ASSOCIAO NACIONAL DOS TERAPEUTAS Sociedade Brasileira de Medicina Alternativa Cadastro Nacional de Terapeutas - CNT

Dirio Oficial da Unio, Seo III, Pg. 103 de 18/18/2003. Manifesto atravs desta FICHA DE FILIAO meu interesse de participao nesta entidade de classe profissional e solicito minha incluso e registro no CNT CADASTRO NACIONAL DE TERAPEUTAS, conforme publicado no DIRIO OFICIAL DA UNIO, seo III, pg. 103, de 18/08/2003.

IDENTIFICAO Nome Completo: Data de nascimento: CPF Naturalidade: Nome da Me: Nome do Pai: E-mail: Site: RG Nacionalidade: Estado Civil: SSP/

ENDEREO RESIDENCIAL Endereo: Complemento: Cidade: Tel. Residencial: Bairro: Estado: Tel. Residencial 2: CEP: Tel. Celular:

ENDEREO COMERCIAL Endereo: Complemento: Cidade: Tel. Comercial: Bairro: Estado: Tel. Comercial 2: CEP:

Declaro ser Terapeuta Certificado nas Tcnicas Abaixo:

PAGAMENTO DA CONTRIBUIO ANUAL POR DEPSITO BANCRIO (Vlida por 12 meses)

BANCO ITA AGNCIA 0237 CONTA 29.389-9 CAIXA ECONMICA FEDERAL AGNCIA 1635 OPERAO 013 CONTA 6511-8

DOCUMENTOS NECESSRIOS (CPIAS SIMPLES) 01 CPF E RG Envie a documentao com esta ficha 02 COMPROVANTE DE RESIDNCIA preenchida e as fotos para a 03 CPIA DOS CERTIFICADOS Sede Nacional: Trs FOTOS 3X4 04 RUA SO BENTO N 470, (com nome no verso) SALA 810 CPIA DO COMPROVANTE DE SO PAULO SP 05 DEPSITO NO VALOR DE R$ 299,00 CEP 01010-001

Depsito efetuado na data de: ____/_____/_____ no banco__________________

Declaro que as informaes acima prestadas so a expresso da verdade, sob as penas da Lei, estou ciente dos meus direitos e deveres como filiado, conforme Estatuto da ASSOCIAO NACIONAL DOS TERAPEUTAS e me comprometo a respeitar seu Estatuto, seu Cdigo de tica, seu Regimento Interno e as Leis vigentes do meu Pas .

Cidade:

Data:

Assinatura do Terapeuta :

CNT N.

Validade

Secretaria

Tesouraria

Recebido em

DOCUMENTO OFICIAL VLIDO SOMENTE COM A CHANCELA EM RELEVO ESPAO RESERVADO P/ANT

PRESIDENTE:

APROVADO EM ___________/_______________/____________