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OBJETIVOS
Al finalizar este capítulo el lector deberá ser capaz de:
ANTECEDENTES
Los Enterococcus spp. son habitantes comunes del tracto gastrointestinal. En la
mayoría de individuos inmunocompetentes el organismo no causa infecciones se-
rias, a menos que invada las válvulas cardíacas y cause endocarditis. Este síndrome
provoca una enfermedad grave que requiere terapia con aminoglucósidos y un
agente con actividad en pared celular. El organismo también causa infecciones de
vías urinarias, infecciones en heridas y septicemia, particularmente en un huésped
debilitado. Los Enterococcus spp. son intrínsecamente resistentes a muchos agen-
tes antimicrobianos incluyendo clindamicina, oxacilina y cefalosporinas. El trata-
miento de infecciones enterocócicas severas tales como la endocarditis requiere un
agente activo contra la pared celular (eje. ampicilina, penicilina o vancomicina)
más un aminoglucósido como la gentamicina o estreptomicina. Infecciones me-
nos severas como las infecciones de vías urinarias pueden ser tratadas con un solo
agente como ampicilina o nitrofurantoina.
Un creciente número de Enterococcus spp. ha desarrollado resistencia a ampi-
cilina, vancomicina y exhibe un alto grado de resistencia a los aminoglucósidos.
Nuevos agentes como linezolida y quinopristina-dalfopristina podrían ser utiliza-
dos para tratar cepas de enterococos resistentes a vancomicina (ERV).
CASO DE ESTUDION A
Un hombre de 54 años de edad acude al servicio de emergencia con fiebre de 39,5º
C, mialgias y escalofríos intensos. Una semana antes, él notó ardor al orinar y orina
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120 Organismos Gram Positivos
Reporte de Laboratorio
Espécimen
Fuente: sangre
Resultados: Enterococcus faecium
Resistencia en Enterococos
La HLAR a la estreptomicina podría ser producida ya sea por enzimas que modi-
fican a los aminoglucósidos o por alteración en los ribosomas, lo que disminuye la
capacidad de los ribosomas para ligar el aminoglucósido.
Los beta-lactámicos y la gentamicina, actuando en conjunto, podrían ejercer una
sinergia bactericida en los enterococos.
Genotipo. Los genes vanA, vanB, vanC, vanE y vanG junto con varios genes
complementarios median la resistencia a la vancomicina.
Fenotipo. El fenotipo es el efecto mensurable de la expresión de los genes. Por
ejemplo, si el organismo porta el conglomerado del gene vanA, tendrá pruebas
de CIM altas para vancomicina (y teicoplanina). El genotipo es vanA. (Todos
los genes son designados con letras minúsculas itálicas). El fenotipo es el alto
nivel de CIMs para estos medicamentos y es designado como VanA.
• E. faecalis
Usualmente susceptible a ampicilina y penicilina.
Puede adquirir resistencia a vancomicina, usualmente por vanA o vanB.
Ocasionalmente produce beta-lactamasa.
• E. faecium
Con frecuencia resistente a ampicilina y penicilina.
Puede adquirir resistencia a vancomicina, usualmente por vanA o vanB.
• E. gallinarum y E. casseliflavus
Tiene resistencia intrínseca de bajo nivel a vancomicina por el gene vanC.
• E. raffinosus, E. avium y E. durans
Puede adquirir resistencia a vancomicina por los genes vanA o vanB o, menos
frecuentemente, por los genes vanD, vanE, o vanG.
Estrategia de Pruebas
El NCCLS sugiere la siguiente estrategia para enterococos (NCCLS M100, Cuadro
1, Grupo A).
Métodos
El NCCLS tiene estándares específicos para pruebas de Enterococcus spp. Para
vancomicina se usa los métodos de rutina de difusión por disco y CIM con las
siguientes modificaciones:
Nota: No hay un límite intermedio para ninguno de los dos agentes antimicro-
bianos.
En E. faecium, la resistencia a ampicilina o penicilina de bajo nivel está aso-
ciada con CIMs de 16-32 µg/ml o 32-64 µg/ml, respectivamente. Sin embargo, el
E. faecium puede adquirir resistencia de alto nivel a beta-lactámicos (ampicilina
CIMs > 64 µg/ml y penicilina CIMs > 128 µg/ml). E. faecium con resistencia de
bajo nivel a ampicilina o penicilina podría continuar presentando sinergia con un
aminoglucósido al que es susceptible, en cambio aquellos con resistencia de alto
nivel generalmente no muestran sinergia.
Pruebas de Beta-lactamasa
Las pruebas de beta-lactamasa en enterococos se realizan mejor usando la prueba
de cefalosporina cromogénica (nitrocefina). Dado que la cantidad de beta-lactama-
sa producida por los enterococos es baja, las pruebas estándar de difusión por disco
y CIM con frecuencia no clasifican correctamente estas cepas como resistentes a
penicilina y ampicilina. Los aislamientos que producen beta-lactamasa deben ser
reportados como resistentes a ampicilina y penicilina a pesar de los resultados de
susceptible de la difusión por disco o CIM.
• <6 mm = resistente
• >10 mm = susceptible.
• 7-9 mm = no concluyente e indica que debe ser realizada una prueba de CIM.
Procedimiento:
Para los métodos de dilución, tanto en caldo como en agar, siga los procedimientos
estándar NCCLS con las siguientes modificaciones:
Interpretación de resultados
• Si no hay crecimiento, el resultado es susceptible.
• Agar: crecimiento de >1 colonia indica resistencia
• Caldo: cualquier turbidez o crecimiento indica resistencia
Control de Calidad
Para asegurar que los resultados de las pruebas de tamizaje para resistencia de alto
nivel de aminoglucósidos sean precisos, es esencial incluir los siguientes controles
con cada prueba:
El cuadro anterior demuestra que tanto el agente activo contra pared celular (am-
picilina, penicilina o vancomicina) como el aminoglucósido deben mostrar resulta-
dos de susceptibilidad para que ocurra la sinergia. Si hay resistencia a cualquiera de
los antibióticos no habrá sinergia.
Sugerencia técnica: Cuando reporte los resultados, se debe adjuntar al informe
una nota (ver el siguiente ejemplo) para enfatizar la necesidad de terapia combi-
nada en caso de infecciones enterocócicas serias como la endocarditis.
Reporte de Laboratorio
Espécimen
Fuente: sangre
Resultados: Enterococcus faecalis*
Reporte de Laboratorio
Espécimen
Fuente: Orina
Resultados: Enterococcus spp.
Reporte de Laboratorio
Fuente del espécimen: sangre
Resultados: Enterococcus faecium
Reporte de Laboratorio
Fuente del espécimen: sangre
Resultados: Enterococcus faecium*
Debido a que la terapia más apropiada para las infecciones por ERV depende de
una variedad de factores clínicos, además del reporte de la prueba de susceptibili-
dad, los médicos deben ser alentados a consultar con especialistas en enfermedades
infecciosas para el manejo del paciente.
Control de Calidad
Revise el capítulo de Aseguramiento de Calidad/Control de Calidad para instruc-
ciones específicas en el control de calidad de las pruebas para Enterococcus spp.
Las cepas de control de calidad recomendadas por el NCCLS para las pruebas de
tamizaje de agar vancomicina y alto nivel de aminoglucósido son:
Vigilancia ERV
Para mejorar la detección de pacientes colonizados con ERV, su especialista en
enfermedades infecciosas podría pedir que se tomen cultivos de vigilancia de pa-
cientes seleccionados para identificar aquellos colonizados con ERV. Los cultivos
de vigilancia más frecuentemente recolectados son muestras rectales tomadas con
hisopo y muestras de heces.
Los especimenes rectales para vigilancia de ERV son inoculados en un medio
que suprime la flora normal de las heces, mientras que acrecienta el crecimiento de
ERV. Un ejemplo de un medio selectivo es el agar bilis esculina azida (BEA) que
contiene de 6 a 10 µg/mL de vancomicina.
Enterococcus 131
• Se aisló ERV.
• No se aisló ERV.
RESUMEN
El lector ahora debe conocer las recomendaciones para pruebas de rutina de suscep-
tibilidad antimicrobiana y reporte de Enterococcus spp.
Recuerde:
• Usar los estándares más actualizados del NCCLS (M2, M7 y M100) para ob-
tener las instrucciones de las pruebas de Enterococcus spp.
• Realizar pruebas tamiz de sinergia para alto nivel de aminoglucósidos en aisla-
mientos para los cuales la terapia combinada podría estar indicada (eje., aisla-
mientos asociados con endocarditis enterocócica).
• Realizar pruebas de identificación para diferenciar aislamientos con resistencia
intrínseca a vancomicina (eje., E. gallinarum y E. casseliflavus) de aislamientos
con resistencia adquirida a vancomicina (eje., E. faecium y E. faecalis).
• Desarrollar políticas de prueba y reporte de ERV en conjunto con el personal de
control de infecciones.
PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN
1. ¿Cuál es la especie más común de ERV?
A. E. faecalis
B. E. faecium
C. E. casseliflavus
D. E. gallinarum
2. ¿Por qué los enterococos con resistencia a vancomicina adquirida (eje., tipo
vanA o vanB) son más importantes desde la perspectiva del control de infeccio-
nes que aquellos con resistencia a vancomicina intrínseca (eje., tipo vanC)?
A. Los elementos genéticos que son responsables de la resistencia adquirida
pueden diseminarse a otras bacterias.
B. Los aislamientos intrínsecamente resistentes nunca causan infecciones.
C. Los aislamientos con resistencia adquirida con frecuencia presentan resis-
tencia múltiple y son difíciles de tratar, por lo tanto su diseminación entre
pacientes debe ser controlada.
3. ¿Qué debe hacer si su prueba de difusión por disco para enterococo arroja un
resultado intermedio a vancomicina ?
A. Reportar el resultado como resistente.
B. Realizar una prueba de CIM para vancomicina.
4. ¿Sería apropiado realizar pruebas de sinergia con tobramicina o amikacina si
un enterococo tiene alto nivel de resistencia a gentamicina y estreptomicina?
A. Sí
B. No
5. ¿ Cuando se analizan enterococos, cuál de las siguientes pruebas debería ser
realizada en un laboratorio clínico si hubiese sinergia entre un medicamento
específico con acción contra la pared celular (eje., ampicilina, penicilina o van-
comicina) y un aminoglucósido (eje., gentamicina o estreptomicina)?
A. Pruebas de sinergia con el medicamento de acción contra pared celular y el
aminoglucósido en el mismo tubo.
134 Organismos Gram Positivos