Sunteți pe pagina 1din 41

ANEXA 1

la normele metodologice
----------------------*T*

I
II
III

CERERE

pentru
INSPECTORATUL TERITORIAL
Ctre:
autorizarea desfurrii
DE MUNCA

activitii din punct de


.....................

vedere al securitii i
INSPECTORATUL TERITORIAL sntii n munca la: IV

DE MUNCA
[] sediul social

..................... [] sediul secundar


Nr. intrare:...........

[] n afar sediului
Data ..................

V.

1. Persoana juridic:....................................................

2. cu sediul n: localitatea ......... str. ..... nr. ..., bloc .........

scara ..., etaj ... ap. ... jude/sector ...., cod potal .... telefon ...
fax .......,....... e-mail ........... web site ..........................
3. prin .........(nume, prenunne) ..... CNP .....(cod numeric personal)....
n calitate de ................. conform .................................
4. Obiectul cererii: autorizarea desfurrii activitii din punct de

vedere al securitii i sntii n munca la

- sediul social

- sediul secundar

- n afar sediului

VI.

Persoana i domiciliul ales pentru comunicri:

1. Nume i prenume: ..................................................

2. Adresa: localitatea ............., str. ............................

nr. ...., bloc ..., scara .... etaj ..... ap. .... jude/sector ........

cod potal ........, telefon .........., fax .........................

e-mail ........................................................

VII.

1. ACTIVITI PENTRU CARE SOLICIT AUTORIZAREA DE FUNCIONARE

DIN PUNCT DE VEDERE AL SECURITII I SNTII N MUNCA

1.1. > SEDIU SOCIAL


Nr. lucrtori: ....
Adresa: ..................................................................
..........................................................................

Cod CAEN
Denumirea activitii
Autorizata anterior*

12. > SEDIU SECUNDAR

*) Se va completa data i legea n baza creia s-a eliberat autorizaia.

Cod
Autorizata

Adresa
CAEN Denumirea activitiianterior* Nr. lucrtori

1.3. > N AFAR SEDIULUI SOCIAL SAU A SEDIILOR SECUNDARE

Cod CAEN

Denumirea activitii
Nr. lucrtori

Meniuni privind sistarea activitii

Cod CAEN

Denumirea activitii Locul desfurrii


Nr. i data

activitii
actului

Msuri luate pentru remedierea deficientele care au condus la

sistarea activitii

Pentru obinerea autorizrii depun actele menionate n opisul de documente.

Data ...........................
Semnatura ......................

OPIS DE DOCUMENTE SOLICITATE PENTRU AUTORIZAREA DE FUNCIONARE DIN PUNCT DE

VEDERE AL SECURITII I SNTII N MUNCA

Nr.

Nr. i data
Nr.
crt.
Denumirea actului
actului/Emitent
file

Total file:......

NOTA:
Punctele III i IV se completeaz de ctre inspectoratul teritorial
de munca.
*) Se va completa data i legea n baza creia s-a eliberat autorizaia.
*ST*

ANEXA 2
la normele metodologice
-----------------------*T*

I
II
III

INSPECTORATUL TERITORIAL
Ctre:

DECLARAIE

DE MUNCA

PE PROPRIA RSPUNDERE

.....................

INSPECTORATUL TERITORIAL
IV

DE MUNCA

.....................
Nr. intrare:...........

Data ..................

V.

1. Subsemnat(ul)/a ....................., domiciliat n ................

str. .............. nr. ......, bloc ................ scara ....., etaj ...
ap. ... jude/sector ........., telefon ............... act identitate....,
seria .... nr. ....... CNP .........., eliberat de ......... la data ......
n calitate de*1) .................................................

2. pentru persoana juridic:........................................

3. cu sediul n: localitatea ......... str. ..... nr. ..., bloc .........

scara ..., etaj ... ap. ... jude/sector ...., cod potal ...........,

casuta potal ............ telefon ............... fax .........

e-mail ..........., web site ..........................

n temeiul Legii securitii i sntii n munca nr. 319/2006

4. DECLAR PE PROPRIA RSPUNDERE

ca, de la data prezentei, activitile pentru care se solicita autorizaie


de funcionare din punct de vedere al securitii i sntii n munca,

se vor desfasura n conformitate cu prevederile Legii securitii i

sntii n munca nr. 319/2006 i ale altor reglementri din domeniul

securitii i sntii n munca.

Data ....................
Samnatura .................

NOTA:
*) Se completeaz cu calitatea pe care solicitantul o deine (angajator,
administrator, reprezentant).
Punctele III i IV se completeaz de ctre inspectoratul teritorial de
munca.
*ST*

ANEXA 3
la normele metodologice
----------------------*T*
Seria ...... nr. .......
ROMNIA
MINISTERUL MUNCII, SOLIDARITII SOCIALE I FAMILIEI
INSPECTORATUL TERITORIAL DE MUNCA ................
CERTIFICAT CONSTATATOR NR. ....
emis n temeiul art. 13 lit. c) din lege i
din Legea pentru nfiinarea i organizarea
nr. 108/1999, republicat, eliberat n baza
rspundere, nregistrat sub nr. ...... din

art. 6 alin. (1) lit. b)


Inspeciei Muncii
declaraiei pe propria
........

Persoana juridic ............................................


cu sediul: n localitatea ............ str. ..................
nr. ..., bloc ...., scara .... etaj .... ap. ..... jude/sector .......
Prezentul certificat constatator atesta ca s-a nregistrat declaraia
pe propria rspundere conform creia societatea ndeplinete condiiile
de funcionare specifice securitii i sntii n munca pentru
activitatea/activitile declarate:

Nr.
Cod
Adresa la care se desfoar
crt.
Denumirea activitii CAEN
activitatea

Inspector-ef,
..................
Data eliberrii:
ziua .... luna .... anul .....
Verso formular

Semnatura Semnatura

inspectorului inspectorului
Nr. Denumirea
Cod Adresa la care se

ef/

ef/

crt. activitii CAEN desfoar activitateaData sistriiData reluarii

activitii activitii

*ST*

ANEXA 4
la normele metodologice
-----------------------*T*
*Font 9*
INSPECIA MUNCII
Inspectoratul teritorial de munca................
REGISTRUL DE EVIDENTA
a certificatelor constatatoare emise

Acti-

AdresaActivi-
Nr. Activi-
Nr.
Data

r.Soci-AdresavitateCod Nr. sediu tate


Cod de
tate
Cod de
emiterii
eta- sediu auto- CAENde secun-autori-CAENlucraautori-CAENlucra-certifi-
c tea
rizata
lu- dar
zata la
tori zata n
tori catului
r

la
cra-
sediu

afar

t.

sediu
tori
secun-

sediu

dar

secun-

dar

*ST*
ANEXA 5
la normele metodologice
----------------------Activiti industriale
1. Activiti cu risc potenial de expunere la radiatii ionizante.
2. Activiti cu risc potenial de expunere la ageni toxici i foarte toxici, n special
cele cu risc de expunere la ageni cancerigeni, mutageni i ali ageni care pericliteaz
reproducerea.
3. Activiti n care sunt implicate substane periculoase, potrivit prevederilor
Hotrrii Guvernului nr. 95/2003 privind controlul activitilor care prezint pericole de
accidente majore n care sunt implicate substane periculoase.
4. Activiti cu risc de expunere la grupa 3 i 4 de ageni biologici.
5. Activiti de fabricare, manipulare i utilizare de explozivi, inclusiv articole
pirotehnice i alte produse care conin materii explozive.
6. Activiti specifice exploatarilor miniere de suprafata i de subteran.
7. Activiti specifice de foraj terestru i de pe platforme maritime.
8. Activiti care se desfoar sub apa.
9. Activiti n construcii civile, excavaii, lucrri de puuri, terasamente subterane
i tuneluri, care implica risc de surpare sau risc de cadere de la nlime.
10. Activiti n industria metalurgica i activiti de construcii navale.
11. Producerea gazelor comprimate, lichefiate sau dizolvate i utilizarea masiva a
acestora.
12. Activiti care produc concentratii ridicate de praf de siliciu.
13. Activiti care implica riscuri electrice la inalta tensiune.
14. Activiti de producere a buturilor distilate i a substanelor inflamabile.
15. Activiti de paza i protecie.

ANEXA 6
la normele metodologice
----------------------Coninutul minim al cursurilor necesare pregtirii
n domeniul securitii i sntii n munca
A. Nivel da baza
1. Cadrul legislativ general referitor la securitate i sntate n munca
2. Concepte de baza referitoare la securitate i sntate n munca
3. Notiuni despre riscuri generale i prevenirea lor
4. Notiuni despre riscuri specifice i prevenirea lor n sectorul corespunztor
activitii ntreprinderi i/sau unitii
5. Acordarea primului ajutor
Total: 40 ore
B. Nivel mediu
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Cadrul legislativ general referitor la securitate i sntate n munca


Criterii generale pentru evaluarea riscurilor
Organizarea activitii de prevenire
Aciuni n caz de urgenta: planuri de urgenta i de evacuare, prim ajutor
Elaborarea documentaiilor necesare desfurrii activitii de prevenire i protecie
Evidente i raportari n domeniul securitii i sntii n munca

Total: 80 ore
ANEXA 7
la normele metodologice
----------------------Planul de prevenire i protecie
*T*
*Font 9*

Nr.Loc deRiscuriMsuriMsuriMsuriMsuriAciuni

Persoana careObser-
crtmunca/evalu- teh- orga- igie- de
n scopul Termen
rspunde de vatii

post ate
nice niza- nico- alta realizrii de
realizarea

de

tori- sani- natura msurii realizare msurii

lucru

ce
tare

0 1

3 4
5
6

10

Avizat
CSSM
*ST*

Angajator

ANEXA 8
la normele metodologice
----------------------*T*
*Font 9*
Denumirea solicitantului: .............
Adresa: ...............................
Localitate: ...........................
Jude:..................
Cod potal: ............
Telefon/fax: ...........
Nr. de nregistrare n Registrul comerului:.........
Cod unic de nregistrare (CUI):.......................
Nr. ..../.....*1)
Ctre
Ministerul Muncii, Solidaritii Sociale i Familiei
Direcia de munca, solidaritate social i familie ..........*2)
Comisia de abilitare a serviciilor externe de prevenire
i protecie i de avizare a documentaiilor cu caracter tehnic
de informare i instruire n domeniul securitii i
sntii n munca
Prin prezenta va rugm sa analizati dosarul anexat, n vederea eliberrii
certificatului de abilitare pentru servicii externe de prevenire i
protecie. Avem personal cu capacitate, experienta i aptitudini
corespunztoare.
n susinerea celor de mai sus va prezentam urmtoarele date referitoare
la personalul care va desfasura activiti n cadrul serviciului extern
de prevenire i protecie:

Cursuri n

Nr.

domeniul

crt.
Pregtirea
securitii i
Funcia

Numele i prenumele profesional sntii n Experienta ndeplinit*3)

munca

Solicitant,*4)
--------------*1) Se va completa numrul de nregistrare la solicitant
*2) Se va completa denumirea Direciei de munca, solidaritate social i familie pe a carei
raza teritorial isi are sadiul solicitantul.
*3) Funcia ndeplinit n cadrul serviciului extern de prevenire i protecie (conductor al
serviciului, personal de execuie).
*4) Se va specifica funcia, numele i prenumele reprezentantului legal al solicitantului i
va purta semnatura i tampila.
*ST*

ANEXA 9
la normele metodologice
----------------------*T*
Romnia
Ministerul Muncii, Solidaritii Sociale i Familiei
Direcia de munca, solidaritate social i familie ........
Comisia
de abilitare a serviciilor externe de prevenire i protecie
i
de avizare a documentaiilor cu caracter tehnic de informare
i instruire n domeniul securitii i
sntii n munca
CERTIFICAT DE ABILITARE
pentru
servicii externe de prevenire i protecie
Nr. ..... din ........
emis n temeiul art. 45 alin. (2) lit. a) din Legea securitii i
sntii n munca nr. 319/2006, n baza dosarului nregistrat, la
Direcia de munca, solidaritate social i familie, cu nr. .....
din data ........
Titular: ...................................
cu sediul n localitatea ................, str. ......... nr. ....,
bloc ....., scara ......., etaj ...., ap. ....., jude/sector .......
Cod unic de nregistrare: ...........................................,
Nr. nregistrare n Registrul comerului: ....... din data: .........
Prezentul certificat atesta ca, din analiza dosarului depus, personalul
care desfoar activiti de prevenire i protecie n cadrul serviciului
extern ndeplinete cerinele prevzute la art. 28 - 45 din Normele
metodologice de aplicare a prevederilor Legii securitii i sntii
n munca nr. 319/2006.
Personalul din cadrul serviciului extern:

Nr. Numele i prenumele


Cod numeric personal

Funcia*1)
crt.

Serviciile prestate vor respecta prevederile Legii securitii i


sntii n munca nr. 319/2006 i ale legislaiei subsecvente acesteia.
Emis la data ...................
Valabil pana la .................
PREEDINTE
----------*1) Funcia n cadrul serviciului extern de prevenire i protecie
(conductor al serviciului sau personal de execuie)
*ST*

ANEXA 10
la normele metodologice
----------------------*T*
*Font 9*
Nr. .../...*1)
Denumirea: ......................................
Sediu: ..........................................
Codul potal: .... Telefon: ......... Fax: .......
Cod unic de nregistrare: .......................
Nr. nregistrare n Registrul comerului: ....... din data .........
Certificat de abilitare nr. ... din ....
RAPORT DE ACTIVITATE SEMESTRIAL

Date referitoare la beneficiar

Date

referitoare Infor-

la furnizor matii

referi O
N Activi-Bene- Dac

toare b
r.tatea fici- sau

la
s
desfa- arul ABCinre-
Tipul evenimentelor

con e
c surata
gis-
PersoanaTimptroale r
r *2)

trat
care a alo- ale
v
t.

eveni
efectuatcat inspec a

mente
activi-
torilor t

tatea

de
i

AcciAcciAcci Inci Imbol Cauza

munca i

DANUden den den


dentenavirieveni

te te te de peri-profe-mentu

usoade traseuculoasiona-lui

re mun sau dese


le


ca circu

latie

0
1
2 345 6 7 8 9 10 11 12 13 14
15 16
17

TOTAL:

Titularul certificatului*3)
Conductorul serviciului extern
de prevenire i protecie*4),
SEMNIFICATIA COLOANELOR DIN TABEL ESTE URMTOAREA:
A = Profilul de activitate
B = Numrul total de salariai
C = Numrul de participani la activitatea desfasurata
-----------*1) Numrul de nregistrare la emitent
*2) Se vor completa activitile desfurate de finite la art. 16
alin. 1 din prezentele norme.
*3) Se va specifica funcia, numele i prenumele reprezentantului legal,
al titularului i va purta semnatura i tampila.
*4) Numele i prenumele conducatorului i semnatura.
*ST*

ANEXA 11
la normele metodologice
----------------------*T*
NTREPRINDEREA/UNITATEA .......................
FIA DE INSTRUIRE INDIVIDUAL
privind securitatea i sntatea n munca
NUMELE I PRENUMELE _____________________________________________
LEGITIMATIA, MARCA ______________________________________________
GRUPA SANGUINA___________________________________________________
DOMICILIUL ______________________________________________________
Data i locul naterii __________________________________________
Calificarea _________________ Funcia ___________________________
Locul de munca __________________________________________________
Autorizaii (ISCIR, s.a.) _______________________________________
Traseul de deplasare la/de la serviciu __________________________
_________________________________________________________________
Instruirea la angajare
1) Instruirea introductiv general, a fost efectuat la data ____
timp de __________ ore, de ctre ________________________________
avnd funcia de ________________________________________________
Coninutul instruirii ___________________________________________
_________________________________________________________________
Semnatura celui
instruit

Semnatura celui care a


efectuat instruirea

Semnatura celui care a


verificat nsuirea cunotinelor
2) Instruirea la locul de munca, a fost efectuat la data ________
loc de munca/post de lucru ____________ timp de _____________ ore,
de ctre ____________________ avnd funcia de __________________
Coninutul instruirii __________________________________________
________________________________________________________________
Semnatura celui
instruit

Semnatura celui care a


efectuat instruirea

Semnatura celui care a


verificat nsuirea cunotinelor
3) Admis la lucru
Numele i prenumele _______________________________
Funcia (ef secie, atelier, antier etc.) ____________________
Data i semnatura ______________________________________________

Instruirea periodic

Semnatura celui

Data
DurataOcupaia
Instruit care a care a

instruirii (h)
Materialul predat
instruit verificat

instruirea

Instruirea periodic suplimentar

Semnatura celui

Data
DurataOcupaia
Instruit care a care a

efecturii (h)
Materialul predat
instruit verificat

instruirea

Rezultatele testarilor

Data
Materialul examinat

Calificativ
Examinator

Accidente de munca sau mbolnviri profesionale suferite

Data producerii

Nr. i data PV Nr.


evenimentului

Diagnosticul medical
de cercetare a zile

evenimentului
ITM

Sanciuni aplicate pentru nerespectarea reglementrilor de


securitate i sntate n munca

Abaterea svrit

Sanciunea

Nr. i data

administrativ

deciziei

CONTROL MEDICAL PERIODIC

Observaii de specialitate

___________________________
___________________________
___________________________

Semnatura i
Data

parafa medicului
vizei

de medicina muncii ....

Observaii de specialitate

___________________________
___________________________
___________________________

Semnatura i
Data

parafa medicului
vizei

de medicina muncii ....

Observaii de specialitate

___________________________
___________________________
___________________________

Semnatura i
Data

parafa medicului
vizei

de medicina muncii ....

Observaii de specialitate

____________________________
____________________________
____________________________

Semnatura i
Data

parafa medicului
vizei

de medicina muncii

Observaii de specialitate

____________________________
____________________________
____________________________

Semnatura i
Data

parafa medicului
vizei

de medicina muncii

Observaii de specialitate

____________________________
____________________________
____________________________

Semnatura i
Data

parafa medicului
vizei

de medicina muncii

TESTAREA PSIHOLOGIC PERIODIC

Apt psihologic pentru:*

___________________________
___________________________
___________________________

Semnatura
Data

psihologului

Apt psihologic pentru:*

____________________________
____________________________
____________________________

Semnatura
Data

psihologului

Apt psihologic pentru:*

___________________________
___________________________
___________________________

Semnatura
Data

psihologului

Apt psihologic pentru:*

___________________________
___________________________
___________________________

Semnatura
Data

psihologului

Apt psihologic pentru:*

____________________________
____________________________
____________________________

Semnatura
Data

psihologului

Apt psihologic pentru:*

____________________________
____________________________
____________________________

Semnatura
Data

psihologului

* lucru la nlime, lucru n condiii de izolare, conducatori auto, etc.


*ST*
ANEXA 12
la normele metodologice
----------------------ntreprinderea/unitatea______________________
FIA DE INSTRUIRE COLECTIV
privind securitatea i sntatea n munca
ntocmit azi ___________
Subsemnatul ............., avnd funcia de .........., am procedat la
instruirea unui numr de ...... persoane de la ......... conform tabelului
nominal de pe verso, n domeniul securitii i sntii n munca, pentru
vizita (prezenta) n ntreprindere/unitate n zilele ...............
n cadrul instruirii s-au prelucrat urmtoarele materiale;
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
Prezenta fia de instructaj se va pstra la .....................
...................................................................
Verificat,

Semnatura celui care a


efectuat instruirea

verso
Fia de instruire colectiv
TABEL NOMINAL
cu persoanele participante la instruire
Subsemnaii am fost instruiti i am luat cunostinta de materialele
prelucrate i consemnate n fia de instruire colectiv privind securitatea
i sntatea n munca i ne obligam sa le respectam ntocmai.

Nr.
Numele i prenumele Act identitate/grupa sanguina Semnatura
crt.

Numele i prenumele persoanei care a primit un exemplar


Semnatura ______________
Nota:
Fia se completeaz n 2 exemplare.

ANEXA 13
la normele metodologice
----------------------COMUNICAREA EVENIMENTELOR
*T*

FIA Nr.
JUDEUL

Denumirea angajatorului la care Adresa

s-a produs evenimentul:

Telefon

Cod CAEN
LOCALITATEA

Data/Ora

Denumirea angajatorului la care Adresa


producerii

este /a fost angajat

accidentatul
Telefon

Data
Locul

VICTIME
comunicriiproducerii

evenimen

tului

Numele/

Nume
Nume
Nume

funcia
Unitatea
Prenume
Prenume
Prenume

persoanei medical la
care
care a fost Ocupaie:
Ocupaie:
Ocupaie:

comunica: internat
Vechime n ocupaie: Vechime n ocupaie: Vechime n ocupaie:

accidentatulVechime la locul
Vechime la locul
Vechime la locul

de munca:
de munca:
de munca:

Varsta:
Varsta:
Varsta:

Starea civil:
Starea civil:
Starea civil:

Copii n ntreinere:Copii n ntreinere:Copii n ntreinere:

Alte persoane n
Alte persoane n
Alte persoane n

ntreinere:
ntreinere:
ntreinere:

ACCIDENT
INCIDENT PERICULOS: Decizia de ncadrare

INV

Colectiv

Individual

Nr/Data
Gr.

Nr.de Din careInvaliditateInvalidi- Deces

victimedecedatievidenta
tate

Descrierea mprejurrilor care se cunosc i cauze prezumtive n care s-a

produs evenimentul:

Consecinele accidentului (n cazul decesului se va mentiona data


Starea civil:

i ora decesului):
C - cstorit

D - divorat

N - necasatorit

*ST*
ANEXA 14
la normele metodologice
----------------------*T*
Conine ..... pagini
Data n fata mea
Azi .................
Inspector de munca......................
Posesor legitimatie nr. ..../....
DECLARAIE
Subsemnatul(a) .............., fiul lui ........, i al ......, nscut(a)
n localitatea ......., judeul ......., la data de ......., cu domiciliul
stabil n judeul ........ localitatea ...... strada ....... nr. .....,
bloc .... scara ...., etaj ....., apartament ...... sector ....., posesor
al CI/BI seria ....., numr ...... eliberat la data ....... de ........
CNP ........... de profesie ........... angajat la ..........., din data
de .......... n funcia de .......... cu privire la evenimentul din data
de ...... ora ....., ce a avut loc la ........... la locul de munca
.............. situat .............. i n care au fost implicai numitii
.................. declar urmtoarele:
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
*ST*

ANEXA 15
la normele metodologice
----------------------REGISTRUL UNIC
DE EVIDENTA A ACCIDENTATILOR N MUNCA
N NTREPRINDEREA /UNITATEA.........
*T*
*Font 8*

DATA/ORA

DATA TERMINRII ITM

ACCIDENTARII PRIN:
PRIN:

INVALIDITATE

0 1 2 3 4 5 6 7 8
9
10 11
12
13 14 15 16 17

LEGENDA:
-------0 = NR. CRT.
1 = NUMELE I PRENUMELE ACCIDENTATILOR
2 = DATE PERSONALE - varsta
- stare civil
- ocupaie
- vechime n ocupaie
- vechime la loc de munca
3 = LOCUL DE MUNCA AL VICTIMEI (secie, atelier, etc.)
4 = LOCUL UNDE S-A PRODUS ACCIDENTUL
5 = ACTIVITATEA ECONOMIC N CARE S-A ACCIDENTAT VICTIMA (Cod CAEN)
6 = MPREJURARE CAUZELE ACCIDENTARII
7 = EFECTELE ACCIDENTELOR ASUPRA ORGANISMULUI UMAN
8 = ITM
9 = DECESE
10 = DATA COMUNICRII LA INSPECTORAT T:Transmis
P:Primit (numele persoanei)
11 = Nr.;DATA DECIZIEI; GRAD INV.
12 = DATA COMUNICRII LA INSPECTORAT T:Transmis
P:Primit (numele persoanei)
13 = RELUARE ACTIVITATE
14 = DECESE
15 = DATA COMUNICRII LA INSPECTORAT T:Transmis
P:Primit (numele persoanei)
16 = Nr. zile ITM (calendaristice)
17 = OBS.
*ST*
ANEXA 16
la normele metodologice

REGISTRUL UNIC
DE EVIDENTA A INCIDENTELOR PERICULOASE
N NTREPRINDEREA/UNITATEA ____________
*T*

Nr. DESCRIEREA LOCUL UNDEACTIVITATEAMPREJURAREA


DATA
MSURI

crt.INCIDENTULUIS-A PRODUSECONOMIC CAUZELE


TRANSMITERIIREALIZATE

INCIDENTULN CARE S-AINCIDENTULUIOPERATIVE LAPENTRU

(secie, PRODUS

INSPECTORAT PREVENIREA

atelier, INCIDENTUL
T:Transmis UNOR CAZURI

etc.)
(Cod CAEN)
P:Primit
SIMILARE

(numele

persoanei)


0
1

*ST*
ANEXA 17
la normele metodologice

REGISTRUL UNIC
DE EVIDENTA A ACCIDENTELOR UOARE
N NTREPRINDEREA/UNITATEA____________
*T*

Nr.

FELUL

crt

ACCIDENTULUI OBS

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11

Legenda:

1 = NUMELE I PRENUMELE ACCIDENTATILOR


2 = DATE PERSONALE
- varsta;
- stare civil;
- ocupaie;
- vechime n ocupaie;
- vechime la loc de munca;
3 = LOCUL DE MUNCA AL VICTIMEI(secie, atelier etc.)
4 = LOCUL UNDE S-A PRODUS ACCIDENTUL
5 = ACTIVITATEA ECONOMIC N CARE S-A ACCIDENTAT VICTIMA (Cod CAEN)
6 = MPREJURAREA CAUZELE ACCIDENTARII
7 = EFECTELE ACCIDENTARII ASUPRA ORGANISMULUI UMAN
8 = DATA/ ORA ACCIDENTARII
9 = CU INCAPACITATE DE MUNCA (nr. zile dar mai puin de 3)
10 = CU INCAPACITATE DE MUNCA (mai puin de o zi)
11 = OBS.
*ST*
ANEXA 18
la normele metodologice

REGISTRUL UNIC
DE EVIDENTA A ACCIDENTATILOR N MUNCA CE AU CA URMARE
INCAPACITATE DE MUNCA MAI MARE DE 3 ZILE DE LUCRU
N NTREPRINDEREA/UNITATEA_________________

*T*

Nr.

DATA TERMINRII

crt

INCAPACITII

DE MUNCA PRIN

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Legenda:

1 = NUMELE I PRENUMELE ACCIDENTATILOR


2 = DATE PERSONALE
- varsta;
- stare civil;
- ocupaie;
- vechime n ocupaie;
- vechime la loc de munca;
3 = LOCUL DE MUNCA AL VICTIMEI(secie, atelier etc.)
4 = LOCUL UNDE S-A PRODUS ACCIDENTUL
5 = ACTIVITATEA ECONOMIC N CARE S-A ACCIDENTAT VICTIMA (Cod CAEN)
6 = MPREJURAREA CAUZELE ACCIDENTARII
7 = EFECTELE ACCIDENTELOR ASUPRA ORGANISMULUI UMAN
8 = DATA/ ORA ACCIDENTARII
9 = RELUARE ACTIVITATE
10 = INVALIDITATE Nr. DATA DECIZIEI; GRAD INV.
11 = DECESE
12 = DATA COMUNICRII LA ITM T:Transmis P:Primit (numele persoanei)
13 = PERIOADA CALENDARISTIC
14 = Nr. ZILE ITM (de lucru)
*ST*
ANEXA 19
la normele metodoloctice
------------------------*T*
Nr. .... data .............
Judeul .....................
Localitatea .................
Unitatea sanitar ............
FIA DE SEMNALARE BP1
Ctre: ............................
I. Numele ...................................................
Prenumele ............................................ Sexul M/F
Data naterii: an .... luna ............ ziua .................
Buletin identitate: seria ...... nr. ......., CNP .............
Profesia ......................................................
ncadrat la ....................................................
Adresa .........................................................
Diagnosticul prezumtiv .........................................
................................................................
Agentul cauzal .................................................

Ocupaia care a generat boala ..................................


Vechimea n ocupaia respectiva ................................
Semnatura i parafa medicului,
Diagnosticul de profesionaiitate precizat
.....................................................
................................................................
................................................................
Semnatura i parafa
Medicului de medicina muncii,
Data completrii:
an ..... luna .... ziua ....
*ST*
ANEXA 20
la normele metodologice
----------------------*T*
Judeul .............................
Localitatea .........................
Unitatea sanitar ...................
PROCES-VERBAL Nr. ...
DE CERCETARE A CAZULUI DE BOALA PROFESIONAL
anul..... luna ... ziua ....
Subsemnatul, Dr. ..............., posedand legitimatia nr. ..... eliberata
de Ministerul Sntii Publice, n prezenta (numele, prenumele, funcia);
............. procednd la cercetarea cazului de imbolnavire profesional
.................... din ntreprinderea/instituia .....................
cu sediul n localitatea ............. str. ....., nr. ..... depistat de
unitatea sanitar .......... cu diagnosticul de ............ am constatat
urmtoarele:
1. - mbolnvirea profesional se datoreaz urmtoarelor cauze:
....................................................................
....................................................................
....................................................................
2. - Prin aceasta s-au nclcat urmtoarele prevederi legislative de
sntate i securitate n munca:
....................................................................
....................................................................
....................................................................
1. .............. rspunde: .................. termen: ..............
2. .............. rspunde: .................. termen: ..............
Prezentul proces-verbal s-a ntocmit n trei exemplare, din care unul
pentru ntreprinderea/instituia/societatea n cauza, al doilea pentru
medicul/unitatea sanitar care asigura asistenta de medicina muncii i
al treilea se depune la dosarul de obiectiv de medicina muncii din
Autoritatea de Sntate Publica.
Am primit un exemplar din prezentul
proces-verbal i am luat cunostinta
de prescripiile fcute, astzi data
de mai jos:
an ..... luna ..... ziua ...
Semnatura conducatorului
ntreprinderii/instituiei

Semnatura i parafa medicului


care a efectuat cercetarea,

Semnatura
inspectorului de munca
*ST*
ANEXA 21
la normele metodologice
----------------------*T*

FIA DE DECLARARE A CAZULUI DE BOALA PROFESIONAL BP2


nr. ..../luna .....
Judeul .............................................
Localitatea .........................................
Unitatea sanitar ...................................
Numele i prenumele .................................
CNP .................................................
NTREPRINDERE/UNITATE ANGAJATOARE ..................
....................................................
ADRESA COMPLETA A NTREPRINDERII/UNITII ............
....................................................
COD CAEN*1) ........................................
Secia, atelierul ..................................
COD OCUPAIE ACTUALA*2) ............................
COD OCUPAIE CARE A GENERAT BOALA*3)................
Vechimea n ocupaia care a generat boala ..........
Data semnalarii ..................................
Diagnosticul prezumtiv ...........................
Unitatea care a confirmat diagnosticul de profesionalitate ..........
Diagnosticul precizat complet*4) (i codificarea radiologica*5).......
Data confirmrii (anul, luna, ziua) ..................................
Agentul cauzal (circumstane) ........................................
....................................................................
Msuri indicate pentru bolnav (concediu medical, spitalizare, recomandri
program redus, control periodic schimbarea locului de munca, pensionare
etc.) ........................
......................................................................
Bolnavul a decedat (da, nu) .........................................
Numr total lucrtori din ntreprindere/unitate: ....................
Numr lucrtori din ntreprindere/unitate expusi la agentul cauzal
incriminat: .................
Cercetarea s-a fcut prin procesul-verbal nr.
Data completrii:
an ....., luna ..... ziua ........
Semnatura i parafa medicului
de medicina muncii
------------*1) din patru cifre, conform Ordin nr. 601 din 26/11/2002 al Institutului
Naional de Statistica, cu modificrile i completrile ulterioare
*2) conform Ordinului ministrului muncii i proteciei sociale privind
aprobarea Clasificarii ocupatiilor din Romnia (C.O.R,) nr. 138 din
17 aprilie 1995 (Monitorul Oficial nr. 272 din 23 noiembrie 1995), cu
modificrile i completrile ulterioare
*3) conform Ordinului ministrului muncii i proteciei sociale privind
aprobarea Clasificarii ocupatiilor din Romnia (C.O.R.) nr. 138 din
17 aprilie 1995 (Monitorul Oficial nr. 272 din 23 noiembrie 1995), cu
modificrile i completrile ulterioare
*4) denumire completa, complicatii afeciuni asociate
*5) dup caz
*ST*
verso

Ruta profesional*)
*T*
*Font 9*

Nr.ntreprindereaOcupaiaSecie Durata expunerii


ConcentratiaConcentratia

(localitatea)
Atelier
Anul, luna
medie n

medie

pulberi

SiO(2)

de la
pana la

13141516171819202122232425262728293031 32 33 34 35 36 37

13141516171819202122232425262728293031 32 33 34 35 36 37

13141516171819202122232425262728293031 32 33 34 35 36 37

13141516171819202122232425262728293031 32 33 34 35 36 37

13141516171819202122232425262728293031 32 33 34 35 36 37

* Se completeaz numai pentru silicoza


*ST*

ANEXA 22
la normele metodologice
TABELUL BOLILOR PROFESIONALE CU DECLARARE OBLIGATORIE
Neoplazii
*T*

BOALA

NOXA PROFESIONAL

Neoplasm
Arsen i compui

hepatic i al

ductelor biliare Clorura de vinil

intrahepatice

Angiosarcom
Virusuri hepatitice B i C

hepatic

Neoplasm al
Crom hexavalent i compui

cavitatii nazale
i/sau
Fabricarea alcoolului izopropilic prin procedeul acidului
sinusurilor
concentrat

Nichel i compui

Pulberi de lemn

Neoplasm
Azbest

laringian

Arsen i compui

Azbest

Beriliu

Bisclormetileter i derivati

Cadmiu i compui

Carbura de tungsten

Clormetil-metileter

Clorura de vinil

Neoplasm
Cobalt

bronhopulmonar

Crom hexavalent i compui

Dioxid de siliciu liber cristalin

Gaze mustar

Hidrocarburi aromatice (din funingine, negru de fum i

altele)

Nichel i compui

Oxizi de fier

Radon i produi de dezintegrare ai radonului (inclusiv la

mineritul subteran al hematitei)

Talc cu coninut de azbest

Uleiuri minerale

Neoplasm osos

i al cartilajului

articular al
Radiatii ionizante

membrelor i cu

alte localizari


Neoplasme ale
Arsen i compui

pielii:

- Epiteliom
Hidrocarburi aromatice (din bitum, creozot, gudroane, negru
spinocelular
de fum, produi de gazeificare a carbunelui, smoala i

- Epiteliom
altele)

bazocelular

- Melanom
Radiatii ionizante

malign

-Boala Bowen

(carcinom n situ) Uleiuri minerale

Mezoteliom

pleural
Azbest

Mezoteliom

peritoneal

Amino- i nitroderivati aromatici

Auramina

Benzen

Neoplasm al
Benzidina i derivati

vezicii urinare

Hidrocarburi aromatice (din funingine, gudroane, negru de

fum s.a)

2- Naftilamina

Uleiuri minerale

Gaze mustar

Neoplasm al

tractului digestivHidrocarburi aromatice (din funingine, gudroane, negru de

fum i altele)

Uleiuri minerale

Glioblastom

Derivati de nitrozuree i nitrozoguanidine

Neoplasm

mamar

Neoplasm al

Hormoni sexuali (dietilstilbestrol i altele)

tractului genital

feminin

Neoplasm al
Hidrocarburi aromatice (din funingine, gudroane, negru de
tractului genital
fum i altele)

masculin

Benzen i derivati

Leucemii
Etilen-oxid (oxid de etilen)

Radiatii ionizante

Alte afeciuni

maligne cauzate

de expunerea

profesional

obiectivata i
Ageni cancerigeni certi din lista IARC

evaluat la unul

sau mai muli

ageni din lista

IARC

Alte boli i modificri hematologice non-maligne

BOALA PROFESIONAL

NOXA PROFESIONAL

Butil de staniu

Hidrogen arseniat (arsina)

Anemie hemolitica dobandita

Medicamente

Naftalina

Trinitrotoluen

i altele

Benzen

p-Butilbenzen

o-Diclorbenzen

DDT

Hexaclorciclohexan (Lindan)

Anemie aplastica
Monoclorbenzen

Pentaclorfenol

Radiatii ionizante

Trimetilbenzen (pseudocumen)

Trinitrotoluen

i altele

Anemie secundar
Arsen i compui

Cimen (paracimol)

Clorura de metil (monoclormetan)

Compui organofosforici i organoclorurati

Crezoli

Fosfor i compui

Mesitilen

Metilcelosolv

Monoxid de carbon

Nitro- i cloronitroderivati aromatici

Pirocatechina

Pirogalot

Plumb

Silicat de etil

Tricloretilena

i altele

Benzen

Agranulocitoza
Radiatii ionizante

Trinitrotoluen

i altele


Amino- i nitroderivati

Hidrogen arseniat

Oxizi de azot

Methemoglobinemie

Pirocatechina

Pirogalol

Rezorcina

i altele

Afeciuni psihice i comportamentale

BOALA PROFESIONAL

NOXA PROFESIONAL

Sindrom posttraumatic
Traumatisme craniene prin accident de

munca

Boli neurologice

BOALA PROFESIONAL

NOXA PROFESIONAL

Mangan (dioxid de mangan)

Parkinson secundar
Mercur i compui

Monoxid de carbon

Sulfura de carbon

Acrilamida

Furfural

Afeciuni extrapiramidale i
N-Hexan

tulburri de motilitate:

Hidrocarburi alifatice halogenate

-ataxie/tremor intentional i altele

Hidrogen fosforat (fosfina, trihidrura

de fosfor)

Mangan

Mercur i compui

Toluen

i altele

Mononeuropatia membrelor superioare:

- Sindrom de tunel carpian

Miscari repetitive

- Sindrimul de tunel cubital Guyon Vibratii

- Sindromul epitrohleo-olecranian
Poziii extreme ale articulatiilor

(n special asocierea acestor factori de

risc)

- Sindromul de tunel radial

- Alte mononeuropatii ale membrelor

superioare

Sindrom de compresie a nervului


Poziii vicioase

sciatic

Neuropatie
Acrilamida

Arsen i compui

Borrelia (maladia Lyme)

Brucella (bruceloza cronica)

Compui organofosforici

Dimetil aminopropionitril

Etilen-oxid (oxid de etilen)

Hidrocarburi alifatice halogenate

Hidrocarburi alifatice (N-hexan,

ciclohexan i altele)

Hidrocarburi aromatice

Mercur

Metil-N-butil-cetona

Plumb

Sulfura de carbon

Taliu

Virusul hepatitic C

Virusul varicelo-zosterian

Vibratii

i altele

Borelia (maladia Lyme)

Mielita
Bromura de metil (monobrommetan)

Brucella (bruceloza cronica)

i altele

Hidrocarburi alifatice halogenate

Nevrita trigeminala
Nitro- i aminoderivati aromatici

i altele

Acetonitril

Alcooli

Aldehide

Amine aromatice i derivati

Arsen i compui

Cetone

Decaboran

Dimetilformamida

Dimetilsulfoxid (DMSO)

Esteri

Eteri

Glicoli

Encefalopatia toxica
Hidrocarburi alifatice i aromatice

Hidrocarburi alifatice halogenate

Hidrogen arseniat

Mercur i compui

Monoxid de carbon

Nitroderivati alifatici

Nitro- i cloronitroderivati aromatici

Pentaboran

Plumb i compui

Solventi organici (amestecuri)

Staniu i compui

Tetrahidrofuran

i altele

Paralizii
Compresii mecanice

Boli ale analizatorului vizual

BOALA PROFESIONAL

NOXA PROFESIONAL

Alergenii i iritanti profesionali

Radiatii infrarosii

Conjunctivite
Radiatii ionizante

Virusuri, bacterii

i altele

Acid clorhidric

Acid fluorhidric

Amoniac

Arsen i compui

Benzochinone

Cianamida calcica

Clor

Creozot

Crezoli

Dioxid de sulf

Etilen-oxid (oxid de etilen)

Finoli (fenol, pirocatechina, pirogalol,

rezorcina i altele)

Formiat de metil

Cheratite
Hidrochinona

Hidrogen sulfurat

Piridine


Quinoleina

Alergeni i iritanti profesionali

Radiatii infrarosii

Radiatii ionizante

Radiatii ultraviolete

Seleniu

Silicat de metil

Streptococcus suis

Sulfura de carbon

Virusuri

i altele

Dinitrocrezol

Dinitrofenol

Etilen-oxid (oxid de etilen)

Laseri

Cataracta
Microunde

Naftalina

Radiatii infrarosii

Radiatii ionizante i altele

Trinitrotoluen

i altele

Nistagmus
Iluminat inadecvat n mine

Astenopie acomodativa
Suprasolicitari vizuale/n special n condiii de

iluminat nefiziologice cantitativ i calitativ

Alcool alilic

Alcool metilic (metanol)

Arsen i compui

Hidrocarburi alifatice halogenate

Mercur

Nevrita optica
Naftalina

Nitro-i aminoderivati aromatici

Piridine

Sulfura de carbon

Taliu

Ambliopie
Bromura de metil (monobrommetan)

Diplopie
Carbonati heterociclici anticolinesterazici

Amauroza

Clorura de metil (monoclormetan)


Compui organofosforici

Fosfati, pirofosfati, tiofosfati, fosforamide

Hidrogen fosforat (fosfina,trihidrura de fosfor)

Monoxid de carbon

Sulfura de carbon

Taliu

Uveita
Streptococ

Endoftalmie
i altele

Boli ale analizatorului auditiv

BOALA

NOXA PROFESIONAL

PROFESIONAL

Zgomot peste LMA

Substane chimice ototoxice (arsen, bromura de metil, n-butil

alcool, compui organomercuriali, mangan, mercur, monoxid de

carbon, plumb, stiren, sulfura de carbon, toluen, triclor

etilen i altele)

Hipoacuzie
Explozii cu afectarea timpanului

Surditate

Perforatii ale timpanului cu scantei sau metale topite

Trauma barometrica

Traumatisme cu interesarea urechii medii i a timpanului

Traumatisme cu interesarea stancii temporale

Curent electric

Boli ale aparatului cardio-vascular

BOALA PROFESIONAL

NOXA PROFESIONAL

Vibratii cu aciune la nivelul membrelor

superioare

Sindromul Raynaud

Clorura de vinil

Rasini epoxidice

Varice ale membrelor inferioare


Ortostatism prelungit static sau asociat
complicate cu tulburri trofice sau manipulare de greuti

cu tromboflebite

Tromboflebita de efort a membrelor Efort cu miscari ample ale membrelor

superioare
superioare

Tromboflebita profunda a membrelor Poziie sezanda prelungit la conductorii


inferioare
profesionisti de vehicule i utilaje

Boli ale aparatului respirator

BOALA

NOXA PROFESIONAL

Silicoza
Dioxid de siliciu liber cristalin

Silicotuberculoza

Azbestoza
Azbest

Pneumoconioza minerului Crbune

la crbune

Aluminoza pulmonara
Aluminiu

Berilioza
Beriliu

Antimoniu = stibiii (stibioza), bariu (baritoza),

caolin (caolinoza), fibre minerale artificiale,

Pneumoconioze cauzate de mica (micatoza), nefelina - apatita, olivina

alte pulberi anorganice (olivinoza), oxid de ceriu, oxizi de fier (sideroza)

perlit, pulberi anorganice mixte, staniu (stanoza),

talc (talcoza), tantal, titan, tungsten, vanadiu,

wolfram, zirconiu i altele

Fibroza pulmonara
Ardezie

Carburi metalice (frite)

Clorura de vinil

Medicamente (unele citostatice i altele)

Metale grele (cobalt i altele)

Radiatii ionizante

Substane chimice(gaze, fumuri i vapori) - inclusiv

gaze de furnal, gaze de sudura i altele

Sisturi

Uleiuri minerale

i altele

Afeciuni pulmonare

benigne: pleurezie
Azbest

benigna, atelectazii

rotunde, plci pleurale

Bisinoza
Bumbac, canepa, n, iuta, sisal, kapoca

Acarieni

Actinomicete termofile

Aer condiionat

Alge

Alginati

Amiodarona

Amoebe

Anhidride (ftalica, hexahidroftalica, himica,

tetracloroftalica, tetrahidroftalica, trimelitica

i altele)

Antigene animale (inclusiv din dejectii)

Artropode

Aur (sarurile de aur)

Bacterii aeropurtate

Bagasa

Blanuri

Branzeturi

Bumbac

Cafea verde (pulbere)

Carmin (pigment din gargarite)

Ceai (pulbere)

Cereale (gru, orz, secara i altele)

Compost

Enzime din detergenti

Bronhoalveolita alergica Fina

extrinseca
Fan (n special mucegait)

(pneumonia prin
Fungi (comestibili i microscopici)

hipersensibilizare)
Hamei

Hrtie (pasta)

Hipofiza (pulbere)

Izocianati

Lemn (pulberi)

Malt

Mumii (invelisurile lor textile)

Neghina sorgului

Nuca de cocos

Paprika

Peste (fina de peste)

Piretroide

Pluta

Procarbazina

Rasini epoxidice

Reactivul Paulis

Sisal

Soia (coaja)

Trestie de zahr

Tutun

Uleiuri de rcire

Variola (cruste variolice)

i altele

Sindromul toxic al pul- Pulberi organice

berilor organice (boala

de siloz s.a)

BPOC
Pulberi organice i anorganice, gaze, fumuri i

vapori

Rinite
Alergeni i iritanti profesionali

Acid clorhidric

Acid fluorhidric

Arsen i compui

Ulcer nazal i/sau


Clorura de potasiu

perforatia septului nazal

Clorura de sodiu

Crom i compui

Lemn (pulberi)

i altele

Larinqita
Alergeni i iritanti profesionali

Suprasolicitare vocala profesional cronica

Noduli ai corzilor vocale

("nodulii cantaretilor") Suprasolicitare vocala profesional cronica

Iritatia i inflamatia

acuta i cronica a cilorSubstane chimice (gaze, fumuri i vapori)

aeriene superioare

RADS (Reactive airways

dysfunction syndrome =
Substane chimice (gaze, fumuri i vapori)

Sindrom reactiv de cai

aeriene)

Astm bronsic alergic i

astm bronsic non-alergic Alergeni i iritanti respiratori profesionali

(iritativ)

Azbest

Bronsita acuta i cronicaBioxid de siliciu liber cristalin


Pulberi organice

Substane chimice (gaze, fumuri i vapori)

Pneumopatia cauzat de

sisteme de aer conditio- Ageni vehiculati prin sistemele de aer condiionat


nat i de umidifiere
i de umidifiere a aerului

a aerului

Pneumonia chimica
Substane chimice (gaze, fumuri i vapori), uleiuri

minerale (pneumonia lipoidica), zinc i alte metale

(febra de fum)

Edem pulmonar acut


Substane chimice (gaze, fumuri i vapori)

Emfizem pulmonar
Efort respirator cronic (la suflatori)

Bolile ficatului

BOALA

NOXA PROFESIONAL

Substane chimice hepatotoxice: arsen i compui, brombenzen,


Hepatite
clorura de vinil,crezoli,dinoseb, dinoterbe, eter clormetilic,
toxice
eter dicloretilic, etilenclorhidrina, fenoli, halotan, hidro-

carburi alifatice halogenate, ioxinil, nitro- i cloronitro-

derivati aromatici i altele

Amoebe

Brucella

Hepatite

infectioase
Rickettsii (Febra Q)

Virusuri hepatitice

i altele

Boli ale pielii i tesutului subcutanat

BOALA

NOXA PROFESIONAL

Dermatita alergica

de contact:

Antigene animale i vegetale, adezivi, blocide, cauciuc,


a)-eczema alergica coloranti, cosmetice, detergenti, esente aromate, explo-
de contact
zivi, fotoprotectoare, gaze de lupta, medicamente (unele

anestezice de contact,antibiotice, antifungce imidazolice,

chinina, corticoizi, nitrofurazona, sulfamide i altele),

metale i compusii lor, rasini naturale i sintetice

(monomeri), revelatori fotografici, solventi organici,

substane de contrast, substane de curatat, uleiuri de

rcire i altele

b)-eczerna fotoaler-
Fotoalergeni

gica de contact

Insectofuncigide arsenicale i mercuriale

Tricloretilena

Tetracloretilena

i altele

d)-dermatita de

contact la proteine Proteine vegetale i animale

e)-eritem polimorf Alergeni ce induc eritem polimorf

f)-eruptie
Alergeni ce induc eruptii lichenoide

lichenoida

g)-dermatita
Alergeni ce induc dermatita limfomatoida

limfomatoida

Adjuvanti ai cauciucului, balsamul de Peru, coloranti (de


h)-dermatita
tipul Disperse i Basic, parafenilendiamina i derivati
purpurica de contacti altele), cumarine, dimetilof-dihidroxietifenuree,

(purpura alergica
dimetilol-dihidroxi-propilenuree, dimetilol-propilenuree,
de contact)
fibre de sticla, lana, medicamente (aprotinina, chinidina,

flavonoide, mefenazina, peroxidul de benzoil i altele),

plante (muschii de copac, pastarnac, sumac i altele),

rasini melamin-formaldehidice, rasini ureo-formaldehidice,

sulfura de carbon, tetrametilol-acetilendiuree i altele

i)-dermatita de

contact sistemica
Alergeni ce induc dermatita de contact sistemica

Dermatita ortoergica

de contact:

a)-dermatita de
Pulberi anorganice (de ciment, metalice, minerale, vata
uzura
de sticla, zgura i altele), pulberi organice (lemn i

altele), microtraumatisme repetate i altele

b)-dermatita
Detergenti, produse petroliere, reactivi chimici,

iritativa
sapunuri/solventi organici, uleiuri i lubrefianti,

(propriu-zisa)
umezeala ("eczema menajera") i altele

Acizi i baze tari (caustici)

Alumino-silicatii de calciu (ciment)

c)-dermatita
Arsen i compui

caustica

(arsura chimica)
Fosfor i compui

Var nestins (oxid de calciu)

i altele

d)-dermatita

fototoxica de
Substane fototoxice

contact

Dermatita de contact

mixt (alergica i Alergeni i iritanti cutanati

iritativa)

Urticarie, angioedemAlergeni ce induc urticarie

(edem Quincke), soc


anafilactic
Presiune cutanata, spectrul solar (radiatii infrarosii,

vizibile sl ultraviolete), temperaturi extreme, vibratii

Radiodermita
Radiatii ionizante

Acnee profesional Compui halogenati, gudron de huila, produse petroliere,

uleiuri minerale i altele

Porfirie cutanata
Hexaclorbenzen

tardiv

(tarda)
i altele

Boli ale sistemului musculo-scheletal i ale tesutului conjunctiv

BOALA

NOXA PROFESIONAL

Bursite
Manipulare de greuti

Miscari repetitive

Epicondilite
Microtraumatisme repetate

Poziii extreme, forate (vicioase) prelungite sau

Sinovite
violene, cu suprasolicitarea i traumatizarea articula-
tiilor: supraincordari, presiuni, torsiuni, tractiuni

Tendinite
Vibratii

Tenosinovite

Leziuni de menise

Artroze

Periartrite

Deformari ale

coloanei vertebrale

Discopatii, inclusiv

hernia de disc

Fracturi osoase

Boli ale aparatului excretor

BOALA PROFESIONAL
NOXA PROFESIONAL

Acrilonitril

Aldrin

Benzochinone

Butil-toluen tertiar

Clor

Crezoli

Cumen

N,N-Dimetilformamida

Dimetilsulfat

Dioxan

Eter etilic

Eteri de glicoli

Etil-benzen

Etilenclorhidrina

Etilenglicol i derivati

Nefropatie toxica
Fenoli i derivatii lor halogenati i nitrati

Fosfor i compui

-Propiolactona

Hidrazine

Hidrocarburi halogen

Hidrogen arseniat

Metale grele i compui (cadmiu, crom, mercur, plumb,

vanadiu i altele)

Nitro- i cloronitroderivati aromatici


Paraquat (Dipiridillium)

Piridine

Pirogalol

Silicat de metil i de etil

Stiren

Tetralina (tetrahidronaftalina)

Triazine

i altele

Brucella

Hantavirus

Nefropatie
Mycobacterium tuberculosis

infectioasa

Streptococ beta-hemolitic din grupul A

i altele

Boli profesionale cauzate de expunerea la ageni fizici neclasificate anterior

BOALA

NOXA PROFESIONAL

Colaps caloric, crampe calorice, socMicroclimat cald

caloric

Hipotermie, degeraturi
Microclimat rece

mbolnviri datorate compresiunilor Presiuni atmosferice crescute(hiperbarism)


sau decompresiunilor
sau sczute (hipobarism)

Boala de vibratii:
Vibratii

- Sindrom osteo-musculo-articular

- Sindrom digestiv

- Sindromul Raynaud

- Sindrom neurologic

Boala de iradiere (sindrom acut de Radiatii ionizante

iradiere)

Sindroame neuro-cardio-vasculare i Cmpuri electrice i magnetice

endocrine

Radiatii electromagnetice neionizante din

banda microunde i radiofrecventa

Boli infectioase i parazitare

BOALA

NOXA PROFESIONAL

Tuberculoza
Mycobacterium tuberculosis (uman

i animal)

Hepatita A, B, C, E
Virus hepatitic A, B, C, E

Leptospiroza
Leptospira

Bruceloza
Brucelia

Tetanos
Clostridium tetani

Boli infectioase i parazitare, inclusiv

tropicale, pentru care riscul de infectare Ageni biologici

a fost evaluat

Intoxicatii acute, subacute i cronice profesionale i consecinele lor

BOALA

NOXA PROFESIONAL

Intoxicatii acute, Acid azotic

subacute i cronice
profesionale i
Acid cianhidric

consecinele lor

Acid sulfuric

Acizi organici

Acrilonitril

Alcool butilic (Butanol)

Alcool izopropilic (Izopropanol)

Alcool metilic (Metanol)

Amine alifatice

Amine alifatice halogenate

Amoniac

Antimoniu (stibiu) i compui

Antracen

Arsen i compui

Benzen sau omologi ai acestuia (omologii benzenului sunt

definii prin formula: CnH2n-6)

Benzochinone

Beriliu i compui

Bitum

Brom

1,4-Butandlol

Cadmiu i compui

Carbozol i compui

Cetone: acetona, cloracetona, bromacetona, hexafluorace-

tona, metil etil cetona, metil n-butil cetona, metil

izobutil cetona, diacetona alcool, oxid metil izoftalic,

2-metilciclohexanona

Cianuri i compui

Clor

Crom i compui

Derivati halogenati, fenolici, nitriti, nitrati sau

sulfonati ai hidrazinelor

Dietilen glicol

Disulfura de carbon

Esteri organofosforici

Esterii acidului azotic

Eteri: metil eter, etil eter, izopropil eter, vinil eter,


diclorizopropil eter, guaiacol, metil eter i etil eter
ai etilenglicolului

Etilenglicol

Fenoli halogenati

Fenoli sau omologi

Fluor i compui

Formaldehida

Fosfor i compui

Fosgen (Oxiclorura de carbon)

Funingine, negru de fum

Gaz, petrol lampant

Gudroane

Hidrazine

Hidrocarburi alifatice derivate din benzina (solvent

nafta) sau petrol

Hidrocarburi alifatice halogenate

Hidrocarburi aromatice (inclusiv policiclice - HPA)

Hidrocarburi aromatice halogenate

Hidrogen sulfurat

Iod

Izocianati

Mangan i compui

Mercur i compui

Monoxid de carbon

Naftalen (naftalina) sau omologi ai ei (omologul ei este


definit prin formula: CnH2n-12)

Naftoli halogenati

Naftoli sau omologi

Nichel i compui

Nitro- i aminoderivati aromatici

Nitroderivati ai glicolilor i ai glicerolului

Nitroderivati alifatici

Nitrofenoli i omologi

Oxizi alchilarilici halogenati

Oxizi de azot

Oxizi de sulf

Parafina

Plumb i compui

Produse petroliere

Produi de distilare a carbunelui

Smoala

Sulfonati alchilarilici halogenati

Uleiuri minerale

Vanadiu i compui

Vinilbenzen i divinilbenzen

i altele

*ST*
LISTA SUPLIMENTAR
Ali factori profesionali considerai posibil nocivi
*T*

Anhidride aromatice i compui

Argint

Ciocolata, zahr i fina - cauzand carii dentare

Decalina

Difenil

Difenil oxid

Fibre minerale

Fibre sintetice

Magneziu

Mercaptani

Metacrilonitril

Ozon

Platina

Sidef

Terpene

Thiopene

Tioalcooli

Tioeteri

Tiofenoli

*ST*
Nota:
Tabelul cu bolile profesionale cu declarare obligatorie va fi revizuit periodic i va
rmne deschis i pentru alte boli pentru care se face dovada relatiei noxa/suprasolicitare
profesional - boala profesional.

ANEXA 23
la normele metodologice
TABEL CU BOLILE LEGATE DE PROFESIUNE
*T*

BOALA LEGAT DE PROFESIUNE

FACTORI PROFESIONALI CAUZALI

Hipertensiune Arteriala
Zgomot, vibratii, temperatura i radia-

tii calorice crescute, suprasolicitare

neuropsihica i altele

Boala cardiaca ischemica


Suprasolicitari fizice i neuropsihice

crescute i altele

Afeciuni respiratorii cronice


Pulberi, gaze iritante i altele

nespecifice

Afeciuni digestive
Temperatura crescut, zgomot, noxe

chimice i altele

Afeciuni osteo-musculo-articulare
Microclimat nefavorabil, vibratii,efort
(lombalgii, cervico-scapulalgii i
fizic crescut, postura incomoda, efect
altele)
traumatic mecanic i altele

Nevroze i alte afeciuni neuropsihiceZgomot vibratii, noxe chimice, supraso-

licitare neuropsihica i altele

*ST*
ANEXA 24
la normele metodologice
Denumirea solicitantului: _______________
Adresa: ___________________
Localitate: _______________
Jude:_____________________
Cod potal:________________
Telefon/fax: ______________
Nr. de nregistrare n Registrul comerului: _________
Cod unic de nregistrare (CUI): ___________
Nr. __ /_____________*1)
Ctre,
Ministerul Muncii, Solidaritii Sociale i Familiei
Direcia de munca, solidaritate social i familie___________ *2)
Comisia de abilitare a serviciilor externe de
prevenire i protecie i de avizare a documentaiilor cu caracter
tehnic de informare i instruire n domeniul securitii i sntii n munca
Prin prezenta solicit avizul pentru documentaia cu caracter tehnic de informare i
instruire n domeniul securitii i sntii n munca, cu urmtoarele elemente de
identificare:
Tipul documentaiei: ________________
Titlul documentaiei: _______________
Pentru aceasta prezint spre analiza Comisiei de abilitare i avizare, n conformitate cu
prevederile art. 187 din Normele metodologice de aplicare a Legii securitii i sntii n
munca nr. 319/2006, urmtoarele documente*3):
-

Solicitant*4),
---------*1) Se va completa numrul de nregistrare la solicitant
*2) Se va completa denumirea Direciei de munca, solidaritate social i familie pe a
carei raza teritorial isi are sediul solicitantul
*3) Se vor preciza documentele care compun dosarul ce nsoete cererea.
*4) Se va specifica funcia, numele i prenumele reprezentantului legal al solicitantului
i va purta semnatura i tampila
ANEXA 25
la normele metodologice
(STEMA)
Romnia
Ministerul Muncii Solidaritii Sociale i Familiei
Direcia de munca, solidaritate social i familie________________
Comisia
de abilitare a serviciilor externe de prevenire i protecie
i
de avizare a documentaiilor cu caracter tehnic de informare i
instruire n domeniul securitii i sntii n munca
AVIZ
Nr.____din______
Se avizeaz documentaia cu caracter tehnic de informare i instruire n domeniul
securitii i sntii n munca, nregistrat la Direcia de munca, solidaritate social i
familie cu nr....... din data..............., cu urmtoarele elemente de identificare:
Tipul documentaiei;__________________________
Titlul documentaiei:_________________________*1)
Titularul avizului:___________________________*2)
Prezentul aviz este emis n temeiul art. 45 alin. (2) lit. j) din Legea securitii i
sntii n munca nr. 319/2006.
PREEDINTE,
--------*1) n situaia n care documentaia cuprinde mai multe tipuri cu acelai titlu sau mai
multe titluri din acelai tip se va completa "conform anexei care face parte integrant din
prezentul aviz"
*2) Se va completa: numele titularului, adresa, cod potal, telefon, fax (e-mail, pagina
web, dac este cazul).
Verso Aviz
ANEXA
la avizul nr._____din_________
Titular:_____________________
Tipul/titlul*1) documentaiei:
1. ...........................
2. ...........................
3. ...........................
4. ...........................
5. ...........................
6. ...........................
7. ...........................
8. ...........................
9. ...........................
10. ..........................

PREEDINTE
Comisie de abilitare a serviciilor externe de
prevenire i protecie i de avizare a documentaiilor cu caracter
tehnic de informare i instruire n domeniul securitii i sntii n munca
-------*1) Se va preciza tipul sau titlul, dup caz.
ANEXA 26
la normele metodologice
(STEMA)
Romnia
Ministerul Muncii Solidaritii Sociale i Familiei
Direcia de munca, solidaritate social i familie________________
Comisia
de abilitare a serviciilor externe de prevenire i protecie
i
de avizare a documentaiilor cu caracter tehnic de informare i
instruire n domeniul securitii i sntii n munca
DECIZIE
Nr.____din______
n urma analizei documentaiei nregistrat la Direcia de munca, solidaritate social i
familie cu nr........ din data..............., cu urmtoarele elemente de identificare:
- Tipul documentaiei:________________________
- Titlul documentaiei:_______________________
- Solicitantul avizului: _____________________
au rezultat urmtoarele neconformiti cu cerinele generale i specifice prevzute la
art. 178 - 192 din Normele metodologice de aplicare a Legii securitii i sntii n munca
nr. 319/2006:
- ............................................
- ............................................
- ............................................
Ca urmare, Comisia decide respingerea solicitrii de acordare a avizului i restituirea
documentaiei.
PREEDINTE,