EDENTAIA PARIAL Definiie Edentaia parial este o stare patologic a aparatului dento-maxilar ce apare n urma pierderii uneia pn la 15 uniti

dento-parodontale de pe o arcad dentar. n urma instalrii edentaiei pe arcad apar una ori mai multe bree sau spaii edentate. Spaiile edentate difer n funcie de topografie (zona edentat), ntindere i frecven. Pot fi localizate la maxilar, la mandibul sau la nivelul ambelor maxilare. La nivelul unui maxilar pot fi localizate pe o hemiarcad, pe ambele hemiarcade, n zona de sprijin (premolari, molari), n zona frontal sau anterioar (incisivi,canini). n funcie de poziia spaiilor edentate fa de dinii restani, breele edentate pot fi: intercalate cnd sunt delimitate la ambele extremiti de dini restani; terminale cnd sunt delimitate numai anterior de dini restani; mixte cnd pe aceeai arcad sunt prezente bree edentate terminale i intercalate.

Dac numrul dinilor abseni la nivelul unei bree edentate este mic (1, 2 dini) vorbim de o edentaie redus, n timp ce 3 4 dini abseni de la nivelul unei singure bree edentate dau o edentaie ntins. Edentaia care se ntinde din zona lateral n zona frontal cu lipsa caninului este extins, iar cnd pe arcad rmn 1 4 dini edentaia devine subtotal. Edentaia parial se instaleaz de la vrste foarte tinere uneori chiar naintea erupiei molarului de 12 ani, ceea ce face ca n ara noastr aproximativ 50% dintre copiii cu vrsta cuprins ntre 13 15 ani s aib unul sau mai muli dini lips. Etiologia edentaiei pariale n funcie de etiologie, edentaia parial este congenital sau dobndit. A. Edentaia congenital este determinat de lipsa mugurilor dentari i poate fi:
anodonie total lipsa mugurilor dentari n totalitate. hipodonie lipsesc mai puin de 5 muguri dentari. oligodonie lipsesc mai mult de 5 muguri dentari.

B. Edentaia parial dobndit poate fi determinat de mai muli factori: Caria i complicaiile ei Parodontopatiile cronice marginale degenerative, inflamatorii sau mixte n formele avansate, deoarece viciaz implantarea dinilor. Traumatismele brutale Supuraiile perimaxilare (abcese, flegmoane, adenite, osteomielite) impun extracia dinilor care au generat aceste complicaii infecioase.
1

Factorii iatrogeni tratamentele odontale incorecte, tratamentele protetice prin care dinii stlpi sunt suprasolicitai, tratamentele ortodontice care nu sunt urmate de o echilibrare ocluzal. Diagnosticul diferenial al edentaiilor congenitale i dobndite se face cu edentaiile tranzitorii din dreptul dinilor pe cale de erupie i cu edentaiile aparente din dreptul dinilor inclui, al dinilor ectopici i al resturilor radiculare incluse sau cu spaiile care apar pe arcad consecutiv migrrilor dentare orizontale determinate de dizarmonii ocluzale instalate dup edentaii vechi neprotezate. Anamneza, examenul clinic cu apelul dinilor i examenul radiologic ne ajut s punem un diagnostic corect de edentaie. Clasificarea edentaiilor A. Clasificarea lui Cummer 1921 Aceast clasificare ine seama mai mult de forma protezelor pariale mobilizabile i de linia croetelor dect de situaia clinic iniial. Linia croetelor, fulcrum line n jurul creia protezele basculeaz trece prin dinii ancor. Dup Cummer edentaiile sunt mprite n 4 clase: clasa I linia croetelor trece n diagonal fa de linia median a arcadei; clasa a II-a linia croetelor trece transversal peste linia median a arcadei; clasa a III-a linia croetelor este unilateral fr s treac peste linia median a arcadei dentare; clasa a IV-a linia croetelor este poligonal.

Clasificarea lui Cummer nu precizeaz numrul i poziia dinilor abseni.

Fig. 1 Edentaie clasa I Cummer

Fig. 2 Edentaie clasa a II - a Cummer

Fig. 3 Edentaie clasa a III - a Cummer B. Clasificarea lui Kennedy

Fig. 4 Edentaie

clasa

a IV - a Cummer

Eduard Kennedy (1923, New York) a elaborat o clasificare ce ine cont de topografia breelor edentate i care a rezistat n timp datorit simplitii i caracterului ei practic. Autorul a redus numrul mare de forme clinice la numai 4 grupe pe care le-a denumit clase: clasa I cuprinde edentaiile biterminale, spaiile edentate se afl pe ambele hemiarcade fiind situate posterior n raport cu dinii restani; clasa a II-a cuprinde edentaiile uniterminale la care brea este situat pe o singur hemiarcad i delimitat numai anterior de dinii restani; clasa a III-a cuprinde edentaiile din regiunile laterale ale arcadei mrginite att anterior ct i posterior de dinii restani; clasa a IV-a brea edentat este situat n regiunea anterioar de o parte i de alta a liniei mediane.

Fig. 5 Edentaie clasa I Kennedy

Fig. 6 Edentaie clasa a II - a Kennedy

Fig. 7 Edentaie

clasa

Fig. 8 Edentaie

clasa

a III - a Kennedy

a IV - a Kennedy

C. Clasificarea lui Costa Profesorul Eugen Costa a propus n 1974 o clasificare a strilor de edentaie parial mai simpl i mai sugestiv n care ine cont de topografia breelor edentate i de numrul dinilor abseni. Aceast clasificare permite citirea i nscrierea spaiilor edentate prin simboluri literare. Terminologia const din trei cuvinte care se gsesc n orice limb: anterior (frontal), lateral i terminal. Autorul propune urmtoarele reguli: 1. Absena molarului de minte de pe arcad nu se consider edentaie n schimb prezena lui pe arcad are importan n denumirea edentaiei. 2. Breele de pe aceeai hemiarcad se despart prin virgul, iar cele de pe o hemiarcad fa de cealalt hemiarcad prin - sau litera M. 3. O singur bre frontal chiar dac depete linia median primete o singur denumire. 4. Cnd o bre edentat intereseaz att regiunea lateral ct i regiunea frontal se numete edentaie extins. 5. Brea edentat rezultat prin absena a 1 2 dini se numete edentaie redus, brea cu 3 4 dini abseni se numete edentaie ntins, iar cnd pe arcad rmn 1 4 dini edentaia este subtotal. 6. Citirea edentaiilor se face de la dreapta la stnga nti la maxilar i apoi la mandibul. Cnd exist un singur spaiu edentat este denumit astfel: edentaie lateral dreapt maxilar; edentaie frontal mandibular; edentaie terminal dreapt maxilar; edentaie fronto, terminal maxilar

Cnd exist mai multe bree edentate:

edentaie latero, fronto, lateral mandibular

Fig. 9 Edentaie termino, frontal

Fig. 10 Edentaie latero, frontal

Fig. 11 Edentaie termino, latero, frontal

Fig. 12 Edentaie latero-fronto, terminal

Fig. 13 Edentaie termino, latero, fronto, terminal

Fig. 14 Edentaie latero, fronto, latero, terminal

Fig. 15 Edentaie latero, laterar dreapt

Fig. 16 Edentaie latero, terminal stng

Evoluie i complicaii Edentaia parial poate fi considerat o etap n evoluia spre edentaia total. A. Evoluia edentaiei pariale este influenat de o serie de factori locali i generali: cauza edentaiei vechimea edentaiei vrsta la care a aprut edentaia starea parodoniului marginal i evoluia sa ulterioar topografia breei edentate, maxilar, mandibul, anterior, lateral avnd direct legtur cu structura osului alveolar ocluzia dentar edentaiile instalate ulterior timpul scurs pn la instituirea tratamentului protetic calitatea tratamentului protetic starea general a organismului (afeciuni metabolice, diabet, colagenoze, etc.)

B. Complicaiile edentaiei pariale se apreciaz n funcie de gradul de afectare a funciilor ADM, a componentelor ADM, de influena edentaiilor pariale asupra micrilor mandibulare, a strii psiho-somatice i generale a individului. Tulburrile funciei fizionomice Modificarea aspectului oro-dento-facial constituie motivul cel mai frecvent pentru care pacienii solicit tratamente reconstitutive protetice. Felul n care este perceput afectarea fizionomiei de ctre pacieni are o pronunat valoare psiho-social fiind dependent de vrst, sex, profesie, nivelul cultural, mediul social i starea psihic. Este important ca pacientul s-i spun prerea referitor la modificrile fizionomice produse de edentaie i cum anume ar vrea s fie mbuntit. Tulburrile funciei fonetice Se produc mai rar deoarece are loc o adaptare rapid. Afectarea fonaiei se produce n cazul edentaiilor frontale recente i are ca urmare pronunia alterat a labiodentalelor V, F i linguodentalelor T, D, S, Z. Modificri ale fonaiei apar i dup aplicarea punilor. Tulburri ale funciei masticatorii

Edentaiile pariale reduse nu au influen semnificativ asupra organismului ca urmare a modificrii eficienei masticatorii. Funcia masticatorie este n mod deosebit afectat cnd se pierd dinii din regiunea lateral. Prin pierderea molarilor aproximativ din suprafaa activ masticatorie dispare. Modificri parodontale Migrri patologice Migrrile patologice se refer la modificarea poziiei dinilor n urma ruperii echilibrului dintre factorii care menin poziia fiziologic a acestora pe arcad. Migrrile orizontale pot fi: a) nclinarea sau bascularea dinilor (versiunea) este cea mai frecvent form clinic sub care se prezint migrrile patologice. Reprezint nclinaia dintelui spre zona edentat sub aciunea forelor orizontale tangente arcadelor, favorizate de lipsa de rezisten prin pierderea punctului de contact interdentar. Molarii mandibulari se nclin de obicei spre mezial, iar premolarii mandibulari spre distal. b) Translaia (gresiunea) reprezint migrarea corporeal n plan orizontal a dinilor spre spaiul edentat. n unele situaii prin translaie ntreg spaiul edentat poate fi ocupat. c) Rotaiile produc lingualizri sau vestibularizri ale dinilor.

Fig. 17

Migrri orizontale la arcada maxilar

Fig. 18 Migrri orizontale la arcada mandibular

Migrrile patologice n plan vertical: a) Extruzia migrarea vertical a dinilor antagoniti spaiului edentat fr procesul alveolar. Apare de regul la dinii afectai parodontal. b) Egresiunea migrarea vertical a dinilor antagoniti spaiului edentat mpreun cu procesul alveolar. Migrrile se produc la toi dinii dar, mai frecvent la dinii laterali. Abraziunea patologic Abrazia n forma generalizat care intereseaz smalul cuspizilor i care evolueaz n raport cu vrsta este considerat fiziologic. Abrazia patologic are diferite forme n funcie de volum, grad de uzur i localizare. Manifestri la nivelul crestelor alveolare Creasta alveolar este formaiunea rezultat din procesul alveolar n urma pierderii dinilor. n zona spaiilor edentate n urma extraciei se produce un proces de resorbie i atrofie progresiv,

ireversibil a osului alveolar. n acelai timp, la nivelul alveolei postextracionale se produce apoziie osoas (9-12 luni). Modaliti de tratament in edentatia partiala n practica stomatologic curent se folosesc mai multe modaliti de tratament al edentaiei pariale. a) Tratamente ortodontice se folosesc n special la tineri pentru suprimarea spaiilor edentate (n special unidentare) prin deplasarea dirijat a grupului de dini din apropierea spaiului edentat. Uneori n cazul edentaiilor molare la tineri se ncearc deplasarea distal a celor doi premolari pentru a transforma edentaia terminal n edentaie intercalat. b) Aplicarea implantelor dentare pe care se pot agrega puni cu sprijin pur implantar sau cu sprijin mixt. Implantele se pot clasifica astfel n funcie de esuturile la nivelul crora se ancoreaz: implante subperiostale; implante intracorticale; implante endodontice sau transdentare; implante endo-osoase tip ac, lam, urub, cilindru; implante submucozale folosite pentru protezarea provizorie.

c) Proteze mobile nlocuiesc dinii abseni i esuturile cavitii bucale atrofiate n urma instalrii edentaiei prin mijloace protetice detaabile: proteze cu plac acrilic cu sprijin muco-osos; proteze scheletate cu sprijin mixt muco-osos i dento-parodontal sau numai cu sprijin dento-parodontal; proteze sprijinite pe implante.

d) Punile dentare mijloace protetice ce se fixeaz pe dinii de suport sau implante (Restaurri protetice fixe). n cadrul tratamentului prin puni se iau n considerare: stlpii de punte dinii naturali sau stlpii implantelor pe care retenioneaz i se sprijin puntea; spaiul potenial protetic apare la nivelul unei arcade n urma instalrii edentaiei i reprezint spaiul ocupat de viitorul corp de punte. elementele de agregare (retentorii) reprezint o protez unidentar (microprotez) aplicat pe dinii de suport sau pe implante dentare pentru a asigura retenia i sprijinul punii;

corpul de punte (traveea sau intermediarii) partea punii dentare ce corespunde spaiului edentat, nlocuind dinii abseni.

Restaurrile protetice fixe (punile dentare) se pot clasifica pe baza mai multor criterii: 1. Dup topografia zonei n care se aplic; 2. 3. Puni maxilare frontale, laterale, extinse Puni mandibulare frontale, laterale, extinse Puni intercalate dinii stlpi sunt situai la ambele extremiti ale corpului de punte; Puni cu extensie imediat sau mediat - dinii stlpi sau dintele stlp sunt situai la o singur extremitate a corpului de punte; Puni fixe sau fixate (prin cimentare, lipire, nurubare); Puni demontabile (fixate prin nurubare i pot fi ndeprtate de medic sau de un ajutor); Puni mobilizabile (pot fi ndeprtate de pacient); Puni fixe-mobile Puni metalice Puni integral ceramice Puni acrilice cu caracter provizoriu Puni realizate din rini diacrilice compozite cu caracter provizoriu Puni mixte - metalo- acrilice - metalo- compozite - metalo- ceramice Fazele clinice i tehnice necesare realizrii tratamentului edentaiei pariale prin puni dentare Din momentul prezentrii pacientului i pn la finalizarea tratamentului edentaiei pariale prin puni dentare trebuie, parcurse o serie de etape clinice i de laborator. Exist o metod clasic n care elementele de agregare se realizeaz separat de corpul de punte, ntr-o etap anterioar i o metod modern care se folosete frecvent n practica curent prin care puntea se realizeaz dintr-o bucat. Fazele realizrii punilor dintr-o bucat: 1. Examinarea pacientului, stabilirea diagnosticului, a indicaiei de restaurare protetic fix, conceperea planului de tratament.
9

Dup relaia cu dinii stlpi:

Dup modul de fixare:

4.

n funcie de materialul din care sunt realizate:

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Tratamentul preprotetic. Tratamentul proprotetic. Msuri n vederea realizrii protezrii provizorii. Prepararea dinilor stlpi. Protezarea provizorie. Amprentarea cmpului protetic. Realizarea scheletului metalic al punii. Proba scheletului metalic al punii.

10. Realizarea componentei fizionomice. 11. Proba punii, adaptarea proximal, cervical i ocluzal. 12. Cimentarea provizorie a punii. 13. Cimentarea definitiv a punii. 14. Indicaii n vederea igienizrii punii. A. Indicaii ale tratamentului prin punti Indicaiile locale depind de factorii morfo-funcionali dento-alveolari ai arcadelor. 1. Situaiile n care spaiile edentate de 1 3 dini sunt delimitate la ambele extremiti de dini naturali cu parodoniu sntos. 2. Dinii adiaceni spaiului edentat prezint leziuni coronare ce trebuie tratate prin obturaii sau reconstituiri corono-radiculare. 3. Cnd spaiul edentat s-a micorat, iar crearea spaiului pentru intermediar sau intermediarii corpului de punte se poate rezolva prin lefuirea accentuat a feelor dinilor stlpi, adiacente spaiului edentat. 4. Dinii stlpi sunt n malpoziii ce se pot corecta prin aplicarea punilor. 5. Poziia nclinat a dinilor este influenat nefavorabil de forele funcionale. Pentru a opri procesul de migrare a dinilor i pentru a le spori rezistena fa de forele ocluzale se recomand solidarizarea lor. 6. Atunci cnd datorit nclinrii dinilor nu se pot aplica puni fixe fr depulparea dinilor se recomand punile fixe-mobile sau demontabile. 7. Inchiderea breelor edentate unidentare n cadrul tratamentelor compozite sau n cazul breelor edentate multiple, de obicei a celor din sectorul anterior al arcadei. 8. Dup realizarea premolarizrilor la nivelul molarilor mandibulari este necesar nchiderea spaiului aprut pe arcad. n cea mai mare parte a cazurilor de edentaie se aleg ca dini stlpi dinii limitrofi spaiului edentat - dini stlpi principali. Exist situaii ce impun utilizarea mai multor dini stlpi.

10

Dinii situai proximal fa de cei adiaceni spaiului edentat se numesc dini stlpi secundari sau auxiliari, iar cei situai n interiorul spaiului edentat se numesc dini stlpi intermediari, ei au un rol hotartor atunci cnd se face balana ntre un tratament protetic adjunct i unul conjunct, de asemenea au rol de stabilizare a acestor puni. Stlpii intermediari pot avea valoarea funcional mai mic. Cazurile n care sunt necesari mai mult de doi dini stlpi: - atrofie osoas alveolar; - dini cu poziie axial nclinat; - dinii antagoniti dezvot fore ocluzale mari (bruxism, obiceiuri vicioase masticatorii, numr redus de dini ce realizeaz rapoarte de ocluzie); dini cu rezecie apical; edentaiile din zonele de curbur ale arcadelor; reducerea implantrii dinilor.

B. Contraindicaii ale tratamentului prin punti Inflamaia acut i cronic gingival nu permite conturarea cu precizie a limitelor marginale pentru elementele de agregare. Inflamaia gingiei nu permite alegerea celor mai potrivite elemente de agregare pentru o situaie anume. Realizarea unei puni dentare fr instituirea unui tratament n inflamaiile parodontale este contraindicat deoarece dup amendarea fenomenelor inflamatorii nivelul inseriei epiteliale se poate modifica. Indiferena fa de igiena oro-dentar contribuie la compromiterea rezultatelor. Coroane dentare scurte. Lungimea coroanei dentare este direct proporional cu gradul de retenie oferit de dintele stlp. Dinii insuficient erupi au coroanele scurte i din acest motiv convergena feelor axiale este mai mare. La o convergen de 10 retenia preparaiei este de din cea a unei preparaii cu convergen de 5. Incidena cariei dentare mrimea, numrul i localizarea proceselor carioase reduc capacitatea de retenie i rezisten a coroanelor dentare. Incidena cariei dentare are cea mai ridicat valoare n jurul vrstei de 21 de ani, iar cea mai joas valoare n jurul vrstei de 35 de ani. Incidena mare a cariei dentare nu contraindic aplicarea puntilor dentare dar, impune precauie n alegerea elementelor de agregare. Dinii restani la nivelul arcadei sunt redui ca numr i au o poziie divergent pe arcad. Starea parodoniului - atrofia alveolar, mobilitatea patologic a dinilor stlpi pot contraindica aplicarea punilor dentare. Afeciunile degenerative parodontale sunt mai frecvente dup 45 de ani. Igiena bucal poate fi mai uor asigurat prin aplicarea protezelor adjuncte. Imposibilitatea realizrii anesteziei locale. Cu ajutorul anesteziei locale se poate realiza lefuirea corect, n siguran, fr durere. Din fericire contraindicaiile anesteziei locale sunt puine: alergie, terapie anticoagulant, sindroame hemoragipare. Ca variant se poate aplica anestezie general.

11

Prezena la nivelul mucoasei crestei edentate a leziunilor de leucoplazie. Bree edentate asociate cu fistule oro - sinusale. Post - extracional cel puin douzeci i opt de zile nu se aplic o punte definitiv. Contraindicaii date de lungimea spaiului edentat. Aceasta se apreciaz n funcie de numrul dinilor care lipsesc sau a numrului dinilor necesari pentru nlocuirea lor. Edentaiile laterale din care lipsesc mai mult de trei dini, deoarece solicitarile determinate de forele ocluzale i tensiunile care se produc n corpul de punte pot suprasolicita dinii stlpi sau fractura corpul de punte. Modulul de elasticitate al unei puni cu doi intermediari este de opt ori mai mare dect al unei puni cu un singur intermediar. Reducerea nlimii corpului de punte la jumtate, mrete de asemenea elasticitatea acesteia de opt ori. Elasticitatea corpului de punte se traduce printr-o micare de flexiune care va solicita dinii stlpi printr-o micare de basculare n sens mezio-distal sau disto-mezial. Acetia pot fi supui i la un efect de torsiune prin solicitare din lateral. Edentaiile din zonele de curbur ale arcadelor din care lipsesc mai mult de doi dini, deoarece n aceste zone solicitrile la care sunt supuse punile sunt foarte mari. O situaie aparte apare n cazul edentaiilor frontale maxilare prin absena celor patru incisivi. Corpul de punte este situat n afara bazei de susinere a celor doi canini, ce vor fi supui efectului de torsiune. Pentru a anula acest efect se introduc i primi premolari ca dini stlpi auxiliari sau secundari. Cu ct elementele de agregare secundare sunt mai departe de linia de basculare cu att efectul de echilibrare este mai bun. Elementele de agregare aplicate pe dini stlpi secundari trebuie s aib o foarte bun agregare pentru a nu se decimenta n timpul flexiunii corpului de punte. Dinii de suport secundari trebuie s aib valoare funcional apropiat dinilor stlpi primari, deoarece ei sunt supui forelor de traciune n momentul flexiunii corpului de punte. Defectele crestelor alveolare. n urma extraciilor laborioase, traumatismelor dento alveolare, anomaliilor congenitale, ndeprtarea de chisturi, tumori, pot rmne defecte ale crestelor edentate care nu se pot rezolva prin tratament protetic conjunct. n aceste cazuri este necesar nlocuirea dinilor abseni, a esutului osos i a fibromucoasei. Protezele mobile pot rezolva foarte bine aceste situaii i asigur de asemenea posibilitatea unei igiene oro-dentare corespunztoare. Din punct de vedere fizionomic din acrilat se poate realiza o gingie artificial colorat corespunztor. Exist de asemenea situaii n care, fr a fi contraindicat tratamentul edentaiei pariale prin puni, se impune temporizarea acestuia sau o atitudine expectativ - afeciuni generale hepatit viral, TBC atta timp ct pacientul este BK pozitiv. Sarcina impune temporizarea tratamentului prin puni datorit contraindicaiei de anestezie, gingivitei de sarcin care nu permite conturarea cu precizie a terminaiei marginale a preparaiilor i de asemenea mobilitii dentare tranzitorii de origine hormonal care poate apare n timpul sarcinii.

12

Indecizia pacientului n ceea ce privete soluia de tratament i situaiile n care medicul are dubii. Atunci cnd pacientul nu poate fi convins asupra soluiei de tratament propuse de medic este bine ca acesta s semneze pentru tratamentul pe care l solicit. Se tie c un tratament orict de bun ar fi dac nu este acceptat de ctre pacient este sortit eecului nc de la nceput. Extracia molarului 1 nainte de vrsta de 9 ani, deoarece n timp se poate produce nchiderea breei edentate prin migrarea corporal a molarului 2. Aceast situaie impune totui n timp urmrirea evoluiei contactelor ocluzale. Arcadele scurtate distal simultan pe ambele maxilare nu impun o atitudine terapeutic atunci cnd valoarea funcional a dinilor restani pe arcad este bun. Se impune de asemena un control periodic pentru a monitoriza funcionalitatea sistemului stomatognat. Conceperea punilor dentare Diversitatea mare de forme ale edentaiei pariale nu permite aplicarea unei scheme tip de tratament n toate cazurile. Din acest motiv tratamentul prin puni este guvernat de cteva principii: - principiul profilactic - principiul biofuncional - principiul biomecanic A. Principiul profilactic Trebuie s guverneze orice act terapeutic att n concepie ct i n execuie; Obiectivele pricipiului profilactic:

protecia vitalitii organului pulpar protecia parodoniului marginal i profund prevenirea iritaiilor mucoasei orale prevenirea disfuncei ocluzale

B. Principiul biofuncional Principiul biofuncional vizeaz refacerea masticaiei, fizionomiei i fonaiei, dar n acelai timp trebuie avut n vedere actul operator prin care se prepar dinii stlpi, astfel nct ndeprtarea esuturilor dentare s fie suficient i fr sacrificii inutile de esuturi. a) Restaurarea masticaiei Pentru refacerea funciei masticatorii restaurarea protetic trebuie s aib o suprafa ocluzal egal cu cea a dinilor nlocuii. Foarte important este realizarea unui relief ocluzal care s asigure zdrobirea i triturarea alimentelor, de asemenea n cazul punilor frontale marginile incizale trebuie s asigure incizia alimentelor. Rapoartele ocluzale cu antagonitii, ct mai numeroase, trebuie s asigure transmiterea presiunilor ocluzale n axul lung al dinilor.

13

Pentru conservarea raportelor ocluzale stabile n timp, suprafaa ocluzal se va realiza din materiale care au aproximativ aceeai duritate cu esuturile dentare. n cazul n care suprafaa ocluzal sau faa palatinal a punii se realizeaz din rini acrilice sau diacrilice acestea se vor abraza n timp, determinnd migrarea dinilor antagoniti. b) Restaurarea fizionomiei Refacerea fizionomiei constituie motivul cel mai frecvent pentru care pacienii se prezint pentru tratament stomatologic. Orict de corect ar fi o restaurare protetic din punct de vedere al masticaiei i fonaiei dac nu ine seama de integrarea n fizionomia i personalitatea pacientului poate fi considerat un eec. n momentul prezentrii pacientului la tratament se va face o evaluare a fizionomiei pacientului legat de arcadele dentare. Se vor evidenia acele aspecte ale arcadelor dentare care influeneaz nefavorabil fizionomia pacientului, iar la sfritul tratamentului n nici un caz aspectul dento-facial nu va fi mai alterat dect la nceperea tratamentului stomatologic. Cu ajutorul punilor dentare metalo-ceramice sau integral ceramice se obin rezultate estetice foarte bune. Rezultate aproape la fel de bune se pot obine i cu ajutorul punilor demontabile. Cu astfel de restaurri protetice se pot reface i defectele de os alveolar de la nivelul spaiului edentat.

Pentru refecerea fizionomiei este necesar ca puntea s aib o morfologie i culoare corespunztoare vrstei pacientului, tipului constituional i caracterului su, n concordan cu dinii de pe arcad. Refacerea fizionomiei implic i realizarea simetric a curburilor vestibular i incizal, curbei lui Spee i a lui Manson. Uneori apare problema rempririi spaiului edentat care poate fi mai mare n cazul n care pacientul a prezentat treme ori diastem, micorat n cazul incongruenei dento-alveolare cu nghesuire sau a migrrilor orizontale ale dinilor vecini spaiului edentat. Aceste situaii cer remprirea spaiului edentat astfel nct fizionomia s nu fie afectat. De un deosebit efect fizionomic sunt: redarea unor malpoziii dentare, individualizarea dinilor. c) Restaurarea fonaiei

14

Tulburrile de fonaie care apar n momentul instalrii edentaiei sunt rapid compensate de pacieni. Tulburri legate de fonaie apar mai frecvent n momentul aplicrii punilor frontale. Pentru adaptarea fonetic la noua situaie sunt necesare cteva condiii n realizarea punilor: - dinii artificiali trebuie s aib o lungime care s asigure articularea corect a fonemelor; - grosimea vestibulo-oral a corpului de punte trebuie s menajeze spaiul funcional pentru buze, obraji i limb; - poziionarea corect n sens vestibulo-oral a corpului de punte n morfologia normal a arcadelor, apt s asigure un loc optim de articulare pentru limb. C. Principiul biomecanic Se refer la aplicarea unor legiti n realizarea punilor care s le asigure rezistena, stabilitatea i echilibrul. a) Rezistena punilor dentare Rezistena vizeaz asigurarea duratei n timp a funcionalitii prilor componente ale punii, inclusiv ale suportului dento-parodontal.
Rezistena dinilor stlpi

Dinii alei ca stlpi de punte trebuie s corespund criteriilor clinice i biomecanice prin care li se apreciaz valoarea funcional.
Rezistena elementelor de agregare

Forele produse prin contracia muchilor masticatori care se exercit asupra dinilor se numesc fore funcionale ocluzale sau fore ocluzale. Ele au o valoare relativ constant n decursul vieii n condiiile unei dentaii naturale. Valoarea acestor fore este mai redus la pacienii purttori de proteze totale sau pariale cu sprijin muco-osos. Forele funcionale sunt destinate realizrii funciilor naturale normale ale ADM: masticaie, deglutiie, fonaie. Forele parafuncionale de aceeai origine, se produc n acelai scop. Ele contribuie la realizarea altor funcii nefiziologice: scrnitul dinilor, ncletarea dinilor, secionarea unghiilor, meninerea pipei ntre dini. O alt categorie de fore funcionale sunt forele reacionale sau de rezisten. Ele se opun aciunii forelor ocluzale i au rolul de a menine dinii n poziia lor pe arcade. Interaciunea echilibrat dintre forele funcionale i cele de rezisten asigur echilibrul funcional al dinilor. Acest echilibru se modific atunci cnd forele cu aciune contrar iau ascenden unele asupra altora.

15

Tratamentele protetice vizeaz refacerea acestui echilibru care este modificat n cazul edentaiilor pariale. Forele funcionare sunt intermitente, variabile i modificate de factori obiectivi i subiectivi. Factorii obiectivi: - momentul zilei - natura alimentelor triturate - suprafaa de aplicare a forelor - zona arcadelor - unghiul de aplicare a forelor n raport cu axul dinilor - de vrsta pacienilor Factorii subiectivi: - personalitatea - temperamentul - starea general Forele de rezisten au o activitate constant care, devine evident cnd sunt eliberate de aciunea forelor funcionale. Efectele lor pot fi: - Modificarea poziiei dinilor, privai de aciunea echilibrat a dinilor vecini sau antagoniti; - Denivelarea planului de ocluzie, modificarea curbelor de ocluzie ale arcadelor crora le lipsesc dinii antagoniti. Fa de aciunea acestor fore la nivelul punilor iau natere urmtoarele micri: 1. Micarea de basculare (de balans) ia natere n cazul punilor n extensie sau n cazul punilor sprijinite pe 2 dini cu valoare funcional inegal. Aceast micare poate duce la decimentarea elementelor de agregare sau la mobilizarea dinilor stlpi. Cnd puntea are un stlp intermediar n jurul lui poate apare o micare de basculare dubl. 2. Micarea de rsturnare - apare cnd feele ocluzale ale elementelor de agregare sau ale corpului de punte sunt netede fr cuspizi sau fosete i se datoreaz forelor tangeniale din micrile funcionale sau parafuncionale ale mandibulei. Aceste micri au tendina de a rsturna punile vestibular sau oral. 3. Micarea de torsiune micare complex a crei rezultant tinde s scoat dintele din alveol. Este o combinaie ntre micarea de basculare i de rsturnare, datorat unor fore concurente verticale i laterale. Se exercit cu predilecie n zona caninilor i premolarilor. 4. Micarea de flexiune se produce n cazul corpurilor de punte extinse sau cu rigiditate redus. Are un efect traumatic asupra dinilor de suport deoarece dinii sunt solicitai prin basculare MD, fa de care pereii alveolari au rezisten redus Elementele de agregare sunt componente ale punii dentare prin care acestea se cimenteaz pe dinii de suport pentru a asigura sprijinul i a menine corpul punii n poziia fixat.

16

Calitile retentive ale elementelor de agregare sunt influenate de factori generali i speciali. Factori generali:
Lungimea spaiului edentat; Felul punii; Ocluzia; Dinii nlocuii; Tipul masticator individual; Starea parodoniului.

Factorii speciali care influeneaz retenia elementelor de agregare: 1. Morfologia coroanei dintelui de suport. In funcie de morfologia coronar valoarea retentiv a dinilor de suport este: Maxilar Mandibul M1 M2 PM1 PM2 C Ic IL M1 M2 PM2 PM1 C IL Ic

2. Suprafaa de contact a elementelor de agregare cu pereii preparaiei (interfa). Cu ct aceast suprafa este mai mare cu att retentivitatea este mai bun. Coroanele nalte cu perei axiali paraleli asigur o bun retenie a elementelor de agregare. 3. Paralelismul pereilor axiali ai preparaiei n raport cu calea de inserie. Se realizeaz n cadrul tehnicilor de preparare a bonturilor. 4. Rigiditatea pereilor elementelor de agregare. Flexibilitatea elementelor de agregare i n special a celor conexate cu corpul de punte produce frecvent decimentri. Punile reduse cu perei rigizi (metalo-ceramice) se decimenteaz rar, iar cele din acrilat se decimenteaz frecvent datorit elasticitii pereilor. Acest fenomen apare i n cazul punilor care la o extremitate au coroan de acoperire total, iar la cealalt inlay sau coroan parial (onlay) se decimenteaz onlay urile sau inlay urile. Preparaiile fr limit exact (n muchie de cuit) impun confecionarea unor perei i margini subiri ale elementelor de agregare care confer elasticitate elementelor de agregare. Decimentarea acestor elemente de agregare se produce frecvent i se observ greu. 5. Calitile cimentului de fixare. Rezistena mecanic a cimenturilor de fixare influeneaz direct gradul de retenie a elementelor de agregare. Rezistena cimentrilor de fixare se bazeaz pe calitile lor mecanice: rezistena mare la presiune i traciune n strat subire. Cu ct stratul de ciment este mai subire la nivelul interfeei cu att este mai bun retenia elementelor de agregare. In prezent se folosesc pe scar larg cimenturile adezive. 6. Materialele din care se confecioneaz elementele de agregare.
17

Trebuie s fie suficient de rigide pentru a rezista aciunii forelor ocluzale. Din punct de vedere al rezistenei la flexiune aliajele cele mai bune sunt cele nobile, seminobile sau materialele folosite n asociere: metalo - ceramice, metalo - acrilice, metalo - compozite. b) Statica punilor dentare Statica unei puni este dat de poligonul de sprijin, acesta fiind determinat de liniile care unesc dinii. Tipuri de sprijin:
sprijin punctiform puntea cu un singur dinte stlp va traumatiza alveola n toate cele

3 planuri: M-D, V-O, vertical , din acest motiv puntea cu sprijin punctiform este contraindicat.

Fig.19 Sprijin punctiform

sprijin liniar Beliard a enunat un postulat conform cruia o punte n linie dreapt nu

poate fi stabilil deoarece nici un sistem material nu poate fi stabilizat pe o linie. El este solicitat V O i vertical. In practic se observ c astfel de lucrri au un prognostic bun, influenat de valoarea funcional a dinilor stlpi;

18

Fig.20 Sprijin linear

sprijin n suprafa puntea cu 3 sau mai muli stlpi ce nu sunt n linie dreapt se

gsete n condiii de echilibru. O astfel de punte va avea un sprijin n suprafa. Puntea va solicita dinii stlpi n sens vertical.

Fig.21 Sprijin n suprafa

Stabilitatea acestei puni este n funcie de statica individual a fiecrui dinte stlp. Se iau n considerare proiecia bazei de susinere orizontal, iar vertical att n plan sagital ct i frontal. Dup Leriche stabilitatea unei puni cu sprijin n suprafa este n funcie de complexitatea morfologiei radiculare la o implantare corespunztoare. c) Echilibrul punilor dentare Este condiionat de poziia corpului de punte fa de dinii stlpi extremi. Discuii apar n legtur cu urmtoarele puni: 1) Puntea n extensie corpul de punte nlocuiete un dinte lips i este solidarizat de elementele de agregare la o singur extremitate. Echilibrul este dat de raportul dintre lungimea braului de prghie reprezentat de extensie i lungimea braului de rezisten format din lungimea M-D a elementelor de agregare.

19

Fig.22 Lungimea extensiei trebuie s fie mai mic dect lungimea elementelor de agregare

Fig.23 Din aceste motive extensia distal se va realiza sub forma unui premolar (dup Sillingburg)

Echilibrul este influenat deci de: numrul dinilor stlpi inclui n punte, morfologia radicular, implantarea lor (valoarea parodontal) i de forele care se exercit asupra punii. 2) Puntea n arc de cerc exemplu puntea frontal este tot un fel de punte n extensie, datorit curburii arcadei. Ea este n echilibru atunci cnd: BF= BR Se includ dini suplimentari ca stlpi de punte pentru echilibru.

Fig.24 Echilibrul punilor n arc de cerc este asigurat atunci cnd braul de rezisten (BR) este mai mare dect braul de for (BF)- dup Shillingburg.

20

Un alt criteriu pentru aprecierea echilibrului spune c suma lungimii rdcinilor trebuie s fie mai mare dect lungimea braului de for, bra care unete dinii stlpi i punctul cel mai anterior al curburii. 3) Puntea total Leriche arat c puntea total aplicat pe minim 4 dini, 2 canini i 2 molari ( pot fi mai muli dini stlpi) este bine echilibrat datorit bazelor de sustentaie vertical a dinilor stlpi i a unei suprafee mari de sprijin de form trapezoidal. Forele care acioneaz asupra stlpilor frontali sunt neutralizate de stlpi laterali i invers.

Elemente de agregare Prognosticul punilor depinde de retentivitatea i de rezistena elementelor de agregare. A. Coroanele de nveli Sunt microproteze ce acoper n totalitate suprafeele preparate ale unui bont natural sau artificial(bontul unui dispozitiv corono-radicular sau implant). In funcie de materialul din care sunt realizate se pot clasifica: metalice nemetalice: ceramice, compozite, acrilice mixte.

a) Coroana metalic de nveli Coroanele de nveli metalice sunt indicate n cadrul tratamentului prin puni n breele edentate laterale pe dintele stlp distal, n urmtoarele situaii: - dini cu obturaii mari, voluminoase; - dini devitali; - cnd se dorete obinerea unei retenii foarte bune; - dinii nclinai care necesit lefuiri importante; - pentru refacerea punctelor de contact interdentare mai mici de 2 mm (dac spaiul interdentar este mai mare de 2 mm se aplic 2 coroane alturate); - dini abrazai; - indice de carie crescut.

21

Contraindicaiile coroanei de nveli ca element de agregare al punilor in de starea parodoniului, volumul coronar redus i de pirderi mari de substan dentar. Avantajele sunt: - retenie foarte bun; - preparare convenional. Dezavantajele in de sacrificiul mare de substan dentar, de ndeprtarea dificil de pe dinii stlpi i de posibilitatea de transmitere a variaiilor de temperatur. 1) Coroana metalic de nveli turnat are dou variante: coroana metalic turnat cu grosime total i coroana metalic cu grosime dirijat. - Coroana metalic turnat cu grosime total aplicat pe dinii laterali are cea mai mare putere retentiv datorit suprafeei mari de contact a acesteia cu bontul dentar. Ea se recomand pentru punile laterale cu 2- 3 elemente (dini intermediari), cnd este necesar o retenie sigur. Preparaia trebuie s asigure un spaiu de aprox. 1,5 mm ocluzal, 1-1,5mm pentru pereii laterali ai coroanei, iar n zona de legtur cu corpul punii se asigur o grosime mai mare pentru a-i spori rezistena. Pot avea mijloace suplimentare de retentie anturi, cepuri, pivoi. Variantele acestei coroane sunt: - coroana cu cep indicat pe molarii inferiori i superiori n vederea mriri reteniei; - coroana metalic ramforsat pe faa mezial, indicat pe molari mandibulari n edentaiile laterale ntinse; - coroana cu pivot intrapulpar sau intraradicular, indicat pe dinii cu abraziune accentuat, dar care poate produce fractura dinilor stlpi deoarece forele orizontale dezvoltate n bruxism sunt foarte mari. - coroana ecatorial indicat pe molari mandibulari voluminoi. -coroana metalic turnat cu grosime dirijat are o agregare mai slab deoarece contactul cu bontul se realizeaz numai n zona cervical i ocluzal. 2) coroana din dou buci : inel i capac se realizeaz din aliaje nobile, i are valoare istoric. 3) coroana tanat: din aliaje inoxidabile wipl i din aliaje nobile. Sporadic se mai folosete i azi.

b) Coroane de nveli nemetalice Primele variante au fost cele ceramice arse pe folie de platin, care au pierdut teren. 1) Coroana Jacket din ceramic.

22

Punile integral ceramice sunt foarte rar folosite datorit rezistenei sczute la flexiune, sacrificilui mare de esuturi pe care l impune realizarea unei preparaii cu prag drept, preului ridicat i nivelului de specializare pe care l necesit echipa medic-tehnician. Se folosesc n caz de exigene fizionomice crescute pentru bree unidentare din regiunea frontal. In-Ceram, Dicor, Ips Empress sunt la ora actual sistemele integral ceramice cele mai apreciate. Punile integral - ceramice realizate prin metoda CAD-CAM prefigureaz viitorul n stomatologie. Cimentarea se face adeziv. 2) Coroana Jacket din acrilat. Au aprut n urm cu 65 de ani i au avut o period de glorie deoarece erau ieftine, se prelucrau uor, prepararea bonturilor se realiza tangenial i asigurau o fizionomie bun.Peste civa ani deficienele materialelor acrilice au devenit evidente: -iritaii ale parodoniului marginal prin agresiune chimic i mecanic; -modificri de culoare; -coeficient de dilatare termic mare ce face ca adaptarea marginal s fie aproximativ; -se abrazeaz uor i din acest motiv nu pstrez rapoartele ocluzale stabile n timp; -se fracturez i se descimenteaz frecvent. n prezent punile din acrilat se folosesc doar cu caracter provizoriu i la tineri pentru o perioad mai scurt de timp, pn se poate realiza o preparaie cu prag. Cimentare se face cu cimenturi tradiionale. 3) Coroana Jacket din rini compozite. Estetic bun, preparare convenional, pre de cost mai mic dect la ceramic, tehnologie relativ simpl, duritatea nu este exagerat. Dezavantajele nu exist date asupra rezistenei peste 8 ani i nici n privina meninerii stopurilor ocluzale. Se folosesc pentru breele frontale reduse. n prezent au aprut compozite cu caliti superioare care utilizeaz o tehnic dubl sau tripl de polimerizare: foto-, termo- i baropolimerizare. Cimentarea se face adeziv. 4) Coroane Jacket din polisticle Materiale compozite au fost mbuntite pentru a se obine un material care s nu aib duritatea i rigiditatea ceramicii. Se folosete polisticla pentru: coroane, proteze pariale fixe integral polimerice, restaurri mixte placate integral. Cele mai importante sunt Artglass i Bellglass. Cimentarea se face adeziv. 5) Coroana Jacket din ceromeri Polimeri speciali cu un procent crescut de umplutur anorganic care combin calitile ceramici cu cele ale rinilor diacrilice compozite.

23

Sistemul Targis/Vectris reprezint o variant la punile convenionale. n toate cazurile, cimentarea este recomandat s se fac adeziv. c) Coroana mixt de acoperire Are valoare retentiv i rigiditate mare, decimentrile fiind rare. Este elementul de agregare cel mai des utilizat n tratamentul edentaiei pariale prin puni.Prezint un schelet metalic ce asigur rezistena i o component fizionomic.Sunt indicate ca elemente de agregare de obicei la nivelul dinilor frontali i premolari dar i la nivelul molarilor. Necesit o tehnic special de lefuire pentru a asigura grosimea metalului i a materialului fizionomic. Cele metalo-acrilice nu pot fi dect semifizionomice, din cauza rezistenei mecanice reduse. Prognosticul funcional al coroanelor mixte metalo-acrilice este de 4- 5 ani datorit uzurii acrilatului. Coroanele mixte metalo-ceramice au avantaje mecanice i estetice fa de precedentele. Estetica este realizat prin meninerea culorii, a transluciditii i a formei zonelor acoperite. Asocierea aliajului metalic cu porelanul prin ardere ofer o rezisten superioar. Coroanele mixte metalo-compozite n prezent au aceleai recomandri ca cele mixte metalo-acrilice. Nu sunt recomandate pentru refacerea stopurilor ocluzale, iar n zona cervical nu trebuie s vin n contact cu mucoasa bucal. B. Coroana de substituie Nu se aplic pe dinii cu rdcini scurte sau recurbate pentru c nu se poate asigura lungimea pivotului. Rigiditatea pivotului radicular se obine prin lungime, grosime i calitatea materialului. Structura metalic se realizeaz din aliaje cu rezisten mare. Asigur o bun retenie i fizionomie, iar ca accidente pot apare decimentarea i fractura rdcinii. Exist dou variante ale coroanei de substituie: - Coroana Richmond compus din pivot radicular, plcu, inel i dispozitiv coronar sub form de caset i faet. Se realizeaz din aliaje nobile i are caracter istoric. - Coroana de substituie din dubl pies protetic, compus din dispozitiv corono-radicular turnat i coroan de nveli.

Indicaiile coroanei de substituie ca element de agregare sunt:

Pierderi mari de esuturi dure dentare prin carie sau traumatism la nivelul dinilor stlpi; Dini stlpi n malpoziii primare sau secundare n urma migrrii dinilor, pentru rezolvarea lipsei de paralelism; Modificri de form i de volum a dinilor stlpi; Dini abrazai n vederea mririi reteniei puni;
24

Atunci cnd se dorete obinerea unei foarte bune retenii a puni pe cmpul protetic, cum este cazul breelor edentate ntinse;

Contraindicaiile coroanei de substituie in de imposibilitatea preparrii lcaului pentru dispozitivul radicular. C. Coroana parial (onlay) Este o microprotez realizat din aliaje metalice, mase ceramice sau polisticle ce acoper dou sau mai multe fee ale dinilor (1/2, 3/4, 4/5, 7/8). Se folosesc ca elemente de agregare, de obicei meziale n edentaii pariale reduse. Cel mai frecvent sunt indicate pe canin, incisivul central superior i premolarul unu superior. Ca mijloace de retenie pentru coroana paral se folosesc anurile (pe feele proximale i ocluzal sau incizal) i puurile parapulpare realizate pe feele orale ale dinilor. Avantajele coroanei pariale: sacrificiu redus de substan dur dentar; aspect fizionomic deosebit prin pstrarea intact a feei vestibulare a dinilor; posibilitatea verificrii vitalitii pulpare; inseria i adaptarea pe bont se fac cu uurin; terminaia gingival a preparaiei este situat supragingival i de asemenea contactul microprotezei n zona cervical cu dintele se face pe o suprafa redus asigurnd o bun igienizare i prevenind iritaiile parodontale.

Dezavantajele coroanei pariale - nu se poate utiliza ca element de agregare: - n edentaiile ntinse; - indice de carie crescut; - igien bucal necorespunztoare; - la tineri; - ocluzie traumatizant; - volum coronar redus. Retentivitatea este de 3 ori mai redus dect a coroanelor de acoperire total D. Pinledge-ul Este o variant a coroanei pariale indicate la dinii cu grosime V-O mare i nlime suficient de mare pentru prepararea taloanelor lcaurilor i aplicarea pivoturilor parapulpare.

25

E. Pinlay-ul (onlay modificat) Reprezint o variant a coroanei de substituie ce pstreaz intaci pereii vestibulari. Aplicarea lor pe dinii de suport este condiionat ca i n cazul coroanelor de substituie de depulparea dinilor. F. Inlay-ul Este indicat ca elemente de agregare n edentaii pariale reduse att frontale ct i laterale. Retentivitatea cea mai bun o ofer coroana metalic turnat cu grosime total, urmeaz coroana de substituie, coroana de nveli mixt, coroana Jacket din ceramic, acrilic etc. Rezistena elementelor de agregare depinde de aliajul din care sunt confecionate, de materialul folosit pentru placare, n cazul sistemelor integral ceramice sau integral compozite de calitile materialului respectiv, de asemenea de forele declanate n timpul masticaiei sau n timpul parafunciilor, topografia i ntinderea edentaiei i de tipul microprotezei. In ceea ce privete paralelismul, toate elementele de agregare sunt extrem de pretenioase, mai puin coroana stanat i coroana cu grosime dirijat. Alegerea tipului de element de agregare: 1. Valoarea retentivitii dinilor stlpi unul din factorii cei mai importani n alegerea elementelor de agregare, alturi de: 2. ntinderea breei edentate; 3. Valoarea forelor ocluzale; 4. Topografia edentatiei; 5. Morfologia coroanelor pe care se aplic elementele de agregare; 6. Rezistena bonturilor distruciile de pn la 30 35% se refac prin obturaii, cele peste 35% cu inlay, obturaie armat , reconstituiri corono-radiculare; 7. Vitalitatea dinilor stlpi; 8. Cerinele estetice; 9. Necesitatea proteciei cuspizilor prin coroane pariale cu scuturi; 10. Materialele folosite aliaje metalice: - nobile - seminobile - inoxidabile aliaje nemetalice: - acrilat - compozite - ceramic 11. Starea paradoniului n cazul inflamaiilor cronice se instituie un tratament pentru stabilizarea paradoniului. Marginea elementelor de agregare se poate situa: supragingival,

26

juxtagingival, subgingival. In cazul afeciunilor de colagen se ia msura utilizrii unor dini stlpi suplimentari; 12. Vrsta; 13. Starea general; 14. Profesia; 15. Predispoziia la carie. Clasificarea corpurilor de punte n funcie de materialul din care sunt realizate Corpul de punte - reprezint componenta punii care nlocuiete dinii extrai. Corpul de punte poate fi legat de elementele de agregare n mod fix : turnare, sudur de apoziie, supraturnare, lipire cu lot sau n mod labil (articulare). In funcie de materialul folosit pot fi: - dintr-un singur material metalice ceramice compozite acrilice (polimerice) - din dou materiale (mixte) metalo-polimerice metalo-compozite metalo-ceramice - din mai multe materiale-n cadrul punilor din mai multe buci, apare un al treilea material de lipire lot. Dup tehnologie: -turnare -frezare - computerizat - prin copiere -polimerizare -ardere -turnare i ardere -turnare i polimerizare -electroeroziune Caracteristicile corpului de punte s asigure refacerea funciilor masticatorie, fizionomic i fonetic;

27

 s asigure profilaxia esuturilor parodontale i s nu traumatizeze mucoasa crestei edentate i papilele interdentare; s permit meninerea unei igiene corespunztoare; s aib stabilitate oferit de rigiditate; s nu permit migrarea dinilor i apariia disfunciilor ocluzale; s nu permit acumularea alimentelor ntre obraji i punte; trasmiterea forelor ocluzale s se fac n axul lung al dinilor; s aib un contact ct mai redus cu mucoasa crestelor i s permit acces maxim pentru igienizare; intermediarii ar trebui s fie conveci n toate sensurile. s dea impresia c dintele este erupt din gingie s respecte aliniamentul coletelor irului dentar Pentru alegerea tipului de intermediari se iau n consideraie: lungimea, limea i nlimea spaiului edentat; forma crestei edentate; starea esuturilor moi care acoper creasta edentat preteniile estetice A. Corpuri de punte metalice suspendat, cu contact punctiform i linear. Se recomand n zonele laterale mandibulare unde estetica nu este important, pentru restaurrile molare (stlpul mezial este PM2). Corpul de punte cu contact linear este indicat cnd spaiul protetic are nlimea mai mic de 5 mm i lungimea mezio-distal ( M-D) < 10 mm. B. Corpuri de punte integral polimerice din cauza rezistenei mecanice sczute (rupere, abraziune, flexiune) i a fenomenului de mbtrnire se recomand doar cu caracter provizoriu. C. Corpuri de punte integral compozite mai rezistente dect cele polimerice dar nu suficient, se abrazeaz i deci nu pstreaz stopurile ocluzale. Ii modific culoarea n timp. S-au introdus polisticlele i ceromeri pentru ameliorarea acestor defecte ( au umplutura anorganic n procentaj mai mare). Se folosesc pentru corpuri de punte frontale de mic amplitudine (edentaii reduse). D. Corpuri de punte integral ceramice cromatic foarte bun, menin stopurile ocluzale, toleran tisular bun (pot veni n contact cu mucoasa gingival) dar, rezistena lor este sczut. Se pot realiza corpuri de punte de mic amplitudine, n zona frontal. E. Intermediarii micti punile mixte reprezint la ora actual cea mai utilizat soluie terapeutic n clinica protezelor fixe. Intermediarii micti presupun realizarea unui schelet metalic care se placheaz cu un material fizionomic: polimeri, compozit sau ceramic. Dintre materialele folosite la placare s-a detaat ceramica, att ca rezistent ct i cromatic. Corpurile de punte mixte metalo-polimerice i metalo-compozite total fizionomice nu sau impus n zonele de sprijin. Scheletele metalice ale intermediarilor micti metalo-polimerici i

28

metalo-compozite trebuie astfel concepute nct s retenioneze materialul de placaj, stopurile ocluzale fiind metalice. Interfaa metal-polimer nu trebuie s ia contact cu mucoasa. In cazul corpurilor de punte metalo-ceramice factorii care concur la realizarea scheletului metalic influeneaz longevitatea restaurrii. Fisurile i fracturile ce apar n materialul de placare au drept cauz deformarile elastice excesive ale scheletului metalic. Scheletul metalic se poate asemna cu o bar (L, l, h).

Fig.25 Deformarea corpului de punte sub aciunea forelor ocluzale este direct proporional cu cubul lungimii i invers proporional cu grosimea In funcie de rigiditatea corpului de punte, bara se va deforma. Deasupra se exercit presiune, iar dedesubt tractiune. Ceramica este mai rezistent la presiune dect la traciune, deci se va fisura pe faa inferioar. Din acest motiv stratul de ceramic de pe faa inferioar trebuie s aib 2 mm grosime. Atunci cnd lungimea scade la jumatate, elasticitatea se reduce de opt ori. Concluziile sunt: -Scheletul metalic se placheaz pe toate feele dac exist spaiu cervico-ocluzal suficient; -Dac spaiul este mai mic nlimea se compenseaz prin lime sau rmnnd fa mucozal neplacat; -Dac spaiul este redus se placheaz o singur fa: vestibular la maxilar i ocluzal la mandibul. Cnd spaiul nu permite realizarea dimensiunilor optime pentru scheletul metalic, acesta nu va fi placat, n nici un caz nu se recomand reducerea grosimii scheletului metalic pentru a obine spaiul pentru ceramic. Stratul de ceramic trebuie s aib aceeai grosime pe toate fetele. Dac nu se poate, grosimile mai mari trebuie realizate doar n zonele de presiune.

29

Clasificarea corpurilor de punte n funcie de raportul cu creasta edentat A. Corpul de punte n a Seamn foarte mult cu dinii naturali. Din punct de vedere igieno-profilactic este cel mai nefavorabil, deoarece la nivelul concavitii se acumuleaz plac dentar i resturi alimentare ce nu pot fi ndeprtate, producnd reacii inflamatorii. Nu este recomandat, totui, acest corp de punte se folosete la maxilar n zona frontal din considerente estetice, fonetice, confort.

Fig. 26 Corp de punte cu contact n a B. Corpul de punte n semia Are dimensiuni mai reduse dect cel n a.

30

Acoper versantul vestibular al crestei pn la coama sa. Realizeaz un compromis ntre restaurarea fizionomiei, fonaiei i posibilitile de ntreinere a igienei. Suprafaa oral trebuie s fie convex, pentru a nu favoriza retenia alimentelor. Zonele de contact cu creasta vor fi din metal foarte bine lustruit sau ceramic glazurat. Se folosete la maxilar i mandibul n zona lateral cnd creasta este lat sau cnd spaiul gingivo-ocluzal este redus.

Fig. 27 Corp de punte cu contact n semia C. Corpul de punte cu raport tangent linear Contactul cu mucoasa se face pe versantul vestibular al crestei edentate sub forma linear, la nivelul coletului intermediarului. Feele vestibulare realizeaz o imagine ct mai individualizat a intermediarilor, iar cele orale vor fi nclinate n unghi de 40 50 de grade fiind orientate V-O de sus n jos. Acest corp de punte se recomand n zonele de sprijin maxilare cnd crestele au lime redus i dinii au coroane cu nlime normal sau mai mare.

31

Fig. 28 Corp de punte cu raport tangent linear La mandibul se folosete corpul de punte cu contact linear pe mijlocul crestei, iar suprafata ocluzal se poate ngusta vestibulo-lingual pe seama cuspizilor de ghidaj (linguali). n sens cervico-ocluzal suprafaa lingual se modeleaz uor convex, iar suprafaa lingual trebuie s fie neted, fr anuri i fr individualizarea intermediarilor. In cazul corpurilor de punte metalo-polimerice i metalo-compozite se realizeaz casete i faete, iar suprafaa ocluzal va fi metalic i de asemenea se realizeaz colerete cervicale metalice pentru a evita contactul materialului fizionomic cu mucoasa. Niele dintre elementele de agregare i corpul de punte corespunztoare papilei interdentare vor fi ct mai deschise. D. Corpul de punte cu contact punctiform Fiecare intermediar realizeaz cte un contact punctiform cu creasta edentat pe mijlocul crestei. Se mai numesc i corpuri de punte conice. Intre convexitile orale i vestibulare se creeaz zone de retenie alimentar destul de greu accesibile. Indicaiile sunt reduse creste nguste i puin vizibile la mandibul n cazul materialelor metalo-acrilice, metalo-ceramice. Este indicat pentru zona frontal , premolar i molar mandibular.

Fig. 29 Corp de punte cu contact punctiform E. Corpul de punte suspendat Din dorina de a realiza corpuri de punte ct mai igienice a fost conceput un corp de punte situat la distan de creasta edentat. Condiii:
32

 brea edentat trebuie s aib dimensiunea M-D de cel puin 10 mm i cea C-O de cel puin 6 mm pentru a asigura un spaiu ntre corpul de punte i creast de 3 mm i o grosime a corpului de punte de cel puin 3 mm n vederea asigurrii rezistenei. Suprafeele intermediarilor suspendai sunt convexe n ambele sensuri V-L i M-D. Indicaia major este n zona de sprijin mandibular.

Fig. 30 Corp de punte suspendat forma clasic i forma modificat n arcad A fost sugerat i un design al intermediarilor sub form de arcad n sens M-D, care ofer acces pentru igienizare, rezisten mrit la jonciunea cu elementele de agregare i este diminuat ncovoierea corpului de punte sub aciunea forelor masticatorii. Se poate placa cu ceramic, efectele fizionomice fiind bune. In ultimul timp corpul de punte suspendat a pierdut din teren datorit disconfortului, efectului fizionomic nul. n unele situaii se produce o hiperplazie a mucoasei care umple spaiul de sub corpul punii.

F. Corpul de punte ovoidal (intramucos) Este utilizat frecvent n zonele unde estetica este principalul obiectiv. Poriunea corpului de punte care face contact cu esuturile moi este rotunjit fiind inclavat ntr-o concavitate a crestei. Pentru realizarea acestei concaviti imediat dup extracie se aplic o punte provizorie al crei corp de punte ptrunde n poriunea incipient a alveolelor, dirijnd cicatrizarea. Ulterior se aplic puntea definitiv. Leibowith a propus realizarea unor rdcini reduse din ceramic. Este containdicat.

33

Fig. 31 Corp de punte ovoidal Toate corpurile de punte trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii: - S nu comprime mucoasa gingival de la nivelul crestelor edentate pentru a facilita folosirea mijloacelor de igien i profilaxie; - Spaiile interdentare corespunztoare papilelor interdentare trebuie s fie largi pentru a permite igienizarea (scobitori, periue) att n zona lateral ct i frontal. In zona frontal se vor corela cu cerinele estetice; - Contactul corpului de punte cu fibromucoasa s fie ct mai redus, fr a afecta lungimea cervico-ocluzal a feelor vestibulare; - Linia cervical a corpului de punte n zona vestibular se plaseaz n funcie de linia sursului, la nivelul coletului dinii rmai pe arcad, continund irul dentar; - Contactul corpului de punte cu creasta edentat trebuie s fie metalic sau ceramic, foarte bine lustruit; - Feele linguale nu este obligatoriu s fie estetice. Ele reproduc morfologia dinilor nlocuii fr a fi retentive. Feele linguale ale frontalilor superiori i inferiori, i marginile incizale ale acestora, trebuie s reproduc morfologia dinilor. In zona lateral nlimea cuspizilor, angulaia lor i morfologia va fi corespunztoare cu tipul funcional ocluzal. Se poate reduce pn la 20% V-O suprafaa ocluzal pe seama cuspizilor de ghidaj n cazul edentaiilor laterale mandibulare, cnd antagonitii sunt dini prini ntr-o protez mobil a cror suprafa ocluzal este de asemenea redus. - Lungimea corpului de punte nu poate fi mai mare de 3 uniti (dini intermediari) pentru o bre edentat. Excepie: - regiunea frontal mandibular 4 incisivi - regiunea frontal maxilar 4 incisivi - regiunea lateral mandibular cu arcade antagoniste sub form de proteze totale.
34

Principiul biomecanic vizeaz rezistena la rupere, ndoire sau abraziune Pentru asigurarea rezistenei se are n vedere materialul folosit i forma pe seciune a corpului de punte.

Clasificarea corpurilor de punte n funcie de forma intermediarilor A. Intermediari metalici masivi: - suspendai - cu contact punctiform - cu contact tangent vestibular - cu contact linear pe mijlocul crestei B. Corpul de punte cu casete i faete In cazul corpurilor de punte metalo-acrilice, faetele pot fi realizate n laborator sau prefabricate. a) Corpul de punte cu casete i faete realizate n laborator Caseta propriu-zis are perei metalici spre ocluzal, oral i proximal. Una din laturi reprezint faa mucozal, iar alta faa palatinal. In interiorul casetelor este depus acrilatul. Pentru a asigura retenia acestuia, casetele vor fi prevzute cu bare, perle sau anse, iar pentru a nu transpare metalul se aplic lacuri speciale. Acrilatul are rezisten mecanic redus i este instabil coloristic. Acest corp de punte se folosete la maxilar i la mandibul, iar raportul cu creasta este n semia sau tangent vestibular pentru zonele laterale ale arcadelor, sau n a i semia pentru regiunea frontal a arcadelor.

b) Corpul de punte metalo-acrilic cu faete prefabricate Sunt mai rezistente i mai stabile coloristic. Exist dou modaliti de realizare: - se realizeaz scheletul i apoi faetele se aleg i se fixeaz cu acrilat autopolimerizabil; - se aleg faetele, se realizeaz macheta scheletului din cear, se toarn scheletul i apoi se fixeaz faetele. c) Corpul de punte metalo-ceramic cu faete prefabricate.

35

Faetele pot fi cu crampoane lungi, cu crampoane butonate, cu glisier tip Steel. Se aleg faetele pentru situaia clinic respectiv, se confecioneaz macheta scheletului, se toarn scheletul metalic i apoi se fixeaz faetele. C. Corpul de punte metalo- ceramic Aliajele din care se realizeaz scheletul metalic trebuie s aib acelai coeficient de dilatare termic cu cel al maselor ceramice. Punctul de topire al aliajelor din care se realizeaz scheletul metalic trebuie s fie mai mare cu 200-300C dect temperatura de ardere a maselor ceramice. Scheletul metalic poate fi placat n totalitate cu mas ceramic sau numai parial. In general la nivelul zonelor placate cu ceramic, scheletul metalic va fi cu 2 mm mai mic. Oral acesta va prezenta un guler (prag) care are rolul de a susine ceramica n special la nivelul cuspizilor de sprijin maxilari. Se va evita modelarea scheletului metalic cu unghiuri sau muchii ascuite.

Fig.32 Schelet metalic pentru punte metalo-ceramic

Fig.33 Punte metalo-ceramic Raportul corpului de punte cu creasta edentat va fi n semia sau tangent linear. Din motive de rezisten se poate realiza i un raport cu creasta n a atunci cnd dimensiunea ocluzocervical este redus.
36

Fig.34 Placarea cu ceramic a feei mucozale nu se justific deoarece scade rezistena corpului de punte

Fig.35 Prin placarea cu ceramic a feei vestibulare rezistena corpului de punte nu este diminuat.

Fig.36 nlimea C-O redus determin realizarea unui raport cu creasta edentat n semia

Fig.37 Jonciunea scheletului metalic cu placajul ceramic nu trebuie s vin n contact cu mucoasa gingival

D. Corpul de punte cu semicasete i faete din acrilat Se scurteaz din casete n treimea incizal. Se folosete n regiunea frontal n caz de ocluzie deschis, ocluzie invers, overjet mare. Efectul fizionomic este mai bun dar, rezistena este diminuat. E. Corpul de punte cu cupe i semicupe cu acrilat. Este asemntor cu o caset deschis ocluzal. Cupa are 3 perei: vestibulari, mucozali i orali, iar semicupa doi: mucozali i orali. In interiorul cupelor se afl pivoi cilindrici metalici care
37

asigur retenia acrilatului, iar la nivel ocluzal apar sub forma unor insule ce ar trebui s menin rapoartele de ocluzie. Se foloseau n regiunea mandibular la nivelul premolarilor. Sunt contraindicate. F. Corpul de punte sub form de bar metalic linear acoperit cu material fizionomic. Bara metalic poate fi n form de T, Y sau ovalar. Reteniile barei pot fi sub form de anse, solzi ori crestturi acoperite cu ceramic sau acrilat. G. Corpul de punte sub form de bar metalic i bonturi artificiale cu coroane fizionomice Componenta fizionomic poate fi din- ceramic, compozit sau polimer. Avantajul ultimelor este c se pot schimba n cazul deteriorarii componentei fizionomice. Acest tip de punte a revenit n actualitate o data cu sistemele integral-ceramice realizate prin frezare CAD CAM. Indicaia este n regiunea frontal. Raportul cu creasta al barei este n semia sau a. H. Corpul de punte pentru dini tubulari Sunt prefabricai, se aleg acetia i n funcie de ei se confecioneaz scheletul. Are raport n semia sau a cu creasta, se utilizeaz n regiunile laterale mandibulare i maxilare n mod exceptional. I. Intermediarii Inzoma i Probond pentru punile metalo-ceramice. Se confecioneaz din machete prefabricate lansate de firmele Ivoclar (Inzoma) i Renfert (Probond).

Fig.38

Principiul lui Shore

Fig.39 Intermediari Inzoma

Intermediarii Inzoma au fost concepui pe baza principiului lui Shore: ceramica atinge cote maxime ale rezistenei sale atunci cnd este aplicat pe o suprafa concav a scheletului metalic.

38

Scheletul metalic are n treimea ocluzal o proeminent n form de gulera. Sunt rezistente mecanic, legatura aliaj-ceramic este puternic i se realizeaz o economie de aliaj pn la 40 %. Intermediarii Probond scheletul elementelor de agregare i al corpului de punte const dintr-o plas metalic. Macheta acestui schelet se confecioneaz dintr-o plas elastic de cear i polimer. Avantajele acestor intermediari sunt reprezentate de economia de aliaj i legtura puternic dintre aliaj i ceramic.

Fig.40 Intermediari Probond

J. Sistemul ATR ( Atraumatic Rheabilitation) Este compus dintr-o trus cu elemente prefabricate sub form de incrustaii MOD realizate dintr-o rin ce arde fr reziduri.Se pot folosi att pentru elementele de agregare ct i pentru intermediari n vederea realizrii scheletului metalic. Aproximal pereii machetei vin n contact doar n 1/3 cervical cu bontul, iar ocluzal prin intermediul unui cep. De-a lungul marginilor machetei prezint retenii pentru materialul fizionomic. Scheletul metalic asigur refacerea stopurilor ocluzale, iar materialul de placare (rini acrilice, rini diacrilice) refacerea aspectului fizionomic.

39

Clasificarea restaurrilor protetice fixe A. Punile fixe comune Aceste puni dentare au sprijin pur dento-parodontal, iar longevitatea lor depinde de calitatea implantrii dinilor stlpi, integritatea bontului i de alegerea celor mai potrivite elemente de agregare i intermediari. O punte fix realizeaz o legtur durabil ntre substratul biologic i protez, ntre cele dou componente stabilindu-se un echilibru. Punile fixe prezint o varietate impresionant, putndu-se face mai multe clasificri n funcie de diferite criterii. De obicei pentru sprijinul unei puni se utilizeaz dinii limitani breei edentate - dini stlpi principali. Acetia trebuie s aib o valoare funcional aproape egal, iar elementele de agregare apoximativ aceeai retentivitate. In situaia n care puntea este corect echilibrat n ocluzie, forele ocluzale care se exercit asupra punii vor fi uniform distibuite. Prezenta unui contact prematur sau interferene ocluzale va dirija forele ocluzale la acest nivel, determinnd deformarea corpului de punte sau intruzia dinilor stlpi, n funcie de mrimea forei, modulul de elasticitate al corpului de punte i reziliena dinilor stlpi. Ulterior acestea pot produce fractura materialului de placare, mobilizarea dinilor stlpi sau decimentarea elementelor de agregare. Utilizarea mai multor dini stlpi alturai pentru agregarea unei puni se poate face numai pentru mrirea capacitii de suport a dinilor stlpi, n nici un caz pentru mrirea retentivitii, deoarece puntea se va decimenta la nivelul dintelui stlp cu agregarea cea mai slab.
40

Un alt motiv pentru care n practic se utilizeaz mai muli dini stlpi alturai este imobilizarea dinilor cu implantare deficitar. Dac mobilitatea se datoreaz unei traume ocluzale, puntea va avea efectul scontat, graie noii morfologii ocluzale. Mobilitatea dentar din parodontite contraindic realizarea unei puni, deoarece igienizarea va fi ngreunat, iar cu timpul se vor mobiliza i dinii stlpi auxiliari. In nici un caz nu se va lega printr-o punte un dinte bolnav de un dinte sntos. Atunci cnd se realizeaz o punte cu sprijin pe trei dini stlpi n edentaiile intercalate, datorit diferenei dintre valoarea funcional i mobilitatea fiziologic a dinilor stlpi se recomand ca la nivelul dintelui stlp cu valoarea funcional cea mai mic s se realizeze o conexiune elastic ntre elementul de agregare fixat pe dintele stlp i corpul de punte. B. Punile fixe cu extensie Sunt de 2 feluri - cu extensie imediat - cu extensie mediat a) Punile cu extensie imediat sunt cele mai simple construcii avnd corpul de punte conexat n consol de o singur parte a dinilor stlpi. Sunt foarte controversate datorit potenialului traumatic pe care l au asupra dinilor stlpi. Aceste puni exercit asupra dinilor stlpi fore de basculare, torsiune i rsturnare prin aciunea corpului punii ca bra de prghie. Indicaii: -Edentaia incisivului lateral folosind ca dini stlpi caninul i primul premolar. In stabilirea acestei indicaii se va ine cont de valoarea funcional a celor doi dini stlpi: -lungimea i morfologia rdcinii -vitalitatea dintelui -lungimea i morfologia coroanei -starea parodoniului -raportul coroan / rdcin -ocluzia. Elementele de agregare trebuie s asigure o bun retenie i din acest motiv se pot folosi coroane de acoperire sau coroane de substituie. Caninul nu este utilizat singur ca dinte stlp, cu toate c are o rdcin destul de lung i un suport osos adecvat Corpul de punte (incisivul lateral) nu realizeaz contact cu antagonitii n IM, propulsie i lateralitate. Nu se utilizeaz aceste puni n zona lateral datorit efectului traumatic asupra dinilor stlpi. In mod excepional se poate folosi n edentaia primului premolar superior sau inferior, dar trebuie ndeplinite urmtoarele condiii: - coroana caninului s fie integr;

41

- suprafaa ocluzal a primului premolar se modeleaz sub form de premolar, iar contactul cu arcada antagonist se va realiza numai n foseta distal a intermediarului; - valoarea parodontal a premolarului 2 i a molarului 1 s fie foarte bun; - coroanele s asigure o bun retenie a elementelor de agregare; - se folosesc ca elemente de agregare coroane de nveli total.

Fig.41 Punte n extensie mezial la nivelul premolarului unu superior La mandibul distal se mai poate indica extensie imediat distal n urmtoarele situaii: - pentru nlocuirea primului sau a celui de-al doilea molar lund ca dini stlpi cei doi premolari sau premolarul doi i molarul 1; - edentaie uniterminal; - corpul de punte are dimensiunea vestibulo-oral i mezio-distal redus, realizindu-se sub forma unui premolar; - contactele ocluzale n intercuspidare maxim i n micrile mandibulare trebuie s fie uoare sau inexistente. Se indic pentru stabilizarea ocluziei i prevenirea supraerupiei dinilor antagoniti. Sub efectul forelor ocluzale asupra intermediarului, puntea se comport ca o prghie, al crui centru este situat la nivelul dintelui stlp adiacent intermediarului. nlimea intermediarului i forma pe seciune garanteaz rigiditatea restaurrii protetice. O punte n extensie distal solicit mai mult retenia elementelor de agregare. Ea trebuie rezervat situaiilor n care, coroana clinic a dinilor stlpi permite obinerea unor bonturi nalte. Aceste puni sunt recunoscute ca o opiune protetic conservatoare, dar, cum dinii stlpi risc s fie compromii, indicaia lor trebuie stabilit cu precauie. Forele aplicate intermediarului n extensie induc o tendin de descimentare pe elementul de agregare distal. n aceste condii, rezistena punii este mbuntit prin adugarea de nervuri pe feele vestibulare i liguale i prin realizarea unor perei la nivelul dinilor stlpi ct mai paraleli. nlimea feei proximale, cea mai apropiat edentaiei, trebuie s fie maxim. Succesul punilor n extensie care intereseaz dinii stlpi cu un parodoniu ndoielnic, se datoreaz n parte, faptului c coroanele clinice ale dinilor stlpi sunt foarte nalte.
42

Dezavantajele sunt mai importante dect avantajele acestor puni (efect estetic): - traumatizarea parodoniului dinilor stlpi - nu restaureaz ocluzia - prin pierderea cu timpul a punctului de contact dintre dintele limitant breei i corpul de punte se creeaz condiii pentru traumatizarea papilei interdentare. b) Punile cu extensie mediat au corpul de punte conexat la elementul de agregare printr-o bar palatinal flexibil. Elementul de agregare este situat pe un dinte nelimitant spaiului edentat. Aceste puni sunt controversate deoarece au sprijin mixt dento-parodontal i mucozal reprezentat de dintele stlp i fibromucoasa palatin datorit flexibilitii barei palatine. Se recomand n edentaiile unidentare maxilare cu lipsa incisivului central sau a incisivului lateral. C. Punile totale Fac parte din categoria protezelor pariale fixe extinse. Se indic de obicei n dou situaii clinice: a) n scop protetic - cnd pe arcad sunt prezeni minim 4 dini naturali cu o dispoziie favorabil - 2 canini i 2 molari secunzi sau primi cu o implantare foarte bun. La mandibul astfel de restaurri sunt contraindicate pentru c elasticitatea osului mandibular predispune la decimentarea elementelor de agregare distale. b) n scop protetic i de imobilizare - sunt prezeni mai muli dini stlpi, dar sunt afectai parodontal. Condiiile pe care trebuie s le ndeplineasc o astfel de restaurare: - elementele de agregare vor avea marginile cervicale plasate supragingival; - feele axiale vor reface morfologia dinilor pentru a preveni traumatizarea parodoniului marginal de ctre alimente i acumularea de plac dentar; - niele cervicale vor fi largi pentru a permite igienizarea, iar contactul corpului de punte cu creasta ct mai redus (punctiform, linear); - aceste restaurri trebuie perfect echilibrate ocluzal. D. Punile mobilizabile Sunt puni care se fixeaz pe dinii stlpi prin alte metode dect cimentarea sau lipirea. Se utilizeaz foarte rar, indicaia lor innd de unele situaii clinice mai jos enumerate, de dotarea tehnico-material a laboratorului, pregtirea de specialitate a echipei medic-tehnician i de posibilitile materiale ale pacienului. Indicaii:

43

- cnd este necesar urmrirea n timp a unor zone de mucoas de pe creasta edentat ce prezint lichen plan sau leucoplazie; - cmpuri protetice cu pierderi mari de substan osoas; - n combinaie cu proteze chirurgicale; - lipsa de paralelism a dinilor stlpi; - pentru asigurarea unei igiene foarte bune; - n protetica implantologic foarte des. Au aceleai caracteristici cu cele fixe, dar pot fi ndeprtate de pe dinii stlpi de ctre pacient sau medic. Aceste puni prezint dou elemente: - unul primar cimentat pe stlpul de punte; - unul secundar mobilizabil solidarizat cu corpul de punte. Corpurile de punte pot fi modelate i n a deoarece se pot igieniza uor. Intermediarii pot fi solidarizai la stlpii de punte prin mai multe sisteme: a) Sistemul telescopic este utilizat mai rar n puni, dar este utilizat frecvent la protezele pariale mobilizabile i n realizarea supraprotezei totale pe implante. Acest sistem const dintr-o cap care se cimenteaz pe dintele stlp i o coroan ce va reface morfologia coronar, care culiseaz peste cap i care este solidarizat la corpul de punte. Marginea capei ptrunde n anul gingival, iar coroana este situat supragingival. Exist o telescopare conic i una cilindric. b) Sistemul coroanelor de substituie - pe dintele cu pierdere de substan se fixeaz prin cimentare un dispozitiv radicular cu teac n care culiseaz un pivot radicular cu sau fr cap solidarizat la intermediari. Dispozitivul radicular va prezenta o coleret care ptrunde n anul marginal. Pivotul va avea o cap care culiseaz pe coleret. Pentru mrirea friciunii la nivelul pivotului, se por realiza anuri sau despicturi. Se pot folosi combinat la un dinte stlp coroan de substituie, iar la cellalt coroan telescopat. c) Sistemele de culisare - doar intermediarii pot fi mobilizai. Exist culise extra sau intracoronare care sunt alctuite din matrice i patrice, iar ca modaliti de realizare pot fi de semiprecizie confecionate n laborator sau de maxim precizie - prefabricate. Cele mai frecvente culise sunt cele n form de T, la care igienizarea se face mai greu la nivelul matricei, existnd posibilitatea ca intermeniarii s nu mai poat fi mobilizai n cazul migrrii dinilor stlpi. Se folosesc i n protetica implantologic. d) Puntea cu croete (un menintor de spaiu) se folosete n restaurrile provizorii. Acestea pot nlocui 1 sau 2 dini lips.

44

Elementele de agregare sunt de obicei 2 croete turnate Roach. Intermediari sunt dini tubulari din ceramic, materiale compozite i mai rar acrilate, fixai pe o plcu sau bar. E. Punile fixe demontabile Pot fi ndeprtate de pe cmpul protetic doar de ctre medic. Sistemul cel mai utilizat de solidarizare a prilor componente este urubul cu sau fr piuli. Se folosesc cu precdere n protetica implantologic unde elementele de agregare se solidarizeaz la stlpii implantelor prin nurubare. uruburile, pivoii i clavetele pot solidariza corpul de punte la elementele de agregare.

Fig.42 Punte demontabil cu sprijin mixt, dento-implantar F. Punile adezive Inconvenientul major al punilor convenionale este sacrificiul mare de esuturi dentare care se realizeaz la nivelul dinilor stlpi n vederea asigurrii inseriei punii pe dinii stlpi i asigurrii spaiului pentru elementele de agregare. Acest lucru face muli pacieni i medici dentiti s pun n balan avantajele i dezavantajele oferite de punile clasice. Au fost propuse numeroase soluii printre care amintim: realizarea punilor ale cror elemente de agregare erau incrustaii; realizarea punilor n extensie; realizarea protezelor mobile pariale.

Punerea n practic a acestor soluii fr discriminare este sortit eecurilor att din punct de vedere financiar prin nlocuirea lor ulterioar, ct i prin pierderea suportului parodontal al dinilor stlpi. Dezvoltarea gravajului acid n vederea mbuntirii adeziunii rinilor descris pentru prima dat de Buonocore (1955) s-a vdit a fi un mijloc eficient de fixare a punilor pe dini prin mijloace mai puin mutilante. Ibsen a fost primul care a descris un intermediar acrilic fixat pe un dinte intact cu o rin diacrilic, dar aceasta este o soluie pentru puni provizorii.

45

Adugarea unei infrastructuri i a plcuelor metalice (semicoroane) ca mjloace de ancorare pe dinii stlpi a constituit un progres n dezvoltarea acestor restaurri. Clasificarea punilor adezive (puntea lui Rochette, puntea Maryland, puntea cu microgrile, puntea de Virginia) reflect tehnica de pregtire a suprafeei metalice.

Fig.43 Punte adeziv frontal Avantajele punilor adezive: - Sacrificiul de esuturi dure dentare este minim. Aceast soluie protetic este conservatoare i la originea celor mai mici incidente i accidente dac dinii stlpi sunt intaci. - Limitele cervicale ale preparaiilor sunt situate supragingival ceea ce reduce riscul iritaiilor parodontale. - Pregtirea dinilor stlpi se realizeaz fr anestezie deoarece preparaiile se execut n smal. - Costul este mai mic din punct de vedere financiar. Acest avantaj este n momentul actual mai puin evident deoarece iniial preparaiile erau minime sau inexistente. Necesitatea realizrii preparaiilor la nivelul dinilor stlpi a fcut ca i costurile s fie mai mari. - Feele vestibulare rmn intacte. - Relipirea posibil Puni adezive pot fi reaplicate pe dinii stlpi dac aripioarele sau extensiile axiale nu sunt deformate n momentul dezlipirii. Cel mai frecvent un mijloc de ancorare se dezlipete naintea celuilalt. Dac acest incident nu este detectat rapid cariile pot evolua la nivelul preparaiei, situaie ce impune realizarea unei puni clasice. Totui dac accidentul a fost detectat suficient de repede mijlocul de ancorare care a rmas fixat poate fi dezlipit fr probleme pentru dinte sau pentru punte. Acest lucru se realizeaz cu ajutorul unei seringi speciale pentru ultrasunete i cu ajutorul foarfecelor KJS pentru spargerea rinii i al foarfecelor KJC pentru marginile cervicale. Dezavantajele punilor adezive: - Ireversibilitatea punile adezive necesit preparaii minime dar care constau n ndeprtarea unei cantiti apreciabile de smal de la nivelul feelor proximale i orale.

46

- Fiabilitate nesigur Punile adezive nu sunt o modalitate de restaurare protetic nou, dar longevitatea lor rmne nc necunoscut. Borrack indic o rat de succes de 93% pentru 127 de puni adezive aplicate pe o perioad de 11 ani. - Nu se poate realiza remprirea spaiului edentat atunci cnd acesta este mai mare sau mai mic.Nu se poate corecta aliniamentul dinilor stlpi atunci cnd acetia sunt situai n malpoziii dentare. - Necesit dotare tehnico-material de nalt clas. - Indicaiile sunt restrnse i trebuie respectate cu strictee. - Fixarea adeziv presupune o succesiune mare de faze ce trebuie respectate cu strictee. - n cazul decimentrilor totale exist pericolul nghiirii sau aspirrii n cile respiratorii. Indicaii: - Dini integrii dac lungimea breei edentate nu este excesiv, punile adezive permit nlocuirea unui dinte cu o pregtire minim a dinilor stlpi. - nlocuirea a 1 sau 2 incisivi maxilari i pn la 4 incisivi mandibulari dac curbura crestei edentate nu este exagerat utiliznd ca dini stlpi caninii i primii premolari. - Mijloace de imobilizare a dinilor afectai parodontal. Imobilizarea dinilor parodontotici a fcut obiectul primei publicaii despre punile adezive de ctre Rochette. i ali autori au descris punile adezive ca atele pe termen lung. Totui mobilitatea dinilor a fost principala cauz de eec. - nlocuirea dinilor posteriori. nlocuirea mai multor dini posteriori printr-o punte adeziv rmne o soluie cu un risc nalt. Punile adezive n zonele laterale cu mai mult de 3 intermediari nu trebuie luate n considerare dect dac antagonitii sunt reprezentai de o protez mobilizabil. Punile adezive cu mai mult de 2 mijloace de ancorare au un procent de eec de 2,5 ori mai mare dect cele cu 2 mijloace de ancorare. - Contenia rezultatelor dup tratamente ortodontice sau chirurgicale.

Contraindicaii: - Cariile i predispoziia la carie O punte adeziv nu acoper dect o suprafa redus din smal, iar retenia sa se bazeaz pe adeziunea la smal. Prezena cariilor, oricare ar fi mrimea lor impun realizarea unei puni convenionale. - Alergie la nichel deoarece majoritatea punilor adezive sunt realizate din aliaje de crom-nichel. - Ocluzie traumatizant supraocluzia mare, ocluzia cap la cap, lipsa rapoartelor de ocluzie n zona de sprijin. - Dini stlpi devitali datorit scderii rezistenei esuturilor dure dentare. - Dini cu coroane clinice reduse (abrazai, erupie incomplet). - Dini stlpi n malpoziie.

47

- Diasteme sau treme mari sau reducerea dimensiunii mezio-distale a spaiului potenial protetic. - Diferena de mobilitate a dinilor stlpi. - Imposibilitatea realizrii unei izolri perfecte. a) Elementele componente ale punilor adezive Ca orice restaurare protetic conjunct punile adezive sunt constituite din elementele de agregare i corpul de punte. Acestea difer n funcie de topografia edentaiei pe care o restaureaz. Astfel n regiunea frontal elementele de agregare denumite i plcue orale sau semicoroane se fixeaz pe dinii stlpi i anume pe feele orale i pe suprafee reduse ale feelor proximale. Semicoroanele pot prezenta perforaii sub form de con invers (Rochette) ori nervuri, trepte sau pinteni (n funcie de modalitatea de macrocondiionare a smalului). Suprafaa oral a elementelor de agregare se lustruiete, iar cea dentar se condiioneaz macromecanic i chimic n vederea mbuntirii adeziunii. Grosimea plcuelor este de 0,4 0,7 mm. Elementele de agregare ale punilor adezive realizate n zonele de sprijin sunt alctuite din: - plcu oral care se ntinde pn la jonciunea feei orale cu cea proximal opus edentaiei; - plcu proximal care prezint o extensie vestibular; - pinteni ocluzali plasai n fosetele ocluzale mezial i distal adiacente breei edentate.

Fig.44 Punte adeziv n zona de sprijin Corpul de punte ca i elementele de agregare poate fi metalo-diacrilice, integral ceramice, din rini diacrilice, sticle polimerice sau ceromeri.

48

Fig.45 Punte adeziv Rochette

Fig.46 Punte adeziv Maryland

Fazele clinico-tehnice ale realizrii unei puni adezive Maryland: 1. Examinarea pacientului, stabilirea diagnosticului i a indicaiei de tratament. 2. Pregtirea preprotetic. 3. Amprent global preliminar cu alginat. 4. Realizarea modelului de studiu i a lingurii individuale. 5. Prepararea dinilor stlpi (macrocondiionarea). Amprent final cu elastomeri de sintez. Amprenta arcadei antagoniste. nregistrarea ocluziei. 6. Realizarea modelului, a machetei componentei metalice. Realizarea tiparului, turnarea componentei metalice. Dezambalarea i prelucrarea acesteia. 7. Realizarea componentei fizionomice a punii. 8. Verificarea adaptrii punii pe cmpul protetic. 9. Realizarea gravajului electrolitic al componentei metalice. 10. Izolarea cu dig a cmpului protetic. Gravajul acid al smalului. Prepararea cimentului rin adeziv i fixarea (colajul) punii pe cmpul protetic. Indeprtarea excesului de adeziv i finisarea interfeei dento-protetice. 11. Indicaii de ntreinere a punii i igienizare. b) Prepararea dinilor stlpi Primele puni adezive au fost realizate fr pregtirea dinilor stlpi. Dei unii autori consider redus sau c nu e necesar pregtirea pentru astfel de puni, insistnd pe reversibilitatea lor, nite criterii n prepararea dinilor stlpi trebuie respectate pentru a asigura rezistena n timp a acestor restaurri i integrarea lor n funcionalitatea aparatului dentomaxilar. Principii - Degajarea ocluziei.

49

Pregtirea dinilor stlpi presupune ndeprtarea unei cantiti de smal de pe feele proximale care vor reprezenta planurile de ghidaj i de pe faa oral. Preparaia trebuie s aib n vedere cel puin 180 din dinte i s fie ct mai ntins posibil pentru a asigura o suprafa ct mai mare de adeziune. Limita marginal a preparaiei chiar dac este foarte fin va fi situat 1 mm supragingival. Este esenial ca grosimea smalului rmas pe dinii stlpi s fie de 0,5 mm. Treptele sunt utilizate la toate preparaiile. Ele constau din 2 3 crestturi pe faa oral a incisivului, un lca supracingular n form de V pe canin sau un lca ocluzal pe molar i premolar. Acestea concentreaz forele ocluzale preluate de intermediari n axul dinilor stlpi. Condiionarea elementelor de agregare

n vederea mbuntirii adeziunii la nivelul interfeei adeziv - metal se realizeaz condiionarea intradosului elementelor de agregare cu ajutorul reteniilor macromecanice, micromecanice i chimice. - Macroreteniile reprezint primele modaliti de condiionare a elementelor de agregare i se realizeaz sub form de orificii con invers, retenii perlate, grile i rugoziti obinute prin plasarea pe intradosul elementelor de agregare a unor cristale de clorur de sodiu. - Microcondiionarea se poate realiza prin: metalizare, gravaj acid electrolitic, sablare, gravaj acid. - Condiionarea chimic se poate realiza prin una din urmtoarele tehnici: silanizarea , oxidarea, ceramizarea, cositorizarea, etc. Cimentarea punilor adezive - Se izoleaz dinii stlpi, se usuc, apoi se realizeaz gravajul acid. Dup splare cu un jet de ap, suprafeele preparate se usuc i se protejeaz mpotriva contaminrii. La fel se procedeaz i cu puntea care se cur i se dezinfecteaz. - Pentru cimentare se folosete un ciment rin adeziv destinat acestui scop, din sistemul BIS GMA. Pasta se aplic la nivelul elementelor de agregare i al feelor preparaiei dup care puntea se fixeaz n poziia corect. Se nltur excesul de material apoi puntea este meninut pe cmpul protetic pn la priza complet. Se finiseaz jonciunea dintre punte i smalul rmas pe dintele stlp. G. Punile fixe-mobile Asigur amortizarea forelor ocluzale ntr-o msur mult mai mare deoarece elementele componente ale punii sunt segmentate, iar conexarea lor se face cu ajutorul unor sisteme mecanice de articulare. La aceste puni elementul de agregare de care este solidarizat corpul punii este retentorul major, iar elementul de agregare cu care articuleaz corpul punii este retentorul minor.

50

Articularea ntre componentele punii nu se face rigid, este permis o uoar mobilitate n plan vertical. Conexiunea articulat nu supune puntea fix-mobil la eforturi de dislocare foarte mari. Indicaii: - axele de implantare ale dinilor nu sunt paralele sau nu se poate realiza paralelismul dinilor stlpi; - edentaii reduse cnd stlpul mezial nu ofer o retentivitate satisfctoare pentru a evita decimentarea; - edentaiile laterale desprite de un intermediar, unde din cauza micrii de basculare se poate decimenta elementul de agregare mezial (cu valoare funcional redus); - puni cu sprijin mixt: dento-parodontal i implantar. H. Punile cu sprijin implantar n acest moment reabilitarea oral a edentaiei pariale cu ajutorul protezelor mobilizabile este n contradicie total cu termenul de reabilitare oral, deoarece protezele mobilizabile permit refacerea funciilor ADM doar ntr-o mic msur. Din acest punct de vedere implantologia a revoluionat protetica deoarece i-a permis acesteia s dispun de stlpi suplimentari acolo unde este nevoie. Dei se folosesc pe scar larg n acest moment implantele (exist concepii conform crora dinii care nu vor avea pe arcad o via mai lung de cinci ani se extrag i n locul lor se inser implante) apar ns i eecuri. nainte de a se hotr inseria unui implant pe arcad trebuie s se analizeze posibilitatea realizrii unei restaurri protetice prin mijloace obinuite. Implantele endoosoase pot fi: - implante tolerate care au un comportament normal pe arcad pn la apariia dezechilibrelor metabolice locale, scderea rezistenei, proliferare bacterian i apariia esutului fibros conjunctiv la nivelul interfeei os-implant, cu expulzia implantului; - implante acceptate care sunt integrate n organism pe toat durata existenei pe arcad. n ceea ce privete integrarea tisular aceasta cuprinde dou aspecte: a. Integrarea osoas care dureaz 5 6 luni la maxilar, 4 luni la mandibul i cuprinde: - inseria implantului - acoperirea complet cu fibromucoasa gingival. b. Integrarea epitelial conjunctiv cu formarea inelului periimplantar i a anului gingival. Acest faz presupune: - descoperirea implantului; - montarea bonturilor protetice; - realizarea reconstruciilor protetice pe aceste bonturi.

51