Ovulaia - expulzarea unui ovul de ctre ovar i deci singurul moment al ciclului cnd ovulul este expus pentru

fertilizare reprezint evenimentul central al ciclului ovarian fertil. Ea determin perioada cnd sarcina poate aprea ca urmare a unui act de intercurs, i reprezint perioada de 3-4 zile (mai rar 5-6 zile n funcie de mucusul cervical) dinaintea ovulaiei n funcie de durata de via fertilizatoare a spermatozoizilor, i pn la 24 de ore dup ovulaie n funcie de durata de via fertilizant a ovulului. n afara acestei perioade, femeia nu poate concepe ca urmare a unui act de intercurs, indiferent ct de mult ar ncerca. Chiar i n aceast perioad, apariia sarcinii ca urmare a unui act de intercurs nu este sigur, ansele variind n funcie de cuplu i de sincronizarea intercursului cu ovulaia. Fertilitatea maxim este atins n perioada de 24 de ore dinaintea ovulaiei i cteva ore dup. Dac ansele apariiei sarcinii n acest moment sunt de 70% pe ciclu, sunt necesare dou cicluri pentru ca 90% din cuplurile care au intercurs n ziua cea mai fertil s obin sarcina. Dac ansele de a obine sarcina la nceputul perioadei fertile sunt de 10% pe ciclu, sunt necesare 24 de cicluri pentru ca 90% din cuplurile care au intercurs n aceast perioad s obin sarcina. Multe preri autorizate ar spune c ansele sunt mult mai mici dect cifrele furnizate. Chiar i cu fertilizare in vitro (FIV), despre care muli cred c reprezint ultimul cuvnt n materie de fertilizare asistat, cele mai multe centre de sntate acord pn la ase cicluri de tratament. Astfel, cuplurile care ncalc regulile Metodei de Ovulaie Billings (MOB) i nu obin sarcina nu ar trebui s trag concluzia c regulile nu li se aplic i c au avut noroc. La fel, dac ar fi avut intercurs n cea mai fertil zi nu ar fi trebuit s se atepte c sarcina va aprea automat. La animale natura a asigurat o rat de fertilitate maxim (dar nu 100%), restricionnd intercursul la ziua cea mai fertil a ciclului prin fenomenul estrului. Astfel, nelegerea activitii ovariene i identificarea corect a momentului ovulaiei reprezint cerine de baz pentru planificarea familial natural (PFN) pentru evitarea sarcinii i n toate circumstanele, incluznd fertilizarea in vitro, pentru obinerea ei. Exist ase metode prin care activitatea ovarian poate fi monitorizat i poate fi determinat momentul ovulaiei.
a name="bleed">1. Sngerarea vaginal

Orice femeie este nvat s in evidena secvenei de sngerare, aceasta reprezentnd metoda utilizat pentru evaluarea activitii ovariene nc de la nceputurile rasei umane. Instalarea sngerrii vaginale este utilizat pentru a marca menarha, dup cum ncetarea acesteia indic menopauza. Sarcina este semnalat cnd menstruaia regulat se oprete brusc. Sngerarea fiziologic este rezultatul desprinderii cptuelii uterului (endometrului) dup stimularea produs de hormonii estrogen i progesteron produi de ovare n timpul activitii ovariene. Aceasta apare de obicei ca rezultat al scderii activitii estrogenului i progesteronului ctre sfritul ciclului ovulatoriu. Aceast sngerare se numete menstruaie. Sngerarea poate fi de asemenea doar rezultatul activitii estrogenului produs de un folicul ovarian care nu a ovulat. Aceasta se numete sngerare anovulatorie. Sngerarea reprezint rezultatul final al activitii ovariene; ea ofer puine informaii cu privire la evenimentele ovariene care au precedat-o i apare la niveluri variabile ale scderii valorilor hormonale. ntr-un ciclu ovulatoriu se poate calcula c ovulaia are loc cu 11-16 zile nainte de instalarea urmtoarei ovulaii. Femeile care au cicluri menstruale suficient de regulate pentru a prevedea data menstruaiei, pot prevedea de asemenea data ovulaiei prin intermediul acestui calcul. Aceasta reprezint fundamentul Metodei Ritmului care era utilizat n primele metode de Planificare Familial Natural. Totui, nici o femeie nu are cicluri perfect regulate pe durata vieii reproductive i chiar i pentru femeile care au cele mai regulate cicluri, pot aprea erori n calcule, mai ales n perioade de stress, lactaie sau n apropierea menopauzei.

2. Mucusul cervical i secreii vaginale asociate

Estrogenul produs de ovare n timpul activitii ovariene determin producerea de mucus de ctre cervix i determin de asemenea creterea i desprinderea celulelor epiteliale care cptuesc vaginul, rspunsul depinznd de gradul de activitatea ovarian i de cantitile de estrogen produse. Aceste dou locuri sunt mai sensibile dect endometrul la aciunea estrogenului i schimbrile pot fi observate chiar cnd activitatea ovarian i nivelurile de estrogen produse sunt insuficiente pentru a cauza sngerarea, cum ar fi n procesul care conduce la menarh. Acestea sunt sursele secreiei vaginale care este utilizat n evaluarea fertilitii i infertilitii prin toate metodele moderne de planificare familial natural. Modul n care MOB realizeaz acest lucru este unic. n timp ce femeia st n picioare realiznd activitile zilnice, secreia vaginal ajunge n zona vulvei i se simte ca o senzaie care este fie uscat, fie lipicioas fie progresiv alunecoas. Femeia este tot timpul contient de aceste senzaii fr a se gndi deliberat la ele sau fr s le investigeze, i prin nelegerea semnificaiei lor i nelege propria activitate ovarian i fertilitatea de-a lungul zilei. n timpul somnului, secreia nu ajunge la nivelul vulvei astfel c este necesar o perioad n care femeia s fie n picioare pentru a evalua senzaia. Cnd activitatea ovarian este absent i nu se produce estrogen, nu exist nici o secreie, iar senzaia este de uscciune i persist n timpul perioadei de inactivitate (secvena infertil de baz uscat sau SIB uscat.) Alternativ, femeia poate simi o secreie uoar i invariabil n aceast perioad. Aceast SIB se datoreaz unor cantiti mici de mucus care se desprind din dopul de mucus din cervix. Cnd exist un nivel sczut dar neprogresiv de activitate ovarian (folicular), estrogenul este produs n cantiti mici i constante iar aceasta cauzeaz o secreie care provine n principal din celulele epiteliale vaginale (secreia SIB). O activitate ovarian mai intens dar care nu progreseaz determin niveluri mai ridicate i constante de estrogen, care determin o producie mic dar constant de mucus de ctre cervix. Acest al treilea tip de SIB este vizibil de obicei numai n timpul alptrii i n apropierea menopauzei. Astfel, cele trei SIB sunt rezultatul unor niveluri diferite de producie de estrogen, principalul aspect fiind acela c producia de estrogen rmne constant pentru un timp. Trecerea de la un nivel de estrogen la altul este identificat printr-o trecere de la o secreie la alta, dar schimbarea i noua secreie nu progreseaz (nu duc nicieri) i astfel difer semnificativ de schimbrile nivelurilor de estrogen i secreiile care apar n timpul procesului care conduce ctre ovulaie. n timpul unei SIB, sunt respectate Regulile Zilelor pn la Ovulaie. nainte ca ovulaia s poat avea loc, este necesar ca un folicul coninnd un ou s nceap s se dezvolte i s se finalizeze faza de cretere rapid a sa, iar aceasta produce schimbrile vizibile ale secreiei vaginale. Producia de estrogen se ridic de la un nivel de baz care corespunde unei activiti foliculare minimale sau absente i crete n timpul fazei de cretere rapid de 1.5 ori pe zi ntr-o perioad de 5-6 zile. Aceasta rezult ntr-o schimbare imediat fa de SIB (creterea estrogenului sau CE) care este urmat de o secven de mucus care se schimb rapid. Astfel, orice schimbare n SIB poate marca fie semnalul unei noi SIB asociate unei alte faze de infertilitate, fie, cel mai frecvent, semnalul nceputului fazei de cretere rapid a foliculului asociat cu faza fertil a ciclului i a ovulaiei iminente. Astfel, este necesar o perioad de abstinen ateapt i vezi pentru a distinge ntre cele dou posibiliti. Cnd foliculul se ndreapt ctre ovulaie, producia crescnd de estrogen determin schimbri importante n mucusul cervical care sunt enumerate n alt parte (mucus cu caracteristici fertile). Aspectul important al acestui mucus este c se modific zilnic, dobndind caracteristici din ce n ce mai fertile, n line cu creterea produciei de estrogen a foliculului care crete, un aspect important fiind senzaia alunecoas (lubricativ) a mucusului. Acest simptom de mucus progresiv marcheaz faza fertil a ciclului. Dac scopul este evitarea sarcinii, identificarea schimbrii de la SIB precedent (creterea estrogenului) furnizeaz o marj de timp suficient i sigur pentru cea

mai lung durat de via a spermatozoizilor nainte ca ovulul s fie disponibil pentru fertilizare n momentul ovulaiei. Valul de LH care provoac ovulaia foliculului dezvoltat determin de asemenea ca cel de-al doilea hormon ovarian, progesteronul, s fie produs de folicul. Aceast producie este mic dar semnificativ la nceput, iar apoi crete rapid dup ovulaie. Progesteronul inverseaz radical aciunea estrogenului asupra cervixului i a epiteliului vaginal i face ca secreia s i piard rapid caracteristicile fertile. Acest schimbare determinat de progesteron (schimbarea progesteronului sau SP) este identificat imediat. Ea reprezint un simptom important pentru c indic faptul c ovulaia are loc i este n strns legtur cu momentul ovulaiei. Avnd aceast informaie, restul ciclului ovulatoriu poate fi prevzut cu certitudine. MOB utilizeaz termenul de Ziua Vrfului pentru a indica ziua de maxim a fertilitii i o definete ca fiind ultima zi de mucus cu caracteristici fertile (alunecos) nainte de schimbarea progesteronului (SP). Ziua Vrfului nu este neaprat ziua n care producia de mucus este maxim i nu este neobinuit ca femeia s observe senzaia alunecoas dimineaa i s urmreasc schimbarea progesteronului pe msur ce aceasta progreseaz n timpul zilei. n acest caz, Ziua Vrfului i schimbarea progesteronului apar n aceeai zi. Ovulaia apare n Ziua Vrfului sau n ziua schimbrii progesteronului, sau uneori n ziua urmtoare. Astfel c schimbarea progesteronului aproximeaz ovulaia cu 24 de ore. Regula MOB pentru calcularea sfritului perioadei fertile de la Ziua Vrfului i intrarea n faza post-ovulatorie infertil (Regula Vrfului) acoper acest interval de timp i durata de via fertilizabil a ovulului. Cnd aceast faz post-ovulatorie infertil s-a instalat, este imposibil obinerea sarcinii ca urmare a unui act de intercurs, iar pentru evitarea sarcinii sunt disponibile toate zilele pn la nceputul urmtoarei menstruaii. Astfel, faza fertil a ciclului (fereastra de fertilitate) poate fi recunoscut ncepnd cu prima schimbare a secreiei fa de SIB (creterea estrogenului), i dezvoltnd caracteristici din ce n ce mai fertile n linie cu producia ridicat de estrogen. Ovulaia poate fi recunoscut prin schimbarea progesteronului, iar sfritul fazei fertile poate fi calculat pornind de la acest moment. Literele din cuvntul prompt sumarizeaz evenimentele care apar n ziua schimbrii de progesteron, adic: din englez progesterone rise, ovulation and mucus past, today n traducere cretere de progesteron, ovulaie i mucus terminat, astazi. MOB adaug 3 zile dup Ziua Vrfului pentru a oferi siguran 100% c zilele infertile au nceput. Pe lng identificarea activitii ovariene de baz i a momentului ovulaiei, mucusul cervical cu caracteristici fertile este el nsui important pentru fertilitate, fiind necesar pentru a menine capacitatea fertilizatoare a spermatozoizilor i pentru transportul lor din vagin prin cervix i ctre trompele falopiene. Pe msur ce se apropie menopauza, cervixul mbtrnit i poate pierde capacitatea de a rspunde stimulilor estrogenici, astfel c nu este observat nici un fel de mucus, dei ovulaia are loc. Femeile cu aceste simptome sunt infertile. Oricum, ntr-o astfel de situaie este necesar s se acorde atenie observaiilor n cazul n care apare o scurt repriz de mucus care determin o scurt perioad de fertilitate. Producia de mucus absent sau slab nainte de ovulaie la o femeie care este investigat pentru infertilitate este adeseori cauza infertilitii. Trebuie reinut faptul c inhibiia produciei de mucus cervical este un mod de aciune important al pilulei contraceptive, prin progesteronul pe care l conine.
3. Valul de LH

Valul de LH produs de glanda pituitar declaneaz ovulaia care apare la aproximativ 36 de ore dup creterea LHului, sau la 17 ore dup vrful acestuia. Astfel, momentul ovulaiei poate fi determinat cu cteva ore nainte cu ajutorul ambelor criterii. Ziua de vrf a LH-ului este identificat uor utiliznd kit-uri pentru acas i deoarece preced ziua de maxim fertilitate, este utilizat de obicei pentru intercurs n scopul obinerii sarcinii. Pentru a detecta nceputul creterii LH-ului sunt necesare analize de laborator mai sensibile. Oricum, aceasta era procedura

utilizat n cazul fertilizrii in vitro pentru a determina momentul recoltrii oului n ciclurile nestimulate, deoarece furniza o perioad clar de 36 de ore pentru pregtirea pentru laparoscopie. Astzi se obinuiete ca ovarele s fie hiperstimulate pentru a produce foliculi multipli i mai multe ou, iar apoi ovulaia poate fi indus la un moment prestabilit prin administrarea HCG cu 36 de ore nainte. Oricum, ovulaia nu apare n mod necesar n ovar ca urmare a unui val de LH produs de glanda pituitar, dup cum poate fi vzut din seciunea urmtoare care descrie continuumul activitii ovariene (a se vedea pag.17). Mai mult dect att, s-a demonstrat c ovulaia poate avea loc i n absena unui val de LH, dei este necesar s fi fost produs o cantitate de LH pentru a declana ovulaia. Creterea produciei de progesteron pentru a atinge un nivel care poate fi definit pentru majoritatea femeilor este de fapt un indicator mult mai corect pentru ovulaie i o dovad mai bun c a existat un val de LH i c ovarul a ovulat ca rspuns la acesta.
4. Temperatura Bazal (TB)

Creterea produciei de progesteron n momentul ovulaiei, care determin terminarea produciei de mucus determin de asemenea o cretere a temperaturii bazale cu aproximativ 0.3 grade Celsius. Aceast cretere poate fi uor msurat i a fost utilizat frecvent pentru a confirma faptul c ovulaia a avut loc. Cu toate aceste, creterea temperaturii determinat de schimbrile nivelurilor de progesteron este foarte variabil astfel c determinarea ovulaiei pe baza schimbrii de temperatur are o marj de eroare de la -1 la +4 zile. Informaia este retrospectiv i nu are nici o valoare n previziunea ovulaiei. Metodele simptotermale ale planificrii familiale naturale includ msurarea temperaturii bazale pentru a determina faptul c ovulaia a avut loc i pentru a calcula nceputul perioadei infertile post-ovulatorii. MOB consider c msurarea temperaturii bazale nu este necesar i c schimbarea de progesteron n producia de mucus furnizeaz toat informaia care este necesar.
5. Msurarea produciei de estrogen i progesteron

Prin observarea schimbrilor secreiilor vaginale, MOB msoar n mod eficace schimbrile ciclice ale produciei de estrogen i progesteron de ctre ovare. Nivelurile de estrogen i progesteron pot fi msurate n snge prin probe radioimunologice sau prin msurarea metaboliilor acestora n urin. Analizele de snge sunt larg utilizate ns au dezavantajul c ovulaia poate fi inhibat datorit stresului legat de culegerea zilnic a probelor, care este necesar pentru a avea o imagine complet a activitii ovulatorii n apropierea ovulaiei. Cea mai mare parte a validrilor MOB a fost realizat cu ajutorul probelor de urin. Femeile nu consider c este dificil s recolteze urina zilnic (la 3 ore), iar probele au fost simplificate pn la nivelul la care chiar femeile pot realiza testrile acas utiliznd Monitorul Ovarian. Acest dispozitiv este utilizat n multe centre MOB pentru a ajuta femeile care au nevoie s fie convinse de faptul c i interpreteaz corect simptomele, i are multe aplicaii n reproducerea asistat i n cercetrile ulterioare.
6. Scanarea cu ultrasunete

Creterea foliculilor, ruperea unui folicul (ovulaia) i dezvoltarea unui corp luteal pot fi vizualizate prin intermediul scanrii cu ultrasunete. De fapt, ruperea foliculului, expulzarea ovulului i a fluidului folicular, alimentarea cu snge a acestor structuri i gradul de stimulare a endometrului uterin ca rezultat al hormonilor produi pot fi vzute imediat. Aceasta este metoda cea mai precis de determinare a momentului ovulaiei. Scanarea cu ultrasunete a jucat un rol important in furnizarea unor informaii de baz n toate fazele activitii ovariene, iar corespondena acesteia cu rezultatele bazate pe secvenele hormonale i simptomele mucusului a oferit un plus de ncredere n regulile MOB. Pentru utilizarea zilnic, scanarea cu ultrasunete este costisitoare i de aceea se obinuiete ca evaluarea

activitii ovariene s se realizeze prin alt metod iar scanarea cu ultrasunete s fie utilizat ca o confirmare final a faptului c ovulaia este iminent. Ovulaia are loc ntr-un interval de aproximativ 15 minute i chiar i atunci cnd este eliberat mai mult dect un ovul, aa cum se ntmpl n cazul gemenilor, ovulaiile multiple apar la intervale foarte apropiate n timp. Astfel, ovulaia este acel eveniment al ciclului menstrual care se desfoar ntr-un interval de timp foarte precis. Mecanismul ovulatoriu produce doi hormoni ovarieni, estradiol i progesteron. Ovulul este coninut ntr-un folicul ovarian i se maturizeaz pe msur ce foliculul trece prin faza de cretere rapid. n timpul acestei faze de cretere rapid, foliculul produce cantiti din ce n ce mai mari de estradiol. Acest estradiol stimuleaz glandele cervixului pentru ca acestea s secrete un tip anume de mucus (mucus cu caracteristici fertile), care este esenial pentru ca spermatozoizii s treac prin cervix i s ajung la ovul. Estradiolul stimuleaz de asemenea creterea endometrului care cptuete cavitatea uterului (faza proliferativ). Dup ruperea foliculului i eliberarea ovulului, din foliculul rupt sunt secretate de ctre corpul luteal att progesteron ct i estradiol. Creterea rapid a secreiei de progesteron contracareaz efectul estrogenului asupra cervixului i a epiteliului vaginal i determin astfel schimbarea progesteronului (SP) n secvena de mucus care apare n apropierea ovulaiei i definete Ziua Vrfului (ultima zi de mucus cu caracteristici fertile dinaintea ovulaiei). Progesteronul acioneaz de asemenea asupra endometrului pregtit de estrogen, crend un mediu propice pentru implantarea ovulului fertilizat (faza secretorie). n absena sarcinii, producia de estradiol i progesteron ncepe s scad la aproximativ 7 zile dup ovulaie, iar aceasta determin desprinderea endometrului sub forma sngerrii menstruale care apare la 11-16 zile dup ovulaie. Schimbrile ciclice din activitatea ovarian sunt controlate de secreia a doi hormoni de ctre glanda pituitar: hormonul de stimulare folicular (FSH) i hormonul luteinizat (LH). Producia acestor hormoni este controlat n schimb de o zon a creierului numit hipotalamus. Hipotalamusul acioneaz ca un computer, analiznd semnalele nervoase din alte zone ale creierului, incluznd cele generate de emoii i de factori de mediu, precum stressul i hrana; de asemenea, el analizeaz semnalele hormonale (estradiol i progesteron) generate de ovare i de alte glande endocrine i care sunt transmise prin fluxul sangvin. Suma acestor efecte determin calitatea activitii ovariene.

Figura 1. Relaia dintre evenimentele hormonale din ciclul reproductiv al unei femei i nregistrarea cu etichete. n faza pre-ovulatorie infertil dintr-un ciclul de durat medie, femeia va observa o senzaie de uscciune (verde) sau o secreie invariabil (galben). ntr-o faz pre-ovulatorie extins oricare din cele dou secvene infertile pot aprea n momente diferite. CE, creterea estrogenului. SP, schimbarea progesteronului. X (pe etichet) = Ziua Vrfului. Ciclul ovarian se desfoar ntr-o serie bine ordonat de evenimente (a se vedea Figura 1). Pe durata ultimei jumti a ciclului precedent, producia ridicat de estradiol i progesteron care acioneaz prin intermediul

hipotalamusului inhib producerea de FSH i LH de ctre glanda pituitar. Scderea produciei de estradiol i progesteron de ctre corpul luteal la sfritul ciclului anuleaz acest efect de inhibare, iar nivelul FSH-ului crete. Foliculii din ovare au un prag pentru nivelul FSH-ului sub care nu sunt stimulati. Iniial, valorile FSH-ului care ajunge la foliculi se afl sub acest prag, dar pe msur ce inhibarea este nlturat, nivelurile FSH-ului cresc i ating nivelul de prag pentru civa din cei mai sensibili foliculi n care sunt inclui cei care sunt cel mai bine alimentai cu snge. Aceti foliculi ncep faza de cretere rapid n timp ce foliculii rmai, ale cror niveluri de prag nu au fost atinse, rmn n stare inactiv. Acesta este un mecanism esenial pentru conservarea foliculilor astfel nct stocul iniial de foliculi care exist la natere ine pentru toat durata reproductiv a femeii. Odat ce un folicul a nceput faza de cretere rapid, are doar dou variante. Fie progreseaz ctre mplinirea finalitii sale, ovulaie i producia potenial a unui nou individ, fie pierde cursa pentru ovulaie i moare n procesul de atrezie. Un folicul nu poate reveni la rezerva iniial de foliculi. Sunt necesare cteva zile de cretere nainte ca foliculii care se dezvolt s secrete n snge suficient estradiol pentru a transmite hipotalamusului/glandei pituitare semnalul c nivelul de prag a fost atins. Exist de asemenea un nivel intermediar al produciei de FSH care trebuie s fie depit nainte ca un folicul s fie stimulat s produc un rspuns ovulatoriu complet, i un nivel maxim care nu trebuie depit, altfel sunt stimulai prea muli foliculi i apar ovulaii multiple. Nivelul maxim este cu doar 20-30% peste nivelul de prag i de aceea FSH-ul trebuie s creasc ncet, iar controlul prin feedback al estrogenului produs de foliculul care se dezvolt este esenial. Selecia foliculului care va ovula se realizeaz prin urmtorul proces. Pe msur ce foliculul se dezvolt, coninutul su de celule granuloase crete i produce cantiti din ce n ce mai mari de estradiol; n acelai timp, cererea sa de FSH necesar pentru a menine creterea sa rapid scade, adic nivelul su de prag pentru FSH scade. Astfel, cel mai avansat folicul ctig rapid un avantaj prin aceea c devine principalul productor de estradiol, iar aceasta conduce la scderea produciei de FSH de ctre glanda pituitar la o rat suficient de mare pentru a menine propria-i cretere rapid, dar nivelurile FSH-ului scad sub nivelul de prag al competitorilor si mai puin avansai, astfel nct acetia nceteaz s mai creasc i mor. Doar cnd doi sau mai muli foliculi sunt la fel de dezvoltai n cursa pentru ovulaie, apar ovulaii multiple. Scderea nivelurilor de FSH determinat de producia crescut de estradiol declaneaz de asemenea un mecanism de maturizare a foliculului dominant, care l face receptiv la cea de-a doua gonadotrofin pituitar, LH, n timp ce competitorii si nu au ajuns n acest stadiu. Nivelurile ridicate de estradiol activeaz de asemenea un mecanism de feedback pozitiv n hipotalamus, care determin glanda pituitar s produc un val masiv de LH. Acest val masiv de LH este semnalul declanator care iniiaz ruperea foliculului (ovulaia) la aproximativ 36 de ore de la nceputul valului de LH sau la 17 ore dup ce acesta i atinge maximul. Producia ovarian de estradiol atinge un vrf (vrful pre-ovulatoriu estrogenic) cu aproximativ 36 de ore nainte de ovulaie i scade pe msur ce procesul ovulatoriu progreseaz. Aceast scdere este un indicator important deoarece marcheaz sfritul fazei de cretere rapid a acelui folicul, indiferent c acesta se ndreapt ctre ovulaie sau moare. Valul de LH determin luteinizarea foliculului nainte ca acesta s se rup iar aceasta conduce la nceperea produciei de progesteron. Astfel, o femeie care i monitorizeaz producia de estrogen i progesteron observ o cretere pronunat a produciei de estrogen care atinge un vrf, iar apoi scade. Ea va ti c ovulaia va aprea n 24 de ore dup identificarea zilei n care estrogenul scade i c aceea este cea mai fertil zi a ciclului. Dac ovulaia are loc, adic valul de LH a aprut i a declanat procesul ovulatoriu, se va observa n ziua scderii de estrogen o uoar cretere a produciei de progesteron. Nivelul produciei de progesteron asociat cu momentul ovulaiei se ncadreaz ntr-un interval ngust care se aplic celor mai multe femei, iar acest fapt, n prezena unei scderi a estrogenului, este un indicator foarte corect al momentului ovulaiei. Totui, dac scderea indic sfritul fazei de cretere rapid a unui folicul care nu va ovula,

nu apare o cretere a progesteronului (ciclu anovulatoriu), sau se observ o cretere uoar care nu este progresiv (folicul luteinizat nerupt). Dup ovulaie, foliculul rupt este transformat ntr-un corp luteal, iar producia de progesteron crete rapid (aproximativ dublndu-se n fiecare zi), mpreun cu o a doua cretere n producia de estradiol. Creterea nivelurilor de progesteron determin schimbarea progesteronului asupra mucusului cervical care permite calcularea Zilei Vrfului. Descreterea nivelurilor de progesteron spre sfritul ciclului provoac sngerarea menstruaia. Producia de estradiol scade de asemenea la sfritul ciclului dar aceast scdere este mai puin important n inducerea sngerrii dect scderea produciei de progesteron. Sngerarea urmeaz ntotdeauna dup creterea i scderea progesteronului n faza post-ovulatorie, ns o cretere i o scdere similar a produciei de estradiol fr o producie de progesteron, ca n cazul activitii ovariene anovulatorii, poate s fie urmat sau nu de sngerare. Perioada necesar pentru ca procesul ovulatoriu complet s se desfoare, adic nceperea fazei de cretere rapid a foliculului, dezvoltarea acestuia, ovulaia, formarea corpului luteal i sfritul (marcat de ovulaie) este de aproximativ 21 de zile. ntr-un ciclul de 28 de zile, dureaz aproximativ 7 zile pentru ca valorile FSH-ului s ating nivelul de prag i un folicul s nceap faza de cretere rapid. n timpul acestor 7 zile este produs foarte puin estradiol i exist cteva zile de SIB dup ce sngerarea nceteaz. Pot aprea foarte multe variante ale ciclului ovulatoriu de 28 de zile. Au fost observate cicluri ovulatorii complete chiar i de 19 zile. n aceste cicluri, valorile estrogenului erau deja n cretere n ziua 1 a ciclului, indicnd faptul c un folicul ncepuse s se dezvolte n aceast perioad i c faza fertil ncepuse.

Figure 2 Alternativ, creterea produciei de FSH pn la nivelul de prag poate fi ntrziat, iar aceasta este una din cauzele prelungirii duratei ciclului. n timp ce nivelurile FSH-ului rmn sub nivelul de prag, nici un folicul nu ncepe faza de cretere rapid, este produs foarte puin estradiol, iar cervixul rmne nestimulat. Femeia va remarca o

succesiune invariabil de zile uscate sau zile cu secreie vaginal minim (SIB). Oricum, dac femeia nu a ajuns la menopauz sau nu sufer de amenoree permanent, producia de FSH va crete ntr-un final peste nivelul de prag iar evenimentele ovulatorii sunt puse n micare n aceeai succesiune de timp ca ntr-un ciclul de 28 de zile.

Figure 3 n alt variant, nivelurile de FSH cresc pentru a depi pragul, un folicul se dezvolt dar nu se ndreapt ctre ovulaie. Foliculul care se dezvolt produce estradiol care determin o schimbare corespunztoare a secreiei vaginale. Nivelurile FSH-ului pot reveni la valorile de sub prag, foliculul moare, nivelurile de estradiol revin la valorile de baz mpreun cu o revenire la o SIB uscat. Nu este produs LH, nici progesteron, i nu este identificat o zi a schimbrii progesteronului sau o Zi a Vrfului. n funcie de cantitatea de estradiol produs i de sensibilitatea endometrului uterin, este posibil sau nu s existe suficient stimulare endometrial care s determine o sngerare hemoragic de suprastimulare. Dac apare o sngerare, aceasta este o sngerare anovulatorie (a se vedea mai jos). Urmtorul folicul care se dezvolt poate avea aceeai soart, dar ntr-un final un folicul se dezvolt i produce un rspuns ovulatoriu complet. n acest caz, femeia observ fragmente de mucus cnd fiecare folicul este parial dezvoltat iar nivelurile de estradiol sunt ridicate corespunztor, SIB revine cnd foliculul moare, iar estradiolul revine la nivelul de baz. Totui, cnd un folicul care n final va ovula se dezvolt, producia de mucus respectiv indic o dezvoltare progresiv, i sunt identificate o schimbare a progesteronului i o Zi a Vrfului. Astfel, femeia poate trage concluzia c a ovulat, poate calcula intrarea n faza post-ovulatorie infertil i poate previziona apariia menstruaiei aproximativ 14 zile mai trziu. Astfel de ncercri tranzitorii de dezvoltare folicular nainte de maturizarea folicular deplin i ovulaie reprezint o alt cauz a ciclurilor lungi.

Figure 4 ntr-o alt variant, creterea produciei de FSH peste nivelul de prag se poate opri nainte ca nivelul intermediar s fie depit, iar foliculii rmn ntr-o stare de stimulare cronic. Nivelurile de estradiol secretate se stabilizeaz la niveluri care sunt sub cele ale vrfului pre-ovulatoriu. Secreia vaginal indic acele caracteristici fertile care corespund nivelurilor de estradiol atinse, dar acestea nu progreseaz. Dac aceast situaie persist, endometrul uterin stimulat se poate desprinde sub forma unei sngerri hemoragice de suprastimulare. Valorile FSH-ului pot reveni atunci sub nivelurile de prag, valorile estradiolului revin la nivelul de baz, iar secreia vaginal revine la SIB uscat.

Figure 5 Totui, cel mai frecvent, mecanismul de feedback se corecteaz, valorile FSH-ului cresc din nou, depesc pragul intermediar i un folicul este stimulat s se dezvolte ctre ovulaie pe baza acelorai mecanisme, mod de succesiune n timp i calcule referioare la Ziua Vrfului ca n cazul ciclului ovulatoriu de 28 de zile. Aceast situaie este cauza sngerrii pre-ovulatorii sau a sngerrii uoare. ntr-adevr, creterea rapid final a produciei de estradiol din faza pre-ovulatorie este cea care oprete sngerarea, iar femeia ar trebui s fie contient de faptul c este foarte fertil n timpul unei astfel de sngerri, adic o sngerare care nu a fost precedat cu 14 zile n urm de o schimbare identificabil de mucus i progesteron (SP).

Figure 6 n celelalte variante ale ciclului ovarian, un folicul este stimulat s se dezvolte ctre ovulaie, dar producia de LH nu este corespunztoare. Uneori mecanismul de producere de LH poate s nu funcioneze deloc, astfel c nu exist un val de LH produs de nivelurile ridicate de estradiol, foliculul dezvoltat are o durat limitat de via, moare, iar scderea produciei de estradiol care urmeaz indic sfritul fazei de cretere folicular rapid care determin sgerarea hemoragic de regres. Nivelurile ridicate de estradiol determin producerea de mucus, dar nu poate fi identificat o zi a schimbrii de progesteron (sau o Zi a Vrfului) deoarece producia de progesteron nu crete. Aceasta este una dintre formele de activitate ovarian anovulatorie..

Figure 7 ntr-o alt form, este produs LH dar n cantiti insuficiente ca s determine ruperea foliculului maturizat (ovulaia), dar suficiente ca s determine ntr-o mic msur luteinizarea foliculului care n schimb determin producerea unei cantiti mici de progesteron pentru o scurt perioad de timp. Acest fenomen este cunoscut sub numele de folicul luteinizat nerupt (LUF). Nu poate fi identificat nici o zi de schimbare de progesteron (sau o Zi a Vrfului), simptomele sunt vagi.

Figure 8 Un LUF poate fi urmat sau nu de o sngerare i, la fel ca n varianta precedent, urmtorul episod de activitate ovarian poate fi un ciclu ovulator fertil deplin sau o repetare a variantei.

Figure 9 O alt variaie apare atunci cnd valul de LH este suficient ca s determine ovulaia, dar insuficient pentru a produce un corp luteal deplin format, capabil s suporte o sarcin. Nivelurile de progesteron cresc peste cele care apar ntrun LUF, n general suficiente pentru a determina o schimbare a progesteronului. Totui, ele fie nu ating nivelurile care apar ntr-un corp luteal pe deplin format, fie ating valorile normale post-ovulatorii i scad prematur astfel nct sngerarea apare la 10 zile sau chiar mai puin dup ovulaie. Primul caz este cunoscut ca faz luteal deficient, iar al doilea ca faz luteal scurt. Ambele cicluri sunt ovulatorii dar infertile, ambele sunt urmate de menstruaie i se aplic Regula Vrfului.

Figure 10

Figure 11 Faza luteal deficient poate fi asociat cu unele dificulti n identificarea schimbrii progesteronului, n calcularea Zilei de Vrfului i n diagnosticarea pe baza analizelor hormonale, iar faza luteal scurt poate fi identificat prin intervalul scurt dintre Ziua Vrfului i menstruaie. Un ciclul din care rezult o sarcin trebuie considerat ipso facto un ciclu fertil normal. Totui, cnd nivelurile de progesteron ale fazei luteale dintr-un astfel de ciclu sunt n partea inferioar a intervalului normal, este dificil de fcut distincia dintre acest tip de ciclu i un ciclu infertil cu o faz luteal deficient. Distincia este neimportant pentru evitarea sarcinii, dar este important pentru obinerea sarcinii, caz n care nivelurile de progesteron care rmn sczute n faza luteal pot fi tratate prin administrarea de clomifen, iar acesta este un mod important de cretere a ratei de apariie a sarcinii n aceste cazuri. Aceste variante ale ciclului au fost descrise ca i cum ar fi entiti separate. De fapt, una conduce ctre alta, astfel nct exist o trecere gradat de la lipsa activitii foliculare (amenoree) ctre activitate folicular fr un val de LH (activitate ovarian anovulatorie), ctre maturizarea gradual a mecanismului LH pn la ciclul ovulatoriu fertil complet. Denumim acest lucru continuumul activitii ovariene.

Figure 12 La menarh, primul ciclu de sngerare este de obicei anovulatoriu i ar putea s dureze civa ani pn la un rspuns de LH complet i pn la nceperea ciclurilor ovulatorii fertile. Inversul acestui fenomen are loc n preajma menopauzei. Revenirea fertilitii dup natere i n timpul alptrii este similar cu mecanismul de la menarh, dar intervalele de timp dintre variante sunt mai scurte. La atlei, o femeie cu cicluri ovulatorii regulate manifest frecvent modificri ale ciclului n timpul perioadelor de antrenament intens: mai nti faze luteale deficiente, apoi LUF, anovulaie i n final amenoree, iar apoi inverseaz aceste evenimente la cteva luni dup ncetarea antrenamentului ajungnd din nou la cicluri ovulatorii fertile complete.

Figure 13 Variantele ciclurilor nu se repet neaprat de la un ciclu la altul. De exemplu, n apropierea menopauzei sau n timpul perioadelor de stress, femeia poate trece prin perioade cu amenoree sau o serie de cicluri anovulatorii sau LUF intrerupte de cicluri ovulatorii fertile complete. Deoarece sarcina poate rezulta doar din ciclul ovulatoriu dezvoltat complet, femeia s-ar putea atepta ca toate zilele care n celelalte variante ale ciclului au progresat, fiind din ce n ce mai fertile, ar fi disponibile pentru intercurs, dac scopul ar fi evitarea sarcinii. Problema este c perioada evolutiv de semne fertile din variantele de ciclu infertile arat la fel ca pentru ciclul ovulatoriu, iar faptul c ciclul a fost infertil se poate observa doar n retrospectiv, prin absena unei schimbri clare a progesteronului sau printr-o faz luteal scurt. Aadar, se recomand vigilen n toate momentele, iar Regulile Zilelor pn la Vrf sunt aplicate pn cnd este identificat o schimbare clar a progesteronului. Variantele ciclului nu ar trebui s fie considerate ca fiind anormale, ele sunt rspunsuri normale la mediu care asigur faptul c sarcina nu apare n

condiii foarte nefavorabile pentru mam i fetus. Posibilitatea de a identifica o variant a unui ciclu fertil n timp ce acesta este n desfurare este scopul unei cercetri ulterioare.

Figure 14
Regulile Zilelor Pn La Vrf pentru Evitarea Sarcinii

MOB are patru reguli pentru evitarea sarcinii: trei Reguli ale Zilelor pn la Vrf i Regula Vrfului. Regulile Zilelor pn la Vrf sunt formulate astfel nct s furnizeze ct devreme posibil o previziune cu privire la ovulaie pentru a acoperi cea mai mare durat de supravieuire a spermatozoizilor. Deoarece MOB se bazeaz pe senzaia de la nivelul vulvei i este nevoie s treac o anumit perioad de timp pentru ca secreia s ajung n zona vulvei, este necesar ca femeia s fie n picioare pentru a permite o identificare corect a secreiei. Mai mult, lichidul seminal mascheaz observaiile i trebuie ca acesta s fie absorbit sau s se scurg nainte de a putea face observaii corecte. Prin urmare, pentru a respecta aceste dou cerine pentru toate tipurile de activitate ovarian, Regulile Zilelor pn la Vrf afirm urmtoarele aspecte: 1. Perioadele de menstruaie abundent sau alte tipuri de sngerri nu sunt disponibile pentru intercurs deoarece mascheaz simptomul secreiei. Intercursul poate fi reluat ctre sfritul sngerrii menstruale (adic sngerarea care urmeaz dup o schimbare de progesteron i o Zi a Vrfului clare), cnd sngerarea este uoar, n cazul n care simptomele de fertilitate nu sunt mascate. 2. Cnd este identificat o SIB, sunt disponibile pentru intercurs seri alternative.

3. Cnd are loc o schimbare fa de secreia SIB sau o sngerare, cuplul ateapt fr ca intercursul s aib loc. Dac SIB revine, intercursul poate fi reluat n a patra sear dup revenirea SIB. Aceasta este regula Ateapt i Vezi 1 2 3. n cele mai multe cazuri, schimbarea SIB este progresiv, cu secreia modificndu-se zilnic i cptnd caracteristici care devin din ce n ce mai fertile, lubricativitatea fiind cea mai important calitate final a secreiei. Faza de posibil fertilitate ncepe cu prima schimbare fa de SIB (creterea estrogenului), iar n perioada care urmeaz nu are loc nici un fel de contact genital. n ciclurile scurte este posibil ca perioada dup menstruaie s fie prea scurt pentru a identifica o SIB nainte ca foliculul s nceap s se dezvolte, caz n care nu sunt disponibile pentru intercurs zile din faza pre-ovulatorie. Ocazional, pe durata alptrii sau n apropierea menopauzei, o SIB se poate schimba ntr-o alt SIB cu caracteristici mai fertile. n acest caz, este necesar o perioad ateapt i vezi de dou sptmni nainte de a relua intercursul pentru a constata c schimbarea este de fapt o nou SIB. Femeia va observa c schimbarea nu este progresiv (nu duce nicieri). Cnd nu este observat nici o schimbare de progesteron care s permit recunoaterea unei Zile de Vrf, va continua aplicarea Regulilor Zilelor pn la Vr.
Regula Vrfului pentru Evitarea Sarcinii

Ziua Vrfului este ultima zi n care mucusul cu caracteristici fertile (alunecos) se face simit nainte de schimbarea progesteronului. Astfel, Vrful este determinat retrospectiv prin aceast schimbare. Regula Vrfului afirm faptul c intercursul poate fi reluat n a patra diminea dup Ziua Vrfului. Orice moment de atunci i pn la urmtoarea menstruaie este disponibil pentru intercurs. Regula Vrfului furnizeaz o marj de siguran bine testat ntre Ziua Vrfului, care este ziua de maxim fertilitate, i reluarea intercursului la nceputul perioadei infertile post-ovulatorii.
Obinerea Sarcinii

Pentru obinerea sarcinii, cuplul va ncerca s sincronizeze intercursul cu Ziua Vrfului, ziua de maximum de fertilitate. Totui, Ziua Vrfului este identificat n retrospectiv prin schimbarea progesteronului i, mai mult, intercursul n Ziua Vrfului produce fluid seminal care mascheaz aceast schimbare. Aadar, n aceste circumstane ziua Vrfului nu poate fi identificat cu certitudine. Cel mai bine ar fi ca intercursul s aib loc atunci cnd secreia pare s fie cea mai fertil, adic atunci cnd se simte la nivelul vulvei o senzaie alunecoas. Acest lucru este neles mai bine de femeile care au experiena anterioar a simptomelor de fertilitate din perioadele de evitare a sarcinii. Cnd are loc sincronizarea intercursului cu simptomul Vrfului i sarcina nu apare, cuplul ncepe de obicei s dispere i dorete s afle motivul pentru care nu poate obine sarcina. Fertilitatea este unul dintre cele mai variabile fenomene ale activitii umane i este suma fertilitii ambilor parteneri. Cele mai fertile cupluri sunt acelea n care brbatul produce spermatozoizii cei mai robuti i numeroi, iar femeia produce cel mai bun mucus cervical, care dureaz cel mai mult i poate hrni spermatozoizii. Aceste cupluri concep dup aproape orice act de intercurs n timpul fazei fertile, cu o rat a sarcinii de aproximativ 70% pe act de intercurs n timpul fazei fertile. La cellalt capt al spectrului, interaciunea combinat spermatozoizi/mucus a cuplului poate fi att de slab nct spermatozoizii au capacitatea s fertilizeze doar timp de cteva ore n timpul produciei optime de mucus dinaintea ovulaiei. Aceste cupluri se prezint de obicei la clinici cutnd tratamente mpotriva infertilitii i reprezint principalul grup afectat de infertilitate. Ele au o probabilitate de concepie de aproximativ 10% pe ciclu i de aceea, cu o sincronizare corect a intercursului, va dura civa ani pentru ca un astfel de cuplu s obin sarcina. Cnd concepia nu a aprut pe durata a ase cicluri n care sincronizarea intercursului a avut loc corect utiliznd simptomele MOB, merit ncercate metode mai precise de identificare a ovulaiei, cum ar fi kit-uri LH sau Monitorul Ovarian pentru utilizat acas. Neputina de a concepe cnd cuplul dorete este stresant i prin urmare favorizeaz infertilitatea. Ar trebui reinut c n afar de cteva situaii precum trompe falopiene blocate,

lipsa spermatozoizilor i anovulaie continu, majoritatea cuplurilor vor putea concepe fr ajutor. Totui, stilul de via modern cere rezultate imediate, iar rolul principal al reproducerii asistate este acela de a scurta perioada pentru concepie. Se observ clar c regulile MOB fac fa n mod eficace tuturor tipurilor de activitate ovarian descoperite pn acum. Ar trebui sublinat faptul c MOB recunoate numai un singur tip de ciclu, adic ciclul ovulatoriu n care este observat o schimbare a progesteronului care permite recunoaterea Vrfului i care se termin prin menstruaie. Acesta include ciclul ovulatoriu normal i deplin fertil i ciclurile ovulatorii infertile cu faze luteale deficiente sau scurte. Prima zi de menstruaie este considerat prima zi a ciclului. Sngerarea care apare fr s fie precedat de o Zi a Vrfului nu este considerat ca fiind sfritul ciclului, ci se consider c nc face parte din prima parte a ciclului ovulatoriu (posibil fertil) care va urma. Astfel, accentul este pus de MOB pe fertilitatea ciclic. Aceasta se deosebete de alte definiii care se refer la cicluri de sngerare sau cicluri de activitate ovarian. n activitatea noastr de msurare a produciei de hormoni, termenul ciclu a fost aplicat creterii i regresiei foliculilor din ovare, indiferent c ovuleaz sau nu, prin msurarea creterii i scderii produciei de estrogen i progesteron. Astfel, aceast utilizare a termenului ciclu se refer la activitatea ovarian ciclic care este n legtur, dar nu este identic cu fertilitatea ciclic. MOB face aceast distincie pentru a schimba focalizarea ateniei femeilor dinspre vechiul concept de concentrare asupra sngerrii, care este neinformativ, nspre simptomele de fertilitate care reprezint elementul care conteaz cu adevrat. Mai mult, MOB se concentreaz asupra secvenelor de secreie care reflect evenimentele ovariene dinamice asociate cu fertilitatea i infertilitatea, mai degrab dect asupra descrierilor detaliate ale secreiei care pot varia de la femeie la femeie.
Efortul de Cercetare

MOB a fost dezvoltat numai dup ce au fost trecute n revist toate metodele de planificare familial natural care erau disponibile la sfritul anilor 50, incluznd Metoda Ritmului, msurarea temperaturii bazale, i dup ce a devenit clar faptul c nici una dintre aceste metode nu putea s se apropie de eficacitatea i eficiena pilulei anticoncepionale recent dezvoltate. La nelegerea aspectelor menionate mai sus referitoare la identificarea simtomelor de fertilitate ale secreiei vaginale s-a ajuns dup 30 de ani de cercetare intensiv care s-a bucurat de puin susinere financiar. Mai nti, observaiile au fost fcute de femei pe msur ce regulile erau identificate i puse n practic. Unele femei care doreau s rmn nsrcinate s-au oferit voluntar pentru a testa fertilitatea n zilele din apropierea Vrfului i toate sarcinile au fost atent inventariate pentru a identifica momentul n care a avut loc intercursul care le-a provocat. n al doilea rnd, profesorul Erik Odeblad din Suedia are la activ ani de munc de pionierat n domeniul cercetrii i identificrii tipurilor de mucus i a determinrii semnificaiei i rolului fiecrui tip de mucus n cadrul procesului de fertilitate. n al treilea rnd, studiul de mai sus referitor la relaia dintre schimbrile de mucus, activitatea ovarian i fertilitate a implicat aproximativ 750.000 de evaluri hormonale att pentru obinerea ct i pentru evitarea sarcinii, nenumrate observaii bazate de ultrasunete i utilizarea sub supraveghere a FSH-ului, LH-ului (HCG) i a clomifenului n inducerea ovulaiei. Un astfel de studiu a fost necesar deoarece aproximativ 90% din ciclurile ovariene sunt ovulatorii iar restul de 10% sunt distribuite printre celelalte variante. Ciclul ovulatoriu a fost ndelung studiat de muli cercettori, dar celelalte variante au fost de cele mai multe ori trecute cu vederea. Aceasta deoarece celelalte variante sunt impredictibile i este nevoie de studiul unui numr mare de cicluri pentru ca variantele s poat fi documentate i s poat fi determinate mecanismul, frecvena i impactul asupra simptomului de mucus i a fertilitii. Pentru a accelera studiul, cercetarea s-a concentrat asupra momentelor cnd variantele ciclurilor sunt cel mai des ntlnite, i anume menarh, stress, infertilitate, postpartum, alptare i apropierea menopauzei. Deoarece planificarea familial natural opereaz cu un sistem reproductiv intact i funcional, a fost important s se studieze toate tipurile de activitate ovarian care apar la femei pentru ca

momentele de posibil fertilitate i infertilitate absolut s fie recunoscute cu siguran iar metoda s i ating potenialul. Munca pe care a presupus-o dezvoltarea general a metodelor moderne de planificare familial natural a fost n mod necesar mult mai ampl i mai solicitant dect cea necesar pentru celelalte metode de planificare familial, care sunt concepute pentru a interfera ntr-un mod predictibil cu procesul complex al reproducerii i a cror cerin principal a fost determinarea eficacitii, acceptabilitii i a minimizrii efectelor secundare duntoare. Ar trebui afirmat faptul c cea mai mare parte a cercetrii din cadrul planificrii familiale naturale a avut loc n paralel cu cercetarea n reproducerea asistat i c fiecare domeniu a adus celuilalt contribuii importante. De fapt, este puin probabil ca potenialul deplin al uneia din aceste zone de cercetare s fie atins fr informaia furnizat de cealalt zon. Aceasta este direcia cercetrilor care vor urma.