Sunteți pe pagina 1din 12

PROTOCOL DE ALIMENTAIE ENTERAL A PACIENTULUI CRITIC

Cristian Vasile Roman, Cristina Brnzeu, Antoniu Brnzeu


Introducere Alimentaia i igiena sunt condiii de baz pentru ca un organism s fie sntos. O alimentaie echilibrat trebuie s asigure toi macronutrienii i micronutrienii raportai la necesitile fiecrui pacient. Suportul nutritiv adecvat la pacienii critici poate reduce morbiditatea i mortalitatea prin nlocuirea pierderilor energetice i tisulare datorate hipercatabolismului. Modalitile de asigurare a nutriiei la pacientul critic sunt: 1. Alimentaie enteral 2. Alimentaie parenteral 3. Alimentaie mixt, parial parenteral + parial enteral 4. Alimentaie mixt, parial parenteral + minim enteral Aceast lucrare propune stabilirea unui protocol de alimentaie enteral la pacienii critici innd cont de necesarul nutriional. Necesarul nutriional se calculeaz n funcie de necesarul energetic de repaus, de consumul excedentar energetic legat de boal i de starea de nutriie a pacientului. Necesarul nutriional se refer la : Necesarul caloric: 25 kcal/kgcorp x factor de corecie (indice de stres) (1)(2). Acesta se asigur din glucide i lipide ca substrat energetic (1), lipidele putnd constitui 30 - 50% din aport, n funcie de patologie. Necesarul de proteine ntre 0,8 - 1,5 g/dl la majoritatea pacienilor (mai puin n insuficiena renal i hepatic, mai mult n caz de pierderi prin plasmoragie, proteinurie etc.) Aportul nutritiv const din macronutrieni i din micronutrieni. Macronutrienii sunt: proteinele - n dozele menionate glucidele - pn la 5g/kgcorp/zi lipidele - 1- 1,5 g/kgcorp 67

apa este vehiculul alimentelor folosite n nutriia enteral i n total ea trebuie s fie administrat n cantitate de 30 - 40 ml /kgcorp sau dup bilanul hidric (6) + ++ minerale: Na +90-150 mEq, K 60-90mEq, Ca 1000 mg, Mg ++ 350 mg, P 1000 mg - n aportul enteral (3)

Micronutrienii: sunt vitaminele i oligoelementele - Mg, Zn, Co, I, F, Mb, Se, Cu, Mn. Vitaminele i oligoelementele sunt prezente n compoziia produselor nutritive farmaceutice. Factori de corecie (de stres): pacientul se afl n repaus dar nu n condiii bazale. El are un consum energetic de repaus, REE (rest energy expenditure) care trebuie luat n calcul la stabilirea planului nutriional.(6) Consumul su energetic actual este mai mare dect cel bazal i se poate aproxima nmulind valoarea acestuia cu factorul de corecie. Pierderile de azot - N pot fi de asemenea folosite la calculul caloriilor (grame de N pierdut x 100 - 150 kcal/zi)(6)
Situaie clinic Febra Factor de corecie 38 = 110 % 39 = 120 % 40 = 130 % 100 - 110 % 140 - 160 % 120 - 180% 100 - 120 % 150 - 180 % 180 - 205 %

Intervenie chirurgical medie Politraumatism Sepsis Arsura < 20% Arsura 20 - 40% Arsura 40 - 90 % Dup G. Litarczek 2002 (1)

Starea de nutriie se apreciaz dup: 1. Criterii clinice greutatea bolnavului raportat la cea ideal i indicele de mas 68 corporal (G/ n metri ) pliul adipos subcutanat circumferina braului
2

2. Criterii biologice: prin intermediul analizelor de laborator: proteine totale : 5.6 - 8.4 g/dl albuminemie: 42 2g/l ( 8) prealbumina (transtiretina TTR) 310 35 mg/l transferinemia 2,8 0,3 g/l ( 8) retinol binding protein RBP 62 7 mg/l 1. Alimentaia enteral Numele de alimentaie enteral vine din limba greaca: enteron = intestine, aadar alimentaia enteral const n orice form de alimentaie care folosete tractul gastrointestinal. Indicaii: - oricnd exist un tub digestiv funcional Contraindicaii: - dup intervenii recente pe tubul digestiv - hemoragii digestive masive - n absena tranzitului intestinal. Se poate realiza pe urmtoarele ci: - sonda gastric: nasogastric, orogastric - sonda nasoduodenal - sonda nasojejunal (plasat intraoperator) - jejunostoma chirurgical i mai rar prin: - faringostom - esofagostom - gastrostom chirurgical - P.E.G. (gastrostoma endoscopic percutan)

69

Prin aceast metod de alimentaie (enteral) se pot administra 2 categorii de produse: - produse farmaceutice - produse oficinale (de buctrie) Produsele farmaceutice folosite pentru alimentaia enteral constau de obicei n formule polimerice administrabile prin sonda gastric, duodenal sau jejunal. Au osmolaritatea n jur de 300 mosm/l, conin 1 sau 1,5 kcal/ml i 5-7-9 g N la 1000ml. Exemple: Fresubin , Ensure Survimed , , Pulmocare etc. Aceste produse conin toi nutrienii necesari pentru o persoan i anume: proteine, carbohidrai, lipide, fibre, dar i electrolii, vitamine i oligoelemente. Produsele oficinale (de buctrie) folosite n alimentaia enteral sunt reprezentate de produse mcinate i dizolvate sau suspendate n ap, pentru a putea fi administrate printr-un tub relativ subire cu diametru de 2 - 3 mm. Conin: - proteine: din lapte, albu de ou, carne mcinat, mazre - lipide: uleiuri de msline, soia, floarea soarelui, porumb, glbenu - glucide: amidon, zaharoz, lactoz, fructoz Produse: odou, sup. Verificarea toleranei digestive Dup montarea i verificarea poziiei sondei gastrice, urmat de evacuarea rezidiului gastric se verifica tolerana digestiv prin infuzarea constant (pe infusomat) de ceai cu 10 ml/h n prima or, apoi crescnd ritmul cu 10ml/h la fiecare or, fr a se depi cantitatea de 2000ml/24h. Se verific reziduul gastric la interval de 4h iar cantitatea de reziduu nu trebuie s depeasc 150ml. Se poate folosi Gesol - soluie electrolitic foarte bine tolerat. (1) Alimentaia enteral se poate realiza n mai multe moduri: a) alimentaie continu b) alimentaie n bolusuri c) alimentaie intermitent (ciclic) a) alimentaia enteral continu Se realizeaz cu produse farmaceutice pentru alimentaie enteral. Produsele farmaceutice folosite pentru alimentaia continu pot fi (5): 70

- folosii la pacienii cu o digestie normal - au un coninut caloric mare - se pot administra pe sonda nazogastric - conin nutriienti pariali metabolizai bazai pe - monomeri : peptide - se administreaz pe sonda jejunal sau duodenal - se administreaz la pacienii cu tulburri de absorbie - produse adaptate pentru diverse regimuri : - renal: coninut redus de proteine i electrolii - pulmonar: aport crescut de calorii din lipide (insuficiena respiratorie, ARDS) - hepatic - diabet Dup testul de toleran se poate alimenta bolnavul cu un ritm constant asigurat de un infusomat 24 ore/zi. La un pacient stabil se fac minim 2 ntreruperi pe zi cu o durat de cte 30 minute, n funcie de reziduul gastric (7). La un pacient critic sunt necesare 4-6 ntreruperi/zi de cte 30 min cu msurarea reziduului gastric. Scade riscul de aspiraie. Pauzele se sincronizeaz cu alte manevre de ngrijire (mobilizare, igiena) (7). Este imperios necesar verificarea volumului i aspectului reziduului gastric de 4-6 ori/zi. Cantitatea de reziduu gastric nu trebuie s depeasc 150ml. Avantaje: tolerana digestiv este bun risc de diaree redus permite cunoaterea exact a coninutului caloric a macro i micronutrienilor absorbie mai bun a nutrienilor Dezavantaje: este o metod scump este mai dificil de realizat controlul glicemiilor la pacienii diabetici se realizeaz cu un consum crescut de materiale i tehnic medical Observaie: n cazul alimentaiei enterale continue este necesar monitorizarea glicemiilor mai ales la pacienii diabetici. 71

- polimeri :

b) alimentaia enteral n bolusuri Se realizeaz cu produse oficinale (de buctrie) mcinate i dizolvate sau suspendate n ap, pentru a putea fi administrate printr-un tub relativ subire cu diametru de 2 - 3 mm. Dup confirmarea toleranei digestive pacientul poate fi alimentat n patru bolusuri la interval de 5 - 6 ore cu hran semilichid sau lichid constnd n supe strecurate cu legume i carne psat i diverse pireuri. Alimentaia se poate realiza cu seringa Guyon sau cu ajutorul unei nutripompe asigurndu-se un ritm lent de maxim 20 ml/min pentru a evita distensia brusc a stomacului i implicit vrstura. Tocmai pentru a evita acest lucru cantitatea de alimente introdus la o mas trebuie raportat la greutatea pacientului (de obicei nu mai mult de 400 ml la un adult - 300 ml dup ROSPEN). Dup efectuarea alimentaiei sonda trebuie neaprat splat cu 30 - 40 ml ap. nceperea nutriiei enterale n bolusuri se face treptat: Exemplu (adult 70 kg) (7): Ziua 1 : 6x 50-70ml Ziua 2 : 6x100 ml Ziua 3 : 6x 200ml Ziua 4 6x300 ml La fel ca i la alimentaia enteral continu este imperios necesar verificarea volumului i aspectului rezidiului gastric de 4-6 (7) ori/zi i la cel puin o ora dup alimentaie. Rezidiul gastric nu trebuie s depeasc 150 ml. Avantaje: este o metod ieftin de alimentaie se poate realiza simplu fr aparatur specializat (cu seringa) permite ajutorul familiei n procesul de ngrijire la pacienii diabetici se poate continua schema de insulinoterapie subcutanat intermitent utilizare mai bun a substratului (digestie intragastric) (7) scderea colonizrii bacteriene prin stimularea secreiei acide gastrice (7) Dezavantaje: nu este posibil cunoaterea exact a coninutului caloric, a macro i micronutrienilor (pentru preparatele oficinale) risc de complicaii crescut fa de alimentaia enteral continu (diaree, vrstur, constipaie) se poate folosi doar pe cale gastric 72

c) alimentaia enteral intermitent (ciclic) (7) Const n administrarea nutrienilor 16 ore/zi continuu cu ajutorul unei nutripompe, ntrerupt de 8 ore pauz (ex.: repaus nocturn). Avantaje: utilizare mai buna a substratului scderea riscului de colonizare a tubului digestiv prin apariia unor momente cu pH sczut Cantitile administrate, pauzele, verificrile de reziduu se consemneaz. n stabilirea cantitii i calitii alimentaiei asistentul medical va respecta cu strictee indicaiile medicului consemnate n FIA DE ALIMENTAIE A PACIENTULUI CRITIC prezentat alturat:

73

FIA DE ALIMENTAIE ENTERAL A PACIENTULUI CRITIC


Ora Alimentaie enteral continua debut final Aliment prescris Cantitatea Ritm de administrare Pauze (interval orar) Ora Verificare reziduu gastric Cantitate reziduu gastric

Alimentaie enteral n bolusuri

Alimentaie enteral intermitenta

74

COMPLICAIILE ALIMENTAIEI ENTERALE COMPLICAII. CAUZE POSIBILE. INDICAII TERAPEUTICE. "Clinical Nutrition A Resource Book for Delivering Enteral and Parenteral Nutriion for Adults" - University of Washington Medical Center Seattle, Washington,
COMPLICAII CAUZE POSIBILE INDICAII TERAPEUTICE

1. COMPLICAII GASTROINTESTINALE Diareea (mai mult de 4 Medicamentoase scaune moi/zi) - eliminarea antibioticelor dac este posibil - eliminarea formulelor lichidiene care conin sorbitol din alimentaie - administrarea unor nutrieni cu un Intolerana la grsimi coninut sczut n grsimi Contaminarea formulei - nlocuirea formulei curente de alimentaie - nlocuirea recipientului de alimentaie, trusei de alimentaie i a sondei folosind tehnici aseptice. - ntoarcerea pacientului pe partea Greuri i vrsturi Poziia pacientului dreapt, faciliteaz golirea coninutului gastric n intestinul subire prin orificiul piloric. - reducerea volumului total de nutrieni Suprancrcarea - reducerea ritmului de administrare a stomacului alimentaiei enterale - oprirea alimentaiei pentru 2 ore i apoi Motilitate gastric verificarea rezidiului gastric mult ncetinit - administrarea de ageni prokinetici (metoclopramid) pentru creterea motilitii gastrice - schimbarea alimentaiei cu o formul mai srac n grsimi Intolerana specific la Schimbarea formulei de alimentaie cu anumii nutrieni una fr lactoz i coninut redus de grsimi Obstrucia tractului Oprirea alimentaiei. gastro intestinal Deshidratare - administrai lichide (apa) Constipaia (absenta scaunului de Coninut sczut de - schimbai formula de alimentaie cu 3 zile) una care conine mai multe fibre fibre Obstrucia tractului - sistarea alimentaiei enterale gastro-intestinal

75

2. COMPLICAII DE ORDIN MECANIC Decubitul dorsal - ridicarea capului (de la pat) la 30 - 45 n timpul alimentaiei enterale continue i nc 30 - 60 min dup alimentaia n bolus. - administrarea nutrienilor direct n duoden sau n jejun - verificai poziia sondei gastrice n caz de tuse sever, vrsturi, grea - verificai poziia sondei nainte de alimentaie prin verificarea rezidiului - fixai bine sonda gastric i facei un semn de referin - splai sonda cu ap nainte i dup verificarea rezidiului gastric. - nu amestecai medicamentele cu formula de alimentaie enteral - splai tubul cu ap cldu, nainte i dup fiecare bolus de alimentaie, la fiecare 8 ore n timpul alimentaiei continue i de fiecare dat cnd alimentaia este ntrerupt. - folosirea alternativ a nrilor - folosirea sondelor cu diametru mai mic - scderea ritmului de administrare. - administrare de diuretice - se schimb formula cu una mai concentrat - schimbarea formulei de alimentaie - schimbarea formulei de alimentaie - tratamentul diareei - reducei coninutul de proteine din formula de alimentaie - asigurai un aport mai mare de ap - administrai insulina - schimbai formula de alimentaie: mai multe lipide, mai puini carbohidrai. - se reduce administrarea de K - se reduce aportul de potasiu - se reduce aportul de potasiu

Sindrom de aspiraie pulmonar

Absena reflexului de deglutiie Poziionarea greit a sondei

Obstrucia sondei de Alimentaie

Precipitarea acid a nutrienilor pe sond

Insuficienta splare a tubului

Leziuni de decubit ale mucoaselor Hiperhidratare

Folosirea de sonde cu diametru mai mic Ritm crescut de alimentaie

3. COMPLICAII METABOLICE

Deshidratare

Formula hiperosmolar Diareea Aport excesiv de proteine cu un aport inadecvat de fluide. Deficit de insulin

Hiperglicemie

Hiperkalemie

Acidoza metabolic Insuficiena renal Metabolism anabolic

76

MONITORIZAREA NUTRIIEI ENTERALE Clinic: verificarea cii de administrare nainte de fiecare administrare i anume: poziia sondei permeabilitatea sondei se verific cantitatea de reziduu gastric nainte de fiecare mas n cazul alimentaiei n bolusuri i la interval de 6 ore n cazul alimentaiei continue. verificarea calitii produselor ce urmeaz a fi administrate i anume: termen de valabilitate n cazul produselor farmaceutice aspect i miros n cazul produselor oficinale (gtite) se respect cantitatea i ritmul de administrare consemnate de medic n fia de alimentaie a pacientului. se semnaleaz eventualele semene de intoleran digestiv: grea i (sau) vrstura dureri abdominale cu sau fr aprare muscular scaune diareice sughiul se observ primele semne de reacie alergic

Paraclinic: Albumina seric are un timp de njumtire de 20 de zile i este puin eficient n monitorizarea nutriiei. Prealbumina sau transtiretina (TTR) este cea mai convenabil protein pentru evaluarea suportului nutriional; mai importante dect valorile absolute sunt variaiile sale n timp. Se recomand determinarea sa la intervale de 3zile.(8) Glicemia se msoar zilnic sau de mai multe ori pe zi la diabetic. Ionograma seric: Na, K, Ca, Mg i fosfatemia fac parte din parametrii a cror urmrire este necesar i util. Ureea urinar, respectiv bilanul azotului servesc la adaptarea aportului proteic i a celui caloric.

77

BIBLIOGRAFIE: 1. LITARCZEK, G.: Metabolism, Nutriie, Malnutriie, Alimentaie Terapeutica, n Terapia Intensiv, Bucureti 2002. 2. MILLER, R.D.: Anesthesia, Sixth Edition, Vol 2, Cap 77, Elsevier, Churchill Livingstone, 2004. 3. SHOEMAKER; AYRES; GRENWIK: Holbrook Textbook of Critical Care, Fourth Edition, 2000. 4. http://www.rxkinetics.com/tpntutorial/2_2.html -Management of enteral nutriion" 5. ROMBEAU, J.L.; ROLANDELI, R.H.: Clinical Nutrition, Enteral and Tube Feeding, 3rd edition. 6. MOGOEANU, A.: Anestezie Terapie Intensiv, ed. Mirton, Timioara 1997. 7. Recomandri ROSPEN privind practica nutriiei clinice la pacienii aduli, 2005. 8. SOBOTKA, L.; et. al.: Basics n clinical nutriion, Edited for ESPEN Courses 2000. 9. Clinical Nutriion. A Resource Book for Delivering Enteral and Parenteral Nutriion for Adults. University of Washington Medical Center Seattle, Washington.

78