Tratamiento Ortodncico y Ortopdico en la Denticin Mixta

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Tratamiento Ortodncico y Ortopdico en la Denticin Mixta

James A. McNamara, Jr. Profesor del Departamento de Ortodoncia y Odontologa Peditrica de la Escuela de Odontologa Profesor del Departamento de Anatoma y Biologa Celular, Escuela de Medicina Cientfico Investigador del Centro para el Crecimiento y Desarrollo Humano Universidad de Michigan Ann Arbor, Michigan

William L. Brudon Profesor Asociado Emrito de la Escuela de Arte Profesor Asociado Emrito de la Ctedra de Ilustracin Mdica y Biolgica Departamento de Anatoma y Biologa Celular, Escuela de Medicina Universidad de Michigan Ann Arbor, Michigan

Azucena Rivas de Montes Traduccin al Espaol por Azucena Rivas de Montes Cirujano Dentista de la Universidad Autnoma Metropolitana - Xochimilco Especialista en Ortodoncia de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico Profesora por Oposicin de la Ctedra de Ortodoncia de la UNAM - Iztacala Mxico

Needham Press P.O. Box 130530 Ann Arbor, Ml 48113-0530

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Editor:

Kelly Bradish Spivey

Revisin de la edicin castellana: Carolina Saravia de Uribe Mariana Levy-Polack

Edicin en ingles: 1 Impresin, Enero 1993 2 Impresin, Abril 1993 3 Impresin, Noviembre 1993 4 Impresin, Junio 1994 5 Impresin, Mayo 1995 Copyright 1993, 1994, 1995, Needham Press

Edicin castellana: l Impresin, Enero 1995 2 Impresin, Junio 1995

Todos los derechos estn reservados. Ninguna parte de esta publicacin deber ser reproducida, almacenada en ningn sistema o transmitida en otra forma o medio, ya sea electrnico, mecnico, de grabacin, fotocopiado o cualquier otro sistema sin la autorizacin escrita del editor. ISBN 0-9635022-2-0 Impreso en los Estados Unidos

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DEDICACION

A Charlene, Laurie, y David McNamara por su constante amor, apoyo, comprensin y nimo.

A Margaret Croup Brudon, cuya excelencia artstica slo es superada por su paciencia.

A Rolf Frnkel, quin abri nuestros ojos.

Y a nuestros pacientes, de quienes hemos aprendido tanto.

CONTENIDOS

Prefacio Reconocimientos Introduccin Captulo 1 Introduccin: Un Enfoque al Tratamiento Temprano

Diagnstico Ortodncico y Plan de Tratamiento Captulo 2 Evaluacin Cefalomtrica Captulo 3 Algunas Observaciones en Relacin al Desarrollo de los Arcos Dentarios

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Estrategias de Tratamiento Captulo 4 Tratamiento de las Discrepancias entre el Tamao Dentario y la Longitud del Arco Captulo 5 Tratamiento de la Maloclusin Clase II Captulo 6 Tratamiento de la Maloclusin Clase III

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Manejo Clnico Captulo 7 Aparatos de Expansin Rpida del Maxilar con Bandas Captulo 8 Aparatos de Expansin Rpida Maxilar de Adhesin Directa Captulo 9 Aparatos de Schwarz Inferior Capitulo 10 Arco Transpalatino

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Manejo Clnico (cont.)

Captulo 11 Arcos Utilitarios Captulo 12 El Regulador de Funcin (RF-2) de Frankel Captulo 13 El Bionator Captulo 14 El Aparato de Herbst Captulo 15 Terapia con la Mscara Facial Ortopdica Captulo 16 El Regulador de Funcin (RF-3) de Frnkel Tratamiento Integral Captulo 17 Fase Integral con Aparatologa Fija Captulo 18 Procedimientos de Retencin y Terminado Captulo 19 Retenedores Invisibles Captulo 20 Modelos de Estudio Indice Acerca del Autor y el Artista

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353 361 364

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PREFACIO

Este volumen es el producto de una colaboracin nica entre un autor y un artista. Representa la interaccin de dos individuos con diferentes formaciones, quienes han trabajado juntos por ms de 20 aos en varios proyectos asociados a la ortodoncia y la biologa craneofacial. En este libro se hace un intento por sintetizar un enfoque sistemtico del diagnstico y plan de tratamiento del paciente con denticin mixta. Los enfoques y los protocolos del tratamiento se basan en los resultados de estudios clnicos y experimentales conducidos en un ambiente universitario, y en la experiencia clnica obtenida en la prctica privada por ms de 25 aos. Se intent clarificar aquellos protocolos sobre los cuales existe documentacin adecuada, a la vez que aquellos sobre los cuales no la hay. Este volumen deber ser visto como un trabajo en progreso. Aunque muchos de los captulos del manejo tcnico (por ejemplo, el arco transpalatino, el arco utilitario, el RF-2 de Frnkel y el aparato de Herbst) han existido de alguna forma durante varios aos, otros captulos (como aquellos donde se describen estrategias de tratamiento utilizadas en el tratamiento temprano) que an no han sido evaluados ampliamente por otros. Adems, muchos de los resultados de la investigacin sobre la expansin ortopdica temprana son muy recientes y solamente representan un intento inicial por proporcionar documentacin acerca de los efectos del tratamiento producidos por dichos procedimientos. Se anticipa que un anlisis ms detallado de estos resultados clnicos ser presentado en las revisiones de este libro. Tambin, los protocolos de la aparatologa fija descritos al final de la seccin de manejo tcnico no intentan proporcionar al lector una visin completa que abarque todas las tcnicas actuales de tratamiento ortodncico. La bibliografia presentada al final de cada captulo deber ser utilizada por el lector como frente adicional de informacin. Nosotros anticipamos que este volumen ser ledo por individuos con un amplio rango de experiencia en ortodoncia y biologa craneofacial. Los individuos que intentan ampliar sus conocimientos generales sobre el tratamiento ortodncico y ortopdico temprano son referidos a los captulos 1, 4, 5, y 6 para obtener una visin general sin profundizar en el manejo clnico de los aparatos descritos. Los captulos 2 y 3 presentan aspectos del diagnstico y plan del tratamiento, incluyendo una descripcin detallada del anlisis cetalomtrico, el cual utilizamos rutinariamente como base para la toma de decisiones clnicas. Luego se presenta discusiones sobre las relaciones entre el tamao de los dientes primarios y los permanentes, y sobre la relacin entre el apiamiento dental con el tamao dental y las dimensiones del arco. Los captulos 7 al 20 son dirigidos al especialista en ortodoncia. En estos captulos se ha intentado proporcionar un resumen de la mayor parte de la literatura actual que hace referencia a una tcnica o a un protocolo especfico. Adems, se proporciona una descripcin detallada del manejo clnico de dichas tcnicas. Nosotros asumimos que cualquier clinico que implemente uno o ms de los protocolos de tratamiento descritos en este texto, tiene un amplio conocimiento de la terapia con aparatologa fija, as como de los principios sobre desarrollo y crecimiento relacionados con pacientes en denticin mixta. Se asume que cualquiera que implemente estos protocolos ya ha recibido educacin apropiada en ortodoncia. La mayora del tratamiento ortodncico rutinario es una serie de "correcciones de medio-curso," durante las cuales el progreso del paciente es monitoreado en cada visita del tratamiento. Las estrategias y protocolos descritos en este libro estn limitados en su extensin y hacen referencia, principalmente, al paciente con denticin mixta; por lo tanto, no son adecuados para manejar todos los problemas ortodncicos rutinarios o en otras circunstancias. A lo largo del texto se utiliza la palabra "nosotros;" sin embargo, yo escrib el texto, mis creencias y prejuicios estn reflejados en l. Yo tomo completa responsabilidad por cualquier error u omisin. Espero que este trabajo proporcione al practicante un enfoque razonable del tratamiento temprano, comprendiendo que, as como nuestro enfoque al tratamiento clnico ha cambiado ampliamente durante los ltimos cinco o diez aos, se deber asumir que muchos de los protocolos descritos en este volumen sern modificados y refinados en aos venideros.

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AGRADECIMIENTOS

Las versiones en ingls y en espaol de este libro representan los esfuerzos de muchos individuos que contribuyeron y queremos agradecerles. Sin su asistencia, este libro no hubiera existido. La principal responsable de la versin en ingls y ms tarde la espaola, es Kelly Bradish Spivey, quien contribuy virtualmente en cada fase de este libro, incluyendo su edicin, compaginado y diseo, procesamiento de palabras y ms tarde su promocin. Estamos muy agradecidos por todos sus esfuerzos. Tambin queremos agradecer a Laura Skidmore por la correccin en la edicin y diseo de pginas, a Beverly Sane, por sus horas de trabajo con el preparado del manuscrito y a Sue Rigterink por su cooperacin en la parte operacional. Este libro fue escrito en circunstancias ideales. Estamos situados en una gran universidad con acceso a la biblioteca de la Facultad de Odontologa, una de las mas completas del mundo. Casi todas las referencias estn verificadas con sus originales. Tambin he interactuado con los profesores y residentes del programa de Ortodoncia de la Universidad de Michigan. Cada uno de los residentes de las promociones de 1993 y 1994 ayudaron a revisar captulos especficos mientras el libro file escrito. Tambin queremos reconocer las contribuciones de Andrew Cedarbaum, Mart McClellan, Fedon Livieratos y Joyce Chang por su generosidad, no slo en la revisin del manuscrito, sino tambin clarificando muchos puntos que nosotros tratbamos de realizar. Tambin queremos agradecer a Len Cyterski, Cathy Cavanaugh, David Hou, John Lupini, Michael Hardy, Voytek (Wojciech) Bobak, Karen Rogers y Cynthia Fee por sus consejos. Una de las ventajas de trabajar en una universidad es la interaccin con colegas de distinta filosofa, experiencias y lugares. Este libro ha sido mejorado con las criticas constructivas y las contribuciones de Eh Berger, Lysle Johnston, Christian Stohler, Shary Wolsky y Richard Johnson. Otros captulos fueron criticados por un numero de individuos filera del departamento, incluyendo Rolf Frankel, Vicent Kokich, Peter Sinclair, Paul Gange, Scott Ruge, Lloyd Pearson, Raymond Rowe, Nelson Diers, Michael Dierkes, Christine Frankel, Patrick Nolan, Sam Frydenlund and Rick Bruno. La primera edicin en ingls de este libro file revisada por Gary Carter, Burton Hagler, Timothy Hanigan, Mesou Lai, Jean McOill, Kristine West, Jacques Nor, Ebtissam Murshid, Marta Forero, Cari Zupko, Brian Willison y John Jankowiak. La segunda impresin file mejorada substancialmente por sus esfuerzos. La tercera edicin file revisada por cuatro estudiantes de postgrado de ortodoncia de la Universidad de Detroit Mercy: Kathleen Tabares, Michael Blackwood, Mark Caplan y Miriam Schmitt. Por la versin en espaol queremos agradecer el trabajo de nuestra amiga y traductora Azucena Rivas de Montes, de Mxico. La doctora Rivas trabaj para nosotros haciendo de traductora simultnea en una conferencia dada en Mxico en 1982. Desde aquella ocasin ha sido nuestra traductora en varias ocasiones. La combinacin de su educacin como ortodoncista, su conocimiento cientfico y tcnico de los contenidos del libro, combinados con su conocimiento de la lengua espaola, hizo que filera la persona ideal para traducirlo. Otras personas tambin contribuyeron grandemente a la versin en castellano. Mientras la traduccin del libro estaba en progreso fuimos afortunados en encontrar a dos odontopediatras de habla hispana que formaban parte del departamento de post grado de Ortodoncia y Odontopediatra de la Universidad de Michigan. Queremos agradecerle a la Dra. Carolina Saravia de Uribe de Colombia y a la Dra. Mariana Levy Polack de Argentina por sus esfuerzos en chequear y rechequear las traducciones para asegurarse que la terminologa utilizada fuera correcta para los distintos pases de habla hispana. Sin su ayuda en la edicin, la versin al castellano no hubiera sido posible.

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Tambin queremos agradecer al Dr. Hctor Joy de Puerto Rico por sus crticas constructivas, Juan Pablo Uribe por su experiencia en computadoras, y al Dr. Vctor N. Levy de Argentina por su colaboracin en la versin final del manuscrito. La primera impresin de la edicin al castellano file revisada y chequeada para evitar errores y omisiones por cuatro colegas a quienes queremos expresar nuestro agradecimiento. Queremos agradecer a Martha Carrillo Evans de Santa F de Bogota, Colombia, y a Francisco Lee de acuidad de Panam, Panam, dos graduados del programa de Ortodoncia de la Universidad de Michigan. Tambin reconocemos los esfuerzos realizados por Eduardo Jaramillo de Bogot, Colombia, Andreina M. Castro de Caracas, Venezuela, y Jos Luis Urea Cirett de Mxico, D.F., Mxico. Estamos muy agradecidos por las horas que cada uno de ellos dieron intentando mejorar nuestro trabajo. Todos las ilustraciones son originales. La gran mayora de los originales estn realizados por William Brudon; Margaret Brudon tambin ayud en la preparacin de varias figuras utilizadas. Queremos agradecer a Chris Jung y Eugene Leppanen por la preparacin de ilustraciones adicionales. La tapa del libro file producida por David Oliver y William Brudon. Finalmente, queremos agradecer a nuestros colegas en ortodoncia, cuyas ideas estn representadas a travs de este volumen. Hemos aprendido mucho de otros y esperamos poder retribuirles.

James A. McNamara Ann Arbor, Michigan USA Junio, 1995

INDICE

Alambre de cromo cobalto, 3 11 Alambres con memoria, 311-312 Anlisis cefalomtrico, Anlisis de cefalometras seriadas, 44-48, 51 Anlisis de la va area, 42-44 Anlisis de una sola radiografa 15, 48-51 De los incisivos superiores al maxilar, 34-37 Definicin de los puntos anatmicos, 49 Del maxilar a la base de crneo, 16-21 Desarrollo del anlisis, 13-14 Desde la mandbula a la base de crneo, 33-34 Desde la mandbula a la zona media facial, 22-28 Desde los incisivos inferiores a la mandbula, 37-423 Dimensin vertical, 28-33 Implementacin del anlisis, 48-51 Perpendicular de nasion, 17-18 Tcnica de la sobreimposicin, 47-48 Valores normales, 21, 26 Aparato de Herbst, 112, 259-279 Avances, 276-277 Estudios clnicos, 261-263 Mecanismo de salto de la mordida, 259-260, 272-273 Manejo clnico, 261-263 Fabricacin, 268-273 Aparato de mantenimiento, 82-83, 166-167 Aparato de Schwarz, 78-80, 171-177 Aparatos preajustados, 3 10 Aparatos trancisionales, 83-84 Arco de distalizacin de Wilson, 323-326 Arco de traccin extraoral, 102-107 Arco lingual, 84-85 Arco transpalatino, 83, 179-191, 313 Arcos utilitarios, 193-205 Arco utilitario de protraccin, 202-204 Arco utilitario de retraccin, 198-202 Arco utilitario para intrusin, 196-198 Arco utilitario pasivo, 195-196 Componentes bsicos, 3, 194 Problemas clnicos, 204 Seleccin del alambre, 194-195 Beta titanio, aleacin, 312 Bionator, 112, 243-257

Auxiliares, 253, 255 Bionator de Balters, 243 Bionator de California, 245-255 Fabricacin, 248-255 Manejo clnico, 245-248 Tipo de Bionators, 244 Casquete y mentonera, 122-127 Detraccin occipital, 123-124 De traccin vertical, 125-126 Tipo Hickham, 124-126 Colocacin de las bandas, 319-320 Colocacin de los brackets, 313-316 Componentes de la maloclusin clase II, 95-101 Componentes de la maloclusin clase 111, 117-118 Cooperacin del paciente, 4-5 Correccin espontnea de la maloclusin clase 11, 85-88 Correccin espontnea de la maloclusin clase III, 88-89 Cuadhlix, 84-85 Definicin de puntos anatmicos, 49 Descompensacin dental mandibular, 78-8 1, 171-179 Dimensiones del arco, 59-63 Denticin adulta, 59-60 Denticin mixta, 60-63 Dimensin transversa, 59-62, 75-81 Ejercicios de sellado labial, 234 Elsticos, 340-341 Elsticos espagueti, 340-341 Elsticos verticales, 340-341 Escudo labial, 80-81 Estrategias de tratamiento Denticin permanente, 67-70 Denticin mixta, 71-89 Estudios clnicos Aparato de Herbst, 261-263 Expansores adheridos, 146-155 Expansores con bandas, 132-135 Expansin mandibular, 174-175 Mscara facial, 285 Regulador de funcin (RF-2), 210-218 Regulador de funcin (RF-3), 301

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Tratamiento en la denticin mixta, 1-3 Evaluacin de los tejidos blandos, 16-17 Evaluacin de los tejidos duros, 17 Evaluacin post-tratamiento, 342 Expansin, 68-71, 131-141, 145-167 Expansin ortodntica, 68 Expansin ortopdica, 71, 73-76, 131-141, 147-162 Expansin pasiva, 69 Expansor rpido del maxilar, 131-141, 145-168 Manejo clnico del expansor adherido, 139-141 Manejo clnico del expansor con bandas, 155-167 Uso actual, 135-139 Expansor rpido del maxilar adherido, 145-167 Estudios clnicos, 146-154 Manejo clnico, 155-167 Remocin del aparato, 165-166 Expansor tipo Haas, 131-132 Expansor tipo Hyrax, 131-132 Extraccin, 67, 71-73 Fase con aparatologa fija, 309-328 Estrategias generales del tratamiento, 309-313 Objetivos, 309 Fase integral con aparatologa fija, 309-328 Colocacin de los brackets, 313,316 Estrategias generales del tratamiento, 309-313 Mecnica de la maloclusin clase 11, 323-327 Objetivos, 309 Seleccin de los arcos, 321-323 Separadores, 316-318 Tcnica de adhesin directa, 313 Fases del tratamiento, 6 Fibrotoma supracrestal circunferencial, 338 Ganchos en J, 106-107 Longitud mandibular, 23-28 Longitud medio-facial, 22-283 Llaves para una oclusin ptima, 331-332 Magnetos distalizadores, 107,109 Maloclusin Clase II Momento para el tratamiento, 112-113

Mantenedor de espacio bilateral inferior, 84-85 Mscara Facial, 118-12 1, Componentes, 285-289 Elsticos Expansor rpido del maxilar adherido, 287-289 Finalizacin del tratamiento, 292 Manejo clnico, 289-292 Mscara facial ortopdica, 118-12 1, 283-293 Mecnica de Cetlin, 107 Mecnicas de correccin para maloclusin clase 11, 323-328 Modelos de estudio, 355-362 Modificacin del crecimiento, 3-4 Momento del tratamiento, 6-7 Nquel-titanio, aleacin, 312 Perpendicular de Nasion, 17- 18 Posicionador, 339-340, 341 Posicionador de Jumper, 326-327 Posicionador inmediato, 339-340,341 Protocolo de retencin, 331-344 Protocolo de retencin y finalizacin, 331-346 Correccin de irregularidades incisales, 343-344 Evaluacin de la denticin tratada, 331-332 Evaluacin post-tratamiento, 342 Protocolos complejos, 336-344 Protocolos simples, 332-335 Retencin a largo plazo, 343,348 Regulador de funcin (RF-2), 110-112, 207-238 Avances, 236-237 Ejercicios para el sellado labial, 234 Estudios clnicos, 210-218 Fabricacin, 224-228 Instrucciones para el hogar, 233-134 Manejo clnico, 218-224, 228-235 Partes del aparato, 209-2 10 Principios de su funcin, 207-209 Regulador de funcin (RF-3), 121-122, 297-303 Estudios clnicos, 301 Manejo clnico, 301-305 Partes del aparato, 297-300 Principios de su funcin, 297-300

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Uso como retenedor, 305-306 Relacin entre el tamao de los dientes, 55-58 Relacin entre el tamao del arco y de los dientes Denticin permanente, 58-60 Denticin mixta, 60-63 Resortes de NiTi, 107-108 Respuesta pterigoidea, 235-236 Retenedor de Hawley, 333-334 Retenedor de Krause-lite, 336-338 Retenedor de Nance, 108-109 Retenedor de Ricketts, 343

Retenedor lingual adherido, 336-338 Retenedores circunferenciales, 335 Retenedores elsticos, 343-344 Retenedores invisibles, 347-353 Seleccin de los alambres, 194-195, 322-323 Tamao dental permanente, 55-58 Tamao dental temporario, 55-58

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ACERCA DEL AUTOR James A. McNamara, Junior, D.D.S, Ph.D., es profesor en el Departamento de Ortodoncia y Odontopediatra de la Facultad de Odontologa de la Universidad de Michigan. Tambin es profesor del Departamento de Anatoma y Biologa Celular de la Facultad de Medicina. Fue consagrado con el ttulo de Cientfico Investigador en el Centro de Crecimiento y Desarrollo Humano, una unidad interdiciplinaria de investigacin que se encuentra en la universidad. El Dr. McNamara es miembro del Departamento de estudio de Crecimiento y Desarrollo de las escuelas primarias y secundarias de la Universidad de Michigan. Fue director interino del Departamento de Ortodoncia y Odontopediatra desde 1987 a 1991. Despus de haberse graduado en la Universidad de Berkeley, California, con un ttulo de fonoaudilogo, el Dr. McNamara recibi su educacin en odontologa y ortodoncia en la Universidad de California en San Francisco. En 1968 se uni a la Universidad de Michigan y recibi un Master en Anatoma en 1969 y un doctorado en Anatoma en 1972. En 1970 fue nombrado profesor en la Universidad de Michigan y tubo el mismo cargo en la Universidad de Detroit Mercy desde 1975 a 1983. Tambin fue miembro en el Departamento de Biologa Oral y Medicina en el Instituto Nacional de la Salud de 1988 a 1981 (fue director desde 1978-1980). El Dr. McNamara recibi el premio Milo Hellman de la Sociedad Americana de Ortodoncia en 1973; fue el principal invitado en el Congreso en memoria de Sheldon Frier de la Sociedad Europea de Ortodoncia en 1979. En 1983 recibi el premio de la Asociacin Americana de Cirujanos Maxilofaciales y particip en el congreso de Nortlicrft de la Sociedad Britanica de Ortodoncia en 1991. En 1994 particip del congreso Jacob A. Salzman de la Fundacin Americana de Ortodoncia y tambin fue nombrado principal invitado en el congreso de la Sociedad Europea de Ortodoncia en Bergen, Noruega para 1995. El Dr. McNamara ha mantenido su practica privada en Ann Arbor desde 197 1. Es Diplomtico de la Sociedad Americana de Ortodoncia y Miembro del Colegio Americano de Odontolgos. ACERCA DEL ARTISTA William L. Brudon, ilustrador mdico, es Profesor Asociado Emrito de la Escuela de Arte y de Ilustracin Biolgica y Mdica del Departamento de Anatoma y Biologa Celular de la Facultad de Medicina de la Universidad de Michigan. El Sr. Brudon vino a la Universidad de Michigan como artista autodidacta en 1948, luego de haber participado en la Segunda Guerra Mundial, haber trabajado en el Museo de Zoologa hasta 1960. Mas tarde se convirti en ilustrador mdico y miembro del Departamento de Anatoma de la Facultad de Medicina, posicin que retuvo hasta su retiro en 1984. El Sr. Brudon ha sido el principal ilustrador de un gran nmero de texto mdicos y odontolgicos, incluyendo La Cara Humana de Donald Enlow, Conocimientos Esenciales de Anatoma Humana de Russell Woodburne, Oclusin de Sigurd Ramord y Major Ash y el Atlas de Anatoma Dentaria, editado por Major Ash. El Sr. Brudon recibi el premio de Artes de la Asociacin Americana de Ilustradores Mdicos en 1971 y 1981. Tambin fue presidente de esta asociacin desde 1981 a 1982.

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Introduccin

Captulo 1
INTRODUCCION: UN ENFOQUE AL TRATAMIENTO TEMPRANO

El enfoque de este texto es el tratamiento ortodncico temprano aplicable durante la denticin mixta y ocasionalmente en la denticin decdua tarda. El objetivo del tratamiento temprano consiste en la correccin de las discrepancias esquelticas, dentoalveolares y musculares, ya sea existentes o en proceso de desarrollo, con el objeto de preparar un mejor entorno orofacial antes de que la erupcin de la denticin permanente se haya completado. Al iniciar las terapias ortodncica y ortopdica a una edad ms temprana, la necesidad de tratamiento ortodncico complejo es minimizada, en especial aquella que involucra la extraccin de dientes permanentes y la ciruga ortogntica. Durante las ltimas dos dcadas un sector importante de la comunidad ortodncica ha mostrado gran inters en el tratamiento temprano. Este ha sido estimulado por una serie de factores aparentemente diversos, mas sin embargo relacionados entre s. Por ejemplo, la poblacin en general busca ahora tratamiento para los nios a una edad ms temprana, en parte debido al aumento del nivel de conciencia en cuanto a la odontologa y medicina preventivas. Adems, un nmero significativo de integrantes de la comunidad odontolgica, incluyendo tanto clnicos generales como especialistas, han mostrado inters no slo en corregir los problemas existentes, sino tambin en interceptar o modificar las condiciones orofaciales anormales cuando stas son detectadas. Otro factor que influye en esta tendencia a la intervencin temprana es la demografa de la prctica ortodncica contempornea. Los reportes de Gottleib (1980, 1984) indican un descenso en los servicios ortodncicos durante los aos setentas y principios de los ochentas. Este autor sugiere que el fenmeno ha estado relacionado con una disminucin en el ndice de crecimiento poblacional, a un aumento en los ndices inflacionarios y a una mayor cantidad de odontlogos, tanto generales como especialistas, que proporcionan servicios ortodncicos. Estudios ms recientes (Foley, 1988; Wolsky 1992) han sealado un aumento significativo en los servicios ortodncicos proporcionados por odontlogos no especialistas. Este hecho ha cambiado la poblacin de pacientes ortodncicos; el paciente que tradicionalmente iniciaba su tratamiento despus de la erupcin de los segundos molares permanentes, es visto ahora con mucha menos frecuencia que en dcadas anteriores. Es manifiesto que el nmero de adultos en busca de tratamiento ortodncico ha aumentado dramticamente en los ltimos diez aos. Estos pacientes presentan problemas ortodncicos y dentarios complejos, para los cuales las opciones de tratamiento son limitadas, en parte debido a la disminucin del crecimiento craneofacial, as como por las necesidades restaurativas, quirrgicas y periodontales existentes. En comparacin con el tratamiento en adultos, la intervencin durante la denticin mixta ofrece diversas opciones teraputicas que pueden aumentar la posibilidad del ortodoncista para alcanzar sus objetivos en el tratamiento. Ciertamente no toda la terapia ortodncica bajo el nombre de "tratamiento temprano" es siempre una buena opcin. Hemos visto muchos casos de pacientes jvenes, tratados por perodos largos con regmenes carentes de metas bien definidas y de resultados predecibles. En stos ha habido problemas no slo con la cooperacin de los pacientes, sino tambin con la satisfaccin de los padres y hasta la fatiga por parte del ortodoncista y del paciente. Por lo tanto, el concepto de tratamiento temprano debe ser definido an dentro del contexto de la teraputica ortodncica en general y con este principio guiar al especialista para proporcionar un tratamiento temprano efectivo. Aquel que lo practique deber poseer una comprensin profunda del crecimiento craneofacial y del desarrollo de los arcos dentarios, para ofrecer al paciente el rgimen de tratamiento ms eficiente.
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Introduccin LITERATURA PREVIA SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA DENTICION MIXTA A pesar de que cada aspecto del diagnstico ortodncico, el plan de tratamiento y el manejo clnico, han sido virtualmente considerado en la literatura, es sorprendente que pocos textos consideren especficamente el tratamiento ortodncico durante la denticin mixta. Desde el inicio, los textos han proporcionado perspectivas globales del tratamiento ortodncico (p.ej., Kingsley, 1880; Guilford, 1889; Angle, 1900, 1907; Dewey, 1914). Libros de texto recientes han cubierto nuevamente un amplio espectro del pensamiento ortodncico (p,ej., Salzmann, 1943; Strang y Thompson, 1958; Moyers, 1958; Lundstrm, 1960; Graber, 1966; Thurow, 1977; Graber y Swain, 1985). A medida que el conocimiento ortodncico se ha expandido, hay volmenes especficos sobre diferentes sistemas de aparatologa fija, como aquellos sobre la Tcnica Labiolingual (Oliver y colaboradores, 1940), la Tcnica de Arcos Ligeros (Jarabak y Fizzell, 1963), la Tcnica de Begg (Begg, 1965), la Tcnica de Tweed (Tweed, 1966), la Tcnica Bioprogresiva (Ricketts y colaboradores, 1979), Mecnicas Modulares (Wilson y Wilson, 1988), y la aparatologa de "Arco Recto" (Andrews, 1989) entre otros. Asimismo se han publicado textos similares sobre aparatos removibles y funcionales por Haup y colaboradores (1952), Adams (1964), Schwarz y Grtzinger (1966), Stockfisch (1966), Harvold (1974), Graber y Neumann (1977), Graber y colaboradores (1985), Janson (1987), Frnkel y Frnkel (1989) e Issacson y colaboradores (1990) entre otros. Durante el mismo perodo los mecanismos reguladores del crecimiento craneofacial comenzaron a ser evaluados (p. ej., Brodie, 194 la, 1941b; Sicher, 1947, 1962; Scott, 1955, 1958; Baume, 1961; Moss, 1962, 1972, 1981; Enlow, 1968, 1973, 1990; Petrovic y colaboradores, 1975; Carson, 1985). Tambin se publicaron estudios sobre el crecimiento craneofacial (p. ej., Bjork, 1947; Moorees, 1959; Solow, 1966; Riolo y colaboradores, 1974; Broadbent y colaboradores, 1975; Moyers y colaboradores, 1976). Al examinar las publicaciones mencionadas, es evidente que la especialidad de la Ortodoncia se ha ampliado en espectro, aumentando asimismo su complejidad. La gran cantidad de textos disponibles se han enfocado y concentrado ms en uno u otro aspecto de la ortodoncia, ya sea que se refieran al diagnstico ortodncico o al plan de tratamiento, a la tcnica de la aparatologa (tanto fija como removible), al tratamiento ortodncico combinado con el quirrgico, o a los conceptos de biologa craneofacial. Pocos textos ortodncicos especializados en aos recientes han sido capaces de sintetizar el amplio rango de temas ortodncicos contemporneos; excepciones notables son los de Proffit (1986) y Moyers (1988). Estos tratados son en la actualidad utilizados ampliamente como libros de texto en escuelas odontolgicas y proporcionan asimismo una introduccin amplia a la especialidad de la Ortodoncia. Pocos de los textos disponibles se refieren directa y especficamente al tratamiento durante la denticin mixta, especialmente dada la explosin tecnolgica ortodncica durante los ltimos 20 aos. Tal vez el mejor libro existente sobre el tema es el de "Ortodoncia en la Prctica Diaria: Posibilidades y Limitaciones en el rea de la Odontologa infantil" por Rudolf Hotz de la Universidad de Zurich (1974). Este volumen considera una gran variedad de temas, incluyendo, la etiologa de las maloclusiones, el diagnstico ortodncico, el plan de tratamiento y el uso de varios aparatos fijos y removibles. El texto presenta una visin completa del tratamiento durante la denticin mixta tal como fue considerado en los aos setentas. Un volumen posterior publicado por Graber y colaboradores (1985), titulado "Ortopedia Dentofacial con Aparatos Funcionales" incluye discusiones relativas a los fundamentos biolgicos y al uso de los aparatos funcionales (por ejemplo, el Bionator, el Activador y la aparatologa de Frnkel). El objetivo de este tratado es similar al texto de Hotz en su intento de integrar los conceptos actuales que involucran al diagnstico ortodncico, al tratamiento y al manejo clnico, dentro del contexto de la intervencin ortodncica temprana. Este volumen se basa en ms de 25 aos de experiencia clnica trabajando tanto con aparatos ortodncicos como con aparatos ortopdicos. Refleja los estudios clnicos y experimentales sobre los efectos del tratamiento realizados por el autor, as como la experiencia clnica intentando integrar nuevas modalidades de tratamiento a la prctica ortodncica tradicional (edgewise).

Introduccin

Figura 1-1. Curva tpica de aprendizaje.

Como puede observarse en la Figura 1 - 1, es frecuente que los clnicos experimenten progresiones especificas de aprendizaje al intentar nuevas tcnicas o procedimientos. Con la formacin apropiada y un poco de escepticismo saludable, el inicio de un nuevo procedimiento es por lo regular tomado con cautela perodo de escepticismo). Una vez que la nueva tcnica parece ser exitosa en algunos pacientes, es comn que el ortodoncista se vuelva entusiasta - tal vez demasiado - en cuanto a la tcnica o procedimiento perodo de optimismo), as frecuentemente la tcnica es aplicada a los pacientes en forma inapropiada. A medida que el ortodoncista alcanza mayor experiencia, la utilidad de una tcnica determinada o procedimiento se vuelve aparente perodo de realismo) entonces el procedimiento es incorporado de forma rutinaria por el ortodoncista. Si la tcnica consistentemente no es exitosa entonces el procedimiento es descartado. Por lo tanto, este texto es un intento de sintetizar diversas modalidades de tratamiento disponibles actualmente en nuestro marco de trabajo conceptual, basndose no nicamente en slidos principios biolgicos y cientficos, sino que tambin viene a ser relevante en las preocupaciones prcticas, como pueden ser la cooperacin del paciente y el manejo de un consultorio. INTERVENCION TEMPRANA CONTRA INTERCEPTIVA TARDIA Uno de los dilemas que enfrenta el ortodoncista es cuando debe o no intervenir antes de la erupcin de la denticin permanente. Se puede discutir que en la mayora de los pacientes es mejor permitir la erupcin de todos los dientes permanentes (con excepcin de los terceros molares) antes del inicio del tratamiento ortodncico. Al tener todos los dientes completamente erupcionados, por lo general el tratamiento puede ser proporcionado de forma directa en un perodo de tiempo predecible (por ejemplo, de dos a tres aos). Cuando estamos tratando con pacientes postpuberales, en quienes la mayor parte del crecimiento ha terminado, el clnico generalmente no tiene que preocuparse con aquellos cambios no deseados, asociados con patrones de crecimiento aberrantes. De hecho en algunos tipos de maloclusiones como en las Clases III caracterizadas por prognatismo mandibular, es mejor postergar hasta el final del periodo de crecimiento activo, tanto la ortodoncia definitiva como el tratamiento quirrgico. Aunque diferir el tratamiento de problemas ortodncicos hasta el periodo de la adolescencia es visto como ventajoso por algunos ortodoncistas, tambin es considerado como una desventaja significativa por otros. Muchos ortodoncistas buscan intervenir en la denticin mixta y ocasionalmente en la denticin decdua tarda, con el objeto de eliminar o bien modificar

Introduccin

Figura 1-2. Interaccin de los factores que influyen en la decisin del inicio del tratamiento temprano.

anormalidades musculares, esquelticas y dentoalveolares, antes del trmino de la erupcin de la denticin permanente completa. Superficialmente, este concepto parece caer dentro de la categora del "sentido comn" dado que parece ms lgico interceptar una anormalidad por ocurrir, que esperar hasta que ya se haya desarrollado por completo. Sin embargo, no todos los ortodoncistas utilizan procedimientos de tratamiento temprano. La decisin de intervenir o no antes de la erupcin de los dientes permanentes puede estar basada en un gran nmero de factores interactivos (Figura 1 - 2). Modificacin del Crecimiento Durante las ltimas dos dcadas, aproximadamente, ha habido gran controversia (y muchas veces discusiones agitadas) entre los ortodoncistas y los bilogos craneofaciales, en relacin a la extensin y la localizacin de las adaptaciones esquelticas neuromusculares inducidas teraputicamente en el complejo craneofacial. La mayor parte de los ortodoncistas estn de acuerdo en que el crecimiento hacia abajo y hacia adelante del complejo maxilar puede ser afectado al utilizar teraputicas tales como la traccin extraoral y la terapia con activadores. La ampliacin de la dimensin transversa del maxilar a travs de la expansin rpida del paladar no ha sido particularmente controvertida, a pesar que la estabilidad a largo plazo de este tratamiento no ha sido profundamente evaluada. La pregunta de, s la mandbula puede ser aumentada en longitud en comparacin a grupos control no tratados, tambin ha sido enfocada en muchos estudios clnicos y experimentales (por ejemplo, Baume y Derichsweiller, 1961; Charlier y colaboradores, 1969; McNamara, 1972, 1973, 1980; Stckli y Willert, 1972; Petrovic y colaboradores, 1973, 1975, 1981; McNamara y Carson, 1979; McNamara y colaboradores, 1985, 1990; McNamara y Bryan, 1987; Frnkel y Frnkel, 1989), muchos de los cuales son revisados en los siguientes captulos. En el momento la mayor parte de la evidencia cientfica indica que en pacientes en desarrollo, el crecimiento mandibular puede ser aumentado. La principal pregunta que se mantiene vigente es, si un poco ms o menos de crecimiento extra pueda ser de relevancia clnica. En contraste, existe poca evidencia de que el crecimiento de la mandbula puede ser disminuido (Sugawara y colaboradores, 1990) ya sea a travs del uso de mentoneras o de la mscara facial ortopdica. Aunque se ha observado que la redireccin del crecimiento mandibular se realiza en sentido ms vertical cuando se utilizan tcnicas ortopdicas (por ejemplo, L.W. Graber, 1977). No es el propsito de este captulo introductorio debatir si el crecimiento del complejo craneofacial puede o no ser alterado por diferentes estrategias teraputicas. Es suficiente decir que existen diferentes procedimientos que pueden ser utilizados exitosamente durante la denticin mixta para producir cambios significativos en las estructuras esquelticas, dentoalveolares y musculares. Tales procedimientos son descritos en detalle en los siguientes captulos.
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Introduccin Cooperacin del Paciente Segn Graber (1975), el "taln de Aquiles" de muchos procedimientos en el tratamiento temprano, es la cooperacin del paciente. La habilidad de motivar al paciente a cooperar es un ingrediente esencial en la terapia ortodncica exitosa, ya sea que se inicie durante la denticin mixta o la permanente. Uno de los principales temores de muchos ortodoncistas es que al iniciar el tratamiento en la denticin mixta, la cooperacin y el entusiasmo de los padres y del paciente se agoten antes de haber completado satisfactoriamente la terapia con la aparatologa fija. Como se mencion previamente, los objetivos y las metas del tratamiento deben ser establecidas con certeza para evitar periodos prolongados innecesarios, que pueden "quemar" al paciente en el futuro. Existen problemas con la cooperacin del paciente en toda prctica ortodncica ya sea en los Estados Unidos o en cualquier otra parte del mundo. Por ejemplo, hemos participado en muchas discusiones con ortodoncistas americanos que frecuentemente citan a los nios de los pases del Bloque del Este (la antigua Repblica Democrtica Alemana), de quienes se cree que al poseer una estructura social determinada existe en consecuencia un alto nivel de cooperacin del paciente. Por otro lado conversando con ortodoncistas de estos pases, revelan impresiones similares sobre los nios americanos afirmando que stos son mucho ms cooperadores que los nios que ellos han tratado en su pas. Aparentemente, el concepto de la cooperacin del paciente est basado en la idea de que "el pasto es ms verde del otro lado de la cerca". Al final todos nosotros probablemente enfrentamos problemas similares de cooperacin sin tener en cuenta nuestra localizacin geogrfica. Por lo tanto, cuando seleccionemos un plan de tratamiento para realizar durante la denticin mixta, debemos hacer todo el esfuerzo para minimizar la cooperacin necesaria del paciente para asegurar el xito del tratamiento, sin comprometer la calidad y estabilidad de ste. Para el propsito de esta discusin hemos dividido arbitrariamente los aparatos comnmente usados en la denticin mixta en tres categoras, dependiendo de la cooperacin requerida por el paciente. Aparatos de Cooperacin Mnima. Las estrategias de tratamiento que requieren una cooperacin mnima del paciente utilizan aparatos que no requieren la participacin activa, sino nicamente mantener un nivel adecuado de higiene oral. Estos aparatos son fijos y por lo tanto se utilizan tiempo completo. Tales aparatologas incluyen: brackets cementados en los incisivos superiores e inferiores para alinear los dientes anteriores, aparatos cementados como son los expansores rpidos del paladar y el cuadhlix que son utilizados para ensanchar el maxilar y arcos transpalatinos cementados y arcos linguales que pueden ser utilizados para estabilizar o mantener las dimensiones intrnsecas intraarqueales. La mayor parte de estos aparatos son aceptados fcilmente por el paciente en denticin mixta y representan problemas mnimos, especialmente si la duracin del tratamiento es menor de un ao. Sin embargo debe enfatizarse que el tratamiento ms sencillo no siempre es el mejor y que la seleccin de un rgimen especfico se basa en las necesidades del paciente. Cooperacin Ligera a Moderada. Los casos de tratamiento que requieren cooperacin ligera a moderada del paciente incluyen el uso de cualquier aparato removible que no sea "funcional" por naturaleza, es decir, un aparato que no produzca un cambio en la relacin de la mandbula con el maxilar a travs de una alteracin de la actividad neuromuscular. Tales aparatos incluyen: las placas de mantenimiento o retencin que se utilizan para la estabilizacin despus de la expansin rpida del maxilar; el aparato de Schwarz inferior y el escudo labial (lip bumper), utilizados tambin para ensanchar ("descompensar") el arco inferior; as como todas las placas removibles de "distalamiento" (por ejemplo, el diseo de Cetlin) que se utilizan para mover los molares superiores a una posicin ms posterior. Todos estos tipos de aparatos se pueden perder o romper, debido a que el uso del aparato est bajo el control del paciente. Cooperacin Mxima. Los aparatos que requieren mxima cooperacin del paciente tienden a interferir con la vida diaria e incluyen cualquier tipo de aparato funciona ortopdico de los
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Introduccin maxilares (por ejemplo, el aparato de Frnkel el Bionator, el dispositivo de Herbst); la traccin extraoral (por ejemplo, el arco extraoral de traccin cervical y el arco facial), y la mscara facial ortopdica o la mentonera, utilizadas en el tratamiento de la maloclusin Clase 111. Independientemente de cualquier problema aparente de la aparatologa, argumentaramos que el obstculo ms significativo relacionado con la cooperacin del paciente est en la mente del ortodoncista y de los padres, ms que en el paciente joven. Los aparatos que requieren la mxima cooperacin del paciente debern ser utilizados despus de determinar que tipo de aparato es el ms adecuado para reducir un determinado desbalance esqueltico y neuromuscular. Deber realizarse todo el esfuerzo para incorporar al paciente y a los padres dentro de la decisin de este tratamiento, as como al determinar la importancia del uso del aparato en relacin con las necesidades especficas del paciente. Desde el comienzo, la duracin del tratamiento deber ser razonablemente estimada y conocida, tanto por el paciente como por los padres. Obviamente, no todos los pacientes pueden ser tratados en la denticin mixta con aparatos que requieren poca o ninguna cooperacin por parte del paciente; sin embargo, la presentacin con confianza y entusiasmo de un plan de tratamiento puede llevar a la cooperacin adecuada y al xito, an cuando se requiera la mxima cooperacin del paciente. Esto es particularmente cierto al tratar sujetos con denticin mixta temprana, los cuales tienden a ofrecer un mayor nivel de cooperacin en comparacin con los pacientes adolescentes. Manejo de la Prctica Si aceptarnos el concepto de que el crecimiento puede ser modificado por lo menos hasta cierto grado y tenemos un paciente que exhibe un alto nivel de cooperacin y entusiasmo ante el tratamiento, debemos entonces tratar con la posibilidad prctica de incorporar los planes de tratamiento temprano incluidos en la ortodoncia contempornea. A mediados de los aos setentas, cuando los ortodoncistas en los Estados Unidos empezaban a utilizar los aparatos funcionales ortopdicos, hubo un gran entusiasmo en la prescripcin de estos aparatos durante la denticin mixta temprana y an en pacientes con denticin decdua tarda. A pesar de que los resultados clnicos finales del tratamiento eran bastante satisfactorios, en un gran nmero de casos las preocupaciones en cuanto al manejo de la prctica y la operacin de un aspecto econmico exitoso se volvieron realmente preocupantes. Vindolo retrospectivamente, es obvio que cuando un paciente inicia el tratamiento entre los cuatro y seis aos de edad, los problemas en el manejo de la prctica van a surgir necesariamente. A finales de los setentas e inicio de los ochentas especialmente durante la introduccin de algunos aparatos funcionales, actualmente utilizados comnmente, se aplic una vanedad de tratamientos ortodncicos y ortopdicos a determinados pacientes en particular, culminando en una fase final con aparatologa fija en la adolescencia temprana. An en los casos en los cuales el paciente y los padres mostraron un entusiasmo ptimo al inicio del tratamiento, muy pronto se volvi obvio que un tratamiento continuo de ocho a diez aos no es prctico rutinariamente, Por lo tanto, hemos desarrollado vanos protocolos de tratamiento temprano que incluyen una terapia durante la denticin mixta incluida dentro de las fases de tratamiento. Adems, nos hemos vuelto ms sensibles en cuanto al momento ideal para iniciar el tratamiento temprano en funcin del tipo de la maloclusin por tratar. TRATAMIENTO POR FASES Los ortodoncistas ms experimentados al tratar con pacientes adolescentes moderadamente complejos, con o sin extracciones de dientes permanentes, generalmente estiman que el tiempo de tratamiento ser de dos a tres aos La experiencia ha demostrado que este tiempo estimado es razonable para la mayor parte de los pacientes adolescentes. En el tratamiento de un paciente en denticin mixta deseamos hacer el mismo tipo de estimacin razonable con el mismo nivel de confianza. Sin embargo, debemos reconocer que debido a que la cantidad y direccin de crecimien6

Introduccin

Tabla 1. Utilidad de los procedimientos de tratamiento temprano

Clasificacin de Angle Denticin Decdua Denticin Mixta Temprana Denticin Mixta Tarda Denticin Permanente Temprana ++ + 1 + II -(ERM) ++ -III ++

La utilidad de los procedimientos de tratamiento en relacin con el tipo de maloclusin: +++, el ms efectivo; ++, efectivo; +, algo efectivo; generalmente no es efectivo. La expansin rpida del maxilar (ERM) puede ser utilizada en el periodo de la denticin mixta temprana en pacientes con Clase II para corregir problemas intramaxilares o dentobasales previos a la correccin sagital de la relacin Clase II.

to y el grado de erupcin dental son factores determinantes en la teraputica temprana, el tiempo de tratamiento es ms variable que cuando enfrentamos pacientes en denticin permanente. En situacin ptima, el tratamiento de un paciente en denticin mixta deber dividirse en fases que tengan una duracin definida as como un resultado predecible. En trminos generales, quisiramos proporcionar al paciente una fase inicial de tratamiento aproximadamente de un ao, seguida por una observacin peridica durante la transicin entre la denticin mixta y la permanente. Entonces tomamos ventaja del aumento disponible de espacio, manteniendo los molares permanentes en su posicin cuando los segundos molares decduos se pierdan, generalmente colocando un arco transpalatino en el maxilar y un arco lingual en la mandbula. Despus que todos los dientes permanentes han erupcionado completamente y estn en oclusin (excepto, tal vez por los segundos y terceros molares), se utilizan aparatos fijos para alinear y detallar la oclusin final. La fase final de tratamiento puede iniciarse por lo tanto tambin las consideraciones financieras) en el momento de la colocacin del arco transpalatino, justo antes de la exfoliacin de los segundos molares decduos. Con el arco transpalatino en boca existe un aumento de espacio disponible en la transicin de la denticin (se discute detalladamente en el Captulo 3). Habr un lapso aproximado de seis meses antes de que los premolares estn completamente erupcionados. Entonces, en la mayor parte de los casos la terapia ortodncica completa se contina de unos doce a dieciocho meses despus de la colocacin de toda la aparatologa fija. OPTIMIZACION DEL TIEMPO EN EL TRATAMIENTO Como se discute detalladamente en captulos posteriores, el factor tiempo en la intervencin ortodncica es de importancia crtica y ahora estamos estructurando nuestros protocolos de tratamiento temprano en relacin al tipo de maloclusin por tratar. Por ejemplo, un problema de discrepancia entre el tamao del arco y el tamao de los dientes en una Clase I, ser idealmente tratado cuando el paciente tenga 8 a 9, aos y est en el segundo o tercer grado de la escuela primaria (Tabla 1). Normalmente, este tratamiento se inicia despus de que los cuatro incisivos inferiores y los centrales superiores han erupcionado. En muchos casos no existe espacio suficiente para la erupcin adecuada de los laterales superiores. Dependiendo del tamao de los dientes permanentes se puede utilizar, ya sea un tratamiento de extracciones seriadas o la expansin ortopdica. En casos de maloclusin Clase III diagnosticada durante la denticin decdua tarda o en la denticin mixta temprana, el tratamiento puede ser iniciado antes que en los casos de Clase I, como fue descrito anteriormente (Tabla 1). El momento adecuado para el inicio del tratamiento (por ejemplo para la colocacin de la mscara facial, la mentonera o un aparato de Frnkel RF-3) coincide con la exfoliacin de los incisivos deciduos superiores y la erupcin de los incisivos centrales permanentes. Esta intervencin temprana obviamente tendr como resultado un periodo
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Introduccin ms largo de tiempo entre el comienzo de la fase inicial del tratamiento y el final del tratamiento completo, una vez que la denticin permanente haya erupcionado. Como ser discutido despus, el tratamiento temprano de la maloclusin Clase III tambin puede ser caracterizado por ms de un perodo de intervenciones durante la denticin mixta. El momento para el inicio del tratamiento en la deficiencia mandibular es un poco diferente de aquellos descritos para las maloclusiones Clase I y Clase III. As como hay una tendencia a la intervencin temprana en los casos de Clase III, a diferencia de la Clase 1, en pacientes con maloclusin Clase II, con deficiencia mandibular esqueltica, recomendamos retardar la colocacin de aparatos funcionales ortopdico-maxilares hasta el periodo de denticin mixta tarda (Tabla 1). Los estudios clnicos y experimentales han demostrado que hay mayor respuesta del crecimiento con aparatos funcionales, cuando se inicia el tratamiento durante el periodo de crecimiento circumpuberal. La terapia con aparatos funcionales (RF-2 de Frnkel o con el Bionator) ser continuada idealmente por una fase de aparatologa fija con el objeto de alinear la denticin permanente. Sin embargo, en pacientes que presentan problemas neuromusculares y esquelticos ms severos, se recomienda la iniciacin del tratamiento en la denticin mixta temprana. Tambin debemos destacar que en muchos pacientes con maloclusin Clase II diagnosticada entre los seis y ocho aos, el tratamiento deber iniciarse en este periodo con el objeto de manejar los problemas intra-arqueales o dentobasales por ejemplo apiamientos, espaciamientos y vestibularizacin); las discrepancias intermaxilares podrn ser manejadas en un perodo posterior. En otras palabras, los mismos procedimientos (como la expansin ortopdica y la extraccin seriada) utilizados en pacientes Clase I, tambin pueden ser iniciados en pacientes Clase II con discrepancias en la longitud del arco (Tabla 1). Sin embargo, ser mejor retardar la correccin de la relacin esqueltica anteroposterior hasta la denticin mixta tarda en pacientes con problemas ligeros o moderados. CONSIDERACIONES FINALES El objetivo del tratamiento temprano es minimizar o bien eliminar problemas esquelticos, dentoalveolares y musculares, al final de la transicin hacia la denticin permanente. En este momento se espera que los desbalances esquelticos hayan sido resueltos en los tres planos del espacio y que cualquier anormalidad en la oclusin (como apiamientos y rotaciones) haya sido corregida, para que la fase final con aparatologa fija completa resuelva los problemas remanentes. Al evaluar los posibles planes de tratamiento temprano se debe tener una visin realista de las posibilidades de la modificacin del crecimiento. Adems, las diferencias en el crecimiento relacionadas con la edad (por ejemplo, aumento en el crecimiento mandibular en el perodo de crecimiento pre-puberal) tambin deben ser consideradas. Deber realizarse todo el esfuerzo para seleccionar aquellos planes que requieran la mnima cooperacin del paciente, cuando ello sea apropiado. Cuando el tratamiento requiera la mxima cooperacin del paciente, entonces ste y los padres debern participar en la eleccin del procedimiento. Tanto el tiempo diario de uso estimado del aparato, como la duracin esperada del tratamiento debern ser determinados previamente. Tambin debe enfatizarse que no siempre el tratamiento temprano es necesario o apropiado. En algunos casos la intervencin temprana no cambiar apreciablemente el entorno del desarrollo dentofacial ni de la erupcin dentaria permanente. En tales casos, la intervencin temprana puede ofrecer solamente aumentar el tiempo de tratamiento y traer como resultado "cansar" al paciente. Estas preocupaciones tambin deben ser consideradas cuando evaluamos las opciones de tratamiento. Finalmente, si se realiza todo el esferzo necesario para iniciar el tratamiento en el momento adecuado para poder maximizar los beneficios teraputicos en el periodo ms corto de tiempo y, si el plan de tratamiento propuesto ofrece un resultado y una duracin predecibles; la
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Introduccin intervencin ortodncica temprana puede ser proporcionada con xito a una gran variedad de pacientes en el periodo de la denticin mixta.

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Introduccin

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Evaluacin Cefalomtrica

Captulo 2
EVALUACION CEFALOMETRICA DEL PACIENTE ORTODONCICO
Al evaluar un caso de maloclusin, no piense en el mtodo de tratamiento o en los aparatos hasta que el caso haya sido clasificado y se hayan comprendido profundamente todas sus peculiaridades y variaciones de la normalidad, la oclusin y los rasgos faciales. Entonces surgirn los requerimientos y el plan de tratamiento adecuados. Edward H. Angle

Este captulo describe un mtodo de evaluacin cefalomtrica que ha sido utilizado por nosotros en los diagnsticos y planes de tratamiento de pacientes sometidos a terapia ortodncica, ortopdica, y/o a ciruga ortogntica. Este mtodo de evaluacin ha sido utilizado para describir los componentes de diferentes tipos de maloclusiones (McNamara, 198la; Ellis y McNamara 1984a, 1984b, 1986, 1988; Ellis y cols., 1985; Lawrence y cols., 1985; Guyer, y cols., 1986) as como en estudios de adultos no tratados que presentan relaciones faciales y oclusales ideales (McNamara y Ellis, 1988). Adems este mtodo cefalomtrico puede ser utilizado en el anlisis de los efectos teraputicos producidos por diferentes sistemas de aparatos ortodncicos y ortopdicos (McNamara, 1987; McNamara y cols., 1985, 1990). Tambin se han reportado estudios sobre los efectos de varios procedimientos quirrgicos sobre tejidos blandos (McNamara, 198 lb; Long y McNamara, 1985). DESARROLLO DEL ANALISIS Desde la introduccin de la cefalometra radiogrfica por Broadbent en 193 1, se han elaborado diversos anlisis cefalomtricos. Probablemente los de Downs (1948, 1952, 1956), Steiner (1953, 1959, 1960), Tweed (1953, 1954) y Ricketts (1960, 1981; Ricketts y cols., 1972), han sido los de mayor aceptacin. Otros anlisis como el enfoque de Wits desarrollado por Jenkins (1955), descrito ms tarde por Johnston (1968) y Jacobson (1975, 1976), los anlisis de Wylie (Wylie y Johnson, 1952), Coben (1955), Sassouni (1969, 1970), Jarabak (Jarabak y Frizzel, 1972), Bimler (1973), Enlow y colaboradores (1969), tal vez no son tan ampliamente usados, sin embargo son muy conocidos. El propsito de este captulo es describir un mtodo de anlisis cefalomtrico que ha evolucionado gradualmente durante las dos ltimas dcadas, a medida que le hemos utilizado en la evaluacin y el plan de tratamiento de pacientes ortodncicos, ortopdicos y de ciruga ortogntica. Este anlisis cefalomtrico es una de tantas herramientas de diagnstico utilizadas para determinar el tipo y enfoque de la terapia en particular de cada paciente. El lector se preguntar el porque de la necesidad de presentar un anlisis cefalomtrico ms. La cefalometra debe verse en el contexto de una gran variedad de tratamientos disponibles en la dcada de los noventas. La mayor parte de los anlisis mencionados previamente fueron concebidos entre los aos 1940 y 1970, cuando se crea imposible cambiar las relaciones estructurales craneofaciales. Sin embargo, durante los ltimos 20 aos la ortodoncia clnica ha visto el advenimiento de numerosos procedimientos ortognticos quirrgicos que permiten la reposicin tridimensional de la mayora de las estructuras seas en la regin facial y de la terapia con aparatos funcionales; ambos presentan nuevas posibilidades en el tratamiento de las discrepancias esquelticas. Por lo tanto, consideramos la necesidad de un mtodo de anlisis cefalomtrico sensible no slo a la posicin de los dientes dentro de un hueso determinado, sino tambin a la relacin que guardan entre s el maxilar, la mandbula y estas estructuras a su vez con la base craneal. En resumen, el mtodo de anlisis descrito en este captulo es un esfuerzo por relacionar los dientes con los dientes, los dientes con los maxilares, cada maxilar con su homlogo y stos con la base craneal. Dicho mtodo de anlisis cefalomtrico fue originalmente publicado por el autor en 1984 en la revista "American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics" ("A.J.O." una publicacin de la Asociacin Norteamericana de Ortodoncia). Este captulo actualiza y fundamenta dicho artculo.

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Evaluacin Cefalomtrica

La cefalometra no es una ciencia exacta. A pesar que las radiografas de crneo pueden ser medidas con precisin, el margen de error puede variar ampliamente con cada uno de los puntos de referencia propuestos, tal como se ilustr en el trabajo de Baurnrind y Frantz (1971). Por lo tanto, el mtodo de anlisis descrito en este captulo es presentado como un "lenguaje" Este lenguaje puede ser utilizado por los clnicos al comunicarse y, tal vez ms importante, para que ellos mismos identifiquen y describan un conjunto de relaciones estructurales que vienen a ser crticas en el diagnstico y en el diseo M plan de tratamiento de un paciente determinado. Adems, los principios bsicos de este anlisis se pueden explicar fcilmente a las personas ajenas a la prctica, como es el caso de los pacientes y sus padres, as como tambin a otros profesionales de la odontologa que no tienen un conocimiento detallado de la cefalometra. No se requiere una experiencia profunda en las mediciones cefalomtricas para entender las relaciones generales a discutir. Este anlisis se deriva en parte de los principios del Anlisis Cefalomtrico de Ricketts (1960, 198 1; Ricketts y cols., 1972) y de Harvold (Harvold, 1974; Woodside, 1975). Otros aspectos de este sistema tales como la elaboracin de la Perpendicular de Nasion y la Vertical del Punto A, son presumiblemente originales. El mtodo de anlisis cefalomtrico presentado es convencional, en cuanto a que consiste en un conjunto predeterminado de medidas aplicables a cada trazo cefalomtrico. Este mtodo analtico es til en el diagnstico y plan de tratamiento de cada paciente en particular cuando los valores derivados del trazado de la radiografa inicial son comparados con las normas establecidas. Por lo tanto, con este objeto se proporcionan los valores estndares normales compuestos, basados en tres ejemplos cefalomtricos. La primera muestra proporciona los valores normales comprendidos en los estndares de Bolton, derivada de una serie de estudios de cefalogramas laterales de nios (Broadbent y cols., 1975) que fueron sometidos a un seguimiento longitudinal de los 6 a los 18 aos de edad. Estos registros fueron nuevamente trazados y digitalizados por Behrents y McNamara (informacin no publicada), con el objeto de incluir los puntos de referencia necesarios para el presente anlisis. La segunda muestra proporciona los valores seleccionados de un grupo de nios no tratados del Centro Ortodncico de Investigacin de Burlington, quienes tambin fueron supervisados longitudinalmente de los 6 a los 20 aos de edad. El tercer grupo considerado es una muestra de la Universidad de Michigan de 111 adultos jvenes los cuales en opinin del autor y de sus colaboradores presentaron una configuracin facial excelente (McNamara y Ellis, 1988). Como puede verse en la Figura 2-1, existe una variacin mucho ms amplia en el perfil del tejido blando que en las relaciones esquelticas subyacentes. Los pacientes en este grupo presentaron una oclusin Clase I, que hubiera obtenido un beneficio mnimo o nulo con el tratamiento ortodncico. Estos pacientes tenan un buen balance esqueltico con un perfil facial ortogntico. En el momento en que el cefalograma fue tomado, la edad promedio de las mujeres de esta muestra fue de 26 aos 8 meses, mientras que la edad promedio en los varones fue de 30 aos 9 meses. Para poder hacer este anlisis clnicamente til, se presentan los estndares normativos compuestos de la muestra. Dichos estndares fueron determinados al combinar arbitrariamente valores promedio comparable de las muestras de Burlington, Bolton y de la Universidad de Michigan. Estos valores han sido probados empricamente y redefinidos a lo largo de los aos, y han sido tiles en la determinacin de los protocolos de tratamiento. Un anlisis de los pacientes tratados indica que estos protocolos parecen ser los apropiados. Se pueden utilizar radiografas laterales seriadas de crneo para supervisar el crecimiento normal y determinar los efectos del tratamiento, adems de establecer el diagnstico inicial del paciente. En este aspecto, hemos encontrado que es til la sobreimposicin de los cuatro puntos, desarrollada por Ricketts (1960, 1981). Este mtodo involucra el uso sistematizado de sobreimposiciones regionales, incluyendo las regiones mandibular, maxilar y de la base craneal. La remodelacin y la translacin sea, y la diferencia de los movimientos dentarios, pueden ser evaluadas utilizando esta tcnica. Posteriormente en este mismo captulo se proporciona una descripcin detallada del anlisis de estudios radiogrficos seriados.

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Evaluacin Cefalomtrica

Figura 2-1. Seis modelos representativos de la muestra de pacientes de la Universidad de Ann Arbor, con caras bien balanceadas y buena oclusin. Hay mayor variacin en el perfil de] tejido blando que en las estructuras subyacentes esquelticas y dentoalveolares.

ANALISIS DE UN CEFALOGRAMA UNICO En esta seccin se presenta el anlisis del cefalograma lateral nico. Se intenta diferenciar los componentes esquelticos de los dentoalveolares en una maloclusin. Por ejemplo, en la Figura 2- 2 se representan una relacin dentaria y esqueltica bien balanceada. La Figura 2-3 representa el diagrama de una relacin Clase II caracterizada por un prognatismo esqueltico maxilar. Este tipo de oclusin puede ser tratada efectivamente con traccin extraoral en el paciente joven o por una osteotoma Le Fort 1; o en ciertos casos con osteotoma anterior del maxilar en un paciente adulto. Por supuesto que algunos clnicos preferiran enmascarar esta discrepancia esqueltica por medio de extracciones. La Figura 2-3B muestra una condicin dentaria similar: una posicin anterior de la denticin superior. Sin embargo, en este caso la relacin incisiva es un reflejo de la protrusin dentoalveolar ms que de una protrusin maxilar esqueltica. Este tipo de maloclusin puede ser tratado con mayor facilidad con la extraccin dentaria. En algunos casos, tanto la protrusin dentaria como la esqueltica, pueden contribuir a la condicin general. Por lo tanto, es de suma importancia diferenciar las anomalas dentoalveolares de las anomalas que son esquelticas.

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Evaluacin Cefalomtrica

Figura 2-2. Componentes esquelticos y dentarios ideales de la cara. A) Posicin maxilar esqueltica. N) Posicin maxilar dentoalveolar. B') Posicin mandibular dentoalveolar. B) Posicin mandibular esqueltica.

Figura 2-3. Componentes esquelticos y dentoalveolares de la cara. A) Protrusin maxilar esqueltica. B) Protrusin maxilar dentoalveolar. Obsrvese que los dientes estn en las mismas posiciones en ambas condiciones, a pesar que la posicin del maxilar vara.

Relacin del Maxilar a la Base Craneal En el anlisis presentado en esta seccin, la relacin del maxilar con la base craneal es evaluada en dos sentidos: la relacin esqueltica del Punto A a la perpendicular (vertical) a Nasion; y de manera ms importante, el perfil del tejido blando del paciente visto clnicamente. Evaluacin de los Tejidos Blandos. La posicin del maxilar puede evaluarse mejor en el momento del examen clnico, sin embargo tambin puede evaluarse en el anlisis del cefalograma lateral. Tanto el ngulo nasolabial como la inclinacin del labio superior deben ser examinados.

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Evaluacin Cefalomtrica

Figura 2-4. Angulo nasolabial. Este ngulo se construye trazando unas lneas tangentes a la base de la nariz y al contorno del labio superior. En la muestra de adultos de la Universidad de Ann Arbor, este ngulo fue de 102' ( 8 en varones y en mujeres).

El ngulo nasolabial se obtiene al trazar una lnea tangente a la base de la nariz y otra al labio superior (Figura 2-4). Scheideman y colaboradores (1980) reportan que el ngulo nasolabial fue aproximadamente de 110 en su muestra de sujetos dentofacialmente "normales". En la muestra de individuos adultos con perfiles de tejido blando bien balanceado de la Universidad de Ann Arbor, el ngulo nasolabial promedio fue de 102' ( 8), tanto para varones como para mujeres (McNamara y cols., 1993). Un ngulo nasolabial agudo puede ser el reflejo de una protrusin dentoalveolar; no obstante, tambin puede ser el reflejo de la orientacin de la base de la nariz. El labio superior debe ser evaluado en relacin con la orientacin vertical de la cara. El labio superior debe formar un ngulo de 14 (13.7, 8.2 segn la muestra de la Universidad de Ann Arbor) con la Perpendicular a Nasion (Figura 2-5). En la muestra comparativa de varones, el labio superior estaba ligeramente menos protruido (8.4, 7.8) (McNamara y cols., 1993). Independientemente de la utilizacin del ngulo nasolabial o la inclinacin del labio superior para la evaluacin, el labio superior debe tener una ligera prominencia anterior. Una orientacin vertical o retruda es contraindicacin para cualquier mecanismo que distale el maxilar o la denticin superior. Evaluacin de los Tejidos Duros. La orientacin anteroposterior del maxilar se determina primero por la elaboracin de la Perpendicular del Nasion. Este procedimiento comienza con la definicin de plano Horizontal de Frankfort (FH) (Figura 2-6) utilizando el Porion anatmico (el aspecto superior del meato auditivo externo) y el Orbital (el borde inferior de la rbita del ojo) como puntos de referencia. Ricketts (1960) ha abogado por muchos aos que el Porion anatmico - no el Porion mecnico - debiera ser utilizado para determinar el plano Horizontal de Frankfort. El Porion mecnico, que es la parte superior de las olivas del cefalostato, puede estar alejado un centmetro de la verdadera posicin M Porion anatmico y puede variar ampliamente al analizar cefalogramas en forma seriada. Otra radiolucidez que no debe confundirse con el meato auditivo externo es el meato auditivo interno que se localiza atrs y arriba de primero.

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Figura 2-5. Base del labio superior. La interseccin de una lnea trazada tangente al labio superior deber interceptar la Perpendicular a Nasion a 14' ( 8 en mujeres adultas y 8 ( 8') en varones adultos, con caras bien balanceadas.

Despus de que los puntos Porion y Orbital han sido correctamente identificados, se dibuja el Horizontal de Frankfort y se traza una lnea perpendicular (la Perpendicular del Nasion) del Nasion hacia abajo (Figura 2-6). La primera medida que se va a determinar es la distancia entre esta lnea y el Punto A, ste es el punto ms posterior en el contorno anterior del maxilar, adyacente a los pices radiculares de los incisivos superiores. Una posicin anterior del Punto A se registra como un valor positivo, mientras que una posicin posterior indica un valor negativo. En la muestra de adultos de la Universidad de Ann Arbor con caras balanceadas, el Punto A est por delante de la Perpendicular a Nasion, 0.4 mm en las mujeres y 1. 1 mm en varones (Tabla l). Nuestra norma compuesta para adultos de ambos sexos es que el Punto A est 1 mm por delante de la Perpendicular de Nasion (Tabla 2). La informacin derivada de los sujetos de los cuales fueron obtenidos los estndares de Bolton (Behrents y McNamara, informacin no publicada) indican que el aumento del ngulo SNA con la edad es mnimo (aproximadamente 1 de los 6 a los 18 aos). Debido a que el cambio de 1 en el ngulo SNA es equivalente a 1 mm de desplazamiento lineal del Punto A con relacin al Nasion, se puede extrapolar la posicin del Punto A en relacin con la Perpendicular del Nasion durante la denticin mixta. Por lo tanto, en el sujeto en denticin mixta (Figura 27 A), se puede considerar 0 mm como una norma compuesta en la relacin del Punto A con la Perpendicular del Nasion, y de 1 mm en el hombre y la mujer adultos (Figura 2-7B). Generalmente, las evaluaciones separadas de los tejidos duros y blandos conducen a las mismas conclusiones diagnsticas. Un paciente con prognatismo maxilar esqueltico o con protrusin maxilar dentoalveolar, muestra rutinariamente un ngulo nasolabial agudo, en tanto que un paciente con retrusin maxilar generalmente refleja un ngulo nasolabial mayor de lo normal. Sin embargo, algunas veces existen discrepancias entre las observaciones clnicas y cefalomtricas. Por ejemplo, esta discrepancia puede ser el resultado de un mayor o menor grosor de los tejidos blandos subyacentes. En estos pacientes es aconsejable utilizar el perfil del tejido blando como una gua primaria.

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Evaluacin Cefalomtrica

Figura 2-6. Construccin del plano de Frankfort Horizontal utilizando el Porion anatmico y el Orbital. La Perpendicular de] Nasion (lnea punteada) se construye al bajar una lnea en forma vertical inferior al Nasion y perpendicular al Frankfort Horizontal.

Figura 2-7. Relacin de la Perpendicular de Nasion al maxilar en el Punto A. A) Denticin mixta ideal. B) Mujer adulta ideal (McNarnara, 1984).

Siempre que exista alguna discrepancia entre los resultados de una evaluacin cefalomtrica y los hallazgos derivados del examen clnico con respecto a la posicin maxilar, deber otorgarse mayor importancia al examen clnico. Debe evitarse tratar al paciente con normas cefalomtricas nicamente. Este captulo presenta un nmero de ejemplos clnicos de las posiciones maxilares esquelticas, con el objeto de ilustrar las variaciones de la normalidad. La Figura 2-8A es el ejemplo de un paciente con apariencia clnica de un prognatismo maxilar y un ngulo nasolabial relativamente agudo. Adems, el labio superior se observa proinclinado en relacin de la perpendicular del Nasion, y el maxilar en el Punto

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Tabla 1. Valores cefalomtricos de 111 adultos no tratados con caras bien balanceadas y buena oclusin (Muestra de la Universidad de Ann Arbor, 1984)

A est localizado 5 mm por delante de la Perpendicular del Nasion. En este caso el paciente tiene mordida abierta anterior y una historia prolongada de succin del pulgar. Los valores derivados de la evaluacin cefalomtrica del paciente presentado en la Figura 2-813 implican un maxilar y una mandbula retrusivos. Este tipo de pacientes a menudo se caracterizan clnicamente por tener un ngulo del Plano Mandibular muy abierto, un perfil facial convexo, un ngulo nasolabial obtuso y una prominencia dorsal o un borde nasal superior convexo (ver la flecha). Clnicamente, la apariencia de los pacientes con nariz larga se exagera por la posicin retrusiva tanto del maxilar como de la mandbula. A pesar de la posicin retrusiva del maxilar, el ngulo nasolabial de este individuo est dentro de los lmites normales.

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Un maxilar retrusivo se presenta con mayor frecuencia de lo que generalmente se reconoce en las maloclusiones Clase II. En un estudio de 277 sujetos Clase II, McNamara (198 1) observ que eran ms frecuentes los casos donde el maxilar se encontraba retruido que protruido. Esta observacin se mantiene constante en la valoracin de la posicin del maxilar, ya sea utilizando el ngulo SNA o la relacin Punto A-Perpendicular a Nasion. En contraste con la cara ilustrada en la Figura 2-8B, la Figura 2-9 presenta un maxilar retrusivo, una relacin Clase III molar y un ngulo nasolabial obtuso. Adems, el labio superior est inclinado hacia atrs con relacin a la Perpendicular del Nasion. En este paciente la longitud de la mandbula deber estimarse despus de la correccin terica de la posicin del Punto A con relacin a la Perpendicular a Nasion. La Perpendicular a Nasion no siempre es una lnea confiable de orientacin para determinar la posicin del maxilar. La excepcin es en la maloclusin Clase III, en la cual hay una base craneal anterior corta (ver Figura 2-2 1 B posteriormente en el texto). En este caso, la posicin posterior del Nasion (que puede ser evaluada clnicamente al examinar el perfil del tejido blando) resulta en la construccin de una Perpendicular del Nasion engaosa y, por lo tanto, da la apariencia que el maxilar y la mandbula estn posicionadas mas anteriormente de lo normal. Otro problema que puede surgir al utilizar el Punto A es cuando hay una inclinacin lingual de la corona del incisivo superior, como en una maloclusin Clase II divisin 2. En este caso, la posicin del Punto A estar desplazada labialmente por la inclinacin anterior de la raz dentaria. Siendo as, se puede realizar un ajuste de 1-2 mm con el objeto de reflejar una posicin ms precisa del maxilar con relacin a la Perpendicular a Nasion. En resumen, no hay una medida cefalomtrica, como el SNA o el punto A a la Perpendicular a Nasion, que pueda funcionar como determinante nica y parmetro de decisin en el tratamiento de la posicin del maxilar. El ngulo nasolabial, el ngulo del labio superior con la Perpendicular del Nasion y toda la valoracin del perfil de los tejidos blandos, son los determinantes significativos de la posicin esqueltica del maxilar.

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Figura 2-8. Variaciones en la posicin maxilar. A) Protrusin maxilar esqueltica, indicada por los 5 mm de distancia del punto A a la Perpendicular a Nasion. B) Retrusin maxilar esqueltica. La flecha indica una protuberancia (prominencia nasal) en el contorno externo de la nariz. Este paciente tena un ngulo del Plano Mandibular muy abierto y una retrusin mandibular esqueltica. El ngulo nasolabial est dentro de los lmites normales (McNamara, 1984).

Figura 2-9. Paciente con maxilar retrudo y ngulo nasolabial obtuso (McNamara, 1984).

Relacin de la Mandbula con la Porcin Facial Media Longitudes Facial Media y Mandibular. El siguiente paso en el anlisis es relacionar la mandbula y el tercio medio de la cara. La determinacin de las Longitudes Facial Media y Mandibular puede realizarse utilizando una modificacin del mtodo desarrollado por Harvold

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Figura 2-10. Longitudes Facial Media y Mandibular Efectivas. La Longitud Facial Media Efectiva se construye desde el Condilion al Punto A. La Longitud Mandibular Efectiva se construye de] Gnation anatmico (en el contorno de la snfisis) al Condilion (de McNamara, 1984).

(Harvold, 1974; Woodside, 1975). Primero se determina la Longitud Efectiva, no la longitud anatmica real del tercio medio de la cara, midiendo la distancia desde el Condilion (punto ms posterosuperior del contorno del cndilo mandibular; Figura 2-10) hasta el Punto A. Luego, la Longitud Mandibular Efectiva se determina midiendo la distancia desde el Condilion al Gnation anatmico (aspecto ms anteroinferior de la snfisis mandibular). Existe una relacin lineal entre la Longitud Facial Media Efectiva y la Mandibular. Cualquier Longitud Facial Media Efectiva corresponde a una Longitud Mandibular Efectiva, dentro de rangos determinados

El lector puede tener dudas sobre la utilizacin del Condilion como punto de referencia, debido a que esta gua es con frecuencia difcil de encontrar. Deben hacerse dos comentarios con relacin a este punto: primero, deber realizarse un esfuerzo (utilizar una pantalla intensificadora para tejidos blandos) con el objeto de mejorar la calidad de las radiografas tomadas rutinariamente por el clnico. Tambin deben eliminarse los anillos de los registros metlicos presentes en las olivas del cefalostato. En segundo lugar, el Condilion es utilizado como un punto de referencia comn en la medicin, tanto de la Longitud Facial Media como de la mandibular. Un pequeo error en la estimacin del Condilion no afectar en forma importante la relacin lineal entre los tamaos del maxilar y la mandbula. La relacin entre las Longitudes Efectivas Maxilar y Mandibular puede observarse en los estudios longitudinales (seguimientos del desarrollo) de los Estndares de Bolton (Tabla 3), as como en los del Centro Ortodncico de Investigacin de Burlington (Tabla 4). Las normas compuestas (Tabla 5) han sido extrapoladas de los valores derivados de las muestras de Burlington y de Bolton as como de la muestra de La Universidad de Michigan (Tabla l). Estas normas representan la relacin entre la Longitud Facial Media Efectiva y la Longitud Mandibular Efectiva, las cuales no se relacionan directamente con la edad o el sexo del Individuo. La Longitud Facial Media Efectiva es medida para cada paciente. Una vez que la posicin del Punto A ha sido determinada, la Longitud Facial Media del paciente se utiliza para determinar la Longitud Mandibular esperada, independientemente de la edad o el sexo. Esta es una diferencia con el uso de normas expuestas por Harvold (1974).

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Figura 2-11. Longitudes Facial Media Efectiva y rnandibular en A) mujer adulta ideal. B) Hombre adulto ideal. La Diferencia Maxilomandibular se determina restando la Longitud Facial Media Efectiva de la Longitud Mandibular Efectiva (McNamara, 1984).

Una vez establecida la Longitud Facial Media Efectiva, puede determinarse el rango de Longitudes Mandibulares comparables. Por ejemplo, si un paciente con denticin mixta y con una cara balanceada tiene una Longitud Facial Media de 85 mm (Figura 2-10), el rango de valores normales para la mandbula es de 105-108 mm (Tabla 5). Al restar la Longitud Facial Media Efectiva de la Longitud Mandibular Efectiva puede determinarse la Diferencia Maxilomandibular. En este caso la Diferencia Maxilomandibular es de 20 mm (Figura 2-10) Cuando la Longitud Facial Media Efectiva de un individuo de estatura mediana, como es el caso de una mujer adulta, es de 94 mm la Longitud Mandibular Efectiva estar en un rango entre los 121 y 124 mm (Figura 2-11A; Tabla 5). En este caso la Diferencia Maxilomandibular es de 27-30 mm. Cuando la Longitud Facial Media Efectiva de un individuo grande, como puede ser un hombre adulto, es de 100 mm, el rango de Longitud Mandibular Efectiva es de 130-133 mm con una Diferencia Maxilomandibular de 30-33 mm (Figura 2-1 1B). Es importante enfatizar una vez ms que la relacin lineal de los componentes es la consideracin ms importante; no la edad o el sexo del paciente, como se ilustra en la Figura 2-12. La Longitud Facial Media de un paciente determinado (sin considerar el sexo) corresponde a una Longitud Mandibular determinada (o rango de Longitudes Mandibulares). Ejemplos de las variaciones entre las Longitudes Facial Media y Mandibular se demuestran con tres casos. La Figura 2-13A muestra un varn adulto de 22 aos que presenta una maloclusin Clase 11 divisin 1. La Longitud Facial Media Efectiva es de 96 mm. La Longitud Mandibular Efectiva por lo tanto debera estar entre 124 y 127 mm (Tabla 5) con una diferencia de 28-31 mm Sin embargo, su mandbula es 12 mm ms pequea, con una discrepancia primaria en el tamao de sta, ya que el maxilar est normalmente posicionado a 0 mm con relacin a la Perpendicular del Nasion.

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Figura 2-12. Relacin entre la Longitud Facial Media Efectiva y la Longitud Mandibular Efectiva. Esta relacin generalmente es lineal y depende de la talla del paciente, ms que de la edad o el sexo del mismo.

La Figura 2-13B muestra una mujer de 26 aos de edad con una Longitud Facial Media Efectiva de 93 mm. La prediccin de la Longitud Mandibular Efectiva para una Longitud Facial Media de este tamao es de 119 a 122 mm (Tabla 5). De acuerdo a la relacin del Punto A con la Perpendicular del Nasion, el maxilar se encuentra anteroposteriormente bien colocado (0 mm) en relacin con la base craneal, como es indicado por la Perpendicular del Nasion. Por lo tanto la mandbula de 129 mm, es aproximadamente 10 mm ms larga. La Figura 2-13C muestra un hombre de 25 aos con maloclusin Clase 111, caracterizada clnicamente por un maxilar retrusivo (indicado por la medida de -3 mm del Punto A a la Perpendicular del Nasion), y una mandbula progntica. La Diferencia Maxilomandibular es alrededor de 11 mm mayor que la ideal. En este caso la discrepancia de los maxilares se debe a la combinacin de un maxilar retrusivo con una posicin protrusiva de la mandbula. Si se avanzara quirrgicamente el maxilar a su relacin normal con la base craneal (es decir 1 mm por delante de la Perpendicular del Nasion), la Longitud Facial Media Efectiva sera de 95 mm, con la correspondiente Longitud Mandibular de 122 -125 mm. Aunque la posicin del maxilar fuera corregida, seguira habiendo cierta cantidad de prognatismo rnandibular remanente. Dimensin Vertical. Hasta ahora hemos considerado los cambios en las dimensiones horizontales de la cara. Sin embargo, es evidente que la apariencia clnica de la relacin entre el maxilar superior y el inferior es afectada en forma importante por la Altura Facial Anteroinferior (nota: la Altura Facial Anterosuperior no es considerada, a no ser que exista una anormalidad obvia).

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Figura 2-13. Variaciones en las Relaciones Maxilomandibulares. A) Trazado cefalomtrico de un varn de 22 aos, con deficiencia rnandibular esqueltica de 12 mm. La posicin del maxilar es normal. B) Trazado cefalomtrico de una mujer de 26 aos, con exceso rnandibular esqueltico de 10 mm. C) Trazado cefalomtrico de un varn de 25 aos con deficiencia facial media esqueltica de 4 mm y exceso rnandibular esqueltico de 11 mm. (McNamara, 1984).

Un aumento de la Altura Facial Anteroinferior puede dar como resultado una posicin hacia abajo y hacia atrs del mentn (Figura 2-14A), mientras que una disminucin en la dimensin vertical puede producir la rotacin del mentn en una direccin hacia adelante y hacia arriba (Figura 2-14B). En el mtodo analtico aqu presentado, la Altura Facial Anteroinferior se mide de la Espina Nasal Anterior al mentn. Esta medida lineal aumenta con la edad y est correlacionada con la Longitud Facial Media Efectiva (Tablas 1, 4, 5). La Altura Facial Anteroinferior en un paciente con denticin mixta ideal, con una Longitud Facial Media Efectiva de 85 mm, es de 60-62 mm (Figura 2-15). Una Longitud Facial Media Efectiva de 94 mm (Figura 2-16A) corresponde a una Altura Facial Antero-

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Figura 2-14. La relacin entre las dimensiones faciales horizontales y verticales. A) La excesiva Altura Facial Anteroinferior se relaciona con una posicin hacia abajo y hacia atrs de la mandbula y con un exceso maxilar vertical. B) La Altura Facial Anteroinferior deficiente se relaciona con un cierre excesivo mandibular y una deficiencia maxilar dentoalveolar vertical.

Figura 2-15. Determinacin de la Altura Facial Anteroinferior medida desde la Espina Nasal Anterior al Mentn (McNamara, 1984).

Inferior de 66-67 mm en un paciente de tamao mediano. En un paciente de tamao grande, con una Longitud Facial Media Efectiva de 100 mm, es adecuada una Altura Facial Anteroinferior de aproximadamente 70-74 mm (Figura 2-16B). Como se mencion anteriormente, un aumento o una disminucin en la Altura Facial Anteroinferior puede tener un efecto profundo en la relacin horizontal de la mandbula con el maxilar. Por ejemplo, cuando la mandbula se encuentra rotada hacia abajo y hacia atrs, concomitante con 15mm

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Figura 2-16. Altura Facial Anteroinferior medida de la Espina Nasal Anterior al Mentn. A) Mujer adulta ideal. B) Hombre adulto ideal. (McNamara, 1984).

de aumento en la altura facial inferior (Figura 2-17A), la punta de mentn se aleja de la Perpendicular del Nasion. En esta misma, el mentn se movi posteriormente 13 mm como resultado de la rotacin. Cuando la Altura Facial Anteroinferior se acorta 15 mm (Figura 2-17B) tiene lugar una rotacin de la mandbula llevando el mentn 15 mm hacia adelante. Por lo tanto, cuando la Altura Facial Anteroinferior se ve aumentada, la mandbula ser ms retrogntica. Si la altura facial total disminuye, la mandbula ser mas progntica. En el paciente en crecimiento, el aumento en la Altura Facial Anteroinferior enmascara un aumento similar de la Longitud Mandibular, el cual resulta en una posicin del mentn en la misma relacin anteroposterior con la base de las estructuras craneales. Esta relacin se demuestra adicionalmente al considerar tres ejemplos clnicos: La Figura 2-18A representa el trazado cefalomtrico de una joven de 15 aos con maloclusin Clase II divisin 2. La Longitud Facial Media Efectiva de esta paciente es de 99 mm Esta longitud deber ser ajustada restando 2 mm debido a la posicin anterior de las races de los incisivos maxilares. Una vez ajustada la Longitud Facial Media Efectiva a 97 mm, la Longitud Mandibular Efectiva deber encontrarse entre los 126 y 129 mm (Tabla 5) aproximadamente. A pesar que la Longitud Mandibular Efectiva actual es en realidad 5-6 mm ms corta que el valor esperado, el Pogonion se encuentra sobre la Perpendicular de Nasion. Esta observacin se explica por el hecho que la paciente tiene una deficiencia en la Altura Facial Anteroinferior de 9- 10 mm, que permite la rotacin de la mandbula a una posicin ms anterior, por lo tanto disimula la severidad de la deficiencia mandibular. Si la Altura Facial Anteroinferior fuera corregida con relacin a la Longitud Facial Media, el Pogonion estara 6-7 mm posterior a la Perpendicular del Nasion. La Figura 2-18B muestra un paciente con discrepancia esqueltica severa. Este nio de 8 aos presenta un maxilar ligeramente retrusivo, indicado por la medida de -2 mm con la Perpendicular del Nasion (valor normal entre 0 y 1 mm). Dado que la Longitud Facial Media existente es de 91 mm, la mandbula debera estar entre los 115 y 118 mm de longitud, pero el valor reales de 101 mm.

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Figura 2-17. Relacin entre la Altura Facial Anteroinferior y la Longitud Mandibular Efectiva: A) Utilizando las proporciones masculinas adultas, un aumento en la altura facial anterior inferior de 15 mm produce una retrusin rnandibular relativa de 13 mm. B) Una reduccin de 15 mm en la dimensin vertical produce una protrusin rnandibular relativa de 15 mm (McNamara, 1984).

Adems, la Altura Facial Anteroinferior para un paciente con Longitud Facial Media Efectiva de 91 mm, debera ser de 63 - 64 mm; sin embargo, el valor actual es de 69 mm. Por lo tanto, este paciente tiene una discrepancia esqueltica severa en la cual el Pogonion est retrusivo, debido no slo a la deficiencia en la longitud anatmica de la mandbula, sino tambin a la rotacin asociada con el aumento de 5 mm en la Altura Facial Anteroinferior. El siguiente paciente (Figura 2-19) es un varn de 25 aos cuya queja principal es la disconformidad con la apariencia de su cara, particularmente la nariz y el mentn. El maxilar se encuentra ligeramente retruido con relacin a la Perpendicular a Nasion y presenta un ngulo nasolabial desfavorable. La Longitud Facial Media Efectiva de 93 mm en este paciente debera corresponder a una Longitud Mandibular Efectiva de aproximadamente 119 mm (Tabla 5). Sin embargo, el valor de esta medida es de 128 mm. Lo anterior indica que la mandbula es progntica. No obstante, debido a que la Altura Facial Anteroinferior es de 82 mm (ms de 15 mm superior a lo esperado), el efecto neto de la Longitud Mandibular excesiva y el exceso an mayor de la Altura Facial Anteroinferior, producen la apariencia de una cara larga con una aparente mandbula retrusiva. Una vez ms, la Altura Facial Anteroinferior altera la apariencia de la relacin horizontal del maxilar y la mandbula. Es evidente que se debe verificar la Altura Facial Anteroinferior antes de clasificar una maloclusin determinada, debido a que existe una relacin entre la Altura Facial Anteroinferior y la posicin anteroposterior de Pogonion. La relacin entre las medidas anteroposteriores y verticales indica lo inadecuado que es la utilizacin de las medidas horizontales, tales como el ngulo ANB en la medicin de los cambios esquelticos, particularmente en la evaluacin de los efectos del tratamiento producidos por cierto tipo de aparatos funcionales. Por ejemplo, en la correccin de algunas de las maloclusiones Clase II se necesita modificar no slo la discrepancia anteroposterior, sino tambin la sobremordida vertical excesiva. Si es necesario abrir la mordida 4 mm (sin intrusin de los incisivos) para poder lograr una relacin normal incisiva, se requerirn aproximadamente 4 mm de aumento en la Longitud Mandibular, sim-

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Figura 2-18. A) Trazado cefalomtrico de una chica de 15 aos con maloclusin Clase II divisin 2. La posicin labial de las races de los incisivos centrales maxilares requiere un ajuste en la Longitud Facial Media Efectiva de 99 a 97 mm. Esto indica una deficiencia rnandibular relativa de 8 mm, la cual es enmascarada por una rotacin anterior de la mandbula. El paciente presenta un ngulo del Eje Facial de Y y un ngulo del Plano Mandibular relativamente bajo (2l). B) Trazado cefalomtrico de un nio de 8 aos con retrusin maxilar esqueltica moderada (-2 mm) y una deficiencia en la Longitud Mandibular Efectiva de 16 mm. El paciente parece ms retrogntico debido a los 5 mm de excedente en la Altura Facial Anteroinferior. (McNamara, 1984).

plemente para mantener el mentn en la misma relacin con las estructuras de la base craneal. Por lo tanto, cuando se quieren comprender correctamente los efectos que produce un tipo especfico de terapia, se requieren valoraciones actualizadas de los cambios en las dimensiones facial media, rnandibular y de la Altura Facial Anteroinferior. Otras Medidas de la Dimensin Vertical. En las Figuras 2-18 y 2-19 se muestran otras dos medidas cefalomtricas. Estas son el ngulo del Plano Mandibular (el ngulo ubicado entre el plano de Frankfort anatmico y el Plano Mandibular obtenido a travs del Gonion y el Mentn) y el ngulo del Eje Facial de Ricketts (1960, 198l). Este ltimo se determina trazando una lnea del Basion al Nasion; esta lnea representa la base craneal. Una segunda lnea (el Eje Facial) se traza desde el punto ms posterosuperior de la fisura pterigomaxilar (punto PTM) al Gnation geomtrico (interseccin del Plano Facial con el Plano Mandibular). La medicin de este ngulo es desde el Basion hasta la Fisura Pterigomaxilar y de aqu al Gnation. Una cara balanceada debe tener una relacin perpendicular (de 90) entre el plano Basion-Nasion y el Eje Facial. A medida que el ngulo del Eje Facial se desva de esta relacin con la base craneal, se puede hacer una valoracin de un desarrollo facial vertical u horizontal. Un desarrollo vertical excesivo se indica con valores negativos (restando 90 a los valores encontrados, resultan nmeros negativos). Por ejemplo, los pacientes de las Figuras 2-18B y 2-19 muestran un crecimiento en direccin vertical con un ngulo del Eje Facial de -12 y -7 respectivamente. Los valores positivos indican un desarrollo vertical deficiente, como el sujeto de la Figura 2-18A que presenta un ngulo del Eje Facial con tendencia horizontal de 5.

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Figura 2-19. Trazado cefalomtrico de un varn de 25 aos. El paciente tiene una retrusin maxilar esqueltica relativa de -2 mm y una protrusin rnandibular esqueltica de 7 mm. Sin embargo, es aparentemente retrogntico debido a los 15 mm de exceso en la Altura Facial Anteroinferior (McNamara, 1984).

Relacin de la Mandbula con las Estructuras Faciales Media y Superior La relacin de la mandbula con la base craneal se determina midiendo la distancia desde Pogonion a la Perpendicular a Nasion. Por ejemplo, en un paciente con denticin mixta y una cara bien balanceada, el Pogonion se encuentra posterior (-8 a -6 mm) a la Perpendicular a Nasion (Figura 2-20A; Tabla 2). Normalmente la mandbula se encuentra por detrs de la Perpendicular a Nasion a esta edad y se mover hacia adelante con el crecimiento subsiguiente. En un individuo con cara de tamao medio, como en el caso de una mujer adulta (Figura 2-20B), generalmente el Pogonion se encuentra de -4 a 0 mm en relacin a la Perpendicular a Nasion (Tablas 1 y 2). En un individuo grande, como en un varn adulto, la medida de la posicin del mentn est generalmente de -2 mm a +4 mm en relacin de la Perpendicular a Nasion (Figura 2-20C; Tablas 1 y 2). En los sujetos adultos masculinos se observa una variacin mayor en la posicin anteroposterior del mentn que en las mujeres adultas. La Figura 2-2 1 A es el ejemplo de un paciente adulto con maxilar retrusivo (-7 mm), una mandbula retrusiva, un ngulo del Plano Mandibular muy abierto (45) y una distancia de -30 mm de Pogonion a la Perpendicular a Nasion. La Figura 2-2 1 B muestra un paciente progntico con el Pogonion a 16 mm por delante de la Perpendicular a Nasion. Relacin del Incisivo Superior con el Maxilar La determinacin precisa de la posicin de los dientes anteriores en relacin con el maxilar y la mandbula no slo es importante en el planeamiento del tratamiento de los pacientes ortodncicos rutinarios, sino tambin en la determinacin de la posicin prequirrgica o preortopdica de los

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Figura 2-20. Posicin de Pogonion y de los incisivos superior e inferior en una cara bien balanceada. La distancia del Pogonion a la Perpendicular a Nasion vara en relacin con la edad del paciente. Independientemente de la edad, los incisivos superiores deben estar 4 a 6 mm por delante de la Perpendicular a Punto A. La superficie facial de los incisivos inferiores deber estar 1 a 3 mm por delante de la lnea del Punto A-Pogonion. A) Denticin mixta. B) Adulto femenino. C) Adulto masculino. (McNamara, 1984).

dientes incisivos superiores e inferiores. Los determinantes anteroposteriores y verticales de los incisivos superiores e inferiores se describen en detalle ms adelante. Posicin Anteroposterior. En determinados casos de relacin deficiente entre el maxilar y la mandbula, se pueden presentar errores serios cuando la posicin del incisivo superior se determina utilizando la mandbula como punto de referencia. Cuando el mentn se encuentra en posicin

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Figura 2-21. Trazados cefalomtricos de pacientes con desbalance esqueltico severo A) Mujer de 21 aos con retrusin maxilar esqueltica, severa retrusin rnandibular esqueltica y una Altura Facial Anteroinferior excesiva. Clnicamente, la nariz del paciente es bastante prominente, aunque esta prominencia se debe en gran parte a la retrusin de los tercios medio e inferior de la cara. B) Trazado cefalomtrico de una nia de 15 aos de edad con prognatismo rnandibular. Este caso es el ejemplo de un paciente Clase III quien clnicarnente parece tener una deficiencia del rea facial superior, particularmente a nivel del Nasion. Por lo tanto, la Perpendicular del Nasion se posiciona posteriormente y est sujeta a un ajuste. (McNamara, 1984).

retrusiva en relacin con las estructuras faciales medias y superiores, la lnea de orientacin hace parecer el incisivo superior en una posicin ms protrusiva de la que en realidad est con relacin al maxilar. Un ejemplo de este tipo de referencia es la lnea del Punto A-Pogonion (Figura 2-22) utilizada en el anlisis de Ricketts (Ricketts, 1960, 198l). La mandbula puede ser utilizada como referencia para la posicin de los incisivos maxilares, siempre y cuando la posicin original de la mandbula sea aceptable en los objetivos del tratamiento Una aseveracin similar puede hacerse con respecto a cualquier medida que utilice las estructuras de la base craneal como referencia para determinar la posicin del incisivo superior. Por ejemplo, la medida de la relacin del incisivo superior con la lnea Nasion-Punto A (Steiner, 1953, 1959, 1960) slo es vlida si el maxilar est en una posicin anteroposteriormente neutra en relacin de la base craneal. Una posicin retrusiva del maxilar en relacin con el Nasion har parecer al incisivo superior ms protrusivo, en tanto que una posicin protrusiva del maxilar har parecer al incisivo superior ms retrusivo (Ellis y McNamara, 1986). Es de gran importancia determinar si la posicin de la denticin con relacin al hueso basal es neutral, protrusiva o retrusiva (Figura 2-23). Para determinar la posicin de los incisivos superiores, se utilizan las medidas que relacionan la porcin dentoalveolar del maxilar con el hueso basal del mismo. Se traza una lnea vertical a travs del Punto A que debe ser paralela a la Perpendicular del Nasion (Figura 2-24); se mide la distancia de la Vertical del Punto A a la superficie bucal del incisivo superior. La distancia horizontal ideal es de 4-6 mm (Figura 2-12; Tablas 1 y 2).

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Figura 2-22. Construccin de la Lnea A-Pogonion. Se mide la distancia desde el borde incisal M incisivo inferior a la lnea A-Po. Los incisivos superiores parecen vestibularizados cuando la mandbula est en una posicin retruda.

Figura 2-23. A) Representacin esquemtica de la biprotrusin alveolar. B) Retrusin bialveolar.

La Figura 2-25A muestra un paciente con incisivos superiores protrudos y un maxilar posicionado normalmente (1 mm por delante de la Perpendicular del Nasion). La Figura 2-25B muestra un paciente con protrusin maxilar esqueltica y protrusin maxilar dentoalveolar. En la Figura 2-25C se ilustra el caso de un paciente con los incisivos superiores retrudos. Posicin Vertical. La ubicacin vertical del incisivo superior se determina mejor en el momento del examen clnico, aunque tambin puede ser til una radiografa tomada con los labios en reposo. En general, el borde incisal del incisivo superior debe localizarse de 2 a 3 mm por debajo del labio su-

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Figura 2-24. El mtodo para determinar la posicin anteroposterior del incisivo superior en relacin al Punto A: el valor debe ser de 4 a 6 mm. 1) Perpendicular del Nasion. 2) Vertical del Punto A, construida a travs del Punto A paralela a la Perpendicular del Nasion. 3) Lnea trazada paralela a la Perpendicular del Nasion, tangente al punto ms labial de la corona del incisivo superior. 4) Distancia anteroposterior del incisivo superior al Punto A. (McNamara, 1984).

perior en reposo. Adems, al sonrer el paciente, el labio superior deber estar a nivel del margen gingival. Se pueden requerir algunos ajustes antes del tratamiento para interpretar el significado de estas medidas de acuerdo con el estado funcional de la musculatura labial y la inclinacin axial del diente (por ejemplo, los incisivos verticales/retrudos muestran ms tejido gingival y viceversa). En algunos casos, particularmente despus del uso de aparatos funcionales o de ciruga ortogntica, la musculatura de un labio hipotnico puede volverse ms activa y, por lo tanto, cambiar el estado funcional. Relacin del Incisivo Inferior con la Mandbula La evaluacin del incisivo inferior con la mandbula es semejante al procedimiento utilizado al relacionar el incisivo superior con el maxilar. Igualmente se consideran tanto las relaciones anteroposteriores, como las verticales de los incisivos inferiores. Posicin Anteroposterior. La posicin anteroposterior del incisivo inferior debe determinarse en relacin con la mandbula. Se debe diferenciar claramente entre una maloclusin Clase II en la cual la denticin inferior se encuentra bien relacionada a una mandbula que es retrusiva (Figura 2-26A), y un caso donde la denticin inferior se encuentra retruda con relacin a una mandbula posicionada normalmente (26B). En el primer caso, la meta obvia sera el aumento de la Longitud Mandibular durante el tratamiento mientras que, en el segundo caso, el objetivo final del tratamiento sera el movimiento hacia adelante de la denticin inferior. En ciertos casos pueden presentarse en el mismo individuo la retrusin

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Figura 2-25. Variaciones en la posicin de los dientes. A) Paciente con posicin normal del maxilar y dientes superiores protrudos. Los incisivos superiores estn 4 a 6 mm por delante de su posicin ideal. Los incisivos inferiores estn bien relacionados con la snfisis rnandibular. B) Paciente con protrusin maxilar esqueltica y protrusin bialveolar. C) Paciente con retrusin bialveolar (McNamara, 1984).

rnandibular esqueltica y la retrusin mandibular dentoalveolar. La posicin anteroposterior del incisivo inferior puede determinarse con precisin utilizando dos medidas (al final de esta seccin se discute un mtodo ms prctico). La primera medida incluye la versin tradicional de Ricketts (1960, 198 1; Ricketts y cols., 1972), midiendo la distancia del borde incisal del incisivo inferior a la lnea A-Pogonion (Figura 2-22). El borde incisal del incisivo inferior debe localizarse 1 a 3 mm por delante de la lnea A-Pogonion.

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Figura 2-26. Representacin esquemtica de la posicin del incisivo inferior. A) Mandbula retrusiva con incisivos inferiores posicionados normalmente. B) Mandbula normal con posicin retruda de los incisivos inferiores. Clnicamente este paciente tendra un punto del mentn marcado. Esta condicin generalmente se relaciona con una musculatura perioral hipertnica.

Figura 2-27. Determinacin de la posicin del incisivo inferior en pacientes con discrepancias esquelticas. A) Se trazan los contornos de la mandbula y la denticin inferior. Se desliza el trazado de tal forma que la mandbula quede en la posicin esperada en relacin con el maxilar y la base craneal. Se traza una lnea A-Po ideal y la posicin del incisivo inferior es evaluada. En este ejemplo, el incisivo inferior se localiza ahora a 3 mm por delante de la lnea A-Po ideal-, B) Se mide la cantidad deseada de movimiento hacia adelante del Pogonion. Luego se mueve el Punto A en la misma medida, pero en direccin opuesta. Se traza la lnea A-Po ideal a travs del nuevo Punto A y del Pogonion existente; entonces se mide la posicin del incisivo inferior. (McNamara, 1984).

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En una cara bien balanceada, como en los casos considerados en los Estndares de Bolton (Tabla 6), el borde incisal del incisivo inferior est aproximadamente a 1.5 mm por detrs de la lnea A-Pogonion. En la muestra de la Universidad de Ann Arbor (Tabla 1) el incisivo inferior est en una posicin ligeramente ms protrusiva (2.3 - 2.7 mm). Cuando existe un desbalance en la posicin anteroposterior o vertical del maxilar o de la mandbula con las bases craneales, se requiere modificar el procedimiento de estas mediciones. Por ejemplo, en los casos de retrusin rnandibular esqueltica es necesario evaluar la posicin del incisivo inferior en relacin con la reposicin predecible de la mandbula, independientemente de si esta reposicin es a travs de una intervencin quirrgica o funcional. En este caso se realiza un segundo trazado de la mandbula y del incisivo, posicionando el trazado de tal manera que la mandbula se encuentre en la relacin deseada con el maxilar (Figura 2-27A). Se dibuja una nueva lnea A-Pogonion. El incisivo debe estar localizado 1 a 3 mm por delante de la lnea A-Po reconstruida. Otra forma para determinar la posicin del incisivo inferior en relacin con una lnea A-Po construida es estimando primero la cantidad en milmetros que la mandbula deber ser llevada hacia adelante al relacionarla con el maxilar al final del tratamiento. Entonces, se construye un nuevo Punto A tomando como base el mismo nmero de milmetros en direccin opuesta (Figura 2-27B). Esto proporciona una aproximacin de la lnea A-Po post-tratamiento, la cual puede ser utilizada para evaluar una posicin predecible del incisivo inferior. La Figura 2-25B muestra un paciente con protrusin incisiva maxilar y rnandibular, indicada por la relacin de 7 mm del incisivo superior al maxilar y del incisivo inferior con la lnea A-Po. En este caso, la mandbula se encuentra en una orientacin normal, mientras que el maxilar presenta cierto grado de protrusin esqueltica evidente (4 mm con la Perpendicular del Nasion). La Figura 2-25C es el ejemplo de un paciente con retrusin dentoalveolar en ambos arcos. En nuestra opinin, la estimacin cuantitativa de la posicin anteroposterior del incisivo inferior es la parte ms dbil y difcil de manejar en este anlisis. Con propsitos prcticos, el clnico puede utilizar una evaluacin subjetiva de la posicin del incisivo inferior para determinar si ste se encuentra bien posicionado dentro de la snfisis rnandibular. No se recomienda colocar el incisivo inferior en una relacin angular precisa con el Plano Mandibular (por ejemplo a 90- 95), dado que la posicin del incisivo inferior se relaciona parcialmente con el estado funcional del tejido blando asociado, en particular con la relacin de los labios superior e inferior, como tambin con la posicin del maxilar superior. Posicin Vertical. La posicin vertical del incisivo inferior es evaluada en base a la Altura Facial Anteroinferior. La relacin de la sobremordida vertical previa al tratamiento se evala primero relacionando el borde incisal del incisivo inferior con el plano oclusal funcional. Cuando se presenta una curva de Spee excesiva, debe decidirse si el incisivo inferior debe intruirse o si se debe permitir los molares inferiores erupcionar. El factor determinante en este caso es la relacin de la Altura Facial Anteroinferior con la Longitud Facial Media Efectiva (Tabla 5). Cuando la altura existente es excesiva o normal, el incisivo inferior deber ser intrudo. Si por otro lado, la Altura Facial Anteroinferior es inadecuada y el incisivo inferior est extruido, se debe extruir o fomentar el crecimiento vertical de los segmentos bucales. La reposicin rnandibular anterior en un paciente con sobremordida vertical profunda (como ocurre despus de un avance quirrgico de la mandbula o durante el tratamiento con aparatos funcionales) requerir un aumento significativo de la Altura Facial Anteroinferior. Esta reposicin puede ser perjudicial en aquellos pacientes que inician su tratamiento con una Altura Facial Anteroinferior normal o excesiva. Cuando esto sucede, los incisivos mandibulares se deben intruir antes de la intervencin quirrgica y/o ortodncica (ver Figura 2-18B para ejemplo de un caso).

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El paciente que se presenta con una Altura Facial Anteroinferior inadecuada y una mordida profunda puede beneficiarse con la reposicin anteroinferior de la mandbula hasta una posicin incisiva borde a borde, seguida por la erupcin de los dientes posteriores. Esta erupcin cerrar la mordida abierta transitoria. La reposicin del maxilar y de la mandbula puede ser maximizada a travs del control vertical y anteroposterior de los incisivos inferiores. En conclusin, la posicin vertical de los incisivos inferiores deber ser uno de los factores claves considerados en las estrategias del plan de tratamiento.

Anlisis de la Va Area En la actualidad una de las reas ms controvertidas en el diagnstico ortodncico y en el planeamiento del tratamiento es la relacin entre la obstruccin de las vas areas altas y el crecimiento craneofacial. Existen opiniones controvertidas sobre esta interrelacin. Para la realizacin de este anlisis, se utilizan dos medidas para examinar la posibilidad de una alteracin en la va area. Faringe Superior. La dimensin superior de la faringe se mide desde un punto determinado en el contorno posterior del paladar blando al punto ms cercano de la pared farngea posterior. Esta medida se toma en la mitad anterior del contorno del paladar blando debido a que el rea inmediata adyacente a la apertura nasal posterior es crtica en la determinacin de la capacidad de la va area superior. Sin embargo, debe destacarse que la imagen de la nasofaringe en la radiografa de crneo es solamente la representacin bidimensional de una estructura de tres dimensiones; por lo tanto, el cefalograma no puede utilizarse como una herramienta primordial de diagnstico en la evaluacin de la va area. Al obtener una radiografa cuando el paciente est deglutiendo, el paladar blando adquiere la apariencia de una "V' invertida, debido a que los msculos tensores y el elevador del velo del paladar elevan el paladar blando hacia arriba y hacia atrs durante el cierre. La configuracin del paladar blando sugiere por lo tanto, un uso limitado de la medida farngea superior Warren (1987) ha reportado que debe existir una va area nasofarngea de 40 mm2, para permitir la respiracin nasal si involucrar componente oral alguno. Debido a que el promedio de la dimensin nasofarngea es de 15 a 20 mm, un dimetro mayor o menor en 2 mm en la medida farngea superior puede utilizarse como indicador de una alteracin en la va area (en contraste con 5 mm o menos establecidos por el artculo de McNamara [ 19841, publicado en la revista "American Journal of Orthodontics"). Un diagnstico ms exacto solo puede ser establecido durante el examen clnico realizado por el Otorrinolaringlogo o con mayor precisin a travs de la medicin del flujo areo nasal y oral. La va area superior aumenta con la edad (McNamara 1984) y para adultos de ambos sexos el promedio es de 17.4 mm (Tabla l). La Figura 2-28A muestra un paciente con una posible obstruccin adenoidea de la va area superior, ya que el dimetro farngeo superior es slo 2 mm Esta conclusin se verific a travs del examen clnico. La Figura 2-28B muestra la medida farngea superior tpica en un paciente con denticin mixta Faringe Inferior. La dimensin farngea inferior se mide de la interseccin del borde posterior de la lengua y el borde inferior de la mandbula al punto ms cercano de la pared farngea posterior. El valor promedio de esta medida es de 11-14 mm, independientemente de la edad (McNamara, 1984). En contraste con la faringe superior, los valores ligeramente menores al promedio en la faringe inferior son irrelevantes. Es raro encontrar alguna obstruccin en el rea de la faringe inferior debido a la posicin de la lengua contra sta, sin embargo, un dimetro farngeo inferior mayor a 18 mm sugiere una posible localizacin anterior de la lengua, causada por una postura habitual o por un agrandamiento de las amgdalas.

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Figura 2-28. Indicadores de una posible obstruccin de la va area alta en un paciente con gran volumen adenoideo. La distancia entre el aspecto posterior del paladar blando y el punto ms cercano de la pared farngea posterior es de 2 mm. La medida de la va area inferior se encuentra dentro de los lmites normales (12 mm). Ntese que este paciente presenta un ngulo de] Plano Mandibular muy abierto y un ngulo negativo del Eje Facial. B) Paciente con amgdalas agrandadas y posicin anterior de la lengua. La distancia desde la interseccin del contorno posterior de la lengua y el borde inferior de la mandbula y el punto ms cercano a la pared farngea posterior es de 22 mm. La medida de la va area alta es de 12 mm y se encuentra dentro de los lmites normales. Este paciente presenta un ngulo de Eje Facial positivo y un ngulo del Plano Mandibular relativamente normal. (McNamara, 1984).

Figura 2-29. Valores compuestos para el paciente adulto. A) Mujer ideal. B) Hombre ideal (McNamara, 1984).

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Es importante determinar la posicin de la lengua en el diagnstico de ciertas condiciones clnicas, tales como prognatismo rnandibular, mordida cruzada anterior dentoalveolar o biprotrusin dentoalveolar. Se piensa que estas condiciones clnicas estn asociadas con una posicin anterior de la lengua y/o con el agrandamiento de las amgdalas, sin embargo, an no se han publicado estudios sobre esta relacin. La Figura 2-28A muestra un paciente con un valor de la faringe inferior normal. La Figura 2-28B muestra un paciente con el dimetro farngeo inferior aumentado y con posicin anterior de la lengua. Sntesis La Figura 2-29 presenta los valores estndares combinados para el paciente adulto, hombre o mujer. Estos valores presentan la conceptualizacin del autor de una cara ideal femenina y masculina. Ms adelante se considera al paciente en crecimiento. ANALISIS DE CEFALOGRAMAS SERIADOS En ortodoncia, no slo es importante establecer el diagnstico y el plan de tratamiento, es asimismo importante determinar los efectos del tratamiento prescrito una vez que ste ha sido realizado. El efecto del tratamiento se define corno los cambios esquelticos y dentarios valorados en radiografas seriadas del crneo, una vez que se ha tomado en consideracin el crecimiento normal esperado. Los siguientes pasos analticos son utilizados para valorar el crecimiento o los cambios producidos por el tratamiento durante el anlisis radiogrfico seriado del crneo. En la Figura 2-30A, se presenta el trazado radiogrfico de un paciente ideal en denticin mixta: la Longitud Facial Media Efectiva es de 85 mm y la Longitud Mandibular Efectiva es de 105 mm, con una Diferencia Maxilomandibular de 20 mm. La Altura Facial Anteroinferior es de 60 mm y la distancia de la Perpendicular del Nasion al Pogonion es 8 mm El maxilar se encuentra en relacin normal con la base craneal (0 mm a la Perpendicular del Nasion). El incisivo superior est en una posicin normal con relacin al maxilar (4 mm a la Vertical del Punto A) y el incisivo inferior se encuentra en relacin ideal con la mandbula (1 mm al Punto A-Po). Tambin se muestran el ngulo del Plano Mandibular y el ngulo del Eje Facial de Ricketts (1960, 1981). La Figura 2-30B presenta el trazado de este paciente, dos aos despus. Se ha estimado que la Longitud Facial Media Efectiva aumenta aproximadamente 1 a 2 mm por ao; la Longitud Mandibular Efectiva aumentar aproximadamente 2 a 3 mm por ao y la Altura Facial Anteroinferior, medida de la Espina Nasal Anterior al Mentn, aumentar aproximadamente 1 mm por ao. Un anlisis realizado con valores incrementales, derivados de los Estndares de Bolton (Tabla 7), proporciona evidencias del dimorfismo sexual y de las diferencias relacionadas con la edad en los incrementos del crecimiento. En las nias, las Longitudes Facial Media y Mandibular aumentan en forma continua hasta la edad de 14 aos; en ese momento, el grado de crecimiento desciende dramticamente. En contraste, los pacientes masculinos demuestran incrementos en el crecimiento hasta una edad ms avanzada (18 aos), con patrones mayores de crecimiento entre los 12 y 16 aos. Las relaciones del maxilar a la base crneo, del incisivo superior al maxilar y del incisivo inferior a la mandbula no cambian por un perodo de dos aos (Figura 2-30). La distancia del Pogonion a la vertical del Nasion generalmente disminuye unos 0.5 a 1 mm por ao. El ngulo del Eje Facial se mantiene relativamente sin cambios, en tanto que el ngulo del Plano Mandibular disminuye ligeramente. Tcnica de Sobreimposicin En el anlisis de radiografas seriadas se debe tener cuidado en asegurar la consistencia (es decir, la confiabilidad) en la identificacin de los puntos de referencia. Por lo tanto, el mtodo de sobreimposicin de cuatro puntos de Ricketts (1960, 1981 ) se utiliza no slo para analizar los cam-

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Figura 2-30. Valores compuestos para los individuos en crecimiento. A) Trazado cefalomtrico de un paciente con denticin mixta ideal. B) Trazado cefalomtrico del mismo paciente dos aos despus (McNamara, 1984).

bios del crecimiento, sino tambin para revisar errores en la localizacin de los puntos de referencia. Sobreimposicin de la Base Craneal. La primera sobreimposicin (Figura 2-3 1) se logra a lo largo de la lnea Basion-Nasion, coincidiendo en el rea posterosuperior de la fisura pterigomaxilar. Esta sobreimposicin muestra el movimiento hacia adelante y abajo de las estructuras faciales durante el perodo de 2 aos. El mentn se movi hacia abajo y hacia adelante, al igual que sucedi con los dientes maxilares y mandibulares. Tambin se observa una progresin relativamente paralela del perfil hacia abajo y adelante. Sobreimposicin Mandibular. Esta se realiza utilizando las estructuras internas, como el contorno del conducto alveolar inferior y la superficie lingual de la snfisis (Figura 2-32). Demuestra la cantidad de

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Figura 2-31. Sobreimposicin a lo largo de la lnea Basion-Nasion. Los cambios generales en el crecimiento facial pueden observarse al hacer la sobreimposicin al nivel de la Fisura Pterigomaxilar. Ntese el movimiento hacia abajo y hacia adelante de los dientes, as como los cambios simtricos en el perfil de los tejidos blandos (McNamara, 1984).

Figura 2-32. Sobreimposicin de las estructuras internas de la mandbula particularmente la superficie lingual de la snfisis y el conducto nervioso alveolar inferior (McNamara, 1984).

erupcin dentaria y el movimiento horizontal de los dientes. Tambin puede medir la cantidad y direccin del crecimiento del cndilo, as como el grado de remodelacin localizada. Sobreimposicin Maxilar La sobreimposicin del maxilar en las estructuras internas (Figura 233A) muestra el movimiento de la denticin superior y la cantidad de remodelacin localizada que ocurri en las diferentes regiones del maxilar.

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Figura 2-33. A) Sobreimposicin de las estructuras internas del maxilar. B) La medida del desplazamiento maxilar anteroposterior puede determinarse por la sobreimposicin seriada de los trazados a lo largo de la lnea Basion-Nasion sobre el Nasion (McNamara, 1984).

Desplazamiento Maxilar. La sobreimposicin a lo largo de la lnea Basion-Nasion sobre el Nasion (Figura 2-33B) permite evaluar la posicin del complejo maxilar en relacin con el tercio superior de la cara. Como se mencion anteriormente, tanto el Nasion como el Punto A se mueven hacia adelante aproximadamente el mismo promedio durante el crecimiento. Desde este punto de vista, en el paciente en crecimiento se observa un movimiento hacia abajo. Hay poco desplazamiento hacia adelante o hacia atrs. Los efectos del tratamiento sobre el maxilar tambin se miden utilizando esta sobreimposicin. El Punto A puede moverse hacia adelante despus del uso de aparatos ortopdicos, como la mscara facial combinada con un aparato de expansin rpida del paladar (McNamara, 1987). Controversialmente, cuando se utiliza la traccin extraoral para mover el maxilar hacia atrs, el Punto A parecer desplazado hacia atrs en un segundo trazo. DISCUSION Como ya se mencion, a pesar que algunos puntos cefalomtricos pueden localizarse con un alto grado de reproductibilidad, la cefalometra -en s misma- no es una ciencia exacta. La informacin que se obtiene de un anlisis depende en buena medida de la exactitud en la seleccin de los puntos de referencia. Por lo tanto, la informacin que proporciona un cefalograrna est limitada por el anlisis. El presente anlisis se cre con el objeto de resolver las necesidades cotidianas del ortodoncista de los noventas, tomando en consideracin la gran variedad de tcnicas de tratamiento disponibles hoy en da. Nuestro mtodo depende principalmente de mediciones lineales, ms que de ngulos, para simplificar la planeacin del tratamiento (en particular, el plan de tratamiento para el paciente de ciruga ortogntica). Este mtodo de anlisis es ms sensible a los cambios verticales, que aquellos que se basan solamente en el ngulo ANB, como es el de Steiner (1953, 1959, 1960). El uso del ngulo ANB puede ser engaoso debido a que tiende a ser insensible al componente vertical de las discrepancias maxilares. De igual manera, cuando se utiliza nicamente el ngulo ANB como parmetro, pueden perderse completamente los cambios del patrn de crecimiento, incluyendo tanto las adaptaciones verticales como las horizontales.

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Nuestro procedimiento analtico permite tambin interpretar los hallazgos cefalomtricos, tomando como parmetro los incrementos de crecimiento esperados sin tratamiento. Por supuesto que es imposible determinar con exactitud cuanto un paciente tratado hubiera crecido sin tratamiento; sin embargo, utilizamos normas de los Estndares de Bolton y las muestras de Burlington para estimar los incrementos normales de crecimiento. Los pacientes tratados pueden ser evaluados utilizando estas normas. Finalmente, los principios de este anlisis pueden ser explicados con facilidad a los odontlogos generales, as como a los pacientes y sus padres. Con frecuencia, se utiliza una versin simple del anlisis durante la consulta con el paciente, slo con el plano de Frankfort Horizontal y la Perpendicular del Nasion trazadas en la radiografa La relacin anteroposterior del maxilar y la mandbula con la base craneal se describe fcilmente utilizando esta construccin simple. A pesar de que este anlisis ha probado su utilidad en diferentes situaciones clnicas, no se incluyen todas las medidas disponibles. Las variaciones y adiciones al mtodo pueden hacerse en relacin con las necesidades de cada situacin clnica especfica. IMPLEMENTACION DEL ANALISIS La presentacin previa de este anlisis ha sido ms conceptual que prctica. El desarrollo real del anlisis se lleva a cabo en una secuencia derivada de la facilidad misma de realizar el trazado cefalomtrico. A continuacin se describen paso a paso los procedimientos necesarios para el anlisis de una radiografa individual, as como el anlisis de cefalogramas seriados. En la tabla 8 aparecen las definiciones de los puntos de referencia involucrados. Anlisis de una Radiografa Individual Esta parte del procedimiento se utiliza para el diagnstico y en el plan de tratamiento. El trazado y las medidas de una sola radiografa deber realizarse en este orden: 1. Trazar el contorno del tejido blando desde la glabela (frente) hasta la base del cuello; 2. Trazar el Porion anatmico (el aspecto ms superior del conducto auditivo externo) y el Orbital (el punto ms inferior de la rbita sea); 3. Trazar el plano de Frankfort Horizontal; 4. Trazar las estructuras nasales esquelticas, incluyendo el Nasion, la unin del hueso frontal y el hueso nasal; 5. Trazar la Perpendicular a Nasion. Una lnea que se extiende verticalmente hacia abajo desde el Nasion perpendicular al plano horizontal de Frankfort; 6. Trazar los contornos superior e inferior del maxilar; 7. Trazar el contorno de la mandbula, incluyendo la snfisis, la regin gonaca, el cndilo y el proceso coronoides y, 8. Trazar la posicin de los dientes maxilares y mandibulares. Cuando hay dos imgenes presentes, debe utilizarse el incisivo posicionado ms anteriormente, mientras que con el contorno de los molares se deber usar la bisectriz. Deber prestarse atencin especial a los contornos oclusal y mesial de los dientes posteriores.

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Tabla 8. Definiciones de los puntos de referencia (despus de Rakosi, 1982) Espina Nasal Anterior (ENA): La punta de la Espina Nasal Anterior esqueltica. Basion (Ba): Punto ms inferior en el margen anterior del foramen magnum. Condilion (Co): El punto ms posterosuperior en la cabeza del cndilo mandibular. Gnation (Gn): Punto ms anteroinferior del mentn. El Gnation construido se forma en la interseccin del Plano Mandibular (Go-Me) y el Plano Facial (Na-Pog). El Gnation anatmico se localiza en el contorno del mentn, en el punto de interseccin del Eje Facial (PTM- Gn Anatmico). Gonion (Go): El Gonion construido se localiza en la interseccin de las lneas tangentes al margen posterior de la rama ascendente y al borde inferior de la mandbula. Menton (Me): El punto ms caudal del contorno de la snfisis. Se forma en el punto de interseccin con el Plano Mandibular. Nasion (Na): El punto ms anterior en la sutura nasofrontal. Orbital (Or): El punto ms inferior de la rbita. Pogonion (Pog): El punto ms anterior del contorno seo del mentn. Se forma en el punto de contacto del Plano Facial con el contorno del mentn. Punto A: El punto ms profundo en el contorno seo curvo de la base del proceso alveolar maxilar. Generalmente se encuentra adyacente al pice radicular del incisivo superior. Porion (Por). El punto ms superior en el contorno del meato auditivo externo. Fisura Pterigomaxilar (Ptm): Punto ms posterior y superior del contorno de la fisura 1 pterigomaxilar.

Medir las siguientes dimensiones: 1. 2. 3. Punto A a la Perpendicular a Nasion (ideal: 0 mm en la denticin mixta y 1 mm en el adulto); Vertical del Punto A a la superficie bucal del incisivo superior (ideal: 4-6 mm); Superficie bucal del incisivo inferior a la lnea Punto A-Pogonion (ideal: 1 a 3 mm); y

4. De la Perpendicular del Nasion al Pogonion (ideal: pequeo, -8 a -6 mm mediano, -4 a 0 mm; grande, -2 a 4 mm);

Trazar la Fisura Pterigomaxilar y Basion; despus construir: 1. 2. 3. 4. La lnea Basion-Nasion; El Plano Facial (Nasion-Pogonion); El Plano Mandibular (Gonion-Mentn); Construir el Eje Facial uniendo el aspecto ms posterosuperior de la fisura pterigomaxilar (punto

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PTM) con el Gnation construido, la interseccin de los Planos Facial y Mandibular; 5. Medir el ngulo del Eje Facial (Basion-PTM-Gnation) y restar 90 a este valor. La norma para esta medida es de 00. El valor negativo indica un desarrollo facial vertical; el valor positivo indica una direccin horizontal; Medir el ngulo entre los Planos Mandibular y Frankfort Horizontal; Trazar Condilion (punto ms posterosuperior del contorno del cndilo); Medir la Longitud Facial Media Efectiva desde Condilion al Punto A y la Longitud Mandibular Efectiva desde Condilion al Gnation anatmico. Todos los valores estndares incluyen un factor de magnificacin cefalomtrico del 8%. Restar la Longitud Facial Media Efectiva de la Longitud Mandibular Efectiva, determinando la Diferencia Maxilomandibular (ideal: pequeo, 20 mm; mediano, 25-27 mm; grande, 30-33 mm); Trazar la Espina Nasal Anterior y el Mentn. Medir la distancia entre estos dos puntos (ideal: pequeo, 60-62 mm; mediano, 65-67 mm; grande, 70-73 mm); Trazar la pared farngea posterior, el paladar blando y el borde posterior de la lengua; Bisectar la distancia desde la Espina Nasal Posterior a la punta del paladar blando. Medir la distancia ms corta de la mitad anterior del paladar blando a la pared faringea posterior (interesan las medidas de 2 mm o menos); Trazar el punto de interseccin entre el contorno posterior de la lengua y el borde inferior de la mandbula (cerca del ngulo goniaco); Medir la distancia entre este punto de interseccin y la pared faringea posterior. (Los valores promedio son de 10 a 12 mm; cualquier valor mayor de 15-16 mm se considera de inters. Valores mayores a lo normal se ven generalmente acompaados por un aumento en el tejido amigdalino que puede observarse radiogrficamente).

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Anlisis de Radiografas Seriadas Como se mencion con anterioridad, la sobreimposicin de los cuatro puntos de Ricketts (1960, 1981) es utilizada en el anlisis longitudinal de registros. La secuencia de la sobreimposicin es importante debido a que cada maniobra sirve para asegurarnos que los trazados han sido realizados correctamente. Por esta razn, es importante que las dos radiografas sean trazadas al mismo tiempo, con el objeto de estandarizar el trazado. La primera sobreimposicin corresponde a las estructuras internas del maxilar. Esta sobreimposicin determina la cantidad de movimiento dentario con relacin al hueso basal y proporciona un mtodo para determinar silos dientes superiores se han trazado adecuadamente en ambas radiografas. Por ejemplo, la intrusin de los molares maxilares, generalmente no se puede observar en una segunda radiografa a no ser que la terapia tomada involucre la intrusin. Sin embargo, el trazado inadecuado de la posicin de los molares en cualquiera de las radiografas puede no ser evidente, a no ser que este tipo de sobreimposicin se realice primero. La cantidad de desplazamiento maxilar se determina por la sobreimposicin a lo largo de la lnea Basion-Nasion con el registro en el Nasion. En este tipo de sobreimposicin se pueden ver los desplazamientos, tanto anteroposterior como vertical, del maxilar.

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El siguiente paso en el anlisis es la sobreimposicin de los trazados en las estructuras internas de la mandbula. Generalmente, el canal alveolar inferior o el borde lingual de la snfisis (o, en pacientes jvenes, la cripta de la formacin del tercer molar) pueden identificarse y utilizarse para la sobreimposicin. Slo despus de haber efectuado estas tres primeras sobreimposiciones regionales se intentar la sobreimposicin de la base craneal total. Esta ltima se realiza haciendo una sobreimposicin a lo largo de la lnea Basion-Nasion con el punto de sobreimposicin en el aspecto posterosuperior de la fisura pterigomaxilar. El dibujante deber examinar los contornos anteriores y posteriores del crneo para verificar la posicin del Basion y el Nasion en las radiografas seriadas. Esta ltima sobreimposicin permite una visualizacin general de los cambios dentarios y esquelticos que ocurren entre ambas radiografas. El conocimiento de los incrementos normales de crecimiento nos permite determinar los efectos precisos del tratamiento en cada caso en particular. COMENTARIOS FINALES Este captulo explica detalladamente el razonamiento del presente anlisis utilizado en el diagnstico y plan de tratamiento. A pesar que el texto y las figuras son extensas, una vez comprendido el anlisis, se puede realizar con relativa rapidez (tal vez en 3 a 5 minutos). La informacin derivada de este anlisis parece ser una base razonable sobre la cual aadir otras medidas, dependiendo de las necesidades de cada paciente en particular. REFERENCIAS Baurnrind, S. y R.C. Frantz. The reliability of headfilm and measurements. 1. Landmark identification. Am. J. Orthod. 60:111-127, 1971. Belixents, R.G. y J.A. McNamara Jr. Cephalometric values derived from the Bolton Standards. Datos no publicados. Bunler, H.P. The Bimler Cephalometric Analysis, Wiesbaden, Germany, handbook, 65 pp., 1973. Broadbent, B.H., Sr., B.H. Broadbent, Jr., y W.H. Golden. Bolton Standards of Dentofacial Developmental Growth. C.V Mosby Co., St. Louis, 1975. Broadbent, B.H. A new x-ray technique and its application to orthodontia. Angle Orthod. 1:45-66, 193 1. Reprinted in Angle Orthod. 51:93-114, 198 1. Coben, S.E. The integration of facial skeletal variants. Am. J. Orthod. 41:407-434, 1955. Downs, W.B. Variation in facial relationships: Their significance in treatment and prognosis. Am. J. Orthod. 34:812840, 1948. Downs, W.B. The role of cephalometrics in orthodontic case analysis and diagnosis. Am. J. Orthod. 38:162182, 1952. Downs, W.B. Analysis of the dento-facial profile. Angle Orthod. 26:191-212, 1956. Ellis, E. y JA. McNamara, Jr. Components of adult Class III malocclusion. Am. J. Oral Max. Surg. 42:295305,1984a. Ellis, E. y JA. McNamara, Jr. Components of adult Class III open bite malocclusion. Am. J. Orthod. 86:277-290, 1984b.

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Desarrollo de los Arcos Dentarios

Captulo 3
ALGUNAS OBSERVACIONES EN RELACION AL DESARROLLO DE LOS ARCOS DENTARIOS
Un elemento clave en el tratamiento ortodncico temprano exitoso es el conocimiento del desarrollo de la denticin, particularmente a medida que se relaciona con la dinmica de la formacin del arco dentario. A pesar que el tema sobre desarrollo dentario se ensea con cierto detalle a los estudiantes de odontologa, tanto de pre-grado como de post-grado, es comn que slo los conceptos ms bsicos sean mantenidos en mente por el clnico (por ejemplo, la secuencia y la poca de erupcin de la denticin). A medida que han evolucionado las tcnicas de tratamiento temprano, especialmente con la tendencia hacia el tratamiento sin extracciones, se ha vuelto evidente que es importante un razonamiento adecuado entre la relacin del tamao de los dientes decduos y los permanentes en el manejo clnico de la transicin dentaria. Adems, muchos de los procedimientos de expansin ortopdica descritos en este texto se basan parcialmente en la relacin entre el apiamiento dentario con el tamao de los dientes y la longitud del arco disponible. La literatura relativa al desarrollo de la denticin es voluminosa y se evidencia en los estudios de Friel (1927), Cattell (1928), Clinch (1932), Sillman (1938), Schaur y Massler (1941), Diamond (1944) y Hunne (1949). Los estudios clsicos de Baume (1950a, 1950b, 1950c) fueron continuados por los artculos y las monografas de Lo y Moyers (1953), Nolla (1960), Vego (1962), van der Linden (van der Linden y colaboradores, 1972; van der Linden y Duterloo, 1976; van der Linden, 1982, 1983), McNamara (1977) y Nanda (1983). Se han publicado diversos estudios del desarrollo de la denticin despus de analizar los cambios en modelos dentales seriados. Se pueden incluir los de Clinch (195 l), Moorrees (1959), Sillman (1964), Knott y Meredith (1966), Leigliton (1969, 1977) y Moyers y colaboradores (1976). Estos estudios proporcionan informacin sobre individuos no tratados, los cuales se comparan con muestras de pacientes que han sido sometidos a tratamiento. Otros estudios sobre el desarrollo de la denticin incluyen una gran cantidad de literatura sobre gentica y factores hereditarios (p.ej., Gam, 1977; Graber, 1978) y sobre la etiologa de las maloclusiones (Brash, 1956), as como monografas, producto de conferencias interdisciplinarias sobre los mecanismos fundamentales de la erupcin y el movimiento dentario (Norton y Burstone, 1986; Davidovitch, 1988). Otras publicaciones han tratado temas de relevancia clnica especfica, incluyendo discrepancias interarqueales del tamao de los dientes (Bolton, 1958, 1962), as como vanos anlisis de denticin mixta (por ejemplo, Hixon y Oldfather, 1958; Moyers, 1958, 1988; Tanaka y Johnston, 1974). Este captulo considera diferentes aspectos del desarrollo dentario relacionados con los arcos. Especficamente se discutir la diferencia de tamaos entre los dientes de la primera y segunda denticin, as como la relacin entre las dimensiones dentarias y los arcos en individuos que presentan apiamiento. Las conclusiones obtenidas de estas investigaciones sirven como base para las estrategias de tratamiento especficas que se exponen ms adelante en este texto. RELACIONES ENTRE LAS DIMENSIONES DE LOS DIENTES PRIMARIOS Y PERMANENTES El primer concepto a ser considerado es la relacin entre el tamao de los dientes decduos y los permanentes, dado que uno de los principales objetivos del tratamiento temprano es mantener o crear el suficiente espacio para que los dientes permanentes erupcionen en una posicin adecuada. Un indicador de los requerimientos futuros de espacio puede ser la presencia o ausencia de espacios en la denticin decdua. La investigacin de Leighton (1969, 1977) demuestra que los espacios existentes en la denticin primaria son un indicador excelente de la relacin entre el tamao de los dientes y de los

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Tabla 1. Dimetros Mesiodistales de la Denticin Decidua y Permanente (mm) (Moyers y colaboradores, 1976)

arcos en la denticin permanente. Estudiando una muestra de 500 individuos supervisados anualmente desde su nacimiento, Leighton report que en todos los casos con apiamiento de los incisivos decduos se produjo tambin apiamiento de los permanentes. Cuando no hubo espacios ni apiamiento en la denticin decdua, las probabilidades de apiamiento en los dientes permanentes fueron ms de dos en cada tres pacientes. Cuando un existi espacio menor a 3 mm, solamente uno de cada dos pacientes present posibilidades de apiamiento, mientras que habiendo espacios entre 3 y 6 mm, la probabilidad fue una en cinco. En casos de 6 mm de espacios interdentales en la denticin decdua, era muy probable que no se produjera ningn tipo de apiamiento. Se puede establecer una explicacin para la relacin del espacio en la denticin decdua y el apiamiento de la denticin permanente simplemente comparando el tamao de los dientes anteriores permanentes y decduos y la relacin de los dientes posteriores en ambas denticiones (Tabla l). Para esta comparacin se utilizaron datos provenientes de nios que asisten a la Escuela de la Universidad de Michigan. Entre los aos 1935 a 1968 se elaboraron modelos dentarios seriados de todos los pacientes registrados en esta "escuela laboratorio" Tambin se obtuvieron radiografas anuales, antecedentes antropomtricos y psicomtricos. Las observaciones derivadas de los modelos dentarios (Tabla 1) del Estudio del Crecimiento de Alumnos de Instruccin Primaria y Secundaria de la Universidad de Michigan (Moyers y colaboradores, 1976) indican que en el maxilar el ancho promedio de los cuatro incisivos decduos es de 23.4 mm (Tabla 2) por lo que ser necesario un promedio de 8.2 mm ms de longitud de arco para acomodar los incisivos permanentes sucesores. As asumimos que cuando no existen espacios adecuados entre los dientes anteriores decduos es evidente que se presentar apiamiento al erupcionar los incisivos permanentes. Igualmente, entre los incisivos mandibulares decduos y permanentes existe una discrepancia promedio de 5.6mm (Tabla 2).

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Tabla 2. Diferencias Entre el Tamao de los Dientes de la Denticin Decidua y Permanente (De Moyers y colaboradores, 1976)

Durante la siguiente etapa de transicin dentaria existen marcadas diferencias entre los valores promedio de los dientes posteriores del maxilar y de la mandbula. En el maxilar hay una reduccin promedio en el tamao de los dientes permanentes de slo 1.6 mm durante la transicin de los caninos y los molares decduos a los caninos y premolares permanentes (Tabla 2). Sin embargo, debera notarse que, considerando slo la regin del segundo premolar, tiene lugar una reduccin de 4 mm durante la transicin entre el segundo molar decduo al segundo premolar (Tabla l). Esta ltima observacin ser discutida en detalle en la exposicin del uso del arco transpalatino al final del perodo de transicin. La etapa de desarrollo del arco dentario durante la cual la longitud de ste puede ser manipulada ms fcilmente, es el momento de la transicin de los caninos y molares mandibulares decduos por los correspondientes permanentes. Utilizando los valores de Moyers: y colaboradores (1976), el tamao mesiodistal promedio de los dientes decduos en esta regin es de 47.0 mm, un valor que puede ser contrastado con la dimensin total de 42.2 mm de los dientes permanentes, indicando una ganancia promedio de 4.8 mm de espacio disponible. La transicin del segundo molar decduo al segundo premolar es de particular importancia, ya que podemos obtener mas de 2.5 mm ("espacio de Leeway") en cada lado del arco (Tabla l). Cuando todos los dientes han sido tomados en consideracin, el promedio total de los dientes permanentes superiores (anteriores a los primeros molares) es 6.6 nun ms grande que en la denticin decdua. Esto contrasta con la mandbula, donde la estructura dental total permanente excede a la masa de la denticin decdua slo por 0.8 mm. Las diferencias promedio maxilares y mandibulares citadas previamente se basan en sujetos del Estudio de Crecimiento y Desarrollo de Michigan; stos son similares a los valores publicados por Moorrees (1959) y Leighton (1969). Sin embargo, Leighton establece de forma correcta, que los valores promedio no reflejan a toda la poblacin y que existe un gran rango de variacin que debe ser tomado en consideracin. Leighton reporta que hay una diferencia promedio entre el tamao de los dientes de 6 mm en el maxilar y de 2 mm en la mandbula. Sin embargo, estos promedios representan rangos entre 1.2 y 13.8 mm en el arco superior y de -4.0 a 8.3 mm en el arco inferior. Este amplio rango de valores ilustra la dificultad para pronosticar los requerimientos de espacio promedio basndose slo en los

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modelos dentales y tambin demuestra el valor que tiene el uso de la comparacin de radiografas, tanto panormicas como periapicales, de la denticin decdua con la denticin permanente. Por lo tanto, una simple comparacin entre el tamao de los dientes primarios y permanentes indica una necesidad inmediata de espacio adicional en ambos arcos, tan pronto como los incisivos decduos exfolien, a no ser que el paciente exhiba espacios interdentales en la denticin decdua. Dada la diferencia de tamao entre los dientes posteriores, suele ser ms sencillo mantener el espacio en el arco inferior que en el superior. El uso de mantenedores de espacio, como el arco transpalatino o el arco lingual, puede estar indicado para facilitar el mantenimiento del espacio durante la transicin de la denticin. Sin embargo, cuando el espacio de compensacin (espacio de Leeway) inferior es utilizado para resolver el apiamiento, no se podr utilizar mas tarde para corregir la relacin molar Clase II. EL TAMAO DE LOS DIENTES VERSUS EL TAMAO DE LOS ARCOS Es bien sabido que el apiamiento o la protrusin de la denticin se presentan cuando existe una discrepancia entre el tamao de la estructura dentaria y las bases seas de soporte. Lgicamente, el apiamiento dental puede deberse a que los dientes son muy grandes, las bases alveolares son muy pequeas, o a alguna combinacin de estos dos factores. Nuestro grupo ha investigado la relacin existente entre el tamao de los dientes y el de los arcos, tanto en la denticin permanente como en la mixta. Denticin Adulta Howe y colaboradores (1983) llevaron a cabo un estudio en modelos dentales, en el cual los arcos dentarios de pacientes con apiamiento severo, fueron comparados con los arcos dentarios de individuos clasificados con oclusiones ideales (o casi ideales). Se seleccionaron cincuenta casos de una muestra de la prctica privada, que demostraron apiamientos severos. Este grupo de modelos dentarios fue comparado con los modelos de 54 individuos del Estudio de Crecimiento de Alumnos de Instruccin Primaria Secundaria de la Universidad de Michigan (Moyers y colaboradores, 1976) que presentaron ya sea oclusiones ideales u oclusiones con irregularidades menores (por ejemplo, maloclusiones que no requeran tratamiento). Se evaluaron las dimensiones tanto esquelticas como dentales. Evaluacin del Tamao de los Dientes. Se valoraron las dimensiones mesiodistales de cada uno de los dientes involucrados. 1. Dientes Individuales. Las primeras dimensiones a considerar fueron los tamaos dentarios individuales (Tabla 3). En ningn caso se encontraron diferencias estadsticamente significativas entre los tamaos especficos de cualquier diente en la comparacin de los arcos dentarios con y sin apiamiento. 2. Tamao Total de los Dientes. Asimismo investigamos si la suma de los dimetros mesiodistales de los dientes en ambos arcos eran estadsticamente diferentes entre las muestras con y sin apiamientos. Midiendo desde el aspecto mesial del segundo molar, la suma de los promedios mesiodistales de los dientes del arco superior de la muestra sin apiamiento fue de 94.3 mm ( 3.9 mm) al compararla con 95.5 mm ( 4.7 mm) en los casos con apiamiento. A pesar que hubo una ligera tendencia hacia dientes ms grandes en los casos con apiamiento, esta observacin no fue estadsticamente significativa. En el arco inferior, la dimensin dentaria total fue de 85.5 mm ( 3.4 mm) en los casos sin apiamiento y de 86.6 mm ( 4.1 mm en los casos apiados, una diferencia que una vez ms prob no ser estadsticamente significativa. A pesar que hubo una ligera tendencia a dientes un poco ms grandes en los casos de apiamiento, el tamao de los dientes parece no contribuir en forma importante al apiamiento dentario. Evaluacin de las Dimensiones de los Arcos. En este aspecto del estudio se evaluaron diversas medidas del ancho y del permetro del arco. En ambas dimensiones se encontraron diferencias estadsticamente significativas entre los casos con y sin apiamiento.

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Figura 3-1. Dimensin transpalatina maxilar, medida en la interseccin de] surco lingual con el margen gingival.

1. Ancho del Arco. Los promedios del ancho de los arcos, medidos entre los puntos linguales de los dientes contralaterales, pueden ser encontrados en la Tabla 4. La dimensin intermolar maxilar fue de particular inters. En los casos de varones sin apiamiento dentario, la distancia promedio entre los primeros molares superiores (Fig. 1) - medida en los puntos de interseccin del surco lingual con el margen gingival - fue de 37.4 mm ( 1. 7 mm), un valor que puede ser comparado a la medida similar de los casos con apiamiento, en la que se encontr una dimensin de 31.1 mm ( 4.1 mm). Ntese que el ancho intermolar en los casos de apiamiento fue aproximadamente 6 mm menor que en los casos sin apiamiento y tambin que hay una mayor desviacin estndar en los individuos con apiamiento. Asimismo, se encuentran medidas similares aunque ligeramente menores en la muestra femenina (Tabla 4). 2. Permetro del arco. Se encontraron diferencias significativas en las medidas del permetro del arco dentario, tanto para el maxilar como para la mandbula. Estas medidas se tomaron entre las caras mesiales de los segundos molares. Por ejemplo el permetro del arco maxilar para los 24 varones del grupo sin apiamiento con un promedio de 99.3 mm ( 4.3 mm fue significativamente mayor que el valor promedio de 94.7 mm ( 7.7 mm) para los 18 varones del grupo con apiamiento. Esto indica un promedio de arco 4.8 mm mayor en el grupo sin apiamiento. La diferencia promedio en la muestra femenina fue de 5.2mm. Hubo tambin un permetro de arco mandibular de 4 a 5 mm mayor en el grupo sin apiamientos, al compararlo con el grupo con apiamiento tanto en varones como en mujeres. Comparacin con Otros Estudios. Los resultados del estudio de Howe y colaboradores (1983) son similares a aquellos de otros investigadores. Por ejemplo Moorrees y Reed (1954), Milis (1964), McKeown (1981) y Radnzic (1988), estudiaron las relaciones entre el tamao dentario, el tamao del arco y el apiamiento. Estos investigadores encontraron que el tamao del arco, particularmente el dimetro, estaba asociado consistentemente con el grado de apiamiento, mientras que el tamao de los dientes en general no era preponderante. Milis (1964) encontr que los arcos dentarios de aquellos individuos sin apiamiento fueron 4 mm ms anchos que en los arcos con apiamiento Lundstrm (195 l), Doris y colaboradores (198 1) reportaron asociaciones entre el tamao dentario y el apiamiento. Radnzic (1988) sugiere que a pesar de que todos los parmetros parecen estar interrelacionados; el tamao del arco, particularmente la longitud y el permetro, parecen ser ms importantes que el tamao de los dientes como agentes causales del apiamiento dental.

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Tabla 3. Tamao Dental: Dientes Individuales (mm) (de Howe y colaboradores, 1983)

Transicin de la Denticin

En el estudio de Howe y colaboradores (1983) se utiliz el ancho transpalatino entre los primeros molares permanentes (Fig. 1) como indicador de la dimensin del arco. La dimensin transpalatina de 35-39 mm sugiere la necesidad de una base sea adecuada para acomodar la denticin permanente de tamao promedio. Por supuesto que un tamao total de dientes mayor requiere una base alveolar mayor correspondiente y viceversa.

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Tabla 4. Dimensin de los Arcos (mm)

Debido a que el estudio de Howe incluy slo adultos que tuvieran los segundos molares permanentes completamente erupcionados, esta investigacin no enfrent el problema de los cambios que ocurren durante la transicin entre la denticin mixta y la denticin permanente, tiempo durante el cual se inicia, por lo general, el tratamiento temprano. La pregunta considerada en un segundo estudio (Spillane y McNamara, 1989) fue la naturaleza de los cambios normales en la dimensin transversa tanto en el maxilar como en la mandbula, entre la denticin mixta temprana y la denticin permanente. Nosotros evaluamos los cambios longitudinales en una poblacin de nios entre los siete y los quince aos que nunca haban sido tratados. Spillane y McNamara (1989) reexaminaron la informacin reunida previamente por Moyers y asociados (1976). Los registros longitudinales de 209 individuos fueron utilizados para esta valoracin. En una parte del estudio (Tabla 5) se evaluaron todos los pacientes con historia clnica a una edad determinada; el tamao de la muestra present un rango de pacientes de los cuales 181 tenan 9 aos y 74 tenan 15 aos. El aumento promedio de la dimensin transpalatina entre los primeros molares superiores fue de 2.6 mm. Un subgrupo de 40 individuos con estudios a intervalos de edad, tambin fue evaluada y demostr cambios similares en la dimensin transpalatina (por ejemplo, un aumento de 2.7 mm de los 7 a los 15 aos). Posteriormente se evalu la muestra dividindola en tres subgrupos, con base en la dimensin transpalatina inicial. El grupo angosto tena una dimensin transpalatina inicial de menos de 3 1 mm el grupo neutral tena una dimensin transpalatina de 31 a 35 mm; y el grupo amplio tena una dimensin

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transpalatina inicial mayor a 35 mm (Tabla 6). Se realiz una subdivisin similar en la verdadera muestra longitudinal de 40 casos. Ambos subgrupos mostraron hallazgos de "buenas y malas noticias". Dentro de la muestra total el grupo angosto present un aumento en la dimensin transpalatina de 3.3 mm. Este aumento fue mayor que en el grupo neutral (2.5 mm) y el grupo amplio (1.7 mm). Un hallazgo favorable fue que el grupo angosto se expandi sin tratamiento en mayor extensin que el grupo amplio. Sin embargo el descubrimiento desfavorable fue la observacin que an con esta mayor expansin, el grupo angosto alcanz una dimensin transpalatina promedio de 32.7 mm (32.2 mm en el verdadero grupo longitudinal). Estas dimensiones estn muy cercanas a los valores (31.1 mm en hombres y 30.8 mm en mujeres) de los individuos con apiamiento de la muestra de Howe y colaboradores (1983; ver Tabla 4). COMENTARIOS FINALES Los resultados del estudio que compar las denticiones adultas con y sin apiamiento demostraron que aparentemente existe una relacin entre las dimensiones de la base sea indicada por la dimensin transpalatina maxilar y el apiamiento dentario; con una menor relacin menor entre el apiamiento y el tamao dentario. En un segundo estudio se observ un aumento espontneo de 2.5 a 3.0 nun en la dimensin transpalatina en la poblacin sin tratamiento, entre los 7 y 15 aos de edad. Este estudio tambin demostr que cuando un nio en denticin mixta temprana presenta un arco dentario muy angosto (por ejemplo, menor a 31 mm), es poco probable que alcance dimensiones de arco adecuadas a travs del mecanismo de crecimiento normal. Una de las conclusiones a las que llegamos con los estudios citados previamente, es que proporcionando un mecanismo de expansin de las bases seas y aumentando el ancho y el permetro del arco, se puede obtener mayor espacio para la alineacin de la denticin permanente. Claro est que los arcos no pueden ser expandidos arbitrariamente, como ha sido propuesto por muchos estudios publicados al respecto. Sin embargo, parece lgico considerar que la expansin del arco dentario a una edad temprana es favorable para que las adaptaciones esquelticas, dentoalveolares y musculares puedan llegar a producirse antes de la erupcin de la denticin permanente La expansin del arco dentario es slo una opcin disponible en el tratamiento de problemas entre la longitud de arco y el tamao dentario, como ser discutido en el siguiente captulo. Por lo tanto, no debe plantearse ninguna opcin de tratamiento antes de realizar el anlisis completo de los modelos dentales, el trazado cefalomtrico, y un examen clnico detallado. AGRADECIMIENTOS Los autores agradecen la ayuda de Lawrence Spillane, Eric Brust y Knsta Richey en la preparacin de este captulo. REFERENCIAS
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Tamao de los dientes/Tamao del Arco

Captulo 4
TRATAMIENTO DE LAS DISCREPANCIAS ENTRE EL TAMAO DENTARIO Y LA LONGITUD DEL ARCO

Tanto este captulo como los prximos dos se enfocan en el tratamiento de tres tipos de pacientes en denticin mixta, que presentan las maloclusiones ms comunes. As mismo, se consideran en primera instancia aquellos problemas intramaxilares, como la relacin de la longitud del arco y el tamao dentario. El tratamiento de los pacientes con maloclusiones, ya sea Clase II o III, se discutir en los dos captulos siguientes, a pesar que las tcnicas descritas en esta seccin se pueden aplicar con cierta frecuencia en el tratamiento de las discrepancias esquelticas. El "apiamiento" es la maloclusin ms frecuente durante la denticin mixta. Generalmente estos casos son derivados al ortodoncista, ya sea por el odontlogo general o por los padres del paciente, dado que obviamente se observan irregularidades dentarias o falta de espacio suficiente para la erupcin. Por lo general estos casos se presentan con una relacin molar Clase I, o bien con tendencia, ya sea a la Clase II o la Clase III. En este captulo no solamente se revisa el tratamiento de los problemas de apiamiento, sino tambin la correccin "espontnea" de las tendencias a la Clase II y la Clase III.

ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS EN LA DENTICION PERMANENTE Antes de considerar las opciones de tratamiento en los pacientes en denticin mixta, es pertinente hacer una revisin de las alternativas disponibles en los casos con denticin permanente, dado que muchos de estos tratamientos tambin son aplicables en pacientes jvenes. Cuando los problemas de apiamiento o de protrusin ocurren en la denticin permanente, existen bsicamente tres tipos de estrategias que pueden ser utilizadas en la resolucin del problema: la extraccin dentaria, la reduccin interproxirnal de la estructura dentaria, y la expansin de los arcos. Extracciones Una forma de tratamiento de los problemas de discrepancia entre el tamao dentario y del arco es la extraccin de dientes permanentes (Figura 4- l). Al remover uno o ms dientes dentro de un arco, se reduce la masa dentaria total y as se corrige la relacin desfavorable entre la denticin y las bases alveolares. Los primeros impulsores de la tcnica en este siglo incluyen a Case (1905), Tweed (1945, 1966), Strang (1949) y Begg (1961, 1965). Uno de los principales objetivos de la terapia con extracciones es proporcionar un volumen dentario compatible con las dimensiones existentes del arco, aumentando la estabilidad de la oclusin final. La expansin o el ensanchamiento intencional de los arcos dentarios se evita siempre que sea posible. Los resultados de la terapia con extracciones han probado estabilidad a largo plazo. Sin embargo, tal como sucede en individuos no tratados (Sinclair y Lite, 1983), en la post-retencin se presentan irregularidades en las posiciones de los dientes anteriores (Latle y colaboradores, 1981; Lite, 1990; McReynolds y Little, 1991, entre otros).

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Figura 4-1. Extraccin de los dientes permanentes. En este paciente Clase II Divisin 2 se extrajeron los primeros premolares permanentes para resolver los problemas, tanto de apiamiento como intramaxilares.

Reduccin Interproximal Un segundo mtodo para la resolucin de las discrepancias dentobasales, es a travs de la reduccin interproximal, tambin citada por Peck y Peck (1972) como "reaproximacin". La tcnica involucra la reduccin del esmalte interproximal, especialmente en aquellos puntos de contacto interdentario redondeados. Dependiendo de la forma de los dientes y del grado de apiamiento, la reduccin interproximal puede ser aplicada en la regin anterior y/o posterior. La reduccin interproximal se indica en pacientes que exhiben apiamiento leve a moderado (por ejemplo, discrepancias de 2 a 4 mm), sin embargo, Sheridan (1985, 1987) establece que pueden lograrse hasta 6 mm de aumento en la longitud de arco tanto superior como inferior utilizando este procedimiento (Figura 4-2). Esta tcnica tambin se puede practicar en pacientes con discrepancias de los dimetros dentarios (Bolton, 1958, 1962; Tuverson, 1980). La Reaproximacin ha sido tambin recomendada para eliminar los puntos de contacto inestables entre dientes adyacentes. Al "contener" los dientes en determinada posicin y haciendo el punto de contacto ms ancho, se dice que hay un menor potencial de recidiva post-ortodncica (Peck y Peck, 1972) . Se han recomendado gran cantidad de tcnicas para la reduccin interproximal incluyendo las tiras abrasivas (Hudson, 1956; Peck y Peck, 1972), los discos montados de baja velocidad (Tuverson, 1980), as como el uso de fresas de alta velocidad (Sheridan, 1985, 1987). Utilizando la tcnica de corte de alta velocidad, Sheridan recomienda el "stripping " (reduccin proximal) secuencial iniciando en las regiones interproximales posteriores (Figura 4-2). Se debe evaluar cada caso en forma individual tomando en cuenta la relacin dimensional de los dientes, el contorno de los dientes especficos involucrados y la salud de los tejidos de soporte tanto duros como blandos. Los estudios clnicos de reaproximacin en la actualidad revelan que no se suscitan cambios desfavorables (por ejemplo, caries). Crain y Sheridan (1990) sostienen que no hay un aumento de la susceptibilidad a la caries o a la enfermedad periodontal despus de la reduccin conservadora del esmalte interproximal. Debe tenerse cuidado y asegurarse que el esmalte quede liso al final del procedimiento (Radlanski y colaboradores, 1989). La remineralizacin del esmalte ocurre dentro de un perodo de nueve meses (ElMangoury y colaboradores, 1991).

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Figura 4-2. Tcnica de Sheridan de desgastes proximales con alta velocidad "air rotor stripping" (ARS). A) Se utiliza un resorte comprimido para abrir un espacio distal al segundo premolar. B) Espacio interproxirnal ya abierto, listo para el procedimiento de ARS. C) Tcnica de ARS en el punto de contacto abierto. D) Procedimiento de ARS interproxirnal en la cara distal del primer premolar despus de distalamiento del segundo premolar. E) Desarrollo del ARS en el espacio distal al canino, despus de la distalizacin del primer premolar (Sheridan, 1985).

Figura 4-3. Expansin ortodncica. A) Un resorte de alambre aplica fuerzas laterales contra el premolar produciendo un ligero movimiento lingual de los pices radiculares. La expansin es contrarrestada por la musculatura de los carrillos. B) Las placas removibles producen fuerzas similares.

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Figura 4-4. Expansin pasiva del arco dentario. La pantalla vestibular del FR-2 bloquea las fuerzas de la musculatura de los carrillos sobre la denticin. Se puede observar aposicin de hueso nuevo en el contorno externo de la base alveolar. La lengua tambin influye el movimiento dentario vestibular (Frnkel, 1976).

Expansin La tercera forma de tratamiento de las discrepancias dentobasales es la expansin. Esta puede ser dividida arbitrariamente en diferentes categoras incluyendo los tratamientos ortodncicos, los pasivos y los ortopdicos. Expansin Ortodncica. Es bien sabido que la expansin de los arcos dentarios se puede producir a travs de una gran cantidad de tratamientos ortodncicos, incluyendo aquellos que utilizan aparatologa fija. Se pueden producir otros tipos de movimientos similares a travs de aparatos removibles con aditamentos (Figura 4-3A) y con placas de expansin removibles (Figura 4-3B), y aparatos tipo cuadhlix. La expansin ortodncica de los arcos produce un movimiento lateral de los segmentos dentarios posteriores con tendencia a la inclinacin bucal de las coronas, dando como resultado una inclinacin lingual de la raz, Las fuerzas ejercidas por la musculatura de los carrillos producen una fuerza constante, capaz de llevar a la recidiva la expansin ortodncica alcanzada (Figura 4-3). Expansin Pasiva. Cuando se bloquean las fuerzas de la musculatura labial y del carrillo mantenindolas alejadas de la oclusin, se produce un ensanchamiento natural de los arcos dentarios. Esta expansin no se produce a travs de la aplicacin de fuerzas biomecnicas extrnsecas, sino que es el resultado de componentes intrnsecos tales como la accin de la lengua (Figura 4-4). Podemos ver un ejemplo de expansin pasiva de los arcos dentarios como resultado de los escudos vestibulares del aparato FR-2 de Frnkel (Frnkel, 1976; Frnkel y Frnkel, 1984, 1989). Se ha reportado una expansin espontnea de 4 a 5 mm al cambiar el balance de las fuerzas dentro de la regin orofacial (Frnkel, 1971, 1974; McDougall y colaboradores, 1982). Otro estudio con implantes en los pacientes de Frnkel conducido por Brieden y colaboradores (1984), demuestra que se produce una aposicin sea en el reborde externo del proceso alveolar, ms que una apertura de la sutura media palatina. Tambin se ha observado un tipo de expansin espontnea maxilar como resultado de la terapia con el escudo labial (lip bumper) (Bjerregaard y colaboradores, 1983; Nevant, 1989). Expansin Ortopdica. La expansin rpida del maxilar (ERM) (Figura 4-5) es un mejor ejemplo del verdadero ensanchamiento ortopdico, ya que los cambios son producidos principalmente en las estructuras esquelticas subyacentes, en vez de por el movimiento dentario a travs del hueso alveolar

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Figura 4-5. Expansor rpido del maxilar tipo Haas. Se colocan bandas en los primeros premolares y primeros molares. El tornillo de expansin transversa se incorpora en el acrlico palatino.

Figura 4-6. Separacin de las mitades maxilares utilizando el aparato de expansin rpida tipo Haas. Obsrvese el diastema creado entre los incisivos centrales superiores. Se crea espacio adicional para facilitar la erupcin del canino superior izquierdo. La reduccin interproxirnal despus de la remocin del aparato de expansin rpida del maxilar, tambin se indica en este ejemplo para ganar espacio adicional en el arco.

(Haas, 1961, 1965, 1970, 1980; Timms, 1968, 1976; Wertz, 1970). La terapia ERM no slo separa la sutura media palatina sino que tambin afecta los sistemas suturales circuncigomticos y circunmaxilares (Stambach y colaboradores, 1966). Despus de la disyuncin del maxilar (Figura 4-6), se deposita nuevo hueso en el rea de la sutura inedia palatina, restableciendo su integridad en 3 a 6 meses (Haas, 1965). En contraste con los aparatos de expansin pasiva que bloquean las fuerzas producidas en los dientes por los tejidos blandos perifricos, los aparatos de ERM no ejercen una influencia directa sobre stos. Al igual que ocurre en la expansin ortodncica, los tejidos blandos generalmente producen fuerzas que contrarrestan la expansin (Figura 4-7). Por lo tanto uno de los objetivos en la mayor parte de los proce-

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Figura 4-7. Movimiento lateral de la denticin producido por el expansor tipo Hyrax. Ntese el efecto contrario producido por la musculatura peribucal, as como la tendencia al movimiento lingual de los pices radiculares que resulta en una inclinacin y el movimiento del diente completo a travs del hueso.

dimientos de expansin palatina rpida es la sobre-expansin del maxilar. Haas (1992) propone la apertura del tomillo de expansin de tal manera que la oclusin termine en una mordida cruzada bucal completa en relacin con la denticin mandibular, al final del procedimiento. Mientras cierta cantidad limitada de expansin ortodncica y pasiva es posible virtualmente en pacientes de cualquier edad, la posibilidad del uso de la terapia de ERM disminuye con la edad del paciente (Melsen, 1972, 1975). La terapia de ERM produce mejores durante el perodo de denticin mixta y puede ser realizada rutinariamente en la mayora de los adolescentes. Sin embargo, se recomiendan procedimientos de expansin asistidos quirrgicamente en pacientes con maxilares muy estrechos, en los cuales la inclinacin bucal de los dientes posteriores no es deseable. Una indicacin evidente para los aparatos de expansin rpida del maxilar es la mordida cruzada posterior. Sin embargo, utilizamos con mayor frecuencia la ERM para resolver otros problemas, incluyendo aquellos relacionados con la longitud del arco disponible, as como para corregir las inclinaciones axiales de los dientes posteriores superiores (ver el captulo 7 para la discusin). La ERM tambin puede ser utilizada en la preparacin inicial del paciente de ortopedia funcional, para la terapia con mscara facial y ciruga ortogntica. ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS EN LA DENTICION MIXTA Las estrategias de tratamiento descritas previamente para el adolescente y para el paciente adulto joven, tambin tienen sus aplicaciones en la denticin mixta. Las extracciones senadas o la expansin ortopdica pueden ser iniciadas como parte del protocolo de tratamiento en la denticin mixta, en tanto que la reduccin interproxirnal puede ser planeada como una opcin que se practica slo despus de que se ha terminado la erupcin de los dientes permanentes. Extracciones seriadas El tratamiento de extracciones seriadas contempla la remocin secuencial de la denticin decdua con el objeto de facilitar la erupcin de los permanentes. Aunque no siempre, este procedimiento suele finalizar con la extraccin de los cuatro primeros premolares.

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Este procedimiento se inici en Europa hacia 1930, y ha sido propuesto por un gran nmero de clnicos incluyendo a Hotz; (1948, 1974), Kjellgren (1948), Terwilliger(1950), Lloyd (1853) y Palsson (1956). Posteriormente, la secuencia de extracciones ha sido mejor descrita por una serie de artculos de Dewe1 (1954, 195 9, 1967) y Ringenberg (1964), as como en otros textos sobre el tema publicados por Graber (1966), Dale (1985), Proffit (1986) y Moyers (1988). Este tema se considera slo brevemente en este captulo, dado que los procedimientos de extracciones seriadas son incluidos en forma rutinaria en la mayora de los programas de ortodoncia de post-grado y es conocido por la mayor parte de los clnicos. Graber (1966) establece que la terapia de extracciones seriadas puede estar indicada "cuando se determina con cierto grado de seguridad que no habr suficiente espacio en los maxilares para acomodar todos los dientes permanentes en una alineacin adecuada". Proffit (1986) cita como un indicador para tratamiento de extracciones seriadas, una discrepancia predecible entre las longitudes de arco y dentaria de 10 mm o mayor, mientras que Ringenberg (1964) propone 7 mm o ms. Graber (1966) tambin destaca que la presencia de recesin gingival con destruccin de hueso alveolar labial de uno o los dos incisivos centrales mandibulares, puede ser indicativo de la necesidad de este rgimen. Otro indicador es la prdida temprana de uno o ambos caninos decduos con la resultante discrepancia en la lnea media dentaria. Asimismo, Graber (1966) enfatiza que todo programa de extracciones seriadas depende de la morfologa craneofacial del paciente. Cuando la relacin anteroposterior de los arcos es normal (en una maloclusin Clase l), Graber establece que las oportunidades de xito con este tratamiento son bastante buenas, siempre que se siga un plan adecuado y una buena cooperacin del paciente. Sin embargo, cuando se aplican estos procedimientos en maloclusiones Clase II y Clase III, debe tenerse un gran cuidado de no resolver solo los problemas de erupcin dentaria inherentes al arco, sino tambin corregir la relacin intermaxilar. Los procedimientos rutinarios de extracciones seriadas generalmente no se indican en situaciones de discrepancias esquelticas extremas. En nuestra opinin, el factor principal que debe ser evaluado al tomar una decisin de extracciones seriadas, es el dimetro individual de los dientes. En aquellos casos donde los dientes son anormalmente grandes - evidenciado por el dimetro de los cuatro incisivos permanentes superiores e inferiores puede estar indicado el tratamiento de extracciones seriadas. Pero no es razonable pensar en tratar un paciente mediante la extraccin de dientes permanentes, cuando puede estar indicada la expansin ortodncica u ortopdica de los arcos dentarios. En pacientes que poseen dientes grandes, el plan de tratamiento incluye frecuentemente extracciones. La terapia de extracciones seriadas puede combinarse con la expansin rpida del paladar en determinados pacientes cuando los problemas entre la longitud del arco y el tamao dentario son muy significativos y presentan arcos angostos y alargados adems de un "espacio negativo" (Vanarsdall, 1992) presente en las comisuras bucales al sonrer. En estos casos los arcos pueden ser expandidos primero para "ampliar la sonrisa" y posteriormente se practican extracciones seriadas para reducir y eliminar el desbalance existente entre el tamao dentario y de los arcos. Otro factor que debe ser considerado en un plan de tratamiento con extracciones seriadas, es la relacin anteroposterior de los incisivos inferiores con los elementos esquelticos y los tejidos blandos, especialmente la musculatura labial. Las extracciones seriadas en pacientes con biretrusin alveolar extrema no son recomendables, dado que produce cambios en el perfil facial que seran desfavorables. De hecho, es preferible mantener un apiamiento residual ligero de los incisivos inferiores, a crear una apariencia de "cara hundida" (cncava). Igualmente, el plan de extracciones seriadas en pacientes con biprotrusin alveolar tambin est contraindicado, ya que se desea la retraccin mxima de los incisivos y la eleccin del tratamiento es la mecnica de anclaje mximo a travs de la aparatologa fija.

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Figura 4-8. Dispositivo de Frula Acrlica de ERM, el cual se cementa con la tcnica de adhesin directa a los molares decduos y a los primeros molares permanentes.

Se sabe, por supuesto, que las extracciones seriadas no es la panacea en todos los casos con discrepancias dentobasales (Ringenberg, 1964). Debe tomarse cuidado especial para evitar la inclinacin lingual de los incisivos inferiores, as como los cambios desfavorables en las relaciones sagitales (anteroposteriores) de los dientes superiores e inferiores. La prescripcin de extracciones seriadas puede adems tener como resultado el espaciamiento no deseado entre los dientes permanentes. Reduccin interproximal La reduccin interproximal puede ser incorporada en el plan de tratamiento general del paciente ya sea -como se mencion previamente - que se realice con fresas, discos o tiras abrasivas. Sin embargo, es sumamente inusual iniciar este procedimiento durante la denticin mixta, ya que muchos pacientes sujetos al tratamiento temprano, alcanzan una correccin parcial de la discrepancia dentobasal. Se puede practicar un "stripping" conservador para reducir el volumen dentario, permitiendo as el alineamiento adecuado de la denticin permanente en los casos donde persiste un apiamiento residual de 2 a 4 mm durante la erupcin de la denticin permanente. Expansin Ortopdica En aos recientes ha habido un mayor inters entre nuestros profesionales en evitar al mximo las extracciones de los dientes permanentes. Esta preocupacin se basa en situaciones tanto reales como concebibles (por ejemplo, evitar cambios faciales desfavorables y el temor a demandas legales). Esta tendencia actual que ilustra el inters de la terapia sin extracciones ha existido desde los das de Angle (1900, 1907) y Case (1905) as como desde el advenimiento de los brackets de adhesin directa y los procedimientos de reduccin interproxirnal Uno de los objetivos del tratamiento de expansin temprana es evitar los problemas de discrepancia entre la longitud del arco y el tamao de los dientes. La Expansin Rpida del Maxilar es el componente ms substancial de este enfoque teraputico, an cuando existe discusin en cuanto a aquellos tratamientos suplementarios que producen movimientos dentales como parte de las diversas tcnicas de tratamiento en la denticin mixta (por ejemplo, el aparato de Schwarz, el escudo labial, el arco utilitario, etc.).

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El tratamiento de eleccin es el aparato de expansin maxilar rpida de adhesin directa (Figura 4-8). Este aparato incorpora un tomillo tipo Hyrax con un armazn de alambre y acrlico y es utilizado para separar ambas porciones del maxilar. Como se mencion anteriormente, es ampliamente reconocido que la expansin maxilar se logra con mayor facilidad en un individuo en crecimiento activo particularmente en la denticin mixta (Melsen, 1972, 1975; Melsen y Melsen, 1982). La frula acrlica de este aparato est hecha de acrlico de termocurado de 3 mm de grosor, que tiene la ventaja de actuar como plano de mordida, debido al grosor de acrlico que cubre las superficies oclusales, vestibulares y linguales de los dientes posteriores. El efecto de plano de mordida posterior de este tipo de aparatos de expansin adheridos, es evitar la extrusin de los dientes posteriores, una situacin frecuentemente atribuida a los aparatos de expansin rpida del maxilar con bandas (Wertz, 1970), por lo que permite que este tipo de expansin se utilice en pacientes que presentan un ngulo del plano mandibular muy abierto. Gran parte del fundamento terico de este mtodo ortopdico - incluido en el tratamiento del paciente en denticin mixta temprana - puede ser encontrado en el captulo anterior en lo referente al desarrollo de los arcos dentarios. Tal como se mencion en el Captulo 3, la dimensin transpalatina ideal es de 35 a 39 mm, en un paciente adulto con oclusin normal de Clase I y dientes de tamao promedio (Howe y colaboradores, 1983). Igualmente, la dimensin ideal en un paciente de denticin mixta vara entre 33 y 35 mm (Spillane y McNamara, 1989) dependiendo, por supuesto, del tamao relativo los dientes permanentes. La secuencia de este tratamiento se ilustrar a travs del siguiente ejemplo. La morfologa de un paciente con denticin mixta con una dimensin transpalatina ideal (ej. de 34 mm Figura 4-9), se puede comparar con un paciente con una dimensin transpalatina angosta (ej. de 29 mm, Figura 410). Un objetivo del tratamiento ortopdico es reducir la necesidad de extracciones en la denticin permanente eliminando la discrepancia de la longitud del arco y los desbalances seos. El aparato de adhesin directa para expansin rpida del maxilar (Figura 4-11) se utiliza en aquellos casos donde la dimensin transversa se encuentra restringida (Figura 4-10). El tomillo expansor se activa 1/4 de vuelta (90) por da (.22 mm hasta que las cspides linguales de los dientes posteriores superiores se aproximan a las bucales de los dientes posteriores inferiores. En contraste con Haas (1992), quien recomienda la activacin total del tomillo de expansin entre 10.5 a 11 mm con lo cual suele producirse una mordida cruzada, nosotros proponemos tanta expansin como sea necesaria mientras se siga manteniendo el contacto entre los dientes posteriores superiores e inferiores. Despus de completar la fase activa de expansin, se mantiene el aparato en boca de 4 a 5 meses ms para permitir la reorganizacin de los tejidos de la sutura media palatina. Al final del tratamiento el aparato de ERM se retira y se coloca una placa palatina removible para mantener los resultados (Figura 4-12). Un estudio reciente realizado por Brust (1992) en pacientes tratados con este tipo de expansor, indica que puede tener lugar un ligero enderezamiento de los dientes posteriores inferiores durante el perodo de post-expansin. Utilizando una placa removible palatina cuando menos durante un ao despus de la ERM, se observa poco cambio en la angulacin de los dientes maxilares. Se sabe bien que la expansin rpida del maxilar afecta no slo la sutura media palatina sino tambin los sistemas suturales circuncigomticos y circunmaxilares (Stambach y colaboradores, 1966, entre otros). La Figura 4-13A representa las estructuras dentarias y esquelticas de un individuo con maloclusin Clase 1 caracterizada por un arco dentario angosto y una configuracin de Clase 11 Divisin 2 de los incisivos superiores. Habiendo practicado el cementado directo de un expansor rpido maxilar, de inmediato se inicia la activacin con una vuelta diaria durante 30 a 40 das, con el objeto de producir los cambios obvios en la sutura media palatina y en las otras reas suturales (Figura 4-13B). Una vez que se interrumpe la activacin del aparato, los dientes maxilares parecen estar en una sobre-expansin (Figura 4-14A, ver tambin la Figura 4-11).

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Figura 4-9. Dimensin transpalatina ideal de un paciente adulto y de un paciente con denticin mixta (corte frontal).

Figura 4-10. Vista transversa de un paciente con un maxilar angosto, como est indicado por una dimensin transpalatina de 29 mm.

La expansin activa de las porciones del maxilar produce un diastema en la lnea media entre los incisivos centrales superiores (Figura 4-13B). Durante el perodo posterior a la expansin activa del aparato, generalmente se puede observar una inclinacin mesial de los incisivos maxilares (Figura 4-14A). Este movimiento dentario espontneo es tpico despus de la expansin rpida del maxilar y con frecuencia se interpreta como una "recidiva", tanto por el paciente como por sus padres. El clnico, por lo tanto, deber advertir a la familia sobre la probabilidad de que ocurra esta migracin dentaria. En casos de irregularidad, la colocacin de brackets en los incisivos superiores suele ser un tratamiento suplementario (Figura 4-14B). La colocacin de brackets no slo facilita el cierre del diastema existente, sino que tambin corrige cualquier anormalidad en las angulaciones radiculares de torque o en la angulacin de estos dientes. La utilizacin de arcos auxiliares se discutir ms adelante en este captulo. "Descompensacin Dentaria" Mandibular A pesar de la utilizacin de un gran nmero de aparatos con bandas de expansin rpida del maxilar en la denticin mixta en los aos setentas, nuestra experiencia con expansores de adhesin directa se inicia

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Figura 4-12. Vista en sentido transversal frontal del mismo paciente durante el perodo post-ERM. Una placa palatina removible ha sido aadida para estabilizar la relacin intramaxilar. Note el enderezamiento espontneo ligero de la denticin.

Figura 4-11. El efecto del aparato de acrlico de expansin rpida del maxilar de adhesin directa. Observe que las cspides linguales de los dientes posteriores superiores se aproximan a las cspides bucales de los dientes posteriores inferiores.

alrededor de 1980. Hubo poca dificultad en reproducir los cambios maxilares observados con la ERM, sin embargo, no se realiz ningn esfuerzo en producir movimiento dentario activo en la mandbula. Despus de evaluar la expansin rpida del maxilar por un perodo de cinco aos, se descubri que, en algunos pacientes, ocurre un enderezamiento espontneo, as como un "desapiamiento" de los dientes inferiores; mientras en otros casos no hay cambios aparentes en la alineacin de los dientes inferiores. Debido a que una de las "reglas cardinales" de la ortodoncia era que nunca se deba expandir el arco inferior, no estbamos dispuestos a realizarlo. Pero, debido a la expansin observada en el arco inferior como efecto circunstancial de la ERM y como observamos la expansin producida rutinariamente por los aparatos FR-2 de Frnkel (se discute en detalle en el Captulo 12), se utilizaron dos tipos de aparatos

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Figura 4-13. Vista frontal de las estructuras esquelticas de un paciente con un maxilar angosto. A) Antes del tratamiento. Obsrvese la posicin vestibularizada de los incisivos laterales superiores. B) El efecto de la expansin rpida del maxilar en la sutura media palatina, as como en los sistemas suturales adyacentes. Obsrvese el diastema de la lnea media.

Figura 4-14. A) Vista frontal de las estructuras esquelticas de un paciente quien originalmente presentaba constriccin maxilar, durante el perodo de post-activacin. Obsrvese el inicio de la reorganizacin de la sutura media palatina y el desplazamiento espontneo e inclinacin de los incisivos hacia la lnea media. B) Despus que el aparato de expansin rpida del paladar ha sido removido. Se han colocado brackets en los incisivos superiores para alinear estos dientes. Obsrvese que el sistema sutura se ha reorganizado.

para producir una longitud adicional del arco en el arco inferior: estos aparatos empleados fueron el Aparato de Expansin de Schwarz y el escudo labial (lip bumper). El Aparato de Schwarz. El aparato de Schwarz es un aparato removible en forma de herradura que se ajusta al contorno lingual de la denticin mandibular (Figura 4-15). El borde inferior M aparato se extiende por abajo del margen gingival y contacta la mucosa alveolar lingual. Incorpora un tomillo de expansin colocado en la lnea media incluido en el acrlico y retenedores de bola en las reas interpro-

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Figura 4-15. Aparato de Schwarz removible inferior que es utilizado para la descompensacin dental mandibular.

ximales entre el segundo molar decduo y el permanente. El aparato de Schwarz est indicado en pacientes con apiamientos leves a moderados en la regin anterior inferior y en casos con inclinacin lingual significativa de la denticin Posterior. El aparato es activado una vez por semana produciendo .25 mm de expansin aproximadamente en la porcin media. Generalmente, se utiliza de tres a cuatro meses, dependiendo del grado de apiamiento incisivo, con lo que se producen de 3 a 4 mm de aumento en el permetro del arco en la zona anterior Frecuentemente los ortodoncistas encuentran dificultades para razonar la aplicacin del aparato de Schwarz antes de una expansin rpida del maxilar. El siguiente ejemplo ilustra la lgica que nosotros utilizamos para tomar esta decisin de tratamiento. La Figura 4-16 muestra una mordida cruzada posterior bilateral condicin fcilmente reconocible por cualquier odontlogo - para la cual la expansin rpida del paladar es una modalidad de tratamiento adecuada. En este ejemplo, el arco dentario mandibular es de amplitud normal y tiene una angulacin dentaria posterior tambin normal, mientras que el maxilar es angosto. En otro paciente observado con constriccin maxilar en el cual ha habido adems una "compensacin" mandibular dentoalveolar (la posicin de los dientes inferiores ha sido influida por la relacin y el tamao del maxilar angosto; Figura 4-17), no presenta una mordida cruzada obvia. A pesar que la dimensin maxilar es la misma del ejemplo anterior, los segmentos posteroinferiores han erupcionado con una inclinacin ms lingual. El paladar se observa angosto (en este caso, el ancho transpalatino fue de 29 mm), los arcos son de forma alargada y puede presentarse apiamiento incisivo inferior leve a moderado. En un caso as se emprende la "descompensacin" dentaria mandibular, utilizando un aparato de Schwarz. La anchura y la forma del arco dentario mandibular se llevan a una relacin ms cercana a la ideal antes de intentar la expansin rpida del maxilar. Ha sido nuestra experiencia que a travs de la descompensacin previa del arco dentario mandibular se puede lograr una mayor expansin del maxilar (Brust, 1992), reduciendo en forma importante la necesidad de un segundo tratamiento de expansin debido a un aumento insuficiente de la dimensin maxilar.

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Figura 4-16. Vista frontal transversal de un paciente con el maxilar angosto y una mordida cruzada bilateral.

Figura 4-17. Vista frontal transversal de un paciente con una dimensin transpalatina similar a la de la figura previa y con el cuerpo rnandibular en la misma posicin Obsrvese que los dientes inferiores estn inclinados ms lingualmente, ocultando la constriccin maxilar. El enderezamiento de los dientes posteriores inferiores ("descompensacin" dental rnandibular) est indicado previo a la expansin rpida M maxilar.

Para simplificar, diremos que el propsito del aparato de Schwarz es producir una inclinacin ortodncica de los dientes posteriores inferiores, enderezndolos a una posicin ms normal (Figura 4-18). No obstante, este movimiento sera inestable si no se proporcionara un tratamiento posterior al paciente, ya que se produce una tendencia a la mordida cruzada posterior, similar en muchos aspectos al caso mostrado en la Figura 4-16. Despus que la descompensacin dentaria mandibular adecuada ha sido alcanzada, el aparato de Schwarz puede ser retirado o permanecer en boca unos seis meses ms como retenedor pasivo. Se produce entonces la expansin maxilar utilizando un aparato de adhesin directa, elaborado con acrlico tal como se describi. El arco superior puede ser expandido hasta que las cspides linguales de los dientes maxilares contacten ligeramente con las bucales de los correspondientes dientes mandibulares (Figuras 4-19). Despus que se ha conseguido la expansin adecuada, se mantiene cementado el expansor por otros cuatro o cinco meses. Al cabo de este tiempo, el expansor se retira y se utiliza una placa palatina para estabilizar la denticin (ver Figura 4-12). Durante el perodo de retencin subsigui-

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Figura 4-18. Descompensacin dental rnandibular utilizando el expansor de Schwarz. Obsrvese el enderezamiento de los molares inferiores con una tendencia a producir una mordida cruzada posterior.

Figura 4-19. Vista anterior transversa de un paciente que ha recibido el aparato de ERM despus de la descompensacin dental rnandibular.

ente, puede haber mayores ajustes en la relacin bucolingual de los dientes posteriores. En muchos sentidos, cuando el aparato de Schwarz se utiliza en la descompensacin mandibular de la denticin mixta, puede ser visto de manera similar a aquella terapia con aparatologa fija realizada como preparacin para la ciruga ortogntica. En un paciente quirrgico, los arcos son idealizados tanto como sea posible para favorecer las correcciones esquelticas deseables. En la prescripcin del aparato de Schwarz, el arco inferior tambin se idealiza tanto como sea posible antes de la ortopedia facial media (del maxilar). Utilizado en forma aislada, el aparato de Schwarz produce solamente una inclinacin ortodncica de los dientes por lo que se sujeta a la presin de los tejidos blandos al igual que cualquier otro tipo de expansin ortodncica (Figura 4-3B).

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Figura 4-20. Vista oclusal del escudo labial rnandibular que se inserta en los tubos de los primeros molares permanentes.

Figura 4-21. Escudo labial removible. Este debe ubicarse a 2-3 mm de la base alveolar, al nivel del margen gingival de los incisivos inferiores.

Escudo Labial (Lip Bumper). Otro mecanismo que puede ser utilizado efectivamente tanto en la denticin mixta como en la permanente, es el escudo labial (Figuras 4-20, 4-21). Este es un aditamento removible que se inserta en los tubos bucales incorporados a las bandas de los molares inferiores. El escudo labial se construye con alambre de .036" de acero inoxidable y se encuentra disponible en diversos modelos preformados (GAC International, Central Islip, NY). El escudo labial es particularmente til en pacientes con musculatura labial o bucal tensa. Este aparato yace alejado de la denticin y protege los dientes de las fuerzas de la musculatura labial y bucal. Se utiliza generalmente por tiempo completo y tambin puede ligarse y permanecer fijo en su lugar. El escudo labial debe colocarse a la altura del lmite gingival de los incisivos inferiores (Figuras 4-20 y 4-2 l). Este aditamento no slo aumenta la longitud del arco a travs de la expansin pasiva lateral y anterior, sino que tambin sirve para enderezar distalmente los molares inferiores, aumentando as la longitud del arco. Desde una perspectiva neuromuscular, el escudo labial parece tener un efecto teraputico ms deseable que el aparato de Schwarz, ya que ste simplemente produce inclinacin ortodncica de los dientes a travs de la aplicacin de una fuerza directa a la denticin y a la base alveolar. Por otro lado, tambin separa los tejidos blandos de los dientes permitiendo una expansin espontnea del arco (Bjerregaard y

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colaboradores, 1983; Nevant, 1989). Sin embargo, tendemos a favorecer el uso de la placa de Schwarz, ms que del escudo labial, en la mayora de los casos, dado que hay una mayor predictibilidad de los resultados teraputicos. Colocacin de Brackets Anteriores En gran nmero de pacientes con discrepancias dentobasales, existen irregularidades en la alineacin de los dientes. Esta condicin ocurre no slo en las irregularidades subsiguientes a la erupcin, sino tambin como consecuencia de la expansin rpida del maxilar realizada durante la denticin mixta. Normalmente, se indica la colocacin de brackets en los segmentos anteriores debido a que, por lo general, slo los incisivos permanentes superiores e inferiores se encuentran erupcionados, en tanto que los caninos y molares decduos permanecen (Figura 4-22). La alineacin de los incisivos puede ser lograda con una secuencia relativamente sencilla de arcos de alambre (por ejemplo, un alambre coaxial .0175" seguido por un .016" x .022" de cromo cobalto o alambre NiTi). En otros casos donde se requieren movimientos dentarios mayores, existe una variedad de arcos utilitarios que pueden ser utilizados para intruir y/o retraer los incisivos superiores e inferiores de acuerdo a las necesidades individuales del paciente (Figura 4-22; ver Captulo 11). La utilizacin de estos arcos involucra la colocacin de bandas en los primeros molares. En el maxilar se puede utilizar un arco transpalatino (ste se discute posteriormente) para anclar el arco utilitario en el segmento posterior. Placas de Mantenimiento o de Retencin Hasta ahora hemos discutido la utilizacin del aparato de expansin rpida del maxilar de adhesin directa, el cual puede ser precedido por un aparato de descompensacin dentaria rnandibular y luego colocando brackets en los dientes anteriores superiores y/o inferiores. En esencia, este tipo de tratamiento representa la primera parte de la terapia correctiva ortodncica temprana que se utiliza en pacientes con discrepancias dentobasales. Se espera que esta fase no dure ms de 9 a 15 meses. La siguiente etapa del tratamiento es la estabilizacin de los resultados alcanzados. Hemos encontrado que es til estabilizar el maxilar utilizando una placa removible superior (Figura 4-23), la cual generalmente se coloca en las siguientes 24-48 horas. Para fabricar esta placa se debe tomar una impresin inmediatamente despus de la remocin del expansor. Cuando existe alguna irregularidad en el contorno debido a los cambios gingivales transitorios (por ejemplo, alguna hipertrofia) durante la expansin rpida del maxilar, el modelo se corrige con cera antes de la fabricacin del aparato. La tcnica de "sal y pimienta" (acrlico autopolimerizable espolvoreado) se utiliza en la fabricacin de este retenedor. En los pacientes que han utilizado brackets en los dientes anteriores, se aade un arco labial en la parte anterior de la placa de mantenimiento (Figura 4-24). Este alambre yace en forma pasiva contra la superficie labial de los dientes anteriores superiores y los mantiene en posicin adecuada. Por lo general se revisa al paciente dos meses despus que se ha colocado la placa de mantenimiento y se programa un calendario de citas incluyendo la revisin cada cuatro meses. La placa se utiliza por tiempo completo cuando menos durante un ao. Despus de este tiempo existen un gran nmero de opciones, incluyendo la continuacin del uso del aparato por tiempo completo o el descanso diurno y uso nocturno nicamente, o incluso su interrupcin. Esta decisin se realiza con base en la cooperacin del paciente y en la proporcin de la retencin necesaria. Obviamente, a mayor discrepancia esqueltica original, mayor es la necesidad de retencin a largo plazo. En estos casos el paciente es supervisado peridicamente hasta el final de la transicin de la denticin. Generalmente, en el arco dentario mandibular no se colocan aparatos de retencin, a no ser que se haya practicado una expansin significativa o cuando hubo rotaciones severas pre-tratamiento en la regin incisiva inferior En estos casos se puede utilizar un retenedor sencillo tipo Hawley para estabilizar la denticin mandibular.

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Figura 4-22. Colocacin de los brackets sobre los dientes anteriores superiores para alcanzar el alineamiento incisal. Esta es la ilustracin de un arco utilitario de retraccin que se extiende desde los tubos auxiliares de los primeros molares permanentes a los incisivos.

Figura 4-23. Placa de mantenimiento removible. Los ganchos se extienden por la regin interproximal entre el primer y segundo molares deciduos y entre el segundo molar deciduo y el primer molar permanente.

Aparatos de Transicin Tal como se mencion en el Captulo 3 sobre el desarrollo de los arcos dentarios, generalmente, existen diferencias significativas presentes entre el tamao de los segundos molares decduos y sus sucesores, por lo que se pueden ganar en promedio 2.5 mm en cada lado del arco rnandibular y casi 2 mm en cada lado del maxilar (Moyers y colaboradores, 1976). Sin embargo, existe una amplia variacin en el tamao de los dientes de los pacientes y, por lo tanto, cada individuo deber ser evaluado radiogrficamente para determinar el tamao relativo de los segundos molares decduos con los sucedneos. Existen dos aparatos bsicos que son utilizados en la fase tarda de la transicin de la denticin como mantenedores de espacio: la barra transpalatina y el arco lingual. El cuadhlix tambin sirve para alcanzar un ensanchamiento mayor del arco cuando la expansin rpida del paladar ya ha sido practicada, sin que el paciente tenga que ser sometido a otro procedimiento rpido. Cada uno de estos aparatos ser discutido brevemente en la siguiente seccin.

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Figura 4-24. Placa de mantenimiento removible (diseo de placa Hawley modificada). Un alambre labial superior es incorporado al aparato cuando los brackets anteriores han sido utilizados.

Arco Transpalatino. El arco transpalatino (descrito en detalle en el Captulo 10) es un aditamento que se extiende del primer molar permanente siguiendo el contorno del paladar, al primer molar permanente del lado opuesto (Figura 4-25). El papel principal del arco transpalatino en la denticin mixta tarda, es evitar la migracin mesial de los primeros molares permanentes durante la transicin entre la exfoliacin de los segundos molares decduos y la erupcin de los segundos premolares. Este aparato es tambin capaz de producir rotaciones de los molares y cambios en el torque radicular. El arco transpalatino se coloca al mismo tiempo que el segundo molar decduo ha empezado a aflojarse y, generalmente, permanece en boca hasta que termina la segunda fase de la terapia ortodncica integral. Arco Lingual. El arco lingual generalmente se utiliza en la mandbula y tiene la misma funcin como unidad de anclaje que el arco transpalatino. El arco lingual generalmente se confecciona con acero inoxidable .036" y se extiende a lo largo del contorno lingual de los dientes inferiores, de primer molar a primer molar permanentes (Figura 4-26). Se puede agregar una figura en giro (loop) de ajuste en la regin del segundo molar decduo. El arco lingual inferior se utiliza con menor frecuencia que la barra transpalatina, debido a que muchos casos de tratamiento ortodncico temprano no requieren mantenimiento de espacio en la regin del segundo premolar. Por lo tanto, el arco lingual solo se utiliza en pacientes con necesidades de anclaje mximo. En contraste con la barra transpalatina el arco lingual se retira tan pronto como los segundos premolares erupcionan por completo y alcanzan la oclusin. El Aparato Cuadhlix. El cuadhlix (Figura 4-27) es una variante del arco lingual al cual se le han aadido figuras en giro (loops), para facilitar un movimiento de expansin activa de los dientes posteriores. Originalmente este aparato desarrollado por Herbst (Bimler, 1992) y popularizado por Ricketts (Ricketts y colaboradores, 1979) entre otros, puede ser ajustado en diversos puntos, produciendo movimientos dentarios diferenciales, as como la rotacin de los molares. Se fabrica de alambre de acero inoxidable .036". El quadhlix est generalmente indicado en casos de constriccin residual del maxilar, aunque tambin puede ser utilizado en el arco mandibular (bihlix) en aquellos pacientes que rutinariamente pierden los aparatos de expansin removibles.

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Figura 4-25. Arco transpalatino. Este arco es utilizado tanto como un aparato activo, as como un aparato de estabilizacin durante la transicin de la denticin.

Figura 4-26. Arco lingual inferior soldado. Obsrvese que el espacio del arco es mantenido despus de la prdida del segundo molar decduo, durante la erupcin del segundo premolar del lado izquierdo.

El cuadhlix se puede utilizar tambin como un aparato de expansin adicional, aunque un componente significativo de esta expansin es la inclinacin bucal de los dientes posteriores. Este aparato no se recomienda en pacientes en los cuales est indicada una amplia expansin. Tambin se utiliza en aquellos casos donde se requiere un poco ms de ensanchamiento despus que la expansin rpida del paladar ha sido completada. CORRECCION ESPONTANEA DE LAS MALOCLUSIONES SAGITALES Hasta ahora el enfoque principal de la discusin ha sido la solucin de los problemas de discrepancia dentobasal asociados con la reduccin del apiamiento dentario. Sin embargo, existe otro fenmeno interesante que viene a ser un hallazgo curioso, ste consiste en la correccin "espontnea" de las maloclusiones Clase II y III leves.

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Figura 4-28. Correccin espontnea de la maloclusin Clase II. A) Antes de la ERM. Obsrvese la relacin molar borde a borde. B) Un ao despus de la remocin del aparato de expansin rpida del maxilar. Note la relacin Clase I del molar.

Pacientes con Tendencia a Clase II Existen muchos pacientes en denticin mixta que adems de presentar problemas intramaxilares, presentan tambin una gran tendencia a Clase II (Figura 4-28). Estos pacientes tienen, ya sea una relacin molar cspide a cspide o bien tendencia a una relacin de molares Clase II completa. Generalmente, estos pacientes no presentan discrepancias esquelticas severas, sino que ms bien se caracterizan clnicamente por una ligera retrusin rnandibular o por un perfil facial ortogntico con desbalances neuromusculares mnimos. De acuerdo al procedimiento rutinario previamente descrito, estos pacientes requieren una expansin maxilar rpida, con o sin descompensacin dentaria rnandibular previa. En el momento de retirar el expansor estos Pacientes presentan una mordida cruzada bucal, donde solo las cspides linguales superiores de los dientes posteriores contactan con las bucales inferiores (Figura 4-29). Esta relacin se debe estabilizar con una placa de mantenimiento superior; despus de varias citas se pueden encontrar algunas observaciones interesantes: la tendencia a la mordida cruzada habr desaparecido (Figura 4-30)

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Figura 4-29. Vista en sentido transverso frontal de un paciente durante el perodo post-expansin rpida de] maxilar. El maxilar ha sido expandido de tal manera que la dimensin intramaxilar es ahora de 35 mm. Obsrvese la tendencia hacia la mordida cruzada bucal bilateral.

Figura 4-30. Vista transversa anterior de un paciente un ao despus M perodo de retencin. Obsrvese que la denticin inferior se ha enderezado ligeramente y que ha habido un movimiento sagital anterior de la mandbula, a medida que el paciente busca una mejor forma para establecer una posicin estable en la cual pueda ocluir.

y el paciente tendr una relacin molar Clase I consistente (Figura 4-28B). Este fenmeno nos conduce a reconsiderar el concepto de correccin de la Clase II molar. Tradicionalmente los clnicos han considerado en forma principal la maloclusin Clase II como un problema tanto sagital como vertical (p.ej., Andresen, 1936; Kloehn, 1953; Graber, 1955; Schudy, 1964) Nuestra experiencia post-ERM en la correccin de los problemas de Clase II, revela que muchas de estas maloclusiones presentan un fuerte componente transversal. La sobre-expansin del maxilar, estabilizada subsiguientemente con una placa removible, libera la oclusin. En apariencia, el paciente est ms cmodo colocando su mandbula en una posicin ligeramente anterior, eliminando por lo tanto la tendencia a la mordida cruzada y al mismo tiempo mejorando la relacin oclusal sagital. En muchos aspectos los dientes actan por s mismos como un aparato funcional endgeno, favoreciendo el cambio

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en la postura mandibular y, al final, a las relaciones oclusales maxilomandibulares. Siempre que este fenmeno ocurra, suceder durante los primeros seis a doce meses del perodo post-ERM. Cuando la relacin Clase II no mejora espontneamente, se indica algn otro tipo de tratamiento (por ejemplo, la traccin extraoral y/o la terapia ortopdica maxilar funcional). La relacin entre la dimensin transversa y la correccin de la maloclusin Clase II ha sido descrita en la literatura alemana. Reichenbach y Taatz (1971) utilizaron el ejemplo de un pie y el calzado, donde el pie representa a la mandbula y el calzado al maxilar. La Figura 4-31 describe nuestra adaptacin del concepto: cuando el calzado es demasiado angosto es imposible que el pie asiente por completo. Al ensanchar el calzado, el pie se desliza hacia adelante a su posicin correcta. Desde un punto de vista ortopdico el ensanchamiento del maxilar permite la reposicin espontnea de la mandbula a una posicin ms anterior. Kingsley en 1880 advirti en muchos aspectos la relacin entre la dimensin maxilar y la posicin sagital de la mandbula. En la seccin de su texto donde trata la correccin de la Clase II, este autor cita lo siguiente: "El remedio evidentemente radica en el ensanchamiento del maxilar superior hasta que el inferior pueda asentarse en su posicin anterior natural, y una vez que esta autocorreccin ha tenido lugar se asocia con tres elementos: primero, el ensanchamiento del arco superior para que los dientes inferiores no articulen en la forma habitual; en segundo lugar, el fomento de una nueva articulacin en una posicin ms anterior (otras veces he denominado esta maniobra como salto de la mordida"); y en tercer lugar, el aplanamiento de los incisivos con apariencia proyectada." El fenmeno de correccin espontnea, posterior a la expansin rpida del paladar, ocurre con la suficiente frecuencia como para ser incorporado en nuestro plan de tratamiento de la denticin mixta. En pacientes con maloclusin Clase II y dimensin transpalatina reducida (menor de 31 mm medido entre los primeros molares superiores), ensancharemos el maxilar con ERM, estabilizando despus con una placa de mantenimiento. Posteriormente, se supervisa al paciente en forma rutinaria (por ejemplo cada cuatro meses) aplazando la ortopedia funcional maxilar o la traccin extraoral, hasta el final del perodo de la denticin mixta. Pacientes con tendencia a la Clase III La utilizacin de aparatos de expansin rpida maxilar de adhesin directa tambin nos puede llevar a la correccin oclusal espontnea en un paciente con tendencia a Clase III. A primera vista, este fenmeno parece paradjico, dada la discusin previa concerniente a la correccin espontnea de los problemas con tendencia a la Clase II. Sin embargo, el mecanismo correctivo de la Clase III es completamente diferente al antes descrito. Ha sido bien documentado que uno de los efectos producidos por la expansin rpida, es un ligero movimiento anterior del maxilar (Haas, 1965; Wertz, 1970, entre otros). Este fenmeno puede ser ventajoso para el clnico en el tratamiento de pacientes con tendencia a Clase III. Al igual que los pacientes Clase II descritos previamente, estos pacientes generalmente un patrn esqueltico bien balanceado, con slo una ligera tendencia a la retrusin esqueltica maxilar. En estos pacientes se utiliza un aparato de ERM de adhesin directa, con acrlico de 3 mm de grosor. Generalmente, se modifica el expansor incorporando ganchos en la parte anterior para la mscara facial (sta se discute en los Captulos 6 y 15). El aparato de expansin se activa una vez al da; ocasionalmente tiene lugar una mejora espontnea hacia la Clase I. Este cambio oclusal puede tener lugar, no slo por el ligero movimiento anterior del maxilar (Dellinger, 1973; McNamara, 1977), sino

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Figura 4-3 1. Relacin maxilomandibular como se indica en el ejemplo de] zapato con el pie. A) El pie (mandbula) no es capaz de moverse hacia adelante en el zapato (maxilar) dada la constriccin transversa. B) Un zapato ms ancho permitir que el pie se deslice hacia adelante para alcanzar su posicin normal. (Tomado de Reichenbach y Taatz, 1971).

tambin por la eliminacin de cualquier tendencia de una pseudo-Clase III. Obviamente, en pacientes en los cuales la maloclusin Clase III persiste, se indican terapias ms agresivas. Al comparar la correccin espontnea de las tendencias a Clase II y III, debe enfatizarse que muchas correcciones espontneas de la maloclusin Clase III generalmente ocurren durante la fase activa del tratamiento (entre los primeros 30 a 40 das). En cambio, la correccin espontnea de la maloclusin Clase II generalmente tiene lugar durante la fase de retencin, despus de que el expansor de adhesin directa ha sido retirado y la placa de mantenimiento se ha utilizado por seis a doce meses. COMENTARIOS FINALES Este captulo discute una variedad de opciones teraputicas para aquellos pacientes que presentan discrepancias dentobasales, evidenciadas ya sea por apiamiento o por protrusin dentoalveolar. Tanto las extracciones seriadas como la expansin ortopdica de los arcos dentarios se discuten con base al siguiente contexto: la principal indicacin para las extracciones seriadas son los dientes grandes y la expansin ortopdica para los arcos angostos. Las frulas de expansin de adhesin directa se pueden utilizar solas o bien despus de la descompensacin dentaria mandibular, ya sea con una placa de Schwarz o con un bloqueador labial. Para lograr la alineacin incisiva se utilizan brackets en los segmentos anteriores. Existen diferentes tipos de arcos auxiliares de alambre, incluyendo los arcos utilitarios, para posicionar los incisivos en las tres dimensiones. La importancia de supervisar los pacientes de tratamiento temprano durante la transicin entre la denticin

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decdua y la denticin permanente no debe dejar de ser enfatizada. La utilizacin de arcos transpalatinos y linguales para mantener la posicin de los molares durante la erupcin de los premolares es un componente esencial del tratamiento temprano y puede ser tan importante como los procedimientos de tratamiento activo. Como comentario final, hacemos la observacin de que algunas maloclusiones Clase II y III se corregirn espontneamente despus de la expansin rpida de maxilar. A pesar que no se han conducido estudios clnicos especficos que consideren el verdadero porcentaje de pacientes con correccin espontnea, este fenmeno sucede con tal frecuencia que lo hemos incorporado al plan general de tratamiento El resultado neto de este cambio ha conducido a una reduccin en el uso de los aparatos ortopdicos funcionales que hoy son utilizados en el tratamiento de las Clases II moderadas. Este captulo discute los dos extremos del tratamiento de los casos con discrepancias dentobasales: la extraccin seriada y la expansin ortopdica. Obviamente, estas tcnicas no son aplicables en todos y cada uno de los pacientes con denticin mixta que presentan apiamiento de los arcos dentarios o protrusin dentoalveolar. Es necesario un anlisis cuidadoso de las relaciones esquelticas y dentarias en los tres planos del espacio antes de poder establecer un plan especfico de tratamiento para cada paciente. REFERENCIAS Andresen, V The Norwegian system of gnatho-orthopedics. Acta Gnathol. 1:4-36, 1936. Angle, E.H. Treatment of Malocclusion of the Teeth and Fractures of the Maxillae. 6th Edition, S. S. White Dental Manufacturing Co., Philadelphia, 1900. Angle, E.H. Treatment of Malocclusion of the Teeth. 7th Edition, S.S. White Dental Manufacturing Co., Philadelphia, 1907. Begg, P.R. Light-wire technique: employing the principles of differential force. Am J. Orthod. 47:30-48, 1961. Begg, P.R. Begg Orthodontic Theory and Technique. W.B. Saunders Co., Philadelphia, 1965. Bimler, H.P. Comunicacin personal, 1992. Bjerregaard, L, A.M. Bundgaard, y B. Melsen. The effect of the mandibular lip bumper and maxillary bite plate on tooth movement, occlusion, and space conditions in the lower dental arch. Europ. J. Orthod. 84:147155, 1983. Boese, L.R. Fiberotomy and reproximation without lower retention, 9 years in retrospect. Angle Orthod. 50:88-97 and 169-178, 1980. Bolton, W.A. Disharmony in tooth size and its relation to the analysis and treatment of malocclusion. Angle Orthod. 28:113-130, 1958. Bolton, W.A. The clinical application of a tooth-size analysis. Am. J. Orthod. 48:504-529, 1962. Brieden, C.M., V Pangrazio-Kulbersh, y R. Kulbersh. Maxillary, skeletal, and dental changes with Frnkel appliance therapy - an implant study. Angle Orthod. 54:266-232, 1984.

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Capitulo 5
TRATAMIENTO DE LA MALOCLUSION CLASE III En el presente existen muchas formas de tratamiento disponibles para el ortodoncista capaces de modificar las relaciones oclusales tpicas encontradas en la Clase II. Estos tratamientos incluyen una gran variedad de aparatos de traccin extraoral, expansin de los arcos, procedimientos con extracciones y aparatos ortopdicos funcionales. Ocasionalmente, slo algunas de estas modalidades se aplican a todos los casos de Clase II en cualquier prctica ortodncica, dependiendo de la experiencia, la preferencia profesional y el xito que el clnico ha alcanzado mediante su utilizacin. Sin embargo, cada forma de tratamiento difiere en el efecto sobre las estructuras esquelticas de la regin craneofacial, algunas veces acelerando y otras limitando el crecimiento de las diferentes estructuras involucradas.

COMPONENTES DE LA MALOCLUSION CLASE II El objetivo de todos los regmenes teraputicos es la correccin de problemas existentes en los tejidos duros y blandos para alcanzar una relacin balanceada neuromuscular, tanto dentaria como esqueltica, que permanezca estable una vez que los aparatos son retirados. As como una tcnica teraputica especfica afecta las estructuras craneofaciales en diferentes formas, la variedad de tratamientos disponibles debera corresponder a la diversidad de las verdaderas etiologas. La teraputica apropiada se puede determinar al identificar los componentes, tanto dentoalveolares como esquelticos, de cualquier maloclusin Clase II. En un estudio cefalomtrico (McNamara, 1981) se evalu la frecuencia relativa de determinados componentes que identifican la entidad clnica reconocida como maloclusin Clase II. Se analizaron las radiografas laterales de crneo de 277 nios, entre los cuales haba 153 varones y 124 mujeres. El rango de edad oscil entre los 8 a los 10 aos 11 meses, con un promedio de 9 aos. Este rango fue seleccionado para representar una poblacin tpica con denticin mixta. Los criterios de seleccin de sujetos en el estudio incluyeron la presencia de una relacin molar por lo menos cspide a cspide y una relacin canina que fue determinada en la radiografa lateral como Clase II. No se incluyeron criterios esquelticos. Se utilizaron diversos anlisis cefalomtricos incluyendo aquellos de Steiner (1953), Ricketts (1960) y McNamara (1984); ste ltimo ha sido previamente descrito en el Captulo 2. Para facilitar los anlisis, las medidas de las estructuras craneofaciales se dividieron en 6 componentes: cuatro horizontales (esqueltico maxilar; dentoalveolar maxilar; dentoalveolar mandibular; y esqueltico mandibular) y dos componentes verticales (altura facial anteroinferior y el ngulo del plano mandibular).

Posicin esqueltica maxilar La relacin anteroposterior del maxilar con la base craneal y dems estructuras craneales se determin siguiendo dos variantes: el ngulo Silla-Nasion-Punto A y la distancia del punto A a la perpendicular a Nasion. Angulo Silla-Nasion-Punto A. El ngulo S NA, popularizado por Riedel (1952) y Steiner (1953) se utiliz para determinar la relacin anteroposterior del maxilar. La norma de Steiner para este ngulo es de 82, con un rango de 80 a 84. El 47% de la muestra evidenci una posicin normal del maxilar, con slo el 14% mostrando protrusin maxilar esqueltica (Figura 5-1). Resulta interesante que en el 39% de la muestra, el maxilar estaba en posicin retrusiva con relacin a las estructuras de la base craneal.

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ANGULO SILLA - NASION - PUNTO A (SNA)

Distancia del Punto A a la Perpendicular a Nasion (mm). En una muestra de denticin mixta, el Punto A se encuentra en un rango de 2 mm a la Perpendicular a Nasion, en un individuo con cara balanceada normal (McNamara, 1984). Cuando se aplic esta norma a la muestra de Clase II (Figura 5-2), casi dos tercios de la muestra se encontraron dentro del rango normal. El 10% mostr una ligera protrusin maxilar esqueltica y casi el 25% tuvo el maxilar en una posicin retrusiva. Resumen. Los resultados indican que la posicin del maxilar es normal en la mayora de los individuos de Clase II. En aquellos individuos en los cuales la posicin del maxilar es anormal, esta tiende a ser ms retrusiva que protrusiva. En pacientes con altura facial anteroinferior aumentada y un ngulo del plano mandibular abierto, tanto el maxilar como la mandbula estn retrusivos en relacin a las estructuras de la base craneal. Posicin Dentoalveolar Maxilar Se utilizaron dos variantes para medir la relacin del incisivo superior con el maxilar: el incisivo superior a la lnea A-Po y el mismo incisivo a la vertical del Punto A. Los resultados de estas dos medidas estn en conflicto, indicando la posibilidad de informacin errnea obtenida por medidas cefalomtricas seleccionadas deforma inadecuada. Incisivo Superior a la Lnea A-Po (mm). Esta es la distancia del borde incisal del incisivo superior a la lnea Punto A-Pogonion. En un estudio de 83 pacientes con oclusiones no tratadas, clnicamente excelentes, Christie (1977) establece que el valor promedio de esta variante est en el rango de 5 a 6 mm, tanto para varones como mujeres. Cuando se utiliza esta medida para evaluar la posicin de los incisivos superiores en la muestra de Clase II (Figura 5-3), tres cuartas partes de los individuos parecen tener una protrusin dentoalveolar maxilar, de los cuales slo el 20% presentan una posicin normal del incisivo superior.

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PERPENDICULAR DE NASION-PUNTO A

La conclusin lgica al evaluar la protrusin del incisivo superior utilizando la lnea A-Po como referencia, es retraer los incisivos superiores como uno de los primeros pasos en el tratamiento de la Clase II. Sin embargo, esta medida depende mucho de la posicin de la mandbula y, por lo tanto, no es un indicador vlido para la posicin incisiva. Como ser demostrado ms tarde, la mandbula es anteroposteriormente deficiente en la mayora de los pacientes Clase II en denticin mixta. Mientras ms retrusiva sea la mandbula, ms protrusivo se ver el incisivo superior en relacin a la lnea A-Po.

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INCISIVO SUPERIOR A LA VERTICAL DEL PUNTO A

Cualquier evaluacin que utilice otras estructuras de referencia que no sean el maxilar, puede tener problemas similares, incluyendo las medidas de Steiner (1953) de la posicin incisiva en relacin a la lnea N-A. A pesar que esta medida no es sensible a la posicin mandibular, estos valores se ven afectados por la posicin del maxilar en relacin con las estructuras de la base del crneo. Incisivo Maxilar a la Vertical del Punto A. Con el objeto de eliminar la influencia de la posicin mandibular en la medicin del incisivo superior con el maxilar, se puede utilizar la vertical del Punto A, como fue descrito en el Captulo 2. Esta medida deber encontrarse entre 4 y 6 mm en una cara bien balanceada (McNamara y Ellis, 1988). Cuando este mecanismo de valoracin es aplicado a la muestra Clase II (Figura 54), se indica una distribucin totalmente diferente de la posicin del incisivo superior. Casi la mitad de la muestra present una posicin normal del incisivo superior y aproximadamente el 20% present protrusin dentoalveolar maxilar. El treinta por ciento de la muestra expuso una posicin retrusiva del incisivo superior. Resumen. Cuando se elimina el efecto de la posicin mandibular, aparentemente casi la mitad de los individuos con Clase II tienen los incisivos superiores en posicin normal mientras que aproximadamente el 30% presentan incisivos retrusivos. En pacientes con retrusin dentoalveolar maxilar, los incisivos superiores deberan ser proclinados antes de aplicar cualquier tratamiento correctivo de Ortopedia Funcional (OF). Los incisivos debern ser vestibularizados (e intruidos en muchos casos) para que la mandbula pueda ser posicionada anteriormente durante el tratamiento con OF. Esta descompensacin de los arcos dentarios es muy similar a la fase ortodncica prequirrgica que se utiliza en la ciruga ortogntica, en la cual se elimina toda interferencia oclusal de los incisivos superiores e inferiores antes del procedimiento quirrgico. Relacin Dentoalveolar Mandibular Para determinar la relacin del incisivo inferior con la estructura basal se utiliz la distancia del borde incisivo inferior a la lnea A-Po (Ricketts, 1960). Christie (1977) report que el valor promedio de esta medida, en su muestra de oclusin ideal, fue de 2.3 mm. En el grupo de Clase II, dos tercios de la muestra presentaron los incisivos inferiores en posicin normal (Figura 5-5), slo el 15% de los incisivos estaban en posicin protrusiva y el 20% estaban retrusivos. (Por supuesto que esta medida se

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INCISIVO INFERIOR A LA LINEA A Po

ANGULO SILLA - NASION - PUNTO B (SNB)

ve tambin influenciada por la posicin, tanto del maxilar como de la mandbula, como fue descrito previamente). Relacin Mandibular Esqueltica Se utilizaron dos medidas para evaluar la relacin anteroposterior de la mandbula con la base y estructuras craneales: el ngulo SNB y Pogonion a la Perpendicular a Nasion.

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PERPENDICULAR DE NASION A POGONION

Angulo Silla-Nasion-Punto B. En el grupo considerado, a norma para este ngulo es de 77, con un rango de 76 a 78. El rango reportado en grados es menor para el ngulo SNB que para el ngulo SNA, ya que un cambio de 1 en SNA corresponde a 1 mm de cambio en la posicin horizontal del Punto A, mientras que un de cambio 1 en el ngulo SNB corresponde aproximadamente a 1.5 mm de cambio en la posicin del Punto B. La aplicacin de esta valoracin indica que aproximadamente el 60% de la muestra Clase II presenta una posicin mandibular retruda en relacin con las estructuras de la base craneal (Figura 5-6). Pogonion a la Perpendicular a Nasion (mm) Esta es una medida directa de la distancia entre la posicin del Pogonion con la vertical del Nasion. La distancia deber ser -8 a -5 mm en el grupo de edad considerado en este estudio. El 30% de la muestra presenta una posicin normal de la mandbula, medida que es valorada en base a la posicin del Pogonion (Figura 5-7). Una vez ms, aproximadamente el 60% de la muestra evidenci una retrusin mandibular esqueltica. Resumen. Tanto estas medidas como otras de la posicin mandibular, tal como el Angulo del Plano Facial y el Angulo S-N-Po, indican que una deficiencia en la posicin anteroposterior de la mandbula es comn en la poblacin Clase II con denticin mixta. Componentes Verticales Para evaluar el desarrollo facial vertical en la muestra de Clase II se utilizaron dos medidas: el ngulo del Plano Mandibular y la Altura Facial Anteroinferior. Angulo del Plano Mandibular. Este es el ngulo formado por el plano de Frankfort Horizontal y la lnea a travs de Gonion y Menton. Cuando esta medida fue aplicada a la muestra Clase II (Figura 5-8), aproximadamente el 40% de la muestra present una dimensin vertical normal con una tendencia adicional del 30% a un ligero aumento en la dimensin vertical. Asimismo, el 17.5% de la muestra present un ngulo del Plano Mandibular mayor a 31, lo que indica un desarrollo vertical excesivo. Slo el 10 % de la muestra present una Altura Facial Anteroinferior corta; esta disminucin se encontr con frecuencia en los sujetos con maloclusin Clase II divisin 2.

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Altura Facial Anteroinferior (mm). Midiendo la distancia de la Espina Nasal Anterior al Mentn en una muestra de pacientes en denticin mixta, el valor ideal para este grupo con denticin mixta es aproximadamente de 59 a 65 mm y debera aumentar 1 mm por ao hasta que alcance la Altura Facial Anteroinferior del adulto (McNamara, 1984). En la muestra descrita, ms de la mitad de los individuos presentaron un valor normal de altura facial. Al medir la Altura Facial Anteroinferior se encontr que poco menos del 20% de la muestra (Figura 5-9) tena un aumento de esta dimensin. Resumen. El exceso en el desarrollo vertical parece ser un componente significativo en la maloclusin Clase II; ste se presenta en el 30% al 50% de los pacientes. Una Altura Facial Anteroinferior corta es

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menos comn; sta se presenta aproximadamente en un 10% de la muestra. Como se mencion en el Captulo 2, los aumentos en la Altura Facial Anteroinferior tienen como resultado que la mandbula se vea rotada (reposicionada) hacia abajo y hacia atrs, mientras que una disminucin en esta medida se asocia con una posicin anterosuperior del Pogonion. Estos cambios en la dimensin vertical son de importancia crtica en el plan de tratamiento del paciente Clase II. Sinopsis y Conclusiones La conclusin general obtenida de este estudio cefalomtrico es que el trmino maloclusin Clase II no es una entidad clnica aislada, sino que puede darse como resultado de diversas combinaciones de componentes. Wylie (1947), Drelich (1948), Craig (1951), Blair (1954), Sassouni y Nanda (1964) y Moyers y colaboradores (1980), entre otros, notaron tambin amplias variaciones en el tamao y forma de los distintos componentes del complejo craneofacial en individuos con Clase II. La retrusin mandibular esqueltica fue la caracterstica aislada ms comn en nuestra muestra de Clase II. Tambin se not una amplia variacin en el componente vertical, mostrando que entre el tercio y la mitad de la muestra present un aumento en la dimensin facial vertical. La posicin anteroposterior del maxilar fue, en promedio neutral, observndose muchos ms casos de retrusin que de protrusin (esqueltica). Cuando se utilizaron medidas independientes para valorar la posicin mandibular, el incisivo superior se mostr, en promedio, en una posicin anteroposterior normal, observndose ms casos de retrusin dentoalveolar maxilar que de protrusin dentoalveolar. Por lo general, los incisivos inferiores estaban bien posicionados anteroposteriormente, pero se notaron algunos casos con protrusin y/o retrusin dental mandibular. ESTRATEGIAS DISPONIBLES DE TRATAMIENTO La primera parte de este captulo y el anterior de evaluacin cefalomtrica, han mostrado mtodos para determinar los componentes de la maloclusin Clase II. Una vez que stos son identificados, se puede utilizar uno o ms planes de tratamiento especficos. A pesar que existe una superposicin de los efectos del tratamiento producidos por modalidades especficas; si uno de los mecanismos puede afectar ms de un componente de la maloclusin, las modalidades disponibles se deben organizar de acuerdo con el efecto esqueltico y/o dentoalveolar que tienen sobre la morfologa craneofacial. Posicin Esqueltica Maxilar Como se mencion previamente, la mejor evaluacin de la posicin esqueltica (y dental) maxilar, se hace durante el examen clnico a travs de la evaluacin del Angulo Nasolabial, as como de la inclinacin del labio superior. Estas observaciones se pueden verificar a travs de un anlisis o una revisin cefalomtrica rutinaria. Protrusin. El tratamiento ms comn en la protrusin esqueltica maxilar es la traccin extraoral. Estos aparatos se dividen arbitrariamente en dos tipos: arcos faciales y arcos extraorales. El Arco Facial (Facebow) se inserta a los tubos de las bandas de los primeros molares, mientras que el Arco Extraoral (Headgear) se inserta directamente al arco ortodncico principal o a auxiliares incorporados a ste (Berger, 1992). El Arco Facial cervical (traccin baja) (Figura 5-10) se utiliza con mayor frecuencia en pacientes con dimensin vertical disminuida. El componente interno del Arco Facial se ancla en los tubos de los primeros molares superiores. La parte externa del arco se conecta a una cinta elstica que se extiende a la regin cervical y se ensambla en el aspecto dorsal del cuello del paciente.

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Figura 5-10. Arco Facial con traccin cervical con conector de seguridad (Unitek Corporation, Monrovia, CA). A) Vista lateral. B) Vista frontal.

Generalmente, el arco externo se nivela por arriba del plano de oclusin con el objeto de dirigir las fuerzas a travs del centro de resistencia, previniendo as la inclinacin distal de los molares durante el tratamiento. Diferentes estudios clnicos (por ejemplo, Kloehn, 1953; Graber, 1955; Poulton, 1967; Watson, 1972; Wieslander, 1975) han demostrado que el movimiento anterior del maxilar puede ser inhibido a travs del uso de este tipo de aparatos. La traccin cervical puede aumentar la dimensin vertical a travs de la extrusin de los molares. La direccin de la fuerza puede ser alterada dependiendo del lugar donde se coloquen los aditamentos de anclaje para la unidad. Por ejemplo, un Arco Facial con traccin alta (Figura 5-11) se utiliza en individuos en cuyos casos el aumento de la dimensin vertical debe ser minimizado o evitado por completo. El Arco Facial se ancla a un aditamento occipital (cabezal) para producir una direccin ms vertical de la fuerza. Al igual que un dispositivo que gua el crecimiento, el Arco Facial de traccin alta puede disminuir el desarrollo vertical del maxilar, permitiendo por lo tanto una rotacin de la mandbula y maximizando la expresin del componente horizontal del crecimiento mandibular (Tweed, 1966). El Arco Facial tambin puede ser anclado simultneamente a una tira cervical y un cabezal, a esta combinacin se le denomina Arco Facial de traccin media. Retrusin. Como se mencion anteriormente, existe un nmero significativo de casos Clase II caracterizados parcialmente por una retrusin esqueltica maxilar. Esta condicin tiende a encontrarse en pacientes con una Altura Facial Anteroinferior larga, un ngulo del plano mandibular abierto y una posicin retruda del mentn. La retrusin esqueltica maxilar es extremadamente difcil de tratar en forma directa, excepto a travs de la ciruga ortogntica, y generalmente no se intenta corregir durante la denticin mixta. Ocasionalmente, la retrusin se puede tratar en forma indirecta con aparatos como el plano de mordida posterior con mentonera de traccin vertical para producir un movimiento ligeramente superior y anterior del maxilar y una rotacin mandibular en contra de las agujas del reloj (Dellinger, 1973; Pearson, 1978).

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Figura 5-11. Arco Facial con traccin alta, con ganchos de seguridad (Unitek Corporation, Monrovia, CA). A) Vista lateral. B) Vista frontal.

Figura 5-12. A) Arco extraoral de traccin alta con ganchos en J (Lee Laboratories, Ponco City, OK). B) Arco de traccin media con ganchos en J.

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Figura 5-13. Arco utilitario de retraccin. La fuerza de retraccin es producida al activar el alambre en el tubo auxiliar incorporado a la banda del primer molar superior (ver Captulo 11 para detalles).

Posicin Dentoalveolar Maxilar Los problemas de posicin de la denticin maxilar pueden ser divididos en dos tipos: simples y complejos. Problemas Simples. Los problemas simples generalmente involucran la posicin anteroposterior de los cuatro incisivos, ya sea que stos se encuentren vestibularizados o retrudos. En casos de incisivos superiores vestibularizados, estos pueden ser retrados utilizando un arco utilitario de retraccin (Figura 513). En los casos en que existe retrusin de los incisivos superiores se puede colocar un arco utilitario de protrusin (Figura 5-14). Este ltimo es til en el paciente de denticin mixta para normalizar la posicin de los incisivos superiores antes de pasar a la terapia ortopdica funcional de los maxilares. Los incisivos superiores vestibularizados tambin se pueden retraer con un arco extraoral de traccin alta (Figura 512A), con un arco extraoral de traccin media (Figura 5-12B) combinado con ganchos en J (los cuales se conectan a la porcin anterior del arco ortodncico), o bien utilizando un arco de contraccin reforzado por el arco extraoral. Los arcos extraorales con ganchos en J tambin se utilizan para reforzar la mecnica del arco ortodncico fundamental, ayudando a controlar las fuerzas incorporadas al mismo (p.ej., torque, intrusin; Berger, 1992). Problemas Complejos. Los problemas complejos involucran ms que la simple correccin de la proclinacin de los incisivos superiores. Estas condiciones involucran la protrusin de todo el arco dentario superior en relacin con la porcin esqueltica del maxilar. El objetivo teraputico en este tipo de pacientes consiste en retraer los seis dientes anteriores superiores despus de la extraccin de dos premolares superiores o tambin en mover distalmente la denticin superior en masa.

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Figura 5-15. Arco extraoral tipo Intcrlandi. A) Traccin sencilla a la denticin maxilar. B) Aditamento para el gancho en J para ambos arcos dentales, maxilar y rnandibular (Nola Orthodontic Specialties, Kenner, LA).

Figura 5-16. Placa de distalamiento modificada M diseo de Cetlin. Los resortes anteriores al primer molar producen una fuerza de distalizacin. En esta figura se muestra la superficie palatina de] aparato, el alambre se incorpora en el acrlico pero los brazos de fuerza y los resortes estn libres por lo que permiten la activacin del aparato.

Este ltimo objetivo se puede lograr a travs de un gran nmero de opciones de tratamiento. 1. Traccin Extraoral. Como se describi previamente, el Arco Facial de traccin cervical media o alta, as como el arco extraoral de traccin alta, media y baja que incluyen ganchos en J, pueden ser utilizados para afectar tanto a las estructuras dentoalveolares como a las esquelticas maxilares. Estos aditamentos se incorporan en forma rutinaria en el plan de tratamiento de pacientes con protrusin dentoalveolar maxilar.

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La prescripcin del arco extraoral de Interlandi (Figura 5-15) proporciona una opcin de tratamiento adicional con una variante en la direccin de la fuerza. Para retraer e intruir los incisivos superiores se pueden aplicar ganchos en J en una variedad de vectores de fuerza (Figura 5-15A). Se puede lograr un tipo similar de retraccin / estabilizacin del arco dentario inferior (Figura 5-15B). Tambin es posible conectar simultneamente un arco extraoral de traccin alta al arco superior y un arco de traccin media al arco inferior. 2. Placas de Distalizacin. El uso de diferentes placas de distalamiento es un complemento al procedimiento de traccin extraoral descrito (Figura 5-16). Estas placas se fijan a los dientes superiores produciendo un componente de fuerza posterior contra los primeros molares. La placa se usa tiempo completo - excepto en las comidas - y se puede combinar con el uso nocturno de traccion cervical extraoral nocturno (Figura 5-10) o con el Arco Facial de traccin alta (Figura 5-11). Los resortes de la placa inclinan distalmente los molares, mientras que el Arco Facial produce un torque distal de las races para mantener una posicin erguida de los molares. El efecto producido por la placa de distalamiento Cetlin (Cetlin y TenHoeve, 1983) se ilustra en la Figura 517. Los modelos de estudio de un paciente de 11 aos (Figura 5-17A) en quien se practic la expansin rpida del maxilar tres aos antes, indican que no hay suficiente longitud del arco para permitir la erupcin de los caninos permanentes superiores en buen alineamiento. A este paciente se le colocaron las bandas en los primeros molares superiores y utiliz un arco facial cervical y un aparato de Cetlin modificado. Seis meses despus se observ el distalamiento de los dientes superiores posteriores (Figura 5-17B), tal como se indica por el aumento en la longitud de arco disponible, que permiti la erupcin de los caninos en su posicin adecuada. Las placas de distalamiento son tiles no slo para producir espacio adicional, sino tambin en la recuperacin del espacio perdido por la exfoliacin prematura o por la extraccin del segundo molar decduo. En estos casos se puede utilizar la placa sin incorporar la traccin extraoral. 3. Imanes de Distalamiento. Otro mtodo de distalamiento de molares que ha probado ser satisfactorio, son los imanes de distalamiento (MMI - Modular Magnetics Inc., NY, NY). Este procedimiento se utiliza tanto en la denticin mixta tarda despus de la erupcin de los premolares, como en la denticin permanente, siendo un dispositivo prometedor en adultos. Despus que los primeros molares superiores han sido rotados con una barra transpalatina (ver Captulo 10), se colocan bandas en los primeros o los segundos premolares y se toma una impresin. Luego se confecciona una placa palatina de estabilizacin (Figura 5-18) y se cementa en su lugar. Se retira entonces la barra traspalatina y se colocan bandas nuevamente en los primeros molares. Tambin se coloca el juego de imanes en relacin repelente en los tubos de los primeros molares superiores, ligndolos por medio de una barra deslizante en un aditamento sobre el premolar. La activacin secuencia de los imanes (cada 2 o 4 semanas) produce una fuerza de distalamiento que tiene como resultado final un movimiento posterior de los primeros molares superiores. Segn Giannelly, (1992) aproximadamente el 25 % del movimiento total dentario consiste en una posicin hacia adelante del premolar de soporte, lo que indica una ligera prdida de anclaje. En un lapso de 4 a 5 meses se puede producir por delante de los primeros molares superiores un espacio equivalente al dimetro de un premolar (Figura 5-18).

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Figura 5-17. Paciente tratado con una placa de distalizacin. A) Antes M tratamiento. B) Seis meses despus del uso del aparato (ver texto para la descripcin). En esta vista los resortes ubican bajo el acrlico contra el paladar. Los caninos permanentes no han erupcionado completamente.

4. Resortes NiTi Otro dispositivo de distalamiento incluye la incorporacin de resortes NiTi (NquelTitanio) en un sistema similar a los imanes. Con ste se puede generar una fuerza continua bilateral entre los 100 y 300 gramos (por ejemplo, NiTi GAC International, Central Islip, NY). Una vez corregida la rotacin de los molares con la barra traspalatina, se elabora una placa de anclaje palatina, cementada ya sea en los primeros o los segundos premolares. Para estabilizar los resortes NiTi se utilizan arcos seccionales (o bien un arco continuo cuando se han colocado brackets en los dientes anteriores). El distalamiento de los primeros molares superiores (y segundos molares superiores) se logra en forma similar al movimiento producido por los imanes de distalamiento. 5. Distalamiento del Resto de los Dientes Superiores. Independientemente del procedimiento utilizado para distalizar los molares, el movimiento posterior del resto de la denticin es un reto para el clnico. Una vez que los molares han sido adecuadamente distalizados y ligeramente sobrecorregidos (hacia Clase III), se puede colocar nuevamente la barra que se utiliz en la correccin de los molares, o bien se ajusta un arco transpalatino removible. En este punto del tratamiento tambin se puede prescribir un arco facial para enderezar los molares cuando existe inclinacin distal de las coronas.

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Figura 5-18. Imanes de distalizacin. La placa palatina se ancla en los segundos premolares. En el lado derecho del arco, los imanes se relacionan en repulsin. En el lado izquierdo, la distalizacin del molar superior ya ha ocurrido.

Figura 5-19. Mantenedor de espacio tipo Nance. Se coloca un botn de acrlico en el paladar, soportado por un alambre que se extiende de molar a molar.

Otra alternativa consiste en la colocacin de un mantenedor del espacio tipo Nance (Figura 5-19) para estabilizar la posicin de los molares maxilares. Nosotros recomendamos la colocacin de un arco utilitario pasivo (ver Figura 11-5 en el Captulo 1 l), del tubo auxiliar en el primer molar superior a los brackets de los cuatro incisivos superiores. Los premolares no se incorporan al arco, sino que se les permite que se distalen por s solos mediante la tensin de las fibras transceptales entre los dientes adyacentes. Despus de tres o cuatro meses se inicia la mecnica de retraccin mediante cadenas elastomricas para terminar el distalamiento de premolares y caninos. Finalmente, se coloca un arco utilitario o una figura en giro (loop) de contraccin para completar el cierre del espacio anterior.

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La mecnica del tratamiento descrito se puede utilizar tanto en la denticin mixta como en la permanente. La placa de distalamiento de Cetlin combinada con un Arco Facial cervical nocturno generalmente se recomienda en la denticin mixta temprana e intermedia. Los imanes y los resortes NiTi generalmente son ms efectivos despus que los premolares han erupcionado. Relacin Dentoalveolar Mandibular Muchas de las tcnicas descritas para el tratamiento de las discrepancias dentobasales tambin se aplican en los individuos con Clase II. Por ejemplo, un escudo labial se puede utilizar eficazmente en la retrusin dentoalveolar mandibular, especialmente en individuos con musculatura peribucal muy tensa y un pliegue mento-labial bien definido (Cetlin y Ten Hoeve, 1983; Bjerregaard y colaboradores, 1983; Nevant, 1989). El enderezar o distalar los molares inferiores funciona en contra de la correccin de la Clase II pero ayuda a resolver las discrepancias entre la longitud del arco y el tamao de los dientes. El arco utilitario pasivo tambin ha probado ser eficaz, cuando menos en un bloqueo parcial de la influencia de la musculatura de los carrillos sobre los dientes en erupcin. Los incisivos inferiores proclinados se pueden retraer (siempre y cuando exista suficiente espacio interdentario) con un arco utilitario sencillo de intrusin o con un arco utilitario de retraccin. En los casos de Clase II con alguna deficiencia (por ejemplo, de 2 a 4 mm) en la longitud basal mandibular, se puede colocar tambin una placa removible de Schwarz para descompensar el arco inferior (por ejemplo, expandir o enderezar). El tratamiento de la retrusin dentoalveolar mandibular en la Clase II es el mayor reto entre todas aquellas condiciones asociadas con la relacin dentobasal. Con frecuencia estos pacientes se caracterizan por una fuerte banda mentolabial, la cual puede ser parte del msculo orbicular o simplemente una banda de tejido conectivo fibroelstico. A pesar que se pueden utilizar muchos tipos de aparatos en la solucin de este problema, incluyendo el escudo labial y los escudos bucales del RF-2 de Frnkel (stos se discuten en la siguiente seccin), en muchos casos la tensin de la banda mencionada evita la correccin adecuada de la retrusin dentoalveolar mandibular, a pesar de la intervencin ortodncica e incluso quirrgica. Relacin Esqueltica Mandibular Como se mencion, tal vez el hallazgo ms consistente en la maloclusin Clase II es la retrusin esqueltica mandibular. Cuando un paciente presenta este problema como parte de su configuracin general craneofacial, puede estar indicado algn tipo de aparato ortopdico-maxilar funcional. La aplicacin de la ortopedia funcional en la prctica ortodncica contempornea ha tenido una evolucin gradual en los ltimos veinte aos, especialmente en lo que concierne a la seleccin de la aparatologa al momento de intervencin y a la necesidad de un tratamiento ortodncico pre-ortopdico. Seleccin del Aparato. Todos los aparatos funcionales ortopdicos tienen una cualidad en comn: inducen la posicin mandibular anterior (Figura 5-20) como parte del mecanismo teraputico. Supuestamente, esta alteracin en la actividad postural de los msculos del complejo craneofacial, llevar a cambios, tanto esquelticos como en las relaciones dentarias (Frnkel y Frnkel, 1989). Los estudios clnicos del efecto teraputico producido por estos aparatos se discuten en los captulos siguientes. 1. El RF-2 de Frnkel. En la maloclusin Clase II tpica caracterizada parcialmente por una retrusin sea mandibular, el aparato de eleccin es el Regulador de Funcin (RF-2) (Figura 5-21) de Frnkel (Frnkel 1969, 1976, 1983; Frnkel y Frnkel, 1989). De todos los denominados aparatos funcionales, el Regulador de Funcin es el nico esencialmente mucosoportado, ms que dentosoportado.

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Figura 5-20. Cambio en la postura rnandibular producido por un aparato ortopdico maxilar funcional. La mordida deber ser avanzada en forma paulatina.

Figura 5-21. Aparato RF-2 de Frnkel. La base operativa acta en los vestbulos maxilar y rnandibular. El aparato tiene un efecto directo en la actividad postural de la musculatura peribucal y masticatoria al producir un cambio en la posicin rnandibular. La expansin espontnea de los arcos dentales tiene lugar debido al efecto de los escudos vestibulares y de los bloqueadores labiales inferiores sobre los tejidos blandos.

La base de activacin radica en los vestbulos maxilar y mandibular, produciendo un efecto directo y primario en el sistema neuromuscular. Frnkel dise el aparato RF de acuerdo con los principios de Roux (1895) de la Ortopedia General. El aparato se utiliza como un dispositivo primario en el re-entrenamiento de la musculatura asociada y produce cambios indirectos en las relaciones esquelticas y dentoalveolares a travs de la reeducacin y reprogramacin del sistema nervioso central. En contraste, virtualmente con todos los aparatos funcionales, el RF interrumpe los patrones de actividad muscular anormales, produciendo un entorno en

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el cual tienen lugar los cambios, tanto dentarios como esquelticos del arco. No slo se han descrito aumentos en la longitud rnandibular despus de la terapia con RF-2 (por ejemplo, Frnkel, 1983; McNamara y colaboradores, 1985, 1990; Frnkel y Frnkel, 1989), sino que tambin se han reportado cambios en la dimensin transversal de los arcos dentarios (Frnkel, 1976; McDougall y colaboradores, 1982; Frnkel y Frnkel, 1989, entre otros). El RF-2 es el aparato de eleccin en el tratamiento de pacientes con desbalances neuromusculares y discrepancias esquelticas severas. Por ejemplo, los escudos labiales inferiores ayudan a interrumpir la hiperactividad mentoniana, que es un signo clnico de incompetencia labial. Frnkel y Frnkel (1989) enfatizan la importancia de mantener el sellado labial adecuado como un elemento clave en el tratamiento ortopdico exitoso. Mediante el balance del ambiente neuromuscular, no slo se pueden tratar las maloclusiones severas en forma exitosa, sino tambin se minimiza la tendencia a la recidiva, ya que tanto los factores neurolgicos como los tejidos blandos asociados con la maloclusin esqueltica han sido bien determinados. Debido a que el aparato es soportado por los tejidos blandos ms que por los dientes, se pueden alcanzar los mximos cambios esquelticos con el mnimo de movimientos dentarios no deseados. El RF-2 es un recurso excelente, tanto en pacientes con altura facial anterior corta o normal, debido a que este aparato puede llevarnos a un aumento en la Altura Facial Anteroinferior durante el tratamiento. Tambin se utiliza en pacientes con desarrollo vertical excesivo, aunque debe tenerse cuidado de no abrir la mordida durante el tratamiento. En el Captulo 12 se describe una discusin ms extensa sobre las bases biolgicas y el manejo clnico de este aparato. 2. Bionator. Otro aparato que utilizamos ocasionalmente en la Clase II es el Bionator (Figura 522). Este es quiz el aparato funcional ms ampliamente utilizado hoy en da en el mundo y requiere mucho menos tecnologa en el manejo clnico que el aparato de Frnkel. Sin embargo, este dispositivo no afecta directamente la musculatura orofacial del mismo modo que el RF-2 de Frnkel. Es creencia general entre los clnicos que el bionator es muy sencillo de utilizar y menos frgil que el RF-2. Sin embargo, nuestra experiencia ha demostrado que una vez que se domina su tcnica, el RF-2 no es ni ms difcil ni ms fcil de utilizar que el Bionator. Una de las indicaciones principales para el Bionator en lugar del RF-2, es en aquellos pacientes con Altura Facial Anteroinferior extremadamente corta. En estos pacientes no existe suficiente espacio vertical para el asentamiento de los escudos labiales inferiores del RF-2 y por lo tanto el bionator se utiliza, no slo para llevar la mandbula a una posicin ms anterior sino tambin para aumentar la dimensin vertical a travs de la erupcin diferencial de los dientes posteriores. El bionator tambin puede ser utilizado en casos de altura facial vertical excesiva para prevenir la sobreerupcin de los segmentos posteriores a travs de un bloqueo interoclusal con acrlico (ver Captulo 13). 3. El Dispositivo de Herbst. Otro aparato utilizado en la denticin mixta es el Dispositivo de Herbst (Figura 5-23). Este fue desarrollado por Herbst (1910) y reintroducido en los setentas por Pancherz (1979, 1981, 1985). A pesar que este aparato puede ser utilizado en la denticin mixta, ha sido nuestra experiencia que el Herbst, cuando menos el de frula acrlica que nosotros utilizamos, no es la mejor eleccin para la retrusin rnandibular esqueltica, particularmente en los casos severos. A pesar que se produce un cambio oclusal adecuado, alrededor del 50% de este cambio tiende a ser debido al movimiento dental y el otro 50% a una adaptacin esqueltica (Pancherz, 1985; McNamara y cols., 1990). En aquellos pacientes que requieren un cambio esqueltico mximo no se desea un movimiento dentario significativo. A medida que la mandbula se posiciona en sentido anterior, se puede utilizar un tornillo de expansin tipo Hyrax (una vuelta por semana). Asimismo, se puede lograr fcilmente un avance paulatino aadiendo secciones de tubo (aumentos) al aditamento mandibular del mecanismo de salto de mordida.

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Figura 5-22. El Bionator. El "Bionator California" es el ejemplo de un aparato que se puede utilizar para corregir la Clase U.

Figura 5-23. Aparato de Herbst con frula acrlica. A) En oclusin. B) Apertura rnandibular. La frula acrlica cubre la denticin inferior y la denticin posterior superior.

En pacientes en denticin mixta que han sido supervisados durante varios aos despus de la terapia Herbst, antes de la colocacin de aparatos fijos, hemos notado una tendencia significativa a recidivar en la maloclusin original. Esta observacin puede ser debida en parte a la falta del efecto directo del dispositivo sobre la musculatura orofacial (en contraste con el RF-2) y tambin al hecho que los dientes decduos tienden a estar relativamente aplanados, por lo que no proporcionan la misma interdigitacin oclusal que la denticin permanente. Dentro de nuestros actuales recursos, el dispositivo de Herbst se utiliza principalmente como un aparato para denticin permanente. Momento del Tratamiento. Uno de los principales cambios que ha tenido lugar en las dos ltimas dcadas es el momento para la prescripcin de los aparatos funcionales. Un estudio de McNamara y colaboradores (1985) seala que al comparar dos grupos de pacientes tratados con RF-2 de Frnkel, aquellos que empezaron su tratamiento a una edad promedio de 11.5 a os mostraron mayor respuesta de crecimiento mandibular, que los que iniciaron su tratamiento a los 8.5 aos. Se puede establecer la hiptesis en cuanto a que este aumento en la respuesta del crecimiento se debe a una interaccin sinrgica entre un cambio en la funcin (producido por el aparato) y una mayor secrecin de hormona de crecimiento presente en la etapa prepuberal. La interaccin entre la funcin alterada y la hormona de crecimiento ha sido demostrada en estudios experimentales de Petrovic y colaboradores (1975), entre otros.

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Tratamiento de la Maloclusin Clase II

En general, la aplicacin de la terapia ortopdica funcional en Clase II leve o moderada se posterga hasta el perodo medio o al final de la denticin mixta. Nosotros intentamos programar el tratamiento con OF de manera que pueda ser continuado en forma inmediata por una fase integral de aparatologa fija. El tratamiento se inicia en forma temprana con el RF-2 como dispositivo de eleccin, en aquellos casos de denticin mixta donde existen desbalances esquelticos y neuromusculares significativos. Cuando se retarda el tratamiento hasta la denticin mixta tarda, esto no implica la omisin de un tratamiento ortodncico previo. De hecho, en muchos pacientes se puede prescribir una fase pre-ortopdica de tratamiento en la denticin mixta temprana, como se describe detalladamente a continuacin. Necesidad de la Fase I Teraputica. A medida que nos hemos vuelto expertos en la utilizacin de los diversos dispositivos funcionales, resulta evidente la necesidad de alguna preparacin de los arcos dentarios en un nmero significativo de pacientes Clase II. Como se mencion previamente, ms de 30% de los pacientes Clase II evaluados (McNamara, 1981) presentaban incisivos superiores lingualizados. Por lo tanto uno de los tratamientos iniciales del paciente Clase II puede involucrar la vestibularizacin (y tal vez la intrusin) de los incisivos superiores. Tambin se destaca la necesidad de enderezar los segmentos bucales, particularmente en el arco inferior. El hallazgo de que la clase II no es solo un problema vertical y anteroposterior, sino que posee adems un fuerte componente transversal, ha sido otro de los aspectos de la terapia ortopdica funcional. Por lo tanto utilizamos la expansin rpida del maxilar con la frula acrlica de adhesin directa descrita en el captulo anterior. Tal como se ha discutido, el ensanchamiento del maxilar con una ligera sobrecorreccin, frecuentemente resulta en una reduccin espontnea de la Clase II, an ocasionalmente en pacientes con relacin molar Clase II de cspide completa. Por esto, el primer paso importante en la determinacin del problema de la Clase II, puede ser el tratamiento de la dimensin transversal. Slo en la denticin mixta tarda se intenta corregir directamente el problema de la Clase II en casos leves o moderados. OBSERVACIONES FINALES No existe un mtodo ideal para el tratamiento de la maloclusin Clase II en la denticin mixta. Despus de un examen clnico cuidadoso deber realizarse un anlisis preciso, tanto de los cefalogramas como de los modelos de estudio, para identificar los componentes de la maloclusin que pueden desviarse de lo normal . Una vez establecido este diagnstico, el clnico puede seleccionar el rgimen de tratamiento adecuado entre las diversas opciones. Se ha discutido una gran variedad de modalidades de tratamiento en esta seccin, muchas de las cuales se revisan con mayor detalle en captulos posteriores en lo relativo al manejo clnico de los diferentes aparatos. Sin embargo, debera destacarse que no todas las modalidades de tratamiento discutidas en este captulo son utilizadas con la misma frecuencia. Debido a que los pacientes con verdadera protrusin maxilar esqueltica son relativamente infrecuentes, el uso de traccin extraoral es una opcin de tratamiento menos comn. La retrusin esqueltica mandibular es relativamente un problema comn en la Clase II; por esta razn utilizamos la ortopedia funcional como una opcin teraputica ms frecuente. En aos recientes, en base a nuestra experiencia con la expansin rpida del maxilar y observando la correccin espontnea de algunos de los problemas Clase II, inclusive el uso de OF ha disminuido en comparacin con los cinco a diez aos anteriores. Los aparatos mencionados en este captulo deberan ser incluidos en los recursos rutinarios de la prctica clnica para proporcionar un tratamiento adecuado a cada paciente. Estas modalidades de tratamiento en denticin mixta estn diseadas para eliminar desbalances esquelticos y neuromusculares, pero la aparatologa fija es generalmente necesaria para el detallado final de la denticin permanente.

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Tratamiento de la Maloclusin Clase II

AGRADECIMIENTOS Agradecemos a Eli Berger por su asistencia en la preparacin de este captulo. REFERENCIAS Berger, EX Comunicacin personal, 1992. Bjerregaard, J., A.M. Bundgard, y B. Melsen. The effect of the mandibular lip bumper and maxillary bite plate on both movement, occlusion, and space conditions in the lower dental arch. Eur. J. Orthod. 84:147155, 1983. Blair, E.S. A cephalometric roentgenographic appraisal of the skeletal morphology of Class 1, Class 11, division I and Class II, division 2 (Angle) malocclusion. Angle Orthod. 24:106-119, 1954. Cetlin, N.M. and A. TenHoeve. Non-extraction treatment. J. Clin. Orthod. 17:396-413, 1983. Christie, T.E. Cephalometric patterns of adults with normal occlusions. Angle Orthod. 47:129-135, 1977. Craig, C.E. The skeletal patterns characteristic of Class I and Class II, division I malocclusions, in normalateralis. Angle Orthod. 21:44-56, 195 1. Dellinger, E.L. A preliminary study of anterior maxillary displacement. Am. J. Orthod. 63:509-516, 1973. Drefich, R.C. A cephalometric study of untreated Class II, division I malocclusion. Angle. Orthod. 21:4456, 1948. Frankel, R. The practical meaning of the functional matrix in orthodontics. Trans. Eur. Orthod. Soc. 45:207219, 1969. Frankel, R. Technik und Handhabung der Funktionsregler VEB Verlag Volk und Gesundheit, Berlin, 1976. Frankel, R. Biomechanical aspects of the form/function relationship in craniofacial morphogenesis: a clinician's approach. In: Clinical Alterations of the Growing Face. J.A. McNamara, Jr., K.A. Ribbens, and R.P. Howe (eds.). Mongraph 14, Craniofacial Growth Series, Center for Human Growth and Development, The University of Michigan, Ann Arbor, 1983. Frankel, R. y C. Frankel. Orofacial Orthopedics with the Function Regulator S. Karger, Munich, 1989. Giannelly, A.A. Comunicacion personal, 1992. Graber, T.M. Extra-oral force-facts and fallacies. Am. J. Orthod. 41:490-505, 1955. Herbst, E. Atlas und Grundriss der Zahndrztlichen Orthopddie. J. F. Lehmann Verlag, Munich, 19 10. Kloehn, S.J. Analysis and treatment in mixed dentitions, a new approach. Am. J. Orthod. 39:161-186, 1953. McDougall, P.D., J.A. McNamara, Jr., y J.M. Dierkes. Arch width development in Class 11 patients treated with the Frankel appliance. Am. J. Orthod. 82:10-22, 1982. McNamara J.AII Jr. Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of age. Angle Orthod. 51:177202, 1981.

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Tratamiento de la Maloclusin Clase II

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Tratamiento de la Maloclusin Clase II

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Tratamiento de la Maloclusin Clase II

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Tratamiento de la Maloclusin Clase III

Captulo 6
TRATAMIENTO DE LA MALOCLUSION CLASE III
Una de las maloclusiones ms complejas de diagnosticar y de tratar es la maloclusin Clase III, particularmente en las denticiones mixta y decdua tarda. Este problema oclusal es fcilmente identificable, no slo por los especialistas y los clnicos generales, sino tambin por el resto de la poblacin. El aspecto de un resalte horizontal negativo de los incisivos, frecuentemente estimula a los padres a buscar tratamiento ortodncico para su hijo. La maloclusin Clase III ocurre en aproximadamente el 5% de los individuos de la poblacin norteamericana (Mills, 1966), pero se observa con mucho ms frecuencia en otras regiones del mundo, particularmente en los paises asiticos. Mientras el tratamiento de la maloclusin Clase III incluye a una proporcin de pacientes relativamente pequea de la prctica ortodncica americana, ste es un problema mucho ms significativo en pases como Japn y Corea. COMPONENTES DE LA MALOCLUSION CLASE III Al igual que la discusin sobre la maloclusin Clase II citada en el captulo anterior, la maloclusin Clase III no incluye una entidad diagnstica aislada. A pesar que los trminos "prognatismo rnandibular" y "maloclusin Clase III de Angle" son considerados frecuentemente como similares o sinnimos, en la mayora de la literatura odontolgica los individuos que presentan una relacin oclusal Clase III pueden tener varias combinaciones de los componentes fundamentales esquelticos y dentarios. La maloclusin Clase III generalmente se manifiesta desde una edad muy temprana y tpicamente se evidencia por una relacin incisal borde a borde o por una mordida cruzada anterior. Se puede realizar un diagnstico especfico de las relaciones esquelticas y dentoalveolares utilizando cualquier anlisis cefalomtrico convencional. Nuestro criterio es utilizar el plano de Horizontal de Frankfort y la Perpendicular a punto Nasion (ver Captulo 2) para obtener los valores del paciente que pueden ser comparados con los estndares "normales" o "ideales". Incluso, los hallazgos en el examen clnico del paciente se consideran ms importantes. Nosotros (Guyer y colaboradores, 1986) hemos descrito anteriormente los componentes de la maloclusin Clase III en 144 nios de Michigan, con edades entre 5 y 15 aos. La protrusin mandibular esqueltica (prognatismo), comnmente citada como la aberracin sea ms importante en individuos con maloclusin Clase III, fue encontrada en menos del 20% de la muestra de Michigan; ste fue un hallazgo singular al del estudio de denticiones mixtas y deciduas de Dietrich (1970) y a las muestras de adultos estudiados por Ellis y McNamara (1984). En la muestra de Michigan se encontr retrusin esqueltica maxilar en el 25% de los sujetos estudiados; esta observacin concuerda con investigaciones similares realizadas en adultos por Sanborn (1955), Jacobson y colaboradores (1974), Ellis y McNamara (1984), y en los pacientes ms jvenes de Dietrich (1970). Tambin se encontr una combinacin de retrusin esqueltica maxilar y protrusin esqueltica rnandibular, aproximadamente en el 22% de la muestra de Michigan; el resto no mostr discrepancias esquelticas anteroposteriores. Esta muestra tambin evidenci un aumento de la Altura Facial Anteroinferior comparada con los valores normales. Otras reas de las caras de los pacientes con maloclusin Clase III mostraron diferencias consistentemente significativas comparadas con las muestras de Clase I (Estndares de Bolton; Broadbent y colaboradores, 1975), incluyendo ngulos mayores del plano mandibular, ngulos gonacos

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Tratamiento de la Maloclusin Clase III

abiertos (ms obtusos), mandbulas largas, y compensaciones dentarias como son la protrusin dentoalveolar maxilar y la retrusin dentoalveolar mandibular (Guyer y colaboradores, 1986) . Por lo tanto, al igual que todas las maloclusiones consideradas bajo la clasificacin de Angle, la maloclusin Clase III incluye una variedad de componentes esquelticos y dentarios que pueden modificar nuestro concepto de lo normal y lo ideal. Esta observacin es importante en la seleccin de las estrategias de tratamiento disponibles. SELECCION DE LAS ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS APROPIADAS Cuando se le diagnostica a un paciente una maloclusin Clase III en la denticin permanente, las opciones de tratamiento son limitadas, particularmente cuando existe un fuerte componente esqueltico. El tratamiento de estos casos generalmente incluye terapia ortodncica integral, combinada con extracciones y/o con ciruga ortogntica. El procedimiento quirrgico ortogntico se disea para corregir la discrepancia del componente esqueltico (por ejemplo, una reposicin posterior de la mandbula en casos de prognatismo o un avance LeFort 1 en casos de retrusin esqueltica maxilar). En pacientes en quienes se espera un crecimiento esqueltico excesivo, el procedimiento quirrgico generalmente es postergado hasta el final del perodo de crecimiento activo. En el diagnstico y plan de tratamiento de pacientes que presentan una maloclusin Clase III durante la denticin decdua tarda o en la denticin mixta, existen diversas opciones teraputicas. Por ejemplo, en el tratamiento de la retrusin maxilar esqueltica se ha recomendado el dispositivo RF-3 de Frnkel (Frnkel, 1976; Frnkel y Frnkel, 1989). Por otro lado, la Mentonera Ortopdica (Tililander, 1963; T.M. Graber y colaboradores, 1967; L.W. Graber, 1977; Sakamoto y colaboradores, 1984; Sugawara y colaboradores, 1990) ha sido utilizada en los casos de prognatismo mandibular. Recientemente, la Mscara Facial Ortopdica ha sido popularizada por Delaire (Delaire, 1971, 1976; Delaire y colaboradores, 1972) y modificada por Petit (1982, 1983). Cada uno de estos tratamientos ha demostrado producir efectos teraputicos favorables (aunque impredecibles) en los pacientes con maloclusin Clase III. Sin embargo, existen diferencias substanciales con relacin al tiempo de correccin, as como a las regiones del complejo craneofacial afectadas. Un axioma bsico del tratamiento ortodncico al seleccionar el rgimen apropiado es que el tratamiento deber dirigirse a la naturaleza especfica del discrepancia esqueltico y/o dentoalveolar. Tal como se discuti en el captulo anterior, la traccin extraoral es recomendable en el tratamiento del prognatismo maxilar en tanto que la correccin de la retrusin esqueltica mandibular se puede corregir utilizando algn tipo de aparato ortopdico funcional de los maxilares. El tratamiento de la maloclusin Clase III en desarrollo puede ser la excepcin de esta regla. Entre las estrategias de tratamiento mencionadas, es nuestra opinin que la Mscara Facial ortopdica posee la mayor aplicacin y produce los resultados ms impresionantes en un perodo menor de tiempo. Por lo tanto, la mscara facial es el aparato de eleccin para la mayora de los pacientes Clases III tratados en la denticin mixta temprana o en la denticin decdua tarda. Esta seleccin de un tratamiento nico para pacientes jvenes que presentan una amplia variedad de maloclusiones dentarias y esquelticas de Clase III parece superficialmente paradjica, especialmente despus de la discusin de la maloclusin Clase II en el captulo anterior (donde la tendencia es seleccionar el tratamiento de acuerdo con el componente de la maloclusin), y con la discusin en este captulo concerniente a los elementos que generalmente contribuyen en las maloclusiones Clase III. Esta eleccin diagnstica ha evolucionado en la ltima dcada, utilizando este aparato como se discute a continuacin.

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Tratamiento de la Maloclusin Clase III

Figura 6-1. Mscara facial ortopdica de Petit. A) Vista lateral. B) Vista frontal.

Mscara Facial Ortopdica Cuando escucharnos por primera vez a Petit hablar del uso de la Mscara Facial ortopdica, censurarnos lo que pareca ser una falta de criterio diagnstico al seleccionar pacientes jvenes para esta terapia. Este autor era un tanto vago en cuanto a aquellos pacientes que deberan someterse a este tratamiento, indicando que la mayora de los pacientes jvenes Clase III eran candidatos para el tratamiento con la Mscara Facial. Despus de una dcada usando este sistema, encontramos que la Mscara Facial es efectiva en la mayora de los pacientes con Clase III en desarrollo, debido a que el sistema del dispositivo afecta virtualmente todas las reas que contribuyen a la maloclusin Clase III (por ejemplo, la retrusin esqueltica maxilar, el prognatismo rnandibular y la disminucin de la Altura Facial Anteroinferior). Por lo tanto, este procedimiento se puede aplicar a la mayora de los casos Clase III en desarrollo, independientemente de la etiologa especfica. El uso de la Mscara Facial en la denticin mixta muestra un contraste marcado con el tratamiento de la Clase III en pacientes quirrgicos, en los cuales el objetivo de la intervencin deber ser dirigido al rea del complejo craneofacial en el cual existe la deficiencia o el exceso. Debido a que la intervencin con la Mscara Facial se realiza a una edad temprana, los efectos teraputicos producidos son incorporados al crecimiento craneofacial futuro del paciente, que ocurre durante un perodo largo de tiempo. Petit (1983) describe que estos pacientes presentan un "sndrome de prognatismo", en el cual la relacin esqueltica fundamental puede estar fuera de balance en los tres planos del espacio. Por supuesto que la seleccin de la Mscara Facial Ortopdica como el protocolo de eleccin de tratamiento, no descarta el uso del aparato RF-3 de Frnkel o de la Mentonera Ortopdica. El aparato RF-3 puede ser utilizado como un procedimiento alterno, especialmente en aquellos casos en los cuales el paciente rehsa utilizar la Mscara Facial (por ejemplo, para asistir a la escuela). El RF-3 tambin puede ser utilizado como un aparato de retencin despus de la correccin inicial de la maloclusin Clase III. La Mentonera Ortopdica tambin se puede utilizar como un aparato activo en casos de prognatismo rnandibular, o de deficiencias o excesos verticales, dependiendo de la direccin de la traccin del aparato. La mentonera tambin se puede utilizar como un aparato de retencin despus del uso de la Mscara Facial.

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Tratamiento de la Maloclusin Clase III

Figura 6-2. Frula acrlica maxilar de adhesin directa, utilizada para el anclaje de los elsticos que van del maxilar a la Mscara Facial (vista oclusal).

Figura 6-3. Frula acrlica maxilar de adhesin directa (vista lateral). Los ganchos para los elsticos generalmente son colocados adyacentes al primer molar superior decduo.

El sistema ortopdico de la Mscara Facial incluye tres componentes bsicos: la Mscara Facial, una frula maxilar de adhesin directa y los elsticos. La Mscara Facial (Figura 6-1) es un aditamento extraoral que ha sido modificado por Petit (1983) y se encuentra disponible comercialmente (Great Lakes Orthodontic Products, Tonawanda, NY). En esencia, la Mscara Facial se compone de una almohadilla sobre la frente y otra en el mentn, conectados por un vstago de apoyo de acero pesado. Este vstago est conectado a la vez con un arco interno en el cual se insertan los elsticos que producen la traccin hacia adelante y abajo en el maxilar. La posicin de las almohadillas y del arco interno puede ser ajustada simplemente aflojando o apretando determinados tomillos en cada una de las partes del aparato. A pesar que Petit (1983) ha recomendado un nmero diferente de aditamentos intraorales, tanto fijos como removibles, a los cuales podemos anclar los elsticos, preferimos utilizar un aparato cementado de expansin rpida del paladar (Figura 6-2), con un diseo similar al descrito previamente en el captulo 4. La principal modificacin en este aparato incluye el aadirle ganchos en la regin de los primeros molares decduos (Figura 6-3) para traccin de la Mscara Facial. En aquellos pacientes en quienes se inicia el tratamiento antes de la erupcin de los primeros molares permanentes, se disea el aparato para incorporar el primer y el segundo molar decduos, as como los caninos.

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Tratamiento de la Maloclusin Clase III

Los efectos teraputicos producidos por este tipo de aparatos incluyen un movimiento anterior del maxilar y su denticin, una rotacin hacia abajo y hacia atrs de la mandbula y una inclinacin lingual de los incisivos inferiores (Petit, 1983; McNamara, 1987). En los pacientes con "pseudo Clase III", se elimina inmediatamente cualquier discrepancia entre la oclusin cntrica y la relacin cntrica, tan pronto como el aparato comienza a ser utilizado. Una vez tomada la decisin de utilizar la Mscara Facial, el primer paso consiste en la fabricacin y cementacin de la frula maxilar. Esta frula se activar una vez al da, hasta alcanzar el aumento deseado en la dimensin transversal. An en los pacientes que no requieren aumento en la dimensin transversal, el aparato se activa por 8 a 10 das para desarticular el sistema sutural maxilar y promover as la traccin del maxilar (Haas, 1965). Despus que el paciente se ha acostumbrado a usar la frula maxilar, se inicia el tratamiento con la Mscara Facial. Durante el perodo inicial se utilizan elsticos cuya fuerza va aumentando hasta alcanzar una fuerza ortopdica pesada dirigida al complejo maxilar. Normalmente, la Mscara Facial se utiliza tiempo completo (aproximadamente 20 horas al da) por cuatro a seis meses; despus puede ser utilizada solo por las noches por un perodo adicional de tiempo. No es recomendable que la frula permanezca cementada ms de 9 a 12 meses, debido al riesgo potencial de filtracin que puede producir descalcificacin de los dientes. (Ver Captulo 15 para las especificaciones de manejo clnico de este aparato). La etapa ideal del desarrollo dentario en la cual se debe iniciar la terapia con la Mscara Facial es durante el perodo de erupcin de los incisivos centrales superiores. Generalmente, los incisivos inferiores permanentes ya han erupcionado y estn en oclusin. Es esencial lograr una relacin horizontal y vertical positiva de los incisivos durante el tratamiento, para proporcionar un entorno capaz de mantener la correccin anteroposterior obtenida de la maloclusin Clase III original. Una vez retirados la Mscara Facial y el aparato de expansin rpida del maxilar, se puede lograr la retencin mediante un gran nmero de aparatos, Incluyendo la placa sencilla de mantenimiento, el RF-3 de Frnkel o la mentonera. Ya que la Mscara Facial se utiliza en la denticin mixta temprana, puede transcurrir un perodo substancial de tiempo antes de poder iniciar la fase final del tratamiento con aparatos fijos. El Aparato RF-3 de Frnkel Otra forma de tratamiento de la maloclusin Clase III que ha probado gran eficiencia, es el dispositivo RF-3 de Frnkel (Frnkel, 1970, 1976, 1983; Frnkel y Frnkel, 1989). De todos los aparatos de Frnkel, el RF-3 (Figura 6-4) es tal vez el ms sencillo de manejar clnicamente, debido a que no se producen cambios en la relacin maxilo-mandibular dados por una posicin anterior de la mandbula, como ocurre cuando utilizamos el RF-2. Como ocurre con todos los aparatos de Frnkel, el principio operativo del RF-3 radica en los vestbulos maxilares y mandibulares. El aparato est diseado para restringir la fuerza del tejido blando asociado con el complejo maxilar (Figura 6-4), transmitiendo estas fuerzas a travs del aparato a la mandbula. Es interesante notar que los efectos teraputicos producidos por el RF-3 han demostrado ser bastante similares a aquellos producidos con la Mscara Facial. Estos efectos incluyen el movimiento anterior relativo, tanto del maxilar como de la denticin superior, una redireccin hacia abajo y hacia atrs del crecimiento rnandibular y una inclinacin lingual de los incisivos inferiores (Frnkel, 1970; Loh y Kerr, 1985; McNamara y Huge, 1985; Frnkel y Frnkel, 1989; Keri y colaboradores, 1989).

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Tratamiento de la Maloclusin Clase III

Figura 6-4. Aparato RF-3 de Frnkel. Los escudos vestibulares y los cojinetes labiales superiores bloquean las fuerzas de los tejidos blandos sobre el maxilar. Estas fuerzas son transmitidas a la mandbula.

La principal diferencia entre el RF-3 y la Mscara Facial radica en la duracin del tratamiento. En un paciente con maloclusin Clase III habitual, la Mscara Facial Ortopdica puede producir una correccin de la maloclusin en un periodo de seis meses. Con el RF-3, normalmente son necesarios entre 12 y 24 meses para producir la misma respuesta. Sin embargo, es evidente que el RF-3 tiene mayor efecto sobre el tejido blando asociado -particularmente en cualquier hiperactividad muscular existente asociada con el maxilar- que aquel producido por la Mscara Facial. Cuando existe un desbalance neuromuscular significativo, el RF-3 es el aparato de eleccin. El RF-3 se usa rutinariamente 20 horas al da y slo se retira para comer y para realizar deportes de contacto. En contraste con la Mscara Facial, cuyo uso es evidente, el RF-3 es menos notorio y los tejidos blandos de la cara del paciente se adaptan rpidamente al aparato. De hecho, en algunos casos donde se presenta retrusin esqueltica maxilar significativa, la apariencia generalizada del tejido blando puede ser mejorada con el simple uso de este aparato. La Mentonera Ortopdica La mentonera (Figura 6-5) es un dispositivo ortopdico relativamente antiguo que ha sido estudiado extensamente en la literatura ortodncica (Amistrong 1961; Thilander 1963, 1965; Matsui, 1965; T.M. Graber y colaboradores, 1969; Suzuki, 1972; Irie y Nakamura, 1975; L.W Graber, 1977; Sakainoto y colaboradores, 1984; Sugawara y colaboradores, 1990). Mucha de la investigacin ha sido conducida en poblaciones asiticas debido a la alta incidencia de maloclusin Clase III en estos grupos. Las mentoneras se dividen en dos tipos: la mentonera de traccin occipital, que es utilizada en casos de prognatismo mandibular, y la mentonera de traccin vertical, que es utilizada en casos con ngulo del plano mandibular abierto y con altura facial anteroinferior excesiva (paciente conocido como "rotador hacia atrs"). Mentonera de Traccin Occipital. La mentonera de traccin occipital (Figura 6-5) es el tipo de mentonera utilizada ms frecuentemente en el tratamiento de la maloclusin Clase III. Este tipo de mentonera se indica en casos de prognatismo mandibular leve a moderado. Se alcanza mayor xito en aquellos pacientes estando en relacin cntrica se puede lograr que los incisivos lleguen a una posicin borde a borde que estando en relacin cntrica. Este tratamiento es particularmente til en pacientes que inician el tratamiento con una altura facial anteroinferior corta, debido a que puede producir un aumento

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Tratamiento de la Maloclusin Clase III

Figura 6-5. Mentonera de traccin occipital con una direccin de la fuerza por debajo del cndilo rnandibular. La mentonera est conectada al gorro craneomaxilar por una banda elstica ajustable (Orthoband Corp., Barnhart, MO). A) Vista lateral. B) Vista frontal.

Figura 6-6. Mentonera de traccin occipital. A) Vista Lateral. B) Vista frontal.

de la misma. Cuando la traccin de la mentonera est dirigida por debajo del cndilo, la fuerza del aparato puede producir una rotacin hacia abajo y hacia atrs de la mandbula. Cuando no se desea abrir el ngulo del plano mandibular, la fuerza debe dirigirse a travs del cndilo para ayudar a restringir el crecimiento rnandibular (Figura 6-6). Como en la mayora de aparatos que modifican el crecimiento, esta terapia se inicia preferiblemente en la denticin decdua tarda o la denticin mixta temprana.

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Tratamiento de la Maloclusin Clase III

Figura 6-7. Direcciones variables de la fuerza producida por los elsticos (A, B, C) insertados desde el gorro craneomaxilar tipo Interlandi a una mentonera rgida.

La mentonera de traccin occipital tambin est indicada en pacientes que tienen incisivos inferiores posicionados normalmente o ligeramente protrudos. Debido a que la mentonera genera algo de fuerza contra el tejido blando en la regin del mentn, se observa con frecuencia cierta inclinacin posterior de los incisivos inferiores. Existe un gran nmero de estudios clnicos que han evaluado los efectos producidos por la mentonera (por ejemplo, Armstrong, 196 1; Thilander, 1963, 1965; Irie y Nakarmira, 1975; L.W. Graber, 1977; Sakarnoto, 1981; Sakarnoto y colaboradores, 1984; Wendell y colaboradores, 1985; Mitani y Fukazawa, 1986; Sugawara y colaboradores, 1990). Estos estudios han mostrado efectos teraputicos algo diferentes a aquellos discutidos previamente con relacin a la Mscara Facial Ortopdica y al RF-3 de Frnkel. Una de las preocupaciones fundamentales, particularmente en el tratamiento del paciente con prognatismo, es el saber si el crecimiento rnandibular puede ser retardado durante el tratamiento. Sakarnoto y colaboradores (1984), as como Wendell y colaboradores (1985), notaron una disminucin en el crecimiento rnandibular durante el tratamiento. Al examinar un grupo de pacientes Clase III tratados en la denticin mixta, Wendell y colaboradores observaron que el aumento en la longitud rnandibular para el grupo tratado fue slo del 60 al 68% del crecimiento observado en el grupo control. Mitani y Fukazawa (1976) notaron que no haba diferencias en la longitud rnandibular en los pacientes Clase III que iniciaban el tratamiento en el perodo de la adolescencia. Estos hallazgos apoyan las observaciones de T.M. Graber (1976), Sakartioto (198l), Sugawara y colaboradores (1990), quienes proponen el uso de la mentonera de traccin occipital tan pronto corno sea prctico utilizarla. Todava no se ha definido si la dimensin final de la mandbula puede ser influenciada por la terapia con mentonera. Otra variacin del efecto teraputico de la mentonera de traccin occipital es el control de la dimensin vertical. L.W. Graber (1977) report en su estudio de pacientes jvenes Clase III, que el patrn de crecimiento mandibular horizontal predominante fue redirigido ms verticalmente, indicando que la

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Mentonera Ortopdica puede producir un aumento en la altura facial anteroinferior. Por otro lado, Wendell y colaboradores (1985) reportaron que no haba aumento en el vector vertical del crecimiento rnandibular en comparacin con los controles. El procedimiento rutinario para el uso de la mentonera de traccin occipital es el siguiente: la mentonera puede estar hecha de un material flexible (Figuras 6-5 y 6-6) o de un material rgido (Figuras 6-7, 6-8 y 6-9), disponible comercialmente o se puede elaborar con acrlico en forma individual para cada paciente. La ventaja de la mentonera flexible consiste en que es ms cmoda para el paciente. Sin embargo, esta puede causar mayor inclinacin lingual de los incisivos inferiores que aquella producida por mentoneras duras. La fuerza de la mentonera se genera a travs de una traccin contra el cabezal. Se puede utilizar una banda elstica ajustable (Figura 6-5) para conectar la mentonera con el cabezal. Tambin se pueden utilizar elsticos para conectarla con un gorro crneo-maxilar tipo Interlandi (Nola Orthodontic Specialities, Kenner LA). La direccin de los elsticos puede ser alterada de acuerdo a la direccin deseada de la aplicacin de la fuerza, como se muestra en la Figura 6-7. Al momento de colocar el aparato, la fuerza utilizada es inicialmente de 150 a 300 gramos en cada lado. En los siguientes dos meses, el nivel de fuerza se aumenta hasta llegar a 45 0 - 700 gramos por lado (16 a 24 onzas), siempre que la traccin sea dirigida a travs del cndilo; cuando se conduce por debajo del cndilo, la fuerza debe ser ligeramente menor. Se le pide al paciente utilizar la mentonera 14 horas al da; un rango aceptable de uso es entre 10 y 16 horas diarias. Despus de la correccin de la mordida cruzada anterior pre-existente, el paciente utilizar el aparato durante la noche como un aparato de retencin. Mentoneras de Traccin Vertical. Las mentoneras de traccin vertical son aplicables, no slo en pacientes Clase III con tendencia a la mordida abierta anterior, sino tambin en otros con aumento en la dimensin vertical anterior. Pearson (1978, 1986, 1991) ha reportado que el uso de la mentonera de traccin vertical puede producir una disminucin en el ngulo del plano mandibular y en el ngulo goniaco, as como un aumento en la altura facial posterior en comparacin con el crecimiento de los pacientes no tratados. Es difcil crear una verdadera traccin vertical sobre la mandbula debido a la dificultad del anclaje craneal de la mentonera. Tal vez, la Mentonera Ortopdica ms sencilla de utilizar es la de Unitek (Unitek Corporation, Monrovia, CA), sta se ilustra en la Figura 6-8. El dispositivo incluye una banda acojinada que se extiende coronalmente y se asegura a la parte posterior de la cabeza por otra banda de tela. Otro mecanismo de resortes se activa al llevar la banda hacia abajo, insertndola al gancho de la mentonera rgida. Otro tipo de mentonera que produce un vector vertical de fuerza es la de Summit Orthodontics (Summit Orthodontics Corporation, Munroe Falls, Ohio), mostrada en la Figura 6-9. Este aparato consiste de un cabezal de tela que se adapta no solo alrededor de la parte alta de la cabeza, sino que tambin se asegura posteriormente con dos bandas horizontales. La banda que rodea el cuello tambin asegura el aparato a la cabeza del paciente. Este diseo en particular es til en aquellos pacientes en quienes el anclaje en la regin craneal es difcil de lograr. Tanto la mentonera de traccin vertical como la de traccin occipital generan, presumiblemente, presin en la regin de la articulacin temporomandibular. Aunque esta terapia se ha aplicado exitosamente por muchas dcadas, la creciente preocupacin del especialista en el diagnstico y tratamiento de problemas de la ATM, lo debe llevar a supervisar a los pacientes con mentonera, en busca de signos y sntomas de alteraciones en la articulacin temporomandibular. La mentonera deber descontinuarse inmediatamente ante la evidencia de cualquier anomala.

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Figura 6-8. Mentonera de traccin vertical (Unitek). A) Vista lateral. B) Vista frontal.

Figura 6-9. Mentonera de traccin vertical (Summit). A) Vista lateral. B) Vista frontal.

COMENTARIOS FINALES Este captulo ha proporcionado una revisin de tres diferentes modalidades teraputicas utilizadas en la correccin de la maloclusin Clase III. Tanto la Mscara Facial, como el RF-3 de Frnkel, se describen con mayor detalle en los captulos siguientes.

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Nosotros recomendamos la Mscara Facial combinada con la Frula de Expansin Maxilar de adhesin directa como la ms til de las tres modalidades teraputicas. Este tipo de tratamiento produce efectos en las estructuras dentoalveolares y esquelticas del complejo craneofacial. En la atencin del paciente joven, la correccin de la Clase III se produce rpidamente (4 a 9 meses); luego la mscara se puede utilizar unos meses ms como retenedor nocturno antes de retirar la frula maxilar. Habitualmente, se recomienda la fabricacin de una placa removible palatina para estabilizar los resultados, particularmente cuando hemos creado un resalte positivo horizontal y vertical de los incisivos, el cual queremos mantener. El RF-3 de Frnkel tambin es til en el tratamiento de los pacientes con maloclusin Clase III en la denticin mixta. Este rgimen de tratamiento es el que tiene mayor sentido biolgico, ya que su enfoque principal radica en los tejidos blandos, particularmente en la musculatura asociada con la etiologa de la Clase III. El RF-3 es menos incmodo para el paciente, aunque el tratamiento puede requerir dos o tres veces ms de tiempo para lograr la correccin inicial de la maloclusin. El RF-3 tambin puede ser utilizado como aparato de retencin despus del uso de la Mscara Facial o de la terapia con mentonera. La Mentonera Ortopdica tambin es til en pacientes con maloclusin Clase III. En contraste con el aparato RF-3 y la Mscara Facial, la mentonera es apropiada en aquellos pacientes donde no es deseable un aumento de la altura facial anteroinferior y en casos de verdadero prognatismo rnandibular. La correccin de la maloclusin puede ser relativamente rpida, dependiendo del nivel de fuerza aplicada, pero generalmente est indicado el uso de la mentonera a largo plazo. Nuestra experiencia en el tratamiento de la maloclusin Clase III en la denticin mixta durante los ltimos 20 aos nos ha llevado a algunas observaciones interesantes. Quiz lo ms importante es que el 50% de los pacientes sometidos a cualquier tipo de intervencin temprana de la Clase III, necesitarn otra fase intermedia de tratamiento antes de la fase final de la terapia con aparatologa fija. Esto puede significar reanudar el uso de la mentonera o que est indicada otra fase de expansin rpida palatina, con o sin el uso de la terapia con la Mscara Facial. Debido al exceso del crecimiento mandibular durante la adolescencia, la correccin temprana de la Clase III se puede perder durante esta etapa del crecimiento. Se deber advertir al paciente y sus padres la posibilidad de requerir correccin quirrgica al terminar el tratamiento interceptivo. El especialista prudente nunca ofrece garantas en el tratan-tiento de la maloclusin Clase III, ya que el resultado individual de este tratamiento es muy difcil de estimar. AGRADECIMIENTOS El autor quisiera agradecer la asistencia de Lloyd Pearson, Eli Berger y Joyce Chang en la preparacin de la Mentonera Ortopdica de este captulo. REFERENCIAS Armstrong, C.J. A clinical evaluation of the chin cup. Aust. Dent. J. 6:338-346, 1961. Broadbent, B.H., Sr., B.H. Broadbent, Jr. y W.H. Golden. Bolton Standards of Dentofacial Developmental Growth. C.V Mosby, St. Louis, 1975. Delaire, J. Confection du masque orthopedique. Rev. Stomat. Paris, 72:579-584, 1971. Delaire, J. Larticulation fronto-maxillaire: Bases theoretiques et principles generaux d'application de forces extraorales postero-anterieures sur masque orthopedique. Rev. Stomat. Paris 77:921-930, 1976.

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Captulo 7
APARATOS DE EXPANSION RAPIDA DEL MAXILAR CON BANDAS

En los dos captulos siguientes, consideraremos diversos tipos de aparatos de expansin rpida (ERM). En esta seccin se presenta una discusin general de los aparatos de expansin rpida con bandas, debido a que la mayor parte de la investigacin clnica sobre ERM que se ha enfocado en estos dispositivos (Figura 7-1). Los expansores de tipo frula acrlica de adhesin directa se consideran en forma separada en el siguiente captulo. De todas las reas del complejo craneofacial, tal vez la ms fcilmente adaptable es la dimensin transversa maxilar. Como fue discutido previamente en el Captulo 4, la expansin ortopdica rpida se produce aplicando una fuerza lateral contra la denticin posterior del maxilar, produciendo la separacin de la sutura media palatina. Generalmente, los aparatos de expansin rpida son fijos y pueden generar de 3 a 10 libras de fuerza (Zirnring e Isaacson, 1965). La ERM produce un aumento en la dimensin transversa del hueso basal maxilar, logrando la correccin de la mordida cruzada pre-existente y aumentando la longitud del arco disponible. Adkins y colaboradores (1990) han determinado que por cada milmetro de expansin posterior, el permetro del arco aumenta 0.7 mm.

Figura 7-1. Expansor tipo Hyrax.

TIPOS DE APARATOS CON BANDAS Generalmente, hay dos tipos de expansores con bandas: el expansor tipo Haas y el tipo Hyrax. Estos expansores pueden ser utilizados rutinariamente, tanto en la denticin mixta como en la denticin permanente temprana, para producir la expansin ortopdica del maxilar. En los adultos, estos aparatos producen cambios esquelticos mayores cuando la expansin es asistida quirrgicamente. Expansor tipo Haas El primer tipo de aparato de expansin fue popularizado por Haas (1961, 1965, 1970, 1980). Este aparato consiste en cuatro bandas colocadas en los primeros premolares y los primeros molares superiores (Figura 7-2). Se incorpora un tomillo de expansin en la parte media de las dos masas de acrlico, las cuales estn en estrecho contacto con la mucosa palatina.

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Figura 7-2. Expansor tipo Haas con un tomillo de expansin incorporado a una placa acrlica.

Los alambres de apoyo se extienden anteriormente a los molares a lo largo de las superficies bucales y linguales de los dientes posteriores, para aumentar la rigidez del aparato. Haas (1961) establece que se produce mayor movimiento de translacin de los molares y premolares y menor inclinacin dentaria, cuando se aade una cubierta de acrlico palatina para apoyar el aparato; esto permite que las fuerzas generadas se dirijan, no solamente a los dientes, sino tambin en contra del tejido blando y duro del paladar. Sin embargo, se ha reportado inflamacin del tejido palatino como una complicacin ocasional. Expansor tipo Hyrax El tipo de aparato de expansin rpida con bandas ms comn es el expansor tipo Hyrax. Este expansor se fabrica solamente de acero inoxidable. Las bandas se colocan en los primeros premolares y en los primeros molares maxilares. El tornillo de expansin se localiza en el paladar, en estrecha proximidad con el contorno palatino, Se incorporan alambres de apoyo linguales y bucales para aumentar la rigidez del aparato (Figura 7-1). ESTUDIOS DEL TRATAMIENTO CON EXPANSION RAPIDA MAXILAR (ERM) El concepto de ampliacin del arco dentario mediante la aplicacin de una fuerza ortopdica al maxilar, fue reportado por primera vez en la literatura por Angell (1860). Este procedimiento fue refutado enfticamente por McQuillen (1860) y Coleman (1865), argumentando que la separacin de los dientes maxilares era imposible e indeseable. Hasta la primera dcada de este siglo surgieron nuevas discusiones a favor y en contra, basadas en opiniones subjetivas, debido a que an no existan radiografas disponibles para apoyar el procedimiento de expansin ortopdica del maxilar. En realidad, no fue sino hasta la mitad de este siglo que se demostr el mecanismo preciso de accin de la ERM. La expansin rpida del maxilar permaneci como un procedimiento teraputico relativamente desconocido durante la primera parte de este siglo, particularmente en los Estados Unidos. A pesar que algunos clnicos (por ejemplo, Barnes, 1906; Lischer, 1907; Bogue, 1908, 1912) defendan la expansin del maxilar, otros incluyendo a Angle (1910) apoyaron la expansin del arco ortodncico para ensanchar los arcos dentarios, porque consideraban "ms fisiolgico" este tipo de tratamiento. Posteriormente, Lundstrm (1923) junto con Brodie y colaboradores (1938) refutaron la expansin dentaria, argumentando la inestabilidad a largo plazo, que haba comenzado a ser reportada en la literatura (por ejemplo, Hellman, 1936; Rogers, 1936; Mershon, 1936). Sin duda, la difusin del descontento por los resultados de aquellos tratamientos sin extracciones,

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condujo finalmente a la popularidad de las diversas tcnicas con extracciones, como aquellas propuestas por Tweed (1945) y Begg (1961) entre otros. La expansin rpida del maxilar fue reintroducida a los Estados Unidos hace unos 30 aos por Haas; sus estudios experimentales en animales (1959) corroborados por las investigaciones clnicas en pacientes ortodncicos (1961, 1965) forman el fundamento clnico primario de este procedimiento. ESTUDIOS EXPERIMENTALES DE LA ERM El mecanismo de la expansin rpida maxilar fue inicialmente aclarado durante los aos cincuenta, a travs de estudios hechos en gatos (Debbane, 1958) y cerdos (Haas, 1959). Ambos estudios demostraron que la sutura media palatina se abra al utilizar este procedimiento. Los estudios en monos realizados por Stambach y colaboradores (1966) demostraron que esta tcnica no solo tiene efecto sobre la sutura media palatina sino que involucra todo el sistema sutural circunmaxilar. Estos hallazgos fueron apoyados por las investigaciones de Biederinan (1972), Brossman y colaboradores (1973), Chaconas y Caputo (1982), y Tanne y asociados (1986). Gardner y Kronman (1971) reportaron que en realidad hay una apertura de la sincondrosis esfenoccipital. En general, todos estos investigadores reportaron un aumento en la actividad celular del sistema sutural, as como un ensanchamiento de la va area nasal sea; este efecto teraputico sirvi para fomentar la aplicacin de la expansin rpida del maxilar durante la primera parte de este siglo. Melsen describi la morfologa sutura media palatina y su desarrollo postnatal, basndose en autopsias humanas (Melsen, 1975; Melsen y Melsen, 1982) y en biopsias realizadas en nios (Melsen, 1972). Este trabajo es un factor clave en la relacin existente entre la expansin rpida del paladar y la edad del paciente. Debido a la gran complejidad del sistema sutural, se observan mayores adaptaciones dentoalveolares que esquelticas en pacientes de mayor edad, especialmente en adultos. Se han reportado hallazgos similares por Murray y Cleall (1971), Ten Cate y asociados (1977). En este fundamento, la literatura argumenta que la edad y el nivel de maduracin de cada paciente son factores importantes al considerar los efectos de la expansin rpida del maxilar en las estructuras craneofaciales. Como se mencion anteriormente, en los adultos es frecuente la necesidad de expansin asistida quirrgicamente. ESTUDIOS CLINICOS DE LA ERM Existe un gran conocimiento sobre los efectos del tratamiento producidos por la expansin rpida del maxilar; mucha de la investigacin se ha enfocado en la descripcin de estos efectos, considerando en menor grado la estabilidad a largo plazo. Efectos del Tratamiento a Corto Plazo El estudio clnico inicial de Haas (1961) indic que no slo la sutura media palatina se abre durante la expansin rpida del maxilar, sino que tambin se reosifica al cabo de 90 das, despus de haber realizado la expansin. Por esta razn, en la actualidad la mayor parte de los clnicos mantienen el aparato de expansin en su lugar, cuando menos tres meses despus de haber terminado el proceso de activacin. En una evaluacin radiogrfica de implantes metlicos en pacientes, Krebs (1964) encontr que la expansin rpida del maxilar produce diferentes efectos en el complejo nasomaxilar, dependiendo de la regin especfica considerada. Utilizando cefalogramas posteroanteriores, Krebs report que el promedio de expansin de los arcos dentarios fue de 6.0 mm, mientras que en las bases apicales la expansin fue de 2.3 mm y en la cavidad nasal el aumento fue de 1.4 mm. Estas observaciones son similares a las de Hicks (1978), quien tambin demostr que el maxilar se separa en forma triangular desde una vista frontal y que gran parte de la expansin del arco dentario es el resultado del movimiento dental. Krebs (1964) tambin observ que la capacidad expansiva de las bases seas maxilares disminua con la edad, a pesar que el aumento en el permetro del arco no dependa de la edad; un hallazgo que indic una mayor respuesta dentoalveolar en los individuos adultos. Wertz (1970), tambin observ una apertura del maxilar en forma triangular, con el pice

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Figura 7-3. Cambios en la dimensin transversa despus de la ERM con un expansor tipo Haas. Se presentan los cambios entre TI y T2 en los registros iniciales y post-tratamiento. Los cambios entre TI y T3 son los resultados que comparan los registros iniciales con los tomados a largo plazo. AA 6-6, cambios en la dimensin del arco entre los primeros molares superiores; AA 5-5, entre los segundos premolares superiores; AA 4-4, entre los primeros premolares superiores; AA 3-3, entre los caninos superiores (Adaptado de Herberger, 1987).

ubicado en la espina nasal posterior y la base en el diastema central que generalmente se desarrolla entre los incisivos superiores. Estudios sobre la Estabilidad a Largo Plazo de la ERM Existen un gran nmero de estudios que consideran la estabilidad a largo plazo de las tcnicas de expansin palatina. Haas (1970) report en una serie de pacientes cuyo seguimiento se realiz con radiografas posteroanteriores durante un ao despus de la expansin. l observ que los aumentos en la amplitud de la cavidad nasal y de la base apical del maxilar permanecieron estables. En un estudio prospectivo en 1980, Haas report que ninguno de los pacientes estudiados previamente haba presentado recidiva en el dimetro alcanzado de la cavidad nasal, ni tampoco en la base apical, despus de cinco aos. En contraste con los estudios de Haas que mostraron estabilidad a largo plazo, la investigacin de Timms (1968) implic prcticamente lo contrario. Este autor examin algunos casos post-retencin, tratados con ERM despus de 12 o ms meses, y encontr una recidiva promedio en la dimensin transpalatina del 41%, con un rango entre el 31 al 82%. Desafortunadamente, este estudio tuvo errores en diversos aspectos. En primer lugar, Timms utiliz un aparato de expansin no rgido y encontr que los molares se haban inclinado bucalmente durante el perodo de tratamiento, pero haban regresado prcticamente a los valores originales durante la retencin. Este hallazgo indic que este aparato produjo una cantidad substancial de movimiento dentario (por ejemplo, la inclinacin coronara). En segundo lugar, Timms report que algunos de los pacientes en su estudio exhibieron poca cooperacin durante el perodo inicial de retencin. l concluy que era probable que "algunos de los casos de recidiva fueron artificialmente altos...", atribuyndolos en parte, a "algunos de los casos malos". Otro estudio posterior de Timms (1976), tambin mostr una gran cantidad de recidivas. Las diferencias entre los estudios de Timms y de Haas podran radicar en las variaciones del diseo de los aparatos, otro factor que debe ser considerado en la evaluacin a largo plazo de los efectos del tratamiento de la expansin rpida del maxilar. Herberger (1987) evalu 55 sujetos de ERM tratados con el expansor tipo Haas como parte de la terapia con aparatologa fija. La edad promedio fue de 11 .0 aos (con un rango entre los 8.8 y 13.4 aos) en el momento

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Figura 7-4. Cambios en la dimensin esqueltica transversa entre los Puntos Mx bilateralmente localizados en el contorno lateral M maxilar, vistos en el cefalograrna anteroposterior entre TI, antes del tratamiento; T2, inmediatamente despus del tratamiento; T3, seis aos despus de la remocin del aparato (adaptado de Herberger, 1987).

en que se tomaron los estudios iniciales. Se tomaron registros inmediatamente despus del tratamiento a los 14.4 aos (con un rango de 10. 1 a 16.5 aos) y 6 aos despus, a los 2 1. 0 aos (con un rango entre los 17.0 y 32.7 aos). Los efectos del tratamiento a largo plazo se determinaron mediante el anlisis de los modelos dentales seriados y de los cefalogramas posteroanteriores. Herberger (1987) observ que haba un aumento en la dimensin transpalatina, despus de la remocin del aparato, de aproximadamente 4.5 a 6.8 mm, dependiendo de la regin medida (Figura 7-3). Despus de analizar los registros a largo plazo, Herberger observ que el 85 al 94% del incremento en la dimensin del arco, al final del tratamiento, continuaba siendo evidente seis aos despus de retirar el aparato. Adems not un aumento de la dimensin de la base sea maxilar, de aproximadamente 3.9 mm, observado en el cefalograma posteroanterior. Este valor aument ligeramente durante el perodo post-tratamiento (Figura 7-4). Herberger concluy que el uso de un expansor, tanto dentosoportado como mucosoportado, combinado con aparatos fijos, es razonablemente estable durante el perodo de post-tratamiento estudiado. Otros estudios sobre los efectos del tratamiento a largo plazo producidos por la expansin rpida del maxilar, incluyen a Stockfisch (1969), Wertz y Dreskino (1977), Linder-Aronson (1979) y Herold (1989). Los resultados de estas investigaciones y estudios descritos previamente parecen reforzar la importancia del diseo del aparato, as como la edad y la maduracin del paciente, en la determinacin de los efectos producidos por la expansin rpida del maxilar. PRESCRIPCION ACTUAL DE LA EXPANSION RAPIDA DEL MAXILAR En los ltimos 15 aos hemos visto como se ha incrementado el uso del expansor rpido del maxilar en la prctica clnica diaria. A pesar que este procedimiento inicialmente se utiliz slo para corregir mordidas cruzadas posteriores, ahora existen un gran nmero de posibles indicaciones para esta tcnica. 1. Correccin de las Mordidas Cruzadas. La indicacin reconocida ms frecuentemente para el uso de la expansin rpida del maxilar, es la correccin de la mordida cruzada posterior (Figura 7-5). Es muy comn que uno o ms dientes posteriores maxilares presenten una orientacin lingual en relacin con la denticin rnandibular. La correccin de la mordida cruzada posterior se resuelve rpidamente a travs de la apertura de la sutura media palatina, en aquellos pacientes donde el sistema sutural maxilar est an en desarrollo.

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Figura 7-5. Mordida cruzada posterior del lado derecho del arco dentario.

Figura 7-6. Respuesta tpica del maxilar despus de una activacin diaria con un expansor tipo Hyrax, A) Despus de 14 das de activacin. B) Despus de 28 das de activacin. Observe el desarrollo del diastema en la lnea media.

Tambin hemos observado la correccin espontnea de las mordidas cruzadas anteriores leves, despus de la expansin rpida del maxilar. La investigacin clnica de Haas (1961, 1965, 1970) y Wertz (1970) as como la investigacin experimental de Dellinger (1973) demostr que existe un desplazamiento anterior del punto A de 1 a 2 mm como resultado de la ERM. 2. Aumento en la Longitud del Arco. Como se menciono previamente, la dimensin transversa del maxilar puede ser aumentada (Figura 7-6) y este defecto temporal en la regin de la sutura media palatina se remodela con tejido seo. Las fibras transeptales que conectan los incisivos centrales, eventualmente causan la migracin de stos dientes hacia la lnea media, cerrando el diastema producido durante la expansin. La consecuencia clnica evidente de este cambio es un aumento en la longitud total del arco, que permite la alineacin de los dientes permanentes rotados, desplazados o retenidos, dentro del arco dentario (Figura 77). Como se mencion anteriormente Adkins y colaboradores (1990) estiman que cada milmetro de expansin en la dimensin del arco posterior, se traduce en 0.7 mm de aumento de permetro del arco. Presumiblemente, este aumento adicional en la longitud del arco puede conducir a una reduccin importante del nmero de pacientes sujetos a la extraccin de dientes permanentes por problemas entre la longitud del arco y el tamao de los dientes.

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Figura 7-7. Cambios en el permetro M arco asociados con la expansin rpida M paladar. A) La dimensin transpalatina pretratamiento es de 28 mm y el canino superior izquierdo est fuera del arco. B) Despus de la ERM y del tratamiento con aparatos fijos, la dimensin transpalatina ha aumentado a 33.5 mm.

Figura 7-8. Ejemplo de una maloclusin caracterizada por una dimensin transpalatina angosta (32 mm) y vestibularizacin de los dientes posteriores superiores. Las cspides linguales de los premolares y molares son inferiores a las cspides bucales. La ERM se utiliza para mover lateralmente las races de los dientes posteriores, as como para aumentar el permetro del arco disponible. Los aparatos fijos se utilizan para inclinar los dientes posteriores lingualmente, mejorando as sus inclinaciones axiales.

Como se describi en captulos previos, hemos utilizado la dimensin transpalatina, medida entre los molares superiores, como gua diagnstica para determinar si el paciente puede ser un candidato para la expansin rpida y corregir de esta manera la deficiencia en la longitud del arco. (Por ejemplo, la dimensin transpalatina de 35 a 39 mm es considerada ideal para un adulto, de 33 a 34 mm para un paciente en denticin mixta; ver Captulo 3). Tambin debe tomarse en cuenta el tamao general de los dientes del paciente as como la edad y el nivel de maduracin. 3. Correccin de la Inclinacin Axial de los Dientes Posteriores. Uno de los principales objetivos de la mayora de los aparatos fijos es idealizar la posicin de los dientes en todas las dimensiones tan pronto como sea posible. La orientacin de las cspides linguales de los dientes posteriores superiores es de particular importancia, debido a que en muchos casos se encuentran por debajo del plano oclusal, lo que puede producir interferencias de balance (Figura 7-8). Este hallazgo es frecuente en casos de maloclusin y se debe a la constriccin maxilar y a la compensacin dentoalveolar, en la que los dientes posterosuperiores se encuentran en una orientacin ligeramente vestibular.

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Figura 7-9. La expansin deseada se alcanza cuando las cspides palatinas de los dientes posterosuperiores se aproximan a las cspides bucales de los dientes posteroinferiores.

Despus de identificar esta situacin, el clnico tiene varias opciones de tratamiento. Se puede aplicar un torque bucal la raz a los dientes posteriores, utilizando mecnicas convencionales de arco de canto (edgewise) con arcos rectangulares. Mientras sta tcnica ortodncica es til en pacientes con ligera vestibularizacin de los dientes posteriores, se contraindica en casos de constriccin maxilar severa, dado que existe la posibilidad de que las races de los dientes maxilares puedan erosionar la placa cortical externa. Otra alternativa que apoyarnos, es resolver el problema con una secuencia de tratamiento de dos pasos. Primero, se utiliza un aparato de expansin rpida para ensanchar el maxilar, moviendo las races de los dientes superiores posteriores hacia una orientacin ms ideal. Por supuesto, la aplicacin de la ERM producir una tendencia hacia la mordida cruzada bucal (normalmente se intentar mantener el contacto entre las cspides linguales de los dientes posteriores superiores con las cspides bucales de los dientes inferiores, ver Figura 7-9). Despus de terminar la expansin rapida del maxilar y una vez que el arco se ha estabilizado por 3 a 5 meses, se retira el expansor y se colocan los aparatos fijos. Luego, slo se necesitarn movimientos de inclinacin coronaria, ms que de torque bucal radicular para alinear las denticiones superior e inferior. Tambin se puede observar un parcial enderezamiento espontneo en los dientes posteriores en pacientes que han sido sujetos a la ERM. 4. Correccin Espontnea de la Maloclusin Clase II. Muchas maloclusiones Clase II al ser evaluadas clnicamente, no presentan una constriccin maxilar evidente. Sin embargo, cuando un juego de modelos de estudios del paciente son "articulados manualmente" llevndolos a una relacin molar Clase I, es obvio que se producir una mordida cruzada posterior unilateral o bilateral. Esto indica la presencia de una constriccin maxilar como un componente de la Clase II. Adems, la dimensin transpalatina generalmente es ms angosta de la que consideramos como ideal. Como mencionarnos en el Captulo 4, es nuestra opinin que muchas maloclusiones Clase II en pacientes con denticin mixta pueden estar asociadas con la constriccin maxilar. Cuando se trata la maloclusin Clase II leve o moderada durante la denticin mixta, la cual se caracteriza, por lo menos en parte, por una ligera retrusin esqueltica rnandibular y una constriccin maxilar; el primer paso del tratamiento puede ser la expansin rpida del maxilar. Se puede dejar al paciente en una posicin de "sobreexpansin", manteniendo los contactos entre las cspides palatinas superiores y las cspides bucales inferiores de los dientes posteriores. La oclusin se estabiliza en la denticin mixta utilizando una placa palatina removible, o con aparatologa ortodncica integral en la denticin permanente. El ensanchamiento del maxilar superior, frecuentemente nos lleva a una postura ms anterior mandibular durante la retencin. La correccin espontnea de la Clase II leve o moderada, puede verse despus de seis a doce meses.

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5. Preparacin para la Ciruga Ortogntica o para la Ortopedia Funcional. Muchas de las maloclusiones Clase 11 severas tambin se benefician de la expansin rpida del maxilar. En los casos donde el paciente es preparado para la ortopedia funciona, puede estar indicada una fase inicial de expansin rpida del maxilar. No se ampliar solamente el maxilar, sino tambin se podrn resolver los problemas intramaxilares (por ejemplo, las discrepancias entre el tamao dentario y la longitud del arco). Cuando la expansin es uno de los efectos producidos por el dispositivo funcional elegido (por ejemplo, el RF-2), se puede tratar el problema transverso al mismo tiempo que se intenta corregir la Clase II. Debemos evaluar cuidadosamente el uso de la expansin rpida del maxilar como parte del tratamiento quirrgico ortogntico. En aquellos casos donde slo la ciruga rnandibular est indicada para corregir un problema anteroposterior, puede ser necesaria una terapia previa de ERM durante la fase ortodncica prequirrgica, ya que la mandbula ser avanzada a una zona ms angosta del arco dentario. En algunos pacientes en fases posteriores al perodo de crecimiento, se indica una fase inicial de expansin rpida del maxilar, incluso asistida quirrgicamente, debido a los problemas pre-existentes de la longitud del arco. Cuando el paciente es sometido a ciruga maxilar o a la combinacin de sta y un procedimiento rnandibular, se puede realizar una osteotoma LeFort 1 de dos piezas (o una de tres o cuatro piezas) para ensanchar el maxilar durante la fase quirrgica del tratamiento. 6. Movilizacin del Sistema Sutural Maxilar La expansin rpida del maxilar se ha convertido en una parte integral de la correccin ortopdica de la maloclusin Clase III temprana. Como ser discutido detalladamente en el Captulo 15, el expansor maxilar de cementado directo se utiliza para anclar la traccin elstica de la mscara facial a la denticin maxilar. Incluso en casos que no requieren expansin transversa del maxilar, el paciente es instruido para que active el aparato una vez al da durante ocho a diez das, para aflojar el sistema sutura circunmaxilar, facilitando, presumiblemente, la respuesta del maxilar a la traccin anterior de la Mscara Facial. 7. Reduccin de la Resistencia Nasal. A pesar que sta no es una parte predecible del tratamiento, un gran nmero de pacientes muestran una reduccin en la resistencia del flujo areo nasal despus de la expansin rpida maxilar. El estudio de Hartgerink (1986) demostr que dos tercios de los pacientes con expansin rpida del maxilar exhiben una disminucin en la resistencia nasal. Clnicamente, estos pacientes reportaron menor dificultad para respirar por la nariz. Desafortunadamente, la reduccin en la resistencia nasal no es un resultado predecible. Ser prudente que el clnico que piense remitir al paciente al Otorrinolaringlogo para evaluar *una posible obstruccin nasal, posponga sta remisin hasta haber terminado la expansin rpida del maxilar, si sta fue utilizada por otras razones. 8. "Ampliacin de la Sonrisa. " Tal vez el uso de la ERM menos fundamentada por la investigacin clnica, y que en este momento es principalmente el producto de la intuicin clnica, es el ampliar el maxilar para hacer que la sonrisa del paciente sea ms atractiva. Vanarsdall (1992), ha denominado "espacio negativo" a las sombras producidas en las comisuras bucales en la sonrisa de algunos pacientes con un maxilar angosto y en forma de "V" Independientemente de s se realizan extracciones, el maxilar es expandido y la distancia intercanina superior aumentada, eliminando o reduciendo las sombras entre los dientes y la parte interna de los carrillos. En la evaluacin de esta opcin, se debern tomar en cuenta las proporciones faciales del paciente (por ejemplo, braquifacial o dolicofacial). MANEJO CLINICO DE LOS EXPANSORES CON BANDAS El aparato de expansin rpida palatina suele ser el primer dispositivo de eleccin para el paciente en denticin permanente. Con el objeto de asegurar el mayor efecto ortopdico, los dientes pilares incorporados al expansor no debern haber sido movidos ortodncicamente, antes del uso de la ERM. Cuando se han alineado los dientes antes de la colocacin del expansor, la membrana periodontal generalmente se encuentra ensanchada; esto favorece al movimiento dental sobre el movimiento ortopdico.

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Toma de Impresin Se colocan separadores en los primeros premolares y primeros molares en una cita previa, con el objeto de proporcionar espacio interproximal adecuado para la colocacin de las bandas. Estas deben confeccionarse idealmente con material grueso para proporcionar rigidez al aparato. Las bandas deben seleccionarse de un tamao mayor, para facilitar la insercin del aparato. Una vez colocadas las bandas, se toma una impresin con alginato, usando una cubeta estndar de aluminio. Es esencial alcanzar una reproduccin adecuada, no slo de los dientes, sino de toda la regin palatina. Se retiran las bandas de la boca y se transfieren cuidadosamente a la impresin en su posicin correcta. Las bandas se aseguran al alginato utilizando cera pegajosa para evitar su desplazamiento durante el procedimiento de vaciado del modelo. El desplazamiento de las bandas durante el vaciado puede resultar en la fabricacin de un aparato que no se ajuste a la boca del paciente. Fabricacin Una vez vaciado y recortado el modelo de trabajo, se revisa la posicin de las bandas. Si las bandas estn mal alineadas debido a movimientos durante el vaciado de la impresin, la fabricacin del aparato no se realizar. Generalmente, se toma una impresin en la siguiente cita. En ciertos casos, la posicin inadecuada de las bandas es obvia, por lo que es posible hacer los ajustes de stas sobre el modelo de trabajo. En esta seccin se describe la fabricacin del expansor tipo Hyrax. Nosotros recomendamos los tornillos de expansin marca Palex (Great Lakes Orthodontic Products, Tonawanda, NY). Este tomillo puede ser activado aproximadamente 47 veces antes de desensamblarse, teniendo como resultado una expansin de 10 mm. Despus de 30 vueltas se fija el tomillo con una ligadura metlica a travs de la perforacin para la llave de activacin. El primer paso en la fabricacin del expansor es recortar las cuatro barras del tomillo a una longitud adecuada. Para la fabricacin del alambre de apoyo lingual, que se extiende entre el primer molar maxilar y el primer premolar en ambos lados (Figura 7-1), se utilizan secciones de alambre de acero inoxidable .036". Los alambres de apoyo se fijan al modelo de trabajo con adhesivo MDSMR (Great Lakes Orthodontic Products, Tonawandao, NY) antes de proceder a soldarlos. Tambin se puede aadir un alambre de soporte labial adicional. Se debe procurar que el tornillo est separado de la mucosa palatina de 2 a 4 mm, para interferir en forma mnima la funcin de la lengua. Despus de soldar el expansor, el aparato se retira del modelo de trabajo, se recorta y se pule. Una vez terminado adecuadamente el aparato, ste se desinfecta y queda listo para ser colocado en boca. Colocacin del Aparato Los separadores se mantienen en su lugar desde la cita de la impresin hasta el momento en que el aparato se va a cementar. Entonces se retiran los separadores y se hace una prueba preliminar del aparato en boca. Es frecuente que el clnico experimente cierta dificultad en la colocacin inicial del aparato. Debido a que existen patrones divergentes de desplazamiento de las cuatro bandas de anclaje, ocasionalmente ser necesario permitir que el expansor permanezca en su lugar unos minutos, mientras el paciente aplica ligera presin contra el expansor, mordiendo unos rollos de algodn colocados sobre el aparato. Siempre que las bandas no se hayan distorsionado durante el proceso de vaciado, el aparato deber ajustarse gradualmente en su lugar. El aparato con bandas se cementa con ionmero vtreo (por ejemplo, GlaslonomerMR Cement, Shofu Corp., Kyoto, Japn) o con algn otro tipo de cemento de alta resistencia. Debido que el aparato genera fuerzas pesadas es necesaria una adhesin adecuada. El uso de los cementos de ionmero vtreo para la fijacin de las bandas representa una ventaja importante en comparacin al uso tradicional del cemento de fosfato de zinc. La liberacin de fluor disminuye el riesgo de descalcificacin causada por la microfiltracin en la interfase entre la banda y la superficie del esmalte (HalIgren y colaboradores, 1992; Serra y Cury, 1992).

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Instrucciones de Entrega Se instruye al paciente para activar el expansor una o dos veces diarias hasta alcanzar la expansin adecuada (Figura 79). En la mayora de los casos intentamos mantener el contacto entre las cspides palatinas de los dientes superiores y las cspides bucales de los dientes inferiores. Haas (1992) recomienda expandir al paciente de 10.5 a 11 mm, que tiene como resultado una mordida cruzada bucal posterior. Despus de lograr la expansin deseada, el aparato se mantiene tres meses ms para permitir la reosificacin adecuada del sistema sutural involucrado (Haas, 1961). En los pacientes en los cuales la transicin de la denticin retrasa el tratamiento (por ejemplo, la erupcin tarda de un premolar), el expansor se puede dejar ms tiempo. Cuando existe la sospecha que el tomillo "se est desenroscando", se puede pasar un segmento de ligadura a travs de la pequea perforacin donde se activa el tornillo. Generalmente, esto no es posible hasta que el expansor ha sido activado unas 30 35 vueltas. Otra alternativa es aplicar acrlico autopolimerizable al tomillo para estabilizar el aparato. Remocin del Expansor Para retirar el aparato se utilizan las pinzas comnmente usadas para retirar bandas posteriores. Despus de la remocin, los dientes deben ser limpiados y se debe quitar cualquier resto de cemento remanente. En la mayor parte de los casos, es esencial colocar los aparatos fijos dentro de un perodo relativamente corto. Dependiendo de la severidad de la constriccin esqueltica maxilar original, se pueden colocar brackets en los primeros o segundos premolares en el momento de retirar el aparato o bien, se puede fabricar un arco transpalatino para ser colocado unos das despus. Por lo general, cuando los arcos son expandidos con aparatos con bandas, se estabilizan durante el tratamiento con un arco transpalatino (ver Captulo 10). Cuando no se van a colocar aparatos fijos inmediatamente, se elabora una placa de estabilizacin de acrlico y se utiliza tiempo completo, por lo menos tres meses. COMENTARIOS FINALES Debemos realizar algunos comentarios relacionados con el uso de los dos tipos de aparatos descritos previamente durante la denticin mixta. Hemos encontrado que aunque el expansor con bandas es utilizado rutinariamente en pacientes adolescentes, es ms factible que ste se desprenda, comparado con el expansor de adhesin directa, cuando se utiliza en la denticin mixta. Tambin parece que los aparatos con bandas producen mayor inclinacin dental que los aparatos adhesin directa. Esta observacin se discute en el captulo siguiente. En trminos generales, utilizamos el aparato con bandas principalmente en la denticin permanente y el expansor de adhesin directa para el tratamiento de la denticin mixta. RECONOCIMIENTOS Los autores agradecen a Lawrence Spillane y Erie Brust por su asistencia en la revisin de la literatura para este captulo. REFERENCIAS Adkins, M.D., R.S. Nanda, y G.F. Currier. Arch perimeter changes on rapid palatal expansion. Am. J. Orthod. 97:194199, 1990. Angell, E.C. Treatment of irregularities of the permanent or adult teeth. Dent. Cosmos 1:541-544 and 599, 600, 1860. Angle, E.H. Bone-growing. Dent. Cosmos 52:261-267, 1910.

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Captulo 8
APARATOS DE EXPANSION RAPIDA MAXILAR DE ADHESION DIRECTA
El Aparato de Expansin Rpida del Maxilar de adhesin directa es la base del tratamiento ortopdico temprano en los pacientes con discrepancias entre la longitud del arco y el tamao de los dientes. Se han publicado gran nmero de artculos en la literatura describiendo diversos aparatos con frulas acrlicas cementadas que son utilizados, ya sea en forma individual como expansores (p. ej., Howe, 1982a; Spolyar, 1984; Sarver y Johriston, 1989), o en combinacin con otros aparatos (Howe, 1982b; Howe y McNamara, 1983; McNamara, 1987, 1988; McNamara y Howe, 1988).

El expansor con frula acrlica (Figura 8-1) ensancha el maxilar (Figura 8-2), separando la sutura media palatina y activando los sistemas suturales circunmaxilares. En los pacientes jvenes, el efecto primario del aparato es de naturaleza ortopdica. Brust (1992) ha demostrado que existe una ligera inclinacin dentaria que puede ser observada durante la expansin, la cual se debe presumiblemente al armazn rgido del aparato y a la adhesin directa de ste a la denticin posterior. El expansor adherido no slo afecta la dimensin transversa, sino que tambin produce cambios en las dimensiones anteroposterior y vertical. La cubierta oclusal posterior de acrlico (las partes acrlicas del aparato son elaboradas con acetato BiocrylMR de 3 mm de espesor o con acrlico de autocurado) acta como un bloque de mordida posterior, inhibiendo la erupcin de los molares durante el tratamiento y permitiendo el uso de este aparato en pacientes con altura facial aumentada. La cubierta oclusal acrlica tambin abre la mordida posteriormente, facilitando la correccin de las mordidas cruzadas anteriores. La expansin del maxilar durante la denticin mixta temprana puede tambin producir una correccin espontnea de las maloclusiones con tendencia a Clase II o Clase III. Como se describi en forma detallada en el Captulo 4, la sobre-expansin del maxilar en el paciente Clase II puede conducir a una reposicin anterior de la mandbula, resultando finalmente en una relacin slida Clase I bucal. Este tipo de cambio oclusal ocurre durante el perodo de retencin. En contraste, la correccin espontnea de la relacin con tendencia a Clase III puede ocurrir durante la fase activa del tratamiento, debido presumiblemente al ligero desplazamiento hacia adelante del maxilar durante la expansin ortopdica (Haas, 1961, 1965; Dellinger, 1973).

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Figura 8-2. Cambios dimensionales tpicos de] arco maxilar despus de la expansin rpida. A) Antes del tratamiento. B) Inmediatamente despus de la remocin de la frula acrlica de expansin.

Como fue discutido en el captulo anterior, la expansin rpida del maxilar se utiliza para corregir las mordidas cruzadas posteriores unilaterales o bilaterales. Los modelos de la Figura 8-3A pertenecen a un paciente que se present con un maxilar angosto (dimensin transpalatina de 30.4 mm) y mordida cruzada posterior del lado izquierdo. Seis meses despus de la expansin rpida del maxilar, no slo se corrigi la mordida cruzada, sino que se sobreexpandi ligeramente el maxilar (38.5 mm; Figura 8-3B) con relacin al arco inferior. Debido a que no se presentaron discrepancias en la longitud del arco maxilar despus de la expansin, no se requiri el uso del arco transpalatino durante la transicin de la denticin (Figuras 8-3C y 8-3D). La Figura 8-4 representa la serie de modelos de estudio mandibulares del paciente descrito en la Figura 8-3. Inicialmente se present una leve discrepancia en la longitud del arco, evidenciada por la erupcin lingual del incisivo lateral inferior izquierdo (Figura 8-4A). El alineamiento espontneo de los arcos dentarios ocurri en la mandbula durante la transicin a la denticin permanente (Figuras 8-41B-4D). Tambin se observ un aumento de la dimensin transversa rnandibular. En este paciente no fue necesario colocar un arco lingual. La Figura 8-5 muestra un paciente con una discrepancia evidente entre el tamao de los dientes y el tamao del arco. El paladar es angosto (dimensin transpalatina de 30.5 mm y existe apiamiento de los dientes anteriores superiores. Este paciente fue tratado con un aparato de expansin rpida del maxilar de adhesin directa y con brackets en los incisivos superiores con el objeto de lograr un buen alineamiento (Figura 8-5B). Antes de la erupcin del segundo premolar superior, se coloc un arco transpalatino para que el espacio en el arco se mantuviera posteriormente durante la transicin a la denticin permanente (Figuras 85C-E). Despus de la fase final de la terapia ortodncica integral persisti una longitud de arco adecuada (Figura 8-5F). ESTUDIOS CLINICOS DEL ERM DE ADHESION DIRECTA Se han publicado relativamente pocos estudios sobre los efectos del tratamiento producidos por el expansor de adhesin directa. Sarvery Johnston (1989) examinaron 20 pacientes adolescentes tratados con un aparato con frula acrlica de adhesin directa, de un diseo similar al descrito en este captulo. La edad promedio de los pacientes era 10.8 aos al inicio del tratamiento. Los efectos del tratamiento determinados en estos pacientes fueron comparados con los hallazgos de 60 pacientes previamente estudiados por Wertz (1970), quienes utilizaron un expansor tipo Haas. En el grupo tratado con el aparato de adhesin directa se observ una disminucin en el desplazamiento del maxilar. Sarver y Johnston postularon que el desplazamiento inferior del maxilar puede estar limitado durante el tratamiento por las fuerzas ejercidas por los msculos elevadores sobre la denticin, as como por las fuerzas asociadas con la tensin de otros tejidos blandos. El grupo con el expansor de adhesin directa mostr una ligera elevacin de la parte posterior del plano palatino, en comparacin con el grupo que utiliz el aparato con bandas. Tambin se observ un movimiento abajo y hacia atrs del aspecto anterior del maxilar a nivel de la espina nasal anterior

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Figura 8-3. Cambios dimensionales tpicos M arco en un paciente con mordida cruzada del lado izquierdo. A) Antes del tratamiento. B) Un ao despus. C) Despus de la erupcin de los primeros premolares. D) Despus de la erupcin de los segundos premolares. No fue necesario el uso de la barra transpalatina para mantener la longitud del arco en este paciente.

Muy pocos estudios han considerado el uso del expansor de adhesin directa en la denticin mixta. Desde 1981, hemos reunido modelos de estudios seriados de todos los pacientes tratados con expansin rpida del maxilar durante la denticin mixta. Asimismo, se han realizado registros cefalomtricos longitudinales a intervalos de tratamiento apropiados (pre-expansin, tratamiento pre-fase II, post-tratamiento inmediato, y dos aos despus del tratamiento). Estos estudios continan realizndose y los resultados preliminares no han sido todava publicados. A continuacin se proporcionan las descripciones de los primeros dos estudios. El primer estudio (Spillane, 1990) report los hallazgos de 162 pacientes que fueron tratados con expansin rpida del maxilar durante la denticin mixta, antes de la erupcin de los premolares Y 'Os caninos superiores. Estos sujetos fueron tratados con un ERM que se fij a los dientes posteriores maxilares por un perodo de cinco a seis meses. Despus de la expansin se realiz el protocolo de retencin que incluy el uso de una placa palatina removible por lo menos por un ao, seguida por un perodo adicional de uso parcial o de tiempo completo de la placa de mantenimiento. El estudio de Spillane se enfoc en los cambios producidos en el arco dental maxilar, determinados a travs de anlisis de modelos de estudio seriados. Utilizando un calibrador manual, Spillane monitore los cambios en las dimensiones maxilares del arco, antes y despus de la expansin, y a intervalos anuales hasta que termin la transicin de la denticin. Spillane not que el aumento promedio del ancho intermolar - medido en la unin del surco lingual de los primeros molares superiores con el margen gingival - fue de 5.94 mm ( 1.59 mm Durante el perodo post-retencin, los arcos dentales maxilares expandidos se mantuvieron razonablemente estables. Por ejemplo, el 90.5% de la expansin original se mantuvo despus del primer ao (Figura 8-6), con menor expansin mantenida (80.4%) hacia el final del perodo de observacin (2.4 aos post-expansin).

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Figura 8-4. Cambios dimensionales del arco rnandibular despus de la expansin rpida del maxilar. Los cambios maxilares en el mismo paciente se muestran en la Figura 3. A) Inmediatamente antes del tratamiento. B) Un ao despus de la expansin. C) Despus de la erupcin de los primeros premolares inferiores. D) Despus de la erupcin de los segundos premolares.

Se observaron hallazgos similares durante la transicin de los primeros molares decduos a los premolares, y de los caninos decduos a los permanentes (Figura 8-6). Spillane (1990) tambin observ que los arcos dentales maxilares que inicialmente eran angostos tienden a mantener un mayor porcentaje de la expansin alcanzada, que aquellos originalmente ms amplios. Adems, los maxilares que presentan molares inclinados lingualmente tienden a mantener mayor expansin que los maxilares con molares en buena posicin al inicio del tratamiento. Spillane tambin observ que la altura de la bveda palatina disminuye significativamente durante el tratamiento. La altura de la bveda palatina regres a los valores pretratamiento despus de un ao de la expansin, y aument un promedio de 0.5 mm dos aos despus del tratamiento. El estudio ms extenso sobre expansin rpida del maxilar, con y sin expansin mandibular, es el estudio clnico prospectivo modificado conducido por Brust (1992). La muestra inicial incluy 3 76 pacientes tratados consecutivamente durante la denticin mixta nicamente con expansin rpida del maxilar, o en combinacin con expansin inferior (descompensacin) utilizando un aparato de Schwarz. A travs de un criterio especfico de exclusin (ver Brust, 1992 para mayores detalles) se realiz el estudio de una submuestra compuesta de 146 pacientes sujetos a ERM solamente y 36 pacientes tratados con ERM luego de la terapia con el aparato de Schwarz. Como grupo control se utilizaron los modelos dentarios de 50 pacientes no tratados del Estudio de Crecimiento de Alumnos de Instruccin Primaria y Secundaria de la Universidad de Michigan (Riolo y colaboradores, 1974; Moyers y colaboradores, 1976). De estos tres grupos (ERM nicamente - ERM/Schwarz - y Grupo Control) - se seleccion una submuestra de 28 sujetos estadsticamente comparables, utilizando un anlisis discriminatorio (Johnston y colaboradores, 1991).

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Figura 8-5. Cambios dimensionales M arco maxilar en un paciente con apiamiento anterior. A) Pre-expansin. B) Un ao despus del tratamiento. Se colocaron brackets en los dientes anteriores superiores inicialmente para alinear los incisivos. C) En el momento de erupcin de los primeros premolares. D) Despus de la erupcin de los segundos premolares. E) Despus de la erupcin de los caninos. F) Despus del tratamiento de la Fase II.

Los cambios longitudinales se analizaron por medio de sistemas de imgenes digitales recientemente desarrollados (Bioscan OPTIMAS Imaging System, Seattle, Washington), los cuales han sido adaptados para el anlisis seriado de modelos dentales. Las modificaciones en la dimensin, el permetro, la profundidad del arco, y la angulacin de los molares, fueron evaluadas en la pre-expansin, inmediatamente posexpansin, al momento de la erupcin del primer premolar y en el momento de la toma de registros de la Fase II' (antes de la fase final del tratamiento ortodncico integral). Para el efecto de esta discusin, se describirn los cambios en el ancho intermolar maxilar y en los permetros de los arcos maxilar y rnandibular, as como las angulaciones de los molares.

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Figura 8-6. Porcentaje de expansin original remanente en cada uno de los diferentes momentos post-tratamiento: TI, un ao despus de la remocin del aparato; T2, en el momento de erupcin de los primeros premolares superiores (2.4 aos post-expansin). La cantidad de expansin observada inmediatamente despus de la remocin del aparato se considera del 100% (Spillane, 1990).

Tabla 1. Cambios en el ancho intermolar maxilar (mm). (De Brust, 1992.)

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Figura 8-7. Determinacin del ancho del arco maxilar. Los nmeros muestran los puntos de referencia computarizados.

Cambios en el Ancho Intermolar Maxilar El ancho del arco maxilar se midi en los modelos de estudio, en el punto de interseccin del surco lingual con el margen gingival de los primeros molares superiores (Figura 8-7). 1. Grupo con ERM nicamente. Al inicio del tratamiento, el ancho intermolar promedio fue de 31.9 mm ( 2.8 mm) con un aumento de 5.8 mm despus de la expansin (Tabla l). En la parte anterior del arco se observ menos expansin. Durante la erupcin de los primeros premolares superiores, el ancho intermolar promedio fue de 36.9 mm ( 3.1 mm), y en el momento de obtencin de los registros de la Fase II, esta dimensin fue de 36.8 mm ( 3.1 mm El aumento neto del ancho intermolar maxilar fue de 4.9 mm, lo cual indica que el 85% de la expansin original se mantuvo (Tabla l)o. Estos valores son similares a aquellos reportados por Spillane. 2. Grupo ERM/Schwarz. Los mayores cambios dimensionales se observaron en aquellos pacientes tratados con el aparato de Schwarz antes de la colocacin del expansor de adhesin directa. En el maxilar, hubo un aumento del ancho intermolar de 6.6 mm, con una expansin ligeramente menor en el segmento anterior. En el momento de los registros de la Fase 11, la expansin neta fue de 7.2 mm indicando una leve expansin espontnea durante el perodo de retencin (Tabla l). 3. Grupo Control. Como se mencion anteriormente, se realiz una comparacin entre los pacientes tratados y el grupo control de sujetos no tratados. El aumento promedio de la dimensin transpalatina maxilar fue de 0.9 mm en la regin de los molares, en el momento de los registros de la Fase II (Tabla l). Cambios en el Permetro del Arco Se trazaron segmentos de lneas entre los puntos de contacto interproximales, desde el punto mesial medio del primer molar permanente al punto homlogo contralateral, tanto en el arco rnandibular como maxilar (Figura 8-8A). Se midi el permetro del arco sumando estos segmentos. En caso de encontrar un diente individual en mala alineacin, el permetro del arco fue medido siguiendo ms la forma del arco, que al diente en malposicin (Figura 8-8B). 1. Grupo con ERM nicamente. El permetro del arco aument 3.6 mm durante el perodo de tratamiento (Tabla 2). Un poco ms del 70% del aumento se mantuvo hasta el momento de los registros de la Fase II. El permetro del arco rnandibular permaneci virtualmente sin cambio (0.6 mm durante el perodo de tratamiento y disminuy alrededor de 1 mm al momento de los registros de la Fase II (Tabla 3).

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Figura 8-8. Determinacin de] permetro del arco maxilar. A) Arco ideal. B) Arco con dientes en malposicin.

Figura 8-9. Medicin de la angulacin molar.

2. Grupo ERM/Schwarz. Durante el perodo de tratamiento se observ un aumento de 4.1 mm en el permetro del arco maxilar (Tabla 2), con un incremento adicional aproximado de 1 mm en el momento de los registros de la Fase II. El permetro del arco mandibular aument 2.2 mm inmediatamente despus de la expansin, disminuyendo despus en 0.5 mm en la Fase II (Tabla 3). 3. Grupo Control. Durante el perodo estudiado, el permetro del arco maxilar aument slo 0.4 nun sin tratamiento. El permetro del arco rnandibular disminuy 1.6 mm. Cambios en la Angulacin de los Molares La angulacin de los molares se determin calculando el ngulo formado por la interseccin de las lneas trazadas tangentes a las cspides mesiolinguales y mesiobucales de los primeros molares superiores (Figura 8-9). Una angulacin menor de 180 indicaba que los dientes se haban inclinado bucalmente, en tanto que valores superiores a los 180 indicaban una inclinacin lingual. Brust (1992) observ que el aparato de expansin rpida maxilar de adhesin directa, prcticamente no produce cambios en la angulacin de los molares maxilares durante el tratamiento, con un cambio de 0.7 en el Grupo con ERM nicamente y -1.7 en el Grupo ERM/Schwarz, comparados con el cambio de 1.2 en el Grupo Control (tabla 4). En el momento de obtencin de los registros de la Fase II, el Grupo con ERM nicamente permaneci estable, el Grupo ERM/Schwarz present disminucin del ngulo molar (-3.5'), mientras que el Grupo Control mostr un aumento (3. l)- (Tabla 4).

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Tabla 2. Cambios en el Permetro del Arco Maxilar (mm), (De Brust, 1992)

En el arco inferior el mayor incremento en el enderezamiento de los segmentos bucales tuvo lugar en el Grupo Schwarz/ERM (- 12.0), comparado con -4.7 observados en el Grupo con ERM nicamente y -0.2 en el Grupo Control (Tabla 5). Conclusiones Con base en los hallazgos anteriores, Brust concluy que la terapia con expansin puede evitar la necesidad de extracciones en aquellos "casos lmites" (borderline) que presentan de 3 a 4 mm de apiamiento rnandibular. Este tipo de tratamiento de expansin ortopdica puede combinarse con otros procedimientos con el objeto de ganar longitud de arco adicional (por ejemplo, reduccin interproximal, arco facial, escudo labial). Los pacientes con 6 o ms milmetros de apiamiento rnandibular inicial o con problemas verticales, pueden ser mejor tratados con terapia de extracciones. Brust estableci que la terapia de ERM prob ser capaz de modificar la dimensin del arco mandibular, pero no se observ una expansin espontnea significativa. La terapia con ERM/Schwarz produjo una mayor cantidad de expansin y un mayor aumento en el permetro del arco, tanto en el maxilar como en la mandbula, comparado con el tratamiento con ERM nicamente. Debido a que hemos utilizado la terapia de ERM de adhesin directa por poco ms de una dcada, obviamente an no existen estudios de estabilidad a largo plazo despus de la expansin ortopdica temprana. Sin embargo, la discusin sobre la estabilidad a largo plazo de los pacientes tratados con ERM con bandas (considerada en el Captulo 7), indican la evidencia de la estabilidad a largo plazo del tratamiento con ERM. El estudio clnico que involucra pacientes analizados por Spillane (1990) y Brust (1992) contina en proceso. Son necesarios nuevos estudios para evaluar la estabilidad a largo plazo de esta modalidad teraputica cuando es utilizada en la denticin mixta.

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Tabla 3. Cambios en el Permetro del Arco Mandibular (mm). (De Brust, 1992)

MANEJO CLINICO DEL ERM DE ADHESION DIRECTA El xito clnico de los expansores de adhesin directa depende de la tcnica utilizada en la cementacin del aparato. Esta seccin cubre en detalle las especificaciones de manejo del aparato. Impresiones Normalmente se utilizan cubetas estndares de aluminio para la toma de la impresin. Se coloca en la cubeta una mezcla mediana de alginato y se toma la impresin de manera habitual. Nosotros recomendamos realizar dos impresiones del arco dentario maxilar. Una de las impresiones se utiliza como modelo de trabajo para el doblado de los alambres y el proceso de soldadura, en tanto que el segundo modelo se utiliza para la aplicacin del acrlico al armazn de alambre. Por supuesto, un solo modelo puede ser duplicado, o la impresin puede ser vaciada dos veces, aunque pueden presentarse distorsiones en el segundo modelo de trabajo. Para los procedimientos de fabricacin rutinaria, se recomienda la toma de dos impresiones. En el momento de la cita para la toma de los registros, es aconsejable identificar aquellos pacientes con evidencia clnica de bruxismo. Generalmente, estos pacientes se reconocen por presentar desgaste oclusal, el cual puede categorizarse como moderado o severo. Se toma una impresin rnandibular sencilla y se elabora un retenedor invisible (ver Captulo 19) en el mode-

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Tabla 4. Cambios en la Angulacin Maxilar Molar (grados). (De Brust, 1992)

lo de trabajo. Este tipo de retenedor puede ser utilizado por el paciente durante la noche para evitar el desgaste oclusal severo del aparato de expansin rpida del maxilar adherido. Con este objetivo tambin se puede utilizar una frula de 2 mm de grosor, fabricada con el material utilizado para los protectores bucales. En algunos casos, los pacientes con oclusiones sin proteccin llegan a desgastar, entre las primeras cuatro o seis semanas, una capa de 3 mm de BiocrylMR de la frula de adhesin directa. Este desgaste puede conducir a la filtracin de fluidos al interior del aparato, produciendo as descalcificacin de la caras oclusales dentarias. Elaboracin Marco de Alambre. El expansor de frula acrlica incluye un tomillo tipo Hyrax (tomillo de expansin PalexMR, Great Lakes Orthodontic Products, Tonawanda, NY) incorporado al marco de alambre de acero inoxidable de .040 ". El marco se extiende alrededor de las superficies linguales y bucales de la denticin, y el alambre cruza la oclusin entre los caninos y los primeros molares decduos superiores (Figura 8-1). El alambre tambin se contornea alrededor de la cara distal de los primeros molares superiores. Se debe aplicar suficiente soldadura en las uniones del alambre para evitar la fractura del punto soldado durante el procedimiento de expansin. Se coloca una cantidad pequea de yeso en el paladar para dar un punto de referencia al tomillo de expansin. El tomillo se posiciona alineando su lnea media con la lnea media del paladar y aproximadamente a 2 mm de la superficie palatina. Luego que la mezcla de yeso ha fraguado, se remueve el tornillo y se establece la referencia de su posicin. Se ajustan las extensiones de alambre del tomillo para

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Tabla 5. Cambios en la Angulacin Molar Mandibular (grados). (De Brust, 1992)

que contacten las superficies linguales de los primeros molares decduos y las cspides distolinguales de los primeros molares permanentes. Estas cuatro extensiones son soldadas al marco de alambre, luego de cementarlas temporalmente con adhesivo MDS (Great Lakes Orthodontic Products, Tonawanda, NY). Si el aparato fue soldado en el modelo de trabajo, se debe usar otro modelo para la fabricacin de acrlico, ya que el modelo de trabajo generalmente se daa durante el procedimiento de soldadura. Aplicacin del Acrlico. Nosotros recomendamos la utilizacin de una mquina de presin trmica (por ejemplo, BiostarMR, Great Lakes Orthodontic Products, Tonawanda, NY) para la fabricacin de este tipo de aparato. Se calienta una lmina de 3 mm BiocrylMR en el BiostarMR y luego, mediante la aplicacin de cuatro atmsferas de presin, se presiona el acrlico ablandado sobre el marco de alambre. Mientras el acrlico se est ablandando, se mezcla una pequea cantidad de acrlico autopolimerizable y se aplica sobre el marco de alambre para asegurar la adherencia del acrlico al armazn. El acrlico tambin se puede aadir utilizando la tcnica de "sal y pimienta aplicando monmero y polmero de metil metacrilato. En nuestra experiencia hemos visto que el acrlico fabricado con este mtodo es ms difcil de manipular clnicamente. En primer lugar, las superficies oclusales de este acrlico tienden a ser aplanadas, dificultando la masticacin del paciente. Tambin hemos encontrado que la remocin de aparatos hechos de acrlico autopolimerizable, tiende a ser ms difcil. Este acrlico es ms rgido y, por lo tanto, no se desprende fcilmente de la denticin, como generalmente ocurre con el BiocrylMR.

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Figura 8-10. Preparacin de] aparato utilizando un "acondicionador de brackets plstico". El acondicionador debe ser aplicado dos veces: al inicio del procedimiento y justo antes de proceder al cementado directo.

Una ventaja de utilizar la tcnica de "sal y pimienta" en la aplicacin del acrlico es que ste viene en diferentes colores que pueden ser utilizados en la fabricacin de estos aparatos. La incorporacin de mltiples colores, incluyendo los fluorescentes, ha probado ser popular entre los pacientes jvenes. Colocacin del Aparato Generalmente se prepara una bandeja con todos los instrumentos y el material necesario para el procedimiento de adhesin directa. Antisialorricos. Cuando el paciente segrega una cantidad excesiva de saliva y sta es espesa, se puede utilizar un antisialorrico para reducir el flujo salivar. Por ejemplo, el sulfato de atropina administrado en una dosis de 0.4 mg por cada 100 libras ha mostrado ser efectivo. Otras alternativas incluyen el Banthinempy el ProbanthinemR. Por lo general, el medicamento se toma una hora antes de la cita; por supuesto, no debe utilizarse en pacientes con glaucoma, cardipatas, o en aquellos que utilizan lentes de contacto. Preparacin del Expansor Todo aparato extenso de acrlico debe ser preparado antes de la aplicacin del agente de enlace. Para ello, debe ablandarse el acrlico con el objeto de reforzar la cohesin del agente de enlace al acrlico. Se recomienda la utilizacin de metil metacrilato lquido (comnmente conocido como acondicionador para los brackets de plstico", Primer) Este material se aplica en el interior del aparato al inicio del procedimiento (Figura 8- 10). Una capa adicional de acondicionador es aplicada justo antes de la colocacin del agente de enlace en el aparato. Prueba Preliminar El siguiente paso en el procedimiento de la adhesin, es asegurarnos que el aparato se ajuste en el paciente de forma adecuada. Debido a que este procedimiento generalmente es realizado por un asistente, cualquier problema en el ajuste del aparato (por ejemplo, zonas de retencin o un aparato muy suelto) requerir la atencin del especialista. Adems, en este momento deber realizarse un examen minucioso para detectar la presencia de caries. En ocasiones, una lesin de caries puede pasar desapercibida durante la toma de registros, y luego se descubre en el momento del cementado. En estos casos, el paciente deber ser remitido al clnico general para el tratamiento adecuado.

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Figura 8-11. Utilizacin de una copa de caucho para realizar una profilaxis de los dientes con piedra pmez. Todos los dientes involucrados deben ser limpiados cuidadosamente.

Figura 8-12. Colocacin de los retractores de carrillos. A) Aplicacin de vaselina en los labios del paciente. B) Tringulos absorbentes (Dri-AngleMR) y los retractores de carrillos en su lugar.

Pulido Se limpian los dientes con algn material abrasivo libre de grasas, generalmente con piedra de pmez (Figura 8-11). Rutinariamente, el abrasivo se aplica a los dientes con una taza de goma a baja velocidad. Cuando persiste algn resto de pelcula en los dientes recin erupcionados, puede ser necesario utilizar un cepillo abrasivo. Despus de limpiar bien los dientes, se enjuagan cuidadosamente con agua, asistido por un sistema de eyeccin de alta o baja velocidad. Los dientes debern estar perfectamente preparados antes de Iniciar la adhesin directa. Colocacin de los Retractores de Carrillos Un aislamiento adecuado es esencial para el xito del procedimiento de adhesin. Por esta razn, se debe seleccionar un retractor de carrillos capaz de aislar el campo de trabajo oral en forma adecuada. Se pide al paciente que humedezca sus labios; en caso de labios secos, se recomienda una aplicacin de vaselina (Figura 8-12A). Se colocan los tringulos absorbentes (Dri-AnglesMR) en el vestbulo maxilar,

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Figura 8-13. Los tringulos absorbentes (Dri-Angle-) se pueden fijar a un bajalenguas para facilitar el control de la lengua.

adyacentes al conducto salival parotdeo. Estos tringulos absorben la saliva de la zona. El retractor de carrillos (por ejemplo, Clear and Dry- Lip and cheek retractor, L.C. Caulk Company, Milford, Delaware) se posiciona siguiendo las instrucciones del fabricante (ver Figura 8-12B). En la mayora de los consultorios ortodncicos se realiza la fase inicial de preparacin del paciente como un procedimiento a cuatro manos. Nosotros hemos encontrado de gran utilidad la ayuda del paciente, como "una tercera mano", durante el proceso de grabado y sellado. Se pueden fijar dos tringulos absorbentes en el extremo de un bajalenguas, utilizando una abrochadora industrial, de tal forma que la superficie absorbente de los tringulos quede hacia afuera del bajalenguas (Figura 8-13). De este modo, el paciente podr sostener los Dri-Angles- contra la lengua, para mantenerla fuera del campo operatorio. Grabado de las Superficies Dentarias Generalmente se utiliza una solucin de cido fosfrico al 37% para cualquier procedimiento de adhesin directa, incluyendo el de aparatos grandes de acrlico. El agente grabador puede presentarse en forma lquida o de gel, y se aplica con ligeros toques, sin frotarlo sobre los dientes involucrados (Figura 8-14A). Se graban todas las superficies bucales y linguales de los dientes posteriores, as como la superficie mesial del diente ms anterior (generalmente nos referimos al primer molar decduo) y la superficie distal del ltimo molar (generalmente se trata del primer molar superior permanente). Es muy importante subrayar que no se deben grabar las superficies oclusales de los dientes posteriores. Esta recomendacin se hace para facilitar la remocin del aparato al final del tratamiento. Hemos encontrado que cuando se graban las fisuras oclusales profundas de los dientes posteriores, existe dificultad para retirar el aparato. Es recomendable grabar los dientes permanentes 60 segundos y los dientes decduos 120 segundos. El tiempo especfico de grabado depende parcialmente de la naturaleza del esmalte, Cuando existen altas concentraciones de fluoruro en el agua potable, puede ser necesario aumentar el tiempo de grabado. Lavado y Secado de los Dientes Grabados Despus de completar el procedimiento de grabado, los dientes involucrados se lavan profusamente con agua. Una de las principales fuentes de contaminacin, es la solucin residual del agente grabador sobre los dientes. Se recomienda lavar con agua entre 10 y 20 segundos cada diente.

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Figura 8-14. A) Aplicacin de una solucin de cido fosfrico al 37% sobre los dientes involucrados. B) Aplicacin M sellador a los dientes grabados.

Luego se secan los dientes con aire. Cuando se utiliza la jeringa triple de aire/agua, el aire deber ser revisado primero para evitar la contaminacin con agua, soplando sobre la servilleta M paciente o bien sobre un pauelo facial desechable. No debe haber indicacin de humedad o de cualquier otra fuente de contaminacin evidente. Despus que los dientes han sido secados cuidadosamente, se revisan las superficies del esmalte donde se espera encontrar una apariencia de tiza blanca. En aquellos casos en los cuales el procedimiento de grabado no ha sido completamente exitoso, se repite el procedimiento aplicando una vez ms el agente grabador por unos 20 segundos. En los casos de contaminacin despus del grabado, tambin se recomienda un segundo perodo de grabado por 10 a 20 segundos ms. Aplicacin del Sellador Por lo general, se sellan los dientes inmediatamente despus que el procedimiento de grabado ha sido completado. El sellado de los dientes involucrados comprende la aplicacin de una resina sin relleno sobre todas las superficies dentarias grabadas (Figura 8-14B). La aplicacin del sellador es opcional, aunque se cree que ayuda a proteger los dientes y, de hecho, aumenta el efecto de adhesin. Normalmente, el sellador est compuesto por dos tipos de lquidos, los cuales se mezclan en el momento de la aplicacin. Se utiliza un cepillo de cerdas delgadas para aplicar el sellador directamente a los dientes, generalmente empezando en el margen gingival y cepillando en sentido oclusal (Figura 8-14B). De esta manera se evita la contaminacin del diente con saliva. Preparacin del Aparato Para el Cementado En este momento se aplica una segunda capa de acondicionador en el interior del aparato (Figura 810). Como se mencion anteriormente, el acrlico del expansor deber ser acondicionado con el objeto de maximizar la adhesin. Cuando el acrlico no ha sido preparado, el agente de enlace persistir sobre los dientes al momento de retirarlo, en lugar de desprenderse con el aparato. Procedimiento de Adhesin Directa Se pueden utilizar dos tipos de agentes de enlace para asegurar el ERM acrlico a la denticin maxilar: un adhesivo fotocurable o un adhesivo de curado qumico. Estos compuestos poseen ventajas y desventajas, las cuales se discuten a continuacin.

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Figura 8-15. El aparato se coloca aplicando una presin firme en sus superficies oclusales.

1. Adhesivo de Curado Qumico. En el cementado de aparatos extensos de acrlico, hemos tenido mayor experiencia trabajando con adhesivos de curado qumico, que con adhesivos fotocurables. En muchos aspectos, el adhesivo de curado qumico es semejante al adhesivo de dos partes utilizado para el cementado directo de brackets. No obstante, existen dos diferencias principales: el adhesivo para cementar brackets debe poseer un alto grado de viscosidad y un tiempo breve de curado, para evitar el desplazamiento de los brackets. Estas dos caractersticas no son deseables en el agente de enlace que se utiliza para aparatos voluminosos de acrlico. En este caso, es necesario un tiempo de trabajo prolongado para realizar una limpieza adecuada; tambin es deseable una baja viscosidad en el momento de colocar el aparato en boca para aseguramos que la resina alcance todas las superficies internas. Se recomienda utilizar un producto elaborado especficamente para cementar aparatos grandes de acrlico (por ejemplo, ExcelMR; Rellance Orthodontic Products, Itasca, IL). Este tipo de adhesivo se compone de dos partes que se mezclan para iniciar la reaccin qumica. El tiempo de trabajo disponible antes de que el material empiece a polimerizar, es aproximadamente de tres minutos. Una vez mezcladas las dos partes de adhesivo de curado qumico por 10 a 20 segundos, se aplica en el interior del aparato, llenando las caras oclusales. La/el asistente entrega entonces el aparato al especialista quien lo coloca en la denticin maxilar posterior ejerciendo una presin firme con los dedos (Figura 8-15). Esta presin remueve el exceso de adhesivo de la parte interna del aparato. Para eliminar este adhesivo, se puede utilizar unos cinco o seis aplicadores delgados con punta de algodn (Figura 8-16). Debe ponerse particular cuidado en la remocin de excesos de adhesivo de los mrgenes del aparato, especialmente por abajo de las extensiones del tornillo de expansin. A medida que el material comienza a polimerizar, se utiliza una cureta universal para completar la limpieza del aparato (Figura 8-17), poniendo atencin especial en la zona distal de los molares permanentes (Figura 817D). Debido a que el adhesivo es transparente, puede ser difcil ver los excedentes sino hasta despus de terminar la limpieza, cuando el material ha polimerizado; si en este momento se detectan excedentes de adhesivo endurecido, ser difcil -si no imposible - desprenderlos del aparato, tal como sucede con los cementos ortodncicos tpicos. Para eliminar estos excesos de acrlico, se necesitar una fresa y la pieza de mano. Algunas veces ser recomendable dejar estos excesos, siempre que no molesten al paciente, con el objeto de evitar la formacin de zonas retentivas que atrapen comida o acumulen placa, produciendo descalcificaciones y/o caries.

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Figura 8-16. Eliminacin inicial de los excesos de agente de enlace. A) Superficie bucal. B) Superficie lingual.

Figura 8-17. La limpieza del agente de enlace cuando ha comenzado a endurecerse, se hace con una cureta universal. A), B) y C) Bajo las extensiones del expansor. D) A lo largo del aspecto posterior del aparato,

Si existen ganchos de la mscara facial adosados a la porcin anterior del ERM cementado (ver Captulo 15 para la discusin de la Mscara Facial), el clnico debe revisar estos aditamentos cuidadosamente con hilo dental, para asegurarse que no existe acrlico incorporado en el interior de los ganchos. Si existe exceso de material adhesivo, podr ser difcil insertar los elsticos de la mscara facial a los ganchos posteriormente. As que insistimos una vez mas que, aunque sea difcil, es absolutamente necesario eliminar los excesos de adhesivo de los ganchos.

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Figura 8-18. Cementado de los aparatos de ERM usando el sistema de adhesivos fotocurables. A) Limpieza preliminar. B) Curado de la resina utilizando una fuente de luz.

Despus que el material ha curado, se revisa cuidadosamente el aparato para determinar si existen excedentes o burbujas. En caso de encontrar burbujas en los mrgenes del aparato, se eliminan rellenndolas con una mezcla adicional de agente de enlace. 2. Adhesivo Fotocurable. El adhesivo curado con luz tambin se puede utilizar con xito en el cementado de aparatos de acrlico para ERM. Para este propsito, se encuentran disponibles diferentes adhesivos fotocurables (p.ej., Light-BondMR, Rellance Orthodontic Products, Itasca, IL). Despus de sellar los dientes grabados con un agente de enlace fotocurable, se aplica el adhesivo fotocurable sobre la porcin oclusal del expansor acrlico. Se coloca el aparato sobre la denticin maxilar y se presiona firmemente en su lugar. Una vez ms, el exceso de resina es expulsado del interior del aparato (Figura 8-18A). Se utilizan aplicadores de algodn para limpiar el exceso de material adhesivo. En contraste con los agentes de enlace de adhesin directa que endurecen a medida que transcurren algunos minutos, los excesos de material adhesivo fotocurable permanecen relativamente lquidos hasta que son curados mediante la luz visible. La naturaleza lquida de este material produce algunos problemas durante la limpieza, ya que no es posible eliminarlo por completo de los mrgenes del aparato. Despus de verificar cuidadosamente todos los excedentes, se utiliza una fuente de luz visible para polimerizar el adhesivo (Figura 8-18B). Generalmente, se aplica la luz a cada lado del aparato entre 60 y 120 segundos. Debido a que el acrlico del expansor es transparente, la fuente de luz se puede aplicar directamente a las superficies oclusales del aparato. 3. Comparacin de los Agentes de Enlace. En general, preferimos utilizar un agente de enlace de curado qumico para cementar aparatos grandes de acrlico. En parte, esto se debe a que tenemos una mayor experiencia trabajando con este tipo de material, Una ventaja al utilizar los adhesivos curados qumicamente, es que el tiempo de trabajo es razonablemente bien definido (por ejemplo, 3 4 minutos). Aunque en el sistema fotocurable el tiempo de polimerizacin es controlado por el clnico, el tiempo real del proceso es mayor cuando se utiliza este tipo de material de adhesin. Los operadores poco experimentados pueden desear un tiempo mayor de periodo de limpieza o pueden preferir verificar que el aparato haya sido limpiado adecuadamente antes de iniciar el curado del adhesivo.

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Instrucciones Para el Cuidado del Aparato Despus de cementar el aparato y de revisarlo cuidadosamente para eliminar las burbujas, se retira el retractor de carrillos y se le pide al paciente que se enjuague la boca profusamente. En este momento, se llama a los padres al cubculo operatorio, para que tanto el paciente como sus padres, sean instruidos sobre la activacin y el mantenimiento adecuado del aparato. Se le explica al paciente que debe activar el aparato una o dos vueltas al da, por un perodo determinado de tiempo. Nuestro procedimiento rutinario consiste en la activacin del aparato una vez al da por dos semanas (es decir, 14 vueltas); despus de este perodo se evala al paciente para determinar la necesidad de mayor expansin. No se le pide al paciente que "active el aparato diariamente hasta la prxima cita", debido a que existe el riesgo que el paciente expanda el aparato excesivamente si se cancela o pospone la cita. Tambin es conveniente atar la pequea llave del expansor con un tramo largo de seda dental, con el objeto de evitar la deglucin accidental. En esta sesin tambin se discute la dieta del paciente. Se le entrega una lista de alimentos que debe evitar, incluyendo aquellos alimentos que generalmente se evitan durante el tratamiento ortodncico rutinario (por ejemplo, alimentos duros y/o pegajosos). Asimismo, se pide al paciente que utilice enjuagues bucales fluorurados (por ejemplo, ListermintMR, FluorogardMR, ActMR) como parte de su rgimen de higiene oral. Se advierte a los padres que en caso de que el menor desarrolle una sensacin de mal sabor en la boca o halitosis, se deben comunicar con el consultorio inmediatamente. Tambin deber notificarse si el paciente percibe que el aparato se ha aflojado. El clnico debe realizar una anotacin cuidadosa del aspecto del aparato despus del cementado. Ya que siempre existe el riesgo de descalcificacin por debajo del aparato, ste deber ser removido rutinariamente cuando exista la sospecha de filtracin. La filtracin frecuentemente se determina por la decoloracin dentro del aparato, particularmente en las superficies oclusales de los dientes posteriores. Debido a que estas reas no fueron preparadas mediante el grabado, es posible que la saliva u otros fluidos se filtren al espacio existente entre los dientes y el aparato, generalmente resultando en una decoloracin. Cuando se aprecia esta caracterstica, deber monitorearse el aparato y probablemente ser retirado en un perodo corto de tiempo. El paciente podr utilizar el aparato en forma removible, asegurndose que tanto ste como los dientes sean limpiados varias veces al da. Cuando ya existe alguna desvaloracin por debajo del aparato en el momento de cementado (tales como manchas en el esmalte o una restauracin de amalgama debern anotarse estas observaciones en la historia clnica del paciente, como caractersticas normales del aspecto del expansor. Si estas observaciones se descubren en un momento posterior, deber ser revisada la descripcin inicial del aparato para evitar la remocin innecesaria de un aparato satisfactorio. Intervalos de las Citas Despus de terminar el procedimiento de adhesin, se cita al paciente con intervalos de dos semanas, hasta terminar la expansin del aparato. El promedio de expansin con este tipo de aparatos es de 6 a 8 mm lo cual equivale aproximadamente a 28 a 40 activaciones, o a cuatro a seis semanas de tratamiento de expansin, Posteriormente se revisa al paciente cada seis semanas por cinco meses ms, para permitir la reosificacin y reorganizacin de la sutura media palatina. Generalmente, se abre un diastema entre los incisivos centrales superiores. Este espacio puede volverse muy pronunciado al final de la fase activa de expansin. Sin embargo, durante el perodo de retencin se produce el cierre gradual de este diastema, el cual se caracteriza por una inclinacin mesial de los incisivos superiores. Frecuentemente, los padres consideran este cambio normal (producido por la tensin de las fibras tranceptales) como una recidiva. Se debe advertir a los padres y al paciente sobre este fenmeno antes de que

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Figura 8-19. Pinza de remocin de brackets anteriores (#349, ETM Corporation, Monrovia, CA) recomendada para retirar el expansor.

Figura 8-20. Remocin del expansor cementado. El brazo de la pinza con la almohadilla cubierta con tefln se coloca en la superficie oclusal y el otro brazo en el margen gingival, entre los primeros y segundos premolares. Se hace un movimiento rpido en direccin oclusal para romper el sellado del adhesivo. A) Lado derecho. B) Lado izquierdo.

ocurra. Durante el perodo final del uso del expansor, el clnico puede elegir colocar brackets para alinear y enderezar los incisivos. La colocacin de brackets tambin est indicada en aquellos pacientes con falta de espacio para la erupcin de los caninos.

Remocin del Aparato El aparato de expansin rpida se retira fcilmente en la mayora de los pacientes con denticin mixta temprana (entre los 6 y 9 aos Estos pacientes normalmente no presentan dientes decduos posteriores mviles, por lo que facilita la remocin del aparato. El instrumento de eleccin para retirar cualquier aparato extenso de acrlico, es una pinza para la remocin de brackets anteriores (Figura 8-19), como la pinza ETM 349 (ETM Corporation, Monrovia, CA). Este instrumento posee una punta angulada afilada que se puede enganchar al margen gingival del aparato, entre el primer y el segundo molar decduos (Figura 8-20). El otro lado de la pinza posee una almohadilla cubierta con tefln, para apoyarla contra la superficie oclusal del expansor. El aparato se retira fcilmente mediante un movimiento de torque lateral e inferior, primero en un lado y despus en el otro.

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Figura 8-21. Extraccin de los segundos molares decduos durante la remocin del aparato de expansin. (Este aparato tiene los ganchos de la mscara facial insertados al armazn). En pacientes con denticin mixta tarda, as como en los pacientes en denticin permanente, se recomienda colocar siempre anestesia local antes de la remocin de cualquiera de estos aparatos.

Figura 8-22. Seccin del armazn de alambre antes de la remocin del aparato. A) Se corta el alambre utilizando una fresa de fisura y una pieza de mano de alta velocidad. B) Remocin del aparato.

En pacientes con denticin mixta tarda, es frecuente encontrar dientes decduos reabsorbidos en el expansor al retirarlo (Figura 8-2 1). Se recomienda enfticamente el uso de anestesia local, tanto en los pacientes con dientes decduos potencialmente mviles (por ejemplo, pacientes entre los 10 y los 13 aos de edad), como en aquellos con denticin permanente. Por supuesto se debe informar a los padres de esta posibilidad antes de administrar el anestsico. La aplicacin de anestesia local con una inyeccin en el rea apical del primer y el segundo premolar es, por lo general, suficiente. Se utiliza una aguja corta para administrar bilateralmente la mitad de un tubo de anestesia. El rea de inyeccin debe prepararse previamente con anestesia tpica. En aquellos casos donde el clnico experimenta dificultad en la remocin del aparato de adhesin directa, se practica un paso adicional que consiste en cortar el armazn utilizando una fresa de fisura y una pieza de mano de alta velocidad (Figura 8-22A). Si se secciona el armazn en el lado labial, generalmente entre los primeros y segundos premolares o entre los molares decduos, se facilita la remocin del aparato. Debe destacarse que es comn encontrar una irritacin gingival significativa y enrojecimiento al momento de la remocin del aparato (Figura 8-23). El grado de irritacin depende, por supuesto, de la higiene oral del paciente durante el tratamiento, as como de la susceptibilidad del paciente a la gingivitis localizada. Generalmente, toda evidencia de inflamacin desaparece en las siguientes 72 horas despus de retirar el aparato. No se han observado problemas gingivales a largo plazo.

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Figura 8-23. Irritacin gingival tpica despus de la remocin de] expansor. A) Vista maxilar oclusal. B) Acercamiento del cuadrante superior derecho. Generalmente, toda evidencia de hipertrofia gingival e irritacin desaparece en los primeros das despus de haber retirado el expansor.

Aparatos de Retencin Al momento de retirar el aparato, se toma una impresin para disear algn tipo de aparato de retencin. El aparato utilizado ms frecuentemente es una placa palatina sencilla con retenedores en flecha entre el primer y el segundo molar decduo o entre el segundo molar decduo y el primer molar permanente. Esta placa usualmente se coloca el mismo da que el aparato de expansin ha sido retirado. En algunos casos, se puede limpiar y pulir el mismo aparato de expansin para que sirva como aparato de retencin temporal hasta la entrega de la placa removible. El paciente deber usar esta placa palatina removible tiempo completo (con excepcin de las comidas) por un perodo indefinido de tiempo. Es recomendable mantener la expansin alcanzada por lo menos un ao - a veces por ms tiempo - para facilitar los cambios que pueden estar ocurriendo en la denticin rnandibular o en las relaciones maxilomandibulares (tal como la correccin espontnea de la Clase II). En aquellos casos donde se han perdido varios dientes decduos al retirar el aparato, se utilizar una barra transpalatina como retenedor. Generalmente, sta no se activa en la cita de colocacin del aparato, pero puede activarse en las visitas subsiguientes, dependiendo de las necesidades de cada paciente. COMENTARIOS FINALES La informacin clnica presentada en este captulo es de origen muy reciente y representa slo un primer paso en el anlisis de los resultados de un estudio clnico sobre la expansin ortopdica temprana que an est en proceso. Los anlisis posteriores de estos resultados proporcionarn un mayor entendimiento de los efectos de tratamiento producidos por estas tcnicas. AGRADECIMIENTOS Queremos reconocer el tiempo y esfuerzo extraordinarios dedicados por Eric Brust y Larry Spillane en la elaboracin, anlisis y compilacin de la informacin clnica presentada en este captulo. Igualmente, apreciarnos profundamente sus contribuciones a nuestro conocimiento de los efectos del tratamiento producidos por la expansin ortopdica temprana. Este estudio clnico en proceso est parcialmente apoyado por un aporte de la Fundacin de la Asociacin Americana de Ortodoncia (American Association of Orthodontics Foundation). Agradecemos tambin la experiencia tcnica de Esther Smith y Brian Willison.

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REFERENCIAS
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Aparato de Schwarz Inferior

Captulo 9
APARATO DE SCHWARZ INFERIOR
Este captulo se refiere al uso de un tipo especfico de placa activa conocido como Aparato de Schwarz Inferior (Figure 9-1). Este aparato se puede utilizar en las etapas tempranas de la denticin mixta para producir movimientos dentarios ortodncicos en la mandbula y el maxilar. Generalmente, este aparato se utiliza en la mandbula para enderezar los dientes posteriores y crear longitud adicional en la porcin anterior del arco. A estos movimientos los hemos llamado "descompensaciones".

Figura 9-1. Placa activa de Schwarz inferior utilizada para enderezar la denticin posterior y crear longitud de arco anteriormente.

Los trminos "Placa de Schwarz" y "Aparato de Schwarz" son, de hecho, inapropiadamente atribuidos al Profesor A.M. Schwarz, ya que este aparato fue descrito hace ms de 100 aos en un artculo por Kingsley (1877). Este autor describe en dicho artculo la utilizacin de un tornillo de expansin en una placa removible inferior fabricada de vulcanita. En lugar de tener un corte en la lnea media, el aparato estaba dividido bilateralmente en la regin de los caninos mandibulares. Otros aparatos de expansin rnandibular removibles han sido descritos por Badeock (191 l), Crozat (1920), Nord (1928) y Hotz: (1974). Tal vez, la razn que fundamenta el hecho de considerar con frecuencia el trmino "Aparato de Schwarz" como sinnimo de cualquier aparato removible que incorpora uno o ms tornillos de expansin, radica en que Schwarz public en 193 8 un texto que posteriormente lleg a considerarse la "biblia ortodncica" en Europa (Graber y Neumann, 1977). Schwarz tom los diversos aparatos utilizados comnmente en Europa, los organiz dentro de un sistema ordenado y describi los objetivos de los tratamientos El aparato especfico que se discute en este captulo ha sido descrito en un gran nmero de publicaciones de ortodoncia, incluyendo a Schwarz y Gratzinger (1966), Adams (1970), Hotz (1974) y Houston e Isaacson (1977). Todos estos autores han considerado este tipo de aparato como una placa activa, ya que utiliza fuerzas generadas por el aparato mismo -por medio de dispositivos como tornillos, alambres labiales, resortes o elsticos- para producir los movimientos ortodncicos. Las placas activas actan de manera opuesta a los aparatos funcionales (por ejemplo, Andresen, 1936; Andresen y Hupl, 1945; Andresen y colaboradores, 1957; Frnkel, 1976; Frnkel y Frnkel, 1989), en los cuales las fuerzas musculares intrnsecas son utilizadas para promover cambios en el entorno esqueltico, dentoalveolar y de los tejidos blandos.

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Aparato de Schwarz Inferior

Figura 9-2. Vista transversa de un paciente con arcos dentarios superior e inferior angostos. A) Pre-tratamiento. B) El aparato de Schwarz inferior simplemente inclina los dientes posteriores lateralmente, produciendo a veces una tendencia a la mordida cruzada posterior. C) Un aparato de expansin rpida del maxilar de adhesin directa se utiliza para expandir el maxilar, favoreciendo la estabilidad de] cambio dental en la mandbula. D) Placa de retencin removible utilizada para estabilizar los resultados alcanzados en el maxilar.

USO DEL APARATO DE SCHWARZ Es raro utilizar en forma aislada el aparato inferior de Schwarz para producir movimiento dentario ortodncico. Como se ha descrito en el Captulo 4, usamos este aparato en los pacientes que presentan deficiencias en la longitud del arco y/o dientes posteriores con inclinacin lingual anormal (Figura 9-2A). La expansin gradual del aparato de Schwarz, producida por la activacin del tornillo de expansin situado en la lnea media, simplemente endereza los dientes posteriores en direccin lateral (Figura 9-2B). Como se ha establecido previamente, este tipo de movimiento se continua con la expansin rpida del maxilar (Figura 92C). Los resultados tienden a estabilizar la relacin dentoalveolar mandibular durante el perodo de retencin (Figura 9-2D). Con frecuencia surge una pregunta con relacin a la secuencia de los tratamientos con el aparato de Schwarz y el ERM: Porqu no iniciar estos tratamientos simultneamente? La respuesta a esta pregunta se relaciona con la frecuencia de activacin del aparato. El aparato de Schwarz se activa una vez por semana, en tanto que el expansor rpido del maxilar se activa una vez al da. La utilizacin simultnea de ambos aparatos tendra como resultado el terminar la expansin maxilar en un plazo de cuatro a seis semanas, mientras que el arco inferior slo presentara una expansin de 1.0 a 1.5 mm en este lapso de tiempo. Antes de iniciar la ERM es recomendable haber completado, o bien estar por terminar, la terapia con el aparato de Schwarz, con el objeto de que los dientes inferiores estn en posicin adecuada al iniciar la terapia de expansin. Hemos encontrado que al iniciar la primera fase con la descompensacin dental rnandibular, es posible obtener una mayor expansin transversa del arco dentario superior, disminuyendo la necesidad de una fase adicional de expansin rpida del maxilar en pacientes con arcos severamente estrechos.

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Figura 9-3. Uso del aparato de Schwarz en un paciente con apiamiento moderado de los incisivos inferiores. A) Pre-tratamiento. B) Seis meses despus del uso del aparato. C) Despus de la erupcin de los primeros premolares. D) y E) Se coloca un arco lingual inferior para mantener el espacio de compensacin ("leeway space"). F) Despus de la erupcin de los segundos premolares inferiores. Fue necesaria una leve reduccin interproximal para alinear los dientes durante la fase final con aparatologa fija.

La Figura 9-3 muestra un paciente con apiamiento moderado de los incisivos inferiores. En este paciente se utiliz un aparato de expansin inferior para enderezar los dientes posteriores y crear longitud adicional en el segmento anterior del arco. Sin embargo, debe notarse que no se intent alinear completamente los incisivos. Posteriormente en el tratamiento, se coloc un arco lingual inferior para mantener la longitud del arco durante la transicin entre los segundos molares decduos a los segundos premolares permanentes. En la fase de aparatologa fija, se realiz una reduccin interproxirnal leve, para crear espacio adicional del arco en la regin de los premolares. El uso de este aparato no es recomendable en pacientes con apiamiento severo de los incisivos inferiores o en pacientes con incisivos vestibularizados. En estos casos, puede ser ms apropiado un protocolo de extracciones senadas, dado que el objetivo de este tratamiento es el de alinear los dientes inferiores en el hueso basal (ver Captulo 4 para la discusin sobre extraccin seriada).

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Aparato de Schwarz Inferior

ESTUDIOS SOBRE EXPANSION DENTARIA MANDIBULAR Una de las principales preocupaciones que existen con el uso de los aparatos de expansin removibles es la estabilidad a largo plazo de la expansin lograda. Mucha de esta investigacin, particularmente aquella en la literatura alemana, indica que la expansin de los arcos dentarios mediante la utilizacin de aparatos removibles no es muy estable. Por ejemplo, Schwarze (1969, 1972) report sobre aproximadamente 500 pacientes tratados con tcnicas de expansin removible, estableciendo que la cantidad promedio de expansin fue de 3.65 mm durante el tratamiento; la cantidad promedio de colapso transverso fue de 2 mm. Este tipo de observaciones han sido reportadas por gran nmero de investigadores, incluyendo a Tulley y Campbell (1960), Graf y Eluner (1970), y lgen y colaboradores (1988). Para el clnico que recibe un entrenamiento ortodncico tradicional, una de las "reglas cardinales" en la ortodoncia indica que la expansin de los caninos inferiores es relativamente inestable, como ha sido demostrado en diversos estudios publicados por la Universidad de Washington (ver Little, 1990, para una revisin al respecto). Dado que existen resultados negativos concernientes a la expansin en la literatura alemana, porqu se propone el tratamiento con el aparato de Schwarz? Como ya se coment, nosotros iniciamos la utilizacin de los aparatos de expansin rpida de maxilar de adhesin directa en los primeros aos de la dcada de los ochenta. Despus de analizar los resultados de nuestros primeros cinco aos de tratamiento, result evidente que se estaba produciendo un ensanchamiento espontneo del arco mandibular. Sin embargo, este ensanchamiento era bastante variable ya que algunos individuos presentaban expansin y otros no. Con base en nuestra experiencia utilizando el aparato de Frnkel (Frnkel, 1976; Frnkel y Frnkel, 1989) y observando aquellos pacientes que experimentaban esta expansin espontnea con el aparato R17-2 (McDougall y colaboradores, 1982), nos pareci lgico considerar la descompensacin dental activa como una medida inicial del tratamiento, antes de iniciar la expansin rpida del maxilar. Existen pocos estudios, particularmente en la literatura inglesa, que hayan considerado los efectos de la expansin rnandibular. Lutz y Poulton (1985) evaluaron 13 pacientes (entre 4 y 7 aos de edad) quienes tenan una deficiencia mnima de 3 mm en la longitud intercanina y que fueron expandidos con aparatos removibles. Los registros anuales tomados durante seis aos, indicaron un aumento estable en la dimensin del arco de 5.6 mm entre los segundos molares primarios, mientras que hubo un aumento transitorio entre los caninos primarios. Bruno (1990) investig la expansin del arco mandibular utilizando aparatos de Crozat, Jackson y Schwarz en una muestra de 38 pacientes quienes iniciaron el tratamiento en la denticin decdua o en la denticin mixta temprana (la edad promedio fue de 7 aos al inicio del tratamiento). Los arcos dentarios de estos pacientes eran significativamente ms angostos y la longitud del arco era ms corta y menos profunda en comparacin con el grupo control. Tres aos despus de la remocin de los aparatos, no hubo diferencias significativas en la dimensin del arco entre el grupo control y el grupo tratado, excepto a nivel de los primeros premolares inferiores. El aumento en la dimensin del arco rnandibular fue mayor en el grupo tratado que en el grupo control. Como se describi detalladamente en el captulo anterior, la investigacin ms exhaustiva sobre el tratamiento con aparatos de Schwarz fue realizada por Brust (1992), quien estudi una muestra de pacientes cuyos registros de tratamiento fueron recolectados en forma prospectiva modificada. Treinta y seis de estos pacientes con denticin mixta fueron sometidos a tratamiento con aparatos de Schwarz antes de la ERM. En el grupo de Schwarz/ERMo, Brust encontr un aumento promedio de 2.3 mm en el permetro del arco al final de la terapia con ERM. Al momento de la toma de los registros para la Fase II exista un aumento promedio en el permetro del arco de 1.7 mm en comparacin con los valores iniciales. En contraste, el grupo no tratado experiment una disminucin neta del permetro del arco mandibular de 1.6 mm (Ver Tabla 3, Captulo 8). Estos aumentos relativamente modestos en la dimensin del arco indican que el aparato de Schwarz puede ser til en aquellos pacientes con apiamiento leve o moderado de los incisivos inferiores, pero sin satisfacer los requerimientos de longitud del arco en pacientes con apiamiento severo.

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Aparato de Schwarz Inferior

Figura 9-4. Vista oblicua de un aparato de Schwarz inferior. Obsrvese el contacto que existe entre el acrlico y las superficies linguales de los dientes y la base alveolar adyacente.

PARTES DEL APARATO El aparato est hecho de alambre y acrlico. Se pueden colocar retenedores de bola simples en las reas de contacto entre los molares decduos inferiores y los primeros molares permanentes. Con frecuencia, hemos encontrado que los ganchos de bola sirven como "manijas" cuando el paciente se quita el aparato. Aunque estos ganchos con frecuencia se deforman durante la masticacin, normalmente no se intenta ajustarlos a no ser que estn muy deformes y eviten que el paciente pueda usar el aparato. Cuando hay necesidad de mayor retencin (generalmente no es el caso) se pueden usar retenedores de Adams (1970) en los primeros molares inferiores. El tomillo de expansin (Haynes y Jackson, 1962) se coloca en la lnea media y es cubierto casi por completo en el acrlico (Figura 9-1, 9-4). Habitualmente se activa una vez por semana hasta alcanzar unos 3 a 5 mm de expansin anterior. El acrlico es aplicado en las superficies linguales de los dientes y el rea alveolar asociada (Figura 9-4). Se puede colocar acrlico adicional sobre las superficies oclusales de los dientes posteriores cuando se requiere un efecto de plano de mordida posterior. MANEJO CLINICO DEL APARATO Toma de Impresin Para elaborar el modelo de trabajo se utiliza una cubeta estndar de aluminio, y alginato como material de impresin. La impresin debe extenderse hasta la regin lingual para asegurar una reproduccin adecuada de los tejidos blandos, incluyendo el frenillo lingual. No es necesario un registro de mordida, debido a que la fabricacin del aparato no requiere el montaje con el modelo superior. Fabricacin del Aparato Despus de vaciar la impresin, se elabora un modelo de trabajo. El aparato de Schwarz se fabrica directamente sobre ste modelo. Primero se inspecciona el modelo para corregir cualquier burbuja u otros defectos existentes en la superficie. Las reas de retencin significativas se rellenan con cera y luego se coloca un medio separador sobre el modelo.

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Aparato de Schwarz Inferior

Se fija un tornillo de expansin de la lnea media (#600-151-3, Dentaumm, Newtown, PA) al modelo de trabajo, calentando cera en la parte posterior del tomillo y presionndolo en su posicin, tan cerca de la lnea media como sea posible. Para facilitar la retencin del tomillo se puede aplicar antes una gota de cera en el modelo de trabajo. Se agrega cera adicional al modelo, extendindola desde la parte superior del tornillo a la porcin lingual de los dientes anteriores y tambin en la parte inferior del tornillo para evitar cualquier zona de retencin. Cuando se aplica la cera adecuadamente, sta debe extenderse desde los bordes incisales de los incisivos hasta el rea lingual, como una sola pieza continua de cera. Se modifican los modelos de trabajo en las reas interproximales donde se van a colocar los ganchos. Estas reas interproximales son liberadas para que los ganchos se adapten bien a la zona de contacto. Se colocan cuatro retenedores de bola (fabricados de alambre de acero inoxidable .028" .032") entre los primeros y segundos molares decduos y entre el segundo molar deciduo y el primer molar permanente. Los retenedores se fijan en su lugar con cera pegajosa. Se coloca el modelo de trabajo en agua y se remoja hasta que est completamente hmedo. El acrlico puede aplicarse utilizando el mtodo tradicional de "sal y pimienta". El acrlico deber incorporar totalmente los ganchos y tambin deber abarcar el tomillo. Cuando el acrlico comienza a polimerizar, el modelo de trabajo con el aparato se coloca en una olla de presin por lo menos por cinco minutos. Ambos se retiran de la olla a presin y se desprende cuidadosamente el aparato de Schwarz. Se elimina la cera que cubre el tornillo y se recorta y pule el aparato. El acrlico no deber ser ni muy grueso ni demasiado delgado. Posteriormente se desinfecta el aparato utilizando las tcnicas adecuadas de inmersin o aerosoles. En aos recientes, se han puesto a la venta diversos tipos de acrlicos de colores nen y otros que "brillan en la oscuridad"; stos son muy populares entre los pacientes jvenes. Los acrlicos de colores brillantes tambin pueden utilizarse en las placas de retencin.

Instrucciones Para el Cuidado El aparato de Schwarz es fcil de manejar clnicamente, excepto en los casos en donde existen grandes zonas retentivas causadas por la inclinacin lingual de los dientes posteriores inferiores. El aparato generalmente se entrega sin ningn ajuste. Cuando el aparato est lastimando los tejidos duros o blandos, se utiliza una fresa para acrlicos para retirar cualquier exceso. Se le indica al paciente que utilice el aparato por tiempo completo, con excepcin de las comidas y durante el cepillado dental. Muchos pacientes prefieren utilizar el aparato en boca durante la mayora de las comidas debido a que les preocupa perderlo o daarlo cuando est fuera de la boca. Se instruye al paciente y a sus padres para que activen el aparato una vez por semana. Debido a que cada cuatro activaciones equivalen a 1 mm de expansin, se puede anticipar 1 mm de expansin por cada mes de uso. Generalmente, el aparato se utiliza como un aparato activo por tres a cinco meses y despus se mantiene en boca por un perodo de tiempo adicional (por ejemplo, seis meses) como dispositivo de retencin pasiva. En aquellos pacientes que presentan un mal alineamiento significativo de los incisivos inferiores, puede ser necesario ajustar el contorno anterior del aparato despus de haber creado longitud adicional del arco. En los casos de incisivos inferiores rotados, despus de la terapia con el aparato de Schwarz, se colocan brackets en los cuatro dientes anteriores inferiores, como se describe en el Captulo 4. Generalmente, los aparatos fijos se dejan en boca de cuatro a seis meses o hasta lograr el alineamiento adecuado de los incisivos inferiores. En casos de rotaciones severas, se puede utilizar un retenedor removible pasivo (tipo Hawley) para estabilizar la denticin durante el perodo de transicin.

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Aparato de Schwarz Inferior

COMENTARIOS FINALES
Como hemos establecido varias veces, el uso del aparato de Schwarz inferior (o del escudo labial) como un aparato de "descompensacin dentaria" mandibular, debe verse simplemente - como su intencin lo indica como un aparato que produce movimiento ortodncico (no ortopdico) de la denticin mandibular. Para lograr la estabilidad a largo plazo con esta terapia, son esenciales la expansin maxilar ortopdica y el ensanchamiento de la base sea maxilar. Nuestros estudios clnicos con este aparato han indicado que, habitualmente, solo se pueden obtener 3 a 4 mm en promedio de longitud adicional de arco. Por lo tanto, no se recomienda el uso de este aparato en el tratamiento de discrepancias severas entre la longitud del arco y el tamao de los dientes. En estos casos puede estar indicado un procedimiento de extraccin senada. Esta tcnica relativamente sencilla ha demostrado ser un auxiliar valioso en la terapia de la denticin mixta siempre que se aplique con precaucion.

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Arco Transpalatino

Captulo 10
ARCO TRANSPALATINO
Un componente integral en la terapia con aparatos fijos descrita en este texto es el arco transpalatino o ATP (Figura 10-1). Este tipo de arco, que cruza el paladar entre los primeros molares permanentes ha demostrado ser efectivo como dispositivo de mantenimiento de anclaje, as como aparato ortodncico activo. Sorpresivamente, desde que este tipo de arco fue introducido por Robert A. Goshgarian de Waukcgan, Illinois, en 1972, ha habido muy pocos artculos en la literatura ortodncica que se refieran directamente al manejo clnico de este tipo de aparato. Burstone y Koenig (1981) y Baldini (Baldini, 198la, 198lb; Baldini y Luder, 1982) han considerado vanos de los aspectos biomecnicos de la activacin del arco transpalatino. Cetlin y Ten Hoeve (1983) han discutido el uso de este aparato como parte de un tratamiento ortodntico sin extracciones. El efecto del ATP en la funcin lingual tambin fue considerado en dos tesis de maestra no publicadas, escritas por Lazzara (1976) y Weisenberg (1976). Todos estos estudios hacen referencia al arco transpalatino removible. El manejo clnico del arco transpalatino soldado no ha sido descrito previamente en la literatura.

Figura 10-1. El arco transpalatino soldado utilizado en la denticin permanente

USOS DEL ARCO TRANSPALATINO

Se le han adjudicado varias funciones al arco transpalatino, incluyendo la correccin de la rotacin de los molares, la estabilizacin y el anclaje molar, y la distalizacin de los molares, as como tambin otros movimientos de estos dientes (Cetlin y Ten Hoeve, 1983; Cetlin, 1992). Correccin de la Rotacin Molar En la evaluacin previa al tratamiento de un paciente ortodncico, se debe prestar atencin a la posicin de los primeros molares superiores. Particularmente, esto se aplica en los casos de maloclusin Clase II. Lemons y Holmes (1961) han indicado que, en la mayora de los casos Clase II, los primeros molares maxilares estn rotados mesialmente. Se puede obtener un aumento de 1 a 2 mm de longitud de arco en cada lado despus de la correccin de estas rotaciones (Figura 10-2). Se puede observar una correccin parcial de la Clase II. Si se desea corregir una rotacin molar, ste movimiento se puede lograr a travs de la activacin secuencial del arco traspalatino, como lo describiremos posteriormente. Los clnicos han propuesto vanos mtodos para determinar la posicin correcta o ideal de los molares. Andrews (1972) ha publicado las "Seis Llaves de la Oclusin Normal", un esquema general con el cual

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Arco Transpalatino

EFFECTO DE LA ROTACION

Figura 10-2. Correccin de la rotacin molar. Este movimiento generalmente se logra al rotar el primer molar superior en direccin distolingual alrededor de la raz lingual. Se puede obtener una ganancia de 1-2 mm de longitud de arco cuando se corrige la rotacin molar.

podemos comparar una oclusin. Andrews establece que los primeros molares superiores deben tener tres puntos de contacto con sus dientes antagonistas. La superficie distal de la cspide distobucal del primer molar superior deber hacer contacto con la superficie mesial de la cspide mesiobucal del segundo molar inferior. Asimismo la cspide mesiobucal del primer molar superior deber ocluir sobre el surco entre las cspides mesiobucal y distobucal del primer molar inferior. La cspide mesiolingual del primer molar superior se debe ubicar en la fosa central del primer molar inferior. Al evaluar la posicin molar, se pueden utilizar otras tcnicas de evaluacin para determinar si una rotacin molar es o no deseable. Ricketts (1974) mantiene que en una oclusin ideal, se puede trazar una lnea entre la cspide mesiolingual y distobucal del primer molar superior que se extienda hasta la cspide del canino del lado opuesto (Figura 10-3). En la mayora de los casos de maloclusin Clase II en pacientes con denticin mixta, una lnea trazada a travs de las cspides mesiolingual y distobucal del primer molar superior, frecuentemente pasar a travs del primer o segundo premolar o del primer o segundo molar deciduo. La posicin de esta lnea puede indicar la necesidad de rotacin del molar. Otro criterio para la posicin del molar ha sido sugerido por Cetlin (1984, 1990). Cetlin ha establecido que, en una oclusin ideal, las superficies bucales de los primeros molares superiores generalmente son paralelas entre s (Figura 10-4). La rotacin no deseada de los Primeros molares superiores se ve con frecuencia, clnicamente, en situaciones en las cuales la colocacin de un arco facial est impedida por la rotacin mesiolingual del primer molar superior alrededor de la raz lingual. Un arco transpalatino puede ser utilizado efectivamente en la correccin de este tipo indeseado de rotacin molar. Estabilizacin y Anclaje Una vez que la posicin de los molares ha sido corregida, el arco transpalatino sirve como aparato de estabilizacin, conectando los dos primeros molares con un alambre palatino. Se forma una unidad de anclaje que resiste el movimiento mesial de los molares. Este tipo de anclaje es bastante til cuando se usa una cadena de elsticos en un arco de alambre continuo. El arco transpalatino resiste la tendencia de los molares de rotar en direccin mesial alrededor de las races linguales. El arco transpalatino tambin puede servir como aparato de anclaje en los casos de extracciones con requerimientos de anclaje mnimo a moderado. Los casos de anclaje mximo que utilizan el ATP debern reforzarse con traccin extraoral. El arco transpalatino tambin se utiliza como mantenedor de espacio bilateral despus de la prdida prematura de un segundo molar superior decduo.

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Arco Transpalatino

Figura 10-3. Evaluacin de la posicin molar. Una lnea desde las cspides mesiolingual y distobucal del primer molar superior debe pasar a travs de la cspide del canino del lado opuesto (segn Ricketts, 1974).

Figura 10-4. Evaluacin de la posicin molar. En una oclusin ideal, las superficies bucales del primer molar superior debern estar paralelas entre s (segn Cetlin, 1984).

Distalizacin Molar Cetlin (1992) ha establecido que la distalizacin de un primer molar superior se puede lograr activando unilateralmente el aparato. La rotacin se coloca solo en un brazo del arco transpalatino (Figura 10-5A); despus el otro brazo se rota hasta su posicin, produciendo una fuerza de distalizacin (Figura 10-5B). El mismo ajuste puede ser hecho en el lado opuesto, seis a ocho semanas despus (Figuras 10-6A y 10-6B). Movimientos Molares Adicionales El ATP puede producir el torque de la raz lingual y de la raz bucal, adicionalmente a movimientos de los molares. Tambin se puede lograr algo de expansin o de contraccin en la dimensin transpalatina con el alambre transpalatino. Sin embargo, en casos en que la expansin deseada es mayor a 1 o 2 mm, otros tipos de aparatos (como el expansor rpido del maxilar o el quadhelix) son ms eficientes.

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Figura 10-5. Correccin inicial de la rotacin molar. A) Despus de la activacin del arco transpalatino en el lado derecho, el lado activado se coloca en posicin. La banda molar del lado opuesto se ubica ahora en la regin del segundo molar. B) Despus que la banda del molar izquierdo ha sido colocada en su posicin, se produce un movimiento rotacional en el molar derecho y una fuerza leve distal en el molar izquierdo.

Cetlin (1984) tambin sostiene que el arco transpalatino puede evitar la extrusin de los molares, e incluso favorecer la intrusin de los mismos (Figura 10-7). Al alargar el giro de omega (omega loop) de la lnea media y dirigirlo en sentido mesial, la fuerza de la lengua puede producir una fuerza intrusiva sobre los dientes en los cuales el arco transpalatino est anclado. El efecto del arco transpalatino en la funcin de la lengua ha sido evaluado en dos estudios clnicos. Lazzara (1976) evalu la presin vertical de la lengua en 11 sujetos adolescentes que exhiban ngulos del plano mandibular muy abiertos. Al ser colocado, observ un gran aumento de la fuerza de la lengua contra el arco transpalatino. A pesar que las fuerzas producidas contra la barra transpalatina disminuyeron al final de la primera semana, los niveles de la fuerza se mantuvieron por encima de los valores normales previamente reportados por Kydd (1956, 1957) y otros. Weisenberg (1976) estudi 12 sujetos con ngulos del plano man-

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Figura 10-6. Activacin subsiguiente. A) En la siguiente cita, se retira el arco transpalatino de la boca y se activa el lado izquierdo M aparato. B) Despus de colocar la banda de] molar en el lado derecho, se produce un movimiento rotacional M molar izquierdo y se aplica una pequea fuerza distal al molar derecho.

dibular abiertos y concluy que la posicin anteroposterior de la lengua no se afectaba significativamente por la barra transpalatina de Goshgarian. No han sido reportados estudios definitivos de la relacin entre la funcin lingual y las fuerzas producidas contra el arco transpalatino. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES El arco transpalatino se ha vuelto una parte rutinaria de nuestro protocolo de tratamiento, tanto en la denticin mixta tarda como en la denticin permanente. Esto no slo incluye los casos de extraccin y no extraccin; tambin, el ATP se indica usualmente en los pacientes con ciruga ortogntica, especialmente en aquellos en quienes una maloclusin severa va a ser corregida. Una vez ms, si el objetivo es obtener una oclusin ideal, el logro de ste es aumentado por la rotacin molar y la aplicacin de un apropiado torque bucal radicular.

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Figura 10-7. Posible efecto intrusivo M ATP. De acuerdo con Cetlin (1984), la extrusin molar se puede evitar al colocar el giro de omega (omega loop) en direccin mesial. Entonces la presin de la lengua se puede utilizar para colocar una fuerza intrusiva en el arco transpalatino y luego en los molares.

El uso rutinario del arco transpalatino tambin est recomendado durante la transicin de la denticin mixta a la denticin permanente. Este tipo de aparato se puede utilizar al final del perodo de la denticin mixta, no slo para rotar los molares, sino para estabilizarlos en posicin, permitiendo la retencin del espacio de Leeway que, generalmente, est disponible durante la transicin del segundo molar decduo al segundo premolar (Figura 10-8). El arco transpalatino est contraindicado en dos tipos de maloclusiones: ciertas maloclusiones Clase II en las cuales los primeros premolares superiores son extrados y en la mayor parte de los casos Clase III no quirrgicos. En los casos de maloclusin Clase II, la decisin de utilizar un ATP depende de la severidad de la relacin molar. Si los molares estn en una posicin Clase II estable y no se desea la prdida del anclaje molar, un ATP se puede emplear para mantener el anclaje, como fue descrito previamente. Sin embargo, los molares borde a borde contraindican el uso del ATP en los casos de extracciones de premolares superiores, debido a que se desea una rotacin mesial y una migracin de los molares a una relacin molar Clase II estable. Si se utiliza un arco transpalatino en estos casos, puede ser imposible lograr el cierre completo del espacio de la extraccin. El uso del arco transpalatino como aparato de rotacin molar tambin est contraindicado en los pacientes Clase III, en los cuales la ciruga ortogntica no va a ser realizada y los dientes permanentes no son extrados. Es deseable una posicin ms mesial de los segmentos bucales, incluyendo los molares, para ayudar a disimular una discrepancia bsica anteroposterior de la mandbula. Por lo tanto, el arco transpalatino no debe ser utilizado en forma rutinaria en este tipo de pacientes. FABRICACION DEL ARCO TRANSPALATINO Los arcos transpalatinos pueden ser fijos o removibles, dependiendo de la preferencia del clnico. Ambos tipos de arcos sern descritos a continuacin. Arco Transpalatino Fijo (Soldado) El tipo de arco transpalatino que es usado rutinariamente por nosotros es el arco transpalatino fijo. Este tipo de aparato se fabrica con alambre de acero inoxidable .036" y posee la caracterstica de tener el alambre palatino soldado a las superficies linguales de las bandas de los molares (Figura 10-8). Fabricacin. Cuando se construye el aparato, las bandas de los molares son adaptadas en los molares maxilares. Se toma una impresin de alginato y se remueven las bandas de los dientes, que luego son colocadas en la impresin y aseguradas en su posicin con cera pegajosa. Despus de vaciar y recortar el modelo de trabajo, se retiran los aditamentos linguales de las bandas (si estn presentes).

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Figura 10-8. El arco transpalatino soldado utilizado en la denticin mixta. Se pueden mantener 1-2 mm de espacio de Leeway durante la transicin del segundo molar deciduo al segundo premolar.

Con una fresa de fisura de corte transverso se remueve 1 a 2 mm de yeso por detrs de las superficies linguales de las bandas, a no ser que hayamos colocado cera previamente en estas reas. Entonces, el arco transpalatino se fabrica con alambre de acero inoxidable .036", manteniendo un rea de espacio libre de 1.0 a 1.5 mm con el paladar. Se colocan dobleces con ngulos rectos en el arco, de tal forma que el alambre siga el contorno lingual de las bandas de los molares. El alambre inicialmente debe contactar la banda del molar en los ngulos mesiolinguales para facilitar los movimientos de rotacin. Despus que el arco transpalatino ha sido construido, ste se asegura en el rea palatina utilizando yeso o pasta de modelaje, fijando el alambre al modelo de trabajo en el rea palatina. Se usa soldadura de baja fusin para soldar el arco transpalatino construido a las bandas. Se remueven las bandas del modelo de trabajo y todo el aparato es recortado, pulido y desinfectado. Arco Transpalatino Removible Si se va a usar un arco transpalatino removible (Goshgarian, 1972; Cetlin y Ten Hoeve, 1983), se debe fijar una vaina en la cara lingual de cada banda molar a la misma altura oclusogingival y en la misma posicin mesiodistal del tubo bucal, del lado opuesto de la banda. Estas vainas reciben terminales dobles de alambre .036" del arco transpalatino. Al doblar sobre si el alambre en las terminaciones del arco, se coloca una insercin rectangular de .036" por .072" para controlar la posicin molar en todas las dimensiones. Fabricacin Directa. El ortodoncista en el consultorio dental puede fabricar un arco transpalatino removible utilizando el siguiente mtodo. Despus de cementar la banda, se mide la dimensin transpalatina con una regla de plstico flexible. La distancia desde el borde oclusal de la vaina de un lado del arco al borde correspondiente de la vaina del otro lado se determinar manteniendo una distancia de 1.5 a 2.0 mm entre el alambre y el paladar. Como existen arcos transpalatinos preformados disponibles en un gran nmero de tamaos (American Orthodontics, Sheboygan, Wisconsin), se selecciona el tamao adecuado del arco y el contorno palatino se hace en el alambre recto y es preformado por el ortodoncista en el consultorio. El clnico deber colocar un doblez de compensacin en el rea gingival, para evitar la invasin del tejido. Luego, se incorporan al arco transpalatino los dobleces apropiados para la correccin deseada de la rotacin, o para la produccin de la expansin o de la contraccin. Las dos terminaciones del arco se colocan dentro de los tubos linguales. El arco transpalatino deber asegurarse a los tubos por medio de las extensiones presentes en stas o ligando el arco de forma bilateral, utilizando ligadura de acero o un separador elstico.

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El 3-DMR, aparato palatino multiaccin de Wilson (Rocky Mountain Orthodontics, Denver, CO) tambin se puede utilizar como arco transpalatino. La ventaja de este diseo es que los tubos en las bandas de los molares proporcionan una insercin vertical del ATP removible. Fabricacin Indirecta. Si el clnico as lo desea, el arco transpalatino removible tambin se puede fabricar en el laboratorio. Se fija un tubo lingual con soldadura de punto a la superficie lingual de las bandas, como fue descrito previamente. Se colocan las bandas en posicin sobre los dientes y se toma una impresin con alginato. Las bandas son transferidas a la impresin y se fabrica el modelo de trabajo. Un tcnico de laboratorio puede utilizar el tamao adecuado del arco transpalatino preformado para fabricar el aparato. La entrega del arco transpalatino fabricado en forma indirecta es similar a aquella del ATP fijo, como ser descrito posteriormente.

ENTREGA Y ACTIVACION DEL ARCO TRANSPALATINO En la mayora de los casos en los cuales se usa un arco transpalatino, los primeros molares superiores estn rotados mesialmente alrededor de la raz lingual. El grado de rotacin molar se puede determinar clnicamente comparando la direccin del tubo del arco facial en las bandas de los molares con la lnea media del paladar (Figura 10-9A). El objetivo final del ajuste del arco transpalatino es tener los tubos del arco facial en las bandas de los molares orientados de forma paralela a la sutura media palatina (Figura 10-9B). Si los tubos del arco facial tienen incorporada una rotacin prescrita a la unin tubo/banda, como por ejemplo los 15'de compensacin molar presentes en muchos aparatos preajustados, se deber considerar sta angulacin. Activacin Inicial Para algunos clnicos ha sido difcil entender claramente la activacin tridimensional del arco transpalatino soldado. La activacin se puede dividir en dos ajustes independientes, como se describe a continuacin. 1. Ajuste Rotacional Anteroposterior. El ajuste del arco transpalatino generalmente se realiza usando una pinza de Weingart. Para corregir la rotacin molar, el ATP se toma en el punto de soldadura con la punta de esta pinza (Figura 10-10). El dedo ndice de la mano opuesta se utiliza para empujar el arco posteriormente con el doblez adyacente al punto de soldadura. 2. Ajuste Vertical/Transverso. La gran mayora de los pacientes necesitan la aplicacin de un torque radicular bucal en los molares. Con la punta de la pinza Weingart, se toma la banda en el punto de soldadura; el dedo ndice o pulgar se utiliza para alterar la posicin del arco transpalatino, como se muestra en la Figura 10-11. Despus de terminar este ajuste, la superficie oclusal de la banda estar paralela a los lados del giro de omega (omega loop) de la lnea media y las bandas debern yacer planas, al ser colocadas sobre la superficie de una mesa.

SECUENCIA DE ACTIVACION Debido a la naturaleza tridimensional de la activacin del arco transpalatino, se intentar integrar la activacin del aparato, como se muestra en las Figuras 10- 12 y 10- 13 que ilustran la secuencia de activacin inicial y de la subsiguiente. Activacin Inicial Como se mencion previamente, el primer paso al entregar el aparato es colocarlo pasivamente en boca. Despus de verificar la correcta adaptacin de las bandas y del ATP, el arco transpalatino deber ser retirado de la boca y evaluado. Normalmente, la rotacin mesial de los molares superiores ser evidente, como lo indicar la orientacin de los tubos de los molares con relacin al plano medio sagital (Figura 10-12A). Adems, la necesidad de torque radicular bucal tambin es evidente (Figura 10-12B).

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Arco Transpalatino

Figura 10-9. Evaluacin de la activacin del arco transpalatino. A) Antes de la activacin. Observe la orientacin convergente de los tubos en los primeros molares superiores. B) Despus de la activacin final. Clnicamente, los tubos del arco facial en las bandas de los molares debern estar paralelos entre s.

La activacin inicial del ATP se hace, simplemente, tomando la banda en el punto de soldadura con la punta de la pinza Weingart. La activacin anteroposterior se realiza utilizando la presin de los dedos (Figura 10-12C), mientras que el torque radicular bucal se puede aplicar doblando el arco transpalatino en sentido oclusal (Figura 10- 1 2D). Al final de la activacin, la superficie bucal del diente derecho deber estar paralela al plano sagital medio (Figura 10-12E) y la superficie oclusal de la banda del mismo molar deber estar perpendicular al plano medio sagital (Figura 10-12F). Activacin Subsiguiente Se requieren entre seis y ocho semanas para producir la rotacin del molar del lado activado. El remover el aparato antes de este lapso puede causar alguna incomodidad al paciente. Adems, el clnico de-

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Arco Transpalatino

Figura 10-10. Activacin rotacional anteroposterior rutinaria del arco transpalatino. Se usa una pinza de Weingart para sostener la banda del molar en el punto de soldadura. Se producen movimientos rotacionales aplicando presin del dedo contra el ATP.

Figura 10- 11. Activacin vertical/transversa rutinaria del ATP. Se usa una pinza Weingart para sostener la banda de] molar en el punto de soldadura. Se dirige la presin de] dedo de forma inferior, produciendo un torque radicular bucal.

ber evitar utilizar cemento de alta adhesin (por ejemplo, el cemento de ionmero vtreo), debido a la dificultad (dolor del paciente) para remover el aparato. Las bandas inicialmente son removidas en direccin linguopalatina para facilitar el manejo y para mayor comodidad del paciente. Despus de retirar el aparato de la boca, se limpian las bandas y los dientes para remover todo el cemento remanente. Luego, el lado previamente pasivo del aparato se activa utilizando otra vez la pinza de Weingart

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Arco Transpalatino

Figura 10-12. Activacin inicial del arco transpalatino. Por convencin, se activa primero el lado derecho del aparato. Consulte el texto para la descripcin.

en el punto de soldadura. La rotacin molar se produce doblando el arco transpalatino hacia atrs (Figura 10-13A) y el torque radicular bucal se incorpora al aparato empujando el alambre oclusalmente (Figura 10-13B). Antes de cementar el ATP, el clnico deber asegurarse que los tubos bucales estn paralelos entre s y al plano medio sagital (Figura 10- 13C), y que las superficies oclusales de las bandas de los molares tambin estn paralelas (Figura 10-13D). Si el aparato no puede ser activado completamente debido a rotacin dental excesiva o inclinacin dental, pueden ser necesarias activaciones adicionales. El arco transpalatino estar completamente activado y no necesitar mayores ajustes cuando los tubos bucales se aproximen al plano medio sagital (Figura 10-13E) y cuando las superficies oclusales de las bandas estn perpendiculares al plano medio sagital y paralelas entre s (Figura 10-13F). Se puede dejar el ATP en su lugar durante el tratamiento con aparatos fijos, como aparato de estabilizacin intra-maxilar y como anclaje para otros movimientos ortodncicos.

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Figura 10-13. Activacin subsiguiente del arco transpalatino en el lado izquierdo. Consulte el texto para la descripcin.

PROBLEMAS CLINICOS
El problema clnico ms comn es la irritacin del tejido blando. Debido a la tolerancia variable de los pacientes a este tipo de aparato, el alambre transpalatino no deber invadir el espacio de la lengua o el tejido del paladar duro. Mientras es comn ver una leve marca en la lengua la cual es asintomtica, es posible que se produzcan ulceraciones en la lengua en un corto perodo de tiempo. Por otro lado, si el arco transpalatino pasa muy cerca al tejido del paladar, el ATP puede incrustarse en la mucosa palatina y se deber remover para permitir la cicatrizacin del paladar. Con la fabricacin adecuada del arco transpalatino soldado, no es comn ver la fractura de este aparato. Es ms comn ver problemas en el arco transpalatino removible porque se afloja, especialmente si no ha sido ligado en su lugar. Adems, al remover este tipo de ATP, se puede Irritar o lastimar la mucosa palatina.

COMENTARIOS FINALES
El arco transpalatino se ha vuelto una parte integral del tratamiento en la denticin mixta y en la denticin permanente. Nosotros preferimos usar el arco transpalatino fijo que el removible. Parte de la razn

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para esta eleccin se basa en la creencia que se puede lograr una activacin mas precisa del aparato si el ATP se retira de la boca para su reactivacin. Este captulo proporciona las pautas precisas de la secuencia de activacin del aparato. Sin embargo, cualquier tipo de ATP (fijo o removible) se puede utilizar adecuadamente como parte rutinaria del tratamiento ortodncico.

RECONOCIMIENTOS
Mucha de nuestra experiencia en el uso del arco transpalatino se bas en interacciones con Robert Goshgarian y Norman Cetlin. Agradecemos profundamente su ayuda al respecto. Tambin debemos reconocer las sugerencias de Andrew Cedarbaum y Mart McClellan incluidas en este captulo.

REFERENCIAS
Andrews, L.A. The six keys to normal occlusion. Am. J. Orthod. 62:296-309, 1972. Baldini, G. Wechselwirkung zwischeno bukkalem Wurzeltorque und Expansion helm Palatmalbogen nach Goshgarian. Informat. Orthodont. Kieferorthopdd. 3:181-186, 1981a. Baldim, G. Apparativeo Messung der durch die Torquebiegungen am Palatinalbogen entstehenden Drehmomente und der durch die Torqueapplikationo entstehenden expansiven Kraft. Informat. Orthodont. Kieferorthopad. 3:187-198, 1981b. Baldim, G. y H.U. Luder. Influences of arch shape on the transverse effects of transpalatal arches of the Goshgarian type during application of buccal root torque. Am. J. Orthod. 81:202-208, 1982. Burstone, C.J. y H.A. Koenig. Precision adjustment of the transpalatal lingual arch: computer arch form determination. Am. J. Orthod. 79:115-133, 1981. Cetlin, N.M. Comunicacin personal, 1984. Cetlin, N.M. Comunicacin personal, 1990. Cetlin, N.M. Syllabus of Cetlin-Ten Hoeve Treatment Mechanics, 1992. Cetlin, N.M. y A. Ten Hoeve. Non-extraction treatment. J. Clin. Orthod. 17:396-413, 1983. Goshgarian, R.A. Orthodontic Palatal Arch Wires. United States Government Patent Office, 1972. Kydd, W.L. Quantitative analysis of forces of the tongue. J. Dent. Res. 35:171-174, 1956. Kydd, W.L. Maximum forces exerted on the dentition by perioral and lingual musculature. J. Am Dent. Assoc. 55:646-651, 1957. Lazzara, D.J. Lingual force on the Goshgarian palatal bar. Unpublished Master's Thesis, Loyola University, Chicago, 1976. Lemons, F.F. y CW. Holmes. The problem of the rotated maxillary first permanent molar. Am. J. Orthod. 47:246272, 1961. Ricketts, R.M. Comunicaci6n personal, 1974. Weisenberg, M.J. The influence of the Goshgarian palatal bar on the anterior-posterior positioning of the tongue. Unpublished Master's Thesis, Loyola University, Chicago, 1976.

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Arcos Utilitarios

Captulo 11
ARCOS UTILITARIOS
Uno de los arcos auxiliares ms verstiles que puede ser utilizado en el tratamiento de la denticin mixta o de la denticin permanente, es el arco utilitario. Este est constituido por un alambre continuo que se extiende a lo largo de los dos segmentos bucales, pero que slo compromete a los primeros molares permanentes y a los cuatro incisivos. Este arco de alambre fue desarrollado originalmente para proporcionar un mtodo de nivelacin de la curva de Spee en la mandbula, pero, a travs de la incorporacin de dobleces, se ha ido adaptando para realizar ms funciones que slo la intrusin de los incisivos. Este arco auxiliar de alambre fue desarrollado de acuerdo con los principios biomecnicos descritos por Burstone (1966, 1977) y ha sido popularizado como parte integral de la terapia Bioprogresiva (Bench y colaboradores, 1978; Ricketts y colaboradores, 1979; Bench, 1988). Generalmente estos arcos son fabricados con secciones de alambre rectangulares de una aleacin de cromo-cobalto. COMPONENTES BASICOS DEL ARCO UTILITARIO Todos los arcos utilitarios tienen un diseo en comn, independientemente de la presencia o ausencia de dobleces (Figura 11-1). Primero, existe el segmento molar (Figura 11 - 1) que se extiende dentro de un tubo colocado en el primer (o en el segundo) molar permanente. Este segmento se puede cortar al final del tubo o doblar hacia gingival, si el arco utilitario va a ser ligado en la parte posterior. Cuando combinamos el uso de los arcos utilitarios con aparatos completos del arco, es necesario que las bandas colocadas en los molares tengan un tubo auxiliar en posicin gingival. Si los segmentos bucales no tienen bandas, el tubo del arco de alambre principal del primer molar servir como anclaje para el arco utilitario en la parte posterior.

Figura 11 - 1. Diseo genrico del arco utilitario. A) Segmento molar. B) Segmento vertical posterior. C) Segmento vestibular. D) Segmento vertical anterior. E) Segmento incisivo. Tambin se pueden incorporar giros en este diseo.

El segmento vertical posterior (Figura 11 - 1B) se fabrica haciendo un doblez de 90 con una pinza formadora de arcos N 142 (Figura 11 -2A). Este escaln posterior generalmente tiene una longitud de 3-4 mm en la mandbula y de 4-5 mm en el maxilar. Frecuentemente, ser necesario colocar un doblez de tercer orden en la unin del segmento molar y el escaln vertical para evitar que esta parte del arco utilitario invada la enca adyacente. El segmento vestibular se forma colocando otro doblez en ngulo recto en el borde inferior del segmento vertical posterior (Figura 11 - 1C). Entonces, el alambre se extiende anteriormente a lo largo del margen gingival. Si el paciente tiene aparatos fijos que contengan ganchos de bola, el arco utilitario no deber interferir con estos ganchos que estn dirigidos hacia gingival. El segmento vertical anterior debe tener una longitud de 4-5 mm si se utiliza en la mandbula y de 58 mm cuando se utiliza en el maxilar (Figura 11 - 1 D). Las longitudes especficas de ambos segmentos verticales estn determinadas por la profundidad de los vestbulos maxilar y mandibular de cada paciente y por el tipo de aparatos fijos que se estn empleando.

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Figura 11-2. Instrumentos utilizados para la fabricacin del arco utilitario. A) Pinza para doblar alambres N 142. B) Pinza Weingart con punta angosta. C) Pinza formadora de giros. Observe que la superficie opuesta a la parte activa de las pinzas es cncava, permitiendo la activacin intraoral del arco utilitario.

Un ltimo doblez de 90 crea el segmento incisal, el cual deber descansar pasivamente en los brackets colocados en los dientes anteriores (Figura 11-1E). Cualquier irregularidad existente en la posicin de los dientes anteriores superiores o inferiores generalmente es corregida antes de la colocacin del arco utilitario, utilizando arcos seccionados de nivelacin (por ejemplo, secciones fabricadas de alambre coaxial .0175" seguidas por secciones de alambre ElgiloyTM azul .016" x.022"). La Figura 11-3 puede utilizarse como modelo para aprender los dobleces necesarios en la fabricacin de diferentes tipos de arcos utilitarios, descritos a continuacin.

SELECCION DEL ALAMBRE

Nosotros preferimos fabricar los arcos utilitarios de alambre de cromo-cobalto (por ejemplo, EiglloyMR azul, de Rocky Mountain Orthodontics, Denver, CO; o de AzurloyTM azul, de Ormco Corp., Glendora, CA), como ha sido propuesto por Ricketts y colaboradores (1979). A diferencia del alambre de acero inoxidable, los alambres de cromo-cobalto son muy fciles de manipular y los dobleces pueden ser realizados con poca dificultad. No se recomienda realizar en estos alambres tratamiento de calor, debido a que se aumenta considerablemente la fuerza generada en el alambre despus de este tratamiento trmico. Bench (1988) y algunos otros han propuesto utilizar una fuerza leve (por ejemplo, 60 gms) para realizar la intrusin de los incisivos; el alambre de cromo-cobalto sin tratamiento trmico proporciona empricamente esta cantidad ptima de fuerza. La activacin intraoral del arco utilitario es realizada fcilmente por el clnico sin retirar el arco de alambre de los brackets. Tambin se pueden utilizar otros tipos de alambres (por ejemplo, el TMAMR) para la fabricacin del arco utilitario, eliminando algunas veces la necesidad de giros (loops). Con relacin a la seleccin del tamao adecuado del alambre, para un aparato con ranura .018" recomendamos el alambre .0 16" x .022" .0 16" x .0 16" para el arco utilitario mandibular. Para la mayora de los arcos maxilares se recomienda el alambre .016" x .022". Cuando el aparato tiene una ranura de .022", podemos utilizar un alambre .019" x .0l9" en cualquiera de los dos arcos. Generalmente, es preferible un alambre rectangular a un alambre redondo, para controlar el torque y evitar inclinacin no deseada de los incisivos.

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Figura 11-3. Dimensiones tpicas del arco utilitario. A) Arco utilitario mandibular pasivo. B) Arco utilitario maxilar de retraccin. C) Arco utilitario maxilar de protraccin. Estas ilustraciones pueden servir como modelos para ejercicios de doblado de alambres en la fabricacin del arco utilitario. Las dimensiones dadas son arbitrarias-, las dimensiones exactas debern ser determinadas para cada paciente.

TIPOS DE ARCOS UTILITARIOS A pesar que se han descrito una gran cantidad de configuraciones para el arco utilitario (por ejemplo, Ricketts y colaboradores, 1979), con base en sus usos se pueden definir cuatro tipos de arcos utilitarios (McNamara, 1986). Arco Utilitario Pasivo El arco utilitario pasivo (Figura 11-4) se utiliza para estabilizacin o como mantenedor de espacio en la denticin mixta o en la denticin permanente. Se puede utilizar un arco utilitario pasivo en la denticin mixta para mantener la longitud del arco durante la transicin de la denticin. En muchos aspectos, el arco utilitario tiene el mismo comportamiento que el arco lingual, dado que el arco utilitario pasivo evita la migracin mesial de los molares, particularmente en el arco inferior. El arco utilitario tambin puede influir en la erupcin de los dientes posteriores manteniendo la musculatura de los carrillos alejada de los dientes en erupcion y permitiendo la expansin espontnea del arco. El arco utilitario pasivo tambin se utiliza en la denticin permanente, principalmente para el mantenimiento del anclaje. En pacientes en quienes no se requieren extracciones, el arco utilitario pasivo es particularmente til despus de haber terminado el distalamiento de los molares (Figura 11-5). En vanas tcnicas (por ejemplo, arco de distalizacin de Wilson, resortes de compresin NiTi, imanes de distalamiento) se abre un amplio espacio en la parte posterior de los segundos premolares superiores una vez que el primer molar permanente ha sido distalado (Figura 11 -5 A). Uno de los retos que el clnico enfrenta es el de mantener el anclaje molar mientras se produce la retraccin de los premolares superiores. En combinacin con un arco transpalatino, con traccin extraoral o con un mantenedor de espacio como lo es el arco de Nance, se puede

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Figura 11-4. Arco utilitario pasivo. Observe que el segmento vertical posterior se ajusta estrechamente contra la parte mesial del tubo auxiliar colocado en la banda del molar inferior.

utilizar el arco utilitario pasivo para incorporar los dientes anteriores como unidades de anclaje (Figura 11 5A). Despus se utilizan movimientos dentarios producidos sin aplicacin de fuerzas activas ortodncicas ("Driftodontics"), para permitir la migracin posterior de los premolares sin tratamiento ortodncico activo (Figura 11-5B). El arco utilitario pasivo tambin se utiliza como aparato de anclaje en los casos de extraccin (Figura 11 -6). Antes de la retraccin del canino, se coloca un arco utilitario pasivo que se extienda desde los primeros molares a los incisivos. Entonces se inicia la retraccin del canino, utilizando los incisivos como unidades adicionales de anclaje. Fabricacin. El diseo bsico del arco utilitario pasivo se muestra en las Figs.11-3A y 11-4. El segmento molar del arco se extiende dentro del tubo auxiliar. No hay necesidad de ligarlo en la porcin posterior, dado que el arco ha sido fabricado para que se ajuste de forma pasiva a los contornos existentes del arco dentario. Los segmentos vertical posterior, vestibular y vertical anterior se doblan de acuerdo con las necesidades de cada uno de los pacientes. Activacin. No se requiere activacin cuando se coloca un arco utilitario pasivo. Arco Utilitario de Intrusin El arco utilitario de intrusin (Figura 11-7) es similar en diseo al arco utilitario pasivo, pero requiere de activacin para intruir los dientes anteriores (Otto y colaboradores, 1980). Despus de ser activado, se aplica una fuerza leve y continua por el brazo de palanca largo que se extiende de los molares hacia los incisivos. El arco utilitario debe producir una fuerza de 60 a 100 grs sobre los incisivos inferiores. Este nivel de fuerza se considera ideal para realizar la intrusin de los incisivos inferiores (Bench y colaboradores, 1978). El efecto completo que se produce incluye intrusin y un posible torque de los incisivos inferiores, as como inclinacin distal de los molares inferiores (Figuras 11-8 y 11-9). Se puede lograr la contraccin o expansin del ancho intermolar haciendo ms ancho o angosto el arco de alambre. La rotacin molar se produce cuando se activan adecuadamente los segmentos molares del arco. Fabricacin. Como el arco utilitario pasivo, el arco de intrusin tiene un escaln gingival a nivel de los molares (Figura 11 -7A) que pasa a travs del vestbulo bucal; despus presenta otro escaln hacia oclusal a nivel de los incisivos, para evitar la distorsin del alambre por las fuerzas oclusales. En contraste con el arco utilitario pasivo que termina a nivel con el tubo auxiliar de los molares, en el arco utilitario de intrusin existen al menos 5 mm de espacio entre el borde anterior del tubo auxiliar y el segmento vertical posterior (Figura 11-7A). Esta configuracin permite ligar el arco utilitario en la parte posterior, como ser descrito a continuacin. Activacin. Al utilizar este diseo de arco utilitario, se pueden producir dos tipos de fuerzas: retraccin e intrusin. Con un arco utilitario sencillo, se puede lograr una cantidad modesta de retraccin incisiva tomando el segmento molar del alambre distal al tubo molar con una pinza Weingart (Figura 11-2B) y doblando esta porcin del alambre hacia gingival despus de llevar el alambre hacia atrs a travs del tubo

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Figura 11-5. A) Arco utilitario pasivo utilizado despus de la distalacin del molar. Un arco transpalatino, o un arco de Nance, es utilizado frecuentemente para proporcionar estabilizacin molar adicional. Observe la retraccin espontnea de los premolares y del canino despus de 3 o 4 meses de mantenimiento pasivo del molar en su posicin. En este momento, se pueden colocar aparatos fijos para continuar con la retraccin de los premolares y caninos. Los elsticos Clase II se pueden emplear en la retraccin de los caninos y premolares.

molar (Figura 11-7B). Deber tenerse cuidado en que la terminacin del alambre no se clave en el tejido blando de la enca o del carrillo. Este tipo de activacin evita la vestibularizacin de los incisivos inferiores durante la intrusin. La intrusin de los dientes anteriores se puede producir de dos maneras. Primero, el arco utilitario se puede doblar en forma pasiva para que se ajuste a la oclusin existente, como ha sido descrito previamente. Despus de ligar el arco utilitario a los brackets de los dientes anteriores, se puede producir una fuerza de intrusin colocando un doblez angular dirigido oclusalmente en la porcin posterior del segmento vestibular del arco de alambre (Figura 11-7C). Una pinza, como puede ser la pinza 881 (Masel Orthodontics, Bristol, PA), puede emplearse para formar giros (loops) (Figura 11-2C) y realizar este tipo de activacin intraoral. Estas pinzas formadoras de giros deben tener una superficie cncava junto a la porcin de la pinza que forma los giros; por lo tanto, no todas las pinzas para realizar giros, como por ejemplo las pinzas para formar giros en omega, pueden utilizarse para realizar la activacin intraoral del arco utilitario. Bench (1988) ha propuesto un mtodo alterno de activacin del arco utilitario para producir la intrusin. Este tipo de activacin involucra colocar un doblez de inclinacin distal ("tip-back") en el segmento molar.

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Figura 11-6. Arco utilitario pasivo utilizado en casos de extraccin para dar un anclaje mximo. En este caso Clase II Divisin 1 en el cual los primeros premolares superiores han sido extrados, la retraccin del canino se puede iniciar utilizando elsticos Clase U y/o cadenas elsticas. El arco utilitario pasivo acta para incorporar los incisivos superiores dentro de la unidad de anclaje. Tambin se puede utilizar una barra transpalatina o un arco de Nance para maximizar el anclaje, en conjunto con la traccin extraoral.

Este doblez causa que el segmento incisal del arco utilitario se ubique en el fondo del surco vestibular. La fuerza intrusiva es creada al colocar el segmento incisal del arco utilitario dentro de la ranura horizontal de los brackets de los incisivos. Esta activacin crea un momento de fuerza que permite que la accin prolongada del brazo de palanca del arco utilitario intruya los incisivos inferiores. Ha sido nuestra experiencia que al colocar el torque distal de la corona en el segmento molar, algunas veces se puede producir una inclinacin posterior de los primeros molares. Por lo tanto, activar el arco utilitario colocando el doblez en ngulo en el aspecto posterior del segmento vestibular (Figura 11-7C) parece evitar la inclinacin no deseada del molar. En el caso de un arco utilitario maxilar, la inclinacin de los molares tambin puede ser reducida de forma importante con el uso concomitante del arco transpalatino. Bench (Bench y colaboradores, 1978; Bench, 1988) tambin recomienda la colocacin de un torque bucal de la raz en la regin de los molares inferiores para anclar las races de los molares en el hueso cortical. Este tipo de fuerza tambin produce un torque lingual de la corona que es contrarrestado colocando 10 mm de expansin en el arco utilitario en la regin molar durante la fabricacin del aparato.

Arco Utilitario de Retraccin

El tipo de arco utilitario utilizado ms comnmente por el autor es el arco utilitario de retraccin (Figura 11-10A). Este tipo de arco utilitario se puede utilizar ya sea en la denticin mixta o en la denticin permanente para producir retraccin e intrusin de los Incisivos al incorporar giros (loops) en el arco de alambre anterior al segmento vestibular anterior. Al activar el arco de retraccin de forma similar a la descrita para el arco utilitario de intrusin, se puede producir retraccin (Figura 11-10B) e intrusin (Figura 11-10C). La incorporacin de los giros en el diseo nos permite un mayor rango de activacin. Tal vez, el uso ms comn del arco utilitario de retraccin es durante las ltimas etapas de tratamiento integral tradicional (edgewise). En los casos de extraccin en los cuales los caninos han sido retrados, se abre un espacio distal a los incisivos laterales superiores. En los casos de no extraccin, generalmente se abre un espacio similar pero ms pequeo en la parte distal de los incisivos laterales debido tanto a la rotacin de los molares y premolares (ver Captulo 17) como a la mecnica del tratamiento de la Clase II (Figura 11-11A). Entonces, se puede utilizar un arco utilitario de retraccin para cerrar este espacio, retrayendo los incisivos superiores (Figura 11-11B). Este arco nos proporciona la intrusin necesaria que, usualmente, debe preceder a la retraccin de los dientes anteriores.

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Figura 11-7. Arco utilitario de intrusin. A) El arco utilitario de intrusin primero se fabrica de forma pasiva dentro de la oclusin existente. Obsrvese que el segmento vertical posterior se ubica 5 mm por delante del tubo auxiliar en el primer molar inferior. B) La retraccin de los incisivos se puede producir tomando el extremo distal del segmento molar con una pinza de Weingart, traccionndolo hacia atrs y luego hacia gingival. C) Las fuerzas de intrusin se pueden producir utilizando una pinza formadora de giros (loops), con la cual se realiza un doblez en ngulo dirigido hacia oclusal en el aspecto posterior del segmento vestibular.

El arco utilitario de retraccin se utiliza con menos frecuencia en la mandbula. Sin embargo, puede utilizarse en casos de mordida cruzada anterior dentoalveolar, en la cual hay cierta vestibularizacin y espacio de los incisivos inferiores. En este tipo de casos, la mordida cruzada anterior se puede corregir utilizando un arco utilitario de retraccin, mientras el espacio entre los incisivos es eliminado a travs del uso de cadenas elsticas. Los arcos utilitarios tambin pueden combinarse con los aparatos ortopdicos de adhesin directa. Por ejemplo, los tubos bucales se pueden incorporar a una gran variedad de aparatos con frula acrlica (por ejemplo, el expansor rpido del maxilar de adhesin directa o el aparato de Herbst). Se puede fabricar un arco utilitario que vaya anclado en la porcin posterior a los tubos bucales del aparato de adhesin directa y despus se puede utilizar para mover los dientes anteriores en los tres planos del espacio.

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Arcos Utilitarios

Figura 11-8. Fuerzas producidas por la activacin del arco utilitario.

Figura 11-9. Intrusin de los incisivos inferiores producida por el arco utilitario de intrusin. A) Intrusin y retraccin leves. B) Mayor intrusin y retraccin.

Fabricacin. Este arco es utilizado ms frecuentemente en el maxilar; el arco utilitario de retraccin se origina en el tubo auxiliar del molar y el alambre deber extenderse anteriormente 5-8 mm antes de realizar el escaln vertical posterior, el cual deber tener 3-4 mm de longitud (Figura 11-3B, Figura 11-10A). El segmento vestibular se extiende anteriormente a la regin interproximal entre el incisivo lateral superior y el canino. En este lugar, se realiza un doblez de 900 con una pinza para doblar alambre N 142. Se utiliza una pinza formadora de giros (Figura 11 -2) para colocar un giro en el cual la porcin anterior cruza por atrs la porcin posterior del alambre (Figuras 11-4B y 11-10A). Despus de haber formado un segmento vertical de 5-8 mm, otro doblez en ngulo recto llevar el alambre a lo largo de los incisivos. Se realiza un leve contorno en el alambre para simular la forma del arco; tambin se coloca una compensacin en la regin del canino. En el lado opuesto del arco, se crea el escaln vertical anterior en el rea interproximal entre el incisivo lateral y el canino. Se fabrica el giro de retraccin utilizando la pinza formadora de giros; esta misma pinza (la cual se prefiere frente a la pinza formadora de arcos) tambin es utilizada para crear un doblez de 90 en el segmento vestibular horizontal (Figura 11-2C). El alambre entonces se extiende al segmento posterior vertical, a la mitad del segundo premolar. En la mayora de los casos, la longitud del segmento vestibular

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Figura 11 - 10. Vista sagital del arco utilitario maxilar de retraccin. A) Antes de la activacin. B) Retraccin del segmento molar con el arco de alambre. C) Doblez en ngulo en direccin oclusal, colocado en el segmento vestibular del arco de alambre para producir intrusin de los incisivos.

horizontal puede estimarse basndose en la longitud del segmento horizontal del lado opuesto. Se debe tener cuidado en asegurarse que el arco utilitario no invada los aparatos fijos presentes, incluyendo los retenedores en bola o los de Kobayashi (Figura 11 - 11). Activacin. Como con el arco utilitario de intrusin, existen dos formas posibles de activacin para el arco utilitario de retraccin. Primero, se puede utilizar la pinza de Weingart para tomar la extensin del arco utilitario posterior al tubo auxiliar. El alambre es traccionado 3-5 mm en sentido posterior y despus se dobla en ngulo hacia arriba (Figura 11-11B). Es importante que esta extensin distal del alambre no se clave en el carrillo o en la enca. Una segunda forma de activacin es colocar un doblez en ngulo dirigido oclusalmente en el segmento vestibular para producir intrusin, como ha sido mostrado previamente en la Figura 11 - 10C. Arco Utilitario de Protraccin El arco utilitario de protraccin (Figura 11-12) es til para la vestibularizacin e intrusin de los incisivos superiores e inferiores. Se utiliza frecuentemente en la denticin permanente para vestibularizar e intruir los

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Figura 11 - 11. El uso del arco utilitario de retraccin durante el tratamiento ortodncico integral. A) El arco utilitario de retraccin es doblado en forma pasiva correspondiendo a la oclusin existente. Obsrvese que existe un espacio en la parte distal al incisivo lateral. B) Retraccin e intrusin de los incisivos superiores despus del tratamiento con el arco utilitario.

incisivos superiores en casos Clase II Divisin 2, especialmente en pacientes con sobremordida vertical muy cerrada (Figura 11-13). El arco de alambre se utiliza para proporcionar espacio entre los incisivos superiores e inferiores y permitir la colocacin de los brackets en el arco dentario inferior. El arco utilitario de protraccin tambin es til durante las fases ortodncicas prequirrgicas de pacientes a los cuales se les va a realizar un avance mandibular para descompensar la posicin de los incisivos superiores. Este tipo de arco utilitario tambin se puede utilizar en el perodo de denticin mixta antes de la terapia con aparatos funcionales ortopdicos. En los casos de pacientes Clase II con incisivos superiores retrudos, se pueden colocar brackets en los dientes anteriores superiores y bandas en los molares posteriores (pueden estar unidas por un arco transpalatino). Se puede emplear un arco utilitario para vestibularizar e intruir los incisivos, segn sea necesario. Frecuentemente, un simple arco de intrusin sin giros ser necesario en el arco inferior. Fabricacin. En contraste con el arco utilitario de retrusin, el escaln vertical posterior del arco de protraccin deber terminar a nivel con el tubo auxiliar. El segmento vertical posterior deber tener aproximadamente 4 mm de longitud (Figura 11-3C). El segmento vestibular atraviesa anteriormente hasta la regin interproximal entre el canino y el incisivo lateral. Con una pinza formadora de figuras en giro (Figura 11-2C), se fabrica un giro distal al segmento vertical anterior y otro giro oclusal al segmento vestibular. La porcin anterior deber posicionarse en el medio, proporcionando de esta manera una compensacin en el canino.

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Figura 11-12. Arco utilitario de protraccin. Obsrvese que el segmento vertical posterior est a nivel con el tubo auxiliar del molar. Cuando ste es pasivo, la porcin anterior del arco utilitario deber ubicarse aproximadamente 2 a 3 mm por delante de los brackets de los incisivos.

Figura 11-13. Movimiento de los incisivos superiores utilizando un arco utilitario de protraccin. A) Simple vestibularizacin. B) Protrusin e intrusin.

El escaln vertical anterior generalmente tiene una longitud de 5-8 mm, dependiendo de la tolerancia del paciente. El segmento incisivo cruza a travs de los brackets de los incisivos y el arco utilitario es completado de forma similar en el lado opuesto. Activacin. Cuando el arco utilitario de protraccin es pasivo, el segmento anterior se ubica 2-3 mm anterior a su posicin final en los brackets de los incisivos. La fuerza protrusiva se produce al ligar el segmento anterior del arco utilitario a los brackets anteriores. Se utiliza un doblez en ngulo, dirigido en sentido oclusal en el aspecto posterior del segmento vestibular, para producir la intrusin adecuada. El arco utilitario de protraccin se reactiva retirando el segmento anterior de los brackets, doblando el escaln vertical posterior hacia adelante de 90 a 45 y volviendo a colocar el alambre dentro de los brackets. Se pueden realizar otros ajustes, tanto en el escaln vertical anterior como en el posterior, para producir mayor activacin.

PROBLEMAS CLINICOS
La principal complicacin asociada con el uso de los arcos utilitarios involucra a los tejidos blandos. Una de las principales dificultades en la fabricacin del arco utilitario, ya sea para el maxilar superior o el inferior; es la colocacin del segmento vestibular horizontal entre el tejido gingival y el tejido bucal. Si el escaln posterior se hace demasiado largo, o si el segmento horizontal invade el tejido gingival, el alambre se encaja fcilmente. Si el segmento vestibular horizontal se coloca muy lateralmente, puede producir irritacin tisular y produccin de tejido fibroso a lo largo de la parte interna del carrillo. En casos en los cuales ocurre irritacin del tejido en las reas adyacentes a la porcin vestibular del arco utilitario, se podr poner una cubierta al alambre para proteger el tejido de las terminaciones del alambre.

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Otra rea de preocupacin es la formacin de los giros en el arco utilitario de retraccin. Si estos giros se extienden demasiado hacia el rea vestibular o protruyen en el segmento anterior, se puede producir irritacin severa que conducir a incomodidad del paciente. Al paciente se le debe dar cera en la cita de entrega del aparato para ayudarle en el perodo de ajuste inicial, despus que el arco utilitario ha sido insertado.

OTRAS CONSIDERACIONES
Mientras que el material que hemos presentado representa nuestras propias recomendaciones sobre el manejo clnico de los arcos utilitarios, otros clnicos han mencionado varias modificaciones para el uso de estos arcos de alambre. Si uno est preocupado por la inclinacin posterior no deseable del molar, esta inclinacin puede reducirse de forma significativa colocando un torque en el tubo auxiliar, de tal manera que las races de los molares sean inclinadas bucalmente hacia la placa cortical bucal (Bench y colaboradores, 1978; Ricketts y colaboradores, 1979; Bench, 1988). Se ha reportado que el llamado "anclaje cortical" es particularmente eficaz en la mandbula. Como se mencion previamente, la expansin del arco utilitario es recomendable para compensar el torque lingual de la corona que se puede producir. Los arcos utilitarios pueden ser diseados de forma diferente para los casos de extraccin y no extraccin (Bench y colaboradores, 1978; Ricketts y colaboradores, 1979). En los casos de extracciones, la fuerza generada sobre los molares frecuentemente va dirigida hacia mesial y oclusal. Un doblez distolingual en el segmento molar del arco utilitario evita esta rotacin mesial de los primeros molares. Tal doblez no ser necesario en los pacientes a quienes no se les realizan extracciones o en aquellos en quienes se haya colocado un arco de Nance o un arco transpalatino. Bench (1988) tambin ha observado que la rotacin de los molares puede jugar un papel importante en la determinacin de los requerimientos de anclaje en cada caso. Cuando estamos utilizando mecnicas de retraccin en las cuales necesitamos mximo anclaje, Bench recomienda que la rotacin del molar deber ser construida dentro de tubo auxiliar o, si ste no est presente, en el arco de alambre. El segmento molar de arco utilitario deber tener un doblez lingual de compensacin de W. Si no se necesita mantener el anclaje, esta compensacin no es necesaria. Bench (1988) tambin recomienda ligar posteriormente el arco utilitario cuando estamos produciendo intrusin de los incisivos inferiores. Esto evita que los incisivos se atrapen contra el hueso cortical lingual de la snfisis. l recomienda colocar un torque radicular bucal de 5 a 15 en los incisivos durante la intrusin. El torque no se puede lograr utilizando alambres redondos.

COMENTARIOS FINALES
Los arcos utilitarios son parte integral de nuestros procedimientos ortodncicos utilizados en pacientes con denticin mixta o permanente. Estos procedimientos son eficientes para la intrusin de los incisivos superiores e inferiores, siendo especialmente eficaces en la retraccin y protrusin de los dientes anteriores. Una de las principales dificultades en la correccin de las discrepancias anteroposteriores (particularmente en la maloclusin Clase II) es la dificultad del movimiento dentario anteroposterior por las interferencias verticales de los dientes anteriores. Los arcos utilitarios pueden ser utilizados, tanto en la terapia ortogntica quirrgica como en la ortopdica, para mover los incisivos superiores e inferiores hacia gingival, de tal forma que las posiciones dentales puedan ser corregidas adecuadamente.

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AGRADECIMIENTOS
Queremos agradecer a los Drs. Robert Ricketts y Ruel Bench por habernos presentado los mltiples usos de los arcos utilitarios. Tambin reconocemos la contribucin del Dr. Charles Burstone, quien ha definido los principios biomecnicos en los cuales se basa este tipo de tratamiento.

REFERENCIAS
Bench, R.W Fabrication of utility arches. Videotape, Department of Orthodontics and Pediatric Dentistry, University of Michigan, Ann Arbor, Michigan, 1988. Bench, R.W., C.F. Gugino, y J.J. Hilgers. Bioprogressive Therapy, Part VIL The utility and sectional arches in Bioprogressive therapy mechanics. J. Clin. Orthod. 12:192-207, 1978. Burstone, C.D. Mechanics of the segmented arch technique. Angle Orthod. 36:99-120, 1966. Burstone, C.D. Deep overbite correction by intrusion. Am. J. Orthod. 72:1-22, 1977. McNamara, J.A., Jr. Utility arches. J. Clin. Orthod. 20:252-256, 1986. Otto, R.L., J.M.N. Anholm, y G.A. Engel. A comparative analysis of intrusion of incisor teeth achieved in adults and children according to facial type. Am. J. Orthod. 77:437446, 1980. Ricketts, R.M., R.W. Bench, C.F. Gugino, J.J. Hilgers y R.J. Schulhof Bioprogressive Therapy, Rocky Mountain Orthodontics, Denver, 1979.

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Captulo 12
EL REGULADOR DE FUNCION (RF-2) DE FRNKEL
Los reguladores de funcin (RF), (incluyendo el RF-2; ver Figura 12- 1) desarrollados por el Dr. Rolf Frnkel, de la ex Repblica Democrtica Alemana, son aparatos de ejercicio ortopdico que ayudan en la maduracin, entrenamiento y "reprogramacin" del sistema neuromuscular orofacial. Este sistema de aparatos fue desarrollado de acuerdo con los principios bsicos de Roux (1895) concernientes a la "ortopedia funcional"; principios que han sido aplicados clnicamente en el campo de la ortopedia general por muchos aos.

Figura 12-1. Vista frontal del aparato RF-2. A) Alambre labial superior. B) Extensin canina. C) Alambre lingual superior. D) Alambre que cruza la oclusin hacia el escudo lingual inferior. E) Alambres de apoyo para el escudo labial inferior. Los escudos vestibulares y labiales inferiores tambin son visibles.

Frnkel y Frnkel (1989) enfatizan que el aparato RF no es un "aparato ortodncico" utilizado para la correccin de la maloclusin. Si se desea el movimiento de los dientes a travs del hueso alveolar, ellos establecen que el RF es inferior a otros tipos de aparatos fijos o removibles ya que el movimiento preciso de los dientes es imposible con el RE En cambio, el tratamiento con este aparato est dirigido hacia la correccin de los desrdenes funcionales asociados con las malformaciones esqueletodentales. Este aparato de ejercicio ortopdico ha sido diseado para corregir los desrdenes funcionales y restablecer las condiciones fisiolgicas dentro del complejo orofacial. El tratamiento con este tipo de aparato tiene la intencin de establecer un medio epigentico normal (Frnkel, 1980, 1983; Frnkel y Frnkel, 1987). El comportamiento postural aberrante de la musculatura orofacial juega un papel primordial en el desarrollo de las deformaciones esquelticas. Por ejemplo, en el tratamiento de pacientes con retrusin esqueltica mandibular (Figura 12-2) el principal objetivo de los aparatos funcionales es mejorar la actividad inadecuada de aquellos msculos que determinan la posicin postural de la mandbula, as como el movimiento mandibular. Frnkel y Frnkel (1987) establecen que este objetivo se puede lograr slo cuando el entrenamiento de los msculos asociados, particularmente aquellos del grupo que producen la protrusin, empieza lentamente y es intensificado gradualmente. Los cambios en la posicin postural mandibular y finalmente en el tamao y forma de la mandbula no se logran a travs de un avance mecnico de la mandbula, sino a travs de las modificaciones en la actividad postural y en la musculatura asociada, la cual antes del tratamiento demuestra un "patrn postural inmaduro (Frnkel y Frnkel, 1987). Frnkel y Frnkel (1989) establecen que el efecto de entrenamiento o de re-entrenamiento de la musculatura orofacial se puede lograr slo si el aparato utilizado para este propsito acta como un aparato entrenador. Ellos establecen un contraste preciso entre el RF y los llamados aparatos funcionales como el activador y el

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Figura 12-2. Alteraciones en la posicin postural de la mandbula producidas por el aparato RF-2. A) Antes del tratamiento. B) Despus que el paciente ha sido llevado gradualmente durante el tratamiento hacia adelante a una relacin incisal borde a borde. Se evita avanzar la mandbula excesivamente; la mandbula se lleva hacia adelante 2-3 mm en forma gradual.

bionator. El activador o el bionator, a pesar de transmitir un "estimulo funcional", constituyen un cuerpo extrao en la cavidad oral. De acuerdo con Frnkel: "Las fuerzas generadas por los msculos de los carrillos, labios y lengua, slo pueden tener el calificativo de "estmulos funcionales si estn en un contacto directo y natural con las estructuras dentoalveolares adyacentes y el paladar La presin ejercida por cualquier aparato, an si se produce a travs de fuerzas musculares, es y permanece siendo una aplicacin que no tiene nada que ver con el "estmulo funcional En trminos del efecto ortodncico no existe, en principio, ninguna diferencia entre si las fuerzas presionan el aparato contra los dientes y el tejido de soporte como resultado del estiramiento de los tejidos musculares o como resultado de las contracciones reflejas del estiramiento de los msculos relacionados." (Frnkel y Frnkel, 1989). Por lo tanto, Frnkel ha desarrollado una serie de aparatos diseados de acuerdo con el principio fundamental de la ortopedia orofacial, el cual es optimizar el desarrollo de las estructuras orofaciales, en parte, eliminando las restricciones o los impedimentos para alcanzar patrones de crecimiento adecuado" (Frnkel y Frnkel, 1989). Todos los aparatos de Frnkel se caracterizan por no presentar grandes cantidades de acrlico en las reas palatinas y linguales (como el activador y el bionator), sino ms bien por presentar escudos vestibulares (Figura 12-1) que se ubican en el vestbulo bucal por fuera de los arcos dentarios. Los aparatos son construidos para evitar las funciones musculares equivocadas y estimular la actividad postural normal de todos los msculos que, de forma directa o indirecta, ayudan a establecer un sellado labial competente. El lograr un sellado labial competente es un objetivo esencial en este tipo de terapia funcional ortopdica. El entrenamiento para el sellado labial (Frnkel, 1980a) se utiliza como un complemento de la ortopedia orofacial, en la misma forma que la terapia fsica se utiliza en la ortopedia general. Por lo tanto, la estructura del aparato proporciona un balance en el ambiente (Figura 12-2) influyendo de esta forma en el re-entrenamiento o la reprogramacin del sistema nervioso central para eliminar los patrones de actividad muscular aberrantes. Al influenciar el ambiente de los tejidos blandos se producen las adaptaciones en las estructuras esquelticas y dentoalveolares en forma gradual. TIPOS DE APARATOS Existen cuatro tipos principales de aparatos que han sido descritos por Frnkel (1966, 1976; Frnkel y Frnkel, 1989). Los aparatos RF-1 y RF-2 se han utilizado ms comnmente en el tratamiento de las maloclusiones Clase II, mientras que el aparato RF-3 se ha utilizado en los pacientes Clase III y el RF-4 en pacientes con patrones faciales hiperdivergentes y mordida abierta anterior.

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Figura 12-3. Vista sagital del aparato RF-2. A) Alambre labial superior. B) Extensin del alambre canino. C) Alambre lingual superior. D) Extensin del alambre que cruza la oclusin hacia el escudo lingual inferior. E) Alambre de apoyo a los escudos labiales inferiores. F) Alambre de descanso ocluso-palatino.

A pesar que Frnkel ha descrito de forma ms tpica el uso del aparato RF-1 en el tratamiento de la maloclusin Clase II (1966, 1969, 1971, 1975, 1976), el aparato RF-2 se utiliza ms comnmente en la actualidad en los Estados Unidos en el tratamiento de la maloclusin Clase II. El aparato RF-2 presenta un diseo similar al aparato RF-1 con excepcin que el alambre lingual ha sido aadido por la parte lingual de los incisivos superiores en el aparato RF-2. A continuacin se proporcionara una discusin en detalle del aparato RF-2. PARTES DEL APARATO El aparato RF-2 de Frnkel (Figuras 12-1 y 12-3) se compone de acrlico y alambre. Como fue mencionado previamente, la base de operacin del aparato es el vestbulo bucal. Los escudos bucales (vestibulares) y los labiales inferiores actan para restringir y reentrenar cualquier presin muscular aberrante y retirar las fuerzas musculares que presionan de la denticin. En la vista frontal (Figura 12-1), existen cinco componentes de alambres visibles. Estos incluyen un alambre superior labial, una extensin canina, un alambre lingual superior, un alambre que cruza por dentro hacia el escudo lingual y los alambres de apoyo para los escudos labiales inferiores. Adems, en la vista sagital tambin se puede observar una porcin de alambre de descanso ocluso-palatino que est incluido en el escudo vestibular (Figura 12-3). Tambin es aparente la extensin del alambre que cruza hacia el escudo lingual inferior. La vista maxilar del aparato RF-2 (Figura 12-4) muestra la orientacin de los escudos vestibulares que se ubican a 2.5 a 3.0 mm. por afuera del proceso alveolar maxilar. Tambin se muestran el alambre lingual superior y el alambre palatino. La relacin de los escudos labiales inferiores a los escudos linguales inferiores tambin se puede ver en la vista mandibular (Figura 12-5), como tambin se pueden ver los alambres linguales inferiores que descansan sobre el cngulo de los dientes inferiores anteriores, presumiblemente evitando que estos dientes erupcionen durante el tratamiento. EFECTOS DEL TRATAMIENTO PRODUCIDOS POR EL APARATO DE FRNKEL Como fue mencionado previamente, el armazn de alambre y acrlico del aparato RF tiene varios efectos en el crecimiento de la regin craneofacial. Estos efectos pueden ser divididos arbitrariamente en dos tipos: los efectos en el desarrollo dentoalveolar y los efectos sobre el desarrollo esqueltico.

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Figura 12-4. Vista oclusal maxilar del aparato RF-2. A) Alambre lingual superior. B) Extensin canina. C) Alambre palatino que continua con D) Descanso oclusal en los primeros molares superiores. El escudo lingual inferior y el alambre que cruza la oclusin estn indicados por las lneas punteadas.

Figura 12-5. Vista oclusal mandibular del aparato RF-2. A) Alambre labial superior. B) Extensin canina. C) Alambre de apoyo para los escudos labiales inferiores. D) Porcin del alambre de apoyo que cruza la oclusin hacia el escudo lingual inferior que puede continuar con E) Alambre base para el escudo lingual inferior. F) Alambres linguales inferiores.

Desarrollo Dentoalveolar La orientacin de los dientes dentro de un arco dentario especfico puede ser vista, en parte, como dependiente de su interrelacin con los tejidos blandos (por ejemplo, labios, carrillos, lengua) que rodean los arcos dentarios. Frnkel (1976) ha establecido que la inhibicin del desarrollo en las estructuras esquelticas adyacentes que apoyan los dientes, est relacionada de forma causal a la funcin muscular bucal y perioral. El ha postulado que la eliminacin de la actividad muscular bucal y perioral aberrante durante el desarrollo a travs del re-entrenamiento del sistema nervioso central (SNC), resulta en el desarrollo total de los arcos dentarios con menos anomalas funcionales y morfolgicas. Los aparatos RF-2, aparentemente tienen tres efectos sobre la denticin y la musculatura asociada que resultan en una expansin pasiva de los arcos dentarios (Figura 12-6). Primero, el carrillo se mantiene alejado de la denticin por los escudos vestibulares (Figura 12-7); y, segundo, la lengua se vuelve relativamente una fuerza

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Figura 12-6. Cambios tpicos en el arco durante el tratamiento con el RR. Este paciente de sexo femenino fue tratado con un FR-2 por 36 meses. Los registros iniciales fueron tomados cuando el paciente tena 9 aos 9 meses de edad; el segundo juego de registros se tom cuando el paciente tena 12 aos 0 meses de edad (De McDougall y colaboradores, 1982).

ms importante porque la fuerza opuesta de la musculatura del carrillo se encuentra alejada. De acuerdo con Frnkel (1971, 1974), el tercer efecto del aparato es el resultado de las extensiones verticales de los escudos vestibulares. Su hiptesis es que las extensiones verticales de los escudos producen un estiramiento de la mucosa alveolar produciendo una tensin sobre el periostio. Esto resulta en la formacin de nuevo hueso en los bordes laterales del alvolo. Se sabe que la aplicacin de tensin en el periostio puede resultar en la formacin de hueso nuevo, como se ha demostrado en los estudios de animales (por ejemplo, Altmann, 1949; Harvold, 1979, 1983). Adems, un estudio de los pacientes de Frnkel en los cuales se colocaron implantes metlicos en el maxilar (Breiden y colaboradores, 1984) , demostr que la mayor parte del ensanchamiento del maxilar asociado con el tratamiento de Frnkel se debi a la aposicin de hueso nuevo a lo largo del borde lateral del alvolo, ms que a un aumento en el crecimiento de la sutura media palatina. Los hallazgos tpicos en pacientes tratados con el aparato de Frnkel son cambios en la forma del arco y aumentos relativos en la dimensin del arco, particularmente en la regin posterior. Frnkel explica que los mecanismos a travs de los cuales se produce la expansin del arco se relacionan con un cambio en el balance relativo de las fuerzas biomecnicas adyacentes a la denticin. A medida que el diente erupciona, ste sigue el camino de menor resistencia (Atkinson, 1966a, 1966b). Si las fuerzas biomecnicas se alteran durante el tratamiento a travs del cambio en el control del sistema nervioso central, se puede afectar el patrn de erupcin del diente. En el arco maxilar, la erupcin de la denticin posterior generalmente se produce bucalmente e inferiormente (Figura 12-8). Por lo tanto, se observa un movimiento hacia abajo y haca afuera de los dientes. En contraste, los dientes posteriores en la mandbula generalmente tienden a erupcionar no slo verticalmente sino tambin

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Figura 12-7. Vista esquemtica de los escudos vestibulares del aparato RF Obsrvese que la musculatura de los carrillos est alejada de los dientes a travs del escudo vestibular. El escudo vestibular tambin se extiende superiormente, ejerciendo tensin en el periostio de la regin alveolar lateral. Adems, las flechas del lado izquierdo indican la fuerza de la lengua contra la denticin. (Adaptado de Frnkel, 1976).

lingualmente (van der Linden y Duterloo, 1976). Frnkel (1976) postula que la remocin de las fuerzas musculares bucales permite un enderezamiento de los dientes posteriores inferiores durante la erupcin. Frnkel y colaboradores (1987) observaron que existe un patrn diferente de erupcin dental en los arcos dentarios inferiores en los pacientes tratados con el aparato de Frnkel en comparacin con pacientes no tratados, con un patrn dirigido menos lingualmente en la erupcin de los dientes inferiores observado en el primero. La teora de Frnkel es que su sistema de aparatos es especialmente valioso cuando el tratamiento se inicia en la denticin mixta temprana. El aparato puede utilizar la habilidad de un diente en erupcin para actuar como una "matriz" para el crecimiento alveolar (Frnkel, 1974). Frnkel establece que la etapa de desarrollo ms conveniente para la expansin del arco es antes y durante la etapa de erupcin de los caninos y premolares. Estudios de la Expansin del Arco. Las investigaciones estadsticas de los resultados de la terapia de Frnkel han sido limitadas, particularmente con respecto al desarrollo de los arcos dentarios. Mosch (citado por Frnkel, 1971) estudi 400 pacientes tratados solamente con el aparato de Frnkel y observ que, como resultado de mantener alejada la presin de la musculatura de los carrillos a travs del uso de los escudos vestibulares y de los escudos labiales inferiores, ocurra un ensanchamiento espontneo de los arcos dentarios en forma rutinaria. Mosch observ un aumento promedio en la dimensin transpalatina de ms de 4 mm. tanto en la regin molar como en la premolar durante un perodo de tratamiento de dos aos No se public informacin acerca de la expansin del arco mandibular . Nosotros tambin hemos publicado un estudio sobre el desarrollo de la dimensin del arco en pacientes Clase II tratados con la tcnica de Frnkel (McDougall y colaboradores, 1982). Se compararon una serie de modelos dentales de 60 pacientes tratados con el aparato de Frnkel con una serie de modelos dentales de 47 pacientes sin tratamiento. Los resultados de este estudio indicaron que los arcos dentarios maxilar y mandibular se expandieron rutinariamente cuando el paciente utiliz el aparato de Frnkel como se le haba recomendado. La expansin no se limit a una regin en particular del arco dentario, a pesar que, en trminos absolutos, la mayor cantidad de expansin se produjo en las regiones premolar y molar, mientras que se produjo una menor expansin en la regin canina. La cantidad promedio de expansin del arco maxilar fue de 4 a 5 mm. y en el arco mandibular de 3 a 4 mm. Esta cantidad de expansin es til en el tratamiento de los casos de extraccin indeterminados (borderline), pero no pueden resolver casos caracterizados por un apiamiento severo, particularmente del arco inferior.

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Figura 12-8. El efecto del escudo vestibular de eliminar la presin del carrillo contra la denticin, permitiendo la expansin espontnea de los arcos dentarios superior e inferior.

Estabilidad Post-tratamiento. Se han publicado pocos estudios a largo plazo que examinen la estabilidad de la expansin del arco dentario despus del tratamiento con el aparato de Frnkel. Frnkel y Frnkel (1989) reportaron en una muestra de 80 pacientes con discrepancia severa entre el tamao del arco y el tamao de los dientes en arcos angostos. Los pacientes fueron tratados con el aparato RF-1 o RF-2 y fueron calificados en general como cooperadores con el tratamiento. El tratamiento se inici a una edad promedio de 8 aos y el aparato se utiliz aproximadamente dos aos y medio, por lo menos durante 18 horas diarias y despus como un retenedor por otros dos aos ms. En este momento se tom un segundo juego de registros; los registros finales se tomaron a una edad promedio de 18 aos cuando los pacientes haban estado cuando menos cuatro aos y medio sin retencin. Hubo aproximadamente 5 mm. de expansin entre los primeros premolares superiores y los primeros molares superiores al final del perodo de retencin (Tabla l). Cuatro aos y ocho meses despus de la retencin haba un rango de -0.8 a -1.6 mm. de cambio en la dimensin intramaxilar, indicando aproximadamente un 75 a 80% de retencin a largo plazo en la dimensin del arco maxilar. En la mandbula se observ un aumento de 3.3 a 4 mm. en la dimensin transversal del arco (Tabla l). Al momento de la toma del tercer juego de registros, haba un promedio de 1 mm. de prdida en la dimensin del arco en la regin premolar y de -0.3 a -0.8 mm. en la regin molar, indicando que, en general, los aumentos en la dimensin del arco obtenidos durante el tratamiento con el RF eran estables a largo plazo. En 1979, nuestro grupo tuvo la oportunidad de examinar otro grupo de pacientes tratados en la clnica del Dr. Frnkel. Veinte casos elegidos al azar fueron analizados, y tres juegos de modelos dentales estaban disponibles para cada caso, los cuales fueron tomados aproximadamente en los mismos intervalos de tiempo que los citados en el estudio previo (pretratamiento, al final de la retencin y cuatro aos y medio despus de la retencin), Se tomaron medidas, tanto linguales como bucales, de la dimensin (Figura 12-9). Durante este perodo de tratamiento la expansin promedio observada en el maxilar fue 3 mm en la regin canina, 5.7 mm en la regin de los primeros premolares y 4.6 mm en la regin de los primeros molares (Tabla 2). La expansin que se produjo en la mandbula fue menor que en el maxilar. Los valores promedio tenan un rango de 2.1 mm en el rea canina a 3.9 mm en la regin del primer premolar y 2.9 mm en el rea de los primeros molares (Tabla 2). Se observaron cambios mnimos en la dimensin del arco durante los cuatro aos y medio del perodo de post-retencin. (Si no existen cambios entre el segundo y el tercer juego de modelos, se medir como 0.0 mm). Aunque se observaron algunos casos de disminucin en las dimensiones del arco (Tabla 3), el caso promedio mostr un ligero aumento durante el perodo de post-retencin. Crecimiento Esqueltico En el tratamiento de la maloclusin Clase II, Divisin 1, el aparato produce una posicin anterior de la mandbula. Este cambio en la actividad postural lleva finalmente a la correccin de la maloclusin, debido en parte, a un cambio en la relacin maxilomandibular (Figura 12-10). Se producen adaptaciones tanto esquelticas como dentoalveolares.

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Figura 12-9. Medidas bucales y linguales de los modelos de estudio. Las medidas bucales fueron hechas a 4 mm de distancia del margen gingival.

Falck (1985) estudi el efecto a largo plazo del tratamiento con el RF en las estructuras esquelticas y dentales del complejo craneofacial. El material de este estudio consisti en una serie de cefalogramas laterales estandarizadas de 103 nios con una maloclusin Clase II, asociada con retrusin mandibular, 58 de los cuales fueron tratados ya sea con el aparato RF-1 o RF-2. Cuarenta y cinco pacientes no tratados sirvieron como controles. Una comparacin de la morfologa pretratamiento indic que los dos grupos fueron casi idnticos al inicio del perodo de estudio. Los pacientes fueron seguidos de 7 aos 6 meses a 15 aos 5 meses para el grupo tratado, y de 7 aos 9 meses a 15 aos 1 mes para el grupo control. Utilizando el sistema de referencia occipital desarrollado por Frnkel (1980a), Falck (1985) observ un movimiento anterior del pogonion de 14 mm en el grupo tratado y de 7.3 mm en el grupo no tratado, indicando una diferencia significativa en los incrementos del crecimiento mandibular entre ambos grupos. Frnkel y Frnkel (1989) reanalizaron una porcin de los pacientes en el estudio de Falck, usando el anlisis cefalomtrico de McNamara (1984a). Ellos reportaron un aumento en la longitud mandibular de 18.9 mm en el grupo con el regulador de funcin RF comparado con 13.8 mm en el grupo no tratado; una diferencia que fue estadsticamente significativa (Tabla 4). No se observ diferencia estadsticamente significativa en la longitud maxilar o en la altura facial anteroinferior entre ambos grupos. Sin embargo, la altura facial posterior (longitud de la rama) fue mayor en el grupo RF y el ngulo del eje facial se cerr en el grupo RF, indicando un vector de crecimiento ms horizontal. McNamara y colaboradores (1985), estudiaron a 100 pacientes tratados con el aparato de Frnkel. Ellos dividieron la muestra en un grupo ms joven (8.5 aos al inicio del tratamiento) y un grupo de mayor edad (11.5 aos al inicio del tratamiento). Estos pacientes fueron comparados con 41 pacientes controles no tratados, quienes tambin fueron divididos por edades. Se observaron mayores incrementos en el crecimiento mandibular en el grupo tratado de mayor edad que en el grupo tratado de menor edad; ambos grupos de tratamientos tuvieron mayores incrementos en el crecimiento mandibular que sus respectivos grupos controles. Ambos grupos tratados mostraron un aumento en la altura facial anteroinferior, pero no hubo cambios en el ngulo del plano mandibular o en la posicin maxilar en comparacin con los pacientes controles. Un estudio posterior, realizado por McNamara y colaboradores (1990), compar pacientes tratados con el aparato de Frnkel y con el aparato de Herbst con frula acrlica, en comparacin a pacientes controles Clase II no tratados. Se produjo mayor adaptacin dentoalveolar con el aparato de Herbst que con el aparato de Frnkel. Slo un estudio (McNamara, 1984b) ha tratado con el uso del regulador de funcin en pacientes luego del periodo de crecimiento. Se inici un estudio clnico prospectivo en cinco pacientes adultos, tres de los cuales completaron cuando menos un ao con el RF. A pesar que se observaron adaptaciones dentoalveolares (incluyendo expansin del arco, inclinacin lingual de los incisivos superiores, inclinacin labial de los incisivos inferiores), no se observaron aumentos significativos en la longitud mandibular. El efecto del tratamiento en estos pacientes adultos no fue suficiente para resolver la discrepancia esqueltica subyacente, indicando que la respuesta a este tratamiento depende de la edad.

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Tabla 1. Estabilidad Post-retencin a Largo Plazo de la Expansin Maxilar y Mandibular (mm) (de Frnkel and Frnkel, 1989).

El uso de los aparatos RF en adultos con maloclusiones Clase II no parece apropiado, a no ser que se desee la relajacin de la musculatura bucal y perioral como parte de la fase de retencin. Revisin Los resultados de los estudios clnicos del tratamiento con el RF indican que, en individuos preadolescentes y adolescentes, los incrementos en el crecimiento mandibular, parte del incremento en la altura facial anteroinferior y la expansin del arco dentario estn comnmente asociados con el tratamiento con el regulador de funcin. Frnkel (1992) establece que se produce rutinariamente una disminucin en la altura facial anterior si el tratamiento con el RF est acompaado por un rgimen adecuado de entrenamiento del sellado labial.

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Este tipo de aparato que utiliza el vestbulo bucal como base operacional, tiende a tener un menor efecto alveolar anteroposterior del que se produce con los aparatos dentosoportados (por ejemplo, el aparato de Herbst). Por lo tanto, el aparato RF ha demostrado ser til en el manejo de pacientes en crecimiento que presentan una maloclusin Clase II caracterizada en parte por una retrusin mandibular esqueltica. MANEJO CLINICO DEL APARATO RF-2 Descompensacin Dental Muchos pacientes Clase II requieren algo de descompensacin de los arcos dentarios antes del inicio del tratamiento con el aparato de Frnkel. Esta descompensacin frecuentemente se logra con aparatos fijos que se

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Figura 12-10. Cambios esquelticos tpicos producidos por el tratamiento con el aparato RF-2. A) Los registros iniciales fueron tomados cuando el paciente tena 11 aos 3 meses de edad. B) El segundo juego de registros fue tomado cuando el paciente tena 13 aos 3 meses de edad. C) Sobreimposicin de los trazados a lo largo de la lnea basion-nasion en la interseccin de la sutura pterigomaxilar.

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utilizan para alinear los dientes anteriores superiores e inferiores. Despus de colocar las bandas en los molares, se utilizan varios tipos de arcos utilitarios para vestibularizar e intruir los incisivos superiores, as como para intruir y algunas veces retraer los incisivos Inferiores. En casos en los cuales existe una constriccin maxilar severa puede estar indicada la expansin rpida del maxilar con un aparato de adhesin directa. Tambin se puede utilizar un arco transpalatino para corregir la posicin de los primeros molares superiores severamente rotados. El aparato de Schwarz y el escudo labial tambin se han utilizado antes del tratamiento con el RI` para corregir problemas de discrepancia entre la longitud del arco y el tamao de los dientes en la mandbula y en el maxilar. Se deber tener el mismo cuidado al manejar la descompensacin dental antes del uso del aparato RF2, como el que se tendra en el manejo prequirrgico de un caso de ciruga ortogntica. Se deben seguir los pasos para evitar cualquier interferencia dental, particularmente cuando el maxilar inferior va a ser llevado a una posicin ms anterior. En un paciente con una altura facial anteroinferior corta no es necesario, y de hecho no es aconsejable, intruir los incisivos inferiores antes del tratamiento. Sin embargo, en un paciente que tiene una altura facial anteroinferior neutral o especialmente larga, puede ser necesario intruir los dientes anteriores superiores e inferiores antes del tratamiento con el aparato de Frnkel para evitar un aumento indeseable de la dimensin vertical. Para maximizar la reposicin anterior del mentn durante el tratamiento con el aparato de Frnkel, los aumentos en la dimensin vertical debern ser mnimos. Frnkel (1992) establece que, en pacientes con una altura facial inferior aumentada (particularmente en pacientes con mordida abierta), se debe utilizar el aparato RF-1 para proporcionar una "rotacin anterior" minimizando de esta manera los aumentos en la altura facial inferior. Despus que se ha producido una cantidad adecuada de descompensacin de los arcos dentarios, todos los aparatos superiores e inferiores se retiran antes de tomar la impresin. Adems de las impresiones que se toman para la fabricacin del aparato de Frnkel (sern descritas posteriormente), se debe realizar una toma adicional de impresiones para la fabricacin de retenedores invisibles (ver Captulo 19). Estas cubiertas plsticas delgadas se utilizan para estabilizar la oclusin durante el tiempo de la fabricacin del aparato. Los retenedores invisibles tambin se utilizan durante el perodo de inicio, en el cual el paciente se est acostumbrando al uso del aparato RF-2. Durante el primer mes, aproximadamente, el paciente deber utilizar los retenedores invisibles cuando no est utilizando el aparato de Frnkel. Tcnica para la Toma de Impresin El xito de la terapia de Frnkel depende del ajuste y confort del aparato. Por lo tanto, es de extrema importancia utilizar una tcnica de impresin adecuada. Cuando el aparato est en boca, los bordes de los escudos vestibulares y los escudos labiales debern estar cerca del tejido blando. Un aparato fabricado adecuadamente tendr los bordes superiores e inferiores de los escudos vestibulares levemente ajustados al fondo del saco vestibular del paciente tanto en sentido vertical como horizontal. Por lo tanto, se debe utilizar una cubeta que no se sobre-extienda o que distorsione lateralmente el tejido blando asociado. La distorsin lateral del tejido blando evita la extensin adecuada del borde de la cubeta en el fondo del vestbulo y en la regin lingual anterior. La seleccin de la cubeta de impresin es crtica. Se debe realizar todo el esfuerzo para adaptar la cubeta tan estrechamente como sea posible a las superficies faciales y linguales del arco dentario. Idealmente, se deben fabricar cubetas individuales para cada paciente, particularmente en el arco mandibular. Tambin se han utilizado cubetas sensibles al calor (McNamara y Huge, 1981; McNamara, 1982a, 1982b), pero en la actualidad stas no estn disponibles comercialmente. Muchos clnicos utilizan cubetas de aluminio estndar para tomar las impresiones para fabricar el RF-2. Se debe tener cuidado para asegurarse que la cubeta no se clave en los tejidos blandos, particularmente en la regin lingual inferior. La mucosa en esta regin puede distorsionarse fcilmente si el borde de la cubeta se presiona contra ella. La cubeta de aluminio se recorta antes de tomar la impresin para asegurarse que no haya ninguna parte que toque el tejido blando. Adems, se debe realizar un borde de cera sobre la cubeta a lo largo de la regin vestibular posterior para establecer en cera el borde inferior eventual del escudo vestibular. La cera se coloca a lo largo del aspecto lingual inferior de la cubeta, segn sea necesario. Las impresiones se debern tomar con alginato. Debido a que se utiliza una cubeta adaptada estrechamente, generalmente se requiere una menor cantidad de material de impresin que en la toma de las impresiones de

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los modelos de estudio. Una impresin mandibular adecuada (Figura 12-11) se caracteriza por la reproduccin de la anatoma dental y de los tejidos blandos de esa regin. El material de impresin en la regin anterior inferior no deber ser muy grueso; si esto ocurre se puede producir una reproduccin inadecuada sta regin. Se instruye al paciente para que no levante la lengua, ya que esto distorsiona la insercin lingual y proporciona una lectura inadecuada de un rea crtica en la futura aplicacin del acrlico (Huge, 1992). Se debe tener especial cuidado en el ajuste de la cubeta en la regin anterior inferior del vestbulo. Si la cubeta se ubica muy anteriormente del proceso alveolar labial, se producir la distorsin del vestbulo. De hecho, es casi imposible obtener una impresin adecuada de la regin labial vestibular inferior virtualmente con cualquier tipo de cubeta. Por lo tanto, es necesaria la preparacin del modelo de trabajo para asegurar un ajuste adecuado del escudo labial inferior (se discutir posteriormente). La precisin de la impresin maxilar (Figura 12-12) no es tan crtica como la impresin mandibular; en todo caso se debe tener cuidado para reproducir las inserciones de los tejidos blandos, particularmente en la regin del primer premolar y del canino. Debido a que se colocar 2.5 a 3 mm de cera de liberacin en el aspecto lateral del proceso alveolar maxilar, la precisin de la extensin lateral de la impresin no es tan crtica como en la regin anterior inferior. Sin embargo, la profundidad del vestbulo maxilar se debe reproducir adecuadamente para obtener la extensin adecuada de la regin vestibular y de los escudos vestibulares del aparato. El clnico debe tener cuidado de no utilizar cubetas "extendidas", debido a la posibilidad de producir distorsin de los tejidos blandos y, por lo tanto, la sobre-extensin de los contornos de los escudos vestibulares. La sobre-extensin lateral reducir la profundidad del vestbulo. Mordida Constructiva Una mordida constructiva apropiada es esencial para la fabricacin del aparato. La mordida constructiva, generalmente se toma con cera de mediana dureza en forma de herradura (Figura 12-13A), deber orientar los arcos dentarios superior e inferior en los tres planos del espacio. Una relacin espacial incorrecta de los modelos de trabajo superior e inferior durante la fabricacin del aparato puede producir un aparato de Frnkel que no se ajusta en el paciente y causar resultados del tratamiento indeseables. En el tratamiento de las maloclusiones Clase II se recomienda que la mandbula se avance no ms de 2 a 4 mm en cada etapa. Frnkel (1983) ha enfatizado la necesidad de un avance gradual paso a paso de la mandbula para poder mantenerse dentro de los lmites fisiolgicos del sistema neuromuscular asociado. Tambin es necesario un espacio vertical de 2.5 a 3 mm en la regin premolar para permitir que el alambre que cruza hasta el escudo lingual inferior pase a travs del espacio interoclusal (Figuras 12-2 y 12-3). Tal vez sea necesario avanzar la mandbula una o varias veces ms para poder corregir la discrepancia esqueltica subyacente. El avance generalmente es implementado tres o cuatro meses despus de utilizar el aparato tiempo completo. La tcnica de avance del RF-2 se discutir posteriormente en este mismo captulo. El paciente se debe sentar derecho en el silln dental cuando se toma la mordida en cera. Se instruye al paciente para que coloque su mandbula en una posicin anterior. Un espejo de cara puede ser til para ayudar al paciente a visualizar la posicin mandibular deseada. Al paciente se le pide que alinee sus lneas medias superior e inferior para poder alcanzar un avance simtrico de la mordida, a no ser que exista una asimetra dental. Se presiona la cera en forma de herradura contra los dientes maxilares; el paciente entonces lleva su mandbula hacia adelante a la posicin deseada y cierra la boca sobre la cera (Figuras 12-13b y 12-14). Despus de obtener el registro adecuado de la mordida, se comprimen las porciones laterales de la cera contra los dientes para asegurarse que el registro de la mordida sea adecuado en los tres planos del espacio. Entonces, la mordida en cera se retira y se evala. Si existe un juego de modelos de estudio disponibles, se debe colocar la mordida en cera en estos modelos para revisar la cantidad de avance mandibular. En la mayora de los casos, las lneas medias dentales son simtricas y requieren un avance igual bilateral. Sin embargo, si las lneas medias dentales son asimtricas (por ejemplo, por la prdida prematura de un canino decduo inferior), la mordida constructiva deber reflejar un avance mandibular simtrico y una asimetra en la lnea media dental. Esta asimetra dental generalmente se corregir posteriormente con los aparatos fijos, aunque ocasionalmente se observa la correccin espontnea de la asimetra dental durante el tratamiento con el aparato de Frnkel. Si una asimetra mandibular esqueltica no tiene un componente dental, el registro de la

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Figura 12-12. Tpica impresin maxilar. Obsrvese que las reas de insercin del tejido blando, particularmente en la regin del primer molar deciduo se han reproducido.

Figura 12-11. Impresin mandibular tpica. Obsrvese el grosor relativo del alginato en el rea labial inferior. Se debe evitar el grosor excesivo del alginato. A) Vista general. B) Acercamiento de la regin anterior.

mordida se toma de tal forma que las lneas medias coincidan. De hecho, esta mordida constructiva corrige la posicin mandibular asimtrica a travs del avance de un lado ms que del otro. Preparacin de los Modelos de Trabajo Despus de obtener las impresiones, stas se vacan con yeso y con una base suficiente para permitir el recorte de forma similar al que se utiliza en los modelos de estudio ortodncico. Una base inadecuada puede impedir el tallado adecuado de los modelos en una etapa posterior. Los modelos entonces debern ser recortados con la mordida constructiva en su lugar. La mordida de cera se retira y cada uno de los modelos se prepara individualmente. Siempre y cuando los procedimientos de recorte bsico sean implementados adecuadamente, es mejor sobre-recortar el modelo ligeramente dado que los bordes de los escudos pueden ser acortados en el momento de la entrega del aparato (Frnkel, 1992). La distancia desde la extensin lateral de la base del modelo a la superficie alveolar deber ser cuando menos 5 mm Esta distancia permitir la aplicacin adecuada

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Figura 12-13. Registro de la mordida constructiva para el aparato RF-2. Tres lminas de cera amarilla (A) se comprimen lateralmente despus de tomar el registro de la mordida (McNamara, 1982a).

Figura 12-14. Vista intraoral del registro de la mordida. Obsrvese que la cera no cubre los incisivos para que el clnico pueda monitorear fcilmente las lneas medias y la cantidad de apertura de la mordida.

de la cera de la liberacin y del acrlico en una etapa posterior. Adems, las esquinas posterolaterales de la base del modelo no se debern recortar muy estrechamente, porque al hacerlo se dificultar la colocacin de la cera de liberacin en la regin del ltimo molar. El clnico tambin deber evaluar la regin lingual inferior para asegurarse que existe una extensin adecuada para la fabricacin del escudo lingual inferior. Modelo Mandibular. El primer paso para recortar el modelo de trabajo mandibular es retirar los excedentes, ya sea con un cuchillo de laboratorio o con un instrumento de corte rotatorio. No se deben producir cambios importantes en el rea del surco lateral que previamente han sido definidos por la impresin La remocin de las burbujas en esta regin generalmente es toda la preparacin que se necesita. El tallado ser necesario en la regin anterior inferior para alcanzar la extensin adecuada posterior e inferior de los escudos labiales inferiores (Figura 12-15). La regin labial inferior se talla con una fresa de carburo de forma de pera y un cuchillo de laboratorio, generalmente definiendo el borde inferior de la regin labial inferi-

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Figura 12-15. Modelos de trabajo recortados utilizados en la construccin del aparato RF-2. El tallado significativo se ha realizado en la regin anterior inferior y en la regin del segmento bucal maxilar.

or 3 4 mm en una direccin inferior. El contorno del tallado procede lateralmente y ligeramente inferior del frenillo de la lnea media. Modelo Maxilar. Similarmente, la remocin de los excedentes es necesaria en el modelo superior. Algunas de las reas anatmicas se deben definir, particularmente en el rea de la tuberosidad que se ubican posteriormente a las inserciones musculares localizadas sobre el primer premolar o el primer molar deciduo. Adems, se debe definir el rea superior al canino y anterior al rea de la insercin del tejido blando (Figura 12-15). Revisin de la Mordida Constructiva. Despus del recorte se revisa que la mordida en cera sea adecuada. Los modelos se colocan sobre un pedazo de papel (por ejemplo, la parte posterior de una hoja de prescripcin de laboratorio) y se marcan los bordes superior e inferior del modelo. La mordida en cera se retira de los modelos de trabajo y stos se colocan otra vez ms en la posicin indicada sobre el papel. Entonces, se puede medir la cantidad de apertura vertical, tanto anterior como posteriormente. Como fue mencionado previamente, se necesitan cerca de 3 mm de espacio vertical en la regin posterior para permitir el paso de los alambres que cruzan la oclusin y llegan al escudo lingual inferior. Si en el registro de mordida es inadecuado, se debe tomar de nuevo el registro de la mordida en cera. Instrucciones al Laboratorio Las hojas de prescripcin para el aparato de Frnkel varan de laboratorio a laboratorio, pero hay ciertos parmetros especficos que se deben indicar en todas las hojas de prescripcin. Se indica el tipo de aparato (por ejemplo, RF-2) y la cantidad de cera de liberacin necesaria. Generalmente, la cantidad estndar de cera de liberacin para un aparato RF-2 es 2.5 a 3 mm en el rea vestibular maxilar y 0.5 mm en el rea vestibular mandibular. En ciertos casos puede estar indicado un grosor diferente de cera de liberacin. Por ejemplo, slo se necesita una cantidad mnima de cera de liberacin en el arco superior en el caso de una mordida telescpica en la cual los dientes inferiores estn ubicados en una orientacin lingual con relacin a los dientes superiores. La hoja de prescripcin de laboratorio tambin debe indicar si los dientes debern ser o no preparados para el ajuste de los alambres interoclusales. La realizacin de una ranura en los dientes es recomendada enfticamente por Frnkel (1976) y tambin por el autor, debido a que si se tallan los dientes se facilita el ajuste adecuado del aparato en el arco dentario maxilar El tallar la denticin decdua ayuda a prevenir la inclinacin lingual no deseada de los incisivos maxilares durante el tratamiento. Si se requiere la ranura, el laboratorio colocar surcos a lo largo de la superficie distal de los caninos superiores, la superficie mesial de

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los primeros molares decduos superiores y la superficie distal de los segundos molares decduos superiores (Figuras 12-16 y 12-17). El primer molar permanente superior no se debe tallar. Si los premolares o caninos permanentes estn presentes, stos dientes se pueden tallar sobre el modelo, aunque obviamente no sern tallados en boca. En pacientes con denticin permanente, el aparato generalmente se ajusta espontneamente durante los primeros meses de uso del aparato. Se recomienda colocar separadores elsticos mesial a los primeros molares superiores y distal a los caninos, para abrir un espacio antes de colocar el aparato (Frnkel, 1992) . FABRICACION DEL APARATO El aparato RF-2, al igual que los otros aparatos de Frnkel, generalmente se fabrican por un tcnico entrenado en un laboratorio comercial ms que en un laboratorio en el mismo consultorio dental. La construccin paso a paso de aparato fue proporcionada por Frnkel (Frnkel, 1976; Frnkel y Frnkel, 1989) y por McNamara y Huge (198l). Un resumen y actualizacin de ste ltimo artculo se proporcionar a continuacin. Despus que los modelos de trabajo han sido recibidos del laboratorio, se revisan para observar si existe alguna distorsin obvia. Con el registro de la mordida en cera en su lugar se revisa la posicin de la mandbula. Cualquier desviacin en la alineacin de la lnea media deber haber sido anotada previamente por el clnico en la hoja de prescripcin. Entonces se monta el modelo de trabajo con yeso adicional en un articulador de modelos con la mordida constructiva en su lugar. En este momento se retira la mordida en cera y se marcan sobre el modelo los contornos bsicos de las porciones de acrlico del aparato. La Aplicacin de la Cera de Liberacin Primero se aplica cera rosada a las porciones laterales posteriores de los modelos dentales para poder alcanzar la cantidad deseada de cera de liberacin. En todos los casos se debe evitar aplicar 4 mm ms de cera de liberacin, dado que el tamao del aparato influir en la cooperacin del paciente y har que el ejercicio del sellado labial sea imposible. Generalmente, el grosor de la capa de cera no excede de 3 mm en la regin de la denticin y de 2.5 mm en la regin alveolar. La cera en los modelos mandibulares se inclina inferiormente, adelgazndose para terminar en un "borde de cuchillo redondeado" en la parte inferior del surco (Frnkel y Frnkel, 1989). No se aplica cera a la regin anterior inferior que ha sido recortada previamente, dado que los escudos labiales inferiores no tienen la intencin de estimular el desarrollo alveolar basal a ejercer tensin sobre las fibras de tejido conectivo en el fondo del surco anterior vestibular (Frnkel y Frnkel, 1989). Cuando se recortan y se pulen los escudos labiales, se crea un espacio suficiente para evitar que el escudo labial se clave en el tejido alveolar labial. Un error comn en la fabricacin del aparato de Frnkel es colocar demasiada cera de liberacin. No se recomienda el uso excesivo de cera de liberacin para producir un aumento en la expansin debido a la incomodidad que producen los escudos vestibulares excesivamente anchos. Este es el caso en particular de las regiones inferiores del escudo vestibular, ya que la extensin lateral excesiva de los escudos vestibulares en esta regin no es bien tolerada por el paciente. Los escudos que se mantienen muy alejados del proceso alveolar no estn funcionando como dispositivos de ejercicio porque bloquean las funciones neuromusculares correctas (Frnkel, 1992). Adems, deber tenerse cuidado de no aplicar una cantidad excesiva de cera de liberacin en el rea de la denticin. Como se muestra en la Figura 12-1, el contorno externo de los escudos vestibulares deber tener una ligera curva, con la porcin ms convexa del escudo bucal adyacente a la denticin. Fabricacin de los Alambres Alambre de Apoyo Lingual Inferior. El alambre de apoyo lingual inferior que conecta el escudo lingual inferior a los escudos vestibulares (Figura 12-5) se puede fabricar ya sea de una sola pieza de alambre de acero inoxidable .051", o para facilitar el ajuste durante el tratamiento, de tres piezas de alambre individuales. La descripcin que se proporcionar es la de la fabricacin de una sola pieza de alambre. El alambre lingual inferior se fabrica en la configuracin general del arco del futuro escudos lingual inferior. Luego, ste alambre se dobla sobre s mismo y se dirige hacia arriba y lateralmente para cruzar las superficies oclusales de los dientes. Es importante que el alambre pase en el rea interoclusal entre los arcos superior e inferior y no interproximalmente entre los dientes, lo cual puede inhibir la erupcin dentaria y posiblemente producir un movimiento mesial de la denticin inferior durante el tratamiento.

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Figura 12-17. Ranuras en los dientes deciduos. Frnkel y Frnkel (1989, 1992) recomiendan tallar los dientes decduos con disco a la profundidad del margen gingival.

Figura 12-16. Localizacin de las ranuras realizadas sobre los dientes deciduos (de Frnkel, 1976).

En la mayor parte de los casos, las extensiones posteriores de los alambres que entrecruzan se colocan en forma paralela al plano oclusal y paralelas una a la otra (Figura 12-3). Dado que estos alambres sern utilizados como guas cuando la seccin anterior inferior del aparato se avance subsecuentemente, la porcin del alambre incluida en el escudo vestibular debe ser recta, de tal manera que pueda deslizarse a travs de los escudos bucales, mientras los escudos labiales inferiores y los escudos linguales inferiores se avanzan como una sola unidad. Una modificacin en la colocacin del alambre de apoyo para el escudo lingual inferior es necesaria en situaciones en las cuales no slo se desea un avance, sino tambin un aumento en la altura facial anteroinferior. La extensin del alambre que cruza la oclusin no se debe colocar paralela al plano oclusal sino ms bien en una orientacin anteroinferior (Figura 12-18) para que cuando el aparato se avance tambin se produzca un aumento en la dimensin vertical. El contorno lingual del alambre lingual inferior es colocado aproximadamente a 1-2 mm alejado del tejido subyacente. Esta distancia es necesaria para que el acrlico se pueda recortar y pulir sin daar el alambre. El alambre es posicionado aproximadamente 3-4 mm por debajo del margen gingival de la superficie lingual de los dientes mandibulares. Si el acrlico no se mantiene adecuadamente por debajo del margen gingival, puede producirse irritacin y corte de la enca lingual. Es importante asegurarse que los alambres utilizados para el aparato de Frnkel no tengan ngulos doblados en forma muy recta. Un doblez de 90 se vuelve un punto de tensin en el aparato y puede producir la fractura del alambre por fatiga. Alambres Linguales Inferiores. Los alambres linguales inferiores (previamente llamados "resortes") se construyen de alambre .028" y se contornean a la forma de la curvatura lingual de los incisivos inferiores al ni-

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Figura 12-18. En los casos en los cuales se desea la apertura de la mordida vertical, la extensin del alambre que entrecruza la oclusin est dirigida en una direccin anteroinferior. El avance del aparato tambin aumentar la dimensin vertical.

vel del cngulo (Figura 12-5). Estos alambres presumiblemente evitan la extrusin de los incisivos inferiores durante el tratamiento Estos alambres tambin se pueden utilizar como resortes para mover los dientes labialmente, particularmente en los casos de incisivos inferiores lingualizados (Frnkel, 1992). Los alambres linguales inferiores tambin se mantienen a travs de los dobleces alrededor de la superficie distal de los incisivos laterales. Alambres Labiales Inferiores. El siguiente paso en la construccin del aparato es la fabricacin del alambre de apoyo en los escudos labiales inferiores. Este conjunto se construye con tres alambres individuales como se muestra en la Figura 12-1. El alambre.036" deber pasar a travs del escudo bucal en una orientacin ligeramente anteroinferior. Como todos los alambres de este aparato, los alambres labiales inferiores se colocan a 0.75 mm del modelo de trabajo para poder asegurar que los alambres sern incluidos completamente en el acrlico: En casos en los cuales el paciente tiene incisivos inferiores vestibularizados, los alambres labiales inferiores debern estar a 1.5 mm del proceso alveolar (Frnkel, 1992). Las terminaciones de los alambres que sern incluidas en los futuros escudos bucales son rectas y estn colocadas en forma paralela una a la otra, para que los escudos labiales se puedan avanzar o retraer segn sea necesario. El doblez en ngulo en el centro del alambre tambin debe ser lo suficientemente alto para evitar la irritacin del frenillo labial. Fabricacin de los Escudos Labiales y Linguales Despus que se han fabricado los alambres labiales y linguales, el acrlico se aplica directamente al modelo mandibular. A medida que el acrlico polimeriza, deber ser contorneado bsicamente, dndole una forma que se aproxime al contorno final de los escudos linguales y labiales inferiores. Entonces se coloca el acrlico a presin por 15 minutos para permitir que polimerize. Una vez que el acrlico polimeriza, el escudo lingual inferior y el alambre de soporte asociado se retiran del modelo como unidad. Luego se pule con una fresa afilada y piedra pmez. La unidad lingual se coloca de nuevo en su lugar y se asegura al modelo de trabajo con cera pegajosa. En este punto se revisa la posicin del alambre cruzado inferior para verificar que no toque la denticin superior ni la inferior. Tambin se revisan las extensiones del alambre cruzado. Estas extensiones que se ubican dentro de los escudos vestibulares, debern estar alejadas por lo menos 0.5 mm de la cera de liberacin. Estos alambres se fabrican y se posicionan en forma paralela al plano oclusal, a no ser que estn intencionalmente orientados en una direccin anteroinferior para abrir la mordida anteriormente.

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Alambres Maxilares Alambres de Descanso Palatino/Oclusal. Al construir un aparato RF para un paciente con denticin mixta o permanente, el alambre palatino (Figura 12-4) se origina en el surco bucal del primer molar superior y se extiende hacia el escudo vestibular, despus se dobla alrededor y sale fuera del escudo, extendindose a lo largo del aspecto distal del segundo molar decduo maxilar. Se coloca un pequea figura en giro (loop) de la lnea media en el centro del alambre y luego el alambre se extiende al lado opuesto de forma similar. Este alambre es de acero inoxidable de un calibre de .045". El alambre palatino es el punto de fractura ms comn del aparato y, por lo tanto, deber hacerse todo el esfuerzo posible para asegurarse que los dobleces sean redondeados (Huge, 1992). En los casos en los cuales se desea aumentar la altura facial inferior, se recomienda una modificacin en la posicin del descanso oclusal (Frnkel y Frnkel, 1989, 1992). Para permitir la erupcin vertical del primer molar superior, el alambre palatino se coloca a travs de los cortes hechos en la parte distal de los segundos molares decduos superiores, pero este alambre se dobla de nuevo anteriormente para que el descanso oclusal se ubique en el surco bucal del segundo molar decduo (Figura 12-19), ms que sobre el primer molar permanente superior (ver Figura 12-17). Alambre Lingual Superior. El alambre lingual superior (Figura 12-4) se fabrica de alambre.028" .036", dependiendo del uso de esta parte del aparato. En general, se acostumbra fabricar este alambre lingual superior con alambre .036", ya que se utiliza para estabilizar ms que para producir movimiento activo dental. Alambre Labial Superior. Este es un alambre hecho de acero inoxidable .036" que generalmente atraviesa los incisivos superiores en el punto medio inciso-gingivalmente entre el borde incisal y el margen gingival. El arco del alambre labial se debe doblar en un contorno ideal y no se debe contornear con base a la malposicin de los dientes. Como fue mencionado previamente, nosotros recomendamos que cualquier anomala en la posicin dentaria se corrija antes del inicio de la terapia con el aparato de Frnkel, utilizando generalmente aparatos fijos. Sin embargo, si los caninos permanentes estn erupcionando bucalmente, el arco labial se dobla bucalmente para evitar contacto con estos dientes. Extensin Canina. La extensin del canino (Figuras 12-1, 12-3 y 12-4) generalmente se hace de un alambre ligero (.028"). Este alambre se extiende labialmente desde el aspecto anterior del escudo vestibular. Un diseo alternativo para la extensin del canino se muestra en la Figura 12-20 y est basado en la reciente recomendacin de Frnkel y Frnkel (1992). Este diseo del alambre se puede ajustar para facilitar el control de la erupcin del canino permanente superior. Fabricacin de los Escudos Vestibulares Despus de orientar el modelo de trabajo superior e inferior utilizando nuevamente el articulador, cualquier apertura entre los dientes en los modelos superior e inferior se sella con cera para evitar que el acrlico se vaya hacia el escudo lingual inferior, el cual ya ha sido terminado y pulido. El acrlico para el escudo vestibular se aplica alternando el polvo y el lquido. Durante este proceso, el nombre y el nmero telefnico del paciente, as como la fecha de colocacin del aparato, pueden escribirse en una pequea etiqueta en un papel albanene y se pueden colocar en el acrlico. El acrlico se recorta del tamao y forma final aproximado de los escudos vestibulares antes de permitir que el acrlico polimerice y despus se cura a presin por 15 minutos. Despus que el acrlico ha curado, se retira todo el aparato del modelo de trabajo y se coloca en un bao de hielo para endurecer la cera y facilitar su remocin. Los alambres y el acrlico debern ser liberados suavemente y separados del modelo de trabajo. El acrlico se recorta inicialmente con una rueda de lija en un motor de alta velocidad. Primero, se pueden formar y suavizar los contornos de los escudos vestibulares y de los escudos labiales. El grosor de los escudos vestibulares tambin se puede reducir para alcanzar una medida uniforme de 2 a 2.5 mm utilizando el mismo mtodo. Los bordes del aparato alrededor de los alambres se recortan con una pieza de mano y una fresa pequea. El aparato es terminado utilizando piedra pmez y pulindolo con una rueda de fieltro. Todos los bordes del aparato debern ser suaves, debido a que estarn tocando los tejidos blandos de la boca.

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Figura 12-19. Posicin alternativa del descanso oclusal. En los casos en los cuales se desea la erupcin vertical del primer molar superior, el descanso oclusal se coloca en el segundo molar decduo superior.

Figura 12-20. Configuracin alternativa de la extensin canina. Este alambre, hecho de acero inoxidable .028" se puede ajustar para ayudar a guiar la erupcin del canino superior.

Evaluacin del Aparato Terminado Despus de que el RF-2 ha sido recibido del laboratorio, se deben revisar el aparato y el modelo de trabajo para verificar que es el aparato correcto para el paciente adecuado y que se ha construido el aparato de Frnkel deseado. El aparato terminado se debe colocar sobre el modelo de trabajo y todos los alambres se deben revisar para observar la precisin en la colocacin, ya que los alambres pueden distorsionarse fcilmente durante los procesos de terminado del aparato. Los bordes de acrlico tambin se revisan sobre los modelos para observar la precisin. El borde anterior de la porcin superior del escudo vestibular, al verse por la parte lateral, se extiende hacia adelante por delante de la insercin del msculo bucal maxilar aproximndose a la lnea media del canino. Esta porcin del escudo deber ser redondeada. El borde anterior de la porcin inferior del escudo vestibular se extiende anteriormente al aspecto distal del canino maxilar. En la visin posterior, el aparato deber extenderse hacia atrs del ltimo diente erupcionado, generalmente el primer molar superior. Cuando el aparato se coloca en el modelo se debern revisar una vez ms los mrgenes para que tengan un borde recto. Esto asegurar la precisin del aparato.

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Figura 12-2 1. Tallado de los dientes deciduos. A) Cilindro de diamante en una pieza de mano de alta velocidad. B) Disco de diamante en una pieza de mano de baja velocidad.

ENTREGA DEL APARATO Durante la entrega del aparato, se le dar al paciente. Se le debe mostrar como insertar el aparato sosteniendo los carrillos con uno o dos dedos y despus Insertando el aparato dentro de la boca con la otra mano. El aparato deber ajustarse en todas las dimensiones, a excepcin de una ligera apertura vertical que ser eliminada cuando los dientes decduos sean tallados. El Tallado de los Dientes El tallado de los dientes deciduos se realiza por el clnico en el momento de la entrega del aparato; se utiliza una fresa cilndrica de diamante de 1.5 mm de dimetro en una pieza de mano de alta velocidad (Figura 12-2 1 A), o un disco de diamante en una pieza o una fresa de carburo # 1156 de mano de baja velocidad (Figura 12-2 1 B) para tallar los dientes posteriores. Este tallado generalmente se hace sin anestesia. El tallado deber ser lo suficientemente profundo para proporcionar un ajuste preciso del aparato sobre los dientes maxilares. Frnkel y Frnkel (1992) recomiendan tallar el esmalte de los dientes decduos hasta el nivel del margen gingival (Figura 12-14). El tallado proporciona un sellado posterior que mantiene al aparato en una posicin fija en el arco maxilar. Si no existe una posicin de referencia anteroposterior para el aparato, ste puede deslizarse lingualmente, causando una retrusin de los dientes superiores anteriores. Como fue mencionado previamente, los dientes permanentes se pueden tallar en el modelo de trabajo para facilitar el ajuste espontneo del aparato entre los dientes permanentes. Se pueden colocar separadores para proporcionar espacio inicial en esta regin. Tambin se puede utilizar un arco transpalatino para rotar los molares distalmente, por lo tanto creando un espacio distal a los segundos premolares superiores. Evaluacin Intraoral del Ajuste del Aparato. Despus que los dientes se han tallado, se revisa el ajuste del aparato (Figura 12-22 y 12-23). El clnico deber colocar el aparato en la boca del paciente y evaluar el ajuste del aparato en el arco dental maxilar, empujando el aparato firmemente hacia arriba con presin de los dedos. Los alambres palatinos y linguales superiores del aparato debern ubicarse a cada lado de los premolares en pacientes con denticin permanente (Figura 12-24B), o en las ranuras talladas en los dientes decduos durante el proceso del tallado (Figuras 12-22 y 12-23). Cualquier punto doloroso que se produzca por la presin aplicada al aparato se ajusta en este momento. El aparato deber ser empujado hacia abajo sobre la mandbula para verificar que no se produzca presin sobre el tejido blando. Se deben tomar consideraciones especficas para asegurarse que los escudos linguales inferiores no presionen el margen gingival (Figura 12-25). Esta es una causa comn de recesin de la enca lingual. Una de las reas ms difciles de ajuste del aparato es el escudo lingual inferior. Es muy frecuente que los pacientes se quejen de puntos de dolor o de irritacin en esta regin porque el acrlico opaco del escudo lingual

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Figura 12-22. Vista frontal de] ajuste intraoral del aparato RF-2.

Figura 12-23. Vista lateral del ajuste intraoral del aparato RF-2.

inferior puede evitar observar cualquier presin sobre el tejido blando. Frnkel (1992) recomienda el uso de acrlico transparente para que estas zonas de tejido se puedan observar directamente por el clnico. Huge (1992) sugiere que en los casos en los cuales hay un problema con el escudo lingual inferior, se debe evaluar el modelo de trabajo mandibular. Frecuentemente habr una indentacin en el modelo que nos lleva a una marca inversa en el acrlico, la cual no fue obvia durante el proceso de terminado del aparato. Se puede utilizar pasta indicadora de presin para revelar reas de presin excesiva. Esta pasta se aplica de forma uniforme al escudo lingual inferior (Figura 12-26A). Luego el aparato se coloca otra vez en la boca del paciente y se le pide que cierre firmemente sobre el aparato. Se pueden identificar fcilmente reas de presin excesiva (Figura 12-26B) y ajustar subsecuentemente. Otra rea comn de ajuste del aparato es la regin de los escudos labiales inferiores. Estos se deben colocar de tal forma que la distancia desde el margen gingival del incisivo lateral en la parte superior del escudo est a la misma distancia de sta a la parte inferior del mismo (ver Figura 12-2). La colocacin inadecuada de los escudos labiales inferiores puede producirse si los modelos de trabajo no se tallan en la regin anterior antes de la fabricacin del aparato. Adems, los escudos labiales inferiores debern tener forma de lgrima en la vista sagital. Si los escudos son rectangulares en la vista transversa (Figura 12-27A), se puede producir recesin gingival. La forma adecuada de los escudos (Figura 12-27B) tambin permite un mejor ajuste de los mismos contra la superficie labial de la snfisis mandibular.

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Figura 12-24. Ajuste de los alambres del aparato RF-2 sobre el maxilar. Paciente con denticin mixta, despus de que los dientes se han tallado. B) Paciente con denticin permanente.

Figura 12-25. Ajuste del aparato RF-2 en la mandbula. Los escudos linguales inferiores no tocan el margen gingival.

La posicin anteroposterior de los escudos labiales inferiores se ajusta ms fcilmente utilizando una fresa de acrlico y una pieza de mano de baja velocidad. La posicin del escudo se altera cortando las terminaciones del alambre de apoyo para los escudos labiales y movindolas despus anteriormente y posteriormente dentro del escudo (Figura 12-28). Despus de terminar el ajuste de todos los escudos labiales, se deben rellenar las perforaciones en el escudo vestibular con acrlico. Otras reas comunes de ajuste son la regin del canino superior y la regin de la tuberosidad del maxilar. Estas reas son ajustadas ms fcilmente cortando del escudo vestibular con una fresa de acrlico. Despus del ajuste, el acrlico se pule y se suaviza. Si se desea la curvatura de la extensin del canino, la extensin se puede colocar en agua caliente o tibia y se moldea con presin de los dedos para que el acrlico no este a ms de 2.5 a 3 mm del proceso alveolar (Dierkes, 1992). INSTRUCCIONES DEL CUIDADO EN EL HOGAR El aparato RF-2 se presenta al paciente como un aparato de uso de tiempo completo, esperando que el aparato se utilice 20 a 22 horas diariamente. El nico momento en que el aparato es removido es durante las comidas,

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Figura 12-26. El uso de pasta indicadora de la presin. A) Antes de la insercin M aparato. B) Despus de la insercin del aparato. Observe el rea de presin (vea las flechas).

Figura 12-27. Forma del escudo labial inferior. A) El escudo no debe ser rectangular en su forma, sino ms bien B) deber tener una configuracin de lgrima desde la vista sagital.

al realizar la higiene oral, al practicar un idioma extranjero y al jugar deportes de contacto. El aparato tambin se debe retirar si el paciente va a nadar en un lago o en un ro. El aparato no tiene que retirarse cuando el paciente va a nadar en una piscina, excepto si va a practicar natacin competitiva. El periodo de inicio es gradual. Se instruye al paciente para que utilice el aparato dos horas al da durante las primeras dos semanas; despus de este periodo, el paciente regresa al consultorio para una visita de rutina. Frecuentemente son necesarios los ajustes para hacer el aparato ms cmodo durante el perodo de las primeras dos semanas. Si el tratamiento contina progresando en forma satisfactoria, al paciente se le pide que aumente progresivamente las horas de uso cada da hasta que el aparato RF se utilice tiempo completo durante al da al final de las dos siguientes semanas. Si el tratamiento est progresando satisfactoriamente, se le dice el paciente que utilice el aparato tiempo completo, incluyendo las horas de sueo. El retraso en la utilizacin del aparato durante las horas de sueo es para permitir que el efecto de entrenamiento ocurra durante las horas de vigilia. Durante las primeras dos semanas de uso del aparato, se pide al paciente que lea en voz alta a sus padres 30 minutos cada da, hasta el momento en que se restablezcan los patrones normales de articulacin del lenguaje (Kaufmann, 1976). Es extremadamente crtico restablecer los patrones adecuados del lenguaje tan pronto como sea posible para asegurarse que el paciente coopere con la cantidad deseada del uso del aparato de Frnkel. Tan pronto como se alcance el uso de tiempo completo del aparato, el paciente generalmente se cita cada cinco a siete semanas, dependiendo del nivel de cooperacin del paciente. Las visitas ms frecuentes son necesarias si la motivacin del paciente est en duda. Estas citas involucran revisar si existen puntos de dolor, evaluar el nivel de cooperacin del paciente y trabajar en la motivacin.

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Figura 12-28. Ajustes para hacer ms cmoda la posicin de los escudos labiales inferiores mediante la remocin del acrlico alrededor de las terminaciones de los alambres de apoyo. Entonces, la posicin de los escudos labial inferior se puede ajustar anterior o posteriormente.

Cuando se entrega el aparato de Frnkel es esencial obtener el apoyo total de los padres y hermanos se les pide evitar hacer bromas al paciente acerca del uso del aparato, as como evitar hacer comentarios acerca de los cambios en su apariencia facial. Frnkel (1992) establece que la distorsin de los tejidos blandos ocurre slo cuando el aparato se hace de forma incorrecta y si la cantidad del avance mandibular es excesiva. A medida que progresa el tratamiento, deber haber un mejoramiento gradual en la apariencia facial del paciente con el aparato en boca, algunas veces al extremo de que es difcil determinar rpidamente si el paciente est o no usando su aparato. Si se produce cierta distorsin del tejido blando, se debe revisar el ajuste del aparato. EJERCICIOS DE SELLADO LABIAL Como fue mencionado previamente, el establecimiento de un sellado labial competente es uno de los principales objetivos de la terapia de Frnkel. Frnkel (1980b) ha propuesto un rgimen de entrenamiento para el sellado labial que debe realizarse no solamente durante el tratamiento con el aparato RF, sino que se puede iniciar desde la primera cita de examen. El objetivo final del tratamiento es establecer una funcin neuromuscular normal particularmente en la musculatura masticatoria y perioral. Se le instruye al paciente para que mantenga los labios juntos todo el tiempo. Al hacer esto se fomenta la respiracin nasal normal. A los pacientes frecuentemente se les da algn tipo de calcomana que sirva como recordatorio, la cual se debe colocar en el escritorio de la escuela y en el rea de estudio en casa. Este tipo de recordatorios son tiles para fomentar el cierre de los labios. Frnkel y Frnkel (1992) no recomiendan un rgimen especfico de "minutos por da" de ejercicios de sellado labial. Sin embargo, recomiendan que mientras el nio est viendo televisin o leyendo se le de algn tipo de objeto pequeo para mantener entre sus labios. Tales objetos incluyen discos de plstico, palitos de paleta y palillos de dientes. Los pacientes que son candidatos para el aparato de Frnkel tambin tienen msculos mentonianos hiperactivos como parte de la anormalidad. Durante los ejercicios de sellado labial, el msculo mentoniano se relaja por el efecto del escudo labial inferior. Al paciente tambin se le puede instruir para que presione este msculo con sus dedos (Figura 12-29). Al hacer esto se fomenta el aumento en actividad del msculo orbicular del labio. Dierkes (1992) instruye al paciente para que beba con una pajilla cuando el aparato RF est en su lugar para fortalecer ms la musculatura labial.

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Figura 12-29. Ejercicios musculares que se utilizan para fortalecer el msculo orbicular del labio. A) Con los labios en reposo, el paciente empuja el msculo mentoniano, desactivando este msculo. B) Se cierran los labios. Este ejercicio se puede realizar con el aparato RF en boca o sin l, y tambin se puede utilizar en pacientes que no estn sometidos al tratamiento con el RF.

Figura 12-30. Arcas de irritacin y formacin de tejido fibroso (ver flechas).

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Figura 12-3 1. Uso inadecuado del aparato RF A) El alambre labial superior descansa por detrs de los incisivos superiores. B) Uso adecuado del aparato. El uso inadecuado puede evitar que se produzca la reposicin mandibular adecuada.

EVALUACION CLINICA DEL USO DEL APARATO Adaptaciones del Tejido Blando El problema ms comn relacionado con el uso del RF-2 es la irritacin del tejido blando. Es comn ver reas de hiperemia del tejido, particularmente en la regin labial inferior. Tambin pueden aparecer reas de enrojecimiento en cualquier punto en el cual los escudos bucales toquen los tejidos blandos del vestbulo. La ulceracin o la formacin de tejido fibroso (Figura 12-30) generalmente indican que los escudos labiales inferiores o que los escudos bucales no estn colocados adecuadamente Generalmente, la queratinizacin o la ulceracin de los tejidos blandos es causada por una posicin lateral excesiva de los escudos bucales o una posicin labial excesiva de los escudos labiales inferiores. En ciertos casos se pueden producir lesiones importantes del tejido blando por un aparato que no ajusta adecuadamente, a pesar que tales lesiones son asintomticas para el paciente. Estos problemas debern ser manejados tan pronto como sean vistos, generalmente ajustando los escudos labiales inferiores en una direccin anteroposterior. Los problemas del ajuste de los escudos bucales se evitan mediante el uso de una tcnica de impresin adecuada. "La Respuesta Pterigoidea" Despus de tres meses de uso del aparato, un signo clnico de adaptacin es cuando se produce la llamada "Respuesta Pterigoidea". Esta respuesta se indica por la inhabilidad del paciente de reposicionar la mandbula en una direccin ms posterior despus de utilizar el aparato tiempo completo. A pesar que el paciente puede masticar con los dientes posteriores, existe una tendencia del paciente a reposicionar su mandbula inferior en descanso. El trmino "Respuesta Ptengoidea" es, por supuesto, una abreviacin, dado que el msculo pterigoideo lateral es slo uno de los msculos orofaciales que toman parte en determinar la postura mandibular y en la traslacin. Esta actividad neuromuscular que se observa en un ambiente clnico puede ser similar a aquella que se produce en los animales de experimentacin (por ejemplo, McNamara, 1972, 1973). La ausencia de la llamada "respuesta pterigoidea" puede ser una indicacin clnica de que el paciente no est utilizando el aparato como es esperado. Sin embargo, no es simplemente el nmero de horas al da que el paciente utiliza el aparato, sino tambin la forma que el aparato se utiliza cuando est en boca. En ciertos casos el paciente tiene el aparato en la boca pero no posiciona la mandbula adecuadamente. Por ejemplo, un aparato puede estar diseado adecuadamente y puede ajustarse bien en el paciente y, sin embargo, el paciente puede usar el aparato con la mandbula fuera del aparato y en una posicin ms retruda (Figura 12-3 l). Es importan-

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Figura 12-32. Avance del aparato RF-2. A) Se realiza un corte horizontal y verticalmente en el escudo vestibular. B) La parte interior e inferior del aparato es avanzada en una direccin anterior. C) El corte se llena con acrlico para asegurar un contorno suave.

te que el paciente entienda por qu el aparato se debe utilizar y que la mandbula se debe llevar hacia adelante todo el tiempo. AVANCE DEL APARATO En muchos casos, el avance inicial de 2 a 3 mm en la mordida constructiva no es el adecuado para resolver completamente la relacin molar Clase II. Por lo tanto, se indica un avance subsiguiente del aparato despus de tres o cuatro meses de uso de tiempo completo (Figura 12-32). Se realiza un corte horizontal a travs de los escudos vestibulares, paralelo al plano oclusal, por encima del alambre que cruza la oclusin (Figura 12-32A). Luego se realiza un corte vertical en el escudo vestibular en su punto medio anteroposteriormente. Se deber tener cuidado en no daar la extensin del alambre que cruza la oclusin.

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Figura 12-33. Avance M aparato RF-2 que tambin nos lleva a un aumento en la dimensin vertical, A) Despus que el escudo ha sido cortado. B) Despus del avance. Obsrvese un desplazamiento hacia adelante y hacia abajo de la parte anterior del aparato.

Se inserta un cuchillo de laboratorio en el corte fabricado en el escudo vestibular y se tuerce, de tal manera que la porcin anterior inferior del escudo vestibular y el escudo lingual inferior se avancen anteriormente como una unidad (Figura 12-32B). (Esto es en contraste con los ajustes de comodidad mostrados en la Figura 12-28, donde slo se avanzan los escudos inferiores). La cantidad de avance depende del problema remanente pero no deber ser mas de 2 3 mm cada vez). Se pueden realizar ajustes menores en la alineacin de la lnea media avanzando la porcin inferior del aparato de forma no simtrica. Si el aparato ha sido diseado para permitir el aumento de la apertura vertical mediante la activacin, la parte anterior del aparato se mueve hacia abajo y hacia adelante (Figura 12-33). Ocasionalmente, la extensin del alambre que cruza la oclusin se debe doblar ligeramente hacia abajo durante el avance para permitir el ajuste adecuado del escudo labial inferior y del escudo lingual inferior. Despus de lograr el ajuste adecuado, se aade acrlico al escudo vestibular para llenar el corte (Figura 12-32C). Despus de un recorte inicial, el aparato se coloca en boca y se revisan los contornos del acrlico. Despus de realizar los ajustes finales en el contorno, el aparato se pule y se vuelve a entregar al paciente. Duracin del Tratamiento Ha sido nuestra experiencia que el periodo ideal del uso del aparato de Frnkel es en la denticin mixta media o tarda. No solamente nuestros estudios clnicos han mostrado que se produce una mayor cantidad de crecimiento mandibular durante esta edad (McNamara y colaboradores, 1985), sino que tambin es posible continuar la terapia del aparato de Frnkel con un tratamiento ortodncico integral, sin requerir un largo perodo de uso nocturno del aparato de Frnkel, el cual es frecuentemente necesario si el tratamiento se inicia en la denticin mixta temprana. Si el tratamiento se inicia durante el perodo de denticin mixta tarda o durante el perodo de denticin permanente temprana, la duracin del tratamiento generalmente es de 18 a 24 meses de uso de tiempo completo del aparato. Despus de este tiempo, generalmente se requiere un perodo de aparatologa fija para alinear y detallar la denticin. COMENTARIOS FINALES El propsito de este captulo ha sido discutir brevemente los efectos del tratamiento producidos por el aparato de Frnkel y proporcionar en detalle una descripcin del manejo clnico del aparato RF-2 de Frnkel.

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Este aparato difiere de la mayora de aparatos en cuanto a que el efecto inicial es sobre los tejidos blandos, particularmente en la musculatura, ms que sobre los dientes. Los escudos vestibulares actan para restringir y reentrenar la musculatura orofacial, permitiendo un desarrollo irrestricto de la denticin. Los cambios anteroposteriores en la posicin mandibular tambin se producen por las porciones de acrlico del aparato. Dado que el aparato RF-2 es esencialmente un aparato mucosoportado, excepto por el contacto con los dientes posteriores superiores, el manejo adecuado del aparato requiere una tcnica de impresin precisa, asi como un registro adecuado de la mordida, un tallado preciso de los modelos (particularmente en las regiones posterior superior y anterior inferior) y un conocimiento de las tcnicas adecuadas de manejo clnico. Si estos procedimientos son seguidos, y si se evita avanzar excesivamente la mandbula de una sola vez, se pueden alcanzar los cambios predecibles en las relaciones dentoalveolares y esquelticas. AGRADECIMIENTOS El autor quisiera agradecer a Rolf Frnkel por sus muchas horas de discusin sobre su tcnica. Tambin queremos agradecer las contribuciones de Christine Frnkel, Scott Huge, Raymond Howe, J. Michael Dierkes, Nelson Diers, Robert SchoIz, Hans Eirew y Hans-Jrgens Kaufinann y Billy West por ayudamos en muchos de los aspectos tcnicos del manejo del aparato. REFERENCIAS
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El Bionator

Captulo 13
EL BIONATOR
Tal vez el aparato funcional utilizado con ms frecuencia en la actualidad es el llamado bionator, al menos segn la informacin obtenida de varios laboratorios comerciales. El bionator es un trmino genrico que hace referencia a una familia de aparatos utilizados para tratar maloclusiones caracterizadas, en parte, por deficiencia mandibular. El bionator produce una posicin anterior del maxilar inferior y promueve una nueva posicin de la mandbula. Las partes acrlicas del bionator hacen contacto con los dientes y con las estructuras de apoyo, creando cambios en el ambiente esqueltico, dentoalveolar y muscular de la regin craneofacial. El desarrollo del bionator se le acredita a Wilhelm Balters (1964, 1973). El bionator original de Balters (Figura 13 -1) fue construido con acrlico y alambre, con su base de operacin en la parte lingual de la denticin. El alambre labial se extiende posteriormente hacia la regin vestibular. Debido a la limitada cantidad de acrlico utilizada en su construccin en comparacin con el activador, con el bionator se pueden mantener mejores patrones de lenguaje por el paciente comparados con la utilizacin del activador, el cual es mas voluminoso (Graber y Neumann, 1984). Desde la introduccin del bionator original, se han hecho muchas modificaciones en el diseo del aparato, algunas de las cuales son de naturaleza relativamente menor (Ascher, 1964, 1968, 1971, 1973; Janson, 1987). Los cambios mayores en la fabricacin del bionator han dado como resultado aparatos sobre los cuales la informacin publicada es limitada (por ejemplo, el bionator de California y el corrector ortopdico).

Figura 13-1. Vista lateral del bionator de Balters, mostrando el acrlico interoclusal en el rea de los dientes decduos. El acrlico ha sido liberado posteriormente para permitir la erupcin de los primeros molares permanentes superiores e inferiores,

La popularidad del bionator se debe, en parte, al aumento generalizado del uso de aparatos funcionales en los Estados Unidos en las dcadas de los setentas y ochentas. Esta popularidad est basada en un gran nmero de factores, algunos reales y otros slo perceptibles. Primero, el bionator es considerado uno de los aparatos funcionales ms sencillos de utilizar. S se realiza un diagnstico y un plan de tratamiento apropiados, el bionator resulta ser un aparato relativamente sencillo de implementar clnicamente. El manejo clnico del aparato no involucra muchos procedimientos que consumen tiempo, los cuales si son necesarios al utilizar el aparato de Frnkel (RF-2); tal es el caso de una impresin detallada, tcnicas de preparacin de modelos e instrucciones de laboratorio ms complejas. En segundo lugar, existe entre los ortodoncistas la percepcin de que los pacientes encuentran que el bionator es ms aceptable. Esto, por supuesto, puede ser debatido por aquellos que han experimentado con la terapia de Frnkel. Es nuestra opinin, basada en nuestra experiencia clnica, que el bionator no es ms difcil o ms fcil de usar que un aparato RF-2 construido adecuadamente. A pesar que el RF-2 puede ser ms propenso a romperse, el bionator tambin puede estarlo, aunque con una menor frecuencia. Debido a la relativa facilidad en el manejo clnico del bionator, la actitud positiva y confianza del clnico son transmitidas al paciente, mejorando las probabilidades de una aceptacin Positiva y una mayor cooperacin. Una razn adicional

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El Bionator para la popularidad del bionator es el hecho que ste es frecuentemente utilizado simultneamente con el tratamiento con aparatos fijos. Generalmente, ste no es el caso con los diseos tradicionales del aparato de Frnkel o del aparato de Herbst. Este captulo considera el manejo clnico del bionator, incluyendo una explicacin detallada de sus componentes. Un mtodo sistemtico es propuesto para ayudar al clnico en la seleccin del diseo apropiado del aparato, de acuerdo con los requerimientos del paciente. El concepto de "diseo estandarizado" para un aparato funcional, tal como el bionator, deber ser cuestionado sanamente dada la complejidad de las necesidades de los pacientes ortodncicos individuales. Cada paciente se presenta con una maloclusin determinada que incluye vanos componentes y el bionator deber ser diseado, construido y manejado para influenciar, de forma ptima, cada uno de estos componentes. Examinando las partes del bionator paso a paso y relacionndolas con los objetivos del tratamiento, el clnico puede prescribir un diseo exacto para lograr mayores resultados predecibles del tratamiento. Sin embargo, las variadas versiones del bionator no promueven el efecto de entrenamiento ortopdico generalizado en la musculatura orofacial producida por el aparato RF-2 de Frnkel. En los pacientes con desbalances neuromusculares significativos, el aparato RF-2 es indicado como aparato de eleccin. TIPOS DE APARATOS Basados en los efectos esperados del tratamiento, existen tres tipos de bionators que pueden ser diferenciados uno del otro. Todos los bionators son fabricados de tal manera que la mandbula es colocada en una posicin anterior. La variacin del tipo de aparato se relaciona con el efecto de ste sobre la dimensin vertical. Bionators para Abrir la Mordida La mayora de los bionators utilizados en la actualidad estn diseados no solamente para colocar la mandbula en una posicin ms anterior, sino tambin para facilitar la erupcin de los dientes posteriores. El llamado "Bionator de California" (Figura 13-2) es un aparato de este estilo. Los componentes de alambre y acrlico del aparato son construidos para permitir el movimiento vertical de los dientes posteriores mientras se mantienen los dientes anteriores en posicin. Este diseo tambin puede ser utilizado en pacientes en quienes no existen discrepancias anteroposteriores, pero en los cuales el desarrollo vertical es deseable en las regiones posterosupenor y/o posteroinferior. La erupcin de estos dientes puede ser controlada selectivamente alterando el acrlico interoclusal. La manipulacin de este tipo de aparato es descrita en detalle posteriormente. Bionator para Cerrar la Mordida Cuando se utiliza el bionator en una situacin de mordida abierta anterior el acrlico oclusal es procesado en contacto estrecho con los dientes posteriores superiores e inferiores (Figura 13-3). Sin embargo, los componentes de alambre y acrlico no tocan los dientes anteriores, de tal manera que el bionator acta para "cerrar" la mordida, una vez ms describiendo la terminologa del aparato en la dimensin vertical. Asumiendo la presencia de una discrepancia anteroposterior, la mandbula puede ser avanzada con este diseo debido a que todos los dientes posteriores ocluyen en el acrlico interoclusal para su orientacin. Bionator para Mantener la Mordida Este tipo de bionator se utiliza para reposicionar la mandbula hacia adelante mientras mantiene la dimensin vertical existente (Figuras 13-1 y 13-4). Las partes acrlicas y de alambre previenen los cambios verticales, tanto en la regin anterior como en la posterior, al proporcionar un contacto estrecho del aparato con todos los dientes. A medida que el tratamiento progresa, el clnico puede recortar el acrlico interoclusal para permitir la erupcin subsiguiente de los dientes seleccionados (por ejemplo, en la regin del primer molar permanente, como se muestra en la Figura 13-1).

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El Bionator

Figura 13-2. Bionator de California. A) Vista lateral mostrando las facetas de erupcin. B) Vista frontal mostrando la cubierta incisiva. C) La posicin de los alambres dentro del acrlico del aparato. D) Vista oclusal maxilar mostrando la posicin del alambre labial superior, alambre lingual superior y alambre palatino. E) Vista mandibular mostrando la liberacin en la regin lingual inferior.

Esta secuencia proporciona la orientacin ms positiva para el bionator en las etapas tempranas del tratamiento, debido a que todos los dientes de ambos arcos contactan el acrlico. Tambin coloca todos los cambios dentales verticales bajo el control del clnico, en lugar de bajo el control del tcnico de laboratorio.

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El Bionator

Figura 13-3. Bionator para cerrar la mordida (diseo de Balters). A) Vista lateral mostrando el acrlico interoclusal. El acrlico no toca ni los dientes anteriores superiores ni los inferiores. B) Vista frontal. C) Posicin de los alambres en el acrlico. D) Vista oclusal maxilar con el acrlico interoclusal. E) Vista mandibular mostrando la liberacin en la regin lingual inferior.

PREPARACION DE LOS MODELOS DE TRABAJO Toma de Impresin En contraste con el aparato RF-2 de Frnkel que es bsicamente un aparato apoyado sobre los tejidos, el bionator tiene componentes muco-soportados y dento-soportados. Es esencial una reproduccin precisa de la denticin y de los tejidos blandos asociados para la fabricacin adecuada del aparato. De particular importancia es el tejido blando en la regin lingual inferior.

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El Bionator

Figura 13-4. Bionator de Balters. A) Vista frontal. El acrlico en la parte anterior del aparato descansa contra los dientes anteriores inferiores. B) Posicin de los alambres en el acrlico. C) Vista oclusal maxilar, incluyendo el alambre palatino ("Coffin"). D) Vista oclusal mandibular.

Las cubetas de aluminio estndares son adecuadas para la mayora de impresiones para los bionators, siempre y cuando no invadan el tejido. Debe tenerse cuidado de asegurarse que la cubeta se extienda adecuadamente en la regin lingual inferior; sin embargo, en ningn caso la cubeta deber contactar el tejido lingual inferior. Toma del Registro de Mordida en Cera La construccin de la mordida en cera se hace directamente en boca o en los modelos montados en un articulador (Figura 13-5). Se utiliza cera de mediana dureza de 5-10 mm de grosor en forma de herradura para orientar los arcos dentarios superior e inferior en los tres planos del espacio. Los ajustes en el registro de mordida no deben ser realizados en el laboratorio, debido a que esto puede comprometer el ajuste adecuado del aparato. Al avanzar la mandbula en la toma de la mordida constructiva, generalmente se recomienda una reposicin anterior de 4-5 mm, aunque existen diferentes opiniones en relacin a la cantidad de avance de la mordida. A mayor cantidad de avance, mayores sern las fuerzas de desplazamiento en el bionator creadas por la musculatura. Un aparato usado de forma incorrecta debido a fuerzas de traccin anormales de la musculatura, puede causar inclinacin indeseable de los incisivos inferiores, punto ste importante que debe ser considerado

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Figura 13-5. Construccin de la mordida en cera. A) Vista sagital de la oclusin original. La relacin molar es marcada con la lnea negra vertical. B) Vista sagital de la reposicin hacia adelante y hacia abajo del arco inferior con la mordida en cera en su lugar. Obsrvese el cambio en la relacin molar. C) Vista frontal de los modelos dentales con la mordida en cera en su lugar. Obsrvese que las lneas medias superior e inferior estn alineadas. D) Vista oclusal del modelo de trabajo superior con un registro de mordida en V en su lugar.

al tomar el registro de mordida. Por lo tanto, el patrn muscular general del paciente deber ser evaluado, adems de la discrepancia anteroposterior en las estructuras esquelticas y dentoalveolares. Debido a que la mayora de los bionators tienen una cubierta de acrlico sobre los incisivos inferiores, se debe registrar una apertura vertical de 2.0 a 2.5 mm entre los incisivos en el registro de mordida de cera. Un par de depresores linguales pueden ser utilizados clnicamente para determinar la cantidad adecuada de apertura de la mordida. Un pedazo de cera en forma de herradura o en forma de V, de 5 a 10 mm de grosor, es colocado en la boca; los depresores linguales son aadidos y la cera se presiona en su lugar. El registro de mordida en cera es retirado y recortado para que la extensin de la apertura de la mordida pueda ser observada claramente. Dependiendo de la cantidad de avance mandibular y de la curva de Spee del arco inferior, la apertura posterior tpica deber ser de 3 a 5 mm. El bionator para cerrar la mordida no requiere cubierta de acrlico sobre los incisivos inferiores. Por lo tanto, la apertura vertical en la regin molar puede ser reducida. Fabricacin de los Modelos de Trabajo Los modelos de trabajo son vaciados en yeso piedra. Todas las burbujas y otros defectos son retirados y los modelos son revisados cuidadosamente para verificar si existe alguna distorsin. Las reas de principal preocupacin incluyen el paladar, la regin lingual inferior y la denticin.

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Figura 13-6. Colocacin de la cera de liberacin. A) Vista oclusal de los modelos dentales mandibulares. Obsrvese la aplicacin de la cera en la superficie lingual de la regin anterior. Las lneas con lpiz indican el contorno eventual del acrlico. B) Vista oblicua.

Los modelos son recortados con el registro de mordida en cera en su lugar, y la parte posterior de los modelos deber ser recortada de forma nivelada una con la otra. El recorte de los modelos en esta forma es importante porque permite al laboratorio revisar el registro de la mordida al recibir los modelos de trabajo y tambin permite al clnico revisar el registro de mordida en cera cuando el aparato es regresado del laboratorio. SECUENCIA DE CONSTRUCCION El bionator utilizado ms frecuentemente es el llamado bionator de California (Figura 13-2). Los detalles de la fabricacin de este aparato sern discutidos a continuacin Montaje de los Modelos de Trabajo El tcnico de laboratorio primero revisa los modelos de trabajo y la mordida para verificar la precisin El registro de mordida constructiva es colocado firmemente en los modelos superior e inferior y el tcnico revisa los modelos para asegurarse que la relacin de la lnea media corresponde a la hoja de prescripcin llenada por el clnico (cualquier desviacin de la lnea media presente en los modelos y en el registro de mordida deber ser anotada por el clnico en la hoja de prescripcin para evitar confusin). Con la mordida en cera colocada en su lugar, los modelos son montados en un articulador (por ejemplo, un fixator) utilizando yeso de laboratorio. Una vez que el yeso que sostiene los modelos ha fraguado, el registro en cera es retirado y el espacio interoclusal es revisado en todas sus dimensiones. Si el espacio interoclusal es inadecuado, ser necesario tomar un nuevo registro de mordida. Aplicacin de la Cera de Liberacin Se dibujan contornos con lpiz en el modelo de trabajo superior e inferior para indicar los bordes finales de todas las partes acrlicas del bionator (Figura 13-6). Estas lneas en lpiz sirven de gua para la aplicacin del acrlico. Inicialmente, el clnico deber determinar las extensiones de los flancos linguales inferiores. Tpicamente, los flancos de acrlico se extienden hasta el proceso alveolar lingual, cerca de 5 mm en la regin posterior.

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Figura 13-7. Fabricacin del alambre. A) Vista maxilar derecha de los modelos de trabajo mostrando el alambre labial superior. B) Vista frontal de los modelos de trabajo, mostrando el alambre labial superior. C) Vista posterior mostrando el alambre lingual superior y el alambre palatino. D) Vista oclusal maxilar. E) Vista oclusal oblicua maxilar. Obsrvese el espacio de la cera que apoya el alambre palatino. El contorno eventual del acrlico est indicado por las lneas hechas con lpiz.

Esta extensin produce un flanco de acrlico que no se atrapa en el rea retentiva de la mandbula, sino que gua el aparato a una orientacin adecuada. Dado que la mandbula no est ajustada en posicin, el paciente coloca activamente su mandbula hacia adelante para asentar el bionator entre los arcos dentarios. Un diseo alternativo utilizado por algunos ortodoncistas, es extender el acrlico lingual inferior hacia las regiones retentivas, en un mtodo similar al utilizado en la construccin de algunos aparatos activadores. El bionator se posiciona en su lugar con un ajuste definitivo sobre la mandbula. Se coloca cera de liberacin en la parte lingual de los incisivos inferiores. Esta cera evitar que el acrlico toque directamente los dientes anteriores inferiores. El contacto del acrlico con estos dientes puede causar presin labial no deseable debido a las fuerzas de los msculos retractores en la mandbula avanzada. Esto es particularmente importante en las etapas tempranas del tratamiento, cuando el paciente se est adaptando al aparato. Si la cera de liberacin es utilizada en el rea anterior inferior (Figura 13-6), la presin de la musculatura de retraccin es transferida al aspecto posterior del rea alveolar lingual, no sobre los incisivos. Fabricacin del Alambre Alambre labial superior. El alambre labial superior es doblado en una configuracin tipo Hawley, utilizando un alambre de acero inoxidable .040" (Figura 13-7). Los dobleces de ajuste de este alambre son aproximadamente del mismo ancho de los caninos y se extienden hacia arriba aproximadamente 7-8 mm por encima del margen gingival (Figura 13 -7A y 13 -7B). El arco labial atraviesa los dientes anteriores en su punto medio.

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El Bionator Un rea crtica en la construccin del alambre labial es el doblez de 90' en el punto donde el alambre entra al acrlico interoclusal. Este doblez deber ser bien redondeado para evitar puntos de tensin que puedan producir la ruptura del aparato durante el tratamiento. Si las fuerzas de retraccin de la mandbula llevan al bionator en direccin posterior durante el tratamiento, el alambre labial puede causar una inclinacin lingual de los incisivos superiores. Por lo tanto, en la construccin de laboratorio y en el manejo clnico de esta parte del aparato, generalmente el alambre es colocado ligeramente alejado de los dientes (0.5 mm aproximadamente). Alambre Lingual Superior. El alambre lingual superior est hecho de acero inoxidable .036". Este alambre proporciona apoyo para el bionator al utilizar las superficies linguales de los dientes anteriores superiores para anclaje (Figuras 13-7D y 13-7E). El alambre es construido en forma de arco ideal, a nivel del cngulo de estos dientes. Cuando se incorpora un tornillo de expansin en la lnea media (discutido posteriormente), este alambre es cortado entre los incisivos centrales superiores para evitar presin en el aparato a medida que el tomillo es activado. Alambre Palatino. El alambre superior palatino (llamado "resorte de Coffin") es construido de acero inoxidable .045 " (Figuras 13 -7D y 13 -7E). El giro omega del alambre palatino (loop) es mucho ms pequeo que en la versin original descrita por Balters (Figura 13-4). Un espaciador hecho en cera, de 2-3 mm de grosor, es utilizado para apoyar este giro en el paladar y para asegurar que exista liberacin adecuada para la comodidad del tejido. Este diseo del alambre puede ser activado en conjunto con el tomillo de expansin de la lnea media (si ste ha sido incluido) para favorecer el desarrollo lateral del arco. Fabricacin del Acrlico Despus que todos los alambres han sido doblados y asegurados al modelo de trabajo, el acrlico es procesado utilizando el mtodo de sal y pimienta. Tpicamente, el bionator es fabricado como una sola unidad hecha de acrlico transparente para lograr la mxima esttica. Despus que el bloque de acrlico ha sido formado, el aparato es retirado de los modelos de trabajo y se realiza un recorte utilizando fresas grandes y ruedas de lija. Para mayor comodidad del paciente, el acrlico deber mantenerse tan delgado como sea posible en todas las reas. Las consideraciones importantes en el recorte final del bionator son descritas a continuacin. Control de la Erupcin Posterior El clnico deber determinar si el paciente requiere que los dientes posteriores erupcionen, ya sea en masa o de forma diferencia. Se pueden fabricar tres configuraciones diferentes del acrlico mediante modificaciones en el acrlico interoclusal del bionator. 1. Facetas de Erupcin. Si se desea la erupcin de los dientes superiores e inferiores, las facetas de erupcin pueden ser fabricadas utilizando el acrlico interoclusal (Figuras 13-2 y 13-8). Estos canales que contactan los dientes anteromedialmente (Figura 13-9) permiten la erupcin vertical y ligeramente distal de los dientes posteriores. Estos canales son orientados para que los dientes posteriores erupcionen ya sea vertical o lateralmente (Figura 13-10). Si se desea expansin de ambos arcos, se remueve el acrlico interoclusal adicional (Figura 13-11). 2. Tabla Oclusal. Uno de los mecanismos postulados para la correccin de la maloclusin Clase II es la erupcin diferencial de los dientes. De acuerdo con Harvold (1974), la correccin de la Clase II puede ser lograda evitando el movimiento anterior e inferior normal de los dientes posteriores superiores, mientras se permite la erupcin vertical de los dientes posteriores inferiores. Este mecanismo en particular, puede ser utilizado en la terapia del bionator a travs de la fabricacin de una tabla oclusal hecha del acrlico interoclusal.

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Figura 13-8. Construccin final del bionator de California. A) Vista lateral derecha. B) Vista frontal. C) Vista lateral derecha del aparato, mostrando las facetas de erupcin, el alambre palatino, el alambre labial superior y la cubierta incisiva. D) Vista posterior. E) Vista maxilo-oclusal. Obsrvese que la colocacin de la cera de liberacin ha eliminado el contacto del acrlico con la superficie lingual de los incisivos inferiores. F) Vista mandibular. Obsrvese los contornos de las facetas de erupcin.

Se fabrica una tabla oclusal (Figura 13-12) de tal manera que los dientes posteriores superiores permanezcan en contacto con el acrlico interoclusal mientras el acrlico adyacente a los dientes posteriores inferiores es retirado, permitiendo una erupcin sin impedimentos. Por lo tanto, se permite una erupcin diferencial de los dientes, con los dientes inferiores erupcionando de una manera no restringida. 3. Acrlico Interoclusal. Si no se desea la erupcin vertical o lateral de los dientes posteriores, no se debe hacer ninguna modificacin en el acrlico interoclusal (Figura 13-13; ver tambin Figuras 13-1, 13-3 y 13-4). Por lo tanto, todos los dientes estarn en contacto con el acrlico interoclusal y no se permitir el movimiento dentario posterior.

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Figura 13-9. Vista maxilar del recorte del acrlico. Obsrvese que las facetas de erupcin estn contorneadas de tal forma que cada una toca al premolar o al molar anteriormente, mientras permite un espacio en la parte

Figura 13-10. Facetas de erupcin. Si se desea la erupcin lateral, el acrlico es retirado en un ngulo. Si se desea la erupcin vertical, el acrlico adicional es retirado.

Control de la Erupcin de los Incisivos. El bionator generalmente est construido de tal manera que los incisivos inferiores estn cubiertos por una capa de acrlico (Figuras 13-1 y 13-2). El recubrimiento de los incisivos inferiores presumiblemente evita la erupcin vertical de estos dientes y tambin estabiliza al bionator en boca. El grosor de la cubierta de acrlico puede ser reducido para aumentar la aceptacin del paciente. Los incisivos superiores estn atrapados anteroposteriormente por los alambres superiores lingual y labial (Figuras 13-2 y 13-8). Los bordes incisales de los incisivos superiores generalmente contactan la parte superior de la cubierta incisal, evitando la erupcin vertical de estos dientes. Regin Lingual Inferior. Como fue descrito previamente, los flancos linguales inferiores del bionator pueden ser construidos de acuerdo con muchas especificaciones. Cuando se requiere anclaje y apoyo adicionales de los segmentos dentoalveolares, estos flancos de acrlico pueden extenderse en un diseo si-

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Figura 13-11. Gua de la erupcin mandibular. Si se desea la erupcin y expansin lateral de la denticin mandibular, se retirar una cantidad adicional de acrlico interoclusal. Este tipo de recorte es deseable para que sea utilizado en pacientes en los cuales est indicado el aumento en la dimensin vertical.

Figura 13-12. Tabla oclusal. El acrlico interoclusal es recortado de tal forma que los dientes maxilares posteriores toquen el acrlico. Los dientes inferiores permanecen libres de acrlico para que puedan continuar erupcionando.

milar aquel utilizado en la construccin del activador. AUXILIARES En la fabricacin del bionator, varios tipos de auxiliares pueden ser aadidos al diseo bsico.

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Figura 13-13. Acrlico interoclusal. Si no se desean cambios en la erupcin vertical, el acrlico interoclusal se mantiene entre los dientes superiores e inferiores posteriores.

Tornillos de Expansin Los tomillos de expansin pueden ser adicionados durante la fabricacin de las partes de acrlico del aparato. El tomillo de la lnea media es colocado para favorecer la expansin lateral de los arcos dentarios (Figura 13-14). Este tipo de efecto es de naturaleza biomecnica, debido a que el aparato tiene un contacto directo con los dientes. Este tipo de expansin contrasta con aquella producida por el aparato FR-2 de Frnkel; es decir, una expansin ms pasiva que activa. Los tomillos de expansin tambin pueden ser insertados en forma sagital en el rea posterior. Muchos clnicos proponen el uso de estos tomillos para aumentar la longitud del arco posteriormente, una vez ms a travs de la aplicacin biomecnica de presin en la denticin. Estos tomillos de expansin tambin pueden ser utilizados para avanzar el registro de mordida del bionator de manera gradual paso a paso, si el acrlico que est tocando los dientes posteriores es retirado. Tubos para el Arco Facial. Se puede utilizar la traccin extraoral en asociacin con la terapia del bionator, ya sea para distalizar el complejo maxilar o para estabilizar el aparato en boca. Un ejemplo de este tipo de aparato es el propuesto por Teuscher (1978; Figura 13-15). Escudos Labiales Inferiores. Una de las mayores crticas del bionator es la falta de entrenamiento muscular directo, particularmente de la musculatura perioral. Teuscher (1978) ha propuesto el uso de escudos labiales inferiores (Figura 13-15), similares a aquellos propuestos por Frnkel (1976), que pueden ser adicionados al aparato. Si stos inferiores son incorporados al diseo bsico del bionator, se deber tener el mismo cuidado en la tcnica de la toma de impresin, como aquel utilizado en la fabricacin del aparato FR-2 de Frnkel. ENTREGA DEL APARATO En el momento de la entrega del aparato, el bionator deber haber sido revisado cuidadosamente en los modelos de trabajo para asegurarse que ha sido construido de acuerdo con las especificaciones del clnico.

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Figura 13-14, Bionator de expansin. A) Vista lateral derecha. B) Vista frontal. C) Vista maxilo-oclusal. Note la posicin del tornillo de expansin. D) Vista oclusal mandibular. Obsrvese que el alambre superior lingual ha sido cortado en la lnea media para permitir que se produzca la expansin.

El paciente deber ser instruido explicndole que, eventualmente, el aparato se deber utilizar tiempo completo, excepto durante las comidas, el cepillado dental, las lecciones de idiomas, los deportes de contacto y al tocar algunos instrumentos musicales. Como con el aparato RF-2, generalmente hay algunas dificultades del lenguaje asociadas con el uso del aparato, particularmente durante las fases iniciales de tratamiento. El paciente es instruido para que, mientras est utilizando el aparato, lea en voz alta media hora al da hasta adquirir una articulacin normal del lenguaje (McNamara y Huge, 1981). Si no se logra alcanzar un adecuado lenguaje de forma rpida, el paciente tendr la tendencia a retirarse el aparato mientras est hablando. Durante el perodo de ajuste inicial, el paciente es instruido para que utilice el aparato cada da por un perodo mayor de tiempo. Generalmente, el paciente es instruido para que utilice el aparato unas pocas horas al da y, despus, aumentar gradualmente su uso. Una vez ms, as como en la terapia con el aparato de Frnkel, el aparato deber ser usado tiempo completo durante el da por un perodo de tiempo, antes de empezar a utilizarlo tambin en la noche, permitiendo el establecimiento del reflejo neuromuscular que ayuda a mantener la mandbula en una posicin ms anterior. del tratamiento El paciente ser visto aproximadamente cada seis semanas hasta que se obtenga el resultado deseado COMENTARIOS FINALES Este captulo ha descrito el diseo y el manejo clnico del bionator Una de las dificultades al trabajar con la terapia del bionator, es el hecho que, como con los activadores, no existe un bionator estandarizado re-

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Figura 13-15. Vista lateral del aparato de Teuscher. Observe el tubo del arco facial y los resortes de enderezamiento maxilar.

conocido. Este captulo ha intentando dividir el bionator en las partes de sus componentes, de tal forma que el clnico pueda entender mejor el efecto que cada una de estas partes del aparato tiene sobre los resultados finales del tratamiento. Si se adquiere una comprensin exhaustiva de las partes que componen este aparato, el clnico podr disear un bionator que se adapte a las necesidades especficas de cada uno de sus pacientes. AGRADECIMIENTOS Los autores quisieran agradecer la gran contribucin del Scott Huge en la elaboracin de este captulo, especialmente con relacin a los aspectos tcnicos de la construccin del aparato. El estmulo de Robert SchoIz y Gottfried Schmuth y de la Facultad de Bonn (Alemania) tambin es reconocido. REFERENCIAS
Ascher, F. Hemmung bei Anwendung moderner Aktivatoren. Fortschr. Kieferorthop. 25:490-501, 1964. Ascher, F. Praktische Kieferorthopadie. Urban and Schwarzenberg. Munich, 1968. Ascher, F. Kontrollierte Ergebmsse der Rckbissbehandlung mit funktionskieferorthopddischen Gerdten. Kieferorthop. 32:149-159, 1971. Ascher, F. Der Diagonalwinkel als Richtwert fr Diagnose, Prognose und Therapie in der Kieferorthopddie. In: Handlexikon der Zahndzlichen Praxis. Medica. Verlag, Stuttgart, 1973. Balters, W. Die Technik und bung der allgemeinen und speziellen Bionator-therapie. Quintessenz 1:77, 1964. Balters, W Die Einfiffirung in die BionatorHeilmethode. In: Ausgewdhlte, Schriften und Vortrange, Druckerei Holzer, Heidelberg, 1973. Frnkel, R. Technik und Handhabung der Funktionsregler, VEG Verlag Volk und Gesundheit, Berlin, 1976. Graber, T.M. y B. Neumann. Removable Orthodontic Appliances. Second Edition. W.B. Saunders Co., Philadelphia, 1984.

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Harvold, E.P. The Activator in Interceptive Orthodontics. C.V Mosby Co., St. Louis, 1974. Janson, I. Bionator-Modifikationen in der Kieferorthopddischen Therapie, Carl Hanser Verlag, Munich, 1987. McNamara, J.A., Jr. y S.A. Huge. The Frnkel appliance FR-2: model preparation and appliance construction. Am. J. Orthod. 80:478-495, 1981. Teuscher, U. A growth-related concept for skeletal Class II treatment. Am. J. Orthod 74:258-275, 1978.

LITERATURA ADICIONAL
Altuna, G. y S. Niegel. Bionators in Class II treatment. J. Clin. Orthod. 19:185-191, 1985. Bolingren, G.A. y F. Moshin. Bionator treatment in Class II, division 1. Angle Orthod. 56:255-262, 1986. Chase, WR. Correction of a Class II, division I malocclusion using a Bionator in conjunction with fixed orthodontic appliances. Gen. Dent. 38:302-303, 1990. Eirew, H.L. The bionator. Fr. J. Orthod. 8:33-36, 1981. Mamandras, A.H. y L.P. Allen. Mandibular response to orthodontic treatment with the Bionator appliance. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. 97:113-120, 1990. Op Heij, D.G., H. Callaert, y H.M. Opdebeeck, The effect of the amount of protrusion built into the bionator on condylar growth and displacement: a clinical study. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. 95:401-9, 1989. Rutter, R.R. y E. Witt. Correction of Class II, Division 2 malocclusions through the use of the Bionator appliance. Report on two cases. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. 97:106-112, 1990. Tsamtsouris A. y D. Vedrenne. The use of the bionator appliance in the treatment of Class 11, division I malocclusion in the late mixed dentition. J. Pedod. 8:78-104, 1983. Weinbach, JR. y R.J. Smith. Cephalometric changes during treatment with the open bite bionator. Am J. Orthod. Dentofac. Orthop. 101:367-74, 1992.

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El Aparato de Herbst

Captulo 14
EL APARATO DE HERBST
El mecanismo de salto de mordida de Herbst fue desarrollado por Emil Herbst a comienzos del siglo XX. Este aparato fue uno de los primeros intentos de producir mecnicamente un "salto de la mordida", idea que haba sido propuesta anteriormente por Kingsley (1880), entre otros. Este mecanismo telescpico (Figura 14-1) fomenta la reposicin anterior de la mandbula cuando el paciente cierra la boca. El diseo original de este aparato con el uso de bandas fue introducido en el Congreso Internacional dental en Berln por Herbst, en 1905. Herbst public muy poco acerca de su aparato, con excepcin de un texto escrito en 1910 y una serie de artculos escritos en 1934. A pesar de haber alcanzado una popularidad inicial, existen muy pocas referencias de la tcnica del tratamiento de Herbst en la literatura ortodncica, antes de su reintroduccin en 1979 por Hans Pancherz, de Malm (Suecia). El nico artculo escrito previo a esta poca haca referencia a un paciente adulto tratado con este mtodo (Held y colaboradores, 1963). Este caso reportado describa a una mujer de 30 aos de edad, quien fue tratada con el mecanismo de salto de mordida de Herbst fijado a un aparato colado. Held y colaboradores reportaron haber observado nicamente las adaptaciones dentoalveolares.

Figura 14-1. Componentes del mecanismo de salto de mordida de Herbst (de McNamara, 1988).

El inters renovado en el aparato de Herbst se debi a los reportes iniciales de Pancherz (Pancherz, 1979, 1981; Pancherz y Anchus-Pancherz, 1980). En estos estudios, Pancherz utiliz el diseo del aparato de Herbst con bandas (Figura 14-2), el cual involucra la colocacin de bandas en los molares superiores y en los primeros premolares, conectadas a travs de un alambre lingual. En la mandbula, las bandas fueron colocadas en los primeros premolares inferiores y conectadas con un arco lingual inferior. Pancherz utiliz bandas que estaban hechas de material de banda pesado diseadas sobre un modelo de trabajo. La fabricacin indirecta de las bandas, utilizando este material de banda grueso, es importante debido a que el aparato de Herbst diseado con bandas puede romperse si se utilizan bandas ortodncicas comunes para su fabricacin. Recientemente, la versin con bandas del aparato ha sido modificada para incorporar unidades adicionales de anclaje. Las bandas han sido colocadas en todos los primeros premolares y primeros molares, y son conectadas desde el molar al premolar tanto por un alambre bucal como por uno lingual (Figura 14-3).

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Figura 14-2. El diseo M aparato de Herbst con bandas usado por Pancherz (1979). A) Vista lateral derecha. B) Vista lateral izquierda. C) Vista oclusal maxilar. D) Vista oclusal mandibular. Obsrvese el material pesado de la banda utilizado en la fabricacin indirecta de las bandas de los molares y premolares (Aparato cortesa M Dr. Hans Pancherz, Giessen, Alemania).

El aparato tambin ha sido fortalecido por la adicin libre de soldadura, sin tener que soldar el material de las bandas. Goodman y McKenna (1985) y Dischinger (1989) han propuesto la utilizacin de coronas de acero inoxidable sobre los dientes de anclaje. Otras unidades de anclaje tambin han sido utilizadas para ajustar este mecanismo de salto de la mordida de Herbst a la denticin, incluyendo el aparato de Herbst vaciado en ticomum (Weislander, 1984a), as como el aparato de Herbst con bandas, originalmente propuesto por Howe y McNamara (Howe, 1982, 1983, 1984, 1987; Howe y McNamara, 1983). Este ltimo diseo eventualmente evolucion en el aparato de Herbst con frula acrlica (McNamara, 1988; McNamara y Howe, 1988) que ser discutido en detalle en este captulo. Efectos del Tratamiento Producidos por el Aparato de Herbst Tal vez, ms que cualquier otro tipo de aparato funcional ya sea de diseo fijo o removible, los efectos del tratamiento producidos por el aparato de Herbst han sido bien documentados. Esta documentacin ha sido proporcionada principalmente por Pancherz (1979, 1981, 1982a, 1982b, 1985, 1987, 1991; Pancherz y Anchus-Pancherz, 1980, 1982; Pancherz y Fackei, 1990; Pancherz y Hansen, 1986, 1988; Pancherz y Haag, 1985; Pancherz y colaboradores, 1989; Haag y Pancherz, 1988). Otros investigadores han reportado diseos similares, incluyendo el aparato colado de Herbst (Wieslander, 1984a, 1984) y el aparato de Herbst con frula acrlica de McNamara y colaboradores (1990).

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El Aparato de Herbst

Figura 14-3. Diseo M aparato de Herbst con bandas. A) Vista lateral derecha. B) Vista lateral izquierda. C) Vista oclusal maxilar. D) Vista oclusal mandibular. Obsrvese que han sido aadidos refuerzos linguales

Uno de los mejores artculos que trata sobre los efectos del tratamiento producidos por el aparato de Herbst con bandas es aquel de Pancherz (1982a) que estudi 42 casos de maloclusin Clase II, Divisin 1. Veintids pacientes fueron tratados con el aparato de Herbst por seis meses; los otros 20 pacientes sirvieron como controles. Al final del perodo de tratamiento de seis meses, los 22 pacientes tratados tenan una relacin Clase I dental. Este cambio fue el resultado tanto de adaptaciones dentales como esquelticas (Figuras 14-4 y 14-5). McNamara y colaboradores (1990) estudiaron los efectos del tratamiento producidos por el aparato de Herbst con frula acrlica (N=45), comparados con un grupo de pacientes tratados con el aparato de Frnkel (N=41) y con otro grupo de pacientes no tratados (N=2l); (Figura 14-6). Este estudio proporcion una comparacin interesante entre un aparato que es primariamente dento-soportado (el aparato de Herbst) y otro que es primariamente muco-soportado (el RF-2 de Frnkel). Los resultados de este estudio indican que ambos aparatos influyen en el crecimiento del complejo craneofacial. Se observaron cambios esquelticos significativos en ambos grupos tratados, con ambos grupos mostrando aumento en la longitud mandibular y en la altura facial anteroinferior, en comparacin con los pacientes control. Los efectos dentoalveolares fueron mayores en el grupo que utiliz el aparato de Herbst con frula acrlica que en el grupo tratado con el aparato de Frnkel. El mismo tipo de movimiento distal relativo del segmento posterior superior y el leve movimiento anterior de la denticin mandibular en el grupo tratado con el aparato de Herbst con frula acrlica, fueron similares a aquellos reportados por Pancherz (1982a ) para el aparato de Herbst con bandas. La mayor parte de los estudios clnicos con el tratamiento del aparato de Herbst, sin considerar el diseo del aparato utilizado, han indicado que existen movimientos dentales que pueden ser anticipados como parte del efecto del tratamiento producido por el aparato de Herbst. La distalizacin de los segmentos bucales maxilares es similar a aquella que puede ocurrir luego del uso de traccin extraoral. Los primeros molares superiores generalmente estn en una posicin de 2.5 mm posterior a aquella observada en los

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Figura 14-4. Cambios dentales maxilares y mandibulares que contribuyeron a la correccin molar sagital en 22 casos Clase U, divisin 1, tratados durante seis meses con el aparato de Herbst (Adaptado de Pancherz, 1982a).

Figura 14-5. Cambios esquelticos y dentales maxilares y mandibulares que contribuyeron a la correccin de la sobremordida horizontal en 22 pacientes Clase II, divisin 1, tratados durante seis meses con el aparato de Herbst (Adaptado de Pancherz, 1982a).

pacientes no tratados. Tambin se ha observado una inclinacin vestibular variable de los incisivos inferiores en ambos tipos de tratamientos (con el aparato con bandas o con el aparato de Herbst con frula acrlica). Este ltimo descubrimiento de vestibularizacin de los incisivos ha mostrado reposicionarse durante el tratamiento con aparatologa fija en la mayora de los casos (McNamara, informacin no publicada). Sin embargo, los pacientes que tienen los incisivos inferiores vestibularizados al inicio del tratamiento no son buenos candidatos para ese tipo de tratamiento.

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El Aparato de Herbst

Figura 14-6. Vista frontal del aparato de Herbst con frula acrlica. Obsrvese que la frula inferior cubre cuando menos un tercio de la superficie labial de los incisivos inferiores. Se puede obtener retencin adicional de la frula inferior extendiendo el acrlico inferiormente en estos dientes.

MANEJO CLINICO DEL APARATO DE HERBST CON FERULA ACRILICA A pesar que un gran nmero de diseos del aparato de Herbst han demostrado tener resultados bastante satisfactorios en el tratamiento de la maloclusin Clase II, incluyendo el diseo con coronas de acero inoxidable y con bandas, nuestra principal experiencia ha sido utilizando el aparato de Herbst con frula acrlica (Figura 14-6). Por lo tanto, el nfasis de este captulo ser en el uso clnico de este tipo de aparato. El aparato de Herbst con frula acrlica est compuesto por un armazn de alambre, sobre el cual ha sido adaptada una frula de 2.5-3.0 mm de BiocrylMR (Figuras 14-6, 14-7 y 14-8). Los dientes posteriores estn cubiertos, desde los caninos hasta los primeros molares, en el arco superior (Figura 14-8A), mientras que en el arco inferior existe una cubierta oclusal completa (Figura 14-8B). Las bisagras para el mecanismo de salto de mordida de Herbst van soldadas adyacentes a los primeros premolares inferiores y a los primeros molares superiores (Figura 14-7). Las variaciones en el diseo del aparato sern discutidas en la seccin referente a la fabricacin del aparato. El manejo clnico de este aparato ser discutido en detalle a continuacin. Preparacin de la Denticin Antes del Tratamiento con el Aparato de Herbst Como es el caso en la mayora de las maloclusiones Clase II, se puede necesitar algn tipo de descompensacin dental al inicio del tratamiento con el aparato de Herbst. As como con otros aparatos funcionales, la preparacin del arco dentario para la colocacin del aparato de Herbst con frula acrlica conceptualmente no deber ser diferente a la preparacin de un caso para ciruga ortogntica. Desde una perspectiva anteroposterior, los incisivos inferiores vestibularizados debern ser retrados y el espacio entre los incisivos inferiores deber ser consolidado antes de tomar la impresin. Igualmente, los incisivos superiores que tienen una linguoversin extrema debern ser vestibularizados, generalmente mediante la aparatologa fija, antes del inicio del tratamiento con el aparato de Herbst. En los pacientes con una inclinacin lingual leve de los incisivos superiores, este movimiento puede ser logrado mientras el aparato de Herbst est en su lugar. Los incisivos superiores extrudos debern ser intruidos utilizando un arco utilitario o algn otro tipo de arco de intrusin. Con relacin a los problemas de la dimensin vertical, la altura facial anteroinferior inicial del paciente deber ser determinada. En pacientes con una altura facial anteroinferior normal o excesiva, y una curva de Spee pronunciada, se deber emplear algn mecanismo para intruir los incisivos inferiores (por ejemplo, un arco utilitario de intrusin).

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Figura 14-7. Aparato de Herbst con frula acrlica. A) Vista sagital derecha. Este dibujo muestra el recubrimiento total del canino maxilar, es el diseo recomendado cuando la frula maxilar es removible. B) Vista sagital izquierda. Este dibujo muestra el diseo de la frula maxilar sin la cubierta sobre la superficie labial del canino maxilar, siendo el diseo recomendado cuando la frula maxilar es adherida directamente.

Slo en pacientes con una disminucin en la altura facial anteroinferior, se deber evitar la intrusin de los incisivos inferiores. Esto puede resultar en una mordida abierta posterior transitoria al final de la fase de terapia con el aparato de Herbst, y necesitar un cierre del espacio vertical durante la fase con aparatologa fija. La mayor parte de los problemas transversos del maxilar superior pueden ser manejados adecuadamente durante la fase con el tratamiento de Herbst, simplemente aadiendo un tomillo de expansin rpida a la porcin superior del aparato de Herbst (Figura 14-9). Si el aparato est fijado a los dientes, el expansor es activado una vuelta diariamente, como con cualquier aparato de expansin rpida del maxilar. Si el aparato es removible, como es el caso en el diseo del aparato de Herbst con frula acrlica, el tomillo de expansin es activado una vez por semana.

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Figura 14-8. El aparato de Herbst con frula acrlica. A) Vista maxilar. El lado derecho del aparato muestra una cubierta canina completa que se utiliza cuando la frula es removible. Del lado izquierdo, el acrlico se extiende slo hasta el aspecto lingual de los caninos superiores. Este diseo es utilizado cuando la frula superior es adherida directamente. B) Vista mandibular. Se observa la frula mandibular con cubierta oclusal completa e incisal completa. Si la frula inferior va a ser adherida directamente (lo cual no se recomienda), no se utiliza la cubierta sobre los incisivos.

Si existe una inclinacin lingual importante de la denticin inferior, se pueden utilizar brackets cementados directamente y arcos de alambre para enderezar la denticin en sentido bucal. Tambin se puede utilizar un aparato de expansin removible de Schwarz antes de la terapia con el aparato de Herbst para enderezar la denticin bucal, en casos de linguoversin de los segmentos posteriores. El objetivo de esta primera fase del tratamiento ortodncico es proporcionar una descompensacin dental adecuada, de tal forma que no existan interferencias oclusales que inhiban la colocacin anterior de la mandbula durante la terapia con el aparato de Herbst. Impresiones Todos los aparatos de la fase inicial debern ser retirados antes de tomar la impresin, excepto los brackets colocados en los cuatro incisivos superiores que deben ser mantenidos en su lugar, y se realizar una profilaxis con polvo de pmez.

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Figura 14-9. Incorporacin de un tornillo de expansin rpida del maxilar a la porcin maxilar del aparato de Herbst.

Se toman con alginato las impresiones de la denticin y los tejidos blandos asociados con el maxilar y la mandbula, de acuerdo con los procedimientos estndares de toma de impresiones (ver Captulo 20). Las impresiones debern ser revisadas para asegurarse que se ha obtenido una reproduccin anatmica adecuada de la denticin y de los tejidos blandos inmediatos asociados. Si se ha producido un movimiento dental importante durante la fase inicial de la descompensacin dental, ser necesario estabilizar los arcos dentarios durante la etapa de fabricacin del aparato de Herbst. Por lo tanto, se recomienda el uso de un retenedor transicional, como puede ser un retenedor invisible (Ponitz, 1971; McNamara y colaboradores, 1985; ver Captulo 19). Si no se utiliza un retenedor transicional durante el intervalo necesario para la fabricacin del aparato, pueden ocurrir movimientos dentarios no deseados que eviten el ajuste adecuado del aparato durante su entrega. Registro de Mordida Se emplean tres barras de cera amarilla en forma de herradura para obtener el registro de mordida. Estas barras de cera son puestas en agua caliente y presionadas unas contra otras. Mientras la cera se est ablandando, al paciente se le instruye para que practique la posicin de la mandbula hacia adelante, antes que la cera sea colocada en su boca. Esta sesin de prctica permite al clnico inspeccionar las relaciones molares y utilizar la sobremordida incisal como un ndice de la cantidad necesaria de reposicin anterior. Deber tenerse cuidado en alinear las lneas medias esquelticas, utilizando la lnea media dental como punto de referencia. En contraste con las recomendaciones de Pancherz (1979), quien propone una relacin incisal borde a borde en el momento de la toma del registro de mordida, nosotros recomendarnos firmemente que la mandbula sea avanzada slo 3 a 4 mm en sentido anterior y 3 mm verticalmente en la regin incisiva, para permitir espacio para ajustar las frulas acrlicas. En la mayor parte de los casos, se necesitarn activaciones secuenciales subsiguientes para completar la reposicin mandibular. Hemos observado que los pacientes se adaptan mucho ms fcilmente a un avance mandibular gradual, que cuando la mandbula es avanzada a una relacin borde a borde en un slo tiempo. Tambin hemos observado en nuestros pacientes substancialmente menos problemas durante la masticacin y menos sensibilidad muscular, cuando el avance se hace gradualmente. Un avance de la mordida ms modesto tiene la ventaja de establecer el uso del aparato de Herbst las 24 horas diarias desde el comienzo, sin la necesidad de un perodo de ajuste.

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El Aparato de Herbst Una vez que el paciente ha practicado el alineamiento de las lneas medias esquelticas y la posicin anterior de la mandbula, se puede tomar el registro de mordida. Se debe evitar cubrir con cera los dientes anteriores para poder observar la sobremordida horizontal y la relacin de la lnea media. Despus que se ha tomado el registro de mordida en cera, ste es colocado sobre los modelos de estudio originales. Este procedimiento permitir al clnico determinar visualmente la cantidad de avance de la mordida en el registro de la misma, al comparar la relacin de las partes posteriores de los modelos que previamente han sido recortados iguales, cuando la mordida del paciente fue registrada en oclusin cntrica. Claro que este procedimiento no es posible si inicialmente se ha realizado la terapia con aparatos fijos. En este caso, es til un registro de mordida adicional tomado en oclusin habitual, para determinar la cantidad de avance de la mordida, con la posicin de referencia inicial de los modelos de trabajo. Preparacin de los Modelos de Trabajo Antes de enviar los modelos de trabajo al laboratorio, las impresiones debern ser vaciadas y, despus que el yeso haya fraguado, se deber retirar cualquier burbuja o imperfeccin. Entonces, los modelos son orientados utilizando un registro de mordida y la parte posterior de los mismos es recortada igual. Los modelos y el registro de mordida en cera son revisados cuidadosamente para asegurarse que exista un espacio vertical adecuado para la fabricacin del aparato y que la mordida no haya sido avanzada excesivamente. Prescripciones de Laboratorio Las prescripciones para los aparatos de Herbst varan ampliamente, dependiendo del laboratorio comercial. En general, los diseos estndares son mostrados en las Figuras 14-6, 14-7 y 14-8. Debido a que la frula acrlica inferior es virtualmente siempre removible, se recomienda una cubierta oclusal completa (con excepcin de los segundos molares). Si la frula maxilar es removible, se desear una cubierta posterior completa, incluyendo a los caninos (Figura 14-7A y 14-6A). Por otro lado, si la frula maxilar va a ser adherida directamente a los dientes, slo se necesitarn extensiones del aparato a las superficies linguales de los caninos superiores (Figuras 14-7B y 14-8B). FABRICACION DEL APARATO DE HERBST CON FERULA ACRILICA Los datos especficos de la fabricacin del aparato de Herbst con frula acrlica de Herbst han sido publicados previamente (McNamara, 1988). La siguiente seccin resume y actualiza esta publicacin. Despus que los modelos de trabajo han sido recibidos en el laboratorio, se deben revisar para observar el recorte adecuado y retirar el exceso de yeso. Los mrgenes gingivales son limpiados con un cuchillo de laboratorio y, si existen huecos en los modelos de trabajo, se llenan con yeso. Estructura de Alambre Maxilar Un alambre de cromo-cobalto de.045" (por ejemplo, ElgilloyMR o AzurloyMR) es doblado para ajustarse al modelo de trabajo superior (Figura 14-10). Se realiza un giro omega (loop) en direccin anterior en el centro del alambre palatino. El alambre se extiende lateralmente al primer molar superior y se dobla anteriormente, al nivel del margen gingival, hasta tocar la superficie mesial del primer premolar superior. Luego, el alambre se dobla lateralmente alrededor de los primeros premolares y se extiende posteriormente a lo largo de la superficie bucal de estos dientes hasta el aspecto distal de los primeros molares superiores. El alambre se dobla alrededor del aspecto posterior de los primeros molares superiores y se contornea mesialmente hasta la unin con el alambre palatino (Figura 14-10C). El alambre es mantenido aproximadamente a 1 mm de la superficie dental, justo por encima del margen gingival.

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Figura 14-10. Estructura de alambre maxilar. A) Modelo de trabajo maxilar preparado. B) Formacin del alambre palatino incluyendo un giro en forma de omega. C) Estructura de alambre maxilar completo (De McNamara, 1988).

Estructura de Alambre Mandibular La Estructura de alambre para la frula inferior es formada en el modelo de trabajo mandibular utilizando un alambre .040" de Elgiloy, el cual se contornea a lo largo de la superficie lingual de los seis dientes anteriores (Figura 14-11). Luego, el alambre pasa a travs del espacio interproximal distal al canino (Figura 14-11C) y distalmente a lo largo de las superficies bucales de los dientes posteriores. El alambre se dobla alrededor del aspecto distal del primer molar y sigue el contorno lingual del segmento dental posterior (Figura 14-11D). Articulacin de los Modelos de Trabajo Despus que todo la estructura de alambre ha sido completado, ste se retira del modelo de trabajo. Se realizan las muescas en la base de los modelos de trabajo y stos son colocados en la mordida constructiva. Se coloca una pequea cantidad de yeso en la mitad inferior de las platinas del articulador; los modelos que siguen relacionndose uno al otro por medio de la mordida constructiva son colocados sobre el yeso. Se aade una pequea porcin de yeso al modelo superior y la parte superior del articulador es bajada a su posicin. Se aprieta el tornillo superior del articulador y los modelos son asegurados con ms yeso. Antes de abrir el articulador, se ajusta el tornillo inferior para mantener la dimensin vertical, una vez que la mordida en cera haya sido retirada. Despus, se desarma el articulador.

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Figura 14-11. Estructura de alambre mandibular. A) Modelo de trabajo mandibular completo. B) y C) Contorneado inicial del marco de alambre mandibular. D) Estructura de alambre mandibular terminado. (De McNamara, 1988).

Colocacin de las Bisagras de Herbst Ambas estructuras de alambre son colocadas en sus respectivos modelos de trabajo y aseguradas en su lugar con un compuesto dental o "Mortito." Las bisagras son orientadas en las posiciones horizontal, vertical y angular correctas y luego son soldadas en su posicin con soldadura de punto. Como Pancherz (1985) ha recomendado, se puede utilizar un aditamento para orientar las bisagras, evitando que las partes del mecanismo de salto de mordida se traben durante el movimiento. Las bisagras son aseguradas definitivamente con soldadura de plata calibre 22 (Figura 14-12A). El alambre palatino deber ser tratado con calor al mismo tiempo (Figura 14-12B). Colocacin de Auxiliares SI se requieren tubos auxiliares (Figura 14-12C) para la insercin de un arco facial, un escudo labial o un arco utilitario, en conjunto con las frulas acrlicas, stos son soldados en este momento. Cualquier aditamento auxiliar ser asegurado con soldadura de plata. Los segundos molares son omitidos de las frulas acrlicas y las extensiones distales son soldadas al marco para evitar la sobre-erupcin de estos dientes (Figura 14-12D). Las estructuras de alambre son limpiadas cuidadosamente, pulidas y revisadas para observar la precisin del ajuste en los modelos de trabajo. Colocacin del Acrlico Acrlico Maxilar. El modelo de trabajo superior es sumergido en agua por 30 segundos y despus cubierto con un medio separador de acrlico (Figura 14-13A). Se utiliza una unidad trmica de vaciado BiostarMR (Great Lakes Orthodontics Products, Tonawanda, NY) para fabricar la frula acrlica. El modelo de traba-

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Figura 14-12. A) Colocacin de las soldaduras sobre las bisagras maxilares. B) Tratamiento del alambre palatino con calor. C) Colocacin de los tubos bucales y las extensiones de alambre sobre los segundos molares superiores. D) Estructura de alambre maxilar terminada. (De McNamara, 1988).

jo es colocado, ya sea en una platina de modelos grandes (125 mm) o en una platina pequea (95 mm), con el margen gingival de los modelos dentales orientado horizontalmente (Figura 14-13B y 14-13C). El marco de alambre maxilar es asegurado con cera (Figura 14-13D) y las bolitas metlicas son colocadas en las reas en donde el contacto con el acrlico deber ser evitado (Figura 14-13E). Se aplica una pequea cantidad de acrlico de auto-polimerizacin alrededor de los alambres para eliminar burbujas en estas reas (Figura 14-13F). Los modelos son rociados con agua mientras estn en la platina de modelos. Dependiendo de la cantidad de apertura de la mordida producida en la mordida constructiva, para la construccin de este aparato se utiliza una lmina de BiocrylMR de 2 3 mm de grosor (Great Lakes Orthodontic Products, Tonawanda, NY). Con la cmara de presin en posicin abierta, la lmina de acrlico es colocada siguiendo las instrucciones del fabricante. Se mueve la fuente de calor a su posicin sobre la cmara de presin, mantenindose en su lugar por aproximadamente 60 segundos para el acetato de 2 mm de grosor 70 segundos para la lmina de BiocrylMR de 3 mm de grosor. Aproximadamente 20 segundos antes de terminar el ciclo de calentamiento, se aplica una capa de acrlico autopolimerizable al marco de alambre. Despus que el elemento de calor es retirado, la cmara de presin es rotada sobre el retenedor del modelo y se baja la manija. La presin del aire se utiliza para empujar el acrlico ablandado directamente sobre el modelo de trabajo. Despus de esperar varios minutos para que el acrlico polimerize, la presin es liberada y el modelo que est fijado en el acrlico es retirado del BiostarMR (Figura 14-14A).

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Figura 14-13. A) Colocacin del acrlico maxilar. Primero se coloca un medio separador sobre el modelo de trabajo. B) y C) MR Colocacin del modelo en la platina de sostenimiento del modelo del Biostar . D) Aplicacin de la cera al rea palatina para asegurar el marco de alambre. E) Colocacin de las bolitas de plomo en la regin palatina. F) Aplicacin de una pequea cantidad de acrlico autopolimerizable alrededor de los alambres. (De McNamara, 1988).

La frula es liberada de la lmina de plstico mediante un recorte del contorno con una fresa de fisura (Figura 14-14B). Finalmente, se utiliza una fresa en forma de cono para definir los mrgenes gingivales, dando como resultado la frula maxilar recortada (Figura 14-14C). Acrlico Mandibular. El acrlico mandibular es fabricado en la misma forma que la frula maxilar (Figura 14-15). Una vez ms, se debe aplicar acrlico de auto-polimerizacin al alambre, justo antes que el acrlico sea presionado sobre el modelo de trabajo. Mecanismo de Salto de Mordida de Herbst Las frulas maxilar y mandibular se colocan en los modelos de trabajo; stos, a su vez, son colocados en el articulador. Se revisa la oclusin con papel de articular y se establecen todos los contactos. Si es nece-

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Figura 14-14. Remocin de modelo de trabajo maxilar fijado al acrlico polimerizado. B) Recorte del aparato maxilar, dejando una cubierta completa del canino. Este tipo de diseo se utiliza si la frula acrlica es removible. C) Frula maxilar sobre el modelo de trabajo. (De McNamara, 1988).

sario, se puede aadir acrlico para construir reas y establecer contacto vertical, aunque no se recomienda la adicin excesiva de acrlico interoclusal. Uno de los principales problemas observados durante la fabricacin del aparato de Herbst con frula acrlica puede ser evitado con un adecuado registro de la mordida constructiva. Si el registro de mordida es tomado de tal forma que exista una dimensin vertical excesiva, el laboratorio automticamente llenar el espacio interoclusal con acrlico adicional. Si el clnico desea un efecto de bloque de mordida posterior, este aumento de acrlico es apropiado; sin embargo, el aadir acrlico interoclusal como resultado de un mal registro de mordida puede hacer que el uso del aparato sea mucho ms difcil para el paciente y, por esto, se deber evitar. El tubo superior y el vstago inferior (ver Figura 14-1) se colocan sobre los pivotes adecuados. La longitud del tubo maxilar (que determina la cantidad de avance mandibular anterior) es medida de tal forma que contacte la base del vstago cuando los modelos superior e inferior estn articulados de acuerdo con la mordida constructiva. El vstago es cortado, ya sea a tope con la terminacin distal de la apertura del tubo maxilar en los casos en los cuales no hay un segundo molar presente, o al nivel de la bisagra del maxilar en los casos en los cuales el segundo molar est presente. Despus de una revisin final de todos los componentes y una desinfeccin adecuada, el aparato de Herbst est listo para ser entregado al paciente. ENTREGA DEL APARATO DE HERBST CON FERULA ACRILICA Revisin del Aparato Despus que el aparato ensamblado ha sido regresado del laboratorio, ste se coloca nuevamente en los modelos de trabajo y se prueba para la apertura protrusiva y los movimientos laterales. S el aparato se

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Figura 14-15. Fabricacin de la frula mandibular. A) Colocacin del medio separador sobre el modelo de trabajo mandibular. B) Colocacin del modelo de trabajo en la platina del Biostar que sostiene el modelo. C) El modelo de trabajo fijado en el acrlico. D) Recorte de la frula mandibular.

traba en cualquiera de estos movimientos, se retiran las partes superiores e inferiores del mecanismo de salto de mordida, separndolas del lado izquierdo y las del derecho; se agrandan las cuatro perforaciones de conexin para permitir mayor libertad de movimiento. El aparato es re-ensamblado y revisado una vez ms sobre los modelos de trabajo. A pesar que este procedimiento generalmente se realiza en el laboratorio, es importante para el clnico revisar la libertad de movimientos, debido a que la presencia de trabas puede desplazar las frulas durante su funcin. Colocacin del Aparato Las mitades superior e inferior del aparato colocadas en boca de forma individual para revisar el ajuste de cada una de las frulas acrlicas. Se insertan las frulas con los vstagos y los mangos tubulares para poder revisar la longitud de los vstagos inferiores cuando salen por el lado distal de los tubos maxilares. Siempre que el segundo molar est presente, el final distal del vstago inferior puede extenderse hacia atrs hasta la cara distal de la bisagra maxilar (Figuras 14-1 y 14-7). Sin embargo, si los segundos molares no estn presentes, las terminaciones distales del vstago debern ser cortadas a tope con la apertura posterior del tubo superior. Este recorte se realiza as para evitar que el vstago invada y ulcere la mucosa que cubre la rama mandibular que est posicionada hacia adelante por el aparato. Si alguna de las extensiones derecha o izquierda se extiende demasiado hacia afuera del final distal de su mango tubular e invade la mucosa, sta se marca, se retira y se acorta a la longitud deseada. Una vez redondeada, se coloca y revisa nuevamente. Si este paso se omite y los vstagos invaden la mucosa, se pueden producir ulceraciones y lesiones infecciosas senas. Obviamente, se desea tener un vstago tan largo como sea posible para permitir al paciente la mxima apertura. Sin embargo, el clnico debe tener cuidado para evitar dejar la parte mandibular del mecanismo de salto de mordida excesivamente largo, debido a su potencial de producir un dao tisular severo. Se ha

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El Aparato de Herbst notado que con un registro de mordida de 3-4 mm propuesto para este tipo de aparato, la incidencia de dao tisular debido a invasin del tubo al tejido ha sido reducida considerablemente, comparada a aquella observada cuando el registro de mordida es tomado en una relacin anterior borde a borde. Entrega del Aparato Si todo el aparato es removible, las partes del aparato pueden ser unidas antes de que el paciente lo coloque en boca. Si la frula maxilar es cementada (que ser discutido en detalle posteriormente), las porciones superiores del mecanismo de Herbst se dejan adheridas a la frula. Los tornillos debern haber sido apretados firmemente para evitar que stos se aflojen durante el uso del aparato. La frula mandibular removible es colocada en boca por el paciente. En algunos casos, es posible armar el mecanismo de Herbst despus de que el aparato est en boca; otras veces, es necesario colocar los vstagos de la frula inferior dentro de los tubos de la frula superior antes de colocar el aparato mandibular. Se instruye al paciente para que cierre y se revisa la mordida. Si se detecta un efecto de "fulcro" de las frulas, el contacto oclusal es ajustado hasta lograr un contacto estable posteriormente. Con el mecanismo telescpico en boca, se le pide al paciente que mueva la mandbula en todas las direcciones, mientras el clnico le explica que el aparato va a limitar la capacidad de movimiento Entonces, el clnico deber mostrarle al paciente cmo evitar movimientos retrusivos y laterales forzados de la mandbula. Despus, al paciente se le dar un espejo y se le pedir que abra la boca tan grande como sea posible. Durante la apertura mxima, si el vstago y el mango mandibular se desinsertan, al paciente se le muestra como reinsertar el vstago inferior dentro del tubo, manteniendo la boca bien abierta, alineando el vstago inferior con el tubo superior y, despus, cerrando la boca de tal forma que el vstago se reinserte en el tubo. Tambin, al paciente se le instruye para que mantenga su mandbula en una posicin anterior, evitando el contacto con el mecanismo tubo-vstago durante todo el tiempo. Cementado de la Frula Maxilar En algunos casos, ser conveniente cementar la porcin maxilar del aparato de Herbst. Obviamente, esto est indicado en los casos donde la forma anatmica de los dientes (por ejemplo cnicos) es tal que la retencin de la frula maxilar durante los movimientos mandibulares normales es difcil o imposible. La cementacin de la frula tambin es recomendable en los casos de una cooperacin dudosa del paciente. Adems, si se utiliza cualquier tipo de aparato fijo ortodncico (por ejemplo "el arco utilitario") junto con el aparato de Herbst, ser necesario cementar la porcin maxilar de la frula. El cementado de la frula del maxilar es opcional cuando se ha incorporado un tomillo de expansin rpida del maxilar al aparato. Si la frula es cementada, el expansor puede ser activado diariamente; si la frula es removible, es recomendable un programa de activacin de una vez por semana. Preparacin de la Frula para ser Cementada. Antes que el procedimiento de adhesin sea iniciado, la frula acrlica maxilar es preparada. Una pequea capa de activador acrlico (por ejemplo el monmero lquido del metil metacrilato, conocido como "primer del bracket plstico") deber ser aplicado a la parte interna de la frula. La aplicacin de este lquido aumentar la capacidad de adhesin de la resina al aparato. Pulido de los Dientes con Piedra Pmez. El primer paso en la preparacin del paciente para el procedimiento de adhesin directa con resina es realizar una profilaxis de los dientes con piedra pmez. Se limpian cuidadosamente todos los dientes involucrados en el procedimiento de adhesin utilizando una taza de goma rotatoria y piedra pmez no fluorado. El arco dentario maxilar es aislado, utilizando retractores de mejillas que tienen extensiones hacia el vestbulo bucal pero que no cruzan la superficie oclusal de los arcos dentarios. Se colocan tringulos absorbentes en el vestbulo bucal bilateralmente para bloquear la secrecin de la glndula partida.

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El Aparato de Herbst Grabado. Los dientes son grabados cuidadosamente con una solucin diluida (al 37%) de cido fosfrico, ya sea lquida o en forma de gel. Cuando se est cementando un aparato acrlico grande, slo se graban las superficies linguales y bucales de los dientes, as como la superficie mesial del diente ms anterior y la superficie distal del molar ms posterior. Las superficies oclusales no son grabadas, para facilitar la remocin del aparato. En los casos de una retencin muy limitada, se puede grabar la superficie oclusal de los dientes decduos. La duracin del proceso de grabado es generalmente de 60 a 90 segundos (se propone un tiempo mayor en regiones geogrficas en las cuales el agua es fluorada). Los dientes decduos pueden requerir hasta 2 minutos para lograr la cantidad de grabado apropiado. La solucin grabadora es frotada suavemente en su lugar de forma continua, ms que friccionada sobre el diente en forma circular, para evitar fracturar los prismas del esmalte dbiles expuestos durante el proceso de grabado. Proceso de Enjuague y Secado de los Dientes. Despus que el material de grabado ha sido aplicado, el rea se enjuaga abundantemente con un flujo continuo de agua. Este paso es muy importante, ya que muchos fracasos en la adhesin se producen porque el cido grabador no ha sido retirado de forma adecuada de los dientes. Es recomendable que cada diente sea enjuagado aproximadamente entre 10 y 20 segundos. Los dientes son secados con aire seco y limpio y luego inspeccionados para observar el aspecto de tiza uniforme. En casos en los cuales la jeringa triple es utilizada, se recomienda que sta sea probada para establecer que el aire salga completamente seco; sto se prueba soplando aire sobre una servilleta o sobre un kleenex. Cualquier contaminacin con agua o aceite en el aporte del aire deber ser evitada. Adhesin. Se sugiere un agente de enlace de baja viscosidad y con largo tiempo de trabajo, que se ajuste a la adhesin de un aparato grande de acrlico. Hay dos tipos de material de adhesin que pueden ser utilizados para cementar la porcin maxilar del aparato de Herbst: una mezcla qumica de dos partes y una resina fotocurable. Ambos materiales han probado ser satisfactorios en los procedimientos rutinarios de adhesin directa de aparatos grandes. Es recomendable utilizar la tcnica a cuatro manos durante el proceso de adhesin. Si se utiliza el adhesivo de dos partes qumicas, generalmente el primer paso es colocar un sellador de dos partes sobre los dientes. Esta resina no saturada sellar todas las reas que han sido expuestas durante el proceso de grabado. A medida que el sellador est siendo aplicado por el clnico, un auxiliar pinta la parte interna de la frula acrlica con otra capa de activador plstico ("primer", mencionado anteriormente) y despus empieza a mezclar las dos partes del agente de enlace. Para el procedimiento de adhesin de un aparato grande de acrlico, un producto en particular es recomendable (por ejemplo ExcelMR Reliance Orthodontic Products, Itasca, Illinois). Este material, que ha sido formulado especficamente para ser usado en frulas grandes adheridas, tiene una baja viscosidad y un largo tiempo de trabajo que permite la limpieza adecuada del aparato. El auxiliar llena la frula acrlica con el agente de enlace y se lo entrega al clnico, quien coloca la frula acrlica cargada con la resina sobre el arco maxilar y la mantiene en su lugar. Se aplica presin firme inicialmente para forzar el exceso de material fuera de la frula. En la mayor parte de los casos, la presin puede ser removida del aparato y el clnico puede empezar a limpiar el exceso con aplicadores de algodn (por ejemplo, Q-tips) y un excavador. Cuando el material empieza a curar, ste no es viscoso; los aplicadores de algodn son tiles para retirar el exceso de material del aparato. El dedo enguantado del clnico tambin puede ser utilizado para limpiar alrededor de la parte externa de la frula. A medida que se acerca la fase de gel del curado del agente de adhesin, el material se vuelve mucho ms viscoso; entonces, es retirado ms fcilmente del aparato con un excavador en forma de gancho. Se debe prestar especial atencin a la parte distal del aparato, en la regin de los molares. Una vez que el agente de enlace ha curado, es extremadamente difcil retirar el exceso de material. En estos casos, sern necesarias una fresa y una pieza de mano. Despus que el exceso de material ha sido cuidadosamente limpiado, la frula deber ser revisada para establecer si existen burbujas, particularmente a lo largo del margen gingival. Se puede utilizar una segunda aplicacin de agente de enlace para llenar cualquier burbuja evidente. Si alguna burbuja se deja sin llenar, esto puede resultar en la descalcificacin de los dientes asociados durante el tratamiento.

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El Aparato de Herbst INSTRUCCIONES PARA EL HOGAR Una vez que se ha completado la colocacin del aparato, se les da la siguiente informacin al paciente y a sus padres. El aparato deber ser utilizado tiempo completo, incluyendo durante las comidas. Las frulas son retiradas solamente durante el cepillado y el uso del hilo dental o mientras el aparato est siendo limpiado. La mandbula deber ser mantenida hacia adelante durante el tiempo en que el aparato no est en boca. Acostumbrarse al uso del aparato de Herbst tomar varios das. Durante este perodo, los msculos mandibulares pueden sentirse adoloridos y cansados. Sin embargo, con el tiempo, el paciente se sentir cada vez ms cmodo. La cantidad de incomodidad del paciente ha sido minimizada ampliamente al limitar el avance inicial a 3-4 mm. Ciertas dificultades en la masticacin podrn ser experimentadas, particularmente durante las primeras semanas. Se sugiere una dieta blanda hasta que el paciente se acomode al aparato y sea capaz de masticar con l. La responsabilidad del paciente de cuidar el aparato de Herbst y su higiene oral, incluye la atencin que mantenga a la dicta, el cepillado dental y el uso de enjuagues fluorados. Al paciente se le pide que evite comidas duras y pegajosas que puedan desplazar el aparato. Es especialmente importante para el paciente restringir la ingesta de comidas que contengan grandes cantidades de azcar para evitar que los dientes se descalcifiquen y se produzca caries dental. La dieta es particularmente importante cuando el aparato de Herbst es utilizado como un aparato removible, como es prcticamente siempre el caso con la parte mandibular del aparato. Al paciente se le pide que limpie el aparato y los dientes cepillndose cuidadosamente varias veces al da, y que utilice enjuagues fluorados cuando menos dos veces al da. La dificultad inicial en el uso del aparato de Herbst generalmente pasa de forma rpida. Sin embargo, si el paciente experimenta dolor que aumenta con el tiempo, y ste est acompaado por carrillos calientes e inflamados y un mal olor y sabor en la boca, puede estar infectada un rea ulcerada de la mucosa y el paciente debe ser visto de forma inmediata. La incomodidad tambin puede ser experimentada si alguna de las inserciones de los tomillos roza los carrillos, produciendo irritacin. Esta condicin es temporal y puede ser mejorada al colocar cera blanda sobre las conexiones hasta que la irritacin pase. Si existe cualquier borde cortante presente en los tomillos de insercin, estos bordes debern ser redondeados y pulidos. Avance Progresivo Usualmente, la cantidad inicial de avance mandibular hecha en el aparato de Herbst durante su construccin no es suficiente para establecer una relacin dental y esqueltica aceptable. Por lo tanto, el aparato podr ser reactivado cada dos o tres meses despus de su colocacin inicial. Esta activacin se realiza sustituyendo progresivamente tubos ms largos en la frula superior o aadiendo mangos tubulares sobre el vstago mandibular. Un "juego de avance del aparato de Herbst" (Great Lakes Orthodontic Products, Tonawanda, NY) tiene piezas de tubo de 1-5 mm de incremento para facilitar un avance secuencial preciso. Estos mangos tubulares son comprimidos sobre el vstago mandibular con unas pinzas de corte de alambre pesado (Figuras 14-16 y 14-17). Los avances subsiguientes pueden ser realizados en intervalos regulares hasta alcanzar la cantidad deseada de reposicin mandibular. La cantidad de avance puede diferir bilateralmente en los casos en los cuales hay una desviacin de la lnea media que necesita ser corregida. Terminacin de la Terapia con el Aparato de Herbst Ha sido nuestra prctica comn dejar el aparato de Herbst en su lugar unos cinco o seis meses despus de la ltima activacin. Esta recomendacin concerniente al intervalo de tiempo se hace nicamente en base a una observacin clnica, no como resultado de pruebas clnicas comparativas. El tiempo total del tratamiento con el aparato de Herbst generalmente es de 9 a 12 meses. Este intervalo de tiempo promedio es ms largo que aquel propuesto por los clnicos que recomiendan un avance incisal inicial de la mordida borde a borde.

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El Aparato de Herbst

Figura 14-16. Avance del aparato de Herbst. Se utilizan pinzas de corte pesado para comprimir los mangos tubulares sobre el vstago mandibular.

Figura 14-17. El vstago mandibular despus de dos avances, utilizando mangos tubulares de 2 mm.

Si el aparato maxilar ha sido cementado directamente, la frula es retirada con un par de pinzas para remover bandas anteriores, con una punta de nylon del lado de las Pinzas y un borde afilado del otro lado, como por ejemplo una pinza para retirar brackets anteriores 349 (ETM Corporation, Monrovia, CA). Generalmente, despus de que el sellado acrlico se ha roto, el aparato puede ser retirado, especialmente si la superficie oclusal de los dientes posteriores no fue grabada durante el proceso de adhesin directa. Si existen zonas de retencin que impiden remover el aparato fcilmente, la base del alambre puede ser cortada con una pieza de mano de alta velocidad antes de intentar retirar el aparato. Adems, el uso de anestsico local en la regin premolar superior, tambin puede eliminar la incomodidad sentida por el paciente durante la remocin del aparato. Las pinzas para remover el aparato adherido directamente son colocadas sobre el aparato con el lado afilado de la pinza en el margen. Un movimiento de vaivn puede ser utilizado para desprender el aparato de un lado. Este procedimiento se repite del lado opuesto, hasta que la parte maxilar del aparato de Herbst adherido directamente sea aflojada completamente. Si el aparato es retirado durante la denticin mixta tarda, se pueden extraer dientes deciduos flojos durante el proceso de desprendimiento. Se recomienda el uso de anestsico local en estos casos.

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El Aparato de Herbst COMENTARIOS FINALES Este captulo ha descrito el manejo clnico de una de las variaciones en el diseo del aparato de Herbst: el Herbst con frula acrlica. El aparato de Herbst ha demostrado ser un dispositivo capaz de producir cambios esquelticos y dentales rpidos, que llevan a la correccin de una maloclusin Clase II. Pancherz (1982) y nuestro grupo (McNamara y colaboradores, 1990) han demostrado que este tipo de aparato produce tanto adaptaciones esquelticas como dentales. Nuestra experiencia clnica nos ha llevado a tomar las siguientes precauciones con relacin al uso del aparato de Herbst con frula acrlica. 1. El aparato deber ser removible, siempre y cuando esto sea posible. Esto reduce el riesgo de descalcificacin que puede producirse debajo de un aparato de adhesin directa. La parte mandibular del aparato nunca deber ser adherida directamente. 2. El aparato deber ser activado gradualmente con una reactivacin de la mandbula no mayor de 2 a 3 mm por cada sesin. El aparato de Herbst es avanzado fcilmente a travs del uso de mangos tubulares en la porcin mandibular del aparato. 3. La porcin maxilar del aparato puede ser adherida directamente cuando se utilizan auxiliares. Estos auxiliares incluyen el uso de tornillos de expansin rpida y tubos bucales para la insercin de arcos de alambre. 4. Igual que con muchos otros aparatos ortodncicos, se debe mantener una higiene oral excelente por parte del paciente. 5. Casi todos los pacientes que son tratados con un aparato de Herbst con frula acrlica se benefician con una fase final de terapia con aparatologa fija. Tambin, muchos pacientes se beneficiarn con una etapa preliminar de terapia parcial con aparatologa fija o con el uso de aparatos removibles para descompensar los arcos dentarios. 6. Este tipo de aparato puede ser muy efectivo en tratar ciertos casos de maloclusin Clase 11, particularmente aquellos caracterizados por una retrusin mandibular esqueltica; igualmente, puede ser muy efectivo en los casos Clase 11 en los cuales la altura facial anteroinferior es normal o excesiva. Sin embargo, el uso del aparato de Herbst con frula acrlica puede estar contraindicado en aquellos pacientes que tienen una dimensin vertical facial normal o ms corta de lo normal, debido a que las frulas acrlicas inhiben el desarrollo facial vertical. 7. Se recomienda el aparato de Herbst con frula acrlica principalmente para ser utilizado en la denticin permanente. Mientras que las correcciones oclusales producidas en la denticin permanente han demostrado ser razonablemente estables, las correcciones oclusales producidas en pacientes con denticin mixta han mostrado recidivas, especialmente en los casos severos. En estos pacientes, el aparato RF-2 de Frnkel (ver Captulo 12) es el aparato de eleccin debido al efecto de entrenamiento ortopdico que produce sobre el ambiente de los tejidos blandos. AGRADECIMIENTOS Los autores quieren agradecer a Hans Pancherz por presentamos el aparato de Herbst y a Raymond Howe, Scott Huge y J. Michael Dierkes por co-desarrollar con nosotros el diseo del aparato de Herbst con frula acrlica. El contenido de este captulo no confiere licencia alguna bajo una patente existente que pueda ser pertinente para el aparato descrito, como es Howe, patente U.S. 4,424,032.

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El Aparato de Herbst REFERENCIAS

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La Mscara Facial Ortopdica

Captulo 15
TERAPIA CON LA MASCARA FACIAL ORTOPEDICA.
De todas las opciones disponibles para el ortodoncista en el tratamiento de una maloclusin Clase III en desarrollo temprano, la mscara facial (Figura 15-1) puede proporcionar la mayor oportunidad para corregir dicha maloclusin, identificada en la denticin decdua tarda o en la denticin permanente temprana. La mscara facial fue desarrollada por Delaire (1971, 1976, Delaire y colaboradores, 1972) y refinada por Petit (1982, 1983, 1984, 1991). Debido a que el complejo craneofacial en los jvenes es bastante maleable, Se pueden producir cambios significativos en los tres planos del espacio con este tipo de terapia, especialmente al combinarla con la expansin rpida del maxilar.

Figura 15-1. Vista frontal de la mscara facial de Petit. Obsrvese que los elsticos convergen y se insertan en la barra transversa inmediatamente adyacente a la barra de apoyo central. La posicin de las almohadillas superiores e inferiores es ajustable.

No hay duda que existe una gran variedad de configuraciones dentales y esquelticas que pueden llevar a la manifestacin clnica de la maloclusin Clase III. Guyer y colaboradores (1986), entre otros, han notado que en una muestra de nios entre 5 y 15 aos de edad, quienes tenan maloclusiones Clase III, alrededor del 25% tenan simple retrusin esqueltica maxilar mientras un 20% tenan simple prognatismo mandibular. Un 20% ms presentaban una combinacin de estas dos relaciones. Ms an, el 40% de la muestra tena un exceso en la Altura Facial Anteroinferior. Desde una perspectiva terica, sera apropiado seleccionar una modalidad de tratamiento que se ajustara a las necesidades de cada individuo (por ejemplo, un aparato RF-3 de Frnkel en el caso de retrusin esqueltica maxilar, una mentonera en el caso de prognatismo mandibular). Sin embargo, la naturaleza de la respuesta al tratamiento producida por la mscara facial (Figura 15-2) y la edad en la cual esta terapia es iniciada, indican el uso de este aparato en un amplio rango de problemas de Clase III en pacientes jvenes.

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La Mscara Facial Ortopdica

Figura 15-2. Respuesta del tratamiento observada tpicamente con la terapia de la mscara facial ortopdica. A) Antes del tratamiento, a los 9 aos 3 meses de edad. B) Siete meses despus del tratamiento con la mscara facial ortopdica. C) Sobreimposiciones de los dos trazados a lo largo de la lnea basion-nasion en la fisura pterigomaxilar. Obsrvese los cambios que se presentan tanto en tejidos duros como en el contorno facial de los tejidos blandos.

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La Mscara Facial Ortopdica

EFECTOS DEL TRATAMIENTO PRODUCIDOS POR LA MASCARA FACIAL A pesar que la mscara facial ha estado disponible por ms de 100 aos (Potpeschenigg, 1875; Jackson, 1904; Sutcliffe, 1914) , sorpresivamente pocos estudios han analizado los efectos del tratamiento producidos por la mscara facial. La mayor parte de los estudios publicados sobre terapia con mascara facial han sido de naturaleza anecdtica (por ejemplo, Cooke y Wreakes, 1977; McNamara, 1987; Roberts y Subtelny, 1988; Turley, 1988; Navarro y Arcoria, 199l). Aparentemente, la mscara facial, especialmente al combinarla con una unidad de anclaje maxilar (por ejemplo, el expansor con frula acrlica de adhesin directa), puede producir uno o ms de los siguientes efectos del tratamiento (Figura 15-2): 1. Correccin de la discrepancia entre relacin cntrica y oclusin cntrica. Esta correccin es inmediata y generalmente es observada en los pacientes seudo-Clase III. 2. Protraccin esqueltica maxilar. Generalmente se observa un movimiento anterior del maxilar de 1 a 2 mm. 3. Movimiento anterior de la denticin maxilar. 4. Inclinacin lingual de los incisivos inferiores. Esta inclinacin ocurre frecuentemente cuando una mordida cruzada anterior pre-existente est siendo corregida. 5. Redireccin del crecimiento mandibular en una direccin ms vertical. En los casos en los cuales el paciente inicia su tratamiento con una Altura Facial Anteroinferior corta o neutral, este cambio obviamente es ventajoso. Sin embargo, en los casos en los cuales el paciente tiene una Altura Facial Anteroinferior larga al inicio del tratamiento, este efecto del tratamiento puede no ser deseable. No existen estudios clnicos que muestren que el tratamiento con la mscara facial nos lleve a una inhibicin en el crecimiento mandibular. COMPONENTES DE LA TERAPIA CON LA MASCARA FACIAL ORTOPEDICA La tcnica teraputica a ser descrita involucra el uso de la mscara facial, una frula de expansin maxilar de adhesin directa y elsticos gruesos. Mscara Facial El individuo responsable de haber revivido el inters en esta tcnica ortopdica es Jean Delaire, de Nantes, Francia (Delaire 1971, 1976; Delaire y colaboradores, 1972). El enfoque de Delaire involucra el aplicar traccin a las suturas maxilares, mientras se empuja de forma recproca la mandbula y la frente a travs del anclaje proporcionado por la mscara facial. Este enfoque proporciona una reposicin de los huesos del complejo craneofacial a una mayor extensin que la que podra ser alcanzada mediante mtodos ortodncicos tradicionales. La tcnica bsica del tratamiento ha sido utilizada por otros clnicos, incluyendo a Irie y Nakamura (1975). Los principales cambios en el diseo de la mscara facial han sido realizados por Henri Petit, proveniente del Colegio Dental de Baylor y ahora radicado en Pars, Francia (Petit, 1982, 1983, 1984, 1991). Petit propone el uso de la mscara facial por un tiempo relativamente corto. Sin embargo, durante este perodo de tratamiento, se aplican fuerzas muy pesadas al complejo craneofacial. La mscara facial original de Petit fue construida individualmente para cada paciente, utilizando secciones redondeadas de acero inoxidable de 0.25", a las cuales se insertaban almohadillas para la frente y el mentn. Este enfoque inicial no era prctico rutinariamente, dado que se requeran varias horas para fabricar cada uno de los aparatos. Posteriormente, el diseo de la mscara facial fue simplificado y comercialmente disponible (Great Lakes Orthodontic Products, Tonawanda, NY). Este ltimo diseo fue relativamente sencillo ya que contiene un solo vstago en la lnea media conectado a dos almohadillas, una que se coloca sobre la frente y otra sobre el mentn (Figuras 15-1 y 15-3). Adems, los elsticos son conectados a un aditamento transverso ajustable. La versin actual de la mscara facial de Petit (Figura 15-4) consiste en dos almohadillas que contactan el tejido blando en las regiones de la frente y el mentn. Estas almohadillas estn hechas de acrlico y cubiertas con una espuma no absorbente, la cual es limpiada fcilmente y reemplazable. Las almohadillas estn conectadas entre s por un vstago en la lnea media hecho de alambre redondeado de acero inoxidable de

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La Mscara Facial Ortopdica

Figura 15-3. Vista lateral de la mscara facial ortopdica. Obsrvese la direccin hacia abajo de la traccin de los elsticos. La direccin de la fuerza puede ser ajustada al levantar o bajar la barra transversa. Sin embargo, los elsticos no debern interferir con la funcin de los labios.

Figura 15-4. Mscara facial ortopdica de Petit. A) Vista frontal. B) Vista lateral.

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0.25", con terminaciones redondeadas en cada una de las terminaciones Las posiciones de las almohadillas son ajustables, aflojando o apretando el juego de tomillos que las mantienen en su lugar. El vstago medio tambin puede ser doblado para conformar mejor el contorno de la cara de cada uno de los pacientes (Figure 15-3). En el centro del vstago medio est una barra transversa, fabricada en acero inoxidable de 0.07Y, asegurada al vstago central a travs de un tomillo. Esto permite ajustar la posicin de la barra transversa en sentido vertical. Las terminaciones de esta barra estn contorneadas para la seguridad del paciente (Figura 15-1). Frula Maxilar de Adhesin Directa El segundo componente de este sistema de aparato es la frula maxilar (Figura 15-5), la cual es un aparato de acrlico y alambre de expansin maxilar, que va cementado directamente a la denticin posterior. Esta frula es similar en el diseo al aparato de expansin rpida del maxilar de adhesin directa y a la porcin maxilar de la frula acrlica del aparato de Herbst, descrita en el captulo previo. En los pacientes en denticin mixta, la frula usualmente cubre los primeros y segundos molares deciduos y los primeros molares permanentes. Los ganchos para los elsticos se ubican en el segmento anterior del aparato en la regin de los primeros molares decduos superiores (Figura 15-6). En los casos en los cuales slo hay denticin decdua presente, la frula puede involucrar el canino superior, as como a los molares decduos. En estos casos, los ganchos para los elsticos son fabricados adyacentes a los caninos maxilares decduos. SI una frula maxilar de adhesin directa se utiliza en pacientes con denticin mixta tarda o permanente temprana (Figuras 15-7 y 15-8), frecuentemente es necesaria la modificacin en el diseo del aparato. Si los segundos molares permanentes ya han erupcionado, ser necesario colocar un apoyo oclusal contra estos dientes para prevenir la sobrerupcin de los mismos durante el uso del aparato. El armazn metlico no deber extenderse para involucrar a los segundos molares en la porcin posterior, debido a que existe el peligro de abrir la mordida al colocar acrlico en la superficie oclusal de los segundos molares superiores. Se pueden realizar modificaciones en la posicin de los ganchos de la mscara facial, dependiendo de la direccin de la fuerza deseada. Si se desea producir una fuerza hacia abajo en el maxilar, los ganchos de la mscara facial son colocados a varias alturas en el vestbulo maxilar. Si se desea una traccin ms horizontal, los ganchos son colocados adyacentes al acrlico, cerca de la superficie oclusal. El factor limitante con relacin a la direccin de la traccin es la posicin relativa del labio superior e inferior. La frula maxilar se fabrica de alambre de acero inoxidable redondo .045 " al cual se le ha soldado un tomillo de expansin. Los ganchos para los elsticos y los descansos oclusales se hacen con alambre del mismo tamao. Una lmina de acetato de 3 mm de grosor de BiocrylMR, es calentada y adaptada al armazn y a los dientes asociados, utilizando la mquina de presin trmica BiostarMR (Great Lakes Orthodontic Products, Tonawanda, NY). El uso de una frula acrlica de menos de 3 mm de grosor puede producir problemas de descalcificacin oclusal debido a la abrasin del aparato producida por la denticin antagonista y al subsiguiente contacto de los fluidos tisulares con las superficies oclusales de los dientes involucrados. En casos de bruxismo severo, se puede utilizar un retenedor invisible inferior (ver Captulo 19) en la noche para reducir la abrasin oclusal causada por el bruxismo. La frula acrlica tambin puede ser fabricada utilizando resina ortodncica de metil metacrilato y la tcnica de aplicacin de "sal y pimienta". Una de las ventajas de utilizar acrlico autopolimerizable en la fabricacin del aparato es que se pueden incorporar mltiples colores y diseos al acrlico, caracterstica frecuentemente de inters para los pacientes jvenes. Una desventaja al usar acrlico autopolimerizable es que, frecuentemente, se crea un plano de mordida llano en la superficie oclusal del aparato, dificultando inicialmente la masticacin. El uso del BiostarMR permite una aproximacin general de la configuracin oclusal original en el BiocrylMR. Las frulas hechas de Biocryl tambin son generalmente ms fciles de retirar que las frulas hechas de acrlico autopolimerizable, dado que el BiocrylMR tiende a ser ms flexible.

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Figura 15-5. Vista oclusal del aparato de expansin rpida del maxilar de adhesin directa utilizado en un paciente en denticin mixta. Obsrvese la posicin de los ganchos para la mscara facial.

Figura 15-6. Vista lateral del aparato de expansin rpida del maxilar de adhesin directa utilizado en un paciente en denticin mixta.

La expansin ortopdica del tercio medio de la cara ha mostrado, en s misma, ser beneficiosa en el tratamiento de ciertos tipos de maloclusiones Clase III. Oppenheirn (1944) fue uno de los primeros en discutir esta posibilidad. Haas (1961, 1970, 1973) ha demostrado que la expansin rpida del paladar puede producir un ligero movimiento hacia adelante del Punto A y un leve movimiento hacia abajo y adelante del maxilar; Dellinger (1973) tambin ha demostrado este fenmeno en primates. Haas ha demostrado que el aumento en el movimiento maxilar puede ser realizado por el uso de la traccin Clase III de una mentonera anclada al aspecto distal de un aparato palatino (Haas, 1970). Dentro del contexto de la terapia con mscara facial, el efecto presumible de la expansin es desarticular el sistema sutural maxilar, aumentando de este modo el efecto ortopdico de la mscara facial haciendo que los ajustes suturales ocurran ms fcilmente. El efecto de la frula maxilar de abrir la mordida tambin puede reducir la tendencia hacia la extrusin de los dientes posteriores, que ha sido observada utilizando el diseo con bandas de este tipo de aparatos (Wertz, 1970). Traccin Elstica La mscara facial es asegurada a la cara por los elsticos estirados, que van desde los ganchos en la frula maxilar a la barra transversa de la mscara facial (Figura 15-1). Se generan fuerzas pesadas generalmente a travs del uso de una secuencia de elsticos, resultando finalmente en una fuerza de 14 onzas que es generada por los elsticos de 5/16" (Petit, 1983). Tambin se pueden utilizar fuerzas ligeras durante el perodo de ajuste inicial, pero estas fuerzas debern ir aumentando a medida que el paciente se ajusta al aparato.

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Figura 15-7. Vista oclusal del aparato de expansin rpida del maxilar de adhesin directa utilizado en un paciente en denticin permanente. Obsrvese que los apoyos oclusales se extienden a los segundos molares.

Figura 15-8. Vista lateral del mismo aparato mostrado en la Figura 7.

MANEJO CLINICO DE LA MASCARA FACIAL Los procedimientos utilizados para hacer la adhesin directa de la frula maxilar son los mismos que se describieron en detalle en el Captulo 8, concernientes al aparato de expansin rpida del maxilar de adhesin directa. Estos procedimientos sern resumidos a continuacin. El manejo clnico general de este enfoque del tratamiento ha sido previamente descrito en la literatura ortodncica (McNamara, 1987). Toma de Impresin Una cubeta estndar de aluminio puede ser utilizada efectivamente en la toma de la impresin para fabricar la frula maxilar. Frecuentemente, es aconsejable tomar dos impresiones maxilares o vaciar una sola impresin dos veces para tener dos modelos de trabajo disponibles: uno para realizar el doblez de los alambres y la soldadura y el otro para la aplicacin del acrlico. La impresin deber ser revisada para verificar la reproduccin adecuada de los dientes y del tejido blando asociado. Los modelos de trabajo son entonces recortados y pulidos.

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Fabricacin de la Frula y Entrega El armazn de alambre se realiza en acero inoxidable redondo .045" y es contorneado a los dientes posteriores. Los ganchos que van dirigidos posteriormente se sueldan al marco de alambre en la posicin deseada (Figura 15-5). Generalmente, los ganchos se unen al armazn en la regin de los primeros molares decduos superiores o de los caninos decduos (Figura 15-3). Un tomillo de expansin tipo Hyrax es colocado en la parte media del paladar y soldado a la base del alambre. Despus, se ablanda y contornea una lmina de acetato BiocrylMR sobre el armazn metlico y el modelo de trabajo utilizando el BiostarMR. Cuando se enfra, el aparato es recortado y pulido, extendiendo el acrlico hacia los mrgenes gingivales de los dientes involucrados. La frula es cementada directamente en su lugar utilizando el procedimiento descrito paso a paso en el Captulo 8. En el momento de la adhesin directa del aparato, el clnico, utilizando hilo dental, deber revisar los ganchos de la mscara facial para asegurarse que estn libres de excesos del agente de enlace. Dado que este agente de enlace es transparente, el exceso de material dentro de los ganchos Frecuentemente no es detectado durante el momento del procedimiento del cementado, y slo se descubre el da en que los elsticos son insertados al aparato. Los ganchos debern estar libres del exceso de este material de cementado y no debern estar en contacto con el tejido gingival subyacente. Activacin de la Frula El paciente es instruido para que active el tomillo de expansin de la lnea media del aparato una vez al da, generalmente antes de acostarse. En la mayora de los individuos Clase III, en quienes el uso de la mscara facial ortopdica est indicada, es beneficiosa la expansin maxilar En tales casos, la frula maxilar es expandida hasta que se logre el cambio deseado en la dimensin transversa. En los casos en los cuales no es necesario un cambio en la dimensin transversa, la frula maxilar sigue siendo activada generalmente una vez al da por 8 a 10 das, para producir la desarticulacin del sistema sutural que presumiblemente facilita la accin de la mscara facial. En los casos indeterminados (''bordeline''), la colocacin y expansin del aparato de ERM de adhesin directa y el cambio asociado en las dimensiones vertical y transversa, pueden producir el cambio deseado en la relacin oclusal, eliminando de esta forma la necesidad del uso de la mscara facial o permitiendo que el paciente utilice la mscara slo despus de la escuela y durante las horas nocturnas. Entrega de la Mscara Facial La Mscara Facial generalmente se entrega dos semanas despus de la colocacin de la frula. La versin actual de la mscara facial de Petit (Figura 15-4) est disponible en un tamao universal y puede ser ajustada para que se adapte a los contornos faciales de la mayora de los pacientes. Al entregar la mscara facial, el aparato se mantiene contra la cara del paciente y se ajusta la posicin de las almohadillas frontal y del mentn aflojando los tomillos localizados en estas mismas almohadillas. Algunas versiones de la mscara tambin incluyen un alambre de soporte rectangular para la almohadilla del mentn (Figura 15-9). La intencin original de este soporte rectangular era permitir el movimiento vertical de la almohadilla del mentn. Propsitos prcticos, no vemos la necesidad de utilizar este apoyo rectangular y, por lo tanto, esta parte de la mscara facial deber ser retirada y descartada. La posicin de la barra transversa se ajusta en la dimensin vertical de forma similar, aflojando el tomillo que contiene. La posicin final de la almohadilla del mentn est determinada primero por la colocacin apropiada de los elsticos intraoralmente en los ganchos de la frula maxilar. Los elsticos son estirados anteriormente e insertados en la barra transversa. La posicin vertical de la barra transversa es ajustada para que el elstico se extienda anteriormente desde el aparato, cruzando en el punto de contacto del labio superior e inferior. Se debe evitar cualquier impedimento en la funcin del labio superior o inferior. Es importante que los elsticos no causen irritacin en las comisuras labiales, lo cual es un problema potencial con la versin disponible comercialmente de la mscara facial de Petit. Secuencia del Uso de los Elsticos Al momento de la entrega de la mscara facial, se recomienda el uso bilateral de elsticos 3/8", de 8 onzas, (por ejemplo, elsticos TigerMR, Ormco Corporation, Glendora, California) por las primeras dos semanas.

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Figura 15-9. Diseo original de la mscara facial. La barra de apoyo rectangular (ver flechas) puede ser retirada. Obsrvese que la versin actual del aparato (Figura 4) tiene extensiones transversales ms cortas de lo que muestra el diagrama de la mscara facial de esta figura.

Despus de este tiempo, la fuerza de la mscara facial se aumenta, utilizando elsticos 1/2", de 14 onzas, (por ejemplo, elsticos WhaleMR). La mxima fuerza es proporcionada a travs M uso de elsticos 5/16" (por ejemplo, elsticos WalrusMR), que tienen una fuerza de 14 onzas. Si el paciente desarrolla enrojecimiento u otros problemas de los tejidos blandos, la cantidad de la fuerza del elstico puede ser disminuida o puede reducirse la duracin del uso del aparato. Deber tenerse cuidado y asegurarse que no exista una presin excesiva sobre el tejido blando. Una presin fuerte puede llevar a enrojecimiento e irritacin de la piel y a problemas gingivales. En condiciones ptimas, al paciente se le instruye para que utilice la mscara facial tiempo completo, excepto durante las comidas. Los pacientes jvenes (entre los 5 y 9 aos de edad) generalmente pueden seguir este rgimen, particularmente si se les indica que el uso tiempo completo durar slo de 4 a 6 meses. En pacientes de mayor edad, el uso de tiempo completo puede no ser posible. El aparato deber ser utilizado todo el tiempo, excepto cuando el paciente est en la escuela o practicando deportes de contacto. Algunos pacientes encuentran que la mscara facial es utilizada idealmente durante el verano, en vez de durante el ao escolar, mientras que otros pacientes encuentran que el verano es el tiempo ms difcil para utilizar el aparato dado que estn involucrados en actividades como la natacin, el bisbol, etc. Los pacientes debern ser instruidos para que mantengan un alto nivel de higiene oral y reporten inmediatamente cualquier indicacin de que la frula de adhesin directa se ha aflojado en cualquier rea. El paciente deber ser visto cada 3 5 semanas, para revisar la condicin de la frula y evaluar los cambios en los tejidos duros y blandos. Momento de Interrumpir el Tratamiento Una duda que surge frecuentemente son las indicaciones en cuanto a cundo debe interrumpir el tratamiento. La mscara facial generalmente se utiliza hasta que se alcance una sobremordida horizontal (overjet) positiva de 2-5 mm. En este momento, el uso parcial o nocturno es recomendado por un periodo adicional de 3-6 meses. Entonces, la frula maxilar es retirada, utilizando una pinza para remover brackets con una punta afilada (por ejemplo, la pinza para remover brackets anteriores 349, ETM Corporation, Monrovia, CA). Se utiliza tiempo completo una placa de estabilizacin palatina removible, con ganchos en flecha entre los primeros y segundos molares deciduos (Figura 15-10). En los casos en los cuales hay desbalances neuromusculares profundos, se puede utilizar el aparato RF-3 de Frnkel (Frnkel 1976; Frnkel y Frnkel, 1989; McNamara y Huge, 1985) como un retenedor activo. En pacientes con prognatismo mandibular residual se puede utilizar una mentonera como retenedor.

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Figura 15-10. Placa de retencin removible con ganchos en flecha entre los dientes superiores posteriores que se utiliza tiempo completo despus que la mscara facial ha sido retirada. Otros aparatos de retencin tambin pueden ser utilizados (ver texto).

La mscara facial deber ser interrumpida inmediatamente si el paciente se queja de cualquier sntoma de desorden en la articulacin temporomandibular. Aunque es infrecuente, signos y sntomas de desrdenes en la ATM son observados en pacientes utilizando la mscara facial; se debe entonces interrumpir inmediatamente el aparato para eliminar la sintomatologa. Otras Consideraciones Surge la pregunta de cundo es el momento ideal para intervenir. El momento ptimo para intervenir cualquier paciente Clase III de forma temprana, es aquel del inicio de la erupcin de los incisivos centrales superiores. Generalmente, los incisivos inferiores ya han erupcionado y al programar la mscara facial para que coincida con la erupcin de los dientes superiores, se puede alcanzar y mantener una sobremordida vertical y horizontal positiva de los incisivos permanentes. Aparentemente, el mantenimiento de una oclusin anterior adecuada es extremadamente importante para mantener la correccin de la sobremordida horizontal y vertical. Como con todos los tratamientos ortodncicos, no todas las maloclusiones Clase III pueden ser interceptadas y tratadas exitosamente. Obviamente, a mayor edad en el momento del inicio del tratamiento y a mayor severidad de la maloclusin, menor es la posibilidad de lograr un tratamiento exitoso sin intervencin quirrgica. Asimismo, una clara historia familiar de pacientes Clase III o con prognatismo mandibular, disminuye el pronstico de un resultado estable. Sin embargo, en muchos de los casos Clase III leves o moderados, y en algunos casos severos, este tipo de terapia produce un cambio oclusal pronunciado dentro de un intervalo de tiempo relativamente corto. Cuando se utiliza con cuidado y se le da la informacin apropiada a los padres acerca de la no existencia de garanta de estabilidad a largo plazo, este tipo de tratamiento ha probado ser extremadamente gratificante en una gran variedad de condiciones de Clase III. Aproximadamente en el 50% de los pacientes en los cuales se inicia la terapia de la mscara facial en la denticin mixta, se requiere una segunda fase de tratamiento antes de la colocacin de aparatos fijos, despus que ha ocurrido la erupcin de los dientes permanentes. Este tipo de intervencin involucra simplemente la colocacin de aparatos de expansin rpida de adhesin directa. Tambin puede requerir la reintroduccin de la terapia con mscara facial, ya sea tiempo completo o parcialmente. No debern darse garantas al paciente o a los padres, en relacin con el resultado a largo plazo de este tipo de programa de tratamiento, dada la variedad de etiologas en la maloclusin Clase III, que incluyen tanto factores ambientales como hereditarios.

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La Mscara Facial Ortopdica El tratamiento con la mscara facial ortopdica descrito en este captulo, especialmente cuando el resultado del tratamiento es mantenido utilizando una placa de mantenimiento, un aparato RF-3 de Frnkel, o una mentonera, proporciona medios de intervencin activa en el paciente que est desarrollando una maloclusin Clase III. Los resultados de este tratamiento son bastante dramticos y generalmente ocurren dentro de un perodo de 4 a 6 meses; si se alcanza una sobreposicin vertical positiva de los incisivos superiores e inferiores, habr una posibilidad razonable de mantener los resultados corregidos durante la transicin a la denticin permanente

AGRADECIMIENTOS El autor quisiera agradecer a Henri Petit por introducirlo al concepto de las fuerzas pesadas con la terapia de la mscara facial ortopdica. Sus ideas, basadas en parte en las enseanzas de Jean Delaire, debern ser reconocidas por haber proporcionado un enfoque innovativo en el tratamiento de los problemas en temprano desarrollo, tanto esquelticos como dentales, de los pacientes jvenes Clase III. REFERENCIAS
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La Mscara Facial Ortopdica

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RF-3 de Frnkel

Captulo 16
EL REGULADOR DE FUNCION DE FRNKEL (RF-3)
La versin RF-3 del regulador de funcin de Frnkel ha sido utilizada durante las denticiones decidua, mixta y permanente temprana, para corregir las maloclusiones Clase III, caracterizadas primariamente por una retrusin maxilar esqueltica. De acuerdo con Frnkel (Frnkel, 1970, 1976; Frnkel y Frnkel, 1989), los escudos vestibulares y labiales superiores funcionan para contrarrestar las fuerzas de la musculatura circundante que restringen el desarrollo maxilar esqueltico anterior y causan retrusin en la posicin de los dientes maxilares. Frnkel (1983) tambin ha establecido que los escudos vestibulares debern estar alejados del proceso alveolar del maxilar superior, pero debern de ajustarse estrechamente con el tejido de la mandbula, estimulando as el desarrollo alveolar maxilar y restringiendo el desarrollo alveolar mandibular.

Figura 16-1. Ilustracin esquematizada del aparato RF-3 de Frnkel, vista frontal. Los componentes de alambre del aparato son: A) Alambres labiales superiores (diseo de tres alambres). B) Alambres linguales superiores. C) Alambre de apoyo labial inferior. (De McNamara y Huge, 1985).

PARTES DEL APARATO El aparato RF-3 (Figuras 16-1 y 16-2) est compuesto de alambre y acrlico. As como en el aparato RF-2, la base de operacin es el vestbulo labial y bucal. En contraste con el aparato RF-2, no hay necesidad de promover una posicin funcional anterior de la mandbula y, por lo tanto, el aparato RF-3 no tiene un escudo lingual. Componentes Acrlicos Los escudos vestibulares se extienden desde la profundidad del vestbulo mandibular hasta la altura del vestbulo maxilar. Estos escudos actan para remover las fuerzas inhibitorias creadas por el buccinador y otros msculos faciales asociados, que se ejercen contra la superficie lateral de la denticin bucal y del alvolo (Figura 16-3). As como con el aparato RF-2, el aparato RF-3 tiene escudos labiales. Estos descansan por encima de los incisivos superiores y anterior a la mucosa maxilar. Su funcin es para eliminar la presin inhibitoria del labio superior sobre el maxilar presumiblemente "subdesarrollado". Los escudos labiales superiores son ms grandes y ms extensos que los correspondientes escudos inferiores del RF-2 y son tolerados ms fcilmente por el paciente a pesar de ser de mayor tamao. De acuerdo con Frnkel (1970, 1983), tambin proporcionan un ensanchamiento del peristeo adyacente, estimulando la aposicin sea en la superficie alveolar labial.

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RF-3 de Frnkel

Figura 16-2. Ilustracin esquematizada del aparato RF-3 de Frnkel, vista lateral. A) Alambre labial superior. B) Alambre lingual superior. C) Alambre de apoyo labial inferior. D) Descanso oclusal superior. E) Alambre palatino. F) Descanso oclusal inferior. (De McNamara y Huge, 1985).

Figura 16-3. El mtodo de accin del aparato RF-3 como ha sido propuesto por Frnkel (1976). Las fuerzas que presionan el labio superior son retiradas de el maxilar por los escudos labiales superiores. La fuerza del labio superior es transmitida a la mandbula a travs del aparato, debido al ajuste preciso del aparato al arco.

Los escudos labiales superiores del RF-3 son fabricados en forma de lgrima invertida en la vista sagital (Figura 16-3). Ellos debern descansar a la altura del surco vestibular, con un contorno paralelo al del alvolo (Figura 164A). Si estn colocados en una orientacin vertical (Figura 16-4B), stos descansarn muy cerca del alvolo y podrn producir una recesin gingival durante la funcin. Se deber realizar una palpacin externa para verificar que el borde superior del escudo labial superior est cerca de la base de la nariz. Presumiblemente, esta colocacin del aparato causa un estiramiento del labio superior a medida que ste es desplazado anteriormente a su posicin normal. La fuerza del labio

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RF-3 de Frnkel

Figura 16-4. Ajuste de los escudos labiales superiores. A) Ajuste correcto. B) Ajuste incorrecto. Obsrvese que el escudo labial superior tiene forma de lgrima invertida en la vista sagital. El escudo deber descansar 3 mm alejado y paralelo al alvolo maxilar. (De Frnkel, 1976).

superior es transferida a travs de los escudos labiales superiores a los escudos vestibulares (Figura 16-3). Debido que los escudos vestibulares descansan muy cerca al alvolo mandibular, la fuerza del tejido asociado puede ser transmitida a travs del aparato a la mandbula. Se ha especulado que esta fuerza puede restringir el crecimiento de la mandbula o reorientarlo en una direccin ms vertical. Hasta la fecha, no existen estudios clnicos que hayan documentado retraso en el crecimiento mandibular utilizando el aparato RF-3. Componentes del Alambre Existen cinco componentes de alambre del aparato RF-3 de Frnkel, algunos de los cuales son similares a aquellos encontrados en el aparato RF-2. Los escudos labiales superiores estn conectados a los escudos vestibulares a travs de un alambre de apoyo que generalmente est formado por una serie de tres alambres adyacentes (Figuras 16-1 y 16-2). Las zonas inferiores de los escudos vestibulares estn conectadas por un alambre labial inferior que descansa contra la superficie labial de los incisivos inferiores En la superficie lingual, el alambre lingual superior (Figura 16-5) se origina en los escudos vestibulares y atraviesa el espacio interoclusal descansando contra el cngulo de los incisivos superiores. En contraste con el aparato RF-2, el alambre lingual superior no descansa entre el canino y el primer molar decduo (o primer premolar), sino en el espacio interoclusal entre los arcos dentarios superior e inferior (Figura 16-6). El alambre palatino (Figura 16-5) se origina en los escudos vestibulares y atraviesa el paladar. En contraste con el RF2, en el cual el alambre palatino descansa entre el segundo molar decduo y el primer molar permanente, el alambre palatino cruza el paladar por atrs del ltimo molar presente (Figura 16-6). Por lo tanto, la denticin maxilar no se ve limitada en su movimiento anterior por los alambres de este aparato. Deber prestrsele una atencin especial al uso de los descansos oclusales en este aparato. Todos los aparatos RF-3 tienen descansos oclusales inferiores que se originan en el escudo vestibular, hacen un ligero doblez en ngulo recto a lo largo del surco central del primer molar inferior, y se extienden de regreso haca el escudo vestibular en la parte posterior (Figura 16-7). El propsito de este tipo de descanso oclusal es evitar la erupcin de los primeros molares inferiores, como ha sido propuesto por Harvold (1974) en el tratamiento de las maloclusiones Clase III. Eirew (1984) recomienda que los descansos oclusales mandibulares sean construidos para cubrir todos los molares mandibulares crupcionados o parcialmente erupcionados. El descanso oclusal maxilar (Figura 16-5) es necesario nicamente en los casos de mordida cruzada anterior. Este alambre deber ser colocado para que permita solamente la apertura vertical necesaria, de tal forma que no exista una sobreposicin vertical de los incisivos superiores con relacin a los inferiores. Tan pronto como la mordida cruzada anterior ha sido corregida, el descanso oclusal superior deber ser retirado del aparato para permitir el cierre de la mordida, asegurando as una sobreposicin horizontal y vertical positiva de los dientes anteriores. El descanso oclusal superior se origina en el aspecto posterior del escudo vestibular, atraviesa el surco central de los primeros molares permanentes y despus se contornea hacia atrs en s mismo. El descanso oclusal superior est diseado en esta forma para que no restrinja el movimiento anterior del maxilar durante la terapia funcional con este aparato.

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RF-3 de Frnkel

Figura 16-5. Ilustracin esquematizada del aparato RF-3 en la vista maxilar. A) Alambre palatino. B) Descanso oclusal superior originado del aspecto distal del primer molar superior. C) Alambre lingual superior. D)

Figura 16-6. Posicin de los alambres palatino y lingual del aparato RF-3. (De McNamara y Huge, 1985).

EFECTOS DEL TRATAMIENTO PRODUCIDOS POR EL APARATO RF-3 Los efectos del tratamiento, tanto esquelticos como dentoalveolares, han sido reportados despus del tratamiento con el aparato RF-3 (Figura 16-8). Estos efectos del tratamiento incluyen un movimiento ms anterior de los puntos de referencia esquelticos y dentales maxilares (Frnkel, 1970), as como rotacin hacia atrs o reposicin de la mandbula combinada con un aumento en la altura facial anterior inferior (Loh y Kerr, 1985; McNamara y Huge, 1985). Tambin se han observado cambios oclusales, incluyendo la vestibularizacin de los incisivos superiores e inclinacin lingual de los incisivos inferiores. Loh y Kerr (1985) establecen que el mejor candidato para este tipo de tratamiento es el paciente que inicialmente tiene una sobremordida vertical profunda. A pesar que la intencin original del regulador de funcin RF-3 era la de servir como un aparato de tratamiento activo, este dispositivo tambin puede ser utilizado de forma muy efectiva como retenedor despus de la terapia con la mscara facial ortopdica (Petit, 1983). Petit propone el uso de las fuerzas ortopdicas pesadas, generadas por la mscara facial, para lograr la correccin inicial de la maloclusin. l sugiere que el aparato RF-3 se puede utilizar como un aparato de retencin activa para mantener la correccin anteroposterior maxilar y re-entrenar la musculatura asociada. Eirew y colaboradores (1976) tambin han establecido que el RF-3 es un excelente aditamento de re-entrenamiento y que ayuda a la re-educacin de la musculatura luego de la correccin quirrgica de la maloclusin Clase III.

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Figura 16-7. Ilustracin esquemtica del aparato RF-3 en una vista mandibular. A) Alambre de apoyo para los escudos labiales superiores. B) Descanso oclusal en el primer molar inferior. C) Alambre palatino.

FABRICACION DE LOS MODELOS DE TRABAJO Como con cualquier aparato que es apoyado principalmente en los tejidos, un tratamiento exitoso con el RF-3 depende del ajuste y comodidad del aparato. El siguiente procedimiento es recomendado para la construccin adecuada de este aparato. Tcnica de Toma de Impresin Es imperativo que se utilice una tcnica de toma de impresin adecuada para la fabricacin del aparato RF-3. Una reproduccin precisa de la denticin y del tejido blando asociado es esencial para la construccin del aparato. La extensin del vestbulo bucal deber ser definida claramente y los lmites superiores de la regin maxilar anterior debern ser percibidos fcilmente. Varios tipos de cubetas para impresin han sido propuestos para la construccin de este tipo de aparato. El primer tipo de cubeta recomendado es la que se fabrica individualmente para cada paciente, utilizando un material conocido como "Form-a-Tray". Si se utiliza una cubeta individual, es esencial la extensin adecuada de la misma hacia la regin anterosuperior. La mayor parte de los clnicos actualmente utilizan una cubeta de aluminio estndar para tomar la impresin. Se debe seleccionar una cubeta que se ajuste estrechamente y se le colocarn extensiones de cera o de algn otro compuesto en la regin anterosuperior para obtener una impresin precisa de esta rea. Deber tenerse cuidado para evitar que la cubeta invada las estructuras del tejido blando del maxilar superior o de la mandbula. Es extremadamente importante que las impresiones no sean sobre-extendidas, ni sub-extendidas. El uso de cubetas sobre-extendidas, incluyendo las "cubetas de extensin (Extendo)" y las cubetas de telgopor (styrofoam), generalmente est contraindicado debido a la distorsin vertical y lateral de los tejidos blandos producida por este tipo de cubetas. Cuando se est tomando la impresin, el paciente se debe sentar en posicin vertical. Una cantidad mnima o moderada de material de impresin deber ser utilizada para evitar la distorsin lateral de los tejidos blandos. Mordida Constructiva Se utiliza un cilindro en forma de herradura, fabricado en cera de mediana dureza, para orientar los arcos dentarios superior e inferior en los tres planos del espacio. Es importante que este registro de mordida sea pre-

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Figura 16-8. Efectos tpicos del tratamiento producidos por el aparato RF-3. A) Antes del tratamiento, cuando el paciente tena 8 aos 4 meses de edad. B) Despus de trece meses de tratamiento. C) Sobreimposicin seriada de ambos trazados en la lnea basion-nasion a nivel de la fisura pterigomaxilar. (De McNamara y Huge, 1985).

ciso. Los ajustes arbitrarios en la orientacin del modelo de trabajo durante la construccin del aparato, pueden resultar en un aparato que no se ajuste adecuadamente. El registro de mordida se toma con la mandbula del paciente en la posicin retruda ms cmoda. Esto es de especial importancia en pacientes que tienen discrepancia entre oclusin cntrica y relacin cntrica (por ejemplo, individuos pseudo-Clase III).
Se debe proporcionar aproximadamente 2 mm de espacio interoclusal en la regin molar para la construccin de los descansos oclusales inferiores y, cuando sea necesario, de los descansos superiores. La apertura vertical

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excesiva deber ser evitada. En pacientes con una mordida abierta anterior, slo ser necesario 1 mm de apertura de mordida en la regin posterior. Preparacin de los Modelos de Trabajo Despus de tomadas las impresiones, stas son vaciadas con yeso duro o con yeso piedra, con una base de tamao suficiente para permitir el recorte adecuado. Es importante que una base adecuada est presente para permitir el tallado, particularmente en la regin anterosuperior. Los modelos son recortados con el registro de mordida en cera en su lugar; la parte posterior de los modelos deber ser recortada nivelando el uno con el otro. Despus de retirar los excesos y burbujas, los modelos son tallados para permitir definir adecuadamente los bordes de los eventuales escudos vestibulares. En la mayor parte de los casos, no es necesario tallar los modelos mandibulares, particularmente si el borde del surco mandibular ha sido bien definido en la impresin Sin embargo, generalmente es necesario tallar la regin vestibular superior en el rea de la tuberosidad para permitir una mejor definicin de la extensin superior del escudo vestibular. Algunas veces es necesario definir las reas de las inserciones musculares que aparecen adyacentes a los primeros premolares superiores. Casi siempre, ser necesario definir la ubicacin de los escudos labiales superiores. Se recomienda que el vestbulo superior labial sea extendido varios milmetros (o ms) por encima del contorno establecido por la impresin. Puede utilizarse una fresa afilada de acrlico en una pieza de mano de baja velocidad o un cuchillo afilado de laboratorio, para definir los contornos en esta regin. Cuando se ha terminado la preparacin del modelo de trabajo, se re-inserta el registro de mordida en cera y se revisan las superficies posteriores de los modelos de trabajo para asegurarse que los zcalos estn nivelados entre s. Hoja de Prescripcin La prescripcin rutinaria para el aparato RF-3 es bastante sencilla debido a que existen muy pocas variaciones en el diseo de ste. Cualquier variacin de la liberacin de cera de 3 mm en la regin maxilar deber ser anotada; en contraste con la prescripcin para el aparato RF-2, no se requiere realizar muescas en los dientes. FABRICACION DEL APARATO Por lo general, no se recomienda la fabricacin del aparato RF-3 en el consultorio, debido a que la tcnica utilizada en la construccin del mismo es de naturaleza muy precisa. Un procedimiento paso a paso para la fabricacin de este aparato es descrito en el artculo de McNamara y Huge (1985) y, por lo tanto, el mtodo de fabricacin no ser descrito en detalle en este captulo. En general, 3 mm de liberacin de cera son aplicados no slo al rea bucal maxilar, sino tambin al rea labial superior, donde sern colocados los escudos labiales superiores. Slo una pequea cantidad de liberacin de cera es aplicada al rea alveolar mandibular debido a la necesidad de obtener un aparato de ajuste preciso. Luego, se aplica el armazn de alambre y las partes acrlicas del aparato son fabricadas de acrlico autopolimerizable, utilizando el mtodo de "sal y pimienta". ENTREGA DEL APARATO En la cita en la que se entrega el aparato, el clnico lo coloca en la boca del paciente y revisa su ajuste inicial. Debido a que no hay una reposicin anterior de la mandbula, usualmente se necesitan pocos ajustes en el momento de la entrega. El aparato puede causar que el labio superior se vea un poco abultado debido a la posicin de los escudos labiales superiores. El clnico deber decirle al paciente y a los padres que este abultamiento deber desaparecer dentro de las primeras semanas o meses de uso continuo del aparato. En los casos en los cuales existe retrusin maxilar esqueltica severa, la apariencia del paciente puede ser mejorada al insertar el aparato.

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Figura 16-9. Activacin M aparato RF-3. A) Una fresa de fisura de corte transverso se utiliza para retirar el acrlico alrededor de las terminaciones de] alambre de apoyo labial superior. B) Se utiliza una pinza de Weingart para tomar el alambre de apoyo superior labial y moverlo anteriormente, para que una vez ms existan 3 mm de distancia entre la superficie lingual del escudo labial superior y el alvolo subyacente.

Instrucciones Para el Hogar Al paciente se le indicar que este aparato deber ser usado tiempo completo, exceptuando durante las comidas, la higiene oral, la prctica de deportes de contacto, al tomar lecciones de lenguaje o tocar instrumentos musicales que requieran ser apoyados contra la boca. Mientras est usando el aparato, al paciente se le instruye para que lea en voz alta, media hora diariamente, hasta alcanzar un nivel de articulacin de lenguaje adecuado. Como no hay un escudo lingual, el lenguaje usualmente no se altera. Durante el perodo de ajuste inicial, se instruye al paciente para que use el aparato incrementando el tiempo gradualmente cada da. Generalmente, se recomienda que el aparato sea utilizado unas pocas horas diariamente durante las primeras semanas y despus el paciente gradualmente aumentar las horas de uso, hasta que el aparato se utilice todo el tiempo. Debido a que este aparato produce pocos cambios en la posicin mandibular, la presencia de puntos o zonas de laceracin u otros problemas clnicos son poco frecuentes siempre y cuando el ajuste inicial del aparato sea satisfactorio. Activacin del Aparato Despus que el aparato ha sido utilizado tiempo completo, por tres a cinco meses, la distancia entre los escudos labiales superiores y el alvolo subyacente va a disminuir. Entonces, la activacin del aparato se vuelve necesaria. Se utiliza una fresa de fisura de corte transverso y una pieza de mano de baja velocidad, para liberar las porciones terminales de los alambres de soporte de los escudos labiales superiores (Figura 16-9A). El acrlico es retirado alrededor de las terminaciones de este alambre para permitir el avance

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RF-3 de Frnkel anterior del mismo, as como de los escudos labiales maxilares (Figura 16-9B). La superficie lingual de los escudos labiales superiores deber mantenerse alejada 3 mm del alvolo subyacente durante todo el tratamiento. Cuando se ha revisado clnicamente la comodidad del paciente con la nueva posicin de los escudos labiales superiores, las perforaciones hechas en el escudo vestibular son rellenadas con acrlico para asegurar el alambre de soporte. En pacientes con retrusin maxilar esqueltica severa, tal vez sea necesario ms de un avance. Despus del perodo de ajuste durante el cual el paciente es visto cada dos semanas, las citas rutinarias de revisin son generalmente a intervalos de cinco a siete semanas. El propsito de la revisin rutinaria es el evaluar el ajuste del aparato y motivar al paciente. La duracin del tratamiento con el aparato RF-3, cuando es utilizado como un aparato de tratamiento primario, es cuando menos de dos aos. UTILIZACION DEL APARATO RF-3 COMO RETENEDOR Como fue mencionado previamente, el aparato RF-3 es un aparato de retencin ideal despus del uso de la mscara facial ortopdica. Despus que se ha terminado el tratamiento con la mscara facial, se retira el aparato de expansin rpida del maxilar de adhesin directa. Se toman las impresiones adecuadas para la fabricacin del aparato RF-3, como fue descrito anteriormente en este mismo captulo. El ERM puede ser utilizado como un retenedor removible o se le puede fabricar una placa de retencin al paciente. El aparato RF-3 puede ser utilizado como un retenedor nocturno, intercalndolo con el uso de la placa de mantenimiento durante el da. Al paciente se le indica que se coloque el aparato RF-3 a la hora de acostarse. Este ser utilizado durante las horas de sueo hasta que el paciente despierte. Una de las dificultades al tratar pacientes Clase III en denticin decdua o denticin permanente temprana es la tendencia a la recidiva del resultado. A travs de la funcin re-entrenadora del aparato RF-3 en la musculatura perioral asociada, algunas de las fuerzas musculares que producen este colapso pueden ser redirigidas a travs del uso de este aparato, an sin utilizarlo tiempo completo. El aparato RF-3 puede ser utilizado como un retenedor nocturno hasta el final de la transicin de la denticin. Los arcos linguales o arcos transpalatinos pueden ser utilizados para mantener el espacio en los arcos dentarios obtenido durante la transicin entre la denticin decidua y la permanente. COMENTARIOS FINALES El aparato RF-3 de Frnkel trata efectivamente muchas clases de maloclusiones Clase III en desarrollo. As como con la mscara facial, el aparato RF-3 es mucho ms efectivo en el tratamiento temprano de los problemas Clase III que en el tratamiento de pacientes identificados en la denticin mixta tarda o en la denticin permanente. El tratamiento con el aparato RF-3 es recomendado actualmente slo en el tratamiento de problemas basales seos leves. La mscara facial ortopdica, combinada con el expansor rpido del maxilar de adhesin directa, sigue siendo el aparato de eleccin en casos severos. Sin embargo, se recomienda el uso del RF-3 despus de la terapia con la mscara facial para combatir los problemas etiolgicos que produjeron la maloclusin original. El aparato RF-3 es un aparato efectivo para re-entrenar la musculatura facial y otros tejidos blandos asociados, factores que pueden llevamos a la perpetuacin de la maloclusin Clase III.

AGRADECIMIENTOS Quisiramos agradecer a Rolf Frnkel, a Christine Frnkel y a Scott Huge por sus contribuciones a este captulo.

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RF-3 de Frnkel REFERENCIAS

Eirew, H.L. Comunicacin personal, 1984. Eirew, H.L., F. McDowell, y J.G. Phillips. The functional regulator of Frankel. Br. J. Orthod. 3:67-74, 1976. Frnkel, R. Maxillary retrusion in Class Ill and treatment with the function corrector III. Trans. Eur. Orthod. Soc. 46:249-259, 1970. Frankel, R. Technik und Handhabung der Funktionsregler. VEB Verlag, Volk, and Gesundheit, Berlin, 1976. Frankel, R. Biomechanical aspects of the form/function relationship in craniofacial morphogenesis: A clinician's approach. In: Clinical Alterations of the Growing Face. JA. McNamara, Jr., K.A. Ribbens, and R.P. Howe (eds.), Monograph 14, Craniofacial Growth Series, Center for Human Growth and Development, The University of Michigan, Ann Arbor, 1983. Frnkel, R. y C. Frnkel. Orofacial Orthopedics with the Function Regulator. S. Karger, Pub., Munich, 1989. Harvold, E.P. The Activator in Interceptive Orthodontics. The C.V Mosby Company, St. Louis, 1974. Loh, M.K. y WJ.S. Kerr. The function regulator III: Effects and indications for use. Br. J. Orthod. 12:153157, 1985. McNamara, J.A., Jr. y S.A. Huge. The functional regulator (FR-3) of Frankel. Am. J. Orthod. 88:409-424, 1985. Petit, H. Adaptations following accelerated facial-mask therapy. In: Clinical Alterations of the Growing Face. JA. McNamara, Jr., K.A. Ribbens, and R.P. Howe (eds.), Monograph 14, Craniofacial Growth Series, The Center for Human Growth and Development, The University of Michigan, Ann Arbor, 1983.

LITERATURA ADICIONAL
De Cecco, G., A. Pietrobattista, P. Alibrandi, y M. Cordaro. Terapia Ortopedica funzionale mediante Frankel nella Classe III: risultati ortopedici. Mondo Ortod. 13:93-96, 1988. Robertson, N.R. An examination of treatment changes in children treated with the function regulator of Frankel. Am. J. Orthod. 83:299-310, 1983.

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Fase Integral con Aparatologa Fija

Captulo 17
FASE INTEGRAL CON APARATOLOGIA FIJA

La mayor parte de los pacientes que son sometidos a un tratamiento temprano requieren una fase final de aparatologa fija para alinear y realizar el detallado final de la denticin permanente. Esta fase generalmente empieza con la colocacin de uno o ms arcos de sostenimiento (por ejemplo, el arco transpalatino o el arco lingual) antes de la prdida de los segundos molares decduos. Despus de su exfoliacin y que los segundos premolares completaron su erupcin, se colocan los aparatos fijos. En este momento, es necesario de 10 a 18 meses de tratamiento en la mayor parte de los casos. Es importante establecer desde el comienzo la intencin de este captulo. No realizaremos una revisin de todos los tratamientos con aparatos fijos; esto ser simplemente la presentacin de algunas de las muchas formas de tratamiento que se pueden utilizar en la denticin permanente. De hecho, virtualmente se puede usar cualquier tipo de aparatologa fija ortodntica en esta fase. Se recomienda al lector referirse a la literatura en relacin a la gran cantidad de tratamientos disponibles (por ejemplo, Tweed, 1966; Ricketts y colaboradores, 1979; Thompson, 1985; Roth, 1985; Root, 1985; Proffit, 1986; Andrews, 1989).

OBJETIVOS DE LA FASE FINAL CON APARATOLOGIA FIJA En los captulos previos, de limitamos un nmero de tratamientos que pueden ser utilizados en pacientes en denticin mixta. A travs del uso o la combinacin de estas formas de tratamiento, los desbalances neuromusculares, dentoalveolares y esquelticos pre-existentes habrn sido eliminados, o cuando menos reducidos substancialmente. Estos incluyen: 1) los discrepancias anteroposteriores entre el maxilar y la mandbula, que pueden haberse corregido o mejorado a travs del uso de la traccin extraoral o de la ortopedia funcional de los maxilares; 2) los problemas con las discrepancias entre el tamao de los dientes y los arcos, que deben resolverse previamente utilizando los procedimientos de extraccin senada o de expansin ortopdica y 3) los desbalances neuromusculares pre-existentes, que pueden haberse tratado con el uso de aparatos tales como el FR-2 de Frnkel. No es realista suponer que todos los pacientes que han sido sometidos a un tratamiento temprano llegarn a una fase final de tratamiento sin extracciones. De hecho, la decisin de extraer dientes permanentes se puede tomar al inicio de esta misma fase (como ocurre aproximadamente en un 5- 10% de nuestros pacientes). La reduccin interproximal (Sheridan, 1985) tambin puede ser utilizada en casos de problemas de longitud de arco de leves a moderados todava sin resolver. Tampoco es realista suponer que todos los pacientes tendrn una relacin oclusal Clase I cuando inician esta fase. Nuestro objetivo es alcanzar una relacin oclusal que no est a mas de 2 mm de una Clase I ideal. En estos casos, la colocacin adecuada de los brackets (que se describir en detalle en este captulo) y la rotacin de los molares a su posicin correcta a travs del uso del arco transpalatino (ver Captulo 10) permitir corregir los problemas oclusales remanentes. Se puede lograr una correccin ms agresiva de los problemas Clase II residuales con del uso de los elsticos intermaxilares, la mecnica de distalizacin de Wilson o con el aparato de reposicin mandibular de Jasper (Jasper Jumper). El objetivo de esta fase final de tratamiento es alinear la denticin sobre el hueso basal en armona con los tejidos duros y blandos que los rodean.

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Figura 17-1. Aparato ortodntico tpico utilizado durante la fase final del tratamiento (ranura horizontal de .018", prescripcin de Roth de no extraccin, "A" Company, San Diego, CA). Ntese la presencia de ganchos de bola en los caninos y premolares y tubos auxiliares en las bandas de los molares.

ENFOQUE DEL TRATAMIENTO CON APARATOLOGIA FIJA El ortodoncista desarrolla con el tiempo su propio criterio de tratamiento. Cada uno de nosotros ha sido influenciado, no slo por nuestra educacin ortodntica de post-grado, sino tambin por nuestra propia experiencia clnica. Como fue mencionado en el primer captulo, todos nosotros tenemos una curva de crecimiento cuando incorporarnos distintas tcnicas y procedimientos dentro de nuestra propia prctica. En relacin con la aparatologa fija, los componentes bsicos debern ser identificados. Uso de los Aparatos Preajustados Rutinariamente incorporamos aparatos preajustados (Figura 17- 1) durante la fase final de aparatologa fija. Nuestra eleccin es utilizar aparatos fijos con una ranura transversal (slot) de .018" si bien la de .022" tambin se pueda utilizar en forma eficiente. La introduccin de alambres con memoria, que tienen valores de fuerza bajos, con un amplio rango de activacin, hace que la diferencia del tamao de la ranura transversal sea menos importante que hace unos 20 aos. La razn principal por la que seleccionamos el slot de .018" es la posibilidad de utilizar el alambre de cromo-cobalto .016" x .022" en la fabricacin de los otros arcos utilitarios. Este tamao de alambre es mucho ms sencillo de manipular clnicamente que el de cromo-cobalto .019" x .019" que se recomienda para la construccin del arco utilitario. Recomendamos utilizar la "prescripcin de Roth de no extraccin" cuando se seleccionan los aparatos. Esta secuencia de torque y angulacin que se consigue con el aparato ha dado muy buenos resultados. Al seleccionar las bandas, es importante que tengan un tubo auxiliar, en los primeros molares tanto superiores como inferiores (Figura 17-1). Dado que los arcos utilitarios pueden ser usados virtualmente en cualquier momento del tratamiento, es esencial que estos tubos auxiliares estn disponibles. Adems, se recomienda la colocacin de botones linguales en las bandas de los molares inferiores para facilitar su remocin y permitir la insercin de elsticos cuando stos son necesarios. Dado que se utiliza el arco transpalatino en la mayor parte de los pacientes, la colocacin de botones linguales en las bandas de los primeros molares superiores no es fundamental.

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Figura 17-2. Relacin tpica entre tensin-presin de los alambres de ortodoncia (de Proffit, 1986). La deformacin del rango de resiliencia es reversible, mientras la deformacin en la porcin no lineal de la curva es permanente.

Se recomienda tambin la incorporacin de ganchos de bola en los brackets de los caninos y los premolares (Figura 17-1). Estos estarn disponibles cuando sea necesario el uso de los elsticos intra o intermaxilares. Es importante cuidar que las extensiones vestibulares del arco utilitario no estn en contacto con los retenedores de bola. Uso de Alambres con Memoria Durante los ltimos 20 aos, ha habido un gran nmero de nuevos materiales que se han incorporado a la instrumentacin ortodntica. El uso de los alambres de acero inoxidable y de cromo-cobalto ha sido reemplazado las aleaciones a base de titanio. Proffit (1986) proporciona una revisin excelente de las propiedades biomecnicas y los usos clnicos de estos materiales. Expondremos brevemente cuatro tipos principales de arcos de alambre utilizados en la aparatologa fija actual. Alambre de Acero Inoxidable. Desde 1950, el acero inoxidable ha sido el principal tipo de material para la fabricacin de arcos de alambre utilizados en los tratamientos ortodnticos, reemplazando las aleaciones de metales preciosos que fueron utilizadas previamente. El acero inoxidable tiene propiedades biomecnicas relativamente predecibles con una cierta resiliencia del alambre (Figura 17-2), dependiendo en parte de su dimetro. Esta propiedad de los alambres de acero inoxidable puede variar segn los procesos que involucre su fabricacin. La mayor parte de los alambres de acero inoxidable, utilizados en la ortodoncia en la actualidad, tienen un alto nivel de resiliencia pero tambin gran capacidad de deformacin (Figura 17-2) que permite realizar dobleces de primer, segundo y tercer orden. Los alambres de acero inoxidable que se utilizan frecuentemente son los de configuracin trenzada y estn disponibles comercialmente bajo las marcas Respond (Ormco Corporation, Glendora, CA) o Wildcat International, Central Islip, NY). Estos alambres tienen un nivel muy bajo de dureza, son difciles de doblar y se utilizan como alambres de alineamiento y nivelacin inicial, especialmente en los arcos que tienen un nmero significativo de dientes en malposicin. Estos alambres no son utilizados para cierre de espacios porque permiten el volcamiento de las coronas dentales y el colapso del arco. Adems tienen un alto grado de friccin debido a la configuracin superficial del alambre coaxial. Aleacin de Cromo-Cobalto. El principal uso de la aleacin de Cromo-Cobalto (Elgiloy, Rocky Mountain Orthodontics, Denver, CO; Azurloy, Ormco Corporation, Glendora, CA) es para la fabricacin de arcos

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Figura 17-3. Momentos de doblez, caractersticas de la defleccin del acero inoxidable, alambres nitinol y NiTi. Se muestran las curvas de alambres activados y desactivados. El alambre NiTi produce momentos inferiores y fuerzas menores que el alambre nitinol (de Burstone y colaboradores, 1985 y Proffit, 1986).

utilitarios y arcos seccionales anteriores. La aleacin de cromo cobalto es ms fcil de manipular que la de acero inoxidable, porque la primera es distribuida a la venta en una versin blanda. El nivel de fuerza es predecible y la activacin intraoral de los arcos utilitarios puede ser realizado rutinariamente. A pesar que el cromo-cobalto puede calentarse para producir la fuerza que el acero inoxidable, no lo recomendarnos. Aleacin de Beta Titanio. Este tipo de alambre, comnmente conocido como TMA (Titanio Molybdenum Alloy, Ormco Corporation) tiene un nivel de resiliencia y dureza moderada y buena capacidad de deformacin (Burstone, 1981; Burstone and Goldberg, 1983; Kusy and Greenbert, 1985; Nelson y colaboradores, 1987). El TMA tiene casi el doble del rango de defleccin que el acero inoxidable y aproximadamente el 60% de su fuerza. En nuestros protocolos, este tipo de alambre comnmente se usa como alambre para finalizacin debido a su fuerza y capacidad de deformacin. Tambin se le pueden soldar ganchos y figuras omegas para al uso de fuerzas extraorales. Aleacin de Nquel-Titanio. Existen un gran numero de aleaciones de nquel-titanio en el mercado. la primera, Nitinol (Unitek Corporation, Monrovia, CA), fue originada para los programas espaciales y comienzo a utilizarse en ortodoncia a mediados de los setentas (Andreasen y Hilleman; 197 1; Andreasen y Brady, 1972; Andreasen y Morrow, 1978). El Nitinol tiene el doble de defleccin que el TMA y el cudruple que el acero inoxidable, Su capacidad de deformacin es pobre. A mediados de los ochenta, comenzaron a producirse aleaciones de nquel-titanio "super-flexibles"; un alambre NiTi Chino, producido por Burstone y colaboradores (1985) y uno Japons por Miura y colaboradores (1986, 1988, 1990). Estos alambres producen una curva fuerza -defleccin particular (Figura 17-3) que ocurre por una transicin parcial en la estructura del grano de austnito a martensito. La importancia clnica de esta transicin es que la fuerza generada por el alambre NiTi casi no vara en relacin a la defleccin que presenta. De acuerdo con Proffit (1986), el arco inicial ejerce aproximadamente la misma fuerza, ya sea que est doblado con una mayor o menor angulacin. Esta caracterstica es extremadamente deseable y nica para un arco de alambre ortodntico. Es importante notar que los alambres NiTi no pueden ser soldados. Tampoco pueden ser fcilmente contorneados o doblados. Por lo tanto, existe la tendencia a la expansin dentoalveolar si se dejan en boca por largos perodos de tiempo.

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Fase Integral con Aparatologa Fija Uso de Alambres Auxiliares Como fue mencionado anteriormente, generalmente incorporamos dos arcos auxiliares como parte de nuestro tratamiento con aparatologa fija rutinaria. Aunque el uso de estos alambres ha sido descrito en detalle en captulos previos, ciertos puntos debern ser remarcados. Arcos Transpalatinos. El arco o barra transpalatina es un complemento rutinario en esta fase del tratamiento. Este alambre palatino es usado, no slo para producir la rotacin molar, por ejemplo en la correccin de una relacin molar Clase II residual, sino tambin para anclaje y para estabilizacin en la dimensin transversal. Como incorporamos muchos alambres con memoria en nuestra secuencia de alambres, es importante tener una dimensin transversal posterior estabilizada durante la fase de aparatologa fija. Estos alambres con memoria producen menos cambios indeseables en la dimensin transversal, dado que el arco transpalatino determina y mantiene la dimensin intermolar pero no el ancho intramaxilar anterior. A medida que se producen desplazamientos dentarios en pacientes con o sin extracciones, el arco transpalatino evita la rotacin anterior no deseada del primer molar superior, durante el uso de las gomas elsticas intramaxilares. Adems la activacin del arco transpalatino estandariza la posicin de los tubos bucales sobre las bandas de los primeros molares, facilitando la colocacin de arcos labiales y arcos utilitarios. Una leve sobrecorreccin en la posicin del molar es conveniente para evitar la rotacin mesializada de los mismos. Arcos Utilitarios. Uno de nuestros principios fundamentales en el tratamiento es la correccin de la sobremordida vertical antes que la horizontal, como ha sido expuesto por Ricketts y colaboradores (1979). En la mayora de los casos, la correccin de la discrepancia anteroposterior se consigue mas fcilmente despus de la normalizacin de la relacin vertical de los dientes anteriores. Por lo tanto es muy importante liberar la mordida en sentido vertical, antes de intentar producir cualquier cambio anteroposterior. La intrusin (y retraccin o protraccin) de los incisivos mandibulares y maxilares principalmente se logra a travs del uso de los arcos utilitarios. La intrusin activa de los dientes anteriores, superiores e inferiores, reduce la necesidad del uso de arcos de alambre de acero inoxidable durante la nivelacin final y la etapa de alineamiento y permite el uso de alambres ms flexibles como el TMA. COLOCACION DE LOS BRACKETS Se supone que todos los ortodoncistas han desarrollado una habilidad substancial en la colocacin de los brackets y, por lo tanto, slo hay pocas pautas que deban ser mencionados. La colocacin de los brackets se ensea dentro de las primeras semanas de cualquier programa de postgrado en ortodoncia. Sin embargo, son habitualmente necesarios dos o tres aos adicionales antes que el profesional que se inicia aprenda los detalles ms delicados de su colocacin. Uno de los aspectos ms difciles del aprendizaje para colocar los brackets adecuadamente es visualizar y estandartizar su ubicacin sobre cada diente. Por lo tanto, se proporcionan una serie de Ilustraciones (Figura 17-1 y Figuras 17-4 - 17-10) en un intento de proporcionar al lector una presentacin grfica de nuestros conceptos de la colocacin adecuada de los brackets. Tcnica de adhesin Existe un gran nmero de mtodos de adhesin que han sido descriptos en este texto. La colocacin de los brackets generalmente sigue la secuencia descripta en el Captulo 8. La principal diferencia del protocolo es el uso de adhesivos que no se mezclan, tal como el Rely-a-Bond- (Rellance Orthodontic Products, Itasca, Illinois). Si se utilizan tcnicas apropiadas de aislamiento, los brackets son colocados con poca dificultad.

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Figura 17-4. Ubicacin de los brackets en los dientes anteriores.

LA POSICION DE LOS BRACKETS Como fue mencionado previamente, uno de los principales objetivos en la fase final del tratamiento es corregir la sobremordida vertical antes que sobremordida horizontal. Por lo tanto, remarcamos las mecnicas que abren la mordida anterior como rutina del tratamiento ortodntico. La rotacin favorable de los segmentos bucales lleva a una ligera pero predecible correccin de la relacin oclusal. La sobremordida de los dientes anteriores se corrige slo despus que se logre un espacio vertical adecuado entre los incisivos, y despus que la relacin anteroposterior de los dientes posteriores sea satisfactoria. Incisivos Maxilares. Para facilitar la apertura de la mordida anterior se colocan los brackets a 3.5 mm o 4.0 mm del borde incisal, tomando esta distancia desde la ranura trasversal del bracket. Cada bracket se coloca en el centro mesiodistal de la corona de cada incisivo (Figura 17-4) sus alas deben estar paralelas al eje longitudinal de la corona. El borde incisal de los incisivos laterales puede ser mantenido al mismo nivel que el del incisivo central o puede descansar 0.5 mm ms gingivalmente a los bordes incisales de los incisivos centrales y caninos (Figura 17-4) al colocar el slot del bracket 0.5 mm ms incisalmente. Caninos Maxilares y Premolares. Nosotros recomendarnos una posicin alternada de los brackets en estos dientes, particularmente en los segundos premolares superiores (Jensen, 1976). El anlisis de los casos terminados nos ha revelado que es frecuente encontrar un mal alineamiento al final del tratamiento como falta de contacto entre los segundos premolares superiores y los primeros molares inferiores. Esta falta de contacto frecuentemente es el resultado de una rotacin inadecuada del premolar y, en gran parte, se debe a la colocacin inicial del bracket sobre ese diente. Tambin la retraccin de los dientes anteriores frecuentemente tiene como resultado la rotacin mesial de los dientes en los segmentos bucales. La posicin adecuada de los brackets puede contrarrestar esta tendencia. Al aprender acerca de la colocacin de los brackets, particularmente de los premolares superiores, es comn el determinar primero la parte media del diente al examinar las cspides bucales y linguales (Figura 17-5A). Tradicionalmente, el bracket se ubica en el centro mesiodistal de la superficie bucal. Recomendamos una posicin ligeramente ms anterior del bracket en esta superficie bucal (Figura 17-5B). Esto dar como resultado una rotacin ligeramente distal de los primeros premolares cuando el arco de alambre es ligado en su lugar.

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Figura 17-5. Ubicacin de los brackets en premolares simtricos. El eje longitudinal del diente es determinado a travs de las cspides bucal y lingual ( - - -). A) Generalmente, el bracket ha sido centrado en el eje longitudinal. B) Recomendamos una posicin ms mesial del bracket (contorno punteado), para que al momento de ligar el arco al rea del bracket, esto producir una rotacin posterior (favorable) de la corona (ver flecha).

Figura 17-6. A) Ubicacin tpica del bracket en un premolar asimtrico. En este caso, la cspide lingual est hacia la porcin anterior. El bracket se coloca de acuerdo al eje longitudinal; el bracket se localiza posteriormente (contorno punteado) llegando a una rotacin anterior desfavorable del premolar. B) Recomendamos una posicin mesial del bracket. La rotacin posterior favorable del diente ocurrir despus de ligar el arco de alambre al bracket.

El ejemplo de la Figura 17-5, es de un premolar que es simtrico. De hecho, es mucho ms comn encontrar primeros premolares asimtricos cuya cspide lingual est en una posicin ms anterior (Figura 17-6). Una vez que la lnea media del diente ha sido determinada por las cspides bucales y linguales, el bracket se coloca de acuerdo con su orientacin. Si el bracket es posicionado muy distalmente, esto producir una rotacin mesial del bracket en el arco de alambre. Este tipo de rotacin no es favorable excepto en pacientes con una tendencia a la maloclusin Clase III.

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Figura 17-7. Posicin ideal de los brackets maxilares.

Figura 17-8. Posicin ideal de los brackets mandibulares.

Es nuestra opinin que se cometen ms errores en la ubicacin de los brackets de los segundos premolares superiores que en la de cualquier otro diente. Cuando un bracket se coloca sobre un segundo premolar superior, utilizando una tcnica de visualizacin directa, la dificultad de visualizar claramente el premolar se compensa colocando el bracket en una posicin aun ms distal que la mostrada en la Figura 17-5. Esto tiene como resultado una rotacin mesial desfavorable del premolar despus de ligarlo al arco de alambre.

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Figura 17-9. Colocacin de los brackets anteriores inferiores.

Figura 17-10. Vista lateral de los brackets mandibulares y colocacin de las bandas.

En sentido gingivo-oclusal, los brackets del canino superior del premolar son colocados hacia el borde gingival. En contraste con la Figura 17-1, en la cual la corona clnica completa es evidente en los premolares, es tpico que en pacientes de denticin mixta, los segundos premolares, aunque hayan erupcionado, tengan una corona clnica relativamente corta. En estos casos es importante ubicar los brackets de los premolares en una posicin gingival. La posicin adecuada de los brackets maxilares es mostrada en la Figura 17-7. Ntese una posicin ligeramente mesial del bracket del premolar y del canino. Incisivos Mandibulares. La posicin de los brackets de los incisivos es relativamente sencilla. Los brackets son colocados en el centro mesiodistal de las coronas (Figura 17-8). En el sentido inciso-gingival, los brackets son colocados hacia el borde incisal, como se observa en la Figura 17-9. Slo en los pacientes con una mordida extremadamente profunda, los brackets son colocados en una direccin mas gingival, lo que puede tender a extruir estos dientes, haciendo que la correccin de la sobremordida vertical sea ms difcil. En casos de un excesivo resalte vertical es aconsejado colocar aparatos inicialmente en el arco superior y, a travs del uso de mecnica de nivelacin y de intrusin (por ejemplo, arco utilitario plano de mordida anterior), abrir la mordida anterior antes de la colocacin de los brackets en los incisivos inferiores. Caninos y Premolares Mandibulares. La colocacin de los brackets en estos dientes, es tambin relativamente sencilla. Todos los esfuerzos debern ser realizados para colocar los brackets lo ms gingivalmente posible, especialmente en la regin del segundo premolar inferior, de tal manera que los brackets estn fuera de oclusin. Colocando los brackets gingivalmente, tambin se permite el proceso de nivelacin. En esta regin el desprendimiento de los brackets se observa frecuentemente. Esta falla se debe a un gran nmero de factores, incluyendo la presencia de pelcula en un segundo premolar recientemente erupcionado. Adems, esta regin es un sitio frecuente de contaminacin durante el proceso de adhesin directa. El bracket tambin puede desprenderse debido a las fuerzas de masticacin.

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Figura 17-11. Colocacin de los separadores elastomricos utilizando pinzas adecuadas.

Figura 17-12. Colocacin de los separadores elastomricos utilizando hilo dental. Dos hebras de hilo dental se pasan a travs del separador y se mantiene una en cada mano.

Si el recementado de un bracket en un premolar inferior ocurre una vez ms, la colocacin de una banda en estos dientes es lo mas indicado. En sentido mesiodistal, los brackets son colocados en el centro de la cspide bucal en las Clase I y Clase II (Figura 17-10). En los pacientes Clase III esta indicada una colocacin ms mesial del bracket en los dientes posteroinferiores, tal como se describe en los pacientes Clase I y Clase II en la colocacin de los brackets de los dientes maxilares. La posicin recomendada de los brackets del premolar y del canino se muestra en la Figura 17-8. SELECCION DE LAS BANDAS La colocacin de las bandas es considerada "conocimiento comn" entre los ortodoncistas y, por lo tanto, no ser descrita en detalle. Slo algunos puntos debern ser enfatizados concernientes a la colocacin de los separadores y de la seleccin del orden en que las bandas deben ser cementadas.

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Figura 17-13. Colocacin del separador elastomrico a travs del punto de contacto.

Separadores Aunque existe una gran variedad de materiales que son utilizados para separar los dientes, incluyendo el alambre de bronce, nosotros normalmente utilizamos dos tipos de separadores: separadores elastomricos y separadores de tipo de resorte que son hechos de alambre de acero inoxidable. Separadores Elastomricos. Para la mayor parte de los pacientes, especialmente pacientes que inician el tratamiento en denticin mixta, el ortodoncista encontrar poca dificultad en colocar los separadores. Rutinariamente, se utiliza una pinza para colocar separadores para expandir estos anillos y colocarlos interproximalmente (Figura 17-11). Un mtodo alternativo (que tambin es fcilmente realizado por el paciente o por los padres) es la colocacin de un separador elastomrico utilizando hilo dental. Se enhebran dos pedazos de hilo dental a travs del centro del separador (Figura 17-12). Tambin se puede utilizar un hemostato y un pedazo de hilo dental; el separador es estirado y colocado atravesando el punto de contacto (Figura 17-13). Luego retiramos el hilo dental. Si el separador se rompe porque el contacto entre los dientes es muy estrecho, se puede pasar hilo dental entre los contactos tirando rpidamente para empujar el separador por abajo del punto de contacto, estirndolo para que se ubique alrededor del contacto interproximal. Como la prdida de los separadores elastomricos es frecuente, el paciente deber ser instruido acerca del mtodo adecuado de recolocacin del separador utilizando el hilo dental si ha sido perdido antes de la cita para la colocacin de las bandas. Separadores de Resorte. Slo en los pacientes que tienen puntos de contacto extremadamente estrechos o posicionados muy gingivalmente (comn en pacientes adultos) utilizamos estos separadores de tipo de resorte (TP Laboratories, LaPorte, IN) (Figura 17-14). Se usa una pinza de Weingart para tomar el brazo corto del separador (Figura 17-14A). El brazo largo, en forma de gancho, del separador se coloca por abajo del punto de contacto y el brazo corto se toma con la pinza (Figura 17-14B). El separador se gira hacia su posicin con el brazo corto descansando por debajo del punto de contacto y el brazo largo descansando por arriba de este mismo punto (Figura 17-14C).

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Figura 17-14. Colocacin de los separadores tipo de resorte. A) El brazo corto del separador es sostenido con la pinza de Weingart. B) El brazo largo, en forma de gancho es colocado por abajo del punto de contacto y el brazo corto se tira lateralmente por la pinza. C) El separador es rotado en su posicin con el brazo largo en forma de gancho sobre el punto de contacto y el brazo corto por abajo del punto de contacto. D) Remocin de los separadores utilizando dos exploradores.

La remocin del separador se logra ms fcilmente utilizando dos curetas en forma de gancho. La punta de uno de ellos es colocada a travs del centro del resorte (Figura 17-1413) mientras la punta del otro excavador se colocada en la porcin enganchada del brazo largo. El separador de tipo de resorte se tira lateralmente desplazndolo del punto de contacto. Colocacin de la Banda Generalmente, las bandas se colocan en ambos molares permanentes inferiores y tambin en el primer molar permanente superior, como parte del arco transpalatino. Los segundos molares superiores se embandan solamente en los casos en los cuales hay anomalas obvias en su posicin (por ejemplo, rotacin, vestibularizacin, mordida cruzada). Las bandas pueden ser colocadas sobre otros dientes, especialmente sobre los segundos premolares superiores e inferiores, ya que las fuerzas de masticacin frecuentemente dan como resultado desprendimiento de los brackets de adhesin directa en estas reas. Las bandas se colocan simtricamente particularmente en relacin a los contornos de los rebordes marginales. Adems, debern ser suficientemente grandes para ajustarse adecuadamente a estos dientes. Las bandas que son demasiado pequeas pueden aparentemente ajustarse al diente, pero darn como resultado una posicin del bracket o del tubo que es demasiado oclusal. Por otro lado, las bandas que son demasiado grandes tendrn ms cemento entre la banda y el diente de lo que la banda necesita y, por lo tanto, nos llevar a un aumento en la probabilidad que este cemento se pierda y se produzca una descalcificacin subsiguiente del diente. Las bandas que quedan flojas en los dientes tambin tienen que ser recementadas ms frecuentemente.

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Fase Integral con Aparatologa Fija Las bandas generalmente son cementadas utilizando el cemento de ionmero vitrio (Glaslonomer Cement, Shofu, Kyoto, Japn). En los casos en los cuales las bandas van a ser recementadas (por ejemplo en arco transpalatino), no se recomienda el uso del cemento de ionmero vtreo. En estos casos es mejor utilizar Durelon (Premiere Company, Alemania) para no causar incomodidad al paciente, al tener que retirar la banda debido a la fuerza de adhesin que presentan los cementos de ionmero vitrio.

SELECCION DEL ARCO DE ALAMBRE Etapas en la Utilizacin del Arco de Alambre Los arcos de alambre son seleccionados en base a su material, al tamao de su seccin transversal y a la forma, de acuerdo a los requerimientos de las distintas etapas del tratamiento. En esta seccin se discutir slo una secuencia relativamente sencilla de utilizacin de alambre. Secuencias ms complicadas, incluyendo casos de extraccin y tratamientos de mximo anclaje, estn ms all del objetivo de este texto. Nivelacin y Alineamiento. La nivelacin inicial del arco dentario requiere la aplicacin de fuerzas continuas ligeras sobre distancias relativamente largas. Por lo tanto es importante, la seleccin de los alambres con una adecuada fuerza, elasticidad y rango. Se prefieren los alambres redondos para que los movimientos no deseables e innecesarios de las races sean evitados. Estos alambres son ms flexibles y es ms sencillo introducirlos en las ranuras de los brackets. En los casos de dientes severamente rotados, generalmente utilizamos el alambre coaxial de acero inoxidable .0175 " (Respond, Ormco Corporation, Glendora, CA) para el alineamiento y nivelacin inicial, utilizando una aparatologa con una ranura horizontal de .018 ". A este alambre generalmente le sigue por un alambre .0l6" NiTi, que puede ser utilizado tambin inicialmente como alambre de nivelacin en los casos donde hay menos rotaciones. Histricamente tambin han sido utilizado los alambres de acero inoxidable de menor dimetro, con dobleces para aumentar la elasticidad. En la fase final del alineamiento, generalmente utilizamos un alambre .016" x .022" rectangular NiTi para aplicar el torque adecuado. Durante la fase inicial del tratamiento, el arco transpalatino ha sido activado bilateralmente, produciendo una rotacin molar y un torque radicular bucal. Estas activaciones, combinadas con la colocacin adecuada de los brackets sobre los caninos superiores y premolares, tienen como resultado una mejora espontnea en la relacin oclusal. Una leve apertura del espacio anterior de los caninos superiores tambin se produce frecuentemente. Por lo tanto, el arco de alambre maxilar es asegurado a los brackets a travs del uso de cadenas elastomricas "abiertas" de canino a molar en forma bilateral y a lo largo de los cuatro incisivos superiores. Frecuentemente, el arco inferior se liga inicialmente con una ligadura elastomrica individual y posteriormente con una cadena elastomrica, cuando se inserta un alambre rectangular ms grueso. Correccin de la Relacin Sagital de los Dientes Posteriores. En este momento se inicia la correccin de cualquier relacin sagital residual Clase II o Clase III. Frecuentemente, utilizamos elsticos intermaxilares (por ejemplo de l/4", 6 oz. de presin) para producir la correccin necesaria, insertando la cadena elstica desde los ganchos de los caninos superiores hasta los ganchos en las bandas de los primeros o segundos molares inferiores. Generalmente, uno de los arcos (por ejemplo en el arco dental mandibular en casos de los elsticos Clase II) tiene una necesidad de anclaje mayor que el otro. Por lo tanto, en esos casos utilizaremos arcos de alambre ms grandes y de mayor rigidez. Dependiendo de los requerimientos de anclaje se puede utilizar alambre rectangular NiTi, alambre rectangular TMA, o de acero inoxidable. Los arcos de alambre rgidos, durante el uso de los elsticos, son importantes para mantener el nivel, el control vertical y reducir la vestibularizacin de los incisivos inferiores.

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Figura 17-15. Uso de] arco de retraccin para cerrar el espacio anterior. A) Pre-activacin. B) Despus de la activacin, cuando el cierre de los espacios ha sido completado (ver Captulo 11 para detalles).

En el arco maxilar, preferimos dejar el alambre rectangular NiTi en su lugar debido al relativamente bajo coeficiente de friccin este material. Adems, se debe mantener cuando menos un diferencial de .002" entre el arco de alambre y el lado del bracket para facilitar las mecnicas de deslizamiento (Proffit, 1986). Hasta que hayamos alcanzado una correccin del molar adecuada, la colocacin de las cadenas elastomricas alrededor del arco de molar a molar deber ser evitada para prevenir la retraccin no deseada de los incisivos superiores y as prevenir cualquier posible prdida de anclaje. Cierre de los Espacios. Las mecnicas descritas anteriormente (an en los casos de no extraccin), frecuentemente tienen como resultado la aparicin de pequeos espacios por distal de los incisivos laterales superiores (Figura 17-15A). Un arco utilitario de retraccin (Ver captulo 11) normalmente se utiliza para intruir y retraer los incisivos superiores (Figura 17-15B). Tambin puede utilizarse un arco utilitario de intrusin para intruir los incisivos mandibulares. Otros tipos de arcos de alambre con figuras de retrusin, hechos de aleacin beta-titanio, cromo cobalto o acero inoxidable, tambin pueden ser utilizados. Terminacin. Despus de corregir la posicin del molar y eliminar el exceso de sobremordida horizontal y vertical, se inicia la secuencia de arcos de terminacin. Los arcos de alambre utilizados en este tiempo tienen una alta capacidad de formacin para desarrollar el detallado preciso de la oclusin. Los arcos de

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Figura 17-16. Componentes del Arco de Distalamiento Bimtrico (de Wilson y Wilson, 1988).

alambre que se utilicen deben tener la suficiente maleabilidad para que los detalles de la oclusin puedan cumplirse con precisin. Esos alambres deben tener tambin alta rigidez para que se produzca la suficiente fuerza y podamos producir la nivelacin y los movimientos de torque adecuados. Los arcos de alambre adecuados para este propsito incluyen alambres rectangulares hechos de aleaciones beta-titanio, cromo cobalto y acero inoxidable. Secuencia Tpica de Alambres Utilizando una ranura de .018", con aparatologa preformada, la secuencia tpica para un paciente sin extracciones es la siguiente: 1. alambre coaxial .0175" (Respond) 2. alambre NiTi .0 l6" 3. alambre NiTi .0 l6" x .022" 4. alambre de cromo-cobalto para arco utilitario (sin tratamiento trmico) de .016" x .022" 5. alambre TMA (que puede ser utilizado como alambre de terminacin) de .016 " x .022 6. alambre de acero inoxidable (opcional) de .016" x .022" .017" x .025 Para el aparato preformado con ranura transversal de .022", la secuencia tpica de alambres es la siguiente: 1. alambre coaxial de .0175" .019Y 2. alambre NiTi de .018" 3. alambre NiTi de .018 " x .022 4. alambre de cromo cobalto para arco utilitario de .019" x .019" 5. alambre TMA (que puede ser utilizado como arco de terminacin) de .0 18 " x .025 6. alambre de acero inoxidable de .018" x .025" .022" x .025" (opcional) Las secuencias de alambres presentadas slo son ejemplos de posibles opciones de tratamiento. Los requerimientos para cada paciente debern ser evaluados en forma individual en cada cita. MECANICA ADICIONAL PARA LA CORRECCION DE LA CLASE II A travs de este texto hay un nmero de enfoques ortodnticos y ortopdicos para la correccin de la maloclusin Clase II que fueron discutidos en detalle. Estos tratamientos incluyen la traccin extraoral, la ortopedia funcional de los maxilares as como mecanismos inter e intramaxilares ortodnticos. Comnmente, una maloclusin Clase II profunda se caracteriza, al menos en parte, por una retrusin

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Fase Integral con Aparatologa Fija esqueletal mandibular que puede ser tratada utilizando un aparato de frula acrlica removible, el aparato de Herbst, en la denticin permanente. La traccin extraoral tambin puede utilizarse con exito en adolescentes con prognatismo maxilar. En los pacientes clase II hay dos protocolos de tratamiento adicionales: la Mecnica de Distalizacin de Wilson y el Reposicionador de la Mandbula de Jasper (Jasper Jumper). Mecnica de Distalizacin de Wilson Wilson y Wilson (1988) han desarrollado un sistema de aparatos ortodnticos removibles que puede ser utilizado conjuntamente con casi todos los sistemas con aparatologa fija. El Arco de Distalamiento Bimtrico (Rocky Mountam Orthodontics, Denver, CO) es utilizado para producir un movimiento distal de los molares maxilares. Este arco es "bimtrico" dado que el Segmento anterior est hecho de alambre de acero inoxidable de .022", mientras la parte posterior del arco est hecha de alambre de acero inoxidable de .040" (Figura 17-16). Al segmento posterior estn adheridos ganchos para elsticos en la regin de los caninos superiores. Un tope en forma de omega est localizado en la regin premolar. Un resorte abierto de .010 x .045" es colocado entre la extensin distal del tope de omega y el tubo del arco facial. Despus de rotar los molares a su posicin correcta y que los tubos bucales estn en forma paralela a travs de una activacin secuencial del arco transpalatino, ste es retirado. Si el arco transpalatino fue soldado, se retirar con las bandas para ser utilizado posteriormente. Nuevas bandas para molares se colocan en los primeros molares superiores. Si el arco transpalatino es removible, entonces slo se retira la barra de las bandas molares. El arco de distalamiento es colocado en los tubos bucales (Figura 17-17). Si el tubo de la traccin extraoral est localizado oclusalmente, ser necesario hacer un doblez en bayoneta vertical en la parte posterior para permitir que el segmento anterior del arco se ubique sobre los brackets anteriores (Figura 17-17). Como el segmento anterior est hecho de alambre .022", el alambre descansa fcilmente sobre la ranura del aparato de .018 " o se puede ubicar gingivalmente a los brackets incisivos (Wilson y Wilson, 1988). La fuerza de distalamiento sobre los molares se produce por la compresin del resorte abierto anclado por la fuerza de elsticos Clase II (Figura 17-17). La fuerza de los elsticos contrarresta la fuerza del resorte para que el segmento anterior del arco de Wilson se aproxime a los brackets incisivos antes de ligarlos a los dientes anteriores. Wilson y Wilson (1988) han propuesto un uso secuencial de elsticos con valores de fuerza decreciente a travs del tiempo. Normalmente recomendamos el uso de elsticos de 6 onzas, 5/l6", durante la primera semana de tratamiento, un elstico similar de 4 onzas durante la segunda y uno similar de 2 onzas para la tercera y las semanas subsecuentes del tratamiento. La fuerza elstica gradualmente se va reduciendo, dado que la fuerza del resorte se disipa con el movimiento dental. En las visitas de activacin subsecuente, el aparato es activado colocando una pinza para doblar alambre (4881, Masel Corporation, Bristol, PA) dentro del tope en forma de omega. El omega se abre, forzando la parte posterior hacia distal. La secuencia de los elsticos empieza una vez ms cada vez que el aparato ha sido activado. Despus de tres a cinco meses de activacin con una cooperacin de tiempo completo del paciente al usar sus elsticos, se observa el distalamiento del molar superior (Figura 17-18). Este movimiento es similar al producido por los imanes de distalamiento o los resortes NiTi, excepto que el arco inferior se utilice como anclaje. El arco de alambre inferior deber ser rectangular y rgido o se debe colocar un arco lingual en el lugar y el clnico deber revisar el arco inferior de forma rutinaria para evaluar si hay alguna prdida de anclaje.

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Figura 17-17. Vista lateral de] Arco de Distalamiento Bimtrico de Wilson (ver texto para la descripcin).

Figura 17-18. Movimiento posterior de los molares superiores producido por el arco de distalizacin de Wilson.

La Figura 17-19 ilustra el ajuste del arco de distalizacin de Wilson, cuando ste ha sido ligado en su posicin. Ntese que no hay brackets colocados en caninos y premolares superiores. Estos dientes estn libres para moverse posteriormente a medida que los molares se distalan. En algunas ocasiones aparecen espacios interdentales entre los premolares (Figura 17-20). Despus que la posicin del molar ha sido corregida (o sobrecorregida a una relacin Clase III) el arco de distalizacin se retira. El arco transpalatino (removido previamente) es reubicado y se coloca un arco utilitario pasivo (Figura 17-2 1) para estabilizar el molar as como la posicin de los incisivos mientras que a los premolares y caninos se les permite que se muevan distalmente, debido a la traccin de las fibras transceptales. A medida que los molares han sido distalizados a una parte ms ancha del arco, el arco transpalatino puede necesitar expansin o algn otro ajuste antes de ser cementado.

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Figura 17-19. Vista oclusal del Arco de Distalamiento despus de la colocacin inicial.

Figura 17-20. Vista oclusal del Arco de Distalamiento despus de distalar e los molares. Ntese la apertura de espacios interdentales en la regin premolar.

Despus que la retraccin de estos dientes ha sido completada, un arco utilitario de retraccin es utilizado para retraer e intruir los incisivos superiores (Figura 17-15). Elsticos Clase II frecuentemente son utilizados durante la retraccin de los dientes anteriores. Mecanismo de Reposicin Mandibular de Jasper (Jasper Jumper) Otro aditamento que puede ser utilizado para la correccin intermaxilar de los problemas Clase 11 es el Reposicionador Mandibular de Jasper (Jasper Jumper) (American Orthodontics, Sheboygan, WI). Este aparato, desarrollado por James J. Jasper, tiene un concepto similar al aparato de Herbst descrito en el Captulo 14 que es utilizado junto con la colocacin de aparatos fijos (Figuras 17- 22 y 17-23). El mecanismo de reposicin mandibular, que est disponible en gran nmero de tamaos preformados, es in-

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Figura 17-21. Uso del arco utilitario pasivo para anclar los molares y los incisivos, permitiendo el desplazamiento espontneo de los premolares y caninos.

sertado al tubo del arco facial maxilar, el uso de un alambre blando con un tope en su terminacin (Figura 17-24). La cantidad de avance mandibular se ajusta al alargar o acortar el alambre que lo conecta con el arco maxilar. El mecanismo de reposicin mandibular se ajusta sobre el alambre del arco inferior (Figura 17-25). Se efecta un doblez en bayoneta lateral distal a los caninos inferiores y generalmente se retiran los brackets en los primeros premolares inferiores (si estn presentes). Una bola de acrlico pequea se colocada junto a ese doblez en bayoneta y luego el arco es colocado a travs de la perforacin en la porcin anterior del mecanismo de reposicin mandibular (Figura 17-25). Se utiliza un arco de alambre grueso en el arco dental mandibular para poder mantener el anclaje inferior Tambin hay un gran peligro de la vestibularizacin de los incisivos inferiores si el arco de alambre no se liga en la parte posterior (Figura 17-22). Cuando est completamente extendido, el mecanismo de reposicin mandibular produce una posicin anterior de la mandbula de una forma similar al aparato de Herbst, pero con ms flexibilidad (Figura 1725). Generalmente, se necesita utilizarlo de seis a nueve meses para corregir un problema de Clase II leve en pacientes con potencial de crecimiento. En pacientes con problemas ms severos se requiere tiempo adicional de tratamiento. COMENTARIOS FINALES Es importante reenfatizar que la intencin de este captulo no es proporcionar una discusin integral de todas las posibilidades del uso de los aparatos fijos. Hemos presentado algunos tratamientos representativos que han probado ser exitosos en pacientes que inician su tratamiento en la denticin mixta y que subsecuentemente completan una fase final con aparatologa fija. Hemos enfatizado la importancia de la posicin adecuada de los brackets, as como el uso del arco transpalatino y del arco utilitario, como parte rutinaria de la mecnica ortodntica. Tambin intentamos presentar una progresin lgica de arcos de alambre, utilizando "alambres con memoria" extensamente. Hemos encontrado que estos alambres tienen un largo perodo de activacin y producen una incomodidad mnima al paciente.

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Figura 17-22. Mecanismo de reposicin mandibular de Jasper, con los dientes en oclusin cntrica. Ntese que el mecanismo de reposicin est doblado.

Figura 17-23. Mecanismo de reposicin mandibular en la posicin activada.

Se supone que el lector est bien informado en cuanto a las mecnicas de tratamiento ortodntico disponibles en la actualidad como para utilizar cualquier tcnica o forma de tratamiento para cualquier paciente determinado.

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Figura 17-24. Vista oclusal del mecanismo de reubicacin mandibular de Jasper. Ntese que el alambre tiene ganchos en bola que estn insertados en el aspecto posterior del reposicionador al tubo del arco facial.

Figura 17-25. Vista mandibular del mecanismo de reubicacin mandibular de Jasper. Ntese el doblez en bayoneta por distal de los caninos.

REFERENCIAS
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Fase Integral con Aparatologa Fija

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Procedimientos de Retencin y Terminado

Captulo 18
PROCEDIMIENTOS DE RETENCION Y TERMINADO
El captulo previo hizo referencia a los procedimientos rutinarios del tratamiento ortodncico, incluyendo la colocacin de bandas y de brackets, as como la secuencia de los arcos de alambre. Se supone que, sin importar la tcnica utilizada y si se han extrado o no algunos dientes, el tratamiento ortodncico eventualmente alcanzar un estado satisfactorio en el cual slo sern necesarios ajustes menores en la oclusin. Desde nuestra perspectiva, el terminado del tratamiento y la retencin son dos fases continuas del tratamiento ortodncico, en donde algunos procedimientos de retencin se inician antes de haber terminado el tratamiento ortodncico activo a travs del uso de los aparatos fijos. EVALUACION DE LA DENTICION TRATADA Antes del momento en que los aparatos son removidos, el clnico deber evaluar profundamente la oclusin para determinar si existen otros ajustes necesarios en la posicin dental. Tal evaluacin se puede realizar clnicamente en el consultorio dental o se puede fabricar un juego de modelos de progreso. Tambin, est indicado un examen con una radiografa panormica para evaluar la angulacin radicular, antes de la remocin de los aparatos.

Figura 18-1. Representacin diagramtica de una oclusin tratada antes de retirar los aparatos.

Existe un gran nmero de criterios que se pueden utilizar para evaluar una oclusin tratada (Figura 18-1); las desviaciones de tales guas pueden indicar la necesidad de realizar algunos cambios en la posicin dental. Llaves para la Oclusin Optima En 1972, Andrews public "Las seis llaves para la oclusin normal", un artculo basado en su evaluacin de 120 juegos de modelos de estudios obtenidos de individuos que tenan oclusiones ideales y que no tenan historia de tratamiento ortodncico. En una publicacin posterior (1989), Andrews explic sus conceptos ms ampliamente y llam a sus observaciones "Las seis llaves de la oclusin ptima". Estos criterios representan las guas de evaluacin para las oclusiones tratadas.

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Procedimientos de Retencin y Terminado

1. Relacin Intermaxilar. La cspide mesiobucal del primer molar superior maxilar ocluye en la fosa entre la cspide mesial y bucal media del primer molar mandibular y el reborde marginal distal del primer molar maxilar debe ocluir con el borde marginal mesial del segundo molar mandibular (Figura 18-1). Las cspides bucales de los premolares maxilares tienen una relacin cspide-espacio interproximal con los premolares mandibulares. La punta de la cspide del canino maxilar debe estar ligeramente mesial al contacto interproximal entre el canino mandibular y el primer premolar. La cspide lingual de los premolares maxilares tiene una relacin cspide-fosa con los premolares mandibulares. 2. Angulacin de la Corona. La porcin gingival del eje longitudinal de cada corona se ubica en posicin distal a la porcin oclusal del eje longitudinal de cada corona. 3. Inclinacin de la Corona. Los incisivos centrales superiores estn inclinados de tal forma que la porcin gingival de las coronas de estos dientes se ubican lingualmente con respecto a las superficies incisales. La porcin gingival de todas las otras coronas estn inclinadas labialmente o bucalmente, aunque las races de los incisivos inferiores estn inclinadas lingualmente. En el arco superior, desde el canino hasta el molar, todas las coronas estn inclinadas lingualmente, con los molares ligeramente ms inclinados hacia lingual que los premolares y que los caninos. En el segmento inferior posterior, todas las coronas estn inclinadas lingualmente, aumentando progresivamente la inclinacin del canino hacia los molares. 4. Rotaciones, Ningn diente deber tener rotaciones indeseables. 5. Contactos Estrechos. Los dientes debern estar en estrecho contacto interproximal, sin ningn espacio presente. 6. Curva de Spee. La curva de Spee deber estar en un rango desde una curva de Spee plana hasta un ligero arco en el rea posterior. Otras Reglas Oclusales Roth (1981, 1985) sugiere que los pacientes debern ser tratados hacia una "oclusin mutuamente protegida." De acuerdo con l, cuando se realiza un movimiento a partir de la oclusin cntrica, ya sea en una direccin lateral o protrusiva, el contacto de los dientes anteriores deber servir para desocluir los dientes posteriores de forma suave, pero inmediata, en todos los movimientos que parten de un cierre completo. En cntrica, los dientes posteriores debern tener un contacto igual y parejo de las cspides centrales, con las fuerzas dirigidas tan cerca como sea posible al eje longitudinal. Los dientes anteriores no debern estar en contacto en cntrica sino que debern estar a .005" de distancia. Roth establece que los dientes anteriores protegen los dientes posteriores de las presiones laterales durante los movimientos excntricos y los dientes posteriores protegen los dientes anteriores de las presiones laterales durante el cierre. Nosotros opinamos que los conceptos generales de Andrews (1972, 1989) y Roth (1981, 1985) en lo que se refiere al ajuste de la oclusin coinciden con nuestro punto de vista y, por lo tanto, estos conceptos se pueden utilizar como guas en la evaluacin de los casos antes de terminar un tratamiento de ortodoncia. Claro que la posicin de la denticin debe ser compatible con los elementos esquelticos y del tejido blando de la cara del paciente, como fue descrito previamente en el Captulo 2. PROTOCOLO SIMPLE PARA EL TERMINADO Y LA RETENCION Tal vez, el procedimiento de retencin y terminado utilizado mas frecuentemente en un paciente de ortodoncia, es el detallar finamente la oclusin utilizando aparatologa fija, seguida por la remocin de los aparatos y la entrega de un retenedor de alambre y acrlico. La mayora de los clnicos utilizan un alambre rectangular pesado como ltimo alambre antes de retirar los brackets. Se pueden colocar dobleces de primer, segundo y tercer orden en los arcos de alambre para proporcionar el detalle final de la oclusin. Tambin se pueden utilizar elsticos en forma de tringulo (Figura 18-2), para establecer la oclusin en los segmentos bucales. El nmero y la extensin de los dobleces de

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Figura 18-2. Uso de elsticos triangulares que se extienden del canino superior a el canino inferior y al primer premolar.

primer, segundo y tercer orden necesarios para el detallado fino de una oclusin, son en parte debidos a la naturaleza de la colocacin inicial de los brackets y las bandas. En el Captulo 17, describimos un mtodo de posicionar los brackets, que al combinarlo con el uso de un arco transpalatino elimina varias rotaciones indeseables, particularmente en la regin molar y premolar superior. Si estas rotaciones no son eliminadas durante el tratamiento con aparatologa fija, el proceso de terminado se hace ms difcil. Despus de obtener una oclusin satisfactoria se le retiran los brackets y las bandas, as como el exceso de material de adhesin directa en ambos arcos dentarios. Se puede administrar un tratamiento de fluorizacin despus de la remocin del aparato. Uso de los Retenedores Se utilizan varios tipos de retenedores ortodncicos durante el periodo de retencin. Estos retenedores, hechos de acrlico y alambre, estabilizan la denticin pero permiten algo de ajuste de la misma, particularmente en el rea posterior. Retenedor de Hawley. El tipo de retenedor removible utilizado ms ampliamente, es el del diseo de Hawley (Figuras 18-3 - 18-6). El aparato de Hawley maxilar tiene una cubierta palatina completa, contorneada posteriormente para evitar el reflejo nauseoso del paciente (Figura 18-3). El arco labial superior cruza desde el paladar facialmente entre el primer premolar superior y el canino. Se forma un giro vertical que sobrepase 2-3 mm por encima del margen marginal. Una porcin vertical paralela se extiende inferiormente, hasta la parte media del canino, y en este punto el alambre se dobla a 90, atravesando la superficie labial de los incisivos superiores en sus tercios medios (Figura 18-4). El alambre contina hasta el otro lado del arco en la misma forma y se recontornea en el rea interproximal hacia el paladar. El retenedor de Hawley se utiliza con o sin ganchos posteriores. Los ganchos posteriores no son necesarios si las extensiones de alambre son aadidas al alambre labial superior en la zona distal de la porcin posterior del giro vertical (Nolan, 1992). Estos alambres descansan por arriba del contorno ms alto del primer premolar y le proporcionan suficiente retencin al aparato (Figuras 18-3 y 18-4). El acrlico puede ser retirado cuidadosamente de la superficie de los dientes posteriores para permitir el ajuste de los segmentos bucales. Tambin deber haber suficiente acrlico a lo largo de la superficie lingual de los dientes anteriores para evitar rotaciones durante el perodo de retencin. Si se utilizan retenedores en la parte posterior, existe un gran nmero de opciones. Se pueden utilizar retenedores de flecha, o ganchos de bola, que se colocan entre los segundos premolares y los primeros molares superiores (Figura 18-3), o retenedores de Adams (Adams, 1970) que se colocan en los primeros

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Figura 18-3. Vista oclusal del retenedor de Hawley maxilar. Los ganchos se extienden posteriormente desde el alambre labial a los primeros premolares. Se pueden utilizar retenedores de bola y retenedores circunferenciales opcionales en la porcin posterior para aumentar la retencin.

Figura 18-4. Vista anterior de un retenedor de Hawley maxilar. Obsrvese los retenedores en los primeros molares superiores.

molares. Tambin se puede utilizar un gancho circunferencial (Figura 18-3), especialmente en los casos en los cuales se han extrado dientes y existe la preocupacin de mantener el espacio de la extraccin cerrado. Como es comn con la mayora de los retenedores que estn compuestos de acrlico, se puede utilizar el mtodo de aplicacin del acrlico de "sal y pimienta." Alternativamente, se pueden aplicar frulas hechas de Biocryl a la superficie oclusal del modelo de trabajo, con el uso de una mquina de presin trmica (Biostar, Great Lakes Orthodontics, Tonawanda, NY). Si es necesario, tambin se puede utilizar un plano de mordida anterior en pacientes que tienen una mordida profunda al inicio del tratamiento y ste se realiza engrosando el acrlico en la parte anterior del aparato. El retenedor de Hawley mandibular (Figuras 18-5 y 18-6) tiene el mismo diseo bsico que el retenedor superior. El alambre labial cruza a travs del espacio interproximal, entre el primer premolar Inferior y el canino inferior, formando un giro vertical inferior y despus cruza los incisivos inferiores en su punto medio incisogingivalmente (Figura 18-6). Una variacin en el diseo es la colocacin de descansos oclusales sobre los primeros molares inferiores (Figura 18-5). Estos descansos estn formados por un pedazo de alambre continuo que pasa a lo largo del lado lingual del alvolo, proporcionando apoyo extra al aparato. Como con el aparato de Hawley maxilar, una extensin que incorpore al primer premolar, se puede aadir al lado distal del giro vertical.

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Figura 18-5. Vista oclusal de un retenedor de Hawley mandibular. Obsrvese los descansos oclusales sobre los primeros molares inferiores.

Figura 18-6. Vista frontal de un retenedor de Hawley mandibular incluyendo retenedores en los premolares.

Retenedor Circunferencial. Una alternativa en el diseo del retenedor, que se utiliza comnmente, sobre todo en el arco maxilar, es el retenedor circunferencial. Este es ideal para cerrar espacios interproximales que pueden estar presentes despus de retirar las bandas de los dientes posteriores y es til para mantener los espacios de las extracciones cerrados, debido a que el arco labial no cruza a travs de la denticin en las regiones de las extracciones. El alambre circunferencial formado de alambre de acero inoxidable .030" se origina en el paladar y pasa inmediatamente por detrs del ltimo molar erupcionado, El alambre se dirige anteriormente hasta la regin del canino maxilar, en cuyo punto se realiza un giro vertical en el alambre, similar al de la placa Hawley (Figura 18-7). El alambre contacta los dientes anteriores en el punto medio incisogingivalmente. El alambre se estabiliza anteriormente a travs del uso de dos alambres de apoyo (acero inoxidable .020") que se extienden desde el rea palatina y cruzan interproximalmente entre los incisivos laterales superiores y los caninos superiores (Figuras 18-7 y 18-8). Estos alambres de apoyo tambin se pueden colocar distal a los caninos (Winshall, 1987), de acuerdo con la preferencia del clnico. Se aade el acrlico al modelo de trabajo, de forma similar a la descrita previamente para la placa de Hawley. Una vez ms, se debe tener cuidado para asegurarse que el aspecto posterior del acrlico palatino sea contorneado para evitar provocar el reflejo nauseoso en el paciente (Figura 18-7). Se recomienda el uso del retenedor de tiempo completo por el primer ao, despus del cual se disminuye al uso nocturno solamente. Los retenedores se retiran en el momento de las comidas y durante los procedimientos de higiene oral.

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Figura 18-7. Vista oclusal del retenedor circunferencial.

Figura 18-8. Vista frontal del retenedor circunferencial. Obsrvese el alambre de apoyo que se extiende interproximalmente distal a los incisivos laterales y que rodea el alambre anterior.

PROTOCOLOS COMPLEJOS DE TERMINADO Y RETENCION Dependiendo de la severidad de la maloclusin inicial y de la calidad del resultado ortodncico alcanzado a travs de la terapia con aparatologa fija, se pueden indicar otros protocolos de tratamiento durante las etapas finales de la aparatologa fija completa. La implementacin de algunos de estos protocolos puede permitir el retirar mas tempranamente los aparatos fijos, si todo el detallado de la oclusin se logra a travs de la aparatologa fija. Evaluacin para la Retencin de los Incisivos Inferiores Permanentes Si la maloclusin original se caracteriza en parte por irregularidades en la posicin de los incisivos inferiores, podr ser deseable un retenedor lingual inferior fijo para una retencin a largo plazo. Ser preferible colocar un retenedor lingual de adhesin directa, antes de la remocin de los aparatos, para aseguramos que la posicin de los incisivos inferiores sea tan ideal como sea posible. Hay un nmero de retenedores que han sido propuestos para la estabilizacin de la posicin de los incisivos inferiores, incluyendo el alambre lingual de adhesin directa de Zachrisson (Zachrisson, 1977; Dahl y Zachrisson, 1991) y el retenedor de Krause (1984) que posee almohadillas linguales metlicas de adhesin directa sobre el cngulo de cada incisivo y en los caninos, conectados con un alambre soldado a cada almohadilla. En la actualidad, recomendamos el uso del retenedor llamado "Krause-Lite". Esta es una versin de acrlico y alambre del retenedor de Krause, en el cual existen almohadillas cementadas di-

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Figura 18-9. Vista oclusal del arco dentario con un retenedor Krause-Lite.

Figura 18-10. Cubeta de transferencia utilizada para colocar el retenedor Krause-Lite. A) Parte dura externa de la cubeta de transferencia. B) Relleno interno ms flexible de la cubeta de transferencia. C) Futura colocacin de la cubeta de transferencia.

rectamente al cngulo de los seis dientes anteriores inferiores (Figura 18-9). El uso del acrlico, en vez de los cojinetes metlicos, facilita la remocin del aparato. Un retenedor lingual de adhesin directa est indicado despus que los incisivos inferiores han sido adecuadamente alineados y estn orientados satisfactoriamente en relacin con los incisivos maxilares. Se toma una impresin con los aparatos fijos en su lugar, y se manda el modelo de trabajo al laboratorio. El tcnico coloca una pequea cantidad de acrlico sobre cada diente e incorpora un alambre redondo .0195 " o un alambre rectangular trenzado de acero inoxidable .016 x .022".

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Figura 18-11. Retenedor Krause-Lite en una cubeta de transferencia. En este ejemplo, los aparatos fijos han sido retirados antes de la colocacin del retenedor.

Entonces, se fabrica una cubeta de transferencia de dos partes (Figura 18- 10) con la parte externa hecha de Biocryl de 1 mm de grosor (acrlico duro) y la parte interna de Bioplast de 2 mm de grosor (acrlico flexible). Cuando se retira, la cubeta transportadora contiene el retenedor Krause-Lite. El momento de la entrega del aparato, los dientes se preparan para la adhesin directa, como ha sido descrito en el Captulo 8. Las superficies linguales de los incisivos anteriores inferiores son grabadas, enjuagadas, secadas, y selladas. Entonces, se puede utilizar una mezcla de acrlico (por ejemplo, Excel, Reliance Orthodontic Products, Itasca, IL) o un adhesivo fotocurable (por ejemplo, Light-bondMR, Reliance Orthodontic Products) para fijar el retenedor de adhesin directa a los dientes anteriores inferiores (Figura 18-11). El uso de un acrlico fotocurable es particularmente ventajoso, ya que la cubeta transportadora es transparente y permite la transluminacin de los incisivos. El curado adecuado del acrlico tambin se puede revisar mientras los aparatos fijos estn en su lugar. El retenedor lingual de adhesin directa se puede utilizar en el arco superior para estabilizar la posicin de los incisivos y mantener el cierre de los diastemas previamente existentes (Krause, 1984). Sin embargo, deber tenerse cuidado de asegurarse que no existen interferencias entre el retenedor maxilar de adhesin directa y los incisivos inferiores. Si existen esta interferencias, el retenedor de adhesin directa puede desprenderse. Los retenedores linguales de adhesin directa debern revisarse frecuentemente (por ejemplo, cada seis meses) para ver si no se han desprendido o si estn produciendo caries. Evaluacin para la Fibrotoma En los pacientes cuya maloclusin original se caracteriza por un apiamiento anterior significativo o rotacin de los dientes, puede estar indicada la ciruga gingival. El procedimiento de eleccin es una fibrotoma supracrestal circunferencial (FSC) como fue propuesta por Edwards (1968, 1970, 1988). La investigacin realizada por Reitan (1958), entre otros, ha mostrado que el tejido supracrestal (la enca libre y las fibras transceptales) permanecen estiradas por meses o aos, despus que el movimiento dental ha sido realizado. Esto contrasta con otras fibras del ligamento periodontal que se remodelan dos o tres meses despus de la rotacin ortodncica de los dientes (Reitan, 1959; Beertsen, 1979). Nosotros recomendamos que la fibrotoma supracrestal circunferencial se realice uno a dos meses antes de la remocin de los aparatos. Este procedimiento puede ser realizado por el ortodoncista o puede ser referido al odontlogo general, al periodoncista o al cirujano oral. Se coloca una hoja de bistur angosta y alargada, en el surco gingival, separando la insercin epitelial alrededor de los dientes involucrados. De acuerdo con Edwards (1988), esta hoja de bistur tambin rompe las fibras transceptales interdentalmente,

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Figura 18-12. Vista frontal del montaje del posicionador con ste en boca. Obsrvese las muescas en el aspecto lateral del posicionador que facilitan su colocacin. Tambin son evidentes las perforaciones para el paso de aire en la regin anterior.

Figura 18-13. Vista oclusal maxilar del posicionador. Obsrvese las muescas laterales y las perforaciones para el paso del aire en la regin anterior.

al entrar en el espacio del ligamento periodontal. Edwards establece que no est indicado el uso de cemento quirrgico y que la cicatrizacin clnica generalmente se completa en 7 a 10 das. La fibrotoma supracrestal circunferencial est contraindicada en pacientes que tienen enfermedad periodontal activa, recesin gingival, falta de enca adherida y/o higiene oral deficiente. Fabricacin del Posicionador Inmediato En este protocolo complejo de tratamiento es rutinario utilizar un posicionador dental despus de retirar los brackets y las bandas. El posicionador se utiliza para cerrar el espacio de las bandas y detallar (ajustar) la oclusin. El posicionador tambin se puede utilizar efectivamente como retenedor en pacientes con mordida abierta. Un mes antes de la remocin de los aparatos, se retiran los alambres superiores e inferiores. Se toman impresiones superior e inferior con alginato sobre los aparatos fijos. Estos modelos se utilizan para fabricar el posicionador que ser entregado en el momento de la remocin de los aparatos. En la misma cita, se toma una radiografa lateral y se realiza un trazado del eje de bisagra, el cual se manda al laboratorio como parte del montaje para la elaboracin del posicionador.

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Figura 18-14. Alambres en serpentina.

Tambin, a discrecin del clnico, se puede realizar un registro con arco facial. En el laboratorio se libera, reposiciona en cera cada diente de los modelos de trabajo superior e inferior en la oclusin ideal (Figura 18-12). La mordida entonces se abre lo suficiente para permitir la construccin del posicionador. El posicionador puede fabricarse (Figura 18-13) de un gran nmero de materiales elastomricos transparentes, incluyendo silicona, vinil y uretano. El posicionador se elabora de tal manera que cubra las superficies faciales y linguales de los dientes. El material en s mismo es flexible para que los dientes puedan ser guiados hacia una relacin ideal. Detallado de la Oclusin Una semana antes de la remocin de los aparatos, se inicia uno de los dos procedimientos de detallado, descritos a continuacin. Uno de los procedimientos requiere mnima cooperacin del paciente, mientras que el otro requiere una mxima cooperacin. Alambres en Serpentina. Una semana antes de la remocin de los aparatos, se retiran los arcos de alambre superior e inferior y los dientes se ligan juntos en forma de serpentina, de segundo premolar a segundo premolar (Figura 18-14), utilizando alambre de ligadura estndar (Schaal, 1976). El uso del alambre de ligadura permite que la oclusin se ajuste sin crear ningn espacio interdental. El paciente es instruido para que mastique chicle lo mximo posible durante la siguiente semana. Este mtodo de detallado fino es ideal si slo existen discrepancias mnimas remanentes en la posicin dental o si la cooperacin del paciente no ha sido satisfactoria durante el tratamiento. Elsticos Verticales ("Espagueti). Una semana antes de la remocin de los aparatos, se retiran los arcos de alambre maxilar y mandibular y se reducen ligeramente: los contactos interproximales entre los seis dientes anteriores (si es necesario). Un alambre de acero inoxidable .016" se asegura en su lugar, en el arco inferior, utilizando ligaduras ligeras de acero (Savage y Schaal, 1985). No se coloca un arco de alambre en los brackets maxilares. Entonces, utilizando elsticos 3/16" y 2 o 3 1/2 onza, se colocan una serie de elsticos triangulares entre los dos arcos dentarios (Figura 18-15). Los tres brazos del elstico triangular incluyen el ala distal del bracket en un diente maxilar, el ala mesial del bracket del diente posterior y todo el bracket del diente mandibular ms cercano a los dientes maxilares (Figura 18-6A). La nica excepcin para la colocacin de los elsticos triangulares es la regin de los incisivos centrales (Figura 18-16B). En esta regin, se colocan dos elsticos triangulares, cada uno abarcando las alas mesiales de ambos centrales superiores, un elstico que se extiende al incisivo central inferior derecho y otro que se extiende al incisivo central inferior izquierdo. Se instruye al paciente para que utilice estos elsticos de espagueti tiempo completo, durante la semana antes de la remocin de los aparatos. El uso adecuado de los elsticos facilita el ajuste rpido de la oclu-

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Figura 18-15. Diagrama esquemtico de los elsticos verticales ("espagueti"). Obsrvese que el alambre del arco mandibular est ligado en su lugar con ligaduras de acero (no se muestran).

Figura 18-16. Colocacin de los elsticos verticales triangulares. A) Configuracin tpica. B) Configuracin en la regin de los incisivos centrales.

oclusin. Se instruye al paciente para que evite movimientos amplios de apertura con los elsticos en su lugar para minimizar la incomodidad. Los elsticos se retiran durante las comidas y cuando se realizan procedimientos de higiene oral. Los elsticos de espagueti son muy tiles en aquellos pacientes en quienes existe una dificultad para cerrar la mordida, ya sea anterior o posterior. Este tipo de elsticos est contraindicado en maloclusiones que fueron originalmente caracterizadas por una mordida profunda (por ejemplo, maloclusin Clase II Divisin 2). En estos casos, se indica el uso de los alambres de serpentina. Entrega del Posicionador Inmediato Al momento de retirar los aparatos, se remueven los arcos de alambre remanentes, as como las bandas, el cemento, el resto de material de adhesin y los brackets de cementado directo. Despus de realizar los procedimientos higinicos apropiados, se le entrega al paciente su posicionador inmediatamente. Es nuestra intencin que el paciente utilice el posicionador tanto como sea posible por un perodo de tiempo relativamente corto. Por lo tanto, se le dice al paciente que utilice el posicionador tiempo completo por las primeras 24 horas (con excepcin de las comidas), lo mximo posible durante los siguientes cinco das y despus cuatro horas al da y toda la noche por seis semanas ms. Tambin se le dice al paciente que si su cooperacin no es suficiente, o que si sta es suficiente pero el resultado oclusal no es aceptable, es posible que se tengan que colocar otra vez aparatos fijos. Esta posibilidad es un factor formidable para fomentar la cooperacin del paciente.

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Figura 18-17. Vista oclusal del retenedor de Ricketts.

Figura 18-18. Vista frontal del retenedor de Ricketts.

Evaluacin Post-Tratamiento Dos semanas despus de la remocin del aparato, se revisa al paciente en una cita de seguimiento. Se revisa la oclusin para verificar que el posicionador ha sido utilizado adecuadamente y que se ha logrado una mejora en la relacin oclusal. Los registros post-tratamiento rutinario se toman en este momento. Estos registros incluyen un cefalograma lateral, modelos de estudio y fotografas. Si la radiografa panormica no fue tomada antes de la remocin del aparato, sta tambin se toma en este momento. Como fue mencionado anteriormente, nosotros recomendamos enfticamente que la radiografa panormica post-tratamiento sea tomada algunos meses antes de la remocin de los aparatos para revisar la angulacin de las races de los dientes, as como la existencia de alguna patologa. La necesidad de documentacin adecuada del estado post-tratamiento del paciente, se ha vuelto ms importante en los ltimos aos, especialmente dado el ambiente de litigios en el cual el ortodoncista ejerce actualmente. Cuatro semanas despus, el paciente se cita otra vez y, si el uso del posicionador ha sido satisfactorio y los resultados oclusales son aceptables, se toman las impresiones superior e inferior para la fabricacin de los retenedores invisibles (ver prximo captulo). Se tomarn impresiones cada seis u ocho semanas y se fabricarn nuevos retenedores invisibles, hasta lograr la posicin dental ideal. Generalmente, slo se necesitan uno o dos juegos de retenedores para obtener una oclusin satisfactoria.

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Figura 18-19. Retenedor de resorte. Obsrvese la separacin entre las partes posteriores y las anteriores del acrlico.*

Retencin a Largo Plazo La retencin a largo plazo generalmente se logra a travs del uso de un retenedor de Hawley removible o de un retenedor lingual de adhesin directa, como fue descrito anteriormente. Los retenedores invisibles se pueden utilizar a largo plazo, pero este tipo de retenedores generalmente no son tan duraderos como los retenedores de alambre y acrlico. Retenedor de Ricketts. Una variacin en el diseo de retenedor es el llamado retenedor de Ricketts (Figura 18-17). El retenedor de Ricketts es similar al retenedor de Hawley, con excepcin que el alambre labial se origina en la superficie palatina y cruza interproximalmente entre el incisivo lateral superior y el canino (Figura 18-17). El alambre labial entonces gira distalmente alrededor del canino, regresando mesialmente; en ste punto se realiza un giro de ajuste tipo Hawley (Figura 18-18). Este tipo de retenedor es til en los casos de extraccin, dado que el alambre labial no cruza a travs del espacio interproximal entre el canino y el premolar superior. Correccin de la Irregularidad de los Incisivos Inferiores Una observacin comn durante el perodo post-tratamiento, independientemente de s se realizaron o no extracciones de dientes permanentes, es la presencia de irregularidades en los incisivos inferiores (Little y colaboradores, 1981, 198 8, 1990; Little, 1990; McReynolds y Little, 1991). Se pueden utilizar dos tipos de retenedores para corregir este problema, combinados posiblemente con el uso de reduccin interproximal. Retenedores Invisibles. El tipo ms sencillo de retenedor para fabricar es un retenedor invisible, el cual se describe en detalle en el siguiente captulo. Se puede reposicionar un diente por cuadrante y el retenedor invisible se puede fabricar con los dientes en posiciones reestablecidas. El retenedor invisible entonces acta como un mini posicionador facilitando el alineamiento rpido de los dientes. Si un diente debe ser movido sustancialmente, entonces pueden ser necesarios los retenedores invisibles secuenciales. Retenedor de Resorte. Un tipo ms durable de retenedor que puede facilitar el movimiento simultneo de los incisivos inferiores es el retenedor de resorte desarrollado por Barrer (1975). Este tipo de retenedor ha sido modificado para que parezca similar a un retenedor de Hawley (Figura 18-19). Despus que se ha tomado una impresin y elaborado un modelo de trabajo, los cuatro incisivos inferiores (o los dientes que necesiten ser reposicionados) son retirados del modelo, recortados y reposicionados en cera (Figura 18-20). Las partes posteriores y anteriores del retenedor estn unidas slo por la extensin

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Figura 18-20. Vista frontal del retenedor de Ricketts. Los incisivos inferiores han sido posicionados con cera. Una cubierta acrlica cubre el alambre anterior en la superficie labial.

distal del marco de alambre anterior (Figura 18-19). La superficie labial del alambre anterior tambin est cubierta con acrlico (Figura 18-20) para ayudar al alineamiento de los dientes anteriores inferiores. Posteriormente los descansos oclusales comienzan en el surco lingual del primer molar inferior, cruzan anteriormente a lo largo del contorno lingual del alvolo mandibular y terminan en el surco lingual del molar del lado opuesto (Figura 18-19). Este tipo de retenedor se puede utilizar no slo para mover dientes, sino tambin para estabilizar dientes severamente rotados despus que han sido alineados durante el tratamiento ortodncico. COMENTARIOS FINALES Este captulo ha tratado el aspecto final de la terapia con aparatos fijos y su perodo post-tratamiento. Se describen dos protocolos generales de tratamiento, uno relativamente sencillo y otro ms complejo. El primer protocolo depende de la terapia con aparatos fijos y el uso de retenedores con alambre y acrlico para detallar y estabilizar la denticin. Este protocolo es relativamente barato de implementar, ya que requiere la fabricacin de slo un juego de retenedores removibles superior e inferior. La cooperacin del paciente es mnima. El segundo protocolo de tratamiento tiene muchos ms detalles e involucra una cooperacin significativa del paciente, especialmente si se colocan elsticos verticales (''espagueti'') y se utiliza un posicionador. Sin embargo, el uso de este tipo de mecnica de terminado permite la remocin ms temprana de la aparatologa fija que si toda la posicin final de los dientes se lograra a travs de ajustes detallados en el alambre. Otra ventaja de utilizar un posicionador al final del tratamiento es en el cierre de los espacios que dejan las bandas, los cuales pueden permanecer entre los dientes posteriores despus de la remocin de los aparatos. El posicionador no slo proporciona un detallado preciso de la oclusin sino que tambin puede llevar a la eliminacin de espacios residuales. Sin embargo, es importante notar que el uso del posicionador frecuentemente est contraindicado en pacientes que tienen signos y sntomas pre-existentes de desrdenes en la articulacin temporomandibular. Este captulo tambin describe un nmero de retenedores removibles, incluyendo los retenedores invisibles y los de alambre y acrlico. Ha sido nuestra experiencia que los retenedores invisibles son muy bien recibidos por los pacientes. Nosotros sentimos que la habilidad de controlar la posicin de los dientes es mayor con los retenedores invisibles que con los retenedores hechos con alambre y acrlico (excepto, tal vez, el retenedor de resorte). Sin embargo, los retenedores invisibles tienen el inconveniente que su uso excesivo en algunos pacientes con hbitos parafuncionales resulta en la necesidad de reemplazarlos una o dos veces por ao. En estos individuos, se preferir un retenedor de Hawley o un retenedor circunferencial. Este captulo proporciona informacin sobre un nmero de protocolos de tratamiento que se pueden utilizar en conjunto con el tratamiento con aparatologa fija para el detallado final de la oclusin, tanto

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Procedimientos de Retencin y Terminado inmediatamente antes de la remocin de los aparatos, como durante las primeras etapas del perodo de retencin. La seleccin especfica de cual de estos protocolos de tratamiento descritos en este captulo ser utilizado en un paciente determinado, depende del resultado alcanzado durante el tratamiento antes de finalizar la terapia ortodncica activa. AGRADECIMIENTOS Los autores quisieran agradecer a Scott Huge por su ayuda en la preparacin de este captulo. REFERENCIAS
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Procedimientos de Retencin y Terminado

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Retenedores Invisibles

Captulo 19 RETENEDORES INVISIBLES

Los retenedores invisibles (Figura 19-1) fueron desarrollados por el Dr. Robert Ponitz de Ann Arbor, Michigan (Ponitz, 1971) y estn formados Por una lmina delgada de Biocryl, que se calienta y es forzada a presin sobre el modelo de trabajo McNamara y colaboradores, 1985). FUNCIONES DE LOS RETENEDORES INVISIBLES El retenedor invisible se puede utilizar para tres propsitos: movimiento dental menor, retencin a largo plazo y como retenedor transicional.

Figura 19-1. Retenedor invisible maxilar. Obsrvese que la extensin posterior est contorneada para evitar el reflejo nauseoso en el paciente.

Movimientos Dentales Menores El periodo ms comn durante el cual se utilizan los retenedores invisibles es inmediatamente despus de retirar los aparatos o cuando el uso del posicionador ha sido concluido. Aunque la mayora de irregularidades dentales han sido eliminadas, frecuentemente permanecen ligeras discrepancias inter-arqueales e intra-arqueales al final del tratamiento. Al utilizar una serie de retenedores invisibles, se puede lograr el detallado final de la oclusin posicionando como mximo un diente por cuadrante en el modelo de trabajo, antes de la fabricacin del retenedor. Se pueden realizar ms fcilmente pequeos ajustes en la posicin dental de los incisivos y premolares, debido a sus formas anatmicas. Aprovechando la forma de los dientes, podemos producir cambios menores en la posicin dental. Por ejemplo, si se reposiciona un incisivo inferior en una relacin ideal antes de la fabricacin del aparato, la elasticidad del acrlico utilizado para la fabricacin del retenedor puede ayudar a forzar este diente rotado a una nueva posicin de alineamiento. Los caninos frecuentemente son difciles de reposicionar utilizando el retenedor invisible. Se pueden lograr fcilmente movimientos sencillos de inclinacin, as como intrusin dental menor. Sin embargo, la correccin de las rotaciones se hace ms difcil en dientes de forma cnica. Como en todos los dientes, los movimientos de extrusin son difciles de producir.

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Retenedores Invisibles
Slo se debe intentar cambios menores en la posicin de los molares. Ocasionalmente, se puede cerrar el espacio remanente de una banda al reposicionar el molar ms anteriormente. Sin embargo, generalmente no es posible lograr cambios grandes en la posicin de los molares dado que el retenedor invisible no se ajustar al molar en su nueva posicin. Generalmente, se utiliza un juego de retenedores invisibles por uno o dos meses, antes de fabricar un nuevo juego de retenedores. El nmero de juegos de retenedores necesarios depender de la calidad del resultado ortodncico al momento de retirar los aparatos. Si se necesita reposicionar varios dientes en un cuadrante, sern necesarios mltiples juegos de retenedores invisibles. Retencin a largo plazo La segunda funcin del retenedor invisible es estabilizar la denticin en su posicin actual. Los retenedores invisibles son utilizados como aparatos de retencin a largo plazo despus de haber logrado los movimientos dentales menores. Estos retenedores de acrlico generalmente duran de seis a doce meses, dependiendo de las actividades parafuncionales del paciente. Algunos pacientes utilizan estos retenedores en forma indefinida, mientras los retenedores invisibles de otros muestran un alto grado de desgaste. En este caso, se pueden utilizar efectivamente retenedores de acrlico y alambre (por ejemplo, retenedores de Hawley o retenedores circunferenciales). Muchos clnicos tienen inquietud al utilizar un retenedor con cubierta oclusal. Ha sido nuestra experiencia que, en general, la cubierta oclusal del retenedor invisible no proporciona problemas clnicos al paciente. El paciente generalmente se "autoequilibra" con el aparato superior e inferior despus de unos pocos das y los sntomas de desrdenes en la articulacin temporomandibular son poco frecuentes. Como con cualquier aparato removible, a los pacientes se les instruye para que descontinen el uso del retenedor invisible si se presenta cualquier problema con la articulacin temporomandibular. Una de las principales ventajas del retenedor invisible es que proporciona una posicin positiva de los dientes; por lo tanto, ayuda en la prevencin de recidiva. Esto es particularmente cierto con la posicin de los incisivos, especialmente los cuatro inferiores, y los laterales superiores. Utilizando muchos tipos de retenedores de alambre convencional, frecuentemente se observan cambios mnimos en la posicin dental. Este no es el caso con los retenedores invisibles, cuando se utilizan en forma indicada. Si los pacientes tienen espacios interproximales al final del tratamiento, se contraindica el uso de los retenedores invisibles, ya que con ellos no es posible el cierre de espacios. Un terminado previo con un posicionador es ms recomendable. Si no se utiliza un posicionador, se recomienda un retenedor circunferencial. Uso como Aparato Transicional Como fue mencionado previamente, el retenedor invisible tambin se puede utilizar como un aparato transicional entre las distintas fases del tratamiento ortodncico. Por ejemplo, si se ha logrado la intrusin y la protrusin de los incisivos antes de la fabricacin de un aparato funcional, el retenedor invisible se utiliza como retenedor transicional hasta alcanzar el uso de tiempo completo del aparato funcional. Generalmente, el retenedor transicional debe ser utilizado sin reubicar ninguno de los dientes. Aunque pueden permanecer irregularidades menores, el cambiar la posicin de alguno de los dientes durante la fabricacin del aparato funcional puede llevar a problemas de ajuste de ste. Esto es particularmente cierto con el uso del aparato con frula acrlica de Herbst, que se utiliza debido a la reproduccin precisa de la anatoma de los dientes en este tipo de aparato. FABRICACION DE LOS RETENEDORES INVISIBLES Los pasos precisos en la fabricacin del aparato han sido descritos previamente por McNamara y colaboradores (1985). Este artculo ser resumido y actualizado a continuacin. En este resumen se enfatizarn las posibilidades de cambios menores en la posicin dental con los retenedores invisibles.

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Retenedores Invisibles

Figura 19-3. Presin M dedo o uso del cuchillo de laboratorio para romper el resto del yeso, liberando al diente. El corte en el yeso es ampliado de tal manera que el diente pueda ser reposicionado, permitiendo colocar suficiente cantidad de cera.

Figura 19-2. Se utiliza una sierra de laboratorio para retirar el canino del modelo. Obsrvese que el corte se hace en forma de "V".

Preparacin de los Modelos de Trabajo Se toman impresiones de los arcos superior e inferior, utilizando una cubeta estndar de aluminio y se hace un registro de la mordida en cera en oclusin cntrica para articular los modelos. Las impresiones son vaciadas y recortadas para fabricar los modelos de trabajo estndar con una base mnima (Figura 19-2). Los modelos se deben recortar con la mordida en cera en su lugar, de tal manera que las partes posteriores de los modelos coincidan una con otra. Se retira la mordida en cera y se colocan los modelos en oclusin para poder evaluar si est indicado algn cambio en la posicin dental. En este ejemplo se demostrar la reposicin del canino (Figuras 19-2 y 19-3).

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Figura 19-4. Diente recortado con un cuchillo de laboratorio.

Figura 19-5. Cera derretida colocada en el espacio del diente.

Reposicin Menor de los Dientes en los Modelos de Trabajo Como fue mencionado previamente, una de las limitaciones de utilizar un retenedor invisible como aparato para realizar movimientos dentales es que, para aseguramos que el aparato se ajuste correctamente, solo se puede reposicionar un diente por cuadrante en cada retenedor. En este ejemplo de un caso con extraccin de los cuatro premolares (Figura 19-2), se debe recolocar el canino superior derecho. Con una sierra de laboratorio se realizan en el modelo de trabajo superior cortes interproximales que simulen el eje longitudinal del diente; se presiona ligeramente con el dedo para fracturar el resto del yeso y liberar el diente del modelo (Figura 19-3). Se utiliza un cuchillo de laboratorio para recortar el rea del modelo en la cual el diente deber ser reubicado. Tambin se debe retirar yeso a ambos lados del diente "extrado" (Figura 19-4) para permitir la correccin de la rotacin. Se derrite cera de mediana dureza y se coloca en el rea donde el diente ha sido retirado (Figura 19-5); el diente se reposiciona temporalmente en la cera (Figura 19-6).

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Retenedores Invisibles

Figura 19-6. Diente asegurado en una posicin preliminar corregida.

Figura 19-7. Despus de haber revisado adecuadamente la oclusin, el diente se coloca de forma adecuada y la cera se suaviza para darle su contorno final.

El mismo procedimiento se realiza en el arco inferior, en donde el premolar remanente deber ser reposicionado. Los modelos dentales superior e inferior se ponen en oclusin y se realizan los cambios finales en la posicin dental. Se suavizan los contornos de la cera (Figura 19-7) y los modelos estn listos para la fabricacin del retenedor invisible (Figura 19-7). Aplicacin del Acrlico Los retenedores invisibles se fabrican con una lmina de acetato de Biocryl de 1 mm de grosor, utilizando la mquina Biostar de presin trmica positiva (Great Lakes Orthodontic Products, Tonawanda, NY). El modelo de trabajo se coloca en una platina grande para sostener modelos del Biostar (125 mm). Se colocan las bolitas de plomo alrededor del modelo en un punto a 1 mm por debajo del margen deseado del aparato. El marco sostenedor se coloca sobre la cmara de presin con los cuatro alfileres que lo sostienen mirando hacia arriba. Se ubica una lmina de acetato de Biocryl de un 1 mm de grosor en la parte interna de los cuatro alfileres del marco que sostiene el modelo y el acrlico se asegura en su posicin al colocar el marco que se engrapa sobre el marco de sostenimiento. La manija del marco que presiona se voltea hacia la izquierda y se asegura con una presin ligera.

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Figura 19-8. Recorte final del retenedor invisible maxilar. Deber tenerse cuidado de no lastimar los bordes gingivales.

Figura 19-9. Contorno terminado del retenedor invisible mandibular. Obsrvese que la ltima parte del ltimo diente est incorporada en el retenedor de forma bilateral.

Se mueve la fuente de calor hacia su posicin sobre la cmara de presin y se deja en su lugar aproximadamente 30 segs. para ablandar el acrlico. La fuente de calor se retira y la cmara de presin se rota sobre la platina que sostiene al modelo. Se utiliza presin de aire, en lugar de presin parcial de vaco como fue propuesto por Ponitz (1971), para empujar la lmina ablandada de Biocryl sobre el modelo de trabajo, utilizando aproximadamente cinco atmsferas de presin. Recorte del Acrlico Despus de dos minutos, se libera la manija de la cmara de presin y se rota la cmara de presin fuera de su posicin. Se retira el marco y se saca del Biostar el acrlico con el modelo de trabajo acoplado. Se corta el exceso de acrlico del modelo de trabajo con un par de tijeras bien afiladas y el contorno general del retenedor invisible se establece con un disco de carburo. Entonces, se retira la porcin oclusal del acrlico del modelo, generalmente rompiendo algunos dientes del mismo. Se debe retirar el resto del yeso que permanece sobre el retenedor. Se utiliza una tijera para realizar el recorte final y el terminado del aparato. No es necesario hacer ningn otro procedimiento de pulido ni de recorte, aunque en algunos casos se puede requerir pulir los bordes del aparato.

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Figura 19-10. Contorno final del retenedor mandibular.

Es muy importante siempre cubrir, cuando menos, parte del ltimo molar en cada uno de los arcos, para evitar la extrusin de estos dientes si el aparato se va a utilizar tiempo completo. El retenedor invisible generalmente se recorta para que incluya una cubierta completa del paladar (Figura 19-1). La superficie facial se recorta para que siga el contorno del margen gingival (Figura 19-8). El retenedor invisible mandibular se recorta en forma de herradura, cubriendo parte del ltimo molar (Figura 19-9). Las superficies faciales y linguales se recortan para simular los bordes gingivales (Figura 19-10). Los retenedores invisibles no requieren virtualmente de ajuste alguno al momento de la entrega, excepto por el recorte con las tijeras en las reas que lastimen los tejidos blandos. Los retenedores invisibles frecuentemente pueden ser enviados al paciente con las instrucciones de recortar el acrlico en cualquier punto en el cual se est causando irritacin. Si los dientes han sido reposicionados en un retenedor invisible, el paciente ser informado que el aparato tomar algunas horas o das en ajustarse completamente Si el movimiento dental que ha sido realizado en el modelo de trabajo es excesivo o si se reubic ms de un diente por cuadrante, el aparato no se ajustar y tendr que ser refabricado.

COMENTARIOS FINALES Los retenedores invisibles tienen un alto nivel de aceptacin entre los pacientes dado que son muy pequeos. El retenedor invisible es muy sencillo de construir, fcil de entregar y muy barato. Adems, el retenedor invisible se utiliza como un aparato de terminado, con el cual se pueden producir cambios menores en la posicin de los dientes. Este aparato no es tan durable como los retenedores hechos de acrlico y alambre pero si proporcionan un buen control sobre la posicin de los dientes cuando se utiliza por largo plazo.

REFERENCIAS McNamara, J.A. Jr., K.L. Kramer y J,P. Juenker. Invisible retainers. J. Clin. Orthod. 19:570-578, 1985. Ponitz, R.J. Invisible retainers. Am. J. Orthod. 59:266, 1971.

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Captulo 20
MODELOS DE ESTUDIO
Un aspecto del diagnstico ortodncico que es parte del conocimiento comn de la profesin, y an as no ha sido descrito con frecuencia en la literatura, es la fabricacin de los modelos de estudio (Figura 20l). Este captulo describir una tcnica para la fabricacin de modelos de estudio que se puede utilizar en forma rutinaria. Una de las fuentes de informacin con respecto al recorte adecuado de los modelos de estudio es el documento elaborado por el Board Americano de Ortodoncia (1990) que sugiere estndares para la fabricacin de los modelos de estudio. El estilo de recorte descrito en este captulo est basado en estas recomendaciones del ABO (American Board of Orthodontics).

Figura 20-1. Vista frontal de un juego de modelos de estudio bien recortados.

TOMA DE IMPRESIONES Se deben utilizar cubetas estndar de aluminio para obtener impresiones precisas de la denticin y de los tejidos duros y blandos asociados. Los bordes de las cubetas generalmente deben estar recubiertos con un borde de cera que evita que los bordes de la cubeta lastimen los tejidos blandos. Se debe tener cuidado en asegurarse que las cubetas no sean demasiado anchas o demasiado angostas para disminuir la distorsin de los tejidos blandos. Se deben reproducir en la impresin las reas de insercin de los tejidos, particularmente el rea del frenillo labial y las reas de insercin de tejidos blandos adyacentes a los primeros molares superiores. El obtener una impresin adecuada de los tejidos duros y blandos de la regin dentoalveolar es crtico para la elaboracin adecuada de los modelos de diagnstico. Despus de la toma de impresin, sta se debe revisar escrupulosamente. La impresin deber aparecer sin irregularidades y los bordes de la misma debern abarcar una buena extensin hacia el rea vestibular. La impresin tambin deber extenderse posteriormente en el rea palatina y lingual en la regin mandibular. Finalmente se la debe revisar para evitar la presencia de cualquier burbuja de aire grande, especialmente en las superficies oclusales de los dientes. Despus de tomada, la impresin se desinfecta para evitar una posible contaminacin en el rea de laboratorio (se discutir posteriormente).

REGISTRO DE MORDIDA EN CERA Los clnicos utilizan una gran variedad de materiales para registrar la orientacin de los arcos superior e inferior. Normalmente, el registro de mordida se toma en oclusin cntrica, una posicin guiada por los dientes. En los casos en los cuales existe una diferencia substancial entre la oclusin cntrica y la relacin cntrica, se debe tomar un registro de mordida adicional en relacin cntrica. El clnico deber decidir si los modelos de estudio son recortados en relacin o en oclusin cntrica o en oclusin. En los casos en los cuales el registro de la relacin cntrica es deseable, es ms til montar y articular los modelos en un articulador apropiado, utilizando una transferencia con el arco facial. Para los procedimientos rutinarios, se utiliza una o dos hojas de cera de registro amarilla. Estas hojas de cera en forma de herradura primero se ablandan en agua caliente y despus se colocan sobre el arco dentario maxilar. El paciente cierra su boca de tal manera que los dientes inferiores muerdan la cera. El paciente ser instruido para que muerda la cera para evitar producir modelos de estudio que sean inestables al ser recortados. Utilizando los dedos, el clnico presionar la cera contra los dientes para alcanzar un registro de la mordida tridimensional. Algunos clnicos proponen mantener las superficies labiales de los incisivos superiores e inferiores libres de cera. Los bordes incisales pueden ser registrados en la cera, pero el tercio medio sigue estando visible para que la orientacin lateral del registro de mordida se pueda determinar (utilizando el tercio medio de los dientes). Despus de tomar la impresin y el registro de mordida, stos se envuelven en papel humedecido y se colocan en una bolsa de plstico sellable. DESINFECCION DE LA IMPRESION Es necesario un enjuague cuidadoso de la impresin antes y despus del proceso de desinfeccin para lograr una desinfeccin adecuada y evitar posibles efectos adversos en el modelo de estudio (Molenan y colaboradores, 1991). El enjuague previo a la desinfeccin reduce el nmero de microorganismos en la superficie de la impresin, al retirar la placa y las secreciones. El enjuague despus de la desinfeccin remueve el desinfectante residual que puede tener un efecto adverso en la superficie del yeso que va a ser colocado en la impresin La desinfeccin de inmersin generalmente no distorsiona ni daa la impresin si se tiene cuidado en seleccionar el desinfectante adecuado, limitndose al tiempo de inmersin recomendado por el fabricante del producto y enjuagando adecuadamente la impresin despus de removerla de la solucin desinfectante (Molienan y colaboradores, 1991). Se recomiendan los productos que son aceptados por la Asociacin Dental Arnericana y que requieran menos de 30 minutos para la desinfeccin. Una forma de desinfeccin es utilizar el Biocida (por ejemplo, Banicida, Pascal Co., Belleview, WA). Se mezclan tres partes de Biocida con una parte de agua. De acuerdo con las recomendaciones del fabricante, esta solucin permanece efectiva por seis semanas, aproximadamente. Las impresiones se deben sumergir en Biocida y despus se les mantiene all unos 10 minutos. Tambin se puede utilizar una solucin de 1:10 de hipoclorito de sodio y agua como una solucin desinfectante. Las impresiones se enjuagan bien con agua tibia y se vuelven a colocar en la bolsa hasta que stas sean vaciadas. VACIADO DE LAS IMPRESIONES El primer paso en el vaciado de las impresiones es llenar el rea ocupada por la lengua en la impresin mandibular. Esto se puede realizar colocando un pedazo de toalla humedecida en el espacio de la lengua. Se mezcla una medida de alginato a una consistencia normal y se coloca en el rea que normalmente es ocupada por la lengua. A medida que el alginato empieza a endurecerse, el tcnico de laboratorio se humedece los dedos en agua y los utiliza para suavizar el alginato en la impresin ya existente. Despus que el fraguado inicial se ha completado, la impresin se pone en otro lugar hasta que termina de fraguar. Despus, se debe revisar la exactitud la impresin, asegurndose que la adicin de alginato no obstruya las estructuras anatmicas en la regin lingual de la impresin mandibular.

Las impresiones se vacan utilizando yeso ortodncico blanco. La impresin debe enjuagarse previamente, no slo para eliminar los residuos del desinfectante, sino tambin para eliminar restos de saliva que pueden afectar la integridad de la superficie terminada del yeso. Este se mezcla en una mquina para eliminar las burbujas que, de otra forma quedaran incluidas. El yeso se vaca primero en la porcin dental de la impresin utilizando un vibrador, as como un instrumento de encerado o una esptula. Se aade yeso adicional con una esptula para completar la porcin anatmica de la impresin Despus de haber vaciado la porcin anatmica de la impresin, el resto del yeso sobrante se coloca en una formadora de base (T.P. Laboratories, La Porte, IN), utilizando un vibrador. La cubeta de la impresin se da vuelta y se ubica en el yeso de la formadora de base. Deber verificarse que la superficie oclusal de la impresin permanezca paralela a la superficie inferior de la formadora de base. Si la cubeta se traba con el yeso, habr dificultades para removerla y podr reducirse el grosor vertical del modelo de estudio. La cubeta se retira del yeso piedra cuando ste ha fraguado. Generalmente, el yeso atraviesa un perodo en el cual se produce calor durante el fraguado. Ordinariamente, es adecuado esperar 30 a 60 minutos despus que se inicia este proceso para asegurarse que el yeso est completamente fraguado. Deber tenerse cuidado al retirar la cubeta del yeso, para que los dientes (particularmente los incisivos superiores e inferiores) no se fracturen durante esta remocin.

RECORTE DE LOS MODELOS DE ESTUDIO El recorte del yeso es un procedimiento arduo que necesita ser realizado de forma lenta y cuidadosa. Es recomendable dejar los modelos en remojo aproximadamente 10 minutos para facilitar el recorte del yeso. Dejar el modelo en agua por ms de este tiempo puede hacer que el yeso empiece a disolverse. El primer paso en este procedimiento es utilizar un cuchillo de laboratorio para retirar pedazos grandes o pequeos de yeso que interfieran con la oclusin de los modelos cuando las dos partes de los modelos de estudio se coloquen juntas inicialmente. Tales interferencias incluyen burbujas en la superficies oclusales, as como extensiones laterales en las regiones posteriores, particularmente detrs del ltimo molar erupcionado. Recorte Primario del Modelo Maxilar El modelo maxilar se recorta simtricamente, con la parte superior del modelo paralela al plano oclusal (Figura 20-2). La parte posterior del modelo se recorta perpendicular a la lnea media del paladar, indicado por la orientacin del rafe medio palatino (Figura 20-3). Un recorte primario de las bases del yeso se puede realizar libremente, utilizando la plataforma de la recortadora como gua. Despus del recorte inicial del modelo, ste se vuelve a colocar de tal forma que la parte superior del modelo se pueda recortar. Los dientes se ubican contra la platina del recortador del modelo que se desliza en la fisura de la plataforma de recorte. La parte superior del modelo se recorta paralela al plano oclusal de los dientes (Figura 20-2). La base anatmica del modelo maxilar (Figuras 20-1 y 20-2) deber tener 1.5 cm de grosor (recomendacin de la ABO es de 13 mm). Si la base maxilar ha sido vaciada con un grosor inadecuado, o si la base ha sido recortada en forma excesiva, los modelos de estudio terminados no sern parejos. La altura total de cada modelo deber medir 3.5 a 4.0 cm desde la superficie oclusal a la parte superior del modelo. Recorte de la Parte Posterior de los Modelos Una vez que la parte superior se ha recortado en forma completamente plana, el modelo se coloca con esta parte superior contra la plataforma de recorte. El modelo es entonces orientado de tal forma que el rafe palatino est perpendicular al disco de la recortadora. Es recomendable utilizar el raf palatino como gua, debido a que las lneas medias dentales frecuentemente no coinciden con las lneas medias esquelticas.

Figura 20-2. Vista lateral de un juego de modelos de estudio bien recortados.

El modelo se recorta de tal forma que exista casi 5 mm de yeso en la regin distal del molar ms posterior. En los casos de una maloclusin Clase II severa, se debe permitir un mayor espacio en la regin posterior hasta que la oclusin final se determine. Establecimiento de la Relacin Intermaxilar Los modelos superior e inferior son colocados juntos y el operador revisa que no existan interferencias que puedan evitar la oclusin adecuada de stos. El registro de mordida de cera se coloca en el modelo maxilar y el modelo mandibular se coloca en oclusin con las indentaciones sobre la cera. Se colocan sobre la mesa de recorte los modelos en oclusin; el modelo maxilar deber estar en la parte inferior, con la parte posterior de los modelos en contra del disco de recorte. Estos se sostienen firmemente, uno contra el otro, y se recorta la parte posterior de forma simtrica. En este momento, slo el modelo mandibular toca el disco de recorte. Los modelos debern ser sostenidos suave pero firmemente, a medida que son empujados contra el disco de recorte. Este procedimiento contina hasta que el modelo superior y el inferior estn tocando el disco. Despus de que se ha determinado que las partes posteriores de los modelos estn paralelas, se retiran los modelos de la recortadora y se coloca la parte posterior de los modelos en una superficie plana. En este punto, los modelos debern descansar de forma simtrica en la superficie, con el registro de mordida en su lugar. Si ste no es el caso, los modelos se recortarn hasta que ambas superficies coincidan perfectamente contra la recortadora. En este momento, se retira el registro de mordida y se llevan los modelos a oclusin sostenindolos con las manos. Una vez ms se revisan los modelos para asegurarse que han alcanzado la orientacin adecuada de la mordida, colocando la parte posterior de los modelos sobre una superficie plana. Si la parte posterior de los modelos no est pareja, se debern recortar sin el registro de mordida en su lugar. Si hay cualquier duda en relacin a la precisin del registro de mordida, se debe tomar un nuevo registro. Recorte Inicial del Modelo Mandibular Cuando los modelos estn en oclusin y el registro de mordida est en su lugar, se colocan los modelos en la mesa de recorte con la base inferior del modelo contra el disco. Utilizando la insercin perpendicular

Figura 20-3. Vista maxilar de un modelo de estudio bien recortado.

de la mesa de recorte contra la superficie superior del modelo superior, se recorta la parte inferior del modelo mandibular paralela a la base del modelo superior. El modelo se recorta de tal forma que la base del modelo inferior tenga el mismo grosor que la del modelo superior (Figuras 20-1 y 20-2). La altura total de ambos modelos en oclusin deber ser de 7 a 7.5 cm. RECORTE FINAL Modelo Maxilar Las angulaciones precisas de los modelos de estudio se determinan utilizando un angulador que puede ser atornillado en la mesa de recorte. El angulador permite que el operador establezca el ngulo correcto para cada superficie al colocar la parte posterior del modelo contra la superficie plana de este aditamento; se forma un ngulo entre la superficie del modelo y el disco que permite determinar la angulacin correcta. Se debe ajustar firmemente el tomillo del angulador para evitar que se desplace y produzca errores en el recorte. Primero, se ajusta el angulador a 70 (Figura 20-4). El modelo se coloca en posicin adecuada y se recorta el primer lado hasta alcanzar la extensin ms profunda del vestbulo. El grosor inicial de este corte deber ser el grosor estndar de un lpiz de madera. Es mejor ser cuidadoso en este punto, porque siempre es posible recortar ms cada una de las superficies. Despus se realiza el corte del lado opuesto, tambin a 70. El angulador entonces se cambia a 25 y se recorta la parte anterior del modelo maxilar en ambos lados para que se encuentren en la lnea media. La punta del modelo deber aproximarse a la lnea media determinada por el raf palatino. Los bordes anteriores del modelo maxilar deben ser de la misma longitud. Las ltimas porciones del modelo maxilar que se recortan son los bordes posteriores. Estos bordes son recortados perpendicularmente a una lnea trazada en la interseccin de los bordes posterior y lateral del modelo y el punto de interseccin de las superficies frontal y lateral del modelo en el lado opuesto (Figura 20-4). La longitud de los segmentos de las esquinas deber ser 13-15 mm Deber tenerse cuidado para evitar el recorte de esta rea de forma muy rpida, ya que se puede retirar demasiado yeso. Recorte del Modelo Mandibular El angulador se fija a 65 cuando se inicia el recorte del modelo inferior (Figura 20-5). Se recorta cada lado a la profundidad del vestbulo, utilizando el ancho de un lpiz estndar de madera como gua inicial.

Figura 20-4. Recorte de] modelo maxilar. Las superficies laterales del modelo maxilar se recortan en un ngulo de 70' a la superficie posterior. Las esquinas posteriores del modelo se recortan perpendicularmente a una lnea formada entre el punto de interseccin de las superficies posterior y lateral y el punto de interseccin de las superficies lateral y frontal del modelo en el lado opuesto.

El siguiente paso en el recorte es establecer los ngulos posteriores del modelo mandibular. As como con el modelo maxilar, los bordes posteriores del modelo mandibular se recortan perpendicularmente a una lnea que bisecta el ngulo formado por el aspecto lateral y el aspecto posterior del modelo (Figura 20-5). La longitud de esta superficie posterior deber ser 13 a 15 mm (Figura 20-6). La parte anterior del modelo no es angulada, sino ms bien redondeada. La determinacin de esta curvatura se logra a travs de un movimiento leve de las manos sobre el modelo en una forma de un arco suave. La curvatura anterior se recorta a la profundidad del vestbulo en la mayor parte de los casos. En los casos de protrusin dentoalveolar, deber tenerse cuidado para evitar daar los dientes durante este proceso de recorte. PROCEDIMIENTOS DE TERMINADO Llenando las Burbujas Se inspeccionan los modelos cuidadosamente, y cualquier burbuja remanente se retira con un instrumento cleoide-discoide o cualquier otro instrumento de encerado. Se debe prestar una atencin particular al borde marginal, as como a otras reas del tejido blando. Cualquier burbuja de aire evidente se debe llenar con yeso y se suaviza la superficie cuidadosamente utilizando ya sea un pequeo pincel o el dedo para aadir yeso al modelo. Todas las burbujas se rellenan, sin considerar si stas estn ubicadas en zonas anatmicas o en las partes artsticas del modelo. Terminado Los bordes de los modelos dentales se alisan ligeramente con un cuchillo de laboratorio, de tal manera que estn suaves y parejos. Si existen asimetras evidentes en la extensin del vestbulo, que se deben a la tcnica de la toma de impresin ms que a una variacin anatmica, estas reas pueden ser modificadas utilizando un cuchillo de laboratorio o un instrumento rotatorio. Despus se inicia el pulido final de las porciones artsticas de los modelos dentales utilizando una lija de grano fino. Los bordes de los modelos de estudio se suavizan bajo agua tibia. Tambin las superficies planas de los modelos se alisan en las reas de las burbujas que se rellenaron con yeso previamente.

Figura 20-5. Recorte del modelo mandibular. Las superficies laterales del modelo se recortan en un ngulo de 650 a la superficie posterior. Las esquinas posteriores se recortan perpendicularmente a una lnea que bisecta el ngulo asociado.

Figura 20-6. Vista oclusal del modelo mandibular. El ancho de las esquinas posteriores deber ser 13-15 mm.

Los bordes de los modelos no debern ser redondeados. Los modelos terminados debern tener ngulos afilados pero que se vean suaves en apariencia. Los modelos se dejan en otra rea del laboratorio y se permite que sequen cuando menos por 24 horas. Pulido de los Modelos Se colocan los modelos en una solucin de jabn por una hora. Estos se retiran del bao de jabn para enjuagarlos con agua caliente y se les permite que sequen unos 20 minutos ms. Utilizando un trapo suave, se pulen las bases hasta que los modelos estn suaves y brillantes. Los modelos son marcados en la forma apropiada, anotando el nombre, la edad del paciente y la fecha de la toma de impresin. RECOMENDACIONES FINALES La calidad de los modelos de estudio rutinarios de un odontlogo, frecuentemente se utiliza, ya sea con justificacin o sin ella, como indicador de la calidad general del clnico en una prctica dada.

El procedimiento descrito en este captulo permite que haya una forma relativamente consistente de la fabricacin rutinaria de los modelos de diagnstico. En esta era de aumento en los juicios legales, la existencia de los modelos de estudio, pre y postratamiento, es una parte integral de los procedimientos del manejo del riesgo. No slo deber el modelo verse bien terminado y pulido, sino tambin deber haber un registro preciso de la mordida, el cual es de crtica importancia para determinar la oclusin pre y post-tratamiento. Deber tenerse cuidado que estos modelos de estudio rutinarios no sean slo atractivos artsticamente, sino que sean tambin anatmicamente precisos para obtener un diagnstico adecuado y completar un plan de tratamiento para el paciente ortodncico rutinario.

AGRADECIMIENTOS Los autores desean agradecer a John Jankowiak y al grupo del personal de Great Lakes Orthodontics Laboratory por proporcionar los protocolos bsicos descritos en este captulo. Se reconocen tambin las contribuciones de Shari Wolsky, Richard Johrison y Sondra Gunn en la preparacin de este captulo.

REFERENCIAS American Board of Orthodontics. Specific Instructions for Candidates, American Board of Orthodontics, St. Louis, 1990. Molenan, J.A., VA. Merchant, and M.J. Gleason. Update on disimfection of impressions and prostheses. Monitor 8:1-4, 1991.