Sunteți pe pagina 1din 712

Definitie Accidentele vasculare acute ale creierului reprezint, prin frecvena lor, capitolul cel mai important din

patologia nervoas. Orice tulburare circulatoare intens i brusc produce leziuni cerebrale grave. Aceste leziuni sunt, n linii mari, de trei feluri: ramolismentul, hemoragia i edemul cerebral. Se numeste hemiplegie sindromul caracterrizat prin pierderea motilitatii voluntare a unei jumatati a corpului Prin paraplegie se intelege paralizia celor doua member inferioare.Acest sindrom poate fi determinat de leziuni ale neuronului motor central sau de leziuni ale neuronului motor periferic.. Generalitati Boala apare cu predominan la btrni, dup vrsta de 60 de ani, cu arterioscle- roz. Debutul este acut. n tromboz, accidentul acut este adesea prevestit de mici sem- ne ischemice care precede cu ore, zile, chiar sptmn accidentul masiv. Aceste simptome premonitorii sunt sub form de pareze discrete, parastezii care retrocedeaz total sau parial. Ele sunt expresia trombozrii progresive a unei artere. Apoi brusc, bolnavul are o senzaie de ameeal, uneori cefalee i grea; dac este interesat un vas mare, simptomele sunt mai intense i brutale, iar bolnavul i pierde contiina. Pierderea cunotinei, care nu este obligatorie, durez, de obicei, puin n ramolismentele ischemice pure i mici. n cele masive i mai ales n hemoragiile cerebrale se instalez, ns, o com profund. Hemiplegia cerebral vascular are debut brusc i evoluie lent i parial regre- siv. Aceast evoluie prezint 2 faze: o faz iniial care dureaz ore sau zile i o faz ulterioar de stare care dureaz mai mult: luni sai ani sau, chiar toat viaa. Termenul de hemiplegie este un cuvnt compus (hemi-jumtate, plegie-paralizie). Perioada iniial este caracterizat prin paralizia jumtii corpului de parte opus leziunii cerebrale, cu urmtoarele simptome: paralizia este flasc, cu reflexele osteotendinoase i cutante abdominale diminuate sau chiar abolite, iar semnul Babinski prezent. Capul i privire sunt adesea ndreptate spre partea opus hemiplegiei. n decurs de 1-3 sptmni, hipotonia membrelor hemiplegice este treptat nlo-cuit printr-o hipertonie muscular, cu hiper-reflexie osteotendinoas, iar semnul Babin-ski pstrat. Concomitent, deviaia conjugat a capului i privirii spre partea opus se reduce treptat i, apoi, dispare.

Perioada a II-a este anunat de instalarea hipertoniei i a hiperreflexei. Este pe-rioada de hemiplegie n contractur, opus perioadei iniiale de hemiplegie flasc. Contractura are particularitatea c este mai intens la nceputul micrii pasive imprimate segmentului respectiv i cedeaz, apoi, n cursul desfurrii acestei micri. Motilitatea voluntar reapare ncet i incomplet. Recuperarea micorilor se face, mai ales, n segmentele proximale (n articulaia umrului i a oldului), iar micrile sunt limitate. Bolnavul reuete s mearg dup un interval variabil de la un caz la altul, dar mersul este dificil i are un aspect particular; membrul inferior este micat ca un stlp rigid dup articulaia oldului i la fiecare pas descrie un arc de cerc n afar. (mers cosind). Faa poate fi sau nu prins, dup sediul leziunii cerebrale. Paralizia facial este de tip central, adic prinde muchiul feei, dar respect muchii frunii i obicularul pleoapelor. Nu este, de obicei, o paralizie intens. Asimetria facial se accentueaz cnd bolnavul vorbete sau contract voluntar muchii feei, dar se atenueaz dac bolnavul rde sau plnge. Boala apare cu predominan la btrni, dup vrsta de 60 de ani, cu arterioscleroz. Debutul este acut. n tromboz, accidentul acut este adesea prevestit de mici sem- ne ischemice care precede cu ore, zile, chiar sptmn accidentul masiv. Aceste simptome premonitorii sunt sub form de pareze discrete, parastezii care retrocedeaz total sau parial. Ele sunt expresia trombozrii progresive a unei artere. Encefalopatia hipertensiva are ca debut clinic cefalee intens, n casc sau n cerc, rezisten la antinevralgice. Cefaleea este nsoit de grea i vrsturi care uureaz, parial pe bolnav (prin deshidratare). Apare, uneori, rigiditatea cefei, convulsii localizate sau genera-lizate, sau semnul Babinski discret i intermitent. Faa bolnavului poate lua aspect mpstat, buhit, printr-un edem discret i difuz al frunii, pleoapelor i feei. Venele temporale i nazale sunt proeminente. Bolnavul are o stare de obnubilare psihic, de torpoare intelectuala. Tipurile anatomo-clinice cele mai insemnate sunt: - hemiplegiile pedunculare a) sindromul lui Webwr hemiplegie de partea opusa leziunii, asociata cu paralizia nervului oculomotor comun de partea leziunii. b) sindromul lui Benedicht de partea opusa leziunii o hemipareza asociata cu tulburari cerebeloase si miscari involuntare. - hemiplegii protuberantiale

a) sindromul lui milard-hemiplegie de partea opusa leziunii asociata cu paralizie homolaterala a perechii a VII-a si a VI-a de nervi cranieni. b) sindroamele de tipul Foville-sunt paralizii ale miscarilor de lateralitate a globilor oculari. - hemiplegiile bulbare-sunt sindroame alterne constand intr-o hemiplegie incrucisata asociata cu o paralizie a unui nerv bulbar de partea leziunii. - hemiplegia spinala-intereseaza o jumatate a maduvei situate deasupra unflaturii cervicale.Din punct de vedere motor se constata o paralizie a membrelor de partea leziunii, cu integritatea fetei. Paraplegia prin leziunea neuronului motor central este fie flasca, fie spastica Paraplegia flasca este aproape totdeauna de cauza spinala , paraplegiile prin leziunea trunchiului cerebral sau a emisferelor cerebrale fiind in mod obisnuit spastice. Paraplegia spastica este fie in extensie fie in flexie. Etiopatogenie cauze si mecanisme , anatomie patologica a. Leziuni vasculare 1. obstructia arterelor cerebrale in cursul aterosclerozei cerebrale si ale arteritelor. 2. embolii cerebrale in cursul stenozei mitrale, al endocarditelor, al fibrilatiilor arteriale. 3. hemoragia cerebrala. 4. tromboflebitele venelor corticale. b. Leziuni traumatice se datoresc fie unei ranir directe a substantei cerebrale, fie unei compresiuni printr-un hematom. c. Hemiplegii de origine infectioasa. Dintre infectiile cronice citam: tuberculoza si sifilisul. Dintre infectiile acute care pot determina o hemiplegie amintim:abcesul cerebral, meningitele acute, encefalitele virotice. d. Hemiplegia din cursul tumorilor cerebrale.Se insoteste adese ori de crize de epilepsie jacksoniana si da semne de hipertensiune craniana. e. In scleroza in placi.Hemiplegia , fara sa fie frecventa nu este totusi exceptionala. f. In encefalopatiile infantile. g. Hemiplegia isterica. Se diagnosticheaza prin absenta modificarilor de reflexe, prin absenta paraliziei faciale, prin absenta sinkineziilor faciale si a modificarilor de tonus. Paraplegii cu instalare acuta. a. cauze traumatice, raniri directe ale maduvei, fracturi ale rahisului cu contuzie sau comprimare a medularei.

b. Cauze infectioase:mielite acute, virotice primitive, mielite postvaccinale, abcese epidurale. c. Cauze vasculare: hematomielite, ramolismente medulare. d. Leziuni toxice: mielite salvorsonice. e. Leziuni compresive Paraplegia cu instalare lenta. a. tumorile intrarahidiene si vertebrale, morbul lui Pott, unele cifoze si scolioze b. mielitele sifilitice cu evolutie lenta. c. Leziunile degenerative ale maduvei d. Scleroza in placi e. Siringomegali Criterii de sustinere a diagnosticului a. Examen clinic Se cunosc o serie de semne care pot sa dea indicii asupra exisistentei unui deficit motor, deci care pot sa diagnosticheze hemiplegia chiar in perioada de coma Membrele de partea hemiplegica atunci cand sunt ridicate pasiv cad cu o mare inertie pe pat fata de membrele sanatoase.Fata este asimetrica, mai etalata pe partea hemiplegica, pupilele pot fi inegale, in cazul unei hemiplegii prin hemoragie cerebrala sau in cazul unei angajari pupila de partea leziunioi fiind midriatica.Reflexul comun este prezentat de partea neparalizata si poate fi diminuat sau abolit de partea hemiplegica. Alteori bolnavul asista la instalarea hemiplegiei sale fara sa-si piarda nici un moment cunostinta. In paraplegie deficitul motor se instaleaza in mod progresiv in cursul lunilor sau anilor.Mersul devine din ce in ce mai greu.Uneori in faza initiala se constata fenomene de elondicatie intermitenta.In timpul mersului flexia gambei pe coapsa se face cu amplitudine redusa, in contracturi accentuate aceasta lipsest. In paraplegia spastica se constata de la inceput toate simptomele caracteristice leziunii piramidale:reflexele sunt exagerate, exista semnul lui Babinski. Aceswta a sustinut ca paraplegia in flexie se datoreaza predominantei reflexelor de flexie asupra reflexelor extensoare. Paraplegia in extensie se caracterizeaza printr- o contractura a muschilor extensori a tuturor segmentelor si o exagerare a reflexelor osteotendinoase b) Investigaii paraclinice examene radiologice i probe de laborator

Cercetrile de laborator ajut la elucidarea diagnosticului etiologic i la instituirea tratamentului. 1.Examenul urinii (albumin, elemente biliare, glucoz, ace-ton, sediment). n hemoragia meningian se poate observa o al-buminurie care dispare n 24-48 de ore. Creterea acizilor aminai pledeaz pentru o insuficien hepatic. Glicozuria n cantitate mic poate fi ntlnit n comele prin leziuni cerebrale. Glicozuria foarte ridicat i nsoit de acetonurie pledeaz pentru o com diabetic. 2.Chimismul sngelui. Creterea important a ureei arat o com uremic. O cretere moderat a ureei se poate ntlni i n alte come. Probele de insuficien hepatic pot pune n eviden o com hepatic. Dozarea glucozei n snge poate indica o com diabetic sau o com hipoglicemic. Scderea clorurilor ne orien-teaz spre o com addisonian. 3.Examenul lamelor de snge poate arta o com leucemic, o com infecioas sau prezena hematozoarului (com malaric). 4.Cutarea toxicelor n snge i urin (barbiturice, alcool, plumb) ne indic o com toxic. 5.Puncia lombar este contraindicat n comele prin hipertensiune cranian. 6.Electrocardiograma pune n eviden un bloc, un infract miocardic, o fibrilaie arterial. 7.Electroencefalograma poate descoperi leziuni focale (hematom, tumoare cerebral).

Evoluia i prognosticul AVC Un AVC poate evolua n 3 moduri: 1)progresic, cu agravarea simptomelor i cu sfrit letal 2)regresiv, cu ameliorarea simptomelor neurologice, a simptomelor cardiovasculare i revenirea treptat a contiinei 3)remitent, cu agravri i ameliorri periodice n legtur cu cauza cu care a provocat coma i cu complicaiile care se pot ivi

Durata comelor variaz de la cteva ore pn la 3-6 ore i chiar mai mult. n general, coma epileptic dureaz mai puin de o or, rareori cteva ore. Coma traumatic poate dura de la 7 la 16 ore. De multe ori, o com la nceput mai puin adnc, cu pstra-rea deglutiiei, a reflexelor de aprare la excitani nocivi puternici i cu micri spontane (coma vigil) poate trece, treptat, ntr-o com profund, cu pierderea reflexului de deglutiie, a reflexului de tuse i a reflexelor de aprare mpotriva excitanilor nociceptivi, orict de puternici ar fi (coma carus). Prognosticul comei depinde de profunzimea ei, de cauza care a provocat-o i de intervalul care a trecut de la instalarea strii comatoase pn n momentul cnd bolnavul poate avea un ajutor medical corect i energic. n coma diabetic, tratamentul insulinic precoce bine condus poate salva viaa bolnavului. Dac n 24 de ore nc nu s-a administrat insulin, prognosticul se agraveaz. n traumatismul cranio-cerebral, pierderea contiinei mai mult de 6 ore indic leziuni grave. Apariia unor anumite simptome arat agravarea comei. Prin-tre aceste simptome sunt: spasme tonice spontane i spasme la manevrele de provocare a reflexelor de aprare, proiectarea puternic a buzelor i meninerea lor tonic n aceast poziie, cnd se ncearc introducerea de lichide n gura bolnavului (reflexul de tromp); strngerea puternic a maxilarelor, cnd se introduce o lingur n gur (reflexul de bulldog); pierderea reflexelor de deglutiie i de tuse. Aritmia pe fond cardiatic este un simptom grav n coma infecioas; pericardita, convulsiile ntunec prognosticul n coma uremic. (Convulsiile la nceputul unei come nu sunt un simptom grav) Un simptom de alarm este dilatarea pupilelor care au fost la nceput n mioz, simptom care arat hipotonie a muchiului constructor al pupilei. (Dilatarea pupilei n prima faz a comei prin intoxicaie cu atropin nu influeneaz prognosticul datorit paraliziei parasimpatice) Un alt simptom grav este deshidratarea organismului. Edemul pulmonar, sughiul, respiraia Cheyne-Stokes, cianoza progresiv, rcirea extremitilor, sudorile reci, anun sfritul letal. Bolnavul ia aspectul obinuit al fazei preagonice, prezint ochi adncii n orbite, obrajii i tm-plele excavate, nasul subiat, o culoare uor crmizie a feei. La examenul fundului de ochi se constat semnele unei retinoparii hipertensive n plin evoluie, cu edem papilar, exsuda-te i hemoragii retiniene. Des apar obnubilri trectoare ale vede-rii, durnd cteva secunde sau minute. Uneori merge spre com i exitus prin hemoragie cerebral, alteori tratamentul o reduce, dar prognosticul ndeprtat este serios dac

hipertensiunea arterial persist. Hemoragia cerebral este o complicaie iminent care ntunec prognosticul.

Tratament: Profilactic Tratamentul insuficienei circulatoare acute a creierului. Tratamentul profilactic comport msurile obinuite igienodietetice i medicamentoase ale bolii hipertensive, sau ale afeciunii vasculare iniiale. Igieno-dietetic Tratamentul ictusului apoplectic, indiferent de intensitatea lui, impune msuri urgente. n primul rnd nu se deplaseaz bolnavul n primele zile, deci transportul la spital este contraindicat n faza iniial. ngrijirea la domiciliu trebuie ns s fie atent i permanent. Bolnavul trebuie meninut foarte curat, schimbndu-se lenjeria odat ce s-a murd-rit cu urin sau fecale. Dac are glob vezical va fi sondat regulat. Gura, tegumentele se cur cu tampoane umede. Tratament medicamentos In hemiplegie si paraplegie interventia medicamentoasa implica folosirea de doze mari de vitamina B1, B6, B12, de sticnina in doze progresive pana la 19 -20 mg. pe zi in mai multe prize si regeneratoare nervoase.In cazul aparitie de redoare articulara si de contracturi musculare se pre3scriu decontracturante cum ar fi: clorzoxazona, midocalmul, diazepamul.Cauzele si sindromul fiziopatic se combat prin analgezice, neuroleptice , vazodilatatoare, simptomatice si la nevoie prin infiltrari anestezice pe sistemul simpatic.Sedativele si ascioleticele diminueaza simptomatologia subiectiva si trairile penibile generate de gandul infirmitatii ireversibile, diminuare care permite mobilizarea fortelor energetice ale organismului. Principiile i obiectivele tratamentului BFT Definiie: fizioterapia este o ramur a medicinei care folosete n scop terapeutic agenii fizici i naturali sau artificiali. Hidroterapia aplicarea, n scop profilactic i curativ a unui nr. de proceduri care au la baz apa la diferite temperaturi i sub diferite

stri de agregare (solid, lichid, gazoas) BFT- cuprinde toate fazele de dezvoltare ale acesteia: faza lent (predispoziional) sau preclinic, faza aparent cu modificri funcionale, faza postboal, care se refer la terapiea sechelelor sau la dezvoltarea unor funcii noi de compensare. BFT este o terapie patogenic i uneori simptomatic. Boala, dup cum se tie, are un caracter general, deci i tratamentul va fi general i nu local. BFT se adreseaz bolii i n faza de predispoziie, n sensul c poate influena terenul. Este, deci, pe lng terapie cu caracter curativ i o terapie cu caracter profilactic. Tratament prin hidro-termoterapie Bi galvanice patrucelulare: 15 mA, 15-20 minute, polul pozitiv la membrele superioare si polul negativ la membrele inferioare. zilnic o edin, total 20 edine pe serie. Galvanizri decontracturante, se fac aplicand electrodul negativ latero-cervical si electrodul pozitiv palmar sau plantar, de partea opus a hemiplegiei, 10-15 mA, 10-15 minute, zilnic o edin, 10-12 edine pe serie npachetri cu parafin 50-60 grade pe articulaiile dureroase, 20-30 minute, zilnic o edin, 10-15 edine pe serie. Penaje uscate n caz de hipertensiune persistent. Bile generale cu plante cldue (37 0 C), de durat 10-15 minute au un efect trofic i previn contractrile. Bile kinetoterapeutice la 37 0 C, timp de 20 minute, mpachetrile cu nmol la 40-41 grade, 15-20 minute au aciune decontractuant. Tratament prin electroterapie Ionizri transversale cu sulfur de Mg 2-10% sau clorur de Mg, 4% polul pozitiv bifurcat, iar polul negativ pe occiput, intensitatea 2-3 mA, durata 10-20 minute, zilnic o edin, 15 edine pe serie. Ionizri cu Ca clorat, 1-10% polul pozitiv activ, bicuricular, negativ, occipital, 1-2 mA, durata 10-20 minute, zilnic o edin, 10 - 12 edine pe serie. Cureni cu impulsuri, frecvena 60, creterea ICR impulsuri 8, 2-3 mA, durat 30 minute, zilnic o edin, total 10-12 edine pe serie. Decontracturri pentru segmente distale, electrodul negativ pe muchii antagoniti celor contractai, 10-12 mA, 10-15 minute, zilnic o edin, 10-12 edine pe serie. Interfereniali. Se ncepe cu braul, cu ajutorul a 4 plci (electrozi). Frecven rapid, 20 minute, intensitate uoar, apoi 5 minute frecven lent, dup care se trateaz gamba respectiv.

Unde scurte pe articulaiile dureroase, zilnic 20 minute o edin, doze calde III i IV. Tratamentul trebuie fcut cu perseveren pentru a combate contractarea n flexie. Galvanizrile descendente ale coloanei cu electrod pozitiv la ceaf i negativ la sacru sau anterior: electrod negativ pe abdomen, electrodul pozitiv pe stomac (n cazul paraplegiilor). Tratament prin masaj: Efectele fiziologice ala masajului Efectele fiziologice ale masajului sunt multiple. Se atribuie masaj aciunii locale cum sunt: -aciune sedativ asupra nevralgiilor, mialgiilor, artralgiilor -aciune hiperemiant local de mbuntire a circulaiei locale care se manifest prin nclzirea i nroirea tegumentelor -nlturarea lichidelor interstiiale de staz cu accelerarea proceselor de resorbie De asemenea masajul are o serie de aciuni generale asupra organismului ca: - stimularea funciilor aparatului circulator i respirator. - creterea metabolismului bazal. - efecte favorabile asupra strii generale a bolnavului, cu mbuntirea somnului, ndeprtarea oboselii etc. Toate aceste aciuni se explic prin aciunea exercitat de masaj asupra pielii, un organ bogat vascularizat i mai ales inervat. n piele exist numeroase terminaii nervoase (exteroceptori), punct de plecare a unei serii de reflexe. La acestea trebuiesc adugate i efectele excitante exercitate de masaj asupra terminaiunilor nervoase din muchi, ligamente i tendoane (proprioceptori). Cel mai important mecanism de acionat este mecanismul reflex. Acesta pleac de la exteroceptorii din tegument i proprioceptorii musculari, la nivelul crora iau natere stimuli de diferite intensiti, ce pornesc spre centru. Aceste reflexe explic multe din efectele locale i generale ale masajului. Trebuie adugat c organismele interne n suferin trimit senzaii dureroase la nivelul peretelui toracic sau abdominal, fiecrui organ corespunzndu-i o anumit zon cutanat. Topografia acestor zone aa-zise metamerice a fost stabilit de Head. Cunoaterea acestor zone este necesar pentru influenarea indirect a organelor interioare n suferin n aceli timp, se produc efecte neurovegetative pe cile rahidiene, precum i efecte asupra circulaiei generale prin activitatea celei periferice, care deine o cantitate considerabil din volumul total circulant (aproape un

sfert). Un alt mecanism de acionat al masajului l constituie formarea n cadrul metabolismului pielii a unor produi specifici ce trec n circulaia general. Indicaii terapeutice ale masajului pot fi prescrise numai de medici. Descrierea anatomic a regiunii Membrele inferioare Muchi: Muchii coapsei regiunea anterioar: muchiul croitor, muchiul cvadriceps femural (dreptul femural, vastul lateral, vastul medial, vastul intermediar). -regiunea medial: muchiul pectineu, adductor lung, muchiul gracilis, adductor scurt, adductor mare -regiunea posterioar: muchiul biceps femural, semitendinos i semimembranos Muchii gambei -grupul anterior: tibial anterior, extensor lung al halucelui i muchiul extensor lung al degetului -grupul lateral: peronier lung i scurt -grupul posterior: gastrocnemian, solear, plantar, popliteu, plexul lung al degetelor, tibial posterior i flexor lung al halucelui Muchii piciorului extensor scurt al degetelor, extensor scurt al halucelui, abductor al halucelui, abductor al degetelor, flexor scurt al halucelui, abductor al degetului mic, ptratul plantei, interosoi, lumbricali -grupul anterior al membrelor inferioare muchii extensori -grupul medial muchii abductori - grupul posterior muchii flexori Oasele: - scheletul oldului oasele bazinului i femurul - scheletul coapsei - osul femur - scheletul gambei tibia i peroneul - scheletul piciorului oasele tarsului (astragal, calcaneu, scafoid, cuboid, i 3 cuneiforme) - oasele metatarsului n numr de 5 -falangele (cte 3 pentru fiecare deget i 2 la haluce) Articulaiile: -articulaia oldului coxofemural -articulaia genunchiului femuro-tibial - femuro-rotulian - tibio-peronier superioar -articulaia gleznei i ale picorului: -astragalocalcaneean

-mediotarsian -intertarsiene -tarsometatarsiane -intermetatarsiene -metatarsofalangeene Inervaia: -plexul lombar inerveaz muchiul pectineu croitor i cvadriceps -plexul sacral nervul sceatic, popliteu inerveaz pipialul anterior, extensorul comun al degetelor, extensorul halucelui, lungulm peronier, scurtul peronier i pediosul -nervul tibial posterior inerveaz tricepsul sural, flexorul comun al degetelor, lungul flexor al halucelui, tibialul posterior, abductorul halucelui i lombricarii Vascularizaia: -Arterele artera ruinoas -arterele fesiere -artera obturatoare -artera femural -artera poplitee -artera tibial -arterele plantare laterale -arterele plantare mediale -Venele vena cav inferioar i afluenii ei culeg sngele din membrele inferioare. La nivelul picioruli sunt 2 reele venoase: -reeau dorsal i plantar Din aceste vene se formeaz: vena safen mare i mic. Membrele superioare: Oasele oasele centurii scapulare clavicul i scapul -scheletul braului humerus -scheletul antebraului radius i cubitus -scheletul minii carpul rndul superior -scafoidul -semilunarul -piramidalul

-pisiformul -rndul inferior -trapezul -trapezoidul -osul mare -osul cu crlig Metacarpul format din 5 oase metacarpiene -falangele cu excepia degetului mare care are cte 2 falange, toate celelalte au cte 3, numite, de sus n jos, falanga proximal, medie i distal Muchii: -centura scapular Lateral: -deltoidul i spina scapului Ventral: -marele i micul pectoral Dorsal: -supraspinosul, infraspinosul, marele rotund, subscapularul Muchii braului: -grupul flexor brahialul, bicepsul brahial -grupul extensor: tricepsul brahial, coracobrahial Muchii antebraului: -anterior: rotundul pronator, flexor radial al carpului, muchiul flexor ulnar, muchil flexor superficial al degetelor, muchiul flexor profund al degetelor, muchiul flexor lung al policelui i ptratul pronator -posterior: extensor al degetelor, al degetului mic, extensor lunar al carpului, anconeu, abductor lung al policelui, extensor scurt al policelui i lung, extensor al indexului -lateral: brahioradial, lungul extensor al calpului, scurt extensor radial i supinator Muchii minii: -muchii eminenei tenare scurt abductor al policelui, opozant scurt flexor al police-lui, muchii eminenei hipotenare, palmar scurt, flexor scurt al degetului mic, abductor al degeului mic, opozant al degetului mic Inervaia: -nervul subscapular, micul axilar, nervul circumflex, nervul musculocutanat, ramurile nervului suprascapular, nervul radial Vascularizaia: -artera cervical profund, artera toracic superi-oar, artera toracoarcromial, artera subscapular, arterele flexe humerale,

artera brahial, artera colateral, artera interosoas comun, arterele digitale comune i arterele metacarpiene.

Tehnica masajului TEHNICA MASAJULUI LA MEMBRELE INFERIOARE Definiie: Prin noiunea de masaj se ntelege o serie de manipulatii manuale aplicate sistematic pe suprafata organismului n scop terapeutic sau profilactic Masajul regiunii fesiere Masajul regiunii va consta din netezire i presiuni efectuate cu pulpa degetelor unite, urmat de un masaj vibrator insistent, mai ales n plica fesier, la nivelul marii scobituri sciatice. Masajul articulaiei coxofemurale este foarte dificil datorit musculaturii masive care nconjoar articulaia. Accesul la capsula articular este posibil numai prin 2 puncte: La nivelul inseriei muchiului croitor, pe partea sa, ptrunde prin apsare i execut micri vibratorii; n trohanter i tuberozitatea ischiatic, unde se ptrunde punnd bolnavul s flecteze genunchiul i s fac abducie a coapsei. Aici se poate executa masajul vbrator sau chiar baterea. Dup executarea masajului n aceste 2 puncte se execut micri pasive i active n articulaie: flexie i extensie a coapsei pe bazin, o abducie i adducie a coapsei, circumducie i rotaie. Masajul coapsei Masajul coapsei se ncepe cu presiunea i netezirea bimanual, mai nti pe faa anterioar i apoi pe faa extern, bolnavul stnd n decubit dorsal, apoi pe feele posteioare interne, bolnavul fiind decubit ventral. Se execut aceste micri, de netezire cu policele, pe faa anterioar, iar cu celelalte patru degete pe faa posterioar a coapsei, ncepnd din dreptul genunchiului, n sus pe baza coapsei. Urmeaz frmntatul musculaturii coapsei, care se face energic sub toate formele (presiune, cu o mn sau cu ambele mini, petrisaj, torsiunea musculaturii). La coaps se aplic mngluirea i se fac

bateri energice, mai ales la cei obezi, n regiunea lateral a coapsei, pe tensorul faciei lata, de sus n jos. Masajul articulaiei genunchiului Masajul genunchiului se poate efectua cu ambele mini, cu degetele n regiunea poplitee, n timp ce pulpa degetelor mari maseaz regiunea pararotulian. Se ncepe netezirea cu unul singur, mai nti fundul de sac superior, apoi pe lng rotul spre marginea intern, fricionm spaiul articular, poriunea ei exterm din nou pn la spaiul popliteu. Masajul se ncheie cu netezirea, urmat de micri active i pasive, flexie i extensie, apoi pronaie i supinaie. Masajul gambei Masajul gambei se va executa anterior cu extensorul comun al degetelor i extensorul comun al halucelui, la care se face mai nti netezirea cu o mn (degetul mare) marginea anterioar a tibiei i pe celelalte margini externe ale gambei. Netezirea se face de jos n sus, sub form de pieptene, cu partea dorsal a falangelor, dup care urmeaz frmntarea cu toate formele ei. Grupul peronierilor se maseaz cu o mn, ca i grupul anterior, numai c poziia este cea mai lateral, cu policele care alunec pe musculatura interioar, paralel cu creasta tibiei, iar celelalte deget fiind pe musculatura posterioar. Dup netezire executm petrisajul i apoi mngluirea.

Masajul articulaiei gleznei Masajul articulaiei gleznei se ncepe cu netezirea, care se poate executa cu ambele mini, urmat de presiunea pe regiunea perimaleolar, apoi friciunea articulaiei tibiotarsiene.

Friciunea se ncepe la tendonul lui Achile, sub maleola extern, apoi pe faa dorsal i din nou ctre tendonul lui Achile, sub maleola intern. Dup masaj executm micri active i pasive de flexie dorsal i apoi plantar a piciorului pe gamb, dup care facem pronaie, supinaie i circumducie. Masajul piciorului propriu zis Pentru masajul piciorului cea mai indicat poziie este aceea de decubit dorsal cu genunchii flectai. ncepem cu netezirea degetelor de jos n sus, urmat de presiuni i frmntri. Se insist la haluce, la articulaia metatarsofalangian. Trecem la masajul feei dorsale a piciorului, prin neteziri, urmat de o uoar frmntare a fiecrei teci tendinoase n parte, prin micri lente laterale ale tendoanelor. Masajul regiunii dorsale a piciorului este deosebit de eficace n combaterea durerilor acestor regiuni. Masajul plantei se efectueaz prin netezire, friciune, n caz de aderene i mai ales baterea, cu partea cubital a minii, cu pumnul sau cu partea dorsal a degetelor. Kinetoterapia la plant se face prin flexie dorsal a picioru-lui, flexia plantar, supinaia i rotaia plantar i circumducie. TEHNICA MASAJULUI LA MEMBRELE SUPERIOARE Masajul umrului Masajul umrului se execut la bolnavul aezat. Toate forme-le de masaj sunt aplicabile la regiunea deltoidian: netezire, apsare, petrisaj, frmntare, vibraii, friciune. Se ncepe totdeau-na cu netezirea ntregii regiuni, apoi a fiecrui muchi n parte, cu palma minii, muchiul supraspinos, subspinos, urmat de frmn-tarea acestor muchi , cu dou degete (stoarcere) sub form de geluire, cu rdcina minii sau cu partea cubital a degetelor. Se trece apoi la frmntarea i netezirea muchiului pectoral cu 2 degete (stoarcere) sau prin geluire, urmat de batere, ca i la muchiul omoplatului. Regiunea deltoidian este mai nti netezit, apoi se trece la frmntare. Cel mai frecvent se aplic petrisajul, care intereseaz nu numai partea crnoas a muchiului, ci i esutul celular subdeltoidian, n care se gsesc bursele seroase, care sunt adesea sediile proceselor inflamatoare cronice sau acute denumite prin termenul de poliartrit

scapulohumeral. Petrisajul se face mai mult sub form de stoarcere transversal. Se poate face i prin geluire. De asemenea masajul regiunii deltoidiene profunde, poate s mbrace forma unei micri de roat de moar. Cu palma se execut micri circulare sau n spiral, sprijinindu-se cu putere pe prominina umrului. Palma maseurului i tegumentul umrului bolnavului sunt ntinse, unite i solidare i de aceea, faa profund a dermului masat este aceea care activeaz n planurile profunde. Baterea se face cu dosul minii sau cu partea cubital a degetelor. O alt form de masaj aplicat la umr este friciunea scapulohumeral, acromioclavicular i n articulaia pe care o face omoplatul cu grilajul costal, pe care alunec. Friciunea se aplic la prima i cea mai important articulaie, cea scapulohumeral, care este o enartroz ce unete capul humeral cu cavitatea glenoid a scapulei prin intermediul unei capsule n form de manon care se inserteaz n cadrul cavitii glenoide i pe gtul omoplatului, iar n jos, pe gtul chirurgical al humerusului, la aproximativ 2 cm sub capul humeral. Friciunea se ncepe anterior, bolnavul stnd cu braul, de partea articulaiei masate, la spate. Se execut friciuni orizontale, verticale i circulare ale scapulei. Se continu apoi cu partea posterioar, n care scop bolnavul ine mna pe umrul din partea opus. Urmeaz partea inferioar a capsulei, prin spaiul auxiliar. Bolnavul i aseaz mna pe mna maseorului, care ptrunde cu ambele police n axil, cu celelalte degete prinznd circular um-rul. Friciunea se continu n anul bicipital, printre cele dou poriuni ale deltoidului. Bolnavul las s atrne liber braul, iar maseurul ptrunde printre cele 2 poriuni ale deltoidului n anul bicipital, unde insist cu friciuni i eventual vibraii. Dup executarea manevrelor de masaj la umr se trece la micri active i pasive n articulaia umrului masat, micri care se execut n toate sensurile: flexiune extensiune, abducie adducie i rotaie intern extern, dac este nevoie cu ajutorul maseurului

Masajul braului Se ncepe cu netezirea, executat cu o mn, mpingnd toat masa muscular a tricepsului, degetul mare alunecnd prin anul bicipital extern, n timp ce mna cealalt a maseurului fixeaz, n uoar flexiune, antebraul pe bra. Urmeaz netezirea, n acelai fel, a

regiunii anterioare, bicipitale. Netezirea poate s fie combinat cu vibraia. Se continu apoi cu frmntatul, care se execut n aceeai ordine. Se fac micri de netezire, executndu-se micri de compresiuni i decompresiuni succesive, de jos n sus. O tehnic care poate s fie aplicat la bra este masajul ascendent bimanual, care se execut cu ambele mini aplicate una pe regiunea brahial anterioar (mna dreapt), nconjurnd braul cu policele insinuat n anurile interstiiale dintre fasciculele musculare. Ambele mini exercit simultan presiuni i friciuni ascendente, de la cot la umr. O alt practic de masaj a braului este mgluirea, care const n mbriarea maselor musculare ntre cele 2 palme deschise, cu degetele ntinse. Se execut micri de rulare, fiecare mn descriind o micare n sens invers fa de cealalt. Maselor musculare le sunt imprimate micri de rotaie n jurul braului, care determin o activitate vie a circulaiei. Se poate aplica i baterea, fie cu partea cubital a degetelor, fie cu palma, fie cu dosul plmii. Masajul cotului Masajul cotului se face mai ales n regiunea paraolecranian. Se ncepe cu masajul de introducere, care const n netezirea regiunii cubitale i a tricepsului. Se face apoi frmntarea regiunii descrise, compresiuni cu ambele police n spaiul paraolecranian. Urmez friciunea capsulei, la nceput posterior, insinund unul sau dou degete spre interiorul capsulei, concomitent cu vibraia. Apoi cu ambele police continum friciunea spre epicondilul i epitrohlee. Pentru friciunea capsulei anterior, bolnavul face frici-unea antebraului pe bra i supinaia antebraului (care ptrunde n ambele police n plica cotului, printre tendoane i va friciona capsula). Dup aceste manevre de masaj se fac micri pasive i active ale circulaiei cotului, flexie i extensie, precum i pronaie i supinaie a minii, cu antebraul n flexiune.

Masajul antebraului

Masajul antebraului nepe cu neteziea prii anterioare, care se poate face cu o singur mn, cu policele, celelalte degete alunecnd pe partea posterioar sau cu ambele mini, efleuraj bimanual. Se procedeaz cu mult blndee, de jos n sus, de la pumn i plica cotului. Se continu cu netezirea feei posterioare a extensorilor, cu o singur mn. Netezirea se poate face i concomitent pe ambele fee ale antebraului, cu ambele mini. Dup netezire se trece la frmntat: la nceput cu grupul fle-xorilor, prin presiuni exercitate cu o mn sau cu ambele mini dispuse n inel, prin micri ascendente. Se fac fac i micri de stoarcere, de sus n jos, pe partea radial, alunecnd spre epicondil. Frmntarea regiunii posterioare a ambelor antebrae se face prin presiuni ascendente, cu o mn. Pe antebra, atunci cnd volumul muscular este mare, se poate aplica petrisajul cu dou mini. n plus la antebra se pot aplica bateri uoare, cu partea cubital a degetelor i vibraii. Masajul pumnului Masajul regiunii anterioare a pumnului se face n general cu ajutorul policelui, care urmeaz relieful tendoanelor, de jos n sus. Masajul regiunii posterioare se ncepe cu netezirea cu degetul mare, urmat de friciunea articulaiei radiocarpiene. Masajul degetol i pumnilor Masajul degetelor se face ncepnd cu netezirea cu dou degete, ntre police i indexul maseurului; apoi continund cu pre-siuni, frmntare, eventual sub form de mngluire, friciuni pe articulaiile metacarpofalangiene i interfalangiene. Totdeauna masajul se execut de la vrful degetelor ctre rdcina lor. Masajul regiunii dorsale a minii se ncepe cu netezirea, ncepnd de la articulaia metacarpofalangian i continund n sus, precum i chiar antebraul. Continum cu frmntarea muscu-laturii tenare i hipotenare, prin stoarcere ntre police i indexul maseurului. Se trece la masarea spaiilor interosoase, care se poate face cu un singur deget sau bimanual prin presiuni n ambe-le diracii. Masajul palmei se adreseaz celor 3 regiuni ale ei: eminena tenar, hipotenar i bureletul digitopalmar.

Masajul eminenei tenare, format din muchi care se inser pe prima falang a policelui, se face de ctre maseur prin presiuni cu degetul mare. Eminena hipotenar, format din 4 muchi (palmarul, cuta-nat, adductorul degetului mic, scurtul flexor i opozantul) se maseaz ca i eminena tenar. Se poate aplica i petrisajul prin ciupire. Refiunea mijlocie a minii, datorit aponevrozei puternice a palmei, fece dificil masajul. Se aplic aici neteziri mai energice i frmntare prin apsri puternice i mobilizri ale tendoanelor. Mobilizarea articulaiilor (kinetoterapie) Sincineziile de imitaie n care membrul hemiplegic execut involuntar o micare voluntar de membrul sntos. Acest tip de sincinezii sunt mai rare. Un exemplu este constituit de Raimiste: cernd bolnavului s mai execute o micare de adducie contra rezistent a coapsei bolnave explicat probabil prin intervenia ariei motorii ipsilaterale (fibre piramidale nencruciate). Semnul flexiei combinate a coapsei i a trunchiului (Babin-ski). n momentul n care pacientul ncearc s treac din decubit dorsal n poziie aezat, coapsa se flecteaz pe bazin, membrul inferior bolnav ridicndu-se deasupra planului patului. La membrul sntos acest fenomen nu se produce din cauza interveniei exten-sorilor coapsei care fixeaz membrul inferior pe pat. De partea hemiplegic, posibilitatea aciunii concomitente a unor muchi care aparin sinergiei de flexie i altora care aparin sinergiei de extensie este pierdut. Cerem bolnavului s flecteze gamba pe coaps mpotri-va unei rezistene. Se produce o flexie sincinetic a piciorului pe gamb (fenomenul tibialului anterior, descris de Strumpell). Bolnavul fiind n picioare, la aplecarea trunchiului nainte se flectaz genunchiul sincinetic (semnul Neri). Cnd bolnavul ridic la vertical membrul superior de partea hemiplegic, degetele care erau n flexie trec n extensie i abducie (Souques). n momentul cnd bolnavul strnge un obiect cu mna paretic se produce o adducie, flexie i opoziie a policelui (Wartenberg). Flexia activ contra rezistet a antebraului paretic provoac o pronaie i flexie a minii (semnul pronaiei a lui Strumpell). Pacientul aezat pe o mas cu picioarele atrnnd aga degetele de la o mn cu degetele de la cealalt i exercit o traciune puternic prin

abducia braului. Rspunsul sincinetic const ntr-o extensie a gambei de partea paretic (Babinski). Reflexul extensor cvadrupedal (Brain). n momentul cnd pacientul se apleac nainte ca i cum ar vrea s ia poziia patru-ped, se produce o extensie a membrului superior paretic Gimnastic medical Exerciii C.F.M. n paraplegie exerciiile mai importante sunt pentru recuperareafunciunilor grupurilor musculare ale membrelor inferioare, sco-pul final fiind mersul. 1. Exerciii efectuate n ortostatism, n care se suport total greu-tatea corpului. 2. Se ridic pe vrful ambelor picioare, apoi pe vrful unuia sau altuia din picioare, alternant i n final pe un singur picior. 3. Exerciii pe clcie. 4. Exerciii de derulare a pasului. Se trece succesiv de la sprijinitul pe vrfuri, la sprijinul pe clcie i invers, innd picioarele paralele. 5. exerciii de echilibru n ortostatism. Terapia ocupaional Este o form de tratament care folosete activiti i metode specifice pentru a dezvolta, ameliora sau reface capacitatea de a desfura activiti necesare vieii individului, de a compensa disfuncii i de a diminua deficiene fizice. Acest obiectiv se realizeaz prin 3 modaliti de acionare: 1. Prin adaptarea activitii individului n aa fel nct s fac ceea ce i trebuie s fac cu ceea ce poate cu mijloacele sale. Ex: individul este nvat s mearg cu crje, nva s-i pregteasc masa cu o singur mn, cnd cealalt este paralizat 2. Prin adaptarea mediului nconjurtor la deficitul funcional al pacientului. Ex: nlocuiete robinetul de la ap cu o manet, intr n bloc cu cruciorul pe un plan nclinat. 3. Adaptarea modului de realizare a unei sarcini cu scop lucra-tiv. Ex: face o activitate care tonific grupuri de muchi. Aciunile terapiei ocupaionale sunt ntotdeauna subordonate unui obiectiv funcional lucrativ la care trebuie s ajung pacientul.

Pe de alt parte, sindromul depresiv i tendina de abandon ntlnit la unii bolnavi cu leziuni cerebrale difuze nu constituie o piedic n calea recuperrii, cu condiia trezirii interesului bolnavu-lui pentru acest gen de tratament. Reeducarea profesional la care pornete de la inventarul foarte atent al leziunilor, al funiilor deficiente, al strii somatice i psihointelectuale, al condiiilor sociale i ale individului. La toate acestea se va aduga profesiunea anterioar, precum i aptitudi-nile psiho-fizice i psiho-tehnice. Rencadrarea social reprezint procesul prin care se creaz invalidului condiiile necesare pentru ca acesta s profite la maximum de toate beneficiile civilizaiei i bunurilor materiale i spirituale din care face parte. Rencadrarea i readaptarea social presupun procese de adaptare deosebit de complexe pe care bolnavul trebuie s le abordeze cu un psihic i cu capaciti fizice bine puse la punct Tratament balneologic(ape minerale, namoluri). Bolnavii beneficiaz de cure balneare la Herculane, Victoria, Covasna. Staiuni: Felix, Bazia, Eforie Nord, Covasna, Govora, Dorna, Techirghiol.

GENERALITATI
Piciorul are un rol static si un rol dinamic de aceeasi inportanta find parghia terminala a locomotiei, Hohmann denumea piciorul o opera arhitecturala a naturi intr-adevar structurarea piciorului uman in timpul lungii evolutii filogenetice s-a facut in mod admirabili in vederea asigurarii concomitente a stavbilitatii si mobilitatii, a echilibrului si oscilarii, decelerarii. Tipurrile lezionale ale macro trutismelor piciorului sunt cele obisnuite: plagi, contuzii, entorse, luxatii, fracturi, care pot interesa toate structurile anatomice; pielea, ligamente, muschi, tendoane, articulatii, os, vene si nervi. Aceste leziuni pot lasa secheke immediate sau tardive a caror filiatie cu traumatismul respectiv nu este greu de stabilit. Piciorul mai prezinta insa frecvent o serie de sindroame sau voli disfunctionale in a caror etiopatogenie micro traumatisme joaca un rol determinant. Astfel sunt unele bursite si tenosinovite, metatarsalgii, osteonecrozele, sindromul tibial anterior, etc. Toate statisticile mondiale ca si ale tarii noastre arata fara nici o indoiala o crestere alarmanta a incidentei traumatismelor. Traumatismul si boala posttraumatica afecteaza toate virstele ca precadere, desigur pentru virstele active. In fruntea cauzelor se plaseaza traumatismele rutiere si cele de munca. Pierdele de zile de manca prin sechele posttraumatice au ajuns pe locul doi in lista cazelor de incapacitate de munca. Toate aceste aspecte au determinat o serie de revizuiri de atitudini medicale si sociale in ceea ce priveste asistenta acestor pacienti. Au aparut tehnici noi artopedo-chirurgicale ca si metode si metodologii tot mai adecvate pentru recuperarea functionala a sechelelor lasate de traumatisme.

Sechela posttraumatica are deseori sansa sa se vindece vomplet, iar deficitul functional determinat de ea sa poata fi recuperat total. Desigut ca obiectivul final vs fi recastigarea capacitatii de munca, sau cel putin capacitatii de selfajutorare, de desfasurare a activitatilor zilnice obisnuite. Sechela posttraumatica ridica foarte multe aspecte clinice, fiziopatologice si terapeutice. Trebuie deosebite de la inceput cele doua mari tipuri de traumatidme articulare: Directe: care intereseaza direct structurile articulare (plagi articulare, leziunea capsulo-ligamentara, entorsa si luxatia, fractura capetelor osoase articulare - directe: consecinta imobiliarii articulare necesitata de lasarea segmentelor la distanta de articulatii (ca in cazul fracturilor diafizre). De la simpla redoare (dificultate de modalitate dar amplitudinea este relativ mentinuya) pana la semianchiloza, toate gradele de limitare ale miscarii articulare pot fi intalnite ca sechele ale traumatismelor articulare directe si indirecte. Deficitul de mobilitate articulara poate avea drept cauza sechela lezionala a oricarei structuri anatomice de la piele la os. Sistematizand insa, se considera ca limitarea mobilitatii articulare poate avea la baza fie o sechela a tesuturilor moi care prin scurtarea fibrelor si aderenta dintre clanurile de alunecre data de edem blocheaza amplitudinea normala de miscare, fie sechela strict articulara (capsulara, osoasa), care realizeaza acelas efect. Principalele articulatii care instaleaza instabilitati articulare sunt: geninchiul (cel mai important), glezna si mai rar cotul.

DEFINITIA BOLI
Anchiloza articulara (fidroasa sau osoasa) este forma extrema a acelor redori de cauza intraarticulara unind prin pucti fidroase sau osoase extremitatile osoase articulare.

Severitatea unei ridori ca si rezistenta la recuperare, tine bineinteles, de leziunea articulare care a determinat-o dar este si dependenta de articulati. Astfel articulatiile stranse, cu spatii articulare mici, ca articulatiile degetelor, pumnului, cotului, gleznei, dezvolta redori stranse si greu reductibile.

ETIOPATOGENIE
Cauzele care ar putea duce la anchiloza gleznei pot fi inpartite in doua mari categori: - cauze netraumatice - cauze traumatice

Cauze netruaumatice Poliartrita reumatoida sau poliartita cronica evolutiva a) Factorul ereditar
Eate o inflamatie cronica a sinovialei cu un caracter infiltrativ si ploriferativa afectind in special articulatiile mici, deci si cele ale gleznei. Precum o arata si numele, aceasta afectiune articulara evoluiaza in pusee infectioase acute centripete, ducand in timp daca nu reuseste ameliorarea sa printr-un tratament adecvat la deformari si anchiloze arrticulatiilor piciorului deci la anchiloza gleznei. In cazul anchilozei gleznei de cauza reumatoida putem identifica o presdispozitie familiala in aparitiAa sau mai intai in declansarea poliartritei reomatoide apoi pfin evolutia ei trenanta si prin lipsa unei interventii procuste in stoparea bolii la anchiloza gleznei.

b) Alti factori predispoznti:


- Factori de mediu, dintre care un rol foarte important il hoaca cei infectiosi din randul carora se remarca virusul Epstein, Barr; - factori endocrini; - factor imunologic

Sclerodermia
Este boala cronica a tesutului conhunctiv caracterizata atat printr-o obliterare a arterelor mici si a capilarelor cat si prin fibroza sau prin leziuni degenerative care intereseaza pielea si diverse organe. Printre cele mai afectate zone se numara cea a tegumentelor degetelor, aici avand loc diferite modificari specifice, cum ar fi perderea elasticitati tegumentului, disparitia pliurilor si aderarea de planurile profunde, modificari ce vor duce in ultima instanta la o reducere a posibilitatii de realizare corecta si eficenta a miscarilor degetelor si chiar, in stadii avansate, la ancilozaarea gleznei.

a) Factorul genetic:
Anchilozs gleznei de cauza sclerodermica, se poate identifica; se poate identifica un substrat ereditar dat fiind faptul ca boala in acest caz sclerodermita, il poseda. Astfel cercetari recente arata ca la peste 90-96% din bolmavi si la consanguinii lor se pot intalni malformati cromozomiale.

b) Alti factori determinantii


Boala are o cauza necunoscuta aparand mai frecvent la femei (de tre pana la zece ori mai mult decat la barbati). Alaturi de factorul ereditar in producerea bolii pot fi incriminati: - factorul toxic; - factorl nervos; - factorul imunologic.

Boala artrozica sau reomatismul degenerativ;


Reprezinta o afectare neinflamatorie a articulatiilor mobile caracterizate prin deterioraea si abraziunea cartilajului articular si prin leziuni hipertrofice ale extremitatilor osoase. In cazul gleznei boala afecteaza cu predilectie interfalangienele distale si proximale putand intrun grad avansat de evolutie, sa determine anchiloza gleznei, tot o afectare a piciorullui (respectiv a

articulatiilor metatarsofalangiene) o ducere la hemocromatoza, o artroza de tip metabolic, datorat depunerilor de fier in articulatii.

a) Factorul erditar
Si in cazul gleznei artrozice putem sa desprindem o cauza genetica in masura in care insusi artroza o are la baza aparitiei sale.

b) Alti factori predispozanti


- varsta: artroza gleznei apare la varstele inaintate (50=60 de ani) actionand printr-un fenomen de imbatranire si degenerae a tesutului conjunctiv; - depasirea limitei de rezistenta mecanica a gleznei prin prestarea dealungul vietii a unor activvitatii neadecvate; - interventii chirurgicale ortopedice; - diverse traumatisme anterioare, unele chiar repetate (luxatii, subluxatii, fracturi), care au deteriorat aparatul articular al gleznei.

c) Factori endocrini
In cadrul acestora pot fi inclusi: menopuza, acromegalia, hiperparatiroidismul, boli cudepuneri tisulare anormale de substante, cum snt: hematocromatza, acromatoza, boala Wilson (cu depunere de cristale). 3.1.4. Tot aici putem aminti o serie de afectini care in mod normal nu au o pondere prea ridicata in a da glezna anchilozata, dar prin evolutia lor avansata si prin lipsa unui tratament corespuzator pot duce la acesta antitate. a) Afectarea osului jextarticular Aceasta poate fi sediul osteonerozei aseptice care afecteaza in special osul semilunar (Keinbock) si scafoidul (boala Prieser)

determinata de fractura care afecteaza in special extremitatea distala a tibei. b) Afectarea tesuturilor noi Testul subcutanat al picioruluieste frecvent sediul chisturilor sinovialecare si nodulilor reaumatoizi. O atentie deosebita merita chistelesinoviale care sunt tumefieri rotunde sau ovalare cu origine in articulatiile sau tecile tendoanelor. c) tenosinovita stenozanta a gleznei Este o forma wspeciala de tenosinovita extensorilor piciorului. Ea afecand cu predilectie prin inflamatie si ulterior stenozarea tendonului abductorului lung al degetului mare. Aceasta forma de teno-sinovita este intalnita la unele cazuri de femei dupa sarcina cu o complicatie a acesteia sau la femeiile mormale (30-50de ani) dupa suprasolicitarea gleznei.

Cauze traumatice
In aceasta categorie cauzele care pot produce anchiloza artidculatei gleznei, ce pot fi fibroase sau osoase, intra: Fracturile extremitatilor osoase ale articulatiilor gleznei (tibia, peroneu) Fracturi ale oaselor metatarsiene sau chiar ale falangelor. Anchiloza articulatiei gleznei este forma exerna a redorilor de cauza intrarcticulara unita prin pucti fibroase saau osoase extremiitatiile osoase articulare. Datorita faptului ca articulatiile gleznei si labei piciorului sunt cu spatii articulare mici desvolta redori stranse si greu reductibile ducand la anchiloza. Acestea se manifesta prin rupturi ale capsulei articulare sau a ligamentelor articulare determinand sechele cu laxitate articulara, compromitand statica si functia articulara acestea necesitand interventia operatorie. Laxitatea ligamentara duce la uzurra cartilajului articular cu artroza consecutiva sau la o algoneurodistrofie.

Redoarea posttraumatica a gleznei si piciorului determina un handdicap functional de gravitate moderata, care se manifesta mai ales in mersul pe teren accidentat. Deci fracturile gleznei sau ale scoabei tibio-peroniene cuprinde fracturile maleolare. Mecanismul de producere a acestor fracturi prin piciorul in invesie (supinatie+adductie) sau in enversie (pronatie+adductie). Clasificarea fracturilor gleznei este urmatoarea: - fracturile supramaleolare, sunt mai des intalnite intre varstele de 40-60de ani, frecventa fiind anchiloza; - fracturile bimaleolare, care fac instabila articulatia cu rupere de ligamente, smulgeri osoase sau fractura de maleola, deplasare de capete articulare.Aceste fracturi maleolare dau complocatii cu calusuri vicioase pseudo-artroze, sindromul ischemic Volkmann, redori articulare cu bloarea in pozitie dorso-flexie si artroza posttraumatica; - fractura piciorului tibial, adica fractura epifizei tibiale interioare; - fractura monomaleolara cu rupere de ligamente si instagbilitatea piciorului. - Diastaza tibio-peroniera, adica se produce ruperea ligamentului tibioperonier inferior cu sau fara smulgere osoasa a insertiilor lui. a) Sechele postarsura Aceste sechele pot afecta piciorul intr-un gras mai mare, in functie de suprafata de tegument lezata in profunzimea penetrarii plagii. Intr-un grad mai mai mare de afecdtare se poate ajunge la imposibilitatea de mobilizsare a gleznei, datorita retractiei cicatriceale ce antreneaza deformari si pozitii vicioase ale articulatilor deci la anchiloza gleznei. O altqa cauza, de o factura ceva mai trgicaa, care poate duce la anchiloza gleznei, este constituita de electrocutare care poate avea si

ea mai multe grade de manifestare, in dcele mai multe cazuri, insa, electrocutarea angazeaza in actiunea sa asupra piciorului precoce, grave inversibile. b) Retracura Vulkmann Apare direct sau indirect in urma unui traumatism care afecteaza vascularizatia din zona unui muschi, reducand fuctiile acestuia uneori pana la inpotenta totala. In cazul membrului inferior care este cel mai adesea afectat sunt intersate arterele femurale de obicei dupa o fracura supracondiliana femurului, a artrei tibiale sau dupa o fractura a gambei. In aceste conditii datorita retracturi musculare ischemice Volkmann si la nivelul piciorului propriu-zis maiscarile sunt aproape inposibil de realizat, ceea ce duce la glezna anchilozanta.

SIMPTOMATOLOGIE Anchuiloza gleznei determinata de cauze netraumatice Anchiloza glesnei de cauza reumatoida a) Istoricul boli
Anchiloza gleznei care are drept cauza poliartrita reumatoida reprezinta de fapt rezultatul ultimului stadiu de evolutie a acestei afectiuni reamotologic, ca o consecinta a agravari simtomelor si manifestarilor sale. In fuctie de simtomele sale clinice, boala prezinta mai multe stadii de evolutie cum ar fi: - stadiul prodromal - stadiul de debut - stadiul clinic manifest - stadiul manifest Stadiul prondromal

Semnele care ne-ar putea sugera posibilitatea aparitiei anchilozei gleznei sunt aproape inexitente. In acesta etapa bolnavul prezinta sastenie, adenamie, inapetenta, scdere ponderala, subfebrilitate si extremitati reci. Apar unele semne care intr-un fel, vestesc graba crearii unei patologii a sistemului ossteoarticularal piciorului: dureri vibratorii articulare si crampe musculare. Stadiul de debut Ser poate instala insidios sau acut, mono ssau poliarticular, pe laaga semnele clinice generale pe care le-am anuntat si in stadiul 1 de evolutie, se adauga si celearticulare care neintereseaza cu precdere in urmarirea aparitiei gleznei nchilozante, de asemenea alaturi de simtomele clinice enumerate anterior se aduga si febra. Vom intalni si in acest stadiu dreri articulare, atrofie musculara, tumefiere articulara, mai ales interfalangiene, afectarea articulara,care va trece apoi la trunchii, genunchi si glezna. Aceastasuferinta articulara este insotita de dureri caracterizate prin itensitati mari si crampe musculare si parestezii. Progrsiv apare limitare miscarilor articulare care vor duceteptat lainpotentafuctionala. Studiul clinic manifest Este caracterizat prin aceleas simptome clinice generale pe care le-am enuntat si in prezentarea stadiilor, iar febra devine oscilanta.Apar dureri vii la nivelul articulatiei gleznei, falangelor proximale si interfalangelor. In acest srtadiu apare deja deformari articulare. Inflamatia care se produce in articullatia bio-tarsiana este omua. In aceasta perioada vor avea loc prabusiri ale boltii plantare a piciorului, anchiloze ale articulatiilor coxo-femurale si a celei a genunchiului. In afara acestor modificari articulare le putem aminti si pe cele extraarticulare cum ar fi aparitia modulilori reomatoizi si a vasculitei, aparand astfel modificari la nivelul pielii. Extremitatile devin atrofiate si degetele subtiate.

Mai apar modificari la nivel cardiac, din cauza modulilor reumatoizi si a vasculitei. Apar modificari la nivel ocular, pleoropulmonar si chiar la nivel renal. Stadiul clinic avansat Datorita modificarilor patologice grave ce apar, acest stdiu consstituie perioada in care daca nu s-a incercat nici un tratament de ameliorare a bolli, isi face aparitia amchiloza gleznei. Acext stadiu apare cam dupa 20 ani de evolutie a bolli. Se remarca deasemenea, atrofierea musculaturii piciorului. Din cauza deformatiei articulare se poate ahunge la luxatii si subluxatii care alaturi de celelate elemente simptomatice duc la impotenta functionala, adica la anchiloza gleznei.

b) Anamneza
Prin anamneza se realizeaza primul contact intre bolnav si medic. De accea, importanta ei depaseste simpla valoare a culegerii datelor pur medicale. Ea deschide si calea cunoasterii complexe a pacientului sub raport psihologic, social si educational, aspect deosebit de important in alcatuirea programelor de recuperare (mai ales a celor pe termen lung). In cazul znchilozei gleznei, de cauza reumatoida, bolnavul va putea preciza in prima instanta istoria bolii, aratand simptome clinice generale, specifice unuia sau altuia din stadiile de evolutie ale bolli principale - poliartrita reomatica. In mod special se va opri asupra descrierii ultimului stadiu de evolutie, stadiu in care apare de regula si compromiterea aproape totala a piciorului. Alte elemente constituitive ale anamnezei cu un caracter deosebit, care pot da date semnificative: - varsta: boala apare la varsta de 20-40 de ani; - sexul: afectunea apare mai frecvent la femei decat la barbatii; - Profesiunea: boala apare la cei care lucreaza in medii insallubre in conditii de frig si umiditate;

- Antecedente personale: acestea ne pot informa asupra diverselor infectii sau afectiuni metabolice care au contribuit la aparitia bolii. Chiar si terapia aplicata la ivirea primelor simptome, terapia specifica de altfel unei boli autoimune ne poate intari ipoteza ca la baza acestei afectiuni a gleznei, sta poliartrita reomatoida. Cu precadere bolnavul se va opri asupra descrierii ultimului stadiu in care de regula si compromiterea totala a gleznei. Bolnavul acuza dureri articulare cu un caracter vibratoriu, transmitand si faptul vizibil de altfel ca nu mai are posibilitate de realizare si eficienta a miscarilor de mers.

c) Examenul obiectiv Alaturi de anamneza, examenul obiectiv al glezneii, daca este facut corespunzator, ofera informatii utile si mult6iple restrangand mult din aria diagnosticului diferentiar. In acest sens se poate observa ca poliartrita reomatoida (P.R.) ataca intr-o masura mai mare sau mai micatoate articuulatiile piciorului. Examenul se face in functie de tipul de articulatie sub care sunt organizate oasele piciorului. Articulatia oaselor tarsiene Examinarea este facuta cel mai bine in usoara flexie plantara, prinzand articulatia intre degetul mar si index, al examinatorului. Poate arata tumefieri sensibile localizate si deformare articulara. Tumefierea articulatiei este sesizata pe fata dorsala a piciorului si mai putin pe fata plantara datorita structurii retinocolului flexorului, mai bine reprezentat comparativ cu cel al extensorilor. Se poate observa o tumefierre in dubla cocoasa pe tibia distala care este in special bilaterala, acest fapt fiind negativ pentru poliartrita reomatoida. Articulatia metatarsofalangiana

Examinarea ei este facuta cu degetul mare al examinatorului pe fata dorsala a articulatiei, in timp ce celelalte degete ale examinatorului sprijina articullatia pe fata plantara, arata tumefierea si sensibilitatea localizata a articulatiei respective, rezulta, limitarea miscarilor si deformarea articulara. Aceasta articulatie este cel mai frecvemt afectata puin sinoviale reomatoide in poliartrita reomatoida unde apare tumefiata cu stergerea reliefului anatomic, normal si reducerea miscarii de flexie. Ulterior prin distrugerea cartilajului articular si instabilitatea articulara se dezvolta sub luxatia plantara a degetelor. Deoarece tendoanele flexorilor au cea mai mare forta dealungul acestor articulatii. Subluxatia plantara a degetelor este responsabila de proeminenta capetelor metatarsienelor care caracterizeaza boala. Articulatiile interfalangiene proximale si distale Examinarealor este facuta cel mai indicat prin prinderea articulatiei dintre degetul mare si aratatoruli examinatorului cu compresia lui atat in plan dorso-plantar cat si lateral. Arata, tumefierea localizsta reducerea mobilitatii si deformarea articulara. Tumefierea articulatiilor interfalangiene prin sinoviala este sugerata de aspectul simertic si absecta pliurilor de pe fata distala articulatiei respective, spre deosebire de afectare structurilor poliarticulare (tenosinoviale) care in mod obisnuit este asimetrica. Sensibilitatea localizata este constant prezenta cand sunt afectate articulatiile interfalangiene fiind mai intensain bolile inflamatorii fata de bolile degenerative. Reducerea mobilitatii articulare apare fregvent cand articulatiile interfalamngiene sunt afectate de procesul inflamator, deformari ce pot lua aspecte variate.

Anchiloza gleznei de cauza sclerodermica

Se va putea observa ca aspectul degetelor este ceros, rigid, pierzandu-si elasticitatea si diminuarea pliurilor. Tegumentul adera la planurile profunde reducand mobilitatea la nivelul articulatiilor interfalangiene fiind fixate in semiflexie. Manifestarile articulare se resimt ca artralgii care sunt prezente la peste jumatate din bolnavi, localizarea lor preferentiala este la nivelul articulatiilor mici ala piciorului.

Glezna anchilozanta de cauza artrozica


Boala artrozicain anchiloza gleznei va evolua lent, progresiv, de la formele aproape insesizabile ale afectarii articulatiilor pana a ajunge la ingreunarea si reducera miscarilor pe de o parte din cauza durerii, iar pe de alta parte din cauza distrugerilor de la nivelul articulatiilor mobile( a artilajelor, a extremitatilor osoase) sau datorita depunerilor unor substanta ca apar in urma in urma metabolismului necorespunzator. Ca simptome avem durerea care este de tip mecanic(apare in timpul miscarilor)si limitarea in ritm a miscarilor va duce in cele din urma la anchiloza gleznei. Acestea sunt alte elemente de baza pe care pacientul le poate observa. In primul rand putem observa ca din cauza anchilozarii articulatiilor si limitarii miscarilor, degetelor vor avea o poyitie de inflexie sau semiflexie cu caracter permanent. Flexia, extensia in masura in cae se pot realiya sunt dureroase inregistrandu-se in timpul crepitatilor si racmente. in simtomatologia glesnei putem distinge si alte boli mai putin semnificative ce pot duce la anchilozarea sa, creand disconfort si perturband prin aceast activitate normala a individului. Ajutarea osului juxtaartucular, afectarea tesuturilor noi, tenosiinovita stenozantam, tenosiinovita piciorului, tenosiinovita flexorilor, valori ale piciorului, tenosiinovita flexorilor degetelor si tenosiinovita degetului cel mare.

Anchiloza gleznei de cauza posttraumatica


Putem observa ca la varsnici putinta aparitiei anchilozei gleznei in urma unui traumatism este mai mare si aceasta din unele motive. -procesul de reparare locala este mai lent decat la tineri -posibilitatea aparitiei complicatiei este mai ridicata. Antecedentele personale au o nare inportanta. Se poate observa ca la uni pacienti poseda in zestrea lor patologica asemenea antecedente care pot fi in mare masura una dintre cauzele anchilozei gleznei. Astfel putem observa o tunefiere a zoni lezate si o deformare a ei. Mai putem observa gradul de suplete ale pieli si a tesuturilor subiacente, uscaiunea pieli sau din potriva depistarea diverselor modificarii si consistenta a tesuturilormoi, hipoternie musculara, retractiile tendinoase, duritatea cicatricei cheloide.

Anchiloza gleznei in retractura Volkmann


Retractuta ischemica Volkmann poate fi considerata ca o entitate bine definita ale carei manifestari pot fi incluse intr-un spatiu bine definit. Afectarea cu precadere a membrului inferior, in acest caz glezna deformata are on aspect tipic hiperextensie metatarsofalangiana, proximala si distala, flexia gambei si se caracterizeaza partiala in flectarea glesnei ciciorului. Uneori nu sunt flectate decat degetele in articulati interfalangiene, articulatia metatarsofalangiana fiind nemodificata. Acest aspect apare atunci cand sint retractati simultan flexori lungi si extensori glesnei. Severitatea bolii este de grade variabile. Exista o forma usoara in care muschii, nervi revascularizandu-se si revin aproape integral. Forma intensa localizata afecteaza doar musculatura plantara intr-un plan profund determinand fibroza si retractura acestor muschi. Forma

grava cu fibroze intense, necroze ale tendoanelor si ale maselor musculare cu devitalizarea lor care aproape cere aproape injustarea.

CRITERII PENTRU SUSTINEREA DIACNOSTICULUI Cauze traumatice a) Criteri clinice pentru anchiloza glesnei de cauza reumatoida:
- durerea care are un caracter inflamator intalnita la toate articulatile piciorului; - sensibilitatea articulara localizata, tumefierea articulatiilor cu disparitiareliefului conjurator; - limitarea miscarilor articulare pana la anchiloza completa; - subluxatia plantara a degetelor, din cauza creari instabilitatii articulare aparuta ca efect la distrugerea cartilajului articular; - deviatia plantara a degetelor;

b) Criterii radiologice:
- eroziuni la nivelul marginilor articulare de la nivelul tarsului si metatarsului; - dezaxari ale oaselor si in final cu anchiloza gleznei.

Anchiloza gleznei sclerodermica: a) Criteri clinice


- tegument rigid, infiltrat cu aspect ceros; - stergerea pliurilor tegumentului pierzandu-si elasticitatea si aderand la planupile profunde; - reducerea mobilitatii articulatiilor degetelor, acestea fiind fixate sau in semiflexie.

b) Criterii radiologice
Acest examen nu indica colagenizarea tecilor si a tendoanelor musculare.

c) Examen de laborator: evidentiaza cresterea VSH. Anchiloza gleznei de cauza artrozica a) Criteri clinice
In cazul suferintei artrozei a piciorului se poate sesiza o pozitie de flexie sau semiflexie a degetelor, postura ce prezinta un caracter permanent datorat redarii articulare. Se pot observa observa anumite tormatiuni nodulare in jurul articulatiilor numite noduli artrozici Herberden si noduli artrozici Bouchard. O alta trasatura caracteristica a piciorului artrozic o reprezinta deviatia fibulara sau a degetelor avand unele o directie, altele alta directie. Obiectiv, se pot constata crepitatii in articulatiile anchilozate datorate neregularitatii suprafetei articulare. marimea de volum a articulatiei piciorului poate fi data de tumefierea partilor moi. Mai putem constata deasemenea: - cresterea masei osoase; - deformarea articulatiilor; - durerea de tip mecanic. Boala artrozica se caracterizeaza prin absenta semnelor generale (scadere ponderala, greata, inapetenta, anirexie, febra)

b) Criterii radiologice:
-ingustarea spatilor articulare; -prezenta chisturilor osoase subcondrale: - osteofitoza marginala; - osteoporoza periarticulara sau eroziuni marginale in cazul articulatiilor.

Cauze posttraumatice Anchiloza de cauza postfratura si luxatie: a) Criteri clinice


La inspectie putem observa o pozitie viciosa a gleznei cu un caracter permanent, o tumefiere si o deformare a zonei lezate, echimozica. Palparea evidentiaza aparitia dureri la atingerea regiunii

afectate, constatarea unghiularitatiifracmentelor osoase, tumefierea zonei afectate si temperatura crescuta in regiune.

b) Criterii radiologice
Au o deosebita importanta in precizarea corecta a diagnosticului puyand evidentia in mod exact chiar gradul de afectare a glesnei posttraumatice. Astfel se vor putea observa raporturile si unghiularitatea din fracmentele osoase, migrarea diverselor fragmentelor osoase.

Anchiloza gleznei din retractura Volkmann. Criteri clinice:


Prezentate pe larg si simptomatotologic in afectiuni ar fi urmatoarele: - hiperextensia metatarsofalangiana cu flexie interfalangienei proximale si distale; acest aspect seamana cu glesna din paralizia de nerv radial si fibular.

EVOLUTIA SI PRAGOSTIC
In cazul anchilozei gleznei evolutia si prognisticu vor avea o configuratie strans legata de boala principala de cauza reumatoida care sta la baza acestei stari patologice. Anchiloza gleznei de cauza poliartritareumatoida se poate situa cam in ultimul stadiu al boli de baza, cand mobilitatea ei este pierduta complet sau aproape complet. Prognosticulva depinde mult de tratamentul urmat si de programulrecuperarii abordat. Si glezna anchilozanta de cauza artrozica este rezultatul lungi evolutii a reumatismului degenerativ la acest nivel. Prognasticul vital este favorabil.

Evolutia scheletelor posttraumatice care au dus la anchiloza glesnei au oevolutie si un prognostic variat in functie de tipul lezional intalnit. In centrul scheletelor postfractura si luxatii evolutia va fi determinata de maimulte aspecte: - degradul,modul si mediul in care sa produs traumatismul; - de acordarea primului ajutor si de urmarea corecta si corespunzatoare a tratamentelor si aprogramului recuperator; - de recidivele pacientului si de zestrea sa genetica.

TRATAMENTUL
Factori terapeutici utilizati,combinati in mod eficient si armonios intr-un program optim de recuperare ,au maniera de a reda cat mai mare masura capacitatea functionala a piciorului. Principalele obiective terapeutice urmarrite in aplicarea oricarei componente a tratamentului sunt urmatoarele: - reducerea durerii - castigarea mobilitatii articulare.

Tratamentul profilatic
Tratamentul profilatic reprezinta asadarperioada de timp in care individul areposibilitatea printr-o igiena adecvata, printr-o utilizare corecta a tratamentului in vederea vindecari precoce a diverselor afectiuni care care ar putea duce la prin complicatiile lor la glezna anchilozanta. Pentru evitarea aparitiei poliartritei reumatoide afectiunea de baza incriminata in determinarea anchilozei gleznei trebuesc evitate locuintele sau mediile insalubre, umezeala, frigul, iar ifectiile care apar in decursul vieti trebuiesc tratate corect.

In cazul ca totusi poliartrita reumatoida apare, trebuie luate masurile corespunzatoare pentru stoparea boli si evitarea anchilozei. Pentru intampinarea sclerodermiei se vor evita starile de stres, nervozitatea pe o perioada indelungata, intoxicarea cu vinil, hidrocarburi aromatice si uleiuri aromatice.

Tratament curativ
Se refera la aplicarea corecta, adecvata a diverselor metode terapeutice.

Tratamentul ingino-dietetic
Atat inaintea unei afectiuni dar si dupa instalare este necesara impunerea unui regim de viata adecvat afectiuni respective menit prin afectiune sa completeze si mai ales sa nu inpiedice aplicarea celorlalte elemente terapeutice.

Corectia stari psihice a pacientului


Ca de altfel in abordarea tratamentului oricarei afectiuni aceasta are o deosebire importanta si in cazul aparitiei anchilozei gleznei. Bolnavul trebuie convins ca programul recuperator are o deosbita importanta in recastigarea capacitati fuctionale a glesnei. El trebuie castigat ca prietenin intreaga perioada recuperatorie trebuind doar sa-si insusiasca din aceasta pentru intervalul de timp in care va parasi centrul recuperator.

Tratamentul medicamentos
Tratamentul are drept scopatenuarea procesului inflamator cu mentinerea sau refacerea mobilitati articulare. Se da: -antiinflamatoare: infiiltratiicu xilina, hidrortizon, nevocaina; -antialgiice: aspitina, paracetamol, fenilbutazon; -medicatie cortizonica: diclofenac, indometacin, piroxicam.

Tratament ortopedic

Este adedptat in remedierea sechelelor postfractura si luxatii care au dus la anchiloza gleznei. In factura falangelor si in fracura metatarsienelor nu are termen de consolidare deficitara si de redorile severe ale articulatiilor. Cateva principi generale suny semnificative in acest sens sunt: -imobilizarea sa fie cat mai scurta; -sa fie suspendata chiar inainte de consolidare completa si mobilizarile sa inceapa imediat, imobilizarea determina foarte repede dezastrul futional pentru degetele care nu sunt absolut necesare, imobilizate. Ele vor fi continu imobilizate activ si nu pasiv.

Tratamentul chirurgical
Acest tip de tratament isi gaseste si el locul in remedierea unora dintre cauzele anchilozei gleznei. In cazul sechelelor de cauza artrozica se fac operati chirurgicale cu scopul de a remedia sau da o laxitate articulara pentru regenerarea elasticitatii tendoanelor si ligamentelor articulare. In cazul unor fracturi majore deschise a caror fracmente osoase nu se pot aseza in pozitie normala se face opratie chirulgicala in pozitie normala, se face operatie chirurgicala asezand in pozitie normala oasele inpiedicand formarea calusului vicios ce duce in cele mai multe cazuri la anchiloza gleznei . Se face interventi chirurgicale asupra tendoanelor pentru mentinerea mobilitati acestora in tecile lor provenina aderentele (mobilizarea activa fiind posibila) pentru revenire atrfiei musculare, pentru mentinerea capacitati musculare.

Tratamentul recuperator balneofiizioterapeutic


Obiective urmarite de tratamentul B.F.T. sunt urmatoarele: - combaterea dureri - refacerea echilibrului muscular - tonifierea musculaturi - refacerea molitati articulare - refacerea statici piciorului

Hidroterapia
Prin complexul de fracturi utilizati ce ofera alaturi de celalalte parti componente ale tratamentului o seama de remedi eficiente ajutate in programul de recuperare a anchilozei gleznei se folosesc: - baile cu plante medicinale la temperatura de 36-37 grade celsius; - baile kineto la temperatura de 36-37 grade celsius dupa care facem mobilizarea articulatiei (si in cazul anchilozei miscarea o putea face mai usor datorita factorului termic al apei si datorita presiuni hidrostatice a apei); - dusul subacval - baile galvanice bicelulare pentru activarea circulatiei; - rengen terapie influentiaza componenta inflamatorie.

Termoterapie
Astlel factorul termic (caldura) prezinta o deosebita importanta prin efectele pe care le are a supra organismului cum ar fi: - cresterea hiperamiei cutanate prin fenomenul de vasoconstrictie; - efectdecontraturantside relaxare a musculaturi; - scaderea vasozitati lichidului articular usurand astfel realizarea miscarilor printr-o crestere a mobilitati; - efect antialgic; - cresterea fluxului sanguin la nivelul muschilor. Crioterapia - recele ca agent fizic terapeutic este folosit in tratarea articulatiei, inflamatia scazand spasmul muscular, in acelas timp aduce o inbunatatire circulatiei locale. Crioterapia este reprezentata prin punga cu gheata, masaj si pulberizatii cu chelen.

Se fac inpachetari cu parafina care constau in aplicarea cu zona interesata a unor placi de parfina cu o temperatura de 40-50 grade peste carese pune o musama, durata sedintei fiind de 25-30 minute. Pana la racirea placii de parafina, dupa care se indeparteaza, si zona tratata apare hiperemiata, se spala cu o compresie la temperatura camerei pentru a se inchide porii tegumentului care s-au dilatat in urma caldurii produse de parafina. Aceasta procedura are ca scop vasodilatatia vaselor sacvine cu hiperemia, deci inbunatatirea circulatiei locale si o data cu ea si cea generala. Tot ca proceduri termoterapeutice se mai fac: - inpachetari cu namol cald sau rece; inpachetarile sunt proceduri ce constau in aplicarea namolului la o temperatura de 38-40 grade celsius pe o anumita regiune. Alaturi de factorul termic mai actioneaza si factorul chimic al substantelor continute de namol, tehnica de aplicare fiind insa diferita. - compresele calde sunt si ele folosite in tratamentul amchilozei gleznei, temperatura la care se aplica este de 36-43 grade celsius pentru cele calde si 50 grade celsius pentru cele ferbinti. Factorul este deasemenea folosit in terapie. El are cateva proprietati care contribuie la realizarea factorului terapeutic. In apa greutatea corpului este diminuata, aceasta fiind un bun conducator si transportator al factorului termic, stand astfel la baza multora dintre procedurile termoterapiei. Se folosesc cu bai calde pentru glezna.

Electroterapia
Prin diversitatea posibilitatilor de utilizare a curentului electric ocupa o deosebita importanta in tratamentul recuperator. Pentru obtinerea analgeziei, necesare aproape in toate cazulile anchilozei glezneise folosesc: - curentul galvanic cu toate formele sale, galvanizari simple, bai galvanice si ionogalvanizari. Se

utilizeaza fenomenul analgezic obtinut prin folosirea ca electrod activ a polului. In cadrul bailor galvanice este cumulat si efectul termic al apei, iar in cazul ionogalvanizarii proprietatiile substantelor farmacologice active introduse cu ajutorul curentului galvanic. Astfel, ionogalvanizarile se vor folosi in urmatoarele afectiuni: - in cicatricele cheloide hipertrofice din arsuri (solutie de tioure in glicerina); - sclerodermie (sare iodata); - artroza (fenilbutazona pusa la polul negativ si solicitat de litiu) - poliartrita reumatoida (citrat de potasiu si sublimat de sodiu) - curebtul de joasa frecventa, cu o frecventa pana la 100 Hz este utilizat in procesul analgetic pe care unii dintre bolnavi il au. Astfel vom utiliza in cadrul curentilor diadinamici urmatoarele forme de curent: - difazat fix, are actiune analgezica, perioada lunga si perioada scurta - curenti de medie frecventa; sunt curenti sinusoidali cu frecventa cuprinsa intre 3000-10000 Hz. Din randul lor se folosesc curenti interferentiali ce au un efect analgetic(80-100 Hz). - curentii de inalta frecventa In randul acestora vom avea undele scurte care au un important efect analgetic si miorelaxant. Tot in aceasta categorie se intalnsc si undele deciimetrice, ultrasculte si ultravioletele doza eritem. Ultrasunetele au efect analgetic obtinut intr-un mod asemanator cu al curentilor de joasa frecventa. Deasemenea electroterapia ofera posibilitatea obtinerea efectelor de excitarea musculaturii, efect hiperemiat si decontracturant. Magnetodiafluxul are o serie de efct benefice cum ar fi: acelereaza cicatrizarea diverselor plagi, grabeste vindecarea tesutilui

de neofocnatie cutanata, previne si reduce cicatricele cheloide, realizeaza o topire a calcificarilor organizate in structura partilor moi din bursite si tendinite.

TEHNICA MASAJULUI IN ANCHILOZA GLEZNEI Efectele fiziologice ale masajului a supra elementelor aparatului locotor. Masajul exercita o serie de actiuni foarte utile asupra elementelor aparatului locomotor; muschi, tendoane, fascici si aponevroze, teci tendinoase si alte formatiuni fibroase asupra tesutul moi articulare si periarticulare si chiar asupra periostului si osului. Prin masajul musculaturi scheletice influenteaza organismul in mod substantial. In acesti muschi se priduc diferite fenomene fizice sau chimice, metabolice sau energetice, care pot fi mai mult sau mai putin stimulate sau incetinite prin mijloacele noastre. Pri actiunea mecanica a manevrelor de masaj executate staruitor si intr-un ritm viu putem inbunatati proprietatile fuctionale ale muschilor, facand sa creasca excitabilitatea, conductibilitatea si contractibilitatea lor. Prin tensiuni si destinderi alternative putem dezvolta elasticitatea muschiulor, una din cele mai importante proprietati ale lor. Prin manevre usoare, executate intr-un ritm lent, putem obtine relaxarea muschilor incordati sau obositi. Prin manevre de presiune si stoarcere, activam circulatia in vene si capilare, vasta retea vasculara care inconjoara si strabate musculatura scheletica. Sub influenta acestor manevre de masaj se largesc capilarele de rezerva, creste debitul sanguin local si se accelereaza curentul de limfa. Masajul are influenta evidenta asupra muschilor atrofici si atomi, contracturanti sau traumatizati. Masajul tendoanelor si al tecilor tendinoase se executa practic odata cu masarea muschilor. Se folosesc in deoseb manevre cu efect

circulator (neteziri si frictiuni vibrate ) si se trateaza astfel unele leziuni si tulburari care trec nebagate in seama. Locul de insertie al tendoanelor pe os sau periost poate fi sediul unor complexe leziuni sau tulburari. Aceste insertii se maseaza cu bagare de seama, prin manevre blande dar insistente. Tendoanele si tecile tendinoase au un important rol static si dinamic. Masajul lor are o importanta ca si masajul muschilor, iar uneori mai mare. De aceest lucru ne dam seama cand la nivelul lor de produc tulburari traumatice inflamati si alte procese de atrofie si degenerescent, care necesita o atentie si un tratament de lunga durata. Masajul articulatiilor necesita o tehnica adaptata la o forma si stuctura definita a lor. Masajul actioneaza si la nutritie in tesutul arliculatiei (piele, tesut conjuctiv, case, nervi, tendoane, muschi) la intretinerea supletei si rezistentei, conditi indispensabile pentru o buna fuctionare articulara. Efectele circulatorii si trofice ale masajului articular, aplicat direct pe caosula articulara si pe ligamentele care o insotesc in exerior, se resipt si asupra membranei sinoviale care o captuseste, pe partea sa interna. Masajul si activarea circulatia in musculatura si tesuturile din jur si de deasupra atriculatiei, contribuie la resorbtia sau inpregnarea in circulatia generala a lichidelor seroase sau a sangelui revarsa in cavitatea capilara. Prin masaj si gimnastica medicala articulara se previn si se combat adeverentele,retractile cicatricile vicioase depozitate ,patologice periarticulare si alte urme ale accidentelor si bolilor articulare (traumatizme ,reumatizme ,arterite si artroze )care limiteaza miscarile normale. Oasele beneficiaza de efecte circulatori si trofice ale masajului numai in mod indiret ,prin intermediul tesuturilor noi pe care le acopera si in care se ramifica reteaua vasculara si nervoasa. Aceste efecte sunt mai sigure atunci cand sunt masati muschii cu care oasele au legaturi functionale.In acelasi fel se pot explica si influentele masajului periostal asupra circulatiei singelui si asupra nutritiei din interiorul osului. Descrierea anatomica a regiunii:

Scheletul gambei este alcatuit din: - tibie; - peroneu sau fibula. Articulatia gleznei cuprinde doua articulatii: - peroniero-tibiala; - tibio-tarsiana ; inpreuna cu toate partile moi care le inconjoara. Scheletul piciorului propiu-zis este alcatuit din trei segmente: - tars; - metatars; - falange. Muschi gambei se inpart in trei grupe: - ventrali; - laterali; - posteriori. din grupul ventral fac parte: - muschiul tibial anterior; - muschiul extensor lung al degetului mare; - muschiul extensor din grupul lateral fac parte: - lungul peronier - scurtul peronier. grupul posterior cuprinde: - lungul flexor comun al degetelor: - tibialul posterior; - tricepsul; - gemenul medial; - gemenul lateral; - muschiul trohlear. Muschii piciorului se gasesc atat pe fata dorsala cat si pe cea plantara. Pe fata dorsala se gasesc muschii interosos. Pe fata plantara muschii se inpart trei grupe:

- grupul medial: muschiul abductor; muschiul adductor; - muschiul flecsor scurt al degetului mic grupul extern: muschiul adductor: - muschiul flexor scurt al degetului mic grupul mijlociu: muschiul interosos muschiul flexor al degetelor doi-cinci Insertia membrului inferior Nervii membrului inferior sunt: - nervul femural; - nervul tibial. Nervul sciatic este un nerv cu urmatoarele ramuri colaterale care inerveaza muschii; bicepsul femural, croitorul, semitendinosul, semimembranosul, abductorul mare. Nervul tibial inerveaza urmatorii muschii: tibialul anterior, extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al halucelui, popliteul, tibialul posterior, peronierul lung si scurt, muschiul pedios, muschii interosos, muschii lombricali. Vasularizatia membrului inferior Gamba este irigata de doua artere tibiale: anterioara si posterioara. Artera tibiala anterioara iriga gamba, piciorul ( fata dorsala ) si degetele, iar artera tibiala posterioara iriga fata plantara si degetele. Membrul inferior are doua artere venoase: - doua superficiale; - una profunda. Arterele superficiale cele mai inportante sunt: - vena scafoidan mica care urca pe gamba si se varsa in cea poplite; - vena safena mare care urca coapsa si se varsa in vena femurala. Tehnica masajului la gamba, glezna si piciorul propiu-zis

Se aseaza bolnavul in pozitie ventrala (cu fata in jos ); se incepe cu neteziri cu ambele palme pe muschii gambei posterioare, pe fata plantara facem netezirea pieptene deruland pumnul de la radacina catre varf; se face netezirea tendonului lui Ahile intre police si cele patru degete intre muschii gambei. Apoi facem framantarea cu o mana, cu doua maini pe muschii gambei posterioare, pe bureletul plantar pe muschii tenari si hipotenari facand comprimari si relaxari intre police si celalalte patru degete, cu o mana. Tot ca forma a framantarii se executa geluirea, pe care o facem de o parte si de alta a tendonului lui Ahile pana la muschii gemeni, pe aponevroza plantara pornind de la buretele plantar pana la calcaneu. Ca manevra de incalzire a regiuni se face mangaluirea pe glezna. Cea mai importanta manevra in articulatia gleznei si piciorului propriu-zis este frictiunea care se executa asfel; tinand mana , deget peste deget frictionam deoparte si de alta a tendonului lui Ahile apoi in jurul maleolei interne si externe dupa ce in prealabil am facut netezirea cu cele doua police pornind de la calcaneu si inconjurand maleola. In aponevroza plantara facem frictiunea cu cotul degetului, foarte penetrant atat pentru tonifierea musculaturii plantare cat si pentru tonifierea tendoanelor aponevrozei, deoarece o boala des intalnita inca din copilarie este platfusul ( caderea boltii plantare). Se face tapotamentul pe muschii gambei posteriori cu toate formele (cu partea cubitala a degetelor, caus si cu pumnul); iar pe partea plantara se face tapotamentul cu partea cubitala si cu pumnul cu o singura mana, iar cu cealalta mana tinem contra priza ridicand putin piciorul. Vibratia se executa cu palma intreaga atat pe muschii gambieri posteriori cat si pe partea plantara. Netezirea de incheiere se face la sfarsitul tuturor manevrelor dupa care se intoarce bolnavul cu fata in sus si se executa masajul pe partea anterioara a gambei si piciorului propiu-zis, se face mai intai pe piciorul care este pe partea opusa noua. Pe partea anterioara se incepe cu netezirea cu ambele palme pornind de la glezna catre genunchi cu o mana pe muschiiperonieri, iar cu cealalta pe gambierul anterior. Pe partea dorsala a piciorului facem netezirea cu palma avand degetele departate pentru fiecare metatarsian in parte pornind de la varful

degetelor bolnavului catre glezna. Aici se face netezirea specifica gleznei pornind cu cele doua police de la mijlocul articulatiei dupa care ocolim cele doua maleole interna si externa. Ca manevra de incalzire executam framantarea cu o mana pe muschii peronieri si gambierul posterior, iar pe partea dorsala al labei piciorului; ca forma de framantare facem geluirea pentru muschi interososi cu degetele departate pentru fiecare metatarsiana. Frictiunea este cea mai importanta manevra a acestei regiuni, o facem in articulatia glesnei tinand contra priza cu o mana pe calcaneu, iar cu cealalta mana pornim de la mijlocul articulatiei, deget peste deget si ocolind fiecare din maleole in parte, putand trece chiar la calcaneu executand frictiuni deoparte si de alta a calcaneului. se mai fac frictiuni cu degetele departate la oasele metatarsiene si fructuri ale articulatiei interfalangiene tinand un deget deasupra si unul dedesuptul articulatiei. Dupa ce se executa de mai multe ori frictiunea, se face vibratia cu palma intreaga pornind de la varful degetelor pana la gamba anterioara aproape de genunchi. Dupa toate aceste manevre de masaj urmeaza netezirea de incheiere cu toate formele ei. kinetoterapia Kinetoterapia este de trei feluri: pasiva, activa, activa cu rezistenta. In cazul gleznei se fac miscari cu incarcare de greutati. Miscarile pasive. Tinem cu o mana contrapriza pe metatars, iar cu cealalta mana pe toate degetele si facem flexia plantara sau extensia, apoi flexia dorsala a piciorului pe gamba, se face pronatia, supinatia si circumdutia. Mai putem face elongatia pentru fiecare deget in parte sau abductia siaaductia intre degete. Apoi se fac miscarile posibile la glezna, cu o mana se tine contrapriza pe partea inferioara a tibiei si peroneului, iar cu cealalta mana pe oasele tarsiene si facem flexia dorsala pe gamba labei piciorului, apoi flexiaplantara (sau extensia),

flexia laterala stanga si dreapta, pronatia si supinatia, elongatia sicircunductia. Miscarile active Sunt aceleasi miscari ca si cele pasivecu deosebirea ca miscarile le executa bolnavul, iar maseorul le dicteaza. Miscarile active cu rezistenta Aceste miscari sunt urmatoarele: flexia plantara, flexia dorsala, flexia laterala stanga si dreapta. Miscarile cu incarcare de greutati se fac cand glezna este semianchilozanta sau in paralizie spastice cand piciorul ramane in flexie dorsala spastica.

Exercitiile C.F.M. - Se fac: exercitii de flexie a degetelor, urmate de relaxare; - exercitii de extensie a degetelor, urmate de relaxare - exercitii de flexie a piciorului; - exercitii de extensie a piciorului - exercitii de circumductie; - exercitii cu bicicleta ergometrica cu laba piciorului fixata pe pedala - exercitii de polikineto-recuperare; - exercitii de flexie plantara si dorsala cu contrarezistenta; - exercitii de abductie a piciorului; - exercitii de apucare a unei vergele de lemn cu degetele piciorului; - exercitii de apucare a unui prosop intins sub picioare pe o suprafata neteda; - exercitii de ridicare pe varfurile picioarelor alternativ; - exercitii de mers pe varfuri inainte si inapoi; - exercitii de mers pe calcaie inainte;

- exercitii de mers incrucisat; - exercitii de mers pe loc intre doua bare paralele. CURA BALNEA Pentru cura balneara in Romania exista statiuni ca: Amara, Bazna (Sibiu), Baile Felix, Baile Govora, Baile Herculane, Baile 1 Mai, Borsec, Calimanesti, Caciulata, Eforie Nord, Eforie Sud, Neptun, Mangalia, Moneasa, Pucioasa, Slanic Moldova, Slanic Prahova, Sovata, Techerghiol.

DEFINIIE I GENERALITI Din punct de vedere funcional cotul este subordonat umrului, iar din punctul de vedere al finalitii, minii. Cotul este compus, de fapt, din trei suprafee articulare (humero-cubital, humero-radial, radiocubital), existnd ns o singur capsul, cptuit de o singur sinovial. Cotul este o articulaie extrem de strns, fapt ce determin dificulti n rectigarea mobilitii articulare dup orice afectare a acestei articulaii. La nivelul cotului se execut doar micri de flexie extensie i pronosupinaie. Cotul este considerat ca cea mai dificil articulaie pentru recupararea mobilitii, nu numai datorit structurii propriu zise, ci i uurinei de a dezvolta, periarticular, depuneri calcare sau retracii musculare care limiteaz i mai mult mobilitatea. Artroza este o afeciune care face parte din grupul reumatismelor degenerative. Ea este una dintre cele mai frecvente afeciuni cronice i, totodat, cea mai frecvent afeciune a aparatului locomotor. Frecvena artrozelor crete cu vrsta. Dup vrsta de 35 ani, circa 50% din populaie prezint leziuni artrozice, iar dup vrsta de 55 ani, peste 80% din populaie. Artroza este rspndit mai ales n zona temperat i apare la ambele sexe, cu o uoar predominan la sexul feminin. Artrozele (reumatism degenerativ, osteoartrita sau artrite deformante) se caracterizeaz morfopatologic prin leziuni regresive degenerative ale cartilajului hialin articular, cu interesarea osului subcondral, sinovialei i esuturilor moi. Din punct de vedere clinic se manifest prin dureri, deformri i limitarea micrilor articulaiilor respective. Artrozele afecteaz articulaiile mobile (diartroze) i pot fi mono- sau poliarticulare. Artroza cotului este o form clinic de artroz destul de rar ntlnit (1-2 % din totalul artrozelor), dar care poate avea impact negativ asupra activitii profesionale i asupra calitii vieii bolnavului.

ETIOPATOGENIE Artrozele sunt afeciuni polietiologice i polipatogenice. Mecanismul este dublu: mecanic (exces de presiune exercitat pe un cartilaj) i biochimic (cartilaj alterat biochimic, cu scderea rezistenei la presiuni mecanice normale). Procesul degenerativ rezult din interaciunea complex a unor factori extrinseci i intrinseci. Factori extrinseci: Traumatisme (fracturi, microtraumatisme profesionale, luxaii) Inflamaii (poliartrit reumatoid, infecii articulare) Factori mecanici (suprasolicitarea articulaiei) Factori de mediu (profesiunii, stilul de via) Boli neurologice (neuropatii) malformaii congenitale (cubitus varus sau valgus) boli metabolice (diabet, hemocromatoz) boala Paget depuneri de cristale boli de snge (hemofilie) factori endocrini (acromegalie, mixedem, menopauz) Exist activiti care favorizeaz apariia artrozei cotului: Noxe profesionale: munca minerilor n abataj, folosirea uneltelor pneumatice; Sporturi de performan: tenisul de cmp, ridicarea halterelor, aruncarea suliei; Factori intrinseci: Ereditatea joac un rol important n determinismul artrozelor datorit defectelor calitative ale cartilajului articular. De obicei este vorba de o artroz generalizat caracterizat prin degenerarea prematur a cartilajului n numeroase articulaii. Vrsta influeneaz prin mbtrnirea fiziologic (cartilaj deshidratat, cu rezisten sczut i vulnerabil la agresiunile mecanice). Frecvena artrozelor crete cu vrsta. Ele nu reprezint un proces de uzur pasiv, ci i un proces degenerativ activ. O dat cu trecerea anilor apar i leziuni ale structurilor adiacente (ligamente, tendoane), care pot accentua dezvoltarea artrozei.

ANATOMIE PATOLOGIC Artrozele (reumatism degenerativ, osteoartrita sau artrite deformante) se caracterizeaz morfopatologic prin leziuni regresive degenerative ale cartilajului hialin articular, cu interesarea osului subcondral, sinovialei i esuturilor moi. Din punct de vedere clinic se manifest prin dureri, deformri i limitarea micrilor articulaiilor respective. Artrozele afecteaz articulaiile mobile (diartroze) i pot fi mono- sau poliarticulare. n artroze metabolismul cartilajului este deprimat, procesul de degradare depind biosinteza. Rezult o subiere, o scmoare a cartilajului care i pierde omogenitatea i devine friabil, ducnd la formarea de fisuri i ulceraii. Prograsia condiiilor etiologice face ca fisurile s se accentueze, iar volumul cartilajului articular s scad. Este, de asemenea posibil, ruperea cartilajului, cu detaarea n cavitatea articular a unor fragmente mici. Ulterior are loc o reacie proliferativ sub forma unui burelet la periferia cartilajului, ceea ce constituie punctul de plecare a osteofitelor. Uzura cartilajului duce la dezgolirea osului subiacent, care devine sediul unui proces de scleroz. Aceast condensare osoas este mai evident n punctele de solicitare mecanic maxim; n zonele nesolicitate apare osteoporoza. n cursul procesului artrozic suprafaa articular devine progresiv deformat i neomogen, fapt ce expune esutul sinovial la lezri mecanice urmate de fibroz i hialinizare progresiv, ce are ca efect scderea vascularizaiei sinovialei. n artroza cotului constatm: Leziuni cartilaginoase: cartilagiul i pierde luciul caracteristic, se descuameaz, prezint fisuri i ulceraii profunde. El devine neregulat i nu mai asigur alunecarea suprafeelor articulare. Leziuni osoase: proliferri osteofitice la periferia suprafeei articulare, osteoscleroz subcondral. Leziuni ale sinovialei: vascularizaie redus i fibrozare. Apar astfel deformri articulare care duc la traciuni i solicitri excesive ale capsulei i ligamentelor articulare, care se fibrozeaz compromind i mai mult funcia articular.

SIMPTOMATOLOGIE a. Istoricul bolii actuale va cuprinde descrierea amnunit a tuturor simptomelor i semnelor bolii, de la nceputul ei i pn n momentul prezentrii bolnavului la medic, n ordine cronologic i cu menionarea factorilor favorizani sau agravani. b. Anamneza trebuie fcut cu atenie i rbdare, punndu-se accent pe: antecedentele personale patologice (traumatisme, diverse boli), pe antecedentele heredo-colaterale (pentru a putea identifica factorul genetic), pe identificarea factorilor de risc (profesie, sporturi practicate). Examenul clinic se bazeaz pe inspecia i palparea c. simultan i comparativ a celor dou articulaii ale cotului, din fa, din profil i posterior. La inspecie se studiaz comparativ coatele de fa, de profil i posterior. Se analizeaz morfologia feei anterioare, cu cele trei proeminene: inseria muchilor epicondilieni, terminaia bicepsului brahial pe tuberozitatea radial i inseria muchilor epitrohleeni. Se studiaz apoi cele trei proeminene de pe faa posterioar a cotului: vrful olecranului (prelungit n sus prin tricepsul brahial), epicondilul (n partea extern) i epitrohleea (n partea intem). Cnd cotul este n extensie, aceste trei repere osoase sunt n mod normal situate pe aceeai orizontal (linia HutterTillaux), iar n flexie, cele trei repere delimiteaz un triunghi isoscel (triunghiul Hutter-Tillaux). Studiul acestor repere permite depistarea a o serie de anomalii morfologice sau dezaxaii n cubitus valgus" (deviaia axial a antebraului n afar) sau n cubitus varus" (deviaie nuntru) sau cu cotul n hiperextensie (recurvatum"). Inspecia poate releva deformarea i mrirea de volum a articulaiei, determinate de proliferrile osteocartilaginoase exagerate i de asocierea unei hidrartroze (datorit iritaiilor sinovialei). Nu se constat modificri de culoare i temperatur

ale tegumentului sau existena tumefaciei (ele apar n artritele inflamatorii ). Palparea precizeaz zonele dureroase, palpnd sistematic interlinia articular (cu cotul flectat), inseria tricepsului pe olecran, a muchilor epitrohleeni i epicondilieni. De asemenea, se poate identifica prezena redorii i cracmentelor (crepitaiilor) articulare. Iniial, crepitaiile sunt fine i se datoreaz neregularitilor suprafeelor care vin n contact i calitilor necorespunztoare ale cartilajului, care nu asigur alunecarea suprafeelor articulare. Bolnavul va fi pus s efectueze micri active i pasive ale cotului (flexie i extensie). Flexia normal este de 145 160 grade (prima cifr pentru flexia activ, cea de-a doua pentru flexia pasiv); extensia reprezint rentoarcerea antebraului la poziia 0. Cotul nu are extensie dect n cazuri speciale de hiperlaxitate (la copii i femei, cnd se poate realiza o hiperextensie de 5-10 grade). CRITERII PENTRU SUSINEREA DIAGNOSTICULUI a. Diagnosticul clinic: n artroza cotului, simptomul principal l constituie durerea ce prezint urmtoarele caracteristici: este unul dintre cele mai timpurii simptome este spontan sau la palparea interliniei articulare este accentuat la efort fizic i diminu n repaus; odat cu progresia bolii poat s apar i n repaus. este de intensitate moderat este meteosensibil: frigul i vremea umed pot s o agraveze. Durerea nu are origine n cartilaj (nu este imervat), ci n structura intra- sau periarticular (sinovial, microfracturile osului subcondral). Redoarea articular este cvasi permanent. Ea apare dup repaus prelungit (dimineaa) i dispare repede(10 - 15). Un alt simptom este limitarea funciei articulare (n special un deficit de extensie) care poate ajunge la impoten funcional

total. Ea se datoreaz redorii sau fibrozrii esuturilor moi articulare i periarticulare (capsul, tendoane, etc). Tumefacia articular apare numai n cazurile asocierii cu un proces inflamator. De obicei, tumefacia este minim. n stadiile avansate pot apare deformare articular i subluxaii. Alte semne subiective: senzaie de nepeneal, fatigabilitate, scdere a forei musculare b. Diagnosticul radiologic este cel mai important pentru obiectivarea artrozei. Semnele radiologice cele mai importante sunt: ngustarea spaiului articular, uneori pn la dispariie, datorit pierderii cartilajului prezena osteofitelor marginale calcificrile ligamentelor laterale i a inseriilor tendinoase osteoporoz paraarticular (de inactivitate) dezaxri n cazurile incipiente aspectul radiologic este normal. c. Diagnosticul de laborator se impune n cazul artrozelor secundare, pentru determinarea etiologiei (endocrin, metabolic, etc) i n cazul artrozelor inflamatorii. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL se va face cu alte suferine ale cotului: Artrite inflamatorii la care semnele clinice sunt mult mai accentuate, predominnd cele de tip inflamator. Durerea este predominant nocturn, apare i n repaus i este mult mai intens, tumefacia cotului este semnificativ. Testele biochimice de inflamaie vor susine diagnosticul de artrit inflamatorie. Sechele posttraumatice la care procesul de fibrozare i anchiloz sunt mult mai accentuate (artroza cotului nu evolueaz cu anchiloz). Sechelele pot fi mecanice (calul vicios, osteom, deviaii de ax), musculare (atrofii, rupturi), etc.

Forme clinice de reumatism abarticular localizat la nivelul cotului: epicondilite, tenosinovite, capsulit, tendinit. Diagnosticul acestora se pune, de obicei, prin excluderea celorlalte afeciunui ale cotului. Epicondilita se manifest cu dureri radiate pe faa anteroextern a antebraului, accentuate la eforturi, cu solicitarea extensorilor minii i degetelor sau supinaie (rsucirea unei urubelnie, jocul de tenis, purtarea de obiecte grele, tergerea geamului). Extensia minii contra rezisten produce durere n epicondil. Tendinita tricipital produce dureri la nivelul olecranului, accentuate la extensia activ a antebraului pe bra. Radiografia este normal. Bursita cronic retroolecranian este secundar microtraumatismelor. EVOLUIE i PROGNOSTIC Evoluia artrozei cotului, ca a tuturor artrozelor, este de lung durat i prezint unele particulariti determinate de gradul diferit al modificrilor morfo-patologice. Artroza cotului are caracter progresiv, dar pe parcursul ei pot apare perioade asimptomatice, care, uneori, pot avea o durat de ani de zile. Prognosticul este influenat de urmtorii factori: Vrsta naintat (se accentueaz procesele degenerative) Afectarea artrozic multiarticular sau general Slbire muscular Prezena de cristale n articulaie Solicitri mecanice vicioase necorectate (muncitori) Neuropatii periferice ale membrului superior Prezena unor boli cronice (diabetul favorizeaz creterea osteofitozei) Necorectarea malformaiilor congenitale care intereseaz cotul De obicei, prognosticul artrozei cotului este favorabil, el determinnd foarte rar compromiterea total a acestei articulaii.

TRATAMENTUL artrozei cotului este complex. El este preventiv, curativ i de recuperare fizical. Prevenirea artrozei are la baz cunoaterea factorilor de risc i favorizani. Este necesar instituirea ct mai devreme a msurilor de educaie, de modificare a stilului de via. La muncitorii ce practic meserii cu risc crescut de artroz a cotului este necesar protecia muncii; li se recomand schimbarea locului de munc sau ntreruperi intermitente ale procesului muncii pentru perioade scurte de timp n care s practice o gimnastic recuperatoare. Exerciiile fizice amelioreaz mobilitatea articular i previne atrofia prin inactivitate a musculaturii periarticulare. Sunt preferate exerciiile izometrice. Este necesar tratamentul corect al afeciunilor ce pot determina artroza secundar a cotului. Tratamentul igieno dietetic: se impune de la nceput repausul articular pentru a preveni o solicitare prea mare a articulaiei ce prezint deja modificri degenerative. Regimul alimentar trebuie s fie hiposodat atubci cnd bolnavul utilizeaz medicaie antiinflamatoare nesteroid (pentru a evita retenia hidro sodat ce se manifest clinic prin hipertensiune arterial i edeme). Corecia strii psihice: bolnavului trebuie s i se explice c boala lui nu este grav, dar necesit un tratament ndelungat, complex i mult rbdare i cooperare activ. Tratamentul medicamentos are urmtoarele obiective: ndeprtarea durerii Creterea mobilitii n articulaia suferind mpiedicarea progresiei bolii (atrofii musculare, deformri articulare) Combaterea durerii se face cu analgezice sau antiinflamatoare nesteroidiene administrate pe cale general sau n aplicaii locale. Cele mai utilizate astfel de medicamente sunt: aspirina, indometacinul, diclofanec, fenilbutazona. Ele trebuiesc administrate cu precauie datorit efectelor secundare

defavorabile pe care le au (iritabilitatea gastric, retenia hidrosodat). De asemenea, trebuie evitat administrarea prelungit a acestor medicamente. Corticosteroizii se folosesc rar, mai mult aplicai local, rareori pe cale sistemic sau intraarticular (datorit reaciilor lor adverse). Ei sunt indicai atunci cnd exist un proces inflamator important, cu lichid sinovial abundent. Administrrile repetate pot produce deteriorri ale cartilajului O alt clas de medicamente util este reprezantat de miorelaxante (diazepam, clorzoxazon), care combat spasmele i contracturile musculare. n scopul proteciei i refacerii cartilajului se administreaz condroprotectoare obinute din extracte de cartilaj i mduv osoas. Ele au scopul de a normaliza i a stimula metabolismul perturbat al cartilajului. Tratamentul ortopedico chirurgical se aplic n artrozele deformate, cu invaliditi. Se pot folosi diverse tehnici, de la artrodeze i osteotomii pn la proteze articulare. Se poate face rezecia marilor osteofite, atunci cnd este cazul. Terapia fizical i de recuperare este practic cea mai important, cu cea mai mare eficacitate. Ea ncepe concomitent cu terapia medicamentoas, ct mai precoce, dup stabilirea diagnosticului clinico funcional. Medicina fizical de recuperare a devenit, n ultimul sfert al secolului XX o specialitate modern, fundamentat tiinific, cu dezvoltarea unor metode de tratament activ, prin exerciii terapeutice i educarea bolnavilor. HIDROTERMOTERAPIA Tratamentul fizic constituie nc un mijloc de tratament al artrozelor, producnd ameliorri ce permit bolnavilor s-i continue activitatea. Termoterapia cuprinde proceduri ce dezvolt o mare cantitate de cldur. Efectele de baz ale termoterapiei sunt: analgezia,

hiperemia, hipertermia local i sistemic, reducerea tonusului muscular, creterea elasticitii esutului conjunctiv.

Aceste efecte cumulate sunt favorabile pentru pregtirea programelor de kinetoterapie i masaj. Metodologia de termoterapie include tehnici variate de aplicaii: Cldur profund, produs de diatermie i ultrasunete Cldur superficial, produs de celelalte tehnici, n care efectul de penetraie este mai redus, de numai civa centimetri de la tegument. Cldura este util prin aciunea pe care o are de a combate spasmul muscular i micile reacii inflamatoare asociate procesului degenerativ. Cldura umed sub forma mpachetrilor cu parafin, cu nmol i nisip este mai benefic dect cldura uscat. 1. Impachetarea cu parafin Const n aplicarea pe zona interesat a unei cantiti de parafin la o temperatur mai ridicat. Aciunea mpachetrilor cu parafin: provoac o supranclzire profund i uniform a esuturilor, pielea se nclzete la 38 - 40C provocnd o transpiraie local abundent. La desfacerea parafinei se evideniaz hiperemia produs. Dup rnpachetare se aplic o procedur de rcire. 2. mpachetarea cu nmol: const n aplicarea nmolului la o temperatur de 38 - 40C pe o anumit regiune. Durata unei edine este de 20 -- 40 minute. Nmolul are mai multe efecte: - efect mecanic, producnd excitaia pielii datorit micilor particule componente; - efect fizic, temperatura corpului crete cu 2 - 3C; - efect chimic prin rezorbia unor substane biologic active prin piele din nmol. ln timpul mpachetrii cu nmol sunt mobilizate depozitele sangvine, producndu-se intensificarea circulaiei n anumite teritorii.

3. Bile de lumin: cele complete se realizeaz n dulapuri de lemn cu becuri, iar cele pariale n dispozitive adaptate. Durata bilor este de 5 - 20 minute i dup terminarea lor se face o procedur de rcire. Cldura radiant produs de bile de lumin e mai penetrant dect cea de abur sau aer cald, iar transpiraia ncepe mai devreme. 4. Bile de soare i nisip: utilizeaz spectrul solar complet. Expunerea la soare se face cu precauie, 2-3 minute pentru fiecare parte a corpului, cantitatea se crete treptat n zilele urmtoare. Sunt deosebit de importante pentru echilibrul fosfocalcic. 5. Cataplasmele: constau n aplicarea n scop terapeutic a diverselor substane, la temperaturi variate asura diferitelor regiuni ale corpului. Ele acioneaz prin factorul termic. Cataplasmele calde se folosesc pentru efectul lor hiperemiant i rezorbiv, precum i pentru aciunea antispastic i antialgic. La cataplasmele cu plante medicinale se mai adaug i efectul chimic. 6. Baia la temperatura de indiferen: temperatura apei este de 34 - 35, bolnavul este invitat n baie; durata este de la 10- 15 minute. Are efect calmant. 7. Baia cald simpl: se execut ntr-o cad obinuit cu apa la 36 - 37C i cu durat de 15 - 30 minute. Are aciune sedativ general. 8. Baia kinetorepic: este o baie cald, se efectueaz ntr-o cad mai mare, care se umple 3/4 cu ap la temperatura 35 - 37 38C. Bolnavul este aezat n baie i lsat 5 minute linitit dup care tehnicianul execut sub ap micri n articulaiile bolnavului timp de 5 minute. Pacientul este lsat n repaus, dup care este invitat s execute singur micrile imprimate de tehnician. Durata bi: 20 -- 30 minute. Mod de aciune:

- factorul termic; - factorul mecanic. Mobilizarea n ap este mai puin dureroas din cauza relaxrii musculaturii, care se produce sub influena apei calde i pierderii greutii corpului conform legii lui Arhimede. 9. Baia cu masaj: este o baie cald cu apa la temperatura de 36 39C n care se execut rnasajul asupra regiunii interesate. Durata bi depinde de durata masajului efectuat. 10. Baia cu iod Se face cu ap la temperatura 35 - 37C i are durata de 10 - 20 minute. Se folosee iodura de potasiu sau sarea de Bazna, de la 250 g (baie parial) pn la 1 kg (baie general), amestecat n pri egale cu sarea de buctrie. Mod de aciune: iodul micoreaz vscozitatea sngelui provocnd vasodilalaie i scznd tensiunea arterial, mrete puterea de aprare a organismului, determin reacii locale la nivelul esuturilor i organelor, contribuind la reducerea fenomenelor inflamatorii. ELECTROTERAPIA 1. Curentul galvanic: este un mijloc clasic i fidel de sedare a durerilor. Electrodul pozitiv are o aciune sedativ local, ca i curenii descendeni i cureni ascendeni aplicai contralateral duc la o cretere a pragului de sensibilitate. Galvanizarea poate s utilizeze concomitent i introducerea de ioni cu aciune antalgic (ionoforez transversal cu novocain, aconidin sau revulsiv cu histamin). 2. Curentul diadinamic: se prescrie n aplicaii transversale sau longitudinale: o perioad lung, de 4 minute (are efect sedativ), difazat fix 4 minute ambele, 1 dat pe zi. Se recomand 10---14 edine. Diatermia acioneaz asupra esuturilor n profunzime, prin cldura pe care o produc curenii de nalt frecven, ca urmare a rezistenei pe care o opun esuturile la trecerea energiei electrice. Cldura astfel produs are un efect analgetic. 3. Curentul faradic

Se indic faradizarea cu periua sau cu ruloul, plimbate pe regiunea dureroas pudrat cu talc, legate de electrodul negativ, curentul fiind tetanizat. Aceste proceduri sunt bine receptate i tolerate de pacieni pentru starea de bine pe care o degaj i modul n care, corectnd dezechilibrul, se mbuntete funcionalitatea. 4. Ultrasunetele sunt utilizate n consolidarea fracturilor, datorit efectului de masaj mecanic, tisular, profund, fiind indicat pentru durere, inflamaie, mobilitate. 5. Razele infraroii se pot aplica prin dou metode: lmpile de tip Solux i bile de lumin. Efectul principal al acestor raze se bazeaz pe cldura pe care o produc. Ele strbat pn la civa centimetri n profunzime, acionnd att asupra esutului conjunctiv, ct i asupra glandelor i metabolismului general. Ele provoac totodat i o vasodialataie la nivelul plexului venos. Programul de recuperare n artroza cotului este dominat de kinetoterapie. KINETOTERAPIA reprezint principala form de refacere a funciilor diminuate n bolile reumatice. Ea include diferite forme de utilizare a energiei mecanice: activitatea motorie voluntar bolnavului fora mecanic i micrile imprimate de kinetoterapeut fora gravitaional fora hidrostatic a apei fore mecanice ajuttoare nainte de a ncepe tratamentul recuperator se va face testarea (evaluarea) articulaiei cotului. Cotul este o articulaie cu un singur grad de libertate (flexie-extensie), pe o ax ce trece transversal prin cot. Micarea este dirijat de geometria capetelor osoase, ceea ce determin devieri ale axului de micare pe parcursul ntregii curse a antebraului. Urmnd trohleea humeral, cubitusul execut n timpul flexiei i o rotaie axial (de 5 nuntru). Poziia de zero, de start, este cea cu cotul n textetnsie total, mernbrul brahial fiind pe lng corp i palma privind nainte. Axele

mediane longitudinale ale braului i antebraului fac un unghi de 170, deschis spre lateral (spre marginea radial) cubitus valgus fiziologic", mai accentuat la femei i copii. Dac pronm mna din poziia anatomic, acest unghi dispare. 1. Flexia pomete de la 0, atingnd 1451600 (prima cifr pentru flexia activ, cea de-a doua pentru flexia pasiv). Poziia de preferat pentru msurtoare este din decubit dorsal sau din ortostatism. Braul fix al goniometrului se plaseaz pe linia median a feei externe a braului, orientat spre acromion, iar cel mobil, pe linia median a feei radiale a antebraului, spre stiloid. 2. Extensia reprezint rentoarcerea antebraului la poziia 0. Din poziie anatomic, cotul nu are extensie dect n cazuri speciale de hiperlaxitate, cnd se poate realiza o hiperextensie de 5-10, mai lales la femei i copii. Extensia este blocat de ciocul olecranului n foseta olecranian i de fasciculele anterioare ale ligamentelor. Poziia corect de funciune n care se imobilizieaz cotul este n flexie de 90100, cu mna n semipronaie (ca atunci cnd scriem). Refacerea mobilitii cotului se face prin: Adoptarea unor posturi Mobilizri autopasive Micri active Ex. 1: n decubit ventral, cu sprijin pe palmele pronate, cu braele n uoar abducie, coatele n afar. Se preseaz umrul n jos pentru a crete flexia. Ex. 2: poziia mahomedan, cu braele nainte, palmele la sol (postur pentru extensie). Ex. 3: bolnavul st pe scaun, cu coatele pe mas, minile cu degetele ntreptrunse; se execut flexii-extensii de cot, membrul superior sntos antrenndu-l pe cel afectat. Ex. 4: micri libere de flexie-extensie din cot n toate planurile.

Refacerea forei musculare: A musculaturii flexoare: pacientul n eznd sau n ortostatism, cu braul la trunchi, cotul extins, n mna supinat cu o ganter; se execut flexia cotului i a umrului. A musculaturii extensoare: pacientul n decubit ventral, cu braul n abducie orizontal i rotaie extern, antebraul n supinaie, cotul flectat; se execut extensia antigravitaie. A musculaturii supinatoare: pacientul, cu braele n abducie orizontal, ine n mini un inel de cauciuc pe care l transform n 8; astfel o mn face pronaie, iar cealalt supinaie i invers. A musculaturii pronatoare; Trebuiesc menionate cteva considerente generale de care trebule s se in seama n recuperarea cotului: Cotul inflamat nu trebuie mobilizat pn nu dispar edemul i inflamaia Mobilizrile pasive nu snt bine suportate de cot, mai ales dac snt intempestive (pericol de formare a miozitelor calcare). ncrcarea cu greuti n mn, pentru a fora extensia, estetotal contraindicat (crete hipertonia flexorilor) Cotul se recupereaz greu, uneori fiind necesare luni de activitate recuperatorie pentru a obine un rezultat complet O stagnare de peste 15 zile n evoluia favorabil a recuperrii funcionale oblig la abandonarea temporar a acesteia (cca. 2 sptmni), dup care se reia, de data aceasta observndu-se din nou o progresie Lipsa oricrei ameliorri oblig la ncercarea mobilizrii sub anestezie, cu reluarea celor dou tipuri de atele (de extensie i de flexie maxim), sau la indicarea interveniei chirurgicale (artroliz) MASAJUL Definiia masajului Prin noiunea de masaj se nelege o serie de manipulri manuale, variate, aplicate simetric la suprafaa organismului n scop terapeutic. Aciunea fiziologic a acestor manevre const n

aceea c n timpul executrii lor pornesc spre sistemul nervos central impulsuri nervoase de la terminaiile nervoase profunde cutanate. Acestea mresc excitabilitatea i ntresc starea funcional a scoarei cerebrale. Efectele fiziologice ale masajului sunt multiple. Sistematizndule, ele se pot clasifica n aciuni locale i aciuni generale. Aciuni locale: Ac. sedativ asupra durerilor de tip muscular sau articular; Aciunea hiperemiant local, de mbuntire a circulaiei locale, manifestat prin nclzirea i nroirea tegumentului asupra cruia se execut masajul; nlturarea lichidelor interstiiale de staz, cu accentuarea resorbiei n regiunea masat; Aciunile generale: Stimularea funciilor aparatului circulator i respirator; Creterea metabolismului bazal Efecte favorabile asupra strii generale a bolnavului, cu mbuntirea somnului i ndeprtarea oboselii musculare; Cel mai important mecanism de aciune este mecanismul reflex. Un alt mecanism este reprezentat de apariia n urma compresiunilor, ciupiturilor, frmntrilor sau a baterii a unor reacii nchise n piele, cu formarea n cadrul metabolismului ei a unor produi metabolici ce trec n circulaia general. Un alt mod de aciune a masajului este efectul lui mecanic asupra lichidului interstiial. Cnd acest lichid este n exces (edeme), masajul poate s intervin favorabil ajutnd la reabsorbia n snge, pentru a fi astfel eliminat. Toate aceste aciuni ale masajului explic indicaiile largi, n situaii dificile. Osteofitele produccompresiunea nervului cubital, urmat de parez sau paralizie. Descrierea anatomic a articulaiei Articulaia cotului reunete 3 oase n aceeai capsul articular. Ea se compune din 3 articulaii: articulaia humeroradial se face ntre epifiza distal a humerusului i epifiza proximal a radiusului;

articulaia humeroulnar se face ntre humerus i uln (capul radial, dei vine n contact cu condilul humeral are o foarte mic importan fiziologic n flexia antebraului pe bra); topografic, din articulaia cotului mai face parte i articulatia radioulnar proximal Articulaia prezint o capsul ntrit de ligamente anterioare, posterioare (aceste ligamente anterior i posterior snt laxe) i colaterale (ulnar i radial). Epicondilii medial i lateral nu snt inclui n capsul. ntre sinovial i manonul fibros al capsulei exist, la nivelui fosetelor, mase adipoase ce frneaz amplitudinea maxim a micrilor. Este o trohleartroz cu conducerea osoas ce permite flexie (40) i extensie (180) n jurul unui ax transversal. Articulaia cotului, fiind o articulaie cu conducere osoas, pare a fi o articuIaie puternic, solid. Flexia antebraului pe bra este efectuat de muchiul biceps, de muchiul brahial, de muchii epicondilieni laterali, mai ales de brahio-radial, care are un moment puternic de flexie, ceilali mai puin, fiind mai opropiai de interlinia articular, ca i muchii epicondilieni mediali. Extensia antebraului pe bra este realizat de muchiul triceps. n articulaiile radio-ulnare proximale, supinaia este nfptuit de muchiul supinator, dar i bicepsul poate fi supinator, cum poate fi i pronator. Pronatori sunt pronatorul rotund i cel ptrat. i flexorul radial al carpului poate deveni pronator, cnd mna este n poziie de supinaie. Pielea regiunii anterioare este supl, subire i aproape transparent, fiind vizibile numeroase vene. n profunzime trece un pachet vasculo nervos, cuprinznd: artera humeral i cele dou vene satelite, artera radial cu recurenta ei anterioar, artera cubital cu recurentele ei, nervii cubital, radial, musculo-cutanat i interosoi. numeroase formaiuni limfatice. Tehnica masajului n artroza cotului

Pentru a executa masajul acestei regiuni, bolnavul trebuie aezat pe un taburet i nvelit cu un cearceaf curat pn sub axil. Apoi, bolnavul i descoper partea superioar i se ine contra priz pe bra, unde vom face nclzirea zonei respective cu neteziri i frmntri, cu o mn, pornind de la treimea inferioar a braului. Dup aceast nclzire trecem la masajul propriu-zis. Masajul cotului se face mai ales n regiunea paraolecranian. Se ncepe cu masajul de introducere care const n netezirea regiunii cubitale i a tricepsului. Se face apoi frmntarea regiunii descrise prin presiuni cu ambele police n anurile paraolecraniene. Urmeaz friciunea capsulei, la nceput posterior, insinund unul sau dou degete, concomitent cu vibraia. Apoi, cu ambele police, continum friciunea spre epicondil i epitrohlee. Pt friciunea capsulei anterioare, bolnavul face flexia antebraului pe bra i supinaia antebraului, iar masorul va ptrunde cu ambele police n plica cotului, printre tendoane i va friciona capsula. Dup aceste manevre se fac micri pasive i active ale artic (flexie, extensie, pronaie, supinaie cu antebraul n flexie). Contraindicaiile masajului inflamaia acut a articulaiei boli hemoragice (n hemofilie exist riscul apariiei hemartrozei) boli de piele n regiunea respectiv fragilitate vascular fracturi recente CULTUR FIZIC MEDICAL Aceasta se execut ntr-o sal special, corespunztor amenajat i sub stricta ndrumare a cadrelor de specialitate. Exerciiile indicate sunt: Din poziia eznd cu coatele i antebraele sprijinite pe mas, se fac flexii repetate din cot, ajungnd cu minile la umeri; Din poziia eznd, palmele ruleaz un baston de pe mas, nainte i napoi; Din ortostatism se redirijeaz prinderea i baterea unei mingii pe podea;

Din poziia eznd cu braele n retroducie, se ridic repetat greuti cu mna sau cu ajutorul scripetelor; Micri de box, de mpingere, de aruncare cu braul orizontal sau vertical; Micri de nurubare, folosind pentru aceasta burghiul sau urubelnia. TERAPIA OCUPAIONAL (ERGOTERAPIA) Este o metod de reeducare activ care completeaz kinetoterapia folosind diverse activiti adaptate la tipul de deficiene motorii ale individului cu scop recreativ i terapeutic, ajutnd bolnavul s folosesc mai bine muchii rmai indemni i recupernd funcia celor afectai de boal, contribuind astfel la readaptarea funcional la gesturile vieii curente. Prin aceast terapie se evit pasivitatea n care se fixeaz bolnavul spitalizat pe perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse micri utile i contribuind astfel la readaptarea funcional la efort. Principalele efecte pe care le urmrim prin aplicarea terapiei ocupaionale sunt: - mobilizarea unor articulaii i creterea amplitudinii lor; - dezvoltarea forei musculare; - restabilirea echilibrului psihic. Bolnavul poate executa unele exerciii cum ar fi: - maina de cusut; - roata olarului; - sritul cu coarda; Rezultatele depind de gradul de stabilizare a evoluiei bolii i de ncadrarea raional a ergoterapiei n complexele de recuperare i readaptare funcional. CURA BALNEAR Tratamentul balnear vizeaz urmtoarele obiective: ncetinirea procesului degenerativ Combaterea manifestrilor ce actualizeaz sau reactiveaz artroza mbuntirea circulaiei locale si generale

Ameliorarea sau meninerea mobilitii articulare i a forei musculare periarticulare. Tipuri de ape: Ape termale algominerale (Felix, 1 Mai, Geoagiu) Ape srate concentrate (Sovata, Amara, Techirghiol) Ape srate iodurate (Bazna) Ape sulfuroase srate (Climneti, Govora) Ape sulfuroase termale (Herculane) Terapia cu nmol acioneaz prin cei trei factori cunoscui: termic, fizic (mecanic) i chimic. Staiunile indicate sunt: Techirghiol (i tot litoralul) care are nmol sapropelic; Amara, Sovata, Telega, Bazna, Slnic Prahova (nmoluri de lacuri srate); Vatra Dornei, Borsec, Felix (turb); Govora (nmol silicos i iodat); Geoagiu (nmoluri feruginoase)

Generaliti-definiie,clasificare,date epidemiologice. Rematismul este o boal foarte veche.Putem spune c aceasta a aprut odata cu apariia omului pe pmnt. n privina reumatismului,i astzi exista dispute intense cu privire la interesul sau,probleme legate de aceste categorii de boli,nefiind nici pn in prezent lmurite. Dup indelungate cercetari si dup ce au fost emise mai multe variante reumatismul a fost clasificat astfel : a.Bolile reumatismale -articulare i viscerale cu caracter infecios ; -articulare cu caracter degenerativ ; -articulare periferice cu caracter infecios sau degerativ ; b.Manifestrile de tip reumatic n alte boli : -alargoze,colagenoze,afeciuni neurologice ; -osteocondropatii,boli de origine traumatic ; -boli de origine psihic ; n urma statisticilor efectuate asupra incidenei reumatismului n diferite stri s-a constatat c o mare parte din populaie sufer de boli reumatismale,in jur de 8-15%. In ara noastr unele statistici efectuate in 1982 artau c afeciunile reumatice reprezint 5-8% din morbiditatea general.Reumatismul este strans legat de condiiile vieii sociale iar de multe ori pltesc tribut in aceste boli oameni tineri cu capacitate de munc alterat, randament sczut,forai s intrerup adeseori munca.Reumatismul devine astfel un flagel social, fapt care impune o profilaxie i o terapeutic n afara celor individuale. Definiia artrozei : Artrozele sunt afeciuni reumatismale ale articulaiilor mobile (diartrodiale),caracterizate prin deteriorarea i abraziunea cartilajului articular ,precum i prin leziuni hipertrofice ale extremitilor osoase. Clasificare Artrozele pot fi: -monoarticulare(uneori bilaterale) -poliarticulare Ele cresc ca frecven paralel cu vrsta, neinsoite de semne generale i nici de leziuni extraarticulare, ele se traduc clinic prin dureri ,impoten funcional i prin deformri articulare ,iar radiologic prin

pensarea spaiului articular ,osteofitoza,osteoscleroza subcondral i uneori zone circumscrise de osteoporoz. Date epidemiologice Artrozele,rspndite mai ales n zona temperat pot avea o simptomatologie accentuat de schimbrile meteorologice (dureri meteorologice) Artrozele sunt boli ale vrstei mijlocii i naintate afectnd ambele sexe. Frecvena lor este extrem de mare la indivizii peste 50 de ani,examenul radiologic evideniaz la foarte muli subieci aspectele caracteristice amintite,dar numai o parte din indivizi ( 5-15%)au simptome suprtoare,ceea ce nseamn c numai n acest caz poate fi vorba de artroz boal. Etiopatogenie - cauze,mecanisme,anatomie patologic. n general alterrile cartilaginoase constitue un proces metabolic care ncepe dup 40 de ani i care adesea nu poate fi asimilat cu mbtrnirea cartilajului. n afara denumirii de artroze, mai este folosit i termenul de reumatism degenerativ,ca i cel de osteoartrit. Reumatismul degenerativ prezint dou forme : -primitive -secundare Cauze Apar alterri cartilaginoase ,acestea constituind un proces metabolic care incepe dupa 50 de ani.Aceste leziuni cartilaginoase sunt determinate de urmtorii factori : 1. - factori mecanici : -alterarea cartilajului poate fi produs de o suprasolicitare datorit unei repartiii anormale a presiunilor articulare -obezitatea :factor favorizant al artrozelor prin mrirea sarcinii suportate de articulaiile membrelor inferioare i ale coloanei lombare. 2. - factori traumatici: -traumatismele importante ce determin fracturi ,luxaii sau subluxaii, antreneaz alterri ale cartilajului sau repartiii noi ale presiunilor articulare. 3. - factori endocrini i metabolici : -acromegalia -menopauza 4. - factori inflamatori cronici : -infecii TBC osteoarticulare ; -poliartrita reumatoid ; 5. - ali factori :

-imbtrnirea Mecanisme Artrozele piciorului sunt n majoritatea cazurilor secundare unor: a. - traumatisme: fracturi vicios consolidate ale calcaneului, ale scafoidului sau metatarsienelor. b. - tulburri statice : picior scobit,picior plat,picior talus valgus, picior talus varus, picior genu varum, picior genu valgum, malformaii congenitale(sinostoze,condrodisplazii),sechele de poliomielita .

c. - artrite cronice:dup puseurile inflamatorii repetate cu leziuni ulcerative, deformaii si incongruente articulare ale poliartritei reumatoide, spondilartritei periferice sau gutei cronice. d. - osteonecroze ale astragalului,scafoidului,capului metatarsului al doilea i al treilea. La factorii etiologici menionai se adaug frecvent purtarea unei inclmini nefiziologice, care favorizeaz sau accelereaz procesul degenerativ i decompasiunea funcionala. Artroza metatarso -falangian a degetului mare(halus rigidus), reprezint cea mai frecvent artroz a piciorului ( 60% din cazuri).Procesul artrozic intereseaz capul primului metatarsian ,baza falangei proximale, a haluxului si cele doua sesamoide. n majoritatea cazurilor este vorba de urmrile unor traumatisme axiale ale degetului mare ,boala Sudek ( algodistrofia posttraumatic ) , entorse metatarso falangiene, reumatisme inflamatorii ( poliartrita reumatoid,artropatia psoriazic ), boli metabolice (guta), imobilizare prelungit , hipermobilitatea i lungimea exagerata a primei raze ( cu halux de tip Egiptean), osteonecroza capului primului metatarsian ( care frecvent evolueaz spre halux rigidus ). Anatomie patologic n mod normal cartilajul articular este supus unui proces , care este rezultatul activitii condrocitelor ( mai ales cele din zonele medii i bazale) i a celulelor sinoviale . n boala artrozic ,sub influena factorilor etiologici se modific comportamentul condrocitelor. O ipoteza patogenic ce intereseaz datele de mai sus, consider c insulte primare multiple i deseori recunoscute , conduc la eliberarea din condrocite a enzimelor proteolitice i colagenolitice care degradeaz matrixul , proteogliconii i colagenul mai ales n condiiile unui cartilaj vrstnic. Insuficiena proceselor reparative permite dezvoltarea modificrilor degenerative .

Evenimentele inflamatoare ce pot aprea in mod pasager amplific procesul distructiv. Originea lor poate fi uneori miocristalin prin eliberarea n cavitatea articular a unor cristale din structura osoas ( hidroxipatia i pirofosfat de calciu ) ce introduc o artrit nespecific. Formarea osteofitelor ( proliferri marginale pe os ) este al doilea proces important al boli artrozice alturi de degradarea cartilajului. Relaiile dintre cele dou fenomene nu sunt elucidate ; s-a sugerat c apariia osteofitelor este rezultatul proliferrii vaselor de snge in zonele cartilajului degenerat,ca urmare a microfacturilor osului subcondral. Osteofitele sunt acoperite de cartilaj.

esutul cartilaginos normal este foarte activ , la nivelul su avnd loc urmtoarele procese: -sinteza de acizi dezoxiribonucleici -sinteza acizilor ribonucleici i a proteinelor -formarea substanei fundamentale -fabricarea fibrelor de colagen - viteza de rennoire a esutului cartilaginos articular este de 12 zile. n ortoze, metabolismul cartilajului este deprimat , sintezele amintite sunt deficitare . Acest proces degenerativ face cartilajul friabil i duce la formarea de fisuri i ulceraii ; uzura cartilajului duce la dezgolirea osului subiacent , care devine sediul unui proces de scleroza. n artroza constituit constatam: - leziuni cartilaginoase (cartilajul se desuameaz , prezint fisuri i ulceraii) - leziuni osoase ~proliferri osteofitice la periferia suprafeei articulare,osteoscleroza secundar . Atingerea sinovial e secundar i tardiv, avnd o oarecare importan numai n anumite localizri. Criterii de susinere a diagnosticului ~ 1.Examenul clinic Debutul bolii este insidios ,sunt afectai indivizi de peste 40-50 de ani; uneori artrozele pot aprea i sub aceast vrst , n cazul n care exist unii factori patogenici : traumatisme, malformaii congenitale, artrita, menopauza precoce prin castrare chirurgical. a. Semne subiective Simptomul principal este durerea de tip mecanic care se intensifica prin micare i oboseal articular i se calmeaz prin repaos durerea nocturn este foarte rar ntlnit la artrozici se intensific adesea cu prilejul schimbrilor meteorologice.

Limitarea funciilor articulare care poate duce la o impotena mai mult sau mai puin important care este determinat de contractur muscular reflex i de modificrile extremitilor osoase. n artroze nu se realizeaz niciodat anchiloze , care constituie apanajul artritelor ) poliartrita reumatoid , artritele infecioase). b. Semne obiective La examenul obiectiv se constat existena crepitaiilor fine i mai trziu a cracmentelor determinate de mobilizarea activ sau pasiv a articulaiilor interesate. Deformarea i mrirea de volum a articulaiilor sunt determinate de proliferrile osteocartilaginoase exuberante i de asocierea unei hidartroze , datorit iritaiei sinoviale chiar n prezena unui revrsat sinovial . Nu se constat semne de inflamaii caracteristice, datorit artritelor: cldura, tumefacie, exsudaie, roeaa. ~ 2. Investigatii paraclinice ~ a. Examenul radiologic Cel mai precoce semn radiologic este pensarea spaiului articular (determinat de subierea cartilajului). Se adaug cu timpul ascuirea marginilor articulare i a structurilor intraarticulare (de exemplu: spinele tibiale), osteofitoza (producii osoase ce se dezvolta la periferia suprafeei articulare) i osteoporoza (ce se traduce printr-o condensare osoas subcondral) ; n formele evoluate se pot observa zone de osteoporoz sau chiar chisturi osoase. n cazurile incipiente aspectul radiologic este normal, iar pe de alt parte modificrile tipice nu sunt suficiente pentru diagnostic. Pentru aprecierea radiografiei unei articulaii este necesar examenul radiografic al articulaiei pe partea opus pentru a putea sesiza - prin comparaie -

pensarea spaiului articular, osteofitoza, osteoscleroza subcondral i uneori zone circumscrise de osteoporoz , modificri discrete. Diagnosticul diferenial se face cu artritele i mai ales cu poliartrita reumatoid. n artrite durerea difer de cea artrozic. Se poate observa o evoluie spre anchiloza articulaiilor interfalangiene proximale care sunt afectate , se constat prezena simptomelor generale i a sindromului biologic de inflamaie. b. Examenul de laborator Testele biologice ale inflamaiei sunt totdeauna negative ;VSH, fibrinogenul, numrul de leucocite i formula leucocitar, electroforeza ,testul ASLO sunt normale, testul pentru fixarea latexului este negativ ,

anticorpii antinucleari lipsesc, testele de studiu ale metabolismului fosfocalcic sunt normale. Lichidul sinovial extras din articulaiile in care exista un revrsat (hidartroza), are caracterele unui transsudat este un lichid clar , vscos , srac in celule (nu depaseste cifra de 1500-2000 /mmc, cu predominana mononuclearelor , adesea conin fibre de cartilaj. Evoluie i pronostic ~ Artrozele au o evoluie lent, cu accentuarea leziunilor de uzur cu perioade de intensificare a durerilor i a impotenei funcionale, alternnd cu perioade lungi de acalmie, remisiunile fiind spontane sau terapeutice. Subliniem caracterul meteorotrop al durerilor , ca i posibilitatea unei artroze de a se nsoi uneori de un discret proces inflamator , mai ales la nivelul genunchilor i al gleznelor. Prognosticul artrozelor este favorabil, el neducnd niciodat la anchiloze sau la compromiterea articulaiei afectate (cu excepia unor coxatroze, ce pot deveni invalidante), ns sunt dureri persistente care la un moment dat pot nevroza bolnavul. Tratament ~ a. ~Tratamentul profilactic ~ Tratamentul artrozelor i propune s lupte att mpotriva durerii a impotenei funcionale i a contracturii musculare ct i mpotriva deformrilor i a agravrii degenerescenei articulare. Tratamentul profilactic se adreseaz atitudinilor vicioase si tulburrilor de static n cadru activitii profesionale ce pot favoriza procesele de uzur precoce . Tratamentul curativ cuprinde msuri de menajare a articulaiilor i urmrete reducerea puseului dureros.Tratnd un artrozic este foarte important a-l face a nelege c sufer de o boal cronic care nu implic n mod necesar o invaliditate permanent. b. ~Tratamentul igieno-dietetic ~ Tratamentul igieno-dietetic urmrete n primul rnd restabilirea echilibrului ponderal mai ales cnd se poate face o legtur ntre supraponderare i localizarea ponderant predominant a bolii la nivelul articulaiilor importante .Se recomand bolnavului un regim dietetic echilibrat format din proteine i sruri minerale, diet hiposodat atunci cnd se face tratament cu antiinflamatoare nesteroidiene pentru a preveni retenia hidro-salin. De asemenea se recomand practicarea unei meserii adecvate , practicarea unor sporturi uoare executnd micri din cadrul gimnasticii medicale. Acest ultim lucru const ntr-un dublu avantaj pe deoparte consumul de energie cu aportul caloric si tonifierea grupelor musculare deoarece este necesar pentru asigurarea

repartizrii adecvate a sarcinilor de pe ntreg ansamblul aparatului locomotor. b. ~Tratamentul medicamentos ~ Unele medicamente acioneaz asupra proceselor degenerative (tratament etiologic), altele combat durerea i fenomenele inflamatorii asociate ,altele ndeprteaz spasmul muscular . ~Tratament de mbuntire a troficitii esutului osteocartilaginos ~ -preparatele pe baz de iod si sulf (iozinol soluie n doz de 10-20 picturi/2-3-ori/zi -Odinart sau Soiodin fiole , injecii intramusculare 1 fiol /2 zile -Estradiol poate fi utilizat n tratamentul artrozelor care apar dup instalarea menopauzei

- unele enzime (catalaza tisular Optidase) au un efect favorabil in special n formele puin sau moderat evoluate. ~Tratamentul durerii i a fenomenelor inflamatoare ~ -Substanele analgetice sunt utile pentru nlturarea suferinelor bolnavului cu artroze; trebuie avut n vedere faptul extrem de important c dac aceste medicamente nltur durerea, exist pericolul ca bolnavul s-i suprasolicite articulaiile afectate ale cror leziuni distructive progreseaz mai rapid n aceste condiii. Principalele medicamente analgetice si antiinflamatoare folosite n tratamentul artrozelor sunt : -Aspirina -doz 3 g/24 ore .Efectul iritant digestiv este nlturat prin realizarea unor preparate tamponate sau sub form de drajeuri enterice. -Indometacinul -cel mai util medicament antireumatic pentru bolnavii artrozici,dintre antiinflamatoarele recente nesteroidiene. -Fenilbutazona - analgezic i antiinflamator puternic ,pe care-l rezervm numai perioadelor evolutive de acutizare a artrozelor ,ca tratament de atac de scurt durat . Relaxantele musculare nlturarea spasmului constituie un obiectiv important al tratamentului artrozelor .Repaosul la pat ,aplicaiile de cldur ,masajul i exerciiile fizice contribuie la realizarea acestui obiectiv ;pot fi utile i unele medicamente ( relaxante musculare) ca Diazepam 3-4 / zi ,Clorzoxazon 3 / zi . c. ~Tratamentul fizic ~ Cldura este util prin aciunea pe care o are de a combate spasmul muscular i micile reacii inflamatorii asociate procesului degenerativ.

Cldura umed (mpachetri cu parafin )este mai activ dect cea uscat . Rongenterapia nu o recomandm ca pe un tratament de rutin; ea trebuie rezervat numai artrozelor nclzite nsoite de dureri mari ce nu cedeaz la tratamentul analgezic i antiinflamator medicamentos i nici la mijloacele de fizioterapie amintite . Cultura fizic medical efectuat progresiv i fr a solicita excesiv articulaiile afectate , previne sau corecteaz hipotrofia muscular , contribuind alturi de celelalte mijloace la nlturarea spasmului .

Curele balneare mijloc eficace de nlturare a durerilor i de mbuntire a mobilitii bolnavilor cu artroze ,fr a putea opri ns evoluia general a bolii care const n accentuarea progresiv a leziunilor osteocartilaginoase . Masajul efectuat dup aplicaiile calde poate constitui un factor terapeutic valoros; masajul trebuie fcut cu blndee la nivelul articulaiilor dureroase i cu mai mult insisten pe musculatura din vecintate , pentru a evita hipotrofia acesteia . d. ~Tratamentul ortopedico-chirurgical ~ Tratamentul ortopedico-chirurgical poate fi precoce , avnd drept scop s corecteze unele malformaii(ex. subluxaia coxofemural congenital ) sau tardiv, cnd artroza este constituit , pentru a nltura durerea i a ameliora troficitatea local sau pentru a nlocui extremitile articulare deteriorate . Principiile i obiectivele tratamentului B.F.T. Balneofizioterapia ocup un loc important n cadrul terapiei complexe, deoarece se adreseaz organismului uman cu acei factori care , n procesul dezvoltrii evolutive , au avut o influen favorabil sau defavorabil asupra acestuia condiionat de intensitatea lor i de caracterul mecanismelor speciale de adaptare. Mecanismele balneofizioterapiei de stimulare i reglare a organismului uman sunt realizate pe 3 ci: a. - calea nervoas b. - calea neuroendocrin

c. - calea umoral Dintre aceste 3 ci cea mai important este calea nervoas avnd la baz actul reflex . Balneofizioterapia este de fapt o ramur a medicinii generale care folosete n scop terapeutic ageni fizici naturali i artificiali ,ageni care pot ridica capacitatea de aprare nespecific a organismului. n cadrul balneofizioterapiei avem de a face cu numeroase boli de cauz necunoscut ; tratamentul balnear este un tratament de simptom ,este un tratament patogenic iar n cazul bolilor cunoscute tratamentul este etiologic . Balneofizioterapia cuprinde urmtoarele ramuri: -Hidrotermoterapia -Electroterapia -Balneoterapia -Masajul i mecanoterapia -Kinetoterapia i gimnastica medical -Helioterapia -Climatoterapia -Pneumoterapia -Talazoterapia -Inhalaiile n general tratamentul cu ageni fizici are influen favorabil asupra artrozelor primare , iar dintre formele secundare asupra celor de natur endocrin ; celelalte forme secundare vor beneficia numai n ndeprtarea sectorului care le ntreine.

Obiectivele tratamentului balneofizical impune combaterea proceselor iritative i reactive secundare , uneori cu caracter inflamator , mbuntirea metabolismului local i general, mbuntirea tonusului muscular periarticular cu pstrarea capacitii funcionale a articulaiei i oprirea procesului distructiv. Hidrotermoterapia tehnic i efecte Hidrotermoterapia reprezint aplicarea de cldur local care amelioreaz circulaia de aport i de ntoarcere , mrete tonusul muscular ameliornd mobilitatea articular. Sindromul dureros este combtut prin aplicaii calde dar i umede ce se fac sub forma unor comprese sau mpachetri. Astfel compresele sunt mai cele simple i mai rapide proceduri ale hidroterapiei, aciunea compreselor calde fiind antispastic , analgezic , hiperemiant i are rol rezactil. mpachetarea

cu nmol const n aplicarea pe o regiune limitat (regiunea gleznei i a labei piciorului ) sau pe zone mai ntinse ( ntreg piciorul ). Materialele necesare sunt: -o canapea ,o ptur , o pnz impermeabil ,un cearceaf ,o compres , un du , un termometru i un ceas semnalizator . Tehnica de aplicare -se aeaz ptura pe pat , apoi pnza impermeabil i apoi cearceaful. Nmolul este pregtit la temperatur precis prin nclzire cu aburi sau cu ap fierbinte. Se pune pnza impermeabil apoi se acoper cu nmol ntr-un strat de 2-3 cm, apoi se pune cearceaful. Bolnavul este invitat s se aeze cu partea sau cu regiunea pe care vrem s o mpachetm peste acel strat de nmol nclzit . Se aplic repede nmolul pe toate feele ( posterioar, anterioar, i prile laterale ale regiunii ). Se nvelete cu pnza impermeabil apoi cu cearceaful , iar dup aceea cu ptura. Se aplic o compres rece la cap pentru evitarea congestiei cerebrale. Temperatura la care se poate aplica nmolul oscileaz ntre 38-40 de grade. Durata mpachetrii este ntre 20-40 de minute. Dup terminarea procedurii bolnavului i se va aplica un du cldu. La fel de benefic este i mpachetarea cu parafin care se aplica dup aceiai metod ca nmolul , avnd ca scop i aciune excitarea nervilor cutanai , formarea de chistamine i creterea permeabilitii automate. Bile cu nmol sunt aplicaii generala de nmol care se realizeaz n czi. Materiale necesare dou czi din lemn ,faian sau beton cu capacitate de 250 litri, instalaie de du, comprese, termometre ceas semnalizator i o pern de cauciuc.

Tehnica de aplicare - se pregtete una din czi cu amestec de ap i nmol, ntr-o concentraie ce crete progresiv de la 15 la 25 %; se nclzete la o temperatur de 36-46 de grade, n funcie de indicaia dat. Bolnavul este invitat s se aeze n cada astfel pregtit, durata procedurii fiind de 15-40 de minute. Cantitatea de nmol din baie crete progresiv , n sensul c bolnavul a nceput cu o baie pe jumtate, apoi de trei sferturi, iar dup aceea se indic baia complet,regiunea precordial rmnnd descoperit. Capul pacientului se sprijin pe o pern sau pe un termojan. Pe tot parcursul procedurii bolnavului i se aplic o compresie rece pe frunte. Dup terminarea procedurii bolnavul face o baie de curenie (dup ce i s-a ndeprtat n prealabil nmolul )sau un

du cald la o temperatur de 37-38 de grade. Dup baie bolnavul se odihnete cel puin o or ntr-o camer special amenajat. Ungerile cu nmol simplu ( nediluat ) aceste proceduri sunt aplicate cel mai mult pe Litoral ( Eforie-nord, Techirghiol, Eforie-sud )sau pe lng lacurile srate din Transilvania ( Cmpia-Turzii). Tehnica de aplicare -bolnavul este complet dezbrcat , se expune la soare cteva minute pn i se nclzete tegumentul , apoi se unge cu nmol pe tot corpul sau numai pe regiunile dureroase , n special la nivelul articulaiilor. Se expune din nou la soare timp de 30-60 minute pn se usuc nmolul. n acest interval de timp va purta o compres rece pe frunte , iar dup ce se usuc nmolul acesta va face o baie n lac sau n mare,dup care se va odihni circa 60 minute. Baia Kinetoterapeutic -este o baie cald in care sunt asociate micri pentru toate articulaiile. Se efectueaz ntr-o cad sau bazin cu ap la temperatura de 37-38 de grade. Bolnavul este invitat s intre n cad sau bazin este lsat 5 minute s se obinuiasc cu apa, dup care mpreun cu kinetoterapeutul va executa micri pentru toate articulaiile. Se trece la membrul inferior afectat. Manevrele se continu la apoi la membrele superioare pornind de la degete , apoi se trece la mobilizarea trunchiului i la micri ale coloanei vertebrale. Toate aceste micri se fac ntr-o perioad de timp relativ scurt 15-25 minute. Apoi bolnavul st n repaus dup care este rugat s repete singur micrile imprimate de kinetoterapeut. Baia Kinetoterapeutic dureaz 25 35 de minute dup care bolnavul este lsat s se odihneasc. Aceast baie se poate executa i pe segmente limitate, n cazul nostru numai pentru laba i glezna piciorului, micri efectuate ntr-o cdi mic de picior ,scopul fiind o mai bun circulaie i o miorelaxare a vaselor de snge i a vaselor limfatice.

Baia de soare - prin aceast baie se nelege expunerea total sau parial a corpului la aciunea razelor de soare Materiale necesare - un spaiu special amenajat acoperit cu umbrel de protecie sau plrie de pnz, o gleat, un prosop i o alt gleat cu ap rece n care s se poat nmuia o compres care se folosete pentru capul bolnavului pentru evitarea congestiei cerebrale ( insolaie ). Tehnica de aplicare - expunerea corpului la soare se face lund n considerare vrsta bolnavului , starea fiziologic i stadiul afeciunii. Este bine ca nainte de a indica aceast baie s se cunoasc sensibilitatea bolnavului la ultraviolete. n funcie de aceasta vom indica timpul de expunere , acesta variind n funcie de anotimp i de factorii meteorologici, expunerea fcndu-se progresiv att ca suprafa ct i

ca durat. Orientativ se ncepe cu expuneri de 3-5 minute intercalate de pauze de 15 minute la umbr. Durata crete progresiv cu 2-3 minute pn n ziua a treia. n zilele urmtoare se crete cu cteva minute ajungnd la 2 ore pe zi. Timpul indicat pentru expunere este 7-10 dimineaa i 15-18 dup amiaz. Poziia n timpul bilor de soare este bine s fie n decubit ( ventral sau dorsal ). Iradierile se fac uniform pe toat suprafaa corpului. Bolnavul va purta o plrie de protecie sau o compres cu ap rece pe cap pentru a evita insolaia iar n timpul expunerilor prelungite va uda mai des compresa. Baia se ncheie cu o procedur de recuperare n funcie de starea bolnavului, va putea fi o baie de mare sau lac, un du sau o baie cu ap nclzit la soare. Bile radioactive - sunt produceri pariale sau generale al cror efect se bazeaz pe prezena n ap a unor izotopi radioactivi. Cel mai frecvent se folosete radiul cu produsul rezultat din dezintegrarea lui radanul. Materiale necesare o cad de dimensiuni obinuite, dispoziia pentru pregtirea soluiei radan necesar pentru baie i sticla special cu sifon pentru introducerea radanului in baie. Mod de pregtire se pregtete ntr-un laborator special soluia cu concentraie mare de radan rezultat din dezintegrarea radiului. Din aceast soluie , odat pe sptmn , se pregtete o concentraie mai mic necesar bilor din care se ia zilnic o anumit cantitate. Aceast cantitate este introdus cu ajutorul unui dispozitiv special sub apa din baie. Baia se pregtete la temperatura de 35-36 de grade, durata variind ntre 10-30 minute. Concentraia radanului din baie poate fi cuprins ntre 50-400 de uniti. Se mai pot face duuri : aceste duuri sunt duul masaj i duul subacval,aciunea lor bazndu-se pe factorul

termic i mecanic, efectul fiind unul hiperemiant rezactil tonizant. Climatoterapia aceast procedur se face bolnavilor cu artroz pe fond de climateriu, le vor fi indicate climatele sedative n regiunea de dealuri sau cea subalpin. Climatul de litoral excitant nu este suportat de aceast categorie de bolnavi. Cura balneoclimateric poate fi util dac: 1. n alegerea staiunilor ne vom orienta dup reactivarea bolnavului i boala asociat; 2. n sensul acesta vom indica bile srate , ionizante de tip Bazna i Govora , bile sulfuroase din Herculane(tratamentul balnear fcndu-se toat viaa); 3. n funcie de substanele pe care le conin apele minerale :Bile Felix (bi oligometalice slab mineralizate i

radioionice ),Pucioasa Vulcan (bi termale i sulfuroase ), Govora ( bi sulfuroase i srate ), Sovata, Amara i Litoral ( Eforie i Techirghiol bi srate i nmol ). Electroterapia - tehnic i efecte Reprezint terapia prin care se folosete curentul electric n scop terapeutic. Medicina fizic modern a adus ameliorri tehnologice remarcabile , care recurg la aparate de electroterapie computerizate , ce permit metode de stimulare a structurilor cu excitabilitate specific cu o varietate larg de cureni electrici de joas i medie frecven. Pe de alt parte , au fost ameliorate bazele tiinifice ale electroterapiei prin care sa mrit credibilitatea acestui domeniu clasic al terapiei fizicale. Efectele electroterapiei - Terapia cu ageni fizici urmrete creterea rezistenei organismului. Ea trebuie administrat simultan sau succesiv dup terapia medicamentoas. Tratamentul balneofizioterapeutic este un tratament simptomatic i va fi aplicat n funcie de simptomele artrozice ale gleznei i labei piciorului n acest caz. Printre efectele principale enumerm: - stimularea electric a muchilor cu inervaie pstrat, n maniera fiziologic, cu posibiliti de meninere a tonusului i forei musculare , iar n cazul unor stimulri viguroase , cu efecte de cretere a forei de contracie; - stimulare electric eficient a muchilor denervai cu scopul meninerii tonusului i metabolismului lor pe durata necesar pn la realizarea procesului de reinervare eficient i reluarea funciei; - stimularea cu frecvene adecvate pentru modularea durerilor

acute i cronice i obinerea unor electroanalgetice; - stimularea cu parametri adecvai a musculaturii netede vasculare sau a organelor viscerale tubulare pentru modularea funciilor lor ( efecte vasodilatatoare, creterea mobilitii tubului digestiv ). - realizarea prin cureni unidirecionali ( curent galvanic, cureni cu impulsuri de joas frecven sau forme redresate ale curenilor alternativi ), a unor efecte de ptrundere transcutanat a unor substane farmacologice n form ionizat ( ionoforez ). - efecte termice obinute cu unde electromagnetice de nalt frecven. Printre tehnicile de tratament cu ajutorul curenilor electrici recomandm:

Galvanizarea - aceast procedur folosete curentul continuu. Electrozii sunt plci metalice din plumb laminat , de diferite dimensiuni , n funcie de regiunea anatomic de tratat i de efecte de polaritate. La nivelul gleznei i a labei piciorului se folosesc electrozi dreptunghiulari cu msuri mai mici. n funcie de msurile terapeutice, pentru efectul analgezic , electrodul pozitiv este cel activ i are msuri mai mici dect cel negativ. Aplicarea electrozilor la pacient se face transversal adic electrozii sunt aezai de o parte i de alta a piciorului. n mod obligatoriu trebuie folosit un strat izolator , o compres ud care trebuie splat dup fiecare utilizare , ntre electrod i tegument. Intensitatea curentului este strns legat de sensibilitatea i de tolerana pacientului, de evoluia artrozei i de durata aplicaiilor. Durata unei galvanizri simple este de aproximativ 30 minute iar numrul edinelor i ritmul acestora este de 10 18 edine zilnice. Ionizarea - aceast procedur reprezint introducerea in organism a unor diferite substane medicamentoase cu aciune antireumatic sedativ i decontracturant, cu ajutorul curentului continuu. Pentru artroza gleznei i a labei piciorului se folosete Fenilbutazona, Diclofenacul gel, Diclasiniu i Calciu. Evoluia acestor unguente const n faptul c ele se mbib n stratul hidrolifer de sub electrodul activ. De aici aceasta migreaz prin tegumentul intact , prin orificiile glandelor sudoripare i sebacee ctre polul opus, ajungnd astfel n interiorul organismului de unde ionii medicamentoi sunt preluai de reeaua limfatic general. Tehnica de aplicare a ionoforezei este diferit de galvanizarea simpl prin faptul c se mbib stratul hidrofil cu o soluie medicamentoas in loc de ap.

Polul activ este dependent de ncrcarea electric a soluiei medicamentoase. Substanele ncrcate pozitiv ( cationi ) se vor pune ntotdeauna la polul pozitiv adic anod iar substanele ncrcate negativ ( anioni ) se vor pune la catod adic la polul negativ. Aceste substane medicamentoase folosite se pot dilua preferenial cu ap distilat, apa fiind cel mai bun electrolit. Concentraia de ioni trebuie s fie ct mai mic, nct disocierea electrolitic este cu att mai puternic cu ct soluia este mai diluat. n afara galvanizrii, curentul continuu se mai folosete i n formele curentului diadinamic pentru a avea un efect trofic analgezic, iar formele acestui curent pentru boala artrozic sunt: - difazatul fix - care este inhibitor al sensibilitii i mobilitii articulare;

- monofazatul fix de o singur alternativ este inhibitor , lent dar mai stabil dect difazatul fix, inhib mobilitatea i completeaz aciunea difazatului fix; - perioada scurt - are aciune excitomotorie de scurt durat i poate fi inhibitor prin prelungirea timpului de aplicaie; - perioada lung are aciune antalgic - monofazatul intermitent are aciune excitomotorie; Mai pot fi folosite ca tratament prin electroterapeutic mpotriva artrozelor primare, dar nu cu un rezultat foarte spectaculos , i ultrasunetele, care au rol de a nltura eventualele depuneri osoase la nivelul articulaiilor gleznei sau a labei piciorului,undele scurte cu efect termic i antalgic , curenii de medie frecven ( nemectronul ) cu aciune favorizant asupra tulburrilor trofice, acionnd mpotriva contracturilor musculare, producnd o vasodilataie i o aciune antispastic, unda de nalt frecven aplicat sub form de diatermic care este legat n special de factorul termic cu foarte bune rezultate n alergiile artrozice. Activarea circulaiei se face prin aparatele ce produc ultraviolete i infraroii. In concluzie electroterapia acioneaz asupra simptomatologiei locale i neuromusculare. Tratamentull priin masajj Tratamentu pr n masa Efectele fiziologice ale masajului P rin masaj se nelege o serie de manevre manuale variate sau cu P ajutorul unor echipamente mecanice, aplicate sistematic la suprafaa organismului, in special asupra esuturilor moi, n scop terapeutic. Masajul manual clasic , care -i pstreaz pe deplin valoarea i indicaiile sale largi n domeniu profilaxiei ,terapiei i recuperrii bolilor reumatice, i s-a adugat n ultimele decenii forme de masaj cu adresabilitate specific pentru esutul conjunctiv, pentru anumite zone (masajul segmentar, sau masajul periostal ) sau aplicaii de presiuni punctiforme pe punctele nervoase ori pe punctele tradiionale chinezeti ( presopunctur sau acupunctur , reflexologie , auriculopatie ). Efectele masajului sunt numeroase , cu fundamentare tiinific diferit , dificil de selecionat dup criterii mai riguroase. Efectele fiziologice se refer la diferite sisteme asupra crora se exercit aciunile mecanice ale masajului i mecanismele reflexe produse prin stimulii respectivi: - stimularea circulaiei periferice la nivel anterior , cu efecte hiperemice cutanate (prin stimularea mecanic a mastocitelor, care elibereaz substane de tip histaminic ce produc vasodilataie n arteriolele superioare). n muchiul cu contracturi reflexe la durere sau dup efort sunt dovedite efecte favorabile dup manevre sedative i analgetice.

- efectele asupra esutului conjunctiv n condiii patologice (fascii , aderene musculare, zone indurate, cicatrice posttraumatice ) sunt remarcate de numeroi autori, mai ales dup tehnici viguroase de masaj ( friciune ). - efectele antialgice ale masajului clasic i reflex sunt menionate att de bolnavi , ct i de studii controlate. Au fost invocate mecanisme reflexe, mecanisme de control al porii la nivel medular dar i modulri ale durerii prin sistemul endorfinic. - efectele psihologice ale masajului nu pot fi neglijate, aprecierile subiective ale bolnavilor fiind de obicei deosebit de favorabile. Aciunile masajului pot fi locale(aciune sedativ, aciune hiperemiant local nroirea tegumentului i nlturarea lichidelor interstiiale cu accelerarea proceselor de resorbie n regiunea masat), sau generale (stimularea funciilor aparatului circulator i respirator, creterea

metabolismului, efecte favorabile asupra strii generale a bolnavului cu mbuntirea somnului, nlturarea oboselii musculare i efectul reflex al organismului. Contraindicaiile procedurilor prezentate anterior sunt constituite din urmtoarele boli: - boli infecioase, tuberculoase, hipotermitele parazitare, boli vasculare ( osteoscleroza, tromboflebitele ), deasemeni inflamaiile acute ale organelor abdominale(ulcerul gastric i cancerul abdominal). Descrierea anatomic a regiunii Glezna i laba piciorului se deprind mpreun deoarece formeaz o unitate morfofuncional. Articulaia gleznei se face ntre oasele gambei i primul tarsian astragalul. Oasele gambei tibia i peroneul partea distal a acestor dou oase se articuleaz direct cu primul os care intr n componena piciorului astragalul situat deasupra calcaneului i care intr ntre cele dou maleole (tibial i peronial). Oasele piciorului sunt n numr de 25 dispuse n 3 grupe: - tarsiene; - metatarsiene; - falange; Tarsienele sunt n numr de 7 oase, dispuse pe dou rnduri unul anterior i cellalt posterior. Rndul posterior are n componen 2 oase astragalul i calcaneul, rndul anterior format din 5 oase scafoid, cuboid i 3 oase cuneiforme.

Metatarsienele 5 oase numerotate de la 1 la 5, metatarsianul 1 corespunznd degetului mare (halucelui), iar metatarsianul 5 corespunznd degetului mic. Falangele sunt n numr de 14 oase cte 3 pentru fiecare deget cu excepia halucelui care este format numai din 2 falange, una proximal i alta distal. Toate celelalte degete prezint i cte o falang medie. Falangele distale sunt purttoare de unghii. Muchii prezeni n zona gleznei sunt att muchii gambei ct i muchii piciorului propriuzis. Muchii gambei se mpart n 3 grupe: a. - grupul anterior reprezentat de: 4. muchiul tibial anterior cu inserie de origine pe condilul lateral al tibiei i inseria terminal pe baza primului tarsian. - muchiul extensor lung al halucelui cu inserie de origine pe faa medial a peroneului n treimea mijlocie i inseria terminal pe a doua falang a halucelui

- muchiul extensor lung al degetelor cu inserie de origine pe capul peroneului i pe condilul lateral al tibiei i inseria terminal pe falanga a doua i a treia a degetelor 2,3 i 5. b. - grupul lateral reprezentat de: - muchiul peronier lung cu inserie de origine pe capul peroneului i pe faa sa lateral iar inseria terminal pe baza primului metatars i pe primul cuneiform. - muchiul peronier scurt cu inserie de origine pe faa lateral a peroneului iar inseria terminal pe tuberozitatea metatarsului 5. c. - grupul posterior aceti muchi sunt dispui n planuri: - n planul superficial gsim: - muchiul gastrocnemian cu inserare de origine pe faa cutanat a condilului femural iar inseria terminal se face prin tendonul lui Ahile tendon calcanear care se inser pe calcaneu. - muchiul solear cu inserare de origine pe tibie i peroneu de unde coboar printre aceste dou oase fcndu-i inserarea terminal mpreun cu gastrocnemianul prin tendonul lui Ahile pe calcaneu. - muchiul plantar cu inserie de origine pe condilul lateral al femurului iar inseria terminal se face prin intermediul tendonului lui Ahile tot pe calcaneu. - n planul profund gsim:

- muchiul popliteu este muchi scurt de form triunghiular situat n prelungirea fosei poplitee cu inserarea de origine pe condilul lateral al femurului iar inseria terminal pe faa posterioar a tibiei. - muchiul flexor lung al degetelor cu inserie de origine pe faa posterioar a tibiei iar inseria terminal pe degetele 2,3,4 i 5. - muchiul tibial posterior cu inserie de origine pe membrana interosoas i pe prile nvecinate a celor dou oase (tibia i peroneul) iar inseria terminal pe oasele tarsiene i metatarsiene. - muchiul flexor lung al halucelui cu inserie de origine pe faa posterioar a peroneului iar inseria terminal pe falanga a doua a halucelui.

Muchii piciorului propriuzis sunt: a .- muchiul extensor scurt al degetelor cu inserie de origine pe faa superioar a calcaneului de unde se mparte n trei fascicule ce i fac inserarea terminal pe degetele 2,3 i 4. b .- muchiul extensor scurt al halucelui cu inserie de origine ct i cea terminal este comun cu a muchiului extensor scurt al degetelor. c .- muchiul abductor al halucelui muchi pe faa plantar a piciorului. d .- muchiul flexor scurt al halucelui cu inserie de origine pe cuboid i pe cele trei cuneiforme iar inseria terminal pe baza falangei proximale a halucelui. e .- muchiul adductor al halucelui. f .- muchiul abductor al degetului mic. g .- muchiul flexor scurt al degetului mic. h .- muchiul flexor scurt al degetelor. i .- muchiul ptratul plantei. j .- muchii interosoi situai n cele patru spaii interosoase metatarsiene. Tehnica masajului Masajul clasic cuprinde cinci manevre fundamentale care se aplic pe esuturile moi accesibile: - netezirile sau eflueraj; - frmntarea sau petrisajul;

- baterea sau tapotamentul; - friciunile; - vibraiile; Netezirea i vibraiile au efecte predominant sedative i vibraiile au efecte predominant sedative i relaxante musculare iar tapotamentul i friciunile au efecte predominant excitante. Netezirea i friciunile sunt utile i pentru detectarea tonusului anormal al unor esuturi i a zonelor sau punctelor dureroase. Manevrele de friciune cu presiune discontinu asupra muchilor au efect de pomp asupra circulaiei de ntoarcere a sngelui i a limfei. n masajul gleznei i a labei piciorului se ncepe cu netezirea. Bolnavul va sta n decubit dorsal la marginea patului; acest masaj se execut cu ambele mini dup care se face o presiune n regiunea perimaleolar i apoi ncepem cu friciunea nconjurnd articulaia tibiotarsian, aceast manevr ncepe cu tendonul lui Ahile pn la maleola extern apoi pe faa dorsal a gleznei i apoi ne ntoarcem.

Masajul piciorului propriuzis cuprinde: a. masajul degetelor; b. masajul feei dorsale a piciorului; c. masajul plantar; Masajul degetelor se ncepe cu netezirea degetelor de jos n sos, se ia fiecare deget n parte urmat de presiuni i frmntri sub form de mngieturi cu dou deget, se fac friciuni laterale i anteroposterioare a articulaiilor interfalangiene insistndu-se mai ales pe haluce la nivelul articulaiei metatarso-falangiene. Se trece apoi la masajul feei dorsale a piciorului prin neteziri cu palmele ntinse, se merge n sus pe regiunea dorsal a piciorului i se nconjoar maleolele cu micri circulare de cteva ori; se mai pot face cu dou degete pe tendoanele metatarsiene, ntre dou degete lund fiecare tendon ; se execut uoare frmntri ale fiecrei teci tendinoase n parte prin micri laterale; peste tendoane se mai pot face friciuni , vibraii uoare i ncheiem cu netezirea. Masajul plantar bolnavul va sta n decubit ventral n uoar flexie a gambei pe coaps. Se ine partea dorsal a piciorului cu minile; se ncepe cu netezirea executat cu faa palmar sau cu degetele flectate (netezirea pieptene); frmntrile se execut cu dou degete, police i index, pe bazele musculare externe i mijlocii, mai puin pe cea intern, apoi se efectueaz geluirea care este executat pe toat articular; se execut apoi friciunea cu cotul degetelor i se insist n special pe aponevroza plantar; se execut apoi tapotamentul care se face cu

pumnul sau cu partea cubital a minii i se ncheie cu vibraii i neteziri pe ntreaga regiune. Mobilizarea articulaiilor Kinetoterapia Exerciiile kinetice urmresc : - viteza, creterea amplitudinii n articulaiile respectiv afectate i tonifierea musculaturii. n artrozele membrelor inferioare, exerciiile libere au la baz micrile de prehensiune, stimulii senzoriali din talpa piciorului n momentul micrilor au un rol foarte important n recuperare. Absena unor fenomene inflamatoare permite o gam variat de exerciii. n cazurile n care se prezint dureri articulare foarte mari n cazul imobilizrii articulaiei sau a halucelui paralel cu medicaia antiinflamatoare se renun la exerciii i se recomand repaus la pat dup care rencep exerciiile dar la un ritm sczut.

O atitudine similar se poate adopta n cazul n care manifestrile artrozice sunt nsoite de senzaii dureroase Kinetoterapia activ este timpul principal al programului terapeutic care trebuie s asigure o reechilibrarea raporturilor forelor musculare. Tehnica de lucru este analitic i global i vizeaz urmtoarele aspecte importante: tonifierea muchiului gambier posterior i anterior, muchiului flexor propriu al halucelui cu rol antivalgus i de susinere a arcului intern al bolii plantare; tonifierea muchilor intrinseci ai plantei muchii interosoi i muchiul abductor al halucelui care se opune lrgirii plantei metatarsienelor. Tonifierea acestor muchi se face analitic, sau global micri active ce accentueaz bolta plantar, efectuate din poziie de desclare si de nclare a piciorului. Exerciiile globale au avantajul s fie prezentate copiilor ca un joc i astfel sunt acceptate cu plcere. Exemplu : - prinderea unui creion cu degetele de la picior pune n activitate toat musculatura intrinsec a piciorului; - prinderea i mototolirea unei batiste sub talp; - prinderea unei bile cu degetele de la picior i lansarea ei ctre o alt bil;

- exersarea unor tipuri de mers particular : mers pe marginea extern a piciorului, pstrarea echilibrului n sprijin unipodal, pstrare echilibrului pe o planet instabil etc. ansele recuperrii piciorului plat in de stadiul n care se ncepe programul fizical-kinetic. Dac piciorul este nc suplu i nu exist deformaii osoase, sunt anse de a obine rezultate foarte bune. Mobilizarea articular se face n ordine cronologic astfel: - mobilizarea activ simpl n flexie i extensie a piciorului; - mobilizarea activ contra rezisten opus antagontilor cerem bolnavului s fac o flexie plantar a piciorului cu degetele n extensie maxim; - mobilizarea pasiv manual n flexie - extensie cu conservarea amplitudinilor maxime atinse pentru ctva timp; - asocierea la aceste manevre pasive a masajului transversal profund; - posturi globale sau segmentare mobilizrii gleznei stat pe vine pentru favorizarea flexiei dorsale a piciorului, aezat pe clcie favorizeaz flexia plantar;

- manipulri articulare n traciune sau traciune supinativ se fac dac tehnicile obinuite nu dau rezultate. Gimnastica medical Exerciiile de gimnastic medical sunt indicate n cazurile de picior i glezn reumatismale, cu tendine de redori articulare, n contracturi i reacii musculare precum i n mrirea unor articulaii sau grupe musculare. Se recomand bolnavului efectuarea urmtoarelor micri active: - flexie, extensie, supinaie, pronaie i circmducie. Micrile se fac lent i amplu. Mobilizrile active se execut pe planul de reeducare. 1. bolnavul fiind aezat n decubit dorsal sau eznd la marginea planului cu picioarele atrnnd mrind astfel dificultatea exerciiilor prin intervenia gravitaiei; 2. din poziia eznd execut o micare du-te vino, apsnd puternic piciorul pe un cilindru de lemn; 3. tot la marginea planului, picioarele lsate n jos, se fac exerciii de apucare a vergelelor de lemn cu degetele picioarelor; 4. n decubit se fac exerciii de mers, vrf clci alternnd sau simultan cu exerciii de srituri de pe un picior pe altul cu ntreaga talp pe sol sau numai pe vrfuri ; srituri cu amndou picioarele.

Toate aceste exerciii executate ritmic i n timp ndelungat duc la ndeprtarea anchilozei, la refacerea tonusului muscular precum i la recuperarea mersului n articulaia gleznei i labei piciorului.

GENERALITI - definiie, clasificare, date epidemiologice


Termenul de pumn este relativ ambiguu, deoarece sub aceast denumire nelegem att regiunea articulaiilor radiocarpiene i intercarpiene, ct i poziia nchis a minii. Desigur c aici vorbim de prima accepiune a termenului de pumn, numit i gtul minii. Mna este cel mai complicat segment de membru din organism. Att structura, ct i funcia sa sunt adaptate complexei activiti umane. Suprafaa de proiecie, proporional enorm, din cortexul cerebral care controleaz aceast activitate este o dovad a complexitii acestui adevrat organ. Reumatismul este o boal foarte veche. Dup ndelungate cercetri i dup ce au fost emise mai multe variante, reumatismul a fost clasificat astfel: a) bolile reumatismale articulare i discerale cu caracter infecios, articulare cu caracter degenerativ, articulare periferice cu caracter infecios sau degenerativ; b) manifestrile de tip reumatic n alte boli artroze, afeciuni neurologice; osteocondropatii, boli de origine traumatic; boli de origine psihic. n urma statisticilor efectuate asupra incidenei reumatismului n diferite stri sa constatat c o mare parte din populaie sufer de boli reumatismale. Artroza este o afeciune care face parte din grupul reumatismelor degenerative. Este localizat la nivelul esutului cartilaginos i la capetele oaselor unei articulaii. Artroza este una dintre cele mai frecvente afeciuni cronice, i totodat cea mai frecvent afeciune a aparatului locomotor. Frecvena artrozelor crete cu vrsta. Dup vrsta de 35 de ani, circa 50 % din populaie prezint leziuni artrozice, iar dup vrsta de 55 de ani, peste 80 % din populaie. Mna i pumnul formeaz o singur unitate funcional, afectat profund de deviaia cubital a minii i degetelor i deformarea n zig-zag, deformrile degetelor i ale policelui. Sunt frecvente tenosinovitele flexorilor i sinovita extensorului policelui. La pumn sinovita poate comprima nervul median n tunelul carpian. n fazele avansate carpul devine un bloc compact. Artrozele membrelor i spondilartrozele sunt provocate uneori de cauze locale (statice, inflamatoare sau traumatice), pe acestea le denumim secundare. Alteori, ele constituie numai rsunetul articular al unei boli generale al tulburrilor metabolice multiple i le denumim primitive. Artrozele primitive se instaleaz n urma unui defect distrofic enzimatic care provoac modificri anatomice i radiologice n multe articulaii, n timp ce n artrozele secundare localizarea este mai precis, iar tulburrile metabolice pot lipsi. Artrozele pumnului i minii sunt puin frecvente i apar mai ales dup traumatisme i fracturi la extremitatea inferioar a radiusului, scafoidului sau secundar unei necroze a semilunarului. Artrozele reprezint jumtate din totalul afeciunilor cronice articulare.
.

Artroza este rspndit mai ales n zona temperat i apare la ambele sexe, cu o uoar predominan la sexul feminin.

ETIOPATOGENIE cauze, mecanisme,anatomie patologic


cauze Artroza pumnului i a minii apare mai frecvent la femei dup 40-50 de ani, cu o jen n micrile articulaiilor anatomic de mult timp bolnave. Articulaiile minilor, i, n special, micrile articulaiei interfalangiene, supuse zilnic la mari solicitri mecanice i n acelai timp slab protejate prin esuturile moi periarticulare - sunt frecvent sediul leziunilor artrozice. mecanisme Artrozele sunt afeciuni polietiologice i polipatogenice. Mecanismul este dublu: mecanic: (exces de presiune exercitat pe un cartilaj); biochimic: (cartilaj alterat biochimic, cu scderea rezistenei la presiuni mecanice normale). Procesul degenerativ rezult din interaciunea complex a unor factori extrinseci i intrinseci. Factori extrinseci: traumatisme (fracturi, microtraumatisme profesionale, luxaii) inflamaii (poliartrita reumatoid, infecii articulare) factori mecanici (suprasolicitarea articulaiei) factori de mediu (profesiuni, stilul de via) boli neurologice (neuropatii) malformaii congenitale (cubitus varus sau valgus) boli metabolice (diabet, hemocromatoz) boala Paget boli de snge (hemofilie) factori endocrini (acromegalie, mixedem, menopauz) Factori intrinseci: ereditatea: joac un rol important n determinismul artrozelor datorit defectelor calitative ale cartilajului articular. De obicei, este vorba de o artroz generalizat caracterizat prin degenerarea prematur a cartilajului n numeroase articulaii. vrsta: influeneaz prin mbtrnirea fiziologic (cartilaj deshidratat, cu rezisten sczut i vulnerabil la agresiuni mecanice). Frecvena artrozelor crete cu vrsta. Ele nu reprezint un proces de uzur pasiv, ci i un proces degenerativ activ. O dat cu trecerea anilor apar i leziuni ale structurilor adiacente (ligamente, tendoane) care pot accentua dezvoltarea artrozei. anatomie patologic
.

Din punct de vedere anatomo-patologic artrozele (reumatism degenerativ, osteoartrita sau artrite deformante) se caracterizeaz morfopatologic prin leziuni regresive degenerative ale cartilajului hialin articular, cu interesarea osului subcondral, sinovialei i esuturilor moi. n artroze metabolismul cartilajului este deprimat, procesul de degradare depind biosinteza. Rezult o subiere o scmoare a cartilajului care i pierde omogenitatea i devine friabil ducnd la formarea de fisuri i ulceraii. Progresia condiiilor etiologice face ca fisurile s se accentueze, iar volumul cartilajului articular s scad. Este de asemenea posibil ruperea cartilajului, cu detaarea n cavitatea articular a unor fragmente mici. Ulterior are loc o reacie proliferativ sub forma unui burelet la periferia cartilajului, ceea ce constituie punctul de plecare a osteofitelor. Uzura cartilajului duce la dezgolirea osului subiacent, care devine sediul unui proces de scleroz. Aceast condensare osoas este mai evident n punctele de solicitare mecanic maxim; n zonele nesolicitate apare osteoporoza. n cursul procesului artrozic suprafaa articular devine progresiv deformat i neomogen, fapt ce expune esutul sinovial la lezri mecanice urmate de fibroz i hialinizare progresiv, ce are ca efect scderea vascularizaiei sinovialei. CRITERII DE SUSTINERE A DIAGNOSTICULUI: examenul clinic semne subiective i obiective investigaii paraclinice ex. radiologic, probe de laborator Istoricul bolii actuale va cuprinde descrierea amnunit a tuturor simptomelor i semnelor bolii, de la nceputul ei i pn n momentul prezentrii bolnavului la medic, n ordine cronologic i cu menionarea factorilor favorizani sau agravani. Anamneza trebuie fcut cu atenie i rbdare, punndu-se accent pe: - antecedentele personale patologice (traumatisme, diverse boli); - pe antecedentele heredo-colaterale (pentru a putea identifica factorul genetic); - pe identificarea factorilor de risc (profesie, sporturi practicate). examenul clinic Din punct de vedere clinic artrozele se manifest prin dureri, deformri i limitarea micrilor articulaiilor respective. Artrozele afecteaz articulaiile mobile (diartroze) i pot fii monoarticulare sau poliarticulare. Examenul clinic se bazeaz pe inspecia i palparea simultan i comparativ a articulaiei pumnului i minii. Prin inspecia regiunii se verific prezena sau absena tumefaciilor, a hipotrofiei musculare i a deformaiilor articulare, unele dintre ele fiind chiar patognomonice (deformaia n gt de lebd, n butonier a degetelor, policele n Z, tipice pentru poliartrita reumatoid).
.

Palparea evideniaz modificrile temperaturii locale, consistena unor tumefacii (moale, dur, renitent) precum i unele modificri ale sensibilitii. Mobilizarea pumnului i degetelor se ncepe prin efectuarea unor micri test de flexie-extensie a degetelor, mpreunarea minilor ca pentru rugciune etc. Astfel, ne dm seama care dintre micrile elementare este limitat i ne vom completa evaluarea prin aprecieri obiective asupra unghiurilor de micare (goniometrie) i testare a forei musculare ct mai analitic posibil. Valorile normale ale micrilor elementare sunt: extensia degetelor: articulaia metacarpo-falangian 30, articulaia interfalangian proximal 0, articulaia interfalangian distal 10. Muchii responsabili pentru realizarea acestor grade de micare sunt: extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al indexului, extensorul propriu al degetului mic. Toi aceti muchi sunt inervai de nervul radial (C7). flexia degetelor: flexia n articulaia interfalangian distal este de 90, n articulaia interfalangian proximal de 110 i n articulaia metacarpofalangian de 90. Muchii responsabili pentru aceste micri sunt: flexorul comun profund al degetelor, flexorul comun superficial al degetelor, muchii lombricali. Inervaia este asigurat de nervul median (C6 - C8) cu excepia ultimilor doi lombricali care au inervaia din nervul cubital (C8). adducia degetelor este asigurat de aciunea muchilor interosoi palmari inervai de nervul cubital (T1). abducia degetelor este realizat de interosoii dorsali i abductorul degetului 5 inervai de cubital (D8 - T4). n artroza pumnului i a minii constatm: leziuni cartilaginoase: cartilajul i pierde luciul caracteristic, se descuameaz, prezint fisuri i ulceraii profunde. El devine neregulat i nu mai asigur alunecarea suprafeelor articulare; leziuni osoase: proliferri osteofitice la periferia suprafeei articulare, osteoscleroz subcondral; leziuni ale sinovialei: vascularizaie redus i fibrozare. Apar astfel deformri articulare care duc la traciuni i solicitri excesive ale capsulei i ligamentelor articulare, care se fibrozeaz compromind i mai mult funcia articular. n artroza pumnului i a minii propriu-zise, simptomul principal l constituie durerea ce prezint urmtoarele caracteristici: este unul dintre cele mai timpurii simptome; este spontan; este accentuat la efort fizic i diminu n repaus; odat cu progresia bolii poate s apar i n repaus; este de intensitate moderat; este meteosensibil: frigul i vremea umed pot s o agraveze. Durerea nu are origine n cartilaj (nu este inervat), ci n structura intraarticular sau periarticular (sinovial, microfracturile osului subcondral).

Redoarea articular este cvasi-permanent. Ea apare dup repaus prelungit (dimineaa) i dispare repede (10 15 minute). Un alt simptom este limitarea funciei articulare (n special un deficit de extensie) care poate ajunge la impoten funcional total. Ea se datoreaz redorii sau fibrozrii esuturilor moi articulare i periarticulare (capsul, tendoane etc.). Tumefacia articular apare numai n cazurile asocierii cu un proces inflamator. De obicei tumefacia este minim. n stadiile avansate pot aprea deformri articulare i subluxaii. Alte semne subiective: senzaie de nepeneal, fatigabilitate, scdere a forei musculare. La examenul obiectiv se constat existena crepitaiilor fine determinate de mobilizarea activ sau pasiv a articulaiei interesate. investigaii paraclinice examenul radiiologic este cel mai important pentru obiectivarea artrozei. Semnele radiologice cele mai importante sunt: ngustarea spaiului articular, uneori pn la dispariie, datorit pierderii cartilajului; prezena osteofitelor marginale; calcificrile ligamentelor laterale i a inseriilor tendinoase; osteoporoz paraarticular (de ianctivitate); dezaxri. n cazurile incipiente aspectul radiologic este normal. probe de laborator se impun n cazul artrozelor secundare, pentru determinarea etiologiei (endocrin, metabolic, etc.) i n cazul artrozelor inflamatorii. EVOLUTIE i PROGNOSTIC Evoluia artrozei pumnului i a minii, ca a tuturor artrozelor, este de lung durat i prezint unele particulariti determinate de gradul diferit al modificrilor morfo-patologice. Artroza pumnului i a minii are caracter progresiv, dar pe parcursul ei pot aprea perioade asimptomatice, care, uneori, pot avea o durat de ani de zile. Prognosticul este influenat de urmtorii factori: vrsta naintat (se accentueaz procesele degenerative); afectarea artrozic multiarticular sau general; slbire muscular; solicitri mecanice vicioase necorectate (muncitori); neuropatii periferice ale membrului superior; prezena unor boli cronice (diabetul favorizeaz creterea osteofitozei). Deobicei, prognosticul artrozei pumnului i a minii este favorabil, el determinnd foarte rar compromiterea total a acestei articulaii.
.

TRATAMENT Tratamentul artrozelor i propune s lupte att mpotriva durerii, a impotenei funcionale i a contracturii musculare, ct i mpotriva deformrilor i a agravrii degenerescenei articulare. Tratamentul va ine seama de faza bolii, preartrozic sau artrozic, de complicaii i de cauzele favorizante sau determinante. Tratamentul artrozei pumnului i a minii este complex. El este preventiv, curativ i de recuperare fizical. tratament profilactic (de prevenire) Prevenirea artrozei are la baz cunoaterea factorilor de risc sau favorizani. Este necesar instituirea ct mai devreme a msurilor de educaie, de modificare a stilului de via: la muncitorii ce practic meserii cu risc crescut de artroz a pumnului i a minii este necesar protecia muncii; li se recomand scimbarea locului de munc sau ntreruperi intermitente ale procesului muncii pentru perioade scurte de timp n care s practice o gimnastic recuperatoare; exerciiile fizice amelioreaz mobilitatea articular i previne atrofia prin inactivitate a musculaturii periarticulare. Sunt preferate exerciiile izometrice. tratament igieno-dietetic Se impune de la nceput repausul articular pentru a preveni o solicitare prea mare a articulaiei ce prezint deja modificri degenerative. Regimul alimentar trebuie s fie hiposodat atunci cnd bolnavul utilizeaz medicaie antiinflamatoare nesteroid (pentru a evita retenia hidro-sodat ce se manifest clinic prin hipertensiune arterial i edeme). tratament medicamentos Are urmtoarele obiective: ndeprtarea durerii; creterea mobilitii n articulaia suferind; mpiedicarea progresiei bolii (atrofii musculare, deformri articulare). Combaterea durerii se face cu analgezice sau antiinflamatoare nesteroidiene administrate pe cale general sau n aplicaii locale. Cele mai utilizate astfel de medicamente sunt: aspirina, indometacinul, diclofenac, fenilbutazon. Ele trebuiesc administrate cu precauie datorit efectelor secundare defavorabile pe care le au (iritabilitate gastric, retenia hidro-sodat). De asemenea, trebuie evitat administrarea prelungit a acestor medicamente.
.

Corticosteroizii se folosesc rar, mai mult aplicai local, rareori pe cale sistemic sau intraarticular (datorit reaciilor lor adverse). Ei sunt indicai atunci cnd exist un proces inflamator important, cu lichid sinovial abundent. Administrrile repetate pot produce deteriorri ale cartilajului. O alt clas de medicamente util este reprezentat de miorelaxante (diazepam, clorzoxazon), care combat spasmele i contracturile musculare. n scopul proteciei i refacerii cartilajului se adminstreaz condroprotectoare obinute din extracte de cartilaj i mduv osoas. Ele au scopul de a normaliza i a stimula metabolismul perturbat al cartilajului. tratament ortopedico-chirurgical Se aplic n artrozele deformate, cu invaliditi. Se pot folosi diferite thnici, de la artrodeze i osteotomii pn la proteze articulare. Se poate face rezecia marilor osteofite, atunci cnd este cazul. PRINCIPIILE I OBIECTIVELE TRATAMENTULUI BFT Fizioterapia, n nelesul larg al termenului, este o ramur a medicinii generale, care folosete n scop terapeutic agenii fizici naturali sau artificiali. Varietatea mare a acestor ageni fizici, modul lor diferit de aplicare i de aciune au fcut ca s se desprind n timp, n cadrul acestei specialiti, o serie de ramuri a cror dezvoltare a atins n anumite perioade istorice un nivel important. Astzi sunt cuprinse n fizioterapie urmtoarele ramuri speciale: electroterapia, hidrotermoterapia, masajul i mecanoterapia, kinetoterapia i gimnastica medical, balneoterapia, helioterapia i talasoterapia, climatoterapia, pneumatoterapia i inhalaiile. Balneofizioterapia este un element de baz n cadrul terapiei complexe a reumatismului degenerativ. Tratamentul cu aceni fizici are o influen favorabil asupra artrozelor primare, iar dintre formele secundare asupra celor de natur endocrin. Celelalte forme secundare vor beneficia numai dup nlturarea factorului care le ntreine. Obiectivele tratamentului balneofizical sunt: combatearea proceselor iritative i reactive secundare, uneori cu caracter inflamator, mbuntirea circulaiei locale, mbuntirea metabolismului local i general, meninerea tonusului muscular, periarticular cu pstrarea capacitii funcionale a articulaiei i oprirea procesului distructiv. TRATAMENTUL PRIN HIDRO - TERMOTERAPIE ( tehnica, efecte) Hidroterapie

Prin hidroterapie se nelege aplicarea n scop profilactic i curativ a unui numr foarte variat de proceduri, care au la baz apa la diferite temperaturi i sub diferite stri de agregaie (solid, lichid, gazoas), ca i unele tehnici strns legate de aceasta. Bile sunt proceduri de hidroterapie care se practic cu ap simpl la diferite temperaturi sau cu ap la care se adaug diferite ingrediente. Baia la temperatura de indiferen Se pregtete apa la temperatura de 34-35C i bolnavul este invitat s se aeze n baie. Durata bilor este de 10-15 minute cu aciune de nviorare i tonifiere, iar cele de 35-60 de minute, au efect calmant. Baia cald simpl Aceast procedur se execut intr-o cad obinuit, la temperatura de 36-37C i cu o durat total de 15-30-60 de minute. Are o aciune antispastic i sedativ general. -Baia kinetoterapeutica Este baie calda, la care se asociaza miscari in toate articulatiile bolnavului. Se efectueaza intr-o cada mai mare ca cele obisnuite, care se umple cu apa la temperatura de 36-370 C si mai rar 380 . Bolnavul este invitat sa se urce in cada si, timp de 5minute, este lasat linistit. Dupa aceasta, tehnicianul executa (sub apa) la toate articulatiile, toate miscarile posibile. Tehnicianul sta la dreapta bolnavului. Toate aceste miscari se executa intr-o perioada de timp de 5minute. Dupa aceea bolnavul sta in repauz, dupa care este invitat sa repete singur miscarile imprimate de tehnician. Durata baii este de 20-30 minute, dupa care bolnavul este sters si lasat sa se odihneasca. Mobilizarea in apa este mai putin dureroasa din cauza relaxarii musculare care se produce sub influenta apei calde si pierderii greutatii corpului conform legii lui Arhimede. Baia cu iod Se face cu ap la temperatura de 35-37C i are durata de 10-20 de minute. Se adaug la o baie 250 gr. (baie parial) pn la 1 kg (baie general), amestecat n pri egale cu sarea de buctrie. Mod de aciune: iodul micoreaz vscozitatea sngelui provocnd vasodilataie i scznd tensiunea arterial, mrete puterea de aprare a organismului, determin reacii locale la nivelul esuturilor i organelor, contribuind la reducerea fenomenelor inflamatorii. -Dusul-masaj Acesta consta in aplicarea mat multor dusuri rozeta la temperatura de 38-400 ,concomitent aplicandu-se si masajul, conform tehnicii obisnuite. Pentru aplicarea lui exista instalatii speciale cu 4-6dusuri verticale, in rozeta, situate unul langa altul, care se pun simultan sau separat un functie. In lipsa unei
.

instalatii speciale, se poate efectua si cu un dus mobil, la capatul caruia se aplica o rozeta. Durata masajului este de 8-15 minute. Bolnavul este culcat dezbracat complet pe un pat special de lemn. Se deschid dusurile si in timp ce apa curge pe corp, tehnicianul executa masajul conform tehnicii cunoscute. Modul de actiune: dusul-masaj provoaca o hiperemie importanta, mai ales in regiunea tratata; are un important efect resorbant si tonifiant. Termoterapie Unele proceduri termice, cum sunt aerul cald, lumina, nmolul, parafina, etc, a crur tehnic de aplicare este n strns legtur cu procedurile hidrice, intr de asemenea n cadrul hidroterapiei, care, n felul acesta i lrgete i mai mult sfera, cptnd denumirea corect de hidrotermoterapie. Tratamentul fizic constituie nc un mijloc de tratament al artrozelor, producnd ameliorri ce permit bolnavilor s-i continuie activitatea. mpachetrile sunt proceduri de hidroterapie care constau din nvelirea unei pri sau n ntregime a corpului conform unei anumite tehnici. -mpachetarea cu parafin Const n aplicarea, conform unei anumite tehnici pe o regiune limitat de corp, a parafinei topite. Se ia o cantitate potrivita (aproximativ 150-200 g) i se topeste intr-un vas la temperatura de 65-70; in asa fel ca sa mai ramana cateva bucati netopite, in scopul evitarii supraincalzarii. Cu ajutorul unei pensule late de 8cm. se pensuleaza regiunea. Grosimea stratului este de 0,5-1cm. Peste stratul de patafina se aplica bucati de vata sau flanela i apoi se acopera regiunea cu patura. Durata inpachetarii este de 20-60 minute. Inlaturarea parafinei se face cu usurinta din cauza transpiratiei care are loc sub stratul de parafina. Procedura se termina cu o spalare la temperatura de 20-22. Modul de actiune: are o actiune locala i provoaca o incalzire profunda i uniforma a tesuturilor. Suprafata pielii se incalzeste pana la 38-40. La locul de aplicare se produce o hiperemie puternica i transpiratie abundenta. -mpachetarea cu nmol Const n aplicarea pe o regiune limitat sau pe ntreg corpul a nmolului, nclzit la o anumit temperatur. Temperatura la care se poate aplica nmolul oscileaz ntre 38 - 44 C. Durata mpachetrii este ntre 20 40 minute. Dup terminarea procedurii, bolnavului i se apric du cald. Nmolul are mai multe efecte: efect mecanic, producnd excitaia pielii datorit micilor particule componente; efect fizic, temperatura corpului crete cu 2 3 C; efect chimic prin rezorbia unor substane biologic active prin piele din nmol. n timpul mpachetrii cu nmol sunt mobilizate depozitele sangvine, producndu-se intensificarea circulaiei n anumite teritorii.
.

-Ungerile cu namol Bolnavul complet dezbracat sta cateva minute la soare pana i se incalzeste pielea, apoi se unge cu namol proaspat complet sau partial. Se expune din nou timp de 20-60 minute, pana cand incepe namolul sa se usuce. In acest interval de timp va purta o compresa rece la frunte iar capull ii va fi aparat de soare cu o palarie sau umbrela. Dupa aceasta o scurta baie in lac sau in mare, se va sterge, se va imbraca i se va odihni la umbra sau intr-o camera, aproximativ o ora. Modul de actiune: ungerile cu namol isi bazeaza actiunea pe elementul termic alternant, rece la inceput, apoi cald, datorita incalzirii namolului la soare i din nou rece, datorita baii din lac i reactiei vasculare la aceasta; al doilea element este reprezentat de actiunea specifica a substantelor resorbite in organism. -Compresele cu aburi Avem nevoie de: doua bucati de flanela, o bucata panza simpla sau un prosop, o panza inperneabila, o galeata cu apa, la temperatura de 60-70. Se plaseaza pe regiunea interesata o flanela uscata peste care se aplica o bucata de panza sau prosopul muiat in apa fierbinte i bine stors, iar peste aceasta se aplica cealalta flanela. Totul se acopera cu bluza inperneabila sau se aplica un termofor. Durata totala a procedurii este de minim 20 de minute i de maximum 60 de minute. Modul de actiune: resorbtiv, analgezic, antispastic. TRATAMENTUL PRIN ELECTROTERAPIE (tehnica, efect) Electroterapia este aceea parte a fizioterapiei, care studiaza utilizarea actiunii diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului, cu scop curativ sau profilactic. A.Curentii de joase frecventa Curentii diadinamici Curentii diadinamici utilizand aplicatia tranzversala a electrozilor (articulatia intre cei doi poli) preferand formula: difazat fix, care rezulta din suprapunerea a doi curenti monofazati cu un decalaj de perioada. Varfurile impulsurilor sunt asemanatoare insa ramanand la un anumit nivel, de unde rezulta o curba asemanatoare cu aceea a unui curent continuu peste care se suprapun 100 de impulsuri, de forma sinusoidala. perioada scurta, in care, la intervale regulate de 1 secunde, se alterneaza brusc monofazatul fix de 50 de impulsuri pe secunda, cu difazatul fix de 100 impulsuri pe secunda. Durata este de un minut. perioada lunga este o forma speciala de suprapunere a doi curenti de 50 impulsuri. Alternanta dintre monofazat i difazat, in cazul perioadei lungi, se face intre 3 i 10 secunde. Durata este de 2minute. Apoi se face inversarea polilor cu repetarea formulei. Se fac 1-3 aplicatii pe zii.
.

Curentii Trabert Sunt curenti cu impulsuri de fregventa 140 Hz, impuls 2 ms, pauza 5 ms, la care tot catodul este electrodul activ antalgic. Durata tratamentului este de 15-20 minute, cu crestere treptata a intensitatii. Se repeta de 1-2 ori pe zi. Atat curentul diadinamic, cat i curentul Trabert determina o puternica senzatie, cu aspect vibrator, o excitatie a mecanoreceptorilor tesuturilor de sub electrozi. Efectele antalgice se explica tocmai prin aceasta senzatie. Curentul galvanic Prin actiunea hiperemianta pe care o are este utilizat in fenomenele inflamatorii articulare. Acest efect vasodilatator nu este dependent de nici unul din cei doi poli, fiind prezent i la catod i la anod. Se utilizeaza intensitati mici, la pragul de sensibilitate. Asocierea unor substante cu efecut antiinflamator, sub forma ionoforezei, este obisnuita, dar fara a se putea face vreo apreciere asupra substantei i mai ales a cantitatii acesteia. La anod, se aseaza solutia de Cl2Ca, SO4Mg; de hidrocortizon etc.; la catod, salicilatul de sodiu; la ambii poli Fenilbutazona. Se utilizeaza durate mari, 20-30 minute pentru o sedinta. B.Curentii de medie frecventa Efectul analgetic al curentilor de medie frecventa se obtine utilizand mai ales frecventele de 10000 Hz i forma modulata de scurta perioada la 200 modulatii pe secunda, pe care eventual le reduce pe parcursul sedintei. Ca forma particulara de aplicare a curentiilor de medie frecventa este interferenta in profunzimea tesuturilor a doi curenti sinusoidali de medie frecventa care realizeaza prin interferenta un curent de joasa frecventa. Se inconjoara articulatia cu patru electrozi ai aparatului utilizandu-se in general, ca formula antalgica: manual 100/ps 5 minute, spectru 0-100/ps 10minute, manual 100/ps 5 minute. Utilizarea curentilor de medie frecventa ca procrdura antalgica apare mai ales in cazurile in care pielea prezinta o sensibilitate deosebita nu ar suporta aplicarea curentilor de joasa frecventa. C. Curentii de inalta frecventa Curentii de inalta frecventa sunt curenti alternativi, a caror frecventa este in medie mai mare de 500000 oscilatii pe secunda, a caror limita inferioara este de 100000 Hz, iar limita superioara de 300000000 Hz. Se utilizeaza in practica: a) Undele scurte
.

Cu electrozi de sticla sau flexibili, cu doi electrozi sau cu un electrod (monod), dozand dupa dorinta intensitatea efectului caloric, de la senzatia de caldura puternica (doza IV) la subsenzatia termica (doza I sau dozele reci), in functie de starea locala articulara. Cu cat procesul inflamator articular este mai intens, cu atat doza de ultrascurte va fi mai redusa (dozele I-II). Durata tratamentului este variabila pana la 15-20 minute. b) Undele decimetrice i microundele Sunt emise de un dipol sub forma unui fascicul de unde electromagnetice (ca la radar) directionat spre zona de tratat. Sunt metode radiante cu care putem incalzi tesuturile pe profunzimi variabile in functie de tipul emitatorului, de distanta acesruia de tegument, de dozaj, de durata tratamentului. C ) Ultrasunetul Aplicarea indirecta a curentul de inalta frecventa prin transformarea acestuia in oscilatii mecanice prin vibratiile unui ctistal piezoelectric. Ultrasunetul determina efect caloric dar i o excitatie vibratorie, care actioneaza asupra proprioreceptotilor i curentii de joasa frecventa. Utilizam dozaje reduse (0,40,8W/cm patrati), in functie de zona tratata, asociind i efectul de sonoforeza (unguent cu Hidrocortizon i eventual i alte antiinflamatorii). Durata este intre 3-10 minute. D. Radiatia infrarosie In afara de lumina solara, care este deosebit de bogata in radiatii inflarosii i care este utilizata in terapeutica sub forma asa numitei helioterapii. Aplicatiile de radiatii inflarosii in terapeutica se pot face in doua moduri: in spatiul inchis, sub forma asa-numitelor bai de lumina proceduri intense termoterapice sau in spatiu deschis, in aer liber, sub forma asa-nummitelor aplicatii de sollux. In baile de lumina se realizeaza o incalzire a aerului pana la temperaturi ridicate (60-70-80). In functie de scopul urmarit, bolnavul va sta in baia de lumina intre 5-20 minute. Dupa expirarea timpului prescris se aplica bolnavului o procedura de racire partiala. Efectul radiatiilor infrarosii : Radiatiile infrarosii au actiune calorica. Ele actioneaza asupra circulatiei din derm provocand o vasodilatatie subcapilara, intensificarea schimburilor dintre celulele de cresterea fenomenelor osmotice i cresterea debitului sangvin. TRATAMENTUL PRIN MASAJ Prin notiunea de masaj se intelege o serie de manipulatii manuale variate, aplicate la suprafata organismul in scop terapeutic.
.

Este important ca, inainte de a incepe masajul, sa se controleze starea tegumentului bolnavului urmarindu-se in special , eventuale infectii ale pielii care contraindica masajul, precum i eventualele echimoze. Aciunea fiziologic a acestor manevre const n aceea c n timpul executrii lor pornesc spre sistemul nervos central impulsuri nervoase de la terminaiile nervoase profunde cutanate. Acestea mresc excitabilitatea i ntresc starea funcional a scoarei cerebrale. Efectele fiziologice ale masajului Sunt multiple. Sistematizndu-le, ele se pot clasifica n aciuni locale i aciuni generale. Aciuni locale: actiune sedativa asupra durerilor de tip nevralgic, musculare sau articulare; actiune hiperemiant locala, de inbunatatire a circulatiei locale care se manifesta prin nclzirea i inrosirea tegumentului asupra crora sev exercit masajul; inlaturarea lichidelor interstiiale de staza, cu accelerarea proceselor de resorbie n regiunea masat. Aciuni generale: stimularea functiilor aparatului circulator i respirator; efecte favorabile asupra starii generale a bolnavului, cu inbunatatirea somnului, indepartarea oboselii musculare; cresterea metabolismului bazal; Cel mai important mecanism de actiune a masajului este reprezentat de mecanismul reflex. Un alt mecanism este reprezentat de apariia n urma compresiunilor, ciupiturilor, frmntrilor sau baterii a unor reacii ntinse n piele, cu formarea n cadrul metabolismului ei a unor produse metabolice care trec n circulaia general. Un alt mod de aciune a masajului este efectul lui mecanic asupra lichidului interstiial. Cnd acest lichid este n exces, masajul poate s intervin favorabil ajutnd la resorbia n snge, pentru a fi astfel eliminat. Toate aceste aciuni ale masajului explic indicaiile largi ntr-o serie de afeciuni precum i utilizarea lui n scop igienic, ca i n viaa sportiv (masajul sportiv). Descrierea anatomica a pumnului i a minii propriu-zise: Scheletul miini: Este format din 27 de oase dispuse in trei grupe: Primul grup, carpul este alcatuit din 8 oase mici de forma cuboida. Aceste oase sunt dispuse in doua rinduri ( cite doua pe rind): in rindul proximal, care se articuleaza cu oasele antebratului, din afara inauntru gasim oasele: scafoid, semilunar, piramidal, pisiform. In rindul distal, al II-lea din afara inauntru gasim oasele: trapez, trapezoidal, osul mare, osul cu cirlig. Aceste oase se articuleaza prin epifiza distala, cu cele cinci oase metacarpiene.
.

Al II-lea grup, metacarpul este alcatuit din cinci oase metacarpice care formeaza de fapt scheletul palmei. Cele cinci oase sunt numerotate de la 1 la 5 incepind cu degetul mare (policele) degetul 1, pana la degetul mic (auricular), degetul 5. Epifiza distala a oaselor metacarpiene se articuleaza cu primele falange numite falange proximale. Al III-lea grup, falangele formeaza de fapt scheletul degetelor. Fiecare deget este format, din trei falange, cu exceptia policelui care are doua falange. Prima falanga care se articuleaza cu oasele metacarpice se numeste falanga proximala, a doua se cheama falanga medie, iar a treia se cheama falanga distala. Denumirea degetelor: degetul 1 deget mare - police; degetul 2 deget aratator deget index; degetul 3 deget medius; degetul 4 deget inelar; degetul cinci deget mic deget auricular. Muschii miinii Se impart in: muschii eminentei tenere; muschii eminentei hipotenere; a) muschii eminentei tenere: muschiul scurt abductor al policelui; muschiul opozant al policelui; muschiul scurt flexor al policelui; muschiul abductor al policelui. muschii regiunii hipotenare: muschiul palmar scurt; muschiul flexor al degetului mic; muschiul abductor al degetului mic; muschiul opozant al degetului mic. Tehnica masajului Masajul este o combinatie de manipulatii, de prelucrari mecanice multiple aplicate sistematic asupra organismului, manual sau cu aparate speciale, in scopuri terapeutice sau igienice. Masajul cu ajutorul miinilor consta dintr-o serie de manevre de masaj ca: netezire sau eflueraj, framintare sau petrisaj, geluire, frictiune sau frecare, stoarcerea, baterea sau tapotametul, scuturarea sau lovirea usoara, vibratea sau trepidatia. Masajul pumnului. Articulatia radiocarpiana este o articulatie condiliana, care uneste radiusul cu primul rind al pumnului. Capsula articulara este un manson fibros care se creeaza imprejurul suprafetei articulare a radiusului. Imprejurul condilului carpian. Partea anterioara a pumnului prezinta o serie de reliefuri
.

longitudinale formate de tendoanele subiacente. Aceste reliefuri tendinoase delimiteaza doua santuri longitudinale, sub care se gasesc doua conducte osteofibroase, formate de ligamentul inelar anterior al carpului: unul extern, prin care trece tendonul marelui palmar, altul intern mai mare, prin care trec nervul median i toate tendoanele flexorilor cu tecile lor sinoviale. Masajul regiuni anterioare a pumnului se face in general cu ajutorul policelui, care urmeaza relieful tendoanelor de jos in sus. Dinafara inauntru, pe fata anterioara a pumnului, masorul intilneste urmatoarele formatiuni: tendonul lungului supinator, artera i venele radiale, tendoanele marelui i micului palmar, nervul madian, tendoanele flexorilor superficial i profund, artera i vena cubitale, insotite de nervul cubital, apoi tendonul cubitalului anterior. Regiunea posterioara a pumnului este ridicata inauntru de capul cubitatului, care are o apofiza descendenta ( apofiza stiloida cubitala) iar inafara de extremitatea inferioara a radiusului, terminata i ea prin apofiza stiloida a radiusului care se palpeaza in partea superioara a tabacherei anatomice. Pumnul este deseori supus unor traumatisme, in urma carora masajul intervine cu bune rezultate. Masajul regiuni posterioare se incepe cu netezirea ( masaj de introducere) cu degetul mare, urmat de frictiunea articulatiei radio-carpiana. Masajul degetelor i miini. Masajul degetrlor se face incepind cu netezirea cu doua degete, intre police i indexul masorului, apoi continuind presiuni, framintare, eventual sub forma de mingaluire, frictiuni pe articulatiile metacarpofalangiene i interfalangiene. Todeauna masajul se executa de la virful degetelor catre radacina lor. Masajul regiuni dorsale a miini se incepe cu netejirea, incqapind de la articulatii metacarpofalangiene i continuind in sus, spre pumn i chiar antebrat. Continuam apoi cu framintarea musculaturii tenare i hipotenare, prin stoarcere intre policele i indexul masorului. Se trece apoi la masarea spatiilor interosoase, care se poate face cu un singur deget sau bimanual prin presiuni in ambele directii. Masajul palmei se adreseaza celor trei regiuni ale ei: eminenta tenara, eminenta hipotenara i bureletul digitopalmar. Masajul eminentei tenare, formata din muschii care se insereaza pe prima falanga a policelui, se face de masor prin presiuni cu degetul mare. Eminenta hipotenara, formata din patru muschi ( palmarul cutanat, adductorul degetului mic, scurtul flexor i opozantul), se maseaza ca i eminenta tenara. Se poate aplica i petrisajul prin cipire. Regiunea mijlocie a miini, datorita aponevrozei puternice a palmei face dificil masajul. Se aplica aici netezirii mai energice i framintare prin apasarii puternice i mobilizarii ale tendoanelor. Mobilizarea articulatiilor (kinetoterapie) Programul de recuperare n artroza pumnului i a minii propriu-zise este dominat de kinetoterapie. Kinetoterapia reprezint principala form de refacere a funciilor diminuate n bolile reumatice. Ea include diferite forme de utilizare a energiei mecanice:
.

-activitatea motorie voluntar bolnavului; -fora mecanic i micrile imprimate de kinetoterapeut; -fora gravitaional; -fora hidrostatic a apei; -fore mecanice ajuttoare. Pentru kinetoterapeut, orientarea programului se face n funcie de stadiul clinico-anatomo-funcional al bolii. Se deosebesc trei stadii: -stadiul iniial: oboseal musculoarticular local, reducerea amplitudinilor maximale; -stadiul evoluat: redoare articular n zona amplitudinilor de utilizare curent, atitudini vicioase corectabile pasiv, sau chiar activ; -stadiul final: dureri intense, limitare marcat a mobilitii pn la anchiloz, atitudini vicioase ireductibile. Micrile n articulaia pumnului Micrile pumnului sunt de flexie-extensie, nclinare cubital-radial, prin asociere de circumducie. Micrile au loc n radiocarpian i mediocarpian, existnd participri diferite. Refacerea mobilitii A. Reeducarea flexiei - prin adoptarea unor posturi: Exerciiul 1: poziia minii este meninut de nclinarea antebraului i prin fixarea cu mna contralateral se aplic dosul minii pe un perete, exercitndu-se o presiune n axul membrului superior; Exerciiul 2: pacientul n eznd, mna se introduce sub coaps, cu palma ncontact cu aceasta; extensia cotului apropie antebraul de corp accentund flexia cotului. - Prin mobilizri pasive: Excerciiul 1: antebraul supinat, n sprijin pe mas: cu o mn, asistentul face priz pe antebra (un police pe radius), meninnd poziia de supinaie, i cu cealalt pe palma pacientului (police pe faa dorsal a mini); se execut flexia pumnului cu o uoar nclinare cubital degetele pacientului trebuie s fie libere; Exerciiul 2: mobilizarea prin priz bimanual lng pumn. - Prin mobilizri autopasive Exerciiul 1: n eznd, cu cotul pe mas, antebraul vertical n supinaie, cu cealalt mn, care face priz pe mna afectat (police n palm), se execut flexia pumnului; Exerciiul 2: cotul flectat mult, braul dus n adducie, mna atinge umrul: mna opus face priz pe mna afectat, fornd flexia. - Prin micri active: Exerciiul 1: mobilizarea spre flexie a pumnului din poziii variate (supinaie, pronaie sau neutr) ale antebraului, cu degetele flectate, semiflectate sau ntinse. B. Reeducarea extensiei
.

- Prin adoptarea unor posturi: Exerciiul 1: din ortostatism, cu palma n srpijin pe mas, degetele acroeaz marginea mesei cotul extins: se realizeaz verticalitatea membrului superior n contrast cu orizontalitatea minii;antebraul, ca un levier, foreaz extensia pumnului eventual, mna opus preseaz pe faa dorsal minii n sprijin; Exerciiul 2: din eznd , cu mna sub coapsi palma, pe scaun se foreaz extensia. - Prin mobilizri pasive: Exerciiul 1: pacientul cu antebraul pronat: asistentul aplic o priz pe treimea distal a antebraului i o alta pe mn (cu policele n palm): se execut extensia punmului, degetele se flexeaz concomitent; Exerciiul 2: prin aceleai tehnici descrise la flexia pumnului se pot obine extensii difereniate n articulaia radiocarpian i mediocarpian. - Prin mobilizri autopasive: Exist cteva variante n funcie de poziia antebraului ca i de priza minii sntoase, care face abord pe marginea cubital sau pe cea radial. - Prin mobilizri active: Exerciiul 1: extensia activ se realizeaz din toate cele trei poziii de baz ale antebraului, degetele fiind flectate pentru a relaxa tendoanele flexorilor i a permite astfel o amplitudine mai mare extensiei pumnului. C. Refacerea fori musculare Exerciiul 1: pacientul n eznd, cu braul de-a lungul corpului, antebraul supinat, cotul ntins i pumnul n extensie: asistentul aplic rezistene pe palm i pe treimea distal a feei anterioare a braului; subiectul execut o flexie din scapulohumeral, o flexie a cotului i o flexie a pumnului, degetele rmnnd libere. Exerciiul 2: cu cotul sprijinit pe mas extins, antebraul supinat: priz pe palm i antebra; subiectul realizeaz o flexie a cotului i o flexie a pumnului contra rezistenelor; Exerciiul 3: cotul pe mas i antebraul supinat, aezat tot pe mas: prizele se aplic pe faa palmar a degetelor i pe palm, asistentul opunndu-se prin ele flexie degetelor i apoi a pumnului; Exerciiul 4: dac antebraul este pronat, este stimulat deltoidul anterior care va declana solicitarea extensorilor pumnului. Micrile n articulaia minii A. Refacerea mobilitii - Prin adoptarea unor posturi: Exerciiul 1: eznd pe un scaun tapiat: mna se introduce sub tuberozitaea ischiatic; nclinarea trunchiului determin intensitatea presiunii; Exerciiul 2: antebraul pe mas, cotul opus flectat i aexat peste mna afectat; ntre cot i articulaia de postur se interpune o gum; Exerciiul 3: utilizarea unor benzi elastice adezive;

Exerciiul 4: marea majoritate a posturilor pentru mn sunt realizate prin orteze dinamice de toate tipurile i confecionat din cele mai diverse materiale; se mai folosesc i atelele fixe seriate; - Prin mobilizri pasive se fac urmtoarele exerciii Exerciii de traciune n ax sau de decompresiune articular; exerciii de alunecare latero-lateral sau de abducie-adducie; exerciii de alunecare anteroposterioar sau de flexie-extensie; exerciii de rotaie axial sau torsiune; exerciii combinate - Prin micri autopasive: Exerciiul 1: mobilizri cu mna sntoas n diverse prize, din care exemplificm prin exerciii de automobilizare n flexie a metacerpofalangienelor i prin cel de automobilizare n flexie a interfalangienelor. Exerciiul 2: automobilizarea n abducie extensie a policelui. - Prin micri active: l La degete se fac micri de flexie, extensie, abducie, adducie. Pentru police se vor executa abducia palmar i radial, extensia i flexia, adducia, opozabilitatea fa de fiecare deget n parte. B. Refacerea forei musculare - Refacerea forei musculare a policelui: Exerciiul 1: un exerciiu cu solicitare disto-proximal n care subiectul execut deschiderea minii prin extensia degetelor i flexia policelui contra rezistenei opuse de kinetoterapeut; Exerciiul 2: cotul pe mas, antebraul supinat i flectat, pumnul flectat, policele n opozabilitate: asistentul fixeaz faa posterioar a treimii distale a antebraului i aplic o rezisten pe faa unghial a policelui; subiectul execut concomitent o extensie a cotului i a policelui, contrat de prizele asistentului. - Refacerea forei musculare a celorlalte degete: Exerciiul 1: asistentul aplic prize, opunndu-se astfel flexiei pumnului, cu nclinarea cubital a minii, i flexia degetelor.; Exerciiul 2: antebraul n supinaie, asistentul exercitnd o presiune n jos pe treimea distal a acestuia: extensorii degetelor menim puncul fix al mini prin contracie izometric; Exerciiul 3: se introduc ntre dou degete o fie de postav gros i se ncearc tracionarea ei, subiectul opunndu-se prin strngerea degetelor. Gimnastica medicala Mna s-a adaptat la funcia de prehensiune, respectiv de a se modela pe un obiect, de a apuca, de a forma pense. -Micarea n articulaiile carpometacarpiene Aceast depresiune, se datoreaz opozabilitii primului i celui de-al 5lea metacarpian n articulaia carpometacarpian. Metacarpienele 4 i 3 se flecteaz i ele uor, n timp ce metacarpianul 2 rmne aproape imobil. Aceast micare nu poate fi msurat.
.

-Micrile n articulaiile metacarpofalangiene 1. Flexia-extensia degetelor. Poziia zero este cu pumnul i degetele ntinse. Flexia activ msoar 90, crescnd de la degetul 2 spre 5, unde poate ajunge la 100. Extensia este foarte variabil, pornind de la 0 i ajungnd pn la 90. Msurarea amplitudinii micrii se face dificil cu goniometrul obinuit. Exist un goniometru special pentru degete. 2 Lateralitatea (abducia-adducia) este o micare de ndeprtareapropiere a celor 4 degete fa de axa median a minii. Aceste micri nu se pot executa dect cu degetele n poziia de zero sau extinse. Amplitudinea acestei micri este variabil de la subiect la subiect i de la deget la deget n medie, este de cca 15-20. Msurarea cu goniometrul este dificil. 3. Circumducia este posibil datorit combinrii micrilor de flexieextensie i lateralitate. 4. Rotaia axial este o micare care nu poate fi fcut dect pasiv. -Micrile n articulaiile interfalangiene Aceste articulaii permit doar flexia-extensia pe un ax transversal. 1. Flexia n interfalangiana proximal poate ajunge la 100, iar n interfalangiana distal nu depete 90. 2. Extensia plecnd de la poziia zero este posibil doar n interfalangienele distale. Amplitudinea variaz de la 0 la 20. n interfalangienele proximale n mod normal nu exist extensie peste poziia neutr, nici chiar pasiv. -Micrile n articulaiile policelui n articulaia scafotrapezoidal, micarea este foarte limitat i nu poate fi apreciat. n articulaia trapezoidometacarpian se realizeaz micri ample de: -abducie, cu amplitudinea de 60-70; -adducie; -flexie, amplitudinea ei nu depete 10-15; -extensie, cu amplitudinea de 25-30; -rotaie axial; -circumducie. n articulaia metacarpofalangian se realizeaz: - flexia de 70-75; - o extensie propriu-zis de fapt nu exist; - rotaoa axial. Articulaia interfalangian permite: - flexii de 80-90; - extensii de 10 (active) pn la 20-25 (pasive). Micarea specific policelui este micarea de opozabilitate, care se realizeaz printr-o combinare a micrilor de abducie, flexie i rotaie axial. TERAPIA OCUPATIONALA
.

Este o metod de reeducare activ care completeaz kinetoterapia folosind diverse activiti adaptate la tipul de deficiene motorii ale individului cu scop recreativ i terapeutic, ajutnd bolnavul s foloseasc mai bine muchii rmai indemni i recupernd funcia celor afectai de boal, contribuind astfel la readaptarea funcional la gesturile vieii curente. Prin aceast terapie se evit pasivitatea n care se ficseaz bolnavul spitalizat pe perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse micri utile i contribuind astfel la readaptarea funcional la efort. Principalele efecte pe care le urmrim prin aplicarea terapiei ocupaionale sunt: - mobilizarea unor articulaii i creterea amplitudinii lor; - dezvoltarea forei musculare; - restabilirea echilibrului psihic. Pentru recuperarea abilitilor minii terapia ocupaional are trei mari grupe de exerciii, n funcie de scopurile urmrite: a) recuperarea activitilor zilnice, de la posibilitatea deschiderii unei ui sau a unei ferestre, pn la capacitatea de a utiliza furculia i cuitul sau de a scrie; b) refacerea gesticii necesitate de munca i profesiunea pacientului sau ctigarea unei noi abiliti pentru ndrumarea ctre o alt activitate profesional; c) nvarea unei abiliti incomplete sau trucate, dar care s permit utilizarea obiectelor sau sculelor de munc. Printre ocupaiile cele mai utilizate n recuperarea funcional a minii, se nscriu: esutul la rozboi, tors, rsucit, periat; mpachetatul-ambalatul; lucru de mn: tricotat, brodat, cusut; olritul, cu toate activitile conexe; grdinritul; tmplria-dulgheria; scrisul, dactilografierea, desenul. Dintre jocurile sportive i distractive amintim: tenisul de mas, biliardul, ahul, aruncarea sgeilor la int, oina etc. Rezultatele depind de gradul de stabilizare a evoluiei bolii i de ncadrarea raional ergoterapiei n complexele de recuperare i readaptare funcional. TRATAMENTUL BALNEOLOGIC ( ape minerale, namoluri) Tratamentul balnear vizeaz urmtoarele obiective: - ncetinirea procesului degenerativ; - combaterea manifestrilor ce actualizeaz sau reactiveaz artroza; - mbuntirea circulaiei locale i generale; - ameliorarea sau meninerea mobilitii articulare i a forei musculare periarticulare. Prin noiunea de ape minerale se neleg acele ape naturale care, administrate pe cale intern n cur de but sau pe cale extern sub form de bi, inhalaii sau irigaii, au aciuni terapeutice asupra organismului. Tipuri de ape minerale:
.

a) apele srate: sunt ape minerale n care se gsete cel puin un gram de sare la litru. Bile srate acioneaz asupra organizmului prin factorii termic, mecanic i chimic. Ele provoac o hiperemie cutanat i declanarea unor reflexe prin excitarea terminailor nervoase din piele, care au ca rezultat o modificare a reactivitii generale. Se folosesc apele lacurilor srate de litoral (Techirghiol), apele lacurilor srate continentale (Amara, Lacul Srat), apa de mare, apele srate iodurate de la Olneti, Govora, Bazna, apele srate iodurate i sulfuroase de la Climneti, Olneti, Govora, precum i apele srate concentrate din saline (Ocna Sibiului, Ocnele Mari, Sovata). b) apele sulfuroase conin cel puin un miligram de sulf la litru. Aciunea apelor sulfuroase se bazeaz pe faptul c sulful ptruns n organism particip la numeroase procese metabolice tisulare, el fcnd parte din compoziia unor proteine, aminoacizi, catalizator, hormoni etc. Ape sulfuroase se gsesc n staiunile Herculane, Climneti, Olneti, Govora. Ape sulfuroase termale: Herculane. c) apele radioactive: determin o vasoconstricie periferic i au un efect sedativ asupra durerilor articulare i musculare din reumatism. Ape radioactive sunt cele de la Herculane,Sngeorz. Nmolurile sau peloidele sunt substane naturale formate din particule fine, insolubile n ap, care formeaz cu apa o mas cu caracter plastic. n ara noastr se gsesc numeroase nmoluri terapeutice: a) nmoluri sapropelice de liman la Techirghiol, Eforie, precum i n lacurile de litoral; b) nmoluri sapropelice de lacuri srate continentale la Amara, Lacul Srat, Sovata, Bazna, Telega, Slnic Prahova; c) nmoluri sapropelice fosile de la Ocna Sibiului, Ocnele Mari, 1 Mai; d) nmoluri de turb la Vatra Dornei, Borsec, Someeni, Victoria, 1 Mai. e) mai exist i nmoluri cu anumite caractere: nmol silicios, iodat la Govora; nmoluri feruginoase la Oglinzi i Gioagiu.

GENERALITATI (DEFINITIE, CLASIFICARE, DATE EPIDEMIOLOGICE). Definitie: Cifozele sunt deviatii ale coloanei vertebrale,in plan sagital (antero-posterior), prin exagerarea curburilor normale ale acesteia, cu convexitatea curburii orientata posterior. Exista insa, cazuri rare, atipice,cand coloana se incurbeaza invers (cifoza cervicala, lordoza dorsala sau cifoza lombara). Generalitati: Coloana vertebrala sau scheletul axial reprezinta elementul anatomic, care joaca un rol deosebit de important in mentinerea verticalitatii corpului omenesc. Ea are,de asemenea, un important rol static si dinamic,ca suport fix al segmentelor din jumatatea superioara a corpului si ca ax mobil al trunchiului si gatului. Coloana dispune de un mare grad de mobilitate ce intereseaza articulatiile intervertebrale,avand amplitudine variabila de la o regiune la alta, pozitiile si miscarile ei fiind asigurate atat de musculatura proprie cat si de cea a celorlalte segmente ale corpului. Coloana vertebrala este alcatuita dintr-un numar de 33-34 de vertebre grupate in 5 regiuni si anume : -regiunea cervicala (7 vertebre); -regiunea toracala (12 vertebre); -regiunea lombara (5 vertebre); -regiunea sacrata (5 vertebre); -regiunea coccigiana (4-5 vertebre). In plan antero-posterior,coloana prezinta patru curburi fiziologice (lordoza cervicala-cifoza toracala-lordoza lombara si cifoza sacro-coccigiana).Aceste curburi au aparut ca o adaptare a omului la pozitia de ortostatism, astfel :curbura toracala o gasim la nou-nascut; curbura cervicala apare in urma adaptarii organismului uman la pozitia sezand, iar cea lombara apare odata cu dobandirea pozitiei ortostatice si a deprinderii mersului.Tot acum apar si solicitarile asupra coloanei si asupra musculaturii ce asigura mentinerea ei in pozitie fiziologica. Coloana vertebrala poate prezenta deformari in plan fontal, sagital sau combinate.

Clasificare.

1) Dupa localizare:
* Cifoza dorsala este o accentuare a curburii fiziologice a coloanei in regiunea toracala Este cea mai frecventa deviatie a coloanei. * Cifo-lordoza (cifoza dorsala compensata de lordoza lombara),este o accentuare a celor doua curburii vertebrale,echilibrate si compensandu-se reciproc. * Cifoza lombara si inversiunea vertebrala este o cifoza lombara aparuta prin retroversia bazinului,compensata dorsal. * Cifoza cervicala reprezinta inversarea curburii lordotice cervicale. * Cifoza totala este continuarea cifozei dorsale si lombare si este insotita de infundarea toracelui. Este o cifoza lunga, intalnita la indivizii cu relaxare ligamentara si musculara.

2) Dupa etiologie:
A. Functionale (nestructurale).Ele sunt deviatii tipice, usoare, cu debut greu de precizat,cu evolutie lunga si lenta,dar cu prognostic favorabil.In cazul lor nu se constata modificari morfologice ale coloanei vertebrale.Cifozele functionale sunt cele mai frecvente deviatii ale coloanei vertebrale din perioada de crestere. Ele se impart in: Habituale - de obisnuinta,de deprindere; De crestere - aparute in urma disproportiei dintre cresterea exagerata in inaltime si dezvoltarea insuficienta a musculaturii; Profesionale - exista profesii (ex:munca la birou) care predispun la o atitudine cifotica; Compensatorii si cele datorate defectelor unor analizatori (cifoza miopilor). Toate acestea sunt usor de corectat (prin exercitii functionale de extensie),uneori prin simpla indepartare a cauzelor care le-a produs. Daca nu sunt tratate,ele pot determina modificari anatomice in structura elementelor coloanei vertebrale si devin patologice.

B. Patologice.Sunt deviatii mai accentuate si mai grave decat cele functionale, ele
fiind insotite intotdeauna de modificari (deseori ireductibile) ale structurii elementelor coloanei vertebrale.Tratamentul lor este complex (orthopedic, chirurgical, kinetoterapeutic),el putand avea rezultate pozitive doar daca se intervine precoce prin inlaturarea cauzei care le-a produs.Tratamentul acestor cifoze este de lunga durata. Cifozele patologice sunt grupate astfel: Congenitale: platispondilia, agenezia disului intervertebral, microspondilia; Post-traumatice: luxatia si fractura vicios consolidata,hernia de disc,cifoza histerotraumatica,sdr. Kummel-Verneuil; Infectioase: tuberculoza osoasa (morbul lui Pott),cifoza tetanica,osteomielitica; Distrofice: epifizita sau osteocondrita vertebrala (boala Scheuermann).Este cea mai des intilnita forma de cifoza patologica; Reumatice (inflamatorii): spondilita anchilozanta,spondilodiscartroze; Tumorale: mielomul multiplu,metastaze osoase;

Paralitice (neuromusculare): atunci cand este compromisa musculatura regiunii, paralizia cerebrala infantila,sindroame extrapiramidale; Endocrine si carentiale: osteoporoza,boala Cushing,rahitismul,osteomalacia; Cifoza senila: prin involutia ososasa si insuficienta musculara; Psihotice: in afectiuni psihice depresive; Cifoze medicamentoase: administrarea indelungata de cortizon,insulina,curara,pot determina aparitia fracturilor de coloana si a cifozei consecutive. ETIOPATOGENIE (CAUZE,MECANISME,ANATOMIE PATOLOGICA). Etiologie. Etiologia cifozelor este vasta, cuprinzand cauze multiple, unele predispozante: Congenitale : defect de formare a corpilor vertebrali, malformatii vertebrale cu caracter familial; Neuro-musculare : afectiuni neurologice, tumori medulare, siringomielie; Post-traumatice (tasari vertebrale in urma unor accidente, fracturi sau contracturile din tetanos sau epilepsie); Tumori vertebrale; Boli genetice ale scheletului (osteocondrodistrofii); Postinflamatorii: morbul lui Pott (tuberculoza osoasa),precum si spondilita anchilozanta care la adult, este una din cauzele cele mai frecvente ale cifozelor cervico-dorsale progresive si ireductibile; Boli metabolice (rahitismul, osteomalacia, osteoporoza); Insuficienta musculara, in cazul adolescentilor care au crescut repede in inaltime, fara a avea un tonus muscular si ligamentar suficient; pozitia gresita in banca sau la locul de munca; miopia; Varsta- varstnicii (peste 60-80 de ani), cu osteoporoza sau osteomalacie si tasare anterioara a discurilor intervertebrale, prin hipotonia muschilor paravertebrali, prezinta o cifoza mai mult sau mai putin accentuata localizata de obicei cervicodorsal la barbati si dorso-lombar la femei.

Mecanisme etiopatogenice. Factorii care pot determina aparitia unei cifoze la nivelul coloanei vertebrale sunt multipli.Uneori ei sunt cunoscuti (congenitali, traumatici, infectiosi, tumorali,etc),insa de cele mai multe ori acestia sunt necunoscuti. Cercetarile stiintifice au condus la evidentierea acestor factori: factorii genetici (predispozitie familiala), factori metabolici, pot altera formarea tesutului care constituie scheletul de rezistenta al corpilor vertebrali in anumite boli (maladia Scheuermann), Factori de deficienta a sistemului de echilibru,

Asimetrii constitutionale, Factorul biomecanic,este prezent in evolutia tuturor deformatiilor vertebrale, Procesul de crestere a organismului contribuie in mod esential la evolutia tuturor deformarilor vertebrale. Anatomie patologica. Din punct de vedere anatomo-patologic, cifozele pot fi: a).Cifozele tipice sau comune atunci cand se produc prin exagerarea curburilor cifotice normale (dorsala sau sacro-coccigiana); b).Cifozle atipice, cand se produc prin exagerarea altor curburi decat a celor normale (lombara sau cervicala).

Cifoza dorsala se compenseaza superior prin inclinarea inainte a gatului si capului,


iar inferior prin accentuarea curburii lombare .Omoplatii sunt indepartati de torace (omoplati in aripioare ) prin intinderea muschiului trapez si a romboizilor si prin scurtarea marelui pectoral.Toracele este infundat si umerii adusi inainte.

Cifoza adolescentilor (din cadrul maladiei Scheuermann).Prin pierderea


elasticitatii nucleului pulpos si inputinarea substantei discului intervertebral se ajunge la o micsorare a spatiului intervertebral. Deaorece, in partea posterioara micile articulatii mentin bine vertebrele, aceasta apropiere se face mai mult in partea anterioara. Sporirea presiunii in partea anterioara a unor corpuri vertebrale in crestere duce la tulburari in dezvoltarea epifizelor si la formarea de vertebre usor cuneiforme. CRITERII DE SUSTINERE A DIAGNOSTICULUI. Diagnosticul unei cifoze va trebui sa precizeze felul ei, etiologia (cauzele), gravitatea si potentialul sau evolutiv. Diagnosticul pozitiv se stabileste pe baza examenului clinic si paraclinic. Tablou clinic: Din punct de vedere clinic,in cazul cifozelor,nu putem vorbi despre o regula generala in ceea ce priveste simptomatologia acestor deviatii vertebrale.Asadar,fiecare tip in parte,prezinta atat semne subiective cat si obiective diferite de ale celorlalte. Exista totusi cateva simptome si semne obiective pe care le intalnim in mai multe cazuri si anume: -durerea,care apare la nivelul curburii,pe apofizele spinoase ale vertebrelor.Ea se resimte la palpare,dar mai ales la percutie; -durerea in coloana vertebrala este insotita,intotdeauna,de contractura muschilor lungi ai spatelui si de o oarecare rigiditate in miscari; -cifoza se asociaza cu hipotonia musculaturii spatelui si abdomenului;

-frecvent ,se asociaza si cu piciorul plat; -pacientii vor avea umerii cazuti anterior si omoplati *in aripioare*; -agravarea continua a deviatiilor vertebrale antreneaza tulburari respiratorii si cardiace.

Examen obiectiv:
Deviatia cifotica imprima intregului corp o atitudine cifotica globala, caracterizata printr-o mare incurbare a coloanei vertebrale si o garbovire a intregului spate.Capul si gatul se inclina mult inainte, umerii sunt adusi mult in fata, pieptul este turtit sau infundat, abdomenul este uneori supt, alteori balonat.Bazinul este putin inclinat, iar membrele inferioare sunt drepte sau usor flectate din genunchi. Atitudinea se mentine mai mult pe baza elementelor pasive, muschii planului posterior al trunchiului si gatului fiind intinsi, muschii planului anterior fiind relaxati. Deviatiile cifotice se pot accentua progresiv,trecand de la o cifoza cu un grad redus de curbura,la una cu o curbura accentuata sau foarte accentuata.De asemenea,ele se pot limita doar la elementele coloanei vertebrale,constituind cifoze propriu-zise,sau pot afecta si alte elemente anatomice ale spatelui (coaste,omoplati,muschi), constituind spatele cifotic. Cele mai frecvente curburi cifotice au o lungime medie; exista insa si curburi scurte,care se limiteaza la cateva corpuri vertebrale; sau lungi care se intind la un numar mare de vertebre. Atitudinea corecta a corpului reprezinta un semn al echilibrului fizic si psihic al individului, rezultat al dezvoltarii normale si armonioase a corpului. Principalele forme clinice de cifoza: Epifizita vertebrala (boala Scheuermann) sau cifoza juvenila: se caracterizeaza clinic prin cifoza dorsala insotita de dureri,care apar in perioada de crestere (11-18 ani). In aceasta perioada cand apare cifoza,pe fondul unei cresteri rapide,pe langa diversele tulburari endocrine,intervine si o insuficienta musculara si ligamentara a musculaturii care sustine coloana.In cazul cresterii rapide a scheletului,muschii nu se pot dezvolta in aceeasi masura,ci seamana mai degraba cu niste elastice intinse care nu pot face fata noilor cerinte.Coloana ia o atitudine usor cifotica,determinand cresterea presiunii exercitate in partea anterioara a corpilor vertebrali.Tinerii care au o cifoza cu o curbura mare obosesc destul de repede si au dureri spontane provocate de tentativele de indreptare a coloanei,precum si la presiune. Examen radiologic : cand cifoza tinde sa se consolideze,vertebrele apar mai turtite anterior decat posterior si au marginile superioare si inferioare neregulate. Diagnosticul diferential se va face cu :

Morbul lui Pott in faza incipienta.In cifoza adolescentilor curbura este mare,nu unghiulara ca in morbul lui Pott,durerile sunt mai putin accentuate si corespund unui numar mai mare de vertebre,contrar durerilor limitate la una,doua vertebre,in cazul tuberculozei osoase.Rigiditatea coloanei nu este insotita de contractura muschilor din jgheaburile vertebrale prezenta in cazul tuberculozei osoase; Insuficienta vertebrala care apare la fetite intre 10-15 ani,in urma unui surmenaj fizic sau psihic.Insuficienta este musculara iar radiografia nu evidentiaza nici o modificare patologica. Platispondilia se caracterizeaza prin latirea corpurilor vertebrale. Este o cifoza congenitala care se manifesta inca din copilarie printr-o suplete anormala a rahisului si printr-o deformatie cifo-scoliotica ,fara dureri si contracturi musculare. Examen radiologic:latirea in ambele dimensiuni ale mai multor corpuri vertebrale Diagnosticul diferential se va face cu tasarea traumatica a corpilor vertebrali. Agenezia discala (partiala sau totala),de origine congenitala,dar si inflamatorie,se manifesta tardiv prin fenomene discrete : dureri cu caracter de lumbago;cifoza cu curbura mica,mai frecventa in regiunea cervicala si lombara,mai rar in cea dorsala. Examen radiologic : bloc format din doua sau mai multe corpuri vertebrale, cu osificarea ligamentului intervertebral. Cifoza cu microspondilie se manifesta radiologic prin vertebre ale caror corpuri sunt oprite din dezvoltare.Clinic exista o cifoza accentuata,dar mai ales apar tulburari neurologice determinate de compresiuni medulare grave.Tratamentul este chilurgical,cu rezectia corpului vertebral. Cifoza din spondilita anchilozanta.Nu este obligatorie,dar apare in cele mai multe cazuri,deoarece bolnavii isi pastreaza in continuare pozitia de flexie a coloanei.Aceasta cifoza se datoreaza in primul rand contracturii musculare.Doar in fazele mai tardive se poate ajunge la o cifoza stabila (ireductibila),prin anchiloza osoasa sau fibroasa. Cifoza profesionala.Atitudinile cifotice dureroase,fara modificari radiologice aparente,se intalnesc la cei care practica o profesie care cere o postura speciala de lucru (lucratoarele din croiotorie).Apare de obicei o durere interscapulara;contractura muschilor care acopera regiunea interscapulara, pentru a fixa omoplatii in vederea acordarii unui punct solid de sprijin bratelor.Dupa un efort prelungit acesti muschi se surmeneaza si apar dureri. Cifoza batranilor (senila).Este destul de frecventa.Spre deosebire de cifoza adolescentilor care intereseaza indeosebi ultimele vertebre toracale,cifza senila isi are sediul mai sus,ea reprezentand doar o accentuare a curburii dorsale.In general,afectiunea apare la indivizii cu o varsta inaintata (60-80 de ani),insa poate exista si la indivizi mai

tineri,mai ales la cei care au practicat o meserie care ii obliga sa stea mult timp aplecati.Cauzele instalarii cifozei sunt : slabirea muschilor,a ligamentelor si ostoporoza.In cele mai multe cazuri,cifoza se instaleaza lent,nu prezinta dureri spontane,nici provocate.Cifoza este ireductibila.Mobilitatea coloanei in regiunea cervicala si cea lombara este normala. Examen radiologic:la nivelul coloanei afectate apar modificari caracteristice cifozei (ingustari ale discurilor la partea anterioara),precum si modificari datorate ostoporozei. Diagnosticul diferential se face cu cifozele carentiale si cu boala Paget. Tratamentul este mult ingreunat datorita varstei inaintate a indivizilor,precum si a diferitelor afectiuni cronice asociate. Cifoza histero-traumatica apare consecutiv accidentelor (de munca, alte traumatisme, mijloace de locomotie,etc.) si se caracterizeaza printr-o cifoza,care evolueaza de la o usoara incurbare a regiunii dorsale,pana la adevarate atitudini vicioase.In acest caz bolnavul se apleaca foarte mult inainte astfel incat priveste incontinuu pamantul,fiind silit la aceasta de catre cifoza generalizata,la care se poate adauga si flexia celor doua articulatii coxo-femurale.Cei mai multi dintre indivizi acuza dureri de-a lungul coloanei vertebrale,scaderea fortei musculare a membrelor inferioare, fapt ce ii obliga pe acestia sa mearga sprijinindu-se in baston.Frecvent se asociaza si tulburari psihomotorii. Obiectiv-in afara de atitudinile amintite,nu apar modificari,atat din punct de vedere clinic cat si radiologic. Sindromul lui Kummel-Verneuil apare dupa traumatisme,adesea neinsemnate,care ating direct sau indirect coloana vertebrala.El evolueaza in trei stadii: in primul stadiu se observa pe langa fenomenele traumatice imediate,si dureri cu caracter nevralgic (intercostale,sciatice,abdominale) si unele tulburari motorii (contracturi,paresterzii).Aceste manifestari patologice dureaza doar cateva zile,dupa acest interval, fenomenele se inbunatatesc,mergand pana la disparitia lor al doilea stadiu este acela al unei stari relativ bune,in care bolnavul isi poate incepe activitatile obisnuite.Acest interval liber poate dura uneori 1-2 ani; in al treilea stadiu reapar durerile si se instaleaza diformitatea vertebrala,sub forma ei cifotica,accentuandu-se intr-un punct prin proeminenta unei apofize spinoase a unei vertebre. In acest stadiu apar si fenomene de compresiune medulara,radiculara sau radiculo-cordonala. Diagnosticul diferential : anamneza este de o mare insemnatate, deoarece forma cifozei si uneori chiar aspectul radiografic sunt asemanatoare celor datorate spondilitelor infectioase si,in special,morbului lui Pott. Un alt diagnostic diferential trebuie facut cu platispondilia congenitala , descoperita cu ocazia unui traumatism.

Tratamentul este chirurgical si este indicat mai ales cand exista fenomene de compresiune medulara. Cifoza tetanica, are si ea o evolutie in 3 stadii: Stadiul de decalcifiere osoasa; Stadiul in care apare diformitatea; Stadiul III , de recalcifiere puternica a vertebrelor care formeaza unghiul gibozitatii. Tratamentul este orthopedic,(imobilizare in pat de gips) sau ortopedicochirurgical. Cifoza medicamentoasa. Administrarea unor anumite medicamente sau aplicarea unor mijloace terapeutice de soc, folosite in special in neurologie, pot duce la aparitia unor fracturi de coloana si la o cifoza consecutiva. Astfel,avem cifozele aparute in urma administrarii de insulina,curara,cortizon sau dupa socuri electrice. Bolnavii ajung de obicei la fracturi in urma administrarii zilnice a 100-200 mg de cortizon, timp de 1-2 luni.In tot acest timp ei prezinta si o eliminare excesiva de calciu,fosfor si azot, precum si o osteoporoza a coloanei. Pentru prevenirea acestor complicatii,se recomanda adminisrarea concomitenta de testosteron,care favorizeaza retentia de calciu,fosfor si azot,precum si limitarea dozelor de cortizon,mai ales la bolnavii cu predispozitie la osteoporoza (batrani,femei dupa menopauza si bolnavi cu artrite reumatice severe).Este indicat tratamentul fracturilor aparute in urma medicatiei de soc si prevenirea cifozelor. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Cifozele,trebuie diferentiate de atitudinea cifotica, in cazul careia curbura se redreseaza in decubit ventral sau se hipercorecteaza la contractia voluntara a musculaturii spatelui.In cazul in care nu se poate corecta astfel,denota faptul ca avem de-a face cu o cifoza rigida sau fixa. Trebuie eliminate toate cauzele miopatiilor care predomina la nivelul musculaturii trunchiului. EVOLUTIE SI PROGNOSTIC. Evolutia si prognosticul cifozelor sunt foarte variate si depind foarte mult de anumiti factori,cum ar fi: Etiologia bolii; Localizarea si intinderea ei; Momentul diagnosticarii :cand aceasta se face in stadiile initiale,cand nu apar modificari organice (ci numai functionale),evolutia si prognosticul sunt favorabile

Cu cat tratamentul este aplicat mai precoce,este mai complex si de lunga durata,cu atat prognosticul este mai bun; Varsta pacientului : cifoza adolescentilor are prognostic bun (daca se iau masuri la timp pentru a se impiedica formarea unei cifoze definitive). O mare parte din deviatiile coloanei vertebrale indiferent de cauza care le-a generat, au un potential evolutiv, mai ales daca au depasit un anumit grad de gravitate. Aceasta evolutie,guvernata de legi biomecanice,independente uneori de cauza initiala,se mentine pe toata perioada de crestere si nu arareori,in cazurile grave,pe tot parcursul vietii. Agravarea continua a deviatiei vertebrale antreneaza tulburari ale functiei respiratorii (insuficienta respiratorie de tip restrictiv) si, in final,a functiei cardiace. TRATAMENT. Act de o mare insemnatate,terapia unei deviatii vertebrale (cifoza) este rezultatul muncii unei intregi echipe interdisciplinare din care fac parte medicul ortoped , kinetoterapeutul,medicul de explorari functionale,radiologul,protezistul,medicul neurolog,etc. Indicatiile terapeutice trebuie sa fie individualizate fiecarui caz in parte,sa tina cont nu numai de particularitatile individului,dar si de mediul familial si posibilitatile de supraveghere a efectuarii tratamentului in cadrul familiei. Tratamentul cifozelor este unul complex care abordeaza mai multe ramuri,atat medicale,socio-familiale,cat si educationale. 1.Tratament profilactic. Dintre numeroasele cauze care contribuie la modificarea tinutei corecte a trunchiului si aparitia deviatiilor vertebrale trebuie mentionata,in primul rand, pozitia copilului in banca,la scoala sau la masa de lucru acasa,unde isi petrece o mare parte din timp,tocmai in perioada de crestere,pozitie care va avea o insemnata influenta asupra coloanei vertebrale.Pentru eliminarea acestei cauze favorizante de atitudine vicioasa,se indica folosirea bancilor individuale care pot fi adaptate cu usurinta in functie de talia elevului. Pentru profilaxia atitudinilor vicioase se recomanda : Cunoasterea cauzelor si a inprejurarilor care determina atitudinea vicioasa si inlaturarea lor la timp; Imbunatatirea stari de sanatate a organismului prin procedee de calire,exercitii fizice,etc. Inbunatatirea factorilor si a conditiilor activitatilor zilnice; Asigurarea obligatorie a odihnei zilnice.

2.Tratament igieno-dietetic. Sunt indicate:-igiena corporala,a imbracamintei si a locuintei; -alimentatie bogata in proteine si saruri minerale. -regim de odihna adecvat (pe pat tare); -viata in aer liber,cu multa miscare,cura heliomarina,sport (innot, volei,gimnastica,etc.); -mentinerea unei pozitii (posturi) corecte a trunchiului; -corectarea tulburarilor de statica, sustinerea corecta a platfusului. 3.Tratament medicamentos: - tratament tonifiant cu calciu,fosfor si vitamine. 4.Tratament ortopedico-chilurgical. In alcatuirea planului terapeutic sunt luate in considerare o serie de criterii.Stabilite pentru cifozele din maladia Scheuermann,care sunt cele mai frecvente,ele insa sunt folosite pentru alcatuirea programului terapeutic si in deviatiile de alte cauze. Criterii de indicatie terapeutica: a) Gradul curburii vertebrale este un criteriu important pentru indicatia terapeutica, astfel : - Cifozele toracale sub 40-50 de grade se trateaza de obicei prin mijloace kineto-terapeutice. - Cifozele toracale intre 40-50 si 70-80 de grade se trateaza prin mijloace ortopedice (redresari cu ajutorul aparatelor gipsate si mentinerea corectiei cu ajutorul corsetelor ortopedice). - Cifozele grave,peste 80 de grade, nu pot fi corectate si stabilizate decat printr-un tratament chirurgical. b) Supletea coloanei vertebrale (posibilitatea de redresare a curburii) evaluata clinic si radiografic,este un alt criteriu in alegerea tratamentului. O coloana supla, reductibila va necesita numai kinetoterapie. Dinpotriva,o redresare partiala sau absenta,impune o corectare cu aparate gipsate si corsete ortopedice. c) Un criteriu major il reprezinta importanta leziunilor structurale vertebrale, astfel leziunile grave,extinse la mai multe vertebre impun un tratament ortopedic,chiar daca gradul cifozei este relativ mic. Dinpotriva,o cifoza relativ importanta (50 de grade) dar supla si cu leziuni structurale vertebrale mici, va reactioma favorabil la kinetoterapie. d) Localizarea leziunilor joaca si ea un rol important in stabilirea planului terapeutic.Localizarile lombare si toraco-lombare abolesc mai intai lordoza si apoi

conduc la aparitia cifozei.Persistenta unei cifoze lombare in ortostatism provoaca proiectia trunchiului inainte si antreneaza o jena progresiva.In acest caz tratamentul corectiv este cel ortopedic (aparate gipsate,corsete),el fiind necesar chiar la o cifoza cu un grad mai mic al curburii. In concluzie, exista trei importante mijloace terapeutice: Kinetoterapia, Tratamentul ortopedic, Tratamentul chirurgical. * Kinetoterapia (terapia prin miscare) este deosebit de importanta in corectarea deviatiilor vertebrale, ea fiind prezenta in toate programele terapeutice, fie singura, fie asociata cu tratamentul ortopedic sau cu cel chirurgical. * Tratamentul ortopedic isi propune corectarea sau mentinerea deviatiei vertebrale in scopul neutralizarii riscului de agravare a acesteia,folosindu-se de mijloacele pe care le are la dispozitie si anume: --Aparate ortopedice pasive,care realizeaza corectia deviatiei folosind forta de presiune,la nivelul partii convexe a curburii si forta de tractiune.Corectarea este in general realizata prin aparate gipsate succesive.Cand se obtine corectia maxima,locul lor este luat de corsetele ortopedice.In cifoza,aparatul gipsat se aplica in doi timpi: in prima faza este desfiintata lordoza lombara,iar a doua faza,realizata dupa 24 de ore,corecteaza cifoza toracala. --Aparate ortopedice active, cu ajutorul lor corectia se obtine printr-o autoredresare activa a coloanei.Acestea sunt corsetele ortopedice.Ele sunt purtate permanent sau intermitent,in functie de gravitatea curburii. --Alte metode ortopedice (tractiunea continua in timpul noptii;electrostimularea musculaturii cu ajutorul unor aparate special concepute). * Tratament chirurgical se aplica deviatiilor (cifozelor) grave,evolutive,care se agraveaza lent,dar continuu si dupa incetarea cresterii. In cazurile grave interventia este precedata de o pregatire prin elongatie progresiva a coloanei,realizata prin aparate gipsate de elongatie,elongatii cu halou cranian si gips sau cerc pelvin. Interventia este urmata de imobilizare in aparat gipsat,apoi de purtarea unui corset ortopedic timp de 18-24 luni. Atat tratamentul ortopedic,cat si cel chirurgical sunt insotite de kinetoterapie,care urmareste asuplizarea coloanei vertebrale,pentru a usura obtinerea redresarii,precum si mentinerea unei troficitati si a unui tonus muscular corespunzator.

Tratamentul balneofizioterapeutic este practic cel mai important, avand cea mai mare eficacitate.El incepe odata cu celelalte metode terapeutice,de preferat cat mai precoce,dupa stabilirea diagnosticului clinico-functional. Medicina fizicala si de recuperare a devenit,in ultimul sfert al secolului XX o specialitate inovatoare,fundamentata stiintific,prin dezvoltarea unor metode de tratament activ,bazandu-se pe exercitii fizice si pe educarea bolnavului. OBIECTIVELE TRATAMENTULUI B.F.T. Tratamentul B.F.T. in cifoze, urmareste atingerea urmatoarele obiective: -corectarea pozitiei vicioase, -realiniamentul coloanei vertebrale, -recastigarea mobilitatii vertebrale, -tonifierea musculaturii paravertebrale,abdominale si a pectoralilor punandu-se accent pe muschii extensori ai coloanei, -combaterea contracturilor,in cazul in care acestea sunt prezente, -reducerea durerii (dupa caz), -prevenirea reaparitiei cifozei. Toate acestea sunt posibile prin aplicarea de proceduri specifice B.F.T. (hidrotermoterapie,elevtrotrapie,masaj,kinetoterapie,balneoclimatologie,iar in ultimii ani se pune acent tot mai mult si pe ergoterapie). HIDRO-TERMOTERAPIA. Hidro-termoterapia.Se foloseste ca procedura de relaxare musculara si crestere a metabolismului tisular local prin vasodilatatia cutanata si musculara pe care o produce.Hidro-termoterapia cuprinde proceduri ce dezvolta o mare cantitate de caldur, folosind ca mijloc terapeutic apa,sub diferitele sale forme de agregare si la diverse temperaturi,dar si alte elemente strans legate de aceasta. Principalele sale efecte sunt: *analgezia, *hiperemia, *hipertermia locala si sistemica, *cresterea elasticitatii tesuturilor. Aceste efecte cumulate ,sunt favorabile pentru pregatirea programelor de kinetoterapie si masaj. Metodologia in hidrotermoterapie cuprinde tehnici variate de aplicatii: Caldura profunda,produsa de diatermie si ultrasunete.

Caldura superficiala,produsa de celelalte tehnici,in care efectul de penetratie este mai redus,de numai cativa centimetri de la suprafata tegumentului. Caldura umeda,sub forma impachetarilor cu parafina,cu namol si cu sisip, este mai benefica decat caldura uscata. Mijloacele de lucru se aleg in functie de posibilitati si pot fi extrem de simple sau mai sofisticate.Important este ca indicatia terapeutica sa fie corecta si metodologia de aplicare sa fie respectata. a).Impachetarea cu parafina. Consta in aplicarea pe zona interesata (dorsala) a unei placi de parafina la o temperatura mai ridicata, dar suportabila de catre pacient. Materiale necesare:canapea,cearaf alb,vas pentru topit parafina, tavite din metal,patura,mansoane pentru articulatiile mari,un du,prosop. Tehnica de aplicare: Se ia o cantitate de parafina,se topeste la temperatura de 35-70 C.Se toarna apoi in tavitele de metal si se lasa la racit,pana ajunge la o temperatura suportabila de catre pacient. Se invita pacientul sa se aseze pe canapea,in decubit ventral,se scoate parafina din tavite si se aplica pe zona dorsala a acestuia .Se acopera apoi pacientul cu un cearsaf si se lasa astfel sa stea timp de 15-30 minute,dupa care se indeparteaza parafina si se invita pacientul sa faca un dus de curatire,la temperatura corpului. Efecte: -la locul de aplicare apare o supraincalzire profunda si uniforma a tesuturilor si o hiperemie puternica,care determina o transpiratie abundenta . Aceeasi procedura se aplica si pe regiunea cervicala (aplicare sub forma de pelerina).La sfarsitul impachetarii cu parafina se aplica o procedura de racire. b).Impachetarea cu namol. Consta in aplicarea namolului la o temperatura de 38-40 C pe o anumita regiune (dorsala),sau poate fi si generala. Materiale necesare:pat sau canapea,patura,panza impermeabila,cearsaf. Tehnica de aplicare: In prealabil se pregateste namolul prin amestecarea lui cu apa fierbinte, pana ce se obtine o masa vascoasa.Se aplica apoi mamolul,la temperatura indicata de prescriptie,pe cearsaf,in grosime de 2-3 cm.Peste acesta se aseaza regiunea afectata a pacientului. Durata unei sedinte este de 20-40 minute,in tot acest timp,pacientului i se aplica o compresa rece pe frunte pentru evitarea congestiei cerebrale.Dupa terminarea impachetarii se practica o procedura de racire.Sunt indicate 10-12 sedinte. Efectele namolului sunt multiple si anume: -efect mecanic,producand excitatia pieli datorita micilor pacticule componente; -efect fizic,temperatura corpului creste cu 2-3 C; -efect chimic,prin rezorbtia unor substante biologic active,din namol, prin piele.

Namolul activeaza producerea de histamina in piele,apare o transpiratie abundenta cu eliminare crescuta de acid uric din metabolismul proteic.De asemenea, sunt mobilizate depozite sangvine,producandu-se intensificarea circulatiei in zona tratata. c).Baia de namol. Se realizeaza in cazuri speciale si consta in ungerea corpului cu namol, intr-o cada. Este o procedura foarte solicitanta pentru pacient. Materiale necesare:doua cazi,una in care va intra pacientul,iar alta de rezerva,in care se afla namolul preparat anterior,dus,termometru,ceas semnalizator si o perna de cauciuc pentru cap. Tehnica de aplicare: Se invita pacientul in cada unde se afla un strat de namol cald.Treptat, se adauga namol preparat,din cada de rezerva,pana cand se acopera complet corpul pacientului si se lasa 10-30 de minute.Pe toata durata procedurii,pacientului i se va aplica o compresa rece pe frunte. Dupa aceea se invita pacientul sa faca un dus de curatire. Mod de actiune:actiunea namolului plus presiunea hidrostatica. d).Ungerile cu namol. Sunt proceduri de termoterapie in aer liber. Tehnica de aplicare: Bonlavul face cateva miscari inainte de a se unge cu namol,apoi se expune la soare pentru a-si incalzi corpul,deoarece in cazul aplicarii namolului pe tegumentul neancalzit,exista pericolul aparitei arsurilor.Apoi se unge cu nmol proaspat,in strat subtire si se expune la soare timp de 20-60 minute,pana ce se usuca stratul de namol. Bolnavul va purta o compresa cu apa rece pe frunte si o palarie pe cap,care sa-l protejeze impotriva razelor solare. Aceste ungeri cu namol se pot aplica si partial,numai pe zona dureroasa.Daca se aplica pe intreg corpul-namolul isi mareste eficacitatea. Dupa sxpunerea la soare,cand se constata ca namolul s-a uscat complet, pacientul face un dus de curatire a corpului,sau se inbaiaza in ghiolul din apropiere, apoi se odihneste, de preferat, intr-un loc umbros. Efecte: -efectul termic alternant rece, apoi cald si din nou rece; -actiunea specifica a substantelor chimice,benefice,din namol,rezorbite de catre organism. Ungerile cu namol reprezinta un procedeu de calire a corpului foarte solicitat. e).Impachetarile cu nisip. Reprezinta introducerea corpului in nisip,la o anumita temperatura.Se poate realiza in cada de baie,dar si pe plaja.

Materiale necesare:compresa pentru frunte,nisip,o galeata cu apa rece,prosop. Tehnica de aplicare: Pacientul se aseaza in cada,iar corpul ii este acoperit partial sau in intregime cu nisip,la temperatura de 45-50 C.Cand procedura se realizeaza pe plaja,nisipul se aplica la temperatura sa naturala.Se sta astfel 30-60 de minute,dupa care se aplica o procedura de curatire si pacientul este lasat sa se odihneasca. Efecte:hipertermia. f).Baile de abur complete (sauna). Se executa intr-o camera supraincalzita de vapori,la diverse temperaturi..Se mai pot practica si in dulapuri speciale,orizontale sau verticale.Initial se porneste de la temperatura de 38-42 C si se urca treptat,pana la 50-55 C. In timpul procedurii se aplica o compresa rece pe cap,ceafa sau inima. Baia se termina cu o procedura de racire. g).Baile de lumina. Utilizeaza razele infrarosii,in spatii inchise si sunt proceduri de sudatietranspiratie. Cele complete se realizeaza in dulapuri de lemn cu becuri,iar cele partiale,cu ajutorul unor dispozitive adaptate.Durata bailor este de 15-20 de minute,dupa care se executa o procedura de racire.In tot acest timp,pacientul va purta o compresa cu apa la temperatura camerei,pe frunte. Caldura radianta produsa de baile de lumina este mai penetranta decat cea de abur sau aer cald,iar transpiratia incepe mai devreme.Baile de lumina scad tensiunea arteriala prin mecanismul de vasodilatatie,produsa treptat. Efecte:hiperemie, efect analgezic. Se folosesc in practica:razele infrarosii, soluxul albastru, ultravioletele-doza eritem. h).Baile de soare si nisip. Utilizeaza spectrul solar complet.Expunerea la soare se face cu precautie,23minute pentru fiecare parte a corpului,cantitatea crescandu-se treptat in zilele urmatoare. Aceste bai sunt indicate mai ales la copii,in perioada de crestere (aceste bai stimuleaza metabolismul fosfo-calcic si pe cel al vitaminei D) si sunt contraindicate la persoanele cu probleme cardiace. i).Cataplasmele. Constau din aplicarea in scop terapeutic a diversrlor substante,la temperaturi variate,asupra regiunilor afectate ale corpului.

Ele actioneaza prin factorul termic,cataplasmele calde fiind utilizate pentru efectul lor hiperemiant si rezorbtiv,precum si pentru actiunea lor antispastica si antialgica.In cazul cataplasmelor cu plante medicinale se mai adauga si efectul chimic. j).Baia kinetoterapeutica. Este o baie calda la care se asociaza miscari in toate articulatiile bolnavului. Miscarea in apa reprezinta un important mijloc de recuperare,care se bazeaza pe principiul legii lui Arhimede,conform careia asupra unui corp scufundat intr-un lichid actioneaza o forta,de jos in sus,egala cu greutatea volumului dislocuit de acesta. Tehnica de aplicare . Este o procedura calda,ce se efectueaza intr-o cada mai mare,care se umple 3/4 cu apa la temperatura de 35-38 C. Bolnavul este asezat in baie si lasat 5 minute linistit,dupa care asistentul incepe sa execute sistematic miscari pasive in articulatiile bolnavului,timp de 5-10 minute.Pacientul este lasat din nou sa se odihneasca,dupa care ases invitat sa execute singur aceste miscari.Durata baii este de 20-30 de minute. Mod de actiune:-factorul termic, -factorul mecanic. Mobilizarea in apa este mai putin dureroasa din cauza relaxarii musculare,care se produce sub influenta apei calde si a pierderii greutatii corpului,conform legii lui Arhimede. k).Baia kineto in grup. Este asemanatoare cu baia kineto individuala,doar ca in acest caz avem un grup de pacienti (si nu unul singur),iar cada de baie este inlocuita de un bazin special amenajat,in care vor intra bolnavii si vor executa miscarile,la comanda verbala a kinetoterapeutului,care se afla pe marginea bazinului si ii supravegheaza. l).Duul-masaj. Reprezint aplicarea mai multor duuri rozet cu ap la temperatura de 3840C,asupra corpului pacientului,cruia i se face,concomitent,masaj. Mai frecvent se aplic parial (pe regiunea dorsala-in cazul cifozelor), mai rar general. Durata masajului este de 8-15 minute. Duul masaj produce o hiperemie important,cu un nsemnat efect rezorbtiv i de tonifiere,prin aciunea combinat a masajului i a factorului termic. m).Duul subacval. Const din aplicarea sub ap a unui du sul de mare presiune (3-6 atmosfere), cu temperatura mai mare dect a apei de baie.

El se poate efectua ntr-o cad cu ap la 36-38C,cu ajutorul unui du sul mobil,cu presiune mare,care se introduce n ap,pe segment,sub controlul uneia din minile asistentului,pn la o distanta de 5-10 cm de regiunea de aplicare. Durata procedurii este de 5-10 minute. Aciunea intens a duului subacval se datoreaza temperaturilor diferite,baie i du,precum i a masajului puternic exercitat de coloana de ap,care comprim puternic esuturile. Efectul este asemntor cu cel al duului masaj,dar este suportat mai bine datorit bii calde. n).Baia cu elongatie. Materiale necesare:bazin cu un scaun fixat pe podeaua acestuia,un scripete care se instaleaza pe peretele incaperii,un capastru special,prosop,apa calda.

Tehnica de aplicare: Se dezbraca pacientul si se invita in bazin,sa ia loc pe scaunul special amenajat. Il legam pe bolnav la nivelul toracelui si al coapselor de scaun,in asa fel incat sa se mentina coloana cat mai dreapta si sa fie foarte bine fixata de spatarul scaunului. Cu ajutorul scripetelui,care la un capat are montat un capastru,introducem capul pacientului in acesta,iar cu ajutorul scripetelui actionam asupra coloanei bolnavului,in asa fel incat aceasta sa se intinda.Procedura se repeta de 3-4 ori,cu pauze intre ele,pentru a da voie pacientului sa respire. La terminarea procedurii,care dureaza 15-20 de minute,se scoate pacientul din bazin,se inveleste in prosop si se lasa sa se odihneasca intr-o camera separata,cateva minute. Efecte: -efect termic,de incalzire a tesuturilor superficiale si a celor profunde; -efect mecanic,exercitat de scripete asupra coloanei vertebrale cu scopul de a o intinde-indrepta. o).Bai cu amidon. Materiale necesare:cada,1-2 kg amidon dizolvat in cativa litri de apa calduta, cearsaf sau prosop. Amidonul dizolvat se adauga in apa de baie,iar pacientul ramane in cada 15-20 de minute. Mod de actiune:datorita slabei termoconductibilitati,smaltul,taratele si amidonul mentin timp mai indelungat temperatura apei din baie.Aceste substante au si o actiune emolienta asupra tegumentului. ELECTROTERAPIA.

Electroterapia este ramura B.F.T.care foloseste in scop profilactic si curativ curentul electric,sub diferite forme de aplicare si la intensitati bine stabilite anterior. Electroterapia are unele aplicatii si in tratamentul deviatiilor cifotice ale coloanei vertebrale.Principalele roluri ale sale sunt acelea de a reduce retractiile si contracturile musculare,prin incalzirea profunda a regiunii (diadinamici, ultrasunete),de a asupliza musculatura si ligamentele retractate si sclerozate (ionizarile cu iodura de potasiu 45%,ultrasunete cu hidrocortizon 1% sau fenilbutazona) si de a limita efectele dureroase sau anchilozele din artrozele secundare. Contracturile musculare,mai ales cele dureroase la solicitrile pasive,de ntindere,mai pot beneficia de bi de lumin (raze infraroii), masaj, iar hipotoniile musculare,de termoterapie,cureni aperiodici de joas frecven,cureni faradici i galvanizri. Electroterapia local se adreseaz att durerii ca simptom (electroterapie antalgic simptomatic),ct i contracturii musculare ca surs generatoare de durere (electroterapie antalgic patogenic). Dintre metodele mai importante de electroterapie amintim:galvanizrile, ionizarile, faradizarea, curenii diadinamici, razele ultraviolete i ultrasunetele. Galvanizarea transversal. Reprezinta aplicarea curentului galvanic (continuu) pe regiunea indicata,iar electrozii sunt amplasati transversal,de-o parte si de alta a zonei afectate,pe care o incadreaza astfel fata in fata. Tehnica de aplicare: Pacientul trebuie informat inca de la prima sedinta de electroterapie asupra procedurii care i se va aplica,precum si asupra senzatiilor cutanate pe care le va simti in timpul aplicatiei si, bineinterles,despre scopul acestei terapii. Pentru executarea in conditii optime a procedurii,fizioterapeutul trebuie sa se ghideze dupa o prescriptie terapeutica corecta si completa,care va cuprinde: denumirea procedurii,regiunea tratata, locul de fixare,dimensiunile si polaritatea electrozilor,intensitatea curentului aplicat si durata sedintei. Bolnavul va fi asezat pe pat,tinandu-se cont de posturile cele mai antalgice,cat si de regiunile pe care dorim sa le tratam.Se va inspecta apoi tegumentul la locurile de aplicare ale electrozilor pentru a se aprecia integritatea sa si a se decela eventualele leziuni sau afectiuni ale acestuia-oricat de minime ar fi ele. Se fixeaza electrozii (care trebuie sa fie complet netezi) cu ajutorul unor saculeti umpluti cu nisip,care sa nu fie prea grei,pentru evitarea compresiunii circulatiei.Un element deosebit de important in aplicatiile de galvanoterapie il constituie obligativitatea folosirii unui strat hidrofil intermediar intre electrod si tegument,cu caracter izolant,in scopul prevenirii efectelor polare produse sub electrozi si a arsurilor cutanate.Electrozii se acopera cu o panza cauciucata sau cu o folie de plastic izolatoare,iar bolnavul se acopera cu un cearsaf. Se fixeaza ceasul semnalizator dupa durata prescriptiei.Manevrarea comutatorului potentiometrului de intensitate se va face lent-pentru introducerea progresiva a

curentului-pana la intensitatea necesara si prescrisa.In timpul sedintei de aplicatie,pacientul va fi supravegheat si intrebat asupra senzatiilor percepute la nivelul electrozilor. Intensitatea curentului galvanic aplicat se regleaza in functie de efectul pe care dorim sa-l obtinem,astfel: pentru efecte analgezice dozam o intensitate la prag(0,1 mA/cm2). pentru efecte antihiperestezice dozam o intensitate sub prag. pentru efecte vasodilatatoare dozam o intensitate peste prag(peste 0,1 2 mA/cm ). in stadiile acute se prefera intensitati sub prag. in stadiile cronice aplicam intensitati peste prag. In ceea ce priveste durata procedurii,trebuie sa retinem ca,pentru a fi eficienta,o aplicatie de curent galvanic trebuie sa dureze in jur de 30 de minute. Numarul si ritmul sedintelor de galvanizare variaza in functie de diagnosticul afectiunii, stadiul evolutiv si rezultatele obtinute. Efecte:Galvanizarea este o procedura decontracturant i antalgic.

Ionizarile. Reprezinta procedeele prin care se introduc in organism diferite substante medicamentoase cu ajutorul curentului electric,care le transporta prin tegument si mucoase. Tehnica de aplicare: Inainte de aplicatie se prepara solutiile medicamentoase necesare,in concentratiile corespunzatoare, Tehnica propriu-zisa de aplicare a ionoforezei este aceeasi ca si in cazul galvanizarii,bazandu-se pe aceleasi principii metodologice.Singura deosebire intre cele doua proceduri consta in faptul ca materialul intermediar hidrofil (in cazul ionizarii) se va imbiba cu solutia medicamentoasa. Efecte: -efectul antalgic-este potenat de alegerea unor soluii medicamentoase cu efect anestezic de suprafa (xilin, novocain).Esenial este ca mrimea electrozilor s acopere integral zona de tratat,intensitatea curentului s fie la prag i durata tratamentului suficient de mare (peste 20 de minute). Curentii diadinamici. Curentii diadinamici fac parte din categoria curentilor de joasa frecventa. Principalele forme de aplicare ale curentului diadinamic sunt: -monofazat fix (MF), -difazat fix (DF),

-perioada scurta (PS), -perioada lunga (PL), -ritmul sincopat (RS). Tehnica de aplicare : Marimea si forma electrozilor se alege in functie de regiunea tratata,iar locurile de amplasare ,modalitatea de pozitionare si polaritatea lor,in functie de scopurile terapeutice urmarite. Pacientul este asezat pe un pat sau pe un scaun de lemn,in functie de regiunea tratata.Electrozii se aplica prin intermediul invelisurilor de protectie hidrofile, confectionate din diferite straturi textile sau material spongios elastic,bine umezite si fixati cu ajutorul benzilor elastice sau a saculetilor cu nisip. Forma de curent diadinamic aplicata se alege in functie de scopul terapeutic. Deseori,la aplicatiile cu scop analgetic se recomanda inceperea sedintei cu difazat fix (DF). Intensitatea curentilor se regleaza progresiv,ajungandu-se la senzatia de vibratii bine tolerate nedureroase,deci pana la pragul dureros.In cursul sedintei,trebuie crescuta intensitatea,pentru mentinerea senzatiilor de vibratie,nedureroase. Dutata sedintelor de tratament este diferita,in raport cu scopul terapeutic urmarit.Daca trebuie efectuate aplicatii pe mai multe zone in aceeasi sedinta,se scad duratele,succesiv,de la zona la zona,cu cate un minut,astfel incat sa nu se depaseasca 1012 min.In aplicatiile cu scop hiperemiant,vasculotrop,se poate prelungi durata sedintei (20-30 min). Ritmul sedintelor este determinat de stadiul afectiunii tratate,iar numarul sedintelor este dictat de efectele obtinute. Efecte: Principalele efecte ale curentilor diadinamici sunt cele analgetice,hiperemiante si dinamogene.Acestea sunt determinate de nivelul intensitatii,forma curentului diadinamic aleasa si modalitatea de aplicare a electrozilor. In functie de forma de aplicare,se obtin urmatoarele efecte: *MF-are un efect excitator,crescand tonusul muscular;subiectiv,produce vibratii ce actioneaza ca un masaj electric profund,totodata evidentiind zonele dureroase din cadrul neuro-mialgiilor reflexe;tonifiaza peretii arteriali prin actiunea vasoconstrictoare pe care o are. *DF-este considerat ca cel mai analgetic,ridicand pragul sensibilitatii dureroase.I se mai atribuie si un efect de imbunatatire a circulatiei arteriale prin inhibarea simpaticului.Din aceste motive se utilizeaza ca forma de introducere in aplicatiile cu scop primordial analgetic. *PS-are un efect excitator,tonicizant,actionand ca un masaj profund mai intens;efect rezorbtiv,cu actiune repida.Dupa mai multe minute,produce o analgezie secundara cu o durata destul de lunga. *PL-prezinta un efect analgetic si miorelaxant evident si persistent,de asemenea anticongestiv.Este preferat in starile dureroase pronuntate si persistente.

*RS-are cel mai pronuntat efect excitator,realizand o adevarata gimnastica muscularasi fiind astfel cel mai indicat in atoniile musculare (normoinervate) postoperatorii. Corentul interferential. Acesta consta in incrucisarea a doi curenti de medie frecventa cu frecvente diferite (in general,decalati cu 100 HZ). Tehnica de aplicare: Se deosebesc doua tehnici fundamentale de aplicare a curentilor interferentiali si anume: A.Statica.In cadrul acestei tehnici,electrozii se mentin in timpul procedurii in acelasi loc si saupra lor se exercita o presiune constanta.Electrozii clasici sunt cei de tip placa,utilizandu-se cate doua perechi de dimensiuni diferite (50-400 cm ). Electrozii sunt introdusi in invelisuri umede de textura sintetica,corespunzatoare ca marime si atasati la cablurile cordonului cvadruplu conectat la aparat.Amplasarea lor se face in asa fel incat curentii sa se incruciseze in mijlocul zonei tratate.Fixarea electrozilor se face,de preferinta,cu benzi elastice sau cu saculeti de nisip. B.Cinetica.In tehnica cinetica se utilizeaza doi electrozi manusa (palmari) care se aplica pe mainile asistentului,fiind izolati electric de acestea.Fiecare electrod se leaga cu cate un cablu.Celelalte doua cabluri se leaga de doi electrozi-placa fixi. Intensitatea curentului este reglata in functie de senzatiile percepute de pacient. Regiunea de tratat (dorsala,cervicala sau lombara) se afla in zona de interferenta a curentilor.Prin miscarea permanenta a electrozilor manusa de catre asistent in timpul procedurii,se produce o variatie a directiilor de intensitate maxima a curentului interferential,procedeul purtand numele de electrokineziterapie. Efecte: In functie de frecventa,curentii interferentiali au urmatoarele efecte: -frecventele mici (sub 10 HZ) produc un efect excitomotor al muschilor striati normoinervati; -frecventele medii (12-35 HZ) si cu intensitate subliminara a curentilor, au un efect decontracturant si vasculotrofic; -frecventele rapide (80-100 HZ) au un efect analgetic. Actiunea excitomotoare pe musculatura neteda este realizata de orice forma de curent interferential (mai ales cu frecvente medii,de 12-35 HZ). Curentii interferentiali,in aplicatie statica,dar mai ales dinamica,folosind frecvente excitomotorii in forma SPECTRU,aduce o contributie substantiala in pregatirea musculaturii pentru programele de kinetoterapie ulterioare. Ultrasunetele. Fac parte din categoria curentilor de inalta frecventa terapeutici. Tehnica de aplicare:

In incaperea in care se efectueaza tratamentul trebuie se existe o temperatura de comfort termic.Patul sau scaunul pe care va fi asezat pacientul trebuie sa fie din lemn. Aparatul de ultrasunete va avea obligatoriu impamantare. Este necesar ca pacientul sa se afle intr-o stare de echilibru termic general; starile febrile fiind conrtaindicate in tratamentul cu ultrasunete.In cazul unor extremitati cu circulatie deficitara,acestea vor fi preincalzite prin scurte bai partiale, calde,pentru activarea circulatiei generale. Pacientul,inclusiv regiunea tratata,trebuie sa se afle in pozitii cat mai relaxate. Se actioneaza comutatorul de pornire a aparatului,se fixeaza ceasul semnalizator la durata prescrisa pentru sedinta. Apoi se aplica traductorul pe zona ce urmeaza a fi tratata si prin actionarea comutatorului de intensitate,se fixeaza la doza prescrisa.Se recomanda ca in timpul executarii procedurii,sa nu se ridice capul traductorului de pe zona tratata. Aparatele mai noi au adus unele perfectionari precum: -cuplajul automat cu ceasul, -ceasul indica timpul efectiv de aplicare a tratamentului. Durata sedintelor de tratament variaza cu suprafata regiunii tratate,afectiunea tratata si stadiul evolutiv al acesteia.In general,durata unei aplicatii pe o zona este de 2-5 min,in nici un caz nu se va depasii timpul total de aplicatie peste 10-15 min. pe mai multe zone tratate in aceeasi sedinta. Ritmul sedintelor este-in functie de caz-zilnic sau la doua zile.Numarul sedintelor va fi,de asemenea,adaptat in functie de caz-in general 6-15 sedinte. Efecte: Principalele efecte fiziologice sunt:analgetic,miorelaxant,hiperemiant. Efectele analgetice se realizeaza prin intermediul SNC,printr-o serie de mecanisme care se produc la nivelul acestuia. Efectul miorelaxant se explica prin actiunea vibratorie a ultrasunetului asupra proprioceptorilor musculari si tendinosi. Actiunea hiperemianta,cu efect rezorbtiv si vasculotrofic se produce prin vasodilatatia arteriolelor si capilarelor.Aceste actiuni se realizeaza prin influentarea si prin intermediul SNV. Ultrasunetele se mai folosesc si pentru efectul mecanic,micromasajul celular, creterea temperaturii locale prin frecarea indus de bombardamentul cu ultrasunete si efectul fibrolitic,ce dezorganizeaz procesele incipiente de fibrozare. TRATAMENTUL PRIN MASAJ. Prin noiunea de masaj se nelege o serie de manipulri executate manual, variate si aplicate sistematic la suprafaa organismului,n scop terapeutic si profilactic.

Aciunea fiziologic a manevrelor de masaj const n aceea c,n timpul executrii lor,de la terminatiile nervoase cutanate pornesc impulsuri spre sistemul nervos central,care mresc excitabilitatea i imbunatatesc starea funcional a scoarei cerebrale. Efectele masajului: Efecte locale: 1.Aciune sedativ asupra:-durerilor de tip nevralgic; -durerilor musculare i articulare. Aciunea sedativ se obine prin manevre uoare,lente,care stimuleaz repetat exteroceptorii i proprioceptorii. 2.Aciunea hiperemiant local.Se manifest prin nclzirea i nroirea tegumentului asupra cruia se exercit masajul.Aceast aciime se obtine prin manevre mai energice,care comprim alternativ vasele sangvine. 3.ndeprtarea lichidelor interstitiale,de staz,cu accelerarea proceselor de resorbie n zona masat.Acest efect este benefic la persoane cu insuficien venoas periferic i apare dup manevre profunde,care conduc lichidul de staz de la periferie spre centru. Efecte generale: -creterea metabolismului bazal, -stimuleaz funciile aparatului respirator i circulator, -influenteaz favorabil starea general a organismului, -mbuntete somnul, -ndeprteaz oboseala muscular. Toate aceste efecte generale se explic prin aciunea masajului asupra pielii, care este un organ bine vascularizat i mai ales bogat inervat.

Mecanisme de aciune: Cea mai important aciune fiziologic a masajului este reprezentat de mecanismul reflex asupra organelor interne.Aceasta se explic prin stimulii care pleac de la exteroceptori i proprioceptori (de diferite intensiti),pe cale aferent ctre SNC,iar de aici,pe cale eferent,ajung la organele interne n suferin. O alta actiune a masajului este aciunea mecanic,produs de manevrele mai dure ca frmntarea,framantarea contratimp,mangluirea,rulatul,ciupitul,tapotamentul (care se executa transversal pe fibrele musculare) si care duc la tonifierea musculaturii,mbuntirea funciei i forei musculare.

Indicatiile si contraindicatiile masajului: Indicaii:spondilita anchilozant,sechele post-traumatice ale regiunii respective,deformri ale coloanei (cum ar fi cifoza sau scolioza),n contracturi musculare de diferite cauze. Contraindicaii:boli dermatologice,boli hemoragice,inflamaii acute ale organelor abdominale,TBC,boli vasculare,boli infecioase. Descrierea anatomica a regiunii: Coloana vertebral este axul de sustinere a trunchiului in pozitie verticala si este un sistem complex,n structura cruia intr 33 34 de vertebre,344 de suprafee articulare,24 de discuri intervertebrale,365 de ligamente i asupra creia acioneaz 750 de muchi. Ea este impartita in cinci segmente.Acestea sunt:segmantul cervical (alcatuit din 7 vertebre),regiunea dorsala (12 vertebre),segmentul lombar (5 vertebre),cel sacral (5 vertebre) i segmentul coccigian (4-5 vertebre sudate ntre ele). Regiunea dorsal se delimiteaz n partea superioar prin linia imaginar ce trece prin C7, spina omoplatului i acromion.n partea inferioar se delimiteaz prin linia imaginar ce trece prin T12 i coastele flotante. Musculatura acestei regiuni este foarte bine dezvoltat.Muchii mai importanti sunt:marii dorsali,trapezii inferiori,intercostalii,iliocostalii,muchii proprii ai coloanei vertebrale (paravertebralii dorsali,intervertebralii,interspinoii i transverso- spinoii). n partea superioar a regiunii dorsale se gasesc:muchii romboizi, muchii supra i subspinoi,care intr atat in regiunea cefei cat i in cea dorsala. Tehnica masajului. Masajul regiunii dorsale se execut aeznd bolnavul n decubit ventral,cu minile pe lng corp,iar in cazul cifozelor cu un grad ridicat de curbura i se aseaza pacientului o perna sub abdomen sau torace,in functie de regiunea in care se gaseste cifoza.Bolnavul este acoperit cu un cearceaf,lsnd descoperit numai regiunea de masat. Se ncepe prin neteziri (efleuraj),cu ambele palme ntinse,pornind de la partea inferioar a trunchiului,pe muchii paravertebrali i cei dorsali,pe marginea superioar a trapezilor,nconjurnd umerii. O alta form de netezire se executa tot cu palmele ntinse,pe prile laterale ale toracelui,in acelasi sens (de jos n sus),pe partea superioara a trapezilor si terminand la C7.

Urmeaza netezirea pe coloan,cu dou degete deprtate,prinzand apofizele spinoase vertebrale ntre degetele deprtate de la mna stng.Aceeasi manevra se executa si intercostal,att pe partea opusa,ct i pe partea noastra. Se continua cu netezirea pieptene.Ea se executa pe muchii bine dezvoltai, marii dorsali, derulnd pumnul de la rdcin ctre vrful degetelor, de 5-6 ori. Urmatoarea manevra de masaj aplicata o constituie frmntarea sau petrisajul, sub toate formele sale (frmntarea cu o mn, ncepnd cu partea opus nou, pe 2-3 directii de muchi, realizata prin compresiuni i relaxri ritmice intre police i celelalte patru degete, ridicnd muchiul de pe planul osos. Pe aceleai direcii se execut i frmntarea cu dou mini i cea contratimp. Dup fiecare manevra de framantat in parte se executa neteziri de ntrerupere, cu scopul de a linisti organismul si,totodata,de a-l pregati pentru manevrele care vor urma. Urmeaza geluirea,care este tot o frmntare, ce se face pe coloan, cu 2 degete deprtate,prinzand spina vertebral ntre ele. 0 alt direcie a geluirii, cu degetele apropiate, se executa pe muchii paravertebrali dorsali,iar cu degetele departate, intercostal.Toate formele de geluire se fac de 2-3 ori pe fiecare direcie. Se aplica din nou neteziri de intrarupere. Dup acestea urmeaz friciunile, care se executa pe coloana,cu dou degete deprtate, prin micri de sus n jos, stnga-dreapta, circular dreapta, circular stnga. 0 alt direcie de friciune intercostal, cu degetele deprtate si cu micri circulare; precum i pe muchii paravertebrali dorsali,cu degetele apropiate.Se insista pe contracturile musculare,frictiunea avand un efect puternic decontracturant,mai ales in asociere cu vibratia. Se executa din nou neteziri de intrerupere,dup care urmeaz tapotamentul. Acesta se aplica doar pe muchii bine dezvoltai ca marii dorsali i trapezii inferiori, evitand zona rinichilor. Formele de tapotament folosite sunt: cu, cu partea cubital a mainii i cu pumnii usor deschisi.Manevrele de tapotament nu se executa totdeauna ci numai in cazurile cu relaxare sau atrofie musculara. Urmeaz vibraia, executata cu palma ntreag,intinsa,pe toat suprafaa muscular, prin trenuri vibratorii profunde i rapide. Dup toate acestea,se aplica netezirile de incheiere, a caror intensitate va fi descrescatoare, in vederea relaxarii si linistirii organismului. In functie de localizarea deviatiei cifotice si gradul curburii,se poate indica,pe langa masajul dorsal,si un masaj decontracturant cervical si/sau lombar. In incheierea sedintei de masaj,fizioterapeutul va efectua o serie de mobilizari kinetice in articulatiile interesate (articulaiile costo-vertebrale) deoarece ele trebuiesc mobilizate. Pentru acest lucru,pe fondul micarilor de inspiratie-expiratie efectuate de pacient, maseurul, innd palmele perpendicular pe coloana dorsal a acestuia,ii cere bolnavului s trag puternic aer n piept, dup care,in timpul expirului, apas ritmic, prin vibraii, coloana dorsala (de 2-3 ori).

KINETOTERAPIE (gimnastica medicala). Kinetoterapia (terapia prin miscare) ocupa cel mai important loc in tratamentul deviatiilor cifotice ale coloanei vertebrale.Ea este indicata in toate cazurile,indiferent de gravitatea sau localizarea lor,atat ca metoda unica de tratament (cifozele nestructurale),cat si in asociere cu alte mijloace terapeutice (cazurile mai grave-cifoze patologice). Exerciiile pentru corectarea cifozei urmresc: I.Tonifierea musculaturii paravertebrale cervicale, n sensul scurtrii musculaturii dorsale (prin micri concentrice) i alungirea musculaturii anterioare a gtului i toracelui (prin micri excentrice). II.tergerea deprinderii greite i formarea unei atitudini corecte a corpului. III.Corectarea sau prevenirea deviaiilor compensatorii ale coloanei vertebrale sau a celorlalte regiuni ale corpului. Mijloacele folosite in kinetoterapie sunt: Exerciii statice: -contractii izometrice, -stnd n picioare corect, -stnd n genunchi, -stnd n decubit dorsal sau ventral, -stnd atrnat Exerciii dinamice extensia i ntinderea coloanei vertebrale, apoi exerciii pentru cap, gt, membre, care s amplifice extensia trunchiului. Pentru ngreunri in efectuarea exercitiilor se folosesc bastoane (aezate la spate, sub axile), mingii medicinale (purtate pe cap sau aruncate cu ambele mini deasupra capului). Exerciiile vor fi ntrerupte de frecvente micri de respiraie i relaxare. Deosebit de utile sunt exerciiile de redresare pasiv i pasivo-activ, efectuate la scara fix, la perete i, mai ales, n faa oglinzii. n cazul atitudinii cifotice, trebuie s nvm pacientul s-i formeze simul poziiei corecte, prin autocontrol continuu, lucru posibil datorit supleei coloanei vertebrale. Se are n vedere poziia defectuoas a capului czut nainte, care trebuie redresat prin contracia musculaturii cefei, cu corectarea curburii cervicale, meninnd privirea nainte, paralel cu pmntul.

Tonifierea i reechilibrarea musculaturii paravertebrale este unul din obiectivele principale urmarite prin programele de kinetoterapie.Aceasta se realizeaza prin: 1. din decubit ventral, se execut gradat ridicarea capului, umerilor si a membrelor superioare (pentru tonifierea musculaturii dorsale bilaterale), 2. ridicarea ambelor membre inferioare (tonific musculatura lombar), 3. ridicarea membrelor (superior si inferior) de aceeasi parte (tonific musculatura unilateral paravertebral respectiv). Un alt obiectiv al tratamentului fizical-kinetic l constituie asuplizarea coloanei vertebrale. Pentru a se realiza acest lucru este necesar s se acioneze n sensul: - eliberrii micrii n articulaiile interapofizare posterioare, - contracararea tendinei de cifozare, - mpiedicarea agravrii unei eventuale scolioze preexistente, - mbuntirea mobilitii articulatiilor costo-vertebrale. Tehnica de lucru indicat deriv n mare msur din metoda Klapp. Cifoza dorsal se corecteaz prin exerciii de ntindere a coloanei din cele trei poziii de baz (decubit, eznd, ortostatism), de fapt, contientizarea poziiei de a sta nalt" sau a sta drept". Postura se controleaz n oglind, urmrind alungirea gtului i a trunchiului n ax. Exerciiile devin mai eficiente dac se ofer bolnavului civa parametri care s-i permit s contientizeze corecia postural (o rezisten uoar aplicat de palma terapeutului pe cretetul bolnavului, o carte aezat pe cretet etc.). Din metoda Klapp se folosesc poziiile lordozante plecnd din poziia de start n genunchi". Extensiile active, mersul n patru labe, traciunile prin propria greutate a corpului (atrnat la spalier), unele sporturi (volei, baschet, notul pe spate), toate pot fi exploatate pentru ndeplinirea aceluiai obiectiv. Pentru toniferea musculaturii paravertebrale se folosesc tehnici globale clasice, dar sunt i unele manevre particulare deosebit de utile deoarece, dei se adreseaz n principal musculaturii paravertebrale, antreneaz n lucru i musculatura centurii scapulo-humerale. Exercitii pentru mobilizarea coloanei vertebrale: Din decubit dorsal, cu membrele inferioare flectate si bratele intinse lateral, se duc genunchi la piept si se revine la pozitia de plecare. Din pozitia sezand, inclinari laterale si rotiri ale trunchiului; Din pozitie cvadrupeda, ridicarea in extensie maxima a membrelor inferioare (alternativ), concomitent cu flectarea membrului superior din cot; Din pozitie cvadrupeda, bolnavul arunca bratele brusc inainte si lateral.

Din decubit ventral, ridicarea capului si a trunchiului, poziia membrelor superioare schimbndu-se pentru a grada efortul (pe lng corp, sub brbie, pe ceafa, pe umeri). n decubit ventral cu bazinul la marginea patului,cu membrele inferioare atmnd, se fac extensii din old cu genunchii ntini. Din pozitia n genunchi" cu un baston n mini, redresarea complet a trunchiului, extensia braelor i meninerea pentru cteva secunde a poziiei de maxim extensie. Exerciiile pot fi deosebit de variate, se pot realiza n condiii de dotare minim i nu pierd din valoare dect datorit lipsei de continuitate. Putem vorbi de cure balneokinetoterapeutice, adic de proceduri de kinetoterapie aplicate n bazine cu ap dulce sau carbogazoas. Avantajele acestei metode constau n aciunea fizic a apei de a "descrca" micarile n mare parte, de aciunea gravitaiei. De asemenea, apa opune o rezistena la miscare, ceea ce face ca partea izometric a contractiei s reprezinte mai mult din micare, crescand astfel tonusul muscular. La aceste aciuni se mai adaug efectele termalitii apei asupra vasomotricitii i efectele tonifiante asupra sistemului nervos central i periferic. In cazul apelor carbogazoase este de adaugat si efectul curativ al srurilor i bulelor de gaz degajate. De asemenea, masajul subacvatic sau talasoterapia, pot da rezultate bune. In tratamentul profilactic al deformarilor cifotice se au in vedere doua metode importante: - notul, - gimnastica respiratorie. Innotul trebuie s fie simetric i fcut muli ani la rnd (bras, spate, fluture, delfin). Este un excelent mijloc activ de autocontrol, de reechilibrare a curburilor coloanei vertebrale i de dirijare a dezvoltarii simetrice a toracelui. Gimnastica respiratorie, n ap, se face sub forma de innot sau programe specializate. Exerciiile se execut timp de 10-15 minute, bolnavul fiind imersionat pn la brbie, membrele inferioare ntinse i atingnd fundul bazinului cu vrful degetelor. Aceast gimnastic asuplizeaz curburile, niveleaz centurile, stimuleaz autocontrolul i favorizeaz dezvoltarea simetric a toracelui i cresterea capacitii vitale. Prin programele de gimnastica medicala se mai urmareste: Corectarea curburii dorsale se face prin tonificarea musculaturii paravertebrale n scurtare, din poziii care s fixeze regiunea lombar i cervical n poziie corect. Se lucreaz, n special, din eznd sau eznd pe genunchi, din culcat, in genunchi cu sprijin pe palme, atrnat la scar fix, elongaii cu ajutorul unui cpstru, redresri active controlate, n faa oglinzii, transport de greuti pe cap. Pentru apropierea omoplailor se fac exerciii libere sau cu diferite aparate portabile (greuti, bastoane), cu rotatia extern a braelor, prin contracia muchilor mic rotund i subspinos, cu apropierea omoplailor de linia median (de coloan) prin

contracia trapezului i romboidului, cu inspiraie, iar la revenire-expiraie. Acelai rezultat l obinem lucrnd i cu braele ntinse la orizontal, duse spre napoi pentru apropierea omoplailor de coloan i torace. Deblocarea toracelui, care se prezint cu un stren nfundat, se obine prin exerciii de respiraie ampl. Coastele, care sunt fixate de coloana dorsal pot fi antrenate n momentul inspirului i s contribuie la redresarea coloanei dorsale, prin deprtarea ntre ele i ridicarea lor.Toracele i respiraia costal se reeduc prin mobilizri pasive, presiuni i traciuni asupra coastelor, innd cont de momentul inspirului i expirului, cu scopul de a mri elasticitatea condro-costo-vertebral, i prin micri active de respiraie. Presiunile i traciunile se aplic perpendicular pe axul de rotaie a articulaiei costo-vertebral, la nivelul arcului posterior sau la locul de deplasare in cazul coastelor mai mari. Micrile pasive cu presiuni i traciuni pe clavicul i stern, vizeaz mobilizarea toracelui n partea lui superioar, iar cand sunt aplicate pe regiunea lateral, vizeaz mobilizarea toracelui n partea mijlocie i inferioar. Important: programele de kinetoterapie trebuie efectuate pe perioade lungi de timp (ideal ar fi ce ele sa fie executate de catre pacient pe tot parcursul vietii) deoarece au un rol primordial atat in corectarea deviatiilor cifotice existente si a complicatiilor lor,cat si in prevenirea reaparitiei acestora. TERAPIA OCUPAIONAL (ergoterapia). Este o metod de reeducare activ care completeaz kinetoterapia, folosind diverse activiti, adaptate la tipul de deficiene motorii ale individului, cu scop recreativ i terapeutic, ajutnd bolnavul s folosesc mai bine muchii rmai indemni i recupernd funcia celor afectai de boal, contribuind astfel la readaptarea funcional la gestualitatile vieii zilnice. Prin aceast terapie se evit pasivitatea n care se fixeaz bolnavul spitalizat pe perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse micri utile i contribuind astfel la readaptarea funcional la efort. Principalele efecte pe care le urmrim prin aplicarea programelor de terapie ocupaionala sunt: - mobilizarea unor articulaii i creterea amplitudinii miscarilor in acestea; - dezvoltarea forei musculare; - restabilirea echilibrului psihic; Planul de tratament,in terapia ocupationala,se stabileste in urma unei evaluari bine documentate (cuprinzand date personale despre pacient,despre mediul familial, socioeducational si lucrativ al acestuia; precum si indicatii asupra afectiunii pe care o are si modalitatile de tratament ale acesteia,prin mijloacele proprii ergoterapiei).

Evaluarea este realizata de catre o echipa interdisciplinara, alcatuita din medicul specialist,kinetoterapeutul,maistrul instructor,etc.Dupa efectuarea evaluarii si stabilirea planului terapeutic, se trece la aplicarea acestuia. In acest sens,terapia ocupationala dispune de tehnici si metode specifice,grupate in trei mari categorii: gestualitati (activitati) esentiale, semnificative activitati neesentiale, nesemnificative; metode sau activitati ajutatoare. Pe langa corectarea deficitului si readaptarea individului la noile conditii de viata, terapia ocupationala are in vedere si satisfacerea hobby-urilor acestora si angrenarea pacientilor in diverse activitati distractive, de agrement, precum si practicarea unor sporturi atat individuale, cat si de echipa. Bolnavul cu cifoz trebuie s evite activitile care necesit flexia coloanei cum ar fi: grdinritul, mpletitul rchitei, cusutul la main, olarit, etc.. Pentru obtinerea unor rezultate foarte bune se recomanda practicarea unor activiti sportive: not, volei, baschet. Rezultatele terapeutice depind de gradul de stabilizare a evoluiei bolii i de ncadrarea raional a ergoterapiei n complexele de recuperare i readaptare funcional. TRATAMENTUL BALNEOLOGIC (ape minerale, namoluri). Bolnavul cu cifoz poate beneficia de tratament balneo-fizical n staiuni profilate pe tratamentul afeciunilor aparatului locomotor (Felix, Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol etc.), unde asocierea factorilor naturali (apa mineral, nmol terapeutic, climatul) este benefic i, mpreun cu programele de kinetoterapie adecvate, pot contribui la recuperarea funcional a acestuia. Tratamentul balnear vizeaz urmtoarele obiective: ncetinirea procesului degenerativ; mbuntirea circulaiei locale i generale; Ameliorarea sau meninerea mobilitii articulare i a forei musculare. Tipuri de ape recomandate: Ape termale algominerale (Felix, 1 Mai, Geoagiu) Ape srate concentrate (Sovata, Amara, Techirghiol) Ape srate iodurate (Bazna) Ape sulfuroase srate (Climneti, Govora) Ape sulfuroase termale (Herculane).

Terapia cu nmol este benefica prin aciunea celor trei factori cunoscui: termic, fizic (mecanic) i chimic. Staiunile indicate sunt: Techirghiol (i tot litoralul), unde se gaseste nmol sapropelic; Amara, Sovata, Telega, Bazna, Slnic Prahova (nmoluri de lacuri srate); Vatra Dornei, Borsec, Felix (turb); Govora (nmol silicos i iodat); Geoagiu (nmoluri feruginoase)

Coxartroza reprezinta afectarea cronica degenerativa a articulatiei soldului ce apare in conditii etiologice foarte variate, dar cu acelasi rezultat finat, deformarea articulara invalidanta. Este o afectiune relativ des intalnita, fiind si cea mai invalidanta dintre artroze, putand evolua spontan pana la infirmitati grave. Coxartroza primitiva (primara, esentiala sau indiopatica) evolueaza in absenta unei cauze decelabile, incadrandu- se intr- un proces artrozic degenerativ general, localizat la articulatia soldului concomitent cu alte localizari articulare. Ea reprezinta 45% din cazurile de coxartroza si practic nu atrage dupa sine deficite functionale sesizabile de pacient, lasa o mobilitate peste unghiurile utile ale soldului, iar radiografia nu arata distructii sau pensari importante ale spatiului articular. Coxartrozele secundare (55% din cazuri) se dezvolta pe fondul unei cauze locale preexistente care modifica anatomia articulara, afecteaza circulatia capului femural sau creaza distrectii locale. Aceste coxartroze sunt de obicei unilaterale iar cand sunt bilaterale nu au simetrie perfecta in aspectul radiologic, sau in simptomatologie clinica. a) Frecventa coxartrozei este destul de mare si ea creste o data cu inaintarea in varsta Lawrence arata ca la subiectii intre 15 si 24 de ani leziunile radiologice de artroze sunt prezente la 10% din cazuri in vreme ce aceleasi leziuni radiologice le intalneste la 80% dintre cazuri ce au trecut de 55 de ani. b) Rasa, climatul, modul de viata nu par sa influenteze frecventa coxartrozei, totusi de exemplu, coxartroza apare rar in China. c) Multe din cazurile cu leziuni radiologice de artroza raman clinic multe si Kellgren si Lawrenc arata ca numai 25% dintre minorii cu leziuni radiologice de artroza la sold prezentau semne clinice de suferinta. CRITERII DE SUSTINERE A DIAGNOSTICULUI a) examenul clinic- semne subiective si obiective b) investigatii paraclinice- ex radiologie, probe laborator

a) Examenul clinic- semne subiective si obiective Debutul bolii este insidios. Durerea apare insidios ca o fatigabilitate cu intensitate crescanda.Durerea este de tip mecanic,este agravat de mers,de sprijin prelungit, de oboseala si este calmat de repaus.Rar unii bolnavi au

dureri nocturne.Impotenta functionala este de intensitate variabila,la inceput fatigabilitate precoce la alergare sau la urcatul scarilor,apoi ca o jena ce-l mpiedica sa-si lege sireturile pantofilor, sa-si incruciseze picioarele,schioptarea aparand in general dupa 2-5 ani de evolutie. Semne obiective: Bolnavul se examineaza in mers, stand in picioare.La mers putem observa schiopatarea,bolnavul evitand sa se sprijine pe membrul inferior afectat. Candin picioare se observa la bolnav o atitudine vicioas,cu membrul inferior in usoara flexie si rotat extern.n decubit la examinarea mobilitatii articulatiei coxofemurale,se remarc o limitare dureroasa a flexiei coapsei pe bazin abduciei si rotatiei.n decubit ventral observbam si limitarea extensiei coapsei.Semnele locale de inflamaie lipsesc. b) Investigatii paraclinice- ex radiologic, probe laborator Se efectueaza examenul de fata al bazinului ortostatism, iar pentru aprofundare sunt necesare radiografii si din alte incidente. Radiografia standard arata de partea afectata: -o pensare a interliniului articular -osteofitoz pe zonele,marginale ale capului femural -osteoscleroza cu osteocondensare de o parte si de alta a pensarii in zona de presiune maxim -osteoporoza sub forma de geode in capul femural i n cotil EVOLUTIE SI PRONOSTIC Evolutia este lenta, progresiva cu impotenta functionala ce se accentueaza in timp determinand invaliditatea dupa 7-15 ani de evolutie. Datorita intensificarii durerii se reduce progresiv perimetrul de mers, poate apare hipotrofie musculara, bolnavul resimtind necesitatea sprijinului in baston.De cele mai multe ori coxartroza intitial unilaterala devine bilaterala prin suprasolicitare excesiva a coxofemuralei opuse . Diagnostic pozitiv -se bazeaza pe anamneza,examen clinic si examen radiologic, precizand de la inceput forma clinica (primitiva sau secundara)deoarece coxartroza secundara poate beneficia de tratament ortopedico-chirurghical precoce. Diagnostic diferential . -de departe cel mai important diagnostic diferential este coxartroza coxita.Pentru acest motiv vom mentiona aici cateva dintre cele mai importante criterii de diagnostic ale coxitei: Criterii clinice -debut anterior varstei de 40 ani -debut brutal al durerii cu evolutie rapida -durere de tip inflamator continua, accentuata nocturn neinfluentata de repaus -redoare matinala persistenta -antecedente de boala inflamatorie (PR) sau infectioasa (TBC)

Criterii biologice -VSH mare(unghi 40grade)leucocitoza cu polimorfonculare -semne de sinovita inflamatorie Criterii radiografice -pensare a spatiului articular -remaniere osoasa rapida -fara osteofitoza Alte diagnostice diferentiale se face cu: -sciatica (atunci cand e vorba de o durere posterioara a fesei si coapsei)la care manevrele de elongatie a sciaticului sunt pozitive. TRATAMENTUL PRIN MASAJ efecte fiziologice ale masajului descrierea anatomica a regiunii tehnica masajului mobilizarea articulatiilor (Kinetoterapie) gimnastica medicala

Mobilizarea articulatiilor (Kinetoterapie) Pentru kinetoterapeut orientarea programului se face in functie de statul chimico- anatomo- functional al bolii. Se deosebesc trei stadii: - stadiul initial (SI) dureri in artrostatism si la mers prelungit, oboseala musculoarticulara locala, reducerea amplitedinilor maximale ale soldului. - stadiul evoluat (SE) dureri si in repaus, redoare articulara in zona amplitudinilor de utilizare curenta, atitudini vicioase corectabile pasiv sau chiar activ. - stadiul final (SF) dureri interne, limitare marcata a mobilitatii pana la anchiloza, atitudini vicioase inreductibile. Aprecierea functiei soldului se face pe baza testelor musculare si articulare ca si a celor globale. O cotatiei functionala complexa a fost alcatuita de Mesle si Aubigne 1970. Desigur ca analiza stadiului clinico- functional o face medicul specialist recuperator si tot el alcatueste pe aceasta baza programul de recuperare medicala din care face parte ca element principal Kinetoterapia. In general acest program urmareste patru obiective principale: - scaderea durerilor - cresterea stabilitatii soldului - cresterea gradului de coordonare si echilibru in mers Suprimarea durerii este realizata prin: - tratament medicamentos; antialergic, antiinflamator, decontracturant

- termoterapie bazata pe efectul antialergic si decontracturant al caldurii, parafina, hidroterapie - masoterapie blanda, decontracturanta - electroterapie preferentiala pentru undele scurte ce actioneaza profund pe musculatura dar se mai pot folosi curenti galvanici si curenti diadinamici - posturi

Componentele programului Kinetic sunt: 1. Posturile - coxartroza are tendinta de a instala pozitii vicioase ale soldului si in special, flexumul si rotatia externa care agraveaza disfunctia. Posturile au caracter preventiv in stadiul initial, sunt corectoase in stadiul evolutiv si devin in stadiul final caci nu mai pot fi eficiente. Posturile libere se folosesc pentru evitarea (corectarea) flexumului se pastreaza 10- 30 si se repeta de 3- 4 ori pe zi, si pentru evitarea rotatiei externe cand se mentin 50*- 1 se repeta de mai multe ori pe zi. Posturile fixe se utilizeaza pentru noapte, obligand membrul inferior sa ramana in pozitia anatermica si se realizeaza prin atele redizate din fasa gipsata sau materiale termoplastice. 2. Tonifierea musculaturii Deosebit de importanta este tonifierea musculaturii deductoare a soldului care este repernabila pentru statiunea unipodala, pentru mersul echilibrat fara- latero- flectari, hermolaterale ale trunchiului. Fesierul mijlociu si mic, tonsorul fasciei lata, reprezinta musculatura principala abductoare si laterostabilizatoare. La coxartic, pe baza bilantului muscular de obicei este nevoie si de tonifierea muschilor rotdor (mai ales intern) extensori ai soldului si extensori ai genunchiului, apoi flexorii si rotdori ai soldului. 3. Refacerea mobilitatii articulare - desi realizarea stabilitatii soldului (prin tonifiere musculara) este mai important in coxartroza decat mobilitatea, totusi nu se neglijiaza nici mobilizarile articulare. In stadiul initial incercam sa prevenim aparitia redarii articulare, iar in celelalte doua stadii urmarim recuperarea gradelor de miscare pierdute. Din punct de vedere functional ne intereseaza mai des miscarea de flexieextensie apoi abductia si rotatia interna. Refacerea mobilitatii articulare trebue sa se faca fara durere si se realizeaza prin: - mobilizarii pasive- in hipotonii musculare foarte mari cand nu mobilizeaza articulatia.

- mobilizari anto- pasive executate de bolnavi, mana sau membru inferior sanatos. - mobilizari activo- pasive din suspendat in chinga cu tractiune la scripete. - mobilizari activo libere pe planseta talcata sau incaltat cu sosete cu akotting- uri pentru flexie si abductie. Un element deosebit de important pentru mobilizare articulara un coxatic este pedalarea pe bicicleta, pentru ca realizeaza evitarea incarcarii articulatiei soldului. Cu bicicleta termometrica sau simpla se realizeaza si cresterea fortei si rezistentei musculare. Precizand ca este bine soldul, sa se lucreze numai cu descarcare de greutate, pe masa de kinetoterapie, prin scripetoterapie, sau si mai bine prin hidroterapie in bazin cu apa calda. Avantajele hidrokinetoterapiei consta in asocierea suplurii de greutate in apa, cu efectul decontracturant si antialgic al apei calde si cu realizarea unei bune tonifieri musculare. 4. Refacerea stabilitatii: - se realizeaza prin exercitii analitice de tonifiere musculara. Aceste exercitii se adreseaza in deosebi si pelvitro- hanteriorilor. 5. Recastigarea controlului muscular dinamic pentru mers. - se face fie la nivel fiziologic (in SI si SE) fie la nivel patologic dar cu o compensare cat mai buna in (SF) evitand mersul schiopatat. 6. Cresterea pozitiei bazinului, mentinerea unei functionalitati cat mai perfecte a coloanei lombare (suplete, forta musculara, abdominala si paravertebrala) a genunchiului homolareral mobilitate, stabilitate activa, si a intregului membru inferior heterolateral (mobilitate si stabilitate pentru sold si genunchi).

Tehnica ocupationala - in coxartroza se utilizeaza doar acele forme care se efectueaza eventual di decubit, bazate pe pedalaj, alunecari pe planseta cu rotile giroplane etc. Dintre sporturi: ciclism, natatie, schi, calarie.

TRATAMENT

1. 2. 3. 4.

tratament profilactic tratament igieno- dietetic tratament medicamentos tratament ortopedic- chirurgical

Coxartroza secundara este in primul rand p afectiune ortopedica chirurgicala si doar in al doilea rand o afectiune reumatologica. Nici un tratament conservator (medicamentos, fizioterapeutic, balnear, ortopedic) nu poate opri procesul de degradare articulara. Majoritatea cauzelor locale care stau la baza instalarii in timp a coxartrozei secumdare, beneficiaza de tratament ortopedico- chirurgical care va incerca corectia anatomic locala, articulara a acestor stari precokotice. Dintre starile precokotice prezentam aici cateva care beneficiaza de tratament chirurgical: Ineficienta de cotil: - ineficienta de cotil, cotilul fiind oblic, permitand capului femural sa alunece in sus rupand astfel arcul cervico- abductor si instaland sebluxatia de sold. Aceste vicii arhitecturale ale cotilului, capului sau colului femural, pot ficorectate prin diverse tipuri de operatii, considerate ca interventii precoce profilactice. Necrozele asopatice - necrozele asopatice de cap femural, de asemenea inainte de a determina incongluenta articulara beneficiaza de chirurgie. Alteori (mai rar) cauzele locale care se constitue in stari precoxatice, sunt afectiuni din domeniul reumatologic, regula tratamentului precoce in scopul prevenirii coxartrozei. - artritele septice, trebue tratate urgent prelungit cu antibiotice, antiinflamatorii si repaus articular, nepermitandu- se incarcarea articulatiei. - artritele inflamatorii cronice, duc treptat la infirmitate coxofemurala motiv pentru care se trateaza precoce, adecvat bolii reumatice respective tratamentul chirurgical fiind indicat doar ca interventie paleativa. a) Medicatia zisa patogenetica sau de fond a artrozei. Sulful, casurile de iod sau vitamina B- 1 au fost administrate in artroze pretinzandu- se a fi medicatie specifica artrozelor, cu efect in regenerare cartilajului articular, fapt ce nu aputut fi dovedit si a carei eficacitate este discutabila. b) Medicatia antialgica antiinflamatorie si decontracturanta. Din categoria antialgicelor, medicamentul de baza este si ramane acidul acetilosalicilic (Aspirina), medicament clasic caruia i se descopera cu timpul

noi si importante virtuti terapeutice. Asadar, medicamentul cu valente multiple, aspirina, pe langa efectul anti alergic si usor antiinflamator, este util in profilaxie si in tratamentul artrozei propriu- zisa. Administrarea se face in doze de 2- 3 grame pe zi mai adesea de 1 gram pe zi, in functie de toleranta, cunoscute fiind efectele adverse- gastrologice, tulburari auditive, hemoragice etc. Dat fiind dificila toleranta, in primul rand digestiva, la doze mari si prelungite, se prescriu astazi preparate tamponate, drajeuri glutimizate, efervescente mult mai bine tolerate. Dintre preparatele puse la dispozitie de industria noastra farmaceutica mentionam: 1. Algocalmin- fiole sau drajeuri (Novalgin) 2. Alindor- drajeuri (Antadol, Irgopyrin, Rheopin) Antialgic si cu actiune antiinflamatorie, drog mai puternic ca algocalminul. 3. Aminofemazone (Pyramidon)- comprimat. 4. Paracetamol- comprimate, are o actiune antialergica si antipiretica evidenta fara actiune antiinflamatorie, dar mai bine tolerata in dozele uzuale de 3- 4 comprimate pe zi, pe o durata de circa 10 zile. 5. Indometacin- capsule cu doze mici de 150- 200 miligrame (6- 8 capsule) 6. Piroxicam (Feldene) drajeuri a 20 miligrame se administreaza in doza de intretinere de 1 drajeu pe zi.

TRATAMENTUL BALNEOLOGIC Terapia prin factori naturali (bai termale, namoluri etc.) isi are locul ei in tratamentul coxartrozei, atat prin virtutile terapeutice pe care le au factorii ca atare, cat mai ales prin kineziterapia ce se aplica concomitent in centrele si statiunile respective. Cura balneara, in medie de 3 saptamani, intr- o astfel de statiune, reprezinta un repaus fizic si psihic solitar. Impreuna cu regulile elementare de igiena si recuperare functionala, pe care bolnavul le invata, balneoterapie constitue un mare avantaj in arsenalul terapeutic al coxartrozei. Apele minerale radioactive, sulfuroase sau clorurosodice de preferinta termale, sunt indicate in cure externe. Astfel bolnavii cu coxartroza beneficiaza de tehnicile uzuale de hidroterapie cum sunt baile generale, in cada sau mai bine in piscina incalzita, completate cu dus subacval si dusmasaj. Aplicatiile de namol sunt si ele recomandate in aplicatii locale sau bai cu namol. Gimnastica medicala, hidrochineziterapia si masajul pre- si postbalneatie se asociaza si completeaza tehnicile mentionate mai sus. Modul de actiune al factorilor naturali nu este inca asa de bine precizat. Se admite in principiu ca apele si namolul de termale, precum si cele radioactive au un efect antalgic si

decontracturant, iar baia ca atare, dusul si hidrochineziterapia ar avea un efect sedativ si spasmolitic general. Se considera de asemenea ca sulful ar avea un efect trofic (discutabil) asupra cartilajului articular, tot asa cum apele clorosodice ar avea asupra aparatului musculoligamentar. S- ar putea conchide ca tratamentul balnear in statiune, pe langa efectul amtalgic si sedativ pe care- l are asupra artrozelor in general, permite bolnavului sa invete reguli de igiena fizica si recuperare functionala a coxartrozei, pe care apoi trebue sa le cultive singur. Corespunzator acestor cerinte, la noi in tara statiunile recomandate sunt: Herculane, Felix,Eforie Nord, Mangalia, Govora, Amara, Pucioasa, Olanesti etc. In general dupa o astfel de cura, bolnavii se simt mai bine, ameliorare subiectiva care se remarca in peste 70% din cazuri si ca atare ia poate fi considerata foarte utila. De altfel mai o recomandam o data sau de doua ori pe an, atat preoperator cat si post operator cu virtuti de recuperare si intretinere in timp a rezultatelor obtinute prin interventia chirurgicala.

TRATAMENT PRIN ELECTROTERAPIE Un adjuvant pretios in tratamentul complex al coxartrozei este terapia prin agenti fizici. Eletroterapia in acest context are uneori efecte salutare, desi rezultatele in general sunt partiale si tranzitorii. Razele ultrascurte (inalta frecventa) au dupa Vignon, eficacitate datorita hiperemiei dezvoltate in tesuturile mai rotunde si consecutiv, actiunii antalgice. Rezultatele sunt insa pasagere, aceste radiatii ca si altele de altfel, neinfluentand evolutia propriu-zisa a coxartozei. Se recomanda 12 sedinte a cate 20 de minute, in ritm de2-3 saptamani, prin poliplantati, unul anterior altul posterior fata de soldul bolnav si reglat astfel incat bolnavul sa simta o senzatie de caldura. Prezentam in continuare o reteta de pomada, cu care se ung tegumentele inaintea aplicatiei ultrasunetelor: Rp. - Hidrocortizon 10 gr Colesterol 35 gr Aqva 10 gr Lanolina 80 gr Vaselina 865 g D.S. : extern

Ionizarile cu calciu in aplicatiile transversale, electrodul pozitiv fiind imbinat cu clorura de calciu 1 % cel negativ cu iodura de calciu 1%. De asemenea rezultate bune s-au obtinut si intrebuintind curentii interferentiali, curentii de medie frecventa de ultra inalta frecventa. In concluzie, mijloacele electroterapice prin actiunea antialgica si uneori decontracturanta, pot constitui uneori factori adjuvanti. Dupa aplicarea lor nu se observa nici o modificare favorabila a tabloului morfologic si radiologic, iar din punct de vedere functional nu se obtine nici o ameliorare a mobilitatii articulare. De aici si limitele acestei terapii.

TRATAMENTUL DE RECUPERARE FUNCTIONALA-B.F.T. Recuperarea functionala sau reeducarea in coxartroza urmareste sa recastige, pe cat posibil mobilitatea articulara si sa o intretina in timp, astfel incat sa amelioreze sustentatia si locomotia. Obiectivele recuperatorii sunt : a) Lupta contra redarii articulare- consecinta uzurii cartilajului si a incongruentei articulare. Kineziterapia tenteaza prin tehnicile intrebuintate, sa stimuleze nutritia cartilajului articular, mai mult sa favorizeze cicatrizarea si regenerarea celui uzat sau cel putin sa intirzie evolutia procesului distructiv artrozic. b) Lupta contra disarmoniei musculare- pentru restabilirea echilibruliu functional al grupei musculare perioarticulare antagoniste. c) Lupta impotriva atitudinilor vicioase, instalate drept consecinta a contracturii antalgice a unor grupe musculare, cit si a incongruentei articulare. d) Recuperarea mobilitatii articulare se obtine prin miscari, la inceputpasive, apoi activo-pasive usoare, blande asistate apoi contrariate de catre kineziterapeut, prin scripetoterapie sau pedalare pe bicicleta cu sa reglabila; sedintele de asuclizare vor fi intrerupte de masaj decontracturant. Recuperarea mobilitatii articulare coxofemurale va fi completa printr-o munca de asuprizare a rahisului, in special a sarnierei lombosacrate de care depinde in mare masura statica si locomotia. e) Recuperarea musculara componenta esentiala a recuperarii- actioneaza impotriva amiotrofiei, cauza dezechilibrului dinamic muscular si a instabilitatii articulare in statica si locomotie. In coxartroza, in primul rand se urmareste retonifierea fesierului mijlociu, din grupul abductor al coapsei. Acasta se face prin contractura antagonistilor extensiei, a proasiliacului, a croitorului, a tensorului, fasciei lata, a fasciculelor

anterioare ale micului fesier si a quadri-cepsului a carei amiotrofie antreneaza o tulburare statico-dinamica a genunchiului. In schimb alti muschi nu trebuie solicitati intrucat ei sunt predominanti prin contractura precum abductorii, rotatori externi si rotatori scurti. Exercitiile de recuperare musculara trebuie facute progresiv, cu deosebita grija, pentru a evita contracturile reflexe de aparare, tinand tot deuna seama ca retonifierea sa se faca armonios, simetric si echilibrat. Ele nu se vor limita, dupa cum am mai spus, la articulatia coxofemurala, si vor cuprinde grupele musculare ale trunchiului. Pentru echilibrarea acestuia, cat si cu caracter general se face reducerea musculara globala. Tehnica propriu- zisa de refacere a masei musculare cuprinde exercitii, contractii izometrice si voluntare, contra rezistentei manuale prudente si dozate. Ea va fi efectuata de un cadru cu experienta, in baza unui program analitic de recuperare, intrerupt de masaje decontracturante, eventual in bazin, unde se suprima incarcarea ponderala. Recuperarea functionala, in aceste cazuri extinsa, are eficienta limitata, avand mai mult valoare preventiva decat curativa. Totusi acele atitudini vicioase, consecinta mai ales a contracturii sunt susceptibile de corectie. Recuperarea, care incepe din prima si post operatorie, urmareste prevenirea complicatiilor pulmonare si tromboembolitice. In acest ses se recomanda bolnavului exercitii active, de respiratie si de expiratie contra rezistenta care dureaza in medie 5 zile. Concomitent se indica bolnavului sa faca miscari activo-pasive ale degetelor si gleznei de la piciorul operat, contractii izometrice ale cvadricepsului. Perioada recuperarii active, a mobilitatii fara sprijin, incepe dupa 4-5 saptamani de la operatie cand progresiv se institue o recuperare ampla musculara si a mobilitatii articulare. Sprijinul este interzis. Aceasta perioada debuteaza printr- o prima etapa de 2-3 saptamani, cand bolnavul este mutat intr- un pat cu cadru de recuperare, dotat cu scripeti pentru a asista la inceput miscarile active. Deci se incepe cu: - miscari activo-pasive, flexie-extensie a genunchiului indirect si numai partial la sold, deoarece ele se fac la planul patului. - Retonifierea activa a cvadricepsului, prin extensie activa a genunchiului. Dupa flexarea genunchiului cu ajutorul hamacului din aceasta pozitie, se extinde activ gamba. - Se plaseaza hamacul la nivelul gleznei si se flecteaza din sold, membrul pelvin la 20 grade, apoi se relaxeaza coada hamacului si se tenteaza de a mentine membrul pelvin in pozitia astfel obtinuta. Aceasta perioada incheiata cu bine se permite ridicarea la marginea patului. Dupa inca 10-14 zile bolnavul este apt de a se deplasa la fotoliu, apoi sa mearga propriu-zis fara incarcare, la inceput pe cadru, apoi in carje. Din

acest moment se intensifica, recuperarea, atat in ceia ce priveste musculatura, cat si mobilitatea articulara, printr-un travaliu dinamic. La pat in decubit dorsal se fac exercitii pentru: A) TONIFIEREA FLEXORILOR - flexii alternative ale coapsei pe bazin si ale gambei pe coapsa, iar mai tarziu pot fi recomandate flexii simultane. - Flexia pe bazin a membrului pelvin operat, cu genunchiul in extensie, membrul centrolateral fiind cu genunchiul in semiflexie ca picior de sprijin, se va urmarii ca rotula sa fie la zenit sau activ, sa se tinda catre aceasta. B) TONIFIEREA ROTATORILOR INTERNI - rotatia interna a membrului pelvin operat, la inceput miscarea activa simpla apoi controlata de asistent. La pat in decubit lateral pe partea stanga se fac exercitii pentru: a) TONIFIEREA FESIERULUI MIJLOCIU - membrul sanatos in semiflexie, fixand bazinul la nivelul patului, co0apsa operata in usoara extensie evitand lordoza din aceasta pozitie se comanda abductia membrului operat, care se face impotriva gravitatiei. b) TONIFIEREA FESIERULUI MARE - ambele membre inferioare cu semiflexia gambei pe coapse, aceasta din urma in usoara extensie, piciorul la 90 grade pe gamba, asistentul aplica o rezistenta pe planta piciorului, ceea ce are ca efect intensificarea extensiei. Recuperarea mersului Reeducarea mersului are mai multe faze si anume: - faza statica- culcat, fara sprijin, cu sprijin partial, cu sprijin total unipodal si bipodal - faza dinamica- ce constitue recuperarea propriu-zisa a mersului pe teren plan, inclinat, urcarea si coboratul scarilor. In toate exercitiile se adauga pe parcurs, rezistenta manuala la ramforsare. Presupune reeducarea propriu-zisa a mersului, cand asistentul va controla si corija analitic fazele acestuia. Se incepe cu mersul in sprijin unipodal pe partea sanatoasa si doua carje, apoi, la indicatia medicului, sprijin bipodal, cu doua carje. In principiu, de la permisiunea reluarii incarcarii pe partea operata, in circa 3-4 saptamani se ajunge la baston, care poate fi mentinut un timp variabil in functie de particularitatile cazului. Elementul de baza este recuperarea prin exercitii active: contractii izometrice la inceput, apoi exercitii dinamice activo-pasive, facilitate, apoi contragravitate si in final contrarezistenta.

La acest moment in medie la 2-3 saptamani, bolnavul se externeaza si continua ambulatoriu recuperarea prin hidrochineziterapie la piscina si gimnastica medicala pe uscat. Se indica in continuare de doua ori pe an o cura balneara de intretinere, de preferinta intr-o statiune cu profil de specialitate cum sunt la noi in tara: EFORIE, MANGALIA, FELIX, HERCULANE, OLANESTI. In cazul artrodezei se impune cate o cura balneara de intretinere la circa 68 luni la inceput apoi anual.

Hernia de disc lombara este o afectiune cu simptomatologie bipolara(lombalgie-sciatalgie sau cruralgie),care in majoritatea cazurilor este patognomonica pentru diagnostic,mai ales cand se asocieaza in evolutie periodicitatea,progresivitatea si variabilitatea simptomatologica;crize lombalgice repetate,la care se pot asocia semne neurologice si reactii diferite psihice ale bonavului la durere. Consecutiv acestor leziuni,cu ocazia unui traumatism,de cele mai multe ori produs de o reducere brusca a coloanei vertebrale flectate,apare hernia nucleului pulpos,printr-un spatiu creat in ligamentul vertical posterior.Portiunea herniata a nucleului pulpos,apasand asupra maduvei spinarii sau asupra radacinilor nervoase ale acestuia,determina fenomene de compresiune.Aceste procese patologice stau la baza asa ziselor nevralgii sciatice,a crizelor de lombago etc. In concluzie hernia de disc este un conflict disculo-radicular cu hernierea intrarahidiana la nivelul discului intervertebral L4-L5 sau L5-S1. Sindromul lombosciatic ramane o problema de actualitate cu o frecventa deosebita,incapacitate de munca foarte ridicata,dificultate de a pune un diagnostic precis de cauzabilitate,prin lipsa unei abordari unitare si sistematice interdisciplinare si de aici inconstanta terapiei adecvate,complexe,cu repercusiuni socio-economice in toate tarile. Varsta cu frecventa maxima este de 30-45 de ani,iar raportul barbat\femeie este de 2\1.De obicei este unica.70% din hernii apar la cei care depun eforturi fizice mari. In 95-98% din cazuri hernia este localizata in regiunea lombara,iar dintre acestea 50% sunt la L4,40% la L5.Herniile de disc cervicale sun pe locul II;50% sunt la C6-C7,30% la C5-C6.Foate rar,1-2% din cazuri,exista hernii in regiunea dorsala. Hernia are urmatoarele localizari:lateral 65%,median 33% si bilateral 2%. G.Hirsch afirma ca 65% din populatia Suediei sufera de dureri lombare,in S.U.A 4 din 5 persoane, in Anglia se inregistreaza anual 1,1 consultatii in acest scop.O ancheta sociala in Alger evidentiaza frecventa globala de 90,9% care creste cu varsta. Hernia de disc,forma acuta,este mai frecventa la sexul masculin cu media de varsta intre 25 si 40 de ani. .Etiopatogenie(cauze,mecanisme,anatomie patologica) Hernia discului intervertebral este produsa de traumatisme,in general traumatisme mici si repetate.Este posibil sa intervina si un factor local predispozant in sensul existentei unor anomalii congenitale ale regiunii lombo-sacrate.Patogenic exista 3 feluri de factori:predispozanti,favorizanti si determinanti.

1. Factorii predispozanti sunt:anomalii congenitale(lombalizarii,spina bifida)constitutia individuala insuficienta a tesutului conjunctiv de sustinere(normal ligamentul vertebral dorsal este slab reprezentat in regiunea lombara). 2. Factorii favorizanti sunt:modificarile fiziologice si patologice ale discului,punctia lombara,sarcina si nasterea,anumite pozitii ocupationale ale individului. 3. Factorii determinanti sunt:traumatismul coloanei vertebrale si efortul fizic. Suferinta radacinii nervoase sub compresiunea directa a herniei trece prin trei stadii:stadiul I-sindromul de iritatie cu parestezii si dureri;stadiul II-sindromul de compresiune,cu semne deficitare in teritoriul radacinii respective;stadiul III-sindromul de intrerupere sau de paralizie radiculara,ultima faza de leziune radiculara(este paralizia teritoriului muscular periferic al radacinii atinse). In afara de factorul mecanic direct reprezentat de discul herniat,un rol imortant il joaca si factorul vascular:hernia de disc produce staza in venele mari epidurale si perimedulare si de asemenea comprima artera radiculara si astfel se produc tulburari circulatorii pe radacini si chiar in conul terminal.Din cauza radiculitei de staza durerile sciatice pot persista mult timp dupa operatie. Modificarile anatomopatologice se inpart in 4 stadii. Primul stadiu reprezinta dezorganizarea structurilor discului intervertebral,atat a nucleului pulpos,cat si a inelului fibros.In stadiul al doilea se produce migrarea posterioara a fragmentelor nucleului pulpos prin fisurile inelului fibros.In stadiul al treilea are loc o adevarata herniere a unei portiuni de disc in canalul vertebral,constituind hernia de disc posterioara.In stadiul al patrulea exista o deteriorare discala intinsa,leziuni degenerative ale platourilor vertebrale cu formare de osteofite. O mica hernie ireductibila,situata pe fata coletului radicular la un bolnav cu canal lombar mai ingust sau in forma de trefala,poate determina o compresie mai severa decat o hernie voluminoasa situata la distanta de coletul radicular,unde radacina este mai mobila sau la un subiect cu canal lombar larg. Conflictul persistent poate determina o reactie inflamatorie locala,urmata de formarea unor aderente intre radacina nervoasa si hernie,pe de o parte si intre hernie si sacul dural pe de alta parte,ceea ce determina aparitia unei epidurite localizate. Intensitatea compresiunii discului declanseaza inflamatia acuta a radacinii,corespunzand clinic sciaticii hiperalgice,care duce secundar la fibroza cu ingrosarea perinervului,iar radacina inflamata ramane hipersensibila ani de zile,cu hexacerbari la diverse miscari sau modificari fizico-chimice si deseori la variatii atmosferice. Herniile de disc in fuctie de pozitia lor fata de ligamentul longitudinal posterior au fost clasificate in:

-hernia directa-fragmentul herniat ramane in fata fisurii,retinut de ligamentul longitudinal posterior ; -hernia migratorie subligamentara(disecanta); -fragmentul herniat se deplaseaza sub ligamentul longitudinal posterior fara al perfora superior sau inferior,pe fata posterioara a corpului vertebral; -hernie exteriorizata,atunci cand se rupe planul longitudinal posterior,portiunea herniata ramane atasata de disc; -hernia libera,care se produce prin ruperea pediculului cu detasarea completa,situata in canalul lombar mai aproape sau mai departe de discul lezat. Forma si functionarea coloanei vertebrale sunt in stransa legatura cu starea functionala a discului intervertebral.Procesul de degenerare a discului trebuie separat si diferentiat de modificarile morfologice secundare varstei. Spre deosebire de senescenta,hernia discala este un proces degenerativ care evolueaza in mai multe stadii,deosebite cantitativ si calitativ. 1.Stadiul de degenerare nucleara(staiul I de-Seze).Tesutul nuclear pulpos sufera un proces de fragmentare,rezultand un numar variabil de fragmente solide,libere intre ele,inconjurate de o substanta semifluida omogena;concomitent puterea de inhibitie a nucleului scade mult,el devenind intr-un stadiu final aproape inert(Hendri).In inelul fibros apar fisuri circulare si radiale cu scaderea rezistentei fibrelor,mai ales in portiunea posterioara;in zonele de minima rezidenta pot migra fragmentele nucleare degenerate. 2.Stadiul de deplasare nucleara(stadiul II de-Seze).Elementele nucleului degenerat migreaza spre periferia discului cu implicarea ligamentului longitudinal posterior in punctele sale slabe,mai ales laterale.Dupa o perioada de rezistenta in care ligamentul longitudinal posterior este impins de tesutul discal herniar apare urmatorul stadiu. 3.Hernia de disc exteriorizata(stadiul III de-Seze) cand se produce ruperea ligamentului cu migrarea tesutului discal in canalul lombar. Uneori rezistenta ligamentului este mare si atunci tesutul discal herniat produce decolarea lui de pe corpul vertebral supra- si subiacent,migrand in spatiul astfel creat si realizand hernia disecanta. Durata stadiului de deplasare nucleara este variabila(luni,ani) caracterizandu-se prin intermitenta(ceea ce corespunde intermitentei sindraoamelor algice) si ireversibilitate.Ameliorarea durerii se datoreaza fie interferarii terapeutice a fenomenelor vasculare(edem,congestie),fie cedarii functionale a radacinii comprimate. 4.Stadiul de fibroza(Armstrong).Procesul de fibroza incepe,de fapt,odata cu aparitia primelor leziuni de degenerescenta discala si continua tot timpul evolutiei.Fibrozarea intereseaza atat fragmentele nucleare ramase pe loc si inelul firbos inconjurator,cat si portiunile de disc herniate.Acestea din urma devin progresiv

dureroase si fibroase.Volumul lor scade si,in stadiul final de evolutie apare calcificarea si o anchiloza fibroasa a vertebrelor supra- si subiacente,leziunea devenind inactiva cu disparitia fenomenelor clinice. .Criterii de sustinere a diagnosticului: a)examenul clinic-semne subiective si obiective Debutul este de obicei brusc,predominant la sexul masculin,cu media de varsta intre 25 si 40 de ani.Simptomele si semnele sunt variabile in functie de sediul herniei de disc.Examenul obiectiv individualizeaza cateva simptome: Sindromul vertebral include: 1.Rectitudinea coloanei:modificare prin care pacientul isi diminueaza greutatea pe partea posterioara a discurilor,reducand protuzia discala. 2.Contractura musculara care determina o redoare dureroasa a coloanei vertebrale de intensitate gradata,blocaj cu limitarea miscarilor de flexie,extensie si lateralitate in diverse grade si dureri la palparea si percutia apofizelor spinoase sau a regiunii paravertebrale.Contractura poate fi vizibila sub forma unui relief bine conturat si dur. 3.Cifoza toracala inversa,compensatoare pentru restabilirea echilibrului corpului,poate insoti scolioza. 4.Modificari in postura si mers.In puseul algic,bolnavul adopta de obicei o pozitie caracteristica de anteflexie cu sprijin pe membrul inferior sanatos si cu semiflexia celui bolnav.Mersul se face schiopatand,piciorul bolnav atingand solul numai cu varful,cu pasi lenti sau este uneori imposibil. 5.Atitudinile antalgice sunt rezultatul unor redori vertebrale care fixeaza coloana intr-o pozitie care determina un minimum de durere. 6.Mobilitatea redusa a coloanei:limitarea flexiei ventrale a trunchiului,evidentiaza prin proba indice-sol(manevra Lasegue in ortostatism)este prezenta in 95% din cazuri;extensia este dureroasa in 35% din cazuri;flexia laterala dreapta-stanga este afectata in 99% din cazuri,mai putin miscarea de torsiune. Sindronul radicular include: Tulburari de sensibilitate,parestezii permanente sau intermitente.Topografia lor distala da indicatii asupra localizarii herniei,si anume:la nivelul halucelui hernia L4L5,in calcai,planta si degeteL5-S1. Tulburari de sensibilitate superficiala:hiperestezie mai frecventa in formele hiperalgice si hipoestezie interesand mai mult sensibilitatea tactila si dureroasa,mai rar termica.Sensibilitatea profunda nu este afectata.Uneori este prezenta o hiperalgezie a tendonului lui Ahile. Tulburari motorii-se intalnesc in propotie de 34% din cazuri sub forma de pareze,paralizii,hipotonii si atrofii musculare,cu instalarea progresiva,mai rar brutala

cand nu au prognostic nefavorabil.Prezenta unei pareze sau paralizii are valoare diagnostica topografica. Tulburari de reflexe.Reflexul ahilian poate fi diminuat sau abolit in 60% in herniile L5-S1.Reflexul medioplantar se gaseste uneori abolit inaintea celui ahilian.Reflexul rotulian,diminuat sau abolit,denota afectarea prin hernie de disc a L2L3 sau L3-L4. Tulburari sfincteriene si sexuale.Frecventa lor este apreciata intre 4-12%,aparand uneori ca si retentie urinara,determinata uneori de iritarea radacinilor,sau incontinenta,datorata intreruperii radiculare.Concomitent se asociaza si tuburari sexuale si hipo- sau hipersexualitate. Hernia de disc cervicala Determina un tablou neurologic variabil,in functie de nivelul compresiunii:radicular,medular sau radiculo-medular.Durerea spontana sau provocata este intotdeauna prezenta,in regiunea nucala,in spatiul interscapular,umar,brat si mai rar distal pana la nivelul mainii.Tulburarile motorii sunt localizate in membrul superior respectiv dar au o valoare localizatorie mai redusa in comparatie cu tulburarile de sensibilitate.Tulburarile de sensibilitate au semnificatie mai importanta decat durerea si au urmatoarele topografii: -interesarea radacinii C6(prin hernie de disc C5) da parestezii in police; -iritarea radacinii C7(prin hernierea discului C6)determina parestezii in degetele 2 si 3; -iritarea radacinii C8 determina parestezii in degetele 4 si 5. Compresiunea radacinilor respective duce la scaderea sau abolirea reflexelor osteotendinoase(ROT):radacina C6-ROT bicipital si stilorahidian,radacina C7-ROT tricipital,radacina C8-ROT cubitopronator.Compresiunea radiculara se evidentiaza obiectiv prin hiperestezie si apoi prin hipoestezie,incepand intodeauna din segmentul periferic. Mielopatia cervicala apare in jurul varstei de 50 de ani si se poate sistematiza clinic in 4 grupe: -tetrapareza cu sindrom de neuron motor periferic la membrele superioare si parapareza spastica cu tulburari de sensibilitate; -tripareza cu deficit motor la ambele membre superioare si sindrom Brown-Sequard in segmentele superioare sau deficit motor intr-un singur membru superior si parapareza spastica; -hemiplegie spinala realizand un sindrom Brown-Sequard; -parapareza spastica cu tulburari de sensibilitate in membrele superioare ,sau dipareza brahiala cu forta musculara si sensibilitate intacte la membrele inferioare dar cu mici semne piramidale.

Hernia de disc toracica Este o afectiune rara;1,5% din totalul herniilor de disc,regiunea toracala inferioara pe dreapta posterolateral fiind mai frecvent atinsa,din cauza mobilitatii mai mari si deoarece boala degenerativa a discului este mai fracventa la acest nivel. Hernia de disc lombara Clinica debutului-lombalgia- este de obicei continua sau episodica,cu durata de 2-3 saptamani.Sciatalgia-corespondentul iritatiei radiculare- se intalneste mai rar la inceputul bolii si are ca traiect: -sciatica L5:prin hernie de disc L4-L5 da dureri in regiune lombo-sacrata,urmeaza traiectul membrului sciatic la nivelul fesei,coboara de-a lungul fesei posterioare a coapsei,pe fata externa a gambei si la nivelul maleolei externe trece pe fata dorsala a piciorului catre haluce; -sciatica S1:prin hernie de disc L5-S1 determina dureri la nivelul fesei,coboara pe fata posterioara a gambei in regiunea retromaleolara externa,tendonul lui Achile,calcaneu si apoi pe marginea externa a plantei catre degetele 3,4, si 5. Tulburarile neurologice intalnite sunt: 1.Parestezii bine delimitate,care constituie un indiciu de nivel al herniei:in halucehernie L4-L5,in ultimele trei degete si planta-hernie L5-S1. 2.Contractura musculara paravertebrala mai importanta de partea herniei. 3.Scolioza lombara care este o atitudine ce micsoreaza compresiunea unei radacini de catre discul herniat;scolioza poate fi directa,omolaterala cu concavitatea catre sediul herniei si indirecta heterolaterala cu concavitatea de cealalta parte.In prima varianta hernia este situata medial fata de radacina,iar in a doua,hernia este situata dorsolateral sau intraforaminal,diminuarea comprimarii radacinii respective realizandu-se pe seama diametrelor sporite ale gaurii de conjugare.Scolioza lombara este mai frevent in cazul L4-L5 decat in L5-S1. b)investigatii paraclinice: examen radiologic,probe de laborator Examenul radiologic al coloanei vertebrale arata absenta incovoierilor normale ale coloanei,prezenta unei scolioze,modificari artrozice,pensarea spatiilor intervertebrale nodului Schamarch,si-n regiunea cervicala ingustarea spatiilor intervertebrale in pozitiile oblice.Singure,pensarea si ingustarea unui spatiu intervertebral,nu sunt suficiente pentru a pune diagnosticul herniei discale. Totusi o ingustare a sptiilor intervertebrale in regiunea cervicala,impreuna cu o coloana vertebrala dreapta,care a pierdut curbatia ei normala,are o valoare mai mare de diagnoza,decat acelasi aspect in regiunea lombara.Modificari hipertrofice la nivelul spatiului intervertebral nu sunt caracteristice pentru o hernie discala.

Semne radiologice ale leziunii degenerative discale nu demostreaza insa modul sigur ca simptomele clinice sunt datorate caracterelor anormale ale herniei. Mielografia cu substante de contrast pune in evidenta hernia discala.Defectele de umplere ale tecilor radacinilor indica existenta unei hernii laterale.Defecte ale conturului spatiului subarahnoidian sau intreruperea totala a deschiderii substantei de contrast,se vad in hernii mari si poate median radiare. Tomografia computerizata a catigat un loc primordial.Ea evidentiaza hernia,sediul sau si eventual patologia asociata,da indicatii particulare privitoare la evolutia stenozei canalelor spinale si proceselor articulare,iar prin injectarea substantelor de contrast in sacul dural permite aprecierea modificarilor patologice din interiorul canalului rahidian. Rezonanta magnetica nucleara permite observarea in conditii optime a structurii coloanei vertebrale,a herniilor si deformarilor posterioare ale discurilor. Examenul lichidului cefalo-rahidian arata o usoara hiperproteinemie sub 0,50%.In caz ca valorile sunt mai mari trebuie eliminata posibilitatea existentei unei neoformatii.Totusi exista cazuri de hernii mari care dau un bloc subarahnoidian in care proteinemia poate depasi 1 gram la mie. Celelate examene paraclinice de laborator sunt utile pentru excluderea sau confirmarea unei hernii discale (cervicala,lombara sau toracica) secundare(VSH,hemoleucograma,calcemia,calciuria,electroforeza,fosfataza alcalina,fosfataza acida etc.)si detrminarea agentului HLA-B27. Evolutie si prognostic Dintre posibilitatile de evolutie anatomoclinica ale herniei de disc se citeaza faptul ca unele sunt reductibile spontan sau cu ocazia unor miscari sub influenta repaosului si terapiei medicamentose;la altele exista resorbtia fragmentului herniat prin reactii inflamatorii locale.In cazurile celor localizate anterior si lateral,care nu comprima elementele nervoase,ci numai ligamentul longitudinal anterior,se constata intercalarea lor in zona interligamentara discomarginala,cu determinarea unei reactii proliferative conjunctive si osoase. Hernia de disc toracica este mai rara decat cea cervicala.Herniile laterale dau dureri de-a lungul unei radacini toracice.Herniile de linie mediana pot da o paraplegie cu tulburari mari de sensibilitate obiectiva. Durata unui puseu de sciatalgie in urma unei hernii discale este variata.Uneori,puseul acut trece in una,doua sau trei luni in urma unui tratament fizioterpic si mai ales in urma unui repaos prelungit care favorizeaza reducerea herniei.Alteori hernia devine ireductibila,durerile persista fara nici o tendinta de ameliorare,necesitand o interventie chirurgicala.In sfarsit,in alte cazuri,durerile se calmeaza pana la urma,uneori dupa luni si ani de zile,lasand dupa ele o atrofie

definitiva a muschilor gambei si o pareza distala,de cele mai multe ori in domeniul sciaticului popliteu extern.Exista de multe ori o tendinta de vindecare spontana a herniei discale. Dupa cateva remisiuni durerea nu mai revine.Vindecarile spontane pot fi datorate vascularizarii mesei herniate. Tratament 1.Profilactic.Se dau bolnavului indicatii asupra pozitiilor antalgice corecte,in repaos. In general pe masura prognosticului,reducerii prin gimnastica se tinde a se scadea progresiv inaltimea pernei.In plus se interzic bonavului miscarile bruste,antrenand coloana cervicala,ridicarea de greutati care sa solicite musculatura cervicala,comprimand discurile;pozitiile defectuase ale coloanei cervicale mentinute prea mult timp si care deasemenea favorizeaza compresiunile(daca sunt pozitii,mai ales profesionale),nu pot fi coplet evitate,este necesar ca la anumite inervale sa fie intrerupte pentru cateva minute,efectuandu-se cateva miscari de extensie axiala sau repaos in pozitie corijata.De asemenea bolnavul sa prefere fotoliile care au sprijin pentru cap,daca are si cervico-brahialgii va sprijini antebratul pe spatarul fotoliului pentru a usura solicitarea muschilor subspinosi ai umarului,prin greutatea membrelor. Combaterea factorilor de risc este necesara inca din perioada adolescentei,vizand profilaxia primara a herniei,cat si a cauzelor de intretinere sau provocare a noilor recidive,avand drept obiectiv profilaxia secundara,ceea ce se poate realiza printr-o schema terapeutica bine pusa la punct si printr-o educatie sanitara bine adecvata.In acest scop se recomanda exercitii de kineto-profilaxie care vizeaza mentinerea fortei musculare (la nivelul trunchiului superior si inferior)si exercitii de constientizare a pozitiilor corecte ale coloanei si bazinului,cu adaptarea de pozitii corectoare,evitarea eforturilor mari si ridicarea de greutati la persoanele cu risc(varstnici,bolnavi cu spondiloza).

2.Igieno-dietetic Masuri igienice.Repaosul la pat pe un plan dur(pat tare)pe durata variabila intre 5-7 si 10 zile,in pozitia antalgica aleasa de blnav in formele hiperalgice,dar de obicei impuse dupa recomandarile lui Schultz si Perl:decubit dorsal,cu genunchii flectati,in pozitia cocos de pusca. Se indica pe parcursul manevrelor de ridicare si coborare din pat cu sprijin in maini si genunchi,coborand cu membrul inferior bolnav si sprijin pe cel sanatos si invers.Purtarea unui lombostat asigura o imobilizare buna a regiunii lombosacrate in cazurile acute,iar in cazurile cronice reduce durerea si usureaza reluarea activitatii

profesionale.El este util mai ales bolnavilor cu anomalii mecanice,cum sunt instabilitati ale coloanei sau spondilolistesis.Mersul se mai face initial cu sprijin pe un baston.In formele cronice la obezi sacaderea ponderala poate fi benefica. Masuri dietetice.Regimul alimentar trebuie sa fie hiposodat,cand bonavului i se prescrie o medicatie antiinflamatorie.Evitarea abuzului de alcool este benefica pentru evolutia bolii. Bolnavului trebuie sa i se explice ca boala lui nu este grava si sa accepte un tratament complex care poate fi de mare ajutor.De asemenea cooperarea cu asistentii este de bun augur in refacerea sa. 3.Medicamentos Include o paleta bogata de substante ce se pet administra singure sau in asociere. Antiinflamatoare nesteroidiene(AINS), cu efecte antiinflamatorii periradiculare antalgice sunt cel mai frecvent utilizate in administratia orala, in supozitoare sau injectii si cu toate masurile de prevenire a reactiior adverse, indeosebi cele digestive(ulcer,hemoragii)uneori grave, pe care le pot provoca.Substantele de tip Diclofenac,Piroxicam,Naproxen,Indometacin de preferinta sub forma de supozitoare(1-2 pe zi)au in cele mai multe cazuri efecte favorabile. Analgezicele singure,mai ales cand AINS sunt contraindicate,sau in asociere cu acestea pot ameliora notabil suferinta bolnavului:Paracetamol,Metamizol(Algocalmin,Novocalmin) in comprimate supozitoare sau fiole,Tramadol(iraminal) in capsule de supozitoare. Glucocoticoizii de tip hidrocotizon acetat,triamcinolon,acetonid (Volan,Ketalgon) Betametazon (Diprophos,Celeston) asociate cu xilina 1%, in infiltratii locale paravertebrale sau in gaurile sacrate posterioare, epidural, peridular sau in punctele Vallux au efecte favorabile, mai ales in formele influentate nesatisfacator de medicamentele precedente. In administrarea orala, glucocorticoizii sunt rezervati mai mult pentru formele severe,hiperalgice,radiculonevritice,paretice,care nu raspund la un tratament medical corect aplicat si care sunt la limita interventiei chirurgicale. Miorelaxantele centrale,de tip Clorzovazon sau Tolperisan(Mydocalm),folosite ca medicatie adjuvanta,asociate cu AINS sunt mai eficace in faza acuta. Sedativele,utile ca adjuvant in anumite situatii,au unele- un efect tranchilizant si miorelaxant(Diazepam),iar altele efecte hipnotice(Fenobarbital) ori neuroliptice(Levomepromazin,Plegomazin),indeosebi in formele hipralgice cu blocaj lombar la bolnavii anxiosi,irascibili. 4.Ortopedico-chirurgical Cel mai bun tratament conservator il constituie repaosul prelungit la pat.

In cazurile mai putin grave se recomanda purtarea unui corset ortopedic.Tractiunea gambei sau extensia gatului pot sa dea uneori rezultate incercand in acest fel a se reduce hernia. Indicatia operatorie in hernia de disc dupa noile date din literatura medicala,vizeaza doua tipuri de factori:pozitivi(preoperatorii)si negativi(contraoperatorii). Recomandarile operatorii in discopatia cu radiculita se poate rezuma astfel: -durerea instabila -agravarea progresiva a deficitului neurologic -recurenta dureroasa,imposibil de evitat si de tratat -sindromul cozii de cal. Indicatii absolute sunt formele hiperalgice radiculonevritice,care timp de trei luni nu raspund la un tratament conservator corect(reprezentand mai putin de 1%),cat si lombosciaticele paretice,paralizante si cele la care se suspecteaza o etiologie tumorala. -Laminectomia decompresiva -chirurgia deschisa- are drept scop decomprimarea radacinii prin indepartarea nucleului pulpos. -Chimionucleoliza consta in injectatrea intradiscala sub anestezie si control radiologic de chimiopapaina,care dizolva o parte din nucleul pulpos inclusiv cel herniat,prin hidroliza prolioglicanilor.Metoda da reactii alergice uneori pana la soc anafilactic si tulburari neurologice. -Nucleoctomia percutana este o tehnica mai recenta care realizeaza prin microaspiratie decompresiunea interna a discului prin evacuarea mecanica a unei mici cantitati de material discal.Se obtin rezultate favorabile la 50% dintre cei operati si nu implica o laminectomie. -Microdisectomia constituie o metoda chirurgicala mai putin traumatizanta,prin faptul ca dupa partile moi,laminectomie sau hemilaminectomie mica,se efectueaza disectonomia sub microscop,cu traumatism chirurgical redus si perioda de reabilitare postoperatorie mai scurta. Interventia trebuie precedata de precizarea prin diferite metode(RMN,mielografie)a sediului herniei discale si a unor alte eventuale leziuni locale. Definitie:B.F.T.-ul este ramuara medicinei generale care foloseste in scop terapeutic agenti fizici,naturali si artificiali.Marea varietate si modul lor diferit de aplicare a facut de-a lungul timpului sa se desprinda o serie de ramuri care in diverse perioade au avut o dezoltare intensa diferita.

1.Principiile si obiecivele tratamentului B.F.T

-Reducerea durerii -Reducerea iritatiei radiculare -Reducerea contractiilor musculare -Tonificarea musculaturii postoperatorii Metode de recuperare in discopatii Programele de recuperare ale discopatiei lombare prezinta o serie de diferentieri in functie de particularitatile anatomo-clinice ale diverselor tipuri de efectuare discala(discopatii de gradul I)desi nu au ca substrat decat leziuni incipiente ale nucleului pulpos si inelului fibros diminuand totusi capacitatea de munca din cauza reducerii capacitatii de efort a coloanei si apartia de dureri,dupa cateva ore de munca. Se recomanda acestor bolnavi programul de masokinetoterapie,urmarind recupererea functionala a grupelor de muschi si a aplecarii trunchiului prin flexia prelungita lombara. In plus,adeseori constatam la acesti bolnavi existenta unei hiperlordoze lombare,o hipotonie a musculaturii abodominale,obezitate etc.,axand tratamentul si pe corelatia acestor aspecte care intretin si accentueaza leziunile discale. Lombosciatica prin hernie de disc posttraumatica ridica probleme de recuperare functionala diferite pentru protuziile discale reductibile si cele ireductibile.La herniile discale reductibile insotite de inflamatii radiculare si parardiculare importante,sub influenta repaosului la pat(in pozitie de suprarepaos)si a medicamentelor analgetice,antiimfamatorii si decontracturante.Problema prevenirii recidivelor este deosebit de importanta. In cazurile de sechele dupa operatii de hernie discala,se ridica problema tratamentului si a recuperarii functionale,a tulburarilor postoperatorii(dureri reziduale,parestezii si chiar deficite motorii)care continua sa mentina incapacitatea de munca,Pentru ameliorarea capacitatii scazute a coloanei vertebrale se aplica programe speciale de masokinetoterapie in piscina asociid la acestea curentii diadinamici,bai galvanice,galvanizari transversale,faradizari, dus masaj etc. sub protectia medicatiei analgetice si decontracturante. Metode de recuperare dupa hernia de disc postoperatorie Etapa de recuperare propriu-zisa(intre a zecea si a treizecea zi).Catre a cincea zi invatam bolnavul cum sa se ridice cu picioarele atarnand la marginea patului.Din a 78-a zi,poate face cativa pasi cu ajutorul fizioterapeutului,apoi singur,verificand cu atentie mentinerea rectilinii a coloanei(in lordoza)si evitand flexia trunchiului.Se invata apoi bolnavul cum sa mentina corectia posturala lombara asezata,in ortostatism si in timpul mersului i se indica un program usor de tonificare(statica)a musculaturii abdominale si fesiere pe care o continua acasa dupa parasirea spitalului.

Tratamentul prin hidrotermoterapie (tehnica si efecte) Definitie:Hidroterapia este aplicarea in scop profilactic si curativ al unui numar variat de proceduri,care au la baza apa la diferite temperaturi si diferite stari de agregare,ca si unele tehnici strans legate de aceasta. Baia calda simpla Tehnica de aplicare.Intr-o cada obisnuita se pune apa la temperatura de 36-37 grade.Se invita bolnavul sa intre in cada in asa fel incat apa sa-i acopere tot corpul,ramanandu-i afara doar capul,pe care se apilca o compresa rece. Durata acestei bai este de 20-30 minute. Modul de actiune.Este dat de factorul termic si presiunea hidrostatica a apei.Baia calda provoaca o reactie dermovasculara foarte importanta.Are o actiune antispastica si sedativa generala Baia cu plante medicinale Modul de executie este identic cu cel al baii calde simple exceptia constand in adaugarea in apa a unui ceai rezultat din infuzia unui kilogram de flori de musetel si menta uscate. Modul de actiune.Datorita apei calde si a plantelor acesta baie are un efect sedativ asupra sistemului nervos central. Baia kineto Tehnica de aplicare.Se efectueaza intr-o cada mai mare care se umple cu apa la temperatura de 36-38 grade.Bolnavul este invitat sa se aseze in cada si timp de 5 minute este lasat sa stea linistit.Dupa aceea tehnicianul executa sub apa in mod pasiv,la toate articulatiile,incepand cu membrele inferioare de la articulatiile metatarsofalangiene urcand la articulatia gleznei,genunchiului,coapsei apoi regiunea lombara dupa care se trece la membrele superioare incepand cu articulatiile metacarofalangiene continuam cu articulatia pumnului,cotului si omoplatului dupa care se termina cu regiunea cervicala,executand toate miscarile in timp de 5 minute.Bolnavul este apoi lasat in repaos timp de 5 minute dupa care este invatat sa repete singur toate miscarile facute de tehnician. Durata baii este de 20-30 minute dupa care bolnavul este sters si lasat sa se odihnesca. Modul de actiune.Rolul important il are asocierea dintre factorul termic si factorul mecanic.Mobilizarea in apa este mai putin dureroasa datorita relaxarii

musculare,care se produce sub influenta apei calde.Tot sub influenta apei calde se produce si pierderea greutatii corporale comform legii lui Arhimede. Baia cu bule de diferite gaze Tehnica de aplicare.Baile cu bule de dioxid de carbon,bule de oxigen,bule de aer se practica in cazi obisnuite care au adaptate o legatura la tubul de gaze si o alta legatura la un dispozitiv numit generatorul de bule,plasat pe fundul cazii. Ele se prescriu la o temperatura de 30-35 grade cu o durata de 5-30 minute,fara a se uita aplicarea unei comprese reci pe fruntea pacientului. Modul de actiune.Prin masajul fin tegumentar,produs prin spargerea bulelor,aceste bai excita formatiunile nervoase periferice avand rol calmant in activitatea sistemului nervos central.

Dusul subacval Aceasta procedura se face doar postoperatoriu. Tehnica de aplicare.Se efectueaza intr-o cada cu apa,la temperatura de 35-38 grade.In acesta cada se introduce un sul mobil,cu presiune mare(3-6 atmosfere);apa care curge la dus trebuie sa aiba o temperatura diferita fata de cea din cada.Diferenta dintre apa din cada si apa care curge la dus trebuie sa fie de 1-2 grade. Dusul se introduce in cada la o distanta de 5-10 centimetri de regiunea de aplicat fiind manevrat de una din mainile asistentului.Durata acestei proceduri este de 5-10 minute. Modul de actiune.Actiunea intesa a dusului subacval se datoreaza diferentei de temperatura,dintre apa din cada si apa de la dus,precum si masajului puternic executat de coloana de apa care comprima puternic tesuturile. Dusul subacval produce o hiperemie importanta cu un efect rezorptiv si de tonifiere prin actiunea combinata a masajului produs de coloana de apa si a factorului termic. Termoterapia Impachetarea cu parafina Se aplica placi de parafina cu o grosime de 0,5-1 centimetri pe regiunea interesata,regiune care se inveleste cu un cearceaf si o patura.Durata procedurii este de 20-30 minute,pana la racirea parafinei.Dupa indepartarea parafinei zona tratata se spala cu o compresa la temperatura camerei pentru a se inchide porii tegumentului care s-au dilatat in urma caldurii produse de parafina. Modul de actiune.Parafina provoaca o supraincalzire profunda si uniforma a tesuturilor,pielea se incalzeste la 38-40 de grade provocand o transpiratie abundenta.

Impachetarea cu namol Tehnica de aplicare.Se pregateste namolul prin amestecarea lui cu apa fierbinte pana ce se realizeaza o masa vascoasa.La temperatura indicata in prescriptie se aplica namol pe cearceaf in grosime de 2-3 centimetri.Peste acest strat de namol se aseaza regiunea de impachetat a pacientului. Pentru evitarea congestiei cerebrale se pune o compresa rece pe frunte.Durata procedurii este de 20-40 minute.Dupa terminare se practica o procedura de curatire(dus). Mod de actiune.Namolul are efect mecanic producand excitatia pielii datorita micilor particule componente: -efect fizic de crestere a temperaturii corpului cu 2-3 grade -efect chimic prin rezorbtia in piele a unor substante pe care le contine namolul Apare o transpiratie abundenta,sunt mobilizate depozitele sangvine producandu-se intensificarea circulatiei in anumite teritorii.

Fototerapia Biodozimetria Tehnica biodozimetriei.Bolnavul fiind culcat se aseaza biodozimetrul pe tegumentul regiunii lombare,toate orificiile fiind acoperite,restul tegunentului precum si fata bolnavului se protejeaza cu cerceafuri si ochelari.Se aseaza lampa la o distanta de 50 de centimetri de tegument,se aprinde si,dupa ce se lasa sa functioneze 5 minute,se descopera pe rand,la interval de cate un minut,cele 6 orificii ale biodozimetrului.In felul acesta durata de iradiere va fi de 6 minute pentru primul patrat de tegument,5 minute pentru al doilea etc.,ultimul patrat fiind expus un minut.Se citeste eritemul aparut dupa 48 de ore si se ia in consideratie primul patrat la care a aparut cel mai slab eritem,durata lui de expunere fiind biodoza pentru acel bolnav. Solluxul albastru La aceste aparate actioneaza asupra tegumentului numai radiatiile infrarosii directe care sunt trimise de lampa sau reflectate de reflectorul lampii Sollux.In felul acesta se ridica temperatura locala a tegumentului iradiat,bolnavul avand senzatia de caldura progresiva,urmata de o roseata neuniforma in cazul expunerilor prelungite si chiar de pigmentatie.

In cazul nostru pentru obtinerea efectului sedativ pe care-l dorim vom folosi filtre care vor lasa sa treaca numai radiatiile albastre. Ultravioletele in doza eritem Datorita faptului ca sensibilitatea la radiatii ultraviolete este foarte diferita,in functie de individ,de regiunea corpului,de varsta si de alti factori,se recomanda o atentie deosebita in alegerea dozei. Se aplica lampa la o distanta fixa de 50 de centimetri fata de regiunea de aplicat.Bolnavul este culcat in decubit ventral acoperindu-se celelalte zone cu un cearceaf lasand libera zona lombara. Aceasta procedura dureaza in functie de alegerea dozei. Baile de lumina partiale Se aplica in regiunea inferioara a corpului,inclusiv partea proximala a membrelor inferioare si bazinul.Bolnavul dezbracat se aseaza pe pat in decubit ventral,asezdu-i-se baia de lumina in regiunea lombara.Pentru a crea un spatiu inchis,se acopera baia impreuna cu bolnavul cu un cearceaf si o patura,fara a se uita de compresa rece care trebuie aplicata pe frunte.Bolnavul va sta in baie 20 minute.Dupa expirarea timpului se apica bolnavului o procedura de racire partiala(spalare cu apa la 22 de grade). Tratamentul prin elecroterapie(tehinca si efecte) Curentul galvanic Tehica de apllicare.In tehnica de aplicare trebuie sa avem in vedere: -bolnavul si regiunea de tratat -aplicarea electrozilor si legatura cu sursa -manevrarea aparatului Bolnavul va sta in pozitia cea mai relaxata si comoda posibil,de obicei culcat pe o canapea de lemn,cu o saltea de cauciuc imbracata cu un cearceaf curat.Folosim aceasta solutie ori de cate ori ne va permite situatia,chiar si atunci cad facem ionizari pe suprafete mici. Pentru baia electrica generala,bolnavul este culcat in vana speciala.Trebuie evitat contactul direct care ar putea sa aiba loc intre parti ale corpului si calorifere,robinete de apa sau alte conducte care au legatura cu pamantul,pentru a nu da posibilitatea aparitiei unei scurtcircuitari. Bolnavilor carora li se face pentru prima data tratament electric li se va explica de catre asistent ca procedura nu este periculoasa. Dupa aplicarea electrozilor acoperim bolnavul cu un cearceaf sau la nevoie cu o patura.

In timpul tratamentului,bolnavul va fi supravegeat si intrebat de efectele subiective ale procedurii. Dupa procedura,tegumentul hiperemiat al bolnavului se va sterge cu un prosop curat apoi se va pudra cu talc. Efectele analgetice,sedative,vazomotoare,trofice sau cele de crestere a mobilitatii musculare determina intrebuintarea acestor proceduri in foarte multe afectiuni. Ionizarea Pentru a putea face o ionizare avem nevoie de toata aparatura si utilajele necesare pentru o galvanizare. Ceea ce diferentiaza ionizarea de galvanizare este numai imbinarea tesutului hidrofil cu o solutie medicamentoasa in loc de apa.Pentru o eficacitate maxima vom folosi elecrozi activi ceva mai mici decat in cazul galvanizarilor.Polul activ va fi dependent de incarcarea elecrica a solutiei medicamentoase.Substantele incarcate pozitiv,deci cationii,se vor pune totdeauna la polul pozitiv(anod),iar substantele incarcate negativ,adica anionii,se vor pune totdeauna la polul negativ(catodul).Luam o bucata de tesatura hidrofila,o imbibam in solutia de ionizat si apoi o aplicam pe tegument pe locul dorit.Lucram cu apa distilata pentru inlaturarea prezentei ionilor pozitivi din apa de robinet.Tesatura hidrofila,la nevoie poat fi inlocuita cu hartia de filtru imbibata cu solutia pentru ionizare.In discopatii se foloseste calciu clorurat 2%(+),5 miliamperi(mA) 6-8 minute;histamina hidroclorica 1/10000 (+),5-10 mA, 2-10minute;novocaina clorhidrat 2-10%(+),5-10 mA,10-15minute.Pozitia electrozilor este de preferinta cea transversala.Dupa aplicare fixam elecrozii cu benzi de cauciuc,fasa elastica sau saculeti de nisip si controlam inca odata toate contactele.Mai departe se procedeaza la menevrarea obisnuita a pantostatului. Curentul diadinamic Este o forma derivata din curentul sinusoidal 50Hz,care a suferit o serie de modificari. Actiunea fiziologica a unui curent cu impulsuri de joasa frecventa este determinata de mai multi factori:intensitate,forma impulsurilor,frecventa lor,durata impulsurilor,panta de crestere si descrestere,durata pauzelor,modulatia de amplitudine de durata sau de frecventa si succesiunea variata a diverselor feluri de trenuri de impulsuri. Curentul diadinamic se aplica pe tegument prin intermediul electrozilor care au fost descrisi.Alegerea lor si modul de aplicare depind de scopurile urmarite. In raport cu regiunea de tratat si cu efectul urmarit folosim electrozi mai mici sau mai mari.Avem grija sa umezim bine materialul spongios,elastic sau tesatura hidrofila cu care lucram.

` Inainte de a da drumul la aparat trebuie sa controlam ca toate butoanele sa fie puse la zero,sa corespunda tensiunea cu cea a retelei electrice cu care lucram,sa aiba legatura cu pamantul. In curentul monofazat fix cu frecventa de 50 de impulsuri apare o senzatie de piscatura si de vibratie profunda,chiar la intensitati mici,pe cand la difazat fix de 100 de impulsuri chiar la valori mai mari nu apar senzatii subiective neplacute de arsura sau vibratii profunde.Bolnavul simte o usoara furnicatura si fine intepaturi. In mod obisnuit daca medicul nu prescrie alta indicatie vom incepe cu difazat fix de 100 timp de 15-20 secunde,durata necesara pentru adaptare dupa care conductibilitatea electrica a tegumentului ajunge la un maxim. ` Reducem cu 1-2mA intensitatea si trecem la un curent monofazat fix de 50 timp de 15-20 secunde.In acest interval de timp crestem intensitatea cat se poate de mult pana aproape de pragul senzatiei neplacute.Este faza de adaptare a sensibilitatii. La sfarsitul celor 30-40 de secunde se poate trece la curent diadinamic modulat cu lunga perioada fara sa mai fie nevoie sa acordam o atentie deosebita intensitatii curentului. Durata tratametului este un factor important in terapia cu diadinamic.In general nu este nevoie sa se prelungeasca o sedinta peste 4-5 minute.Daca avem de facut mai multe aplicatii succesive in aceeasi sedinta scadem durata sedintelor urmatoare cu cate un minut de la o aplicatie la alta,adica prima dureaza 4 minute iar cele ce urmeaza vor fi de 3 minute,2minute respectiv 1 minut.De obicei facem o singura sedinta pe zi,la nevoie putem sa facem chiar doua. In aplicatiile curente obisnuite se fac 6-8 sedinte urmate de o pauza de 6-10 zile dupa care eventual se poate incepe cu o a doua serie de 6-8 sedinte. Ultrascurte Hipertermia generala cu ultrascurte se realizeaza in camp condensator sau in camp inductor.Pentru acesata avem nevoie de un aparat de o putere mare 400-500 W sau de doua aparate mai mici de 200 W care sa lucreze concomitent. Pentru ca rezultatele sa fie cat mai bune in terapia cu ultrascurte trebuie sa efectuam procedurile cu multa atentie. Bolnavul este culcat pe o canapea de lemn cu saltea de burete sau de cauciuc.Canapeaua sau patul sa nu aiba piese mari metalice,deci evitam canapelele cu arcuri sau paturile de fier.Pentru procedurile care se fac la cap,bolnavul sta pe un scaun de lemn.Tinand seama de faptul ca ultrascurtele trec peste tesatura de bumbac,lana sau nylon,nu este cazul sa dezbracam complet bolnavul,atunci cand lucram pe regiuni limitate si cu doze slabe.Se recomanda dezbracarea atunci cand administram doze puternice care ar putea provoca o transpiratie abundenta.Tegumentele trebuie intodeauna sterse deoarece picaturile de apa supraincalzita ar putea sa dea arsuri.

Trebuie inlaturate toate obiectele metalice de pe bolnav,deoarece ele concentreaza campul electric si ar putea produce arsuri la locul de contact al metalului cu tegumentul(ceas,chei,inele,baratari etc.). Bolnavul este rugat sa pastreze aceeasi pozitie in tot timpul procedurii,deoarece la fiecare miscare se modifica rezonanta,aparatul se dezacordeaza si scade intensitatea din circuitul bolnavului,diminuandu-se astfel efectul. Ultrasunetul Tehnica de aplicare.Vom urmari in timpul procedurii manipularea proiectorului si manevrarea aparatului. In capul emitator este asezat cristalul piezoelectric care genereaza undele ultrasonice.Acestea sunt proiectate in linie dreapta sub forma unui fascicol,perpendicular cu suprafata de emisie a localizatorului. Deaoarece propagarea ultrasunetelor se face numai in solide si lichide,este necesar ca,intre proiector si tegument,sa nu existe nici un strat de aer,care ar putea sa opresca transmiterea undelor spre bolnav.Pentru aceasta,este nevoie de un contact perfect intre suprafata emitatoare a proiectorului si tegument,care se realizeaza printr-o solutie vascoasa(cum este cea de ulei de parafina),fie un strat de apa degazeificata,fie cu vaselina simpla sau un alt unguent.Viteza de deplasare a proiectorului trebuie sa fie foarte mica,astfel ca un cerc mic sa se descrie in 2-3 secunde si o linie de circa 10-12 cm in 30 secunde.Important este sa urmarim in permanenta ca proiectorul sa fie cu toata surafata emitatoare in cantact perfect cu tegumentul. Alegem de obicei partile moi cu musculatura multa pentru tratament,evitand sa trecem cu proiectorul pe proieminentele osoase,unde pot sa aiba loc concentrari de energie si pot sa apara dureri periostale. Dozele utilizate sunt date de intensitatea si durata procedurilor.In general se folosesc doze mici. Ultrasunetul ca si restul vibratiilor mecanice pendulare,au efecte fiziochimice,biologice si fiziologice. Efectele biologice: -in piele-chiar in doze mici ultrasunetele cresc permeabilitatea membranelor celulare si fac ca o serie de substante,pentru care pielea in mod normal este impermeabila,sa traverseze tegumentul.Dozele medii provoaca o hiperemie tegumentara.Dozele mari dau eritem puternic,in special daca se intrebuinteaza frecvente medii de 175 Hz. -in tesutul conjunctiv-are loc o vasodilatatie,o hiperemie si extravazare sanguina care pot sa mearga pana la rupturi capilare,daca energia transmisa este mare.

-in muschi-apar reactii exudative si de degenerescenta edematoasa.Pe miocard pot sa fie semnalate chiar leziuni de tipul infarctului.Muschii se incalzesc mai ales la nivelul de separatie in oase si aponevroze. -osul-reactioneaza diferit la intesitati mari sau mici.La doze mici osul reactioneaza constructiv,prin formare de osteofite.La doze mari apar edeme hemoragice,necroze osoase si tendinoase.Osul prezinta importante zone de incalzire prin frictiune directa si prin reflexia ultrasunetelor,mai ales in zonele de jonctiune dintre os si tesuturile moi,in baza fenomenului de interferenta.Acelasi lucru se intampla si in canalul medular si in toata zona spongioasa a osului.La nivelul de separare intre muschi si os,unde absorbtia este foarte mare,se formeaza mari acumulari de energie calorica.Astfel suprafata osului se incalzeste cu ultrasunete de 5 ori mai mult decat muschiul,pe cand cu undescurte muschiul se incalzeste de 16 ori mai mult decat osul.Inaclzirea nu este la fel in toate straturile. -sistemul nervos central(S.N.C.) si vegetativ(S.N.V.)-reactioneaza prin modificari functionale care au putut fii puse in evidenta prin studii cronoximetrice,electromiografice si electroencefalografice.S.N.C. reactioneaza prin excitatii sau inhibatii trecatoare.Dozele mari determina torpoare deosebit de accentuate dupa o scurta faza de agitatie. -in sangele supus iradierii cu ultrasunete scade proteinemia totala,cresc gamaglobulinele,scad alfa-globulinele.Eritrocitele se concentreaza in grupuri.In solutii mult diluate,hematiile sunt distruse chiar cu doze foarte mici de 0,1 W /cm2.Rezistenta leucocitelor fata de ultrasunete este mai mare la copii decat la adulti.Coagularea sanguina este incetinita,viteza de sedimentare(VSH)scade sau poate fii neinfluentata. -mucoasa gastrica-reactioneaza la doze mari prin formare de ulceratii. Efectele fiziologice : -efectele fibrotice ale ultrasunetelor sunt legate de fenomenele districtive de rupere si fragmentare a tesutului,de permeabilizare a membranelor celulare,de crestere a metabolismului local celular,prin fragmentarea moleculelor mari si prin cresterea proceselor de oxidoreductie insotite si de efecte de vasodilatare locala. -efectele analgezice-sunt cele mai evidente si mai prompte actiuni ale ultrasunetelor.Ele dau rezultate bune in nevralgii,in cazurile in care nu exista o compresiune mecanica pe nerv.Efectele antispastice obisnuite in mialgii se explica chiar cu doze extrem de mici care nu determina inca efecte termice,prin actiunea asupra terminatiilor nervoase cu scaderea cronaxiei neuromusculare. -stimularea S.N.V.-se manifesta prin efecte simpaticomimetice sau simpaticolitice,dependent de terenul pe care se actioneaza,ca si de intesitatea undelor. -efectele antiinflamatoare-se explica prin efectul vibrator mecanic ;prin efectele de crestere a metabolismului local celular ;prin micromasajul care se exercita asupra tesuturilor si spatiilor interstitiale,cu eliminarea produselor catabolice prin sistemele circulatiei de intoarcere limfatica si venoasa,precum si prin efectele vasomotoare

capilare si articulare.Este vorba deci de o accentuare a rezorbtiilor si indepartarea produselor catabolice si patologice. -efectele vasculare-se manifesta printr-o vasodilatare locala,o stimulare a circulatieie sanguine si capilare,arteriole,deci o accentuare a circulatiei periferice si de intoarcere. 4.Tratamentul prin masaj Definitie.Masajul este o metoda terapeutica care face parte din ramura medicinei balneofizioterapie si consta dintr-o serie de manevre(manipulari)executate pe suprefata organismului intr-o anumita ordine in functie de regiunea pe care o avem de masat,de afectiunea pe care o are bolnavul si de starea geberala a acestuia. -Efectele fiziologice ale masajului Efectele masajului sunt impartite in doua grupe si anume : -actiuni locale -actiuni generale Actiunile locale sunt : -actiunea sedativa asupra durerilor de tip nevralgic,musculare sau articulare ; -actiune hiperemianta locala,odata cu aceasta apare si o incalzire a tegumentului ; -actiunea de inlaturare a lichidelor interstitiale de staza cu accelerarea proceselor de rezorbtie in regiunea masata ; Actiunile generale sunt : -stimularea functiei aparatului circulator si respirator; -cresterea metabolismului bazal; -alte efecte favorabile asupra starii generale a bolnavului sunt :imbunatatirea somnului,indepartarea oboselii musculare. Toate aceste efecte se explica prin actiunea exercitata de masaj asupra pielii.In piele exista numeroase terminatii nervoase(exteroceptori),punct de plexare a unor serii de reflexe.La acestea trebuie adaugate si efectele excitante pe care le exercita masajul asupra terminatiilor nervoase din muschi,ligamente si tendoane(proprioceptori). -Descrierea anatomica a regiunii Coloana vertebrala este axul principal al organismului,este asezata pe linia mediana si in partea posterioara a trunchiului.Este alcatuita din 33-34 oase scurte,numite vertebre intre care se gasesc discuri intervertebrale. Este impartita in 5 regiuni :

-regiunea cervicala-formata din 7 vertebre(C1-C7) o vertebra cervicala avand urmatoarele caracteristici :corp mic si alungit transversal ;apofizele spinoase si transverse bifide ;orificiul vertebral este de forma triunghiulara. -regiunea dorsala sau toracala-este formata din 12 vertebre(D1-D12 sau T1-T12) ; -regiunea lombara-este alcatuita din 5 vertebre (L1-L5),sunt cele mai mari vertebre si au urmatoarele caracteristici :corp cuneiform ;orificiul vertebral triunghiular ;apofizele transverse sunt ascutite la capat ; -regiunea sacrata-este formata din 5 vertebre false(S1-S5) sudate intre ele si formand un singur os numit osul sacru.El are o forma triungiulara si deosebim :o baza,un varf,doua fete si doua margini ; -regiunea coccigiana-este formata din 4-5 vertebre sudate intre ele formand un singur os numit coccis care prezinta o baza care se articuleaza cu un varf.Participa impreuna cu osul sacru la formarea bazinului. Muschii gatului sunt muschi pereche. -muschiul Platisma care acopera fata antero-laterala a gatului ; -muschiul Sternocleidomastoidian-prin contractie el iclina capul pe parte contractata,rotind in acelasi timp fata catre partea opusa.Cand se contracta bilateral flecteaza capul si gatul. -muschii Scalei-in numar de trei : -Scalenul anterior; -Scalenul mijlociu; -Scalenul posterior. Acestia prin contractie inclina capul de aceeasi parte si intorc fata in partea opusa. -muschiul Drept lateral al capului-prin contractie inclina capul lateral. Muschii trunchiului sunt dispusi in planuri : Planul I : -muschiul Trapez-ridica umarul,il trage inauntru si chiar il roteste ; -muschiul Latissim sau Dorsalul mare. Planul II : -muschiul Ridicator al scapulei-ridica scapula si inclina coloana vertebrala de partea contractata ; -muschiul Romboid-adductor si ridicator al umarului ; -muschiul Dintat posterior si superior-prin contrctie ridica costele ceea ce inseamna ca este un muschi inspirator ; -muschiul Dintat posterior si inferior-prin contractie coboara costele ceea ce inseamna ca este un muschi expirator ; -muschiul Splinius-prin contractie inclina corpul de partea contractata. Planul III : -muschul Masa-comuna ; -muschiul Iliocostal ;

-muschiul Lung dorsal ; -muschiul Spinal Planul IV : -muschiul Transverso-spinal-este un complex muscular impartit in 3 grupe : -muschiul Semi-spinal ; -muschii Multifizi ; -muschii Rotatori. Planul V : -muschii Interspinosi-ei sunt cei care unesc doua apofize spinoase vecine.Se gasesc in zonele de maxima mobilitate a coloanei vertebrale si sunt : -muschii Interspinosi cervicali ; -muschii Interspinosi toracali ; -muschii Interspinosi lombari. -muschii Intertransversali ; -muschii Sacro-coccigieni-se intind de la sacru pana la coccis. Vascularizarea coloanei vertebrale Coloana vertebrala prezinta la nivelul sau :artere si vase capilare care iriga si asigura hranirea ei. In ceea ce priveste arterele care ajung la nivelul coloanei vertebrale,nu sunt altceva deact ramificatii si ramuri colaterale provenite prin bifurcarea si ramificarea arterei aorte care este cea mai voluminoasa artera din corpul omenesc. Artera aorta porneste din ventricolul stang al inimii,printr-o dilatatie numita bulb aortic sau marele sinus al aortei.Iesind din pericard aorta se curbeaza spre stanga si in jos formand carja aortica,dupa care coboara vertical intre inima si coloana pana in dreptul discului vertebral dintre vertebrele L4 si L5,cand se trifurca si da nastere la doua artere iliace comune si o artera sacrala medie.Segmentul aortic cuprins intre carja aortica si arterele iliace poarta numele de artera descendenta,care este impartita intr-o portiune toracica si toata deasupra diafragmei si o portiune abdominala asezata sub diafragma.De-a lungul traiectului aortei pornesc numeroase ramificatii catre diferite organe. Sangele arterial ajuns la nivelul arterei subclaviculare se desprind in numeroase colaterale care vascularizeaza diferite regiuni.Artera vertebrala porneste din artera subclviculara,la nivelul vertebrei C7,trece prin orificiul de baza a apofizelor transverse ale primelor vertebre si patrunde in craniu prin marea gaura occipitala.Prin unirea a doua artere vertebrale pe linia mediana se formeaza trunchiul bazilian,care la partea anterioara a puntii se bifurca si formeaza arterele cerebrale posterioare,atat in traiectul extracranian cat si in cel intracranian.

Arterele lombare sunt in numar de 4 si pornesc de pe fata posterioara a aortei.Fiecare artera lombara da o ramura dorso-spinala care vascularizeaza muschii jgheaburilor vertebrale,meningele rahidian si maduva spinarii. Inervatia coloanei vertebrale Este realizata de catre nervii spinali.Nervii spinali sau rahidieni impreuna cu cei cranieni formeaza sistemul nervos periferic care la randul sau formeaza sistemul nervos de relatie. Nervii spinali au originea in maduva spinarii si constituie caile de conducere ale influxului nervos spre si de la maduva spinarii.Ei au luat nastere prin unirea fibrelor nervoase ale radacinilor posterioare si anterioare dupa ce au strabatut cele trei invelisuri ale maduvii spinarii(piamater,arahnoida si duramater). Un nerv spinal este format din : -neuronul senzitiv(somatic sau vegetativ)al ganglionului spinal care trimite dendritele in piele pentru sensibiliatea cutanata sau la organele interne pentru sensibiliatea profunda ; -neuronii de asociere,aflati in substanta cenusie ; -neuronul motor,reprezentat prin neuronul radicular. Nervii spinali sunt nervi micsti fiind alcatuiti din fibre senzitive si fibre motorii(somatice si vegetative).Ei sunt foarte scurti intrucat imediat ce vor iesi prin gaura de conjugare se impart in 4 ramuri : -posterioara ; -anterioara ; -viscerala ; -meningiana.

-Tehnica masajului In hernia de disc cervicala Bolnavul se aseaza pe un scaun rotativ pe care putem sa-l aducem la inltimea dorita de masoeur unde are descoperita regiunea cefei si un cearceaf asezat in jurul toracelui.Mainile le aseaza pe coapse,musculatura cefei sa fie cat mai relaxata iar masoeurul in pozitie verticala in spatele bolnavului,incepe masajul mai intai cu netezirea de introducere punand ambele palme intinse cu policele la gaura occipitala iar celelate patru degete deasupra apofizelor mastoide. Prima directie este :se coboara pe muschii paravertebrali pana la C7,apoi mainile sub forma de unghi la marginea superiora a omoplatilor,netezesc muschii supra- si subspinosi cu partea superioara a muschilor trapezi inconjurand umerii prin mularea mainilor si pe muschii deltoizi facand terminatie in aer(2-3 ori).

A doua directie cu o mana contrapriza pe vertex iar cealalta pornind de la gaura occipitala cu plicele si cele patru degete deasupra apofizelor mastoide se netezeste tot paravertebralul cu trapezul superior,pana la acromion pe partea opusa mainii noastre(2-3 ori). O alta netezire tot cu ambele palme pornind de la gaura occipitala si coborand pe muschii paravertebrali si trapezii superiori,apoi pe muschii supra- si subspinosi,o parte din marele dorsal pana sub axila. O alta netezire este cu doua degete departate tinand cu o mana contrapriza iar cu cealalta pornind de la gaura occipitala cu spina vertebrala intre degete(index si mediu) pana la C7. Urmatoarea manevra este framantatul cu o mana care se face pe urmatoarele directii : -cu o mana pe vertex iar cu cealalta se fac compresiuni si relaxari pornind pe de la gaura occipitala,muschii paravertebrali,trapez superior pana la acromion chiar coborand pe deltoid ; -a doua directie paravertebrala,trapez superior,supra- si sub spinosi,o parte din marele dorsal,micul si marele rotund pana sub axila ; -o alta directie este cu o mana contrapriza pe vertex iar cu cealalta cu doua degete departate pornind de la gaura occipitala pana la C7 ; -urmatoarea directie este cu o mana contrapriza pe vertex iar cu cealalta pe partea opusa mainii noastre cu doua degete apropiate pornind de la linia articulara nucala pe muschii paravertebrali si trapezul superior,marginea superioara a omoplatului si spina omoplatului pana la acromion. Urmatoarea manevra este frictiunea care se face astfel : -cu o mana contrapriza pe vertex iar cu cealalta cu pozitia deget peste deget pornind pe aceleasi parti cu mana cu care lucram,de la apofiza mastoida cu miscari circulare,linia articulara nuacla,gaura occipitala ; -a doua directie se executa la fel si este pe aceeasi linie continuandu-se cu doua degete apropiate pe muschii paravertebrali si trapezii superiori pana la marginea superioara a omoplatului,departandu-se cele doua degete cu spina omoplatului intre ele; -a treia directie este cu deget peste deget pornind de la apofiza mastoida pe santul posterior al muschiului sternocleidomastoidian pana la baza gatului dupa care apropiem degetele si facem pe partea superioara a trapezului pana la acromion. Vibratiile se executa tinand cu o mana contrapriza pe vertex,iar cu cealalta pe partea opusa mainii noastre. Intre fiecare manevre se executa neteziri de intrerupere iar masajul se incheie tot cu netezire. -Tehnica masajului in hernia de disc lombara(regiunea lombo-sacro-fesiera)

` Bolnavul este asezat in pozitie ventrala unde i se aseaza o perna sub abdomen,datorita lordozei fiziologice existente in acesata regiune. Masajul incepe cu netezire in urmatoarele directii : -cu palmele intregi pornind de la marginea inferioara a feselor ajungand pe paravertebrali pana la T12 ; -cu palmele intregi pornind de la regiunea lombara pe muschii fesieri ; -netezirea romb specifica zonei lombare se face pe patratul lombar,pornind mana peste mana de la coccis,santul superior muschilor fesieri pana la creasta iliaca,dupa care mulam coastele false ajungand cu varful degetelor la T12,dupa care intorcem la 180 de grade mainile muland costele false de pe cealalta parte,ajungem la cresta iliaca,santul superior al muschilor fesieri pana la coccis. Framantarea cu o mana si cu doua maini are urmatoarele directii : -pornind de la partea inferioara a feselor pana la partea inferiora a regiunii dorsale. Geluirea se incepe cu doua degete departate de la coccis in sus pe coloana lombara pana la T12.O alta directie,cu degetele apropiate se porneste de la coccis pe santul superior al muschilor fesieri pana la cresta iliaca. Frictiunea se face : -cu doua degete departate de la coccis po coloana lombara,pe muschii paravertebrali lombari pana la T12 ; -deget peste deget pornind de la coccis,partea superioara a muschilor fesieri pana la cresta iliaca. Vibratia are actiune relaxanta,se executa pe partile intinse pe toata regiunea lombara. In herniile de disc se executa un masaj sedativ deci un masaj care nu include tapotamentul. -Mobilizarea articulatiilor(kinetoterapia) In heniile de disc acest tip de terapie este contraindicata. -Gimnastica medicala Gimnastica pentru coloana urmareste corectarea distrofiilor exagerate in sens frontal(scolioza) sau sagital(cifoza si lordoza) precum si intarirea musculaturii paravertebrale. Gimnastica medicala in discopatiile cervicale In primul rand trebuie corectate tulburarile statice ale coloanei vertebrale cervicale,prin gimnastica posturala,adica prin adaptarea unor asemenea pozitii corijate care sa puna discul intervertebral in repaos(exercitii in dubla barbie) care este exercitiul de reducere posturala cel mai frecvent folosit :in decubit dorsal se aluneca ceafa pe sol,coborand si retragand barbia,cu tendinta de a apleca ceafa la podea,totul asociat cu inspiratie toracica inalta.Acelasi exercitiu postural se face in pozitia

sezanda si in picioare.Bolnavului i se exeplica cum trebuie sa i-a pozitia corecta a capului,a gatului,a coloanei dorsale si a umerilor,atat in decubit in pozitia asezat cat si in ortostatism. Nu trebuie sa uitam ca statica coloanei cervicale nu poate fi corectata izolat,ea depinzand si de starea curburilor cevicale adiacente.Se dau de asemenea bolnavului indicatii asupra pozitiei antalgice corecte in repaos.In general,pe masura progresiei reeducarii prin gimnastica,se tinde a se scadea progresiv inaltimea pernei.In plus se interzice bolnavului efectuarea miscarilor bruste,cu antrenare a coloanei cervicale(care solicita intens musculatura cevicala,comprimand discurile),pozitiile defectuoase ale coloanei cervicale mentinute prea mult timp (si care de asemenea fovorizeaza compresiunile).Daca,mai ales,din motive profesionale,aceste pozitii nu pot fi evitate,este necesar ca la anumite intervale sa se efectueze,pentru cateva minute,miscari de extensie axiala sau de repaos in pozitie corijata. De asemenea bolnavul va prefera fotoliile care au un spijin pentru cap ;daca are si cervico-brahialgii va sprijini antebratul pe spatarul fotoliului,pentru a usura solicitarea muschilor suspensori ai umarului,prin greutatea membrelor. Pentru a mentine acesata pozitie corijata a coloanei cervicale este necesar sa aplicam o gimnastica kinetica,pentru tonifierea muschilor deficitari si a ligamentelor relaxate si desprinse.Este posibil sa se actioneze efectiv pe anumite segmente ale coloanei vertebrale cervicale.Astfel fexia mai accentuata a capului si a gatului in cifoza intinzand ligamentul posterior,blocheza coloana si muta axa execitiului la C6,C7 si D1.Din contra,extensia capului elibereaza coloana si suie axa de mobilizare catre primele vertebre cervicale.In raport cu deficitul muscular local constant,se vor aplica exercitii succesive pentru extensorii,flexorii si rotatorii gatului si ai capului si pentru muschii centurii scapulare.Extensorii vor fi reeducati prin exercitii de extensie libera,apoi prin contrarezistenta(cu ajutorul aparatelor bazate pe scripete si contragreutati),in timpul reeducarii barbia fiind mentinuta retras,exercitiile facandu-se mai intai in decubit ventral,apoi asezat. Flexorii gatului(mai putin dezvoltati decat extensorii)sunt reeducati prin contractii libere,apoi contra unor rezistente progresive,in pozitii de decubit dorsal,astfel incat fexorii sa lucreze si contragreutatii capului. Miscarile de inclinare laterala vor fi executate in pozitia asezat,apoi in decubit lateral.In continuare se fac exercitii de rotatie a capului,exercitii pentru coloana dorsala. Gimnastica medicala in discopatiile lombare Programele de recuperare in discopatiile lombare prezinta o serie de diferentieri in functie de particularitatile anatomo-clinice ale diverselor tipuri de afectare discala(discopatii de gradul I)desi nu au ca substrat decat leziuni incipente ale nucleului pulpos si inelului fibros diminuand totusi capacitatea de munca din cauza

reducerii capacitatii de efort a coloanei si aparitiei de dureri,dupa cateva ore de munca. Se recomanda acestor bolnavi programul de masokinetoterapie,urmarind recuperarea finctionala a grupelor de muschi si a aplecarii trunchiului prin flexia prelungita lombara. In plus,adeseori constatam la acesti bolnavi existenta unei hiperlordoze lombare,o hipotonie a musculaturii abdominale,obezitate etc.,axand tratamentul si pe corelatia acestor aspecte,care intretin si accentueaza leziunile discale. Hernia de disc posttraumatica ridica probleme de recuperare functionala diferite,pentru protuziile discale reductibile si cele ireductibile.La herniile discale reductibile insotite de inflamatii radiculare si pararadiculare importante,criza acuta cedeaza in general,in aproximativ 15-20 de zile,sub influenta repaosului la pat(in pozitii de suprarepaos)si a medicamentelor analgetice,antiinflamatorii si decontracturante. Problema revenirii recidivelor este deosebit de importanata. Terapia ocupationala Este o metoda de reeducare activa folosind diverse activitati adaptate la tipul de deficiente motorii ale individului cu scop recreativ i terapeutic, ajutand bolnavul sa folosesca mai bine muschii ramasi indemni i recuperand functia celor afectati de boala, contribuind astfel la readaptarea functionala la gesturile vietii curente. Prin aceasta terapie se evita pasivitatea in care se fixeaza bolnavul spitalizat pe perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse miscari utile i contribuind astfel la readaptarea functionala la efort. Principalele efecte pe care le urmarim prin aplicarea terapiei ocupationale sunt: -mobilizarea unor articulatii i cresterea amplitudinii lor; -dezvoltarea fortei musculare; -restabilirea echilibrului psihic. In acele meserii care impun ridicarea de greutati mari si mentinerea prelungita a trunchiului flectat sau sub influenta undelor vibratorii,se recomanda schimbarea meseriei si orientarea catre activitati care solicita mai putin coloana verterbrala(munca de birou),evitanad astfel incapacitatea de munca si pensionarea medicala. Etapa finala de restabilire trebuie sa redea bolnavului capacitatea de a executa gesturile uzuale si profesionale in pozitie fiziologica corijata. Tratamentul balneologic(ape minerale,namoluri) Tratamentul balnear vizeaz urmatoarele obiective:

-incetinirea procesului degenerativ ; -imbunatatirea circulatiei locale si generale ; -ameliorarea sau mentinerea mobilitatii articulare si a fortei musculare periarticulare. Tipuri de ape: -ape termale algominerale (Felix, 1 Mai, Geoagiu) -ape sarate concentrate (Sovata, Amara, Techirghiol) -ape sarate iodurate (Bazna) -ape sulfuroase sarate (Calimaneti, Govora) -ape sulfuroase termale (Herculane) Terapia cu namol actioneaza prin cei trei factori cunoscuti: termic, fizic (mecanic) i chimic. Statiunile indicate sunt: -Techirghiol (si tot litoralul) care are namol sapropelic; -Amara, Sovata, Telega, Bazna, Slanic Prahova (namoluri de lacuri sarate); -Vatra Dornei, Borsec, Felix (turba); -Govora (namol silicos i iodat); -Geoagiu (namoluri feruginoase).

Viaa i munca oamenilor se desfoar n epoca actual n condiiile unui accentuat progres tehnic i tiinific, ceea ce nseamn o cretere a gradului de mecanizare i automanizare, n toate domeniile industiei. Datorit creterii morbiditii prin boli traumatice i a efectelor lor asupra capacitii de munc, afeciunile traumatice ale aparatului locomotor prezint o importan deosebit n medicina actuala. Diverse accidente se soldeaz cu traumatisme, n care fracturile la nivelul membrului superior sunt deosebit de frecvente. Fracturile necesit mobilizri n aparat gipsat, atele sau intervenii chirurgicale, pentru fixarea fragmentelor osoase. Durata de imobilizare depinde de vrst i starea bolnavului, de tipul de fractur, de grosimea osului fracturat i de deplasarea lui. Definiie: Fractura reprezint o ntrerupere sau o discontinuitate la nivelul unui os, ca urmare a unui traumatism. Etimologic cuvntul provine din latinescul fractura. Clasificare. Fracturile se pot clasifica n funcie de complexitatea i gravitatea lor: a. Dup mecanismul de producere: fracturi directe se produc direct la locul n care a acionat agentul traumatic; fracturi indirecte se produc la distan de aciunea forei traumatice. b. Fracturile se mai pot produce prin: ndoire traumatismul exercitat pe o anumit zon produce fractura n alt zon, i anume acolo unde arhitectura osoas are zone mai slabe n structura osului, sau la un punct de curbur maxim; rsucire dac un segment de membru este prins de un agent traumatic de rsucit, fractura se produce la distan, n general n form de spiral; smulgere atunci cnd n fracturile de la distan ligamentele i tendoanele exercit o traciune foarte mare pe apofize, pe maleole i le smulg din competena osului. c. Dup aspectul anatomopatologic al fracturilor: nchise pielea este integr; deschise pielea este lezat i pot s apar complicaii. d. Dup sediul fracturilor: fracturi epifizare dac sunt la extremitile osului; fracturi diafizare dac fractura se afl ntre extremiti;

fracturi mixte. e. Fracturi incomplete dac fractura nu intereseaz toat circumferina osului. f. Fracturi complete segmentele osoase se ndeprteaz ntre ele, iar uneori se i zdrobesc. Aceste tipuri de fracturi se numesc fracturi cominutive.

Etiopatogenie cauze, mecanisme, anatomie patologic


Pentru producerea unei fracturi este necesar existena unor factori extrinseci i a unor factori intrinseci. a. Factori extrinseci: Fracturile sunt produse datorit aciunii unei fore exterioare. Ca orice for, i cea care produce o fractur are o mrime, o direcie i determin schimbarea strii de micare sau de repaus a osului asupra cruia acioneaz sau l deformeaz. Mecanismul de aciune al forei exterioare poate fi direct sau indirect. 1. Fracturile prin mecanism direct. Sunt cele mai fregvente, fora aplicat asupra unui fragment de membru determin o deformare a osului care se fractureaz la distan de locul de aplicare al forei. Traumatismele indirecte acioneaz cnd pacientul cade pe mn, membrul superior fiind n extensie din cot. Dup modul de aciune a acestor fore se pot descrie mai multe mecanisme de producere: mecanismul de prghie fractura se realizeaz aplicnd fora pe epifiza distal. Cnd punctul de spreijin este situat medial i fora acioneaz din afar, se realizeaz tipul denumit prin adducie. mecanismul lateral se produce n urma abduciei de 90 i cu rotaie interm maxim a humerusului cu cotul flectat tot la 90. mecanismul de ncovoire (flexie, ndoire) fora este aplicat asupra unei extremiti a diafizei, n timp ce extremitatea opus rmne fix. mecanismul de hiperextensie se produce n urma extensiei forat a cotului, ligamentele anterioare rezist, iar epifiza humeral se rupe pe olecran. 2. Fracturile prin mecanism indirect se produc n urma ocului direct al agentului contondent asupra locului de impact. De cele mai multe ori agentul vulnerat determin leziuni ale tegumentului, esutului celular subcutanat, muchilor i n final al osului, producnd o fractur deschis.

b. Factori intrinseci sunt importani n determinarea susceptibilitii la fractur a scheletului uman. Din aceti factori fac parte: vrsta la care apar cel mai fregvent fracturile este de 20 40 de ani, dat fiind c prin activitatea lor, oamenii sunt mai expui traumatismelor n aceast perioad. A doua perioad cu inciden crescut este cea a vrstei a treia datorit osteoporozei care diminuiaz rezistena osoas. Copiii, dei sunt fregvent expui traumatismelor fac mai rar fracturi datorit elasticitii oaselor. sexul determin fregven crescut la femeile n vrst, datorit lipsei de rezisten a oaselor i musculaturii. densitatea rezistena osului este direct proporional cu densitatea lui. Cnd densitatea osoas scade solicitarea necesar pentru a produce o fractur este cu mult mai mic. Din acest punct de vedere, fracturile se pot produce pe un os normal (densitatea osoas mare) sau pe un os patologic (densitate ososas sczut printr-un proces patologic: formaiuni tumorale, infecii osoase, etc).

Anatomia patologic a fracturilor cuprinde, pe lng leziuni


ososase i pe cele ale prilor moi, nconjurtoare. Fracturile se clasific dup mai multe criterii anatomo-patologice: Fractura extremitii proximale a humerusului: Din prima categorie fac parte urmtoarele fracturi: fractura simpl articular n care linia intereseaz suprafaa articular a capului humeral; fractura subcapilar sau prin decapilare; fractura uneia din tuberoziti; fractura simpl a gtului chirurgical. n a doua categorie intr: fractura cominutiv a capului cu sau fr nfundare n glen, cu fundul sfrmat; fractura exploziv cu multe traiecte i fragmente rvite. Mai exist: fractur complicat a capului asociat cu cea a cotului i cu a uneia sau chiar ambelor tuberoziti; fractura cu trei fragmente, care separ capul, tuberozitatea mare i diafiza; fractura cu patru fragmente, n care i mica tuberozitate se desprinde;

fracturi intra i extraarticulare. Fracturile extremitii distale a humeruslui: decolarea epifizar se asociaz uneori cu o smulgere parial diafizar. Epifiza este tras posterosuperior de ctre triceps, deplasarea lateral este mic. Periostul se decoleaz pe o duprafa ntins. Fractura diafizei humerale sediul traiectului de fractur poate fi la orice nivel, dar mai ales n treimea medie a diafizei, unde fragmenul superior este tras n abducie de deltoid, iar cel inferior rmne n poziia iniial. n trimea inferioar fragmentele rmn oarecum n contact dar sufer deplasri laterale. Forma fracturii poate fi: piezi, transversal, spiroid. Se mai pot ntlni fracturi cominutive: cu traiecte neregulate, n form de fluture, fracturi superiostale (ca o creang verde). Fracturile supra condiliene diafizo-epifizare traiectul de fractur trece deasupra epicondilului i epitrohleei, separnd total epifiza de diafiz. n fracturile prin flexie, traiectul este dinat, transversal, supracondilian. n fracturile prin hiperextensie, traiectul este de sus n jos i dinainte napoi, curb, cu convexitatea inferioar n forma unei necele. Anatomia patologic a fracurilor cuprinde i lezarea prilor moi: Leziunile tegumentare pot fi sub form de contuzie, deformare uoar sau ntins, necroz cutanat sau fr leziuni tegumentare. Leziunile musculare din jurul focarului de fractur pot fi diverse: fie prin aciune agentului vulnerat, fie determinate de deplasarea fragmentelor fracturii. Ele pot fi neevideniate clinic sau se pot ntinde pe unul sau mai multe grupe musculare. Leziuni vasculo-nervoase care pot fi i ele prezente.

Criterii de susinere a diagnosticului


a) Semnul clinic semne subiective i obiective Anamneza ne furnizeaz date importante privint etiologia i mecanismul de producere. Trebuie s stabileasc data, ora, condiiile accidnetului, modul de debut (brusc sau lent), felul n care s-a acordat primul ajutor i modul transportului pn la spital. Tot din anamnez aflm despre antecedentele personale i heredocolaterale ce ar putea influiena evoluia fracturii. Producerea unei fracturi va determina apariia unor semne generale i locale. Semne generale apar mai fregvent n fracturile deschise, n polifracturi sau n politraumatisme, fracturi nsoite i de alte leziuni viscerale. Ele se

caracterizeaz prin agitaie, anxietate, paloare, fenomene ce pot merge pn la stare de oc n accidentele mai importante. Semne locale sunt: Semne locale subiective bolnavul acuz dureri vii, mai ales la micare, dar ele pot fi puin accentuate sau chiar lipsesc la fracturile simple. Impotena funcional este variabil, dar se remarc n special imposibilitatea abduciei. n cazurile complicate pot avea tulburri de sensibilitate i tulburri circulatorii. La inspecie se poate constata tumefacia braului i prezint o echimoz ntins, n special pe fata lui intern, mergnd spre cot i antebra. Axul membrului este ntrerupt, unchiulat sau curbat. Apare deformaia regiunii si anume denivelri ale deltoidului i tergeri a anului delto-pectoral. Scurtarea braului se poate aprecia prin compararea cu braul sntos i fcndu-se msurtoarea ntre acromion i epitrohlee. La palpare in anumite puncte fixe, sub acromion i medil, pe peretele lateral al cavitii axiale, produce durere vie. Focarul de fractur prezint mobilitatea anormal i crepitaii n cazul cnd fragmentele nu sunt angranate i nu exist interpunere fibromusculre. Palparea pulsului poate ajuta la identificarea leziunilor vasculare. Se poate face i testarea sensibilitii i motricitii periferice pentru a remarca leziunile nervoase asociate. Semnele clinice locale ale fracturii au fost mprite n semne de probabilitate i semne de certitudine. Semnele de probabilitate sunt: - durere n punct fix; - echimoz; - deformare local; - atitudine vicioas. Semnele de certitudine atest prezena fracturii. Ele sunt prezentate de: - mobilitate anormal; - crepitaie osoas; - ntrepunerea continuitii osoase; - intransmisibilitatea micrilor. Fracturile incomplete nu prezint semne de certitudine, ci doar semne de probabilitate. b) Investigaii paraclinice examen radiologic, probe de laborator

Examenul radiologic standard fa i profil este criteriul absolut pentru a stabili: - existena fracturii; - sediur ei; - forma traiectului de fractur (lipsa de continuitate osoas); - prezena i tipul deplasrilor; - dac fractura s-a produs pe os patologic sau nu. Radiografiile trebuie executate pe filme mari, care s cuprind ntreg segmentul de membru de fa i profil, cu articulaiile supra i subiacent. n cazuri de incertitudine se vor efectua incidene oblice. Mai nti se face o radiografie de fa i mpreun cu examenul clinic se va decide necesitatea uneia din profil. n acest caz se impune anestezia local sau general, fiindc este nevoie abducia i de deplasare a tubului ntre corp i bra, ceea ce este foarte dureros i, dac nu se face cu mare atenie, fragmentele se pot ndeprta i mai mult. Examenul radiologic are mare importan i pentru urmrirea evoluiei fracturii. Examen de laborator este necesar n cazurile de fracturi multiple, plurifragmentare (cnd este necesar intervenia chirurgical) sau cnd intervin complicaii (infecii). Diagnosticul se face pe baza semnelor clinice de fractur i pe localizarea lor n regiune. Diagnosticul pozitiv se face numai cu ajutorul radiografiei. Diagnosticul diferenial se face cu: - contuziile forte de umr, care pot da i ele echimoze ce apar ns mai curnd i nu sunt att de ntinse; - paralizie de deltoid prin leziunea circumflexului; - periartrita scapulo-humeral, cu depuneri calcice; - impoten funcional brusc i total; - rupturi vasculare.

Evoluie i prognostic
Evoluia fracturilor extremitii proximale a humerusului este, n general, benign. Cu un tratament bine condus se consolideaz ntr-un timp relativ scurt. Evoluia depinde i de forma anatomo-clinic a fracturii. Clinic durerea i edemul dispare, deficitul funcional se reduce progresiv i, la palpare se poate simi apariia unui manon unitiv ntre cele dou fragmente ale fracturii.

Radiologic dup aproximativ zece zile traiectul fracturii se lrgete, extremitile fragmentelor fracturilor se estompeaz datorit resorbiei osoase. Dup trei patru sptmni, ntre fragmente apare un calus. Densitatea acestui calus crete treptat formndu-se n jurul fragmentelor o opacitate fusiform sau globuloas care nglobeaz i unete fragmentele. n timp, acest calus se remaniaz, refcnd forma i structura osului. Prognosticul depinde de complicaiile ce apar. Acestea pot fi imediate sau tardive. Complicaiile imediate: ruptura muscular este o complicaie prea grav. Cnd funcia jeneaz, se impune sudura chirurgical; interpunerea muscular ntre fragmente va mpiedica consolidarea. Se deschide focarul i se nltur interpoziia fibromuscular; cea mai grav complicaie imediat este fractura deschis. Aceasta are loc la orice nivel i poate fi exogen, prin traumatisme externe, sau mai rar, endogen, prin perforarea tegumentelor dinuntru n afar. Se impun, n intervalul de timp permis, toaleta chirurgical a plgii i reducerea sngernd; leziunile vasculare sunt datorate fie traumatismelor, fie eschilelor osoase ascuite. Poate fi lezat vena bazilic, vena humeral sau artera humeral; leziunile nervoase se produc prin eschile. De regul este interesat nervul radial i anul de torsiune al osului, mai rar medianul, iar cubitalul n mod excepional. Traumatismele care pot leza nervul sunt: contuzie, compresiune, elongare, nepare, rupere, zdrobire sau secionare; paralizia nervului radial n cazul unei distrugeri pe o poriune mai ntins a nervului, se poate scurta diafiza humerurului n scar i execut osteosinteza cu crlige de srm, pentru a face posibil apropierea capetelor nervului. Complicaiile tardive: caluslul exuberant apare de obicei sub form de prag osos, care ntinde nervul radial ca pe un clu, atrgnd pareza sau chiar paralizia acestuia; consolidarea vicioas prin lipsa de tratament sau printr-unul greit. Poate fi o scurtare a osului, care, dac nu este prea mare, nu prezint o gravitate. Unghiularea dintr-un grad mic nu d tulburri funcionale

importante, dar rotaia fragmentelor, reprezint o complicaie grav, remediabil printr-o osteotomie de corectare; ntrzierea n consolidare reprezint o neconsolidare a fracturii n intervalul mediu de timp n care ar trebui s se vindece. Ea se manifest clinic prin mobilitate anormal dureroas i cldur local. Continund imobilizarea n ntrzierea, n consolidare exist sperana unei vindecri; pseudoartroza reprezint neconsolidarea fracturii. Ea se manifest clinic prin mobilitate anormal, nedureroas; artroza articulaiilor vecine focarului de fractur se poate datora calusului vicios cu dezaxare; sindromul algoneurodistrofic poate apare cu o complicaie tardiv. Clinic se manifest prin: durere ce depete limitele focarului; tulburri circulatorii (sudoraie, cianoz a membrului, edem); tulburri trofice (tegumente subiri, atrofice); El se poate remite sub tratament sau evolua spre edem cronic, redori articulare, tulburri trofice, impoten funcional marcat.

Tratamentul
Tratamentul fracturii cuprinde trei timpi: 1. reducerea ct mai perfect i precoce a fracturii; 2. imobilizarea stric i continu pn la consolidarea ei complet; 3. aplicarea tratamentului funcional, ct mai precoce, pn la consolidarea ei complet.

Tratamentul profilactic i igieno-dietetic


Meninerea sntii membrului trebuie s conin un ansamblu de msuri adresate principiilor competente care l alctuiesc. Igiena are un rol foarte important, tiut fiind c o mn murdar venit n contact cu alimentele pe care omul le consum, pot duna ntregului organism. Dac toate aceste norme nu vor fi bine aplicate att nainte, pentru meninerea sntii ct i dup anumite tratamente, dup ce acestea au fost tratate prin diferite metode, tratamentul poate fi totdeauna n zadar i ineficient, indiferent ct de bine va fi aplicat. Regimul dietetic va avea n vedere ca aportul caloric s evite suprancrcarea ponderal. Se recomand alimente bogate n calciu, dar i n vitamine i minerale.

Tratamentul medicamentos

Dup traumatisme, medicaia se face, n general, n direcia combaterii durerii i reducerea proceselor inflamatorii. Pentru aceste obiective se folosesc: Medicaie antialgic se folosete de obicei n durerile cu intensiti mai mari. Sunt folosite: - infiltraii cu xilin 1% cu sau fr cortizon n zone limitate; - calmante n cazul durerilor articulare; - termolepticele (antideprin, teprin); - neurolepticile (toritazin). Medicaia antiinflamatoare sunt utilizate mai fregvent fenilbutazona, indometacin, aspirina, brufen precum i diferite unguiente ca: hidrocortizon, fenilbutazona, salicitate de metil, diclofenac.

Tratamentu ortopedico-chirurgical
Recurge la regula imobilizrii de durat a segmentelor traumatizate i a celor vecine pentru a permite refacerea continuitii osului fracturat i repararea esuturilor moi traumatizate. Tratamentu ortopedic are urmtoarele obiective: - reducerea exact a fragmentelor deplasate ale fracturii dup traumatism sub anestezie perfect; - meninerea constant a fragmentelor reduse pn la consolidarea fracturii sub aparat gipsat; - mobilizarea activ a ct mai multor articulaii ale membrului lezat. Efectuarea aparatului gipsat se face cu aplicarea unor atele care pornesc de la umr, nconjoar cotul aezat n unghi drept i ajunge de la umr, pe partea opus a braului. Peste atel se trage o fa care se ruleaz n jurul membrului fracturat cu grij s nu se creeze cute sau n timpul aplicrii lor s nu se deplaseze fragmentele osoase. Aparatul face reducerea fragmentelor prin extensie datorit greutii sale; de aceea bolnavul trebuie mai mult s umble sau s stea n poziie vertical. Metodele de extensie continu sunt: - aparatele cu extensie continu n axul osului; - aparatele cu extensie continu n abducie; - extensie continu prin benzi adezive aplicate direct pe piele; - extensie continu prin intermediul traciunii continue; - extensie continu prin metod chirurgical.

Tratamentul chirurgical

Const n imobilizarea chirurgical a fragmentelor fracturii (osteosinteza) i se face cu ajutorul uruburilor, plcii, srmei i tijei. Calea de acces este fie incizia antero-intern, fie antero-extern prin anul bicipital extern, cnd vrem s abordm i nervul radial lezat. uruburile sunt indicate att n fracturile spiroide i oblice lungi ct i n fracturile plurifragmentare, dac nu avem o plag suficient de lung. Plcile se pot utiliza n fracturile diafizare transversale sau oblice scurte. Utilizarea plcilir ca mijloc de osteosintez are o serie de dezavantaje: necesit o larg expunere a focarului de fractur; devascularizarea fragmentelor; placa preia solicitrile la care este supus osul subiacent, ceea ce face ca aceasta s-i modifice structura. Osteosinteza centromedular utilizeaz tija Kntscher. Avantajele centromedulare sunt legate de pstrarea circulaiei periostale, de faptul c osul preia solidar cu materialul de osteosintez solicitrile la care e supus membrul, de un risc mai mic de infecie. Principiile i obiectivele tratamentului b.f.t. Balneo-fizioterapia este terapia de stimulare i reglare a mecanismelor de adaptare a organismului la mediu. Balneo-fizioterapia are cel mai important rol n recuperarea fracturilor, dup imobilizarea perfect a focarului de fractur. Orice traumatism, prin sechelele funcionale produse, pune probleme de recuperare, n afar mijloacelor ortopedice, contribuie de regul metodele fizicale i balneare de tratament. Efectele analgetice se obin prin aplicaii de cldur local (parafin, cataplasme cu nmol, undele scurte, microundele, ultrasunet, masajul sedativ, la mevoie medicaie antialgic). Efectele antiinflamatorii au n stadiile recente aplicaii de crioterapie (tratament cu ghea sub form de comprese, bi pariale cu ap, cu ghea, masajul cu ghea). n stadiile cronice la reducerea inflamaiei contribuie bile galvanice, galvanoionizrile, iar n situaii particulare, ca remedii n procedeele inflamatorii trenante i cnd nu pot fi folosite alte mijloace cu doze mici. Efectele decontracturante se obin prin cldur umed (bi calde minerale, bi calde simple i bi pariale ascendente). Aplicaii cu nmol n

cataplasme: n contracturi dureroare, inflamatorii recente aplicaii de crioterapie, diadinamice. Combaterea retraciilor musculare ce pot reduce mobilitatea articular i se realizeaz prin cldur local intens (parafin i nmol), ntinderi prin cldur, mobilizri pasive, undele scurte, masajul profund de tip reflex. Creterea tonuslui i forei de contracie a muchilor hipotrofice sau atrofici se realizeaz prin contracii izomerice rezistive. n traumatismele musculare cu hematoame calcifiante sau cicatrici fibroase sunt necesare aplicaii de ultrasunete n doze mari, fibrolitice, cureni de nalt fregven cu scop sclerotic.

Tratamentul prin hidro-termoterapie (tehnic, efecte)


Prin hidro-termoterapie se nelege aplicarea metodic i tiinific n scop profilactic, curativ i recuperator a unui numr foarte variat de proceduri care folosesc apa la diferite temperaturi, presiuni i sub diverse stri de agregare aplicat direct sau prin intermediul unor materiale sau obiecte. Asupra organismului, procedurile de hidro-termoterapie acioneaz prin factori: mecanic, termic i chimic, fie n asociaie, fie preponderat unul dintrea acetia, n funcie de procedur. Hidroterapia Mobilizarea n ap este mai puin dureroas din cauza relaxrii musculaturii, care se produce sub influena apei calde. Baia cald simp se execut ntr-o cad obinuit cu ap la 36 37 C i cu durata de 15 30 minute. Are aciune sedativ general. Mod de aciune: - factor termic; - presiunea hidrostatic a apei. Baia la temperatur de indiferen: temperatura apei este de 34 - 35 C cu durat de 10 15 minute. Are efect calmant. Mod de aciune: presiune hidrostatic i uor factor termic. Baia cu masaj este o baie cald cu ap la temperatur de 36 - 39 C n care se execut masajul asupra regiunii. Durata bii depinde de durata masajului efectuat. Mod de aciune: - factor termic; - factor mecanic. Baia parial ascendent temperatura apei este de 35 C. Se crete temperatura apei din minut n minut, prin adugarea de ap fierbinte.

Temperatura apei poate s ajung la 41 - 43 C iar a bolnavului la 39 C. Durata bii este de 15 30 minute. Mod de aciune baie hiperterm provoac o vasodilataie tegumentar important. Bile de soare i nisip utilizeaz spectrul solar complet. Expunerea la soare se face cu precauie, 2 3 minute pentru fiecare parte a corpului, cantitatea se crete treptat n zilele urmtoare. Sunt deosebit de importante pentru echilibrul fosfocalcic necesar sintezei osoase. Crioterapia recele ca agent fizic termic este folosit n tratarea articulaiilor, inflamaia scznd spasmul muscular n acelai timp aduce o mbuntire a circulaiei locale. Crioterapia este reprezentat prin masaj cu ghea, punga cu ghea i pulveraii cu chelen. Termoterapia cuprinde proceduri ce dezvolt o mare cantitate de cldur. Efectele de baz ale termoterapiei sunt: - hiperemia; - hiperemia local i sistemic; - analgezia; - reducerea tonusului muscular; - creterea elasticitii esutului conjunctiv. Metodologia de termoterapie include tehnici variate de aplicaii: - cldura profund, produs de diatermie i ultrasunete; - cldura superficial, produs de celelalte tehnici n care efectul de penetraie este mai redus, de numai civa centimetri de la tegument. Cldura este util prin aciunea pe care o are de a combate spasmul muscular i micile reacii inflamatoare asociate procesului degenerativ. Cldura umed sub forma mpachetrilor cu parafin, cu nmol i nisip este mai benefic dect cldura uscat. mpachetarea cu parafin const n aplicarea pe zona interesat a unei cantiti de parafin la o temperatur mai ridicat. Aciunea mpachetrilor cu parafin: provoac o supranclzire profund i uniform a esuturilor, pielea se nclzete la temperatura de 38 40, provocnd o transpiraie local abundent. La desfacerea parafinei se evideniaz hiperemie profund. Dup mpachetare se aplic o procedur de rcire. Cataplasmele constau n aplicarea n scop terapeutic a diverselor substane, la diferite temperaturi asupra unor regiuni ale corpului. Ele acioneaz prin factorul termic. Cataplasmele calde se folosesc pentru efectul lor hiperemiant i rezorbtiv, precum i pentru aciunea

antispastic i antialgic. La cataplasmele cu plantele medicinale se mai adaug i efectul chimic. Bile de lumin se realizeaz n dispozitive adaptate, durata fiind de 5 20 minute i dup terminarea lor se face o procedur de rcire.

Tratamentul prin electroterapie (tehnici, efecte)


Electroterapia este acea ramur a balneofizioterapiei care se ocup cu aplicarea n scop profilactic, curativ i de recuperare a diferitelor forme de curent electric precum i a unor energii derivate din acesta. Curentul galvanic toate formele sale, galvanizri simple, bi galvanice i ionongalvanizri. Se utilizeaz fenomenul analgezic obinut prin folosirea ca electrod activ al polului. n cadrul bilor galvanice este acumulat i efectul termic al apei iar n cadrul ionogalvanizrii proprietile substanelor farmacologice active introduse cu ajutorul curentului galvanic.sunt indicate 10-12 edinte. Curentul de joas fregven cu o fregven pn la 100 Hz este utilizat n procesul analgezic. Astfel vom utiliza n cadrul curenilor urmtoarele forme de curent: - difazatul fix cu aciune analgezic; - lunga perioad; - scurta perioad. Tot n acest scop sunt folosii i curenii Tabert cu fregvena de 40 Hz i impulsuri de 2 m/s tot cu aciune analgetic. Curenii de medie fregven sunt cureni sinusoidali cu fregven cuprins ntre 3.000 i 10.000 Hz. Din rndul lor se folosesc curenii interfereniali ce au un efect antialgic cu fregvena de 80 100 Hz,se recomand 10-12 edine. Curenii de nalt fregven n rndu acestora vom avea undele scurte care au un important efect antialgic i miorelaxant. Tot din aceast categorie se ntlnesc i undele diadinamice, ultrasunetele i ultravioletele. Ultrasunetele au un efect analgetic, de asemenea electroterapia ofer i posibilitatea obinerii efectelor de excitare a musculaturii, efect hiperemiant i decontracturant. Ultrasunetele se aplic n cmp continuu ct i n cmp discontinuu. Aplicarea n cmp continuu cnd avem o und ultrasonor longitudinal i nentrerupt cu aciune asupra mediului. Aplicarea n cmp discontinuu cnd avem o ntrerupere ritmic a undei ultrasonore, se folosete cu ajutorul unui generator de impulsuri. Tratamentul se poate efectua n dou modaliti:

- aplicarea cap emitor prin contact direct asupra tegumentului folosind ulei, gel, vaselin. Capul emitor se plimb circular sau liniar fr a se apsa prea tare i cu vitez foarte mic. Trebuie s fie mereu n contact perfect cu tegumentul, poziionat vertical i s se evite proeminenele osoase i regiunile bine vascularizate; - aplicarea indirect n ap se face cnd avem de tratat extremitile, care anatomic au multe suprafee neregulate i proeminene osoase. Se execut micri lente, liniare sau circulare la aproximativ 3 centimentri distan de tegument avnd grij ca suprafeele emitorului s fie paralel cu tegumentul. Bile galvanice pentru activarea circulaiei. Factorul termic (cldura) prezint o deosebit importan prin efectele pe care le are asupra organismului cum ar fi: - creterea metabolismului; - creterea hiperemiei cutanate prin fenomenul de vasoconstricie; - efect decontracturant i de relaxare a musculaturii; - creterea vscozitii lichidului articular uurnd astfel realizarea micrilor printr-o cretere a mobilitii; - efect antialgic; - creterea fluxului sanguin la nivelul muchilor. Ultravioletele determinarea faptului c sensibilitatea la razele untraviolete este foarte diferit, n funcie de individ, de regiunea corpului, de vrst i de ali factori, se recomand o atenie deosebit n alegerea dozei. Biodozemetria reprezint msurarea timpului necesar pentru obinerea celui mai slab eritem pe tegument i preced n mod obligatoriu orice tratament cu ultraviolete. Tehnica de aplicare. Se aplic lampa la o distan fix de 50 centimetri fa de regiunea de aplicat.

Tehnica masajului
Masajul este o procedur terapeutic, care se compune dintr-o serie de prelucrri mecanice sau manipulaii care se exerseaz pe suprafaa organismului i care se succed ntr-o anumit ordine, innd cont de scopul pe care l urmrete i de starea organismului bolnav. Efectele fiziologice ale masajului: Efectele locale aciune sedativ asupra: - durerilor de tip nevralgic; - durerilor musculare i articulare.

Aciunea sedativ se obine prin manevre uoare, lente, care stimuleaz repetat exteroceptorii i proprioceptorii existeni. Aciunea hiperemiant local de mbuntire a circulaiei locale, care se manifest prin nroirea i nclzirea tegumentelor asupra cruia se execut masajul cu manevre mai energice. ndeprtarea lichidului de staz cu accelerarea proceselor de rezorbie n zona masat. Acest efect este benefic la persoanele cu insuficien venoas periferic i apare dup manevre profunde care conduc lichidul de staz de la periferie spre centru. Efectele fiziologice Cea mai important aciune fiziologic a masajului este reprezentat de mecanismul reflex asupra organelor interne. Aceasta se execut prin stimuli care pleac prin exteroceptori i proprioceptori, care sunt de diferite intensiti, pe cale aferent ctre sistemul nervos central, iar de acolo pe cale aferent ajungnd la organele interne n suferin. Toate aciunile care se petrec la exteriorul corpului ajung i la organele interne. Fiecare organ se manifest prin senzaii dureroase pe tegument, deci fiecrui organ i corespunde la exterior o zon cutanat, reflexogen sau metameric. Un alt mecanism al masajului este aciunea mecanic produs de manevrele mai dure ca: frmntarea, contratimpul, mngluirea, rulatul, ciupitul, tapotamentul care se face transversal pe fibrele musculare, ceea ce duce la tonifierea musculaturii, mbuntirea funciei i forei musculare. Prin aceast aciune mecanic, lichidele interstiiale n exces din musculatur, se resorb n snge pentru a fi eliminate de organele excretoare; mbuntete activitatea circulatorie care duce la nutriia elementelor anatomice din organism i odat cu aceasta reducerea activitii inimii. Masajul recuperator se face dup consolidarea fracturii i este format din 4 timpi: - masajuil regional (manevre de nclzire pe suprafa mai mare dect regiunea de tratat) timpul de lucru 3 4 minute; - masajul zonal (manevre pe regiunea te tratat) 3 4 minute; - masajul selectiv (se face mai mult pe fascicol,contracturi i cicatrici musculare) 2 3 minute; - kinetoterapie (pasiv, activ i activ cu rezisten) 10 minute. Descrierea anatomic a regiunii Braul este alctui din: - humerusul os lung pereche ce se articuleaz proximal cu scapula i distal cu oasele antebraului. Muchii braului se mpart n dou regiuni:

- regiunea anterioar care cuprinde bicepsul brahial, muchi liberi care nu ader de humerus, iar pe plan profund muchii coracobrahiali, brahialul anterior i lungul supinator; - regiunea posterioar prezint relieful muchiului triceps brahial, cel mai puternic extensor format dintr-o lung poriune inserat sus pe omoplat i doi muchi vati unul intern i altul extern insetai sus pe humerus. Toi terminai n sus cu un tendon puternic inserat pe olecran. Tehnica masajului Poziia bolnavului n ezut pe un scaun rotund sau pe banchet special cu braul superior descoperit iar maseurul pe partea lateral a bolnavului. Masajul braului se poate face cu toate procedeele, se ncepe cu netezirea cu o mn mpingnd toat masa muscular a tricepsului, cu degetul mare alunecnd prin anul bicipital. n timp ce mna cealalt a maseurului se fixeaz n uoar flexie pe antebra. Astfel netezirea stimuleaz circulaia i funciile nervilor trofici. Netezirea poate fi combinat cu vibraia, apoi se continu cu frmntatul cu o mn, cu dou mini i contratimpul pe aceleai direcii. Frmntatul pe cale mecanic favorizeaz circulaia profund i eliberarea produilor toxici de metabolism, menine troficitatea muscular i dezvoltarea elasticitii. Masajul se continu cu friciuni pe anurile intramusculare i pe veul deltoidian, apoi geluiri, rulat, cernut i ciupit. Friciunile determin o accelerare a produilor de regenerare i cicatrizare prin activarea circulaiei locale. Se poate aplica de asemenea baterea care se execut cu partea cubital a degetelor, fie cu palma sau cu dosul palmei. Masajul se ncheie cu neteziri uoare.

Mobilizarea articulaiilor (kinetoterapie)


Schema kinetologic contribuie substanial la recuperare i are urmtoarele obiective: - refacerea i ntreinerea micrilor n articulaiile nvecinate fracturii; - refacerea tonicitii i troficitii musculare; - refacerea stabilitii micrii controlate i abiliti. Kinetoterapia ncepe cu micri pasive care se ncep dup suprimarea imobilizrii i de obicei dup reluarea micrilor active. Micrile active se execut dup un program special n funcie de particularitile segmentului imobilizat. Aceasta se continu cu micri cu

rezisten de obicei dup ce s-a obinut un tonus muscular corespunztor prin micri active i pasive. n linii generale, kinetoterapia trebuie s determine meninerea activitii generale i regionale ct mai aproape de normal, dar respectnd cu strictee repausul n focarul de fractur. Se poate ncepe chiar de a doua zi, dup aplicarea aparatului gipsat cu exerciii care se adreseaz att segmentului afectat, ct i ntregului organism.

Gimnastica medical
Cele mai importante exerciii n gimnastica medical sunt exerciiile izometrice. Ele se vor face dup consolidarea fracturii. Sunt recomandate mai ales n recuperarea fracturilor membrului inferior. Exerciiile indicate n recuperarea dup fracturi ale membrului inferior sunt exerciiile executate la: - covorul rulant; - bicicleta ergometric; - spalier. Avantajele exerciiilor izomerice - mare eficien n obinerea creterii de for i hipertorfiere muscular; - timp scurt pn la boinerea efectelor dorite; - tehnic simpl, nu necesit aparatur, se poate executa oriunde. Dezavantajele exerciiilor izomerice: - nu amelioreaz supletea articular; - provoar oboseal rapid deoarece solicit puternic centrii nervoi; - comprim vasele la nivelul muchiului, ngreunnd circulaia sngelui i limfei i suprasolicitnd cordul. Terapia ocupaional (Ergoterapia) Este o metod de reeducare activ care completeaz kinetoterapia folosind diverse activiti adaptate la tipul de deficiene motorii ale individului cu scop recreativ i terapeutic, ajutnd bolnavul s folosesc mai bine muchii rmai indemni i recupernd funcia celor afectai de boal, contribuind astfel la readaptarea funcional la gesturile vieii curente. Terapia ocupaional este complementar kinetologiei medicale i reprezint elementul central al recuperrii socio-profesionale, permind ameliorarea insuficienei de for muscular sau articular. Utiliznd n deosebi micri globale, terapia ocupaional poate avea un efect stimulant asupra unui muchi paretic sau chiar paralizat, contribuind la reeducarea gestului care reprezint forma cea mai expresiv i complex a motricitii. Principalele activiti sau tehnici folosite sunt clasificate n:

1. tehnici de baz (ceramica, croitorie, tmplrie, etc) care se ntlnesc n toate serviciile de profil 2. tehnici complementare care constau n confecionarea unor articole din carton, piele, hrtie, etc 3. tehnici de recuperare, reprezentate de activitile care urmresc dobndirea independenei cotidiene a pacienilor (mbrcat, alimentare, sarcini menajere, etc) 4. tehnici de expresie, care sunt utilizate pentru pacieni cu probleme mentale , nu neaprat n domeniul psihiatric, ci i n recuperarea funcional a bolnavilor cu sechele dup accidente vasculare cerebrale sau traumatisme cranio-cerebrale, ele constau n activiti de scris, desenat, aranjamente florale, etc. n cadrul terapiei ocupaionale, un loc de seam l ocup activitile prin care pacienii sunt nvai s utilizeze aa numitele ajutoare tehnice; ele nglobeaz toate sistemele de transformare a mediului fizic ambiant destinate a asigura cel puin posibilitatea de autoservire, respectiv independena social, a handicapului. Principalele ajutoare tehnice se refer la : - deplasare: bastoane, cadre, fotolii rulante, adaptri ale autoturismelor obinuite la handicapul fiecrui subiect, autoturisme monoloc electrice, etc; - viaa cotidian: dispozitive care faciliteaz mbrcarea, aezarea in pat, de pe scaun sau fotoliu, adaptri ale grupurilor samtare, etc; - activitate menajer: dispozitive speciale de prindere a vaselor de butoane speciale la aragaz, adaptri ale mainii de splat, etc. Prin aceast terapie se evit pasivitatea n care se fixeaz bolnavul spitalizat pe perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse micri utile i contribuind astfel la readaptarea funcional la efort. Principalele efecte pe care le urmrim prin aplicarea terapiei ocupaionale: - mobilizarea unor articulaii i creterea amplitudinii lor; - dezvoltarea forei musculare; - restabilirea echilibrului psihic. Bolnavul poate executa unele exerciii cum ar fi. - maina de cusut; - roata olarului; - sritul cu coarda; - mersul pe plan nclinat; - mersul pe teren accidentat.

Rezultatele depind de gradul de stabilizare a evoluiei bolii i de ncadrarea raional a ergoterapiei n complexele de recuperare i readaptare funcional.

Tratamentul balneologic (ape minerale, nmolurile)


Obiectivele curelor balneoclimaterice este de recuperare imediat i de refacere a funciilor diminuate din cauza traumatismelor. Bolnavul poate beneficia de tratament balneo-fizical n staiuni profilate pe tratamentul afeciunilor aparatului locomotor (Felix, Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol etc), unde asocierea factorilor naturali (apa mineral, nmol terapeutic, climatul) este benefic i, mpreun cu programele de kinetoterapie adecvate, vor asigura recuperarea total. Apele oligominerale se mpart n: 1. ape akratopege cu temperatur la izvor sub 20 C; 2. ape akratoterme cu temperatur de peste 20 C la izvor. Aceste categorii de ape minerale se utilizeaz cu predilecie n cur extern. Mecanismele de aciune i efectele terapeutice sunt legate de factorul termic, mecanic i de substane absorbite transtegumentare. Se indic n afeciuni post traumatice ale aparatului locomotor. Staiuni principale: Bile Felix (47 C); Bile 1 Mai (42 C); Vaa de Jos (35 37 C); Moneasa (32 C). Apele alcalino teroase sunt cele ce conin cation de calciu, magneziu n combinaie cu anionul bicarbonic. Se indic n procesul de decalcifiere (calusuri osoase incomplet consolidate, osteoporoze dup imobilizri). Nmolurile propiretile fizice: 1. greutatea specific (datorit coninutului de minerale); 2. hidropexia (cantitatea de reinere a apei); 3. termopexia (conservarea caloric) proprietatea de a absorbi i pstra cldura; 4. plasticitatea proprietatea de a se ntinde i mula pe suprafaa corpului. Tehnica de aplicare metoda cea mai utilizat e mpachetarea. Const din acoperirea parial sau total a bolnavului cu un strat de 2 2,5 centimetri de nmol. Bile de nmol se aplic la 36 C iar cataplasmele, aplicaii locale pe suprafee limitate la temperatura de 42 45 C. Onciunile cu nmol i expunerile la soare sunt utilizate i ele.

Staiunile indicate sunt: Techirghiol (i tot litoralul) care are nmol sapropelic; Amara, Sovata, Telega, Bazna, Slnic Prahova (nmoluri de lacuri srate); Vatra Dornei, Borsec, Felix (turb); Govora (nmol silicos i iodat); Geoagiu (nmoluri feruginoase)

GENERALITATI Fracturile de col femural Sunt mai ales intalnite la batrani, fiind caracterizate atat prin fregventa lor, cat si prin gravitate. Grave, deoarece pot da o mortalitate ridicata la varstnici; din punct de vedere functional, deoarece se consolideaza rau si se complica deseori cu necroza ischemica a capului femural; grave sub raport al viitorului functional al soldului respectiv. Toate acestea au facut pe autorii anglo-saxoni (Dickson) sa le denumeasca "fracturi ne rezolvabile". Traiectul fracturii le clasifica in: -fracturi cervicale subcapitale, in care linia de fractura trece prin jonctiunea cartilajului articular cu colul; -fracturi trnscervicale in plin col femural, cu traiect oblic sau vertical; -fracturi bazicervicale, cand linia de fractura este situata la jonctiunea colului cu masivul trohanterian. Foarte frecvent, fracturile de col sunt cu deplasare, datorita de obicei faptului ca dupa fracturare pacientul se sprijina pe picior sau datorita tractiunilor exercitate de masele musculare puternice. Exista doua deplasari principale: -deplasarea care realizeaza o coza vara, in care capul femural este in var si in rotatie interna, in timp ce fragmentul distal este in rotatie externa; -deplasarea in coza valga. Evolutia spontana a fracturilor de col este, in general, nefavorabila. Doar in cazul unei fracturi simple, fara deplasare, care nu a influintat vascularizatia, ne putem astepta la o evolutie favorabila cu consolidare (prin imobilizarea) buna, refacere de traverse osoase normale. In aceasta zona, calusul nu este niciodata hipertrofic, ca in alte parti. Aceasta eventualitate evolutiva este insa rara, caci mai frecvent fractura este cu deplasare, iar vascularizatia capului femural este compromisa prin interesarea concomitenta a vaselor capsulare. De aceea, pseudartroza si necroza ischemica a capului femural sunt cele doua mari pericole pentru acest tip de fractura. Definitie: Numim fractura, ntreruperea continuitatii unui os. Ea se produce prin actiunea directa sau indirecta a unui agent traumatic asupra osului. Actiunea agentului traumatic trebuie sa fie foarte violenta pentru a produce o fractura. La persoanele n vrsta, la care exista un proces de rarefiere (distrugere) a structurii osoase osteoporoza rezistenta osului scade foarte mult, astfel nct fractura se poate produce si dupa traumatisme mai mici. Spre exemplu, un batrn poate face o fractura de col femural chiar daca a cazut n timp ce mergea. Oasele patologice care au n ele abces sau formatiuni tumorale, se fractureaza cu usurinta la nivelul leziunii.

CLASIFICAREA FRACTURILOR: Exista variate modalitati de clasificare a fracturilor: - prin mecanismul de producere a fracturii: a) fracturi directe se produc la locul unde a actionat agentul traumatic; b) fracturi indirecte se produc la distanta de locul de actiune a fortei traumatice; - dupa aspectul anatomo patologic al fracturii: a) fracturi nchise cnd nu exista solutie de continuitate la nivel de tegument si osul nu lezeaza muschi, nervi, vase, iar segmentele osoase sunt acoperite cel putin de piele; b) fracturi deschise osul ajunge n contact cu exteriorul, poate sa apara un proces septic care ntrzie vindecarea sau poate da nastere si altor complicatii; sunt interesati muschi, vase, tegumente; - dupa sediul fracturii: a) epifizare; b) diafizare; c) diafizo epifizare (intermediare); - dupa tipul fracturii: a) fracturi incomplete fisura, fractura n lemn verde, nfundarea (oasele craniului); b) fracturi complete sunt foarte grave: c) fracturi transversale; d) fracturi oblice; e) fracturi n vrf de clarinet; f) fracturi longitudinale; fracturi spiroide; g) fracturi n forma de fluture, etc. h) fracturi cu si fara deplasare; CLASIFICAREA FRACTURILOR DE COL FEMURAL Traiectul fracturii le clasifica in: -fracturi cervicale subcapitale, in care linia de fractura trece prin jonctiunea cartilajului articular cu colul; -fracturi trnscervicale in plin col femural, cu traiect oblic sau vertical; -fracturi bazicervicale, cand linia de fractura este situata la jonctiunea colului cu masivul trohanterian. - Dupa mecanismul de producere al fracturii - Bhler individualizeaza fracturile: prin abductie; prin adductie. - Din punct de vedere mecanic Pauwels le-a mpartit n: tipul I traiectul de fractura face cu orizontala un unghi mai mic de 30. tipul II unghiul este de 30- 50; tipul III unghiul este mai mare de 70. - Dupa gradul de deplasare a fragmentelor Garden le clasifica astfel: gradul I fractura incompleta; gradul II fractura completa fara deplasare; gradul III fractura completa cu deplasare partiala;

gradul IV fractura completa cu deplasare totala. ETIOPATOGENIE SI MECANISME DE PRODUCERE Factorii etiologici depind de: 1.calitatea osului. Fracturile de col femural sunt foarte frecvente, n special la batrni (mai ales la femei), 75% din fracturi se produc dupa vrsta de 60 de ani. 2. mecanismul de producere. Pentru ntelegerea mecanismului de producere a fracturii de col femural trebuie sa privim structura extremitatii superioare a femurului. Aceasta extremitate, sub aspectul tensiunilor care se exercita asupra ei, se aseamana cu bratul unei macarale. La nivelul extremitatii superioare femurale gasim substanta osoasa dispusa n doua sisteme trabeculare importante. Un sistem trabecular se rasfira ca un evantai la nivelul colului. Porneste de la fata superioara a acestuia, ndreptndu-se n jos si extern catre corticala inferioara a colului femural, constituind evantaiul de sustinere Dellet. Acest evantai, la partea sa inferioara, se condenseaza ntr-o zona densa, constituind pintenul Adams, iar partea inferioara este constituita din lamele dure si compacte care formeaza pintenul Merkel. Un al doilea sistem trabecular dezvoltat pe directia fortelor de tensiune care tind sa flecteze colul femural, porneste din partea inferioara a colului femural si se ndreapta n sus si extern catre corticala superioara a colului femural. Acest sistem trabecular se intersecteaza cu traveele sistemului de sustinere, nct confera capului femural o rezistenta deosebita, capul fiind de fapt partea cea mai rezistenta a extremitatii superioare a femurului. Rezistenta sa cea mai mare este n centru, unde se ncruciseaza cele doua sisteme trabeculare osoase, materialul de sinteza va gasi la acest nivel un punct solid de sprijin. In regiunea trohanteriana, doua fascicule trabeculare, pornind de la corticala diafizara interna si externa, se ncruciseaza, formnd o ogiva. Intre sistemul trabecular de sustinere de la nivelul capului femural si cel ogival de la nivelul masivului trohanterian, n portiunea mijlocie a colului femural, exista o zona zona Ward n care densitatea tesutului osos este mai mica. Rezistenta diminuata a colului femural n aceasta zona face ca pna la vrsta de 45 de ani frecventa fracturilor mediocervicale sa fie mai rare dect a celor pretrohanteriene. Aceasta structura trabeculara densa si ntretaiata se modifica cu vrsta. Dupa 60 de ani asistam la o resorbtie a traveelor osoase, nct la batrni apare o zona de rezistenta mecanica scazuta , n special la nivelul stlpului extern al sistemului ogival, ceea ce face ca fracturile bazicervicale si cele pertrohanteriene sa fie mai frecvente dupa aceasta vrsta. Backman, arata ca fractura colului femural nu poate sa aiba loc dect daca, n cadere, se produce un valgus combinat cu o miscare de rasucire a colului femural fata de capul blocat n cotil, prin compresiunea traumatismului si contractura musculara. In orice fractura a colului femural exista un mecanism initial de valgus (rezultat al

rotatiei externe asociata torsiunea) care duce la fractura n coza vara, cu impactarea posterosuperioara a fragmentelor (fractura prin abductie angrenata). Cnd fractura se dezangreneaza pentru a realiza fractura n coxa vora (adductie), aceasta nu se poate continua, exagernd unul din cele doua componente ale sale, n functie de rezistenta ntlnita la nivelul peretelui posterior al colului. Daca rotatia externa predomina si colul cedeaza la partea superioara, se produce fractura n coxa vora (adductie) cu tasare sau cominutie posterioara. Daca tensiunea predomina si peretele posterior al colului femural rezista, se produce fractura spiroida cu cioc proximal. ANATOMIA PATOLOGICA Traiectul de fractura, n portiunea superioara este situat juxtacefalic. El poate sa nceapa exact la periferia cartilajului articular si n aceasta situatie are toate conditiile sa lezeze pediculul vascular. De la acest nivel, traiectul de fractura se ndreapta spre marginea inferioara a colului, ramnnd strict sub capul femural (fractura mediocervicala). Acest traiect de fractura nu este neted, ci prezinta numerosi dinti corticali, iar la partea posterioara este modificat prin tasare si prin cominutia corticalei. O buna radiografie de profil a colului femural poate sa evidentieze prezenta unuia sau a mai multor fragmente corticale nfundate la nivelul fracturii. Prezenta acestei cominutii posterioare la nivelul traiectului de fractura face ca, n momentul reducerii fracturii, sa apara un spatiu gol cervicocefalic posterior. Existenta acestui spatiu gol la partea posterioara a colului femural face ca osteosinteza, atunci cnd ntinderea acestui spatiu este mai mare de 1/3 din grosimea colului femural, sa fie instabila si sa duca la replasarea fragmentelor. Aceasta notiune capitala trebuie luata n considerare cnd se decide alegerea montajului n timpul osteosintezei fracturii. In a patra si a cincea zi de la fractura, tesutul patrunde n hematomul ce nconjoara focarul de fractura, rezorbndu-l si organizndu-l. Formarea de os nou ncepe pentru fragmentul distal n ziua a 9-a, iar pentru cel proximal n ziua a 14-a. Unirea celor doua fragmente are loc cel mai devreme n saptamna a 6-a, dar de obicei n jurul saptamnii a 8-a. O particularitate a modificarii fracturilor la acest nivel este lipsa stratului canbium n portiunea intracapsulara a colului, fiind necesara o reducere anatomica si anularea oricarei miscari n focar printr-o osteosinteza solida. CRITERII DE SUSTINERE A DIAGNOSTICULUI a) EXAMEN CLINIC Tabloul clinic este format din semne generale si locale. - semne generale stare generala alterata, frisoane si temperatura (poate ajunge la 39 0C Aceste semne dispar dupa imobilizare la scurt timp. - semne locale durerea puternica, echimoza, hematom, deformarea regiunii, ntreruperea continuitatii osului, scurtarea regiunii, impoterta functionala, crepitatii

osoase, mobilitatea anormala, flichtene, temperatura locala ridicata si edem local. b) EXAMENUL RADIOLOGIC In orice suspiciune de fractura este obligatoriu sa se execute un examen radiologic. Aceasta precizeaza diagnosticul, arata cu exactitate sediul si aspectul fracturii, daca exista sau nu deplasare a fragmentelor osoase, daca fractura este cominutiva, daca exista scurtare osoasa, etc. Pe baza radiografiei se poate face si prognosticul fracturii si mai ales se poate stabili atitudinea terapeutica. Examenul de laborator este necesar n cazurile de fracturi multiple, plurifragmentare (cnd este necesar intervenia chirurgical) sau cnd intervin complicaii (infecii). EVOLUTIE Fracturile de col femural au o evolutie inegala si creeaza multe deceptii chiar daca sunt corect tratate. Caracteristicile vascularizatiei colului si cele ale capului femural si raportul acesteia cu traiectul de fractura, conditioneaza n masura covrsitoare evolutia focarului de fractura si vitalitatea capului femural Vascularizarea este asigurata prin artera ligamentului rotund si prin pedunculii care nasc din arterele capsulare. Evolutia fracturilor de col femural este n functie si de tipul de fractura. Exemplu: fracturile prin abductie au o evolutie favorabila, consolidndu-se n 8 saptamni; fracturile prin adductie, nu consolideaza daca nu sunt tratate chirurgical (deseori, nici dupa acest tratament); fracturile cervicotrohanteriene consolideaza ntotdeauna, dar cu pretul unui coxa vora, si unei scurtari a rotatiei externe. PROGNOSTICUL FRACTURILOR Au pronostic diferit si creeaza multe deceptii, chiar daca sunt corect tratate. Caracteristicile vascularizatiei gatului si capului femural si raportul acesteia cu traectul de fractura conditioneaza in mare masura vindecarea focarului de fractura si vitalitatea capului femural. In traumatismele inchise prognosticul este favorabil, iar in cele deschise este mai grav dar datorita mijloacelor de chirurgie traumatismele complicate au pierdut mult din gravitatea lor. Multe cazuri de fractura de col femural duc la coxartroza.

TRATAMENT

1 Profilactic In cadrul tratamentului profilactic se includ masurile de prevenire luate pentru evitarea unui traumatism ca de exemplu: evitarea mersului iarna mai ales cei care au o fragilitate mai mare a oaselor si atentie deosebita la locurile de munca cei care lucreaza in mina, in constructii etc. 2 Tratamentul igieno-dietetic Recuperarea sechelelor precoce trebuie completata cu o serie de prescriptii pe care pacientul le va urma acasa luni si ani de zile, uneori toata viata. Aceste prescriptii fac parte din ceea ce s-a numit igiena soldului: - scaderea in greutate, chiar sub greutatea ideala; - evita mersul pe teren accidentat si scari; - evita schiopatarea prin controlul mental al mersului; - evita ortostatismul si mersul prelungit; - de cel putin doua ori pe zi se va pastra un repaus la pat, cu membrele inferioare intinse; - sprijin in baston pe distante mai lungi; - mers zilnic pe bicicleta sau rulare la bicicleta fixa; - de doua ori pe zi va efectua gimnastica prescrisa pentru mobilitate si tonifiere muscuulara; - corectarea scurtimii membrului inferior (daca depaseste doi centimetri); - incaltaminte cu tocuri moi; 3 Tratament medicamentos Medicatia antiinflamatorie se asociaza intotdeauna proceselor fizicale. Se utilizeaza in ordinea preferintelor: Fenilbutazona, Indometacina, Aspirina, eventual Piramidonul. Brufenul si Perclusone raman rezervate pentru cazurile in care antiinflamatoarele de mai sus sunt prea agresive pentru tractul digestiv al pacientilor. Unguentele antiinflamatorii aplicate local prin frictiune insistenta (de preferat dupa sedinta de termoterapie) par sa fie un adjuvant pretios, mai ales pentru fenomenele periarticulare. Infiltratia intraarticulara cu Hidrocortizon si Xilina, precedata sau nu de evacuarea partiala a lichidului articular da rezultate bune. Totusi, in masura in care cu celelalte metode se obtine o evolutie favorabila a procesului inflamator, care poate aduce mari neplaceri. Medicatia antalgica obisnuita o administram intotdeauna cand durerile au intensitati mari. In starile dureroase articulare mai vechi, trenante, la indivizi cu un prag dureros coborat, se indica asocierea timolepticelor (Antideprim si Teperin) sau neurolepticelor (Tioridazin).

4.Tratament ortopedic si chirurgical Progresele chirurgiei ortopedice moderne au salvat atat vietile, cat si viitorul

functional al soldului la pacientii varstnici cu fracturi de col. Este deci explicabil de ce in serviciile de fizioterapie si recuperare se intalnesc tot mai multi astfel de pacienti. Doua atitudini terapeutice sunt astazi cel mai frecvent utilizate: - osteosintezele - protezele partiale cefalice Osteosinteza cu cui Smith-Petersen, practicata printr-o minima interventie (incizie externa) in care se introduce cuiul sau surunurile sub control radiologic sau asocierea osteosintezei cu grefon osos, au avantajul de a fi foarte bine suportate de pacient, dar nu permit reluarea mersului cu sprijin decat dupa 4-5 luni. In plus, procentul de pseudartroze se ridica, in functie de statistica, de la 10% (Merie D'Aubigne, Boyd) la 23-27% (Rieunau, Banks). De asamanea, incidenta necrozei ischemice atinge 30% (Banks) si chiar 45% (Merie D'Aubigne). Desi nult mai laborioasa, si din acest punct de vedere avand riscurile unei operatii prelungite si socante, multi ortopezi prefera azi proteza cefalica, ce elimina toate neplacerile osteosintezei. PRINCIPIILE SI OBIECTIVELE TRATAMENTULUI BFT Balneofizioterapia este o ramur a medicinii generale care folosete n scop terapeutic ageni fizici naturali sau artificiali. Balneofizioterapia are cele mai largi recomandri, cu cele mai eficiente rezultate. Aproape c nu exist contraindicaii , excluznd bineneles numai formele complicate (cardiaci, pulmonari decompensai, etc). Mijloacele fizicale cele mai folosite sunt din domeniul electroterapiei, termoterapiei i balneoterapiei. In fractura de col femural aceasta ramura medicala grabeste fenomenul de vindecaresi inlatura mai repede impotenta functionala. 2 Hidroterapie Se intelege prin hidroterapie aplicarea in scop profilactic si curativ a unui numar variat de proceduri, care au la baza apa la diferite temperaturi si sub diferite stari de agregatie, ca si unele tehnici strans legate de aceasta. -Dusul cu aburi Dusul cu aburi consta in proectarea vaporilor supraancalziti asupra regiunii limitate. Tehnicianul trebuie sa fie atent ca nu cumva sa stropeasca bolnavul cu picaturi de apa fierbinte provenite din condensarea vaporilor pe furtun si pe portiunea metalica a dusului. Este nevoie ca instalatia pentru dusul cu aburi sa fie prevazuta cu dispozitive de separare a apei de condensare si cu supraancalzitoare pentru aburi. Inainte de a aplica jetul de vapori asupra bolnavului, tehnicianul si-l proecteaza pe palma pentru a se asigura de lipsa picaturilor de apa fierbinte. Durata dusului cu aburi este de 3-6 minute se poate sa fie dat ca procedura de sine statatoare, poate sa preceada o baie generala sau se poate asocia cu masaj. La sfarsit se aplica o procedura de racire-spalare sau dus de 18-200 .

Modul de actiune: dusul cu aburi are o actiune puternica asupra circulatiei, provocand hiperemie si resorbtie locala. -Dusul-masaj Acesta consta in aplicarea mai multor dusuri rozeta la temperatura de 38-400 ,concomitent aplicandu-se si masajul, conform tehnicii obisnuite. Pentru aplicarea lui exista instalatii speciale cu 4-6 dusuri verticale, in rozeta, situate unul langa altul, care se pun simultan sau separat in functiune. In lipsa unei instalatii speciale, se poate efectua si cu un dus mobil, la capatul caruia se aplica o rozeta. Durata masajului este de 8-15 minute. Bolnavul este culcat dezbracat complet pe un pat special de lemn. Se deschid dusurile si in timp ce apa curge pe corp, tehnicianul executa masajul conform tehnicii cunoscute. Modul de actiune: dusul-masaj provoaca o hiperemie importanta, mai ales in regiunea tratata; are un important efect resorbant si tonifiant. -Baia kinetoterapeutica Este baie calda, la care se asociaza miscari in toate articulatiile bolnavului. Se efectueaza intr-o cada mai mare ca cele obisnuite, care se umple cu apa la temperatura de 36-370 C si mai rar 380 . Bolnavul este invitat sa se urce in cada si, timp de 5 minute, este lasat linistit. Dupa aceasta, tehnicianul executa (sub apa) la toate articulatiile, toate miscarile posibile. Tehnicianul sta la dreapta bolnavului. Toate aceste miscari se executa intr-o perioada de timp de 5 minute. Dupa aceea bolnavul sta in repauz, dupa care este invitat sa repete singur miscarile imprimate de tehnician. Durata baii este de 20-30 minute, dupa care bolnavul este sters si lasat sa se odihneasca. Mobilizarea in apa este mai putin dureroasa din cauza relaxarii musculare care se produce sub influenta apei calde si pierderii greutatii corpului conform legii lui Arhimede. Duul subacval: Const din aplicarea sub ap a unui du sul de mare presiune 3-6 atmosfere cu temperatura mai mare dect a apei de baie. El se poate efectua ntr-o cad cu ap la 35-38C cu ajutorul unui du sul mobil cu presiune mare care se introduce n ap pe segment sub controlul uneia din minile asistentului pn la 5-10cm de regiunea de aplicat. Durata procedurii este de 5-10minute. Aciunea intens a duului subacval se datorete temperaturilor diferite baie i du precum i masajului puternic al coloanei de ap care comprim puternic esuturile. Efectul este asemntor duului masaj dar este suportat mai bine datorit bii calde. Termoterapia -Compresele cu aburi

Avem nevoie de: doua bucati de flanela, o bucata panza simpla sau un prosop, o panza inperneabila, o galeata cu apa, la temperatura de 60-70. Se plaseaza pe regiunea interesata o flanela uscata peste care se aplica o bucata de panza sau prosopul muiat in apa fierbinte si bine stors, iar peste aceasta se aplica cealalta flanela. Totul se acopera cu bluza inperneabila sau se aplica un termofor. Durata totala a procedurii este de minim 20 de minute si de maximum 60 de minute. Modul de actiune: resorbtiv, analgezic, antispastic . -Inpachetarea cu parafina Se ia o cantitate potrivita (aproximativ 150-200 g) si se topeste intr-un vas la temperatura de 65-70; in asa fel ca sa mai ramana cateva bucati netopite, in scopul evitarii supraincalzarii. Cu ajutorul unei pensule late de 8cm. se pensuleaza regiunea. Grosimea stratului este de 0,5-1cm. Peste stratul de patafina se aplica bucati de vata sau flanela si apoi se acopera regiunea cu patura. Durata inpachetarii este de 20-60 minute. Inlaturarea parafinei se face cu usurinta din cauza transpiratiei care are loc sub stratul de parafina. Procedura se termina cu o spalare la temperatura de 20-22. Modul de actiune: are o actiune locala si provoaca o incalzire profunda si uniforma a tesuturilor. Suprafata pielii se incalzeste pana la 38-40. La locul de aplicare se produce o hiperemie puternica si transpiratie abundenta. -Ungerile cu namol Bolnavul complet dezbracat sta cateva minute la soare pana i se incalzeste pielea, apoi se unge cu namol proaspat complet sau partial. Se expune din nou timp de 20-60 minute, pana cand incepe namolul sa se usuce. In acest interval de timp va purta o compresa rece la frunte iar capul ii va fi aparat de soare cu o palarie sau umbrela. Dupa aceasta o scurta baie in lac sau in mare, se va sterge, se va imbraca si se va odihni la umbra sau intr-o camera, aproximativ o ora. Modul de actiune: ungerile cu namol isi bazeaza actiunea pe elementul termic alternant, rece la inceput, apoi cald, datorita incalzirii namolului la soare si din nou rece, datorita baii din lac si reactiei vasculare la aceasta; al doilea element este reprezentat de actiunea specifica a substantelor resorbite in organism. 3 Electroterapia Electroterapia este aceea parte a fizioterapiei, care studiaza utilizarea actiunii diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului, cu scop curativ sau profilactic. In recuperarea fracturilor de col femural se recomanda: 1. Curentul galvanic: este un mijloc clasic i fidel de sedare a durerilor nevralgice. Electrodul pozitiv are o aciune sedativ local, ca i curenii descendeni i cureni ascendeni aplicai contralateral duc la o cretere a pragului de sensibilitate.

Galvanizarea poate s utilizeze concomitent i introducerea de ioni cu aciune antalgic (ionoforez transversal cu novocain, aconidin sau revulsiv cu histamin). 2. Curentul diadinamic: se prescrie n aplicaii transversale sau longitudinale: o perioad lung, de 4 minute (are efect sedativ), difazat fix 4 minute ambele, 1 dat pe zi. Se recomand 10---14 edine. -Curentii Trabert: sunt curenti cu impulsuri de fregventa 140 Hz, impuls 2 ms, pauza 5 ms, la care tot catodul este electrodul activ antalgic. Durata tratamentului este de 15-20 minute, cu crestere treptata a intensitatii. Se repeta de 1-2 ori pe zi. Atat curentul diadinamic, cat si curentul Trabert determina o puternica senzatie, cu aspect vibrator, o excitatie a mecanoreceptorilor tesuturilor de sub electrozi. Efectele antalgice se explica tocmai prin aceasta senzatie. 3. Curentul faradic Se indic faradizarea cu periua sau cu ruloul, plimbate pe regiunea dureroas pudrat cu talc, legate de electrodul negativ, curentul fiind tetanizat. Aceste proceduri sunt bine receptate i tolerate de pacieni pentru starea de bine pe care o degaj i modul n care, corectnd dezechilibrul, se mbuntete funcionalitatea. 4. Ultrasunetele sunt utilizate n consolidarea fracturilor, datorit efectului de masaj mecanic, tisular, profund, fiind indicat pentru durere, inflamaie, mobilitate. 5. Undele decimetrice si microundele Sunt emise de un dipol sub forma unui fascicul de unde electromagnetice (ca la radar) directionat spre zona de tratat. Sunt metode radiante cu care putem incalzi tesuturile pe profunzimi variabile in functie de tipul emitatorului, de distanta acestuia, de tegument, de dozaj, de durata tratamentului. 6. Radiatia infrarosie In afara de lumina solara, care este deosebit de bogata in radiatii infrarosii si care este utilizata in terapeutica sub forma asa numitei helioterapii. Aplicatiile de radiatii infrarosii in terapeutica se pot face in doua moduri: in spatiul inchis, sub forma asa-numitelor bai de lumina proceduri intense termoterapice sau in spatiu deschis, in aer liber, sub forma asa-nummitelor aplicatii de sollux. In baile de lumina se realizeaza o incalzire a aerului pana la temperaturi ridicate (60-70-80). In functie de scopul urmarit, bolnavul va sta in baia de lumina intre 5-20 minute. Dupa expirarea timpului prescris se aplica bolnavului o procedura de racire partiala. Efectul radiatiilor infrarosii : Radiatiile infrarosii au actiune calorica. Ele actioneaza asupra circulatiei din derm provocand o vasodilatatie subcapilara, intensificarea schimburilor dintre celulele de cresterea fenomenelor osmotice si cresterea debitului sangvin.

4 Masajul medical Prin notiunea de masaj se intelege o serie de manipulatii manuale variate, aplicate la suprafata organismul in scop terapeutic sau igienic. Este important ca, inainte de a incepe masajul, sa se controleze starea tegumentului bolnavului urmarindu-se in special , eventuale infectii ale pielii care contraindica masajul, precum si eventualele echimoze. Durata unei sedinte variaza intre 5-10 minute iar frecventa este de obicei de o sedinta pe zi. Durata tratamentului poate fi intre 2 si 4-6 saptamani, uneori chiar mai mare, ca in afectiunile ortopedice. - Efectele fiziologice ale masajului Efecte locale: 1. Aciune sedativ asupra: - durerilor de tip nevralgic; - durerilor musculare i articulare. Aciunea sedativ se obine prin manevre uoare, lente care stimuleaz repetat extraceptorii i proprioceptorii existenti. 2. Aciunea hiperemiant local se manifest prin nclzirea i nroirea tegumentului asupra cruia se exercit masajul aceast aciime se exercit prin manevre mai energice care comprim alternativ vasele sangvine. 3. ndeprtarea lichidelor de staz cu accelerarea proceselor de resorbie n zona masat. Masajul permite nlturarea lichidelor de staz. Acest efect este benefic la persoane cu insuficien venoas periferic i apare dup manevre profunde care conduc lichidul de staz de la periferie spre centru. Efecte generale Creterea metabolismului bazal stimuleaz funciile aparatului respirator i circulator, influenteaz favorabil starea general a organismului, mbuntete somnul, ndeprteaz oboseala muscular. Toate aceste efecte generale se explic prin aciunea masajului asupra pielii care este un organ bine vascularizat i mai ales bogat inervat. Cea mai important aciune fiziologic a masajului este reprezentat de mecanismul reflex asupra organelor interne. Aceasta se explic prin stimulii care pleac prin exteroceptori i proprioceptori, care simt de diferite intensiti pe cale aferent ctre SNC, iar de acolo pe cale eferent, ajung la organele interne n suferin. Toate aciunile care se petrec la exteriorul corpului ajung i la distan (la organele interne). Fiecare organ se manifest prin senzaii dureroase pe tegument, deci fiecrui organ i corespunde la exterior o zon cutanat reflexogen sau metameric, care trebuie cunoscut de maseur pentru a ti s acioneze cu manevre specifice pentru organele interne.

Un alt mecanism al masajului este aciunea mecanic produs de manevrele mai dure ca frmntarea: contratimpul, mngluirea, rulatul, ciupitul, tapotamentul care se face transversal pe fibrele musculare ceea ce duce la tonifierea musculaturii, mbuntirea funciei i forei musculare care particip la micarea ntr-o articulaie. Prin aceast aciune mecanic, lichidele interstiiale n exces din muchi, se resorb n snge pentru a fi eliminate de organele excretoare; mbuntete activitatea circulaiei sngelui care duce la mutaia elementelor anatomice din ntreg organismul i odat cu aceasta reducerea activitii inimii. - Descrierea anatomica a regiunii soldului si coapsei: Oasele Coxalul este un os pereche, de forma neregulata, care provine din sudarea a trei oase primitive, si anume: ischion, ilion si pubis. Pana la varsta de 15-16 ani, cele trei oase componente ale coxalului sunt articulate intre ele prin cartilaje. Dupa aceasta varsta, cartilajele intraarticulare se osifica, asa incat la adult oasele respective sunt complet sudate, formand osul coxal. Femurul este un os lung, pereche, care formeaza scheletul coapsei. El se compune dintr-un corp si doua extremitati. Extremitatea superioara prezinta capul femurului, gatul femurului, trohanterul mare si mic, creasta intertrohanteriana. Muschii care se afla in regiunea bazinului formeaza in jurul articulatiei coxofemurale o masa musculara care mobilizeaza femurul in jurul celor trei axe perpendiculare una pe alta. Acesti muschi sunt dispusi in doua loje, una anterioara sau iliaca si alta posterioara reprezentata de coloana vertebrala si de bazinul osos iar insertia de extremitatea proximala a femurului. In regiunea anterioara se gasesc doi muschi: psoasul mare si muschiul iliac. In regiunea posterioara se gasesc trei muschi: fesierul mare, fesierul mijlociu si fesierul mic. Muschii coapsei se inpart in trei grupe: - muschii regiunii anterioate a coapsei: tensor al fasciei lata, croitor si cvadriceps. - muschii regiunii mediale a coapsei sunt: gracilis, pectineu si adductor. - muschii regiunii posteriare a coapsei sunt: biceps femural, semitendinos semimembranos. Arterele si venele- Artera iliaca externa se intinde de la locul unde se bifurca artera iliaca comuna pana la iesirea din bazin, unde se continua cu artera femurala. Artera femurala se intinde de la nivelul ligamentului inghinal pana la nivelul inelului tendinos al muschiului adductorul mare, de unde se continua cu artera poplitee. Vena femurala urmeaza traectul arterei femurale intinzandu-se de la inelul muschiului adductor mare pana la ligamentul inghinal, unde se continua cu vena iliaca externa. Nervii marele si micul sciatic fac parte din nervii profunzi. Marele sciatic iese din regiunea fesiera si patrunde in regiunea posterioara a coapsei intre marele adductor si lunga portiune a bicepsului. Micul sciatic vine din regiunea fesiera si pleaca pana in regiunra poplitee si se desparte in doua ramuri si ramurile lui traverseaza aponevroza acestei regiuni si se termina cu ramuri chiar pana la piele.

- Tehnica masajului a)Masajul regiunii fesiere Regiunea fesiera este limitata in sus de creasta iliaca, in jos de plica fesiera. Masajul regiunii fesiere va consra in neteziri si presiuni efectuate cu pulpa degetelor reunite, urmate de un masaj vibrator, insistent mai ales in plica fesiera, la nivelul marii scobituri sciatice. b)Masajul articulatiei coxofemutale Este foarte dificil, datorita musculaturii masive care inconjura articulatia. Accesul la capsula articulara este posibil numai prin doua puncte: - la nivelul insertiei muschiului croitor, pe partea lui interna, pe unde se patrunde prin apasare si se executa miscari vibratorii. - intre trohanter si tuberozitatea ischiatica, unde se patrunde punand bolnavul sa flecteze genunchiul si sa faca o usoara abductie a coapsei. Aici se poate executa un masaj vibrator si chiar baterea. c)masajul coapsei Coapsa are forma unui trunchi de con cu baza in sus. Distingem la coapsa regiunea femurala anterioara si posterioara. In regiunea femurala anterioara pielea este mai groasa pe partea laterala decat pe cea interna este mai mobila, alunecand pe planurile subiacente. Maseurul trebuie sa respecte partea superioara a coapsei, triunghiul Scarpa. Regiunea femurala posterioara are pielea de asemenea foarte mobila, cu exceptia partii externe. Masajul coapsei incepe cu netezirea cu presiune bimanuala, mai intai pe fata anterioara si externa, bolnavul fiind in decubit dorsal, apoi pe fata posterioara si interna, bolnavul fiind in decubit ventral. Se executa aceste meteziri cu policele pe fata anterioara si cu celelalte patru degete pe fata posterioara a coapsei incepand din dreptul genunchiului in sus catre baza coapsei. Urmeaza framantarea musculaturii coapsei, care se poate face cu energie, sub toate formele, de la presiune cu o mana sau cu ambele maini in petrisaj, cu torsiune a musculaturii. In regiunea laterala a coapsei, pe tensorul fasciei lata se face masajul cu dosul falangelor, sub forma de pieptene, de jos in sus. - Kinetoterapia Mobilizarea soldului trebuie inceputa imediat ce devine posibila, deci chiar din perioada de imobilizare la pat a pacientului. Ca principiu universal valabil, ramane orientarea tipului si intensitatii kinetoterapiei dupa regula non durerii. A.Refacerea mobilitatii si refacerea fortei musculare Se vor aborda in acest context doar aspectele legate de recuperarea amplitudinii miscarilor si recastigarea fortei musculare pentru miscarile fiziologice. Reeducarea flexiei se poate face prin: 1.Prin adoptarea anumitor posturi ;

Exercitiul 1- Corpul pe o planseta inclinata: piciorul homolateral se sprijina pe un scaunel: inaltimea scaunelului este in functie de capacitatea de flexie a articulatiei coxofemurale, inclinarea plansetei fiind un mijloc de gradare. Exercitiul 2 sprijin pe membrul inferior sanatos, cu piciorul homolateral ridicat pe un scaun: inaltimea scaunului si aplecarea trunchiului in fata maresc gradul de flexie a articulatiei. 2.Prin mobilizari pasive; Acestea se realizeaza prin flexia femurului pe bazin sau a bazinului pe femur. Intotdeauna genunchiul trebuie sa fie flectat pentru a destinde ischiogambierii. Exercitiul 1 Pacientul in decubit dorsal, cu membrul inferior sanatos extins: asistentul aplica priza pe treimea inferioara a coapsei, executand flexia articulatiei coxofemurale (genunchiul este flectat). Exercitiul 2 Pacientul in sezand la marginea mesei: asistentul, cu corpul sau, fixeaza coapsa suferinda printr-o presiune asupra genunchiului in axul coapsei; pacientul apleaca trunchiul inainte; asistentul prinde cu ambele maini regiunea lombara marind bascularea anterioara a bazinului. 3.Prin mobilizari autopasive; Exercitiul 1 Pacientul in decubit dorsal: isi prinde cu mainile coapsa si se tractioneaza; daca unghiul de flexie e prea mic pentru a putea ajungr la coapsa, se poate tractiona prin intermediul unei chingi trecute peste picior sau peste genunchiul flectat. Exercitiul 2 Din postura patrupeda se forteaza flexia coxofemuralei prin greutatea trunchiului; oblicitatea coapsei determina variatiile unghiului de flexie. 4.Prin miscari active Exercitiul 1 Din ortostatism cu spatele la perete flecteaza coxofemurala cu genunchiul flectat, tragand coapsa la piept; tot din ortostatism, va executa genuflexiuni, cu trunchiul usor aplecat inainte. Exercitiul 2 Din sezand pe podea, se flecteaza coapsa, aplecarea trunchiului spre coapsa mareste amplitudinea flexiei coxofemufale. Reeducarea extensiei 1.Prin adoptarea anumitor posturi; Exercitiul 1 Pacientul in decubit dorsal cu o perna sub fese; membrul inferior afectat intins, cel contra lateral mult flectat. 2.Prin mobilizari pasive; Exercitiul 1 Pacientul in decubit ventral: asistentul cu o mana, fixeaza pe masa bazinul, iar cu antebratul si mana cealalta, trecute pe sub gamba, genunchi si coapsa, realizeaza extensia. Exercitiul 2 Pacientul in decubit lateral, cu membrul inferior opus mult flectat si fixat de catre asistent cu o mana; cu axila aceluiasi membru superior, asistentul fixeaza bazinul, iar cu mana opusa realizaza extensia coapsei de deasupra. 3.Prin miscari autopasive; Exercitiul 1 Pacientul se afla in decubit dorsal mentinand cu mainile genunchiul membrului opus la piept, membrul afectat intins pe un plan inclinat. 4.Prin miscari active;

Exercitiul 1 Pacientul in decubit ventral, ci bazinul fixat: se executa extensii ale coxofemuralei, cu si fara flectarea genunchiului. Exercitiul 2 Pacientul in decubit lateral (pe partea sanatoasa) se face extensia coapsei, in timp ce asistentul i inpinge in fata bazinul. Reeducarea abductiei 1.Prin adoptarea anumitor posturi; Exercitiul 1 Pacientul in decubit dorsal cu un suport triunghiular intre coapse sau cu o perna intre genunchi pentru abductia bilaterala. Exercitiul 2 In pozitia sezand calare pe o bancheta. 2. Prin mobilizari pasive; Exercitiul 1 Pacientul in decubit dorsal, utilizeaza membrul inferior sanatos ca stabilizator acesta fiind in abductie, cu gamba cazuta la marginea mesei. Exercitiul 2 Pacientul in ortostatism, cu picioarele indepartate: asistentul, la spatele lui ii prinde cu mainile din lateral, bazinul inpingandu-l spre partea sanatoasa. 3. Prin miscari autopasive; Exercitiul 1- Pacientul in ortostatism, cu membrul inferior lezat intins si in usoara abductie, cu piciorul sprijinit pe un mic suport: executa o genuflexiune pe membrul inferior sanatos. 4. Prin miscari active; Exercitiul 1 Pacientul in decubit lateral pe partea sanatoasa: se ridica (genunchiul extins) membrul inferior lezat. Exercitiul 2 Din ortostatism se fac fandari laterale. Reeducarea adductiei 1.Prin adoptarea anumitor posturi; Exercitiul 1 Din decubit dorsal pacientul incruciseaza membrele inferioare cu genunchii intinsi, membrul inferior lezat este dedesupt, si din pozitia sezand se poate incrucisa coapsa (pozitia picior peste picior). Exercitiul 2 Pacientul in decubit homolateral, cu o perna sub grnunchi, membrul inferior este flectat din coxofemurala si grnunchi. 2.Prin mobilizari pasive; Exercitiul 1 Pacientul in decubit dorsal: se flecteaza articulatia coxofemurala si asistentul executa tractiunea de adductie, avand grija sa fixeze bazinul. Exercitiul 2 Pacientul in decubit contralateral cu membrul inferior flectat din coxofemurala si genunchi, degajand posibilitatea de adductie pentru membtul inferior de deasupra; daca bazinul este la marginea mesei, adductia poate fi mult amplificata. 3. Prin miscari autopasive Exercitiul 1- Pacientul in decubit homolateral cu membrul inferior lezat prins in chingi de un scripete si tractionat in adductie cu mana. 4. Prin miscari active Exercitiul 1 In decubit dorsal: incrucisari ale membrelor inferioare (genunchiul intins). Idem, cu membrele lipite: se fac miscari de lateralitate cu amandoua, concomitent. Reeducarea rotatiei

1.Prin adoptarea anumitor posturi; Exercitiul 1- Bolnavul sezand pe sol, cu genunchii flectati si picioarele in afara axului coapsei (rotatie interna) sau inauntrul axului (rotatie externa). 2.Prin miscari pasive; Exercitiul 1 Pacientul in decubit dorsal: asistentul prinde treimea inferioara a coapsei, ruland-o inauntru sau inafara (genunchiul intins). Exercitiul 2 Pacientul in sezand, cu genunchiul flectat: asistentul utilizeaza gamba ca pe un levier: se face priza pe condilii femurali, iar cu antebratul mobilizeaza gamba. 3.Prin miscari autopasive Se pot executa mai multe montaje cu ajutorul scripetilor. 4.Prin miscari active; Exercitiul 1 Pacientul in decubit ventral, cu genunchiul flectat: deplasarea gambei intr-o parte si in alta. Exercitiul 2 Pacientul sta pe un scaun cu coapsele, genunchii si gambele lipite unele de altele: se fac deplasari ale gambelor spere stanga si spre dreapta. B. Reluarea mersului Exercitiile de reluare a mersului incep, desigur, cu perioada de adaptare la ortostatism care in special la varstnici capata importanta deosebita. In momentul in care statiunea in picioare este posibila fara tulburari de echilibru, se incepe mersul. 1.Mersul, fara sprijin pe membrul inferior afectat este aproape regula intr-o prima etapa, in recuperarea traumatismelor soldului. Pacientul este invatat sa mearga cu carje astfel: a) sprijin pe membrul sanatos; b) carjele se duc in fata; c) membrul afectat se duce intre carje, fara incarcare (atinge doar solul); d) se trece greutatea corpului pe carje prin balansarea in fata a acestora; e) membrul inferior sanatos se trece printre carje si se sprijina pe sol inaintea carjelor, concomitent cu trecerea greutatii corpului de pe carje pe membrul sanatos. Pacientul va fi invatat sa urce si sa coboare o scara. Se urca cu membrul sanatos apoi carjele si membrul afectat apoi este adus piciorul sanatos pe aceasi treapta. 2.Mersul cu incarcare a membrului afectat se reia treptat, in functie de tipul lezionar. In fractura inchisa de col femural incarcarea pe membrul afectat incepe dupa 90 zile Aceste momente nu inseamna reluarea sprijinului 100%, ci doar inceputul cu un procent de 8-10% din greutatea corpului. 3.Mersul in baston se incepe cand pacientul a ajuns la o incarcare de aproximativ 50% si pelvisul nu mai basculeaza datorita insuficientei abductorilor. Bastonul se tine in mana opusa membrului afectat si se deplaseaza inpreuna. Incarcarea in continuare se gradeaza slabind sprijinul mainii pe baston. Exista bastoane dinamometrice care inregistreaza presiunea mainii. Uneori mersul cu sprijin in baston se va pastra toata viata.

Refacerea completa a mersului cere o serie de exercitii complexe: mers liber, mers pe panta, mers inapoi, mers in lateral, mers cu picioarele incrucisate, mers in zig-zag, intoarceri etc. - Terapia ocupationala Este o metod de reeducare activ care completeaz kinetoterapia folosind diverse activiti adaptate la tipul de deficiene motorii ale individului cu scop recreativ i terapeutic, ajutnd bolnavul s folosesc mai bine muchii rmai indemni i recupernd funcia celor afectai de boal, contribuind astfel la readaptarea funcional la gesturile vieii curente. Prin aceast terapie se evit pasivitatea n care se fixeaz bolnavul spitalizat pe perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse micri utile i contribuind astfel la readaptarea funcional la efort. Urmareste prelungirea exercitiilor de kicetoterapie pentru mobilizare articulara si/sau tonifierea musculara, utilizand o serie de activitati complexe distractive sau capaciteaza atentia si rabdarea pacientului pentru o perioada mai lunga de timp. In general, aceste activitati se executa cu mainile dar forta motrica este realizata de membrele inferioare prin diverse tipuri de mobilizare: - pedalaj de bicicleta; - alunecarea piciorului intr-un jgheab rotund; - miscare laterala (abductie-adductie); - mers pe plan ascendent; - mers pe banda sau pe scara rulanta. - Cura balneo-climaterica Intrucat sechelele posttraumatice ale soldului include de regula deficite functionale determinate de leziuni produse la nivelul structurii osteoarticulare, periarticulare si musculare carora li se adauga efectele negative de mobilizare in faza ortopedica, chirurgicala in afectiunile posttraumatice. Obiectivele si continutul curelor balneo-climaterice vor fi in totalitate de recuperare imediata, ele avand rolul de refacere a functiei diminuate din cauza traumatismelor. Sunt indicate urmatoarele statiuni: Amara, Bazna, Eforie Nord, Mangalia si Techirghiol.

DEFINITIE SI GENERALITATI Fractura este o discontinuitate la nivelul unui os ca urmare a unui traumatism . Mana omului a constituit obiectul a numeroase studii de paleontologie ,antropologie si embriologie. Aceste lucrari subliniaza in general un paradox:daca din punct de vedere morfologic mana pastreaza vestigii anatomice ancestrale (fiind derivata fara transformari prea mari dintr-un timp primitiv in filogenia speciilor ), in schimb , din punct de vedere functional, mana este apogeul proceselor de evolutie orientata catre prehensiune delicata si de forta cat si catre o perceptie senzoriala fina. Importanta functionala a mainilor pentru viata sociala si profesionala a omului este cosiderabila. Traumatismul mainii propriu-zise este un ansamblu al tulburarilor de ordin local si general produse prin actiunea unui agent voluntar a carui forta depaseste rezistenta tesuturilor asupra carora actioneaza producand printre altele entorse,luxatii ,fracturi,etc. Mana mai prezinta o serie de sindroame , boli disfunctionale , in a carei etiopatologie micro-traumatismul joaca un rol determinant. Traumatismul determina in fond abaterea de la normalitatea morfo-functionala a mainii.

Aceasta normalitate o putem defini prin urmatoarele criterii prezente atat in prehensiune cat si in alte miscari pe care le face mana:

- absenta dureii - echilibrul muscular - mobilitatea articulara . Tendonul "creer-mana "sta la baza intregii creatii umane. Ca urmare a inaltei specializari, a motricitatii si sensibilitatii, ansamblul cibernetic "creer-mana" organ de executie ,permite actul complex a prehensiunii si in plus,ca organ de informare,degetele sunt un adevarat receptor sensorial care permite omului sa palpeze obiectele din jur si sa interpreteze informatii vizuale. Progresele mecanizarii si automatizarii au dus la reducerea meseriilor manuale si artizanale fara a scadea prin aceasta importanta functionala considerabila a mainilor. Orice alterare a elementelor structurale ale mainilor poate compromite partial sau total una dintre functiile complexe cu consecinte dintre cele mai grave pentru activitatea profesionala, pentru viata sociala si chiar pentru comportamentul psihic al muncitorului manual sau intellectual. Tipurile lezionale ale macro-traumatismelor mainii sut cele mai obisnuite :plagi, contuzii, luxatii ,entorse,fracturi; care pot interesa articulatiile , oasele, vasele, nervii. Fractura este o intrerupere a continuitatii osului: uneori acesta intrerupere poate fi incomplete (fisura, fractura in "lemn verde" la copii infundari ale oaselor craniului) sau completa cu traiect (transversal, oblic, spiroid, longitudinal).De asemenea , fracturile pot fi : deschise cu distrugerea tegumentului si inchise cu pastrarea integritatii tegumentulu ETIOLOGIE In etiologia traumatismelor se intalnesc factori mecanici , fizici, chimici si biologici.

Factorii mecanici produc traumatisme prin obiecte taioase sau ascutite , prin caderi sau loviri. Factorii fizici produc leziuni traumatice diverse: arsuri , degeraturi, iradieri, electrocutari. Fatorii chimici produc leziuni traumatice numite coroziuni. Factorii biologici produc leziuni traumatice prin intepaturi, striviri, muscaturi, etc. Fracturile sunt produse de traumatisme prin actiune directa sau indirecta: - fracturile directe sunt cele produse cand agentul traumatic fractureaza osul, chiar la nivelul de aplicare a socului violent. Sunt mai frecvent intalnite la oasele neacoperite de muschi: clavicula, tibia : - fracturile indirecte sunt cele in care traiectul de fractura se afla la distanta de punctul de aplicare al traumatismului . Ele se produc prin flexie , rasucire , tractiune, presiune ,etc

ANOTOMIE PATOLOGICA Fracturile mainii sunt: ale bazei metacarpului (capatul distal) ale diafizei falangelor , ale colului metacarpienelor (capatul proximal) si in al patrulea rand fractura policelui. Fracturile metacrpienelor difizare sau de col , sunt imobilizate cu atela pe fata dorsala pe o durata de trei saptamani. Doar fracturile colului si capului distal metacarpian pot da uneori(daca apar deplasari) redori in articulatiile metacarpofalangiene. Fracturile falangelor cele mai obisnuite sunt ale falangei proximale si mijlocii . Capul proximal al fracturii falangei proximale deviaza dorsal(tras de extensori), iar al falangei mijlocii poate devia

dorsal sau volal in functie de sediul fracturii , in raport cu insertia flexorului superficial al degetelor. Fracturile care intereseaza articulatiile interfalangiene, interesarea capetelor articulare ale interfalangienelor, cu lezarea consecutiva a capsulei articulare duce in marea majoritate a cazurilor la redoare articulara. Fractura poilicelui cunoscuta ca fractura Bennett, este o fractura a metacarpului - capatul distal - cu dizlocare carpometacarpiana. Fractura scafoidului este cea mai frecventa fractura a oaselor carpului .

SIMPTOMATOLOGIE Organismul raspunde la actiunea agentului traumatic prin manifestari locale si generale, in care este implicat in primul rand sistemul nervos. Manifestarea generala cea mai importanta este socul traumatic care se instaleaza in traumatisme de o anumita intensitate . Pe plan local , prin acelas mechanism complex se produc modificari neuro-vasculare in general manifestarea locala comuna esta necroza tisulara ,care este rezultatul actiunii directe a agentului traumatic asupra celulelor si rezultatul ischemiei tisulare prin distrugerea capilarelor intercelulare. Necroza tisulara este urmata de hiperemie, locala , edem , exudat si infiltrate celular. Indiferent de amplasarea leziunilor locale , fracturile neglijate sau iuncorect tratate lasa deseori o serie de sechele suparatoare, uneori foarte grave.

ISTORICUL BOLII Din interogatoriu e necesar sa rezulte data , ora , conditiile accidentului (trafic rutier, caderi, sport ) si modul debutului brusc in accidente , sau lent in complicatiile tardive ale fracturilor.Se mai inregistreaza dureri subiective si caracterul lor, intensitatea ,traiect , importanta functionala , deformare loco-regionala , evolutie. Se precizeza tratamentele efectuate pana la internare(primul ajutor)si modul transportului(salvare, trecatori).

ANAMNEZA GENERALA Anamneza ne furnnizeaza date importante privind etiologia afectiunii iar in cazuri de traumatism deseori mecanismul de producere al acestuia . Sexul : la cel feminin pot predomina luxatia congenitala a soldului , poliartrita reumatoida , fractura soldului , entorsele; la cel masculine hemofilia este exclusive , predomina traumatismele. Varsta : la copii pot fi gasite frecvent boli congenitale , infectii osoase , rahitism , distrofii osoase ; la adolescenti , dezlipiri epifizale , cifoscolioze ,tumori osoase; la adulti predomina fracturile, luxatiile entorsele si complicatiile lor; la varstnici se intalnesc fracturile soldului si sechelele lor; necroza de cap femoral , coxartroza, fracturile epifizei radiale distale, fracturi patologice , osteoporoza generalizata. Profesia : cei ce fac eforturi fizice pot prezenta frecvent leziuni meniscoligamentare , osteoporoze , discartroze .

STARE PREZENTA In fracturi bolnavul , acuza dureri vii intr-un punct fix,impotenta functionala , prezinta deformarea si scurtarea segmentului respectiv, echimoze locale , mobilitate anormala a unui segment , iar la palpari si imobilizari se percep erepitatii osoase si intreruperea reliefului osos. Sechelele fracturilor mainii nu sunt altele decat descrise in partea generala a acestei monografii si anume : - durerea - edemul - redoarea articulara - scaderea fortei musculare - pierderea abilitatii miscarilor . Adugam alegoneurodistrofia care este discutata separat . Dintre toate insa ,redoarea articulara reprezinta elementul sechelelor central motiv pentru care sechelele fracturii mainii intra in sindromul "mainii rigide". Semnele clinice in cazul unei fracturi: prin comparatie cu membrul sanatos ,cel fracturat apare rasucit in afara sau inauntru.In caz de incalecari ale fragmentelor de fractura,membrul traumatizat poate sa prezinte si o scurtare. La incercarile de mobilizare a fracturilor se constata o senzatie rugoasa (aspra) sau eruptie osoasa. Fracturile pot fi: -inchise -deschise -fracturi unice sau multiple -fracturi cu sau fara deplasari ale fragmentelor osoase. La examenul clinic al traumatismelor trebuie avut in vedere urmatoarele elemente:localizarea,forma,dimensiunea,directia,aspectul,culoare, relief,profunzime,prezenta si tipul hemoragiei,alte particularitati

in raport cu felul traumatismului eventual prezenta corpurilor straine.

CRITERII DE SUSTINERE A DIAGNOSTICULUI EXAMEN CLINIC Examinarea mainii bolnave se bazeaza pe culegerea de date in numar cat mai mare,necesare pentru stabilirea diagnosticului si conditia tratamentului. Examenul va cuprinde pe de o parte investigatiile anamnezice,clinice,neurologice,vasculare si examene paraclinice. Se va acorda atentie miscarilor posibile pe care le poate efectua bolnavul si felul cum reactioneaza la comenzi. Vor fi notate modificarile tisulare din imediata apropiere a leziunii traumatice: -echimoze -edem -hemartroza sau hidrartroza. EXAMENUL RADIOLOGIC Semnele radiologice completeaza examenul clinic si orienteaza conduita de tratament. Se pot produce tulburari functionale trcatoare,solutii de continuitate in diverse structuri anatomice pana la distrugeri locale.

In fracturi examenul radiologic precizeaza diagnosticul,evidentiaza felul fracturi si constituie un ajutor pretios in stabilirea conduitei de tratament. EXAMEN DE LABORATOR -testele biologice de inflamatie sunt intotdeauna negatve: V.S.H.ul, fibrinogenul sunt normale. A.S.L.O. este normal testul Whaler-Rese si testul fixari latexului sunt negative, iar anticorpii antinucleari lipsesc. Testele de studii ale metabolismului fosfo-calcic sunt normale. Lichidul sinovial extras din articulatie, are caracterle unul transudat: clar, vascos, sarac in celule (nu depaseste cifra de 1500-2000 de mm2 ), cu predominanta mononucleara, adesea contine fibre de cartilaj. DIAGNOSTIC POZITIV SI DIFERENTIAL DIAGNOSTICUL POZITIV al fracturii post traumatice este relativ usor si are la baza anamneza evocatoare,semnele functionale,semnele clinice obiective si semnele radiologice edificatoare. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL Diagnosticul diferential are in vedere entorsa,contuzia,fractura. In majoritatea cazurilor erorile de diagnostic sunt legate de examenul clinic superficial si interpretarea eroanta a imaginilor radiologice.

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC Evolutia fracturilor simple este favorabila si vindecarea se produce in 4-5 saptamini, atunci cind tratamentul este corect. In fractura complicata, neglijata sau incorect tratata, evolutia este dificila, uneori defavorabila, impune un tratament indelungat, prognosticul fiind rezervat. Beneficiind de tratament ortopedic,chirurgical si medicamentos de urgenta, fracturile cunosc in general o evolutie favorabila, in cazul in care fragmentele osoase isi restabilesc continuitatea, ligamentele, tesuturile conjunctive cutanate, isi refac integritatea anatomica si isi reiau functiile.

TRATAMENT PROFILACTIC- CURATIV a) TRATAMENT IGIENO-DIETETIC Regimul igieno-dietetic al bolnavului in perioada post traumatica vizeaza repausul zonei afectate. Regimul dietetic va avea in vedere ca aportul caloric sa evite supraincarcarea supraponderala. Se recomanda alimente bogate in calciu , dar si in vitamine si minerale . b) CORECTIA STARII PSIHICE In urma traumatismului pot aparea stari depresive manifestate prin dezinteres , indiferenta sau neincredere in posibilitatea de recuperare. Aceasta stare este un handicap pentru recuperator deoarece bolnavul refuza sa participe la procesul recuperator.

Aceasta stare este mai accentuata la varstnici. Ca remediu se foloseste psihoterapia. c) TRATAMENT MEDICAMENTOS Mdicatia dupa traumatisme se face in general in directia combaterii durerii si reducerii proceselor inflamatorii. Pentru aceste obiective folosim : - medicatia antialgica - medicatia antiiflamatorie Medicatia antialgica se foloseste frecvent in durerile cu intesitati mai mari . Sunt folosite : infiltratiile de xilina 1% cu sau fara hidrocortizon in zone limitate : termoleptice (antideprin , teperin) ; - neuoleptice (taridozin)in cazurile de durere articulara. Medicatia antiinflamatorie sunt utilizate mai frecvent : fenilbutazona , indometacin , piramidon , brufen , percluson , precum si diferiti unguenti ca : hidrocortizon , fenilbutazona sau silina . Tratamentul medicamentos atialgic sau atiinflamator trebuie insotit neaparat de un regim desodat .

d) TRATAMENT ORTOPEDIC Se face imobilizarea prin aparat gipsat care trebuie executata corect fara sa stanjeneasca circulatia . e) TRATAMENTUL CHIRURGICAL Este indicat cand nu putem obtine prin tractiune o buna captare a fragmentelor osoase .

Tratamentul chirurgical al complicatiilor tardive este complex si selectiv dupa dupa cum avem de a face cu o pseudoartroza ,calus exuberant , dezaxare sau consolidare vicioasa . f) TRATAMENTUL RECUPERATOR B.F.T. In recuperarea manii propriu-zise un rol important il are tratamentul balneo- fizeoterapic . Tratamentul are cele mai largi recomandari cu cele mai eficiente rezultate . Tratamentul fizio-terapic care foloseste agenti fizici are o influenta favorabila asupra fracturilor.

a ) HIDROTERMOTERAPIA Aplicarea de caldura locala amelioreaza circulatia de aport si de ntoarcere i scade tonusul muscular crescut, ameliornd mobilitatea articular. n stadiu de activare acut aplicaiile reci pot fi mai utile. mpachetarea cu nmol- const n aplicarea pe o regiune limitat (n cazul nostru regiunea minii propriu-zise) sau pe ntreg corpul a nmolului nclzit la o anumit temperatur. Materialele necesare: un pat sau o canapea, o ptur, o pnz impermeabil, un cearsaf, o compres, un du, un termometru i un ceas semnalizator. Tehnica de aplicare - se aeaz ptura pe pat pe aceast pnz impermeabil iar apoi deasupra cearsaful. Nmolul pregtit la temperatura precis prin nclzire electric cu aburi sau cu amestec cu ap fierbinte. Se pune pe cearaf ntr-un strat de 2-3cm Bolnavul este invitat sa se aseze cu regiunea pe care vrem so mpachetam peste acest strat .Se aplica repede namolul si pe fata anterioara si pe partile laterale ale regiunii.Se nveleste cu cearsaf apoi

cu material impermeabil si apoi cu patura .Se aplica o compresa rece la cap pentru evitarea congestiei cerebrale . Temperatura la care se poate aplica namolul oscileaza ntre 38-48 grade Durata mpachetarii este ntre 20-40 minute . Dup terminarea procedurii , bolnavului i se aplica dus cald .

Baia kinetoterapeutica Baia cu miscari este o baie calda la care se asociaza miscari n toate articulatiile bolnavului. Se efectuiaza ntr-o cada mai mare ca cele obisnuite care se umple trei sferturi de apa la temperatura 36-37 grade si mai rar38 grade , Bolnavul este invitat sa se urce in cada, timp de 5 minute este lasat linistit. Dupa aceasta, tehnicianul executa ( sub apa ) la toate articulatiile, toate miscarile posibile. Tehnicianul sta la dreapta bolnavului. Toate aceste miscari se executa intr -o perioada de timp, de 5 minute. Dupa aceia bolnavul sta in repaus, dupa care este invitat sa repete singur miscarile imprimate de tehnician. Durata baii este de 20 - 30 minute, dupa care bolnavul este sters si lasat sa se odihneasca. Baia de soare Prin baia de soare se intelege expunerea totala sau partiala a corpului la actiunea razelor solare directe si a aerului. Materialele necesare : un spatiu special amenajat, acoperit cu nisip, o umbrela de protectie sau dispozitive speciale pentru acest scop, palarie de panza sau de paie, galeata cu apa, prosop, compresa pentru frunte. Tehnica de aplicare : expunerea corpului la soare se face luand in considerare varsta bolnavului, starea fiziologica, afectiunea si stadiul ei.

Este bine ca inainte de a indica baia de soare sa cunoastem sensibilitatea bolnavului la ultraviolete. In functie de aceasta vom indica timpul de expunere. Acesta variaza in functie de anotimp si de ceilalti factori meteorologici. Expunerea se face atat ca suprafata expusa cat si ca durata. Orientativ se incepe cu expuneri la trei sau cinci minute, intercalata de pauze la 15 minute la umbra. Durata creste progresiv cu 2 -3 minute pana in ziua a treia. In zilele urmatoarev se creste cu cateva minute nedepasindu - se in total 120 minute pe zi. Timpul cel mai indicat penru expuneri este iuntre 7 si 10 dimineata. Pozitia in timpul bailor de soare este bine sa fie in decubit. Iradierile se fac uniform, pe toata suprafata corpului. Bolnavul va purta o palarie de protectie pentru a se evita insolatia si in timpul expunerilor prelungite, o compresa rece la frunte. Baia de soare se incheie cu o procedura de racire, care in functie de starea bolnavului va putea fi o baie de mare sau lac, un dus sau o spalare cu apa incalzita la soare. Baile radioactive Sunt proceduri generale sau partiale al caror efect se bazeaza pe prezenta in apa a unor izotopi radioactivi. Cel mai frecvent se foloseste radiul cu produsul rezultat din dezintegrarea lui, radomul. Materiale necesare : o cada de dimensiuni obisnute, dispozitiv pentru pregatirea solutiilor de radom necesate pentru baie, sticla speciala cu sifon pentru introducerea radomului in baie. Mod de pregatire : se pregateste intr -un laborator special, solutia de concentratia mare de radom, rezultat din dezintegrarea radiului. Din aceasta solutie, o data pe saptamana se pregateste o concentratie mai mica necesara bailor din care se ia zilnic o anumita cantitate. Aceasta cantitate este introdusa cu ajutorul unui dispozitiv special sub apa din baie.

Baia se pregateste la temperatura de 35 - 36 grade durata variind intre 10 - 30 minute. Concentratia radomului din baie poate fi cuprinsa intre 50 - 400 de unitati Mache. b ) ELECTROTERAPIA Electroterapia reprezinta folosirea curentului electric in scop terapeutic. Terapia cu agenti fizici urmareste cresterea de putere a rezistentei orgasnismului. Ea trebuie administrata simultan sau succesiv dupa terapia medicamentoasa. Tratamentul balneo - fizioterapic este un tratament simptomatic, deci vom aplica tratamentul in functie de simtomele fracturii mainii propiu - zise. Galvanizarea ( foloseste curentul continuu ) Electrozii sunt placi metalice din plumb laminat de diferite dimensiuni, in functie de regiunea anatomica de tratat si de efectele de polaritate. La nivelul mainii propiu - zise se folosesc electrozi sub forma dreptunghiulara cu marimi mai mici. In functie de efectele terapeutice pentru efectul analgezic este electrodul pozitiv cel activ si de regula de dimensiuni mici comparativ cu cel negativ. Aplicarea electrozilor la pacient se face transeversal cand electrozii sunt situati de o parte si de alta a mainii. In mod obligatoriu trebuie sa folosim un strat hidrofil intre electrod si tegument, ce trebuie spalata dupa fiecare utilizare. Intensitatea curentului e strans legata de sensibilitatea si de toleranta pacientului. Durata unei galvanizari simple este aproximativ de trei minute. Numarul si ritmul sedintelor este de 18 - 20 sedinte in ritm zilnic pentru fracturi.

Ionoforeza Ionizarea reprezinta acea procedura prin care introducem in organism cu ajutorul curentului continuu, diferite substante medicamentoase cu actiune farmacologica. Pentru fractura mainii propiu - zise se fac ionizari cu fenibutazona si calciu. Solutia continand ionul medicamentos se inbiba stratul hidrofil de sub electrodul activ. De aici aceasta migreaza prin tegumentul intact prin orificiile glandelor sudoripare si catre polul opus ajungand astfel in interiorul organismului, de unde ionii medicamentosi sunt preluati de reteaua limfatica si circulatia sanguina locala ajungand in circulatia generala. Dovada patrunderii in organism a ionilor terapeutici ( calciu sau fenibutazona ) este regasirea in urina a unor elemente chimice medicamentoase utilizate. Tehnica de aplicare a ionoforezei este diferita de galvanizarea simpla prin faptul ca se imbiba stratul hidrofil cu o solutie medicamentoasa in loc de apa. Polul activ este dependent de incarcarea electrica a solutiei medicamentoase. Substantele incarcate pozitiv, numite cationi se vor pune intotdeauna la polul pozitiv adica anod, ies substantele incarcate negativ adica anioni, se vor pune la catod adica polul negativ. Aceste solutii folosite la ionoforeza se fac preferential cu apa distilata, apa fiind cel mai bun electrolit. Concentratia in ioni trebuie sa fie cat mai mica incat disocierea electrolitica este cu atat mai puternica, incat solutia este mai diluata. c ) TEHNICA PRIN MASAJ Masajul consta in efectuarea unor miscari manuale sau mecanice care mobilizeaza tegumentele ,fasciile ,muschii si tendoanele actionind si asupra circulatiiei locale ,nervilor periferici si receptorilor. Efectele fiziologice ale masajului.

Actiunile locale : - actiune sedativa asupra durerilor de tip neurologic, musculare sau articulare; - actiune hiperemianta locala de inbunatatire a circulatiei locale care se manifesta prin incalzirea si inrosirea tegumentului asupra caruia se executa masajul - inlaturarea lichidelor interstitiale de staza cu accelerarea procesului de resorbtie. De asemenea masajul are si o serie de efecte generalale asupra organismului. - stimularea aparatului circulator si respirator - cresterea metabolismului bazal - inbunatatirea somnului si indepartarea oboselii musculare ale pacientului. Masajul stimuleaza prin aceasta procesul circulatiei sanguine si limfatice, combaterea lichidului de staza si a edemului, activeaza secretia diferitelor glande, stimuleaza elasticitatea tesuturilor subcutanate, impiedicand depunerea grasimilor, indeparteaza senzatia de oboseala si ajuta la refacerea organismului. Masajul actioneaza indeosebi in actiunea reflexa. Pielea este un organ bogat vascularizat si mai ales inervat, in piele existand numeroase terminatii nervoase (exterioceptori) punct de plecare a unor serii de reflexe. La acestea trebuie adaugat si efectele excitante pe care le exercita masajul asupra trminatiilor nervoase din muschi, ligamente si tendoane (proprioceptori). Toate aceste actiuni ale masajului sunt necesare intr-o serie de afectiuni precum si utilizarea lui in scop igienic, cat si in viata sportiva. Masajul mainii propriu-zise. Masajul se face intotdeauna in sensul circulatiei venoase . Masajul mainii se incepe cu neteziri usoare pe articulatia radio-carpiana cu policele ambelor maini ale maseurului pe partea anterioara si posterioara a articulatiei. Se continua apoi cu netezirea pieptene pe partea palmara de cinci-sase ori pe partea dorsala cu netezirea cu palma inchisa degetele fiind indepartate executandu-se

de cinci-sase ori. Se framanta apoi regiunea palmara si (pe muschii tenari si hipotenari), se executa cu policele si trei degete.Apoi se continua cu geluirea pe spatiile interfalangiene si metacarpiene tot de cinci-sase ori. Frictiunea se executa pe regiunea palmara cu cotul degetelor prin miscari circulare apoi pe regiunea dorsala in spatiile metacarpiene cu doua degete departate. Ultima forma de masaj este vibratia care este mai greu de executat deoarece zona masata este mai mica. Intr manevrele enumerate mai sus se intercaleaza si netezire de intrerupere. Masajul degetelor se face incepand cu netezirea cu doua degete intre police si indexul maseurului, apoi continuam cu presiuni, framantari, eventual sub forma de mangaluire. Frictiuni pe articulatiile metacarpiene, falangiene, si interfalangiene.

d ) KINETOTERAPIA. Exercitiile kinetice urmaresc:viteza, cresterea amplitudinii in articulatiile respective afectate si tonifierea musculaturii. In fracturile mainilor exercitiile libere au la baza miscarile de prehensiune, stimulii senzoriali din palma in momentul miscarii au un rol important in recuperarea functionala a mainii. Absenta unor fenomene inflamatorii permite o gama variata de exercitii. In cazurile in care prezinta durri articulare foarte exprimate cum este uneori cazul in rizartroza policelui, imobilizarea articulatiei in atela (paralel cu medicatia antiinflamatorie) ameliorarea situatiei locale permitand ulterior exercitiile propuse. e ) EXERCITII C.F.M.

Pentru recuperarea mainii se fac urmatoarele exercitii: 1. Cu palma sprijinita de masa si cu degetele inchise se face extensia activa a fiecarui deget. 2. Acellasi exercitiu cu ajutorul celeilalte maini se face pe rand extensia degetelor. 3. Cu antebratul sprijinit pe masa se executa flexia cu o apasare pe a treia falanga. 4. Cu coatele sprijinite pe masa, palmele fata-n fata si apropiate se executa cu contra rezistenta flexia si extensia degetelor din articulatiile metacarpiene. 5. Din aceeasi pozitie se executa miscarea de lateralitate stanga si dreapta din articulatiia mainii. 6. Cu coatele sprijinite pe masa, degetele incordate si usor flectate se executa rotatii din articulatia mainii. 7. Cu coatele sprijinite pe masa in supinatie mana inchisa, se executa flexii si extensii din articulatia mainii. 8. Cu coatele sprijinite pe masa palmele inchise in continuarea antebratului se executa strangerea in pumn-falanga dupa falanga. 9. Cu palmele sprijinite pe cate un burete de baie, antebratul sprijinit pe masa, se executa apucarea stransa a buretelui cu toate degetele odata cu extensia din articulatia mainii. 10. Cu palma fixata pe un suport special amenajat, alcatuit din cinci benzi de elastic se executa flexia si extensia. f ) TERAPIA OCUPATIONALA. Notiunea de "ocupatie" nu trebuie inteleasa ca referindu-se strict la munca propriu-zisa la serviciul pe care il are un individ. Termenul de "ocupatie" ca apelativ al acestei terapii se refera la "o suma de activitati din cele mai variate domenii pe care individul le realizeaza in cursul zilei si care dau inteles vietii lui". Asfel de activitati ocupationale sunt: scrisul la calculator ,diferite activitati care sa necesite folosirea minilor .

-autoangrijirea zilnica (igiena personala, hrana, imbracatul, mobilizarea-transportul); -munca, ca angajat sau munca organizata de el; -activitatile educationale (scolarizare); -activitati de divertisment in timpul liber (jocuri, sport, excursii etc.); -hobby-uri diverse; -alte activitati; Atunci cand apare o reducere a mobilitatii articulatiei mainii (mai ales la prehensiune) pot fi folosite de bolnav anumite dispozitive speciale care il ajuta in viata de zi cu zi. Astfel de dispozitive sunt: -ghiara cu maner lung pentru imbracat ; -piesa-orteza de mana pentru fixarea diverselor obiecte: creion, periuta de dinti, pieptenul, aparatul de ras etc; -manere pentru sprijin (pentru telefon, pentru tacamuri); -colac cu manere pentru closed la inaltimea functionala; -placa de lucru in bucatarie cu posibilitatea de fixare a produselor alimentare in preparare (taiat, curatat); -containere pentru bucatarie care se deschid usor (mecanisme variate in functie de pacient); -farfurii cu margini inalte adaugate pentru a nu aluneca mancarea; -bastonas pentru intors foile la carte. Se iau si alte masuri pentru usurarea manipularii obiectelor casnice, de imbracaminte, de gatit, igiena personala. Cateva exemple: -simplificari de imbracaminte fara nasturi, ci cu fermoar, sau benzi adezive; -incaltaminte fara sireturi; -vase de bucatarie (cu doua urechi); -manere groase la tacamuri; -farfurii cu margini mai inalte; -perii de par cu maner lung; -bureti cu manere lungi pentru baie.

CURA BALNEOCLIMATERICA Poate fi foarte utila daca: -in alegerea statiunilor ne vom orienta dupa reactivitatea bolnavului si bolile asociate. In sensul acesta vom indica baile sarate iodurate de tip Basna si Govora, baile sulfuroase de tip Herculane. Tratamentul balnear se face toata viata. In functie de substantele chimice pe care le contin apele minerale amintim urmatoarele statiuni: -Baile Felix, bai oligo metalice slab mineralizate si radio-ionice; -Baile Herculane, Pucioasa, Vulcana, bai termale si sulfuroase; -Govora, bai sulfuroase, iodate si sarate; -Bazna, bai iodate si sarate; -Sovata, Amara, Litoralul (Eforie si Techirghiol) bai sarate si cu namol;

DEFINIIE I GENERALITI Oasele lungi intr n alctuirea scheletului membrelor. Prin intermediul lor se realizeaz micri de mare amplitudine necesare mersului (oasele membrului pelvin) i gesturilor curente ale vieii zilnice (oasele membrului toracic). Diafizele oaselor lungi sunt frecvent expuse traumatismelor ducnd la apariia fracturilor. Fractura reprezint o ntrerupere sau o discontinuitate la nivelul unui os, ca urmare a unui traumatism. Etimologic, cuvntul provine din latinescul "fractura". Datorit creterii morbiditii prin boli traumatice i a efectelor lor asupra capacitii de munc, afeciunile traumatice ale aparatului locomotor prezint o importan deosebit n medicina actual. ETIOPATOGENIE Pentru producerea unei fracturi este necesar existena unor factori extrinseci i a unor factori intrinseci. a. Factori extrinseci Fracturile sunt produse datorit aciunii unor fore exterioare. Ca orice for, i cea care poate produce o fractur are o mrime, o direcie i determin schimbarea strii de micare sau de repaus a osului asupra cruia acioneaz sau l deformeaz. Pentru producerea unei fracturi este important mrimea, durata i direcia fortelor ce acioneaz asupra osului ca i modul n care osul este solicitat. Mecanismul de aciune al forei exterioare poate fi direct sau indirect. Fracturile prin mecanism indirect sunt cele mai frecvente. Fora aplicat asupra unui segment de membru determin o deformare a osului care se fractureaz la distan de locul de aplicare al forei. Dup modul de aciune a acestor forte se pot descrie mai multe mecanisme de producere a fracturilor: mecanismul de ncovoiere (flexie, ndoire): fora este aplicat asupra unei extremiti a diafizei, n timp ce extemitatea opus rmne fix. Fractura are de obicei un traiect oblic sau cu un al treilea fragment sau

chiar cominutiv dac extremittile fragmentelor fracturate principale se fractureaz la rndul lor. mecanismul de torsiune: fora este aplicat la extremitatea unui os lung, determin o micare de rotaie n timp ce extremitatea opus rmne fix sau, dimpotriv se rsucete n sens contrar. La nivelul diafizei apare o fractur spiroid mai scurt sau mai lung care i ea se poate transforma ntr-o fractur cu al treilea fragment sau cominutiv dac extremitile fragmentelor fracturate principale se rup la rndul lor. Fracturile prin mecanism direct se produc n urma ocului direct al agentului contondent (al forei exterioare) asupra locului de impact. De cele mai multe ori agentul vulnerant determin leziuni ale tegumentului, esutului celular subcutanat, fasciei, muchilor i, n final a osului segmentului de membru asupra cruia acioneaz, producnd o fractur deschis. n aceast categorie intr fracturile deschise prin accident rutier ct i fracturile prin arm de foc. b. Factorii intrinseci sunt importani n determinarea susceptibilitii la fractur a scheletului uman. Din aceti factori intrinseci fac parte: vrsta la care apar cel mai frecvent fracturile este ntre 20 i 40 de ani, dat fiind c prin activitatea lor, oamenii sunt mai expui traumatismelor n aceast perioad. A doua perioad cu inciden crescut este cea a vrstei a III-a datorit osteoporozei care diminueaz rezistena osoas. Copiii, dei sunt frecvent supui traumatismelor (n cursul jocurilor) fac mai rar fracturi datorit elasticitii mai mari a oaselor lor; rigiditatea individual a osului, acesta avnd o anumit limit de deformare elastic; aceasta este mai mare la copii i scade la adult. rezisten la oboseal sau la stress. Cnd un material este supus la cicluri repetate de ncrcare, el se va rupe la un moment dat, chiar dac mrimea fiecrui ciclu este mult sub solicitarea de ruptur. Dup fiecare repetare a ncrcrii se produce un efect cumulativ, care n final va depi rezistena osului, determinnd ruptura lui. S-au descris fracturi de oboseal la recrui dup un mar ndelungat. Densitatea: rezistena osului este direct proportional cu densitatea lui (cantitatea de mas pe unitate de volum). Cnd densitatea osoas scade (de exemplu prin osteoporoz sau osteomalacie la vrstnici) solicitarea necesar pentru a produce o fractur este cu mult mai mic. Din acest punct de vedere, fracturile se pot produce pe un os normal (densitate osoas mare) sau pe un

os patologic (densitate osoas sczut printr-un proces patologic osteoporoza, formaiuni tumorale, infecii osoase, etc...). ANATOMIE PATOLOGIC Sediul fracturii: treimea medie (este sediul de elecie), la nivelul treimii superioare a diafizei (unde canalul medular se lete n sus ca o plnie) n treimea inferioar diafizar (unde, de asemenea, are loc lrgirea considerabil a canalului medular) Localizarea frecvent este 1/3 medie n zona ngust a canalului medular. Pot fi situate i n 1/3 superioar sau inferioar unde canalul medular se lrgete. Traiectul de fractur este frecvent transversal sau oblic scurt. Pot fi i fracturi spiroide, cominutive sau n dublu etaj. Deplasrile sunt importante cu scurtare, unghiular i decalaj. Fiind produse de traumatisme violente sunt frecvent asociate cu alte fracturi (polifracturi) sau cu leziuni craniene i (sau) viscerale (politraumatisme). Anatomia patologic a fracturilor diafizare cuprinde, pe lng leziunile osoase, i pe cele ale prilor moi nconjurtoare. Leziunile tegumentare pot fi sub form de contuzie, decolare uoar sau ntins, necroz cutanat sau fr leziuni tegumentare; Leziunile musculature din jurul focarului de fractur pot fi diverse: fie prin aciunea agentului vulnerant (fractura cu mecanism direct), fie determinate de deplasarea fragmentelor fracturii (n mecanismul indirect). Ele pot fi neevideniate clinic sau se pot ntide pe unul sau mai multe grupe musculare. Cea mai frecvent este dilacerarea cvadricepsului, cu hematom perifracturar considerabil. Leziunile vasculo-nervoase pot fi i ele prezente n cadrul fracturii diafizare. Fracturile diafizei se clasific dup mai multe criterii anatomopatologice: (a) n funcie de lezarea nveliului cutanat: fracturi nchise - cu pstrarea integritii nveliului cutanat: fracturi deschise - cu plag tegumentar.

(b) Traiectul de fractur poate fi: transversal; oblic scurt oblic lung (produs prin ncovoiere); spiroid (produs printr-un mecanism indirect de torsiune); fractur cu 3 fragmente cominutiv (plurifragmentar), dac fractura are mai mult de 3 fragmente.

(c) Clasificarea prognostic, legat de posibilitile de deplasare ulterioar a fragmentelor fracturare, cu posibilitatea apariiei unor complicaii: fracturi stabile - sunt fracturile care dup imobilizare (aparat ghipsat, aparat ortopedic) nu mai prezint risc de deplasare. fracturi instabile - sunt acele fracturi care prezint un risc important de deplasare secundar dup reducere i imobilizare ghipsat. Este necesar o manevr (ortopedic sau chirurgical) n plus pentru stabilizarea lor. (d) n funcie de structura osului fracturat: fractur pe os sntos, fractur pe os patologic: orice proces patologic care diminueaz densitatea osoas (osteoporoza) sau nlocuiete masa osoas (proces proliferativ benign sau malign, proces infecios) slbete rezistena mecanic a osului. La un traumatism minim un astfel de os cu rezisten mecanic sczut se poate fractura.

SIMPTOMATOLOGIE Anamneza ne furnizeaz date importante privind etiologia i mecanismul de producere. Trebuie s stabileasc data, ora, condiiile accidentului (trafic rutier, cdere, sport), modul de debut (brusc sau lent), felul n care sa acordat primul ajutor i modul transportului pn la spital. Tot din anamnez aflm despre antecedentele personale i heredocolaterale ce ar putea influena evoluia fracturii. Producerea unei fracturi va determina apariia unor semne generale i locale. Semnele generale apar mai frecvent n fracturile membrului inferior, n fracturile deschise, n polifracturi sau n politraumatisme fracturi nsoite de alte leziuni viscerale. Ele se caracterizeaz prin agitaie, anxietate, paloare, fenomene ce pot merge pn la stare de oc n accidentele mai importante. Semnele locale sunt: Semnele locale subiective - prin dureri la nivelul fracturii i impoten funcional. n momentul producerii fracturii pacientul resimte o durere local violent care ulterior se diminueaz, persistnd un fond dureros care se exacerbeaz la orice ncercare de mobilizare a segmentului fracturat. Aceasta determin tendina de a menine imobilizat membrul interesat, deci impoten funcional. La inspecie se pot constata tumefacia zonei interesate cu deformarea regiunii (apariia hematomului), apariia unor poziii vicioase prin deplasarea fragmentelor (rotaia extern i adducia segmentului distal ) ca i scurtarea segmentului respectiv. Tardiv - n ore sau zile - apare echimoza la nivelul regiunii interesate. Trebuie s se fac inspecia ntregului corp pentru a identifica i alte leziuni. La palpare se constat durere n punct fix, circumferenial. Prin imobilizare, n regiunea fracturii apare o mobilitate anormal care este nsoit de crepitaii osoase datorate frecrii fragmentelor ntre ele. Imprimarea unei micri segmentului distal de fractur nu este urmat de perceperea ei n segmentul situat proximal de fractur din cauza ntreruperii prghiei osoase. Aceasta constituie semnul intransmisibilittii micrii. Palparea pulsului periferic poate ajuta la identificarea leziunilor vasculare. Se va face i testarea sensibilitii i motricitii periferice pentru a remarca leziunile nervoase asociate.

CRITERII PENTRU SUSINEREA DIAGNOSTICULUI: Semnele clinice locale ale fracturii au fost mprite n semne de probabilitate i semne de certitudine (siguran). Semnele de probabilitate sunt: durere n punct fix; echimoza; deformare local; atitudinea vicioas. Ele pot fi provocate i de alte traumatisme ale membrelor (contuzii, luxaii). Semnele de certitudine (siguran) atest prezena fracturii. Ele sunt reprezentate de: mobilitate anormal; crepitaie osoas; ntreruperea continuitii osoase; intransmisibilitatea micrilor. Fracturile incomplete (fisuri) nu prezint semnele de siguran (certitudine) ale fracturii, ci numai semne de probabilitate. Examenul radiologic standard - fa i profil - este criteriul absolut pentru a stabili: existena fracturii, sediul ei, forma traiectului de fractur (lipsa de continuitate osoas) prezena i tipul deplasrilor dac fractura s-a produs pe os patologic sau nu Radiografiile trebuie executate pe filme mari, care s cuprind ntreg segmentul de membru de fa i profil, cu articulaiile supra- i subiacent. n cazuri de incertitudine se vor efectua incidene oblice i tomografii. Examenul radiologic are mare importan i pentru urmrirea evoluiei fracturii. Examenul de laborator este necesar n cazurile de fracturi multiple, plurifragmentare (cnd este necesar intervenia chirurgical) sau cnd intervin complicaii (infecii).

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL Decelarea punctelor dureroase permite deosebirea clinic ntre fractur (punct dureros cu sediu osos) i entors (punct dureros ligamentar); Tumori osose primare sau secundare (metastaze) localizate pe diafiz; Osteomielita Paralizii ale nervilor periferici Rupturi vasculare n toate aceste afeciuni lipsesc semnele de certitudine ale unei fracturi, precum i modificrile radiologice caracteristice. EVOLUIE i PROGNOSTIC Corect tratate, fracturile evolueaz spre consolidare prin unirea capetelor fracturate de ctre un "calus" (etimologia: calum=ngroare). Clinic, durerea i edemul dispar, deficitul funcional se reduce progresiv i, la palpare se poate simi (pentru oasele situate subcutan) apariia unui manon unitiv ntre cele 2 fragmente ale fracturii. n funcie de osul fracturat funcia poate fi reluat n 4-12 sptmni. Radiografic - dup aproximativ 10 zile traiectul fracturii se lrgete, extremitile fragmentelor fracturate se estompeaz datorit resorbiei osoase. Dup 3-4 sptmni, ntre fragmente apare un calus sub forma unui "nor". Densitatea acestui calus crete treptat formndu-se n jurul fragmentelor o opacitate fusiform sau globuloas care nglobeaz i unete fragmentele fracturate. n timp, acest calus se remaniaz, refcnd forma i structura osului. Prognosticul depinde de complicaiile ce apar. Acestea pot fi imediate sau tardive, locale sau generale. Complicaiile imediate generale sunt consecina traumatismului i depind de violena acestuia i de terenul accidentului: Embolia grsoas conduce la hipoxie prin insuficien pulmonar. Clinic apar semne de hipoxie cu tahipnee, anxietate, somnolen sau chiar pierderea contienei. Nu exist posibilitti efective de profilaxie. Bronhopneumonia se poate instala rapid dup o fractur survenit la pacientii n etate, pentru care ea poate fi fatal. Coagularea intravascular diseminat poate urma unui traumatism i se datorete tulburrilor n mecanismul coagulrii.

Exacerbarea unor afeciuni preexistente ca: diabet, afectiuni pulmonare, retenie urinar i infecie urinar la cei cu adenom de prostat, insuficien coronarian etc. Complicaiile locale imediate pot fi: Articulare. Articulaia vecin unui focar de fractur poate reaciona printr-o hidrartroz datorit edemului ce cuprinde ntreg segmentul de membru (o hidrartroz a genunchiului ntr-o fractur diafizar femural, de exemplu). Alteori, un fragment ascuit poate nepa capsula articular, provocnd o hemartroz (fundul de sac subcvadricipital poate fi nepat de fragmentul proximal al unei fracturi supracondiliene femurale). n alte cazuri, traiectul de fractur se poate prelungi pn n articulaie (n fracturile de obicei cominutive diafizo-metafizo-epifizare). Nervoase - fragmentele fracturate pot traumatiza sau chiar prinde ntre fragmente un trunchi nervos din vecintate (de exemplu leziunile nervului radial n fracturile diafizei humerale). n functie de intensitatea traumatismului, leziunile nervului pot fi tranzitorii sau definitive. Complicatii vasculare pot fi produse prin traumatizarea arterei sau/i venei principale de ctre un fragment osos sau traumatismele grave pot produce concomitent cu fractura, compresiunea, torsiunea sau elongaia axului vascular. Traumatismele produse prin impact contondent, torsiune sau elongatie, determin leziuni ale peretelui vascular pe o ntindere important. Refacerea prin sutur sau anastomoz simpl este imposibil, impunndu-se utilizarea grefei pentru restabilirea continuitii. 0 alt complicaie imediat este interpoziia de pri moi, de obicei muchi, ntre fragmentele fracturii. Aceasta mpiedic reducerea ortopedic a fracturilor i impune reducerea chirurgical. Cea mai grav complicaie imediat este fractura deschis. Ea este localizat cel mai frecvent la nivelul oaselor gambei (50% din fracturile deschise). Mecanismul de producere cel mai frecvent este cel direct - n care corpul contondent distruge toate esuturile dinafar-nuntru, de la tegument la os. Fractura deschis se contamineaz cu germeni patogeni din mediu, mai ales cnd plaga este contuz, profund, cu corpi strini. Aceast contaminare poate duce la apariia unei infecii. Infecia compromite procesul de consolidare. Complicaiile tardive generale sunt reprezentate de: litiaza renal (ce apare la cei care au suferit o imobilizare prelungit) osteoporoz (determinat, de asemenea, de imobilizare).

Complicaiile tardive locale pot fi numeroase. Calusul vicios se datorete, de cele mai multe ori, unei reduceri imperfecte. EI poate fi hipertrofic sau poate antrena existena unei unghiulri a fragmentelor, a unei scurtri sau a unei rotaii (decalaj). Dac a survenit o infecie a unei fracturi deschise sau a unei fracturi operate, calusul poate fi osteitic (cu zone de liz i condensare i cu fistule cutanate). ntrzierea n consolidare reprezint o neconsolidare a fracturii n intervalul mediu de timp n care ar fi trebuit s se vindece. Ea se manifest clinic prin mobilitate anormal dureroas i cldur local. Continund imobilizarea n ntrzierea n consolidare exist sperana unei vindecri. Pseudartroza (etimologic: fals articulatie) reprezint neconsolidarea fracturii. Ea se manifest clinic prin mobilitate anormal, nedureroas. Redoarea articulaiilor vecine focarului de fractur (mai frecvent a articulaiilor subiacente) se poate instala datorit unei imobilizri prelungite. Artroza articulaiilor vecine focarului de fractur se poate datora calusului vicios cu dezaxare, mai ales la membrul pelvin, unde se tulbur repartiia presiunilor pe suprafaa articular. Sindromul algoneurodistrofic (distrofia simpatic reflex) poate apare ca o complicaie tardiv a unei fracturi. Clinic se manifest prin: durere ce depete limitele focarului de fractur, tulburri circulatorii (sudoraie, cianoz a membrului, edem), tulburri trofice (tegumente subiri, atrofice, tulburri trofice ale fanerelor). El se poate remite sub tratament sau evolua spre edem cronic, redori articulare, tulburri trofce, impoten funcional marcat.
TRATAMENT

Tratamentul fracturilor cuprinde trei timpi: Reducerea ct mai perfect i precoce a fracturii, respectnd continuitatea anatomic; Imobilizarea strict i continu, pn la consolidarea ei complet; Aplicarea tratamentului funcional, ct mai precoce, pn la consolidarea ei complet. n tratamentul fracturilor trebuie s se aprecieze att starea general, ct i gradul leziunii locale. Tratamentul este deosebit de complex i cuprinde: 1). Primul ajutor const n principiu n msuri ce limiteaz durerea i previn apariia unor leziuni ulterioare datorate mobilitii excesive a

fragmentelor. Fracturile deschise trebuie acoperite cu cel mai curat material avut la dispoziie. Pacientul trebuie s fie transportat de urgen la un centru de traumatologie. 2). Regimul igieno-dietetic al bolnavilor n perioada posttraumatic vizeaz repausul zonei afectate; regimul dietetic va avea n vedere ca aportul caloric s evite suprancrcarea ponderal. Se recomand alimente bogate n calciu, dar i n vitamine i minerale. 3). Corecia strii psihice: n urma traumatismului pot apare stri depresive manifestate prin dezinteres, indiferen sau nencredere n posibilitatea de recuperare. Aceast stare este un handicap pentru recuperator, deoarece bolnavul refuz s participe la procesul recuperator. Aceast stare este mei accentuat la vrstnici. Ca remediu, se folosete psihoterapia. 4). Medicaia antialgic este obligatorie. Orice manevr n focarul de fractur se va face sub anestezie local sau general. 5). Tratamentul general: o fractur a unui os lung se poate nsoi de o important pierdere de snge. Astfel, o fractur de femur se poate nsoi de o pierdere de 1-1,5 litri snge. n cazul polifracturilor se poate instala un oc hipovolemic sau un oc neurogenic datorit durerii. Astfel de cazuri necesit urgent transfuzii de snge sau cu nlocuitori de plasm.

6). Tratamentul propriu-zis al fracturii Obiective acestui tratament sunt: reducerea fracturii, deci repunerea fragmentelor n poziiile lor anatomice; imobilizarea - care realizeaz meninerea fragmentelor n poziie de reducere pn la consolidare; restaurarea funciei. Reducerea i imobilizarea fracturilor se poate realiza prin mijloace ortopedice sau chirurgicale, n funcie de particularitile fracturii i ale pacientului. Indiferent de tratamentul aplicat - ortopedic sau chirurgical el trebuie totdeauna nsoit de tratamentul de recuperare funcional pentru asigurarea restabilirii funciei femurului. Tratamentul ortopedic realizeaz reducerea i imobilizarea fracturilor prin mijloace nesngernde.

Reducerea este necesar ori de cte ori exist o deplasare a fragmentelor de fractur. n fracturile fr deplasare, n cele cu deplasare minim, atunci cnd restabilirea funciei este posibil fr o reducere anatomic sau la copiii care au o mare putere de remodelare, mici deplasri (cu excepia decalajului) pot fi acceptate. Reducerea trebuie fcut sub anestezie (local, regional sau general) pentru a suprima durerea i a obine o relaxare muscular. Imobilizarea unei fracturi reduse ortopedic se realizeaz prin multiple mijloace. Cel mai utilizat este aparatul ghipsat circular sau atela ghipsat. Ca principiu, aparatul ghipsat trebuie s imobilizeze o articulaie supraiacent i una subiacent focarului de fractur. Tratamentul chirurgical const n imobilizarea chirurgical a fragmentelor fracturii (osteosinteza) i se face cu ajutorul uruburilor, plcii, srmei, tijei. uruburile sunt utilizate pentru a menine fragmentele reduse, n fracturile diafizare oblice lungi sau spiroide. Plcile se pot utiliza n fracturile diafizare transversale sau oblice scurte. Utilizarea plcilor ca mijloc de osteosintez are o serie de dezavantaje: necesit o larg expunere a focarului de fractur; devascularizeaz fragmentele, placa preia solicitrile la care este supus osul subiacent, ceea ce face ca acesta s-i modifice structura (devine mai spongios); plcile cu compactare ce dezvolt calus primar angiogen, greu vizibil pe radiografie i mai puin rezistent; din cauza spongiozrii corticalei plcile trebuie extrase (ceea ce nseamn o a doua operatie). Dup extragere exist riscul unei fracturi la nivelul unuia din orificiile pentru uruburi. Astzi utilizarea plcilor este mult limitat n fracturile diafizare. Osteosinteza centromedular utilizeaz tije Kuntscher. Avantajele tijelor centromedulare sunt legate de pstrarea circulaiei periostale, de faptul c osul preia solidar cu materialul de osteosintez solicitrile la care e supus membrul, de un risc mai mic de infecie. Din cauza formei canalului medular, larg la extremiti i ngust n 1/3 medie, osteosinteza cu tije Kuntscher poate fi aplicat numai fracturilor oblice scurte i transversale din 1/3 medie a diafizei. Este inoperant n fracturile cominutive. n fracturile deschise cu leziuni cutanate importante utilizarea materialelor de osteosintez (plci, tije centromedulare) constituie un pericol, putnd favoriza devascularizarea fragmentelor i apariia infeciei. n aceste cazuri se utilizeaz fixatorul extern care se fixeaz n

fragmentele osoase la distan de fractur deasupra i dedesubtul focarului, trecnd prin tegument sntos. Ele se solidarizeaz la exterior. Alegerea traumatismului (ortopedic sau chirurgical) ct i a tipului de osteosintez trebuie s in cont de: tipul de fractur, importana deplasrilor, starea tegumentelor, vrsta pacientului posibilitatea i dorina sa de cooperare. La copil tratamentul fracturilor diafizare este preponderent ortopedic. Tratamentul chirurgical e mai rar indicat (n imposibilitatea reducerii ortopedice).

Recuperarea funcional Indiferent de metoda ortopedic sau chirurgical de tratament al fracturii, imediat dup realizarea imobilizrii trebuie nceput tratamentul de recuperare funcional. El se realizeaz prin contracii izometrice ale muchilor sub aparat ghipsat i prin contracii izometrice ale muchilor ce mic segmentele libere. Mobillzarea ct mai precoce a pacientului este benefic. Tratamentul de recuperare se amplific progresiv (pe msura consolidrii fracturii, mrind progresiv ncrcarea membrului pelvin fracturat i utilizarea membrului toracic). Se adaug procedee de kinetoterapie, hidroterapie, piscin, ergoterapie. Tratamentul funcional completeaz i desvrete pe celelalte, uurnd recuperarea segmentar i general ca i reinseria social a pacientului. HIDROTERAPIA Mobilizarea n ap este mai puin dureroas din cauza relaxrii musculaturii, care se produce sub influena apei calde i pierderii greutii corpului conform legii lui Arhimede. 1. Baia la temperatura de indiferen: temperatura apei este de 34 - 35, bolnavul este invitat n baie; durata este de la 10- 15 minute. Are efect calmant. Mod de aciune: - presiunea hidrostatic;

- uor factor termic. 2. Baia cald simpl: se execut ntr-o cad obinuit cu apa la 36 - 37C i cu durat de 15 - 30 minute. Are aciune sedativ general. Mod de aciune: - factoru! termic; - presiunea hidroterapic a apei. 3. Baia kinetorepic: este o baie cald, se efectueaz ntr-o cad mai mare, care se umple 3/4 cu ap la temperatura 35 - 37 - 38C. Bolnavul este aezat n baie i lsat 5 minute linitit dup care tehnicianul execut sub ap micri n articulaiile bolnavului timp de 5 minute. Pacientul este lsat n repaus, dup care este invitat s execute singur micrile imprimate de tehnician. Durata bii: 20 -- 30 minute. Mod de aciune: - factorul termic; - factorul mecanic. 4. Baia cu masaj: este o baie cald cu apa la temperatura de 36 - 39C n care se execut rnasajul asupra regiunii interesate. Durata bi depinde de durata masajului efectuat. Mod de aciune: - factorul terrnic; - factorul mecanic. 5. Bile ascendente fierbini complete Se umple cada cu ap la temperatura de 35C. Bolnavul este aezat n cad n aa fel nct s i se acopere urnerii. Se crete temperatura apei din minut n minut, prin adugare de ap fierbinte. Temperatura apei poate ajunge la 41 - 43C, iar a bolnavului la 39C. Durata bi este 1 - 5 ore. Mod de aciune: baia hiperterm provoac o vasodilataie tegumentar important, care duce la supranclzirea organismului. 6. Baia cu iod Se face cu ap la temperatura 35 - 37C i are durata de 10 - 20 minute. Se folosee iodura de potasiu sau sarea de Bazna, de la 250 g (baie parial) pn la 1 kg (baie general), amestecat n pri egale cu sarea de buctrie. Mod de aciune: iodul micoreaz vscozitatea sngelui provocnd vasodilataie i scznd tensiunea arterial, mrete puterea de aprare a organismului, determin reacii locale la nivelul esuturilor i organelor, contribuind la reducerea fenomenelor inflamatorii.

7. Duul cu aburi reprezint proiectarea vaporilor supranclzii asupra regiunii prescrise. Dureaz 3 - 6 rninute. Se poate asocia cu masajul sau poate preceda o baie general. La sfrit se aplic o procedur de rcire cum ar fi splarea sau du cu ap la temperatura de 18 - 20C. Mod de aciune: aciune puternic asupra circulaiei nsoit de hiperemie activ. 8. Impachetarea umed inferioar este mpachetarea de la ombilic n jos, cu braele i truchiul acoperite cu un cearceaf umed. n cazul n care dorim s obinem o nclzire mai rapid i mai important, mpachetarea poate fi asociat cu aplicaii cu sticle de ap cald, aezate ntre cele 2 poriuni a!e pturii, de o parte i de alta a coapselor. Aciunea mpachetrii umede are loc n trei faze: - faza iniial de excitare; - faza de calmare; - faza hipertermic. mpachetarea umed de durat medie 40 - 50 minute are efect calmant. TERMOTERAPIA Termoterapia cuprinde proceduri ce dezvolt o mare cantitate de cldur. Efectele de baz ale termoterapiei sunt: analgezia, hiperemia, hipertermia local i sistemic, reducerea tonusului muscular, creterea elasticitii esutului conjunctiv.

Aceste efecte cumulate sunt favorabile pentru pregtirea programelor de kinetoterapie i masaj. Metodologia de termoterapie include tehnici variate de aplicaii: Cldur profund, produs de diatermie i ultrasunete Cldur superficial, produs de celelalte tehnici, n care efectul de penetraie este mai redus, de numai civa centimetri de la tegument. Cldura este util prin aciunea pe care o are de a combate spasmul muscular i micile reacii inflamatoare asociate procesului degenerativ. Cldura umed sub forma mpachetrilor cu parafin, cu nmol i nisip este mai benefic dect cldura uscat.

1. Impachetarea cu parafin Const n aplicarea pe zona interesat a unei cantiti de parafin la o temperatur mai ridicat. Aciunea mpachetrilor cu parafin: provoac o supranclzire profund i uniform a esuturilor, pielea se nclzete la 38 - 40C provocnd o transpiraie local abundent. La desfacerea parafinei se evideniaz hiperemia produs. Dup rnpachetare se aplic o procedur de rcire. 2. mpachetarea cu nmol: const n aplicarea nmolului la o temperatur de 38 - 40C pe o anumit regiune. Durata unei edine este de 20 -- 40 minute. Nmolul are mai multe efecte: - efect mecanic, producnd excitaia pielii datorit micilor particule componente; - efect fizic, temperatura corpului crete cu 2 - 3C; - efect chimic prin rezorbia unor substane biologic active prin piele din nmol. ln timpul mpachetrii cu nmol sunt mobilizate depozitele sangvine, producndu-se intensificarea circulaiei n anumite teritorii. 3. Bile de abur complete: se execut ntr-o camer supranclzit de vapori, la temperatur de 40C. Se mai pot practica n dulapuri speciale orizontale sau verticale. Se pleac de la o temperatur iniial de 38 - 42C i se urc treptat la 50 - 55C. n timpul procedurii se pune o compres rece pe cap, ceaf sau inim. Baia se termin cu o procedur de rcire. 4. Bile de aer cald folosesc cldura uscat, cu temperatura ntre 60 - 120C, care provine de la radiatoare supranclzite n atmosfer nchis. Sunt mai uor suportate dect cele de abur cald. Transpiraia se instaleaz mat ncet, dar cantitatea e mai abundent dect la bile de abur. 5. Bile de lumin: cele complete se realizeaz n dulapuri de lemn cu becuri, iar cele pariale n dispozitive adaptate. Durata bilor este de 5 - 20 minute i dup terminarea lor se face o procedur de rcire. Cldura radiant produs de bile de lumin e mai penetrant dect cea de abur sau aer cald, iar transpiraia ncepe mai devreme. Bile de lumin scad tensiunea arterial prin vasodilataia produs treptat. 6. Bile de soare i nisip: utilizeaz spectrul solar complet. Expunerea la soare se face cu precauie, 2-3 minute pentru fiecare parte a corpului, cantitatea se crete treptat n zilele urmtoare. Sunt deosebit de importante pentru echilibrul fosfo-calcic necesar sintezei osoase.

7. Cataplasmele: constau n aplicarea n scop terapeutic a diverselor substane, la temperaturi variate asura diferitelor regiuni ale corpului. Ele acioneaz prin factorul termic. Cataplasmele calde se folosesc pentru efectul lor hiperemiant i rezorbiv, precum i pentru aciunea antispastic i antialgic. La cataplasmele cu plante medicinale se mai adaug i efectul chimic. ELECTROTERAPIA 1. Curentul galvanic: este un mijloc clasic i fidel de sedare a durerilor nevralgice. Electrodul pozitiv are o aciune sedativ local, ca i curenii descendeni i cureni ascendeni aplicai contralateral duc la o cretere a pragului de sensibilitate. Galvanizarea poate s utilizeze concomitent i introducerea de ioni cu aciune antalgic (ionoforez transversal cu novocain, aconidin sau revulsiv cu histamin). 2. Curentul diadinamic: se prescrie n aplicaii transversale sau longitudinale: o perioad lung, de 4 minute (are efect sedativ), difazat fix 4 minute ambele, 1 dat pe zi. Se recomand 10---14 edine. 3. Curentul faradic Se indic faradizarea cu periua sau cu ruloul, plimbate pe regiunea dureroas pudrat cu talc, legate de electrodul negativ, curentul fiind tetanizat. Aceste proceduri sunt bine receptate i tolerate de pacieni pentru starea de bine pe care o degaj i modul n care, corectnd dezechilibrul, se mbuntete funcionalitatea. 4. Ultrasunetele sunt utilizate n consolidarea fracturilor, datorit efectului de masaj mecanic, tisular, profund, fiind indicat pentru durere, inflamaie, mobilitate. MASAJUL Prin masaj se exercit o serie de aciuni asupra elementelor aparatului locomotor (oase, muchi i tendoane, fascii i aponevroze, teci tendinoase i alte formaiuni fibroase), asupra esuturilor moi articulare i periarticulare. El ajut la ndeprtarea infiltratelor patologice din esuturi, obinndu-se astfel recuperarea mobilitii normale. Prin masaj i kinetoterapie se previn i se combat aderenele, retraciile, redorile,

cicatricile vicioase i alte sechele ale accidentelor ce limiteaz micrile normale. Efectele masajului Efecte locale: 1. Aciune sedativ asupra: - durerilor de tip nevralgic; - durerilor musculare i articulare. Aciunea sedativ se obine prin manevre uoare, lente care stimuleaz repetat extraceptorii i proprioceptorii existenti. 2. Aciunea hiperemiant local se manifest prin nclzirea i nroirea tegumentului asupra cruia se exercit masajul aceast aciime se exercit prin manevre mai energice care comprim alternativ vasele sangvine. 3. ndeprtarea lichidelor de staz cu accelerarea proceselor de resorbie n zona masat. Masajul permite nlturarea lichidelor de staz. Acest efect este benefic la persoane cu insuficien venoas periferic i apare dup manevre profunde care conduc lichidul de staz de la periferie spre centru. Efecte generale Creterea metabolismului bazal stimuleaz funciile aparatului respirator i circulator, influenteaz favorabil starea general a organismului, mbuntete somnul, ndeprteaz oboseala muscular. Toate aceste efecte generale se explic prin aciunea masajului asupra pielii care este un organ bine vascularizat i mai ales bogat inervat. Efectele fiziologice Cea mai important aciune fiziologic a masajului este reprezentat de mecanismul reflex asupra organelor interne. Aceasta se explic prin stimulii care pleac prin exteroceptori i proprioceptori, care simt de diferite intensiti pe cale aferent ctre SNC, iar de acolo pe cale eferent, ajung la organele interne n suferin. Toate aciunile care se petrec la exteriorul corpului ajung i la distan (la organele interne). Fiecare organ se manifest prin senzaii dureroase pe tegument, deci fiecrui organ i corespunde la exterior o zon cutanat reflexogen sau metameric, care trebuie cunoscut de maseur pentru a ti s acioneze cu manevre specifice pentru organele interne. Un alt mecanism al masajului este aciunea mecanic produs de manevrele mai dure ca frmntarea: contratimpul, mngluirea, rulatul, ciupitul, tapotamentul care se face transversal pe fibrele musculare ceea ce

duce la tonifierea musculaturii, mbuntirea funciei i forei musculare care particip la micarea ntr-o articulaie. Prin aceast aciune mecanic, lichidele interstiiale n exces din muchi, se resorb n snge pentru a fi eliminate de organele excretoare; mbuntete activitatea circulaiei sngelui care duce la mutaia elementelor anatomice din ntreg organismul i odat cu aceasta reducerea activitii inimii. Masajul recuperator se face dup consolidarea fracturii i este format din 4 timpi: masajul regional (manevre de nclzire pe suprafa mai mare dect regiunea de tratat) timp de 3 4 masajul zonal (manevre pe regiunea de tratat): 3 4 masajul selectiv (se face masajul unui fascicol de muchi sau unei articulaii sau ligament sau inserie muscular): 2 3 kinetoterapie (pasiv, activ i activ cu rezisten): 10.

Tehnica masajului n fracturile de femur Regiunea coapsei este format din femur i este acoperit de 4 grupe musculare: pe partea anterioar se afl muchii flexori formai din: m. cvadriceps cu cele 4 poriuni (dreptul femural, vastul intern, vastul extern, vastul intermediar) m. croitor m. pectineu pe partea posterioar se afl muchii extensori formai din: bicepsul femural (cu lunga i scurta poriune) semitendinosul semimembranosul pe partea lateral extern se afl muchii abductori formai din fascia lata; pe partea lateral intern se afl muchii adductori gracilis i muchii ruinoi; Bolnavul este aezat n decubit ventral i ncepem masajul cu netezire cu palmele ntregi, pornind de la fosa poplitee i ajungnd la fese. Se mai face netezirea pieptene pe fesieri i pe fascia lata, dup care se fac toate frmntrile pe mai multe straturi. Geluirea se face pe toate anurile intramusculare ale coapsei, ct i pe plica fesier.

Friciunea se face pe anurile muchilor extensori, ajungnd pe fese cu pumnul i n jurul trohanterului mare cu deget peste deget. Se face apoi tapotament i vibraie pe toat suprafaa muscular. Se ntoarce apoi bolnavul n decubit dorsal i, din nou, ncepem masajul coapsei anterioare cu neteziri cu palmele ntregi pe muchii cvadricepi i adductori, netezire pieptene pe cvadriceps i fascia lata. Se continu cu toate formele de frmntri (cu una dou mini, n 2 3 4 straturi pe cvadricepi, pe adductori i pe abductori i fascia lata), geluire pe toate anurile intermusculare. Friciunea se ncepe de deasupra rotulei cu deget peste deget pe toate anurile intermusculare, iar cu partea intern pe fascia lata i n jurul trohanterului mare. Tapotamentul se face pe toate grupele musculare cu toate formele i vibraie cu palm ntreag.

Tehnica masajului n fracturile gambei Gamba este format din tibie i peroneu. Aceast regiune este acoperit de muchi, formnd 2 regiuni: pe partea posterioar se afl muchii flexori ai gambei pe coaps: m. gemeni i m. soleari, toi formnd tricepsul sural care se termin printr-un tendon puternic (tendonul Achile) ce se inser pe calcaneu; m. tibial posterior, m. popliteu, m. flexor lung al halucelui, m. flexor comun al degetelor. pe partea anterioar sunt muchii extensori: m. tibial anterior m. peronieri, care au rol de a face pronaia. m. extensor propriu al halucelui m. extensor comun al degetelor. Regiunea este strbtut de arterele i venele poplitee i cele gambiere. Nervii importani sunt: nv. sciatic popliteu intern i extern (care ajung pn la calcaneu). Pentru masajul gambei aezm bolnavul n decubit ventral i ncepem netezirea la glezn cu ambele palme pe muchiul triceps sural pn la spaiul popliteu. Regiunea fiind destul de voluminoas muscular putem s executm frmntri cu o mn, cu dou, contratimp.

Geluirea se face pe marginea tendonului lui Achile i pe anurile intermusculare dintre gemeni i soleari. Ciupiturile se execut numai n cazurile cnd tricepsul sural este flasc. Friciunea se face pornind de la calcaneu, cu deget peste deget, de o parte i de alta a tendonului achilian, pe anurile intermusculare dintre gemeni i solear. Tapotamentul se face tot la fel. Contraindicaiile masajului. Bolile vasculare (flebite, tromboflebite, varice) Fragilitate arterial Boli hemoragice Boli dermatologice Inflamaii acute ale articulaiilor Lipsa consolidrii osoase

KINETOTERAPIE: Schema kinetologic contribuie substanial la recuperare i are urmtoarele obiective: refacerea i ntreinerea micrilor n articulaiile nvecinate fracturii; refacerea tonicitii i troficitii musculare; refacerea stabilitii, micrii controlate i abilitii Recuperarea prin kinetoterapie cuprinde dou etape : a) Etapa de imobilizare la pat (primele dou sptmni de la operaie), n care va trebui s se fac : Posturri antideclive pentru ameliorarea circulaiei de ntoarcere i evitarea edemului, a escarelor, redorii articulare. Mobilizri active sau activo-pasive Mobilizarea articulaiilor nvecinate (dac imobilizarea o permite). Meninerea tonusului musculaturii de sub gips prin exerciii izometrice. Antrenarea forei musculare a celorlalte membre. Perioada de imobilizare variaz de la 34 sptmni la 23 luni n funcie de sediul i tipul fracturii. b) Etapa care urmeaz imobilizrii, cu urmtoarele obiective : Refacerea mobilitii articulare ; uneori, mobilitatea trebuie asigurat prin posturri pe atele gipsate.

Refacerea forei musculare, a stabilitii i controlului motor Reluarea mersului - la nceput, dup degipsare, n crje, apoi n baston; momentul nceperii ncrcrii este variabil ; cel mai indicat pentru nceput ar fi mersul n bazine cu ap (nivelul apei sczndu-se treptat), n final relundu-se mersul pe uscat. Considernd c n general consolidarea fracturii se produce dup 45 luni, rnersul cu sprijin total se va ncepe dup trecerea acestui interval. Evident c pot exista i ntrzieri n consolidare, n aprecierea acesteia ghidndu-ne att dupa aspectul radiografic, ct i dup cel clinic. n linii generale, kinetoterapia trebuie s determine meninerea activitii generale i regionale ct mai aproape de normal, dar respectnd cu strictee repausul n focarul de fractur. Se poate ncepe chiar de a doua zi dup aplicarea aparatului gipsat cu exerciii care se adreseaz att segmentului afectat, ct i ntregului organism.

n fracturile deschise segmentul lezat va fi menajat la nceput, el fiind solicitat numai dup cicatrizare. O importan deosebit o au contraciile izometrice ce angreneaz principalele grupe musculare ale segmentului imobilizat. Ele constau n contracii repetate ale muchilor respectivi de 5-6 cu pauz de 5-6 ntre ele. Se pot repeta de 5-10, din or n or. Micrile pasive se ncep dup terminarea imobilizrii i dup nceperea micrilor active. Micrile active se execut dup un program special, n funcie de particularitile segmentului imobilizat. Acestea se continu asociindu-se cu micri de rezisten (de obicei dup ce s-a obinut un tonus muscular corespunztor prin micri pasive i active). Perioada de remobilizare va consta n adaptarea la poziia eznd, poziie din care se vor efectua micrile, apoi ridicarea de cteva ori pe zi n ortostatism, cu sprijin pentru o scurt perioad de timp. Utilizarea corect a bastonului este esenial pentru a evita dezvoltarea unor tensiuni musculare anormale. Mersul cu bastonul are o secven n doi timpi bastonul i membrul inferior operat i apoi membrul inferior sntos. CURA BALNEAR Obiectivele curelor balneoclimaterice este de recuperare imediat i de refacere a funciilor diminuate din cauza traumatismelor.

Bolnavul poate beneficia de tratament balneo-fizical n staiuni profilate pe tratamentul afeciunilor aparatului locomotor (Felix, Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol etc.), unde asocierea factorilor naturali (apa mineral, nmol terapeutic, climatul) este benefic i, mpreun cu programele de kinetoterapie adecvate, vor asigura recuperarea total. Staiunile indicate sunt: Techirghiol (i tot litoralul) care are nmol sapropelic; Amara, Sovata, Telega, Bazna, Slnic Prahova (nmoluri de lacuri srate); Vatra Dornei, Borsec, Felix (turb); Govora (nmol silicos i iodat); Geoagiu (nmoluri feruginoase)

CULTURA FIZIC MEDICAL Cele mai importante exerciii n gimnastica medical sunt exercitiile izometrice. Ele se vor face dup consolidarea fracturii. Sunt recomandate mai ales n recuperarea fracturilor membrului inferior. Exerciiile indicate n recuperarea dup fracturi ale membrului inferior sunt exerciiile executate la: - covorul rulant; - bicicleta ergometric; - spalier. TERAPIA OCUPAIONAL (ERGOTERAPIA) Este o metod de reeducare activ care completeaz kinetoterapia folosind diverse activiti adaptate la tipul de deficiene motorii ale individului cu scop recreativ i terapeutic, ajutnd bolnavul s folosesc mai bine muchii rmai indemni i recupernd funcia celor afectai de boal, contribuind astfel la readaptarea funcional la gesturile vieii curente. Prin aceast terapie se evit pasivitatea n care se fixeaz bolnavul spitalizat pe perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse micri utile i contribuind astfel la readaptarea funcional la efort. Principalele efecte pe care le urmrim prin aplicarea terapiei ocupaionale sunt: - mobilizarea unor articulaii i creterea amplitudinii lor; - dezvoltarea forei musculare; - restabilirea echilibrului psihic. Bolnavul poate executa unele exerciii cum ar fi: urcatul i cobortul scrilor; maina de cusut; roata olarului; sritul cu coarda; mersul pe plan nclinat; mersul pe teren accidentat.

Rezultatele depind de gradul de stabilizare a evoluiei bolii i de ncadrarea raional a ergoterapiei n complexele de recuperare i readaptare funcional.

DEFINIIE I GENERALITI Oasele lungi intr n alctuirea scheletului membrelor. Prin intermediul lor se realizeaz micri de mare amplitudine necesare mersului (oasele membrului pelvin) i gesturilor curente ale vieii zilnice (oasele membrului toracic). Diafizele oaselor lungi sunt frecvent expuse traumatismelor ducnd la apariia fracturilor. Fractura reprezint o ntrerupere sau o discontinuitate la nivelul unui os, ca urmare a unui traumatism. Etimologic, cuvntul provine din latinescul "fractura". Datorit creterii morbiditii prin boli traumatice i a efectelor lor asupra capacitii de munc, afeciunile traumatice ale aparatului locomotor prezint o importan deosebit n medicina actual. ETIOPATOGENIE Pentru producerea unei fracturi este necesar existena unor factori extrinseci i a unor factori intrinseci. a. Factori extrinseci Fracturile sunt produse datorit aciunii unor fore exterioare. Ca orice for, i cea care poate produce o fractur are o mrime, o direcie i determin schimbarea strii de micare sau de repaus a osului asupra cruia acioneaz sau l deformeaz. Pentru producerea unei fracturi este important mrimea, durata i direcia fortelor ce acioneaz asupra osului ca i modul n care osul este solicitat. Mecanismul de aciune al forei exterioare poate fi direct sau indirect. Fracturile prin mecanism indirect sunt cele mai frecvente. Fora aplicat asupra unui segment de membru determin o deformare a osului care se fractureaz la distan de locul de aplicare al forei. Dup modul de aciune a acestor forte se pot descrie mai multe mecanisme de producere a fracturilor: mecanismul de ncovoiere (flexie, ndoire): fora este aplicat asupra unei extremiti a diafizei, n timp ce extemitatea opus rmne fix. Fractura are de obicei un traiect oblic sau cu un al treilea fragment sau chiar cominutiv dac extremittile fragmentelor fracturate principale se fractureaz la rndul lor.

mecanismul de torsiune: fora este aplicat la extremitatea unui os lung, determin o micare de rotaie n timp ce extremitatea opus rmne fix sau, dimpotriv se rsucete n sens contrar. La nivelul diafizei apare o fractur spiroid mai scurt sau mai lung care i ea se poate transforma ntr-o fractur cu al treilea fragment sau cominutiv dac extremitile fragmentelor fracturate principale se rup la rndul lor. Fracturile prin mecanism direct se produc n urma ocului direct al agentului contondent (al forei exterioare) asupra locului de impact. De cele mai multe ori agentul vulnerant determin leziuni ale tegumentului, esutului celular subcutanat, fasciei, muchilor i, n final a osului segmentului de membru asupra cruia acioneaz, producnd o fractur deschis. n aceast categorie intr fracturile deschise prin accident rutier ct i fracturile prin arm de foc. b. Factorii intrinseci sunt importani n determinarea susceptibilitii la fractur a scheletului uman. Din aceti factori intrinseci fac parte: vrsta la care apar cel mai frecvent fracturile este ntre 20 i 40 de ani, dat fiind c prin activitatea lor, oamenii sunt mai expui traumatismelor n aceast perioad. A doua perioad cu inciden crescut este cea a vrstei a III-a datorit osteoporozei care diminueaz rezistena osoas. Copiii, dei sunt frecvent supui traumatismelor (n cursul jocurilor) fac mai rar fracturi datorit elasticitii mai mari a oaselor lor; rigiditatea individual a osului, acesta avnd o anumit limit de deformare elastic; aceasta este mai mare la copii i scade la adult. rezisten la oboseal sau la stress. Cnd un material este supus la cicluri repetate de ncrcare, el se va rupe la un moment dat, chiar dac mrimea fiecrui ciclu este mult sub solicitarea de ruptur. Dup fiecare repetare a ncrcrii se produce un efect cumulativ, care n final va depi rezistena osului, determinnd ruptura lui. S-au descris fracturi de oboseal la recrui dup un mar ndelungat. Densitatea: rezistena osului este direct proportional cu densitatea lui (cantitatea de mas pe unitate de volum). Cnd densitatea osoas scade (de exemplu prin osteoporoz sau osteomalacie la vrstnici) solicitarea necesar pentru a produce o fractur este cu mult mai mic. Din acest punct de vedere, fracturile se pot produce pe un os normal (densitate osoas mare) sau pe un os patologic (densitate osoas sczut printr-un proces patologic osteoporoza, formaiuni tumorale, infecii osoase, etc...).

ANATOMIE PATOLOGIC Sediul fracturii: treimea medie (este sediul de elecie), la nivelul treimii superioare a diafizei (unde canalul medular se lete n sus ca o plnie) n treimea inferioar diafizar (unde, de asemenea, are loc lrgirea considerabil a canalului medular) Localizarea frecvent este 1/3 medie n zona ngust a canalului medular. Pot fi situate i n 1/3 superioar sau inferioar unde canalul medular se lrgete. Traiectul de fractur este frecvent transversal sau oblic scurt. Pot fi i fracturi spiroide, cominutive sau n dublu etaj. Deplasrile sunt importante cu scurtare, unghiular i decalaj. Fiind produse de traumatisme violente sunt frecvent asociate cu alte fracturi (polifracturi) sau cu leziuni craniene i (sau) viscerale (politraumatisme). Anatomia patologic a fracturilor diafizare cuprinde, pe lng leziunile osoase, i pe cele ale prilor moi nconjurtoare. Leziunile tegumentare pot fi sub form de contuzie, decolare uoar sau ntins, necroz cutanat sau fr leziuni tegumentare; Leziunile musculature din jurul focarului de fractur pot fi diverse: fie prin aciunea agentului vulnerant (fractura cu mecanism direct), fie determinate de deplasarea fragmentelor fracturii (n mecanismul indirect). Ele pot fi neevideniate clinic sau se pot ntide pe unul sau mai multe grupe musculare. Cea mai frecvent este dilacerarea cvadricepsului, cu hematom perifracturar considerabil. Leziunile vasculo-nervoase pot fi i ele prezente n cadrul fracturii diafizare. Fracturile diafizei se clasific dup mai multe criterii anatomopatologice: (a) n funcie de lezarea nveliului cutanat: fracturi nchise - cu pstrarea integritii nveliului cutanat: fracturi deschise - cu plag tegumentar.

(b) Traiectul de fractur poate fi: transversal; oblic scurt oblic lung (produs prin ncovoiere); spiroid (produs printr-un mecanism indirect de torsiune); fractur cu 3 fragmente cominutiv (plurifragmentar), dac fractura are mai mult de 3 fragmente.

(c) Clasificarea prognostic, legat de posibilitile de deplasare ulterioar a fragmentelor fracturare, cu posibilitatea apariiei unor complicaii: fracturi stabile - sunt fracturile care dup imobilizare (aparat ghipsat, aparat ortopedic) nu mai prezint risc de deplasare. fracturi instabile - sunt acele fracturi care prezint un risc important de deplasare secundar dup reducere i imobilizare ghipsat. Este necesar o manevr (ortopedic sau chirurgical) n plus pentru stabilizarea lor. (d) n funcie de structura osului fracturat: fractur pe os sntos, fractur pe os patologic: orice proces patologic care diminueaz densitatea osoas (osteoporoza) sau nlocuiete masa osoas (proces proliferativ benign sau malign, proces infecios) slbete rezistena mecanic a osului. La un traumatism minim un astfel de os cu rezisten mecanic sczut se poate fractura.

SIMPTOMATOLOGIE Anamneza ne furnizeaz date importante privind etiologia i mecanismul de producere. Trebuie s stabileasc data, ora, condiiile accidentului (trafic rutier, cdere, sport), modul de debut (brusc sau lent), felul n care sa acordat primul ajutor i modul transportului pn la spital. Tot din anamnez aflm despre antecedentele personale i heredocolaterale ce ar putea influena evoluia fracturii. Producerea unei fracturi va determina apariia unor semne generale i locale. Semnele generale apar mai frecvent n fracturile membrului inferior, n fracturile deschise, n polifracturi sau n politraumatisme fracturi nsoite de alte leziuni viscerale. Ele se caracterizeaz prin agitaie, anxietate, paloare, fenomene ce pot merge pn la stare de oc n accidentele mai importante. Semnele locale sunt: Semnele locale subiective - prin dureri la nivelul fracturii i impoten funcional. n momentul producerii fracturii pacientul resimte o durere local violent care ulterior se diminueaz, persistnd un fond dureros care se exacerbeaz la orice ncercare de mobilizare a segmentului fracturat. Aceasta determin tendina de a menine imobilizat membrul interesat, deci impoten funcional. La inspecie se pot constata tumefacia zonei interesate cu deformarea regiunii (apariia hematomului), apariia unor poziii vicioase prin deplasarea fragmentelor (rotaia extern i adducia segmentului distal ) ca i scurtarea segmentului respectiv. Tardiv - n ore sau zile - apare echimoza la nivelul regiunii interesate. Trebuie s se fac inspecia ntregului corp pentru a identifica i alte leziuni. La palpare se constat durere n punct fix, circumferenial. Prin imobilizare, n regiunea fracturii apare o mobilitate anormal care este nsoit de crepitaii osoase datorate frecrii fragmentelor ntre ele. Imprimarea unei micri segmentului distal de fractur nu este urmat de perceperea ei n segmentul situat proximal de fractur din cauza ntreruperii prghiei osoase. Aceasta constituie semnul intransmisibilittii micrii. Palparea pulsului periferic poate ajuta la identificarea leziunilor vasculare. Se va face i testarea sensibilitii i motricitii periferice pentru a remarca leziunile nervoase asociate.

CRITERII PENTRU SUSINEREA DIAGNOSTICULUI: Semnele clinice locale ale fracturii au fost mprite n semne de probabilitate i semne de certitudine (siguran). Semnele de probabilitate sunt: durere n punct fix; echimoza; deformare local; atitudinea vicioas. Ele pot fi provocate i de alte traumatisme ale membrelor (contuzii, luxaii). Semnele de certitudine (siguran) atest prezena fracturii. Ele sunt reprezentate de: mobilitate anormal; crepitaie osoas; ntreruperea continuitii osoase; intransmisibilitatea micrilor. Fracturile incomplete (fisuri) nu prezint semnele de siguran (certitudine) ale fracturii, ci numai semne de probabilitate. Examenul radiologic standard - fa i profil - este criteriul absolut pentru a stabili: existena fracturii, sediul ei, forma traiectului de fractur (lipsa de continuitate osoas) prezena i tipul deplasrilor dac fractura s-a produs pe os patologic sau nu Radiografiile trebuie executate pe filme mari, care s cuprind ntreg segmentul de membru de fa i profil, cu articulaiile supra- i subiacent. n cazuri de incertitudine se vor efectua incidene oblice i tomografii. Examenul radiologic are mare importan i pentru urmrirea evoluiei fracturii. Examenul de laborator este necesar n cazurile de fracturi multiple, plurifragmentare (cnd este necesar intervenia chirurgical) sau cnd intervin complicaii (infecii).

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL Decelarea punctelor dureroase permite deosebirea clinic ntre fractur (punct dureros cu sediu osos) i entors (punct dureros ligamentar); Tumori osose primare sau secundare (metastaze) localizate pe diafiz; Osteomielita Paralizii ale nervilor periferici Rupturi vasculare n toate aceste afeciuni lipsesc semnele de certitudine ale unei fracturi, precum i modificrile radiologice caracteristice. EVOLUIE i PROGNOSTIC Corect tratate, fracturile evolueaz spre consolidare prin unirea capetelor fracturate de ctre un "calus" (etimologia: calum=ngroare). Clinic, durerea i edemul dispar, deficitul funcional se reduce progresiv i, la palpare se poate simi (pentru oasele situate subcutan) apariia unui manon unitiv ntre cele 2 fragmente ale fracturii. n funcie de osul fracturat funcia poate fi reluat n 4-12 sptmni. Radiografic - dup aproximativ 10 zile traiectul fracturii se lrgete, extremitile fragmentelor fracturate se estompeaz datorit resorbiei osoase. Dup 3-4 sptmni, ntre fragmente apare un calus sub forma unui "nor". Densitatea acestui calus crete treptat formndu-se n jurul fragmentelor o opacitate fusiform sau globuloas care nglobeaz i unete fragmentele fracturate. n timp, acest calus se remaniaz, refcnd forma i structura osului. Prognosticul depinde de complicaiile ce apar. Acestea pot fi imediate sau tardive, locale sau generale. Complicaiile imediate generale sunt consecina traumatismului i depind de violena acestuia i de terenul accidentului: Embolia grsoas conduce la hipoxie prin insuficien pulmonar. Clinic apar semne de hipoxie cu tahipnee, anxietate, somnolen sau chiar pierderea contienei. Nu exist posibilitti efective de profilaxie. Bronhopneumonia se poate instala rapid dup o fractur survenit la pacientii n etate, pentru care ea poate fi fatal. Coagularea intravascular diseminat poate urma unui traumatism i se datorete tulburrilor n mecanismul coagulrii.

Exacerbarea unor afeciuni preexistente ca: diabet, afectiuni pulmonare, retenie urinar i infecie urinar la cei cu adenom de prostat, insuficien coronarian etc. Complicaiile locale imediate pot fi: Articulare. Articulaia vecin unui focar de fractur poate reaciona printr-o hidrartroz datorit edemului ce cuprinde ntreg segmentul de membru (o hidrartroz a genunchiului ntr-o fractur diafizar femural, de exemplu). Alteori, un fragment ascuit poate nepa capsula articular, provocnd o hemartroz (fundul de sac subcvadricipital poate fi nepat de fragmentul proximal al unei fracturi supracondiliene femurale). n alte cazuri, traiectul de fractur se poate prelungi pn n articulaie (n fracturile de obicei cominutive diafizo-metafizo-epifizare). Nervoase - fragmentele fracturate pot traumatiza sau chiar prinde ntre fragmente un trunchi nervos din vecintate (de exemplu leziunile nervului radial n fracturile diafizei humerale). n functie de intensitatea traumatismului, leziunile nervului pot fi tranzitorii sau definitive. Complicatii vasculare pot fi produse prin traumatizarea arterei sau/i venei principale de ctre un fragment osos sau traumatismele grave pot produce concomitent cu fractura, compresiunea, torsiunea sau elongaia axului vascular. Traumatismele produse prin impact contondent, torsiune sau elongatie, determin leziuni ale peretelui vascular pe o ntindere important. Refacerea prin sutur sau anastomoz simpl este imposibil, impunndu-se utilizarea grefei pentru restabilirea continuitii. 0 alt complicaie imediat este interpoziia de pri moi, de obicei muchi, ntre fragmentele fracturii. Aceasta mpiedic reducerea ortopedic a fracturilor i impune reducerea chirurgical. Cea mai grav complicaie imediat este fractura deschis. Ea este localizat cel mai frecvent la nivelul oaselor gambei (50% din fracturile deschise). Mecanismul de producere cel mai frecvent este cel direct - n care corpul contondent distruge toate esuturile dinafar-nuntru, de la tegument la os. Fractura deschis se contamineaz cu germeni patogeni din mediu, mai ales cnd plaga este contuz, profund, cu corpi strini. Aceast contaminare poate duce la apariia unei infecii. Infecia compromite procesul de consolidare. Complicaiile tardive generale sunt reprezentate de: litiaza renal (ce apare la cei care au suferit o imobilizare prelungit) osteoporoz (determinat, de asemenea, de imobilizare).

Complicaiile tardive locale pot fi numeroase. Calusul vicios se datorete, de cele mai multe ori, unei reduceri imperfecte. EI poate fi hipertrofic sau poate antrena existena unei unghiulri a fragmentelor, a unei scurtri sau a unei rotaii (decalaj). Dac a survenit o infecie a unei fracturi deschise sau a unei fracturi operate, calusul poate fi osteitic (cu zone de liz i condensare i cu fistule cutanate). ntrzierea n consolidare reprezint o neconsolidare a fracturii n intervalul mediu de timp n care ar fi trebuit s se vindece. Ea se manifest clinic prin mobilitate anormal dureroas i cldur local. Continund imobilizarea n ntrzierea n consolidare exist sperana unei vindecri. Pseudartroza (etimologic: fals articulatie) reprezint neconsolidarea fracturii. Ea se manifest clinic prin mobilitate anormal, nedureroas. Redoarea articulaiilor vecine focarului de fractur (mai frecvent a articulaiilor subiacente) se poate instala datorit unei imobilizri prelungite. Artroza articulaiilor vecine focarului de fractur se poate datora calusului vicios cu dezaxare, mai ales la membrul pelvin, unde se tulbur repartiia presiunilor pe suprafaa articular. Sindromul algoneurodistrofic (distrofia simpatic reflex) poate apare ca o complicaie tardiv a unei fracturi. Clinic se manifest prin: durere ce depete limitele focarului de fractur, tulburri circulatorii (sudoraie, cianoz a membrului, edem), tulburri trofice (tegumente subiri, atrofice, tulburri trofice ale fanerelor). El se poate remite sub tratament sau evolua spre edem cronic, redori articulare, tulburri trofce, impoten funcional marcat.
TRATAMENT

Tratamentul fracturilor cuprinde trei timpi: Reducerea ct mai perfect i precoce a fracturii, respectnd continuitatea anatomic; Imobilizarea strict i continu, pn la consolidarea ei complet; Aplicarea tratamentului funcional, ct mai precoce, pn la consolidarea ei complet. n tratamentul fracturilor trebuie s se aprecieze att starea general, ct i gradul leziunii locale. Tratamentul este deosebit de complex i cuprinde: 1). Primul ajutor const n principiu n msuri ce limiteaz durerea i previn apariia unor leziuni ulterioare datorate mobilitii excesive a

fragmentelor. Fracturile deschise trebuie acoperite cu cel mai curat material avut la dispoziie. Pacientul trebuie s fie transportat de urgen la un centru de traumatologie. 2). Regimul igieno-dietetic al bolnavilor n perioada posttraumatic vizeaz repausul zonei afectate; regimul dietetic va avea n vedere ca aportul caloric s evite suprancrcarea ponderal. Se recomand alimente bogate n calciu, dar i n vitamine i minerale. 3). Corecia strii psihice: n urma traumatismului pot apare stri depresive manifestate prin dezinteres, indiferen sau nencredere n posibilitatea de recuperare. Aceast stare este un handicap pentru recuperator, deoarece bolnavul refuz s participe la procesul recuperator. Aceast stare este mei accentuat la vrstnici. Ca remediu, se folosete psihoterapia. 4). Medicaia antialgic este obligatorie. Orice manevr n focarul de fractur se va face sub anestezie local sau general. 5). Tratamentul general: o fractur a unui os lung se poate nsoi de o important pierdere de snge. Astfel, o fractur de femur se poate nsoi de o pierdere de 1-1,5 litri snge. n cazul polifracturilor se poate instala un oc hipovolemic sau un oc neurogenic datorit durerii. Astfel de cazuri necesit urgent transfuzii de snge sau cu nlocuitori de plasm.

6). Tratamentul propriu-zis al fracturii Obiective acestui tratament sunt: reducerea fracturii, deci repunerea fragmentelor n poziiile lor anatomice; imobilizarea - care realizeaz meninerea fragmentelor n poziie de reducere pn la consolidare; restaurarea funciei. Reducerea i imobilizarea fracturilor se poate realiza prin mijloace ortopedice sau chirurgicale, n funcie de particularitile fracturii i ale pacientului. Indiferent de tratamentul aplicat - ortopedic sau chirurgical el trebuie totdeauna nsoit de tratamentul de recuperare funcional pentru asigurarea restabilirii funciei femurului. Tratamentul ortopedic realizeaz reducerea i imobilizarea fracturilor prin mijloace nesngernde.

Reducerea este necesar ori de cte ori exist o deplasare a fragmentelor de fractur. n fracturile fr deplasare, n cele cu deplasare minim, atunci cnd restabilirea funciei este posibil fr o reducere anatomic sau la copiii care au o mare putere de remodelare, mici deplasri (cu excepia decalajului) pot fi acceptate. Reducerea trebuie fcut sub anestezie (local, regional sau general) pentru a suprima durerea i a obine o relaxare muscular. Imobilizarea unei fracturi reduse ortopedic se realizeaz prin multiple mijloace. Cel mai utilizat este aparatul ghipsat circular sau atela ghipsat. Ca principiu, aparatul ghipsat trebuie s imobilizeze o articulaie supraiacent i una subiacent focarului de fractur. Tratamentul chirurgical const n imobilizarea chirurgical a fragmentelor fracturii (osteosinteza) i se face cu ajutorul uruburilor, plcii, srmei, tijei. uruburile sunt utilizate pentru a menine fragmentele reduse, n fracturile diafizare oblice lungi sau spiroide. Plcile se pot utiliza n fracturile diafizare transversale sau oblice scurte. Utilizarea plcilor ca mijloc de osteosintez are o serie de dezavantaje: necesit o larg expunere a focarului de fractur; devascularizeaz fragmentele, placa preia solicitrile la care este supus osul subiacent, ceea ce face ca acesta s-i modifice structura (devine mai spongios); plcile cu compactare ce dezvolt calus primar angiogen, greu vizibil pe radiografie i mai puin rezistent; din cauza spongiozrii corticalei plcile trebuie extrase (ceea ce nseamn o a doua operatie). Dup extragere exist riscul unei fracturi la nivelul unuia din orificiile pentru uruburi. Astzi utilizarea plcilor este mult limitat n fracturile diafizare. Osteosinteza centromedular utilizeaz tije Kuntscher. Avantajele tijelor centromedulare sunt legate de pstrarea circulaiei periostale, de faptul c osul preia solidar cu materialul de osteosintez solicitrile la care e supus membrul, de un risc mai mic de infecie. Din cauza formei canalului medular, larg la extremiti i ngust n 1/3 medie, osteosinteza cu tije Kuntscher poate fi aplicat numai fracturilor oblice scurte i transversale din 1/3 medie a diafizei. Este inoperant n fracturile cominutive. n fracturile deschise cu leziuni cutanate importante utilizarea materialelor de osteosintez (plci, tije centromedulare) constituie un pericol, putnd favoriza devascularizarea fragmentelor i apariia infeciei. n aceste cazuri se utilizeaz fixatorul extern care se fixeaz n

fragmentele osoase la distan de fractur deasupra i dedesubtul focarului, trecnd prin tegument sntos. Ele se solidarizeaz la exterior. Alegerea traumatismului (ortopedic sau chirurgical) ct i a tipului de osteosintez trebuie s in cont de: tipul de fractur, importana deplasrilor, starea tegumentelor, vrsta pacientului posibilitatea i dorina sa de cooperare. La copil tratamentul fracturilor diafizare este preponderent ortopedic. Tratamentul chirurgical e mai rar indicat (n imposibilitatea reducerii ortopedice). Recuperarea funcional Indiferent de metoda ortopedic sau chirurgical de tratament al fracturii, imediat dup realizarea imobilizrii trebuie nceput tratamentul de recuperare funcional. El se realizeaz prin contracii izometrice ale muchilor sub aparat ghipsat i prin contracii izometrice ale muchilor ce mic segmentele libere. Mobillzarea ct mai precoce a pacientului este benefic. Tratamentul de recuperare se amplific progresiv (pe msura consolidrii fracturii, mrind progresiv ncrcarea membrului pelvin fracturat i utilizarea membrului toracic). Se adaug procedee de kinetoterapie, hidroterapie, piscin, ergoterapie. Tratamentul funcional completeaz i desvrete pe celelalte, uurnd recuperarea segmentar i general ca i reinseria social a pacientului. HIDROTERAPIA Mobilizarea n ap este mai puin dureroas din cauza relaxrii musculaturii, care se produce sub influena apei calde i pierderii greutii corpului conform legii lui Arhimede. 1. Baia la temperatura de indiferen: temperatura apei este de 34 - 35, bolnavul este invitat n baie; durata este de la 10- 15 minute. Are efect calmant. Mod de aciune: - presiunea hidrostatic; - uor factor termic.

2. Baia cald simpl: se execut ntr-o cad obinuit cu apa la 36 - 37C i cu durat de 15 - 30 minute. Are aciune sedativ general. Mod de aciune: - factoru! termic; - presiunea hidroterapic a apei. 3. Baia kinetorepic: este o baie cald, se efectueaz ntr-o cad mai mare, care se umple 3/4 cu ap la temperatura 35 - 37 - 38C. Bolnavul este aezat n baie i lsat 5 minute linitit dup care tehnicianul execut sub ap micri n articulaiile bolnavului timp de 5 minute. Pacientul este lsat n repaus, dup care este invitat s execute singur micrile imprimate de tehnician. Durata bii: 20 -- 30 minute. Mod de aciune: - factorul termic; - factorul mecanic. 4. Baia cu masaj: este o baie cald cu apa la temperatura de 36 - 39C n care se execut rnasajul asupra regiunii interesate. Durata bi depinde de durata masajului efectuat. Mod de aciune: - factorul terrnic; - factorul mecanic. 5. Bile ascendente fierbini complete Se umple cada cu ap la temperatura de 35C. Bolnavul este aezat n cad n aa fel nct s i se acopere urnerii. Se crete temperatura apei din minut n minut, prin adugare de ap fierbinte. Temperatura apei poate ajunge la 41 - 43C, iar a bolnavului la 39C. Durata bi este 1 - 5 ore. Mod de aciune: baia hiperterm provoac o vasodilataie tegumentar important, care duce la supranclzirea organismului. 6. Baia cu iod Se face cu ap la temperatura 35 - 37C i are durata de 10 - 20 minute. Se folosee iodura de potasiu sau sarea de Bazna, de la 250 g (baie parial) pn la 1 kg (baie general), amestecat n pri egale cu sarea de buctrie. Mod de aciune: iodul micoreaz vscozitatea sngelui provocnd vasodilataie i scznd tensiunea arterial, mrete puterea de aprare a organismului, determin reacii locale la nivelul esuturilor i organelor, contribuind la reducerea fenomenelor inflamatorii. 7. Duul cu aburi reprezint proiectarea vaporilor supranclzii asupra regiunii prescrise. Dureaz 3 - 6 rninute.

Se poate asocia cu masajul sau poate preceda o baie general. La sfrit se aplic o procedur de rcire cum ar fi splarea sau du cu ap la temperatura de 18 - 20C. Mod de aciune: aciune puternic asupra circulaiei nsoit de hiperemie activ. 8. Impachetarea umed inferioar este mpachetarea de la ombilic n jos, cu braele i truchiul acoperite cu un cearceaf umed. n cazul n care dorim s obinem o nclzire mai rapid i mai important, mpachetarea poate fi asociat cu aplicaii cu sticle de ap cald, aezate ntre cele 2 poriuni a!e pturii, de o parte i de alta a coapselor. Aciunea mpachetrii umede are loc n trei faze: - faza iniial de excitare; - faza de calmare; - faza hipertermic. mpachetarea umed de durat medie 40 - 50 minute are efect calmant. TERMOTERAPIA Termoterapia cuprinde proceduri ce dezvolt o mare cantitate de cldur. Efectele de baz ale termoterapiei sunt: analgezia, hiperemia, hipertermia local i sistemic, reducerea tonusului muscular, creterea elasticitii esutului conjunctiv.

Aceste efecte cumulate sunt favorabile pentru pregtirea programelor de kinetoterapie i masaj. Metodologia de termoterapie include tehnici variate de aplicaii: Cldur profund, produs de diatermie i ultrasunete Cldur superficial, produs de celelalte tehnici, n care efectul de penetraie este mai redus, de numai civa centimetri de la tegument. Cldura este util prin aciunea pe care o are de a combate spasmul muscular i micile reacii inflamatoare asociate procesului degenerativ. Cldura umed sub forma mpachetrilor cu parafin, cu nmol i nisip este mai benefic dect cldura uscat. 1. Impachetarea cu parafin

Const n aplicarea pe zona interesat a unei cantiti de parafin la o temperatur mai ridicat. Aciunea mpachetrilor cu parafin: provoac o supranclzire profund i uniform a esuturilor, pielea se nclzete la 38 - 40C provocnd o transpiraie local abundent. La desfacerea parafinei se evideniaz hiperemia produs. Dup rnpachetare se aplic o procedur de rcire. 2. mpachetarea cu nmol: const n aplicarea nmolului la o temperatur de 38 - 40C pe o anumit regiune. Durata unei edine este de 20 -- 40 minute. Nmolul are mai multe efecte: - efect mecanic, producnd excitaia pielii datorit micilor particule componente; - efect fizic, temperatura corpului crete cu 2 - 3C; - efect chimic prin rezorbia unor substane biologic active prin piele din nmol. ln timpul mpachetrii cu nmol sunt mobilizate depozitele sangvine, producndu-se intensificarea circulaiei n anumite teritorii. 3. Bile de abur complete: se execut ntr-o camer supranclzit de vapori, la temperatur de 40C. Se mai pot practica n dulapuri speciale orizontale sau verticale. Se pleac de la o temperatur iniial de 38 - 42C i se urc treptat la 50 - 55C. n timpul procedurii se pune o compres rece pe cap, ceaf sau inim. Baia se termin cu o procedur de rcire. 4. Bile de aer cald folosesc cldura uscat, cu temperatura ntre 60 - 120C, care provine de la radiatoare supranclzite n atmosfer nchis. Sunt mai uor suportate dect cele de abur cald. Transpiraia se instaleaz mat ncet, dar cantitatea e mai abundent dect la bile de abur. 5. Bile de lumin: cele complete se realizeaz n dulapuri de lemn cu becuri, iar cele pariale n dispozitive adaptate. Durata bilor este de 5 - 20 minute i dup terminarea lor se face o procedur de rcire. Cldura radiant produs de bile de lumin e mai penetrant dect cea de abur sau aer cald, iar transpiraia ncepe mai devreme. Bile de lumin scad tensiunea arterial prin vasodilataia produs treptat. 6. Bile de soare i nisip: utilizeaz spectrul solar complet. Expunerea la soare se face cu precauie, 2-3 minute pentru fiecare parte a corpului, cantitatea se crete treptat n zilele urmtoare. Sunt deosebit de importante pentru echilibrul fosfo-calcic necesar sintezei osoase.

7. Cataplasmele: constau n aplicarea n scop terapeutic a diverselor substane, la temperaturi variate asura diferitelor regiuni ale corpului. Ele acioneaz prin factorul termic. Cataplasmele calde se folosesc pentru efectul lor hiperemiant i rezorbiv, precum i pentru aciunea antispastic i antialgic. La cataplasmele cu plante medicinale se mai adaug i efectul chimic. ELECTROTERAPIA 1. Curentul galvanic: este un mijloc clasic i fidel de sedare a durerilor nevralgice. Electrodul pozitiv are o aciune sedativ local, ca i curenii descendeni i cureni ascendeni aplicai contralateral duc la o cretere a pragului de sensibilitate. Galvanizarea poate s utilizeze concomitent i introducerea de ioni cu aciune antalgic (ionoforez transversal cu novocain, aconidin sau revulsiv cu histamin). 2. Curentul diadinamic: se prescrie n aplicaii transversale sau longitudinale: o perioad lung, de 4 minute (are efect sedativ), difazat fix 4 minute ambele, 1 dat pe zi. Se recomand 10---14 edine. 3. Curentul faradic Se indic faradizarea cu periua sau cu ruloul, plimbate pe regiunea dureroas pudrat cu talc, legate de electrodul negativ, curentul fiind tetanizat. Aceste proceduri sunt bine receptate i tolerate de pacieni pentru starea de bine pe care o degaj i modul n care, corectnd dezechilibrul, se mbuntete funcionalitatea. 4. Ultrasunetele sunt utilizate n consolidarea fracturilor, datorit efectului de masaj mecanic, tisular, profund, fiind indicat pentru durere, inflamaie, mobilitate. MASAJUL Prin masaj se exercit o serie de aciuni asupra elementelor aparatului locomotor (oase, muchi i tendoane, fascii i aponevroze, teci tendinoase i alte formaiuni fibroase), asupra esuturilor moi articulare i periarticulare. El ajut la ndeprtarea infiltratelor patologice din esuturi, obinndu-se astfel recuperarea mobilitii normale. Prin masaj i kinetoterapie se previn i se combat aderenele, retraciile, redorile, cicatricile vicioase i alte sechele ale accidentelor ce limiteaz micrile normale.

Efectele masajului Efecte locale: 1. Aciune sedativ asupra: - durerilor de tip nevralgic; - durerilor musculare i articulare. Aciunea sedativ se obine prin manevre uoare, lente care stimuleaz repetat extraceptorii i proprioceptorii existenti. 2. Aciunea hiperemiant local se manifest prin nclzirea i nroirea tegumentului asupra cruia se exercit masajul aceast aciime se exercit prin manevre mai energice care comprim alternativ vasele sangvine. 3. ndeprtarea lichidelor de staz cu accelerarea proceselor de resorbie n zona masat. Masajul permite nlturarea lichidelor de staz. Acest efect este benefic la persoane cu insuficien venoas periferic i apare dup manevre profunde care conduc lichidul de staz de la periferie spre centru. Efecte generale Creterea metabolismului bazal stimuleaz funciile aparatului respirator i circulator, influenteaz favorabil starea general a organismului, mbuntete somnul, ndeprteaz oboseala muscular. Toate aceste efecte generale se explic prin aciunea masajului asupra pielii care este un organ bine vascularizat i mai ales bogat inervat. Efectele fiziologice Cea mai important aciune fiziologic a masajului este reprezentat de mecanismul reflex asupra organelor interne. Aceasta se explic prin stimulii care pleac prin exteroceptori i proprioceptori, care simt de diferite intensiti pe cale aferent ctre SNC, iar de acolo pe cale aferent, ajung la organele interne n suferin. Toate aciunile care se petrec la exteriorul corpului ajung i la distan (la organele interae). Fiecare organ se manifest prin senzaii dureroase pe tegument, deci fiecrui organ i corespunde la exterior o zon cutanat reflexogen sau metameric, care trebuie cunoscut de maseur pentru a ti s acioneze cu manevre specifice pentru organele interne. Un alt mecanism al masajului este aciunea mecanic produs de manevrele mai dure ca frmntarea: contratimpul, mngluirea, rulatul, ciupitul, tapotamentul care se face transversal pe fibrele musculare ceea ce duce la tonifierea musculaturii, mbuntirea funciei i forei musculare care particip la micarea ntr-o articulaie.

Prin aceast aciune mecanic, lichidele interstiiale n exces din muchi, se resorb n snge pentru a fi eliminate de organele excretoare; mbuntete activitatea circulaiei sngelui care duce la mutaia elementelor anatomice din ntreg organismul i odat cu aceasta reducerea activitii inimii. Masajul recuperator se face dup consolidarea fracturii i este format din 4 timpi: masajul regional (manevre de nclzire pe suprafa mai mare dect regiunea de tratat) timp de 3 4 masajul zonal (manevre pe regiunea de tratat): 3 4 masajul selectiv (se face masajul unui fascicol de muchi sau unei articulaii sau ligament sau inserie muscular): 2 3 kinetoterapie (pasiv, activ i activ cu rezisten): 10.

Tehnica masajului n fracturile de femur Regiunea coapsei este format din femur i este acoperit de 4 grupe musculare: pe partea anterioar se afl muchii flexori formai din: m. cvadriceps cu cele 4 poriuni (dreptul femural, vastul intern, vastul extern, vastul intermediar) m. croitor m. pectineu pe partea posterioar se afl muchii extensori formai din: bicepsul femural (cu lunga i scurta poriune) semitendinosul semimembranosul pe partea lateral extern se afl muchii abductori formai din fascia lata; pe partea lateral intern se afl muchii adductori gracilis i muchii ruinoi; Bolnavul este aezat n decubit ventral i ncepem masajul cu netezire cu palmele ntregi, pornind de la fosa poplitee i ajungnd la fese. Se mai face netezirea pieptene pe fesieri i pe fascia lata, dup care se fac toate frmntrile pe mai multe straturi. Geluirea se face pe toate anurile intramusculare ale coapsei, ct i pe plica fesier. Friciunea se face pe anurile muchilor extensori, ajungnd pe fese cu pumnul i n jurul trohanterului mare cu deget peste deget. Se face apoi tapotament i vibraie pe toat suprafaa muscular.

Se ntoarce apoi bolnavul n decubit dorsal i, din nou, ncepem masajul coapsei anterioare cu neteziri cu palmele ntregi pe muchii cvadricepi i adductori, netezire pieptene pe cvadriceps i fascia lata. Se continu cu toate formele de frmntri (cu una dou mini, n 2 3 4 straturi pe cvadricepi, pe adductori i pe abductori i fascia lata), geluire pe toate anurile intermusculare. Friciunea se ncepe de deasupra rotulei cu deget peste deget pe toate anurile intermusculare, iar cu partea intern pe fascia lata i n jurul trohanterului mare. Tapotamentul se face pe toate grupele musculare cu toate formele i vibraie cu palm ntreag.

Tehnica masajului n fracturile gambei Gamba este format din tibie i peroneu. Aceast regiune este acoperit de muchi, formnd 2 regiuni: pe partea posterioar se afl muchii flexori ai gambei pe coaps: m. gemeni i m. soleari, toi formnd tricepsul sural care se termin printr-un tendon puternic (tendonul Achile) ce se inser pe calcaneu; m. tibial posterior, m. popliteu, m. flexor lung al halucelui, m. flexor comun al degetelor. pe partea anterioar sunt muchii extensori: m. tibial anterior m. peronieri, care au rol de a face pronaia. m. extensor propriu al halucelui m. extensor comun al degetelor. Regiunea este strbtut de arterele i venele poplitee i cele gambiere. Nervii importani sunt: nv. sciatic popliteu intern i extern (care ajung pn la calcaneu). Pentru masajul gambei aezm bolnavul n decubit ventral i ncepem netezirea la glezn cu ambele palme pe muchiul triceps sural pn la spaiul popliteu. Regiunea fiind destul de voluminoas muscular putem s executm frmntri cu o mn, cu dou, contratimp. Geluirea se face pe marginea tendonului lui Achile i pe anurile intermusculare dintre gemeni i soleari. Ciupiturile se execut numai n cazurile cnd tricepsul sural este flasc.

Friciunea se face pornind de la calcaneu, cu deget peste deget, de o parte i de alta a tendonului achilian, pe anurile intermusculare dintre gemeni i solear. Tapotamentul se face tot la fel. Contraindicaiile masajului. Bolile vasculare (flebite, tromboflebite, varice) Fragilitate arterial Boli hemoragice Boli dermatologice Inflamaii acute ale articulaiilor Lipsa consolidrii osoase

KINETOTERAPIE: Schema kinetologic contribuie substanial la recuperare i are urmtoarele obiective: refacerea i ntreinerea micrilor n articulaiile nvecinate fracturii; refacerea tonicitii i troficitii musculare; refacerea stabilitii, micrii controlate i abilitii Recuperarea prin kinetoterapie cuprinde dou etape : a) Etapa de imobilizare la pat (primele dou sptmni de la operaie), n care va trebui s se fac : Posturri antideclive pentru ameliorarea circulaiei de ntoarcere i evitarea edemului, a escarelor, redorii articulare. Mobilizri active sau activo-pasive Mobilizarea articulaiilor nvecinate (dac imobilizarea o permite). Meninerea tonusului musculaturii de sub gips prin exerciii izometrice. Antrenarea forei musculare a celorlalte membre. Perioada de imobilizare variaz de la 34 sptmni la 23 luni n funcie de sediul i tipul fracturii. b) Etapa care urmeaz imobilizrii, cu urmtoarele obiective : Refacerea mobilitii articulare ; uneori, mobilitatea trebuie asigurat prin posturri pe atele gipsate. Refacerea forei musculare, a stabilitii i controlului motor Reluarea mersului - la nceput, dup degipsare, n crje, apoi n baston; momentul nceperii ncrcrii este variabil ; cel mai indicat pentru

nceput ar fi mersul n bazine cu ap (nivelul apei sczndu-se treptat), n final relundu-se mersul pe uscat. Considernd c n general consolidarea fracturii se produce dup 45 luni, rnersul cu sprijin total se va ncepe dup trecerea acestui interval. Evident c pot exista i ntrzieri n consolidare, n aprecierea acesteia ghidndu-ne att dupa aspectul radiografic, ct i dup cel clinic. n linii generale, kinetoterapia trebuie s determine meninerea activitii generale i regionale ct mai aproape de normal, dar respectnd cu strictee repausul n focarul de fractur. Se poate ncepe chiar de a doua zi dup aplicarea aparatului gipsat cu exerciii care se adreseaz att segmentului afectat, ct i ntregului organism.

n fracturile deschise segmentul lezat va fi menajat la nceput, el fiind solicitat numai dup cicatrizare. O importan deosebit o au contraciile izometrice ce angreneaz principalele grupe musculare ale segmentului imobilizat. Ele constau n contracii repetate ale muchilor respectivi de 5-6 cu pauz de 5-6 ntre ele. Se pot repeta de 5-10, din or n or. Micrile pasive se ncep dup terminarea imobilizrii i dup nceperea micrilor active. Micrile active se execut dup un program special, n funcie de particularitile segmentului imobilizat. Acestea se continu asociindu-se cu micri de rezisten (de obicei dup ce s-a obinut un tonus muscular corespunztor prin micri pasive i active). Perioada de remobilizare va consta n adaptarea la poziia eznd, poziie din care se vor efectua micrile, apoi ridicarea de cteva ori pe zi n ortostatism, cu sprijin pentru o scurt perioad de timp. Utilizarea corect a bastonului este esenial pentru a evita dezvoltarea unor tensiuni musculare anormale. Mersul cu bastonul are o secven n doi timpi bastonul i membrul inferior operat i apoi membrul inferior sntos. CURA BALNEAR Obiectivele curelor balneoclimaterice este de recuperare imediat i de refacere a funciilor diminuate din cauza traumatismelor. Bolnavul poate beneficia de tratament balneo-fizical n staiuni profilate pe tratamentul afeciunilor aparatului locomotor (Felix, Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol etc.), unde asocierea factorilor naturali (apa

mineral, nmol terapeutic, climatul) este benefic i, mpreun cu programele de kinetoterapie adecvate, vor asigura recuperarea total. Staiunile indicate sunt: Techirghiol (i tot litoralul) care are nmol sapropelic; Amara, Sovata, Telega, Bazna, Slnic Prahova (nmoluri de lacuri srate); Vatra Dornei, Borsec, Felix (turb); Govora (nmol silicos i iodat); Geoagiu (nmoluri feruginoase) CULTURA FIZIC MEDICAL Cele mai importante exerciii n gimnastica medical sunt exercitiile izometrice. Ele se vor face dup consolidarea fracturii. Sunt recomandate mai ales n recuperarea fracturilor membrului inferior. Exerciiile indicate n recuperarea dup fracturi ale membrului inferior sunt exerciiile executate la: - covorul rulant; - bicicleta ergometric; - spalier. TERAPIA OCUPAIONAL (ERGOTERAPIA) Este o metod de reeducare activ care completeaz kinetoterapia folosind diverse activiti adaptate la tipul de deficiene motorii ale individului cu scop recreativ i terapeutic, ajutnd bolnavul s folosesc mai bine muchii rmai indemni i recupernd funcia celor afectai de boal, contribuind astfel la readaptarea funcional la gesturile vieii curente. Prin aceast terapie se evit pasivitatea n care se fixeaz bolnavul spitalizat pe perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse micri utile i contribuind astfel la readaptarea funcional la efort. Principalele efecte pe care le urmrim prin aplicarea terapiei ocupaionale sunt: - mobilizarea unor articulaii i creterea amplitudinii lor; - dezvoltarea forei musculare; - restabilirea echilibrului psihic. Bolnavul poate executa unele exerciii cum ar fi: - urcatul i cobortul scrilor; - maina de cusut; - roata olarului;

- sritul cu coarda; - mersul pe plan nclinat; - mersul pe teren accidentat. Rezultatele depind de gradul de stabilizare a evoluiei bolii i de ncadrarea raional a ergoterapiei n complexele de recuperare i readaptare funcional.

GENERALITATI Vrstnicii reprezint un segment important din populaia total n lumea ntreag. Au o fragilitate imunologica, metabolica, vasculara, osoasa mai accentuata decat tinerii si adultii, ceea ce explica frecventa mare de boli cronice peste care se suprapun si numeroase afectiuni acute. Batranetii ii sunt specifice procesele evolutive ce se manifesta diferentiat la nivelul tuturor organelor si tesuturilor, determinand scaderea capacitatii functionale a acestora, deci a intregului organism. Varstei a treia ii sunt specifice anumite modificari de ordin anatomic, fizic, psihologic si social care privite in ansamblu nu ne ofera posibilitatea sa conturam profilul batranului. Odata cu inaintarea in varsta apare o crestere de tesut adipos, modificari articulare datorate artrozelor, fragilitatea oaselor, ca urmare a osteoporozei, muschii sunt afectati in procese degenerative care le modifica troficitatea si masa musculara. . Pentru a ajuta populatia varstnica, trebuie cunoscute modificarile fiziologice care apar la batrani. Astfel,facultatile de perceptie sunt in regresie la batrani : -Scaderea acuitatii vizuale- care devine factor de risc important pentru accidente soldate cu luxaii sau fracturi; -Auzul prin diminuarea sa, odata cu inaintarea in varsta, poate crea dificultati socio-profesionale; -Senzatiile dureroase si termice diminuate ; adeseori apar afectiuni miocardice, ulcere perforate , fracturi fara dureri; -Scaderea performantelor batranilor este legata de varsta si complexitatea, modificarilor morfologice si functional-patologice, va favorizeaza aparitia unor afectiuni cronice sau acute, astfel: -Modificari ale aparatului digestiv - Aparatul respirator prezinta modificari de tip emfizem pulmonar, pot fi consecintele unei patologii pulmonare anterioare sau actuale. -Aparatul cardiovascular in conditii de imbatranire accelerata, genereaza o ingustare a arterelor cu pulsatii episternale si cu o crestere a tensiunii arteriale sistolice. De asemenea EKG-ul poate evidentia unele semne de cardiopatie ischemica, ateroscleroza membrelor inferioare si accidente vasculare cerebrale. -La varsta a treia se mai pot gasi: tendinta la bradicardie, deplasarea in jos a socului apexian si aparitia de sulfuri sistolice. -La sistemul nervos cu inaintarea in varsta a persoanei,pot aparea: abolirea reflexelor cutanate, abdominale, velopalatine, alterarea simtului vibrator la membrele inferioare si amiotrofii la maini. -Aparatul osteo-articular sau locomotor al batranilor genereaza durerea provocata sau spontana, cracmente, rigiditatea sau anchiloza, datorita fenomenului de imbatranire a cartilagiilor si sinovialei. Procesul de imbatranire afecteaza dominant osul si articulatiile favorizand imobilizarea prelungita. Caracteristice sunt:

osteoporoza, fractura de col femural si artrozele, care apar aproape intotdeauna; de asemenea, apar modificari de posturi specifice varstnicilor. Scheletul si articulatiile, in ciuda aparentei lor soliditati sunt relativ fragile in fata procesului de imbatranire. La nivelul oaselor, se produce osteoporoza, iar la nivelul articulatiilor apar artrozele (osteoartrozele). DEFINITII SI CLASIFICARI GERIATRIA este ramura medicinei care studiaza aspectele patologice ale proceselor de imbatranire (medicina varstnicilor). OSTEOPOROZA este un proces lent si difuz de diminuare a masei osoase (osteoponie) si de modificari ale arhitecturii trabeculare. Procesul implica fenomene de eroziune in profunzime si de subtiere a peretilor ososi si scaderea rezistentei mecanice a osului si producerea de fracturi la traumatisme minime sau chiar spontane. Cele mai clasice tipuri de osteoporoza intalnite la varsta a treia sunt: a) Osteoporoza de menopauza (osteoporoza de tip I), prin lipsa hormonilor estrogeni. b) Osteoporoza senila (osteoporoza de tip II), se produce cu efect al varstei, este singura forma de osteoporoza la barbati si la femei se suprapune cu osteoporoza de tip I afectand atat osul trabecular, cat si pe cel cortical. Osteoporoza de varsta sau senila (de tip II) este declansata de reducerea masei osoase, care este urma scaderii stimularii osteoblastice secundare unor factori legati de varsta : -scaderea absorbtiei intestinale de calciu ; -scaderea productiei de calcitonina ; -reducerea masei renale cu scaderea 1 - hidroxilaza; -diminuarea expunerii la soare; In acest tip de osteoporoza osul trabecular si osul cortical sunt afectate in e gala masura. ARTROZELE Artroza este o afeciune care face parte din grupul reumatismelor degenerative. Ea este una dintre cele mai frecvente afeciuni cronice i, totodat, cea mai frecvent afeciune a aparatului locomotor. Frecvena artrozelor crete cu vrsta. Dup vrsta de 35 ani, circa 50% din populaie prezint leziuni artrozice, iar dup vrsta de 55 ani, peste 80% din populaie. Artroza este rspndit mai ales n zona temperat i apare la ambele sexe, cu o uoar predominan la sexul feminin. Artrozele (reumatism degenerativ, osteoartrita sau artrite deformante) se caracterizeaz morfopatologic prin leziuni regresive degenerative ale cartilajului hialin articular, cu interesarea osului subcondral, sinovialei i esuturilor moi. Din punct de vedere clinic se manifest prin dureri, deformri i limitarea micrilor

articulaiilor respective. Artrozele afecteaz articulaiile mobile (diartroze) i pot fi mono- sau poliarticulare. Cea mai frecventa forma de reumatism pentru varsta a treia este boala degenerativa a articulatiei (artroza sau osteoartroza). Artrozele sau reumatismul cronic degenerativ sunt afectiuni (neinflamatoare) cronice caracterizate prin degradarea cartilajului articular la care se asociaza leziuni ale celorlalte structuri articulare (sinoviale, capsule, meniscuri) si in special ale osului subcondral. DATE EPIDEMIOLOGICE Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS) considera osteoporoza ca una din bolile majore ale epocii moderne; ea recunoaste ca osteoporoza reprezinta un cost important pentru comunitate; ca acest cost este in crestere (pe masura cresterii ponderii in populatie a persoanelor de varsta a treia), atat pentru pacient cat si pentru societate. Osteoporoza este o afectiune a societatii moderne, tributara unui anumit stil de viata (dieta, miscare fizica), dar si prelungirii duratei vietii. In ceea ce priveste repartitia pe sexe si grupe de varsta, femeile sunt victimele obisnuite ale osteoporozei datorita pierderilor osoase post-menopauza, induse de deficitul estrogenic.Se estimeaza ca circa 40-50 % din femeile de 50 de ani si peste prezinta conditiile de aparitie a unei fracturi osteoporozice. Barbatii sunt mai putin atinsi, dezvoltand osteoporoza la varste mai inaintate. Riscul maxim de boala este apreciat ca apare la femeile albe, asiatice minione, slabe si cu istoric familial pozitiv. Factorii de risc sunt multipli: deficitul estrogenic pre si post-menopauza, stilul de viata, bolile endocrine, fumatul, alcoolul, cafeaua, afectiunile ginecologice, digestive. Artrozele afecteaza de obicei o singura articulatie si boala poate ramane cantonata multa vreme numai la aceea articulatie. Debutul boli este insidios. Sunt afectat indivizi peste 50-60 ani. La interogatoriul pacientului in cazul artrozelor se observa : -la 20% din bolnavi pot fi identificate cauzele traumatice ; -la 50% din bolnavi durerile apar cu ocazia unui efort, a unei miscari gresite, sau a unui traumatism indirect ; -la restul de 30% durerile survin fara o cauza evidenta, doar in cazul varstnicilor durerile apar din cauza imbatranirii. Atat in osteoporoza cat si in artroza trebuie precizat caracterul dureri initiale, evolutia sa si influenta diferitelor tratamente. Bolnavul artrozic are o stare generala buna si adesea este obez, nu sunt precizate simptome generale (astenie, anorexie) nu are loc o alterare a starii generale, nu prezinta febra si nici amnezie. ETIOPATOGENIE

CAUZE, MECANISME Osteoporoza este rezultatul afectarii procesului de remodelare osoasa caracteristic tesutului osos dinamic si hiperactiv, cu pierderea echilibrului dinamic functional dintre resorbtia osoasa si formarea de os nou, avand ca rezultat final, scaderea masei osoase totale. Incepand din a patra decada a vietii, acest echilibru dinamic functional al remodelarii osoase este perturbat la ambele sexe. In etiopatogenia osteoporozei, au loc mai multi factori importanti: Factori hormonali (scaderea si apoi disparitia hormonilor estrogeniprogestativi); Factori nutritionali (carente proteice, calorice si vitaminice); Nivelul maxim de capital osos acumulat pana in a patra decada a vietii, depinde el insusi de amprentele genetice: sex, alimentatie, rasa (osteoporoza fiind mai des intalnita la albi); Odata cu inaintarea in varsta, pot aparea resorbtii ale vitaminei D si a calciului; Ereditatea (la familii de osteoporotici); Consumul excesiv de alcool si tutun; Inactivitati fizice (ortostatism prelungit, sedentarism, activitati casnice si mers mai redus); Cele mai dramatice fracturi la batrani sunt cele de col femural, numite si fracturi ale batranilor. Conditile de risc de cadere care pe fondul osteoporozeice de tip I sau II duc la fractura de col femural sunt: Caderi accidentale, prin simpla impiedicare . Tulburari vestibulare, ameteli. Hipotensiunea ortostatica. Deficiente functionale a membrului inferior. Tulburari cardiace, anemii grave. Artroza. Artrozele sunt afeciuni polietiologice i polipatogenice. Mecanismul este dublu: mecanic (exces de presiune exercitat pe un cartilaj) i biochimic (cartilaj alterat biochimic, cu scderea rezistenei la presiuni mecanice normale).Procesul degenerativ rezult din interaciunea complex a unor factori extrinseci i intrinseci. Factori extrinseci: Traumatisme (fracturi, microtraumatisme profesionale, luxaii) Inflamaii (poliartrit reumatoid, infecii articulare) Factori mecanici (suprasolicitarea articulaiei) Factori de mediu (profesia, stilul de via) Boli neurologice (neuropatii) Malformaii congenitale (cubitus varus sau valgus) Boli metabolice (diabet, hemocromatoz)

Boala Paget Depuneri de cristale Boli de snge (hemofilie) Factori endocrini (acromegalie, mixedem, menopauz)

Factori intrinseci:Ereditatea joac un rol important n determinarea artrozelor datorit defectelor calitative ale cartilajului articular. De obicei este vorba de o artroz generalizat caracterizat prin degenerarea prematur a cartilajului n numeroase articulaii. Vrsta influeneaz prin mbtrnirea fiziologic (cartilaj deshidratat, cu rezisten sczut i vulnerabil la agresiunile mecanice). Frecvena artrozelor crete cu varsta. Ele nu reprezint un proces de uzur pasiv, ci i un proces degenerativ activ. O dat cu trecerea anilor apar i leziuni ale structurilor adiacente (ligamente, tendoane), care pot accentua dezvoltarea artrozei. Desi etiologia artrozelor ramane enigma s-a putut preciza o serie de factori determinanti sau favorizanti. 1. Factori generali a) Varsta - degradarea cartilajului articular, caracteristica bolii, este determinata de procesul de imbatranire care afecteaza structura si functia elementelor componente ale articulatiilor. b) Obezitatea - se asociaza frecvent cu reumatismul cronic degenerativ, mai ales cu coxartroza sau gonartroza. 2. Factori endocrini: Interventia factorilor hormonali este sustinuta de cresterea frecventei artrozelor la femei dupa menopauza si de asocierea suferintei articulare cu acromegalia si hipoteroidismul. 3. Factori locali: a) Presiunile mecanice asupra cartilajelor, ceea ce explica rolul obezitatii si ortostatismului prelungit si la activitatilor ce presupun ridicari de greutati si solicitari importante ale articulatiilor. b) Inflamatiile din artritele acute sau imunologice. ANATOMIA PATOLOGICA Osteoporoza Atentia asupra unei posibile existente a unei osteoporoze este atrasa de obicei de aparitia unei dureri lombare sau toracice sau a unor deformari vertebrale (cifoze, hiperlordozecervicale) cu rezultat unor tasari vertebrale ce se asociaza cu artroze. Fragilitatea osoasa este caracteristica principala a bolii, afectand in special corpurile vertebrale si favorizand fracturile (fractura de col femural) indeosebi la batrani, cand continutul in calciu al oaselor scade sub 50%. Artrozele

n artroze metabolismul cartilajului este deprimat, procesul de degradare depind biosinteza. Rezult o subiere, o scmoare a cartilajului care i pierde omogenitatea i devine friabil, ducnd la formarea de fisuri i ulceraii. Progresia condiiilor etiologice face ca fisurile s se accentueze, iar volumul cartilajului articular s scad. Este, de asemenea posibil, ruperea cartilajului, cu detaarea n cavitatea articular a unor fragmente mici. Ulterior are loc o reacie proliferativ sub forma unui burelet la periferia cartilajului, ceea ce constituie punctul de plecare a osteofitelor. Uzura cartilajului duce la dezgolirea osului subiacent, care devine sediul unui proces de scleroz. Aceast condensare osoas este mai evident n punctele de solicitare mecanic maxim; n zonele nesolicitate apare osteoporoza. n cursul procesului artrozic suprafaa articular devine progresiv deformat i neomogen, fapt ce expune esutul sinovial la lezri mecanice urmate de fibroz i hialinizare progresiv, ce are ca efect scderea vascularizaiei sinovialei. Modificarile cartilaginoase sunt primele care apar in boala artrozica. Cartilajul sufera o pierdere de proteoglicani. Cartilajul de culoare galben-bruna se fisureaza initial superficial, apoi si in profunzime, dupa care se fisureaza si scade neuniform in grosime. Osul subcondral sufera un proces de scleroza, in structura sa apar formatiuni chistice.La marginea suprafetelor articulare se formeaza osteofite. In artroza constituita constatam leziuni cartilaginoase: cartilajul isi pierde luciul caracteristic, se descuameaza, prezinta fisuri osoase, proliferari osteofilice la periferia suprafetei articulare, osteoscleroza subcondrala, geode. Apar deformari articulare, care duc la fracturi si solicitari excesive ale capsulei si ligamentelor articulare, care se fibrozeaza, compromitand si mai mult functia articulara . Alterarea sinoviala este secundara si tardiva (avand o anumita importanta numai in anumite localizari - genunchiul). III. CRITERII DE SUSTINERE A DIAGNOSTICULUI Examenul clinic - semne subiective si obiective Osteoporoza se manifesta clinic numai in momentul aparitiei complicatiilor sale reprezentate de fracturi localizate preferential la nivelul colului femural si extremitatilor distale a radiusului. Astfel, o perioada de timp, boala este asimptomatica. Odata cu inaintarea in varsta, femeile cu osteoporoza post-menopauza prezinta cel mai frecvent dureri localizate la nivelul coloanei dorso-lombare si ulterior, in evolutie, deformari ale coloanei vertebrale secundare fracturilor vertebrale osteoporotice spontane. Barbatii cu osteoporoza prezinta dureri osoase atat la nivelul coloanei lombare, dar si la nivelul segmentelor osoase (sold, umar) si au o tendinta crescuta de a face fractura de col femural la traumatisme minore. Simptomatologia fracturii de col femural consta in :

- dureri spontane la nivelul soldului care se exacerbeaza la miscarile pasive si active a coapsei - dureri la presiune in triunghiul lui Scarpa si la percutie pe trohanter - impotenta functionara a membrului inferior. Osteoporoza isi afirma existenta clinica prin fracturi in aproximativ 5,5% din cazuri. Cele mai benigne fracturi sunt din vertebre care uneori nu sunt diagnosticate ca atare. Se manifesta prin: - durere vie, de obicei dupa un efort la nivelul vertebrelor lezate (dorsala, inferioara sau lombara), vertebrele fiind cele de la T8 in jos. - durerea exacerbata la miscari de percutare a coloanei in zona respectiva, la tuse si stranut. - durerile radiate in teritoriul radicular corespunzand vertebrei lezate. - incontinenta de urina. - sindromul de coada de cal (foarte rar). Debutul si evolutia initiala a artrozelor pot fi multe din punct de vedere clinic, pacientul in varsta acuzand: - durerea -continua in puseuri sau in miscare, modulate de obicei de factori Meteorologici. - limitarea durerilor - uneori afecteaza mersul sau si ortostatismul. - laxitatea ligamentelor - instabilitatea articulatilor: luxatii, subluxatii. - hidrartroze neinflamatorii. In examenul obiectiv se mai pot constata : - crepitatii si cracmente la mobilizarea pasiva sau activa a articulatie interesate. - contractura musculara, de obicei in flexiune, care insoteste durerea articulara. - este mai frecventa in afectarea coloanei vertebrale. Sindroamele dureroase si redorile caracteristice clinic al artrozelor sunt mai intense dimineata, la scularea din pat. Ele diminua si uneori, chiar cedeaza dupa 1015 minute, de mobilizare. Investigatii Paraclinice - ex. radiologic, probe de laborator Ex. radiologic. Osteoporoza se descopera accidental sau daca este cautata prin radiografie care o pune in evidenta. Cand sunt afectate predominant oasele corticale, radiografia oaselor lungi (humerus, femur) arata demineralizarea difuza cu sustinerea corticalului. Cand este afectat predominant osul trabecular, radiografia oaselor late (vertebre) arata demineralizarea difuza, scaderea numarului de travee osoase, neregularitati in suprafetele endostale datorate dezechilibrului dintre discului intervertebral normal si osul osteoporotic slab rezistent la care se mai adauga prezenta de tasari vertebrale. Se considera ca tasarile vertebrale osteoporotice cu aspectul lor radiografice (vertebra in forma de lentila biconcava, vertebra coada de peste) semnifica aparitia fracturilor vertebrale:

- Trasparenta crescuta a oaselor; - Rarefierea semnificativa in textura trabeculara in diafize, corpuri vertebrale; Diagnosticul se confirma si gravitatea procesului de osteoporoza se apreciaza prin osteodenditometrie si prin tomografie computerizata. Sunt examene speciale care nu pot fi facute decat in centre speciale. Examenul radiologic este cea mai utila explorarea si pentru obiectivarea bolii artrozice care pune in evidenta : - Ingustarea spatiului articular datorat deteriorari cartilajului; - Osteocondensarea osului subcondral; - Osteofitoza marginala; - Aparitia de chisturi osoase subcondrale sau periarticulare; - Calcificari in ligamente; - Deformari ale extremitatilor osoase cu eventuale subluxatii; -Aspecte de osteoliza in cazul coexistentei unui diabet zaharat; Diagnostic radiologic este cel mai important pentru obiectivarea artrozei. Semnele radiologice cele mai importante sunt: ngustarea spaiului articular, uneori pn la dispariie, datorit pierderii cartilajului prezena osteofitelor marginale calcificrile ligamentelor laterale i a inseriilor tendinoase osteoporoz paraarticular (de inactivitate) dezaxri n cazurile incipiente aspectul radiologic este normal. Probe de laborator Determinarea serica si urinara a calciului si fosforului, precum si determinarea serica a PTH-ului si vitaminei D ofera valori normale in majoritatea cazurilor de osteoporoza. Testele biologice de orice natura, nu slujesc diagnosticului de artroza, dar sunt utile pentru stabilirea diagnosticului etiologic al formelor secundare de boala (endocrine, metabolice). Extrapolarile biochimice de inflamatie ce sunt intotdeauna negative :VSH, fibrinogenul, numarul de leucocite si formula leucocitala, electroforeza sunt normale. Examenul lichidului sinovial este util pentru excluderea altor afectiuni reumatismale. Lichidul sinovial este clar sau galben-pal si cu celularitate sub 2000 elemente/mmc si vascovitatea crescuta. Prin examen microscopic se pot evidentia microcristale si pirofosfat de calciu. In cazul artrozelor secundare se impune determinarea etiologiei (endocrina, metabolica ,etc. ) si in cazul artrozelor inflamatorii. EVOLUTIE SI PROGNOSTIC Evolutia osteoporozei este de lunga durata.

Fracturile de col femural sunt cele mai grave complicatii ale osteoporozei care pot evolua la formarea unei pseudartroze sau la nevroza capului femural. Artrozele au evolutie lenta, cu accentuarea leziunilor de uzura, cu perioade de intensificare a durerilor si a impotentei functionale, alterand cu perioade lungi de alcamie, remisiunile fiind spontane sau terapeutice. Prognosticul osteoporozei este variabil in functie de rata fracturilor pe os osteoporotic, raspunzatoare de morbiditatea si mortalitatea prin boala. Prognosticul general al artrozelor este favorabil; prognosticul functional este rezervat. Artrozele sunt incurabile, dar nu sunt invalidante, boala se agraveaza si chinuie bolnavul, dar nu duc la anchiloze (cu exceptia coxatrozei, ce poate deveni invalidanta). Este influenat de urmtorii factori: Varsta naintat (se accentueaz procesele degenerative) Afectarea artrozic multiarticular sau general Slbire muscular Prezena de cristale n articulaie Solicitri mecanice vicioase necorectate (muncitori) Neuropatii periferice ale membrului superior Prezena unor boli cronice (diabetul favorizeaz creterea osteofitozei) Necorectarea malformaiilor congenitale care intereseaz articulatiile TRATAMENT Scopul lui este sa incetineasca la maxim imbatranirea, sa elimine imbatranirile patologice si accelerate sa amelioreze calitatea vietii persoanelor in varsta. Aceste strategii trebuie aplicate continuu si inca din perioada adulta, ca si tratamentul unei boli cronice precum diabetul, hipertensiune arteriala, etc.,prin : -intarzierea aparitiei batranetii -desfasurarea mai lenta a imbatrinirii odata instalata; -ameliorarea calitatii vietii batranilor prin optimizarea starilor biopsihologice; Prevenirea artrozei are la baz cunoaterea factorilor de risc i favorizani. Este necesar instituirea ct mai devreme a msurilor de educaie, de modificare a stilului de via. Exerciiile fizice amelioreaz mobilitatea articular i previne atrofia prin inactivitate a musculaturii periarticulare. Sunt preferate exerciiile izometrice. 1. Tratamentul profilatic Osteoporoza este exemplul clasic de suferinta reumatica in care este mai usor sa previi decat sa tratezi, deoarece rezultatele tratamentului sunt variate si imprevizibile. Tratamentul osteoporozei este preventiv si curativ. Preventia in osteoporoza ramane de importanta covarsitoare, atata timp cat nu exista efectiv nici o metoda de restabilire a calitatii osului atins de osteoporoza.Cele mai promitatoare tendinte de profilaxie le reprezinta incercarile de atingere a

maximului de masa osoasa scheletica.Modalitati de profilaxie primara propuse sunt: -identificarea adolescentilor/adultilor supusi la risc, cu valoare clinica pentru predictie si acordarea de sfaturi competente; -inceperea profilaxiei in perioada peripubertara, de la 10 ani, care ar fi cea mai efectiva, cu scopul atingerii masei si densitatii osoase maxime la nivel vertebral, sold etc. pana la varsta de 20 ani; -educatia pentru sanatate a femeilor intre 20 si 30 ani, cu scopul de castigare de masa osoasa suplimentara in aceasta decada, care ar putea prelungi timpul dinainte de atingerea pragului osos de fractura, in perioada de post-menopauza; -tratament de substitutie estrogenica, calciu, vitamina D,calcitonina, bisfosfonati, sub stricta supraveghere medicala si individualizat, in functie de caracteristicile bolnavului. Tratamentul profilatic al osteoporozei complicatiilor ei (fractura de col femural si tasarile vertebrale) este singurul util. El presupune eliminarea factorilor agravanti (in special sedentarismul) si a factorilor toxici, mai ales fumatul. A doua strategie sustinuta in tratamentul profilatic al osteoporozei consta in supraincarcarea organismului, in special a scheletului osos, in copilarie, prin administrarea de calciu : carbonat, lactat sau gluconat de Ca 2+. Tratamentul profilatic in cazul artrozelor consta in combaterea factorilor determinanti si favorizanti (procesul de imbatranire, presiunile mecanice asupra cartilajului), al articulatiilor in cazul in care exista o solicitare continua. Tratamentul profilatic la persoanele in varsta consta in general de la atentie (mers, miscari, ratie alimentara) pana la profilaxia imbatrinirii. 2. Tratamentul igieno-dietetic Acesta consta in : - regim alimentar cu continut adecvat de calciu, proteine si vitamine; - schimbarea modului de viata cu renuntarea la regimuri alimentare hiperproteice si evitarea fumatului si a consumului de alcool. - reducerea ratiei calorice (in caz de imobilizare la pat) pentru evitarea imobilitatii. - expunerea normala la soare in vederea unor sinteza adecvata de vitamina D. - alimentatia osteoporoticilor sa fie foarte bogata in lactate, mai ales in cazul celor care isi consolideaza fracturile. La artroze se impune de la nceput repausul articular pentru a preveni o solicitare prea mare a articulaiei ce prezint deja modificri degenerative. Regimul alimentar trebuie s fie hiposodat atunci cnd bolnavul utilizeaz medicaie antiinflamatoare nesteroid (pentru a evita retenia hidro sodat ce se manifest clinic prin hipertensiune arterial i edeme).Bolnavului trebuie s i se explice c boala lui nu este grav, dar necesit un tratament ndelungat, complex i mult rbdare i cooperare activ. 3.Tratamentul medicamentos

In osteoporoza acest tratament isi propune, in afara ameliorarii durerii osoase, oprirea progresiei pierderii masei osoase totala, prevenirea fracturilor ulterioare (fractura de col femural si tasarile vertebrale) cu multiple medicamente cu actiune fie de inhibitie a resobtiei osoase, fie de stimulare a formarii de os nou, normal structurat. Tratamentul medicamentos al osteoporozei este complex, de lunga durata si individualizat in functie de forma de osteoporoza a pacientului si consta in administrarea de: a.estrogeni +/- progesteron (osteoporoza post-menopauza) sau b.calcitonina de somon sau umana, injectabila sau spray nazal sau c.bisfosfonati sau d.florura de sodiu e.calciu f.vitamina D g.androgeni anabolizanti (Decanofort) Tratamentul medicamentos al artrozei are urmtoarele obiective: -indeprtarea durerii -creterea mobilitii n articulaia suferind -impiedicarea progresiei bolii (atrofii musculare, deformri articulare) Combaterea durerii se face cu analgezice sau antiinflamatoare nesteroidiene administrate pe cale general sau n aplicaii locale. Cele mai utilizate astfel de medicamente sunt: aspirina, indometacinul, diclofanec, fenilbutazona. Ele trebuiesc administrate cu precauie datorit efectelor secundare defavorabile pe care le au (iritabilitatea gastric, retenia hidrosodat). De asemenea, trebuie evitat administrarea prelungit a acestor medicamente. Corticosteroizii se folosesc rar, mai mult aplicai local, rareori pe cale sistemic sau intraarticular (datorit reaciilor lor adverse). Ei sunt indicai atunci cnd exist un proces inflamator important, cu lichid sinovial abundent. Administrrile repetate pot produce deteriorri ale cartilajului O alt clas de medicamente util este reprezantat de miorelaxante (diazepam, clorzoxazon), care combat spasmele i contracturile musculare. n scopul proteciei i refacerii cartilajului se administreaz condroprotectoare obinute din extracte de cartilaj i mduv osoas. Ele au scopul de a normaliza i a stimula metabolismul perturbat al cartilajului. Tratamentul cu inhibitori ai resorbtiei osoase: - Calciotomia - inhiba resorbtia osului prin actiune directa pe osteoclaste ; la acesta se adauga si un efect antialgic puternic. In osteoporoza se ridica calcitonina de somon (Miacalcic, fiole sau spray nazal); se administreaza timp de aproximativ 6 luni - 1 an. Calcitonina are efect direct pe osul trabecular, scazand rata fracturilor vertebrale. -Bifosfonati sunt derivati de acid fosforic ce actioneaza cu mare afinitate la nivelul fazei minerale a osului. Dintre bifosfomati se utilizeaza actualmente in

tratamentul osteoporozei alendronatul sodic (Fosamax), cunoscut a inhiba resorbtia osoasa, poate sa construiasca un os normal, crescand masa osoasa totala. Tratamentele simulatorii ale formarii de os nou sunt : - Metabolici activi de vitamina D - prin conversia rapida la 1,25 la hidroxivitamina D3, cresc absorbtia intestinala de Ca si P si stimuleaza mineralizarea osoasa. Din aceasta categorie, preparatul cel mai utilizat este - calcidolul - Fluorurile - inlocuiesc iodul hidroxil din structura hidroxiapatitei cu ionul fluor, cunoscuta ca stimulatori ale formarilor osoase. Din aceasta categorie se utilizeaza frecvent fluorura de sodium (Ossin) - In cazul de osteoporoza feminina de menopauza, se recomanda tratamentul cu extrogeni cu actiune asupra oaselor (Reloxifen), pentru a evita riscul cancerigen. -Administrarea de calciu 1- 1,5 g/zi, la care se recomanda si consumul de 2 pahare de lapte pe zi. In artroza, pe prim plan se situeaza combaterea durerilor. Pentru aceasta, se folosesc analgeticele uzuale: acidul acetisalic (aspirina), metamizol (algocalmin), aminofenazoana (paracetamol) sau combinatii ale acestora. Antalgicele trebuie asociate cu miorelaxante, ca Baclofen si Lioresal, Cloroxazona, Tolperison (mydocalm), diazepam. De multe ori este utila si folosirea unei terapii sedative si antidepresive. Multi batrani fac din cauza suferintei lor articulare decompensari depresive, care amplifica printr-un adevarat cerc vicios tabloul clinic. Combaterea acutizarilor se face folosind antiinflamatoarele nesteoidiene, ca: fenilbutaza, indometacin, diclofenac, etc. Se recomanda tablete sau supozitoare(cate una la 6,8 sau la 12 ore) sau injectii intramusculare (1-2 ori pe zi). Cel mai intalnit este Piroxicamul si Rexicamul, o singura priza pe zi (20 mg). In cazuri foarte dureroase si ireductibile cu terapia AINS, se pot folosi si produse cortizoice. Folosirea lor la varstnici trebuie limitata, deoarece, in primul rand accentueaza semnificativ osteoporoza.Injectarea intraarticulara a unui produs cortizonic poate fi utila cu conditia sa nu fie repetata prea des. Cele mai eficace sunt : -Volon- injectii intraarticulare 2,5-20 mg ; -Predisolon- (Supercortizol), Solu-Decortin- injectii intraarticulare (25 mg) ; -Hidrocortizon acetat sau Hidrocortizon hemisisuccitant-injectii intraarticulare (25 mg pe zi) ;

Tratament ortopedico-chirurgical: Atat in osteoporoza (fractura de col femural), cat si in artroza, tratamentul ortopedic este de baza printr-o imobilizare in aparat ghipsat,in diferite variante de

osteosintera (cu cuie, brose sau tije) si diferite rezectii (osteoplastice, modelante). In acest sens, se pot face : -Artroplastia totala coxofemurala ; -Artroplastiile carpometacarpiene ; -Protezarea capului femural si a acetabulomului ; In osteoporoza, se intervine chirurgical in foarte rare cazuri doar atunci cand exista fragmente deplasate ce pot provoca o alterare medulara sau cand exista o compresie medulara (tasari vertebrale). In artroze, se intervine chirurgical cand starea generala a bolnavului o permite.Se pot corecta in primul rand deformarile articulare, limitarile miscarilor prin laminectomii, osteotomii si artrodeze.De asemenea se aplic n artrozele deformate, cu invaliditi. Se pot folosi diverse tehnici, de la artrodeze i osteotomii pn la proteze articulare. Se poate face rezecia marilor osteofite, atunci cnd este 1.Principiile si obiectivele tratamentul BFT. Aceasta foloseste toate metodele de recuperare medicale simultan, pentru o mai buna si rapida recuperare a bolnavului, pe cat posibil RESTITUTIO AD INTEGRUM.Tratamentul BFT, este nespecific, el nu actioneaza cauzal, ci urmareste cresterea puterii de aparare a organismului, cu cele mai multe proceduri balneofizioterapie, fie la domiciliu, fie in sectii specializate sau statiuni balneoclimaterice. Folosirea acestor proceduri la batrani este limitata in afectiunile cardiocirculatorii pe care acestia le au frecvent. De asemenea, nu se va incepe un tratament BFT fara un examen prealabil facut bolnavului si o electrocardiograma (EKG). Pentru eliminarea durerilor articulare, refacerea mobilitatii si relaxarea muschilor contractati se pot folosi aplicatiile BFT practic imediat dupa internarea bolnavului si nu mai tarziu.Acest tratament, pentru varstnici, se recomanda anual. 2.Tratamentul prin hidro-termoterapie (tehnica, efecte) Despre apa se poate spune ca este medicamentul universal, aplicat in scop profilatic si curativ, cu un numar variat de proceduri care actioneaza asupra organismului prin intermediul urmatorilor factori: - Termici - prin temperatura scazuta sau crescuta; - Mecanici- prin presiunea apei asupra organismului; - Chimici- prin intermediul substantelor chimice si a gazelor ce contin unele ape; Tratamentul fizic constituie inca un mijloc de tratament al osteoporozelor si artrozelor producand ameliorari ce permit bolnavilor sa-si continue activitatea. Hidro-termoterapia cuprinde proceduri ce dezvolta o mare cantitate de caldura. Efectele de baza ale hidro-termoterapiei sunt: -analgezia -hiperemia -hiperemia locala si sistemica

-reducerea tomusului muscular -cresterea elasticitatii tesutului canjunctiv Aceste efecte cumulate sunt favorabile pentru pregatirea programelor de Kinetoterapie si masaj. Metodologia de hidro-termoterapie include tehnici variate de aplicatii. -caldura profunda, produsa de diatermie si ultrasunete -caldura superficiala, produsa de celelalte tehnici in care efectul de penetratie este mai redus, de numai cativa centimetri de la tegument. Caldura este utila prin actiunea pe care o are, de a combate spasmul muscular si micile reactii inflamatoare asociate procesului degenerativ. Caldura umeda sub forma impachetarilor cu parafina, cu namol si nisip este mai benefica decat caldura uscata. - Baile - sunt proceduri de hidroterapie care se practica cu apa simpla la diferite temperaturi sau cu apa la care se adauga diferite ingrediente. In afectiunile reumatismale ale batranilor, se pot aplica : Bile la temp. de indiferen: Tehnica de aplicare: - se deschid robinetele i se pregtete apa la temp. de 34-35 grade ; - bolnavul este invitat s se aeze n baie; - durata bii este de la 10-15 min. pn la 35-60 min.(n funcie de indicaie)l Mod de aciune: -presiunea hidrostatic (greutatea coloanei de ap) -factorul termic se realizeaz creterea frecvenei cardiace, creterea nr.-lui de respiraii pe minut de scurt durat cu revenire la normal sau chiar stare de sedare. Bile la temp. de indifern scurte cu aciune de nviorare i tonifiere, iar cele mai lungi sunt calmante. Indicaii: nevroze, nevrite, nevralgii, afeciuni dermatologice cu prurit i boala hiperton (hipertensiunea arterial n faza neurogen). Baia cald simpl. Se execut ntr-o baie obinuit cu apa la temp. de 36-37 grade C i cu durata total de 15-30-60 min. Modul de aciune: factorul termic i presiunea hidrostaltic a coloanei de ap. Aciunea este antispastic si sedativ general. Indicaii: prurit, nevralgii, astenie nervoas, insomnie. - Baia kinetoterapeutica-este o baie calda la care se asociaza miscari in toate articulatiile. Exercitiile se vor efectua intr-o cada mare cu apa la temperatura de 3637 grade celsius, timp de 20-30 minute, in functie de starea pacientului.Mod de actiune : mobilizarea in apa este mai usoara, nedureroasa si relaxeaza musculatura. - Baia cu masaj - se efectueaza intr-o cada plina de 1/3 de apa la temperatura de 36-39 grade celsius si se executa masajul asupra regiuni afectate.Mod de actiune ca la baia kinetoterapeutica. - Baia de plante medicinale (musetel sau menta) - se face o infuzie care se toarna in cada, actiunea ei fiind cu efect sedativ. - Baie cu sare (sare de Basma) - se folosesc 1-2kg de sare pentru o baie

partiala (maini sau picioare) se dizolva in cativa litri de apa fierbinte si se toarna in cada. Mod de actiune-baile sarate provoaca vasodilatatie tegumentara, influenteaza procesele metabolice. -Baia cu iod.Se face cu ap la temperatura 35 - 37C i are durata de 10 - 20 minute. Se folosee iodura de potasiu sau sarea de Basma, de la 250 g (baie parial) pn la 1 kg (baie general), amestecat n pri egale cu sarea de buctrie. Mod de aciune: iodul micoreaz vscozitatea sngelui provocnd vasodilalaie i scznd tensiunea arterial, mrete puterea de aprare a organismului, determin reacii locale la nivelul esuturilor i organelor, contribuind la reducerea fenomenelor inflamatorii. . Bile de lumin se realizeaz n dulapuri de lemn cu becuri, iar cele pariale n dispozitive adaptate. Durata bilor este de 5 - 20 minute. Cldura radiant produs de bile de lumin e mai penetrant dect cea de abur sau aer cald, iar transpiraia ncepe mai devreme. Duul subacval: const din aplicarea sub ap a unui du sul de mare presiune 3-6 atmosfere cu temperatura mai mare dect a apei de baie. El se poate efectua ntr-o cad cu ap la 35-38C cu ajutorul unui du sul mobil cu presiune mare care se introduce n ap pe segment sub controlul uneia din minile asistentului pn la 510cm de regiunea de aplicat. Durata procedurii este de 5-10minute. Aciunea intens a duului subacval se datorete temperaturilor diferite baie i du precum i masajului puternic al coloanei de ap care comprim puternic esuturile. Efectul este asemntor duului masaj dar este suportat mai bine datorit bii calde. Indicaii: nevrite, nevralgii, mialgi, pareze, paralizii, inflamaii cronice abdominale. - Baile de soare - reprezinta expunerea totala sau partiala la actiunea razelor solare directe si a aerului. Expunerea se face progresiv, ca suprafata si durata se incepe cu 3-5 minute,cu pauza 15 minute. - Afuziunile- se fac numai in cazul cand exista flebite sau varice pe membrul inferior. Diferenta de temperatura dintre apa calda si rece trebuie sa fie de 20 grade celsius. Afuziunile alternante se vor incepe totdeauna cu excitantul cald la 38-40 grade C, dupa care se va aplica cel rece, la 18-20 grade C. aproximativ de 3 ori. La locul aplicarii procedurii se produce o vasoconstrictie brusca si puternica, apoi o vasodilatatie imediata. Daca aceste semne nu se traduc la nivelul tegumentului, afuziunea nu si-a facut efectul. Afuziunile se pot face ca proceduri de sine statatoare sau ca proceduri de racire, dupa termoterapie. - Compresle calde - durata 20-30 minute, repetandu-se de mai multe ori pe zi. Se pun prosoape umezite cu apa calda pe regiunea interesata. - Impachetarile cu parafina - constau in aplicarea parafinei topite pe regiunea de tratat, timp de 20 - 30 minute.Actiunea impachetarilor cu parafina provoaca o supraincalzire profunda si uniforma a tesuturilor, pielea se incalzeste la 38-400 C, provocand o transpiratie locala abundenta. La scoaterea parafinei se evidentiaza hiperemia produsa. Dupa impachetare se aplica o procedura de racire. -Impachetarea cu namol consta in aplicarea namolului la o temperatura de 38-40 0 C pe o anumita regiune. Durata unei sedinte este de 20-40 minute.

Namolul are urmatoarele efecte: -efect mecanic, producand excitatia pielii datorita micilor particule componente pe care le contine. -efect termic, temperatura corpului creste cu doua trei grade Celsius -efect chimic prin rezorptia unor substante bioloc-active prin piele din namol. In timpul impachetarii cu namol sunt mobilizate depozitele sanghine producandu-se intensificarea circulatiei in anumite teritorii. Cataplasmele constau in aplicarea in scop terapeutic a diverselor substante, la temperaturi variate asupra diferitelor regiuni ale corpului.Ele actioneaza prin factorul termic. Cataplasmele calde se folosesc pentru efectul lor hiperemiant si resorptiv, precum si actiunea antispastica si antialgica.La cataplasmele cu plante medicinale se mai adauga si efectul chimic. - Cataplasmele cu namol- constau in aplicarea pe diferite regiuni ale corpului cu namol ce va fi pus intre doua bucati de panza sau inr-un saculet peste care se aplica o bucata de panza. Bile cu mutar: De la 10-100gr mutar pisat amestecat cu ap cldu pus n sac de pnz pentru mpiedicarea evaporrii uleiurilor volative. Mod de aciune: aciune revulsiv i efecte excitante asupra tegumentului. Indicaii: bronite, pneumoni, enderotite, mialgi, nevralgii, poliartrite. 3.Tratamentul prin electroterapie (tehnica, efecte) Se ocupa cu utilizarea curentului electric in tratarea diverselor afectiuni, direct (galvanizare, faradizare si diatermic) si indirect (ultrasunete, ultraviolete etc.) Galvanizarea se intrebuinteaza in scop terapeutic cu curent continuu.Efectele analgezice, sedative, vasomotorii, ofice sau cele stimulante si cresterea a excitabilitatii musculare determina intrebuintarea ei in orice stadiu al bolii. Baile galvanice se fac in vase speciale (celule), bai patrucelulare (maini picioare). Durata unei sedinte este de 15-20 minute in serii de 10- 15 sedinte. -Curenti de medie frecventa - Curenti interferentiali cu frecvente cuprinse intre 0-100 Hz. Dispozitia se face pe articulatia soldului, in asa fel incat punctul de interferenta maxima sa fie localizat in centrul articulatiei pelviene. Se face pentru stimularea circulatiei si placii neuromotorii. Durata expuneri este de 10-15 minute in 10 -15 sedinte. Pentru ca exista pericolul unei atrofii musculare se intrebuinteaza curentii de tip triunghiular, exponential pentru stimularea placii neuromotorii. - Curentii exponentiali se aplica in urma unui electrodiagnostic in care se determina reobaza si cronaxia.Mod de aplicare : cuprinde grupele musculare (fesierii, coapse, gambe si picior) stimuland muschii flexori - extensori, abductori-pe dispozitii anterioare posterioare si laterale. Numarul de sedinte este cuprins intre 10-15. Durata: in functie de oboseala musculara, de la 2-3 pana la 6-8 minute.

- Curentul galvanic: este un mijloc clasic i fidel de sedare a durerilor. Electrodul pozitiv are o aciune sedativ local, ca i curenii descendeni i cureni ascendeni aplicai contralateral duc la o cretere a pragului de sensibilitate. Galvanizarea poate s utilizeze concomitent i introducerea de ioni cu aciune antalgic (ionoforez transversal cu novocain, aconidin sau revulsiv cu histamin). Curentul diadinamic: se prescrie n aplicaii transversale sau longitudinale: o perioad lung, de 4 minute (are efect sedativ), difazat fix 4 minute ambele, 1 dat pe zi. Se recomand 10---14 edine. Diatermia acioneaz asupra esuturilor n profunzime, prin cldura pe care o produc curenii de nalt frecven, ca urmare a rezistenei pe care o opun esuturile la trecerea energiei electrice. Cldura astfel produs are un efect analgetic. - Curentul faradic Se indic faradizarea cu periua sau cu ruloul, plimbate pe regiunea dureroas pudrat cu talc, legate de electrodul negativ, curentul fiind tetanizat. Aceste proceduri sunt bine receptate i tolerate de pacieni pentru starea de bine pe care o degaj i modul n care, corectnd dezechilibrul, se mbuntete funcionalitatea. - Ultrasunetele sunt utilizate n consolidarea fracturilor, datorit efectului de masaj mecanic, tisular, profund, fiind indicat pentru durere, inflamaie, mobilitate. - Razele infraroii se pot aplica prin dou metode: lmpile de tip Solux i bile de lumin. Efectul principal al acestor raze se bazeaz pe cldura pe care o produc. Ele strbat pn la civa centimetri n profunzime, acionnd att asupra esutului conjunctiv, ct i asupra glandelor i metabolismului general. Ele provoac totodat i o vasodialataie la nivelul plexului venos. 4.Tratamentul prin masaj. Masajul este procedura terapeutica ce face parte din ramura medicinei balneofizioterapeutice si este constituita dintr-o serie de manevre(sau manipulari) executata intr-o anumita ordine pe suprafata tegumentului, in scop terapeutic, in functie de regiunea pe care o avem de masat, de evolutia bolii si de starea generala a organismului. Efecte fiziologice ale masajului a) Efecte circulatorii: se evidentiaza la nivelul capilar venos si limfatic. Manevrele de efluerage (netezire) sprijina, stimuleaza circulatia venoasa de intoarcere, usurand munca inimii.Asociind la efluerage la unele manevre mai puternice, se va actiona asupra circulatiei venoase cu efect folosit la patologia venoasa.Asupra circulatiei venoase limfatice, anumite proceduri ca netezirea energica, alunecarea profunda actiunile activeaza circulatia limfei in sens centriped combatand staza limfatica. Anumite proceduri de masaj indica localizarea secretiei de histamina sau acetilcolina, care nu produc o vasodilatatie periferica locala. b) Efecte circulatorii: apar ca urmare a aplicarii anumitor manevre de masaj mai

dure (frictiune, tapotament) pe cale mecanica, directa si reflexa, ce actioneaza circulatia din muschii, stimuland cresterea agentilor nutritivi si favorizand diminuarea unor metabolitii ca acidul lactic, peroxizii etc, de asemenea stimuleaza elasticitatea si forta de contractie a fibrelor musculare. Manevrele usoare au asupra muschilor efecte sedative, decontracturante. c) Efecte metabolice: sunt urmarea unor proceduri stimulative (tapotament, vibratie mai energica), care actioneaza asupra metabolismului prin: mobilizarea grasimilor din stratul celular subcutanat, contribuind la arderea acestui tesut si scaderea lui;induce un aport crescut de O2 fostat, glucoza, acizi grasi; favorizeaza eliminarea unor cataboliti de uzura, nocivi pentru organism (ureea) d) Efecte reflexe: procedurile ca efluerage, vibratii fine excita receptori tegumentului si astfel informeaza anumiti centrii nervosi care la randul lor vor declansa reactii de raspuns la nivelul unor organe si tesuturi. e) Alte efecte ale masajului: 1 indepartarea oboselii musculare 2 imbunatatirea somnului 3 ajuta la revenirea bunei dispozitiei si a apetitului 4 creste metabolismul bazal 5 stimuleaza functiile aparatului circulator si respirator Descrierea anatomica a articulatiei coxo-femurale Articulatia coxo-femurala este formata din osul femur (partea lui superioara cu capul femural), care se articuleaza cu cavitatea glenoida a osului coxal. Aceasta articulatie este acoperita de muschii fesieri pe partea posterioara a articulatiei si de muschii coapsei posterioare care actioneaza asupra articulatiilor pentru a face extensia. La partea inferioara a muschilor fesieri se afla plica fesiera iar in partea anterioara a articulatiei coxo-femurala se afla triunghiul lui Scarpe. Regiune pe unde trece pachetul vasculo-nervos si ganglionar (artera femurala, vena safena a membrului inferior si ganglioni inghinali). Desi aceasta zona este cea mai accesibila in practicarea masajului profund al articulatiei. Masajul se va face usor pentru a nu traumatiza pachetul vasculo-nervos. In partea anterioara a articulatiei mai actioneaza si muschii anteriori ai coapsei, dand posibilitatea sa facem toate miscarile din articulatie, care este foarte mobila, deoarece ea sustine greutatea corpului, mentine ortostatismul si este supusa mai multor afectiuni: reumatice, posttraumatice si neurologice. Tehnica masajului regiunii coxo-femurale indicata dupa fractura colului femural - cea mai dramatica fractura a batranilor pe fondul osteoporozei. Bolnavul este asezat in pozitia ventrala si se incepe mai intai cu netezirea (efluerage) cu ambele palme de la partea superioara a coapsei pana la creasta iliaca. O alta netezire este netezirea pieptene care se face pe muschii partii posterioare a coapsei: 1 Muschii extensori formati din biceps femural.

2 Muschii semitendinosi si semimembranosi. 3 Muschii fesieri care sunt bine dezvoltati. Framantarea (petrisajul) se executa pe aceeasi zona ca si netezirea cu toate fortele ei (cu o mana, cu doua maini si contratimp). Tot la framantare se executa ciupitul, care se executa pe muschii fesieri in cazul cand sunt flasti sau atrofiati. Geluirea se executa pe santurile intramusculare in jurul plicii fesiere, dupa ce, in prealabil, am facut netezirea cu partea cubitala a degetelor ; pe o alta directie de la coccis pe santul superior al fesierilor, pana la creasta iliaca. Urmeaza frictiunea, deget peste deget, care urmareste directiile geluiri, apoi pe plica fesiera, dupa ce am facut netezirea cu partea cubitala a degetelor. Se insista cu frictiunea in jurul trohanterului mare, cu coatele degetelor. Masajul pe partea posterioara se termina cu vibratia si netezirea de incheiere. Apoi se intoarce bolnavul in pozitie dorsala cu coapsa flectata in usoara abductie. Dupa ce am facut netezirea pe musculatura partii anterioare a coapsei formata din muschii flexori ai coapsei pe bazin : Cvadricepsul care la randul lui are patru portiuni : -dreptul femural -vastul intern -vastul extern -vastul intermediar apoi mai cuprinde: 1 Muschiul croitor 2 Muschiul pectineu,ce se afla sub triunghiul lui Scarpe -pe partea laterala interna, in care se afla muschii aductori: 3 Graccilis 4 Muschii rusinosi -in partea laterala externa, cu muschii: 5 Fascia lata Se executa framantarea pe doua, trei structuri cu toate formele ei. Se face netezirea cu partea cubitala a degetelor pe plica inghinala, apoi geluirea si frictiunea cu deget peste deget. Manevra frictiune este combinata uneori cu vibratia. Masajul se incheie cu netezirea, o manevra relaxanta si calmanta. Mobilizarea articulatiilor (KINETOTERAPIA) Principal in articulatia coxo-femurale, in special dupa fractura de col femural, la recuperare, este mobilizarea articulatiei. In articulatia soldului, avem urmatoarele miscari: Miscari pasive -Flexia coapsei pe bazin, tinand o mana contrapriza pe bazin, iar cealalta sub

genunchi, accentuand cu vibratia, iar apoi se face extensia (de doua - trei ori) -Abductia si adductia se fac punand bolnavul sa flecteze usor coapsa pe bazin, iar cu o mana pe partea interna a genunchiului, facem departarea coapsei intr-o usoara vibratie, iar apoi punem mana pe partea externa a genunchiului (priza) si apropiem coapsa de corp. -Circumductia cu mainile maseorului in aceeasi pozitie, rotam capul femural (atat cat rezista pacientul) in articulatie prin punctele : flexia coapsei pe bazin, abductie si adductie (de doua - trei ori). Miscarile active -Trebuiesc facute de catre bolnav, la indicatia maseorului (Kinetoterapeutului). Miscarile active cu rezistenta -Flexia coapsei pe bazin - maseurul tine cu o mana priza pe bazin, iar cu cealalta contrarezistenta pe partea anterioara a coapsei. -Extensia coapsei, unde maseurul opune rezistenta cu o mana sub genunchi -Abductia, la care masorul opune rezistenta pe partea laterala externa a coapsei. -Adductia, la care masorul opune o rezistenta pe partea interna a coapsei. -In cazul fracturii de col femural cu imobilizarea bolnavului la pat, se fac miscarile izometrice cu contractii de relaxarea muschilor cvadriceps si adductori. Reducerea mersului dupa fractura, se face in prima faza cu cadrul, mai apoi ca baston trepied si in final mers fara sprijin. La artroza kinetoterapia reprezinta principala forma de refacere a functiilor diminuate in boli reumatice. Ea include diferite forme de utilizare a energiei mecanice: -activitate motorie voluntara bolnavului -fora mecanic i micrile imprimate de kinetoterapeut -fora gravitaional -fora hidrostatic a apei -fore mecanice ajuttoare nainte de a ncepe tratamentul recuperator se va face testarea (evaluarea) articulaiei interesate.. Gimnastica Medicala a) Bolnavul in decubit dorsal, bazinul fixat cu o curea la marginea patului, executa flexia soldului cu si fara flectarea de genunchi. b) Bolnavul din ostorstatism, cu mainile fixate pe bara de spalier (sau spatarul unui scaun) executa genoflexiuni cu proiectia triunchiului in fata. c) Bolnavul din decubit ventral cu bazinul fixat, executa extensia din sold cu si fara flectarea genunchiului. d) Bolnavul din decubit lateral (pe partea sanatoasa) se impinge genunchiul inapoi, in timp ce asistentul impinge bazinul inainte.

5. Terapia ocupationala Aceasta reprezinta o metoda speciala a kinetologiei, urmarind refacerea mobilitatii articulare sub toate aspectele - amplitudinea articulara,forta si rezistenta, mers, coordonarea si abilitatea miscarilor in contextul si in scopul castigarii unei maxime independente la domiciliu sau in colectivitate, motricitatii, redobandirea autonomiei si inregistrarea psihologica prin : - Pedalaj de bicicleta. - Pedalaj prin apasare verticala de sus in jos. - Mers pe teren accidentat - Roata olarului - Pedalatul la masina de cusut. Rezultatele depind de gradul de stabilizare a evoluiei bolii i de ncadrarea raional a terapiei ocupationala n complexele de recuperare i readaptare funcional. 6. Tratamentul balneologic (ape minerale, namoluri) Cura balneara reprezinta un complex terapeutic care insumeaza, pe langa factorii curativi naturali, si statiuni in care este inclus climatul, agentii fizici, termoterapeutici, hidroterapeutici sau electroterapeutici. Acesti factori exercita o actiune direct locala, variabila de la un factor la altul, dar si o actiune generala, nespecifica, specifica conditionata de reactivitatea individului si de capacitatea sa de adaptare. Tratamentul balnear vizeaz urmtoarele obiective: - incetinirea procesului degenerativ - combaterea manifestrilor ce actualizeaz sau reactiveaz - imbuntirea circulaiei locale si generale - ameliorarea sau meninerea mobilitii articulare i a forei musculare periarticulare. Tipuri de ape: - Ape termale algominerale (Felix, 1 Mai, Geoagiu). - Ape srate concentrate (Sovata, Amara, Techirghiol). - Ape srate iodurate (Bazna). - Ape sulfuroase srate (Climneti, Govora). - Ape sulfuroase termale (Herculane). Terapia cu nmol acioneaz prin cei trei factori cunoscui: termic, fizic (mecanic) i chimic. Staiunile indicate sunt: - Techirghiol (i tot litoralul) care are nmol sapropelic; - Amara, Sovata, Telega, Slnic Prahova (nmoluri de lacuri srate); - Vatra Dornei, Borsec, Felix (turb); - Govora (nmol silicos i iodat); - Geoagiu (nmoluri feruginoase). Cura balneara este cea mai indicata in geriatrie si se recomanda urmatoarele statiuni :1. Bai iodate si sarate:

a) Baile Govora b) Bazna 2. Bai termale si sulfuroase la : a) Baile Herculane b) Pucioasa c) Calinesti-Caciulata d) Vatra Dornei 3. Bai oligometalice, slab mineralizate la : a) Baile Felix 4. Bai cloro-sodice la: a) Sovata b) Ocna Sibiu c) Amara d) Lacul Sarat e) Techirghiol f) Eforie-Nord 5. Namoluri la: a) Techirghiol b) Eforie-Nord c) Mangalia d) Lacul Sarat

GENERALITATI
Includem in acest capitol sechelele traumatice ale gleznei considerand glezna si piciorul un complex anatomofunctional menit sa suporte intreaga greutate a corpului si in acelasi timp sa asigure mersul pe orice teren. Piciorul are, deci, un rol static si rol dinamic de aproape egala importanta fiind parghia terminala a locomotiei. Hohmann denumea piciorul : o opera de arta arhitecturala a naturii. Tipurile lezionale ale macro traumatismelor piciorului sunt cele obisnuite : plagi, contuzii, entorse, luxatii, fracturi, care pot interesa toate structuriile anatomice: piele. Ligamnente, muschi, tendoane, articulatii, oase, vase si nervi. Aceste leziuni pot lasa sechele imediate sau tardive a caror filiatie cu traumatismul respectiv nu e greu de stabilit. Piciorul mai prezinta insa, frecvent, o serie de sindroame sau boli disfunctionale in a caror etiopatogenie micro traumatismul joaca un rol determinant. Astfel sunt unele bursite si tenosinovite, metatarsalgiile, osteonecrozele, sindromul tibial anterior etc. Suprasolicitarea statica si dinamica a piciorului, agravata de o incaltaminte sablon si neadaptata anatomiei acestuia explica multitudinea suferintelor piciorului ce pot fi incadrate in patologia traumatica. In acest fel medicul fizioterapeut si recuperator este confruntat cu suferinte sechelare posttraumatice obisnuite (edem, redoare articulara, atrofii sau retracturi musculare, pareze etc) dar si cu tulburari de statica cu picior dureros cronic pe fond tot traumatic dar nu ca sechele ale unui traumatism unic, ci ale unor suprasolicitari mecanice continue. Traumatismele gleznei sunt cele mai frecvente dintre toate localizarile traumatismelor aparatului locomotor, entorsele detinand primul loc, iar fracturile locul II in categoriile respective. Marea lor frecventa se explica prin faptul ca la acest nivel au loc miscari multiple comandate de nevoile de mobilitate ale piciorului, expus la diferiti factori traumatici ce actioneaza in conditii diferite. Complexitatea aparatului osos si musculo-ligamentar alcatuit de catre articulatia mortezei tibio-peroniere cu astragalul face ca aceste traumatisme sa aiba un rasunet diferit asupra formatiilor respective in functie de directia si intensitatea de actiune a traumatismului si de gradul de rezistenta al elementelor solicitate. Astfel entorsele se produc de obicei printr-o miscare de inversiune a piciorului rezultata din supinatia combinata cu adductia si rotatia interna, deoarece ligamentul lateral extern solicitata in aceasta miscare este mai putin rezistent decat ligamentul lateral intern. In schimb

fracturile maleolare sunt mai rare prin inversiune si apar cel mai des in urma miscarii de eversiune rezultate din combinatia miscarilor de abductie, pronatie si rotatie externa. Entorsele prin eversiune sunt exceptionale, ligamentul deltoidian rupandu-se de obicei in urma fracturii peroneului. Luxatiile gleznei nu sunt niciodata simple nelimitandu-se doar la leziuni ligamentare ci insotindu-se cel mai frecvent de fracturi maleolare si fracturi marginale postterioare sau anterioare, dupa tipul luxatiei, traumatismul cauzal fiind de o deosebita intensitate. Mecanismul entorselor si fracturilor maleolare este de obicei indirect; numai fracturile pilonului tibial recunosc o cauza directa in majoritatea cazurilor. Entosele reprezinta un traumatism articular inchis ce cuprinde ansamblul leziunilor partilor moi articulare si periarticulare, produse printr-o miscare brusca si brutala, care depaseste limitele fiziologice ale articulatiei respective. Fracturile reprezinta intreruperea continuitatii unui os datorita uhnor lovituri directe (atunci osul se fractureaza in zona lovita) sau u a unui mecanism indirect, in acest caz, osul rupandu-se la distanta. Luxatiile sunt clasificate astfel : luxatii congenitale si luxatii traumatice. Luxatiile congenitale sunt diformitatile sau malformatiile osteoarticulare prezente la nastere, fiind caracterizate prin existenta unor raporturi anormale intre extremitatile osoase ce alcatuiesc o articulatie. Luxatiile traumatice sunt reprezentate prin deplasarea permanenta a extremitatilor osoase ce alcatuiesc o articulatie, deplasare produsa in mod brusc de un factor mecanic ce poate actiona direct asupra articulatiei sau indirect prin formarea unei parghii (parghie care forteaza articulatia si o laxeaza).

ETIOPATOGENIE CAUZE, ANATOMIE PATOLOGICA

MECANISME,

Cauze : a) Factorii mecanici (cadere, loviri) produc traumatisme prin obiecte ascutite sau taioase. b) Factorii fizici produc leziuni traumatice diverse : arsuri, degeraturi, iradiere, electrocutare. c) Factorii biologici produc leziuni traumatice prin intepaturi, strivire, muscaturi etc. d) Factorii chimici produc leziuni traumatice numite eroziuni.

Anatomie patologica Entorsele. Entorsele gleznei reprezinta entitatea traumatica cel mai des intalnita in patologia osteoarticulara. Uneori ele sunt desconsiderate prin banalitatea lor multe cazuri neajungand la medic, alteori dmpotriva, imbraca o evolutie clinica grava, antrenand sechele functionale importante. Se intalnesc cu predilectie la tineri si adulti, in conditii foarte variate : accidente de munca, sport, caderi sau alunecari pe teren neted sau accidentat. Clasificarea anatomopatologica: a) Entorsa de gradul I intindere ligamentara. b) Entorsa de gradul II ruptura ligamentara partiala. c) Entorsa de gradul III ruptura ligamentara totala sau smulgerea osoasa a ligamentelor. Caracteristici: a) in entorse, toate structurile moi ale articulatiei, ligamente, capsula sinoviala, cartilaj, discuri si meniscuri, precum si extremitatile osoase pot prezenta leziuni variabile. b) Indiferent de amploarea eziunilor locale, entorsele se traduc prin tulburari functionale importante. c) Entorsele neglijate sau posttratate lasa sechele suparatoare uneori foarte grave. Tramatismul este de obicei indirect rezultat dintr-o miscare brusca de torsiune, de flexie sau de extensie. Entorsa externa cea mai frecventa, se produce ca o urmare a miscarii de inversiune fortata a piciorului calcand pe un teren denivelat se rasuceste inauntru sprijinandu-se pe marginea sa externa. Aceasta miscare fortata solicita in primul rand fasciculul peroneoastragalian anterior al ligamentului lateral extern. In cazul in care traumatismul se limiteaza la elongatia sau dilacerarea partiala a acestui fascicol, entorsa poate fi considerata stabila sau benigna. Cand sunt interesate si legamentele peroneoastragalian posterior, entorsa devine instabila, grava. Entorsa interna prin leziunea ligamentului deltoid tibioastragalian in urma miscarii de eversiune a piciorului este rar intalnita datorita rezistentei acestui ligament. Pentru ca miscarea de valgus fortat sa poata rupe acest ligament, este necesar sa fie rupta intai artera peroniera. De aceea leziunea ligamentului lateral intern insoteste unele fracturi ale maleolei peroniere avand in ansamblu echivalentul unei fracturi bimaleolare; nedepistarea ei atrage grave consecinte terapeutice prin aparitia unui picior valg dureros.

Entorsa anterioara se produce consecutiv miscarii de extensie fortata a gleznei. Leziunea ligamentelor anterioare ale articulatiei tibioperoniere inferioare rezulta in urma rasucirii bruste a corpului in timp ce piciorul este fixat pe sol. Aceasta determina o rotatie exagerata a astragalului largind scoaba tibiperonier si dand nastere diastazisului tibioperonier. Leziunea apare rareori izolat ca simpla entorsa, de obicei insotind fracturile uni sau bimaleolare. Entorsa se produce in special cand piciorul este intr-un grad oarecare de flexie plantara, pozitie de maxima instabilitate a piciorului pentru inversia sau eversia fortata caci astragalul este eliberat din scoaba tibioperoniera. Entorsa prin inversie fortata a piciorului este de departe cea mai frecventa : ligamentul lateral extern este destins, rupt sau dezinserat proximal sua distal. Ligamentul lateral extern este format din trei fascicule : peroneoastragalian anterior (care este tractionat cand piciorul este in flexie plantara si se rupe daca se produce o inversie brutala), peroneocalcanean (care este intins cand piciorul este in unghi drept rupandu-se la inversia din aceasta pozitie) si peroneoastragalian posterior (care se rupe mai rar piciorul trebuie prins in dorsiflexie si supinatie). Se pot rupe toate aceste trei fascicule, sau izolat, una sau doua dintre ele. Entorsa externa inafara de semnele clinice obisnuite, duce la indepartarea astragalului de maleola externa permitand patrunderea unui varf de deget intre maleola si astragal. Din acelasi motiv inversia sau eversia pasiva cu piciorul in dorsiflexie pot deveni posibile (in mod normal nu sunt posibile). Aceste miscari se executa prin prinderea in mana a calcaneului si mobilizarea lui in sensurile respective. Entorsa in eversie este mult mai rara. O eversie fortata detremina mai des o fractura maleolara decat o ruptura a ligamentului lateral intern, ligament puternic, format din patru fascicule asezate in doua planuri : - superficial (numit si ligamentul deltoidian si format din fascicolele tibioscafoidian si tibiocalcanian) - profund (format din fascicolele tibioastragaliene anterioare si posterioare) Entorsa prin eversie se poate rupe si ligamentul peroneotibial inferior determinand o largire (diastaza) a scoabei peroneotibiala, permitand miscari de lateralitate a astragalului in scobitura tibiperoniera, deci o agravare a instabilitatii gleznei.

Entorsele piciorului propriuzis inafara de entorsele gleznei, care sunt cele mai frecvente, cu simptomatologie zgomotoasa si cu sechele uneori severe exista entorsele piciorului propriu zis. Luxatiile. Ruperea ligamentelor poate determina entorse grave, dar cand forta traumatismelor a fost mai intensa se poate produce si luxatia, respectiv modificarea raporturilor fetelor articulare una fata de alta. Cand nu s-a produs si fractura oaselor, avem mai ales deaface cu subluxatii deoarece raportul intre cele doua interfete articulare nu este complet pierdut ca in cazul luxatiilor totale. Diagnosticul se pune in general clinic, pe baza deformarilor realizate prin dezaxarea oaselor si se confirma radiologic. Clasificare: 1. Luxatii complete si luxatii incomplete (subluxatii). 2. Luxatii tipice (regulate) si luxatii atipice (neregulate). 3. Luxatii pure si luxatii asociate cu fisuri, smulgeri osoase, fracturi cu deplasare. 4. Luxatii inchise si luxatii deschise. 5. Luxatii recente si luxatii vechi 6. Luxatii initiale si luxatii recidivante. 7. Luxatii unice si luxatii multiple. 8. Luxatii reductibile si luxatii ireductibile. Caracteristici : a) indepartarea prin traumatism a extremitatilor osoase articulare de la raporturile lor normale. b) Mentinerea extremitatilor osoase in aceasta pozitie patologica. c) Produc leziuni ale portiunilor moi articulare: - leziuni capsulare (rupturi, desirari, dezinsertii) - leziuni ligamentare (intinderi, rupturi incomplete sau complete) - leziuni meniscale (rupturi, desirari, dezinsertii) d) produc leziuni ale partilor moi periarticulare: - leziuni ale muschilor si tendoanelor (contuzii musculare, dilacerari, rupturi musculare partiale sau totale, rupturi de tendoane, smulgerea unei insertii sau luxarea unui tendon) - leziuni ale pielii (plagi superficiale, plagi profunde, plagi articulare) e) produc leziuni ale extremitatilor osoase: - leziuni ale cartilajului diartradial (fisuri, zdrobiri, rupturi) - leziuni osoase (fisuri, fracturi parcelare si fracturi epifizare complete)

A. Luxatia tibioastragaliana este mai frecventa. Se poate produce prin miscari violente de rotatie externa sau interna combinate cu abductie, extensie sau inversie. Are patru varietati pozitionale, dupa directia de deplasare a astragalului: 1. luxatia posterioara da impresia scurtarii antepiciorului; calcaneul este alungit posterior, tendonul ahilean facand astfel o concavitate accentuata care priveste posterior. 2. luxatia anterioara rara are un tablou clinic invers celei posterioare. 3. luxatia interna se produce mai ales in prezenta unei maleole malformate. Tot piciorul este deplasat inauntru, maleola peroniera sub pielea intinsa ca pe un calus. 4. luxatia externa este ca o imagine in oglinda a celei interne. B. Luxatia subastragaliana. C. Luxatia mediotarsiana. D. Luxatiile metatarsiene. E. Luxatiile degetelor. Fracturile. A. Fracturile gleznei (sau ale scoabei tibioperoniere) cuprind fracturile maleolare si ale plafonului scoabei. In general, in aceasta categorie, ar intra fracturile celor doua oase produse pe ultimii 8-10 centimetri distal. Aceste fracturi se bucura de o atentie deosebita din partea ortopezilor nu numai datorita frecventei lor ci si prin necesitatea de refacere anatomica perfecta a interliniei articulare. Clasificare: 1. In functie de solutia de continuitate: a) incompleta fisuri cu fracturi in lemn verde la copil, infundari ale oaselor craniului etc. b) completa cu traiect transversal, cu traiect oblic, cu traiect spiroid si cu traiect longitudinal. 2. In functie de fragmentele rezultate din fractura: a) fara deplasare b) cu deplasare prin : trantitie (cand un fragment este deplasat inainte, inapoi, intern sau extern fata de celalalt fragment), ascensiune (incalecarea, suprapunerea fragmentelor), rotatie sau decalaj (un fragment este rotat in jurul axului sau longitudinal), unghiulare, cu deplasare complexa. Caracteristici:

Se produc concomitent si leziuni de parti moi sau plagi ale pielii, contuzii, rupturi sau striviri musculare, contuzii si rupturi ale vaselor si nervilor ce pot duce la pierderea segmentului de membru respectiv, leziuni articulare prin actiunea traumatismului sau in fracturi cu traiect intraarticular. Observatia a aratat ca ele se produc in cadrul traumatismelor care prind piciorul in inversie (supinatie plus adductie) sau in eversie (pronatie plus abductie). Aceste miscari se fac in articulatia subastragaliana (supinatia pronatia) si mediotarsiana (adductia abductia). In timpul traumatismului, contractia reflexa musculara rigidizeaza aceste articulatii transformand piciorul intr-un monobloc, forta de impact transferandu-se scoabei tibioperoniene, care cedeaza. Mai exista si posibilitatea fracturii prin soc vertical. Exista o mare varietate a fracturilor gleznei care a dat loc la diverse clasificari. Vom aminti principalele tipuri: 1. Fracturile supramaleolare (situate deasupra ligamentului tibioperonier inferior) sunt fracturi extraarticulare. In aceste fracturi intra decolarile epifizare, frecvente la copil si adolescent. La adult, incidenta lor este mai ales intre 40 si 60 de ani. 2. Fracturile bimaleorale sunt definite ca fracturi ce suprima stabilitatea laterala a articulatiei sau ca ca fracturi ce fac instabila articulatia desi respecta cea mai mare parte a plafonului tibial. Pe baza mecanismului de producere, aceste fracturi se clasifica in : a) fracturi prin pronatie rotatie externa b) fracturi prin pronatie abductie c) fracturi prin supinatie rotatie externa d) fracturi prin supinatie adductie Fiecare dintre aceste mecanisme desfasoara mai multe stadii in care traumatismul rupe ligamente, produce smulgeri osoase, fractureza o maleola, apoi si pe cealalta, deplaseaza sau nu capetele articulare. 3. Fracturile pilonului tibial 4. Fracturile mono maleolare considerate in general beningne, ele determina totusi constant instabilitatea piciorului prin ruptura ligamentara. Mecansimele de producere sunt aceleasi ca la fracturile bimaleolare (inversia, eversia). 5. Diastaza tibio peroniera. Traumatismele gleznei care rup ligamentul tibioperonier inferior cu sau fara

smulgere osoasa a insertiilor lui, cu sau fara fractura bimaleolara sau alt gen de fractura, determina o departare patologica a peroneului de tibie. B. 1. Fracturile astragalului. 2. Fracturile calcaneului. 3. Fracturile scafoidului. 4. Fracturile cuboidului si cuneiformelor. 5. Fracturile metatarsienelor.

CRITERII DE SUSTINERE A DIAGNOSTICULUI: a) examenul clinic semne subiective si obiective b) investigatii paraclinice ex. radiologic, probe de laborator
a) Examenul clinic semne subiectiv si obiective Organismul raspunde la actiunea agentului traumatic prin manifestari generale si locale in care este implicat in primul rand sistemul nervos. Manifestarea generala cea mai importanta este socul traumatic care se instaleaza in traumatisme de o mare intensitate. Pe plan local, prin acelasi mecanism reflex se produc modficari neurovasculare. In general manifestarea locala comuna este necroza tisulara, care este rezultatul ischemiei tisulare prin distrugerea capilarelor intercelulare. Necroza tisulara este urmata de hiperemie locala, edem, exudat si infiltrat celular. Indiferent de amploarea leziunilor locale, entorsele se traduc prin tulburari functionale importante, iar entorsele neglijate sau incorect tratate lasa deseori o serie de sechele suparatoare, uneori foarte grave. Ca simptome clinice in luxatie, durerea si impotenta functionala domina tabloul clinic. In unele luxatii se pot intalni si alte simptome functionale : amorteli, arsuri, furnicaturi. Intre semnele obiective, atitudinea particulara sau laxitatea elastica defineste luxatia. In fracturi, bolnavul acuza dureri vii intr-un punct fix, impotenta functionala, prezinta deformarea si scurtarea segmentului respectiv, echimoze locale, mobilitatea anormala a unui segment, iar la palpare si imobilizare se percep crepitatii osoase si intreruperea reliefului osos. Diagnosticul clinic este in genere usor prin cercetarea sensibilitatii provocate la locul de insertie ligamentara si pe baza semneleor pseudo

inflamatorii (tumefactie, echimoza) adesea foarte intense datorita reflexelor vasculare puternice plecate de la inervatia ligamentara deosebit de bogata. Uneori aceasta reactie inflamatorie este disproportionata fata de traumatismul initial, mai ales cand bolnavul este vazut tardiv, fara sa fi fost imobilizat in prealabil, el continuand sa se sprijine pe piciorul suferind. b) Investigatii paraclinice examen radiologic, probe de laborator. Examinarea piciorului bolnav se bazeaza pe culegerea de date, in numar cat mai mare, necesare pentru stabilirea diagnosticului si conduitei terapeutice. Examenul va cuprinde pe de-o parte investigatii anamnestice, clinice, neurologice, vasculare si examene paraclinice. Se va acorda atentie mersului si se vor cerceta si eventualele tulburari de statica si dinamica. La examenul clinic al traumatismelor trebuie avute in vedere urmatoarele elemente: localizare, forma, dimensiune, directie, aspect, profunzime, prezenta, tipul hemoragiei si alte particularitati. Vor fi notate modificarile tisulare din imediata vecinatate a leziunii traumatice echimoze, edem, hemartroza sau hidrartroza. Semnele radiologice completeaza examenul clinic orientand conduita si tratamentul,mai ales in:entorse,luxatii,fracturi,politraumatisme. Diagnosticul radiologic are scopul ca, pe baza radiografiei in doua planuri, sa elimine sau sa depisteze existenta leziunilor osoase, musculare si ligamentare. Pe baza studiului catorva entorse de glezna, cu ajutorul artrografiei s-a ajuns la urmatoarele concluzii: entorsa ascunde adesesa o ruptura ligamentara, mai ales a ligamentului peroneoastragalian anterior. ruptura ligamentara se insoteste rar de o smulgere osoasa parcelata prezenta substantei de contrast in afara articulatiei este semn de ruptura ligamentara. Prezenta acestei substante in teaca peronierilor indica ruptura ligamentului peroneoastragalian anterior si peroneocalcanean iar in loja lungului flexor al halucelui sau in articulatia posterioara a tarsului, o leziune capsulara. Lezarea ligamentului peroneastragalian posterior nu se produce niciodata izolat ci insoteste leziunea celorlalte doua fascicule, uneori putand smulge un fragment din apofiza posterioara a astragalului, realizand asazisa fractura Shepherd, cu evolutie frecventa spre pseudoartroza si prilej de

confuzie cu existenta osului trigon al lui Bardeleben (anomalie congenitala bilaterala). In diastazisul tibioperonier izolat, diagnosticul radiologic adesea nu este concludent, felxorii plantari strangand pensa maleolara. De aceea el se pune in evidenta pe baza cercetarii semnului balotarii astragalului in morteza bimaleolara.

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
Evolutia si prognosticul sunt legate de gradul entorsei, localizarea ei, tratamentul aplicat si varsta pacientului. In entorsele simple evolutia este favorabila si vindecarea se produce in 7 14 zile, cu recuperarea functionala totala. In entorse grave, neglijate sau incorect tratate, articulatia devine instabila si dureroasa. In functie de localizare, prognosticul urmeaza o scara de gravitate care merge de la o simpla laxitate articulara complet reversibila, pana la periartroza posttraumatica. O entorsa tratata corect se vindeca fara sechele in 7 21 de zile. O entorsa neglijata sau incorect tratata are o evolutie mult mai lunga cu un prognostic nefavorabil. Evolutia luxatiilor simple este favorabila si vindecarea se produce in 4 5 saptamani atunci cand tratamentul este corect. In luxatia complicata, neglijata sau incorect tratata, evolutia este dificila, uneori defavorabila, impune un tratament indelungat, prognosticul fiind rezervat. Fracturile cunosc in general o evolutie favorabila, in cazul in care fragmentele osoase isi stabilesc continuitatea, ligamentele, tesuturile conjunctive, cutanate etc. isi refac integritatea anatomica si isi reiau functiile.

TRATAMENT : 9. tratament profilactic 10. tratament igieno-dietetic 11. tratament medicamentos 12. tratament ortopedico-chirurgical
1+2. Tratament profilactic si tratamentul igieno-dietetic Mentinerea sanatatii piciorului trebuie sa cuprinda un ansamblu de masuri adresate principapelelor componente care il alcatuiesc. Igiena si ingrijirea piciorului trebuie sa reprezinte o preocupare a fiecarui om in parte. Trebuie cunoscut faptul ca piciorul omului este astfel construit incat permite deplasarea pe orice forma de relief, rezistenta ce se datoreaza musculaturii

puternice. Astfel mentinerea unei tinute normale a piciorului la copii, incaltamintea comoda, gimnastica la adult si ciorapii constituie un factor imprtant de mentinerea a sanatatii fiind excelent izolant contra frigului si a umezelii. Daca toate aceste norme nu vor fi bine aplicate, atat inainte pentru mentinerea sanatatii cat si dupa anumite traumatisme, dupa ce acestea au fost tratate prin diverse metode, tratamentul va fi totdeauna in zadar si ineficace indifernet cat de bine va fi aplicat. 3. Tratament medicamentos Medicatia antiinflamatorie si antialgica, inclusiv infiltratiile cu corticoizi si xilina 1%. Zonele principale ale infiltratiei sunt: sinus torsi (intre astragal si calcaneu); tuberozitatea calcaneana; retromaleolar intern, in loja nervului tibial; intermetatarsian. 4. Tratament ortopedico chirurgical Metodele ortopedice sunt de multe ori necesare pentru ameliorarea durerii si a permite statica si mersul. Acestea sunt : ghiata gipsata de mers, fasa gipsata, bandaj elastic si diferite talonete si sustinatori plantari. Interventia ortopedica corectoare se impune cand metodele conservatoare nu dau rezultatele scontate. Tratamentul formelor usoare si medii de entorsa, consta in : bandaj compresiv imediat; timp de 15-20 de minute piciorul se introduce in apa cu gheata, se repeta la 3 6 ore timp de 2-3 zile; pozitie antidecliva; exercitii active cu maximum de amplitudine (sunt deosebit de utile pentru rezorbtia edemului, prevenirea formarii aderentelor si mentinerea tonusului muscular). Tratamentul si recuperarea entorselor grave este de domeniul ortopediei si asistentei de recuperare functionala. Se recomanda incaltaminte ortopedica corectoare, orteza, reeducarea reflexelor proprioceptive in caz de instabilitate grava. Tratamentul luxatiilor este ortopedic, reducerea in aparat gipsat timp de 3-6 saptamani, cu schimbarea lui daca s-a largit, prin retractarea edemului.

PRINCIPIILE SI OBIECTIVELE TRATAMENTULUI BFT


a) Combaterea durerii: Acolo unde se simte durerea spontan sau la presiune, acolo este si leziunea. Durerea posttraumatica are la baza inflamatia, edemul, tensiunea aponevrotica si capsula ligamentara,

tractiunea tenomusculara, hiperemia pasiva osoasa, reactia periostala, iritatia directa a nervilor. b) Refacerea echilibrului muscular: acest proces este legat de statica normala a piciorului. Echilibrul de repaos este asigurat de ligamente si doar tricepsul sural este in activitate, tragand gamba posterior. Orice deviatie a vectorului de echilibru pune in contractie musculatura extrinseca si intrinseca a piciorului. Activitatea musculaturii pusa in jos pentru asigurarea echilibrului in ortostatism nu este valabila si in mers. Refacerea echilibrului muscular al piciorului comporta doua etape: - in prima etapa se lucreaza pentru tonifierea musculaturii prin metode obisnuite de izometrie si exercitii cu rezistenta progresiva. - In a doua etapa se practica exercitii de coordonare si refacere a echilibrului senzitivo motor. c) Refacerea mobilitatii articulare: redoarea posttraumatica a gleznei si piciorului determina un handicap functional care se manifesta mai ales in mersul pe teren accidentat. Miscarile piciorului sunt: flexia-extensia asigurate de articulatia tibiotarsiana cu o mica participare a articulatiei subastragaliene; inversia eversia le asigura articulatiile subastragaliana si mediotarsiana; abductia adductia este realizata de articulatia subastragaliana cu participarea articulatiei tibiotarsiene si in mica masura cea mediotarsiana; circumductia este o miscare combinata; elasticitatea piciorului se realizeaza in articulatia tarsului anterior; flexia extensia degetelor este asigurata in articulatiile metatarsofalangiene. Castigarea acestor miscari se poate realiza numai in masura in care structura anatomica si raporturile fortelor articulare sunt respectate. Edemul posttraumatic este elementul cel mai important care afecteaza aparatul fibros al piciorului.
d)

Refacerea boltii plantare Aproape toate tipurile de traumatisme sau imobilizari necesitate de acestea, lasa ca sechela o perturbare de statica prin modificarile boltii plantare.Piciorul este compus dintr-un sistem de oase, realizate de oasele tarsiene si metatarsiene, mentinute de ligamente si aponevroza si tensionate de tonusul muscular.Exista doua arce longitudinale(intern si extern) si unul anterior ( transversal).

e)

Refacerea alinierii piciorului: Un picior functional normal trebuie sa respecte orientarea axiala a componentelor osoase, in special al piciorului posterior si a degetelor.Lezarea rectitudinii degetelor perturba statica si mersul. Fracturile gleznei si piciorului, prin frecventa lor ca si prin sechelele pe care le lasa reprezinta un procent important in practica serviciilor de fizioterapie si recuperare. Asistenta de recuperare trebuie inceputa inainte de a se stabili starea de sechela.

a) In general, in perioada de imobilizare la pat, se va avea in vedere:pastrarea posturii antideclive pentru evitarea edemului, mobilizarea articulatiilor libere prin exerciti pasive sau active ajutate(O atentie deosebita trebuie acordata evitarii fixarii in grefa a degetelor ), masajul pentru asigurarea troficitatii tesuturilor si facilitarea intoarcerii venolimfatice, diapulse pentru grabirea formarii calusului si vindecarii procesului lezional, gimnastica generala si respiratorie. b) In perioada de mers in aparat gipsat se vor continua masurile de mai sus, incarcarea pe pe piciorul lezat se va face progresiv, in mod adecvat tipului de fractura, exercitii de izometrie sub gips c) Dupa scoaterea aparatului gipsat-indepartarea edemului, ameliorarea fenomenelor vasculotrofice, recastigarea fortei musculare, recastigarea mobilitatii articulare, refacerea reflexelor proprioceptive, refacerea staticii piciorului. d) Tardiv de la fractura recuperatorul este pus in fata consecintelor dureroase de statica si dinamica determinate de dezvoltarea calusului vicios , secundar care poate bloca mobilitatea articulatiilor. Dezaxarile produse vor perturba repartitia presiunilor articulare de unde rapida regenerare a cartilagiuluiu articular, cu instalarea artrozei secundare dureroase. Tratamentul conservator, oricat de intensiv si prelungit ar fi, nu poate realiza decat ameliorari partiale si tranzitorii, in consecinta impune interventia operatorie corectoare.

TRATAMENTUL PRIN HIDROTERMOTERAPIE


Obiective ale Hidrotermoterapiei Factorul cel mai activ este factorul termic la care se adauga, in cazul unor proceduri, factorul mecanic si intr-un grad mai putin factorul chimic.

Acesti factori influenteaza numeroasele terminatii nervoase din piele, iar impulsurile reflexe care iau nastere ajung, pe caile centripete, pana in sistemul nervos central de unde, pe cai centrifuge, se raspandesc in organism, varietate, reactii de raspuns. Totodata tratamentul prin hidrotermoterapie vizeaza in mod deosebit combaterea durerii. Durerea posttraumatica are la baza inflamatia, edemul, tensiunea apronevrotica si tensiunea capsuloligamentara, tractiunea tenomusculara, hiperemia pasiva osoasa, reactia periostala, iritatia directa a nervilor (nevroame). Termoterapia, sub diferitele ei forme de aplicare, este contraindicata doar in procesele inflamatorii acute si in algoneurodistrofii stadiile initiale si are contraindicatie partiala in edemul local. Acest edem este totusi un insotitor frecvent in starile post traumatice ale piciorului. De aceea se prefera, in aceste cazuri, termoterapia prin baile calde simple, sau baile calde cu vartejuri de apa (Whirl-Pool). a) Compresele calde sunt folosite in tratamentul anchilozei gleznei, temperatura la care se aplica fiind de 36 - 43 o C pentru cele calde si 50 o C pentru cele fierbinti. Factorul este, deasemenea, folosit in terapie. El are cateva proprietati care contribuie la realizarea factorului terapeutic. In apa, greutatea corpului este diminuata, aceasta fiind un bun conducator si transport al factorului termic, stand astfel la baza multora dintre procedurile termoterapice. b) Impachetarile, cu namol cald sau rece, sunt proceduri care constau in aplicarea namolului la o temperatura de 38 40 o C pe o anumita regiune. Alaturi de factorul termic mai actioneaza si factorul chimic al substantelor continute de namol. Acelorasi conditii si indicatii li se incadreaza si baile de namol, tehnica de aplicare fiind, insa, diferita. c) Se mai fac impachetari cu parafina care constau in aplicare pe zona infectata a unor placi de parafina cu o temperatura de 40-50 o C peste care se pune o musama, durata sedintei fiind de 20-30 de minute, pana la racirea placii de parafina dupa care se indeparteaza si zona tratata apare hiperemiata, se spala cu o compresa la temperatura camerei pentru a se inchide porii tegumentului care s-au dilatat in urma caldurii produse de parafina. Aceasta procedura are ca scop vasodilatatia vaselor sanguine cu hiperemie deci imbunatatirea circulatiei locale si, odata cu ea, si cea generala. d) Crioterapia. Recele, ca agent fizical terapeutic, este folosit in tratarea articulatiilor, inflamatia scazand spasmul muscular si in acelasi timp aducand o imbunatatire a circulatiei locale. Crioterapia este

reprezentata prin punga cu ghiata, masaj cu ghiata si pulverizatii cu chelen. e) Afuziunea procedura ce consta in proiectarea fara presiune a unor coloane de apa asupra diverselor regiuni ale corpului. Efectul lor se bazeaza pe factorul termic. Tehnica de aplicare : materiale necesare 2 furtunuri lungi de 1.5 m, cu diametrul de 3 5 cm, cu o baterie de apa calda si rece si un gratar de lemn. Afuziunea la picioare se aplica supra piciorului pana la ariculatia tibiotarsiana. Bolnavul sta in picioare pe gratarul de lemn cu spatele spre tehnician. Afuziunea se incepe la articulatia astragalocalcaneana is pe partea distala a tendonului lui Ahile intai la un picior apoi la celalalt de cateva ori. Apoi bolnavul se intoarce cu fata si se continua turnarea, incepand cu degetul mare, apoi pe marginea interna a piciorului, pana la articulatia tibiotarsiana, se coboara pe partea externa pana la degetul mic. Se executa alternativ la fiecare picior, pana se inroseste tegumenul. Daca bolnavul are piciorul reci se aplica afuziuni alternante. f) Baia calda simpla se executa in cada obisnuita, cu apa calda la temperatura de 36-37 o C si cu durata de 15, 30, sau 60 de minute. Mod de actiune: factorul termic si presiunea hidrostatica a apei; actiunea antispastica si sedativa generala. g) Baia calda cu vartejuri (Whirl-Pool) se practica intr-o cada obisnuita care are adaptat un sistem de valuri. Se umple cada cu apa la temperatura de 28-32 o C pe jumatate sau trei sferturi. Bolnavul sta culcat pe spate, cu picioarele departate si genunchii indoiti. La nivelul picioarelor, dispozitivul se scufunda si se ridica ritmic deplasandu-se de la picioare catre umar. In lipsa dispozitivului valurile sunt provocate de tehnician prin miscari cu palmele de la picioare catre piept. Mod de actiune: factorul termic si factorul mecanic. Durata 3-4 minute. Prin complexul de factori utilizati ce ofera, alaturi de celelalte parti componente ale tratamentului, o seeama de remedii eficiente ajutante in programul de recuperare a gleznei, se folosesc: baile cu plante medicinale (la temperatura de 36-37 o C); baile kineto (la temperatura de 36-37 o C dupa care se face mobilizarea articulatiei); baile galvanice bicelulare pentru activarea circulatiei Roentgen terapie pentru influentarea componentei inflamatorii. Factorul termic (caldura) prezinta o deosebita importanta prin efectele pe care le are asupra organismului, cum ar fi: cresterea

metabolismului, cresterea hiperemiei cutanate prin fenomenul de vasoconstrictie, efect decontracturant si de relaxare a musculaturii, scaderea vascozitatii lichidului articular usurand astfel realizarea miscarilor prin cresterea mobilitatii, efect antialgic si cresterea fluxului sanguin la nivelul muschilor. h ) Baile cu plante medicinale baile de malt, tarate de grau sau amidon; se folosesc 3 kilograme de malt pentru o baie generala. Maltul se fierbe si se strecoara inainte de folosire. Pentru baile de tarate 1 1,5 kg de tarate ce se fierb in 5 l de apa clocotita apoi se toarna totul in baie. Pentru baile cu amidon se folosesc 1-2 kg amidon pentru baile generale. Actiune : datorita slabei termoconductibilitati aceste substante mentin timp mai indelungat temperatura apei de baie crescuta si au actiune emolienta asupra pielii. Sunt indicate in afectiuni ortopedice. i ) Baia kinetoterapica este baia cu miscari, baie calda la care se asociaza miscari in articulatiile bolnavului. Se efectueaza intr-o cada mai mare ce se umple trei sferturi cu apa la temperatura de 36-38 grade celsius. Bolnavul este invitat sa se aseze in baie si timp de 5 minute este lasat linistit. Dupa aceea tehnicianul executa sub apa, in mod pasiv, la toate articulatiile, toate miscarile posibile in timp de 5 minute. Bolnavul este lasat in repaos 5 minute dupa care este invitat sa repete singur miscarile imprimate de tehnician. Durata baii, 20-30 de minute, dupa care bolnavul este sters si lasat sa se odihneasca. Mod de actiune: factorul termic si factorul mecanic. Mobilizarea in apa este mai putin dureroasa din cauza relaxarii musculare care se produce sub influenta apei calde si pierderii greutatii corpului. Este de subliniat importanta psihica a miscarii pasive. j ) Baia galvanica bicelulara se poate folosi in combinatii diferite in functie de efectele urmarite. Se combina actiunea curentului continuu cu actiunea termica a apei (apa este mijlocitoare intre electrod si tegument). Pentru aceasta baie sunt necesare 2 vane speciale, din faianta, sub forma de cizma (pot fi si din portelan sau masa plastica), prevazute cu cate o despartitura laterala in care se pune electrodul si racordate la sursa de curent continuu, avand polaritati diferite. Un taburet rotativ permite asezarea bolnavului la inaltimea dorita. Electrozii sunt din carbune de retorta de forma dreptunghiulara groase de 10 mm cu lungimea de 400 mm. Durata sedintei este de 10-30 de minute. Ritmul de aplicare : zilnic sau de una la doua zile.

TRATAMENTUL PRIN ELECTROTERAPIE


Prin diversitatea posibilitatilor de utilizare a curentului electric tratamentul prin electroterapie ocupa un loc important in tratamentul recuperator. Pentru obtinerea analgeziei necesara aproape in toate cazurile posttraumatice ale gleznei se folosesc: - Curentul galvanic cu toate formele sale, galvanizari simple, bai galvanice si ionogalvanizari. Se utilizeaza fenomenul analgezic obtinut prin folosirea ca electrod activ al polului. In cadrul bailor galvanice este cumulat si efectul termic al apei iar in cadrul ionogalvanizarii, proprietatile substantelor farmacologice active introduse cu ajutorul curentului galvanic. - Curentul de joasa frecventa, cu o frecventa de pana la 100 Hz, este utilizat in procesul analgetic pe care unii dintre bolnavi il au. Astfel vom utiliza in cadrul curentilor diadinamici, urmatoarele forme de curent: difazat fix (cu actiune analgezica), perioada lunga si perioada scurta. Tot in acest scop se mai folosesc unii curenti Trbert tot cu actiune analgezica. - Curentii de medie frecventa sunt curentii sinusoidali cu frecventa cuprinsa intre 3000-10.000 Hz. Din randul lor se folosesc curentii interferentiali ce au un efect analgezic (80 100 Hz). - Curentii de inalta frecventa. In randul acestora vom avea undele scurte care au un important efect analgetic si miorelaxant. Tot in aceasta categorie se intalnesc si undele decimetrice, ultrascurtele si ultravioletele doza eritem. Ultrasunetele au efect analgetic obtinut intr-un mod asemanator cu al curentilor de joasa frecventa. Deasemenea electroterapia ofera si posibilitatea obtinerii efectelor de excitare a musculaturii, efect hiperemiant si decontracturant. Ultrasunetul se va aplica atat in camp continuu cat si in camp discontinuu. Aplecarea in camp continuu se face cand avem o unda ultrasonora longitudinala si neintrerupta cu actiunea continua asupra mediului. Aplicarea in camp discontinuu se face cand avem o intrerupere ritmica a undei ultrasonore, se foloseste cu ajutorul unui generator de impulsuri. Tratamentele se pot efectua in doua modalitati: aplicand capul emitator prin contact direct asupra tegumentului, folosind ulei, gel, vaselina. Capul emitator se plimba circular sau linear fara a se apasa prea tare si cu viteza foarte mica; trebuie sa fie mereu in contact perfect cu tegumentul, pozitionat vertical si sa evite proeminentele osoase sau regiunile bine

vascularizate. Aplicarea indirecta, in apa, se face cand avem de tratat extremitatile, care anatomic au multe suprafete neregulate si multe proeminente osoase. In acest caz, intr-o baie calduta se intoduce mana sau piciorul bolnav si capul emitator. Se executa miscari lente, liniare sau circulare la aproximativ 3 cm distanta de tegumente avand grija ca suprafata emitatorului sa fie paralela cu tegumentul. Magnetodiafluxul are o serie de efecte benefice cum ar fi: accelereaza cicatrizarea diverselor plagi, grbeste vindecarea tesutului cutanat, realizeaza o topire a calcificarilor organizate in structura partilor moi din bursite si tendinite. Curentul galvanic galvanizarea simpla sau utilizarea curentului continuu cu ajutorul electrozilor (placi metalice de plumb laminat de diferite dimensiuni in functie de regimul de aplicare si de efectele de polaritate). De obicei sunt drepunghiulari cu marimi variind intre 50 si 800 cm dar pot avea si forme speciale (punctiformi, forma de ochelari). Modalitati de asezare a electrozilor: transversala (electrozii sunt asezati de o parte si de alta a regiunii afectate), longitudinala (asezati la distanta unul fata de celalat). Intensitatea curentului este strans legata de sensibilitatea si toleranta tegumentului, de evolutia afectiunii, de marimea electrozilor si de durata aplicatiei. Durata 30 de minute. Ritmul de aplicare si numarul procedurilor sunt variabile cu diagnosticul afectiunii. Ionizarea este procedura prin care se introduce in organism, cu ajutorul curentului continuu, diferite substante medicamentoase cu actiune farmacologica. Tehnica de aplicare: diferenta dintre ionogalvanizare si galvanizarea simpla, consta in imbibarea tesutului hidrofil ce imbraca electrozii cu o solutie medicamentoasa in loc de apa simpla. Pentru o eficienta maxima polul activ trebuie sa fie mult mai mic decat polul pasiv. Polul activ este dependent de incarcarea electrica a solutiei medicamentoase. Substantele incarcate cu semn + se vor pune intotdeauna la electrodul pozitiv, iar cele incarcate cu semn la polul negativ. Ex: la polul + metale (Li, Ca, Fe, Zn, Cu), radicali amoniu, alcaloizi (histamina, cocaina, stricnina, novocaina). La catod halogenii (Cl, Br, Iod), radicali acizi (Acid Sulfuric, azotic, salicilic). Solutiile folosite se fac cu apa distilata, concentratia de ioni trebuind sa fie cat mai mica pentru ca disocierea electrolitica e cu atat mai puternica cu cat solutia este mai diluata. Ultravioletele. Datorita faptului ca sensibilitatea la radiatii ultraviolete este foarte diferita, in functie de individ, de regiunea corpului, de varsta si de alti factori, se recomanda o atentie deosebita in alegerea dozei.

Biodozimetria reprezinta masurarea timpului necesar pentru obtinerea celui mai slab eritem pe tegument si preceda in mod obligatoriu orice tratament cu ultraviolete. Tehnica de aplicare : se aplica lampa la o distanta fixa de 50 cm fata de regiunea de aplicat. Bolnavul este culcat in decubit dorsal, se acopera celelalte zone cu un cearsaf lasand libera zona gleznei (aproximativ 10/10 cm). Aplicatiile de ultraviolete in scop antalgic se fac cu succes in sechelele postraumatice ale gleznei, dozele eritem indicate fiind cele moderat de 2-3 biodoze. Pentru biodozimetrie se foloseste biodozimetrul Gorbacev.

TRATAMENTUL PRIN MASAJ


Efectele fiziologice ale masajului asupra elementelor aparatului locomotor Masajul exercita o serie de actiuni foarte utile asupra elementelor aparatului locomotor: muschi, tendoane, fascii si aponevroze, teci tendinoase si alte formatiuni fibroase asupra tesuturilor moi articulare si periarticulare si chiar asupra periostului si osului. Prin masajul musculaturii scheleticii se influenteaza organismul in mod substantial. In acesti muschi se produc diferite fenomene fizice si chimice, metabolice sau energetice, care pot fi mai mult sau mai putin stimulate sau incetinite prin mijloacele noastre. Prin actiunea mecanica a manevrelor de masaj executate staruitor si intr-un ritm viu, putem imbunatati proprietatile functionale ale muschilor, facand sa creasca excitabilitatea conductibilitatea si contractilitatea lor. Prin tensiuni si destinderi alternative putem dezvolta elasticitatea muschilor, una dintre cele mai importante proprietati ale lor. Prin manevre usoare executate intr-un ritm lent, putem obtine relaxarea muschilor incordati sua obositi. Prin manevrele de presiune si stoarcere, activam circulatia in vene si capilare, vasta retea vasculara care inconjoara si strabate musculatura scheletica. Sub influenta acestor manevre de masaj se largesc capilarele de rezerva, creste debitul sanguin local si se accelereaza curentul de limfa. Masajul are influenta evidenta asupra muschilor atrofici si atoni contracturati sau traumatizati. Masajul tendoanelor si al tecilor tendinoase se executa, practic, odata cu masajul muschilor. Se folosesc indeosebi manevre cu efect circulator (neteziri si frictiuni relaxante) si se trateaza astfel unele leziuni si tulburari care trec nebagate in seama. Locul de insertie al tendoanelor pe os sau periost poate fi sediul unor complexe leziuni si tulburari. Aceste insertii se

maseaza cu bagare de seama, prin manevre blande dar insistente. Tendoanele si tecile tendinoase au un important rol static si dinamic. Masajul lor are aceeasi importanta ca si masajul muschilor, iar uneori si mai mare. De acest lucru ne dam seama cand la nivelul lor se produc tulburari traumatice, inflamatii si alte procese de atrofie si de degenerescenta care necesita o atentie deosebita si un tratament de lunga durata. Masajul articulatiilor necesita o tehnica adpatata la forma si structura definita a lor. Masajul actioneaza si la nutritie in tesuturile articulatiei (piele, tesut conjunctiv, vase, nervi, tendoane si muschi) la intretinerea supletii si rezistentei, conditii indispensabile pentru o buna functionare articulara. Efectele circulatorii si trofice ale masajului articular, aplicat direct pe capsula articulara, si pe ligamentele care o insotesc in exterior, se resimt si asupra membranei sinoviale care o captuseste pe partea sa interna. Masajul articular si activarea circulatiei in musculatura si tesuturile din jurul si de deasupra articulatiei, contribuie la rezorbtia sau impregnarea in circulatia generala a lichidelor seroase sau a sangelui revarsat in cavitatea articulara. Prin masaj si gimnastica medicala, se previn si se combat: aderentele, retractiile, cicatricile vicioase, depozitele patologice periarticulare si alte urme ale accidentelor si bolilor articulare (traumatisme, reumatism, artrite si artroze) care limiteaza miscarile normale. Oasele beneficiaza de efectele circulatorii si trofice ale masajului numai in mod indirect, prin intermediul tesuturilor moi, pe care le acopera si in care se ramifica reteaua vasculara si nervoasa. Aceste efecte sunt mai sigure atunci cand sunt masati muschii cu care oasele au legaturi functionale. In acelasi fel se pot explica si influentele masajului periostal asupra circulatiei sangelui si asupra nutritiei din interiorul osului. Descrierea anatomica a regiunii Descrierea anatomica a gambei. Deosebim la gamba doua regiuni: una anterioara, alta posterioara. Regiunea anterioara a gambei cuprinde muschii extensori si peronierii. Creasta tibiei este accesibila pe toata intinderea ei si poate sa fie explorata cu degetele. Pielea este subtire si putin mobila. Tendoanele muschilor acestei regiuni se gasesc in teci, care pot fi sa fie interesate de procese inflamatoare. Muschii se gasesc in loji osteofibroase. Regiunea posterioara a gambei cuprinde toate partile moi care se gasesc inapoia tibiei si peroneului. In sus, regiunea este larga si convexa, formand moletul, iar in jos devine din ce in ce mai ingusta, catre glezna. Ea cuprinde

doua loji musculare: una supeficiala care contine muschii gemeni ce se insereaza pe tendonul lui Ahile, plantarul subtire si solearul, alta profunda care contine popliteul, gambierul posterior, flexorul comun al degetelor si flexorul propriu al degetului mare. Descrierea anatomica a gleznei. Glezna, sau gatul piciorului, cuprinde doua articulatii: peroneotibiala inferioara si tibiotarsiana, impreuna cu toate partile moi pe care le inconjoara. Regiunea anterioara este limitata lateral la maleola interna si maleola externa. Intre ele este intins ligamentul inelar al tarsului sub care trec dinauntru in afara tendoanele gambierului anterior, extensorului propriu al degetului mare si al extensorului comun. Intre grupul acestor tendoane si cele doua maleole se afla doua depresiuni in care se afla direct sub piele sinoviala articulara, accesibila astfel masajului. Regiunea poasterioara prezinta de o parte si de alta cele doua maleole, la mijloc tendonul lui Ahile care se insereaza pe calcai, iar intre ele, doua santuri profunde prin care trec tendoanele muschilor posteriori si laterali ai gambei. Sub tendonul lui Ahile se afla o bursa seroasa retrocalcaneana. Articulatia gleznei cuprinde doua articulatii: peroniero-tibiala si tibiotarsiana impreuna cu toate partile moi care le inconjoara. Articulatia talo-crurala. La formarea ei participa oasele gambei si talusul. Suprafetele articulare sunt reprezentate, de partea gambei, de o formatiune concava (formata din extremitatile inferioare ale tibiei si fibulei) iar suprafata tarsiana a articulatiei este reprezentata de fata superioara a talusului data de trohlee si de doua fetisoare maeleolare laterala si mediala. Ca mijloace de unire, sunt reprezentate de capsula articulara intarita pe lateral de doua ligamente puternice. Capsula este subtire, foarte stransa pe lateral si mult mai laxa, dar rezistenta in partile anterioara si posterioara. Tendoanele muschilor extensori ai piciorului adera intim de capsula. Ligamente: ligamentul colateral lateral cu 3 fascicule distincte si ligamentul colateral medial care este puternic, are forma de triunghi de unde rezulta si denumirea de ligament deltoidian format din patru fascicule. Scheletul piciorului propriu-zis este alcatuit din 3 segmente: tars, metatars si falange. Muschii piciorului se gasesc atat pe fata dorsala cat si pe cea plantara. Pe fata dorsala se gasesc muschii interososi si pe fata plantara muschii se impart in 3 grupe: mediali (muschiul abductor, muschiul adductor si muschiul flexor scurt al halucelui), externi (muschiul adductor, muschiul flexor scurt al degetului mic), mijlocii (muscii interososi si muschiul flexor comun al degetelor 2-5).

Inervatie: dintre nervii membrului inferior, nervul tibial inerveaza extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al halucelui, muschiul pedios, muschii interososi, muschii lombricali. Vascularizatie: artera tibiala anterioara - iriga piciorul pe fata dorsala si degetele si artera tibiala posterioara - iriga fata plantara si degetele. Tehnica masajului Masajul gambei se va face succesiv la urmatoarele grupuri musculare: - Grupul gambierului anterior cu extensorul comun al degetelor si extensorul propriu zis al degetelui mare, la care se face mai intai netezirea cu o singura mana, cu policele pe marginea anterioara a tibiei si celelalte degete pe partea externa a gambei. Netezirea se face de jos in sus, apoi sub forma de pieptene cu partea dorsala a falangelor. Urmeaza framantatul cu doua degete. - Grupul peronierilor se maseaza cu o mana, ca si grupul anterior, pozitia fiind ceva mai laterala, cu policele alunecand pe musculatura anterioara, paralel cu creasta tibiei, iar celelalte degete pe musculatura posterioara. Urmeaza, dupa netezire, petrisajul cu doua degete si mangaluirea. - Grupul muschilor posteriori se maseaza la inceput prin netezire, de jos in sus, cu o mana sua cu doua. Urmeaza frmntatul sub forma de presiune, stoarcere, mangaluire, ciupire-geluire. Deasemenea se poate aplica baterea cu partea cubitala a mainii. Masajul articulatiei gleznei incepe cu netezirea care se poate executa cu ambele maini, urmata de presiune in zona perimaleolara si de fricitune a articulatiei tibiotarsiene. Frictiunea incepe cu tendonul lui Ahile, sub maleola externa, apoi pe fata dorsala si din nou catre tendonul lui Ahile, pe sub maleola interna. Masajul piciorului Pentru masajul piciorului pacientul sta in decubit dorsal cu membrul inferior intins. Pe partea dorsala a piciorului se face netezirea, cu palma, avand degetele departate pentru fiecare metatarsian in parte, pornind de la varful degetelor bolnavului catre glezna. Aici se face netezirea specifica gleznei, cu cele doua police pornind de la mijlocul articulatiei dupa care se ocolesc cele doua maleole (interna si externa) concomitent. Pe regiunea plantara netezirea pieptene se deruleaza pumnul de la radacina pana la varfuri pe aponevroza plantara. Tot pe partea dorsala se mai fac geluirile ca

forma de framantat. Cu degetele departate pe metatarsiene iar pe partea plantara se fac framantari cu 4 degete pe muschii tenari, hipotenari, bureletul plantar si geluiri pe aponevroza plantara de la bureletul plantar pana la calcaneu. Frictiunea se face tinand contrapriza cu o mana pe calcaneu pornind cu pozitia deget peste deget, de la mijlocul articulatiei tarsiene, ocolind maleola dupa care se schimba mana contrapriza si se lucreaza pe partea cealalta. Se face frictiunea si la calcaneu la insertia tendonului lui Ahile. Frictiunea se mai executa la toate articulatiile interfalangiene cu policele deasupra si aratatorul dedesubt, cu miscari circulare la fiecare articulatie. Tapotamentul se executa pe partea plantara cu o singura mana, cu toate formele lui. Vibratia se executa atat pe partea dorsala cat si pe partea plantara cu palma intreaga, realizand trenuri vibratorii succesive in lungul fibrei musculare cu efect sedativ. Masajul se incheie cu neteziri atat pe partea dorsala a piciorului (cu palma intreaga) cat si pe partea plantara (netezirea pieptene). Mobilizarea articulatiilor (kinetoterapia) este de 3 feluri: pasiva, activa si activa cu rezistenta. In cazul gleznei se fac miscari cu incarcare de greutati. Miscarile pasive Tinem cu o mana contrapriza pe metatars, iar cu cealalta, pe toate degetele se face flexia plantara (extensia) apoi flexia dorsala a piciorului pe gamba, flexia laterala (dreapta si stanga), chiar departand si apropiind degetele, pronatia, supinatia si circumductia. Se mai poate face si elongatia pentru fiecare deget in parte sau abductia si adductia intre degete. Pentru glezna, miscarile pasive sunt: cu o mana se tine contrapriza pe partea inferioara a gambei, iar cu cealalta mana priza pe oasele tarsiene si se face flexia dorsala pe gamba a labei piciorului, apoi flexia plantara (extensia) flexia laterala stanga si dreapta, pronatia si supinatia, elongatia si circumductia. Miscarile active: Sunt aceleasi miscari ca si cele pasive, cu deosebirea ca miscrile le executa bolnavul iar maseurul le dicteaza. Miscarile active cu rezistenta Sunt pentru flexie dorsala, maseurul tinand contrarezistenta cu mana pe partea dorsala a plantei. Pentru flexie plantara maseurul tine rezistenta pe partea plantara iar pentru flexia laterala tine contrarezistenta pe partea opusa miscarii. Gimnastica medicala

Se fac: - exercitii de flexie a degetelor urmate de relaxare - exercitii de extensie a degetelor urmate de relaxare - exercitii de flexie a piciorului - exercitii de extensie a piciorului - exercitii de circumductie - exercitii cu bicicleta ergometrica, cu laba piciorului fixata pe pedala - exercitii de polikineto-recuperare - exercitii de flexie plantara si dorsala cu contrarezistenta - exercitii de abductie a piciorului - exercitii de apucare a unei vergele de lemn cu degetele piciorului - exercitii de apucare a unui prosop intins pe o suprafat neteda - exercitii de ridicare pe varfurile picioarelor, alternative - exercitii de mers pe varfuri inainte si inapoi - exercitii de mers pe calcaie inainte - exercitii de mers incrucisat - exercitii de mers pe loc, intre doua bare paralele

TERAPIA OCUPATIONALA
Reprezinta o metoda complexa de tratament si de recuperare a unor afectiuni fizice sau mentale care utilizeaza munca sau orice alta ocupatie in vederea corectarii sau compensarii deficientelor functionale. Toate activitatile recomandate in cadrul terapiei ocupationale sunt prescrise de medic si aplicate bolnavilor de catre terapistii ocupationali. Terapia ocupationala este complementara kinetologiei medicale si reprezinta elementul central al recuperarii socio-profesionale (etapa a doua a recuperarii) permitand ameliorarea insuficientei de forta musculara sau de amplitudine articulara. Utilizand indeosebi miscarile globale (lanturi cinematice), terapia ocupationala poate avea un efect stimulant spre exemplu asupra unei glezne si al unui picior cu sechele postraumatice, contribuind la

reeducarea gestului,respectiv a mersului, care reprezinta forma cea mai expresiva si complexa a motricitatii. Principalele activitati sau tehnici sunt: tehnici de baza (ceramica, tamplarie, tesatorie, croitorie, olarit etc) tehnici complementare ce constau in confectionarea unor articole din carton, piele, hartie etc. tehnici de recuperare reprezentate de activitatile care urmaresc dobandirea independentei cotidiene a pacientilor (imbracat, alimentare, sarcini menajere) tehnici de expresie utilizate pentru pacientii cu probleme mentale sau cu sechele post AVC, traumatisme craniocerebrale (activitati de scris, desenat, aranjamente florale etc)

Planul terapeutic pentru un bolnav cu sechele postraumatice ale gleznei Obiective: - determinarea scopului final pe termen lung al asistentei ce urmeaza a fi aplicate. Se stabileste de catre pacient si familie cat si de tearpist care va avea in vedere dorintele exprimate cat si capacitatile fizice ale pacientului. Ex: sa se ajute singur, sa nu mai ceara ajutorul familiei, sa poata merge din nou la serviciu sau sa isi gaseasca altul. - Stabilirea domeniului in care pacientul isi realizeaza scopul final si nivelul ce se presupune a fi atins domenii ale activitatii umane (arii de performanta): Activitatile vietii zilnice. Ex: imbracat-dezbracat, incaltat-descaltat. Activitati profesionale accesibile. Ex: in functie de profesia detinuta inainte, se poate recalifica in croitorie (neaparat la masina de cusut cu pedala), olarit sau sa si-o recastige. Activitati de agrement. Ex: daca este o persoana activa si nu sedentara, poate practica inotul, dansul, plimbatul cu bicicleta sau chiar hidrobicicleta.

TRATAMENTUL BALNEOLOGIC (APE MINERALE, NAMOLURI)


Apele oligominerale se impart in: - Ape akratopege cu temperatura la izvor sub 20 o C. - Ape akratoterme cu temperatura de peste 20 o C la izvor. Aceasta categorie de ape minerale se utilizeaza cu predilectie in cura externa. Mecanismele de actiune si efectele terapeutice sunt legate de factorul termic,

mecanic si de substantele absorbite transtegumentar. Se indica in afectiuni posttraumatice ale aparatului locomotor.Statiuni principale: Baile Felix (47 o C), Baile 1 Mai (42 o C), Vata de Jos (35-37 o C), Geoagiu (31-36 o C), Moneasa (32 o C). Apele alcalino teroase sunt cele ce contin cationi de calciu magneziu, in combinatie cu anionul bicarbonic. Se indica in procesele de decalcifiere (calusuri osoase incomplet consolidate, osteoperoze dupa imobilizari). Namolurile Proprietati fizice: - greutatea specifica (datorita continutului de minerale) - hidropexia (capacitatea de retinere a apei) - termopexia (conservarea calorica) proprietatea de a absorbi si de a pastra caldura. - Plasticitatea proprietatea de a se intinde si de a se mula pe suprafata corpului Tehnica de aplicare metoda ce amai utilizata este impachetarea si consta in acoperirea partiala sau totala a bolnavului cu un strat de 2 - 2,5 cm cu namol. Baile de namol se aplica la 36 40 o C, iar cataplasmele sunt aplicatii locale pe suprafete limitate la temperatura 45 50 o C. Onctiunile cu namol si expunerile la soare sunt uitilizate si ele. Indicatii afectiuni ale aparatului locomotor. Statiuni Namolurile sapropelice se gasesc pe fundul lacurilor. Ex: Techirghiol.

Este o boal care face parte din reumatismul degenerativ inflanmator. Durerea localizat n regiunea lombar ca i cea care iradiaz de-a lungul membrului inferior constituie o referin extrem de frecvent ce determin incapacitatea de munc cu repercursiuni economice importante. Nevralgia sciatic este o algie radicular care traduce suferina unei rdcini a nervului sciatic, mult mai rar o atingere a trunchiului nervos propriu-zis. Ea rezult n majoritatea cazurilor dintr-un conflict discoradicular consecutiv unei hernii intraradiculare la nivelul discului intervertebral L4 -L5 sau L5 - S1. ETIOPATOGENIE Etiopatogenia lombo - sciatic este manifestarea nevralgic cea mai des ntlnit. Cunoaterea condiiilor etiologice i a mecanismelor patogenice are o deosebit importan practic att din punct de vedere al tratamentului curativ ct i al celui proflactic. Vrsta. Sciatica apare la indivizii aduli ntre 25 - 50 de ani i cu deosebire dup vrsta de 40 de ani. La copii i la adolesceni rezistena discului intervertebral este considerabil, deoarece nu s-au produs nc alterrile structurale menionate. Astfel, traumatismele sau surmenajul funcional al regiunii lombo - sacrate nu pot produce leziuni discale sau disco - radiculare. Btrnii nu prezint de obicei manifestrile clinice ale discopatiilor clinice ale discopatiilor, deoarece sunt mai rar supui traumatismelor sau eforturilor fizice, dei ei au leziuni spondilozice uneori importante. La individul adult se produce un anumit decalaj ntre solicitrile funcionale ale sistemului osteo - musculo - ligamentar al coloanei vertebrale i structura acestor esuturi. Un individ dup 30 de ani ndeplinete n general aceleai munci fizice ca unul de 20 de ani dei se tie c dup vrsta de 30 de ani discurile vertebrale prezint leziuni degenerative de senescen. n acest mod se poate nelege incidenta crescut a sciaticii la indivizii de vrst mijlocie. Sexul. Sciatica apare mai frecvent la brbai dect la femei ceea ce se poate explica prin faptul c brbaii sunt mai expui traumatismelor i surmenajului funcional al coloanei. La femei n afar de traumatisme i surmenaj funcional sciatica poate s apar ca urmare a modificrilor coloanei lombare suprasolicitat de pild n obezitile endocrine dup sarcini. Condiiile de via i munc. Sciatica apare mai frecvent la indivizii care sunt supui prin profesiunea lor, traumatismelor i eforturilor. Astfel, dup Huttman i colaboratorii, 62% dintre bolnavii cu sciatic sunt

muncitori manuali iar dup observaiile noastre, aceeai categorie este reprezentat cu 65%. Din expunerea factorilor etiologici de pn acum rezult un element comun i anume surmenajul funcional. nsui faptul c sciaticele se ntlnesc mai mult la partea stng este explicat de Arseni i lacob prin acest factor. Asfel, n cursul micrilor obinuite dreptacii fac o flexie spre dreapta a coloanei vertebrale, traciunile cele mai mari fiind suportate de muchii vertebrali i de segmentul lombar din stnga. n producerea sciaticii rolul hotrtor l au 2 factori: unul mecanic, legat de tulburrile discului intervertebral i unul inflamator, legat de iritaia rdcinilor nervului sciatic prin compresiune discal. nsumarea acestor doi factori d natere elementului esential al patogeniei sciaticii: conflictul disco-radicular. Simptomatologie a) Istoricul bolii Istoricul bolii trebuie constituit ct mai fidel posibil, trecndu-se n revist modalitaile de debut (brusc sau insidios), condiiile de apariie (expunerea la frigul umed, cureni reci de aer, traume psihice sau familiale, stri conflictuale la locul de munc, surmenajul), vechimea bolii, tratamentele urmate. Vor fi de asemenea consemnate manifestrile care au precedat debutul: traumatisme, infecii de focar, uretrite, prostatite, anexite, tulburri digestive. O valoare incontestabil pentru istoricul bolii o prezint localizarea iniial a durerii (articular, abarticular sau periarticular) nsoit sau nu de tumefacii i impoten funcional. Caracterul durerii poate furniza date care s diferenieze procesul inflamator de cel degenerativ. Astfel durerea poate fi continu sau intermitent avnd un caracter fugar sau persistent; ea mai depinde de momentul apariiei ei (noaptea sau ziua), modul cum e influenat de repaus sau de micare. O meniune specific se refer la unele malformaii congenitale ce pot determina modificri statice care constituie condiii favorabile n producerea manifestrilor reumatice ca: genu varum sau valgum, coxa vara sau valga, piciorul plat. Traumatismele recente ca i cele vechi pot constitui puncte de plecare ale afeciunilor degenerative sau pot declana primele simptome ale unei boli inflamatoare reumatismale. Infeciile de focar, tulburrile endocrine-metabolice (insuficien ovarian, hipo i hipertiroidism, hiperfuncia hipofizar, obezitatea) constituie factori favorizani. b) Anamneza Din datele anamnezice subliniem valoarea factorilor reumatogeni corelai condiiilor de mediu, munc i via, dintre care pot fi luai n consideraie: umiditatea i igrasia locuinei, mbrcmintea necorespunztoare, alimentaia deficitar sau dimpotriv supraalimentaia.

n cadrul diferitelor profesiuni o importan deosebit n apariia sau declanarea unor boli reumatice are exercitarea muncii n condiii de micro i macroclimat nefavorabil la care se adaug poziiile vicioase, obositoare, suprasolicitarea articular, microtraumatismele profesionale. Interogatoriul trebuie s urmreasc unele afeciuni asociate (urinare, genitale) i s obin date referitoare la suferina actual insistnd asupra modalitii de debut i asupra cauzei declanante; la 20% dintre bolnavi pot fi identificate drept cauz traumatismele, la 50% durerile apar cu ocazia unui efort, a unei micri greite sau a unui traumatism indirect iar la restul de 30% durerile survin fr o cauz evident. Trebuie precizate: caracterul durerii iniiale, evoluia sa i influena diferitelor tratamente. n ceea ce privete durerea pentru care bolnaviil se prezint la medic, aceasta trebuie analizat precizndu-se urmtorii parametri. Severitatea durerii este relativ greu de apreciat deoarece factorul individual este foarte important: se poate considera intensitatea unei dureri dup rsunetul ei privind capacitatea bolnavbului de a lucra sau de a dormi. Calitatea durerii depinde de mecanismul ei de producere. Astfel deosebim: durerea somatic produs prin aciunea unor stimuli nocivi asupra structurilor musculo-scheletale profunde (ligamente, fascii, tendoane, muchi, periost); e o durere difuz, vag localizat cu debut insidios i durat lung; durerea radicular nervoas produs prin agresiunea direct asupra structurilor nervoase; este o durere cu debut brusc, ascuit, nsoit de parestezii, de tulburri senzitive i motorii. Localizarea durerii i mai ales iradierea ei sunt date importante pe care bolnavul ni le poate preciza. Durata durerii trebuie de asemenea analizat; uneori durerea este permanent alteori intermitent. Durerea permanent poate avea o intensitate constant sau poate prezenta unele exacerbri. Durerea intermitent poate fi declanat de anumii factori care trebuie precizai. Durerea care prezint o intensificare nocturn sau dimineaa la sculare e posibil s aib o origine articular. Reproducerea poate avea loc prin micri sau prin diferite manevre, pe care bolnavul le poate efectua n timpul examinrii. Cauzele agravante trebuie precizate; durerea poate fi exacerbat de tuse, strnut sau de efortul de defecaie (este posibil n acest caz s fie vorba de o durere radiculo-nervoas); n general efortul fizic poate accentua durerea. Factorii ce uureaz durerea sunt: repausul la pat, diverse medicamente sau mijloace ortopedice. c)Simptome

Simptome subiective Simptomul preponderent uneori exclusiv l constituie durerea n regiunea lombar, durerea iradiaz n membrul inferior avnd un traiect care depinde de rdcina afectat astfel n sciatica L5 durerea intereseaz poriunea posterioar a fesei, faa posterioar a coapsei, faa extern a gambei, partea extern a gleznei, regiunea dorsal a piciorului ajungnd uneori pn la haluce. n caz de sciatic S1, durerea cuprinde partea posterioar a fesei, partea posterioar a coapsei i gambei, tendonul lui Achile, clciul i regiunea plantar. Aceast topografie a iradierii durerii nu este totdeauna aa de complet astfel nct nu putem s precizm rdcina afectat numai pe baza descierii durerii de ctre bolnav. Bolnavul acuz deseori parestezii (amoreli, furnicturi) n membrul inferior avnd o topografie similar cu cea a durerii; rareori prin interogatoriu aflm c bolnaviil prezint i tulburri sfincteriene minore. n sciatica prin conflict disco-radicular care prezint situaia cea mai frecvent, durerea se calmeaz prin repaus, n special repaus la pat astfel nct deseori bolnavul se poate odihni n timpul nopii; eforturile i micrile din timpul zilei, tusea i strnutul mresc intensitatea durerii. Simptome obiective Examinnd bolnavul care se afl n picioare constatm o atitudine antalgic mai ales n cazul sciaticii prin hernia discului L4 - L5, trunchiul fiind nclinat ctre partea opus celei dureroase; se remarc o tergere a lordozei lombare, o scolioz (consecutiv poziiei antalgice amintite) i contractura unilateral a musculaturii vertebrale sacrolombare. Micrile coloanei vertebrale sunt extrem de dureroase i mai ales flexia anterioar a trunchiului i nclinarea lateral ctre partea dureroas. Mersul obinuit de regul nu este afectat n schimb se observ dificulti n mersul pe vrfuri (semnul "poantei" sugestiv pentra sciatica S1) sau mersul pe clci (semnul "talonului" din sciatica L5). Examinnd bolnavul n decubit dorsal se constat prezena semnului Laseque (ridicarea membrului inferior ntins provoac o durere vie a coapsei i a gambei); prin aceast manevr se realizeaz o elongaie a nervului sciatic. Pentru a realiza aceast elongaie prin manevre mai puin cunoscute (n scopul evitrii unei participri subiective) se practic manevra Laseque inversat; dup ce am fixat n rectitudine cele dou membre inferioare pe planul patului se cere bolnavului s treac n poziie eznd; n caz de sciatic real micarea este net limitat de durere. Manevra Brogard i testul Flepping servesc aceluiai obiectiv. n cazul testului Flepping bolnavul este aezat pe marginea patului cu membrele inferioare atrnnd, iar gamba se extinde fa de coaps; n caz de sciatic, aceast manevr provoac o durere violent i rsturnarea coloanei ctre spate. Se realizeaz de asemenea studiul sensibilitii la

nivelul membrelor inferioare; se constat o hipoestezie (scderea sensibilitii cutanate) superficial mai ales pe regiunea dorsal a piciorului i pe faa extern a gambei n sciatica L5; hipoestezia "n a" este sugestiv pentru compresia cozii de cal. n sciatica L5 la examenul obiectiv se constat un deficit motor al extensorului halucelui i a muchilor lojii anteroexterne; n sciatica S1 se observ mai rar un deficit al muchilor lojii posterioare a gambei (flexori plantari). Refexul Achilian poate fi diminuat sau abolit n sciatica S1. Examinnd bolnaviil n decubit ventral se poate evidenia semnul "soneriei" (DE SE ZE): presiunea spaiului paravertebral corespunztor discului patologic (L4 - L5 sau L5 S1) declaneaz o durere vie, analog celei de care sufer spontan bolnaviil; se constat uneori hipotrofie muscular succednd unui deficit motor prelungit. n cazul examenului obiectiv al bolnavului cu sciatic nu trebuie omise tuseele pelviene (vaginal i rectal) acestea putnd depista o tumoare a micului bazin ce poate fi responsabil de nevralgia sciatic. Forme clinice a) Sciatica prin hernie discal Este cea mai frecvent form clinic a nevralgiei sciatice. Pentru originea discal a acesteia pledeaz: - traumatism al coloanei lombare n antecedente; - episoade anterioare de lombalgii sau de sciatic; - debutul brutal al sciaticii (declanat uneori de ridicarea unei greuti); - unele caractere particulare ale durerii (unilateral, monoradicular, accentuat de tuse, calmat de decubit); - o evident inflexiune lateral antalgic; - semnul "soneriei"; - efectul favorabil al repausului i al tratamentului medical uzual. Sciatica discal are unele forme clinice particulare: - forme prelungite; - forme hiperalgice; - forme paralizante. b) Sciatica nediscal poate fi: 1. Sciatica radicular nediscal Mai frecvent ea poate fi produs de: - tumori maligne primitive i mai ales secundare; - mielom mnltiplu; - boala HODKIN; - spondilodiscita infecioas; - morbut Pott; - tumori benigne (neurinom); - spondilolistezis;

- canal lombar strmt; - spondilit anchilopoetic. Sciatica radicular nediscal, numit i sciatica simptomatic este adesea hiperalgic i se nsotete de tulburri nevralgice obiective: - paralizii; - tulburri de sensibilitate; - amiatrofie. Sciatica troncular Prin agresiuni asupra trunchiului nervos propriu-zis, poate fi de origine traumatic (infecie medicamentoas prea median i prea profund, plag prin glon, fractur de bazin sau de femur) sau tumoral (tumori ale micului bazin). Sciatica cordonal Este determinat de o suferin medular prin atingerea cilor senzitive; poate fi o suferin a cordoanelor posterioare (dureri fulgerate n membrul inferior homolaterale, leziuni medulare) sau a trunchiului spinatalomic (simptomatologie contralateral: arsuri, parestezii); diagnosticul de sciatic cordonal este uurat de existena altor semne de atingere medular. 4. Sciatica de alte etiologii sau etiologie neprecizat. Este relativ rar, amintim nevralgia sciatic din diabet; la o mic poriune din bolnavi nu se poate preciza etiologia sciaticii. Criterii pentru susinerea diagnosticului a) Examen clinic n sciatic exist o serie de semne caracteristice, legate n general fie de elongatica nervului sau a rdcinilor sale, fie de presiunea trunchiului nervos dureros. Semnul Laseque este cel mai fidel i mai preios. Bolnavului, fiind culcat pe spate, cu genunchii ntini i se ridic clciul, astfel nct s produc o flexie a membrului inferior pe bazin. n raport n intensitatea fenomenelor inflamatoare radiculare, durerea apare la unghiuri diferite, imediat dup ridicarea clciului, n formele hiperalgice, sau la un unghi de 45, facut de coaps pe bazin n formele moderate. Uneori n formele de sciatic sever, chiar i ridicarea n aceleai condiii a membrului sntos deteapt durerea de partea bolnav. Acest semn este denumit "Laseque contralateral". Semnul coborrii piciorului apare dac bolnavul n decubit dorsal, ridic ambele membre inferioare cu genunchii ntini, pn ncepe durerea.

Semnul este pozitiv dac la coborrea membrului sntos durerea n membrul bolnav se intensifc. Semnul Ulatkievici apare dac bolnavul, aezat n decubit ventral, execut o extensie maxim a piciorului, ridicnd coapsa flutnd gamba. Semnul Leri const n provocarea durerii prin flexia capului pe trunchi. Semnul Bonnet const n producerea durerii prin aducia forat a coapsei. Punctele Valleix corespund zonelor unde diferite fascicule ale nervului sciatic ncrucieaz planuri dure, astfel nct presiunea acestora provoac durere. Urmrite descendent ntlnim: punctul fesier la extremitatea superioar a incizurii sciatice; punctul trohanterian, n anul ischio-trohanterian; punctul popliteu, n regiunea respectiv; punctul peronier, la gtul peroneului; punctul maleolar peronier pe faa dorsal a maleolei respective etc. Dac semnele menionate pn acum permit un diagnostic clinic de sciatic, examenul clinic mai poate fumiza o serie de indicii care s fac posibil localizarea discului i a rdcinilor atinse. opografia durerii i a tulburrilor de sensibilitate este foarte important. Asupra acestui aspect s-a insistat. Atitudinea coloanei vertebrale poate s dea detalii importante n afar de limitarea micrilor de extensie i flexie a coloanei caracteristice att sciaticilor L4 - L5 ct i celor L5 S1. La bolnavul aezat n picioare se poate constata scolioza antalgic. n sciaticile foarte dureroase se constat o poziie scoliotic n care concavitatea se afl de partea dureroas. Totodat se poate constata contractura unilateral a muchilor lombari. Scolioza antalgic caracteristic mai ales sciaticilor L4 - L5. Scolioza homolateral sau inflexia lateral direct se observ mai ales n sciaticile L5-S1. Mersul pe clci este imposibil n sciatica L4 - L5 ca i micarea de btaie a tactului cu piciorul pe podea. Examenul reflexelor arat anumite deosebiri. Astfel reflexele achiliene sunt reduse sau lipsesc n sciaticile L5 S1 n timp ce reflexele rotuliene lipsesc n discopatiile L3 - L4. Avnd ns n vedere raritatea discopatiilor L3 - L4 abolirea reflexelor rotuliene impun cutarea cu grij a unei sciatici simptomatice. Atrofiile musculare ofer mai rar posibilitatea unei localizri a leziunii. Astfel atrofiile musculare ale muchilor gluteali ai gambei i ai degetului mare se ntlnesc mai frecvent n sciaticile L5 - S1. b) Examen radiologic - de regul - confirm diagnosticul. Examenul radiologic este examenul paraclinic cel mai important. n mod obinuit se efectueaz radiografii de fa i de profil ale coloanei lombare. Acestea evideniaz:

- rectitudinea coloanei lombare, cu tergerea lordozei fiziologice (pe clieu de profil); - scolioza antalgic; - pensarea discului lezat L4 - L5 sau L5 S1 (pot fi pensri lombare laterale sau posterioare) i torsiunea coloanei lombare. Exist sciatic cu examen radiologic normal (faz incipient). Mielografia cu substan de contrast hidrosolubil precizeaz mai exact felul i sediul herniei discale. c) Examen de laborator (de rutin) Examenele efectuate n mod obinuit sunt: hemoleucograma, V.S.H., electroforeza; ele sunt normale n cazul unui bolnav cu nevralgie determinat de un proces degenerativ al coloanei lombare. Studiul metabolismului fosfocalcic i dozarea fosfatazei alcaline sunt utile ori de cte ori constatm o rarefiere a tesutului osos (osteoporoz, osteomalacie); dozarea acidului uric, introdermoreacia la tuberculin, testele serologice pentru Brucala, testele de depistare a factorului reumatoid, electromiografia pot fi de asemenea utile. Diagnostic pozitiv - examen clinic - examen radiologic - examene paraclinice Diagnostic diferenial n primul rnd nevralgia sciatic trebuie difereniat de; 1. Un sindrom dureros al oldului. 2. O arterit. 3. O flebit a membrelor inferioare. Pentru un diagnostic corect trebuie s se in seam de: - un examen clinic corect; - examenul radiologic; - plus alte investigaii ale coloanei vertebrale. n al doilea rnd, nevralgia sciatic trebuie difereniat de alte nevralgii ale membrelor inferioare: - nevralgia crural; - nevralgia parestezic; - nevralgia obturatoare.

Anamneza i examenul obiectiv sunt concludente. n al treilea rnd nevralgia sciatic real trebuie difereniat de pseudosciaticile nevroticilor sau simulanilor. Evoluie Folosind mijloacele terapeutice actuale n cea mai mare parte din cazuri disparitia durerilor apare ntre 2 sptmni i o lun. De obicei dup aceast perioad persist parestezii care pot s dureze 3-4 luni. Intensitatea durerilor i a contracturilor musculare este legat n mod obinuit de formele cu evoluie mai prelungit. Aceeai meniune se poate face pentru sciaticile care apar la indivizii mai tineri. Unele forme dureroase se dovedesc rebele la tratament sau numai n mod trector sensibile. Dintre aceste cazuri se remarc formele de sciatic cu nevrit sau sciatica paralizant. Prognosticul este pozitiv. TRATAMENTUL 1. Tratamentul profilactic Msurile profilactice urmresc ntrirea aparatului musculoligamentar, clirea organismului, mrirea rezistenei la eforturi i evitarea factorilor patogeni. Condiiile de munc sunt deosebit de importante astfel nct trebuie evitate traumatismele, eforturile exagerate, solicitarea far rost a coloanei lombare (ridicarea de jos a unor obiecte grele, cu genuchii ntini), expunerea ndelungat la frig etc. n cazurile n care unii bolnavi de sciatic, prin natura profesiunii lor, articulaia lombo-sacrat este mult solicitat, se recomand schimbarea profesiunii. Lombostatul este de un real folos, mai ales la bolnavii care au devieri ale coloanei lombare, ca urmare a dezvoltrii adipoase i a slbirii chingii musculare abdominale. Tratamentul curativ a) Tratamentul igieno-dietetic Acesta se compune dintr-un regim alimentar cu proteine de calitatea I (carne, brnz, ou, lapte).

Va avea minimum 3 mese pe zi, dar aici se va avea grij la repartizarea meselor n funcie de tratamentul balnear. Se va evita o alimentatie hipercaloric (glucide n exces) exist risc de supraponderalitate innd seama de faptul c un pacient, n mod brusc, este obligat s pstreze repaus la pat. n acest regim va intra i o alimentaie desodat din cauza antiinflamatoarelor de tip cortizon i indometacin, care rein ionii de sodiu i implicit apa. Cum de regul boala respectiv se asociaz cu anemia, se recomand un tratament antianemic. Tot aici se mai poate recomanda un tratament de tonifiere general cu polivitamine de tipul: - Vitamina B (tractul nervos); - Vitamina E (refacerea muscular); - Vitamina C. b) Corecia strii psihice Este foarte important s-l convingem pe pacient s nu se dea n lturi de la nici un tratament. Dac i va face ru tratamentul respectiv acesta se ntrerupe imediat dar trebuie ncercat orice pentru binele su. Bolnavul trebuie s neleag c boala de care sufer se poate vindeca, moralul ridicat al acestuia avnd un rol hotrtor n tratamentul recuperator. Este necesar perseveren deosebit i ncredere n grupa de recuperare. c) Tratamentul medicamentos Se recomand medicamente analgezice (pentru cuparea durerii) i antiinflamatorii: - aspirin; - indometacin; - fenilbutazon; - brufen; - infiltraii paravertebrale, epidurale sau peridurale cu hidrocortizon i xilin; n formele hiperalgice folosim cure scurte (7-10 zile) de prednison (grij la alimentaia desodat). Se mai recomand: - medicamente decontracturante; - clorzoxazon 750 mg/zi; - mydocalm 750 mg/zi; - diazepam 10 - 15 mg/zi. Sunt utile n prima parte a episodului dureros cnd contractura muscular antalgic menine poziia vicioas. d) Tratamentul ortopedic

Repaus pe un plan dur (pat tare) timp de 15 - 20 de zile, traciuni i manipulri vertebrale, lombostat. e) Tratamentul chirurgical Nu constituie un tratament de rutin al sciaticii prin heraie de disc, el este rezervat numai unor forme clinice particulare; - sciatica paralizant (n acest caz intervenia chirurgical pentru a fi eficace, trebuie realizat de urgen); - sciatica prelungit i sciatica hiperalgic ce nu rspund la un tratament medical corect i perseverent. Tratarnentul sciaticii nediscale este constituit din tratamentul afectiunii cauzale: Morbul Pott, boala Hodkin, neoplasm de prostat. f) Terapia fizical de recuperare: - hidroterapia: - termoterapia; - electroterapia. Procedurile termice acioneaz printr-o vasodilataie a capilarelor, o mrire a circulatiei nervoase i creterea metabolismului celular. Este procedeul cel mai des ntrebuinat: n sedarea duretilor nevralgice i e bine suportat n mai toate formele de nevralgii. n procesele acute inflamatoare, n strile congestive cldura agraveaz durerea i este contraindicat. Ca i acolo unde starea vaselor mpiedic irigarea esuturilor. Procedurile termice trebuie apiicate cu grij acolo unde nevralgiile se nsoesc cu tulburri de sensibilitate., ca s nu provoace arsuri, ca i acolo unde exist leziuni de nervi sau tegument. HIDROTERAPIA 1. Baia la temperatura de indiferen Temperatura apei este de 34 - 35, bolnavul este invitat n baie; durata este de la 10- 15 minute. Mod de aciune: - presiuoea hidrostatic; - uor factor termic. Baia la temperatura de indiferen are o aciune calmant.

2. Baia cald simpl Se execut ntr-o cad obinuit cu apa la 36 - 37C i cu durat de 15 - 30 minute. Mod de aciune:

factoru! termic; presiunea hidroterapica a apei. Are o aciune sedativ general.

3. Baia kinetorepic Este o baie cald, se efectueaz ntr-o cad mai mare, care se umple 3/4 cu ap la temperatura 35 - 37 - 38C. Bolnavul este aezat n baie i lsat 5 minute linitit dup care tehnicianul execut sub ap micri n articulaiile bolnavului timp de 5 minute. Pacientul este lsat n repaus, dup care este invitat s execute singur micrile imprimate de tehnician. Durata bi: 20 -- 30 minute. Mod de aciune: - factorul termic; - factorul mecanic. Mobilizarea n ap este mai puin dureroas din cauza relaxrii musculaturii, care se produce sub influena apei calde i pierderii greutii corpului conform legii lui Arhimede. 4. Baia cu masaj Este o baie cald cu apa la temperatura de 36 - 39C. Se execut rnasajul asupra regiunii lombo-sacro-fesiere i masajul membrului inferior. Durata bi depinde de durata masajului efectuat. Mod de aciune: - factorul terrnic; - factorul mecanic. 5. Bile ascendente fierbini complete Se umple cada cu ap la temperatura de 35C. Bolnavul este aezat n cad n aa fel nct s i se acopere urnerii. Se crete temperatura apei din minut n minut, prin adugare de ap fierbinte. Temperatura apei poate ajunge la 41 - 43C, iar a bolnavului la 39C. Durata bi este 1 - 5 ore. Mod de aciune: baia hiperterm provoac o vasodilataie tegumentar important, care duce la supranclzirea organismului. 6. Baia cu iod Se face cu ap la temperatura 35 - 37C i are durata de 10 - 20 minute. Se folosee iodura de potasiu sau sarea de Bazna, de la 250 g (baie parial) pn la 1 kg (baie general), amestecat n pri egale cu sarea de buctrie. Mod de aciune: Iodul micoreaz vscozitatea sngelui provocnd vasodilalaie i scznd tensiunea arterial, mrete puterea de aprare a organismului, determin reacii locale la nivelul esuturilor i organelor, contribuind la reducerea fenomenelor inflamatorii.

7. Bile de mai, tre de gru i amidon Maiul, trele de gru i amidonul sunt rele conductoare de cldur, aa nct, datorit slabei termoconductibiliti menin temperatura apei un timp mai ndelungat i au o aciume emolient asupra pielii. 8. Baia cu spum are acelai efect. 9. Bile de flori de fn, de mueel i de ment Aceste bi au aciune sedativ. Aciunea bii de mutar este revulsivant, cu efect excitant asupra tegumentului. 10. Duul scoian Bolnavul este aezat n faa duului, la distan de 2 - 4 m, iar presiunea coloanei de ap e de 1,5 - 2 atm, temperatura apei 18 - 20C i 38 - 40C. Se aplic pe regiunea prescris, la nceput coloan de ap cald 10 15 secunde, cea rece 5 - 10 secunde, alternativ de 2-4 ori. Duul scoian este o procedur puternic, are aciune excitant asupra sistemului nervos, tonific i sistemul neuromuscular, acioneaz foarte intens circulaia. 11. Duul cu aburi Reprezint proiectarea vaporilor supranclzii asupra regiunii prescrise. Dureaz 3 - 6 rninute. Se poate asocia cu masajul sau poate preceda o baie general. La sfrit se aplic o procedur de rcire cum ar fi splarea sau du cu ap la temperatura de 18 - 20C. Mod de aciune: aciune puternic asupra circulaiei nsoit de hiperemie activ. 12. Duul cu aer catd Proiectarea aerului cald fumizat de generatoare pe regiunea indicat. Se poare asocia cu masajul. 13. Duul masaj Reprezint aplicarea mai multor duuri rozet cu ap la temperatura de 36 - 40C asociat cu masaj. Este o procedur parial. Durata masajului este de 8 - 15 minute. Duul masaj produce o hiperemie important cu un nsemnat efect rezorbtiv i de tonifiere prin aciunea combinat a masajului cu factorul termic. 14 Duul subacval

Const n aplicarea sub ap a unui du sul de mare presiune i cu o temperatur a apei mai ridicat ca cea din cad cu 1 - 2C. Distana dintre duul sul i regiunea de aplicat este de 5 - 10 cm. Durata procedurii este de 5 - 10 minute. Efectul este asemntor cu efectul duului rnasaj, dar mai intens. 15. Impachetarea umed inferioar Este mpachetarea de la ombilic n jos, cu braele i truchiul acoperite cu un cearceaf umed. n cazul n care dorim s obinem o nclzire mai rapid i mai important, mpachetarea poate fi asociat cu aplicaii cu sticle de ap cald, aezate ntre cele 2 poriuni a!e pturii, de o parte i de alta a coapselor. Aciunea mpachetrii umede are loc n trei faze: - faza iniial de excitare; - faza de calmare; - faza hipertermic. mpachetarea umed de durat medie 40 - 50 minute are efect calmant. TERMOTERAPIA 16. Impachetarea cu parafin Const n aplicarea pe zona interesat a unei cantiti de parafin la o temperatur mai ridicat. Pentru picioare se utilizeaz pensularea cu parafin i bile de parafin lichid, n care plutesc buci de parafin uscat. Se scoate piciorul ateptndu-se solidificarea parafinei. Manevra se repet de 2 - 3 ori. Aciunea mpachetrilor cu parafin: Parafina provoac o supranclzire profund i uniform a esuturilor, pielea se nclzete la 38 - 40C provocnd o transpiraie local abundent. La desfacerea parafinei se evideniaz hiperemia produs. Dup rnpachetare se aplic o procedur de rcire. 17. mpachetarea nmol Const n aplicarea nmolului la o temperatur de 38 - 40C pe o anumit regiune. Durata unei edine este de 20 -- 40 minute. Aciunea: nmolul are mai multe efecte: efect mecanic, producnd excitaia pielii datorit micilor particule componente; - efect fizic, temperatura corpului crete cu 2 - 3C; - efect chimic prin rezorbia unor substane biologic active prin piele din nmol.

Nmolul activeaz producerea de histamin n piele. n mpachetarea cu nmol apare o transpiraie abundent, cu eliminri crescute de acid uric (produs de deeu al metabolismului proteic). ln timpul mpachetrii cu nmol sunt mobilizate depozitele sangvine, producndu-se intensificarea circulaiei n anumite teritorii. 18. Bile de abur complete Se execut ntr-o camer supranclzit de vapori, la temperatur de 40C. Se mai pot practica n dulapuri speciale orizontale sau verticale. Se pleac de la o temperatur iniial de 38 - 42C i se urc treptat la 50 ~ 55C. n timpul procedurii se pune o compres rece pe cap, ceaf sau inim. Baia se termin cu o procedur de rcire. 19. Bile de aer cald Folosesc cldura uscat, cu temperatura ntre 60 - 120C, care provine de la radiatoare supranclzite n atmosfer nchis. Sunt mai uor suportate dect cele de abur cald. Transpiraia se instaleaz mat ncet, dar cantitatea e mai abundent dect la bile de abur. 20. Bile de lumin Cele complete se realizeaz n dulapuri de lemn cu becuri, iar cele pariale n dispozitive adaptate. Durata bilor este de 5 - 20 minute i dup terminarea lor se face o procedur de rcire. Cldura radiant produs de bile de lumin e mai penetrant dect cea de abur sau aer cald, iar transpiraia ncepe mai devreme. Bile de lumin scad tensiunea arterial prin vasodilataia produs treptat. 21. Bile de soare i nisip Ele utilizeaz spectrul solar complet. Expunerea la soare se face cu precauie, 2-3 minute pentru fiecare parte a corpului, cantitatea se crete treptat n zilele urmtoare. Dup bile de soare se indic o procedur rece. 22. Cataplasmele Constau n aplicarea n scop terapeutic a diverselor substane, la temperaturi variate asura diferitelor regiuni ale corpului. Ele acioneaz prin factorul termic. Cataplasmele calde se folosesc pentru efectul lor hiperemiant i rezorbiv, precum i pentru aciunea antispastic i antialgic. La cataplasmele cu plante medicinale se mai adaug i efectul chimic. ELECTROTERAPIA 23. Curentul galvanic

Galvanizarea este un mijloc clasic i fidel de sedare a durerilor nevralgice. Se indic galvanizri longitudinale descendente ale membrului inferior, cu electrodul pozitiv lombar i negativ plantar, sau galvanizri ascendente pe membrul inferior contralateral de 10 -15 A, 1O - 15 minute. Electrodul pozitiv are o aciune sedativ local, ca i curenii descendeni i cureni ascendeni aplicai contralateral duc la o cretere a pragului de sensibilitate. Galvanizarea poate s utilizeze concomitent i introducerea de ioni cu aciune antalgic (ionoforez transversal cu novocain, aconidin sau revulsiv cu histamin). 24,. Curentul diadinamic Curenii diadinamici se prescriu n aplicaii transversale sau longitudinale: o perioad lung, de 4 minute (are efect sedativ), difazat fix 4 minute ambele, 1 dat pe zi. Se recomand 10---14 edine. 25. Curentul faradic Se indic faradizarea cu periua sau cu ruloul, plimbate pe regiunea dureroas pudrat cu talc, legate de electrodul negativ, curentul fiind tetanizat. Aceste proceduri sunt bine receptate i tolerate de pacieni pentru starea de bine pe care o degaj i modul n care, corectnd dezechilibrul, se mbuntete funcionalitatea. MASAJUL Descrierea anatomic a regiunii lombo-sacro-fesiere Este format din: - coloana vertebral lombar, care are cinci vertebre; - coloana vertebral sacral, format tot din cinci vertebre; - regiunea coccigian format din 4-5 vertebre rudimentare formnd osul coccis. Osul sacru se articuleaz cu osul coxal format din ilion, ischion i pubis, formnd bazinul. Muchii care acoper aceast regiune sunt: masa comun spinal din care deriv marii dorsali, psoasul iliac, ptratul lombar, muchii fesieri (micul, marele i mijlociul fesier). Inervaia: nervii sacrali, nervii ruinoi, nervul sciatic. Sciaticul este cel mai lung i cel mai mare nerv din organism. El pornete din plexul sacrat i este format din a 5 - a rdcin lombar i din rdcinile sacrate 1, 2, 3. Acestea se unesc n bazin, ies prin gaura sciatic i ptrund pe faa posterioar a coapsei, mprindu-se n regiunea poplitee n sciaticii poplitei (externi i interni).

Nervii centurii pelviene sunt: nervul gemen inferior, nervul pisiform, nervul fesier superior i inferior. Aceast regiune este irigat de ramura lombar a aortei abdominale, vena cav inferioar, vena iliac comun, vena iliac lombar, vena sacral lateral. Tehnica masajului Masajul ncepe cu netezirea cu palmele ntinse, pornind de la partea inferioar a feselor pe muchii paravertebrali, lombari i sacrali pn la regiunea dorsal. A doua direcie a acestei neteziri este: pe muchii fesieri, muchii dinai fcnd terminaia D12. Urmtoarele forme ale netezirii sunt: netezirea pe coloan cu 2 degete deprtate de la coccis la T12; netezirea cu policele pe traiectul coccis - anul superior al muchilor fesieri creasta iliac netezirea pieptene pe muchii fesieri; netezirea specific zonei lombare este netezirea romb, care se execut pornind de la coccis - anul superior al fesierilor pn la creasta iliac, ajungem la coastele false mulndu-le cu palma i trgnd ctre coloana vertebral, iar la T12 rsucim minile la 170 mulnd iar coastele false iar de la creasta iliac tragem palma pe anul superior al muchilor fesieri pn la coccis. Prin efectul ei sedativ netezirea pregtete organismul pentru manevrele urmtoare ea fiind de asemenea o manevr de intercalare. Cea de a doua manevr este frmntarea. Frmntarea cu o mn, se execut pe 2 - 3 straturi, mai nti pe partea opus, ncepnd de la partea inferioar a muchilor fesieri - pe paravertebrali pn la regiunea dorsal. Frmntarea cu 2 mini i contratimpul se execut pe aceleai direcii. Geluirea se face cu dou degete deprtate pe coloan, pornind de la coccis pn la T12. Alt direcie a geluirii: cu dou degete apropiate pornind de la coccis - anul superior al muchilor fesieri pn la creasta iliac. Friciunea este cea mai important manevr a regiunii i se face pe coloan cu 2 degete deprtate pe direcia coccis - T12, avnd grij s insistm la gurile sacrale unde-i are originea nervul sciatic. Alt form a friciunii se execut cu 2 degete apropiate pornind de la coccis pe anul superior al muchilor fesieri pn la creasta iliac. Deoarece muchii fesieri sunt foarte dezvoltati n aceast regiune se execut friciuni cu pumnul.

Tapotamentul nu se execut n nevralgia sciatic. Vibraia se execut pe toat suprafaa muscular pornind de la partea inferioar a muchilor fesieri, pe paravertebrali pn la regiunea dorsal. Masajul se termin cu netezirea cu toate formele ei. Descrierea anatomic a coapsei n regiunea coapsei avem doar osul femur. Muchii care acoper aceast regiune sunt: - muchii flexori (flecteaz coapsa pe bazin): muchiul cvadriceps, muchiul croitor, muchiul pectineu n partea proximal sub triunghiul lui Scarpa; - muchii coapsei posterioare (extensori): dreptul intern, extern, semitendinosul, semimembranosul, obturatorul intern i extern; - muchii adductori: muchii graselis, muchii ruinoi; - muchii abductori: tensorul fascia lata. Cel mai important nerv este nervul femurocutanat. Principalele vase de snge: - vena safen; - artera femural. Tehnica masajului n aceast regiune Vom ncepe masajul cu partea posterioar a coapsei. Executm netezirea cu ambele palme pornind de la spaiul popliteu i urcnd pn la partea superioar a feselor facnd terminaia ctre creasta iliac i osul sacru. Netezirea pieptene se face pe muchii fesieri i pe muchii coapsei posterioare mai ales cnd musculatura este flasc. Frmntarea se face n 2 - 3 straturi pe toat masa muscular a coapsei posterioare i pe muchiul fascia lata aezat lateral. Frmntarea se face cu o mn, cu 2 mini i contratimpul se execut pe aceeai direcie i anume: pornim de la spaiul popliteu i iircm pn la partea superioar a muchilor fesieri. Geluirea se face pe anurile intramusculare ale muchilor posteriori ct i pe lateral. Dac musculatura este flasc se poate executa i ciupitul. Friciunea se face pe anurile intramusculare cu deget peste deget i pe plica fesier dup ce, n prealabil, facem netezirea cu partea cubital a degetelor. Tapotamentul se face cu toate formele (cu, pumn, partea cubital a degetelor) pe toat masa muscular. Executm vibraia cu palma ntreag pe toat suprafaa muscular. ncheiem masajul cu toate formele netezirii.

Urmeaz masajul coapsei posterioare i masajul muchilor adductori. Efluerajul se efectueaz cu faa palmar a minii pomind de la articulaia genunchiului i finalizndu-1 la creasta iliac i plica inghinal. Netezirea pieptene se execut pe muchiul cvadriceps i pe tensorul fascia lata. Frmntarea se execut cu o mn, dou i contratimp, muchii interesai fiind cu ai feei anterioare ai coapsei, abductorii (pe faa extern) i adductorii (pe faa intern). Manevra se execut n 3 - 4 straturi funcie de suprafaa interesat. Geluirea se execut pe anurile intramusculare ale cvadricepsului i croitoralui ct i pe abductori i adductori. Friciunea intereseaz aceleai direcii ca i geluirea diferena fiind c friciunea se execut deget peste deget. Tapotamentul l efectum pe toat suprafaa muscular sub cele trei forme ale sale. Pentru relaxare muscular se efectueaz cu faa palmar uoare vibraii. n final aplicm neteziri, la nceput mai energic avnd grij s scdem ritmul treptat. Efectele masajului Efecte locale 1. Aciune sedativ asupra: - durerilor de tip nevralgic; - durerilor musculare i articulare. Aciunea sedativ se obine prin manevre uoare, lente care stimuleaz repetat extraceptorii i proprioceptorii existenti. 2. Aciunea hiperemiant local se manifest prin nclzirea i nroirea tegumentului asupra cruia se exercit masajul aceast aciime se exercit prin manevre mai energice care comprim alternativ vasele sangvine. 3. ndeprtarea lichidelor de staz cu accelerarea proceselor de resorbie n zona masat. Masajul permite nlturarea lichidelor de staz. Acest efect este benefic la persoane cu insuficien venoas periferic i apare dup manevre profunde care conduc lichidul de staz de la periferie spre centru. Efecte generale Creterea metabolismului bazal stimuleaz funciile aparatului respirator i circulator, influenteaz favorabil starea general a organismului, mbuntete somnul, ndeprteaz oboseala muscular. Toate aceste efecte generale se explic prin aciunea masajului asupra pielii care este un organ bine vascularizat i mai ales bogat inervat.

Efectele fiziologice Cea mai important aciune fiziologic a masajului este reprezentat de mecanismul reflex asupra organelor interne. Aceasta se explic prin stimulii care pleac prin exteroceptori i proprioceptori, care simt de diferite intensiti pe cale aferent ctre SNC, iar de acolo pe cale aferent, ajung la organele interne n suferin. Toate aciunile care se petrec la exteriorul corpului ajung i la distan (la organele interae). Fiecare organ se manifest prin senzaii dureroase pe tegument, deci fiecrui organ i corespunde la exterior o zon cutanat reflexogen sau metameric, care trebuie cunoscut de maseur pentru a ti s acioneze cu manevre specifice pentru organele interae. Un alt mecanism al masajului este aciunea mecanic produs de manevrele mai dure ca frmntarea: contratimpul, mngluirea, rulatul, ciupitul, tapotamentul care se face transversal pe fibrele musculare ceea ce duce la tonifierea musculaturii, mbuntirea funciei i forei musculare care particip la micarea ntr-o articulaie. Prin aceast aciune mecanic, lichidele interstiiale n exces din muchi, se resorb n snge pentru a fi eliminate de organele excretoare; mbuntete activitatea circulaiei sngelui care duce la mutaia elementelor anatomice din ntreg organismul i odat cu aceasta reducerea activitii inimii. KINETOTERAPIA O form special a kinetoterapiei este hidrokinetoterapia care se execut n bazine speciale. Aceast metod se bazeaz pe efectele apei calde: sedarea durerilor, relaxarea muscular, creterea complianei esuturilor moi, a distensibilitii acestora. Durata unei edine de hidrokinetoterapie este foarte variabil de la 10 - 15 minute pn la o or. Exerciiile fizice executate n cadrul acestei metode au la baz aceleai telinici ca i cele executate n aer, innd ns seama de principiile i avantajele oferite de mediul acvatic. Inainte de edina de kinetoterapie se recomand "nclzirea muscular" prin diverse proceduri de termoterapie, iar dup edin aplicm masaj sau du - masaj. Pentru asuplizarea trunchiului inferior prin exerciii de remobilizare a coloanei vertebrale lombare, basculri ale bazinului, ntinderea musculaturii paravertebrale ale muchiului psoas - iliac, cel mai frecvent se utilizeaz programul Williams. Prima faz: - decubit dorsal, flexia - extensia genunchilor; - decubit dorsal, se trage cu minile un genunchi la piept pn se atinge genunchiul cu fruntea, apoi cellalt genunchi; - ca i n exerciiul anterior, dar simultan cu ambii genunchi;

- decubit dorsal cu minile sub cap; se trage un genunchi ct mai mult spre piept, apoi cellalt, apoi ambii concomitent; - decubit dorsal cu braele ridicate la vertical, pe lng cap, genunchii flectai la 90, tlpile pe pat. Din aceast poziie se mpinge lomba spre pat, se contract abdominalii i se basculeaz sacrul spre nainte. Se revine apoi se repet de mai multe ori n eznd pe scaun, cu genunchii mult deprtai, se flexeaz trunchiul anterior, astfel ca minile s ating solul sub scaun. Se menine aceast poziie timp de 4 - 5 secunde, se revine i se repet de mai multe ori. Fiecare exerciiu se repet de 5 ori pe edin i se fac 2-3 edine zilnic. Faza a doua: decubit dorsal cu genunchii flexai, tlpile pe pat, se apleac ambii genunchi (lipii) spre dreapta i spre stnga, pn ating suprafaa patului; decubit dorsal, se ridic alternativ clciul i se aeaz pe genunchiul opus i din aceast poziie se abduce coapsa pn atinge suprafaa patului; decubit dorsal, se ridic alternativ fiecare membru inferior cu genunchiul extins; din ortostatism, genoflexiuni cu minile sprijinite pe sptarul unui scaun, spatele se menine perfect drept, clciele lipite pe sol; poziia de "cavaler servant", corpul aplecat spre nainte i sprijin cu minile pe sol; se ntinde genunchiul de sprijin executnd i o balansare care ntinde muchiul psoas - iliac.

Tot n acest program se asociaz i o serie de exerciii din pozitia atrnat: - cu spatele la spalier, minile deasupra capului, prinde cu ambele mini bara i se execut: a. ridicarea genunchilor la piept; b. rotarea truchiului stnga/dreapta cu genunchii flexai; c. bascularea stnga/dreapta a membrelor inferioare ntinse (ca un pendul); d. semisuspendare (oldurile i genunchii flexai la 90, sprijin i pe picioare) se fac basculri nainte i napoi i n lateral ale bazinului; e. cu faa la spalier, minile prind bara i se execut: - redresarea bazinului; - pendularea bazinului. f. cu picioarele pe bar se execut cifozri repetate ale coloanei vertebrale lombare. Scopul tonificrii musculaturii abdominale i a celei extensoare lombar este ca, n ortostatism, trunchiul inferior s realizeze o poziie neutr a pelvisului i s creeze o presiune abdominal care s fie capabil

s preia o parte din presiunea la care sunt supuse discurile intervertebrale lombare inferioare. Obinerea unei poziii neutre, delordozante, ine de ntinderea musculaturii extensoare lombare) paravertebrale i psoas iliacul), dar i tonificarea abdominalilor (care trag n sus pubele) i a fesierilor mari (care trag n jos faa posterioar a bazinului). Exerciiul 1. Din decubit dorsal cu genunchii flexai la 90, tlpile pe pat. Se ncearc mpingerea cu for a genunchilor n sus n timp ce kinetoterapeutul se opune micrii, tot timpul lomba rmnnd n contact cu patul. Este exerciiul care determin cea mai bun contracie a musculaturii lombare i abdominale. Exerciiul 2. Aceeai poziie de plecare, ridic capul, umerii i trunchiul, braele ntinse anterior, pn cnd palmele ajung deasupra genunchilor. Se revine i se repet. Tonific selectiv muchii abdominali. Exerciiul 3. Din poziie de cvadrupedie pentru corectarea lordozei lombare, se suge puternic peretele abdominal i se menine 5 secunde. Se relaxeaz i se repet. Tonific selectiv transferul abdominal. Exerciiul 4. Se desfaoar n patru timpi, din decubit dorsal cu genunchii flectai la 90 i tlpile pe pat: - se duce lomba n jos, presnd planul patului. Asistentul controleaz plasnd o mn sub lomba bolnavului; - se basculeaz sacrul i coccisul n sus, lomba rmnnd ns presat pe pat; se contract izometric fesierii mari; - se ridic capul-trunchiul cu braele ntinse spre coapse; - n mini un cordon elastic dur de care se trage nspre lateral (minile cu palmele n sus). Exerciiul 5. Decubit dorsal, genunchii flectai la 90, lipii unul de altul, bolnavul ncearc s-i duc lateral spre planul patului. La excursia maxim a micrii se opune rezisten din partea terapeutului, realiznduse astfel izometria. Exerciiul 6. Aceeai poziie de plecare, bolnavul i trage cu for genunchii la piept, iar kinetoterapeutul se opune. Exerciiul 7. Decubit dorsal cu membrele inferioare ntinse (se menine activ pozitia delordozant). Terapeutul ncearc s ridice ambele membre inferioare, dar bolnavul se opune. Exerciiul 8. Decubit lateral cu coapsele uor flectate. Terapeutul cu o mn mpinge nainte pelvisul i cu cealalt trage napoi umrul. Bolnavul se opune acestor fore. Imediat, fr pauz, terapeutul inverseaz prizele (umr posterior i pelvis anterior) i pacientul se relaxeaz. Exerciiul 9. Executarea "podului" din decubit dorsal cu genunchii flectai, sprijin pe umeri-spate i picioare, se ridic bazinul i lomba (fr s se lordozeze coloana), kinetoterapeutul se opune apsnd pe crestele iliace. Astfel se tonific musculatura extensoare lombar.

Exerciiul 10. Din poziia "pod", bolnavul ncearc o rotare a bazinului la care terapeutul opune rezisten spre sfritul cursei micrii. Se alterneaz stnga/dreapta. Exerciiul 11. Din aceeai poziie se face translatarea lateral a bazinului la care, spre sfritul cursei micrii terapeutul opune rezisten. Exerciiul 12. Din ortostatism, lng o mas, pacientul se sprijin uor de ea i face o uoar flexie din olduri meninnd coloana lombar delordozant; kinetoterapeutul cu o mn pe scapul i cu cealalt anterior, pe creasta iliac opus, mpinge, respectiv trage ndrt. Bolnavul se opune acestor fore. Se schimb apoi poziia minilor. GIMNASTIC MEDICAL Cele mai importante exerciii n gimnastica medical sunt exercitiile izometrice. Alte exerciii indicate n nevralgia sciatic sunt exerciiile executate la: - covorul rulant; - bicicleta ergometric; - spalier. TERAPIA OCUPAIONAL (ERGOTERAPIA) Este o metod de reeducare activ care completeaz kinetoterapia folosind diverse activiti adaptate la tipul de deficiene motorii ale individului cu scop recreativ i terapeutic, ajutnd bolnavul s folosesc mai bine muchii rmai indemni i recupernd funcia celor afectai de boal, contribuind astfel la readaptarea funcional la gesturile vieii curente. Prin aceast terapie se evit pasivitatea n care se fixeaz bolnavul spitalizat pe perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse micri utile i contribuind astfel la readaptarea funcional la efort. Principalele efecte pe care le urmrim prin aplicarea terapiei ocupaionale sunt: - mobilizarea unor articulaii i creterea amplitudinii lor; - dezvoltarea forei musculare; - restabilirea echilibrului psihic. Bolnavul poate executa unele exerciii cum ar fi: - urcatul i cobortul scrilor; - maina de cusut; - roata olarului; - sritul cu coarda; - mersul pe plan nclinat; - mersul pe teren accidentat. Se mai pot include i unele activiti sportive: - unele jocuri cu mingea;

- patinajul; - hochei. Rezultatele depind de gradul de stabilizare a evoluiei bolii i de ncadrarea raional a ergoterapiei n complexele de recuperare i readaptare funcional. CURA BALNEAR n perioada de remisiune complet, dup trecerea complet sau aproape complet a nevralgiei, bolnavul poate beneficia de tratament balneo-fizical n staiuni profilate pe tratamentul afeciunilor aparatului locomotor (Felix, Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol etc.), unde asocierea factorilor naturali (apa mineral, nmol terapeutic, climatul) este benefic i, mpreun cu programele de kinetoterapie adecvate, vor asigura prevenirea recidivelor. Se indic nmolo-terapie sub form de mpachetri fierbini pe lombe i membrul inferior (la 40 - 42C, timp de 20 minute), bile acvatoterme srate sau sulfuroase calde, n alternativ o zi baie, o zi nmol. Se indic vertebroterapie, mai ales elongaii sub ap. Staiunile balneare cu profil de reumatologie dispun de ape minerale foarte variate: - ape aeratoterme ("1 Mai", Victoria); - ape srate concentrate (Sovata, Ocna Sibiului, Amara, Eforie, Techirghiol); - ape srate iodurate (Govora, Bazna); - ape srate sulfuroase (Herculane, Govora, Climneti, Olneti); - nmoluri terapeutice de toate categoriile (de turb, sapropelice, licuri).

CONCLUZII

Nevralgia sciatic este una dintre cele mai frecvente forme de reumatism degenerativ. Apare mai ales dup vrsta de 40 ani i mai frecvent la brbai. Principalii factori declanatori sunt traumatismele i suprasolicitarea coloanei lombo-sacrate. Mecanismul principal de producere este deteriorarea discului intervertebral; cele mai frecvent afectate discuri sunt cele L4 L5 i L5 S1. Durerea i impotena funcional sunt simptomele dominante. Pentru stabilirea diagnosticului se fac manevre de elongaie ale nervului sciatic, precum i radiografia standard (fa i profil) a coloanei lombare. Evoluia este favorabil n majoritatea cazurilor; exist i forme de sciatic rebele la tratament. Tratamentul trebuie s fie aplicat precoce, s fie complex i de lung durat. Obiectivele tratamentului sunt: calmarea durerii, refacerea integral a mobilitii regiunii lombo-sacrate prevenirea apariiei altor pusee algice. Tratamentul de recuperare se bazeaz, practic, pe toate tehnicile balneofizioterapice.

GENERALITATI. Coloana vertebrala are directie verticala, insa nu este dreapta. In ansamblul sau prezinta urmtoarele curburi : in plan sagital (antero posterior), concave posterior, numite lordoze (n regiunea cervical i lombar) i concave anterior, numite cifoze (n regiunea toracal i a osului sacrum) ; n plan frontal (lateral), numite scolioze ; Curburile transform coloana ntr-un resort spiralat i i confer o rezisten sporit la diferite ncrcturi comparativ cu o coloan dreapt. Rezistena la presiune crete n raport cu numrul curburilor la ptrat plus 1, conform formulei : R = n 2 +1 = 4 x 4 + 1 = 17. CURBURILE ANTERO-POSTERIOARE. Coloana vertebrala are patru curburi antero-posterioare: - Curbura cervicala are convexitatea orientata anterior si este putin pronuntata. Ea se intinde intre atlas (C1) si a doua vertebra toracala (T2); - Curbura toracala se numeste curbura dorsala. Ea are convexitatea inapoi si este cea mai intinsa dintre toate curburile coloanei vertebrale, fiind cuprinsa intre T1 si T12; - Curbura lombara are convexitatea indreptata anterior si se intinde de-a lungul celor cinci vertebre lombare, fiind mai accentuata in dreptul ultimelor trei vertebre. Aceasta curbura este mai accentuata la femei; - Curbura sacro-coccigiana are convexitatea indreptata posterior si se intinde pe toata lungimea sacrului si coccisului. Curburile antero-posterioare ale coloanei vertebrale reprezinta un caracter specific omului si aparitia lor este in legatura cu mersul biped, adica cu pozitia ortostatica ; curburile au un rol important in pastrarea pozitiei normale a corpului, atat in pozitie statica cat si in pozitie de mers. Ele au rolul de a amortiza anumite forte care se exercita asupra coloanei vertebrale. Curburile coloanei vertebrale care au convexitatea indreptata anterior se mai numesc si lordoze; putem vorbi despre lordoza cervicala si lordoza lombara. Din cauze variate aceste curburi fiziologice isi pot schimba raza de curbura, devenind mai accentuate si dau stari patologice care deformeaza coloana vertebrala si intreg corpul.

DEFINITIE SI ETIOPATOGENIE. Lordoza reprezinta o deviaie a coloanei vertebrale, in plan sagital cu concavitatea indreptata posterior, prin accentuarea curburilor fiziologice. Lordozele sunt fiziologice in regiunea cervicala si lombara pana la un anumit grad. Exagerarea lor mai ales in regiunea lombara la bolnavii cu scolioza idiopatica, toracala, pune probleme terapeutice deosebite. Limita dintre normal si patologic este destul de greu de precizat in cazul lordozelor. Lordoza din regiunea toracala este mai grava daca ajunge la T3 si patologica daca ajunge sa intercepteze T12. O lordoza atat de inalta afecteaza organele mediastinale si in special cordul si vasele mari. Localizarea lordozelor este variata, dar cel mai des este intalnita in regiunea lombara sau toraco-lombara si pot intalnii diverse forme clinice: - Lordoza statica (de obicei profesionala) poate aparea in cazuri patologice si este deosebit de suparatoare (displezie luxanta a ambelor solduri, coxalgie, etc.). De asemenea se poate intalni la femeile obinuite sa poarte permanent incaltaminte cu tocuri inalte, precum si la cifotici sau bolnavii cu pelvisul basculant posterior (sacro-orizontalizat). - Lordoza dinamica cu patologie neurologica diversa, distrofica sau ca rezultat al dezechilibrului dintre flexorii si extensorii trunchiului (exemplu: atoniile abdominale, rahitism, tumori, tulburari digestive). - Lordoza fixa care apare in urmatoarele circumstante: la adolescenti (lordoza dureroasa a adolescentilor, posttraumatic ca rezultat a unei retractii fibroase post-inflamatorie sau dezechilibrelor sacrococcigiene prin alunecari ale vertebrelor). Lordozele pot avea cauze multiple de producere: rahitism, osteoporoze, torticolis, afectiuni posttraumatice, boli ale sistemului nervos central, paralizia spastica, spondilita anchilozanta, tulburari de auz, atitudini vicioase si datorita spondilozelor la nivelul coloanei lombare. Lordoza este mai frecventa la femei, in special cele care poarta tocuri inalte si dupa nastere datorita atoniei musculare abdominale. Lordoza o intalnim des la gimnaste, inotatoare, gravide, persoane grase, la balerine (din cauza mersului pe varfuri), la persoane care poarta incaltaminte cu tocuri inalte (se produce un dezechilibru spre

inainte ce se compenseaza prin inclinarea trunchiului inapoi in curbura lombara). CLASIFICARE DUPA CAUZE: Lordozele pot imbraca diferite forme: - inclinarea sau lordoza statica, ce apare la cifotici sau la bolnavi cu pelvisul basculat posterior. - lordoze fixe care apar dupa traumatisme sau ca rezultat al unei retractii fibroase postinflamatorii. - lordoze de sinergie dinamica rezultat al dezechilibrului dintre flexorii si extensorii trunchiului (atoniile abdominale din rahitism, tumori). LORDOZA FIXA: Este dureroasa in general si apare in urmatoarele circumstante: - la adolescenti; - post-traumatic ; - secundar dezechilibrelor sacro-coccigiene; - prin alunecari ale vertebrelor. LORDOZA STATICA (PROFESIONALA): Poate apare si in cazuri patologice si este deosebit de suparatoare. Deasemenea o putem intalni la femeile obisnuite sa poarte permanent incaltaminte cu tocuri inalte. LORDOZA DINAMICA: Aceasta forma clinica are etiologie patologica, neurologica, si distrofica: rahitism, tulburari digestive, tumorale (abdominala), fiziologica (sarcina).

ANATOMIE PATOLOGIC

Gatul si capul raman pe verticala sau se inclina inainte pentru a compensa curbura lordotica cervicala. In regiunea lombara, bazinul prezinta o anteversie accentuata tinzand sa se culce pe orizontala. Abdomenul proemina inainte, iar membrele inferioare sunt intinse din genunchi sau cu genunchii in hiperextensie (genum recurvatum). Cu timpul hiperlordoza va avea repercursiuni asupra apofizelor spinoase la care se vor produce leziuni de uzur. Devine patologica cand curbura lordotica fiziologica este depasita ca amplitudine sau cand este localizata in regiunea dorsala. Dupa Vadervael, statul la verticala accentueaza curburile fiziologice ale coloanei, scurtand spinalii, ei fiind muschii care lordozeaza si nu greutatea corpului si slabiciunea axtensorilor. O cauza care determina compensarea lordotica ar fi mobilitatea redusa in miscarea de abductie a membrelor, -450 pentru articulatia coxo-femurala si 900 pentru articulatia scapulo-humerala, iar depasirea acestor limite secaracterizeaza prin lordoze. Lordoza este la originea tuturor devierilor de coloana vertebrala deoarece omul prin ridicarea sa la verticala, de la pozitia de patruped si prin miscarea membrelor, pornind de la o amplitudine medie, nu face altceva decat sa accentueze lordozele fiziologice. Prin ridicarea la verticala, corpul trebuie sa-si gaseasca un echilibru care nu se realizeaza atat contractia muschilor posteriori care ar fi antagonisti ce trage corpul inainte: - Abdomenul inainte (cifoza dorsala); - Spatele inapoi (cifoza dorsala); - Capul inainte (lordoza cervicala). Pe de alta parte, miscarile de proiectuie anterioara a bratelor si de extensie a coapselor peste o anumita limita, nu se poate face decat cu compensare lordotica. Muschii spinali, extensori ai coloanei vertebrale, am vazut ca produc lordoza, in compensare - cifoza. Ei mai au si o actiune de rotatori si flexori laterali (sistemul tranzversospinos), ai coloanei si deci pot contribui si la formarea scoliozei de unde rezulta ca la originea deviatiilor coloanei nu sunt decat lordoze. S-a constatat ca spatiul popliteu al membrelor inferioare ar fi o a reia concavitate posterioara impreuna cu celelalte doua: lombara si cervicala. Incercand sa intindem picioarele din genunchi, din pozitia sezand, acest lucru nu este posibil decat prin stergerea curburii lordotice, mai ales cea lombara si invers cautand sa redresam curbura lombara, aceasta nu se poate face decat indoind usor picioarele din genunchi.

S-a constatat ca lordoza este insotita de rotarea interna a membrelor inferioare si superioare. Se poate spune ca muschiul diafragmei in afara actiunii sale in respiratie este un muschi lordozat daca tinem seama de insertiile lui pe vertebrele 2, 3 i chiar 4 lombare. Accentuarea curburii lordotice prin anteversia bazinului este posibil n cazurile urmatoare: - Atonia abdominalilor, in special al dreptului abdominal. Miscarile nesustinute anterior trag coloana lombara, de care sunt fixate si abdomenul proemina. - Astenia generala continua sau ocazionala, lipseste individul de tonusul posturii, lasandu-se apasat de greutatea corpului sustinut, se poate spune ca sustinerea este facuta numai de ligamente fare participarea continua a musculaturii erectoare. - Atonia gvadricepsului care determina o flexie a genunchilor prin relaxarea ischio-gambierilor; - Rotatorii membrelor superioare si inferioare hipotonice, contribuie la accentuarea lordozelor cervicale si lombare. Acesti muschi sunt corectori. - Folosirea incorecta a inspiratiei diafragmatice care poate contribui la lordozare. - Muschii spinali (cervicali si lombari) hipertonici sunt scurtati. Afeciunile care pot nsoi lodoza sunt: - Luxatile congenitale de sold bilaterale; - Spondilita anchilozanta; Miopatiile prin lezarea muschilor fesieri. FIZIOPATOLOGIE: Pentru instituirea unui trarament corect si eficient este necesar in primul rand sa cunoastem particularitatile fizio-patogenice ale regiuni respective. De o parte si de alta a santului median se afla masele musculare paravertebrale care se continua lateral cu reliefurile costale. Pielea spatelui este groasa, mobila pe coaste fixata pe linia mediana prin tracte fibroase care se prind pe apofizele spinoase ale vertebrelor. Tesutul subcutanat este mai lax pe coaste, mai mult sau mai putin incarcat cu grasime spre deosebire de cel de pe spate unde este mai strans lipit de tesutul adipos.

Planurile profunde musculare cuprind patru planuri de muschi: - un prim plan format din muschiul trapez si muschiul marele dorsal, - al doilea plan alcatuit din muschiul romboid si patratul lombar, - al treilea plan este format din muschii dintati, - al patrulea plan(cel mai profund) cuprinde mischi