ANAMNSIS 1. HISTORIA CLNICA 1.1. DATOS PERSONALES Nombre F.

de Nacimiento Direccin Estado civil Escolaridad Lugar de trabajo Motivo de consulta: Fecha de Evaluacin R.U.T. Edad Telfono N de hijos Ocupacin N de horas / /

Profesin

1.2. ANTECEDENTES MRBIDOS Enfermedad relevante Accidentes Hospitalizaciones Medicamentos Tratamiento Mdico Tratamiento Quirrgico Tratamiento Fonoaudiolgico Tratamiento Psiquitrico 1.3. ANTECEDENTES MDICOS Sntomas Alergia SI Asma SI Acidez SI Sinusitis SI Reflujo RGE 2. SNTOMAS VOCALES Sntoma principal Aparicin del problema Causa: Trastorno es mayor Trastorno se alivia con reposo Sntomas Disfona Dolor Afona Ardor Otros:

Tiempo

NO NO NO NO RFL

Brusco Al levantarse AM Diurno Acidez Cambio de voz

Progresivo PM Nocturno Parestesia Secrecin

Intermitente AM Despus de trabajar Fin de semana Vacaciones Cierre de garganta S. de cuerpo extrao

3. ABUSO Y MAL USO VOCAL Tabaco Alcohol Medicamentos: Ambiente laboral Ambiente Hmedo Ambiente Seco Grita Imita Voces

Alimentos Irritantes

Hidratacin

Ruidos competitivos Sonidos no verbales

Presencia de irritantes Cul:

_________________________________________ Firma Examinador Interno Fonoaudiologa UDD

FICHA DE EVALUACIN 1. EVALUACIN DE LA VOZ 1.1. POSTURA Vista Anterior: Adecuada Vista Lateral: Adecuada VISTA ANTERIOR

A derecha Anterior

A izquierda Posterior VISTA LATERAL

1.2.TONICIDAD DINMICA (SEGMENTOS ASOCIADOS) Movimiento Flexin Adecuada Movimiento Extensin Adecuada Movimiento Flexin Lateral Adecuada Movimiento Rotacin Adecuada TONICIDAD A LA PALPACIN (SEGMENTOS ASOCIADOS) Suprahioidea Adecuada Hipertnica Infrahioidea Adecuada Hipertnica Cervical Adecuada Hipertnica Larngea Adecuada Hipertnica Altura larngea en fonacin Adecuada Elevada RESPIRACIN Tipo respiratorio Costal alto Costodiafragmtica Modo respiratorio Oral Nasal Coord. fonorespiratoria Adecuada Alterada TMF /s/ Adecuado Alterado TMF /a/ Adecuada Alterado ndice s/a Adecuado Alterado 1.3.PARMETROS VOCALES Voz Normal Disfnica Emisin Normal Soplada Raspada Tensa Apertura bucal Articulacin Intensidad de voz Volumen intenso Tono medio hablado Tono ptimo Adecuada Adecuada Normal No Logrado Adecuado Adecuado Aumentada Imprecisa Baja Logrado Al agudo Al agudo

Insuficiente Insuficiente Insuficiente Insuficiente Hipotnica Hipotnica Hipotnica Hipotnica Descendida Abdominal Mixto Muy alterada Tiempo: Tiempo: Valor: Afnica Estrangulad a Escasa Inconsisten te Alta Al agudo

Blanda

Con esfuerzo Al grave Al grave

Extensin tonal Quiebres tonales Ataque vocal Temblor de voz Prosodia Colocacin Brillo Resonancia OBSERVACIONES:

Adecuada Ausente Normal Presente Normal Anterior Adecuado Adecuada

Reducida Al agudo Soplado Ausente Aumentada Posterior Opaco Hipernasal

Variable Al grave Duro Montona Estridente Hiponasal

A los agudos Variable

_________________________________________ Firma Examinador Interno Fonoaudiologa UDD