ADULTO MAYOR

Cambios en el Sistema digestivo Cambios en el sistema Endocrino Cambios en el sistema Circulatorio

OBJETIVOS:

Describen las modificaciones que ocurren en el sistema digestivo del anciano. Caracterizan clnicamente las patologas digestivas ms frecuente del adulto mayor. Describen los cuidados de enfermera especficos en pacientes geritricos con alteraciones del sistema digestivo. Describen las modificaciones que ocurren en el sistema endocrino del anciano. Caracterizan clnicamente las patologas endocrinas ms frecuente del adulto mayor. Describen los cuidados de enfermera especficos en pacientes geritricos con alteraciones del sistema endocrino.

CONTENIDO:
Modificaciones en el aparato digestivo. - Necesidades nutricionales Asistencia en la alimentacin del anciano. Por va oral y enteral. Modificaciones en el sistema cardiovascular y endocrino. - Patologas ms frecuentes. Cuidados De enfermera.

INTRODUCCIN:
Adems de alteraciones en la dentadura y la masticacin, los cambios ms importantes en este sistema se refieren a dos aspectos: En primer lugar, la reduccin de su funcin motora que lleva en el estmago a un retraso en el vaciamiento y en el intestino a una tendencia al estreimiento. Se produce disminucin de la secrecin gstrica que dificulta la absorcin de algunos elementos. Tambin se secretan en menor medida algunas hormonas gastrointestinales.

CUIDADO DE LA DIGESTIN Y NUTRICIN:

La alimentacin adecuada para el adulto mayor sano debe ser balanceada y suficiente. Esto significa recibir alimentos variados: leche y sus derivados, fruta y verdura, protenas (carne, pescado y legumbres), hidratos de carbono (azcar, harinas). Una alimentacin variada generalmente contiene todas las sales y vitaminas deseables, y no es necesario agregar suplementos.

Nos interesa hacer hincapi en algunos puntos: La fibra que contienen las verduras, frutas y granos integrales son indispensables para una buena digestin y para evitar la estitiquez. Esto es importante porque en el adulto mayor existe tendencia a la estitiquez. Debe evitarse el consumo exagerado de lpidos (aceite, grasa) e hidratos de carbono (pan, fideos, azcar) que aportan slo caloras. La menor actividad fsica del adulto mayor disminuye su requerimiento y el consumo excesivo de alimentos calricos (y grasas) conduce a la obesidad. Cuando visitemos a los abuelos debemos llevarles fruta, y no chocolates.

Evite el exceso de grasas y harinas, que engordan. Beba bastante agua. Consuma diariamente alimentos de los 4 grupos: LECHE Y DERIVADOS, CARNES Y LEGUMINOSAS, FRUTAS Y VERDURAS, PAN, CEREALES Y PAPAS. Las legumbres son una buena fuente de protenas, pero a veces su aprovechamiento o tolerancia se hace difcil por la falta de enzimas digestivas. Otros alimentos proteicos recomendables son el pescado (consumir dos veces por semana o ms) y la carne de ave, sin piel. La preocupacin por el colesterol debe iniciarse a los 30 40 aos de vida y siempre debe evitarse la obesidad. Al cocinar con aceite o grasas deben emplearse cantidades pequeas; usar poca mantequilla, margarina, manteca o mayonesa; evitar las frituras; sacar la grasa visible de la carne y la piel del pollo; consumir pescados dos o ms veces por semana; usar leche descremada en lo posible.

La ingestin moderada de alcohol con las comidas (1 2 vasos de vino o cerveza al da) podra ser til o al menos no daina. El exceso contribuye a engordar y puede causar dao cerebral o alcoholismo. El agua es muy importante. Se recomienda ingerir diariamente 6 a 8 vasos, salvo que existan contraindicaciones. Un consumo moderado de sal es beneficioso, a no ser que existan restricciones sealadas por el mdico. Peso ideal: su rango se puede calcular multiplicando la altura por s mismo (al cuadrado) y luego por 20 (peso mnimo) y por 25 (peso mximo). Por ejemplo, una persona de 1,70 cm.: 1,70 x 1,7= 2,89; 2,89 x 20= 57,8 Kg.; 2,89 x 25= 72, 3 kg. Bajo 57,8 Kg. se considera enflaquecida, sobre 72,3 existe obesidad.

ASISTENCIA EN LA ALIMENTACIN ORAL Y ENTERAL:

La alimentacin oral y las tcnicas de suplementacin enteral y parenteral son complementarias. La va digestiva siempre ser de eleccin por comodidad y costo. Esto es importante en pacientes crticos ya que la atrofia intestinal favorece la translocacin bacteriana y la absorcin de endotoxinas. Dentro de las distintas tcnicas de asistencia nutricional tenemos: a) Alimentacin oral suplementada: Se administra por boca una dieta con alto contenido nutricional, agregando frmulas similares a las entregadas por sondas.

b) Nutricin enteral por sondas: Se administran frmulas lquidas directamente al tracto digestivo a travs de sondas de intubacin. Se utiliza en pacientes con funcin gastrointestinal conservada cuando la va oral es insuficiente. Las indicaciones para su utilizacin son: -Anorexia -Alteraciones de la deglucin con riesgo de aspiracin -Pancreatitis -Sepsis, grandes quemados Est contraindicada en presencia de leo, enfermedad inflamatoria intestinal aguda grave, intolerancia por retencin gstrica o diarrea. Las tcnicas son variadas pudindose utilizar intubacin nasogstrica o nasoenteral, o bien por esofagostomas, gastrostomas o yeyunostomas.

Las complicaciones ms habituales son diarrea (por administracin a flujo rpido, patologa intestinal, uso de antibiticos) o vmitos (retencin gstrica por mal vaciamiento o leo). Pueden producirse hiperglicemia o alteraciones hidroelectrolticas (hipokalemia, hipomagnesemia, hipofosfemia). La complicacin ms grave es la neumona aspirativa por regurgitacin inaparente. c) Nutricin Parenteral (NP): Es la tcnica de mayor complejidad, pero permite administrar por esta va todos los nutrientes a pacientes con disfuncin gastrointestinal. Para ser considerada una alternativa a la nutricin enteral debe considerar una serie de caractersticas en relacin con el aporte de nutrientes.

-El aporte se realiza directamente al torrente sanguneo; al saltarse el proceso de digestin los nutrientes deben reunir caractersticas especiales. -La NP debe aportar todos los nutrientes esenciales. -Se obvian los mecanismos de regulacin de ingestin y absorcin de los nutrientes, lo cual puede causar desequilibrios en los pacientes. -Generalmente se indica en pacientes con alteracin de su homeostasis.

HGADO:

Con los aos el hgado disminuye de peso, y este cambio es aparentemente ms acusado en las mujeres; al mismo tiempo, adquiere una coloracin ms oscura debido a la acumulacin de un pigmento en sus clulas. Asociado a este cambio anatmico, se observa tambin un descenso del flujo (cantidad de sangre que pasa por l). En cuanto su funcionamiento, ha de saber que las pruebas hepticas (de "funcin heptica") convencionales (transaminasas, bilirrubina, GGT y fosfatasa alcalina de origen heptico) no se modifican con la edad. En cambio, la fosfatasa alcalina que se origina en los huesos se puede elevar a partir de los 70 aos.

Por otro lado, parece ser que la capacidad de regeneracin (de reemplazo) de las clulas del hgado (uno de los grandes "poderes" de este rgano) despus de una lesin cualquiera (virus, alcohol, toxinas) es menor que en personas ms jvenes. Sin embargo, ms importantes quizs que estas modificaciones son los efectos que sobre el hgado tiene la presencia de otras enfermedades, como son la diabetes, las alteraciones de la circulacin sangunea, del corazn y del pulmn (ms frecuentes en el anciano), as como el estado de nutricin, los factores genticos, y el consumo del alcohol y tabaco. En diversas investigaciones realizadas en el ser humano se sugiere que la depuracin de ciertos medicamentos de la sangre, predominantemente metabolizados (transformados) por algunas enzimas concretas del hgado, se reduce entre el 10 y el 50%. Adems, los cambios anatmicos y del flujo sanguneo ya comentados probablemente colaboran tambin en la disminucin del poder de transformacin de algunos medicamentos por parte del hgado. Estas modificaciones, junto con las alteraciones de la funcin y circulacin sangunea de los riones, por lo que se puede eliminar tambin algn frmaco, y otros cambios corporales asociados a la ancianidad, hacen que en las personas mayores que toman medicamentos sea ms frecuente la aparicin de efectos adversos.

VESICULA BILIAR:

Con el paso de los aos la vescula biliar tiene una bilis ms rica en colesterol y presenta una menor capacidad de contraccin con el estmulo de la comida (la vescula biliar se estimula con las comidas, contrayndose y vaciando su bilis al intestino para colaborar en la digestin de los alimentos). Estas modificaciones explican la mayor presencia de clculos biliares en las personas de edad.

PNCREAS:

El pncreas de las personas mayores, aunque acumule grasa y tejido fibrtico (que no tiene funcin alguna en el organismo), no altera su funcionamiento. La reserva funcional de este rgano es fantstica.

TUBO DIGESTIVO:

En general, muchos aspectos fundamentales de la anatoma y la fisiologa (funcin) del tubo digestivo no se alteran o lo hacen mnimamente. Por ejemplo, sabemos que la capacidad de las clulas del intestino delgado, tanto las que producen enzimas para la digestin de lo que comemos, como las que intervienen en la absorcin (paso a la sangre) de los productos de la misma, es tan grande que no suele alterarse incluso en personas muy ancianas.

Las alteraciones del funcionamiento del tubo digestivo (como sucede tambin con el hgado) se deben ms al estilo de vida (tabaco, alcohol, tipo de alimentacin, etc.), a enfermedades crnicas que pueda padecer el anciano (del corazn, pulmn o circulacin, diabetes) y a la toma de medicamentos de forma prolongada que a los propios aos. En los ancianos es lgico que la toma de mltiples medicamentos sea ms frecuente que en las personas jvenes, medicamentos que pueden no slo interactuar, sino tambin aumentar las molestias y enfermedades ya presentes, as como provocar nuevos sntomas: estreimiento, diarrea, falta de apetito, reflujo de cido al esfago, o alteraciones del hgado y del pncreas.

Investigaciones recientes realizadas en personas mayores han demostrado nicamente la existencia de un pequeo menoscabo en el sistema de proteccin del estmago, as como en la capacidad de eliminacin del cido que alcanza el esfago (mecanismo de defensa del mismo). En cambio, s existen mayores alteraciones en la motilidad (movimiento de propulsin o progresin del bolo intestinal) del intestino grueso. Tambin disminuye la capacidad del sistema inmunitario (de defensa), que puede modificar el curso de algunas enfermedades del tubo digestivo. En cambio, hasta el momento presente no se ha podido demostrar cientficamente que la llamada tercera edad determine por s sola una disminucin de la secrecin del cido y del vaciamiento del estmago, as como del trnsito (progresin de los alimentos) del intestino delgado. Por ltimo, los investigadores no se ponen de acuerdo sobre la influencia de la edad en e funcionamiento del esfago. En este sentido, estudios recientes han comprobado que el esfnter (a modo de vlvula) situado entre el esfago y el estmago no se altera con la edad, en cambio parece que se debilita el esfnter que existe entre la faringe y el esfago. Por ltimo, ha de saber que las molestias digestivas no son necesariamente una manifestacin de la vejez.

REFLUJO GASTROESOFGICO:

consiste en el movimiento (reflujo) del contenido del estmago al esfago. Es curioso que mientras que los sntomas de reflujo (pirosis) son menos frecuentes que en los jvenes, cuando se efecta una endoscopia, la lesin que se observa en el esfago suele ser de mayor intensidad. Adems, el anciano puede estar tomando, por otras enfermedades, medicamentos que favorezcan el reflujo de cido al esfago. Tambin sabemos que la hernia de hiato, que influye en el reflujo, es ms frecuente en estas edades. Por ltimo, no hay que olvidar que hay una serie de enfermedades del sistema nervioso que pueden alterar el mecanismo de la capacidad de deglucin (tragar).

Las medidas generales que se han de adaptar y los frmacos recomendados son los mismos que en el tratamiento del reflujo a otras edades. No es recomendable la metoclopramida, ya que puede provocar alteraciones del sistema nervioso central. Si la persona anciana tiene dificultades para tragar las cpsulas de los antisecretores (por ejemplo, omeprazol) puede abrirlas e ingerir su contenido con agua o zumo de naranja, o espolvoreando sobre un yogur. En los ancianos, la dosis de estos ltimos medicamentos no hace falta disminuirla. Estos antisecretores deben tomarse durante largas temporadas. Si al mismo tiempo toma muchos medicamentos, para otras enfermedades, el mdico o especialista valorar la conveniencia de sustituir el antisecretor por otro que no sea omeprazol.

LCERA PPTICA:

es una lesin que afecta a la pared interna (denominada mucosa) que recubre el estmago y el intestino, y que no es ms que una herida ms o menos profunda localizada en esa zona. En las personas mayores, las lceras suelen provocar menos sntomas que en los ms jvenes. Sin embargo, el riesgo de que se compliquen, especialmente cuando se toman antiinflamatorios, es mayor. Tambin, a diferencia de los jvenes, las lceras suelen responder ms lentamente al tratamiento, que por otra parte es similar al que se recomienda a otras edades. Los mdicos sabemos tambin que la edad avanzada es, por s misma, un factor de riesgo para la aparicin de lceras en relacin con la toma de antiinflamatorios.

GASTRITIS ATRFICA:
inflamacin de la mucosa que recubre el interior del estmago, que se acompaa de atrofia de las glndulas del mismo, que afecta a la regin productora de cido clorhdrico (HCl) y de una sustancia denominada factor intrnseco, esencial para que la vitamina B12 de los alimentos pase al torrente sanguneo y sea aprovechada por nuestro organismo. En el origen de esta gastritis, intervienen varios factores; sin embargo, en un principio, cuando la gastritis es superficial, parece que est relacionada con la presencia de Helicobacter pylori.

Se acompaa, por tanto, de la ausencia de HCl en el estmago (aclorhidria), y en un pequeo porcentaje de enfermos puede aparecer, tras muchos aos de evolucin, una anemia (denominada perniciosa) por falta de absorcin a la sangre de la vitamina B12. Asimismo, en algunas personas ancianas, con independencia de la presencia de gastritis atrfica y de aclorhidria, se ha observado otro fenmeno: la vitamina B12 de los alimentos no se asimila bien; no obstante, en este caso, el dficit de vitamina B12 no se suele acompaar de anemia (descenso de los glbulos rojos). Esta gastritis atrfica, tambin por falta de HCl, puede acompaarse de dificultades en la absorcin del hierro y de un aumento de las bacterias (no eliminadas por la ausencia de cido en el estmago) en el intestino delgado, cuyo significado en la aparicin de molestias no est claro.

Mediante estudios indirectos se puede sospechar la presencia de atrofia gstrica. La ausencia de HCl en el estmago es diagnstica, y la gastritis puede confirmarse por medio de una endoscopia, que permite obtener muestras (biopsias del estmago).

ESTREIMIENTO:

es un sntoma muy frecuente en las personas de la tercera edad. En su aparicin pueden influir los medicamentos que est tomando el anciano (anticidos, antidepresivos, anticolinrgicos, antiarrtmicos, hierro, calcio, analgsicos, antiinflamatorios...), otras enfermedades que pueda sufrir, la dieta y la actividad diaria que realice. Para el tratamiento es muy importante que se aumente la cantidad de fibra en la dieta. Como laxantes se recomienda inicialmente los incrementadores del bolo intestinal. No debe tomar otros laxantes sin consultar antes con su mdico. Tambin ha de consultar siempre si el estreimiento comienza de forma brusca sin causa aparente, se acompaa de otras molestias o se asocia a falta de apetito o prdida de peso, o a sangre en las heces.

DIVERTCULOS DE COLON
Se trata de hernias de porciones de la pared del colon que emergen a travs de la capa muscular del mismo, formndose como pequeos globos o bolsas de 5-10 mm de dimetro (la mayora) en la pared del intestino grueso. La frecuencia de los divertculos de colon aumenta con la edad; en realidad forman parte de nuestro envejecimiento. El tratamiento es similar al que se recomienda en personas de otras edades. Conviene evitar los espasmolticos anticolinrgicos.

PLIPOS DE COLON:
es un crecimiento anormal de la pared interna del intestino, que se proyecta haca el interior del mismo (como una verruga sobre la piel). Como sucede con los divertculos, tambin la prevalencia de los plipos se incremente con la edad. En lneas generales, el tratamiento es similar al que se emplea en pacientes ms jvenes. De todas formas, a partir de los 75-80 aos, dependiendo de la situacin clnica del paciente, no se suelen indicar colonoscopias de control tras la extirpacin de algn plipo.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL:

es en realidad un grupo de enfermedades inflamatorias crnicas que afectan al tubo digestivo. En esencia son dos, la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn, existiendo adems otras, como la colitis indeterminada. La colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn tambin se observan en los ancianos (no son enfermedades de los jvenes nicamente). En los ancianos, ambas enfermedades suelen afectar a los tramos ms distales del intestino (especialmente el grueso) y generalmente responden al tratamiento (que es similar al que se aconseja en otros pacientes) con menos recidivas (reapariciones de los sntomas una vez resueltas) que en los jvenes.

Es muy recomendable que los pacientes ancianos con esta enfermedades (como sucede a otras edades) no tomen antiinflamatorios ya que pueden provocar por s solos inflamaciones del intestino, ni antidiarreicos sin control mdico, ya que a veces pueden aumentar los sntomas de la colitis.

CLCULOS EN LA VESCULA BILIAR:

son formaciones cristalinas (como pequeas "piedras") constituidas por la unin de diversos elementos que componen la bilis. En mltiples estudios, se ha demostrado que la frecuencia de la colelitiasis aumenta con el paso de los aos. Por otra parte, los mdicos tenemos la impresin de que las complicaciones de esta enfermedad son ms comunes en las personas mayores.

ENFERMEDADES HEPTICAS PRODUCIDAS

POR MEDICAMENTOS En primer lugar, sabemos que no existen enfermedades del hgado exclusivas de la tercera edad, aunque algunas, como pueden ser las hepatitis vricas agudas, pueden tener caractersticas propias. En este ltimo apartado, queremos recordar nuevamente la relacin existente entre el hgado y los medicamentos: el envejecimiento determina, como ya se coment, una disminucin de la actividad de algunas enzimas que intervienen en el metabolismo (transformacin de los frmacos).

Aunque son entre 700 y 1000 los medicamentos que se han relacionado con la aparicin de diversas reacciones y enfermedades hepticas (hepatitis, colestasis, acumulacin de grasa, lesiones crnicas), solamente algunos producen lesiones clnicamente importantes (originan sntomas o alteran significativamente la calidad de vida) en ms del 0,1% de las personas que los toman. La mayora de las veces, la alteracin producida por el medicamento en el hgado es imprevisible, sin relacin con la dosis, y suele ser un mecanismo alrgico.

Pues bien, en general, muchas lesiones hepticas por medicamentos son ms comunes en los adultos que en los nios (hay pocas excepciones). As, por encima de los 65 aos, una causa importante de ictericia (coloracin amarillenta de los ojos y de la piel) o de alteracin de las "pruebas hepticas" es la toma de medicamentos (hepatitis medicamentosa o por frmacos), que pueden ser de los habituales y haberlos tomado otras veces. De todas formas, se ha de tener ms cuidado con los medicamentos de reciente aparicin. En las personas de edad, ciertos frmacos (isoniazida, nitrofurantoina y algunos antiinflamatorios) suponen un mayor riesgo para el hgado que otros medicamentos. Adems, la administracin de varios medicamentos al mismo tiempo es ms frecuente en estas personas, por lo que las posibilidades de que aparezcan reacciones hepticas no deseadas son mayores. En los ancianos, todava es ms importante, si cabe, no tomar medicamentos sin control mdico.

SISTEMA ENDOCRINO

PITUITARIA:

.Slo hay tendencia a la formacin de adenomas, la ADH se encuentra ms activa frente a fenmenos de alteracin osmtica, mientras que la renina disminuye y la aldosterona aumenta. La hormona del crecimiento (GH) disminuye su actividad, la prolactina no sufre mayores cambios.

GLUCOSA E INSULINA:

No hay disminucin de la secrecin pancretica de insulina, pero se observa mayor resistencia de los tejidos perifricos a su accin, el ciclo de Krebs se encuentra preservado mientras que la va de glicolisis anaerbica se ve mucho menos activa. La secrecin y efecto del glucagn estn conservados.

TIROIDES:

Con los aos el tiroides se vuelve ms fibroso y nodular. Disminuye la secrecin de T4 pero su depuracin tambin disminuye hasta un 50%. Los niveles de TBG se mantienen constantes, la conversin de T4 a T3 se ve reducida mientras que la conversin reversa est incrementada. Con los aos aumenta la incidencia de fenmenos autoinmunes contra el tiroides.

PARATIROIDES:

El nivel de hormona paratirodea se encuentra incrementado para mantener los niveles de calcio. Por otro lado, aunque la calcitonina disminuye su concentracin, mantiene su actividad.

SUPRARRENALES:

El envejecimiento provoca incremento en la proporcin de tejido conectivo y lipofucsina, apareciendo prdida del contenido de esteroides en la zona fasciculata y disminucin de la secrecin de hormonas esteroidales, las que se mantienen en el plasma por decremento de su metabolizacin. Se pierde la capacidad de tolerar el estrs por disminucin de la secrecin de glucocorticoides.

SANGRE Y COAGULACIN:
Aunque la anemia se asocia al envejecimiento, una adecuada nutricin y la ausencia de enfermedades que lleven a esta condicin debera evitar su aparicin. Por el momento es controvertido que la edad per se est ligada al aumento de la ferritina o a la disminucin de la hemoglobina. El tiempo de protrombina y el TTPK no cambian con la edad, pero el fibringeno aumenta sustancialmente, as como los factores VII, VIII y el dmero D, que se encuentran en valores que alcanzan el doble de los hallados en jvenes. La VHS puede incrementarse con la edad sin traducir enfermedad.

SISTEMA CARDIOVASCULAR:

Es sumamente difcil discernir entre los cambios propios de la edad y las alteraciones derivadas de diversas enfermedades que se manifiestan a travs de los aos. Por otra parte, estos cambios afectan de manera variable otros rganos que dependen estrechamente del sistema cardiovascular para su funcionamiento. El corazn aumenta su tamao y peso, presentando alrededor de los 70 aos aumento del grosor de ambos ventrculos como respuesta a la resistencia perifrica elevada del adulto mayor. Este cambio, generado por hipertrofia de los miocitos, puede producir disminucin de la distensibilidad miocrdica y un tiempo mayor de fase de relajacin. Posteriormente se produce una disminucin de la cantidad de miocitos por fenmenos an no bien aclarados, dentro de los cuales se ha postulado a la apoptosis como mediador.

A nivel miocrdico se deposita lipofucsina, hay degeneracin celular con infiltracin grasa que puede comprometer al sistema excitoconductor. Puede aparecer infiltracin amiloide, incremento de los depsitos de colgeno que provoca fibrosis y por ende rigidez ventricular. El endocardio se adelgaza difusamente, las vlvulas presentan calcificaciones. El tejido excitoconductor tiene prdida progresiva de su actividad marcapasos; por ejemplo, a los 75 aos slo hay un 10 a 15% del nmero de clulas marcapaso del nodo sinoauricular que normalmente tiene una persona de 20 aos, por lo tanto es mucho ms frecuente la aparicin de arritmias en el adulto mayor.

Aparece una mayor activacin intracardaca de angiotensina lo que derivara en cambios estructurales con mayor fibrosis cardaca. El corazn del anciano es en trminos generales capaz de mantener adecuadamente un gasto cardaco suficiente para suplir las necesidades, pero su adaptacin al estrs se reduce paulatinamente con el paso de los aos. El consumo de O2 mximo disminuye, as como las frecuencias mximas en ejercicio.

 Hay

disminucin de la respuesta de los receptores beta adrenrgicos, a lo cual contribuye la reduccin de la actividad de la enzima adenilato ciclasa del msculo cardaco. Las arterias se comprometen por depsitos de lpidos, lo que deriva en cambios aterotrombticos y riesgo de cardiopata coronaria y eventos emblicos. El incremento de las presiones sistlicas y diastlicas con la edad es un hecho cuestionable, este fenmeno se observa en varios estudios de poblaciones de pases desarrollados y se atribuye a una disminucin de la elasticidad arterial.