Universitatea de Medicina si Farmacie Gr.T.

Popa Iasi Facultatea de Medicina Dentara Disciplina Edentatie Partiala Intinsa

ELEMENTE DE ANCORARE EXTRACORONARE DIRECTE FOLOSITE LA PROTEZELE PARIAL MOBILE

Coordonator: Dr. Stamatin Ovidiu Student: Lucaci Iosif Grupa: 17

Iasi,2011

ELEMENTE DE ANCORARE EXTRACORONARE DIRECTE FOLOSITE LA PROTEZELE PARIAL MOBILE

Extensiile protezei parial mobile au prezentat ntotdeauna o situaie provocatoare pentru clinicieni i n astfel de cazuri poziionarea corect a elementelor de ancorare ar asigura un succes pe termen lung al protezei. Diferitele modele de astfel de elemente au fost studiate de diferii autori. Aceast lucrare ofer informaii despre elementele de ancorare ce pot fi folosite la reabilitarea protetic corespunztoare cu o protez parial mobil. Selecia elementelor de ancorare pentru proteze a simulat discuii generale, numeroase articole, i un interes considerabil printre medicii stomatologi timp de muli ani. ncercri de mbuntire a modelor protezelor pentru protejarea dinilor stlpi au fost n atenia medicilor. Aceste ncercri au avut succes doar atunci cnd diferitele fore ce acioneaz n cazul protezelor parial mobile i diferitele modele de croete sunt bine nelese. Forele acioneaz asupra protezei parial mobile distale i asupra dinilor stlpi. 3 tipuri de stri de stress sunt induse n dinii stlpi de ctre protezele parial mobile: stressul vertical este determinat de lipsa suportului dinilor distali, stressul orizontal rezult din micarea lateral a danturii, iar cel oblic rezult dintr-o combinare a forelor verticale cu cele laterale. n cazul unei proteze paial mobile simetric bilateral axa lung a bazei protezei este perpendicular pe axa de rotaie. Forele ocluzale tind s mite baza protezei ntr-un arc aproape paralel cu axa longitudinal a marginilor reziduale. ntr-o astfel de protez asimetric bilateral axa de rotaie nu este perpendicular pe creast. Vectorul rezultant al forei este direcionat dinspre marginea lung, endodontic bucal spre cea lingual i dinspre marginea scurt endodontic lingual spre cea bucal pe msur ce cadrul de lucru se rotete excentric. O extensie ce acest gen unilateral reprezint o situaie extrem n care axa de rotaie este la un anumit unghi de axa lung a crestei n loc s fie paralel cu aceasta. n extensiile distale RPD, forele funcionale aplicate la baza protezei creaz o ax de rotaie n jurul majoritii dinilor distali stlpi. Cnd croetul este plasat mezial fa de axa de
2

rotaie, efectul de torsiune a dinilor cu croete poate fi comparat cu aciunea unei prghii de gradul I. Att gradul ct i direcia acestei micri sunt influenate n mare msur de ctre calitatea marginii suport reziduale, de modelul RPD-ului, i de extensia forelor RPD exercitate asupra danturii n timpul funcionrii. Cnd croetele sunt plasate distal de axa de rotaie, se creaz efectul dorit al unei prghii de clasa a II-a, permitnd rotaia bazei spre esuturi fr torsionarea dinilor cu croete. Axa de rotaie este modelat n jurul restului mezial, la distan de extensia distal, i braul de reinere este modelat pentru a fi mai aproape de extensia distal. Forele ocluzale determin micarea bazei protezei i braului de reinere spre esut n jurul modelului mezial al axei de rotaie, rezultnd astfel un efect de eliberare a stressului (efect de prghie de clasa II). Elementele eseniale ale modelului Cel mai simplul model de croet ce va obine obiectivele modelului ar trebui menionat. Croetul ar trebui s aib abiliti de ancorare bune, s rmn pasiv pn la activarea de ctre stressul funcional, i s permit o micare uoar a bazei fr a transmite un efect de torsiune dinilor stlpi. Croetele ar trebui s fie poziionate strategic n arc pentru a obine cel mai bun control al stressului. O protez Kennedy de clasa I necesit de obicei doar dou brae de reinere: cte unul pe fiecare dinte terminal.
1. La o secionare distobucal sunt preferate croetele de proiecie de reinere.

2. La o secionare mesiobucal sunt preferate croetele subiri n form de fire. Un croet circumferenial nu trebuie s fie folosit. 3. Braul reciproc sau de ancorare trebuie s fie rigid. Acest component al sistemului croetului poate fi nlocuit de un suport lingual O protez Kennedy de clasa a II-a ar trebui n mod obinuit s aib trei brae de ancorare a croetului. Marginea extensiei distale ar trebui modelat folosind aceleai elemente ca cele folosite pentru protezele de clasa I. Suportul dintelui sau partea modificat ar trebui s aib, de obicei dou brae de sprijin a croetului: unul ct mai n posterior i unul ct mai anterior posibil fa de dinte i n funcie de estetica dintelui. Dac un spaiu ce permite modificri este prezent, este convenabil s fie croetat un dinte anterior i unul posterior n spaiul edodontic. Poriunile de retentive ale croetului sunt plasate de obicei n tieturile relative ale locului de inserie i ndeprtare a protezei. Cnd linia de baz este trasferat spre marginea superioar a platoului lingual croetele vor tinde s reziste micrilor ocluzale i distale. Croetele de apropiere ocluzale ar trebui s fie modelate ct mai jos posibil n cadrul dintelui n
3

funcie de sntatea acestuia pentru a obine un avantaj mecanic maxim, n acelai timp reducnd vizibilatea croetului. Dac este posibil, forma dintelui trebuie modificat prin mrire sau prin adiie de rini compozite pentru a plasa linia de amplasare ct mai jos posibil. n mod ideal partea rigid a dintelui ar trebui s fie poziionat pe linia de control pentru a minimiza forele din ncrctura ocluzal. Croetele de apropiere gingivale pot fi mai bune din punct de vedere estetic, determinnd mai puine fore ce acioneaz asupra dinilor. Cu toate acestea flexibilitatea lor major poate necesita adiia de supori meziali i distali pentru a rezista micrilor protezei. Cercetrile ce folosesc analize fotoelastice ale diferitelor modele de croete au determinat urmtoarele concluzii: 1. Modelul unui element de reinere cu un rest mezial n conjugare cu o bar I bucal determin cea mai favorabil distribuie ale forelor verticale aplicate. 2. Modelele elementelor de reinere cu un rest distal tind s mute coroana clinic distal i rdcina mezial spre apex, rezultnd fore orizontale n oase.
3. Plasarea unui rest al extensiei distale a protezei pariale mobile ct mai anterior

determin o ax de rotaie ce direcioaneaz forele aplicate ntr-o direcie ct mai vertical. 4. Restul distal mpreun cu element de reinere circumferenial determin fore orizontale mai mari n structurile suport. Modelul de croet RPI Kratochril a fabricat un croet inovativ la nceputul anilor 1960. Este alctuit din 3 uniti separate conectate ntre ele doar prin cadru. Acestea sunt un rest ocluzal ce pleac dintrun conector minor al prii strmbe, la distan de spaiul endodontic, un croet bar n form de I plasat median-bucal de nclinare i distolingual de suprafaa nclinat adiacent la spaiul endodontic. n divizarea acestui ansamblu de croet, acesta a ncorporat ideea unei telecomenzi dect a unui rest adiacent, o adaptare i o localizare a barei I i ncorporare n platoul proximal. Acesta configurare de croete a fost efectuat pentru un scop specific permitnd extensia bazei mobile a protezei pariale cu cteva grade n esut fr un efect de torsiune al dintelui cu croete. Krol a fcut anumite modificri n modelul plcii proximale i i-a dat un nume modelul de croet bar RPI. Acest cel mai acceptat croet ce elibereaz stressul, descris n literatur. Acest ansamblu de croet permite modelarea obiectiv a unui grad mic de esut supus rotaiei extensiei distale a bazei dac sunt ndeplinite urmtoarele cerine:
4

1. Conectorul minor mezial nu este mpotriva dintelui adiacent i are spaiu pentru

micare.
2. Bara I este poziionat pe sau anterior de linia ecuatorului n cazul clasei simetrice

Kennedy a protezei mobile sau distal de axa de rotaie a extensiilor distale asimetrice ale protezei pariale. 3. Placa proximal nu se susine deasupra nlimii conturului. 4. Suprafaa distal a nclinturii nu are o nclinare mezial fa de planul ocluzal. Avantaje -

Folosirea minimal a unei tensiuni incipiente a braului de reinere. Efectul benefic al periodontului prin o modificare mai mic a conturului dintelui. Practic nici o cretere a feei ocluzale. O expunere maxim a esutului gingival. O rezisten bun la dislocarea ocluzal. Red mai puin metal dect alte croete. Evitarea contactului cu suprafaa lingual a dintelui stlp, i Far un bra lingual, linia de control nalt de pe suprafaa lingual a multor dini mandibulari nu este o problem. Contraindicaii

Adncime vestibular insuficient, Tietura localizat aproape de marginea gingival, Tietura esutului sub dinii stlpi, i Manipulare dificil, mai ales la pacienii cu artrite sau alte dezabiliti fizice, neexistnd nici un component adecvat prinderii cu degetul sau cu unghia pentru a putea fi nlturat. Modelul de croet RPL Eficiena ansamblului croetului RPI poate fi crescut dac bara I este nlocuit de o

bar n form de L a elementului de ancorare. Elementul de ancorare a fost descris ca o jumtate de bar T sau un croet cu bar n form de T modificat sau croet cu bar n form de R. Restul mezio-ocluzal i platoul proximal sunt modelate ca la ansamblul de croete RPI. Cu toate acestea, bara n form de I este nlocuit de un element de ancorare n form de L ce pleac din cadrul distobucal al dintelui stlp. Bara L traverseaz marginea gingival a dintelui stlp cu o linie ct mai scurt posibil, ascendent la linia de control, ajungnd la tietura distobucal. Cnd linia L este plasat aproape sau la acelai nivel orizontal ca i restul ocluzal, se elibereaz singur de dintele nclinat n timpul rotaiei protezei n jurul restului mezio-ocluzal.
5

Deoarece este localizat mai mult distal pe suprafaa bucal, bara n form de L este acceptat din punct de vedere estetic. Absena tieturilor pe suprafaa bucal a premolarilor mandibulari sau caninilor necesit reconturarea dinilor dac se folosete o bar n form de I. Reconturarea poate necesita extinderea anterioar pentru a crea libertate dezlocrii barei I pe msur ce baza extins se deplaseaz spre esut. O tietur disto-bucal este prezent invariabil la folosirea unei bare L. Un loca distal de inserie poate fi folosit fr a crea stress dintelui stlp. Bara L este mai uor de ancorat, facilitnd nlturarea protezei. Un autor recomand evitarea folosirii acestui croet pe suprafaa distofacial a unui canin stlp. Din punct de vedere teoretic, acest croet nu se poate nltura de pe dinte pe msur ce baza distal extins nainteaz spre esut. Braul croetului se va lega de dinte i va creea o for mezial direcionat spre dinte. Cu toate acestea, braul croetului este chiar flexibil datorit lungimii sale, i nici un efect vtmtor nu a fost semnalat clinic. Braul croetului cu bar n form de L fa de cel cu bara n form de I este mai puin probabil s determine o retenie insuficient n cadrul de lucru datorat unei aplicri de cear incorecte sau unei tehnici de finisare a unei suprafee de contact dentar mai mare. Modelul de croete RPA Croetele RPA (rest, platou proximal i croete Akers) au fost fabricate la Universitatea Pacific de Medicin Dentar pentru a preveni unele probleme ntlnite n cadrul croetelor RPI. Restul mezial i platoul proximal sunt modelatate identic ca cele din clasa RPI. Diferenele survin n cedrul braului de reinere. Un Arkers, sau un bra de croet circumferenial, pleac de la poriunea superioar a platoului proximal i se extinde n jurul dintelui ajungnd n tietura mezial. n controlul unui dinte nclinat pentru folosirea unui croet RPA, o aliniere a dinilor aproximativ normal este necesar cu o linie de control situat aproximativ la mijlocul dinilor, determinnd tieturi att n partea mezial ct i n cea distal a suprafeei faciale. Trebuie s existe o tietur mezial de cel puin 0,01 in. Marginea superioar a braului de reinere este plasat pe linia de control de la platoul proximal spre mijlocul dintelui; dup aceea coboar pentru a ajunge la tietura necesar unei retenii corespunztoare. Tietura va varia de la 0,01 la 0,02 in., n funcie de mrimea dintelui i lungimea braului de reinere. Poriunea rigid a croetului va fi n contact cu dintele doar dea lungul marginii sale superioare la nivelul liniei de control. Cnd este aplicat o ncrctur ocluzal la baza danturii, braul de ancorare se poate muta n tietur datorit eliberrii de sub partea rigid i de pe dintele stlp. Avantaje
6

Mai uor de ancorat pentru a nltura proteza, Un model simplu cu puine variaii i astfel poate fi fabricat uor i n numr mare n laboratoarele dentare, i Braul de reinere circumferenial evit probleme legate de esut n jurul dintelui stlp. Cu toate acestea, modelele de croete RPA nu sunt potrivite pentru extinderile distale

simetric bilaterale ale protezei partial reduse, mai ales n partea edodontic redus. n plus la ansamblurile de croete RPI, RPL, RPA, ansamblele cu aciune de ntoarce de tip Equipoise au fost sugerate n literatur ca fiind componente eliberatoare de stress n modelele de extindere distal a protezei parial mobile. n majoritatea cazurilor, acestea au provacat o dislocare mai redus i un stress mai sczut dect croetele convenionale n toate direciile, cu excepie n direcia mezial. Cu toate acestea, fora mezial, redus n mare msur prin suportul dinilor adiaceni, este direcionat spre axele verticale unde devine inofensiv. Combinarea modelelor de croete Combinarea croetelor folosete un bra de retenie rigid n form de fir. Acesta este preferat reteniei cnd tietura se afl n treimea mezial a suprafeei bucale a dinilor stlpi. Ultima treime a braului croetului se afl gingival la nlimea conturului, n timp ce a doua treime proximal se afl la vrful conturului. Avantaje Ajustabilitate, Lipsa de acoperire cu esut, i Poate fi reparat. Dezavantaje Pot fi cu greu adaptate de ctre tehnicienii dentari, Lipsa adaptrii firului dup o perioad de timp, ce poate fi datorat unei plasri necorespunztoare a firului, Susceptibilitate la fracturare. Cu toate acestea acest metod poate controlat prin mbuntiri i Tehnici de construcie i o selecie atent a materialelor. Selecia de materiale corespunztoare este crucial n determinarea faptului dac firul i menine adaptarea sa, sau dac dezasamblarea va fi o problem, i dac flexibilitatea va fi adecvat. Mrimea firului folosit va depinde de
7

nclinarea suportului periodontal, Gradul de reciprocitate, Lungimea braului croetului, Adncimea tieturii i Cantitatea de retenie dorit. Brudvick i Wormley au msurat efectul localizrii punctului de sudur asupra

flexibilitii croetului. Mai mult de 40% din flexibilitate a fost pierdut dac cadrul a fost legat de fir sau dac firul a fost legat de platoul de control distal. Doar o scdere de 6% a fost notat n partea de dinapoi a cadrului. Observaiile clinice ale protezei parial amovibile cu croete ce au punctele de sudur localizate n acest punct au relevat o reducere dramatic a numrului de fracturi ale braelor croetelor i o cretere a flexibilitii lor. Modelul de ataare remodificat Hart-Dunn Folosind ansamblul RPI pe faa endodontic i remodificarea subpunctului de ataare mpreun cu modelul modificat a prii dentare a arcului reduce forele dinilor stlpi dup cum au precizat Kratochvil and Caputo. Acest sistem de ataare remodificat minimizeaz efectul rotaional nedorit ale prii anterioare i posterioare ale protezei parial mobile. Partea de dedesubt a protezei ar trebui s fie convex dinspre bucal spre lingual i concav dinspre mezial spre distal pentru a permite micarea liber a firului ce atinge axa de rotaie. De asemenea ofer rezisten dislocrii n direcie ocluzal. Platoul lingual este folosit pentru a mbunti efectul de legare a cadrului protezei pariale. Aceasta legare determin reducerea micrii laterale a protezei n jurul axei verticale. Se plaseaz restul ocluzal direct deasupra croetului i se contureaz croetul pentru libertate i pentru o inserie i o nlturare uoar a protezei pacientului. Distana istmusului dintre firul de ataare a croetului de partea cu esut i partea dintelui cu rest ocluzal determin gradul de rotaie ce este necesar. Pacienii cu o deschidere mandibular necorespunztoare necesit un punct de istmus din partea croetului. Aceast lime permite ataamentului remodificat s fie aproape drept pe msur ce trece pe sub acest punct. Firul de ataament ar trebui s fie cu aproximativ 2 mm mai lung n partea labial fa de cea lingual. Acest lungime extra permite dentistului s contureze ataamentul firului pe parcursul potrivirii cadrului i ulterior nlturrii protezei. Acest ataament remodificat Hart-Dunn previne dislocarea vertical a protezei parial mobile spre o direcie ocluzal a parii dentare a arcului. Planurile de ghidare, conectori minori, resturile ocluzale i platoul lingual alctuiesc proteza parial. Modelele de retenie minimal i plasarea unui subpunct de ataare dea lungul sau aproape de axa orizontal de rotaie reduce
8

forele de torsiune a dinilor stlpi. Aceste croete noi i puncte de ataare sunt compatibile fiziologic cu esutul moale i tare rmas a arcului dentar restaurat. O retenie minimal reduce esfectul de torsiune prin arc pe timpul funcionrii, i distribuia forelor potrivit sunetelor principiilor mecanice fac ca acest subpunct remodificat de ataare s fie o metod preferat pentru tratarea celor mai multe extensii unilaterale distale la pacienii cu proteze parial mobile. Elemente de ancorare pentru caninii maxilarului Plasarea estetic a croetelor pe caninii stlpi reprezint o provocare n modelarea unei extensii distale bilaterale a maxilarului a protezelor parial mobile. Dou opiuni estetice viabile sunt discutate aici. Croetele meziale reciproc ancorate (MGR): McCartney a descris croetele MGR pentru a fi folosite n cadrul suprafeelor distofaciale ale caninilor maxilari pentru retenie i anataje estetice. Aceste modele de croete folosesc ancorarea reciproc meziolingual i rmn stabile pentru acorare opunndu-se micrii distale. Retenia a fost oferit prin adncitur distofacial n care a fost introdus o bara I. Modificarea crestei distofaciale Cresta distofacial este folosit mpreun cu un bra de form I ce este plasat anterior de crest i folosete o tietur de 0,01 in. pentru retenie. Creasta distofacial previne mobilitatea distal a protezei pe parcursul funcionrii i astfel asigur c elementele de ancorare directe vor rmne stabile n tietura distofacial. n apropierea braului de ancorare meziodistal, o poriune mic de sprojin este format. Braul de reinere se poate deplasa n acest regiune pe timpul funcionrii evitndu-se implicarea dintelui. Reducerea gradului de micare translatorie a braului de ancorare, se realizeaz prin amplasarea restului lingual pe o linie imaginar trasat prin modelul de retenie a ambelor brae ale croetelor caninilor cnd este posibil. Cresta distofacial accentuat furnizeaz un loc de inserie mult mai precis cu o retragere a pretezei deoarece braul croetului este ghidat dea lungul lungimii poriunii anterioare a crestei. Cresta poate fi plasat pe o suprafa distofacial a caninului ca parte modifocat a punctului de inserie, construit n cadrul modelului ceramometalic de restaurare, sau creat cu compozit dup nivelarea suprafeei smalului. Concluzii
9

Elementele de ancorare directe pentru protezele parial mobile distale ar trebui s fie alese dup o evaluare atent a fiecrei situaii i n funcie de avantajele i dezavantajele fiecrui croet. O dat ce elemetul de ancorare este ales, o aderen meticuloas la pricipiile corespunztoare modelului va asigura oinerea unei proteze parial mobile corespunztoare.

Fig. 1 Axa de rotaie a unei extensii distale RPD simetrice

Fig. 2 Axa de rotaie a unei extensii distale RPD asimetrice

10

Fig. 3 Axa de rotaie a unei extensii distale RPD unilaterale

Fig. 4 Prgie de nivel I

Fig. 5 Prghie de nivel II

11

Fig. 6 Croet RPI

Fig. 7 Croet RPL

Fig. 8 Croet RPA

12

Fig. 9 Echilibrul aciunii de ntoarcere a croetului

Fig. 10 Combinarea croetelor

Fig. 11 Ataamentul remodificat Hart-Dunn

13

Fig. 12 Croet MGR

Fig. 13 Modificarea crestei distofaciale Bibliografie

1. Harmon Shohet. Relative magnitudes of stress on abutment teeth with different

retainers. J Prosthet Dent 1969; 21:267-82

2. Aviv I, Ben-Ur Z, Cradash HS. An analysis of rotational movement of asymmetrical

distal-extension removable partaila dentures. J Prosthet Dent 1989; 61:211-4

3. Ben-Ur Z, Gorfil C, Shifman A. Designing clasps for the asymmetric distal extension

removable partial denture. Int J prosthodont 1996;9:374-8

4. Stewart, Rudd, Kuebker. Clinical removable partial prosthodontics. 2nd ed. Ishiyaku

EuroAmerica, Inc. Publishers: Tokyo. St. Louis; 2002

5. Demer WJ. An analysis of mesial rest-I-bar clasp designs. J. Prosthet Dent 1976;

36:245-53
14

6. Eliason CM. RPA clasp design for distal-extension removable partial denture. J

Prosthet dent 1983; 49:25-7

7. Ben-Ur Z, Aviv I, Cardash HS. A modified direct retainer design for dital-extension

removable partial dentures. J Prosthet Dent 1988; 60:342-4

8. McArthur DR. Canines as removable partial denture abutments. Part II: rest and

undercut location for retainers. J Prosthet Dent 1986; 56:445-50

9. Richard P. Frank. Direct retainers for distal-extension removable partial dentures. J.

Prosthet Dent 1986;56:562-6

10. Garver DG. A new clasping system for unilateral distal-extension removable partial

dentures. J Prosthet Dent 1978; 39:268-73

11. Hansen CA, Iverson GW. An esthetic removable partial denture retainer for the

maxillary canine. J Prosthet Dent 1986; 56:199-203

15