Sunteți pe pagina 1din 19

Bogdan M.

Chirioiu Reforma sistemelor de asisten social starea de fapt

n toate rile foste comuniste reforma serviciilor de publice de asisten social (traducere fatalmente aproximativ pentru ansamblul de sisteme publice care n rile dezvoltate funcioneaz sub eticheta de welfare state) creaz probleme deosebite, ceea ce explic i ntrzierea relativ a schimbrii n aceste domenii. n primul rnd, sisteme ca cele de pensii, sntate sau educaie implic fiecare zeci sau sute de mii de actori angajai pe diverse paliere, fiecare cu propriile sale interese i rutine, iar reforma radical se lovete de o rezisten uor de neles. n al doilea rnd, ateptrile oamenilor n lumea fost comunist, consolidate timp de decenii i aproape asimilate drepturilor, sunt c vor avea acces la servicii sociale comparabile calitativ i cantitativ cu cele din rile dezvoltate, n ciuda faptului c mijloacele de care dispune sectorul public post-comunist sunt mai aproape de cele din lumea a treia. Discrepana este una major, dar asta nu reduce cu nimic nivelul de ateptare al cetenilor-beneficiari. Teoreticienii tranziiei au propus dealtfel distincia ntre reformele din valul unu liberalizarea comerului, stabilizarea monetar, primele etape de privatizare i cele din valul doi, nglobnd ntre altele i serviciile sociale amintite. Dac primele sunt mai uor de proiectat i implementat de ctre echipe de tehnocrai lucrnd de la centru, celelalte sunt dificile i lente pentru c presupun ajustarea comportamentului sutelor de mii de actori implicai, precum i a ateptrilor publicului. Capitolul de fa inventariaz probleme i soluii n dou astfel de sisteme, sntatea i pensiile, prezentndu-le sub form de policy memo (vezi Metodologia). A. O schem de evaluare pentru asigurrile sociale de sntate. Studiu comparativ asupra Romniei, Ungariei i Republicii Cehe.1 Trstura comun a reformei serviciilor de sntate n Europa Central i de Est este introducerea separrii ntre cumprtorul i furnizorul serviciilor medicale, prin introducerea caselor de asigurri sociale de sntate, care primesc contribuia social a asigurailor i cumpr servicii de sntate n numele acestora. Crucial pentru succesul reformei este capacitatea fondurilor de asigurri de a facilita restructurarea furnizorilor din domeniul sntii, n loc de a plti pur i simplu pentru costurile lor. Acest rol este ceea ce am numit n continuarea lucrrii cumparator activ sau eficient, spre deosebire de simplul pltitor. Lucrarea prezint pe scurt criteriile utilizate n literatura pentru evaluarea performanelor sistemului de sntate. Accentul cade pe criteriile de micro-eficien formulate de LeGrande n teoria cvasi-pietelor. Pornind de la aceste consideraii teoretice, am elaborat o serie de criterii pentru evaluarea performanelor fondurilor de
1

Concluziile rezumate aici sunt rezultatul unui proiect de cercetare finanat de Institutul pentru o Societate Deschis, prin programul International Policy Fellowship. Am beneficiat n plus de sugestiile primite de la dr. Elias Mossialos, director al LSE Health, cruia de asemena i multumesc.

sntate n calitate de cumprtori activi. n a doua parte a studiului voi aplica acest set de criterii analizei situaiei din cele trei ri ale Europei Centrale si de Est pe care le-am avut n vedere: Romnia, Polonia i Republica Ceh, n ncercarea de a identifica modelul cel mai performant. Trsturi ale asigurrii sociale de sntate n Romnia, Ungaria i Republica Ceh Exist multe similitudini n reforma sntii n rile CEE. Toate aceste ri trec de la sistemul socialist integrat la cel de asigurare social. Elementul cheie pentru succesul reformelor este introducerea fondurilor de sntate ca un ter pltitor, cu scopul de a elimina imperfeciunile pieii care caracterizeaz sectorul sntii. Exist dou modele n competiie pentru organizarea acestor fonduri de sntate. Primul, ntlnit ntre altele n Romania e un fond unic (fie la nivel naional ca n Ungaria, fie la nivel regional ca n Polonia i Romnia). Alternativa const n existena mai multor fonduri de sntate aflate n competiie, aa cum este cazul n Republica Ceh (i Rusia). Performanele acestor aranjamente instituionale nu sunt clar elucidate. Exist nemulumiri cu privire la rezultatele competiiei din Rusia, unde se discut o trecere la modelul monopsonic (cu cumprtor unic). Pe de alt parte, guvernul ungar intenioneaz s treac la modelul competiional ceh (puternic reglementat). Criterii de evaluare a sistemului de ngrijiri de sntate Literatura privitoare la politicile de sntate discut patru mari criterii pentru evaluarea politicilor de sntate: macro-eficiena, micro-eficiena, libera alegere i adecvarea la nevoile pacienilor, i n fine echitatea. 1. Macro-eficiena Ceea ce este etichetat ca macro-eficien este de fapt o msur a efortului (input): cheltuielile pe sntate, msurate de obicei ca parte din PIB. Spre deosebire de sistemele de sntate din Europa de Vest i SUA, provocarea n faa creia se gsesc rile CEE, i mai ales sistemul romnesc de sntate, este mai degraba finanarea insuficient dect cheltuirea unei proporii prea mari din averea national. n Romnia, cheltuielile pentru sntate au reprezentat ntre 2.8-4% din GDP n timpul anilor de tranziie, mai puin de jumtate din ceea ce se cheltuiete n rile dezvoltate (n jur de 9% n Germania modelul celor mai multe reforme din rile CEE, sau 13% n Statele Unite). De asemenea, e chiar mai puin dect n rile vecine din Europa Central i de Est, dar conform Bncii Mondiale corespunde nivelului ateptat pe baza nivelului actual de dezvoltare economic n Romnia (Chellaraj, 1996). n spatele introducerii asigurrii sociale, n esen un impozit ipotecat (avnd o destinaie precis), a stat ideea rezolvrii insuficientei finanri a sectorului de sntate. Al doilea (i opus) risc al macro-eficienei e acela c stimulentele pentru furnizorii de servicii medicale sau pacienii individuali vor rezulta ntr-o cretere enorm a cheltuielilor de sntate. Acesta a fost cazul n Republica Ceh la nceputul anilor 1990, dar e mai puin probabil n Romnia i Ungaria. Spre deosebire de reformele cehe, n primul rnd nu exist o competiie pe piaa asigurrilor. i mai important, plata n funcie de numrul de pacieni pentru medicii de familie i bugete fixe

(Romania)2 / DRG (Ungaria) pentru spitale reprezint instrumente mai potrivite pentru controlarea cheltuielilor. n plus, descurajarea medicilor de familie de a avea un numr mare de pacieni reduce competiia, i prin urmare riscul unui exces de trimiteri la specialiti, ca mijloc de a mulumi pacienii. Unica problema n acest caz rmn totui constrngerile bugetare slabe n sectorul de sntate, avnd n vedere c spitalele acumuleaz datorii mari fr a suporta consecine. Aceasta este o deficien la nivel micro-economic, dar cu posibile repercursiuni la nivel macro-economic. 2. Micro-eficiena Aceleai instrumente care sunt utile pentru reducerea riscurilor din punct de vedere al macro-eficienei, prin reducerea competiiei, pot reduce n acelai timp i microeficiena. LeGrand i Robinson (1994) au dezvoltat condiiile care ar permite sectorului public al cvasipieelor s aproximeze eficiena pieelor competitive. Aceste condiii se refer la: structura pieei, informaie, costuri de tranzacii i nesiguran, motivaie i cream-skimming. Structura pieei ideal structura pieei ar trebui s aproximeze modelul competiiei perfecte: un mare numr de furnizori i consumatori, nici unul suficient de mare pentru a putea influena piaa, care pot intra i iei de pe pia cu uurin. Dac aceste condiii sunt imposibil de ndeplinit i exist un singur juctor fie de partea ofertei (monopson) fie de partea cererii (monopol), situaia ar putea fi contrabalansat prin crearea unui juctor unic ca contragreutate pe partea opus. Informaia asimetria de informaie e larg rspndit pe piaa sntii, att din cauza faptului c este o pia de asigurri, ct i din cauza naturii tehnice a cunotinelor medicale. Prin urmare, informaie adecvat ar trebui s fie produs i distribuit, iar cadrul instituional ar trebui s minimalizeze stimulentele pentru selecia advers. Costurile de tranzacie i nesigurana costurile de tranzacie ar trebui de asemenea s fie minimalizate, att prin reducerea nesiguranei ct i prin crearea unei structuri instituionale potrivite. Motivaia sistemul de pli ar trebui sa recompenseze o bun performan a furnizorilor Cream-skimming e un caz de selecie advers prin care agentul de asigurri selecteaz numai riscurile bune din populaie i nu i asigur pe cei care au cu adevrat nevoie de ngrijiri medicale. 3. Posibilitatea de alegere i adecvarea la nevoile pacienilor Acest criteriu include libertatea pacientului de a alege att tipul de serviciu preferat ct i furnizorul. 4. Echitate Lasnd de o parte rezervele privind utilizarea unui concept att de subiectiv precum echitatea, voi folosi, urmnd direcia majoritar n literatur, definiia mai generoas a
2

Din 2002, i n Romania va fi introdus sistemul DRG (grupe

de diagnostic) pentru finanarea

spitalelor.
3

echitii ca grij egal pentru nevoi egale (adic fr preocuparea pentru abilitatea de a plti). Trsturi ale Cumprtorului Eficient Lund n considerare criteriile de evaluare descrise mai sus, am identificat trsturile unui fond de sntate care stimuleaz o buna performan a sistemului de sntate conform acestor criterii. i. Pot fondurile de sntate s selecteze furnizorii? Acesta este elementul cheie pentru introducerea competiiei ntre furnizori i pentru satisfacerea posibilitii de ieire cerut de modelul cvasi-pieei al lui LeGrand. Care sunt metodele de rambursare a furnizorilor? Conduc acestea la eficien? Stimulente perverse n modul de plat au dus la explozia costurilor de sntate la nceputul anilor 1990 n Republica Ceh. Cat de dezvoltat este baza de date ? Absena informaiilor asupra costurilor serviciilor medicale este unul dintre cele mai mari obstacole n calea unei utilizri eficiente a resurselor n sistemul de sntate. Cine este responsabil de planificarea pe termen lung? (ex: investiii de capital)? Rambursarea furnizorilor acoper numai costurile de operare sau acoper i deprecierea mijloacelor fixe? Divorul dintre decizia privind investiia i finanarea costurilor recurente (de operare) este o surs de ineficien dintr-o perspectiva economic costurile totale (recurente i deprecierea mijloacelor fixe) ar trebui s fie luate n considerare cnd se analizeaz cost-eficacitatea alternativelor de tratamente. Cine se ocup de msurile de sntate public? Sunt fondurile de sntate implicate n vreun fel? Din nou, atta timp ct prevenirea unei boli e mai ieftin dect tratarea ei, are sens din punct de vedere economic sa desemnm un singur organism (adic fondul de sntate) responsabil cu toate costurile, prin urmare inclusiv tratamentul preventiv. Ct de mare e proporia din costurile totale reprezentat de costurile administrative? Dezavantajul competiiei (adunarea de informaii, analize de cost i asa mai departe) const n creterea costurilor administrative, ceea ce ar putea nghii ctigurile realizate din eficiena crescut a operaiilor. Este asigurat continuitatea serviciilor medicale cnd cineva i schimb fondul de sntate? Un alt aspect negativ al fondurilor multiple de sntate ar putea fi fragmentarea pieii de sntate, ceea ce ar creea dependena de un anumit fond i ar mpiedica mobilitatea forei de munc. Exist variaii mari n calitatea serviciilor de sntate ntre fondurile de sntate? Dar n ceea ce privete compoziia pachetului de servicii? n timp ce aceste trsturi pot juca un rol n competiia ntre agenii de asigurri, ele pot crete i costurile de informaie pentru pacieni, ducnd la malfuncii ale pieei.

ii.

iii.

iv.

v.

vi.

vii.

viii.

ix.

Este accesul la ngrijiri de sntate mpiedicat n vreun fel? Ct de rspndit e selecia advers? Selecia advers este surs major de malfuncii ale pieei asigurrilor de sntate.

Sunt fondurile de sntate cehe, ungare sau romane cumprtori eficieni? Pentru fiecare din aceste trsturi voi analiza performana n cele trei ri studiate. Selecia furnizorului. n timp ce teoretic acest lucru este posibil n toate cele trei ri, practic nu exist o selecie a furnizorilor. Acest lucru surprinde mai ales n Republica Ceh unde competiia ar putea s foreze fondurile de sntate s fie discriminatorii n privina furnizorilor pe care i contracteaz. Metoda de plat. Aa cum am sugerat n alt parte n lucrare, alegerea metodei de rambursare a creat probleme n Republica Ceh. Cnd reforma a demarat, la nceputul anilor 90, furnizorii au fost compensai de fondurile de sntate printr-o formul care n esen reprezenta plata pe serviciu. Aceast metoda de rambursare a contribuit la o mare cretere a numrului interveniilor medicale i, ca urmare, o cretere a cheltuielilor de sntate. n prezent, toate cele trei ri utilizeaz sisteme de plat a furnizorilor care favorizeaz meninerea sub control a costurilor. Medicii de familie sunt pltiti per capita (conform numrului de pacieni). Pentru spitale, Ungaria folosete rambursarea bazat pe grupe de diagnostic (DRG), i aceast metod urmeaz a fi introdus i n Republica Ceh i Romnia. Atenie totui: DRG e ntr-adevar un foarte bun instrument pentru management, i poate mri cu mult eficiena operaional, dar nu este n sine un instrument pentru meninerea sub control a costurilor. Pentru a nu scpa de sub control bugetul spitalelor, DRG trebuie cuplat i cu alte msuri. Nu n ultimul rnd, msuri pentru meninerea sub control a costurilor sunt implementate n sectorul farmaceutic: Romnia i Republica Ceh folosesc variante ale preului de referin (bazat pe clasa medicamentului). Merit menionat totui faptul c metoda de plat e impus prin lege n toate aceste trei ri, i prin urmare nu e direct legat de abilitatea fondurilor de snate de a dezvolta un mod eficient de a rambursa furnizorilor. Presupunerea c presiunea competiiei va fora fondurile de sntate cehe s dezvolte un sistem mai eficient de plat nu a fost confirmat. Baza de date. Exist o bun baz de date cu privire la costurile serviciilor de sntate n Ungaria i Republica Ceh. n primul caz este corolarul aplicrii sistemului DRG, iar in al doilea este efectul secundar pozitiv al metodei de rambursare prin plata pe serviciu. Din nou, aceste rezultate nu sunt direct legate de activitatea fondurilor de sntate. Planificare pe termen lung. n toate cele trei ri fondurile de sntate acoper (o parte din) costurile operaionale. Investiiile de capital sunt n mna guvernului. Msuri de sntate public. n mod similar, msurile de sntate public se afl n minile autoritilor guvernamentale i nu sunt integrate activitii fondurilor de sntate. n Ungaria exist o iniiativ de a integra activitatea stakeholder-ilor din sistemul de sntate, prin stabilirea intelor de sntate, dar aceast abordare nu i-a artat nc roadele.

Costuri adminstrative. n toate cele trei ri costul administrativ reprezint o proporie destul de scazut din cheltuielile totale. Acest fapt infirm ateptrile c sistemul pluralist este predispus la cheltuieli administrative mari. Asigurarea continuitii serviciilor medicale. n toate cele trei ri exist un pachet de servicii medicale obligatorii. Fondurile de sntate nu ofer pachete de servicii substanial mai largi fa de aceste cereri minime, n Ungaria i Romania pentru c fiind practic monopoluri nu au de ce s o fac, iar in Republica Ceh deoarece exist restricii de ordin legal. Prin urmare pachetul de servicii oferite variaz foarte puin, iar chestiunea asigurrii continuitii beneficiilor la schimabarea fondului e irelevant. Pachetul de servicii. n toate cele trei ri pachetul de servicii oferite e amplu, numai cteva tipuri de intervenie fiind excluse (ex: chirurgia estetic). Exist probleme ns n privina capacitii de a plti pentru aceste pachete consistente. n Romnia, de exemplu, se pune problema introducerii asigurrilor private opionale pentru a plti pentru interveniile ne-eseniale (sau pentru co-plile mari pentru acestea). Acces la serviciile de sntate. Nu exist plngeri cu privire la selecia advers n vreuna din cele trei ri. Acest lucru era de ateptat n cazul sistemelor monopsonice, precum Romnia i Ungaria, dar este o surpriz n cazul Republicii Cehe, pentru c piaa pluralist de asigurri ar trebui s fie predispus la selecie advers. Astfel de cazuri au fost raportate la nceputul reformelor, dar reaciile opiniei publice i ale comunitii medicale, mpreun cu legislaia, in sub control fenomenul. n Romnia exist probleme de acces la serviciile medicale, dar acestea i au originea n inegalitile regionale (mai ales de-a lungul clivajului urban/rural), i nu sunt direct legate de structura pieei asigurrilor de sntate.

Aceste rezultate sunt rezumate n tabelul de mai jos. Fondurile de sntate ca i cumprtori eficieni. Comparaie ntre Republica Ceh, Ungaria i Romnia. Trstura Abilitatea de a selecta furnizorii Metoda eficient de plat Dezvoltarea unei baze de date Planificare pe termen lung Msuri de sntate public Costuri administrative mici Continuitatea ngrijirilor medicale Un pachet bun de servicii medicale Acces bun la serviciile de sntate Republica Ceh Nu Da Da Nu Nu Da Da Da Da Ungaria Nu Da Da Nu Nu Da Da Da Da Romnia Nu Da Nu Nu Nu Da Da Da Nu

Concluzii n ciuda cilor diferite pe care le-au ales n reforma serviciilor de sntate, n cele trei ri analizate aici, Republica Ceh, Ungaria i Romnia, este evident o convergen pregnant a modului n care este guvernat sistemul ngrijirilor medicale. Modelul ceh, iniial mai competitiv, a devenit similar celor mai dirijiste, romn i ungar. Aceast evoluie a rezultat din reglementarile restrictive introduse de guvernul ceh, dar i din inabilitatea fondurilor de sntate de a trata asimetria de informaie ce caracterizeaz sistemul de sntate. Teoretic un sistem competitiv, asigurarea social de sntate ceh nu este n final dect o pia cu un actor dominant i competiie redus. Exist desigur diferene ntre cele trei ri n ceea ce privete starea de sntate a populaiei, i de sunt diferene n ceea ce privete calitatea serviciilor de sntate. Dar aceste diferene sunt explicate de factori din afara cadrului nostru de analiz. Convergena sistemelor de guvernare este reflectat de similaritatea performanelor conform indicatorilor cumprtorului eficient. Diferenele minore ce mai apar din acest punct de vedere nu i au explicaia n structura instituional a asigurrilor sociale.

B. Reforma pensiilor n Romnia Acest parte a fost conceput i redactat iniial n primvara anului 2001, ca o evaluare inclus n Early Warning Report (EWR), publicaie lunar produs de Societatea Academic din Romnia pentru Programul Naiunilor Unite pentru Dezvoltare. EWR este un raport asupra politicilor publice, avnd drept scop semnalizarea crizelor poteniale i identificarea oportunitilor de aciune, pe baza unei evaluri tiinifice a tendinelor i axat pe propunerea de soluii imediate. Scopul unui astfel de studiu este mai puin analiza academic, ct oferirea de consultan decidenilor politici. Rigoarea academic (aparatul teoretic, menionarea surselor) trec pe planul doi. Importante sunt diagnosticarea problemei i identificarea cilor alternative de aciune. Respectnd formatul EWR, materialul prezenta evoluia principalilor indicatori ai sistemului de pensii romnesc i susinea urgentarea implementrii reformei acestuia. Alternativele privind organizarea sistemului de pensii Rolul sistemului de pensii este de a transfera resurse de la generaia actualmente activ ctre generaia retras din activitate. In esen, exist dou modaliti prin care se poate realiza acest lucru. In sistemele bazate pe acumularea de fonduri, pensia rezult din contribuiile depuse de ctre respectivul beneficiar n timpul perioadei sale de activitate. In sistemul pas cu pas (pay-as-you-go, PAYG, numit de unii autori al transferurilor n flux3), pensionarii de astzi sunt pltii din contribuiile actualilor angajai, care se bazeaz pe promisiunea c, la rndul lor, vor primi o pensie din contribuiile generaiei urmtoare.

Vezi Mrginean n Zamfir 1995, p. 82


7

n primul caz, contribuiile beneficiarului sunt investite de fondul de pensii. n momentul ieirii la pensie, suma acumulat prin aceste investiii este transformat ntr-o anuitate o sum care va fi pltit periodic pe tot parcursul vieii beneficiarului. Apar aici trei variabile importante: mrimea contribuiei i rata de rentabilitate a investiiilor fondului, care mpreun determina valoarea sumei acumulate, i rata anticipat a rentabilitii nominale (dependena de rata anticipat a inflaiei i de cea a rentabilitii reale), pe baza creia suma acumulat este transformat n pensie (anuitate). Exist astfel dou tipuri de pensii bazate pe acumularea de fonduri. n cazul planurilor de pensii cu contribuii definite, singurul element stabilit n avans este mrimea contribuiei, beneficiarul urmnd a suferi att riscul legat de investiiile fondului de pensii, ct i pe cel legat de inflaia viitoare. n cazul planurilor cu beneficii definite, organizate de obicei la nivelul unei companii sau al unei ramuri industriale, pensia este o parte definit din salariul (de obicei din ultimii ani de activitate) beneficiarului. Astfel, riscul legat de investiii este suportat de fondul de pensii, dar beneficiarul continu s suporte riscul legat de inflaie (Barr, 1993). Planurile de pensii bazate pe acumularea de fonduri pot fi att publice (ex. Singapore), ct i private (ex. Chile). n contrast, sistemele de pensii pas cu pas sunt obligatoriu publice, deoarece se bazeaz pe promisiunea c pensiile pentru actuala generaie de lucrtori va fi pltit prin taxarea generaiei viitoare. Valoarea pensiei nu are neaprat legtura cu valoarea contribuiei. Exist sisteme n care pensia reprezint o sum fix, indiferent de sumele cu care a contribuit beneficiarul. Aceasta este pensia de baz, pensia minimal, ntlnit de exemplu n Marea Britanie. Exist de asemenea posibilitatea ca valoarea pensiei s difere n funcie de dimensiunea contribuiei, cum este cazul n Germania sau Benelux. Toate sistemele de pensii existente pot fi reduse la combinaii ale celor dou abordri principale. O variant popular n prezent este o pensie minim asigurat prin sistemul pas cu pas, suplimentat de o pensie privat bazat pe contribuia asiguratului. Acesta este modelul pilonilor ce se preconizeaz a fi implementat n Romnia, la recomandarea Bncii Mondiale. Primul pilon este vechiul sistem pas cu pas, cel de al doilea este o pensie obligatorie bazat pe contribuia n fonduri private, iar cel de al treilea este o pensie privat voluntar. Vulnerabilitatea sistemului pas cu pas Caracteristica esenial a sistemului pas cu pas o reprezint divorul ntre contribuia beneficiarului i cuantumul pensiei. n aceasta rezid att atractivitatea, ct i dezavantajul major al acestuia. Sistemul pas cu pas permite indexarea pensiilor. Ar fi astfel posibil creterea pensiilor peste valoarea ce rezult din contribuia beneficiarului, innd cont de pild de evoluia veniturilor din economie mprind astfel cu pensionarii roadele productivitii crescute. Dincolo de redistribuia vertical (ntre generaii), n funcie de preferine politice, sistemul poate fi folosit i pentru redistribuirea orizontal: pentru transferul de resurse de la cei mai nstrii la cei mai sraci. n fine, important pentru o ar precum Romnia este faptul c sistemul permite indexarea pensiilor pentru a ine cont de o rat neanticipat de mare a inflaiei. Dup cum am menionat, inflaia neanticipat este clciul lui Ahile al sistemului de pensii prin acumularea de fonduri. Fondurile de pensii pot compensa acest risc prin
8

diversificarea investiiilor n mai multe ri. Dei astfel se elimin riscul inflaiei dintro anumit ar, pensiile rmn totui vulnerabile la un oc inflaionist global cum a fost cazul ocurilor petroliere din anii 70. Un mijloc eficient de protejare a investiiilor fondurilor de pensii de eventualele ocuri inflaioniste l reprezint cumprarea de hrtii de valoare indexate cu rata inflaiei. n realitate, astfel de titluri pot fi emise doar de ctre stat i sunt garantate prin abilitatea statului de a colecta impozite. Ar rmne deci o component pas cu pas ntr-un plan de pensii bazat pe acumulare (Barr, 1993). Dincolo de avantajele prezentate de posibilitatea redistribuirii i de robusteea n faa inflaiei, sistemul pas cu pas are serioase deficiene. Deoarece pensiile sunt pltite din contribuiile angajailor, indicatorul crucial pentru sntatea sistemului este raportul de dependen: numrul de pensionari (beneficiari) fa de numrul de angajai (contribuitori). Un prim pretins dezavantaj al sistemului l reprezint astfel vulnerabilitatea n faa mbtrnirii populaiei, fenomen care crete rata de dependen. mbtrnirea populaiei este desigur o provocare pentru sistemul de pensii, dar nu mai mult pentru sistemul pas cu pas dect pentru cel bazat pe acumularea de fonduri. Se ntlnete adeseori raionamentul conform cruia dac pensia se bazeaz pe contribuiile capitalizate ale beneficiarului, valoarea ei nu este influenat de evoluia demografic. Problema acestui raionament const n aceea c neglijeaz faptul c, aa cum am afirmat la nceputul acestui material, pensia transfer resurse de la generaia activ la pensionari. Indiferent dac pensia rezult prin impozitare (pas cu pas) sau prin economisire (acumularea de fonduri), valoarea ei real este afectat de numrul populaiei active. La un stoc de capital constant, reducerea forei de munc duce la scderea resurselor ce pot fi alocate pensiilor prin dou mecanisme. n primul rnd, are loc o scdere a produsului intern brut. n al doilea rnd, deoarece fora de munc devine n termeni relativi mai rar, partea ce revine acesteia din produsul intern brut crete i scade corespunztor profitul adus de capital (din care fondurile de pensii pltesc i obligaiile ce le revin). Problema major introdus de divorul ntre dimensiunea contribuiei i valoarea pensiei const n lipsa stimulentelor pentru a rmne n rndul forei de munc. n sistemul pas cu pas, muncitorii nu au nici un interes s i prelungeasc activitatea, dimpotriv pensionarea anticipat poate fi o opiune tentant. n plus, dup cum prezice teoria alegerii publice, fora politic (masa electoral) poate fi folosit pentru a obine condiii generoase de ieire la pensie i beneficii nesustenabile economic. Pensionarea timpurie i niveluri ale pensiilor ce nu pot fi suportate din punct de vedere economic sunt probleme de construcie ale sistemului pas cu pas. Evoluia sistemului de pensii romnesc n 1990, situaia fondului de pensii din Romnia era satisfctoare. Deficienele sistemului PAYG i evoluiile demografice au falimentat ns sistemul. Noua lege a pensiilor 19/2000 i schimbrile ulterioare aduse de Ordonana de Urgen 49/2001 au mbuntit sistemul de stimulente prin ncurajarea creterii contribuiilor pe o perioad mai mare de timp. Dar aceste mbuntiri nu au efecte suficiente. Tendinele demografice i aspectul motivaional din sistemul PAYG necesit introducerea unei scheme de fonduri. Guvernul ar trebui s pun la punct o soluie alternativ pentru nlocuirea Hotrrii de Guvern 230/2000, anulat de administraia anterioar.

Apariia crizei Ca i celelalte ri foste socialiste, Romnia a intrat n perioada de tranziie cu un sistem de pensii PAYG n care pensionarii sunt pltii din contribuiile salariailor actuali, iar cuantumul pensiilor este legat de nivelul venitului (cu perioade de contribuii minime), dar nu direct relaionat de contribuia total. Variabila cheie ntrun astfel de sistem este rata de dependen: numrul pensionarilor/numrul salariailor (contribuabililor).

Fig. 1. Rata de dependenta


10 mil. pers. 4.0

3.0

5 3.5 3.7 3.8 3.9 4.0 4.2

4.4

2.0

2.8 3 2.3 2.4

3.0

3.2

3.4

1.0

0 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

0.0

Angajati contribuabili

Pensionari

Angajati/Pensionari (dreapta)

n 1990, Romnia avea o rat normal, de 3.42. Aceast situaie s-a schimbat rapid (Fig. 1). Evoluia demografic a creat probleme sistemului de pensii. Populaia a sczut, din cauza ratei negative de cretere i emigrrii (Fig. 2). Principalul motiv al modificrii ratei de dependen a fost ns pensionarea nainte de termen. Profitnd de prevederile generoase ale legii muncii care permitea pensionarea la 50 de ani pentru femei i la 55 de ani pentru brbai, i introducerea unui numr de profesii ntr-o categorie superioar de risc, ce permitea pensionarea cu drepturi depline nainte

10

de termen, numeroi salariai, n faa provocrilor unei economii n tranziie, au ales relativa securitate a unei pensionri timpurii.
Fig. 2. mbtrnirea populaiei (mii persoane) Grupa de vrst
15-60 Peste 60 Peste 60 / 15-60, %

1990

1991

1992

1993 1994

1995

1996

1997 1998 1999

2000

14 105 14 148 13 909 13 965 14 026 14 076 14 099 14 102 14 095 14 035 14 081 3 633 25.8 3 709 26.2 3 778 27.2 3 843 27.5 3 901 27.8 3 961 28.1 4 009 4 069 4 130 27.83 4 148 29.02 4 199 30.15

28.4 26.82

Numrul pensionarilor a crescut rapid dup 1990 i, dac i includem i pe cei din agricultur, a depit pe la mijlocul deceniului numrul celor care contribuiau la fondul de pensii. n acelai timp, numrul contribuabililor s-a micorat, din cauza cderii economice generale specifice perioadei de tranziie. Accentuarea problemelor fondurilor de pensii se datoreaz unor tendine separate (Fig. 3):

Muli oameni au profitat de oportunitatea unor reglementri liberale noi i au

prsit fora de munc, cu pensii totale sau pariale (care, printre altele, arat c Romnia a avut o supra-ocupare a forei de munc nainte de 1989, cnd multe persoane, n special femei, erau obligate s munceasc); aceast echilibrare s-a realizat pe deplin la jumtatea anilor 90. de pensii, multiplicndu-se n fiecare an dup 1992. n prezent, rata de cretere este nc de dou ori mai mare dect media. Aceste cifre, combinate cu realitatea evident, sugereaz c exist o fraud masiv n sistem, care genereaz o sarcin suplimentar asupra fondului de pensii.

Drepturile pentru persoanele cu handicap au crescut mai rapid dect orice alt tip

11

Fig. 3. Rata anuala de crestere a numarului de pensionari


30 % 25

20

15

10

0 1991 Media Pensii de boala 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998

Pensii de varsta Pensii de urmasi

Pensii partiale

Aceste tendine au mpins bugetul asigurrilor sociale (separat de bugetul central din anul 1992) de la un flux monetar puternic pozitiv la o situaie dificil n 1995 (Fig. 4). Fig. 4. Situaia financiar a fondului de pensii
Venituri (% PIB) 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 7.44 7.77 6.59 5.65 5.44 5.43 5.26 Deficit (% PIB) 0.41 1.06 0.70 0.10 -0.23 -0.17 -0.02

12

1998 1999

6.81 7.35

-1.01 -0.25

Guvernul a reacionat prin creterea ratei de contribuie. Din 1990, rata a crescut mai mult de dou ori (de la 17% la 35%). Romnia are acum una din cele mai ridicate rate de contribuie social n raport cu celelalte economii n tranziie. n orice caz, astfel nu s-a redresat situaia, deoarece creterea impozitrii a mpins i mai muli oameni n economia subteran. (Fig. 5). Fig. 5. Scderea numrului de contribuabili la fondul de pensii
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 4 459 47.3
13

8 156

7 574

6 888

6 672

6 438

6 160

5 939

5 597

5 200

4 737

* estimare pe baza datelor demografice din 2000

Singura strategie viabil de compensare a guvernului, n condiiile n care numrul pensionarilor crete i resursele financiare lipsesc, a fost scderea valorii pensiilor. Figurile 6 i 7 prezint pauperizarea absolut a pensionarilor (scderea valorii reale a pensiei medii) i cea relativ (declinul valorii pensiei medii n comparaie cu salariul mediu). Fig. 6. Gradul de srcie absolut
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

77.5

63.7

56.5

55.3

61.2

62.8

49.7

48.5

50.4

% fata de 1990

46.9

100

Pensia media real:

31..99*

57.82

53.53

49.52

47.77

45.90

43.76

42.12

39.69

36.9

33.8

31.7

Contribuabili/ populaie vrst 15 60 (%)

4 505

Contribuabili (mii)

2001

Fig. 7. Gradul de srcie relativ


1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 38.9 2001 42.3
14

44.6

43.6

45.2

43.2

40.7

38.6

40.3

39.1

Rata de nlocuire (pensia medie / salariu mediu, %)

45

Reforma pensiilor Discuiile despre reforma pensiilor au nceput n 1992, cnd a fost publicat prima Carte Alb. n orice caz, prima mare revizuire a sistemului a fost adus de Legea 19/2000, care a intrat n vigoare n aprilie 2001. Legea reformeaz pensiile de stat aa numitul pilon unu al proiectatului sistem de pensii. Aceast component presupune a fi completat de pilonul doi - contribuiile obligatorii la pensii, administrate de fonduri de pensii private, i pilonul al treilea pensia privat opional. Introducerea pilonilor doi i trei a ntmpinat opoziii, inclusiv din partea sindicatelor, care vor s aib un cuvnt de spus n conceperea sistemului. Aceste mpotriviri au ntrziat trecerea legii prin Parlament. n sfrit, reforma a fost legiferat prin O.G. 230/2000, emis n ultimele zile ale cabinetului Isrescu. Ordonana a fost apoi imediat anulat n prima edin a noului cabinet Nstase. Legea pensiilor planific o cretere a vrstei de pensionare n urmtorii cinci ani i schimb metoda de calcul a pensiilor bazat pe venitul obinut n ultimii ani de activitate, nlocuind-o cu o metod care ia n consideraie contribuiile de-a lungul ntregii perioade active de munc cu un plafon anual echivalent cu de trei ori valoarea salariului mediu. Aceste modificri ar trebui s asigure creterea duratei de via activ a forei de munc. Totodat, angajaii devin interesai s cear angajatorilor lor s raporteze corect mrimea salariilor obinute, aducnd astfel la lumin o parte a economiei informale. O modificare de ultim or (Ordonana de Urgen 49/2001) subliniaz aceast latur prin penalizarea angajailor ai cror angajatori nu i pltesc contribuiile la fondul de pensii. Tendine Trendul demografic va continua s fie defavorabil sistemului de pensii, dat fiind diminuarea populaiei active pe msur ce populaia Romniei mbtrnete. Necunoscuta n aceast ecuaie rmne numrul angajailor contribuabili. Pe de-o parte, n acest an este anticipat o cretere economic, chiar dac nu exist un consens ntre diferiii analiti asupra mrimii previzionate a ratei de cretere. Acest fenomen pozitiv nu nseamn ns neaprat o sporire a locurilor de munc, deoarece o cretere a produciei poate fi pus pe seama capacitilor productive utilizate doar parial anterior i pe creterea productivitii angajailor existeni. Mai mult, procesul de restructurare economic poate duce la creterea omajului. Pe de alt parte, ntrebarea cheie este dac evaziunea fiscal va fi stopat: dac angajaii din economia informal vor fi reintegrai n cea formal i dac ctigurile salariale ale angajailor vor fi raportate n ntregime de angajatori.

35

Recenta lege a pensiilor ofer stimulentele necesare pentru supravieuirea sistemului de pensii. Totui, acesta va avea de nfruntat presiunea crescnd mbtrnirii populaiei, i a incertitudinii asupra evoluiei numrului de angajai contribuabili care depinde de dezvoltarea de ansamblu a economiei, dar i de procesul de restructurare industrial, i mai cu seam de aducerea la lumin a economiei subterane. Opiuni politice Surplusul de eficien i contribuiile suplimentare aduse de sistemul fondurilor private vor fi necesare pentru acoperirea riscurilor prezentate anterior. Guvernul ar trebui s gseasc o modalitate de nlocuire a sistemului de pensii de stat dup modelul propus i mai apoi retras al Ordonanei de Urgen emis de fosta administraie. Trei direcii de aciune ar trebui luate n considerare:

Transferul ntregii contribuii obligatorii la fondul public de pensii n sarcina


angajatului (diferit de formula actual de mprire a contribuiilor 1/3 de ctre angajat i 2/3 de ctre angajator). Prin aceasta s-ar crete presiunea legal asupra angajatorului s plteasc contribuia, mbuntind totodat transparena sistemului.

Managementul privat al fondurilor de pensii. Prin lege se asigur o pensie

proporional mai mare pentru un nivel de contribuie mai mare, dar nu neaprat un nivel ridicat al pensiei. Finanarea complet a unei pensii private este mult mai profitabil dect varianta oferit de fondul public de pensii. Mai mult, o pensie privat finanat n ntregime ar reduce dependena politic de sistemul PAYG (valoarea unui punct de pensii este decis anual de guvern, fiind n consecin imprevizibil), eliminnd astfel dezavantajul major al acestui gen de sistem (Fig. 8). Fig. 8. O reform ntrziat: sistemul de pensii n Romnia n comparaie cu alte ri Central i Est Europene.
Nivelul contribuiei, % Data implementrii ara Tipul reformei sistemului de pensii Vrsta de pensionare

Croaia Letonia Polonia Ungaria Romnia

Sistem cu trei piloni Capitalizare virtual Sistem cu trei piloni Sistem cu trei piloni Sistem PAYG reformat

1999 1995 1999 1997 2001

65 (brbai i femei) 60 (brbai i femei) 65 brbai/60 femei 62 (brbai i femei) 65 brbai/60 femei

25.4 37 19.5 31 35

15

BIBLIOGRAFIE SELECTIV
*** Anuar de Statistica Sanitara 1999, Ministerul Sanatatii, Centrul de Calcul, Statistica Sanitara si Documentatare Medicala, Bucharest, 2000 *** Czech Health Statistics Yearbook 1999, Institute of Health Information and Statistics of the Czech Republic, Prague, 2000 Abel-Smith, Brian, 1992. Cost Containment and New Priorities in Health Care. A study of the European Community, Aldershot: Avebury Abel-Smith, Brian, 1994. Introduction to Health: Policy, Planning and Financing, London and New York: Longman Albert A, Bennett C and Bojar M, "Health Care in the Czech Republic: A System in Transition" Journal of the American Medical Association, 1992, Vol. 271, No 23. Australian Health Insurance Commission (AHIC), 1998. Romanian Health Sector Financing Study, Bucharest, Barr, Nicholas, 1993. The Economics of the Welfare State, second edition, Oxford et al: OUP Barr, Nicholas, 1994. ed., Labor Markets and Social Policy in Central and Eastern Europe, Oxford et al: OUP Barr, Nicholas, The Economics of the Welfare State, 2nd edition, Oxford et al.: Oxford UP, 1993 BASYS, 1997. "REPEDE: Health Care Reform", Bucharest Chellaraj G., Adeyi O., Preker A.S. and Goldstein E., Trends in Health Status, Services and Finance: The Transition in Central and Eastern Europe, vol. I, II, World Bank Technical Papers, No. 341, 348, World Bank, 1996 Cohen, Lillian Clare, A Review of the Pharmaceutical Sector in Romania, World Bank, 1996 Cottarelli, Carlo et al, Hungary: Economic Policies for Sustainable Growth, Washington DC: IMF, 1998

16

Culea, Silviu, 1999. Imbtrnind frumos: reforma sistemului de pensii in Romania, SAR. Studii asupra politicilor publice, nr. 13 Dragomiriteanu, Aurora, Dan Enachescu, Cristian Vldescu, eds., Politici de alocare a resurselor si de planificare a personalului medical in sistemele de sntate. Romania in contextul international, Centrul pentru Politici si Servicii de Sntate, Bucharest, 2001 Ensor, T., Health system reform in former Socialist countries of Europe, International Journal of Health Planning and Management, vol. 8, 1993, pp. 169 - 187 Figueras J, Saltman R and Mossialos E, "Challenges in Evaluating Health Sector Reform: an Overview", LSE Health Discussion Paper No 8, May 1997. IBRD, World Development Indicators 1997, Washington: IBRD, 1997 Le Grand J and Bartlett W (eds.), Quasi-Markets and Social Policy, Macmillan Press, 1993. Lindeman, David; Rutkovski, Michal; Sluchynsky, Oleg 2000. The Evolution of Pension Systems in Eastern Europe and Central Asia: Opportunities, Constrains, Dilemmas and Emerging Practices, World Bank paper, Washington Massaro Thomas A, Nemec Jiri and Kalman I, "Health System Reform in the Czech Republic", Journal of the American Medical Association, June 15, 1994, Vol. 271, No 23. McKee M, Bobak M, Kalina K, Bojan F and Enachescu D, "Health Sector Reform in the Czech Republic, Hungary and Romania", Croatian 35(4), 1994. Mullen, Fiona, Czech healthcare reforms since 1992: How successful have they been in achieving efficiency, responsiveness, choice and equity?,studiu nepublicat, LSE, 1998 NERA (National Economic Research Associates) and Pharmaceutical Partners for Better Healthcare, The Health Care System in the Czech Republic, 1996 Medical Journal,

17

NERA, Initial Thoughts on a Pharmaceutical Reimbursement Policy for Romania, London, 1998 NERA, The Health Care System in Romania, 1998 OECD, 1988. Reforming Public Pensions, Social Policy Studies No 5, OECD OECD, 1997. The World in 2020. Towards a new global age, OECD OECD, 1999. A Caring World. The new social policy agenda, OECD OECD, New Directions in Health Care Policy, OECD Policy studies No 7, 1995. OECD, The Reform of Health Care Systems: A Review of Seventeen OECD Countries, OECD Policy Studies No 5, 1995. Oreskovic S, "The Results of the Health Care System Revolution in the former Socialist Countries in Europe", 9th International Conference, International Association of Health Policy, Thessaloniki, September 1995. Parker, J. E. S., The International Diffusion of Pharmaceuticals, London and Basingstoke: Macmillan, 1984 Paveliu, Sorin, Politica Medicamentului, Bucuresti: Infomedica, 1999 Preker AS, Feachem R, Market Mechanisms and the Health Sector in Central and Eastern Europe, World Bank Technical Paper No 293, 1995. Preker S. Alexander, and Richard G. A. Feachem, "Health and Health Care" in Barr, Nicholas, ed., Labor Markets and Social Policy in Central and Eastern Europe, IBRD, New York et al.: Oxford UP, 1994 Saltman, Richard B. and Josep Figueras, editors, European Health Care Reform. Analysis of current strategies, WHO Regional Office for Europe, Copenhagen, 1997 Vladescu, Cristian, ed., Managementul Serviciilor de Sntate, Bucharest: Expert, 2000 Vladescu, Cristian, Politica de Reforma a Sistemului de Sntate din Romania. O analiza critica, Bucuresti: Infomedica, 1999 von Bredow L, "The Reform of Health Care in the Czech Republic", Eurohealth, October 1995.

18

World Health Organization European Regional Office, Health in Europe, on-line version World Health Organization, European Health Care Reforms. Analysis of Current Strategies. Summary, Copenhagen, 1996 Zamfir, Elena et al. 1995. ed., Politici sociale Romnia n context european Zammit-Lucia J. and Dasgupta R., Reference Pricing: The European Experience, Health Policy Review Paper 10, Imperial College of Science and St. Marys Hospital, UK, 1996

19