Sunteți pe pagina 1din 46

CUPRINS

Capitolul I : INTRODUCERE Capitolul II : SCOPUL I MOTIVAIA LUCRRII Capitolul III : NOIUNI FUNDAMENTALE DESFRE FIBROMUL UTERIN 1. Definiie 2. Etimologie 3. Generaliti 4. Etiopatogenie 5. Morfopatologie 6. Simptomatologie 7. Investigaii clinice i de laborator 8. Diagnosticul fibromului uterin 9. Evoluia i prognosticul fibromului uterin 10. Complicaiile fibromului uterin 11. Tratamentul fibromului uterin 12. Impactul psihologic al histerectomiei 13. Pregtirea preoperatorie 14. ngrijirile preoperatorii. Rolul asistentei medicale 15. ngrijirile postoperatorii. Rolul asistentei medicale 16. Supravegherea bolnavelor cu fibrom uterin Capitolul IV : METODE I MIJLOACE DE LUCRU Capitolul V : PREZENTAREA CAZURILOR Capitolul VI : CONCLUZII Capitolul VII : BIBLIOGRAFIE

Capitolul I
INTRODUCERE
Viaa oricrui om poate fi ameninat la un moment dat de o suferin instalat brusc sau insidios care-l duce intr-o situaie critic ce trebuie rezolvat de serviciul sanitar cu promptitudine i competen. Organizaia Mondial a Sntii definete ca o stare de bine psihic, social, de echilibru, reprezint o reacie autonom i trit n realitate. Este capacitatea de a se adapta la un mediu n continu schimbare, capacitatea de a crete, a mbtrni i a-i atepta moartea n limite. Nursingul promoveaz sntatea, previne mbolnvirile, trateaz bolnavii din punct de vedere somatic i psihic n orice unitate sanitar, comunitate i are rolul de a suplini nevoia afectat, pentru a recupera n timp util persoana bolnav. Asistenta medical este contiina celui lipsit de contiin, vocea pentru cel prea slab ca s vorbeasc. Asistentei i revin o serie de sarcini pe care trebuie sa le ndeplineasc cu mult seriozitate i profesionalism, dintre care cea mai important este aceea de a ajuta bolnavul cu tact, nelegere, delicatee i atenie. Am ales acest subiect, considernd c profilaxia i tratarea afeciunilor ginecologice, precum i ocrotirea mamei i copilului sunt cele mai importante. Am fost impresionat de numrul destul de mare de femei care sufer de afeciuni ginecologice i de dorina lor de a avea copii. De aici deriv sarcinile multiple ale unei bune asistente medicale i de noi depinde rezolvarea cu succes a problemelor, deseori vitale, pe care le ridic ginecologia i obstetrica. ngrijire acordate unei bolnave operate de fibrom uterin sunt multiple. Pentru a efectua operaia i a acorda bolnavei ngrijirile corespunztoare este nevoie de o echip complet, n care cadrele medicale au un rol important. Rolul asistentei este de a pregti pacienta preoperator i de a preveni complicaiile postoperatorii, prin supravegherea atent a bolnavei i ngrijirile acordate. Se spune c suntem tot att de tineri ca i credina noastr. Crezul meu este acela al profesiei, de a drui sfaturi i nelegere celor sntoi, ngrijiri celor suferinzi, de a-i ajuta pe acetia din urm s depeasc momentele dificile ale bolii pentru a se putea reintegra n familie i societate.

Capitolul II
SCOPUL I MOTIVAIA LUCRRII
Trecand si eu prin experienta unei interventii chirurgicale de acest gen, ineleg ce nseamn suferina i mai ales ce nseamn viaa, de aceea consider problemele de ngrijire trebuie bine cunoscute i stapnite deoarece de aplicarea lor corect i prompt depinde vindecarea bolnavilor i evitarea sau prevenirea complicaiilor. Am ales s vin n sprijinul femeilor cu probleme genitale, att ca femei cat i din prisma problemelor pe care le ridic educaia sanitar ct i profilaxia. Lucrarea de fa se ocupa cu studiul uneia dintre cele mai ntalnite afeciuni genitale feminine: fibromul uterin, tumora benign cu inciden crescut care afecteaz o categorie larg de femei. Am ales s aprofundez acest subiect cu scopul de a-mi nsui cunotine noi despre afeciunile aparatului genital feminin, despre fibromul uterin n principal, ct i pentru aprofundarea cunotinlor dobndite anterior. Scopul acestei lucrri este acela de a scoate n eviden multitudinea ngrijirilor acordate bolnavelor operate de fibrom uterin. Medicul specialist nu poate s acioneze singur n vederea obinerii succesului scontat. Pentru a efectua operaia i a acorda bolnavei ngrjirile corespunztoare este nevoie de o echip complet n care cadrele medii au un rol important. Actul operator necesit o pregtire minuioas, preoperator i apoi urmrirea atent a strii de sntate.

Capitolul III
NOIUNI FUNDAMENTALE DESPRE FIBROMUL UTERIN
1.

Definiie
Fibromul uterin este o tumoare benign format din esut muscular neted de tip miometrial i

din esut conjunctiv. este cea mai comun tumor benign uman i cea mai frecvent;

se dezvolt din musculatura neted a peretelui uterin ( miom ), dar prezint i o component conjunctiv, de unde i denumirea de fibrom; a fost semnalat din cele mai vechi timpuri ca i pietre ale uterului.
2.

Etimologie
Fibro (greac) = fibr + oma (greac) = umfltur

3.

Generaliti
Sinonime: leiomiom, leiomiofibrom, fibroizi Istoric: fibromul uterin a fost semnalat din cele mai vechi timpuri ca pietre ale uterului. Hipocrate descrie cazul unei femei de 60 de ani, care dup ce a prezentat dureri abdominale a eliminate prin vagin o piatr (fibrom calcifiat)

Inciden: se apreciaz c 20% dintre femeile de peste 35 de ani au fibrom uterin cunoscut. Fibomul uterin este de trei ori mai frecvent la femeile negrese datorit unei predispoziii genetice. Numarul fibroamelor este variabil, uneori se ntlnete un singur nodul fibromatos n uter, dar pot fi i mai muli nodule fibromatoi (polifibromatoz)

Vrsta: n mod obinuit fibromul uterin apare la o vrst tnar, dar de obicei nu produce simptome, pn la 30-45 de ani. Dup menopauz fibroamele prezente involueaz, iar altele nu mai cresc.

Antecedentele patologice i bolile associate fibromului: asocierea fibromului cu tulburri cardiac, HTA este interpretat difeit. Pentru unii autori, asocierea este o simpl coinciden, din cauza rspndirii mare a bolilor cardiace i fibromului la aceeai vrst. Ali autori atribuie fibromului uterin un rol n apariia bolilor cardio-vasculare. De asemenea se discut existena triadei: fibrom uterin HTA obezitate, ca un sindrom bine individualizat. Creterea n greutate este considerat un factor de risc pentru dezvoltarea fibromului uterin.

4.

Etiopatogenia
Majoritatea opiniilor indic originea tumorii n elementele musculare ale uterului, prerea difer ns dac tumora se dezvolt n fibrele muscular proprii miometrului sau din musculature pereilor musculari.

Originea celulelor generatoare ale tumorii:


a)

Studiile histologice: au admis c fibromul uterin ia natere din celulele muscular netede tinere ns incomplete difereniate, dar fcnd parte din elementele normale ale muchiului uterin.

b)

Originea vascular a fibromului uterin este susinut iniial de Klebs, care consider reeaua vascular drept surs de dezvoltare a tumorii. Astfel, n sprijinul teoriei vasculare a fibromului uterin vine descrierea unor tipuri particulare de leiomiom, n care aspectul histopatologic arat o dispunere ordonat a nucleelor sub efectul dezvoltrii i creterii celulelor tumorale n jurul vaselor.

Etiologia fibromului uterin Exist mai multe teorii:

Teoria hormonal: apariia fibromului datorit tulburrilor hormonale; Nitherspoon emite teoria hiperfoliculinemiei, stabilind o legtur de cauzalitate ntre formarea chistelor ovariene cu secreie crescut de estrogen i hiperplazia de endometru cu care se asociaz frecvent fibromul uterin. Fibromul uterin se dezvolta cu precdere n perioada de activitate ovarian, crete n timpul sarcinii, dup tratamente cu Clomifen, contraceptive i regreseaz dup menopauz.

Teoria genetic: existena unei gene care prin diverse mutaii ar duce la constituirea formaiunii tumorale. Teoria muscular: apariia fibromului ca o roliferare a esutului muscular i conjunctiv vascular Teoria resturilor embrionare: se consider fibromul ca fiind consecina unor resturi embrionare localizate perivascular, care se multiplic formnd aglomerari concentric de fibre musculare netede la periferia crora prolifereaz esutul conjunctiv.

Teoria neurofibromatozei: explic apariia fibromului utrin n cadrul unui proces de neurofibromatoz generalizat. Fibromul uterin se dezvolt de obicei ntre 30-45 de ani fiind foarte rar ntlnit nainte de 25 de ani. Nu apare niciodat naite de pubertate sau dup menopauz. n timpul sarcinii fibromul crete n dimensiuni din cauza modificrilor hormonale.

5. -

Morfopatologia
Tipuri de localizri Fibromul uterin se prezinta ca o farmaiune tumoral unic sau cel mai adesea multipl, de dimensiuni variabile se distinge de esuturile din jur i modific forma uterului. Localizarea fibromului uterin este variat n raport cu diferite segmente ale uterului sau ale muchiului uterin:

Localizarea corporeal cea mai frecvent, sediul tumorii putnd fi fundic, peretele anterior sau posterior uterin. Situaia tumorii localizat pe peretele posterior antreneaz o retroversie uterin fix foarte dureroas.

Localizarea cervical este mai rar, coexistnd cu fibromioamele corpului. Sediul poate fi supra vaginal, se situeaz anterior sub peritoneu comprimnd vezica i uretra, alteori posterior sau lateral ntre foiele ligamentului larg realiznd fibroame uterine intraligamentare. Sediul intravaginal intereseaz mai ales buza anterioar a colului.

Localizarea subperitoneal (fibromioamele subseroase) pot fi sesile modificnd mai mult sau mai puin conturul uterului, sau pediculate, cnd pot torsion sau chiar rupe.

Localizarea n plin miometru intramural sau interstiiale, cnd sunt de dimensiuni mici nu modific conturul uterului, dar cnd cresc n volum produc o marire a uterului ce devine neregulat, nodular.

Fibromul uterin submucos se dezvolt sub endometru, dei este mai puin frecvent are o mare importan clinic prin sngerrile pe care le dertermin. Prin dispoziia submucoas deformeaz mai mult sau mai puin cavitatea uterin, iar uneori dezvolt un pedicul, devenind liber de cavitatea uterin, n aceast form sub efectul contraciilor uterine tinde s se elimine prin col realiznd: fibromul submucos uterin pediculatn stare nscnd.

Numarul i dimensiunile Nodulii fibromatoi au numar i dimensiuni variabile: cei mici pot fi microscopic sau de 1-2 mm; cei mari pot atinge dimensiuni variabile gigantic care pot ajunge pn la mrimea unui uter gravid la termen i greutatea lor poate fi de 5-10 kg sau mai mult. Tumorile colului sunt solitare, n schimb la nivelul corpului sau multiplii nodului tumorali.

Consistena fibromului Consistena nodulilor este ferm, culoarea este alb-cenuie sau rozat dupa gradul de vascularizare i prezint diverse modificri n caz de necrobioz sau alte degenerescene. Cnd nodulul este proaspt secionat se pot vedea benzile muscular ce se intersecteaz sau sunt sub forma unor vrtejuri. La femeile n vrst se gsesc fibromioame calcificate a cror duritate este ca si a osului.

Transformri structural ale fibromului uterin Fibromul poate fi sediul unor transformri degenerative benign ce survin ca urmare a unor modificri circulatorii sau dup tratamentul cu doze crescute de progestative.

Degenerescena calcar: fibroamele devin dense, durere, de culoare alb-sidefie. n zonele cu necrobioz se depune calciu i nodulii devin devin duri i grei ca nite pietre; se ntlnete numai dup menopauz la intervaluri relativ mari

Degenerescena osoas: mecanismul de producer nu este bine cunoscut Degenerescena edematoas: produs prin blocarea circulaiei venoase de ntoarcere, este mai frecvent in sarcin i lauzie. Fibromul crete brusc n volum, este mai moale, dar nu este dureros. Pe seciune are zone gelatinoase, galben-verzui sau mixomatoase.

Necroza aseptic: este o complicaie produs prin ocluzia arterial a tumorii. Clinic se manifest prin alterarea strii generale, febr, apetit diminuat, greuri, balonare abdominal. Tumoarea crete n vplum, devine mai moale i sensibil , iar pe seciune este de culoare roie nchis, viinie.

Necroza septic: se ntlnete cel mai frecvent n localizri submucoase pediculate. La examenul vaginal, nodulul este de culoare brun-verzuienegricioas cu zone facelate i cu miros fetid. Este prezent alterarea strii generale a bolnavei, dar de intensitate variabil.

Transformarea malign cu inciden controversat, se manifest clinic prin creterea i nmuierea tumorii i apariia unor metroragii suggestive mai ales n postmenopauz.

Degenerarea gras este rar i apare sub dou aspect: ca sechel sau concomitant cu stadiile avansate ale distrofiei hialine, cnd vacuolele de grsime apar n cellule sau alteori se prezint ca un esut adipos cu celule rezultate din metoplazia celulelor muscular.

Regresiunea fibromului uterin - este mai accentuat dup natere, n timpul alptrii i dup instalarea menopauzei pn la dispariia prin citoliza celulelor muscular miomatoase.

6.

Simptomatologie

Fibromul uterin se manifest foarte variat, n funcie de numrul, mrimea i localizarea tumorilor.

Fibromul asimptomatic: Evideniat de cele mai multe ori cu ocazia unui examen ginecologic de rutin sau descoperit n timpul explorrii chirurgicale a prlvisului.

Hemoragiile uterine: Sngerrile uterine reprezint simptomul cel mai frecvent ntlnit la femeile cu fibrom uterin. Sngerrile uterine se prezint foarte variat clinic. Explicaia lor este dat de vascularizaia crescut a uterului, mrimea cavitii uterine i de o deficien n contracia muscular pentru a asigura hemostaza. n ordinea frecvenei se ntlnesc :

Menoragia: hemoragia menstrual reprezint cea mai obinuit i caracteristic form de sngerare la femeile cu fibromiom. Menoragiile nu se instaleaz niciodat brusc, menstruaiile devin progresiv mai abundente, frecvent cu cheaguri, dureaz mai mult de o sptmn, sfrind cu o serozitate rozacee.

- Menometroragiile: sunt sngerri care continu o menstruaie abundent pn la menstruaia urmtoare. Se ntlnesc cu o frecven de aproximativ 22% din cazuri. - Metroragiile: Sunt mai rare, ntlnindu-se n 13% din cazuri; ele survin ntre menstruaii, discontinuu, fiind revelatoare mai ales pentru un miom submucos sau un polip fibros. Hidroreea: n perioada menopauzei se ntlnesc hemoragii continue cu exacerbri. Leucoreea se ntlnete sub form hidroreic. Hidroreea const ntr-o pierderede lichid clar, apos, albicios, al crei cantitate poate ajunge pn la 1 litru/ 24h. Pioreea sau pierderi purulente pot releva cteodat un polip fibros pe cale de necrozare. Leucoreea banal nu este un semn de fibrom. Leucoreea:

- abundent premenstrual, este un simptom comun; n fibromul uterin secreia cervical este filant, translucid sau murdar cnd se nsoete cu endocervicit i/sau endometrit - n obstruciile canalului cervical pot fi prezente descrcri intermitente de coninut seropurulent, sangvinolent de tip vomic uterin. Fibroamele dureroase: Apariia durerilor avertizeaz c exist ceva mai mult dect un fibromiom banal. Durerea rezult din degenerrile ce urmeaz tulburrilor circulatorii, infecioase, torsiunii unei tumori pediculate, prin compresiune la nivelul pelvisului sau printr-o leziune asociat. Durerile au caractere diferite :

- dureri cu caracter colicativ, spasmodic reflect contraciile uterine ce tind s exclud din cavitatea uterin un nodul submucos sau un polip fibromatos; uneori durerea ia aspectul dismenoreei particulare, atunci cnd fibromiomul constituie un obstacol n evacuarea sngelui menstrual; femeia acuz o jen pelvian sau veritabile dureri lombo-abdominale, nsoite de o sngerare redus, urmat apoi de cheaguri, care sfresc criza dureroas; - dureri intense cu caracter lanciant nsoite de semne de iritaie peritoneal, vrsturi, subocluzie survin n cazul fibroamelor intracapsulare; - dureri cu caracter de crampe sfietoare iar cnd se adaug febr, frisoane, leucocitoz, se constituie semnul supuraiei i abcedrii unui nodul fibromiomatos. Creterea rapid a unui fibrom uterin se nsoete de o stare de tensiune hipogastric. Inclavarea unui fibrom uterin n micul bazin se exprim prin dureri caracteristice cu iradieri n membrele inferioare, prin compresiunea realizat de tumor pe rdcinile sciaticului. Perceperea masei tumorale. n hipogastru sau abdomen de ctre bolnav este posibil atunci cnd tumoarea a depit micul bazin. Tulburri funcionale ale organelor de vecintate n funcie de mrimea i localizarea lui, un fibrom uterin poate avea rsunet asupra organelor vecine, genernd o serie de simptome de mprumut. Manifestrile clinice sunt date de compresiunea tumorii pe cile urinare, rect, vase.

Tulburri vezicale:
- apar tulburri micionale; - polakiuria( miciuni mai frecvente) cu caracter diurn; - retenia de urin : se ntlnete mai rar, se manifest mai ales premenstrual, rareori ia aspect de retenie acut.

Compresiunea colorectal : n general sunt puine tensiune, constipaie, ocluzie mecanic. Compresiunea venoas :poate fi sursa unui edem al membrelor inferioare. Asocierea unei
infecii latente n micul bazin i a unei hipercoagulabiliti creeaz condiiile apariiei flebitelor spontane.

Compresiunea ureterului n fibromul intraligamentar poate produce:


- hidroureter

- hidronefroz

7.

Investigaii clinice i de laborator


Investigaii clinice: semne secundare, obezitate, teren varicos, anemie. Investigaii de laborator: Hb (hemoglobin), Ht (hematocrit), leucocite, trombocite, timp de coagulare ( TQ, TH, TS), VSH, grupa sanguin, Rh. Examene biochimice ale sngelui: uree sanguin, glicemie, tymol, proteinemie. Examen de urin: urocultur, test de sarcin. Examen cardiologic: EKG, msurarea TA, puls.

Examinri complementare: histerometria: permite evidenierea cavitii uterine, alungite, deformate sau alteori pare scurtat prin noduli submucoi intracavitari;

chiuretajul uterin: se face cu scop explorator, terapeutic, biopsic; histerosalpingografia: indicat n diagnosticarea unui fibrom submucos, se efectueaz cu o substan de contrast lipo- sau hidrosolubil; radiografia simpl: evideniaz tumorile calcifiate, ca pete alburii sau alb-cenuii rotunjite; flebografia uterin: metod radiologic de vizualizare a vascularizaiei pelvine, utiliznd calea endouterin de injectare a substanei de contrast; examenul ecografic: apreciaz dimensiunile, numrul i chiar topografia tumorilor, excluznd o sarcin; d detalii asupra situaiei fibromului, depisteaz leziuni asociate i permite supravegherea tratamentului; 8. examen colposcopic i citologic; histeroscopia: vizualizeaz baza de implantare a unui fibrom endocavitar; celioscopia; cistografia; clisma baritat.

Diagnosticul fibromului uterin


Diagnosticu pozitiv : se bazeaz pe datele concrete clinice i paraclinice i pe cele ale examenului ginecologic.

Diagnosticul diferenial De cele mai multe ori fibromul uterin se recunoate uor prin examen clinic, dar procesul de diagnosticare trebuie s aib n vedere i alte stari fiziologice i patologice ce determin marirea uterului:

sarcina n care oprirea menstruaiei i nu sngerarea este semnul cel mai important, iar examenul vaginal ne arat caracterele speciale ale uterului gravid (moale, globulos, contracii); reaciile biologice de sarcin elimin aceast posibilitate;

sarcina extrauterin sau hematocelul; cancerul de col uterin apare n jurul menopauzei sau dup ea, sngerarea este fr legtur cu menstruaia neregulat; inflamaiile i tumorile anexiale; chist vegetant; chist dermoid; tumori chistice de ovar solid fibrom de ovar; uterul fibromatos este deosebit de fibromul uterin, se ntlnete la femeile multipare (n apropierea menopauzei), manifestndu-se cu menstruaii neregulate, nsoite de balonri i dureri abdominale; la examenul clinic uterul este mrit, forma neregulat, dur, cavitatea uterin este mai mare, dar regulat;

adenomioza determin o mrire neregulat, nedepind o sarcin de 12 sptmni i apare la femeile tinere; uterul malformat; pelviperitonita static.

9.

Evoluia i prognosticul fibromului uterin

Fibroamele au evoluie lent, fiind mult vreme suportate. ntre 40 i 50 de ani este momentul critic, cnd tulburrile hemoragice sunt mai accentuate, de aceea operaiile sunt mai frecvente n aceast perioad a vieii. Fibromul nceteaz s mai creasc dup menopauz, deoarece sufer un proces minim de involuie datorit transformrii esutului miomatos n esut fibros. Prognosticul este bun, deoarece este o tumor benign, care se poate opera i care involueaz involuntar la menopauz. Cnd intervin complicaii n evoluia tumorii, prognosticul este mai rezervat.

Cnd se asociaz calcinomuri de col uterin sau cnd intervenia chirurgical se efectueaz la femeie, manifestat pe un teren mai puin favorabil, prognosticul poate fi grav, mai ales dac exist i un risc operator crescut. 10. Complicaiile fibromului uterin

Complicaiile fibromului uterin se mpart n patru categorii: Complicaii locale infecioase : apar n fibromul submucos, iar apariia unei infecii se traduce prin semnele ei caracteristice : febra, durerea, alterarea atrii generale; fibromul infectat, rar ntlnit, se mrete n volum i devine mai moale; complicaiile anexiale: pot fi acute sau cronice; endometrita (inflamaia endometrului) este nsoit de mrirea cavitii uterine i deformare, se manifest cu leucocitoz i uoar hipertermie i se exteriorizeaz sub form de leucoree; necrobioza septic sau gangrena unui polip produs de col se manifest cu dureri pelvine de tip exploziv, nsoite de pierderi rocate; polipul devine friabil i sngereaz la atingere; hemoragiile : apar foarte des n fibromul submucos; hemoragia este un simptom i poate deveni i o complicaie prin repetare, mult mai des dect prin abunden; uneori pot fi foarte abundente, necesitnd o intervenie chrurgical de urgen; complicaii mecanice : hemoragii intraperitoneale, torsiunea acut sau lent a unui fibrom, ocluzie intestinal, compresiunea pe organele din jur (compresiuni vezicale sau rectale); complicaii vasculare : edemul (procesul nu este reversibil i tratamentul este chirurgical); degenerescenele fibromului uterin pot fi benigne ( degenerare chistic, degenerare ficoza coloidal i calcaroas) sau maligne ( degenerarea malign sarcomatoas, foarte rar i foarte grav); degenerrile maligne pot fi atunci cnd fibroamele cresc rapid i se nsoesc de metroragii. 11.2 Complicaii generale aparatul respirator : apar semne de suferin prin reducerea capacitii sale, datorit tumorilor voluminoase care ridic diafragmul; aparatul circulator : apar dureri pericardice, palpitaii, dispnee paroxistic, tahicardie, HTA, edem, flebite ale venelor membrelor inferioare sau a micului bazin;

aparatul urinar : disurie, polakiurie, retenie urinar, hidronefroz, fenomene datorate compresiunii prin dezvoltarea tumorii; obezitatea : este frecvent i este un factor defavorabil cnd este vorba de un act chirurgical; tulburri ale croazei sanguine ( a posibilitilor organice de a-i regla hemoragia) explic n parte pericolul trombogenozei fibroamelor.

11.3 Complicaii obstetricale sterilitate; la asocierea cu sarcina pot aprea : compresiune asupra plexului solar, vezicii urinare, rectului ( manifestate prin tenesme vezicale, pelvialgii, polakiurie, disurie, tenesme rectale, dureri lombo-sciatice) i chiar, n cazul fibroamelor mari, avorturi, nateri premature, inserii joase ale placentei 11.4 Complicaii postoperatorii flebotromboze : sunt complicaii majore, manifestate adesea prin embolie pulmonar; ocluzii postoperatorii; peritonite ; complicaii urinare, specifice histerectomiei totale, cnd este vorba de o fistul uretrovaginal sau fistul vezico- vaginal. 11. Tratamentul fibromului uterin Tratamentul profilactic : se recomand combaterea factorilor ce pot determina dereglri hormonale metabolice. Un scop important este ntreinerea unui echilibru hormonal, cu evitarea ncrcturilor hormonale i combaterea sindromului de congestie pelvin. n perioada de activitate genital a femeii, msurile profilactice se realizeaz treptat. Profilaxia fibromului uterin const n : la pubertate se supravegheaz ntreaga dezvoltare a funciei genitale a femeii; combaterea cauzelor de congestie pelvin i a disfunciilor neuroendocrine; atenie n utilizarea tratamentelor cu estrogeni i a contraceptivelor; stimularea natalitii la vrst tnr;

depistarea tumorilor n fazele incipiente latente, prevenirea dezvoltrii i a complicaiilor prin medicaie decongestiv i igien riguroas; evitarea interveniilor chirurgicale timpurii i repetate pe sfera genital; prevenirea recidivelor dup operaii, cauzele favorizante care sunt congestia pelvin i ncrcturile hormonale, vor fi combtute; pentru o bun profilaxie este necesar consultul periodic i dispensarizarea cazurilor cu risc de mbolnvire ( femei care au fcut tratamente hormonale, intervenii chirurgicale genitale, sterilitatea primar, pubertatea patologic);

supravegherea tumorilor depistate i tratate.

12.2 Tratamentul curativ tratament farmacodinamic cu decongestionante; ca msur de urgen se aplic tratamnt medicamentos pentru oprirea imediat a hemoragiilor sau pentru prevenirea repetrii lor; tratamentul fibromului uterin este chirurgical.

12.3 Tratamentul medicamentos este indicat numai n cazul tumorilor mici, fr semne clinice deosebite, necomplicate , n preajma menopauzei, cnd exist posibilitatea supravegherii bolnavei i contraindicaii de ordin general sau local pentru actul chirurgical. Scopul terapeuticii medicale este combaterea hemoragiei; se administreaz ocitocice : Ergomet sau Methergin n injecii i.m., o fiol la 12 ore. Cnd exist hemoragii mari, se pot administra i i.v. Fiolele de Ergomet se pot administra i per os, o fiol la 6 ore. Oxistinul are efect rapid i de scurt durat se poate administra i.v. diluat n 20ml glucoz, dar se poate administra i i.m. Medicamente cu efect asupra coagulrii : Vit. K1 ( 3 fiole/zi, dup mese), Venostat (1 2 fiole/zi, i.v. sau s.c.), Vit. C ( 5 tb. De 200mg/zi sau 2tb. de 500mg/zi), Prednison ( 30 mg/zi). Tratamentul cu progestative de sintez : este un tratament de mare importan, trebuie nlturat cu progestativ asociat estrogenitiv, datorit riscului puseului. Se folosesc : 10 mg de progestativ n zilele 20, 23 i 26 ale ciclului menstrual, pe cale oral sau parenteral. Poate fi asociat cu androgeni, un singur progestativ doar. La ntreruperea tratamentului exist pericolul de noi i abundente hemoragii. Tratamentul este de lung durat i necesit controlul permanent al uterului. Antagonitii de gmFH (Zoladex) pot reduce mult volumul tumorilor si simptomatologiei.

Chiuretajul uterin este un procedeu sigur de oprire a hemoragiei i are scop explorator i biopsic. Sunt foarte limitate indicaiile : cnd bolnava refuz operaia, cnd starea general a bolnavei nu permite intervenia chirurgical i ca terapie adjuvant de hemostaz temporar pentru refacerea bolnavei i pregtirea preoperatorie. Tratamentul chirurgical are indicaia atunci cnd bolnava prezint un fibrom cu dimensiuni mai mari ca ale unei sarcini de 3 luni, determinnd o sngerare persistent la tratamentul medicamentos, cu dureri secundare. Tratamentul chirurgical se impune n cazul : - fibromului mrit de volum; - miomul este posterior i antreneaz tulburri de compresie; - fibromul lateral cu riscul de compresiune pe uretre; - polipi intracavitari cu risc de infecie; - miomul compresiv sau dureros; - cnd apare o cretere brusc a unui fibrom care era mic; - cnd hemoragia persist peste 3 luni; - cnd apar tulburri asociate secundare;

nainte de menopauz, pentru a vindeca o sterilitate, a favoriza graviditatea i a trata

avorturile repetate;

- contextul psihologic i social.


Tratamentul chirurgical este cel mai eficient prin extirparea fibromului. Se efectueaz prin : miomectomie, miometrectomie i histerectomie. Operaiile acestea se fac pe cale vaginal sau abdominal. Calea de abordare se face n funcie de volumul i topografia fibromului. Mai nou, se recurge la tehnici operatorii conservatoare miomectomia, miometrectomia , care s pstreze intacte sau s restaurezetoate funciile aparatului genital : gestativ, hormonal i menstrual. Miomectomia urmrete pstrarea integritii funciilor genitale i statica organelor pelvisului, extirparea tumorilor sau a tumorilor fibromatoase cu pstrarea uterului i anexelor sale. Avantaje : respect endometrul, care este organ de recepie hormonal prin care se asigur funcionarea normal a ovarelor; pstreaz funcia menstrual i de gestaie. Este indicat n tratamentul chirurgical al fibromului uterin la femeile tinere. Este contraindicat n cazurile de preexisten a fibromului cu cancerul genital, n afeciuni acute i subacute pelvi-genitale, n stri precanceroase ale colului, la femei peste 45 de ani i n cazul afeciunilor cardiace grave. Miometrectomia are ca scop principal conservarea ct mai mare a cavitii uterine. Se extirp nodulii tumorali i se face rezecia unei poriuni largi de miometru cu deschiderea obligatorie a cavitii uterine. Este indicat n polifibromatoza uterin.

Histerectomia const n ndeprtarea uterului odat cu tumora fibromatoas. Avantajele sunt : prevenirea apariiei cancerului genital, pierderea de snge este mic i complicaiile sunt rare. Indicaiile sunt la femei peste 45 de ani, la femei tinere cnd nu doresc sarcin i nici s-i pstreze menstruaia i n contraindicaiile interveniei conservatoare. Histerectomia se mparte n subtotal ( se pstreaz colul i se efectueaz la femeile tinere) i total ( se suprim uterul n totalitate i se evit persistena unui pelvis dureros i riscul degenerrii maligne). Tehnicile operatorii conservatoare prezint ca avantaje : evitarea tulburrilor castrrii, atenuarea acestor tulburri la femei n pre- sau postmenopauz i conservarea integritii fiziologice a femeii. Contraindicaiile acestor tehnici i limitele conservrii ovarelo sunt : ovarele polichistice la femeile tinere, nu se las pe loc un ovar dup 45 de ani, se evit concentrarea ovarelor fr trompe, asocierea unui cancer genital care presupune lrgirea histerectomiei cu anexectomie.

12. Impactul psihologic al histerectomiei Pierderea uterului i dispariia menstruaiei reprezint pentru unele femei pierderea vitalitii i a ncrederii de sine. Depresia e cel mai frecvent simptom psihiatric. Posibilitatea de a aprea probleme psihologice postoperatorii se colreleaz cu o serie de factori n care se include indicaia pentru histerectomie, starea de discomfort a femeii preoperator, generat de prezena fibromului uterin, acomodarea i comfortul marital dup operaie, ca i dorina de a avea copii. Tulburrile sexuale pot surveni dup histerectomie n funcie de efectuarea unei histrerectomii totale sau subtotale. S-au fcut cteva observaii cum ar fi: libidoul nu a fost influenat de tipul de interveie, el diminundu-se la pacientele de peste 45 ani i la cele ovarectomizate; orgasmul este redus la grupul cu histerectomie total i a rmas neinfluenat la cele cu histerectomie subtotal.

13. Pregtirea preoperatorie

Se face n colaborare cu medicul anestezist-renimator, medicul specialist iar la nevoie cu sprijinul medeicului cardiolog i internist.

Pregtirea pentru intevenie depinde pe de o parte de condiintevenie depinde pe de o parte de condiiile generale ale femeii (vrst, stare fizic) iar pe de alt parte de natura interveniei proiectate. Pentru ca pregtirile pentru operaie s fie complete sunt necesare urmtoarele evaluri: Evaluarea psihologic are o mare importan pentru c pe lng anxietatea dat de intervenia chirurgical n sine, se adaug teama c fibromul uterin este o tumor malign. Ideea histerectomiei poate avea un impact psihic nefavorabil declannd complexe de inferioritate faa de familie i de societate. Este indispensabil o conversaie asupra operaiei, a scopurilor ei, a implicaiilor asupra dinamicii vieii sexuale care nu se va schimba dup intervenie, iar c suprimarea menstruaiei nu nseamn defeminizare. n luarea unei decizii terapeutice conteaz opiunea femeii pentru a avea copii, evideniind rezultatele interveniei conservatoare. Evaluarea biologic se face prin anamnez, examen clinic i examen de laborator, adaptate la fiecare caz. Se va stabili terenul pe care urmeaz sa se intervin, ntrezarind eventualele dificulti de anestezie operatorii sau postoperatorii. Astfel, vrsta naintat, obezitatea , HTA, antecedentele flebitice, isuficiena respiratorie, necesit informaii suplimentare n cadrul examenelor de laborator funcionale. Aprecierea momentului operator ine seama de terenul bolnavei, perioada ciclului menstrual. O intervenie conservatoare se face dup menstruaie n schimb pentru histerectomie nu conteaz perioada ciclului menstrual. Asocierea unei posibile endometrioze recomand operaia la mijlocul ciclului cnd leziunile sunt minime sau la nceputul ciclului cnd este necesar confirmarea diagnosticului. 14. ngrijirile preoperatorii. Rolul asistentei medicale

Pregtirea propriu-zis se realizeaz de ctre asistent la indicaia direct a medicului. - n seara precedent operaia direct a medicului; - n seara precedent operaiei se va administra un barbituric (Fenobarbital) ce va asigura un somn odihnitor i fr vise; - pregtirea tubului digestiv se va face cu alimente fr reziduu, cu o sptmn naintea operaiei, cu un laxativ uor cu doua zile preoperator, iar n seara dinaintea operaiei o clism evacuatoare; - pregtirea tegumentelor se va face cu o sear nainte prin radearea prului pubian, degresarea tegumentelor cu alcool, iar la pacientele pregtite pentru histerectomie total se face o spltur vaginal cu o soluie antiseptic i se introduce n vagin o me steril nainte de operaie;

- nu se recomanda o spitalizare prelungit preoperator.

15. ngrijirile postoperatorii. Rolul asistentei medicale

Asistenta medical are un rol important n ngrijirea postoperatorie, ea efectund att ngrijiri autonome, ct i delegate la indicaia medicului. Alturi de asistent particip o ntreag echip. Perioada postoperatorie este intervalul dintre sfritul operaiei i vindecarea complet a bolnavei. n timpul operaiei, asistenta pregtete salonul i patul pentru primirea bolnavei, ntr-un salon cu paturi puine, ct mai izolat de zgomote; temperatura camerei s nu depeasc 20-22 C, lumina s fie ct mai redus; patul s fie cu lenjerie curat, prevzut cu muama i alez i accesibil din trei pri. Transportul bolnavei de la sala de operaii se face cu cruciorul. Asistenta medical pregtete la patul bolnavei sursa de oxigen, seringi i ace sterile de unic folosin, garou, alcool, tvi renal, sonde vezicale, plosc urinar, medicamente ( cardiotonice, analeptice, calmante) necesare n urgen. n perioada postnarcotic, pn la revenirea total, bolnava se va supraveghea foarte atent, pn la apariia reflexelor de deglutiie, tuse. Bolnava este transportat din sala de operaie cu o perfuzie fixat de asistenta anestezist. Asistenta de salon va verifica poziia acului i ritmul perfuziei, supraveghind-o cu atenie. Dup sosirea bolnavei n salon, asistenta va monitoriza permanent : TA, pulsul, respiraia i faciesul pacientei, va nota n F.O. calitatea lor i va raporta medicului orice schimbare survenit. Monitorizarea funciilor vitale se va face pn la revenirea complet a contienei, deoarece pot aprea complicaii ca : tulburri respiratorii, circulatorii, asfixie. Poziia pacientei n pat va fi n decubit dorsal, fr pern, cu capul ntr-o parte, pentru a se evita necarea cu vrsturi i a greurilor. De asemenea, asistenta va administra medicaia prescris postoperator i, de cte ori este necesar, medicaie calmant prescris de medic. Asistenta medical va supraveghea bolnava, pe zile, pn la externare. Imediat postoperator, asistenta va urmri : aspectul general (facies, tegumente), temperatura, semnele vitale (respiraie, puls, TA), reluarea tranzitului intestinal, diureza, aspectul pansamentelor pe plag, combaterea durerilor, rehidratarea i reechilibrarea hidroelectrolitic, alimentaia. n prima zi postoperator se urmrete pulsul, TA, debitul prin tubul de dren, plaga i se raporteaz medicului orice modificare n starea pacientei. Ca tratament, dac este necesar, se administreaz cardio-tonice, transfuzii de snge izo-grup, izo-Rh, sruri clorate i glucozate. Se continu oxigenoterapia cu intermiten i se combate durerea administrnd analgezice. Alimentarea se face prin regim hidric cu ceai amar n cantiti moderate i fracionate, dac s-a reluat tranzitul intestinal.

n a doua zi, asistenta hidrateaz pacienta per os i va ncepe mobilizarea ei, pentru a produce o stimulare a circulaiei de ntoarcere la nivelul membrelor inferioare. Se vor face micri pasive la nceput i apoi active ale membrelor inferioare. n a treia zi alimentaia se mbogete treptat, trecndu-se la sup strecurat, dup primul scaun se introduce pine prjit, brnz de vaci, iaurt. Daca mai este nevoie, se vor combate durerile. Se scoate tubul de dren, dac nu este productiv. n a patra zi, daca tranzitul intestinal s-a reluat spontan, la indicaia medicului, se administreaz o fiol de Miostin, urmat la 30 minute de clism evacuatorie. Se completeaz alimentaia cu carne slab i piureuri de zarzavat. Se urmrete plaga operatorie i se face mobilizarea mai intens, se permite deplasarea prin salon. n a cincea zi, asistenta ajut pacienta s se plimbe dar s nu oboseasc, va ajuta medicul s scoat o parte din fire. n a asea zi se trece la o alimentaie complet, variat, vitaminizant. n a aptea zi asistenta va ajuta medicul la scoaterea restului firelor. Externarea dup operaie se face dup scoaterea firelor, dac nu intervin complicaii.

16. Supravegherea bolnavelor cu fibrom uterin

Are n vedere cazurile asimptomatice, inute sub observaie i tratarea complicaiilor, sechelelor postchirurgicale. Dispensarizarea femeilor cu fibrom uterin asimptomatic : - necesit supravegherea continu a evoluiei lor, pentru aprecierea ritmului de cretere a fibromului; - sunt necesare examene efectuate la 3 luni n primul an, apoi la 6 luni i la un an n cazurile staionare; - evitarea strii de congestie pelvian prin prescrierea unor msuri de igien; - evitarea exerciiilor violente i a situaiilor de erotism sexual; - respectarea repausului n perioadele menstruale. Dispensarizarea necesit o bun cooperare din partea femeilor i de aceea este nevoie de o pregtire psihologic i educaional corespunztoare. n aceast pregtire trebuie insistat pe caracterul benign al tumorii, care are o evoluie lent cu risc neglijabil de cancerizare i pentru care menopauza reprezint o form natural a vindecrii.

Supravegherea cazurilor tratate hormonal : - iniierea tratamentului se face dup un prealabil bilan lipidic i glucidic, clinic i general; - supravegherea tratamentului se face prin controale repetate la 3 luni, cnd se evalueaz eficiena tratamentului, greutatea bolnavei, TA, glicemia; - tratamentul se ntrerupe cnd persist sau se accentueaz durerile, tumora crete i se ramolete; - dup ntreruperea tratamentului, tumora revine la dimensiunile iniiale n cteva luni. Recuperarea bolnavei tratate chirurgical : - recuperarea primar vizeaz refacerea strii generale, corectarea anemiei i a unor incidente survenite n procesul de vindecare, precum i o reintegrare familial i socio-profesional; - recuperarea secundar n sindromul dureros pelvin, tratamentul durerilor pelviene este ndelungat, impune supraveghere medical, este costisitor i nu ntotdeauna cu eficien deplin.

Capitolul IV
METODE I MIJLOACE DE LUCRU
n ngrijirea pacientelor, asistenta medical are sarcina s le supravegheze pentru a culege toate datele privind starea general i evoluia bolii acestora, comunicnd medicului toate observaiile. n aceast lucrare am prezentat 3 cazuri, 3 paciente internate n Clinica Obstetric Ginecologie I, Cluj-Napoca. Pentru ntocmirea planului de ngrijire, am folosit ca surs de informare pacientele, echipa de ngrijire, familiile i foile de observaie ale pacientelor. Metode de lucru : comunicarea prin conversaii, pentru culegerea datelor necesare cunoaterii problemelor pacientelor, a strii lor generale, a posibilitilor i imposibilitilor satisfacerii nevoilor lor personale. M-am folosit de anamnez, de examenul fizic i de datele de laborator, precum i de diagnosticul medical. Dup ce am avut toate datele necesare, le-am analizat i am reuit s stabilesc problemele de sntate ale pacientelor, att sub aspect fizic, ct i psihic. Aceasta mi-a permis elaborarea unui plan de ngrijire care a ajutat pacientele s se adapteze schimbrilor ce au intervenit n starea lor. Mijloace de lucru : am recoltat probele biologice ale pacientelor pentru analizele de laborator, am nsoit pacientele la examinrile paraclinice i le-am administrat medicaia indicat de medic. n paralel, le-am pregtit psihic pentru operaie i le-am susinut din punct de vedere moral pe tot parcursul internrii.

Toate aceste metode i mijloace de lucru se reflect n capitolul urmtor, n care am prezentat studiul celor 3 cazuri.

Capitolul V

PREZENTAREA CAZURILOR

CAZUL I PACIENTA: M.D. VRSTA: 42 ani DOMICILIUL: Cluj-Napoca, Str. Dr. Louis Pasteur NAIONALITATE: romn RELIGIA: ortodox OCUPAIA: profesoar STARE CIVIL: cstorit DATA INTERNRII : 12.01.2012 DATA EXTERNRII : 19.01.2012 MOTIVELE INTERNRII: menoragie de 6-7 luni DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Fibrom uterin Anamneza: ANTECEDENTE HEREDO COLATERALE: - neag
1.

2. ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE: - menarha la 16 ani;

- cicluri menstruale regulate la 28 de zile, durata menstruaiei 5-6 zile, flux crescut in ultimele 6-7 luni; - sarcini: dou; nateri: dou; avorturi: 0. 3. ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE: -apendicectomie la 17 ani CONDIII DE VIA I MUNC: - corespunztoare: nu fumeaz, nu consum alcool;
4. 5. 6.

COMPORTARE FA DE MEDIU: orientat temporo spaial.

ISTORICUL BOLII: Boala actual a debutat aproximativ acum 6-7 luni, prin menoragii din ce n ce mai abundente, motiv pentru care pacienta solicit un consult de specialitate. Examenul ecografiac evideniaz formaiuni tumorale hipogastrice Se interneaz n Clinica Ginecologie I pentru diagnostic i tratament de specialitate. La internare s-au efectuat urmtoarele investigaii: 1. EXAMEN CLINIC GENERAL : - G = 75 kg, = 160 cm; - tegumente i mucoase: palide; - esut celular subcutanat: normal reprezentat; - sistemul ganglionar superficial : nu se palpeaz; - sistem muscular: normoton, normokinetic; - sistemul osteo-articular: integru, mobil; - aparat renal: miciuni spontane; - aparat cardio-respirator: - torace normal conformat, simetric, particip la micarile respiratorii; - frecvena respiraiei: 16 respiraii pe minut; - puls bine btut: 78 pulsaii pe minut - TA = 120/80 mm Hg; EXAMEN DE SPECIALITATE : - abdomen sensibil la palpare, elastic
2.

- organele genitale de multipar, nu pierde snge n timpul examinrii - tueu vaginal: - vulva, vaginul suplu, elastic; - col n buta, orientat spre dreapta; - formaiuni tumorale ct un grapefruit, care fac corp comun cu uterul, contur policiclic, consisten ferm, nedureroas; - anexele nu se palpeaz. - Examen Citologic -Babe Papanicolau: - frotiu de tip II, sunt prezente celule pavimentoase, superficiale, intermediare celule metapalzice, rare celule de tip ganglionar; - Flora bacterian: coci redui; - Examen secreie vaginal: negetiv; - Examen sumar de urin: Acid ascorbic Bilirubina Corpi cetonici Glucoza pH Proteine Urobilinogen Nitrii Densitate urinar - Examen de laborator: Valori normale 65 120 mg/dl 15,0 45,0 mg/dl 6 1,3 mg/dl 15 50 U/L 15 65 U/L 180 350 mg. % 26 36 11,5 17 g% 35 74 % Negativ Negativ Negativ Negativ 6 Negativ Negativ Negativ 1010

Glucoz Uree Creatinin T.G.O. T.G.P. Fibrinogen APTT Hemoglobin Hematocrit

99 mg./dl. 26 mg/dl. 1,4 mg./dl. 25 U/L. 27 U/L. 356 mg. % 38,4 11,7 g% 31,15 %

Leucocite Ts Tc VSH

6300/mm 240 255 12 mm/lh

4000-100000/mm

INTERVENII CHIRURGICALE : 12.01.2007 - se face chiuretaj uterin; - asistenta pregtete medicaia pentru anestezie, i.v. cu : Mialgin f., Algocalmin f., Diazepam f., ser fiziologic, anestezie local cu Xilin 1 %; - intervenia a fost bine suportat; - se practic histerectomie subtotal, cu anexectomie stng; - preoperator se indic Mialgin; - intraoperator se indic Fentomyl; - postoperator se indic : Mialgin 1f., Glucoz 5% 3 x 500ml, Ser fiziologic 500ml, Diazepam 1f.; - la deschidere se constat uterul transformat, fibromatos, ct un cap de ft, ovarul stng chistic, ct o nuc; - se decide i histerecomie subtotal cu anexectomie stng; - sutura bontului cervical cu fire separate de catgut; - se face toaleta cavittii abdominale i controlul hemostazei. Msurarea funciilor vitale este obligatorie zilnic, urmrindu-se n timpul operaiei i postoperator, deoarece se dau date privind apariia eventualelor complicaii. PARAMETRII FIZIOLOGICI
Data T.A. R. P. Diurez Temperatura Observaii

12.01.2007

130/70

18

86

1200ml

37 0C

-dureri postoperatorii -tub de dren: 200ml

13.01.2007

120/80

18

84

1500ml

36,5 0C

14.01.2007

120/80

18

80

2500ml

36 0C

-abdomen meteorizat -se suprim sonda Foley -tub de dren: 150ml -tub de dren : 20ml

FOAIE DE TRATAMENT
Data 12.01.2007 Tratament - pansament gastric pentru stress; - regim hidric prin perfuzie; - Glucoz 10 %, 2 x 500ml; - Clexane s.c. 20 mg; - controlul plgii. - pansament gastric; - Glucoz 10 %, 2 x 500 ml; - Clexane; - regim hidric prin perfuzie; - controlul plgii. - Clexane; - alimentaie per os lichide i proteine; - mobilizare treptat.

13.01.2007

14.01.2007

NGRIJIRI POSTOPERATORII : - monitorizarea funciilor cardio vascular ( TA, puls ), respiratorie (frecvena respiratorie, capacitatea), temperatura, diureza, cantitatea de lichid exteriorizat pe tubul de dren; - se administreaz : perfuzii cu Glucoz 10% 2x500ml; ser fiziologic 500ml; antialgice, Clexane pentru profilaxia trombozelor; - se ncepe mobilizarea dup 48 de ore; - dup 48 de ore se reinstaleaz tranzitul intestinal; - se suprim tubul de dren, se rencepe alimentaia (supe strecurate, iaurt, brnz de vaci), se suprim sonda vezical; - se continu urmrirea funciilor vitale i controlul plgii pn cnd pacienta va fi externat.

CULEGEREA DATELOR PRIVIND CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE


1.

Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie pacienta prezint torace normal conformat, care particip simetric la micrile respiratorii; frecvena respiratorie datorit strii post narcotice este de 23 respiraii/minut; ritmul respiraiei este regulat; amplitudinea respiraiei este superficial, cu pauze egale ntre respiraii; ambele hemitorace prezint aceeai micare n timpul inspiraiei i expiraiei; tipul respirator : costal superior, datorit mririi diametrului anteroposterior n timpul inspiraiei; mucoasa respiratorie este umed, de culoare roz; pacienta are puls de 78 pulsaii pe minut i TA = 120/80 mmHg; coloraia tegumentelor este palid.

2.

Nevoia de a bea i a mnca pacienta are o greutate de 75 kg i168 cm nlime; cavitate bucal integr, nu prezint edentaie, mucoas bucal umed , de culoare roz, gingiile sunt aderente la dini; nu prezint protez dentar, masticaia fiind uoar i eficace cu gura nchis; reflexul de deglutiie este prezent, digestia este lent; ororul meselor era de trei mese principale i dou gustri prefer lactatele, alimentele de origine animal, brnzeturile, fructele; legumele, pastele finoase; se hidrateaz normal, 2000 ml/zi prin consum de: sucuri, ap mineral, ciorbe, supe;

- dup intervenia chirurgical, pacienta prezint dificulti n a se alimenta din cauza strii postoperatorii, avnd un uor drad de dezhidratare, manifestat prin sete datorit pierderii de snge - pacienta a fost alimentat permanent timp de trei zile prin perfuzie cu glucoz 5%, n aceast perioad avnd un regim hidric cu ceai amar; - dup trei zile s-a restabilit tranzitul intestinal i se ncepe alimentaia cu supe strecurate, zeam de compot, sucuri de fructe, n cantiti suficiente, fr a depi 1500 ml n 24h; mbogindu-se treptat cu sup de zarzavaturi, iar dup primul scaun se introduce pine prjit, brnz de vaci, iaurt, carne fiart; - alimentaia devine apoi variat i vitaminizant. Nevoia de a elimina - eliminarea urinei se face prin miciuni spontane, nedureroase, cu o frecven de ase miciuni pe zi, de culoare galben, cu aspect clar, transparent, diurez fiind cuprins ntre 1600 1900 ml/24h; - pacienta a prezentat metroragie n cantitate de 100 ml, din acest cauz are tegumentele palide, uscate, pliu cutanat persistent, sete - eliminarea fecalelor este normal, un scaun pe zi, de obicei dimineaa imediat dup trezire, n cantitate de 100 150 g, cu o consisten pstoas, omogen i o culoare de obicei brun.
3. 4.

Nevoia de a se mica i a avea o bun postur aparat locomotor integru i mobil, ceea ce i permite pacientei o independen total n micare, att ca amplitudine, ct i ca mobilitate articular; din cauza pierderii de snge, pacienta s-a simit slbit; postoperator capacitatea de efort este redus, pacienta prezentnd oboseal, ameeli i slbiciune fizic; dup intervenia chirurgical s-a mobilizat cu ajutor, apoi singur, motiv pentru care a prezentat un mers nclcit, dar echilibrat; accept o poziie de decubit dorsal cu capul ntors ntr-o parte, genunchii felctai cu o patur facut sul sub genunchi i si schimb singur poziia; postoperator se indic micri pasive i active. Nevoia de a dormi i a se odihni nainte de internare pacienta avea un somn linitit, adormea uor, durata somnului fiind de 7-8 ore pe noapte;

5. -

deprinderi nainte de culcare: ascultarea radioului sau lectura; n timpul spitalizrii, durata somnului s-a redus la 4 ore pe noapte, pacienta adoarmind greu, iar somnul i este ntrerupt de dureri la nivelul plgii operatorii.
6.

Nevoia de a se mbrca i dezbrca pacienta prefer vestimentaia uoar i comod , nclmintea joas; acum necesit ajutor, pentru c este stabil datorit actului operator.

Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale - bolnava a fost afebril; - dup intervenia chirurgical a prezentat subfebrilitate ( 37,7 C ), iar dup trei zile revine la 36,5 37 C.
7. 8.

Nevoia de a fi curat, ngrijit, a-i proteja tegumentele i mucoasele pacienta prezint tegumente curate, netede, elastice, normal pigmentate; mucoasa bucal este integr, fosele nazale libere; pacienta este foarte interesat de a fi curat i ngrijit, de obicei i efectueaz toaleta singur; dup intervenia chirurgical, bolnava necesit pansament steril 4 zile, schimbat zilnic; dup 5 zile plaga este curat, iar tegumentele normal colorate; n fosa iliac dreapt are un tub de dren, care s-a meninut 4 zile.

Nevoia de a evita pericolele - pacienta este o persoan prudent, tie pe ct posibil s evite pericolele; - acum persist o team n ceea ce privete intervenia chirurgical, uneori plnge i atunci devine pesimist.
9.

10. Nevoia de a comunica - i place s converseze cu cei din jur, abordnd discuii pe teme diferite; - acum vorbete uneori cu ntreruperi, se blbie, devine timid i chiar plnge; - din partea familiei are mult nelegere.
11. Nevoia

de a-i practica religia

- pacienta este de relifie ortodox; - frecventeaz des slujbele religioase; - seara citete dintr-o carte de rugciuni. de a fi util, a se realiza - pacienta este mulumit de realizrile obinute pn acum; - acum se nelinitete pentru cei doi copii, n ceea ce privete alimentaia lor i menajul; - se simte inutil i este complexat de faptul c nu poate fi alturi de familie. de a se recreea - pacienta obinuia s vizioneze anumite programe TV; - i place mult s citeasc romane de aciune; - acum, datorit condiiilor spitaliceti, nu este capabil s-i ndeplineasc obiceiurile recreative. de a nva cum s-i protejezi sntatea - nu are cunotine n ceea ce privete aotu-ngtijirea dup externare; - dorete s afle ct mai multe informaii despre evoluia postoperatorie, de aceea pune multe ntrebri. n urma culegerii datelor pe cele 14 nevoi fundamentale, am stabilit urmtoarele nevoi alterate: - nevoia de odihn; - nevoia de a evita pericolele; - nevoia de a comunica; - nevoia de a fi curat i de a pstra tegumentele integre; - nevoia de a se mica; - nevoia de a nva.
14. Nevoia 13. Nevoia 12. Nevoia

PLANUL DE NGRIJIRE AL PACIENTEI R.D.


Problema
Alterarea strii de confort, prin durere. Se manifest prin fa cies palid, ochi ncercnai i diaforez.

Obiective
Pacienta va avea durere ameliorat peste 1h. Pacienta nu va mai avea dureri peste 2 zile.

Intervenii autonome
I-am explicat pacientei s-i caute poziia cea mai bun, n care s nu prezinte durere. I-am recomandat pacientei dac poate s fac plim bri n timpul zilei. Am asigurat condiii optime de microclimat. Am explicat pacientei importana pstrrii tegumentului curat la nivelul plgii i protejarea ei.

Intervenii delegate
Am adm. pacientei calmante ale durerii: Algocalmin 1f. de 2ml i.m. , 1 0 1 . I-am adm. Diazepam 1 tb/zi, de 10mg seara, Fenobarbital 1f./zi de 15 mg seara. Am fcut toaleta plgii cu tinct. de iod i cu benzin iodat. Am tamponat plaga cu ap oxigenat, tampoane uscate,apoi am pansat plaga. Dup 4 zile am scos tubul de dren. Am ajutat medicul la scoaterea firelor.

Evaluare
Peste 1 h, pacienta nu a mai prezentat dureri de intensitate mare la nivelul plgii, iar dup 2 zile nu a mai prezentat deloc. Pacienta se odihnete noaptea i are un somn linitit. Dup 4 zile postoperator, pacienta prezint tegumente integre, curate i fr complicaii.

Dificulti n a se odih- Srabilirea unui orar de ni, se manifest prin somn : pacienta s insomnie. doarm 7h pe noapte, fr treziri noaptea i fr sedative. Alterarea tegumentului Pacienta nu va prezenta prin prezena plgii complicaii la nivelul operatorii. plgii operatorii.

Diminuarea mobilit- Pacienta s aib tonusul ii, manifestata prin di- muscular normal i forficultatea schimbrii a muscular pstrat.

Am planificat un program de exerciii, n funcie de capacitatea paciantei. Am

Pacienta prezint un tonus muscular normal i fora muscular este

de poziie.

participat zilnic la mobilizarea pacientei postoperator, prin micri pasive i apoi active. Perturbarea imaginii se Pacienta nu va mai fi I-am explicat pacientei nemanifest prin anxieanxioas peste 3 zile. cesitatea interveniei chitate, pierderea imaginii Pacienta va avea o ima- rurgicale i eficacitatea ei, de sine. gine de sine pozitiv, n am ncurajat-o cu privire decurs de 3 zile. la actul operator. Am discutat cu pacienta pentru nlturarea ideii mutilante. Am rugat-o s evite frigul i efortul. Deficit de cunoatere Pacienta va nelege toa- I-am explicat pacientei ne- Auto-administrarea de despre auto-ngrijire. te restriciile privitoare cesitatea respectrii unor calmante pentru conla diet, controlul durerii restricii,cum ar fi: regim trolul durerii. i a efortului fizic, ct alimentar bogat n proteii la limitarea activitii ne, limitarea efortului fi sexuale. zic la munci grele n gospodrie timp de 1 lun i interdicia raportului sexual timp de 2 luni.

pstrat.

Pacienta i-a recptat echilibrul psihic dup 3 zile. Pacienta s-a adaptat traumei chirurgicale.

Pacienta a luat la cunotin despre auto-ngrijirea la domiciliu.

32

33

CAZUL II NUMELE : I. PRENUMELE : A. VRSTA : 53 de ani, sex feminin NAIONALITATE : romn RELIGIA : ortodox OCUPAIA : muncitoare STARE CIVIL : cstorit, mam a doi copii DATA INTERNRII : 09.02.2007 DATA EXTERNRII : 16.02.2007 MOTIVELE INTERNRII : - menoragie de 5 6 luni; - apariia formaiunilor tumorale hipogastrice. DIAGNOSTIC LA INTERNARE : Polifibromatoz uterin, complicat cu hemoragie. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE : neag. ANTECEDENTE PERSONALE : - apendicectomie la 16 ani; - HTA form medie; - insuficien cardiac de la 43 de ani, tratat cu Atenolol, Digoxin, Captopril; - menarha la 18 ani; - ciclu menstrual regulat la 28 de zile, cu durat de 3 4 zile, dar cu flux crescut de 5 6 luni; - sarcini = 2, nateri = 2, avorturi = 0. CONDIII DE VIA I MUNC : corespunztoare. COMPORTARE FA DE MEDIU : orientat temporo-spaial.

32

ISTORICUL BOLII - boala a debutat insidios, de circa 5 luni, prin menoragie din ce n ce mai abundent i apariia unei formaiuni tumorale hipogastrice; - se prezint la Clinica Ginecologie I pentru diagnostic i tratament de specialitate. EXAMEN CLINIC GENERAL - G = 78 kg; I = 165 cm; - tegumente i mucoase : normal colorate; - esut celular subcutanat : normal reprezentat; - sistemul ganglionar superficial : nu se palpeaz; - sistem muscular : normoton, normokinetic; - sistemul osteo-articular : integru, mobil; - aparat respirator : torace normal conformat, sonoritate pulmonar; - aparat cardio-vascular : relaii normale; P = 88 bti/min.; TA = 120/80 mmHg; - aparat renal : loji renale libere, Giordano negativ. EXAMEN LOCAL DE SPECIALITATE - abdomen suplu, elastic, particip la micrile respiratorii, nedureros; - organe genitale externe de multipar; - la examenul cu valve : vagin cu perei supli, col de multipar, pe baza posterioar o zon eroziv semilunar, nu pierde snge n timpul examinrii; - la tueu vaginal : vulv, vagin suple, elastice; col n butoia, orientat spre dreapta, formaiune tumoral ct un grapefruit, ce face corp comun cu uterul, contur policiclic,consisten ferm, mobil, nedureroas; - Anexele nu se palpeaz.

EXAMENE DE LABORATOR Glucoz 80 mg./dl. Uree 26 mg/dl. Creatinin 7,5 mg./dl. T.G.O. 17 U/L. T.G.P. 33 U/L. Fibrinogen 485mg. % APTT 40,1 Hemoglobin 9,7 g% Hematocrit 31,7 % Leucocite 6300/mm Ts 240 Tc 133 SUMAR DE URIN

Valori normale 65 120mg/dl 15,0 45,0mg/dl 6 1,3mg/dl 15 50U/L 15 65U/L 180 350 % 26 36 11,5 17 g% 35 74 % 4000-100000/mm

REZULTAT

Acid ascorbic Bilirubina Corpi cetonici Glucoza pH Proteine Urobilinogen Nitrii Densitate urinar EXAMENUL SECREIEI VAGINALE EXAMEN CITOLOGIC

Negativ Negativ Negativ Negativ 6 Negativ Negativ Negativ 1015 Negativ - Babe Papanicolau : frotiu de tip II sunt prezente celule pavimentoase superficiale, intermediare, rare celule de tip ganglionar; - flora bacterian coci redui.

INTERVENII CHIRURGICALE : 10.02.2007 - se face chiuretaj uterin; - se practic anestezie i.v. cu Mialgin f., Algocalmin f., Diazepam f. i anestezie local cu Xilin 1 %; - intervenie bine suportat; - n urma diagnosticului de polifibromatoz uterin complicat cu hemoragie, se practic histerectomie subtotal, cu enexectomie bilateral; - postoperator se indic Mialgin fiole; - intraoperator se indic Fentomyl fiole; - sutura bontului cervical cu fire separate de catgut; - se face toaleta cavittii abdominale i controlul hemostazei. Am urmrit funciile vitale ale pacientei n timpul operaiei, ct i postoperator, deoarece dau date privind apariia unor complicaii.

Data

T.A.

R.

P.

Diurez

Temperatura

Observaii

10.02.2007

100/50 18

78

800ml

36,8 0C

11.02.2007

123/80 18

70

1000ml

37,7 0C

12.02.2007

120/80 18

78

2000ml

37 0C

-dureri postoperatorii -tub de dren: 100ml -abdomen meteorizat -se suprim sonda Foley -tub de dren: 50ml -tub de dren :

NGRIJIRI POSTOPERATORII - pacienta a fost inut sub observatie restul zilelor, pn la externare; - pacienta prezint o stare bun; - pacienta s-a degajat a doua zi postoperator; tot atunci a nceput alimentaia per os cu lichide, supe strecurate, brnz de vaci, carne fiart; - a treia zi postoperator am ajutat pacienta s se ridice din pat i s fac micri treptate, fr s oboseasc; - n urma interveniei chirurgicale, pacienta prezint o stare general bun; - postoperator se administreaz : Glucoz 5 %, 2 x 500 ml; Ser fiziologic 2 x 500 ml; Mialgin 1 fiol; Diazepam 1 fiol; Algocalmin 1 fiol.

CULEGEREA DATELOR PRIVIND CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE

Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie pacienta prezint torace normal conformat, care particip simetric la micrile respiratorii; frecvena respiratorie, datorit strii postnarcotice, este de 23 respiraii/min.; ritmul respirator este regulat; amplitudinea respiraiei este superficial; pulsul = 80 pulsaii/min., TA = 120 / 80 mmHg; tegumente palide.
1.

2. Nevoia de a bea i a mnca pacienta are o greutate de 78 kg, la o nlime de 165 cm, tie c este supraponderal, dar nu o deranjeaz; cavitate bucal integr, nu prezint edentaie; orarul meselor era de 3 mese principale i 2 gustri, de preferin paste finoase, fripturi de carne de porc, legume, fructe; dup intervenia chirurgical prezint dificulti n a se alimenta din cauza strii postoperatorii, pn la reluarea tranzitului intestinal ( care s-a reluat n a treia zi postoperator); setea este prezent, avnd un grad uor de deshidratare, datorit pierderii de snge; dup intervenia chirurgical, pacienta a fost alimentat parenteral trei zile, prin perfuzii de Glucoz 5 %; n aceast perioad, pacienta a avut un regim hidric cu ceai amar; n a patra zi , i se administreaz sucuri naturale de fructe, zeam de compot n cantiti suficiente, fr a depi 1000 1500 ml/zi; alimentaia se mbogete treptat cu ciorbe sau supe de zarzavat, iar dup primul scaun s-a introdus pine prjit, brnz de vaci, smntn, iaurt, carne fiart; alimentaia devine bogat i vitaminizant.

3. Nevoia de a elimina - eliminarea urinei se face spontan, nedureros, cu o frecven de 6 miciuni pe zi, de culoare galben, cu aspect clar; - diureza este cuprins ntre 1800 1900 ml / 24h;

- pacienta a prezentat metroragie n cantitate de 100 ml, din cauza creia s-a manifestat prin sete, tegumente i mucoase uscate, pliu cutanat persistent. 4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur - aparat locomotor integru i mobil; - i permite pacientei o independen total n ceea ce privete micarea, ca amplitudine i mobilitate articular; - acum capacitatea de micare este redus i prezint oboseal, slbiciune fizic; - postoperator, pacienta adopt o postur de decubit dorsal cu capul ntors ntr-o parte; i schimb singur poziia n pat. 5. Nevoia de a dormi i a se odihni - nainte de internare, pacienta avea un somn linitit, adormea uor, durata somnului era de 7 8 ore pe noapte, obinuia s doarm i n timpul zilei 1- 2 ore, dup orele de program de la serviciu; - cu ocazia internrii, durata somnului s-a redus la 4 ore pe noapte, seara adoarme greu, somnul i este agitat i se gndete mereu la consecinele actului operator. 6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca - pacienta se mbrac adecvat cerinelor i circumstanelor; - acum necesit ajutor, deoarece este slbit dup pierderile de snge prin metroragie i actul operator: 7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale - pacienta este afebril; - dup intervenia chirurgical prezint subfebrilitate, dar dup dou zile temperatura revine la limitele fiziologice. 8. Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a-i proteja tegumentele i mucoasele - pacientei i place s fie tot timpul curat; - acum prezint dificulti n a-i efectua singur igiena, necesitnd ajutor; - tegumentele sunt palide datorit metroragiei ndelungate; - dup actul chirurgical, pacienta prezint o plag operatorie n regiunea abdominal; - pacienta necesit pansament steril timp de 3 zile, schimbat zilnic;

- n primele dou zile postoperator, necesit toaleta organelor genitale externe la pat; - a treia zi, pacienta este capabil s-i realizeze singur ngrijirile igienice; - n fosa iliac dreapt prezint un tub de dren adaptat la o pung colectoare. 9. Nevoia de a evita pericolele - pacienta este prudent, nu i place s rite prea mult, tie s evite pe ct posibil pericolele; - este anxioas, i este team de complicaii i neoplasm. Nevoia de a comunica pacienta are o fire sociabil; i place s dicute cu celelate paciente din salon; ntreine bune relaii cu soul; i-a exprimat sentimentele n legtur cu problema sa.
10.

11. Nevoia de a-i practica religia - pacienta este de religie ortodox; - acord o importan deosebit respectrii intimitii i politeii; - se roag n fiecare sear pentru familie; - cnd are timp, merge la biseric.
12.

Nevoia de a fi util - pacienta este mulumit de realizrile sale, att profesionale, ct i familiale; - dorete s se nsntoeasc repede, pentru a se ocupa de ngrijirea soului i a copiilor; Nevoia de a se recreea - i place s se plimbe, s tricoteze, citete i este vizitat de prieteni, colegi i rude. Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea

13.

14.

- pacienta este interesat s afle ct mai multe despre evoluia postoperatorie i despre ce ar putea i ce nu ar putea s fac dup externare.

n urma studierii datelor, am stabilit nivelul de independen dependen cu remarcarea urmtoarelor nevoi alterate : - nevoia de a respira i a avea o bun circulaie; - nevoia de a bea; - nevoia de a fi curat i de a pstra tegumentele integre.

PLANUL DE NGRIJIRE AL PACIENTEI I.A.


Problema
Durere postoperatorie manifestat prin facies palid, diaforez, stare general alterat.

Obiective

Intervenii autonome

Intervenii delegate
Am adm. pacientei Algocalmin 1f. de 2ml , i.m. 1-0-1. La indicaia medicului am adm. i Fortral 1f. i.m.

Evaluare

Pacinta va avea durerile I-am asigurat pacientei o ameliorate peste 1h. poziie bun, n care nu Pacienta nu va mai pre va mai prezenta durere. zenta dureri peste 2 zile.

Risc de apariie a com- Pacienta nu va prezenta plicaiilor la nivelul complicaii la nivelul plgii operatorii. plgii.

Am explicat pacientei ct este de important pstrarea tegumentelor curate la nivelul plgii. Ct timp pacienta a fost n narcoz, am meninut o igien riguroas la nivelul plgii i n jurul ei.

Deshidratare (alterarea strii generale prin deshidratare) i perturbarea echilibrului hi

Pacienta va avea tegu Am fcut bilanul lichidemente i mucoase curate lor intrate i eliminate; am n decurs de 6h. monitorizat funciile vitale Pacienta va fi echilibrat

Peste 1h pacienta nu mai prezint dureri la nivelul plgii. n 24h durerea a ce dat n intensitate. Dup 2 zile pacienta nu mai prezint du rere. Am fcut toaleta plgii Dup operaie paciencu tinc.de iod i benzi- ta va prezenta tegu n iodat,de 2 ori/zi, mente integre i cu dup care am pansat-o rate, fr s apar cu pansament uscat complicaii. protector. Dup 4 zile, i-am scos tubul de dren i am izolat bine plaga. Am ajutat medicul s scoat firele. La indicaia medicului Dup 12h pacienta am montat perfuzie cu este hidratat coresGlucoz 5%, 1500 ml, punztor; va avea te60 pic./min. gumentele i mucoa-

dro-electrolitic. Alimentaie inadecvat prin deficit, datorit interveniei chirurgicale, manifestat prin grea i vrsturi, datorit anesteziei.

hidro-electrolitic. La 4 zile de la operaie La ieirea din narcoz am pacienta se va putea ali- supravegheat vrsturile, menta i hidrata normal. am obs.aspectul, mirosul i cantitatea. Am aezat pacienta cu capul ntr-o parte, fr pern pentru a mpiedica aspirarea vrsturilor.

sele curate. Pn la iesirea din nar- Dup 2h pacienta nu coz i-am umezit buze- mai are vrsturi. le cu ceai amar, apoi Dup 24h s-a hidratat am hidratat-o conform i alimentat normal, indicaiilor medicului, fr s prezinte semiar dup 3 zile pacienta ne de deshidratare. a reluat treptat alimentaia diversificat.

44

CAPITOLUL VI

CONCLUZII
n urma elaborrii lucrrii de fa, reiese c fibromul uterin este o boal ce pune probleme majore organismului uman, de aceea, n activitatea noastr, noi, asistentele medicale, trebuie s dm dovad de o conduit corect n ngrijirea i educaia bolnavelor. Astfel, responsabilitile eseniale ale asistentei medicale sunt de a promova pstrarea sntii i nlturarea suferinei. Respectul de via, de demnitatea uman i fa de drepturile omului, fac parte din ngrijirea medical, iar aceasta nu trebuie s fie influenat de considerente privind naionalitatea, religia, culoarea, vrsta, sexul, opiniile politice sau statutul social. Asistenta medical acord ngrijiri pentru sntatea individului, familiei i colectivitii, coordonndu-i activitatea mpreun cu alte persoane ce muncesc n alte discipline din domeniul sntii. Asistenta medical are rolul de a observa modificrile survenite pacientului, modificri care trebuie raportate medicului, notarea zilnic n foaia de observaie a parametrilor fiziologici, recoltarea de produse biologice i patologice, aplicarea msurilor de tratament igieno dietetic. Asistentei medicale i revine datoria de a asigura condiii favorabile, aerisirea zilnic a salonului, schimbarea lenjeriei de pat i de corp, de cte ori este necesar, ntocmirea unui plan de ngrijire, administrarea tratamentului indicat de medic. n studierea cazurilor despre fibromul uterin, m-am folosit de noiunile teoretice de specialitate, a planurilor de nursing.

CAPITOLUL VII

BIBLIOGRAFIE
1. Prof. Dr. N. Angelescu Propedentica medico chirurgical, Ed. Medical, Bucureti, 1995 2. Dr. G. Balt Tehnici generale de ngrijirea bolnavilor, vol.I, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1988 3. I. Negruiu i colab. Obstetric Ginecologie, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1981 4. E. Proca Tratat de patologie chirurgical, vol.VII, Ed. Medical, Bucureti, 1986 5. C. Rdulescu Ginecologie, vol. II, Ed. Medical, Bucureti, 1995 6. V.I. Surcel Fibromul uterin, Ed. Dacia, Cluj-Napoca,1990 7. L.Titirc Ghid de nursing, Ed. Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 1995