Curs 8 Boli infecioase Boli streptococice

-streptococii sunt coci G (+),sferici -dispui n lanuri sau perechi -imobili,nesporulai -usu.aerobi,facultativ anaerobi -exist numeroase specii de streptococi patogeni -exist multiple ci de intrare n organism -exist un numr mare de purttori de streptococi -clasificare dup tipul de hemoliz: 1. hemoliz (complet)->majoritatea streptococilor de grup A 2. hemoliz 1 (incomplet,parial) 3. hemoliz ->streptococ viridans 4. streptococii nu produc hemoliz -clasificare dup habitatul preponderent: 1. lactici->produse lactate 2. orali->cavitate bucal,condiionat patogeni -pot ptrunde n snge->endocardite 3. fecali->intestin;enterococi 4. S.pyogenes->cile respiratorii -clasificare dup criteriul antigenic->exist antigen polizaharidic n peretele bacterian->19 grupuri (A-H, KT) 1. streptococii de grup A->aprox.90% -produc -hemoliz -reprezentativ = S.pyogenes -habitat->faringe,ci respiratorii -sdr.clinice->angine,scarlatin,erizipel,piodermite,septicemii -pe baza proteinei M->80 tipuri serologice 2. streptococii de grup B -produc hemoliz i 1 -habitat->faringe,tub digestiv,tract urogenital -reprezentativ = S.agalactiae -clinic->infecii perinatale (bronhopneumonii,meningite,septicemii) -adult->septicemii,infecii urinare 3. streptococii de grup C -produc -hemoliz -habitat->faringe -clinic->faringite,glomerulonefrite 4. streptococii de grup D -nu produc hemoliz -enterococi,S.fecalis -habitat->esp.intestin -clinic->endocardite,infecii urinare i biliare -usu.rezisteni la penicilin 5. S.viridans->hemoliz de tip cu nverzirea mediului -habitat->cavitatea bucal +/- faringe -clinic->endocardite 6. S.anaerobi->Peptostreptococcus -habitat->cavitatea bucal,intestin,tract genital -clinic->abcese amigdaliene,flegmoane necrozante,septicemii,infecii post partum -sensibilitatea la antibiotice: 1. Grup A -100% sensibili la penicilin

-n procent mare sensibili la macrolide (eritromicin) -cloramfenicol -fluoroquinolone -rifampicin -cefalosporine generaia I i II 2. Grup B -mai sensibili la ampicilin dect la penicilin -este recomandat asocierea unui aminoglicozid 3. Grup D -sensibilitate variat -orientare dup antibiogram -rezisteni la penicilin,cefalosporine -ampicilin + aminoglicozid -macrolide -cloramfenicol 4. S.viridans -usu.rezistent la penicilin -ampicilin + aminoglicozid -macrolide -cefalosporine (?) -microbiologie: a) componente endocelulare 1. capsula->acid hialuronic -roluri->aderen,rol antifagocitar -acoperit de fimbrii ce pleac din proteina M 2. peretele celular proteina M -asigur rezistena la fagocitoz -constituent antigenic important polizaharidul (substan C) -substan antigenic puternic -clasificare n cele 19 grupuri majore -apar atc.usu.tardiv,esp.n cadrul bolilor poststreptococice peptidoglicanul -rol antigenic -poate determina leziuni cardiotoxice 3. membrana citoplasmatic->componente proteice i lipoproteice b) componente extracelulare 1. toxine i. toxina eritrogen -eliberat de streptococii de grup A -responsabil de manifestrile clinice din scarlatin -exist 5 tipuri,majoritar este tipul A -scarlatin->tipurile A,B,C ii. hemolizinele -streptolizina O->determin hemoliza -capacitate antigenic -determin apariia de atc.specifici->rol n diagnosticarea bolii (apar relativ precoce,dup 2 sptmni;valoare maxim la 4 sptmni; dup 6 sptmni) -V.N. < 200 uniti -streptolizina S->aciune hemolitic i toxic 2. enzime i. hialuronidaza->depolimerizeaz acidul hialuronic->factor de virulen i rspndire ii. streptokinaza->activator al sistemului fibrinolitic iii. streptodornaza->scindeaz proteinele dezoxiribolice iv. proteinaza

v.

difosfopiridinnucleotidaza->patogenia glomerulonefritei acute

-patogenie: -depinde de streptococ i de capacitatea organismului de a rspunde -pori de intrare: -tegument -nazofaringe -tub digestiv -propagare: -contiguitate -regional->ganglioni limfatici->limfangit + limfadenit -cale sanguin 1. infecii cu caracter predominant local -tegumente i esut celular subcutanat: -streptocociile cutanate -impetigo -ragadele comisurii bucale -erizipelul -celulitele -flegmoane -abcese -limfangite i limfadenite -oase: -artrite -osteomielite->rar -nazofaringe: -rinit -amigdalit -sinuzit -aparat respirator->bronit,pneumonii,abcese pulmonare -aparat cardio-vascular->endocardite,pericardite -aparat digestiv->toxinfecii alimentare,infecii ale cilor biliare -aparat uro-genital: -cistopielit -glomerulonefrit -infecii post partum->metrit,anexit -SNC->meningit 2. infecii cu caracter general -septicemii -scarlatin 3. boli poststreptococice -reumatism articular acut -glomerulonefrit acut poststreptococic -coreea acut sau minor -eritem nodos -purpura poststreptococic -diagnostic pozitiv: 1. date epidemiologice 2. date clinice 3. date de laborator -izolarea streptococilor->recoltare de exudate nazale,faringiene,produse patologice -mediu de cultur->geloza simpl -test cu bacitracin->evidenierea streptococilor de grup A -hemolitici -test cu hipurat de Na->evidenierea streptococilor de grup B -diagnostic de certitudine: -metode de precipitare -imunoelectroforez,imunodifuziune

-latex-aglutinare -coaglutinare -tratament: -diagnostic corect clinic i bacteriologic -streptococi de grup A: -penicilin -macrolide -durata : 10 zile -la sfritul tratamentului->penicilin de depozit (Moldamin,Retardpen) -ali streptococi: -antibiogram -ampicilin + gentamicin -profilaxia bolilor poststreptococice->dispensarizare 3 luni -n prima lun->control clinic i de laborator (secreie faringian,examen de urin) -S4->titru ASLO,VSH,fibrinogen,PCR -msuri de cretere a rezistenei organismului -tratament chirurgical->flegmoane,abcese

Anginele bacteriene
-etiologie: -streptococ -hemolitic grup A->30% din anginele bacteriene -streptococ de grup C +G->10% din anginele bacteriene -stafilococ,pneumococ,meningococ -bacili G (-) esp.H.influenzae -anaerobi->Bacteroides -Mycoplasme,Chlamydii -bacilul difteric->angin cu false membrane -BK,Treponaema pallidum->usu.angine ulceroase -patogenie: 1. angine primare -infecii exogene (aerogene) -autoinfecii cu tulpini condiionat patogene-> aprrii locale sau generale 2. angine secundare (simptomatice) -tabloul clinic al anumitor boli infecioase -anumite boli hematologice->leucemii -factori iritani chimici: -substane caustice -intoxicaii cu metale grele -badijonri locale cu substane iritante -clinic: -debut brusc cu: -frisoane,febr (39C) +/- cefalee,vrsturi -odinofagie,disfagie -dureri abdominale esp.la copii -uneori evoluie spre angin flegmonoas->se accentueaz odinofagia i disfagia,relativ frecvent trismus,voce nazonat,fenomene de dispnee -examen obiectiv: -adenopatii latero-cervicale (esp.n angina difteric->gt de taur) -halen fetid->anaerobi -examen local al faringelui: 1. angin eritematoas->streptococi de grup A -eritem intens,relativ bine delimitat 2. angin eritemato-pultacee->depozite albicioase cu puroi->foliculi limfatici,cripte amigdaliene 3. angin flegmonoas->usu.unilateral

-se impune incizia -se poate deschide spontan n faringe->asfixie (esp.la copii) 4. angin pseudomembranoas->difterie,dar i infecia streptococic,infecia cu EBV (mononucleoza infecioas) -difterie: -membrane greu detaabile -sngerri dup detaare -se refac rapid -consisten foarte crescut -mononucleoz infecioas: -membrane uor detaabile -nu sngereaz -friabile -nu se refac repede 5. angin ulcero-necrotic -distrugere tisular -se poate acoperi de false membrane -se realizeaz ulcere penetrante -adenopatii pronunate -usu.halen fetid -usu.asocieri microbiene (streptococ de grup A + anaerobi) -bacil crbunos,TBC,sifilis -poate fi i secundar->scarlatine severe (angina Henoch) + febr tifoid 6. angin fusospirilar -spirili G (+) i bacili fuziformi G (-) -usu.ulceraie unilateral 7. angina Ludwig (flegmonul planeului bucal) -usu.asocieri bacteriene (streptococ,stafilococ,anaerobi) -tumefierea regiunii sublinguale i a gtului -deglutiie dificil,trismus,stridor 8. angin gangrenoas->anaerobi (bacteroides,clostridium) -complicaii: 1. precoce -otite -sinuzite -mastoidite -flegmon periamigdalian -limfadenite supurate -tromboflebite 2. tardive -reumatism articular acut -glomerulonefrit -diagnostic pozitiv: 1. date epidemiologice -scarlatin,difterie -detectarea purttorilor de streptococi sntoi 2. date clinice 3. metode de laborator -stabilirea etiologiei: -frotiuri din exudat nazal i faringian->difterie -culturi pe mediu agar snge n aerobioz i anaerobioz -hemoculturi->formele severe -teste serologice -titru ASLO -sdr.inflamator bio-umoral (VSH,fibrinogen,PCR) -leucocitoz + neutrofilie

-diagnostic diferenial: 1. angine virale -senzaie de iritaie local -asociaz rinoree i obstrucie nazal -congestie faringian difuz -desen vascular mai accentuat -vezicule + mici exulceraii->v.herpetic,v.Coxsackie -mononucleoz infecioas->pseudomembrane -HIV->congestie intens laringian -adenopatii exprimate -metode serologice->detectarea antigenelor virale -imunofluorescen,reacia de fixare a complementului,reacia de hemaglutinare -culturi de virusuri->pe fibroblati,celule renale de maimu 2. angine micotice -uneori aspect eritematos,chiar pultaceu -depozite alb-cenuii,alb-glbui -aspect pseudomembranos,ulcero-membranos -etiologie: -candida -streptomyces (leptotrix): -amigdale hipertrofiate -mucoas palid -depozite albe i dure n criptele amigdaliene (asemntoare cu capetele de cui) 3. angine neinfecioase -boli hematologice->leucemii,agranulocitoz -LES -pemfigus -tratament: 1. local -ceai de mueel -faringosept 2. simptomatic -antipiretice -analgezice 3. etiologic a) angine bacteriene -penicilin G 2-4 milioane UI/zi -penicilin V 4-8 milioane UI/zi -penicilin de depozit dup 7-10 zile : 1.200.000 UI Moldamin la adult i 600.000 UI la copil, 1 dat pe sptmn sau Retardpen 1 dat pe lun -macrolide: -eritromicin 30-50 mg/kg/zi la copii;2 g/zi la adult -claritromicin sau roxitromicin de 2 ori/zi -cefalosporine de generaia I: -cefalexina -cefadoxil -forme severe->angina ulcero-necrotic,angina Ludwig: -metronidazol -cefalosporin de generaia III b) angine virale -aciclovir->v.herpetic,v.varicelo-zoosterian -amantadina c) angine micotice->antifungice: -nistatin 3-5 milioane U/zi 7-10 zile -clinamicin 2-4 milioane/zi 7-10 zile -fluconazol 50-100 mg/zi 1 priz

Erizipelul
= infecie tegumentar determinat de streptococul -hemolitic de grup A (95%),rar streptococ de grup B,C, stafilococ -epidemiologie: -apare sporadic esp.n zonele temperate,mai frecvent n sezonul rece -sursa de infecie->bolnavi cu boli streptococice (angine,otite,sinuzite) -purttori sntoi -transmitere->direct (cale aerian) / indirect -contagiozitate redus -poart de intrare: -soluie de continuitate la nivel tegumentar -mucoase->erizipelul feei -nu determin imunitate;se presupune c rmne predispoziie -patogenie: -soluie de continuitate->multiplicare n vasele limfatice ale tegumentului i dermului: -dermite->vasodilataie + edem -propagare din aproape n aproape -flictene (bule)->acumulare de serozitate n derm -zone de necroz ale tegumentului -afectarea hipodermului->edem,procese supurative (flegmon,abcese) -factori favorizani: - brute de temperatur -microtraumatisme - rezistenei organismului -boli cronice i alergizante -clinic: 1. erizipelul streptococic al membrelor -incubaie : 1-3 zile,maxim 1 sptmn -debut->sdr.infecios (frison,febr 39-40C) -adenit a ganglionilor de la rdcina membrului (inghinali,axilari) -traiecte de limfangit -dup 24-48 h->dermit (placard erizipelatos) -placard unic -tendin de extensie rapid -placard rou,sensibil la palpare,cldur local -margini ridicate->burelet -tensiune la palpare;sensibilitate dureroas dac supureaz -pot apare relativ frecvent flictene sau bule care se sparg->cruste de culoare glbuie -zone de necroz ale stratului tegumentar -edem asociat esp.la nivelul feei -dac nu se trateaz->erizipel migrator 2. erizipelul stafilococic al membrelor -prima dat apare placardul,ulterior sdr.infecios -placard de culoare violacee,rece -stafilococul determin microtromboze vasculare 3. erizipelul feei -placard simetric,pe ambii obraji i piramida nazal->aspect de fluture -fenomene celsiene foarte exprimate: -edem masiv->ngustarea fantei palpebrale -foarte dureros -respect buza superioar -regresiune prompt la antibiotice -nu sunt indicate inciziile->ar duce la diseminarea infeciei ->meningite streptococice,stafilococice; tromboz de sinus cavernos->etiologie stafilococic 4. erizipelul pavilionului urechii->dureri foarte mari 5. erizipelul post partum,periombilical->forme grave

6. erizipelul recidivant -lipsa imunitii -predispoziie genetic->DZ,ciroz,etilism cronic -micoze interdigitale -complicaii: 1. locale->extinderea procesului inflamator : celulite,abcese,flegmoane 2. generale -diseminare hematogen->septicemii -limfangite + adenite supurate -diagnostic pozitiv: 1. date epidemiologice 2. date clinice->esp.prezena sdr.inflamator i a placardului 3. examene de laborator -sdr.inflamator bioumoral->VSH,PCR,fibrinogen -leucocitoz + neutrofilie -hemoculturi -erizipel bulos->examen bacteriologic din plag -exudate nazale i faringiene -diagnostic diferenial: 1. eczeme esp.eczema feei -nu exist sdr.infecios -sensibilitatea dureroas este minim sau absent -usu.prurit intens -leziuni polimorfe 2. stafilococia malign a feei -placard cu tent roie-violacee -usu.respect linia median -usu.prinde buza superioar,asemntor cu buza de tapir -semne celsiene reduse 3. LES->izolarea celulelor lupice 4. adenoflegmonul feei->esp.la copii -unilateral -fenomene celsiene foarte exprimate -dup 48 h->colecie purulent (dac nu este tratat) 5. herpes-Zooster n faza de debut->placard eritematos n primele ore,ulterior vezicule 6. flebite i tromboflebite->usu.nu exist sindrom infecios 7. antraxul cutanat la debut->placard ce se acoper ulterior de o crust neagr 8. erizipeloid Rosembach -usu.localizat la nivelul degetelor->nepare cu oase de porc -edem gelatinos,culoare roz a tegumentelor -extindere lent -prognostic: -bun sub tratament -risc de recidive multiple->edem cronic asemntor cu elefantiaza -tratament: -formele obinuite nu necesit spitalizare -msuri de asepsie -repaus la pat -regim hidric pe perioada febril -tratament etiologic: 1. etiologie streptococic -penicilin G -primul episod : 2 milioane UI/zi -urmtoarele episoade : 4-6-10 milioane UI/zi -durata medie : 7 zile -membrele inferioare->pn la 3 sptmni

-macrolide->eritromicin 2 g la adult i 30-50 mg/kg/zi la copil -la sfritul tratamentului->peniciline de depozit 3 sptmni 2. etiologie stafilococic -oxacilin 4-6 g/zi -exist tulpini rezistente +/- gentamicin f.a 80 mg 2 fiole/zi -rifampicin -n primele zile->tratament antiinflamator: -100-150 mg HHC determin remiterea edemului -tratament simptomatic: -antialgice -sedative -tratament local->comprese cu soluie de rivanol;tegumentul se las liber 4 ore -procese supurative (apariia fluctuenei)->tratament chirurgical esp.la membrele inferioare