JUDEUL

Localitatea
Spitalul
Secia

Nr. de nregistrare
ntocmit de
( parafa medicului )
DA
Internat de urgen : NU
Grup sanguin .. Rh
Alergic la

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC PSIHIATRIE

NUMELE ..PRENUMELE ..Sexul : M/F

Data naterii :
a a a a

l l

z z

Data internrii :

Domiciliul legal : judeul .

localitatea

..

sector

ora .
a a a a

l l

z z

Data externrii :
strada ..nr. .
Reedina : judeul . localitatea .
..sector

strada
.nr

ora .
a a a a

l l

z z

Nr. zile spitalizare ..

telefon

Nr. zile C.M. acordate la externare

Buletin identitate : seria nr. ..

Ocupaia : ..Locul de munc ...

Talon de pensii nr. .
Diagnosticul de trimitere i cine trimite : ...
.....................................................................................................................................................................................
Diagnostic la internare : .
.....................................................................................................................................................................................
Semntura i parafa medicului,
Diagnostic la 72 ore :
..
.....................................................................................................................................................................................

23.8; A4; t2

DIAGNOSTIC LA EXTERNARE :
1. Diagnostic principal .
.....................................................................................................................................................................
2. Boli concomitente : a) .
.
b) .

INTERVENIA CHIRURGICAL :

a) tehnica operatorie .
...................................................................................................................................................................
b) boala pentru care s-a efectuat .......
...................................................................................................................................................................
c) data interveniei :
a a a a

l l

z z
Semntura i parafa medicului,

STAREA LA EXTERNARE : vindecat .ameliorat .staionar

agravat ..transferat la
decedat - diagnostic de deces : I. a)
b)
c) .
II. Alte stri .
...................................................................................................................................................................

DIAGNOSTICUL ANATOMO-PATOLOGIC : ...

SCURT OBSERVAIE LA INTERNARE :

LOCUINA I CONDIIILE DE LOCUIT ( numrul camerelor, anexele, starea igienicosanitar, repartiia persoanelor pe camere ; amplasarea locuinei : ambian, poluare : folosin
personal sau comun cu alte persoane sau familii ).

STRUCTURA FAMILIEI ( membri de familie n ordine cronologic : bunici, prini, copii,

frai, surori ; vrsta, gradul de instruire, ocupaia fiecrui membru de familie ).

pag. 3

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE

ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE

pag. 4

PERSONALITATEA PREMORBID :
- antecedentele familiale i sociale ( familia n care s-a nscut i a crescut bolnavul, relaiile
intrafamiliale, atitudinea prinilor, caracterul educaiei, evenimente i situaii traumatizante : relaiile
extra-familiale, caracterul i stabilirea lor : relaiile, atmosfera, educaia n propria familie, evenimente
deosebite ) ; hoby (natura i evoluia lui ) ;

-activitatea precolar, colar i universitar ( vrsta la care a nceput fiecare form de instruire,
frecvena, adaptarea, randamentul, eecuri, evenimente deosebite, activiti extracolare;

- comportamentul n cmpul muncii (vrsta la care a nceput activitatea, ruta profesional, randament,
succese i eecuri, aprecieri i sanciuni ) ;

pag. 5

TIPUL DE PERSONALITATE (PSIHOTIPUL )

MOTIVELE INTERNRII

ISTORICUL BOLII ACTUALE :

- data debutului :
a a a a l l
- caracterul debutului :

z z

- circumstanele (mprejurrile ) n care a debutat boala :

- simptomatologia de debut i evoluia ei pn la internare ;

- tratamente i internri anterioare :

pag. 6
STAREA PREZENT :
A. EXAMENUL SOMATIC
- starea general
- nlimea
- tipul constituional

- tegumente, mucoase, fanere

- esut conjunctiv-adipos subcutanat

- sistem limfo-ganglionar superficial

- greutatea

- sistem musculo-osteo-articular

- aparat respirator ( noxe respiratorii, acuze subiective, examen obiectiv )

- aparat cardio-vascular

- aparat digestiv (acuze subiective, apetit, tranzit intestinal, examen obiectiv, examenul ficatului )

pag. 7

- aparat genital (acuze subiective, examen obiectiv )

- aparat urinar (acuze subiective, examen obiectiv )

- sistem endocrin (acuze subiective, examen obiectiv )

- snge i organe hematopoietice ( mduva osoas, splin, sistem limfo-ganglionar profund )

- sistem nervos central, periferic i organe de sim (acuze subiective, examen obiectiv )

pag. 8

B. EXAMENUL PSIHIC
- aspectul general

- funcia perdeptiv (hiperestezie, hipoestezie, anestezie, parestezii, cenestopatii, iluzii, halucinaii )

- atenia ( spontan, distribuie-concentrare, labilitate, fatigabilitate )

- funcia anamnezic ( fixare, evocare, hipomnezii, amnezii, hiperamnezie, paramnezie )

- orientare temporo-spaial, auto i allo-psihic

- contien ( grad de luciditate, modificri ale structurii cmpului de contien )

pag. 9

- gndirea critm, organizare, coeren, calcul mintal, prevalente, delirante depresive, obsesive

- afectivitate (dispoziie, emoii, sentimente, intensitate, labilitate, irascibilitate, anxietate, euforie,

depresie, paratimie )

pag. 10

- via instinctiv ( instinct sexual, de aprare, alimentar, matern )

- activitatea, vorbirea, scrisul, producia grafic (motivaie, amploare, randament, eficien, hiperactivitate,
agitaie, inhibiie, stupoare, stereotipii, manierisme, negativism )

- ritmul nictemeral, perioada de veghe, perioada de somn (modul de adormire, modul de trezire, profunzimea i
durata somnului, vise, comaruri, deambulri nocturne ):

- personalitate actual (deteriorare, dedublare transformare )

pag. 11

ANALIZE DE LABORATOR I INVESTIGAII PARACLINICE, (rezultate patologice )

EXAMENE DE SPECIALITATE

EXAMEN ANATOMO-PATOLOGIC

pag. 12

OBSERVAII MEDICO-SOCIALE, EVALUAREA CAPACITII DE MUNC

ELABORAREA DIAGNOSTICULUI, pe baza datelor furnizate de examenul clinic, de investigaiile de

laborator i datele anamnestice :

EPICRIZA I RECOMANDRI

Semntura i parafa medicului

pag. 13