Caries de Dentina.

Cuando la caries de esmalte progresa, afecta al tejido dentinario, en el que se produce primero una salida de minerales de la fase inorgnica de la dentina y luego se produce degradacin proteoltica de la fase orgnica, por eso se degrada primero la dentina peritubular, porque su contenido es mayor de minerales y luego la intertubular que es ms rica en sustancia orgnica. La forma de la carie dentinaria es un cono. En superficies lisas tiene un vrtice interno y una base externa. En caries de punto y fisura, el vrtice es interno y la base externa. Siempre la caries dentinaria bajo esmalte es mas extensa que lo que se ve a nivel de esmalte. El microorganismo principal es el lactobacilos, pero tambin hay streptococcus. Mutans. Clnicamente existen agudas y crnicas. Caries dentinaria agudas Son de avance rpido y se dan principalmente en nios y personas jvenes. Clnicamente se ve una cavidad amplia con material de color claro (blanco o amarillento) en su interior, fcilmente desprendible con una cuchareta, puede tener mal olor. En el fondo puede quedar una superficie un poco ms oscura, pero igualmente desprendible. En caries de punto y fisura no se ve gran cavidad, pero debajo del esmalte se ve una caries grande. En general presentan sintomatoloa dolorosa, dolor que se caracteriza por ser: - Agudo, penetrante - Provocado, especialmente cuando come cosas dulces (hipertnicas). - Dura lo que dura el estmulo. - Localizado. Caries dentinaria crnica Es de avance ms lento, ms intermitente y se presenta ms frecuentemente en adultos, porque ellos tienen ms dentina irritativa y peritubular, que evitan que el proceso sea ms rpido. Existen 2 subtipos. Crnica propiamente tal: se ve de un color ms oscuro que la aguda (caf oscura), el material es ms duro y al sacar con cuhareta salen como lonjas, que se describen como consistencia de cuero. Estas caries no duelen. Detenida: similar a la mancha caf en esmalte, es ms rara y se da en jvenes. Es una superficie mineralizada y dura. La caries en dentina se propaga ms que en esmalte por comunicaciones entre los tubulos.

Caries del cemento. Se presentan generalmente en pacientes mayores de 50 aos, porque con frecuencia presentan enfermedad periodontal, lo que produce recesin periodontal quedando el cemento expuesto al medio bucal. Se puede ver en personas jvenes con enfermedades sistmicas como diabticos o en pacientes con prtesis removibles que puede provocar recesin. El cemento no est hecho para estar en contacto con la saliva y es muy susceptible al proceso de caries. La microbiologa es la misma que la que produce la enfermedad periodontal, principalmente actynomices, tambin hay streptococcus mutans y lactobacilo. En general son caries bien extendidas y poco profundas, en clnica se habla ms de caries radicular y lo que se ve es caries dentinaria, la que es igual si es secundaria a una caries de esmalte o de cemento. Son extensas porque el cemento se desprende en bloques. El avance es rpido porque el cemento tiene la mitad de minerales del esmalte y el pH crtico (pH necesario para que comience el proceso de desmineralizacin) es de 6,7; el del esmalte es 5,5. Tambin hay caries aguda y crnica. Caries cementaria aguda: en jvenes, principalmente con enfermedades como diabetes. Es un poco ms profunda que la crnica, pero sigue siendo extendida. Puede haber dolor. Clnicamente se ve de color claro, con material blando y hmedo. Radiogrficamente se ve caries a nivel cervical. Caries crnica: son ms frecuentes. Poco profundas, no presentan dolor, son ms resistentes al ataque cido y enzimas, porque la superficie est ms mineralizada. La caries radicular y su etiologa La etiologa es la causa de las lesiones (enfer- medad) y la epidemiologa es la extensin o importancia de la enfermedad. An cuando el factor etiolgico principal de la formacin de lesiones por caries a nivel radicular es la exposicin de la superficie radicular a un medio oral cariognico, algunos autores han sugerido que en el aspecto de la etiologa se deben considerar varios factores que tienen cier ta relevancia, los cuales han sido divididos en factores propios del paciente, del medio ambiente, de compor tamiento o conductuales y los factores socio-econmicos. Entre los factores relacionados con el paciente se consideran la edad, los dientes presentes con exposicin radicular y otros elementos de ries- go. Los factores conductuales son la nutricin, la higiene oral, hbitos como el fumar o beber y el acceso a la atencin dental. Dentro de los factores del medio ambiente deben considerarse aquellos que puedan tener un efecto directo en el desarrollo de estas lesiones, como son la f luoracin del agua, la habilidad para remover la placa bacteriana y la presencia de bacterias especficas.

Y en los factores socio-econmicos se consideran el estatus econmico o ingreso salarial, la educacin del paciente y su lugar de residencia. Es conveniente mencionar que si se analizan todos estos factores se podr obser var que co rresponden a los mismos que tienen una relacin directa con el desarrollo de lesiones de caries en esmalte, por lo tanto, se puede considerar como el factor etiolgico principal para la formacin de lesiones por caries a nivel radicular, a la exposicin de la superficie susceptible del diente a un medio oral cariognico. El inicio de la caries radicular se debe a la ex- posicin de la estr uctura radicular y la presencia de placa bacteriana; los cidos generados en sta ltima disuelven las capas minerales (superficial y subsuperficial) del cemento y de la dentina, llegando a degradar a la colgena, provocando cambios en el contorno. Si no existe la exposicin de la raz del diente, no es factible que exista caries radicular. Se ha obser vado que tambin puede darse en las estr ucturas dentarias del cemento y dentina, un proceso de remineralizacin similar al que sucede en el esmalte dentario, pero en forma ms complicada, porque una vez que se destr uye la matriz de colgena, se pierde toda posibilidad de remineralizacin. El proceso del desarrollo de caries radicular es debido tambin a la prdida del equilibrio entre la desmineralizacin y remineralizacin, pero es importante considerar que la desmineralizacin en la estr uctura de la raz del diente comienza a un pH mucho ms alto que en el esmalte. La prdida mineral del cemento y la dentina comienza arriba de un pH de 6.0, sien- do este proceso muy rpido, lo que expone a la colgena a ser degradada fcilmente por las enzimas, que tambin son productos metablicos de las bacterias. Un aspecto muy importante a considerar en el manejo de todo paciente, es hacer su determinacin de riesgo de caries. Esto es de suma importancia, sobre todo en los adultos que ya presentan caries radicular. Los pacientes deben ser clasificados en bajo, mediano o alto riesgo. Cuando esta categorizacin no sea tan clara o tan obvia, es factible poder hacer subdivisiones.

Dennison considera que los factores de riesgo deben de clasificarse para un mejor entendimiento en: Factores intraorales y Factores extraorales.

Los factores mnimos que se deben considerar para la evaluacin y medicin de riesgo de caries radicular, son: Recesin gingival. Exposicin radicular (an cuando no exista recesin, pero que existan bolsas periodontales, donde las bacterias tengan contacto directo con la superficie radicular del diente). La acumulacin de placa bacteriana sobre esta superficie. Dieta cariognica. Hbitos deficientes de higiene oral. Bajo f lujo salival. Se ha obser vado que la reduccin crnica del f lujo salival (hiposalivacin) es una condicin reconocida que puede ser producida por nume rosos problemas sistmicos. Un gran nmero de adultos mayores presenta bajo f lujo salival, an cuando a veces pudiera ser difcil identificarlo y menos aceptarlo por el paciente mismo. Enfermedades sistmicas muy comunes en la edad adulta o la secuela de sus tratamientos, como diabetes mellitus mal controlada, terapia por radiacin, enfermedades autoinmunes, terapia inmunosupresora, depresin, el proceso propio del envejecimiento y una gran cantidad de medicamentos para el tratamiento de diversos padecimientos, generan la disminucin del f lujo salival. Los adultos mayores requieren frecuentemente de medicamentos para normalizar su salud sistmica. Una gran cantidad de frmacos pro - ducen hiposalivacin y xerostoma, entre estos se encuentran antihistamnicos, antiasmticos, anticolinrgicos, anticonvulsivantes, antidepre- sivos, anti h iper ten sivos, antipark i n son ianos, anti i n f lamator ios, diurticos, antidepresivos, neurolpticos, drogas psicotrpicas, tranquilizantes, sedativos, etc. Se considera que an cuando es difcil estable cercifras exactas, entre el 30 y 50 % de adultos, el 25 % de todos los dientes presentes y aproximadamente 2 de 9 superficies expuestas, se encuentran en riesgo de desarrollar caries radicular. Adems de los diversos factores ya menciona- dos, otro aspecto importante en el desarrollo del anlisis de riesgo del paciente para este tipo de caries, es valorar las lesiones que el paciente ya tiene presentes en su boca. Se consideran dos tipos de lesiones: La lesin activa, de una consistencia suave, pegajosa y descolorida. La lesin pasiva o inactiva, que se caracteriza por tener una cavitacin, pero con una superficie dura y obscura.

Liners o forros cavitarios. Los liners o forros cavitarios son recubrimientos que se colocan en espesores delgados no mayores de 0,5mm y de consistencia fluida. Ellos inducen la formacin de dentina de reparacin, actan como aislantes qumico y elctrico, reduce la sensibilidad dentinaria, reducen el galvanismo, acta como una barrera, pueden tener accin germicida y bacteriosttica1, 2. Estn representados por el hidrxido de calcio, el vidrio ionmero y las resinas fluidas. Bases cavitarias. Abate seala que el concepto de base est representado por un material que restituya las caractersticas mecnicas del tejido dentario, es decir el material debe ser capaz de devolverle al diente la rigidez perdida, adems deber ser biocompatible. Otra de sus funciones consiste en fortalecer el recubrimiento de la pulpa y protegerla contra los diferentes tipos de agresin17. Geddes1 seala que al tener mayor espesor que los liners proveen aislamiento trmico y actan como sustitutos de dentina. El material de base deber tener una consistencia espesa y un espesor de pelcula superior a 0,5mm. Hilton9 refiere que las bases cavitarias son materiales para reemplazar la dentina, que permiten un menor espesor de material restaurador y bloquean las retenciones cuando se realizan restauraciones indirectas. El material de base de eleccin es el cemento de vidrio ionmero.