III. STUDII DE CAZ III. 1.

STUDIU DE CAZ 1 Date despre pacient culese prin interviu, observaie i anamnez DATE PERSONALE Nume: M. Prenume: P. Sex:F Vrsta: 53 ani Diagnostic curent: fibrom uterin Acte chirurgicale: hernie ombilical-operat n 1965 DATE SOCIO-CULTURALE Domiciliu: urban Brila. Responsabiliti i roluri n familie: soie, mam, venituri modeste. Pe ce persoane se poate bizui: fiul cel mic RESURSE FINANCIARE Ocupaia prezent: casnic. Cum afecteaz boala actual profesia: Asigurare de sntate: pacienta asigurat prin CNAS. ISTORICUL PACIENTULUI Educaia: superioar. Limba vorbit: romn. Planuri de viitor: Atitudinea fa de sntate/ boal: cooperant, nelege restriciile impuse de boala sa Religie: cretin-ortodox nepracticant. STIL DE VIA Activiti recreative: grdinrit

Factori de risc: Pacienta ne declar c nu este consumatoare de etanol, nu fumeaz, nu consum cafea, nu urmeaz nici un regim alimentar. Locuin: locuiete singur ntr-un apartament cu dou camere, echipat corespunztor. NIVEL DE DEZVOLTARE: Normal DATE PSIHOLOGICE Orientare: orientat temporo spaial i relativ la propria persoan Atenia: normal Memoria: normal Abilitatea de a folosi informaii: normal SOMNUL: somn odihnitor DURERI: dureri localizate n zona lombo-pelvina MOBILITATE: dependent Ce tip de efort tolereaz: sczut. Postura: adopt poziie antalgic pentru ameliorarea durerii Articulaii: mobile. Muchi: bine structurai. Activiti zilnice: independent SIMURI Vederea: acuitatea normal Auzul: acuitatea normal Mirosul: acuitatea normal Gustul: acuitatea neafectat. Pipitul cu ochii nchii: neafectat. CAPACITATEA DE COMUNICARE Defecte de vedere: nu Vocabular: bogat Atitudine: stare general modificat, ascult i urmeaz sfaturile

personalului medical. Expresia feei: ngrijorat. Atitudinea afectiv: anxioas Prerea sa despre sine: foarte bun Adaptarea la mediu: s-a adaptat uor la mediul spitalicesc ISTORICUL BOLII ACTUALE Descrierea problemelor actuale: Bolnava M . P . se interneaz pentru metroragie i dureri lombo-pelvine. Dieta: hiposodat STARE DE NUTRIIE nlime: 1,65m Greutate: 72 kg Apetit: normal PIELE I FANERE Culoarea pielii leziuni: palid fr leziuni Prul: ngrijit Unghiile: ngrijite RESPIRAIA I CIRCULAIA Respiraia = 14/ min T.A. =180/90 mm Hg P = 90/ min T= 37 C ELIMINRI : Lohii: scurgere vaginal Diureza: 1500 ml/ zi, miciuni normale Oboseala: adinamie, astenie marcat. Tranzitul intestinal: normal

PROBLEMELE PACIENTEI

DATE SUBIECTIVE Dureri abdominale Oboseal Cefalee

DATE OBIECTIVE Paloare

T A =180/90 mm Hg

ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR Nevoia afectat 1.Nevoia de a bea i Consideraii nursing Alimentaie insuficient cantitativ i calitativ datorit

a mnca. regimului impus de medic. 2.Nevoia de a evita Probabilitate de alterare a integritii fizice i psihice pericolele. 3. nvaa Nevoia cum de datorit durerii manifestat prin risc de complicaii i dureri lombare i pelviene. a Insuficient cunoatere datorit lipsei surselor de

s-i informare manifestate prin cerere de informaii. a Somn neodihnitor datorit mediului spitalicesc. Alterarea circulaiei manifestat prin T A -180/90

pstreze sntatea. 4. Nevoia de

dormi i a se odihni 5. Nevoia de a bun circulaie. 6. .Nevoia de

respira i a avea o mmHg, P -90/ min. a Scurgere vaginal manifestat prin metroragie Imposibilitatea de a ngrijii

elimina. 7. Nevoia de a se ngriji .

Plan de ngrijire Prima zi de ngrijire Nevoia afectat 1.Nevoia de a elimina Diagnostic nursing Scurgere neadecvat cantitativ calitativ Obiective Intervenii Evaluare Dupa 24 ore bolnava pierde snge vaginal,este corespunztor.

Pacientei s i se -toaleta local de cte ori este nevoie fac toaleta local i s i se asegure hidratarea corespunztoare - pansament local steril -repaus la pat ml/zi

evita vaginal

i corespunztoare -lichide : ceaiuri, compoturi, supe, sucuri de fructe 2000-2500 hidratat

Nevoia afectat 2.Nevoia de meine temperatura corpului limite normale in a-i

Diagnostic nursing Hipertermie

Obiective Pacienta s aib o temperatur ct mai aproape de limitele normale

Intervenii -lenjerie curat ori de cte ori transpir -se asigur un aport suficient de lichide pe 24 ore -se msoar funciile vitale la fiecare 4 h i se noteaz n foaia de temeratur -se sporete atenia la facies i tegumente

Evaluare Dupa 24 ore bolnava pierde snge vaginal,este hidratat corespunztor.

Nevoia

Diagnostic

Obiectiv

Intervenii

Evaluare

afectat 3.

nursing Pacienta

nu

Pacienta sa -psihoterapie odihnitor -linite -lenjerie de corp corespunztoare Obiective Pacienta s i se asegure regim hiposodat Intervenii

doua

zi

Nevoia de se a dormi i odihnii a se odihni Nevoia afectat 4.Nevoia de o a suficient

poate aibe un somn -aerisirea salonului nainte de culcare

dimineaa este odihnit.

pacienta

Diagnostic nursing Alterarea se ritmului

Evaluare Bolnava respecta dieta, nu are edeme, ameeli.

mica, a avea cardiac postur corect

Nevoia afectat 5.Nevoia

Diagnostic nursing Probabilitate

Obiective Pacienta s

Intervenii -repaus la pat

Evaluare Dupa 24 ore

de

evita de atingere a fie linitit, s -se urmresc funciile vitale ale organismului : T.A., puls, integritii datorit durerii manifestat prin anxietate. fie prevenite temperatur, scaun pericolele prin accidentare - se favorizeaz adaptarea persoanei la noul mediu - se supravegheaz pacienta ndeaproape fizice i psihice complicaiile. -se asigur condiiile de mediu adecvate, pentru a evita

bolnava pierde snge vaginal,este hidratat corespunztor.

pericolele

Nevoia afectat 6.Nevoia de a nva

Diagnostic

Obiective

Intervenii -se explic pacientei boala i evoluia acesteia sub tratamentul

Evaluare Sub tratament starea pacientei se va

nursing Insuficient Pacienta s cunoatere

fie linitit, s medicamentos

datorit surselor informare

lipsei fie prevenite

-se folosesc explicaii uoare n limbajul normal pentru a o face ameliora.Pacienta a cptat cunotinele solicitate. -se menioneaz importana de noi cunotine

de complicaiile. interesat

manifestate prin cerere de informare

A II-A ZI DE NGRIJIRE Nevoia afectat 1.Nevoia Diagnostic nursing Scurgere Obiective Intervenii Evaluare Dupa 24 ore

Pacientei s i se -toaleta local de cte ori este nevoie

de

evita vaginal neadecvat cantitativ calitativ

fac toaleta local i s i se asegure hidratarea corespunztoare

- pansament local steril -repaus la pat ml/zi

bolnava pierde snge vaginal,este corespunztor.

elimina

i corespunztoare -lichide : ceaiuri, compoturi, supe, sucuri de fructe 2000-2500 hidratat

Nevoia afectat 2.Nevoia de meine temperatura a-i

Diagnostic nursing Hipertermie

Obiective Pacienta s aib o temperatur ct mai

Intervenii -lenjerie curat ori de cte ori transpir -se asigur un aport suficient de lichide pe 24 ore -se msoar funciile vitale la fiecare 4 h i se noteaz n foaia de temeratur

Evaluare Dupa 24 ore bolnava pierde snge vaginal,este hidratat

corpului limite normale

in

aproape de limitele normale

-se sporete atenia la facies i tegumente

corespunztor.

Nevoia

Diagnostic nu

Obiectiv

Intervenii

Evaluare A doua zi

afectat nursing 3. Nevoia Pacienta de a dormi se i a se odihnii suficient odihni

Pacienta sa -psihoterapie odihnitor -linite -lenjerie de corp corespunztoare

poate aibe un somn -aerisirea salonului nainte de culcare

dimineaa este odihnit.

pacienta

Nevoia

Diagnostic

Obiective Pacienta s fie prevenite

Intervenii -repaus la pat temperatur, scaun pericolele prin accidentare - se favorizeaz adaptarea persoanei la noul mediu - se supravegheaz pacienta ndeaproape

Evaluare Dupa 24 ore bolnava pierde snge vaginal,este hidratat corespunztor.

afectat nursing 4. Nevoie de Probabilitate a pericolele integritii datorit durerii manifestat prin anxietate.

evita de atingere a fie linitit, s -se urmresc funciile vitale ale organismului : T.A., puls, fizice i psihice complicaiile. -se asigur condiiile de mediu adecvate, pentru a evita

Nevoia

Diagnostic

Obiective

Intervenii -se explic pacientei boala i evoluia acesteia sub tratamentul

Evaluare Sub tratament starea pacientei se va

afectat nursing 5. Nevoia de Insuficient Pacienta s a nvaa cunoatere

fie linitit, s medicamentos

datorit surselor informare

lipsei fie prevenite

-se folosesc explicaii uoare n limbajul normal pentru a o face ameliora.Pacienta a cptat cunotinele solicitate. -se menioneaz importana de noi cunotine

de complicaiile. interesat

manifestate prin cerere de informare

A III-A ZI DE NGRIJIRE

Nevoia afectat 1.Nevoia de a elimina

Diagnostic nursing Scurgere neadecvat cantitativ calitativ

Obiective

Intervenii

Evaluare Dupa 24 ore bolnava pierde snge vaginal,este corespunztor.

Pacientei s i se -toaleta local de cte ori este nevoie fac toaleta local i s i se - pansament local steril -repaus la pat ml/zi

evita vaginal

i corespunztoare -lichide : ceaiuri, compoturi, supe, sucuri de fructe 2000-2500 hidratat

asegure hidratarea corespunztoare

Nevoia

Diagnostic

Obiective Pacienta s fie prevenite

Intervenii -repaus la pat temperatur, scaun pericolele prin accidentare - se favorizeaz adaptarea persoanei la noul mediu - se supravegheaz pacienta ndeaproape

Evaluare Dupa 24 ore bolnava pierde snge vaginal,este hidratat corespunztor.

afectat nursing 2.Nevoie de Probabilitate a pericolele integritii datorit durerii manifestat prin anxietate.

evita de atingere a fie linitit, s -se urmresc funciile vitale ale organismului : T.A., puls, fizice i psihice complicaiile. -se asigur condiiile de mediu adecvate, pentru a evita

Nevoia

Diagnostic

Obiective

Intervenii -se explic pacientei boala i evoluia acesteia sub tratamentul

Evaluare Sub tratament starea pacientei se va cptat cunotinele solicitate.

afectat nursing 3 Nevoia de Insuficient Pacienta s a nvaa cunoatere datorit surselor informare manifestate prin cerere de informare lipsei fie prevenite

fie linitit, s medicamentos de complicaiile. interesat -se menioneaz importana de noi cunotine

-se folosesc explicaii uoare n limbajul normal pentru a o face ameliora.Pacienta a