UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

FACULTATEA DE MEDICIN GENERAL

MANAGEMENTUL MODERN N TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL CANCERULUI DE COLON

TEZ DE DOCTORAT

REZUMAT

CONDUCTOR TIINIFIC: PROF.UNIV. DR. ION GEORGESCU

DOCTORAND: BIC MARIUS

CRAIOVA 2011 1

INTRODUCERE Cancerul de colon reprezint o problem important de sntate public, ocupnd locul 4 n lume n ceea ce privete frecvena. Distribuia geografic este variabil, incidena fiind mai mare n rile puternic dezvoltate cum sunt SUA, Europa de Vest i de Nord, Australia, Noua Zeeland. Mai mult, n ultimii ani, incidena cancerului de colon s-a dovedit a fi n continu cretere. Acest fapt este nregistrat att n rile puternic dezvoltate ct i n rile din Estul Europei, implicit i n Romnia, fapt datorat modificrii obiceiurilor alimentare i stilului de via ale populaiei, care au devenit tot mai occidentale. Creterea incidenei cancerului de colon poate fi explicat i printr-o evoluie i perfecionare rapid a mijloacelor de diagnostic, prin creterea accesibilitii la centrele de diagnostic i/sau printr-o mai bun educaie sanitar a populaiei. Introducerea i rspndirea colonoscopiei ca metod de diagnostic i de screening, utilizarea la scar larg a Tomografiei Computerizate i a Rezonanei Magnetice Nucleare n diagnosticul i stadializarea cancerului de colon au condus la identificarea unui numr tot mai mare de pacieni care necesit tratament de specialitate. Metode imagistice moderne cum sunt laparoscopia de diagnostic sau colonoscopia virtual pot asigura depistarea mult mai precoce a cazurilor de cancer de colon pentru a permite un tratament adecvat. Evoluia anesteziei i a tehnicilor chirurgicale au permis efectuarea de intervenii chirurgicale cu intenie de radicalitate la pacieni care, pn nu demult, beneficiau doar de intervenii paliative datorit gradului avansat de evoluie a bolii sau multiplelor tare asociate. Progresele tehnice cu aplicaii n chirurgie includ dispozitive de hemostaz, de sigilare vascular sau de sutur mecanic. Acestea au devenit rutin n chirurgia cancerului de colon conducnd la diminuarea timpului operator i a complicaiilor postoperatorii locale sau generale. De asemenea, au contribuit la extinderea indicaiilor chirurgicale pentru cazurile local avansate, cu practicarea de rezecii multiviscerale n bloc i pentru cazurile cu determinri secundare la distan, cu metastazectomii sincrone sau metacrone efectuate n condiii sigure i fr creterea morbiditii sau mortalitii. i n cazul interveniilor chirurgicale de urgen, atitudinea chirurgical este mai agresiv, cu intervenii de rezecie colic extins n caz de ocluzie intestinal i/sau peritonit sau interveniile seriate cu decomprimarea iniial a colonului i rezecie colic n timpul 2. n oricare din cele dou variante, rezolvarea cazului presupune o intervenie chirurgical cu intenie de radicalitate, iar evoluia ulterioar a pacienilor nu nregistreaz diferene semnificative n privina morbiditii, mortalitii sau a supravieuirii la distan.

Un aspect foarte important este i perfecionarea tratamentelor adjuvante folosite la pacienii cu cancer de colon avansat. Chimioterapice noi ca Irinotecan-ul sau Ralitrexed-ul folosite n stadiile III i IV de cancer de colon asigur o supravieuire mai bun fa de terapiile anterioare cu mbuntirea calitii vieii pacienilor. Cu toate c progresele obinute n anestezie i chirurgie sunt rezultatul cercetrilor tiinifice i clinice, ele au fost influenate i de politici manageriale i guvernamentale de reducere a costurilor de spitalizare. Astfel a aprut un nou concept fast track surgery sau ERAS (Early Rehabilitation After Surgery). Scopul acestui concept este de a optimiza managementul perioperator al pacientului n vederea reducerii morbiditii, de a accelera recuperarea pacientului dup o intervenie chirurgical i, nu n ultimul rnd, de a reduce spitalizarea postoperatorie i costurile. Cu toate c programele de reabilitare rapid pot reduce costurile, acestea nu sunt dezvoltate pentru reducerea costurilor ca scop n sine ci pentru ca pacientul s beneficieze de un status funcional postoperator mbuntit, externarea rapid reprezentnd doar un beneficiu adiional. Ideea de fast track este cunoscut n mai multe arii chirurgicale cum ar fi chirurgia cardiac, ortopedic i abdominal. Protocolul fast track n chirurgia colonului a fost introdus de Henrik Kehlet, cel mai cunoscut anestezist danez, chiar dac el este chirurg (Kehlet H. Br. J Anaesth 1997) Chirurgia fast track presupune coordonarea eforturilor pentru a combina educaia preoperatorie a pacientului, noi tehnici anestezice, analgezice i chirurgicale care au ca scop reducerea rspunsului organismului la stresul chirurgical, atenuarea durerii i a disconfortului, i reabilitarea postoperatorie agresiv, incluznd nutriia enteral precoce i mobilizarea rapid. De asemenea include o atitudine modern n ceea ce privete principiile generale ale ngrijirii postoperatorii (folosirea sondelor, drenurilor i cateterelor; monitorizare) care ine cont de revizuirea practicilor tradiionale pe baza descoperirilor tiinifice recente. Prin aceste mijloace, chirurgia fast track poate scurta timpul necesar recuperrii postoperatorii, poate reduce perioada de spitalizare i convalescen, i poate scdea morbiditatea i mortalitatea postoperatorie. Creterea incidenei cancerului de colon, perfecionarea mijloacelor de diagnostic, progresele nregistrate n ceea ce privete anestezia i tehnicile chirurgicale, abordrile moderne ale interveniilor chirurgicale i ale ngrijirilor perioperatorii sunt toate motive suficiente pentru a impune o revizuire permanent a managementului tratamentului chirurgical n cancerul de colon.

SCOPUL I OBIECTIVELE STUDIULUI Scopul cercetrii este de a reevalua tratamentul chirurgical al cancerului de colon n contextul progreselor nregistrate n ultimii 9 ani la nivelul concepiilor i avansului tehnologic, urmrind n acest sens urmtoarele: Tratamentul cancerului de colon n urgen Tratamentul cancerului de colon la rece sau programat, unde beneficiem de progrese tehnologice n domeniul mijloacelor de hemostaz chirurgical i al suturilor mecanice digestive Concepte noi de management perioperator al pacientului pentru recuperarea mai rapid i ameliorarea strii de bine, cu micorarea perioadei de spitalizare i a costurilor, fr a influena morbiditatea i mortalitatea postoperatorie

Obiectivele studiului au fost: Analiza concepiilor i a rezultatelor tratamentului chirurgical de urgen n cancerul de colon complicat Analiza rezultatelor tratamentului chirurgical la rece al cancerul de colon, folosind mijloace moderne de hemostaz i sutur intestinal Studiul comparativ al metodelor moderne i tradiionale de management perioperator Pentru realizarea acestor obiective am efectuat: Analiza datelor demografice ale pacienilor cu cancer de colon internai n Clinica I Chirurgie a Spitalului Clinic Judeean de Urgen Craiova n perioada 2001 - 2009 Analiza evoluiei tehnicilor i indicaiilor chirurgicale la pacienii cu cancer de colon internai n ultimii 9 ani n Clinica I Chirurgie, att n interveniile de urgen, ct i n cele elective Analiza gradului de aplicabilitate a protocolului fast track n chirurgia cancerului de colon din ara noastr Un studiu prospectiv comparativ al rezultatelor obinute n lotul de pacieni la care s-a aplicat protocolul fast track fa de pacienii la care s-a aplicat protocolul tradiional de tratament chirurgical i ngrijiri perioperatorii. Variabilele urmrite au fost: Durata pn la reluarea tranzitului intestinal Durata perioadei de spitalizare postoperatorie Costurile de spitalizare Morbiditatea i mortalitatea postoperatorie

MATERIAL I METOD 1. STUDIUL EVOLUIEI CONCEPTUALE A TRATAMENTULUI

CHIRURGICAL N CANCERUL DE COLON Am efectuat o analiz a datelor anamnestico-clinice, a investigaiilor de laborator i imagistice, a tratamentului chirurgical i a evoluiei postoperatorii la pacienii cu cancer de colon. n acest sens, am realizat: o Un studiu clinic retrospectiv asupra unui lot de pacieni (Lotul I) cu diagnosticul de cancer de colon, internai n Clinica I Chirurgie a Spitalului Clinic Judeean de Urgen Craiova n perioada 2001 2005 o Un studiu clinic prospectiv asupra unui lot de pacieni (Lotul II) cu diagnosticul de cancer de colon, internai n Clinica I Chirurgie a Spitalului Clinic Judeean de Urgen Craiova n perioada 2006 2009 Lotul de studiu a fost constituit prin nsumarea loturilor I i II. Singurul criteriu de selecie a fost reprezentat de diagnosticul de cancer de colon sau de jonciune rectosigmoidian. Nu au fost luai n calcul pacienii cu cancer de rect, aceste cazuri beneficiind de o atitudine terapeutic aparte, care nu a fcut obiectul studiului nostru. Pacienii au fost internai n Clinica I Chirurgie a Spitalului Clinic Judeean de Urgen Craiova prin Serviciul de Ambulator, prin Serviciul de Urgen sau prin transfer din alte clinici ale spitalului. Pentru studiul tratamentului chirurgical al cancerului de colon, lotul de studiu a fost mprit n dou subloturi: Lotul pacienilor cu cancer de colon operai n regim de urgen (lotul A) selectai dup urmtoarele criterii de includere: Prezena unei complicaii (ocluzie, perforaie, peritonit, hemoragie) Necesitatea efecturii unei intervenii chirurgicale n regim de urgen

Lotul pacienilor cu cancer de colon operai la rece (lotul B) constituit din pacienii care au fost supui unei intervenii chirurgicale programate.

Protocolul de studiu Am elaborat un protocol de studiu pentru observarea i analiza caracteristicilor fiecrui pacient, prelund din foaia de observaie datele anamnestice, clinice, paraclinice, de tratament i evolutive, de la debutul bolii pn la externare i, dup caz, n cadrul eventualelor internri ulterioare. Au fost analizai urmtorii parametrii: 5

Datele demografice ale pacienilor incluznd mediul de provenien, sexul i vrsta Numrul anual de cazuri de cancer de colon Localizarea anatomic a tumorii Antecedentele chirurgicale ale pacienilor i comorbiditile prezente la internare Elemente de diagnostic clinic, biologic i imagistic al bolii de baz, al extensiei locale i la distan Distribuia cazurilor n ceea ce privete formele complicate i necomplicate de cancer de colon Tratamentul chirurgical aplicat: intervenii elective sau de urgen, intervenii cu viz radical sau paliative, exereze sau derivaii interne sau externe Morbiditatea i mortalitatea postoperatorie

2.

STUDIUL CHIRURGIEI FAST TRACK N TRATAMENTUL CANCERULUI

DE COLON Am efectuat un studiu clinic prospectiv comparativ de tip case-matched ntre dou loturi de pacieni: Lotul fast track constituit din pacienii din Clinica I Chirurgie la care s-a aplicat protocolul fast track n perioada 2008 2010 Lotul tradiional selectat din lotul I al pacienilor internai n 2001 2005, realiznd un lot de tip matched cases control group

Lotul fast track Criterii de selecie: o Diagnosticul de cancer de colon necomplicat o Autonomia preoperatorie a pacientului o Acceptul pacientului de a participa la studiu o Aplicarea a cel puin 8 elemente prevzute de protocolul fast track Criterii de excludere: Diagnosticul de cancer de colon complicat Necesitatea efecturii de rezecii multiviscerale datorit extensiei locale a bolii Absena autonomiei preoperatorii a pacientului Refuzul pacientului de a participa la studiu Aplicarea unui numr insuficient de elemente ale protocolului

Protocolul fast track a inclus urmtoarele msuri: Discuia cu pacientul i informarea corect a acestuia cu privire la importana participrii lui active n programul multimodal de recuperare Dieta normal n preziua operaiei Ingestia normal de lichide bogate n carbohidrai pn cu 2-3 ore naintea operaiei Absena premedicaiei Absena pregtirii colonului Folosirea de anestezice volatile cu instalare rapid (Sevoflurane) i n multe cazuri a anesteriei peridurale (Bupivacain pe cateter epidural T12-L1, meninut 48 de ore postoperator) Regim lichidian restrictiv intraoperator cu maxim 1500-2000 ml soluii perfuzabile Normotermie intraoperatorie meninut prin asigurarea unei temperaturi de 22-23oC n sala de operaie, acoperirea extremitilor corpului pacientului i nclzirea soluiilor perfuzabile la temperatura corpului Infiltrarea plgilor cu anestezice locale, mobilizare redus a viscerelor n timpul operaiei Oxigenoterapie postoperatorie 12-24 de ore Analgezie postoperatorie nonopioid prin meninerea cateterului epidural 48 de ore i ulterior folosind antialgice nonopioide i antiinflamatorii, chiar administrate per os Suprimarea sondei de aspiraie nasogastric la detubare sau n primele ore postoperator Suprimarea precoce a sondei urinare la 24 de ore, maxim 48 de ore la pacienii cu cateter peridural Alimentaie precoce: lichide bogate n carbohidrai la 6-8 ore postoperator (maxim 150-200ml), alimentaie lichidian i semilichid n ziua I postoperator (ap, ceai, sup, iaurt) i alimentaie normal n ziua a II-a Mobilizare activ a pacientului ncepnd chiar cu ziua operaiei acolo unde este posibil, cu creterea progresiv a duratei mobilizrii pn la externare. Lotul tradiional Selecia lotului tradiional: din subiecii lotului I am selectat un lot de pacieni printr-o metod de matching-cases (potrivirea cazurilor) n funcie de o serie de parametrii presupui a nu avea diferene semnificative ntre lotul de studiu (lotul fast track) i lotul control (lotul tradiional). 7

Parametrii folosii n procesul de matching cases au fost: o Sexul pacienilor o Mediul de provenien o Vrsta o Comorbiditile pacienilor o Distribuia topografic a tumorilor de colon o Valorile hemoglobinemiei i proteinemiei o Stadializarea bolii o Interveniile chirurgicale efectuate Protocolul tradiional a constat n urmtoarele msuri: Diet lichidian n preziua operaiei Interzicerea ingestiei de lichide ncepnd din seara de dinaintea operaiei Pregtire mecanic a colonului cu PEG (FortransR) sau clisme evacuatorii Utilizarea anestezicelor clasice Regim lichidian intraoperator fr restricii Analgezie opioid Meninerea sondei de aspiraie nazo-gastric pn la primele semne de tranzit intestinal (emisie de gaze sau materii fecale) Meninerea sondei urinare pn la mobilizarea complet Alimentaie lichidian dup reluarea tranzitului intestinal Mobilizarea activ n ziua 3-4 postoperator Protocolul de studiu Pentru cele dou loturi au fost analizai urmtorii parametrii: Datele demografice ale pacienilor incluznd mediul de provenien, sexul i vrsta Localizarea anatomic a tumorii Comorbiditile prezente la internare Elemente de diagnostic clinic, biologic, imagistic, al extensiei locale i la distan Procedeul chirurgical aplicat Morbiditatea i mortalitatea postoperatorie Variabilele folosite n compararea celor dou loturi au fost: sexul, mediul de provenien, vrsta, comorbiditile, distribuia topografic a tumorilor de colon, valorile hemoglobinemiei i proteinemiei, stadiile de boal, interveniile chirurgicale efectuate, durata pn la reluarea tranzitului intestinal, durata spitalizrii postoperatorii, costurile de spitalizare, morbiditatea i mortalitatea postoperatorie 8

REZULTATE 1. STUDIUL EVOLUIEI CONCEPTUALE A TRATAMENTULUI CHIRURGICAL N CANCERUL DE COLON Lotul de studiu a fost alctuit din 319 pacieni cu cancer de colon i jonciune rectosigmoidian. 315 pacieni au fost operai, reprezentnd 98,7%. Din lotul de studiu au fost selectate cele dou subloturi, A i B, conform criteriilor de includere i excludere: lotul A 105 pacieni operai n regim de urgen lotul B 210 pacieni operai la rece

Distribuia anual a cazurilor Urmrind numrul de cazuri cu cancer de colon internate n fiecare an n parte, se constat c, dac n prima jumtate a perioadei studiate se ntlnete un numr mai mic de cazuri anual (n 2001 - 25 de cazuri, n 2002 23 de cazuri, n 2003 22 de cazuri, n 2004 25 de cazuri i n 2005 25 de cazuri) ncepnd cu 2006, numrul de cazuri a fost mai mare, fiind aproape dublu fa de perioada anterioar. Astfel, n 2006 au fost 40 de cazuri, n 2007 55 de cazuri, n 2008 49 de cazuri i n 2009 55 de cazuri. Numrul mediu de cazuri de cancer de colon internate anual n clinic a fost 35,44 cazuri/an. (fig. 15)

60 50 40 30 20 10 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006

55 49 40 25 23 22 25 25

55

2007

2008

2009

Fig. 15 Distribuia anual a cazurilor

Distribuia topografic Distribuia topgrafic a cazurilor din lotul de studiu a fost urmtoarea: 130 de pacieni au prezentat tumori localizate la nivelul colonului drept, reprezentnd 40,7% din cazuri. Dintre acestea, 52 de cazuri au prezentat tumori la nivelul cecului (16,3%), 31 de pacieni au avut tumori de colon ascendent (9,7%), 26 de cazuri au prezentat tumori de flexur hepatic (8,1%), 20 de cazuri au fost cu tumori pe colonul transvers (6,2%) i un caz (0,4%) a prezentat cancer sincron cu localizare pe cec i pe transvers. Pacienii cu tumori la nivelul 9

colonului stng au fost n numr de 185, reprezentnd 58%: 33 de cazuri de cancere de flexur splenic (10,3%), 30 de cazuri de cancere de colon descendent (9,4%), 84 de cancere de sigmoid (26,3%) i 38 de cancere de jonciune rectosigmoidian (12%). Au fost nregistrate i 4 cazuri de polipoz difuz cu polipi degenerai reprezentnd 1,3% din cazuri. (tabel 12)
Tabel nr. 12 Topografie Colon drept Cec Colon ascendent Flexur hepatic Colon transvers Sincron Colon stng Flexur splenic Colon descendent Colon sigmoid Jonciune recto-sigmoidian Polipoz difuz Total Nr. cazuri 130 52 31 26 20 1 185 33 30 84 38 4 319 % 40,7% 16,3% 9,7% 8,1% 6,2% 0,4% 58% 10,3% 9,4% 26,3% 12% 1,3% 100%

Forme evolutive la internare n lotul de studiu am nregistrat 128 de cazuri de cancer de colon complicat, reprezentnd 40,1% din pacieni i 191 de cazuri de cancer de colon necomplicat, reprezentnd 59,9%. (tabel 13, fig 20)

Tabel nr. 13
40%

Form evolutiv Complicat Necomplicat Total

Nr. cazuri 128 191 319

% 40,1% 59,9% 100%

60%
Forme complicate Forme necomplicate

Fig. 20 Forme evolutive

Dintre cele 128 de cazuri de cancer de colon complicat, 101 cazuri, reprezentnd 79% au fost cancere de colon stng; doar 27 de cazuri (21%) au fost cancere de colon drept. Din cele

10

191 de cazuri de cancer de colon necomplicat, 84 de cazuri au prezentat tumori cu localizare pe colonul stng (44%), 103 pacieni au prezentat cancer de colon drept, reprezentnd 54% iar 4 pacieni, reprezentnd 2% au fost cazuri de polipoz colonic difuz. (tabel 14)
Tabel nr. 14 Topografie Colon drept Colon stng Polipoz difuz Total Forme complicate 27 101 128 21% 79% 100% Forme necomplicate 103 84 4 191 54% 44% 2% 100%

Analiza distribuiei cazurilor complicate i necomplicate, separat pentru cancerul de colon drept i stng, a relevat urmtoarele: dintre cele 130 de cazuri de cancer de colon drept, 27 de cazuri au fost forme complicate reprezentnd 20,7% iar 103 cazuri au fost forme necomplicate, reprezentnd 79,3%. De partea stng, situaia a fost diferit, nregistrndu-se 101 cazuri complicate, reprezentnd 54,6% din cele 185 de cazuri de cancer de colon stng i 84 de cazuri necomplicate care reprezint 45,4%. (tabel 15)
Tabel nr. 15 Form evolutiv Complicate Necomplicate Total Cancer de colon drept 27 103 130 20,7% 79,3% 100% Cancer de colon stng 101 84 185 54,6% 45,4% 100% 4 Polipoz difuz

Analiza distribuiei formelor evolutive pe fiecare an n parte: (tabel 16, fig. 23)
Tabel nr. 16 Anul 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Forme complicate 16 15 13 13 13 13 16 14 15 64% 65,2% 59% 52% 52% 32,5% 29% 28,5% 27,3% Forme necomplicate 9 8 9 12 12 27 39 35 40 36% 34,8% 41% 48% 48% 68,5% 71% 71,5% 72,7% 25 23 22 25 25 40 55 49 p<0,01 55 100% Total

11

forme complicate

forme necomplicate

39 40 35 30 25 20 15 10 5 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 9 8 16 15 16 13 9 13 12 13 12 13 14 15 27 35

40

2009

Fig. 23 Distribuia anual a formelor evolutive

Tratamentul n regim de urgen al cancerul de colon complicat Lotul pacienilor cu cancer de colon operai n regim de urgen (lotul A) a inclus 105 pacieni. Aceste cazuri au necesitat intervenii chirurgicale de urgen, diagnosticul fiind stabilit intraoperator. Lotul A a fost selectat din cei 128 de pacieni cu cancer de colon complicat din care am sczut cazurile de complicaii hemoragice (23 de pacieni), care nu au necesitat intervenie chirurgical de urgen. Atitudinea chirurgical n cancerul de colon complicat cu ocluzie, perforaie sau peritonit a fost determinat de mai muli factori printre care statusul pacientului, gradul de avansare a leziunii canceroase, vechimea complicaiei, aspectul intraoperator al colonului i nu n ultimul rnd de preferina chirurgului. Am putut remarca dou tendine chirurgicale posibile n aceast situaie: intervenii ntr-un singur timp sau intervenii seriate. Am nregistrat 21 de cazuri de rezecie primar a tumorii cu anastomoz, reprezentnd 20% din totalul de 105 pacieni cu cancer de colon complicat. 84 de pacieni (80%) au beneficiat de intervenii seriate, practicndu-se n primul timp o derivaie intern sau extern, iar n timpul 2 rezecia colic pe un colon cu perete neafectat de obstrucia tumoral. Din cei 84 de pacieni la care sa intenionat realizarea unei intervenii n 2 timpi, doar 52 de pacieni s-au reinternat n clinic pentru realizarea timpului 2 al interveniei, reprezentnd 62% din cazuri. Procedeele chirurgicale efectuate n urgen pentru cancerul de colon stng (tabel 18): 12

Tabel nr. 18: Cancer de colon stng complicat (84 cazuri) Procedeu chirurgical timpul I Operaie Hartmann Colostomie proximal 21 36 25% 42,8% Nr. % Procedeu chirurgical timpul II Restabilirea tranzitului Colectomie segmentar Hemicolectomie stng Cecostomie Derivaii interne Total intervenii n 2 timpi Colectomie subtotal Hemicolectomie stnga Rectosigmoidectomie Sigmoidectomie segmentar Total intervenii ntr-un timp 5 12 74 4 3 2 1 10 5,9% 14,2% 88,1% 4,7% 3,5% 2,4% 1,2% 11,9% Hemicolectomie stng Hemicolectomie stng Total pacieni reoperai 15 10 10 2 7 44 40% 58,3% 59,4% Nr. % pacieni reoperai 71,4% 55,5%

Procedeele chirurgicale efectuate n urgen pentru cancerul de colon drept (tabel 19):
Tabel nr. 19: Cancer de colon drept complicat (21 cazuri) Procedeu chirurgical timpul I Cecostomie Derivaii interne Total intervenii n 2 timpi Hemicolectomie dreapt Total intervenii ntr-un timp 2 8 10 11 11 9,5% 38,1% 47,6% 52,4% 52,4% Nr. % Procedeu chirurgical timpul II Hemicolectomie dreapt Hemicolectomie dreapt Total pacieni reoperai 1 7 8 Nr. % pacieni reoperai 50% 87,5% 80%

Din cele 21 de cazuri de cancer de colon drept complicat, la 11 pacieni s-au efectat intervenii ntr-un timp, reprezentnd 52,4% i la doar 10 pacieni a existat intenia de intervenie seriat, dintre acetia doar 8 prezentndu-se pentru timpul 2 (80%). Pentru cazurile de cancer de colon stng complicat din totalul de 84 de cazuri, doar 10 au beneficiat de intervenii ntr-un timp, reprezentnd 11,9%, restul de 74 avnd intenie de intervenie seriat. Doar 44 de pacieni au revenit pentru timpul 2 al interveniei (59,4%). Pentru cancerul de colon drept complicat, un procent mult mai mare de cazuri (52,4%) s-au pretat la intervenii de rezecie colic cu anastomoz ntr-un singur timp, comparativ cu doar 11,9% din cazurile de cancer de colon stng complicat. 13

Morbiditatea dup interveniile de urgen Pentru cancerul de colon stng operat n regim de urgen, morbiditatea postoperatorie a fost reprezentat de: (tabelul 20a)
Tabel nr. 20a Intervenii 1 timp Complicaia Nr. cazuri Supuraia plgii Fistul anastomotic Peritonit Infecie urinar Pneumopatie Complicaii tromboembolice Sepsis (MODS) Mortalitate Total cazuri 7 5 4 4 1 2 3 10 70% 50% 40% 40% 10% 20% 30% 100% 27 9 2 5 4 74 36,5% 12,1% 2,7% 6,7% 5,4% 100% % Nr. cazuri % Nr. cazuri 15 1 5 1 44 34,1% 2,2% 11,3% 2,2% 100% % Intervenii 2 timpi Timpul 1 Timpul 2

Pentru cancerul de colon drept operat n regim de urgen, am nregistrat urmtoarele complicaii postoperatorii: (tabelul 20b)
Tabel nr. 20b Intervenii 1 timp Complicaia Nr. cazuri Supuraia plgii Fistul anastomotic Peritonit Infecie urinar Complicaii tromboembolice Sepsis (MODS) Mortalitate Total cazuri 7 2 1 3 1 1 11 63,6% 18,1% 9,1% 27,2% 9,1% 9,1% 100% 4 2 1 10 40% 20% 10% 100% 1 8 12,5% 100% % Nr. cazuri % Nr. cazuri % Intervenii 2 timpi Timpul 1 Timpul 2

14

Se constat o rat superioar att a complicaiilor postoperatorii locale i generale ct i a mortalitii pentru acele cazuri la care s-au efectuat intervenii ntr-un singur timp comparativ cu cazurile care au beneficiat de intervenii seriate.

Tratamentul la rece al cancerului de colon Au fost nregistrate 191 de cazuri de cancer de colon necomplicat. La acestea am adugat cele 23 de cazuri de cancer de colon cu complicaii de tip hemoragic datorit faptului c aceste cazuri nu au impus efectuarea unei intervenii chirurgicale de urgen, permind reechilibrarea pacientului i efectuarea investigaiilor specifice. Astfel, lotul pacienilor care au necesitat intervenii chirurgicale la rece este alctuit din 214 cazuri. Diagnosticul imagistic Cele mai importante explorri imagistice efectuate au fost: (tabel 23)
Tabel nr. 23 Explorare imagistic Colonoscopie -total -parial -biopsie Irigografie Irigografie cu dublu contrast Rectosigmoidoscopie Urografie I.V. Ecografie abdominal Tomografie computerizat Laparoscopie Radiografie pulmonar Radiografie abdominal simpl Tranzit baritat Total Nr. cazuri 100 62 38 83 119 8 57 6 198 74 8 203 56 33 214 % 46,7% 28,9% 17,8% 38,7% 55,6% 3,7% 26,6% 2,8% 92,5% 34,5% 3,7% 94,8% 26,1% 15,4% 100%

Stadializarea preoperatorie Investigaiile imagistice au permis stadializarea preoperatorie a unui numr redus de cazuri. Doar 68 de cazuri au fost complet stadializate preoperator, acestea reprezentnd 31,7% din cele 214 cazuri supuse investigaiilor. Conform stadializrii UICC-AJCC a cancerului colo-rectal cele 68 de cazuri au fost mprite astfel: (tabel 24, fig. 25) 15

Tabel nr. 24
26%

4% 18%

Stadiul I II III IV Total

Nr cazuri 3 12 35 18 68

% 4,5% 17,7% 51,5% 26,4% 100%

52%
Stadiul I Stadiul II Stadiul III Stadiul IV

Fig. 25 Stadializarea preoperatorie

Tratamentul chirurgical Din cei 214 pacieni, 4 cazuri nu au fost supuse interveniei chirurgicale, 210 cazuri suferind intervenii chirurgicale elective (lotul B). Alegerea procedeelor chirurgicale a fost influenat de topografia tumorii, extensia local i la distan, statusul biologic al pacientului si preferina chirurgului: (tabel 25)
Tabel nr. 25 Procedeu chirurgical Hemicolectomie dreapt Hemicolectomie stng Rectosigmoidectomie Colectomie segmentar Transvers Sigmoid Operaia Hartmann Colectomie subtotal Colectomie total Derivaii interne Colostomii supratumorale Total Nr. cazuri 65 65 27 40 11 29 1 4 4 2 3 210 % 31% 30,4% 12,8% 19% 5,2% 13,8% 0,4% 1,9% 1,9% 0,9% 1,4% 100%

Morbiditatea postoperatorie n chirurgia electiv Rata complicaiilor postoperatorii dup chirurgia electiv a cancerului de colon a fost, aa cum era de ateptat, inferioar celei a cancerului de colon operat n regim de urgen. Pentru comparaie am luat n considerare toate complicaiile nregistrate pentru cancerul de colon operat de urgen, iar n cazul interveniilor seriate am nsumat numrul de complicaii din cei doi timpi ai interveniilor. Au fost operate de urgen doar acele cazuri care au prezentat 16

obstrucie, perforaie i/sau peritonit, deoarece n cazurile complicate cu hemoragie a fost posibil amnarea interveniei chirurgicale n vederea reechilibrrii biologice a pacienilor, acetia beneficiind de intervenii la rece. Cele mai importante complicaii postoperatorii ntlnite n cadrul lotului studiat au fost: (tabel 26)
Tabel nr. 26 Complicaii Chirurgie electiv Nr. cazuri Supuraie parietal Fistul anastomotic Peritonit Hemoperitoneu Alte complicaii Mortalitate Total 44 6 3 3 76 7 210 % 21% 2,8% 1,4% 1,4% 36,2% 3,3% Chirurgie urgen Nr. cazuri 61 8 5 0 35 9 105 % 58,1% 7,6% 4,7% 0% 33,3% 8,5% Total Nr. cazuri 105 14 8 3 111 16 315 % 33% 4,4% 2,5% 0,9% 35,2% 5%

Aplicnd testul statistic chi2 de comparare a distribuiei valorilor morbiditii i mortalitii postoperatorii n cele dou loturi de pacieni, obinem p=0,000000000101088, (p<0,01) ceea ce arat o diferen nalt semnificativ statistic a morbiditii i mortalitii cazurilor de cancer de colon operate la rece fa de cazurie le cancer de colon operate n regim de urgen. Atitudinea chirurgical n cancerul de colon local avansat Din totalul de 315 pacieni supui interveniilor chirurgicale, cazurile local avansate, cu invazia extrinsec a organelor nvecinate (T4) au reprezentat 25% (79 de pacieni). (tabel 32).
Tabel nr. 32 Extensie local T4 T1 T3 Total Nr. cazuri 79 236 315 % 25% 75% 100%

Invazia extrinsec a fost constatat n urmtoarele organe: stomac 6 cazuri, duoden 2 cazuri, vezicula biliar 4 cazuri, splin 8 cazuri, pancreas 5 cazuri, intestin subire 16 cazuri, apendice 6 cazuri, vezica urinar 11 cazuri, rinichi/ureter 6 cazuri, peretele 17

abdominal 36 de cazuri, diafragm 3 cazuri i organele genitale interne 3 cazuri. 65 de pacieni au prezentat invazie extrinsec ntr-un singur organ vecin; n 14 cazuri invazia extrinsec a cuprins dou organe nvecinate. (tabelul 33) Din 79 de cazuri local avansate, 45 de pacieni au beneficiat de intervenii chirurgicale de mare amploare, cu rezecia n bloc a tumorii mpreun cu organul sau segmentul de organ invadat, acetia reprezentnd 57%.

Tabel nr. 33 Organ invadat Stomac Duoden Ficat Vezicul biliar Splin Pancreas Intestin subire Apendice Vezic urinar Rinichi/ureter Perete abdominal Diafragm Organe genitale interne Total Nr. 6 2 2 2 8 5 16 6 11 6 23 3 3 % 7,5% 2,5% 2,5% 2,5% 10% 6,3% 20,2% 7,5% 13,9% Rezecie gastric 7,5% Splenectomie 29,1% Rezecie VU 3,8% Excizie perete 3,8% Excizie diafragm 79 Anexectomie Total 2 45 4,4% 100% 2 4,4% 11 24,4% 7 15,5% 8 17,7% 4 8,8% Colecistectomie Enterectomie 2 11 4,4% 24,4% Tabel nr. 34 Intervenie Hepatectomie Nr. 4 % 8,8%

Intervenii chirurgicale efectuate Au fost efectuate urmtoarele intervenii chirurgicale (tabel 34):

Din 45 de pacieni cu rezecii multiviscerale, 39 de cazuri au necesitat rezecia total sau parial a unui singur organ invadat, iar n 6 cazuri s-a practicat rezecia a dou organe sau segmente de organ invadate tumoral. Distribuia anual a rezeciilor multiviscerale Am urmrit distribuia anual a acestor cazuri n cei 9 ani de studiu. Am constatat o cretere a ratei anuale de rezecii multiviscerale de-a lungul celor 9 ani de studiu.(tabelul 35 i fig. 39).

18

Tabel nr. 35 Anul 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Total Nr. cazuri de rezecii n bloc 3 3 2 3 4 5 8 8 9 45 Nr. cazuri local avansate 8 7 8 7 9 8 11 10 11 79 % 37,5% 42,8% 25% 42,8% 44,4% 62,5% 72,7% 80% 81,8% 57%

12 10 8 6 4 2 0
2001 2002 2003 2004 2005 2006
cazur i local avansat e r ezec i n bloc

rezecii n bloc cazuri local avansate

2007

2008

2009

Fig. 39 Tratamentul cancerului de colon local avansat

Morbiditatea postoperatorie la pacienii cu cancer de colon local avansat Din cele 45 de cazuri de rezecii multiviscerale, un procent semnificativ au fost grevate de apariia unor complicaii postoperatorii mai mult sau mai puin grave. Au fost nregistrate 16 cazuri de supuraie a plgii operatorii, reprezentnd 35,5% din cazuri. Am notat 8 cazuri de fistule anastomotice (colice, enterale sau gastrice) reprezentnd 17,7% din cazuri. Dintre acestea doar 3 cazuri au prezentat peritonit postoperatorie acestea reprezentnd 6,6% din cazuri. Alte complicaii generale (renale, pulmonare, cardio-vasculare) au fost prezente la 14 cazuri, reprezentnd 31,1% din cazuri. Mortalitatea nregistrat n acest lot a fost de 8,8% nregistrndu-se 4 cazuri de deces. (tabel 37)

19

Tabel nr. 37 Complicaia Cancer de colon local avansat Nr. cazuri Supuraia plgii Fistul anastomotic Peritonit Complicaii generale Mortalitate Total p (chi2 test) 16 8 3 16 4 45 % 35,5% 17,7% 6,6% 31,1% 8,8% 100% Cancer de colon necomplicat Nr. cazuri 44 6 3 76 7 210 % 21% 2,8% 1,4% 36,2% 3,3% 100%

0,00002145 (<0,01 nalt semnificativ)

Stadializarea postoperatorie global Din cele 315 cazuri de cancer de colon operate am nregistrat: stadiul I 3 pacieni, reprezentnd 1%, stadiul II 85 de cazuri, reprezentnd 27%, stadiul III 145 de cazuri ceea ce reprezint 46%, stadiul IV 82 de cazuri, reprezentnd 26% din lotul studiat. (tabel 38, fig. 41)
1%

Tabel nr. 38 Stadiul I II III IV Total Nr. de cazuri 3 85 145 82 315 % 1% 27% 46% 26% 100%

26%

27%

Stadiul I Stadiul II

46%
Fig. 41 Stadializarea postoperatorie

Stadiul III Stadiul IV

2. STUDIUL CHIRURGIEI FAST TRACK N TRATAMENTUL CANCERULUI DE COLON ncepnd cu anul 2008 am aplicat n Clinica I Chirurgie, la pacienii cu cancer de colon, msurile perioperatorii prevzute n programele de reabilitare rapid sau fast track. Am urmrit evoluia acestor pacieni n comparaie cu pacienii la care s-au aplicat metodele tradiionale de pregtire preoperatorie i ngrijire postoperatorie. Lotul fast track a cuprins un numr de 36 de pacieni: 9 pacieni n anul 2008 23 de pacieni n anul 2009 4 pacieni n anul 2010 20

Fiecruia dintre aceti 36 de pacieni i s-au aplicat minim 8 dintre cele 17 msuri prevzute de protocolul fast track. Lotul tradiional a fost selectat din baza de date cu toi pacienii cu cancer de colon, mai exact din perioada 2001-2005, folosind un procedeu de tip matching-cases. Au fost selecionai astfel 36 de pacieni care au constituit lotul cu msuri perioperatorii tradiionale. Am analizat gradul de aplicabilitate a celor 17 msuri prevzute de protocoalele fast track la pacienii din lotul studiat. Discuia cu pacientul, autonomia i premedicaia Discuia cu pacientul s-a desfurat la toate cele 36 de cazuri. De asemenea autonomia pacienilor a fost nregistrat la toate cazurile din lot, fiind chiar unul dintre criteriile de includere n lot. Nici unul dintre cei 36 de pacieni nu a primit premedicaie cu excepia profilaxiei trombotice cu heparin fracionat care a fost administrat ntregului lot. Nu s-au administrat probiotice preoperator. Pregtirea mecanic a colonului Din cele 36 de cazuri la 21 de pacieni nu s-a efectuat pregtire preoperatorie a colonului, reprezentnd 58,3% din pacieni, restul de 15 pacieni fiind operai dup o prealabil pregtire a colonului (41,7%).

Dieta preoperatorie Dieta normal n ziua de dinaintea operaiei a fost nregistrat la 22 de pacieni, reprezentnd 61,1%, n timp ce 14 pacieni (38,9%)au adoptat o diet restrictiv n preziua operaiei. (tabelul 42). Administrarea de lichide bogate n carbohidrai cu 2-3 ore naintea operaiei s-a realizat la 20 de pacieni, reprezentnd 55,5%. (tabel 43)

Tabel nr. 42 Dieta Diet normal Diet restrictiv Total Nr. cazuri 22 14 36 % 61,1% 38,9% 100%

Tabel nr. 43 Lichide preop Da Nu Total Nr. cazuri 20 16 36 % 55,5% 44,5% 100%

Anestezia Anestezia s-a ncadrat n standardele de fast track n mod diferit pentru fiecare msur n parte (tabelul 44): 21

Tabel nr. 44 Msur fast track DA Nr. cazuri Anestezice volatile Anestezie peridural Regim lichidian restrictiv Normotermie Oxigenoterapie Analgezie non-opioid 36 18 21 34 27 29 % 100% 50% 58,3% 94,4% 75% 80,5% NU Nr. cazuri 0 18 15 2 9 7 % 0% 50% 41,7% 5,6% 25% 19,5%

Drenajul peritoneal Am utilizat drenajul peritoneal postoperator la toi cei 36 pacieni (100%). Suprimarea sondei nazogastrice Sonda nazogastric a fost suprimat la detubare sau la cteva ore postoperator la 34 de pacieni, reprezentnd 94,4%, doar la 2 pacieni meninndu-se pn n ziua 1 respectiv 2. Greurile i vrsturile au fost prezente la 11 pacieni reprezentnd 32,3% dintre ce 34 de pacieni fr aspiraie nazogastric. Doar 3 pacieni au necesitat remontarea sondei nazogastrice acetia reprezentnd 8,8%. La 91,2% din pacieni nu a fost necesar remontarea sondei de aspiraie. (tabel 45) Suprimarea sondei urinare Suprimarea sondei urinare s-a realizat n prima sau a doua zi postoperator la 33 de pacieni, reprezentnd 91,6% din cazuri, doar 3 pacieni au necesitat meninerea sondei urinare, acetia reprezentnd 8,4% din cazuri.
Tabel nr. 45 DA Nr. cazuri Suprimare sond NG Greuri/vrsturi Remontare sond NG 34 11 3 % 94,4% 32,3% 8,8% NU Nr. cazuri 2 23 31 % 5,6% 67,7% 91,2% Total Nr. cazuri 36 34 34 % 100% 100% 100%

Nutriia oral i moblizarea precoce Nutriia oral precoce cu ingestia de lichide chiar n ziua operaiei s-a efectuat la 32 de pacieni, care reprezint 88,8% din cazuri, iar la 4 pacieni (11,2%) a fost nceput la 1-2 zile 22

dup operaie. Mobilizarea activ a pacienilor, cu ridicarea din pat n ziua operaiei sau n prima zi postoperator, a fost realizat la 31 de pacieni, reprezentnd 86,1%. (tabel 46)
Tabel nr. 46 DA Nr. cazuri Nutriie oral precoce Mobilizare activ precoce 32 31 % 88,8% 86,1% NU Nr. cazuri 4 5 % 11,2% 13,9%

ANALIZA COMPARATIV A LOTURILOR FAST TRACK I TRADIIONAL Distribuia pe medii de provenien Dup mediul de provenien, pacienii au fost distribuii astfel: n lotul fast track: 19 pacieni mediul urban (52,7%) 17 pacieni mediul rural (47,3%) n lotul tradiional: 20 de pacieni din mediul urban (55,5%) i 16 pacieni din mediul rural (44,5%) (tabel 48) Valoarea lui p = 0,7373, calculat cu ajutorul testului chi2 pentru distribuia pe medii de provenien, nu relev diferene semnificative statistic ntre cele dou loturi. Topografia tumorilor Distribuia topografic a tumorilor de colon pentru cele dou loturi a fost: (tabel 49)
Tabel nr. 49 Topografia tumorii Lotul fast track Nr. cazuri Cec Ascendent Transvers Descendent Sigmoid Jonciune rectosigmoidian Total p 4 9 5 5 8 5 36 % 11,1% 25% 13,9% 13,9% 22% 13,9% 100% Lotul tradiional Nr. cazuri 4 9 6 5 8 4 36 % 11,1% 25% 16,6% 13,9% 22% 11,1% 100%

0,994858 (>0,05) - nesemnificativ

Testul chi2 aplicat distribuiilor topografice a evideniat o valoare p = 0,994858, demonstrnd astfel diferena nesemnificativ statistic dintre cele dou loturi. Vrsta pacienilor Pentru lotul fast track vrsta medie a fost de 65,7 ani cu o deviaie standard de 11,03339 ani i un coeficient de variaie de 16,8%. Avem de-a face astfel cu o serie relativ omogen cu 23

un grad mediu de dispersie. Pentru lotul tradiional vrsta medie a fost de 66,9 ani cu o deviaie standard de 9,18189 ani. Coeficientul de variaie este de 13,7%, avem deci o serie relativ omogen cu dispersie mijlocie. Aplicnd celor dou loturi testul Student bidirecional, tipul 2, pentru loturi cu variane egale, obinem valoarea p=0,627312. Rezult astfel c nu exist o diferen semnificativ statistic (p>0,05) din punct de vedere al vrstei pacienilor, ntre cele dou loturi. Comorbiditi Comorbiditile pacienilor din cele 2 loturi au fost similare (p=0,434369): n lotul fast track: 10 pacieni cu comorbiditi cardiace, reprezentnd 27,7%, 1 pacient cu comorbiditi pulmonare (2,7%) i 3 pacieni cu diabet zaharat reprezentnd 8,3% n lotul tradiional: 9 pacieni cu comorbiditi cardiace reprezentnd 25% i 2 cazuri cu diabet zaharat reprezentnd 5,5% Probe biologice (Hemoglobinemie i proteinemie): (tabel 50)
Tabel nr. 50 Val medie Hb Fast track Tradiional proteine Fast track tradiional 10,67 10,74 6,55 6,56 Deviaia std 1,74 1,84 0,51 0,59 Coef variaie 16,3% 17,1% 7,6% 8,9% p 0,8596 >0,05 0,9158 >0,05

Stadializarea Compararea stadiilor de boal din cele dou loturi evideniaz urmtoarele rezultate: Gradul de extensie tumoral, T: n lotul fast track au fost 2 cazuri T2 (5,5%), 28 de cazuri T3 (77,7%) i 6 cazuri T4 (16,8%) iar n lotul tradiional 3 cazuri T2 (8,4%), 28 de cazuri T3 (77,7%) i 5 cazuri T4 (13,9%). Extensia ganglionar: n lotul fast track au fost 7 cazuri N0 (19,4%), 16 cazuri N1 (44,4%), 9 cazuri N2 (25%) i 4 cazuri N3 (11,1%) iar n lotul tradiional au fost 10 cazuri N0 (27,7%), 14 cazuri N1 (38,8%), 10 cazuri N2 (27,7%) i 2 cazuri N3 (5,5%) Determinrile secundare la distan: n lotul fast track au fost 33 de cazuri M0 (91,6%) i 3 cazuri M1 (8,4%) iar n lotul tradiional am avut 32 de cazuri M0 (88,8%) i 4 cazuri M1 (11,2%) Am aplicat testul chi2 pentru distribuiile stadiilor de boal ale celor dou loturi: p=0,847963 pentru distribuia global a stadiilor diferena ntre cele dou loturi a fost nesemnificaiv din punct de vedere statistic. 24

Interveniile chirurgicale Interveniile chirurgicale efectuate n cele dou loturi au fost urmtoarele: (tabel 52)
Tabel nr. 52 Intervenia Lotul fast track Nr. cazuri Hemicolectomie dreapt Hemicolectomie stng Rectosigmoidectomie Colectomie segmentar Colectomie subtotal p 16 6 9 5 % 44,4% 16,6% 25% 13,9 Lotul tradiional Nr. cazuri 13 8 10 4 1 % 36,1% 22,2% 27,7% 11,1% 2,7%

0,819121 (>0,05 nesemnificativ)

Testul chi2 aplicat distribuiei interveniilor chirurgicale pentru cele dou loturi a evideniat o valoare p=0,819121, demonstrnd c nu exist o diferen semnificativ din punct de vedere statistic n ceea ce privete tipul interveniilor chirurgicale efectuate. Durata pn la reluarea tranzitului intestinal Durata medie de reluare a tranzitului intestinal pentru lotul fast track a fost de 48 de ore cu o deviaie standard de 17,91 ore i un coeficient de variaie de 37,3%, indicnd un grad mare de dispersie. Pentru lotul tradiional durata medie de reluare a tranzitului intestinal a fost de 67,33 de ore cu o deviaie standard de 17,97 ore i un coeficient de variaie de 26,6% care indic un grad mediu de dispersie. Aplicnd testul Student pentru cele dou loturi, unidirecional, tipul 3 pentru dispersii diferite, vom obine o valoare a lui p=0,000010186 care atest diferena nalt semnificativ statistic ntre cele dou loturi. (tabel 53)

Spitalizarea postoperatorie Durata medie de spitalizare postoperatorie pentru pacienii din lotul fast track a fost de 6,5 zile. Deviaia standard este 1,4 zile iar coeficientul de variaie este de 21,5% indicnd un grad mediu de dispersie, seria fiind relativ omogen. n lotul tradiional, pacienii au avut o durat medie a spitalizrii postoperatorii de 12,9 zile cu deviaie standard de 4,7 zile i coeficient de variaie de 36,4%, seria fiind neomogen, cu o dispersie mare. Aplicnd testul Student unidirecional, tipul 3 pentru dispersii diferite, celor dou loturi, obinem valoarea p=0,0000000012453 (nalt semnificativ statistic) (tabel 53) 25

Tabel nr. 53 Val. medie Durata de reluare a tranzitului (ore) Durata de spitalizare (zile) Fast track Tradiional Fast track Tradiional 48 67,33 6,5 12,9 Dev. std 17,91 17,97 1,4 4,7 Coef variaie 37,3% 26,6% 21,5% 36,4% 0,000010186 <0,01 0,0000000012453 <0,01 p

Costurile de spitalizare Costul de spitalizare mediu, extras din programul de centralizare a datelor al Spitalului Clinic Judeean de Urgen Craiova (Hipocrate), a fost pentru pacienii din lotul fast track de 2303,6 lei cu deviaie standard de 677 lei i un coeficient de variaie de 29,3%. Pentru lotul tradiional nu am avut date legate de costul per pacient dar, innd cont de diferena ntre durata medie de spitalizare dinte cele dou loturi (6,4 zile) i de costul unei zile de spitalizare, care este de aproximativ 180 de lei, am obinut o valoare estimativ medie de 3455 de lei pentru pacienii din lotul tradiional. nregistrm astfel o scdere cu 33,3% a costurilor de spitalizare pentru pacienii din lotul fast track fa de pacienii din lotul tradiional.

Morbiditatea postoperatorie Complicaiile postoperatorii n cele dou loturi: (tabel 54)

Tabel nr. 54 Complicaia Lotul fast-track Nr. cazuri Supuraie parietal Fistul anastomotic Peritonit Hemoperitoneu IEM Infecie urinar Decese Total p 6 1 1 36 % 16,6% 2,7% 2,7% 100% Lotul tradiional Nr. cazuri 5 3 1 1 1 2 36 % 13,8% 8,3% 2,7% 2,7% 2,7% 5,5% 100%

<0,01 - semnificativ

26

Testul chi2 aplicat distribuiei morbiditii postoperatorii a relevat o diferen nalt semnificativ statistic din acest punct de vedere ntre cele dou loturi (p=4,38x10-20). Morbiditatea postoperatorie a fost mai ridicat n lotul pacienilor din lotul tradiional fa de lotul fast track.

CONCLUZII 1. Incidena cancerului de colon n ara noastr are o tendin de cretere n ultimii ani, fapt demonstrat i de studiul nostru care a nregistrat o cretere continu a numrului de cazuri de cancer de colon diagnosticate anual de la 22-25 de cazuri/an n 2001 2003 pn la 40-55 de cazuri/an n 2007 2009. 2. Cu toate c mijloacele de diagnostic al cancerului de colon au progresat mult, diagnosticul bolii este nc unul tardiv, 72% din cazuri fiind diagnosticate n stadiile III i IV i doar 28% din cazuri fiind n stadiile I i II. 3. Rezeciile multiviscerale reprezint o opiune terapeutic pentru cancerul de colon local avansat, indicaia operatorie trebuind s ia n considerare bilanul biologic general al bolnavului i bilanul lezional intraoperator. Studiul nostru a demonstrat tendina de cretere a ratei anuale de rezecii multiviscerale n bloc, fr disecia aderenelor la organele vecine. 4. n cancerul de colon stng complicat preferm interveniile chirurgicale seriate, acestea fiind asociate cu o morbiditate i o mortalitate reduse comparativ cu interveniile ntr-un singur timp. Pentru cancerul de colon drept complicat, dei posibile ntr-un numr mai mare de cazuri, interveniile ntr-un singur timp sunt nsoite de morbiditate mai mare n comparaie cu interveniile seriate. 5. Protocolul fast track reprezint o abordare modern a chirurgiei cancerului de colon care presupune optimizarea managementul perioperator al pacientului n vederea reducerii morbiditii, accelerrii recuperrii pacientului dup o intervenie chirurgical i, nu n ultimul rnd, reducerii spitalizrii postoperatorii i a costurilor. 6. Aplicabilitatea protocolului fast track n chirurgia cancerului de colon a fost, n studiul nostru, de 41,8% din cazuri. Restul de 58,2% din pacieni nu s-au ncadrat n criteriile de selecie. 7. Msurile cu gradul cel mai mare de aplicabilitate au fost: Discuia cu pacientul aplicabilitate 100% Absena premedicaiei aplicabilitate de 100% Utilizarea anestezicelor cu timp scurt de aciune aplicabilitate 100% Normotermia intraoperatorie aplicabilitate de 94,4% 27

Oxigenoterapie perioperatorie aplicabilitate 75% Analgezie non-opioid aplicabilitate 80,5% Suprimarea sondei nazo-gastrice aplicabilitate de 94,4% Suprimarea precoce a sondei urinare aplicabilitate de 91,6% Nutriia oral precoce postoperator aplicabilitate 88,8% Mobilizarea activ aplicabilitate de 86,1% Absena pregtirii mecanice a colonului aplicabilitate de 58,3% Administrarea de probiotice nu a fost aplicat Diet normal n preziua operaiei aplicabilitate de 61,1% Administrarea de lichide bogate n carbohidrai aplicabilitate de 55,5% Anestezie peridural aplicabilitate de 50% Regim lichidian restrictiv intraoperator aplicabilitate de 58,3% Acces miniinvaziv nu a fost utilizat Absena drenajului peritoneal aplicabilitate 0%

8. Msurile cel mai puin aplicate au fost:

9. Rezultatele studiului nostru justific introducerea protocolului fast track n chirurgia cancerului de colon: scderea cu 28,7% a duratei medii de reluare a tranzitului intestinal de la 67,33 de ore n lotul tradiional, la 48 de ore n lotul fast track durata medie de spitalizare postoperatorie a sczut cu 49,6%, de la 12,9 zile n lotul tradiional, la 6,5 zile n lotul fast track costurile de spitalizare au sczut cu 33,3% pentru pacienii din lotul fast track fa de pacienii tratai tradiional morbiditatea a fost mai ridicat n lotul tradiional fa de lotul fast track. 10. Atitudinea fast track n chirurgia cancerului de colon este net superioar celei tradiionale determinnd nu numai o scdere a costurilor de spitalizare, dar i o evoluie mai rapid spre vindecarea pacientului, cu scderea morbiditii i mortalitii postoperatorii.

28

BIBLIOGRAFIE SELECTIV
Kehlet H., Wilmore D. W. Fast-track surgery: Introduction. ACS Surgery online; posted 06.07.2006 Grigora Ioana Fast-track surgery a new concept the perioperative anaesthetic management. Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2007; Vol. 3; Nr. 2: 89-92 Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaest 1997; 78: 606-617 Rodt S. A., Christensen H., Thaysen H.V., Carlsson P. S. Fast-track in abdominal sugery. A challenge to the surgeon and the anaesthesiologist. University Hospital of Arhus, Denmark, www.kuleuven.be/anesthesie/congressen/2007/saturday/rodt.pdf Zonca P., Stigler J., Malz T., Neoral C., Hajek M., Stiglerova S. Do we really apply fast-track surgery? Bratisl Lek Listy 2008; 109(2): 61-65 Ruiz-Rabelo J. F., Monjero Ares Inmaculada, Torregrosa-Gallud A., Delgado Plasencia L., Cuesta M. A. Programas de rehabilitacin multimodal (fast-track) en cirurga laparoscpica colorrectal. Cir Esp. 2006; 80(6): 361-8 Roig J. V., Rodriguez-Carillo R., Garcia-Armengol J., Villalba F. L., Salvador A., Sancho Cristina, Albors Pilar, Puchades F., Fuster C. Rehabilitacin multimodal en ciruga colorrectal. Sobre la resistencia al cambio en ciruga y las demandas de la sociedad. Cir Esp. 2007; 81(6): 307-15 Dixon, L B., Balder, H. F, Virtanen, M. J, Rashidkhani, B., Mannisto, S., Krogh, V., van Den Brandt, P. A, Hartman, A. M, Pietinen, P., Tan, F., Virtamo, J., Wolk, A., Alexandra Goldbohm, R - Dietary patterns associated with colon and rectal cancer: results from the Dietary Patterns and Cancer (DIETSCAN) Project. Am. J. Clin. Nutr. 2004; 80: 1003-1011. F. Ghelase F., Mogo D. St., Mrgritescu D., Iordache Sevastia, Ghelase M. St., Rmboiu S., Mogo G., M. Bic, Sftoiu A., Georgescu I. - Relaia polip adenomatos - cancer colorectal precoce. Implicaii diagnostice si terapeutice; Chirurgia, 2009, 104 (2): 159-165 Beynon J., Carr N.D. - Progress in Colorectal Surgery; Springer-Verlag London Limited 2005; 37-59 Palade R., Tomescu M., Suliman E., Popa D. - Polipoz adenomatoas familial degenerat malign. Particularitti diagnostice si terapeutice; Chirurgia, 102 (6): 729-734 Lieberman D. - Colonoscopy: as good as gold? Ann Intern Med. 2004;141:401-403. Pickhardt P.J., Choi J.R., Hwang I., Butler J.A., Puckett M.L., Hildebrandt H.A., et al. Computed tomographic virtual colonoscopy to screen for colorectal neoplasia in asymptomatic adults. N Engl J Med. 2003;349:2191-200 Dachman A.H., Yoshida H. - Virtual colonography: past, present, and future. Radiol Clin North Am 2003; 41:377 Peng Zou, Songbo Xu, Stephen P. Povoski, Anna Wang, Morgan A. Johnson, Edward W. Martin Jr., Vish Subramaniam, Ronald Xu, Duxin Sun - Near-Infrared Fluorescence Labeled Anti-TAG-72

29

Monoclonal Antibodies for Tumor Imaging in Colorectal Cancer Xenograft Mice; Mol. Pharmaceutics, 2009, 6 (2): 428440 Turnbull R.B., Kyle K., Watson F.R., Spratt J. - Cancer of colon: the influence of no touch isolation technique on survival rates; .Ann Surg 1967;166:4205 Van der Voort van Zijp J., Hoekstra H.J., Basson M.D. - Evolving management of colorectal cancer. World J Gastroenterol. 2008 July 7; 14(25): 39563967 Chang Y.J., Marcello P.W., Russin L.C., Roberts P.L., Schoets D.J. Hand-assisted laparoscopic sigmoid colectomy; Surg Endosc; 2005; 19: 656-661 Hassan I., You Nancy, Cima R.R., Larson D.W., Dozois E.J., Barnes S.A., Pemberton J.H. Hand-assisted versus laparoscopic-assisted colorectal surgery: Practice patterns and clinical outcomes in a minimally-invasive colorectal practice; Surg Endosc; 2008; 22: 739-743 Tomulescu V., Stnciulea O., Kosa A. - Hemicolectomia dreapt laparoscopic; Chirurgia, 104 (4): 463-469 Ihedioha U., Mackay G., Leung E., Molloy R.G., ODwyer P.J. Laparoscopic colorectal resection does not reduce incisional hernia rates when compared with open colorectal resection; Surg Endosc 2008; 22: 689-692 Veldkamp R., Gholghesaei M., Buunen M., Meijer D.W., Jaap Bonjer H., et al. - Laparoscopic Resection of Colonic Carcinoma; EAES consensus conference Lisbon, June 2, 2002 Janson M., Lindholm Elisabet, Anderberg B., Haglind Eva Randomized trial of health-related quality of life after open and laparoscopic surgery for colon cancer; Surg Endosc 2007; 21: 747-753 Hartley J.E., Monson J.R.T. - The role of laparoscopy in the multimodality treatment of colorectal cancer; Surgical Clinics of North America; October 2002; Vol. 82; No. 5 Popescu I., Ionescu M., Alexandrescu S., Ciurea S., Hrehoret Doina, Srbu-Boeti Patricia, Boros Mirela, Croitoru Adina, Anghel Rodica - Tratamentul chirurgical al metastazelor hepatice ale cancerului colo-rectal; Chirurgia, 101 (1): 13-24 Mayer R.J. - Two Steps Forward in the Treatment of Colorectal Cancer; New England J Med, june 2004: 2406-8 Schwenk W. ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) or Fast-track rehabilitation: a multimodal program. Department of General, Visceral and Thoracic surgery, University of Medicine Berlin, www.acaciasasa.co.za/articles/pdfs/073Shwenk.pdf Wilmore D. W., Kehlet H. Management of patients in fast track surgery. BMJ 2001; 322: 473-476 White P. F., Kehlet H., Neal J. M., Schricker T., Carr D. B., Carli F. The role of the anesthesiologist in fast-track surgery: from multimodal analgesia to perioperative medical care. Anaesth Analg; June 2007; Vol. 104; No. 6: 1380-1396 Nygren J. The metabolic effects of fasting and surgery Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2006, Vol. 20, No. 3: 429-438

30

Hares M. M., Alexander-Williams J. The effect of bowel preparation on colonic surgery. World J. Surg, March 1982; Vol. 6; No. 2: 175-181 Ram E., Sherman Y., Weil R., Vishne T., Kravarusic D., Dreznik Z. Is mechanical bowel preparation mandatory for elective colon surgery? Arch Surg 2005; 140: 285-288 Mahajna A., Krausz M., Rossin D., Shabtai M., Hershko D., Ayalon A., Zmora O. Bowel preparation is associated with spillage of bowel contents in colorectal surgery. Dis Colon Rectum, August 2005; Vol. 48; No. 8: 1626-1631 Bucher P., Gervaz P., Egger J. F., Soravia C., Morel P. Morphologic alterations associated with mechanical bowel Preparation before elective colorectal surgery. A randomised trial. Dis Colon Rectum; January 2005; Vol. 49; No. 1: 109-112 Fa-Si-Oen P., Roumen R., Buitenweg J., Van de Velde C., Van Geldere D. Et al Mechanical bowel preparation or not? Outcome of a multicenter, randomised trial in elective open colon surgery. Dis Colon Rectum, August 2005; Vol. 48; No. 8: 1509-1516 Miettinen R. Pekka J., Laitinen Seppo T., Mkel Jyrki T., Pkknen Matti E. Bowel preparation with oral polyethylene glycol electrolyte solution vs. No preparation in elective open colorectal surgery. Dis Colon Rectum, May 2000; Vol. 43; No. 5: 669-675 Nichols R. L., Gorbach S. L., Condon R. E. Alteration of intestinal microflora following preoperative mechanical preparation of the colon. Dis Colon Rectum Mar-Apr 1971; Vol. 14; No. 2: 123-127 Holte K., Foss N. B., Andersen J., Valentiner L., Lund C., Bie P., Kehlet H. Liberal or restrictive fluid administration in fast-track colonic surgery: a randomised double-blind study. Br J Anaesth 2007; 99(4): 500-8 Kehlet H., Bchler M. W., Beart Jr R. W., Billingham R. P., Williamson R. Care after colonic operation is it evidence-based? Results from a multinational survey in Europe and the United States. J Am Coll Surg, January 2006; Vol. 202; No. 1: 45-54 Zmora O., Mahajna A., Bar-Zakai B., Hershko D., Shabtai M., Krausz M., Ayalon A. Is mechanical bowel preparation mandatory for left-sided colonic anastomosis? Results of a prospective randomised trial. Tech Coloproctol, 01 July 2006; 10(2): 131-5 Fa-Si-Oen P. R., Pinninckx F. The effect of mechanical bowel preparation on human colonic tissue in elective open colon surgery. Dis Colon Rectum; Letters to editor; June 2004; Vol. 47; No. 6: 948-949 Wille-Jorgensen P., Guenaga Katia F., Castro A. A., Matos D. Clinical value of preoperative bowel cleansing in elective colorectal surgery: a systematic review. Dis Colon Rectum, August 2003; Vol. 46; No. 8: 1013-1020 Schein M., Assalia A., Eldar S., Wittmann D. H. Is mechanical bowel preparation necessary before primary colonic anastomosis?. Dis Colon Rectum, July 1995; Vol. 38; No. 7: 749-754

31