poltica e entre regies/estados. realizao de investimentos para reduo de desigualdades. busca da equidade na alocao de recursos.
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Quadro 1 Resumo das principais atribuies dos gestores do SUS (cont.) Esfera de governo Municipal Formulao de polticas e planejamento identificao de problemas e definio de prioridades no mbito municipal. Planejamento de aes e servios necessrios nos diversos campos. organizao da oferta de aes e servios pblicos e contratao de privados (caso necessrio). Financiamento Regulao, coordenao, controle e avaliao organizao das portas de entrada do sistema. estabelecimento de fluxos de referncia. integrao da rede de servios. Articulao com outros municpios para referncias. regulao e avaliao dos prestadores pblicos e privados. regulao sanitria (nos casos pertinentes). Avaliao dos resultados das polticas municipais. Execuo direta de servios Peso importante na execuo de aes/ prestao direta de servios assistenciais, de vigilncia epidemiolgica e sanitria. Gerncia de unidades de sade. contratao, administrao e capacitao de profissionais de sade.
Garantia de aplicao de recursos prprios. critrios claros de aplicao de recursos federais, estaduais e municipais. realizao de investimentos no mbito municipal.
Para refletir
observe novamente o Quadro 1. Quais as diferenas mais marcantes que voc observa nas funes e atribuies dos gestores da sade nas trs esferas de governo? e quais as semelhanas? Voc acha que predominam competncias diferentes ou semelhantes? Que condies voc considera que seriam necessrias para que as trs esferas de governo desempenhassem adequadamente suas atribuies? e como a sociedade poderia saber se os gestores do SuS esto exercendo suas responsabilidades de forma adequada? reflita sobre a realidade do seu estado ou municpio. Voc sabe como essas funes e atribuies vm sendo exercidas pelos gestores do SuS?
Modelo institucional e instncias de deciso no SUS

O modelo institucional proposto para o SUS ousado no que concerne tentativa de concretizar um arranjo federativo na rea da sade e fortalecer o controle social sobre as polticas nas trs esferas de governo, de forma coerente com os princpios e diretrizes do sistema.
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Esse modelo pressupe uma articulao estreita entre a atuao de: a) gestores do sistema em cada esfera de governo; b) instncias de negociao e deciso envolvendo a participao dos gestores das diferentes esferas, a Comisso Intergestores Tripartite (no mbito nacional), as Comisses Intergestores Bipartites (uma por estado) e, mais recentemente, os Colegiados de Gesto Regional Intraestaduais (nmero varivel em funo do desenho regional adotado em cada estado); c) conselhos de representao dos secretrios de sade no mbito nacional (Conass e Conasems) e no mbito estadual (Cosems); d) conselhos de sade de carter participativo no mbito nacional, estadual e municipal. A Figura 2 sistematiza o arcabouo institucional e decisrio vigente no SUS.
Figura 2 Estrutura institucional e decisria do SUS
Fonte: Adaptado de Secretaria de Ateno Sade (BRAsil, 2002).
O arranjo institucional do SUS, portanto, prev uma srie de instncias de negociao e estabelecimento de pactos, envolvendo diferentes nveis gestores do sistema e diversos segmentos da sociedade. Tal arranjo permite que vrios atores mesmo os no diretamente responsveis pelo desempenho de funes tpicas da gesto dos sistemas participem do processo decisrio sobre a poltica de sade. O exerccio da gesto pblica da sade cada vez mais compartilhado por diversos entes governamentais e no governamentais e exige a valorizao e o funcionamento adequado dos espaos de representao e articulao dos interesses da sociedade. Arretche (2003) sugere que a complexa estrutura institucional para a tomada de decises no SUS, ainda no plenamente explorada pelos
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atores diretamente interessados em suas aes, pode contribuir para a realizao dos objetivos da poltica de sade e propiciar respostas aos desafios inerentes sua implementao.
As comisses intergestores na sade

Em federaes, a concretizao de polticas sociais fundadas em princpios igualitrios nacionais e de operacionalizao descentralizada, como a poltica de sade, requer a adoo de estratgias de coordenao federativa. Para Abrucio (2005), a coordenao federativa consiste nas formas de integrao, compartilhamento e deciso presentes nas federaes, que se expressam: nas regras legais que obrigam os atores a compartilhar decises e tarefas; em instncias federativas e mecanismos polticos de negociao intergovernamental; no funcionamento das instituies representativas; no papel coordenador e/ou indutor do governo federal. Na rea da sade, em face da necessidade de conciliar as caractersticas do sistema federativo brasileiro e as diretrizes do SUS, foram criadas as comisses intergestores. O objetivo dessas instncias propiciar o debate e a negociao entre os trs nveis de governo no processo de formulao e implementao da poltica de sade, devendo submeter-se ao poder fiscalizador e deliberativo dos conselhos de sade participativos. A Comisso Intergestores Tripartite (CIT), em funcionamento desde 1991 no mbito nacional, tem atualmente 18 membros, sendo formada paritariamente por representantes do Ministrio da Sade, representantes dos secretrios estaduais de sade indicados pelo Conass e representantes dos secretrios municipais de sade indicados pelo Conasems, segundo representao regional. Ao longo da dcada de 1990, a CIT se consolidou como canal fundamental de debate sobre temas relevantes da poltica nacional de sade, promovendo a participao de estados e municpios na formulao dessa poltica por meio dos seus conselhos de representao nacional e incentivando a interao permanente entre gestores do SUS das diversas esferas de governo e unidades da federao. A atuao da CIT se destaca particularmente nas negociaes e decises tticas relacionadas implementao descentralizada de diretrizes nacionais do sistema e aos diversos mecanismos de distribuio de recursos financeiros federais do SUS. A CIT foi de fundamental importncia no processo de debate para a elaborao das normas operacionais que regulamentaram a descentralizao
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no SUS. Vale tambm assinalar que comum a formao de grupos tcnicos compostos por representantes das trs esferas, que atuam como instncias tcnicas de negociao e de processamento de questes para discusso posterior na CIT. Sua dinmica tem favorecido a explicitao e o reconhecimento de demandas, conflitos e problemas comuns aos trs nveis de governo na implementao das diretrizes nacionais, promovendo a formao de pactos intergovernamentais que propiciam o amadurecimento poltico dos gestores na gesto pblica da sade (luccHese et al., 2003). No entanto, algumas pesquisas sugerem que diversas questes e decises estratgicas para a poltica de sade no passam pela CIT ou so ali abordadas de forma perifrica e que as relaes entre gestores nessa instncia tm carter assimtrico no que tange ao poder de direcionamento sobre a poltica (miranda, 2003; macHado, 2007).
Para pesquisar
Voc j entrou na pgina da cit na internet? Procure acessar o site do Ministrio da Sade (www.saude.gov.br) e localizar o link da cit. busque um sumrio executivo de uma das reunies recentes e veja os temas discutidos. o que voc tem a considerar em relao a esses temas? levando em conta a sua experincia e a realidade local, voc considera que os temas debatidos so relevantes para o SuS? Por qu? registre as suas consideraes.
As Comisses Intergestores Bipartites (CIBs) foram formalmente criadas pela Norma Operacional Bsica de 1993. Esta norma estabelece a CIB como instncia privilegiada de negociao e deciso quanto aos aspectos operacionais do SUS (Brasil, 1993), ressaltando os aspectos relacionados ao processo de descentralizao no mbito estadual. Em cada estado h uma CIB, formada paritariamente por representantes estaduais indicados pelo secretrio de estado de sade e representantes dos secretrios municipais de sade indicados pelo Conselho de Secretrios Municipais de Sade (Cosems) de cada estado. Voc sabia?
os critrios para definio dos representantes de municpios na cib podem diferir bastante entre estados. um levantamento do Ministrio da Sade realizado em 2000-2001 sugeriu que a maior parte dos cosems
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utiliza uma combinao de critrios, incluindo: a distribuio regional dos municpios, o porte dos municpios e a liderana poltica dos gestores municipais. Alm disso, em vrios estados procura-se promover uma alternncia de representantes municipais na cib periodicamente. Mas, em geral, o secretrio de sade da capital tem assento na cib.
As CIBs, cujas reunies em geral apresentam periodicidade mensal, discutem tanto questes relacionadas aos desdobramentos de polticas nacionais nos sistemas estaduais de sade (a questo da distribuio de recursos federais do SUS um tema frequente) quanto referentes a agendas e polticas definidas no mbito de cada estado. Assim como na CIT, o processo decisrio nas CIBs deve se dar por consenso, visto que vedada a utilizao do mecanismo do voto, visando estimular o debate e a negociao entre as partes. A participao nas reunies mensais geralmente aberta a todos os secretrios municipais e s equipes tcnicas das secretarias, embora o poder de deciso se limite aos membros formais da comisso. Desta forma, muitas vezes as reunies da CIB so momentos de intenso debate e interao entre as equipes municipais e destas com a estadual. As CIBs vm se tornando, para os municpios, a garantia de informao e atualizao dos instrumentos tcnico-operativos da poltica de sade, de implementao dos avanos na descentralizao do sistema de sade e de fiscalizao das aes do estado na defesa de seus interesses, principalmente com relao distribuio dos recursos transferidos pelo nvel federal. Na maioria dos estados, h cmaras tcnicas bipartites que tambm se renem mensalmente, antes da reunio da CIB, visando debater e processar as questes com vistas a facilitar a deciso dos representantes polticos na CIB. Em outros estados, essas cmaras no existem de forma permanente, mas comum a formao de grupos tcnicos (ou grupos de trabalho) para a discusso de temas especficos. A existncia de estruturas para processamento tcnico-poltico facilita a obteno de consensos e a amenizao de conflitos intergovernamentais. As CIBs permitiram a adaptao das diretrizes nacionais do processo de descentralizao na dcada de 1990 em nvel estadual, propiciando a formao de acordos sobre a partilha da gesto dos sistemas e servios de sade entre os diferentes nveis de governo. Esses arranjos refletem no s a capacidade gestora, a qualificao gerencial das secretarias estaduais de sade (SES) e das secretarias municipais de sade (SMS) como tambm o grau de amadurecimento das discusses e as particularidades locais e regionais do relacionamento entre as diferentes instncias de governo.
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As CIBs, ao adequarem as normas nacionais s condies especficas de cada estado, flexibilizaram o processo de descentralizao e possibilitaram ajustes s particularidades locais e regionais do relacionamento entre as instncias de governo.
Para pesquisar
Voc sabe como funciona a cib no seu estado? Sabe se o secretrio de sade de seu municpio participa das reunies da cib? J ouviu falar algo sobre o funcionamento dessa instncia? busque na internet um site da cib (eventualmente o acesso se d por meio da pgina eletrnica da Secretaria de estado de Sade). Veja se esto disponveis o calendrio, as pautas e as atas ou resumos das reunies mensais. Que temas tm sido discutidos na cib do seu estado? os temas da pauta tm refletido os temas de interesse de seu municpio? Por fim, registre os resultados de sua pesquisa.
Em alguns estados existem CIBs regionais, tambm de composio paritria, com o objetivo de permitir a discusso dos problemas de sade e da organizao da rede de servios das diversas regies dentro do estado, bem como de propor solues mais apropriadas s distintas realidades territoriais. As CIBs regionais funcionam de forma bastante diversificada, mas em geral suas propostas ou decises relevantes so referendadas pela CIB estadual. Mais recentemente, no mbito da regulamentao do Pacto pela Sade em 2006, foi proposta a criao dos Colegiados de Gesto Regional (CGR), que j teve incio em vrios estados. Tais Colegiados, a serem conformados de acordo com os processos de regionalizao em cada estado, devem se constituir num espao de deciso conjunta por meio da identificao, definio de prioridades e de pactuao de solues para a organizao de uma rede regional de aes e servios de sade, integrada e resolutiva (Brasil, 2006, p. 21). A composio dos Colegiados Regionais tambm envolve representantes de estados e municpios. No entanto, diferentemente das CIBs regionais, os CGRs, a princpio, no so paritrios entre os dois grupos, pois devem envolver representantes de todos os municpios que integram uma dada regio ou microrregio, visando ao planejamento integrado da rede de servios regional (Brasil, 2009).
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As cibs tm atuado na definio de estratgias e instrumentos de regionalizao (reviso dos Planos diretores de regionalizao, Programao Pactuada e integrada, debate sobre contratualizao) e no surgimento e consolidao de estruturas de coordenao regional (os cGrs). Por outro lado, a regionalizao tem repercutido na organizao, representatividade e operao das cibs, nas relaes intergovernamentais e nos contedos das negociaes (surgimento de pautas regionais). em recente pesquisa realizada sobre a regionalizao em sade nos estados brasileiros, foi possvel identificar o importante papel das cibs nesse processo. entre os resultados da pesquisa destaca-se a conformao de uma base de indicadores dos colegiados de Gesto regional, formalmente constitudos no brasil at janeiro de 2010. esses resultados podem ser obtidos em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/descentralizacao/cibs/ index.php. leia agora o texto que segue.
O Pacto pela Sade

compreende um conjunto de compromissos estabelecidos entre os gestores da sade nas trs esferas de governo, com o objetivo de fortalecimento do SuS. A proposta do Pacto foi construda durante trs anos, por meio de muita negociao entre os representantes do Ministrio da Sade, do conass e do conasems no mbito nacional e publicada em fevereiro de 2006 (BRAsil, 2006). o documento de diretrizes do pacto apresenta uma srie de orientaes e estratgias organizadas em trs eixos: 1. o Pacto pela Vida, que prope um conjunto de metas relativo a seis problemas ou reas prioritrias para a sade: (a) sade do idoso; (b) controle do cncer do colo de tero e de mama; (c) reduo da mortalidade infantil e materna; (d) fortalecimento da capacidade de resposta s doenas emergentes e endemias, com nfase em dengue, hansenase, tuberculose, malria e influenza; (e) promoo da sade, com nfase na atividade fsica regular e alimentao saudvel; (f) fortalecimento da Ateno bsica. 2. o Pacto em defesa do SuS, que traz compromissos polticos que os gestores devem assumir, de luta pelos princpios e consolidao do SuS; 3. o Pacto de Gesto, que rene proposies direcionadas ao fortalecimento do planejamento, da regionalizao, da gesto do trabalho e da formao dos profissionais de sade, entre outros. o Pacto pela Sade veio substituir a lgica anterior, de regulamentao da descentralizao das responsabilidades e dos recursos no SuS, que se baseava em processos de habilitao de estados e municpios segundo
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critrios estabelecidos por normas operacionais federais. A lgica subjacente ao Pacto de maior compartilhamento e definio de responsabilidades por meio do estabelecimento de termos de compromisso de Gesto entre as trs esferas de governo. Assim, o Pacto pela Sade tem implicaes importantes no que concerne s relaes intergovernamentais na sade, ao financiamento e regionalizao no SuS. A regionalizao bastante enfatizada na normativa do Pacto, que props a conformao dos colegiados de Gesto regional como uma estratgia importante para fortalecer a conformao e o planejamento integrado de redes de ateno regionalizadas.
Os conselhos participativos na sade

Como vimos no incio deste texto, uma das diretrizes organizativas do SUS anunciada na Constituio de 1988 a participao da comunidade. Mas o que significa isso? A incorporao dessa diretriz na Constituio deve ser entendida no contexto da redemocratizao dos anos 1980, quando a importncia dos movimentos sociais e da participao direta da sociedade nos processos polticos voltou a ser valorizada e defendida publicamente. Na sade, isso se refletiu no chamado movimento sanitrio, envolvendo milhares de intelectuais, trabalhadores de sade e usurios, que criticaram o modelo de sade vigente at ento e defenderam a reforma do sistema de sade com base nos princpios que foram incorporados Constituio. Assim, a ideia de participao da comunidade no SUS se relaciona a um processo mais abrangente de ampliao da participao direta da sociedade nos processos polticos no pas. Para operacionalizar a participao social na sade, a Lei Complementar da Lei Orgnica da Sade (Lei n. 8.142, de 1990) props a conformao de conselhos de sade nas trs esferas de governo: Unio, estados e municpios. Tais conselhos devem ser compostos por quatro segmentos sociais: governo, prestadores de servios, profissionais de sade e usurios. Vale ressaltar que os usurios devem ter metade dos assentos em cada conselho de sade; os demais devem ser divididos entre os representantes dos outros trs grupos. A Lei tambm definiu que os conselhos de sade deveriam ter carter deliberativo sobre a poltica de sade, ou seja, o papel desses conselhos no seria apenas consultivo ou opinativo, mas envolveria o poder de deciso sobre os rumos da poltica. Isso representou, sem dvida, uma mudana muito importante nas regras para a definio das polticas de sade em relao forma como elas eram conduzidas
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anteriormente. Conformados os conselhos, as decises no seriam tomadas somente por governantes e tcnicos da sade, mas tambm com a participao de outros grupos envolvidos com a sade, como os prestadores de servios (por exemplo, representantes de hospitais), profissionais de sade (representantes de associaes de mdicos e enfermeiros, entre outros) e usurios (pessoas escolhidas na comunidade, oriundas de associaes de bairros, de organizaes de portadores de doenas especficas, entre outros grupos sociais).
Para refletir
como voc analisa a possibilidade de participao direta da sociedade nas decises relativas poltica de sade? Quais seriam as possibilidades e limites desse tipo de participao? Voc j ouviu falar de conselhos desse tipo em outras reas da poltica pblica?
Pode-se dizer que a atuao dos conselhos de sade envolve dois grupos de responsabilidades principais. O primeiro, de carter proativo, diz respeito participao na formulao de polticas de sade, por meio da discusso das necessidades de sade de uma dada populao, da definio de prioridades da poltica e do debate conjunto de estratgias de superao de problemas existentes no sistema de sade, entre outras. O segundo grupo de responsabilidades se relaciona ao controle social sobre a conduo da poltica de sade, que envolve o acompanhamento e a fiscalizao das polticas e anlise sobre sua coerncia com as necessidades sociais de sade e os princpios do SUS. Incluem-se nesse grupo, por exemplo, as atribuies de fiscalizao da execuo dos oramentos pblicos da sade em cada esfera de governo. comum a ocorrncia de conflitos relativos ao papel dos conselhos de sade e o dos gestores do SUS em cada esfera de governo. O papel dos conselhos no deve se confundir com o dos gestores, que tm funes executivas sobre a poltica de planejamento, financiamento, regulao e prestao de servios. Por outro lado, importante que os gestores do SUS valorizem a atuao dos conselhos e reconheam que, segundo a lei, eles devem ter carter deliberativo sobre a poltica. Ou seja, os conselhos devem participar ativamente do processo de formulao das polticas (como da definio de prioridades, da aprovao de planos de sade), e do controle sobre a poltica (o sistema est sendo bem gerido? Os recursos pblicos esto sendo gastos de forma apropriada? O acesso e a qualidade da prestao de servios so adequados?), ainda que seu papel no seja de executar diretamente as polticas.
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Nos mbitos nacional e estadual, tambm ocorrem eventualmente confuses relativas ao papel dos conselhos e das comisses intergestores. Nesse sentido, vale ressaltar que as comisses intergestores no tm a atribuio legal de deliberao sobre as polticas. Ainda assim, representam um espao muito importante de debate, deciso e coordenao intergovernamental nas situaes em que a articulao intermunicipal ou entre estados e municpios necessria, como na elaborao de planos integrados e na proposio de estratgias de integrao da rede para alm dos limites municipais e/ou estaduais. Voc sabia?
As origens do conselho nacional de Sade (cnS) remontam ao final da dcada de 1930 (silVA; ABReu, 2002). entretanto, at o incio dos anos 1990 o carter desse conselho era consultivo e sua composio, mais restrita. com o processo de democratizao e a reforma sanitria brasileira, ampliam-se as possibilidades de participao social na poltica de sade, levando a um conjunto de mudanas legais e institucionais que favorecem uma transformao no papel e na atuao do cnS, bem como conformao de conselhos participativos nas outras esferas de governo.
O funcionamento do CNS se d por meio de: (a) plenrias, que so reunies mensais com o conjunto dos conselheiros; (b) declaraes, resultantes de decises do Conselho, classificadas como resolues, deliberaes, recomendaes e moes (as resolues tm que ser homologadas pelo ministro da sade em um prazo de 30 dias); (c) comisses temticas permanentes (por exemplo, na rea de recursos humanos em sade) e grupos de trabalho temporrios, voltados para temas ou problemas especficos. Todos os estados brasileiros possuem conselhos de sade, embora estes possam apresentar variaes em termos de dinmica de funcionamento, relacionamento com o gestor e efetividade na participao da formulao e controle das polticas. A maioria dos municpios brasileiros tambm apresenta conselhos municipais de sade, conforme exigido pela lei, mas sabe-se que parte desses conselhos atua com dificuldades de vrios tipos. Nos grandes municpios, como as capitais, comum a existncia de conselhos voltados para regies dentro da cidade, por vezes denominados conselhos distritais, que esto vinculados ao conselho municipal de sade.
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Para pesquisar
Voc sabe como funciona o conselho de sade do seu estado ou o do seu municpio? Sabe qual a sua composio? Que temas so debatidos no conselho? com base nas informaes colhidas, como voc avalia a atuao do conselho no que diz respeito dinmica de funcionamento, ao relacionamento com o gestor e participao na formulao e controle das polticas? Pesquise sobre essas questes e depois registre suas impresses.
Alm dos conselhos, de carter permanente, vale ressaltar que a Lei n. 8.142/90 tambm determina a realizao peridica de conferncias de sade participativas em cada esfera de governo, com o propsito de traar diretrizes estratgicas para a poltica de sade nos anos subsequentes. As conferncias nacionais de sade so realizadas a cada quatro anos; preconiza-se que as conferncias estaduais e municipais sejam realizadas respectivamente a cada dois anos ou de ano em ano.
Consideraes finais
A anlise da poltica de sade brasileira a partir de 1988 sugere que houve importantes mudanas no papel dos gestores da sade nas trs esferas de governo, em grande parte relacionadas ao processo de descentralizao poltico-administrativa. Tal processo foi influenciado pela agenda de implantao do SUS, mas tambm sofreu dificuldades relacionadas presena no contexto brasileiro, nos anos 1990, de outra agenda de reforma do Estado, de inspirao neoliberal. Na sade, adotou-se uma srie de inovaes no sentido de construo de um arcabouo decisrio e institucional que considerasse as especificidades do arranjo federativo brasileiro e a diretriz de participao social. As comisses intergestores tripartite (no mbito nacional) e bipartites (no mbito dos estados) representam estratgias importantes de coordenao federativa na sade que podem contribuir para a maior articulao entre os gestores do SUS e melhor integrao dos servios de sade de diferentes nveis de complexidade situados em diferentes municpios e subordinados administrativamente s distintas esferas (federal, estadual e municipal). Os conselhos de sade nacional, estaduais e municipais constituem instncias de deliberao sobre a poltica de sade de carter permanente
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cuja composio envolve representantes do governo, de prestadores, de profissionais de sade e de usurios (que ocupam metade dos assentos). A atuao dos conselhos importante tanto na formulao como no controle sobre as polticas em cada esfera de governo, embora se saiba que existem diferenas substantivas de funcionamento entre os milhares de conselhos existentes no pas. Periodicamente, devem ser realizadas conferncias de sade com ampla participao social no mbito nacional, estadual e municipal, com o objetivo de traar os rumos da poltica de sade em cada esfera governamental. O funcionamento adequado das instncias de negociao e deciso no SUS pode representar um avano do ponto de vista da institucionalidade democrtica, sendo de fundamental importncia para propiciar a formulao e a implementao de polticas mais adequadas s necessidades de sade da populao.
Para enriquecer o estudo desse captulo, sugerimos visitar esses sites: Avaliao nacional das cibs: http://bvsms.saude. gov.br/bvs/descentralizacao/ cibs/index.php centro de estudos brasileiros da Sade (cebes): http://www.cebes.org.br/ comisso intergestores tripartite: http://dtr2001. saude.gov.br/dad/tripartite/ atributos.htm conasems: www.conasems. org.br conass: www.conass.org.br conselho nacional de Sade: http://conselho.saude.gov.br/ Ministrio da Sade: www. saude.gov.br observatrio de conjuntura da Poltica de Sade da ensp/Fiocruz: http://www. ensp.Fiocruz.br/conjuntura/ Projeto descentralizao on-line: http://cedoc.ensp. Fiocruz.br/descentralizar/

em relao efetivao da poltica de regionalizao da sade, prevista no Pacto pela Sade, faa uma anlise, com base nas atas das cibs, dos cGrs e nas informaes colhidas junto aos membros dos colegiados e a outras fontes, de como est se dando: a conformao do colegiado de gesto regional em sua regio: existncia de instrumento legal ou normativo de implantao do cGr; estratgias e mecanismos adotados para implantao do cGr (oficinas regionais, material informativo, estratgias de mobilizao e qualificao profissional, entre outros); data de implantao; formas de organizao interna e operao do colegiado da sua regio: existncia de regimento interno, tipos de recursos disponveis, formas de representao da SeS e dos municpios, atribuies das estruturas de coordenao do cGr, formas de relacionamento com a cib, existncia e papel de cmaras tcnicas, grupos de trabalho ou estruturas similares, mecanismos utilizados para divulgao do calendrio, convocaes e pautas das reunies (no estado e municpios), tipos de instrumentos utilizados para registro e divulgao das dos resultados das reunies; a participao dos secretrios de sade dos municpios da regio e o contedo das reunies no referido colegiado: nmero de reunies j realizadas, nmero de municpios presentes, principais temas tratados. Procure revisar suas anotaes. com base nesses apontamentos e reflexes, realize uma sistematizao para consolidar os conhecimentos trabalhados at agora.
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Referncias
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II Gesto da ateno sade
O caso de Ana
Iniciaremos a Parte II com base em um caso ilustrativo, visando aprofundar diferentes situaes e desafios que se apresentam no processo de organizao de uma rede de servios de sade. Esse caso um convite reflexo sobre as implicaes de uma poltica de organizao do sistema de sade para a produo do cuidado em sade, afetando a vida e o destino das pessoas e, tambm, o prprio projeto poltico do SUS. As diferentes situaes e desafios que se apresentam no processo de organizao de uma rede de servios de sade sero trabalhados ao longo dos Captulos 4, 5 e 6. Vamos, ento, conhecer o caso de Ana, uma mulher de 53 anos que se descobre com cncer de mama, acompanhando seu percurso no sistema de sade, assim como os limites dos servios e do gestor local para atender s demandas da populao. Ao longo das cenas, voc encontrar a indicao de estudos nos prximos captulos, com vistas a alimentar e fomentar o debate sobre aspectos dos temas enfocados. Esses captulos foram criados e pensados para estabelecer um dilogo contnuo com o caso. Caso e captulos esto interligados. Voc pode e deve ir e voltar de um a outro (inclusive aos das outras partes do livro). Crie seu prprio ritmo, sua msica invente sua prpria caminhada! A organizao de um sistema de sade um grande desafio. Num pas desigual e diverso como o Brasil, somam-se dificuldades. Para enfrent-las
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preciso ter claro o projeto poltico e no perder de vista onde se quer chegar; mas preciso tambm saber como se quer chegar.
No aceiteis o que de hbito como coisa natural, pois em tempo de desordem sangrenta, de confuso organizada, de arbitrariedade consciente, de humanidade desumanizada, nada deve parecer natural, nada deve parecer impossvel de mudar. Bertold Brecht
Reflexes iniciais
Antes de iniciar o estudo do caso de Ana, convidamos voc a fazer um exerccio de reflexo. Procure lembrar-se de suas experincias como gestor ou profissional da secretaria de sade ou de um servio de sade do seu municpio. Escolha uma experincia, a que mais fez voc refletir sobre a organizao do sistema de sade na sua regio. Pode ser uma situao de dificuldade para a realizao de uma cirurgia de emergncia ou a necessidade de um leito para recm-nascido; talvez uma barreira de acesso em alguma unidade, a dificuldade na interao com outros municpios. Tente lembrar com detalhes dessa experincia, o que ocorreu, como ocorreu, o que voc viu, ouviu e aprendeu com tudo isso, e o que sentiu ao final de toda a histria. Busque lembrar suas expectativas, como imaginava que poderia transcorrer a soluo da situao. Lembre-se dos profissionais, de como resolveram as questes, de como o gestor se posicionou perante o caso.
Para refletir
Que aspectos devem ser considerados na organizao de um sistema de sade? identifique em sua regio/localidade quais so os principais desafios que se apresentam para a organizao do sistema de sade.
Conhecendo melhor o caso de Ana

Ana uma mulher de 53 anos que certo dia acordou apresentando dor e secreo em um mamilo. No autoexame percebeu um pequeno volume na mama. Sempre muito atenta com sua sade, Ana buscou o mais rpido possvel entender o que ocasionava aquela situao e resolver seu problema de sade. Por quase dois anos, Ana percorreu diferentes servios, dentro e fora de seu municpio, a fim de realizar exames e adotar a teraputica indicada pelos profissionais que a
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O caso de Ana
atenderam. Aps esse perodo, Ana estava sem uma mama e sentindo-se extremamente insegura. No sabia mais o que esperar de seu futuro e se deveria contar exclusivamente com os servios pblicos de sade disponveis em sua regio. Chegou a pensar em pagar um plano de sade particular, mas se deu conta de que muitos conhecidos seus tambm se sentiam insatisfeitos com seus planos de sade e que o dinheiro gasto com o plano lhe faria muita falta. Desde ento, Ana no dorme mais tranquila e reza para que Deus a proteja. Conhea melhor o que fez Ana se sentir assim e que lies poderamos tirar deste caso para a organizao do sistema de sade em um municpio e regio.
Cena 1 Ana tem o sinal de alerta

Ana mora num municpio de 50 mil habitantes. Nesse municpio existem dez Equipes de Sade da Famlia (ESF), cobrindo 80% da populao, e um hospital municipal, com um pronto-socorro, ambulatrios e 50 leitos de clnica mdica e pediatria. Existem tambm no municpio dois laboratrios de apoio diagnstico conveniados. O municpio depende de outros municpios e do estado para a realizao de consultas e exames mais especializados. O bairro onde Ana reside conta com uma unidade de Sade da Famlia. A unidade funciona de 7h a 17h, de segunda a sexta, mas no funciona nos finais de semana. Ana faz parte de uma das famlias acompanhadas pelo Programa. A histria de Ana comea num sbado. Ana acorda com uma sensao de incmodo em uma das mamas e percebe uma secreo no mamilo. No autoexame percebe que h um volume diferente e at ento inexistente em sua mama. Temerosa por j ter tido um caso de cncer de mama na famlia, Ana logo procura atendimento mdico e recorre ao pronto-socorro municipal, j que a unidade de Sade da Famlia de seu bairro no abre nos finais de semana.
Para refletir
Se as unidades de Sade da Famlia foram pensadas como porta de entrada para o sistema, que anlises poderiam ser feitas em relao aos dias e horrios de funcionamento dessas unidades?
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No pronto-socorro Ana espera por algumas horas e atendida pelo plantonista. No que posso ajudar? perguntou o mdico. Hoje acordei com um desconforto grande na mama, doutor. E tem tambm uma secreo estranha... Tambm senti alguma coisa mais alta na mama... respondeu Ana. Quando foi a ltima vez que a senhora foi ao ginecologista? Sou acompanhada pelo mdico da unidade de Sade da Famlia do meu bairro. Fiz o preventivo tem mais ou menos um ano. A senhora j fez alguma vez o exame de mamografia? No, senhor. Pois bem, vamos ver isso. Retire a blusa para que eu possa avaliar melhor solicitou o doutor. Ana seguiu as instrues. O mdico a examinou e concluiu: A senhora no precisa se preocupar, no se trata de uma emergncia. Seu mdico poder avaliar melhor o seu caso. Por ora, vou lhe receitar um analgsico. Esta semana procure o mdico da sua unidade e relate o ocorrido finalizou.
no captulo 6 Gesto do cuidado, voc ter oportunidade de saber um pouco mais sobre a importncia desses instrumentos para a organizao de uma rede de servios de sade.
Para refletir
Por que o mdico do pronto-socorro no fez um encaminhamento de Ana para um especialista nem solicitou um exame mais especfico da mama, como a mamografia? o que poderia orientar melhor a prtica mdica e assistencial em geral num caso como esse? Qual a importncia dos instrumentos diretrizes gerenciais e clnicas para a organizao da rede de servios de sade?
Ana sai desolada do pronto-socorro; no queria adiar uma soluo para o seu caso. E o desconforto na mama persistia. Restava-lhe tomar o analgsico. Na manh de segunda-feira, Ana acorda cedo e ruma para o Centro de Sade. Havia uma pequena fila em frente unidade. A enfermeira recebe Ana e ela explica o ocorrido. Ana consegue ser logo atendida e o mdico da Sade da Famlia a examina. , dona Ana, parece que temos uma infeco aqui e tambm percebi um pequeno volume na mama direita resume o mdico.
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O caso de Ana
grave, doutor? questiona Ana. No posso ainda afirmar. preciso ter a opinio de um especialista. Vou pedir que a senhora v a um ginecologista para que possamos ter uma segunda opinio. Alm disso, s o especialista poder solicitar um exame mais especfico, como a mamografia. Mantenha a medicao receitada pelo mdico do pronto-socorro caso venha a sentir dor.
o captulo 4, organizao da ateno, discute o papel da ateno bsica e ajuda voc a localizar os problemas pertinentes organizao do sistema.
Para refletir
o mdico da Sade da Famlia gostaria de ter pedido uma mamografia, mas em seu municpio h uma regra que determina que apenas o especialista est autorizado a pedir tal exame. Por isso ele solicita uma consulta com o especialista. como voc avalia a resolutividade da ateno bsica em relao a essa questo, uma vez que esse nvel da ateno definido como uma estratgia para reestruturao do sistema de sade?
O mdico entrega a Ana um papel de solicitao de atendimento especializado, sem qualquer especificao do servio de referncia. Ana sai da unidade triste e pensativa: Um pequeno volume na mama... Ser um caroo? Ser que estou com um cncer, assim como minha av? angustia-se Ana. E esse pedido do mdico? Onde tem ginecologista aqui no municpio? Ser que no pronto-socorro tem? Ana sai da unidade sem discutir suas dvidas. A enfermeira que a atendeu a v saindo, mas como est envolvida com outros atendimentos no consegue saber se Ana precisa de mais alguma coisa. Todos os profissionais da unidade esto envolvidos com algum atendimento.
Para refletir
Ana sai da unidade de Sade da Famlia sem um caminho certo; ter que, por sua prpria conta, buscar informaes sobre onde esto os mdicos ginecologistas que atendem pelo SuS no municpio. Quais os problemas nessa forma de orientar o encaminhamento dos pacientes? Que outras formas de encaminhar poderiam ser adotadas pelas unidades? o que poderia ser feito pelo gestor local para melhor organizar os fluxos de encaminhamento do paciente desde as prprias unidades assistenciais?
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Cena 2 Ana apenas mais uma brasileira com cncer de mama

Ana chega em casa no final da manh de segunda-feira e se d conta de que havia esquecido os afazeres domsticos o almoo dos filhos, a hora do colgio etc. Esquece, por algum tempo, de sua situao e realiza as tarefas. Assim que seus filhos saem, Ana resolve procurar uma vizinha, uma amiga de infncia. Ana precisava contar para algum o que se passava e precisava tambm se informar onde haveria mdicos ginecologistas no municpio. A amiga de Ana trabalha na prefeitura e informa que, no hospital municipal, alm do pronto-socorro h tambm alguns ambulatrios com especialidades, dentre eles a ginecologia. Ana se despede de sua amiga e vai imediatamente para o hospital municipal. Eram 15h quando Ana chega ao hospital. Na recepo, Ana busca informaes sobre a marcao de consultas. Boa tarde. Preciso de uma informao. Estou com a solicitao do meu mdico para um atendimento com o ginecologista. Onde posso agendar a consulta? pergunta Ana. A atendente responde secamente: O horrio para agendamento de consultas at as 14h, mas j te adianto que h uma fila de espera de mais de dois meses para o ginecologista. Ana insiste: Mas estou com muita dor e preciso fazer essa consulta com urgncia. A atendente no se sensibiliza: Todas dizem a mesma coisa. Se for de fato uma urgncia v ao pronto socorro. Agora, se quiser marcar uma consulta, volte amanh at as 14h a atendente encerra a conversa. Ana no entende por que tanta m vontade; no entende tambm por que a definio de um horrio to rgido e restrito para marcar as consultas; no entende por que tem uma fila de dois meses para o ginecologista. E se questiona: ser que h muitas mulheres precisando de consulta de ginecologista ou ser que h pouco mdico no
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O caso de Ana
municpio? No possvel que ningum nunca tenha reparado que isso um problema! Ana fica irritada com toda a situao, mas tambm se sente impotente. Volta para casa e de novo se v envolvida com seus afazeres; a dor persiste e o analgsico parece no fazer mais efeito. Ana se programa para voltar unidade da ESF no dia seguinte. Para refletir
Ana consegue identificar, com base em sua dificuldade de acesso a uma consulta de ginecologia, que h talvez uma carncia de mdicos especializados no municpio. o que dessa situao pode servir de aprendizado para o gestor local?
Na tera-feira, Ana procura novamente o mdico da Sade da Famlia e relata o ocorrido. Preocupado com a dificuldade de Ana para marcar a consulta com o especialista e com seu estado clnico, que parecia agravar-se com o aumento do volume da secreo, o mdico prescreve um antibitico e resolve solicitar uma mamografia com urgncia, mesmo sabendo que a regra do municpio permitia apenas a solicitao desse exame por um especialista. O mdico sabe tambm que esse no um exame disponvel no municpio e orienta Ana a buscar o municpio vizinho, localizando a unidade que realiza o exame. Ana segue para a cidade vizinha e vai para a unidade. Ao tentar realizar o exame descobre que tambm nesse municpio s realizam mamografia se solicitada por um ginecologista e no consegue marcar o exame. Ana mais uma vez volta para casa sem soluo para o seu problema. A angstia s aumenta a cada dia. Ela resolve ir at a capital para tentar realizar o exame. A capital fica a duzentos quilmetros de sua residncia e exigir que Ana fique distante de casa por alguns dias. Ana tem conhecidos na cidade e poder contar com a ajuda deles. Em sua casa a comoo total. O marido de Ana fica atordoado, no sabe bem como ajudar. Os filhos de Ana percebem a angstia da me e tambm se angustiam. Ana pede ajuda a uma irm para os dias em que ficar fora. Dois dias depois, tendo resolvido como fazer para se afastar de casa, Ana vai para a capital. Na capital, Ana se depara com uma srie de problemas. Apesar da oferta de servios de sade ser bem maior que em sua regio, os problemas tambm so complexos: aparelhos quebrados, falta de profissional para
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manusear o equipamento, falta de mdico para dar o laudo, filas para a realizao de exame etc. Foram vrias negativas, algumas com a mesma justificativa do municpio vizinho, condicionando o exame ao pedido de um especialista. Aps vrias tentativas e tendo passado quatro dias, Ana consegue finalmente marcar o exame para dois meses. Sua amiga da capital havia conseguido uma ajuda com um conhecido que trabalhava num hospital do municpio. Ana volta para casa. J no estava mais com dor, pois o antibitico tinha surtido efeito.
Para refletir
o que possvel identificar de problemas na organizao do sistema de sade no percurso de Ana? como se organiza a relao entre os municpios? possvel perceber alguma configurao de organizao regional do sistema de sade? h formas estabelecidas de encaminhamento dos pacientes para outros municpios? h mecanismos de acompanhamento do paciente de modo a verificar suas dificuldades para a realizao de exames ou consultas? Quem se responsabiliza pelo paciente, nesse caso?
o captulo 5 trata da configurao da rede de ateno sade, no mbito do SuS.
Para praticar
o que regionalizao? Qual a importncia do territrio na organizao dos servios de sade? Analise sobre qual tem sido a forma de organizao do sistema de sade em seu municpio.
Ana volta capital depois de dois meses e realiza finalmente a mamografia. Mais quinze dias e o laudo estaria disponvel, informa a auxiliar de enfermagem. Ana imaginava que teria o resultado no mesmo dia. Retorna para casa e pensa como ser se tiver que fazer um tratamento na capital, se ter dinheiro para tantas passagens, para a comida, e os dias que ficar sem trabalhar porque estar em tratamento. Ana uma trabalhadora autnoma, vende bijuterias, roupas e outras coisas. Sua vida j no andava fcil; se ficasse doente ento... Ana pega o exame. Curiosa l o laudo, mas no consegue saber se o que tem ou no ruim. Ana leva o resultado ao mdico do Sade da Famlia. Doutor, s agora estou com o resultado da mamografia que o senhor me solicitou h trs meses. Enfrentei tantos problemas... S consegui fazer o exame na capital explicou Ana.
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O caso de Ana
A senhora foi unidade de que lhe falei? questionou o mdico. Sim, mas eles no aceitaram o seu pedido, disseram que s de especialista. Na capital tambm no queriam aceitar, mas a um conhecido da minha amiga que trabalha no hospital conseguiu para mim. Assim mesmo s depois de muito lamento. , esse um problema difcil de resolver..., mas vamos ao exame. Pelo que est aqui, a senhora tem uma imagem que sugere uma neoplasia, um cncer. Precisamos fazer rpido uma bipsia. No podemos perder mais tempo resume o mdico. Ai, doutor, outro exame? angustia-se Ana. Dona Ana, no vou lhe enganar, preciso fazer o exame o mais rpido possvel. Se for um cncer maligno podemos ter menos prejuzos, dependendo da nossa agilidade. Se demorarmos muito poder lhe causar mais problemas. Assim, como j foi muito difcil realizar o primeiro exame vou fazer algo diferente desta vez. Vou recorrer direto Secretaria Municipal de Sade para ver se eles conseguem agilizar a marcao da bipsia. Vamos tentar disse o mdico. Ai, meu Deus, isso muito bom diz Ana, aliviada. O mdico sai do consultrio e conversa com a enfermeira. Depois de alguns telefonemas ele retorna e explica: Dona Ana, na Secretaria Municipal de Sade, no gabinete do scretrio, tem uma senhora que se chama Socorro. Ela a responsvel da Secretaria por tentar marcar exames complexos em outros municpios. A senhora ir at l e levar o meu pedido para ela. J explicamos toda a situao, basta entregar o pedido que ela explicar o que deve ser feito. Ana segue rpido para a Secretaria de Sade, nem acredita que no ter que passar por tudo de novo para fazer um exame. Mas pensa: puxa vida, por que o mdico no fez isso antes? Ser que isso s para quem est numa situao muito grave? E como ficam todas aquelas pessoas que no tm essa oportunidade de ir direto Secretaria, pessoas como eu, meses atrs? Mas Ana para de se questionar. Era preciso resolver seu problema e ela no podia resolver o problema de todos. Chegando Secretaria, Ana procura dona Socorro e lhe entrega o pedido do mdico. Socorro olha o pedido e comenta: Mais uma bipsia de mama, quantas ser que vamos solicitar esse ms? J est difcil agendar. Filhinha, espera ali que quando eu tiver uma resposta eu te chamo.
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Ana senta-se numa sala cheia de outras pessoas, algumas ali na mesma situao de Ana, outras mais complicadas. Parecia at que Ana estava num pronto-atendimento. Todo mundo tinha um caso para contar. Mais ou menos depois de uma hora e meia, Socorro chama Ana e lhe informa: consegui agendar seu exame para daqui a dois meses l na capital, foi o melhor que pude fazer. As unidades esto lotadas. Ana sai mais uma vez desolada. O que fazer? Se aquela senhora no havia conseguido marcar o exame para antes de dois meses, ela sozinha no teria a menor chance. Ana pensa em fazer o exame particular, mas descarta rapidamente a ideia; as dvidas que acumulava no permitiam que ela pensasse nessa possibilidade. Aps dois meses Ana realiza a bipsia e o resultado indica uma neoplasia maligna. Dessa vez ela l o laudo e consegue perceber a gravidade. Leva rapidamente o laudo para o mdico do Sade da Famlia que decide encaminh-la a um mastologista: Dona Ana, o que eu podia fazer eu j fiz, agora preciso um tratamento com um especialista. O melhor tratamento est na capital, mas melhor a senhora voltar Secretaria de Sade e procurar aquela mesma senhora da outra vez. Certamente ser mais fcil. J so seis meses desde a sua primeira consulta aqui no PSF, preciso agilizar, lembre-se do que eu lhe disse da ltima vez.
Para refletir
Analise a atitude do mdico ao decidir recorrer Secretaria Municipal de Sade para agilizar a realizao do exame de Ana. Por que o mdico tomou essa atitude? o que esta situao explicita em relao organizao do sistema de sade de seu municpio? existem alternativas possveis a esse tipo de organizao? Quais as consequncias que se pode prever pela demora na realizao de exames e na obteno de diagnstico? como isso se relaciona com a organizao do sistema de sade?
Cena 3 Tratar cuidar?

Ana recorre novamente Secretaria Municipal de Sade para agendar a consulta do mastologista. Como no municpio no h essa especialidade, Socorro marca o atendimento no hospital estadual da capital, que credenciado como Centro de Complexidade em Oncologia (Cacon).
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O caso de Ana
A consulta agendada para um ms e novamente Ana escuta os comentrios de Socorro sobre a situao de sade no municpio: Olha, a cada dia mais difcil agendar consultas especializadas e exames; s consegui sua consulta para daqui a um ms. Nem pense em faltar, porque seno fica ainda mais difcil. No esquea tambm de levar todos os exames que j realizou diz Socorro. Ana agradece o agendamento e sai da Secretaria. Mais uma vez sente aquele sentimento desconfortvel de como se estivesse sendo mais beneficiada do que outros. Essa dona Socorro poderosa, pensa ela.
Para refletir
como seria se existisse um setor de marcao de consultas e exame nesse municpio? o fato de existir uma pessoa que centraliza essa informao no municpio, que implicaes acarreta para o sistema?
No ms seguinte, Ana estava l no horrio e dia agendados para a consulta. Ela e outras dezenas de mulheres, vindas de vrios cantos do estado. Parecia, de fato, que aquele era o nico lugar de tratamento do cncer de mama no estado. Ana recebida pelo mastologista que a examina e analisa os laudos de seus exames realizados. O mdico taxativo: Dona Ana, a senhora j est ciente de que tem um ndulo maligno e que precisa retir-lo. No momento, este ndulo tem aproximadamente dois centmetros e no h aparncia de comprometimento clnico da sua cadeia linftica axilar, o que significa que existe a possibilidade de no precisarmos retirar a mama toda. A senhora poder voltar s suas atividades normais. Para dar continuidade ao tratamento, temos que realizar uma bateria de exames para saber exatamente qual a situao atual da sua doena. S assim poderemos saber o que fazer e tomar nossas decises explica o mdico. Ana pergunta apreensiva: Mas onde eu farei esses exames? Aqui mesmo. Vou lhe indicar o setor de marcao de exames para que possa agendar responde o mdico. Ana respira aliviada.
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No setor de marcao de exames, Ana descobre que ter que fazer vrias idas unidade para realizar os exames, pois nem todos podem ser realizados no mesmo dia. Alm disso, um dos exames teria que aguardar o conserto de um aparelho quebrado. Com isso, Ana levou quase trs meses para fazer todos os exames solicitados e obter os laudos. Alm dos exames, Ana tinha que participar de reunies com outros pacientes em tratamento, com o objetivo de discutir e compreender melhor a doena e compartilhar suas angstias e expectativas. As idas e vindas de Ana capital oneravam seu oramento e apenas faziam-na sentir-se mais e mais cansada. Um monte de questes sempre passava por sua cabea: por que esses aparelhos esto sempre quebrados? Uma unidade no pode emprestar para a outra ou usar o equipamento da outra? Ser que alguns exames mais simples no poderiam ser feitos no meu municpio? Ningum pensa que tudo isso pode prejudicar ainda mais a vida das pessoas? Por que tantas reunies de esclarecimento? E quem no tem dinheiro para pagar todas essas passagens, como fica? Vai ver que por isso que muita gente falta e a a dona Socorro ainda fica brava com a falta. Vai entender...
Para refletir
o que implica o fato de o tratamento em oncologia s existir na capital, que fica a duzentos quilmetros do municpio de Ana? o que isso diz sobre a organizao desse sistema de sade em especfico? Que estratgias poderiam ser traadas para garantir o acesso mais fcil da populao a esse tipo de servio? como resolver a questo financeira do deslocamento desses pacientes? no que diz respeito organizao do cuidado articulado organizao do sistema, que elementos desta cena podem ser repensados de modo a atender melhor s expectativas e necessidades de Ana?
Na consulta com o mastologista para a avaliao dos resultados dos exames, Ana recebe a notcia de que far uma cirurgia de retirada parcial da mama, mas que durante o procedimento cirrgico ser feita uma avaliao pelo mdico patologista. Dependendo do resultado, a conduta poder ser de retirada de toda a mama (mastectomia). Ana assina um termo de consentimento informado e tem sua cirurgia marcada para dali a trs semanas.
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O caso de Ana
A cirurgia foi um sucesso, mas Ana teve que retirar toda a mama e ainda esvaziar o contedo ganglionar de sua axila, pois havia indcios de comprometimento metastsico. Aps trs semanas, Ana recebe alta hospitalar e encaminhada para o servio de oncologia clnica do hospital para iniciar o tratamento de quimioterapia. O hospital agenda a consulta com o oncologista para quatro semanas, e Ana se desespera, achando que muito tempo de intervalo. Com medo, recorre a um dos mastologistas do ambulatrio do hospital (aquele que lhe pareceu mais atencioso com ela). Doutor, desculpe-me incomod-lo, sei que o senhor j est de sada, mas estou muito angustiada. S consegui agendar a consulta com o oncologista para daqui a quatro semanas. Tenho filhos ainda para criar, doutor. J estou h muito tempo tentando resolver meu problema, estou com muito medo... intercede Ana. Calma, dona Ana, vou ver o que posso fazer fala o mastologista. O mdico pega o celular e liga para seu colega oncologista. Explica o caso e desliga o telefone. Dona Ana, na tera-feira que vem o doutor Carlos ir atend-la. A senhora deve chegar cedo, ele far um encaixe para a sua consulta. Obrigada, doutor. Nem sei como agradecer. Aps essa consulta, popularmente chamada de gato, ela consegue iniciar as sesses de quimioterapia. Ana ento passa a entender que dentro do hospital no existe um fluxo correto entre os diversos servios envolvidos no tratamento de uma patologia como a sua, e que as relaes informais, associadas simpatia, so elementos importantssimos para a obteno de resultados. Ana passou os quatro meses seguintes em tratamento com quimioterapia; depois foi encaminhada para o setor de radioterapia. Na radioterapia, enfrentou outras dificuldades: as j conhecidas, como as filas e a indisponibilidade de aparelhos, e outras de natureza clnica e econmica. As aplicaes dirias causavam queimaduras e obrigavam Ana a suspender as aplicaes. A falta de dinheiro e a ausncia de apoio do municpio dificultavam seu deslocamento. Ana conclui, aps um ano, a pior parte de seu tratamento, mas, como seu tumor tinha receptores hormonais positivos, pelos prximos cinco anos ela deveria tomar a medicao, fornecida pelo hospital. Nos cinco anos seguintes Ana ter que ir capital buscar o seu remdio, rezando para que ele no esteja em falta na farmcia.
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Para refletir
Quais foram as consequncias concretas de uma organizao pouco efetiva na ateno no caso de Ana? Que momentos dessa cena so importantes para repensar a organizao do sistema de ateno?
Ana levou um grande choque aps a cirurgia, ao descobrir que estava sem a mama e que teria ainda que se submeter por um tempo ao tratamento de quimioterapia e radioterapia. Todo o tratamento deprimia-a ainda mais. De volta para casa, no encontrava consolo. Sentia-se envergonhada, intil, no sabia mais como se posicionar diante dos filhos e do marido. Enquanto esteve no hospital, o ritmo acelerado dos profissionais parecia no dar espao para uma conversa sobre esses sentimentos. O nico espao possvel eram as reunies abertas com os pacientes. Ana resumia-se a comer e dormir, mais dormir do que comer. As visitas de amigos que recebia mais a angustiavam do que a acalentavam. A famlia no sabia mais o que fazer para anim-la. Concludo o tratamento, Ana orientada a fazer o acompanhamento clnico (seguimento) por meio de consultas semestrais e mamografias anuais. De volta unidade de Sade da Famlia, o mdico a orienta de que o melhor acompanhamento de seu caso o hospital da capital que realizou o tratamento, apesar de o municpio vizinho possuir ginecologista e mamografia disponveis. Ana no suportava mais pensar em voltar capital, mas entendia que ali talvez fosse o lugar mais adequado para o acompanhamento. Ana j no mais a mesma. No sente mais as dores fsicas da doena, mas uma mulher marcada por um grande sofrimento, se sente insegura e deprimida com sua condio de sade, o que repercute na sua vida conjugal e familiar. Todo seu percurso pelo sistema de sade do municpio e da capital havia deixado nela uma marca de tristeza; ela presenciou problemas mais graves que o seu, e se sentiu insegura em muitos momentos. Sua cirurgia havia sido um sucesso, diziam os mdicos, mas ela se questionava: que sucesso esse que me retirou a mama? Se eu tivesse conseguido fazer logo os exames teria sido esse o meu destino? Ana pensava em suas opes. Conhecia pessoas que haviam cansado do sistema pblico e que compravam planos de sade particulares, mas Ana no achava isso justo, conhecia seus direitos e sabia que os planos no davam conta dos problemas mais complexos. O que Ana queria mesmo era que o sistema pblico de sade funcionasse, mas nesse momento, depois de toda a experincia vivida, s lhe restava rezar.
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O caso de Ana
Para refletir
Que lies podemos tirar do caso de Ana, para pensar a organizao do sistema de sade atrelada organizao do cuidado e s prticas em sade? no caso de Ana o tratamento clnico propriamente dito foi suficiente para resolver o problema? Que outros tipos de acompanhamento seriam necessrios nesse caso e deveriam ser previstos na organizao desse sistema?
Cena 4 O caso de Ana chega ao Conselho de Sade

O presidente da Associao de Moradores do bairro, Ivan, vizinho de Ana e conselheiro municipal de sade, toma conhecimento de seu caso. Indignado, resolve levar a discusso para a reunio do Conselho Municipal de Sade. Iniciada a reunio do Conselho, Ivan solicita a entrada, como ponto de pauta, do caso de dona Ana. Prezados senhores e companheiros de Conselho, esta semana tomei conhecimento de um caso grave que denuncia a qualidade da ateno sade no nosso municpio. Trata-se de uma senhora de 51 anos que teve um diagnstico de cncer de mama e ficou mais de nove meses para iniciar de fato o seu tratamento. Iniciado o tratamento verificou-se a gravidade do caso, especialmente pela demora no combate doena. E tudo isso ocorreu por qu? Porque em nosso municpio, em nossa regio, no h equipamentos disponveis ou mdicos suficientes para atender demanda. Ela pulou de assistncia em assistncia at conseguir atendimento na capital. E l tambm encontrou muitas dificuldades. Hoje, essa mulher est sem uma mama e extremamente afetada emocionalmente; uma outra pessoa, no se reconhece mais. essa a assistncia sade que desejamos para o nosso municpio? Penso que esse caso pode servir para refletirmos sobre a sade na nossa regio. Senhor Ivan, eu no entendi um aspecto da questo, essa senhora no conseguiu o atendimento no municpio que nos serve de referncia? questiona outro conselheiro. No. Ela no conseguiu realizar a mamografia nesse municpio, negaram porque ela s tinha o pedido do mdico da Sade da Famlia responde Ivan. Mas todo mundo sabe que tem uma regra, que exame especializado s com o pedido do especialista, no pode ser da Sade da Famlia. Esse mdico no sabia disso? retruca outro conselheiro.
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Pois , mas que havia uma fila de dois meses para a consulta com o especialista e o mdico da Sade da Famlia j estava preocupado, por isso solicitou a mamografia. E tem outra coisa, eu tambm acho que precisamos rever essas regras que adotamos. Essa, por exemplo, de que o mdico da Sade da Famlia no pode pedir alguns exames, parece no ser muito boa responde Ivan. Ora, senhor Ivan, no podemos mudar uma regra s porque em um caso... intervm outro conselheiro. No se trata de um caso, precisamos pensar melhor essa regra. E tem mais, essa senhora s conseguiu realizar outros exames e garantir seu tratamento na capital porque a nossa conhecida dona Socorro fez a marcao do exame e da consulta completa Ivan. Mas, senhor Ivan, a dona Socorro no est l para isso mesmo? Ela no aquela que marca as consultas e exames mais complexos? questionou um conselheiro. Espere l, a dona Socorro no pode ser a nossa Central de Marcao de consultas e exames, at porque nem todos tm acesso a ela! explica um conselheiro. Que absurdo! O que vocs esto insinuando? Ordem, ordem. Minha gente, vamos com calma, vamos ter tranquilidade para discutir esse caso pede o secretrio de sade. Pois bem, senhor secretrio, o senhor poderia nos informar como temos resolvido essa questo da referncia para outros municpios? Qual tem sido a orientao da secretaria? pergunta um conselheiro. Senhores, esta no uma questo fcil. Nosso municpio localiza-se numa regio distante e de difcil acesso. Tenho enorme dificuldade em manter os profissionais de sade lotados nas unidades e tambm de estabelecer relaes com os municpios vizinhos. No temos recursos suficientes para garantir um leque mais abrangente de especialidades e, mesmo que quisssemos, teramos dificuldade em implementar. Tenho solicitado com frequncia o apoio da Secretaria de Estado de Sade, mas no tenho obtido sucesso. O caso dessa senhora extrapola os limites do municpio. No momento, estou em negociao com outro municpio de pequeno porte da regio para fazer um consrcio intermunicipal de sade, na esperana de juntar recursos para resolver alguns desses problemas resume o secretrio. Mas h questes nesse caso que poderamos discutir, sr. secretrio. Essa regra da Sade da Famlia, o papel da dona Socorro e outros. Acabo de me lembrar que esta sra. no teve qualquer ajuda de custo para mant-la em tratamento fora do municpio. Isso trouxe muitos problemas responde Ivan.
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O caso de Ana
Regras precisam existir. No posso aceitar, e outros secretrios tambm no aceitam, que qualquer mdico pea exames especializados. Isso poder gerar problemas financeiros inadministrveis no futuro. A dona Socorro fundamental, ela ajuda muito, se no fosse ela teramos ainda mais problemas para agendar essas consultas. E todos a conhecem. No posso aceitar a crtica de favorecimento. Quanto ajuda de custo, essa uma questo importante, podemos pensar em mecanismos para ajudar as pessoas nessa situao retruca o secretrio. Senhor secretrio, eu ainda acho que precisamos rever essas regras e outras mais. No estamos sendo sensveis aos problemas que a populao enfrenta retoma Ivan. Estou de acordo com o senhor Ivan soma um conselheiro. Eu tambm. Proponho que faamos uma oficina de trabalho para analisar os principais problemas que temos no municpio para garantir a referncia dos pacientes prope o conselheiro. E a contrarreferncia tambm! adiciona um conselheiro. Isso, a referncia e a contrarreferncia conclui o conselheiro. O tpico de discusso do caso de dona Ana foi encerrado e a oficina proposta no foi marcada. Apesar da comoo gerada pelo caso de Ana, o problema suscitado no foi discutido em reunies subsequentes.
Para refletir
o caso de Ana trouxe tona no Conselho Municipal de Sade a crtica situao do sistema de referncia do municpio. o fato de discutir o caso de Ana suficiente para possibilitar uma mudana na gesto municipal? o que o conselho Municipal de Sade poderia fazer para contribuir para uma organizao do sistema de sade nesse municpio e regio? Quais as dificuldades do conselho municipal de exercer o seu papel de controle social? os desafios apresentados pelo secretrio de sade justificam a situao do municpio? o que poderia ser feito para enfrentar esses desafios?
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4. Organizao da ateno
Roberta Gondim, Regina Lcia Dodds Bomfim, Victor Grabois, Carlos Eduardo Aguilera Campos e Else Bartholdy Gribel1
Neste captulo discutiremos a organizao da ateno como um importante aspecto para a gesto em sade. J vimos nos captulos anteriores que a maneira pela qual as sociedades organizam os modos de operar a sade funo de diversos fatores, dentre eles as bases estruturantes de seu sistema de proteo social. Agora, voc, gestor, entrar em outro campo fundamental para o conhecimento dessas formas de organizar e operar as aes e os servios de sade. Para tanto o convidamos a percorrer conosco os caminhos que nos levam a identificar as necessidades em sade, com base nas caractersticas de uma populao em um dado territrio e, com base nessa discusso, pensar sobre a oferta em sade como algo integral que se relacione com a totalidade do sujeito. O olhar voltado para ateno integral que nos orientou a estruturar este captulo, tendo o seu eixo organizativo os princpios da ateno primria ou bsica de sade, entendida como ateno essencial s diferentes necessidades. essa abordagem se somam os esforos de aproximao junto aos processos e a dinmica da gesto da sade que interferem na organizao das aes e nos servios de sade. Para tanto iremos discutir princpios organizativos da ateno sade com base nos modelos vigentes, no dilogo com a lgica de estruturao do cuidado em sade.
1 roberta Gondim e regina lcia dodds bomfim so autoras do texto Ateno integral, necessidades de sade e linhas de cuidado como diretrizes de organizao da oferta em sade, constante deste captulo 4. Victor Grabois, carlos eduardo Aguilera campos e else bartholdy Gribel so autores do texto Ateno primria como eixo estruturante da ateno sade, que tambm integra o captulo 4 deste livro.
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Portanto, nesse captulo, sero aprofundados os conhecimentos acerca dos marcos, conceitos e forma de estruturao da ateno sade com foco na ateno primria, entendida como eixo estruturante do modelo de ateno sade.
Ateno integral, necessidades de sade e linhas de cuidado como diretrizes da oferta em sade
A ateno integral, como diretriz do Sistema nico de Sade, est contemplada desde a Constituio Cidad de 1988. Segundo Mattos (2001), a ateno integral se configura como uma imagem-objetivo, isto , a meta a ser alcanada e que, portanto, d direcionalidade ao e, como tal, aponta a direo de algumas das transformaes necessrias para alcanarmos o SUS que queremos. A despeito de estar presente nos marcos da reforma sanitria e, consequentemente, nas diretrizes do SUS, a implantao da ateno integral se depara com entraves decorrentes das heranas de um dado modelo de formao e de prticas profissionais, assim como da estruturao da ateno sade. Na poltica de ateno convivem diferentes marcos organizativos, dentre eles a estruturao em nveis de complexidade, a saber: ateno primria ou ateno bsica e ateno de mdia e de alta complexidade. Esta forma de organizao, que se reflete na oferta de servios segundo a hierarquizao de trs nveis de ateno, teve como um de seus pressupostos, desde a medicina previdenciria, a efetivao das aes de sade focadas em agravos e, em algumas situaes, para recortes populacionais, no levando em conta o marco da ateno integral. Percebe-se ento, entre outros fenmenos, a fragmentao da ateno, baixa resolutividade dos primeiros nveis de ateno e a dificuldade de acesso aos nveis de maior complexidade. A estruturao da assistncia sade em especialidades e servios de apoio diagnstico e teraputico, efetivada por meio de procedimentos de mdia e de alta complexidade, possibilita a ocorrncia de estrangulamentos na rede de servios de sade. Experincias internacionais vm consolidando um modelo de ateno sade no qual a ateno primria torna-se, progressivamente, um complexo assistencial que envolve novas prticas profissionais, tecnologias e arranjos organizativos capazes de propiciar diagnsticos precoces, ateno de qualidade e identificao de riscos individuais e coletivos, ambientais ou sanitrios, a despeito da complexificao das situaes de risco.
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Organizao da ateno
A ateno primria ou ateno bsica constitui-se no primeiro ponto de ateno sade e tem, como um de seus objetivos, o alcance de certo grau de resoluo de problemas, que possa, alm de prevenir, evitar a evoluo de agravos, com vistas reduo de situaes mrbidas que demandem aes de maior complexidade.
Como ser mais bem discutida a seguir, a ateno bsica deve ser capaz de diagnosticar, o mais precocemente possvel, situaes de risco que venham a ultrapassar sua capacidade de resoluo, promovendo acesso gil aos atendimentos mais complexos, na busca da otimizao da assistncia, da melhoria do cuidado e da reduo dos gastos, estabelecendo uma continuidade da ateno sade. Compreender a organizao do sistema de sade sob essa tica representa reconhecer a ateno primria como eixo ordenador de um modelo de ateno sade construdo na perspectiva da ateno integral. Sistemas nacionais de sade fundamentados em princpios como o da ateno integral devem manter como base de orientao de suas agendas de prioridade, de seus processos de planejamento, das prticas de sade e da qualificao do trabalhador, elementos tais como os condicionantes histricos, culturais, econmicos e sociais que conformam uma vastssima gama daquilo que se costuma chamar de necessidades em sade.
Necessidades de sade
A complexidade dos conceitos de necessidade e as muitas discusses que suscitam no sero esgotadas nesta parte do livro, uma vez que um dos seus objetivos trazer a voc, gestor de sade, o entendimento de que, para que a oferta de aes de sade seja de qualidade e efetivamente resolutiva, h de se partir daquilo que a populao realmente necessita. Uma taxonomia bastante rica e apropriada aos nossos objetivos nos fornecida por Ceclio (2001), na qual trabalha com quatro grandes conjuntos de conceitos. O primeiro conjunto de conceitos se fundamenta nas contribuies de Stotz (1991), relacionando os fatores ambientais e os lugares que os sujeitos ocupam na vida social (espao de trabalho, habitao, hbitos pessoais etc.), na traduo de necessidades de sade. O olhar do gestor e suas anlises sobre os fatores no podem estar descolados do contexto social no qual o usurio (sujeito) est imerso, pois da que se depreendem os elementos determinantes e explicativos de necessidades.
Taxonomia a cincia da classificao. Palavra de origem grega, inicialmente utilizada pela biologia, bastante empregada nos dias atuais como sistema de classificao de conceitos.
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Para melhor conhecer essa importante abordagem acerca de tecnologia em sade, sugerimos a leitura do artigo: A perda da dimenso cuidadora na produo da sade: uma discusso do modelo assistencial e da interveno no seu modo de trabalhar a assistncia, de emerson Merhy (1998), no livro Sistema nico de Sade em Belo Horizonte: reescrevendo o pblico ou no endereo http://www.hc.ufmg.br/gids/ anexos/perda.pdf
O segundo trabalha com a ideia de que o valor de uso que assume cada tecnologia de sade sempre definido a partir da necessidade de cada pessoa, em cada singular momento que vive (ceclio, 2001, p. 115). Com esse pressuposto, fica claro que no devemos nos deixar levar pela falsa crena de que aes de sade com qualidade, que possam resolver os problemas de sade, so somente aquelas dotadas de alta tecnologia presentes nos processos diagnsticos e teraputicos. O conhecimento do profissional de sade sobre a observao de um dado fenmeno de carter individual ou coletivo e sua capacidade de orientao e interveno so tecnologias valiosas, desde que aplicadas de maneira compatvel com a necessidade. O valor de uma tecnologia dado pela sua necessidade e pelo bom uso dela, que no est posto a priori, mas se d apenas quando de sua adequada utilizao. Esse pressuposto pode ser exemplificado pela atuao de um mdico da equipe Sade da Famlia capaz de diagnosticar e traar um bom esquema teraputico para um paciente/usurio com diabetes mellitus grave, que v desde a escuta atenta a problemas de ordem familiar que se colocam em face da gravidade da doena, at encaminhar, de forma gil e precisa para centros de ateno mais complexos, para o incio de terapia renal substitutiva ou a indicao de exames cardiolgicos mais complexos. O terceiro grupo de necessidades corresponde ao estabelecimento de vnculos de confiana entre o usurio e o profissional de sade, no qual possa se fazer presente uma relao contnua no tempo, pessoal e intransfervel, calorosa: encontro de subjetividades (ceclio, 2001, p. 115). A ateno dada ao aspecto relacional existente entre o usurio e o profissional que o acolhe a base desse terceiro aspecto. Por ltimo, Ceclio (2001) aborda a questo da necessidade de autonomia do sujeito (usurio) no que chama modo de levar a vida.
A autonomia implicaria a possibilidade de reconstruo, pelos sujeitos, dos sentidos de sua vida, e esta ressignificao teria peso efetivo no seu modo de viver, incluindo a a luta pela satisfao de suas necessidades, da forma mais ampla possvel.
No Quadro 1, podemos ver o esforo de construo da taxonomia de necessidade proposta pelo autor, fornecendo bases para o entendimento das necessidades em sade como dimenso de fundamental importncia na oferta e organizao das aes e servios de sade.
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Organizao da ateno
Quadro 1 Taxonomia de necessidades de sade Necessidades de sade Abordagem de diferentes autores e/ou escolas e/ou modelos de ateno no funcionalismo-humanista de San Martin. Por autores marxistas como berlinguer (doena como expresso de foras produtivas que agem sobre a sociedade), Franco (a sade como conjunto de possibilidades de vida) e mesmo castellanos (A reproduo humana implica a reproduo da vida). tais concepes esto operacionalizadas em modelos tecnoassistenciais como cidade Saudvel e Sistemas locais de Sade (Silos). Fazem parte do discurso clssico da Sade Pblica e das organizaes como organizao Mundial da Sade (Sade para todos no ano 2000). Garantia de acesso a todas as tecnologias que melhorem e prolonguem a vida temas desenvolvidos nas clssicas taxonomias de sade desenvolvidas por bradshaw e Pineault. inclui a concepo de ao programtica tal e qual apresentada por dalmaso, neme e Schraiber. inclui a concepo de necessidade individual tal e qual apresentada por Sousa campos. necessidade de ter vnculo com um profissional ou equipe (sujeitos em relao) incorpora as ideias difundidas por Sousa campos e Merhy, no modelo lapa, baseados em uma recuperao do vnculo existente na clnica. incorpora ideias que tm sido de Sade da Famlia trabalhadas no Programa (PSF), tais e quais as elaboradas pelo Ministrio da Sade e adaptadas a vrias experincias conduzidas em muitos municpios brasileiros. necessidade de autonomia e autocuidado na escolha do modo de andar a vida (construo do sujeito)
Fonte: ceclio e Matsmuto (2006).
necessidade de boas condies de vida
incorpora as ideias defendidas por Merhy e Sousa campos, com base nas ideias de canguilhem: os modos de andar a vida. incorpora ideias do pensamento crtico em educao em Sade.
As necessidades de sade podem ser traduzidas e percebidas pelos profissionais como a demanda, manifesta pelos usurios, por aes e servios de sade. As demandas por cuidados de sade so socialmente construdas e fazem parte do imaginrio social. Lacerda e Valla (2005, p. 285) apontam que
traduzir as necessidades e demandas ou seja, dar voz aos sujeitos pode ser uma das estratgias para se organizar as prticas de integralidade em sade nos servios pblicos. Isso significa que a ao dos sujeitos na busca de melhorias e enfrentamento dos problemas individuais e coletivos merece uma ateno especial por parte dos profissionais e gestores.
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Para refletir
com base na citao anterior, pense em alguma(s) estratgia(s) que os profissionais de sade podem pr em prtica para dar voz aos sujeitos (conforme proposto pelos autores), em relao s suas prprias demandas.
Dar voz aos sujeitos significa entrar em contato com elementos da realidade e das condies de vida e de sade daquele que enuncia o problema; os aspectos dessa realidade, quando ouvidos e acolhidos pelos profissionais, podem servir para reorientar as prticas de sade, no sentido de adequ-las melhor ao contexto social daqueles que tm no sistema de sade seu espao de resoluo. Reforando ainda mais, Camargo Junior (2005) considera a ideia de demanda como resultante de um processo de negociao, culturalmente mediado, entre atores representantes de diversos saberes e experincias. Contudo, deve-se estar atento para a crescente incorporao tecnolgica no setor sade, aliada aos interesses de um conjunto de instituies e atores que o compem, no sentido de ampliar o consumo de novas tcnicas, pois tm gerado efeitos tais como a criao de demandas questionveis quanto legitimidade de sua necessidade. Essa uma realidade frequentemente vivida pelos profissionais e gestores no cotidiano das prticas e tomada de decises. Mattos (2005, p. 41) pondera que
as estratgias de elevar o consumo de bens e servios de sade para alm do indicado pelo conhecimento cientfico no se limitam s presses em torno da incorporao das tecnologias. Elas atuam tambm no sentido de suscitar prticas de sade nas quais os profissionais no levam em conta evidncias cientficas no momento de indicar o uso de certa tecnologia.
A importncia de trazer esse debate para o universo da gesto est ancorada na certeza de que o marco da necessidade em sade deve estar presente em todas as funes gestoras, quando se pensa em ateno integral sade, seja no planejamento das aes, nas escolhas de prioridades, nas estratgias de implantao das aes, no cotidiano das prticas das equipes de sade e, finalmente, na concepo de polticas adequadas realidade locorregional. Com o advento da taxonomia de necessidades de sade trabalhada e das discusses acerca da ateno integral, percebe-se a existncia de importantes e indissociveis atores no contnuo processo de construo
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do SUS, quais sejam profissionais de sade, gestores e cidados. por meio do dilogo entre esses atores que se torna possvel a organizao de um sistema de sade capaz de dar respostas populao.
Linhas de cuidado
Considera-se que o modelo organizacional mais adequado para o atendimento dos problemas de sade da populao deve ser aquele promotor de equidade e da integralidade da ateno. Dentre as vrias estratgias a serem adotadas para esse fim, devem estar desenhados os percursos assistenciais realizados pelo maior nmero de pessoas decorrentes de situaes de sade semelhantes, conformando o que se chamou de linhas de cuidado, construdas, preferencialmente, com base na ateno bsica. A concepo de linhas de cuidado deve representar, necessariamente, um continuum assistencial composto por aes de promoo, preveno, tratamento e reabilitao e pressupe um conjunto de aes orientadas pelas necessidades de sade voltadas para: a) segmentos populacionais indgenas, quilombolas, entre outros; b) ciclos de vida criana, adolescente, idoso, entre outros; c) gnero sade da mulher, sade do homem, entre outros; d) agravos tuberculose, hansenase, hipertenso, diabetes, entre outros; ou e) eventos gestao, entre outros.
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A implementao de linhas de cuidado pretende colaborar com a organizao da ateno sade, gerando o estabelecimento dos fluxos entre os pontos de ateno sade, ou seja, todos os espaos onde se produz ateno sade, podendo ter estrutura fsica, como hospitais, centros de diagnose, postos de sade, assim como equipe de sade da famlia e profissionais do Ncleo de Apoio Sade da famlia (Nasf), entre outros, imprimindo esforos no sentido de evitar a fragmentao do cuidado e apoiando mudanas na percepo de necessidades em sade. Essa organizao pressupe o estabelecimento de percursos ou trajetrias assistenciais representados pela definio de diretrizes clnicas voltadas ao atendimento dos problemas de sade. Sua concretizao se d por meio de arranjos organizacionais, tendo na constituio de equipes de referncia e de apoio matricial o seu eixo estruturante. fundamental que haja o funcionamento articulado das equipes de sade, objetivando uma viso mais abrangente do indivduo e caracterizando um espao coletivo e no hierarquizado de desenvolvimento de aes de sade.
As diretrizes clnicas eram anteriormente identificadas como protocolos assistenciais ou protocolos clnicos, fruto dos consensos de especialistas. As diretrizes clnicas tambm so assunto do captulo 6, Gesto do cuidado.
Com a conformao de linhas de cuidado, portanto, possvel a definio da programao local de sade, descrita nas diretrizes clnicas estabelecidas de acordo com prioridades, tomando por base a identificao de necessidades de sade. Com base no que foi discutido, entende-se que o gestor, alm de ser o responsvel pela viabilizao do cuidado coletivo de um dado territrio, no pode perder de vista a especificidade dos sujeitos que o compem.
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Para pesquisar
com o intuito de auxili-lo em sua tarefa gerencial de estruturao de linhas de cuidado, convidamos voc a responder a estas perguntas: a) existem diretrizes clnicas ou protocolos assistenciais definidos e utilizados em seu territrio? caso afirmativo, quais? b) qual a proporo de gestantes com sete ou mais consultas e o nmero de casos de sfilis congnita em seu territrio, no ano de 2008? c) tendo em mente o cuidado gestante, identifique os pontos de ateno existentes e, caso no sejam suficientes, proponha outros pontos necessrios em sua regio, com vistas conformao de uma linha de cuidado. nos anexos da Parte V, Funes gestoras e seus instrumentos, voc encontrar orientaes sobre como acessar o Sistema de informaes de nascidos Vivos (Sinasc); o Sistema nacional de Agravos de notificao (Sinan) e o cadastro nacional de estabelecimentos de Sade (cneS) e obter dados para a estruturao de linhas de cuidado. essa pode ser uma proposta concreta de efetivar na prtica aquilo que est sendo estudado, voc no acha? boa sorte nessa tarefa!
no captulo 5, configurao da rede regionalizada e hierarquizada de ateno sade no mbito do SuS, voc encontrar alguns passos para a constituio da linha de cuidado do cncer de mama como um exemplo.
Orientaes que auxiliam a organizao do cuidado para gestantes

inicialmente, voc precisa estimar/consultar o nmero de gestantes em seu territrio e identificar as necessidades de sade inerentes a este momento particular da vida da mulher em todas as suas demandas, sejam elas complexas ou no. Grosso modo, do total de gestaes/ano tem-se que 85% so de risco habitual e 15% delas so de alto risco. considerando as diretrizes clnicas e a definio dos pontos de ateno, delineie os diferentes percursos assistenciais referentes ao atendimento integral das gestantes. Quando necessrio, identifique os fluxos e as pactuaes necessrias para o acesso universal das gestantes ao sistema de sade. espera-se, idealmente, que a cobertura pr-natal dos estados e dos municpios seja de 100%, devendo ter como objetivo o alcance da meta mxima de cobertura no menor espao de tempo.
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Estimativa do tipo desfecho/finalizao do processo gestacional, segundo complexidade Desfecho Parto normal cesrea outros procedimentos obsttricos Baixo risco 83% 15% 2% Alto risco 57% 35% 8%
obs.: As estimativas apresentadas encontram-se dentro dos parmetros construdos pela rea tcnica da mulher do Ministrio da Sade, para gestantes em acompanhamento pr-natal, baseado na complexidade do parto e na anlise do catlogo internacional das doenas (cid) das Autorizaes de internao hospitalar (Aihs) brasil do ano de 2004.
Ateno primria como eixo estruturante da ateno sade

Vamos analisar alguns aspectos relacionados gesto do cuidado na Ateno Primria Sade (APS), tambm chamada de Ateno Bsica (AB). Para fins deste texto, sero considerados sinnimos estes termos, nominados com a sigla APS/AB. Este campo foi estruturado, ao longo da histria, como parte essencial das polticas de sade de inmeros pases, especialmente aps a Conferncia de Alma-Ata, em 1978 (conFerncia..., 1979). Atualmente a APS/AB ganhou novo impulso com a renovao da Ateno Primria Sade nas Amricas (organizao mundial da sade, 2008). A APS/AB considerada eixo estratgico para a estruturao de sistemas de sade universais, resolutivos e com melhores nveis de equidade, efetividade e eficincia. Neste momento, o Brasil alcana reconhecimento internacional pela implantao da bem-sucedida Estratgia Sade da Famlia (ESF).
leia a reportagem brasil exemplo na ateno bsica sade, diz oMS, que enfoca a ateno bsica sade no brasil, publicada pela bbc brasil, em 14 de outubro de 2008. A matria encontra-se em http://www. bbc.co.uk/portuguese/ reporterbbc/ story/2008/10/081014_ omsrelatoriosaude_np.shtml Se voc quiser conhecer o teor integral do relatrio anual da oMS Primary health care-now More than ever , acesse os sites: http://www.mcsp.minsaude.pt/imgs/content/ page_123/whr08_en.pdf (verso em ingls). http://www.who.int/ whr/2008/whr08_pr.pdf (verso em portugus).
A ateno bsica de sade como eixo estruturante do sistema de sade

Pensar o papel da Ateno Bsica em um dado sistema de sade implica compreender as aes de sade, antes de tudo, como um reflexo de um determinado modelo de proteo social. Segundo um documento tcnico (conill; Fausto, 2007) focado na integrao da APS, a proteo social reflete o tipo de solidariedade que os cidados de um pas esto dispostos a consolidar e que, por isso, o desempenho de um sistema de sade reflete
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no apenas os recursos disponveis, mas tambm os valores e as opes polticas perante as necessidades da populao. Ainda segundo esse documento, existiria tenso entre uma concepo mais restritiva de ateno primria (focalizada em populaes mais vulnerveis e utilizando tecnologias de baixo custo) versus uma concepo mais abrangente, fazendo parte de um sistema integrado de cuidados e do desenvolvimento econmico-social.
Para Starfield (2002), a Ateno Primria em Sade, ainda que se constitua como um primeiro nvel de ateno, tem um papel de organizao e integrao das redes de ateno sade e da promoo, preveno e recuperao da sade, garantindo a coordenao e a continuidade do cuidado. Ainda segundo a autora, so consideradas atribuies da Ateno Primria: a garantia de acesso; a porta de entrada; a longitudinalidade (assegurando o vnculo); o elenco integral de servios; a coordenao de servios; e o enfoque familiar e a orientao da comunidade.
No Brasil, a rede de ateno bsica tem origem no final da dcada de 1920, com a abertura de centros de sade planejados para atuar em base territorial, a fim de promover as medidas de sade pblica destinadas ao controle de doenas, com aes sistemticas no domiclio e na comunidade. Estas iniciativas foram fruto das experincias difundidas nos EUA, com destaque para o trabalho das enfermeiras visitadoras ou de sade pblica. O termo Primary Care (Ateno Primria) foi introduzido pela primeira vez em 1961 por White, e apontou para a necessidade da atuao de mdicos generalistas na era da especializao. Contriburam ainda para a ampliao do conceito de Ateno Primria e, por conseguinte, para a ampliao do papel das equipes de APS dois movimentos histricos: a reformulao do sistema de sade canadense, implantado com base no Informe Lalonde (lalonde, 1974), e as discusses de representantes de vrios pases no mbito da Organizao Mundial da Sade, que geraram o movimento da Ateno Primria Sade (APS), que culminou com a realizao da Conferncia de Alma-Ata, em 1978 (conFerncia..., 1979).
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Segundo o documento de Conill e Fausto (2007), voltado integrao da APS, as estratgias para essa integrao nas ltimas dcadas se estruturaram em trs eixos: (1) aumento do poder da APS diante de outros nveis de ateno por meio da coordenao ou da compra de servios; (2) aumento do rol de atividades pela transferncia de funes; e (3) mudanas nas condies para exerccio desse novo papel (formao, sistemas de informao). Segundo o documento, as iniciativas empreendidas no mbito dessas estratgias que demonstraram maior efetividade foram: aumento da capacidade de resoluo do mdico generalista (maior acesso a exames e a outros profissionais, como a fisioterapia), a difuso de diretrizes acompanhadas de atividades educativas com especialistas e formulrios estruturados para a referncia dos problemas mais importantes. At a Constituio de 1988, houve no Brasil a nfase em dois modelos dicotomizados: um voltado exclusivamente para recuperar a sade de indivduos doentes, conhecido como modelo hospitalar; e o segundo, um conjunto de estratgias de controle de doenas e fatores de risco organizados em programas verticais e centralizados, que ficou conhecido como modelo sanitarista. A fora desses dois modelos manteve-se e ainda mantm-se, apesar de inequvocas evidncias de que a modificao dos padres de carga de doena demanda a estruturao de redes de ateno voltadas principalmente ao atendimento/preveno/promoo de agravos de natureza crnica (mendes, 2008). O modelo hospitalar serve aos agravos de natureza aguda; por outro lado, os modelos verticalizados no do conta das diversidades apresentadas pelos territrios sanitrios e por suas populaes adscritas.
Para refletir
em sua regio, como os hospitais participam da rede de ateno aos usurios com portadores de patologias cardiovasculares? Se existir um programa de controle do diabetes e da hipertenso (hiperdia) em sua regio, como ele se articula com as unidades de sade existentes?
A criao do SUS, em 1988, e a progressiva descentralizao de recursos para os municpios a partir de 1990 favoreceram o surgimento de iniciativas de carter alternativo, que visavam a novos modelos de ateno, com foco na ateno primria (Fausto; matta, 2007). Ainda segundo os autores, aps a NOB SUS 01/96 a Ateno Primria Sade ganha destaque na poltica nacional de sade. A NOB SUS 01/96 institui o Piso da Ateno Bsica (PAB), garantindo um repasse especfico aos
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municpios por meio do Fundo Municipal de Sade, calculado em uma base per capita, acrescido de um valor varivel, para o incentivo a programas estratgicos. Dois destes programas estratgicos se iniciam na primeira metade da dcada de 1990: o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (Pacs) e o Programa de Sade da Famlia (PSF), respectivamente em 1991 e 1994. Esses programas, segundo Fausto e Matta (2007), surgem como iniciativas focalizadas (populaes mais vulnerveis) no sentido de enfrentar elevados ndices de morbimortalidade infantil e de epidemias em algumas regies do Brasil, ao mesmo tempo que canalizavam recursos para que municpios mais pobres pudessem iniciar algum processo de organizao de seus sistemas e redes de sade. A caracterstica vertical desses programas tambm reduzia seus possveis impactos para a construo de redes de sade naqueles municpios.
Segundo Mattos (2002 APud FAusto; mAttA, 2007), a histria do PSF poderia ser dividida em duas etapas: uma primeira focada no aumento da cobertura do acesso aos servios de sade e uma segunda como estratgia de transformao do modelo assistencial, superando prticas tradicionais e pouco efetivas. A modificao do financiamento das equipes de Sade da Famlia a partir de 1999, introduzindo a noo de cobertura populacional como parmetro para o repasse de recursos, o aumento significativo do volume de recursos para esta estratgia e a utilizao de indicadores de avaliao da ateno bsica (Portaria MS n. 648, de 2006) fortalecem progressivamente a atuao das eSF no sentido de uma reorientao do modelo assistencial.
Indicadores, na rea da sade, so instrumentos projetados e utilizados para avaliar a consecuo de objetivos e metas; variveis que permitem quantificar os resultados de aes, obter uma quantificao inicial para termos de avaliao no momento ou comparao posterior (mAlettA, 2000). os indicadores so medidas-sntese que contm informao relevante sobre dimenses do estado de sade, bem como do desempenho do sistema de sade.
Para pesquisar
Qual a cobertura do Pacs e da eSF em sua regio? J foi realizada alguma avaliao da qualidade do cuidado no mbito da eSF em sua regio? em caso positivo, que elementos foram destacados?
A descentralizao de recursos, aps a NOB 01/96, e a transferncia destes programas para a rea central do Ministrio da Sade (Secretaria de Ateno Sade) criaram as condies possveis para que o Programa de Sade da Famlia fosse desenvolvido como uma estratgia concreta para a reordenao do Sistema de Sade, fortalecendo a capacidade resolutiva da Ateno Bsica como nvel de ateno e seu papel integrador e organizador do SUS.
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Segundo a portaria do MS que estabelece a Poltica Nacional de Ateno Bsica (Brasil, 2006a), esta tem um sentido o mais abrangente possvel, sendo acima de tudo rea norteadora tanto de princpios doutrinrios quanto da proposta tcnico-operacional de reorganizao, ordenao e do modo de atuar em sade no SUS. Essa poltica tem ainda a responsabilidade de ser o campo privilegiado para a prtica das aes intersetoriais e de lanar as bases para uma sociedade saudvel, democrtica e participativa. Poltica Nacional de Ateno Bsica
Princpios A Ateno bsica caracteriza-se por um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que abrangem a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade. desenvolvida por meio do exerccio de prticas gerenciais e sanitrias democrticas e participativas, sob a forma de trabalho em equipe, dirigidas a populaes de territrios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitria, considerando a dinamicidade existente no territrio em que vivem. utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de sade de maior frequncia e relevncia em seu territrio. o contato preferencial dos usurios com os sistemas de sade. orienta-se pelos princpios da universalidade, da acessibilidade e da coordenao do cuidado, do vnculo e continuidade, da integralidade, da responsabilizao, da humanizao, da equidade e da participao social. A Ateno bsica considera o sujeito em sua singularidade, na complexidade, na integralidade e na insero sociocultural e busca a promoo de sua sade, a preveno e tratamento de doenas e a reduo de danos ou de sofrimentos que possam comprometer suas possibilidades de viver de modo saudvel. A Ateno bsica tem a Sade da Famlia como estratgia prioritria para sua organizao de acordo com os preceitos do Sistema nico de Sade. Fundamentos i. Possibilitar o acesso universal e contnuo a servios de sade de qualidade e resolutivos, caracterizados como a porta de entrada preferencial do sistema de sade, com territrio adscrito de forma a permitir o planejamento e a programao descentralizada, em consonncia com o princpio da equidade. ii. efetivar a integralidade em seus vrios aspectos, a saber: integrao de aes programticas e demanda espontnea; articulao das aes de promoo sade, preveno de agravos, vigilncia sade, tratamento e reabilitao, trabalho de forma interdisciplinar e em equipe e coordenao do cuidado na rede de servios.
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iii. desenvolver relaes de vnculo e responsabilizao entre as equipes e a populao adscrita, garantindo a continuidade das aes de sade e a longitudinalidade do cuidado. iV. Valorizar os profissionais de sade por meio do estmulo e do acompanhamento constante de sua formao e capacitao. V. realizar avaliao e acompanhamento sistemtico dos resultados alcanados, como parte do processo de planejamento e programao. Vi. estimular a participao popular e o controle social.
Fonte: brasil (2006).
A Figura 1 apresenta uma viso integrada dos valores, princpios e elementos centrais que estruturam um sistema de sade desenhado com base na APS, oferecendo aos pases e profissionais de sade uma referncia para comparaes e anlises de seus sistemas de sade.
Figura 1 Valores, princpios e elementos centrais em um sistema de sade com base na APS
Fonte: organizao Pan-Americana da Sade (2005).
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A Estratgia de Sade da Famlia como expresso de um novo papel para a Ateno Bsica no SUS
A prioridade em fortalecer a Estratgia Sade da Famlia (ESF) como espao privilegiado de prticas integrais em sade permite que antigos modelos sejam superados, construindo-se alternativas de ao de maneira a promover a sade, prevenir os riscos e recuperar a sade de pessoas e de grupos populacionais a partir da realidade local (Brasil, 2006a). A ESF tem um papel central na garantia da integralidade. Isto implica tomar como objeto os problemas de sade e seus determinantes, organizando a ateno de modo a incluir no apenas as aes e os servios que incidem sobre os efeitos dos problemas (doena, incapacidade e morte), mas, sobretudo, atuar sobre as causas (condies de vida, trabalho e lazer). Atribuies da ESF
1. conhecer a realidade das famlias (socioeconmica, psicocultural, demogrfica, epidemiolgica) 2. 3. identificar problemas de sade e situaes de risco Apoiar a elaborao de planos locais de sade
4. Valorizar o vnculo, a responsabilizao, a continuidade, a relao de confiana 5. realizar aes de vigilncia sade
6. desenvolver aes programticas: tuberculose, hansenase, dSt/ Aids, doenas crnicas, relacionadas ao trabalho e ao meio ambiente 7. resolver a maior parte dos problemas e garantir a referncia
8. Prestar assistncia integral e promover a sade por meio da educao para a sade 9. desenvolver a autoestima, a troca de experincias, o apoio mtuo e o autocuidado 10. Promover aes intersetoriais e parcerias com organizaes para a melhoria da qualidade de vida e do meio ambiente 11. incentivar a formao e a participao nos conselhos de sade
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Olhares e prticas sobre a famlia e a comunidade

Os marcos estruturantes da Estratgia Sade da Famlia so lanados pelo Ministrio da Sade (MS) a partir de 1993, aps as experincias bem-sucedidas do trabalho das Agentes Comunitrias de Sade. Buscou-se resgatar princpios importantes para a Ateno Primria Sade. Alguns deles j tinham sido testados com sucesso nas dcadas anteriores no pas, nos primrdios da implantao dos centros de sade. As experincias municipais da dcada de 1980, inspiradas na Declarao de Alma-Ata, suscitaram as mudanas no bojo da estruturao do SUS. A criao de Sistemas Locais de Sade com base no enfoque epidemiolgico, no acesso e na equidade da ateno e na territorializao, com a participao da comunidade, formou o arcabouo conceitual a estruturar esse novo modelo de ateno. A preocupao em manter o vnculo e a proximidade de equipes e usurios, com foco na famlia e na comunidade, completou essa nova proposta. Os profissionais de sade, de maneira geral, e os membros da ESF, em particular, so capacitados para a identificao de doenas e fatores de risco individuais e coletivos (epidemiolgico-sanitrio-ambiental). Utilizam para tal os campos de conhecimento da clnica e da vigilncia sade. Estas ferramentas so, sem dvida, imprescindveis para a preveno (controle de riscos) e o controle de danos (assistncia). Existem muitas dificuldades para lidar com a dinmica familiar e comunitria, com os problemas que surgem em funo destas categorias de anlise e suas intervenes correspondentes. Estes temas esto muito mais afetos s reas de psicologia e assistncia social; da a necessidade de incorporao deste conhecimento na atuao ligada APS/AB. Trabalha-se muitas vezes por suposies ou empirismo, como se fosse possvel e bastasse a prpria experincia pessoal a orientar a prtica cotidiana nestas reas (marsiglia, 2008). De fato, os profissionais de sade so muito criticados por no terem uma viso mais problematizadora sobre as questes ligadas famlia e comunidade. Mas no h, da parte dos profissionais, as ferramentas necessrias para esta atuao. Geralmente se trabalha com vises preconcebidas sobre o que vem a ser a famlia ou a comunidade.
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Outro aspecto refere-se aos processos educacionais. Estes so apreendidos na formao de cada profissional, que busca, em sua prtica, reproduzir o que vivenciou como aluno. Dessa forma, assim como no esto preparados para trabalhar com dinmicas familiares e comunitrias, tambm no sabem como lanar mo de processos educativos alternativos em sade, processos que possam valorizar o seu papel na discusso e reflexo sobre os comportamentos saudveis e os autocuidados em sade.
Para refletir
o que voc pde observar e debater sobre as dificuldades dos profissionais de lidar com a dinmica familiar e comunitria, no mbito da eSF em sua regio?
Assim se fez necessria a reorganizao do processo de trabalho, com base na substituio do modo de atuar dos profissionais de sade: o foco do cuidado na doena passa a ter nova orientao, o cuidado pautado na integralidade das aes atuando nos campos de promoo, preveno, assistncia e reabilitao. A centralidade do cuidado passa a ser a famlia e a comunidade, e no mais o indivduo. Propem-se aes territorializadas, fundamentadas no reconhecimento dos determinantes do processo sade-doena de grupos populacionais concretos, referidos s equipes locais e permanentes, com dedicao exclusiva a essas tarefas. Assim surge a proposta da equipe de sade da famlia (ESF), com caractersticas multiprofissionais mas sem um nmero excessivo de profissionais a diluir e fragmentar funes e responsabilidades. A estratgia de atuao prev aes diferenciadas na comunidade, como a visita domiciliar, a educao em sade e as aes intersetoriais visando promoo da sade, alm das j consolidadas aes programticas de preveno e assistncia. O desafio conscientizar sobre o novo papel dos profissionais nas prticas em sade da famlia, em que devem assumir um papel de liderana, motivando a comunidade a ser protagonista de seu prprio destino, contribuindo assim para a melhoria da sade e da qualidade de vida das famlias na sua rea de abrangncia.
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Diversos trabalhos recentes tm demonstrado o impacto no modelo de ateno com base na reorientao estratgica da Sade da Famlia, tais como a capacidade de tomada de decises, a qualificao das equipes tcnicas, a capacidade de articulao externa, a opo pela efetiva substituio dos componentes estruturais e ideolgicos dos antigos regimes de prticas, o desenvolvimento de inovaes assistenciais e gerenciais (goulart, 2007). O modelo tem experimentado tambm aperfeioamentos, como a incluso de equipes de sade oral e a criao dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Nasf). Os benefcios na melhoria das condies de vida e na sade dos sujeitos sociais so comprovados, por exemplo, com estudos que demonstram a melhoria da cobertura das aes da Ateno Bsica para um conjunto importante da populao antes desassistida e a reduo de mortes atribuveis a falta de assistncia sade (aBreu; c esar; Frana, 2007). A abordagem dos indivduos em suas diversas dimenses de sofrimento biolgico e psicossocial com foco na preservao da sua segurana e de sua qualidade de vida leva em considerao os problemas de sade em suas dimenses fsica, psicolgica, social, cultural e existencial. Algumas experincias de outros pases tambm podem ajudar a concretizar uma abordagem mais ampliada de nossos usurios no mbito da Sade da Famlia.
Para um conhecimento de experincias exitosas na implantao do PSF, sugerimos a leitura do nmero 17 da Revista Brasileira de Sade da Famlia (jan./mar. de 2008), disponvel no endereo: www.saude.gov.br/dab.
Os Cs da medicina familiar
Por ser o bero dos modernos Cuidados Primrios de Sade, o Sistema Nacional de Sade da Inglaterra nos serve de referncia tcnica e cientfica em muitas situaes. O professor Ian McWhinney (1997) tem papel de destaque, com o seu j clssico Manual de Medicina Familiar. Ainda que o texto seja dirigido a mdicos, nele esto descritos os princpios que podem nortear o trabalho dos inmeros profissionais que atuam nesta rea. Esses princpios so ainda muito atuais e podem ser perfeitamente transpostos para identificar as questes principais envolvidas no atendimento da APS/AB em nosso meio. Analisemos agora os princpios ou Cs da Medicina Familiar.
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Comprehensiveness
Esta a nica palavra inglesa comeando com C que no tem traduo para o portugus tambm iniciada com C. Como j foi destacado aqui, a integralidade praticada principalmente no mbito da APS/AB e em articulao com os demais nveis do sistema de sade. Quando analisada em termos de resolutividade, podemos afirmar que grande parte da responsabilidade pelo cuidado integral isto , no s as aes de promoo e preveno, mas tambm a assistncia, a reabilitao e os cuidados paliativos tambm est neste nvel de ateno. Intervir sobre o processo de adoecimento, particularmente nas doenas comuns, crnicas e aquelas com risco de srias complicaes ou consequncias para a vida; identificar as oportunidades, mtodos e limites da preveno; e estabelecer o diagnstico precoce e as condutas apropriadas fazem parte do cuidado na APS/AB. O desenho do cuidado na APS/AB deve incluir e integrar fatores fsicos, psicolgicos e sociais, o que se expressar na forma como ele se realiza.
Continuidade
A equipe da APS/AB presta cuidados personalizados e continuados a indivduos, famlias e a uma determinada comunidade, independentemente de idade, sexo ou condio. A permanncia do vnculo entre a equipe e os indivduos, famlias e comunidade permite a compreenso melhor dos fatores determinantes, de risco e de ordem psicossocial envolvidos nos problemas de sade. S acolhemos, nos vinculamos e nos responsabilizamos por aqueles os quais conhecemos. O contato prolongado com a comunidade permite repetidas oportunidades para colher informaes, aumentando a compreenso da sade dos indivduos.
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Contexto
As equipes de sade devem vivenciar os contextos dos indivduos e das famlias que so objeto de sua ateno. A delimitao territorial de sua atuao permite um olhar privilegiado sobre territrios-processos sociais especficos. A observao atenta dos cenrios existentes permite inferir relaes entre fatores condicionantes do estado de sade-doenasade e melhor entendimento das relaes familiares e suas relaes com os problemas de sade. Compreender como os problemas de sade apresentam-se, alteram-se e evoluem, assim como a sua influncia sobre as dinmicas familiares e comunitrias, s possvel se as equipes se inserem e analisam o contexto em que os grupos vivem. A compreenso das circunstncias sociais e ambientais importante para o sucesso das aes de educao e vigilncia.
Comunidade
Atuar na comunidade significa melhorar a capacidade de distinguir os melhores momentos para intervir por meio de estratgias de preveno, educao e promoo, de acordo com os fatos vivenciados pela comunidade, reconhecendo que h uma responsabilidade profissional para com ela e que a presena da equipe na vida comunitria faz parte desse compromisso. A insero comunitria um dos princpios mais importantes da APS/AB, pois permite, alm de fortalecer laos e participao, entender a prevalncia de problemas de sade e contar com a adeso de todos para as ameaas sade e as aes propostas.
Colaborao
essencial construir uma relao de confiana, em que os profissionais da APS/AB exercem um constante dilogo, de forma a contribuir com os saberes e prticas profissionais, sempre respeitando as vises e concepes dos indivduos e famlias, a fim de buscar novos patamares de vida
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saudvel e enfrentamento de problemas. preciso ter capacidade para estabelecer empatia, consensos e acordos, desenvolvendo a compreenso mtua, com conhecimento e uso apropriado de vrias formas de interveno disponveis sem imposies, para ajudar os pacientes a tomar as decises mais apropriadas com base no balano entre ganhos e perdas. A presena do profissional de APS/AB atuando de forma compreensiva e solidria pode se tornar uma atividade teraputica fundamental.
Compaixo
Os sentimentos e emoes devem estar presentes nos relacionamentos do dia a dia da equipe. Neste sentido, estar solidrio com os sofrimentos e expectativas das famlias parte da tarefa da humanizao do cuidado. Em lugar da lgica individualista da felicidade privada, a APS/AB um espao de construo de conjuntos, da paixo pelo comum, o que significa eleger a construo da liberdade e da alegria de estar em conjunto, adotar a afetividade e a (com)paixo. Ajudar a sofrer, ajudar a andar a vida so papis to importantes quanto qualquer outro tipo ou projeto de cuidado.
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Compromisso
Tornar humano o cuidado uma forma de dizer que as equipes de APS/AB tm compromisso com as expectativas que os indivduos tm perante seus problemas e como poderiam se beneficiar com a utilizao dos servios de sade. O limite entre um atendimento resolutivo ou no pode estar no simples fato de haver um compromisso para alm dos atos tcnicos. Os servios de APS/AB devem funcionar obedecendo lgica dos usurios, e no atendendo s convenincias dos profissionais, com compreenso tica profissional e sua importncia para o paciente, assumindo a gesto contnua dos problemas dos seus usurios em quaisquer condies de sade, sejam agudas, crnicas, recorrentes ou terminais. positivo consultar os indivduos e as comunidades acerca de decises importantes como horrios de atendimento, acesso a servios e exames, onde buscar ajuda e informao, o que fazer em casos de urgncia e necessidade, e dar retorno das medidas tomadas; todos estes so exemplos de compromisso.
Conscientizao
Reconhecer o paciente como um indivduo nico, com suas caractersticas, pode contribuir para modificar as maneiras como se obtm informao. vlido compreender como o indivduo cria suas prprias explicaes (como ele estrutura hipteses) acerca da natureza dos seus problemas e de como eles devem ser manejados, constituindo processos em que os sujeitos tenham como premissa o direito sua liberao para serem mais. Uma postura como a preconizada por Paulo Freire (1996): quem ensina aprende ao ensinar, quem aprende ensina ao aprender. Para refletir
esses princpios da Medicina Familiar esto presentes na prtica dos profissionais da APS de sua localidade? Que elementos podem influenciar positivamente e que elementos influenciam negativamente para a incorporao desses princpios nas prticas dos profissionais da APS?
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A Estratgia de Sade da Famlia e a promoo da sade

Um dos principais desafios das polticas sociais em todo o mundo a constituio de agendas que, por meio de intervenes sociais organizadas e de polticas pblicas intersetoriais, visem modificar determinantes socioambientais de doenas e agravos base das necessidades de sade da populao. Fica claro que esta atuao no responsabilidade exclusiva do setor sade e de seus profissionais. O termo promoo da sade est historicamente ligado a transformaes dos comportamentos dos indivduos. Entretanto, atualmente se caracteriza como o processo que leva indivduos e comunidades a ampliar o controle sobre os determinantes de sade e, por conseguinte, obter melhoria de sua sade. Este processo passa a representar um conceito unificador para quem reconhece a necessidade de mudana nos modos e nas condies de vida. Inclui, portanto, aspectos como alimentao e nutrio, habitao e saneamento, trabalho e educao e ambiente fsico e social em que vivem as coletividades, que resultam em maior ou menor qualidade de vida (Buss, 2000). As equipes de SF podem contribuir com a tarefa da promoo da sade: produzindo e disponibilizando o conhecimento a respeito dos determinantes e condicionantes do processo sade-doena-sade; construindo em conjunto com a comunidade as agendas sociais saudveis; apontando formas de organizao social e comunitria que garantam melhor qualidade de vida. A Poltica Nacional de Promoo da Sade (Portaria n. 687/2006 SAS/MS) prope um olhar voltado promoo da sade que integre as aes e servios relacionados ao adoecer e aquelas relacionadas s condies de vida e s escolhas saudveis por parte dos sujeitos e coletividades:
Prope-se ento que as intervenes em sade ampliem seu escopo, tomando como objeto os problemas e necessidades de sade e seus determinantes e condicionantes, de modo que a organizao da ateno e do cuidado envolva, ao mesmo tempo, as aes e os servios que operem sobre os efeitos do adoecer e aqueles que visem ao espao para alm dos muros das unidades de sade e do sistema de sade, incidindo sobre as condies de vida e favorecendo a ampliao das escolhas saudveis por parte dos sujeitos e das coletividades no territrio em que vivem e trabalham (Brasil, 2006b, p. 7).
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Apesar da amplitude de temas e agendas que possam ser propostos e construdos neste campo, o Ministrio da Sade elegeu as seguintes prioridades: Alimentao saudvel Prtica corporal/atividades fsicas Preveno e controle do tabagismo Reduo da morbimortalidade em decorrncia do uso abusivo de lcool e outras drogas Reduo da morbimortalidade por acidentes de trnsito Promoo do desenvolvimento sustentvel

com base no caso de Ana, e levando em considerao a sua regio, faa uma proposta concreta de como a Sade da Famlia poderia incorporar, em sua rotina de trabalho, aes de preveno e promoo da sade relacionadas ateno integral sade da mulher. Para voc fazer essa proposta de organizao da ateno integral sade da mulher para a sua regio, necessrio conhecer algumas informaes, tais como as relativas populao feminina do seu territrio, bem como a oferta dos servios existentes, considerando tanto os de ateno bsica (eSF) como os demais servios ambulatoriais e hospitalares de referncia. Para tanto, consulte no Caderno de Funes Gestoras e seus Instrumentos os indicadores do Sistema de informaes da Ateno bsica (Siab) do cadastro nacional de estabelecimentos de Sade (cnes).
os sites:
Saiba mais sobre os temas deste captulo visitando http://unesdoc.unesco.org/ imagens/0012/001271/ 127138Por.pdf. http://www.mcsp.minsaude.pt/imgs/content/ page_123/whr08_en.pdf. http://www.scielosp.org/ scielo.php?pid=S0102311X2006000600022& script=sci_arttext
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5. Configurao da rede regionalizada e hierarquizada de ateno sade no mbito do SUS

Rosana Kuschnir, Luciana Dias de Lima, Tatiana Wargas de Faria Baptista e Cristiani Vieira Machado
A Constituio Federal de 1988 estabelece, no art. 198, que As aes e servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema nico (Brasil, 1988). Mas, o que vem a ser uma rede? O que significa integrar aes e servios pblicos de sade numa rede regionalizada e hierarquizada? Vamos comear com uma reflexo sobre o conceito de rede para ento aprofundar a proposta de uma rede regionalizada e hierarquizada na sade. Neste captulo so apresentados os conceitos bsicos acerca da rede de ateno sade, regionalizao e hierarquizao. Discute-se a origem do conceito de rede e o exemplo do sistema de sade ingls. Em seguida, procura-se problematizar a implantao da rede de ateno sade no mbito do SUS com base em algumas caractersticas inerentes realidade brasileira. Por fim, apresentam-se alguns elementos que devem ser levados em considerao na construo de uma rede de sade.
Iniciando a conversa sobre as redes

A noo de rede remete a vrias concepes e significados, estando presente em quase todos os sentidos a ideia de conexo, entrelaamento, comunicao. Assim, uma rede de aes e servios de sade tambm pressupe conexes e comunicaes. Quando se diz que um
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servio de sade est integrado numa rede, deve-se compreender que ele no conseguir sozinho resolver as demandas que chegam a seu servio e que ter que contar com outros servios de sade (de menor ou maior complexidade), bem como com outras redes que se articulam com o setor sade e que lhe do suporte, como a educacional, a de cincia e tecnologia, a de transportes e de infraestrutura, entre outras. O funcionamento de cada uma dessas redes fundamental para o desempenho do sistema de sade. Afinal, como prestar um bom atendimento em sade sem profissionais qualificados? Sem a adequada manuteno dos equipamentos? Sem medicamentos e insumos suficientes e adequados para a ateno? Sem condies fsicas de trabalho? Sem condies gerais de vida e subsistncia na localidade? Sem polticas de desenvolvimento para as diferentes localidades?
Para refletir
no planejamento local tm se considerado as variveis econmicas e sociais que possibilitam a sustentabilidade e a manuteno das aes de sade desenhadas? o que tem sido feito na sua localidade para garantir maior integrao entre as polticas e a articulao entre as redes?
Quando as variveis econmicas e sociais no so consideradas no planejamento, os gestores enfrentam problemas diversos, como: a fixao dos profissionais nos servios, a manuteno dos equipamentos, a garantia de medicamentos e insumos e tantas outros. Essas questes remetem a uma compreenso bem mais complexa da organizao da rede de aes e servios de sade e pressupem polticas casadas de desenvolvimento social e econmico. Considerando que o Brasil um pas extremamente desigual, com grande discrepncia entre as regies e no interior delas, preciso que os gestores considerem no planejamento local as diferenas na prpria composio dessas redes e as desvantagens que algumas localidades apresentam.
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Configurao da rede regionalizada e hierarquizada de ateno sade no mbito do SUS
Trataremos de forma especfica de redes de ateno sade visando explorar os seus contedos especficos, sempre entendendo-os na interao com outras redes e no contexto em que se inserem. A proposta de construo de redes regionalizadas e hierarquizadas de ateno sade no peculiar ao caso brasileiro. Essa uma estratgia utilizada por todos os pases que implantaram sistemas de sade com base nos princpios de universalidade, equidade e integralidade, como Canad, Reino Unido, Itlia e Sucia. A regionalizao e a hierarquizao tambm so diretrizes antigas para o Brasil, estando presentes em vrias experincias de reordenamento do sistema de sade, mesmo antes da criao do SUS. No entanto, somente no bojo do movimento sanitrio, que desembocou na Constituio Federal de 1988, que essas diretrizes assumem papel estratgico na poltica nacional, tendo como objetivo garantir o acesso da populao s aes e aos servios de sade de forma integral e equnime. A construo de redes de ateno sade representa um desafio de enorme complexidade. Envolve uma srie de questes, que vo desde o desenho das prprias redes incluindo a definio dos vrios equipamentos sociais e servios de sade que a compem, suas diferentes funes, finalidades e modos de organizao e funcionamento, as formas de articulao e coordenao das aes desenvolvidas, entre outros at os mecanismos de estruturao e gesto do cuidado sade.
Redes de ateno sade: conceitos fundamentais

Uma rede de ateno sade constitui-se de um conjunto de unidades, de diferentes funes e perfis de atendimento, que operam de forma ordenada e articulada no territrio, de modo a atender s necessidades de sade de uma populao. Os diversos equipamentos e servios que compem uma rede de sade, na prtica, funcionam como pontos de ateno ou lugares onde o cuidado sade oferecido. Diferentes redes de ateno sade podem ser encontradas em decorrncia das
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aes desenvolvidas, dos tipos de casos atendidos e das formas como esto articulados e so prestados os atendimentos. Redes de perfil mais abrangente integram aes individuais e coletivas, voltadas para aes de promoo, preveno, diagnstico, tratamento e acompanhamento dos principais problemas de sade que acometem uma populao de referncia, admitindo, para isso, uma diversificao maior na composio das suas unidades.
universalidade, equidade, integralidade, regionalizao e hierarquizao so princpios do SuS definidos na lei orgnica da Sade (BRAsil, 1990). esses princpios foram discutidos na Parte i, Fundamentos do Sistema nico de Sade. Para maior aprofundamento, revisite esses conceitos sob a tica da discusso sobre redes regionalizadas.
Existe uma relao intrnseca entre a organizao da ateno sade em rede e os objetivos da universalidade, equidade e integralidade. Em uma rede, os equipamentos e servios no funcionam de forma isolada, responsabilizando-se conjuntamente pelo acesso, ateno integral e continuidade do cuidado sade das pessoas. A construo de uma rede baseia-se na constatao de que os problemas de sade no se distribuem uniformemente na populao, no espao e no tempo, e envolvem tecnologias de diferentes complexidades e custos. Assim, a organizao dos servios condio fundamental para que estes ofeream as aes necessrias de forma apropriada. Para isso, preciso definir as unidades que compem a rede por nveis de ateno (hierarquizao) e distribu-las geograficamente (regionalizao). Em um nvel mais bsico estariam as unidades dotadas de tecnologias e profissionais para realizar os atendimentos mais frequentemente necessrios (por exemplo: vacinas, consultas com mdicos generalistas, com mdicos das especialidades bsicas e com outros profissionais de sade). Em um nvel mais especializado, estariam situados os hospitais, os ambulatrios e as unidades de diagnose e terapia capazes de realizar aqueles procedimentos menos frequentemente necessrios (por exemplo: cirurgia cardaca, neurocirurgia, ressonncia nuclear magntica, transplantes de medula ssea). Em geral, so mais frequentes doenas e agravos que necessitam de servios de menor complexidade ou de menor densidade tecnolgica para a sua preveno, diagnstico, tratamento e acompanhamento do que aqueles que necessitam de maior complexidade. Para utilizar exemplos extremos, felizmente, possvel verificar a ocorrncia de mais casos de gripe, diarreia, diabetes e hipertenso leve do que certos tumores malignos. Essa elevada frequncia de casos resulta em uma maior demanda de atendimentos de ateno bsica. Portanto, para que se possa atender s necessidades de sade de uma dada populao, as unidades de ateno bsica devem ser distribudas o mais amplamente possvel no territrio.
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Para refletir
o fato de a ateno bsica utilizar-se de tecnologias de menor complexidade significa que esse nvel de ateno seja mais simples ou menos complexo? o que se espera dos profissionais que atuam na ateno bsica? como garantir uma ateno bsica e resolutiva? Pensando nesse mbito da ateno, que elementos seriam importantes considerar na organizao da ateno bsica em sua localidade? Que dificuldades se apresentam e que estratgias poderiam ser desenvolvidas?
Por outro lado, alguns servios pressupem equipamentos sofisticados e caros e recursos humanos altamente especializados. O nmero de situaes atendidas deve ser suficiente para que unidades especializadas e mais complexas no se tornem ociosas, impondo custos crescentes ao sistema de sade. Alm da ociosidade, duas outras questes embasam a necessidade da maior concentrao geogrfica e ampliao da cobertura populacional destes servios. A primeira diz respeito economia de escala; a segunda, qualidade. A ideia da economia de escala est ligada otimizao dos recursos disponveis. Quando se considera, por exemplo, um centro cirrgico, h que se levar em conta toda a infraestrutura necessria para mant-lo em funcionamento: o servio de esterilizao, o laboratrio, a anatomia patolgica, os servios e contratos de manuteno de equipamentos. Boa parte desses gastos, inclusive os de pessoal, no varia com o nmero de atendimentos realizados (volume da produo). Portanto, manter uma sala cirrgica apenas para realizao de processos complexos relativamente mais caro do que manter duas, sendo necessrio otimizar os recursos disponveis, concentrando-os em poucas unidades. Outro bom exemplo dessa situao o das unidades de terapia intensiva (UTI). Do mesmo modo que para um centro cirrgico, manter uma UTI com dois leitos relativamente mais caro que manter uma UTI com dez leitos. Consideradas sob as mesmas condies e mantidas todas as outras variveis, o custo mdio dos procedimentos na primeira ser mais caro que na segunda. Quanto qualidade, o volume de produo est relacionado melhoria do desempenho dos servios de sade de maior complexidade. Dessa
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forma, dificuldades para manuteno da expertise do staff so maiores para um servio de cirurgia cardaca que realiza um procedimento por semana do que para um centro que realiza cinco cirurgias por dia. No por acaso, um servio, para que possa se tornar um centro formador de recursos humanos, deve manter uma produo mnima que permita o treinamento de profissionais. Em resumo: na configurao de uma rede de ateno sade preciso manter um nmero adequado de atendimentos prestados nas unidades mais complexas para que estas no fiquem ociosas, se beneficiem de economias de escala e apresentem padres de qualidade reconhecidos. A concentrao geogrfica e ampliao da cobertura populacional dos servios mais complexos so formas de garantir o acesso e sua utilizao adequada por todos que deles necessitam, otimizando os recursos disponveis no territrio. Questes relacionadas demanda, otimizao do uso de recursos disponveis e qualidade justificam a definio de bases populacionais e territoriais diferentes, na dependncia das caractersticas e funes de uma dada unidade de sade. Aquelas que prestam servios de ateno bsica podem possuir reas e populaes de referncia mais restritas devido ao grande nmero de casos a serem atendidos. Alm disso, reas mais delimitadas podem facilitar a criao de determinados vnculos entre os profissionais e as pessoas atendidas que permitam o reconhecimento de suas necessidades de sade e o desenvolvimento de prticas mais integradoras (de promoo, preveno e assistncia). Unidades mais complexas precisam de reas e populaes mais abrangentes, o que no diminui a responsabilidade dos profissionais que ali atuam em elaborar um plano de cuidados suficientemente abrangente para suprir as necessidades do usurio. No se pode esquecer que a ideia de uma rede pressupe responsabilizao e articulao entre todos os seus componentes. Outras variveis tambm devem ser consideradas na organizao das redes de ateno sade, como as distncias e dificuldades de acesso da populao, que no necessariamente esto contempladas nas anlises de cunho puramente econmico. Estes so alguns dos desafios que se colocam para o planejamento e a programao de redes de ateno sade, e exigem uma srie de informaes e conhecimentos especficos.
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Para refletir
como traduzir o conceito de rede para uma realidade concreta em que se expressam diferentes padres de ocorrncia, distribuio de problemas de sade e de acesso aos servios de sade? como adequar os equipamentos sociais e servios de sade aos recursos e tecnologias disponveis para o controle de agravos e doenas?
Para aprofundar sua reflexo sobre essas questes, leia Funes gestoras e seus instrumentos, a Parte V deste livro.
Outra questo central para o estabelecimento de uma rede diz respeito capacidade de resoluo dos problemas de sade atribudos para cada nvel do sistema. comum a afirmao de que a ateno bsica (muitas vezes considerada porta de entrada do sistema, primeiro nvel da ateno sade ou ateno primria em sade) capaz de resolver cerca de 80% dos problemas de sade de uma populao (starField, 2002). Para isso, preciso identificar e mensurar os problemas de sade que se quer controlar no mbito da ateno bsica, definir as funes e tipos de aes a serem realizadas, selecionar, organizar e equipar as unidades e qualificar adequadamente os profissionais de sade que nela atuam. Uma alta capacidade de resposta da ateno bsica fundamental para o funcionamento das redes de ateno sade. Ela determina, ainda, a identificao de situaes que necessitam de atendimento especializado e a garantia do acesso aos demais nveis de complexidade do sistema. Mas a capacidade de resposta da ateno bsica tambm depende do desempenho dos servios diretamente associados a ela nessa rede. Veja um exemplo: para um bom controle dos casos de cncer de colo de tero preciso uma resposta rpida do laboratrio de citopatologia. Se o laboratrio tarda a responder, um caso que poderia ser tratado na ateno bsica passa a necessitar da ateno especializada. O problema na lenta resposta do laboratrio pode se dar por carncia de profissional, por servios indisponveis ou por outras questes que extrapolam a organizao da ateno bsica e mesmo o setor sade e precisam ser considerados no planejamento de uma rede. Por outro lado, no podemos desconsiderar que para um mesmo problema de sade existem diferentes composies de recursos e tecnologias que geram resultados comparveis, em termos de indicadores de sade e satisfao do usurio. Na verdade, no existe uma maneira ideal de organizar e prover o cuidado sade nos diversos pontos da rede, devendo este se adequar aos contextos e realidades sociais, visando ao atendimento das necessidades de sade.
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O territrio tambm uma dimenso fundamental no conceito de rede. A magnitude dos problemas de sade varia significativamente de um lugar para o outro, interferindo nas definies da composio de cada nvel da ateno sade. Por outro lado, dinmicas territoriais especficas exprimem determinados modos e ritmos de vida das pessoas, que podem influenciar decises a serem tomadas quanto localizao dos servios de sade, suas reas de cobertura, formas e horrios de funcionamento (mattos, 2007). Uma regio de sade, portanto, constitui-se como base territorial e populacional para o planejamento de redes de ateno sade. Valendo-se de critrios tcnicos e polticos, sua delimitao busca dar coerncia s diferenciaes espaciais, visando instrumentalizar a prpria ao poltica na sade.
Partindo das concepes de Santos e Silveira (1996), a regionalizao uma delimitao do territrio usado. Mas o que significa a expresso territrio usado?
Na viso desses autores, para a definio de qualquer pedao do territrio, no possvel tratar de forma separada a materialidade incluindo os elementos da natureza e as estruturas que o conformam e seu uso como expresso de toda ao humana, isto , do trabalho e da poltica. O territrio tambm reflete aes passadas e presentes. Portanto, as configuraes territoriais so sempre o conjunto dos sistemas naturais (relevo, clima, hidrografia etc.), e dos objetos tcnicos e de engenharia historicamente herdados e estabelecidos por uma sociedade e das aes humanas realizadas sobre ele. Considerar a noo de territrio usado no planejamento em sade significa perceber a dinmica de cada territrio, a mobilidade das pessoas, o que possibilita ou no a permanncia das pessoas no territrio, dentre outras questes. Assim, uma cidade-dormitrio traz questes especficas para a organizao do sistema de sade, dificultando, por exemplo, a organizao da ateno bsica com horrios de atendimento restritos prtica diurna. Outro exemplo so as localidades que no conseguem fixar seus profissionais na ateno por carncias diversas na regio. A falta de escolas, de saneamento e de vida produtiva torna-se um importante empecilho a considerar na organizao de um sistema de ateno e indica a necessidade de polticas mais amplas de desenvolvimento regional para dar suporte s polticas pblicas.
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Vrios fatores podem interferir na definio das regies de sade, entre eles: rea total; distncias geogrficas a serem percorridas pelos usurios dos servios de sade; caractersticas virias que repercutem nas condies de acesso s unidades de sade; tamanho, perfil demogrfico e epidemiolgico e caractersticas culturais e socioeconmicas das populaes; histria e caractersticas de ocupao do territrio; infraestrutura de bens e servios existentes; fluxos populacionais e relaes de dependncia e complementaridade entre os lugares. No Brasil, pela diversidade encontrada, no possvel pensar um nico modelo para a regionalizao da sade no pas, estados e municpios. Pelo contrrio, o prprio processo de regionalizao em voga exprime-se pela necessidade de lidar de forma coerente e mais efetiva com a diversidade de lugares existentes (viana et al., 2008). Por outro lado, a regio de sade, por sua natureza, tambm reflete uma dada autossuficincia em aes e servios concebida no processo de planejamento. A autossuficincia expressa o maior nvel de complexidade a ser garantido pela poltica locorregional. Em outras palavras, o quanto a rede constituda no territrio capaz de suprir as necessidades de sade da populao que ali reside, com o mais alto grau de resoluo possvel para os problemas identificados. Finalmente, em uma rede, a responsabilizao pela ateno ao paciente e a articulao entre as unidades deve ser efetiva, para garantir no apenas o acesso nominal, mas a continuidade do cuidado. Ela pressupe que os usurios sejam encaminhados e atendidos em unidades mais complexas do sistema quando necessrio e que possam retornar sua unidade de origem (correspondente a um nvel mais bsico do sistema) para acompanhamento (mecanismo de referncia e contrarreferncia). Isso implica um fluxo adequado de informaes entre as unidades que compem o sistema, sejam elas hospitais ou postos de sade, pblicas ou privadas credenciadas ao SUS, situadas em diferentes municpios ou estados. Voc sabia?
A primeira proposta de um modelo de rede de ateno sade foi apresentada pelo relatrio dawson, na inglaterra, em 1920. em seu relatrio, lorde dawson propunha pela primeira vez a definio de bases territoriais e populaes-alvo ou seja, regies de sade. essas populaes seriam atendidas por unidades de diferentes perfis, organizadas de forma hierrquica.
os conceitos aqui apresentados sero mais bem aprofundados ao longo deste texto.
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Assim, props que a porta de entrada no sistema fosse um centro de sade, que empregaria os general practitioners (GPs) os mdicos generalistas ingleses, que j ento clinicavam de forma autnoma. esses centros de sade, localizados em vilas, estariam ligados a um centro de sade mais complexo, j ento denominado secundrio, e os casos que no pudessem ser resolvidos a seriam referenciados aos hospitais no modelo proposto, hospitais de ensino. os generalistas, ento, teriam a funo de definir a forma como o paciente caminha pelo sistema, e isso rendeulhes o nome de gate-keeper (o porteiro, o que toma conta da porta). interessante observar como os conceitos que hoje utilizamos e discutimos, como porta de entrada, regies e nveis de complexidade, entre outros, j estavam delimitados e claramente definidos no relatrio de 1920. A proposta do relatrio dawson, embora solicitada pelo governo, no foi implementada e o sistema de sade britnico o primeiro sistema de sade pblico e universal do ocidente seria criado apenas 28 anos depois, em 1948, aps o fim da Segunda Guerra Mundial. embora o primeiro nvel do modelo de sade britnico no tenha sido baseado em centros de sade, todas as demais caractersticas da rede de servios proposta por dawson bases territoriais, populaes-alvo, diferentes unidades com diferentes perfis de complexidade, organizadas de forma hierarquizada, porta de entrada, mecanismos de referncia foram adotadas.
Para pesquisar
Voc j viu, na Parte i, Fundamentos do Sistema nico de Sade, a conformao dos colegiados de Gesto regionais (cGr). Agora verifique se existe algum plano voltado para a regionalizao dos servios de sade (ou montagem de uma rede regionalizada e hierarquizada de servios) em seu estado. o que esse plano inclui? em que regio o seu municpio est situado? Analise o contedo do plano ou de algum documento que retrate o planejamento regional e compartilhe os resultados da pesquisa com os companheiros de equipe.
Dilemas para a construo da rede regionalizada e hierarquizada de ateno sade no mbito do SUS
Vrias caractersticas inerentes ao sistema de sade brasileiro e realidade do pas trazem problemas adicionais construo das redes regionalizadas e hierarquizadas de ateno sade no mbito do SUS. Procuraremos ressaltar aqui alguns aspectos que nos parecem mais relevantes.
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Em primeiro lugar, dadas as caractersticas da federao brasileira, uma regio de sade pode abranger vrias cidades (municpios), englobar uma cidade (municpio) e sua periferia ou ser parte de uma cidade (municpio) e pode (ou no) coincidir com a diviso administrativa e poltica do pas ou estado. A repartio de um territrio poltico-administrativo ou sua agregao em uma mesma regio de sade vai depender das caractersticas dos diferentes municpios e estados envolvidos. Alm disso, existem dinmicas territoriais prprias de determinados lugares que devem ser levadas em considerao, como aquelas relacionadas s reas metropolitanas e regies fronteirias. Tambm no se pode desconsiderar que os limites poltico-territoriais no funcionam como barreiras geogrficas de proteo sade das pessoas, nem interrompem os fluxos de pacientes que, porventura, estejam procura de servios que atendam s suas necessidades e expectativas. Dessa forma, muito difcil separar de forma to ntida os espaos territoriais de influncia poltica de cada esfera de governo, o que indica a necessidade de criao de mecanismos de responsabilizao e gesto compartilhada das redes de ateno sade, como os conselhos intergestores, os CGRs e os consrcios intergovernamentais em sade. Os consrcios intergovernamentais em sade
representam parcerias estabelecidas entre entes de governo visando ao alcance de interesses comuns, em geral com a finalidade de ampliar o acesso da populao a determinados tipos de aes e servios de sade, dadas as limitaes das condies de oferta dos municpios e estados do pas. Apesar de existirem consrcios de sade antes mesmo da constituio Federal de 1988, os consrcios, principalmente entre municpios, proliferaram de forma expressiva na segunda metade da dcada de 1990, de forma associada ao processo de descentralizao. de certa forma, o aumento dos consrcios intermunicipais foi um meio de buscar solucionar as limitaes relacionadas ao processo de municipalizao acelerado em uma federao marcada por grande proporo de pequenos municpios que no tm condies de garantir isoladamente a oferta de servios necessria ateno da sade da populao em seu mbito territorial. A rea da sade a que mais apresenta consrcios no pas. em 2005, segundo dados da Fundao instituto brasileiro de Geografia e estatstica (Fibge), mais de 34% dos municpios brasileiros participavam de consrcios intermunicipais de sade. no entanto,
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no existiam estudos detalhados sobre os propsitos e estruturas desses consrcios, havendo suposies de que as suas realidades de funcionamento sejam muito variadas. os consrcios so de diferentes tipos, podendo se voltar para a soluo de problemas especficos (por exemplo: ateno gestante e parturiente) ou para organizar um conjunto de servios de ateno secundria e terciria na sade. Grosso modo, a maior parte dos consrcios conformados no brasil at o incio dos anos 2000 surgiu das iniciativas dos municpios, embora em alguns estados tenha ocorrido um processo de fomento ou apoio da secretaria estadual conformao de consrcios intermunicipais de sade. outra caracterstica predominante nos consrcios existentes a adoo de personalidades jurdicas de direito privado. em algumas situaes, tal movimento gerou certa confuso no mbito da definio de papis entre o estado e os consrcios. Alm disso, assinalem-se as dificuldades na operacionalizao do aporte de recursos pblicos para o funcionamento de consrcios organizados nesses moldes. em funo da grande quantidade de consrcios e da inexistncia de uma regulamentao especfica voltada para a conformao de consrcios pblicos, houve uma intensificao do debate no executivo e no legislativo, a partir de 2003, que culminou na aprovao de uma lei dos consrcios Pblicos em 2005 (BRAsil, 2005), posteriormente regulamentada por decreto (B RAsil, 2007). cabe destacar a complexidade do processo de conformao de consrcios pelas novas regras, que impem uma srie de passos e de negociaes, incluindo a aprovao das propostas nas cmaras de vereadores de todos os municpios envolvidos.
Ademais, o SUS engloba um conjunto bastante amplo e diversificado de aes e servios. Tal como definido na Lei n. 8080/90, o SUS apresenta-se como o conjunto de aes e servios pblicos de sade, prestados por rgos e instituies pblicas federais, estaduais e municipais, da administrao direta e indireta e das fundaes mantidas pelo Poder Pblico (Brasil, 1990). Esto includas nessa definio: 1. atividades dirigidas s pessoas, individual ou coletivamente, voltadas para a promoo da sade e preveno, diagnstico, tratamento, acompanhamento, reabilitao e cuidados paliativos relacionados a agravos e doenas; 2. servios prestados no mbito ambulatorial, hospitalar e nas unidades de apoio diagnstico e teraputico geridos pelos governos (quer seja pelo governo federal, governos estaduais ou municipais),
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bem como em outros espaos, incluindo o domiciliar (no caso da Estratgia Sade da Famlia e das internaes domiciliares) e em outros equipamentos sociais (por exemplo, escola); 3. aes de distintas complexidades e custos, que variam desde aplicao de vacinas e consultas mdicas nas clnicas bsicas (clnica mdica, pediatria e ginecologia-obstetrcia) at cirurgias cardiovasculares e transplantes; 4. intervenes ambientais no seu sentido mais amplo, incluindo as condies sanitrias nos ambientes da vida e de trabalho, e na produo e circulao de bens e servios, no controle de vetores e hospedeiros e na operao de sistemas de saneamento ambiental; 5. instituies pblicas voltadas para o controle da qualidade, pesquisa e produo de insumos, medicamentos, sangue e hemoderivados e equipamentos para a sade. Assim, diferentes lgicas de organizao das aes e servios de sade do SUS se expressam no territrio, sendo orientadas segundo critrios diversos: tipos de servios envolvidos (ambulatoriais, hospitalares de diversos tipos, domiciliares, de urgncia e de emergncia), nveis de complexidade da ateno sade (ateno bsica, mdia e alta complexidade), direcionalidade das aes desenvolvidas (agravos, grupos populacionais e reas especficas da ateno sade) e ateno sade (Estratgia Sade da Famlia, vigilncia sade), papel desempenhado no sistema de sade (produo de insumos, atendimento direto populao). Sabe-se ainda que, quando as suas disponibilidades forem insuficientes para garantir a cobertura assistencial populao de uma determinada rea, o SUS poder recorrer aos servios prestados pela iniciativa privada. O SUS, portanto, no composto somente por servios pblicos, mas integra vrios servios privados, principalmente hospitais e unidades de diagnose e terapia, que so remunerados com recursos pblicos destinados sade. Cabe ainda ressaltar a forte presena do segmento privado suplementar em vrias regies do pas. Os tipos de relaes pblico-privadas existentes no Brasil so fundamentais para compreenso da regionalizao, imprimindo lgicas diferenciadas na conformao da rede regionalizada de ateno sade (viana et al., 2008). Outro aspecto a ser considerado diz respeito s imensas desigualdades socioeconmicas e territoriais que demarcam a realidade brasileira e repercutem na distribuio dos servios de sade. A oferta de servios no SUS bastante desigual e as modalidades de atendimento que
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compem o sistema de sade no se distribuem uniformemente no espao, o que dificulta muito a definio da autossuficincia das regies em territrios contnuos. Distribuio dos servios de sade no Brasil
embora a ltima Pesquisa de Assistncia Mdico-Sanitria realizada pela Fundao instituto brasileiro de Geografia e estatstica (AMS/Fibge) tenha registrado aumento no nmero de estabelecimentos de sade em todas as regies brasileiras, reduzindo de 146, em 2002, para seis, em 2005, o nmero de municpios sem estabelecimentos de sade ativos de qualquer tipo, as desigualdades na distribuio espacial dos servios de sade permanecem. enquanto no total do pas os estabelecimentos de menor complexidade respondem por 49,3% do atendimento ambulatorial, na regio norte existe um maior peso desse tipo de estabelecimento (76,5%), seguida pela regio nordeste (69,7%). no outro extremo, na regio Sudeste, os estabelecimentos de menor complexidade respondem por somente 26,7% dos atendimentos realizados em estabelecimentos sem internao. de fato, apesar da expanso do Programa de Sade da Famlia e do aumento da cobertura de servios na ateno bsica, segundo a ltima Pesquisa AMS/Fibge ainda comum nas regies norte e centro-oeste a existncia de estabelecimentos que oferecem atendimento ambulatorial sem mdico. So, respectivamente, 40,2% e 23,3% dos estabelecimentos sem internao nessas regies, em contraposio a apenas 9,4% na regio Sul. no que diz respeito aos servios de maior densidade tecnolgica, a situao de iniquidade ainda mais grave. os mapas da Figura 1 ilustram a distribuio nacional de servios de alta complexidade existentes nas reas de cardiologia, cirurgia oncolgica, neurolgica e transplantes. Ainda que no seja possvel, nem desejvel, a existncia desses servios em todos os municpios do pas em face da necessidade de economia de escala e de garantia de qualidade da ateno , os dados apontam uma excessiva concentrao de unidades de alta complexidade nas regies Sudeste e Sul e em poucos municpios das demais regies. isso alerta para o risco de que a populao residente em vastas reas do pas desprovidas desses servios tenha maiores dificuldades de acesso a procedimentos de alta complexidade nos casos necessrios.
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Figura 1 Municpios com registro de internaes hospitalares no SUS por procedimentos de alta complexidade selecionados Brasil, 2005
Fonte: brasil (2005a). nota: Procedimentos de alta complexidade remunerados pelo Fundo de Aes estratgicas e compensao (Faec).
Diante das caractersticas destacadas, algumas questes se colocam para a gesto do SUS: como articular os diferentes gestores para promover uma integrao da rede de ateno sade que transcenda o espao poltico-administrativo de um municpio ou estado no mbito das regies de sade? Como articular as diferentes unidades de sade que compem o SUS em uma mesma rede de ateno sade? Como superar as dificuldades nas condies de oferta e acesso diferenciado da populao s aes e servios de sade? certo que, no decorrer da evoluo da poltica de sade e do processo de descentralizao do SUS, vrios mecanismos e instrumentos foram desenhados na tentativa de responder a estes grandes desafios.
leia o estudo de oliveira, carvalho e travassos (2004), territrio do Sistema nico de Sade: Mapeamento das redes de ateno hospitalar, publicado nos cadernos de Sade Pblica, v. 20, n. 2, p. 386-402 e disponvel na pgina eletrnica do Scielo (http://www.scielo.br). o estudo investiga dois tipos de redes estabelecidas pelos fluxos de pacientes para os servios de sade no brasil: a de ateno hospitalar bsica e a de ateno de alta complexidade, que condicionada pela distribuio dos servios. 135
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A regionalizao da sade e seus instrumentos

A partir dos anos 2000, a regionalizao tem ocupado papel de destaque no mbito da poltica nacional de sade, sendo considerada a diretriz que orienta o processo de descentralizao das aes e servios de sade e os processos de negociao e pactuao entre os gestores (BRAsil, 2006). Para o desenho e a consolidao das regies de sade so propostos alguns instrumentos, como o Plano diretor de regionalizao (Pdr), o Plano diretor de investimentos em Sade (Pdi) e a Programao Pactuada integrada (PPi). Voc pode encontrar mais informaes sobre esses instrumentos na pgina eletrnica do Ministrio da Sade, inclusive as definies mostradas a seguir:
o Pdr o instrumento de ordenamento do processo de regionalizao da ateno sade. deve ser elaborado dentro de uma lgica de planejamento integrado, compreendendo as noes de territorialidade na identificao de prioridades de interveno e de conformao de sistemas funcionais de sade, de modo a otimizar os recursos disponveis. esse processo de reordenamento visa reduzir as desigualdades sociais e territoriais, propiciando maior acesso da populao a todos os nveis de ateno sade (BRAsil, 2008). o Pdi apresenta os investimentos necessrios para atender s prioridades identificadas no Pdr, visando ampliar as aes e servios de sade existentes de modo a conformar um sistema resolutivo e funcional de ateno sade (BRAsil, 2008). A PPi o instrumento de programao e alocao de recursos da assistncia. envolve a definio, a negociao e a formalizao de pactos entre os gestores, com o objetivo de estabelecer os fluxos assistenciais das redes regionalizadas e hierarquizadas de servios, bem como os limites financeiros destinados a cada municpio, com explicitao das parcelas destinadas assistncia da populao e as referncias recebidas de outros municpios
(BRAsil, 2008).
Questes relacionadas construo da rede de ateno sade

A construo de uma rede de ateno sade deve considerar as especificidades dos diferentes servios de sade disponveis e o papel atribudo a cada um deles na organizao da ateno e na gesto do sistema. A seguir sero abordados os nveis de ateno e os servios existentes mais comumente nos sistemas de sade na atualidade.
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O primeiro nvel de ateno

As funes do primeiro nvel de ateno sade podem ser definidas com base em trs eixos principais: valores: ateno, acolhimento, pertencimento, confiana, responsabilizao; produo de aes e servios de distintas naturezas: promoo e preveno, diagnstico, tratamento e acompanhamento; ordenamento do sistema. Para cumprir estas funes, ou parte delas, os pases optam por diferentes composies de recursos generalistas autnomos, generalistas em centros de sade, equipes em centros de sade, policlnicas etc. , que expressam possibilidades distintas de articular os recursos e as aes de sade. A questo central em relao ao primeiro nvel de ateno que, para cumprir estas funes, ele tambm precisa ser dotado de complexidade. Complexidade que no se expressa necessariamente em equipamentos, mas na qualidade dos recursos humanos e pelas articulaes funcionais que garantam acesso aos demais nveis do sistema.
Para que a ateno bsica exera seu papel na organizao do sistema, preciso considerar que suas aes no se restringem s medidas de promoo e preveno sade, essenciais no desenvolvimento de ambientes saudveis e no controle das doenas, mas tambm se aplicam no atendimento efetivo aos problemas de sade da populao e no encaminhamento das demandas conforme as necessidades que se apresentam, bem como na reabilitao dos casos.
Assim, uma situao que s vezes influencia a baixa resolutividade do primeiro nvel a noo de que possvel resolver a maior parte dos problemas de sade apenas por meio de medidas de promoo da sade e de preveno. Isto pode se aplicar para determinados perfis epidemiolgicos ligados extrema pobreza e caracterizados por doenas infecciosas e parasitrias, mas no ser suficiente em outras situaes que demandam mudanas mais complexas. Um bom exemplo so as doenas crnicas degenerativas, as cardiovasculares, o diabetes e algumas neoplasias; trabalhar segundo a lgica da preveno implica mudanas relacionadas aos hbitos (ou estilos) de vida, tais como uma alimentao saudvel e balanceada, a prtica regular de atividade fsica, o controle do estresse, do consumo excessivo de
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lcool e do fumo. Ou seja, no ser com uma medida isolada que se ter sucesso na preveno dessas doenas; elas exigem uma mudana cultural, bem como definies polticas e aes de longo prazo para que se possa alcanar uma mudana no perfil de adoecimento. Isso se d tambm em outras situaes altamente prevalentes, como o cncer de mama, cujas aes de preveno esto voltadas para a deteco precoce da doena e reduo de suas sequelas.
Para pesquisar
na prtica clnica, individual e coletiva, so empregadas medidas de vrios nveis de preveno primria, secundria e terciria que se relacionam s diferentes fases de desenvolvimento de uma doena. A preveno primria est voltada para a reduo ou eliminao da exposio do indivduo e das populaes a fatores de risco que so associados ao aparecimento de novos casos da doena. A preveno secundria refere-se deteco precoce de doenas em programas de rastreamento, tais como a mamografia anual visando deteco do cncer de mama, a colpocitologia (ou exame de Papanicolaou) para deteco precoce do cncer de colo do tero ou de suas leses precursoras, com o objetivo de impedir a sua evoluo e durao. Finalmente, temos medidas que visam prevenir complicaes e incapacidades relacionadas s doenas, consideradas como de preveno terciria. os trs tipos de medidas preventivas podem ser empregados em um mesmo caso. Voc saberia apontar algumas dessas medidas para, por exemplo, o caso de fraturas em pessoas idosas? de que forma os servios de ateno bsica poderiam incorporar (ou no) estas medidas? Que outros servios poderiam ser acionados? Procure reunir informaes a respeito. busque saber se esta uma situao frequente em seu municpio e procure identificar as aes de natureza preventiva que poderiam ser incorporadas aos servios que compem o seu sistema local de sade.
Para a resoluo de boa parte dos casos mais comuns que se apresentam ao sistema de sade, so necessrias tambm medidas de tratamento e acompanhamento, muitas vezes com necessidade de atendimento por diferentes profissionais de sade. Alm dos mdicos e enfermeiros, presentes em grande parte das unidades de ateno bsica, importante assegurar o acesso das pessoas, por exemplo, a servios de odontologia, fisioterapia, fonoaudiologia e psicologia, frequentemente necessrios para dar conta de problemas de sade comuns.
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A resposta adequada a esses problemas de sade exige tambm, muitas vezes, o emprego de medicamentos e a realizao de exames laboratoriais e de imagem para diagnstico e/ou seguimento dos casos. Quando o primeiro nvel no cumpre este papel, a nica alternativa que resta ao paciente buscar o servio de emergncia. Assim, a proposta de montagem de um nvel primrio de muito baixa densidade tecnolgica implica que este no tenha grau de resolutividade e no seja capaz de resolver 80% dos problemas de sade de uma populao, transformando-se, quando muito, em mero mecanismo de triagem.
O cuidado ambulatorial de especialidades

Um modelo comumente observado na organizao de sistemas pblicos de sade o de especialidades ou de servios cujo acesso se d por referncia, a comear do primeiro nvel. Por isso, esses servios acabam sendo denominados como de nvel secundrio. Na medida em que existem diferentes definies acerca de que especialidades devem ser ofertadas no primeiro nvel (especialidades mdicas e no mdicas), tambm existem distintas composies de especialidades no nvel secundrio ambulatorial. Para os diversos casos de doena ou agravo, as definies acerca da composio da oferta em cada nvel se do em funo do tamanho da populao e da densidade demogrfica, do perfil epidemiolgico e dos recursos disponveis. Da mesma forma, h diferentes modos de organizar a ateno ambulatorial especializada, que tanto pode ser ofertada em hospitais como em unidades ambulatoriais autnomas. Novas formas de prestao do cuidado vm modificando o modo de organizao e proviso dos servios ambulatoriais e as caractersticas do hospital. Observa-se grande expanso do cuidado ambulatorial, seja pela transferncia de casos que anteriormente seriam tratados por meio de internaes hospitalares, seja pela incorporao de novas tecnologias que tendem a tornar os ambulatrios cada vez mais complexos.
Para pesquisar
um exemplo de incremento tecnolgico em nvel ambulatorial est relacionado ao emprego de tcnicas anestsicas e de cirurgias minimamente invasivas, que no requerem mais internao. Voc saberia identificar outras mudanas relacionadas s prticas assistenciais que implicam a expanso dos servios ambulatoriais? Faa uma lista de situaes e discuta com os demais membros de sua equipe de sade.
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Os servios de diagnstico e de terapia

Os servios de diagnstico e terapia so comumente denominados complementares na prestao de servios clnicos. Os de diagnstico englobam os laboratrios clnicos e de anatomia patolgica e os servios de imagem, entre outros. As unidades de terapia mais comumente referidas so as de quimioterapia, radioterapia, hemodilise e hemoterapia. Embora muitas vezes tratados como um grupo homogneo, cada um destes servios insere-se de forma distinta no processo de cuidado. Os laboratrios de anlises clnicas podem ser organizados de forma concentrada ou dispersa em diferentes unidades de sade. Essa ltima a forma mais comumente encontrada em servios pblicos. No entanto, isso no significa que seja a forma mais racional de organiz-los. A concentrao da realizao de exames em poucas unidades, com coleta desconcentrada, a forma de organizao mais frequente do setor privado. Desta forma, os equipamentos so capazes de produzir muito mais exames que a maior parte das unidades capaz de gerar individualmente, introduzindo-se o benefcio da economia de escala. Voc sabia?
Que muitos dos insumos necessrios para a realizao de exames laboratoriais esto disponveis em kits que se destinam a um nmero grande de procedimentos? Assim, duas opes so possveis: ou abre-se o kit para a realizao de um exame e perde-se o restante do material ou o paciente deve aguardar at que apaream outros casos e o kit possa ser aberto. evidentemente, do ponto de vista da organizao de uma rede de ateno sade, nenhuma das duas opes parece razovel.
Com exceo dos servios de emergncia que devem dispor de laboratrios adequados ao seu nvel de complexidade, boa parte dos exames gerados em uma rede pode ser realizada em poucas unidades de sade, geridas de forma independente e eficiente. Por sua vez, a coleta do material para exame pode ser realizada na unidade de origem, dispensando o deslocamento do paciente. Os servios de diagnstico por imagem so de outro tipo e tambm se beneficiam enormemente da economia de escala. Os equipamentos, em geral bastante caros, s podem ser mantidos em toda a sua capacidade potencial caso estejam funcionando em vrios turnos ao dia e, em alguns casos, durante 24 horas. Os recursos humanos, tanto para
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a realizao do exame como para interpretao de seus resultados, so especializados, escassos, e se beneficiam de maior volume de produo para manuteno da qualificao. Os insumos necessrios podem ser obtidos a melhores preos no mercado se as compras forem centralizadas, assim como os contratos de manuteno permanente para os prdios e equipamentos. Todas estas caractersticas indicam a necessidade de concentrao da produo destes servios em unidades maiores os Centros Integrados de Diagnstico , com mecanismos de gesto prprios, inclusive com a adoo de formas especficas de pagamento. Tais unidades poderiam funcionar em horrios muito mais amplos que os normalmente adotados pelas unidades de sade, permitindo a otimizao da utilizao dos recursos e a ampliao do acesso.
Para refletir
em sua localidade, quais os principais problemas enfrentados pela populao, tendo em vista a forma de organizao/estruturao dos servios de diagnstico e terapia?
Os servios de anatomia patolgica possuem uma lgica um pouco distinta. So fundamentais para o estabelecimento do diagnstico e a definio do estgio de diversas patologias, em especial no campo da oncologia, e pressupem um profissional extremamente especializado, escasso mesmo nos grandes centros urbanos. Este profissional faz parte da equipe de cuidado ao paciente e sua articulao com os demais profissionais envolvidos fundamental para a definio do caminho do tratamento a ser seguido. Os servios de anatomia patolgica so dirigidos a populaes mais amplas que os servios de laboratrios clnicos e, da mesma forma, h distino de nveis de complexidade de equipamentos, insumos e recursos humanos para a realizao de diferentes exames. Assim, cabe avaliar em que situaes tais exames devero ser centralizados em um nico servio de referncia. A prpria coleta do material e sua preparao para a realizao do exame complexa, assim como sua interpretao, o que pode ser constatado pelos inmeros problemas observados em relao aos exames colpocitolgicos para controle do cncer de colo uterino.
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conhea a Portaria n. 2.439/GM, de 08 de dezembro de 2005, da Ateno oncolgica, disponvel no site http://dtr2001.saude. gov.br/sas/PortAriAS/ Port2005/GM/GM-2439.htm
Com relao aos servios de terapia, sua caracterstica a realizao de procedimentos que compem parte de um processo de cuidado mas que se constituem em subprocessos, tais como as sesses de quimioterapia, radioterapia ou hemodilise. Os dois primeiros so parte da ateno ao pacientes oncolgicos; o terceiro, ao paciente renal crnico. O sistema de pagamento por procedimentos especialmente quando se trata de procedimentos bastante lucrativos tende a estimular a constituio de servios de teraputica independentes, isolados, que, neste caso, contribuem para a fragmentao do cuidado e no permitem a responsabilizao pela ateno integral ao paciente.
Os servios de emergncia e urgncia

As emergncias so definidas como condies que ameaam a vida. Podem ser oriundas de trauma (causas externas) ou de situaes clnicas (infarto agudo do miocrdio e apendicite aguda, entre outras). As urgncias so condies que no representam ameaa iminente vida, mas podem vir a faz-lo ou acarretar significativo grau de invalidez se no tratadas a tempo. A maioria dos casos atendidos em servios de emergncia no pode ser considerada emergncia ou urgncia. Este um problema identificado em vrios pases, como Dinamarca, Sucia, Nova Zelndia, Estados Unidos e Reino Unido, entre outros, ainda que com percentuais bem mais baixos que os evidenciados no Brasil. Caberia questionar ento quais necessidades esto sendo atendidas pelo setor de emergncia que no o esto sendo em outros nveis do sistema. Quando h insuficincia na ateno primria, a emergncia pode se tornar a nica porta de entrada do sistema. Mas se h uma rede estabelecida, o servio de emergncia pode ser buscado realmente porque h necessidade de atendimento imediato. Para que seja equacionado o problema da utilizao dos servios de emergncia por casos que no tm indicao para tal, existem diferentes estratgias. A primeira certamente a organizao da ateno bsica de forma que ela contemple o problema do acesso. Por exemplo, uma unidade bsica cujo acesso determinado por um nmero limitado de senhas distribudas pela manh ou cujo funcionamento se d em horrio restrito na prtica est impondo barreiras de acesso que levaro inevitavelmente procura pelos servios de emergncia.
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Alm de um primeiro nvel que garanta resolutividade e acesso, podem ser institudos centros de tratamento de trauma sem severidade, servios para o tratamento das urgncias, servios de aconselhamento por telefone, atendimento domiciliar de urgncia. O atendimento s emergncias composto por atendimento pr-hospitalar, hospitalar e reabilitao. O atendimento pr-hospitalar pode ser organizado de variadas formas. Em alguns pases, dada grande nfase ampliao do tratamento pr-hospitalar, de modo a evitar, sempre que possvel, que o paciente chegue ao hospital. Em outros casos, esse tratamento consiste apenas numa triagem e transporte dos pacientes. Os servios de emergncia tambm podem ser organizados de diferentes maneiras. Uma opo a concentrao de todos os tipos de casos em uma s unidade de referncia. Outra a organizao de servios diferenciados por tipo de emergncia, na medida em que o processo de produo do cuidado varia significativamente. Dependendo do nmero de casos, uma proposta a separao dos casos de trauma. Em geral localizados nos hospitais gerais, os centros de trauma so capacitados a tratar os casos de trauma severo. Em alguns centros, os pacientes de trauma so separados em enfermarias e UTIs especiais. O principal diferencial do centro de trauma so os recursos humanos, especializados e com vasta experincia no cuidado a pacientes politraumatizados graves. Pelo prprio peso da estrutura necessria, pelo perfil dos profissionais e por ser uma rea em que o volume de produo est relacionado qualidade, a organizao de centros de trauma s se justifica para bases populacionais maiores e com grande nmero de casos. No que diz respeito s emergncias clnicas, muitas situaes poderiam no chegar a ser emergncias. Outras so casos crnicos agudizados, necessitando de internao clnica. Existem ainda aqueles que necessitam observao e outros so efetivamente emergncias, como o coma diabtico. Cada um desses problemas poderia ser tratado em diferentes tipos de servios: unidades bsicas, hospitais gerais com pequenas emergncias ou servios de emergncia propriamente ditos. Outra questo central a ser enfrentada a articulao do servio de emergncia hospitalar com os demais servios do hospital. Nem todos os hospitais gerais devem dispor necessariamente de servio de emergncia, embora todos tenham obrigatoriedade de garantir acesso a seus pacientes em caso de emergncia.
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Para saber mais, consulte a Portaria n. 1863/GM, de 29 de setembro de 2003, que institui a Poltica nacional de Ateno s urgncias, que se encontra em http:// dtr2001.saude.gov.br/sas/ PortAriAS/Port2003/GM/ GM-1863.htm
Este apenas um tipo de perfil hospitalar. Ademais, nem todos os servios de emergncia devem atender s diversas situaes de emergncia. Concentrar todas as emergncias num s hospital pode simplificar a organizao dos demais servios hospitalares, mas, devido s especificidades do processo de ateno a cada tipo de emergncia e dependendo do volume de casos, pode gerar servios que se tornam lotados de pacientes, sem qualquer condio de cumprir todas as funes que lhes so propostas.
Hospitais
As funes do hospital incluem o cuidado ao paciente relativo internao cirrgica eletiva, internao clnica, cuidado ambulatorial, emergncia e reabilitao. Para alm de suas funes assistenciais, o hospital exerce muitas outras que o tornam uma instituio extremamente complexa. Por exemplo, ensino, pesquisa, cuidado social, fonte de emprego, poder poltico e base para o poder corporativo. As caractersticas dos outros componentes da rede influenciam a atuao dos hospitais. Em especial, as caractersticas do primeiro nvel de ateno o nvel de cobertura alcanado, acessibilidade, grau de resolutividade determinam a demanda que ser gerada para o cuidado realizado nos hospitais. Com a incorporao de novas tecnologias, os hospitais tambm vo mudando. Um exemplo o advento da terapia para tuberculose, que levou ao fechamento de milhares de leitos e extino ou transformao de determinados hospitais. Existem diferentes tipos de classificao de hospitais. Uma forma de classific-los considerar o seu grau de complexidade, em que num extremo esto os hospitais de ensino e no outro os pequenos hospitais locais, gerando a classificao hierrquica tradicional de cuidado tercirio, secundrio e hospitais comunitrios. Outra dimenso considera os hospitais gerais e especializados ou ainda a localizao ou caractersticas organizacionais.
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Nenhuma classificao d conta de todas as dimenses relativas ao cuidado hospitalar, e todas as classificaes apresentam algum grau de limitao, especialmente as de definio hierrquica do cuidado, j que a fronteira entre hospitais de nvel secundrio e tercirio cada vez mais difcil de ser identificada. Em alguns casos, por exemplo, o hospital de nvel secundrio organizado em clnicas cirrgicas especializadas, enquanto em outros o cirurgio geral acumula as mesmas funes. Com a crescente especializao, torna-se impossvel definir uma nica base populacional para um nico modelo de hospital. Cada especialidade se justifica para diferentes bases populacionais. A neurocirurgia, por exemplo, necessita uma base maior do que os servios de oncologia. Hospitais tercirios vo se diferenciando dentro do grupo. Um pas pode ter dez hospitais tercirios oferecendo cirurgia cardaca para adultos e s um com cirurgia peditrica; vrios podem fazer transplante renal e apenas um o transplante de fgado. H uma crescente crtica ao planejamento de hospitais descolado do planejamento dos demais componentes da rede. A definio do componente hospitalar, na realidade, um jogo entre acesso, qualidade e custo e os recursos existentes. Voc sabia?
Para o planejamento da assistncia hospitalar em um dado territrio necessrio considerar, pelo menos, os seguintes critrios: base populacional; distribuio da populao; perfil epidemiolgico; funo na rede; concentrao de recursos em funo de economias de escala e relao volume da produo versus resultado.
Articulao entre os nveis da rede, definio de perfis e regulao

Para que se configurem redes de ateno sade necessrio, portanto, a existncia de um conjunto de unidades de diferentes portes nveis de complexidade e densidade tecnolgica , em nmero suficiente para garantir cobertura a uma determinada populao e trabalhando com
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uma composio de recursos adequada em cada nvel para garantir a resolutividade e qualidade da ateno na proviso do cuidado. No entanto, ainda que esta seja uma condio sine qua non para que uma rede exista, ela no suficiente. Como j visto, necessrio que este conjunto de unidades trabalhe de forma articulada, responsabilizando-se pela ateno integral populao de sua regio nos seus diversos recortes territoriais (distrito, microrregio, macrorregio). Tradicionalmente, quando se fala em montagem de redes de sade, pensa-se em mecanismos de referncia e contrarreferncia, compreendidos como as formas pelas quais um paciente caminha pelos servios. No entanto, pela descrio do funcionamento dos servios em rede aqui estabelecida, fica claro que esses mecanismos no so apenas meras fichas de encaminhamento ou de solicitao de exames que so distribudas aos pacientes para que estes busquem resolver, por sua prpria conta e risco, de que forma sero operacionalizados. Os mecanismos de referncia e contrarreferncia s tm sentido e funcionam como tal na medida em que expressam o compromisso da rede de ateno sade com os pacientes, garantindo o acesso ao conjunto de tecnologias necessrias de acordo com os problemas apresentados. Expressam, portanto, a definio e um acordo prvio acerca do que cabe a cada unidade de sade tratar e cuidar, incluindo o nmero e tipos de casos a serem atendidos, traduzidos em seu perfil assistencial.
Para refletir
os mecanismos de referncia e contrarreferncia devem ser ancorados no planejamento prvio da rede de ateno sade. eles exigem, ainda, o desenvolvimento de um sistema de informaes que garanta o atendimento oportuno e permita o acompanhamento do cuidado prestado ao paciente nos diversos componentes da rede, situados em diferentes localidades. Quais estratgias e instrumentos utilizados em sua regio de sade para garantir os fluxos de referncia e contrarreferncia para exames de patologia clnica?
A definio de perfis assistenciais numa rede uma tarefa tambm bastante complexa. Muito raramente possvel construir uma rede de ateno sade apenas com novos investimentos, em que o gestor tem o completo poder de definir o que e como operar cada unidade. No mundo real, redes de servios so construdas em funo de unidades
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preexistentes, com suas prprias composies de recursos e vocaes institucionais. Esta realidade deve ser levada em conta ao pensar a definio de perfis assistenciais. As definies mais simplistas, do tipo hospitais tercirios, apresentam na prtica certa limitao, j que nem sempre todos os servios de um hospital guardam coerncia quanto ao grau de complexidade. Muitas vezes, encontramos no mesmo hospital um servio de transplante de fgado naturalmente de referncia , ao lado, por exemplo, de um servio de pediatria de baixa complexidade. Dentro do mesmo hospital, podemos encontrar um servio de cirurgia cardaca de adultos e um peditrico, e a base populacional que serve de referncia para cada um pode ser diferente, a depender do perfil demogrfico e epidemiolgico. Assim, a definio das referncias e dos caminhos ao longo das redes, especialmente para os servios hospitalares de maior complexidade, pode e deve ser feita para cada tipo de servio, articulando-se em linhas de cuidado.
A quem cabe definir o perfil assistencial das unidades que compem uma rede, suas funes e responsabilidades?
Sem dvida, o funcionamento da rede responsabilidade do gestor do sistema em cada nvel, a ser pactuada nas instncias devidas. O fato de ser sua responsabilidade no quer dizer que ser definido apenas pelo gestor. Pelo contrrio, para que seja efetivo este um processo que deve ter a participao e o compromisso de todos os atores envolvidos. Na prtica, isto significa que no cabe ao mdico, ao assistente social ou a qualquer outro profissional operando em uma unidade isolada a responsabilidade por encontrar uma vaga para que um paciente seja transferido ou encaminhado a outra unidade para realizao de um exame. Esta no pode ser uma atividade que tome grande parte do tempo e da energia dos que deveriam se ocupar com a prestao do cuidado aos seus pacientes. Definies necessrias constituio de uma rede devem ser previamente feitas, pactuadas e garantidas pelos gestores. E como possvel a definio destes caminhos? Uma das formas propostas tem sido a instituio das centrais de marcao de consultas e de internao, funes estas que fazem parte de um processo regulatrio mais amplo.
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Nas centrais de marcao de consulta e de internao que vm sendo implantadas nem sempre os resultados obtidos so os esperados. Isso se d por um motivo bastante simples. As centrais so instrumentos fundamentais para operacionalizar o fluxo de pacientes numa rede j constituda e com papis e perfis definidos, pactuados e assumidos. Ou, mais simplesmente, ela capaz de funcionar quando h uma rede a ser regulada, mas no capaz de criar a rede onde ela no exista.
Organizando linhas de cuidado

As linhas de cuidado podem ser utilizadas como diretrizes para um detalhamento da forma de articulao entre as vrias unidades que compem a rede e a integrao de seus atendimentos, com o objetivo de controlar determinados agravos e doenas e cuidar de grupos de pacientes. So geralmente programadas para problemas de sade considerados prioritrios do ponto de vista epidemiolgico ou considerados de relevncia, tomando por base recortes populacionais.
uma discusso detalhada sobre diretrizes clnicas ou assistenciais ser desenvolvida no captulo 6, Gesto do cuidado.
Inicia-se com o detalhamento de diretrizes clnicas, em que epidemiologistas, especialistas clnicos e planejadores definem como e onde sero tratados os pacientes, so desenhados os caminhos a serem percorridos ao longo da rede, as responsabilidades de cada unidade, os mecanismos de integrao e, naturalmente, as formas de garantir que os recursos humanos e materiais necessrios ao cumprimento da proposta estejam disponveis. Voc sabia?
A organizao de linhas de cuidado s possvel por meio da articulao entre o planejamento/programao, a epidemiologia e a clnica. utilizando o exemplo do cncer de mama, abordado em o caso de Ana, sugerem-se os seguintes passos: 1. Analisar como se d o desenvolvimento da doena, quais os fatores e grupos de risco, as possveis medidas de promoo e de preveno, os mtodos de diagnstico para deteco de casos, o tratamento a ser institudo em cada estgio da doena, como se d o acompanhamento dos casos. 2. detalhar a composio de recursos materiais e humanos necessrios realizao de cada uma das aes definidas para cada fase (diagnstica e teraputica). 3. estimar a populao-alvo qual sero dirigidas as aes de preveno e deteco de casos e estabelecer as normas de cobertura de
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aes (por exemplo, nmero de mamografias a cada ano para uma determinada faixa etria). 4. estimar o nmero de casos esperados em cada estgio da doena pela instituio do processo diagnstico. 5. com base no nmero de casos estimados em cada estgio, calcular a necessidade de aes teraputicas em cada uma das modalidades definidas pelas diretrizes (cirurgias, quimioterapia, radioterapia, acompanhamento). 6. definir em que ponto da rede e em que unidades ser realizada cada uma das aes (deteco, diagnstico, cada modalidade de tratamento, acompanhamento dos casos). 7. definir os mecanismos de integrao entre as unidades e entre os profissionais envolvidos. 8. calcular os recursos necessrios para que cada uma das aes propostas possa ser cumprida. 9. levantar os recursos existentes, avaliar de que forma esto operando e, se necessrio, definir estratgias para soluo de problemas detectados no sentido de sua adequao proposta. 10. definir as necessidades de investimento e elaborar o projeto de investimento. 11. definir os indicadores de avaliao. 12. definir os mecanismos de gesto conjunta e acompanhamento.
importante fazer a distino entre linhas de cuidado e os chamados programas verticais. Enquanto estes tendem a fragmentar o processo de cuidado, trabalhando com servios e recursos humanos especializados em uma determinada patologia, a ideia da linha de cuidado exatamente oposta. Assim, o desenho da linha de cuidado ao cncer de mama proposto, por exemplo, envolve unidades bsicas, equipes de Sade da Famlia, centros de diagnstico, servios especializados em hospitais gerais e servios de hospitais especializados, dependendo dos tipos de aes e casos que se considerem. No se prope que em cada uma destas unidades se criem servios especializados em cncer de mama. A ideia central a criao de corredores funcionais que conduzam o paciente ao longo da rede e que permitam integrar as aes a ele dirigidas, ainda que realizadas por diferentes profissionais e em diferentes unidades, eventualmente localizados em mais de um municpio.
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Para aprofundar seus estudos em relao aos temas deste captulo, visite os sites: Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/ Sade legis Sistema de legislao da Sade: http://200.214.130.38/ saudelegis/leG_norMA_ PeSQ_conSultA.cFM o SuS de A a z: http://dtr2004.saude. gov.br/susdeaz/ biblioteca Virtual em Sade (bVS): http://www.bireme.br/

1. com base no caso apresentado nesta Parte ii e nas discusses do captulo, identifique os principais desafios associados descentralizao e organizao territorial dos servios de sade. 2. Agora, considerando a discusso realizada no captulo 5, analise os desafios que voc selecionou e aponte as contribuies para enfrent-los. 3. tente aplicar a anlise realizada na questo anterior realidade de seu municpio e faa um diagnstico dos principais desafios a serem enfrentados, buscando contemplar os seguintes tpicos: a) relao do municpio com os municpios vizinhos, no que diz respeito aos acordos e pactos estabelecidos; b) relao do municpio com o estado, no que diz respeito aos acordos e pactos estabelecidos; c) regras e fluxos definidos para encaminhamento dos pacientes; d) existncia de protocolos gerenciais e clnicos; e) educao permanente e cursos de capacitao dos profissionais. 4. Aps esse diagnstico, sistematize um conjunto de proposies e/ou sugestes para contribuir na organizao do sistema de sade local.
Referncias
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6. Gesto do cuidado
Victor Grabois
A leitura do caso de Ana nos faz pensar, refletir sobre nossas prticas, e talvez, mais que tudo, permite a emoo, pois Ana uma dentre milhes de usurios que, apresentando um problema de sade, tem que lutar para ser cuidada. Cuidado como expresso de direitos, cuidado como expresso de responsabilizao pelo outro, como expresso de diferentes combinaes de tecnologias efetivas e adequadas a cada situao e como expresso de um trabalho de equipe, solidrio e articulado. Neste captulo, aprofundaremos a noo de cuidado, o que um cuidado de qualidade; discutiremos sobre a possibilidade e a necessidade de gerenciar o cuidado, e que ferramentas e arranjos os profissionais e as equipes podem incorporar em seu trabalho para coproduzir um cuidado efetivo e humanizado. Venha conosco nesta viagem, olhando para as unidades de sade, para seus colegas de trabalho e para dentro de voc mesmo, identificando as prticas adotadas e pensando se devemos e como mud-las, se for o caso.
Conceitos bsicos sobre o cuidado

Nos captulos anteriores, vrias vezes nos referimos noo de cuidado. Agora, vamos discutir esse conceito de modo mais aprofundado, com base nas definies e classificaes de vrios autores. Antes, porm, sugerimos que voc construa o seu prprio conceito de cuidado.
Para refletir
como voc entende o conceito de cuidado em sade?
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Ainda que possamos intuitivamente definir o cuidado, dada a complexidade tanto das necessidades apresentadas por cada paciente como do trabalho em sade, interessante observar como diferentes autores apresentam suas definies e/ou classificaes quanto ao cuidado. Para Ceclio e Merhy (2002),
O cuidado de forma idealizada, recebido/vivido pelo paciente, somatrio de um grande nmero de pequenos cuidados parciais que vo se complementando, de maneira mais ou menos consciente e negociada, entre os vrios cuidadores que circulam e produzem a vida do hospital. Assim, uma complexa trama de atos, procedimentos, fluxos, rotinas e saberes, num processo dialtico de complementao, mas tambm de disputa, compe o que entendemos como cuidado em sade.
O cuidado ao paciente tambm pode ser definido pelas diferentes atividades que o compem.
Determinadas atividades so bsicas para o cuidado ao paciente. Estas atividades incluem: planejar e prestar assistncia a cada paciente; monitorar o paciente no entendimento dos resultados do cuidado; modificar o cuidado quando necessrio; prestar o cuidado e planejar o acompanhamento (manual do consrcio Brasileiro de acreditao, 2000).
Em realidade, o cuidado um somatrio de decises quanto ao uso de tecnologias (duras, leves-duras e leves), de articulao de profissionais e ambientes em um determinado tempo e espao, que tenta ser o mais adequado possvel s necessidades de cada paciente.
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Gesto do cuidado
Tecnologia dura, leve-dura e leve como Merhy (1997) classifica as tecnologias envolvidas no trabalho em sade. A leve refere-se s tecnologias de relaes do tipo produo de vnculo, autonomizao, acolhimento, gesto como uma forma de governar processos de trabalho. A leve-dura diz respeito aos saberes bem estruturados, que operam no processo de trabalho em sade, como a clnica mdica, a clnica psicanaltica, a epidemiologia, o taylorismo e o fayolismo. A dura referente ao uso de equipamentos tecnolgicos do tipo mquinas, normas e estruturas organizacionais.
Para outros autores (PinHeiro; guizardi, 2004), a definio do cuidado indissocivel de sua integralidade. o tratar, o respeitar, o acolher, o atender o ser humano em seu sofrimento, em grande medida fruto de sua fragilidade social (luz apud PinHeiro; guizardi, 2004). A noo de integralidade j aparece na Constituio de 1988, [...] atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais (Brasil, 1988 apud mattos, 2001). Um dos pilares desta noo seria uma viso mais global, mais ampla do indivduo, que agregasse seus aspectos fsicos, psquicos e sociais, entre outros.
[...] integralidade teria a ver com uma atitude dos mdicos que seria desejvel, que se caracterizaria pela recusa em reduzir o paciente ao aparelho ou sistema biolgico que supostamente produz o sofrimento e, portanto, a queixa deste paciente (mattos, 2001).
Boff (1999) compartilha do mesmo ponto de vista:

A racionalidade mdica ocidental contempornea evidencia, atravs de suas prticas e de seus critrios decisrios, a persistncia do modelo tecnicista, no qual o cuidado e ateno integral pessoa do doente na maior parte das vezes ficam em segundo plano, quando aparecem. O sintoma mais doloroso, j constatado h dcadas por srios analistas e pensadores contemporneos, um difuso mal-estar da civilizao. Aparece sob o fenmeno do descuido, do descaso e do abandono, numa palavra, da falta de cuidado.
Podemos dizer que, atualmente, este modelo se perpetua na biomedicina, visto que os avanos tecnolgicos so utilizados como meios superiormente eficazes para aumentar a acurcia nas investigaes sobre doenas, muitas vezes deixando em segundo plano a pessoa doente e se distanciando das concepes mais amplas de sade. Alguns adeptos dessa rea possuem uma viso otimista, que consiste em afirmar que a postura da medicina vem mudando bastante e que no
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terceiro milnio os profissionais de sade e as prticas afins tero um cunho chamado por muitos de biopsicossocial. bem verdade que os avanos tecnolgicos trouxeram e ainda trazem benefcios inestimveis populao, ampliando a sobrevida e dominando muitas doenas que anteriormente eram fatais. Mas no se pode negar que, apesar de ocupar lugar importante, a tcnica sozinha no elucida todas as verdades, tendo tambm seus limites para lidar com questes multidimensionais que envolvem a sade. necessrio que se busque na compreenso de sade os diversos fatores que possam estar articulados com qualidade de vida, tais como: alimentao, justia social, ecossistema, renda, educao, dignidade. Na realidade, pensar em integralidade do cuidado pode significar incorporar produo de cuidados em sade as diferentes necessidades dos usurios e o contexto em que estas necessidades de sade so produzidas.
Qualquer abordagem assistencial de um trabalhador de sade junto a um usurio-paciente se produz atravs de um trabalho vivo em ato, em um processo de relaes, isto , h um encontro entre duas pessoas, que atuam uma sobre a outra, e no qual opera um jogo de expectativas e produes, criando-se intersubjetivamente alguns momentos interessantes, como os seguintes: momentos de falas, escutas e interpretaes, no qual h uma produo de uma acolhida ou no das intenes que as pessoas colocam nesse encontro; momentos de cumplicidade, nos quais h produo de uma responsabilizao em torno do problema que vai ser enfrentado; momentos de confiabilidade e esperana, nos quais se produzem relaes de vnculo e aceitao (merHy apud guizardi; PinHeiro, 2004, p. 38).
Se existe um conjunto de necessidades expressas e vividas pelos usurios, a estas corresponde um conjunto de prticas, habilidades e saberes que so articulados pelos profissionais de sade na oferta de cuidados a esses usurios. Estas prticas, saberes e habilidades incluem o estabelecimento de vnculos, a responsabilizao pelo usurio, o acolhimento e escuta, o emprego de conhecimentos especficos de cada profisso, a indicao adequada da realizao de exames e procedimentos, sem uma supremacia de uma ou outra tecnologia, por definio.
Podemos citar alguns exemplos de integralidade do cuidado em uma unidade hospitalar (BRAsil, 2002a):
A equipe de uma enfermaria aproveita a internao de um paciente diabtico, que tambm tabagista, para incentiv-lo a abandonar o fumo.
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Gesto do cuidado
numa unidade de terapia intensiva, uma mulher em coma por eclampsia, que fez cesariana e cujo filho passa bem no berrio, tem seu leite retirado com auxlio de bomba, com vistas ao seu possvel aleitamento materno futuro. no tratamento de uma ferida, o paciente perguntado sobre seu estado vacinal contra o ttano e, dependendo de suas vacinaes prvias, recebe ou no uma dose de vacina antitetnica. uma mulher que acompanha o marido numa consulta abordada quando teve sua presso medida pela ltima vez e tem sua presso aferida.
Os mesmos autores tambm afirmam que, para que sejam possveis estas prticas, as equipes necessitam
conhecer os riscos do fumo e poder conversar sobre eles com o paciente. Precisa saber tambm sobre as formas de apoio ao fumante que deseje deixar de fumar. A equipe de terapia intensiva tem que estar sistematicamente informada sobre a situao do beb e avaliar juntamente com os pediatras as possibilidades do aleitamento materno futuro (Brasil, 2002a).
A integralidade do cuidado tambm exige que os profissionais se articulem, seja no plano das diferentes unidades de sade que compem a rede, seja entre os diferentes servios que compem um hospital. Este um dos grandes desafios a serem superados no cotidiano do funcionamento do SUS. Como falar em integralidade sem a garantia de um acompanhamento pela equipe da Sade da Famlia no perodo ps-alta de um paciente que havia sido internado devido a um quadro de diabetes descompensado? Ou como no caso de dona Ana, apresentado no incio desta unidade de aprendizagem, no seguimento aps uma cirurgia e um processo de quimioterapia bastante doloroso para a paciente? Esta articulao depende da troca de informaes sobre as terapias dispensadas ao paciente e sobre as necessidades de cuidados continuados identificadas pelos profissionais que foram/so responsveis por seu cuidado. No entanto, no se trata apenas de troca de informaes, mas de como facilitar ao mximo o trabalho em conjunto com centralidade no paciente, ainda que parte dos profissionais possa atuar em uma equipe da Sade da Famlia, e outra parte, em um hospital regional ou na policlnica. ntido que a integralidade do cuidado tem uma clara correspondncia com o trabalho em equipe. Existem vrias possibilidades de construo de equipes; algumas tm potncia superior a outras.
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Segundo Ceclio e Merhy (2003, p. 199),

Uma coisa pensar a equipe [...] como somatrio de aes especficas de cada profissional, como uma linha de montagem do tratamento da doena, tendo a cura como ideal [...] a hierarquia e a rigidez de papis codificados; a outra pensar arranjos institucionais, modos de operar a gesto do cotidiano sobre a micropoltica do trabalho que resultem em uma ao mais solidria e concertada de um grande nmero de trabalhadores envolvidos no cuidado.
Ponto de ateno uma expresso utilizada por Mendes et al. (2008) quando se refere s unidades de sade, seja na ateno primria, secundria ou terciria, fazendo parte de redes de ateno organizadas no de forma hierrquica, mas sim polirquica, em um continuum de ateno e articuladas por diretrizes clnicas.
Para o cuidado integral com o paciente (usurio) ser viabilizado, dependeria, pois, por um lado, de uma abordagem em cada ponto de ateno que considerasse o conjunto de suas necessidades e riscos. E, por outro lado, da articulao pactuada entre profissionais de diferentes pontos de ateno ou em diferentes setores em um mesmo ponto (hospital, por exemplo). Exemplificando, uma gestante acompanhada em uma unidade bsica, sua gestao caminha bem, mas ela est profundamente ansiosa, pois no foi uma gravidez desejada, e sua famlia se encontra com dificuldades financeiras. A equipe responsvel pela paciente se rene, discute seu caso, no apenas seu quadro clnico e o desenvolvimento fetal, mas como ajud-la a reduzir sua ansiedade e a criar possibilidades de sua famlia ter uma renda melhor. Essa gestante no sexto ms de gravidez apresenta um quadro de hipertenso arterial sistmica de moderada a grave. A equipe julga que ela se beneficiaria da avaliao de um cardiologista. Entra em contato com o profissional da policlnica, elabora um relatrio, marca uma consulta e combina, na sequncia, uma vinda do cardiologista unidade bsica para discutir o caso dessa paciente e outros casos tambm com hipertenso arterial sistmica (HAS). Estamos falando aqui de aes longitudinais.
Para refletir
considerando o que foi discutido sobre o cuidado, e observando os servios em sua rea de atuao, que atributos do cuidado voc identifica nas prticas correntes, nesses servios? com base nesta reflexo, que outros atributos do cuidado voc acrescentaria, alm dos apresentados neste texto?
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Gesto do cuidado
Optamos por problematizar algumas das dimenses da qualidade propostas por Donabedian (1988) com significativa importncia em nossa realidade, como o cuidado acessvel, efetivo, eficiente, seguro e aceitvel. Segundo Starfield (2002), um dos elementos essenciais na acessibilidade a ateno no primeiro contato na Ateno Bsica, composta pelos seguintes elementos: horrio de disponibilidade; acessibilidade ao transporte pblico; oferta de ateno sem exigncias (no nosso caso, sem qualquer pagamento); instalaes para portadores de deficincias; providncias para horrios tardios; facilidade da marcao de consulta e do tempo de espera pela mesma; e ausncia de barreiras lingusticas e outras barreiras culturais. Se considerarmos a efetividade do cuidado, pode-se apontar: (1) pertinncia do cuidado; (2) conformidade do cuidado. A pertinncia do cuidado representa o fazer a coisa certa. Exemplos: utilizao do protocolo de acolhimento e classificao de riscos na porta de urgncia; utilizao de protocolos de administrao de aspirinas em dor torcica no atendimento pr-hospitalar, entre outros exemplos. A conformidade do cuidado significa o fazer certo a coisa certa. Exemplos: preenchimento adequado do pronturio do paciente; utilizao adequada de antibiticos (dose, espectro, tempo adequados), passagem do planto na enfermaria, entre outros. A segurana no cuidado representa no causar danos ao paciente na realizao de procedimentos. Exemplos: cateterismo vascular ou ventilao mecnica sem causar infeco hospitalar; administrao de quimioterpicos sem extravasamentos; evitar a queda do paciente das macas ou camas, entre outros. O cuidado eficiente significa utilizar plenamente os recursos disponveis para obter um resultado adequado s necessidades do paciente. Exemplos: utilizao dos consultrios de um centro de sade pela manh e tarde sem horrios ociosos; utilizao plena do centro cirrgico de um hospital; estoques de medicamentos adequados ao volume de dispensao na Farmcia Popular, entre outros.
Para aprofundar o estudo do tema referente s atribuies da ateno primria, leia no livro Ateno primria: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia, o captulo 3, responsabilidade na ateno primria, de barbara Starfield (2002), disponvel em www.unesco. org.br/publicacoes/livros/ atencaoprimaria.
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A aceitabilidade do cuidado diz respeito aos valores, expectativas e cultura dos pacientes (usurios) e de suas famlias durante o processo do cuidado. Exemplos: como abordar e/ou comunicar notcias ruins ao paciente e sua famlia; como abordar a necessidade de realizar sorologia anti-HIV, entre outros.
Para refletir
considerando as prticas de cuidado desenvolvidas nas unidades de sade de sua regio, que exemplos expressam as dimenses apresentadas pelos autores? possvel promover o cuidado integral em uma nica unidade de sade, segundo os atributos analisados? Por qu?
Em realidade, esta pergunta tem vrias respostas. Sim, possvel que o cuidado seja integral em uma unidade de sade se o cuidado oferecido pela equipe no se limita apenas aos rgos, aparelhos ou sistemas que apresentam problemas, mas sim considera o indivduo (sujeito) como um todo, a sua histria de vida e seu contexto social. Quando conseguimos reunir em torno do paciente os diversos saberes e conhecimentos das vrias categorias de profissionais da sade, de forma integrada, estamos nos aproximando de uma abordagem mais integral. Magalhes Junior e Oliveira (2006) denominam esta faceta da integralidade de integralidade vertical. No entanto, a resposta pergunta tambm pode ser outra. A possibilidade de um cuidado integral para muitos pacientes/usurios depende diretamente da oferta de um caminhar que seja facilitado pela rede de servios de sade no territrio onde este(s) paciente(s) habita(m). Este caminhar/trajetria se assenta em vrios aspectos: (1) identificao adequada de necessidades na porta de entrada que se pretende preferencial (magalHes Junior; oliveira, 2006), no caso a ateno bsica; (2) construo de compromissos entre profissionais e unidades de sade entre si que permitam elaborar propostas mais consensuais para encaminhamento, troca de informaes, acolhimento, projetos teraputicos e oferta de diferentes tecnologias durante essa trajetria; e (3) existncia de mecanismos de regulao baseados em regulamentos e ferramentas.
o que , pois, gerir o cuidado, fazer a gesto do cuidado? isso realmente necessrio?
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Gesto do cuidado
O cuidado como rea da gesto

Vimos ao longo da primeira parte deste captulo que a concretizao de um cuidado com qualidade adequada est diretamente articulada ao funcionamento de uma ou mais unidades de sade; participao de uma ou mais equipes de sade, que, por sua vez, podem estar localizadas em uma ou em diversas unidades de sade; oferta de mltiplas tecnologias e qualidade da formao tcnica e tica dos profissionais de sade. Segundo Magalhes Junior e Oliveira (2006), a formao tcnica seria determinante para a resolutividade clnica do caso; e a formao tica, para definir o grau de vnculo e responsabilizao dos profissionais com o usurio e seus problemas. A gesto do cuidado tem foco tanto em uma unidade como na trajetria do usurio/paciente. Deparamo-nos com questes que demandam planejamento de recursos (fsicos, materiais, de organizao da fora de trabalho), adoo de dispositivos, ferramentas e regulamentos, avaliao da qualidade das aes empreendidas e, por fim, correo das insuficincias, com formulao de novos planos e propostas. Oferecer um cuidado com qualidade no se d espontaneamente; necessrio combinar a intencionalidade de concretizar um modelo de ateno voltado s necessidades e riscos dos pacientes com a capacidade de identificar recursos e combin-los em centenas de variaes possveis, de forma planejada e pactuada entre os responsveis pela oferta destes recursos.
esta ltima afirmativa coloca uma nova questo: quem so os responsveis pela gesto quando se trata da oferta de cuidado com qualidade?
So os diretores das unidades de sade, os coordenadores de programas, os coordenadores das portas de urgncia, os chefes de servio nos hospitais? Estes, com certeza, fazem parte do rol de profissionais que devem estar profundamente implicados na qualidade do cuidado. No entanto, se considerarmos os atributos de um cuidado com qualidade, centrado nas necessidades e singularidade de cada usurio e com pressupostos de estabelecimento de vnculo e responsabilizao com as suas demandas, talvez devamos ter como consequncia um processo de gesto mais participativo, com maior implicao das equipes no desenho das propostas que concretizaro o cuidado. Isso significa trabalhar em algumas direes, entre outras, de um ponto de vista mais prtico: (1) que a construo absolutamente necessria
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de diretrizes clnicas ocorra de maneira mais dialgica (camPos; amaral, 2007). Inicialmente trabalhado por especialistas ou por encarregados que estejam mais diretamente vinculados aos problemas, o documento seria analisado e reelaborado pelos profissionais e equipes mais vinculados implementao e/ou cujo trabalho seja afetado pelas diretrizes em tela; (2) A elaborao de planos e projetos se dando em uma base mais coletiva, assim como o processo de avaliao da qualidade do cuidado, utilizando padres e/ou indicadores.
Para maior aprofundamento da cogesto em sade, sugerimos as seguintes leituras: A clnica ampliada e compartilhada, a gesto democrtica e redes de ateno como referenciais terico-operacionais para a reforma do hospital, de Gasto Wagner Souza campos e Marcia Amaral (2007), publicado em Cincia & Sade Coletiva e disponvel em http://www.scielo.br/pdf/ csc/v12n4/04.pdf clnica e sade coletiva compartilhadas: teoria paideia e reformulao ampliada do trabalho em sade, de Gasto Wagner de Souza campos, captulo 2 do livro Tratado de sade coletiva (2006).
Os indicadores tambm podem refletir uma discusso mais ampla dos trabalhadores envolvidos no cuidado, de forma que a avaliao possa gerar maior comprometimento na melhoria dos processos de trabalho. Este modo de pensar a concretizao/avaliao do cuidado envolvendo as equipes e profissionais Campos e Amaral (2007) denominam cogesto ou gesto compartilhada.
A linha de cuidado como forma de estruturao do cuidado/ateno sade de sujeitos

A linha de cuidado como conceito j foi previamente trabalhada no Captulo 4 e sua aplicao na construo de redes de ateno foi abordada no Captulo 5. Aqui nos interessa conversar sobre sua contribuio para a organizao do cuidado em cada ponto de ateno e ao longo das redes de ateno. A linha de cuidado pode funcionar, antes de tudo, como uma estratgia de aproximao da integralidade do cuidado, na medida em que so articulados profissionais e unidades de sade com diferentes papis e aportes tecnolgicos, que possam ser necessrios a um ou mais pacientes. Ela tambm uma aproximao de uma concepo de rede estabelecida em um territrio, organizada em funo de trajetrias, pensada em crculos ou de corte horizontal, mas sem a rigidez de uma rede hierarquizada. A hierarquia pressuporia papis com pouca ou nenhuma flexibilidade, comunicao por meio de canais preestabelecidos e supremacia de um nvel sobre outro. A ttulo de exemplo, como vimos nos Captulos 4 e 5, pensar a ateno bsica como coordenadora da ateno no significa coloc-la no topo ou na base da pirmide, mas sim conceber um sistema mais flexvel, mais coordenado, mais longitudinal. A entrada de um usurio nas linhas de cuidado pode, preferencialmente, se dar na ateno bsica, mas seu acesso pode ser tambm pela Porta de Urgncia ou em uma internao por outro motivo ou agravo.
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O que materializa uma linha de cuidado? Em primeiro lugar, o fator que motiva a organizao da linha de cuidado ciclos de vida, gnero, patologias ou problemas de sade. Dependendo do fator em tela, sero definidos: o leque de cuidados necessrios abordagem das necessidades e riscos mais presentes em cada um destes fatores; que servios podem oferecer tais cuidados; trajetrias possveis nesta linha de cuidado; diretrizes voltadas aos fatores que motivam a organizao da linha de cuidado.
As linhas de cuidado sero semelhantes em territrios diferentes?
Possivelmente no. Ainda que voltadas a um mesmo problema de sade ou patologia, provvel que estas linhas de cuidado sejam organizadas de forma muito diferente, dependendo do territrio em questo. Em um territrio, a ateno de mdia complexidade ofertada por uma policlnica; em outro, pelo hospital regional. Em um territrio existem, por exemplo, centros de referncia para Aids ou para sade mental (que agregam servios que, em geral, esto isolados ou na ateno bsica ou na mdia e alta complexidade); em outros, estes centros de referncia no existem. Em um territrio, a cobertura da ESF significativa; em outros ela ainda pequena. Alm disso, a magnitude do problema pode variar de territrio para territrio (incidncia ou prevalncia, mortalidade, letalidade etc.), implicando maior ou menor descentralizao da oferta de certas aes ou procedimentos. Em cada um destes exemplos, as linhas de cuidado orientadas para um mesmo ciclo de vida ou patologia no tero conformaes semelhantes, ainda que utilizem diretrizes clnicas semelhantes, com pontos de ateno diferentes com responsabilidades especficas quanto ao cuidado. Segundo Magalhes Junior e Oliveira (2006), a linha de cuidado permite ao gestor simular todas as situaes possveis decorrentes de um determinado problema de sade ou outro fator motivador da linha de cuidado. A ideia de simulao bastante adequada se considerarmos que dois usurios que demandam cuidados mais orientados a uma determinada patologia podem ter trajetrias na linha de cuidado bastante diferenciadas entre si. Se, de fato, lidamos com usurios e no com doenas, pode-se compreender que usurios com patologias de
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base similares (exemplo: HAS) mas com diferentes comorbidades e em contextos geogrficos diferentes tero trajetrias diversas, ainda que tenham como referncia a Linha de Cuidado de Doenas Cardiovasculares. Voltaremos a este tema em outro trecho do captulo, quando abordaremos a proposta de Projeto Teraputico Singular. As linhas de cuidado (na medida em que as considerarmos como uma proposta de organizao dos cuidados em dado territrio) trazem, por um lado, a necessidade da construo de consensos tcnicos e cientficos; por outro, acordos e pactos entre gestores. Esses consensos e pactos, segundo inmeros autores (magalHes Junior; oliveira, 2006; camPos; amaral, 2007) devem agregar a participao das equipes e dos trabalhadores envolvidos na linha de cuidado em questo como forma de aumentar sua potncia e efetividade.
Gesto da clnica
As unidades do SUS se deparam com vrios desafios significativos em seu funcionamento, e possivelmente o maior deles seja o de oferecer aos pacientes cuidados que tenham qualidade. Segundo o Institute of Medicine (IOM, 1990), a qualidade seria o grau no qual servios de sade para indivduos e populaes aumentam a probabilidade da obteno de resultados de sade desejados e na sua coerncia com o conhecimento profissional corrente. Segundo Brook and Lorh (1985), a qualidade seria a diferena entre a eficcia e a efetividade. A qualidade de um servio de ateno teria trs componentes em sua determinao: excelncia tcnico-cientfica, qualidade da relao entre profissionais e pacientes e aspectos de organizao e distribuio de recursos. A excelncia tcnico-cientfica corresponderia ao que alguns autores descrevem como fazer a coisa certa de modo certo (exemplo: utilizao das diretrizes clnicas). A qualidade da relao com o paciente estaria diretamente ligada empatia com o paciente e seu sofrimento, respeitando suas preferncias e valores (exemplo: realizao do acolhimento em uma unidade de sade). O terceiro componente relacionado forma como
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Gesto do cuidado
as organizaes desenham a oferta de cuidados em um contexto de limitao de recursos, de forma a otimiz-los, melhorando o acesso, a prontido e reduzindo o retrabalho (exemplo: implementao da dose unitria em hospitais). Esforos para garantir qualidade devem prevenir ou, alternativamente, detectar e superar trs problemas: (a) superutilizao de servios desnecessrios ou inapropriados; (b) subutilizao de servios necessrios; e (c) desempenho ruim em termos tcnicos e interpessoais. Teremos obtido um cuidado com qualidade se no houver dano ao paciente, se utilizarmos a melhor evidncia cientfica, evitando a sobreutilizao ou a subutilizao de recursos; se centrarmos o cuidado nas necessidades dos pacientes, e se garantirmos o cuidado no momento adequado e de forma a obter os melhores resultados com o mais baixo custo possvel. Um exemplo bastante atual seria a indicao, sob critrios clnicos baseados em evidncias cientficas, da realizao de parto cesreo em primparas. Vemos hoje em nosso pas taxas de cesarianas bastante elevadas. Se, por um lado, muitos destes procedimentos so realizados sem base em diretrizes clnicas, por outro, gestantes com indicaes clnicas precisas para a realizao do parto cesreo no o fazem e evoluem para quadros clnicos de enorme gravidade, ou mesmo para o bito. As questes levantadas so desafios presentes no apenas nas unidades do SUS, mas em todo o mundo. Oferecer cuidados de sade com qualidade uma questo absolutamente globalizada e que atravessa sistemas de sade com acesso universal ou baseados em seguros de sade, entre outros tipos de sistemas. Inmeras metodologias de avaliao da qualidade e de acreditao de servios tm sido utilizadas, obtendo mais efetividade naquelas organizaes que posicionaram a qualidade do cuidado como objetivo estratgico e transversal. No setor sade, as dimenses administrativas e assistenciais sempre atuaram em paralelo, falando lnguas absolutamente incompreensveis. Os profissionais de sade e, principalmente, os mdicos, tm uma liberdade de determinar gastos muito maiores que os trabalhadores de outros setores produtivos.
tornar gerencivel o processo de cuidar, ou fazer a gesto da clnica seria possvel em organizaes nas quais o ncleo operativo possui grande autonomia?
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Microgesto dos servios de sade, para oteo (2006), corresponde gesto das reas envolvidas nas atividades-fim de uma organizao de sade (hospitalar ou no), como os servios, departamentos, enfermarias. So as reas de contato direto com o paciente, responsveis pelo cuidado. Parte-se do pressuposto de que a qualidade institucional depende diretamente da qualidade das reas assistenciais, para as quais devem ser desenvolvidas estratgias de gesto da clnica.
A definio de Mendes (2001) para a gesto da clnica coloca isto como uma possibilidade e indica um caminho especfico:
A gesto da clnica pode ser compreendida como a aplicao de tecnologias de microgesto dos servios de sade com a finalidade de assegurar padres clnicos timos, de aumentar a eficincia, de diminuir os riscos para os usurios e para os profissionais, de prestar servios efetivos e de melhorar a qualidade da ateno sade.
A centralidade na doena ou patologia como objeto para a gesto da clnica pode produzir a no considerao de aspectos e singularidades da vida de um usurio que demanda um cuidado na porta de urgncia e/ou uma internao por diabetes?
Segundo campos (2006), o objeto da clnica seria aquilo pelo qual a equipe se sente responsvel em relao ao paciente, o que est ao seu encargo. Se o paciente (usurio) visto como algum que portador de uma patologia, mas com riscos e vulnerabilidades, encarnados em uma vida concreta, a equipe inclui (v como) no seu trabalho: construir projetos teraputicos mais de acordo com as singularidades do paciente, apoi-lo (usurio) para ter maior autonomia, e no simplesmente realizar procedimentos, o que seria, na prtica, uma reduo do objeto.
Para alguns autores, a centralidade na doena, o emprego hegemnico das tecnologias duras, a padronizao e controle dos processos poderiam induzir reduo do objeto da clnica (camPos, 2006) ou perda da dimenso cuidadora (merHy, 2003). Essa questo um dos desafios mais relevantes neste debate, pois o reducionismo a causas orgnicas e/ou simplesmente doena do paciente vem se mostrando como uma abordagem incapaz no s de produzir sade, mas tambm de cogerar uma maior autonomia do paciente, aqui entendido como maior autonomia em conduzir sua vida, em cuidar-se, em construir e participar de redes sociais de apoio. Podemos apontar para a necessidade da construo de um conceito e de prticas de gesto da clnica, ainda que seja necessrio reconhecer desde j os limites para gerir um processo to rico de subjetividade, variabilidade e enfoques. As prticas de gesto da clnica devem incorporar as diferentes tecnologias (leves, leves-duras e duras), combinando seu uso de acordo com as necessidades dos pacientes. O paciente/usurio apresenta uma doena, certo, mas tem uma vida, com desejos, aspiraes e expectativas, e estes aspectos devem ser considerados nesta combinao das tecnologias a serem utilizadas.
A gesto da clnica no Brasil

No Brasil, a gesto clnica tem tido seu foco na utilizao de ferramentas, ou seja, em tecnologias de gesto da clnica. Mendes (2004) atribui a estas tecnologias um papel de mediar processos que envolvem bastante autonomia dos profissionais em uma organizao de burocracia profissional (mintzBerg, 1989) com os esforos para reduo da variabilidade na ateno aos pacientes e na adoo de prticas que sejam baseadas em evidncias cientficas.
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Segundo Portela (2008)

A Medicina baseada em Evidncia a integrao da evidncia proporcionada por pesquisas clinicamente relevantes, da experincia do clnico e das preferncias do paciente (sackett et al., 2000). A evidncia proporcionada por pesquisas pode focalizar a acurcia e preciso de testes diagnsticos, a fora de marcadores prognsticos e a eficcia e segurana de protocolos de preveno, tratamento ou reabilitao. Novas evidncias podem invalidar testes diagnsticos e tratamentos previamente aceitos e proporcionar a sua substituio por outros mais acurados, eficazes e seguros. Como experincia clnica, entende-se a habilidade do clnico em usar o seu conhecimento e experincia para identificar rapidamente o diagnstico e o estado de sade de cada paciente, seus riscos e potenciais benefcios do uso de intervenes e seus valores e expectativas pessoais. Finalmente, os valores dos pacientes representam as suas preferncias, preocupaes e expectativas trazidas para o mdico, que devem ser integrados deciso clnica para que, de fato, lhe sirvam (grifos nossos).
Segundo Mendes (2007) e Portela e Martins (2008), estas tecnologias de gesto da clnica seriam: (1) gesto de casos; (2) gesto de patologia; (3) adoo de diretrizes clnicas e; (4) monitoramento de indicadores de processo e resultado, entre outras. A gesto do caso (case management) pressupe, segundo Portela e Martins (2008), a identificao de casos (pacientes), em geral de natureza crnica, com potencial de elevada demanda por servios, sejam pacientes de alto risco ou condies crnicas de maior complexidade (comorbidades, idoso etc.) e um acompanhamento direcionado, objetivando uma adequao do uso de recursos s necessidades do paciente e obteno de uma relao entre o custo e a efetividade mais favorvel. Com base em outro paradigma, Campos (2000) traz como questo central a singularidade, tanto dos indivduos demandantes de cuidado como dos profissionais de sade. Reconhecer as singularidades presentes em cada indivduo permitiria a utilizao de abordagens teraputicas que deem conta das diferenas e peculiaridades. Tratar um paciente hipertenso alcolatra e um outro hipertenso no alcolatra demandaria projetos teraputicos especficos, denominados por Campos (2000) de Projeto Teraputico Singular. Outra ferramenta de gesto da clnica a gesto de patologia. Segundo Portela e Martins (2008), a gesto de patologia envolveria o uso de intervenes clnicas, educacionais e gerenciais relativas a uma determinada condio ou doena, visando adoo de prticas calcadas em
167 o Projeto teraputico Singular pressupe a participao e a reflexo de equipes multidisciplinares sobre as peculiaridades do paciente e a ampliao da explicao sobre o que traz o paciente unidade de sade, para alm das causas orgnicas.
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evidncias cientficas, menor variabilidade de condutas e maior racionalidade no uso de recursos. Em geral, esto centradas em doenas como HAS, diabetes, Aids, asma, insuficincia coronariana e gestao de alto risco, entre outras. A adoo desta ferramenta coloca desafios significativos, tanto no que diz respeito considerao das singularidades de cada paciente quanto s dificuldades de adeso a diretrizes clnicas, no que elas trazem de evidncias cientficas e sua relao com a experincia prvia de cada profissional. As diretrizes clnicas constituem-se em posicionamentos ou recomendaes sistematicamente desenvolvidos para orientar os mdicos e pacientes acerca de cuidados de sade apropriados em circunstncias clnicas especficas (institute oF medicine, 1990 apud Portela; martins, 2008). Cuidados de sade apropriados referem-se aos cuidados para os quais os benefcios esperados excedem, por uma margem razovel, as consequncias negativas. A utilizao de diretrizes clnicas visa reduzir a variabilidade de condutas e decises dos profissionais, que muitas vezes tm sustentao bastante frgil, do ponto de vista das evidncias cientficas.
Fatores relevantes na seleo de tpicos para o desenvolvimento de diretrizes clnicas seriam: importncia epidemiolgica do agravo ou doena; custos da assistncia, potencial de impacto nos resultados e nvel elevado de variao na prtica.
H dados espantosos sobre a alta variabilidade das decises dos profissionais, de eventos adversos e do acesso s tecnologias e a seu uso dentro de um mesmo sistema e at de uma mesma unidade assistencial. Dados que no so explicveis apenas pelas diferenas de recursos nem pela considerao das singularidades dos pacientes; a dita variabilidade atribuda qualidade da atuao dos profissionais e dos processos assistenciais estabelecidos. Como resposta a tal variabilidade, a estruturao de determinados processos assistenciais uma das respostas possveis, adotando algumas padronizaes, principalmente naquelas reas do cuidado que utilizam mais frequentemente tecnologias mais duras. A padronizao pressupe a capacidade de ordenar o processo da ateno em um sentido uniforme, com as vantagens de fazer seus resultados previsveis e de racionalizar a gesto de recursos e dos custos. Esta padronizao deve objetivar uma avaliao adequada por parte das equipes responsveis pelo cuidado quanto a trs alicerces fundamentais: 1. reconhecer, mensurar e avaliar os diferentes riscos e necessidades (singularidade) de que cada paciente portador (gravidade, lceras, desnutrio intra-hospitalar; risco de vida);
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2. elaborar diretrizes para o cuidado que sejam compatveis com as necessidades e os riscos reconhecidos, mensurados e avaliados, ou seja, definir, por exemplo, qual a complexidade adequada para o leito de internao; quais protocolos diagnsticos e teraputicos se aplicam aos riscos identificados; que projeto teraputico singular responde de forma mais adequada s demandas do paciente e quais profissionais devem atuar em cada caso, entre outros pontos; 3. responsabilizar-se pelo cuidado contnuo nas 24 horas do dia, nos sete dias da semana, favorecendo a troca de informaes, a vigilncia contnua, a elaborao de projetos teraputicos, e o seguimento horizontalizado, entre outros pontos. O monitoramento de desempenho por meio da utilizao de indicadores de processos e resultados ajuda a dar sustentabilidade ao processo de gesto da clnica como ferramenta de avaliao da efetividade da assistncia, considerando os elementos que, a nosso ver, estruturam o cuidado (risco/necessidade; organizao do cuidado e responsabilizao das equipes). Sua utilizao permite verificar inadequaes nas prticas, o alcance de mudanas propostas para os processos de trabalho e a obteno de melhores resultados.
Segundo donabedian (1988), a qualidade em sade pode ser vista como uma atividade que tem os componentes de estrutura, processo e resultado. A estrutura diz respeito aos recursos materiais, recursos humanos (quantificao do nmero de trabalhadores, as categorias profissionais, sua especializao) e aos recursos organizacionais (estrutura organizacional, manuais e rotinas, entre outros pontos). o processo diz respeito ao modo como se presta a assistncia. A abordagem de processo procura analisar se as atividades e tarefas so realizadas de modo adequado (fazer certo) e se as tcnicas e procedimentos utilizados so apropriados, dado o conhecimento corrente (fazer a coisa certa). Ainda segundo o autor, se tudo isso acontece provvel que os resultados sejam alcanados. So exemplos deste componente: observar se os trabalhadores lavam suas mos durante o processo de cuidado; se protocolos estabelecidos so utilizados pelos profissionais de sade; o tempo para realizar um exame solicitado etc. o componente resultado expressa a capacidade do servio em atingir seus objetivos, propiciando a melhoria das condies de sade e tambm mudanas no conhecimento e comportamento dos pacientes.
Nas unidades de sade, os indicadores podem dizer respeito forma pela qual recursos so utilizados, maior ou menor utilizao de diretrizes clnicas relativas a problemas de sade definidos, observao
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de prticas seguras para o paciente, entre outros tpicos. Alguns indicadores so amplamente utilizados, por exemplo, nos hospitais brasileiros: taxa de ocupao hospitalar, tempo mdio de permanncia, taxa de infeco hospitalar, taxa de reinternaes, taxa de cesariana, taxa de suspenso de cirurgias, tempo-resposta para realizao de exames e procedimentos, entre outros. Campos e Guerrero (2008) afirmam que relevante a participao dos profissionais e das equipes constitudas no processo de gesto da clnica. Segundo este autor, poderamos falar em co-gesto da clnica. Pensar em um processo mais compartilhado entre paciente/ usurio, gestor/organizao e clnico/equipe como forma de responder a vrias questes presentes no trabalho em sade: a singularidade de cada paciente, a subjetividade inerente ao profissional e ao paciente, as dimenses psicossociais do paciente etc. O contexto de uma maior autonomia e responsabilizao s equipes pode ensejar novas formas de organizar o cuidado, de maneira a permitir que o paciente possa ocupar um lugar de sujeito, que as necessidades, opinies e valores dos pacientes sejam efetivamente considerados e, mais do que isso, que o paciente tenha voz durante o processo de cuidado. Alguns novos formatos de organizao e atividade das equipes podem ser utilizados: visita multiprofissional; definio de uma equipe de referncia para um conjunto determinado de pacientes; elaborao de um projeto teraputico singular para os casos mais complexos; adoo de formas mais interativas de suporte especializado (equipes matriciais); organizao das unidades de cuidado mais multidisciplinares ao invs das especialidades mdicas, entre outros pontos.
Para refletir
Voc j utiliza algumas dessas ferramentas de gesto da clnica?
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Novos arranjos organizacionais nas unidades de sade

A universalidade do acesso e a integralidade so dois dos princpios do funcionamento do SUS de maior relevncia. Inmeros arranjos foram viabilizadas nas duas ltimas dcadas, no mbito do SUS, no sentido de ampliar a cobertura de aes que, em seu conjunto, pudessem significar para o usurio o acesso mais facilitado a uma ateno integral e no a segmentos da rede ou a procedimentos isolados. Inmeros exemplos podem ser citados: estruturao do Programa de Sade da Famlia, transformado em Estratgia de Sade da Famlia; ampliao dos recursos repassados pelo MS para estados e municpios para a Assistncia Farmacutica; incentivos financeiros por parte do Ministrio da Sade a aes consideradas estratgicas, como a resoluo de agravos de grande incidncia (catarata, prstata etc.) e a realizao de transplantes ou para o acesso a procedimentos de alta complexidade, como ortopedia, neurocirurgia ou cardiovasculares. Da mesma forma, a estruturao de redes de ateno voltadas aos agravos de maior relevncia epidemiolgica e, mais recentemente, da proposio dos territrios integrados de sade, visam articular um conjunto de aes e iniciativas empreendidas por estados e municpios, de forma a permitir trajetrias assistenciais que sejam resolutivas dos problemas de sade dos usurios, sejam indivduos ou comunidades. Neste cenrio de ampliao progressiva do acesso e da ateno integral como um norte para a oferta do cuidado com base nas necessidades dos indivduos e das comunidades, a efetividade das aes ganha relevncia, em um contexto de grande demanda e de recursos finitos. A efetividade aqui entendida como a capacidade dos servios de sade em utilizar o conhecimento cientfico acerca do manuseio de agravos para resolver problemas de sade apresentados pelos usurios. Segundo Portela e Martins (2008), a efetividade pode ser definida como o grau com que a assistncia, os servios e as aes atingem os resultados esperados. Inmeros fatores interferem na efetividade de um determinado servio ou ao de sade; entre outros, destacamos: a disponibilidade das tecnologias adequadas s necessidades, conhecimentos, habilidades e atitudes dos profissionais de sade; a utilizao de diretrizes clnicas voltadas aos agravos em tela; e a capacidade de identificar riscos e vulnerabilidade.
Arranjos so definidos por rosana onocko campos (2006) como formas de organizao do trabalho e das prticas das equipes com certa permanncia e estruturao, passveis de serem institucionalizadas.
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Considerar risco e vulnerabilidade relativos a um usurio e sua famlia pode contribuir para que se estabelea, de forma mais pertinente e precisa, prioridades no atendimento (urgncia e emergncia; ocupao de um leito; marcao de uma consulta etc.); no desenho de um plano teraputico (tema que ser abordado adiante); na adoo de determinados protocolos clnicos; na forma de organizar o cuidado em uma unidade de sade (fluxo em uma unidade de sade, realizao do acolhimento, organizao da porta de urgncia, realizao de visitas domiciliares, na organizao de redes de apoio social etc.). Segundo Rangel-S (2005), no campo da sade o conceito de risco fundamenta as prticas da clnica e da sade pblica, cujos significados desdobram-se da definio de risco utilizada na epidemiologia. Nesta, o risco corresponde a uma probabilidade de ocorrncia de um evento em um determinado perodo de observao e incidncia cumulativa. Aplicado para a planificao e a gesto, permite a identificao de grupos de maior risco para os quais se deveriam voltar as prioridades da ateno sade. A discusso mais aprofundada quanto ao risco como construo social e poltica foge ao escopo deste captulo e mesmo do livro. Existem fatores de risco relacionados: aos indivduos, seus hbitos e estilos de vida (que no so escolhas individuais); ao ambiente e condies em que vivem e trabalham; e riscos e fatores de risco vinculados utilizao dos servios de sade, derivados dos processos de trabalho, da utilizao de determinadas tecnologias e da constituio de certos ambientes e estruturas nos servios de sade. A considerao destes fatores de risco tem possibilitado a elaborao de polticas de preveno clnica de determinados agravos (por exemplo, o Manual do Ministrio da Sade quanto preveno clnica de doenas cardiovasculares, cerebrovasculares e renais crnicas CAB n. 14), ou de utilizao de dispositivos de classificao do risco como forma de organizar a prioridade e a definio do ambiente adequado para o cuidado. Conhecer o risco para condies agudas pode permitir que se definam adequadamente o tempo necessrio e o ponto de ateno adequado para o cuidado; para as condies crnicas, possibilita definir a complexidade e o ponto de ateno adequado para o cuidado (mendes et al., 2008). A vulnerabilidade pode ser definida em trs eixos: (1) individual; (2) institucional ou programtica e (3) social.
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A vulnerabilidade individual est relacionada ao grau e qualidade da informao de que os indivduos dispem sobre seu problema de sade, capacidade de elaborar estas informaes e incorpor-las ao seu repertrio cotidiano e s possibilidades efetivas de transformar suas prticas (VAlAdo, 2004 apud AyRes et al., 2003). A vulnerabilidade institucional poderia ser avaliada, em um determinado territrio ou unidade de sade, tomando por base as aes propostas e efetivadas para o enfrentamento dos problemas de sade apresentados pelo usurio, a existncia de articulaes interinstitucionais e intersetoriais (educao, sade, transporte e lazer, entre outros) e o financiamento de recursos, entre outros pontos. Quanto menor for esta vulnerabilidade, mais chances existiro de que sejam canalizados recursos e o uso adequado para o enfrentamento dos problemas de sade em tela. A vulnerabilidade social est relacionada a aspectos sociopolticos e culturais combinados, como o acesso a informaes, grau de escolaridade, disponibilidade de recursos materiais, poder de influenciar decises polticas e possibilidades de enfrentar barreiras culturais. o prprio acesso e a qualidade dos servios de sade disponveis um dos parmetros de avaliao da vulnerabilidade social.
Considerar no s os riscos mas tambm a vulnerabilidade dos indivduos tem permitido um desenho de cuidados perante pacientes portadores de condies e agravos crnicos (hipertenso, diabetes, Aids, alcoolismo, entre outras) que considere a maior ou menor possibilidade de ao, compreenso, estabelecimento de redes de apoio diante de uma maior ou menor vulnerabilidade. As estratgias para aumentar a adeso a tratamentos continuados, a reduo do abandono e a incorporao de prticas saudveis devem levar em conta os fatores de risco presentes em cada situao concreta, mas tambm dialogar com os aspectos individuais, institucionais e sociais que delineiam um perfil de vulnerabilidade do usurio. Um exemplo relevante o manuseio da tuberculose como agravo e cuidado de um usurio com diagnstico de tuberculose pulmonar. Aplicar o esquema teraputico, fazer recomendaes, estimular o paciente a completar o tratamento podem no ser estratgias suficientes para reduzir o abandono de tratamento em muitos territrios sanitrios. Considerar os elementos que tornam este paciente mais vulnervel (fragilidade de suas redes de apoio, acesso difcil aos servios de sade,
Para aprofundar os conceitos de risco e vulnerabilidade, sugerimos a leitura do artigo risco, vulnerabilidade e prticas de preveno e promoo da sade, de Ayres et al., no livro Tratado de Sade Coletiva (2006).
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baixa escolaridade) e, portanto, mais propenso a abandonar o tratamento, pode ajudar a equipe a pensar em um projeto teraputico que inclua aes que possam fortalecer a autonomia deste paciente. Muitos dos municpios ou unidades de sade que buscaram concretizar as formulaes conceituais em torno da integralidade, da clnica ampliada e do reconhecimento do usurio como sujeito, ou que simplesmente tentaram modificar suas prticas de cuidado, defrontaram-se com o desafio de como incorporar estas inovaes no cotidiano de trabalho das equipes, superando formas tradicionais de trabalho ancoradas em uma formao de sade orientada por outro olhar sobre os usurios e sobre os problemas que os acometem. Tambm se depararam com problemas como os mltiplos empregos assumidos pelos trabalhadores, a verticalizao do trabalho, a insatisfao com os valores remuneratrios e as perspectivas de progresso na carreira, entre outros pontos.
Para refletir
nas unidades de sade de sua regio, como os protocolos de acolhimento possibilitam a identificao de riscos e vulnerabilidades apresentados pelos usurios que demandam cuidados?
O desafio de cuidar e no apenas atender o usurio, no importa em que ponto de ateno ele se encontra ou em que momento de sua trajetria em um dado territrio precisa dar conta de construir um novo desenho do cuidado/novas prticas e, de forma articulada e simultnea, mobilizar os trabalhadores para participar desta construo. Ainda que fuja ao escopo de nosso captulo, vale apontar que a perspectiva da gesto do trabalho, aqui entendida como o conjunto de polticas e dispositivos para a organizao e qualificao dos processos de trabalho, tendo por base a considerao dos trabalhadores como sujeitos e de um olhar menos individual e mais coletivo, pode produzir avanos por no separar trabalho e trabalhador, pensando em seus direitos e deveres, qualificao profissional etc. Inmeros dispositivos e instrumentos, em maior ou menor grau, tm sido institucionalizados e incorporados s polticas oficiais do Ministrio da Sade e de estados e municpios por seu potencial em impactar a qualidade do cuidado, considerando a efetividade, a continuidade e o acesso como os parmetros essenciais. Neste captulo, optamos por abordar alguns destes dispositivos que, em seu conjunto, podem representar mudanas na organizao das equipes, nas prticas adotadas e
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se relacionam a uma maior capacidade de produzir um cuidado mais longitudinalizado, mais contnuo e em rede.
Acolhimento nas unidades de sade

Segundo o documento-base para gestores sobre a poltica de humanizao do SUS (Brasil, 2008), o acolhimento seria um processo constitutivo das prticas de produo e promoo de sade que implica a responsabilizao do trabalhador/equipe pelo usurio, desde a chegada at a sada, ouvindo sua queixa, considerando suas preocupaes e angstias, fazendo uso de uma escuta qualificada que possibilite analisar a demanda e, colocando os limites necessrios, garantir ateno integral, resolutiva e responsvel por meio do acionamento/articulao das redes internas dos servios e redes externas, com outros servios de sade, para continuidade da assistncia quando necessrio. O acolhimento como dispositivo teria potncia para superar os limites burocrticos das recepes de carter administrativo ou at mesmo o que ainda frequente em muitas unidades de sade a recepo na porta da unidade, feita por um guarda de segurana ou um porteiro, s vezes com atribuio de impedir ou facilitar a entrada dos usurios. O acolhimento d significado e importncia ao momento da chegada e consequente trajetria do usurio pela unidade, e o usurio torna-se objeto da responsabilidade de um profissional de sade. O acolhimento pode e deve acontecer em cada setor por onde o usurio caminha e mais uma atitude, uma postura das equipes, e no um setor, ainda que a unidade de sade possa definir profissionais com maior foco no acolhimento, principalmente nas portas de urgncia e em unidades de sade com grande movimento. O acolhimento um ato de escuta, de empatia para com o usurio, de realizar uma avaliao do risco e da vulnerabilidade e de responsabilizao pelo que trazido como queixa, como demanda, como expectativa.
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o acolhimento pode significar uma mudana na forma de acesso por hora de chegada do usurio (filas que se formam noite) e formao de filas por uma outra que privilegie riscos (agravos presentes, gravidade do caso, forma pela qual o usurio percebe e vive estar doente, entre outros pontos) e vulnerabilidade (idade, local de moradia, acesso a redes sociais, entre outros pontos) identificados; pode significar novos compromissos na organizao do cuidado, com o estabelecimento de uma equipe multidisciplinar que cuida de um indivduo com demandas de diferentes tecnologias e saberes, e no apenas de um profissional que trata de uma doena.
Implantar o acolhimento implica o estabelecimento de alguns pontos: (1) conhecer o perfil da clientela, quantidade de atendimentos dirios e os horrios de pico do atendimento; (2) definio de fluxos para o paciente, protocolos de atendimento e classificao de risco; (3) qualificao das equipes (recepo, enfermagem e segurana e, dependendo do porte da unidade, um orientador de fluxo); e (4) adequao das reas de atendimento, seja para o acolhimento e a classificao de risco, seja nas reas de pronto-atendimento e de emergncia. O acolhimento um momento de estabelecimento de vnculos, confiana e um local privilegiado para a construo de responsabilizaes para com o usurio, no apenas do profissional ou da equipe cuidadora, mas da unidade como um todo. No entanto, a fora deste dispositivo repousa na implementao de outros, como a classificao de riscos, a existncia de equipes de referncia e de equipes matriciais, compromissos estabelecidos nas unidades (redes internas) e pelas e entre as unidades de sade (redes externas).
Para refletir
em sua unidade, que modificaes poderiam ser introduzidas em relao ao acolhimento dos usurios?
Classificao (estratificao) de risco

Adotaremos aqui dois exemplos para abordagem da utilizao da classificao de risco como dispositivo nas unidades de sade: (1) na ateno de urgncia e emergncia; e (2) nas unidades de sade no manuseio de doenas crnicas, em particular quanto ao risco cardiovascular, cerebrovascular e da doena renal crnica.
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Os servios de urgncia e emergncia tm utilizado, em muitos pases do mundo, critrios para classificar risco dos pacientes que demandam cuidados. Existem vrios modelos; os dispositivos adotados pelo Ministrio da Sade a partir de 2002 tm sua inspirao no Modelo de Manchester (Manchester Triage System MTS), que utiliza algoritmos e determinantes associados a tempos de espera identificados por uma cor. So baseados em categorias de sintomas, o que desejvel em um protocolo de classificao de risco. A Prefeitura de Belo Horizonte adotou a partir de 2005 a seguinte classificao de risco: Vermelho, ou seja, emergncia (ser atendido imediatamente na sala de emergncia); Amarelo, ou seja, urgncia (ser atendido com prioridade sobre os pacientes classificados como verde no consultrio ou leito da sala de observao); Verde, ou seja, sem risco de morte imediato (somente ser atendido aps todos os pacientes classificados como vermelho e amarelo); e Azul, ou seja, quadro crnico sem sofrimento agudo ou caso social (dever ser preferencialmente encaminhado para atendimento em Unidade Bsica de Sade ou atendido pelo Servio Social). Se desejar, poder ser atendido aps todos os pacientes classificados como vermelho, amarelo e verde. adotado um processo qualificado de classificao onde constam sintoma/queixa/evento; qualificadores (parmetros); a classificao, a clnica relacionada e sinais de alerta/observaes. Segundo Mendes et al. (2008), h necessidade de um redesenho dos fluxos de encaminhamento, aps a classificao de risco, que considere os seguintes elementos: (1) atribuir tempos de espera para o atendimento mdico; (2) definir modelos de observao de acordo com a gravidade atribuda; (3) avaliar a estrutura fsica do atendimento; (4) modificar os fluxos e processos de trabalho; e (5) medir os resultados obtidos. Mendes et al. (2008) apontam que o protocolo de classificao de risco pode funcionar como uma poderosa ferramenta de comunicao, corresponsabilizao e regulao da rede de urgncia e emergncia, no sentido de definir papis, estrutura de regulao e fluxos do paciente nesta rede, e compartilhamento de regras com as estruturas de logstica (regulao, Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (Samu) e pronturio eletrnico).
177 Sobre o processo qualificado de classificao, consulte a Parte V, Funes gestoras e seus instrumentos, deste livro.
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O Ministrio da Sade, na publicao Cadernos de ateno bsica, n. 14 (Brasil, 2006), que trata da preveno clnica das doenas cardiovasculares, das doenas cerebrovasculares e da doena renal crnica, trabalha com a noo de fatores de risco associados a estas patologias e considera que a presena de nove destes fatores explica quase 90% do risco atribuvel de doena na populao ao redor do mundo. A seguir relacionamos estes fatores de risco: Histria familiar de Doena Arterosclertica do Corao (DAC) prematura 1 grau, sexo masculino < 55 anos e sexo feminino < 65 anos Homem > 45 anos e mulher > 55 anos Tabagismo Hipercolesterolemia (LDL-c elevado) Hipertenso arterial sistmica Diabetes melittus Obesidade (IMC > 30kg/m) Gordura abdominal Sedentarismo Dieta pobre em frutas e vegetais Estresse psicossocial Segundo a mesma publicao,
A intensidade das intervenes preventivas deve ser determinada pelo grau de risco cardiovascular estimado para cada indivduo e no pelo valor de um determinado fator. Em termos prticos, costuma-se classificar os indivduos em trs nveis de risco baixo, moderado e alto para o desenvolvimento de eventos cardiovasculares maiores. Os eventos tradicionalmente computados incluem morte por causa vascular, infarto do miocrdio e acidente vascular cerebral. A estratificao de risco baseia-se na classificao inicial levando-se em conta o exame clnico e avana para a indicao de exames complementares quando o exame clnico apontar que o grau de risco sugere risco moderado a alto. A classificao de risco pode ser repetida a cada 3 a 5 anos ou sempre que eventos clnicos apontarem a necessidade de reavaliao (Brasil, 2006).
Por meio da avaliao clnica podem ser identificados indicativos de alto risco, de mdio risco ou a necessidade de exames laboratoriais, como pode ser visto a seguir:
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Indicadores de alto risco Infarto do miocrdio prvio Acidente vascular cerebral ou ataque isqumico transitrio prvio Doena aneurismtica de aorta Doena vascular perifrica Insuficincia cardaca congestiva de etiologia isqumica Angina de peito Doena renal crnica Indicadores intermedirios de risco Idade > 45 anos homens ou > 55 anos mulheres Manifestaes de aterosclerose Sopros arteriais carotdeos Diminuio ou ausncia de pulsos perifricos Histria familiar de infarto agudo do miocrdio, morte sbita ou acidente vascular cerebral em familiares de 1o grau ocorrido antes dos 50 anos Diagnstico prvio de diabete melittus Tolerncia glicose diminuda, glicemia de jejum alterada, diabete gestacional Diagnstico prvio de dislipidemia Diagnstico prvio de sndrome do ovrio policstico Tabagismo Obesidade (IMC >30kg/m2) ou obesidade central (cintura medida na crista ilaca > 88cm em mulheres; > 102cm em homens) Hipertenso (>140/90mmHg) ou histria de pr-eclampsia Histria de doena renal na famlia (para risco de insuficincia renal) Com a identificao dos indicadores de risco em cada usurio, aplicado o seguinte fluxograma para classificao do risco cardiovascular (Figura 1).
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Figura 1 Fluxograma para classificao de risco cardiovascular
Fonte: brasil (2006).
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So definidas para cada nvel de risco intervenes no farmacolgicas e intervenes farmacolgicas, sendo estabelecidas tambm as competncias para os diversos profissionais que compem a equipe da Estratgia de Sade da Famlia.
Para refletir
considerando o que conversamos neste captulo sobre risco e vulnerabilidade, que elementos voc adicionaria abordagem de um paciente com hAS com alto risco de doena cardiovascular?
Para ampliar suas reflexes, leia Cadernos de ateno bsica, n. 14 (BRAsil, 2006), disponvel em http://bvsms.saude. gov.br/bvs/publicacoes/ abcad14.pdf.
Visita domiciliar
A ateno domiciliar definida pela Resoluo de Diretoria Colegiada n. 11, da Anvisa, em 30 de janeiro de 2006, como o termo genrico que envolve aes de promoo sade, preveno, tratamento de doenas e reabilitao desenvolvidas em domiclio. Por sua vez, a Assistncia Domiciliar conceituada, na mesma Resoluo, como um conjunto de atividades de carter ambulatorial, programadas e continuadas, desenvolvidas em domiclio. Segundo Giacomozzi e Lacerda (2006) o atendimento domiciliar sade uma categoria diretamente relacionada atuao profissional no domiclio, que pode ser operacionalizada por meio da visita e da internao domiciliar, envolvendo, assim, atividades que vo da educao e preveno recuperao e manuteno da sade dos indivduos e seus familiares no contexto de suas residncias. Segundo as autoras, a visita domiciliar uma categoria da ateno domiciliar sade que prioriza o diagnstico da realidade do indivduo e as aes educativas. um instrumento de interveno fundamental na sade da famlia e na continuidade de qualquer forma de assistncia e/ou ateno domiciliar sade, sendo programada e utilizada com o intuito de subsidiar intervenes ou o planejamento de aes. A assistncia domiciliar e, em particular, a visita domiciliar (VD) podem expressar novas formas de cuidar, rompendo com a passividade das unidades tradicionais de ateno bsica e estabelecendo vnculos e aproximaes com os usurios e suas famlias, interagindo com os espaos-domiclios. O item IV da Portaria Nacional da Ateno Bsica (Brasil, 2006a), relativo ao Processo de Trabalho da Sade da Famlia, coloca como atribuio a prtica do cuidado familiar ampliado, efetivada por meio do conhecimento da estrutura e da funcionalidade das
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famlias que visa propor intervenes que influenciem os processos sade-doena dos indivduos, das famlias e da prpria comunidade, prtica que s pode ser obtida por um processo sistemtico de visitas domiciliares. Na definio das atribuies de cada membro da Equipe da Sade da Famlia, cabe ao Agente Comunitrio de Sade (ACS) desenvolver atividades de promoo da sade, de preveno das doenas e de agravos e de vigilncia sade, por meio de visitas domiciliares e de aes educativas individuais e coletivas nos domiclios e na comunidade, mantendo a equipe informada principalmente a respeito daquelas pessoas em situao de risco e acompanhar, por meio de visita domiciliar, todas as famlias e indivduos sob sua responsabilidade, de acordo com as necessidades definidas pela equipe. No entanto, faz parte das atribuies dos demais profissionais da equipe do PSF realizar aes adequadas s suas competncias nos domiclios, quando indicado ou necessrio. A visita domiciliar um momento privilegiado para o fortalecimento do vnculo, como um elemento primordial na qualidade do cuidado. Segundo Abraho e Lagrange (2007), na VD as relaes equipe/famlia so otimizadas, aumentando o vnculo e a responsabilidade com as aes de sade. Segundo as autoras, a VD tem vantagens trazidas pela aproximao com o meio ambiente do grupo familiar, tornando mais fcil o planejamento das aes de sade; estreita o relacionamento com a equipe de sade, devido ao fato de a ao ser menos formal; possibilita maior liberdade para conversar sobre problemas. As visitas domiciliares podem ser organizadas considerando seu foco (recm-nascidos, crianas com risco de desnutrio, mapeamento da imunizao, adultos que necessitam de assistncia a domiclio), realizao de procedimentos, busca ativa de faltosos, portadores e comunicantes de doenas sexualmente transmissveis (DST), gestantes faltosas, gestantes com gravidez de risco, notificao de exames de risco (preventivo, por exemplo), portadores de transtornos mentais graves e acompanhamento de aes de sade bucal.
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Estes objetivos para a visita domiciliar s sero cumpridos com a participao efetiva de todos os membros da Equipe da Sade da Famlia no processo, no podendo ser olhada como algo exclusivo do ACS. Devem ser identificados os passos que sero seguidos em cada visita e o tempo previsto, o melhor horrio e as prioridades definidas no plano teraputico. A visita domiciliar, sendo realizada sistematicamente e encarada pela Equipe da Sade da Famlia como um momento especial de troca e de estabelecimento de relaes de confiana, representa, no plano prtico, uma das concretizaes de um novo modelo de ateno que considere riscos e vulnerabilidade, que aposte em um papel mais proativo das equipes no cuidado e de possibilidade de um maior protagonismo por parte dos usurios e suas famlias. A fora dos modelos tradicionais, a rotatividade dos profissionais e a existncia de equipes incompletas tm sido obstculos para que a VD seja um dispositivo de toda a equipe, mesmo que sendo realizada prioritariamente pelo agente comunitrio de sade.
Para refletir
em seu municpio ou regio, o que voc sabe sobre a realizao das visitas domiciliares no mbito das equipes da Sade da Famlia? As informaes e conhecimentos acerca dos usurios e familiares so utilizados como objeto para reflexo da equipe da eSF como um todo?
Projeto teraputico singular e discusso clnica multiprofissional

Segundo a Cartilha do Programa Nacional de Humanizao (PNH) denominada Clnica ampliada, equipe de referncia e projeto teraputico singular (Brasil, 2008a), o Projeto Teraputico Singular (PTS) um conjunto de propostas de condutas teraputicas articuladas, para um sujeito individual ou coletivo, resultado da discusso coletiva de uma equipe interdisciplinar, com apoio matricial se necessrio. Geralmente dedicado a situaes mais complexas. A ideia-fora a considerao das singularidades de cada usurio na elaborao de um plano teraputico que resulte de uma discusso de uma equipe multidisciplinar. Segundo o mesmo documento, o PTS tem quatro momentos: (1) o diagnstico, que dever conter uma avaliao orgnica, psicolgica e social, que possibilite uma concluso a respeito dos riscos e da vulnerabilidade do
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usurio; (2) definio de metas, considerando que estas devem ser conversadas e negociadas com o usurio; (3) diviso de responsabilidades, com a definio de atribuies na equipe pelas metas constantes do plano teraputico; e (4) reavaliao das metas do PTS. Na ateno bsica e na ateno especializada, em que a longitudinalidade mais presente e a presena do usurio no fugaz ou rpida, a construo de um PTS no precisa ser um processo de curta durao. A equipe deve incluir em suas reflexes no s os agravos e comorbidades apresentadas pelos usurios, seus fatores de risco e vulnerabilidade, mas tambm seus desejos e projetos, assim como que sentido e que representaes a doena tm para ele. Em um hospital, a permanncia mais curta, mas os casos mais complexos podem beneficiar-se da elaborao de um PTS.
Para refletir
A gesto de casos e o PtS tm semelhanas? Quais seriam? em seu local de trabalho, as equipes se renem para discutir os casos e elaborar PtS?
Equipes de referncia e equipes de apoio matricial (na ateno bsica e no hospital)

Como j vimos, o alcance da efetividade nas aes de sade um dos grandes desafios colocados para os profissionais de sade e para os gestores. A forma pela qual as equipes de sade se organizam em uma determinada unidade de sade um aspecto importante na qualidade do cuidado. J vimos que o estabelecimento de vnculo da equipe com os usurios um elemento que permite uma relao de confiana e de responsabilizao para com as demandas dos usurios. Segundo a Cartilha da PNH Clnica ampliada, equipe de referncia e projeto teraputico singular (Brasil, 2008a), a equipe de referncia pode ser exemplificada pela Equipe da Sade da Famlia, que referncia para uma dada populao. Este mesmo conceito pode ser aplicado no mbito de uma unidade tradicional da ateno bsica e em uma unidade hospitalar. Em um hospital temos quartos e enfermarias, que esto distribudos por nvel e tipo de cuidados ou pelas especialidades mdicas (modelo mais tradicional). Uma equipe multidisciplinar seria responsvel por um nmero determinado de pacientes internados, responsvel pela coordenao do cuidado em todos os espaos e ambientes que o usurio necessite transitar. Esta equipe discute os casos, assume as relaes com a rede social
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do paciente buscando informar, escutar e envolver na elaborao do plano teraputico singular, coordena a utilizao de meios diagnsticos, articula com os especialistas e profissionais organizados matricialmente, prepara a pr-alta, elabora e trabalha com indicadores e participa dos processos de educao permanente. Esta equipe no s cuida, tambm faz gesto. Gesto de seus espaos e ambientes de trabalho, das relaes de trabalho, da organizao do cuidado. medida que estas equipes fortalecem sua capacidade de gesto, h uma horizontalizao das relaes de poder, e os membros da equipe podero, progressivamente, prescindir da intervenincia de terceiros (superiores hierrquicos em cada corporao) para dialogar sobre a organizao do cuidado (Brasil, 2008a). Por outro lado, a horizontalizao das equipes essencial para a qualificao deste processo, pois o cuidado continuado pelos mesmos profissionais oferece segurana aos pacientes, reduz a perda de informaes e aumenta muito a interao entre os profissionais. Diferentes instituies hospitalares se utilizaram deste dispositivo na ltima dcada, com sucessos evidentes na efetividade e na eficincia do cuidado. A equipe de apoio matricial se relaciona com as equipes de referncia, seja no mbito de uma unidade de sade, seja no mbito de uma rede de ateno sade. Segundo Campos e Domitti (2007), o apoio matricial em sade objetiva assegurar retaguarda especializada a equipes e profissionais encarregados da ateno a problemas de sade. Trata-se de uma metodologia de trabalho complementar quela prevista em sistemas hierarquizados, a saber: mecanismos de referncia e contrarreferncia, protocolos e centros de regulao. O apoio matricial pretende oferecer tanto retaguarda assistencial quanto suporte tcnicopedaggico s equipes de referncia. Depende da construo compartilhada de diretrizes clnicas e sanitrias entre os componentes de uma equipe de referncia e os especialistas que oferecem apoio matricial. Essas diretrizes devem prever critrios para acionar o apoio e definir o espectro de responsabilidade, tanto dos diferentes integrantes da equipe de referncia quanto dos apoiadores matriciais. O apoio matricial busca personalizar os sistemas de referncia e contrarreferncia, ao estimular e facilitar o contato direto entre a referncia encarregada do caso e o especialista de apoio. A deciso sobre o acesso de um caso a um apoio especializado seria, em ltima instncia, tomada de maneira interativa, entre profissional de referncia e apoiador. A atuao desta equipe matricial pode se dar em reunies regulares e de forma cada vez mais possvel e necessria, utilizando ferramentas de
185 Horizontalizao uma forma de trabalho dirio (manhs, tardes ou manhs e tardes), de carter regular, ao longo da semana, ao oposto da verticalizao, que se utiliza de plantes alternados.
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comunicao via web ou telefnicas, pois muitas vezes as equipes de referncia e as equipes matriciais podem estar separadas por dezenas ou at centenas de quilmetros. Um bom exemplo o Ncleo de Apoio Sade da Famlia, com uma composio varivel de profissionais mas com foco no suporte qualificado aos membros da Equipe da Sade da Famlia, para o manuseio de casos que envolvam outros conhecimentos e outros saberes profissionais. Nesta proposta fica destacado tambm o aspecto pedaggico da proposta de equipe matricial, pois seu foco a qualificao da equipe para que esta possa oferecer um cuidado mais integral. Diversas formas de atuao podem se dar no que diz respeito equipe de apoio matricial: (1) atendimento de casos ou uma interveno conjunta; (2) atendimento pela equipe de apoio matricial com garantia de comunicao entre as equipes e de pactuao quanto ao seguimento do paciente dessa forma colaborando para que a equipe de referncia continue acompanhando o usurio, mesmo que ele comparea periodicamente ao especialista; e (3) troca de conhecimento e de orientaes, com permanncia do paciente sob os cuidados da equipe de referncia. Tambm no hospital, os especialistas e os profissionais de sade podem se organizar como equipes de apoio matricial. Muitas vezes, ainda que na mesma instituio, o contato das equipes responsveis pelo paciente com um especialista se d por meio de papel, no caso, o famoso pedido de parecer, sem prazos de resposta e, principalmente, sem o comprometimento do especialista em resolver o caso. A definio de equipes matriciais pode favorecer uma atuao mais conjunta, principalmente para a elaborao dos PTSs. Esta participao pode ser inicialmente orientada por protocolos de avaliao de risco, que contribuam para definir riscos e necessidades de cuidado.

1. considerando o que discutimos neste captulo e o caso de Ana, apresentado nessa unidade, reflita sobre as unidades de sade em seu territrio, procurando resgatar os problemas na gesto do cuidado ao longo da trajetria de Ana. 2. escolha um dos problemas identificados e elabore uma proposta de melhoria da qualidade da gesto do cuidado que se traduza em novos arranjos organizacionais e no emprego de ferramentas de gesto da clnica.
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campo da III As vigilncias do implicaes sade: aportes e para a gesto de sistemas e de servios de sade
O caso de Ana na cidade: o que os olhos no veem, o corao e o corpo sentem?

Marismary Horsth De Seta, Vanessa Cristina Felippe Lopes Vilar e Elizabete Vianna Delamarque
Este caso se apoia em O caso de Ana, apresentado na Parte II deste livro, e introduz elementos relativos s vigilncias do campo da sade. As situaes apresentadas baseiam-se na livre adaptao de fatos reais, geralmente analisados e fartamente documentados, todavia, no inteiramente revelados no caso. No revelados, primeiramente para que se alcance a mesma linguagem narrativa do caso que lhe d sustentao; em segundo lugar, para tornar as vigilncias, na sua articulao (ou no) com a ateno, mais prximas dos gestores e profissionais do cuidado. Das quatro vigilncias, a mais articulada a epidemiolgica, que, de certa forma e com mais frequncia, acompanha o processo de ateno, alimentando-se de suas informaes e recomendando e orientando medidas preventivas at no campo da ateno. Neste caso, em dois momentos distintos (Cenas 1 e 3), Ana se desloca para a capital e se hospeda com pessoas amigas para fazer os exames necessrios. Assim, ela entra em contato com as repercusses das aes, das omisses, das dificuldades e impossibilidades de ao das vigilncias... Um possvel conflito pelo feito e pelo no feito, ao tratar o que os olhos no veem... Os riscos...
Cena 1 Na capital...
Ao chegar capital, Ana se depara com outra srie de problemas. A casa em que se hospedou pertence a Sandra, sua amiga de infncia, e fica situada na periferia, perto de uma fbrica. Sandra trabalha l e vive exausta por conta das horas extras que faz, pois precisa sustentar sua famlia, uma vez que seu marido a abandonou com dois filhos pequenos.
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Por isso, no tem muito tempo para cuidar da sua sade. Alm de estar apreensiva com seu problema de sade, Ana sofre ao ver a situao em que a amiga vive, com seus filhos sempre doentes. Na comunidade no existe rede de esgotos, mas a gua fornecida pela companhia de abastecimento, embora muitas vezes se sofra com a sua falta. Crianas e animais inclusive alguns porcos e cavalos convivem com lixo pelas ruas e valas a cu aberto. No local no existe ESF, mas perto h um pronto atendimento 24 horas para pequenas urgncias. Frequentemente h falta de profissionais na unidade. Porm, como a nica alternativa do local, Sandra leva as crianas a essa unidade, mas no consegue acompanhamento mdico. Ana acompanha Sandra e os filhos a um desses atendimentos. Na volta, encontram uma vizinha no porto.
conhea um exemplo dramtico de contaminao do solo, lendo o artigo exposio a riscos qumicos e desigualdade social: o caso do hch (hexaclorociclohexano) na cidade dos Meninos, rJ, disponvel em: http://www.professores.uff. br/seleneherculano/ publicacoes/exposicao-riscosquimicos.htm.
Boa noite, Lucia estamos voltando com as crianas da emergncia. Esto outra vez com crise de asma fala Sandra. Boa noite. Tambm no estou me sentindo bem. A cada dia que passa tenho enjoos, nuseas e dores de cabea constantes. Ningum me tira da cabea que isso tem a ver com essa fbrica de veneno do governo, que foi desativada. Mas foi h tanto tempo... Os homens j estiveram aqui vrias vezes, levaram umas amostras de terra e de gua para estudar. De vez em quando vem algum, uns at conversam com a gente, tiram nosso sangue, mas soluo que bom... Pois ... vrias pessoas daqui da comunidade tm ficado doentes; alguns morreram de doena ruim... Mas, eu j estou falando demais, Ana. Voc j tem seus problemas, e ns aqui te aborrecendo com isso... Sandra se interrompe ao se lembrar o motivo de sua amiga estar ali... Suspeita de cncer, tambm... Tenho vontade de mudar daqui, mas para onde? pergunta Lcia. Com isso Ana sente mais saudades do interior. A amiga saiu da cidade natal em busca de uma vida melhor. Mas que vida essa? Ansiosa, Ana conversa com Sandra: Amiga, como se no bastassem seus problemas, a sua falta de tempo, voc ainda est me ajudando... Ana, no se preocupe, est tudo bem. Amanh pego no turno da tarde e vou com voc marcar seus exames no hospital. Tenho certeza que tudo dar certo!
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Elas vo ao hospital e o exame marcado para dali a dois meses. Desolada, na sada do hospital, Ana recebe um panfleto. Era a propaganda de uma clnica de preos populares, a Santa Rosa Madalena. Cansada de esperar e de dar trabalho amiga, Ana decide ligar para a tal clnica. Bom dia. Estou com um problema no seio e preciso fazer uma mamografia. Vocs fazem o exame? pergunta Ana, apreensiva, ao telefone. Sim, a consulta custa R$20,00 e a mamografia, R$40,00 responde a telefonista. No preciso de consulta. J tenho o pedido. Como fao para marcar? fcil, a senhora pode vir amanh, pela manh, que o doutor ir atend-la. E tem que fazer a consulta porque o pedido tem que ser daqui. Ou a senhora quer pagar R$100,00, o valor do particular? fala a recepcionista, encerrando a conversa. Na manh seguinte, Ana dirige-se clnica, e fica impressionada com a quantidade de mulheres que aguardavam o mdico. Pensa que to cedo no ser atendida... Mas, para sua surpresa, logo chega a sua vez. O consultrio s tem a cadeira do mdico... Ao entrar no consultrio, o mdico pergunta: Dona, qual seu problema? Doutor, uma das mamas me di... comea a explicar Ana. Quantos anos a senhora tem? 53 anos. O meu medo que... tenta responder Ana, mas novamente interrompida pelo mdico. Mamografia! A senhora precisa de um exame de mamografia diz ele, j carimbando o pedido de exames. Volte quando tiver o resultado fala, dispensando-a rapidamente e chamando a prxima paciente. Ana no conseguiu falar que sua av falecera de cncer de mama e de seus temores de estar seriamente doente. No foi realizado exame clnico da mama e a consulta no durou mais de dois minutos. Apesar de estar insegura e insatisfeita com a consulta, Ana marca a mamografia na clnica, pois sua apreenso e ansiedade falam mais alto. O dinheiro lhe far falta, mas sua sade mais importante.
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No dia marcado, dando graas a Deus, embora um pouco assustada com o aspecto das instalaes, resolve fazer o exame, pois j pagara por ele. A tcnica, com muita m vontade, realiza o exame e avisa: O resultado sai amanh. Ana impressiona-se com a rapidez. Pagando tudo fica mais fcil, pensa aliviada. No dia seguinte, Ana pega o exame e ao sair da clnica abre o resultado e, embora no tenha entendido tudo, uma coisa a impressiona. O laudo, entre outras coisas, diz que a mama est sem alteraes significativas. Ela no entende, e se pergunta o porqu de sentir tantos sintomas.
Cena 2 Ana vai para casa...

Ana retorna sua cidade, quer mostrar seu exame ao mdico do Sade da Famlia, depois da experincia desagradvel com o ginecologista da capital. Sente-se mais segura com ele. Doutor, eu s consegui marcar o exame em um hospital da capital para daqui a dois meses, mas resolvi fazer em uma clnica particular para adiantar o tratamento. Parece que o exame mostrou que est tudo bem, mas continuo com os sintomas explica Ana. Sinto muito, dona Ana, esta no minha especialidade, mas seu exame no condiz com seu quadro. Em minha opinio, a imagem no parece ter boa qualidade. Sugiro que a senhora repita o exame diz o mdico. Ana fica desolada, pois alm da despesa extra, o exame no parece ter sido benfeito. Toda rapidez na consulta e no exame, mas um resultado que deixa dvidas. Ela ter que ir novamente capital repetir a mamografia. Mas no d para voltar... melhor aguardar a data marcada pelo hospital... Ser que trocaram meu exame? Ana conta a Ivan, seu vizinho e membro do Conselho de Sade, os detalhes da sua via crucis na cidade... A situao vivida na Clnica Santa Rosa Madalena, na casa de Sandra, a doena de Lcia... Ele pensa em discutir essa problemtica no Conselho Municipal de Sade. Mas, antes, comenta o caso da Ana com sua colega do Conselho Estadual, Mrcia Franco, representante da Associao de Mulheres Mastectomizadas (AMM).
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Mrcia relata que as mulheres precisam ter acesso ao exame de mamografia, principal mtodo de rastreamento diagnstico para a deteco precoce do cncer de mama, e que essa situao tem melhorado. S no tem melhorado tanto para as mulheres mais pobres... E, alm disso, se de um modo geral o acesso tem aumentado, com que qualidade de imagem as mamografias tm sido feitas? Como representante do movimento social, Mrcia julga que o caso de Ana, em todas as suas situaes, ilustra a triste realidade de muitas mulheres... E de homens e crianas moradores da periferia, na questo da contaminao ambiental e nas difceis condies de vida, trabalho e moradia. A contaminao do solo, isso ela j tem ouvido falar... Inclusive no municpio em que Sandra e Lcia moram... Poluentes orgnicos persistentes (POP)... Ser que Lcia est intoxicada?
Para saber mais sobre o acesso mamografia e outros dados, consulte a Pesquisa nacional por Amostra de domiclios (2008), disponvel em: http:// www4.ensp.fiocruz.br/visa/ publicacoes/_arquivos/ PnAd_2008_saude[1]1.pdf.
Cena 3 De volta capital...

Depois de dois meses, Ana volta capital para a mamografia agendada no hospital. Por no entender direito o que aconteceu, retorna quela clnica com a esperana de terem trocado o seu exame. Chegando, percebe algo estranho. A Clnica Santa Rosa Madalena estava fechada. Ana dirige-se ao jornaleiro e pergunta: Moo, a clnica fechou? Que papel aquele na porta? pergunta Ana ao ver um papel lacrando a porta, onde se lia: Interditado. Fechou hoje cedo, foi coisa da vigilncia sanitria responde o jornaleiro. Mais uma decepo na vida de Ana... Ana volta para a casa de Sandra e noite assiste ao noticirio na TV: Vigilncia Sanitria fecha duas clnicas na cidade. Uma das empresas rasga o lacre de interdio e reabre por sua prpria conta. Os motivos do fechamento foram: laudos de exames sem registro; exames de raios X e mamografia com baixa qualidade de imagem, falta de licena sanitria e rotura de lacre de interdio anterior. A polcia acompanhou a ao da vigilncia sanitria, pois havia denncias de exerccio ilegal da medicina (falso mdico radiologista) e de crimes contra a economia popular. Ana se apavora com o risco que a populao corre ao se submeter a procedimentos nesses estabelecimentos. E pensa: ainda bem que no desmarquei a mamografia no hospital... Pena que eles no fecharam a clnica antes de eu gastar o meu suado dinheirinho...
Poluentes orgnicos persistentes (POP) so compostos orgnicos com propriedades txicas, resistentes degradao e acumulveis no organismo dos seres vivos. os PoP podem contaminar a gua, o solo, o ar e os alimentos, e so transportados a longas distncias pelo ar, pela gua e por meio dos animais.
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Cena 4 Presses externas... Quem pode manda, quem tem juzo obedece?
O caso clnico de Ana ainda no se resolveu... E o sofrimento, como tratar? Referncia e contrarreferncia, fornecimento de medicamentos... E a qualidade dos exames de imagem, dos quimioterpicos, dos procedimentos cirrgicos e de radioterapia que provavelmente Ana vai precisar? Como assegurar o seguimento de Ana para um bom tratamento e deteco de recidivas? Ser que a vigilncia sanitria no v nem a criao de porcos e cavalos em rea urbana? E ainda h outras questes que extrapolam a cidade e at mesmo a regio... A contaminao do solo e, talvez, do lenol fretico... Mrcia conclui que no d para resolver um caso com tantos fatores complexos somente no mbito do setor sade... preciso fazer algo mais... Tentar ajudar aquela comunidade... Estudar, ver se h relao entre os casos de cncer e a exposio aos POPs... Sugerir um inqurito epidemiolgico... Procurar parcerias fora do setor... Pressionar, mas quem? A Secretaria de Sade, de Meio Ambiente, da Habitao? O caso de Ana, de muitas Anas do grande contingente de mulheres do pas, trouxe para Mrcia uma nova viso da realidade. E ela o relatou na discusso aberta na reunio do Conselho Estadual sobre a necessidade de articulao das polticas pblicas para solucionar problemas complexos que repercutem na sade das comunidades. Depois de saber que a vigilncia sanitria estava sendo pressionada para desinterditar a Clnica Santa Rosa Madalena, pediu vistas ao processo do estabelecimento e foi at a vigilncia estadual. Por fim, Mrcia decidiu fazer uma denncia ao Ministrio Pblico e Comisso de Sade da Cmara, com cpia para o Prefeito e para o Secretrio de Sade.
no decorrer da leitura e estudo dos prximos captulos, essa percepo inicial poder ser aprimorada, quando voc ser convidado a articular este caso ao tema do respectivo captulo.
Para refletir
no que se refere s vigilncias, quais foram os principais aspectos observados na leitura de o caso de Ana na cidade: o que os olhos no veem, o corao e o corpo sentem?
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7. Vigilncias do campo da sade: conceitos fundamentais e processos de trabalho

Marismary Horsth De Seta, Lenice G. da Costa Reis e Vera Lcia Edais Pepe
Frequentemente a discusso sobre gesto da sade centrada no componente da assistncia e nos servios assistenciais. Entretanto, ao gestor de um sistema local ou regional de sade cabe responder tambm pela execuo de aes de carter coletivo e pela implementao de aes preventivas, de proteo e de promoo da sade e, dentre essas, aquelas denominadas como vigilncias. Abordaremos as vigilncias epidemiolgica, sanitria, em sade do trabalhador e ambiental do ponto de vista do que elas tm em comum e do que as diferenciam. Vamos trat-las assim, plurais, ao mesmo tempo que apontaremos as tendncias para sua organizao no SUS. A nfase, neste captulo, no ser nas suas estruturas, mas no contedo dessas prticas, de algumas aes necessrias tambm porque elas so um direito da cidadania , e da natureza do trabalho a realizar. Maior nfase ser dada s duas primeiras; dentre outros motivos, pelos seus aspectos institucionais e de tradio no campo da sade.
em 22 de dezembro de 2009, o Ministrio da Sade publicou a Portaria GM n. 3.252. essa portaria, que aprova as diretrizes para execuo e financiamento das aes de vigilncia em sade, define os seus componentes como sendo: i. vigilncia epidemiolgica; ii. promoo da sade; iii. vigilncia da situao de sade; iV. vigilncia em sade ambiental;
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V. vigilncia da sade do trabalhador; Vi. vigilncia sanitria. o contedo dessa portaria ser abordado no prximo captulo, que trata dos sistemas nacionais das vigilncias. com isso pretendemos evitar certas redues conceituais, por exemplo, do enfoque da Promoo da Sade Poltica de Promoo da Sade; ou da anlise da situao da sade, uma das aplicaes da epidemiologia, vigilncia da situao de sade, ainda no amplamente discutida e aceita.
Para incio de conversa: vigilncias do campo da sade ou vigilncia(S) em sade?

Para denominar o conjunto de prticas que os captulos desta Parte II abrangem (as vigilncias sanitria, epidemiolgica e a ambiental, bem como a vigilncia em sade do trabalhador), ser utilizada a expresso vigilncias do campo da sade ou vigilncia(S) em sade, assim mesmo, no plural, e no vigilncia em sade, vigilncia da sade ou mesmo vigilncia sade. Essa opo, que se adotou para alcanar maior clareza, motivada por vrios fatores, dentre os quais os relacionados nos itens a seguir.
Os diferentes significados do termo vigilncia da/na/em sade

Esses diferentes significados podem se expressar de maneira diversa na realidade concreta do SUS, em suas prticas e em seu arcabouo institucional. Neste, inclusive, a depender da esfera de governo de que se est falando, a diversidade pode ser ainda maior... H uma polmica sobre o significado dos termos vigilncia da/na/em sade que se evidencia na leitura de vrios autores. Albuquerque, Carvalho e Lima (2002) afirmam que os termos vigilncia sade, vigilncia em sade e vigilncia da sade vm sendo amplamente citados na literatura no pas sem que haja uma definio instituda dos seus objetos ou uma conceituao que seja remetida prtica. Nesse mesmo sentido, Teixeira e Pinto (1993, p. 6) tambm chamam a ateno para o fato de que o termo vigilncia sade representa um imenso guarda-chuva que busca articular prticas dispersas e heterogneas em sade coletiva, desde as assistenciais at as dirigidas para a preveno.
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Com a ampliao da vigilncia epidemiolgica abarcando, alm das doenas transmissveis, as no transmissveis e os fatores de risco, o termo vigilncia em sade ou vigilncia em sade pblica tem enfatizado o trabalho com os sistemas de informao. Mas, para Mendes (1993, p. 177), a vigilncia sade no se resume em ao de produo de informao; principalmente interveno sobre os fatores que determinam e condicionam problemas de enfrentamento contnuo, que incorpora, tambm, aes de carter individual. Tendo como eixo a reformulao do modelo assistencial e sua construo no nvel local, Teixeira, Paim e Vilasboas (1998) defendem que, no mbito municipal, no se justifica a institucionalizao em separado das vigilncias epidemiolgica e sanitria. Embora no considerem a diversidade de portes, problemas, realidades e de riscos sade que os municpios apresentam, os autores afirmam que:
embora se possa considerar que, do ponto de vista tcnicooperacional, h especificidades que justificam a existncia dessas vigilncias. A primeira, a epidemiolgica, obedecendo a uma racionalidade tcnico-sanitria fundada na clnica e na epidemiologia, e a segunda, obedecendo a uma racionalidade poltico-jurdica, fundada nas normas que regulamentam a produo, distribuio e consumo de bens e servios (teixeira; Paim; vilasBoas, 1998).
Vigilncia em sade pblica o nome proposto para a Vigilncia epidemiolgica no final dos anos 1980. A esse respeito, Waldman (1998) afirma que essa mudana de denominao no implicou nova abordagem ou grandes modificaes conceituais ou operacionais da vigilncia porque a mudana se dera em anos anteriores.
Para saber mais sobre esse tema, leia os seguintes textos: Projeto de anlise de informao para tuberculose, de natal e elias (2000), no Boletim de Pneumologia Sanitria, disponvel em http://scielo. iec.pa.gov.br/scielo.php? script=sci_arttext&pid= S0103-460X20000001000 03&lng=pt&nrm=iss. usos da vigilncia e da monitorizao em sade pblica, de Waldman (1998), no Informe Epidemiolgico do SUS, disponvel em portal.saude. gov.br/portal/arquivos/pdf/ iesus_vol7_3_usos.pdf
Teixeira, Paim e Vilasboas (1998) sistematizam trs vertentes do que chamam de vigilncia da sade, descritas a seguir. a) Vigilncia da sade equivalendo a anlise de situaes de sade: caracteriza-se pela ampliao dos objetos da vigilncia epidemiolgica tradicional (doenas transmissveis); essa vertente contribui para um planejamento de sade mais abrangente. A ampliao dos objetos abarca as investigaes e a montagem de bases de dados sobre outros agravos (mortalidade infantil e materna, doenas crnicas, acidentes e violncia etc.) e aspectos relativos organizao e produo dos servios de sade.
Alguns autores indicam a anlise de situao de sade como uma das quatro reas de aplicao da epidemiologia nos servios de sade, sendo as demais a identificao de perfis e fatores de risco, a avaliao epidemiolgica de servios de sade e a chamada vigilncia em sade pblica (WAldmAN, 1998). barcellos et al. (2002, p. 130), entretanto, afirmam que a anlise de situaes de sade corresponde a uma vertente da vigilncia da sade que prioriza a anlise da sade de grupos populacionais definidos em funo de suas condies de vida, condies essas a abranger tambm as condies de sade e de acesso aos servios de sade.
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b) Vigilncia da sade como proposta de integrao institucional entre a vigilncia epidemiolgica e a vigilncia sanitria: concretizou-se mediante reformas administrativas, com a criao de departamentos de vigilncia da sade ou rgos similares, inicialmente nas secretarias estaduais de sade, na primeira metade da dcada de 1990. c) Vigilncia da sade como uma proposta de redefinio das prticas sanitrias, constituindo-se em um novo modelo assistencial dotado de algumas caractersticas bsicas: interveno sobre problemas de sade; nfase em problemas que requerem ateno e acompanhamento contnuos; articulao entre aes preventivas e de promoo; atuao intersetorial e sobre o territrio; interveno sob a forma de operaes. Em resumo, nesta concepo a vigilncia representa a possibilidade de organizar processos de trabalho em sade num territrio delimitado para enfrentar problemas por meio de operaes montadas em diferentes perodos do processo sade-doena. Alm disso, essa vertente aponta para a necessidade de mudana do processo de trabalho com a incorporao de outros sujeitos, gerentes de servios, tcnicos e representantes de grupos organizados da populao. A existncia dessas trs diferentes vertentes, como resultado de diversas formulaes e de experincias prticas tambm diversas, faz com que, ao se falar em vigilncia da sade, seja necessrio perguntar: Mas, de que vertente da vigilncia da/na/em sade voc est falando? Ou ento De que conjunto de aes voc est falando? No seu uso corrente e, por que no dizer, no uso do senso comum , o termo vigilncia da sade algumas vezes substitudo mecanicamente por vigilncia em sade, como se fossem sinnimos. Mesmo com essa relativa confuso, importante realar que, nesse sentido corrente, os dois termos carregam uma conotao muito positiva de possibilidade de ao menos fragmentada em relao s vigilncias.
A gesto e a coordenao das aes relativas sade do trabalhador, na esfera federal, passaram para o mbito da Secretaria de Vigilncia em Sade (Portaria GM/MS n. 1.956, de 14 de agosto de 2007). com a mudana, o que era uma rea tcnica de sade do trabalhador saiu do departamento de Aes Programticas estratgicas da Secretaria de Ateno Sade.
Outro ingrediente dessa polmica a diversidade de formas de diviso de atribuies nas trs esferas de governo, entre as vigilncias e o que se faz em cada uma delas. Veja alguns pontos. 1. Na esfera federal de governo existe uma separao mais ou menos clara de atribuies e, mais clara ainda, de instituies em relao vigilncia sanitria Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) e vigilncia epidemiolgica e ambiental em sade que, desde 2007, passou a incorporar tambm a sade do trabalhador Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS/MS). Alm de atribuies
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de coordenao dos sistemas nacionais e de alguns programas, a esfera federal tem algumas responsabilidades privativas, no caso das vigilncias, como: o registro de produtos ou o registro de medicamentos, o controle sanitrio em portos, aeroportos e recintos alfandegados, no caso da vigilncia sanitria; a elaborao de normas sobre: aes de preveno e controle de fatores relacionados ao meio ambiente que tenham repercusso na sade humana; os limites de exposio humana a riscos qumicos e fsicos que tenham repercusso na sade humana, no caso da vigilncia ambiental em sade. 2. Se, como dissemos no item anterior, h uma separao de atribuies entre a Anvisa e a SVS, isso parece ser diferente nos estados e, mais ainda, nos municpios. Em grande parte deles, notadamente nos pequenos municpios, no existe separao de funes e de equipes para o trabalho nas vigilncias, independentemente do nome do servio. Muitos tm uma s equipe ou mesmo um s profissional, que costuma ser responsvel por todas as aes referentes s vigilncias; nesses municpios, geralmente no se realiza todo o escopo de aes das vigilncias que poderiam caber a essa esfera de governo. Para isso concorrem: o predomnio de municpios pequenos e muito pequenos, que sofrem com a escassez de profissionais disponveis nas localidades; o incio relativamente tardio do processo de descentralizao das aes em relao s aes assistenciais, ao cuidado ; e, finalmente, a prpria natureza do trabalho a realizar, conforme tentaremos abordar.
At o final dos anos 1990, muitos municpios no tinham secretaria de sade individualizada na estrutura da gesto municipal. At recentemente, quando existia um servio de vigilncia organizado no municpio, ele era designado majoritariamente como de vigilncia sanitria. Mas, atualmente, com muita frequncia, tem sido denominado vigilncia em sade ou da vigilncia da sade, mesmo que ainda se tenham mantido as mesmas atividades anteriores mudana de denominao. essa estruturao dos servios das esferas de governo subnacionais, semelhana da esfera federal, j fora apontada por Medeiros ([1986] apud ABRuCio 1998, p. 72), que afirmou que a organizao da esfera estadual mimetiza a da federal para facilitar o recebimento dos recursos financeiros e da cooperao tcnica.
Registro do produto o ato privativo do rgo competente do Ministrio da Sade, no caso a Agncia nacional de Vigilncia Sanitria, destinado a comprovar o direito de fabricao do produto, submetido ao regime de vigilncia sanitria (Adaptado da resoluo n. 328, de 22 de julho de 1999, da Agncia nacional de Vigilncia Sanitria). Registro de medicamento o instrumento por meio do qual o Ministrio da Sade determina que, para a introduo no mercado, comercializao e consumo, haja a inscrio prvia na Anvisa, rgo a quem compete avaliar o cumprimento, de carter jurdicoadministrativo e tcnico-cientfico, de critrios relacionados eficcia, segurana e qualidade desses produtos (adaptado da resoluo rdc n. 157, de 31 de maio de 2002; e da resoluo n. 328, de 22 de julho de 1999, da Agncia nacional de Vigilncia Sanitria). Voc j notou que geralmente se pode falar que quanto menor o municpio e mais afastado dos grandes centros maior costuma ser a possibilidade de remunerao e de outros ganhos adicionais, por exemplo, do mdico da equipe de Sade da Famlia?
3. Outro fator que as prticas e os respectivos (sub)sistemas tm sido designados pelos mesmos nomes atribudos aos servios ou lugares institucionais organizados na esfera federal. Assim,
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as vigilncias epidemiolgica e ambiental crescentemente so designadas como vigilncia em sade, tomando por base a designao adotada para a secretaria do Ministrio da Sade. De modo semelhante, j havia correspondncia entre a prtica chamada de vigilncia sanitria e o servio da esfera federal, fosse ele a antiga Secretaria Nacional de Vigilncia Sanitria ou a atual Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Ateno s desigualdades
os estados brasileiros so muito diferentes uns dos outros, mas os municpios so ainda muito mais heterogneos entre si. e no s em relao a tamanho, de So Paulo a bor, o menor municpio do pas... o porte populacional s um aspecto da heterogeneidade municipal; a ele se acrescentam os aspectos que decorrem das acentuadas desigualdades regionais, de tal maneira que dois municpios de mesmo porte situados em diferentes regies podem apresentar caractersticas, capacidades e infraestrutura diversas.
Neste ponto, uma sntese

Para tratar da distribuio das atribuies e da organizao das vigilncias, necessrio remeter as discusses para o contedo das prticas, das aes necessrias e da natureza do trabalho a realizar. Mesmo considerando que dada estrutura contribui para certo desempenho, deve-se tentar ser menos prescritivo sobre que formato de estrutura organizacional desejvel, e menos afirmativo sobre o potencial de transformao das prticas em funo da adoo de uma estrutura organizacional ou de sua denominao. Recorre-se, assim, ao estgio atual das abordagens administrativas que recomendam que no haja uma nica melhor maneira de se organizar e que tudo depende... Neste texto, o uso do termo vigilncias do campo da sade, ou vigilncia(S) em sade respalda-se no reconhecimento de que todas as
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vigilncias no se valem de um nico mtodo, e sim que elas se valem de mtodos e de aportes de diversas disciplinas cientficas, e que tambm fazem um uso diferenciado dos mesmos conceitos. O que no elimina a necessidade de dilogo e de construo de pontes entre as vigilncias, se o que se quer a melhoria da qualidade de vida e sade da populao.
O desigual desenvolvimento, no Brasil, de cada uma das vigilncias

As vigilncias do campo da sade, no Brasil, no se constituram de forma linear no sistema de sade. Seu desenvolvimento foi desigual no tempo e em cada contexto histrico em relao a cada um dos seus principais componentes: as vigilncias sanitria, epidemiolgica, ambiental e em sade do trabalhador. Do ponto de vista da legislao constitucional, as bases para a construo das vigilncias no campo da sade encontram-se no art. 200 da Constituio Federal de 1988 e na Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990. A Constituio Federal de 1988 define que, sem prejuzo dos servios assistenciais, deve ser conferida prioridade s atividades preventivas (inciso II, art. 198, CF de 1988), em cujo escopo se incluem as vigilncias. Em seu art. 200, estabelece as competncias para o SUS, tal como transcrito a seguir:
Art. 200. Ao Sistema nico de Sade compete, alm de outras atribuies, nos termos da lei: I - controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substncias de interesse para a sade e participar da produo de medicamentos, equipamentos, imunobiolgicos, hemoderivados e outros insumos; II - executar as aes de vigilncia sanitria e epidemiolgica, bem como as de sade do trabalhador; III - ordenar a formao de recursos humanos na rea de sade; IV - participar da formulao da poltica e da execuo das aes de saneamento bsico; V - incrementar em sua rea de atuao o desenvolvimento cientfico e tecnolgico; VI - fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional, bem como bebidas e guas para consumo humano; VII - participar do controle e fiscalizao da produo, transporte, guarda e utilizao de substncias e produtos psicoativos, txicos e radioativos; VIII - colaborar na proteo do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho (Brasil, 1988).
205 dos oito incisos desse artigo, apenas o iii e o V no se encontram compreendidos no escopo de atuao das vigilncias do campo da sade.
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Com a leitura desse artigo voc deve ter percebido que, no texto constitucional, h uma gradao de responsabilidades entre aes a serem diretamente executadas e outras para as quais o SUS deve participar e/ ou colaborar. Essa gradao significa o reconhecimento, em ltimo caso, de corresponsabilidade pelo setor sade em atribuies que, na estrutura do Estado brasileiro, encontram-se sob a responsabilidade de outros rgos governamentais. Assim, ao setor sade cabe a execuo das vigilncias sanitria e epidemiolgica, mas participar ou colaborar apenas em aes de responsabilidade mais direta de outros setores governamentais (saneamento bsico, controle das substncias txicas e radioativas, meio ambiente, ambiente de trabalho).
Para refletir
o art. 200 da constituio Federal de 1988 estabelece uma gradao de responsabilidades entre aes a serem executadas diretamente pelo SuS e outras em que deve participar e/ou colaborar. com base na sua prtica, quais as principais consequncias positivas e negativas que essa gradao causou ou vem causando no funcionamento do SuS?
Em parte, isso pode ter contribudo para o desenvolvimento desigual das vigilncias, mas a questo central que houve tambm desenvolvimento conceitual e histrico desigual entre os componentes das vigilncias do campo da sade. Voc ver isso com mais detalhes no caso das vigilncias epidemiolgica e sanitria; mas antes vejamos um exemplo focado em um componente das vigilncias do campo da sade de introduo mais recente.
na cpula Mundial sobre desenvolvimento Sustentvel (rio + 10), realizada em Johanesburgo, frica do Sul, em 2002, dez anos depois da rio-92, constataram-se poucos avanos e mesmo alguns retrocessos em relao Agenda 21 (FReitAs, 2005).
Esse exemplo de desenvolvimento histrico e conceitual desigual diz respeito ao tema ambiente, que entra na agenda poltica e cientfica global na dcada de 1990, tendo como marco a Conferncia das Naes Unidas sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento Humano (Rio-92). Essa conferncia gerou a Agenda 21, que contm um roteiro de aes com previso de metas, recursos e responsabilidades definidas para alcanar o desenvolvimento sustentvel no sculo XXI. No plano internacional, no final dos anos 1990, consolidaram-se as propostas de vigilncia ambiental em sade pblica (tHacker et al., 1996) e de vigilncia em sade pblica (levy, 1996) nos pases industrializados.
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Essas propostas, segundo Freitas e Freitas (2005), continham pelos menos trs elementos que deveriam estar integrados: 1. a vigilncia de efeitos sobre a sade, como agravos e doenas, tarefa tradicionalmente realizada pela vigilncia epidemiolgica; 2. a vigilncia de perigos, como agentes qumicos, fsicos e biolgicos que possam ocasionar doenas e agravos, tarefa tradicionalmente realizada pela vigilncia sanitria; 3. a vigilncia de exposies, pelo monitoramento da exposio de indivduos ou grupos populacionais a um agente ambiental ou seus efeitos clinicamente ainda no aparentes (subclnicos ou prclnicos), desafio para a estruturao da vigilncia ambiental. No final dos anos 1990, sob a influncia dessas propostas e com financiamento do Banco Mundial, iniciou-se no Brasil, com o projeto de estruturao do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade (VigiSUS), a institucionalizao do tema ambiente no setor sade em carter sistmico. A questo ambiental no Ministrio da Sade foi incorporada estrutura da ento Secretaria Nacional de Vigilncia Sanitria por meio de sua Diviso de Ecologia Humana e Sade Ambiental (Diehsa), em 1991. Mas foi no final da dcada de 1990 que se iniciou a construo da vigilncia ambiental em sade em sua dimenso sistmica, no SUS. No Ministrio da Sade, criou-se a Vigilncia Ambiental em Sade e, em maio de 2000, foi publicado o Decreto n. 3.450, que estabeleceu no Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi) a gesto do Sistema Nacional de Vigilncia Ambiental em Sade (Sinvas).
criado em 1990, na Fundao nacional de Sade (Funasa), o cenepi objetivava dirigir as aes de epidemiologia no mbito do Ministrio da Sade e articular a atuao das secretarias estaduais nesse campo. em 2003 foi extinto, dando lugar Secretaria de Vigilncia em Sade, do Ministrio da Sade (decreto n. 4.726, de 9 de junho de 2003).
no prximo captulo, construo, estruturao e gesto das vigilncias do campo da sade, voc ver o marco da construo do campo sade e ambiente, localizado na dcada de 1970. Aqui tratamos apenas da institucionalizao do tema ambiente no sistema de sade.
A partir de 2005, esse sistema redefinido e passa a ter a sigla Sinvsa. O modelo de vigilncia ambiental se estendeu do mbito federal para algumas secretarias estaduais de sade (Freitas; Freitas, 2005). Em um primeiro momento, a Coordenao-Geral de Vigilncia Ambiental (CGVAM/SVS) ficaria responsvel tambm pelos fatores biolgicos, mas atualmente eles se vinculam a outra coordenao da SVS.
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Para refletir
Que modelo de vigilncia ambiental se estendeu ao seu estado municpio? o modelo centrado nos fatores no-biolgicos, hoje vigente na coordenao-Geral de Vigilncia Ambiental da SVS/MS (cGVAM/SVS)? ou o modelo utilizado pela Funasa, que tambm incorporava aos fatores no biolgicos, o controle de zoonoses, com a questo dos vetores, hospedeiros e reservatrios? Antes da implantao desse modelo, qual era o servio responsvel pela coleta das amostras de gua para consumo humano e pelo envio ao laboratrio de sade pblica?
As definies das vigilncias do campo da sade e seus contedos comuns

As definies legais das vigilncias do campo da sade so encontradas em dispositivos normativos de naturezas diversas. Um aspecto comum a todas as definies das vigilncias que elas compreendem um conjunto de aes ou de atividades. Outro aspecto relacionado ao seu processo de trabalho que todas precisam de anlises laboratoriais. Ou seja, o laboratrio fundamental. A questo : que laboratrio, que anlises so necessrios?
Sobre a definio da rea de sade do trabalhador, consulte os incisos de i a Vii do pargrafo 3, art. 6, da lei n. 8.080/90.
Na Lei n. 8.080 (Brasil, 1990) encontram-se as definies de vigilncia sanitria, epidemiolgica e, em relao vigilncia em sade do trabalhador, a prpria rea de sade do trabalhador que definida, abrangendo aes assistenciais, de vigilncia epidemiolgica e sanitria, desenvolvimento de estudos e reviso normativa.
Entende-se por vigilncia sanitria um conjunto de aes capazes de eliminar, diminuir ou prevenir riscos sade e de intervir nos problemas sanitrios decorrentes do meio ambiente, da produo e circulao de bens e da prestao de servios de interesse da sade, abrangendo: I o controle de bens de consumo que direta ou indiretamente, se relacionem com a sade, compreendidas todas as etapas e processos, da produo ao consumo; e II o controle da prestao de servios que se relacionam direta ou indiretamente com a sade (Brasil, 1990, art. 6, 1). Entende-se por vigilncia epidemiolgica um conjunto de aes que proporcionam o conhecimento, a deteco ou preveno de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes de sade individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de preveno e controle das doenas ou agravos (Brasil, 1990, art. 6, 2).
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Entende-se por sade do trabalhador, para fins desta lei, um conjunto de atividades que se destinam, atravs das aes de vigilncia epidemiolgica e vigilncia sanitria, promoo e proteo da sade dos trabalhadores, assim como visam recuperao e reabilitao da sade dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das condies de trabalho [...] (Brasil, 1990, art. 6, 3).
A Vigilncia em Sade do Trabalhador (Visat) definida em portaria do Ministrio da Sade como:

uma atuao contnua e sistemtica, ao longo do tempo, no sentido de detectar, conhecer, pesquisar e analisar os fatores determinantes e condicionantes dos agravos sade relacionados aos processos e ambientes de trabalho, em seus aspectos tecnolgico, social, organizacional e epidemiolgico, com a finalidade de planejar, executar e avaliar intervenes sobre esses aspectos, de forma a elimin-los e control-los (Brasil, 1998).
A Vigilncia em Sade Ambiental, de constituio recente, definida em documentos do Ministrio da Sade como:
um conjunto de aes que proporcionam o conhecimento e a deteco de mudana nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na sade humana, com a finalidade de identificar as medidas de preveno e controle dos fatores de risco ambientais relacionados s doenas ou a outros agravos sade (Brasil, 2005).
Para refletir
A partir de sua vivncia como gestor do SuS em uma dada localidade, reflita se o trabalho atualmente realizado abrange a amplitude de aes previstas nas definies legais das vigilncias.
Veja agora aspectos comuns nas definies das vigilncias que destacamos a seguir. Assim como a sade, devem ser pensadas mais amplamente dentro do contexto de desenvolvimento social, nas formas de organizao do Estado e da sociedade, para dar sustentabilidade aos modelos de desenvolvimento adotados, levando em considerao a complexidade do processo sade-doena e a busca da melhoria das condies de vida das pessoas. So conjuntos de aes ou de atividades e lidam com riscos ou fatores determinantes e condicionantes de doenas e agravos.
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Na sua operacionalizao, as quatro vigilncias se referem a territrios delimitados. Assim como a sade, em termos de poltica pblica as vigilncias tm um carter intersetorial.
Mais adiante, neste mesmo captulo, discutiremos a questo da intersetorialidade mais detalhadamente.
Para trs delas as vigilncias sanitria, ambiental e em sade do trabalhador , alm do conceito de risco, comum s quatro vigilncias, a intersetorialidade representa um dos pilares indispensveis efetividade de suas aes. O fato de terem aspectos comuns no significa que as quatro vigilncias trabalhem da mesma forma. H diferenas importantes quanto forma de atuao, ou melhor, possibilidade explcita de interveno sobre a realidade ou forma de produo e utilizao do conhecimento sobre essa realidade para instrumentalizar a interveno. Na definio de vigilncia sanitria est claro que o conjunto de aes deve ser capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos sade e de intervir nos problemas sanitrios, podendo restringir direitos individuais para o bem da coletividade e defesa do interesse pblico. Essa capacidade de interveno precisa ser potente, no ? Poder de polcia administrativa
o poder de polcia administrativa uma atividade exclusiva da Administrao Pblica. representa uma capacidade, mas tambm o dever que ela tem de restringir ou condicionar as liberdades ou a propriedade individual, ajustando-as aos interesses da coletividade. Seu princpio bsico a supremacia do interesse pblico sobre o individual.
A vigilncia sanitria detm poder de polcia administrativa no campo da sade. Esse poder incide sobre estabelecimentos (pessoas jurdicas), e no sobre as pessoas. Pode ser exercido de forma preventiva, por exemplo, mediante a emisso de normas e de atividades de inspeo/ fiscalizao sanitria com as quais se pode, se for um caso de risco sade, realizar aes de interdio total ou parcial ou inutilizao. Ou pode ser exercido de forma repressiva. E isso lhe faculta que o desrespeito s normas pode ser punido tambm mediante aplicao de multas que revertem para os cofres pblicos.
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Na definio de vigilncia epidemiolgica, so privilegiados o conhecimento e a deteco de mudanas nos fatores determinantes ou condicionantes da sade individual e coletiva. Nesse sentido, Teixeira, Paim e Vilasboas (1998) sustentam que a traduo operacional da vigilncia epidemiolgica pretende ser uma ampla rede de unidades geradoras de dados que permitam a adoo de decises e a execuo de aes de investigao e controle. Esse carter da vigilncia epidemiolgica, de recomendao para a ao, reiterado no site da Secretaria de Vigilncia em Sade. Ela
o conjunto de atividades que permite reunir a informao indispensvel para conhecer, a qualquer momento, o comportamento ou histria natural das doenas, bem como detectar ou prever alteraes de seus fatores condicionantes, com o fim de recomendar oportunamente, sobre bases firmes, as medidas indicadas e eficientes que levem preveno e ao controle de determinadas doenas (Brasil, 2005).
De todo modo, a capacidade das vigilncias condicionada pelo conceito de risco com o qual cada uma trabalha; pela capacidade do servio e seu grau de institucionalidade; pela sua articulao com as demais aes e instncias do sistema de sade, mas tambm fora dele. Nas atividades sob responsabilidade de outros setores governamentais, ou seja, naquelas em que o poder de polcia administrativa est colocado em outros rgos, particularmente nas questes relacionadas ao meio ambiente e sade do trabalhador, fundamental essa articulao intrassetorial com a vigilncia sanitria. Por fim, uma questo sobre a natureza diferenciada das vigilncias em relao a outras atividades do campo da sade, principalmente as voltadas para a assistncia sade das pessoas. Sobre isso, De Seta (2007) afirma sobre a vigilncia sanitria e depois estende para a vigilncia epidemiolgica que ela um bem pblico dotado de alta externalidade. Isso significa que: a) seu consumo por parte do cidado no gera custos adicionais e que se um cidado usar, no vai faltar para outro; b) no deve ser exercida por particulares; c) pela sua atuao ou omisso, existem efeitos prejuzos ou benefcios para outros que no os diretamente envolvidos. Se todas as vigilncias tm em comum o carter de bem pblico, duas coisas diferenciam a vigilncia sanitria das demais: seu inquestionvel poder de polcia administrativa no campo da sade e o efeito econmico direto que sua regulao no campo da sade acarreta.
como voc ver a seguir, poderamos falar aqui no plural, o(s) conceito(s) de risco, na medida em que ele provm de diferentes campos do conhecimento, da se dizer que ele polissmico.
Externalidade um conceito que tem origem na teoria econmica e representa uma das falhas de mercado, tornando necessria a regulao. ela, que pode ser positiva ou negativa, ocorre quando uma pessoa fsica ou jurdica sofre as consequncias, sem ter participado da deciso que as causou.
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Embora no atue todo o tempo s com base no poder de polcia, ele que assegura a efetiva capacidade de interveno da vigilncia sobre os problemas sanitrios e possibilita uma atuao mais ampla sobre os interesses privados em benefcio do interesse pblico. Para isso, seus modos de atuao compreendem atividades autorizativas (registro de produtos, licenciamento de estabelecimentos, autorizao de funcionamento), normativas, de educao em sade e de comunicao com a sociedade. Dos dois primeiros modos de atuao decorre seu carter regulatrio, de regulao social (e econmica) no campo da sade (de seta, 2007). Para refletir
Voc j viveu ou presenciou situaes em que a vigilncia sanitria exerceu esse seu poder de estado, de polcia administrativa no campo da sade? ou situaes em que ele deveria ter sido exercido e no foi (omisso)? ou que foi usado com exagero, indevidamente (abuso de poder)?
O conceito de risco e sua operacionalizao pelas vigilncias

Risco, segundo Guilam e Castiel (2006, p.16), uma palavra com diferentes sentidos que nem sempre convivem em harmonia [...]. Palavra que indicava a ideia de perigo e as chances de ganhar e perder nos jogos de azar, durante a Segunda Grande Guerra passou a indicar a estimativa de danos no lidar com materiais perigosos. Na atualidade, o conceito de risco traduz tanto a probabilidade de ocorrncia de um evento danoso quanto se constitui em um termo no tcnico, que inclui diversas medidas de probabilidade de desfechos desfavorveis (guilam; castiel, 2006). Para esses autores, a ideia de probabilidade pode ser lida de modo intuitivo (incerteza que no se pode medir) ou de modo racional (incerteza capaz de ser medida de forma probabilstica).
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A sade coletiva emprega o enfoque de risco de forma crescente, aps a dcada de 1970: inicialmente na prtica epidemiolgica, visando estudar os fatores que condicionam a ocorrncia e a evoluo de doenas crnicas; atualmente, de forma mais ampla, relacionado a todo o tipo de problema, agudo ou crnico, no estudo dos chamados fatores de risco, de tal forma que seu uso indiscriminado tem sido chamado de epidemia de riscos (lieBer; romano, 1997).
Por que falar em risco?

Porque ele pode ser considerado um conceito fundamental das vigilncia(S) em sade. Fundamental, uma vez que a possibilidade de que algo acontea e de que esse algo interfira negativamente no processo sade-doena, gerando agravos ou danos sade, que devem ser minimizados. A operacionalizao do risco que faz das vigilncia(S) em sade um importante componente da sade coletiva.
risco um conceito que se refere possibilidade/probabilidade de ocorrncia de eventos que tenham consequncias negativas sade, ou seja, que possam causar algum tipo de agravo ou dano sade de um indivduo, de um grupo populacional ou ao ambiente.
Porque risco pode ser considerado um conceito unificador. a ao/interveno no sentido de melhorar a qualidade de vida da populao que faz com que as diversas vigilncias do processo de produo-trabalho (vigilncia em sade do trabalhador), do processo de produo-consumo (vigilncia sanitria) e da exposio a situaes de risco (vigilncia ambiental/epidemiolgica) situem-se no campo da promoo e da proteo da sade. O objetivo de minimizar o risco, agindo sobre os condicionantes/determinantes de um agravo/dano algo comum s vigilncias do campo da sade.
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Para saber mais sobre os indicadores de risco utilizados no campo da sade pblica, consulte o captulo risco e Sade, de Maria cristina Guilam e luis david castiel, no livro Gesto e vigilncia sanitria: modos atuais do pensar e fazer, organizado por de Seta, Pepe e odwyer (2006), que pode ser adquirido na editora Fiocruz (www.fiocruz.br/editora).
Porque risco um conceito polissmico, oriundo de vrios campos de saber, que permite diferentes abordagens e diferentes campos de prtica, na dependncia das disciplinas que o estudam. No dizer de Guilam e Castiel (2006), ele um conceito indisciplinado, ou seja, no se subordina, no regido predominantemente por nenhuma disciplina. Esses autores postulam que: Na epidemiologia, o conceito de risco encontra aplicao na determinao dos fatores e situaes de risco sade, sendo de especial importncia na prtica da vigilncia epidemiolgica e na epidemiologia clnica. So tpicos indicadores de risco utilizados no campo da sade pblica: incidncia ou risco absoluto; risco relativo e risco atribuvel. Nas engenharias, a anlise de risco auxilia na tomada de deciso, sendo importante nas vigilncias ambiental e em sade do trabalhador, ao avaliar o risco ambiental e ocupacional, e na vigilncia sanitria, tanto pelas questes relacionadas a anlise e avaliao de diversos processos quanto pela avaliao de tecnologias em sade. Nas cincias econmicas, a abordagem quantitativa do risco objetiva definir custos e possveis perdas, tendo em vista a probabilidade de ocorrncia do agravo/dano. Especialmente utilizado nas seguradoras para o clculo dos valores de seguros de veculos, de vida, de planos de sade etc.
Assista ao vdeo Enquanto o gato dorme, que retrata uma situao de uma oficina mecnica, disponvel em http://www4.ensp.fiocruz.br/ visa/publicacoes/_arquivos/ Gatodorme.zip. o vdeo uma produo do departamento de comunicao e Sade/ instituto de comunicao e informao cientfica e tecnolgica em Sade/ Fiocruz, rio de Janeiro, 2003; direo de breno Kuppermann; roteiro de Joaquim Assis; durao de 17 minutos.
Nas cincias sociais, mediante anlise das representaes sociais e da percepo de risco, se busca estabelecer e desvendar as influncias culturais ligadas ao risco (guilam; castiel, 2006). Possibilita identificar como as pessoas identificam o risco e como lidam com ele, gerando ajuda valiosa nos processos de comunicao e de educao para a sade. Finalmente, porque risco um conceito polmico, de definio e interpretao algumas vezes conflitantes. Um exemplo claro a imensa polmica em torno dos chamados organismos geneticamente modificados (OGM), sobre os quais as instituies se expressam de forma diferente, seja na avaliao da segurana dos transgnicos, seja na proposta de ao direcionada a eles. A posio de algumas organizaes no governamentais tem sido fortemente contrria aos transgnicos, em oposio dos representantes da agroindstria.
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Situaes de risco sade

existem inmeros exemplos de situaes em que h risco sade: trabalhadores expostos a determinadas condies de trabalho, grupo de pacientes submetidos a procedimentos hospitalares especficos ou que usem um tipo de medicamento/alimento, populao residente em um municpio com uma indstria poluidora, grupo populacional exposto a determinados fatores de risco para doenas transmissveis, como a Aids.
Enfoque de risco
Na abordagem quantitativa do risco, torna-se necessrio diferenciar duas importantes palavras que o envolvem: a possibilidade e a probabilidade da ocorrncia de algum agravo ou dano. O risco, pensado como possibilidade de ocorrncia de agravo ou dano, pode ser considerado inerente prpria vida. Viver estar, de certa maneira, submetido a variados riscos. A probabilidade uma medida, a relao existente entre o nmero de agravos/danos que poderiam acontecer em uma dada situao e sua real ocorrncia. , portanto, a probabilidade que pode ser avaliada e gerenciada, j que ela admite gradao. Igualmente importante definir e caracterizar os chamados fatores de risco. Fatores de risco so caractersticas ou circunstncias cuja presena est associada a um aumento da probabilidade de que o dano venha a ocorrer, sem prejulgar se o fator em questo ou no uma das causas do dano (lieBer; romano, 1997), seja este dano relacionado sade de uma pessoa, de um grupo de pessoas ou ao ambiente. Isso significa explicitar que os fatores de risco no so necessariamente as causas do dano: eles so de natureza probabilstica e no de natureza determinstica , estando mais ou menos intensamente associados ao evento danoso, enquanto a causa exige que quando esta esteja presente o efeito exista, e quando suprimida o efeito desaparea (guilam; castiel, 2006). Cabe ainda ressaltar alguns aspectos do enfoque de risco no que diz respeito s vigilncias do campo da sade. Vejamos. O primeiro a relao entre riscos e fatores de risco com a existncia do dano. Nesse sentido, Guilam e Castiel (2006) (re)afirmam que os riscos no se constituem em certeza de que um efeito indesejado vai acontecer, mas sim na probabilidade de que ele acontea. E esse tipo de conhecimento permite a identificao das potenciais fontes de agravos e a adoo de
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medidas preventivas e de segurana, mas tambm gera clima de incerteza e ansiedade, causado por se estar diante de uma multiplicidade de fatores de risco e pela dificuldade de distinguir com clareza o estado de sade/pr-doena/doena. O segundo deles a variedade de nomenclatura existente na literatura das vigilncia(S) em sade para termos correspondentes a fatores de risco e para designar o tipo de risco. Assim, possvel encontrar as seguintes nomenclaturas: situao de risco, condies de risco, fontes de risco, risco ocupacional, risco ambiental, risco sanitrio, risco epidemiolgico (Barcellos; quitrio, 2006; Brasil, 2005; luccHese, 2001). Colocados esses principais tpicos, cabe relacionar o enfoque de risco ao processo regulatrio das vigilncias do campo da sade. Pode-se dizer que a probabilidade de ocorrncia de um agravo/dano relaciona-se existncia ou ausncia de um conjunto de medidas preventivas que busquem as melhores condies para que eles sejam evitados. Isso a chamada regulao do risco, que as vigilncia(S) em sade fazem e que no pode ser confundido com outro tipo de regulao, feita tambm pela vigilncia sanitria e que, como vimos, tem impacto econmico.
A ideia de avaliar e gerenciar riscos, nascida nas cincias econmicas, tem sido transposta para o campo da sade; mas, mesmo antes disso, uma parte dos fatores que podem trazer riscos de agravos sade individual e coletiva tem sido regulada pelo estado. lucchese (2001) aponta que, no brasil, alm da rea da sade, outras reas da administrao pblica federal (e seus correspondentes estaduais) tm responsabilidade com os riscos sade, tais como: Ministrio da Agricultura; Ministrio do Meio Ambiente, por meio do instituto brasileiro do Meio Ambiente e dos recursos naturais renovveis (ibama); Ministrio da indstria e comrcio, por meio do instituto nacional de Metrologia, normalizao e Qualidade industrial (inmetro); Ministrio do trabalho e emprego; e Ministrio da cincia e tecnologia, por meio da comisso nacional de energia nuclear (cnen) (luCChese, 2001). A avaliao do risco na dimenso estritamente tcnica, de identificao e mensurao (ou medio), no suficiente. o resultado dessa avaliao, que nem sempre pode ser feita, deve ser integrado a aspectos sociais, econmicos e polticos na hora da deciso e da ao. A comunicao do risco igualmente importante. entretanto, lieber e romano (1997) apontam que a instrumentalizao excessiva do risco pode esconder a sua prpria essncia; e mais, que questes como quem cria o risco e quem dele se beneficia no devem ser esquecidas. o autor se preocupa com o fato de a informao ou, como se costuma dizer, a conscientizao passar a ser vista como a tbua de salvao das pessoas em face de riscos existentes.
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A regulao do risco pode ser vista em dois sentidos: no sentido mais restrito, como sinnimo de regulamentao, ato de elaborar regulamentos, normas; ou, no sentido mais amplo, segundo Lucchese (2001), englobando os estudos de anlise de risco, as regulamentaes por eles geradas e as polticas de gerenciamento de risco empreendidas pelo Estado. A norma tcnica das vigilncia(S) em sade tambm uma construo social que expressa as medidas preventivas, considerando-se o risco e as caractersticas intrnsecas das tecnologias (condies de trabalho, processo de produo, tipo de alimento/medicamento, equipamento etc.). Essa norma tcnica relaciona-se magnitude do agravo ou do dano e ao desenvolvimento cientfico-tecnolgico existente no momento de sua elaborao, sendo, portanto, mutvel.
Falando em desenvolvimento cientfico-tecnolgico e em carter mutvel, veja um exemplo relacionado vigilncia epidemiolgica. Para a vigilncia epidemiolgica, muito importante a definio de caso, que representa um conjunto de critrios de confirmao da doena (aspectos clnicos, resultados laboratoriais e critrios epidemiolgicos). A definio de caso est sempre vinculada aos objetivos do sistema de vigilncia e aos conhecimentos que se tem sobre a doena; portanto, ela mutvel. Se essa definio sensvel e precisa, favorece a qualidade do sistema de informao e permite a comparao dos dados entre regies e numa mesma regio ao longo do tempo.
no episdio da gripe pelo vrus A h1n1, em 2009 (gripe suna), encontramos um exemplo do carter mutvel da definio de caso, notadamente nos documentos que indicamos a seguir para sua leitura: informe do dia 27/4/09, s 13h30, emergncia de sade pblica de importncia internacional (eSPii): ocorrncias de casos humanos na Amrica do norte. disponvel em www2.ghc.com.br/Gepnet /docsnhe/ epide miologia alertagripesuina2.pdf Protocolo de procedimentos para o manejo de casos e contatos de influenza A (h1n1), verso iV, atualizado em 05/06/2009. disponvel em http://www.influenza. lcc.ufmg.br/dVd/ referencias/Protocolo_de__ procedimentos_para_o_ manejo_de_casos_e_ contatos_de_influenza_A_ (h1n1).pdf
Nas vigilncias do campo da sade, o enfoque de risco apresenta uma caracterstica bem marcante: o risco sade no respeita territrio geogrfico, divisas ou fronteiras. Alguns recentes acontecimentos podem exemplificar isso. O lixo txico de uma indstria situada em Minas Gerais contaminou o rio Paraba do Sul e teve efeito nos municpios que se situavam s suas margens, inclusive naqueles sob jurisdio do Rio de Janeiro. O medicamento CelobarR, produzido no estado do Rio de Janeiro, foi responsvel por vrias mortes em Gois, uma vez que foi este estado o que mais comprou e utilizou os lotes falsificados. H, portanto, uma interdependncia social entre os estados e entre municpios na mesma unidade federativa. Ou seja, o controle que as vigilncias dessas unidades fazem ou deixam de fazer pode ter repercusses nas demais localidades. E essa possibilidade de repercusso para terceiros a externalidade.
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Algumas ponderaes tm sido feitas atualmente sobre o conceito de risco e sua utilizao. Uma delas a de que a incerteza, de certa maneira, uma anttese submisso do futuro s nossas normas. Alm disso, o crescente carter cientfico e tcnico para seu controle pode ser no apenas insuficiente, mas por vezes prejudicial a longo prazo (Freitas, 2008). As crticas ao modelo racional consideram que o clculo matemtico puro e o uso apenas dos efeitos biolgicos, fsicos ou qumicos no levam em conta a complexidade dos problemas que afetam a sade. Assim, segundo Freitas (2008),
o modo de se perceber a realidade e de se organizar os fatos a ela pertinentes tem implicaes, embora nem sempre visveis, tanto nas avaliaes de riscos como nos aspectos das polticas pblicas e de justia social: quem se deve proteger de determinados riscos, a que custo e deixando de lado que alternativas [...].
Funtowicz e ravetz (1993) referem trs nveis de incertezas: tcnicas, que se relacionam aos dados existentes e s possibilidades de anlises; metodolgicas, relacionadas baixa confiabilidade dos dados; e epistemolgicas, oriundas dos limites do conhecimento cientfico.
Assim, considerar a noo de complexidade faz com que no se possa reduzir a anlise dos riscos aos componentes isolados do problema, sob pena de no ser capaz de compreender o problema em todas as suas dimenses e aumentar as incertezas, dificultando as estratgias de preveno e controle dos riscos. necessrio compreender os problemas de sade em seus mltiplos aspectos, em suas variadas naturezas e em suas relaes sociais, culturais e econmicas, pois as interaes entre elas resultaro em diferentes nveis de riscos e danos, seja populao, a grupos especficos (trabalhadores, consumidores) ou ao ambiente. Na discusso do modelo de vigilncia ambiental, Barcellos e Quitrio (2006) referem que
o modelo conceitual da vigilncia das situaes de risco baseado no entendimento de que as questes pertinentes s relaes entre sade e ambiente so integrantes de sistemas complexos, exigindo abordagens e articulaes interdisciplinares e transdisciplinares, palavras de ordem da promoo da sade [...].
Alm disso, conhecer as condies e os problemas de sade da populao exige observar a desigual distribuio do risco e do adoecer, contextualizando-os por meio de indicadores demogrficos, socioeconmicos, ambientais ou de outra ordem.
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As vigilncia(S) na relao com a promoo da sade: intersetorialidade e fortalecimento da cidadania

fcil compreender que as vigilncias do campo da sade se diferenciam da prestao de servios assistenciais. E que as aes realizadas pelas vigilncias, que as caracterizam como proteo da sade e preveno, objetivam minimizar riscos. Elas protegero a sade da populao, se realizadas antes que certos agravos e danos ocorram. Contudo, no se pode garantir que com essas aes se consiga assegurar o fim dos riscos. Afinal, h sempre uma probabilidade, uma incerteza... Mas pensar as vigilncias na relao com a promoo da sade merece um pouco mais de reflexo... A promoo da sade implica uma redefinio da sade e seus objetos. A sade passa a ser compreendida como resultado de vrios fatores relacionados qualidade de vida, ultrapassando o enfoque na doena e incluindo questes como habitao, alimentao, educao e trabalho. Suas atividades, segundo Buss (2000),
estariam, ento, mais voltadas ao coletivo de indivduos e ao ambiente, compreendido num sentido amplo, de ambiente fsico, social, poltico, econmico e cultural, atravs de polticas pblicas e de condies favorveis ao desenvolvimento da sade [...] e do reforo (empowerment) da capacidade dos indivduos e das comunidades.
Ela persegue, embora nem sempre encontre, a mudana no modelo assistencial, composto por combinaes de saberes e tcnicas direcionadas resoluo dos problemas e ao atendimento das necessidades de sade. A promoo da sade, na superao do modelo assistencial, passa a ter como objeto os problemas de sade e seus determinantes. A qualidade de vida pode ser entendida como condies de vida. A promoo da sade prev uma combinao de estratgias: aes do Estado, da comunidade, de indivduos, do sistema de sade e de parcerias intersetoriais. Trabalha com a ideia de responsabilidade mltipla pelos problemas e pelas solues (Buss, 2000). Atualmente, a promoo, mais do que uma poltica, representa uma estratgia de articulao transversal que estabelece mecanismos para reduzir as situaes de vulnerabilidade, incorporar a participao e o controle social na gesto das polticas pblicas e defender a equidade (odwyer; tavares; de seta, 2007).
Modelos de ateno podem ser pensados, segundo teixeira (2002), em trs dimenses: gerencial (condutora do processo de reorganizao das aes e servios), organizativa (que estabelece as relaes no processo de cuidado) e tcnicoassistencial (define as relaes entre os sujeitos das prticas e seus objetos de trabalho).
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Na promoo da sade, a sade vista como um direito humano fundamental, de responsabilidade mltipla, inclusive do Estado, com a populao exercendo seu direito de participao e deciso. Voltando ao campo das vigilncia(S) em sade, pode-se ento ressaltar algumas questes. As vigilncia(S) em sade, como integrantes do campo da promoo da sade, ultrapassam a viso do risco quando propem a transformao dos processos de consumo, de trabalho e de produo e a insero do cidado e do trabalhador nesses processos, de forma a potencializar suas vidas. A contradio capital-trabalho-sade tensiona a rea e exige a ao do Estado para diminuir as desigualdades. A vigilncia sanitria, em seu carter regulatrio, precisa ser o fiel de uma balana entre os interesses do setor produtivo e os interesses do cidado, muitas vezes conflitantes. Como vimos, h o chamado poder de polcia, poder da Administrao Pblica, em que o Estado, com base no interesse pblico, pode intervir. A concesso de registro, autorizao e licena de funcionamento so permisses do Estado, que podem e devem ser revistas sempre que necessrio, sempre que a desigualdade produo-consumo puder ser prejudicial sociedade. Quando isso ocorre, a vigilncia sanitria pode (e deve) agir de forma a minimizar os riscos sade. Imaginemos algumas situaes. Um hospital apresenta alta taxa de infeco hospitalar no berrio; um determinado medicamento causa mortes desnecessrias; uma fbrica que esteja poluindo um manancial ou um rio com seus resduos ou fazendo adoecer seus trabalhadores. Depois de um processo de investigao, ou como medida de cautela, em casos graves, para limitar o nmero de mortes ou de incapacidades (se h risco muito alto), a ao da vigilncia sanitria pode ser a interdio temporria do berrio, pode chegar retirada (cassao) da licena sanitria, ou ao cancelamento do registro do medicamento em questo, ou interveno de diversos nveis na fbrica. claro que essas medidas dadas como exemplos de ao no so as primeiras a serem tomadas. A vigilncia em sade do trabalhador, ao lidar com a questo do processo de trabalho, e a vigilncia ambiental, com o processo de produo/industrializao e o ambiente, so igualmente arenas de conflito entre interesses privado e coletivo que exigem a interveno do Estado (luccHese, 2001; alves, 2003; Brasil, 2005). E elas muitas vezes se articulam com a vigilncia sanitria para intervir em estabelecimentos ou processos de trabalho.
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Para refletir
Voc j viveu ou presenciou uma situao de conflito entre as vigilncias?
Conflitos podem ocorrer sempre que h uma deciso. Mas, no nos parece que a vigilncia epidemiolgica seja caracterizada por esse tipo de conflito e enfrentamento. Alm disso, das nossas vigilncias, ela a mais setorial, a que mais atua nos limites do setor sade. As vigilncia(S) em sade, na busca de aumentar sua capacidade de anlise e interveno nos problemas, caminham na direo de intervenes mais integradas e que incorporem outros componentes. Assim, em muitas situaes concretas, uma vigilncia se articula com a outra para melhorar a qualidade da interveno. Sua ao ser mais efetiva se for capaz, tambm, de aumentar a potncia de interveno dos atores envolvidos nos problemas sanitrios (camPos; Belisrio, 2001).
Voc notou que os exemplos dados para o tpico anterior tambm se enquadram aqui? que, na existncia de um possvel conflito, a necessidade de reforo mtuo e de ao articulada aumenta...
Mas, no s com as outras vigilncias ou mesmo com as unidades assistenciais que elas se articulam. Na busca da transformao social, as vigilncia(S) em sade reforam a capacidade dos diferentes grupos sociais envolvidos nos problemas sanitrios: consumidores, cidados, trabalhadores, trabalhadores da rea da sade. Isso nada mais do que o empowerment (empoderamento ou fortalecimento do poder). O conceito de empoderamento apresenta-se como recurso importante para sustentabilidade das aes de educao para a sade, orientadas, tanto individualmente quanto de forma coletiva, nos grupos sociais e organizaes, por meio de processos educativos participativos (odwyer; tavares; de seta, 2007). Foi dito por Lucchese (2001) que a vigilncia sanitria exige a mediao de setores da sociedade e produz atitudes ticas na relao entre produo, trabalho e consumo. Alm disso, precisa de cidados conscientes e pode ser considerada um espao de exerccio da cidadania e controle social. Isso pode ser aplicado tambm, pelo menos, a mais duas vigilncias do campo da sade, notadamente quelas que tm conflitos
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potenciais: a dos processos de produo-trabalho (vigilncia em sade do trabalhador); e a da exposio a situaes de risco (em especial a vigilncia ambiental). Entendidas como campos de prtica, onde se produzem aes/intervenes, mas tambm conhecimentos, as vigilncia(S) em sade so de carter interdisciplinar.
Assista ao vdeo Joo Pintor, que retrata uma suposta fiscalizao de posturas municipais, disponvel no stio do cecovisa/ensp/ Fiocruz: http://www4.ensp. fiocruz.br/visa/publicacoes/_ arquivos/JoaoPintor.zip o vdeo uma produo do departamento de comunicao e Sade/ instituto de comunicao e informao cientfica e tecnolgica em Sade/ Fiocruz, rio de Janeiro, 2003; direo de breno Kuppermann; roteiro de Joaquim Assis; durao de 19 minutos.
No exerccio de sua ao e na produo de seu conhecimento, utilizam-se vrias disciplinas. Algumas delas, assim como na sade como um todo, so comuns a todas as vigilncias: planejamento/gesto/administrao, sociologia, poltica, antropologia e epidemiologia/mtodo epidemiolgico, tica e direito so constituintes de todas elas. Alm dessas, pode-se elencar algumas especificidades de cada componente das vigilncia(S) em sade. A vigilncia sanitria, com seu amplo espectro de ao, campo de convergncia de vrias disciplinas, dentre elas: biossegurana, engenharias, arquitetura, fsica, qumica, farmacologia, toxicologia, radiologia, odontologia e direito administrativo, sendo esta ltima um de seus pilares. A vigilncia em sade do trabalhador, alm de igualmente utilizar-se de algumas dessas disciplinas, tem na ergonomia uma de suas disciplinas centrais. A vigilncia ambiental e a epidemiolgica tambm se utilizam bastante de disciplinas como a ecologia, a biologia e a geografia (costa; rozenFeld, 2000; Barcellos; quitrio, 2006). A Carta de Ottawa (organizao Pan-americana da sade, 1992), um dos marcos da promoo da sade, elenca um conjunto de valores (qualidade de vida, sade, solidariedade, equidade, democracia, desenvolvimento, participao) e de estratgias (polticas pblicas saudveis, ambientes favorveis sade, reforo da ao comunitria e desenvolvimento de habilidades pessoais, reorientao do sistema de sade, parcerias intersetoriais) da promoo da sade. A Carta j apontava no apenas para a multicausalidade na sade, mas tambm para o fato de que, ao pensar a sade como qualidade de vida, sua promoo transcende o setor sade: a interinstitucionalidade ou intersetorialidade , assim, uma de suas principais estratgias. As vigilncias do campo da sade, na requalificao de seus processos de interveno, tm como princpio operativo a intersetorialidade. Esta definida, na Declarao de Santa F, como: o processo no qual objetivos, estratgias, atividades e recursos de cada setor so considerados segundo suas repercusses e efeitos nos objetivos, estratgias, atividades e recursos dos demais setores [...](organizao Panamericana da sade, 1992 apud Buss, 2000, p. 174).
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Pensar a intersetorialidade nos faz perguntar: mas, afinal, que setores so esses? Apenas instituies pblicas responsveis pela formulao e implementao de polticas? De quais setores estamos mesmo falando? A princpio poderia parecer apenas um novo arranjo, uma nova organizao daquilo que j ocorria no campo da sade. Os setores no so apenas aqueles diretamente ligados ao poder pblico ou administrao direta de rgos estatais. Para alm deles, a sade e as suas vigilncia(S) necessitam estar se entrelaando com setores da sociedade civil, num verdadeiro abrao de cidadania. Afinal, a sade um assunto no apenas do Estado, mas de toda a sociedade. Um exerccio de pensamento nos leva, por exemplo, : vigilncia em sade do trabalhador: como efetuar aes desconectadas dos sindicatos de trabalhadores ou de outros setores da sociedade, como o Ministrio do Trabalho? vigilncia ambiental: no so significativas as contribuies oriundas das organizaes no governamentais que tm como tema o meio ambiente e sua articulao com outros setores, como o Ministrio do Meio Ambiente? vigilncia epidemiolgica: tal como ela se constituiu no Brasil, junto com o controle de doenas, como pensar na vigilncia epidemiolgica e no avano da Poltica Nacional de HIV/Aids sem a participao das organizaes no governamentais que com ela lidam, dos grupos de portadores de HIV/Aids (por exemplo, Pela Vida, Gappa) e de setores como o Ministrio do Trabalho ou da Previdncia? vigilncia sanitria: como pensar a efetividade de sua ao sem a participao das organizaes no governamentais dos consumidores Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), Associao das Donas de Casa, de Portadores de Patologias etc. e sem outros rgos especficos que tm atribuies sobre os mesmos objetos da vigilncia sanitria, tais como os Ministrios do Meio Ambiente, do Trabalho, do Desenvolvimento, Indstria e Comrcio Exterior, da Agricultura?
Para refletir
na sua experincia como gestor do SuS, que exemplos de ao intersetorial de cada uma das quatro vigilncias voc identifica?
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Acesse o site do conselho nacional de Sade (http://conselho.saude.gov. br/) para obter informaes sobre o funcionamento e a agenda da comisso intersetorial de Sade do trabalhador (cist); da comisso Permanente para Acompanhamento de dSt e Aids (capda); da comisso de Vigilncia Sanitria e Farmacoepidemiologia; e da comisso intersetorial de Saneamento e Meio Ambiente (cisama).
As questes da intersetorialidade e do controle social nas vigilncia(S) em sade so de tal importncia que a Lei n. 8080/90 (Brasil, 1990), em seus art. 12 e 13, cria comisses intersetoriais de mbito nacional para algumas das vigilncias do campo da sade.
Art. 12 Sero criadas comisses intersetoriais de mbito nacional, subordinadas ao Conselho Nacional de Sade, integradas pelos ministrios e rgos complementares e por entidades representativas da sociedade civil. Pargrafo nico. As comisses intersetoriais tero a finalidade de articular polticas e programas de interesse para a sade cuja execuo envolva reas no compreendidas no mbito do Sistema nico de Sade - SUS. Art. 13 A articulao das polticas e programas a cargo das comisses intersetoriais abranger, em especial, as seguintes atividades: I - alimentao e nutrio; II - saneamento e meio ambiente; III - vigilncia sanitria e farmacoepidemiologia; IV - recursos humanos; V - cincia e tecnologia; e VI - sade do trabalhador (Brasil, 1990).
Tendo em vista o que foi discutido at aqui sobre as relaes entre vigilncia(S) em sade e promoo da sade e o conjunto de valores e estratgias da promoo em sade elencados na Carta de Ottawa, parece pertinente afirmar que as vigilncia(S) em sade integram esse campo.
O processo de trabalho nas vigilncias do campo da sade

como base para este trecho do captulo utilizou-se a seguinte referncia: teiXeiRA, C. F.; PiNto, l. l.; VilAsBoAs, A. l. (org.). O processo de trabalho da vigilncia em sade. rio de Janeiro: escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio, 2004. 60 p. (Srie Material didtico do Programa de Formao de Agentes locais de Vigilncia em Sade, 5).
Agora que j se incluram as vigilncia(S) no campo da promoo da sade e que foram abordados seus principais conceitos, pode-se perguntar: como atuam as quatro vigilncias? Ou, dito de outra maneira, qual o seu processo de trabalho? No se pretende aqui fazer uma anlise exaustiva do processo de trabalho em cada uma das vigilncias, mas apenas apontar o que h de comum e especfico nelas do ponto de vista da gesto do sistema local de sade. Ressalte-se que o processo de trabalho em sade tem sido bastante estudado no que concerne assistncia, mas, no componente das vigilncias do campo da sade, ele no est suficientemente analisado na literatura.
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Primeiro, h que se falar sobre o que um processo de trabalho. Qualquer processo de trabalho pode ser definido como um conjunto de aes sequenciadas, que envolvem atividades da fora de trabalho e a utilizao dos meios de trabalho, visando ao alcance de objetivos e metas. Os elementos componentes do processo de trabalho so: a atividade adequada a um fim, isto , o prprio trabalho; a matria a que se aplica o trabalho, o objeto de trabalho; os meios de trabalho, o instrumental de trabalho. Vejamos brevemente cada um dos elementos que compem o processo de trabalho.
As atividades e as finalidades do processo de trabalho

Qualquer processo de trabalho, inclusive o da sade, deve ter uma finalidade. A finalidade mais ampla do processo de trabalho nas vigilncias j foi vista: promover e proteger a sade, atuando sobre os determinantes e riscos. Entretanto, ao se pensar no Sistema nico de Sade, em todas as esferas de gesto (municpios, estados e Unio) e nas diferentes formas de organizao social das aes de sade que buscam responder s necessidades e conhecer os problemas de sade de cada local, possvel citar algumas finalidades especficas. No mbito local, o que h de comum entre as vigilncias do campo da sade a finalidade especfica de reconhecer os problemas de sade locais e atender s necessidades de sade em seu territrio, sejam elas sentidas ou no pela comunidade e identificadas ou no pelos profissionais de sade. Aqui preciso ressaltar que, quando adotamos o conceito de territrio, no se trata apenas de uma diviso no sentido fsico nem se limita igualmente s fronteiras nacionais ou aos limites estaduais ou municipais. Embora qualquer territrio tenha seus objetos fixos (casas, centro de sade, escolas etc.), existem sempre os fluxos (de pessoas, de informaes, de produtos, de dinheiro e tambm de doenas etc.) que, muitas vezes, ultrapassam a diviso territorial administrativa (pas, estado, municpio, regio administrativa, setor censitrio). Alm disso, os territrios so sempre dinmicos: neles se estabelecem relaes entre as
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pessoas no cotidiano de suas vidas; so espaos de poder (administrativo, poltico, cultural etc.) e, na sua dinamicidade, mudam com maior ou menor rapidez (Pereira; Barcellos, 2006). O conceito geogrfico de territrio-processo no incompatvel com o de jurisdio, que passvel de conter vrios territrios-processos. A base territorial da ao da vigilncia sanitria principalmente a diviso jurdico-administrativa, ou seja, a jurisdio. Essa diviso necessria pelo componente fiscal de sua ao, que fica circunscrita a um ente federativo responsvel, garantindo sua validade jurdica (odwyer; tavares; de seta, 2007). Lembre-se!
o territrio sempre um campo de atuao, de expresso do poder pblico, privado, governamental ou no governamental e, sobretudo, populacional. cada territrio tem uma determinada rea, uma populao e uma instncia de poder [...] (BARCellos; RoJAs, 2004).
Esse fato de suma importncia para as vigilncias do campo da sade. Um municpio que trabalhe para conter a ocorrncia de dengue pode ter sua populao afetada se o municpio vizinho no fizer o mesmo: o Aedes Aegypti no respeita a divisa municipal. Da mesma forma, Rio de Janeiro e So Paulo so estados que concentram o maior parque produtivo de produtos farmacuticos, e os medicamentos ali fabricados so transportados e consumidos em todo o pas e, algumas vezes, at mesmo no exterior. No que se refere ao meio ambiente, basta recordar o recente desastre ambiental do rio Pomba em 2003, quando o vazamento de produto qumico da fbrica de papel Cataguases, em Minas Gerais, contaminou os rios Muria e Paraba do Sul, atingindo a populao ribeirinha de municpios do Rio de Janeiro e provocando desabastecimento. Tendo o conceito de territrio em mente, pode-se entender que a resposta s necessidades de sade e a identificao dos problemas de sade so igualmente finalidades das esferas de governo no mbito da sade, para que possam organizar suas aes. E pode-se pensar que esse territrio vai sendo socialmente construdo de forma cada vez mais complexa, de acordo com a esfera de governo que deve atuar. Relacionada operacionalizao do conceito de territrio para interveno no campo da sade, h a perspectiva da regionalizao. Recentemente, o Pacto pela Sade defendeu a regionalizao com base nas
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regies de sade. Essas regies so recortes territoriais inseridos em um espao geogrfico contnuo que contemple uma rede de servios de sade compatvel com certo grau de resolutividade para aquele territrio. Esse recorte territorial no limitado ao municpio, podendo ser parte dele ou um conjunto deles. A regionalizao tem sido mais discutida para os processos de cuidado sade das pessoas. A ideia de regionalizao tambm necessria para as vigilncias. E especialmente para a vigilncia sanitria, que tem nos municpios diferentes limites e possibilidades de atuao, desde que a questo da jurisdio seja assegurada. Por isso, De Seta e Dain afirmam que a regionalizao na vigilncia sanitria geralmente no prescinde da ao desconcentrada da esfera estadual em funo da reduzida capacidade de exerccio de poder de polcia administrativa sanitria por parte do municpio, sem o qual o risco sanitrio elevado pode no ser rapidamente coibido (de seta, 2007; de seta; dain, 2010).
Os objetos e os sujeitos do trabalho

As necessidades sociais de sade e os problemas identificados informam e delimitam os objetos do processo de trabalho. Eles devem ser conhecidos e sobre eles que se d a ao das vigilncias. Mas como so identificados? Sua identificao tambm complexa, como so complexos os problemas de sade. Para seu conhecimento e anlise, necessria a utilizao de: enfoque clnico, que identifica os problemas em sua dimenso biolgica e individual; enfoque epidemiolgico, que identifica os problemas em grupos populacionais; enfoque social, que identifica os problemas na populao, tendo em vista os processos de desenvolvimento econmico, social e poltico que constituem os determinantes sociais dos problemas e necessidades de sade. Considerando esses enfoques, identificam-se os objetos do processo de trabalho em sade, que so, portanto, os danos, agravos, riscos e determinantes das condies de vida da populao. Por tudo que j foi visto, pode-se concluir que no h apenas um objeto, mas vrios objetos do processo de trabalho nas vigilncias do campo da sade. Assim como so vrios os objetos, so mltiplas as intervenes.
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Cada um dos enfoques privilegia um modo de interveno: desde o diagnstico e tratamento individuais (enfoque clnico), controle sanitrio de bens e servios de sade, controle de vetores, aes de preveno, educao sanitria (enfoque epidemiolgico), at a interveno sobre os determinantes sociais que, como j citado, sempre de carter intersetorial e multidisciplinar (enfoque social). Ora, se os problemas e intervenes na rea de promoo da sade no se limitam ao setor sade, o trabalho nas vigilncias do campo da sade tambm no realizado apenas pelos profissionais de sade. O sujeito do processo de trabalho nas vigilncias do campo da sade , portanto, coletivo. Alm dos profissionais de sade, so sujeitos da prtica os profissionais de outros setores e a populao ou grupos populacionais organizados. Uma especificidade do sujeito da vigilncia sanitria em relao ao das outras vigilncias, de importncia para o gestor local, que ele precisa ser um agente pblico investido na funo. Se ele no o for, seus atos administrativos podem ser anulados administrativa ou judicialmente. Isso decorre do fato de seu trabalho estar submetido aos preceitos da Administrao Pblica, direcionado por normas jurdicas.
Para refletir
Pense sobre as caractersticas do processo de trabalho das vigilncia(S) em seu territrio e depois relacione aquelas que considera as mais importantes.
Os meios de trabalho
Os sujeitos das vigilncias utilizam vrios meios de trabalho para identificar seu objeto e realizar suas aes. Salientando que o sujeito coletivo e sua interveno extrapola o setor sade, compreensvel que devam lanar mo no apenas de saberes e tecnologias pertencentes ao seu campo de atuao, mas tambm de outros saberes e tecnologias, como a comunicao e o planejamento. Alimentam-se de vrias disciplinas, mtodos e instrumentos para realizar suas intervenes, que no se restringem s aes meramente tcnicas, mas abarcam tambm as aes dirigidas ao fortalecimento da sociedade e da cidadania para alcanar sua finalidade de promoo da sade e preveno de danos ou agravos.
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Os objetos, sujeitos e meios de trabalho estabelecem uma rede complexa de relaes de trabalho e definem a organizao do processo de trabalho nas vigilncias do campo da sade, que contempla duas dimenses: a poltico-gerencial e a tcnico-sanitria. A dimenso poltico-gerencial a que reconhece os problemas de sade e cria condies para a interveno, planeja e programa as aes e fortalece a sociedade. A dimenso tcnico-sanitria a que atua no controle dos determinantes, riscos, danos e agravos sade.
O processo investigativo
Uma atividade comum a todas as vigilncia(S) em sade a atividade de investigao, com a qual se busca caracterizar a situao ou o caso e, se possvel, estabelecer nexos causais. O processo investigativo usualmente desencadeado por uma notificao ou denncia, mas tambm pela ecloso de um problema e por aes de monitoramento e avaliao. Sendo desencadeado por modos to variados, no d para esperar que ele se baseie em um nico mtodo, certo?
As vigilncias fazem, com frequncia, investigao de surtos e anlise de erros de processo, nas suas vrias vertentes. Waldman (1998), ao discutir os usos da vigilncia e da monitorizao (ou monitoramento) como instrumentos de sade pblica, aponta diferenas entre eles: a vigilncia analisa o comportamento de eventos adversos sade na comunidade e uma das aplicaes da epidemiologia nos servios de sade; a monitorizao acompanha indicadores e tem aplicao em diferentes reas de atividade, inclusive fora do setor sade. o autor ressalta uma semelhana entre eles: que ambos exigem trs componentes: a informao, a anlise e a ampla disseminao da informao analisada a todos que dela necessitam. essa avaliao pode utilizar vrias abordagens e mtodos, a depender de cada uma das vigilncias, mas tambm do que se quer avaliar (avaliao da qualidade dos servios, avaliao epidemiolgica dos servios, avaliao de tecnologias em sade etc.). Mas geralmente tem um componente laboratorial. o laboratrio pode ter tambm o papel de instncia de
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percia, a exemplo do que ele tem para a vigilncia sanitria na chamada anlise fiscal. essa anlise aquela que o laboratrio pblico (oficial) realiza em objetos e materiais sujeitos vigilncia (por exemplo, em medicamentos e insumos farmacuticos) e que destinada a comprovar a sua conformidade com a frmula que deu origem ao registro e/ou a sua condio para uso seguro em seres humanos.
As vigilncias do campo da sade possuem algumas semelhanas e algumas especificidades no que diz respeito ao seu processo de trabalho. bem claro, e j foi explicitado, que o planejamento, a gesto e a comunicao so fundamentais para todas elas. Igualmente importantes para todas as vigilncias so a produo e a utilizao de informaes, sem as quais a efetividade de suas aes pode ficar aqum do desejvel. Por exemplo, se a vigilncia sanitria em um grande municpio pretende inspecionar 100% das maternidades em um ano, como ela se deve planej-la? Deve comear pelos servios que atendem situaes de maior risco ou de menor risco? A resposta mais imediata pode ser inspecionar as maternidades de alto risco. Mas e se houver a informao de que essas maternidades apresentaram casos de infeco hospitalar em nvel aceitvel, poucos nascimentos de baixo peso, baixas taxas de cesariana e poucas reinternaes? Essas e muitas outras informaes podem ser teis para planejar, de forma mais eficiente, aes prioritrias de vigilncia. Com esse exemplo, voc pode vislumbrar a contribuio da vigilncia sanitria para a reduo de possveis eventos adversos e para a melhoria da qualidade da ateno ao parto. No objetivo deste captulo aprofundar-se neste vasto tema, mas cabe ressaltar a importncia de alguns sistemas de informao no apenas do setor sade mas tambm de outros setores que permitam o acesso a informaes demogrficas, socioeconmicas, de produo industrial, sobre o meio ambiente, sobre acidentes de trnsito etc. Alguns exemplos e ilustraes podem ser encontrados no Apndice A Sistemas de informao.
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1. como voc relaciona as possveis contribuies de cada uma das quatro vigilncias no enfrentamento de situaes semelhantes de Ana na cidade? 2. Voc conhece um exemplo em que a vigilncia sanitria do seu municpio tenha atuado de maneira semelhante do caso de Ana na cidade? destaque possveis impactos para os servios de sade e para a populao do municpio. caso no conhea, selecione uma situao ilustrativa em outras fontes de informao e destaque os mesmos aspectos explicitados no item anterior dessa questo. 3. uma metrpole e um pequeno municpio podem ter o mesmo modelo organizacional e funcional para as vigilncias do campo da sade? Justifique a sua resposta. 4. Aponte as singularidades de cada uma das vigilncias do campo da sade em relao s suas definies e aos processos de trabalho.
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Apndice A Sistemas de informao

Os principais sistemas de informao de base nacional do setor sade so: Sistema Nacional de Agravos de Notificao (Sinan) Sistema de Informaes de Mortalidade (SIM) Sistema de Informaes de Nascidos Vivos (Sinasc) Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade (SIH/SUS) Sistema de Informaes Ambulatoriais do Sistema nico de Sade (SIA/SUS) Sistema de Informaes do Programa Nacional de Imunizaes (SI-PNI) Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (Cnes) Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade (Siops), todos acessveis no site do Departamento de Informao e Informtica do SUS (DATASUS) Sistema Nacional de Informao Txico-Farmacolgica (Sinitox), da Fundao Oswaldo Cruz Painel de Informaes em Sade Ambiental e Sade do Trabalhador (Pisast), da Secretaria de Vigilncia em Sade.
os sistemas e bases de dados de interesse das vigilncias ambiental e em sade do trabalhador podem ser acessados no Painel de informaes em Sade Ambiental e Sade do trabalhador (Pisast). no momento, o acesso a esse painel se d por meio da pgina de carter experimental do departamento de Sade Ambiental e Sade do trabalhador, no seguinte endereo: http://189.28.128.179:8080/pisast. o departamento est sendo estruturado aps a ida da coordenao da rea tcnica de Sade do trabalhador (cosat) para a SVS/MS.
Alguns desses sistemas so mais detalhados no Apndice A exemplos de sistemas de informaes relevantes para a gesto do SuS, da Parte V deste livro.
Algumas informaes de interesse para as vigilncia(S) em sade, de interesse comum ou do interesse especfico de alguma vigilncia so produzidas em outros setores. Encontram-se no site do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) inmeras pesquisas de interesse da sade, tais como: Pesquisa de Assistncia Mdico-Sanitria Censo Demogrfico
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Pesquisa de Informaes Bsicas Municipais Agropecuria Pesquisa Mensal de Emprego Estatsticas do Registro Civil Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (Pnad) Pesquisa Nacional de Saneamento Bsico Pesquisa Anual do Comrcio Classificao Nacional de Atividades Econmicas (Cnae). No site da Empresa de Tecnologia e Informaes da Previdncia Social (Dataprev), registram-se os acidentes de trabalho e as doenas ocupacionais por meio da Comunicao de Acidente de Trabalho (CAT), de muita importncia para a vigilncia da sade do trabalhador. A sade do trabalhador tambm se utiliza desses sistemas de informao de base nacional do setor sade, especialmente na identificao de agravos relativos s situaes relacionadas ao trabalho, e ainda discute um Sistema Nacional de Informao em Sade do Trabalhador, uma vez que as informaes sobre esse segmento ainda so escassas e de qualidade aqum da desejada. Na construo de informaes sobre os trabalhadores e seu adoecer, outras bases produzidas fora do setor sade so teis, como a Classificao Nacional de Atividades Econmicas (Cnae), a Classificao Brasileira de Ocupaes (CBO), bases censitrias do IBGE, do Departamento Intersindical de Estatsticas e Estudos Socioeconmicos (Dieese), e de sindicatos. A vigilncia sanitria se utiliza desses sistemas de informaes do setor sade, de carter nacional, para avaliar e/ou monitorar a qualidade da prestao de servios e da utilizao de produtos como medicamentos, prteses, vacinas e seus possveis efeitos adversos. Esta uma das dimenses importantes da vigilncia sanitria: entend-la como uma prtica avaliativa, com caractersticas e atribuies diferenciadas das demais vigilncias. Esses sistemas so teis na identificao de danos e agravos sade decorrentes do processo de produo de bens de sade e da prestao de servios de sade, na identificao de fatores determinantes e condicionantes para o gerenciamento desses riscos e para a eleio de prioridades de ao. A vigilncia sanitria tambm se vale de informaes legais, fiscais e de mercado, em funo de seu carter regulatrio. A legislao sanitria e a sua relao com o Poder Judicirio so condies imprescindveis para o exerccio da vigilncia sanitria, da que as bases de dados legislativos e de normas tcnicas so importantes.
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Vale lembrar que fundamental que estados e municpios contem com cdigos sanitrios que balizem e respaldem suas aes. Algumas das atribuies importantes da vigilncia sanitria so: a elaborao de normas, a concesso pblica (de autorizao ou licena de funcionamento, registro de tecnologias, tais como medicamentos e tecnologias mdicas) e a fiscalizao sanitria. Um sistema de informao muito utilizado na vigilncia ambiental o Sistema de Informao de Vigilncia da Qualidade da gua para Consumo Humano (Sisgua), que ajuda na tomada de deciso e no direcionamento das aes sobre a gua para consumo humano. Utiliza-se igualmente do Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) e do Sistema Nacional de Informaes Txico-Farmacolgicas (Sinitox) na anlise dos casos de intoxicao por agrotxicos. Para a questo das exposies aos diversos tipos de risco, tm sido montadas no mbito da SVS/MS diversas bases de dados por exemplo, o caso da Vigilncia em Sade Ambiental Relacionada a Populaes Expostas a Substncias Qumicas (Vigiquim). Podem ser agregados como de interesse para as vigilncias os Censos Demogrfico e Agropecurio, o Sistema Nacional de Informaes em Saneamento da Secretaria de Desenvolvimento Urbano; o Sistema de Informaes Hidrolgicas da Agncia Nacional de Energia e Eletricidade (Aneel); as informaes sobre imagens de satlites e monitoramento de queimadas do Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais (Inpe); as informaes sobre recursos hdricos, qualidade dos assentamentos humanos, biodiversidade, Amaznia Legal, e de polticas de desenvolvimento sustentvel do Ministrio do Meio Ambiente (MMA); os sistemas de monitoramento do ar realizados por algumas instituies estaduais de meio ambiente, tais como a Companhia Estadual de Tecnologia em Saneamento Ambiental (Cetesb), em So Paulo, e a Fundao Estadual de Engenharia do Meio Ambiente (Feema), no Rio de Janeiro.
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8. Construo, estruturao e gesto das vigilncias do campo da sade

Marismary Horsth De Seta e Lenice G. da Costa Reis
No captulo anterior introduzimos as vigilncias do campo da sade, suas semelhanas e especificidades. Agora hora de ver como essas vigilncias se estruturam nacionalmente para concretizar sua misso. E isso muito mais do que identificar como e onde elas se inserem nos organogramas dos nveis federal, estadual e municipal... Como disse Cazuza: O tempo no para, no para, no, no para... A mensagem do poeta tambm se aplica s vigilncias do campo da sade, que tm vivido nos ltimos dez a 12 anos um intenso processo de discusso, de reformulao institucional, seja no nvel federal, seja na descentralizao para estados e municpios, e na ampliao de seus objetos e campo de atuao... Nesse processo, elas vm se construindo como (sub)sistemas no SUS. A vigilncia em sade do trabalhador a exceo, pelo menos at o momento, no movimento das vigilncias do campo da sade para operar como sistemas nacionais. Antes de sua insero na Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (SVS/MS), sua organizao seguia outra lgica, conforme se ver neste captulo. Se essa lgica mudar, s o tempo vai dizer...
Para incio de conversa: a estruturao das vigilncias no plano nacional e o desenho de seus sistemas
certo que todo processo de mudana ocorre no tempo presente e se apoia no passado para se construir. De um lado, existe uma historicidade que contribui para que os sistemas nacionais de sade e seus componentes tenham certas caractersticas e funcionem de certo modo, num
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dado contexto. De outro, a estruturao de um componente nacional geralmente tem correspondncia com o que ocorre no plano internacional. Mas voc viu que o cuidado tem estruturado redes regionalizadas e agora retorna a palavra sistema. Neste nosso incio de conversa, abordaremos brevemente essas trs classes de questes nos itens que se seguem.
A coerncia com o que ocorre no plano internacional

A cooperao internacional no campo da sade bem anterior criao da Organizao Mundial da Sade (OMS). Mas, com sua criao, toma corpo certa forma de cooperao centrada na erradicao e no controle de doenas. nesse marco que, em 1951, a Assembleia Mundial da Sade (AMS) aprovou regulamentos sanitrios internacionais. Esses regulamentos foram unificados, dando origem ao Regulamento Sanitrio Internacional (RSI) de 1969, que previa medidas de controle e intercmbio de informaes epidemiolgicas sobre a propagao internacional da clera, peste e febre amarela.
o Regulamento Sanitrio Internacional (RSI) de 1969 se instituiu para conseguir a mxima segurana contra a propagao internacional de doenas com um mnimo de obstculos para o trfego mundial e determinou a vigilncia epidemiolgica internacional de algumas doenas transmissveis. o Regulamento Sanitrio Internacional (RSI) de 2005 objetiva a instituio de um sistema global de vigilncia, que definida como coleta, compilao e anlise contnua e sistemtica de dados, para fins de sade pblica, e a disseminao oportuna de informaes de sade pblica, para fins de avaliao e resposta em sade pblica, conforme necessrio. Acesse o regulamento Sanitrio internacional no endereo http://legislacion.bvsalud. org/php/level.php?lang=pt& component=37&item=4.
Em 1995, aps as pequenas revises de 1973 e 1981, a AMS ordenou a reviso do RSI de 1969. Essa reviso resultou no desenvolvimento e adoo pelos pases do novo Regulamento Sanitrio Internacional, de 2005 (organizao mundial da sade, 2005), cuja implementao no Brasil requereu o fortalecimento das vigilncias, em especial da epidemiolgica e ambiental, e da vigilncia sanitria. No novo RSI (organizao mundial da sade, 2005): consta apenas a expresso vigilncia; em vez de doenas, figura a emergncia de sade pblica de importncia internacional; doena definida como uma doena ou agravo, independentemente de origem ou fonte, que represente ou possa representar um dano significativo para seres humanos. Nessa definio se incluem os eventos causados por agentes biolgicos, qumicos e radionucleares, alm da segurana dos alimentos e medicamentos; risco para a sade pblica definido como a probabilidade de um evento que possa afetar adversamente a sade de populaes humanas, com nfase naqueles que possam se propagar internacionalmente, ou possam apresentar um perigo grave e direto.
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Construo, estruturao e gesto das vigilncias do campo da sade
no brasil, a Agncia nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) o rgo responsvel pelo controle sanitrio dos aeroportos internacionais, portos e passagens de fronteiras terrestres para prevenir a propagao internacional de doenas. A Anvisa, junto com os servios correspondentes dos estados e municpios, responsvel por boa parte da segurana sanitria de produtos, tecnologias e servios de sade, desenvolvendo inclusive atividades de farmacovigilncia, tecnovigilncia e hemovigilncia. o ponto focal nacional para implementao do rSi a Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS/MS). de acordo com o rSi 2005, o brasil precisa se estruturar para detectar, avaliar, notificar e informar eventos at 15 de junho de 2012.
A coerncia com a organizao federativa e com o sistema de sade brasileiro

Para que fique claro sobre o que se est falando neste captulo, preciso retomar, do ponto de vista das vigilncias, alguns tpicos abordados na Parte I, Fundamentos do Sistema nico de Sade, e introduzir outros novos.
Da organizao federativa
A Constituio de 1988 manteve para o Estado brasileiro o regime de federao e conferiu aos municpios o status de ente federativo, dotando-o, como aos outros dois entes (estados e Unio), de autonomia. A autonomia dos entes federados, que relativa por causa da interdependncia entre eles, relaciona-se descentralizao, conceito que tem muitos significados. Mas, independentemente de ser uma descentralizao poltica, administrativa ou desconcentrao, ela tem dois lados, como se fosse uma moeda: a realizao descentralizada de aes e a transferncia de recursos financeiros das esferas mais abrangentes de governo para as mais locais.
As transferncias financeiras podem ser voluntrias ou negociadas (por exemplo, os convnios, que dependem das vontades e disponibilidades oramentrias); e automticas e regulares, como a repartio dos fundos de participao de estados e municpios (FPe e FPM, respectivamente) e a maioria dos repasses financeiros do SuS.
Federao o estado em que coexistem entes federados (no brasil so a unio, os estados e os municpios, alm do distrito Federal) que cooperam, mas que tambm competem entre si. eles tm autonomia, mas dependem uns dos outros (interdependncia). Ente federativo aquele que, designado como tal na constituio, tem capacidade de legislar; de arrecadar impostos, taxas e contribuies; e de administrar para prover de servios e bens pblicos a sua populao.
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As transferncias financeiras podem servir para: 1. operar a descentralizao; 2. coordenar a ao dos governos; 3. reduzir as desigualdades regionais; 4. aumentar a cooperao entre os entes. Por isso, elas funcionam como um dos mecanismos que fazem a coordenao federativa. outro mecanismo dessa coordenao a emisso de normas de carter nacional.
A descentralizao das vigilncias

Entre os 13 princpios e diretrizes a nortear o SUS, tem sido privilegiada mormente no campo do cuidado a descentralizao dos servios e de sua gesto para o municpio. A descentralizao das vigilncias do campo da sade seguiu processos diferentes em relao descentralizao do cuidado e esses processos tambm foram diferentes entre si, inclusive no tempo. A vigilncia voltada para os processos de adoecimento vamos continuar a cham-la de vigilncia epidemiolgica, mesmo considerando que h muito tempo ela no se restringe s doenas transmissveis constituiu-se como um sistema nacional em meados da dcada de 1970. A vigilncia sanitria (vigilncia dos processos de produoconsumo) fez o primeiro movimento de constituio do seu sistema nacional em 1994, em tempos de SUS (de seta, 2007).
tal como no cuidado, provavelmente pela histrica centralizao, privilegiou-se a descentralizao para os municpios, em detrimento, por exemplo, da regionalizao. Mas, como vimos no captulo anterior, as vigilncias trazem, de forma aguda, a questo da externalidade dos riscos sade. e onde h externalidade se faz necessrio o exerccio da coordenao.
Ambas as vigilncias sanitria e epidemiolgica aprofundam o processo de descentralizao apenas quando duas circunstncias se do, no ao acaso, mas como decorrncia histrica. A primeira circunstncia a implementao da Norma Operacional Bsica do SUS 01/96 (NOB 01/96), pelo reforo do papel das instncias intergestores e introduo de critrios relacionados s vigilncias para transferncias financeiras
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regulares e automticas. A segunda o fortalecimento dos servios/ rgos das vigilncias federais o Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi), sucedido pela Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS/MS), e a Secretaria de Vigilncia Sanitria, transformada em Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (de seta, 2007). Essas duas vigilncias, desde o final dos anos 1990, vm organizando seus sistemas nacionais de forma mais ou menos exitosa para cada uma delas. Seus processos de descentralizao, embora com desenhos e graus de implementao diversos, ocorreram sob forte coordenao pela esfera federal, com base em regulamentao (normas escritas) e transferncias financeiras. Com o Pacto de Gesto, ocorreram modificaes em vrios aspectos do processo de descentralizao, cujas repercusses ainda no so passveis de serem estimadas.
Por que estruturao dos sistemas das vigilncias e no das redes?

Como voc viu no captulo anterior, uma funo comum a todas as vigilncias do campo da sade a chamada regulao dos riscos. Para esse tipo de regulao faz-se necessria a constituio de sistemas. Por que sistemas? Principalmente porque h a obrigatoriedade legal de que o SUS execute, pelo menos, dois conjuntos de aes correspondentes s vigilncias sanitria e epidemiolgica, e esses conjuntos de aes esto legalmente definidos como sistemas. Ao mesmo tempo, algumas aes dessas reas exigem elevados requerimentos tcnicos e institucionais, difceis de serem alcanados por todos os componentes de uma federao marcada pela desigualdade, como a brasileira. Como exemplo, as aes de Estado, sejam aquelas tpicas integrantes do elenco da vigilncia sanitria (registro de medicamentos e outras tecnologias, por exemplo), ou outras comuns a todas as vigilncias, como a elaborao de normas tcnicas fundadas na cincia para regulao ou controle dos riscos.
os requerimentos para o sistema nacional de vigilncia sanitria so altos e podem ser classificados como exigncias, necessidades de ordem tcnica, funcional e poltica. o vasto campo de atuao da vigilncia sanitria produtos, tecnologias (equipamentos e processos) e servios e a diversidade de aes que vo das fiscais at a comunicao tcnica de riscos e a comunicao com a sociedade contribuem para
Se esses requerimentos elevados tivessem que ser alcanados igualmente por todos os componentes da Federao haveria uma sobreposio, uma duplicao de estruturas que resultaria em um volume de gastos governamentais extremamente elevados.
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um componente tcnico diversificado e complexo no que concerne aos requerimentos tcnicos. um alto requerimento funcional e poltico a exigncia de vrias aes tpicas de estado, aquelas de defesa e proteo da sade, principalmente as de fiscalizao, que precisam ser executadas por agentes pblicos investidos na funo. esses so profissionais concursados ou comissionados, relativamente protegidos em funo do nvel potencialmente alto de conflitos de interesses na sua esfera de atuao (de setA, 2007). os requerimentos tcnicos e institucionais para o sistema nacional de vigilncia epidemiolgica tambm so elevados, principalmente em relao anlise da situao de sade e articulao de respostas rpidas.
Necessita-se de ao abrangente territorialmente, coordenada e cooperativa para prevenir ou minimizar os provveis danos e agravos decorrentes da exposio aos riscos, fatores e situaes de risco ou seja, para reduzir a externalidade negativa das vigilncias do campo da sade se faz necessrio agir sistemicamente. Agir sistemicamente implica coordenao e cooperao, o que no significa inexistncia de conflito e at de disfunes. Mas o arranjo sistmico aquele que permite, de um lado, a existncia de componentes interdependentes, desiguais e complementares, porm capazes de realizar certas funes. De outro, ele implica possibilidade de ajustamento mediante retroalimentao; as trocas regulares incluem a informao. E essa troca de informao , inclusive, um potente mecanismo para a coordenao do trabalho e de estabelecimento da ao coordenada.
Para refletir
como seria se: a definio de caso para vigilncia epidemiolgica no fosse unificada nacionalmente? o registro de medicamentos no fosse unificado nacionalmente?
O arranjo sistmico possibilita a existncia de componentes interdependentes, desiguais e complementares, capazes de realizar certas funes, e o ajustamento mediante retroalimentao. As trocas regulares incluem a informao, que tambm um potente mecanismo para a coordenao do trabalho.
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A estruturao dos sistemas nacionais das vigilncias compatvel com a estruturao de redes e tambm depende da constituio de algumas redes para bem se estruturar e se apoiar. Dito de outra forma, sistemas e redes podem e devem coexistir, mas a organizao das vigilncias como uma rede no parece ser uma boa deciso. Afinal, a partir da cincia econmica, pelo menos no que se refere vigilncia sanitria, no restam dvidas que ela um bem pblico. A organizao de redes funciona muito bem quando elas se destinam troca de informaes, produo de conhecimento e prestao de cuidados. Por exemplo: Na anlise e gerenciamentos dos riscos, uma das etapas envolve pesquisa de campo e de laboratrio, experimentos e extrapolaes. Como as vigilncias podem minimizar o risco, sem uma boa articulao com as redes de pesquisa e com pesquisadores, que tambm precisam trabalhar mais e mais em redes colaborativas? E at para isso se constituem redes, como por exemplo a rede de hospitais sentinela, citadas mais adiante, neste mesmo captulo. Na prestao de cuidados pelos servios de sade em uma regio, como prover servios de alta complexidade e alto custo sem a articulao em rede que possibilite acesso universal e, simultaneamente, contemple o princpio da racionalidade administrativa visando melhor qualidade e economia de escala, e maior qualidade tambm no gasto dos recursos pblicos?
com o Pacto de Gesto, os recursos financeiros federais repassados automtica e regularmente a estados, distrito Federal e municpios foram agrupados em cinco blocos de financiamento, que foram regulamentados pela Portaria MS/GM n. 204/07 (BRAsil, 2007d). um desses blocos o da Vigilncia em Sade. Atualmente a Portaria MS/GM n. 3.252/09, que revogou parcialmente a 204/07, que dispe sobre o bloco de financiamento Vigilncia em Sade. essa portaria aquela apontada no incio do captulo 7, que definiu normativamente os componentes da vigilncia em sade. os recursos federais integram esse bloco em dois componentes: i. Vigilncia e Promoo da Sade;
ii. Vigilncia Sanitria. cada componente ser discriminado no item correspondente ao financiamento, em cada sistema, nos tpicos seguintes. um detalhe que os recursos de um componente podem ser utilizados em aes do outro (BRAsil, 2009a).
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Ao sistmica coordenada e necessidade de planejar

Para haver uma ao coordenada no nvel sistmico, no d para deixar de lado o planejamento. O SUS, no contexto do Pacto de Gesto, buscou rever e sistematizar seus processos de planejamento. O intento foi articular esses processos nas trs esferas de governo, e em cada uma, com os instrumentos do planejamento da ao governamental. Esses instrumentos, previstos na Constituio Federal de 1988, so o Plano Plurianual (PPA), a Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO) e a Lei Oramentria Anual (LOA). , ou no, consensual a necessidade de articulao entre os planos do setor sade com os planos mais abrangentes dos governos?
Voc j ouviu falar do PlanejaSuS? consulte o captulo 14 da Parte V deste livro, onde voc encontrar mais detalhes. Acesse tambm a pgina http://www.opas.org. br/informacao/uploadArq/livro_ PlanejaSuS_Web.pdf
Dessa tentativa de sistematizao resultou o Sistema de Planejamento do SUS (PlanejaSUS). Os instrumentos do PlanejaSUS so: o plano de sade de cada esfera de gesto, que apresenta os resultados a serem buscados no perodo de quatro anos, expressos em objetivos, diretrizes e metas. Ele a base para a execuo, o acompanhamento, a avaliao e a gesto do sistema de sade; a programao anual de sade, onde so detalhadas as aes, as metas e os recursos financeiros que operacionalizam o respectivo plano; o relatrio anual de gesto, que apresenta os resultados alcanados com base no conjunto de indicadores da programao.
na Parte V deste livro, Funes gestoras e seus instrumentos, voc poder aprofundar questes relacionadas ao planejamento, em especial no captulo 14, Formulao de polticas e planejamento.
embora neste captulo o objeto no seja especificamente o planejamento, quando falarmos das programaes anuais das vigilncias, seja a Programao das Aes de Vigilncia em Sade, seja o Plano de Ao da Vigilncia Sanitria, bom que voc saiba, antecipadamente, que eles precisam estar inseridos no plano de sade e na programao anual da esfera correspondente (federal, estadual ou municipal) e seu resultado demonstrado no relatrio anual de gesto. e tudo isso tem que ser pactuado nas comisses intergestores, como precisa acontecer na construo federativa (e cooperativa) do SuS.
No processo de estruturao dos sistemas nacionais das vigilncias, um aspecto comum a todas a necessidade de capacidade analtica laboratorial no seu processo decisrio, seja para confirmao de casos, seja para estabelecimento de nexos causais e de evidncias cientficas. H muito
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tempo o laboratrio no pode ser reduzido a suporte laboratorial, na medida em que eles funcionam tambm como instncia de percia das vigilncias. Todavia, este texto no tratar a questo laboratorial em sua plenitude, mas abordar o Laboratrio Central de Sade Pblica ou Laboratrio de Sade Pblica (Lacen) como um componente do sistema nacional das vigilncias do campo da sade.
Para refletir
como tem sido desenvolvido o planejamento em sade em sua localidade e quais as principais dificuldades enfrentadas? como as aes de vigilncia tm sido inseridas no plano de sade e na programao anual da esfera correspondente (federal, estadual ou municipal)?
O Sistema Nacional de Vigilncia em Sade

O Sistema Nacional de Vigilncia em Sade foi recentemente definido na Portaria n. 3.252, de 22 de dezembro de 2009. Ele coordenado nacionalmente pela Secretaria Nacional de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (SVS/MS), e tem como componentes os Subsistemas Nacionais de Vigilncia Epidemiolgica e em Sade Ambiental; o Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica e os sistemas de informao, nos aspectos pertinentes epidemiolgica e ambiental; os programas de preveno e controle de doenas de relevncia em sade pblica, incluindo o Programa Nacional de Imunizaes; a Poltica Nacional de Sade do Trabalhador; e a Poltica Nacional de Promoo da Sade. O Subsistema de Vigilncia em Sade Ambiental abrange ainda a vigilncia em sade do trabalhador, ou seja, tambm o ambiente de trabalho. Neste tpico sero abordados os dois subsistemas, mas ser dado destaque ao Subsistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica (SNVE), que tem maior tradio na sade e se ampara em norma legal de maior estabilidade e alcance, uma lei nacional (Brasil, 1975). Ao mesmo tempo, conforme vimos no captulo anterior, a vigilncia ambiental em sade, no que concerne aos fatores no biolgicos, de desenvolvimento relativamente recente. E mais recente ainda a incorporao da sade do trabalhador SVS.
A coordenao das aes relativas sade do trabalhador, no mbito do Ministrio da Sade, passou a integrar o escopo da SVS/MS com a Portaria MS/GM n. 1.956/07 (BRAsil, 2007b).
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O Subsistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica (SNVE)

No desenvolvimento da vigilncia epidemiolgica no Brasil, consideram-se dois momentos: a Campanha de Erradicao da Varola (CEV), no final dos anos 1960 e incio dos 1970; a criao do SUS, embora aes do campo da vigilncia epidemiolgica fossem realizadas no pas desde muito antes. Com a criao do SUS, a vigilncia epidemiolgica, vista como base tcnica para planejamento das aes no sistema de sade, teve grande expanso. Ocorreu tambm um movimento acelerado, a partir da dcada de 1990, de fortalecimento e ascenso na escala hierrquica, do servio de vigilncia epidemiolgica da esfera federal (de seta, 2007; de seta; reis, 2009) resultando na criao, em 2003, da Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS/MS). Essa secretaria incumbiu-se de: aes de vigilncia, preveno e controle de doenas; coordenao nacional de programas de preveno e controle de doenas; Programa Nacional de Imunizaes a investigao e a resposta aos surtos de doenas emergentes de relevncia nacional; coordenao da rede nacional de laboratrios de sade pblica; e Coordenao da Sade do Trabalhador, mais recentemente, conforme Portaria MS/GM n. 1.956/07 (Brasil, 2007b). O Subsistema de Vigilncia Epidemiolgica, institudo como Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica (SNVE) pela Lei n 6.259/75, em funo do momento histrico em que se constituiu, abrangia apenas os servios estaduais e o componente federal. Isto , apenas os estados e a esfera federal participavam formalmente da diviso do trabalho no SNVE. No final dos anos 1990, quase dez anos depois de ser alado condio de ente federativo e de figurar na lei como o executor preferencial das aes de sade (Brasil, 1990a), o municpio entra em cena na descentralizao da vigilncia epidemiolgica. Nesse momento, a esfera estadual se encontrava minimamente estruturada, no que concerne s aes de vigilncia epidemiolgica, ainda que de maneira desigual, se comparados todos os estados.
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A partir de 1998, a descentralizao tambm se acentua para os municpios com a implementao da Norma Operacional Bsica do SUS 01/96 (Brasil, 1996), quando so publicadas as Portarias do Ministrio da Sade n. 1.399/99 (PPI) (Brasil, 1999b) e n. 950/99 (Brasil, 1999c). Essas portarias, no mais vigentes atualmente, definiram as responsabilidades das trs esferas de governo e a forma de financiamento das aes de epidemiologia e controle de doenas. Assim, se instituram os repasses de recursos fundo a fundo para a execuo dessas aes por estados e municpios mediante a Programao Pactuada e Integrada de Epidemiologia e Controle de Doenas (PPI/ECD).
Foi a PPi/ecd que, em 2003, em correspondncia com o lcus institucional que passa a abrig-la na esfera federal, recebe a denominao Programao Pactuada e integrada da Vigilncia em Sade (PPi/VS). instituda pela Instruo Normativa n. 1, de 2003, mais tarde se denominou Programao das Aes Prioritria de Vigilncia em Sade (PAP VS) e, a partir de 2008, Programao das Aes de Vigilncia em Sade (PAVS). o escopo das aes de vigilncia sanitria nessas programaes variou bastante ao longo dos anos (de setA, 2007).
As aes de epidemiologia e controle de doenas, bem como a PPi correspondente, passaram a ter a denominao de vigilncia em sade. essa mudana de denominao foi efetivada por meio da Portaria MS/GM n. 1.172/04 (BRAsil, 2004), que revogou a Portaria n. 1.399/99 (BRAsil, 1999b). e ainda a Portaria MS/GM n. 1.172/04 tambm j foi revogada pela Portaria MS/GM n. 3.252/2009.
Outro impulso na estruturao do Sistema foi a aprovao, em 1998, do Projeto VigiSUS I (Vigilncia e Controle de Doenas) e, depois, do Projeto VigiSUS II (Modernizao do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade), com financiamento total de US$ 600 milhes, dos quais a metade correspondia contrapartida das esferas de governo brasileiras e a outra parte, a emprstimo do Banco Mundial. Em sntese, a vigilncia epidemiolgica consiste em atividade interna e tpica do setor sade. Some-se a isso o fato de no haver conflitos srios no seu campo de atuao entre os interesses pblico e privado. Assim se torna compreensvel o seu grau de implementao comparativamente maior que o das outras vigilncias. Contudo, seu funcionamento no mbito do SUS ainda apresenta certo grau de precariedade, principalmente na esfera municipal, segundo as anlises de Carvalho e Marzochi (1992) e Carvalho et al. (2005). A concluso de Carvalho et al. (2005) que a vigilncia epidemiolgica estava implantada em apenas 27% dos municpios pernambucanos estudados, e parcialmente implantada em 46%, sendo que o maior porte dos municpios era fator que influenciava positivamente. Concluram que as atividades de processamento, anlise dos dados e a disseminao
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das informaes ainda no fazem parte da rotina dos servios. A despeito da distncia no tempo e da diferena entre as variveis utilizadas, os resultados das duas anlises citadas guardam coerncia entre si e apontam para a necessidade de continuidade dos esforos para consolidao e aprimoramento do SNVE.
Subsistema Nacional de Vigilncia em Sade Ambiental (Sinvsa)

Conforme vimos no captulo anterior, o tema ambiente foi incorporado sade bem recentemente. O mesmo se pode dizer da sade do trabalhador, principalmente no que se refere ao seu componente de vigilncia. Sobre essas vigilncias deve-se dizer que elas integram, juntamente com a vigilncia sanitria, o trio das vigilncias do conflito. E que o conflito s no maior do que o atual, na medida em que a atribuio legal de fiscalizao alocada constitucionalmente a outros Ministrios, respectivamente, ao do Meio Ambiente e ao do Trabalho e Emprego. Poderia ser apontada uma terceira caracterstica comum. que essas duas vigilncias tm ou podem ter ancoragem nos movimentos sociais, seja junto aos ambientalistas ou aos trabalhadores sindicalizados. Das duas, a Sade do Trabalhador foi a primeira a se constituir no SUS, no processo da Reforma Sanitria Brasileira. Ela se constituiu como uma rede, integrando assistncia e vigilncia, e tendo sua coordenao nacional, ao longo dos anos, situada em distintas secretarias do MS, nos nveis intermedirios da estrutura organizacional. A Sade Ambiental foi criada em 2000, no Ministrio da Sade, como Vigilncia Ambiental em Sade e, em maio de 2000, estabeleceu-se no extinto Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi), da Funasa, a gesto do Sistema Nacional de Vigilncia Ambiental em Sade (Sinvas). Este, a partir de 2005, passou a ter a
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sigla Sinvsa (Sistema Nacional de Vigilncia em Sade Ambiental). Ele foi redefinido como:
o conjunto de aes e servios prestados por rgos e entidades pblicos e privados, relativos vigilncia em sade ambiental, visando o conhecimento e a deteco ou preveno de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na sade humana, com a finalidade de recomendar e adotar medidas de promoo da sade ambiental, preveno e controle dos fatores de riscos relacionados s doenas e outros agravos sade, em especial: I. gua para consumo humano; II. ar; III. solo; IV. contaminantes ambientais e substncias qumicas; V. desastres naturais; VI. acidentes com produtos perigosos; VII. fatores fsicos; e VIII. ambiente de trabalho [...] (Brasil, 2005a, art. 1).
Atualmente, o Subsistema Nacional de Sade Ambiental abriga as prticas relacionadas ao ambiente e a sade do trabalhador. Na nova estrutura regimental da Secretaria de Vigilncia em Sade, do Ministrio da Sade, a Coordenao Geral de Vigilncia Ambiental (CGVAM) transformou-se em Departamento de Vigilncia em Sade Ambiental e Sade do Trabalhador (Dsast) (Brasil, 2009b). Esse novo Departamento ocupa-se dos fatores de risco ambientais no biolgicos e da sade do trabalhador.
Fique atento s denominaes. Foram e ainda so utilizadas as expresses Vigilncia em Sade Ambiental ou Vigilncia Ambiental em Sade para designar o sistema nacional em construo (Sinvsa, Sinvas) e as prticas que ele abriga. no mbito federal, a instncia responsvel por esse subsistema a Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS/MS), por meio do departamento de Vigilncia em Sade Ambiental e Sade do trabalhador (dsast), criado em 2009, a partir da coordenao Geral de Vigilncia Ambiental (cGVAM).
O componente ambiental do Sinvsa

As atividades relacionadas ao componente ambiental, inicialmente desenvolvidas na Funasa, tambm iniciam seu processo de descentralizao para estados e municpios no bojo da implementao da NOB SUS 01/96. Isso se deu mediante a Portaria n. 1.399/99 (Brasil, 1999b), mais tarde substituda pela Portaria MS/GM n. 1.172/04 (Brasil, 2004), como j foi visto. Mas, mesmo antes dessas portarias, discutia-se, no processo de descentralizao, a cesso de 26 mil agentes de endemias, da rede fsica e dos equipamentos da Funasa para os entes subnacionais. As coordenaes regionais da Funasa eram mais bem estruturadas
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que os setores de epidemiologia de muitas secretarias estaduais (silva Jnior, 2004), adicionando-se um atrativo a mais ao processo de assuno dessas responsabilidades pelos entes subnacionais, alm do estabelecimento do Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenas (TFECD), depois denominado Teto Financeiro da Vigilncia em Sade. O Sistema Nacional de Vigilncia em Sade Ambiental (Sinvsa) foi proposto para prevenir e controlar os fatores de risco de doenas e de outros agravos sade decorrentes do ambiente e das atividades produtivas... (Fundao nacional de sade, 2003, p.12), parecendo antecipar a ligao com a sade do trabalhador. Participam desse sistema, no mbito do Ministrio da Sade, alm da SVS, diversos rgos e instituies que realizam aes relacionadas ao meio ambiente. Outros rgos vinculados tambm participam de aes sobre o ambiente. Como exemplos, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) e a Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), bem como a Assessoria de Assuntos Internacionais (Aisa) do Ministrio da Sade. A articulao com outros setores igualmente importante para a sua operacionalizao. Na esfera federal, pode-se citar o Ministrio do Meio Ambiente, o Ministrio da Agricultura, o Ministrio do Trabalho, o Ministrio das Relaes Exteriores, o Ministrio da Educao e o Ministrio do Planejamento. Configuraes da Sade Ambiental
nos estados e municpios, como se organiza a Sade Ambiental? Qual o escopo das aes de vigilncia ambiental realizadas? em alguns estados, houve a criao de departamentos e programas de vigilncia ambiental. Mas, as configuraes institucionais so diferenciadas em cada nvel de governo e, num mesmo nvel, variam de uma localidade para outra. isso significa que no se instituiu, no estado ou municpio, um formato de organizao institucional para essa atividade. nas secretarias estaduais e municipais de sade a vigilncia ambiental tanto pode ser encontrada como um servio isolado quanto nas mais diversas combinaes com as demais vigilncias (BARCellos; quitRio, 2006). Mas, na esfera municipal, as aes relacionadas aos fatores de risco biolgicos, o chamado controle de vetores e reservatrios, foram e pode-se dizer que ainda so majoritariamente executadas pelos servios locais de vigilncia sanitria. e para o controle de vetores e reservatrios, a interlocuo com os municpios com outro departamento da SVS, o departamento de Vigilncia epidemiolgica (devep).
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A incorporao do controle dos fatores de risco no biolgicos aos servios sanitrios da esfera municipal e estadual complexa e, de fato, ainda incipiente. H mandamentos constitucionais que incluem no campo do SUS a colaborao na proteo ao meio ambiente e algumas aes bem concretas de fiscalizao e inspeo de guas para consumo humano; participao no controle e fiscalizao da produo, transporte, guarda e utilizao de substncias e produtos psicoativos, txicos e radioativos. Algumas dessas aes tm sido exercidas pela vigilncia sanitria, mas a complexidade da questo ambiental decorre em grande parte de ela ser uma rea de interface entre diversas disciplinas e setores, alm de a responsabilidade principal em relao ao ambiente ser desenvolvida fora do setor sade. Cabe ainda ao Sinvsa elaborar indicadores e sistemas de informao de vigilncia em sade ambiental para anlise e monitoramento, como o Sistema de Informao de Vigilncia da Qualidade da gua para Consumo Humano (Sisgua) e o Sistema de Informao de Vigilncia em Sade de Populaes Expostas a Solo Contaminado (Sissolo); promover intercmbio de experincias e estudos, aes educativas e orientaes, e democratizar o conhecimento na rea. Alguns autores comentam que a atuao do Sinvsa no se restringe aos fatores no biolgicos, mas que age igualmente sobre fatores biolgicos, representados por vetores, hospedeiros, reservatrios e animais peonhentos (Barcellos; quitrio, 2006). Mas isso decorre em maior grau da atuao dos municpios e estados, do que da esfera federal. De outro ngulo, h quem afirme que essa diviso operacional entre fatores biolgicos e no biolgicos no representa uma dissociao com a vigilncia epidemiolgica (Franco netto; carneiro, 2002). Ao contrrio, o pargrafo nico, art. 1, Instruo Normativa n. 1, de 2005, afirma que:
Os procedimentos de vigilncia epidemiolgica das doenas e agravos sade humana associados a contaminantes ambientais, especialmente os relacionados com a exposio a agrotxicos, amianto, mercrio, benzeno e chumbo, sero de responsabilidade da Coordenao Geral de Vigilncia Ambiental em Sade, do Ministrio da Sade (Brasil, 2005a, grifos nossos)
Aes de vigilncia ambiental em sade tambm tm sido introduzidas nas pactuaes de forma a contribuir para a estruturao do Sinvsa. Por exemplo, a PPI/VS de 2006 enfatizou o cadastramento de reas com populaes expostas a solo contaminado por substncias qumicas em municpios com populao igual ou superior a 100 mil habitantes;
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e a realizao de Vigilncia Ambiental em Sade relacionada Qualidade da gua para Consumo Humano (Vigigua) em municpios com populao igual ou superior a 100 mil habitantes. O mapeamento das reas de solo contaminado no pretendeu ser extensivo e, sim, servir de oportunidade para o desenvolvimento da capacidade de identificao dessas reas. Em sntese, dentre as atribuies relacionadas vigilncia ambiental, a que apresenta maior avano na implementao a Vigilncia Ambiental em Sade relacionada Qualidade da gua para Consumo Humano (Vigigua). Para essa atividade de monitoramento, na maior parte dos municpios, a coleta de amostras realizada pelos servios de vigilncia sanitria. Em 2003, 78% dos estados e o Distrito Federal alimentavam o Sistema de Informao de Vigilncia e Controle da Qualidade da gua de Consumo Humano (Sisgua), mas apenas 19% dos estados avaliavam de forma sistemtica as informaes com vistas reduo da morbimortalidade por doenas de veiculao hdrica (Freitas; Freitas, 2005). Assim, como o conceito ainda se encontra em construo (Franco netto; carneiro, 2002), pode-se dizer que o Sinvsa ainda se encontra em estruturao. Silva Jnior (2004) aponta que at 2002 no houve, efetivamente, a realizao de qualquer atividade de vigilncia ambiental em sade passvel de ser aferida por indicadores e, sim, o incio do processo de estruturao dessa rea, com um trabalho centrado em atividades normativas e de capacitao de recursos humanos. Barcellos e Quitrio (2006, p. 175) consideraram que o Sinvsa [...] ainda no dispe de informaes ou instrumentos tcnicos para sua operacionalizao [...] e apontam como dificuldades para a efetivao desse sistema a necessidade de reestruturao das aes nos mbitos estadual e municipal, a formao de equipe multidisciplinar capaz de integrar-se a outros setores sociais e a inexistncia de sistemas de informao para a tomada de decises. Quanto ao sistema de informaes, deu-se a recente instituio do Painel de Informaes em Sade Ambiental e Sade do Trabalhador (Pisast), da Secretaria de Vigilncia em Sade.
Para refletir
como tem sido realizada a vigilncia ambiental em seu municpio?
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O componente do Sinvsa relacionado ao trabalhador e sua sade

Entre as quatro vigilncias, a que se ocupa da sade do trabalhador se assemelha pouco a um sistema ou talvez se conforme na atualidade como um no sistema, at o momento, pelo menos. Por outro lado, a Coordenao da Sade do Trabalhador teve inseres diversas na estrutura do MS e foi deslocada para a SVS/MS em 2007.
Para refletir
Seu municpio executa aes de ateno sade do trabalhador? e de vigilncia em sade do trabalhador?
O caminho e o desenho organizacional que tomaro forma com a incorporao da gesto e da coordenao das aes de sade do trabalhador, na esfera federal, antiga CGVAM/SVS/MS, atual Dsast/SVS, de acordo com a Portaria MS/GM n. 1.956/07 (Brasil, 2007b), ainda no esto bem definidos. Mas essa incorporao, que pode ter surpreendido muita gente, pareceu ser a consumao de algo anunciado. Nesse sentido, cabe ressaltar que a Instruo Normativa n. 1, de 2005, que regulamentava a Portaria MS/GM n.1.172/04 (Brasil, 2004), j definia os ambientes de trabalho entre os componentes sob responsabilidade da CGVAM, ao lado da gua, do solo, do ar, dos contaminantes ambientais, desastres naturais e acidentes com produtos perigosos.
o movimento da sade do trabalhador visto, no brasil, como a configurao de um novo paradigma que, com a incorporao de alguns referenciais das cincias sociais particularmente do pensamento marxista , amplia a viso da medicina do trabalho e da sade ocupacional [...] (miNAyo-gomeZ; thedim-CostA, 1997, p. 25). Segundo Minayo-Gomez e thedim-costa (1997), o movimento da sade do trabalhador surge sob a influncia: da Medicina Social latino-americana dos anos 1960 e incio dos 1970, que ampliou o quadro interpretativo do processo sade-doena, inclusive em sua articulao com o trabalho; e da experincia italiana com a reforma sanitria daquele pas e do Movimento operrio italiano. esse movimento cresceu junto a setores que lutavam pela democratizao da sociedade, pelo direito de livre organizao sindical e que refletiam criticamente sobre a limitao dos modelos vigentes de ateno sade.
essa coordenao geral foi transformada no atual departamento de Vigilncia em Sade Ambiental e em Sade do trabalhador (dsast), conforme vimos anteriormente.
Para saber mais sobre a construo do campo da sade do trabalhador e seus marcos iniciais consulte: A construo do campo da sade do trabalhador: percurso e dilemas, de Minayo-Gomez e thedimcosta (1997), publicado em Cadernos de Sade Pblica e disponvel em: http://www.scielosp.org/ pdf/csp/v13s2/1361.pdf Relatrio final do Projeto Estudo da Situao e Tendncias da Vigilncia em Sade do Trabalhador no Brasil, de lacaz, Machado e Porto (2002), disponvel em: http://www.opas.org. br/saudedotrabalhador/ arquivos/sala187.pdf
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A Constituio Federal de 1988 (Brasil, 2000) e a Lei n. 8.080/90 (Brasil, 1990a) confirmam a Sade do Trabalhador como competncia do SUS, embora de forma no exclusiva. A rea de exclusividade do SUS diz respeito apenas assistncia, mas no s atividades relacionadas fiscalizao dos ambientes de trabalho. E relativamente a essa fiscalizao que ocorrem as disputas de poder com Delegacias Regionais do Trabalho e com os auditores fiscais, como as apontadas, por exemplo, por Minayo-Gomez e Thedim-Costa (1997) e Machado (2005).
A Poltica nacional de Segurana e Sade do trabalhador teve suas diretrizes publicadas na Portaria MS/GM n. 1.125/05 (brasil, 2005b). todavia, essa portaria foi suspensa por um ms quando o Ministro Saraiva Felipe assumiu o Ministrio da Sade (MS), e revogada totalmente no final de 2005. um fato digno de nota que tem constado a recomendao ao MS para a republicao dessa portaria.
caso voc tenha interesse, acesse a Portaria MS/GM n. 1.125/05 (BRAsil, 2005b) em http://dtr2001.saude.gov.br/ sas/PortAriAS/Port2005/ GM/GM-1125.htm
Alm do Ministrio do Trabalho e Emprego (MTE), tambm os Ministrios da Previdncia Social (MPAS) e do Meio Ambiente (MMA) e a Promotoria Pblica tm responsabilidades, cabendo: Previdncia Social o pagamento dos benefcios enquanto perdure a incapacidade decorrente de acidente do trabalho; os procedimentos de reabilitao profissional e reinsero no mercado; a coleta, a consolidao e a divulgao de dados sobre ocorrncia de acidentes de trabalho. ao Ministrio Pblico a assistncia jurdica s vtimas de acidentes e doenas do trabalho e/ou a seus dependentes; a fiscalizao e o acompanhamento de denncias de descumprimento das Normas de Segurana e Medicina do Trabalho; a impetrao de aes de reparao de dano. ao Grupo Executivo Interinstitucional de Sade do Trabalhador (Geisat) a compatibilizao e a integrao das polticas e prticas de interveno desenvolvidas pelo Estado (silva; Barreto Jnior; santana, 2003).
Grupo Executivo Interinstitucional de Sade do Trabalhador (Geisat): foi institudo pela Portaria MS/Mte n. 18/93 (miNistRio do tRABAlho/ miNistRio dA sAde/ miNistRio dA PReVidNCiA e AssistNCiA soCiAl, 1993). composto pelos Ministrios da Sade, do trabalho e emprego e da Previdncia e Assistncia Social para definir estratgias de trabalho integrado para a reduo da morbimortalidade relacionada ao trabalho e promover a melhoria das condies de sade e segurana do trabalhador.
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A Portaria MS/GM n. 3.908/98, conhecida como norma operacional bsica de Sade do trabalhador (nost/SuS), buscou orientar a realizao das aes de sade do trabalhador no mbito de estados e municpios. definiu as responsabilidades dos municpios em cada uma das duas condies de gesto (Plena de Ateno bsica e Plena do Sistema) definidas pela nob SuS 01/96.
Para saber mais sobre a nost/SuS e seus pressupostos, leia Sade do trabalhador no mbito municipal, de Silva; barreto Jnior e SantAna (2003), disponvel em: http://www.scielo.br/ pdf/spp/v17n1/v17n1a05.pdf
Para a ateno sade do trabalhador criou-se, pela Portaria MS/GM n. 1.679/02 (Brasil, 2002), a Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador (Renast). Constituindo um modelo de ateno integrado, essa rede deve considerar todo o processo sade-doena do trabalho, no mbito da promoo, da assistncia e da vigilncia. E articular todos os dispositivos, equipamentos e servios do SUS, numa rede de abrangncia nacional, com conexes organizadas nos diferentes nveis de gesto, com produo de informao e a implantao de Centros de Referncia em Sade dos Trabalhadores (Crest) (silveira; riBeiro; lino, 2005). Essa rede foi ampliada posteriormente, mediante outras normas, e o Crest passou a se chamar Cerest. Dias e Hoefel (2005, p. 823) consideram que os princpios e diretrizes que norteiam a Renast e a Poltica Nacional de Sade do Trabalhador (PNST) podem ser resumidos em: (1) ateno integral sade do trabalhador; (2) articulaes intra e intersetoriais; (3) informaes em sade do trabalhador; (4) apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas; (5) capacitao permanente; (6) participao da comunidade na gesto das aes em sade do trabalhador. A responsabilidade pelo financiamento das aes e dos servios das trs esferas de governo; os repasses federais no devem ser os nicos a serem empregados: a Renast conta com repasses de recursos federais para o financiamento de suas aes, de acordo com a operacionalizao de um Plano de Trabalho de Sade do Trabalhador em estados e municpios, e a sua implementao vem sendo a principal estratgia da Poltica Nacional de Sade do Trabalhador (PNST). A despeito da presena, desde a concepo da vigilncia em sade do trabalhador, da perspectiva inovadora de integrao, observa-se ainda uma grande dificuldade de insero institucional e relacionamento intrainstitucional [...] (lacaz; macHado; Porto, 2002, p. 8). A PNST e a Renast emergem na busca desse novo modelo de ateno. Entretanto, apesar dos avanos significativos no campo conceitual, que apontam para um novo enfoque e novas prticas para lidar com a relao trabalho-sade, consubstanciados sob a denominao de Sade
os cerest realizam aes de preveno, promoo, diagnstico, tratamento, reabilitao e vigilncia em sade dos trabalhadores urbanos e rurais, e fazem parte da renast.
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do Trabalhador, depara-se, no cotidiano, com a hegemonia da Medicina do Trabalho e da Sade Ocupacional e com a fragilidade na sua estruturao e articulao intra e intersetorial. Essa fragilidade institucional pode ser agora suplantada mediante sua nova insero na estrutura do Ministrio da Sade e na centralidade que pode vir a alcanar. Em sntese, a vigilncia em sade do trabalhador apresenta, de um lado, diversidade e riqueza de experincias locais, ao lado de certo grau de instabilidade poltica e institucional em sua implementao e manuteno. Pode-se dizer que na vigilncia em sade do trabalhador tem ocorrido, como nas demais vigilncias, um avano no que diz respeito produo de conhecimento e ao desenho de propostas metodolgicas de interveno. Entretanto, ainda um processo inacabado, no qual a complexidade da questo produo/trabalho ainda coloca enormes desafios, dentre os quais a retaguarda laboratorial.
Ao departamento de Aes Programticas estratgicas, da Secretaria de Assistncia Sade, do Ministrio da Sade, competia articular, alm da sade do trabalhador, os programas de Sade Mental, da Mulher, do Jovem e Adolescente, da criana, do idoso, do Penitencirio, dos Portadores de deficincia e de trauma e Violncia, orientando estados, municpios e o distrito Federal na sua execuo. o captulo 15, Gesto oramentria e financeira no Sistema nico de Sade, da Parte V deste livro, trata da questo do financiamento.
A fragilidade da rea no se restringe esfera municipal. Na esfera federal, a sade do trabalhador teve inseres diversas, antes de sua ida para a SVS/MS. Ela se constitua como uma rea tcnica que integrava o Departamento de Aes Programticas Estratgicas (Dape), da Secretaria de Assistncia Sade, do Ministrio da Sade (SAS/MS). Desde sua mudana para a SVS/MS, espera-se uma progressiva reverso dessa fragilidade.
O financiamento do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade

O financiamento das aes hoje compreendidas no Sistema Nacional de Vigilncia em Sade, notadamente as de vigilncia epidemiolgica, tem sido objeto de mudanas ao longo dos anos. No entanto, pode-se afirmar que historicamente elas contam com alocao de recursos pelas trs esferas de governo. Estados e municpios financiavam aes rotineiras de imunizao, notificao e investigao epidemiolgica e programas de controle de doenas. A esfera federal, representada pela Funasa, financiava aes sob sua responsabilidade notadamente o controle das endemias e repassava recursos para estados e municpios por meio de convnios especficos para uma determinada doena. Recursos federais adicionais eram pleiteados tendo como justificativa a ecloso de doenas, inclusive na forma epidmica (silva Jnior, 2004, p. 100). No processo de descentralizao includo na implementao da NOB SUS 01/96, para composio e rateio dos recursos federais a serem repassados, os estados foram classificados em trs estratos: o perfil epidemiolgico principalmente em relao dengue, malria, doena de Chagas e leishmaniose, em funo da necessidade de operaes de
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campo; a rea, medida em quilmetros quadrados; e a populao residente, pressupondo-se que em uns o custo das aes de campo seria maior que em outros (silva Jnior, 2004, p 104:105). Com isso, o Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenas (TFECD) de cada estado se compunha de trs parcelas, duas delas com valores per capita diferenciados, a depender do estrato em que o estado fora classificado. E eram exigidas contrapartidas dos estados e municpios de 20%, 30% e 40% para os estratos 1 a 3, e tambm era necessria a certificao. As fontes de recursos federais colocados disposio do SNVE compreendiam o Tesouro Nacional e os recursos novos do Projeto VigiSUS I e II. Aps o Pacto de Gesto 2006, o Bloco de Financiamento da Vigilncia em Sade foi regulamentado pela Portaria MS/GM n. 204/07 (Brasil, 2007c). Esse bloco era formado por dois componentes: Vigilncia Epidemiolgica e Ambiental em Sade e Vigilncia Sanitria. Com a Portaria GM/MS n. 3.252/09, as regras foram alteradas a partir de 2010. As principais alteraes foram: mudana na denominao do componente do bloco de financiamento Vigilncia em Sade, destinado s aes compreendidas no Sistema Nacional de Vigilncia em Sade: de Vigilncia Epidemiolgica e Ambiental em Sade para Vigilncia e Promoo da Sade; mudana na composio desse componente, que passou a ter duas partes, uma fixa e outra varivel, a saber: Piso Fixo de Vigilncia e Promoo da Sade (PFVPS); e Piso Varivel de Vigilncia e Promoo da Sade (PVVPS). substituio do processo de certificao para gesto das aes de vigilncia em sade pela adeso ao Pacto. Os valores do Piso Fixo de Vigilncia e Promoo da Sade (PFVPS) devem ser revistos a cada ano, com base na populao estimada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), j que se trata de um valor per capita. Esse valor, no entanto, no o mesmo para todas as unidades da federao, que foram divididas em quatro diferentes estratos. O Piso Varivel de Vigilncia e Promoo da Sade (PVVPS) tem seu montante constitudo por incentivos especficos, por adeso ou aspectos epidemiolgicos especiais.
Para saber mais sobre o financiamento das aes de vigilncia epidemiolgica e ambiental anteriormente ao Pacto de Gesto 2006, consulte a tese de doutoramento do ento dirigente da SVS/MS, Jarbas barbosa da Silva Jnior, Epidemiologia em servio: uma avaliao de desempenho do Sistema nacional de Vigilncia em Sade (2004), disponvel em: http://bvssp.icict.fiocruz.br/ lildbi/docsonline/get. php?id=269
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Os efeitos dessas mudanas, especialmente o impacto no que diz respeito ao montante e execuo do financiamento do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica e Ambiental, ainda no foram avaliados. esperada alterao no gasto realizado pelas esferas subnacionais aps o Pacto, que, presumidamente, dotou-as de maior autonomia na alocao de recursos dentro de cada bloco de financiamento. Tambm podem ser esperadas mudanas em funo da substituio do processo de certificao para a gesto das aes de Vigilncia em Sade pela adeso ao Pacto e a adoo da regionalizao como eixo estruturante da descentralizao, que pretende reforar os processos de negociao e pactuao entre os gestores, conforme exposto no art. 3, da sesso II, da Portaria n. 3.252, de 2009.
Planejamento, monitoramento e avaliao

O planejamento das aes compreendidas no sistema nacional de vigilncia em sade tambm tem se modificado no processo de descentralizao. Pela Portaria n. 1.399/99, j revogada, essas aes de vigilncia epidemiolgica e ambiental deveriam ser desenvolvidas de acordo com uma Programao Pactuada Integrada de Epidemiologia e Controle de Doenas (PPI-ECD), mais tarde denominada Programao Pactuada e Integrada de Vigilncia em Sade (PPI-VS) a partir da edio da Portaria GM n. 1.172/04, a seguir denominada Programao das Aes Prioritrias de Vigilncia em Sade (PAP-VS), pela Portaria n. 91 (Brasil, 2007d). Em maio de 2008, a Portaria n. 64 (Brasil, 2008), denominou-se Programao das Aes de Vigilncia em Sade (Pavs), que representa um novo instrumento de planejamento. A partir de 2010, a Portaria n. 3.252/09 determina que as diretrizes, aes e metas de Vigilncia em Sade devem estar inseridas no Plano de Sade e nas Programaes Anuais de Sade (PAS) das trs esferas de gesto. Enfatiza, ainda, que a Vigilncia em Sade deve estar contemplada no Plano Diretor de Regionalizao (PDR) e na Programao Pactuada Integrada (PPI), com incluso da anlise das necessidades da populao, da definio de agendas de prioridades regionais, de aes intersetoriais e de investimentos.
conhea a histria da vigilncia sanitria no brasil at a criao da Agncia nacional de Vigilncia Sanitria, visitando a linha do tempo da Mostra cultural Vigilncia Sanitria e cidadania em http://www.ccs.saude.gov.br/ visa/historia1.html. A mostra desenvolvida pelo centro colaborador em Vigilncia Sanitria da ensp/Fiocruz, tambm pode ser visitada presencialmente na exposio que percorre o pas.
O Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria (SNVS)

Institudo como um sistema nacional apenas no final dos anos 1990, o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria (SNVS) abriga uma das prticas mais tradicionais do campo da sade: a vigilncia sanitria. Ela tem
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sido transformada e redefinida desde o incio do sculo XX, com duas grandes inflexes: nos anos 1970 e no final dos anos 1990. As modificaes abrangeram o escopo das aes, os enfoques conceituais e os modos de atuao da exclusividade da fiscalizao normativa aproximao ao campo da avaliao em sade , nos objetos e atividades a ela sujeitos e no formato institucional, principalmente na esfera federal. Atividades normativas e educativas foram inseridas e reforadas como atribuies, alm de terem mantidas suas caractersticas mais conhecidas populao. Essas atribuies mais conhecidas so as decorrentes de seu poder de polcia administrativa e se assentam na inspeo, na fiscalizao, nas atividades autorizativas licenciamento, autorizao e registro de produtos , no julgamento de irregularidades e aplicao de sanes.
O desenvolvimento da vigilncia sanitria nos ltimos 40 anos tem se dado, por um lado, em consonncia com os processos de desenvolvimento econmico, de acumulao de capital e de desenvolvimento tecnolgico (luccHese, 2001); por outro, com o que usualmente denominado tragdias sanitrias. Como exemplo, o episdio da talidomida ocorrido na dcada de 1960, que ocasionou o nascimento de bebs com malformaes congnitas. Em decorrncia desse fato, foram criados rgos nacionais e normas voltadas segurana dos frmacos e ao monitoramento de suas reaes adversas.
conhea algumas das tragdias na Mostra cultural Vigilncia Sanitria e cidadania, em http://www. ccs.saude.gov.br/visa/ tragedias.html. elas objetivam despertar a sociedade para a possibilidade de mudar essa histria com a sociedade esclarecida e organizada e uma vigilncia sanitria gil e competente.
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A estruturao do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria e a gesto descentralizada da poltica

Alguns diplomas legais da dcada de 1970 dispunham sobre o papel dos rgos de vigilncia sanitria das trs esferas de governo, mas s em meados dos anos 1980 a necessidade de descentralizao e de maior articulao entre os servios de vigilncia sanitria foi explicitada no Relatrio da Conferncia Nacional de Sade do Consumidor, de 1986. Contudo, a constituio de um sistema aflorou nos documentos legais quase 20 anos depois da instituio do SNVE, com a Portaria n. 1.565, de 26 de agosto de 1994. Essa portaria no chegou a ser implementada na esfera federal nem foi revogada formalmente, mas inspirou a estruturao de alguns servios estaduais. Com ela, de um lado buscava-se romper a fragmentao das aes de vigilncias sanitria, epidemiolgica e em sade do trabalhador e se enfatizava a municipalizao das aes, incorporando, no vigilncia, mas ao Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria (SNVS), as demais aes de sade, inclusive as assistenciais. De outro lado, a portaria definia competncias das esferas de governo nas aes de vigilncia sanitria, assumia o carter intersetorial dessas aes e a necessidade de articulao com outras instncias. Mas, aps quatro anos de sua vigncia, uma auditoria do Tribunal de Contas da Unio (TCU) relacionou as fragilidades do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria (SNVS): a estrutura da Secretaria de Vigilncia Sanitria do Ministrio da Sade (SVS/MS) era insuficiente para o desempenho de suas atividades; 63% dos estados no detinham pessoal qualificado; 33% enfrentavam carncia de equipamentos, veculos, legislao apropriada ou informaes sobre as unidades a serem fiscalizadas; e 58% no acompanhavam a atuao da esfera municipal na rea. Em 66% dos municpios auditados, o nmero de agentes era insuficiente (de seta, 2007). Como j foi visto, a Lei n. 9.782/99 (Brasil, 1999c) instituiu o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria (SNVS) e criou a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), autarquia especial vinculada ao Ministrio da Sade, que substituiu a antiga Secretaria de Vigilncia Sanitria. Dotada de autonomia administrativa e financeira, seus dirigentes tm estabilidade aps serem sabatinados pelo Senado Federal.
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Componentes e funcionamento do SNVS

O SNVS pode ser visto em sentido restrito, tendo por base o que est expresso nas normas legais; em sentido ampliado, com base na resoluo de um dado problema, como explicitado a seguir.
Componentes do SNVS em sentido restrito

Em sentido restrito, integram o SNVS, alm da Anvisa: os rgos ou servios de vigilncia sanitria dos estados e municpios; o Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade (INCQS), da Fundao Oswaldo Cruz; os Laboratrios de Sade Pblica (Lacen). Nos estados e municpios, na maioria das vezes so servios (departamentos ou setores), que se estruturam de variadas maneiras. Alguns assumem o formato institucional de Agncia Estadual de Vigilncia Sanitria, como na Paraba; outros combinam em sua estrutura a vigilncia ambiental, como no caso da Bahia; em alguns estados e municpios pode-se encontrar na mesma estrutura as vigilncias: sanitria, em sade do trabalhador e/ou ambiental. Alguns poucos ainda agregam a vigilncia epidemiolgica. Os servios estaduais e municipais de vigilncia sanitria, majoritariamente, so integrantes da Administrao Direta, e variam tambm em relao autonomia administrativa e financeira do ncleo central de suas respectivas secretarias de sade (de seta; silva, 2001). O INCQS uma unidade da Fundao Oswaldo Cruz e atua como referncia nacional para as questes tecnolgicas e normativas relativas ao controle da qualidade de insumos, produtos, ambientes e servios vinculados vigilncia sanitria. Alm do ensino de ps-graduao, realiza anlises laboratoriais previstas na legislao sanitria; emite documentos e normas; participa de inspees, por exemplo, de indstrias e hemocentros; avalia processos de registro de produtos; desenvolve, valida e/ou implanta novas metodologias analticas; estabelece e distribui materiais de referncia; capacita recursos humanos externos; assessora os Lacen; atende a consultas, percias e elabora e distribui documentos tcnicos. Os Lacen, pertencentes s secretarias de estado de sade e distribudos nacionalmente, anteriormente voltados para a vigilncia epidemiolgica e ambiental, tambm tm um componente de Laboratrios Oficiais
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de Controle da Qualidade de Produtos e Bens de Sade. As anlises de interesse da vigilncia sanitria so, notadamente, de produtos. nessa composio restrita que tm sido tomadas decises no Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria, no mximo se expandindo com a participao de representaes das comisses intergestoras, em especial o Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade (Conass); o Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (Conasems); e a Secretaria de Vigilncia em Sade.
o conass tem sete cmaras temticas (ct); uma delas a de Vigilncia Sanitria (ct Visa), composta pelos coordenadores estaduais de vigilncia sanitria. As cts so fruns de assessoria aos rgos de direo. A ct Visa funcionou durante algum tempo como uma instncia de explicitao e representao dos interesses dos estados, especialmente perante a Anvisa (de setA; silVA, 2001). o conasems conta com dez ncleos temticos; um deles o ncleo estratgico de Vigilncia e Promoo, que tambm se ocupa da vigilncia sanitria.
Os conselhos distritais, estaduais e municipais de sade so colegiados participativos, fundamentais para o controle social. A participao da populao na gesto do Sistema nico de Sade, estabelecida pela Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990, deve ocorrer de duas maneiras: pelas conferncias e pelos conselhos de sade. No tocante Vigilncia Sanitria, a Lei n. 8.080/90 instituiu a Comisso Permanente de Vigilncia Sanitria e Farmacoepidemiologia, que s em 2005 passou a funcionar regularmente.
Componentes do SNVS em sentido amplo

Em sentido ampliado, ou seja, considerando o funcionamento do SNVS para resolver um problema, outros componentes, alm dos j citados no item anterior, integram-se ao sistema. So rgos da sade, de outros setores governamentais ou da sociedade civil, como representado na Figura 1.
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Figura 1 Representao grfica do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria
Fonte: Mostra cultural Vigilncia Sanitria e cidadania (2006).
A Figura 1 representa a natureza multidisciplinar e intersetorial da vigilncia sanitria, que precisa interagir com outros setores governamentais e da sociedade. Algumas aes como o monitoramento da qualidade da gua para consumo humano e algumas reas de atuao como sade do trabalhador, alimentos, radiaes, sade e meio ambiente so de competncia de mais de um rgo, interno ou externo ao SUS. Outros exemplos so o da limpeza urbana e do saneamento bsico, em que grande parte das aes de responsabilidade direta de outros rgos, dentre eles as companhias de lixo urbano, o Ministrio do Meio Ambiente, o Instituto Brasileiro de Meio Ambiente e o Conselho Nacional de Energia Nuclear. Mas como eles tm importncia para a sade, so de interesse direto ou indireto da vigilncia sanitria. A ela interessa, principalmente, a gerao, coleta, armazenamento e disposio final dos resduos dos servios de sade, dos medicamentos vencidos, dos resduos industriais que so despejados voluntria ou involuntariamente nos rios e mananciais e que so capazes de contaminar o meio ambiente.
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Pelo carter do setor produtivo, sujeito vigilncia sanitria, conforme j mencionado, a circulao dos chamados bens de sade (medicamentos, alimentos, produtos mdicos) tem interfaces com outros ministrios, como o de Desenvolvimento, Indstria e Comrcio Exterior e o da Cincia e Tecnologia. Agir em prol da cidadania e dos direitos do consumidor uma das mais arrojadas e consequentes atribuies da vigilncia sanitria, e o movimento dos consumidores tem sido importante fator indutor da ao da vigilncia sanitria. O Sistema Nacional de Defesa do Consumidor, no Brasil, tem rgos estaduais de defesa do consumidor, organizaes no governamentais de defesa do consumidor e uma legislao considerada uma das melhores do mundo, a j citada Lei n. 8.078, de 11 de dezembro de 1990, o Cdigo de Defesa do Consumidor. A vigilncia sanitria integra o Sistema Nacional de Defesa do Consumidor e o trabalho conjunto com esses rgos, bem como com o Ministrio Pblico e a Promotoria Pblica, melhora a efetividade das aes de vigilncia sanitria. Alguns estados tm feito aes pioneiras nesse sentido, como as inspees sanitrias de servios de hemodilise, realizadas em conjunto com a Associao de Renais Crnicos, no Rio de Janeiro.
O aumento da capacidade financeira da Anvisa e a descentralizao

Com a criao da Anvisa, houve crescimento na dotao e execuo oramentrias da vigilncia sanitria federal. Suas receitas provm do Oramento Geral da Unio 44,9% dos recursos em 2005 , e de recursos prprios principalmente arrecadao de taxas e multas que, no mesmo ano, corresponderam a 55,1% (agncia nacional de vigilncia sanitria, 2005).
A sigla tFVS significa trs coisas diversas, a depender do contexto: taxa de Fiscalizao em Vigilncia Sanitria, teto Financeiro de Vigilncia Sanitria e, mais recentemente, teto Financeiro da Vigilncia em Sade.
Esse aumento da capacidade financeira da Agncia, no momento da implementao da NOB 01/96, propiciou repasses financeiros regulares e automticos para os municpios. A partir de maro de 1998, a ttulo de incentivo, como componente do Piso de Ateno Bsica, parte Varivel (PAB Varivel), os municpios passaram a receber o Piso Bsico de Vigilncia Sanitria (PBVS, tambm chamado de PAB Visa); a partir de agosto de 2000, os estados passaram a receber um valor per capita, por habitante/ano, denominado Mdia e Alta Complexidade em Vigilncia Sanitria (MAC Visa); depois de outubro de 2001, foi a vez do repasse conhecido pela sigla TFVS ou como MAC-fato gerador. Esse repasse representa a repartio do produto da arrecadao das Taxas de Fiscalizao em Vigilncia Sanitria recolhidas Anvisa.
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A descentralizao das aes de vigilncia sanitria aps a NOB 01/96 seguiu regras prprias. Embora tenha adotado a classificao das aes de vigilncia segundo nveis de complexidade, a exemplo da rea assistencial Portaria SAS n. 18, de 21 de janeiro de 1999 , no se efetivou nenhum repasse por servios produzidos nem se vinculou a realizao de certo tipo de aes a uma dada modalidade de gesto, na qual o ente estava enquadrado (de seta; silva, 2006, p. 201-204). De 1998 a 2003, o financiamento federal das aes de vigilncia sanitria ocorreu da seguinte maneira: repasses para os municpios com base em um valor per capita de R$ 0,25 por ano, multiplicado pela populao residente, efetivados desde o primeiro semestre de 1998 a ttulo de Incentivo s Aes Bsicas de Vigilncia Sanitria (PBVS); repasses para os estados, compostos de duas parcelas: repartio das Taxas de Fiscalizao em Vigilncia Sanitria (TFVS ou MAC-fato gerador), a partir de outubro de 2001; repasse para o financiamento das Aes de Mdia e Alta Complexidades em Vigilncia Sanitria (MAC Visa), a partir de agosto de 2000. Para fomentar a descentralizao, estava previsto o repasse pelo estado aos municpios de R$ 0,06 por hab/ano, do valor resultante do clculo de R$ 0,15 por hab/ano multiplicado pela populao de cada unidade federada. A avaliao, por parte da Anvisa, de que isso no ocorreu a contento, bem como a existncia de saldos financeiros dos recursos repassados aos estados, motivou, aps 2003, a introduo da esfera municipal no processo de pactuao. A transferncia de recursos financeiros para os estados estava vinculada ao Termo de Ajustes e Metas (TAM), que previa metas organizativas e finalsticas centradas na inspeo sanitria (de seta; silva, 2006). Para os estados, essa condicionalidade nas transferncias financeiras a adeso ao TAM com o compromisso com o alcance de metas exerceu uma induo que resultou na estruturao e modernizao de quase todos os servios estaduais de vigilncia sanitria. Para os municpios, desde 1998 as transferncias financeiras eram efetuadas sem ter como contrapartida a realizao de aes, nem mesmo as classificadas como de baixa complexidade (ou bsicas). Mas, a partir de dezembro de 2003 uma parte das aes bsicas de vigilncia sanitria inspees em estabelecimentos do comrcio de alimentos; drogarias/ervanarias e postos de medicamentos; creches; estabelecimentos de
A classificao das aes de vigilncia em alta, mdia e baixa complexidade, constante dessa portaria, no mais vigente. As de baixa complexidade so tambm chamadas de aes bsicas.
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ensino fundamental; estaes rodovirias e ferrovirias passou a integrar a Programao Pactuada Integrada da Vigilncia em Sade (PPI/VS). Com a edio da Portaria MS/GM n. 2.473/2003, estabeleceu-se adicionalmente um repasse fundo a fundo aos municpios que pactuassem, aps aprovao da Comisso Intergestores Bipartite (CIB) e homologao pela Comisso Intergestores Tripartite (CIT), a importncia correspondente ao somatrio das seguintes parcelas: a) valor mnimo de R$ 0,10 per capita/ano, a ser deduzido do teto estadual; e (b) valor de R$ 0,10 per capita/ano, a ser alocado pela Anvisa. Com a implementao dessa portaria, o volume de recursos para os municpios aumentou, perfazendo um mnimo per capita de R$ 0,20, custa da reduo dos repasses para os estados e do repasse complementar de R$ 0,10 por hab/ano, aportado pela Anvisa. Como resultado dessa poltica, 616 municpios do pas aderiram descentralizao das aes, mais as de mdia complexidade que as de alta complexidade. Aproximadamente 66% deles tinham menos de 50 mil habitantes e a maior parte se localizava no Estado de So Paulo.
A Portaria MS/GM n. 2.473/2003 tambm se baseava em nveis de complexidade das aes.
A Portaria n. MS/GM 2.473/2003 definiu as responsabilidades das trs esferas de governo quanto ao sistema, fluxos de deciso para descentralizao das aes de mdia e alta complexidades em vigilncia sanitria e mudanas nos repasses federais, mas foi suplantada pelas mudanas trazidas no processo que culminou no Pacto de Gesto, sendo revogada em 2007. Em resumo, a coordenao do processo de descentralizao das aes de vigilncia sanitria, no final dos anos 1990 e incio dos 2000, encontrou um contexto federativo diverso daquele dos anos 1970. Tal como sucedeu na construo do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica, a construo do SNVS se iniciou pelo componente estadual. S que, em curto espao de tempo (trs a cinco anos), passou a incorporar tambm as demandas municipais em um contexto democrtico, o que representa um processo mais difcil do que sob um governo autoritrio (arretcHe, 1999). E a coordenao federativa que, mediante o TAM, contribuiu para a estruturao dos servios estaduais no chegou a se efetivar para a esfera municipal. At 2004, esta recebia os repasses federais sem ter o compromisso da realizao de aes e sem que houvesse exigncia de certificao, como aconteceu na vigilncia epidemiolgica. O resultado da incorporao de algumas aes de vigilncia sanitria PPI/VS para a construo do sistema nacional de vigilncia sanitria ainda no foi analisado.
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A vigilncia sanitria no ps-Pacto de Gesto

De 2005 a 2007 iniciou-se um processo que congregou os servios de vigilncia sanitria das trs esferas de governo, chegando elaborao e aprovao do Plano Diretor de Vigilncia Sanitria (Pdvisa). O Pdvisa, que foi identificado como uma necessidade nas recomendaes da 1 Conferncia Nacional de Vigilncia Sanitria, se desenvolveu num processo de mobilizao dos servios de vigilncia sanitria, com participao de algumas instituies acadmicas. Ele contm um elenco de diretrizes, organizadas em cinco eixos: organizao e gesto do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria, no mbito do SUS; ao regulatria: vigilncia de produtos, de servios e de ambientes; a Vigilncia Sanitria no contexto da ateno integral sade; produo do conhecimento, pesquisa e desenvolvimento tecnolgico; construo da conscincia sanitria: mobilizao, participao e controle social. Submetido e aprovado CIT e ao Plenrio do Conselho Nacional de Sade (Resoluo n. 367, de 14 de fevereiro de 2007), o Pdvisa foi publicado como Portaria GM/MS n. 1.052, de 8 de maio de 2007. O mais importante que, enquanto acontecia o Pdvisa, no mbito mais geral da gesto processava-se a reviso normativa do SUS, que culminou no Pacto 2006 e na retomada de alguns instrumentos de planejamento, de avaliao e o relatrio de gesto, no bojo do PlanejaSUS. Resultaram as seguintes recomendaes: que os planos de ao da vigilncia sanitria tivessem consonncia com o que se discutia naquele momento que eles se articulassem com os instrumentos mais gerais de planejamento governamental institudos mediante a Constituio Federal de 1988 e que a Agncia pudesse apoiar estados e municpios na elaborao desses planos de ao. Para isso, desenvolveram-se instrumentos que foram publicados no stio da Anvisa e se garantiu o cumprimento do estabelecido na Programao de Aes Prioritrias da Vigilncia em Sade (PAP/VS) de 2007. A meta era 100% dos estados com planos de ao e 30% do total de municpios. A nova sistemtica incluiu um elenco norteador das aes de vigilncia uma relao de aes classificadas em estruturantes (que visam organizao e estruturao dos servios municipais) e estratgicas
Se interessar a voc, acesse o Guia de orientaes para a elaborao do plano de ao em vigilncia sanitria, elaborado pela Anvisa em 2007, disponvel em: http://www.anvisa.gov.br/ institucional/snvs/ descentralizacao/guia_ plano_acao.pdf
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Para conhecer a verso do contedo do elenco norteador das aes de vigilncia sanitria, vigente em janeiro de 2011, acesse o Anexo i da Portaria n. 1.106/GM de 12 de maio de 2010, disponvel em: http://bvsms. saude.gov.br/bvs/saudelegis/ gm/2010/prt1106_12_05_ 2010.html essa portaria tambm fixa os valores repassados a estados e municpios.
(que objetivam ao controle e ao gerenciamento dos riscos sanitrios). De forma semelhante, o rateio dos recursos federais se d com base em dois componentes, denominados piso estruturante e piso estratgico, cuja contrapartida a realizao de alguma ao do elenco norteador, conforme j especificado. De fato, so dois valores per capita diferentes, unificados nacionalmente. Em resumo, as regras estabelecidas para os repasses federais no processo de descentralizao das aes de vigilncia sanitria variaram bastante ao longo do perodo 1998 a 2010, mas permaneceram sem alteraes em relao no exigncia de certificao pela esfera de governo mais abrangente e por ser utilizado para o clculo dos montantes apenas um nico valor per capita para todo o pas (de seta; dain, 2010). Desde a poca do Pacto de Gesto (2006/2007), esto mantidos os pisos estruturante e estratgico nos mesmos valores per capita, apenas corrigidos pela variao da populao e mesmas destinaes: S os municpios recebem o piso estruturante, no valor de R$ 0,36 por habitante/ano; Municpios com at 20 mil habitantes (aproximadamente 75% do total de municpios existentes), que recebem R$ 7.200,00 por ano; O piso estratgico corresponde a um valor de R$ 0,21 por habitante/ano e pode ser destinado a estados e municpios. Com a Portaria n. 3.252/2009, foram institudos os Pisos Fixos e Varivel de Vigilncia Sanitria, que integram o componente respectivo do Bloco de Financiamento Vigilncia em Sade, da seguinte maneira: 1. Piso Fixo de Vigilncia Sanitria PFVisa composto pelos pisos estruturante e estratgico, acrescidos dos valores referentes ao Finlacen Visa. Esse Piso corrigido anualmente pela variao da populao estimada pelo IBGE; e 2. Piso Varivel de Vigilncia Sanitria PVVisa, constitudo por incentivos especficos, por adeso ou indicao epidemiolgica, conforme normatizao especfica. Esses incentivos que compem o PVVisa tiveram em comum na sua gerao o fato de utilizarem recursos no repassados aos municpios municpios que no pactuaram ou no puderam pactuar. Entre eles, os incentivos: Para o componente dos Lacen que realiza anlises de interesse da vigilncia sanitria (Portaria n. 3.202, de 18 de dezembro de 2007); Para gesto de pessoas (Portaria n. 3.080, de 23 de dezembro de 2008, e Portaria n. 3.232, de 18 de dezembro de 2009);
Para saber mais sobre os repasses federais no processo de descentralizao das aes de vigilncia sanitria, consulte o artigo construo do Sistema brasileiro de Vigilncia Sanitria: argumentos para debate, de Marismary horsth de Seta e Sulamis dain, disponvel em: http://www.scielo.br/ scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S141381232010000900002
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Para monitoramento de alimentos (Portaria n. 3.235, de 18 de dezembro de 2009), tambm para os Lacen.
Algumas aes da vigilncia sanitria podem gerar recursos fiscais pela fixao de taxas pblicas ou pela cobrana de multas, em funo de seu carter de ao tpica de estado. Mas ela no deve ser vista como autossustentvel financeiramente, pois isso gera um desvio potencialmente grave de sua finalidade de proteger a sade. Por outro lado, a cobrana de taxa tem legitimidade, pois no cabe sociedade em geral financiar a montagem de uma empresa ou zelar pelos seus interesses.
A imposio de taxas uma prerrogativa do poder pblico, mas a taxa captada contraprestao. Isso significa que ela um valor recolhido previamente em funo de uma ao a ser efetivamente realizada pelo Estado. Taxar no implica que a resposta final seja positiva para quem demanda (ou seja, a concesso de um registro, de uma licena sanitria demandada e a taxa cobrada. Se a licena ser concedida ou no depender do resultado da avaliao realizada).

1. retomando o caso de Ana na cidade: o que os olhos no veem, o corao e o corpo sentem?, analise: a) a possibilidade de cada uma das quatro vigilncias contribuir para a melhoria da qualidade dos servios de sade, por meio da protocolizao da assistncia e da melhoria do acolhimento e do vnculo para humanizao. b) a aplicabilidade das melhorias analisadas no item anterior aos servios de sade em seu municpio. o que pode ser proposto e por qu. 2. Qual seria a justificativa para a prioridade atribuda pela vigilncia ambiental aos municpios maiores, no que diz respeito ao mapeamento de reas de solo contaminado? relacione os principais argumentos que justificam essa prioridade. 3. Ao longo do captulo 8 foi visto que uma funo comum a todas as vigilncias do campo da sade a chamada regulao dos riscos. Por que a constituio de sistemas se faz necessria para esse tipo de regulao?
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9. Trajetrias, desafios e perspectivas das vigilncias do campo da sade

Marismary Horsth De Seta, Elizabete Vianna Delamarque e Lenice G. da Costa Reis
Aqui buscamos sintetizar as trajetrias das vigilncias do campo da sade e discutir os desafios nem todos privativos das vigilncias que elas precisam enfrentar. A despeito das novas regulamentaes emitidas no SUS, assume-se que as quatro vigilncias apresentam-se em diferentes estgios de desenvolvimento e de implementao no SUS, quando se observam: todas as vigilncias na mesma esfera de governo, seja na esfera federal, estadual ou municipal; cada uma das vigilncias nas trs esferas de governo. De um jeito ou de outro, em ambas as situaes a constatao a mesma: todas as vigilncias requerem esforos para seu aprimoramento. Como nosso foco gesto, e gesto na sade, renova-se o cuidado de no se chegar a uma concluso definitiva, segundo a qual existiria um modelo institucional e de organizao de prticas para as vigilncias que seja o melhor modelo. Assume-se que as vigilncias tm muito a fazer no seu prprio campo de ao, de modo a contribuir para as demais reas de prtica compreendidas no sistema de sade brasileiro. Enumerar essas contribuies tarefa delicada, que sempre dar margem, no mnimo, a uma complementao ou a uma retificao imediata. que so tantas as possveis contribuies das vigilncias que, mal concluda a verso preliminar, os acrscimos j tm de ser feitos... Assume-se assim que o apontamento das contribuies gera um resultado que tende a ser sempre parcial e provisrio.
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Mas uma coisa clara: as vigilncias so componentes setoriais da promoo da sade e esto submetidas aos mesmos desafios, num contexto em que predominam demandas sociais por melhorias no acesso e na qualidade do cuidado.
Para incio de conversa: contribuies das vigilncias...

Sergio Arouca (Fundao oswaldo cruz, 2006), em um registro em vdeo de uma de suas falas, relembrou o processo de construo dos postulados da Reforma Sanitria e elencou as questes apontadas na 8 Conferncia Nacional de Sade que permaneciam, ainda em 2001, como questes a serem enfrentadas: vigilncia sanitria, sade do trabalhador, meio ambiente, cincia e tecnologia. Ou seja, a maioria das vigilncias e, por vezes, reas que com elas tm interfaces carece de maior ateno. Pois discutir Cincia e Tecnologia do ponto de vista da sade sem considerar as quatro vigilncias empobrece e limita suas perspectivas. Cada uma delas capaz de contribuir com aportes relevantes: a epidemiolgica, por se preocupar com os processos de adoecimento e com os agravos; a ambiental e a em sade do trabalhador, porque a cincia e seus desenvolvimentos/experimentos, e principalmente a tecnologia, dizem muito ao ambiente e aos ambientes de trabalho, como proteo ou como danao; a sanitria, pela sua contribuio para que possamos ter produtos e servios mais seguros e de melhor qualidade, tanto os do prprio SUS quanto os externos a ele. Essa contribuio da vigilncia sanitria se d pelo seu carter de avaliao da qualidade, bem como pelo que ela desempenha no processo de desenvolvimento, incorporao e de controle do uso das tecnologias, que inclui o monitoramento de eventos adversos. E, em caso de ocorrncia desses eventos, ela busca minimizar seus efeitos na sociedade, determinando o cancelamento de registro, a retirada do mercado ou a limitao do uso a determinados grupos e sob algumas condies etc.
A vigilncia sanitria integra o campo da Avaliao em Sade, no se restringe a ele. realizando avaliao de servios nas dimenses da segurana e da qualidade, se insere tambm no ciclo de avaliao de tecnologias (processos e produtos). ainda uma avaliao externa (PePe et al., 2006), embora no necessariamente voluntria.
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Trajetrias, desafios e perspectivas das vigilncias do campo da sade
Por tudo isso, Arouca (Fundao oswaldo cruz, 2006) afirmou que a vigilncia sanitria contribui para a estruturao e a qualificao do SUS. E pode contribuir para a melhoria da gesto na medida em que o gestor, atento qualidade dos servios que oferece populao, exerce seu papel de prestador, mas tambm de regulador. Todas as vigilncias podem contribuir, e muito, em especial a sanitria e a epidemiolgica. Afinal, nem todo controle de infeco nos servios de sade mas boa parte dele se vale do sistema de vigilncia existente (ativo ou passivo) e da investigao realizada nos moldes da vigilncia epidemiolgica. Tipos de sistemas de vigilncia
Vigilncia passiva tem como fonte de informao a notificao espontnea. de menor custo e maior simplicidade, sendo mais vulnervel subnotificao, que pode superar os 50%. Vigilncia ativa caracteriza-se pelo estabelecimento de um contato direto, a intervalos regulares, entre a equipe da vigilncia e as fontes de informao, geralmente constitudas por clnicas pblicas e privadas, laboratrios e hospitais. Sistema passivo parcialmente ativado o sistema passivo ativado em parte pelo contato direto e regular com uma fonte ou com um nmero reduzido de fontes de informao que centralizam o atendimento de grande nmero de casos do agravo objeto do sistema. Fonte: Waldman (1998).
Para pesquisar
A taxa de infeco hospitalar pode ser utilizada como uma aproximao da qualidade do servio de sade. caso seja necessrio contratar leitos em um hospital, importante saber como o desempenho desse servio em relao ao controle da infeco hospitalar. como gestor do SuS, pesquise e responda: 1. Qual servio, na esfera federal, responde pelo controle de infeco em servios de sade e pela qualidade e segurana transfusional? 2. no seu estado e no seu municpio, quem responde por essas aes? 3. como obter o dado sobre infeco hospitalar dos hospitais do seu municpio?
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importante lembrar que cabe vigilncia sanitria regular boa parte das tecnologias em sade. Medicamentos, grande parte dos equipamentos, aparelhos, materiais, artigos de uso ou aplicao mdica, odontolgica ou laboratorial destinados a preveno, diagnstico, tratamento, reabilitao ou anticoncepo so passveis no apenas de registro no rgo de vigilncia sanitria federal, a Anvisa, mas tambm esto sujeitos a um grande conjunto de regulamentos e normas. ainda responsabilidade da vigilncia sanitria monitorar sua utilizao para identificar eventos inesperados ou adversos (PePe et al., 2006).
A trajetria das vigilncias do campo da sade

como visto anteriormente, so dois sistemas nacionais das quatro vigilncias do campo da sade: o Sistema nacional de Vigilncia Sanitria e o Sistema nacional de Vigilncia em Sade, que engloba as vigilncias epidemiolgica, ambiental e a sade do trabalhador. Visite as trajetrias das vigilncias no endereo www.ensp.fiocruz.br/visa
Conforme voc pde observar ao longo do Captulo 8, e aqui sistematizar, os Sistemas Nacionais das Vigilncias e seus componentes apresentam caractersticas e funcionamentos particulares decorrentes, sobretudo, de suas trajetrias diferenciadas. Pode-se dizer que as propostas dos distintos Sistemas Nacionais das Vigilncias, todos eles institudos no mbito do Sistema nico de Sade, padecem de problemas comuns s demais reas do SUS e de problemas especficos de seu campo de atuao. H, em sua trajetria, desafios e perspectivas. Alguns deles, como os de vigilncia sanitria, epidemiolgica e ambiental, embora formalmente institudos, ainda carecem de uma estruturao que os torne mais efetivos em suas aes. No caso da sade do trabalhador, h um forte contedo de assistncia e de pesquisa, e at o momento encontra-se em construo uma rede onde tambm se assiste, e no um sistema.
Os potenciais conflitos decorrentes do que as vigilncias fazem e com o que lidam

Um grande desafio decorre do fato de que algumas vigilncias lidam com os processos de produo e seus efeitos na sade, sendo reas onde as contradies entre capital, trabalho e sade exigem maior capacidade de interveno do Estado para reduzir desigualdades, melhorar a qualidade de vida e contribuir na construo da cidadania. Embora a capacidade de interveno seja diferenciada entre as vigilncias, a sanitria, a ambiental e de sade do trabalhador relacionam-se
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mais estreitamente aos processos de produo e desenvolvimento. Permeiam as grandes questes dessas trs vigilncias: contradies nas relaes entre capital e trabalho; produo e consumo; e produo e meio ambiente e entre as diversas concepes sobre os modelos de desenvolvimento; relaes de fora que se estabelecem entre quem produz ou presta servio (cuida) e quem regula; necessidade de enfrentar monoplios e oligoplios e suas estratgias, num contexto de desenvolvimento desigual entre pases. Um exemplo em que o desenvolvimento desigual entre pases gera questes a serem enfrentadas pelas vigilncias, no caso pela sanitria junto com a ambiental, o envio por via martima de carregamentos de lixo txico (certos resduos industriais, principalmente) de pases desenvolvidos para outros menos desenvolvidos.
Monoplios e oligoplios so termos que se referem a situaes de domnio de mercado e de sistemas de concorrncia entre empresas nesse mesmo mercado. o monoplio uma situao em que a oferta dominada por uma nica empresa. uma situao de monoplio pode ser criada, por exemplo, no caso das patentes de medicamentos. o oligoplio uma situao em que um pequeno nmero de empresas domina um mercado e cada uma delas tem capacidade para influenci-lo.
Essas trs vigilncias, alm de terem que considerar os determinantes e condicionantes biolgicos, fsicos, qumicos, mecnicos ou ergonmicos, tm que lidar com determinantes socioambientais, com a organizao do Estado e a implementao de suas polticas pblicas, especialmente as polticas sociais, no mundo globalizado.
Para saber mais consulte stios da internet e documentos que tratem da conveno da basileia (assinada em 1989 para impedir que pases ricos exportassem seu lixo txico para os mais pobres); da conveno de roterd (sobre substncias qumicas); da conveno de estocolmo (sobre poluentes orgnicos persistentes). Visite tambm a pgina http://www. greenpeace.org/brasil/ e utilize a ferramenta de buscas.
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Especificamente sobre a vigilncia em sade do trabalhador, diz-se que ela no uma prtica puramente tcnica e padronizada, mas sim poltica de sade, complexa, ampla, permeada por interesses conflituosos e profundamente inserida na sociedade. E mais: que perigoso equiparar a vigilncia em sade do trabalhador s concepes restritas de vigilncia da sade, de vigilncia das doenas e agravos e vigilncia epidemiolgica. Se essa vigilncia for assim reduzida, perde-se a competncia para intervir nos ambientes de trabalho (PinHeiro et al., 2005 apud macHado, 1996).
Para refletir
em relao s caractersticas que esto grifadas no pargrafo anterior, pergunta-se: isso ocorre s com a vigilncia em sade do trabalhador? nas atividades de vigilncia epidemiolgica no seu municpio voc vislumbra conflitos? Quais?
Esses preceitos podem ser extrapolados para o conjunto das vigilncias. Como integrantes do campo da promoo da sade, elas so idealmente voltadas a fortalecer direitos e participao... E isso no fortalecimento do poder (empowerment) dos consumidores/cidados/ trabalhadores na luta pela preservao de sua sade? A vigilncia epidemiolgica tem um nvel mais baixo de conflitos e seu maior desafio sua prpria constituio.
preciso chamar a ateno para a oportunidade de olhar os conflitos de forma mais estratgica. As posies dos diferentes atores nem sempre so antagnicas. em determinados momentos, em face de certas situaes, pode haver convergncia de interesses. Quanto a isso, veja agora um exemplo da vigilncia sanitria. Ao retirar de circulao produtos de baixa qualidade ou aumentar exigncias sanitrias para a prestao de servios ou para a produo de bens de consumo que afetam a sade, a vigilncia sanitria pode ter um efeito saneador do mercado, o que fortalece aqueles produtores que trabalham corretamente e contribui para proteger a sade da populao. Ademais, se um produto usado nos servios de sade, a vigilncia sanitria contribui para qualificar a ateno prestada nesses servios.
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O desafio de transformar as prticas das vigilncias: articulao intra e intersetorial e controle social
Transformar as prticas das vigilncias do campo da sade continua sendo um desafio de grande monta, uma vez que elas se inserem nas prticas de um Estado que modificado pela correlao de foras histricas e sociais e, muitas vezes, quanto maior e melhor sua ao, maiores os conflitos que so gerados. A vigilncia sanitria, conforme foi visto, por seu poder de polcia administrativa, , dentre as vigilncias, a que mais diretamente se defronta com os interesses econmicos. Com a breve abordagem do processo de trabalho realizada no Captulo 7, pode-se perceber o desafio que incluir nesse processo de mudana de prticas os demais atores sociais: cidados, consumidores e trabalhadores. Ao pensar as vigilncias como prticas sociais, torna-se necessrio que esses atores atuem como sujeitos. Isso ainda no uma realidade para nenhuma das vigilncias, embora a sade do trabalhador tenha buscado incluir as representaes de trabalhadores. Mas, mesmo nela, a participao do trabalhador no uma questo fcil e grande o desafio para a incluso de representantes do setor informal, pblico e rural (PinHeiro et al., 2005). Na vigilncia sanitria tambm frgil a participao da sociedade e esse tema quase no faz parte das pautas de discusso nos conselhos de sade nas diferentes esferas (luccHese, 2001). Precisam ser fortalecidas as iniciativas de alguns conselheiros no sentido de promover a discusso sobre outras questes que no as da assistncia sade. A gesto participativa na vigilncia da qualidade da gua um desafio, segundo Freitas e Freitas (2005). De acordo com esses autores, o entendimento de participao muitas vezes tido, por gestores e trabalhadores da sade, como informao populao e aos conselhos de sade e do meio ambiente sobre a qualidade da gua. Essa informao fornecida por meio de relatrios mensais, em tempo posterior, sendo insuficiente para a preveno das doenas. A proposta de Vigilncia da Sade, j abordada no Captulo 7, tem como pressuposto, em uma de suas vertentes, a modificao nas prticas sanitrias. No se pretende aqui discutir amplamente o conceito de Vigilncia da Sade e suas vertentes, que podem ser aprofundadas em alguns textos (mendes, 1993; Paim, 1993; teixeira; Paim; vilasBoas, 1998;
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teixeira, 2002; teixeira; costa, 2003). Essa discusso tambm precisaria ser reforada luz da questo federativa, nesta federao desigual. Cabe, entretanto, ressaltar que a discusso sobre o modelo de prticas das vigilncias vem se dando em variados fruns, entre os atores polticos, com um conjunto heterogneo de propostas sobre o encaminhamento do processo de reorganizao dessas prticas das vigilncias. Ainda no h consenso do ponto de vista terico-conceitual nem do ponto de vista poltico-organizacional. Os rearranjos institucionais nas diferentes esferas de governo tm sido avaliados mais frequentemente como uma mudana de organograma do que como uma real mudana de prticas (teixeira; costa, 2003).
evitamos usar o termo integralidade, pois uma expresso imprecisa, por seus mltiplos significados, do valor positivo que carrega e da dificuldade em avaliar seu efetivo alcance. ruben Mattos afirma que, nos textos legais, consta apenas o termo integral. concordamos com Mattos (2001) quando afirma que a integralidade uma bandeira de luta, um conjunto de valores pelo qual vale lutar. A Anvisa um caso peculiar, pois, diferentemente da Agncia nacional de Sade Suplementar, fruto de uma reforma institucional. tambm diferentemente das agncias estaduais e municipais, tem autonomia administrativa e financeira e seus dirigentes gozam de estabilidade, como vimos no captulo 8.
De fato, ainda no se tem uma avaliao dos poucos processos de reorganizao das estruturas das vigilncias ocorridas em alguns estados e municpios objetivando a uma desejada ao mais integral em vez de mais articulada das vigilncias do campo da sade. Mas j despontam resultados por vezes paradoxais. Concretamente, ou tm sido criadas agncias estaduais e municipais de formatos e denominaes diversas com um nico trao em comum a ausncia do conjunto de caractersticas que tornou a construo da Anvisa um caso peculiar na sade , ou o resultado tem sido o rebaixamento dos servios na estrutura decisria das secretarias com interposio de mais nveis hierrquicos. Isso dificulta o processo decisrio em qualquer organizao, tornando-o mais centralizado, por isso mais lento e, potencialmente, ainda menos permevel ao controle social (ainda mais que trs das vigilncias tm potenciais conflitos a enfrentar). Se a organizao institucional frgil, os resultados e as articulaes intra e intersetoriais tambm tendem a ser precrios e frgeis.
Para refletir
como voc avalia o modelo atual das prticas em vigilncias adotado em seu municpio/estado, do ponto de vista dos avanos alcanados, dos desafios que enfrenta e de suas fragilidades?
O desafio da tomada de deciso com base na informao

A limitao e a falta de integrao dos Sistemas de Informao das Vigilncias sanitria, em sade do trabalhador e ambiental, que possam ser articulados aos demais sistemas j existentes, dificultam a tomada de
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decises e o monitoramento da situao de sade no que diz respeito aos seus objetos de atuao por meio de indicadores. No caso da vigilncia ambiental em sade e da sade do trabalhador, h um avano representado pela elaborao do Painel de Indicadores (Pisast). Santana e Nobre (2005) referem algumas questes sobre a construo de sistemas de informao de sade do trabalhador. A comunicao obrigatria por parte das empresas, dos acidentes e/ou doenas do trabalho restringe-se aos trabalhadores segurados; no SUS, a notificao obrigatria, por meio do Sistema de Informaes de Agravos de Notificao (Sinan), apenas em alguns estados e municpios. Referem ser ainda raro o diagnstico correto de acidentes e/ou doenas do trabalho. Como fatores operacionais que dificultam a construo de bons sistemas de informao em sade do trabalhador, pode-se citar a impreciso na padronizao e codificao do registro da ocupao e cobertura da Comunicao de Acidentes de Trabalho (CAT), limitada aos empregados do mercado formal, em regime de CLT. A Conferncia Nacional de Vigilncia Sanitria (2001) apontou a inexistncia de um sistema de informao em vigilncia sanitria articulado com os diversos sistemas de informao em sade (Relatrio Final, 2001). O Sistema de Informaes de Vigilncia Sanitria (Sinavisa), proposto h algum tempo, e a elaborao de cadastros municipais e estaduais de estabelecimentos sujeitos vigilncia tm sido uma das prioridades para o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria. A vigilncia sanitria, como prtica avaliativa que pretende agir como uma inteligncia, necessita de sistemas de informao fidedignos, que indiquem o universo de sua atuao e informem os efeitos na sade decorrentes do uso de tecnologias e insumos.
com ou sem sistema de informao informatizado, o gestor deveria saber quais servios de sade esto devidamente licenciados pela vigilncia sanitria e cumprem as normas que asseguram um padro mnimo aceitvel de qualidade. essa informao pode facilitar a deciso sobre credenciamentos (ou descredenciamentos), contratao de leitos e de servios, e sobre investimentos que qualifiquem a rede de servios colocada disposio do cidado.
Pode-se dizer, de maneira mais ampla, que o debate sobre a questo das Informaes em Sade tem sido intenso no campo da sade coletiva, mas que a vigilncia epidemiolgica a que mais se beneficia dos sistemas nacionais de informao mais voltados sua prtica.
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Ainda assim, o aperfeioamento dos sistemas de informao, o relacionamento e a compatibilidade entre as bases e o desenvolvimento de alguns sistemas especficos que informem sobre os objetos das vigilncias constituem-se num importante desafio para a gesto das vigilncias, no seu processo de tomada de decises.
O desafio do monitoramento e da vigilncia ativa em prol da melhoria da qualidade e da segurana de produtos e servios
De acordo com o que definido no art. 200 da Constituio Federal de 1988, como j foi visto, cabe ao SUS o controle e a fiscalizao de procedimentos, produtos e substncias de interesse para a sade. Esse controle deve incluir o monitoramento, isto , a observao contnua do comportamento desses elementos na vida cotidiana, sob as condies normais de uso. O monitoramento deve servir de base para o aprimoramento do registro de produtos, das normas tcnicas e das orientaes.
Ensaio clnico qualquer pesquisa que, individual ou coletivamente, envolva o ser humano, de forma direta ou indireta, em sua totalidade ou partes dele, incluindo o manejo de informaes ou materiais (BRAsil, 1998).
Vale lembrar que para o registro de um produto so realizados ensaios clnicos sob condies controladas, com nmero reduzido de indivduos, estando sempre excludos os idosos, as gestantes, as crianas e os portadores de algumas enfermidades. Assim, alguns efeitos desses produtos/ procedimentos s aparecem quando utilizados em larga escala e, muitas vezes, combinados com outras intervenes. em funo do extremo dinamismo da tecnologia na rea da sade que hoje a chamada vigilncia ps-comercializao ganha relevncia e torna-se elemento imprescindvel no processo regulatrio, na perspectiva da proteo sade. Ao longo dos ltimos anos, a esfera federal e alguns estados vm trabalhando para desenhar e implementar os programas de monitoramento. Assim como acontece nos pases mais desenvolvidos, atualmente a Anvisa vem desenvolvendo, com a colaborao de alguns estados, municpios e unidades hospitalares, os programas, por exemplo, de farmacovigilncia, hemovigilncia e tecnovigilncia, considerados prioritrios para a vigilncia ps-comercializao.
Vigilncia ps-comercializao um estudo do uso e dos efeitos principalmente dos efeitos adversos dos medicamentos aps a liberao para comercializao. esse termo , s vezes, usado como sinnimo de farmacoepidemiologia, mas este ltimo pode ser relevante tambm para os estudos pr-comercializao. hoje seu uso incorpora outros produtos e tecnologias de interesse da sade.
Farmacovigilncia a cincia relativa deteco, avaliao, compreenso e preveno dos efeitos adversos ou quaisquer problemas relacionados a medicamentos. embora haja previso desse tipo de vigilncia na lei n. 6.360/76, apenas nos ltimos anos ela tem sido implantada como programa. de modo anlogo, desenvolveram-se os conceitos de hemovigilncia e tecnovigilncia para os eventos adversos relacionados utilizao de sangue e hemocomponentes e aos equipamentos mdicos, respectivamente.
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uma das estratgias para viabilizar esse tipo de vigilncia a rede de hospitais Sentinela, que objetiva obter informaes qualificadas a respeito da qualidade dos produtos e do seu perfil de risco/benefcio. Alm de servir como subsdio nas aes de regulao de mercado, o projeto contribui para a melhoria da qualidade da ateno sade por meio da busca ativa e da investigao de eventos adversos, bem como de medidas para reduo e controle de riscos relacionados a tecnologias em sade.
Essas atividades, quando necessrio, geram alertas sanitrios para todo o sistema de sade ou de vigilncia ou para reas especficas do SUS. Uma estratgia importante tanto na vigilncia sanitria quanto na ambiental tem sido o monitoramento de alguns produtos e ambientes visando identificao, mediante metodologias analticas laboratoriais, de desvios de qualidade e de contaminantes. Por fim, podemos dizer que, sendo o monitoramento geralmente o acompanhamento sistemtico de indicadores construdos com o apoio de sistemas de informao, a vigilncia epidemiolgica a que mais se beneficia por ter sistemas nacionais de informao voltados sua prtica.
O desafio da pesquisa e da produo de conhecimento

A cooperao entre servios, universidades e institutos de pesquisa no desenvolvimento de pesquisas e na formao de recursos humanos para as vigilncia(S) em sade constitui ainda um desafio e tem-se colocado como uma perspectiva ainda bastante tmida, principalmente para a vigilncia sanitria. Mas, em todas as vigilncias, a prtica interdisciplinar e multiprofissional pode contribuir para a construo do conhecimento, a construo e desenvolvimento de indicadores e a identificao de fatores, sejam eles biolgicos ou no, interferindo na sade dos cidados, consumidores e trabalhadores e comprometendo o desenvolvimento sustentvel e a qualidade de vida. A pesquisa em sade mobiliza muitos atores, de origens diversas, com vises, interesses e linguagens distintas. Construir uma agenda de prioridades para pesquisa na rea da sade tem sido uma tarefa rdua; pressupe estabelecer consensos e compartilhar recursos.
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O investimento em pesquisa e desenvolvimento tecnolgico no campo de atuao das vigilncia(S) em sade, especialmente nas vigilncias sanitria, em sade do trabalhador e ambiental, ainda est aqum das necessidades; isso compromete o desenvolvimento de mtodos para avaliao e gerenciamento dos riscos sade e estruturao dos sistemas de vigilncia. A situao em relao a esse ponto bastante melhor para a vigilncia epidemiolgica, conforme pudemos ver no desenvolvimento do SNVE, com a cooperao com as instituies e especialmente com a Abrasco. A SVS conta com uma rede acadmica de centros colaboradores, mas tambm de profissionais da rea da pesquisa.
O desafio do financiamento em busca da equidade

Embora tenha crescido bastante, ainda baixo o financiamento para o campo das vigilncias, especialmente se comparado ao volume de recursos consumidos, por exemplo, pela assistncia. A Vigilncia Epidemiolgica ainda a que percebe maiores recursos, seja por meio de repasses regulares e automticos, seja por meio do Projeto VigiSUS. A implementao da Renast tem contado com recursos financeiros extrateto transferidos pelo Fundo Nacional de Sade a estados e municpios, que permitiram a habilitao de 11 Cerest at agosto de 2005 (dias; HoeFel, 2005), perfazendo agora cerca de 180 centros. importante implementar sistemas nacionais cooperativos em que as esferas de governo participem de forma integrada e que estejam organizados e distribudos equitativamente no pas, negociando por meio das instncias de pactuao constitudas. Tais sistemas devem contemplar alguns princpios: da transparncia na ao regulatria; da transversalidade e intersetorialidade; da tica e da precauo; e da complementaridade das aes (aBrasco, 2004). A realidade j demonstrada a de desintegrao e desarticulaes intrassetoriais na esfera da sade, com arranjos institucionais de maior ou menor facilidade de estruturao dos servios estaduais e municipais, dependentes das caractersticas poltico-administrativas e socioculturais de cada localidade. H, portanto, variaes locais que dependem do porte do municpio ou estado, da forma organizacional e da estrutura de cada secretaria de sade, da importncia que a promoo ou proteo da sade tem na cultura local, da organizao da sociedade civil e da participao social nas definies das polticas de sade, por intermdio dos conselhos de sade.
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Em 2004, o estado da arte do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria era assim caracterizado:
vem se conformando como um arranjo restrito aos servios de vigilncia sanitria, com baixo grau de coeso entre os componentes federal e estadual, incipincia do componente municipal e precrio controle social. Alm de um servio federal robusto, torna-se necessrio prosseguir na estruturao de rgos que aumentem a cobertura e a efetividade do sistema pela ao colaborativa entre seus componentes, respeitando o princpio da interdependncia sistmica [...] (aBrasco, 2004).
Pode-se extrapolar esse diagnstico para as demais vigilncias, especialmente as de sade do trabalhador e ambiental. A vigilncia epidemiolgica, por sua histria e por no interferir diretamente nas contradies capital trabalho sade, encontra-se em estgio mais avanado que as demais. Para refletir
Voc poderia identificar aes colaborativas em seu municpio/estado que resultaram em ampliao da cobertura e efetividade das vigilncias? Voc j pensou que os benefcios gerados pelas aes das vigilncias podem ser usufrudos mesmo por aqueles que no demandam diretamente os servios de sade, alcanando a totalidade da populao?
O desafio da implantao de rede de laboratrio para qualificar as aes

Cabe ressaltar a importncia e o desafio de estruturar e implementar a Rede de Laboratrios Oficiais de Sade Pblica para que possam atuar em todas as quatro vigilncias do campo da sade. Lucchese (2001) considera a fragilidade da Rede de Laboratrios de Controle de Qualidade em Sade (Lacen) um dos ns crticos do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria, uma vez que, sendo de fundamental importncia para a finalizao das aes fiscalizadoras da Visa, os Lacen tm dificuldades para a realizao das aes laboratoriais: falta de padres, de mtodos analticos, de equipamentos e de pessoal. Da mesma maneira, Lacaz, Machado e Porto (2002) consideram que a existncia de estrutura de referncia laboratorial especfica um fator
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de estabilidade e de crescimento das experincias em sade dos trabalhadores. Segundo esses autores, mesmo
na regio Sudeste a existncia de estrutura institucional relativamente bem desenvolvida no se traduz em retaguarda laboratorial ampla, dada a sua fragmentao e subaproveitamento decorrentes da inexistncia de uma efetiva rede de laboratrios de toxicologia e avaliao ambiental, bem como de mecanismos claros de financiamento destas estruturas e das aes dos servios (lacaz; macHado; Porto, 2002).
De qualquer forma, j se enunciou no captulo anterior que se conta com algum recurso para os Lacen e para o INCQS se estruturarem, de modo a melhor atender s vigilncias. Todavia, necessrio remarcar a diferena entre um procedimento analtico laboratorial para cada uma das reas dos sistemas das vigilncias.
O desafio da estruturao e qualificao das equipes

A operao desses sistemas nacionais exige uma equipe multiprofissional, com pessoal em quantidade suficiente e com a qualificao necessria ao desenvolvimento das aes. Essa ainda no a realidade na maioria das vigilncias. Assim que Pinheiro (1996) refere a existncia de um nmero restrito e insuficiente de profissionais de sade para atuar na sade do trabalhador. No campo da Vigilncia Sanitria, o Censo Nacional dos Trabalhadores de Vigilncia Sanitria, realizado em 2004, registrou que 13,4% dos municpios pesquisados no possuam nenhum profissional de vigilncia sanitria. Alm disso, demonstrou disparidades regionais importantes, um maior contingente de pessoal de nvel mdio ou elementar (67,2%), dos quais 59,2% com at cinco anos de trabalho na vigilncia sanitria. De fato, apenas mais recentemente, especialmente a partir do ano 2000, que os servios de vigilncia sanitria nas diversas esferas de governo tm realizado concurso pblico para a (re)composio de suas equipes. Pela natureza da ao da vigilncia sanitria, j discutida aqui, pode-se compreender que a existncia de uma equipe multidisciplinar, com investidura pblica, cnscia do seu papel na sociedade e qualificada para o exerccio de sua funo, condio importante para a melhor efetividade do SNVS e do SUS como um todo. Constitui-se, portanto, em um enorme desafio a formulao de uma poltica de recursos humanos que contemple o aumento, a diversificao e a qualificao da fora de trabalho e a estabilidade nas trs esferas de governo.
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Integra ainda esse desafio a superao de um fosso entre os profissionais das quatro vigilncias e entre os profissionais da Anvisa e os de estados e municpios. As diferenas abarcam a existncia de carreira e o patamar salarial dos profissionais que trabalham com vigilncia na esfera federal. Os servidores da Anvisa integram uma carreira especfica, de regulao, comum a todas as outras agncias.
O desafio de compartilhar atribuies e responsabilidades para produzir mudanas

Finalmente, um desafio de monta fortalecer o carter intersetorial das vigilncias do campo da sade, construindo, de fato, a desejada e necessria interao com rgos de outros campos organizacionais externos sade. Pinheiro (1996) relaciona o baixo envolvimento da Previdncia Social com o campo da sade, no que tange sade do trabalhador, existncia de alguns pontos de atrito intersetoriais, especialmente com o Ministrio do Trabalho, e resistncia do grande empresariado s aes do SUS. Em grande parte, essa tenso permanece nos dias atuais, embora tenha diminudo, pelo menos em alguns estados. Pinheiro et al. (2005) consideram que ainda incipiente e pontual o envolvimento de outros setores como meio ambiente, educao e agricultura com a sade do trabalhador. Isso tambm pode ser aplicado s vigilncias epidemiolgica e sanitria quando se observam seu processo de trabalho e o escopo das intervenes. Os exemplos so muitos. Assim, aes de controle de vetores, estreitamente vinculadas ao meio ambiente, raramente so desenvolvidas em conjunto, do mesmo modo que as questes relacionadas ao uso de agrotxicos ainda carecem de boa articulao entre a sade, o meio ambiente e a agricultura.

1. considerando as diferentes trajetrias das vigilncias do campo da sade, representadas nas linhas de tempo, identifique momentos que voc considera como os mais marcantes para a conformao do Sistema de Vigilncia Sanitria e dos Subsistemas de Vigilncia epidemiolgica e de Vigilncia em Sade Ambiental. Por qu? 2. como a incorporao do controle social do SuS e da participao popular tem acontecido em seu municpio? 3. Procure identificar em o caso de Ana na cidade: o que os olhos no veem, o corao e o corpo sentem? desafios ao exerccio das vigilncias e aes de superao para cada um deles.
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IV Promoo da sade e desenvolvimento social

10. Promoo da sade como poltica e a Poltica Nacional de Promoo da Sade

Com esse captulo pretendemos apresentar uma viso geral do conceito de promoo da sade e desenvolvimento social e de sua contextualizao no Brasil; a Poltica Nacional de Promoo da Sade; e a questo da sade e seus determinantes sociais.
Bases histricas e conceituais da promoo da sade

Existem vrias interpretaes sobre o conceito de promoo da sade (PS), que foram se constituindo num tempo social e histrico. No campo da sade pblica, pode-se afirmar que a ideia da PS est contida na concepo de Wislow, em 1920:
a Promoo da Sade um esforo da comunidade organizada para alcanar polticas que melhorem as condies de sade da populao e os programas educativos para que o indivduo melhore sua sade pessoal, assim como para o desenvolvimento de uma maquinaria social que assegure a todos os nveis de vida adequados para a manuteno e o melhoramento da sade (wislow, 1920, p. 23 apud Buss, 2003).
Como enfatiza Restrepo (2001), no sculo XIX j eram reconhecidos os importantes efeitos exercidos pelas condies de vida no estado de sade de uma populao, em especial mediante o movimento conhecido como Medicina Social, que indicava a necessidade de polticas pblicas intersetoriais e de natureza mais integral.
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leia mais sobre os antecedentes da PS contempornea no texto Antecedentes histricos de la promocin de la salud, de helena restrepo, publicado em 2001 no livro Promocin de la salud: cmo construir vida saludable, disponvel em http://books.google.com.br/ books?id=g4gu_P7vAeMc &printsec=frontcover&dq= como+c
A primeira referncia ao termo, no entanto, atribuda por vrios autores ao sanitarista norte-americano Henry Sigerist, em publicao de 1941, quando reordenou as funes da medicina, como: promoo da sade, preveno das doenas, recuperao dos enfermos e reabilitao. Esta reordenao se realizaria mediante um programa de sade que inclua educao livre para a populao, meios de recreao e descanso, melhores condies de vida e trabalho, sistema pblico de sade universal com aes de preveno e recuperao da sade, bem como centros mdicos de pesquisa e formao; e destacava a importncia de uma ao coordenada dos polticos, mdicos, educadores e outros setores, como empresas e sindicatos. Algumas concepes contidas na sua proposio traziam um iderio prximo ao que seria proposto depois, em 1986, na 1 Conferncia Internacional de Promoo da Sade, em Ottawa (terris, 1996; restrePo, 2001; Buss, 2003; andrade, 2006). No sculo XX, na dcada de 1940, nos Estados Unidos surge o movimento preventivista, com base no paradigma da histria natural da doena, de Leavell e Clarck, que redefiniram o conceito de preveno primria, secundria, terciria , tendo sido este novo discurso incorporado em sua totalidade pela prtica mdica (arouca, 2003). O conceito de promoo da sade como parte da preveno primria, no perodo da pr-patognese, estava relacionado melhoria das condies de vida e voltado s pessoas saudveis. Com a transio epidemiolgica, isto , a mudana dos padres de adoecimento das doenas infecciosas para as doenas crnicas no transmissveis, destaca-se o Relatrio Lalonde, que traz princpios valiosos promoo da sade contempornea, dentre os quais se pode ressaltar a correlao entre sade, desenvolvimento econmico e justia social. Este documento, segundo Rootman et al. (2001) e Buss (2003), teria organizado o campo da promoo da sade colocando-o no contexto do pensamento poltico-estratgico. Outro marco histrico foi a 1 Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios de Sade, j citada, que produziu a Declarao de Alma-Ata, em 1978, trazendo como eixo filosfico e metodolgico a Ateno Primria em Sade (Brasil, 2001). Este documento reafirma a intrnseca relao entre sade e os fatores sociais e econmicos, colocando na agenda da sade a questo da equidade e introduzindo o tema da intersetorialidade como exigncia fundamental para o alcance das metas em sade reconhecida como conceito positivo e de qualidade de vida.
Para mais informaes sobre as interpretaes do conceito de promoo da sade, leia uma introduo ao conceito de promoo da sade, de Paulo buss, publicado no livro Promoo da sade: conceitos, reflexes, tendncia, organizado por czeresnia e Freitas (2009) e disponvel nas livrarias.
Intersetorialidade compreendida como aes e/ou intervenes sobre os determinantes sociais em um movimento de corresponsabilizao por parte das organizaes pblicas e seus parceiros setor privado, organizaes da sociedade civil , objetivando elevao dos padres de qualidade de vida e promoo do bem-estar coletivo, numa rede de relaes, conforme destacado pelo Relatrio Final da Comisso Nacional de Determinantes Sociais da Sade (2008).
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Promoo da sade como poltica e a Poltica Nacional de Promoo da Sade
Segundo o Relatrio Final da Comisso Nacional de Determinantes Sociais da Sade (2008), a compreenso da importncia de uma relao de influncia mtua fundamental, conforme pode ser visualizado na Figura 1, ressaltando que a sustentabilidade das intervenes est condicionada a polticas governamentais mais amplas que favoream o setor sade e vrios outros setores.
Figura 1 Mediaes na promoo sade
Fonte: Adaptado de tesoriero (2002).
Decorridos 30 anos, a Organizao Mundial da Sade (OMS) renovou a discusso acerca da APS com a publicao do relatrio intitulado: Ateno Primria em Sade, mais necessria do que nunca (world HealtH organization, 2008). So recuperados valores e princpios da APS que orientam o desenvolvimento dos sistemas de sade, contidos em quatro conjuntos de reformas que refletem a convergncia desses valores, as expectativas dos cidados e alguns desafios comuns de natureza transversal para o desempenho dos sistemas de sade. So as reformas em prol da cobertura universal, da prestao de servios, das polticas pblicas e as de liderana. Naquelas relativas s polticas pblicas, a Promoo da Sade entendida como poltica destaca, entre outros itens, a integrao das intervenes de sade pblica e a APS, bem como a aplicao de polticas saudveis intersetoriais. A promoo da sade contempornea, fundamentada na Carta de Ottawa (1986), revitaliza o debate sobre a situao de sade e os processos sociais, colocando a sade como um bem pblico universal e trazendo uma viso sistmica na qual est colocado o enfrentamento das desigualdades sociais. A Carta de Ottawa, segundo Kickbusch (1996; 2007), teve por finalidade voltar a situar a sade da populao num ponto central, no reconhecimento de que a promoo da sade trata de um novo tipo de poltica
Voc pode saber mais sobre esse relatrio no site da oMS: http://www.who.int/ whr/2008/whr08_en.pdf (verso em ingls) http://www.who.int/ whr/2008/08_report_es.pdf (verso em espanhol)
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Empowerment compreendido como fortalecimento de indivduos e grupos em seus recursos sociais, culturais e espirituais, de modo a construir maior poder de interveno sobre a realidade, influenciar decises polticas e gerar modificaes nos determinantes sociais da sade e qualidade de vida concretizadas em atividades que viabilizam o acesso informao em sade, desenvolvem habilidades, promovem a participao nos processos decisrios e de formao das agendas polticas que afetam a sade, dentre outras (WoRld heAlth oRgANiZAtioN, 1995; BRAsil, 2001).
pblica, que tem por base os determinantes sociais da sade. Segundo a mesma autora (2007), a PS valoriza a necessidade de integrao do pensamento poltico sade, recuperando em outras bases a importncia do contexto e de uma ateno poltica que mantivesse o foco nos determinantes sociais (a antiga sade pblica), sem esquecer, ao mesmo tempo, o compromisso com o empowerment individual e comunitrio (a nova sade pblica). No Brasil, o debate em torno da PS recoloca, de forma politizada, a questo dos determinantes sociais da sade, isto , identifica-a com a noo de qualidade de vida, em contraposio ao reducionismo biomdico, e introduz o tema da intersetorialidade como questo fundamental para o alcance dos objetivos em sade.
As estratgias de promoo da sade no brasil propem mudanas em pelo menos trs mbitos, a saber: do sistema de ateno sade, no qual se impem a desmedicalizao e a reorientao dos servios, de modo que possam acolher e apoiar indivduos e grupos na construo da autonomia e do empowerment vis--vis no planejamento e desenvolvimento de aes especficas de promoo da sade, no mbito da ateno bsica e das estratgias de sade da famlia; da gesto e do desenvolvimento local, em que se implementam aes intersetoriais pela sade e qualidade de vida, como resultado e como motivao para o empowerment das populaes e sujeitos; da formulao de polticas e diretrizes gerais para o desenvolvimento sustentvel e com qualidade de vida (CARVAlho, 2007).
Para explicitao da promoo da sade, concebida contemporaneamente como estratgia que incorpora a importncia e o impacto dos determinantes sociais sobre as condies de sade, recomendamos as leituras: As cartas da promoo da sade, publicado pela Secretaria de Polticas de Sade do Ministrio da Sade (2002), disponvel em http://dtr2001.saude. gov.br/editora/produtos/ livros/pdf/02_1221_M.pdf; Carta de Bangkok para la promocin de la salud en un mundo globalizado, de participantes da 6 conferncia internacional sobre Promoo da Sade (2005), disponvel em http://www.who.int/health promotion/conferences/ 6gchp/bchP_es.pdf
Para refletir
Que aspectos relacionados compreenso de promoo da sade como poltica voc destacaria?
A Poltica Nacional de Promoo da Sade

O referencial inspirado com base no Relatrio Lalonde (1974), da Ateno Primria de Sade (1976), nas Cartas Internacionais da Promoo da Sade (1986-2005) e no Movimento da Reforma Sanitria Brasileira (1986) orientou a formulao da Poltica Nacional de Promoo da Sade (PNPS)
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na sua recente insero no Sistema nico de Sade, institucionalizada pela portaria ministerial n. 687, de 30 de maro de 2006 (Brasil, 2006). Segundo a PNPS, o paradigma promocional vem colocar a necessidade de que o processo de produo do conhecimento e das prticas no campo da sade e, mais ainda, no campo das polticas pblicas se realize por meio da construo e da gesto compartilhadas. Desta forma, o agir sanitrio envolve fundamentalmente o estabelecimento de uma rede de compromissos e corresponsabilidades em favor da vida e da criao das estratgias necessrias para que ela exista. A um s tempo, comprometer-se e corresponsabilizar-se pelo viver e por suas condies so marcas e aes prprias da clnica, da sade coletiva, da ateno e da gesto, ratificando-se a indissociabilidade entre esses planos de atuao. Entende-se, portanto, que a promoo da sade uma estratgia de articulao transversal que confere visibilidade aos fatores que colocam a sade da populao em risco e s diferenas entre necessidades, territrios e culturas presentes no nosso pas, visando criao de mecanismos que reduzam as situaes de vulnerabilidade, defendam radicalmente a equidade e incorporem a participao e o controle sociais na gesto das polticas pblicas. Esse enfoque da PS requer uma proposta de gesto e organizacional abrangente que envolve o eixo poltico da promoo da sade, entendendo-a como uma poltica de sade e campo da sade pblica.
Para praticar
1. destaque as responsabilidades do gestor nos nveis federal, estadual e municipal. Faa correlaes com suas atividades de gesto, de acordo com a sua insero no sistema de sade. 2. no seu territrio, municpio ou regio existe algum projeto ou trabalho intersetorial e participativo, na tica da promoo da sade? existem conexes com a PnPS? 3. Quais so os principais limites do gestor no uso dos recursos para a reorganizao das aes que incluam os determinantes sociais da sade e a mediao com outros atores do territrio?
Para realizar esta atividade voc pode ler os textos: Poltica nacional de Promoo da Sade, disponvel em http://bvsms. saude.gov.br/bvs/ publicacoes/portaria687_ 2006_anexo1.pdf Painel de indicadores do SuS, n. 6, acessado em http://portal.saude.gov.br/ portal/arquivos/pdf/ painel6.pdf
A sade e seus determinantes

Outro ponto importante o entendimento de que a relao entre organizao e desenvolvimento de uma sociedade e a situao de sade de sua populao no linear, colocando a necessidade de estabelecer
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hierarquizao nas determinaes entre os fatores mais gerais de natureza social, econmica e poltica e as mediaes entre as quais esses fatores incidem sobre a situao de sade dos grupos e das pessoas. Essa relao entre a sade e seus determinantes sociais preocupao presente na sade pblica latino-americana desde a dcada de 1970, resgatando um quadro conceitual que aborda a sade como um conjunto de aes que adiciona os determinantes sociais de sade voltada para o desenvolvimento local (Buss; ramos, 2000). Em nosso pas enfatiza-se que, para compreender, planejar e gerir aes de PS, fundamental reconceitualizar as necessidades de sade na considerao da sade como conceito positivo, que requer a incorporao dos mltiplos determinantes sociais, acentuando os recursos sociais e pessoais, assim como as atitudes fsicas. Dessa forma, a PS no concerne exclusivamente ao setor sanitrio, mas requer integrao de novos atores, colocando em prtica polticas pblicas favorveis sade e fortalecendo as estruturas e processos em todos os setores.
recomendamos visitar o site www.determinantes. fiocruz.br para aprofundar sobre as principais concepes relativas aos determinantes sociais de sade.
O estudo dessas mediaes permite tambm identificar onde e como devem ser feitas as intervenes com o objetivo de diminuir as iniquidades em sade, isto , os pontos mais sensveis nos quais estas intervenes podem causar maior impacto (Buss; Pellegrini FilHo, 2007). A seguir est a Figura 2, que permite visualizar os determinantes sociais nas suas vrias dimenses:
Figura 2 Determinantes da sade
Fonte: dahlgren e Whitehead (1991 apud Comisso de deteRmiNANtes..., 2005).
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O debate sobre os determinantes sociais de sade coloca como base para entendimento da influncia dos determinantes sociais de sade na produo da doena a compreenso das diferenas entre os conceitos de desigualdades e iniquidades. Essa compreenso da produo social da doena insere no centro do debate atual o enfrentamento das iniquidades em sade. Trata-se de uma viso dos determinantes como processos sociais, econmicos, polticos e culturais geradores de iniquidades, o que justifica uma profunda reorientao das polticas e intervenes pblicas, visando promover e proteger a sade e diminuir as desigualdades em sade.
Iniquidades so desigualdades de sade que, alm de sistemticas e relevantes, so evitveis, injustas e desnecessrias (WhiteheAd, 2000). Desigualdades so diferenas sistemticas na situao de sade de grupos populacionais.
Para refletir
Qual seu entendimento sobre a relao entre a organizao e desenvolvimento de uma sociedade e a situao de sade de sua populao? Quais as diferenas entre os determinantes de sade dos indivduos e os de grupos e populaes, na explicao das diferenas de morbidade e mortalidade? Pense no seu territrio, municpio ou regio.
leia o artigo A sade e seus determinantes, de autoria de buss e Pellegrini Filho (2007), disponvel em http://portal.saude.gov.br/ portal/arquivos/pdf/ saudeedeterminantessociais_ artigo.pdf.
Dessa forma, a dimenso da gesto da promoo da sade requer a considerao da complexidade da determinao do processo sade-doena, bem como da dinmica das relaes entre os diversos atores envolvidos (pessoas, organizaes, coletividades). Assim, a esfera da construo de agendas do gestor necessita incorporar pensamentos e concepes para subsidiar uma nova maneira de planejar e gerir as prticas de promoo da sade e desenvolvimento social o que exige a compreenso do planejamento como relao interativa e a adoo da negociao cooperativa como meio estratgico possvel. A gesto da promoo da sade traz a necessidade de que o gestor se assuma como um gestor social em sade, na tica da gesto social, isto , de somar s funes tradicionais, como as competncias de planejamento, gesto administrativa, de conduo ou de manejo de recursos humanos e financeiros, a nfase s dimenses sociais do processo sade-doena mediante a busca das alianas intersetoriais e a garantia da participao social. Cabe ao gestor adquirir habilidades tcnicas e estratgicas para o desenho de projetos comunitrios em rede, com a utilizao de ferramentas comunicacionais de informao. Apresentamos a seguir uma situao ilustrativa de vises e discusses muito importantes para a gesto do sistema de sade na perspectiva
303 Para conhecer melhor as funes e habilidades esperadas do gestor de sade e social, leia Gesto social e transformao da sociedade, de ladislau dowbor, disponvel em http://dowbor. org/wp/?p=332 ou em http://dowbor.org/8_ gestaosocial.asp
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da promoo da sade. Tal situao procura provocar reflexes sobre a nfase dada s dimenses sociais do processo sade-doena mediante a articulao de atores e a participao social. Alm disso, destaca a necessidade de o gestor adquirir habilidades tcnicas e estratgicas para o desenho de projetos comunitrios. Determinantes sociais: conhecer e/ou transformar?
em uma reunio com representantes dos conselhos municipais de sade de 80 municpios com menor ndice de desenvolvimento humano (idh), para discutir os critrios de alocao de recursos voltados para a promoo da sade, alguns impasses foram observados. o representante de um desses conselhos questionou a alocao de recursos para um projeto destinado a fomentar a atividade fsica, com a contratao de profissionais para acompanhar idosos dos programas de hipertenso em caminhadas matinais pelas ruas da cidade: isto um absurdo! nossos velhos passaram toda a vida caminhando grandes distncias. o que ns precisamos cuidar de nossas crianas que esto largadas nas ruas por falta de escolas, ou de praas e lugares de lazer. eu concordo, mas acho tambm que precisamos contratar bons profissionais para fazer aes para melhorar a qualidade de vida das crianas e dos idosos. o problema que no meu municpio o dinheiro acaba indo para as mos do prefeito que no aceita discutir nada com o conselho de sade, apontou a representante dos usurios do conselho de Mau, uma senhora de 65 anos. o representante do Ministrio da Sade interveio na discusso lembrando que h outras aes previstas para serem desenvolvidas nos municpios, tais como o programa de sade escolar e o fomento articulao entre os diversos rgos responsveis pela rea social nos municpios: h um recurso para a organizao de Planos territorializados e intersetoriais. Ser uma forma de definir os problemas que cada regio ou bairro entende como sendo as prioridades que o governo deve investir, junto com os atores da sociedade civil e tambm do setor privado.
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esta fala causou uma grande polmica entre os participantes: Que negcio esse de setor privado decidir prioridades no municpio? eles s querem levar vantagem e ganhar dinheiro com a desgraa do povo. Acho muito importante essa abertura para a participao dos atores que contribuem para o desenvolvimento da regio. l no meu bairro, a instalao de uma fbrica de calados ajudou na gerao de renda e agora eles esto abrindo uma escolinha de futebol para os meninos no ficarem toa na rua. eles tambm esto ajudando a levantar o grupo de frevo que estava muito devagar. Precisamos ter cuidado com a participao das onGs que atuam nas regies mais pobres do municpio. Apesar de bem intencionadas, elas acabam por substituir a participao direta dos maiores interessados no problema. negociam com o executivo e o legislativo e, nos locais de atuao do trfico, as associaes de moradores ficam refns ou so um brao do poder paralelo. em meio a posies to polarizadas, os organizadores da reunio ressaltaram que cada municpio poder apresentar seus projetos desde que sigam as prioridades da Poltica nacional de Promoo da Sade.
Fonte: Situao-problema produzida no mbito do curso de especializao em Promoo da Sade e desenvolvimento Social da ensp/Fiocruz, 2007.

com base na situao-problema determinantes sociais: conhecer e/ou transformar? e em outras leituras realizadas sobre promoo da sade, responda: 1. os argumentos apresentados na reunio dos conselhos municipais de sade consideraram a perspectiva da promoo da sade? o que gera sade na opinio dos participantes? 2. Quais so as prioridades em relao s aes de promoo da sade, considerando os determinantes sociais de seu territrio, municpio ou regio? no que diferem das que foram apontadas na referida reunio? 3. em que medida a participao e o controle social dos conselhos de Sade podem agir sobre os determinantes, visando a uma atuao que realmente incida sobre as suas necessidades?
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11. Articulao intersetorial na gesto para a promoo da sade

No captulo anterior abordamos os aspectos tericos e o movimento de constituio da promoo da sade como poltica e como interveno estratgica sobre os determinantes e condicionantes do processo sade-doena. No presente captulo vamos conhecer e discutir alguns mecanismos de operacionalizao desta perspectiva radical da promoo da sade (Ferreira; Buss, 2002) por meio de programas e iniciativas voltadas para processos mais amplos de mudana social e garantia dos direitos de cidadania. Para tanto, tomaremos como referncia experincias de inovao na gesto pblica que vm se desenvolvendo a partir dos anos 1980, no Brasil, e que corroboraram a construo de mecanismos de gesto intersetorial e participativa por meio de processos de: 1. inverso da lgica presente nas organizaes pblicas, onde predomina o trabalho fragmentado e setorializado; 2. valorizao dos saberes tcnicos envolvidos na formulao e implementao de polticas, com investimento em recursos humanos conduzindo-os a uma atuao articulada; 3. incremento da participao e organizao social dos diversos segmentos da sociedade e na construo de redes de articulao e parcerias (zancan, 2003). Em outras palavras, iremos debater as possibilidades e limites de um modelo de gesto para a promoo da sade que emprega os princpios da participao e corresponsabilizao da populao, da interdisciplicidadania e direitos de cidadania, segundo Maria Victoria benevides, dizem respeito a uma determinada ordem jurdicopoltica de um pas, de um estado, no qual uma constituio define e garante quem cidado, [e] que direitos [e] deveres ele ter [...]. A ideia da cidadania uma ideia eminentemente poltica que no est necessariamente ligada a valores universais, mas a decises polticas (BeNeVides, [200?], p. 4).
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naridade, da gesto integrada de recursos e da utilizao de mltiplas estratgias de ao (Bodstein; zancan, 2002).
Situaes-problema so relatos sobre o cotidiano de atuao dos alunos elaboradas por equipe de especialistas, visando cobrir todos os elementos essenciais do currculo. uma metodologia que estimula uma atitude ativa do aluno em busca do conhecimento, pois, da reflexo acerca da realidade surgiro os contedos que devem ser abordados no processo de formao. no processamento de uma situaoproblema sero gerados temas e questes de aprendizagem que orientaro a busca ativa por contedos (informaes, conceitos, estratgias e outros) capazes de fomentar o dilogo e enriquecer a discusso sobre o problema.
Em termos de estratgias pedaggicas, convidamos voc a refletir e realizar algumas questes, bem como o processamento de uma situaoproblema intitulada Municpio Saudvel. Neste captulo voc ter oportunidade de definir uma questo de aprendizagem, com base em uma situao descrita, mais adequada ao seu contexto de prtica, que possa subsidiar as aes de promoo da sade em desenvolvimento no seu servio, municpio ou regio. Ou seja, a metodologia aqui proposta difere do estudo de casos e da situao apresentada no captulo anterior, pois no h definio prvia da questo de aprendizagem, cabendo aos leitores/grupos/equipes, definir qual questo entendem como fundamental para ser respondida por meio de busca ativa de referncias da prtica e da teoria. Seguindo o roteiro de processamento, a busca ativa e a sntese da questo de aprendizagem devero ser realizadas ao final do prximo captulo, somando-se ao aprendizado das demais questes propostas nesta parte do livro.
Para incio de conversa

Antes de seguirmos no debate conceitual e revisitarmos as experincias e espaos institucionais de gesto intersetorial e participativa que foram se configurando no Brasil, propomos que voc faa a leitura e o processamento da situao-problema Municpio Saudvel com seus colegas de equipe/trabalho. Para a reflexo proposta, voc deve discutir a situao seguindo os passos de 1 a 6, reproduzidos a seguir: 1 passo Leitura da situao, identificao e esclarecimento de termos desconhecidos. 2 passo Identificao dos problemas propostos pelo enunciado. 3 passo Resgate das memrias dos participantes da equipe. Sero formuladas hipteses explicativas dos problemas relacionados situao discutida. 4 passo Resumo das hipteses. 5 passo Destaque dos aspectos nucleares ou temas centrais da situao. 6 passo Formulao dos objetivos/questes de aprendizagem.
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Articulao intersetorial na gesto para a promoo da sade
Procure definir uma questo de aprendizagem adequada ao seu contexto de atuao. Considere mais importante o processo de construo, a busca ativa e a aprendizagem significativa do que os resultados deste exerccio em termos de respostas questo de aprendizagem definida. Situao-problema: Municpio Saudvel
numa perspectiva intersetorial e participativa, a prefeitura de um municpio de mdio porte instituiu um Grupo de trabalho (Gt) responsvel por elaborar um projeto nomeado Municpio Saudvel. o Gt foi formado por representantes das Secretarias de Sade, educao, Planejamento e desenvolvimento urbano e coordenado pela titular da Secretaria de Promoo Social, que convidou Paulo, seu secretrio executivo, para dar continuidade coordenao do Gt.
A primeira ao do grupo foi a realizao de levantamento dos diversos programas e projetos em desenvolvimento em cada secretaria voltados para a diminuio dos altos ndices de abandono e repetncia escolar, dependncia qumica (drogadio) e gravidez na adolescncia entre a populao de jovens de 10 a 18 anos. com base nesse levantamento, Paulo organizou uma oficina visando identificar as interaes e estratgias comuns a serem pactuadas entre as diversas secretarias. Alguns problemas para o sucesso da proposta de gesto integrada foram discutidos. o representante da Secretaria de Planejamento e desenvolvimento urbano declarou sua dificuldade em participar do grupo na medida em que no identificou nenhum programa especfico relacionado aos problemas definidos como prioritrios. os representantes das Secretarias de educao e Sade enunciaram a dificuldade de ter um diagnstico da situao, pois cada um dos setores
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tem bancos de dados e informaes coletadas e disponibilizadas de forma diferenciada, impossibilitando avaliar conjuntamente os resultados que so alcanados pelos inmeros programas em desenvolvimento. o exemplo dado pela representante da sade ilustra a complexidade do problema: A informao coletada pelos agentes comunitrios de sade sobre escolaridade e gravidez na adolescncia irregular (depende da sensibilidade da equipe) e no possibilita comparaes com os dados obtidos por meio das coordenadorias regionais de educao ou do dAtASuS. no caso da drogadio, existem equipes de controle da dependncia qumica em alguns centros de sade do municpio, mas no existem em outros. A integrao do trabalho dos centros de sade e das escolas num mesmo bairro ou comunidade tambm um problema que precisamos analisar. A representante da educao ainda ponderou que o problema de repetncia ou abandono precisa ser visto em relao histria de excluso que grande parte da populao brasileira foi vtima at hoje: Vocs sabem que 49% dos idosos so analfabetos no brasil; so os avs e os pais dos adolescentes que estamos recebendo em nossas escolas e postos de sade. eu acredito que devemos envolver tambm outros setores, como cultura, esporte e lazer. com vistas continuidade do trabalho do grupo, foram propostas mais duas oficinas. uma envolvendo os profissionais mais engajados dos diversos programas identificados e outra para troca de experincia com outras iniciativas municipais de aes integradas de polticas pblicas. houve ainda a ideia de realizar oficinas por bairro ou regio do municpio no sentido de envolver a populao e as entidades locais na discusso desses problemas e na busca de solues integradas. Paulo, entretanto, sem clareza dos objetivos das oficinas, optou por agendar um novo encontro do Gt para definir melhor as prximas etapas do projeto.
Fonte: Situao-problema produzida no mbito do curso de especializao em Promoo da Sade e desenvolvimento Social da ensp/Fiocruz, 2008.
A intersetorialidade como mecanismo de ampliao do espao pblico

A partir da dcada de 1980 e, em especial, durante os anos 1990, com a democratizao do pas e a promulgao da chamada Constituio Cidad em 1988, intensificaram-se os processos de inovao nas polticas pblicas, nas relaes entre o Estado e Sociedade, com a emergncia de experincias de gesto participativa e intersetorial em todos os cantos do pas. Tais experincias expressam tanto a necessidade e o
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desejo de desenvolver aes intersetoriais como as dificuldades encontradas para criar formatos viveis para a sua execuo em termos de polticas e desenhos organizacionais e gerenciais. A sistematizao e publicao dessas experincias contaram com o apoio do Programa de Gesto Pblica e Cidadania, que instituiu em 1996 a premiao de inovaes na gesto de unidades subnacionais, com 20 experincias premiadas a cada ano, at o ano 2005. Outro apoio importante vem do Instituto Polis, que mantm uma biblioteca virtual como relatos e dicas para uma gesto eficaz. So dessas duas referncias que compilamos as experincias que iro ilustrar nossa discusso neste captulo. No vamos aqui superdimensionar os avanos e as conquistas das ltimas dcadas; ainda h muito por fazer considerando os dramticos quadros de desigualdades nas condies de vida e iniquidades de todas as ordens, expressas no Relatrio da Comisso Nacional de Determinantes Sociais da Sade (2008). Porm, muito j se experimentou, e refletir sobre as lies da prtica pode oferecer novos e bons caminhos para a concretizao do direito sade. Nas palavras de Mendes e Akerman (2007, p. 96), A prtica da intersetorialidade aponta que no h receitas, metodologias consagradas ou evidncias estabelecidas. H, sim, algumas experincias, tentativas, erros e acertos. O que de fato se intensifica, nessa dcada e no incio dos anos 2000, so processos de interao entre os entes da federao municpios, estados e Unio e entre setores e atores intramunicipais para garantia dos direitos constitucionais. Tais processos promoveram a emergncia de novos espaos de participao, negociao e pactuao de programas e polticas e de definio de prioridades na alocao dos recursos, a exemplo do oramento participativo e outras modalidades de escuta de demandas e vocalizao de interesses da populao, em especial dos mais pobres. Em outras palavras, com a (re)democratizao do Estado ampliou-se o espao pblico e emergiram novos atores. Jrgen Habermas (1984), ao construir seu modelo dialgico de espao pblico, afirma que a modernidade emerge com a promoo do social ou de uma esfera pblica autnoma, que reivindica um espao de discusso dos indivduos com as autoridades constitudas, de forma que suas demandas sejam legitimadas publicamente. Essa ento a ideia-fora de uma sociedade democrtica em que as polticas de atendimento s necessidades sociais so definidas visando ao bem comum e garantia de acesso universal aos direitos de cidadania.
313 Segundo hannah Arendt (1995), a esfera pblica ou espao associativo o lugar do exerccio da liberdade, emergindo sempre que os homens agem numa ao coordenada; implica o reconhecimento da igualdade como um valor em si mesmo: a ascenso dos homens no espao pblico coloca a questo da visibilidade desses mesmos homens, uns em relao aos outros, e de suas demandas. leia a coletnea de artigos Novos contornos da gesto local: conceitos em construo, disponvel em http://www.polis.org.br/ obras/arquivo_152.pdf Para mais informaes, acesse: http://www.fgv.br/ inovando/ http://www.polis.org.br/
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A intersetorialidade como mecanismo de governana

Governana um termo empregado para compreender as novas configuraes institucionais voltadas para a ampliao da participao da sociedade na gesto das polticas pblicas. H muitas concepes e definies que atribuem maior ou menor nfase ao papel do Estado na regulao dos processos de negociao entre distintos atores governamentais e no governamentais. Por ora aceitemos uma definio genrica: governar, do ponto de vista da governana, sempre um processo interativo, porque nenhum ator, pblico ou privado, dispe dos conhecimentos ou recursos necessrios para resolver sozinho o problema (levy, 2002, p. 180). Desta concepo de governana resultam novos processos de gesto que tm como nfase a mobilizao dos diversos recursos do governo, da sociedade e dos entes privados para o sucesso das polticas pblicas. Isso seria tambm responsvel pela ampliao do espao pblico por desenvolver o capital social e criar as condies necessrias a uma atividade econmica e poltica eficaz (levy, 2002, p. 180). A incorporao de novos atores na arena poltica possibilitaria, de um lado, a democratizao e o fortalecimento da cidadania; de outro, encontraria a possibilidade de novos arranjos institucionais para vencer os desafios de desenvolvimento econmico e social.
Para Putnam (2005), as noes de capital social e sistemas de participao cvica servem para discutir as possibilidades de cooperao social visando ao bem comum. o capital social refere-se a algumas caractersticas relevantes da organizao social, tais como confiana, normas e sistemas que contribuam para aumentar a eficincia da sociedade, facilitando as aes coordenadas. J os sistemas de participao cvica dizem respeito
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s organizaes institucionais da sociedade, incluindo as associaes comunitrias, as cooperativas, os clubes esportivos, os sindicatos e os partidos polticos de massa. Assim, a possibilidade de cooperao entre os membros de uma comunidade depende do grau de desenvolvimento dos sistemas de participao.
Vale ressaltar que no estamos defendendo aqui uma substituio ou mesmo complementaridade nos papis do Estado e da sociedade civil na realizao das polticas pblicas frente pobreza e s desigualdades sociais. O que se afirma que a sociedade civil deve participar ativamente na garantia dos direitos sociais, observando o princpio de que somente o Estado pode garantir um novo pacto poltico de incluso que tome por base a cidadania, cabendo sociedade civil impulsionar a capacidade reguladora do Estado. Exemplo desse impulso e participao so movimentos como a Ao da Cidadania Contra a Fome, a Misria e pela Vida ou Contra o Trabalho Infantil, em que o Estado assume responsabilidades no mbito da segurana alimentar e da fiscalizao de empresas nas suas relaes de trabalho. Tais responsabilidades j existiam em forma de leis, mas no eram exercidas de fato. Iniciativas como estas foram impulsionadoras da mobilizao social e da expanso das responsabilidades tambm da sociedade civil e do mercado com as necessrias mudanas no padro de gesto pblica e de desenvolvimento brasileiro tradicionalmente autoritrio e excludente. imprescindvel, todavia, manter um esprito crtico em relao a estas novas institucionalidades, pois as tenses e dificuldades nas relaes entre as instituies da sociedade civil e as insuficincias das instituies que fazem o elo entre os setores pblico, privado e voluntrio podem, de fato, conduzir ao fracasso. Nesse sentido, importante nos determos em alguns temas recorrentes que se traduzem em mecanismos de garantia de maior ou menor sucesso, apreendidos das experincias em curso.
Negociao e pactuao
Os atributos necessrios gesto de polticas pblicas na perspectiva da promoo da sade no diferem daqueles observados para os gestores da sade em geral:
autonomia na avaliao, programao e operacionalizao [...] capacidade de interagir com grupos da comunidade, com entidades de outros setores e com diferentes instncias de poder da organizao social [...] um negociador (santana, 1997, p. 187, grifo nosso).
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Negociao pode ser descrita como um processo no qual as partes envolvidas deslocam-se de suas posies originais, potencialmente divergentes, para um ponto no qual um acordo pode ser estabelecido. Um bom gestor aquele capaz de analisar e interpretar o contexto social, poltico e institucional, criando as condies necessrias para a participao ampla de todos os atores e grupos sociais envolvidos. A negociao como processo de interao entre esses atores torna-se um instrumento gerador de consensos capaz de sustentar ou viabilizar propostas de ao conjuntas, mas tambm, como processo de disputa de posies e interesses divergentes e por vezes incompatveis , define os limites do que pode ou no ser negociado. De toda forma, por sua caracterstica horizontal, portanto aberta e sem controle absoluto de nenhuma das partes, os processos de negociao trazem ganhos para todos os atores envolvidos: socializao de informaes assimetricamente distribudas; convivncia entre atores heterogneos; reconhecimento da complexidade dos problemas e ganho de aprendizagem da organizao para lidar com as incertezas (santana, 1997). No mbito interno do sistema de sade, com a constituio de novos espaos de negociao e pactuao, acordos e consensos enfrentam inmeras dificuldades em funo da diversidade de interesses e valores em disputa. Isso vivenciado cotidianamente nos conselhos municipais de sade, nas instncias de pactuao entre municpios, estados e Unio, nas instncias de regulao e controle dos setores de prestao de servios privados e entre os gestores dos servios e fornecedores de insumos. Voc j conhece bem os limites e contingncias desses processos de negociao! Entretanto, em relao aos processos de tomada de deciso em polticas pblicas intersetoriais, qual o lcus de negociao? Quais so os atores e interesses presentes no processo de negociao quando o que se quer promover sade?
Para refletir
Pense em uma situao de negociao que sua equipe j vivenciou no campo da promoo da sade. Quais eram os atores envolvidos? Quais as disputas em pauta? reflita sobre o processo e os resultados positivos e negativos para a populao, para o sistema de sade. o que voc faria de diferente hoje?
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Democratizao da informao
Na situao-problema Municpio Saudvel, uma questo enunciada a fragmentao e incompatibilidade dos sistemas de informao disponveis nos diversos setores da gesto pblica. Ladislau Dowbor (2003) oferece uma tima discusso sobre a proliferao de informaes por intermdio de inmeras iniciativas, com uso de diversificadas tecnologias da comunicao, sem que haja, contudo, uma efetiva apropriao dessas informaes por parte da sociedade. O autor considera que a informao relevante aquela que impulsiona o exerccio da cidadania e amplia a capacidade de a populao realizar escolhas e, por outro lado, apoia a formulao de polticas socialmente justas e ambientalmente sustentveis. Segundo Dowbor:
O desafio, claramente, est no ordenamento da informao, nas metodologias de sistematizao, no desenvolvimento de capacidade gerencial que torne a informao relevante acessvel aos atores que tomam as decises, no momento em que dela precisem (dowBor, 2003, p. 4).
Isso parece simples, e bastaria usarmos o bom senso. No entanto, um problema extremamente relevante quando se busca atuar na promoo da sade no sentido de mudanas na qualidade de vida. A complexidade, a heterogeneidade e a diversidade de condies de vida e sade ou de necessidades de sade do contexto brasileiro em geral e de cada localidade em particular, no se expressam em nossos sistemas de informao. No pela ausncia de dados, pelo contrrio, mas por sua parcialidade e fragmentao, levando-nos a perguntar: para que e para quem estas informaes so necessrias e relevantes? Para praticar
1. Quais as principais estratgias enunciadas para construo e disponibilizao de informaes que privilegiem a participao da sociedade nas decises em polticas pblicas? 2. reflita sobre sua prtica cotidiana e responda: quais dos sistemas de informao disponveis para o diagnstico das condies de vida e sade voc utiliza em seu cotidiano de trabalho? 3. Faa uma consulta ao site do ibGe, clique no cone Cidades e conhea o histrico e os indicadores disponveis para seu municpio. Veja os dados da Pnad 2007 do seu estado e regio, reflita sobre as desigualdades sociais e eleja um problema ou tema prioritrio para a promoo da sade em seu territrio de atuao. Justifique sua escolha. 4. Acesse o Portal da transparncia e verifique o volume de recursos repassados pelo governo federal ao municpio nos ltimos quatro anos em relao ao problema/indicador selecionado.
Para apoiar a realizao desta atividade, leia o texto informao para a cidadania e o desenvolvimento sustentvel, de ladislau dowbor (2003), que se encontra em https://bvc.cgu. gov.br/bitstream/123456789/ 2510/1/informacao__ cidadania_desenvolvimento_ sustent%25c3%25A1vel.pdf
Apresentamos os sistemas de informao na Parte V deste livro, no Apndice A exemplos de sistemas de informaes relevantes para a gesto do SuS. 317
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Experincias inovadoras de gesto municipal ps-Constituio Cidad

Como enunciamos, apresentaremos neste tpico experincias de gesto municipal que incorporaram estratgias participativas e intersetoriais no incio dos anos 1990 no Brasil. As lies aprendidas nestas experincias orientaram a formulao das polticas atuais de enfrentamento das iniquidades sociais, na perspectiva da promoo da sade. A experincia de Camaragibe, em Pernambuco, uma primeira referncia importante na construo de alternativas de gesto municipal no contexto da descentralizao administrativa com intensificao dos processos de participao de diversos setores governamentais em especial sade, educao e trabalho e renda. A experincia de cogesto na Secretaria Municipal de Sade no perodo 1993-96 ensejou a criao do Conselho Municipal de Sade e subsidiou a formulao de uma proposta de gesto governamental participativa mais abrangente o Programa de Administrao Participativa. Nesta experincia, a territorializao, com a diviso do municpio em regies administrativas; a constituio de um Conselho de Administrao com representantes de todas as regies, a construo de diagnsticos participativos e levantamento de demandas vis--vis a definio pactuada de prioridades, com a criao de conselhos setoriais para acompanhar a implementao das aes definidas, um modelo que influenciou diversas outras experincias de gesto municipal no pas. Uma das proposies oriundas desse processo de ampliao da participao em Camaragibe foi o Programa Sade da Comunidade, que pode ser considerado um precursor do Programa de Sade da Famlia e posteriormente na Estratgia Sade da Famlia. A experincia de Belm, no Par, com o Programa Bolsa Familiar para a Educao pode ser considerada precursora do Programa Bolsa Famlia, carro-chefe da poltica social do governo Lula. Buscou atuar num dos problemas sociais de maior relevncia para o exerccio da cidadania
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o acesso das crianas de reas rurais e das periferias da cidade educao , um dos Objetivos de Desenvolvimento do Milnio (ODMs). No caso de Belm, a prioridade foi ampliar o acesso das meninas escola como determinante para a melhoria da sade materna, preveno da gravidez na adolescncia e da desnutrio infantil. Era tambm uma estratgia de combate ao trabalho infantil, mediante a concesso de bolsa s famlias em situao de extrema pobreza, com a contrapartida de manter as crianas na escola.
em 2000, 191 pases assinaram o compromisso, que tem oito objetivos, 18 metas e mais de 40 indicadores visando reduzir a pobreza e atingir o desenvolvimento sustentvel em 25 anos, de 1990 a 2015. este consenso mundial resultou das grandes conferncias internacionais dos anos 1990. Para mais informaes, acesse http://www.pnud.org.br
Outra importante iniciativa foi a Casa da Mulher Bertha Lutz, desenvolvida em Volta Redonda, no Estado do Rio de Janeiro, a partir de 1993, pioneira no tratamento da questo da violncia domstica e no reconhecimento desta como um problema de sade pblica. Seu processo de implantao e sua estrutura de gesto esto centradas na intersetorialidade e na participao ativa dos corresponsveis pelo atendimento dos problemas geradores e das consequncias da violncia domstica. Esta iniciativa rene os setores da sade, assistncia social, justia, segurana pblica, associaes de mulheres, entidades de ateno aos problemas de alcoolismo e drogas, profissionais da psicologia e outros. A parceria entre estes distintos atores garantiu a efetividade da proposta. Pode-se considerar esta iniciativa como precursora das polticas mais abrangentes, tanto no atendimento s demandas das mulheres e de outros segmentos que sofrem discriminao e violao de direitos como no enfrentamento das violncias em geral, hoje uma das
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principais causas de morbimortalidade da populao brasileira e uma das prioridades da Poltica Nacional de Promoo da Sade. A experincia de Santo Andr, no Estado de So Paulo, com o Programa Integrado de Incluso Social, traz a ideia de articulao de todos os setores da prefeitura, direcionando os recursos para reas desassistidas do municpio, onde h concentrao de pobreza e baixa qualidade de vida. Mesmo com uma gesto integrada e abrangente, este programa orientou-se pela focalizao ao priorizar territrios e grupos populacionais especficos. O programa abrangeu da oferta de infraestrutura bsica capacitao para gerao de renda, buscando integrar os territrios de excluso cidade. Neste sentido, um programa que se assemelha proposta dos Territrios da Cidadania, estratgia lanada pelo governo federal em 2008.
Muitas outras experincias poderiam ser aqui destacadas, como a do Oramento Participativo ou as iniciativas de Cooperativismo que Porto Alegre e outros municpios experimentam na perspectiva de reestruturao dos processos produtivos em direo a uma economia mais solidria e sustentvel. Mas no pretendemos ser exaustivos, mesmo porque isso seria impossvel frente amplitude e diversidade de nosso territrio nacional. O que se pretendeu foi revisitar o perodo de abertura poltica nas administraes municipais e trazer discusso os mecanismos de gesto intersetorial e participativa que foram sendo desenhados e que tm influenciado a formulao das polticas pblicas no pas.
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Para refletir
A organizao do SuS e sua gesto descentralizada contribuem para uma efetiva aproximao entre estado e sociedade na produo de polticas pblicas? os espaos institucionais de representao, negociao e interlocuo do SuS se constituem em arenas pblicas no processo de tomada de deciso?
O Movimento de Municpios e Cidades Saudveis

Uma das estratgias de reorientao das polticas pblicas para o enfrentamento das contradies vivenciadas nas cidades, com alta densidade demogrfica, pobreza, criminalidade, insalubridade, desigualdades intra e inter-regionais e iniquidades em sade o chamado Movimento de Municpios e Cidades Saudveis e, mais recentemente, das comunidades e ambientes saudveis. De acordo com Odorico Andrade (2006), um municpio saudvel aquele que tem um compromisso manifesto em: 1. fazer da sade uma prioridade e um objetivo fundamental da gesto pblica; 2. mobilizar os recursos sociais, institucionais e comunitrios para melhorar a sade da populao; 3. convocar e coordenar os setores institucionais e organizaes locais; 4. negociar propsitos de sade sem reduzi-los somente a metas de cobertura dos servios; 5. concretizar o monitoramento e cumprimento das metas para o sucesso da equidade em sade. Para Snia Ferraz (1999), esto em jogo aspectos favorveis e desfavorveis para a adoo da proposta de municpios/cidades saudveis no Brasil. Entre os aspectos favorveis destacam-se: o processo de democratizao do Estado a partir dos anos 1980; a Constituio de 1988, que inscreve um conceito ampliado de sade, com a implantao do SUS e os seus princpios de universalidade, equidade e controle social e os avanos no processo de descentralizao de poder para os municpios da federao. Quanto aos aspectos desfavorveis, a autora enumera: a herana da poltica centralizadora e clientelista; a cultura poltica de ao setorial com
o centro de estudos, Pesquisa e documentao (cepedoc) cidades Saudveis, formado em 2000 por integrantes da oficina Permanente de cidades Saudveis, organizado pela Faculdade de Sade Pblica da uSP, em So Paulo, apoia municpios e comunidades que ingressam no Movimento por cidades Saudveis, organiza e divulga informao sobre projetos de melhoria de qualidade de vida nas cidades. Acesse http://www. cidadessaudaveis.org.br/cepedoc. asp para mais informaes.
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duplicidade de projetos e disputa por recursos; a instabilidade polticoadministrativa em todos os nveis; a cultura sanitria de programas verticais e a hegemonia do paradigma mdico-assistencial (Ferraz, 1999). Muitas experincias poderiam ser destacadas como precursoras das mudanas na organizao dos sistemas de sade, tendo em vista os princpios da promoo da sade, influenciando mudanas mais gerais no padro de gesto pblica dentro e fora das localidades em que ocorreram. Fortaleza e Crates (Cear), Curitiba e Chopinzinho (Paran), Campinas e Motuca (So Paulo), Dionsio e So Jos do Goiabal (Minas Gerais) so exemplos presentes na literatura sobre o tema. Foram experincias como estas que possibilitaram a abertura, no interior do Ministrio da Sade, em 1998, do Projeto de Promoo da Sade, com recursos do Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento (Pnud) e apoio da Opas-Brasil. Deste Projeto resultou uma publicao intitulada Promoo da Sade, cujo primeiro nmero foi dedicado ao tema dos municpios saudveis (Brasil, 1999). Mais recentemente, as experincias da Rede de Municpios Potencialmente Saudveis, que tem apoio da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) e da Organizao Pan-Americana da Sade (Opas); a Rede Pernambucana de Municpios Saudveis, parceria entre a Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) e o governo do estado, coordenada pelo Ncleo de Sade Pblica e Desenvolvimento Social (Nusp); e tantas outras voltadas para a promoo da sade em contextos e territrios de vulnerabilidade social, como Manguinhos e Vila Pacincia, no municpio do Rio de Janeiro, so referncias no desenvolvimento de mecanismos de gesto intersetorial com o protagonismo do setor sade. Tais mecanismos podem ser assim resumidos: 1. realizao de diagnstico participativo das necessidades e potencialidades locais num processo de democratizao da informao e produo de novos conhecimentos/consensos sobre a realidade local; 2. criao de espaos institucionalizados de discusso e pactuao de prioridades e formas de ao integradas, a exemplo dos fruns e conselhos de sade e de desenvolvimento social; 3. definio de uma agenda de aes com corresponsabilizao dos setores da administrao e da sociedade e convergncia de recursos; e 4. mecanismos internos de monitoramento e avaliao que subsidiem constantemente a tomada de deciso e a aferio de resultados visando sustentabilidade das aes.
Para aprofundar o debate aqui proposto, indicamos as leituras a seguir, relacionadas nas referncias do captulo: Cidades saudveis: uma urbanidade para 2000, de Snia terra Ferraz (1999). A sade e o dilema da intersetorialidade, de luiz odorico Monteiro Andrade (2006). intersetorialidade: reflexes e prticas, de rosilda Mendes e Marcos Akerman (2007), no livro Promoo da sade e gesto local, organizado por rosilda Mendes e Juan carlos Aneiros (2007). cidades saudveis: a intersetorialidade como desafio para um novo modelo de gesto, de lenira zancan (2003), no livro O processo de construo da rede de municpios potencialmente saudveis, organizado por Ana Sperndio (2003). caso no encontre estas referncias nas livrarias, elas podem ser adquiridas pela Abrasco (www.abrasco.org.br).
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No fim da dcada de 1990 e nos anos 2000, pode-se observar a tendncia do Movimento de Cidades Saudveis e, em geral, da promoo da sade de dialogar com as estratgias do chamado Desenvolvimento Local Integrado e Sustentvel (Dlis) e, mais recentemente, da Gesto Social, referncias no debate do prximo captulo.

converse com profissionais ou amigos que participam da gesto pblica e pesquise em fontes secundrias informaes sobre o seu municpio que lhe permitam responder s questes que seguem. 1. Atualmente, como esto os processos de ao intersetorial e espaos de participao no mbito de seu territrio de atuao? Quais programas e estratgias de enfrentamento das desigualdades sociais e de sade esto em desenvolvimento? 2. Qual o papel do setor sade e, em especial, da ateno bsica nestes processos? busque subsdios nos sites e bancos de dados relacionados a seguir. Pesquise os projetos premiados, iniciativas e prioridades de atuao em sua regio. http://www.inovando.fgvsp.br http://www.territoriosdacidadania.gov.br/dotlrn/clubs/territriosrurais/ one-community http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/economia/perfilmunic/ cultura2006/default.shtm http://www4.ensp.fiocruz.br/participanetsus_novo/ http://dtr2004.saude.gov.br/dab/caa/estudos.php
Para aprofundar seus estudos em relao aos temas deste captulo, consulte tambm os sites: http://www.pnud.org.br http://www.polis.org.br/ http://www.cidadessaudaveis. org.br/cepedoc.asp
Referncias
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12. Territrios da promoo da sade e do desenvolvimento local

Rosa Maria da Rocha, Lenira Zancan, Maria de Ftima Lobato Tavares e Antonio Ivo de Carvalho
Este captulo tem por objetivo destacar e discutir conceitos, categorias e estratgias metodolgicas para a gesto em sade que foram utilizados durante todo o livro, em particular nesta Parte IV. A perspectiva da gesto social, introduzida no captulo anterior, o conceito de territrio no contexto do desenvolvimento local, a problemtica das redes e do controle social como estratgias de promoo da sade e, por fim, a importncia de criar uma cultura de avaliao das polticas e prticas em curso so os pontos que buscamos refletir. Pretendemos, com isso, fornecer o embasamento terico, de modo a ajudar voc a identificar os problemas e as solues para o desenvolvimento e melhoria da qualidade de vida de sua localidade ou regio.
Gesto social
Gesto social um tema recente, que se introduz na sociedade brasileira na dcada de 1990 em meio tenso entre processos que marcam a realidade contempornea. Um desses processos diz respeito globalizao da economia, que mercantiliza e amplia os segmentos de atuao no social. Outro trata da regulao social tardia, por meio das conquistas de cidadania, do Estado democrtico de direitos e dos desafios da participao da sociedade civil. Compreendemos que a gesto social uma construo social e histrica, constitutiva da tenso entre os projetos societrios de desenvolvimento em disputa no contexto atual. Assim, a gesto social concebida e viabilizada na totalidade do movimento contraditrio dos projetos societrios, por ns concebidos como desenvolvimento do capital e desenvolvimento da cidadania.
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Para Singer (apud maia, 2005), a gesto social diz respeito s aes que intervm nas diferentes reas da vida social para a satisfao das necessidades da populao, que se colocam desde a questo do abandono de crianas at a questo da crise do trabalho. Nesta perspectiva, a gesto social viabilizada pelas polticas e prticas sociais articuladas e integradoras das diversas demandas e organizaes populares, universidades, entidades no governamentais e governos.
J Carvalho (apud maia, 2005) relaciona gesto social e gesto das aes pblicas, viabilizadas a partir das necessidades e demandas apontadas pela populao, atravs de projetos, programas e polticas pblicas, que assegurem respostas efetivas realidade das maiorias. A autora enfatiza o protagonismo da sociedade civil no sentido da identificao das necessidades e demandas, assim como a proposio e controle de aes e polticas a serem assumidas pelo Estado. Dowbor (1999) remete a gesto social
transformao da sociedade, em que a atividade econmica passe a ser o meio e o bem-estar social o fim do desenvolvimento. Para isso, indica a necessidade da construo de um novo paradigma organizacional, a partir da redefinio da relao entre o poltico, o econmico e o social.
O autor prope a articulao entre empresrios, administradores pblicos, polticos, organizaes no governamentais, sindicatos, pesquisadores, movimentos sociais, universidades e representantes comunitrios, entre outros (dowBor, 1999). Fischer (apud maia, 2005) indica que o campo da gesto social o campo do desenvolvimento social, que se constitui como um processo social, a partir de mltiplas origens e interesses, mediados por relaes de poder, de conflito e de aprendizagem.
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Territrios da promoo da sade e do desenvolvimento local
Nesta perspectiva de gesto social esto especialmente identificados como sujeitos os indivduos, grupos e coletividades interessados, mediados por redes ou por interorganizaes. No contexto atual, dadas as condies postas e impostas pelo projeto de um desenvolvimento hegemnico, podemos reconhecer que a gesto social tambm se apresenta como hegemnica, constri-se fundada nas suas perspectivas, podendo ser facilmente identificada como uma gesto contra o social. Essa denominao foi mostrada por Ribeiro (apud maia, 2005) quando de sua afirmao sociedade contra o social, em vista da caracterizao do projeto societrio do capital. A gesto contra o social apresenta-se como estratgia tecnolgica e instrumental, viabilizadora da qualificao e eficincia do trabalho e organizaes do campo social, voltada para o fortalecimento do capital e no da cidadania. A nfase est na reificao da tcnica (BarBosa, 2004 apud maia, 2005) por meio de ferramentas ou produtos, como projetos, marketing social, balano social, empreendedorismo, responsabilidade social, ao voluntria, entre outros servios oferecidos s pessoas e comunidades, que so reconhecidos como objetos e no como sujeitos ou agentes deste fazer (nogueira, 2004 apud maia, 2005). A gesto do social no desenvolvimento do capital introduzida especialmente pelo denominado terceiro setor, que chegou ao Brasil e demais pases da Amrica Latina na dcada de 1990, por influncia americana e europeia (landim, 1999 apud maia, 2005). Desponta, com o terceiro setor, a dimenso social que se torna tema pblico da sociedade, especialmente a partir do chamamento responsabilidade social condio de extremo valor para o enfrentamento s expresses da questo social. Porm, esse movimento acontece como estratgia de fragilizao crescente da responsabilidade pblica do Estado, provocada pelo desenvolvimento do capital, que se institucionaliza nas prticas de reforma das empresas sociais e do Estado brasileiro introduzidas nesse mesmo perodo. As prticas sociais, em crescente quantificao no territrio brasileiro, so viabilizadas em nome da solidariedade, valor importante a ser vivido pela sociedade; entretanto, ele introduzido com uma perspectiva de despolitizao das prticas sociais desenvolvidas, tratadas fora do contexto societrio mais amplo, no qual a realidade gerada.
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Vale ressaltar que, nas propostas de trabalho, na lgica da gesto social e no caso da sade, estaro especialmente identificados como sujeitos os indivduos, grupos e coletividades interessados, mediados por redes ou por interorganizaes. E neste sentido o gestor social de sade deve ser capaz de reconhecer as potencialidades disponveis do cenrio para melhor desenvolver seus projetos em rede. O primeiro aspecto a ser considerado assumir que o desenvolvimento de projetos um campo da competncia do gestor e este deve ter uma posio estratgica que permita viabilizar a transformao dos problemas de sade de sua localidade. Isto se deve no somente ao seu interesse, mas tambm pode ser determinado por uma demanda social hierrquica. Por outro lado, o gestor social de sade pode, deve e tem a capacidade de intervir sobre as situaes que afetam a qualidade de vida e sade das populaes. Outro aspecto que o gestor deve evitar visualizar o problema de fora, mas, sim, apropriar-se dele. Assim, a viso muda e facilita a leitura dos outros interesses que por ventura possam estar de acordo ou em contraposio. Todo local, na perspectiva da promoo da sade, deve ter um consenso, um requisito-chave para a construo da viabilidade. Para implementao, sero necessrias aes de articulao e integrao, permitindo construir uma viso coletiva que considere o respeito s diferenas. O gestor social de sade, ento, dever promover, facilitar e implementar projetos em rede, o que significa entrar em campos mais complexos, intersetoriais, interdisciplinares e participativos.
isto significa que o gestor social em sade e na perspectiva da promoo da sade desenvolve habilidade de mobilizao, com vontade poltica para exercer a prtica cotidiana da democracia, transformando-se em um ator social com liderana tcnico-poltica para melhorar as condies de sade de nossas comunidades, cidades e regies.
Territrio
Segundo Santos (1998), Cada homem vale pelo lugar onde est: o seu valor como produtor, consumidor, cidado depende de sua localizao no territrio. O conceito de territrio tem sido utilizado nas cincias em geral. Nas cincias naturais, o conceito foi formulado primeiramente no sculo
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XVII, fundamentado em estudos de botnica e de zoologia. Territrio significava uma rea dominada por um determinado grupo de espcie animal ou vegetal. Nas cincias sociais, o conceito foi sistematizado no sculo XIX pelo gegrafo Friedrich Ratzel, que fez a comparao entre Estado e organismo vivo, afirmando que os dois nascem, crescem e tm tendncia a declinar ou at mesmo morrer. Esta viso colocou no centro de suas anlises a necessidade de domnio territorial por parte do Estado. O territrio era, ento, um dos elementos principais na formao do Estado, de modo que, na concepo de Ratzel, o Estado no existiria sem o territrio (gomes, 1984 apud sales; silva; Pessoa, 2006). O territrio significava tambm as condies de trabalho e a prpria condio de existncia de uma sociedade, ou seja, uma rea dominada por algum ou pelo Estado (gomes, 1984 apud sales; silva; Pessoa, 2006). No entanto, hoje temos que considerar as diversas concepes de territrio: poltico, simblico e psicolgico, entre outros. Com as constantes mudanas polticas, econmicas, sociais, culturais e ambientais que vm ocorrendo mundialmente, as questes que se referem ao territrio emergem com bastante vigor, convocando esforos de diversos estudiosos das mais variadas reas para uma melhor apreenso dessas concepes. A noo de territrio se apresenta para alm do campo da geografia; complexa e, por isto, rica no que diz respeito s relaes sociais que se estabelecem em um dado local. Assim, h diferentes enfoques de territrio:
Enquanto o gegrafo tende a enfatizar materialidade do territrio, em suas mltiplas dimenses (inclusive a dimenso da interao sociedade/natureza) [...], a Cincia Poltica enfatiza sua construo a partir de relaes de poder (na maioria das vezes, ligadas concepo de Estado); a Economia, que prefere a noo de espao de territrio, percebe-o muitas vezes como um fator locacional ou como uma das bases da produo (enquanto fora produtiva); a Antropologia destaca sua dimenso simblica, principalmente no estudo das sociedades ditas tradicionais (mais tambm no tratamento do neotribalismo contemporneo); a Sociologia o enfoca a partir de sua interveno nas relaes sociais, em sentido amplo; e a Psicologia, finalmente, incorpora-o no debate sobre a construo da subjetividade ou da identidade pessoal, ampliando-a at a escala do indivduo (costa, 2004 apud sales; silva; Pessoa, 2006).
Costa (2004 apud sales; silva; Pessoa 2006) prope, ainda, a necessidade de um dilogo entre as diversas reas do conhecimento, e afirma que deva ser um dilogo interdisciplinar. A promoo da sade em um
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de seus campos de ao resgata estas dimenses na medida em que considera o territrio como cenrios (settings), assim como enfatiza as vrias dimenses de ambiente, destacando o ambiente das relaes. O conceito de sade na Carta de Ottawa traz tambm esse marco, ao introduzir um conceito muito ativo e interativo de sade: A sade se cria e se vive no marco da vida cotidiana: nos centros de aprendizagem de trabalho e de lazer (kickBuscH, 1997, p. 56).
Para refletir
o territrio no nvel local construdo muito mais no sentido de uma rea-abrigo e fonte de recursos ou de um articulador de conexes ou redes de carter global?
Acreditamos que essa relao entre territrio-natureza-sociedade inseparvel; mostra uma dinmica da vida cotidiana das pessoas e, portanto, dos moradores de uma determinada localidade. Esta dinmica est representada pela interveno dos homens no territrio, criando e recriando significados em torno dessa apropriao que acontece no cotidiano. Nesse sentido, o termo territorialidade se apresenta como uma maneira de se apropriar, fazer usos da terra, do territrio, o que se faz pelos significados e ressignificaes que os sujeitos vo construindo em torno de suas experincias de vida em cada localidade (koga, 2003, p. 38). Segundo Koga (2003), o territrio tem dinmicas prprias da relao estabelecida entre sociedade/natureza em cada localidade; tambm se expande para alm dos limites geogrficos:
A dimenso territorial ganha concretude justamente pelo seu aspecto intrinsecamente relacional, em decorrncia no somente das relaes sociais estabelecidas no lugar cotidiano, como tambm pela possibilidade de seu alcance com outras dimenses [...]. Pois a partir do territrio vai-se alm da viso micro ou do localismo reducionista, tendo em vista que as prprias condies de vida do lugar remetem diretamente a relao entre populaes e lugares, entre pedao e outro da cidade, entre o lugar e a totalidade da cidade, entre a situao do lugar e as polticas que se direcionam manuteno ou transformao das condies de vida (koga, 2003, p. 55).
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Assim, o territrio o local concreto da realidade da vida coletiva; nesse territrio que as relaes entre uma dada sociedade e a natureza se expressam; tambm onde as desigualdades sociais aparecem entre os cidados.
Situao Os programas de sade, os atores e o territrio

interessada em avaliar as aes relacionadas promoo da sade, a coordenadoria de Sade de rea Programtica (cAP) de um municpio de mdio porte escolheu uma rea geogrfica onde a deteriorao socioeconmica grande para que se identificassem expectativas da populao quanto s polticas de sade locais. Para tal, organizou-se uma oficina e foram convidados os principais atores do bairro. nessa ocasio, surgiu um debate com base em questes acerca do programa implementado pelo posto de sade, intitulado Bairro Saudvel. Joo, presidente da Associao, foi o primeiro a falar: Vocs j esto com outra novidade e ainda no deram conta do bairro Saudvel. em nosso bairro faltam recursos para a sade, para sensibilizar a comunidade, h falta de comunicao entre ns e os profissionais do posto de sade. no temos nem espao para debater. Maria, do clube das Mes: Mas ns tambm estamos desarticulados. os lderes fazem o que querem, mandam em tudo, no respondendo s nossas necessidades, e ainda utilizam as pessoas para conseguir benefcios particulares. Por outro lado, no se tem informao e alguns representantes so apticos e descrentes em relao ao governo municipal. no final das contas o que precisamos de mais consultas. Tnia, merendeira da escola: A gente no pode s culpar os polticos, mas assumir nossas responsabilidades como cidados, participando dos espaos comunitrios tambm e trabalhando dentro da escola. e eu que trabalho na escola do bairro nunca ouvi falar desse programa bairro Saudvel.
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Joana, (diretora do posto): de fato, temos muitas dificuldades para trabalhar com a diversidade, com a apatia da comunidade e at dos professores da escola. Algumas vezes temos conflitos que no resolvemos, que geram divergncias e tenses, sem falar na participao pouco clara de uns e outros lderes. realmente eu acho que muito bom poder contar com a presena da cAP aqui no bairro. Vai ser preciso reavaliar inteiramente este programa.
Para refletir
com base na situao apresentada, como atuar em um territrio urbano que demanda intervenes, minimizando o impacto ambiental, considerando o bem-estar da populao local e gerindo da melhor maneira os constantes conflitos de interesse?
Redes
O conceito de rede vem se transformando, nas ltimas duas dcadas, numa alternativa prtica de organizao que possibilita processos capazes de responder s demandas de flexibilidade, conectividade e descentralizao das esferas contemporneas de atuao e articulao social. Para Fritjof Capra (2002), redes sociais so redes de comunicao que envolvem a linguagem simblica, os limites culturais e as relaes de poder. So tambm consideradas uma medida de poltica social que reconhece e incentiva a atuao das redes de solidariedade local no combate pobreza e excluso social e na promoo do desenvolvimento local. As redes sociais so capazes de expressar ideias polticas e econmicas inovadoras, com o surgimento de novos valores, pensamentos e atitudes. Esse segmento, que proporciona a ampla informao a ser compartilhada por todos, sem canais reservados e fornecendo a formao de uma cultura de participao, possvel graas ao desenvolvimento das tecnologias de comunicao e da informao, globalizao, evoluo da cidadania e evoluo do conhecimento cientfico sobre a vida. As redes unem os indivduos, organizando-os de forma igualitria e democrtica e em relao aos objetivos que possuem em comum. Para ns, da rea da sade pblica, as redes tm tido um sentido importante, por se materializarem em redes de apoio social, que so as estratgias utilizadas pela populao para enfrentar seus problemas de
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sade-doena, bem como os entraves da vida cotidiana. A rede social mais que um grupo de pessoas, uma teia de relaes em que os sujeitos se ligam por laos ou vnculos sociais (lacerda et al., 2006). As pessoas esto inseridas na sociedade por meio das relaes que desenvolvem durante toda sua vida, primeiro no mbito familiar, em seguida na escola, na comunidade em que vivem e no trabalho; enfim, so as relaes que as pessoas desenvolvem e mantm que fortalecem a esfera social. A prpria natureza humana liga umas pessoas a outras e estrutura a sociedade em rede. Nas redes sociais, cada pessoa, indivduo, tem sua funo e identidade cultural. Sua relao com outros vai formando um todo coeso que representa a rede. De acordo com a temtica da organizao da rede, possvel a formao de configuraes diferenciadas que se modificam, so mutantes. As redes sociais, segundo Marteleto (2001, p. 72), representam um conjunto de participantes autnomos, unindo ideias e recursos em torno de valores e interesses compartilhados. A autora ressalta, ainda, que s nas ltimas dcadas o trabalho pessoal em redes de conexes passou a ser percebido como um instrumento organizacional, apesar de o envolvimento das pessoas em redes existir desde os primrdios da histria da humanidade. J o apoio social envolve o dar e o receber das relaes, no se configurando como um ato isolado, mas um processo ativo de troca e reciprocidade em que todos participam e tm seu papel (lacerda et al., 2006).
Para refletir
como so, em sua localidade, as redes de apoio social? como se configuram? como esto ou no articulados ao setor sade e de que forma podem promover a sade dos territrios em que voc atua?
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Controle social
Por controle social entende-se a participao da sociedade no acompanhamento e verificao das aes da gesto pblica na execuo das polticas pblicas, avaliando os objetivos, processos e resultados. No Brasil, os resultados de pesquisas e estudos apontam para uma crescente densidade organizacional da sociedade civil por conta do descompasso entre Estado e sociedade e da implementao de polticas pblicas que objetivam a descentralizao de recursos para a prestao de servios na rea social, principalmente para os setores de educao e sade. A trajetria das conquistas populares no Brasil tem sido importante para a mobilizao social em defesa do direito sade. A dcada de 1980 foi marcada por representar o momento de institucionalizao das prticas inovadoras para o setor sade, por terem sido estas fundamentadas na concepo da sade como produo social e direito, e que foram consolidadas na dcada de 1990, nas conferncias e nos conselhos de sade. A 8 Conferncia Nacional de Sade, realizada em 1986, foi fundamental no processo por ter colocado no debate o aprofundamento dos grandes temas que subsidiaram a Assembleia Nacional Constituinte, culminando na inscrio, na Constituio Federal, da participao da comunidade como uma das diretrizes do Sistema nico de Sade. E as ltimas conferncias nacionais de sade, da 9 12, reafirmam como indispensveis a implementao e o fortalecimento dos mecanismos de controle social existentes. A 12 Conferncia Nacional de Sade (2004) afirma a necessidade de
estimular e fortalecer a mobilizao social e a participao cidad nos diversos setores organizados da sociedade, com a aplicao dos meios legais disponveis, visando efetivar e fortalecer o controle social na formulao, regulao e execuo das polticas pblicas, de acordo com as mudanas desejadas para a construo do SUS que queremos.
A seguir destacamos algumas propostas emanadas das conferncias por se constiturem desafios consolidao e ao fortalecimento do controle social no SUS: garantia de efetiva implantao dos conselhos de sade estaduais e municipais, assegurando a eles infraestrutura e apoio para o seu fortalecimento e pleno funcionamento;
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consolidao do carter deliberativo e fiscalizador dos conselhos de sade, com composio paritria entre usurios e demais segmentos; reafirmao da participao popular e do controle social na construo do modelo de ateno sade, requerendo o envolvimento dos movimentos sociais considerados sujeitos estratgicos para a gesto participativa; aperfeioamento dos atuais canais de participao social, criao e ampliao de novos canais de interlocuo entre usurios e sistema de sade e de mecanismos de escuta do cidado, como servios de ouvidoria e outros. Nesse sentido, a diretriz foi fortalecer a participao e o controle social em todas as instncias e junto aos agentes que fazem parte do SUS, com vistas a fortalecer os laos polticos que garantem a sustentabilidade das aes em sade. As medidas necessrias para garantir o controle social e a ao participativa seriam no somente dotar os conselhos de sade de infraestrutura e apoio logstico para exercer seu papel no controle social como tambm apoiar a educao permanente de agentes e conselheiros para o controle social e a ao participativa, implantar o Sistema Nacional de Ouvidoria do SUS e, por fim, expandir a divulgao e o uso, pela populao, da Carta de Direitos do Usurio da Sade e implantar o Portal dos Direitos do Usurio dos Servios de Sade. O controle social , portanto, a participao da sociedade civil nos processos de planejamento, acompanhamento, monitoramento e avaliao das aes da gesto pblica e na execuo das polticas e programas pblicos. Trata-se de uma ao conjunta entre Estado e sociedade em que o eixo central o compartilhamento de responsabilidades com vistas a aumentar o nvel da eficcia e efetividade das polticas e programas pblicos.
Para refletir
os gestores dos sistemas e servios de sade do brasil vm trabalhando na perspectiva da gesto social em sade, visando atuar nas manifestaes objetivas das condies de vida de uma determinada populao? como trabalhar de modo a integrar essas dimenses de gesto para que os determinantes locais e regionais possam ser incorporados gesto dos sistemas de servios de sade?
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Desenvolvimento local e sade

A vinculao existente entre sade e desenvolvimento local vem sendo construda desde o final do sculo XX. Um dos marcos foi a Conferncia de Alma-Ata, em 1978, que, alm de propor uma ampliao no acesso aos servios de ateno, reconheceu a sade como um direito de todos e responsabilidade da sociedade, o que criou um consenso mundial em torno da ideia de Sade para Todos no ano 2000. A partir dos anos 1980, a modificao nas formas de organizao das respostas dos Estados foi determinada pela lgica da globalizao do mercado e da cultura, impondo novos desafios. Estes processos e seus efeitos no desenvolvimento e na vida das populaes consideraram a sade como um fator essencial para o desenvolvimento local, reconhecendo no somente os determinantes que atuam sobre ela no espao local como tambm a importncia de criar polticas pblicas de sade que permitam a incluso social e a promoo da sade, por meio de uma participao cidad, de modo a favorecer a ao territorial para melhorar a qualidade de vida e a sade da populao. O objetivo avanar na construo de cidadania por meio do estabelecimento de agendas pelos atores locais e o Estado, para o exerccio da poltica e a gesto dos territrios. Isto quer dizer: o que fazer? Como fazer? Com quem fazer? E, por fim, onde fazer?
no contexto atual, caracterizado pela globalizao e internacionalizao do mercado, quais so as consequncias no campo da sade e como afetam o desenvolvimento? Que noes de sade podem ser analisadas para compreender a sade no desenvolvimento local?
Neste sentido, a compreenso da relao entre globalizao e sade fundamental para avanarmos na discusso. A globalizao implica um processo guiado pelas relaes e dinmicas macroeconmicas que tm impacto na conformao poltica dos Estados nacionais e do homogeneidade cultura. No que diz respeito sade, por um lado h o reconhecimento da sade como um direito, mas por outro se implementam polticas que limitam este direito, produzindo efeitos de excluso social. Alguns movimentos importantes foram realizados com o intuito de vincular os progressos cientficos e polticos a melhorias na sade das pessoas
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e populaes, movimentos esses voltados para mudanas no modelo de desenvolvimento econmico, social, poltico e tambm ambiental. A ECO 92, conferncia realizada em 1992 no Rio de Janeiro, organizada pelas Naes Unidas, chamou a ateno para o meio ambiente, a gua, a energia, a biodiversidade, a agricultura, o desenvolvimento sustentvel e a sade como reas-chave para o desenvolvimento. Outro movimento foi o da promoo da sade, que veio ao encontro dessa proposta, concebendo a sade como produo social; desta forma, engloba um espao de atuao que extrapola o setor sade, apontando para uma articulao com o conjunto dos outros setores da gesto municipal. Neste sentido, merece destaque a Conferncia de Alma-Ata (1978), que teve como propostas Sade Para Todos no Ano 2000 e a estratgia de Ateno Primria de Sade e como objetivo os Cuidados Primrios de Sade, expressando a necessidade de ao urgente de todos os governos, de todos os que trabalham nos campos da sade e do desenvolvimento e da comunidade mundial para promover a sade de todos os povos do mundo. A proposta alcanou destaque especial na 1 Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade (1986), com a promulgao da Carta de Ottawa, que vem se enriquecendo com uma srie de declaraes internacionais, periodicamente formuladas nas conferncias realizadas sobre o tema voltadas para a sade e expressas em documentos que tm sido norteadores das aes. As estratgias para a atuao em sade se apresentam como: adeso voluntria aos programas existentes, pr-requisito para mudana, ou abordagem coletiva (alcance) e individual que considera o respeito s diferenas. Na Carta de Ottawa so retomados os princpios de AlmaAta, no sentido de construir polticas pblicas saudveis, criar ambientes favorveis sade, propiciar e fazer a efetiva participao social, desenvolver habilidades pessoais e reorientar os servios enfatizando a promoo da sade. Outros aspectos que ganharam destaque no debate: pobreza, misria, fome e bem-estar social. Os trabalhos tericos de Amartya Sen, economista indiano, Prmio Nobel de Economia de 1998, contribuem para uma nova compreenso desses conceitos (pobreza, misria, fome e bem-estar social), permitindo ter uma viso mais crtica acerca do desenvolvimento e uma reflexo sobre a sade. Ao aprofundar seus estudos sobre as economias dos pases em desenvolvimento e as
Acesse o vdeo Severn Suzuki speaking at UN Earth Summit 1992 ECO 92 em http://www.youtube.com/ watch?v=5g8cmWzoX8Q. Preste ateno s palavras de Severn Suzuki, da organizao das crianas em defesa do Meio Ambiente, durante a eco 92 conferncia das naes unidas. ela silenciou o mundo por uns minutos, chamando a ateno para o meio ambiente e o desenvolvimento.
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condies de vida das populaes mais pobres do planeta, bem como analisar catstrofes na ndia, em Bangladesh, na Etipia e no Saara africano, Sen (2000) demonstra que, at quando o suprimento de alimentos no significativamente inferior ao de anos anteriores, pode ocorrer privao e fome. Sua concluso de que a escassez de comida no constitui a principal causa da fome, como acreditam os acadmicos, mas sim a falta de organizao governamental para produzir e distribuir os alimentos. Para Amartya Sen, O desenvolvimento consiste na eliminao de privaes de liberdade que limitam as escolhas e as oportunidades das pessoas de exercer ponderadamente sua condio de agente (sen, 2000, p. 10). Ainda segundo o autor, Com oportunidades sociais adequadas, os indivduos podem efetivamente moldar seu prprio destino e ajudar uns aos outros (sen, 2000, p. 26). Neste sentido, ele nos permite ressignificar a compreenso que tnhamos at ento de que o desenvolvimento se dava pelo crescimento do Produto Interno Bruto (PIB), pelo aumento da renda pessoal, pela industrializao, pelos avanos tecnolgicos ou pela modernizao social. O conceito de desenvolvimento apresentado por Sen deve ser compreendido como um processo de expanso das liberdades fundamentais relacionadas entre si. Esta compreenso permite observar simultaneamente o papel de instituies como o mercado e as organizaes relacionadas, governos e autoridades, partidos polticos e outras instituies cidads, sistemas locais de educao e oportunidades de debates e dilogos pblicos. Esta abordagem permite reconhecer o papel dos valores sociais dos indivduos. Os desafios so muitos; essa viso mais coletiva, juntamente com a noo de direitos e liberdade, d a ideia de uma participao social e cidad que se apresenta como eixo central dos movimentos sociais em sade. Segundo o Programa Delnet de Apoio ao Desenvolvimento Local (2008-2009): As especificidades locais conduzem ao reconhecimento da existncia de diferentes modelos de desenvolvimento local e, neste sentido, faz-se necessrio perceber que, em matria de desenvolvimento local, no h receitas milagrosas, e as solues no so transferveis de uma localidade para outra. Ou seja, as estratgias de desenvolvimento local tm que ser construdas para um dado territrio como um instrumento capaz de ser flexvel para se adaptar s contnuas mudanas de uma sociedade moderna.
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Na atualidade, as estratgias de desenvolvimento local tm como objetivo o desenvolvimento e a reestruturao do sistema produtivo, o aumento da capacidade de criao de empresas e de gerao de emprego e a melhoria do nvel de vida da populao. Antes, o desenvolvimento local, regional ou municipal no era pensado em termos de como alcanar um desenvolvimento geral integrado e sustentvel de um dado territrio. Os agentes das polticas de desenvolvimento local so as autoridades pblicas, os empresrios e os atores socioeconmicos locais e no apenas a administrao central do Estado e as grandes empresas, como nos modelos tradicionais. muito importante pensar globalmente e atuar localmente. O xito de uma estratgia de desenvolvimento local est condicionado pela disponibilidade de recursos (humanos, tcnicos, empresariais, financeiros etc.). O desenvolvimento local depende muito da capacidade de criao das condies que favoream o aparecimento de novas empresas. As atuaes referentes melhoria de infraestrutura; a adequao dos conhecimentos ao saber fazer empresarial; a adequao da qualidade da mo de obra s condies do mercado; e a mudana de atitude da populao (estimulando a mudana cultural, a passagem da cultura do subsdio cultura da iniciativa empresarial) no podem ter lugar sem uma atuao conjunta dos agentes pblicos e privados. As novas tendncias tratam de combinar: atrao de recursos externos, consolidao de mercados e aquisio de tecnologia. Emerge uma nova filosofia de desenvolvimento local, com uma viso integrada e compatvel entre meio ambiente, necessidades sociais e economia, levando em considerao o nvel local e o global, o curto e o longo prazos. O papel central de uma estratgia de desenvolvimento local fundamentalmente: favorecer, fomentar e consolidar o esprito de empresa. A finalidade ltima das estratgias de desenvolvimento local introduzir novas formas de comportamento na sociedade, estimulando e animando os cidados para que iniciem atividades com vistas resoluo de seus problemas.
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Para refletir
com base nas definies do Programa delnet de Apoio ao desenvolvimento local (2008-2009), apenas reflita sobre as razes fundamentais que impulsionaram as polticas ou aes de desenvolvimento em seu territrio.
Avaliao em promoo da sade

Partindo dos conceitos desenvolvidos nos Captulos 10, 11 e 12, necessrio introduzir a avaliao como um componente importante das iniciativas de promoo da sade e desenvolvimento social. Mesmo com muitas iniciativas e propostas em desenvolvimento no Brasil e no mundo, persiste o desafio de organizar estudos e pesquisas para identificao, anlise e avaliao de aes de promoo da sade que operem nas estratgias mais amplas, que foram definidas em Ottawa (organizao Pan-americana da sade, 1996), e que estejam mais associadas s diretrizes propostas pelo Ministrio da Sade, na Poltica Nacional de Promoo da Sade: integralidade, equidade, responsabilidade sanitria, mobilizao e participao social, intersetorialidade, informao, educao e comunicao e sustentabilidade. Entende-se que a promoo da sade apresenta-se como um mecanismo de fortalecimento e implantao de uma poltica transversal, integrada e intersetorial, que faa dialogar as diversas reas do setor sanitrio, os outros setores do governo, o setor privado e no governamental e a sociedade, compondo redes de compromisso e corresponsabilidade quanto qualidade de vida da populao em que todos sejam partcipes na proteo e no cuidado com a vida. V-se, portanto, que a promoo da sade realiza-se na articulao sujeito/coletivo, pblico/privado, Estado/sociedade, clnica/poltica, setor sanitrio/outros setores, visando romper com a excessiva fragmentao na abordagem do processo sade-adoecimento e reduzir a vulnerabilidade, os riscos e os danos que nele se produzem. No esforo por garantir os princpios do SUS e a constante melhoria dos servios por ele prestados e por melhorar a qualidade de vida de sujeitos e coletividades, entende-se que urgente superar a cultura administrativa fragmentada e desfocada dos interesses e necessidades da sociedade, evitando o desperdcio de recursos pblicos, reduzindo a superposio de aes e, consequentemente, aumentando a eficincia e a efetividade das polticas pblicas existentes.
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Ao conceber a promoo da sade como um processo poltico de construo de competncias para proteger e manter a sade e controlar seus determinantes, entende-se que a avaliao deve centrar-se tanto na evoluo deste processo como em seus efeitos na sade e bem-estar da populao (kickBuscH, 1996; de salazar; vlez; ortiz, 2003). A necessidade de dispor de informao sobre a efetividade e o ganho social de intervenes em promoo da sade amplamente reconhecida na atualidade, e a cada dia crescem as demandas por decises informadas como produto de estudos de efetividade, relevncia e utilidade das polticas e programas (unin internacional de Promocin de la salud y educacin Para la salud, 1999). Assim, avaliar os alcances da promoo da sade relacionados ao xito das polticas e intervenes, com os fatores que determinaram seu xito ou fracasso, dos custos econmicos, sociais, polticos e culturais (de salazar, vlez; ortiz, 2003) fundamental na gesto social de um territrio. A avaliao de iniciativas e aes multiestratgicas, participativas e intersetoriais contribui para o entendimento e o consenso em torno dos objetivos, atividades e resultados que muitas vezes so implementados com base em propostas consistentes e justificveis eticamente, mas genricas do ponto de vista operacional.
Para refletir
Quem participa dos processos de avaliao das aes em sade em seu municpio? como podemos superar os entraves dos processos avaliativos nos projetos sociais de promoo da sade e desenvolvimento social?
Considerando que ainda incipiente a cultura avaliativa de programas e aes dessa natureza, apresentamos agora uma situao que contribuir para voc refletir sobre este tema. Avaliar para qu?
em uma determinada instncia jurdica de um municpio de grande porte foi criado, em 1998, o Programa escola de Pais (PeP). este programa foi direcionado aos pais ou responsveis por crianas e adolescentes vtimas de abandono, negligncia e violncia, e seu carter inovador foi substituir medidas punitivas aos pais (previstas legalmente) por alternativas educacionais e promover a integrao das famlias, buscando a incluso social e oportunidades de gerao de renda. beneficiou, at 2004, mais
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de 500 famlias, que eram chefiadas em sua maioria por mulheres, procediam de vrias regies do municpio; algumas dessas pessoas eram ou j foram moradores de rua, no pertencendo, portanto, a uma comunidade geograficamente referenciada. o PeP incluiu uma programao de nove oficinas de cunho informativoreflexivo-vivencial. Alm de vivncias em grupo, realizava o acompanhamento de cada famlia, segundo metas estabelecidas em comum. A percepo do coordenador do programa sobre a necessidade de buscar mais recursos para sua manuteno o motivou a contratar avaliadores externos para acompanhar a 8 escola de Pais por trs meses, por meio de observao, registro e anlise, e avaliar todo o trabalho desenvolvido entre 2001 e 2004. Ao comunicar esta deciso em reunio com a equipe do programa, foi surpreendido com alguns questionamentos. Maria (membro da equipe desde o incio do projeto): Para que avaliar, se est dando certo? no se mexe em time que est ganhando! olavo (administrador e responsvel pelo cronograma oramentrio): como definir o xito de um programa como esse? Vamos gastar mais dinheiro, e a? norma (assistente social): Qual o compromisso de pessoas externas com nossos objetivos? Seguiu-se um burburinho entre os demais integrantes da equipe esse movimento, entretanto, gerou uma chamada para refletir sobre o papel da avaliao e sua relao com a equipe executora do projeto.

Faa a sntese da questo de aprendizagem definida no captulo 11 em relao situao-problema Municpio Saudvel. leve em conta suas reflexes e o conhecimento por voc construdo durante esta Parte iV do livro.
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V Funes gestoras e seus instrumentos
13. Gesto em sade: uma abordagem introdutria

Pedro Ribeiro Barbosa
Ao se trabalhar com gesto em sade, a maior referncia ou propsito ser compreender a importncia dos problemas, desafios e necessidades de sade para a gesto. Assim, de imediato, procuramos neste captulo especificar o mbito que se pretende abordar, de modo que fiquem mais prximos o significado e os contedos do trabalho nesse campo. Gesto em sade pode ser muita coisa. Administrar recursos, comprar, contratar, construir, reformar, equipar seriam todas opes na perspectiva de uma primeira aproximao desse assunto. Em geral, essa primeira resposta corresponde ao senso comum sobre o que seja gesto. Mas ser que assim estaremos, de fato, fazendo gesto da sade?
O que gesto em sade?

Podemos ir adiante e usar algumas pistas, inclusive clssicas. Assim, fazer gesto envolveria planejar, avaliar, executar, monitorar. Apesar desse detalhamento, contudo, algumas perguntas mereceriam resposta: qual seria a finalidade da gesto? Colocar um servio em funcionamento? Uma equipe trabalhando? Um sistema operando? Por qu? Para qu? Ainda assim, restaria uma pergunta nada simples: como? Fazer gesto significa, em essncia, ter foco em resultados, considerando objetivos e metas preestabelecidas. Fazemos gesto com base em todos os processos j enunciados, alm de outros, em decorrncia de problemas a resolver, problemas que a sociedade tem e para os quais demanda solues. Fazemos gesto em funo de expectativas de um futuro melhor do que o presente. Fazemos gesto porque preciso transformar a realidade, as condies materiais e mesmo imateriais, inclusive simblicas.
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Fazemos gesto porque queremos um mundo diferente. A sociedade se move e pretendemos que seja na direo de melhores condies de vida, em todos os campos. No que tange sade, fundamentalmente, queremos menos doenas, mais qualidade de vida, vida mais longa, e isso no pouco. Essa a tarefa dos gestores da sade: propiciar e facilitar a organizao da sociedade para que possamos enfrentar os desafios e superar os problemas que nos impedem de viver mais e melhor ou, dito de outro modo, com menos mortes, doenas, incapacidades, infelicidades.
Desde sempre, na condio humana, praticamos gesto. Vejamos esse processo com mais detalhes. Inicialmente, fazer gesto significa identificar problemas, desafios, necessidades. Que tal vermos o que seria um problema? Temos um problema quando identificamos uma discrepncia, um gap, algo como uma distoro entre uma dada realidade e outra possvel, mesmo que seja idealizada. Temos um problema quando sentimos frio e sabemos que possvel no ter frio. Ou temos um problema quando identificamos a morte de uma pessoa aos 30 anos de idade e sabemos que ela poderia viver cerca de 48 anos mais, pois tinha uma expectativa de vida de 78 anos. Temos um problema quando identificamos uma presso de 160 x 110, mesmo em repouso, e sabemos que deveramos encontrar 120 x 80, em mdia, para uma pessoa adulta.
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Gesto em sade: uma abordagem introdutria
um problema pode ser definido como a discrepncia entre o que se identifica e a situao possvel, aquela que se deveria esperar, em face de conhecimento j acumulado e/ou tecnologia disponvel.
Fazer gesto comea, portanto, por identificar problemas! Mas veremos, rapidamente, que identificar problemas no coisa trivial. H problemas identificveis pelo senso comum, mas haver aqueles que somente os profissionais reconhecem. Morrer de Sndrome de Imunodeficincia Adquirida (Aids) seria um problema? Seguramente que sim. Mas no temos disponvel a soluo cura da Aids ou a preveno absoluta dessa doena (por exemplo, uma vacina com 100% de eficcia e disponvel para todos). No caso da Aids, o problema, de algum modo, se transforma, pois o gap identificvel seria outro que no a distncia entre a doena e a cura. O problema estaria entre a doena e seu controle, uma vez que estamos em um sistema de ateno sade e no focados apenas no aspecto da cura. Todavia, para muitos pesquisadores, o problema poderia estar de fato entre a doena Aids e sua cura. Portanto, os problemas dependem de cada situao. Qual o meu papel? O que a sociedade espera de cada um? O problema , portanto, tambm situacional. Analisemos a seguinte situao: um hospital possui uma taxa de infeco hospitalar igual a 7,5%. Esse dado suficiente para afirmarmos que h um problema? J podemos dizer que no. preciso ir alm: para esse mesmo tipo de hospital, com pacientes e patologias similares, o que posso encontrar na literatura sobre expectativa de taxas de infeco? Quais taxas de infeco hospitais semelhantes possuem, mesmo que estejam em outro pas? Pesquisando esses dados, vimos que podem ser encontradas taxas entre 4,4% e 5,3%. Agora podemos dizer que temos um problema. Qual? A diferena percentual entre a taxa encontrada e a taxa possvel. O nosso real problema, ao menos hoje, perante o conhecimento disponvel (literatura) e/ou lgicas e prticas identificadas em outros hospitais, seria, pragmaticamente, uma taxa de infeco entre 3,1% e 2,2%, ou seja, a diferena entre o valor identificado e o valor possvel de ser alcanado, com as tcnicas atuais. Seguindo o raciocnio: se depois de trs meses, por exemplo, tivssemos alcanado, nesse mesmo hospital, uma taxa de 4,4%, o problema teria sido superado? Sem entrar em detalhes, respondemos que sim, pois teramos alcanado o objetivo; no entanto, tambm podemos responder que no, pois o problema teria se transformado em outro, inclusive mais complexo. Mas, por ora, fiquemos por aqui.
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Todo e qualquer problema identificado deve ser enfrentado? Mais uma vez a resposta no. Fazer gesto tambm saber selecionar problemas, postergar problemas e at mesmo descart-los ou ignor-los. Como e por que fazemos isso? Por economia de tempo, dinheiro ou porque pouco ajudaria no alcance dos nossos objetivos maiores. Os problemas prioritrios so aqueles que mais impacto geram na direo da realidade futura desejada ou possvel.
Aqui temos um ponto fundamental: priorizar problemas. Problema prioritrio aquele ou aqueles que dificultam ou impedem mais fortemente o alcance de uma realidade futura. h tcnicas que nos ajudam a selecionar e priorizar problemas. Quanto mais clara for a viso que se tenha sobre um futuro desejvel e possvel, mais facilmente saberemos separar problemas prioritrios daqueles menos relevantes, que podem ser postergados ou simplesmente esquecidos.
Problemas so ainda identificveis como necessidades de uma pessoa, um grupo e mesmo de uma sociedade. A escolha sobre quais problemas selecionar no ser naturalmente apenas tcnica ou tecnicista. A escolha ser marcada por alinhamento de interesses. Estamos falando de polticas. Elas encontram-se tanto num plano maior, nacional, quanto local e mesmo intraorganizacional. No exploraremos esse ponto, mas apenas o registramos, para termos uma referncia a mais. Os problemas, as necessidades que se manifestam sob forma de demandas, espontneas ou incentivadas, precisam estar associados a possibilidades de resoluo. Denominaremos essas possibilidades de tecnologias, que so conhecimentos aplicados para a soluo de problemas. Assim, outra face da gesto est ligada capacidade de mobilizar tecnologias, as mais ajustadas social e economicamente, obedecendo-se aos padres tcnicos baseados em evidncias cientficas. As tecnologias se transformam permanentemente e, portanto, no simples identific-las e selecion-las, mantendo-as alinhadas aos problemas a serem resolvidos. Tampouco simples descart-las, quando necessrio. Selecionar problemas de sade e, de modo associado, selecionar tecnologias: ambos so campos e tarefas da gesto. Podemos identificar essas grandes funes tanto em plano nacional quanto em plano local, e mesmo intraorganizacional. As complexidades, abrangncias e o alcance dessas funes sero distintos, mas com certeza elas estaro presentes. Fazer gesto casar necessidades e demandas (sempre entendidas como problemas a serem enfrentados) com tecnologias, pensadas aqui de
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uma forma abrangente e mais livre, como formulao e implementao de polticas, mas tambm com a organizao do trabalho, mobilizando recursos que precisam ser adequadamente combinados entre si, sejam profissionais ou equipamentos. Naturalmente, todas essas atividades envolvem uma forte e densa movimentao de informaes. A informao o principal insumo da gesto. Mas vejam que o foco permanece todo o tempo na resoluo de problemas. Fazer gesto em sade resolver problemas sanitrios. De maneira geral, eles sero identificados como doenas e mortes, mas tambm como riscos em geral, em uma perspectiva j de preveno e promoo.
Para refletir
Que problemas sanitrios voc identifica como prioritrios em seu municpio ou localidade?
Fazer gesto ainda ser, finalmente, avaliar o resultado da interveno sobre o problema ou os problemas. A interveno realizada, mais uma vez, no plano micro a cura de uma pneumonia ou, de forma mais abrangente e em plano macro o controle de pneumonias, com internao de idosos , alcanou os objetivos esperados? Avaliar deve envolver vrias dimenses, mas duas merecem destaque: a sanitria e a econmica. No plano sanitrio ser fundamental identificar o controle ou a superao do agravo assumido como problema. No plano econmico, observar se os custos foram adequados e se a organizao ou sistema est estvel, economicamente sustentvel. Mais uma vez os ingredientes fundamentais so dados e informaes. Apenas por meio da avaliao saberemos se os resultados foram ou esto sendo alcanados. Ela seria a parte mais nobre da gesto, ao confirmar o acerto das escolhas anteriores e/ou quando demandar outras medidas. Teremos novos problemas, sejam eles frutos da necessidade de ajustes identificados na avaliao, sejam outros demandados e selecionados. Com a avaliao, deveremos proceder a uma prestao de contas interna (se estivermos em um hospital, uma rede, um centro de sade, por exemplo) e externa, sociedade, bem como aos decisores polticos, executivos e legislativos. Em ltima instncia, ser sociedade, por intermdio de suas instituies e de distintos meios, que deveremos responder sobre os compromissos assumidos, isto , os problemas que deveramos enfrentar, resolver ou minorar.
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Vejam que podemos falar da gesto como um ciclo que permanentemente se renova: planejamento, execuo, avaliao e correo. Na gesto da qualidade, tambm conhecido como PDCA (Plan: planejar; Do: executar; Check: controlar; e Act: atuar corretivamente). Por ora, optamos aqui pela localizao do campo da gesto em termos bastante amplos, mas ela certamente deve ser considerada de forma especfica em cada mbito. Na prtica, qualquer que seja a situao, a gesto ser realizada por meio de alguma organizao ou rede de organizaes, como no caso de um sistema municipal ou regional. Nesse caso, diramos que a gesto assume materialidade, pois a prpria organizao (hospital, centro de sade, policlnica ou uma rede de servios) deve ser gerida sempre no rumo da resoluo de problemas, no caso, sanitrios. A gesto organizacional uma parte da gesto em sade. No entanto, uma parte fundamental. A gesto da organizao de sade trata da adequada coordenao do trabalho individual e, sobretudo, coletivo, para o alcance dos objetivos, a resoluo dos problemas. Busca-se mais qualidade e segurana no cuidado aos pacientes e aos usurios dos servios. Sero vrios os atributos a serem considerados para modelos de gesto de qualidade no cuidado. De imediato, a autonomia de gesto uma condio e um atributo bsico de qualquer modelo. Trata-se necessariamente de um jogo de pesos e contrapesos: mais autonomia, mais eficincia, menos controle, menos subordinao a um poder central. A relao entre autonomia, eficincia e os resultados tem documentao no mundo moderno, no se trata de um dogma. No modelo tradicional de gesto, as decises concentram-se no nvel central, que est distante daqueles que detm informaes relevantes associadas a tais decises. Essa uma das principais causas do desempenho insatisfatrio dos servios de sade, que se torna mais grave ainda quando se trata de hospitais. O modelo centralizado torna os processos de tomada de deciso mais burocrticos e morosos. Maior autonomia de gesto significa dotar os dirigentes de sade de maior poder de deciso, como tambm responsabiliz-los diretamente pelo desempenho dessas organizaes. Ela confere maior agilidade e flexibilidade conduo dos servios de sade, estabelecendo condies mais efetivas para que essas organizaes respondam a polticas, diretrizes, incentivos governamentais e, em especial, aos gestores do sistema. Modelos fundados na maior autonomia de gesto devem resultar na conquista de maior estabilidade poltica para os servios e hospitais. No se deve, no entanto, confundir autonomia com soberania, pois a primeira
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requer forosamente a adoo de novos e enriquecidos dispositivos de acompanhamento, prestao de contas e responsabilizao, sejam conselhos superiores de administrao, contratos de gesto e ainda controles externos, tanto no mbito do Estado, quanto no da sociedade. Outros atributos devem ser considerados para novos modelos, desde que estejam adequadamente contemplados nas bases legais e nas configuraes dos sistemas, instrumentos e prticas a estruturarem a gesto. Os atributos so compreendidos como recortes arbitrrios, dado que na prtica so no apenas interdependentes, mas, por vezes, tambm possuem limites pouco claros ou intersees entre seus campos. Podemos considerar atributos a governana, a profissionalizao gerencial, o financiamento, a gesto das pessoas, a tecnologia da informao, a qualidade, a organizao do cuidado, a insero no SUS. Atributos considerados para modelos de gesto
1. Governana: compreende um conjunto de dispositivos e prticas inerentes ao modelo, que capaz tanto de empoderar o sistema como de permitir que ele seja responsvel perante demandas da sociedade e dos organismos superiores de gesto. 2. Profissionalizao: a profissionalizao da gesto compreende que esta deva ser configurada com dispositivos tcnicos suficientes e adequados aos objetivos organizacionais, operando tanto os meios/recursos, quanto a gesto de resultados. tais dispositivos devem ser operados por profissionais especialmente formados e competentes, de modo que gerem os melhores resultados. A gesto organizacional deve ser operada por especialistas. 3. Financiamento: esse atributo refere-se a toda a dimenso econmicofinanceira da gesto. deve ser compreendido tanto no que concerne dimenso do financiamento adequado (volume de recursos aplicados sade e em bases de equidade recursos em volume suficiente para o funcionamento dos hospitais), quanto s fontes e s origens desses recursos (se pblicas ou privadas e para quais itens exatamente), e ainda s modalidades de pagamento aplicveis aos servios, considerando-se aqui os incentivos implcitos e as vantagens/riscos potenciais do emprego de cada uma dessas modalidades. Mediante essas definies, esse atributo deve permitir a sustentabilidade (gerao de equilbrio econmico, incluindo demandas de alavancagem ou investimento na organizao) do empreendimento, com base nas lgicas de maximizao de recursos (eficincia), respeitada a dimenso da qualidade da ateno.
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4. Gesto de recursos humanos: a natureza da organizao de sade impe que a gesto do trabalho seja fortemente dependente dos profissionais, pois estes so os mais responsveis pela eficincia e a qualidade dos processos e resultados alcanados. os mecanismos de gesto de recursos humanos so, portanto, altamente crticos e cruciais para o sucesso do trabalho organizacional; logo, essa gesto deve ser entendida como parte da prpria gesto do trabalho. Alguns elementos so desejveis nesse atributo: a gesto de rh deve possuir elementos de autonomia para os dirigentes da organizao, sobretudo quanto a seleo, contratao e demisso (ainda que compartilhada e com base em regras sistmicas); gesto estratgica de rh; valorizao permanente do desempenho, cuidado com as pessoas (incluindo a sade do trabalhador); salrios dignos, com referncia de mercado; horrios flexveis; sistemas de remunerao baseados em ganhos fixos + ganhos variveis; incluso de incentivos gerais ambiente, social etc.; gesto de competncias; desenvolvimento profissional; dispositivos para gesto de conflitos; processos participativos; seleo e recrutamento flexveis. 5. Tecnologia da informao: compreendida como suporte tecnolgico, por meio do qual os sistemas de informao so operados de modo a registrar, processar e gerar informaes confiveis, integradas, em tempo oportuno, adequadas s necessidades e de fcil alcance e compreenso dos seus distintos usurios. tem por objetivo subsidiar os processos de tomada de deciso de naturezas estratgica, ttica ou operacional nas reas clnica e administrativo-financeira. esse suporte deve contribuir para a integrao informativa, ocupando um papel estratgico como veculo para o processo de comunicao organizacional. 6. Organizao do cuidado: como atributo do modelo de gesto, deve ser compreendida como aquela que melhor medeia o modelo propriamente dito de gesto, com os atributos relacionados misso da organizao. A organizao do cuidado trata, portanto, dos mecanismos, instrumentos e das prticas de ateno que viabilizem o cumprimento dos objetivos assistenciais do hospital, em conformidade com padres, mais uma vez, de eficincia e qualidade. esse atributo compreende o prprio perfil assistencial do servio, incluindo objetivos e metas de produo pactuados no sistema. outros atributos devem ser compreendidos como objetivos do servio e envolvem naturalmente estruturas e processos que enriqueam os modelos de gesto, como os relacionados a seguir. 7. Qualidade do desempenho do sistema de sade efetividade: grau com que a assistncia, os servios e as aes atingem os resultados esperados. Acesso: capacidade das pessoas para obter os servios necessrios no lugar e no momento certos.
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eficincia: relao entre o produto da interveno de sade e os recursos utilizados. respeito ao direito das pessoas: capacidade do sistema de sade para assegurar que os servios respeitem o indivduo e a comunidade e estejam orientados s pessoas. Aceitabilidade: grau com que os servios de sade ofertados esto de acordo com os valores e as expectativas dos usurios e da populao. continuidade: capacidade do sistema de sade para prestar servios de forma ininterrupta e coordenada entre diferentes nveis de ateno. Adequao: grau com que os cuidados prestados s pessoas esto baseados no conhecimento tcnico-cientfico existente. Segurana: capacidade do sistema de sade para identificar, evitar ou minimizar os riscos potenciais das intervenes em sade ou ambientais.
Fonte: Pro-AdeSS (2009).
Consideraes finais
Quando falamos de uma abordagem introdutria sobre os princpios de gesto em sade importante ressaltar o quanto preciso aprofundar o tema. Por isso, este texto deve ser recebido como um estimulante para muitos estudos complementares. Aqui tratamos de vrios assuntos em sntese, especialmente com a identificao de muitos atributos da gesto em sade e que forosamente merecem maior detalhamento. Um destaque seria importante reforar: fazer gesto significa identificar, selecionar e resolver problemas. O foco no pode deixar de ser a melhoria das condies sanitrias, ainda que dimenses de natureza burocrtica e organizacional tambm sejam consideradas. Finalmente, devemos assumir o campo da gesto em sade como rea que envolve conhecimentos profissionais especficos, interagindo e somando-se a tantas outras disciplinas e atividades do campo da sade.
Referncia
PRo-Adess: projeto metodologia de avaliao do desempenho do sistema de sade brasileiro.
disponvel em: <http://www.proadess.cict.fiocruz.br/index2v.htm>. Acesso em: jul. 2009.
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14. Formulao de polticas e planejamento

Regina Lcia Dodds Bomfim
Neste captulo discutiremos a formulao de polticas e o planejamento como duas funes gestoras indissociveis e pontuaremos sua importncia para o SUS, pois possibilitam e subsidiam a tomada de decises dos gestores dos diferentes nveis de governo, referentes a definio de prioridades, modelagem, organizao e operao do sistema de sade.
A formulao de polticas como parte integrante do planejamento estratgico

A definio das polticas pblicas orientada pelas prioridades de governo e explicitada nos seus planos plurianuais. Sua formulao deve ocorrer a partir de diagnsticos capazes de indicar as necessidades de investimentos e a forma pela qual iro se concretizar. A implantao de polticas pode se dar por meio de aes e programas de governo, a partir: (i) de execuo direta; (ii) por execuo descentralizada via induo financeira, na qual pode haver transferncia de recursos tanto de um ente federativo a outro, como de governos para entidades sem fins lucrativos; (iii) por incentivos fiscais, entre outras modalidades. Como foi visto no Captulo 3 da Parte I deste livro, a deliberao das polticas de sade ocorre de maneira bipartite e tripartite e com a participao do controle social. A escolha da forma pela qual a poltica ir se concretizar deve estar vinculada a alguns aspectos relevantes, tais como o seu objeto; a premncia no alcance de metas; a capacidade que os entes federativos tm de assumir a sua execuo; e a capacidade de regulao do estado.
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Parte-se do princpio de que a formulao de polticas deve envolver o conjunto de atores interessados na sua concretizao, ou seja, ela deve ser discutida e formulada de maneira coletiva e participativa, com a presena de agentes tcnico-polticos e da populao-alvo, por meio de suas representaes.
A Comisso Econmica para a Amrica Latina e o Caribe (Cepal) uma das cinco comisses econmicas da organizao das naes unidas (onu). Foi criada pelo conselho econmico e Social das naes unidas em 1948, com o objetivo de incentivar a cooperao econmica entre os pases membros e rene grandes nomes do pensamento desenvolvimentista latinoamericano. Alm dos pases da Amrica latina e caribe, fazem parte da cepal: canad, Frana, Japo, Pases baixos, Portugal, espanha, reino unido, itlia e estados unidos da Amrica.
Na sade pblica tem se tornado cada vez mais frequente a incluso da formulao de polticas no processo de planejamento. Um importante marco do planejamento em sade foi a introduo na Amrica Latina da metodologia do Centro de Estudos do Desenvolvimento da Universidade Central da Venezuela da Organizao Pan-Americana de Sade (Cendes/Opas), desenvolvida junto Comisso Econmica para a Amrica Latina e o Caribe (Cepal), que representava uma adaptao do modelo de programao econmico rea de sade. O estudo que originou essa metodologia, desenvolvido por Mrio Testa, constituiu-se no modelo de planejamento e programao adotado nos pases da Amrica Latina por cerca de uma dcada.
A conferncia de Punta del este, ocorrida em 1961, reuniu autoridades dos governos do continente americano, acertando um programa de financiamento voltado para a obteno de apoio internacional para os pases da Amrica latina, desde que fossem desenvolvidos planos
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Formulao de polticas e planejamento
nacionais para o crescimento econmico contendo projetos para sade, educao, habitao e reforma agrria. esse programa ficou conhecido como Aliana para o Progresso. os governos da Amrica latina defrontaram-se, assim, com algumas dificuldades, uma vez que no existia experincia acumulada que desse conta da elaborao de planos nacionais de sade. os planos nacionais de desenvolvimento, at ento, haviam sido elaborados utilizando-se tcnicas voltadas para o planejamento econmico. Assim, a opas, a partir do centro de estudos de desenvolvimento (cendes), elaborou importante documento acerca da programao em sade, por meio do informe Problemas conceptuales y Metodolgicos de la Programacion de la Salud, publicado em abril de 1965.
O mtodo foi estruturado em torno da noo de eficincia e ancorava-se em critrios tcnicos/racionais que comandavam o processo de tomada de deciso e de definio de prioridades que, em ltima anlise, definia como e onde deveriam ser aplicados os recursos. Os critrios estabelecidos pelo mtodo, para priorizao dos problemas, eram: a magnitude do dano ou agravo (verificada pela abrangncia ou alcance do agravo na populao e que no mtodo era medida pelo nmero de bitos decorrentes do agravo); a transcendncia do dano ou agravo (medida pela relevncia do agravo, isto , pelo nvel de impacto ou custo individual, social, econmico e cultural do agravo sobre a populao); a vulnerabilidade (que corresponde a quanto o agravo pode ser controlado a partir da adoo de medidas apropriadas de investimentos e conhecimentos especficos); e o custo da adoo das medidas apropriadas para evitar o bito pelo agravo estudado. Os trs primeiros critrios tm carter direto, isto , quanto maiores os resultados obtidos, maior a necessidade de priorizao do problema, e o ltimo critrio tem carter inverso, ou seja, quanto menor o resultado, maior a necessidade de interveno. A implantao da metodologia trouxe a necessidade da figura do planejador, que era o tcnico que dominava os conhecimentos sistematizados voltados para a utilizao eficiente dos recursos e que passou a ter funo central na tomada de decises relativas priorizao de atividades a serem implementadas. exceo do Brasil, esses tcnicos planejadores pertenciam aos Ministrios da Sade de diversos pases da Amrica Latina e eram responsveis pela gesto da maior parte dos servios de sade. O planejamento e a programao de recursos passaram a ser os grandes instrumentos para a implementao das polticas nacionais de sade. A metodologia Cendes/Opas, definida sob a gide da eficincia, implicou um processo de planejamento normativo no qual as aes necessrias
359 no brasil, poca, no existia um Sistema nacional de Sade estruturado, ficando a assistncia mdica previdenciria a cargo do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (MPAS) e as aes de sade pblica ligadas ao Ministrio da Sade.
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so definidas a priori pelos planejadores, isto , as aes surgem a partir da identificao dos problemas ou ns crticos. O contexto, seus determinantes e os atores sociais envolvidos no so considerados para a construo do plano. O planejamento se desenvolve objetivando a elaborao de propostas de soluo para os problemas levantados, estando o planejador fora da ao. Entre a situao inicial levantada e o alcance dos objetivos (problemas solucionados), h uma trajetria capaz de transformar a realidade encontrada trata-se de um planejamento unidimensional. Na dcada de 1970, devido s transformaes polticas ocorridas na Amrica, iniciou-se uma grande produo terica acerca do processo de planejamento adotado pelos principais pases membros da Cepal, sendo alvo de inmeras crticas a metodologia normativa do planejamento em sade adotada at ento. Surge a uma nova concepo de planejamento, que admite: a) a existncia de conflitos que interferem no plano; b) que o planejador um dos atores sociais envolvidos no sistema; e c) que no existe apenas um diagnstico, como no existe apenas uma explicao para cada problema o planejamento estratgico.
O que planejamento estratgico

Carlos Matus (1997), a partir de reflexes acerca da conjuntura poltica e econmica da Amrica Latina, iniciou seus trabalhos crticos e analticos da programao econmica normativa, propondo a sua substituio pelo planejamento estratgico situacional. Caracterizou o planejamento a partir da definio do seu objeto: a situao, entendida como um recorte da realidade, onde todos os elementos que a compem so relevantes para o planejador elaborar sua ao. O planejamento estratgico contrape-se ao normativo e seu eixo principal est na aliana com a ao, num processo que no definido exclusivamente por quem est na liderana.
O planejamento e a ao so inseparveis. O plano o clculo que precede e preside a ao. Se no a preceder, o plano intil porque chega tarde. E se chega a tempo e no a preside, o plano suprfluo. Por sua vez, a ao sem clculo que a preceda e a presida mera improvisao (matus, 1993).
O planejador no tem o domnio de todos os passos, mas procede conduo do planejamento a partir da anlise do contexto, tentando orientar para alguns objetivos previamente escolhidos, permitindo a interao destes com os demais atores sociais e as aes. O planejamento representa um processo contnuo de construo, no qual, mesmo quando o plano apresenta falhas, os atores envolvidos podem extrair
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dos erros verificados aprendizagem, o que demonstra a possibilidade de um planejamento ser falvel, mas vlido. Durante o processo de planejamento estratgico, deve-se ter sempre em mente a anlise da viabilidade das propostas surgidas e ainda a elaborao conjunta de propostas de construo de viabilidade. O procedimento estratgico, ao invs de superpor-se realidade, emerge dela, e se distingue dela porque busca um meio de modific-la, baseando-se em um conhecimento preciso de seu funcionamento (matus, 1972). Apresentamos, a seguir, uma sntese das principais diferenas entre os planejamentos normativo e estratgico.
Quadro 1 Pressupostos dos planejamentos normativo e estratgico Planejamento normativo o sujeito do planejamento o estado e o objeto a realidade econmico-social; sujeito e objeto so independentes e o primeiro controla o segundo. o diagnstico se guia pela busca da verdade objetiva e deve ser nico. Planejamento estratgico o sujeito que planeja est comprometido no objeto planejado.
h vrias explicaes da realidade condicionadas pelas respectivas inseres de cada ator. no h diagnstico nico. os atores sociais geram possibilidades num sistema social criativo que somente em parte segue leis. o planejamento tem que abarcar o problema de vencer a resistncia dos outros ao prprio plano. em consequncia, no pode se restringir ao deve ser, mas deve abarcar o pode ser e a vontade de fazer. todo plano impregnado de incertezas.
explicar descobrir as leis que regem os objetos.
A planificao pode identificar-se com o clculo do desenho de um deve ser, que discrepante do tende a ser, que revela o diagnstico.
desconsideram-se as incertezas e os eventos probabilsticos. o plano um produto de uma capacidade exclusiva do estado, e tem um final fechado.
o plano no monoplio do estado, h vrios planos em conflito e o final est aberto.
Fonte: elaborao prpria com base na sntese de Matus (1982; 1993).
Segundo Matus (1993), o planejamento no governo induz transformaes e definio de prioridades que podem gerar conflitos de interesses entre os diversos atores sociais, internos ou externos gesto pblica, promovendo a adeso ou oposio desses mesmos atores ao plano proposto. Sendo assim, o ato de planejar implica a identificao precisa das partes interessadas e a definio de estratgias de articulao entre
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essas partes, com vistas ao alcance dos objetivos pretendidos. O plano pressupe, portanto, uma intensa relao entre poltica e gesto. O autor apresenta sua ideia de conformao do planejamento para a administrao pblica por meio da figura de um Tringulo de Governo, onde cada vrtice representa uma varivel e a articulao entre elas viabiliza o plano. O primeiro vrtice representa o Projeto ou Plano de Governo, que expressa o propsito do governo ou a direo que o governante pretende seguir com sua administrao; o segundo vrtice representa a Capacidade de Governo, determinada pela capacidade de conduo de certos processos sociais, relacionada competncia tcnica e aos recursos financeiros disponveis; e o ltimo vrtice representa a Governabilidade, ou seja, o potencial do ator para promover adeso/articulao com os agentes sociais internos e externos envolvidos, ou de controlar as variveis que influenciam na realizao das aes previstas no plano de governo.
Figura 1 Tringulo de Governo
Fonte: Matus (1993).
A funo do governo, segundo Carlos Matus (1993), agir e transformar a realidade e, para tanto, o gestor deve ser capaz de organizar e conduzir suas aes em torno de metas claras, visando dar direcionalidade s mesmas. O planejador Mrio Testa (1989), incorporando as reflexes tericas de Matus (1993) acerca do planejamento normativo tradicional, desenvolveu, na dcada de 1990, novos estudos incluindo em suas crticas a proposta metodolgica de planejamento do Cendes/Opas, da qual ele mesmo foi
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um dos idealizadores. Seus estudos possibilitaram o surgimento de um pensamento estratgico para o planejamento, que admite a impossibilidade de diagnsticos neutros perante as inmeras possibilidades de descrio da realidade, uma vez que estas esto profundamente relacionadas aos atores sociais e seus projetos polticos. O autor fundamenta suas reflexes a partir de consideraes sobre o Poder, considerado central para a problemtica estratgica e sobre o conflito de interesses advindo das distintas avaliaes da realidade dos diferentes grupos ou atores sociais, o que impe ao processo de planejamento a necessidade da incluso de anlises e de estruturao de pactos polticos para viabilizao do plano, ao que Testa (1989) chamou de postulado de coerncia. Esse postulado estabelece uma relao necessria entre os propsitos (de governo), os mtodos para alcan-los e a organizao das instituies que se encarregam de realiz-los (testa, 1989). O propsito do processo de planejamento em sade, para Testa, de mudana social (giovanella, 1990), o que significa que a resoluo dos problemas de sade, para o autor, s pode ocorrer a longo prazo. No entanto, seus estudos no levaram conformao de um novo mtodo de planejamento estratgico, at porque o autor questiona as metodologias universais de planejamento. Na verdade, Testa apresenta novos elementos para o processo de planejamento a partir do entendimento de que os problemas de sade tm uma determinao social e que as prticas de sade representam prticas ideolgicas. Barrenechea Garcia e Trujillo Uribe, planejadores cuja produo terica se destacou na Escola de Medelln, como chamada a Faculdade Nacional de Sade Pblica de Antioquia, na Colmbia, desenvolveram uma linha de planejamento em sade que foi incorporada ao planejamento do desenvolvimento econmico-social, no incio da dcada de 1960, tendo sido largamente utilizado pela rea de planejamento da Opas. A proposta de Medelln foi expressa por meio do documento Salud para Todos en el Ao 2000: Implicaciones para la Planificacin y Administracin de los Sistemas de Salud (BarrenecHea; truJillo, 1987) e representou a contribuio das Amricas Conferncia de Alma-Ata, em 1978. A proposta de sade para todos no ano 2000 tem como principal estratgia a ateno primria em sade voltada diminuio das desigualdades de acesso ao sistema de sade. O estudo sugere a adoo de
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estratgias regionais que utilizem, como objeto do processo de planejamento, espaos-populao, entendidos para alm de um mero espao geogrfico e sim como um territrio que se constitui como um imbricado complexo social, econmico, cultural, epidemiolgico e poltico, onde vivem grupos de indivduos relativamente homogneos quanto s condies de vida e s necessidades de sade. Esses espaos-populao configuram sistemas sociais complexos, fragmentados e conflituosos. Para os autores, so essas caractersticas dos sistemas sociais, e em particular do sistema de sade, que justificam a adoo do enfoque estratgico do planejamento e da administrao. A partir deste entendimento os autores elaboraram proposies que problematizaram o campo de prtica do planejamento. Em sntese, admite-se a existncia de trs grandes vertentes para a abordagem ou viso estratgica do processo de planejamento: (i) o planejamento estratgico situacional de Carlos Matus; (ii) o pensamento estratgico de Mrio Testa; e (iii) o enfoque estratgico da Escola de Medellin.
Para refletir
Qual das vertentes analisadas voc identifica como mais presente no processo de planejamento em vigor no seu estado/municpio? Que fatos revelam essa identificao?
Como pode ser o planejamento

O processo de planejamento, entendido como prtica social, envolve atores sociais dotados de vontade poltica. Segundo Chorny (2010), podem ser pensadas trs premissas para o planejamento:
O objetivo principal do planejamento em sade a sade contribuir para a melhoria do nvel de sade da populao tanto quanto seja possvel, dado o conhecimento e recursos disponveis; Planejar no fazer o plano o plano apenas um instrumento, um meio, contendo orientaes que visam concretizar as mudanas desejadas; O planejamento no deve ser apenas a expresso dos desejos de quem planeja os objetivos e estratgias expressos no plano devem ser factveis, do ponto de vista tcnico, e viveis, do ponto de vista poltico, guardando, portanto, relao com a realidade.
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O planejamento deve ser desenvolvido a partir dos problemas identificados em espaos ou territrios determinados em uma perspectiva intersetorial sob a forma de
um conjunto de aes articuladas em funo dos objetivos a alcanar, isto , no se trata de fazer tudo que possvel tecnicamente e sim aquilo que necessrio para dar conta dos problemas reais existentes na populao de um determinado territrio, seja este uma rea de abrangncia de uma Unidade de Sade, seja um municpio inteiro, um estado ou at o pas como um todo (teixeira, 1999).
Matus (1993) expe que o processo de planejamento ocorre, grosso modo, em quatro momentos, ressaltando que, em determinadas circunstncias, existir um momento que ter maior relevncia do que os outros. 1. Momento explicativo Identificao dos problemas de sade e dos possveis fatores causais a eles relacionados; seleo dos problemas. 2. Momento normativo Definio de prioridades de interveno e de implementao de solues; elaborao do plano. 3. Momento estratgico Definio de estratgias/aes necessrias para a soluo dos problemas priorizados e dos responsveis/grupos de responsveis pelo desenvolvimento das aes; anlise de viabilidade. 4. Momento ttico-operacional Definio dos procedimentos/ instrumentos de avaliao para monitoramento das aes e dos resultados esperados. o momento de agir, recalcular e efetuar correes no plano no mdio e longo prazos visando aos objetivos que se quer alcanar imagem-objetivo. No momento das correes se insere a programao de sade que tem, tradicionalmente, se ocupado em determinar as aes que otimizam os recursos disponveis para o alcance dos objetivos estratgicos.
A definio de estratgias e aes visa ao alcance da situao ideal considerada para cada caso a imagem-objetivo.
Mtodo SWOT para planejamento estratgico: potencialidades para uso em sistemas e servios de sade
So diversas as modalidades ou metodologias de planejamento estratgico desenvolvidas pelos autores para instrumentalizar esse processo de planejamento em sade. Optamos por apresentar um modelo para que voc, gestor, seja capaz de us-lo em seu servio de sade.
os mtodos de planejamento estratgico representam conjuntos ordenados de procedimentos e tcnicas de interveno voltadas ao enfrentamento/superao de realidades sociais complexas e de situaes de conflito de interesses.
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O mtodo SWOT, cuja sigla em ingls significa Foras ou Pontos Fortes (S Strengths), Fraquezas ou Pontos Fracos (W Weaknesses), Oportunidades (O Opportunities) e Ameaas (T Threats), tem sua criao atribuda a Kenneth Andrews e Roland Christensen, dois professores da Harvard Business School, EUA. Originalmente foi concebido como um modelo de avaliao da posio competitiva de uma organizao ou empresa no mercado. Entenda-se por mercado o espao privado em que empresas concorrem e precisam constantemente avaliar sua posio (no mercado) e tratar de implementar estratgias para melhor posicionamento. Essa avaliao da posio competitiva feita por meio de uma matriz de dois eixos (o eixo das variveis internas e o eixo das variveis externas), cada um dos quais composto por duas variveis: pontos fortes (Strenghts) e pontos fracos (Weaknesses) da organizao; oportunidades (Opportunities) e ameaas (Threats) do meio externo.
Matriz SWOT
Observe a representao grfica da matriz, com as sugestes genricas para cada um dos quadrantes que a compem.
Figura 2 Matriz SWOT
Fonte: http://pt.wikipedia.org/wiki/Ficheiro:SWot.png.
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Estratgias
Tomando essa matriz por referncia, anlises estratgicas so realizadas, considerando: a misso da organizao (referencial); o balano (positivo ou negativo) entre os pontos fortes e fracos; o balano (positivo ou negativo) em relao a oportunidades e ameaas do ambiente. Realizadas as anlises acima, devem ser sintetizadas as principais questes do ambiente institucional e identificadas as opes para a estratgia ou as estratgias a serem adotadas. Com base na matriz da Figura 2, quatro grandes estratgias podem ser identificadas.
Misso a razo de ser de uma organizao, as necessidades sociais por ela atendidas e seu foco fundamental de negcios.
Estratgia de sobrevivncia
Ambiente e organizao em situao delicada: alto ndice de pontos fracos internos e ameaas externas. Reduo de custos Desinvestimento Fechamento do servio, atividade, negcio
Estratgia de manuteno
Predominam ameaas, mas a organizao tem uma srie de pontos fortes. Manter estabilidade Estratgia de nicho Estratgia de especializao (nica ou poucas atividades)
Estratgia de crescimento
Predominncia de pontos fracos, mas com oportunidades no ambiente. Estratgia de inovao Internacionalizao Associaes Expanso
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Estratgia de desenvolvimento
Predominncia de pontos fortes e oportunidades. Ampliar mercado Introduzir novos servios/produtos Capitalizao (aes na bolsa) Ao construir a matriz, as variveis so sobrepostas, facilitando a sua anlise e a procura de sugestes para a tomada de decises. , portanto, uma ferramenta imprescindvel na formao de planos de negcio e na definio de estratgias.
A ttulo de exemplo da matriz SWot aplicada a um servio de sade, veja o caso do hospital universitrio de Florianpolis, Santa catarina, disponvel em: http://www. hu.ufsc.br/~plano2012/
Para a construo da matriz so necessrios dois tipos de anlises: interna e externa. A anlise interna permite identificar aspectos em que a organizao apresenta pontos fortes e aspectos em que apresenta pontos fracos. De maneira geral, tais pontos merecem ser identificados de forma comparativa a outras organizaes similares (outros hospitais, sistemas de sade etc.). Quanto anlise externa, esta consiste numa avaliao do ambiente externo que envolve a organizao, de forma a identificar oportunidades e ameaas com que esta se depara ou possa vir a se deparar. Qualquer uma dessas anlises deve ser efetuada no apenas numa perspectiva esttica, mas tambm numa perspectiva dinmica e permanente.
O planejamento e a programao no sistema de sade brasileiro

O planejamento, como prtica poltica e possibilidade organizativa do setor de sade, no tem uma larga tradio no Brasil, onde foi introduzido mais tardiamente do que na maior parte dos pases latino-americanos, uma vez que somente em 1975 foi elaborada a primeira poltica nacional de sade, por meio da criao do Sistema Nacional de Sade (SNS). Nesse mesmo ano foi regulamentado o Plano de Pronta Ao (PPA), que previa uma ampliao da cobertura dos servios assistenciais atendimentos de urgncia e, em 1976, o Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento (Piass), do MS. Fazem parte tambm das iniciativas organizativas desde o perodo de implantao do Sistema Nacional de Previdncia Social (Simpas), em 1977, e da criao do Instituto Nacional da Previdncia Social (Inamps) em 1978.
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o Piass busca absorver as orientaes das proposies de Ateno Primria de Sade e de Sade para todos at o ano 2000, oriundas da organizao Mundial de Sade, e propicia expressivo incremento na oferta de servios ambulatoriais bsicos a populaes completamente excludas do acesso a equipamentos sociais, em especial no nordeste (NoRoNhA; leVCoVitZ, 1994, p. 79).
Todas essas iniciativas representaram aes de planejamento normativo da sade. Durante a realizao da 7a Conferncia Nacional de Sade (1980), o governo, por meio do Ministrio da Sade, anunciou o Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade Prev-Sade (noronHa; levcovitz, 1994), que propunha uma extenso do Piass em mbito nacional. O Prev-Sade tinha como principais estratgias a regionalizao, a hierarquizao, a integrao das aes, a ampliao da oferta de servios e a participao comunitria. O Prev-Sade acabou no sendo implantado, uma vez que o governo cedeu s presses oriundas da medicina liberal e entidades empresariais de sade e, ainda, s fortes resistncias no interior do Inamps. Dessa forma, comearam a ser encaminhadas novas propostas de reformulao para o setor sade, que culminaram com a criao, em 1981, do Conselho Consultivo de Administrao da Sade Previdenciria (Conasp). A programao de sade no Brasil, como etapa sistematizada de planejamento normativo, tem como marco histrico a Portaria MPAS n. 3046/82, documento elaborado pelo Conasp com o intuito de racionalizar as despesas com assistncia mdica da populao previdenciria. Assim, foram formulados parmetros visando reduzir os gastos, ajustar a oferta de servios contratados e conveniados pelo Inamps, e eliminar ou reduzir as fraudes que ocorriam at ento. O conjunto de propostas e aes do trabalho desenvolvido pelo Conasp ficou conhecido como Plano Conasp, sendo definidos critrios para a integrao das instituies em um sistema regionalizado e hierarquizado (Brasil, 1982). O Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (MPAS), tomando por base o diagnstico da assistncia mdica elaborado pelo Conasp, e ainda as estatsticas do Inamps, fez publicar, em julho de 1982, a Portaria MPAS n. 3.046/82, que definiu os parmetros para planejamento assistencial a serem utilizados pelo Inamps.
o Sistema nacional de Sade seria conduzido por uma cogesto do MS e do MPAS, sob a coordenao e superviso dos estados e executado pelos municpios.
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Foram concebidos dois tipos de parmetros: os de cobertura, destinados ao clculo das necessidades de assistncia da populao, e os de produtividade, destinados ao clculo da capacidade desejvel de produo de servios, diante dos recursos existentes ou a serem credenciados/contratados. Dentre as propostas do Plano Conasp, situam-se o Programa das Aes Integradas de Sade (Pais), posteriormente denominado simplesmente Aes Integradas de Sade (AIS); o Sistema de Assistncia Mdico Hospitalar da Previdncia Social (Samhps) e a Programao e Oramentao Integrada (POI). A POI configurou-se como um instrumento de planejamento e programao das aes e servios de sade e sua concepo representava um avano no sentido de incluso de outros atores na formulao dessa etapa do planejamento, j que previa a existncia e incorporao das discusses realizadas nas Comisses Interinstitucionais de Sade (CIS), sob coordenao dos estados. Visava tambm integrao dos recursos pblicos e a conformao de redes assistenciais regionalizadas e hierarquizadas por meio do oramento de recursos do Inamps/MPAS. Somente em 1986, no entanto, passou efetivamente a ser utilizada como instrumento nico de planejamento para as Secretarias Municipais, Estaduais e Superintendncias Regionais do Inamps. A atuao do Ministrio da Sade na dcada de 1990 caracterizou-se pela publicao de um grande nmero de normas, decretos e portarias de regulamentao, planejamento, financiamento, avaliao e controle do Sistema nico de Sade. A publicao das normas operacionais bsicas (NOBs 01/91 e 01/92) definiu as transferncias financeiras federais por intermdio da modalidade ps-pagamento, reprimindo o avano representado pela implementao da POI. A NOB 96, dentre outras inovaes, instituiu a Programao Pactuada Integrada (PPI), como instrumento de planejamento que deve expressar a direcionalidade da poltica de sade e definir objetivos, metas e recursos financeiros do SUS, devendo ser fruto da negociao/pactuao entre os gestores das trs instncias de governo. A chegada dos anos 2000 trouxe a discusso acerca da configurao de sistemas resolutivos de ateno sade, sendo editadas duas normas operacionais: a Noas-SUS 01/01 e a Noas-SUS 01/02. A reorganizao da ateno preconizada no deveria obedecer, necessariamente, aos limites
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poltico-administrativos dos municpios, sendo resgatados os princpios de regionalizao e hierarquizao, redefinidas as responsabilidades das instncias de governo, com nfase no papel coordenador dos estados, e estabelecidos novos critrios de transferncia de recursos financeiros. As Noas 01 e 02 propuseram a formao de mdulos assistenciais resolutivos, formados por um ou mais municpios, para garantir o acesso dos cidados a um conjunto de aes de sade frequentemente necessrias para atender aos problemas mais comuns, e que nem sempre podem ser oferecidas em todos os municpios. A regionalizao obedecia, portanto, a critrios predefinidos nos moldes do planejamento normativo. Configuravam-se como principais estratgias das Noas importantes instrumentos de planejamento regional, tais como: Plano Diretor de Regionalizao (PDR), que deveria ser elaborado a partir da conformao de sistemas de sade funcionais e resolutivos nos diversos nveis de ateno, visando organizao regionalizada da assistncia. Plano Diretor de Investimentos (PDI), que deveria estabelecer as necessidades de investimentos em sade para viabilizar a regionalizao proposta no PDR; Programao Pactuada e Integrada ambulatorial e hospitalar por unidade federada; Instrumentalizao dos gestores estaduais e municipais para o desenvolvimento de funes de planejamento/programao, regulao, controle e avaliao, incluindo instrumentos de consolidao de compromissos entre gestores. importante ressaltar que as recomendaes para elaborao do PDR e PDI talvez se configurem no maior avano que essa Norma Operacional possa ter trazido. Em julho de 2002, a SAS/MS publicou uma portaria que atualizou os parmetros de programao de sade aps submet-los a consulta pblica: Portaria GM/MS n. 1.101/2002. Se estabelecermos uma anlise comparativa entre os parmetros de programao em sade propostos por ela e os utilizados pela Portaria n. 3.046/82, poderemos perceber que houve pouca mudana entre eles.
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Quadro 2 Comparativo entre os parmetros assistenciais Parmetros Concentrao de consultas Consulta bsica Consulta especializada Consultas de urgncia Consulta de urgncia pr-hospitalar Sadt 70% das consultas/ano Portaria n. 3.046 2 beneficirios/ano 65% do total 20% do total 15% do total Portaria n. 1.101 2 a 3 habitantes/ano 63% do total 22% do total 12% do total 3% do total 30 a 50% das consultas/ano
Parmetros de programao de sade

o nmero total de consultas/ano previstas apresenta como concentrao mnima o mesmo parmetro da 3.046, e uma concentrao mxima que pode representar at 50% de ampliao do nmero de consultas em relao portaria. os parmetros relativos s consultas bsicas, a despeito do consenso entre gestores sobre a priorizao dessa rea de cuidado, apresentaram um decrscimo de 2% do nmero total de consultas previstas. em relao urgncia, o parmetro anterior de 15% do total de consultas foi desmembrado em 3% para a ateno pr-hospitalar e 12% para as consultas de urgncia propriamente ditas. A anlise comparativa entre os parmetros propostos para os Servios de Apoio diagnstico e teraputicos (Sadt) demonstra a reduo em relao aos parmetros da Portaria n. 3.046. A base para a formulao desses parmetros, nos dois momentos enfocados, o nmero total de consultas.
Essa similitude entre os parmetros, a despeito das profundas transformaes ocorridas no sistema de sade nacional nos 20 anos que separam a Portaria n. 3.046 da Portaria n. 1.101, pode ser explicada, em parte, pela caracterstica de atuao normativa e fragmentada do Ministrio da Sade, no perodo de 1990 a 2002, na conduo das polticas nacionais, com um baixssimo grau de integrao entre as vrias reas e campos de atuao(macHado, 2007) e pelo modelo de programao de sade adotado de cunho racionador elaborado a partir de sries histricas de produo.
O planejamento do SUS a partir do Pacto pela Sade

O Pacto pela Sade, conforme definido na Portaria GM/MS n. 399/2006, envolve trs componentes: o Pacto pela Vida, o Pacto em Defesa do SUS e o Pacto de Gesto. neste ltimo que se localizam as diretrizes
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favorveis efetivao do processo de planejamento e a sua incorporao como um importante mecanismo para a eficincia da gesto descentralizada, a funcionalidade das pactuaes e o emprego estratgico dos recursos disponveis. O Pacto de Gesto faz, na verdade, um resgate da necessidade de empregar o planejamento em sade, uma vez que no arcabouo legal do SUS j existem diversas referncias necessidade de utilizao do planejamento e seus instrumentos nas trs esferas de gesto.
O processo de planejamento e oramento do SUS ser ascendente, do nvel local at o federal, ouvidos seus rgos deliberativos, compatibilizando-se as necessidades da poltica de sade com a disponibilidade de recursos em planos de sade dos municpios, dos estados, do Distrito Federal e da Unio (Brasil, 1991).
A adeso ao Pacto e sua implementao por parte de estados e municpios esto diretamente relacionadas ao processo de planejamento, uma vez que as medidas necessrias definio e ao cumprimento dos compromissos pactuados no Termo de Compromisso da Gesto (TCG), e os mecanismos a serem utilizados para a execuo dos mesmos devem estar previstas no Plano de Sade (PS) e nas Programaes Anuais de Sade (PAS) do perodo correspondente, devendo ser avaliadas nos Relatrios Anuais de Gesto (RG) do mesmo perodo. O planejamento, como diretriz do Pacto de Gesto, deve ser realizado por cada uma das esferas de governo, buscando a articulao e a integrao de seus objetivos, contemplando as especificidades e realidades de sade regionais. O Pacto pressupe, ainda, que devem ser consideradas no processo de planejamento, no que tange responsabilidade de coorden-lo, as diversidades existentes entre as trs esferas de governo, de modo a contribuir para a consolidao do SUS e para a resolubilidade e a qualidade da sua gesto e das aes e servios prestados populao. Foram considerados, no Pacto de Gesto, cinco pontos primordiais de pactuao para o planejamento:
Adoo das necessidades de sade da populao como critrio para o processo de planejamento no mbito do SUS. Integrao dos instrumentos de planejamento, tanto no contexto de cada esfera de gesto, quanto do SUS como um todo. Institucionalizao e fortalecimento do Sistema de Planejamento do SUS, com adoo do processo de planejamento, neste includo o monitoramento e a avaliao, como instrumento estratgico de gesto do SUS.
o Termo de Compromisso da Gesto um instrumento criado no Pacto pela Sade com o objetivo de formalizar a assuno das responsabilidades e atribuies inerentes a cada esfera de governo na conduo do processo de aprimoramento e consolidao do SuS.
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Reviso e adoo de um elenco de instrumentos de planejamento tais como: planos, relatrios, programaes a serem adotados pelas trs esferas de gesto, com adequao dos instrumentos legais do SUS no tocante a este processo e instrumentos dele resultantes. Cooperao entre as trs esferas de gesto para o fortalecimento e a equidade no processo de planejamento no SUS (conselHo nacional de secretrios de sade, 2009).
A regionalizao, um dos pressupostos do SUS, reafirmada no Pacto de Gesto como uma de suas diretrizes e como eixo estruturante da gesto do sistema. J o processo de planejamento do sistema estadual de sade deve se dar a partir de trs fatores: identificao das regies de sade; elaborao da programao integrada da oferta dos servios e recursos financeiros de sade; identificao das necessidades de sade e dos investimentos essenciais para o seu atendimento. Para tanto, devero ser utilizados os instrumentos de planejamento regional reafirmados pelo Pacto.
Instrumentos de planejamento regional reafirmados no Pacto pela Sade

Esses instrumentos so: o Plano Diretor de Regionalizao (PDR); a Programao Pactuada e Integrada da Ateno em Sade (PPI) e o Plano Diretor de Investimento (PDI), que detalharemos a seguir.
Plano Diretor de Regionalizao

O PDR, j previsto pelas Noas 01 e 02, expressa o arranjo organizacional estabelecido entre gestores municipais, sob a coordenao estadual, e tem por objetivo promover equidade, ampliar acesso e garantir a ateno integral, otimizando recursos e qualificando o processo de descentralizao. O Plano deve: a) prever a diviso do territrio estadual em regies de sade, segundo critrios sanitrios, epidemiolgicos, geogrficos, sociais, de oferta de servios e de acessibilidade, conformando redes regionalizadas de ateno sade em articulao com o processo da PPI; b) conter o diagnstico dos principais problemas de sade das regies; c) definir as prioridades de interveno para viabilizar o planejamento regional de curto, mdio e longo prazos; d) definir os fluxos de referncia para todos os nveis de complexidade e os mecanismos de relacionamento intermunicipal.
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As recomendaes para a elaborao do PDR apontam para a impossibilidade de se construir qualquer planejamento em sade que no esteja voltado para a ateno integral e que no estabelea inicialmente as necessidades populacionais de sade. Ao serem identificadas necessidades populacionais regionais, a demanda por servios de sade e a capacidade operacional necessria e quando tiverem sido estabelecidos os fluxos de referncia e contrarreferncia, estaro definidos os elementos necessrios para a estruturao das necessidades de investimentos e custeio para operacionalizao, de forma satisfatria, do sistema de sade.
Programao Pactuada e Integrada da Ateno em Sade

Esse instrumento foi institudo pela NOB 96 e se manteve no Pacto no s pela possibilidade de se estabelecer um planejamento ascendente, de base municipal, como tambm para viabilizar as questes intermunicipais relativas ao acesso da populao aos servios existentes nas regies de sade definidas no PDR. Com a elaborao da PPI passaram a ser determinadas as programaes financeiras relativas aos repasses federais destinados aos tetos financeiros de mdia e alta complexidade das instncias gestoras estaduais e municipais.
Plano Diretor de Investimento

Expressa as necessidades de recursos de investimentos para atender s pactuaes ocorridas no processo de planejamento regional e estadual (PDR). Deve incorporar as necessidades identificadas de tal forma que a ateno bsica seja resolutiva, que haja resoluo de parte das necessidades de aes de mdia complexidade no mbito regional e de aes de alta complexidade no mbito macrorregional. A partir do resgate da regionalizao, como princpio organizativo do SUS, que o Pacto pela Sade prope a conformao de Colegiados de Gesto Regional (CGR), pensados como espaos permanentes de pactuao formados por representantes do gestor estadual e pela totalidade de gestores municipais de sade da regio. nos CGRs, pelas suas caractersticas de instncia regional de cogesto, que deve se desenvolver o processo de planejamento regional, considerando:
as responsabilidades dos gestores com a sade da populao do territrio e o conjunto de objetivos e aes que contribuiro para a garantia do acesso e da integralidade da ateno, devendo as prioridades e as responsabilidades definidas regionalmente estar refletidas no plano de sade de cada municpio e do estado (conselHo nacional de secretrios de sade, 2009).
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As diretrizes operacionais dos Pactos pela Vida e de Gesto, relativas ao processo de planejamento, foram regulamentadas por meio da Portaria GM/MS n. 699/2006, ficando estabelecido que: a) os Termos de Compromisso da Gesto dos trs nveis de governo devem ser elaborados segundo os respectivos Planos de Sade; e b) o relatrio de indicadores de monitoramento deve ser gerado por um sistema informatizado.
Instrumentos bsicos do planejamento do SUS

O sistema de planejamento do SUS foi regulamentado por meio de duas portarias ministeriais, ambas de dezembro de 2006: a PT GM/MS n. 3.085, que estabelece como instrumentos bsicos do sistema de planejamento o Plano de Sade e a Programao Anual em Sade (PAS), alm do Relatrio Anual de Gesto (RAG), e a PT GM/MS n. 3.332, que aprova orientaes gerais relativas ao Relatrio de Gesto. Esses instrumentos devem ser compatveis com o Plano Plurianual (PPA) e com as Leis de Diretrizes Oramentrias (LDO) e Oramentria Anual (LOA), referentes ao mesmo perodo e instncia gestora. O Plano de Sade o instrumento bsico que define a Programao Anual da gesto do sistema, para cada nvel de governo, e das aes e servios de sade prestados no SUS. Deve conter os objetivos traados assim como os resultados esperados no perodo de quatro anos, expressos em metas, configurando-se como a base para a execuo, o acompanhamento, a avaliao e a gesto do sistema de sade em cada nvel de governo. Devem estar contidas tambm no Plano as medidas necessrias execuo e ao cumprimento dos prazos pactuados nos Termos de Compromissos de Gesto. A Programao Anual de Sade (PAS) constitui-se como instrumento de operacionalizao do Plano de Sade e determina o conjunto de aes que devem ser desenvolvidas para o atingimento das metas propostas no Plano. Deve conter a relao dos indicadores que serviro ao monitoramento da programao bem como o total de recursos oramentrios necessrios ao cumprimento desta Programao. O Relatrio Anual de Gesto o instrumento bsico para a avaliao do Plano de Sade, uma vez que apresenta os resultados alcanados com a PAS e orienta os redirecionamentos que se fizerem necessrios, subsidiando a elaborao de um novo Plano.
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em termos de estrutura, o relatrio Anual de Gesto deve conter os itens a seguir, apurados com base no conjunto de indicadores definidos na Programao e com o objetivo de acompanhar o cumprimento das metas nela fixadas: i. o resultado da apurao dos indicadores;
ii. a anlise da execuo da programao (fsica e oramentria/financeira); e iii. as recomendaes julgadas necessrias (como reviso de indicadores, reprogramao etc.).
Consideraes importantes sobre o planejamento no SUS

O processo contnuo de planejamento, previsto no Pacto pela Sade, pode significar um salto de qualidade na implementao do SUS, a partir da nfase no processo de regionalizao e da adoo do planejamento como funo gestora capaz de promover a estruturao de redes, a organizao do cuidado e a otimizao de recursos. Para tanto, os CGRs so as bases para a efetivao das transformaes idealizadas e se configuram como os espaos legtimos de formulao de polticas e de planejamento estratgico de cunho regional. Acreditamos que o processo de pactuao pode assumir formas distintas, como nos chama a ateno Mattos (2008). Suas origens no Brasil remontam, como vimos, dcada de 1980; sua consolidao se deu com as normas operacionais da dcada de 1990 e passou a ocupar papel central a partir do Pacto de Gesto. Medina, Aquino e Carvalho (2000) realizaram estudos acerca dos processos de pactuao a partir do Pacto de Indicadores da Ateno Bsica e identificaram dois tipos de pactuaes: a burocrtica e a dinamizadora. A burocrtica decorre do entendimento de alguns gestores de que o Pacto da Ateno Bsica era uma demanda do governo federal, sem grande relevncia locorregional, o que acarretou pactuaes realizadas apenas com o intuito de habilitar estados e municpios e acessar os incentivos financeiros federais. A dinamizadora representa a identificao, por parte dos gestores, de que a pactuao representa um processo de qualificao da gesto estadual ou municipal e de grande relevncia para a populao.
o Pacto de indicadores da Ateno bsica foi institudo formalmente em 1999, no contexto da nob 96.
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Para que os compromissos expressos nos Termos de Compromissos de Gesto assumidos pelos gestores com a assinatura do Pacto pela Vida promovam os efeitos esperados, os diversos pactos assumidos devem fazer parte dos Planos de Sade e demais instrumentos de planejamento do SUS, representando efetivamente o modelo de pactuao dinamizadora descrita por Medina.
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15. Gesto oramentria e financeira no Sistema nico de Sade

Ana Cecilia de S Campello Faveret e Rodrigo Pucci de S e Benevides
Por ser uma temtica tradicionalmente tratada por economistas e contadores, os gestores da sade pblica nem sempre tm proximidade ou afinidade com conceitos e prticas da gesto financeira do SUS. No entanto, esses elementos so fundamentais para viabilizar e sustentar polticas de sade no mbito federal, nos estados e nos municpios. Este texto se prope a apresentar alguns dos instrumentos necessrios a uma gesto de recursos financeiros transparente e em compasso com aes que atendam s reais necessidades de sade da populao.
Gastos do setor de sade

Em 2007, o Brasil consumiu 8,4% de sua produo total de bens e servios (o Produto Interno Bruto PIB) com sade, o que correspondeu a R$ 224,5 bilhes. Os rgos da administrao pblica foram responsveis por menos da metade dessa cifra (42%), em montante equivalente a 3,5% do PIB. As famlias brasileiras, por sua vez, gastaram em 2007 R$ 128,9 bilhes (4,8% do PIB) com servios de sade privados, sendo R$ 45 bilhes com medicamentos. Essas cifras demonstram que, a despeito da importncia do SUS na garantia do direito constitucional sade, o setor privado responde por uma grande parte das atividades no mbito do sistema brasileiro de sade. Demonstram, tambm, que o setor pblico pode e deve trabalhar no sentido de aumentar sua participao no conjunto da economia. Isso significa no apenas o aporte de mais recursos para o campo da sade, mas tambm o gerenciamento mais efetivo dos gastos hoje realizados.
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O aumento da participao do setor pblico no conjunto de gastos com sade teve como marco legal mais recente a alterao do texto da Constituio Federal de 1988, introduzida em 2000 com a Emenda Constitucional n 29 (EC 29). Dados da Rede Interagencial de Informaes para a Sade (Ripsa) demonstram que seu impacto foi substancial: em 2000, o gasto pblico com sade por habitante era de cerca de R$ 200,00 e em 2006 ele passou a R$ 450,00 um aumento de 125% no perodo. Contudo, mais expressivos ainda foram os aumentos observados no gasto per capita de estados e municpios no mesmo perodo, de 185% e 190%, respectivamente. J o governo federal destinou recursos crescentes ao setor, mas com menor diferena os gastos per capita federais cresceram 82%, aproximadamente metade do crescimento observado nos estados e nos municpios.
Como as taxas de crescimento do gasto foram diferentes em cada esfera de governo, a composio do gasto pblico foi alterada. At o fim dos anos 1990 o governo federal era o principal financiador do SUS. Isso muda com a EC 29 de um total de cerca de R$ 96 bilhes gastos pelo governo com aes e servios pblicos de sade, em 2006, o Ministrio da Sade foi responsvel por 48%, os municpios por 24% e os estados por 28%.
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Gesto oramentria e financeira no Sistema nico de Sade
Veja a seguir alguns dados sobre essa dinmica.

Grfico 1 Valores dos gastos federal, estadual e municipal com aes e servios pblicos de sade, por habitante, 2000 e 2006 (em reais correntes)
Fonte: elaborado com base em indicadores e dados bsicos de sade, 2008 (BRAsil, 2009).
Grfico 2 Distribuio percentual dos gastos por habitante federal, estadual e municipal com aes e servios pblicos de sade, 2000 e 2006 (em percentual)
Fonte: elaborado com base em indicadores e dados bsicos de sade, 2008 (BRAsil, 2009).
Em suma, gestores das trs esferas de governo tm um volume substancial de recursos em suas mos e geri-los com responsabilidade o ponto de partida para garantir o bom funcionamento do sistema de sade local.
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As fontes de financiamento: recursos prprios e transferncias da sade

Como o gestor pblico pode assegurar o aporte de recursos para a sade no Brasil, em um estado ou municpio? O primeiro passo conhecer quais so as principais fontes de financiamento e os respectivos instrumentos a serem utilizados para acess-las. Em primeiro lugar, esto os recursos prprios de cada esfera de governo que so vinculados sade por determinao constitucional por meio da j mencionada EC 29. A Resoluo n. 322 do Conselho Nacional de Sade, de 8 de maio de 2003, determina dez diretrizes para a operacionalizao da EC 29. Nela esto estabelecidos, entre outros elementos, os percentuais mnimos de aplicao dos recursos prprios dos governos em sade. No caso do governo federal, no foi estabelecida a fonte dos recursos, e sim a progresso das aplicaes no tempo com base na variao do PIB. J os estados e os municpios devem aplicar, respectivamente, 12% e 15% das receitas tributrias discriminadas na Resoluo n. 322. Trata-se daqueles impostos e contribuies arrecadados diretamente pelo rgo de arrecadao local e tambm dos impostos que so compartilhados entre os nveis de governo. Os ltimos so denominados transferncias legais e constitucionais. No caso dos estados, devem ser reduzidas as transferncias legais e constitucionais efetuadas aos municpios. Dez anos se passaram e a EC 29 ainda no est regulamentada
o texto constitucional aps a introduo dos dispositivos da ec 29 estabeleceu fontes e percentuais a serem gastos com aes e servios pblicos de sade. contudo, os normativos se referem ao perodo de 2000 a 2004, prevendo a carta Magna que, no prazo de cinco anos, ou seja, em 2005, ocorreria a regulamentao da constituio. isso no ocorreu at hoje. Alm disso, o conselho nacional de Sade destaca:
Apesar da importncia da ec n. 29, a sua implementao tem gerado diferentes interpretaes do que so despesas com aes e servios pblicos de sade, alm de no estarem contempladas no texto constitucional as fontes de recursos federais e a base de clculo de forma adequada.
A regulamentao da ec 29 depende da aprovao de projeto de lei complementar. Gestores de sade devem acompanhar as discusses de perto.
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O Quadro 1, a seguir, apresenta as receitas vinculadas para os estados e para os municpios. Note-se que no caso do Distrito Federal as receitas so diferenciadas, sendo tambm previstas na portaria. Alm dos recursos prprios, estados e municpios tm a possibilidade de acessar outras fontes de financiamento para custear as aes e os servios de sade locais. A adeso s polticas nacionais, como as que regem o processo de descentralizao da sade no pas, um dos principais exemplos. Como visto anteriormente, desde 1991 o gestor federal tem a prtica de publicar uma srie de normas que orientam as condies necessrias para que ocorram as transferncias regulares e automticas do Fundo Nacional de Sade aos Fundos Estaduais e Municipais de Sade (fundo a fundo) as chamadas Normas Operacionais Bsicas (NOBs) e, em 2002, a Norma Operacional de Assistncia Sade (Noas). Tais instrumentos legais tratam de requisitos como o funcionamento dos Conselhos de Sade, a elaborao de planos de sade, a adeso a programas como o Programa de Sade da Famlia e outros elementos.
Quadro 1 Principais receitas tributrias vinculadas a aes e servios pblicos de sade Receitas estaduais Impostos estaduais icMS (imposto sobre circulao de Mercadorias e Servios) iPVA (imposto sobre Propriedade de Veculos Automotivos) itcMd (imposto de transmisso causa Mortis e doao) Transferncias constitucionais e legais da Unio irrF (imposto de renda retido na Fonte) Quota-Parte do FPe (Fundo de Participao dos estados) Quota-Parte do iPi (imposto sobre Produtos industrializados) exportao Quota-Parte do icMS exportao (lei Kandir) Dvida ativa tributria de impostos e outras receitas Transferncias constitucionais e legais da Unio e do Estado: Quota-Parte do FPM (Fundo de Participao dos Municpios) Quota-Parte do icMS (imposto sobre circulao de Mercadorias e Servios) Quota-Parte do iPVA (imposto sobre Propriedade de Veculos Automotivos) Quota-Parte do iPi (imposto sobre Produtos industrializados) exportao Quota-Parte da lei complementar n. 87/96 (lei Kandir) Deduo de transferncias financeiras constitucionais aos municpios: 25% do icMS; 50% do iPVA; 25% do iPi exportao; e 25% do icMS exportao Dvida ativa tributria de impostos e outras receitas Receitas municipais Impostos municipais iSS (imposto sobre Servios) iPtu (imposto sobre Propriedade territorial urbana) itbi (imposto sobre transmisso intervivos de bens e direitos sobre imveis)
Fonte: elaborado com base na resoluo n. 322, de 8 de maio de 2003, do conselho nacional de Sade (2003).
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Em 2006, foi aprovado um novo arcabouo legal que regula a forma de organizao do SUS no pas trata-se do Pacto pela Sade. Ao aderir a seus princpios e prticas, estados e municpios passaram a receber recursos de transferncias fundo a fundo, organizadas nos chamados blocos de financiamento, quais sejam: a) ateno bsica/primria; b) ateno de mdia e alta complexidade; c) vigilncia em Sade; d) assistncia farmacutica; e) gesto do SUS; f) investimentos na rede de servios de sade. Note-se que hoje ainda convivem dois modelos diferentes de relacionamento dos governos subnacionais com o Ministrio da Sade (as condies de gesto) um regido pela NOB 96 e outro pela Noas 2002 (Gesto Plena do Sistema), que, com a assinatura do Termo de Compromisso de Gesto, vem sendo gradualmente substitudo pelo Pacto pela Sade. Segundo informaes disponibilizadas na Sala de Situao do Ministrio da Sade referentes ao ms de agosto de 2010, 65,5% dos municpios brasileiros j aderiram ao Pacto (71,1% da populao), ao passo que 2,4% deles ainda esto em Gesto Plena do Sistema (14,5% da populao). Os restantes 32,1% dos municpios (14,3% da populao) so classificados como sem adeso. Alm dos repasses fundo a fundo, estados e municpios tambm podem se habilitar a receber recursos direcionados a objetivos especficos por meio de convnios, que so transferncias de recursos financeiros cuja previso especfica feita no Oramento Fiscal e da Seguridade Social da Unio. So voltados para objetivos especficos relacionados realizao de projetos, atividades, servios, aquisio de bens ou eventos de interesse recproco em cooperao entre a Unio e o solicitante (ou proponente). Tambm no caso da destinao de recursos ao Fundo de Sade aprovada a partir de Emenda Parlamentar, isto , recursos carimbados na sua origem no Oramento da Unio pelo Legislativo, necessrio seguir os procedimentos estabelecidos pelo Fundo Nacional de Sade, tais como o cadastramento da proposta no Sistema de Gesto de Convnios e Contratos de Repasse (Siconv).
Para conhecer detalhes sobre os mecanismos de repasse do Fundo nacional de Sade, consulte o stio do Fundo nacional de Sade no endereo www.fns.gov.br. tambm sugerimos a leitura do Guia executivo de orientao sobre captao de recursos na sade e o Manual de cooperao tcnica e financeira por meio de convnios, que podem ser encontrados nos endereos: http://bvsms.saude. gov.br/bvs/publicacoes/ guia_captacao_recursos_ executivo.pdf http://www.fns.saude. gov.br/documentos/ normasdefinanciamento/ Manual2008.pdf
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Vale lembrar que ocorrem tambm fluxos de recursos entre estados e municpios, dependendo da condio de gesto dos mesmos e tambm da existncia de convnios entre as partes. A destinao dos recursos oramentrios prprios e dos recursos transferidos especificamente para a sade se d por intermdio do processo de oramentao, de modo a garantir a alocao devida aos fundos de sade nacional, estaduais e municipais. Todos os recursos devem confluir para os fundos de sade, por meio de contas bancrias especficas, devendo o responsvel pela pasta da Sade ser o ordenador da despesa.
As Portarias MS/GM n. 204/2007 e n. 837/2009, que regulamentam o financiamento e a transferncia dos recursos federais para a sade, podem ser acessadas nos endereos: http://bvsms.saude.gov.br/ bvs/saudelegis/gm/2007/ prt0204_29_01_2007.html http://bvsms.saude.gov.br/ bvs/saudelegis/gm/2009/ prt0837_23_04_2009.html
As despesas com aes e servios de sade

Em 1990, a Lei n. 8.080, no seu art. 6, delimitava o entendimento sobre o que constitui o campo de atuao da sade. Quando da aprovao da EC 29/2000, dez anos depois, ficou patente que existiam mltiplas interpretaes em relao ao que seria o gasto com aes e servios de sade. A Resoluo do Conselho Nacional de Sade n. 322/2003, ainda de modo preliminar uma vez que a EC 29 no foi regulamentada por lei define o que e o que no gasto com sade para efeitos do cumprimento da Constituio Federal. De modo geral, trata-se das despesas com pessoal ativo e outras de custeio e de capital, e das despesas com programas finalsticos e de apoio (administrao) que atendam a trs critrios: (1) sejam destinadas s aes e aos servios de acesso universal, igualitrio e gratuito; (2) sejam de responsabilidade especfica do setor de sade; e (3) estejam em conformidade com objetivos e metas dos Planos de Sade.
Quadro 2 Definio de aes e servios pblicos de sade para efeitos da EC 29 Sim Vigilncia epidemiolgica e controle de doenas Vigilncia sanitria Vigilncia nutricional educao para a sade Sade do trabalhador Assistncia sade capacitao de rh No Pagamentos de aposentadorias e penses Assistncia sade no universal (clientela fechada) Merenda escolar Saneamento bsico realizado com recursos de taxas e tarifas e de receitas especficas limpeza urbana e remoo de resduos slidos (lixo)
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Quadro 2 Definio de aes e servios pblicos de sade para efeitos da EC 29 (cont.) Sim Pesquisa e desenvolvimento cientfico e tecnolgico em sade realizados por entidades do SuS insumos, incluindo medicamentos, sangue e hemoderivados Saneamento bsico e ambiental, associado a controle de vetores, aes em pequenas comunidades e domiciliares e em distritos Sanitrios especiais indgenas Sade nas penitencirias, desde que com termo de cooperao Portadores de deficincia Administrao do SuS
Fonte: elaborado com base na resoluo n. 322, de 8 de maio de 2003, do conselho nacional de Sade (2003).
No Preservao e correo do meio ambiente quando realizadas por rgos que no so da sade Assistncia social no diretamente relacionada ao SuS e no realizada pelos gestores da sade
No que tange aos recursos repassados pelo Ministrio da Sade e, no caso dos municpios, os repassados pelos estados fundo a fundo e por meio de convnio, esses devem respeitar as destinaes acordadas, sendo sua execuo contemplada na lei oramentria e no plano municipal de sade.
Aspectos conceituais e tcnicos da gesto oramentria e financeira

Alguns conceitos relevantes
O oramento da sade deve guardar estreita correspondncia com o planejamento setorial. Afinal, so os recursos nele previstos que viabilizam (ou no) as aes previstas no Plano de Sade. As ferramentas oramentrias permitem fixar objetivos e determinar meios para alcan-los (elaborao do plano); aplicar os recursos para alcanar os objetivos (execuo); verificar o desenvolvimento das aes (acompanhamento); mensurar os resultados e corrigir os rumos (avaliao). Nos oramentos, os produtos devem ser traduzidos em termos de bens e servios que so produzidos (os objetivos) e em termos de bens e servios que so consumidos para a realizao dos objetivos (os insumos). Todos esses elementos so expressos por seus preos, na forma de recursos financeiros.
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Dada a complexidade dos objetivos da ao governamental e dos bens e servios que os governos adquirem para concretiz-la, os objetivos e correspondentes insumos so ento reunidos em categorias mais amplas. A ttulo de exemplo: para a realizao do objetivo de realizar procedimentos ambulatoriais e internaes, poder ser identificada no oramento a categoria Assistncia Ambulatorial e Hospitalar; para a consecuo do objetivo da categoria Assistncia Ambulatorial e Hospitalar, so utilizados insumos como medicamentos, oxignio e material cirrgico, cuja categoria genrica a de Material de Consumo. Seguindo o raciocnio do plano com objetivos ou produtos e com previso de insumos necessrios a sua execuo, depreende-se que os dois elementos principais de um oramento so referentes (i) aos grupos de objetivos, tendo por base a classificao funcional, e (ii) aos grupos de insumos, que se baseia na classificao econmica ou por natureza de despesa. Os oramentos tm a sua execuo acompanhada mediante a elaborao de balanos. Neles so registrados quanto se gastou na compra de insumos, utilizando-se a classificao econmica ou por natureza da despesa, e tambm quanto se gastou para atingir os objetivos, mediante a classificao funcional. A anlise dos balanos permite gerar dois tipos de informao: informao sobre a eficincia da aplicao dos recursos, dado este que se situa no campo da administrao e da gesto dos recursos; informao sobre a influncia dos gastos pblicos na economia nacional, dado que se situa no campo econmico por meio da Contabilidade Social.
Marcos legais
O principal marco legal do oramento a Lei n. 4.320/64 (BRASIL, 1986), que estabelece normas gerais de direito financeiro para a elaborao e o controle dos oramentos e balanos da Unio, Estados, Municpios e Distrito Federal. Alm disso, a lei instituiu as bases para oramento-programa, sendo que a maior parte de seus procedimentos ainda vigente. na Constituio Federal de 1988 que os instrumentos de oramento so revistos e atualizados. As modificaes introduzidas pelos arts. 165
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a 169 da Carta Magna promovem um ordenamento dos instrumentos de planejamento oramentrio da seguinte forma: no Plano Plurianual (PPA) so estabelecidos os projetos e os programas de longa durao do governo, definindo objetivos e metas da ao pblica para um perodo de quatro anos; a Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO) orienta a elaborao e a execuo do oramento anual; a Lei Oramentria Anual (LOA) estima as receitas que o governo espera arrecadar durante o ano e fixa os gastos a serem realizados com tais recursos. Os instrumentos mencionados devem estar contidos na proposta oramentria na forma de projeto de lei para a aprovao pelo Poder Legislativo federal, estadual ou municipal. Reforando os marcos constitucionais e estabelecendo como prioridade o equilbrio fiscal, a Lei Complementar n. 101/2000 a Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF) tambm trouxe avanos no campo da gesto oramentria. Alm de valorizar os processos oramentrios e de planejamento, incluiu a participao popular na discusso e elaborao do oramento, inclusive com audincias pblicas, estabeleceu metas, limites e condies para a gesto das receitas e das despesas, especialmente de pessoal, e estabeleceu prazos para o atendimento aos limites previstos. Com a LRF so introduzidos novos demonstrativos contbeis que contribuem para o aumento da visibilidade da ao governamental.
Para melhor entender a lei de responsabilidade Fiscal, sugerimos acessar o endereo: http://www.tesouro.fazenda. gov.br/hp/downloads/ entendendolrF.pdf e a lei n. 4.320/64 pode ser acessada em: http://www3.dataprev.gov.br/ SiSleX/paginas/42/1964/ 4320.htm
Por fim, h que se destacar a valorizao da prtica de responsabilizao do gestor. Alm de prever, por exemplo, que nos dois ltimos quadrimestres do mandato no se pode contrair despesas para o exerccio seguinte sem cumpri-las integralmente ou sem prever disponibilidade de caixa para parcelas futuras, a LRF tambm prev sanes para os gestores que no cumprirem o determinado. Tais sanes vo desde a suspenso de transferncias voluntrias, de garantias e de contratao de operaes de crditos, at sanes do Cdigo Penal e da Lei de Crimes de Responsabilidade Fiscal.
O oramento na prtica
Na conformao das peas do oramento e quando nele forem classificadas as despesas referentes aos objetivos governamentais a classificao funcional , utilizam-se principalmente os dispositivos da Portaria do Ministrio do Oramento e Gesto n. 42/99. Esse instrumento atualiza a discriminao da despesa por funes e tambm estabelece
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conceitos de funo, subfuno, programa, projeto, atividade e operaes especiais, revisitando a j mencionada Lei n. 4.320/64. Trata-se da reconceituao do oramento-programa, que tem como finalidade demonstrar as realizaes do governo e o resultado pretendido. a base para a formulao do PPA. So funes a sade, a assistncia social, a educao e as demais reas de atuao do governo, codificadas com dois dgitos. So subfunes tpicas da sade, codificadas com trs dgitos: 301 Ateno Bsica 302 Assistncia Hospitalar e Ambulatorial 303 Suporte Profiltico e Teraputico 304 Vigilncia Sanitria 305 Vigilncia Epidemiolgica 306 Alimentao e Nutrio J a classificao da natureza da despesa representada por seis dgitos ou, opcionalmente, por oito, que permitem identificar quais insumos se pretende utilizar ou adquirir para atingir determinado objetivo. Os nveis obrigatrios para a classificao da despesa so os seguintes: categoria econmica (correntes e de capital), grupos de despesa (pessoal, juros e encargos, outras despesas correntes, investimentos, inverses e amortizao da dvida), modalidade da aplicao (direta pelo governo, transferncias, outras), elemento de despesa (vencimentos, material de consumo, obras e instalaes etc.). A necessidade de identificao dos ingressos nos cofres pblicos implica tambm a codificao das receitas pblicas, igualmente desmembrada em nveis. Assim, na elaborao do oramento pblico a codificao econmica da receita oramentria composta de at sete nveis, que detalham a categoria econmica (corrente e de capital), a origem (derivada, originria, transferncias e outras), a espcie (fato gerador), a rubrica (detalha a espcie), a alnea e a subalnea, sendo o stimo nvel facultativo. A Secretaria do Tesouro Nacional adota procedimentos com o objetivo de uniformizar as prticas contbeis aos padres internacionais. Assim, em fins de 2009 estabeleceu uma estrutura bsica de planos de contas que permite a consolidao das Contas Pblicas Nacionais. A implementao ocorreu a partir de 2010, facultativamente, sendo obrigatria a partir de 2012 para a Unio, estados e Distrito Federal e, em 2013, para os municpios.
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consulte o stio da Secretaria do tesouro nacional para acessar outros manuais e informaes mais detalhadas sobre os oramentos pblicos. A Portaria n. 42/90 (BRAsil, 1999) e o Manual de contabilidade aplicada ao setor pblico (BRAsil, 2009) tambm podem ser encontrados nesse mesmo stio.
Uma vez codificadas e registradas as receitas e as despesas nas diversas peas oramentrias, o oramento executado em fases que so tambm registradas na contabilidade governamental. Do lado das receitas, para um determinado exerccio, elas esto previstas e so realizadas quando efetivamente alocadas. As receitas so ento oradas para o exerccio seguinte. Quanto s despesas, elas passam por quatro estgios de execuo. Na dotao elas esto previstas apenas no exerccio em curso. Quando empenhadas o servio est sendo realizado ou em vias de ser realizado. Quando liquidada, o servio correspondente foi concludo, mas a despesa ainda no foi paga. Na ltima etapa a despesa paga. Para o exerccio seguinte, a despesa deve ser orada.
Os fundos de sade
A gesto oramentria por fundos se contrape gesto por caixa nico. Tradicionalmente, na ltima o recolhimento de todas as receitas de um governo feito a uma nica tesouraria, que tambm efetua todos os pagamentos, conforme a programao, independentemente do objeto ou objetivo pretendido. Esse mtodo no facilita a medio do desempenho setorial por no permitir o confronto entre receitas e despesas relativas a determinado objetivo. A gesto por fundos, tambm prevista na Lei n. 4.320/64, foi a oportunidade encontrada pelo legislador para, aps a Constituio Federal de 1988, vincular o produto de receitas especificadas realizao de determinados objetivos ou servios. Foi o que ocorreu com a edio da Lei n. 8.142/90 no campo da sade e tambm em outros setores, como na educao e na assistncia social. Os fundos de sade, portanto, so o lugar onde deve ser gerido o oramento da sade, onde so recebidos e efetuados pagamentos referentes s aes e aos servios pblicos de sade. Com eles possvel produzir informaes especficas que possibilitem apurar despesas e custos com os servios de sade, melhorando o processo de controle e a avaliao de desempenho e dando maior transparncia na gesto dos recursos. A ideia que os fundos propiciem autonomia administrativa, financeira e decisria e, logo, maior agilidade e flexibilidade gesto da sade. Por ter uma contabilidade prpria, os fundos esto submetidos s regras mencionadas na seo anterior. So fiscalizados pelos rgos de controle, pelo Conselho de Sade, pelos Tribunais de Contas e tambm pelo Poder Legislativo. Conforme j apontado, o gestor da sade deve ser o ordenador da despesa.
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A gesto de recursos de transferncias federais

A Portaria MS/GM n. 204/2007, arts. 5 e 6, determina que os recursos federais que compem cada bloco de financiamento citado na Seo 2 deste captulo sejam transferidos para conta nica e especfica, sendo aplicados nas aes e servios de sade relacionados ao prprio bloco. No tangente aos recursos referentes aos blocos da Ateno Bsica, Ateno de Mdia e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar, Vigilncia em Sade e de Gesto do SUS, vedada a utilizao para pagamento de: servidores inativos; servidores ativos, exceto aqueles contratados exclusivamente para desempenhar funes relacionadas aos servios do prprio bloco, previstos no respectivo Plano de Sade; gratificao de funo de cargos comissionados, exceto aqueles diretamente ligados s funes relacionadas aos servios do prprio bloco, previstos no respectivo Plano de Sade; pagamento de assessorias/consultorias prestadas por servidores pblicos pertencentes ao quadro do prprio municpio ou do estado; e obras em construes novas, exceto as que se referem a reformas e adequaes de imveis j existentes, utilizados para a realizao de aes e/ou servios de sade. No mesmo instrumento legal, art. 37, estabelecida a suspenso das transferncias fundo a fundo em caso de (i) falta de alimentao de bancos de dados correspondentes s aes dos blocos (ex: Sistema de Informaes Hospitalares do SUS SIH/SUS); (ii) no pagamento de prestadores de servios at o quinto dia til aps o crdito do recurso; (iii) recursos sem movimentao bancria; (iv) por indicao contida em relatrio de auditoria. Por fim, o art. 38 estabelece um novo instrumento de gesto o Termo de Ajuste Sanitrio (TAS) no qual so constitudas obrigaes para a correo de impropriedades no funcionamento do sistema, aplicvel quando no for comprovada a malversao de recursos.
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Sistemas de informao para o acompanhamento oramentrio e financeiro na sade

Como obter informaes sobre o que ocorre no Ministrio da Sade, nos estados e nos municpios em termos de gesto oramentria e financeira da sade? Consultar a publicao do Grupo Executivo das Contas de Sade do Brasil, datada de 2009, pode ser um caminho. A seguir apresentado um extrato dessa publicao, que sistematiza informaes sobre os principais bancos de dados que contribuem para dimensionar o PIB da sade. Trata-se de trs sistemas que incluem informaes valiosas para o acompanhamento oramentrio e financeiro da sade.
Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade (Siops)

O Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade processa e dissemina informaes oramentrias e financeiras de estados e municpios. Pela alimentao do banco de dados do Siops, os entes federados demonstram a utilizao de recursos para efeitos de cumprimento da EC 29 e, tambm, de cumprimento de exigncias da LRF. O preenchimento de dados do Siops tem natureza declaratria e busca compatibilidade com as informaes contbeis geradas e mantidas pelos estados e municpios, em conformidade com a codificao de classificao de receitas e despesas definida nas portarias da Secretaria do Tesouro Nacional (MF). Os dados de estados e municpios so coletados mediante aplicativo fornecido a cada seis meses, por intermdio do stio do Siops, para informao sobre a execuo semestral e, no fim do ano, para a execuo anual. Alm do indicador relacionado EC 29, o sistema gera outros indicadores de modo automtico, permitindo a visualizao da situao oramentria do estado e do municpio. Dentre eles esto os seguintes: Participao da receita de impostos na receita total; Participao das transferncias intergovernamentais na receita total; Participao percentual das transferncias para o SUS no total de recursos transferidos;
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Despesa total com sade por habitante; Participao da despesa com pessoal na despesa total.
Sistema Integrado de Administrao Financeira (Siafi)

O Sistema Integrado de Administrao Financeira visa apoiar o registro, o acompanhamento e o controle da execuo oramentria, financeira e patrimonial do governo federal, que no utiliza o Siops. Para verificar-se a execuo oramentria no campo da sade, preciso recorrer a consultas aos rgos vinculados, a saber: Ministrio da Sade, Fundao Oswaldo Cruz, Hospital Cristo Redentor S/A, Hospital Femina S/A, Hospital Nossa Senhora da Conceio S/A, Fundao Nacional de Sade, Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, Agncia Nacional de Sade Suplementar, Fundo Nacional de Sade. Os demais rgos da sade aparecem nos demonstrativos do Fundo Nacional de Sade, acessados diretamente na sua pgina na internet.
Sistema de Informaes sobre Oramento Siga Brasil

O Sistema de Informaes sobre Oramento Siga Brasil visa reunir dados do Siafi, de emendas parlamentares e de toda a elaborao e execuo do oramento federal em um nico datawarehouse, disponibilizando-os populao em portal on-line, amigvel e de livre acesso, com uso da tecnologia Business Intelligence. Assim, o Siga Brasil permite aos usurios acompanhar todo o processo oramentrio, desde o incio da elaborao do oramento, com o envio da proposta do Poder Executivo ao Congresso Nacional, at o trmino de sua execuo, com o pagamento dos bens e servios contratados. Informaes detalhadas sobre as emendas parlamentares, as reestimativas de receitas pblicas, os crditos oramentrios criados durante o ano, as ordens bancrias emitidas e seus beneficirios e uma infinidade de outros eventos oramentrios passam a ser facilmente obtenveis por meio de um nico aplicativo de tecnologia da informao.
leia o documento Pronturios de bases de dados: informao sistematizada para as contas de sade do Brasil, que pode ser encontrado no endereo: http://www.ipea.gov.br/ portal/images/stories/PdFs/ livros/livro_prontuarios_ basesdados.pdf
Para refletir
como o conhecimento dos instrumentos necessrios a uma gesto dos recursos financeiros pode potencializar a sua funo gestora no atendimento s reais necessidades de sade da populao?
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Consideraes finais
O tema da gesto dos recursos destinados sade fundamental para se compreender a dinmica setorial e as escolhas que so feitas em termos de alocao dos gastos pblicos. Tais escolhas so polticas e, portanto, conhecer a aplicao dos recursos conhecer a prioridade dos governos. Neste captulo procuramos elencar alguns dos instrumentos no campo da gesto oramentria e financeira que permitem conhecer essa prioridade. Destacam-se, dentre eles, a Lei de Diretrizes Oramentrias e o Plano Plurianual. Os demonstrativos e indicadores do Siops tambm so fundamentais para dar transparncia s escolhas governamentais no campo da sade. Na busca da melhoria da gesto da sade, gestores, conselheiros e trabalhadores da sade devem dedicar-se tarefa de se atualizar em relao aos instrumentos mencionados. Alm disso, os gestores diretamente responsveis pelas finanas da sade devem dedicar-se tarefa de tornar tais instrumentos cada vez mais pblicos e de fcil acesso e compreenso por parte de todas as pessoas, inclusive e principalmente do cidado que utiliza ou utilizar o SUS em algum momento de sua vida, ou seja, a maior parte da populao brasileira.
Referncias
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16. A regulao no setor pblico de sade: um processo em construo

Sidney Feitoza Farias, Garibaldi D. Gurgel Junior e Andr Monteiro Costa
No contexto da nova administrao pblica, o papel regulador do Estado tem sido motivo de debates em todos os pases, sobretudo em perodos de crise econmica, como aquela com a qual nos deparamos em 2009. No setor sade a regulao uma funo de Estado importante para garantir maior efetividade s polticas desenvolvidas nos sistemas de sade. Regular envolve processos complexos e o uso de vrios instrumentos que buscam assegurar os objetivos sociais dos servios e aes de sade. Como um campo do conhecimento, a regulao um tema instigante em termos cientficos, considerando certa impreciso conceitual e indefinio de suas fronteiras. A abrangncia dos processos regulatrios e seus diversos recortes, com aplicaes prticas em todos os setores, impe a necessidade de um esforo terico para compreend-la como objeto de estudo. Neste captulo contextualizamos a regulao tentando demarc-la conceitualmente, ao mesmo tempo em que estabelecemos distines entre os diferentes modelos encontrados, apresentando sua evoluo histrica no SUS. Por ltimo, fazemos uma abordagem crtica sobre as principais ferramentas utilizadas.
Os desafios da regulao no setor sade

Pela sua relevncia, a regulao no setor sade no Brasil vem se consolidando como uma prioridade para o gestor pblico, considerando tanto os interesses divergentes que permeiam essa atividade do Estado,
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quanto a necessidade da confluncia de vrios saberes para melhor conduo desses processos. Mais recentemente, o papel da autoridade sanitria de Estado nesse campo tomou corpo com a construo de um aparato institucional e uma ao cada vez mais visvel do poder pblico na regulao de vrias atividades econmicas, dentre elas a rea de sade. No Sistema nico de Sade a regulao algo ainda mais desafiador, em face da complexidade do seu processo de implementao. A introduo de aes de natureza regulatria para a assistncia sade no SUS vem sendo colocada de forma mais explcita, pelo Ministrio da Sade, desde a publicao da Norma Operacional da Assistncia Sade (Noas), em 2001, continua com o Pacto pela Sade em 2006 e acentua o processo de institucionalizao mais recente, mediante a Poltica Nacional de Regulao, publicada em 2008.
No entanto, observa-se que aes de natureza regulatria no setor pblico da sade no Brasil, ainda que difusas, so bem antigas e remontam aos tempos anteriores ao SUS, realizadas por uma srie de estratgias adotadas em diferentes perodos, com distintos processos para a coordenao dos agentes que atuavam no setor sade.
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A regulao no setor pblico de sade: um processo em construo
Localizando conceitualmente a regulao

Procuramos aqui trabalhar o conceito de regulao nas suas diversas dimenses e recortes econmico, jurdico e institucional , porm guardando coerncia terica para no cairmos num vazio conceitual em que a palavra regulao, dada a sua natureza polissmica, torna difuso seu objeto. A interveno do Estado no domnio social e econmico, por intermdio das polticas pblicas, tem como pressuposto a necessidade de regular a ao de diversos atores polticos, agentes econmicos e instituies, propiciando as condies de equilbrio das relaes e a reproduo social (Fleury, 1994). nesse sentido que se diz que o Estado , de fato, um complexo regulador, assumindo papis essenciais, teoricamente em nome do interesse pblico e do bem comum, numa situao contraditoriamente marcada por uma sociedade dividida em classes sociais com interesses distintos. Um olhar sobre regulao pblica voltado para os papis institucionais do Estado aponta para sua responsabilidade na definio de regras e padres contratualizveis, necessrios ao provimento e prestao de servios de alta relevncia para a sociedade. Conforme esclarece Santos (1997), as definies legais indicam que o Poder Pblico deve agir normativamente para salvaguardar os interesses da coletividade e, para isso, impor condicionamentos atividade individual ou de um setor isolado da sociedade.
na literatura, a palavra regulao tem significados diversos, de acordo com a origem e cultura dos autores. A palavra inglesa regulation abrange desde os processos de autorregulao, regulao por feedback ou retroao negativa at os processos de interveno normativa ou regulamentadora do estado. em portugus observa-se claramente uma distino semntica para dois processos: regulao e regulamentao. esta ltima pode ser considerada como um instrumento, entre muitos, para a regulao. o uso de regras e a definio do marco regulatrio esto no cerne das atividades necessrias ao estabelecimento do tnue equilbrio das relaes sociais no domnio econmico.
A regulao de qualquer sistema complexo visa manter suas diversas funes operativas dentro de balizas ou limites predeterminados para garantir que o sistema no seu todo atinja os seus objetivos essenciais (Busse, 2001). Observa-se claramente que essa ideia mais abrangente
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do que regulao de acesso apenas e regulao da oferta de servios pelo mercado, to comumente discutidas na sade. De acordo com a perspectiva neoclssica da economia, em ambientes de competio perfeita, a regulao dos agentes econmicos seria assegurada pela livre concorrncia, que define uma quantidade ideal para produo em uma dada sociedade/mercado, com base na lei da oferta e da procura. Nesse sentido, o preo determinado quando se alcana um perfeito equilbrio entre oferta e demanda e o equilbrio atingido quando os produtores maximizam seu lucro e os consumidores maximizam a sua utilidade, ou seja, o mercado alcana o mximo de utilidade possvel, dados os recursos disponveis na sociedade. Entretanto, na hiptese de as foras de mercado no atuarem em perfeitas condies de competio ocorrem as falhas de mercado. Em poucas situaes do mundo real ocorrem relaes de mercado perfeitas, onde os agentes econmicos no formam monoplios, no existem informaes diferenciadas e os bens necessrios podem ser facilmente substitudos. A presena e a intensidade dessas falhas justificam, em maior ou menor grau, a interveno do Estado na economia (donaldson; gerard, 2005). Uma anlise mesmo superficial aponta que, pela complexidade da sade, nenhuma das condies de perfeita competio estaria presente como podemos ver facilmente. Por um lado, a lei da oferta/demanda acaba punindo severamente os mais doentes e vulnerveis, que mais precisam e demandam cuidados; por outro lado, o mercado restringe os cuidados de sade aos consumidores com capacidade para pagar, o que eticamente inaceitvel para os padres civilizatrios atuais. A assimetria de informaes desmonta os fundamentos das relaes de mercado para guiar a poltica de assistncia sade, considerando que a equipe de profissionais de sade atua dos dois lados do processo, tanto da oferta como na definio da demanda, excluindo a figura do consumidor consciente (racional e bem-informado), que exerce o direito de escolha sobre suas necessidades em sade. Os benefcios das aes de sade vo alm dos indivduos que recebem diretamente os servios. A ateno sade contribui para tornar mais saudvel toda a sociedade. Essas externalidades colocam a sade como um bem de mrito que a distancia das relaes privadas de produo e consumo. Aliar isso s incertezas quanto s necessidades faz com que o Estado seja fundamental para harmonizar e articular oferta e procura em situaes to particulares, no estando em causa o cumprimento das mesmas regras da economia geral.
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Nos pases ocidentais desenvolvidos, a assistncia sade, mais do que um direito constitucional, considerada um direito da cidadania, dentro do contexto da proteo social. Isso implica uma responsabilidade crescente do Estado e das instituies democrticas numa sociedade plural, assentada em pactos polticos para a construo de uma agenda de direitos que visam incluso social e reduo de desigualdades. Dentre esses direitos, o acesso universal sade possvel graas ao compartilhamento de risco, o que torna os sistemas universais de sade um patrimnio pblico dessas naes. Entretanto, a sustentabilidade dos sistemas de sade est sempre ameaada, em funo do risco moral e suas consequncias para os custos dos servios de sade coletivizados. Dentre as questes estruturais e dinmicas disfuncionais, observadas em qualquer sistema de sade, h a necessidade de racionalizao da assistncia que o livre mercado no capaz de assegurar. Por outro lado, falhas de governo so observadas em igual medida, no tocante qualidade e produtividade das instituies estatais pela ausncia de estmulos de mercado, alm da rigidez processual muitas vezes incompatvel com as necessidades e demandas por aes de sade. Isso sem contar com estratgias para assegurar segurana aos pacientes, que um desafio para ambos os setores pblico e privado. Padres adequados de acesso, resolutividade, excelncia na qualidade da prestao do servio, continuidade do cuidado e acolhimento formam um verdadeiro n crtico para coordenao de redes e sistemas nacionais de sade, sobretudo naqueles que tm forte presena de um mix pblico/privado no provimento da assistncia. Sob o prisma da equidade na assistncia sade, pode-se inferir que a regulao fundamental para equacionar as numerosas falhas de mercado e/ou falhas do governo que caracterizam a sade. A seleo dos setores que necessitam de regulao se torna to realista quanto complexa, considerando o papel do Estado na coordenao dos agentes que atuam nos sistemas de sade, que certamente mais difcil que em outros campos da economia. nesse ambiente que Fiani (2004) afirma que a regulao complexa, dependendo do contexto institucional especfico e dos agentes que ele admite como participantes desse processo. As singularidades observadas no setor sade oferecem robusto substrato emprico para aplicao da teoria do agente-principal e a proposta da institucionalizao de agncias reguladoras, assim como a discusso de marcos regulatrios para a coordenao dos agentes econmicos pblicos e privados na sade.
nesses sistemas, os incentivos inerentes forma de financiamento/pagamento, dinmica prpria da organizao e coordenao dos servios geram comportamentos que podem produzir fenmenos indesejveis, como barreiras de acesso e seleo adversa, com srias repercusses para os usurios. o debate sobre o papel dos segmentos pblico e privado na assistncia sade conduzido em funo da necessidade de realizao de pactos em diversos nveis, objetivando a viabilidade e o contorno desses problemas da gesto pblica, em face da complexidade inerente ao setor sade.
Teoria da agncia ou teoria do agente-principal, de Jensen e Meckling (1976), tem por pressuposto a existncia de um mercado regido por contratos realizados entre agentes econmicos, que podem ser empresas, governos ou pessoas fsicas.
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Muller (2003) afirma que os principais elementos do contexto poltico, histrico e social que diretamente afetam o processo regulatrio so: as instituies legislativas e executivas; as instituies jurdicas; costumes e normas informais aceitos tacitamente pela sociedade, que restringem o comportamento dos agentes econmicos; os interesses competidores na sociedade e o balano entre eles; e a capacidade administrativa do pas. Afinal, nas sociedades que alcanaram alto nvel de organizao dos seus sistemas nacionais, a sade no um bem privado de consumo ou de permuta, mas tem como caracterstica estrutural preos elevados e presso de custos crescentes. O conceito de falha de governo importante no s para dar uma ideia do escopo da atuao do agente regulador, mas para dirimir possveis dvidas sobre o que se deve regular na sade.
Modelos de regulao pblica

Vrios autores apontam a existncia de modelos de regulao pblica com maior nfase em aes de natureza punitiva, enquanto outros apresentam um modelo de regulao compreensiva baseado em aes educativas. Alguns modelos intermedirios unem as duas formas de abordagem, classificada como regulao responsiva. O modelo regulatrio adotado depende da situao a ser regulada, da concepo do agente regulador e basicamente do ambiente organizacional dos prestadores de servio que o Estado pretende regular (Baldwin; cave, 2002). O modelo de regulao por agncia se situa entre o modelo de autorregulao pelo mercado, tipo laissez-faire, sujeito s suas falhas, e o modelo de regulao burocrtica do tipo estatal, baseado no comando e controle hierrquico, suscetvel captura poltica, segundo Ribeiro (2001). A ausncia de regulao resulta em insulamento das organizaes, que passam a conduzir suas aes a partir de convenincias internas e no das necessidades sociais a suprir. Para esse autor, as estratgias de regulao do segmento definem o modelo predominante de regulao, em termos de regulao do tipo estatal normativa e/ou escalonada, tripartitismo, autorregulao contratada e autorregulao com vrios rgos pblicos envolvidos no processo regulatrio. No setor sade brasileiro, o modelo de regulao por agncia observado na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) e na regulao do setor privado complementar pela Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS). Essa forma de regulao fundamenta a ao do Ministrio da Sade, por exemplo, sobre o mercado de planos de sade. O modelo de tripartitismo observado no controle social e na atuao
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dos conselhos de sade. J o modelo de autorregulao contratada corresponde ao de organismos acreditadores, do tipo Organizao Nacional de Acreditao (ONA); e o quarto tipo de regulao corresponde regulao profissional pela ao dos conselhos profissionais do tipo Conselho Federal de Medicina (CFM) (gurgel Jnior et al., 2005). De acordo com Walshe (2003), vive-se um perodo denominado a era dourada da regulao. Apesar dos esforos de alguns projetos governamentais em desregular no incio da dcada de 1990, observa-se uma escalada da interveno regulatria estatal na vida econmica, social e comercial. No Brasil esse processo alvo de inmeras discusses em torno do papel das agncias reguladoras criadas nos ltimos anos, seu funcionamento e as relaes com os rgos pblicos estatais, cujo poder de regulao vem sendo discutido em funo do novo desenho institucional do Estado. O debate em torno do papel dos ministrios e das agncias reguladoras est na ordem do dia no processo legislativo e pauta importante do governo na atualidade. Da mesma forma, o debate em torno da imparcialidade das agncias reguladoras e da possibilidade de sua captura pelas empresas reguladas tem sido motivo de importantes produes cientficas (BarBosa, 2002; macHado, 2002). Para refletir
Quais os modelos de regulao pblica do setor sade que voc identifica no seu municpio?
A regulao no SUS
Num perodo imediatamente anterior ao SUS, a assistncia mdica estava a cargo do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps), criado pelo regime militar em 1974. O acesso aos servios era restrito s pessoas que contribuam para o sistema de previdncia e assistncia social. Essas pessoas eram denominadas beneficirias ou asseguradas; as demais eram tratadas como indigentes, limitadas aos poucos servios assistenciais de sade prestados por instituies de carter filantrpico, como as chamadas Santas Casas. A construo do SUS, fruto de um longo processo de consolidao do Estado democrtico, demarcou as bases fundamentais do modelo regulatrio com a elaborao escalonada de normas, que tem no pice a Constituio cidad e as leis orgnicas da sade, modo pelo qual o
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Estado intervm na sociedade para assegurar o arcabouo institucional do sistema de sade. A sua criao representou uma ruptura, saindo do modelo de seguro social at ento vigente para a populao com vnculos trabalhistas formais, para o modelo da seguridade social que passa a estruturar a organizao e o formato da proteo social brasileira. A legislao determina que o SUS deva ter a participao das trs esferas de governo, estruturado em uma rede articulada, regionalizada e hierarquizada, descentralizada, com direo nica em cada esfera de governo, exercida, respectivamente, pelo Ministrio da Sade, Secretarias Estaduais de Sade e Secretarias Municipais de Sade (Brasil, 1990). O processo de descentralizao evidencia o fortalecimento da capacidade gestora dos entes subnacionais e a expanso da rede de servios do SUS. Mas, por outro lado, a organizao das redes de servios de sade e o planejamento das aes passaram a ocorrer de forma desarticulada, o que dificulta o estabelecimento de referncias pactuadas, refletindo em ntidas barreiras fsicas e burocrticas ao acesso da populao s aes e servios, apesar da expanso da rede observada nos ltimos anos. Essa realidade evidenciou a necessidade de propor alternativas para reduzir a fragmentao dos sistemas municipais isolados. Nesse contexto, foram editadas as Normas Operacionais da Assistncia Sade (Brasil, 2001; 2002). Alguns conceitos trazidos pelas Noas e aprimorados no Pacto de Gesto (Brasil, 2006) ganharam fora na estruturao das redes integradas de servios de sade, dando nfase para a regulao do sistema. A responsabilizao pactuada da gesto pblica da sade delimitada por nveis de competncia e complexidade da rede de servios aponta para a pactuao dos fluxos assistenciais e o desenho da linha de cuidado para assegurar processos de referncia e contrarreferncia. Pactos e regras de referenciamento intramunicipais, intraestaduais e/ou interestaduais, com mecanismos de financiamento das aes por meio da Programao Pactuada e Integrada (PPI) e do Plano Diretor de Investimento, fazem parte do rol de aes de natureza regulatria, visando adequar a oferta demanda de servios com base nas necessidades, na capacidade fsica instalada e na densidade tecnolgica dos estabelecimentos de sade.
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Os instrumentos da regulao em sade no Brasil

Os instrumentos de regulao so tradicionalmente identificados como premissa da capacidade do governo de exigir o cumprimento de suas decises. Eles podem ser agrupados em duas categorias bsicas: ferramentas e estratgias, que, por sua vez, podem ser combinados em diversas modalidades, desde atos legislativos at requisitos e exigncias administrativas, alm de incentivos positivos, como subsdios, ou negativos, como sanes legais (conselHo nacional de secretrios de sade, 2007). No caso do SUS, esses instrumentos so norteadores das aes do gestor e base para o acompanhamento e fiscalizao da implementao das polticas do setor pelos Conselhos de Sade e instncias formais de controle, regulao e avaliao. Em ltima instncia, a regulao funo de Estado que visa responder s demandas de sade em seus diversos nveis e etapas do processo de assistncia, de forma a integr-las s necessidades sociais e coletivas. Historicamente, o processo de construo dos mecanismos regulatrios foi demarcado por uma srie de normatizaes definidas na Lei Orgnica da Sade n. 8.080/90, reforada pela Norma Operacional da Assistncia Sade (Noas-2001 e 2002) e, mais recentemente, pela edio do Pacto pela Sade (2006), que fundamentaram o sistema de planejamento, controle, avaliao e regulao do SUS, tanto entre as trs esferas de governo quanto em cada um dos nveis de assistncia. O Ministrio da Sade instituiu a Poltica Nacional de Regulao SUS por meio da Portaria n. 1.559/08, que estabeleceu distines para os diversos nveis da regulao em sade, organizadas em trs dimenses de atuao: regulao de sistemas de sade, regulao da ateno sade, regulao do acesso assistncia.
Figura 1 Dimenses da regulao no SUS
Fonte: elaborado com base na Portaria n. 1.559/2008, do Ministrio da Sade (2008).
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As dimenses da regulao em sade contemplam os instrumentos que possibilitam a atuao dos gestores (Quadro 1) quanto s responsabilidades sanitrias assumidas pelos entes federados, municpios, estados e Ministrio da Sade para melhorar e qualificar o acesso do cidado a aes e servios de sade (Brasil, 2008).
Quadro 1 Sntese das dimenses da regulao no SUS Dimenses da regulao Sistemas de sade Objeto Sujeito Instrumentos
Macrodiretrizes para a regulao da ateno sade de sistemas municipais, estaduais e nacional de sade Produo das aes diretas e finais de ateno sade
Gestores pblicos
Atos de regulamentao, controle e avaliao de sistemas de sade, regulao da ateno sade e auditoria contratao de servios de sade, controle e avaliao de servios e da produo assistencial, regulao do acesso assistncia e auditoria assistencial complexo regulador, protocolos, classificao de risco e demais critrios de priorizao
Ateno sade
Prestadores pblicos e privados
Acesso assistncia/ regulao assistencial
organizao, controle, gerenciamento e priorizao do acesso e dos fluxos assistenciais no mbito do SuS
Gestores pblicos
A regulao de sistemas de sade definida a partir dos princpios e diretrizes do SUS; so macrodiretrizes para a regulao da ateno sade e compreende aes de monitoramento, controle, avaliao, auditoria e vigilncia desses sistemas. Comporta aes de regulao do: gestor federal em relao a estados, municpios e setor privado no vinculado ao SUS; gestor estadual em relao a municpios e prestadores; gestor municipal em relao aos prestadores; e autorregulao de cada um dos gestores. A regulao da ateno sade tem como objeto a produo das aes diretas e finais de ateno sade. Consiste em uma organizao de estruturas, tecnologias e aes dirigidas aos prestadores de servios de sade, pblicos e privados, exercidas pelas secretarias estaduais e municipais de Sade, conforme pactuao estabelecida no Termo de Compromisso de Gesto do Pacto pela Sade. As aes compreendem a
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contratao, a regulao assistencial, o controle assistencial, a avaliao da ateno sade, a auditoria assistencial e as regulamentaes da vigilncia epidemiolgica e sanitria. A regulao do acesso compreende a atuao nas referncias intramunicipais, nas referncias intermunicipais e na regulao sobre os prestadores de servios de sade como forma de disponibilizar a melhor alternativa assistencial de modo gil, oportuno e adequado s necessidades dos usurios. estabelecida pelo complexo regulador e suas unidades operacionais; abrange a regulao mdica, exercendo autoridade sanitria para a garantia do acesso baseada em protocolos, classificao de risco e demais critrios de priorizao. Os complexos reguladores so considerados uma das estratgias da regulao de acesso, consistindo na articulao e na integrao de centrais de ateno pr-hospitalar e urgncias, centrais de internao, centrais de consultas e servios de apoio diagnstico e teraputico, implantadas sob a orientao de protocolos clnicos e linhas de cuidado previamente definidos. Dentre os diversos instrumentos e mecanismos de regulao assistencial (Quadro 2), destacam-se: Processo de Diagnstico Prvio das Necessidades de Sade da Populao e de Planejamento/Programao, Regionalizao, Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade (Cnes), Complexos Reguladores, Protocolos Clnicos, Indicadores e Parmetros Assistenciais, Carto Nacional de Sade e Programao Pactuada e Integrada da Assistncia (conselHo nacional de secretrios de sade, 2007).
Quadro 2 Principais instrumentos de regulao assistencial no SUS Instrumento cadastro nacional de estabelecimentos de Sade (cneS) carto SuS Caractersticas banco nacional de dados que contm informaes cadastrais atualizadas dos estabelecimentos de sade no pas Sistema informatizado de base nacional que possibilita a vinculao dos procedimentos realizados pelo SuS ao usurio estruturas de operacionalizao da regulao do acesso assistencial, incluindo marcao de consultas, exames, internao, atendimento prhospitalar, urgncia e emergncia etc. Propsito base para a programao, regulao, controle e avaliao assistencial Viabiliza o registro eletrnico de dados e informaes, facilitando o processo de gesto Gesto pactuada em processos democrticos e solidrios entre as trs esferas do SuS Ao regular o acesso com base nos protocolos clnicos, linhas de cuidado e fluxos assistenciais definidos previamente, a regulao estar exercendo tambm a funo de orientar os processos de programao da assistncia, assim como o planejamento e a implementao das aes necessrias para melhorar o acesso.
centrais de regulao
esses instrumentos buscam articular e integrar as aes de regulao, controle, avaliao e auditoria na produo de bens e servios em sade, o que proporciona condies para a garantia da ateno sade no SuS, adequada s demandas, necessidades e aos direitos de usurios cidados.
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Quadro 2 Principais instrumentos de regulao assistencial no SUS (cont.) Instrumento Protocolos operacionais Caractersticas Sistematizao dos mecanismos de referncia e contrarreferncia da clientela em termos de prioridades, recursos disponveis, quadro epidemiolgico etc. instrumento normativo do processo de ateno sade Propsito orienta as referncias a partir das quais os gestores faro as adequaes s situaes especficas
Protocolo clnico
Garante a alocao dos recursos teraputicos e propeduticos mais adequados a cada situao clnica norteia as aes de planejamento, programao, controle, regulao e avaliao assistencial
indicadores e parmetros assistenciais de cobertura e produtividade
Padres e medidas definidos pelo gestor com base em parmetros nacionais, estaduais e municipais
Avanos e desafios para a regulao no setor pblico de sade no Brasil

O aparato normativo disponvel no mbito do setor pblico de sade brasileiro, apesar de recente, evidencia o desenvolvimento e aperfeioamento de instrumentos de regulao que contribuem para o fortalecimento da capacidade gestora em transformar as precrias condies de vida e sade da populao. Por outro lado, o modo cartorial e o uso inadequado desses mecanismos enfraquecem seu potencial de atuao e limitam as aes e servios de sade no mbito do SUS. A partir das Noas, o termo regulao passou a fazer parte do jargo dos gestores do SUS; porm, a regulao tem sido usada muitas vezes como uma panaceia para soluo dos vrios problemas estruturais do sistema, como, por exemplo, o financiamento inadequado e enormes obstculos institucionais a sua consolidao. O Ministrio da Sade adotou diferentes sentidos para o termo regulao, que muitas vezes no encontra respaldo nem lastro na literatura acadmica, muito menos na prtica observada na conduo dos sistemas de sade semelhantes ao SUS no mundo. A ideia da regulao da ateno sade confunde-se com o prprio sistema de sade e com todas as funes gestoras inerentes autoridade sanitria, dada a abrangncia do conceito. A regulao assistencial, apesar de ter uma definio mais precisa, apresenta, na prtica, ausncia dos instrumentos concretos de regulao efetiva, cuja natu410
reza formal apenas no possibilita ampliar concretamente a oferta de servios, adequando-a s necessidades, sobretudo na ateno primria e secundria. Apesar das mudanas polticas exigidas pelo processo de reforma sanitria, os mecanismos de regulao pactuados no foram capazes de mudar os padres e as caractersticas gerais da assistncia mdicohospitalar no SUS (Farias; costa; gurgel Junior, et al., 2009; Farias, 2009). A srie histrica da oferta de servios e a lgica de controle e avaliao quantitativos estabelecidos pela assistncia previdenciria do extinto Inamps foram reproduzidas, mesmo diante de profundas mudanas no arcabouo jurdico-legal e alteraes incrementais no processo normativo. Na prestao de servios de assistncia, a lgica inampsiana perpetua-se at nossos dias, mantendo a forma de pagamento por produo incorporada no teto da assistncia. Nesse sentido, a manuteno da prestao de servios, que apresenta forte descompasso com o poder de resolutividade e as necessidades da populao, tem se limitado h muitos anos a reproduzir a srie histrica de prestao de servios, sobretudo internao hospitalar, o que uma evidncia da fragilidade do processo regulatrio. Sem aplicao real de mecanismos e instrumentos legais de regulao, dentre eles a contratualizao, os municpios simplesmente continuam a repassar recursos, comprando aquilo que os prestadores oferecem, pois se a autoridade sanitria no regula, o prestador o faz. Segundo as portarias ministeriais, a operacionalizao das aes de regulao assistencial deve ocorrer por meio da implantao de instrumentos que passaram a ser conhecidos no Brasil como complexos reguladores. Esses instrumentos so entendidos como um agregado de mecanismos informatizados e sistemas de comunicao que compem as centrais de regulao para a regulao do acesso a urgncias, consultas especializadas, exames, leitos etc. Embora a operacionalizao da regulao assistencial esteja voltada para a disponibilizao da alternativa assistencial mais adequada necessidade do cidado, de forma equnime, ordenada, oportuna e qualificada, sua impreciso conceitual permitiu a reduo do termo a aplicaes relacionadas ao controle informatizado do acesso de usurio a aes e servios do SUS, baseado em software de busca e controle de oferta. Com o advento do Pacto pela Sade, a construo de um sistema funcional impe novas relaes e, certamente, tem consequncias para a proviso de servios de sade, embora ainda fortemente baseada no extinto mercado previdencirio, incorporado na sade complementar
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do SUS. Esse o verdadeiro problema que se arrasta h dcadas no Brasil e que faz com que o processo de descentralizao, no tocante regulao, seja de difcil conduo. Essa realidade gera inmeras distores, como excesso de oferta, alta concentrao de servios e superposio de prestadores e aes, onde notadamente j existia mercado consumidor com maior potencial, em cidades maiores e nas regies mais desenvolvidas, conforme se pode constatar na evoluo do perfil da assistncia mdico-hospitalar no SUS. Tambm cria gargalos estruturais para algumas necessidades assistenciais importantes mal remuneradas, ou que apresentam baixa rentabilidade, resultando em filas e listas de espera inaceitveis. Os mecanismos operacionais da regulao, utilizados de forma limitada, aplicados ao acesso, distorcem a lgica pela qual a regulao, em bases tericas consistentes, teria na instrumentalizao dos seus conceitos e premissas bsicas. As Centrais de Regulao no tm capacidade para regular uma oferta inexistente, o que acaba por reduzir e banalizar essa funo de Estado. Isso traz srios desdobramentos, sobretudo quanto expectativa de que o uso de recursos tecnolgicos e de comunicao possam suprir lacunas estruturais na soluo dos problemas relacionados aos desequilbrios na oferta e na demanda dos servios de sade no SUS. Apesar dos avanos legais e normativos, observa-se uma baixa capacidade operacional na efetivao dos processos regulatrios, que ficam ainda mais desafiadores na medida em que o caminho para expanso do SUS vem acontecendo por meio de parcerias pblico-privadas e outras modalidades de flexibilizao da gesto, via organizaes do terceiro setor, que podem reforar falhas de governo/mercado, aumentando ainda mais a necessidade de regular a assistncia sade em bases concretas no SUS.
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17. Monitoramento & Avaliao como uma das funes gestoras do Sistema nico de Sade
Marly Marques da Cruz e Ana Cristina Reis
A atuao do gestor do Sistema nico de Sade, nas trs esferas de governo, se consubstancia pelo exerccio das funes gestoras na sade, cujas subfunes e atribuies compreendem: formulao de polticas/ planejamento; financiamento; coordenao, regulao, controle e avaliao (do sistema/redes e dos prestadores pblicos ou privados); e prestao direta de servios de sade (souza, 2002). Nesta parte do livro vamos nos deter nas funes de Monitoramento e Avaliao (M&A), tomando-as como ferramentas em potencial para melhor orientar a tomada de deciso, o que, por sua vez, possibilita o aprimoramento da qualidade da gesto em sade. Ao abordarmos a temtica do M&A no temos nenhuma pretenso de aprofund-la ou esgot-la. O intuito fazer uma breve apresentao dos marcos tericos e conceituais do M&A; situar o M&A no SUS; abordar o M&A na atual conjuntura da poltica, focalizando as mudanas e inovaes decorrentes do pacto pela sade; e, por ltimo, explorar alguns dos instrumentos que tm sido utilizados, considerando suas possibilidades e limitaes.
Trajetria geracional no monitoramento e avaliao em sade

Numa perspectiva internacional, desde o perodo ps-Segunda Guerra Mundial, a avaliao como um processo social, formal e sistemtico configurou-se como um esforo para legitimar e institucionalizar uma prtica consistente de julgamento do sucesso das polticas pblicas implementadas e, sobretudo, para a prestao de contas (wortHen; sanders;
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FitzPatrick, 2004). Foi nesse perodo que as pesquisas em polticas pblicas passaram a significar um foco de atividades cientficas, por terem implicaes diretas na regulao e no controle por parte do Estado.
Interveno um conjunto de aes organizadas para mudar uma dada realidade. neste livro adotamos o termo interveno como equivalente a projetos, programas, polticas.
Para delimitar as principais tendncias norteadoras da avaliao, Guba e Lincoln (1989) definem quatro geraes da avaliao: a primeira (1910-1930) tem como nfase a construo e a aplicao de instrumentos de medidas para avaliar os beneficirios de uma interveno; a segunda (1930-1967), centrada na descrio da interveno, marca o surgimento da avaliao de programas; a terceira (1967-1980) apoiada no julgamento de mrito e do valor de uma interveno para ajudar na tomada das melhores decises; a quarta (a partir de 1980) refere-se negociao entre os atores interessados e envolvidos em processos avaliativos. O entendimento de que essas geraes no so excludentes, mas sim complementares, em face da relevncia de cada uma em qualquer avaliao. O surgimento dessas geraes marca mudanas terico-conceituais substanciais que se fizeram e ainda se fazem necessrias na conformao e legitimao do campo da avaliao. Tais mudanas podem ser evidenciadas
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Monitoramento & Avaliao como uma das funes gestoras do Sistema nico de Sade
a partir das distintas concepes de avaliao, em que se pode observar as similaridades e diferenas dessa prtica e a do monitoramento.
Mas, afinal, por que tratar do monitoramento dentro das funes gestoras do SuS? o que o aproxima tanto da avaliao?
O monitoramento, na viso de Last (1988), corresponde prtica da vigilncia em sade e compreendido como a elaborao e anlise de mensuraes rotineiras, atravs das quais seja possvel detectar mudanas no ambiente ou no estado de sade de comunidades. Essa concepo aponta a forte inclinao para a mensurao (primeira gerao da avaliao) e est centrada nas medidas de efeitos de uma interveno, e no no processo; na realidade, no chega a fazer referncia interveno. Com o intuito de diferenciar a monitorizao da vigilncia, Waldman (1998) a define como a coleta de dados, anlise regular dos dados e ampla disseminao dos dados a todos que deles necessitem. O que marca a diferena em relao concepo anterior a explicitao da disseminao como etapa fundamental e necessria para a orientao da mudana. Ainda que aborde em seu texto que a vigilncia e o monitoramento tm objetos distintos, no explicita esse aspecto nessa definio. A principal diferena que vamos observar na definio apresentada por Hartz (2000) de que o monitoramento a anlise continuada dos sistemas de informao, acompanhando procedimentos, produtos e situaes de sade de que h uma explicitao sobre o acompanhamento dos efeitos do processo, dos resultados e do impacto de uma interveno. O monitoramento visa ao acompanhamento rotineiro de informaes prioritrias para o gestor verificar se a interveno est se desenvolvendo de acordo com o planejado, ou seja, se os efeitos esperados foram efetivamente executados/alcanados, gerando hipteses plausveis sobre as diferenas observadas. Para o gestor fundamental saber que investir no monitoramento requer maior envolvimento de todos que fazem parte da interveno, tendo em vista a necessidade de se acompanhar a disponibilidade de recursos, a execuo das aes previstas e os efeitos mais imediatos (produtos), intermedirios (resultados) e finalsticos (impacto). A existncia de um bom sistema de monitoramento da interveno exige conhecimento sobre a racionalidade da mesma e possibilita a disponibilizao de informaes que ajudam na tomada de deciso, sem nenhum aprofundamento explicativo e nem tampouco o uso de padres de referncia de qualidade.
no existe distino, segundo o Dicionrio Aurlio (2009), entre monitoramento, monitorizao e monitorao.
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O Pacto de Gesto enfatiza que, para o exerccio das funes gestoras priorizadas, a produo e o uso da informao se tornam estratgicos para a tomada de deciso por meio da avaliao e do monitoramento. Nos ltimos anos, numa perspectiva de institucionalizao do M&A, tem se investido, nas trs esferas de governo, na estruturao de sistemas para o monitoramento e a avaliao de processo e prticas em sade.
Sistemas de monitoramento e avaliao: alguns exemplos

Um dos exemplos de sistema de M&A o do estado de Minas Gerais, que foi constitudo por um conjunto de indicadores de desempenho do governo e uma sistemtica de avaliaes das polticas pblicas governamentais (guimares; camPos, 2010). O sistema foi concebido de forma a estar atrelado ao processo de planejamento e gesto das polticas pblicas, e de gerar informaes que subsidiem o processo de tomada de deciso para a gesto por resultados, ou seja, a utilizao dessas informaes com foco na gesto do governo. O sistema mineiro incorpora o processo de planejamento, importante elemento de definio das prioridades; os instrumentos de alinhamento institucional e de gesto estratgica; os marcos e metas dos projetos estruturadores e resultados finalsticos, elementos que representam a linha de chegada almejada; e o processo de feedback, que se traduz no desejo de permitir o contnuo aprendizado e reinveno do modus operandi das polticas pblicas. A lgica do sistema foi estruturada a partir de duas perguntas chave, conforme a Figura 1 a seguir:
Figura 1 Sistema de M&A no ciclo das polticas pblicas
Fonte: Guimares e campos (2010).
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Outro exemplo o sistema de monitoramento e avaliao do SUS a partir da ateno bsica (SisMasus), da Secretaria de Estado de Sade de So Paulo. O SisMasus foi criado pelo grupo de gesto colegiada formado pelas coordenadorias de Sade, direes regionais de Sade, representantes do Conselho de Secretrios Municipais de Sade (Cosems) e da Cmara Tcnica de Ateno Bsica da Bipartite, sob a coordenao do Instituto de Sade (Heimann et al., 2008). A concepo do sistema foi norteada pelos princpios da universalidade, da integralidade e da equidade, tendo como perspectiva a reduo das desigualdades no acesso aos servios e melhoria da situao de sade. Com base nas aes priorizadas no Pacto pela Vida foi criada uma matriz composta por indicadores selecionados como eventos sentinelas, que dimensionam os problemas de sade na populao, e no Pacto de Gesto foram criadas matrizes com indicadores relativos s funes gestoras do sistema de sade, objetivando avaliar o planejamento, a programao, a regulao, a descentralizao, a regionalizao, o financiamento, a gesto do trabalho e a educao em sade (Heimann et al., 2008). Por ltimo, gostaramos de citar o sistema de monitoramento do Departamento de DST/Aids e Hepatites Virais, o MONITORaids (www.aids. gov.br/monitoraids). A finalidade do sistema de disponibilizar informaes teis para subsidiar a tomada de decises gerenciais em tempo oportuno, apontar evidncias para o redirecionamento e melhoria do programa e viabilizar a construo de questes avaliativas apropriadas e pertinentes (BarBosa Junior et al., 2006). Este sistema, que parte do Plano Nacional de M&A do Departamento, rene um conjunto de indicadores de sade (contextuais, programticos e de impacto) que sintetizam a situao da sade, bem como o desempenho do programa relacionado s DST e Aids. Esto includos tambm no seu escopo indicadores de compromissos, sejam eles de mbito nacional, como o Pacto pela Vida, ou internacional, como aquele resultante de acordos internacionais dos quais o Brasil signatrio, como a Declarao de Compromisso sobre o HIV/Aids das Naes Unidas (Ungass) e os Objetivos do Milnio. claro que existem outros sistemas de M&A que se propem a produzir informaes teis e oportunas para a melhoria do sistema de sade, em suas diferentes esferas de atuao. De um modo geral, verifica-se que os sistemas tm sido estruturados para possibilitar o acompanhamento do nvel de cumprimento de determinados compromissos assumidos pelo gestor, sejam eles pblicos ou institucionais.
SisMasus est disponvel no site http://www.isaude.sp.gov.br/ sismasus
o Monitoraids est disponvel no site www.aids.gov.br/monitoraids.
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Do monitoramento avaliao e vice-versa

As avaliaes respondem a questes explicativas a partir de hipteses geradas no monitoramento sobre as diferenas observadas entre planejado e executado (implementao) ou alcanado (resultado ou impacto). Usualmente as avaliaes so mais complexas, dependendo, claro, do objeto em questo, isto , da interveno (tecnologias, aes, servios, estabelecimentos, sistemas e polticas) a ser avaliada, do(s) grupo(s) social(is) beneficirio(s) e de suas mltiplas e possveis interaes com o contexto. No mbito do sistema de sade os processos avaliativos podem ser incorporados e encarados como mecanismos de avaliao de desempenho de gesto. Para alguns autores a diferena meramente a capacidade de a avaliao refletir de forma mais complexa uma relao de causa (um programa) e seus efeitos (produtos, resultados e impactos) e a possibilidade de inferir um julgamento de valor a uma interveno ou programa. O monitoramento verifica a realizao das atividades e o alcance dos efeitos da interveno. Para Patton (1990) a avaliao compreende a coleta sistemtica de dados sobre atividades, caractersticas e efeitos de programas para uso de interessados, de forma a reduzir incertezas, melhorar a efetividade e tomar decises com respeito ao que aquele programa est fazendo, quais so seus resultados e como pode ser ajustado. Na viso do autor a avaliao compe um contnuo sem atritos com o monitoramento; contudo, se diferenciam pela complexidade das anlises que realizam. A avaliao requer maior rigor no uso de procedimentos metodolgicos, na busca de evidncias com credibilidade para se fazer um julgamento da interveno, envolvimento dos interessados e orientao para as mudanas. Da a necessidade de explicitao clara dos critrios e parmetros utilizados para a emisso de um julgamento, conforme apresentado por Worthen; Sanders; Fitzpatrick (2004): a avaliao identificao, esclarecimento e aplicao de critrios defensveis para determinar o valor ou mrito, a qualidade, a utilidade, a eficcia ou a importncia do objeto a ser avaliado em relao a esses critrios. Uma definio que sintetiza bem o que deve integrar uma avaliao a de Contandriopoulos (2006, p. 710), para quem
avaliar consiste fundamentalmente em aplicar um julgamento de valor a uma interveno, atravs de um dispositivo capaz de fornecer informaes cientificamente vlidas e socialmente
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legtimas sobre ela ou qualquer um dos seus componentes, permitindo aos diferentes atores envolvidos, que podem ter campos de julgamento diferentes, se posicionarem e construrem (individual ou coletivamente) um julgamento capaz de ser traduzido em ao.
Mesmo compartilhando dessa concepo de avaliao apresentada por Contandriopoulos (2006), Silva e Formigli (2005) propem tratar as intervenes como prticas sociais, bem como rever o sentido atribudo noo de julgamento, que pode variar da formulao de um juzo de valor dicotmico (quantitativo e qualitativo) at uma anlise que envolva o significado do fenmeno avaliado. Os argumentos da autora so devidamente pertinentes por trazerem a reflexo sobre o carter processual, dinmico e multifacetado que envolve um conjunto de prticas sociais e o exerccio da atribuio de valores. Diante das mltiplas concepes existentes sobre M&A, cabe ao gestor identificar a que se mostra mais til para uma reflexo orientadora que possa agregar valores a processos hegemnicos, que esto devidamente fixados primeira gerao. Afinal, a multiplicidade de concepes revela a influncia das vrias vertentes que surgiram ao longo dos anos e apontaram diferentes tradues do saber e do fazer em avaliao, na combinao de um paradigma de causalidade (relao interveno e efeitos) e outro de mudana social.
A avaliao uma prtica social que auxilia a nortear as prticas de sade e a gesto na tomada de deciso, com base em critrios e padres preferencialmente pactuados. uma ferramenta no s de mensurao, de descrio e de julgamento, mas, sobretudo, de negociao permanente, por no poder dispensar o envolvimento dos potenciais atores sociais interessados.
No Brasil, desde a criao do SUS, a preocupao com as aes de M&A crescente e marcada por diferentes iniciativas de institucionalizao destas aes nas trs esferas de governo. Ao tratar da institucionalizao da avaliao, em particular na ateno bsica, Felisberto (2004) enfatiza que a insero da avaliao na rotina dos servios se d, sobretudo, por meio do desenvolvimento e do fortalecimento de capacidade tcnica, o que contribui decisivamente para a qualificao da ateno sade ao promover a construo de processos estruturados e sistemticos, coerentes com os princpios do SUS.
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Importante ressaltar que numa avaliao o julgamento de uma interveno pode ser resultado da aplicao de critrios e de normas, ao se comparar os recursos empregados e sua organizao, os servios e bens produzidos e os resultados obtidos (avaliao normativa). Segundo Figueir, Frias e Navarro (2010) pode tambm consistir na explicao de todas as relaes entre os componentes da interveno (recursos, atividades, produto, resultado, impacto) e seus efeitos, de acordo com as teorias sobre a mesma e atendendo a requisitos de rigor metodolgico semelhante aos de qualquer outra modalidade de investigao (pesquisa avaliativa). Em sntese, cabe saber que as informaes produzidas por uma avaliao podem resultar da comparao entre as observaes feitas a partir delas e as normas (abordagem normativa, avaliao operacional), ou a partir de meios cientficos ou relacional para estudos de atribuio (pesquisa avaliativa) com o uso de critrios e padres estabelecidos. As avaliaes, alm de descrever os processos operativos de uma interveno, devem estabelecer uma relao explicativa entre a interveno e o contexto onde ela est inserida, assim como estabelecer em que medida os efeitos esperados podem ser atribudos interveno. cada vez mais evidente a exigncia de se inserir nos modelos de avaliao a influncia dos fatores do contexto poltico institucional e externo na implementao, ou na obteno de efeitos esperados ou no previstos no desenho do programa. No cotidiano da gesto em sade ainda so concentrados mais esforos em avaliaes operacionais do tipo normativa, do que propriamente em pesquisas avaliativas. Em geral, as pesquisas avaliativas so objetos de interesse para academia que, em algumas situaes, est mais ou menos articulada com a gesto. Essa articulao deve acontecer quando entendermos que as atividades de M&A so etapas essenciais de uma gesto de qualidade, conforme destacaram Cruz e Santos (2007), na medida em que fornecem informaes sobre a necessidade de reajustes no programa; estabelecem evidncias sobre a efetividade das aes; permitem a prestao de contas aos atores envolvidos, inclusive os financiadores; provm informaes teis para formulao de polticas, sem deixar de contemplar o contexto; e aprimoram o processo de tomada de deciso. Num contexto mais atual, o Pacto pela Sade trouxe mudanas para o SUS, dentre as quais se destaca a unificao da pactuao de indicadores existentes, como no caso do pacto de indicadores da ateno bsica, que foi concebido como instrumento nacional de monitoramento das aes e aos servios de sade referentes ateno bsica (Brasil, 2003).
contudo, o investimento na implantao de uma cultura avaliativa implica necessariamente o aprendizado e a apropriao sobre desenhos e abordagens de avaliao. Afinal, a avaliao requer uma aproximao e um debruar sobre questes remetidas ao por que, para que, para quem, como, de forma a potencializ-la como instrumento voltado para a melhoria da qualidade das aes de sade.
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No queremos que o leitor perca de vista que a deciso de institucionalizar a avaliao, conforme enfatizado por Hartz (2002), exige, no mnimo, definio de propsitos e de recursos; definio de tipos de abordagens; localizao em organograma das instncias onde a prtica avaliativa deve ser desenvolvida e as relaes que devem ser estabelecidas para utilizao dos seus resultados. Parte-se dessa concepo vislumbrando-se a adoo das aes de M&A como subsidirias ou intrnsecas ao planejamento e gesto, como instrumento de suporte formulao de polticas, ao processo decisrio e de formao dos sujeitos envolvidos. Para isso preciso definir formalmente as responsabilidades respectivas de quem encomenda a avaliao e de quem avalia, para se aprimorar os resultados dos conhecimentos produzidos e incorpor-los realidade. Alm disso, no se pode perder de vista que, na gesto em sade, o M&A de intervenes deve ter como finalidades: a melhoria das aes de sade, a prestao de contas e a produo de conhecimentos em sade. Para Medina e Aquino (2002), a melhoria da qualidade das aes da ESF passa pela melhoria dos sistemas de informao, em particular do Sistema de Informao da Ateno Bsica (Siab), por meio de melhor registro de dados. At porque, do seu ponto de vista, persistem incongruncias entre o tempo necessrio para a anlise do desempenho dos municpios e para o alcance de metas e a rigidez dos tempos impostos. Decerto que a autora traz uma preocupao central para uma proposta de avaliao normativa centrada nas informaes produzidas por meio dos registros de produo existentes. Entretanto existem limitaes no uso desses dados na avaliao da ateno bsica, ainda que nos reportemos ao Siab como um sistema que inaugurou uma nova lgica de produo e de utilizao da informao em sade. Porm, entendemos que a proposta de enfatizar a melhoria da qualidade exige maior envolvimento dos usurios potenciais da interveno e da avaliao na definio dos critrios que vo definir o que seja qualidade. A construo de ferramentas de M&A para a gesto deve tomar como ponto de partida o processo de planejamento no SUS, que se materializa no Plano de Sade, na Programao Anual, no Relatrio Anual de Gesto, no Plano Diretor da Regionalizao (PDR), no Plano Diretor de Investimento (PDI) e na Programao Pactuada Integrada (PPI). Decerto que esses so processos de planejamento para ajudar na definio do foco da avaliao e na orientao da abordagem mais apropriada para o M&A das aes.
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Consideraes finais
O M&A deve necessariamente buscar articular, alm dos indicadores tradicionais das aes e dos servios individuais e coletivos , os indicadores de desigualdades e iniquidades, de determinantes da sade, de aes intersetoriais, culturais, ambientais e de participao social, entre outros, quantitativos e qualitativos, abertos s dimenses da tica, do conflito, da subjetividade e da micropoltica, que sirvam ao trabalho local e aferio e mudana permanente das prticas (scHneider, 2009). Essa uma pactuao desenvolvida e regulamentada por portarias ministeriais, possibilitando que experincias e contribuies inovadoras sejam implementadas para facilitar o planejamento e a avaliao da situao de sade, como no caso do Sispacto, sistema de informao que dinamizou a realizao do pacto e a programao da ateno bsica, o qual permite a organizao e a avaliao das aes de sade deste nvel de ateno (cruz; santos, 2007). A regulamentao do monitoramento do Pacto pela Sade deve ser um processo permanente, orientado por objetivos e metas e pelas responsabilidades que compem os termos de compromisso de gesto e os cronogramas pactuados, tendo como objetivo o desenvolvimento de aes de apoio para a qualificao do processo de gesto pblica da sade. Na viso de Schneider (2009), o Pacto pela Sade estabelece diversas atribuies e responsabilidades para as trs esferas de gesto, em relao M&A, indicando a necessidade de articulao entre elas. O acesso aos resultados do processo de M&A constitui-se em poderoso instrumento de democratizao da informao sobre objetivos, metas e resultados alcanados pelos rgos de sade, ao tornar pblicas e transparentes as avaliaes realizadas, favorecendo o empoderamento e a mobilizao social, que se refletem em fomento da participao e do controle das aes e dos servios prestados pelo SUS, na busca da equidade e da qualidade em sade (scHneider, 2009). Hoje, as principais possibilidades para aprimorar os processos de M&A na gesto do SUS so as lies aprendidas sobre avaliaes operacionais e pesquisas avaliativas, que tm como objeto a gesto em sade. Esse acesso a modelos e abordagens de avaliao pode ajudar na melhoria das buscas de evidncias de como melhor orientar a tomada de deciso no mbito da gesto. Outro aspecto importante que processos de institucionalizao do M&A, em diferentes reas da sade, produziram um aprendizado
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contnuo que tende a contribuir para o amadurecimento da gesto em mais larga escala. Estamos longe de pensar que temos uma cultura avaliativa estabelecida, muito ainda h que se investir na construo de capacidade tcnica para tal bem, como na utilizao dos achados advindos desses processos. No que tange s limitaes, identificamos que questes fundamentais continuam sem operacionalizao, tais como: a incorporao das aes e da prtica de M&A nos diferentes nveis do SUS; a latncia prolongada entre coleta e anlise de dados, ou seja, a necessria e inalcanvel coincidncia entre o tempo de anlise das informaes e a disponibilizao do observado em tempo til para a gesto; e a premente necessidade de mudana da cultura em avaliao. Uma das fragilidades de alguns processos de pactuao corresponde ao fato de estes estarem fortemente centrados nos indicadores produzidos a partir de Sistemas de Informao, o que define uma avaliao orientada por indicadores. A definio dos indicadores, sem uma clareza sobre a teoria da interveno a ser avaliada e o contexto poltico-institucional onde essa se realiza, pode se traduzir numa no correspondncia entre o que se quer avaliar e o conjunto de evidncias levantado. Uma das maiores dificuldades para se imprimir novas mentalidades em avaliao tem a ver com a lgica de programas verticalizados, a no cultura de planejamentos estratgicos, a precria capacidade tcnica dos profissionais de sade e a participao efetiva dos usurios no processo decisrio. Mesmo reconhecendo os avanos nessa rea, ainda so notrias as incongruncias e os desajustes no cotidiano das prticas em sade, o que denota a carncia de ferramentas mais apropriadas e consistentes para o M&A das aes e uma maior apropriao destas.
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Apndices
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Apndice A Exemplos de sistemas de informaes relevantes para a gesto do SUS

Roberto de Freitas Vincent e Regina Lcia Dodds Bomfim Voc deve ter notado que, na aplicao de qualquer funo gestora, existe a necessidade de informao. Vamos nos deter agora um pouco mais nesse tema. As informaes relativas s aes de sade, desenvolvidas pelos estados e municpios, so coletadas e consolidadas com base nos sistemas de informaes organizados em nvel nacional pelo DATASUS. Esses sistemas geram informaes de diversas naturezas, como dados de morbimortalidade, de capacidade instalada, de formas de financiamento e aplicao de recursos, de monitoramento de programas etc. A consolidao nacional desses dados possvel por meio da alimentao sistemtica dos bancos de dados realizada pelos municpios e estados brasileiros. A anlise dos dados consolidados pelos sistemas nacionais e o monitoramento dos indicadores de sade formulados em funo deles devem ser realizados pelas secretarias municipais, estaduais e pelo Ministrio da Sade, isto , pelos gestores das trs esferas do SUS. Os sistemas de informaes do SUS so pblicos e constituem-se em grandes bancos nacionais, os quais, alm de sua utilizao na rea da sade, servem de base para aes do Ministrio Pblico, dos tribunais de contas, das casas parlamentares, enfim, de toda a sociedade.
Sistemas de informao de morbimortalidade

Sistema de Informaes sobre Mortalidade SIM
O SIM foi criado pelo Ministrio da Sade, em 1975, com o objetivo de obter, de forma regular, dados fidedignos acerca da mortalidade nas unidades federadas, cujas anlises possam subsidiar os gestores dos trs nveis de governo na elaborao de diagnsticos situacionais e no planejamento das aes de sade.
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O instrumento de apurao do SIM a Declarao de bito (DO). Cabe s secretarias estaduais de sade a consolidao dos dados das declaraes de bito, uma vez que o sistema no est descentralizado para todos os municpios. Os dados coletados referem-se: a) identificao do indivduo idade, sexo, endereo; b) ao local do bito e suas causas (principal e/ou secundrias) aferidas por meio dos cdigos do CID 10, de atestados emitidos pelo mdico assistente ou pelos institutos mdico-legais. A base de dados nacional administrada pelo DATASUS. As informaes geradas pelo SIM permitem no s anlises epidemiolgicas e construo dos principais indicadores de sade, mas tambm auxiliam na avaliao do perfil sociodemogrfico da populao. As informaes relativas ao SIM podem ser acessadas pelo endereo www.datasus.gov.br/catalogo/sim.htm.
Sistema de Informao de Nascidos Vivos Sinasc

O Sinasc foi implantado pelo Ministrio da Sade, gradualmente, em todas as unidades federadas, a partir de 1990. As sries histricas referentes aos dados coletados nos 26 estados e no Distrito Federal encontram-se disponveis a partir de 1992. A base de dados nacional gerada pelo DATASUS. A anlise dos dados do Sinasc permite aos gestores do SUS a definio de estratgias de interveno relacionadas sade da mulher e da criana. Este sistema armazenado no DATASUS e seu instrumento de apurao a Declarao de Nascimento (DN). Nela concentram-se informaes dos nascidos vivos por localidade de residncia e nascimento, sexo, idade gestacional, peso etc. possvel tambm a obteno de informaes acerca do parto e da gestao, tais como tipo de parto, nmero de consultas pr-natais realizadas etc. As informaes relativas ao Sinasc podem ser acessadas pelo endereo www.datasus.gov.br/catalogo/sinasc.htm.
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Apndice A
Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan

O Sinan um sistema de registro de dados referente s doenas e aos agravos de notificao compulsria. Foi implantado, gradualmente, a partir de 1993, mas somente em 1998, pela Portaria Funasa/MS n. 073, de 09 de maro (Fundao nacional de sade, 1998), sua utilizao foi regulamentada. A alimentao regular da base de dados nacional tornou-se obrigatria para municpios, estados e Distrito Federal. Este sistema esteve sob a coordenao do Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi) at 2003, quando foi criada, pelo Ministrio da Sade, a Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), que assumiu essa atribuio. O Sinan alimentado com base no preenchimento da ficha de agravos de notificao compulsria, efetuado pelos profissionais de sade da rede pblica ou privada. Essas fichas so consolidadas pelas Coordenaes de Epidemiologia, nos nveis municipal e estadual, e, em funo delas, so desencadeadas diversas aes de vigilncia em sade, segundo a natureza da notificao. As informaes relativas ao Sinan podem ser acessadas pelo endereo www.saude.gov.br/sinanweb.
A relao das doenas de notificao compulsria vigente est definida na Portaria GM/MS n. 05, de 21 de fevereiro de 2006 (BRAsil, 2006).
Sistema de Informao da Ateno Bsica Siab

O Siab foi desenvolvido para registrar as informaes coletadas pelos profissionais das Equipes de Sade da Famlia, sejam eles agentes comunitrios de sade, enfermeiros, mdicos, dentistas etc. Foi implantado em 1998, em substituio ao Sistema de Informao do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (Sipacs). As informaes registradas referem-se aos dados de identificao do profissional e da sua rea de atuao e aos cadastros das famlias sob a responsabilidade das equipes. Os dados referentes s famlias dizem respeito no s situao de sade, strictu sensu. Constam tambm dados referentes s condies de saneamento dos domiclios, escolaridade, ao trabalho, renda, dentre outros. A alimentao desse sistema de informaes condio sine qua non para o repasse dos incentivos referentes Estratgia de Sade da Famlia, que constituem uma das parcelas do PAB varivel, o que significa dizer que as informaes do Siab possibilitam no s anlises acerca da situao de sade e de organizao da ateno bsica, mas viabilizam a manuteno dos repasses financeiros federais de incentivo da ESF.
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As informaes do Siab podem ser acessadas pelo endereo eletrnico dtr2004.saude.gov.br/dab/docs/publicacoes/geral/manual_sistema_de_ informacao_de_atencao_basica.pdf.
Sistemas de informao de agravos selecionados e de programas especficos

Outros sistemas de informaes foram desenvolvidos com a finalidade de cadastramento e monitoramento de agravos selecionados ou referentes a programas especficos de ateno sade.
Sistema de Acompanhamento Pr-Natal SisPreNatal

O SisPreNatal foi desenvolvido pelo DATASUS com o objetivo de monitorar o acompanhamento das gestantes inseridas no Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento (PHPN). No SisPreNatal encontra-se definido o protocolo assistencial mnimo para o que se considerou uma assistncia pr-natal adequada. O sistema permite registrar o acompanhamento das gestantes, desde o incio da gravidez at a consulta de puerprio. A despeito da potencialidade do sistema, a adeso de estados e municpios ainda reduzida. Podem ser baixadas diversas planilhas/publicaes acerca do acompanhamento pr-natal por meio do endereo eletrnico www.datasus. gov.br/sisprenatal/sisprenatal.htm, tais como: Ficha de cadastramento da gestante (pdf) Ficha de registro dirio dos atendimentos das gestantes (pdf) Calendrio de envio do arquivo de exportao de dados do SisPreNatal Manual de preenchimento dos cadastros 2009 Manual de preenchimento dos acompanhamentos 2009 Manual de implementao do Programa de Humanizao no PrNatal e Nascimento (pdf) Manual de rotinas, fluxos e uso do SisPreNatal 2009 Manual de rotinas para digitadores do SisPreNatal 2009 Manual de relatrios fornecidos pelo SisPreNatal Sries numricas 2009 Orientaes gerais aos gestores do sistema nas unidades
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Apndice A
Critrios para pagamento da concluso do pr-natal Critrios para pagamento do Boletim de Produo Ambulatorial (ABPA) de cadastro Os dois sistemas de informao a seguir foram desenvolvidos pelo DATASUS em parceria com o Instituto Nacional de Cncer (Inca), rgo responsvel pela coordenao dos sistemas.
Programa Nacional de Controle do Colo do tero Siscolo

O Siscolo destina-se ao armazenamento de informaes do Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo do tero e possibilita a avaliao da prevalncia das leses precursoras do cncer em mulheres submetidas a exames colpocitolgicos (preventivos). O sistema fornece dados (a) de identificao da mulher; (b) de qualidade da coleta de material para os diagnsticos laboratoriais; (c) demogrficos e epidemiolgicos relevantes; (d) laudos padronizados dos exames citopatolgicos coletados; e (e) percentual de mulheres tratadas aps o diagnstico. A partir de setembro de 2002, os dados do Siscolo passaram a ser divulgados na pgina do DATASUS na internet (www.datasus.gov.br), na opo Siscam.
Saiba mais sobre aspectos relacionados a polticas de controle, preveno e tratamento do cncer, acessando os sites: http://www.inca.gov.br http://www.inca. gov.br/publicacoes/ consensointegra.pdf http://www.inca.gov.br/inca/ arquivos/publicacoes/para metrostecnicosMama.pdf http://www.inca.gov.br/inca/ arquivos/publicacoes/quali dade_em_mamografia.pdf http://www.inca.gov.br/ vigilancia/mortalidade.html http://www.inca.gov.br/ vigilancia/incidencia.html http://www.inca.gov.br/ vigilancia/morbidade.html
Sistema de Informao do Cncer de Mama Sismama

O cncer de mama o tipo de cncer mais comum entre as mulheres e representa 22% dos casos novos de cncer em mulheres. O Sismama registra todos os exames mamogrficos feitos pelo SUS e permite a avaliao de informaes acerca desse tipo de cncer, o que possibilita aos gestores o desenvolvimento de aes mais geis e eficazes de controle da doena.
Sistema de Cadastro e Acompanhamento de Portadores de Hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus Hiperdia

O Hiperdia o sistema nacional de informaes para cadastro e acompanhamento de indivduos portadores de hipertenso arterial e/ou diabetes mellitus, criado em 2002. Nesse sistema so armazenadas informaes relevantes acerca dos agravos, tais como: (a) nmero de diabticos; (b) nmero de hipertensos; e (c) nmero de diabticos com
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hipertenso. Todos esses dados encontram-se disponveis por sexo, tipo e risco; resumo de medicamentos prescritos e municpios com alimentao de dados para a base nacional. As informaes geradas devem subsidiar os gestores do SUS no enfrentamento dessas doenas e no desenvolvimento de aes da vigilncia em sade. Por meio do site http//hiperdia.datasus.gov.br, os gestores podem fazer o download do sistema, utilizando o roteiro para instalao e configurao do programa disponvel.
Sistema de Informao para o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade SCNES

O SCNES configura-se como importante sistema de registro da capacidade operacional dos equipamentos de sade existentes do pas. Pode ser utilizado como instrumento de planejamento de servios tanto por gestores pblicos quanto por gestores da sade suplementar.
A Agncia nacional de Sade Suplementar (AnS) exige, para o funcionamento das operadoras de planos e seguros de sade, que seus prestadores de servios possuam registro no cnes.
O Cadastro Nacional de Estabelecimento de Sade (Cnes) foi institudo pela Portaria MS/SAS n. 376, de 03/10/2000 (Brasil, 2000a), publicada no DOU de 04 de outubro de 2000. Os cadastros existentes compreendem registros da totalidade dos estabelecimentos de sade, sejam eles prestadores de servios de sade do SUS ou privados. O registro no Cnes obrigatrio para todo e qualquer servio de sade estabelecido no territrio nacional. Nos registros desses estabelecimentos de sade constam endereo, tipo de cadastro, isto , se de pessoa fsica (CPF) ou jurdica (CNPJ), estrutura fsica especfica para a assistncia sade, equipamentos existentes, informaes referentes aos profissionais de sade atuantes etc. O Cnes contm ainda dados relativos ao tipo de unidade e a sua natureza, ao tipo de convnio e de atendimento prestado. O registro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade deve ser solicitado pelo prestador de servios (responsvel pelo estabelecimento) ao gestor local do SUS, seja ele a secretaria municipal ou a secretaria estadual de sade. Assim, as atualizaes cadastrais necessrias tambm devero ser encaminhadas ao gestor local. A avaliao do Cnes pelos gestores possibilita, alm da utilizao de informaes assistenciais para o gerenciamento do cuidado, o mapeamento dos servios existentes e sua acessibilidade para a populao.
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Apndice A
Os registros existentes no Cnes podem ser verificados no endereo eletrnico http://cnes.datasus.gov.br.
Sistemas de informaes para faturamento

Os Sistemas de Informaes Ambulatoriais e Hospitalar constituem-se nos mais antigos sistemas do SUS e deixaram de ser utilizados a partir do 1 semestre de 2008. Foram concebidos para registro dos procedimentos realizados pelas unidades prestadoras de servios de sade, cujo objetivo seria a transferncia de recursos financeiros para pagamento da produo dos servios executados. A despeito da sua finalidade inicial, esses sistemas geraram no s informaes de produo e faturamento, como tambm possibilitaram a formulao de inmeros indicadores de morbidade, cobertura, oferta de servios, dentre outros, com base na anlise de dados como: principais agravos de internao, identificao da migrao de usurios do SUS por clnica, tipos de atendimento prestados etc.
Sistema de Informaes Ambulatoriais SIA

O SIA, armazenado no DATASUS, registrava as informaes obtidas por meio do Boletim de Produo Ambulatorial (BPA), gerado mensalmente por todas as unidades de sade que fazem parte do SUS e consolidado pelos gestores municipais e/ou estaduais. Todas as unidades, para faturar, deveriam estar registradas no Cnes. As informaes de produo eram codificadas e constituam a Tabela Ambulatorial de Procedimentos do SUS. O pagamento ambulatorial de mdia e alta complexidades era feito por procedimento, ou seja, a unidade de produo no se encontrava individualizada por paciente. Isso significa que o mesmo paciente poderia gerar, a cada comparecimento a uma unidade, vrios procedimentos. Exemplo: consulta com o mdico ortopedista, sesso de fisioterapia e exames laboratoriais para provas de funo reumtica. Para que uma unidade ambulatorial realizasse procedimentos de alta complexidade1, ela deveria possuir um cadastramento especfico para o tipo de procedimento ou atividade especial que fosse executar. Isso porque existem critrios e requisitos definidos por meio de portarias ministeriais, referentes a recursos humanos, capacidade fsica e parque 1este um critrio que est mantido
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de equipamentos necessrios para que essas unidades fossem autorizadas a realizar tais procedimentos, os quais deveriam ser registrados nas Autorizaes de Procedimentos de Alta Complexidade (Apacs).
Sistema de Informaes Hospitalares SIH

O SIH, tambm armazenado no DATASUS, registrava as informaes obtidas com base na consolidao de dados retirados das Autorizaes de Internao Hospitalar (AIH). Essas informaes eram geradas mensalmente e repassadas, por todas as Unidades de Sade que fazem parte do SUS, s Secretarias Municipais/Estaduais. As unidades hospitalares, como as unidades ambulatoriais, tambm deveriam estar cadastradas no Cnes. Os procedimentos de internao eram todos codificados, agrupados por segmento corporal/aparelhos, e compunham a Tabela de Procedimentos Hospitalares do SUS. A unidade de faturamento hospitalar a internao2, ou seja, o somatrio das atividades profissionais, servios hospitalares e de apoio diagnstico e teraputico contidos na AIH de cada paciente. Para a realizao de procedimentos de alta complexidade, as unidades hospitalares tambm devem estar habilitadas e cadastradas para tal. Para que as informaes obtidas da AIH possam refletir efetivamente o ocorrido com o paciente durante a internao, necessrio que o pronturio mdico seja corretamente preenchido, j que se configura como o melhor instrumento de apurao de dados de morbimortalidade hospitalar, e deve conter: laudo mdico para emisso de AIH, com o procedimento solicitado (CID de internao) autorizao de internao evoluo diria da equipe mdica e de enfermagem prescrio mdica e checagem da medicao administrada registro de exames e procedimentos solicitados e realizados registro e descrio de cirurgias realizadas relato de anestesia
2este um critrio que est mantido

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Apndice A
descrio e notas fiscais de materiais de alto custo e medicamentos controlados utilizados resumo de alta com o respectivo CID Alguns procedimentos poderiam ser encontrados na tabela do SIA e na tabela do SIH por serem passveis de ocorrer tanto na condio de internao quanto como atividade ambulatorial, havendo variao apenas da forma de informao gerada, ou seja, compondo uma AIH ou por meio de BPA.
Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e rteses, Prteses e Materiais Especiais do SUS Sigtap
Durante um longo perodo discutiu-se a necessidade da unificao das tabelas de procedimentos do SIA e do SIH, assim como o desenvolvimento de um sistema que os integrasse, o que ocorreu no segundo semestre de 2007. Em janeiro de 2008, foi disponibilizada a verso definitiva deste novo sistema, desenvolvido pelo DATASUS. O Sigtab um sistema de gerenciamento que permite ao usurio consultar os procedimentos da Tabela Unificada do SUS, identificar qual o procedimento SIA ou SIH que originou o procedimento de 10 dgitos, assim como o impacto financeiro decorrente da unificao das tabelas, e pesquisar dados, tais como: CID principal e secundrio, CBO habilitado para realizar cada um dos procedimentos etc. O Sigtap pode ser encontrado para download no endereo eletrnico http://siasih.datasus.gov.br. Para tanto, o usurio deve criar uma pasta especfica e baixar a verso mais atualizada disponvel e os bancos de dados. Aps o download, deve ser executado o aplicativo Sigtab.exe e, posteriormente, devem ser importadas as tabelas. Outra alternativa para utilizao do sistema o Sigtab Web, tambm desenvolvido pelo DATASUS, que permite consultas e emisso de relatrios em tempo real. O acesso feito pelo endereo http://sigtap.datasus.gov.br, entrando com a palavra Pblico em usurio como tambm em senha. Possibilidades de glosas do sistema
Sempre que houver discrepncia entre a produo de servios apresentada e o cadastro da unidade no cnes, haver glosa do sistema (glosas fsicas ou oramentrias), isto , haver rejeio dos itens considerados incompatveis ou com a situao cadastral da unidade ou com a tabela
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de procedimentos do SuS vigente. Por isso, fundamental que os cadastros no cnes sejam mantidos atualizados e que sejam sempre acompanhados das portarias ministeriais referentes s modificaes da tabela do SuS. As glosas tcnicas relacionam-se a tempos de permanncia, procedimentos incompatveis com o cid do paciente etc. esquematicamente, citamos as possveis glosas do sistema: 1. Ambulatorial e servios de apoio diagnstico e teraputico cadastro teto fsico e oramentrio 2. internao cadastro teto fsico e oramentrio tcnica
Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade Siops

O Siops foi desenvolvido pelo DATASUS para acompanhamento e monitoramento dos gastos pblicos em sade dos entes federados. coordenado pela rea de Economia da Sade e Desenvolvimento (Aesd), da Secretaria Executiva do Ministrio da Sade, com base em dados de receitas e despesas em sade, transmitidos anualmente pelos municpios, os 26 estados e o Distrito Federal.
A resoluo n. 322/2003, do conselho nacional de Sade (CoNselho NACioNAl de sAde, 2002), estabeleceu os gastos que so considerados aes e servios de sade, no que se refere ec 29.
O preenchimento de dados do Siops de natureza declaratria e tem como fonte de informao os dados contbeis. Os percentuais mnimos de aplicao de recursos prprios em sade para os trs nveis de governo foram descritos na Emenda Constitucional n. 29, de setembro de 2000. Pelo disposto na EC 29, o gasto da Unio est vinculado ao montante de despesa realizada no ano anterior, corrigida pela variao nominal do PIB, e os gastos de estados e municpios foram vinculados aplicao progressiva de recursos prprios, que alcanaram 12% e 15% para estados e municpios, respectivamente, ao final de 2004, aps um perodo de quatro anos em que ficou vigente a regra de transio (Brasil, 2000). Os dados relativos ao Siops podem ser acessados pelo endereo eletrnico http://siops.datasus.gov.br/rel_perc_apl_saude_EC29UF.php.
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Apndice A
Sistema Informatizado de Programao Pactuada e Integrada SISPPI

O SISPPI foi desenvolvido pela Coordenao de Programao Pactuada e Integrada do Ministrio da Sade, em parceria com o DATASUS, e possibilita a otimizao do processo de programao pactuada realizado pelas unidades federadas, isto , representa uma ferramenta que reflete a formalizao dos pactos estabelecidos entre gestores. A utilizao deste sistema pelos gestores do SUS tem carter opcional desde a sua primeira verso, desenvolvida em 2002, muito embora nele esteja definido o conjunto de resultados dos pactos que devem ser encaminhados ao Ministrio da Sade, uma vez que estas so as informaes que definem os recursos financeiros federais do bloco de mdia e alta complexidades a serem transferidos aos estados e municpios. A verso atual do SISPPI modular, e os mdulos de regionalizao, federal e estadual, j foram homologados pela equipe de desenvolvimento do sistema. Encontram-se em finalizao de testes os mdulos municipal, regional e de monitoramento. Informaes de atualizao do SISPPI podem ser encontradas no portal do Ministrio da Sade (www.saude.gov.br). O roteiro para instalao encontra-se disponvel no endereo eletrnico 189.28.128.101/portal/ saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=24472&janela=1.
A Portaria n. 1020/GM, de 31 de maio de 2002 (BRAsil, 2002), estabeleceu os objetivos, as diretrizes e os produtos da PPi a serem enviados ao MS.
Cadernos de informaes
Os diferentes cadernos de informaes de interesse do setor da sade configuram-se como importantes alternativas de captao de dados para os gestores do SUS. Esses cadernos fornecem relatrios ou indicadores relevantes para o setor, obtidos nas diversas bases de dados disponveis. importante ressaltar que, em vista da periodicidade de atualizao dos relatrios disponveis, possvel que haja discrepncia entre os indicadores calculados com base nas informaes dos estados e municpios (mais atualizadas) e aqueles calculados em funo das bases nacionais. Apresentaremos a seguir alguns dos principais cadernos de informaes.
Caderno de Informaes do DATASUS

Este caderno apresentado no formato Excel e exibe vrias planilhas, organizadas por regies, unidade federada, municpio e Brasil. Essas planilhas podem ser visualizadas e copiadas no endereo eletrnico do
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DATASUS. Contm diversos tipos de indicadores, a saber: demografia, saneamento, assistncia ambulatorial, assistncia e morbidade hospitalar, nascimentos, mortalidade, imunizaes, ateno bsica, pagamentos e transferncias financeiras federais. O software de gerao dos cadernos pode ser acessado pelo endereo http://tabnet.datasus.gov.br/tabdata/cadernos/cadernosmap.htm.
Caderno de Informao da Sade Suplementar: beneficirios, operadoras e planos

A Agncia Nacional de Sade elabora, anualmente, o Caderno de Informao da Sade Suplementar, no qual disponibiliza informaes atualizadas acerca de beneficirios, operadoras e planos privados de assistncia mdica e odontolgica. Esse caderno contm informaes acerca do perfil dos beneficirios de planos de sade, suas caractersticas individuais como sexo e faixa etria, local de residncia por unidade federada, alm da apresentao das caractersticas dos planos e das operadoras aos quais esto vinculados. possvel fazer o download desse caderno no site www.ans.gov.br, no link Informao em Sade Suplementar. Nesse mesmo link, encontra-se o tabulador de dados ANS TabNet, que possibilita ao usurio realizar livremente outros cruzamentos de dados sobre beneficirios, operadoras e planos.
Referncias
BRAsil. emenda constitucional n. 29, de 13 de setembro de 2000. Altera os artigos 34, 35, 156, 160, 167 e 198 da constituio federal e acrescenta artigo ao ato das disposies constitucionais transitrias, para assegurar os recursos mnimos para o financiamento das aes e servios pblicos de sade. Dirio Oficial da Unio, braslia, p. 1, 14 set. 2000. BRAsil. Ministrio da Sade. Portaria n. 1.020, de 31 de maio de 2002. Dirio Oficial da Unio, braslia, p. 39, 09 jun. 2002. disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2002/ prt1020_31_05_2002.html>. Acesso em: jul. 2009. BRAsil. Secretaria de Ateno Sade. Portaria n. 376, de 3 de outubro de 2000. Dirio Oficial da Unio, braslia, p. 19, 4 out. 2000a. BRAsil. Secretaria de Vigilncia em Sade. Portaria n. 5, de 21 de fevereiro de 2006. inclui doenas na relao nacional de notificao compulsria, define doenas de notificao imediata, relao dos resultados laboratoriais que devem ser notificados pelos laboratrios de referncia nacional ou regional e normas para notificao de casos. Dirio Oficial da Unio, braslia, p. 34, 22 fev. 2006. CoNselho NACioNAl
de sAde (brasil). resoluo n. 322, de 8 de maio de 2003. Dirio Oficial da Unio, braslia, p. 26, 5 jun. 2003.
FuNdAo NACioNAl de sAde (brasil). Portaria n. 73, de 9 de maro de 1998. braslia, 20 mar. 1998.
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Apndice B Utilizao dos sistemas de informao do DATASUS como subsdio para a tomada de decises na gesto do SUS
Roberto de Freitas Vincent Muitas vezes importante que o gestor organize os dados disponveis nos sistemas de informao de modo a gerar informao til para a tomada de deciso. A seguir, conheceremos o programa de tabulao TabWin e sua utilizao.
Montagem do Programa TabWin e sua base de dados

O DATASUS disponibiliza em seu site (www.datasus.gov.br) informaes de sade de seus diversos sistemas: Sistema de Informao Hospitalar Descentralizado (SIHD) antes SIA ; Sistema de Informaes Hospitalares (SIH); Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) e Sistema de Informaes de Nascidos Vivos (Sinasc), entre outros. Essas informaes podem ser acessadas via web, TabNet, ou em uma base residente, instalada em um computador qualquer, utilizando o programa TabWin. O programa e seus arquivos de definio podem ser obtidos na prpria pgina do DATASUS, bem como as bases de dados que ele utiliza. No mesmo endereo eletrnico obtm-se ainda as instrues de instalao e o manual em pdf. A prtica regular de tabulaes das informaes ali disponveis permite uma viso do conjunto de unidades assistenciais, no que diz respeito s internaes hospitalares e aos procedimentos diagnsticos e teraputicos ambulatoriais de mdia e alta complexidades. Como toda informao, essas tambm dependem da qualidade da alimentao de dados que a sustentam. fundamental fazermos um esforo para garantir o registro adequado da produo, inclusive no que diz respeito CID, procedimento realizado etc. A utilizao do programa exige uma ambientao nas telas, que sero nosso objeto em outro texto. Neste primeiro passo veremos como instalar o programa em um computador. Uma vez instalado, abordaremos as definies para tabulao, que so instrues formatadas para extrao dos dados contidos nas bases importadas periodicamente e que so a terceira parte de nosso programa. Existem muitos tipos de arquivos que podem ser lidos por meio do TabWin.
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tabWin significa tAb para Windows. o programa no roda em computadores Macintosh.
Em um primeiro momento necessitamos de um pequeno esforo para dominar os passos usuais de operao do TabWin, mas rapidamente alcanaremos o seu domnio. A partir da o uso frequente se encarrega de dar-nos agilidade na obteno de dados fundamentais para a prtica do planejamento. As instrues a seguir encontram-se tambm detalhadas nas prprias pginas do DATASUS e esto apresentadas aqui de forma um pouco mais textual, para facilitar a compreenso de quem entra em contato pela primeira vez com este assunto.
Instalao do programa passo a passo

Acessar a pgina inicial do DATASUS e clicar em Sistemas e Aplicativos (Figura 1).
Figura 1 Pgina inicial do DATASUS
Fonte: dAtASuS.
Na Figura 1 comeamos pelo link Sistemas e Aplicativos e na tela que se segue (Figura 2) escolheremos a opo Tabulao.
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Apndice B
Figura 2 Tela para acessar a opo Tabulao
Fonte: dAtASuS.
A tela mostrada na Figura 3 nos traz uma apresentao das opes de tabulao desenvolvidas pelo DATASUS.
Figura 3 Opes de tabulao
Fonte: dAtASuS.
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Entre as abas da parte superior h diversas opes para voc acessar as diferentes formas de tabulao dos dados disponveis no DATASUS (TabNet, Cadernos de Informaes em Sade etc.). Escolhemos a ltima das opes ofertadas que, ao ser acessada, mostra uma descrio breve do TabWin.
Figura 4 Breve descrio do TabWin
Fonte: dAtASuS.
Dentre essas opes, a que nos interessa, em primeiro lugar, a de Download Programa. Com calma, posteriormente, voc deve navegar pelas abas, conhecendo um pouco da construo do programa, como trabalhar com mapas etc. No momento vamos apenas importar o arquivo tab35.zip (Figura 5). O arquivo est compactado e ser necessrio descompact-lo, usando um descompactador como o winzip, winrar, filzip ou equivalente. recomendvel que voc crie uma pasta com o nome TabWin para armazenar todos os arquivos mencionados daqui em diante. Pode ser til, tambm, baixar o manual do programa em pdf.
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Apndice B
Figura 5 Tela para importar o arquivo tab35.zip
Fonte: dAtASuS.
Ao clicarmos no nome do arquivo, ser oferecida uma caixa de dilogo que permitir salvar o arquivo em seu computador (Figura 6).
Figura 6 Tela para salvar o arquivo tab35.zip
Fonte: dAtASuS.
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Agora vamos descompactar este arquivo e extrair seu contedo para a pasta que voc criou em seu computador com nome TabWin. Feito isso, podemos abrir o programa pela primeira vez. O arquivo que abre o TabWin nomeado tabwin32.exe. Ao clicar no cone, abre-se uma tela como ilustrado na Figura 7.
Figura 7 Tela mostrada aps clicar no cone do TabWin
Fonte: dAtASuS.
O seu programa aqui j est pronto para ser usado. Porm necessrio informar que tipo de dados queremos que sejam lidos, por meio dos arquivos de definio. Isso nos leva ao segundo tpico.
Aquisio dos Arquivos de Definio

Na mesma pgina em que vimos o Download Programa h uma aba para Download Definies. Ao abrirmos essa pgina, podemos ver as diversas definies para os diferentes sistemas de informao do SUS: Assistncia Hospitalar Ateno Ambulatorial Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade SIM (Mortalidade) Sinasc (Nascidos Vivos)
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Apndice B
Observamos que, para alguns desses sistemas, h mais de um arquivo de definies. Isto ocorre pelas mudanas de tabela do SUS, como a efetuada no final de 2007, que introduziu a Tabela Unificada. Dessa forma, cada alterao obriga a uma atualizao destes arquivos, para podermos abrir os dados corretamente. De incio, importaremos apenas aqueles arquivos que operam com a tabela atual. Somente trabalharemos com internaes hospitalares e ateno ambulatorial. Atualmente, o arquivo traz sua data de emisso, facilitando a tarefa de conferir se estamos com arquivo atual ou no. Na coluna da direita temos a descrio de cada um deles, com a data de competncia para uso daquela definio.
Figura 8 Tela com definies relativas aos diversos sistemas de informao do SUS na Figura 8 s vemos a parte superior da tela que tem o menu de definies. em seu computador, ao descer na tela, usando a barra de rolagem, voc poder visualizar todas as definies disponveis.
Fonte: dAtASuS.
Assim, iremos clicar no arquivo tab_sih_2009-08.exe, salvando-o em nossa pasta. Depois vamos baixar o arquivo TAB_SIA_2009-08.exe, que se encontra um pouco mais abaixo. Ao clicar nesses arquivos para abri-los, devemos apontar o endereo de nossa pasta TabWin. medida que o tempo passa, o arquivo disponvel ser atualizado, como, por exemplo, tab_sih_2009_12.exe, e assim por diante. As definies devem ser atualizadas de tempos em tempos e podemos conferir, pela data da verso disponvel para download, se temos a mais recente ou no. Uma vez descompactados os arquivos de definio, temos nosso programa apto a funcionar e com a definio do tipo de arquivo que se deseja ler. O prximo passo a importao da base de dados, arquivos
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preparados pelo DATASUS com os dados enviados mensalmente pelos estados e municpios. Existe uma pequena defasagem de tempo at que os arquivos para tabulao estejam disponveis, pois precisam ser processados e compilados para a divulgao. Em geral, podemos esperar cerca de dois meses para acessar determinado ms (por exemplo, em maro de 2009 saiu o movimento de AIHs de dezembro de 2008).
Importao das bases de dados

Vamos observar como importar os dados de internao (SIH) e ambulatoriais (SIA).
Sistema de Informaes Hospitalares (SIH)

Os arquivos a serem lidos so os SIHSUS reduzidos RD(UF)(ano/ms).dbc. Exemplo: estado do Par, dezembro de 2008, estar disponvel no arquivo rdpa0812.dbc; se fosse de So Paulo, seria rdsp0812.dbc, e assim por diante. Vamos retornar pgina inicial do DATASUS (Figura 1). O link Servios, a ofertado em primeiro plano, o que buscamos.
Figura 9 Pgina inicial do DATASUS, link Servios
Fonte: dAtASuS.
Ao clicar no link, teremos a pgina mostrada na Figura 10.
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Apndice B
Figura 10 Tela mostrada aps clicar em Servios
Fonte: dAtASuS.
Nesta pgina (Figura 10) devemos selecionar Transferncia de Arquivos e, por meio do link SIHSUS reduzida, temos uma janela que oferece os meses disponveis para baixar.
Figura 11 Tela com os meses disponveis para acesso
Fonte: dAtASuS.
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Escolhemos o estado, o ms e o ano desejados (Figuras 12, 13 e 14).

Figuras 12, 13 e 14 Telas para seleo do estado, ms e ano a ser acessado
Fonte: dAtASuS.
E ento podemos escolher os arquivos para download, um de cada vez, salvando-os na pasta TabWin.
Figura 15 Tela com arquivos disponveis para download
Fonte: dAtASuS.
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Apndice B
Sistema de Informaes Ambulatorial (SIA)

Os arquivos a serem lidos so os de Produo Ambulatorial PA(UF) (ano/ms).dbc. Exemplo: estado do Par, dezembro de 2008, estar disponvel no arquivo papa0812.dbc; se fosse de So Paulo, seria pasp0812. dbc, e assim por diante. Para obter esse arquivo, em qualquer pgina do DATASUS h uma janela de Acesso Rpido, no centro da parte superior. Quando abrimos as opes com o cursor, entre outras oferecida SIASIH (Figura 16).
Figura 16 Tela para acessar o SIASIH por meio do Acesso Rpido
Fonte: dAtASuS.
Escolhemos esta tela e entramos na pgina que buscamos (Figura 17).
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Figura 17 Tela para acessar o SIASIH
Fonte: dAtASuS.
Bem no meio desta pgina podemos ver o link Arquivos do SIA disponveis para Tabulao. Este link nos leva a uma pgina semelhante quela dos arquivos de reduzidas de AIH. Novamente selecionamos estado e ano desejados e importamos os meses necessrios, salvando-os na mesma pasta TabWin. Neste ponto, a base para operar o TabWin est completa. No texto seguinte, veremos como utilizar o programa.
Utilizao da plataforma TabWin passo a passo

Iniciamos a utilizao do programa abrindo a pasta TabWin, conforme a criamos no tpico anterior. Ao abri-la, veremos inmeros arquivos, em geral apresentados sob a forma de miniaturas, com grande poluio visual. Nossa sugesto que voc defina a exibio por lista e que organize os itens por tipo. Fazendo assim, um dos primeiros cones ser o que inicia o programa. uma cruz azul com uma lente estilizada por cima. Se necessrio, pode ser criado um atalho em sua rea de trabalho (desktop), o que evita abrir a pasta toda vez que voc for usar o programa. Aps um clique duplo no cone do programa, abre-se a tela de trabalho do TabWin (Figura 18).
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Apndice B
Figura 18 Tela de trabalho do TabWin
Fonte: dAtASuS.
Os comandos no alto da pgina do incio operao. Para iniciar uma tabulao, h dois caminhos. O primeiro consiste em abrir nova tabela, no cone mais esquerda, que simboliza uma folha em branco. O segundo se faz clicando em Arquivo (ou teclando Alt+A) e escolhendo Executar tabulao (Figura 19).
Figura 19 Tela de incio de uma tabulao
Fonte: dAtASuS.
As duas telas que seguem nos oferecem as opes de definies que j instalamos em nossa mquina e aparecem no meio da tela do TabWin.
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Figuras 20 e 21 Telas com as opes de definies instaladas no seu computador
Fonte: dAtASuS.
As quatro opes visualizadas aqui se referem aos dois arquivos que descompactamos anteriormente e significam, na ordem em que aparecem: produo ambulatorial reduzida de AIHs (AIHs pagas) AIHs rejeitadas servios profissionais nas AIHs necessrio lembrar que, para arquivos anteriores a 2008, deve-se importar outras definies da mesma pgina de onde tiramos as que estamos usando, conforme as instrues que podem ser lidas l. A seguir, escolhemos a opo que desejamos. Na nossa sequncia, comearemos pelo SIH, escolhendo, portanto, RD2008.DEF. Outro lembrete importante que, nesse programa, tudo aquilo que est selecionado, ativo, aparece realado em azul. Caso no haja nada em azul, como mostra a Figura 20, da esquerda, significa que o programa no foi ativado. Ao selecionarmos uma opo, seu descritivo aparecer na tela. Para prosseguir, basta clicar em Abre DEF (ou simplesmente apertar alt+A). Isso nos levar ao painel em que construiremos nossas tabelas. Esse painel ser sempre igual na forma, no importa que definio esteja sendo usada, mas as opes oferecidas em cada janela variaro bastante.
O painel de tabulao
Vamos comear falando das trs janelas do painel: Linhas, Colunas e Incrementos. Nessas trs janelas jamais ser possvel haver nada marcado, mas nas colunas pode-se escolher no ativa. Graas a isso podemos ter a janela
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Apndice B
Incremento, uma vez que os resultados das colunas e dos incrementos tero de ocupar o mesmo lugar no espao; consequentemente, no podero ser usados ao mesmo tempo. Se tentarmos faz-lo, o programa avisar que no permitido. As Linhas apresentaro seus resultados esquerda da tela, em linhas, naturalmente, e os outros dois em colunas sequenciais. Com as selees dessas trs opes, j possvel obter tabelas de dados, e para isso basta pressionar o comando Executar, logo abaixo da janela Incremento.
Figura 22 Tela para obter tabelas de dados
Fonte: dAtASuS.
Arquivos da ateno hospitalar

O programa ainda no identificou de quais arquivos ler os dados, e por isso temos de apontar-lhe o destino. Conforme orientao no texto anterior, os arquivos de dados devem ser armazenados na mesma pasta do TabWin, para simplificar. Neste caso bastar que, na janela mais direita do painel, sejam apagados os caracteres \rd\, permanecendo apenas rd*.dbc (se errarmos e deletarmos algo mais, basta deixar a linha em branco de novo e digitar rd*.dbc). Automaticamente aparecero os arquivos disponveis em sua pasta, como ilustra a Figura 23.
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Figura 23 Tela para localizar os arquivos disponveis no seu computador
Fonte: dAtASuS.
Ao deletarmos o que est destacado em azul, aparecem os arquivos, como mostra a Figura 24.
Figura 24 Tela que mostra os arquivos disponveis
Fonte: dAtASuS.
No devemos esquecer que a regra do destaque em azul continua vlida. Se nada estiver selecionado e mandarmos executar a sua seleo, o programa avisar Nenhum arquivo selecionado! Selecionamos um ms qualquer (aqui foi utilizado janeiro de 2008) e executamos uma tabulao, como exerccio. Deixemos a linha com a seleo original. O retorno ser como mostrado nas Figuras 25 e 26.
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Apndice B
Figuras 25 e 26 Exemplo de tabulao
Fonte: dAtASuS.
Qual o significado dos resultados obtidos? Deixamos a opo Regio e UF int selecionada na linha, e como os dados referem-se apenas ao estado do Rio de Janeiro, esses nmeros somente aparecem na regio Sudeste e no RJ. O termo Frequncia refere-se ao nmero de AIHs relativo a esse ms. Os nmeros indicam que, no ms de janeiro de 2008, 34.859 AIHs foram pagas no conjunto dos municpios do estado do RJ. Essa mesma tabela pode ficar mais simples se marcarmos o campo Suprimir linhas zeradas, logo abaixo da janela de linhas; ela fica com o aspecto mais limpo, como visto na figura direita (Figura 26). Ao modificarmos nossas selees, outros dados sero agregados. Como exemplo, marcaremos quatro itens da janela Incremento, como nas Figuras 27 e 28, e, ao lado, poderemos ver o resultado. Para selecionar mais de um item de uma lista, basta manter CTRL apertado e marcar aqueles desejados.
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Figuras 27 e 28 Exemplo de tabulao com seleo de outros dados
Fonte: dAtASuS.
A leitura dos dados indica que 34.859 AIHs geraram um custo de 23 milhes de reais, com uma permanncia de 307 mil dias de internao e a ocorrncia de 1.132 bitos. Esses elementos permitem-nos calcular alguns indicadores simples, como tempo mdio de permanncia e o valor mdio de AIHs, por exemplo. O prprio programa permite fazer clculos entre as colunas. Contudo mais simples copiar a tabela para um programa de planilhas, como o Excel e outros, e operar por meio deles. Para exemplificar o uso de colunas, testaremos a seleo com linhas mantida, marcando em colunas uma seleo qualquer. Exemplo: Faixa etria (5) e deixando a janela Incremento s com Frequncia. A tabela resultante est ilustrada na Figura 29 e apresenta quantas AIHs correspondem quele grupo para cada faixa etria, divididas em cinco categorias predefinidas.
Figura 29 Exemplo de tabulao com o uso de colunas
Fonte: dAtASuS.
As combinaes de variveis
As opes de escolha nas janelas que j exploramos so inmeras, e s a prtica constante permitir o domnio das combinaes possveis. Para efeito prtico, deve-se iniciar com a familiarizao do menu Linhas, associando a variveis do menu Incremento, e deixar a utilizao das colunas para mais adiante. Na Figura 30 temos alguns exemplos da combinao proposta.
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Apndice B
Figura 30 Exemplo de tabulao com combinao de variveis
Linha Municpio int (internao) Incrementos Frequncia + Valor Total

Fonte: dAtASuS.
Observe que os resultados esto apresentados em ordem decrescente pelo parmetro Frequncia. Para fazer isso em sua tabela, basta clicar sobre o ttulo da coluna: esta ser ordenada de forma descendente com um clique e de forma ascendente com dois cliques.
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Linha Proc real 2008+(procedimentos realizados tabela ps 2008) Incrementos Frequncia + Valor Total
Fonte: dAtASuS.
Linha Municpio res (residncia) Incrementos bitos

Fonte: dAtASuS.
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Apndice B
Aplicao de filtros com as selees disponveis

At aqui trabalhamos com a totalidade das informaes contidas nos arquivos rdrj0801.dbc. Essas informaes compreendem todas as AIHs de todas as Unidades Prestadoras de Servios (UPS) que tm leitos hospitalares em todos os municpios do estado. Com a utilizao da janela Selees disponveis, podemos restringir essa procura a determinadas condies (por exemplo, residentes de determinado municpio ou internaes de um hospital especfico, e assim por diante). Esse recurso confere enorme agilidade busca das informaes, facilitando a anlise dos resultados.
Figura 33 Janela para acessar selees disponveis
Fonte: dAtASuS.
O procedimento semelhante ao que j conhecemos, mas com uma novidade: necessrio escolher uma seleo, realando-a em azul com o cursor (podem ser escolhidas tantas quantas forem necessrias, uma de cada vez), e inclu-la na janela do meio com o boto especfico. Quando isso feito, aparecem na janela abaixo todas as opes de categoria disponveis. Tambm aqui podemos escolher quantas categorias desejarmos. O boto Localizar categoria destina-se a facilitar a chegada em uma categoria, abrindo uma caixa de pesquisa para digitao do termo procurado. Isso necessrio porque algumas categorias so enormes, como Municpios ou Procedimentos. Na Figura 34 h um exemplo de seleo. Ao final, para novas selees, basta excluir as que estavam sendo usadas, e elas voltaro para a lista de disponveis (ao retornarem, vo sempre para o fim da fila, saindo da ordem original; a posio inicial s restaurada se o programa for reiniciado) e proceder s novas escolhas.
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Figura 34 Tela utilizada para iniciar uma seleo
Fonte: dAtASuS.
Ao clicar em Localizar categoria, abrindo o campo de pesquisa e escrevendo transtrocanteriana, por exemplo, obtm-se a tela ilustrada na Figura 35.
Figura 35 Tela com a busca solicitada
Fonte: dAtASuS.
Dessa forma, vamos diretamente ao item desejado. Na Figura 36 vemos a tabela resultante.
Figura 36 Tela com o resultado da busca
Fonte: dAtASuS.
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Apndice B
Figura 37 Tela com resultado da busca, mantendo linha com Regio e UF int
Fonte: dAtASuS.
Figura 38 Tela com resultado da busca, colocando linha com Municpio int
Fonte: dAtASuS.
Explorando mais um pouco nossa tabela, podemos fazer escolhas nas selees disponveis Municpio internao, procurando, por exemplo, pelo municpio de So Gonalo, que est na lista obtida na Figura 38, e colocar nas linhas Municpio residncia. Feita a tabulao, temos a origem daqueles que se internaram no municpio solicitado.
Figura 39 Tela com exemplo de seleo para o municpio de So Gonalo
Fonte: dAtASuS.
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Outra aplicao frequentemente usada a escolha de determinado hospital, deixando a linha com procedimento realizado (proc realiz 2008+) e as quatro selees de incremento, que usamos anteriormente, marcadas. Faamos um teste com o Hospital do Joca.
Figura 40 Tela com resultado de seleo por hospital, mantendo linha com Proc realiz 2008+
Fonte: dAtASuS.
Esta tabulao permite obter ndices para cada procedimento daquele hospital. Para o mesmo hospital, se mudarmos apenas a seleo de linha para Municpio res (residncia), a tabela ficar como consta na Figura 41.
Figura 41 Tela com resultado de seleo por hospital, mudando linha para Municpio res
Fonte: dAtASuS.
Com os passos apresentados at aqui, j possvel fazer alguns estudos. A realizao de exerccios por voc ir consolidar o domnio dessa ferramenta, permitindo anlises que embasam o planejamento e as tomadas de deciso por parte dos gestores, desde o nvel mais local at o nvel central.
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Apndice B
Figura 42 Arquivos da ateno ambulatorial
Fonte: dAtASuS.
Aps selecionar a produo, vamos iniciar a tabulao da ateno ambulatorial.

Figura 43 Tela para iniciar tabulao de ateno ambulatorial
Fonte: dAtASuS.
Do mesmo ponto do qual partimos para tabular arquivos referentes s AIHs, iremos agora para a ateno ambulatorial. A definio recebe o nome de Produo_2008.def e deve ser marcada como mostra a Figura 43. Ao abrirmos a definio Abre DEF, nosso painel de tabulao vir com a mesma aparncia, mas com novas opes.
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Figura 44 Tela com novas opes para tabular ateno ambulatorial
Fonte: dAtASuS.
A exemplo do que fizemos para visualizar os arquivos disponveis em um tpico anterior, aqui tambm ser deletado DADOS\, e apenas PA*. DBC ficar registrado no campo assinalado na Figura 44. Vale lembrar que estamos considerando que os arquivos foram salvos na pasta TabWin. Daqui em diante, ser selecionado o ms de janeiro 2008 parj0801.dbc.
Figura 45 Tela para visualizar arquivos disponveis
Fonte: dAtASuS.
466
Apndice B
A principal diferena observada quanto aos Incrementos, em que possvel ver quantidades apresentadas e aprovadas, valor apresentado e aprovado. Nos arquivos de AIHs apenas tnhamos disponveis dados sobre as AIHs pagas, ao contrrio do SIA, aqui. As demais janelas tm praticamente as mesmas variveis, com uma arrumao diferente, alm de algumas que so especficas da ateno ambulatorial. Uma vez que j conhecemos as janelas do painel, vamos comear diretamente com a aplicao de selees disponveis e descobrir o caminho para conhecer quantas consultas mdicas da ateno bsica um dado municpio apresentou e quantas foram aprovadas no ms de janeiro de 2008. Podemos comear com o primeiro municpio da nossa lista, Angra dos Reis. Teremos que selecionar dois incrementos, Frequncia e Quantidade Apresentada. Por fim, localizaremos, na Tabela SIHD, o grupo de consultas da ateno bsica e deixaremos as linhas discriminadas por procedimento. Nas Figuras 46 a 49 temos o passo a passo desse roteiro.
Figura 46 Tela para selecionar Procedimento, em Linhas
Fonte: dAtASuS.
Figura 47 Tela para selecionar Frequncia + Qtde Apresentada
Fonte: dAtASuS.
467
Q ualificao
de
G estores
do
sus
Figura 48 Tela para localizar Forma de organizao nas Selees disponveis, incluir nas Selees ativas e selecionar Consultas mdicas/outros profiss niv sup
Fonte: dAtASuS.
Figura 49 Tela para localizar Municpio do estabelecimento nas Selees disponveis, incluir nas Selees ativas e selecionar Angra dos Reis
Fonte: dAtASuS.
Ao executarmos nossa tabulao, obteremos o resultado constante na Figura 50.
468
Apndice B
Figura 50 Tela com resultado da tabulao
Fonte: dAtASuS.
A informao desejada indica que, naquele ms, a produo foi de 11.538 consultas. Na tabela do SIHD as consultas deixaram de ter cdigo especfico para cada especialidade, dando origem a esta informao que agrupa Mdico PSF, Clnica Mdica, Pediatria e Ginecologia. A utilizao da seleo Forma de organizao muito til para delimitarmos o universo de busca. De posse da informao inicial, podemos descobrir a quantidade que cada especialidade realizou, modificando um pouco nossa pesquisa anterior. J sabemos qual o cdigo do procedimento desejado (tiramos da tabela da Figura 49 0301010064). Podemos, portanto, excluir a Forma de organizao, incluindo Procedimento 2008 (em Localizar categoria, digitamos o cdigo do procedimento), e deixar inalterado Municpio. Uma vez que j definimos o procedimento, desnecessrio manter essa varivel nas linhas, e devendo troc-lo por Profissional CBO.
Figuras 51 e 52 Telas com nova pesquisa sobre quantidade de consultas por especialidade
Fonte: dAtASuS.
Ao final, teremos a tabela que aparece na Figura 53.
469
Q ualificao
de
G estores
do
sus
Figura 53 Tela com resultado da pesquisa sobre consultas por especialidade
Fonte: dAtASuS.
Esse caminho ilustra o artifcio de abordar a informao de forma progressiva, circunscrevendo o objeto de dvida. Ele ser, com frequncia, o nico meio de se chegar a certas informaes. Em nova combinao, podemos descobrir em que prestadores as mulheres do municpio de Belford Roxo realizaram suas mamografias, ao longo de todo o ano de 2008. O painel ficar com o aspecto mostrado na Figura 54.
Figura 54 Tela com pesquisa sobre prestadores de servios de mamografia, municpio de Belford Roxo, 2008
Fonte: dAtASuS.
Observa-se na Figura 54, direita, que todos os arquivos foram includos, e o municpio e o procedimento que apontamos foram selecionados. Quanto mais arquivos estiverem em nossa lista, tanto maior ser o tempo de pesquisa. O resultado ser o seguinte (Figura 55):
470
Apndice B
Figura 55 Tela com o resultado da pesquisa sobre prestadores de servios de mamografia
Fonte: dAtASuS.
Aqui podemos utilizar as colunas pela primeira vez, por exemplo, para distribuir a quantidade de procedimentos realizados ms a ms, pelos meses do ano. Como s estamos usando a varivel Qtde apresentada, possvel faz-lo. Para isso vamos janela das colunas e selecionamos Ms cobrana. Esses arquivos so compilados conforme o ms de apresentao, e, se selecionarmos Ms atendimento, o resultado ser diferente, como se v na tabela subsequente (Figura 56). Conforme o uso que ser feito desta informao, preciso escolher qual a melhor montagem.
Figura 56 Tela com distribuio das mamografias pelos meses do ano (ms de cobrana)
Fonte: dAtASuS.
Figura 57 Tela com distribuio das mamografias pelos meses do ano (ms de atendimento)
Fonte: dAtASuS.
471
Q ualificao
de
G estores
do
sus
Consideraes finais
O TabWin uma ferramenta de enorme potencial, e seu uso regular permite comparaes e a construo de sries de dados que, associados criatividade e experincia de quem o utiliza, trazem elementos para uma gesto mais aparelhada, no que diz respeito aos dados oficiais. Assim, indispensvel o compromisso dos gestores, das trs esferas, com a qualidade da informao para a fidedignidade e a qualidade dos dados aqui obtidos. Este texto teve por objetivo dar condies mnimas de operao do programa, a fim de proporcionar mais agilidade s atividades em turma. E no se esgotam aqui as possibilidades de combinaes dos diversos menus do TabWin; a explorao da plataforma, aos poucos, ficar mais gil, at que esta se torne uma ferramenta de uso cotidiano. Aqueles que perceberem a necessidade de um curso mais detalhado podem acessar o prprio site do DATASUS e solicitar inscrio no curso de TabWin, promovido pela Universus, na modalidade de educao a distncia.
Referncias
dAtAsus. Arquivos. disponvel em: <http://w3.datasus.gov.br/datasus/datasus.php>.Acesso em:
09 jun. 2009.
dAtAsus. Download TabWin. disponvel em: <http://w3.datasus.gov.br/datasus/datasus.php?area=3 65A7b402c1d0e0F365G46hiJd1l81M0n&Vinclude=../site/texto.php>. Acesso em: 09 jun. 2009.
472
Siglas
Ab Ateno bsica Abrasco Associao brasileira de Ps-Graduao em Sade coletiva AcS Agente comunitrio de Sade Aesd rea de economia da Sade e desenvolvimento Aids Sndrome de imunodeficincia Adquirida Aih Autorizaes de internao hospitalar AiS Aes integradas de Sade Aisa Assessoria de Assuntos internacionais AMM Associao de Mulheres Mastectomizadas AMS Assembleia Mundial da Sade Aneel Agncia nacional de energia e eletricidade AnS Agncia nacional de Sade Suplementar Anvisa Agncia nacional de Vigilncia Sanitria Apacs Autorizaes de Procedimentos de Alta complexidade Apec Agncia Federal de Preveno e controle de doenas APS Ateno Primria Sade APS/Ab Ateno Primria Sade/Ateno bsica AVA Ambiente Virtual de Aprendizagem bndeS banco nacional de desenvolvimento econmico e Social bPA boletim de Produo Ambulatorial bVS biblioteca Virtual em Sade cacon centro de complexidade em oncologia capda comisso Permanente para Acompanhamento de dSt e Aids cAt comunicao de Acidente de trabalho cbo classificao brasileira de ocupaes cbVe curso bsico de Vigilncia epidemiolgica cdc center of disease control and Prevention cebes centro brasileiro de estudos da Sade cedec conselho nacional de defesa civil ceme central de Medicamentos cendes centro de estudos de desenvolvimento cenepi centro nacional de epidemiologia cepal comisso econmica para a Amrica latina e o caribe cepedoc centro de estudos, Pesquisa e documentao cerest centro de referncia em Sade dos trabalhadores ceS conselho estadual de Sade cesat centro estadual de Sade do trabalhador cetesb companhia estadual de tecnologia em Saneamento Ambiental ceV campanha de erradicao da Varola cFM conselho Federal de Medicina cGr colegiados de Gesto regionais cGSAt coordenao-Geral de Sade do trabalhador cGVAM coordenao-Geral de Vigilncia Ambiental cib comisso de intergestores bipartite cie centro de investigaes epidemiolgicas ciS comisses interinstitucionais de Sade
473
cisama comisso intersetorial de Saneamento e Meio Ambiente cisat comisso intersindical de Sade e trabalho cist comisso intersetorial de Sade do trabalhador cit comisso de intergestores tripartite cit/Visa comit consultivo de Vigilncia Sanitria cive curso de introduo Vigilncia epidemiolgica clt consolidao das leis do trabalho cMS conselho Municipal de Sade cnae classificao nacional de Atividades econmicas cndc conselho nacional de defesa do consumidor cndSS comisso nacional de determinantes Sociais da Sade cnen comisso nacional de energia nuclear cnes cadastro nacional de estabelecimentos de Sade cnrh conselho nacional de recursos hdricos cnrS comisso nacional da reforma Sanitria cnS conferncia nacional de Sade cnSt conferncia nacional de Sade do trabalhador conama conselho nacional do Meio Ambiente conasems conselho nacional dos Secretrios Municipais de Sade conasp conselho consultivo de Administrao da Sade Previdenciria conasq comisso nacional de Segurana Qumica conass conselho nacional dos Secretrios estaduais de Sade copasad conferncia Pan-Americana sobre Sade, Ambiente e desenvolvimento copasq comisso coordenadora do Plano de Ao para a Segurana Qumica copesa comisso Permanente de Sade Ambiental
cosat coordenao da rea tcnica de Sade do trabalhador cosems conselho estadual de Secretrios Municipais de Sade cPi comisso Parlamentar de inqurito crisa consrcio rodovirio intermunicipal crSt ou crest centros de referncia em Sade dos trabalhadores (depois cerest) ct cmara temtica ct Visa cmara temtica da Vigilncia Sanitria cVe centro de Vigilncia epidemiolgica dant doenas e Agravos no transmissveis dape departamento de Aes Programticas estratgicas dataprev empresa de tecnologia e informaes da Previdncia Social dAtASuS departamento de informao e informtica do SuS devep departamento de Vigilncia epidemiolgica dieese departamento intersindical de estatsticas e estudos Socioeconmicos diehsa diviso de ecologia humana e Sade Ambiental diesat departamento intersindical de estudos e Pesquisas de Sade e dos Ambientes de trabalho dlis desenvolvimento local e integral Sustentado dn declarao de nascimento dnees diviso nacional de epidemiologia e estatstica de Sade dPdc/MJ departamento de Proteo e defesa do consumidor do Ministrio da Justia do declarao de bito dsast departamento de Vigilncia em Sade Ambiental e Sade do trabalhador dSt doenas Sexualmente transmissveis eAd coordenao de educao a distncia
474
ecd epidemiologia e controle de doenas ensp escola nacional de Sade Pblica Sergio Arouca eSF equipe de Sade da Famlia eSF estratgia de Sade da Famlia eSPii emergncia de Sade Pblica de importncia internacional Faec Fundo de Aes estratgicas e compensao Feema Fundao estadual de engenharia do Meio Ambiente Fiocruz Fundao oswaldo cruz FPe Fundo de Participao dos estados FPM Fundo de Participao dos Municpios FnS Fundao nacional de Sade Fsesp Fundao Servios de Sade Pblica Funasa Fundao nacional de Sade Geisat Grupo executivo interinstitucional de Sade do trabalhador GPS General Practitioners Gt Grupo de trabalho GtVS Grupo tcnico de Vigilncia em Sade GtVS/cit Grupo tcnico de Vigilncia em Sade da comisso intergestores tripartite hAS hipertenso Arterial Sistmica hch hexaclorociclohexano hiperdia Sistema de cadastro e Acompanhamento de Portadores de hipertenso Arterial e diabetes Mellitus hnd histria natural de doenas ibama instituto brasileiro do Meio Ambiente e dos recursos naturais renovveis ibGe instituto brasileiro de Geografia e estatstica
icMS imposto sobre circulao de Mercadorias e Servios idec instituto brasileiro de defesa do consumidor iGr instituto Goiano de radioterapia inamps instituto nacional da Previdncia Social inca instituto nacional de cncer incQS instituto nacional de controle de Qualidade em Sade inmetro instituto nacional de Metrologia, normalizao e Qualidade industrial inpe instituto nacional de Pesquisas espaciais ioM institute of Medicine ipasgo instituto de Previdncia e Assistncia Social do estado de Gois iPi imposto sobre Produtos industrializados iPtu imposto sobre Propriedade territorial urbana iPVA imposto sobre Propriedade de Veculos Automotivos iQG instituto Qualisa de Gesto irrF imposto de renda retido na Fonte iSS imposto sobre Servios itbi imposto sobre transmisso intervivos de bens e direitos sobre imveis itcMd imposto de transmisso causa Mortis e doao lacen laboratrio central de Sade Pblica ldo lei de diretrizes oramentrias loA lei oramentria Anual loS lei orgnica da Sade lrF lei de responsabilidade Fiscal MAc Visa Aes de Mdia e Alta complexidade em Vigilncia Sanitria
475
Mapa Ministrio da Agricultura, Pecuria e Abastecimento Mcr Micobactria de crescimento rpido Mdic Ministrio do desenvolvimento, indstria e comrcio exterior MF Ministrio da Fazenda Mit Ministrio da cincia e tecnologia MMA Ministrio do Meio Ambiente MPAS Ministrio da Previdncia Social MS Ministrio da Sade Mt Ministrio do trabalho Mte Ministrio do trabalho e emprego MtS Manchester triage System nasf ncleo de Apoio Sade da Famlia no normas operacionais noas norma operacional da Assistncia Sade nob norma operacional bsica nost/SuS norma operacional de Sade do trabalhador notivisa Sistema de notificaes em Vigilncia Sanitria nr norma regulamentadora nusp ncleo de Sade Pblica e desenvolvimento Social odM objetivos de desenvolvimento do Milnio oGM organismos Geneticamente Modificados oMS organizao Mundial da Sade onA organizao nacional de Acreditao onG organizao no Governamental onu organizao das naes unidas
opas organizao Pan-Americana de Sade oPM rteses, Prteses e Materiais especiais PAb Piso da Ateno bsica Pacs Programa dos Agentes comunitrios de Sade Pais Programa das Aes integradas de Sade PAP-VS Programao das Aes Prioritrias de Vigilncia em Sade PAS Programao Anual de Sade Pavs Programao das Aes de Vigilncia em Sade PbVS incentivo s Aes bsicas de Vigilncia Sanitria PbVS Piso bsico de Vigilncia Sanitria PdcA (Plan: planejar; Do: executar; Check: controlar; e Act: atuar corretivamente). Pdi Plano diretor de investimentos em Sade Pdr Plano diretor de regionalizao PdViSA Plano diretor de Vigilncia Sanitria PeP Programa escola de Pais PFVPS Piso Fixo de Vigilncia e Promoo da Sade PhPn Programa de humanizao no Pr-natal e nascimento Pi Programao Pactuada e integrada da Ateno Sade Piass Programa de interiorizao das Aes de Sade e Saneamento Pib Produto interno bruto Pisast Painel de informaes em Sade Ambiental e Sade do trabalhador PlanejaSuS Sistema de Planejamento do SuS PnAb Portaria nacional da Ateno bsica Pnh Programa nacional de humanizao Pni Programa nacional de imunizaes
476
PnMA Poltica nacional de Meio Ambiente PnPS Poltica nacional de Promoo da Sade PnSt Poltica nacional de Sade do trabalhador PnSSt Poltica nacional de Segurana e Sade do trabalhador Pnud Programa das naes unidas para o desenvolvimento Poi Programao e oramentao integrada PoP Poluentes orgnicos persistentes PPA Plano Plurianual PPi Programao Pactuada e integrada PPi/ecd Programao Pactuada e integrada da epidemiologia PPi/VS Programao Pactuada e integrada da Vigilncia em Sade Pro-Addess Projeto Metodologia de Avaliao do desempenho do Sistema de Sade brasileiro Prozon comit executivo interministerial para a Proteo da camada de oznio PS Promoo da Sade PSF Programa Sade da Famlia PSt Programa de Sade dos trabalhadores PtS Projeto teraputico Singular PVVPS Piso Varivel de Vigilncia e Promoo da Sade rAG relatrio Anual de Gesto renast rede nacional de Ateno integral Sade do trabalhador ripsa rede interagencial de informaes para a Sade rSi regulamento Sanitrio internacional SAMhPS Sistema de Assistncia Mdico-hospitalar da Previdncia Social SAS/MS Secretaria de Assistncia Sade do Ministrio da Sade SAt Seguro de Acidentes do trabalho
ScneS Sistema de informao para o cadastro nacional de estabelecimentos de Sade Seade Fundao Sistema estadual de Anlise de dados SeS Secretaria estadual de Sade Sesmet Servios especializados de Segurana e Medicina do trabalho SF Sade da Famlia SiA Sistema de informaes Ambulatoriais Siab Sistema de informaes da Ateno bsica Siafi Sistema integrado de Administrao Financeira Siconv Sistema de Gesto de convnios e contratos de repasse Sigtap Sistema de Gerenciamento da tabela de Procedimentos, Medicamentos e rteses, Prteses e Materiais especiais do SuS Sih Sistema de informaes hospitalares Sihd Sistema de informao hospitalar descentralizado SiM Sistema de informaes de Mortalidade Sinan Sistema de informaes de Agravos de notificao Sinasc Sistema de informaes de nascidos Vivos Sinavisa Sistema nacional de informaes de Vigilncia Sanitria Sinitox Sistema nacional de informao txico-Farmacolgica Sinpas Sistema nacional de Previdncia Social Sinvas Sistema nacional de Vigilncia Ambiental em Sade Sinvsa Sistema nacional de Vigilncia em Sade Ambiental Siops Sistema de informaes sobre oramentos Pblicos em Sade Sipacs Sistema de informao do Programa de Agentes comunitrios de Sade Sisgua Sistema de informao de Vigilncia da Qualidade da gua para consumo humano Siscolo Programa nacional de controle do colo do tero
477
Sislab Sistema nacional de laboratrios de Sade Pblica Sismama Sistema de informao do cncer de Mama SismaSuS Sistema de Monitoramento e Avaliao do SuS SiSPPi Sistema informatizado de Programao Pactuada e integrada SisPrenatal Sistema de Acompanhamento Pr-natal Sissolo Sistema de informao de Vigilncia em Sade de Populaes expostas a Solo contaminado SMS Secretaria Municipal de Sade SnAbS Secretaria nacional de Aes bsicas de Sade Sndc Sistema nacional de defesa do consumidor SnS Sistema nacional de Sade SnVe Sistema nacional de Vigilncia epidemiolgica SnVS Sistema nacional de Vigilncia Sanitria SnVS/MS Secretaria nacional de Vigilncia Sanitria /Ministrio da Sade Stn Secretaria do tesouro nacional Sucam Superintendncia de campanhas de Sade Pblica Suleide Superintendncia leide das neves SuS Sistema nico de Sade SVS Secretaria de Vigilncia em Sade (aps 2003) SVS/MS Secretaria de Vigilncia Sanitria (sucedeu a SnVS/MS at 1999, quando foi substituda pela Anvisa) SWot Strengths: foras ou pontos fortes; Weaknesses: fraquezas ou pontos fracos; Opportunities: portunidades; Threats: ameaas tAM termo de Ajustes e Metas tAS termo de Ajuste Sanitrio tcG termo de compromisso de Gesto tcu tribunal de contas da unio
tFecd teto Financeiro de epidemiologia e controle de doenas tFVS taxa de Fiscalizao em Vigilncia Sanitria tFVS teto Financeiro da Vigilncia em Sade tFVS teto Financeiro de Vigilncia Sanitria uF unidade da Federao uFPe universidade Federal de Pernambuco unicamp universidade estadual de campinas unicef Fundo das naes unidas para a infncia ungass declarao de compromisso sobre o hiV/Aids das naes unidas uPS unidade Prestadora de Servios uti unidade de terapia intensiva uVe unidades de Vigilncia epidemiolgica VAS Vigilncia Ambiental em Sade Vigigua Vigilncia Ambiental em Sade relacionada Qualidade da gua para consumo humano Vigiquim Vigilncia em Sade Ambiental relacionada a Populaes expostas a Substncias Qumicas VigiSuS Vigilncia e controle de doenas Visa Vigilncia Sanitria Visat Vigilncia em Sade do trabalhador
478
Formato: 205 x 260mm tipografia: Meridien LT Std e Frutiger Lt Std Papel do Miolo: Papermax 90g/m2 Papel e Acabamento capa: Papel Carto supremo 25g/m2 ctp digital: Ediouro Grfica e Editora Ltda. impresso e acabamento: Ediouro Grfica e Editora Ltda. rio de Janeiro, maro de 2011.

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Milton de Arruda Martins

Fundao oswaldo cruz Fiocruz

Paulo ernani Gadelha

Antnio ivo de carvalho

lcia Maria dupret

curso de Qualificao de Gestores do SuS

Victor Grabois Walter Mendes roberta Gondim

Qualificao de Gestores do SUS

Roberta Gondim Victor Grabois Walter Mendes

Maria leonor de M. S. leal

Marcelo Adeodato bello

Jonathas Scott eliayse Villote

Fundamentos do Sistema nico de Sade

2. histrico do sistema de sade, proteo social e direito sade .................................................... 35

3. Princpios organizativos e instncias de gesto do SuS ................................................................... 47

Gesto da ateno sade

4. organizao da ateno ............................................................................................................... 93

6. Gesto do cuidado ..................................................................................................................... 153

7. Vigilncias do campo da sade: conceitos fundamentais e processos de trabalho ......................... 199

8. construo, estruturao e gesto das vigilncias do campo da sade ........................................ 239

9. trajetrias, desafios e perspectivas das vigilncias do campo da sade ......................................... 277

Promoo da sade e desenvolvimento social

11. Articulao intersetorial na gesto para a promoo da sade.................................................... 309

12. territrios da promoo da sade e do desenvolvimento local .................................................... 325

Funes gestoras e seus instrumentos

14. Formulao de polticas e planejamento..................................................................................... 357

15. Gesto oramentria e financeira no Sistema nico de Sade .................................................... 381

16. A regulao no setor pblico de sade: um processo em construo .......................................... 399

I Fundamentos do Sistema nico de Sade

1. Concepo de sade-doena e o cuidado em sade

Concepo de sade-doena e o cuidado em sade

Modelos explicativos do processo de sade, doena e cuidado

Modelo mgico-religioso ou xamanstico

Modelo emprico-racional (hipocrtico)

Modelo de medicina cientfica ocidental (biomdico)

Concepo de sade-doena e o cuidado em sade

O conceito biomdico da doena definido como

Fonte: Almeida Filho e rouquayrol (2002).

Concepo de sade-doena e o cuidado em sade

importante enfatizar que por sistema epidemiolgico entende-se

Modelo da Histria Natural das Doenas (modelo processual)

Figura 2 Modelo da Histria Natural da Doena

Histria natural da doena

Fonte: Almeida Filho e rouquayrol (2002).

Determinao do processo sade-doena

Concepo de sade-doena e o cuidado em sade

Concepo de sade-doena e o cuidado em sade

Para consolidar os seus conhecimentos

BARRos, J. A. C. Pensando o processo sade doena: a que responde o modelo biomdico?

Concepo de sade-doena e o cuidado em sade

2. Histrico do sistema de sade, proteo social e direito sade

Histrico do sistema de sade brasileiro

Histrico do sistema de sade, proteo social e direito sade

Sistema de proteo e direito sade

Histrico do sistema de sade, proteo social e direito sade

Histrico do sistema de sade, proteo social e direito sade

Histrico do sistema de sade, proteo social e direito sade

Sistema nico de Sade: normatizao em questo!

Pactos pela Sade

definio das responsabilidades em todos os nveis de ateno

Fonte: noronha, lima e Machado (2008).

Histrico do sistema de sade, proteo social e direito sade