Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Urgene oncologice
urgene datorate tratamentului
induse de chimioterapie / radioterapie cele mai frecvente neutropenia febril greuri / vrsturi sindromul de liz tumoral
Neutropenia febril
trebuie considerat o urgen
studiile au demonstrat o cretere a mortalitii prin amnarea tratamentului antibiotic reprezenta 75% din decesele asociate chimioterapiei, nainte de perioada abordrii prin antibioterapie empiric
Definiie Febra
temperatur > 38.5C 38.0C timp de > 1 or
Neutropenia
numr absolut de neutrofile < 500 / L nadirul apare de obicei la 5 - 10 zile dup ultimul ciclu de chimioterapie, neutrofilele se refac de obicei n circa 5 zile de la nadir (anumite regimuri de chimioterapie pot provoca o neutropenie mai profund i ndelungat)
Neutropenia febril
Bacterii
80% din infecii cel mai frecvent - nsmnare hematogen de la flora endogen din tractul GI bacteriile Gram reprezint majoritatea infeciilor hematogene
Fungi
riscul crete cu durata i severitatea neutropeniei, utilizarea prelungit a antibioticelor i numrul ciclurilor de chimioterapie Candida, Aspergillus
Tip Bacteriene cu Gram negativi Bacteriene cu Gram pozitivi Bacteriene cu anaerobi Micotice Multiple Virale Pneumocystis i Toxoplasma Neidentificate
% 51 4 2 6 9 0.7 0.3 27
Neutropenia febril
Semne clinice
letargie inapeten febr semnele gastrointestinale pot preceda neutropenia
Evaluare
culturi
hemoculturi (periferice sau de cateter) lezionale coproculturi din scaunele diareice
Neutropenia febril
Stabilirea riscului clinic
severitatea neutropeniei
uoar moderat sever foarte sever neutrofile 1000 1500 / L neutrofile 500 1000 / L neutrofile < 500 / L neutrofile < 200 / L
neutropenie tranzitorie / persistent cronicizarea neutropeniei manifestri clinice anomalii morfologice sau ale altor linii hematologice
Neutropenia febril
Tratament
Antibioterapie empiric
se ncearc acoperirea unei infecii cunoscute sau bnuite pe baza anamnezei, examenului clinic i a informaiilor paraclinice monoterapie ceftazidim imipenem meropenem combinaii beta-lactamine + aminoglicozide evitarea tueului rectal i a altor investigaii la nivelul tubului digestiv atenie la germenii de spital! adugarea empiric a vancomicinei infecie cutanat sau de cateter hipotensiune mucozit
Neutropenia febril
Tratament
Terapie antimicotic empiric cnd
persist febra n cursul antibioterapiei cu spectru larg persist neutropenia se adaug de rutin dup 5 - 7 zile neutropenie febril, cu sau fr cauz cunoscut decesele dup neutropenie febril persistent - 69% prezint infecie micotic amfotericin B (lipozomal), caspofungin, voriconazol
Neutropenia febril
1. Educai pacientul s solicite ajutor medical la orice semn de febr n perioada de risc dup chimioterapie. 2. Evaluai pacientul cel puin o dat pe zi. 3. Iniiai prompt antibioterapia cu spectru larg cnd pacientul neutropenic (neutrofile < 500 / L) devine febril (temperatur > 38.5C sau > 38.0C timp de > 1 or) 4. La pacienii cu cateter intravenos, efectuai cte o cultur la fiecare port i dintr-o ven periferic. 5. Monitorizai atent pacientul pentru a identifica infecii secundare care ar putea necesita creteri ale dozelor sau modificarea antibioticelor utilizate. 6. Continuai antibioterapia empiric dac pacientul are neutropenie prelungit (> 1 spt.), mai ales dac persist i febra. 7. Adugai terapie antimicotic empiric dac pacientul neutropenic rmne febril dup o sptmn de antibioterapie cu spectur larg sau febra reapare. 8. ntrerupei antibioterapia cnd neutrofilele cresc > 500 / L la pacienii cu risc crescut sau sunt n cretere la pacienii cu risc sczut. 9. Dei sunt n general suficiente 10 14 zile de tratament la majoritatea pacienilor, este necesar uneori o terapie prelungit la pacienii cu focare reziduale de infecie sau micoze invazive (de ex. candidoza hepatosplenic). Pizzo, P. A. N Engl J Med 1993;328:1323-1332 10. Personalul medical care trateaz pacienii cu neutropenie febril trebuie s se spele atent pe mini naintea oricrui contact cu pacienii.
Medicamente emetogene
Slab (10-30%)
topotecan gemcitabin paclitaxel etoposid metotrexat mitomicin 5-fluorouracil bleomicin busulfan vincristin vinblastin clorambucil hidroxiuree
Moderat (30-90%)
Minim (<10%)
Antagoniti de serotonin
ondansetron granisetron dolasetron palonosetron
Antagoniti NK-1
aprepitant casopitant
Canabinoizi
Centrul vomei
(trunchi cerebral)
utili ca adjuvani antiemetici i n gastroparez efecte secundare - extrapiramidale Antagoniti de serotonin mecanism de aciune
receptorii de serotonin (5-HT3) sunt prezeni la nivel periferic (terminaiile nervoase vagale) i central nu este clar dac efectul antiemetic este periferic, central sau la ambele nivele
utili n emeza acut i ntrziat induse de chimioterapie efecte secundare - neutropenie Corticosteroizi mecanism de aciune - necunoscut utili n
profilaxia primar a agenilor emetogeni moderai / slabi adjuvani ai antagonitilor de serotonin i NK-1
efecte secundare
insuficien corticosuprarenal psihoz imunosupresie osteoporoz
Urat-oxidaz
prezent la alte specii de mamifere catalizeaz conversia acidului uric la alantoin alantoina este mai solubil, se elimin renal mai uor urat-oxidaza recombinant (rasburicase) este mai eficient dect alopurinolul n prevenia i tratamentul hiperuricemiei
Hemodializa sau hemofiltrarea continu venovenoas cu dializ sunt cele mai eficiente
naintea erei antibioticelor, cele mai frecvente cauze erau datorate complicaiilor postinfecioase
anevrismul toracic sifilitic mediastinita fibrozant
Limfomul
2-4% din pacieni predominant limfom non-Hodgkin, boala Hodgkin cauzeaz rar sindrom VCS
compresiune extrinsec prin ganglionii mediastinali mrii subtipul cu celule B mari poate evolua intravascular cu obstrucie (angiotropic) limfomul difuz cu celule mari i cel limfoblastic produc mai frecvent sindrom VCS
Timomul Neoplazii mediastinale cu celule germinale Tumori solide cu metastaze ganglionare mediastinale (cancer mamar)
distensie venoas
gt perete toracic
semnul Pemberton
edem al membrelor superioare
edem facial
exacerbat de aplecare anterioar sau clinostatism
Venografie
venografie bilateral de membre superioare superioar CT n definirea nivelului obstruciei cu excepia trombozelor, nu evideniaz cauza obstruciei
RMN
Acelai pacient ntr-o tehnic RMN diferit care definete suplimentar masa intramural
biopsia tumorii primare prin bronhoscopie, mediastinoscopie, puncie ghidat CT sau toracotomie citologie din sput citologie din lichidul pleural biopsia ganglionilor periferici mrii biopsie medular n limfomul non-Hodgkin
Stentare intraluminal
plasare endovascular la pacienii cu boal recurent n cmpuri anterior iradiate la pacienii cu tumor refractar la chimioterapie la pacienii care nu mai pot suporta radioterapie sau chimioterapie datele existente indic un beneficiu imediat n plasarea stentului la pacieni cu NSCLC determin o ameliorare mai rapid a simptomelor problema anticoagulrii dup stentare rmne deschis
Corticosteroizi
compresia sacului tecal medular complicaie frecvent a tumorilor maligne poate fi extrem de dureroas poate cauza afectare neurologic ireversibil apare la 5-10% din pacienii cu cancer mai frecvent n tumori
mamare prostat bronhopulmonare limfom mielom multiplu
Bifosfonai
reduc riscul fracturilor patologice
Hipercalcemia
Trei mecanisme
metastaze osteolitice cu eliberare local de citokine
mai frecvent n cancerul mamar i NSCLC se elibereaz citokine (TNF, IL-1) stimuleaz diferenierea precursorilor osteoclastici n osteoclaste mature determin osteoliz i eliberare de calciu
Hipercalcemia
Simptome
de obicei nespecifice de multe ori pacienii se prezint cu un nivel seric de calciu foarte crescut
Gastrointestinale
constipaia e cea mai frecvent exacerbat sau confundat cu efectul narcotic anorexie dureri abdominale vagi rareori pancreatit
Renale
nefrolitiaz (mai frecvent n hiperparatiroidism) diabet insipid nefrogen defect de concentrare urinar poliurie i polidipsie insuficien renal cronic (datorit calciului crescut timp ndelungat) calcificri, degenerescen i necroz tubular
Hipercalcemia
Simptome
Neuropsihiatrice
anxietate depresie disfuncii cognitive delir psihoz halucinaii somnolen com
Cardiovasculare
interval QT scurt aritmii supraventriculare aritmii ventriculare
Hipercalcemia
Diagnostic
Simptomatologie clinic i
istoric de cancer factori de risc malign nivel seric crescut de Ca PTH sczut
Examen fizic
de obicei nespecific deshidratare secundar diurezei crescute prin hipercalcemie depunere corneean de calciu keratopatia n band
Trebuie exclus o cauz malign la pacienii care prezint un nivel seric foarte crescut de calciu fr alt cauz evident
Hipercalcemia
Tratament
Obiective
reducerea concentraiei serice a calciului tratarea eventualelor complicaii tratarea afeciunii cauzale
Volum
administrarea unui mare volum de soluii saline crete volumul intravascular crete excreia calciului inhib reabsorbia la nivelul tubului proximal i ansei reduce reabsorbia pasiv de calciu atenie la suprancrcarea de volum!
Hipercalcemia
Tratament
Bifosfonai
se absorb la suprafaa hidroxiapatitei osoase afecteaz activitatea osteoclastic efect citotoxic pe osteoclaste inhib eliberarea de calciu din os molecule mai utilizate clodronat pamidronat acid zoledronic acid ibandronic mai poteni dect calcitonina efect maxim n 2 4 zile pot fi utilizai profilactic, la pacieni cu metastaze osoase pot fi nefrotoxici
Hipercalcemia
Treatment
Calcitonin
crete excreia renal de calciu scade resorbia osoas prin afectarea maturrii osteoclastelor agent slab dar cu aciune rapid
Nitrat de galiu
eficient potenial nefrotoxic crescut rar utilizat
Hipercalcemia
Dializa
ultima soluie se folosete lichid de dializ srac n calciu util la pacienii care nu pot tolera hidratare masiv dac este necesar o corectare rapid a calciului
Hiperleucocitoza
Neutrofile > 250 000 / ml pot determina complicaii ocluzive vasculare n LMC Blatii leucemici (LMA) nu sunt deformabili
pot determina hipervscozitate la valori mai reduse (> 70 000 / ml)
Hiperleucocitoza
Tratament
Leucoforez poate fi utilizat ca adjuvant n chimioterapie metod de temporizare Terapie citoreductiv ct mai rapid poate determina alte urgene oncologice (sindrom de liz tumoral)
Epanamente maligne
Cauze de epanamente maligne pleurale
mezoteliom limfom carcinomatoz hemangiosarcom timom
Epanamente maligne
Se dezvolt secundar unei
invazii tumorale ganglionare obstrucii sau eroziuni a vaselor sangvine sau limfatice permeabiliti capilare crescute pleurite i/sau atelectazii hipoalbuminemii
Evaluare paraclinic
hemogram / biochimie fracie de ejecie a VS teste imagistice toracice teste imagistice abdominale analiza lichidului
Epanamente maligne
Tratament
Stabilizarea pacientului perfuzii iv +/ transfuzii cu produse sangvine toracocentez / paracentez Tratamentul bolii cauzale chirurgie radioterapie chimioterapie
Cazuri refractare
toracocentez / paracentez repetat chimioterapie intracavitar pleurodez tetraciclin bleomicin talc pericardiocentez