Anexa nr. 5 LISTA SUSINTORILOR pentru alegerea n funcia de consilier n consiliul local al comunei/oraului/municipiului/*) ...................... judeul......................

a candidatului independent ....................................

(prenumele i numele candidatului)

la alegerile pentru autoritile administraiei publice locale din 10 iunie 2012

Nr. crt. Semntura Nume Prenume Cetenia Data naterii Adresa (str., nr., bl., comuna/oraul/municipiul, sectorul/judeul) Act identitate

Denumire

Seria

Numrul

ntocmit de ______________**) Declaraie Subsemnatul...........(nume i prenume), domiciliat n ........., nscut la data de ........... n comuna/oraul/municipiul........., judeul ........., posesor al C.I.(B.I.) seria...... nr. ......., declar pe propria rspundere c toate datele i semnturile cuprinse n prezenta list, care are un numr de.... poziii, corespund realitii. Data
NOT:

Localitatea

Semntura

Lista este act public i se afl sub incidena art. 292 din Codul penal. Este interzis semnarea pe mai multe liste. _____________________ *) n cazul municipiului Bucureti, se va scrie n consiliul local al sectorului..., Municipiul Bucureti, sau dup caz n Consiliul General al Municipiului Bucureti, iar n cazul consilierului judeean se va scrie de consilier n Consiliul Judeean......

**)

Se nscriu numele i prenumele persoanei care a ntocmit lista.