Manejo de la Encefalopata Heptica Mnima (EHM)

Dr Jorge Luis Garavito Rentera Mdico Gastroenterlogo Complejo Hospitalario San Pablo Profesor Auxiliar Universidad de San Martn Hospital Nacional Arzobispo Loayza

Introduccin
La Encefalopata Heptica ( EH) es un transtorno neuropsiquitrico de carcter funcional , dinmico y por lo tanto sin sustrato anatomopatolgico especfico. Engloba una serie de alteraciones neuropsiquitricas que son asociadas a falla heptica aguda o crnica, como resultado de un shunt portosistmico o por la alteracin propia de la funcin heptica. Encefalopata Heptica Mnima ( EHM ) es un trmino que describe una alteracin en las actividades diarias de los pacientes cirrticos , sin anormalidades clnicas neurolgicas.

Epidemiologa
La incidencia real de cirrosis en Amrica Latina es desconocida , aunque datos aislados hablan de 5-17/100 000 para hombres y 35/100 000 para mujeres; esta se encuentra en aumento en relacin con el incremento de enfermedades como NAFLD, HCV, HCC y OH. La EH , principal complicacin de la cirrosis ocurre en 30-45% como EH Clnica pero cuando EHM es considerada la incidencia vara entre 20-60%

Dvalos MM, Bustios SC. The burden of hepatic encephalopathy in Latin America. Annals of Hepatology. Vol 10 .Suppl2. 2011

Epidemiologa

Dvalos MM, Bustios SC. The burden of hepatic encephalopathy in Latin America. Annals of Hepatology. Vol 10 .Suppl2. 2011

Fisiopatologa

Factores Precipitantes

Fisiopatologa del edema glial crnico leve

Amonio

Glutamina

Hiperamonemia

26 pacientes cirrticos. 1= Child < 5 2= Child > 5

Nomenclature Proposed by the Working Party of WCOG

EH Tipo Nomenclatura Subcategoria Subdivisiones

EH Asociada con insuficiencia heptica aguda

EH asociada con by pass porto sistmico y no enfermedad intrnseca heptica

EH episdica

Precipitada Espontnea Recurrente

Leve Severa Tratamiento dependiente

EH asociada con cirrosis e hipertensin portal o shunts porto sistmicos

EH persistente

EH mnima Hepatic Encephalopathy: A Dynamic or Static Condition . Metabolic Brain Disease, Vol. 20, No. 3, September 2005.

Clasificacin de Encefalopata Heptica Asociada a Cirrosis basado en el Consenso de Viena

TIPOS SUBTIPOS HALLAZGOS

Episdica

Precipitada

Cambios agudos del estado mental inducidos por : sangrado gastrointestinal , estreimiento , excesiva ingesta de protenas, infeccin, falla renal, deshidratacin , disturbios electrolticos. Sin factor precipitante reconocido , usualmente asociado con shunts portosistmicos ( espontneo, quirrgico , TIPS) Alteraciones cognitivas no evidenciables en el exmen neurolgico convencional y son detectadas en los tests neuropsicolgicos o neurofisiolgicos.

Espontnea Mnima

Persistente

Leve

Manifestaciones crnicas motoras o cognitivas que influyen negativamente en las actividades ocupacionales o sociales pero no causan dependencia. Manifestaciones crnicas que causan dependencia ( demencia, parapleja, parkinsonismo.)

Severa

Clasificacin de West Haven para EH

Grado Nivel de Conciencia Personalidad e intelecto Signos neurolgicos Anormalidad en el EEG

0
Subclnico

Normal
Normal

Normal
Normal

Ninguno
Anormalidades en anlisis psicomtricos

Ninguno
Ninguno

1
2

Inversin sueo / vigilia , inquietud

Letrgico, respuestas lentas

Olvido , agitacin , irritabilidad

Desorientacin en tiempo, conductas inapropiadas

Temblor, apraxia, alt escritura

Asterixis , disartria , ataxia , reflejos hipoactivos

Ondas trifsicas ( 5c/ seg)

Ondas trifsicas ( 5c/seg)

Somnoliencia, confusin

Desorientacin en lugar , conducta agresiva

Ninguno

Asterixis, reflejos hipoactivos, Babinsky, rigidez muscular

Descerebracin

Ondas trifsicas ( 5c/seg)

Coma

Actividad delta

Medicin de Funcin Cognitiva en EH

Enfoque Categrico Enfoque Contnuo No Alterada

s e v e r i d a d

Normal Mnima Grado I Inestable

Sndrome Confusional Agudo EH Episdica
S E V E R I D A D

Estable
Subclnico EH Persistente leve Clnica EH Persistente Severa Degeneracin Hepatocelular Adquirida

Grado II
Grado III Grado IV
Coma

Journal of Hepatology 2011 vol. 54 ; 10301040

Espectro de anormalidades neurocognitivas en cirrosis

>80% de pacientes con cirrosis
.30-45% pacientes cirrticos .10-50% pacientes cn TIPS

EHM

EHC

Alteraciones neurocognitivas , con o sin cambios en el estado mental

No alterada

EH subclinica EHM/ grado I

EHC Grado II, III;IV

Alteracin de la Funcin Cognitiva

International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism (ISHEN) consensus statement. Aliment Pharmacol Ther 2011; 33: 739-47

Mtodos Diagnsticos para EHM

1 . Evaluacin Neuropsicolgica formal 2. Pruebas Neuropsicolgicas cortas 3. Pruebas Computarizadas
Escala de West Haven + MMSE :Escala de Evaluacin del Estado Mini Mental

PHES : psychometric hepatic encephalopaty score RBANS: Repeatable battery for the assessment of neurops status CDR: Cognitive drug research computarized assessment Prueba de Flicker : Critical flicker frequency ( CFF) Tiempo de Reaccin ICT: Inhibitory control test EEG: Electroencefalograma EEG espectral Potenciales Evocados, P300 Espectroscopa por resonancia magntica Tomografa computada por emisin de fotn nico Tomografa por emisin de positrones

4. Estudios Neurofisiolgicos

5. Diagnstico por Imgenes

1 . Evaluacin Neuropsicolgica formal

Escala de West Haven + MMSE :Escala de Evaluacin del Estado Mini Mental

La escala de West Haven puede ser mejorada por la combinacin con la Escala de Evaluacin del Estado Mini Mental (MMSE) Evalua sistemticamente el estado mental en solo 5 a 10 min con 11 preguntas relacionadas a 5 reas de funcin cognitiva : orientacin, registro, atencin y clculo, repeticin y lenguage El puntaje mximo es 30 y menos de 23 es indicativo de deterioro cognitivo o EH

MMSE : Escala de Evaluacin del Estado Mini Mental

Antes de comenzar con el MMSE es importante tomar nota de: -Nombre y Apellido del paciente -Edad -Aos de estudio

Preguntar al paciente si tiene algn problema con su memoria. Luego si puede preguntarle algunas preguntas acerca de su memoria.
1-ORIENTACION (tiempo) (5 puntos) Preguntar da de la semana (1 ), fecha (1), mes (1), ao (1) y estacin del ao (1). Se puede considerar correcta la fecha con 2 das de diferencia.

2-ORIENTACION (lugar) (5 puntos) Preguntar sobre lugar de la entrevista (1), hospital (1), ciudad (1), provincia (1), pas (1).
3-REGISTRO DE TRES PALABRAS (3 puntos) Pedir al paciente que escuche con atencin porque le va a decir tres palabras que debe repetir despus (por cada palabra repetida correcta se otorga 1 punto). Avisar al mismo tiempo que deber repetir las palabras ms tarde. Casa (1), zapato (1) y papel (1) . Repita las palabras hasta que el paciente aprenda las tres.

MMSE : Escala de Evaluacin del Estado Mini Mental

4-ATENCION y CALCULO (5 puntos) Serie de 7. Pedir al paciente que reste de a 7 a partir de 100 y continue restando de a 7 hasta que usted lo detenga. Por cada respuesta correcta dar 1 punto, detenerse luego de 5 repeticiones correctas. Comience preguntando cunto es 100 menos 7? Otra variante, no equivalente a la serie de 7 es pedir al paciente que deletree la palabra mundo de atrs hacia delante. Por cada letra correcta recibe 1 punto.

5-REPETICION de tres palabras (3 puntos) Pedir al paciente que repita los objetos nombrados anteriormente. Por cada repeticin correcta se da un punto
6-NOMINACION (2 puntos) Mostrar una lapicera y un reloj, el paciente debe nombrarlos, se otorga 1 punto por cada respuesta correcta. 7-REPETICION (1 punto) Pida al paciente que repita la siguiente oracin: tres perros en un trigal .

MMSE : Escala de Evaluacin del Estado Mini Mental

8-COMPRENSION (3 puntos) Indique al paciente una orden simple. Por ejemplo: toma un papel con su mano derecha (1 punto) , dblelo por la mitad (1 punto) y pngalo en el suelo (1 punto). Por cada accin correcta el paciente recibe 1 punto. 9-LECTURA (1 punto) Pida al paciente que lea la siguiente orden (escrita previamente), y la obedezca , no debe decirlo en voz alta (debe explicar este item del test slo una vez). Cierre los ojos 10-ESCRITURA (1 punto) Pida al paciente que esciba una oracin, debe tener sujeto y predicado. Se acepta como vlido el sujeto tcito. La oracin debe tener un sentido. 11-DIBUJO (1 punto) Debe copiar un dibujo simple (dos pentgonos cruzados, el cruce tiene 4 lados). Se considera correcto si las dos figuras tienen 5 lados y el cruce tiene 4 lados. El resultado final del MMSE se ajusta por edad del paciente y aos de escolaridad (0-4 aos/ 5-8 aos/ 9-12 aos / ms de 12 aos)..

1 . Evaluacin Neuropsicolgica formal

NCT A y NCT B ( Number Conection Test ) Prueba de Punteado Serial Prueba de digitos smbolos

Evalua velocidad y sensibilidad motora, orientacin visual y espacial, percepcin visual, construccin visual, atencin, concetracin y memoria

1 . Evaluacin Neuropsicolgica formal

Prueba de Digito simbolo y de Rastreo

2. Pruebas Neuropsicolgicas cortas

PHES : psychometric hepatic encephalopaty score RBANS: Repeatable battery for the assessment of neurops status CDR: Cognitive drug research computarized assessment

Exmenes Neuropsicolgicos para el diagnstico de dficits cognitivos

Los tests neuropsicolgicos cuantifican la disfuncin cerebral y evalan varios dominios cognitivos.

Miden directamente las funciones cognitivas como memoria, atencin, procesamiento lento de la informacin y habilidades visuales espaciales; relevantes en la vida diaria.
No son adecuados para pacientes con diminucin del nivel de conciencia.

Exmenes Neuropsicolgicos para el diagnstico de dficits cognitivos

Los pacientes completan una serie de tests y los resultados son comparados con grillas estandarizadas preparadas por psiclogos especialistas. Idealmente los scores son ajustados a la edad, sexo, y nivel de educacin, y pueden ser modificados por factores como la ansiedad y fatiga.

El diagnstico final , ausencia o presencia de transtornos cognitivos, depende de la interpretacin de resultados y observacin de la conducta del paciente.

Exmenes Neuropsicolgicos para el diagnstico de dficits cognitivos

Journal of Hepatology 2011 vol. 54 ; 10301040

3. Pruebas Computarizadas

Prueba de Flicker : Critical flicker frequency ( CFF) Tiempo de Reaccin ICT: Inhibitory control test

Anlisis de Frecuencia de Parpadeo

Principio del anlisis: determinacin de estimulacin de diferentes reas del cerebro. Mtodo : se le presenta una luz que va aumentando de frecuencia hasta que es percibida como constante. La frecuencia es luego reducida a un cierto nivel en que la luz es percibida ( the critical flicker) al parpadear. Umbral patolgico de CFF :39 Hertz

Deteccin y Monitoreo de EH por anlisis de frecuencia de parpadeo

Anlisis de Frecuencia de Parpadeo

Correlacin estadsticamente significativa entre CFF y pruebas psicomtricas. Buena correlacin entre CFF y la concentracin de amonio. Cercana correlacin entre CFF y severidad de EH. Resultados no dependen del nivel ocupacional ni efectos de entrenamiento.
S= 55-96% E= 77-100%

4. Estudios Neurofisiolgicos

EEG: Electroencefalograma EEG espectral Potenciales Evocados, P300

El EEG es usado para documentar y cuantificar la severidad de la EH

Disminucin de frecuencia y luego disminucin de la amplitud de las ondas del EEG Difusin fronto central de actividad alfa y Beta. El ritmo alfa puede estar disminudo en frecuencia y puede ser inestable y distribuido en ondas aleatorias sobre ambos hemisferios. En EH III, potenciales trifsicos tpicos.

4. Estudios Neurofisiolgicos Estmulos Exgenos y Endgenos ( tareas cognitivas pasivas o activas )

ONDA P 300

Potenciales Evocados, P300

Visuales ( VEP)

Potenciales Evocados

Somatosensoriales ( SEP) Auditivos ( AEP)

Respuesta elctrica ( EEG) que aumenta en relacin con estmulos

Auditory P300 event related potentials and number connection test for the diagnosis of subclinical hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis of liver. A follow up study. J Gastroenterol Hepatol 2001; 16: 322-7.

5. Diagnstico por Imgenes

Espectroscopa por resonancia magntica Tomografa computada por emisin de fotn nico Tomografa por emisin de positrones

La espectroscopa por resonancia magntica ( ERM) se ha considerado recientemente como una herramienta diagnstica de encefalopata heptica. Existen cambios en la corteza visual, materia blanca occipital, regin parietal y ganglios basales, observndose un incremento de concentraciones de glutamina-glutamato y una disminucin de las concentraciones de inositol y colina. La Tomografa computada por emisin de fotn nico ( SPECT) y tomografa por emisin de positrones ( PET) han mostrado alteraciones en el flujo sanguneo cerebral regional ( FSCr) y metabolismo de glucosa en pacientes con cirrosis.

Journal of Hepatology 2011 vol. 54 ; 10301040

5. Diagnstico por Imgenes

Espectroscopa por resonancia magntica Tomografa computada por emisin de fotn nico Tomografa por emisin de positrones

Journal of Hepatology 2011 vol. 54 ; 10301040

EHM til indicador de reserva heptica?

SHE-A SHE-B NSHE-A NSHE-B

Score Child N Complicaciones Ascitis PBE Sangrado GI Seguimiento Desarrollo de EHC

<=6 20 0 0 5 ( 25% ) 1 ( 5%)

9 ( 22.5 %)

>6 20 13 ( 65% ) 6 ( 30%) 9 ( 45% ) 8 (40%)

<=6 14 0 0 4 ( 28.6% ) 0
2 ( 5.6%)

>6 18 14 ( 77.8 %) 6 ( 33.3 % ) 8 ( 44.4% ) 2 ( 5.6%)

Desarrollo de SHE Muertes

3 (15)

1 ( 7.1% ) 0

5 ( 27.8%) 2( 11.1 %)

Prevalence and natural history of subclinical hepatic encephalopathy in cirrhosis. Journal of Gastroenterology and Hepatology (2001) 16, 531535

Probabilidad de EH en pacientes con EHM

Seguimiento de pacientes con EHM

Disacridos No Adsorbibles Lactulosa Probiticos

Simbiticos

Tratamiento
Antibiticos
Flumazenil??

Dieta a base de protenas vegetales

Aminocidos de cadena ramificada

Objetivos Futuros en las Terapias

Evaluar la mejora de las pruebas psicomtricas y la calidad de vida.

Evaluar la mejora de la conduccin y sobrevida

Duracin de las terapias.

Tratamiento con Lactulosa (-galactosido-fructosa)

Probiticos y Simbiticos
Disminuyen: La actividad de la ureasa bacteriana. Ph en la luz intestinal. Absorcin de amonio en el intestino y amonio total. Permeabilidad intestinal por mejora del estado nutricional. Stress oxidativo en hepatocitos con incremento del clearance heptico

Probiticos y Simbiticos

1200mg / dia 8 semanas

Rifaximina The Rime Trial

Rifaximina The Rime Trial

MECANISMO DE ACCION L-ORNITHINEL-ASPARTATE

L-ORNITHINEL-ASPARTATE

L-ORNITHINEL-ASPARTATE

Los estudios clnicos que evalan el rol del LOLA no han demostrado su efectividad en la Encefalopata Heptica Mnima.

Enfoque Paciente con EH

Journal of Hepatology 2011 vol. 54 ; 10301040

Enfoque Paciente con EHM

Journal of Hepatology 2011 vol. 54 ; 10301040

Cirrosis Compensada West Haven = 0 MMSE > = 24

Al menos 2 de los siguientes: NCT-A, NCT-B, DB o SD, PHES o CFF o ICT

Puntaje Normal

Puntaje Anormal

Despistaje cada 6-12 meses

Diagnstico de EHM

Iniciar Lactulosa
Consensus Statement of a working party of the Indian National Association for the Study of Liver 2010

Conclusiones
La EHM es frecuente en pacientes con cirrosis heptica y se puede observar an en pacientes con Child A. La progresin a EHC es directamente proporcional al grado de deterioro de la funcin heptica. El hecho de tener una EHM condiciona una probabilidad mayor de padecer EHM en comparacin con los que no la padecen. La amplia prevalencia de EHM en pacientes con encefalopata heptica impacta en forma adversa en la calidad de vida de estos pacientes. La EHM condiciona un riesgo para el desarrollo de actividades que requieren destreza , como el conducir vehculos o maquinarias. El tratamiento de la EHM a largo plazo debe ser reservado para aquellos individuos con EHM persistente en donde no se puede identificar factores reversibles , especialmente si se ver comprometida la calidad de vida del paciente.

Muchas Gracias