Anexa nr.3 (Anexa nr.6 la Hotrrea Guvernului nr. 57/2012 - Anexa nr.

1 la Normele metodologice)
MINISTERUL MUNCII, FAMILIEI I PROTECIEI SOCIALE AGENIA NAIONAL PENTRU PLI I INSPECIE SOCIAL

CERTIFICARE PRIMAR
L.S.

CERERE
pentru acordarea indemnizaiei de cretere a copilului / stimulentului de inserie / indemnizaiei lunare /sprijinului lunar i alocaiei de stat pentru copii

Doamn/Domnule director al A.J.P.I.S.

Subsemnata (ul),
A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI / PERSOANEI NDREPTITE
Dl. Nume Prenume CNP Cetenie Act identitate* eliberat de
(*) Pentrul cetenii romni: BI - buletin de identitate - B.I. buletin de CI - carte de -identitate identitate CIP - carte de identitate provizorie

Dna.

Romn sau Seria

UE Non UE Nr

i anume (ara)

la data de
(z z) (l l) (a a)

P - paaport

(*) Pentru cetenii strini sau apatrizi: PST - permis de edere temporar PSTL - permis de edere pe termen lung DI - document de identitate

CR - carte de reziden CR - carte de reziden permanent

Persoana ndreptit este persoan cu dizabilitate: Nu Da (se va ataa copie dup certificatul de ncadrare n gradul de handicap)

A2. DATE DE CONTACT ALE SOLICITANTULUI / PERSOANEI NDREPTITE

Strada Nr. Localitatea Jude Mobil E-mail Bl. Telefon Fax Sc. Apart. Sector

B. N CONFORMITATE CU PREVEDERILE LEGALE, SOLICITANTUL POATE FI: Persoan ndreptit Reprezentant legal al persoanei ndreptite Mandatar al persoanei ndreptite

C1. DATE PERSONALE ALE PERSOANEI NDREPTITE*

Dl. Nume Prenume CNP Cetenie Act identitate* eliberat de
(*) Pentrul cetenii romni: BI - buletin de identitate - B.I. buletin de CI - carte de -identitate identitate CIP - carte de identitate provizorie

Dna.

Romn sau Seria

UE Non UE Nr

i anume (ara)

la data de
(z z) (l l) (a a)

P - paaport

(*) Pentru cetenii strini sau apatrizi: PST - permis de edere temporar PSTL - permis de edere pe termen lung DI - document de identitate

CR - carte de reziden CR - carte de reziden permanent

Persoana ndreptit este persoan cu dizabilitate: Nu Da (se va ataa copie dup certificatul de ncadrare n gradul de handicap)

C2. DATE DE CONTACT ALE PERSOANEI NDREPTITE*

Strada Nr. Localitatea Jude Mobil E-mail Bl. Telefon Fax Sc. Apart. Sector

D1. SOLICITANTUL / PERSOANA NDREPTIT ARE REEDINA N AFARA ROMNIEI:

NU DA

D2. STAREA CIVIL A SOLICITANTULUI / PERSOANEI NDREPTITE

Cstorit () Necstorit () Vduv () Divorat () Desprit n fapt Uniune consensual Altele..

D3. SITUAIA COLAR A SOLICITANTULUI / PERSOANEI NDREPTITE

Fr studii Generale Medii Superioare

E1. SITUAIA PROFESIONAL A SOLICITANTULUI / PERSOANEI NDREPTITE

Elev* Student* Lucrtor agricol* Independent* Fr loc de munc Salariat* omer* Lucrtor ocazional Pensionar* Altele..
*Se vor ataa adeverine, dup caz, de la unitatea colar, angajator, organe competente

E2. DAC LUCREAZ N AFARA ROMNIEI?

NU

DA

E3. DAC A LUCRAT N ULTIMELE 12 LUNI, ANTERIOR DATEI NATERII COPILULUI*?

NU DA n Romnia n UE sau SEE, Elveia n perioada n perioada
(z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a)

(*) se ataeaz adeverin de la angajator (cu specificarea CUI pentru Romnia)

E4. DAC A FOST N ULTIMELE 12 LUNI NTR-UNA DIN PERIOADELE ASIMILATE

NU DA - se va meniona CODUL perioadei asimilate conf. Anexei 1 n perioada n perioada n perioada
(z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a)

(*) Se completeaz doar n situaia n care solicitantul nu este persoana ndreptit

V rog s aprobai acordarea urmtoarelor drepturi:

Indemnizaia de cretere a copilului pn la vrsta de: UN AN Stimulent de inserie Indemniza ie lunar pentru ngrijirea copilului cu vrsta ntre 3 - 7 ANI (copil cu dizabilitate) Sprijin lunar pentru ngrijire copil 0 - 3(2) ANI Sprijin lunar pentru ngrijire copil 3(2) - 7 ANI Alocaia de stat pentru copii DOI ANI TREI ANI (copil cu dizabilitate)

F. PENTRU COPII:

1. Numele i prenumele
Cod numeric personal Seria Nr. Act de identitate/act doveditor * Pentru copilul sus menionat, persoana ndreptit are calitatea de: Printe natural Persoan care are n ncredinare copil n vederea adopiei Tutore Persoan care are copilul n plasament Printe adoptiv Persoan care are copilul n plasament n regim de urgen Copilul este persoan cu dizabilitate: Nu Da (se va ataa copie dup certificatul de ncadrare n gradul de handicap)

2. Numele i prenumele
Cod numeric personal Seria Nr. Act de identitate/act doveditor * Pentru copilul sus menionat, persoana ndreptit are calitatea de: Printe natural Persoan care are n ncredinare copil n vederea adopiei Tutore Persoan care are copilul n plasament Printe adoptiv Persoan care are copilul n plasament n regim de urgen Copilul este persoan cu dizabilitate: Nu Da (se va ataa copie dup certificatul de ncadrare n gradul de handicap)

3. Numele i prenumele
Cod numeric personal Seria Nr. Act de identitate/act doveditor * Pentru copilul sus menionat, persoana ndreptit are calitatea de: Printe natural Persoan care are n ncredinare copil n vederea adopiei Tutore Persoan care are copilul n plasament Printe adoptiv Persoan care are copilul n plasament n regim de urgen Copilul este persoan cu dizabilitate: Nu Da (se va ataa copie dup certificatul de ncadrare n gradul de handicap)

4. Numele i prenumele
Cod numeric personal Seria Nr. Act de identitate/act doveditor * Pentru copilul sus menionat, persoana ndreptit are calitatea de: Printe natural Persoan care are n ncredinare copil n vederea adopiei Tutore Persoan care are copilul n plasament Printe adoptiv Persoan care are copilul n plasament n regim de urgen Copilul este persoan cu dizabilitate: Nu Da (se va ataa copie dup certificatul de ncadrare n gradul de handicap)

G1. ALI COPII AFLAI N NTREINERE

1. Numele i prenumele
Cod numeric personal Seria Nr. Act de identitate/act doveditor * Pentru copilul sus menionat, solicitantul are calitatea de: Printe natural Persoan care are n ncredinare copil n vederea adopiei Tutore Persoan care are copilul n plasament Printe adoptiv Persoan care are copilul n plasament n regim de urgen Nu Da (se va ataa copie dup certificatul de ncadrare) Copilul este persoan cu dizabilitate: Pentru acest copil prinii au beneficiat de drepturi prevzute de OuG nr.148/2005 i OuG nr.111/2010: Nu Da, mama n perioada Da, tata n perioada
(z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a)

2. Numele i prenumele
Cod numeric personal Seria Nr. Act de identitate/act doveditor * Pentru copilul sus menionat, solicitantul are calitatea de: Printe natural Persoan care are n ncredinare copil n vederea adopiei Tutore Persoan care are copilul n plasament Printe adoptiv Persoan care are copilul n plasament n regim de urgen Nu Da (se va ataa copie dup certificatul de ncadrare) Copilul este persoan cu dizabilitate: Pentru acest copil prinii au beneficiat de drepturi prevzute de OuG nr.148/2005 i OuG nr.111/2010: Nu Da, mama n perioada Da, tata n perioada
(z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a)

3. Numele i prenumele
Cod numeric personal Seria Nr. Act de identitate/act doveditor * Pentru copilul sus menionat, solicitantul are calitatea de: Printe natural Persoan care are n ncredinare copil n vederea adopiei Tutore Persoan care are copilul n plasament Printe adoptiv Persoan care are copilul n plasament n regim de urgen Nu Da (se va ataa copie dup certificatul de ncadrare) Copilul este persoan cu dizabilitate: Pentru acest copil prinii au beneficiat de drepturi prevzute de OuG nr.148/2005 i OuG nr.111/2010: Nu Da, mama n perioada Da, tata n perioada
(z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a)

4. Numele i prenumele
Cod numeric personal Seria Nr. Act de identitate/act doveditor * Pentru copilul sus menionat, solicitantul are calitatea de: Printe natural Persoan care are n ncredinare copil n vederea adopiei Tutore Persoan care are copilul n plasament Printe adoptiv Persoan care are copilul n plasament n regim de urgen Nu Da (se va ataa copie dup certificatul de ncadrare) Copilul este persoan cu dizabilitate: Pentru acest copil prinii au beneficiat de drepturi prevzute de OuG nr.148/2005 i OuG nr.111/2010: Nu Da, mama n perioada Da, tata n perioada
(z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a)

G2. ALI COPII AFLAI N NTREINERE

5. Numele i prenumele Cod numeric personal Seria Nr. Act de identitate/act doveditor * Pentru copilul sus menionat, solicitantul are calitatea de: Printe natural Persoan care are n ncredinare copil n vederea adopiei Tutore Persoan care are copilul n plasament Printe adoptiv Persoan care are copilul n plasament n regim de urgen Nu Da (se va ataa copie dup certificatul de ncadrare) Copilul este persoan cu dizabilitate: Pentru acest copil prinii au beneficiat de drepturi prevzute de OuG nr.148/2005 i OuG nr.111/2010: Nu Da, mama n perioada Da, tata n perioada
(z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a)

6. Numele i prenumele Cod numeric personal Seria Nr. Act de identitate/act doveditor * Pentru copilul sus menionat, solicitantul are calitatea de: Printe natural Persoan care are n ncredinare copil n vederea adopiei Tutore Persoan care are copilul n plasament Printe adoptiv Persoan care are copilul n plasament n regim de urgen Nu Da (se va ataa copie dup certificatul de ncadrare) Copilul este persoan cu dizabilitate: Pentru acest copil prinii au beneficiat de drepturi prevzute de OuG nr.148/2005 i OuG nr.111/2010: Nu Da, mama n perioada Da, tata n perioada
(z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a)

7. Numele i prenumele Cod numeric personal Seria Nr. Act de identitate/act doveditor * Pentru copilul sus menionat, solicitantul are calitatea de: Printe natural Persoan care are n ncredinare copil n vederea adopiei Tutore Persoan care are copilul n plasament Printe adoptiv Persoan care are copilul n plasament n regim de urgen Nu Da (se va ataa copie dup certificatul de ncadrare) Copilul este persoan cu dizabilitate: Pentru acest copil prinii au beneficiat de drepturi prevzute de OuG nr.148/2005 i OuG nr.111/2010: Nu Da, mama n perioada Da, tata n perioada
(z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a)

8. Numele i prenumele Cod numeric personal Seria Nr. Act de identitate/act doveditor * Pentru copilul sus menionat, solicitantul are calitatea de: Printe natural Persoan care are n ncredinare copil n vederea adopiei Tutore Persoan care are copilul n plasament Printe adoptiv Persoan care are copilul n plasament n regim de urgen Nu Da (se va ataa copie dup certificatul de ncadrare) Copilul este persoan cu dizabilitate: Pentru acest copil prinii au beneficiat de drepturi prevzute de OuG nr.148/2005 i OuG nr.111/2010: Nu Da, mama n perioada Da, tata n perioada
(z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a)

H. MODALITATEA DE PLAT Mandat potal n cont bancar Nume titular cont Numr cont bancar Deschis la banca

Altele

I. PERSOANA NDREPTIT A beneficiat de indemnizaia de maternitate n perioada de la pn la

(z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a)

A beneficiat de indemnizaia de cretere a copilului n perioada de la pn la

(z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a)

A beneficiat de stimulent lunar/de inserie n perioada de la pn la

(z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a)

A beneficiat de indemnizaia lunar n perioada de la pn la

(z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a)

A beneficiat de sprijin lunar n perioada de la pn la

(z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a)

Nu a beneficiat de indemnizaia de maternitate/indemnizaia de cretere a copilului/stimulent lunar/de inserie/indemnizaia lunar/sprijin lunar J. PERSOANA NDREPTIT Este asistent personal Beneficiaz de indemnizaia prevzut la art. 42 din Legea nr.448/2006 Nu este asistent personal Nu beneficiaz de indemnizaia prevzut la art. 42 din Legea nr.448/2006

K. Persoana ndreptit se ocup de creterea i ngrijirea copilului, aceasta locuiete mpreun cu copilul i care nu este ncredinat sau dat n plasament unei alte persoane ori unui organism privat autorizat sau serviciu public.

L. Cunoscnd prevederile Codului penal cu privire la falsul n declaraii, respectiv declararea necorespunztoare a adevrului fcut unui organ sau instituii de stat se pedepsete cu nchisoare, declar pe proprie rspundere c datele i informaiile prezentate corespund realitii.

Data ______________

Semntura solicitantului ________________________

DECLARAIE
A CELUILALT PRINTE (SO/SOIE AL/A PERSOANEI NDREPTITE)

Subsemnatul (a)
DATE PERSONALE
Dl. Dna. Nume Numele nainte de cstorie Prenume CNP Act identitate*
(*) Pentrul cetenii romni: BI - buletin de identitate - B.I. buletin de CI - carte de -identitate identitate CIP - carte de identitate provizorie

Cetenie Romn Seria

P - paaport

UE

Non UE

Nr
(*) Pentru cetenii strini sau apatrizi: PST - permis de edere temporar PSTL - permis de edere pe termen lung DI - document de identitate CR - carte de reziden CR - carte de reziden permanent

DATE DE CONTACT
Strada Nr. Localitatea Jude Mobil E-mail Bl. Telefon Fax Sc. Apart. Sector

Declar urmtoarele:

A. AM REEDINA (locul de edere obinuit) N AFARA ROMNIEI: B. LUCREZ N AFARA ROMNIEI: C. AM LUCRAT N ULTIMELE 12 LUNI, ANTERIOR DATEI NATERII COPILULUI
NU DA n Romnia n UE sau SEE, Elveia n perioada n perioada
(z z) (l l) (a a) (z z) (l l)

NU

DA

NU

DA

(a

a)

D. AM FOST N ULTIMELE 12 LUNI NTR-UNA DIN PERIOADELE ASIMILATE

NU DA - se va meniona CODUL perioadei asimilate conf. Anexei 1 n perioada n perioada n perioada n perioada
(z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a)

E. BENEFICIEZ DE INDEMNIZAIE PENTRU CRETEREA COPILULUI/STIMULENT

(LUNAR/DE INSERIE)
NU DA

Prin semnarea prezentei, am luat la cunotin c cele declarate sunt corecte i complete, iar declararea necorespunztoare a adevrului se pedepsete conform legii penale.
Data ______________ Semntura ______________________

ANEXA PERIOADE ASIMILATE

Perioade asimilate:
au beneficiat de indemnizaie de omaj, stabilit conform legii, sau a realizat perioade de stagiu de cotizare n sistemul public de pensii, n condiiile prevzute de actele normative cu caracter special care reglementeaz concedierile colective s-au aflat n evidena ageniilor judeene pentru ocuparea forei de munc, respectiv a municipiului Bucureti, n vederea acordrii indemnizaiei de omaj au beneficiat de concedii i de indemnizaii de asigurri sociale de sntate prevzute de Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile i indemnizaiile de asigurri sociale de sntate, aprobat cu modificri i completri prin Legea nr. 399/2006, cu modificrile i completrile ulterioare au beneficiat de concedii medicale i de indemnizaii pentru prevenirea mbolnvirilor i recuperarea capacitii de munc, exclusiv pentru situaiile rezultate ca urmare a unor accidente de munc sau boli profesionale n baza Legii 346/2002 privind asigurarea pentru accidente de munc i boli profesionale, republicat au beneficiat de pensie de invaliditate, n condiiile legii se afl n perioada de ntrerupere temporar a activitii, din iniiativa angajatorului, fr ncetarea raportului de munc, pentru motive economice, tehnologice, structurale sau similare, potrivit legii au beneficiat de concediu i indemnizaia lunar pentru creterea copilului au beneficiat de concediu i indemnizaie lunar pentru creterea copilului cu handicap au beneficiat de concediu fr plat pentru creterea copilului se afl n perioada de 3 luni de la ncetarea unui contract de munc pe durat determinat i nceperea unui alt contract de munc pe durat determinat, aa cum este aceasta definit de Legea nr. 53/2003 - Codul Muncii, cu modificrile i completrile ulterioare i-au nsoit soul/soia trimis/trimis n misiune permanent n strintate au efectuat sau efectueaz serviciul militar pe baz de voluntariat, a fost concentrat, mobilizat sau n prizonierat frecventeaz, fr ntrerupere, cursurile de zi ale nvmntului preuniversitar sau, dup caz, universitar la nivelul studiilor universitare de licen ori de master, precum i ale nvmntului postuniversitar la nivel de masterat, organizate potrivit legii, n ar sau n strintate, ntr-un domeniu recunoscut de Ministerul Educaiei, Cercetrii, Tineretului i Sportului, cun condiiile prevzute de Legea a cursurilor din motive medicale modificrile i completrile au calitatea de doctorand, excepia situaiei de ntrerupere educaiei naionale nr.1/2011, cu ulterioare se afl n perioada cuprins ntre ncheierea unei forme de nvmnt preuniversitar i nceperea n acelai an calendaristic a unei alte forme de nvmnt preuniversitar, cursuri de zi, organizate potrivit legii, frecventate fr se afl n perioada cuprins ntre absolvirea cursurilor de zi ale nvmntului preuniversitar, organizat potrivit legii i nceperea nvmntului universitar, cursuri de zi, n acelai an calendaristic se afl n perioada cuprins ntre ncheierea unei forme de nvmnt universitar, cursuri de zi, cu sau fr examen de licen sau de diplom i nceperea n acelai an calendaristic a unei alte forme de nvmnt universitar, cursuri de zi, organizate potrivit legii, frecventate fr ntrerupere se afl n perioada cuprins ntre ncheierea unei forme de nvmnt universitar, la nivelul studiilor universitare de licen sau de master, precum i ale nvmntului postuniversitar la nivel de masterat, cursuri de zi, i nceperea, n acelai an calendaristic, a unei alte forme de nvmnt universitar la nivelul studiilor universitare de licen sau de master, cursuri de zi, organizate potrivit legii, frecventate fr ntrerupere se afl n perioada cuprins ntre ncheierea unei forme de nvmnt postuniversitar, cursuri de zi i nceperea n acelai an calendaristic a unei alte forme de nvmnt postuniversitar, cursuri de zi, organizate potrivit legii, frecventate fr se afl n perioada de 60 de zile de la finalizarea cursurilor nvmntului obligatoriu sau, dup caz, de la absolvirea cursurilor de zi ale nvmntului preuniversitar, universitar la nivelul studiilor universitare de licen sau de master i postuniversitar la nivel de masterat, organizate potrivit legii, cu sau fr examen de absolvire, n vederea angajrii ori, dup caz, trecerii n omaj, calculate ncepnd cu data de 1 a lunii urmtoare finalizrii studiilor au beneficiat de concediu fr plat pentru a participa la cursuri de formare i perfecionare profesional din iniiativa angajatorului sau la care acesta i-a dat acordul, organizate n condiiile legii se afl n perioada cuprins ntre absolvirea cursurilor de zi ale nvmntului medical superior, organizat potrivit legii, cu examen de licen organizat n prima sesiune, i nceperea primului rezideniat dup absolvire

Cod
01 02 03

04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17

18

19

20

21 22