BIOMECANICA EN ORTODONCIA

ARCO EXTRAORAL TRACCION ALTA

Asesor: Dr. Orlando Tuesta.

Residente : Dra. Aura Cerro.

2007

I.- Historia La idea de que la aplicacin de fuerzas externas puede modificar la direccin del crecimiento seo se conoce desde la antigedad. Algunas tribus primitivas vendaban el crneo de los nios para crear una morfologa caracterstica que en aquel medio social se consideraba estticamente deseable. Tambin para los chinos los pies pequeos eran un signo de distincin y belleza y opriman los pies de las nias inhibiendo el crecimiento de stos. Estos ejemplos nos sirven para ilustrar que la forma y configuracin espacial de los huesos puede ser alterada por medios mecnicos. En 1866 Kingsley introduce los aparatos de anclaje extraoral en ortodoncia, los llamados head cup, cuya funcin era retraer los dietnes ntero superiores,. Ya en 1888 Angle presentaba su aparato extrabucal, indicando su uso en pacientes con protrusin maxilar. Case en 1921 fue el que utiliz el trmino ortopedia para el efecto de la fuerza extraoral declarando el movimiento de otras zonas seas, tan importantes en la reduccin de las deformidades faciales como el movimiento de los dientes, ha sido reconocido como una posibilidad de accin de las fuerzas externas aplicadas sobre los maxilares El indicaba su uso en casos de sobremordida anterior tratados con extracciones, en mordidas abiertas despus de extracciones en la arcada inferior y para distalizacin de molares superiores En el siglo XX las fuerzas extraorales cayeron en desuso por la opinin de Angle, que no crea en la distalizacin de la molar superior por su principio de la estabilidad posicional de esta pieza clave (1).

II.- Conceptos Mecnicos.a) Fuerza: Es todo aquello capaz de alterar la posicin de reposo de un cuerpo, produciendo movimiento. Cambiar el movimiento uniforme de un cuerpo, ofrecer resistencia y tambin determinar alteraciones morfolgicas en los cuerpos b) Centro de Resistencia: Es el punto a travs del cual debe pasar una fuerza aplicada para mover un objeto libre en forma lineal, sin rotacin alguna, el centro de masa es el punto de equilibrio de un objeto. Los dientes al estar includos dentro del periodonto no son un cuerpo libre. El centro de resistencia es el equivalente del punto de equilibrio para cuerpos restringidos. El centro de resistencia de un diente depende de la longitud y la morfologa radicular, nmero de races y del nivel del soporte por parte del hueso alveolar. En una pieza uniradicular se encuentra en el eje largo del diente, probablemente en 1/3 o de la longitud de la raz del pice a la cresta alveolar en una multirradicular (probablemente se encuentre entre las races (1 o 2 mm apical a la furca) Tambin se puede estimar el centro de resistencia de los huesos faciales, los estudios analticos y experimentales informan que el centro de resistencia para un maxilar superior se ubica ligeramente por debajo del punto orbitario, y para movimientos intrusivos de los dientes ntero superiores est por distal de las races de los incisivos laterales superiores. c) Centro de Rotacin.Es el punto sobre el cual un cuerpo parece haber rotado, esto determinado por sus posiciones iniciales y finales. El centro de rotacin puede ubicarse en cualquier posicin dentro o fuera del diente. En una traslacin pura, el centro de rotacin se encuentra en el infinito. Una forma simple de determinar el centro de rotacin es tomando dos puntos cualquiera en el diente y unir las posiciones iniciales y finales de cada punto con una lnea, la interseccin de las bisectrices perpendiculares de estas lneas en el centro de rotacin. Para producir una traslacin se debe aadir varios vectores al sistema de fuerzas. Se usan dos mtodos comunes 1) aadir una cupla o torque 2)ajustar los brackets aadiendo estructura adicional al sistema

d) Cupla: Son dos fuerzas iguales y opuestas que actan en el mismo plano. La rotacin pura ocurre cuando el centro de rotacin y el centro de resistencia estn en el mismo punto. La rotacin pura requiere una cupla. La traslacin pura requiere de una fuerza nica actuando a travs del centro de resistencia (2,3) Existen 5 tipos de fuerza relacionados a molares maxilares Tipo I: El vector de fuerza es dirigido a travs del centro de resistencia. Causa traslacin, el centro de rotacin est muy alejado. Tipo II: la fuerza est sobre el centro de resistencia y un radio igual a la distancia pice-trifurcacin y causa rotacin con un centro de rotacin en la corona. Tipo III: la fuerza est sobre el centro de resistencia y a un radio el doble de la distancia pice-trifurcacin y con un centro de rotacin cerca del centro de resistencia. Tipo IV: la fuerza es por debajo del centro de resistencia y est a un radio igual a la distancia corona-trifurcacin y causa rotacin con un centro de rotacin en el pice. Tipo V: la fuerza est por debajo del centro de resistencia y a un radio el doble de la distancia corona-trifurcacin con un centro de rotacin cerca del centro de resistencia (4).

III.- Uso de la Aparatologa Extraoral 1.- Refuerzo de anclaje: La aparatologa extraoral ejerce una presin igual y opuesta a la que se est realizando durante los movimientos del tratamiento con aparatologa fija, para evitar que sea vencido y sufra un desplazamiento indeseado. La fuerza extraoral se utiliza para controlar los efectos colaterales de la mecnica intraoral. La mecnica intraoral muchas veces origina la extrusin de dientes. La fuerza del efecto colateral tiende a extruir el molar y el momento de la fuerza, expresado en el centro de resistencia del diente, produce un momento radicular lateral, coronal hacia lingual, que tiende a inclinar la corona del molar hacia una mordida cruzada. El uso de traccin occipital, produce un componente de fuerza vertical intrusiva que anula la fuerza vertical extrusiva del efecto colateral, aun cuando la fuerza del arco extraoral no se aplique en forma continua. 2.- Desplazamiento dentario: SI se ejerce una fuerza horizontal que pasa a travs del centro de resistencia del primer molar superior y el paciente usa el extraoral con

constancia, 14 horas diaria, es posible obtener 2 mm de distalizacin en 24 meses sin inclinacin.( 3.- Ortopedia: El distalamiento con fuerza extraoral es favorable en muchos nios en edad prepuberal, tambin pueden actuar redireccionando el crecimiento hacia delante y abajo del complejo alveolo dentario del maxilar superior o por lo menos de las piezas dentarias superiores, mientras la mandbula contina su normal desarrollo. Si la aplicacin de la fuerza es a travs del centro de resistencia del maxilar superior, situado a nivel apical, entre los dos premolares superiores y si el paciente usa el extraoral por lo menos 12 horas al da, es posible redireccionar el componente anterior del crecimiento maxilar superior. 4.- Control de la Inclinacin del plano oclusal: posteriores y por lo tanto la del plano oclusal. 5.- Como contencin activa: Esta funcin es muy til en los casos que se trata una exagerada discrepancia antero-posterior mxilo mandibular, y que se apela a la fuerza extraoral junto con la placa de Hawley de contencin para evitar la recidiva (5). Dependiendo del punto de

aplicacin de la fuerza extraoral es posible el control de la extrusin de piezas

IV.- Componentes del Arco Extraoral A.- Sistema de Anclaje del Arco Extraoral Casquete o Collarn Cervical Usado en traccin cervical puede ser utilizado con elsticos. Este aparato produce una fuerza distal y descendente solo en los dientes superiores y en el maxilar superior. Las fuerzas actan en la parte posterior del cuello y transmite su fuerza a nivel cervical. Acta distalizando las molares o manteniendo la longitud de arco. - Casquete de Interlandi est compuesto por tres tiras de apoyo, las cuales se ajustan de acuerdo al paciente, presenta una parte plstica en forma de c, la cual debe quedar por delante de la oreja, est lmina cuenta con ranuras en donde se insertan los elsticos de acuerdo a la zona donde se quiera aplicar la fuerza, alta, media o baja. Alta 5- 7 Media 2-3 Media Alta 4-6 Baja 1-3

Sistema de Fuerzas: Son las tiras elsticas, anillos elsticos y una tira asociada con los anillos elsticos, las tiras elsticas tienen un sistema para adaptarse a la cabeza del paciente Los elsticos van de 1/4 a 3/8 de pulgada y pueden ser livianos o pesados, deben cambiarse con frecuencia a fin de que las fuerzas sean constantes, la indicacin es cambiar de elsticos interdiario. La tira elstica asociada con los anillos elsticos permite un control de la intensidad de la fuerza. Arco Facial El arco externo tiene sus extremos que terminan delante de las orejas En casi todos los casos el arco externo se ubica en el plano horizontal paralelo al arco interno. En un caso de mordida profunda con un ngulo pequeo y se desea extruir molares para abrir la mordida el arco externo se dobla hacia arriba. Despus de colocar el collar en cervical se ejerce una fuerza hacia distal y extrusin en las 1eras molares. Cuando se usa un arco de traccin alta el final del arco externo debe coincidir con la localizacin de las primeras molares. Si el arco es muy largo se dobla en un ngulo de 60 por encima de la horizontal. El arco externo debe adaptarse a la cara del paciente. La distancia adecuada de las mejillas al arco es de 5-10 mm. Si est muy cerca de la mejilla, crea incomodidad. Si est muy alejado el paciente podra tener dificultad para dormir. Adaptacin de la Parte Externa: El arco externo debe terminar aproximadamente 2 cm por debajo y adelante del tragus, a esa altura se realiza un doblez en el alambre, se cortan los excesos y se pule. La adaptacin del casquete se realiza, haciendo correr las tiras plsticas para lograr que se adapten a la cabeza del paciente, se fijan mediante grapas. Existen diferentes modelos que se utilizan de acuerdo al caso a tratar: Sistema de Anclaje Intrabucal A.- Tubos bucales en el Maxilar Superior: Se colocan hacia oclusal o gingival. Las ventajas de la colocacin hacia gingival es que al estar ms cerca del centro de resistencia de la molar se reduce el efecto de rotacin indeseable. Si se desea mover las molares pero no al resto de piezas esta ubicacin podra ser ventajosa.

Si se desea utilizar el arco como fuerza ortopdica, los tubos deben colocase hacia oclusal para lograr que la aplicacin de la fuerza se encuentre ms cerca del centro de resistencia, esto presenta dos ventajas: 1) Es ms fcil para el paciente insertar el arco en los tubos. 2) La limpieza alrededor de los tubos es ms fcil. Si los tubos estn hacia gingival, la comida queda entrampada producindose problemas gingivales.( 1,4) B.- Arco Interno El realizar una adaptacin adecuada del arco interno permitir que se retire y coloque con facilidad del tubo, de otra forma habr problemas con la cooperacin del paciente. El arco interno debe estar separado en su porcin anterior 0.5 cm de la cara vestibular de los incisivos y para esto se utilizan topes. Se verifica que el centro de la unin soldada entre los arcos externo e interno coincida con el plano sagital y toda la parte anterior del dispositivo est horizontal y por lo tanto, perpendicular a dicho plano y paralelo al piso. Los topes que se colocan en el arco interno pueden ser dobleces en bayoneta, en mesial de los tubos, permite el ajusto del arco interno para rotar las molares (1,4). Adaptacin de la Parte Interna Observar que exista una separacin de 5 mm a la cara vestibular de los incisivos, de 3 a 4 mm a nivel de premolares. Marcar con un plumn, el punto de inicio del tubo ya soldado . Realizar un doblez en bayoneta. Cortar los excesos del alambre y pulir las zonas que pudieran lastimar la mucosa del carrillo del paciente. Los ajustes en el arco interno pueden hacerse en 6 direcciones: buco-lingual, superiorinferior, y ntero-posterior. La fuerza expansiva buco lingual, es controlada. Si el arco se inserta en un tubo en el otro extremo debe expandirse aproximadamente 5 mm hacia bucal en el lado opuesto. Este doblez de expansin es realizado cerca de la porcin anterior del arco interno. As mientras el paciente se vaya a colocar el arco debe comprimir ligeramente el arco interno. Esta accin crear una fuerza expansiva en las molares. Si se desea expandir el arco maxilar, mediante el uso de un arco extraoral se debe crear una gran cantidad de fuerza expansiva en el arco interno. En este caso el arco interno se expande ms que los 5 mm tpicos,. Viceversa si se desea reducir el arco maxilar el arco interno puede ser comprimido.

Ajuste en direccin superior-inferior: cuando el paciente cierra la boca y relaja los labios la unin de los arcos interno y externo no debe ser empujado por los labios en direccin vertical. El arco debe estar en posicin pasiva entre los dos labios. Para mantener esta posicin los extremos posteriores del arco interno se deben ajustar hacia arriba y hacia abajo. La ltima rea de ajuste es en direccin antero posterior. El arco extraoral debe colocarse de tal forma que la unin del arco externo con el interno est justo por delate del punto del sellado labial. Podra se necesario alargar o comprimir los topes del arco interno para lograr esta posicin (1,4).

V.- Clasificacin de los Aparatos Extraorales Se pueden clasificar los aparatos extraorales de acuerdo a la zona donde se ejerza la fuerza: Traccin Alta: Se ejerce a nivel de la zona parietal Traccin Media: Se ejerce desde la regin auricular. Traccin Baja: Se ejerce a nivel del cuello (1) Hershey y col. Indica que los arcos intraorales son simtricos y asimtricos: Bilateralmente simtricos: los extremos del arco interno y externo son simtricos. Pueden dividirse de acuerdo a la longitud del arco externo en: brazos largos, cortos, o medios Arcos Asimtricos: entre ellos encontramos: Arco facial con brazo de poder, en este diseo, un arco externo es ms largo y/o ms ancho que el otro con el borde ms largo o ms ancho localizado en el lado que va a recibir una mayor fuerza distal. Se ha encontrado en numerosos estudios que produce una fuerza considerable unilateral de distalizacin, pero que tambin genera un movimiento de la molar hacia una mordida cruzada y la del otro lado hacia una mordida en tijera. Arco facial con offset soldado: en este diseo el arco externo est insertado en el arco interno por una uni soldada fija en el lado que se quiere que reciba la mayor fuerza distal. contrario. Estudios realizados sobre este tipo de arco han dado datos confusos, algunos indican que es muy efectivo mientras que otros opinan lo

Arco facial con offset giratorio: En este diseo el arco externo est unido al arco interno mediante una articulacin giratoria en una posicin externa en el lado que va a recibir la fuerza distal. No hay muchos reportes sobre este tipo de arco. Zwemmer y Chase en 1960 reportaron que se trataba de un arco unilateral que minimizaba las fuerzas laterales indeseables

Arco facial con spring: En este diseo se coloca un resorte alrededor de uno de los terminales del arco interno de un arco facial bilateral convencional (6).

Jacobson menciona que los aparatos extraorales estn compuestos de un arco extraoral y un apoyo o anclaje El arco extraoral puede ser simtrico o asimtrico. El arco externo est soldado al interno centralmente. El brazo ms largo y/o ms ancho es el que recibe la fuerza distal. Arco extraoral con soldadura excntrica: el arco externo est unido al interno excntricamente. Arco extraoral con tornillo giratorio consta de un pivote en el arco externo que encaja en un tubo soldado excntricamente en el arco interno de forma que el arco externo pueda girar. Arco extraoral con resorte en el que un resorte es enrollado alrededor de una de las terminaciones del arco interno (7). Interlandi en 1986 menciona que los aparatos extraorales estn constitudas de apoyo en la cabeza o cuello y de una estructura intermedia formada, por los arcos externos e internos unidos, los que transmiten las fuerzas a los dientes. Los aparatos extraorales pueden ser: De ajuste posterior, de ajuste anterior o traccin superior dependiendo de segmento de arco que recibe la aplicacin de la fuerza. El aparato extraoral de ajuste anterior, llamado tambin de traccin superior, tiene un sentido de fuerza para arriba y atrs. superior (1). Usualmente los arcos son separados, uno izquierdo y no derecho y unidos mediante ganchos en los desvos laterales del arco

Otros tipos de arco facial.Arco Facial de Kloehn: Es un arco interno (0.045 a 0.051) soldado en un arco externo (0.06 x 0.072) por su parte central. El arco interno es fijado en los tubos de las molares, teniendo una traba, para evitar el deslizamiento. El arco externo tiene en sus extremos ganchos para adaptar los elsticos Arco Facial tipo J Es un arco en forma de J, siendo usados dos arcos en el paciente, uno de cada lado. Posee un gancho en la extremidad anterior a travs del cual se ajusta al arco intrabucal fijo, en mesial de caninos y de incisivos laterales. Tiene un gancho en la extremidad posterior que se liga al sistema de fuerzas. Arco facial de Rickets Es semejante al de Kloehn. El arco externo est soldado al arco interno. No se pierden las propiedades del alambre. Las porciones del arco no soldadas estn revestidos con plstico para aumentar la rigidez de los brazos internos y externos del arco facial, mejorando sus propiedades mecnicas. El arco externo posee un doblez circular, una de cada lado, esta posicin coincide con los molares. Esto se va a usar asociado a fuerzas cervicales y parietales, para el tratamiento de pacientes con tendencia a la hiperdivergencia Arco facial Basculante: Es un arco interno ligado al arco externo a travs de una unin entre arcos en forma de dobleces que permite al arco externo movilizar libremente durante los movimientos de la mandbula. Este tipo de arco facial es usado en la arcada inferior. Arco Facial de Traccin Reversa Es semejante al anterior pero posee un dispositivo en forma de astas para enganchar el elstico destinado a la traccin reversa. Se utiliza para anclaje extroral cervico-occipital Los arcos asimtricos son usados cuando se quiere distalizar una sola de las molares (1).

VI.- Efectos La aplicacin clnica de la traccin extraoral est basada en el conocimiento del crecimiento y en la respuesta teraputica del complejo craneofacial, esto se ha estudiado bsicamente en estudios cefalomtricos. Las dos variables primarias en la aplicacin clnica son la direccin de las fuerzas aplicadas y el mecanismo de insercin el cual las transmite a las zonas objetivo del paciente. Casi todos los problemas seleccionados para ser tratados con traccin extraoral sern beneficiados con el posicionamiento dorsal de la maxila as como del movimiento hacia distal de los dientes. Los problemas en el diagnstico diferencial para la seleccin de la direccin de la fuerza recaen en la evaluacin y control de los componentes verticales los cuales son una parte inseparable del componente de fuerzas. El componente vertical con anclaje cervical es dirigido oclusalmente, mientras que el componente vertical en la traccin alta est dirigido apicalmente o hacia arriba (8). La efectividad en el control de la rotacin dentaria ha sido bien documentada, entendida y clnicamente aplicada, pero al evaluar la maxila como una entidad nica encontramos algunos problemas. mayora de suturas Cualquier fuerza dirigida a travs del rea de trifurcacin radicular se dirigir hacia la parte posterior de la maxila por detrs de la Sera posible ajustar la aparatologa para eliminar la rotacin dentaria entonces habra un momento de rotacin aplicado al borde de la maxila en una rotacin en sentido horario, debido a que la fuerza pasa por detrs de la mayora de suturas. Este tendera a rotar la maxila hacia arriba en el rea molar y hacia abajo en el rea incisiva, con alteracin del plano oclusal. Contraria a la rotacin en sentido horario de la maxila produce efecto en la oclusin de aquellos dientes que se encuentren anteriormente a la molar. La molar sale de oclusin y las dems piezas se encontraran con una fuerza oclusal recargada. La traccin de la molar puede por lo tanto inducir efectos secundarios en los otros dientes a travs de la redistribucin de las fuerzas oclusales, pero slo en proporcin a la intensidad de la funcin oclusal. (8,9) La traccin extraoral puede tambin ejercer una influencia en las piezas no erupcionadas, probablemente a travs de la combinacin de tensin en la matriz fibrosa de la base y el movimiento de la maxila entera. Poulton menciona que los efectos de la aparatologa son mejores si el arco extraoral es usado por lo menos 14 horas cada da y cuando el paciente experimente una pequea cantidad de crecimiento. Hay evidencia que el arco exraoral tambin altera el complejo facial ms all de los dientes y el proceso alveolar. Es difcil obtener medidas en la maxila debido a que

los puntos son variables. Klein entre otros ha reportado un retardo en el movimiento anterior del punto A y una rotacin hacia debajo de la zona anterior del plano palatino en pacientes con tratamiento con fuerzas extraorales. Estos cambios son La significativamente diferentes de los mostrados en personas sin tratamiento.

evidencia de cambios en el proceso alveolar tambin puede ser observada en el movimiento hacia distal de las piezas no erupcionadas cuando se aplica una fuerza extraoral en las denticiones mixtas tempranas. Rickets encontr en sus evaluaciones casos en los cuales se evidenciaba pterigomaxilar. crecimiento. un cambio en la posicin de la fisura Otros estudios han concludo que hay una probable rotacin del descarte del concepto de la

hueso esfenoides cuando la maxila es sujeta a traccin en una persona en Estos hallazgos son importantes en el inmutabilidad de los huesos de la cara en base a esfuerzo ortodntico, si bien la magnitud de estos cambios son muy pequeos si se comparan con los movimientos dentarios observados (9) Entre los efectos en la mandbula, los investigadores han observado en grupos de pacientes con maloclusin Clase II sometidos a fuerzas extraorales comparndolos con grupos que no recibieron tratamiento que existe un menor adelantamiento del pogonio en pacientes tratados. Esto es debido a la tendencia general de cualquier aparatologa ortodncica de extruir piezas dentarias, lo cual causa una rotacin hacia abajo y atrs de la mandbula. Usualmente el incremento de la altura alveolar es compensada con el crecimiento del cndilo mandibular, pero en los casos en los cuales el crecimiento es pequeo, esto no sera cierto. En relacin a la base craneana los movimientos de crecimiento y los movimientos teraputicamente inducidos de los dientes muestran efectos en los componentes esquelticos y alveolares. Los movimientos de crecimiento promedio en los dientes son conocidos entonces su efecto en los componentes esquelticos y alveolares pueden inferirse. Cada unidad de tejido duro del sistema masticatorio est unido a suturas o ligamento periodontal que poseen su propia rea de resistencia. Esto es cierto para un dientes por separado, un grupo de dientes o la maxila. Un diente o un grupo de dientes sujeto a una fuerza transferirn estas fuerza a sus estructuras esquelticas adyacentes Cuando un vector de fuerza acta sobre diferentes unidades, la direccin de su influencia debe separarse en relacin a los centros de resistencia correspondientes de cada unidad. Otros estudios como el de Droschl que us implantes metlicos en monos despus de usar por tres meses fuerzas de traccin cervical pesada encontrando una

compresin de la fosa pterigomaxilar y rotacin en sentido horario as como retardo de la erupcin de las piezas superiores. La intensidad de las fuerzas tiene importancia en la reaccin tisular y el empleo de fuerzas pesadas produce cambios importantes. Al ferulizar la arcada superior se recomienda el uso de 1 a 2 kg por lado para inhibir las suturas del complejo craneofacial. La gran intensidad de las fuerzas producira una hialinizacin de las piezas limitando su movimiento y promoviendo el efecto esqueltico (10). Para determinar el efecto de las fuerzas de un aparato extraoral aplicado, se debe examinar la lnea de accin de la fuerza (despus de fijada la tira o banda del extraoral al arco externo) con respecto al cuerpo sobre el cual se est aplicando la fuerza del extraoral. Es sabido que la velocidad del desplazamiento dental es funcin del estrs que se ejerce sobre el ligamento periodontal. Sin embargo an no se sabe si uno de fuerzas constantes produce desplazamiento ms veloz que un sistema de fuerzas intermitente. Para disear un sistema extraoral de fuerzas para cualquier aplicacin ortodntica debe usarse una secuencia: - Determinar el centro de resistencia del cuerpo al cual se aplica la fuerza del casquete, ya sea a un diente, un segmento o arco o un maxilar. - Determinar el sistema de fuerzas que pasan a travs del centro de resistencia y que producirn los cambios deseados. Se piensa que la direccin de la fuerza y el momento a nivel del centro de resistencia puede ser: horizontal, vertical, inclinacin del plano oclusal, y cun lejos del centro de resistencia debe aplicarse la fuerza. - Se debe marcar mentalmente el centro de resistencia en la mejilla del paciente Se selecciona el tipo de traccin: alta, media, baja - Curvar la angulacin del arco externo y ajustar su longitud para que entregue la lnea de accin deseada despus de aplicada la fuerza de la banda. - Seleccionar la magnitud de la fuerza, al rotar la unidad se debe utilizar una fuerza baja: 150-200 g por lado., si la lnea de accin de la fuerza extraoral pasa cerca del centro de resistencia se debe utilizar una fuerza de 400-500 g por lado. - Controlar durante el tratamiento, ajustar la lnea de accin y la magnitud de la fuerza segn sea necesario (2). Traccin Cervical Si el arco externo est bajo, el sistema de fuerzas equivalentes en el centro de resistencia de la unidad posee un componente extrusivo, un componente distal y un gran momento que tiende a inclinar el plano oclusal. Si el arco externo est ajustado para que las fuerzas pasen a travs del centro de resistencia, hay un componente

extrusivo, un componente mayor hacia distal y ningn momento. Si el arco externo pasa por distal del centro de resistencia de la unidad, debe tener un arco externo largo. Es sistema de fuerzas equivalentes en el centro de resistencia de la unidad tiene un gran componente extrusivo, un componente de fuerza distal y un momento que tiene a allanar el plano oclusal. Es posible usar este tipo de traccin en pacientes Clase II con OB profundo y espacio libre adecuado, cuando se desea corregir el OB por medio de extrusin posterior., la cantidad de movimientos puede ser tambin controlada cuando la traccin cervical es utilizada variando la longitud y direccin del brazo externo. Produciran como efecto extrusin del maxilar, tendencia a distalizarlo, momentos de primer orden con tendencia a rotar el segmento anterior hacia fuera y el segmento posterior hacia adentro y rotacin del plano oclusal hacia abajo y adelante lo que ocasiona una sonrisa gingival. Se ha descrito que transmite fuerzas de traccin a la sutura ciigomtico maxilar, fuerza de tensin a la sutura frontomaxilar y fuerza compresiva a la suturapterigopalatina. La rotacin est frecuentemente acompaada por un incremento en el descenso posterior y hacia debajo de ENA, buen control vertical de las molares y rotacin posterior del plano oclusal (4,10,11). Traccin alta: La traccin vertical o alta tiene como efectos la intrusin de molares superiores (mayor efecto con el arco externo corto y angulado hacia abajo), accin deslizante casi nula, modificacin del crecimiento de la maxila, rotacin anterior positiva de la mandbula, Aumento de anclaje en la molar superior. Indicada en casos de exceso vertical anterior, mordida abierta anterior y intermaxilares. Este aparato usado como una gua para el crecimiento puede disminuir el desarrollo vertical de la maxila ms all de permitir la autorotacin mandibular y maximizar la expresin del crecimiento horizontal de la mandbula. Watson en su estudio sugiere el uso de 600 a 1000 gr. por lado para lograr efectos ortopdicos. Se utiliza para minimizar las rotaciones posteriores a travs del control del crecimiento mediante la compresin de las tres suturas primarias de la maxila. La accin directa de la traccin alta mantiene la angulacin del plano palatino y lleva a una intrusin a largo plazo de los incisivos superiores. En experimentos con animales se ha mostrado que la traccin alta con un vector de avance que pasa a travs de la rbita puede crear una rotacin anterior del plano palatino (4,10,11). para contrarrestar los efectos de los arcos de intrusin incisiva o de los elsticos

Traccin Media Si la traccin es ejercida con un arco externo corto y alta angulacin para crear una lnea de accin de la fuerza extraoral que est muy por delante del centro de resistencia de la unidad. Esto da como resultado un sistema de fuerzas en el centro de resistencia de la unidad que tiende a aplanar el plano oclusal y que tiene componentes de fuerza distal e intrusivo. Si la lnea de fuerza pasa a travs del centro de resistencia, no se genera un momento en torno del centro de resistencia y por lo tanto no cambia la inclinacin del plano oclusal. Actan los componentes intrusivo y distal de la fuerza Si la traccin se ejerce con un arco externo ms largo. El sistema de fuerzas En equivalentes en el centro de resistencia de la unidad posee un momento que tiende a empinar el plano oclusal y una fuerza con componentes intrusivo y distal. pacientes Clase II con mordida abierta sera posible un sistema as, si se combinan ambas tracciones en una arco externo corto, de forma tal que la lnea de accin de la fuerza neta que pasa por el centro de resistencia . Tampoco se produce un momento para cambiar la inclinacin del plano oclusal y existe una fuerza distal pura que pasa por el centro de resistencia. Esta configuracin es tpica para reorientar el crecimiento horizontal del maxilar superior en pacientes de Clase II, desplazar molares superiores hacia distal por medio de traslacin o ambas cosas. Cuando se aplica fuerzas con expansin lateral, que acta en forma bilateral. Este efecto colateral a menudo es til en las maloclusiones de Clase II, pues a veces es necesario expandir los posteriores para mantener una correcta intercuspidacin mientras se corrige la interrelacin lateral Clase II. De no ser necesaria la expansin se puede evitar usando un arco transpalatal. Es mucho ms eficaz que la alta para distalizar, no provoca alteracin de la altura facial inferior. Extraoral asimtrico La asimetra derecha o izquierda en la relacin molar se puede corregir usando arcos transpalatales o linguales para modificar la inclinacin axial asimtrica de los molares. Los mismos mecanismos pueden usarse para corregir rotaciones molares asimtricos Si la oclusin lateral es asimtrica sin asimetras en cuanto a inclinacin axial o rotacin de molares, entonces lo ms lgico es obtener la correccin con un arco asimtrico. A ambos lados existen fuerzas distales, tres veces mayores en el arco externo ms largo que del lado corto del arco externo. Con este extraoral existen fuerzas laterales dirigidas contra el lado corto del arco externo Por consiguiente es

necesario vigilar si se produce mordida cruzada. Si se empieza a desarrollar una mordida cruzada, por lo general es mejor dejar de usar el mecanismo (4,10,11) Efectos Tisulares Las reacciones se dan bsicamente sobre el tejido seo ocurren a nivel del periodonto y de las suturas A nivel periodontal los fenmenos que ocurren son: Neoformacin: en el lado de la tensin, reabsorcin en el lado de presin, hialinizacin , como respuesta a las fuerzas ms pesadas donde el tejido fibroso se vuelve acelular o hialinizado en el rea que rodea al tejido periodontal marginal sujeta a presin. Al aplicar la fuerza extraoral a las molares el ligamento periodontal muestra reas de presin y compresin contra la pared alveolar, juntamente con los vasos del periodonto, esto lleva a un aumento de la actividad osteoclstica local, en los casos de presin menor, o formacin de un rea acelular o tejido hialinizado como en caso de aplicacin de fuerzas extrabucal, que es mejor. La presencia de tejido hialinizado en el momento que se produce el movimiento dentario es ms difcil y se deduce que ocurre lo siguiente: La fuerza extrabucal es transmitida por las molares a las suturas del complejo craneofacial produciendo respuestas ortopdicas. Por lo tanto a nivel de las suturas, tambin ocurren reacciones de reabsorcin y neoformacin, en zonas de presin y tensin (12).

VII.- Indicaciones de Uso Fuerza de retraccin: Cuando se comienza a usar el arco extraoral se utiliza fuerzas ligeras, 8 onzas de fuerza al inicio a la siguiente cita se aumenta la fuerza hasta 16 onzas. Se ha reportado el uso de fuerzas desde 250 gr hasta 1000 gr. Esto dependiendo de las metas que se esperen tener con el tratamiento Tiempo de Uso La cantidad de fuerza aplicada es de 8 onzas para la mayora de casos. La severidad de la discrepancia AP o si las metas son ortodncicas u ortopdicas no afectan este valor, sin embargo, el nmero de horas al da que se usa el arco extraoral vara de acuerdo al caso.

La severidad de la Clase II afecta la cantidad de uso diario. Si el ANB es de 3 el paciente debe solamente dormir con el arco, aproximadamente 8 horas de uso, a menos que el movimiento dentario ortodncico sea la meta del tratamiento. Un ANB entre 3 a 5 debe usarse aproximadamente 10 horas en la noche. Si el ANB es mayor de 5 el paciente deber usar el arco 14 horas al da. Algunas investigaciones han mostrado que los seres humanos crecen en mayor proporcin durante las estaciones ms clidas. Por lo tanto, durante los meses de primavera y verano es de especial importancia que el paciente utilice el arco Adems los nios crecen ms durante los periodos de descanso y sueo que cuando estn activos. Hay dos tipos de fuerzas de retraccin. Una fuerza ortodncica es definida como una fuerza que mueve especficamente las primeras molares superiores hacia distal. Las fuerzas ortopdicas no mueven los dientes individualmente. En vez de esto la fuerza es aplicada en el arco maxilar completo, que puede inhibir el crecimiento sagital del maxilar y permite que la mandbula exprese su potencial gentico. El arco extraoral puede ser empleado para producir fuerzas ortodncicas u ortopdicas, ninguna fuerza puede ser totalmente aislado. Cuando un aditamento extraoral es usado adecuadamente por un paciente en crecimiento, sin importar qu tipo de arco extraoral se uso o cmo se inserta, de todas maneras producir un efecto ortopdico. Sin embargo este efecto puede ser minimizado o maximizado. Para maximizar la fuerza ortopdica, el arco interno puede ser colocado en los tubos molares. Las molares deben ser unidas, con un arco maxilar unidos a los brackets anteriores y con un tope distal en las molares. Esto prevendria de que la fuerza distal se aplique directamente a las molares. En vez de esto la fuerza se distribuye en el arco completo y la maxila. La resultante sera el de inhibir cualquier crecimiento hacia delante de la maxila mientras que se permite a la mandbula crecer Si se desea iniciar una fuerza ortodncica en un paciente en el cual slo existe una pequea discrepancia esqueltica A-P. El principal objetivo en este caso sera el de producir una distalizacin de molares, para mejorar una relacin molar de Clase II. En estos casos slo las primeras molares superiores se bandean. No se unen las piezas anteriores. El arco interno es colocado en los tubos de las molares y las molares reciben el total de las fuerzas de retraccin. Las molares se distalizarn sin mayores cambios esquelticos (4).

Momento del Tratamiento Las fuerzas extraorales pueden ser utilizadas en cualquier etapa del tratamiento, desde la denticin decidua hasta el paciente adulto. Los efectos pueden ser mejores cuando se realiza en denticin mixta temprana ya que al estar los huesos menos mineralizados y las suturas no estn consolidadas permiten una respuesta ms rpida. Con el uso del arco extraoral con fines ortopdicos la reduccin del SNA es significativa, las piezas del segmento anterior estn separados y contiene espacios antes del tratamiento. Al retraerse estos dientes, el punto A se reduce. Este cambio no es producto de la terapia con el arco extraoral sino resultado de la verticalizacin y distalizacin del sector anterior mientras se cierra los espacios anteriores. Si la inclinacin de los incisivos maxilares no se reduce en el tratamiento, las comparaciones cefalomtricas pre y post tratamiento mostrarn que el SNA cambi como resultado de la inhibicin del punto A, mientras que el nasion contina creciendo hacia delante. Esto resulta en una reduccin del SNA, pero no significa que la maxila se halla movido hacia distal. Al inhibir el arco extraoral el crecimiento del maxilar superior, libera la mandbula dndole ms oportunidad de alcanzar todo su potencial de crecimiento. El SNA se afecta ligeramente con el uso del arco extraoral, y el ANB se ve significativamente afectado por su uso. La terapia de retraccin puede producir una reduccin de la mitad del ANB en un paciente en crecimiento cooperador. Los arcos extraorales se utilizan en pacientes adultos, como contencin de las molares. Si las segundas molares no estn presentes es posible distalizar las primeras molares hacia esa posicin. Sin embargo la distalizacin de las primeras molares superiores no se realiza en un paciente que no est en crecimiento. Tericamente esto podra realizarse con una fuerza muy grande y con aproximadamente 24 horas diarias de uso. Por lo tanto en la mayora de casos, el arco extraoral en adultos es usado solamente como anclaje. piezas anteriores (4). No es posible obtener fuerzas ortopdicas en pacientes adultos. El ANB no se ver afectado excepto cuando se cambia la inclinacin de las

VIII.- Bibliografa 1.- Schneider J, Banderira T. Tracao extrabucal. Odonto Ciencia (14) 223-248, 1992 2.- Nanda R. Biomecnica en Ortodoncia Clnica. Edit Panamericana 1997. 3.- Worms F, Isaccson R. A concept and classification of centers of rotation and extraoral force systems. Am Journal of Orthodontics (43)384-401; 1973 4.5.6.-Hershey G, Houghton C. Unilaterla face-bows: A theoretical and laboratory analysis. Am. Journal of Orthodontics (79):229-248; 1981 7.- Jacobson A. A key to the understanding of extraoral forces. Am Journal of Orthodontics: (75) 361-386; 1979 8.- Thurow R Craniomaxillary orthopedic correction with en masse dental control. Am Journal of Orthodontics: (68): 601-624;1975 9.- Poulton D. The influence of extraoral traction. Am Journal of Orthodontics. (33): 8-18;1967 10.- Truscher U An appraisal of growth and reaction to extraoral anchorage Am Journal of Orthodontics (89): 113-121, 1986 11.- Contasti G Legan H. Biomechanical fuidelines for headgear application. Am Journal of Clinical Orthodonticas May (308.312); 1982 12.- Proffit W Ortodoncia Teora y Prctica Editorial Mosby .1997