Sunteți pe pagina 1din 348

DANIELA BOITEANU VIRGIL SIMIONESCU IOAN HAULIC JOSEF A.

WIRTH

2008

AUTORI: Dr.DANIELA BOITEANU Confereniar, U.M.F.Gr.T.Popa, Iai Medic primar pneumolog, Spitalul Clinc de Pneumologie, Iai Dr.VIRGIL SIMIONESCU Medic primar psihiatru, Spitalul Clinic de Psihiatre Socola, Iai Dr.IOAN HAULIC Profesor consultant, Catedra de fiziologie, U.M.F. Gr.T.Popa, Iai Membru al Academiei Romne Dr.JOSEF A.WIRTH Profesor asociat, U.M.F."Gr.T.Popa", Iai M.D.of Internal Medicine, Sleepmedicine, Somnology Direktor of the Institut for Sleepdiagnosis and Therapy, Alfeld-Germany Mulumiri colaboratorilor: Roxana SIMIONESCU student anul VI U.M.F. Gr.T.Popa Iai Olga SIMIONESCU medic primar expl.func. Spit.Clinic Socola Iai Cristinel SAVA medic rezident Spit.Clinic Socola Iai Elena Corina MUCENICA medic rezident Spit.Clinic de Pneumologie Iai Ana Maria Blu medic rezident Spit.Clinic Socola Iai

ISBN ISSN

ABREVIERI
5-HT = 5-hidroxitriptamina, serotonina ACh = acetilcolina ACPAP = auto-presiune a aerului pozitiv continu ACTH = hormonul adreno-corticotrop ADHD = boala deficitului de atenie cu hiperactivitate ADN = acidul dezoxiribonucleic AHI = indice apnee-hipopnee ARN = acidul ribonucleic ATP = adenozin-trifosfatul AVP = argininvasopresina BESA = analiza surselor electrice cerebrale BiPAP = bi-level positive airway pressure BMI = indicele de mas corporal BP = boala Parkinson BPOC = boala pulmonar obstructiv cronic BSE = encefalita spongiform bovin cAMP = adenozin-monofosfatul ciclic CCK = colecistokinina cGMP = guanozin-monofosfatul ciclic CJD = boala Jacob-Creutzfeldt CLCN2 = subunitate a canalului ionic pentru clor CPAP = presiune a aerului pozitiv continu CPC = cord pulmonar cronic CRF = corticotropin-releasing factor CRP = proteina C reactiv CT = tomografie computerizat DAT = proteina recaptoare a dopaminei EDS = somnolena excesiv din timpul zilei EEG = electroencefalografia EKG = electrocardiografia EMG = electromiografia eNOS = nitroxid sintetaza EOG = electrooculografia FFI = insomnia fatal familial GABA = gamma-aminobutiric GH = hormonul de cretere GRF = factorul eliberator al hormonului de cretere GSHP = glutation peroxidaza GSS = boala Gerstmann-Straussler-Scheinker HAP = hipertensiune arterial pulmonar Hcrtr = receptor orexin/hipocretin HLA = human leukocyte antigen HTA = hipertensiune arterial sistemic ICD-9 = The International Classification of Diseases, 9th Revision ICSD-2 = Clasificarea Internaional a Tulburrilor de Somn revizia a 2-a IGF-1 = factorul de cretere insulin-like sau somatomedina C hepatic IL-6 = interleukina 6 IMAO = inhibitori ai monoamin-oxidazei IMC = indexul de mas corporal KCNA1, KCNQ2, KCNQ3= subuniti ale canalelor ionice pentru potasiu LCR = lichidul cefalorahidian LDL = fraciunea lipidic cu densitate uoar LH = hormonul luteinizant LSD = dietilamida acidului lisergic MAO = monoamin-oxidaza mCPP = meta-clor-fenilpiperazina MSLT = Multiple Sleep Latency Test NA = noradrenalina NADPH = nicotinamid-dinucleotid fosfatul redus NDRI = inhibitorii selectivi ai recaptrii noradrenalinei i dopaminei NO = oxidul nitric NPY = neuropeptidul Y NREM = Non Rapid Eye Movement NSC = nucleul suprachiasmatic PACAP = polipeptidul activator al adenilatciclazei hipofizare Pa CO2 = presiunea parial a CO2 Pa O2 = = presiunea parial a O2 PEA = poteniale evocate auditive PER = proteina perioada PET = tomografie cu emisie de pozitroni PEV = poteniale evocate vizuale PGO = ponto-geniculo-occipitale PK2 = prokineticina 2 PLM = indexul micrilor periodice a membrelor PLMD = tulburarea de micare periodic a extremitii n somn PP = polipeptidul pancreatic PPD = tulburarea pervasiv de dezvoltare PSG = polisomnografia QI = coeficientul de inteligen RDI = indicele de tulburare respiratorie REM = Rapid Eye Movement RERA = trezirea produs de creterea efortului respirator RLS = sindromul picioarelor nelinitite RMN = rezonan magnetic nuclear SAS = sindromul de apnee n somn SAOS = sindromul apneei obstructive din somn SCN1A, SCN2A, SCN2B = subuniti ale canalelor ionice pentru sodiu SIDA = sindromul imunodeficienei acute SL = somnul cu unde lente SLI = stimulare luminoas intermitent

SNRI = inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei i noradrenalinei SOD = superoxid-dismutaza SP = somnul paradoxal SPECT = tomografie computerizat cu emisie de pozitron singular SSRI = inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei SW = indexul vrf-und TAG = tulburarea de anxietate generalizat TCC = traumatism cranio-cerebral TGF- = transforming growth factor- TIM = proteina independent de timp TNF- = factorului de necroz tumoral TNI = insuflaia transnazal TOC = tulburarea obsesiv-compulsiv TRD = protezare tip tongue retaining device TSH = hormonul stimulator al tiroidei sau tireotropina TSPT = tulburarea de stress post-traumatic UPPP = uvulo-palato-faringoplastia VIP = peptidul vasointestinal activ VTA = nucleul ventral anterior

CUPRINS
Pag. INTRODUCERE NEUROBIOLOGIA SOMNULUI
Ioan HAULIC, Daniela BOITEANU

9 11 11 13 16 18 21 24 28 32 33 33 35 37 41
Virgil SIMIONESCU

Date generale Aspecte circadiene ale somnului Elemente de biologie molecular a ritmurilor circadiene Manifestri caracteristice somnului fiziologic Stadiile somnului normal Structuri i mecanisme de producere a strilor de veghe i somn Mecanisme neurochimice implicate n somn Activitatea oniric Visele IMPLICAIILE FIZIOPATOLOGICE ALE SOMNULUI
Ioan HAULIC, Daniela BOITEANU

Manifestri episodice respiratorii produse de somn Modificri cardiovasculare n somn Modificri neuro-endocrino-metabolice n somn DEFINIII, CLASIFICRI I. INSOMNIILE
Virgil SIMIONESCU

47 50 53 56 57 59 60 62 65 67 68 71 73 73 74 76 78 80

1. 2. 3. 4. 5.

Insomnia adjustativ (adaptativ) Insomnia psihofiziologic Insomnia paradoxal Insomnia idiopatic Insomnia dat de tulburarea mental a- Insomnia dat de tulburrile afective b- Insomnia dat de tulburrile anxioase c- Insomnia dat de psihoze d- Insomnia dat de demene 6. Insomnia provocat de igiena inadecvat a somnului 7. Insomnia comportamental a copilriei 8. Insomnia dat de condiii medicale a- Insomnia dat de ischemia cardiac nocturn b- Insomnia dat de boala pulmonar obstructiv cronic c- Insomnia n legtur cu astmul bronic d- Insomnia provocat de refluxul gastro-esofagian e- Insomnia dat de boala ulceroas

f- Insomnia provocat de fibromialgie 9. Insomnia provocat de drog sau substan a- Insomnia produs de droguri i substane stimulante b- Insomnia produs de hipnotice c- Insomnia indus de toxine d- Insomnia produs de alcool 10. Insomnia non-organic 11. Insomnia organic (fiziologic) TRATAMENTUL INSOMNIILOR II. TULBURRI DE SOMN LEGATE DE RESPIRAIE
Daniela BOITEANU

81 83 83 85 87 88 90 91 93 107 112 119 161 161 162 165 166 166 166 166 169 169 169 171 171 174 174 175 177 178 181 182 182 185 187 189 192 192 193 193 195 6

A- SINDROMUL APNEEI CENTRALE DE SOMN B- SINDROMUL APNEEI OBSTRUCTIVE DE SOMN III. HIPERSOMNII NEDETERMINATE DE TULBURRILE RESPIRATORII Josef A.WIRTH, Virgil SIMIONESCU A- NARCOLEPSIA 1. Narcolepsia asociat cataplexiei 2. Narcolepsia fr cataplexie 3. Narcolepsia dat de o condiie medical 4. Narcolepsie, nespecificat B- ALTE HIPERSOMNII 1. Hipersomnia recurent a- Sindromul Kleine-Levin b- Hipersomnia n legtur cu menstruaia 2. Hipersomnia idiopatic cu durat de somn prelungit 3. Hipersomnia idiopatic fr durat de somn prelungit 4. Sindromul somnului insuficient indus comportamental 5. Hipersomnia dat de o condiie medical Hipersomnia post-traumatic 6. Hipersomnia dat de drog sau substan 7. Hipersomnia non-organic (care nu este dat de drog sau substan) 8. Hipersomnia organic (fiziologic) IV. TULBURRILE SOMNULUI DATORATE AFECTRII RITMULUI CIRCADIAN Virgil SIMIONESCU, Josef A.WIRTH A- TULBURRILE PRIMARE DE RITM CIRCADIAN 1. Tulburarea de ritm circadian de tip ntrzierea fazei somnului 2. Tulburarea de ritm circadian de tip devansarea fazei somnului 3. Tulburarea de ritm circadian de tip somn-veghe neregulat 4. Sindromul somn-veghe non-24 ore 5. Tulburarea de ritm circadian dat de o condiie medical 6. Tulburarea de ritm circadian dat de o cauz organic nespecificat B- TULBURRILE SECUNDARE DE RITM CIRCADIAN 1. Tulburarea de ritm circadian de tip schimbarea turelor 2. Tulburarea de ritm circadian de tip amnarea fazei somnului

3. Tulburarea de ritm circadian nespecificat, sau non-organic 4. Alte tulburri de ritm circadian (Jet Lag Syndrome) 5. Alte tulburri de ritm circadian date de droguri sau substane V. PARASOMNIILE
Virgil SIMIONESCU, Roxana SIMIONESCU

195 195 198 201 201 202 205 207 210 210 212 213 213 216 219 219 219 222 222 223 224 226 226 227 233 233 236 238 240 242 245 245 246 249 249 251 253 254 256 257

A- PARASOMNII ASOCIATE OBINUIT CU SOMNUL NREM 1. Trezirile confuze 2. Mersul n timpul somnului (somnambulismul) 3. Terorile din timpul somnului (pavorul nocturn) B- PARASOMNII ASOCIATE OBINUIT CU SOMNUL REM 1. Tulburarea de comportament din somnul REM a- Parasomnia overlap b- Status dissociatus 2. Paralizia de somn recurent 3. Comarurile C- ALTE PARASOMNII 1. Tulburarea disociativ asociat somnului 2. Enurezisul asociat somnului 3. Geamtul asociat somnului 4. Sindromul de explozie a capului 5. Halucinaiile asociate somnului 6. Tulburrile de alimentaie asociate somnului 7. Parasomnia, nespecificat 8. Parasomnia dat de drog sau substan 9. Parasomnia dat de o condiie medical VI. TULBURRILE SOMNULUI N LEGTUR CU MICAREA
(Josef A.WIRTH, Olga SIMIONESCU)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Sindromul picioarelor nelinitite Tulburarea de micare periodic a extremitii n somn Crampele picioarelor din somn Bruxismul din somn Tulburarea de micare ritmic n somn Tulburarea de micare n somn, nespecificat Tulburarea de micare n somn dat de drog sau substan Tulburarea de micare n somn dat de o condiie medical

VII. SIMPTOME IZOLATE, VARIANTE APARENT NORMALE, ALTE SITUAII (Virgil SIMIONESCU) 1. Somnul prelungit 2. Somnul redus 3. Sforitul primar 4. Somnilocvia 5. Somnul intermitent, tresriri n somn 6. Mioclonusul infantil benign din somn

VIII. ALTE TULBURRI DE SOMN


(Virgil SIMIONESCU)

261 261 265 265 268 270 277 280 282 284 285 286 287 287 289 289 293

Tulburarea de somn ambiental APENDIX A TULBURRI DE SOMN ASOCIATE CONDIIILOR CLASIFICABILE N ALT PARTE (Virgil SIMIONESCU) 1. Insomnia fatal familial 2. Fibromialgia 3. Epilepsia n legtur cu somnul 4. Cefaleea asociat somnului 5. Refluxul gastro-esofagian asociat somnului 6. Ischemia arterelor coronare asociat somnului 7. Aritmia cardiac asociat somnului a- Oprirea sinusal n somnul REM b- Sindromul morii subite nocturne inexplicabile 8. Deglutiia anormal, sufocarea i laringospasmul asociat somnului a- Deglutiia anormal asociat somnului b- Sufocarea asociat somnului c- Laringospasmul asociat somnului APENDIX B ALTE TULBURRI PSIHIATRICE/COMPORTAMENTALE NTLNITE FRECVENT N DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL TULBURRILOR DE SOMN
(Virgil SIMIONESCU)

1. Tulburrile afective 2. Tulburrile anxioase Tulburarea de panic 3. Tulburrile somatoforme (tulburrile de somatizare, hipocondriile) 4. Schizofreniile i alte tulburri psihotice 5. Unele tulburri diagnosticate n perioada copilriei sau adolescenei (oligofreniile, tulb. pervasiv de dezvoltare, ADHD) ADDENDUM
(Virgil SIMIONESCU)

294 296 300 302 303 305 311 311 313 315 318 319 322 322 327

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Tulburrile de somn i alcoolismul Tulburrile de somn n bolile cerebrale degenerative Tulburrile de somn din parkinsonism Tulburrile de somn din demene Tulburrile de somn asociate vrstei naintate Disfuncia erectil penian din somn Ereciile dureroase din somn
(Daniela BOITEANU)

NOIUNI DE POLISOMNOGRAFIE MEDICAMENTE CU POTENIAL HIPNOTIC


(Roxana SIMIONESCU)

337

INTRODUCERE

Preocuparea pentru studiul somnului i viselor dateaz de secole, ns medicina somnului ca specialitate interdisciplinar s-a conturat abia n ultimele patru decenii. Axat pe studiul aspectelor normale i patologice ale somnului uman, aceast nou ramur medical integreaz elemente din numeroase discipline: neurofiziologie, neurologie, pneumologie, cardiologie, endocrinologie, boli de nutriie i metabolism, psihologie, psihiatrie, pediatrie, ORL i medicin dentar. Aflat n plin dezvoltare n SUA i rile Europei Occidentale, medicina somnului este abia la nceput n Romnia unde premizele acestei noi specialiti au fost puse de profesorii A.Kreindler, C.Arseni, L.Popoviciu, G.Badiu, M.Botez .a. Interesul pentru patologia somnului a crescut simitor mai ales n ultimii 10-15 ani, odat cu intensificarea cercetrilor legate de mecanismele transmisiei interneuronale, de dezvoltarea psihofarmacologiei experimentale i a perfectrii mijloacelor de explorare neuroimagistic cerebral. O contribuie nsemnat o au astzi i progresele remarcabile realizate n domeniile neurogeneticii i clonrii unor structuri neuronale. Tulburrile somnului, somnopatiile sau hipnopatiile, sunt puin cunoscute de publicul larg i chiar de muli clinicieni. Cei afectai caut cu disperare ajutorul, ns nu o dat s-au lovit de indiferena ofertanilor de servicii medicale. Acest neajuns este datorat lipsei cunotinelor n domeniu, dar i atitudinii de rejet din partea factorilor responsabili de sntatea populaiei. Fraza n dosul creia acetia se ascund nu a murit nimeni pn acum din cauza somnului nu mai este de actualitate. Multe din tulburrile somatice apar n chiar timpul somnului (ulcerul gastro-duodenal, refluxul gastro-esofagian, infarctul miocardic acut, crizele de HTA, astmul bronic, .a.) sau sunt generate de somn (ex., insomnia mortal familial, apneea obstructiv de somn). Prin gravitatea i durata lor, tulburrile de somn pot amenina nu numai componenta somatic i psihic a individului, ci i integrarea sa social. Este cunoscut faptul c somnul ocup aproape o treime din existena unui adult, avnd un impact considerabil asupra calitii vieii. Algoritmii decizionali ai medicinii actuale sunt orientai prioritar asupra organismului n stare de veghe, neglijnd adeseori componenta nocturn a sntii i bolii. Astfel oboseala cronic, o parte din afeciunile cardiovasculare, sindromul metabolic, obezitatea, scderea performanei intelectuale, accidentele prin adormire la volan sunt numai cteva din consecinele somnului anormal care ar putea fi prevenite sau vindecate prin investigarea i tratamentul tulburrilor de somn. Statisticile arat c n orice moment, din cei aproximativ 7 miliarde de locuitori ai planetei, aproape un miliard nu au un somn fiziologic. Cifra este imens, iar implicaiile acestui fenomen de mas nu au fost studiate pn acum dect ntr-o foarte mic msur i foarte superficial. Numai n S.U.A. au fost necesare n anul 2004 puin peste 100 bilioane de dolari pentru tratamentul i cheltuielile colaterale legate de patologia somnului.

Pn n prezent au fost descrise peste 80 de boli ale somnului care au fost clasificate i codificate n anul 2005 de ctre Academia American de Medicina Somnului n cadrul Clasificrii Internaionale a Tulburrilor Somnului, cunoscut ca ICSD-2 (International Classification of Sleep Disorders). n lucrarea noastr am respectat criteriile acestei clasificri acceptate n prezent ca element de referin n medicina somnului. Datorit particularitilor morfo-funcionale, fiziopatologice i terapeutice specifice aparatului respirator, capitolul referitor la tulburrile de somn legate de respiraie a fost tratat ntr-o manier diferit fa de restul lucrrii, pentru a realiza o imagine coerent asupra acestei patologii. Prin aceast lucrare am intenionat s atragem atenia asupra unor aspecte frecvent ntlnite n practica medical, dar insuficient corelate cu alternana veghe-somn. Sperm ca aceast carte s aduc n atenia cititorilor somnul i patologia sa. Dorim, de asemenea, s contribuim pe aceast cale la dezvoltarea comunicrii interdisciplinare de care depinde structurarea medicinii somnului n ara noastr. Autorii

10

NEUROBIOLOGIA SOMNULUI
Ioan HAULIC, Daniela BOITEANU Date generale Somnul este fenomenul reversibil de suprimare parial i temporar a sensibilitii i funciilor contiente de relaie ale organismului cu pstrarea celor vegetative, determinat genetic de nevoia imperioas de repaus i refacere a rezervelor metabolice i energetice necesare diverselor zone de activitate nervoas. Ca manifestare instinctiv ciclic cu periodicitate circadian, somnul reprezint una din particularitile bioritmicitii proceselor fiziologice care asigur alternana nictemeral veghe-somn cu durate variabile n funcie de specie, vrst, factori de ambian i starea normal sau patologic a organismului. n scara animal, somnul prezint mari variaii cantitative i calitative att pe plan comportamental ct i din punct de vedere electroencefalografic. La albine de exemplu, exist un ritm circadian al activitii motorii nsoit de perioade de reducere a reactivitii senzoriale. Petii i amfibienii au deasemenea perioade de linite acompaniate de scderea reaciilor la diverii stimuli, fr diferene clare ntre starea de veghe i cea de somn. Reptilele prezint ns comportament de somn i modificri ale traseului electroencefalografic (EEG) similare cu cele de la mamifere. La rndul lor, psrile se comport asemntor mamiferelor cu traseu EEG lent de tip predominant non-REM uniemisferic, reflectnd o stare de semivigilen. Perioadele de somn paradoxal profund (REM) sunt rare i de foarte scurt durat la psri. Cu mici excepii, toate mamiferele prezint ambele tipuri de manifestri hipnice (comportamentale i EEG) n timpul somnului normal. Durata acestora difer ns de la 19,4 ore din cele 24 ore ale ciclului nictemeral n cazul mamiferului marsupial denumit opossum pn la 1,9-2 ore la giraf i elefant. n general mamiferele mari dorm mai puin dect cele mici. n timp ce calul, vaca, mgarul sau oaia dorm n medie 2,5-3 ore, pisica i cinele depesc 12 ore pentru a ajunge pn la 13 ore n cazul obolanului i oarecelui (Fig.1).

Fig.1 Necesarul de somn la mamifere

11

Excepie fac doar mamiferele acvatice i mai ales delfinii. Acetia dorm 5,5-6 ore din cele 24 ore ale ritmului circadian i prezint ca la psri, un traseu EEG dominat de unde lente de tip non-REM uniemisferic. Somnul paradoxal (REM) lipsete sau este slab reprezentat la delfini. Se pare c somnul este prezent nu doar n lumea animal, ci i n cea a plantelor spun biologii. Plantele au un ritm de activitate i odihn al lor, care este asemnat de unii cercettori cu somnul. Cercetrile EEG au artat c la embrionul uman este prezent deja starea de somn profund. Aadar, pim n via printr-o stare de somn profund. Starea de somn profund din faza embrionar i are ca suport histo-anatomic celulele sue neuronale nedifereniate. Starea de somn paradoxal apare la ft ncepnd cu luna a 4-a de via intrauterin, cu puin timp nainte de primele micri fetale. Visul, ca form de manifestare specific somnului paradoxal, este prezent la ft. La nou-nscut, structura grafic a somnului paradoxal este deja bine conturat, acum nregistrndu-se i primele modulri electroencefalografice care amintesc de activitatea electric cerebral specific strii de veghe. Durata necesar constituirii activitii electrice cerebrale pe care o ntlnim la adult este variabil de la un individ la altul i influenat de numeroi factori interni i externi care influeneaz procesele de maturare cerebral. La mamiferele terestre i om exist o important determinare ontogenetic a bioritmului veghe-somn, dependent de gradul de dezvoltare i maturizare a sistemului nervos. La omul adult durata medie de somn este de 8 ore, ocupnd 1/3 din via, n timp ce la nou-nscut somnul nsumeaz 18-20 ore, fr nici o legtur direct cu ciclul zinoapte. Ulterior numrul orelor de somn scade treptat pn la 9 ore la copii i adolesceni, pentru ca apoi s se stabilizeze n jurul la 8 ore la adult, pe seama somnului predominant nocturn. Somnul restaurativ nocturn de 6-7 ore este ntregit n unele cazuri de 1-2 ore de somn dup masa de prnz. Concomitent, durata strii de veghe crete progresiv pn la 15-17 ore. La vrstnici, perioada de somn se reduce n majoritatea cazurilor, nedepind 5-6 ore din cele 24 ale nictemerului. Spre deosebire de starea de veghe care se realizeaz i se menine prin fenomene neurofiziologice active cu participarea sistemului reticular activator ascendent, a unor structuri mezencefalo-diencefalice i a scoarei cerebrale, somnul fiziologic are la baz o component iniial pasiv i alta determinant activ. Componenta pasiv a fost pus pe seama ntreruperii strii de veghe i contien de ctre fenomenele de oboseal nervoas progresiv determinate de ctre substanele fatigante rezultate din activitatea excesiv polineuronal. La rndul su, componenta activ are la baz participarea unor structuri nervoase din trunchiul cerebral, diencefal i scoara cerebral influenate de variaiile proceselor metabolice i biochimice generatoare de substane neurotransmitoare i modulatoare centrale. Suprimnd temporar funciile de relaie cu mediul nconjurtor i pstrnd n stare de activitate pe cele organo-vegetative de ntreinere a funciilor vitale, somnul asigur restabilirea potenialului energetic i funcional normal, n vederea ndeprtrii dereglrilor metabolice i fenomenelor de oboseal acumulate n timpul strii de veghe i activitii diurne. Trezirea din oricare stadiu al somnului i revenirea imediat la starea de veghe reprezint criteriul fundamental al diferenierii somnului fiziologic de celelalte stri de

12

suprimare a activitii contiente i reactivitii critice (sincop, com, hipnoz, narcoz, absene epileptice, etc.). Dei constituie obiectul unui impresionant numr de cercetri clinice i experimentale, problema bazelor neuroanatomice, biochimice i funcionale ale somnului normal i patologic prezint nc unele necunoscute. Referitor la bazele neuroanatomice sunt de menionat mai nti teoriile neurale localiciste de tipul celor formulate de Von Economo i Hess (1925-1930) care situau centrii somnului la baza creierului n hipotalamus i mezencefal. Din aceeai perioad dateaz cercetrile de deaferentare A- seciunea creier izolat intercolicular la pisic iniiate de Bremer B- seciunea encefal izolat (1935) i continuate electroencefalografic de ctre Magonn i Moruzzi (1948) pe preparate cu seciuni nervoase seriate practicate la diferite nivele ale trunchiului cerebral. Comportamental i electroencefalografic s-a constatat c n timp ce seciunile intercoliculare (cerveau isol) se nsoeau la pisic de o stare de somnolen permanent, secionarea mduvii spinrii efectuat la nivelul primei vertebre cervicale (encephale isol) era urmat de veghe prelungit. Descoperirea sistemului reticular mezencefalo-diencefalic de ctre autorii suscitai (Moruzzi i Mogunn, 1949) a fost ntregit de evidenierea reaciei de trezire produs de stimularea electric a acestuia. ntre timp s-au adus dovezi experimentale att n favoarea inducerii somnului sub influena stimulrii formaiunii reticulare pontomezencefalice, precum i a inhibrii strii de somnolen indus de leziunea unor arii mezo-pontine (Batini i col., 1959). Pe baza acestor rezultate s-a fcut presupunerea c somnul este un fenomen neurobiologic complex, predominant activ, realizat cu participarea formaiei reticulare ponto-mezencefalo-diencefalice. n sprijinul acestui punct de vedere pledau i rezultatele cercetrilor referitoare la micrile rapide ale globilor oculari (REM = rapid eye movement) din timpul somnului profund (Aserinsky i Kleitman, 1953). Astfel s-a ajuns la concluzia c somnul nu este un simplu proces pasiv, ci reprezint rezultatul nsumrii a dou stri hipnice active reprezentate de manifestrile EEG, electromiografice (EMG) i electrooculografice (EOG) specifice somnului REM i somnului cu unde lente non-REM. nregistrrile polisomnografice ale acestor manifestri au contribuit substanial la stabilirea stadiilor somnului i la precizarea mecanismului lor de realizare. S-a precizat astfel c, n timpul somnului creierul uman nu este inactiv, ci continu s recepteze i s coordoneze funciile vitale ale organismului,ns n alte condiii i cu alt finalitate dect cele din timpul strii de veghe, printr-un mecanism neuro-hormonal complex circadian. Aspecte circadiene ale somnului Ritmurile circadiene sunt oscilaii comportamentale cu periodicitate de circa 24 ore, prezente la toate organismele. n fiecare zi, la intervale regulate de timp, organismul uman simte nevoia de hran, odihn, activitate. Temperatura corpului, btile inimii,

13

tensiunea arteriala, nivelurile hormonale i fluxul urinar cresc i descresc ntr-un ritm relativ previzibil, iniiat i guvernat de alternana lumin - ntuneric. Alternana somn-veghe reprezint una din principalele forme de activitate ritmic circadian ce const n capacitatea organismului de a adormi i a se trezi la aproximativ aceleai ore ale nictemerului. Studiile de izolare temporal au precizat c aceast manifestare ciclic nu este influenat la om de variaiile principalilor factori ambientali. La rndul lor, cercetrile experimentale asupra mecanismelor de producere a alternanei veghe-somn la diferite animale au stabilit dependena acesteia de integritatea structural, metabolic i funcional a nucleului suprachiasmatic (NSC) din hipotalamusul anterior situat chiar deasupra chiasmei optice. Activitatea ritmic circadian a acestui nucleu este mai intens n cursul zilei dect al nopii i persist dup izolarea de restul structurilor hipotalamice. Distrugerea lui este urmat de dispariia ritmului circadian al somnului i al ingestiei de ap, fr afectarea reglrii termice. Lumina zilei i ntunericul nopii ndeplinesc rol de semnale sincronizatoare ale ritmicitii diurne normale, infuennd variaiile secreiei de melatonin epifizar. Lumina intens acioneaz n sens inhibitor asupra secreiei de melatonin ca sincronizator intern al ritmului veghe-somn, realiznd temporizarea instalrii somnului i prelungirea strii de veghe. ntunericul din contra, stimulnd secreia de melatonin prevzut cu proprieti hipnogene i neurosedative, favorizeaz producerea somnului. ndeplinind rolul de adevrat orologiu intern, nucleul suprachiasmatic este bogat n receptori sensibili la melatonina eliberat de epifiz n cantiti mult mai mari n timpul nopii dect al zilei. n cadrul nucleului suprachiasmatic (NSC) se disting dou zone: - ventrolateral sau central, cu neuroni mai mici care conin peptidul vasointestinal activ (VIP); - dorsomedial sau extern, cu neuroni mai mari care conin argininvasopresina (AVP). Aceasta divizare se menine la toate speciile de mamifere. Pentru a-i putea ndeplini rolul de reglator al ritmurilor circadiene, nucleul suprachiasmatic (NSC) este special poziionat pentru a primi informaii despre comportamentul organismului i despre mediul nconjurtor. Aceste informaii converg la NSC prin proiecii neuronale sosite din diferite zone ale creierului (Fig.2). Aferene: NSC primete impulsuri aferente (glutamatergice) de la nivelul retinei, impulsuri serotoninergice de la mezencefal i impulsuri colinergice de la trunchiul cerebral i nucleii bazali. O parte din impulsurile aferente au punct de plecare la nivelul retinei i ajung la NSC prin tractul retino-hipotalamic format din neuroni care conin un fotopigment numit melanopsina. Neuronii tractului retino-hipotalamic au drept mediatori glutamatul si polipeptidul activator al adenilat-ciclazei hipofizare (PACAP). Aceste conexiuni complexe permit persistena ritmurilor circadiene la nevztori, care nu percep alternana lumin-intuneric. Tractul retino-hipotalamic trimite proiecii ctre zona talamic intergeniculat care la rndul ei trimite informaii spre NSC prin tractul geniculo-hipotalamic ce conine neuropeptidul Y (NPY) i GABA. Dei glanda pineal (epifiza) nu trimite proiecii neuronale ctre NSC, ea i exercit influena asupra acestuia prin intermediul melatoninei pe care o produce n timpul nopii. La vertebratele inferioare (peti, unele psri) glanda pineal i nu NSC este principalul reglator al ritmurilor circadiene. La mamifere, dei melatonina pineal nu este strict necesar pentru meninerea ritmurilor circadiene endogene, prin intermediul

14

ei organismul msoar lungimea nopii. Aceast msur, numit fotoperioad, este important pentru mamiferele cu reproducere sezonier ca hamsterii i ovinele. Nucleul suprachiasmatic primete i impulsuri serotoninergice de la nucleul median al rafeului din mezencefal. Activarea acestui nucleu duce la creterea eliberrii de serotonin (5-HT) n NSC. Serotonina are un ritm circadian de eliberare n NSC, cu nivele maxime n mijlocul nopii. Deasemeni, NSC primete aferene colinergice cu punct de plecare dublu, att n trunchiul cerebral ct i n nucleii bazali magnocelulari, cu rol n alternana veghe-somn. Impulsurile colinergice ctre NSC aduc un semnal ce traduce starea de veghe sau somn a creierului i constituie legatura ntre ciclul veghe-somn i ritmurile circadiene.

Fig. 2: Nucleul suprachiasmatic i principalele sale conexiuni Eferene: NSC influeneaz ntreg organismul prin proieciile neuronale pe care le trimite spre celelalte zone ale hipotalamusului. Deosebit de importante sunt eferenele spre hipotalamusul dorso-medial unde se gsesc neuronii care conin hipocretina/orexina, peptid cunoscut pentru rolul su n trezire. Exist, de asemenea, o cale multisinaptic ntre nucleul suprachiasmatic i locus coeruleus, unul din centrii cerebrali ai trezirii i meninerii strii de veghe. NSC trimite impulsuri eferente i ctre talamus, avnd drept efectori neuroni ai sistemului endocrin, neuroni vegetativi sau care servesc la integrarea unor semnale hipotalamice. n ansamblu, NSC este situat ntr-o reea de elemente neuronale care i permite s interacioneze strns cu structurile implicate n controlul strii de somn i veghe.

15

Cercetri recente pe animale au artat c unul din rolurile principale ale NSC este influena inhibitorie asupra activitii motorii. Acest semnal inhibitor se transmite prin doi mediatori: TGF- (transforming growth factor-) i PK2 (prokineticina 2). Aceti mediatori sunt produi ritmic n NSC, cu un maxim n perioada de inactivitate a animalului i un minim cnd acesta este activ locomotor. Aceste oscilaii circadiene ale mediatorilor inhibitori din NSC susin rolul acestuia n producerea unei stri de inactivitate locomotorie permisiv pentru somn. Elemente de biologie molecular a ritmurilor circadiene Modelele experimentale animale au demonstrat prezena unui ritm endogen propriu care persista i n absena stimulilor exteriori legai de timp. Acest ritm endogen este expresia unui oscilator circadian intern care poate funciona fr informaii temporale din exterior i sincronizeaz funciile creierului i ale corpului, astfel nct s se pstreze relaiile de periodicitate ntre diferite procese fiziologice fundamentale. Ritmul circadian este generat de mecanisme intrinseci moleculare ale neuronilor din nucleii suprachiasmatici. Descoperirea persistenei ritmurilor circadiene n celule izolate din nucleul suprachiasmatic a dus la ncercarea de a explica procesele celulare care determina perioada de 24 ore. Se pare ca n interiorul fiecrei celule din NSC exist un mecanism molecular care funcioneaz ca un ceas intern. Acesta genereaz un ritm de cca. 24 ore prin intermediul unui feedback format dintr-un set de gene, mARN-urile corespunzatoare i proteinele rezultate (Fig.3). Acest mecanism molecular const dintr-un ansamblu de bucle de feedback pozitiv i negativ interconectate, mpreun cu elementele lor reglatoare. Completarea acestui ciclu format din bucle de feedback dureaz aproximativ 24 ore, ceea ce ofer o posibilitate prin care celulele NSC pot menine ritmul circadian. Acesta demonstreaz nc o proprietate esenial a mecanismelor endogene ale ritmului circadian i anume un ritm circadian oscilator autonom. 1. Ciclul ncepe n nucleul celular unde exista gene iniiatoare n poziia de start. 2. Genele iniiatoare produc proteinele denumite CYCLE si CLOCK. Ele formeaz un complex care se leag n poziia E a ADN-ului care codific proteinele PER (perioada) i TIM (independent de timp). Acest proces funcioneaz continuu pn cnd este inhibat de complexul TIM/PER. 3. Sunt transcripionate mARN-urile pentru proteinele PER i TIM. 4. mARN-urile se deplaseaz n citoplasma celulei i formeaz proteinele PER i TIM. 5. Proteina TIM este distrus n prezena luminii, astfel nct concentraia ei este redus n timpul zilei. La rndul ei, proteina PER este distrus atunci cnd nu este n complexul TIM/PER, aa c nu se poate acumula n timpul zilei. 6. La sfritul zilei, cnd n exterior lumina scade, iar n celulele NSC concentraia citoplasmatic a proteinelor PER i TIM atinge un anumit nivel, ele se leag n perechi formnd complexe TIM/PER. Aceste complexe au o form care le permite s intre n nucleul celulei.

16

7. Ajunse n nucleu, complexele TIM/PER blocheaz funcionarea genelor iniiatoare, astfel nct acestea s nu mai activeze genele CLOCK i s opreasc formarea proteinelor PER i TIM. Prin acest feedback negativ se oprete procesul de sintez proteic dependent de timp. 8. Complexele TIM/PER se rspndesc treptat n nucleu i sunt distruse de o enzima pe msur ce noaptea trece i se apropie ziua. Odata ce complexele au disprut din nucleu, feedbackul negativ care blocheaz genele iniiatoare se ntrerupe, permind reluarea ciclului.

Fig.3 Mecanismele celulare ale ritmului circadian S-a descoperit c aceste gene-ceas se gsesc nu numai n oscilatorul central din nucleul suprachiasmatic, ci n toate esuturile corpului. Ele funcioneaz ns cu o anumit diferen de faz, n funcie de ritmul biologic al fiecrui organ. De exemplu, expresia maxim a acestor gene este situat la ore diferite n ficat i n inim. La om, ritmurile circadiene se manifest n multiple aspecte: - alternana veghesomn; - comportamente legate de starea de activitate, ca de exemplu alimentaia i mersul; - elemente de fiziologie ca temperatura corporal, frecvena cardiac sau fora muscular; - aspecte endocrine ca secreia de cortizol i hormon de cretere;

17

- oscilaii la nivel tisular i celular ca transcripia i translaia enzimelor hepatice. De exemplu, ceasul circadian influeneaz diferit nivelul hormonilor, astfel nct corticosteronul crete nainte de trezire, iar melatonina crete dup adormire i regleaz ciclul veghe-somn. Exista un ritm circadian al glucozei plasmatice care crete la trezire i nceperea activitii, independent de aportul alimentar. Dealtfel comportamentul alimentar i ingestia de ap sunt i ele ritmuri circadiene. nafara ntunericului i luminii, factorii ambientali i sociali reprezentai de evenimentele zilnice (activitate intens, repaus prelungit, lucrul n tura de noapte, solicitri stresante psiho-afective, variaii termice, etc.), pot juca un oarecare rol sincronizator sau desincronizator asupra ritmicitii somn-veghe, cu consecine negative asupra calitii i duratei somnului. Un loc aparte n dereglrile ritmului somn-veghe ocup sindromul jet-lag determinat de schimbarea brutal a fusului orar decalat cu mai mult de 3 ore. Acesta se nsoete de dificulti temporare ale instalrii somnului reprezentate de insomnii nocturne sau somnolen diurn nsoite de scderea performanelor psiho-fizice. Alte dereglri ale alternanei veghe-somn normal in fie de sindroamele de avans sau ntrziere a instalrii fazelor somnului nocturn, fie de privaiunile de somn induse de unii factori ambientali intempestivi (stresul de diferite cauze). Progrese importante privind cronobiologia somnului au fost obinute n ultimele decenii att pe linia precizrii mecanismului su de producere ct i a substanelor hipnosedative endogene i exogene inductoare de somn. Manifestri caracteristice somnului fiziologic Somnul normal se caracterizeaz prin dou mari categorii de manifestri neurofiziologice diferite de cele din timpul strii de veghe i activitii diurne. Prima categorie este reprezentat de suprimarea temporar a funciilor contiente de relaie nsoit de scderea tonusului muscular, absena micrilor voluntare i unele variaii ale activitii organo-vegetative periferice. Cea de a doua categorie de manifestri din timpul somnului privete activitatea electric a creierului, a crei amplitudine i frecven difer de cea din timpul strii de veghe. Fiind sensibile att la stimulii neuroumorali interni ct i la factorii ambientali externi, structurile nervoase centrale implicate n inducerea somnului determin reacii comportamentale i neuro-endocrino-metabolice n vederea ndeprtrii modificrilor produse de solicitrile diurne i restabilirii echilibrelor homeostazice. n plan comportamental, trecerea de la starea de veghe la somn este adeseori dificil de precizat. n prima faz de adormire (aipire), activitatea voluntar diminueaz, percepiile vizuale i auditive i pierd semnificaia, mecanismele asociative persist dar fr participare intelectual. n aceast perioad de somnolen pot apare mioclonii, micri sacadate ale globilor oculari, cderea pleoapelor, etc. Activitatea motorie studiat actigrafic sau electromiografic pune n eviden o reducere progresiv a tonusului muscular de repaus pn la dispariia complet a acestuia n somnul paradoxal. Activitatea reflex este exagerat n perioada de adormire i

18

deprimat n timpul somnului propriu-zis. Reflexele de aprare (flexiune) persist mult timp la subiectul adormit. O inversare a reflexului plantar (Babinski) apare n perioadele de somn profund, ca urmare a scderii sau suprimrii controlului cortical al anumitor micri automate. n decursul celor 8 ore de somn pot apare micri spontane de 5-10 secunde, scrnirea dinilor produs de hipertonia muchiului maseter, sforit ca urmare a relaxrii muchilor faringieni, modificri importante ale pragului senzorial la diveri stimuli ambientali, etc. Manifestrile vegetative din timpul somnului sunt evideniate n multe cazuri cu oarecare dificultate. n general, somnul normal se nsoete de scderea tonusului simpatic i creterea celui parasimpatic. Ca urmare, activitatea aparatului cardiovascular are tendin la scdere n timpul nopii, urmat de cretere spre diminea, la trezire. Presiunea arterial poate diminua cu 9-14 % n stadiile 3 sau 4 de somn, fiind nsoit de modificarea repartiiei sngelui n teritoriul cerebral i visceral. Frecvena i amplitudinea micrilor respiratorii scade n cursul somnului, determinnd creterea presiunii pariale a CO2 din aerul alveolar. La subiecii cu tulburri ventilatorii produse de alterrile cilor respiratorii superioare sau de origine nervoas central apar fenomene tranzitorii sub form de ntreruperi ale respiraiei (apnei sau hipopnei) cu frecvene i durate variabile, rspunztoare de deteriorarea calitii somnului nsoit de somnolen diurn excesiv. Secreia sucului gastric scade n timpul somnului pentru ca la trezire aceasta s creasc. Secreia sudoral prezint creteri determinate de fenomenele de termoliz nocturn. Informaii valoroase asupra strii de veghe i somn ofer nregistrrile poligrafice simultane ale manifestrilor electrice de la nivelul scoarei cerebrale (EEG), musculaturii scheletice (EMG), globilor oculari (EOG) i unor structuri subcorticale (formaia reticulat, hipotalamus, hipocampus, etc.). Ca modalitate curent de explorare a sistemului nervos central, EEG ocup un loc aparte printre metodele de testare a capacitii sale funcionale normale sau patologice. nregistrrile electroencefalografice (EEG) iniiate n urm cu peste 75 de ani (Berger, 1929) au adus o serie de date utile referitoare la durata, profunzimea i sistematizarea diferitelor faze ale somnului uman normal sau patologic. EEG nregistreaz diferenele de potenial electric dintre electrozii plasai pe scalp sau scoar ale neuronilor corticali sincronizai de ctre structurile subcorticale reticulotalamice activatoare. Devenit ca i EKG unul din examenele de rutin, EEG ofer o serie de informaii utile asupra manifestrilor electrice cerebrale normale sau patologice generate de fenomenele electrochimice de sincronizare sau desincronizare neuronal cortical. Amplitudinea i frecvena acestora difer substanial att n condiii normale de somn sau veghe ct mai ales n diferitele stri patologice. n practica medical, EEG are dou principale utilizri: metod de diagnostic a disfunciilor cerebrale; modalitate tehnic de precizare a stadiilor somnului. nregistrarea activitii electrice a creierului realizat cu ajutorul electrozilor de culegere bipolari sau unipolari plasai pe scalp sau direct pe scoar evideniaz diferenele de potenial existente ntre sau sub electrozii respectivi. Intensitatea undelor electrice cerebrale variaz la nivelul diverselor zone ale scalpului de la 0 la 200 microvoli, iar frecvena lor oscileaz de la 1 la 50 pe secund. n

19

funcie de amplitudinea i frecvena lor, undele EEG normale sunt de 4 tipuri: alfa, beta, tetha i delta. Frecvena i intensitatea undelor respective este reprezentat n tabelul I. Unde EEG Alfa Beta Delta Theta Tabel I Frecvena undelor EEG Frecvena undelor 8-13 Hz 13-30 Hz 0,5-3,5 Hz 4-7,5 Hz

La subiectul treaz, relaxat, cu ochii nchii, predomin undele alfa, sincronizate, mai evidente n ariile parieto-occipitale. La deschiderea ochilor, se produce fenomenul invers de blocare a undelor EEG (Fig.4).

Fig.4 Aspectul EEG normal n stare de veghe Activitatea mental sau stimularea senzorial ca deschiderea ochilor, determin blocarea undelor alfa. n locul acestora apar undele beta de mic amplitudine cu frecven mai mare (20 Hz), realiznd un traseu EEG desincronizat cu unde de amplitudine i frecven variabile n funcie de zona explorat. Dac subiectul devine somnolent i intr n faz de adormire, apare ritmul alternant cu unde lente de tip theta (3-7 cps) dispuse sub form de fusuri, pentru ca odat cu instalarea somnului profund s predomine undele

20

delta ample i lente (0,5-2 cps). La aproximativ fiecare 60-90 minunte, somnul cu unde lente se transform n somn paradoxal REM de voltaj redus i cu descrcri electrice rapide (13-30 cps), ce dureaz 10-20 de minute. Trezirea spontan poate fi considerat ca o etap invers fenomenului de adormire. La rndul lor, nregistrrile EMG i EOG realizate simultan cu EEG ntregesc tabloul bazelor electrofiziologice ale somnului. Raportate la starea de veghe a unui subiect treaz la care predomin undele alfa (813 cps) nregistrrile poligrafice rezultate evideniaz apariia undelor EEG lente difuze, mai nti sub form de fusuri urmate de undele theta i delta ample i lente n cazul somnului profund (NREM), transformate n unde rapide i de mic voltaj caracteristice somnului paradoxal REM. n timp ce instalarea somnului cu unde lente se face progresiv trecndu-se prin diferite faze, somnul paradoxal survine brusc n 2-3 secunde. La rndul su, hipotonia muscular se realizeaz prin inhibiia reflexelor mono- i polisinaptice medulare indus de locus coeruleus, n timp ce micrile rapide ale globilor oculari din timpul somnului paradoxal sunt dependente de nucleii vestibulari subordonai centrilor mezencefalici. Manifestri electrice importante se produc concomitent la nivel subcortical, mai ales n trunchiul cerebral, hipotalamus i hipocampus, indicnd participarea predominant a formaiei reticulate activatoare la realizarea strii de veghe i a componentei bulbopontine la producerea i evoluia strii hipnice. Stadiile somnului normal nregistrrile EEG au evideniat dou faze ale somnului fiziologic, avnd o succesiune ciclic de 4-6 episoade pe durata unei nopi. Cele dou faze sunt reprezentate de somnul cu unde lente (non REM) i somnul paradoxal cu unde rapide (REM). n timp ce somnul cu unde lente, denumit i sincronizat, se instaleaz lent i cuprinde patru stadii de profunzime crescnd, caracterizate de nlocuirea undelor de somnolen-alfa cerebrale (8-13 cps) cu unde lente sub form de fusuri i complexe K, urmate de unde ample de tip theta (3-7 cps) i delta (0,5-3 cps), somnul paradoxal (REM) survine brusc avnd pragul de trezire comportamental mult mai ridicat dect a somnului lent. n cazul somnului paradoxal sau REM (rapid eye movements), denumit i stadiul 5 de somn, predomin undele beta rapide i de voltaj redus similare cu cele din starea de veghe (13-30 cps). De aici i denumirea de somn paradoxal sau destabilizat. Caracteristica acestuia este aspectul n dini de fierstru al EEG, abolirea tonusului muscular i apariia viselor i micrilor oculare rapide. Identificarea stadiilor somnului se realizeaz pe baza nregistrrii frecvenei i amplitudinii undelor EEG, corelate cu modificrile EMG i EOG. Dup Gaillard (1990), alternana strilor veghe-somn se prezint astfel: Stadiul 1, de adormire, cu durat normal de cteva minute, se caracterizeaz printr-un traseu EEG mixt, dominat de unde theta cu frecven de 3-7 cps. n aceast perioad se produc micri oculare lente, iar respiraia prezint uneori pauze cu durate mai mici de 10 secunde fr semnificaie patologic. Stadiul 2, de somn lent, se instaleaz dup cteva minute de la adormire i este marcat de undele dispuse sub form de fusuri i rare complexe K

21

(complexe Kappa de unde cu amplitudine mare). Odat cu aprofundarea sommnului, undele lente devin tot mai ample, fcnd trecerea din stadiul 2 ctre somnul profund cu unde lente ale stadiilor 3 i 4 generate de undele theta i delta cu amplitudine crescnd i frecven joas (Fig.5). Stadiul 3, este reprezentat de faza somnului de profunzime medie, caracterizat prin alternana undelor ample delta i theta, nsoit de hipercapnie, concomitent cu scderea excitabilitii centrilor respiratori la CO2. Stadiul 4, de somn profound, este dominat de unde theta i delta din ce n ce mai ample i mai lente. Stadiul 5, de somn paradoxal (REM), este dominat de unde EEG rapide de voltaj redus, similare cu cele din stadiul 1 ale somnului non-REM.

Fig.5 Particulariti structurale ale undelor EEG din timpul stadiilor somnului Somnul paradoxal REM este diferit de fazele somnului lent (non-REM) prin faptul c activitatea electric cortical este constituit rapid i majoritar din unde beta de mic amplitudine (n dini de fierstru). O alt component important a somnului paradoxal este reprezentat de atonia muscular i micrile rapide ale globilor oculari nsoite de producerea viselor.

22

nregistrarea concomitent a potenialelor electrice subcorticale, utiliznd electrozi profunzi, evideniaz n timpul somnului REM existena unor unde subcorticale supravoltate, de tip theta, de origine hipocampic. Un alt fenomen electric subcortical caracteristic somnului paradoxal REM este reprezentat de spikurile ponto-geniculo-occipitale (PGO). Ca manifestare fazic, acestea sunt generate n punte i proiecteaz prin corpul geniculat lateral din talamus pn la nivel cortical. Evoluia amplitudinii i frecvenei undelor EEG din timpul trecerii de la starea vigil ls somnul cu unde lente (non-REM) i apoi la somnul paradoxal profund (REM) cu unde beta rapide de voltaj redus, este, la adultul normal, redat n figura 5. Analiza comparativ a acestor dou stri evideniaz c acestea sunt opuse. n starea de veghe activitatea electric a scoarei cerebrale prezint ritmuri frecvente i de mic amplitudine, n timp ce n stadiile 2-4 de somn predomin undele lente de mare amplitudine. Excepie face somnul paradoxal (REM) n care descrcrile electrice rapide i de voltaj redus devin asemntoare celor din starea de veghe. Metabolismul bazal scade cu 10-20% n timpul somnului cu unde lente i crete brusc, ca i temperatura creierului, n somnul paradoxal REM. ncepnd cu stadiul 1 i pn la finalul stadiului 4 se produce o scdere progresiv a tonusului muscular, nsoit de reducerea frecvenei cardiace i respiratorii. n cele 7-8 ore de somn nocturn ale adultului normal se nregistreaz 4-6 episoade de somn paradoxal REM la intervale de 60-90 de minute i cu durate de 10-15 minute, reprezentnd doar 20-25% din totalul orelor de somn, fa de 70-75% ct reprezint somnul cu unde lente. La copii, somnul paradoxal REM este dominant, reprezentnd peste 50% din totalul duratei somnului, n timp ce la vrstnici somnul REM reprezint doar 15-20%. nregistrarea electric continu a somnului nocturn este n prezent analizat computerizat din punct de vedere a structurii stadiale i redat sub forma unei diagrame denumite hipnogram (Fig.6).

Ciclul 1 SP Veghe St 1 St 2 SL St 3 St 4

Ciclul 2

Ciclul 3

Ciclul 4

Ciclul 5

Fig.6 Reprezentarea schematic a repartiiei stadiilor somnului n cursul unei nopi. (SP = somn paradoxal; SL = somn cu unde lente)

23

Aceasta evideniaz faptul c somnul lent profund (stadiile 3 i 4) atinge gradul cel mai ridicat de profunzime n primele ore pentru ca apoi s descreasc succesiv. De remarcat predominena somnului lent profund la nceputul nopii i cea a somnului paradoxal REM spre sfritul perioadei de somn nocturn. De reinut, de asemenea, durata progresiv mai mare a somnului paradoxal REM ctre finalul somnului normal. Pe plan funcional starea de veghe prelungit se nsoete de perturbri progresive ale proceselor de atenie i reaciilor comportamentale ale subiectului, n timp ce somnul restabilete echilibrul funciilor normale ale sistemului nervos. Privaiunea de somn determin fenomenul de rebound (creterea perioadei de somn n cursul nictemerului urmtor). Dac somnul lent (non-REM) este legat de procese metabolice i funcionale restaurative de tip anabolic, somnul paradoxal REM (fiind constituit din unde theta de mic amplitudine similare cu ale strii de veghe) pare a fi necesar pentru asimilarea unor informaii cuplate cu o ncrctur afectiv, cuplare care genereaz visele, dar i diferite alte manifestri somato-vegetative incontiente. La rndul su, somnul indus de droguri se realizeaz prin procese neurochimice diferite, n funcie de structura drogului respectiv i particularitile receptorilor specifici neurotransmitorilor i modulatorilor chimici cerebrali. n timp ce tiobarbituricele induc o activitate electric predominent fronto-parietal de tip beta prin mecanism GABAergic, efectul narcotic al tiopentonei determin mai nti un voltaj redus i rapid, urmat de predominena undelor ample i lente (theta i delta) generalizate. La rndul lor, benzodiazepinele hipnotice faciliteaz transmiterea sinaptic GABA-ergic la nivelul scoarei cerebrale, facilitnd deschiderea canalelor hiperpolarizante de clor. Structuri i mecanisme de producere a strilor de veghe i somn Alternana strilor veghe-somn este asigurat de participarea structurilor nervoase din trunchiul cerebral, diencefal i scoar, fiecare dintre acestea fiind prevzute cu reactivitate diferit la diversele substane endogene cu proprieti neurotransmitoare. Clasic, se admite c la realizarea ciclului veghe-somn particip trei sisteme neurale centrale: - un sistem de trezire aparinnd sistemului reticular activator ascendent; - un centru al somnului cu unde lente de la nivelul nucleilor bulbari ai rafeului; - un centru al somnului paradoxal cu sediul pontin, n nucleul locus coeruleus. La baza acestui concept clasic stau rezultatele cercetrilor experimentale efectuate pe animale deaferentate la diferite nivele ale trunchiului i bazei emisferelor cerebrale. Spre deosebire de sistemul reticular ascendent activator care genereaz descrcri electrice rapide de voltaj redus n timpul strii de veghe, centrul somnului cu unde lente (non-REM) i are sediul la nivel bulbo-pontin. La rndul su, centrul somnului paradoxal (REM) i are sediu n nucleul locus coeruleus de la nivelul jonciunii pontomezencefalice. Dup Jouvet (Jouvet et al., 1972), nucleii rafeului pontin ar participa la declanarea somnului lent, n timp ce locus coeruleus ar fi responsabil de inhibiia

24

tonusului muscular din timpul somnului paradoxal. Teoria deaferentrii somnului la diferite nivele cortico-subcortico-bulbare a evideniat la pisic o alternan ritmic a somnului (non-REM) sincronizat (cu unde EEG lente) cu a celui paradoxal (REM) desincronizat asemntor traseului EEG de veghe, nsoit de constricia i respectiv dilatarea pupilelor, n cazul separrii creierului de mduva spinrii (encephale isol) (Fig.7). Dac seciunea trunchiului cerebral este mai nalt, la nivelul corpilor quadrigemeni (cerveau isol), traseul EEG prezint numai unde lente sincronizate datorit ndeprtrii principalelor aferene senzoriale. Aceste constatri au fost ntregite de rezultatele cercetrilor ulterioare asupra formaiei reticulare din trunchiul cerebral. Plecnd de la trezirea pisicilor somnolente prin stimularea electric a formaiei reticulare mezencefalo-diencefalice s-a emis ipoteza participrii acesteia la meninerea nivelului excitaiei necesare realizrii strii de veghe. n funcie de variaiile proieciilor ascendente reticulare se produc fenomene alternante de veghe-somn. Ulterior s-a precizat c stimularea electric a formaiei reticulare bulbo-protuberaniale induce somn. S-a stabilit astfel c formaia reticular particip n funcie de zona activat att la realizarea strii de veghe ct i a celei de somn.

Fig.7 Reprezentare schematic a structurilor nervoase centrale implicate n producerea etapelor somnului. A encefal izolat; B creier izolat; C seciune frontal transemisferic cu proiecie cortical a SRAA pe stnga i a nucleilor rafeului i locus coeruleus pe dreapta (dup Schmidt i Thews, 1989)

25

n timp ce somnul non-REM cu unde lente este generat de predominana activitii nucleilor reticulari pontini colinergici i inhibiia neuronilor secretori de hipocretin (denumit i orexin) din hipotalamusul posterior, somnul paradoxal-REM apare dominat de neuronii pontini GABA-ergici din segmentul rostral al punii i caudal al mezencefalului din formaia reticular a trunchiului cerebral. Dei se realizeaz cu participarea unor substane i ci neurale centrale diferite, cele dou stri hipnice nu sunt independente, ci interacioneaz i intercondiioneaz, succedndu-se sau blocndu-se reciproc. Astfel, prin lezarea experimental a formaiei reticulare mezencefalo-diecefalice se va reduce cu 60% somnul non-REM i se va bloca total somnul REM pontomezencefalic (Siegel, 1994). La rndul su, starea de veghe este responsabil de meninerea strii de contien asupra mediului nconjurtor i de integrarea informaiilor percepute prin modalitile senzitiv-senzoriale. Spre deosebire de starea de veghe cu ochii deschii, care corespunde unei activiti ritmice de tip alfa predominente n regiunea occipital, starea de veghe cu ochii nchii se caracterizeaz printr-un traseu EEG de aspect mixt, adic de un voltaj sczut prevzut cu micri oculare. Teoria participrii formaiunii reticulare mezencefalice la realizarea strii de veghe (propus de Magoun i Moruzzi n 1952) a fost ulterior ntregit de conceptul implicrii sistemului noradrenergic din locus coeruleus pontin, graie cercetrilor efectuate asupra cilor ascendente i descendente ale strii de veghe. S-a constatat c blocanii eliberrii noradrenalinei sau a receptorilor adrenergici diminu starea de veghe, n timp ce amfetamina eliberatoare de catecolamine, provoac efecte inverse de agitaie. n prezent se admite c veghea este realizat i ntreinut de o reea complex polineuronal de monoamine, glutamat i acetilcolin, ce se ntinde n cascad de la trunchiul cerebral inferior la telencefal i cortex (Fig.8).

Fig.8 Distribuia monoaminelor n creier

26

Nucleul reticular magnocelular bulbar, cu coninut bogat n neuroni colinergici i aspartat-glutamatergici, se proiecteaz pe formaiunea reticulat mezencefalic, pe hipotalamusul posterior i pe telencefal, participnd astfel la formarea cii reticulohipotalamo-corticale. Pe de alt parte formaiunea reticulat mezencefalic, proiectnd pe nucleii talamici, formeaz calea activatoare reticulo-talamo-cortical. La rndul lor, att serotonina din nucleii rafeului anterior, ct i neurohormonii corticotropin-releasing factor (CRF), vasopresina i neuropeptidul Y (NPY) particip la modularea n sens activator a strii de veghe. Alte substane bioactive (prostaglandinele, interleukina-1, hipocretina/orexina i factorul eliberator al hormonului de cretere) ndeplinesc rol de modulatori ai periodicitii strilor veghe-somn. La nivelul hipotalamusului anterior se gsete nucleul suprachiasmatic, cu rol de pacemaker endogen al ritmicitii veghe-somn. La realizarea activitii alternante a acestuia particip att acetilcolina, catecolaminele i acidul glutamic, ct i acidul gamma-aminobutiric (GABA) ca neurotransmitor clor-dependent eliberat local de ctre neuronii nucleului respectiv. Aa cum este cunoscut deja, GABA exercit efecte predominant inhibitorii cortico-subcortico-spinale ns, la nivelul nucleului suprachiasmatic GABA are proprieti att inhibitoare ct i activatoare, nct n timpul nopii GABA acioneaz ca neurotransmitor inhibitor, iar n timpul zilei determin efecte excitatoare de cretere a descrcrilor electrice neuronale. Participarea GABA la realizarea ritmicitii diurne a somnului este pus pe seama concentraiilor mai mari ale clorului intracelular n timpul zilei dect n cursul somnului nocturn, ca urmare a variaiilor conductanei membranare neuronale. n cazul fusurilor somnului lent sincronizat, acestea se datoreaz hiperpolarizrilor ciclice neuronale talamo-corticale. Undele lente sunt rezultatul sumrii fenomenului de hiperpolarizare de la nivelul celulelor piramidale din stratul V cortical de ctre neuronii inhibitori GABA. Oscilaiile delta au la baz dou componente: una neocortical i alta talamic, sumate sub form de descrcri simultane talamo-corticale. Structurile i mecanismele nervoase centrale responsabile de somnul cu unde lente sunt reprezentate de neuronii GABA-ergici din nucleul reticular talamic, considerat un pacemaker inductor de hiperpolarizri ciclice talamo-corticale generatoare de unde EEG dispuse sub form de fusuri. n general, undele lente sunt rezultatul sumrii hiperpolarizrilor de la nivelul celulelor piramidale induse de neuronii GABA-ergici. Astfel, somnul cu unde lente este rezultatul inhibiiei responsabile de starea de veghe i dezinhibiiei pacemakerului talamic. La rndul su, traseul electric desincronizat din timpul somnului paradoxal - REM este rezultatul interaciunii dintre reeaua polineuronal executiv ponto-talamo-cortical i cea permisiv modulatoare. Prima realizeaz desincronizarea cortical cu participarea neuronilor colinergici ponto-mezencefalici i a nucleului reticulat talamic. Activarea cortical a somnului paradoxal depinde att de neuronii colinergici bulbo-pontini i aminoacidergici (glutamat, aspartat, GABA) cu proiecie difuz spre talamus i scoar, ct i de reeaua permisiv de neuroni monoaminergici (noradrenalin, dopamin, serotonin, histamin). Printr-un mecanism neurochimic insuficient precizat, adenozina rezultat din metabolizarea nucleotidelor energogene cerebrale particip ca neuromodulator la inducerea somnului fiziologic. Una din primele dovezi experimentale privind rolul hipnogen al adenozinei au fost aduse de cercetrile prezentate la Congresul Internaional de Fiziologie de la Paris (Haulic i colab., 1977). Ulterior, s-a demonstrat

27

c adenozina continu s creasc n timpul veghei prelungite, acionnd ca neuromodulator n sens inhibitor asupra strii de veghe, urmat de predispoziie la somn. Mecanisme neurochimice implicate n somn Numeroase alte substane biologic active (aminoacizi, neuropeptide, steroide, radicali liberi ai oxigenului, azotului i carbonului) i disput candidatura la calitatea de mediatori chimici, cotransmitori sau neuromodulatori implicai n realizarea alternanei veghe-somn. Preocupri privind cauza somnului exist nc din antichitate, cnd s-au emis diverse ipoteze dominate de nota mistic a vremii. La nceputul secolului trecut s-a atribuit CO2 rol hipnogen, iar ulterior a fost incriminat o hipnotoxin ca inductor al somnului. Viziunea modern a cauzelor somnului ncepe din primele decenii ale secolului XX cu Legendre i Pieron (1913), care au lansat ipoteza producerii n timpul strii de veghe a unei substane care produce somn. Lichidul cefalorahidian recoltat de la un cine privat de somn produce la cinele normal o perioad de somn mai lung comparativ cu animalul martor. Ei au conchis c o hipnotoxin fatigant era prezent n LCR respectiv. Natura hipnotoxinei nu a putut fi stabilit. Introducerea tehnicilor EEG i biochimice moderne a precizat c neuronii i celulele gliale cerebrale produc i rspund la un mare numr de substane bioactive. Unele dintre acestea modific descrcrile electrice ale creierului, inducnd somnul sau, din contra, producnd o stare de veghe prelungit. Din sngele venos cerebral al iepurilor, Monnier i echipa sa de colaboratori izoleaz n 1963 o substan de natur proteic, care, injectat apoi intravenos sau n ventriculii cerebrali ai altor animale, a determinat instalarea somnului pentru o perioad de timp. Aceast substan, a crei structur chimic nu a putut fi nc precizat, a fost numit sugestiv factorul hipnogen delta. Concomitent cu aceste cercetri de pionierat, grupul Fig.9 Nucleii acetilcolinergici i proieciile lor condus de Papenheimer (1975) i- N.Meynert (n rou) a propus ca scop evidenierea - n.pedunculo-pontin (galben) prezenei i a altor eventuali factori hipnogeni n lichidul cefalorahidian (LCR). Astfel, grupul lui Papenheimer a identificat n LCR-ul caprelor private de somn o protein cu greutate molecular mic (factorul S). Aceast substan administrat la obolani a crescut semnificativ durata somnului, dublat de scderea

28

activitii motorii pentru o durat de aproximativ 6 ore. Substana respectiv, factorul S, este diferit de toate celelalte aproximativ 30 de substane mediatoare din creier care-i disput n prezent candidatura ca factori umorali ai somnului i veghei. Din cele 30 de substane face parte, n primul rnd, acetilcolina (Fig.9), prevzut att cu aciuni stimulante activatoare la nivel talamo-cortical (nucleul Meynert), ct i cu proprieti hipnogene, mai ales n somnul REM (nucleul pedunculo-pontin). Este tiut faptul c formaiunile encefalice sunt foarte bogate n acetilcolin i c pentru eliberarea acestui mediator este absolut necesar prezena ionilor de Ca2+. Rolul Ca2+ n mediaia colinergic din timpul somnului a fost demonstrat indirect de Marinescu, Sager i Kreindler (1929), care au Fig.10 Locus coeruleus i eferenele semnalat efectele hipnogene produse de sale noradrenergice administrarea intraventricular de Cl2Ca. Principalii factori folosii pentru codificarea chimic i echilibrul funcional al strii veghe-somn de ctre creierul uman sunt acetilcolina i noradrenalina. Principalul nucleu noradrenergic cerebral este reprezentat de locus coeruleus (Fig.10). Prezena n cantiti mari att a enzimelor formatoare, ct i inactivante pentru cele dou substane mediatoare, dublat de aciunile lor antagonice la nivelul diverselor teritorii cortico-subcorticale constituie argumente n favoarea unui asemenea punct de vedere. Interesant este faptul c noradrenalina, ca i adrenalina de altfel, acioneaz nu numai n sens activator la nivelul formaiunii reticulate mezencefalo-diencefalice, ci i n sens invers, inhibitor, n teritoriul reticular pontin. S-au acumulat numeroase date care precizeaz c dopamina, noradrenalina i adrenalina sunt implicate n desfurarea somnului paradoxal. Prezent mai ales la nivelul nucleului locus coeruleus din punte, noradrenalina devine inactiv n somnul REM. Fig.11 Nucleii dopaminergici: La rndul lor, mecanismele substana nigra (negru) i aria dopaminergice sunt grupate n mezencefal, tegmental ventral (albastru) diencefal i nucleii bazali, ndeplinind funcii importante n controlul motricitii, emoiilor i alternanei veghe-somn (Fig.11). Antagonitii receptorilor dopaminergici (haloperidol, sulpirid, etc.) amelioreaz strile de agitaie psihomotorie i realizeaz efecte neurosedative i hipnogene. n prezent, datorit cercetrilor ntreprinse de Jouvet i colaboratorii, se admite c, spre deosebire de faza paradoxal (REM) a somnului, care pare a fi inhibitorie a eliberrii

29

de catecolamine, somnul lent (non-REM) s-ar datora serotoninei (Fig.12). Serotonina, numit i hormonul somnului, predomin n nucleii rafeului i particip la realizarea evenimentelor fazice din timpul somnului. Distrugerea electrolitic a nucleilor rafeului este urmat de insomnie total i de lung durat. ntre catecolamine i serotonin se pare c exist un sinergism metabolic i funcional. De reinut c monoamin-oxidaza (MAO) este principala enzim degradativ a ambelor amine biogene i c efectele hipnogene ale serotoninei i catecolaminelor se nsumeaz pentru a permite trecerea de la somnul nonREM la faza de somn REM. Somnul, ca fenomen activ, se datoreaz, dup Jouvet (1972), aciunii inhibitorii succesive a serotoninei i catecolaminelor din trunchiul cerebral, mai exact din nucleii ponto-reticular oral i caudal al formaiunii reticulate pontine. Abolirea activitii contiente corticale n somnul fiziologic s-ar datora, dup aceast concepie, inhibrii formaiunii reticulate activatoare ascendente de ctre aceti nuclei, cu participarea serotoninei i a catecolaminelor ca factori determinani ai intrrii n stare de Fig.12 Nucleii rafeului i proieciile hiperactivitate a sistemului hipnogen pontolor serotoninergice reticulat. Fenomenul de suprimare temporar a funciilor contiente de relaie din cursul somnului nu nseamn, aadar, lipsa de activitate cerebral sau simpla deaferentare produs prin blocarea pasiv a sistemului reticulat activator ascendent de ctre hipnotoxinele fatigante, cum se credea altdat. Putem considera, deci, c somnul este un proces neurochimic activ, la care particip aminele biogene inhibitoare de la nivelul trunchiului cerebral, cu rsunet corespunztor att ascendent, ct i n sens descendent. Dintre celelalte cca. 30 de substane biologic active prezente n esutul cerebral responsabile de realizarea strilor alternante veghe-somn sunt de reinut histamina din hipotalamusul posterior, care deine un rol major n realizarea strii de veghe, precum i acidul gamma-aminobutiric (GABA), cu rol inhibitor asupra mediaiei colinergice i histaminergice centrale. GABA este un neurotransmitor rezultat din decarboxilarea acidului glutamic (aminoacid excitator). GABA este principalul neurotransmitor inhibitor din creier, fiind prezent n toate structurile, inclusiv n hipotalamus, hipocamp, cortexul cerebral i cerebelos (Fig.13). Concentraia sa crete n timpul somnului, grbind apariia de unde lente caracteristice primei faze a acestuia. GABA ar aciona prin derivatul su hidroxilat, gamma-butirolactona, prevzut cu aciuni inhibitoare mai puternice. La rndul su acidul glutamic ca precursor al GABA este larg distribuit la nivelul structurilor nervoase cortico-subcorticale, ndeplinind rol de principal neurotransmitor excitator. Eliberarea glutamatului este dependent de prezena hipocretinei/orexinei. Hipocretina, denumit i orexin, este un neuropeptid descoperit de Lecea i colab. (1998) n neuronii hipotalamusului lateral. Hipocretina este prevzut cu proprieti excitante asupra principalelor zone nervoase cerebrale, excepie fcnd cerebelul. Efectele sale neurostimulante contribuie la producerea strii de activare

30

cortical i veghe prelungit. Lipsa hipocretinei sau anomalii ale receptorilor pentru hipocretin predispune la tulburri narcoleptice i obezitate prin hiperfagie. Att somnolena postprandial ct i insomnia indus de foame se nsoesc de dezechilibre secretorii de hipocretin generate de variaiile glicemiei sanguine inclusiv cerebrale (Burdakov i Alexopoulos, 2005). De un interes teoretic i practic crescnd se bucur n ultimul timp hipocretina i nucleotidele ciclice, ca mesager biochimic posibil al efectelor neurohormonale exercitate de catecolamine, serotonin i hormoni n general. n timp ce aciunile centrale ale catecolaminelor par mediate la nivel neuronal de adenozin-monofosfatul ciclic (cAMP), cele ale acetilcolinei se realizeaz cu participarea guanozin-monofosfatului ciclic (cGMP). S-a observat mai nti c privarea de somn paradoxal se nsoete de creterea coninutului n adenozin al creierului, iar administrarea adenozinei n ventriculii cerebrali este urmat de apariia somnului cu particularitile Fig.13 Localizarea i distribuia comportamentale i electrice caracteristice. sistemului GABA-ergic Privaiunea de somn este utilizat astzi ca metod de studiu, n scopul descifrrii bazelor metabolice i umorale ale somnului. La voluntari s-a putut prelungi privaiunea de somn pn la 264 de ore. Dezechilibrele metabolice i alterrile histochimice care survin se aseamn foarte mult cu cele descrise n bolile mintale. Din aceast foarte succint trecere n revist a factorilor neuronali implicai n apariia strii de somn, rezult c, dei nu s-a fcut nc pasul hotrtor n domeniul cunoaterii mecanismelor biochimice intime de producere a somnului, exist suficiente date experimentale care pot fi utilizate ca baz de plecare pentru cercetri viitoare. Activitatea oniric Visele Pn nu demult visele au fost considerate ca parte integrant a somnului n care evenimente, gnduri, emoii i imagini sunt percepute ca reale. Metodele moderne de investigare a somnului i ndeosebi cercetrile electroencefalografice, au dat un nou impuls studiului viselor. Acestea au stabilit c visele, ca expresie a activitii psihice din timpul somnului, se produc n proporie de 80% n timpul somnului paradoxal REM i numai 20% n somnul cu unde lente non REM.

31

Dei s-a constatat o strns legtur ntre somnul paradoxal i vise, nu s-a putut pune semnul egalitii ntre cele dou stri fiziologice, ntruct nu se viseaz de fiecare dat cnd apare faza de somn paradoxal. Problema apariiei viselor n funcie de somnul REM poate fi abordat din mai multe puncte de vedere. Apariia i durata somnului REM variaz n limite largi la diferite specii de animale. La reptile, de exemplu, somnul REM este absent, la psri reprezint aproximativ 0,6% din totalul somnului, la roztoare 6,6%, la rumegtoare 15%, iar la carnivore i om circa 20%. Variaii procentuale importante exist la om n funcie de vrst, fiind mai mare la nou-nscui dect la aduli i vrstnici. La rndul su, aspectul calitativ al viselor produse n somnul REM este diferit de acela al viselor din somnul non-REM. Astfel, n timp ce visele din somnul REM au un grad mare de dinamism, cele din timpul somnului non-REM sunt asemntoare cu gndurile sau afectele i au caracter predominent introspectiv. Visele obinute n urma trezirii din somnul non-REM au coninut mai bogat n informaii din viaa real dect cele produse n somnul REM n care predomin bizareriile sau diferite comaruri. Constnd dintr-un ansamblu de imagini sau idei incoerente ce aparin sferei subcontientului, interpretarea lor este dificil, fiind considerat important mai ales n psihanaliz. n prezent, dei se admite c mentaia produs n somn sub form de vise este un epifenomen al somnului REM, majoritatea autorilor consider c activitatea oniric poate lipsi n somnul REM. Ct privete structurile neuroanatomice implicate n producerea i modularea viselor s-a stabilit c acestea sunt comune n mare parte cu cele ale somnului paradoxal REM, generat de nucleii ponto-pedunculari i latero-dorsali tegmentali de la nivelul punii. Acestea genereaz unde pontine fazice (PGO) care se proiecteaz n corpii geniculai laterali din talamus (procesorul primar al informaiei vizuale) i scoara occipital, folosind acetilcolina ca principal mediator chimic. S-a constatat c leziunile locale de la nivelul lobului occipital diminueaz producerea viselor. Mecanismele de activare subcortical ponto-geniculo-occipitale se extind la hipotalamus, ganglionii bazali i amigdal proiectnd difuz pe scoar. n timp ce hipotalamusul anterior deine un rol fundamental n asigurarea periodicitii veghesomn prin nucleul suprachiasmatic, descrcrile tonice de tip histaminergic ale neuronilor din hipotalamusul posterior particip la reaciile neuroendocrine de trezire cortical i de meninere a contienei. La rndul lor, nucleii bazali intervin prin intermediul acetilcolinei la modularea generatorului pontin din somnul REM, iar amigdala confer prin mecanism serotoninergic ncrctura emoional a trezirii din somnul REM. Astfel, visele ca procese mentale active sunt generate la nivelul creierului anterior (prozencefal) i proiectate pe cortexul frontal prin mecanism predominent dopaminergic. n majoritatea cazurilor, visele sunt reinute la trezirea subiectului din somn. Este reinut visul din ultima perioad REM dinaintea trezirii. Aparinnd sferei subcontientului, activitatea mental din timpul somnului constituie nc obiectul unor opinii i teorii controversate. Dintre teoriile i modelele cognitive propuse pentru producerea viselor rein deocamdat atenia modelul de activare cortical de ctre undele pontine fazice (PGO) i modelul neuropsihologic al circuitelor polineuronale implicate n procesarea coninutului emoional al viselor.

32

IMPLICAIILE FIZIOPATOLOGICE ALE SOMNULUI n timpul somnului se produc modificri la nivelul majoritii aparatelor i sistemelor organismului. Unele dintre aceste modificri pot sta la baza explicrii unora dintre tulburrile hipnice, motiv pentru care considerm c este necesar cunoaterea lor. Multe din aspectele punctate la acest paragraf vor fi reluate i dezvoltate odat cu prezentarea fiecrei entiti nosologice aparinnd hipnopatologiei. Manifestri episodice respiratorii produse de somn Una din principalele funcii vitale implicate n reglrile metabolice i funcionale generatoare de fenomene hipnice de diferite grade este funcia ventilatorie pulmonar. Aceasta realizeaz, n condiii normale, mprosptarea aerului n alveolele pulmonare pentru a asigura schimburile gazoase de la nivelul membranelor alveolo-capilare, rspectiv cedarea O2 i ndeprtarea CO2 din organism. Deplasarea aerului atmosferic spre teritoriul de schimb alveolo-capilar n timpul inspirului este determinat de creterea volumului toraco-pulmonar i presiunii toracice negative produs de contracia muchilor inspiratori (diafragm, intercostali externi, pectorali, scaleni, sterno-cleido-mastoidieni). Spre deosebire de inspir care se produce n mod activ cu participarea obligatorie a muchilor inspiratori, expirul se realizeaz pasiv n prima sa parte, prin simpla revenire a volumului toraco-pulmonar la poziia iniial de repaus, ca urmare a elasticitii structurilor cutii toracice. Doar componenta terminal a expirului este activ, necesitnd intervenia muchilor expiratori (intercostali interni, drepi abdominali, ptratul lombelor). Astfel contracia i relaxarea muchilor respiratori asigur expansiunea i retracia ritmic a toracelui, determinnd variaii ale presiunii intratoracice nsoite de ptrunderea i evacuarea aerului din plmni. n afara micrilor respiratorii, permeabilitatea cilor aeriene reprezint cea de a doua condiie necesar ventilaiei pulmonare normale i schimburilor gazoase alveolocapilare. Aceasta este asigurat att de rigiditatea pereilor osoi sau cartilaginoi ai cilor aeriene superioare ct i de tonicitatea musculaturii de la nivelul carefurului faringolaringian. Importante modificri ale frecvenei i amplitudinii micrilor respiratorii pot apare n timpul somnului datorit alterrii tonusului musculo-membranos al pereilor faringo-laringieni. n timpul instalrii somnului exist o perioad de instabilitate a ventilaiei pulmonare, mai frecvent la persoanele vrstnice, care const n creterea i scderea progresiv a amplitudinii respiratorii, mimnd respiraia de tip Cheyne-Stokes sau Biot. Uneori, scderea amplitudinii respiraiei este urmat de apnei sau hipopnei de tip central sau periferic, cu durate i frecvene variabile. n general, instabilitatea ventilatorie din timpul fazei de adormire corespunde trecerii de la starea de veghe la stadiul 2 de somn. Cnd adormirea se realizeaz fr respiraie periodic, ventilaia scade la un nivel intermediar strii de veghe i stadiului 2 de somn. n timpul somnului lent (non-REM), respiraia este regulat att din punct de vedere a frecvenei ct i al amplitudinii. Minut-volumul ventilator este ns mai sczut dect n cursul veghei, cobornd pn la 1-1,5 l/min., atingnd 13% n stadiul 2 de somn

33

i 15% n stadiile 3-4 ale somnului lent stabil. Volumul curent scade de asemenea n medie cu 16% n stadiul 2 i cu 18,5% n stadiile 3 i 4. Aceast scdere este parial compensat de creterea frecvenei respiratorii. La rndul su, rezistena cilor aeriene crete semnificativ mai ales la nivelul cilor respiratorii superioare. Aceast cretere se nsoete de scderea activitii electrice att a musculaturii cilor aeriene superioare ct i a muchilor laringelui, genioglosului i tensorului vlului palatului. Reducerea activitii muchilor dilatatori ai cilor aeriene superioare contrasteaz cu contractilitatea crescut a diafragmului i muchilor intercostali, sugernd modaliti diferite de control al acestor grupe musculare. Mecanismul de producere a acestor dezechilibre generatoare de scderea ventilaiei pulmonare este complex. El are la baz diminuarea rspunsului centrilor respiratori la stimulii hipercapnici i hipoxici din timpul somnului lent, ca urmare a scderii consumului de O2 i a creterii produciei de CO2 cu 10-20%. n somnul paradoxal (REM), ventilaia este neregulat i sunt prezente modificri brute ale amplitudinii i frecvenei respiratorii. Aceast neregularitate respiratorie difer de respiraia periodic din timpul adormirii prin aceea c prezint numeroase episoade de apnee de tip central cu durat de 10-30 secunde, episoade ce se nsoesc de micri ale globilor oculari. Ele nu depind numai de procesele de reglare chimic ale ventilaiei, ci i de sistemele de control nervos inductoare de somn paradoxal. Analiza cantitativ a ventilaiei pulmonare n cursul somnului paradoxal (REM) evideniaz la subiecii normali scderi variabile n raport cu starea de veghe, puin diferite de cele constatate n somnul lent. Scderea volumului curent, minut-volumului i frecvenei respiratorii nu difer prea mult de valorile nregistrate n somnul lent. Rezistena cilor aeriene superioare crete n somnul paradoxal de o manier asemntoare celei din somnul cu unde lente. Dozarea gazelor sanguine relev un oarecare grad de hipoxemie determinat de hipoventilaia teritoriului de schimb alveolo-capilar. n ansamblu, somnul este nsoit de hipoventilaie indiferent de fazele acestuia. n timpul somnului normal pot apare pn la 5 evenimente respiratorii pe or (apnei i hipopnei) fr semnificaie patologic. Creterea numrului i duratei acestora nsoit de accentuarea hipoventilaiei provoac treziri multiple i fragmentarea somnului, simptome generatoare, la rndul lor, de alte manifestri nocturne. Una dintre acestea este reprezentat de sforit. Acesta rezult din vibraiile prilor moi ale cilor aeriene superioare i mai ales, ale vlului palatului. Zgomotul rezultat din vibraiile respective se datorete caracterului turbulent al trecerii aerului prin cile aeriene superioare. n condiii normale, aceast trecere este laminar i nu devine turbulent dect atunci cnd diametrul cilor aeriene este insuficient n raport cu debitul de aer deplasat spre plmni. Fenomenul se ntlnete n proporie mai mare la brbai dect la femei, atingnd 60% n cazul brbailor de peste 60 ani. Crescnd rezistena cilor aeriene superioare, somnul realizeaz condiii favorabile producerii de turbulene generatoare de vibraii ale vlului palatin i sforit. Pe acest fond, contraciile diafragmului devin mai ample pentru a asigura o ventilaie suficient, determinnd creterea presiunii negative intratoracice generat de activitatea respiratorie. Consecin a modificrilor respiratorii din timpul somnului, sforitul constituie att factor de deranj ambiental i social, ct i element de risc cardiovascular dac se asociaz cu episoade repetate de apnei obstructive. Producerea acestora n timpul somnului ca factor de morbiditate, dei este cunoscut din antichitate, a fost

34

individualizat n anul 1976 drept principala cauz generatoare a sindromului apneei obstructive de somn (SAOS), sindrom a crui simptomatologie i tratament vor fi succint expuse ntr-unul din capitolele urmtoare. Modificri cardiovasculare n somn Numeroase studii clinice i epidemiologice au stabilit existena unei game variate de manifestri cardiovasculare asociate cu dereglrile respiratorii din timpul somnului normal i mai ales patologic. Aceste manifestri pot fi simple aritmii cardiace tranzitorii sau disfuncii cardiovasculare generatoare de stri patologice de diferite grade. n cazul somnului normal, frecvena cardiac are tendin la scdere n timpul fazelor cu unde lente, pentru ca n somnul paradoxal-REM s prezinte o evident cretere spre diminea. Debitul cardiac, de asemenea, scade ca urmare a reducerii forei de contracie ventricular i volumului-btaie, realiznd tulburri de ritm i irigaie miocardic la subiecii cu alterri aterosclerotice sau spastice coronariene. O reducere a rezistenei vasculare periferice a fost evideniat n stadiile 3 i 4 ale somnului normal, nsoit de scderea valorilor presiunii arteriale urmat de tendina la cretere a acesteia n timpul somnului paradoxal-REM. Spre deosebire de presiunea arterial sistemic, ale crei valori oscileaz n funcie de profunzimea somnului, presiunea arterial pulmonar crete progresiv n timpul somnului, ncepnd cu primele stadii ale acestuia i sfrind cu somnul profund (Lugaresi i colab., 1972). Episoadele intermitente de hipoxie se nsoesc de creteri ale presiunii arteriale pulmonare i coincid cu desaturarea oxihemoglobinei. La rndul lor hipercapnia i acidoza, reducnd contractilitatea miocardic, contribuie la realizarea disfunciilor cardiace generatoare de hipertrofii ventriculare, fenomene anginoase sau aritmii (detectabile electrocardiografic prin nregistrri Holter nocturne). Administrarea oxigenului atenueaz parial hipoxia i hipertensiunea arterial pulmonar fr a le ndeprta total. n cazul somnului anormal produs de tulburrile respiratorii nocturne, funciile cardiovasculare prezint importante dereglri dependente fie de activitatea ritmic a motopompei cardiace, fie de alterrile preexistente ale vaselor de conductan sau rezisten ale arborelui vascular. La scurt timp dup introducerea polisomnografiei n practica medical s-a stabilit c apneea obstructiv din somn reprezint una din principalele cauze ale dereglrilor cardiovasculare nocturne, ncepnd cu tulburrile de ritm cardiac (aritmii ventriculare i supraventriculare) sau de tip ischemic (angine, preinfarct, infarct miocardic) i sfrind cu accidentele vasculare sistemice, inclusiv cerebro-vasculare. n timp ce presiunea sanguin sistemic are tendin la scdere n timpul somnului normal, aceasta crete progresiv la pacienii cu apnei sau hipopnei obstructive de somn (Cocciagna i col., 1972), atingnd valori maxime la scurt timp dup reluarea ventilaiei. Fenomenul se datoreaz att hipoxiei ct i creterii tonusului nervos simpatic. Nivelul catacolaminelor circulante i urinare este crescut la pacienii cu SAOS (Baruzzi i col., 1991). Pe aceast baz s-a fcut presupunerea c hipoxia i reluarea ventilaiei reprezint ca i trezirea din somn, factori de activare a eliberrii de catacolamine inductoare de reacii presoare.

35

Prin efectele lor metabolice i vasopresoare, catecolaminele contribuie la alterrile trofice miocardice generatoare de hipertrofii i disfuncii ventriculare n SAOS. Sforitul din timpul somnului este nu numai factor de deranj ambiental, ct i de risc cardiovascular. Cercetrile efectuate pe subieci cu apnei obstructive de somn au evideniat riscuri mai mari de dezvoltare a cardiopatiilor ischemice i moarte subit la pacienii sforitori dect la nesforitori (Koskenvuo i col., 1987), chiar cnd ali factori patogeni ca ateroscleroza, obezitatea sau fumatul au fost avui n vedere. Apneea de somn deine desigur un rol major n aceste cazuri datorit hipoxiei severe ca principal factor nociv de producere a ischemiei i aritmiei cardiace. n cazul morii subite n somn nu s-a putut stabili predominena hipoxiei sau a unei suferine cardiace preexistente. Pe de alt parte, angina pectoral nocturn, dei a fost amplu studiat, patogenia ei este nc insuficient precizat. Unele cercetri au evideniat predominena episoadelor ischemice n timpul viselor i a micrilor rapide ale globilor oculari. Aceste episoade anginoase au fost atribuite creterii frecvenei cardiace i presiunii sanguine crescute produse de fenomenele de predominen simpatic i deficit de O2 miocardic din timpul fazei finale a somnului REM (Quyumi i col., 1984). Hipoxia pare astfel s acioneze ca factor precipitant important al anginei pectorale nocturne, predispunnd la infarct miocardic sau moarte n somn. La rndul lor, bolile cardiace afecteaz respiraia att sub aspectul frecvenei i periodicitii sale, ct i din punct de vedere al amplitudinii respiratorii. Una din cele mai frecvente dezordini respiratorii de tip periodic ale cardiovascularilor este respiraia Cheyne-Stockes, caracterizat de perioade de apnee urmate de respiraii cu amplitudini crescnde ce ating un maxim care continu cu revenirea progresiv la apnee i reluarea ciclului. ntlnit frecvent i n insuficiena renal terminal, respiraia Cheyne-Stokes este determinat de irigarea defectuoas a centrilor nervoi respiratori ca urmare a instabilitii sistemului de reglare i control a respiraiei de ctre variaiile presiunii pariale ale PaO2 i PaCO2. Fluctuaiile PaO2 i PaCO2 acionnd ca semnale de feedback negativ asupra mecanismelor chemoreceptoare, menin homeostazia gazelor sanguine prin modificarea descrcrilor nervoase la muchii respiratori indispensabili ventilaiei. Datorit debitului cardiac redus i dilataiei ventriculare, disfunciile miocardice realizeaz o transmitere ntrziat a informaiilor (reprezentate de presiunea parial alterat a PaO2 i PaCO2 n vasele sanguine) de la plmni la chemoreceptorii cerebrali, determinnd alungirea timpului de circulaie i interaciunea dintre PaCO2 crescut i PaO2 sczut n timpul fazei ventilatorii a respiraiei. Unii autori atribuie hiperventilaiei i hipocapneei rolul de principali factori productori de dezechilibre nervoase centrale generatoare de respiraie periodic Cheyne-Stokes (Bradley i col., 1986). Cu rol secundar ar interveni hipoxia ca factor de cretere a sensibilitii nervoase centrale la CO2. Insuficiena cardiac congestiv cu edem pulmonar se nsoete, de asemenea, de hiperventilaie periodic, determinat de stimularea receptorilor juxtacapilari mediai de fibrele senzitive vagale. n general, respiraia periodic Cheyne-Stokes apare mai rar n somnul REM dect n cel cu unde lente.

36

Modificri neuro-endocrino-metabolice n somn Procesele restaurative energetice din timpul somnului au la baz fenomene episodice complexe de reducere a reaciilor neuro-endocrino-metabolice bazale n primele stadii de somn, urmate de creterea acestora n somnul paradoxal-REM. Cercetrile referitoare la variaiile consumului de O2 produse de somnul normal la om, au stabilit valori mai mici cu 10 25% dect cele constatate n timpul strii de veghe. La rndul lor, determinrile metabolismului cerebral, utiliznd metoda captrii de 2-deoxiglucoz la diferite animale de experien (maimu, pisic, obolan, etc) sau cu ajutorul tehnicii PET la om, au confirmat existena unor diferene semnificative ntre modificrile metabolice din somnul cu unde lente i starea vigil. Reducerile de ansamblu ale metabolismului cerebral pot fi de pn la 30%, cu diferene importante regionale. Cele mai mari reduceri apar n talamus i scoara cerebral, cu variaii n acelai sens ale rezistenei vasculare i fluxului sanguin cerebral. Unii hormoni prezint variaii circadiene dependente de periodicitatea somnveghe. Hormonul de cretere, prolactina i ntr-o mai mic msur testosteronul fac parte din aceast categorie. n timp ce secreia hormonului de cretere (GH) apare crescut nc de la instalarea somnului ca urmare a activrii sale de ctre factorul eliberator al hormonului de cretere hipotalamic (GRF), hormonul stimulator al tiroidei (TSH sau tireotropina) i cuplul adenocorticotrop hipofizar-cortizol (ACTH-cortizol) apar inhibate. Asupra hormonilor sexuali, somnul provoac creteri ale descrcrilor de hormon luteinizant (LH) i testosteron la pubertate, mai evideniate n cea de a doua jumtate a nopii. La brbaii obezi se produce o scdere a nivelului plasmatic al testosteronului liber, dublat de reducerea globinei de reglare a hormonilor sexuali (Glass, 1989). Femeile obeze cu apnei de somn prezint din contra, un oarecare grad de cretere al hormonilor androgeni. Dei nu aduc dovezi suficiente, aceste modificri atrag atenia asupra complexitii dezechilibrelor endocrino-metabolice care contribuie la realizarea condiiilor i reaciilor restaurative multiple din timpul somnului. Pentru rolul dominant al GH pledeaz att creterea secreiei sale pulsatile i episodice n cazul somnului normal, ct i reducerea i fragmentarea acestuia produs de deficitul secretor din somnul patologic. Alte disfuncii neuro-endocrino-metabolice pot influena calitatea i durata somnului i invers, tulburri ale alternanei veghe-somn pot genera dezechilibre endocrine i metabolice importante. Din aceast a doua categorie fac parte dereglrile multiple produse de apneea obstructiv de somn de diferite cauze (obezitate, senescen, boli cardiovasculare, obstrucia cilor aeriene, etc). Fenomenele obstructive generatoare de apnei sau hipopnei repetate n timpul somnului nocturn determin att inhibarea secreiei de GH ct i a aciunilor sale metabolice realizate cu participarea somatomedinei C hepatice, denumit i IGF-1 (factorul de cretere insulin-like). La vrstnici, a cror durat de somn este mai redus, secreia de GH i IGF-1 prezint valori nocturne mai mici. n obezitate, producia de GH apare, de asemenea, redus. Ea tinde ctre normalizare odat cu scderea greutii corporale. Valori mai mici au fost constatate i n cazul IGF-1 la vrstnici i subiecii obezi, revenite la normal dup tratament nazal repetat cu dispozitive ce realizeaz o presiune a aerului pozitiv continuu (CPAP) (Grunstein i col., 1989). O asociere evident a fost semnalat de mai muli autori ntre apneea obstructiv de somn i

37

acromegalie. nregistrrile polisomnografice au stabilit c o mare parte din apneele studiate ale acromegalilor sunt de origine predominant cerebral hipotalamo-hipofizar, dei o mare parte dintre acestea prezentau fenomene de hipertrofie muscular obstructiv la nivelul cilor aeriene superioare. n sprijinul acestui punct de vedere se invoc att prezena fibrelor nervoase somatostatin-imunoreactive, ct i inhibarea respiraiei i apneea produs de administrarea intracisternal a somatostatinei exogene la obolan (White, 1989). Analogul structural al acesteia (Octreotide), inhibnd secreia de GH, reduce frecvena apneelor obstructive nocturne i somnolena din timpul zilei. Ca i acromegalia, hipotiroidismul este o alt dereglare endocrin productoare de apnee de somn, prevalent n proporie de pn la 7% la femeile vrstnice. Mecanismul de producere a apneei const n ngustarea cilor aeriene realizat de creterea volumului muchilor geniogloi i rezistenei supraglotice asociat n multe cazuri cu obezitatea. Spre deosebire de acromegalie, tratamentul de substituie cu hormoni tiroidieni este ineficient n apneea obstructiv de somn a hipotiroidienilor. Printre ceilali hormoni implicai n apneea de somn figureaz polipeptidul intestinal vasoactiv (VIP), polipeptidul pancreatic (PP), eritropoietina i unii derivai purinici (ATP, adenozin, acid uric). Un loc aparte deine cuplul hormonal ACTHcortizol a crui participare contribuie la realizarea obezitii, hipertensiunii i fenomenelor depresive din boala Cushing, generatoare de apnei obstructive din somn. Excesul de ACTH i corticoizi este atenuat de CPAP la pacienii cu apnee de somn secundar bolii Cushing. La rndul su, cortizolul crete rezistena la insulin. Insulina i colecistokinina (CCK), a cror eliberare este stimulat de ingestia de alimente, particip la inducerea somnolenei postprandiale. Injectat sistemic sau n vena cav inferioar, insulina acioneaz selectiv asupra somnului non-REM, favoriznd instalarea i durata acestuia. Imunoneutralizarea insulinei endogene, din contra, reduce somnul cu unde lente (nonREM). O substanial reducere a somnului non-REM a fost constatat la obolanii cu diabet zaharat (Kapas i col., 1991). O cretere a prevalenei apneei de somn a fost semnalat la pacienii cu diabet zaharat de tip II. Asocierea diabetului zaharat cu apneea de somn pare a avea la baz att alterri hipoxemice complexe (generatoare de dezechilibre endocrine care privesc secreia de GH, insulin i IGF-1), ct i fenomene obstructive ale cilor aeriene superioare.

38

Bibliografie selectiv: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. Arendt J, Skene Dj. Melatonin as a chronobiotic. Sleep Med Rev 2005;9(1):25-39. Aserinsky E, Kleitman N. Regularly occurring periods of eye motility, and concomitant phenomena, during sleep. Science. 1953, 118, 273-274. Batini C, Magni F, Faeletini M, Rossi GF, Zanchetti A. Neural mechanisms underlying the enduring EEG and behavioral activation in midpontine pretrigeminal cat. Arch. Ital. Biol, 1959, 97, 1325. Bremer F, Terzuolo C. Interaction de lcorce crbrale et de la formation reticule. J Physiol (Paris), 1953, 45, 56-57 Burdakov D, Alexopoulos H. Metabolic state signalling through central hypocretin/orexin neurons. J Cell Mol Med., 2005, 9, 4, 795-803 Davies A, Blakeley A, Kidd C. Human Physiology. Edit. Churchill, Livingstone, London, 2001 Eric E. Abrahamson, Robert T. Moore, Lesions of suprachiasmatic nucleus efferents selectively affect rest- activity rhythm, Molecular and Cellular Endocrinology 2006, 252: 46-56. Gaillard J.M. Le sommeil, ses mechanismes et ses troubles. Eds. Payot Lausanne, Paris, 1990 Grunstein RR, Yang TS, Wilcok I. Sleep apnea and pattern of obesity. Am. Rev. Resp. Dis. 1991, 143, A380 Haulic I, Ababei L, Brniteanu D, Topoliceanu F. Letter: Preliminary data on the possible hypnogenic role of adenosine. J Neurochem. 1973, 21,1019-1020. Haulic I. Has adenosine a real hypnogenic role? Proc. Intern. Union. Physiol. Sci. Paris, 1977, 13, 94. Jouvet M. The role of monoamines and acetylcholine-containing neurons in the regulation of the sleepwaking cycle. Ergeb Physiol. 1972, 64, 166-307 Kryger MH, RothTH, Dement WC. Principles and Practice of sleep Medicine, Elsevier-Saunders Fourth edition, Philadelphia, 2005. Lavie L, From oxidative stress to cardiovascular risc in obstructive sleep apnea. Somnologie, 2006, 10, 3, 113-119 Lecea L, Kilduff TS, Peyron C, Gao X, et al. The hypocretins: hypothalamus-specific peptides with neuroexcitatory activity. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1998, 95, 322-327 Lee, HS, Billings, HJ and Lehman, MN. The suprachiasmatic nucleus : a clock of multiple components. J Biol. Rhythms 2003; 18: 435-449 Lenzi P, Cianci T, Guidalotti PL, Leonardi GS, Franzini C. Brain circulation during sleep and its relation to extracerebral hemodynamics. Brain Res. 1987, 415, 14-20. Lugaresi E, Coccagna G, Mantovani M, Lebrun R. Some periodic phenomena arising during sleep in man. EEG, Clin. Neurophysiol. 1972, 32, 701-705. Magoun H.W. The waking brain Ch. Thomas, Springfield (Illinois), 1958 Monti JM. Catecholamines and the sleep-wake cycle. I. EEG and behavioral arousal. Life Sci. 1982, 30, 1145-1157. Monti JM. The histaminergic system: sleep and wakefulness in Etat de veille et de sommeil, eds. Ph. Meyer. J.L. Elghozi, Q. Salva-Masson, Paris, 1990, 25 Moruzzi G, Magoun HW. Brain stem reticular formation and activation of the EEGElectroencephalograph. Clin. Neurophysiol 1949, 1, 455-473 Mounier M, Koller T, Graber S. Humoral influences of induced sleep and arousal upon electrical brain activity. Exp. Neurol., 1963, 8, 264-277 Phylis C. Zee, Prasanth Manthena, The brain's master circadian clock: Implications and opportunities for therapy of sleep disorders, Sleep Medicine Reviews 2007, 11, pp.59- 70. Radulovacki M. Role of adenosine in sleep in rats. Rev Clin Basic Pharm. 1985 5, 327-339. Sallanon M, Denoyes M, Jouvet M. Etat de veille et de sommeil eds. Ph, Meyer, J.L. Elghosi et A.Q. Salva ed. Masson, Paris , 1990, 36 Sastre JP, Sallanon M, Buda C, Jouvet M. Bacitracin, a peptidase inhibitor, increases paradoxical sleep in the cat C R Seances Acad Sci III. 1983, 296, 965-968. Siegel JM, Wheeler RL, McGinty DJ.Activity of medullary reticular formation neurons in the unrestrained cat during waking and sleep. Brain Res. 1979, 179, 49-60. Simionescu V. Ghidul CD-ului Acetilcolina n neuropsihiatrie. Edit PIM, Iai, 2003; 13-43.

39

30. Simionescu V, Baltag D. Neurotransmitori Neuropsihopatologia acetilcolinergic. CD inclus, Editura Noel, Iai, 2000; 192-217. 31. Simionescu V, Simionescu O, Brnzei R. Tulburarea obsesiv-compulsiv prin prisma psihiatriei biologice. Vol 1, Casa de Editur Venus, Iasi, 2002; 106-97. 32. Simionescu V, Simionescu Roxana, Simionescu Radu. Dopamina n Neuropsihiatrie.CD inclus. Edit PIM, 2006; 7-29. 33. Simionescu V, Simionescu R, Simionescu O. From Ion Channels and Channelopathies to PsychoChannelopathies. Ed PIM, Iai, 2006. 69-179.

40

D E F I N I I I, C L A S I F I C R I
Virgil SIMIONESCU, Olga SIMIONESCU

O definiie complet care s reuneasc toate caracteristicile tulburrilor de somn nu exist. ns, o definiie exhaustiv ar putea fi urmtoarea: Tulburrile de somn sunt un grup heterogen de afeciuni, caracterizate prin prezena oricrui simptom legat de somn capabil s genereze discomfort. n actuala concepie neurobiologic, tulburrile de somn sunt consecina afectrii directe sau indirecte a structurilor i mecanismelor responsabile de iniierea i meninerea strii de somn, a mecanismelor responsabile de realizarea tranziiei somnveghe i a mecanismelor implicate n reglarea ritmului circadian. Gama factorilor capabili s realizeze, direct sau indirect, lezarea structurilor sau perturbarea acestor mecanisme este extrem de variat. n cadrul factorilor interni locul central l ocup anomaliile genetice: anomalii de migrare i poziionare neuro-glial, de sintez a unora dintre neurotransmitori i a receptorilor acestora, anomaliile enzimelor de degradare a unora dintre neurotransmitori, anomaliile canalelor ionice, a proteinelor recaptoare a neurotransmitorilor, .a.. Factorilor genetici li se adaug anomaliile i leziunile vasculare, urmate de cele tumorale, degenerative, autoimune. Factorii externi capabili s deregleze balana veghe-somn sunt reprezentai de agenii fizici (zgomot, vibraii, lumina, temperatura, radiaiile, .a.), chimici (droguri, substane - toxice, volatile, puternic odorizante- medicamente, alcool, alimente, .a.), biologici (prioni, virui, bacterii, parazii, etc.), psihici (depresia, anxietatea, panica, .a.) i sociali (stressul, suprasolicitarea, gradul de culturalizare, religia, aspecte etnice, .a.). Perceperea insatisfaciei legat de durata i profunzimea somnului au ca substrat disfuncional, de cele mai multe ori, dereglri ale duratei, profunzimii sau sincronizrii diferitelor faze ale somnului. Astfel, intruzia fazelor de somn non-REM peste faza de veghe determin instalarea somnului ebrios (sau microsomn), o stare particular de somn ce survine brusc, n absena consumului oricrui toxic exogen. Intruzia somnului REM peste starea de veghe genereaz narcolepsia. Numeroase afeciuni psihice, neurologice, dar i cele aparinnd altor specialiti medicale pot genera tulburri ale somnului prin dereglarea indirect a mecanismelor responsabile de iniierea i meninerea strii de somn, a mecanismelor responsabile de realizarea tranziiei somn-veghe i a mecanismelor implicate n reglarea ritmului circadian. Avnd n vedere toate aceste aspecte, considerm c tulburrile somnului ar putea fi definite ca un grup heterogen de afeciuni, cu mecanism etiopatogenic primar sau secundar, ce determin incapacitatea realizrii funciilor somnului. Caracterizate clinic printr-o palet larg de semne i simptome, somnopatiile perturb nu numai psihismul i implicarea social a individului, ci i activitatea organelor interne, n special funcia cardio-vascular, respiratorie i endocrino-metabolic. Redobndirea energiilor psihofizice ale organismului, consolidarea memoriei, descrcarea afectiv, dezvoltarea

41

creierului, activitatea imunologic, sunt doar cteva dintre funciile cunoscute ale somnului. Exist numeroase clasificri ale tulburrilor somnului: dup simptome, dup durat, dup frecven, n funcie de severitatea simptomelor, dup presupusa etiologie, .a.m.d. Niciuna, ns, nu reuete s acopere diversitatea aspectelor legate de aceast complex i mereu deschis problem. ns, trebuie s remarcm c de-a lungul timpului, patru clasificri au dominat practica medical: - The Diagnostic Classification of Sleep and Arousal Disorders (DCSAD); - The International Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification (ICD-9); - The International Classification of Diseases, 10th Revision (ICD-10); - The International Classification of Sleep Disorders (ICSD-2); Doar dou dintre aceste clasificri sunt mai des utilizate astzi n practica medical. Ele se bazeaz pe durata impactului produs de tulburarea de somn asupra capacitii fizice a organismului, asupra cogniiei i a ngrijorrii individului despre tulburarea sa de somn. Este vorba de clasificarea ICD-9, clasificare utilizat de majoritatea medicilor din Europa i de clasificarea ICSD-2, care este varianta cea mai complet a tulburrilor de somn, utilizat de specialitii hipnologi. Legat de aceste dou mari clasificri, trebuie cunoscut faptul c nu exist o concordan diagnostic perfect ntre ele. n ncercarea de apropiere a acestor dou clasificri nosologice ale somnului s-au efectuat de-a lungul anilor numeroase studii, care au ncercat s compare criteriile dup care se fac ncadrrile diagnostice. Un astfel de studiu este i cel efectuat n anul 2001 de doi cercettori americani (Ohayon M.M. i Roberts R.E.) pe un lot de 2171 indivizi selectai aleator din Anglia, Germania i Italia. Respectivul studiu a demonstrat c prin aplicarea criteriilor diagnostice din ICSD-2 prevalena tulburrilor de somn a atins procentul de 12,6%, n timp ce prin aplicarea criteriilor diagnostice descrise n clasificarea DSM-IV prevalena lor a fost de doar 8,1%, iar n cazul aplicrii criteriilor ICD-9 aceasta a atins procentul de 5,6%. Nici pe departe nu se poate vorbi de o echivalare perfect a diagnosticelor ntre aceste trei sisteme, dup cum, tot aa, ar fi incorect s se impun clinicianului adoptarea strict a uneia sau alteia dintre clasificri. Pentru codificarea tulburrilor de somn din clasificarea ICSD-2 s-a propus o numerotaie format dintr-o liter urmat de 4 cifre, oarecum asemntoare celei din ICD-9 format din 5 cifre (vezi tabel I). Actuala ordonare a somnopatiilor, realizat de ICSD-2, a plecat de la mai vechea Clasificare Diagnostic a Somnului i Trezirii (DCSAD), document elaborat i publicat n anul 1979 la iniiativa a dou organizaii: Association of Sleep Disorders Centers (ASDC) i Association for the Psychophysiological Study of Sleep. Actuala clasificare Internaional a Tulburrilor Somnului (ICSD-2), a fost elaborat n anul 2003, corectat i adugit n 2004 i dat publicitii n anul 2005. Ea este rezultatul revizuirii clasificrii DCSAD i este rodul activitii cooperrii a peste 80 de specialiti din domeniul hipnologiei, aparinnd la patru renumite organizaii: Academia American pentru Medicina Somnului (AAMS), Societatea European pentru Cercetarea Somnului (ESRS), Societatea Japonez pentru Cercetarea Somnului (JSSR) i Societatea Latino-American pentru Somn (SLAS). Schematic aceasta este prezentat n tabelul II.

42

Tabel II TULBURRILE DE SOMN dup ICSD-2 CATEGORII ALE TULBURRILOR DE SOMN i entitile lor clinice CODIFICARE ICD-9 ICD-10
F 51.01 F 51.03 F 51.02 F 51.04 F 51.05 Z72.821 Z73.81 Z73.810 Z73.811 Z73.812 Z73.819 G 47.03 G 47.02 F 51.00 G 47.00 G 47.31 G 47.39 G 47.36 P 28.3 G 47.32 G 47.32 G 47.34 G 47.35 G 47.37 G 47.30 G 47.41 G 47.42

I. INSOMNII 1. Tulburarea de somn adaptativ sau adjustativ (Insomnia acut) 307.41 2. Insomnia psihofiziologic 307.42 3. Insomnia paradoxal (Percepia inadecvat a somnului) 307.42 4. Insomnia idiopatic 780.52 5. Insomnia dat de tulburarea mental (asociat tulburrii mentale) 307.42 6. Insomnia dat de igiena inadecvat a somnului 307.41 7. Insomnia comportamental a copilriei 307.42 a. Tipul asociat debutului somnului b. Tipul legat de momentul somnului c. Tipul combinat (mixt) d. Tipul nespecificat 8. Insomnia dat de condiii medicale 780.52 9. Insomnia dat de drog sau substan 291.89 10. Insomnia non-organic, ce nu este dat de substane sau condiii 307.42 fiziologice cunoscute 11. Insomnia fiziologic (insomnia organic) 780.52 II. TULBURRILE DE SOMN LEGATE DE RESPIRAIE A. Sindroamele apneei centrale de somn 1. Apneea primar central de somn 780.51 2. Alte apnei centrale de somn date de condiii medicale 780.57 a. Patternul respiraiei Cheyne-Stokes b. Respiraia periodic la altitudini mari c. Apeea central de somn dat de alte condiii medicale 3. Apneea central de somn dat de droguri sau substane 995.2 4. Alte apnei de somn legate de tulburri ale respiraiei 5. Apneea infantil primar de somn (apneea primar de somn a nou 770.81 -nscutului) B. Sindroamele apneei obstructive de somn 1. Apneea obstructiv de somn a adultului 780.53 2. Apneea obstructiv de somn a copilului 780.53 C. Sindroamele hipoventilaie/hipoxemie legate de somn 1. Hipoventilaia alveolar idiopatic non-obstructiv legat de somn 780.57 2. Sindromul hipoventilaiei alveolare centrale congenitale 780.57 3. Hipoventilaia/hypoxemia din somn dat de condiii medicale 780.57 a. Dat de patologia parenchimului pulmonar sau vascular b. Dat de obstrucia cilor aeriene inferioare c. Dat de boli ale es.neuromusculare respiratorii sai ale toracelui D. Alte tulburri ale respiraiei legate de somn 1. Apneea de somn/tulb.respiratorii legate de somn, nespecificat 780.57 III. HIPERSOMNIILE CARE NU SUNT DATORATE TULB. RESPIRATORII A. Narcolepsia 1. Narcolepsie asociat cataplexiei 347.01 2. Narcolepsie fr cataplexie 347.00

43

3. Narcolepsie dat de o condiie medical 347.1 4. Narcolepsie, nespecificat 347 B. Alte hipersomnii 1. Hipersomnia recurent 780.54 2. Sindromul Kleine-Levin 3. Hipersomnia n legtur cu menstruaia 4. Hipersomnia idiopatic cu durat de somn prelungit 780.54 5. Hipersomnia idiopatic fr durat de somn prelungit 780.54 6. Sindromul somnului insuficient indus comportamentala 307.44 7. Hipersomnia dat de o condiie medical 780.54 8. Hipersomnia dat de drog sau substan 995.2 9. Hipersomnia non-organic (nu este dat de substane sau condiii 307.44 fiziologice cunoscute) 10. Hipersomnia organic (hipersomnia fiziologic) 780.54 IV. TULBURRI DE SOMN DATORATE AFECTRII RITMULUI CIRCADIAN A. Tulburrile primare de ritm circadian ale somnului 1. Tulburarea de ritm circadian de tip ntrzierea fazei somnului 780.55 2. Tulburarea de ritm circadian de tip devansarea fazei somnului 780.55 3. Tulburarea de ritm circadian de tip somn-veghe neregulat 780.55 4. Tulburarea de ritm circadian de tip derulare liber 780.55 5. Tulburarea de ritm circadian dat de o condiie medical 780.55 6. Tulburarea de ritm circadian dat de o cauz organic nespecificat 780.55 B. Tulburrile secundare de ritm circadian ale somnului (induse comportamental) 1. Tulburarea de ritm circadian a somnului de tip munca prelungit 307.45 (neindus de o substan sau de o condiie fiziologic cunoscut) 2. Tulburarea de ritm circadian a somnului de tip schimbarea turelor 307.45 (neindus de o substan sau de o condiie fiziologic cunoscut) 3. Tulburarea de ritm circadian de tip amnarea fazei somnului (neindus 307.45 de substan sau condiie fiziologic cunoscut) 4. Tulburarea de ritm circadian, nespecificat, non-organic (neindus de o 307.45 substan sau de o condiie fiziologic cunoscut) 5. Alte tulburri de ritm circadian ale somnului neinduse de o substan sau 307.45 de o condiie fiziologic cunoscut 6. Alte tulburri de ritm circadian ale somnului date de droguri sau 291.89 Substane V. PARASOMNII A. Parasomnii asociate obinuit cu somnul NREM (tulburri ale trezirii) 1. Trezirile confuse 780.56 2. Mersul n timpul somnului (somnambulismul) 307.46 3. Terorile din timpul somnului (pavorul nocturn) 307.46 B. Parasomnii asociate obinuit cu somnul REM 1. Tulburarea de comportament din somnul REM 780.56 a. Parasomnia overlap b. Status dissociates 2. Paralizia de somn recurent/singular 780.56 3. Comarurile 307.47 C. Alte parasomnii 1. Somnul asociat tulburrii disociative 300.15 2. Somnul asociat enurezisului 788.36 3. Somnul asociat geamtului (catathrenia) 780.56 4. Sindromul de explozie a capului 780.56 5. Somnul asociat halucinaiilor 307.49 6. Somnul asociat tulburrii de alimentaie 780.56 7. Parasomnia, nespecificat 780.56

G 47.43 G 47.0 G 47.11 G 47.12 G 47.13 F 51.11 G 47.15 G 47.14 F 51.10 G 47.10 G 47.21 G 47.22 G 47.23 G 47.24 G 47.26 G 47.20 F 51.21 F 51.22 F 51.23 F 51.20 F 51.29 G 47.25

G 47.51 F 51.3 F 51.4 G 47.52 G 47.53 F 51.5 F 44.9 N 39.44 G 47.50 G 47.50 R 29.81 G 47.59 G 47.50

44

8. Parasomnia dat de drog sau substan 780.56 9. Parasomnia dat de o condiie medical 780.56 VI. TULBURRILE SOMNULUI N LEGTUR CU MICAREA 1. Sindromul picioarelor nelinitite (inclusiv geamt dureros n somn) 333.99 2. Tulburarea de micare periodic a extremitilor din somn 780.58 3. Crampele picioarelor din somn 780.58 4. Bruxismul din somn 780.58 5. Tulburarea de micare ritmic n somn 780.58 6. Tulburare de micare n somn, nespecificat 780.58 7. Tulburare de micare n somn dat de drog sau substan 291.89 8. Tulburare de micare n somn dat de o condiie medical 780.58 VII. SIMPTOME IZOLATE, VARIANTE APARENT NORMALE, ALTE SITUAII 1. Somnul prelungit 307.49 2. Somnul redus 307.49 3. Sforitul 786.09 4. Somnilocvia 307.49 5. Somnul intermitent, tresriri n somn 781.01 6. Mioclonusul infantil benign din somn 781.01 7. Tremorul hipnagogic al piciorului alternnd cu activarea musculaturii 781.01 piciorului 8. Mioclonusul propriospinal de la debutul somnului 781.01 9. Mioclonusul fragmentar excesiv 781.01 VIII. ALTE TULBURRI DE SOMN 1. Alte tulburri fiziologice (organice) de somn 780.50 2. Tulburare de somn fiziologic (organic), nespecificat 780.50 3. Alte tulburri de somn nedeterminat de substan sau condiie 307.40 fiziologic 4. Tulburare de somn ambiental 5. Tulburare de somn nedeterminat de substan sau condiie fiziologic, 307.40 nespecificat APENDIX A: Tulburri de somn asociate condiiilor clasificabile n alt parte 1. Insomnia fatal familial 046.8 2. Fibromialgia 729.1 3. Epilepsia n legtur cu somnul 345 4. Cefaleea asociat somnului 784.0 5. Refluxul gastro-esofagian asociat somnului 530.1 6. Ischemia arterei coronare asociat somnului 411.8 7. Aritmia cardiac asociat somnului 427 8. Deglutiia anormal, sufocarea i laringospasmul asociat somnului 787.2 APENDIX B: Alte tulburri psihiatrice/comportamentale ntlnite frecvent n diagnosticul diferenial al tulburrilor de somn 1. Tulburrile afective 2. Tulburrile anxioase 3. Tulburrile somatoforme (tulburri de somatizare, hipocondriile) 4. Schizofreniile i alte tulburri psihotice 5. Unele tulburri diagnosticate n perioada copilriei sau adolescenei (oligofreniile, tulb. pervasiv de dezvoltare, ADHD 6. Tulburarea de personalitate -

G 47.54 G 47.55 G 47.61 G 47.62 G 47.63 G 47.64 G 47.65 G 47.60 G 47.66 G 47.67 R 29.81 R 29.81 R 06.5 R 29.81 R 25.8 R 25.8 R 25.8 R 25.8 R 25.8 G 47.8 G 47.8 F 51.8 F 51.9 A 81.8 M 79.0 G 40.5 R 51 K 21.9 I 25.6 I 49.9 R 13.1 -

Aa cum se poate observa, clasificarea ICSD-2 este, n cea mai mare parte, compatibil cu ICD-9. ICSD-2 se bazeaz n principal pe criteriile semeiologice i localizaioniste i nu ine cont de etiologie i nici de posibilele mecanisme implicate n declanarea tulburrilor de somn i nici chiar de stadiile somnului, aa precum s-a 45

procedat la clasificarea ICD-9. Astfel, prima grup din clasificarea ICSD-2 aparine insomniilor, indiferent de cauza care le-a produs, iar a doua cuprinde tulburrile de somn provocate de anomaliile i disfunciile aparatului respirator. Hipersomniile, indiferent de etiologie, sunt descrise n a treia grup, iar modificrile ritmului circadian n a patra grup. A cincea i a asea grup cuprind hipnopatiile de tipul parasomniilor i tulburrilor de micare din timpul somnului, adic toate manifestrile considerate parazitare din timpul somnului. A aptea i a opta grup cuprinde o serie de simptome izolate, situaii particulare i n general tot ceea ce nu s-a putut ncadra n grupele I-VIII. Dou anexe (A i B) completeaz tabloul nosografic din clasificarea ICSD-2. Privind critic aceast clasificare, coala de Medicina Somnului din cadrul Institutului de Medicina Somnului i Tratament (creat la Iai n 2006) nu agreeaz ntrutotul aceast clasificare, dar o gsete mai practic fa de cele anterioare. Aadar, fr a ne angaja n disputele care exist la ora actual vis-a-vis de clasificrile hipnopatiilor, codificarea tulburrilor de somn este diferit pentru cele trei mari sisteme nosologice de referin: ICSD-2, ICD-9 i DSM-IVR, iar medicii practicieni trebuie s neleag c nu exist nici o restricie legat de utilizarea uneia sau alteia dintre acestea. Chiar dac, sub aspect semeiologic, trebuie s ncadrm hipnopatul ntr-una din cele aproximativ 80 de entiti nosologice cunoscute, n realitate fiecare bolnav i are somnopatia sa. Aceasta trebuie minuios investigat, analizat, corect denumit i corect tratat, iar mai apoi urmrit i dup vindecare pentru a preveni reapariia ei. Msurile de prevenire a tulburrilor de somn din cadrul igienei somnului nu trebuie s lipseasc niciodat din recomandrile medicale. n fond, un creier bine odihnit i armonios antrenat n activitatea creativ reprezint, alturi de un corp sntos, garania unei viei fericite.

Bibliografie: DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL OF MENTAL DISORDERS, fourth edition, text revision, New Diagnostic code for sleep disorders. October 1 2005. Kryger M.H., Roth Th., Dement W.C. Principles and Practice of Sleep Medicine Online, 4th Edition, 2005, ISBN: 1416003215; ISBN-13: 9781416003212. Ohayon M.M., Roberts R.E. Comparability of sleep disorders diagnoses using DSM-IV, ICD-X and ICSD classifications with adolescents. Sleep. 2001; 24(8):920-5 (ISSN: 0161-8105). THE INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF SLEEP DISORDERS, REVISED Diagnostic and Coding Manual, Produced by the American Academy of Sleep Medicine in association with the EUROPEAN SLEEP RESEARCH SOCIETY, JAPANESE SOCIETY OF SLEEP RESEARCH, LATIN AMERICAN SLEEP SOCIETY. Daniel J. Buysse, M.D.Chair, AASM Nosology Committee, February, 2005.

46

I. I N S O M N I I L E
Virgil SIMIONESCU

Insomnia este definit ca fiind incapacitatea realizrii funciilor somnului datorit scurtrii semnificative a duratei sau/i a deteriorrii calitii acestuia. Aceasta este definiia clinic a insomniei, bazat pe raportarea subiectiv a pacientului. ns, pentru a putea afirma existena unei insomnii este necesar ca aceasta s ndeplineasc nu numai criteriile subiective, ci i pe cele obiective. Dup ICSD-2 aceste criterii sunt urmtoarele: 1. S existe acuze legate de iniierea somnului, dificulti n meninerea somnului sau treziri timpurii, simptome care imprim somnului caliti non-restaurative. La copii dificultile legate de somn sunt relatate de cel ce ngrijete copilul i constau n rezistena la culcare i n incapacitatea de a avea un somn independent. 2. Acuzele de mai sus s fie nsoite de cel puin unul din urmtoarele: a. Oboseal sau stare de ru; b. Dificulti prosexice (atenie) sau mnezice; c. Disfuncii profesionale, sociale sau diminuarea performanelor colare; d. Inadvertene afectiv-emoionale sau iritabilitate; e. Somnolen diurn; f. Reducerea motivaiei, a iniiativei sau energiei creatoare; g. Predispoziie la erori sau accidente de munc sau rutiere; h. Tensiune intrapsihic, cefalee, disconfort abdominal de stres. 3. Polisomnograma, atunci cnd poate fi efectuat, s obiectiveze cel puin unul din urmtoarele aspecte: a. Amnarea momentului adormirii; b. Creterea duratei de timp necesar adormirii; c. Scderea duratei totale de somn; d. Reducerea duratei somnului cu unde lente. Dup durata lor, se descriu urmtoarele forme de insomnii: - Insomnia tranzitorie, cu durata de cteva zile; - Insomnia de scurt durat, care nu depete 3-4 sptmni; - Insomnia cronic, care depete 4 sptmni.

47

Dup etiologia lor, insomniile pot fi: - primare (sau idiopatice) i - secundare (de cauze somatice, psihiatrice, droguri, substane, .a.). Astzi, dup clasificaia ICSD-2, se admite c exist 11 tipuri de insomnii. Numai insomnia adjustativ (adaptativ) are un caracter acut sau tranzitor, restul fiind insomnii cronice (Tabel III). Tabel III I. INSOMNII 1. Tulburarea de somn adaptativ sau adjustativ (Insomnia acut) 2. Insomnia psihofiziologic 3. Insomnia paradoxal (Percepia inadecvat a somnului) 4.Insomnia idiopatic 5. Insomnia dat de tulburarea mental (asociat tulburrii mentale) a- Insomnia dat de tulburrile afective b- Insomnia dat de tulburrile anxioase c- Insomnia dat de psihoze d- Insomnia dat de demene 6. Insomnia dat de igiena inadecvat a somnului 7. Insomnia comportamental a copilriei a- Tipul asociat debutului somnului b- Tipul legat de momentul somnului c- Tipul combinat (mixt) d- Tipul nespecificat 8. Insomnia dat de condiii medicale a- Insomnia dat de ischemia cardiac nocturn b- Insomnia dat de boala pulmonar obstructiv cronic c- Insomnia n legtur cu astmul bronic d- Insomnia provocat de refluxul gastro-esofagian e- Insomnia dat de boala ulceroas f- Insomnia provocat de fibromialgie 9. Insomnia dat de drog sau substan a- Insomnia produs de droguri i substane stimulante b- Insomnia produs de hipnotice c- Insomnia indus de toxine d- Insomnia produs de alcool 10. Insomnia non-organic, ce nu este dat de s-e sau condiii fiziologice cunoscute 11. Insomnia organic (fiziologic) . ntr-o prezentare foarte succint, insomnia adaptativ este rezultatul modificrii strii emoionale a pacientului, ca urmare a aciunii unor factori de stres, n timp ce insomnia psihofiziologic este o exacerbare a strii de veghe, ce apare exact n momentul n care pacientul i dorete s adoarm. n acest tip de insomnie, exacerbarea strii de veghe are un mecanism de tip reflex condiionat, care este nvat de ctre pacient. Astfel, pacientul, de ce-i dorete mai mult s adoarm, de aceea nu poate adormi.

48

Insomnia paradoxal este o hipnopatie care se manifest sub forma unei incapaciti n percepia strii de somn. n acest caz, pacientul, dei a dormit n limitele duratei corespunztoare vrstei, neag prezena strii de somn. Insomnia idiopatic este o insomnie cronic, cu mecanism endogen necunoscut, cu debut nc de la natere. n decursul vieii, parcurgerea anumitor stri fiziologice de dezvoltare (pubertatea, adolescena, graviditatea, meno- i andropauza, btrneea, senilitatea) determin insomnii, care mbrac anumite particulariti clinico-somnografice. Exist multe afeciuni somatice (cardiace, digestive, renale, osteo-musculo-articulare, endocrine, dismetabolice, .a.) care afecteaz indirect calitatea i cantitatea somnului, ns doar cteva vor fi descrise n aceast monografie. Insomnia determinat de tulburrile mentale este asociat cel mai frecvent cu anxietatea i depresia psihic, ns ea este prezent i n psihozele schizofrenice, afective bipolare, demene, psihosindroamele organice cerebrale .a. Drogurile sunt recunoscute pentru efectele lor insomniace, iar dintre acestea canabisul este cel mai hipno-perturbator. Insomnia dat de igiena inadecvat a somnului se refer la nerespectarea condiiilor pe care trebuie s le ndeplineasc, pe de o parte dormitorul, iar pe de alta condiiile legate de regimul de activitate al pacientului din timpul zilei. Insomnia comportamental a copilriei este o insomnie datorat n special greelilor repetate ale adulilor, care nu tiu s conduc i s supravegheze corect educaia hipnic a copilului, imprimnd somnului un ritual defectuos i pgubos. O concepie care i face astzi tot mai mult simit prezena este i cea care consider insomniile ca fiind consecina hiperfunciei sistemului de veghe a creierului. Aspectele legate de etiologia insomniilor sunt astzi puin cunoscute. Dup Spielman, cei trei factori P ai etiologiei insomniilor sunt reprezentai de: 1) factorii Predispozani; 2) factorii Precipitani; 3) factorii Perpetuani. 1) Despre factorii predispozani ai insomniei se tiu foarte puine lucruri astzi. Cele cteva studii care ncearc s sugereze o anumit agregare familial pentru insomnie nu sunt suficient de convingtoare. n schimb, exist o preocupare tot mai efervescent n direcia neurobiologiei strii de somn, a strii de veghe i a tranziiilor dintre acestea. Se tie deja de implicarea n meninerea strii de veghe a circuitului feedback inhibitor format din neuronii GABA-secretori i galaninsecretori din nucleul preoptic ventro-lateral al hipotalamusului i despre neuronii hipocretin-secretori (orexin-secretori) din hipotalamusul posterior. Acest circuit funcioneaz ca un comutator de tip flip-flop care realizeaz trecerea rapid de la starea de somn la starea de trezire cortical. Nu este deocamdat suficient de clar n ce msur disfuncionaliti ale acestui sistem ar putea determina insomnia. n schimb, n etiologia insomniei sunt dovedite, deja, implicaiile deficienelor activitii sistemului melatoninic, cele ale receptorilor benzodiazepinici sau cele care constau n hiperfuncia neuronilor secretori de corticotropin-releasing factor. n acest sens, cercetrile au dovedit faptul c hiperactivitatea hormonal adrenocorticotrop se face responsabil de augmentarea activitii sistemului de trezire neuronal. Nici hiperactivitatea sistemului de trezire cortical nu a fost omis din etiologia insomniilor. Cercetrile au artat c exist o accelerare a metabolismului glucozei cerebrale n momentul trezirii i n cel al adormirii,

49

acompaniat de intensificarea undelor beta i diminuarea celor theta i delta, concomitent cu augmentarea activitii hormonului adrenocorticotrop. Recentele studii de neuroimagistic funcional realizate pe durata diferitelor faze ale somnului, dar i pe durata tranziiilor veghe-somn i somn-veghe, reprezint argumentele adiionale care confer credibilitate ipotezei hiperfunciei sistemului trezirii din insomnii. 2) Factorii precipitani ai insomniilor sunt mult mai bine cunoscui, i cuprind de fapt toate tulburrile comorbide insomniei, precum: tulburrile psihice i unele medicamente utilizate n tratamentul lor, modificrile ritmului somn-veghe, afeciunile somatice i tratamentele lor, utilizarea de substane exogene stimulante (cafea, teofilin .a.), utilizarea altor substane (steroizi, antihipertensive, .a.). Tot n aceast categorie se ncadreaz i factorii legai de ambiana mediului familial i a mediului profesional. Studiile au confirmat faptul c nu numai tririle afectivemoionale negative, ci, i emoiile pozitive exagerate pot deveni factorii precipitani ai insomniilor. 3) Factorii perpetuani din insomnii acioneaz n strns legtur cu cei precipitani i au la baz un mecanism de natur psihic cognitiv i comportamental. Factorii cognitivi implicai n perpetuarea insomniilor includ: a) concepia greit asupra necesitii i stabilitii somnului; b) refuzul total de recunoatere obiectiv a cauzelor insomniei sau minimalizarea cauzelor insomniei; c) teama exagerat, catastrofic, legat de faptul c durata i calitatea somnului nu i-ar putea asigura individului o activitate corespunztoare pe durata zilei. Aceste concepii eronate determin instalarea unor comportamente hipnice anormale. Comportamentul disgripnic perturb homeostazia i arhitectura somnului, dereglnd n felul acesta i balana ritmului somn-veghe. Comportamentul hipnic inadecvat devine, n timp, unul de tip reflex condiionat, parial contientizat. n felul acesta stimulii care n mod normal induceau somnul, pot deveni stimulii de meninere a strii de veghe. i, invers, stimulii care n mod normal menin starea de veghe din timpul zilei pot determina instalarea strii de somn n plin stare de veghe. Mai exact spus, astfel de insomniaci nu mai pot dormi noaptea, n schimb aipesc n repetate rnduri, i chiar adorm, n timpul zilei. Aspectele semeiologice ale insomniilor au permis diferenierea mai multor forme clinice de insomnii. Ele vor fi descrise n paginile urmtoare, focalizndu-ne atenia asupra elementelor definitorii fiecrei forme clinice, asupra aspectelor polisomnografice i a celor legate de diagnosticului diferenial. Acolo unde am considerat necesar, am subliniat i unele aspecte legate de terminologie, prevalen, fiziopatologie, evoluie i tratament specific. I.1 Insomnia adjustativ (adaptativ) (Adjustment Insomnia) Numit i insomnia psihofiziologic tranzitorie sau, mai simplu, insomnia tranzitorie, insomnia adaptativ (adjustativ) este provocat de modificarea profund a strii emoionale a pacientului, ca rspuns la o situaie de stres. Evoluia relativ scurt a

50

acestei tulburri de somn, datorat capacitii adaptative la stres a individului, a dat i numele acestui tip de insomnie. Insomnia adaptativ (adjustativ) reprezint exemplul etalon al efectului pe care l pot avea factorii psihologici asupra somnului. Nu exist, deocamdat, date care s cuantifice exact prevalena insomniei adaptative. Practic, oricine este supus riscului de a fi, oricnd, obiectul unor situaii capabile s declaneze insomnia adaptativ. Nu exist individ care s nu fi experimentat de-a lungul existenei sale cteva episoade dintr-o astfel de insomnie. Cteva studii epidemiologice sugereaz faptul c unu din trei aduli prezint, cel puin o dat pe an, o insomnie adaptativ. Dup clasificarea ICSD-2, criteriile de diagnostic pentru aceast insomnie sunt urmtoarele: A. Pacientul acuz simptome de tipul insomniilor sau somnolenei diurne. B. Acuzele sunt asociate temporar cu un factor de stres identificabil. C. Tulburarea se remite dac factorul de stres este redus sau nivelul adaptativ al individului crete. D. Sunt prezeni unul, sau mai muli, dintre urmtorii factori asociai: 1. fatigabilitate, letargie, istovire epuizare; 2. timp excesiv petrecut n pat; 3. anxietate, iritabilitate; 4. simptome somatice precum dureri, jen ocular, cefalee; 5. dispoziie melancolic sau reacii emoionale depresive. E. Polisomnografia demonstreaz prezena uneia dintre urmtoarele: 1. creterea latenei somnului, reducerea eficienei somnului sau creterea numrului i duratei trezirilor nocturne; 2. discret prelungire a timpului total de somn; 3. reducerea latenei somnului la MSLT. F. Nu exist alte boli mentale sau somatice care s poat explica simptomele dissomniei. G. Simptomele nu satisfac criteriile de diagnostic pentru alte tulburri de somn (ex., insomnia psihofiziologic, tulburarea de somn ambiental). Criterii minime: A plus B plus C. Insomnia adaptativ poate debuta la orice vrst. Aparent, copiii cu aceast tulburare de somn prezint mai degrab insomnie dect somnolen diurn. Exist cteva studii care acrediteaz ideea c insomnia tranzitorie este mai frecvent la femei dect la brbai. Aadar, insomnia adaptativ este o insomnie tranzitorie, a crei caracteristic patognomonic este reprezentat de instalarea ei ca urmare a tririlor emoionale intense produse n condiiile stresului acut, a situaiilor conflictuale intense sau a unor schimbri majore din viaa individului. Modalitatea particular de reacie la stres este esenial i definitorie n producerea acestui tip de insomnie. O astfel de insomnie este, de exemplu, cea care apare la colari n sptmna premergtoare nceperii noului an colar, sau cea care se instaleaz cu cteva zile naintea unui examen, proces judiciar, sau cea instalat dup ivirea unor probleme majore familiale (divorul, incestul, agresivitatea), ori la locul de munc (pierderea locului de munc sau schimbarea acestuia). ocul emoional sau teama unei ameninri la adresa propriei securiti, cum ar fi moartea ntr-un spaiu

51

nchis, poate declana insomnia adjustativ. Rareori, insomnia adaptativ poate fi declanat i de evenimentele intens pozitive, cum ar fi exaltarea dinaintea mariajului, reuita la examene, verdictul favorabil dintr-un proces, un ctig la jocurile de noroc, .a. Pentru a fi diagnosticat ca insomnie adjustativ este necesar ca starea emoional s determine o modificare clar a strii fiziologice anterioare, habituale, a organismului. n plus, trebuie s existe o legtur comprehensibil ntre momentul apariiei simptomelor de insomnie i prezena factorilor de stres. ndeprtarea factori de stres, sau creterea nivelului adaptativ al subiectului, trebuie s determine rapida remisie a insomniei adaptative. Unii pacieni pot prezenta mai multe episoade de insomnie adaptativ intercalate cu perioade scurte de somn fiziologic, fapt ce poate duce la confuzia cu insomnia psihofiziologic sau cu cea idiopatic. n aceast situaie diagnosticul de insomnie adaptativ poate fi afirmat doar dac ntre episoadele de somn patologic exist perioade de somn fiziologic. n absena episoadelor de somn fiziologic se impune reorientarea diagnosticului ctre insomnia psihofiziologic sau ctre cea idiopatic. Pe lng insomnie sau/i somnolen, pacienii mai pot acuza: iritabilitate, anxietate, letargie, tristee. Disfunciile sociale, ocupaionale sau educaionale sunt prezente n formele moderate i grave ale acestei dissomnii. n formele severe ale acestei insomnii sunt prezente reaciile depresive sau chiar manifestrile episodice psihotice discomportamentale, motiv pentru care se impune diferenierea lor de tulburrile psihice. n cazul prezenei unor astfel de simptome psihotice, simpla reglare a somnului determin disoluia fenomenologiei psihotice. ns, meninerea tabloului psihotic i dup reglarea somnului trebuie s orienteze medicul ctre o tulburare psihic patent, fie cu substrat endogen, fie organic, fie exogen. n cele mai multe cazuri pacienii sunt capabili s-i identifice singuri sursa stresului care le-a declanat insomnia de tip adaptativ. Numai pacienii cu forme grave de insomnie, care asociaz i simptome psihotice, nu-i recunosc sursa emoional care le-a provocat insomnia. ntre factorii precipitani ai insomniei adjustative sunt citai indivizii cu trsturi ale personalitii dominate de sentimente de nesiguran, anxietate, dependen i n general persoanele cu un prag afectiv-emoional sczut. Traseele polisomnografice din insomnia adjustativ pot avea aspecte diferite. Ele vor releva fie o arhitectur i durat normal a somnului, fie un timp de somn prelungit, fie treziri premature. Similar, n cazul somnolenei latena somnului poate fi normal sau patologic la testul MSLT (Multiple Sleep Latency Test). n majoritatea cazurilor exist concordan ntre acuzele pacientului i datele nregistrate de polisomnograf. Variabilitatea aspectelor polisomnografice din aceast insomnie impun efectuarea unui interviu anamnestic i a unei testri psihologice foarte amnunite. Un episod scurt i precis de insomnie sau somnolen diurn are mari anse de a aparine unei insomnii adaptative, n timp ce o evoluie prelungit a insomniei trdeaz mai degrab prezena

52

unor afeciuni psihiatrice sau somatice preexistente. n general, insomnia adaptativ trebuie difereniat de toate celelalte tipuri de insomnii. Datorit evoluiei sale scurte, obinuit, insomnia adaptativ nu d complicaii. Totui, posibilitatea apariiei unor complicaii nu poate fi exclus n totalitate. Complicaiile sunt reprezentate de abuzul etanolic, excesul de somnifere sau/i cofein. Persistena ndelungat a acestei insomnii poate sta la baza decompensrii unor tulburri psihice preexistente. Insomnia adaptativ poate constitui un factor favorizant al dezvoltrii unor boli psihice, dar i al unor afeciuni somatice cu mecanism declanator psihogen, cunoscute n patologie sub numele de boli psiho-somatice (ex., ulcer gastroduodenal, enterocolita ulcero-hemoragic, hipertensiunea arterial, psoriazisul, alergia, .a.). Evoluia insomniei adaptative este de scurt durat. Dac factorul de stres este reprezentat de un eveniment aprut brusc n via (accident rutier, pierderea locului de munc, etc.), dispariia insomniei adaptative se produce n doar cteva zile i se face pe seama creterii nivelului adaptativ al individului. Dac factorul de stres acioneaz asupra individului de o manier nu prea intens, ns pe o durat mai lung de timp, remisia insomniei adaptative poate dura 1-2 luni de zile, fr a depi 3 luni de zile. Sunt rare situaiile n care factorii de stres, prin durata lor ndelungat de aciune sau prin intensitatea lor, s determine persistena acestei insomnii aproape 6 luni de zile. n aceast ultim situaie complicaiile psihiatrice i/sau cele somatice care pot apare, modific i mai mult aspectul clinic i evoluia acestei insomnii. n majoritatea situaiilor tratamentul const n ndeprtarea factorilor de stres care au stat la originea instalrii insomniei adjustative. Suportul psihoterapeutic s-a dovedit a fi capabil s rezolve problema insomniei adjustative la 96% dintre pacieni. Psihoterapia are ca scop creterea pragului adaptativ al tririlor emoionale ale pacientului. Studiile au artat c nu exist o tehnic psihoterapeutic mai eficient dect alta, aa nct secretul succesului l reprezint precocitatea aplicrii oricreia dintre ele. Metodele de relaxare pot grbi vindecarea. Farmacoterapia este bine, pe ct posibil, s fie evitat. Anxioliticele i sedativele pot fi utile la cei cu afeciuni psihiatrice preexistente. Somniferele vor fi administrate timp de 3-7 zile, numai la cazurile severe de insomnie adjustativ. I.2 Insomnia psihofiziologic (Psychophysiologic Insomnia) Numit i insomnia erudit, insomnia savanilor, insomnia condiionat, insomnia autonom funcional sau tensiune cronic somatizat, insomnia psihofiziologic apare ca urmare a existenei concomitente a unei stri de trezire condiionat asociat cu dorina de a dormi. Simptomele dominante sunt insomnia i somatizarea tensionat, ambele determinnd o stare de nemulumire legat att de durata i calitatea somnului, ct i de capacitile sczute intelectual-lucrative ce apar pe durata strii de veghe. n centrele de somnologie insomnia psihofiziologic reprezint aproximativ 15% din totalul insomniilor. n populaia general, adevrata inciden a bolii nu este deocamdat cunoscut. Rar n perioada copilriei i adolescenei, insomnia psihofiziologic debuteaz, adesea, la vrsta adultului tnr (20-30 ani). Ea este mai

53

frecvent la femei. O oarecare predispoziie familial i tendina de a se developa n interiorul unei aceleai familii, a sugerat unor hipnologi faptul c insomnia psihofiziologic ar putea avea o baz genetic, dei mecanismele fiziopatologice ale bolii nu sunt cunoscute. Criteriile de diagnostic stipulate de ICSD-2 pentru insomnia psihofiziologic sunt urmtoarele: A. Este prezent o nemulumire legat de somn, combinat cu scderea capacitilor funcionale din timpul strii de veghe. B. Este decelat asocierea somatizrii tensionate cu trezirea condiionat, care const n: 1. dificultate major de adormire atunci cnd acest lucru este dorit, ns facil n alte mprejurri; 2. trezire condiionat n dormitor, cu somn redus la domiciliu, dar somn bun n locaii extradomiciliare sau acolo unde nu exist o preocupare de rutin legat de somn; 3. exist o evident somatizare tensionat (agitaie, tensiune muscular, vasoconstricie). C. Monitorizarea polisomnografic evideniaz: 1. creterea latenei somnului; 2. reducerea eficienei somnului; 3. creterea numrului i duratei trezirilor. D. Absena altor afeciuni medicale sau tulburri mentale responsabile de insomnie. E. Pot fi prezente i alte tulburri de somn precum: igiena inadecvat a somnului, sindromul apneei obstructive de somn, etc. Criterii minime: A plus B. Muli dintre viitorii pacieni cu insomnie psihofiziologic prezint tulburri de somn marginale, sau de grani, aa cum este cazul somnoroilor diurni. Aceti indivizi, fr a prezenta o tulburare veritabil de somn, dorm mai mult n timpul zilei dect pe durata nopii, fiind mai expui la instalarea ulterioar a insomniei psihofiziologice. Structura temperamental de tip anxios poate reprezenta, de asemenea, un factor predispozant pentru acest tip de insomnie. Aadar, insomnia psihofiziologic se instaleaz ca urmare a aciunii concomitente a doi factori: a) starea de tensiune psihic somatizat i b) trezirea condiionat. a) Starea de tensiune somatizat apare ca rspuns la situaiile de stres i este reprezentat de ncordarea intrapsihic pe care o resimte insomniacul, stare care se repercut direct asupra principalelor funcii psiho-somatice. Starea de tensiune somatizat este obiectivat de ctre clinician prin consemnarea unor acte motorii (ex., agitaia psihomotorie), modificri ale musculaturii (ex., creterea tonusului), reacii cutanate (ex., piloerecie, tegumente marmorate i reci), reacii vasculare (ex., creterea/prbuirea valorilor tensionale, vasospasm), reacii cardiorespiratorii (ex., tahicardie, tahipnee), digestive, genito-urinare .a. b) Trezirea condiionat este strns legat de starea de tensiune psihic i anxietate i const n formarea unor legturi temporale patologice (reflex condiionat patologic) ntre starea de veghe i pregtirea propriu-zis pentru somn. n felul

54

acesta, insomniacul este pus n situaia de a nu-i mai putea induce adormirea n momentul n care el i dorete somnul. Obiecte asociate cu somnul (ex., patul, dormitorul, pijamaua, veioza, etc.), care n mod normal sunt stimulii ce induc somnul, devin stimulii condiionali care, contrar semnificaiei lor, evoc insomniacului trezirea. Acesta este i motivul pentru care aceast insomnie mai este denumit i insomnia condiionat. Practic, somnopatul cu insomnie psihofiziologic, de ce i dorete mai mult s adoarm, cu att mai mult nu reuete aceasta. Incapacitatea de adormire exacerbeaz, la rndul ei, starea de tensiune somatizat, fcnd imposibil adormirea. n felul acesta, cercul vicios care ia natere cuprinde treptat i ali factori (iniial necondiionali), complicnd i mai mult tabloul clinic iniial al insomniei psihofiziologice. n schimb, aceti bolnavi reuesc s adoarm atunci cnd nu-i doresc somnul (ex., citind o carte, privind la televizor sau conducnd un vehicul). Simptomul dominant pe care l reclam aceti insomniaci, i pentru care consult cu disperare mai muli medici, este reprezentat de incapacitatea de a adormi atunci cnd i doresc aceasta. ntr-o mai mic msur ei recunosc prezena stres-ului i structura i reactivitatea lor psihic, oarecum mai particular. Preocuparea exagerat legat de insomnie pe care o ntlnim la toi bolnavii cu insomnie psihofiziologic devine ideea dominant, care ns nu modific structura comportamental habitual i personalitatea pacientului. Insomniacii condiionai menin o bun integrare socio-profesional. Asocierea unor factori precipitani, precum depresia psihic sau durerea, duc la agravarea insomniei psihofiziologice. Cu toate c este zgomotoas i implic mult zbatere din partea celui afectat, acest tip de insomnie se amelioreaz n timp, mai ales pe durata vacanelor. Interesant este i faptul c pe durata nregistrrilor polisomnografice cei mai muli din cei atini de acest boal au un somn normal. De reinut, foarte important, este faptul c la aceti bolnavi nu se constat niciodat prezena somnolenei sau a strilor de toropeal. De altfel, aceti pacieni, care nu au un trecut psihopatologic prea ncrcat, sunt persoane foarte prudente, adoptnd adesea reacii de refuz cu scop de autoaprare. Tipice pentru aceti bolnavi sunt atitudinile evitante, efectuate n ncercarea de a nu devia sub nici o form de la rutina lor zilnic i de a nu-i agrava n felul acesta insomnia. Cefalea sau rcirea minilor i picioarelor sunt simptomele asociate pe care le invoc cel mai adesea bolnavii cu insomnie psihofiziologic. Diagnosticul de insomnie psihofiziologic nu poate fi pus la cei cu anxietate generalizat, fobii, tulburare obsesiv-compulsiv i nici la cei cu depresie major. Traseul polisomnografic indic prezena obiectiv a insomniei, cu creterea semnificativ a duratei necesare adormirii i creterea duratei strii de veghe. Este prelungit stadiul 1 al somnului i, posibil, scurtat somnul delta (stadiul 4). De asemenea, polisomnograma poate evidenia o cretere a tonusului muscular i o sporire a undelor alfa pe electroencefalogram. Cum majoritatea pacienilor dorm mai bine pe durata nregistrrilor efectuate n prima noapte n condiii de laborator (fenomen denumit efectul primei nopi), este posibil ca activitatea polisomnografic s nu deceleze modificri. Testele psihologice vor arta profilul deja descris al personalitii acestor bolnavi: indispoziie, pruden exagerat, evitare, reprimare, refuz i negare. De

55

asemenea, testele pot dezvlui la aceti bolnavi reactivitatea lor excesiv la situaiile de stres. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu alte insomnii (ex., igiena inadecvat a somnului), dar i cu unele tulburri psihice (ex., tulburrile afective, personalitatea distimic, tulburarea de anxietate generalizat). Cele mai frecvente complicaii ale insomniei psihofiziologice sunt reprezentate de utilizarea excesiv a hipnoticelor (n tentativa de combatere a insomniilor), abuzul etanolic (folosit n tentativa de combatere a stres-ului i strii de ncordare psihomuscular), excesul de cafea i psihostimulante (utilizate pentru ndeprtarea strii de oboseal). Netratat, insomnia psihofiziologic poate facilita instalarea ulterioar a unor tulburri psihice patente (depresive, anxioase .a.) sau/i afeciuni somatice (hipertensiune arterial, ulcer gastro-duodenal, .a.). Cnd nu este tratat, insomnia psihopatologic poate persista ani sau decenii. Tratamentul insomniei psihofiziologice poate fi dificil. Utilizarea somniferelor trebuie fcut cu mare pruden i reinere. Vor fi utilizate dozele cele mai sczute. Mare atenie la ntreruperea terapiei cu somnifere, deoarece ea duce ntotdeauna la exacerbarea insomniei. Aadar, sistarea hipnoticelor se va face progresiv, n trepte. Psihoterapia este recomandat pentru distrugerea acelui reflex condiionat, reprezentat de asocierea pregtirilor necesare inducerii somnului i incapacitatea de adormire. Msurile de psihoigiena somnului sunt ntotdeauna benefice. Psihoterapia de relaxare este recomandat pentru detensionarea muscular i psihic. I.3 Insomnia paradoxal (Paradoxical Insomnia) Insomnia paradoxal reprezint cca 5% din totalul insomniilor. Dintre numeroasele sinonime ale insomniei paradoxale enumerm doar cteva mai des utilizate: pseudoinsomnia, insomnia subiectiv, somnul hipocondriac, incapacitatea percepiei somnului. Acest tip de insomnie poate apare la orice vrst, ns vrsta adultului este mai des interesat. Mai frecvent la femei, insomnia paradoxal este practic echivalentul absenei percepiei somnului (Sleep State Misperception) din clasificarea ICD-9. Insomnia paradoxal este o tulburare n care pacientul relateaz absena somnului, fr a se putea ns obiectiva o astfel de tulburare. Exist, aadar, o neconcordan ntre percepia subiectiv a somnului relatat de bolnav i cea constatat obiectiv de examinator i polisomnograf. Pacientul, de regul sincer i onest, este ntotdeauna convins de existena tulburrii sale hipnice. Antecedentele psihiatrice lipsesc la majoritatea insomniacilor paradoxali. Datele existente n literatura de specialitate arat c, totui, la unii bolnavi, exist o oarecare inabilitate n estimarea corect a timpului necesar pentru adormire, n timp ce la alii s-au putut decela chiar obsesii n legtur cu somnul (hipnopatofobii) sau chiar obsesii disfuncionale pluriorganice. Sunt i cercettori care afirm c aceast insomnie ar putea fi rsunetul unei tulburri depresive mascate sau a unei anxieti disimulate. Criteriile de diagnostic ale insomniei paradoxale sunt urmtoarele: A. Pacientul este nemulumit de cantitatea i calitatea somnului su.

56

B. Obiectiv, durata i calitatea somnului sunt normale. C. Polisomnograma demonstreaz c latena somnului este normal, numrul trezirilor i adormirilor este normal, iar structura somnului este normal. D. Nu exist alte cauze mentale sau somatice care s produc insomnie. E. Nu sunt prezente alte somnopatii care ar putea explica acuzele pacientului. Criterii minime: A plus B. Absena percepiei somnului poate determina distorsiuni ale ritmului circadian, poate facilita apariia unor tulburri depresive sau/i anxioase. Prin abuzul de hipnotice, pacienii pot deveni dependeni de acestea. Evoluia este de lung durat. La pacienii cu insomnie paradoxal, datele polisomnografice nregistrate demonstreaz de fiecare dat existena unui pattern de somn normal, cu o laten a somnului mai mic de 15-20 minute i o durat total de somn de peste 6 ore. Numrul i durata trezirilor sunt n limite normale, iar alte tulburri de somn nu sunt decelate. Exist, n schimb, o mare discrepan ntre aprecierea subiectiv a somnului relatat de bolnav i cea constatat obiectiv de polisomnograf. Insomnia paradoxal trebuie difereniat de alte tipuri de insomnii datorate iniierii i meninerii somnului, n particular de insomnia psihofiziologic. Ea trebuie difereniat i de insomniile asociate unor tulburri psihice. Un diagnostic diferenial de mare finee se impune i cu simulanii insomniaci, care ncearc s obin doze sporite de somnifere sau alte beneficii medico-sociale (spitalizare, ajutoare, certificate medicale, pensii etc.). Psihoterapia cognitiv axat pe ndeprtarea anxietii i recptarea ncrederii de sine are rezultate bune n cazurile uoare i medii ale bolii. Anxioliticele n doze moderate sunt necesare n cazurile medii i grave, n timp ce hipnoticele vor fi rezervate numai cazurilor severe. Ele nu vor fi utilizate dect pe durate de timp limitate, iar ntreruperea medicaiei se va face progresiv sub strict supraveghere medical. Mare atenie la simulanii insomniaci care ceresc anxiolitice i hipnotice ! I.4 Insomnia idiopatic (Idiopathic Insomnia) Insomnia idiopatic este incapacitatea nnscut a pacientului de a-i realiza un somn fiziologic i este foarte probabil produs de dezvoltarea inadecvat a sistemului somnului sau/i anomalii n controlul neuro-endocrin al sistemului somn-veghe. Insomnia idiopatic este prezent ntotdeauna chiar de la natere. Exist o evident predispoziie genetic, ns ea nu poate fi dovedit la toate cazurile de insomnie idiopatic. Astfel, s-a observat c cele mai multe cazuri de insomnie idiopatic se deruleaz n aceeai familie. Excepional de rar ea apare la copiii care au avut o natere laborioas sau la cei care s-au nscut prematur. Din pcate, astzi nu se cunoate nc prevalena acestei forme de insomnii nnscute. Exist unele raportri conform creia ea ar fi prezent la 1% din populaia adult. n forma sa pur, aceast form de insomnie este rar. Dei multe din somnopatiile copilriei sunt asociate tulburrilor psiho-comportamentale, puine aparin insomniei idiopatice.

57

n ncercarea explicrii mecanismelor fiziopatologice ale acestei insomnii s-au emis mai multe ipoteze. Astzi se tie cu certitudine c centrul somn-veghe este format din dou compartimente: unul este cel al somnului, situat n partea anterioar a hipotalamusului, iar cellalt este cel al veghei, care este amplasat n poriunea posterioar a hipotalamusului i sistemul reticulat ascendent din trunchiul cerebral. Plecnd de la aceast certitudine, una dintre cele mai noi ipoteze susine c insomnia idiopatic ar putea fi expresia dezechilibrului neurochimic, fie de la nivelul sistemului responsabil de starea de veghe (sistemul reticular ascendent), fie de la nivelul sistemelor de inducere i meninere a somnului (nucleii rafeului, locus coeruleus, aria medial a creierului, .a.). n baza acestei ipoteze, la cteva cazuri de insomnie idiopatic s-au demonstrat, deja, prezena unor anomalii biochimice ale neurotransmisiilor de la nivelul nucleilor rafeului (ex., producia inadecvat de serotonin). n orice caz, acest tip de insomnie sever (al crei debut este prezent nc de la natere) nicidecum nu poate s fie explicat prin prisma mecanismelor pur psihologice (ex., traume psihice la sugar), cauze medicale (ex., alergii), sau alte asemenea cauze situate nafara sistemului veghe-somn. Urmtoarele criterii stau la baza diagnosticului de insomnie paradoxal: A. Insomnie nocturn asociat cu scderea capacitilor funcionale pe durata zilei. B. Insomnia este prezent de mult vreme, obinuit din copilrie, dac nu chiar de la natere. C. Insomnia este invariabil i nu este influenat de starea afectiv-emoional, bun sau nefast, a pacientului. D. Polisomnografia relev unul sau mai multe din urmtoarele aspecte: 1. creterea latenei somnului; 2. scderea eficienei somnului; 3. creterea numrului i duratei trezirilor; 4. adesea este prezent efectul primei nopi. E. Nici o alt afeciune mental, neurologic sau medical nu pot explica instalarea la vrste timpurii ale insomniei. F. Alte tulburri de somn pot coexista simultan cu insomnia idiopatic. Criterii minime: A plus B plus E. Somnogramele bolnavilor cu insomnie idiopatic sunt adeseori greu de nregistrat i interpretat, deoarece structura somnului este insuficient format, iar caracteristicile diferitelor stadii ale somnului pot fi intercalate ntre ele. Patognomonice pentru insomnia idiopatic sunt perioadele lungi de somn REM i absena oricror micri oculare pe durata somnului REM. Somnograma arat c i micrile membrelor i trunchiului sunt mult mai reduse comparativ cu normalul sau alte categorii de insomniaci. La aceti bolnavi putem ntlni fenomenul cunoscut n somnopatologie sub numele de efectul primei nopi, cnd bolnavii dorm mai bine n prima noapte de nregistrare n condiiile oferite de laboratorul polisomnografic. Rareori pacienii cu insomnie idiopatic pot avea

58

o configuraie cvasinormal a polisomnogramei, iar n plan clinic s se situeze undeva la extrema normalitii hipnice. Insuficiena cronic a somnului determin, pe durata zilei, o diminuare a sentimentului de confort, aplatizarea capacitilor de rspuns i de reacie afectivemoionale ale pacientului, aplatizarea afectiv, diminuarea motivaiilor, scderea ateniei i a vigilenei, sectuirea rapid a energiei organismului, adinamie i instalarea senzaiei de epuizare psiho-fizic. n formele severe de insomnie idiopatic pacientul este nevoit s-i ntrerup activitatea n mod repetat. Gradul de invaliditate datorat insomniei poate mpiedica desfurarea unei activiti lucrative susinute. La astfel de forme clinice depresia psihic i tentativele autolitice sunt frecvente. De asemenea, interpretativitatea paranoid este frecvent. La muli dintre bolnavii cu forme uoare i medii de insomnie idiopatic se menine mult vreme o stare remarcabil de funcionare psiho-fizic. Aceti pacieni s-au adaptat la tulburarea lor hipnic i au nvat s nu o plaseze n centrul preocuprilor. n copilrie i adolescen insomnia idiopatic i poate anuna existena doar prin prezena dislexiei sau hiperkineziei. Nu de puine ori am avut cazuri de copii tratai pentru fenomene hiperkinetice i care n realitate prezentau insomnii idiopatice. De asemenea, la copii traseele electroencefalografice pot fi normale sau pot evidenia existena unor unde alfa mai ascuite (n dini de fierstru), care sunt elemente fr semnificaie patologic. n unele forme uoare i medii de insomnie idiopatic, unii copiii pot avea un somn marginal, adic foarte apropiat de cel normal. Diagnosticul diferenial nu este deloc simplu i trebuie fcut cu toate celelalte tipuri de insomnii. Insomnia idiopatic evolueaz de la formele uoare spre cele severe, obinuit, ntr-un ritm lent i pe toat durata vieii. n pofida insomniei lor cronice, muli pacieni prezint o stare fizic i psihic excelent. Complicaiile cele mai frecvente, ca i n cazul altor forme de insomnii, sunt reprezentate de abuzul de substane (hipnotice, alcool, cofein i alte stimulante), tulburri anxioase, episoade psihotice delirante, depresii psihice i chiar suicid. Tratamentul insomniei idiopatice este foarte dificil i necesit aplicarea unor msuri bine legate, bine articulate ntre ele. Ele se refer la msurile de igiena somnului, terapiile de relaxare i foarte judicioasa utilizare a medicaiei hipnotice. Toate aceste tratamente non-farmacologice i farmacologice sunt dezvoltate la sfritul capitolului dedicat insomniilor. I.5 Insomnia dat de tulburarea mental (Insomnia due to Mental Disorder) Insomnia provocat de tulburarea mental reprezint unul dintre cele mai vaste capitole ale insomniilor. Statisticele au artat c aproape 75% din bolnavii cu tulburri psihice prezint tulburri ale somnului, de intensiti i durate variabile. Unele dintre manifestrile hipnice sunt considerate chiar simptome integrante, obligatorii, ale diferitelor entiti nosologice psihiatrice. Mai mult, tulburarea de somn precede, de cele mai multe ori, decompensarea psihic propriu-zis, constituind, n felul acesta, un valoros semnal de alarm pentru familie i medic. Dar, nu numai tulburrile psihice pot

59

determina tulburri ale somnului ci, i invers, tulburrile de somn pot sta la baza apariiei unor afeciuni psihice, sau la agravarea celor deja existente. Perturbarea concomitent a somnului i a sectorului tririlor afectiv-emoionale las s se neleag c exist o baz fiziopatologic comun pentru cele dou tulburri. Studiile psihofarmacologice au demonstrat, deja, c influenarea medicamentoas a somnului se repercut i asupra simptomelor afective i invers. ns, mecanismele intime i punctele de interferen dintre cele dou entiti nosologice, aparent diferite, nu sunt nc descifrate. Oricum, aceast pertinent observaie subliniaz unitatea anatomofuncional i clinic, indisolubil, care exist ntre activitatea psihic i cea hipnic. Tulburrile afective (depresia i mania) i tulburrile anxioase sunt, de departe, cele mai hipnopatogene entiti psihiatrice. Ele sunt urmate de psihoze i demene. I.5a Insomnia dat de tulburrile afective n cadrul tulburrilor afective sunt incluse tulburarea afectiv bipolar, depresia major recurent, episodul depresiv, distimia i ciclotimia. Nu sunt ncadrate aici tulburrile afective organice, secundare unor afeciuni neurologice i somatice. Tulburarea afectiv bipolar este dominat clinic de prezena simptomelor depresive sau maniacale, de intensiti i durate variabile, simptome care, uneori, se pot asocia n diferite combinaii. Caracteristica tulburrilor afective bipolare este reprezentat de alternana perioadelor de depresie/manie-hipomanie cu strile normale (eutimice). Pacienii cu episod depresiv i cei cu depresie major recurent prezint o simptomatologie afectiv unipolar, de coloratur negativ, care alterneaz cu strile eutimice. Distimia este o form mai uoar de depresie, denumit cndva i depresie nevrotic, iar ciclotimia este caracterizat prin oscilaii periodice, n balans, ctre unul din cei doi poli ai diapazonului afectiv, de durat mai mare de 2 luni, fr a atinge ns intensitatea manifestrilor clinice din manie sau depresie. Cel puin 90% din pacienii cu tulburri afective prezint i tulburri asociate somnului. Insomnia este prezent la 35-50% din bolnavii cu tulburri afective. Insomnia asociat tulburrilor afective poate apare la orice vrst. Obinuit, instalarea insomniei are loc la aceeai vrst i concomitent cu instalarea simptomelor specifice tulburrii afective de baz. Uneori, insomnia poate precede instalarea simptomelor specifice uneia dintre tulburrile afective. Exist i situaii n care tulburrile afective sunt cele care provoac insomnie. n acest caz insomnia este considerat un simptom al tulburrii afective. Aa se poate ntmpla n tulburarea bipolar (hipomania-mania, depresia), episodul depresiv, tulburarea depresiv recurent, distimia i ciclotimia. Depresia major este de 1,5-3 ori mai frecvent la rudele bolnavului, iar insomnia asociat acesteia urmeaz acelai raport. Acest lucru este valabil i pentru depresia din tulburarea afectiv bipolar, nu ns i pentru distimie i ciclotimie. n depresia major, prevalena insomniei este de 86% i scade progresiv la 62% n tulburarea afectiv bipolar, 44% n distimie i 27% n ciclotimie. Femeile sunt mai susceptibile n dezvoltarea insomniilor secundare episoadelor de depresie major. Insomnia asociat tulburrilor afective bipolare urmeaz dou pattern-uri, dup cum aceasta evolueaz pe fondul depresiei sau al maniei. Astfel, n depresie insomnia este caracterizat de dificultatea de a adormi, incapacitatea meninerii somnului i trezirea

60

foarte matinal, trezire care scurteaz i mai mult somnul. Acuza major a depresivilor o reprezint trezirea foarte devreme dimineaa, incapacitatea de a adormi i somnul neodihnitor. Severitatea insomniei asociat depresiei este unul din semnele care permit aprecierea gradului severitii depresiei. Spre deosebire de insomnia depresivilor, insomnia din manie nu este resimit i nici reclamat de pacient. Insomnia bolnavului maniacal este prezent la debutul somnului i se completeaz cu scurtarea duratei de somn. Cu toate acestea, maniacalul nu se plnge niciodat de lipsa somnului. Pentru el somnul este o pierdere de timp, o funcie inutil a organismului, care-l mpiedic, sau i ntrzie realizarea incomensurabilelor sale aspiraii delirant-expansive. Insomnia asociat tulburrilor afective poate coexista i cu alte tulburri de somn. n general, dificultatea n iniierea somnului este mai pregnant la pacienii tineri, n timp ce fragmentarea somnului este mai frecvent la pacienii vrstnici. Psihiatrii tiu c instalarea insomniei la un bolnav cunoscut cu psihoz afectiv reprezint semnalul debutului unei noi decompensri. Combaterea insomniei n aceast etap de debut a episodului depresiv sau maniacal, folosind medicaia hipnotic, poate scurta considerabil evoluia, sau chiar stopa debutul episodului psihotic afectiv. Nu trebuie omis faptul c, odat instalat, insomnia secundar tulburrilor afective se amelioreaz progresiv, n condiiile instituirii unui tratament corect i energic pentru tulburarea afectiv de baz. Modificrile polisomnografice pot precede cu mult timp simptomele tulburrii psihice. Traseele polisomnografice din insomnia dat de tulburrile afective trebuie analizate separat pentru fiecare tip de tulburare afectiv n parte. Traseele polisomnografice ale pacienilor cu depresie unipolar arat anormaliti ale continuitii somnului, ale arhitecturii somnului, dar mai ales ale somnului REM. Latena somnului este prelungit la depresivii tineri, n timp ce la depresivii vrstnici se constat perturbri ale continuitii somnului. Modificrile arhitecturii somnului constau n reducerea somnului NREM i alungirea somnului REM. Anormalitile somnului delta includ adesea o deplasare relativ a stadiului somnului cu unde delta ctre primul stadiu al somnului NREM. Aceast deplasare determin o scurtare a primului stadiu a somnului NREM, dar i o instalare mai rapid a somnului REM. Scurtarea somnului NREM n favoarea celui REM apare i la un numr mare de pacieni distimici. Dar, acest aspect polisomnografic poate apare i la pacienii cu alte tulburri mentale. Alte modificri ale somnului REM n depresie includ o cretere a densitii micrilor oculare rapide, mai ales n prima parte a stadiului REM i cel mai frecvent la pacienii depresivi de vrst naintat. La depresivii n vrst se poate constata apariia somnului REM imediat dup primele 10 minute de la instalarea stadiului 1 al somnului. Exist i depresii n care este prezent o scurtare a somnului REM. Un numr mare de depresii sunt asociate cu fragmentri importante ale somnului. Pacienii cu depresie secundar dup o afeciune medical prezint, de obicei, un pattern polisomnografic diferit de cel al depresiei unipolare. Astfel, aceti pacieni, care acuz treziri i perturbri ale continuitii somnului, prezint o laten aproape normal a somnului REM i o reducere a duratei somnului REM. n contrast cu depresia unipolar, somnul din depresia bipolar poate avea o eficien mai mare i, n plus, pot exista acuze de somnolen diurn.

61

Pacienii hipomaniacali sau maniacali se remarc prin incapacitatea de inducie a somnului. Odat adormit, pacientul maniacal se va trezi i se va simi total revigorat dup doar 2-4 ore de somn. La maniacali, latena somnului REM poate fi scurtat, iar durata stadiilor 3 i 4 ale somnului poate fi redus. Tulburri de somn, dar mai discrete, se ntlnesc i la pacienii hipomaniacali, precum i la cei cu ciclotimie. Modificri ale somnului REM, asemntoare cu cele gsite n manie, pot fi observate i la pacienii cu deprivare cronic de somn sau la cei cu tulburri ale ritmului somn-veghe, cum ar fi, de exemplu, sindromul somnului ntrziat. Dup ICSD-2, criteriile necesare diagnosticului de insomnie dat de tulburrile afective sunt urmtoarele: A. Pacientul acuz insomnie sau somnolen excesiv. B. Simptomele sunt asociate cu diagnosticul de tulburare afectiv. C. Simptomele ar trebui s se remit dac tulburarea afectiv se remite. D. Monitorizarea polisomnografic demonstreaz cel puin una din urmtoarele: 1. laten scurt a somnului REM; 2. creterea duratei somnului REM; 3. reducerea somnului cu unde delta; 4. latena crescut a somnului, eficiena sczut a somnului, creterea numrului i duratei trezirilor; 5. testul MSLT demonstreaz o reducere sau o laten normal a somnului. E. Pacientul nu sufer de o alt afeciune medical sau mental care s explice prezena simptomelor legate de somn. F. Simptomele nu ndeplinesc criteriile de diagnostic pentru alte tulburri de somn care produc insomnie sau somnolen excesiv (ex., insomnia psihofiziologic). Criterii minime: A plus B. Aadar, polisomnografia poate fi folosit nu numai la decelarea tulburrilor de somn, dar i la identificarea unor tulburri afective atunci cnd precizarea acestui diagnostic este dificil. Devansnd tulburarea afectiv, modificrile polisomnografice sunt considerate astzi singurele semne paraclinice obiective care pot semnala, cu mult timp nainte, declanarea n viitorul apropiat al episodului hipertimic. Utilizat ca semnal de alarm n unele tulburri afective, polisomnografia permite intervenia terapeutic n timp util i, n felul acesta, scurtarea considerabil a evoluiei episodului hipertimic. I.5b Insomnia dat de tulburrile anxioase Imediat dup grupa tulburrilor depresive, grupa tulburrilor anxioase este cea mai hipnopatogen entitate psihiatric. Aici se ncadreaz tulburarea de panic (cu agorafobie, fr agorafobie), anxietatea generalizat, fobiile (simpl, social, .a.), tulburarea obsesiv-compulsiv, tulburarea de adaptare i tulburarea de stres posttraumatic. Ca trstur general, toate tulburrile anxioase enumerate mai sus au ca simptom dominant anxietatea, care poate da natere unui ntreg cortegiu de alte simptome somato-

62

vegetative i psihice: tremor, tensiune muscular, nelinite, fatigabilitate, tresriri exagerate i dificulti de concentrare, comportament evitant, fobii, obsesii, compulsii, eretism vegetativ (polipnee, tahicardie, palpitaii, oscilaii ale tensiunii arteriale, parestezii, extremiti reci, transpiraii, gura uscat, greuri, diaree, senzaie de constricie esofagian). Prin dramatismul tririlor afectiv-emoionale i potenialul hipnopatogen crescut, tulburarea de panic ocup un loc central n cadrul tulburrilor anxioase. Prevalena tulburrii de panic n populaia general este de 0,5-1,0%, ns, doar 1/3 din pacieni dezvolt o insomnie secundar. Vrsta medie de debut a tulburrii de panic este de 2530 ani, iar asocierea cu insomnia se realizeaz, n medie, dup cca 3-6 luni de la debutul atacurilor de panic. Dup cum este cunoscut, tulburarea de panic este o tulburare mental caracterizat prin episoade de fric intens, cu apariie neateptat, fr o motivare aparent, nsoite obligator de un marcat eretism vegetativ. Sentimentul de teroare, de sfrit iminent, aprut brusc i fr nici o motivaie, reprezint trstura definitorie a atacurilor de panic. Eretismul vegetativ (greaa, sufocarea, palpitaiile, tremorul, durerea sau disconfortul precordial, transpiraiile, .a.m.d.) acompaniaz ntotdeauna anxietatea extrem. Trezirea din somn prin atacuri de panic este de 2 -3 ori mai frecvent la femei dect la brbai. Clinic, episoadele de atacuri de panic se asociaz cu treziri brute din somn, pacientul devine hiperactiv, nelinitit, hipervigilent i are dificulti n tentativa de reluare a somnului. Majoritatea pacienilor au atacuri de panic diurne i nocturne asociaz i simptome de agorafobie, caracterizate printr-o fric intens de locuri aglomerate (piee, sli de spectacole, mijloace de transport n comun, .a.). Insomnia dat de atacurile de panic se poate asocia, n timp, cu tulburarea depresiv major, fobii, obsesii, abuzul de anxiolitice, somnifere i alcool, complicnd i mai mult tabloul clinic iniial. Polisomnografic, pacienii cu insomnii datorate atacurilor de panic nocturne pot prezenta latene crescute ale somnului i o eficien sczut a acestuia. Episoadele de panic tind s apar n somnul NREM, mai ales n stadiul 2 de somn, la tranziia spre somnul cu unde lente. Chiar dac mai rar, atacul de panic poate avea loc i la debutul somnului. De regul, la testul MSLT nu apare somnolen. Totui, s-au descris i cazuri extrem de rare care au prezentat o discret somnolen fiziologic. Aadar, insomnia dat de tulburarea de panic poate fi definit de urmtoarele criterii: A. Pacientul acuz insomnie datorit trezirilor brute din somn. B. Pacientul este diagnosticat cu o tulburare de panic, cu sau fr agorafobie. C. Insomnia urmeaz cursul tulburrii de panic, fr perioade lungi semnificative de remisiune. D. Monitorizarea polisomnografic demonstreaz o trezire brusc i o senzaie de panic n stadiile 2 sau 3 ale somnului. Mai rar, atacul se declaneaz la nceputul somnului. E. Nici o alt tulburare somatic sau mental nu explic insomnia.

63

F. Insomnia nu ntrunete criteriile de diagnostic pentru alt insomnie sau tulburare de somn ce produce treziri brute din somn (ex., teroarea n somn sau comarurile). Criterii minime: A plus B plus C. Insomnia asociat tulburrii de panic trebuie difereniat de teroarea din somn (pavorul nocturn). Episoadele de teroare n somn ncep, aproape patognomonic, cu un ipt, care apare n stadiile 3 sau 4 ale somnului. Pacienii cu teroare n somn nu prezint episoade de panic diurne, nu au agorafobie i nu au capacitatea mnezic a episodului nocturn. Insomnia datorat atacurilor de panic trebuie difereniat i de insomnia dat de comaruri. Astfel, trezirile brute din insomnia dat de comaruri apar n timpul somnului REM, pacientul recunoscnd ntotdeauna caracterul ireal al visurilor sale. i apneea obstructiv de somn poate duce la treziri brute cu simptome de tip panic. ns, n apneea obstructiv de somn sunt prezente sforitul, somnolena diurn i alte simptome specifice, lipsind anxietatea diurn. Evoluia insomniei dat de atacurile de panic este cronic, dureaz mai muli ani, dei sunt i psihiatri care au relatat o scdere a prevalenei insomniei i a frecvenei atacurilor de panic odat cu naintarea n vrst. Insomnia determinat de celelalte entiti nosologice aparinnd tulburrilor anxioase (anxietatea generalizat, fobia simpl, fobiile specifice, tulburarea obsesivcompulsiv, tulburarea de adaptare i tulburarea de stres posttraumatic) prezint o serie de caracteristici aparte. Astfel, insomnia este prezent nc de la debutul tulburrii psihice i este rezultatul exclusiv al anxietii excesive i a ncordrii psihice legate de una sau mai multe circumstane reale ale vieii. Trezirile repetate apar cu sau fr vise anxioase. Pacienii pot avea o gndire de tip ruminativ sau atacuri acute de anxietate n stare de veghe, nu doar la nceputul somnului, ci i n timpul trezirilor nocturne. Pacienii i pot exacerba anxietatea iniial i datorit faptului c odat cu apropierea nopii triesc teama nejustificat de a nu fi capabili s-i realizeze somnul fiziologic. Apar, n felul acesta, ideile obsedante legate de imposibilitatea realizrii somnului. Hipnofobia (teama de somn) este frecvent i poate genera, ea nsi, comportamente compulsive. Acestea din urm reprezint msurile psiho-comportamentale prin care pacientul ncearc s contracareze efectele anxiogene ale obsesiilor i/sau fobiilor. S-a observat c personalitatea de tip evitant, personalitatea de tip dependent, personalitatea psihastenic i personalitatea labil reprezint terenul psihologic predispus la dezvoltarea tulburrilor de somn asociate tulburrilor anxioase. Sexul feminin, vrsta naintat i stresul sunt considerai principalii factori predispozani care pot contribui la instalarea insomniilor la un bolnav cu tulburare anxioas preexistent. Traseele polisomnografice nu sunt convingtoare i nici specifice. Putem observa uneori o cretere a latenei somnului, alteori o scdere a eficienei somnului sau creterea stadiilor 1 i 2 ale somnului, reduceri ale somnului cu unde lente, ns, toate aceste aspecte sunt prezente i n multe alte tulburri de somn. Modificrile polisomnografice sunt, cel mai adesea, discrete sau chiar inobservabile. Somnul poligrafic al pacienilor cu tulburri anxioase se aseamn cel mai bine cu cel al pacienilor cu insomnie psihofiziologic, cu toate c eficiena somnului este mai bun la pacienii din a doua categorie. Comparativ cu pacienii cu depresie, pacienii anxioi au o eficien a somnului mai bun. De asemenea, latena somnului REM este mai mare la depresivi.

64

Criteriile de diagnostic pentru insomnia dat de tulburrile anxioase (cu excepia tulburrii de panic) sunt urmtoarele (dup ICSD-2): A. Pacientul are acuze de insomnie sau somnolen excesiv. B. Este prezent o tulburare anxioas. C. Insomnia a urmat cursul tulburrii anxioase, fr perioade lungi de remisie semnificative. D. Monitorizarea polisomnografic poate decela ambele aspecte de mai jos: 1. latena crescut a somnului, eficiena sczut a somnului, frecvena i durata crescut a trezirilor; 2. MSLT demonstreaz c latena somnului este normal sau crescut. E. Nici o alt afeciune somatic sau mental nu este responsabil de insomnie. F. Simptomele nu ntrunesc criteriile de diagnostic pentru alt tulburare de somn (ex., tulburarea de somn adaptativ, insomnia psihofiziologic). Criterii minime: A plus B plus C. Dependena de sedative sau hipnotice este cea mai frecvent complicaiei a insomniei asociate tulburrilor anxioase. Insomnia determinat de tulburrile anxioase trebuie difereniat n primul rnd de tulburarea de somn adaptativ, o insomnie cu evoluie, n general, de doar cteva sptmni i care dispare odat cu stingerea psihotraumei emoionale. Diferenierea mai trebuie fcut i cu pavorul nocturn, comarurile recurente, personalitatea borderline i personalitatea schizotipal. Asemnri exist i cu insomnia psihofiziologic. Astfel, la pacienii cu insomnii asociate tulburrilor anxioase simptomul anxietate este clar exprimat i generalizat, n timp ce la pacienii cu insomnie psihofiziologic anxietatea se centreaz numai n jurul acuzelor de insomnie. I.5c Insomnia dat de psihoze nc din debutul prezentrii acestui subcapitol trebuie subliniat faptul c tulburrile de somn asociate psihozelor sunt reprezentate nu numai de insomnie, ci i de hipersomnii, parasomnii, tulburri de micare n somn, precum i diferite disfuncii ale ciclului circadian, aspecte ce sunt dezvoltate ntr-un capitol aparte. Totui, prin frecvena i importana sa, insomnia dat de psihoze devanseaz cu mult celelalte hipnopatii asociate psihozelor. Psihozele care pot determina insomnie sunt reprezentate de schizofrenii, tulburarea schizo-afectiv, tulburrile delirante cronice, tulburrile psihotice organice (schizoformiile). Sunt excluse din aceast grup insomnia date de psihozele afective (mania-hipomania, depresia), care a fost deja descris n subcapitolul precedent, precum i insomniile provocate de demene, psihozele alcoolice i medicamentoase, care sunt prezentate n capitole i subcapitole separate. n linii mari, psihozele sunt definite ca tulburri mentale n care sunt prezente halucinaiile, ideile delirante, incoerena gndirii, comportamentul catatonic sau bizar, tririle afective inadecvate, simptome ce duc la deteriorarea funcionalitii sociale a individului. n general, insomnia asociat psihozelor urmeaz evoluia tulburrii psihice de baz. n plan clinic, aproape c nu exist bolnav psihotic care s nu asocieze n fazele de acutizare ale bolii i o tulburare de somn de tipul insomniei. ns, spre deosebire de

65

alte insomnii, insomnia dat de psihoze este rareori sesizat de bolnavul nsui. Datorit lipsei discernmntului critic, i incapacitii de sesizare a propriei boli (anosognozie) insomnia bolnavului psihotic este reclamat cel mai adesea de ctre persoanele din anturaj. Cantitatea i calitatea somnului reprezint unul din cele mai sensibile barometre ale strii psihice la bolnavii psihotici aflai n remisiune. Dereglarea somnului anun ntotdeauna decompensarea psihotic. Att n decompensrile psihotice acute din schizofrenii, ct i n faza lor cronic, insomnia este datorat dificultilor n iniierea somnului i ntreruperilor semnificative ale somnului. Anxietatea extrem, preocuparea cvasiconstant pentru tema sa delirant i fenomenele halucinatorii determin imposibilitatea instalrii somnului. Totodat, anxietatea, delirul i halucinaiile pot provoca o stare de hiperactivitate motorie (agitaia psihomotorie), aceasta din urm fiind, la rndul ei, hipnofug. Pacienii agitai pot rmne treji pn la epuizarea lor fizic total, fr a putea contientiza pericolul morii prin lipsa cronic a somnului. Ciclul somn-veghe al bolnavului psihotic poate fi inversat sau poate lua aspectul unui pattern polifazic. Datorit dereglrilor ritmului circadian pot apare modificri n orarul meselor, al activitilor, dar i alte anomalii care variaz de la caz la caz. Unii pacieni psihotici aflai n remisie pot avea un somn eficient, ns analiza arhitecturii somnului pe traseele polisomnogramei trdeaz modificri discrete cum ar fi, de exemplu, un deficit al somnului NREM. La bolnavii psihotici aspectele polisomnogramei pot varia n limite largi, unii pacieni putnd prezenta chiar pattern-uri normale. La psihoticii cu perturbri ale somnului se pot gsi urmtoarele aspecte: latena crescut a somnului, treziri brute, somn fragmentat, creterea frecvenei micrilor oculare rapide, scderea perioadei totale de somn i a somnului cu unde lente, scurtarea latenei REM i variabilitatea perioadelor REM. Criteriile n baza crora se poate afirma diagnosticul de insomnie dat de psihoz sunt urmtoarele (dup ICSD-2): A. Pacientul prezint insomnii. B. Pacientul este diagnosticat cu schizofrenie, tulburare schizofreniform sau alt psihoz. C. Monitorizarea polisomnografic demonstreaz o creterea a latenei somnului, reducerea eficienei somnului, creterea duratei i numrului trezirilor i, adesea, n laboratorul polisomnografic se constat inversarea efectului primei nopi. D. Insomnia nu este asociat cu o alt tulburare medical sau mental (ex., demena, tulburarea afectiv). E. Simptomatologia nu ndeplinete criteriile de diagnostic pentru alte insomnii. Criterii minime: A plus B. Orice afeciune medical sau situaie psihosocial inductoare a stresului i a anxietii reprezint factori favorizani ai instalrii insomniei din psihoze. De asemeni, medicii psihiatri tiu foarte bine c utilizarea corect a medicaiei antipsihotice poate preveni insomnia din psihoze, i, reversul medaliei, tratarea corect a insomniei deja asociate unei psihoze scurteaz considerabil evoluia episodului psihotic. Aceste constatri clinico-terapeutice nu fac dect s sublinieze, odat n plus, unitatea structuralfuncional care exist ntre structurile cerebrale responsabile de edificarea contiinei i

66

cele ce intervin n realizarea somnului fiziologic. De altfel, cercetri recente sugereaz faptul c dezechilibrele balanei unor neurotransmitori cerebrali se asociaz cu reducerea eficienei somnului. Ori, de mult vreme este cunoscut faptul c i n psihoze sunt prezente dezechilibre ale balanei unor neurotransmitori. Complicaiile insomniei dat de psihoze sunt reprezentate de suicid, moartea prin epuizare, agravarea agitaiei psihomotorii, creterea potenialului hetero- i auto-agresiv al bolnavului, abuzul de hipnotice, consumul etanolic. Insomnia datorat psihozelor trebuie difereniat de insomnia determinat de tulburrile afective, insomnia datorat unor afeciuni organice, neurologice, demenelor, sevrajului etanolic. Diagnosticul diferenial trebuie fcut i cu alte hipnopatii precum tulburarea de micare periodic a extremitilor n somn i sindromul apneei obstructive de somn. I.5d Insomnia dat de demene Demenele sunt tulburri neuropsihice de variate etiologii, caracterizate clinic prin degradarea preponderent a funciilor cognitive, ce antreneaz o deteriorare progredient a funciilor sociale ale individului. n rndul populaiei de vrst 65-74 ani ea intereseaz 5% dintre indivizi, ajunge la 20% n rndul populaiei de 75-84 ani i la 47% la cei cu vrste peste 85 ani. Pierderile neuronale rapide sau progresive pot fi provocate de diverse procese fiziopatologice traumatice, vasculare, tumorale, dismetabolice, degenerative, infecioase, toxice endo-exogene. Indiferent, ns de cauza care le-a provocat, degradarea mnezic reprezint simptomul central al demenelor. Hipomnezia din demene se asociaz cu dezorientarea auto- i allo-psihic, incapacitatea de abstractizare i de anticipare (previziune) a evenimentelor, judeci eronate, scderea ateniei, pierderea noiunilor i srcirea limbajului, restrngerea preocuprilor, deteriorarea simului autocritic, hipotrofia sentimentelor etico-morale. Oscilaiile i lipsa controlului afectiv-emoional din debutul demenei se transform progresiv ntr-o aplatizare timic, pn n stadiile finale de atimie. La aceast fenomenologie psiho-deficitar se pot aduga fenomenele psihoproductive de tip halucinator-delirant, care modific n scurt timp comportamentul i personalitatea bolnavului. Colecionarismul absurd, procesomania, vagabondajul i atitudinea de autoabandon completeaz, adesea, paleta semeiologic a demenei. Insomnia este cvasiconstant n demene. Acest lucru este datorat distrugerilor grupurilor neuronale responsabile de iniierea, meninerea i reglarea ritmului circadian. Se apreciaz c 75% din bolnavii confirmai cu demen prezint o form sau alta de tulburare de somn, iar dintre acestea insomnia reprezint aproape 2/3. Unii pacieni cu demen dorm n timpul zilei, fiind vigili i nelinitii pe durata nopii. Alii nu mai sunt capabili s fac diferenierea ntre zi i noapte, n timp ce alii nu mai simt, pur i simplu, necesitatea de a dormi. Nu puini sunt pacienii care confund scenele din vis cu cele din viaa real. ntr-un studiu efectuat pe 308 bolnavi cu insomnii datorate demenelor Simionescu V. i colab. (2005) gsesc urmtoarele cauze responsabile de insomnie: bolile somatice: angina pectoral, insuficiena cardiac, diabetul zaharat, ulcerul gastric i duodenal;

67

durerea: artritele, polineuropatiile, arteritele; infeciile tractului urinar; crampele de la nivelul picioarelor; depresia psihic; efectele secundare ale unor medicamente (mai ales diureticele); sforitul; dormitorul prea cald sau prea rece; dezorientarea determinat de iluminarea insuficient; imposibilitatea gsirii toaletei; modificri frecvente aduse locuinei; culcatul la ore inadecvate (prea devreme, prea trziu, n timpul zilei); consum exagerat de cafea, alcool, tutun i ali excitani; ambientul afectiv inadecvat (stres, teroare, disconfort). nregistrarea polisomnografic este dificil n stadiile avansate ale demenei. La acelai pacient aspectele surprinse pot fi diferite de la o nregistrare la alta. Este prezent o laten crescut a adormirii, scurtarea somnului cu unde lente i trecerea foarte rapid la somnul REM, prelungirea somnului REM, scurtarea drastic a timpului total de somn. Uneori se poate observa inversarea ritmului somn-veghe sau absena total a somnului. Insomniei din demene i se pot asocial diferite fenomene motorii de tipul parasomniilor. Evoluia insomniei se deruleaz ctre agravare progresiv, n paralel cu cea a demenei care a provocat-o. Tratamentul este dificil i necesit aplicarea unor msuri farmacologice i nonfarmacologice, specifice fiecrui caz n parte. Schema terapeutic trebuie s in cont de etiologia demenei i de posibilitile terapeutice specifice acelei etiologii, de posibilitile abordrii factorilor precipitani i perpetuani ai insomniei, de bolile asociate, de gradul de cooperare al pacientului i al aparintorilor, de facilitile de ntrajutorare oferite de societate. I.6 Insomnia provocat de igiena inadecvat a somnului (Insomnia due to Inadequate Sleep Hygiene) Insomnia dat de igiena inadecvat a somnului este un diagnostic care nu se utilizeaz naintea pubertii. Nu se cunoate prevalena exact a acestei insomnii n populaia general, ns, se crede c ea este cea mai comun cauz generatoare de tulburri ale somnului. Sunt rare cazurile de insomnii n care s nu depistm cel puin i civa factori care in de insuficienta igien a somnului. De multe ori insomnia de alte cauze poate evolua subclinic, iar supraadugarea unor factori ce in de igiena somnului s reprezinte doar pictura care s declaneze instalarea tabloului clinic al acelei insomnii. Cunoscut i sub termenii de obiceiuri rele pentru somn, comportament inadecvat pentru somn sau somn incompatibil cu comportamentul, insomnia 68

determinat de o inadecvat igien a somnului este o tulburare determinat de nerespectarea unor condiii absolut necesare asigurrii unui somn fiziologic. Nonconcordana dintre durata i intensitatea activitilor desfurate pe timpul zilei i calitatea nesatisfctoare a somnului se repercut negativ asupra tuturor parametrilor psiho-somatici ai organismului i n special asupra strii de vigilen din ziua urmtoare. Printre cauzele frecvent citate n declanarea acestei tulburri se numr o serie de practici i obiceiuri nesntoase de peste zi, cum sunt: consumul excesiv de cafea, alcool, tutun; alimentaia inadecvat; stres-ul; activitile fizice sau/i mentale suprasolicitante din timpul zilei; activitile nocturne prelungite; disconfortul dormitorului (pat, temperatur, umiditate, zgomot, luminozitate, mirosuri, etc.); inadecvata pregtire psihic dinaintea somnului; prezena unor animale de apartament. Un accent aparte este pus pe comportamentul vicios din timpul zilei, precum: - statul prelungit n pat fr a dormi efectiv; - cititul n pat; - consumul de alimente n pat; - vorbitul ndelungat la telefon din pat, .a. Odat insomnia instalat, exist tentaia din partea insomniacului de ai atenua efectele, prin luarea unor atitudini preventive, precum mersul devreme la culcare, statul ndelungat n pat, realizarea unui somn scurt pe timpul zilei (somn compensator aipirea de dup-amiaz), rezemarea de un suport n timpul zilei, consumul exagerat de cafea, .a. Toate aceste strategii au ca scop obinerea, att a unui somn ct mai apropiat de cel fiziologic, ct i reducerea oboselii, anularea scderii performanelor i ndeprtarea somnolenei diurne. n realitate, toate aceste msuri de combatere a somnolenei diurne sunt inadecvate i, chiar dac ntr-o prim faz ele vor avea un oarecare efect compensator, n timp ele vor agrava insomnia determinat de o igien inadecvat a somnului. Simptomele care nsoesc acest tip de insomnie sunt reprezentate de simptomele din seria afectiv (depresie, anxietate, .a.) i cognitiv (hipoprosexie, hipomnezie, scderea fluxului ideativ, .a.). Toate aceste simptome de nsoire devin, n timp, factorii perpetuani, de ntreinere, ai insomniei. Preocuparea legat de dificultatea realizrii somnului devine ideea obsedant, generatoare de anxietate la aceti pacieni. La unele structuri labile psihic este posibil transformarea ideei obsedante ntr-o fobie specific (hipnofobie). La examinarea traseelor polisomnografice se remarc somnul fragmentat, prelungirea latenei somnului, trezirile din somn foarte matinale, reducerea eficienei somnului. Condiiile create n timpul nregistrrilor din laboratorul de polisomnografie pot corecta unele practici inadecvate ale igienei somnului, motiv pentru care este posibil ca polisomnograma s releve aspecte atenuate ale insomniei. Criteriile de diagnostic pentru insomnia provocat de igiena inadecvat a somnului sunt urmtoarele: A. Pacientul relateaz prezena insomniei nocturne sau a somnolenei diurne. 69

B. Sunt prezente unul dintre urmtoarele simptome: 1. peste dou stri de somnolen pe zi n ultimele sptmni 2. timpul de veghe sau cel rezervat somnului este variabil de la o zi la alta 3. perioade frecvente (dou sau trei pe sptmn) petrecute n pat fr a putea adormi 4. obinuina de a utiliza produse coninnd alcool, tutun sau cafein nainte de culcare 5. orarul pregtirii psihice pentru somn prea scurt nainte de culcare 6. Antrenarea n activiti excitante sau emoionale prea lungi nainte de culcare 7. folosirea frecvent a patului pentru dormit drept locul de desfurare al unor activiti ce nu implic somnul (ex., privitul la televizor, lecturatul, nvatul, servitul aperitivelor, convorbirile telefonice, etc) 8. dormitul ntr-un pat inconfortabil (saltea de proast calitate, cuvertur inadecvat, pern incomod, .a.) 9. dormitorul prea iluminat sau neaerisit, prea dezordonat, exagerat de clduros sau friguros, umed sau prea uscat i n orice caz impropriu unui somn fiziologic 10. efectuarea nainte de culcare a unor activiti ce presupun nivele crescute de concentrare a ateniei i suprasolicitare mnezic 11. efectuarea naintea culcrii de activiti mentale subtile, suprasolicitante, precum raionamentele complexe, contabilizarea, planificarea, programarea, .a. C. Polisomnografia demonstreaz una sau mai multe din urmtoarele: 1. creterea latenei somnului 2. reducerea eficienei somnului 3. ntreruperi frecvente ale somnului 4. trezirea din somn la ore foarte matinale 5. MSLT relev un somn excesiv D. Absena oricrei afeciuni somatice sau mentale care ar putea explica insomnia. E. Nu exist o alt tulburare de somn care s produc dificulti n iniierea sau meninerea somnului. Criterii minime: A plus B. Addicia cofeinic i alcoolismul sunt cele mai frecvente complicaii ale igienei inadecvate a somnului. Este necesar diagnosticul diferenial cu urmtoarele entiti nosologice: insomnia psihofiziologic, insomnia adaptativ, insomnia dat de bolile mentale, insomnia determinat de drog sau substan sau alcool, sindromul apneei centrale din somn, somnul insuficient, sindromul fazei de somn ntrziate, patternul somn-veghe neregulat, sindromul picioarelor nelinitite. Tratamentul trebuie axat pe corectarea condiiilor i comportamentelor inadecvate somnului, evitnd pe ct posibil medicaia hipnotic.

70

I.7 Insomnia comportamental a copilriei (Behavioral Insomnia of Childhood) Numit i insomnia copilriei, insomnia comportamental a copilriei este specific acestei perioade a vieii i este prezent la 5-10% din copii. Acest tip de insomnie poate fi observat numai dup ce copilul este capabil s formuleze cereri verbale i alegeri, adic dup vrsta de doi ani, ns exist i excepii de la aceast regul. Insomnia copilriei devine evident dup ndeprtarea zbrelelor de la ptu, atunci cnd copilul este capabil s escaladeze singur ptuul, sau n momentul n care este mutat n pat, adic n jurul vrstei de trei ani. ns, n funcie de circumstanele sociale aceast insomnie poate apare n orice moment existenial cuprins ntre nceputul micii copilrii i adolescen. Unii autori raporteaz o frecven mai mare a acestui tip de insomnie la biei. O inciden crescut s-a constatat i la copiii cu tulburare pervasiv de dezvoltare. Insomnia este caracterizat printr-un refuz al copilului, mai mult sau mai puin mascat, de a merge la culcare, dei ora este tocmai potrivit pentru aceasta. O contribuie important la instalarea acestei tulburri de somn o are constrngerea sau ndemnul inadecvat de a merge la culcare, venit din partea persoanei care se ngrijete de copil. Aadar, eschivarea sau refuzul de a merge la culcare al copilului reprezint nota definitorie a insomniei comportamentale a copilului. Nu de puine ori, copilul cu aceast insomnie ncearc prin diferite mijloace, mai mult sau mau puin elaborate intelectual, s se eschiveze de la acest act fiziologic. Subterfugiile copilului de a amna ora somnului se ascund n fraze i propoziii care pot fi uor recunoscute: mi-e team de ntuneric, m sperie vrjitoarele, mai spune-mi o poveste, mai vreau o dat la baie, las-mi lumina aprins, etc. Anxietatea care se instaleaz progresiv, pe msur ce se apropie ora de mers la culcare, nu este o team adevrat, trit la adevrata ei intensitate, nu este nsoit de agitaia i cortegiul de simptome disvegetative specific unei asemenea triri anxioase, ci este o team mai mult declarativ, lipsit de convingere i cu iz mitomanic. Cel ce se ocup de ngrijirea copilului (prinii, bunicii, ngrijitoarea) este principalul responsabil de instalarea acestei insomnii. Persoana n cauz nu dorete s stea alturi de copil pn ce acesta adoarme, prefernd s-i completeze timpul n alte moduri. Unele ngrijitoare, pur i simplu din necunoatere i lips de experien, nu sunt capabile s manifeste fermitatea necesar pentru a impune trimiterea la culcare a copilului. Ele nu acord suficient importan pregtirii psihologice a copilului pentru culcare, sau imit modelul educaional propriu dup care ele au fost crescute. Unele ngrijitoare au ele nsi probleme psihice (depresie, alcoolism, dependen de droguri), boli somatice grave sau au un program de lucru prelungit, ceea ce le face dificil concentrarea ateniei asupra copilului pe parcursul nopii. Prinii exagerat de solicitai, surmenai, incapabili s acorde atenia cuvenit copilului la ora culcrii, disputele maritale din timpul nopii pot duce, de asemenea, la instalarea insomniei copilriei.

71

Confortul inadecvat (mai muli copii locuind n aceeai camer cu prinii), problemele medicale ale copilului (diferite handicapuri, naterea prematur, spitalizrile prelungite .a.), lipsa afectivitii parentale, constituie tot atia factori favorizani ai insomniei comportamentale a copilului. Conflictul insesizabil dintre dorina ngrijitoarei de a-i ndeplini alte sarcini i obligaii i refuzul mai mult sau mai puin disimulat al copilului de a merge la culcare, va duce n scurt timp la instalarea insomniei. Ulterior, aceast insomnie comportamental se poate asocia i cu alte tulburri hipnice. n stadiile incipiente, numai tonul autoritar i atitudinea intransigent a ngrijitoarei pot corecta aceast tulburare de somn. n raport de momentul declanrii simptomatologiei specifice din faza predormital, se descriu acestui tip de insomnie 4 forme clinice: I.7a - Tipul asociat debutului somnului I.7b - Tipul legat de momentul somnului I.7c - Tipul combinat (mixt) I.7d - Tipul nespecificat Dei unii autori insist pe descrierea acestor forme clinice, noi nu considerm eseniale aceste aspecte, deoarece mecanismul lor psiho-comportamental de producere, evoluia, complicaiile i tratamentul sunt identice. n condiiile oferite de laboratorul polisomnografic, nregistrrile indic un somn cu o arhitectur, durat i calitate normale. Criteriile de diagnostic pentru insomnia comportamental a copilului, indiferent de forma clinic, sunt: A. Copilul are dificulti n iniierea somnului. B. Copilul amn sau refuz s mearg la culcare atunci cnd ora este potrivit pentru aceasta. C. Odat ce este iniializat perioada de somn, somnul este de calitate i durat normale. D. Monitorizarea polisomnografic n condiii de laborator demonstreaz timingul, calitatea i durata cvasinormale ale perioadei de somn. E. Nu exist alte tulburri mentale sau medicale asociate care s explice insomnia. F. Simptomele nu ntrunesc criteriile pentru nici o alt tulburare de somn care cauzeaz dificulti n iniierea somnului. Criterii minimale: B plus C. Testarea psihologic este de ajutor n sortarea factorilor favorizani ce in de profilul psihologic al copilului i al celui care-l ngrijete. Evoluia acestui tip de insomnie este variabil i depinde mult de modul de rezolvare a factorilor precipitani i perpetuani. Obinuit, odat cu creterea n vrst a copilului, dependena fa de ngrijitoare nu mai este dorit, astfel nct apare necesitatea unei independene decizionale crescute, n mod particular cnd acesta se apropie de vrsta adolescenei. Cerinele colii i maturizarea treptat a copilului duc inevitabil la recunoaterea nevoii de somn ndestultor, astfel nct de cele mai multe ori este eliminat de la sine comportamentul de refuz al somnului. Complicaiile majore ar putea fi acelea ale unui somn insuficient, cu iritabilitate, scderea ateniei, scderea performanelor colare i creterea tensiunilor familiale.

72

n diagnosticul diferenial trebuie luat n discuie orice ntrziere a adormirii din perioada copilriei: o ntrziere a fazei somnului, somnul scurtat, ora nepotrivit pentru somn i anxietatea din timpul somnului. n primele dou insomnii adormirea tinde s apar la aceeai or n fiecare noapte indiferent de ora de culcare. n cazul anxietii din somn copilul este ntr-adevr anxios i impresioneaz insistena cu care cerete prezena unei persoane n jur nainte de adormire. n plus, n cazul anxietii din somn cererea copilului nu are un caracter mitomanic aa cum se ntmpl n insomnia comportamental a copilului. I.8 Insomnia dat de condiii medicale (Insomnia due to Medical Condition) n aceast seciune sunt incluse acele afeciuni medicale care determin insomnie. Dei numrul acestor boli este impresionant, sunt prezentate aici doar cteva dintre ele, i anume acelea care sunt mai frecvent ntlnite n practica medical: ischemia cardiac nocturn, boala pulmonar obstructiv cronic (BPOC), astmul bronic, refluxul gastroesofagian, ulcerul gastro-duodenal i fibromialgia. I.8a Insomnia dat de ischemia cardiac nocturn (Insomnia due to Nocturnal Cardiac Ischemia) Afeciunile ischemice cardiace capabile s determine tulburri de somn de tipul insomniei sunt reprezentate de angina pectoral, angina instabil, angina nocturn, angina de decubit, angina Prinzmetal, ischemia cardiac asimptomatic (ischemia silenioas). O important predispoziie familial pentru boala coronarian a fost semnalat n mai multe studii. Exist o preponderen a bolii coronariene la brbai, n special la grupul de vrst sub 60 de ani, dar poate apare i la femei, n special dup menopauz. Factorii favorizani ai ischemiei cardiace nocturne sunt aceeai cu cei ai ischemiei cardiace n general i sunt reprezentai de prezena bolilor arterelor coronare, boala valvular, hipertensiunea arterial, fumatul, hipercolesterolemia, hiperlipoproteinemia cu densitate mic, obezitatea i hipoxemia indus de somn. Pacienii cu sindromul apneei obstructive de somn au o prevalena mai mare a ischemiei cardiace nocturne dect populaia general. ns, cele mai frecvente cauze ale ischemiei cardiace nocturne sunt spasmul arterei coronare i bolile intrinseci a arterelor coronare, cum ar fi ateroscleroza. Indiferent de cauza care a produs-o, insuficienta perfuzare miocardic din timpul unui episod major de somn poate determina insomnie. Ischemia cardiac nocturn i face simit prezena printr-o senzaie de presiune precordial n timpul somnului, asemntoare unei compresii n menghin a sternului, descris uneori i ca o apsare sternal. Aceast presiune sau durere poate iradia n brbie, maxilar i n brae, n special pe marginea cubital a braului stng. Aceste caracteristici sunt identice cu cele ntlnite n starea de veghe, cnd sunt declanate de efortul fizic sau stres. Monitorizarea ECG n timpul somnului evideniaz subdenivelare orizontal a segmentului ST sau supradenivelarea ST cu peste 1 mm. Uneori, ischemia observat pe ECG poate s nu fie asociat cu dureri toracice (ischemie silenioas). Modificrile ECG de ischemie nocturn apar mai frecvent dimineaa devreme, imediat dup somnul REM,

73

sau n timpul primelor ore de somn, cnd se datoreaz scderii frecvenei cardiace i a presiunii arteriale. Polisomnografia demonstreaz modificri ale segmentului ST, caracterizate prin subdenivelarea orizontal a segmentului ST de cel puin 1 mm; uneori poate apare supradenivelarea segmentului ST n timpul spasmului arterelor coronare, n special n prezena anginei Prinzmetal. Tahicardia din timpul somnului REM, la fel ca i scderea tensiunii arteriale i a frecvenei cardiace din somnul cu unde lente, poate determina ischemie. Tulburrile respiratorii legate de somn, n special sindromul apneei obstructive de somn, sunt deseori asociate cu desaturarea n oxigen a hemoglobinei, fapt care determin ischemia cardiac. Electrocardiograma de repaus poate fi normal. Testul de efort este de obicei pozitiv pentru boala cardiac ischemic. Echocardiografia poate evidenia stenoza aortic. Poate fi indicat cateterismul cardiac i coronarografia. Criteriile diagnostice pentru insomnia provocat de boala ischemic nocturn sunt urmtoarele: A. Pacientul poate acuz treziri repetate datorit durerii toracice n timpul somnului, sau poate fi asimptomatic. B. ECG efectuat n starea de veghe prezint modificri de ischemie cardiac. C. Polisomnografia demonstreaz modificri ECG de ischemie cardiac n timpul somnului (supradenivelarea sau subdenivelare ST de cel puin 1 mm). D. Insomnia i durerile toracice nu se datoreaz altor afeciuni medicale (ex., boal pulmonar). E. Alte tulburri de somn (ex., sindromul apneei obstructive de somn) pot fi prezente i pot precipita boala. Criterii minime: A plus B. Insomnia provocat de ischemia cardiac nocturn trebuie difereniat de toate bolile care evolueaz cu dureri toracice nocturne i insomnie: insuficiena ventricular stng acut (edem pulmonar acut), bolile pleuro-pulmonare, refluxul gastro-esofagian, boala ulceroas. n afeciunile cardiace ischemice lipsa cronic a somnului agraveaz ntotdeauna hipoperfuzia miocardic, favoriznd instalarea aritmiilor ventriculare, a insuficienei ventriculare stngi, a infarctului miocardic acut i chiar a morii subite. I.8b Insomnia dat de boala pulmonar obstructiv cronic (Insomnia due to Chronic Obstructive Pulmonary Disease) Boala pulmonar obstructiv cronic (BPOC) este caracterizat printr-o insuficien cronic a schimburilor gazoase de la nivelul plmnilor i cuprinde un spectru mai larg de afeciuni: bronita cronic, astmul bronic, emfizemul pulmonar, broniectazia, fibroza chistic, displazia bronhopulmonar. Afectarea respiratorie este mai stabil n boala pulmonar cronic obstructiv dect n astmul bronic, unde asistm la o reversibilitate spontan (sau terapeutic) a obstruciei cilor respiratorii. Datorit acestor particulariti ale sale, i insomnia provocat de astmul bronic mbrac o serie de aspecte caracteristice care sunt descrise ntr-un paragraf separat de restul BPOC.

74

Studiile arat c cca 72% din pacienii cu boal pulmonar obstructiv cronic sunt afectai de calitatea somnului nocturn. Insomnia din BPOC poate apare la orice vrst, ns, frecvent ea apare la pacienii peste 50 de ani, brbai, fumtori. Obezitatea este un factor perpetuant n dezvoltarea insomniei dat de BPOC. La copii, infeciile respiratorii, displazia bronho-pulmonar, fibroza chistic i anomaliile ciliare reprezint deseori cauza instalrii bolii pulmonare obstructive cronice i implicit a insomniei secundare. Sub aspect fiziopatologic, nu se cunosc mecanismele intime prin care afeciunea pulmonar deregleaz fiziologia somnului. n schimb sunt bine cunoscute leziunile din BPOC: o exacerbare a secreiei glandelor mucoase din arborele respirator, inflamaia cilor aeriene superioare, paralizia cililor vibratili, ngustarea cilor aeriene, ngroarea mucoasei, constricia musculaturii netede broniolare, i, n final, distrucia parenchimului pulmonar. Distrugerea patului vascular pulmonar contribuie la dezvoltarea hipertensiunii din patul vascular pulmonar restant i, deci, la suprasolicitare ventricular dreapt. Aadar, insuficiena cronic i stabil a schimburilor gazoase determin alterarea ntregii fiziologii cardio-respiratorii din timpul somnului. Insomnia provocat de BPOC are multiple cauze subiective i obiective, ale cror efecte cumulative se asociaz hipoxemiei i hipercapniei din timpul somnului. Astfel, tulburrile subiective i obiective ale somnului ntlnite la pacienii cu BPOC sunt reprezentate de creterea latenei somnului, treziri frecvente, respiraii superficiale sau tuse nocturn, scderea eficienei somnului, deteptarea dimineaa devreme, senzaie de oboseal la trezire, ocazional cefalee matinal, somnolen excesiv diurn. Aceste modificri ale somnului nu sunt ns neaprat corelate cu prezena desaturrii oxigenului. Poate aprea desaturarea n oxigen a sngelui, n special n asociere cu somnul REM. La toi aceti factori generatori de insomnie trebuie adugai i cei terapeutici, derivaii xantinici (ex., teofilina), care sunt recunoscui pentru efectele lor excitante i antihipnotice. Episoadele de hipoxemie din timpul somnului apar cu predilecie n timpul somnului REM i dureaz de la 1-2 minute pn la o or sau chiar mai mult. La pacienii cu BPOC i cu desaturare n oxigen pot apare scurte episoade de apnee central. Sindromul apneei obstructive de somn se poate suprapune celui BPOC (overlap syndrome), contribuind la agravarea insomniei i mrind considerabil riscul apariiei cordului pulmonar cronic (CPC). Polisomnografia pacienilor cu BPOC i insomnie secundar relev prezena dificultilor de iniiere a somnului, mai ales atunci cnd pacienii se afl n clinostatism. Imposibilitatea de a adormi n poziie perfect orizontal este caracteristic acestor bolnavi. Pentru a ndeprta acest neajuns, pacienii pulmonari utilizeaz perne suplimentare pentru a-i poziiona toracele la unghiuri convenabile respiraiei din timpul somnului. Tusea i expectoraia nocturn ntrerup continuitatea somnului i epuizeaz fizic i psihic bolnavul cu BPOC. Somnul din BPOC este caracterizat de reducerea duratei somnului cu unde lente i a somnului REM, cu frecvente modificri ale stadiilor somnului, treziri, deteptri. Desaturarea oxigenului arterial poate apare independent de episoadele de apnee, n special n timpul somnului REM. Simultan, la unii pacieni, i n special la cei obezi, pot apare episoade de apnee obstructiv de somn (overlap syndrome).

75

n timpul monitorizrii polisomnografice pot apare aritmii cardiace care nu sunt legate de episoadele de hipoxemie. MSLT demonstreaz o reducere medie a latenei somnului, care se coreleaz cu gradul afectrii somnului de noapte. Avnd n vedere aspectele clinice i polisomnografice descrise, criteriile de diagnostic ale insomniei asociate BPOC pot fi sintetizate n felul urmtor: A. Pacientul acuz insomnie nocturn sau/i somnolen excesiv diurn. B. Insomnia este legat comprehensibil de boala pulmonar obstructiv cronic. C. Monitorizarea polisomnografic evideniaz urmtoarele: 1. reducerea eficienei somnului, cu creterea latenei somnului i a numrului de treziri; reducerea duratei totale a somnului, cu modificri frecvente ale stadiilor somnului; reducerea stadiilor 3 i 4 ale somnului; reducerea somnului REM; 2. desaturarea n oxigen a sngelui n timpul somnului. D. Insomnia nu se datoreaz altor afeciuni medicale. E. Pot fi prezente i alte tulburri ale somnului, dar acestea nu sunt cauza principal a insomniei. Criterii minime: A plus B. Probele ventilatorii indic gradul disfunciei respiratorii obstructive cronice. Radiografia toracic este obligatorie, iar bronhoscopia poate fi uneori necesar. Examenele bacteriologice trebuie s precizeze agentul infecios, iar examenele biochimice pot evidenia un deficit de alfa-1 antitripsin. Insomnia dat BPOC trebuie difereniat de insomnia datorat anxietii, de insomnia din depresiile psihice, de insomnia psihofiziologic i insomnia din sindromul apneei obstructive de somn. Dac simultan sunt prezente afeciuni precum cifoscolioza, poliomielita, distrofia muscular sau alte tulburri neurologice, atunci diagnosticul diferenial se impune i cu insomnia din sindromul apneei centrale de somn. De altfel, diferenierea clinic a pacienilor cu sindrom de hipoventilaie alveolar central de cei cu BPOC este deosebit de grea, dac nu chiar imposibil. Singura caracteristic distinctiv dintre ele o constituie evidenierea hipoventilaiei alveolare naintea apariiei BPOC. Insomnia dat de astmul bronic se difereniaz de cea produs de BPOC prin reversibilitatea bronhospasmului, mai ales sub medicaia bronhodilatatoare. Complicaiile insomniei dat de BPOC se mpletesc nefericit i se completeaz cu cele ale nsi bolii de baz. Rsunetul insomniei din BPOC se repercut n special asupra funciilor cardio-pulmonare (aritmii cardiace nocturne, moartea subit n somn, dezvoltarea cordului pulmonar cronic) i psihice (atacuri de panic, anxietate generalizat, obsesii i fobii, depresii). n plan evolutiv, odat cu scderea funciei pulmonare i desaturarea n oxigen a sngelui arterial se agraveaz progresiv i insomnia. I.8c Insomnia n legtur cu astmul bronic (Insomnia related Bronchic Asthma) Insomnia n legtur cu astmul bronic se refer att la atacurile astmatice care sunt declanate de anumite condiii fiziologice din timpul somnului, ct i la consecinele nefaste ale crizelor de astm bronic asupra somnului. Insomnia n legtur cu astmul mai

76

este cunoscut i sub numele de astmul nocturn, astmul aprut n timpul nopii sau treziri nocturne cu astm. La baza declanrii crizelor de astm bronic n timpul somnului stau mai muli factori, unii dintre ei fiziologici. Astfel, s-a constatat c la pacienii cu astm bronic hipoxemia uoar nocturn de 5% - 6%, de altfel o hipoxemie fiziologic, poate declana criza de astm. De asemenea, este cunoscut faptul c rezistena la ptrunderea aerului n bronhiilor este crescut la primele ore ale dimineii la persoanele normale, iar aceast rezisten este i mai accentuat la astmatici, fapt ce face ca la astmatici s existe o scdere a fluxului aerian cu 2050% ctre diminea, favoriznd trezirea din somn. La declanarea crizelor de astm pe durata nopii pot contribui i diferiii alergeni din dormitor, temperatura, umezeala, oboseala excesiv. De asemenea, refluxul esofagian n timpul somnului i aspiraia coninutului gastric (sindromul Mendelson), poate reprezenta uneori un factor declanator al crizelor. Trebuie amintit aici i rspunsul proinflamator al cilor aeriene, mai accentuat la astmatici n timpul nopii datorit ritmului circadian al epinefrinei plasmatice (scade n timpul nopii) i concentraiilor de cortizol (crescute n timpul nopii), fapt ce determin creterea eozinofilelor. Un alt factor declanator al crizelor astmatice n somn este reprezentat i de metabolizarea relativ rapid a medicamentelor antiastmatice n primele ore ale nopii, urmat de reducerea important a concentraiei lor ctre primele ore ale dimineii. Aadar, exist mai multe prghii capabile s declaneze, singure sau n combinaie, crizele de astm bronic pe durata somnului. Statisticile arat c ntre 61 i 74% dintre pacienii cu astm care nu respect tratamentul acuz treziri nocturne i pn la 40% dintre cei care respect tratamentul acuz trezirea din somn n fiecare noapte din cauza declanrii crizelor. Vrsta de debut a insomniei este variabil i depinde de tipul astmului. Astmul intrinsec, care apare nc din copilrie, determin mai rar insomnii, n timp ce astmul extrinsec, mai frecvent la aduli, se nsoete frecvent de insomnii, dar i alte tulburri ale somnului. Pacienii se trezesc cu dispnee, wheezing, tuse, sete de aer sau senzaie de apsare la nivelul toracelui. Simptomele se amelioreaz de obicei la administrarea medicaiei bronhodilatatoare. Anxietatea, dus pn la senzaia de moarte iminent, i starea de panic agraveaz i mai mult dispneea expiratorie a astmaticului. Insomnia produs de episoadele nocturne de astm determin, de obicei, oboseal diurn i, mult mai rar, somnolen diurn. Exist o anumit corelaie direct proporional ntre severitatea insomniei i cea a crizelor de astm bronic. Atacurile astmatice apar rareori n primele ore de somn. Ele se declaneaz ctre a doua jumtate a nopii i tind s se grupeze ctre dimineaa. Crizele par s fie distribuite la ntmplare n toate stadiile, nu i n stadiul 3 sau 4 al somnului. Trezirile apar cnd pacientul experimenteaz un atac astmatic. Monitorizarea presiunii esofagiene arat o cretere a presiunii negative intratoracice n perioada ce precede criza i n timpul crizei astmatice. Criterii diagnostice pentru insomnia n legtur cu astmul bronic sunt urmtoarele:

77

A. Pacientul prezint insomnie sau somnolen excesiv asociat cu tuse sau/i dispnee. B. Acuzele sunt temporal legate de prezena astmului bronic. C. Trsturile asociate includ una sau mai multe din urmtoarele: 1. dispnee i wheezing; 2. expectoraie cu sput vscoas, perlat; 3. ameliorare la administrarea medicaiei bronhodilatatoare. D. Monitorizarea polisomnografic demonstreaz episoade astmatice grupate ctre diminea, care sunt distribuite la ntmplare n cadrul stadiilor somnului, dar nu i n somnul cu unde lente (stadiile 3 i 4). E. Alte afeciuni somatice sau mentale (ex., dispneea paroxistic nocturn) nu pot explica simptomele. F. Alte tulburri de somn (ex., refluxul gastro-esofagian legat de somn, sindromul de deglutiie anormal n somn, sindromul apneei obstructive de somn) pot fi prezente, dar nu sunt cauza declanrii crizelor de astm n timpul somnului i a trezirilor din somn. Criterii minime: A plus B. La argumentele de ordin clinic i polisomnografic se pot aduga probele ventilatorii, care demonstreaz o disfuncie reversibil de tip obstructiv a cilor respiratorii. Radiografia toracic poate evidenia o hiperinflaie pulmonar. Eozinofilia din sput i snge i creterea nivelelor serice de IgE pot sugera o component alergic n etiologia crizelor astmatice. Astmul bronic legat de somn trebuie difereniat de astmul cardiac (insuficiena cardiac stng acut) aprut n somn, a crui cea mai frecvent cauz este infarctul miocardic. De asemenea, se impune diferenierea de refluxul gastro-esofagian legat de somn, de sindromul de deglutiie anormal din somn, de sindromul de hipoventilaie alveolar central, de laringospasm asociat somnului i de sindromul de apnee obstructiv de somn. Sub aspect evolutiv, insomnia n legtur cu astmul bronic scade n frecven i severitate odat cu instituirea tratamentului bronhodilatator (atenie la utilizarea xantinelor), ndeprtarea alergenilor, creterea rezistenei organismului la infecii, reechilibrare endocrin, combaterea oboselii, .a. I.8d Insomnia provocat de refluxul gastro-esofagian (Insomnia due to Gastroesophageal Reflux) Esofagita de reflux din timpul somnului, sau pirozisul nocturn, este mai frecvent la persoanele de peste 40 de ani, fr nici o difereniere ntre sexe. Se estimeaz c aproximativ 7-10% din populaia general prezint zilnic pirozis diurn, ns doar 10% dintre acetia acuz i pirozis nocturn. Refluxul gastro-esofagian legat de somn este caracterizat clinic prin regurgitarea coninutului gastric acid n esofag pe durata somnului. Este o afeciune n care pacientul se trezete brusc din somn cu un gust acru n gur, resimind disconfort toracic sub form de arsuri sau dureri retrosternale (pirozis). Durerea retrosternal, sau constricia, este similar cu cea din angina pectoral. Durerea este cauzat de agresiunea acid a fluidului

78

gastric regurgitat din stomac n esofag i faringe. Trezirea din somn asociat cu durerea toracic determin acuze de insomnie. Dac nu realizeaz trezirea din somn, refluxul gastro-esofagian este, de obicei, asimptomatic n timpul somnului. La aceste simptome definitorii se pot asocia disfagia, odinofagia (durerea retrosternal de cauz faringian), laringo-faringita, laringospasmul, arsurile epigastrice similare celor din ulcerul gastric. Monitorizarea polisomnografic continuu a pH-ului esofagian demonstreaz existena unuia sau a mai multor episoade de reflux n timpul somnului, iar refluxul gastric este deseori asociat cu trezirea din somn. Este indicat examinarea endoscopic a esofagului cu sau fr biopsie. Examinarea histologic a mucoasei esofagiene alterate poate evidenia modificrile ulcerative sau esofagul Barrett. Criterii de diagnostic: A. Pacientul acuz treziri recurente din somn. Ocazional, tulburarea poate fi asimptomatic. B. Pot apare n timpul somnului episoade de disconfort toracic sau senzaie de arsur retrosternal. C. Alte caracteristici care apar n timpul somnului includ una sau mai multe din urmtoarele: 1. gust acru (mai rar amar) n gur; 2. tuse sau senzaie de sufocare (sindrom Meldenson); 3. pirozis. D. Monitorizarea polisomnografic demonstreaz una din urmtoarele: 1. trezire din somn; 2. reflux gastro-esofagian acid la monitorizarea pH-ului n timpul somnului; E. Absena oricror tulburri somatice (ex., angina pectoral) sau mentale care s poat explica simptomele. F. Alte tulburri de somn (ex., apnea obstructiv de somn) pot fi prezente, dar nu sunt ele cauza simptomelor. Criterii minime: A plus B plus C, sau A plus D. Refluxul gastro-esofagian asimptomatic legat de somn este o boal care poate evolua ani de zile. Peste un numr de ani, aceste simptome se pot asocia cu eroziuni i chiar ulceraii esofagiene, care determin stricturi esofagiene. Laringo-faringita acid este prezent nc din stadiile de debut ale refluxului gastro-esofagian. Aspiraia pulmonar din somn urmat de abcesul pulmonar poate apare oricnd n evoluia pirozisului nocturn. n cadrul complicaiilor se mai citeaz apariia broniectaziei i exacerbarea astmului bronic. ns, cea mai grav evoluie se nregistreaz atunci cnd esofagita de reflux determin apariia esofagului Barrett, o metaplazie n care se produce nlocuirea epiteliului scuamos normal al esofagului cu un epiteliu gastric columnar. Diferenierea refluxului gastro-esofagian din somn se face n primul rnd cu boala peptic ulceroas. Durerile toracice pot fi confundate cu cele din angina pectoral. Trezirile din somn cu tuse i senzaie de sufocare pot ridica suspiciunea unei tulburri respiratorii legate de somn (ex., astmul bronic n legtur cu somnul), a sindromului de nghiire anormal n somn, a sindromului apneei obstructive de somn, a laringospasmului din somn sau a dispneei paroxistice nocturne, afeciuni care pot determina insomnie. ns, evaluarea polisomnografic, obligator cu monitorizarea

79

respiratorie i a pH-ului esofagian, poate diferenia toate aceste tulburri de insomnia dat de refluxul gastro-esofagian din somn. I.8e Insomnia dat de boala ulceroas (Insomnia due to Peptic Ulcer Disease) n aceast subcategorie de insomnii se ncadreaz ulcerul gastric, ulcerul duodenal, ulcerul gastro-jejunal, dispepsia, hiperaciditatea i hiperclorhidria. Incidena ulcerului peptic variaz de la o ar la alta, fiind mai frecvent n populaia Japoniei (inciden de aproximativ 1%). Ulcerul duodenal este de trei ori mai frecvent dect ulcerul gastric. Incidena maxim a ulcerului duodenal se nregistreaz la categoria de vrst 20-25 de ani i scade odat cu naintarea n vrst, iar pentru ulcerul gastric vrful de apariie este situat ntre 50 i 60 de ani. Raportul brbai-femei este de 2,5:1. n etiologia ulcerului peptic sunt implicai factorii ereditari, fumatul, ingestia de medicamente (corticosteroizii, aspirina, antiinflamatoriile nesteroidiene .a.), ocupaiile stresante, bolnavii psihici, alcoolici, cei cu ciroz hepatic, arsurile importante (ulcerul Curling), strile de oc, afeciunile medicale majore, afectrile acute ale creierului (ulcerul Cushing), interveniile chirurgicale, stadiul terminal al oricrei boli grave. Existena unui pattern familial pentru ulcerul peptic este dovedit de nsi frecvena apariiei acestuia, care este de 2-3 ori mai mare n rndul rudelor de gradul nti dect n populaia general. Insomnia dat de boala peptic ulceroas este caracterizat prin durere epigastric sau duodenal, produs de ctre agresiunea acid sau/i peptic, urmat de trezirea din somn. Principalul simptom al acestei afeciuni este, aadar, durerea abdominal spontan care apare n timpul somnului nocturn. Durerea este mai degrab apstoare, stabil, dect colicativ i apare de cele mai multe ori la 1-4 ore de la debutul somnului. Palparea regiunii epigastrice obiectiveaz o sensibilitate dureroas, sau chiar rigiditate muscular. Durerea este de obicei intermitent, ns, dac s-a produs perforaia acut sau subacut, durerea devine permanent i intens. Uneori, durerile iradiaz retrosternal sau interscapular, mimnd un infarct miocardic. Foamea dureroas caracteristic ulcerului gastro-duodenal este prezent la muli dintre pacieni i, atunci cnd apare obstrucia piloric ea se transform n senzaie de plenitudine, greuri sau crampe dureroase. De obicei, durerea se amelioreaz dup ingestia alimentar sau la debutul sngerrii gastroduodenale. Se pot asocia i alte simptome precum senzaia de arsur epigastric, pirozis, gust neplcut n gur, acestea fiind oarecum similare cu cele din refluxul gastro-esofagian legat de somn. Polisomnografia evideniaz trezirea din somn, urmat de dureri abdominale. Msurarea pH-ului intragastric demonstreaz c nivelul pH-ului gastric este mai mic n timpul somnului REM i al trezirilor din somn post-dureroase, dect n timpul zilei i al somnului cu unde lente. ns, diagnosticul de boal peptic ulceroas este realizat prin obiectivarea craterului ulceros la examenul radiologic sau endoscopic. Endoscopia cu biopsie este esenial pentru a exclude malignitatea i a stabili diagnosticul de certitudine. Criteriile diagnostice pentru insomnia provocat de boala ulceroas sunt: A. Pacientul acuz treziri recurente din somn. B. Apar episoade de dureri epigastrice nocturne la 1-4 ore de la nceputul somnului.

80

C. Alte caracteristici care apar n timpul somnului includ una sau mai multe din urmtoarele: 1. durerile iradiaz retrosternal sau interscapular; 2. pirozis sau senzaie de arsur retrosternal, cu reflux gastro-esofagian; 3. senzaie de plenitudine, greuri sau crampe dureroase cnd apare obstrucia piloric. D. Exist o asociere a bolii peptice ulceroase cu ocupaii stresante, lucrtori n ture, bolnavi psihici cu insomnie, predispoziie ereditar. E. Pacientul are un diagnostic cert de boal peptic ulceroas. F. Monitorizarea polisomnografic demonstreaz urmtoarele: 1. treziri din somn; 2. hiperaciditate gastric i duodenal n starea de veghe i n timpul somnului cu unde lente i hipoaciditate n somnul REM i dup trezirile dureroase din somn. G. Alte afeciuni somatice (ex., angina pectoral nocturn, colelitiaza, pancreatita) sau psihice nu pot explica durerile i trezirea din somn. H. Nu exist alte tulburri de somn (ex., refluxul gastro-esofagian legat de somn) care s explice simptomele. Criterii minime: A plus B plus E. n diagnosticul diferenial al insomniei dat de boala ulceroas trebuie luate n considerare mai multe boli generatoare de dureri abdominale nocturne. Printre acestea se numr cancerul gastric, colelitiaza, pancreatita, unele boli parazitare, refluxul gastroesofagian, sindromul colonului iritabil. Deoarece durerea din ulcerul peptic apare trziu dup mas, trebuie exclus un diagnostic de hipoglicemie sau hiperinsulinemie. Radiculopatia diabetic i nevralgia sifilitic sunt cauze mai rare. Nu trebuie uitat nici angina pectoral nocturn. Cele trei complicaii comune ale ulcerului peptic sunt hemoragia, perforaia i stenoza. Cnd sngerarea de la nivelul ulcerului este important, apare anemia, hematemeza, melena. Perforaia reprezint penetraia leziunii ulceroase prin toate straturile peretelui gastric sau duodenal, permind eliberarea coninutului n cavitatea peritoneal. Boala peptic ulceroas este o cauz comun de obstrucie piloric i staz gastric. n cazul ulcerului gastric exist i posibilitatea transformrii maligne. Boala peptic ulceroas este o boal cronic autolimitant, care se vindec uor, dar recidiveaz frecvent. I.8f Insomnia provocat de fibromialgie (Insomnia due to Fibromyalgia) Tulburrile de somn asociate fibromialgiei se caracterizeaz clinic prin dureri difuze ale musculaturii scheletice, creterea sensibilitii musculare n anumite regiuni anatomice localizate, oboseal cronic, insomnii i somn neodihnitor, fr a se putea evidenia prin examene de laborator prezena unei alte boli articulare, nearticulare sau metabolice. Pacienii cu fibromialgie prezint, tipic, insomnii, somn superficial, neodihnitor i senzaia de articulaii rigide la trezire.

81

Muchii striai, n special de la nivelul gtului i umerilor, sunt sensibili la compresiune i dureroi. n mod particular, muchii i regiunile sensibile sunt: jumtatea superioar a trapezului, muchiul erector spinal de la nivelul gtului imediat sub creasta occipital, marginea sternal a muchiului mare pectoral, muchiul erector spinal lombar, triunghiul lombar, spina anterioar superioar a crestei iliace, mijlocul muchiului mare gluteal, partea mijlocie lateral a coapsei, poriunea intern a genunchiului deasupra tuberculului adductorilor. Traume minore sau schimbri ale vremii, n special frigul i umezeala, par s exacerbeze disconfortul muscular. Cldura local, masajul i utilizarea agenilor antiinflamatori, aduc adesea oarecare ameliorare. Debutul disconfortului muscular este rapid i se dezvolt n cteva zile. Disconfortul devine n general notabil n timpul nopii cnd se consemneaz treziri repetate din somn i readormiri dificile. Unii pacieni cu fibromialgie pot prezenta concomitent i alte tulburri de somn cum ar fi micrile periodice ale extremitilor. Simptomele fibromialgiei sunt cronice i difuze, motiv pentru care diagnosticul este pus la mare distan de debutul real al bolii, bolnavii dezvoltnd n acest interval mare de timp tulburri psihice de tip anxios i/sau depresiv. Boala debuteaz de obicei la tineri, dar poate aprea pentru prima dat i la persoanele vrstnice. Ea este mai frecvent la femei, raportul fiind de 8:1. Aproximativ 50% din pacienii cu fibromialgie relateaz prezena unei afeciuni febrile, asemntoare gripei, naintea declanrii bolii, ns analizele imunologice nu au putut confirma aceast etiologie. Modificrile polisomnografice sunt aproape patognomonice n fibromialgie. La indivizii sntoi, n timpul somnului NREM este prezent activitatea delta (2,5-4 Hz). Caracteristic, pacienii cu fibromialgie prezint o activitate de tip alfa (7,5-11 Hz) pe electroencefalogram n timpul somnului NREM. Prezena activitii alfa n timpul somnului NREM este n mod particular caracteristic fibromialgiei i este denumit activitate alfa-delta. Arhitectura somnului pare s fie n limite normale. Pacienii cu fibromialgie pot prezenta micri periodice asociate ale membrelor pe nregistrarea polisomnografic nocturn. Nu au fost raportate modificri la MSLT (Multiple Sleep Latency Test) n aceast afeciune, dei, obiectiv, somnolena diurn poate fi prezent la unii pacieni. Criteriile de diagnostic pentru insomnia din fibromialgie sunt urmtoarele: A. Pacientul acuz insomnie, somn neodihnitor i mialgie. B. Mialgia nu este asociat cu alte afeciuni musculo-scheletale. C. Exist zone musculare sensibile, n special la nivelul muchilor gtului i umerilor. D. Polisomnografia demonstreaz dou caracteristici: 1. activitate alfa-delta (7,5-11 Hz) n timpul somnului NREM, n special n stadiul 3 i 4 al somnului; 2. latena somnului este normal, la testarea MSLT. E. Nu se deceleaz alte afeciuni medicale, n special afeciuni reumatice care s determine simptomele. F. Pot fi prezente i alte tulburri ale somnului, dar acestea nu sunt cauza mialgiei. Criterii minime: A plus B plus C.

82

Insomnia dat de fibromialgie trebuie difereniat de celelalte cauze capabile s realizeze insomnie i somn neodihnitor: sindromul apneei obstructive de somn, sindromul apneei centrale de somn, insomnia asociat tulburrilor mentale i neurologice, insomnia psihofiziologic. Insomnia fibromialgic trebuie difereniat i de celelalte afeciuni care produc mialgie: polimialgia reumatic, o afeciune care apare mai ales la vrstnici, fiind caracterizat prin mialgie, rigiditate muscular sever i VSH accelerat; artrita reumatoid i osteoartrita, care au alte caracteristici clinice, serologice i radiologice. Insomnia dat de depresia psihic poate fi confundat cu cea din fibromialgie, ns pacienii cu fibromialgie raporteaz dureri musculare mari la trezire, iar activitatea alfadelta din timpul somnului NREM este patognomonic. i pacienii cu sindromul oboselii cronice (neuromiastenia postinfecioas) pot prezenta caracteristici semeiologice oarecum similare cu pacienii aflai n faza de debut a fibromialgiei. ns, numai pacienii din prima categorie prezint antecedentele unei boli febrile de lung durat, de obicei mononucleoza infecioas, iar titrurile anticorpilor antiEpstein-Barr sunt ridicate. Insomnia, ca i boala care a provocat-o, fibromialgia, are n general o evoluie cronic recurent, care dureaz luni sau ani de zile. Tratamentul induce o ameliorare minor sau temporar i n nici un caz vindecarea definitiv. Acuzele legate de somn pot fi ameliorate semnificativ prin aplicarea unui tratament specific, chiar dac persist disconfortul muscular. Complicaiile insomniei dat de fibromialgie sunt reprezentate de anxietate i depresie. I.9 Insomnia provocat de drog sau substan (Insomnia due to Drug or Substance) Aceast insomnie este secundar utilizrii diferitelor droguri halucinogene sau substane (stimulante, inhibitorii, blocante ale sistemului nervos) sau a alcoolului. Fiecare din aceti compui pot perturba somnul fiziologic, imprimnd insomniei o serie de particulariti. I.9a Insomnia produs de droguri i substane stimulante (Insomnia due to Drugs and Stimulants) Insomnia dat de droguri i insomnia indus de compuii stimulani ai sistemului nervos central au ca trstur inconfundabil faptul c ele sunt singurele tipuri de insomnii voluntare, adic supresia somnului este dorit de individ, alturi de obinerea concomitent a mult doritelor senzaii euforizante, hedonice. Insomnia poate apare i ca urmare a abstinenei de la aceti compui, n acest caz, ns, insomnia nu mai este un fenomen voluntar ci, unul nedorit. Insomnia dat de substanele stimulante i droguri este specific vrstei adolescenei i tinerilor, adic acelui segment populaional unde se nregistreaz astzi cel mai ridicat consum de droguri i abuz de stimulante ale sistemului nervos. Stimulanii centrali cuprind o mare varietate de compui precum: feniletilaminele (efedrina, amfetamina), hormonii tiroidieni, unii derivai xantinici (cafeina, teofilina). Unele dintre aceste stimulante sunt utilizate n medicin pentru efectele lor

83

simpatomimetice (descongestionante, bronhodilatatoare, antihipotensive), n timp ce altele sunt folosite pentru supresia apetitului alimentar, pentru tratarea deficitului de atenie sau pentru capacitile lor energizante. Drogurile cuprind mai multe clase de compui, ns mai des utilizai sunt cocaina, marijuana, haiul, LSD-ul, ectazy. Ele sunt utilizate pentru efectele lor euforizant-hedonice i energizante. Drogurile dezvolt imediat fenomene de tahifilaxie, comparativ cu substanele stimulante care necesit un consum mai ndelungat pentru apariia dependenei. Cei care utilizeaz stimulantele i doresc o activitate diurn mai intens, fr a-i perturba somnul. n cazul lor, acuzele legate de insomnie se refer n special la dificultile care apar n iniierea somnului i care apar la nceputul tratamentului, dar mai ales atunci cnd, din cauza tahifilaxiei, este necesar creterea progresiv a dozei. La aceast categorie de pacieni insomniile pot apare i atunci cnd administrrile de substane stimulante se fac prea aproape de ora normal de somn. Dezvoltarea toleranei va spori progresiv necesarul dozei eficace din compusul stimulant, determinnd instalarea fenomenelor de drogodependen. ncetarea brusc a administrrii agenilor stimulani poate conduce la apariia simptomelor de sevraj. n cazul drogurilor nu exist nici o acuz de insomnie din partea pacientului, ci dimpotriv, acesta chiar asta i dorete: suprimarea somnului. Pentru drogat somnul este inutil, un timp pierdut, care i rpete din timpul rezervat tririlor halucinator-delirante. Insomnia drogatului este sesizat ntotdeauna de anturaj i nicidecum de pacientul nsui. Acesta este i motivul pentru care insomniacii drogai sunt totdeauna adui la medicul hipnolog de ctre anturaj. Administrarea de droguri este trdat de prezena logoreei, creterea activitii, comportament hipomaniacal, ideaie paranoid, stereotipii gestuale i verbale, halucinaii euforizante tactile, vizuale, auditive. Simptomele pot mima pe cele ale unei schizofrenii paranoide, ale unei catatonii, hipomanii sau, n fazele de detoxifiere ale unei stri depresive majore. Simptomele neurologice asociate acestei forme de insomnie includ midriaza, tremorul, micrile coreiforme, .a. n cazul cocainei este specific mioza punctiform i convulsiile generalizate. Sunt prezente leziunile cutanate i/sau mucoase specifice autoadministrrii substanelor stimulante i drogurilor. Din cauza folosirii frecvente a cii intravenoase de autoadministrare a drogurilor i a stimulantelor, aceast categorie de insomniaci prezint unele comorbiditi specifice: hepatite infecioase, SIDA, arterite sistemice (n special de la abuzul de amfetamine). Perforaia septului nazal la cei care prizeaz cocaina este patognomonic. Dependena psihic poate determina depresii severe, adesea cu ideaie suicidar n timpul detoxifierii. Semne indirecte ale administrrii cronice de stimulante i droguri sunt i disfunciile familiale i sociale grave ntlnite la aceti insomniaci voluntari. Infeciile, intoxicaiile acute, aritmiile cardiace, hemoragiile cerebrale, convulsiile (specifice cocainei) i stopul respirator reprezint ipostaza evolutiv nefast i inevitabil a continurii consumului de psihostimulante sau droguri. Polisomnografic, stimulanii sistemului nervos cresc perioada de laten a somnului, scad durata total a acestuia i cresc numrul trezirilor spontane. Timpul necesar instalrii stadiului REM este prelungit, iar timpul total al stadiului de somn REM este mult scurtat. La un acelai individ toate aceste modificri ale somnului REM sunt dependente de doza de drog administrat.

84

La cei aflai n sevraj, latena somnului este redus, timpul total de somn este crescut i se observ un rebound al somnului REM (creterea timpului total de somn REM). Diagnosticul acestei forme de insomnie extrinsec se bazeaz pe identificarea unei medicaii stimulante sau a drogului n asociere cu o tulburare clinic a iniierii somnului, a meninerii acestuia sau o somnolen excesiv. Pentru confirmarea cert a diagnosticului nu este suficient doar un istoric pozitiv de consum de droguri i prezena semnelor clinice ci i de confirmarea paraclinic toxicologic (ex., teste pozitive urinare pentru metaboliii drogurilor). n formele uoare de insomnie determinat de droguri sau stimulante diagnosticul diferenial se face cu insomnia provocat de anxietate i cu insomnia produs de hipnotice. n formele medii i severe diagnosticul diferenial trebuie fcut i cu schizofrenia, mania i narcolepsia. I.9b Insomnia produs de hipnotice (Insomnia due to Hypnotics) Caracteristic pentru insomnia indus de somnifere (sau insomnia de rebound post somnifere) este faptul c aceasta se asociaz obligator cu dependena de medicaia hipnotic. Este poate una dintre cele mai monstruoase i perverse forme de insomnie. Cci, ce poate fi mai exasperant pentru pacient ca faptul c utiliznd hipnotice pentru a-i vindeca un anumit tip de insomnie ajunge, n scurt timp, s dezvolte un alt tip de insomnie: insomnia dat de nsi hipnoticul administrat. Benzodiazepinele i barbituricele reprezint principalele clase de ageni medicamentoi implicai n etiopatogenia acestei insomnii extrinseci. Folosirea ndelungat a hipnoticelor duce la instalarea toleranei, un fenomen de adaptare progresiv a structurilor neuro-receptoare la dozele mereu crescnde de hipnotic. Scderea gradat a efectelor hipnoinductoare, determin necesitatea mririi dozei de hipnotic, din dorina obinerii efectului dorit. Nu se poate face o clasificare a hipnoticelor dup capacitatea lor de a induce fenomene de toleran, ns, s-a observat c administrarea benzodiazepinelor i a barbituricelor predispun mult mai rapid la apariia acestei insomnii. Sistarea parial sau total a medicaiei hipnoinductoare la un pacient care a instalat deja fenomene de toleran determin instalarea secundar a tulburrii de somn sau, mai grav, a celor de sevraj. Sevrajul la hipnotice este asemntor celui etanolic. Simptomele psihice domin tabloul clinic i sunt acompaniate de cele neurologice i somatice: tremurturi, agitaie psihomotorie, irascibilitate, halucinaii, delir, confuzie, stare oneroid, dezorientare autoi allo-psihic, grea, transpiraii, dureri musculare, creterea tonusului musculaturii, febr, tulburri de ritm cardiac, oscilaii ale tensiunii arteriale, deshidratare, hipoglicemie. Insomnia dat de hipnotice este ntlnit mai ales la pacienii vrstnici, dar poate debuta la orice vrst, indiferent de medicaia hipnotic utilizat. Insomnia din timpul nopii determin n timpul zilei o serie de simptome diurne: somnolen excesiv, bradipsihie, bradilalie, dizartrie, tulburri de echilibru static i dinamic, tulburri vizualmotorii, nelinite psihomotorie, iritabilitate, irascibilitate. De cele mai multe ori, pacienii sunt convini c simptomele diurne ale insomniei sunt legate de faptul c nu au putut dormi n timpul nopii i nicidecum nu sunt puse pe seama abuzului de hipnotice. Aceti pacieni sunt clienii obinuii ai cabinetelor medicale, consult mai muli medici i

85

ceresc cu o insisten suprtoare reete cu preparate hipnotice. Pacienii cu astfel de insomnie i neag ntotdeauna dependena de hipnotice. Ei sunt convini c insomnia lor se datoreaz fie ineficienei tratamentului, fie medicului curant, fie calitii produselor medicamentoase, fie altor motive, ns, indiferent de gradul lor de instruire colar, nicidecum nu-i recunosc abuzul de hipnotice. nregistrrile polisomnografice la pacienii care folosesc vreme ndelungat medicamente hipnotice relev urmtoarele aspecte: - scurtarea stadiilor de somn 1, 3 i 4 i a somnului REM; - prelungirea stadiului 2 i fragmentarea somnului REM; - fragmentarea fazei NREM a somnului, cu frecvente tranziii de faz; - micrile oculare n somnul REM pot fi reduse ca numr; - poate exista o rrire a complexelor K i o rrire a undelor delta; - creterea amplitudinii pseudofusurilor de la 14Hz pn la 18Hz; - creterea activitii alfa i beta; - testul latenei multiple de somn (MSLT) poate arta o somnolen crescut. ntreruperea administrrii hipnoticului determin o normalizare relativ rapid a traseului polisomnografic. Amplitudinea mrit a pseudofusurilor poate persista pn la diminuarea concentraiilor serice ale hipnoticului. Criteriile de diagnostic pentru insomnia produs de hipnotice sunt urmtoarele: A. Pacientul acuz insomnie sau somnolen excesiv. B. Istoricul insomniei consemneaz folosirea aproape zilnic de ageni hipnotici n ultimele 3 sptmni (cel puin 3 sptmni). C. Sevrajul medicamentos se asociaz cu exacerbarea insomniei de rebound, care este de obicei mai grav dect insomnia iniial. D. Simptomele diurne (vertije, tensiune muscular, dureri, nelinite i iritabilitate) apar la ntreruperea medicaiei hipnotice. E. Monitorizarea polisomnografic arat una din urmtoarele: 1. cu medicaie, arhitectura somnului pacientului este normal; 2. n timpul ntreruperii medicaiei, crete latena adormirii, scade timpul total de somn (pe seama scurtrii stadiilor 1, 3, 4 i somnului REM i prelungirea stadiului 2), se reduce eficiena somnului. F. Alte tulburri mentale sau somatice nu pot explica insomnia. G. Pot fi prezente i alte tulburri de somn, ns acestea nu pot fi legate de simptomul primar reprezentat de insomnie. Criterii minime: A plus B plus C. Diagnosticul diferenial al acestui tip de insomnie presupune nu doar cunotine hipnologice temeinice, dar i o examinare atent i sistematic a bolnavului insomniac. Astfel, insomnia dat de hipnotice trebuie difereniat de drogodependen. n cazul drogodependenei pacientul nu urmrete nicidecum instalarea somnului, ci el dorete si provoace, cu ajutorul medicaiei, tririle halucinator-delirante euforizante. n centrul preocuprilor drogatului st modul de procurare a substanei euforizante, n timp ce insomniacul dependent de hipnotice are ca preocupare principal obinerea somnului fiziologic. Drogatul nu se plnge niciodat de insomnii ci, dimpotriv, el se simte plin de energie i vigoare. Tulburarea de somn dependent de hipnotice trebuie difereniat de

86

tulburrile de somn datorate afeciunilor mentale, neurologice i somatice. Din cadrul tulburrilor mentale o atenie deosebit trebuie acordat diferenierii de tulburarea de personalitate de tip borderline, de tulburrile depresive i tulburrile anxioase. O atenie deosebit se cere la deosebirea acestor insomniaci adevrai de simulanii insomniaci. Acetia din urm ncearc obinerea de hipnotice n scopuri comerciale ilicite, duntoare sntii. Monitorizarea polisomnografic va ajuta n a diferenia tulburarea de somn dependent de hipnotice de tulburrile de somn datorate sindroamelor de apnee de somn, tulburrii de micare periodic a membrelor sau refluxului gastro-esofagian legat de somn. Activitatea mioclonic din timpul sevrajului medicamentos trebuie difereniat de crizele epileptice, de micrile periodice ale extremitilor din somn i miocloniile din bolile neurologice degenerative. Folosirea ndelungat a hipnoticelor n alte forme de insomnii favorizeaz instalarea insomniei dat de hipnotice. Insomnia determinat de abuzul hipnoticelor este considerat mult mai pgubitoare organismului dect insomnia dinaintea nceperii terapiei cu hipnotice. Toxicomaniile specifice la barbiturice sau/i benzodiazepine reprezint cele mai frecvente complicaii. Ele sunt urmate de insomnia sever i somnolena excesiv. Sevrajul la hipnotice poate determina instalarea simptomelor specifice tulburrilor anxioase i tulburrilor depresive. Folosirea hipnoticelor n combinaie cu alcoolul poate produce o inhibiie ireversibil a centrilor respiratori bulbopontini, urmat de moartea subit. I.9c Insomnia indus de toxine (Insomnia due to Toxin) Insomnia indus de toxine este o form rar de insomnie, care apare dup intoxicaia cu metale grele sau cu toxine organice. Substanele toxice care pot produce insomnie, dar i alte tulburri de somn, includ mercurul, plumbul, arsenicul, cuprul, pesticidele i solvenii organici. Intoxicaia poate rezulta nu numai din expunerea acut, ci i din expunerea cronic la concentraii mici din aceste substane. Insomnia este de obicei asociat, fie cu o stare de agitaie psihomotorie, ca rezultat al excitrii sistemului nervos central, fie cu o stare de inhibiie pn la somnolen sau chiar com. Uneori, excitaia i inhibiia pot fi considerate ca fiind dou faze consecutive ale aceluiai episod al intoxicaiei. Lipsa msurilor igienico-sanitare pentru persoanele care lucreaz n spaii industriale care folosesc toxice constituie cea mai frecvent cauz predispozant a intoxicaiei. Persoanele care sufer de afeciuni cronice hepatice, renale, cardiace, hematologice, dismetabolice, copiii, gravidele, vrstnicii, etilicii, drogaii reprezint categorii populaionale cu risc crescut pentru instalarea tulburrii de somn indus de toxine. Scderea capacitilor mnezice, hipoprosexia, distorsionarea judecilor, modificarea raionamentelor, perturbarea funciei cardiace sau respiratorii sunt simptome care pot nsoi insomnia indus de toxine. Inflamaia gastro-intestinal poate cauza grea, vrsturi sau diaree. Compromiterea funciei renale i a celei hepatice adaug tabloului clinic iniial simptomele specifice deteriorrii acestor importante organe. Evoluia tulburrii de somn indus de toxine este variabil, n funcie de cronicitatea i severitatea expunerii la substana toxic, dar i de capacitatea organismului

87

de a realiza detoxifierea. n definitiv, nu tulburarea de somn determinat de toxine este cea care trebuie s alarmeze pacientul, ci afectarea hepatic, renal, hematic i nervoas. Polisomnografia efectuat n condiii de laborator arat o cretere a latenei de somn, reducerea eficienei somnului, treziri frecvente sau treziri foarte matinale. Pacienii cu somnolen excesiv pot prezenta modificri ale testului latenei multiple ale somnului (MSLT). Diagnosticul insomniei produs de toxine trebuie s ndeplineasc urmtoarele criterii: A. Pacientul acuz insomnie sau somnolen excesiv. B. Acuzele sunt direct legate de prezena dovedit n mediu a unui agent toxic i ingestia sau inhalarea acestuia. C. Monitorizarea polisomnografic demonstreaz una din urmtoarele: 1. o cretere a latenei de somn, reducerea eficienei somnului, treziri frecvente sau trezire foarte matinal; 2. MSLT arat somnolen excesiv. D. Nici o alt tulburare mental sau somatic, nu poate explica insomnia. E. Insomnia nu ndeplinete condiiile pentru alte insomnii. Criterii minime: A plus B plus D plus E. Testele toxicologice sunt obligatorii. Explorarea funciei renale, hepatice i hematopoetice este totdeauna necesar. Testarea funciei cardiace i a conducerii nervoase poate aduce precizri importante. Complicaiile determinate de insomnie sau somnolen sunt minore comparativ cu toxicitatea de organ. Insuficiena hepato-renal, coma i uneori chiar decesul sunt consecina neglijrii intoxicaiei. Diagnosticul diferenial al acestei insomnii se face cu insomnia dat de hipnotice sau stimulante ale sistemului nervos. La pacieni cu simptome de somnolen excesiv se impune diagnosticul diferenial cu hipersomnia idiopatic i cu somnolena determinat de alte afeciuni somatice. I.9d Insomnia produs de alcool (Insomnia due to Alcohol) Insomnia dat de alcool din clasificarea ICSD-2 este ncadrat n grupul dissomniilor extrinseci n clasificarea ICD-X. Ea este caracterizat prin prezena insomniei n strns legtur cu utilizarea cronic de etanol. Pentru ca aceast tulburare de somn s apar este necesar ca pacientul s fi folosit zilnic etanolul timp de cel puin 30 de zile. Insomnia dat de alcool este mai frecvent dup vrsta de 40 ani i, n mediul rural, raportul brbai/femei este de 2/1, ns, n mediul urban acest raport are tendina la egalizare. Insomnia dat de alcool poate apare n dou circumstane diferite: 1) iniial bolnavul este insomniac i consum alcool n scopul inducerii somnului, dup care, n timp, se instaleaz semnele alcoolismului cronic, care-i provoac, la rndu-i, insomnie; 2)

88

de la nceput bolnavul consum alcoolul fr nici o legtur cu somnul, pentru ca, odat cu apariia semnelor etilismului cronic, s instaleze insomnia. Indiferent, ns, de circumstanele iniiale, n final se ajunge la etilism cronic i insomnie secundar. Obinuit, la pacienii din prima categorie consumul de alcool ncepe dup-amiaza trziu, cu 3-4 ore nainte de adormire. Pentru a-i atinge efectul hipnotic mult cutat, pacientul consum echivalentul a cca 200 ml de whisky. Acest ablon comportamental este aproape specific, i trebuie difereniat de ablonul comportamental al alcoolicului din a doua categorie, unde consumul etanolic este obligator i imperios necesar nc de la primele ore ale dimineii. Insomniacul ce recurge la alcool pentru a-i induce somnul nu prezint, o foarte lung perioad de timp, probleme de sntate fizic, disfuncii majore socio-familiale sau socio-profesionale, aa cum ntlnim la alcoolicul clasic. Folosirea continuu a alcoolului ca sedativ i inductor hipnotic de ctre pacienii din prima categorie duce la instalarea toleranei la alcool. Descreterea progresiv a efectelor hipnoinductoare ale alcoolului mping bolnavul ctre creterea dozelor. Progresiv, insomniacul din prima categorie devine dependent de alcool, urmnd aceeai traiectorie evolutiv cu alcoolicul din a doua categorie. Etilismul cronic genereaz, la rndul lui, incapacitatea meninerii somnului, cu treziri brute din somn, vise terifiante, transpiraii profuze nocturne, crampe musculare, senzaie de gur uscat, sete cvasipermanent. La tentativa de sistare brusc, din proprie iniiativ, a consumul de alcool pot surveni insomnii severe i fenomene disfuncionale somato-psihice specifice sevrajului etanolic. Disconfortul pe care i l-ar putea produce sistarea consumului de alcool (disconfort dat de insomnie pe de o parte, i sevraj pe de alta), creeaz pacientului etilic o adevrat fobie fa de tentativa ntreruperii consumului etanolic. Practic, pacientul se autocondamn la continuarea consumului de buturi alcoolice n doze mereu crescnde. ntr-un timp variabil de la un individ la altul, ncep s apar primele episoade de predelirium i delirium tremens, crizele epileptice alcoolice. Odat instalate, toate aceste complicaii ale alcoolismului cronic pot fi, ele nsele, factori precipitani i perpetuani ai insomniei alcoolice. Factorii precipitani i perpetuani ai insomniei etanolice mai includ i prezena altor tulburri de somn sau tulburri psihice, cum ar fi: insomnia psihofiziologic, sindromul picioarelor nelinitite, tulburarea depresiv major recurent, episodul depresiv, distimia, tulburrile anxioase. Nu de puine ori n dosul insomniei din etilismul cronic se ascund veritabile sindroame depresive sau anxioase, a cror corect diagnosticare i tratare rezolv problemele legate att de insomnie ct i pe cele legate de etilismul cronic. n condiiile continurii consumului pacientul va evolua ctre formele grave ale etilismului cronic, reprezentate n plan psihic de psihozele i demena alcoolic, n plan neurologic de epilepsia alcoolic i diversele forme de paralizii, n plan somatic de hepato-pancreatita i miocardita etilic, iar n plan social de dezinserie familial-profesional i degradare uman. nregistrrile polisomnografice efectuate la aceti pacieni art o prelungire a stadiilor 3 i 4 de somn i fragmentarea somnului REM. Trezirile sunt mai frecvente n timpul perioadelor de somn REM, n special a perioadelor REM din ultima parte a nopii, cnd nivelele sangvine de alcool descresc. Trezirile sunt i mai frecvente n sevrajul etanolic. Pe durata somnului EEG relev creterea incidenei undelor lente. Criteriile de diagnostic pentru insomnia dat de alcool sunt:

89

A. Pacientul acuz insomnie. B. Acuzele sunt legate de mai mult de o tentativ de renunare la consumul de alcool nainte de culcare. C. Alcoolul este consumat zilnic de cel puin 30 de zile i produce insomnie. D. Monitorizarea polisomnografic pe perioada consumului etanolic evideniaz dou din urmtoarele: 1. treziri frecvente n timpul somnului REM, n special din ultima parte a nopii, cnd nivelele sangvine de alcool descresc; 2. creterea procentului de somn cu unde lente; 3. n sevrajul etanolic, apar tulburri de somn mai marcate, cu creterea numrului i duratei trezirilor. E. Nici o alt tulburare mental sau somatic asociat nu poate explica originea insomniei. F. Simptomele nu ndeplinesc condiiile pentru a fi ncadrate n alte tulburri de somn. Criterii minime: A plus B plus E. Rareori, unii pacieni pot raporta faptul c au tulburri mici sau deloc de somn, atta vreme ct consum alcool zi de zi, ns, asemenea afirmaii rmn circumspecte. Complicaiile acestui tip de insomnie sunt reprezentate n primul rnd de alcoolismul cronic (alimentat de circuitul vicios alcool-insomnie-alcool) i toate formele sale stadial-evolutive, i mai apoi de politoxicomanie. Insomnia provocat de alcool poate amenina viaa dac motivul pentru care pacientul i administreaz alcoolul este sindromul apneei de somn (obstructive sau centrale) sau sindromul hipoventilaiei alveolare centrale de somn. Moartea subit poate surveni i n cazul asocierii alcoolului cu barbituricele. Insomnia provocat de alcool trebuie difereniat de insomniile provocate de hipnotice, droguri, substane stimulante, toxice, precum i de toate celelalte insomnii: psihofiziologic, adaptativ, idiopatic, .a.m.d. I.10 Insomnia non-organic, ce nu este dat de substane sau condiii fiziologice cunoscute (Non-organic Insomnia) n aceast categorie de insomnii sunt ncadrate toate acele situaii ambientale, considerate normale, fiziologice, s determine insomnii pasagere. Este vorba de insomnia care se instaleaz naintea i dup un act operator, dup o anestezie, dup efectuarea unor anumite explorri funcionale, la cei imobilizai la pat n aparat gipsat, la persoanele lipsite de activitate timp ndelungat, .a. Caracteristica de baz a acestor insomnii o constituie instalarea i dispariia lor rapid, odat cu ndeprtarea cauzei ce le-a provocat. Tratamentul cu hipnoinductoare a acestor insomnii este total contraindicat.

90

I.11 Insomnia organic (fiziologic) (Organic Insomnia) Insomnia fiziologic i are ca substrat etiologic diferitele stri disfuncionale somato-psihice, dealtfel cvasinormale, ale organismului, datorate parcurgerii stadiilor fiziologice de dezvoltare, maturare, reproducere i mbtrnire. Aceste stadii fiziologice ale dezvoltrii individului pot determina nu numai insomnii, ci, i alte tulburri de somn, care vor fi prezentate n urmtoarele capitole. Datorit faptului c aceste insomnii au ntotdeauna un substrat obiectiv, organic, ele mai sunt denumite i insomnii organice. Unii autori ncadreaz n insomnia fiziologic i insomnia datorat unui efort intelectual intens, de scurt durat, aa cum se ntmpl, de exemplu, unor studeni n sesiunea de examene. Noi nu mprtim, ns, acest punct de vedere. n perioada copilriei, somnul este unul dintre instinctele primare cu rol esenial n creterea i dezvoltarea armonioas a organismului. De regul, somnul inadecvat din primii ani ai copilriei afecteaz ntreaga dezvoltare somatic i psihic a viitorului adult, repercutndu-se negativ asupra capacitilor sale social-integrative. Sunt afectate n special dezvoltarea i funcionalitatea sistemului nervos central, ale aparatului cardiovascular, sistemului imun, sistemului endocrin i metabolic. Funciile psihice sunt cele mai sensibile la lipsa somnului. Astfel, apar modificri patologice n special n sectorul reaciilor afectiv-emoionale i comportamentale, dar i n aria cogniiei, unde diminu capacitatea de atenie i de memorare, scad performanele intelectuale i capacitatea de nvare, scade capacitatea de integrare n mediul familial i colar ale copilului. Se apreciaz c aproape 30% dintre precolari i 10% dintre copiii de vrst colar prezint diferite tulburri de somn, iar insomnia ocup cel mai important segment. ns, spre deosebire de adult, copilul insomniac nu sesizeaz, i, deci, nici nu acuz insuficiena somnului, dect n situaii foarte rare. Pentru el, insomnia nu este un inconvenient ci, dimpotriv, exploateaz la maximum timpul rezervat somnului, ocupndu-l cu tot felul de preocupri ludice. Or, definiia insomniei stipuleaz c aceasta trebuie s creeze o stare de disconfort, care s fie sesizat i reclamat de ctre pacient. Absena unor astfel de acuze din partea copilului, n special de vrst precolar, este pus pe seama necunoaterii necesitilor propriului organism, dar i pe imensa capacitate de recuperare a energiilor pe care le posed organismul tnrului. Repartiia pe sexe a insomniilor fiziologice variaz n funcie de vrst. Astfel, n perioada precolar insomnia este mai frecvent la biei, raport 2:1, n timp ce la pubertate i adolescen ea devine mai frecvent la fete, ntr-un raport de 3:1. Perioada prepubertar i pubertar, dinaintea instalrii menarhei, menstruaia, sarcina i lehuzia, menopauza, constituie factorii precipitani i perpetuani ai insomniei fiziologice la femei. Profundele transformri endocrino-metabolice i psihice din timpul sarcinii i, n general, ale organismului femeii de-a lungul ntregii sale existene, fac ca aceasta s fie mult mai expus insomniei comparativ cu brbaii. Insomnia din timpul sarcinii este datorat nu numai factorilor endocrini, celor de suprasolicitare metabolic, hepato-renal i cardio-vascular, ci i factorilor psihologici individuali i factorilor sociali. De toate aceste aspecte trebuie s se in obligator cont n abordarea terapeutic a insomniei femeii. mbtrnirea fiziologic nu ar trebui s constituie un factor hipnopatogen, ns, la multe dintre persoanele trecute de 65 ani modificrile legate de cantitatea i calitatea

91

somnului devin tot mai pregnante, n concordan cu fenomenele degenerative de la nivelul centrilor nervoi i a zonelor neuro-endocrine responsabile de realizarea somnului. Nu s-a putut remarca o difereniere ntre cele dou sexe n ceea ce privete insomnia fiziologic a btrnilor. ntricarea insomniei fiziologice a btrnilor cu cea determinat de afeciunile somatice algo-degenerative, de obicei multiple, fac dificil terapia acestor stri hipnopatologice. Dac mai adugm la acestea i aspectele legate de labilitatea i continua lor fragilizare psiho-emoional, dealtfel specific senescenei, precum i depresia determinat de tot mai apropiatul iminent sfrit, vom nelege i mai bine ct de complex devine tratamentul insomniei fiziologice a btrnului. Indiferent, ns, de vrsta la care se instaleaz, caracteristica de baz a insomniei fiziologice const n faptul c se instaleaz lent, progresiv, odat cu pirea n noua etap a vieii i pe msur ce se nainteaz tot mai mult n acea etap de dezvoltare a organismului, i dispare tot progresiv, lent, odat cu intrarea ntr-o nou etap a vieii (excepie face insomnia fiziologic a btrnului). Semeiologic insomnia fiziologic este caracterizat de iritabilitate, nervozitate, reacii impulsive (explozive, necontrolate) exagerate n raport cu factorul care le-a declanat, dificulti de comunicare i limbaj, disabiliti cognitiv-intelectuale, absena creativitii, hipoprosexie. La aceste simptome, la adult se pot asocia strile de somnolen diurn, depresie psihic, anxietate, fobii, obsesii. Cu excepia insomniei dat de mbtrnirea organismului, toate insomniile fiziologice dispar spontan, fr a fi necesar intervenia medical. La copii i tineri, datorit capacitii de recuperare extrem de rapid a energiilor organismului dup o perioad de insomnie, unii autori consider c insomnia fiziologic a acestora trebuie considerat a fi doar un simptom i nicidecum o boal, o tulburare propriu-zis. Aspectele polisomnografice ale insomniei fiziologice nu sunt patognomonice pentru niciuna dintre vrstele considerate critice. Se pot decela modificri ale duratei totale i a calitii somnului, scurtri inconstante ale stadiilor somnului NREM, prelungirea somnului REM, repetate treziri din somn urmate de adormiri dificile. Aspectele polisomnografice necaracteristice se pot intrica celor din alte tulburri ale somnului cu care insomnia fiziologic se poate asocia. Criteriile de diagnostic pentru insomnia fiziologic sunt urmtoarele: A. Pacientul este nemulumit de cantitatea i calitatea somnului su. B. Pacientul traverseaz una din etapele considerate critice ale creterii, dezvoltrii, reproducerii i mbtrnirii. C. Pe fondul unei arhitecturi cvasinormale, polisomnograma poate evidenia scurtarea duratei totale de somn, scurtarea somnului NREM, prelungirea somnului REM. D. Nu exist alte cauze mentale sau somatice care s produc insomnie. E. Nu sunt prezente alte somnopatii care ar putea explica acuzele pacientului. Criterii minime: A plus B. Diagnosticul diferenial al insomniei fiziologice se face n primul rnd cu insomnia psihofiziologic, dar i cu celelalte forme de insomnii. Cu excepia insomniei fiziologice a vrstnicului care, n absena tratamentului, evolueaz ctre agravare progresiv, celelalte forme de insomnie fiziologic se remit spontan. Rareori se impune intervenia hipnofarmacologic.

92

TRATAMENTUL INSOMNIILOR Tratamentul insomniilor reprezint i astzi piatra de ncercare a oricrui medic, pentru c n aceast tentativ sunt necesare nu numai cunotine hipnologice temeinice, dar i caliti umane deosebite i mult, mult rbdare. i aceasta, deoarece revenirea la somnul fiziologic se face progresiv, n mai multe etape care poate dura sptmni i chiar luni de zile. ns, naintea dezvoltrii acestui subiect trebuie tiut c lipsa somnului pe durata unei zile, i chiar a dou zile consecutiv, nu necesit obligator a fi etichetat ca fiind insomnie i, cu att mai puin, se impune tratarea ei. Apoi, mai trebuie tiut c insomnia poate fi i benefic n anumite situaii. De altfel insomnia constituie una dintre metodele non-convenionale folosit n tratamentul unor forme de depresie psihic. Iar, dac e s ne referim la pacienii drogai, am vzut c acetia chiar i-o provoac, somnul fiind considerat de ei o pierdere inutil de timp. Cu aceste excepii de la regul, orice insomnie, corect explorat i diagnosticat, trebuie considerat o urgen medical care necesit obligator tratament. Ignorarea tratamentului insomniilor poate determina n scurt timp modificri ale psihismului i mai apoi ale performanelor tuturor celorlalte componente somatice ale organismului, cu repercursiuni asupra capacitilor integrative sociale ale individului. Primele tentative de ameliorare a insomniilor le gsim consemnate nc n vechile papirusuri egiptene (anul 3700 .H.), unde efectele hipnoinductoare ale alcoolului erau deja, bine cunoscute. Aadar, alcoolul ar putea fi considerat primul hipnoinductor descris n istoria civilizaiilor. Astzi, se tie c alcoolul induce somnul prin scurtarea perioadei de laten a somnului dar, totodat, reduce i somnul NREM i REM, fapt ce determin trezirea prematur din somn i, n timp, agravarea insomniei. n plus, alcoolul determin, pe lng insomnie, asocierea frecvent a apneei de somn i a sindromului picioarelor nelinitite. Continuarea ndelungat a utilizrii alcoolului ca hipnotic determin instalarea sindromul de addicie etanolic, sindrom generator el nsui de insomnie. Apariia primelor preparate farmaceutice cu potenial dovedit hipnogen este consemnat odat cu descoperirea barbiturailor (fenobarbital, meprobamat) i a opiaceelor (morfina, codeina). ns, fenomenele de toleran i addicie le-au restrns mult aria utilizrii. Benzodiazepinele au luat repede locul barbituricelor, astfel c la ora actual 75% din prescripiile medicale pentru insomnie conin astfel de preparate. Ele reduc latena somnului, prelungesc durata total de somn i au un cost foarte mic. Inconvenientele legate de benzodiazepine se refer la prelungirea nedorit a strii de somnolen, mult peste necesitile individului i crearea, n felul acesta, a premizelor producerii unor accidente (casnice, profesionale, rutiere, etc.). n plus, ca i la barbiturice, consumul ndelungat de benzodiazepine creaz toleran i addicie. Nici noile benzodiazepine, precum temazepamul i triazolamul, nu au rezolvat satisfctor problema insomniilor, deoarece acestea au un half-life foarte variabil i inconstant, producnd n timpul zilei sedare i inabiliti n coordonarea micrilor fine. n contrast cu aceast grup de medicamente hipnoinductoare, zolpidemul i zaleplonul sunt preparatele non-benzodiazepinice de ultim generaie n domeniu, care au un half-life mai scurt i mai constant, inducnd rapid starea de somn, aducnd somnul la o durat cvasinormal i fiind practic lipsite de sedarea postdormital. Aadar, sunt foarte eficiente n insomniile datorate modificrilor ritmului circadian i aproape fr

93

efect n acelea ce prezint modificri ale arhitecturii fazelor somnului. Mai eficient n aceste din urm insomnii s-a dovedit a fi eszopiclonul. Avantajele hipnoticelor de ultim generaie constau i n lipsa dezvoltrii timpurii a fenomenelor de toleran. Aa-zisul zombie effect care poate apare dup administrarea de zolpidem este pus pe seama utilizrii unor doze prea mari sau a asocierii zolpidemului cu alte substane (alcool, neuroleptice, sedative, .a.). Din punctul de vedere al hipnologului practician abordarea actual a terapiei insomniilor se poate realiza pe dou ci: farmacologic i non-farmacologic. n ultima perioad accentul se pune n special pe latura non-farmacologic a tratamentului insomniilor i abinerea pe ct posibil de la intervenia farmacologic. Se recomand utilizarea medicamentelor hipno-inductoare i hipno-reglatoare numai n situaia cazurilor riguros explorate i tiinific argumentate, i numai dup epuizarea tuturor mijloacelor non-farmacologice ce se adreseaz unei anumite forme de insomnie. Nu se recomand recurgerea la medicaia hipnotic fr tratarea prealabil a bolilor asociate neuro-psihice i somatice existente. n momentul ntocmirii planului strategic de abordare a oricrei forme de insomnii trebuie avut n vedere faptul c n peste 90% din cazuri vindecarea poate surveni prin simpla aplicare corect a tratamentelor non-farmacologice i n doar 10% din cazuri se impune utilizarea, limitat n timp, a mijloacelor farmacologice. Tratamentul non-farmacologic cuprinde mai multe mijloace i metode menite s induc starea de somn i s asigure durata i confortul unui somn fiziologic. Msurile de igiena somnului sunt reprezentate de o serie de reguli elementare care se refer la: regimul de via din timpul zilei, microclimatul dormitorului, mobilierul din camera de dormit, alimentaia i buturile dinaintea somnului, preocupri inductoare ale somnului, activitatea sexual .a. Regimul de via din timpul zilei vizeaz investigarea i controlul factorilor excitani i const n depistarea i anihilarea progresiv a tuturor condiiilor ce mpiedic inducerea i meninerea somnului. Pentru ca msurile de igiena somnului s aib succes, pacientul trebuie s respecte o serie de reguli precum: reducerea pn la sistarea total a consumului de cafea dup ora 14, abstinen total de la alcool, interzicerea fumatului cu 6 ore naintea orei rezervate somnului, evitarea alimentelor greu digerabile naintea culcrii, interzicerea efecturii exerciiilor fizice sau a eforturilor fizice cu cteva ore naintea somnului. Alimentele bogate n zahr i amidon au reputaia de a veni n sprijinul somnului. Alimentul ideal inducerii somnului rmne laptele, consumat naintea culcrii, preferabil cald, avnd un efect linititor datorit coninutului su bogat n triptofan, un aminoacid esenial cu efecte calmante. Unele activiti inductoare ale somnului pot fi ncercate: cititul unei cri relaxante, audiia unei muzici clasice, vizionarea de emisiuni tv puin solicitante, ns toate aceste activiti nu trebuie s depeasc 30 de minute. Dac nu se obine adormirea dup 30 de minute se recomand prsirea dormitorului i revenirea la culcare odat cu instalarea senzaiei de oboseal plcut dinaintea adormirii. Pentru cei cu activiti profesionale sedentare, la care musculatura somatic este puin solicitat n timpul zilei, exerciiile fizice zilnice efectuate dimineaa sau dup-amiaza devreme timp de 30-40 minute pot aduce bolnavului insomniac acea stare de oboseal fizic plcut att de necesar inducerii somnului.

94

O alt serie de reguli care trebuie respectate n insomnii, naintea recurgerii la oricare dintre medicamente, se refer la microclimatul dormitorului. Din aceast perspectiv trebuie tiut c microclimatul dormitorului difer foarte mult pe mapamond, de la o zon geografic la alta, de la o cultur la alta, de la un standard economic la altul. n cele ce urmeaz vom face referire la standardul European i Nord-American, dei exist i aici diferene semnificative de la o ar la alta. Dormitorul nu trebuie s fie prea clduros i nici prea rece, fr mirosuri stridente, lipsit de umiditatea excesiv, dar i de aerul prea uscat (umiditatea optim 20-35%). Zugrveala din dormitor va fi n culori calde, plcute, primitoare, calmante i nicidecum stridente. n dormitorul copilului se recomand pictarea pereilor cu scene i eroii pozitivi din basme, iar din dormitor nu trebuie s lipseasc ppuile preferate. Mobilierul nu trebuie s suprancarce dormitorul i s aib un aspect modern i prietenos. Patul de dormit este cel mai important obiect al dormitorului. Acesta trebuie s fie solid i bine fixat, astfel nct s nu se mite sau s scrie odat cu micrile involuntare din timpul somnului. Patul de dormit trebuie s fie destinat exclusiv acestui scop i s se evite orice alte activiti n pat (lecturat, activiti lucrative, convorbiri telefonice, sex, .a.). Pe durata zilei se va evita somnul de la ora prnzului (siesta de dup-amiaz) i aipirile din timpul zilei. Se va merge la patul din domnitor numai n momentul n care pacientul va simi nevoia de a adormi i nicidecum mai devreme. Salteaua preferat rmne cea de tip relaxa care asigur o bun elasticitate i deformabilitate concordant curburilor fiziologice ale coloanei vertebrale. Perna de dormit trebuie s fie dintr-un material moale, de dimensiuni medii, iar lenjeria de pat din materiale fine, plcute la atingere. Majoritatea specialitilor hipnologi consider c dormitul fr pijamale (gol-golu) este cel mai fiziologic. Lumina trebuie s ptrund ct mai puin n dormitor i se va evita dormitul cu lampa de veghe aprins. Utilizarea unor materiale ecranante de tipul jaluzelelor, sau a unor benzi oculare, pot corecta deficienele de luminozitate datorate amplasamentului dormitorului. Linitea din dormitor este o alt condiie absolut necesar inducerii i meninerii strii de somn, iar, dac, din motive diverse ea nu poate fi asigurat, utilizarea ctilor antifonice special destinate acestui scop poate reprezenta soluia de compromis. Restricia somnului este o metod terapeutic ce vizeaz, iniial, reducerea substanial a timpului alocat somnului, urmat mai apoi de prelungirea controlat a acestuia. Tratamentul se face numai cu avizul i sub controlul medicului curant. Principiul exact al acestei metode nu este nc bine cunoscut, ns cu certitudine el implic participarea sistemul serotonin-melatonin de la nivel epifizar, a nucleului suprachiasmatic hipofizar (orologiul intern) i a grupelor neuronale situate n poriunea hipotalamo-mezencefalic. Psihoterapia insomniilor nu trebuie omis din arsenalul terapeutic. Nu de puine ori un cuvnt, o fraz, un zmbet de ncurajare al terapeutului, strngerea minii bolnavului, mngierea cretetului n semn de nelegere i de participare la suferina insomniacului, pot nlocui cu succes medicamentele. Aadar, n cazul insomniilor este perfect valabil aforismul binecunoscut lumii psihiatrice: un singur cuvnt poate nlocui

95

mii de pastile. Terapiile de relaxare prin autohipnoz, relaxarea progresiv, exerciiile de respiraie profund (cu sau fr dotare audiofonic) sunt de mare ajutor, ns ele trebuie nvate i exersate sub controlul unui specialist. Toate tehnicile de relaxare au ca scop reducerea progresiv a tonusului neuronal i muscular, specific strii de trezire, pn la nivelul inducerii strii de somn. Terapiile cognitive i cele comportamentale au cele mai bune rezultate n insomniile cu determinism psihiatric. Terapiile complementare (sau alternative) cuprind o gam foarte larg de proceduri i tehnici dintre care amintim: acupunctura, presopunctura, electrosleepterapia, homeopatia, tratamentele naturiste (ceaiuri, tincturi etc.), aromaterapia (substane odorizante), .a. Infuzia de ceaiuri de tei, verbina, mueel, florile de portocal, melisa au un efect calmant. Infuzia nu trebuie fcut n fiecare sear, dar, din cnd n cnd, este binevenit. Dei rezultatele acestor terapii alternative nu au fost nc omologate pe studii riguros tiinifice, ele pot contribui la ameliorarea unor tipuri de insomnii. Tratamentul farmacologic al insomniilor, atunci cnd se impune, trebuie individualizat de la caz la caz i reevaluat la intervale de 2-3 zile, astfel nct suprimarea sa progresiv pn la sistarea complet s se realizeze ntr-un interval de timp optim, care s ne scuteasc de pericolul instalrii unei insomnii la hipnotice. Nu trebuie uitat c ntotdeauna medicaia recomandat unui pacient insomniac exprim finalul raionamentului clinic efectuat de medicul curant. Cu alte cuvinte, reeta insomniacului trebuie s conin mult curaj dar i reinere, responsabilitate i nelepciune, pentru c ea este oglinda raionamentului medicului i ne reprezint ! Tratamentul farmacologic al insomniilor cuprinde mai multe clase de medicamente. Benzodiazepinele (Diazepam, Nitrazepam, Oxazepam) au fost primele utilizate pentru efectele lor sedativ-hipnotice. Cloralhidratul este utilizat i astzi, ns efectele sale adverse i limiteaz utilizarea abuziv. Compuii non-benzodiazepinici de tipul derivailor de imidazopiridin (Zolpidem) au nlocuit repede benzodiazepinele. Zolpidemul este utilizat pe scar larg n combinaie cu inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (SSRI), iar Eszopiclone este hipnoticul de ultim generaie al acestei clase. Pot fi utilizate i alte grupe medicamentoase n tratamentul insomniilor: antidepresivele triciclice i inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (SSRI). Totui nu trebuie uitat c antidepresivele triciclice (ex.Trazodone, Amitriptiline, .a.), sunt recunoscute pentru efectele lor de reducere a somnului REM i ntrerupere a somnul nonREM. n plus, antidepresivele triciclice reduc latena somnului, produc sedare intens i blocaj alfa-adrenergic (hipotensiune arterial i aritmii cardiace), blocad colinergic (inhibarea neurotransmisiei neuro-musculare i a activitii parasimpatice), preapism. Chiar dac nu toate efectele lor sunt inconvenabile, administrarea antidepresivelor triciclice trebuie fcut cu mare pruden n anumite forme de insomnii. Astfel, triciclicele pot agrava insomnia din sindromul micrii periodice a extremitii (PLMD) i din sindromul picioarelor nelinitite (RLS). Spre deosebire de antidepresivele triciclice, inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (ex., Paroxetine, Serotonine, .a.) au mai puine dezavantaje n tratamentul insomniilor. Sedarea, reducerea duratei somnului REM i a somnului non-REM sunt principalele efecte nedorite ale acestor preparate, dei, n anumite forme de insomnii ele pot constitui avantaje.

96

Antiepilepticele de tipul Clonazepamului (Rivotril) poate fi recomandat pe durate foarte scurte de timp n tratamentul insomniilor rebele, la care toate celelalte metode i mijloace au fost epuizate. Tiagabina, cel mai eficace antiepileptic, are efecte hipnotice recunoscute, datorit capacitii sale de cretere a duratei somnului non-REM i REM, precum i a mbuntirii calitii somnului total. Totui, n cazul utilizrii antiepilepticelor ca somnifere exist riscul declanrii crizelor epileptice de novo la pacienii fr istoric epileptic, fapt ce restrnge mult utilizarea lor. Antihistaminicele pot fi utilizate doar la cazurile n care se dovedete c insomnia este determinat de prelungirea exagerat a duratei de inducere a somnului. Timpul de njumtire scurt al acestor preparate i incapacitatea lor de a restructura arhitectura somnului n parametrii fiziologici sunt principalele lor dezavantaje. Dup unii autori efectul antihistaminicelor n insomnie ar fi mai degrab unul psihic, de tip placebo. Dar, chiar i aa, exist numeroase insomnii cu mecanism psihogen n care antihistaminicele pot fi preferate n locul altor compui mult mai agresivi asupra structurilor anatomice cerebrale responsabile de realizarea somnului. Desigur, exist i alte grupe medicamentoase care au efecte benefice n tratamentul insomniilor, iar evantaiul acestora se va lrgi treptat, odat cu progresele realizate n domeniul hipnologiei i tiinelor conexe. Amintim aici preparatele hormonale i unele proteine. Melatonina, hormon epifizar, merit o specificaie aparte datorit lipsei efectelor addictive (primul hipnotic non-addictiv). Ramelteon este unul dintre preparatele cel mai recent omologate n tratamentul insomniilor, tocmai datorit lipsei efectelor sedative i addictive Prin aciunea sa agonist-selectiv pe receptorii MT1/MT2 din nucleul suprachiasmatic, el influeneaz att inducerea somnului, ct i activitatea ritmului circadian. Gaboxadolul este un alt preparat hipnotic non-addictiv, cu aciune pe receptorii 5HT2A. Este un produs proteic cu reale perspective, care se afl nc n studiu. n finalul acestui subcapitol trebuie reinut c utilizarea ndelungat a preparatelor farmacologice hipnotice nu este recomandat n niciuna dintre tipurile de insomnii. Mai mult, experii atenioneaz asupra faptului c nsi medicaia hipnogen poate complica evoluia unei insomnii prin supraadugarea unei patologii toxico-dependente. Se recomand ca utilizarea medicaiei s se fac cu mare reinere i pe durate foarte scurte de timp. Se vor utiliza hipnoticele ntr-o repriz de timp format din dou sau trei nopi consecutive, cu posibilitatea repetrii de dou sau trei ori a acestor reprize. Dac nu se nregistreaz efecte benefice, atunci, n ordine, clinicianul va trebui s procedeze la: revizuirea igienei somnului, reevaluarea diagnosticului, schimbarea somniferului (de preferat hipnotice non-addictive). Cu aceste ultime recomandri experii hipnologi sunt de prere c, dei nc nu exist un hipnotic ideal, arta tratrii farmacologice a insomniilor este apanajul mpletirii armonioase dintre bagajul de cunotine n domeniu, experiena i nelepciunea medicului curant. * * * n finalul acestui subcapitol nu putem s nu reamintim c n prezent, n lume, consumul de medicamente hipnotice ocup unul dintre primele locuri, iar tendina este ca

97

acest consum s creasc. Costurile directe i indirecte datorate insomniilor i tratamentului acestora au ajuns deja la cote alarmante. Aceste realiti cresc considerabil gradul de responsabilitate al specialistului hipnolog, al medicului, indiferent de specialitate, pus n faa alegerii uneia sau alteia dintre terapiile insomniilor. Deoarece nu suntem nc n posesia hipnoticului ideal, n orice situaie medicaia va fi ultima soluie la care se va recurge. Experii recomand ca utilizarea medicaiei hipnotice s se fac cu mare reinere i pe durate foarte scurte de timp. Se vor utiliza hipnoticele numai pe o perioad de dou sau trei nopi consecutive, cu posibilitatea repetrii de dou sau trei ori a acestei scheme de administrare. Dac nu se nregistreaz efecte benefice, atunci, n ordine, clinicianul va trebui s procedeze la: revizuirea igienei somnului, reevaluarea diagnosticului, schimbarea somniferului (de preferat hipnotice non-addictive). Specialitii n domeniu afirm c cea mai eficace terapie actual a insomniilor poate fi reprezentat de hipnoticele non-benzodiazepinice n asociere cu terapia comportamental. La aceast schem de baz se pot asocia, de la caz la caz, antidepresivele, antihistaminicele, antialgicele.

98

Bibliografie: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. Adam K, Adamson L, Brezinova V, Hunter WM. Nitrazepam: Lastingly effective but trouble on withdrawal. Br Med J 1976; 1: 15581560. Agnew HJ Jr, Webb WW, Williams RL. The first night effect: An EEG study of sleep. Psychophysiology 1966; 7: 263266. Akiskal HS, Lemmi H, Dickson H, King D, Yerevanian B, Van Valkenburg C. Chronic depressions. Part 2. Sleep EEG differentiation of primary dysthymic disorders from anxious depressions. J Affect Dis 1984; 6: 287295. American Sleep Disorders Association: International Classification of Sleep Disorders-Revised. Rochester, Minn, American Sleep Disorders Association, 1997. American Academy of Sleep Medicine. International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding Manual. 2nd ed. Westchester, Ill: American Academy of Sleep Medicine; 2005. Archontaki HA, Gikas IE, Overzikoglou PM: Kinetics and mechanism of acidic hydrolysis of nordazepam studied by high-performance liquid chromatography and fourth order derivative spectrophotometry. Int J Pharm, 1995; 167/1-2: 69-81, Backhaus J, Hohagen F, Voderholzer U, Riemann D: Long-term effectiveness of a short-term cognitive-behavioral group treatment for primary insomnia. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2001;251:35-41. Baghdoyan HA. Hyperalgesia induced by REM sleep loss: a phenomenon in search of a mechanism. Sleep 29(2), 2006; 137-9. Bareggi SR, Ferini-Strambi L, Pirola R & al: Effects of loprazolam on cognitive functions. Psychopharmacol 104: 337-342, 1991. Bareggi SR, Pirola R, Potvin P, Devis G: Effects of liver disease on the pharmacokinetics of intravenous and oral chlordesmthyldiazepam. Eur J Clin Pharmacol 48: 265-268, 1995. Beer B, Ieni JR, Wu WH & al: A placebo-controlled evaluation of single escalating doses of CL 284, 846, a non-benzodiazepine hypnotic. J Clin Pharmacol 34: 335-344, 1994. Berthault F, Kintz P, Mangin P: Simultaneous high-performance liquid chromatographic analysis of flunitrazepam and four metabolites in serum. J Chromatogr B Biomed Appl 685: 383-387, 1996. Bixler EO, Vgontzas AN, Lin HM, et al: Insomnia in central Pennsylvania. J Psychosom Res 2002;53:589-592. Brzakovic B, Pokrajac M, Dzoljic E & al: Urinary excretion of phenobarbital and its metabolite phydroxyphenobarbital in convulsing and non-convulsing patients. Eur J Drug Metab Pharmacokinet 1999, 24/3: 233-236. Burstein AH, Modica R, Hatton M & al: Pharmacokinetics and pharmacodynamics of midazolam after intranasal administration. J Clin Pharmacol, 1997; 37/8: 711-718. Buysse DJ, ed. Sleep disorders and psychiatry. Review of Psychiatry. Vol 24. Washington, DC: American Psychiatric Press, Inc.; 2005. Buysse DJ, Young T, Edinger JD, et al: Clinicians' use of the International Classification of Sleep Disorders: Results of a national survey. Sleep 2003;26:48-51. Cardinali DP, Brusco LI, Liberczuk C, Furio AM. The use of melatonin in Alzheimer's disease. Neuro Endocrinol Lett 23(suppl 1); 2002; 20-23. Carskadon MA, Dement WC, Mitler MM, Guilleminault C, Zarcone VP, Spiegel R. Self-reports versus sleep laboratory findings in 122 drug-free subjects with complaints of chronic insomnia. Am J Psychiatry 1976; 133: 13821388. Casagrande M, Ferrara M, Curcio G, Porcu S: Assessing nighttime vigilance through a three-letter cancellation task (3-LCT): Effects of daytime sleep with temazepam or placebo. Physiol Behav 68/1-2: 251-256, 1999. Castell DO, Wu W, Ott D, eds. Gastroesophageal reflux disease: Pathogenesis, diagnosis, therapy. Mt. Kisco, New York: Futura Publishing, 1985. Catterall JR, Rhind GB, Stewart IC, Whyte KF, Shapiro CM, Douglas NJ. Effect of sleep deprivation on overnight bronchoconstriction in nocturnal asthma. Thorax 1986; 41: 676680. Chan E, Chan K, Teoh R: Determination of phenobarbitone population clearance values for physically and mentally handicapped Chinese children with epilepsy. J Clin Pharm Ther 22/5-6: 399403, 1997.

99

24. Chen F, Lemonnier E, Lazartigues A, Planche P. Sleep problems and information processing, a "disconnection effect" in autism? Med Hypotheses (2006). 25. Chesson A Jr, Hartse K, Anderson WM, et al: Practice parameters for the evaluation of chronic insomnia: An American Academy of Sleep Medicine report. Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine. Sleep 2000;23:237-241. 26. Coleman RM. Diagnosis, treatment and follow-up of about 8,000 Sleep/Wake disorder patients. In: Guilleminault C, Lugaresi E, eds. Sleep/wake disorders: Natural history, epidemiology, and long-term evolution. New York: Raven Press, 1983; 8797. 27. Cricco M, Simonsick EM, Foley DJ: The impact of insomnia on cognitive functioning in older adults. J Am Geriatr Soc 2001; 49:1185-1189. 28. Dal Bo L, Verga F, Marzo A & al: Gas chromatographic assay for estazolom in human plasma and results of a bioequivalence study. Pharmacol Res 3 5/4, 1997: 329-333. 29. Damgen K, Luddens H: Zaleplon displays a seletivity to recombinant GABA(A) receptors different from zolpidem, zopiclone and benzodiazepines. Neurosci Res Commun 25/3, 1999: 139-148. 30. Danjou P, Patsy I, Fruncillo R & al: A comparison of the residual effects of zaleplon and zolpidem following administration 5 to 2h before awakening. Br J Clin Pharmacol 48/3, 1999: 367-374. 31. Dehlin O, Bengtsson C, RObin B & al: A comparison of zopiclone and propiomazine as hypnotics in outpatients: A multicenter, double-blind, randomized, parallel-group comparison of zopiclone and propiomazine in insomniacs. Curr Med Res Opin 13/10, 1997: 565-572. 32. Dehlin O, Rubin B, Rundgren A: Double-blind comparison of zopiclone and flunitrazepam in elderly insomniacs with special focus on residual effects. Cur Med Res Opn, Vol: 13 (6) P, 1995: 317-24. 33. Dehlin O, Rubin B, Rundgren A: Double-blind comparison of zopiclone and flunitrazepam in elderly insomniacs with special focus on residual effects. Curr Med Res Opin 13/6, 1995: 317-324. 34. Dehlin O, Bengtsson C, Rubin B: A comparison of zopiclone and propiomazine as hypnotics in outpatients: a multicenter, double-blind, randomized, parallel-group comparison of zopiclone and propiomazine in insomniacs. Curr Med Res Opin 13/10, 1997: 565-572. 35. DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL OF MENTAL DISORDERS, fourth edition, text revision, New Diagnostic code for sleep disorders. October 1 2005. 36. Dinndorff PA, McCabe MA, Frierdich S: Risk of abuse of diphenhydramine in children and adolescents with chronic illness. J Pediatr 133/2: 293-295, 1998. 37. DiPalma J, Jean-Louis G, Zizi F, et al: Self-reported sleep duration among college students: Consideration of ethnic differences. Sleep 2001;24:A430. 38. Douglas NJ. Asthma. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC, eds. Principles and practice of sleep medicine. Philadelphia: WB Saunders, 1989; 591600. 39. Drake C, Richardson G, Roehrs T, Scofield H, Roth T. Vulnerability to stress-related sleep disturbance and hyperarousal. Sleep. 2004;27:285-291. 40. Edinger JD, Means MK, Stechuchak KM, Olsen MK: A pilot study of inexpensive sleep assessment devices. Behav Sleep Med 2004;2:41-49. 41. Edinger JD, Wohlgemuth WK, Radtke RA, et al: Cognitive behavioral therapy for treatment of chronic primary insomnia: A randomized controlled trial. JAMA 2001;285:1856-1864. 42. Edinger JD, Wohlgemuth WK, Radtke RA, et al: Does cognitive-behavioral insomnia therapy alter dysfunctional beliefs about sleep? Sleep 2001;24:591-599. 43. Espie CA: Assessment and differential diagnosis. In Lichstein KL, Morin CM (eds): Treatment of Late-Life Insomnia. Thousand Oaks, Calif, Sage, 2000. 44. Espie C.A.: Insomnia: Conceptual issues in the development, persistence and treatment of sleep disorders in adults. Annu Rev Psychol 2002; 53:215-243. 45. Ferber R. Sleeplessness in the child. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC, eds. Principles and practice of sleep medicine. Philadelphia: WB Saunders, 1989; 633639. 46. Fitzgerald RL, Rexin DA, Herold DA: Benzodiazepine analysis by negative chemical ionization gas chromatography/mass spectrometry. J Anal Toxicol, 1993; 17/6: 342-347. 47. Fleetham J, West P, Mezon B, Conway W, Roth T, Kryger M. Sleep, arousals and oxygen desaturation in chronic obstructive pulmonary disease. The effect of oxygen therapy. Am Rev Respir Dis 1982; 126: 429433. 48. Flenley DC. Chronic obstructive pulmonary disease. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC, eds. Principles and practice of sleep medicine. Philadelphia: WB Saunders, 1989; 601610.

100

49. France KG, Blampied NM, Wilkinson P: A multiple-baseline, double-blind evaluation of the effects of trimeprazine tartrate on infant sleep disturbance. Exp Clin Psychopharmacol, 1999; 7/4: 502513. 50. Gillin JC, Duncan W, Pettigrew KD, Frankel BL, Snyder F. Successful separation of depressed, normal, and insomniac subjects by EEG sleep data. Arch Gen Psychiatry 1979; 36: 8590. 51. Gillin JC, Spinwebber CL, Johnson LC. Rebound insomnia: A critical review. J Clin Psychopharmacol 1989; 9: 161172. 52. Goldnik A, Gajewska M, Gajewska M: Determination of estazolam and alprazolam in serum by HPLC. Acta Pol Pharmaceut, 1994; 51/4-5: 311-312. 53. Goll JC, Shapiro CM. Sleep disorders presenting as common pediatric problems. CMAJ, 2006; 174(5) 617-9. 54. Greenbatt DJ, Harmatz JS, von Moltke LL & al: Comparative kinetics and dynamics of zaleplon, zolpidem, and placebo. Clin Pharmacol Ther, 1998; 64/5: 553-561. 55. Gross MM, Goodenough DR, Hasty J, Lewis E. Experimental study of sleep in chronic alcoholics before, during, and after four days of heavy drinking, with a nondrinking comparison. Ann NY Acad Sci 1973; 215: 254265. 56. Grunhaus L, Rabin D, Harel Y, Greden JF, Feinberg M, Herman NR. Simultaneous panic and depressive disorders: Clinical and sleep EEG correlates. Psychiatry Res 1986; 17: 251259. 57. Guilleminault, C., Lugaresi, E., at el. Fatal Familial Insomnia: inherited prion diseases, sleep, and the thalamus. Raven Press, 1994. pp.15-20. 58. Gupta A, Lind S, Eklund A, Lennmarken C: The effects of midazolam and flumazenil on psychomotor function. J Clin Anesth, 1997; 9/1: 21-25. 59. Gyllenhall C, Merritt SL, Peterson SD, et al: Efficacy and safety of herbal stimulants and sedatives in sleep disorders. Sleep Med Rev 2000;4:229-251. 60. Hajak G, SINE Study Group, Study of Insomnia in Europe: Epidemiology of severe insomnia and its consequences in Germany. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2001;251:49-56. 61. Hartter S, Grozinger M, Weigmann H & al: Increased bioavailability of oral melatonin fluvoxamine coadministration. Clin Pharmacol, 2000; Ther 67/1: 1-6. 62. Harvey AG: Insomnia: Symptom or diagnosis? Clin Psychol Rev 2001;21:1037-1059. 63. Harvey AG, Payne S: The management of unwanted pre-sleep thoughts in insomnia: Distraction with imagery versus general distraction. Behav Res Ther 2002;40:267-277. 64. Hauri PJ. A cluster analysis of insomnia. Sleep 1983; 6(4): 326338. 65. Hauri P, Fischer J. Persistent psychophysiologic (learned) insomnia. Sleep 1986; 9(1): 3853. 66. Hauri PJ, Friedman M, Ravaris CL. Sleep in patients with spontaneous panic attacks. Sleep 1989; 12: 323337. 67. Hauri P, Olmstead E. Childhood onset insomnia. Sleep 1980; 3(1): 5965. 68. Hauri P.J.: Insomnia: Can we mix behavioral therapy with hypnotics when treating insomniacs? Sleep 1997;20:111-118. 69. Hemmeter U, Muller M, Bischof R & al: Effect of zopiclone and temazepam on sleep EEG parameters, psychomotor and memory functions in healthy elderly volunteers. Psychopharmacology 147/4: 384-396, 2000. 70. Hurst M, Noble S: Zaleplon. CNS Drugs 1999; 11(5):387-392. 71. Janson C, Lindberg E, Gislason T, et al: Insomnia in men: A 10-year prospective population based study. Sleep 2001;24: 425-430. 72. Johnson LC, Burdick JA, Smith J. Sleep during alcohol intake and withdrawal in the chronic alcoholic. Arch Gen Psychiatry 1970; 22: 406418. 73. Kalant OJ. Amphetamines: toxicity and addiction. Springfield, Illinois: CC Thomas 1966. 74. Kales A, Malinstrom EJ, Scharf MB, Rubin RT. Psychophysiological and biochemical changes following use and withdrawal of hypnotics. In: Kales A, ed. Sleep, physiology and pathology. Philadelphia: JB Lippincott, 1969; 331343. 75. Kales A, Scharf MB, Kales JD. Rebound insomnia: A new clinical syndrome. Science 1978; 201: 10391041. 76. Kales A, Soldatos CR, Bixler EO, Kales JD. Rebound insomnia and rebound anxiety: A review. Pharmacology 1983; 26: 121137.

101

77. Kanmura Y, Kamihashi M: Effects of estazolam as a premedication in mentally retarded patients. J Anesth, 1997; 11/1: 14-17. 78. Karacan I, Thornby J, Williams RL. Sleep disturbance: A community survey. In: Guilleminault C, Lugaresi E, eds. Sleep/wake disorders: natural history, epidemiology, and long-term evolution. New York: Raven Press, 1983; 3760. 79. Katz DA, McHorney CA: The relationship between insomnia and health-related quality of life in patients with chronic illness. J Fam Pract 2002;51:229-235. 80. Kim K, Uchiyama M, Okawa M, et al: An epidemiological study of insomnia among the Japanese general population. Sleep 2000;23:41-47. 81. Kim YD, Zhuang HY, Tsutsumi M & al: Comparison of the effect of zopiclone and brotizolam on sleep EEG by quantitative evaluation in young women. Sleep, 1993; 16/7: 655-661. 82. Kryger M.H., Roth T., Dement W.C.: Principles and Practice of Sleep Medicine fourth edition. Philadelphia, USA, 2005;726-737. 83. Krystal AD, Walsh JK, Laska E, et al. Sustained efficacy of eszopiclone over 6 months of nightly treatment: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled study in adults with chronic insomnia. Sleep. 2003;26:793-799. 84. Kupfer DJ, Spiker DG, Coble PA, Neil JF, Ulrich R, Shaw DH. Sleep and treatment prediction in endogenous depression. Am J Psychiatry 1981; 138: 429434. 85. Kupfer DJ, Thase ME. The use of the sleep laboratory in the diagnosis of affective disorders. Psychiatr Clin North Am 1983; 6: 325. 86. Kupfer DJ, Wyatt RJ, Scott J, Snyder F. Sleep disturbance in acute schizophrenic patients. Am J Psychiatry 1970; 126: 12131223. 87. Lapierre O, Montplaisir J, Lamarre M, et al: The effect of gamma-hydroxybutyrate on nocturnal and diurnal sleep of normal subjects: further considerations on REM sleep-triggering mechanisms. Sleep, 1990; 13: 24-30. 88. Leger D, Guilleminault C, Bader G, et al: Medical and socio-professional impact of insomnia. Sleep 2002;25:625-629. 89. Leger D, Guilleminault C, Dreyfus JP, et al: Prevalence of insomnia in a survey of 12,778 adults in France. J Sleep Res 2000;9:35-42. 90. Li J, Stokes SA, & Woeckener A: A tale of novel intoxication: A review of the effects of gammahydroxybutyric acid with recommendations for management. Ann Emerg Med 1998; 31:729736. 91. Li RH, Wing YK, Ho SC, et al: Gender differences in insomnia: A study in the Hong Kong Chinese population. J Psychosom Res 2002;53:601-609. 92. Lichstein KL, Durrence HH, Taylor DJ, et al: Quantitative criteria for insomnia. Behav Res Ther 2003;41:427-445. 93. Lichstein KL, Riedel BW, Wilson NM, et al: Relaxation and sleep compression for late-life insomnia: A placebo-controlled trial. J Consult Clin Psychol 2001;69:227-239. 94. Lobo BL, Greene WL: Zolpidem: Distinct from triazolam? Ann Pharmacother 31/5: 625-632, 1997. 95. Maes M, Vandoolaeghe E, Desnyder R: Efficacy of treatment with trazodone in combination with pindolol or fluoxetine in major depression. J Affect Disord, 1996; 41/3: 201-210. 96. Martens J, Banditt P: Simultaneous determination of midazolam and its metabolites 1hydroxymidazolam and 4-hydroxymidazolam in human serum using gas chromatographymass spectrometry. J Chromatogr B Biomed Appl, 1997; 692/1: 95-100. 97. McCrae CS, Lichstein KL: Secondary insomnia: A heuristic model and behavioral approaches to assessment, treatment, and prevention. Appl Prev Psychol 2001;10:107-123. 98. McCurry SM, Logsdon RG, Vitiello MV, Teri L Treatment of sleep and nighttime disturbances in Alzheimer's disease: a behavior management approach. Sleep Med, 2006; 5(4):373-377. 99. Mealy NE, Casantaner R, Martin L et al. Two new insomnia drugs promising in phase III. Psychotropic Drugs. Drugs Future 2002; 27: 995-1027. 100. Medori, R., Tritschler, H-J., at el. "Fatal Familial Insomnia, a Prion Disease with a Mutation at Codon 178 of the Prion Protein Gene" New England Journal of Medicine, 1992; 326 (7): 444-449. 101. Mehl RC, O'Brien LM, Jones JH, Dreisbach JK, Mervis CB, Gozal D. Correlates of sleep and pediatric bipolar disorder. Sleep, 2006; 29(2) 193-7. 102. Mellman TA, Unde TW. Electroencephalographic sleep in panic disorder. A focus on sleep-related panic attacks. Arch Gen Psychiatry 1989; 46: 178184.

102

103. Mendelson WB. Human sleep: research and clinical care. New York: Plenum Publishers, 1987; 323 342. 104. Mitchell V, Grnage C, Black A, Train J: A comparison of midazolam with trimeprazine as an oral premedicant for children. Anesthesia 52/5: 416-421, 1997. 105. Moldofsky H, Saskin P, Lue FA. Sleep and symptoms in fibrositis syndrome after a febrile illness. J Rheumatol 1988; 15: 17011704. 106. Moldofsky H, Tullis C, Lue FA. Sleep related myoclonus in rheumatic pain modulation disorder (fibrositis syndrome). J Rheumatol 1986; 13: 614617. 107. Monaco V, Bonfante A: Long-term use of doxefazepam, a new hypnotic benzodiazepine. Curr Ther Res 37: 626-647, 1985. 108. Monod N, Guidasci S. Sleep and brain malformation in the neonatal period. Neuropaediatrie 1976; 7: 229249. 109. Montplaisir J, Walsh J, Malo JL. Nocturnal asthma: features of attacks, sleep and breathing patterns. Am Rev Respir Dis 1982; 125: 1822. 110. Mori M, Kitazumi K, Nogoushi H & al: Electroencephalographic effects of CL284.846, a new nonbenzodiazepine sedative-hypnotic, in rabbits. Jpn J Pharmacol 71 (suppl.1): 181P (abst.P491), 1996. 111. Morin CM, Blais FC, Savard J: Are changes in beliefs and attitudes about sleep related to sleep improvements in the treatment of insomnia? Behav Res Ther 2002;40:741-752. 112. Morin C.M., Culbert J.P., Schwartz S.M.: Nonpharmacological interventions for insomnia: A metaanalysis of treatment efficacity. Am J Psychiatry 1994;151:1172-1180. 113. Morin CM, Colecchi C, Stone J et al., Behavioral and pharmacological therapies for late-life insomnia: a randomized controlled trial. JAMA; 1999:281(11):991-999. 114. Morin C.M., Espie C.A.: Insomnia: A Clinical Guide to Assessement and Treatment. New York, Kluwer Academic/Plenum 2003. 115. National Institutes of Health: NIH releases statement on behavioral and relaxation approaches for chronic pain and insomnia. Am Fam Physician 1996;53:1877-1880. 116. Nausieda PA. Central stimulant toxicity. In: Vinken PJ, Bruyn GW, eds. Handbook of clinical neurology. Amsterdam: Elsevier-North Holland, 1979; 37: 223297. 117. Nofzinger EA. Functional neuroimaging of sleep. Semin Neurol. 2005;25:9-18. 118. Nowlin JB, Troyer WG Jr, Collins WS, et al. The association of nocturnal angina pectoris with dreaming. Ann Intern Med 1965; 63: 10401046. 119. Oelschlger H, Volke J, Vetter MB, et al: Elektroanalytische Untersuchungen an einem neuen Benzodiazepin: [6-(2-Chloro-phenyl-2-(4-methyl-1-piperazinyl methylen)-8-nitro-2H imidazol[1, 2-a][1, 4]benzodiazepin-1(4H)-on (VO) (Loprazolam) und Gehaltsbestimmung seiner Arzneiformen. Arch Pharmazie 323(7): 411-415, 1990. 120. Ohayon MM: Epidemiology of insomnia: What we know and what we still need to learn. Sleep Med Rev 2002;6:97-111. 121. Ohayon MM, Partinen M: Insomnia and global sleep dissatisfaction in Finland. J Sleep Res 2002;11:339-346. 122. Ohayon MM, Roth T: What are the contributing factors for insomnia in the general population? J Psychosom Res 2001;51:745-755. 123. Ohayon MM, Roberts RE: Comparability of sleep disorders diagnoses using DSM-IV and ICSD classifications with adolescents. Sleep 2001;24:920-925. 124. Ohayon MM, Zulley J, Guilleminault C, et al: How age and daytime activities are related to insomnia in the general population: Consequences for older people. J Am Geriatr Soc 2001; 49:360366. 125. Orr WC. Gastrointestinal disorders. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC, eds. Principles and practice of sleep medicine. Philadelphia: WB Saunders, 1989; 622629. 126. Orr WC, Johnson LF, Robinson MG. Effect of sleep on swallowing, esophageal peristalsis, and acid clearance. Gastroenterology 1984; 86: 814819. 127. Oswald I. Sleep and dependence on amphetamine and other drugs. In: Kales A, ed. Sleep: physiology and pathology. Philadelphia: Lippincott, 1969; 317330 128. Patat A, Le Coz F, Thebault C & al: Effects of zopiclone, zolpidem and flunitrazepam on nocturnal psychomotor and cognitive functions in normal young subjects. Eur Neuropsychopharmacol 6 (suppl 3): 101 (abst P-8-5), 1996.

103

129. Perault MC, Chapelle G, Bouquet S & al: Pharmacokinetic and pharmacodynamic study of suricloneimipramine interaction in man. Fund Clin Pharmacol 8/3: 251-255, 1994. 130. Pokorny AD. Sleep disturbances, alcohol, and alcoholism: A review. In: Williams RL, Karacan I, eds. Sleep disorders. Diagnosis and treatment. New York: John Wiley & Sons, 1978; 233260. 131. Priest RG, Terzano MG, Parrino L, Boyer P: Efficacy of zolpidem in insomnia. Eur Psychiatry 12 (suppl.1): 5s-14s, 1997. 132. Rascle C, Thomas P, Maron M & al: Zolpidem: un test pharmacologique dans la catatonie. L'Encphale XXIV/2: 160-161, 1998. 133. Regestein QR. Specific effects of sedative/hypnotic drugs in the treatment of incapacitating chronic insomnia. Am J Med 1987; 83: 909916. 134. Regestein QR, Reich P. Incapacitating childhood-onset insomnia. Compr Psychiatry 1983; 24: 244 248. 135. Reynolds CF, Taska LS, Sewitch DE, et al. Persistent psychophysiologic insomnia: Preliminary research diagnostic criteria and EEG sleep data. Am J Psychiatry 1984; 141: 804805. 136. Reynolds CF, Kupfer DJ. Sleep research in affective illness: state of the art circa 1987. Sleep 1987; 10: 199215. 137. Reynolds CF 3d, Shaw DM, Newton TF, Coble PA, Kupfer DJ. EEG sleep in outpatients with generalized anxiety: a preliminary comparison with depressed outpatients. Psychiatry Res 1983; 8: 8189. 138. Roehrs T, Kribbs N, Zorick F, Roth T. Hypnotic residual effects of benzodiazepines with repeated administration. Sleep 1986; 9: 309316. 139. Roehrs T, Hyde M, Blaisdell B, Greenwald M, Roth T. Sleep loss and REM sleep loss are hyperalgesic. Sleep 29(2) 145-51 (2006). 140. Rosa RR, Bonnett MM, Kramer M. The relationship of sleep and anxiety in anxious subjects. Biol Psychol 1983; 16: 119126. 141. Rosen AS, Fourni p, Darwish M & al: Zaleplon pharmacokinetics and absolute bioavailability. Biopharm Drug Dispos 20: 171-175, 1999. 142. Rundell OH, Williams HL, Lester BK. Sleep in alcoholic patients: Longitudinal findings. In: Gross MM, ed. Alcohol intoxication and withdrawal. IIIb. Studies in alcohol dependence. New York: Plenum Press, 1977; 389402. 143. Saletu B, Lippler I, Grnberger J: Nocturnal traffic noise and sleep. Effects and counter-effects by oxazolam. Arzneim Forsch 30: 1231, 1980. 144. Sano H, Itoh H. Idiopathic insomnia, Department of Psychiatry, Jikei University School of Medicine. Nippon Rinsho 1998 Feb;56(2):361-4. 145. Saskin P, Moldofsky H, Lue FA. Sleep and post-traumatic rheumatic pain modulation disorder (fibrositis syndrome). Psychosomatic Med 1986; 48: 319323. 146. Sateia MJ: Epidemiology, consequences, and evaluation of insomnia. In Lee-Chiong TL, Sateia MJ, Carskadon MA (eds): Sleep Medicine. Philadelphia, Hanley and Belfus, 2002, pp 151-160. 147. Sateia MJ, Doghramji K, Hauri PJ, et al: Evaluation of chronic insomnia. Sleep 2000;23:243-308. 148. Saum CA, Inciardi JA: Rohypnol misuse in the United States. Subst Use Misuse 32/6: 723-731, 1997. 149. Savard J, Morin C: Insomnia. In Antony MM, Barlow DH (eds): Handbook of Assessment and Treatment Planning for Psychological Disorders. New York, Guilford, 2002, pp 523-555. 150. Scavone JM, Greenblatt DJ, Harmatz JS & al: Pharmacokinetics and pharmacodynamics of diphenhydramine 25mg in young and elderly volunteers. J Clin Pharmacol 38/7: 603-609, 1998. 151. Schroeder JS, Motta J, Guilleminault C. Hemodynamic studies in sleep apnea. In: Guilleminault C, Dement WC, eds. Sleep apnea syndromes. New York: Alan R. Liss, 1978; 177196. 152. Segawa K, Mabuchi C, Shiozawa Z, Nakazawa S. The nocturnal intragastric pH in EEG sleep stages in peptic ulcer patients. Gastroenterol (Jpn) 1977; 12: 16. 153. Segawa K, Nakazawa S, Tsukamoto Y, et al. Peptic ulcer is prevalent among shift workers. Dig Dis Sci 1987; 32: 449453. 154. Sekine M, Chandola T, Martikainen P, Marmot M, Kagamimori S. Work and family characteristics as determinants of socioeconomic and sex inequalities in sleep: The Japanese Civil Servants Study. Sleep 29(2) 206-16 (2006).

104

155. Sennesael J, Verbeelen D, Vanhaelst L & al: Pharmacokinetics of intravenous and oral chlordesmethyl-diazepam in patients on regular hemodialysis. Eur J Clin Pharmacol 41: 65-68, 1991. 156. Simionescu V, Simionescu O, Brnzei R. Tulburarea obsesiv-compulsiv prin prisma psihiatriei biologice. Vol 1, Casa de Editur Venus, Iasi, 2002; 106-97. 157. Simionescu V, Simionescu Roxana, Simionescu Radu. Dopamina n Neuropsihiatrie.CD inclus. Edit PIM, 2006; 110-3. 158. Simionescu V., Simionescu O., Sava C., Luca R., Simionescu R., Caraba M. Melatonina n alcoolismul cronic. Conferinta Naional de Psihiatrie, Miercurea Ciuc, iunie 2006. 159. Singer C, Tractenberg RE, Kaye J et al. (2003), A multicenter, placebo-controlled trial of melatonin for sleep disturbance in Alzheimer's disease. Sleep 26(7):893-901. 160. Skamoto T, Uchimura N, Mukai M & al: Efficacy of L-846, an ultra-short-acting non-benzodiazepine sleep inducer, in patients with sleep disturbances: Evaluation by polysomnography. Jpn J Neuropsychopharmacol 19/10: 935-945, 1997. 161. Smith M.T., Perlis M.L., Park A., et al: Comparative meta-analysis of pharmacotherapy and behavior therapy for persistent insomnia. Am J Psychiatry 2002;159:5-11. 162. Spiegel R, Phillips R. REM arousal insomnia, a hypothesis. In: Levin P, Koella WP, eds. Sleep 1974. Basel: Karger, 1975; 464467. 163. Spielman AJ. Assessment of insomnia. Clin Psychol Rev 1986; 6: 1125. 164. Spielman AJ, Saskin P, Thorpy MJ. Treatment of chronic insomnia by restriction of time in bed. Sleep 1987; 10(1): 4556. 165. Spielman AJ, Yang C, Glovinsky PB: Assessment techniques for insomnia. In Kryger MH, Roth T, Dement WC (eds): Principles and Practice of Sleep Medicine, 3rd ed. Philadelphia, WB Saunders, 2000, pp 1239-1250. 166. Spinazzi R, Andreis PG, Rossi GP, Nussdorfer GG. Orexins in the regulation of the hypothalamicpituitary-adrenal axis. Pharmacol Rev (2006) 58 (1) 46-57. 167. Stacher G, Presslich B, Starker H. Gastric acid secretion and sleep stages during natural night sleep. Gastroenterology 1975; 68: 14491455. 168. Stirling LC, Kurowska A, Tookman A: The use of phenobarbitone in the management of agitation and seizures at the end of life. J Pain Symptom Manage 17/5: 363-368, 1999. 169. Streisand JB, Jaarsma RL, Gay MA & al: Oral transmucosal etomidate in volunteers. Anesthesiology 88: 89-95, 1998. 170. Strm S, Pettersson R, Andersson G: Internet-based treatment for insomnia: A controlled evaluation. J Consult Clin Psychol 2004;72:113-120. 171. Sugerman JL, Stern J, Walsh JK. Waking function in psychophysiological and subjective insomnia [abstract]. In: Chase MH, Webb WB, Wilder-Jones R, eds. Sleep research. Los Angeles, California: Brain Information Service/Brain Research Institute, 1984; 13: 169. 172. Sussman N. Anxiety disorders. Psychiatr Ann 1988; 18: 134189. 173. Sutton DA, Moldofsky H, Badley EM: Insomnia and health problems in Canadians. Sleep 2001;24:665-670. 174. Thase ME. Correlates and consequences of chronic insomnia. Gen Hosp Psychiatry. 2005;27:100112.Toner LC, Tsambiras BM, Catalano G & al: Central nervous system side effects associated with zolpidem treatment. Clin Neuropharmacol 23/1: 54-58, 2000. 175. The National Institutes of Health (NIH) Consensus Development Program. NIH state-of-the-science conference statement: manifestations and management of chronic insomnia in adults. Final statement. August 18, 2005. Available at: http://consensus.nih.gov/2005/2005 Insomnia SOS 026html.htm Accessed September 6, 2007. 176. Tyrer SP, Lauder J, Michie MH & al: The effect of trazodone in depressed and non-depressed patients in chronic pain. Eur Psychiatry 11 (suppl. 4): 359s, 1996. 177. Uhde TW, Roy-Byrne P, Gillin JC, et al. The sleep of patients with panic disorder: A preliminary report. Psychiatry Res 1985; 12: 251259. 178. USAN Council. Estazolam. Clin Pharmacol Ther 47: 771, 1990. 179. Valciukas JA, Lilis R, Eisinger J, Blumberg WE, Fischbein A, Selikoff IJ. Behavioral indicators of lead neurotoxicity: Results of a clinical field survey. Int Arch Occup Environ Health 1978; 41: 217236.

105

180. van Kammen DP, van Kammen WB, Peters JL, et al. CSF MHPG, sleep and psychosis in schizophrenia. Clin Neuropharmacol 1986; 9(Suppl 4): 575577. 181. van Kammen WB, Peters JL, Goetz KL, Neylan TC, van Kammen DP. Diminished slow wave sleep and ventricular enlargement in schizophrenia. Schizophrenia Res 1988; 1: 164165. 182. van Moffaert M, Pilate C: Zopiclone in the treatment of insomnia in depressed patients. Eur Psychiatry 10 (suppl 3): 167S-172S, 1995. 183. Velissaris D, Solomou E, Kalogeropoulos A, Georgiopoulou V, Thomopoulos C, Karatza C.: Sleep disorders and brain MRI as early indicators of subclinical hepatic encephalopathy. Hepatogastroenterology 53(67) 51-4 (2006). 184. Von Blaschke G, Kley H, Mller W: Razemattrennung der Benzodiazepine Camazepam und Ketazolam und Rezeptorbindung der Enantiomeren. Arzneim Forsch 36: 893-894, 1986. 185. Von Mielke L, Breinbauer B, Schubert M & al: Vergleich des Wirkung von oral appliziertem Dikaliumclorazepat und Nordazepam auf die properative Angst. Anesthesiol Reanimat 20/6: 144-148, 1995. 186. Walsh JK, Nau SD, Sugerman J. Multiple sleep latency test findings in five diagnostic categories of insomnia [abstract]. In: Chase MH, Webb WB, Wilder-Jones R, eds. Sleep research. Los Angeles, California: Brain Information Service/Brain Research Institute, 1984; 13: 173. 187. Walsh JK, Pollack CP, Scharf MB & al: Lack of residual sedation following middle-of-the-night zaleplon administration in sleep maintenance insomnia. Clin Neuropharmacol 23/1: 17-21, 2000. 188. Watson R, Hartmann E, Schildkraut JJ. Amphetamine withdrawal: affective state, sleep patterns, and MHPG excretion. Am J Psychiatry 1972; 129: 263269. 189. Welstein L, Dement W, Redington D, Guilleminault C, Mitler M. Insomina in the San Francisco Bay area: A telephone survey. In: Guilleminault C, Lugaresi E, eds. Sleep/wake disorders: natural history, epidemiology, and long-term evolution. New York: Raven Press, 1983; 7386. 190. Weston SI, Japp M, Partridge J, et al: Collection of analytical data for benzodiazepines and benzophenones. J Chromatog 538: 277-284, 1991. 191. WHO Drug Information 11/2: 26-27, 1997. 192. Williams HL, Salamy A. Alcohol and sleep. In: Kissin B, Begleiter H, eds. The biology of alcoholism. New York: Plenum Press, 1972; 435483. 193. Wolfe Rathman TL, Sleevi MC, et al: Synthesis and anticonvulsant activity of some new 2-substituted 3-aryl-4(3H)-quinazolinones. J Med Chem 33: 161-166, 1990. 194. Zaleplon. WHO Drug Information, vol. 8 (4): 259-260.1994. 195. Zarcone VP. Sleep and alcoholism. In: Chase M, Weitzman ED, eds. Sleep disorders: Basic and clinical research. Advances in sleep research. New York: Spectrum, 1983; 6: 319333. 196. Zarcone VP. Sleep and schizophrenia. In:Williams RL, Karacan I, Moore CA, eds. Sleep disorders; diagnosis and treatment. New York: John Wiley, 1988; 165188. 197. Zarcone VP Jr, Benson KL, Berger PA. Abnormal REM latencies in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1987; 44: 4548. 198. Zyss T, Szymusik A: Efficacy and safety of Zopiclone treatment in outpatients with chronic insomnia. Eur Neuropsychopharmacol 8 (suppl.2): S318 (Abst.P.6.072), 1998. 199. Yaggi HK, Araujo AB, McKinlay JB. Sleep duration as a risk factor for the development of type 2 diabetes. Diabetes Care 29(3) 657-61 (2006). 200. Yves E, Morin C, Cervena K, et al: Family studies in insomnia. Sleep 2003;26:A304.

106

II. T U L B U R R I D E S O M N LEGATE DE RESPIRAIE


Daniela BOITEANU Tulburrile de somn determinate de disfunciile aparatului respirator sunt bine reprezentate n hipnopatologie. Disfunciile respiratorii generatoare de tulburri hipnice pot fi localizate la diverse niveluri: sistemul nervos de comand al respiraiei, cuca toracic, musculatura respiratorie efectoare, cile respiratorii superioare i inferioare, .a.. n tabelul IV sunt redate principalele sindroame aparinnd patologiei hipno-respiratorii i entitile lor clinice, dup clasificarea ICSD-2. Tabel IV II. TULBURRILE DE SOMN LEGATE DE RESPIRAIE A. SINDROAMELE APNEEI CENTRALE DE SOMN 1. Apneea primar central de somn 2. Alte apnei centrale de somn date de condiii medicale a- Patternul respiraiei Cheyne-Stokes b- Respiraia periodic la altitudini mari c- Apeea central de somn dat de alte condiii medicale 3. Apneea central de somn dat de droguri sau substane 4. Alte apnei de somn legate de tulburri ale respiraiei 5. Apneea infantil primar de somn (apneea primar de somn a nou-nscutului) B. SINDROAMELE APNEEI OBSTRUCTIVE DE SOMN 1. Apneea obstructiv de somn a adultului 2. Apneea obstructiv de somn a copilului C. SINDROAMELE HIPOVENTILAIE/HIPOXEMIE LEGATE DE SOMN 1. Hipoventilaia alveolar idiopatic non-obstructiv legat de somn 2. Sindromul hipoventilaiei alveolare centrale congenitale 3. Hipoventilaia/hypoxemia din somn dat de condiii medicale a- Dat de patologia parenchimului pulmonary sau vascular b- Dat de obstrucia cilor aeriene inferioare c- Dat de bolile esuturilor neuromusculare respiratorii sau ale toracelui D. ALTE TULBURRI ALE RESPIRAIEI LEGATE DE SOMN Apneea de somn/tulb.respiratorii legate de somn, nespecificate Datorit prticularitilor sale morfo-funcionale i complexitii aspectelor fiziopatologice, n prezentarea tulburrilor de somn legate de respiraie nu vom urmri ntocmai clasificarea ICSD-2, ci vom analiza de o manier original aproape toate entitile nosologice expuse n tabelul IV, astfel nct s oferim cititorului modalitatea pragmatic, clinic, de abordare a acestui vast capitol al hipnopatologiei. Pentru buna nelegere a manifestrilor respiratorii din timpul somnului este necesar precizarea noiunii de apnee de somn, unul din termenii care mpletesc aspecte ale hipnopatologiei i pneumopatologiei. 107

APNEEA DE SOMN Dei sunt cunoscute de mult timp, tulburrile respiratorii din timpul somnului au devenit relativ recent obiectul unor studii sistematice. Cercettori americani (Burwell i col, 1956), francezi (Gastault i col., 1965) i germani (Jung i Kuhlo, 1965) au efectuat studiul poligrafic al somnului la pacienii cu sindrom Pickwick, punnd n eviden episoade repetate de oprire a respiraiei. Sindromul Pickwick asociaz obezitate, somnolen diurn, respiraie periodic n timpul somnului, insuficien respiratorie i insuficien cardiac dreapt i a fost descris n 1956 de ctre Burwell i col. prin similitudine cu personajul Joe din nuvela Documentele postume ale Clubului Pickwick (publicat de Charles Dickens n 1836). Ulterior, Guilleminault i col. (1976) au identificat i descris sindromul de apnee n somn de tip obstructiv ca o nou entitate patologic. n timpul somnului, permeabilitatea cilor aeriene superioare este meninut de echilibrul dintre muchii dilatatori ai acestora i presiunea intraluminal negativ din timpul inspirului. Apneile se produc prin ngustarea de diferite grade a cilor respiratorii superioare determinat fie de scderea tonusului musculaturii respective, fie de un viciu anatomic rino-oro-faringian. Diminuarea tonusului muschilor dilatatori ai faringelui duce la reducerea calibrului cailor aeriene superioare, cresterea rezistentei acestora la fluxul aerian i obstrucia lor total (apnee) sau parial (hipopnee). Fenomenele obstructive rezultate realizeaz n ambele cazuri deplasarea cu dificultate a aerului ventilat, genernd vibraia prilor moi i sforitul caracteristic nsoit de perioade de oprire a respiraiei cu durate i frecvene variabile. Definiii Clinic, sindromul de apnee n somn de tip obstructiv (SAOS) este definit prin aparitia repetata a unor episoade de obstructie completa sau partiala a cailor respiratorii superioare in timpul somnului, asociata cu sforait puternic si somnolenta diurna. Apneea a fost definita ca fenomen de oprire totala a fluxului aerian naso-bucal cu durata mai mare de 10 secunde, asociata deobicei cu scaderea saturatiei oxigenului arterial si fragmentarea somnului. Hipopneea este reducerea cu cel putin 30% a fluxului aerian, cu durata de cel putin 10 secunde, insotita de scaderea saturatiei arteriale a oxigenului cu minimum 3% sau de o microtrezire (arousal) semnalata de aparitia undelor alfa pe traseul EEG. Indicele de apnei-hipopnei (AHI) reprezint numrul mediu de apnei i hipopnei nregistrat pe ora de somn i este un criteriu de diagnostic i de apreciere a severitii bolii. Diagnosticul de sindrom de apnee n somn (SAS) se stabileste atunci cnd pacientul are simptome clinice, cel mai frecvent fiind somnolenta diurn, i un indice de apnei-hipopnei mai mare de 5 pe ora de somn. Odata cu perfecionarea metodelor de analiz a traseelor polisomnografice, s-au identificat i definit noi elemente care marcheaz creterea efortului ventilator n timpul somnului, de exemplu trezirea produs de creterea efortului respirator (respiratory effort-related arousal = RERA). Lund n calcul i aceste elemente, se determin indicele

108

de tulburri respiratorii (respiratory disturbance index = RDI) care caracterizeaz mai n detaliu afeciunea respiratorie asociat somnului. Indicele de tulburri respiratorii (RDI) se calculeaz prin nsumarea numrului de apnei, hipopnei, treziri produse de creterea efortului ventilator (RERA) i alte evenimente respiratorii raportate la ora de somn. Folosind acest indice, diagnosticul SAOS se stabileste in prezenta unui RDI mai mare de 5 pe ora, la un pacient cu somnolen diurn. Microtrezirea este reacia de trezire cortical recunoscut pe electroencefalogram, ce apare la sfritul unei apnei ca rspuns al sistemului nervos central la hipoxemia arterial, la activarea simpatic i creterea tensiunii arteriale. Trezirea apare ca necesitate dup o perioad de apnee, pentru a restabili tonusul muchilor dilatatori ai cilor respiratorii superioare i a permite reluarea respiraiei. Clasificare n funcie de prezena sau absena efortului ventilator n timpul opririi temporare a respiraiei, apneile se clasific n : 1. apnei obstructive, cele mai frecvent ntlnite 2. apnei centrale 3. apnei mixte, cu debut de tip central si sfarsit obstructiv sau invers. 1. Apneea obstructiva se caracterizeaza prin oprirea totala a fluxului aerian nasobucal cu persistenta efortului ventilator (prezenta miscarilor respiratorii toracoabdominale vizibile clinic i pe nregistrarea polisomnografic). Dei cile respiratorii superioare sunt blocate sau parial obstruate, efortul inspirator diafragmatic continu n timpul apneei, n vederea ndeprtrii obstacolului i relurii respiraiei.

Fig.28 nregistrare polisomnografic a unor episoade de apnee obstructiv;

109

Episoadele repetate de obstructie partiala sau totala a cailor aeriene nazofaringiene in cursul somnului pot produce oprirea tranzitorie a respiratiei, insotita de efort inspirator costo-diafragmatic, scaderea presiunii subglotice, sforait, hipoventilatie alveolara si desaturarea oxigenului arterial. Ingusterea cailor respiratorii la pacientii cu apnee de somn se realizeaza deobicei la nivel orofaringian, ca urmare a scaderii marcate a tonusului muschilor dilatatori ai faringelui care in conditii normale asigura permeabilitatea cailor aeriene superioare in timpul inspirului. Deasemeni, obstructia poate fi secundara unor malformatii maxilo-mandibulare (micrognaie, retrognaie), hipertrofii amigdaliene si adenoidiene sau unor modificari ale partilor moi faringiene din acromegalie, mixedem, obezitate, etc. Apneea se nsoete deobicei de o reducere a saturaiei arteriale a oxigenului i de scderea progresiv a oxigenului tisular. Hipoxia indus de apnee provoac eliberare de catecolamine ale cror proprieti activatoare asupra formaiei reticulate ascendente determin reacia de trezire (adeseori vizibil numai pe electroencefalogram) care restabilete tonusul muscular normal, permind reluarea pentru scurt timp a respiraiei. Odat cu reinstalarea somnului, ciclul fenomenelor respiratorii obstructive se repet, determinnd noi ntreruperi i fragmentri ale somnului. 2. Apneea central se caracterizeaza prin absenta simultana a fluxului aerian naso-bucal i a miscarilor respiratorii toraco-abdominale. n comparaie cu apneile obstructive, cele de origine central sunt mult mai rare. Ele se produc mai frecvent n timpul somnului cu unde lente (non-REM) i au la baz alterri ale sistemului de reglare i control metabolic al respiraiei. Spre deosebire de apneea obstructiva in care activitatea muschilor inspiratori continu, accentund presiunea intratoracic negativ, apneea centrala de somn nu se insoete de efort ventilator. Diferenierea ntre apneile de tip obstructiv si cele centrale se poate face numai prin polisomnografie (PSG) care nregistreaza continuu micrile respiratorii toraco-abdominale.

Fig.29 nregistrare polisomnografic a unor apnei centrale

110

Fiziopatologic, apneea de tip central se caracterizeaz prin faptul c eferenele nervoase ctre toi muchii respiratori sunt abolite temporar. Fiind o disfunctie neuronala, este foarte diferita de apneea obstructiva care este un blocaj mecanic, cu toate ca efectele sunt similare. Episoadele recurente de apnee nu sunt nsoite de efort respirator, pacienii avnd un defect n controlul respiraiei sau n funcia neuromuscular. Apneile nocturne de origine central, au cile aeriene permeabile, se nsoesc adesea de insomnie i pot provoca somnolen diurn excesiv. Apneile centrale apar att la vrstnici, adeseori asociate cu insufuciena cardiac, precum i la prematuri sau nounscui la termen. Apneile centrale care produc desaturri importante ale oxigenului i episoade de aritmie cardiac par a fi implicate n sindromul morii subite a sugarului. Deasemeni, apneile centrale sunt implicate n episoadele de aritmie cardiac sever survenite n timpul somnului la persoanele n vrst. 3. Apneea mixt, ncepe ca apnee central, fr micri respiratorii, urmat de o component obstructiv. Succesiunea evenimentelor poate fi stabilit prin nregistrare polisomnografic. Cele dou componente ale apneei mixte realizeaz un tablou simptomatic complex determinat de consecinele funcionale i umorale ale opririi periodice a respiraiei.

Fig.30 nregistrare polisomnografic a unei apnei mixte

111

II.A SINDROMUL APNEEI CENTRALE DE SOMN

Oprirea respiraiei n timpul somnului se poate produce prin obstrucia cilor aeriene superioare (apneea obstructiv), prin absena temporar a efortului ventilator (apneea central) sau prin asocierea celor dou mecanisme. Termenul de apnee central definete cteva modele respiratorii care includ oprirea efortului ventilator; el nu denumete o singur afeciune i nu are numai o singur cauz (de ex., respiraia Cheyne-Stokes, respiraia periodic la altitudine i apneea central de somn idiopatic). Aceast afeciune este ntlnit mai ales la vrstnici, dar poate apare practic la orice vrst, fiind mai frecvent ntlnit la brbai. Definiie Apneea de somn de tip central este caracterizat prin episoade repetitive de oprire a respiraiei n somn, cu durat mai mare de 10 secunde n care lipsete efortul ventilator. Majoritatea pacienilor cu apnei centrale prezint concomitent i apnei obstructive. Fiziopatologie nregistrrile polisomnografice au demonstrat c n timpul unei apnei centrale activitatea electromiografic a muchilor respiratorii este absent, dar revine la normal odat cu reluarea respiraiei. Din totalul pacienilor apneici investigai n laboratoarele de somn, numai 10% au predominant apnei centrale. Pacienii cu apnee central de somn pot respira normal n stare de veghe; n schimb, orice persoan cu hipoventilaie n stare de veghe va prezenta hipoventilaie nocturn nsoit de apnei centrale. n timpul apneei centrale, indiferent de cauza care a produs-o, electromiograma muchilor respiratori nu nregistreaz nicio activitate pn la sfritul apneei cnd activitatea muscular se reia. Aceasta implic faptul c influxul nervos efector ce comand muchii respiratori lipsete periodic i se reia la sfritul pauzelor. n concluzie, apneea central reprezint pierderea stimulului inspirator.

Fig.31 nregistrare polisomnografic a unei apnei centrale

112

Clasificri n funcie de cauzele care au dus la apariia lor, apneile centrale au fost mprite n trei categorii: apnei produse prin instabilitatea controlului respiraiei, - apnei centrale de adormire, - apnei din insuficiena respiratorie hipercapnic, - apneea central de somn idiopatic, - respiraia Cheyne-Stokes, apnei centrale produse de stimuli din cile respiratorii superioare, apnei din afeciuni neurologice. a) Apnei centrale produse prin instabilitatea controlului respiraiei Apneile centrale de adormire Principalul stimul al respiraiei n somn este presiunea arterial a CO2 (Pa CO2). La trecerea din starea de veghe la stadiul 1 sau 2 de somn, nivelul CO2 care era suficient pentru a stimula respiraia poate scdea sub limita de eficien i se produce apneea. n timpul acesteia, CO2 se acumuleaz i cnd depete un anumit prag, declaneaz reluarea respiraiei. Odat ce somnul se stabilizeaz, aceste oscilaii dispar i respiraia devine ritmic sub control metabolic. Apnei centrale din insuficiena respiratorie hipercapnic Prezena hipercapniei duce la scderea sensibilitii chemoreceptorilor la CO2 i la apariia apneilor prin diminuarea stimulrii acestora, mai evident n somn cnd pacienii hipoventileaz. n aceast categorie intr bolnavii cu hipoventilaie alveolar central (sindromul Ondine) i cei cu obezitate-hipoventilaie (sindromul Pickwick) la care, n timpul somnului, hipoxia i hipercapnia sunt accentuate de prezena apneilor. Apneea central de somn idiopatic n contrast cu pacienii hipercapnici, cei cu apnee central idiopatic prezint o cretere a rspunsului ventilator la CO2 i PaCO2 sczut n stare de veghe. Explicaia apneei n somn este rspunsul modificat la CO2 al chemoreceptorilor, asociat probabil cu ali factori ca volumul pulmonar, mecanoreceptorii din peretele toracic, presiunea sanguin, etc. Respiraia Cheyne-Stokes Insuficiena cardiac congestiv este asociat cu respiraie periodic n stare de veghe i n timpul somnului. Respiraia Cheyne-Stokes este un model ventilator n care amplitudinea respiraiilor crete apoi scade progresiv pn la apnee sau hipopnee dup care respiraia se reia dup acelai model cresctor-descresctor care se repet. Acest model respirator este determinat de asocierea a doi factori: - creterea timpului de circulaie sanguin datorit insuficienei cardiace - creterea rspunsului ventilator la CO2. Pentru apariia respiraiei Cheyne-Stokes este necesar prezena ambilor factori, ceea ce explic de ce severitatea insuficienei cardiace nu este determinant pentru prezena apneilor centrale.

113

Dei respiraia Cheyne-Stokes este asociat cel mai frecvent cu insuficiena cardiac congestiv, ea poate fi uneori prezent i n afeciunile neurologice cerebrovasculare.

Fig.32 Poligrafie respiratorie de somn - Respiraie Cheyne-Stokes b) Apnei centrale produse de stimuli din cile respiratorii superioare Obstrucia nazal de diferite etiologii (viroze, rinit alergic, deviaie de sept, etc) determin tulburri respiratorii n timpul somnului, cu apariia hipopneilor i apneilor, att obstructive ct i centrale. Datorit unor receptori nazali i faringieni care detecteaz fluxul de aer din timpul inspirului, obstrucia cilor respiratorii superioare determin reflex inhibiia central a respiraiei, cu apariia apneilor centrale. c) Apnei din afeciuni neurologice Numeroase afeciuni neurologice pot fi implicate n producerea apneilor centrale de somn. Tulburrile sistemului nervos autonom (vegetativ) cum sunt Sindromul ShyDrager, disautonomia familial, diabetul zaharat se asociaz frecvent cu apnei centrale. Leziunile trunchiului cerebral pot determina hipoventilaie n stare de veghe i n Somn nc din stadiile iniiale ale bolii. Astfel de situaii sunt: poliomielita, tumorile, infarctele, hemoragiile sau encefalitele care afecteaz trunchiul cerebral. Bolile neuromusculare cronice ca distrofia muscular sau miastenia gravis pot determina hipoventilatie alveolara diurna i n timpul somnului, cu apnei centrale. 114

Tratamentul hipoventilaiei nocturne cu ventilaie non-invaziv nazal poate ntrzia instalarea insuficienei respiratorii. Elemente clinice Apneea central de somn este caracterizat prin ntreruperea sau diminuarea contraciilor musculaturii inspiratorii n timpul somnului, urmat de scderea presiunii pariale a oxigenului n snge (PaO2). Pacienii cu aceast afeciune acuz frecvent insomnie i instabilitatea somnului, iar ziua somnolen excesiv i oboseal cronic. Senzaia de sufocare i uneori un inspir zgomotos trezesc pacientul de mai multe ori pe durata nopii. Unii pacienii pot fi asimptomatici, iar prezentarea lor la medic este datorat insistenelor anturajului. Sforitul poate fi prezent, dar nu este specific pentru aceast form de dissomnie intrinsec. Pot apare cefaleea matinal, reacii depresive, dificulti de memorie, tulburri de comportament i scderea libidoului. Evoluia apneei centrale de somn este dependent de severiatea factorilor subjaceni precum insuficiena cardiac i bolile cerebrovasculare. Ca i n cazul apneei obstructive de somn, obezitatea agraveaz evoluia bolii. Complicaiile hemodinamice ale sindromului includ dezvoltarea hipertensiunii sistemicei pulmonare, a tulburrilor de ritm cardiac, etc. Diagnostic Ca i n cazul SAOS, diagnosticul apneei centrale de somn presupune o nregistrare polisomnografic nocturn cu o analiz atent a efortului respirator, eventual cu msurarea presiunii intratoracice prin manometrie esofagiana. Analiza traseului polisomnografic relev prezena episoadelor de apnee central cu durata de 10-30 de secunde, urmate de reluarea brusc sau gradual a efortului respirator. Dup apneea central poate apare o perioad de hiperventilaie cu durata de 10 - 60 secunde, urmat de scderea gradat a volumului curent pn la oprirea total a respiraiei i debutul unei noi apnei. Oximetria deceleaz diferite grade de hipoxie, iar electrocardiograma poate surprinde tulburri de ritm i de conducere. La cazurile severe, electroencefalograma prezint elemente de suferine cerebral difuz. Episoadele de apnee central apar cu predilecie la tranziia din starea de veghe la cea de somn i cnd pacientul se afl n decubit dorsal. Pentru a susine diagnosticul sindromului de apnee central, este necesar prezena a peste 5 episoade pe ora de somn, cu durat mai mare de 10 secunde, n absena efortului respirator. Pentru diagnosticul respiraiei Cheyne-Stokes este necesar prezena a cel puin 3 cicluri respiratorii consecutive de tip crescendo-descrescendo i durat de 60 secunde la un pacient cu insuficien cardiac congestiv sau afeciune cerebrovascular. Avnd n vedere complexitatea cazurilor cu apnee central, este necesar o evaluare mai ampl a celorlalte aparate i sisteme. Astfel, monitorizarea Holter la acelai pacient poate surprinde tulburri de ritm cardiac n timpul somnului, iar investigaiile neurologice (echoDopler, CT, RMN .a.) pot evidenia leziuni la nivelul sistemului nervos central. Funciile cardiac i pulmonar pot fi suplimentar explorate pentru a se

115

putea preciza gradul de afectare a acestor organe. n funcie de severitatea alterrii somnului, testul MSLT poate demonstra prezena somnolenei diurne excesive. Diagnosticul diferenial al apneei centrale de somn se face n primul rnd cu apneea obstructiv, pe baza analizei traseului polisomnografic. Diferenierea este dificil n prezena apneilor mixte cu componenta dubl, obstructiv i central. Existena episoadelor apneice mixte este o caracteristic a apneei obstructive de somn. Persoanele cu narcolepsie, o dissomnie intrinsec, pot prezenta episoade apneice de cauz central. Diferenierea se mai impune i cu tulburri ale somnului precum: sindromul somnului insuficient, hipersomnia idiopatic, insomnia psihofiziologic, micrile periodice ale membrelor. Tratamentul Apneea central de somn poate fi tratat prin suplimentarea oxigenului n timpul nopii (oxigenoterapie de lung durat la domiciliu), presiune pozitiv continu nazal (CPAP), administrare de teofilina sau acetazolamid. Modalitatea terapeutic trebuie individualizat n funcie de cauza care a determinat instabilitatea respiraiei. Apneea central de somn asociat insuficieei cardiace, ca i respiraia CheyneStokes beneficiaz n primul rnd de tratamentul intensiv al insuficienei cardiace. Tratamentul apneei de somn, att central ct i obstructiv, are efecte cardiovasculare favorabile prin scderea activitii sistemului nervos simpatic i mbuntirea funciei sistolice, ceea ce poate prelungi durata de via a pacienilor cu insuficien cardiac. Dac pacientul este obez, sforie, are insuficien cardiac i apnei centrale sau respiraie Cheyne-Stokes, atunci tratamentul de prim opiune va fi CPAP. Dac apneea central nu pare a fi corelat cu o anumit etiologie (apneea central idiopatic), atunci ar putea beneficia de administrarea de acetazolamid, 250 mg de 4 ori pe zi, timp de dou sptmni.

116

Bibliografie selectiv 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. American Academy of Sleep Medicine Task Force: Sleep-related breathing disorders in adults: Recommendations for syndrome definitions and measurement technique in clinical research. Sleep 1999;22:667-689. Block A, Boysen P, Wayne J, et al: Sleep apnea, hypopnea, and oxygen desaturation in normal subjects. N Engl J Med 1979; 300:513-517. Butkov N: Atlas of Clinical Polysomnography. Vol II. Ashland, Ore, Synapse Media, 1996, pp 184189 Chan AS, Lee RW, Cistulli PA. Non-positive airway pressure modalities: mandibular advancement devices/positional therapy. Proc Am Thorac Soc. 2008 Feb 15;5(2):179-84. DeBacker WA: Central sleep apnoea, pathogenesis and treatment: An overview and perspective. Eur Respir J 1995;8:1372-1383. Dempsey JA, Skatrud JB: A sleep induced apneic threshold and its consequences. Am Rev Respir Dis 1986;133:1163-1170. Dopp JM, Reichmuth KJ, Morgan BJ. Obstructive Sleep Apnea and Hypertension: Mechanisms, Evaluation and Management. Curr Hypertens Rep. 2007 Dec;9(6):529-534. Dowdell WT, Javahari S, McGinnis W: Cheyne-Stokes respiration presenting as sleep apnea syndrome. Am Rev Respir Dis 1990; 141:871-879. Eckert DJ, Malhotra A. Pathophysiology of adult obstructive sleep apnea. Proc Am Thorac Soc. 2008 Feb 15;5(2):144-53. Gaillard J.M: Le sommeil - ses mecanismes et ses troubles. Eds. Payot Lausanne, Paris, 1990 Golbin JM, Somers VK, Caples SM. Obstructive sleep apnea, cardiovascular disease, and pulmonary hypertension. Proc Am Thorac Soc. 2008 Feb 15;5(2):200-6. Gonsalves MA, Paiva T, Ramos E, Guilleminault C: Obstructive sleep apnea syndrome, sleepiness and quality of life. Chest 2004;125:2091-2096. Guilleminault C, Tilkian A, Dement W: The sleep apnea syndromes. Annu Rev Med 1976; 27:465484. Guilleminault C, Stoohs R, Schnieder H, et al: Central alveolar hypoventilation and sleep: Treatment by intermittent positive-pressure ventilation through nasal mask in an adult. Chest 1989; 96:1210-1212. Guilleminault C, Partinen M, Hollman K, et al: Familial aggregates in obstructive sleep apnea syndrome. Chest 1995;107:1545-1551. Hanly P, Zuberi-Khakhar NS: Increased mortality associated with Cheyne-Stokes respiration in patients with congestive heart failure. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153:272-276. Hassaballa HA, Tulaimat A, Herdegen JJ, et al: The effect of continuous positive airway pressure on glucose control in diabetic patients with severe obstructive sleep apnea. Sleep Breath 2005; 9:176-180, Issa F, Sullivan C: Reversal of central sleep apnea using nasal CPAP. Chest 1986;90:165-171. Javaheri S, Parker TJ, Wexler L, et al: Effects of theophylline on sleep disordered breathing in stable heart failure: A prospective, double-blind, placebo controlled, crossover study. N Engl J Med 1996; 335:562-567. Javaheri S, Parker T, Liming J, et al: Sleep apnea in 81 ambulatory male patients with stable heart failure. Circulation 1998; 97: 2154-2159. Javaheri S: A mechanism of central sleep apnea in patients with heart failure. N Engl J Med 1999; 341:949-954. Jelic S, Padeletti M, Kawut SM, Higgins C, Canfield SM, Onat D, Colombo PC, Basner RC, Factor P, Lejemtel TH. Inflammation, Oxidative Stress, and Repair Capacity of the Vascular Endothelium in Obstructive Sleep Apnea. Circulation. 2008 Apr 14 Kasai T, Narui K, Dohi T, Yanagisawa N, Ishiwata S, Ohno M, Yamaguchi T, Momomura S. Prognosis of patients with heart failure and obstructive sleep apnea treated with continuous positive airway pressure. Chest 2008;133(3):690-6. Keller T, Hader C, De Zeeuw J, Rasche K. Obstructive sleep apnea syndrome: the effect of diabetes and autonomic neuropathy. J Physiol Pharmacol. 2007 Nov;58 Suppl 5(Pt 1):313-8.

117

25. Kryger MH, Roth T, Dement WC: Principles and Practice of SLEEP MEDICINE. Fourth Edition, 2005, Elsevier Saunders, 969-1157 26. Lange R, Hecht H: The mechanism of Cheyne-Stokes respiration. J Clin Invest 1962;41:42-52. 27. Lavie P.Insomnia and sleep-disordered breathing. Sleep Med.2007 Dec; 8 Suppl 4:S21-5. 28. Littner M, Hirshkowitz M, Davila D, et al. Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine: Practice parameters for the use of auto-titrating continuous positive airway pressure devices for titrating pressures and treating adult patients with obstructive sleep apnea syndrome. An American Academy of Sleep Medicine report. Sleep 2002;25: 143-147 29. Lopez-Jimenez F, Sert Kuniyoshi FH, Gami A, Somers VK. Obstructive sleep apnea: implications for cardiac and vascular disease. Chest. 2008 Mar;133(3):793-804. 30. Mihaltan F.D. Tulburari respiratorii din timpul somnului. Ed.Orizonturi, 2003. 31. Nagata K, Osada N, Shimazaki M, Kida K, Yoneyama K, Tsuchiya A, Yasuda T, Kimura K. Diurnal blood pressure variation in patients with sleep apnea syndrome. Hypertens Res. 2008 Feb;31(2):185-91. 32. Naughton M, Benard D, Liu P, et al: Effects of nasal CPAP on sympathetic activity in patients with heart failures and central sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:473-479. 33. Nieto FJ, Young TB, Lind BK, et al: Association of sleep-disordered breathing, sleep apnea, and hypertension in a large community-based study. JAMA 2000; 283:1829-1836. 34. Punjabi NM. The epidemiology of adult obstructive sleep apnea. Proc Am Thorac Soc. 2008 Feb 15;5(2):136-43. 35. Resnick HE, Redline S, Shahar E, et al: Diabetes and sleep disturbances: Findings from the Sleep Heart Study. Diabetes Care 2003;26:702-709. 36. Rechtschaffen A, Kales A (eds): A Manual of Standardized Terminology, Techniques and Scoring System for Sleep Stages of Human Subjects. Washington, DC, Public Health Service, U.S. Government Printing Office, 1968. 37. Saunders N.A, Sullivan C.E. Sleep and Breathing, Second Edition, Revised and Expanded, Ed.Dekker, New York, 1994 38. Seino Y, Imai H, Nakamoto T, Araki Y, Sasayama S; CHF-HOT. Clinical efficacy and cost-benefit analysis of nocturnal home oxygen therapy in patients with central sleep apnea caused by chronic heart failure. Circ J. 2007 Nov;71(11):1738-43. 39. Shahar E, Whitney CW, Redline S, et al: Sleep disordered breathing and cardiovascular disease: Crosssectional results of the Sleep Heart Health Study. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1925. 40. Sin D, Logan A, Fitzgerald F, et al: Effects of continuous positive airway pressure on cardiovascular outcomes in heart failure patients with and without Cheyne-Stokes respiration. Circulation 2000; 102:61-66. 41. Sin DD, Fitzgerald F, Parker J, et al: Risk factors for central and obstructive sleep apnea in 450 men and women with congestive heart failure. Am J Respir Crit Care Med 1999;160: 1101-1106. 42. Takama N, Kurabayashi M. Relationship between metabolic syndrome and sleep-disordered breathing in patients with cardiovascular disease-metabolic syndrome as a strong factor of nocturnal desaturation. Intern Med.2008;47(8):709-15 Epub 2008 Apr 16 43. Teramoto S, Yamaguchi Y, Yamamoto H, Hanaoka Y, Ishii M, Hibi S, Ishii T, Kume H, Ouchi Y. Cardiovascular and metabolic effects of CPAP in obese obstructive sleep apnoea patients. Eur Respir J. 2008 Jan;31(1):223-5. 44. Tsai WH, Remmers JE, Brant R, et al: A decision rule for diagnostic testing in obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:1427-1432. 45. Xie A, Wong B, Phillipson EA, et al: Interaction of hyperventilation and arousal in the pathogenesis of idiopathic central sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:489-495. 46. Yamashiro Y, Kryger MH: CPAP titration for sleep apnea using a split-night protocol. Chest 1995;107:62-66. 47. Yumino D, Bradley TD. Central sleep apnea and cheyne-stokes respiration. Proc Am Thorac Soc. 2008 Feb 15;5(2):226-36.

118

II.B SINDROMUL APNEEI OBSTRUCTIVE DE SOMN (SAOS)

EPIDEMIOLOGIE Prevalena SAOS n populaia general este de 2 - 5%. Aceast cifr este ns relativ, fiind influenat de criteriile de diagnostic, de lotul studiat i de metoda folosit. Studiile care folosesc chestionarul, polisomnografia, metode standardizate de examinare i criterii foarte bine definite de diagnostic, indic o prevalen a sindromului de apnee n somn de tip obstructiv de cel puin 2% la femei de vrst medie i de 4% la brbai de vrst medie, cu o cretere marcat a prevalenei la sforitori (se estimeaz c 8 din 11 sforitori au sindrom de apnee n somn de tip obstructiv). Mortalitatea la pacienii cu sindrom de apnee n somn cu indice de apnei i hipopnei mai mare de 20 pe or este semnificativ mai mare dect la cei din aceeai grup de vrst care nu au acest sindrom. La pacienii cu SAOS s-a constatat o frecven crescut a accidentelor rutiere datorit alterrii strii de vigilen i somnolenei excesive care determin adormire la volan. Astfel, 31% din cei care sufer de apnee obstructiv n somn au fost implicai n evenimente rutiere, fa de 6% din persoanele sntoase. Un studiu din anul 1995 a relevat faptul c 33% din supravieuitorii accidentelor rutiere au declarat c au adormit la volan. Din studiile efectuate s-a observat o prevalen mai mare a SAOS la persoanele de origine afro-american i la cele asiatice, probabil datorit caracteristicilor antropometrice cranio-faciale. Vrsta predilect de apariie o reprezint persoanele peste 40 ani, dar afeciunea poate atinge orice vrst. La copii, prevalena sindromului de apnee n somn de tip obstructiv este de 1-3% cu un maxim ntre 2-8 ani, coinciznd cu creterea n volum a esutului limfoid adenotonsilar. La persoanele peste 60 ani exist o cretere a prevalenei apneei obstructive n somn, explicat probabil printr-o hipotonie a musculaturii orofaringelui dar i prin scderea sensibilitii chemoreceptorilor carotidieni la hipoxemie. 24% pn la 63% dintre vrstnici au un indice de apnee/hipopnee mai mare de 10 pe or. Sexul cel mai afectat de SAOS este sexul masculin, n corelaie cu obezitatea, raportul fiind de 2:1 sau chiar 3:1 n favoarea brbailor. Prevalena mai mare a SAOS la sexul masculin ar putea fi explicat prin rezistena faringian mai mare, activitatea deficitar a musculaturii dilatatorii faringiene i predispoziia pentru obezitate troncular superioar care se combin cu creterea riscului pentru apariia apneei de somn. Trei studii epidemiologice mari au demonstrat c prevalena SAOS la femei crete dup menopauz. La femei, SAOS are o prevalen net crescut dup menopauz, probabil datorit ncetrii rolului protector hormonal i excesului ponderal dup aceast vrst. Dup 60 ani, frecvena SAOS este egal la brbai i la femei, relevnd o posibil implicare hormonal n patogenia bolii.

119

AFECIUNI ASOCIATE 1. Obezitatea Ample studii populaionale au evideniat corelarea SAOS cu obezitatea, evideniind o relaie direct ntre severitatea SAOS (apreciat prin indexul de apnee hipopnee) i indicele de mas corporal (BMI). Obezitatea, ca fenomen biologic de cretere a greutii n relaie cu nlimea, peste limitele standard, normale, este dereglarea metabolic heterogen generat de coninutul crescut n lipide al organismului n general, obezitatea este asociat i ntregit de o gam variat i complex de manifestri morbide (boli cardiovasculare i cerebrovasculare, hipertensiune arterial, diabet, hiperlipidemie, hiperuricemie, etc.). Printre acestea figureaz i apneea de somn. Apneea obstructiv de somn a obezilor constituie unul din principalii factori de risc ai producerii de accidente cardiovasculare nocturne. Hipoxia indus de apneele sau hipopneele din timpul somnului contribuie mpreun cu ceilali factori aterogeni (colesterol, LDL, diabet, hipertensiune, senescen, etc.) la dezechilibrele metabolice generatoare de alterri aterosclerotice centrale sau periferice de diferite grade. Asocierea ntre obezitate i apneea obstructiv de somn este mai frecvent la pacienii care prezint creteri ale circumferinei taliei i gtului, nsoite de sforit. Cu ajutorul tehnicii de rezonan magnetic nuclear (RMN) s-au evideniat lipide depozitate n jurul cilor aeriene superioare la pacienii obezi cu tulburri respiratorii n somn. Aplicarea repetat a CPAP nazal realizeaz att reducerea dereglrilor cardiovasculare nocturne ct i scderea greutii corporale n peste 50% din cazurile de obezitate rezistent la alte programe de slbire. Avnd mecanisme hipoxice comune de producere, apneea din somn i sforitul reprezint unul din principalii factori de risc generator de accidente vasculare nocturne la subiecii hiperponderali. Se admite c hipoxia intermitent inductoare de somn fragmentat de ctre apneele nocturne ale obezilor determin dereglri neuroendocrine multiple inclusiv ponderale. Prin mecanisme fiziopatologice complexe (hipoxice, aterosclerotice, tromboembolice, pusee presoare intracraniene, etc.), apneea de somn i sforitul particip la producerea fenomenelor de stroke cerebrovascular. Vibraiile vaselor cerebrale determinate de sforit de exemplu, dislocnd plcile ateromatoase sau trombusurile intravasculare, contribuie la realizarea stroke-ului embolic. 2. Afeciunile cardiovasculare Pacienii cu apnee de somn prezint importante variaii ale frecvenei cardiace, debitului cardiac i tensiunii arteriale, induse de tulburrile ventilatorii. Acestea sunt rezultatul asocierii ntre hipoxemie, hipercapnie, modificrile volumului pulmonar sau presiunii intratoracice i fragmentarea somnului. Trebuie precizat ns ca tulburrile respiratorii din timpul somnului pot fi asociate cu unele suferine cardiovasculare preexistente sau contribuie la producerea acestora. Hipoxia altereaz att excitabilitatea i contractilitatea miocardic, ct i funcia endotelial i integritatea musculaturii netede vasculare, contribuind la patogeneza hipertensiunii arteriale, aterosclerozei, bolii coronariene, insuficienei cardiace, infarctului miocardic i morii subite la pacienii cu fenomene ischemice coexistente.

120

Mecanismul acestei asocieri este incomplet cunoscut, dar exist dovezi care implic rolul comun al obezitii, dislipidemiei, hipoxemiei tranzitorii i al creterii factorilor proinflamatori i protrombotici care contribuie suplimentar la dezvoltarea aterosclerozei. n acest sens, s-a demonstrat c SAOS se asociaz cu hipertonie simpatic, disfuncie endotelial, creterea valorilor proteinei C reactive, a citokinelor, homocisteinei, fibrinogenului i cu scderea activitii fibrinolitice. Creterea activitii plachetare i a agregabilitii, alturi de acumularea celulelor endoteliale constituie modificri care apar frecvent att n apneea obstructiv de somn ct i n ateroscleroz. Disfuncia endotelial este un element de legtur ntre SAOS i patologia cardiovascular, contribuind la producerea hipercoagulabilitii care este un alt factor de risc cardiovascular. a- Hipertensiunea arterial (HTA) HTA este frecvent asociat cu apneea obstructiv n somn, fiind agravat de episoadele nocturne simpaticotonice determinate de numrul crescut de apnei. Frecvena hipertensiunii arteriale la subiecii cu apnee obstructiv n somn este evaluat ntre 4870%. Coexistena acestor dou afeciuni sugereaz existena unor relaii reciproce, chiar dac obezitatea, fumatul i preponderena masculin sunt factori de risc comuni. n prezent se consider c apneea de somn este un factor de risc n apariia HTA, frecvena sa atingnd 20-30% la hipertensivi, independent de obezitate, vrst, ingestie de alcool i fumat. Experimental s-a demonstrat c realizarea unor apnei repetate timp de cteva sptmni cu ajutorul unui balona intratraheal provoac la cine o hipertensiune arterial permanent. Manifestri hipertensive similare s-au obinut la obolanii supui hipoxiei intermitente repetate timp de 35 de zile. La bolnavii cu SAOS s-au constatat creteri mai importante ale presiunii sanguine n somnul paradoxal dect n cel cu unde lente, nsoite de mortalitate cardiovascular nocturn mai mare. Referitor la rolul SAOS n etiopatogenia HTA sistemice se tie ca o evident corelaie exist ntre cele dou stri patologice. Frecvent se constat o asociere ntre SAOS i presiunea sanguin crescut cu valori mai mari n cursul nopii dect ziua. Determinrile ambulatorii ale presiunii sanguine prezic adeseori evenimente cardiovasculare independente de ali factori de risc. Att HTA ct i presiunea arterial pulmonar scad dup tratament cu CPAP mai ales la pacienii cu SAOS sever, fr a putea nlocui medicaia antihipertensiv clasic. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei de exemplu prezint un efect favorabil mai pronunat n somnul paradoxal REM dect n cel lent. CPAP reduce incidena mai ales a accidentelor cardiovasculare i cerebrovasculare. b- Tulburrile de ritm cardiac La pacienii cu sindromul apneei obstructive de somn pot apare n timpul somnului aritmii cardiace i tulburri de conducere cardiac (blocuri sino-atriale i atrioventriculare). Cel mai frecvent, episoadele de apnee sunt nsoite de bradi-tahicardie. Bradicardia apare n timpul apneei i alterneaz cu tahicardia din timpul relurii ventilaiei. Nu exist o corelaie direct ntre gravitatea tulburrii de somn i manifestrile cardiace, astfel nct unii pacieni cu SAS sever pot s nu dezvolte bradi-tahicardie sau

121

alte tulburri de ritm i conducere cardiac. Tahiaritmiile se instaleaz cel mai frecvent n timpul perioadei de reluare a respiraiei i pot crete riscul de moarte subit n somn. Hipoxia intermitent altereaz contractilitatea miocardic i induce scderea debitului cardiac i vasoconstricie la nivelul arterei pulmonare nsoit de creterea presiunii arteriale sistemice la reluarea ventilaiei. Creterea tensional este mai important dup apneile din somnul REM. Tratamentul cu CPAP mbuntete evoluia aritmiilor cardiace la pacienii cu SAOS. nafara modificrilor cardiace acute i subacute, SAOS se nsoete de importante reacii cronice generate de descrcrile simpaticoadrenergice produse de stimularea hipoxic repetat din timpul apneilor. Acestea dezvolt o sensibilitate cardiovascular excesiv la stimulii simpatici datorit deficitului vasodilatator NO-dependent i reactivitii parasimpatice reduse la apneici. Apneile obstructive nediagnosticate pot genera fibrilaii atriale. c- Boala cocornarian La pacienii cu boal coronarian frecvena SAOS este de 19-22%, fa de 4% n cazul populaiei martor, ceea ce demonstreaza o cretere a riscului coronarian la persoanele diagnosticate cu apnee de somn. d- Accidentele vasculare cerebrale Accidentele vasculare cerebrale pot fi determinate de variaiile tensiunii arteriale n cursul nopii i la rndul lor pot afecta ventilaia normal prin tulburri ale reglrii la nivel central. Debitul sanguin cerebral studiat cu tehnica doppler transcranian prezint o evident cretere a vitezei fluxului sanguin n timpul apneei urmat de reducerea acestuia sub valorile iniiale. Scderea perfuziei cerebrale crete riscul accidentelor vasculare la pacienii apneici. Disfuncia endotelial i hipercoagulabilitatea sanguin la pacienii cu apnee de somn sunt ali factori ce pot determina apariia mai frecvent a accidentelor vasculare cerebrale n timpul somnului. e- Hipertensiunea pulmonar Un loc aparte deine rsunetul episoadelor repetate de apnee nocturn asupra circulaiei pulmonare i cordului drept. Fenomenele hipoxice din timpul apneelor nocturne induc o hipertensiune arterial pulmonar (HAP) nsoit de hipertrofie ventricular dreapt. HAP este reprezentat de creterea presiunii arterei pulmonare la cel puin 20 mmHg n repaus sau 30 mmHg n timpul efortului. Rspunsurile baroreflexe ale receptorilor pulmonari sunt de asemenea alterate n SAOS. Frecvena hipertensiunii pulmonare la bolnavii cu SAOS este estimat la 15-20% iar a cordului pulmonar cronic la 12%. Hipertensiunea arterial pulmonar fiind considerat un adevrat marker al tulburrilor umplere ventricular beneficiaz de tratamentul cu CPAP. La rndul lor, manifestrile clinice diurne ale SAOS-ului sunt dominate de somnolena de diferite grade, mergnd de la simpla senzaie de oboseala cronic pn la adormirea intempestiv care pot fi cauza unor accidente de munc sau de circulaie. Somnolena asociat cu obezitatea excesiv constituie sindromul Pickwick, denumit astfel datorit asemnrii bolnavilor cu unul din personajele descrise de Charles Dickens n romanul Documentele secrete ale clubului Pickwick. Somnolena diurn a bolnavilor respectivi este consecina hipoventilaiei produs de apneele sau hipopneele nocturne ale obezilor cauzate de ngustarea sau colapsul

122

faringelui. Datorit hipoventilaiei i reducerii capacitii vitale se produc modificri ale concentraiei gazelor sanguine reprezentate de scderea O2 i creterea CO2 nsoite de policitemie, cianoz, hipertrofie ventricular dreapt i edeme ale gambelor. Att somnolena diurn ct i tulburrile ventilatorii nocturne beneficiaz de cura de slbire. Cefalea matinal este o alt consecin a hipoxiei nocturne. Alte simptome diurne ale SAOS sunt reprezentate de tulburrile de memorie i atenie, scderea performanelor intelectuale i modificrile de personalitate de tipul depresiei, anxietii sau agresivitii. O mare parte din aceste simptome i tulburri sunt determinate de dezechilibrele gazoase sanguine productoare de hipoxemie i hipercapnee provocate de apneele sau hipopneele obstructive nocturne. Realiznd scderea saturaiei oxihemoglobinei pn la sub 6%, dublat de creterea semnificativ a CO2 sanguin, acestea pot genera i alte manifestri i dezechilibre funcionale diurne. Policitemia reacional de exemplu, apare n formele de SAOS sever datorit hipoxemiei prelungite. Pe de alt parte tulburrile sexuale de tip hipogonadic sau enurezisul pot apare pn la aproximativ 40% din subiecii diagnosticai cu SAOS. Un loc important n cadrul simptomatologiei apneilor de somn revine sindromului metabolic. 3. Tulburrile metabolice Datele din literatur arat c apneea de somn reprezint un factor de risc pentru apariia intoleranei la glucoz, rezistenei la insulin i diabetului de tip 2. SAOS este frecvent asociat sindromului metabolic caracterizat prin obezitate de tip central, hiperinsulinemie, rezisten la insulin, hiperlipidemie, hipertensiune i status proinflamator. La pacienii cu apnee de somn, activarea sistemului nervos autonom (hipertonie simpatic), alterarea funciilor neuro-endocrine, efectul direct al hipoxemiei asupra reglrii glicemiei i eliberarea de citokine proinflamatorii (interleukina-6 i factorul de necroz tumoral) contribuie la instalarea rezistenei la insulin i apariia diabetului zaharat. La aceti pacieni, tratamentul cu CPAP influeneaz favorabil sindromul metabolic determinnd scderea rezistenei periferice la insulin i a nivelului colesterolului plasmatic. Sindromul metabolic este caracterizat prin obezitate, hiperglicemie, hiperlipemie, creterea rezistenei la insulin, activarea agregrii plachetare i hipertensiune arterial. Apneea de somn la obezi reprezint unul din factorii de risc ai dezvoltrii intoleranei la glucoz, rezistenei la insulin i a diabetului zaharat de tip II, ca noi componente ale sindromului metabolic. Prevalena sa crete cu vrsta atingnd aproximativ 45% la persoanele peste 60 ani, predispui ntr-o proporie mai mare la accidente cardio i cerebrovasculare. Metabolismul alterat al glucozei face parte din categoria markerilor biochimici anormali ai sindromului metabolic din SAOS care nsoete obezitatea. Sindromul metabolic, obezitatea i apneea obstructiv de somn formeaz un cerc vicios care genereaza diabet zaharat. Date recente pledeaz n favoarea unui implicrii somnului normal n homeostazia glucozei, astfel nct alterarea calitii somnului poate crea un important grad de intoleran glucidic. Severitatea hipoxemiei din timpul somnului, corelat cu intolerana la glucoz sau rezistena la insulin, sugereaz c dereglrile metabolice din SAOS au la baz mecanisme multiple. Dintre acestea fac parte sistemul nervos simpatic, axul hipotalamo-hipofizo-adrenal i mediatorii chimici adipocitari inflamatori: interleukina-6

123

(IL-6), factorului de necroz tumoral (TNF-) i leptina (inductor al rezistenei la insulin).

Fig.33 Asocierea tridirecional dintre obezitate, diabet i apneea de somn (dup Elsevier Science, 2005) Etapele intermediare ntre apneea de somn, intolerana la glucoz, rezistena la insulin i afeciunile cardiovasculare sunt schematizate n figura 33. IL-6 produs de esutul adipos subcutanat crete rezistena la insulin. La rndul su, TNF- este o citokin care antagonizeaz aciunile insulinei, n timp ce leptina este cel de al treilea factor implicat n patogeneza alterrilor metabolice asociate cu SAOS. Leptina este un factor derivat din adipocite prevzut cu proprieti de reglare i control hipotalamic al ingestiei de alimente. Pacienii cu SAOS prezint valori crescute ale leptinei care se normalizeaz dup tratament cronic cu CPAP. 4. Trombembolismul pulmonar Modificrile respiratorii nocturne, hipoxia intermitent i poliglobulia contribuie la un status protrombotic al pacienilor cu sindrom de apnee n somn (SAS), fiind astfel un factor de risc important att pentru embolia pulmonar ct i pentru bolile coronariene. Severitatea SAS poate fi asociat cu diminuarea capacitii fibrinolitice. Hipoxemia i hiperactivitatea sistemului nervos simpatic sunt puse n discuie ca i poteniale mecanisme moleculare ale tulburrilor de coagulare din SAS. S-a dovedit deasemeni c pacienii cu embolism pulmonar au o inciden crescut a tulburrilor respiratorii de somn.

124

5. Sindromul PICKWICK Sindromul Pickwick este un sindrom de hipoventilaie alveolar care apare predominant la pacienii de sex masculin i asociaz obezitate, insuficien cardiac dreapt i respiraie periodic n afara unei maladii pulmonare. n majoritatea cazurilor, una din manifestrile bolii este apneea de somn de tip obstructiv, dar exista i un mic procent de cazuri fr apnee nocturn. n figura 34 sunt redate principalele reprcursiuni metabolice i cardiovasculare ale apneilor de somn.

Fig.34 Consecine metabolice i cardiovasculare ale apneilor de somn (dup Elsevier Science modificat) 6. Bolile respiratorii cronice obstructive BPOC i astmul bronic pot coexista cu SAOS n cadrul sindromului overlap (de concomiten) i pot contribui la transformarea hipertensiunii arteriale pulmonare nocturne, intermitente, n hipertensiune arterial pulmonar permanent. Principala consecin hemodinamic a hipoxemiei nocturne este creterea presiunii arteriale pulmonare proporional cu scderea saturaiei oxigenului arterial. Hipoventilaia alveolar i hipoxemia intermitent determin creterea presiunii n artera pulmonar, cu posibilitatea apariiei cordului pulmonar cronic. 125

FACTORII DE RISC AI SINDROMULUI APNEEI OBSTRUCTIVE DE SOMN Obezitatea: se ntlnete la 70% din pacienii cu SAOS. Ptru cuantificarea acesteia se calculeaza indicele de mas corporal (body mass index, BMI = greutatea n kg/ nlimea n m2. Cei mai importani factori de risc pentru SAOS sunt obezitatea i vrsta peste 65 ani. Excesul de greutate, n special obezitatea central, troncular sau android este corelat cu riscul de apnee n somn de tip obstructiv, fapt confirmat i de ameliorarea apneei obstructive odat cu scderea n greutate. Att tomografia computerizat ct i rezonana magnetic nuclear au confirmat prezena depunerii de grsime n jurul segmentelor colababile ale faringelui (seciunea faringian este mai mic la obezi), toate realiznd o compresiune extern asupra cilor aeriene superioare.

Fig.35 Aspect RMN al faringelui la pacientul normal i pacientul apneic (dup Elsevier Science 2005) De asemenea, creterea circumferinei gtului peste 40cm la pacienii obezi este corelat cu creterea complianei velofaringiene i cu severitatea sindromului de apnee n somn. ntre obezitate i SAOS se formeaz un cerc vicios, n sensul c grsimea excesiv comprim cile aeriene superioare, iar deprivarea de somn paradoxal datorit apneei predispune la hiperfagie i obezitate. Factorii familiali: prezena apneei de somn n istoricul familial crete de 2-4 ori probabilitatea ca o persoan s fie diagnosticat cu SAOS. Rudele de gradul I ale pacienilor cu SAOS au un risc ntre 21% i 84% de a prezenta tulburri respiratorii de somn. Aceast component genetic se manifest clinic att n anatomia cranio-facial, ct i n predispoziia la obezitate. Recent a fost demonstrat implicarea genei APOE epsilon 4 n patogeneza SAOS. Prezena genei crete riscul de apnee obstructiv mai ales la pacienii cu vrsta peste 65 ani. Pe lng agregarea familial, rasa reprezint i ea un potenial factor de risc. La afro-americani s-a constatat apariia tulburrilor respiratorii de somn la o vrst mai

126

tnr fa de rasa alb. Deasemeni, la est-asiatici i locuitorii insulelor din Pacific s-a constatat o prevalen crescut a SAOS. Elementele anatomice craniofaciale care cresc riscul de apariie a SAOS sunt: bolta palatin nalt i ngust, vlul palatin alungit, brbia mic (micrognaie) i situat posterior (retrognaie), precum i o distan mare intre incisivii superiori i cei inferiori. La copil, aceste caractere se pot transmite genetic i se pot accentua odat cu creterea, mai ales n prezena episoadelor repetate de alergie respiratorie i infecii ale cilor aeriene superioare. Acestea predispun la apariia i predominana respiraiei bucale care contribuie la apariia sforitului i apneei.

Fig.36 Modificri orofaringiene n apneea de somn Ali factori de risc pentru apariia tulburrilor respiratorii n somn sunt hipertrofia amigdalian i anomaliile luetei i vlului palatin. Aceste modificri sunt ntlnite mai frecvent la copii, situaie n care se asociaz cu apariia sindromului de apnee n somn la aceast vrst. Obstrucia nazal prin rinite alergice, vegetaii adenoidiene, tumori benigne nazale cresc rezistena la nivelul vestibului nazal i favorizeaz respiraia bucal, sforitul i apariia apneilor de somn. Boli congenitale i sindroame cranio-faciale Sindromul Pierre-Robin: micrognaia determin ngustarea cilor aeriene superioare i inseria joas a bazei limbii, cu afectarea dezvoltrii masivului facial (Fig.37a).

127

Fig.37: a- Micrognaie asociat cu sindrom Pierre-Robin; b- Sindrom Down. Sindromul Down: 45% din copiii cu sindrom Down au apnee obstructiv n somn datorit masivului facial aplatizat, ngustarea zonei nazo-faringiene i hipotoniei musculaturii cilor aeriene superioare (Fig.37b). Alte sindroame congenitale asociate cu apneea obstructiv n somn sunt: sindromul Marfan, palatoschizis, acondroplazia. Patologie endocrin: acromegalia, hipotiroidia. Att n cadrul acromegaliei ct i a hipotiroidiei apar infiltrri i edeme ale prilor moi care scad calibrul cilor aeriene superioare, dar i hipotonie muscular (caracteristic hipotiroidismului). Hipotiroidia se asociaz cu SAOS n special la femeile tinere la care aceast patologie este mai frecvent. Boli neuromusculare care afecteaz tonusul normal al musculaturii faringiene att n stare de veghe ct i n timpul somnului. Din totalitatea acestor boli, cel mai frecvent asociate cu SAOS sunt: sindromul postpoliomielitic, miopatia distrofic asociat sau nu cu cifoscolioza, accidentele vasculare cerebrale, distrofia muscular Duchenne, polineuropatia idiopatic acut Guillain-Barr. De asemenea, leziunile sistemului nervos autonom (neuropatia din diabetul zaharat de tip 1, uremia cronic) diminu influxul nervos senzitiv din zona faringian i ntrzie rspunsul muchilor dilatatori ai cilor aeriene superioare. Deficienele de rspuns ale muchilor de la acest nivel sau necoordonrile ntre acetia i activitatea diafragmului predispun la colapsul cilor aeriene superioare. Dei polineuropatia local este un important element contributiv al hipotoniei faringiene, examinarea neurologic la nivel cervical nu a intrat nc n bilanul de rutin al bolnavilor cu apnee de somn. Refluxul gastro-esofagian este determinat de creterea presiunii transdiafragmatice odat cu creterea presiunii intratoracice generat de sindromul de apnee obstructiv n somn. Modificrile frecvente ale presiunii transdiafragmatice afecteaz ligamentul freno-esofagian, avnd ca efect instalarea insuficienei sfincterului esofagian inferior. Sexul masculin este predispus la apnee de somn, mai ales n corelaie cu obezitatea, vrsta peste 40 ani i sforitul. Femeile sunt protejate hormonal, dar i prin dispoziia ginoid a esutului adipos. Protecia hormonal a femeilor este susinut i de creterea prevalenei bolii dup menopauz. La femeile care sufer de sindromul

128

ovarelor polichistice, datorit creterii hormonilor androgeni, riscul de a dezvolta sindromul de apnee obstructiv n somn crete semnificativ. Poziia n timpul somnului: n decubit dorsal, se reduce diametrul cilor aeriene superioare prin efect gravitaional asupra luetei, palatului i limbii, ceea ce determin creterea rezistenei la acest nivel i apariia obstruciei. Medicamentele: sedativele i hipnoticele au efecte aditive i sinergice cu alcoolul. Dup administrarea de Diazepam se produce o depresie a activitii muchiului genioglos i n general a muchilor dilatatori ai cilor aeriene superioare. Alte influene negative pot realiza: narcoticele, anestezicele, testosteronul. Alcoolul: crete frecvena i durata apneilor prin efectul combinat de reducere a tonusului musculaturii faringiene i deprimarea rspunsului la hipoxie i hipercapnie. Alcoolul poate induce sforitul dar nu afecteaz nervul frenic i se menine presiunea negativ realizat de hemidiafragme, care agraveaz colapsul la nivelul cilor aeriene superioare.

FIZIOPATOLOGIA APNEEI OBSTRUCTIVE DE SOMN Apariia apneei obstructive n timpul somnului este o consecin a ruperii echilibrului fragil care exist ntre: constituia anatomic; presiunea intraluminal faringian; activitatea muchilor dilatatori ai cilor respiratorii superioare; sensibilitatea chemoreceptorilor la hipoxie; controlul nervos central al respiraiei. Elementul de baz n sindromul de apnee n somn de tip obstructiv este obstrucia cilor aeriene superioare, de obicei la nivelul orofaringelui. Apneea care rezult produce o asfixie progresiv pn la trezirea brusc din somn, dup care permeabilitatea cilor aeriene superioare este restabilit i se reia respiraia. Pacienii readorm i secvenele de evenimente se repet deseori de sute de ori pe noapte, ducnd la fragmentarea important a somnului. Obstrucia cilor aeriene superioare n timpul somnului altereaz att mecanismele de reglare i control ale ventilaie pulmonare, ct i bazele neuro-umorale ale alternanei somn-veghe. Dezechilibrele metabolice i funcionale rezultate produc deteriorarea calitii somnului nsoit de o gam variat de stri patologice asociate, al cror ansamblu constituie sindromul de apnee de somn de tip obstructiv. Rolul cilor aeriene superioare este de a asigura trecerea aerului n teritoriul de schimb alveolo-capilar. La majoritatea pacienilor configuraia cilor aeriene este afectat structural, ceea ce predispune la obstrucie. Cavitatea nazal reprezint primul segment al modulrii rezistenei la fluxul aerian. Rezistena nazal depinde att de capacitatea de colabare i dilatare a aripilor nasului ct i de gradul de edemaiere a mucoasei nazale; ea reprezint jumtate din rezistena total a cilor aeriene superioare. O serie de malformaii congenitale ale

129

piramidei nazale, deviaia de sept, vegetaiile adenoidiene sau diferite tumori benigne pot interfera cu fluxul normal de aer, determinnd obstrucie la acest nivel, ns rezistena de la acest nivel poate fi scurtcircuitat prin deschiderea gurii.

Fig.38 Conformaia normal a cilor aeriene superioare

Fig.39 Blocarea cilor aeriene superioare n timpul somnului Faringele nu posed o structur osoas sau cartilaginoas care sa-i asigure comunicarea cu segmentul subjacent traheo-bronic. El se comport ca un tub musculomembranos susceptibil la colabare, avnd o rezisten dependent de activitatea contractil a muchilor dilatatori i constrictori dar i de grosimea pereilor sau de existena unor procese patologice precum hipertrofia hipertrofia amigdalian. Sediul iniial al obstruciei difer de la un subiect la altul, fiind situat la nivelul vlului palatin n 50% din cazuri i dedesubtul acestuia n celelalte cazuri. Fiecare individ are o presiune limit sub nivelul creia se produce obstrucia faringian.

130

n timpul somnului rezistena faringian i compliana cresc. Simpla trecere de la poziia ortostatic la clinostatism determin, datorit cderii bazei limbii n timpul somnului, reducerea cu pn la 25% a suprafeei medii de seciune a faringelui. La pacienii cu SAOS faringele are o complian anormal fa de sntoi i antreneaz modificri ale suprafeei de seciune de la acest nivel, ca i o cretere a rezistenei la pasajul aerului. Compliana este variabil n funcie de sex, vrst, gradul de obezitate, folosirea unor ageni farmacologici. Alcoolul este frecvent un cofactor important, datorit influenei selective de depresie asupra musculaturii cilor aeriene superioare. Obezitatea contribuie frecvent la reducerea dimensiunilor cilor aeriene superioare, fie prin creterea depunerii de grsime n esuturile moi ale faringelui, fie prin compresia faringelui de masele grase superficiale de la nivelului gtului. Sforitul, o vibraie cu frecven nalt a esuturilor moi la nivelul palatului i faringelui, care rezult din reducerea lumenului cilor aeriene superioare, poate agrava ngustarea acestora prin edemul esuturilor moi. Factorul care duce la colapsul cilor aeriene superioare este apariia unei presiuni critice, sub presiunea atmosferic, n timpul inspirului, care depete capacitatea muchilor abductori i dilatatori ai cilor aeriene superioare de a le menine stabilitatea. Acestora li se adaug o serie de factori mecanici cum sunt conformaia cilor aeriene superioare, influena poziiei corporale n timpul somnului, compliana regional, forele adezive de suprafa, tonusul i reactivitatea musculaturii orofaringiene. Este esenial relaia dintre activarea musculaturii cilor aeriene superioare i pompa toracic. Dac activitatea inspiratorie a diafragmului i a musculaturii intercostale, prin presiunea negativ creat, depete ca intensitate funcia musculaturii cilor aeriene superioare, afectnd echilibrul dintre adductorii i abductorii faringieni, apare colapsul i fluctuaiile de flux aerian destabilizeaz sistemul. Un rol esenial revine celor aproximativ 23 perechi de muchi dilatatori i constrictori care particip la meninerea permeabilitii faringiene. Activitatea lor tonic asigur funciile multiple ale cii respiratorii, care n mod normal se nchide prin mecanism neuro-reflex numai n timpul deglutiie i vorbirii. Obstrucia cilor aeriene superioare n SAOS are la baz modificarea excitabilitii nervoase centrale produs de somn care inhib tonusul muchilor genioglos, geniohioidian, hioglos, scderea activitii muchilor tensori palatini i pierderea activitii musculaturii mandibulei cu mpingerea posterioar a limbii i ngustarea orofaringelui. Deficiena reflexelor protectoare de la nivelul cilor aeriene superioare se materializeaz prin incapacitatea sistemului nervos central de a pstra libertatea conductului faringian n timpul somnului. Hipoxia intermitent : n condiii patologice, se realizeaz alterarea relaiilor normale de reglare i control integrate structural i funcional la nivel faringian, ducnd la colapsul i obstrucia cilor aeriene superioare n timpul somnului, avnd drept consecin hipoventilaia alveolar i instalarea hipoxemiei. Gradul de desaturare al hemoglobinei arteriale, care apare n timpul apneei depinde de: presiunea parial a O2 arterial n stare de veghe i de volumele pulmonare la momentul debutului apneei.

131

Dei se nsoete de intensificarea eforturilor ventilatorii, apneea obstructiv provoac hipoxemie (cu sau fr hipercapnie) care, atingnd un nivel critic, activeaz sistemul de reglare i control al respiraiei urmat de trezire i reluarea pentru scurt timp a contractilitii muchilor dilatatori ai faringelui i repermeabilizarea acestuia. Aceasta atrage o hiperventilaie, cu reducerea controlului respirator datorit instalrii hipocapniei, fapt care atrage o pierdere de tonus a musculaturii cilor aeriene i colapsul lor. Aceast succesiune de evenimente se poate repeta de sute de ori n timpul unei nopi.

Fig.40 Succesiune de 5 apnei obstructive nsoite de desaturri ale O2 n sindromul de apnee obstructiv n somn crete n special rezistena la flux datorit ngustrii lumenului cilor aeriene superioare, ceea ce produce o turbulen crescut a curentului de aer i o cretere considerabil a consumului de oxigen al muchilor respiratori. n efortul chiar de mic intensitate, aportul suplimentar de oxigen realizat prin creterea ventilaiei este consumat n ntregime de muchii respiratori n dauna celorlalte esuturi n activitate. Cu toate c ventilaia alveolar este redus, schimburile gazoase se menin mult timp la nivelul necesar metabolismului general datorit pe de o parte scderii presiunii pariale a O2 n sngele venos prin creterea cantitii de oxigen cedat esuturilor i pe de alt parte prin eliminarea crescut de CO2. Hipoventilaia alveolar conduce la hipoxemie, determinnd scderea presiunii pariale a O2 i creterea presiunii pariale a CO2 dup echilibrarea gazelor de o parte i de alta a membranei alveolo-capilare, avnd ca rezultat hipoxemia i hipercapnia. Hipoxia alveolar determin, prin reflexele alveolo-arteriolar (Von Euler) i capilaro-arteriolar (Cournaud), arteriolo-constricie. Spasmul arteriolar este iniial reversibil, dar cu ct numrul apneilor sau hipopneilor pe ora de somn crete, iar hipoxemia se cronicizeaz, spasmul arteriolar prelungit determin arterioloscleroz. 132

Arterioloscleroza este determinat de nlocuirea esutului muscular cu esut conjunctiv n urma unui tonus muscular crescut n mod cronic. Tot la aceti pacieni s-au demonstrat creteri ale nivelurilor serice ale factorului alfa de necroz tumoral (TNF) i a interleukinei-6 (IL-6), de asemenea reversibile dup tratament, cunoscut fiind implicarea acestora n patogenia aterosclerozei. Acest mecanism fiziopatologic poate duce la apariia hipertensiunii arteriale pulmonare, iniial reversibil, apoi ireversibil, nsoit de afectare cardiac. Totui numai o mic parte din pacieni, mai puin de 10%, dezvolt hipertensiune arterial pulmonar i cord pulmonar cronic, policitemie, hipercapnie i hipoxemie cronic. n timpul fiecrei apnei, presiunea arterial pulmonar i sistemic cresc, iar alura ventricular prezint o reducere ciclic pn la 30-50 bti pe minut, urmate de tahicardie pn la 90-120 bti pe minut, n faza de reluare a ventilaiei. Aceste fenomene au loc datorit stimulrii repetate a sistemului nervos autonom care are drept consecin o hiperactivitate simpatic. Sistemul nervos central este cel mai sensibil la hipoxie, lipsa de oxigen determinnd rapid tulburri ale funciilor cerebrale: somnolen, iritabilitate. Deasemeni, studii recente au artat c pacienii cu apnee obstructiv n somn au cantiti crescute de eritropoetin care scade remarcabil dup cteva ore de tratament cu presiune continu pozitiv nazal. Scderea fluxului sanguin cerebral n timpul episoadelor de apnee i hipopnee precum i hipervscozitatea sanguin, hipertensiunea arterial i niveluri crescute de amiloid A1, cresc riscurile pacienilor cu SAOS de a suferi accidente vasculare cerebrale. Stresul oxidativ n SAOS Dup cum se tie un numr important de persoane adulte (4% brbai, 2% femei) prezint tulburri respiratorii n timpul somnului reprezentate de episoade de apnei sau hipopnei repetate cu frecven i durat variabile. Acestea se nsoesc de o serie de dereglri metabolice i funcionale (fragmentare somnului, sforit, scderea saturaiei de O2 a sngelui arterial, oboseal cronic diurn etc) determinate de excesul speciilor radicalare ale oxigenului asupra enzimelor antioxidante generator de stres oxidativ. Pacienii cu apnei sau hipopnei obstructive de somn prezint fenomene intermitente de hipoxie urmate de reoxigenare hiperoxic realizate de oprirea i reluarea ciclic a respiraiei. Numeroi autori au constatat n ultimii ani c n afara unor funcii fiziologice, speciile radicalare ale O2 contribuie la patogeneza bolilor cardiovasculare, hipertensiunii arteriale, aterosclerozei, diabetului, bolilor inflamatorii cronice sau neurodegenerative. Episoadele repetate de hipoxie/reoxigenare sau ischemie/reperfuzie din timpul apneilor obstructive de somn, provocnd formare i eliberare vascular exagerat de radicali liberiai O2, cresc riscul accidentelor i bolilor cardiovasculare la pacienii cu SAOS. Referitor la mecanismele celulare i moleculare care contribuie la formarea i aciunile nocive ale speciilor radicalare n SAOS, s-a precizat participarea n cascad a mai multor sisteme enzimatice. Acestea includ enzimele lanului respirator mitocondrial de tipul NADPH-oxidazei i xantinoxidazei sau mieloperoxidazei de la nivelul

133

endoteliului vascular i leucocitelor. Episoadele repetate de hipoxie-reperfuzie produc disfuncii oxido-reductoare mitocondriale generatoare de radicali liberi oxidani a cror acumulare depete capacitatea de inactivare a acestora de ctre enzimele antioxidante. Alterarea balanei oxidani-antioxidani n SAOS are la baz intensificarea activitii oxidante a NADPH-oxidazei pe de o parte i a xantinoxidazei sau mieloperoxidazei pe de alta, de la nivelul celulelor endoteliale, miocitelor, leucocitelor i plachetelor sanguine circulante. La pacienii cu SAOS, monocitele i neutrofilele sunt activate, producnd cantiti de 2-3 ori mai mari de radicali liberi ai O2 ca urmare a implicrii celor 3 enzime oxidante n procesul respectiv. n plus, o izoenzim a NADPH-oxidazei contribuie la intensificarea formrii de specii radicalare implicate n reaciile inflamatorii locale, n timp ce xantinoxidaza particip la transformarea hipoxantinei n xantin i acid uric ca antioxidant ne-enzimatic. ntruct lipidele sunt mai expuse la oxidare dect proteinele i acizii nucleici, pacienii cu SAOS prezint fenomene simultane de peroxidare lipidic inductoare de procese aterosclerotice. Alte consecine metabolice ale acumulrii speciilor radicalare ale O2 n SAOS privesc activarea moleculelor de adeziune implicate n interaciunile dintre leucocite i celulele endoteliale ntregit de eliberarea radicalilor liberi, citokinelor i a unor enzime litice pro-inflamatorii. La rndul lor, plachetele sanguine sunt de asemenea activate, prezentnd o agregabilitate crescut i hipercoagulabilitate generatoare de fenomene ischemice cardiovasculare. Intesitatea disfunciilor endoteliale este dependent de tonusul bazal al vaselor la care contribuie att radicalii liberi ai O2 ca factor vasoconstrictor ct i oxidul nitric (NO) ca principal vasorelaxant endotelial. Clinic i experimental s-a demonstrat c formarea sub influena nitroxid sintazei (eNOS) i eliberarea NO de ctre endoteliul vascular al pacienilor cu SAOS sunt semnificativ reduse i nsoite de creterea reactivitii vasoconstrictoare. Kraiczi i colab. (2001) au constat o semnificativ asociere ntre apneea obstructiv de somn, deficitul de NO i capacitatea dilatatoare diminuat a endoteliului vascular. Rezultate similare au fost obinute n cazul hiperemiei reactive i de Ip i colab. (2004) normalizat sau chiar inversat de tratamentul cu CPAP. Suficiente alte dovezi clinico-experimentale pledeaz n favoare rolului major al speciilor reactive ale oxigenului i azotului la realizarea disfunciilor cardiovasculare produse de stresul oxidativ n SAOS. Principalii factori declanatori ai alterrilor multiple celulare sunt reprezentai de speciile reactive ale O2 molecular. n condiii normale, oxigenul molecular ca element oxidant puternic, sufer procese de reducere bivalent prin captarea a doi electroni cu participarea lanului respirator mitocondrial reprezentat de sistemul citocromi-citocromoxidaz. Doar 2-3% din O2 care a ajuns la nivel celular particip la procesul de reducere parial univalent de ctre un singur electron pentru a forma anionul superoxid (O2), ca precursor al reaciilor radicalare productoare de peroxid de hidrogen (H2O2), radical hidroxil (HO) i oxigen singlet (1O2). Fiind mult mai reactive dect O2 redus pe cale enzimatic bivalent de ctre sistemul oxido-reductor mitocondrial, speciile radicalare ale O2 determin acroarea unor componente moleculare ale lipidelor, proteinelor i nucleoproteinelor celulare (ADN, ARN), producnd injurii multiple tisulare. Acestea constau n fenomene

134

distructive de peroxidare lipidic membranar, inclusiv mitocondrial i lisosomial, n blocarea gruprilor tiol ale proteinelor active celulare i alterarea ADN nuclear. Cumularea alterrilor oxidative multiple provocat de predominena radicalilor liberi ai O2 asupra enzimelor antioxidante ca: superoxid-dismutaza (SOD), catalaza i glutation peroxidaza (GSHP), st la baza degradrii progresive celulare produse de stresul oxidativ. Reducerea oxigenului molecular pe cale bivalent (normal) i univalent (nociv) contracarat de enzimele antioxidante este schematizat n figura 41. Citocromi-citocromoxidaza Reducere bivalent catalaza, peroxidaze O2 Reducere univalent O2 SOD Fig.41 Reducerea univalent a oxigenului molecular contracarat de enzimele antioxidante. Intensitatea reducerii univalente formatoare de specii reactive ale O2 depinde att de participarea mijloacelor de aprare antiradicalar reprezentate de enzimele antioxidante, ct i de capacitatea de reparare a alterrilor produse de excesul de radicali liberi. Producerea n exces a speciilor radicalare ale O2 este favorizat de hipoxie, stres, inflamaie, ateroscleroz, cancerogenez, iradiere, fumat, senescen, etc. n funcie de concentraia radicalilor liberi i activitatea enzimelor antioxidante, speciile radicalare ale O2 determin efecte benefice (vasculare, antibacteriene i antivirale) sau malefice, n multe cazuri toxice. De aici paradoxul oxigenului productor att de efecte normale ct i patologice. Hipoxia produs de oprirea intermitent a respiraiei din timpul apneelor sau hipopneelor nocturne, intensific formarea de specii reactive dublat de reducerea activitii enzimelor antioxidante i formatoare de oxid nitric vasodilatator. Excesul speciilor radicalare ale O2 contribuie la realizarea sindromului apneelor obstructive de somn (SAOS), generatoare de dereglri predominant cardiovasculare nocturne i oboseal nsoit de somnolen diurn. Prevalena accidentelor cardiovasculare (HTA, ischemie sau infarct miocardic, stroke) la pacienii cu SAOS are la baz dezechilibrul creat de predominana radicalilor liberi ai O2 asupra enzimelor antioxidante. Stresul oxidativ rezultat i reaciile inflamatorii nsoitoare particip la producerea disfuciilor endoteliale i la activarea limfocitelor T, citokinelor i aterogenezei. O ilustrare schematic a secvenei evenimentelor care conduc, n etape succesive, la intensificarea mecanismelor enzimatice oxidante inductoare de disfuncii endoteliale n apneea de somn, este prezentat n figura 42. H2O2 HO H2O

135

Apneea de somn Hipoxie intermitent

ROS

Factor de activare a trancripiei inflamatorii NFkB, AP-1

Molecule de adeziune i citokine inflamatorii

Monocite Limfocite Plachete

Adeziune crescut Lezare Disfuncii endoteliale

Celule endoteliale

Boli cardiovasculare

Fig.42 Cascada dereglrilor morfo-chimice radicalare generatoare de disfuncii endoteliale cardiovasculare (Lavie, 2006) La creterea coninutului n radicali liberi ai O2 contribuie i activarea sistemelor enzimatice din timpul reoxigenrii posthipoxice. Este cazul NADPH-oxidazei i xantinoxidazei. Alternana hipoxie-reperfuzie provoac disfuncii mitocondriale, care induc formarea excesiv de radicali liberi la bolnavii cu SAOS. Astfel, att pe cale direct ct i indirect, speciile radicalare rezultate particip la producerea accidentelor cardiovasculare din SAOS. Netranat este nc disputa ntre partizanii i adversarii conceptului de factor de risc cardiovascular al apneilor obstructive de somn. n timp ce unii autori (Young i Peppard, 2000; Lavie, 2003) aduc argumente epidemiologice i polisomnografice convingtoare n favoarea participrii speciilor reactive ale O2 la producerea accidentelor cardiovasculare de ctre apneile obstructive de somn, ali autori (Barfcelo i Barbe, 2005; Phillips i Grunstein, 2006) le consider doar asociate cu SAOS.

136

DIAGNOSTICUL SINDROMULUI APNEEI OBSTRUCTIVE DE SOMN Diagnosticul SAOS nu este simplu, deoarece presupune de cele mai multe ori o munc de echip care implic att medici cu competen n disfunciile somnului (pneumolog, neurolog, psihiatru) ct i medici de familie, endocrinologi, interniti, specialiti ORL, etc. 1. ANAMNEZA Discuia cu pacientul este esenial pentru suspiciunea acestei patologii i este de preferat s se realizeze n prezena partenerului de via. Un semn caracteristic al acestui sindrom este sforitul zgomotos ce alterneaz cu episoadele de linite cu durata de cca 20 30 de secunde. Sforitul este att de puternic nct deranjeaz partenerul de somn i chiar pe cei aflai n imediata apropiere. Uneori pacientul i poate auzi sforitul, dar nu contientizeaz intensitatea acestuia. Sforitul este exacerbat de ingestia de alcool nainte de culcare sau de creterea n greutate. La observaia atent a pacientului cu aceast tulburare de somn, se constat c micrile respiratorii sunt prezente i n timpul episoadelor obstructive. Cei cu apnee sever pot avea nsa i perioade mai lungi de 60 secunde de absen a micrilor respiratorii, nsoite de cianoz, episoade care reprezint o situaie stressant pentru partenerul de somn. Nu de puine ori partenerul trezete pacientul pentru ca acesta s-i poat relua respiraia. ncetarea episodului de apnee este frecvent insotita de un sforit mai puternic si de micri ale ntregului corp urmate de o micro-trezire de care pacientul nu este intotdeauna constient. Unii pacieni nu contientizeaz sforitul intens i nici dificultile de respiraie ce au loc n timpul somnului. Alii ns, n special cei n vrst, sunt foarte contieni de faptul c prezint o tulburare de somn, acuznd treziri frecvente, nicturie, senzaie de oboseal matinal, dezorientare, vertij, bradipsihie, lentoare i incoordonarea micrilor. Uscciunea sever a gurii este frecvent i de multe ori pacientul se trezete n timpul nopii pentru a consuma lichide. Cefaleea matinal imediat dup trezire, n casc, scitoare, cu durata de 1-2 ore este o alt acuz frecvent. Somnolena este constant, fiind mai vizibil cnd persoana este relaxat, citind sau uitndu-se la televizor. Diagnosticul eronat al strii de somnolen poate face ca persoana s fie etichetat ca lene sau suferind de o tulburare depresiv. Somnolena devine evident n timpul ntrunirilor, a edinelor, a spectacolelor de cinema, teatru sau concerte. Intensitatea somnolenei variaz de la un pacient la altul: forme severe ale sindromul apneei obstructive de somn se pot asocia cu o somnolen minim, n timp ce forme uoare se pot asocia cu o somnolen sever. O parte din pacieni minimalizeaz somnolena fcnd din aceasta o virtute, chiar ludndu-se de capacitatea lor de a adormi oriunde i oricnd. Din cauza somnolenei excesive, persoana poate adormi chiar n timpul conversaiilor, a meselor, a mersului sau la volan. Somnolena diurn poate duce la incapacitatea exercitrii profesiei, la pierderea locului de munc, accidentri, disfuncii familiale, performan colar redus.

137

Evenimentele obstructive respiratorii din timpul somnului se pot asocia cu trezirile brute, disconfortul toracic nocturn, senzaia de asfixiere, anxietate. Refluxul gastro-esofagian poate fi de asemenea prezent, i apare n special la cei care au avut o cin mai bogat. Spasmul laringian cu stridor i chiar cianoz apare rar, ca urmare a refluxului gastro-esofagian. Depresia, anxietatea, iritabilitatea i chiar panica sunt frecvent asociate acestui sindrom. Unii pacieni acuz o scdere a libidoului ct i disfuncii erectile. Un alt aspect asociat este reprezentat de creterea n greutate, mai ales odat cu agravarea tabloului clinic, astfel nct cei mai muli dintre pacienii cu sindromul apneei de somn de tip obstructiv sunt supraponderali. Dup instalarea sindromului, scderea n greutate duce la ameliorarea simptomatologiei. Sintetiznd aceste elemente, putem distinge simptome nocturne i diurne ale SAOS. SIMPTOME NOCTURNE Sforitul este produs de vibraia prilor moi ale faringelui i de edemul acestora. La majoritatea pacienilor, sforitul apare cu muli ani naintea dezvoltrii obstruciei. Sforitul este deranjant pentru partener, agravat de consumul de alcool, ntrerupt de apnei i poate lipsi n sindromul de rezisten a cilor aeriene superioare i dup uvulofaringoplastie. Cteva studii recente sugereaz c sforitul n sine se poate asocia cu riscuri asupra sntii pe termen lung. n absena altor simptome, sforitul singur nu necesit investigarea unei eventuale apnei n somn, dar necesit sfaturi preventive, n special privind obezitatea i consumul de alcool. Pauzele respiratorii (apnei) sunt sesizate de partenerul de via n 75% din cazuri. Apneile sunt nsoite de micri respiratorii toraco-abdominale. Numeroasele apnei determin microtreziri i au drept consecin fragmentarea somnului care devine superficial i neodihnitor, fiind cauza somnolenei diurne excesive. Oprirea repetat a respiraiei n somn alerteaz anturajul care va convinge pacientul de necesitatea unui consult medical. Trezirea brusc din somn cu senzaie de dispnee apare la 20-30% din pacieni i se datoreaz efortului inspirator intens care crete intoarcerea venoas i presiunea n capilarele pulmonare. Aceste episoade trebuie deosebite de crizele de dispnee paroxistic din astmul nocturn i din insuficiena cardiac. La pacienii cu apnee de somn, dispneea nceteaz odat cu trezirea din somn, iar n celelalte situaii persist i n stare de veghe. 30% din pacieni declar nicturie care apare datorit creterii eliberrii de factor natriuretic atrial. Nicturia este un factor complementar de fragmentare a somnului i se amelioreaz dupa tratament cu presiune pozitiv continu nazal (CPAP). Refluxul gastro-esofagian este frecvent relatat de pacienii cu SAOS. Eforturile respiratorii intense - pentru deschiderea faringelui obstruat - determin creterea presiunii intraabdominale i accentuarea presiunii negative intratoracice. Aceast diferen de presiune toraco-abdominal i poziia de decubit favorizeaz trecerea coninutului gastric n esofag. Pacienii relateaz pirozis la trezire i rareori se poate produce laringospasm. Senzaia de uscciune a gurii i necesitatea de a bea ap n timpul nopii apar la cca. 74% din pacieni i sunt consecina respiraiei cu gura deschis. Bruxismul este adeseori asociat cu apneea de somn.

138

SIMPTOME DIURNE Somnolena diurn este cel mai frecvent simptom al SAOS. Ea se datoreaz fragmentrii somnului i alterrii cronice a structurii acestuia prin trezirile repetate provocate de apnei. Somnolena se manifest iniial n situaii non-stimulante (la edine, n tren, autobuz, etc) dar pe msur ce boala progreseaz, somnolena intervine n toate activitile zilnice i poate deveni duntoare i chiar periculoas. Numeroase studii arat frecvena de 2-3 ori mai mare a accidentelor rutiere prin neatenie sau adormire la volan la pacienii cu SAOS n comparaie cu ceilali oferi. Dei este deosebit de sever n unele cazuri, somnolena diurn se remite spectaculos dup primele nopi de utilizare a tratamentului cu CPAP. Sindromul de oboseal cronic se manifest prin senzaie persistent de astenie, dificulti de adaptare i de desfurare a activitilor cotidiene. Tulburri ale funciei cognitive se manifest ca dificulti de atenie, scderea memoriei i performanei profesionale. Modificri de comportament: iritabilitate, pusee de anxietate, depresii apar n 2850% din cazuri i se amelioreaz prin tratament cu CPAP. Cefalee matinal, ameeli apar la cca 50% din pacieni datorit perioadelor lungi de hipoxemie i uneori hipercapnie nocturn i datorit creterii nocturne a presiunii intracraniene i sistemice. Tulburri sexuale de tip hipogonadic (scderea libidoului, impoten) apar la cca. 40% din pacienii cu apnee de somn. 2. ANTECEDENTELE PERSONALE I HEREDO-COLATERALE Obezitatea este principala patologie asociat care determin creterea riscului de sindrom de apnee obstuctiv n somn. Riscul crete direct proporional cu valoarea indicelui de mas corporal. Afeciunile cardiovasculare mai frecvent ntlnite la pacienii cu SAOS sunt reprezentate de hipertensiunea arterial, tulburrile de ritm cardiac, boala coronarian, insuficiena cardiac, accidentele vasculare cerebrale. Tulburrile metabolice precum hiperlipidemia i diabetul zaharat sunt influenate negativ de prezena sindromului de apnee obstructiv n somn, demonstrndu-se o scdere a rezistenei periferice la insulin i a nivelului colesterolului dup tratamentul apneei obstructive. Bolile endocrine cum sunt acromegalia i hipotiroidia pot avea un rol determinant n producerea SAOS datorit macroglosiei i hipertrofiei esuturilor moi de la nivelul faringelui. Agregarea familial poate fi explicat i prin transmiterea la descendeni a unor caractere antropomorfice care predispun la obstrucia cilor aeriene superioare. 3. EXAMENUL CLINIC OBIECTIV Majoritatea pacienilor cu SAOS au un aspect fizic deosebit de sugestiv: brbat obez, cu gtul scurt i gros, cu brbia mic, adeseori fumtor, somnolent, cu edeme la membrele inferioare (Fig.43).

139

Exist ns i femei cu apnee de somn, ca i pacieni fr obezitate, dar numrul lor este mult mai mic dect al celor ce se ncadreaz n tipul clasic menionat. n momentul examinrii unei persoane cu suspiciunea clinic de SAOS este important s determinm urmtorii parametri : Indexul de mas corporal (IMC) - se calculeaz prin raportul dintre greutate (kg) i nlimea la ptrat (m). Un indice de mas corporal care depete 27kg/m se asociaz cu creterea cu 20% a riscului de apnee obstructiv n somn.

Fig.43 Aspectul sugestiv al pacienilor cu SAOS Circumferina gtului - creterea acestei valori este direct proporional cu gradul de comprimare al pereilor laterali ai faringelui de ctre esutul adipos. S-a demonstrat ca o valoare peste 40 cm se asociaz cu un risc crescut de apnee n somn. Examenul masivului facial n scopul detectrii malformaiilor congenitale asociate cu ngustarea cilor aeriene superioare sau a unor stigmate de acromegalie sau hipotiroidism. Circumferina abdomenului Anomalii ale constituiei anatomice: - micrognaie; - retrognaie; - sindrom Down; sindrom Pierre-Robin, etc. Examinarea aparatului cardiovascular i respirator: - msurarea tensiunii arteriale; - monitorizarea tulburrilor de ritm; - ascultaia zgomotelor cardiace (accentuarea zgomotului II n focarul pulmonarei este caracteristic hipertensiunii arteriale pulmonare). Afeciuni ORL: - hipertrofie amigdalian; - overjet-ul incisivilor superiori;

140

- luet prea lung sau bifid; - bolt palatin ogival; - edem sau eritem al palatului moale. 4. CHESTIONARUL EPWORTH Evalueaz gradul somnolenei diurne. Pacienii trebuie s noteze o serie de situaii n care ar putea adormi, cu cifre de la 0 la 3, astfel: 0 - niciodat; 1 - anse mici de a adormi; 2 - anse mijlocii de a adormi; 3 - anse mari de a adormi; Situaiile sunt urmtoarele: stnd n tren i citind; privind la televizor; asistnd pasiv ntr-un loc public - teatru, reuniune; cltorind ntr-un autoturism care nu oprete timp de o or; odihnindu-se dup amiaz; stnd n tren i vorbind cu cineva; stnd confortabil dup o mas fr alcool; ntr-un autoturism blocat cteva minute n trafic. Limita inferioar a somnolenei se situeaz la 7 puncte din 24 posibile. Ceea ce depete 10 puncte se consider somnolen diurn marcat, pacientul investigndu-se pentru sindromul de apnee obstructiv n somn. 5. DIAGNOSTIC PARACLINIC Suspiciunea de SAOS emis pe baza relatrilor pacientului i anturajului, a examenului fizic i chestionarului de somnolen Epworth trebuie confirmat prin polisomnografie sau, n absena acesteia, prin poligrafie respiratorie. Indicaiile polisomnografiei n pneumologie sunt : diagnosticul pozitiv al tulburrilor respiratorii din timpul somnului; diagnosticul diferenial al apneei de somn; titrarea presiunii pozitive continue nazale; evaluarea rezultatelor terapeutice. Comparativ cu hipnograma unei persoane sntoase, la bolnavul cu SAOS se remarc o net modificare a structurii somnului care nu mai respect trecerea progresiv prin toate stadiile somnului lent (1-4) pna la somnul REM. La astfel de pacieni somnul este fragmentat prin numeroase treziri (practic dupa fiecare apnee) i se rezum la stadiile superficiale. Alturi de hipnogram sunt reprezentate i apneile/hipopneile care au survenit pe parcursul nopii (Fig.44). Somnul fragmentat din cauza trezirilor repetate determin o stare de somnolen excesiv care poate fi demonstrat fie prin testul de laten multipl a

141

somnului (MSLT), fie de testele psihologice. Latena medie a somnului la MSLT este frecvent sub 10 minute i uneori sub 5 minute (normal fiind ntre 1020 de minute).

Fig.44 Aspectul hipnogramei n SAOS Criterii de diagnostic n sindromul de apnee n somn de tip obstructiv Diagnosticul SAOS poate fi susinut la un pacient care prezint simptome, cel mai frecvent somnolena excesiv i un indice de apnee/hipopnee (AHI = numrul mediu de apnei i hipopnei pe ora de somn) mai mare de 5/or. n ultimii ani, se iau n calculul evenimentelor respiratorii pe ora de somn i trezirile produse de efortul respirator (RERA). Rezult astfel un nou indice, RDI (respiratory disturbance index), care tinde s nlocuiasc indicele mai vechi, AHI. Pentru diagnosticul SAOS este necesar ca RDI sa fie peste 5/or, asociat cu simptomele cunoscute. Poligrafia Respiratorie Dei gold-standardul diagnostic n apneea de somn este polisomnografia, numrul mic al laboratoarelor i costul ridicat al investigaiei au determinat utilizarea unei metode mai simple, mai ieftine i mai puin laborioase pentru diagnosticul SAOS. Poligrafia respiratorie (Fig.45 i 46) reprezint nregistrarea continu, pe durata unei nopi, a urmtorilor parametri: - fluxul aerian nazo-bucal, - sforitul, - electrocardiograma, - efortul respirator toraco-abdominal, - saturaia oxigenului arterial, - micrile gambei, - poziia corpului. Pentru detecia apneilor i hipopneilor, metoda poligrafic este la fel de eficient ca i polisomnografia, dar lipsa electroencefalogramei nu permite corelarea tulburrilor respiratorii cu stadiile somnului.

142

Fig.45

Fig.46

Avantajele poligrafiei sunt: - se poate efectua n ambulator, fr a necesita un laborator specializat, - nu necesit personal de supraveghere nocturn, - stressul pacientului este mai mic pentru c nu este echipat cu electrozi de EEG i poate dormi acas, - este mai puin costisitoare, - permite controlul periodic al eficienei tratamentului cu CPAP. Dezavantajul major al metodei este lipsa EEG i a certitudinii c pacientul doarme n anumite momente ale nregistrrii. Totui, pentru cazuri severe, cu simptome clinice sugestive i mare probabilitate de sindrom Pickwick (pacieni obezi i somnoleni) poligrafia este o metod simpl i eficient de diagnostic. Atunci cnd pacientul nu se ncadreaz n tipul clasic al bolii, iar nregistrarea marcheaz un numr relativ mic de apnei/hipopnei pe ora de somn (AHI = 5-10/or), este necesar trimiterea ntr-un laborator de polisomnografie pentru confirmarea diagnosticului. 6. EVALURI COMPLEMENTARE Examenul ORL i fibroscopia cavitii nazale i faringiene pot evidenia cauzele locale, organice i funcionale, ale obstruciei de la nivelul cavitilor nazale ifaringelui. Fibroscopia nsoit de manevra Muller - pacientul efectueaz un inspir profund cu gura nchis, n timp ce nasul este pensat, permite cercetarea colapsului parial sau total al faringelui, n inspir, prin crearea unei presiuni negative. 143

Aceast investigaie este util n scop diagnostic dar i n scop terapeutic pentru chirurgia de rezecie a esuturilor moi hipertrofiate (amigdalectomie, uvulo-palatofaringoplastie, etc). Deasemeni, consultul ORL va urmri permeabilitatea foselor nazale n vederea aplicrii tratamentului cu presiune pozitiv (CPAP). Examenul cardiologic va urmri prezena hipertensiunii arteriale sistemice i pulmonare, tulburrile de ritm i boala coronarian, prin msurarea tensiunii arteriale (eventual timp de 24 ore prin aplicarea unui holter), efectuarea unei electrocardiograme i dac este necesar, a unei ecocardiografii. Determinarea continu a frecvenei cardiace prin metoda Holter la pacienii cu SAOS va nregistra eventualele aritmii dar i alternana de bradicardie din timpul apneilor cu tahicardie post-apnee la reluarea respiraiei. Explorarea funcional respiratorie are drept scop depistarea unei disfuncii ventilatorii care poate fi : - de tip restrictiv la pacienii cu obezitate important; - de tip obstructiv la cei cu sindrom overlap (concomiten a SAOS cu astm bronic sau BPOC). Patologia respiratorie asociat poate avea un rol important n evoluia ulterioar a SAOS prin instalarea mai rapid a hipertensiunii arteriale pulmonare permanente. Examen endocrinologic depisteaz asocierea ca factori de risc a bolilor endocrinologice, n special hipotiroidia i acromegalia. Dozrile hormonale ale TSH, T3, T4 i STH pot fi relevante n acest sens. Examenul neurologic i neuropsihiatric pot evidenia sechele ale accidentelor vasculare cerebrale, patologie neurologic nsoit de tulburri n timpul somnului precum boala Parkinson sau miopatii care au o influen negativ asupra musculaturii cilor aeriene superioare. Att n cazul adulilor ct i la copii, examenul psihiatric poate evidenia tulburri comportamentale asociate sindromului de apnee obstructiv n somn. n timp ce la adult SAOS se nsoete de tulburri de tip depresiv, la copil se descrie un comportament hiperactiv i performan colar sczut. Determinri biochimice i hematologice Determinarea colesterolemiei i a glicemiei sunt importante datorit asocierii sindromului de apnee obstructiv n somn cu sindromul metabolic dar i pentru monitorizarea efectelor terapiei cu presiune pozitiv nazal. Studii recente au artat faptul ca dup iniierea tratamentului se nregistreaz o scdere a glicemiei i a rezistenei periferice la insulin. Dozarea proteinei C reactive (CRP) este necesar datorit implicrii acesteia n patogeneza aterosclerozei, a infarctului miocardic acut i altor afeciuni cardiovasculare. S-a demonstrat c pacienii cu SAOS au valori crescute ale CRP care se normalizeaz n urma tratamentului cu presiune pozitiv continu nazal (CPAP). Determinarea hemoglobinei i a hematocritului se realizeaz n vederea determinrii efectelor hipoxemiei nocturne asupra hematopoiezei pacienilor. S-a demonstrat c o parte din pacieni au policitemie nsoit de creterea vscozitii sanguine.

144

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL SAOS


AFECTIUNI ASOCIATE CU SOMNOLENTA DIURNA

apneea de somn de tip central sforaitul si sdr. de rezistenta a CRS sdr. Pickwick narcolepsia hipersomnia idiopatica tulburari ale ritmului circadian privarea de somn prin munca in tura de noapte hipersomniile psihiatrice - induse de medicamente, alcoolism cronic, depresii hipersomnii din encefalitele cronice sdr. picioarelor nelinistite miscari periodice ale gambelor boli degenerative: Parkinson, Alzheimer, etc. dispneea nocturna din astm, BPOC epilepsia nocturna laringospasmul refluxul gastro-esofagian cu aspiratie in somn atacurile de panica nocturne

AFECTIUNI CARE POT FI CONFUNDATE CU APNEEA DE SOMN

Cel mai frecvent simptom care determin prezentarea la medic este somnolena diurn. De aceea, sindromul de apnee n somn de tip obstructiv trebuie difereniat de alte cauze de somnolen cum ar fi narcolepsia, hipersomnia idiopatic, sindromul de somn insuficient sau tulburarea de micare periodic a membrelor. SAOS se difereniaz de narcolepsie prin absena cataplexiei i prezena sforitului puternic, aproape caracteristic. Polisomnografia nocturn i testul latenei multiple a somnului (MSLT) sunt n mod obinuit necesare pentru confirmarea diagnosticului. Diferenierea acesui sindrom de episoadele de somnolen din cadrul tulburrii depresive se face prin examinarea psihiatric i testarea psihometric. Alte afeciuni ale somnului, precum sindromul de somn insuficient sau tulburarea de micare periodic a membrelor pot coexista cu sindromul de apnee de somn, putnd fi una din cauzele simptomelor. Hipoventilaia alveolar central i sindromul de apnee central de somn se difereniaz de apneea obstructiv de somn prin absena efortului de respiraie. n lipsa unei monitorizri corespunztoare n timpul somnului, respiraia de tip CheyneStokes (dar i alte tulburri ale controlului ventilaiei) poate fi uor confundat i greit diagnosticat ca fiind o apnee obstructiv de somn. Astfel de tulburri ale ventilaiei pot fi agravate sau induse de somn i deci pot coexista cu SAOS. Diagnosticul diferenial trebuie fcut i cu atacurile de panic, sindromul de sufocare n somn (sleep choking syndrome) i laringospasmul din somn, care au o simptomatologie oarecum similar. Refluxul gastroesofagian din somn i sindromul de deglutiie anormal din timpul somnului pot produce episoade de sufocare cu apnee 145

secundar. n toate aceste circumstane testarea polisomnografic pe toat perioada nopii cu monitorizarea cardiac i respiratorie corespunztoare, la care se adaug testarea latenei multiple a somnului, reuesc s fac diferenierea diagnostic.

TRATAMENTUL SINDROMULUI APNEEI OBSTRUCTIVE DE SOMN Alegerea variantei terapeutice se face n funcie de severitatea bolii, tinnd cont de indicele de apnei/hipopnei, de tabloul clinic i de prezena comorbiditilor. Principala opiune terapeutic pentru apneea obstructiv de somn (SAOS) este presiunea pozitiv administrat pe masc nazal (CPAP), dar exist i alte posibiliti pentru pacienii care nu tolereaz acest dispozitiv. In ansamblu, tratamentul SAOS cuprinde urmtoarele elemente care se pot aplica n mod complementar la acelai pacient: terapia comportamental terapia cu presiune pozitiv nazal proteze mandibulare (dispozitive intraorale) tratament chirurgical medicamente 1. TERAPIA COMPORTAMENTAL a) Cura de slbire este un element esenial pentru succesul tratamentului SAOS la pacienii obezi. Consecinele nefaste ale obezitii asupra cilor respiratorii superioare se datoreaz n bun parte modificrii conformaiei acestora prin depunerea de grsime. Este cunoscut faptul c un gt scurt i gros, precum i creterea circumferinei gtului sunt factori predictivi pentru SAOS. Scderea n greutate, prin metode medicale sau chirurgicale, are un cert efect favorabil, att asupra severitii apneei de somn ct i asupra calitii vieii pacientului. Zoung i col. au demonstrat c o scdere ponderal de 10% poate duce la scderea indicelui de apnee/hipopnee cu 26%. Tratamentul obezitii la pacienii cu SAOS necesit un abord multidisciplinar, cu participarea nutriionistului, chirurgului i kinetoterapeutului. b) Igiena somnului Poziia corpului O mare parte din pacienii cu tulburri respiratorii n somn prezint o frecven mai mare a acestor incidente atunci cnd dorm n decubit dorsal. Dealtfel metoda tradiional de a opri sforitul partenerului este trezirea lui i schimbarea poziiei n decubit lateral. Din pcate, pacienii cu obezitate morbid prezint numeroase apnei indiferent de poziia n care dorm, n special n somnul REM. Un efect benefic l are i ridicarea trunchiului la 30-60 grade fa de orizontal. Pentru a facilita meninerea poziiei de decubit lateral, s-au inventat diferite dispozitive, de tipul vestelor pneumatice, care mpiedic revenirea n poziia de decubit dorsal. O alt

146

metod, denumit "sleep ball" const n plasarea unei mingi de tenis ntr-un buzunar cusut pe spatele pijamalei. Prezena acestui corp strin va mpiedica n mod constant ntoarcerea corpului n poziie de decubit dorsal, ducnd la condiionarea reflex a somnului n decubit lateral. Evitarea meselor copioase i a consumului de alcool nainte de culcare Scznd contractilitatea muchilor faringelui, alcoolul crete frecvena apneilor, fenomenul fiind mai pronunat n timpul primelor ore de somn, cnd nivelul alcoolemiei este mai ridicat. Evitarea consumului de sedative Sedativele, neurolepticele, antidepresivele i miorelaxantele determin o somnolen diurn accentuat i o agravare a indicelui de apnei i hipopnei. Benzodiazepinele au un efect de diminuare, n special la cei cu afeciuni respiratorii obstructive cronice, a volumelor respiratorii i de agravare a valorilor gazometrice. Respectarea ritmului zi-noapte i a unui orar de somn stabil Camer de dormit linitit, cu temperatur adecvat (19-20C) c) ntreruperea fumatului Fumatul contribuie la apariia disfunciei cilor respiratorii superioare prin edemul mucoasei i creterea rezistenei acestora. Odat cu ntreruperea fumatului, sforitul poate nceta, iar severitatea SAOS poate diminua. d) Tratamentul hipotiroidiei Hipotiroidia este un factor de risc i un factor agravant pentru SAOS, astfel nct pacienii cu aceast afeciune trebuie investigai pentru apnee de somn. Odat cu iniierea tratamentului hormonal al hipotiroidiei, severitatea SAOS scade dar adeseori, pentru normalizarea somnului, este necesar asocierea tratamentului cu presiune pozitiv. 2. TERAPIA PRIN PRESIUNE POZITIV CONTINU NAZAL (CPAP) Tratamentul cu presiune pozitiv continu pe masc nazal este de elecie n sindromul de apnee-hipopnee n somn. Obiectivul su este normalizarea somnului, dispariia apneilor i a simptomelor SAOS. Descris pentru prima dat n 1981 i aplicat de rutin dup 1985, metoda este deosebit de eficient nc din prima noapte de utilizare i este n prezent goldstandardul tratamentului SAOS moderat i sever. Aplicarea pe cale nazal a unui flux de aer cu presiune pozitiv continu realizeaz o atel pneumatic a faringelui care se opune colapsului pereilor acestuia. Studii endoscopice i prin rezonan magnetic nuclear au demonstrat c aplicarea presiunii pozitive nazale (CPAP) crete volumul i suprafaa de seciune a cilor respiratorii superioare i reduce edemul acestora. Stabilirea nivelului presiunii necesare pentru meninerea permeabilitii cilor aeriene superioare se face n mod tradiional n laboratorul de polisomnografie, sub control medical. Perfecionarea aparatelor de presiune pozitiv (care pot sesiza iminena opririi respiraiei i i autoregleaz nivelul presiunii) a permis, n unele situaii, aplicarea tratamentului direct la domiciliul pacientului.

147

Practic, indiferent de modalitatea stabilirii presiunii eficiente a CPAP, este necesar o atent evaluare medical a pacientului, pentru a stabili dac are sau nu insuficien respiratorie n stare de veghe i care este gradul hipoxemiei nocturne. Odat cu nceperea tratamentului, pacientul este educat n privina modului de alegere a mtii nazale, de funcionare i ntreinere a aparatului i de acceptare a constrngerilor legate de utilizarea acestuia. Componentele aparatului de presiune pozitiv un generator de debit aerian crescut 30-120 l/min, o turbin cu debit nalt i presiune joas, silenioas i miniaturizat, avnd nglobat i un captor de presiune; o tubulatur de 2-3 metri lumgime, cu diametrul mai mare de 2 centimetri; o masc nazal de silicon, supl, uor adaptabil la faa individului; exist foarte multe modele de mti de la cele standard pn la mtile anatomice, mulate. Talia mtilor este diferit: msur mic, medie i mare. Mtile se prind pe cap cu ajutorul unor chingi. Deoarece compliana pacientului depinde n mare masur de calitatea mtii nazale, cercetrile se ndreapt spre gsirea unei mti uoare, perfect adaptabil la conformaia pacientului i care s nu produc iritaii i ulceraii cutanate la nivelul piramidei nazale. umidificatorul de aer este utilizat pentru a evita uscciunea i iritaia mucoasei nazale.

Fig.47 Diferite tipuri de generatoare de debit aerian

Fig.48.Diferite tipuri de mti nazale 148

Fig.49 Tratamentul cu presiune pozitiv continu nazal Efectele tratamentului cu presiune pozitiv nazal (CPAP) Aparatul este folosit de pacient la domiciliu n timpul nopii, timp de minimum 5 ore, dup o prealabil acomodare i dup ce a fost stabilit presiunea pozitiv eficient, n timpul unei nregistrri polisomnografice. Nivelul de presiune eficient se determin n funcie de dispariia apneilor, hipopneilor i sforitului. Presiunea eficient nltur desaturrile periodice, microtrezirile i variaiile ciclice ale frecvenei cardiace. Arhitectura somnului se normalizeaz prin creterea procentului de somn lent i REM. Efectul benefic al aparatului se instaleaz nc din prima noapte de folosire, cu ameliorri marcante, evidente n calitatea somnului i starea de vigilen diurn. Aparatul de presiune pozitiv poate fi folosit att noaptea ct i n timpul somnului de zi. Tratamentul cu CPAP duce la dispariia simptomelor diurne i nocturne ale SAOS. Astfel el amelioreaz somnolena diurn, mbuntete funcia cognitiv, memoria, atenia, statusul emoional i dexteritatea manual. Exist deasemeni o ameliorare a hipoxemiei nocturne i a complicaiilor neuropsihice, cardiovasculare i metabolice. n condiiile n care SAOS poate fi un factor comorbid pentru diferite afeciuni cardiovasculare, tratamentul cronic cu presiunie pozitiv continu nazal determin scderea tensiunii arteriale sistolice, diastolice i a frecvenei cardiace. Efectele ar putea fi legate de scderea secreiei de catecolamine prin reducerea activitii sistemului nervos autonom simpatic. Tratamentul cu CPAP mbuntete deasemeni controlul aritmiilor cardiace asociate cu SAOS moderat sau sever. Rezultatele monitorizrii timp 7,5 ani a pacienilor cu apnee de somn arat c mortalitatea prin boli cardiovasculare a fost net mai crescut la cei netratai (14,8%) dect la cei care au folosit corect tratamentul cu CPAP (1,9%). n ceea ce privete efectul CPAP asupra sindromului metabolic la bolnavii cu SAOS, s-a constatat c sensibilitatea la insulin crete semnificativ dup numai 2 zile de tratament i ramne stabil dup cteva luni de folosire a CPAP. mbuntirea sensibilitii la insulin este mai evident la pacienii cu indice de mas corporal sub 30 kg/m2 dect la cei obezi, sugernd c sensibilitatea la insulin este influenat de

149

obezitate i n mai mic msur de apneea de somn. Exist o corelaie semnificativ ntre sensibilitatea la insulin i adiponectin la pacienii obezi cu apnee de somn. Terapia CPAP mbuntete schimburile de gaze n timpul zilei la pacienii normocapnici cu SAOS i poate diminua presiunea parial a CO2 la cei hipercapnici. Deasemeni tratamentul cu CPAP duce la creterea secreiei de homon somatotrop i a produilor de lipoliz, reduce diureza, nicturia i secreia de factor natriuretic atrial. Tratamentul cu presiune pozitiv continu nazal previne creterea fibrinogenului plasmatic, a activrii plachetare, a vscozitii sngelui i reduce refluxul gastroesofagian prin scderea variaiilor presiunii intratoracice. Tratamentul cu CPAP amelioreaz funcia erectil la 1/3 din pacieni, prin creterea secreiei de testosteron. Indicaiile tratamentului cu presiune pozitiv nazal (CPAP) Pacieni cu cel puin 15-20 de evenimente respiratorii pe ora de somn; Pacieni cu un numr mai mic de evenimente pe ora de somn, dar cu simptomatologie important (somnolen la volan, afeciuni cardiovasculare, etc); Compliana pe termen lung la tratamentul cu presiune pozitiv este de 50-80% i este corelat cu severitatea bolii. Efectele adverse sunt legate fie de generatorul de aer (zgomot, dificulti de expir) sau de masca nazal sau facial (congestie nazal, rinoree, epistaxis, senzaie de claustrofobie; durere ocular i chemozis; iritaia tegumentelor). Aceste neajunsuri pot fi remediate cu eforturi minime i nu reprezint un motiv pentru renunarea la tratament. Avantajele tratamentului cu presiune pozitiv nazal (CPAP): conduce la o diminuare considerabila a somnolentei diurne si a celorlalte simptome, permitand reintegrarea socio-profesionala; mbunatateste considerabil calitatea vietii; reduce riscurile si gravitatea comorbiditatilor asociate apneei obstructive de somn. Dezavantajele CPAP: aparatul trebuie utilizat zilnic, pe timp nelimitat; este o proteza respiratorie care asigura normalizarea respiraiei n somn numai pe durata utilizrii sale; poate provoca alergii si leziuni nazale; poate fi privita cu suspiciune de utilizator; Pentru pacienii care prezint dificulti de acomodare la respiraia suprapus unei presiuni pozitive continue, s-au realizat variante ale aparatului CPAP i anume autoCPAP i BiPAP (bi-level positive airway pressure). Aparatele de tip auto-CPAP (APAP) realizeaz autotitrarea presiunii eficiente care suprim apneile de somn. Scopul acestor aparate este de a sesiza i preveni n acelai timp obstrucia cilor respiratorii, folosind cea mai sczut presiune posibil pe parcursul ntregii nopi. Deoarece rezistena cilor respiratorii superioare este variabil n diferite stadii ale somnului, auto-CPAP va ajusta presiunea conform acestor schimbri, fr a genera o presiune fix ca n cazul CPAP obinuit. Acest tip de aparat are avantaje economice pentru c nu mai necesit o noapte de titrare a presiunii i este bine tolerat de pacieni, ameliornd compliana acestora la tratament.

150

Aparatele de tip BiPAP (bi-level positive airway pressure) genereaz dou nivele de presiune n funcie de fazele ciclului respirator: n inspir o presiune mai mare, iar n expir o presiune mai mic, pentru a evita dificultile de expir contra unei presiuni. BiPAP este utilizat n tratamentul apneei obstructive de somn asociate cu BPOC sau astm bronic, respectiv la pacienii cu obstrucie bronic predominant n expir. Deasemeni, BiPAP este folosit la pacienii cu SAOS care necesit presiuni foarte mari (18-20 mBa) pentru suprimarea apneilor. Adaugarea oxigenului la CPAP sau BiPAP nu se practic dect n cazul hipoxemiei nocturne permanente, agravate de apneile n somn: - la pacienti cu SAOS care sunt hipoxemici in stare de veghe (ex. sdr. Pickwick) - boli coronariene asociate cu SAOS - accidente vasculare cerebrale - trombembolism pulmonar Insuflaia Trans-Nazal (TNI) este o variant modificat a tratamentului cu presiune pozitiv continu nazal, folosit cu succes n tratamentul cazurilor de SAOS uor sau chiar moderat. Metoda a fost pus la punct n urm cu civa ani de ctre Prof. Dr. Hartmut Schneider de la Johns Hopkins University - School of Medicine, USA. Spre deosebire de CPAP, insuflaia trans-nazal este un sistem deschis, fr masc, folosind o canul nazala modificat prin care intr un flux de aer cald (30-32oC), umidificat (90-95 % umiditate relativ) cu presiune (debit) de 10-20 l/min. Insuflatia nazala cu debit de 20 l/min este eficienta la pacientii cu sforait, SAOS usor sau chiar moderat la care realizeaza scaderea semnificativ a AHI, n special prin eliminarea hipopneilor obstructive. Prin lipsa constrngerilor inerente utilizrii mtii nazale, TNI este bine acceptat de pacieni i este potenial metoda ideal pentru tratamentul SAOS la copil.

Fig.50 Insuflaia trans-nazal (TNI)

151

3. PROTEZE MANDIBULARE Aceste dispozitive reprezint tratamentul de prim intenie pentru sforit si SAOS uor i alternativa terapeutic de linia a 2-a pentru SAOS moderat sau chiar sever, atunci cnd celelalte metode au euat. Protezele mandibulare sunt indicate la pacieni tineri, supraponderali sau cu obezitate moderat. Efectul lor benefic se datoreaz creterii suprafeei de seciune a faringelui prin avansarea mandibulei sau a bazei limbii i meninerea lor n poziie anterioar n timpul somnului. Protezele pot fi: - neajustabile - partial ajustabile - total ajustabile mandibula este avansat progresiv pn ajunge n poziia util terapeutic. Se cunosc mai multe tipuri de proteze (Fig.51 i 52), ele fiind fabricate pentru a se adapta constituiei anatomice a pacientului, reuind, prin transpoziia mecanic ventral a mandibulei i a bazei limbii, s pstreze deschis faringele i s scad tendina lui la colaps.

Fig.51 a) Protez mandibular Herbst; b) Protez mandibular Snore-Guard Ca principale efecte secundare menionm hipersalivaia, disconfort n articulaia temporo-mandibular i deficiene ocluzionale.

Fig.52 Proteze de avansare mandibular;

152

Protezele care antreneaz protruzia limbii sunt sisteme care includ dou tipuri: tongue retaining device (TRD), care are punct de sprijin pe arcadele dentate superioare i inferioare cu efect de suciune la nivelul limbii i SnorEx, poziionat la nivelul dinilor maxilarului superior printr-un apendice metalic cu o parte de plastic care permite mpingerea de jos n sus a limbii i din spate spre anterior. Toate urmresc eliberarea spaiului faringian posterior fie prin traciunea aplicat la nivelul limbii, fie prin apsarea acesteia. n concluzie, dispozitivele orale sunt indicate n sforitul simplu, n formele uoare/medii de sindrom de apnee obstructiv n somn i la cei care nu tolereaz sistemul de presiune pozitiv continu nazal. Trebuie ns fcute nregistrri de control datorit riscului de apnee obstructiv silenioas, persistent sub tratament.

Fig.53 Cefalografia unui pacient care folosete un dispozitiv de protruzie a limbii 4. TRATAMENTUL CHIRURGICAL Tratamentul chirurgical este indicat pacienilor cu complian redus la CPAP, cu modificri anatomice susceptibile de corecie chirurgical i care nu au contrindicaii de tipul bolilor cardiovasculare, obezitii excesive, vrstei avansate, etc. Scopul tratamentului chirurgical este de a ndeprta sursele de obstrucie de la nivelul faringelui pentru a elibera cile aeriene superioare. Exist multiple intervenii chirurgicale pentru tratamentul SAOS, unele pentru ndeprtarea excesului de esuturi moi, altele adresate structurilor osoase. Interveniile chirugicale se adreseaz fie coninutului (vl palatin, amigdale, baza limbii), fie conintorul, urmrind mrirea volumului cavitii bucale. Cele trei segmente anatomice unde se poate interveni chirurgical pentru a ndeprta obstrucia cilor aeriene superioare sunt: nasul (septul nazal, cornetele i narinele care forneaz valva nazal) orofaringele (vlul palatin, lueta, amigdalele) hipofaringele (baza limbii). 153

Deasemeni se poate recurge la modificarea elementelor osoase maxilomandibulare pentru a preveni obstrucia cilor aeriene. Evaluarea preoperatorie a pacienilor include investigaia respiraiei n somn, endoscopia nasofaringolaringian, cefalometria (analiza antropometric a unei radiografii craniene de profil), rezonana magnetic nuclear i/sau tomografia computerizat. Principalele tipuri de intervenii chirurgicale sunt: chirugia nazal; amigdalectomia uvulo-palato-faringoplastia; glosectomia chirurgical sau cu laser; osteotomia maxilo-mandibular cu suspensie hioidian; traheostomia.

Fig.54 Uvulo-palato-faringoplastia Uvulo-palato-faringoplastia (UPPP) este o intervenie complex ce urmrete stabilizarea segmentului velo-faringian, fiind o metod recomandabil pentru sforitori i pacieni cu apnee obstructiv n somn uoar. UPPP const n exereza esutului velofaringian aflat n exces i eliberarea cilor aeriene superioare (Fig.54). Aceast intervenie se poate practica i folosind tehnologia laser. Principala dificultate rmne determinarea limitei superioare de exerez, care s continue s pstreze o funcie bun a sfincterului velo-faringian. La obezi se indic nceperea curei de slbire i aplicarea presiunii pozitive nazale preoperator pentru diminuarea edemului i a secreiilor salivare. Complicaiile acestei intervenii sunt multiple: insuficien velar, reflux nazal de lichide n timpul deglutiiei; sinechii velo-faringiene; rinolalia; stenoze pariale faringiene.

154

Rata de succes a interveniei variaz ntre 30% i 70% i este condiionat de scderea AHI postoperator cu mai mult de 50% i abolirea sforitului. Rezultatele inconstante ale acestei intervenii se datoreaz faptului c se adreseaz doar obstruciei localizate la nivelul etajului orofaringian superior, ea devenind ineficient n cazul obstacolulului situat la baza limbii. Contraindicaii relative ale UPPP sunt: obezitatea important, indicele de apnee mai mare de 50 /ora de somn; depistarea la analiza cefalometric a micro / retrognatismului. Glosectomia clasic sau cu laser are ca scop lrgirea hipofaringelui i meninerea funiei fiziologice a acestuia. Este indicat cnd la examenul cefalometric se pune n eviden un obstacol orofaringian la baza limbii. Tehnica se realizeaz sub acoperirea unei traheotomii. Complicaiile posibile sunt reprezentate de tulburrile de deglutiie, hemoragii i paralizie de nerv hipoglos. Dac indicaia ese corect, succesele ajung la aproximativ 60% din cazuri. Chirurgia nazal. Efectele benefice apar mai ales n cazul copiilor cnd obstacolele de la acest nivel sunt frecvent cauze sau factori de risc n sindromul de apnee obstructiv n somn. Se pot realiza operaii de septoplastie, turbinectomie n caz de hipertrofie a cornetelor i adenoamigdalectomie. Rezultatele sunt variabile, chirurgia nazal realiznd ameliorri i nu vindecri n o treime din cazurile de SAOS. Permeabilizarea chirurgical a foselor nazale este indicat deasemeni n vederea mbuntirii complianei la presiunea pozitiv nazal. Chirurgia maxilo-mandibular cuprinde tehnici de osteotomie mandibular, hioidopexie i hioidoplastie asociate unei uvulo-palatoplastii, metode viznd o avansare a diferitelor elemente osoase la care se ataeaz baza limbii (Fig.55). La pacienii cu sindrom de apnee obstructiv n somn, cefalometria evideniaz coborrea osului hioid, dezvoltarea insuficient a mandibulei i retrognatism. Interveniile sunt laborioase, Fig.55 Osteotomia maxilo-mandibular n doi timpi: n primul timp se practic osteotomie cu transpoziie anterioar a apofizalor geniene, suspensie hioidian i uvulo-palatoplastie, iar n al doilea timp se practic o dubl osteotomie de protuzie mandibular i maxilar. Protocolul chirurgical Powell-Riley elaborat la Universitatea Stanford vizeaz reconstrucia cilor respiratorii superioare n 2 etape: Faza I include: reconstrucie nazal, uvulo-palato-faringoplastia (UPPP) cu sau fr amigdalectomie, corecia hipofaringelui (avansarea genioglosului, miotomie i suspensie hioidian)

155

Pentru aceast etap sunt n evaluare tehnicile cu radiofrecven. Faza aIIa vizeaz pacienii la care tratamentul din faza I s-a dovedit insuficient pentru suprimarea apneilor de somn; procedeele practicate n aceast etap sunt: avansare maxilo-mandibular, avnd n vedere faptul c 40% din cazurile de SAOS au elemente craniofaciale disproporionate; reducerea bazei limbii chirurgical sau cu radiofrecven. Rata de succes a osteotomiei maxilo-mandibulare este de 90 %, criteriile de apreciere a succesului interveniei fiind: IAH < 15/or, IAH redus cu peste 50% din valoarea preoperatorie, normalizarea structurii somnului, dispariia somnolenei diurne. n ultimii ani s-a perfecionat tehnologia interveniilor de reconstrucie a cornetelor nazale, vlului palatin si bazei limbii folosind radiofrecvena cu temperatur controlat. Aceast metod are avantajul de a limita temperatura de lucru la 60-90C, n timp ce electrocauterul i laserul ating 750-900 C, cu risc de lezare a esuturilor nvecinate. Traheostomia a fost prima metod terapeutic eficient n apneea de somn, ea acionnd prin untarea zonei de obstrucie faringian. n prezent indicaiile traheostomiei sunt rare i se adreseaz pacienilor cu obezitate morbid care nu suport ventilaia cu presiune pozitiv nazal i dup eecul altor metode de tratament. Traheostomia este eficient asupra apneilor, somnolenei diurne i determin reducerea riscului complicaiilor cardiovasculare. 5. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS Pentru nlturarea apneilor i a simptomelor legate de privarea cronic de somn, sau luat n considerare mai multe clase de medicamente, fr a se obine un efect semnificativ. Tratamentul medicamentos este util numai n formele uoare de SAOS i pentru ndeprtarea somnolenei diurne persistente sub tratament cu CPAP. El nu poate substitui folosirea presiunii pozitive sau intervenia chirurgical la pacienii cu SAOS moderat sau sever i este folosit inconstant i cu efecte modeste la cei cu forme uoare de boal. Principalele substane cu efect potenial favorabil asupra SAOS sunt urmtoarele: Protriptilina este un antidepresiv triciclic; diminu indicele de apnee-hipopnee (AHI) prin scaderea duratei somnului REM si cresterea tonusului muschilor dilatatori ai CRS. Amelioreaz somnolena diurn, dar are efecte secundare de tip anticolinergic. Inhibitorii recaptarii serotoninei (Buspironul i Fluoxetina) Studii recente atribuie serotoninei un rol de mediator in activarea muchilor dilatatori ai cilor respiratorii superioare i diafragmului. Scderea tonusului acestor muchi, n special n somnul REM, se datoreaz ntreruperii influxului activator al nervului hipoglos, mediat de serotonin. - Buspironul este un medicament cu efect anxiolitic mediat de receptorii serotoninici din sistemul nervos central. Concomitent, el crete ventilaia i rspunsul la CO2. - Fluoxetina n doz de 20 mg/zi scade AHI i crete timpul de laten a somnului.

156

Medicatia somnolentei diurne persistente in timpul tratamentului cu nCPAP se indic pacienilor cu SAOS care folosesc corect presiunea pozitiv pe masc nazal dar prezint nc somnolen diurn. Medicamentul indicat pentru suprimarea somnolenei excesive se numete Modafinil, are aciune alfa-adrenergic central, crete vigilena i memoria, fr efecte secundare importante. Acetazolamida este un inhibitor de anhidraz carbonic; n doz de 250 mg/zi, crete ventilaia alveolar, reduce numrul apneilor, crete contractilitatea musculaturii inspiratorii i amelioreaz somnul. Este contraindicat la pacienii cu hiponatremie, hipokaliemie, insuficien hepatic i renal. Teofilina este indicat ca stimulator al respiraiei n sindromul de apnee obstructiv uor, cu AHI mai mic de 15/h, n doz de 200-375 mg seara (rezultatele sunt remarcabile mai ales la cei cu vrste cuprinse ntre 20 i 40 ani), n asociere cu o igien riguroas a somnului. Teofilina este benefic i n sindromul de apnee obstructiv n somn asociat cu o boal respiratorie obstructiv cronic (astm, BPOC).

157

Bibliografie selectiv 34. Barcelo A, Barbe F, Oxidative stress and sleep apnea-hypopnea syndrome. Arch. Bronconeumol, 2005, 41(7), 393-399 35. Baruzzi A, Riva R, Cirignotta F, Zucconi M. Atrial natriuretic peptide and catecholamines in obstructive sleep apnea syndrome. Sleep. 1991, 14, 83-86. 36. Bdard MA, Montplaisir J, Richer F, Malo J. Nocturnal hypoxemia as a determinant of vigilance impairment in sleep apnea syndrome. Chest, 1991, 100(2), 367-370 37. Bradley TD, McNicholas WT, Popkin J, Zamel N, Phillipson EA. Clinical and physiologic heterogeneity of the central sleep apnea syndrome. Am Rev Resp Dis. 1986, 134, 217-221 38. Burdakov D, Alexopoulos H. Metabolic state signalling through central hypocretin/orexin neurons. J Cell Mol Med., 2005, 9, 4, 795-803 39. Coccagna G, Mantovani M, Brignani F, Parchi C, Lugaresi E. Continuous recordings of pulmonary and arterial pressure during sleep with periodic breathing. Bull. Eur. Physiopathol Resp. 1972, 8, 1159-1172. 40. Davies A, Blakeley A, Kidd C. Human Physiology. Edit. Churchill, Livingstone, London, 2001 41. Findley LJ, Unverzagt ME, Suratt PM. Automobile accidents involving patients with obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis. 1988, 138, 337-340. 42. Gaillard J.M. Le sommeil, ses mechanismes et ses troubles. Eds. Payot Lausanne, Paris, 1990 43. Garay SM, Rapoport D, Sorkin B, Epstein H, Feinberg I, Goldring RM. Regulation of ventilation in the obstructive sleep apnea syndrome. Am Rev Respir Dis. 1981, 124, 451-457. 44. Gislason T, Almqvist M, Eriksson G, Taube A, Boman G. Prevalence of sleep apnea syndrome among swedish men: an epidemiological study. J Clin Epidemiol. 1988, 41, 571-576. 45. Glass AR. Endocrine aspects of obesity. Med Clin North Am. 1989, 73(1),139-160. 46. Grunstein R. Endocrine and metabolic disturbances in obstructive sleep apnea. In: Sleep and breathing, edited by N.A. Saunders and C.E. Sullivan, New York, 1994, 449-491 47. Grunstein RR, Yang TS, Wilcok I. Sleep apnea and pattern of obesity. Am. Rev. Resp. Dis. 1991, 143, A380 48. Hernandez Pen R., Progr. Brain Res., 1965, 18, 96 49. Hess W.R. Le sommeil. C.R. Soc. Biol. 1931, 107, 1333-1341. 50. Jones BE, Bobillier P, Pin C, Jouvet M. The effect of lesions of catecholamine-containing neurons upon monoamine content of the brain and EEG and behavioral waking in the cat. Brain Res. 1973, 58, 157-177. 51. Jouvet M. Recherches sur les structures nerveuses et les mechanismes responsables de differentes phases du sommeil physiologiques. Arch. Ital. Biool. 1962, 100, 125-206 52. Kafi S, Bouras C, Constantinidis J, Gaillard JM. Paradoxical sleep and brain catecholamines in the rat after single and repeated administration of alpha-methyl-paratyrosine. Brain Res. 1977, 135, 123-134 53. Kales A, Cadieux RJ, Sleep apnea in a hypertensive population. Lancet. 1984, 2, 1005-1008 54. Kaps L, Obal F, Payne LC, Opp M, Johannsen L, Krueger JM. Sleep in diabetic rats: the effects of interleukin-1 in diabetic rats. Am J Physiol. 1991, 260, R995-999. 55. Klink M, Quan SF. Prevalence of reported sleep disturbances in a general adult population and their relationship to obstructive airways diseases. Chest. 1987, 91, 540-546. 56. Koskenvuo M, Kaprio J, Telakivi T, Partinen M, Sarna S. Snoring as a risk factor for stroke in men. Br Med J 1987 294, 16-19. 57. Krieger J, Storza E, Apprill M et al, Determinants of respiratory insufficiency in obstructive sleep apnea patients, Chest, 1989, 96, 729-737 58. Kryger MH, RothTH, Dement WC. Principles and Practice of sleep Medicine, Elsevier-Saunders Fourth edition, Philadelphia, 2005. 59. Lavie L, From oxidative stress to cardiovascular risc in obstructive sleep apnea. Somnologie, 2006, 10, 3, 113-119 60. Lecea L, Kilduff TS, Peyron C, Gao X, et al. The hypocretins: hypothalamus-specific peptides with neuroexcitatory activity. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1998, 95, 322-327 61. Lee, HS, Billings, HJ and Lehman, MN. The suprachiasmatic nucleus : a clock of multiple components. J Biol. Rhythms 2003; 18: 435-449

158

62. Lenzi P, Cianci T, Guidalotti PL, Leonardi GS, Franzini C. Brain circulation during sleep and its relation to extracerebral hemodynamics. Brain Res. 1987, 415, 14-20. 63. Lugaresi E, Coccagna G, Mantovani M, Lebrun R. Some periodic phenomena arising during sleep in man. EEG, Clin. Neurophysiol. 1972, 32, 701-705. 64. Magoun H.W. The waking brain Ch. Thomas, Springfield (Illinois), 1958 65. Marinescu G, Sager O, Kreindler A. Experimentelle Untersuchungen zum Problem des Schlafmechanisms. J. Neurol. Psychiat. 1929, 119, 277-306 66. Moruzzi G, Magoun HW. Brain stem reticular formation and activation of the EEGElectroencephalograph. Clin. Neurophysiol 1949, 1, 455-473 67. Mounier M, Koller T, Graber S. Humoral influences of induced sleep and arousal upon electrical brain activity. Exp. Neurol., 1963, 8, 264-277 68. Mounier M. Functions of the nervous system. 1968, Ed. Elsevier Publ. Comp. Amsterdam, vol I, 236 69. National Heart, Lung and Blood Institute. Sleep Disorders Information. Available at http://www.nhlbi.nih.gov/about/ncsdr/ 70. National Sleep Foundation. Available at http://www.sleepfoundation.org 71. Pappenheimer JR, Koski G, Fencl V, Karnovsky ML, Krueger J. Extraction of sleep-promoting factor S from cerebrospinal fluid and from brains of sleep-deprived animals. J Neurophysiol. 1975, 38, 1299-1311 72. Phillips CL, Grunstein RR, Obstructive apnea: time for a radical change? Euro. Respir., 2006, 27, 571573 73. Phylis C. Zee, Prasanth Manthena, The brain's master circadian clock: Implications and opportunities for therapy of sleep disorders, Sleep Medicine Reviews 2007, 11, pp.59- 70. 74. Piron H. Le problme phisiologique du sommeil, Masson, Paris, 1913 75. Popovici L. Somnul normal i patologic, Ed. Medical, Buc. 1972 76. Quyyumi AA, Wright CA, Mockus LJ, Fox KM. Mechanisms of nocturnal angina pectoris: importance of increased myocardial oxygen demand. Lancet. 1984, 1, 1207-1209. 77. Radulovacki M. Role of adenosine in sleep in rats. Rev Clin Basic Pharm. 1985 5, 327-339. 78. Saito T, Yoshikawa T, Sakamoto Y, Tanaka K, Inoue T, Ogawa R. Sleep apnea in patients with acute myocardial infarction. Crit. Care. Med. 1991, 19(7), 938-941 79. Sakai K, Etat de veille et de sommeil Actualites de Pharmacologie clinique ed. Masson, 1990 80. Sallanon M, Denoyes M, Jouvet M. Etat de veille et de sommeil eds. Ph, Meyer, J.L. Elghosi et A.Q. Salva ed. Masson, Paris , 1990, 36 81. Sastre JP, Sallanon M, Buda C, Jouvet M. Bacitracin, a peptidase inhibitor, increases paradoxical sleep in the cat C R Seances Acad Sci III. 1983, 296, 965-968. 82. Schmidt RF, Thews G. Human Physiology, Final Edition, Springer, Verlag, Berlin 1989, 145 83. Siegel JM, Wheeler RL, McGinty DJ.Activity of medullary reticular formation neurons in the unrestrained cat during waking and sleep. Brain Res. 1979, 179, 49-60. 84. Siegel JM. Brain stem mechanisms generating REM spleep. In Kryger M, Roth T, and Dement W (edt): Principles and practice of sleep medicine. New York, 1994, 125-144. 85. White D. Central sleep apnea. In: Principle and practice of sleep medicine (by Krygerek et al, eds.), Saunders, Philadelphia, 1989, 513-524

159

160

III. H I P E R S O M N I I L E CARE NU SUNT DATE DE TULBURRILE RESPIRATORII


Josef A.WIRTH, Virgil SIMIONESCU Hipersomniile sunt afeciuni caracterizate prin episoade recurente de somnolen excesiv diurn sau prelungirea exagerat a somnului nocturn. Ele mai sunt cunoscute i sub termenul mai larg de somnolena excesiv din timpul zilei (EDS, excessive daytime sleepiness). Hipersomnia poate avea cauze genetice (hipersomnia primar) sau poate fi datorat altor afeciuni (hipersomnia secundar). Hipersomnia poate constitui doar un simptom n cadrul unor afeciuni neurologice precum narcolepsia, sau un simptom n cadrul unor tulburri de somn deja bine conturate nosologic precum apneea de somn i sindromul picioarelor nelinitite. n tabelul V sunt reprezentate hipersomniile nonrespiratorii (dup ICSD-2), deci care nu au legtur cu patologia aparatului respirator.. Tabel V III. HIPERSOMNIILE CARE NU SUNT DATORATE TULB. RESPIRATORII A. NARCOLEPSIA 1. Narcolepsie asociat cataplexiei 2. Narcolepsie fr cataplexie 3. Narcolepsie dat de o condiie medical 4. Narcolepsie, nespecificat B. ALTE HIPERSOMNII 1. Hipersomnia recurent a- Sindromul Kleine-Levin b- Hipersomnia n legtur cu menstruaia 2. Hipersomnia idiopatic cu durat de somn prelungit 3. Hipersomnia idiopatic fr durat de somn prelungit 4. Sindromul somnului insuficient indus comportamental 5. Hipersomnia dat de o condiie medical 6. Hipersomnia dat de drog sau substan 7. Hipersomnia nonorganic (care nu este dat de drog sau substan) 8. Hipersomnia organic (fiziologic) III.A NARCOLEPSIA (Narcolepsy) Narcolepsia este o hipersomnie non-respiratorie caracterizat de instalarea n plin stare de veghe a unor episoade de somnolen excesiv, care se asociaz cu atacurile cataplexice. Uneori, la aceste simptome cardinale se pot asocia i alte fenomene legate de somnul REM, precum paraliziile de somn i halucinaiile hipnagogice.

161

Narcolepsia a fost mult vreme cunoscut i sub alte denumiri: somnolena excesiv, somnul REM anormal, cataplexia, paralizia de somn. Prevalena narcolepsiei n populaia general este estimat la 0,03-0,16%, iar vrsta de debut este plasat n a doua jumtate a vieii, cu un vrf de inciden n jurul vrstei de 40 ani. Somnolena este de obicei primul simptom care apare, n timp ce cataplexia apare, fie simultan, fie cu o ntrziere de 1-30 de ani. Cataplexia precede rar instalarea somnolenei. S-a observat c, ntr-o aceeai familie, cei cu narcolepsie prezint o aceeai vrst a debutului bolii. Nu exist nici o diferen n ceea ce privete repartiia pe sexe. n schimb, rudele de gradul nti ale probandului narcoleptic au un risc de 20-40 de ori mai mare de a dezvolta narcolepsiecatalepsie dect indivizii din populaia general. Mecanismele fiziopatologice ale bolii au fost recent descifrate la cinii din rasele Labrador i Doberman, care sunt mai predispuse la contractarea acestei hipnopatii. Ele par a fi legate de insuficiena sintezei hipocretinei i/sau scderea sensibilitii receptorilor neuronali la hipocretin (orexin). Cauzele afectrii balanei hipocretin/receptori hipocretinici (Hcrtr-1 i Hcrtr-2) pot fi de natur genetic, vascular, tumoral, imunologic, endocrin, idiopatic. De cele mai multe ori narcolepsia se manifest sub form mixt (narcolepsie cu cataplexie), dar ea se poate manifesta rareori i fr prezena cataplexiei, motiv pentru care se descriu dou variante clinice de narcolepsie: 1) narcolepsia asociat cataplexiei i 2) narcolepsia fr cataplexie. III.A1 Narcolepsia asociat cataplexiei Trstura esenial din narcolepsie este somnolena instalat brusc, fr nici o avertizare prealabil, n plin stare de veghe. Ea nu depete o or, durata obinuit fiind de cca 10-20 minute. Dup trezirea din somnul narcoleptic pacientul se simte odihnit doar pentru scurt timp, deoarece dup numai 2-3 ore se simte din nou somnoros, iar acest pattern se repet. Crizele de somnolen apar mai des pe fondul oboselii (cltorii prelungite, edine maraton, munci monotone, spectacole plictisitoare, lecturare neantrenant). Uneori, crizele de somnolen irezistibil pot apare i n situaii inedite cum ar fi, de exemplu, pe parcursul unui examen, pe durata unor negocieri n afaceri, n timpul mesei, al plimbrii sau chiar n timpul ofatului. Cataplexia se asociaz frecvent narcolepsiei. Ea const n pierderea brusc a tonusului muscular, bilateral i simetric, provocat de obicei de o emoie puternic. Musculatura respiratorie i cea oculo-motorie nu este afectat, aa nct respiraia i micrile globilor oculari rmn intacte pe durata atacului cataplexic. Frecvena atacurilor cataplexice este de la o singur criz pe an pn la nenumrate ntr-o singur zi. Durata atacului cataplexic este de la cteva secunde la cteva minute, revenirea la tonusul

162

muscular normal fiind imediat i complet. Abolirea tonusului muscular variaz n severitate i nivel de la o senzaie de slbiciune cu cdere a capului, atonia muchilor feei i deformare acesteia, cderea mandibulei, vorbire neclar, flexia genunchilor, pn la colapsul postural total cu prbuirea pacientului la pmnt. Atunci cnd este uoar, cataplexia poate s nu fie remarcat de anturaj. Excepional, bolnavul n cauz poate fi contient pe durata atacului cataplexic (cataplexie fr narcolepsie) i poate preciza cu mare exactitate nivelul i durata atacului cataplexic. Uneori o emoie puternic (pozitiv sau negativ) poate provoca o succesiune de episoade cataplexice, situaie cunoscut sub numele de status catalepticus, situaie care poate dura chiar pn la o or. Crizele cataplexice pot fi urmate de somn fiziologic, situaie n care confuzia cu crizele epileptice este foarte frecvent. n timp, unii pacieni pot nva s evite condiiile care le induc crizele cataplexice i pot astfel s obin o reducere a frecvenei lor. Somnolena i cataplexia din narcolepsie se pot asocia unor simptome precum paralizia de somn, halucinaiile hipnagogice, comportamentul automat i fragmentarea nocturn a somnului. Halucinaiile hipnagogice sunt percepii false ale unor obiecte inexistente n realitate, care apar la instalarea somnului. Ele pot interesa una sau mai multe ci ale percepiei senzitiv-senzoriale: vizuale, tactile, kinetice, auditive, olfactive, gustative. Fondul afectiv al apariiei halucinaiilor hipnagogice este, adesea, de teama sau teroare. Experienele halucinatorii, precum cele de a lua foc, de a fi atacat sau de cdere n gol sunt cel mai frecvent relatate de bolnavii narcolepsici. Paralizia de somn este o incapacitate tranzitorie de micare a corpului sau de a vorbi a bolnavului n perioada cnd acesta trece de la starea de somn la cea de veghe. Pacientul i recapt controlul muscular, de obicei n scurt timp (unul la cteva minute). Paralizia de somn este relatat de pacieni ca o experien nfricotoare i este acompaniat de senzaia incapacitii de a respira. Atunci cnd sunt acompaniate de halucinaii hipnagogice, paraliziile de somn se nsoesc de o anxietate terifiant. Att paralizia de somn ct i halucinaiile hipnapompice corespund cu perioade de declanare a somnului REM. Aceste dou simptome sunt definite ca simptome auxiliare i, mpreun cu cataplexia i somnolena excesiv, constituie tetrada clasic a narcolepsiei. Pacienii narcoleptici pot raporta pierderi scurte de memorie i automatisme motorii. Automatismele, adesea eupraxice, permit doar o activitate de rutin, care nu necesit ajustri complexe. Alte simptome asociate narcolepsiei sunt ptoza palpebral, vederea nceoat, diplopia i ntreruperile nocturne ale somnului cu treziri frecvente. Polisomnografia diurn arat o reducere a latenei somnului la mai puin de 10 minute, iar intruzia episodic a somnului REM n plin perioad de veghe este patognomonic. La polisomnografia efectuat pe ntreaga durat a nopii se constat o scurtare a latenei instalrii somnului la mai puin de 10 minute (tipic sub 5 minute) precum i instalarea somnului REM la doar 20 de minute de la debutul somnului. Perioadele de instalare a somnului REM pot fi asociate cu halucinaii hipnagogice i paralizii ale somnului. Testul multiplu de laten a somnului (MSLT) demonstreaz prezena somnolenei excesive i prezena perioadelor de somn REM situate n plin stare de veghe. Uneori, EEG de rutin poate surprinde la deschiderea ochilor o activitate electric de tip alfa, difuz, numit rspuns paradoxal alfa. Studiul sistemului HLA a pacienilor narcoleptici poate decela prezena markerilor HLADR2 i DQ1 (DR15 i DQ6, dup noua nomenclatur). Narcolepsia

163

DR2-negativ a fost raportat, n particular la pacienii de culoare, pe cnd alte grupuri etice, precum japonezii, au o asociere de 100% cu DR2. Cel mai specific marker HLA asociat cu narcolepsia la toate grupurile etnice este tipul DQB1*0602 (un subtip molecular al DQ6). Pacienii DQB1*0602-negativi cu cataplexie sunt foarte rari, ns, au fost raportai ntr-un context familial. Markerii HLA DR2 i DQB1 sunt de asemenea prezeni n 10-35% din populaia general, dei un procentaj mai sczut a fost raportat la anumite grupuri etnice. Deci, pozitivitatea DR2 sau DQB1*0602 nu indic n mod direct narcolepsia, n schimb indic faptul c persoana posesoare are o predispoziie genetic de a dezvolta boala. Tiparea HLA este util n precizarea diagnosticului i n determinarea subiecilor cu risc pentru narcolepsie din cadrul unei familii. Absena HLA DQB1*0602 (sau DR2 la caucazieni) poate ridica dubii n ceea ce privete diagnosticul de narcolepsie. Diagnosticul diferenial al narcolepsiei este un act medical de virtuozitate. Multe tulburri, precum hipersomnia idiopatic, sindromul de scdere a vigilenei, sindromul apneei obstructive de somn, sindromul micrii periodice a extremitilor n somn, sindromul de insuficien a somnului, hipersomnia recurent, .a. pot produce somnolen excesiv. Dificultatea cea mai mare de diagnostic apare la pacienii cu somnolen diurn i cu HLA-DR2 pozitiv, n absena cataplexiei. Dac la aceste elemente pacientul mai prezint i dou sau mai multe perioade de instalare a somnului REM pe parcursul unei nregistrri MSLT diagnosticul de narcolepsie este extrem de dificil. Dac aceti pacieni prezint halucinaii hipnagogice i paralizii de somn, ei trebuie totui considerai a avea narcolepsie, n ciuda absenei unui istoric de catalepsie. Diagnosticul diferenial al somnolenei din narcolepsie trebuie fcut i cu hipoglicemia, hipotiroidismul, epilepsia, leziunile tumorale intracraniene, distrofia miotonic, sindromul Prader-Willi, alcoolismul, isteria i dependena medicamentoas (excitantele centrale). Cataplexia trebuie difereniat de hipotensiune, atacul ischemic tranzitor, drop attaks, crizele akinetice, tulburrile musculare, tulburrile vestibulare, tulburrile histrionice, paraliziile de somn. Rspunsul la medicaia antidepresiv triciclic poate ajuta n diagnosticarea cataplexiei la unii pacieni. Simularea trebuie avut n considerare la pacienii care ncearc s pcleasc vigilena clinicianului n tentativa lor de procurare a medicamentelor stimulante ale sistemului nervos. Sub aspect evolutiv, cataplexia, halucinaiile hipnagogice i paraliziile de somn scad ca frecven, ns somnolena diurn excesiv pare s dureze toat viaa. Atacurile de somnolen excesiv se pot rarefia n timp la unii pacieni care au nvat cum s evite declanarea acestora. La alii, somnolena excesiv se poate nruti de-a lungul anilor i se poate asocia cu alte tulburri de somn precum: tulburarea de micare periodic a membrelor, sindromul apneei de somn, .a. Accidentele casnice prin cdere datorate somnolenei i cataplexiei sunt cele mai frecvente complicaii ale narcolepsiei. Ele pot apare aproape n orice mprejurare, ns cele mai periculoase sunt cele din timpul ofatului sau din timpul lucrului cu echipamente periculoase. Tratamentul narcolepsiei este n totalitate farmacologic i se bazeaz pe recentele descoperiri ce privesc implicarea unor sisteme de neurotransmisie i neuroendocrine n realizarea somnului normal i patologic. Antidepresivele triciclice au fost mult vreme utilizate n narcolepsie pentru efectele lor inhibitorii asupra receptorilor colinergici, histaminergici i alfa-adrenergici. Clomipramina (75-125 mg/zi) i imipramina (75-125

164

mg) sunt utilizate i astzi, mai ales pentru amendarea manifestrilor cataplexice. ns, datorit efectelor lor secundare exist tendina de a fi nlocuite de inhibitorii selectivi ai recaptrii monoaminelor (serotonina, norepinefrina, epinefrina i dopamina). Protriptilina (2,5-10 mg/zi), desipramina (25-200 mg/zi) i viloxazina (150-200 mg/zi) sunt principalii reprezentani ai inhibitorilor selectivi ai noradrenalinei, care i-au dovedit eficacitatea n ameliorarea manifestrilor cataplexice din narcolepsie. Cu rezultate mai slabe sunt cotate fluoxetina (20-60 mg/zi), paroxetina (40 mg/zi) i venlafaxina (150-300 mg/zi), care necesit doze duble pentru a avea efecte anticataplexice. Inhibitorii selectivi ai recaptrii dopaminei nu i-au gsit utilitatea n terapia narcolepsiei, n schimb agenii acceleratori ai neurotransmisiei dopaminergice sunt cei mai eficace n acest sens. Stimulanii dopaminergici sunt ageni amfetamin-like i sunt reprezentai de dextroamfetamin, methamfetamin, methilfenidat, pemoline i modafinil. Dintre ei doar methilfenidatul i modafinilul s-au dovedit a nu dezvolta fenomene addictive. Modafinilul se administreaz n doze de 100-200 mg dimineaa la trezire i 100-200 mg la prnz. Modafinilul este astzi medicamentul de prim intenie n tratamentul narcolepsiei. Methilfenidatul se administreaz n doz total de 20 mg, preferabil pe stomacul gol (10 mg dimineaa, 5 mg la prnz i 5 mg aproape de ora 15). Pot fi utilizai i agonitii receptorilor GABA-B, cum ar fi de exemplu acidul gamma-aminobutiric (numit i sodium oxibate) n doz zilnic terapeutic de 6-9 g. Se ncepe progresiv cu 1,5 g sodium oxibate seara la culcare i alte 1,5 g dimineaa la 2 ore dup trezire, pn se ajunge n decurs de 3-4 sptmni la doza terapeutic. Tratamentul cu sodium oxibate (Xyrem) este astzi preferat n formele de narcolepsie cu cataplexie. Pentru domeniile neuro- i psiho-farmacologiei clinice narcolepsia reprezint o mare provocare, ntruct urmtoarele preparate vor trebui s restabileasc echilibrul balanei dintre neurotransmisia colinergic, facilitatoare a somnului REM, i neurotransmisia monoaminergic, inhibitoare a somnului REM, dar s gseasc i modalitile de administrare facil a preparatelor cu aciune pe receptorii Hcrt1. La tratamentul medicamentos, care trebuie s continue practic toat viaa, se vor asocia msurile de igiena somnului i psihoterapia suportiv. Reorientarea profesional poate fi uneori necesar. Programarea unor aipiri la ore regulate poate reduce numrul crizelor narcoleptice, iar alegerea unei profesiuni cu riscuri minime de periculozitate trebuie avute ntotdeauna n vedere. III.A2 Narcolepsia fr cataplexie Narcolepsia fr cataplexie este o form de narcolepsie mai rar ntlnit. Crizele narcoleptice nu se difereniaz prea mult de cele deja descrise anterior, cu excepia absenei fenomenelor cataplexice. ns, celelalte fenomene de nsoire de tipul halucinaiilor hipnagogice i paralizia de somn pot fi prezente la aceti bolnavi. Diferenierea narcolepsiei fr cataplexie de somnolena excesiv din timpul zilei este extrem de dificil numai n baza elementelor clinice, de aceea n astfel de situaii numai MSLT i PSG pot trana diagnosticul. Utilizarea antidepresivelor triciclice precum protriptilina hidroclorid sau imipramina hidroclorid amelioreaz ntotdeauna aceast form clinic de narcolepsie.

165

III.A3 Narcolepsia dat de o condiie medical Se cunosc mai multe afeciuni somatice care pot determina sindroame narcoleptice. Afeciunile neurologice sunt predominante n acest sens, dar nu sunt de neglijat nici cele infecioase, dismetabolice i chiar psihice: encefalita letargic pandemic (descris de von Economo ntre anii 1916-1923), ataxia cerebeloas autosomal-dominant, adenoamele pituitare, encefalita limbic, scleroza multipl cu plci bilaterale hipotalamice, distrofia miotonic tip 1, sindroamele paraneoplazice cu anticorpi anti Ma2, tumorile hipotalamice, sindromul Prader-Willi, boala Parkinson, encefalopatia asociat tiroiditei autoimune responsiv la steroizi, encefalopatia Wernicke cu interesare hipotalamic, sarcoidoza hipotalamic, histocitoza X, boala Whipple cu atingerea sistemului nervos central, boala Niemann-Pick tipul C, accidentele vasculare cerebrale cu localizare diencefalic, traumatismele cranio-cerebrale cu afectare hipotalamic sau mezencefalic, sindromul post-streptococic encefalitic von Economo-like, encefalita din SIDA, coma mixedematoas, depresia major cu hipersomnie. Incidena manifestrilor narcolepsice n aceste afeciuni variaz mult de la o entitate nosologic la alta. Ceea ce atrage ns atenia la toate este interesarea constant a acelorai structuri: hipotalamusul anterior (sediul ceasului intern) hipotalamusul posterior (sediul sintezei hipocretinei), nucleii pedunculo-pontini (locul sintezei mai multor neurotransmitori pro/antihipnogeni, dar i sediul receptorilor hipocretinici). III.A4 Narcolepsie, nespecificat Narcolepsia nespecificat se refer la acele situaii n care nu exist suficiente date clinico-epidemiologice i paraclinice capabile s ncadreze manifestarea narcolepsic ntr-una din entitile deja descrise.

III.B ALTE HIPERSOMNII n categoria altor hipersomnii se ncadreaz mai multe afeciuni (Tabel V): hipersomnia recurent i cele dou aspecte particulare ale sale, hipersomnia idiopatic cu i fr somn prelungit, sindromul somnului insuficient indus comportamental, hipersomnia datorat unei condiii medicale, unui drog sau unei substane, hipersomnia organic i hipersomnia nonorganic. III.B1 Hipersomnia recurent (Recurrent Hypersomnia) Numit i hipersomnie periodic, hipersomnia recurent cuprinde dou subentiti: sindromul Kleine-Levin i hipersomnia n legtur cu menstruaia. Hipersomnia recurent este o tulburare hipnic n care sunt prezente episoade repetitive de hipersomnie, care apar la distan de sptmni (sau luni) unul de altul. Ea face parte

166

din grupul dissomniilor intrinseci (dup vechea clasificare ICD-9), fiind considerat a avea la origine un mecanism de declanare intrinsec. Dei, sunt citate n literatura de specialitate cteva cazuri de hipersomnie recurent familial, un pattern familial pentru hipersomnia recurent nu poate fi afirmat. Prevalena bolii nu este cunoscut, nc. Nu se cunoate n detalii fiziopatologia hipersomniei dei, n procesul apariiei bolii s-a observat c sunt constant antrenate structurile integrative hipotalamice i limbice. Aceast afirmaie este susinut de faptul c hipersomnia se acompaniaz de hiperfagie, hipersexualitate i modificri ale strii de contien, simptome care i au originea chiar n aceste structuri. Episoadele recurente de somnolen pot s apar n asociere cu ciclul menstrual. Or ciclul menstrual se afl sub control, de asemenea, hipotalamic. De altfel, aceast observaie st la baza descrierilor uneia dintre subentitile nosologice ale hipersomniei recurente, respectiv a hipersomniei menstruale. Debutul hipersomniei recurente este semnalat n adolescena timpurie i apare cu predilecie la pacienii de sex masculin. Rareori, poate s apar i la femei. S-a observat c episoadele de somnolen pot fi declanate de episoade febrile acute i de stres-ul psihic sever. Episoadele de hipersomnie apar n medie de dou ori pe an, dei se descriu i 12 asemenea episoade n decursul unui an calendaristic. Fiecare episod de hipersomnie dureaz de la cteva zile pn la cteva sptmni. n timpul unui asemenea episod pacienii dorm 18 pn la 20 de ore/zi, trezindu-se doar pentru a mnca i a utiliza toaleta. n toat aceast perioad de pseudo-hibernare dac pacienii sunt trezii de un stimul puternic pot s rspund verbal, ns rspunsurile lor sunt deseori lapidare i neclare. Creterea n greutate pe durata episodului de hipersomnie este nesemnificativ. Exist i forme de hipersomnie recurent monosimptomatice, n care se observ doar o pierdere ponderal moderat. n timpul episoadelor pot s apar modificri comportamentale tranzitorii, ca de exemplu: iritabilitate, agresivitate, comportament impulsiv. De asemenea, dezorientarea, hipomnezia, depresia, depersonalizarea i halucinaiile sunt observate frecvent. Disforia pasager, insomnia, exaltarea, nelinitea pot urma episodului de somnolen, ceea ce face ca personalitatea acestor pacieni s mbrace aspectul unei false ciclotimii. n timpul intervalelor dintre episoade, pacienii au un somn normal i sunt considerai sntoi medical i mental. Afectarea funcionrii sociale i profesionale n timpul atacurilor este sever. Lipsesc date privind efectele pe termen lung ale hipersomniei recurente asupra adaptrii psihosociale. Pe durata episodului somnolent se nregistreaz o activitate electroencefalografic n care traseul este dominat de prezena undelor lente de amplitudine mic, simetrice, n toate derivaiile sau unde alfa distribuite difuz pe ntreaga suprafa a cortexului cerebral. Polisomnografia efectuat pe toat durata nopii a artat o eficien crescut a somnului, cu reducerea stadiilor 3 i 4 de somn. Testele imagistice cerebrale (CT, RMN, SPECT, PET) pot fi necesare pentru a exclude leziunile anatomice aferente unei afeciuni neurologice sau psihice i n care sunt prezente simptome asemntoare Diagnosticul diferenial al hipersomniilor recurente include alte tulburri cu somnolen excesiv, cum sunt: apneea obstructiv de somn, narcolepsia, tulburarea de micare ritmic a membrelor. Hipersomnia excesiv din toate aceste afeciuni este mai durabil i nu are caracter de periodicitate (recuren). Pacienii cu hipersomnie recurent nu prezint nicidecum celelalte trsturi clinice asociate ale narcolepsiei (cataplexie, halucinaii hipnapompice, .a.) sau ale apneei obstructive (sforit zgomotos, .a.). Nu

167

exist dovezi care s susin ipoteza c hipersomnia recurent ar putea fi o tulburare convulsiv. Diagnosticul diferenial al hipersomniei recurente se impune ntotdeauna cu epilepsia psihomotorie unde crizele convulsive prelungite pot mima somnolena. Depresia major recurent cu stare de somnolen prelungit poate mima foarte bine hipersomnia recurent. ns, n depresie pe primul plan se afl tonusul afectiv negativ, inhibiia psihomotorie i insomniile, iar n planul secund ideaia cu tematic sumbr, scderea ponderal i inhibiia instinctelor (alimentar, sexual, de conservare i aprare). Complicaiile hipersomniei recurente sunt rare. Uneori, pacienii cu hipersomnie recurent pot evolua ctre tablouri clinice psihotice depresive sau expansive (maniacale). Spre deosebire de evoluia altor tulburri cu somnolen excesiv, hipersomnia recurent are un parcurs oarecum ciclic, prin derularea de fiecare dat a unuia i acelai scenariu de somnolen sever, cu durata de pn la cteva sptmni, dar cu un status funcional normal ntre episoade. Afeciunea are o evoluie benign, astfel nct, odat cu naintarea n vrst, episoadele descresc ca frecven, durat i severitate. Criteriile diagnostice propuse de ICSD-2 pentru aceast dissomnie sunt: A. Pacientul acuz somnolen excesiv. B. Episoadele de somnolen dureaz cel puin 18 ore pe zi. C. Somnolena excesiv apare cel puin o dat sau de dou ori pe an, durnd ntre 3 zile i 3 sptmni. D. Tulburarea afecteaz n special brbaii, cu debut specific n adolescen. E. Este prezent cel puin una din urmtoarele trsturi asociate: 1. hiperfagie compulsiv; 2. hipersexualitate; 3. comportament dezinhibat, precum iritabilitate, agresivitate, dezorientare, confuzie i halucinaii; 4. absena incontinenei urinare i prezena rspunsurilor verbale la stimularea puternic. F. Monitorizarea polisomnografic n timpul unui episod demonstreaz toate caracteristicile enumerate mai jos: 1. eficien crescut a somnului; 2. reducerea stadiilor 3 i 4 de somn; 3. reducerea latenei somnului i a latenei REM; 4. MSLT cu o laten medie a somnului mai scurt de 10 minute. G. Hipersomnia nu se asociaz cu alte afeciuni neurologice sau psihice, precum epilepsia sau depresia. H. Hipersomnia nu se asociaz cu alte tulburri de somn, precum narcolepsia, sindroamele de apnee de somn sau tulburarea de micare ritmic a membrelor. Not: Dac tulburarea este caracterizat doar de prezena episoadelor recurente de hipersomnie, atunci ea se va codifica la hipersomnia recurent tipul monosimptomatic. Dac tulburarea se asociaz cu hiperfagie compulsiv sau/i hipersexualitate, atunci ea se codific la hipersomnie recurent de tip KleineLevin. Criterii minime: A plus B plus C plus G plus H.

168

Fiind o afeciune rar, recomandrile terapeutice legate de aceast hipersomnie lipsesc n literatura de specialitate. Totui, avnd n vedere c ne aflm n faa unei afectri predominant diencefalice i limbice, n care somnul prelungit reprezint principalul inconvenient, terapia simptomatic va trebui s vizeze n primul rnd acest simptom. Amfetaminele de tipul methilphenidat sau pemoline au dat rezultate la majoritatea cazurilor raportate n literatura de specialitate. Tratamentul cu litiu, antidepresive triciclice, moclobemide, carbamazepine sau acid valproic este recomandat de mai multe studii pentru prevenirea recidivelor. La cei cu tulburri psihice asociate se recomand psihoterapie. III.B1a Sindromul Kleine-Levin O form particular de hipersomnie recurent este sindromul Kleine-Levin unde, pe lng hipersomnia cu caracter periodic, sunt asociate hiperfagia compulsiv i hipersexualitatea. Hiperfagia compulsiv din sindromul Kleine-Levin const n consumul rapid al unei cantiti mari de alimente. Hipersexualitatea este mai manifest ctre sfritul episodului de hipersomnie. Ctigul n greutate, de 2 pn la 5 kg, n timpul episodului de somnolen este obinuit n sindromul Kleine-Levin. III.B1b Hipersomnia n legtur cu menstruaia Aceast form de hipersomnie recurent se manifest doar pe durata menstruaiei, dispare la menopauz i are acelai tipar clinic cu cel deja descris, cu deosebirea c unele dintre trsturile asociate somnolenei excesive (hiperfagia compulsiv, hipersexualitatea, tulburrile comportamentale tranzitorii) pot s apar ntr-o form incomplet. Tratamentul acestei forme de hipersomnie trebuie s corecteze obligator i disfuncia ovulatorie, care se poate realiza cu ajutorul unei combinaii formate din etinilestradiol i lynestrenol. III.B2 Hipersomnia idiopatic cu durat de somn prelungit (Idiopathic Hypersomnia) Cunoscut i sub denumirile de insomnia idiopatic a sistemului nervos central, hipersomnia funcional sau hipersomnia armonioas, hipersomnia idiopatic este o hipnopatie de cauz necunoscut, caracterizat de prezena unor episoade de somn prelungite urmate de somnolen excesiv, simptome determinate de durata extrem de crescut a stadiilor somnului non-REM (peste 1-2 ore). Acuzele pacienilor sunt axate pe somnul nocturn prelungit i pe somnolena care persist nejustificat i n timpul zilei, n pofida duratei mari a somnului nocturn. Episodul principal de somn poate fi prelungit, durnd de regul peste 8 ore. Capacitatea de trezire dup somnul nocturn a pacientului poate fi normal, ns, cei mai muli dintre ei declar anumite dificulti legate de momentul trezirii, n special prezena strilor de dezorientare pasager, de buimceal matinal.

169

Hipersomnia idiopatic cu durat de somn prelungit debuteaz n timpul adolescenei sau n primii 20 de ani de via. n momentul prezentrii la medic, majoritatea pacienilor au deja simptomatologia instalat de mai muli ani. Strile de stres pot precipita apariia acestei dissomnii. Prevalena bolii este estimat la 5-10% dintre pacienii cu acuze de somnolen. Monitorizarea polisomnografic a somnului nocturn la pacienii cu hipersomnie idiopatic cu durat de somn prelungit demonstreaz prezena unui somn de calitate i durat normale. Somnul nu este ntrerupt pe durata nopii, aa cum se ntmpl n narcolepsie. Latena somnului poate fi redus, ns stadiile somnului tind s fie normale sau puin mai lungi dect durata normal. Somnul cu unde lente (NREM) este crescut n durat i procentaj, iar polisomnograma nocturn a relevat la un numr restrns de cazuri existena a mai puin de 2 stadii de somn REM (normal 4-6), aspect ce poate fi considerat aproape patognomonic atunci cnd exist. MSLT demonstreaz la majoritatea cazurilor o laten a somnului mai scurt de 10 minute. Insomnia are un traseu evolutiv orientat ctre agravare progresiv, cu perioade de stagnare i stabilitate relativ. Hipersomnia idiopatic pare s se ntind pe toat durata vieii. Boala trebuie difereniat de majoritatea tulburrilor de somn ce prezint n tabloul lor clinic hipersomnie: hipersomnia idiopatic fr durat de somn prelungit, narcolepsia, sindroamele apneei de somn (obstructiv i central), hipersomnia posttraumatic, micarea periodic a membrelor i somnolena asociat tulburrilor psihice afective. Trsturile poligrafice traneaz diagnosticul n majoritatea cazurilor. Diagnosticul diferenial al somnolenei asociat cu depresia psihic major poate fi mai dificil. n aceste situaii diagnosticul somnolenei asociat cu depresia major necesit identificarea simptomelor depresive cu ajutorul testele psihometrice. Somnolena din hidrocefalia progresiv a copilului i adultului necesit, de asemenea, diferenierea de hipersomnia idiopatic. n aceste situaii metodele de explorare imagistic cerebral pot fi utile. O atenie deosebit trebuie acordat diagnosticului diferenial cu hipersomnia posttraumatic cerebral unde, dup traumatism, pacienii pot dezvolta o hipersomnie identic celei din hipersomnia idiopatic. Criterii de severitate: Uor: Starea de somnolen evolueaz n episoade i survine pe durata timpului normal de odihn sau atunci cnd atenia este puin solicitat (privitul la televizor, cititul ntr-o camer linitit). Somnolena nu este prezent n fiecare zi i nu pericliteaz dect ntr-o msur foarte mic integrarea n societate a pacientului. Moderat: Somnolena este prezent n fiecare zi, inclusiv pe durata unor activiti ce necesit un grad de concentrare a ateniei (concert, teatru, cinema, ntruniri). Simptomele produc dificulti moderate n adaptarea social i profesional a bolnavului. Sever: Tulburarea este zilnic, inclusiv pe durata unor acte ce necesit o concentrare sporit a ateniei (mncat, conversaie, ofat, activiti fizice susinute). Simptomele au un puternic impact asupra capacitii de integrare social i profesional. Testul MSLT arat c latena somnului este sub 5 minute.

170

Terapia acestei forme de hipersomnie este simptomatic, deoarece cauza i mecanismele de declanare a bolii nu sunt cunoscute. Terapiile psihocomportamentale i igiena somnului trebuie recomandate la toi bolnavii cu aceast afeciune, dei rezultatele lor nu sunt destul de convingtoare. Tratamentul farmacologic utilizat cuprinde antidepresive triciclice, inhibitori ai monoaminoxidazei (IMAO), SSRI, levodopa, clonidin (singure sau n combinaii), selegilin, bromocriptin, amantadin. Nici unul dintre aceste preparate nu pot controla toate simptomele din hipersomnia idiopatic. Rezultatele cele mai bune se obin cu methylphenidat i amfetamine. Tratamentul de prim linie al acestei boli este, ns, modafinilul (200-400 mg/zi). Raportri recente acrediteaz melatonina (2 mg la culcare) cu rezultate bune n hipersomnia idiopatic. La bolnavii cu hipersomnie n asociere cu depresia psihic se prefer antidepresivele SSRI sau IMAO. III.B3 Hipersomnia idiopatic fr durat de somn prelungit Aceast form de hipersomnie idiopatic mai este cunoscut i sub numele de narcolepsia non-REM. Pacienii cu aceast hipnopatie acuz prezena unor episoade paroxistice de somn, culminnd cu atacuri de somn foarte asemntoare narcolepsiei (de unde i numele narcolepsia non-REM). Adesea, aceste atacuri sunt precedate de perioade de somnolen. Moiala sau aipirea din hipersomnia idiopatic este, de obicei, mai lung dect n narcolepsie sau apneea de somn, iar scurtele aipiri nu sunt odihnitoare (aa cum sunt cele din narcolepsie). Din cadrul simptomelor asociate mai fac parte i disfunciile sistemului nervos vegetativ: cefalea migrenoid, sincopele, hipotensiunea ortostatic, fenomenele de tip Raynaud, .a. Muli pacieni narcoleptici prezint markerul HLA-DR2, pe cnd la pacienii cu hipersomnie idiopatic fr durat de somn prelungit se constat o inciden crescut a markerului HLA-Cw2. Tratamentul este asemntor cu cel recomandat n hipersomnia idiopatic cu durat de somn prelungit. III.B4 Sindromul somnului insuficient indus comportamental (Insufficient Sleep Syndrome) Prevalena n populaia general a acestui tip de hipersomnie nu este cunoscut. Totui, n centrele de cercetare a tulburrilor de somn sindromul somnului insuficient indus comportamental este decelat la aproape 2% dintre pacieni. El mai este cunoscut n hipnopatologie i sub denumirile de insuficiena somnului nocturn, somnul scurtat, somnul redus, somnul restricionat, somnul inadecvat. Trstura esenial, definitorie, a sindromului somnului insuficient indus comportamental este reprezentat de incapacitatea pacientului de a-i realiza somnul nocturn, fapt ce atrage dup sine instalarea hipersomniei pe durata zilei. Obinuit, sindromul somnului insuficient este ntlnit la vrstele cuprinse ntre 30 i 40 de ani, adic la perioada din via caracterizat printr-o maxim activitate. El poate fi prezent, ns, i la vrste mult mai tinere, precum i la vrstele naintate. Frecvena sindromul somnului insuficient este uor mai crescut la brbai dect la femei. Aceasta

171

nu nseamn obligator i faptul c brbaii ar munci mai mult ... Mai degrab am fi tentai s credem c exist o oarecare difereniere legat de puterea de refacere neuronal, n strns legtur cu activitatea neuro-endocrino-metabolic, dovedit a fi diferit la cele dou sexe. Examinarea clinic a acestor pacieni dezvluie o incapacitate, att n iniierea strii de somn, ct i n meninerea acesteia. Examenul statusului mental i evaluarea psihologic a pacientului sunt normale, sau prea puin modificate, iar examenul somatic nu evideniaz modificri capabile s explice somnolena pacientului. Numai o anamnez aprofundat axat pe pattern-ul actual al somnului, comparativ cu somnul obinut n perioadele anterioare instalrii hipersomniei, poate decela elementele definitorii pentru diagnostic. Astfel, majoritatea pacienilor recunosc de cele mai multe ori c dereglarea actual a somnului a aprut pe fondul unui comportament inadecvat: nopi n ir pierdute, activiti nocturne suprasolicitante, consum exagerat de substane excitante, .a. Sunt citai printre factorii predispozani situaii precum programul de lucru cu ncepere la ore foarte matinale sau ndatoririle familiale i sociale care reduc considerabil din timpul pentru dormit, intelectul liminar, factorii culturali. Discrepana dintre nevoia de somn i durata actual a somnului este substanial la aceti bolnavi. Prelungirea timpului de somn la sfrit de sptmn (somnul de week-end), comparativ cu durata somnului din celelalte zile ale sptmnii este, de asemenea, sugestiv pentru sindromul somnului insuficient indus comportamental. Proba terapeutic a somnului prelungit poate remite aceast tulburare i constituie un element diagnostic suplimentar n favoarea acestui tip de hipersomnie. n funcie de durata i gravitatea deprivrii de somn, pacienii cu acest tip de tulburare hipnic pot dezvolta, secundar, simptome psihice (iritabilitate, deficite prosexice, scderea vigilenei, reducerea motivaiei, anergie, disforie, euforie, fatigabilitate, nelinite psihomotorie, anorexie) sau/i somatice (tulburri gastrointestinale, uscciunea mucoasei bucale, incoordonare motorie, dureri musculare, diplopie, .a). Toate aceste simptome secundare pot fi situate n centrul ateniei bolnavului, iar adevrata lor cauz, respectiv insuficiena somnului nocturn, s nu fie sesizat nici chiar de medic. Pierderea somnului, n absena depresiei i anxietii, dublat de abuzul agenilor stimulani, determin, inevitabil, agravarea strii de somnolen din timpul zilei. Nu pot fi incluse n aceast hipersomnie situaiile precum luptele militare, examenele colare, campaniile politice, etc., care pot determina hipersomnie diurn, dar care se remit imediat dup odihna recuperatorie. Evaluarea traseului polisomnografic, efectuat pe ntreaga durat a nopii n condiiile laboratorului somnologic, relev o reducere a perioadei de nceput a somnului, o eficientizare neobinuit de crescut a somnului (> 85%) i o prelungire a timpului de somn (timp de somn mai lung dect cel relatat de bolnav a fi avut la domiciliu). Distribuia fazelor somnului REM i NREM este identic cu cea a individului normal. nregistrarea temperaturii corporale nu evideniaz modificri ale ritmului circadian, iar constantele hematologice i cele biochimice nu sugereaz prezena altor cauze somatice responsabile de instalarea insomniei nocturne sau somnolenei diurne. Testul MSLT (Multiple Sleep Latency Test) evideniaz o somnolen crescut, cu stadiul 1 al somnului foarte scurt i superficial (aipit, pui de somn) i cu o medie a latenei stadiului 1 de somn de 5-8 minute. Stadiul 2 al somnului este ocupat n procent de 80% de o echivalen nefiziologic de somn, un fel de moial (adormiri i tresriri

172

repetate). Discrepana mare dintre datele obinute n laboratorul de somnologie i cele raportate de bolnav sunt cele care orienteaz diagnosticul. Sub aspect evolutiv, n stadiile incipiente sindromul somnului insuficient determin o prelungire a timpului rezervat somnului, scderea ateniei, astenie, indispoziie. Dac nu este corectat la timp, sindromul somnului insuficient poate genera depresie psihic, dar i alte tulburri psihice, care pot s se rsfrng negativ asupra performanelor profesionale i capacitilor de integrare familial i social ale individului. Acest tip de dissomnie poate genera tulburri cronice de afectivitate, deficite ale performanelor profesionale, disfuncii sociale i familiale. Prin diminuarea strii de vigilen, sindromul somnului insuficient poate determina producerea unor accidente rutiere sau accidente de munc. Sindromul somnului insuficient indus comportamental trebuie difereniat de tulburarea de somn ambiental, insomnia psihofiziologic, dissomnia din tulburrile afective, sindromul apneei obstructive de somn, sindromul apneei centrale de somn, narcolepsia, hipersomnia idiopatic, hipersomnia posttraumatic, somnul scurtat, tulburarea de somn datorat muncii n ture, sindromul cu fazele somnului ntrziate, tulburarea de micare periodic a extremitilor. Dup ICSD-2 criteriile de diagnostic pentru aceast tulburare sunt urmtoarele: A. Pacientul acuz un somn excesiv sau, la vrsta prepubertar, dificultate n iniierea somnului. B. Dac raportm durata somnului la vrsta pacientului, constatm c somnul are o durat mult scurtat. C. Orarul obinuit al somnului nu este meninut, iar acest lucru devine evident la sfrit de sptmn (sau n vacane) cnd pacienii au cte un episod de somn mai prelungit dect somnul obinuit din timpul sptmnii. Dup acest episod de somn mai prelungit pacienii devin deodat mai contieni, mai prezeni n mediu, mai activi, mai voluntari. D. Pattern-ul somnului anormal este prezent de cel puin 3 luni de zile. E. ncercarea tratrii episodului de somn prelungit elimin simptomele acuzate iniial de ctre bolnav. F. Monitorizarea polisomnografic efectuat n laborator deceleaz urmtoarele: 1. latena somnului are o durat de peste 15 minute, eficiena somnului este de peste 85%, iar durata de trezire la finele perioadei de somn este de peste 10 minute; 2. testul MSLT demonstreaz prezena somnolenei excesive. G. Nu exist afeciuni medicale sau tulburri psihice care s explice simptomele acestei dissomnii. H. Simptomele pacientului nu ndeplinesc niciunul dintre criteriile descrise la alte tulburri de somn. Criterii minime: A plus B plus C plus G plus H. Tratamentul pentru sindromul somnului insuficient indus comportamental trebuie s se adreseze n primul rnd cauzei care la determinat: modificarea comportamentului vis-a-vis de somn i corectarea factorilor legai de igiena somnului. Educaia somnului sntos, disciplina i respectul fa de acest instinct fiziologic al organismului constituie

173

principalele elemente pe care psihoterapeutul trebuie s le dezvolte cu tact i rbdare. Relaxarea pe fond muzical poate fi uneori benefic. Acupunctura ofer rezultate inconstante. Medicaia hipnogen trebuie evitat. Ea poate fi utilizat numai n formele grave ale bolii i pe durate limitate. III.B5 Hipersomnia dat de o condiie medical Numeroase afeciuni neuropsihice (neurosarcoidoza, boala Parkinson, accidentele cerebro-vasculare, statusul postcritic, distrofia miotonic, boala Whipple, depresiile psihice, .a.), neurochirurgicale (traumatismele craniene, tumorile cerebrale, hidrocefalia intern, .a.) i medicale (comele metabolice, unele discrinii, obezitatea, neoplasmele, anemiile, hepatopatiile, nefropatiile, unele cardiopatii, meningo-encefalitele, virozele, .a.) pot avea ca simptom dominant starea de hipersomnie. Dintre toate hipersomniile secundare ne-am oprit atenia asupra hipersomniei post-traumatice, deoarece aceasta a avut n ultimul timp un trend continuu ascendent sub aspectul frecvenei. Hipersomnia post-traumatic (Posttraumatic Hypersomnia) Hipersomnia post-traumatic este o dissomnie intrinsec n care somnolena excesiv apare ca rezultat al unui eveniment traumatic sever asupra SNC. Tulburarea reprezint n mod clar o alterare a modelului de somn habitual al pacientului dinaintea traumatismului. Hipersomnia este caracterizat de somnolena diurn cvasipermanent pe fondul creia pot apare episoade de somn. Durata episodului major de somn (somnul normal nocturn) poate fi prelungit, comparativ cu durata anterioar a somnului. Somnolena este mai evident n perioada imediat urmtoare traumatismului craniocerebral (TCC) i dispare progresiv n cteva sptmni sau luni. Rareori poate persista timp de 6 i chiar 18 luni de zile o somnolen rezidual post-TCC. Acest ultim aspect este ntlnit dup TCC severe (cu stri comatoase prelungite i sechele neurologice majore). Starea de somnolen survenit dup un traumatism cerebral este acompaniat i de alte simptome precum: cefalee, oboseal, bradipsihie, bradilalie, labilitatea emoional, hipoprosexie i hipomnezie. Unii pacieni acuz chiar o ngustare a cmpului contiinei. Polisomnografia nu este edificatoare n cazul hipersomniei posttraumatice. Totui, la unii pacieni care au suferit un TCC prin aplicarea aa-zisei lovituri de bici (whiplash injury) n regiunea cervical nalt, polisomnografia a constatat prezena somnolenei diurne asociat cu anormaliti respiratorii n timpul somnului. La alii, cu acelai tip de traumatism, nu s-au obiectivat modificri polisomnografice. Studiile neurologice, incluznd imageria cerebral, este obligator indicat (CT, RMN). Dac se ridic suspiciunea unei epilepsii posttraumatice, poate fi necesar testarea EEG (simpl, cu activare, seriat) i BESA (Brain Electrical Source Anaysis) pentru localizarea focarului. Mecanismul exact al producerii traumatismului cranian este mai puin important dect nivelul neurologic afectat. Observaiile neurochirurgicale efectuate cu ocazia interveniilor pentru acest gen de afectare cerebral au demonstrat c starea de

174

hipersomnie se instaleaz ori de cte ori leziunile cerebrale survin la nivelul uneia din structurile cerebrale implicate n fiziologia somnului, respectiv: hipotalamusul posterior, nucleii din preajma ventriculului III, mezencefalul, regiuni ntinse corticale. Hipersomnia secundar post-traumatic trebuie difereniat de toate afeciunile capabile s determine somnolen: hidrocefalia ocult (preexistent traumatismului), dislocrile atlanto-axiale, hematomul subdural sau hygroma, chitii arahnoizi, epilepsiile, efectele medicaiei convulsivante, meningita cronic. Deoarece n dosul evenimentelor traumatice se afl aproape ntotdeauna i interesele meschine ale unor pacieni (aspecte medico-legale), factorii psihogeni de tipul simulrii i suprasimulrii unei hipersomnii trebuie avui ntotdeauna n vedere. Pentru a grei ct mai puin n aprecierea hipersomniei post-traumatice, ICSD-2 propune urmtoarele criterii de diagnostic: A. Pacientul acuz o somnolen excesiv. B. Se obiectiveaz prezena episoadelor frecvente de somn diurn. C. Instalarea somnolenei este asociat comprehensibil cu traumatismul cranian. D. Polisomnografia demonstreaz urmtoarele: 1. durata, calitatea i orarul somnului sunt normale; 2. latena medie a somnului mai mic de 10 minute la testul MSLT; 3. mai puin de 2 perioade de somn REM la MSLT. E. Nici o alt tulburare medical sau mental nu poate explica hipersomnia. F. Simptomele nu satisfac criteriile de diagnostic pentru o alt tulburare ce determin somnolena. Criterii minime: A plus B plus C. Atitudinea terapeutic n hipersomnia post-traumatic se rezum la abinerea de la orice intervenie, deoarece simptomele dispar spontan n majoritatea cazurilor. Repausul la pat, antiedematoase cerebrale, vasodilatatoarele cerebrale, neurotroficele i vitaminoterapia pot fi utile. III.B6 Hipersomnia dat de drog sau substan Drogurile i unele substane pot determina hipersomnii al cror aspecte clinicoepidemiologice i terapeutice prezint cteva particulariti. Mai nti trebuie tiut c hipersomniile secundare consumului de droguri sunt specifice vrstelor tinere i apar cu totul accidental la aduli i btrni, n timp ce hipersomniile cu substane endogene sunt mai frecvente la aduli i vrstnici, fiind o excepie la tineri. n schimb, hipersomniile cu substane exogene pot apare la orice vrst. Alcoolul reprezint de departe cel mai important reprezentant al substanelor exogene capabile s determine hipersomnie. De altfel, n vremurile ndeprtate alcoolul a fost primul i unicul agent hipnoinductor, cu efecte euforizante, decontracturante, anxiolitice i afrodisiace. Studiile au relevat c 28% dintre consumatorii de alcool apreciaz calitile hipnotice ale acestuia. Virtuile alcoolului n doze mici sunt i astzi recunoscute. ns, instalarea relativ rapid a fenomenelor de dependen au fcut din acesta unul din cei mai puternici i versatili adversari ai medicinii omului sntos. Este cunoscut faptul c alcoolul interfer cu patternul somnului normal prin dereglarea comunicrilor dintre diferitele sisteme de neurotransmisie cerebral ce sunt

175

angajate n controlul i reglarea somnului. Cantitile chiar mici de alcool pot determina sedare imediat sau somnolen. Dei aceste efecte sunt convenabile la prima vedere, tributul lor este scump pltit mai trziu, prin dereglarea activitii centrilor responsabili de activitatea ciclic a somnului. La nceput, datorit eliminrii alcoolului din organism, pot apare fragmentri ale somnului, scurtarea celei de-a doua jumti a somnului i treziri dificile. Aceste simptome sunt datorate faptului c, dei alcoolul produce sedare, el totodat scurteaz durata somnului REM din prima jumtate a nopii, determinnd o prelungire compensatorie (rebound) a somnului REM din cea de-a doua jumtate a nopii. Aceast prelungire compensatorie a somnului REM din a doua jumtate a nopii se face cu preul trezirilor repetate, ceea ce determin fragmentri ale somnului nocturn. Fragmentrile somnului fac ca acesta s nu mai fie suficient de odihnitor i reconfortant, astfel nct trezirile matinale devin mai anevoioase i dificile. n plus alcoolul exercit efecte inhibitorii asupra musculaturii cilor respiratorii superioare, fapt ce explic asocierea consumului etanolic cu apneea de somn i sforitul. La rndul ei, apneea de somn constituie un factor favorizant al trezirilor repetate din somn. Scderea calitii i cantitii somnului nocturn determin creterea necesitilor de somn, care se realizeaz pe seama prelungirii somnului diurn, apariia somnolenei diurne i a aipirilor repetate din timpul activitii diurne. Unele substane medicamentoase sunt utilizate tocmai pentru efectele lor hipersomniace. Printre aceste substane cu aciune hipersomniac iatrogen se numr unele anestezice, precum i unele somnifere utilizate n somnoterapia depresiilor psihice. Grupul medicamentelor ce produc hipersomnie, ca efect secundar nedorit este mult mai mare: antihistaminice, antitumorale, hepatoprotectoare, antihipertensive, corticosteroizi, neuroleptice, anxiolitice, tranchilizante, antiepileptice .a. O serie de substane toxice endo-exogene pot deteriora activitatea neurocerebral producnd hipersomnie. Circumstanele cele mai frecvente n care substanele endogene pot fi responsabile de instalarea unei hipersomnii sunt reprezentate de hiperglicemie, hiperamoniemie, hiperazotemie, hipercalcemie, hipo/hipernatriemie. Substanele exogene care sunt recunoscute pentru efectele lor hipersomniace cuprind veninurile unor insecte i erpi, substanele eliberate de unele ciuperci sau fructele i frunzele unor plante, unii solvenii organici, .a. Diagnosticul etiologic al unor astfel de forme de hipersomnii este relativ uor i se realizeaz pe baza anamnezei, a examenelor paraclinice i a explorrilor toxicologice efectuate din presupusa surs incriminatorie. Cocaina blocheaz reversibil proteina recaptoare a dopaminei (DAT), crend un exces dopaminic n fanta sinaptic. Excesul dopaminic din ariile plcerii (nucleul ventral anterior VTA, nucleul accumbens, cortexul prefrontal) determin o exacerbare a tririlor specifice plcerii atingnd intensiti hedonic-fantastice, plceri care vor modifica rapid ntregul comportament habitual al utilizatorului, care va fi reorientat n direcia reobinerii substanei declanatoare a acestor triri plcute. ns, ntr-un timp foarte scurt, sensibilitatea proteinei DAT la dopamin scade, iar sensibilitatea receptorilor dopaminici la dopamin scade de asemenea (down reglare), fapt ce-l oblig pe drogat s-i mreasc progresiv doza zilnic de cocain pentru a obine efectul euforizant maxim. ns, creterea progresiv a dozelor se poate apropia de doza letal ("moartea alb"). Cunoscut pentru efectele sale stimulante, cocaina poate produce i hipersomnie n condiiile sevrajului. ns, studiile efectuate pe voluntari nu au putut demonstra c hipersomnia din sevrajul cocainic ar putea fi datorat interesrii structurilor somnului.

176

Hipersomnia din sevrajul cocainic, cel puin din stadiile incipiente, este mai degrab o asociere hipersomnie-stare de trezire. Hipersomnia cocainic este mai frecvent la tineri i se nsoete de semnele, simptomele i probele toxicologice specifice acestei toxicomanii. Spre deosebire de cocain, cannabisul i marijuana sunt drogurile de temut pentru structurile neurocerebrale responsabile de instalarea i meninerea somnului fiziologic. Cannabisul, ca i cocaina, are un mecanism de aciune n care sunt implicai tot neuronii dopaminici. De aceast dat, blocarea receptorilor canabinoizi de pe membrana presinaptic a neuronilor GABA-secretori sunt cei care se fac responsabili de insuficienta inhibiie a neuronilor dopamino-secretori. n felul acesta, scpai practic de sub controlul inhibitor GABA, neuronii dopamino-secretori devars cantiti excesive de dopamin n sinapsele ariilor recompensei, determinnd perceperea exagerat i ndelungat a senzaiilor de plcere. Lipsit de componenta sa frenatorie, ntregul edificiu fiziologic al mecanismelor recompensei lucreaz exclusiv n direcia perceperii plcerii. ntreg comportamentul i, n final, personalitatea drogatului sunt profund modificate n direcia obinerii drogului. Mecanismul drogodependenei la heroin este foarte asemntor celui descris deja la cannabis, cu deosebirea c receptorii de pe membrana presinaptic a neuronilor GABA-secretori sunt receptori la opiacee. Hipersomnia din sevrajul la cannabis i la heroin este determinat de afectarea structurilor neuronale specificei, modificnd arhitectonica stadiilor somnului. Hipersomnia din sevrajul la cannabis i heroin se poate diagnostica dup aceleai criterii cu cele descrise la sevrajul cocainic. Tratamentul tuturor acestor hipersomnii se adreseaz factorului etiologic care le-a declanat, i cuprinde, pe lng suprimarea obligatorie a cauzei, o serie de msuri psihoterapeutice, exerciii de relaxare, light-terapie, tehnici complementare (acupunctur, presopunctur, aromaterapie, .a. n general, medicaia stimulant este prohibit, ns ea poate fi utilizat n cazurile grave. III.B7 Hipersomnia non-organic (care nu este dat de drog sau substan) (Non-organic Hypersomnia) Aceast grup de hipnopatii a fost creat de iniiatorii clasificrii ICSD-2 pentru a desemna acele hipersomnii care apar dup anumite situaii conjuncturale, ambientale, pasagere. n aceast categorie se ncadreaz hipersomniile care se instaleaz naintea sau dup un act operator, dup efectuarea unor explorri funcionale complexe, dup o anestezie, la persoanele imobilizate n aparat gipsat, .a. Aadar, n cadrul hipersomniilor non-organice nu pot fi ncadrate narcolepsia, hipersomnia periodic, hipersomnia idiopatic, hipersomniile organice i nici cele determinate de substane, droguri sau anumite condiii fiziologice. Caracteristica de baz a acestor hipersomnii o constituie instalarea i dispariia lor rapid, odat cu ndeprtarea cauzei ce le-a provocat. Tratamentul cu stimulante a acestor hipersomnii este total contraindicat.

177

III.B8 Hipersomnia organic (fiziologic) (Organic Hypersomnia) Hipersomnia organic i are ca substrat etiologic diferitele stri disfuncionale somato-psihice ale organismului, datorate parcurgerii diferitelor etape fiziologice de dezvoltare, maturare, reproducere i mbtrnire. Aceste stadii fiziologice ale dezvoltrii individului pot determina nu numai hipersomnii, ci, i alte tulburri de somn. Datorit faptului c aceste insomnii au ntotdeauna un substrat obiectiv, organic, ele mai sunt denumite i hipersomnii fiziologice. Unii autori ncadreaz n hipersomnia fiziologic i somnul datorat unui efort intelectual intens, de scurt durat, aa cum se ntmpl, de exemplu, unor studeni n sesiunea de examene. n perioada copilriei, somnul este unul dintre instinctele primare cu rol esenial n creterea i dezvoltarea armonioas a organismului. De regul, hipersomnia sau insomnia din primii ani ai copilriei afecteaz ntreaga dezvoltare somatic i psihic a viitorului adult, repercutndu-se negativ asupra capacitilor sale social-integrative. Sunt afectate n special dezvoltarea i funcionalitatea sistemului nervos central, ale aparatului cardio-vascular, sistemului imun, sistemului endocrin i metabolic. Funciile psihice sunt cele mai sensibile la variaiile somnului. Astfel, apar modificri patologice n special n sectorul reaciilor afectiv-emoionale i comportamentale, dar i n aria cogniiei, unde diminu capacitatea de atenie i de memorare, scad performanele intelectuale i capacitatea de nvare, scade capacitatea de integrare n mediul familial i colar ale copilului. Spre deosebire de adult, copilul cu hipersomnie nu este capabil s sesizeze propria tulburare hipnic, astfel nct anturajul acestuia este primul care se sesizeaz. Absena unor astfel de acuze din partea copilului, n special de vrst precolar, este pus pe seama incompletei maturizri a sistemului nervos i a lipsei contiinei propriei boli (anosognozie infantil fiziologic). n perioada precolar hipersomnia este mai frecvent la fete, raport 2:1, n timp ce la pubertate i adolescen ea devine mai frecvent la biei, ntr-un raport de 3:1. Perioada prepubertar i pubertar, prezent la ambele sexe, poate genera hipersomnii. Sexul feminin prezint mai multe astfel de etape critice de dezvoltare, n care pot prezenta hipersomnii pasagere: naintea instalrii menarhei, menstruaia, sarcina, lehuzia i menopauza. Profundele transformri endocrinometabolice i psihice din timpul sarcinii i, n general, ale organismului femeii de-a lungul ntregii sale existene, fac ca aceasta s fie mult mai vulnerabil la hipersomnie comparativ cu brbaii. Hipersomnia din timpul sarcinii este datorat nu numai factorilor endocrini, celor de suprasolicitare metabolic, de suprasolicitare hepato-renal i cardiovascular, ci i factorilor psihologici particulari acestei etape din viaa femeii. De toate aceste aspecte trebuie s se in obligator cont n abordarea terapeutic a hipersomniei fiziologice la femei. La unele persoane trecute de 65-70 ani modificrile legate de somn pot deveni tot mai pregnante, n concordan cu fenomenele degenerative de la nivelul centrilor nervoi i a zonelor neuro-endocrine responsabile de realizarea somnului. La aceast vrst insomnia prevaleaz cu mult hipersomnia. Nu s-a putut remarca o difereniere ntre cele dou sexe n ceea ce privete hipersomnia fiziologic a btrnilor. Afeciunile somatice algo-degenerative, de obicei multiple, fac dificil terapia acestor stri hipnopatologice. Dac mai adugm la acestea i aspectele legate de labilitatea i continua fragilizare

178

psiho-emoional specific senescenei, precum i depresia determinat de apropierea iminentului sfrit, vom nelege i mai bine ct de complex devine tratamentul hipersomniei fiziologice a btrnului. Caracteristica de baz a hipersomniei fiziologice const n faptul c aceasta se instaleaz lent, progresiv, odat cu pirea n noua etap de dezvoltare a vieii i dispare la fel de lent, progresiv, odat cu intrarea ntr-o nou etap a vieii (excepie face hipersomnia fiziologic a btrnului). Simptomele asociate hipersomniei fiziologice pot fi reprezentate de iritabilitate, nervozitate, reacii impulsiv-explozive necontrolate i exagerate n raport cu factorul care le-a declanat, dificulti de comunicare i limbaj, disabiliti cognitiv-intelectuale, absena creativitii, hipoprosexie, depresie psihic, anxietate, fobii, obsesii. Cu excepia hipersomniei dat de mbtrnirea fiziologic a organismului, toate celelalte hipersomnii fiziologice dispar spontan, fr a fi necesar intervenia medical. Polisomnografic nu se poate vorbi de un anume aspect caracteristic hipersomniei organice. nafara prelungirii duratei totale de somn, pe seama prelungirii stadiului NREM i REM ale somnului, se mai pot consemna, inconstant, treziri dificile. ns, aceste aspectele polisomnografice se pot intrica cu cele aparinnd altor tulburri ale somnului i cu care hipersomnia fiziologic se poate asocia. Criteriile de diagnostic pentru hipersomnia fiziologic sunt urmtoarele: A. Pacientul este nemulumit de prelungirea exagerat a somnului su. B. Pacientul traverseaz una din etapele considerate critice ale creterii, dezvoltrii, reproducerii i mbtrnirii. C. Pe fondul unei arhitecturi cvasinormale, polisomnograma poate evidenia prelungirea duratei totale de somn, prelungirea somnului NREM i REM. D. Nu exist alte cauze mentale sau somatice care s produc hipersomnie. E. Nu sunt prezente alte somnopatii care ar putea explica acuzele pacientului. Criterii minime: A plus B. Cu excepia hipersomniei fiziologice a vrstnicului care, n absena tratamentului, evolueaz ctre agravare progresiv, celelalte forme de insomnie fiziologic se remit spontan. Tratamentul hipersomniei organice este specific fiecrei etape de dezvoltare a individului. Se vor epuiza mai nti mijloacele psihoterapeutice i non-convenionale i n situaii cu totul excepionale se va recurge la intervenia psihofarmacologic (stimulante, vitamine).

179

Bibliografie: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Anic-Labat S, Guilleminault C, Kraemer HC, et al: Validation of a cataplexy questionnaire in 983 sleep-disorders patients. Sleep 1999;22:77-87. Carskadon MA, Dement WC. Effects of total sleep loss on sleep tendency. Percept Mot Skills 1979; 48: 495506. Carskadon M, Dement W. Sleepiness during sleep restriction. Sleep Res 1979; 8: 254. Carskadon M, ed. Current perspectives on daytime sleepiness. Sleep 1982; 2(Suppl 5): S55S202. Critchley M, Hoffman HL. The syndrome of periodic somnolence and morbid hunger (Kleine-Levin syndrome). Br Med J 1942; 1: 137139. Erlich SS, Itabashi HH. Narcolepsy: a neuropathologic study. Sleep 1986; 9: 126132. Gallicek A. Syndrome of episodes of hypersomnia, bulimia, and abnormal mental states. JAMA 1954; 154: 10811083. Guilleminault C, Faull KF, Miles L, van den Hoed J. Posttraumatic excessive daytime sleepiness: A review of 20 patients. Neurology 1983; 33: 15841589. Guilleminault C. Disorders of excessive sleepiness. Ann Clin Res 1985; 17: 209219. Guilleminault C. Narcolepsy. Sleep 1986; 9: 99291. Guilleminault C. Narcolepsy and its differential diagnosis. In: Guilleminault C, ed. Sleep and its disorders in children. New York: Raven Press, 1987; 181194. Guilleminault C, Passouant P, Dement WC, eds. Narcolepsy. New York: Spectrum, 1976. Hall CW, Danoff D. Sleep attacksapparent relationship to atlantoaxial dislocation. Arch Neurology 1975; 32: 5758. Honda Y, Juji T, eds. HLA in narcolepsy. Berlin: Springer-Verlag, 1988. Mitler MM, Nelson S, Hajdukovic R. Narcolepsy. Diagnosis, treatment, and management. Psychiatr Clin North Am 1987; 10: 593606. Myer G. Narkolepsie, Taschenatlas spezial, Georg Thieme Verlag Stuttgart-New York, 2006;3:14-22. Poirier G, Montplaisir J, Momege D, Decary F, Lebrun A. HLA antigens in narcolepsy and idiopathic CNS hypersomnolence. Sleep 1986; 9: 153158. Rasu RS, Shenolikar RA, Nahata MC, Balkrishnan R. Physician and patient factors associated with the prescribingof medications for sleep difficulties that are associated with high abuse potential or are expensive: An analysis of data from the National Ambulatory Medical Care Survey for 1996-2001. Clin Ther, 2005; 27(12) 1970-9. Reynolds CF, Kupfer DJ, Christiansen CL, et al. Multiple sleep latency test findings in Kleine-Levin syndrome. J Nerv Ment Dis 1984; 172: 4144. Roehrs T, Zorick F, Sicklesteel J, Wittig R, Roth T. Excessive daytime sleepiness associated with insufficient sleep. Sleep 1983; 6: 319325. Roth B. Narcolepsy and hypersomnia. Basel: Karger, 1980. Simionescu V, Baltag D. Neurotransmitori Neuropsihopatologia acetilcolinergic. Edit Noel, 2000; 193-205. Spinazzi R, Andreis PG, Rossi GP, Nussdorfer GG. Orexins in the regulation of the hypothalamicpituitary-adrenal axis. Pharmacol Rev 58(1); 2006; 46-57. van den Hoed J, Kraemer H, Guilleminault C, Zarcone VP Jr, Miles LE, Dement WC, Mitler MM. Disorders of excessive daytime somnolence: polygraphic and clinical data for 100 patients. Sleep 1981; 4: 2337. Takahashi Y. Clinical studies of periodic somnolence. Analysis of 28 personal cases. Psychiatr Neurol (Jpn) 1965; 853889. Takahashi Y. Periodic hypersomnia and sleep drunkenness. In: Shimazono Y, Hozaki H, Hishikawa Y, eds. Pathological aspects of sleep disorders. Psychiatr Mook (Jpn) 1988; 21: 233247. Zorick F, Roehrs T, Koshorek G, et al. Patterns of sleepiness in various disorders of excessive daytime somnolence. Sleep 1982; 5: S165S174. Weyer A, Minnerop M, Abele M, Klockgether T. REM sleep behavioral disorder in pure autonomic failure (PAF). Neurology, 2006, 66(4) 608-9.

19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.

180

IV. T U L B U R R I L E S O M N U L U I DATORATE AFECTRII RITMULUI CIRCADIAN


Virgil SIMIONESCU, Josef A.WIRTH Tulburrile ritmului circadian cuprind un grup de manifestri clinice a cror trstur comun este reprezentat de incapacitatea orologiului biologic al individului de a se adapta i de a funciona n concordan cu fusul orar real al momentului. Aceste tulburri cuprind mai multe entiti clinice (vezi Tabel VI): Tabel VI IV. TULBURRILE RITMULUI CIRCADIAN ALE SOMNULUI A. TULBURRILE PRIMARE DE RITM CIRCADIAN ALE SOMNULUI 1. Tulburarea de ritm circadian de tip ntrzierea fazei somnului 2. Tulburarea de ritm circadian de tip devansarea fazei somnului 3. Tulburarea de ritm circadian de tip somn-veghe neregulat 4. Sindromul somn-veghe non-24 ore 5. Tulburarea de ritm circadian dat de o condiie medical 6. Tulburarea de ritm circadian dat de o cauz organic nespecificat B. TULBURRILE SECUNDARE DE RITM CIRCADIAN ALE SOMNULUI 1. Tulburarea de ritm circadian a somnului de tip schimbarea turelor (neindus de o substan sau de o condiie fiziologic cunoscut) 2. Tulburarea de ritm circadian de tip amnarea fazei somnului (neindus de substan sau condiie fiziologic cunoscut) 3. Tulburarea de ritm circadian, nespecificat, non-organic (neindus de o substan sau de o condiie fiziologic cunoscut) 4. Alte tulburri de ritm circadian ale somnului neinduse de o substan sau de o condiie fiziologic cunoscut 5. Alte tulburri de ritm circadian ale somnului date de droguri sau substane Aadar, aspectul principal al acestor tulburri este reprezentat de neconcordana care se creaz ntre pattern-ul de somn al pacientului i pattern-ul de somn normal, convenit n conformitate cu normele sociale ale momentului. n majoritatea tulburrilor de ritm circadian problema fundamental este reprezentat de faptul c pacientul nu poate adormi atunci cand somnul este dorit, necesar sau ateptat, fapt ce atrage dup sine instalarea unor episoade de somn la momente total nepotrivite i, bineneles, urmate de perioade de veghe, de asemenea, la momente total nepotrivite. Astfel, n scurt timp pacientul va acuza insomnii pe durata nopii i/sau somnolen pe durata zilei. n majoritatea tulburrilor ritmului circadian polisomnograma relev un somn normal ca durat i arhitectur, deci, cu cicluri REM i non-REM normale. Momentul instalrii somnului este, ns, profund alterat. Rareori pot apare modificri ale stadiilor somnului, ale duratei i secvenialitii lor. Tulburrile ritmului circadian pot avea caracter tranzitor sau persistent i se pot dezvolta pe fondul existenei altor tulburri de somn. 181

IV.A TULBURRILE PRIMARE DE RITM CIRCADIAN ALE SOMNULUI Din aceast grupare fac parte tulburarea de ritm circadian de tip ntrzierea fazei somnului, de tip devansarea fazei somnului, de tip somn-veghe neregulat i de tip somnveghe non-24 ore. La acestea se adaug tulburrile de ritm circadian de etiologie somatic (neurologic, neurochirurgical, infecioas, medical .a.) care formeaz o entitate separat. IV.A1 Tulburarea de ritm circadian de tip ntrzierea fazei somnului (Delayed sleep-phase syndrome) Sindromul somnului ntrziat este o tulburare a ritmului circadian al somnului n care faza de adormire a episodului principal de somn este ntrziat fa de momentul optim culcrii, determinnd simptome de tip insomnie sau dificulti de trezire din somn la momentul dorit. Fiziopatologia bolii nu este cunoscut, dar se consider c pacienii cu sindromul somnului amnat prezint o capacitate de adaptare sczut a sistemului responsabil de reglarea ritmului circadian. Adolescena pare s fie n mod particular vrsta cea mai vulnerabil pentru instalarea acestui sindrom, dei exist unele dovezi care descriu prezena afeciunii i n copilria precoce. n cadrul factorilor predispozani se nscriu petrecerile nocturne repetate, studiul pe timpul nopii, munca n ture de noapte. Indivizii care triesc la latitudini situate deasupra Cercului Polar prezint o astfel de dissomnie, declanat de perioada prelungit a sezonului de noapte. Prevalena n populaia general nu este cunoscut. n cadrul tulburrilor de somn, sindromul somnului amnat reprezint cca 5-10%. Un studiu efectuat n rndul adolescenilor a demonstrat o prevalen a acestui sindrom de 7%. Unii indivizi nu consider acest sindrom un inconvenient, ci, adaptndu-se la acest model circadian, ei se angajeaz n diferite munci de sear sau de noapte. Adolescena pare s fie vrsta de debut cea mai propice apariiei sindromului somnului amnat, nsa au fost raportate cazuri i n copilrie. Apariia sindromului dup vrsta de 30 de ani este rar. n rndul adolescenilor afeciunea este predominant ntlnit la brbai (raportul brbai/femei este de 10:1) i tinde s se egalizeze la vrsta adult. Pacienii cu aceast afeciune se plng n principal de dificultatea de a adormi nainte de orele 02-06 a.m. sau de dificultatea n a se trezi din somn la ora dorit, sau ora necesar pentru a-i ndeplini obligaiile sociale sau de serviciu. Somnolena diurn este variabil ca intensitate, ea depinznd de gradul de nesomn din noaptea precedent. Cnd pacientul este n concediu sau week-end, i nu este obligat s respecte un orar strict, somnul este normal ca durat, ns decalat n sensul unei ntrzieri faa de ora local de somn. Pe lng aceste caracteristici principale, pacienii cu sindromul somnului amnat acuz adesea o stare de anxietate, generat de faptul c nu-i pot gsi nici o cale de a-i induce mai repede starea de somn. Eforturile lor de a ajuta momentul adormirii (culcatul mai devreme, ajutorul din partea familiei sau a prietenilor pentru a se trezi dimineaa la ora necesar, tehnicile de relaxare, sau ingestia de medicamente hipnotice) nu au dect un

182

efect tranzitoriu. Medicul trebuie s fie foarte atent cu aceti pacieni, deoarece ei sunt exceleni cunosctori ai medicaiei hipnotice, iar dozele normale de hipnotic pe care le ceresc sunt mereu catalogate de ei a avea efecte minime sau chiar absente. i aceasta, cu scopul de abine de la medic dozele mereu crescnde din hipnoticul preferat. Pacienii relateaz c au ncercat mai multe hipnotice i sedative n combinaii diverse, care ns au fost abandonate rnd pe rnd datorit eficacitii lor tranzitorii. De aceea, dependena cronic la hipnotice sau alcool a acestor pacieni ne este neobinuit, ele complicnd i mai mult tabloul clinic i ntunecnd prognosticul. Pacienii cu sindromul somnului amnat declar c se simt, c au cel mai bun randament i sunt cel mai activi la orele trzii din sear i noapte. De altfel, n sindromul somnului amnat se constat la chestionarul ciocrlie-bufni scoruri mari pentru opiunea persoane nocturne. Somnul are un model de instalare, de obicei, dup ora 02 a.m., iar dac nu exist nici o constrngere de trezire la o anumit or, somnul poate dura 9 i chiar 12 ore. Dei anumite implicaii psihopatologice sunt prezente la aproape jumtate din pacienii aduli cu acest tip de dissomnie circadian, se pare c nu exist o categorie anume de diagnostic psihiatric n care aceti pacieni s poat fi ncadrai. Cea mai consistent anormalitate a polisomnogramei la aceti pacieni este creterea latenei somnului peste 30 de minute, atunci cnd nregistrrile sunt realizate la orele normale de somn ale pacientului (adic de la ora 04 a.m. pn la pranz). Eficiena somnului tinde s fie mai sczut raportat la vrst (75-85%). Ineficiena somnului este datorat creterii latenei somnului. La unii pacieni cu sindromul somnului amnat pot apare scurtri moderate ale latenei somnului REM (de la 50 la 70 de minute). Somnul este lipsit de treziri odat ce pacientul a adormit, iar structura i durata somnului sunt n limitele normale intervalului corespunztor vrstei. Efectuarea unui test multiplu de laten a somnului (MSLT) poate arta o laten mai scurt a somnului atunci cnd pacientul doarme dimineaa, comparativ cu latena somnului cnd acesta doarme dupamiaza. i alte investigaii pot orienta ctre diagnosticul acestui tip de tulburare de ritm circadian. Monitorizarea temperaturii corporale arat c nadirul temperaturii absolute (momentul cel mai sczut al temperaturii corporale din somn), care normal este amplasat n a doua jumtate a somnului, este situat n prima jumtate a somnului la aceti bolnavi. n funcie de afeciunile asociate se pot efectua i alte explorri: teste psihologice, explorri radioimagistice cerebrale, .a. Evolutiv, simptomele din sindromul somnului amnat se deruleaz pe durate de la cteva luni la zeci de ani. Disfuncionalitile ocupaionale, colare i sociale de diferite grade acompaniaz sindromul somnului amnat. Absenteismul i ntrzierile frecvente de la coal sau locul de munc nu sunt tolerate n colectivitate, astfel nct aceti pacieni sunt pe nedrept considerai ca lenei, nemotivai sau bolnavi psihic de ctre familiile lor, apropiai sau superiori. Sindromul somnului amnat poate determina depresie psihic secundar i tulburri anxioase, datorate disperrii considerabile a pacienilor i lipsei speranei n recptarea capacitii de a dormi, din nou, normal. Abuzul de medicamente sedative i alcool poate complica unele cazuri. Cnd apare n contextul unei patologii psihiatrice severe sau este complicat de abuzul de sedative sau alcool, evoluia sindromului somnului amnat se prelungete, iar prognosticul devine rezervat.

183

Sindromul somnului amnat trebuie difereniat de manifestrile similare ntlnite la bolnavii cu tulburri mentale majore (schizofrenie, tulburarea afectiv bipolar), n particular n faza de agitaie psiho-motorie. Pacienii cu aceast dissomnie mai trebuie difereniai de indivizii care n mod normal se culc i se trezesc la ore mai trzii, din raiuni sociale, i care mai apoi se plng de apariia insomniilor i a dificultilor de trezire. Astfel de cazuri aparin mai degrab igienei inadecvate a somnului, iar stabilirea unui model regulat i sntos de somn la astfel de cazuri se bucur de un succes deplin, n timp ce la pacienii cu sindromul somnului amnat nu au efect nicidecum astfel de msuri hipno-igienice. O atent difereniere se impune i cu atacurile de panic nocturne sau cu indivizii fobici, evitani sau introvertii. La astfel de pacieni poate fi dificil a se decide dac ntrzierea somnului reprezint o evitare a interaciunii sociale sau un proces cu totul independent. Un alt diagnostic diferenial important este cel cu sindromul absenei ritmului circadian, n care ntrzierile fazei de somn, care cresc secvenial, apar chiar i pe parcursul vacanelor sau a perioadelor de omaj. Cazurile de somn nocturn insuficient, n care scurtarea somnului este datorat prelungirii voluntare a strii de veghe pn la ore foarte trzii, pot fi confundate cu sindromul somnului amnat. Cei care nu dorm suficient se plng de somnolen dup-amiaza i seara, n timp ce n sindromul somnului amnat pacienii au randament maxim dup-amiaza, seara i noaptea, iar somnolena se instaleaz spre diminea. Diferenierea se impune uneori i cu un numr de tulburri ale somnului specifice copilariei: tulburarea de refuz a somnului, tulburarea circumstanial de adormire i insomnia idiopatic. Diferenierea n aceste cazuri poate fi fcut prin anamnez i studiul polisomnogramelor. Criteriile sugerate de clasificarea ICSD-2 pentru ntrzierea fazei somnului sunt urmtoarele: A. Pacientul se plnge de incapacitatea de a adormi la ora dorit, incapacitatea de a se trezi spontan la ora dorit i de o somnolen excesiv matinal. B. Exist o ntrziere a episodului principal al somnului n relaie cu momentul dorit pentru somn. C. Simptomele sunt prezente de cel puin o lun. D. Atunci cnd nu este necesar respectarea unui orar strict de activitate (n concedii, omaj), pacienii prezent urmtoarele: 1. au o durat i calitate normal a somnului; 2. se trezesc spontan; 3. menin stabil modelul somn-veghe de 24 de ore cu o faz ntrziat. E. inerea evidenei zilnice a ritmului somn-veghe pentru o perioad de cel puin 2 sptmni arat o ntrziere a perioadei de somn obinuit. F. Una dintre urmtoarele metode de exploratorii trebuie s demonstreze ntrzierea perioadei de somn obinuit: 1. monitorizarea polisomnografic pe 24 ore (sau teste polisomnografice n dou nopi consecutive plus teste de laten multipl a somnului); 2. monitorizarea continu a temperaturii corporale s arate faptul c nadirul temperaturii absolute este ntrziat i amplasat n a doua jumtate a episodului de somn. G. Simptomele nu ntrunesc nici unul din criteriile pentru o alt tulburare care determin incapacitate n iniierea somnului sau somnolen excesiv. Criterii minime: A plus B plus C plus D plus E.

184

n forma uoar a tulburrii pacientul prezint o incapacitate de a adormi pentru o perioad de cel puin 2 ore de la ora dorit, pentru cel puin o lun, iar tulburarea este nsoit de mici sau uoare inabiliti de funcionare social sau ocupaional. Forma medie a bolii este recunoscut prin aceea c pacientul prezint o incapacitate de a adormi pentru o perioad de cel puin 3 ore de la ora dorit, pentru cel puin o lun, iar tulburarea este nsoit de moderate inabiliti de funcionare social sau ocupaional. n forma grav, sever, pacientul prezint o incapacitate de a adormi pentru o perioad de cel puin 4 ore de la ora dorit, pentru cel puin o lun, iar tulburarea este nsoit de inabiliti severe de funcionare social sau ocupaional. Dup durata de evoluie a tulburrii se descrie o form acut, sub 3 luni de zile, o form subacut ntre 3 luni i 1 an i o form cronic, cnd simptomatologia evolueaz de peste 1 an de zile. naintea instituirii tratamentului este necesar completarea zilnic a jurnalului de somn sau a actigrafiei pentru o perioad de cel puin 7 zile. Psihoterapia comportamental, msurile de hipnoigien i light-terapia (expunerea la lumin) la orele serii sunt recomandate la toi pacienii. Pentru formele medii i severe ale tulburrii se poate aduga bright-light-terapia matinal imediat dup trezire, timp de 1-2 ore (expunerea la lumin foarte puternic, de 2500-10.000 lux), sau/i administrarea de melatonin (3-5-10 mg/zi) la nceputul serii (cu 5-6 ore naintea orei de adormire). IV.A2 Tulburarea de ritm circadian de tip devansarea fazei somnului (Advanced Sleep-Phase Syndrome) Cunoscut i sub denumirile de somnolena de sear, vigilena la ore extrem de matinale, scularea cu noaptea n cap, sindromul devansrii fazelor somnului este o afeciune n cadrul creia episodul principal de somn se instaleaz cu mult timp mai devreme dect ora normal de adormire i ora la care i dorete pacientul. n termenii de fiziopatologiei circadiene sindromul somnului devansat pare a fi opusul sindromului somnului amnat (sau ntrziat). nc nu este desluit n totalitate mecanismul de funcionare a pacemaker-ului circadian, dar se presupune c la acest nivel se produce dereglarea responsabil de sindromul somnului devansat de tip intrinsec. Se descrie i un tip extrinsec al acestei dissomnii circadiene, care este indus de factorii sociali sau de mediu. Interesant este constatarea conform creia, n condiii totale de izolare temporal, toi pacienii cu acest tip de dissomnie au prezentat sisteme endogene de cuantificare a timpului care depeau normalul de 24 de ore pentru o zi. Semeiologic, este specific starea de somnolen vesperal, adormirea precoce i trezirea dimineaa foarte devreme. Sindromul devansrii fazelor somnului este marcat de incapacitatea cronic a pacientului de a-i amna debutul somnului nocturn sau de a-i prelungi somnul de dimineaa. Aadar, principalul simptom al acestei dissomnii circadiene este reprezentat, fie incapacitatea de a sta treaz seara, fie de trezirea extrem de matinal, fie de ambele simptome. Spre deosebire de alte tulburri de meninere a somnului, trezirea dimineaa la primele ore apare dup un somn suficient ca durat i odihnitor, neperturbat de alte fenomene hipnice. Spre deosebire de alte cauze de somnolen excesiv, n aceast tulburare de somn activitile diurne nu sunt deloc afectate, iar starea psihic a pacientului este normal. Seara, ns, pacientul simte nevoia

185

s se retrag la culcare mult mai devreme dect o indic normele grupului din care individul face parte. La aceti bolnavi momentul tipic de instalare a somnului se ncadreaz ntre orele 18 i 20, nu mai trziu de ora 21, iar trezirea din somn are loc n jur de ora 01-03 a.m., nu mai trziu de ora 05 a.m. Acest model circadian nu poate fi depit n ciuda ncercrilor disperate ale pacientului de a amna apariia senzaiei de somn. Tulburarea devansrii fazei de somn poate debuta la orice vrst. Datorit abandonrii activitilor la nceputul serii, pentru a merge la culcare, pot s apar consecine negative n planul relaiilor familiale sau sociale. Pacienii pot adormi seara devreme la ntruniri importante sau chiar pot adormi la volan. Persoanele care ncearc s lucreze n ture de noapte vor avea cele mai mari dificulti. Pentru a determina corect ritmul somn-veghe este de preferat s se realizeze polisomnografia pe parcursul a dou nopi consecutive, care s ncadreze testarea MSLT dintre cele dou nopi. n prima seara se va realiza testul n perioada obinuit de somn a pacientului. Dimineaa urmeaz apoi testul MSLT, care este bine s fie nceput la dou ore dup momentul trezirii. MSLT va fi efectuat pe o perioad care se termin cu cca 2 ore nainte de ora obinuit de culcare a pacientului. Urmeaz apoi a doua noapte de nregistrare polisomnografic. A doua noapte de nregistrri trebuie s nceap la ora la care i-ar dori pacientul s adoarm i s se deruleze pn la ora dorit pentru trezire. n timpul primei seri de nregistrri se constat c apariia somnului, durata i latena sa, inclusiv stadializarea somnului sunt normale pentru vrsta pacientului. MSLT demonstreaz alternana normal pe parcursul zilei, cu latena normal a somnului n timpul primei aipiri dup trezirea spontan. A doua noapte se constat o laten a somnului iniial normal ori scurt i o perioad prelungit de trezie la sfritul nregistrrii, cu somn normal nainte de trezirea definitiv. Varianta clinic uoar a acestui sindrom ar putea fi confundat cu devansarea somnului ntlnit la persoanele vrstnice, care este un fenomen normal n cadrul procesului de mbtrnire. Diferenierea se impune i cu trezirile matinale ale pacienilor cu tulburri afective grave. Polisomnograma pacienilor depresivi este tipic anormal, cu unde de somn lente diminuate sau chiar absente, latena scurt a primului episod de REM i numeroase treziri. Incapacitatea de a adormi la ore trzii din sindromul somnului devansat trebuie difereniat i de somnul nocturn insuficient. Depresia psihic i tulburrile anxios-fobice de tipul fobiei sociale i a atacurilor de panic sunt complicaiile cele mai frecvente ntlnite la aceti pacieni. Accidentele casnice, cele de la locul de munc i rutiere survin seara, odat cu instalarea somnolenei excesive. Criterii de diagnostic: A. Pacientul acuz o incapacitate de a se menine treaz la orele serii, de a adormi la ora normal sau de a dormi pn la ora normal. B. Exist o evident devansare a episodului principal de somn fa de momentul dorit de pacient i ateptat de anturaj. C. Simptomele sunt prezente de cel puin 3 luni. D. Cnd nu sunt obligai s stea treji pn la o ora de culcare mai trzie, pacienii vor prezenta urmtoarele: 1. vor avea un somn de durat i calitate normal; 2. trezirea spontan va fi mai devreme dect i-au dorit-o; 3. pattern-ul acestui ritm circadian patologic se menine constant.

186

E. Polisomnografia pe o perioada de 24-36 ore demonstreaz o devansare a perioadei obinuite de somn. F. Simptomele nu sunt compatibile cu nici o alt tulburare mental sau somatic ce poate determina incapacitate de adormire la ora dorit sau trezire foarte matinal. Criterii minimale: A plus C plus E. n formele uoare ale tulburrii de ritm circadian pacientul remarc de aproximativ dou sptmni o incapacitate n a se menine treaz timp de nc cca 2 ore pn la ora normal de somn, incapacitate nsoit de o somnolen uoar. n formele medii ale tulburrii, n ultimele dou sptmni pacientul prezint o incapacitate de a sta treaz, aprut cu 3 ore mai devreme fa de momentul normal al adormirii, incapacitate care se nsoete de o somnolen moderat. Dac pe parcursul a dou sptmni pacientul prezint o incapacitate de a sta treaz, instalat cu 4 ore mai devreme de momentul dorit i este prezent starea de somnolen sever, atunci ne aflm n faa unei formei severe de tulburare de ritm circadian de tipul devansrii fazei de somn.. Cronoterapia poate fi utilizat n tulburarea de ciclu circadian de tipul devansrii fazei somnului i const n avansarea progresiv a orei de adormire (cu cte 30 minute zilnic) ctre orele normale instalrii somnului. Rezultatele nu sunt constante la toi pacienii. Light-terapia aplicat la primele ore ale nserrii (19-21) este, de asemenea, recomandat, dei rezultatele sunt uneori ndoielnice. Melatonina administrat imediat dimineaa la trezire n doze de 3-5 mg a dat rezultate doar la unele cazuri. IV.A3 Tulburarea de ritm circadian de tip somn-veghe neregulat ( Irregular sleep-wake pattern) Tulburarea de ritm circadian de tip somn-veghe neregulat are numeroase sinonime: absena ritmului circadian, ritm circadian indiferent, perturbarea grosier a ritmului veghe-somn, amplitudinea sczut a ritmului circadian. Tulburarea apare n dou circumstane diferite: fie ca urmare a unei boli cerebrale difuze care afecteaz structurile ritmului circadian sau/i cele ale somnului-strii de veghe, fie este nsuit prin nvare n cadrul unui comportament hipnic aberant. Tulburarea este aparent rar n populaia general. Prevalena la cei cu disfuncii cerebrale difuze este necunoscut iar debutul tulburrii poate fi la orice vrst. La pacienii cu boli cerebrale difuze, s-au emis mai multe ipoteze disfuncionale : 1) disfuncia sistemului endogen responsabil de sincronizarea circadian; 2) disfuncia sistemului care controleaz somnul i starea de veghe i care primete permanent semnale de la sistemul de sincronizare circadian; 3) cumularea celor dou disfuncii. Aceste 3 ipoteze nu sunt valabile i la pacienii normali neurologic, la care se vorbete mai degrab de un model comportamental hipnodeviant, foarte probabil iniiat de un eec n ndeplinirea regulilor sociale, model patologic care este iniial perpetuat automat, iar mai apoi nvat i nsuit. Sunt citai printre factorii predispozani ai instalrii ritmului circadian neregulat o serie de afeciuni cerebrale cronice difuze, bolnavii cu tulburri psihice depresive, dar i indivizii normali cognitiv dar cu un model inadecvat vis-a-vis de educarea ritmului

187

veghe-somn. De asemenea, sunt predispui la aceast dissomnie i indivizii care petrec mult timp n pat, inclusiv cei forai s stea imobilizai din motive medicale. Trstura semeiologic esenial a tulburrii de ritmul circadian de tip somnveghe neregulat este reprezentat de prezena unui comportament dezorganizat legat de periodicitatea strilor de veghe i de somn. Astfel, pe durata a 24 de ore pacienii pot avea un timp total de somn normal vrstei, ns exist o mare probabilitate de a adormi n orice moment al zilei. Practic, pacientul este incapabil s-i iniieze i s-i menin starea de somn pe durata nopii, fapt ce atrage dup sine instalarea somnolenei excesiv pe durata zilei. Somnul este fragmentat n 3 sau mai multe episoade i de la o zi la alta exist o marcat incapacitate de sincronizare ntre starea de somn i cea de veghe. Unii aseamn acest pattern al somnului cu cel ntlnit la nou-nscut, unde s-a observat c nu exist nc o suficient maturare a mecanismului ritmului circadian, mecanism capabil s gestioneze un model ordonat i stabil n timp al alternanei dintre starea de veghe i cea de somn. Ritmul anarhic dintre perioadele de somn i cele de veghe atrag dup sine dezvoltarea unor aspecte asociate acestei tulburri, cum ar fi dereglarea activitii majoritii aparatelor i sistemelor (cardio-vascular, digestiv, endocrin), a metabolismului i a curbei temperaturii corporale. Activitatea neuropsihic este i ea influenat n sensul diminurii performanelor cognitive (n special mnezice i prosexice). Confirmarea polisomnografic a acestei dissomnii a fost raportat la pacienii cu tulburri cerebrale difuze. nregistrrile efectuate pe durata a 72 de ore sau mai lungi, au artat existena unor perioade variabile i neregulate de somn i de veghe, ntr-o succesiune anarhic i imprevizibil. n unele cazuri, un schelet rudimentar al unui ritm circadian poate fi prezent. n aceast, mai degrab caricatur de ritm circadian se mai poate distinge o scurt durat de somn (de 2-3 ore), ce apare aproape le acelai moment al zilei. La pacienii cu afeciuni cerebrale degenerative EEG de somn poate arta o srcire a fuselor complexelor K, precum i reducerea sau absena somnului cu unde lente. Testele de imagistic neuro-cerebral pot fi necesare pentru a demonstra prezena patologiei intracerebrale degenerative. Termometrizarea relev o scdere a temperaturii corporale. Criteriile de diagnostic pentru tulburarea de ritm circadian de tip somn-veghe neregulat sunt urmtoarele (dup ICSD-2): A. Pacientul acuz insomnie sau somnolen. B. Pacientul prezint timp de trei zile consecutiv un model de somn neregulat. C. Modelul de somn la ore neregulate a fost prezent pentru cel puin 3 luni. D. Durata obinuit de somn este normal vrstei pacientului. E. Tulburarea ritmului cronobiologic este demonstrat de urmtoarele: 1. monitorizarea polisomnografic continu (pentru cel puin 24 de ore) arat o pierdere a modelului normal somn-veghe; 2. monitorizarea continu a temperaturii (pentru cel puin 24 de ore) arat o scdere a temperaturii corporale. F. Absena tulburrilor mentale sau somatice care ar putea explica simptomele. G. Simptomatologia nu ndeplinete criteriile nici uneia dintre tulburrile care pot provoca insomnie sau somnolen. Criterii minime: A plus B plus C sau B plus E.

188

La pacienii fr probleme cognitive diagnosticul diferenial trebuie fcut cu tulburrile de somn datorate muncii n ture, situaie n care simptome similare pot fi prezente, mai ales dac orarul de munc al pacientului sufer schimbri frecvente. Diferenierea trebuie fcut i cu narcolepsia. n ambele situaii polisomnograma este cea care traneaz diagnosticul. Sub aspect evolutiv, starea de funcionalitate anarhic a ritmului circadian are tendina la cronicizare, fiind uneori ntrerupt de tentativele unor tratamente (adesea incorecte, superficiale i incomplete). n aceste circumstane complicaiile pot surveni oricnd, fiind dominate de dependena de medicamente, intoxicaiile medicamentoase, alcoolism.. Tratamentul trebuie s urmreasc reinstalarea ritmului circadian normal, singurul capabil s rspund nevoilor sociale ale individului. Expunerea gradat la agenii de sincronizare de tipul light-terapiei, desfurarea de activiti fizice i lucrative n cadrul unor programe bine structurate i organizate, antrenarea pacienilor n programe sociale atractive i participative pot contribui la consolidarea unui ritm circadian normal. Asocierea light-terapiei, cronoterapiei, vitaminei B12 i a hipnoticelor a avut rezultate pozitive la 45% dintre pacienii cu aceast afeciune. Melatonina n doz de 3-5 mg administrat seara, este rezervat numai copiilor care asociaz i fenomene de retardare mental. IV.A4 Sindromul somn-veghe non-24 ore (Non-24-Hour Sleep-Wake Syndrome) Aceast tulburare de somn este o asincronie circadian, cunoscut i sub denumirea de somnolena excesiv periodic, sindromul nevztorilor sau pattern-ul ritmului circadian liber. Sindromul este aparent rar n populaia general. n schimb, n rndul indivizilor nevztori incidena poare atinge procentul de 40%. Cecitatea, deficitul intelectual sever, formele grave de schizofrenie i unele tumori cu localizare hipotalamic sunt considerai factorii favorizani ai acestei tulburri hipnice. Caracteristic pentru manifestarea din sindromul somn-veghe non-24 ore este ntrzierea zilnic i progresiv a orei de adormire a pacientului, n medie cu cte 1-2 ore, astfel nct dup cteva zile pacientul va prezenta un decalaj major ntre necesitile sale de somn i programul existent n colectivitate. Decalajul orar progresiv dintre ora de somn normal i ora de somn a pacientului duce n scurt timp la adoptarea unor msuri care-l izoleaz de familie, grup i viaa social. Dup cteva zile (8-12 zile) ora de somn a pacientului ajunge s se suprapun din nou peste cea normal, astfel nct acesta i poate relua activitile i este din nou capabil s-i ndeplineasc obligaiile n condiii optime. Aadar, att timp ct este cu faza de somn n concordan cu orele convenionale sociale de somn pacientul poate s nu aib acuze legate de somn, iar reactivitatea sa diurn poate fi normal. n cteva zile ns, decalajul crete, adormirea devine tot mai ntrziat, iar nemulumirea major a pacientului va consta n dificultatea iniierii somnului nocturn, dificultate ce atrage dup sine instalarea somnolenei diurne sau, i mai grav, incapacitatea de a rmne treaz pe perioada zilei. Datorit suprapunerii ciclice a orelor de adormire, pe perioade lungi de timp starea acestor pacieni alterneaz de la simptomatic la asimptomatic, n funcie de gradul

189

sincronizrii ntre ritmul biologic intern al individului i cele 24 de ore ale zilei. Unii pacieni renun la ncercarea de a-i sincroniza somnul cu derularea convenional a timpului. La acetia, nregistrarea evoluiei ritmului somn-veghe are aspecte similare cu cele ale modelului curgerii libere a timpului ntlnit i la indivizii izolai temporal. Majoritatea bolnavilor cu aceast dissomnie ncearc, totui, s se culce i s se trezeasc la momentele convenionale social. ns, aceste ncercri produc pierderi progresive din durata normal de somn, determinnd, secundar, instalarea somnolenei diurne, ce interfer cu randamentul i performanele colar-profesionale ale pacientului. Mai mult, uneori somnul poate fi pur i simplu omis pentru 24-40 de ore, urmat de perioade de somn de 14-24 de ore fr ntrerupere. Obinuit, pacienii cu acest sindrom sunt n totalitate, sau parial, incapabili de a desfura activiti profesionale care necesit un oarecare grad de planificare al aciunilor. n literatura medical, majoritatea pacienilor descrii cu aceast tulburare hipnic erau nevztori, fie congenital, fie dobndit, iar alii prezentau diferite deficiene mintale. Mai rar acest tip de ntrziere progresiv a ritmului circadian poate fi ntlnit i la cei cu tulburri schizofrenice severe (hebefrenice, catatonie) sau la personalitile de tip evitant. Unele afeciuni organice cerebrale, care intereseaz printre altele i orologiul intern hipotalamic, pot determina instalarea sindromului somn-veghe non-24 ore (ex., adenomul de gland pituitar, tumorile de chiasm optic). Nu de puine ori, n efortul lor disperat de a-i induce somnul i respectiv de a-i menine starea de vigilen n momentele normale ale zilei, recunoscute de comunitatea zonal, pacienii recurg la utilizarea de hipnotice i analeptice. Simptomatologia dependenei la astfel de medicamente poate masca adevrata cauz a bolii, aa nct se cere din partea medicului mult tact, rbdare i nelepciune n investigarea oricrui pacient drogodependent. Ca o regul general, diagnosticul de sindrom somn-veghe non-24 ore trebuie suspicionat la orice nevztor cu acuze legate de somn. Mecanismul fiziopatologic al acestui sindrom nu este, nc, n totalitate descifrat. La pacienii nevztori cu sindromul ritmului somn-veghe non-24 ore s-a evideniat o afectare a structurilor cerebrale din zona chiasmei optice sau a structurilor cerebrale prechiasmatice. Este cunoscut faptul c ciclul lumin-ntuneric acioneaz prin tractul retino-hipotalamic asupra nucleului suprachiasmatic al hipotalamusului. La nivelul acestui nucleu are loc procesarea informaiilor legate de temporalitate, att la oameni ct i la animalele inferioare. S-a constatat c la nevztori, unde lipsesc informaiile luminoase, durata ciclului circadian este de 25-27 ore. Un pattern similar de ritm circadian s-a observat i la voluntarii supui unor experimente de izolare temporal prelungit (ritm circadian peste 27 ore). La indivizii cu vedere normal, o tumor suprachiasmatic poate fi cauza apariiei sindromului, ns factorii legai de profilul de personalitate par a fi determinani n instalarea tulburrii de somn. n baza acestor observaii se vorbete tot mai mult de existena a dou posibile mecanisme care stau la baza instalrii sindromului somn-veghe non-24 ore: un mecanism de tip extrinsec n care tulburarea este indus de factorii sociali sau de mediu i un mecanism de tip intrinsec n care tulburarea este consecina direct a defectului congenital sau dobndit al pacemakerului circadian. nregistrrile polisomnografice la aceti pacieni trebuie realizate pe durata mai multor zile succesive i n condiiile unui orar fix, impus de ctre examinator. Traseele au un aspect caracteristic i surprind ntrzierea progresiv, cu 1-2 ore, de la o zi la alta, a

190

momentului adormirii. Latena instalrii somnului este progresiv-alungit, iar durata somnului este progresiv-scurtat. Nadirul temperaturii este progresiv amnat de la o zi la alta cu cte 1-2 ore. Anomaliile EEG sunt prezente la majoritatea pacienilor cu afeciuni cerebrale deficitare. Evalurile neurologice radioimagistice de tipul CT sau RMN, axate pe regiunea supraselar, sunt totdeauna binevenite. Criteriile de diagnostic pentru sindromul somn-veghe non-24 ore sunt (dup ICSD-2): A. Pacientul acuz fie o incapacitate de a adormi, fie de a se trezi. B. Apariia i dispariia somnului sunt progresiv amnate, pacientul fiind incapabil s-i menin un ritm circadian constant. C. Tulburarea este prezent de cel puin 6 sptmni. D. Una din urmtoarele metode de investigare demonstreaz o amnare progresiv a somnului: 1. polisomnografia efectuat pe durata mai multor zile consecutive, n condiiile unui orar fix, impus; 2. monitorizarea continu a temperaturii corporale pentru cel puin 5 zile arat o amnare progresiv a nadirului temperaturii. E. Simptomele nu sunt identice cu cele din alte tulburri ale somnului care provoac incapacitate de inducere a somnului sau somnolen excesiv. Criterii minime: A plus B plus C. Sindromul somn-veghe non-24 ore trebuie difereniat de sindromul somnului ntrziat, sindromul somnului devansat i de ritmul circadian neregulat. Pentru aceasta este necesar o evidena riguroas a succesiunii perioadelor somn-veghe pe o perioad mai ndelungat de timp (cca. 7-10 zile, uneori chiar mai mult). n sindromul somnului ntrziat meninerea unui orar stabil pe durata a 24 de ore duce la ntrzierea fazelor somnului fa de orele obinuite pentru somn, iar acest pattern este prezent inclusiv pe parcursul vacanelor. Spre deosebire de pacienii cu sindromul somnului ntrziat sau devansat, pacienii cu sindromul somn-veghe non-24 ore, cu mecanism de producere intrinsec, nu ajung niciodat la un pattern normal al somnului, nici chiar pe durata vacanelor i n pofida oricror tratamente. Sub aspect evolutiv, n funcie de mecanismul de producere, sindromul somnveghe non-24 ore poate deveni cronic i refractar la tratament, mai ales la cei cu mecanism de producere intrinsec, sau poate rspunde foarte bine tratamentului (reprezentat n special de msuri de sistematizare i ordonare a timpului n cadrul unui program impus), aa cum se ntmpl mai ales la cei cu mecanism de producere extrinsec. Complicaiile sunt reprezentate de disfuncionalitile n special de ordin familial, profesional i social. Drogodependena la somnifere sau stimulante este, de asemenea, ntlnit la aceti pacieni. Tratamentul sindromului somn-veghe non-24 ore poate avea succes, mai ales cnd mecanismul de producere al bolii este extrinsec. Este necesar monitorizarea i notarea ritmului circadian a bolnavului ntr-un carnet timp de mai multe sptmni. Tratamentul cu melatonina n doze mici (0,1-0,5 mg) trebuie nceput n momentul n care ritmul circadian al bolnavului se suprapune perfect peste cel normal. n acest caz ora de adormire a bolnavului coincide cu ora normal-convenional de adormire a colectivitii (ora 22-23), iar administrarea melatoninei trebuie fcut la ora 20-21, sau

191

ct mai aproape de aceste ore. Administrarea melatoninei se continu i n zilele imediat urmtoare, la aceeai or, avnd drept scop mutarea orei de adormire patologic a bolnavului ctre ora normal-convenional. Light-terapia (2.500-10.000 lux) timp de 1-2 ore dimineaa la ora normal de trezire (i nu la ora de trezire a bolnavului) poate fi benefic la pacienii cu vederea intact, dar i la nevztorii care mai percep lumina (este conservat mecanismul supresiei melatoninei la lumin). Fr a se cunoate mecanismul ei de aciune n aceast tulburare hipnic, majoritatea hipnologilor sunt de prere c vitamina B12 nu trebuie s lipseasc. Benzodiazepinele pot fi utilizate pentru reconstrucia arhitecturii normale a ritmului somn-veghe, ns pe durate scurte de timp, i numai la pacienii al cror mecanism de declanare al sindromului se dovedete a fi cert de tip extrinsec. Asocierea psihoterapiilor comportamentale i ocupaionale nu au avut ntotdeauna rezultatele scontate. Totui, msurile de sistematizare i ordonare a timpului n cadrul unui program impus, chiar i la unii indivizi nevztori, sunt de preferat n locul unei atitudini pesimiste. IV.A5 Tulburarea de ritm circadian dat de o condiie medical n aceast grup nosologic se ncadreaz oricare dintre tulburrile ritmului circadian deja descrise n paragrafele anterioare, care au ca etiologie o anumit afeciune medical cunoscut. n acest caz tulburarea hipnic este doar un simptom asociat al bolii de baz. Se cunosc numeroase afeciuni capabile s determine dereglarea ritmului circadian veghe-somn, dintre care enumerm: afeciuni neuropsihice (neurosarcoidoza, boala Parkinson, accidentele cerebro-vasculare, epilepsia, depresiile psihice, schizofreniile, oligofreniile, demenele, .a.), afeciunile neurochirurgicale (traumatismele craniene, tumorile cerebrale, hidrocefalia intern, .a.) afeciunile medicale (comele metabolice, unele discrinii, anemiile, hepatopatiile cronice, nefropatiile, unele cardiopatii) afeciunile infecto-contagioase (meningo-encefalitele, virozele, SIDA, .a.). n toate aceste situaii tratamentul cauzei care le-a produs echivaleaz cu dispariia tulburrii de ritm circadian. IV.A6 Tulburarea de ritm circadian dat de o cauz organic nespecificat Este o entitate nosologic de ateptare n care se obiectiveaz clar prezena uneia dintre tulburrile de ritm circadian deja descrise, ns la care etiologia, dei sigur organic, necesit nc investigaii suplimentare pentru a fi precizat. Pentru a nu se face abuz de acest diagnostic se recomand ca orice tulburare de ritm circadian s fie minuios investigat pentru a i se preciza etiologia i, n felul acesta, a mri ansele bolnavului prin aplicarea precoce a procedurilor terapeutice adecvate.

192

IV.B TULBURRILE SECUNDARE DE RITM CIRCADIAN ALE SOMNULUI (INDUSE COMPORTAMENTAL) Aceast mare subdiviziune a tulburrilor de ritm circadian cuprinde cteva entiti nosologice care sunt rezultatul unor comportamente inadecvate sau fortuite. Aici se nscriu tulburarea de ritm circadian a somnului de tip schimbarea turelor, cea de tip amnarea fazei somnului i sindromul schimbrii fusului orar. IV.B1 Tulburarea de ritm circadian a somnului de tip schimbarea turelor (neindus de o substan sau de o condiie fiziologic cunoscut) (Shift work sleep disorder) Rezultat al unui comportament fortuit, tulburarea de ritm circadian de tip schimbarea turelor mai este cunoscut i sub numele de insomnia pasager sau somnolena excesiv trectoare i este datorat n exclusivitate schimbrii frecvente a orarului de lucru. Prevalena acestei tulburri de somn variaz de la o zon la alta, n funcie de gradul de utilizare a muncii n ture de noapte din fiecare ar. Se apreciaz c prevalena acestui tip de tulburare a somnului este n medie ntre 5 i 8%. n anul 2000 prevalena acestei dissomnii n ara noastr a fost situat undeva ntre 2-5%, cifr oarecum rezonabil dac avem n vedere c nainte de 1989 ea atingea 10-12%. Se pare c majoritatea indivizilor care contracteaz aceast disomnie prezint dificulti de somn dup schimbul de noapte. Vrsta de debut este variabil, tulburarea instalndu-se practic de vrsta la care ncepe munca n ture. Nu a fost descris nici o anomalie genetic, anatomic sau mecanism biochimic care s explice instalarea acestei dissomnii. Condiiile de apariie au un substrat psihologic evident i sunt n mod direct legate de perturbarea ritmului circadian obinuit, habitual, al fiecrui individ. Conflictul intrapsihic care se nate ntre nevoia fiziologic a pacientului de a dormi i nevoia acestuia de a desfura o activitate remunerat n condiii de vigilen, determin instalarea insomniei i/sau somnolenei excesive din timpul zilei. Printre factorii favorizani sunt citai vrsta naintat, gestaia, menopauza, bolile cronice somatice i cele psihice. Tulburarea somnului datorat muncii n ture este, aadar, o dissomnie pasager a ciclului circadian, care const n instalarea simptomelor de insomnie sau somnolen excesiv n relaie cauzal direct cu orarul de munc al pacientului. n aceast tulburare orarul de munc se suprapune peste programul orelor normale de somn, fapt ce distorsioneaz activitatea ceasului diencefalic. Atunci cnd episodul principal al somnului ncepe dimineaa (de la ora 6 la ora 8) dup un schimb de noapte, reducerea duratei somnului atinge 1 pn la 4 ore, fiind afectat n special stadiul 2 al somnului NREM i somnul REM. Subiectiv, perioada de somn matinal este perceput ca nesatisfctoare i nereconfortant. Insomnia apare n ciuda ncercrilor pacientului de ai optimiza condiiile mediului n care doarme. Disconfortul legat de somn este prezent pe toat durata muncii n ture. Vigilena sczut poate pune n pericol sigurana individului i a anturajului acestuia. Reducerea performanelor profesionale este prezent atunci cnd tulburarea se prelungete n timp. Timpul liber al pacientului este utilizat pentru

193

recuperarea somnului, situaie care n multe cazuri are consecine sociale negative i care pot sta la baza declanrii dizarmoniilor maritale i a reducerii relaiilor sociale. nregistrrile polisomnografice pot fi utile dac tulburarea de somn este sever sau etiologia nu este bine cunoscut. nregistrrile trebuie realizate n timpul perioadei de schimbare a orarului de somn i n chiar mediul de munc al individului. Ideal ar fi o nregistrare de 24 de ore efectuat n condiiile schimbului de tur. n scopul comparrii datelor este necesar i o nregistrare polisomnografic a unei zile normale (stare de veghe diurn i somn nocturn normal). Dac polisomnografia de teren (acasa i la locul de munc) nu este posibil din punct de vedere tehnic, este util i o evaluare alternativ n condiiile laboratorul polisomnografic. Polisomnografia poate releva o scdere a calitii somnului obinuit, o cretere a latenei somnului sau o scurtare a perioadei totale de somn. Somnul poate fi fragmentat datorit trezirilor frecvente. n cazul prezenei somnolenei excesive, un test de laten multipl a somnului (MTLS) se impune a fi efectuat de o manier standard: la nceputul, la mijlocul i la sfritul turei de lucru. MTLS poate demonstra instalarea somnolenei excesive pe parcursul perioadei de munc n ture. Actigrafia poate fi util n demonstrarea destructurrii modelului normal al ritmului somn-veghe din tulburarea de somn determinat de munca n ture. Termografia corporal efectuat pe durata a 24 ore poate surprinde modificarea nadirului normal. Criteriile de diagnostic pozitiv pentru tulburarea de ritm circadian a somnului de tip schimbarea turelor sunt urmtoarele (dup ICSD-2): A. Pacientul are acuze legate de insomnie sau somnolen. B. Acuzele sunt direct asociate cu o perioad de munc n tura de noapte, perioad ce se suprapune peste faza obinuit de somn. C. Polisomnografia i MSLT demonstreaz o pierdere a modelului normal somnveghe (ritm cronobiologic perturbat). D. Nici o tulburare psihic sau somatic nu este responsabil de insomnie sau somnolen. E. Simptomele nu se ncadreaz n criteriile de diagnostic ale altor tulburri de somn. Criterii minime: A plus B. n majoritatea cazurilor datele anamnestice evideniaz prezena unei relaii cauzale directe ntre apariia tulburrilor de somn i incorecta alocare a orelor de munc, astfel nct diagnosticul diferenial devine practic inutil. Sunt rare cazurile n care este necesar o difereniere a acestei dissomnii de narcolepsie sau sindromul apneei de somn (formele obstructive i centrale). O atenie aparte trebuie acordat confuziei cu tulburarea de somn determinat de munca dimineaa devreme. Evoluia tulburrii de somn determinat de munca n ture este strns legat de orarul turelor de munc. Dup terminarea turei de noapte i trecerea ntr-un alt schimb de lucru tulburrile de somn instalate pot persista pentru mai multe zile. Din nefericire, adaptarea la munca n ture de noapte apare rar, n ciuda numeroilor ani de munc n ture de noapte. Perpetuarea lucrului n ture poate favoriza instalarea unor tulburri cronice ale somnului sau la apariia unor tulburrile gastro-intestinale i cardio-vasculare. Dereglrile vieii de familie i scderea randamentului social sunt frecvente. n ncercarea ameliorrii

194

simptomelor unii pacieni pot recurge la abuzul de alcool sau hipnotice, dezvoltnd secundar simptomele drogodependenei. Tratamentul tulburrii de ritm circadian a somnului de tip schimbarea turelor este deosebit de laborios, datorit interferenei mai multor factori care in de specificul activitii desfurate, de vrsta i starea somatic a pacientului angajat n respectiva activitate, de somnul i ritmul su circadian, de atitudinea individului fa de munca pe care o presteaz i de atitudinea i capacitatea de nelegere a patronatului vis-a-vis de aceast problem. n general, strategiile terapeutice sunt orientate n direcia asigurrii unei corecte igiene a somnului, ntocmirea unui program strict rezervat somnului, exerciii fizice i activiti reconfortante de scurt durat, expunerea alternativ la lumin intens i ntuneric, alimentaie hipotoxic-hiperglucidic-hiperproteic. Medicaia cuprinde vitaminoterapie, sedative, hipnotice, stimulante (cafein). ns, nu trebuie uitat c educaia n sensul promovrii somnului sntos constituie principala arm de lupt mpotriva tuturor tulburrilor de somn induse comportamental. IV.B2 Tulburarea de ritm circadian a somnului de tip amnarea fazei somnului (neindus de substan sau o condiie fiziologic cunoscut) Tulburarea de ritm circadian a somnului de tip amnarea fazei somnului indus comportamental este identic cu cea descris deja, la seciunea dedicat tulburrilor primare de ritm circadian ale somnului, unde aceei tulburare era determinant de disfuncia primar (nnascut) a orologiului biologic. Fiind o dissomnie de tip comportamental, terapia se va axa n special pe metodele educaional-comportamentale, medicaia fiind indicat cu totul excepional. IV.B3 Tulburarea de ritm circadian a somnului, nespecificat, sau non-organic (neindus de o substan sau de o condiie fiziologic cunoscut) Aceast entitate cuprinde oricare dintre tulburrile ritmului circadian cu determinism comportamental, deja descrise, dar care necesit nc observaii i investigaii suplimentare pentru a putea fi ncadrat precis ntr-una din categoriile hipnopatologice cunoscute. Este, deci, un diagnostic de tranziie, de expectativ. IV.B4 Alte tulburri de ritm circadian ale somnului, neinduse de o substan sau de o condiie fiziologic cunoscut n aceast categorie de tulburri se ncadreaz i binecunoscutul sindrom al schimbrii fusului orar (Time Zone Change Syndrome, Jet Lag Syndrome). Sinonime: dissincronismul zborului transmeridian, sindromul cltoriei aeriene, dissincronismul transmeridian. Sub aspect fiziopatologic se consider c simptomele din sindromul schimbrii fusului orar pot fi determinate de: 1) trezirile brute ce apar n fazele de somn ale ciclului somn-veghe dereglat; 2) fragmentarea somnului datorit ncercrilor repetate ale

195

individului de a dormi n timpul fazelor inadecvate, de veghe ale ciclului; 3) starea de ru determinat de disocierea sistemul circadian. Dup cum este cunoscut, n situaia efecturii unei cltorii rapide peste mai multe fuse orare ritmul circadian endogen rmne aliniat sistemului de referin temporal al fusului orar de acas. Datorit faptului ca procesul de ajustare al ritmului circadian este lent (cu etape de 60 de minute de ajustare pe zi dup zborurile spre est i de 90 de minute pe zi dup cele spre vest), simptomele pot persista pentru mai multe zile dup zbor. Nu pare s existe nici o diferen ntre simptomele aprute la cltoriile dinspre cas comparativ cu cele spre cas. Trsturile eseniale ale sindromul schimbrii de fus orar constau, fie n dificultatea pacienilor n iniierea i meninerea somnului, fie n instalarea unei somnolene excesive, ca urmare a parcurgerii rapide, cu avionul, a mai multor fuse orare. La acuzele legate de somn i starea de vigilen se asociaz simptome disfuncionale somatice, n special legate de funcia gastro-intestinal. Severitatea i durata simptomelor variaz considerabil, depinznd de numrul fuselor orare strbtute, direcia de mers (ctre est sau ctre vest), sincronizarea plecrii i a sosirii, precum i susceptibilitatea individual. Perturbrile ritmului veghe-somn dispar, n general, dup 2-3 zile de la sosire. Simptomele dureaz mai mult n zborurile orientate spre est. Sincronizarea i adaptarea celorlalte funcii fiziologice ale organismului uman, altele dect somnul i vigilitatea, pot dura uneori chiar mai mult de 8 zile. Persoanele care cltoresc frecvent, strbtnd mai multe fuse orare, pot prezenta simptomele perturbrii cronice a somnului (stare de disconfort diurn, iritabilitate, scderea performanelor profesionale), similare oarecum celor prezente la muncitorii ce lucreaz n schimburi. Simptomele din sfera digestiv sunt cel mai frecvent citate. Ele trebuie difereniate ns de cele generate de condiiile din avion. Nicturia este, de asemenea, frecvent. Persoanele peste 50 de ani sunt mai predispuse s instaleze o astfel de dissomnie a ritmului circadian. S-a observat c personalitile extrovertite se adapteaz mult mai rapid dect cele introvertite la modificrile ritmului circadian. Toate vrstele sunt susceptibile, dar indivizii peste 50 de ani sunt aparent mai predispui s dezvolte aceast tulburare de somn. Polisomnograma efectuat la aceti pacieni, comparativ polisomnograma somnului de acas, a artat un numr mai mare de treziri i o alungire al primului stadiu al somnului n primele dou sau trei zile. Eficiena somnului este uor redus, iar a doua jumtate a perioadei de somn poate fi mai sever fragmentat. Actigrafia (nregistratrea actvitii zilnice diurne i nocturne) poate demonstra o perturbare sever a echilibrului somn-veghe. Se poate instala un nou model, anormal al ritmului circadian, care s modifice n sens patologic toate celelate echilibre ale organismului (temperatur, metabolism, energetic, .a.), cu grave repercursiuni asupra sistemului neurvos, endocrin,

196

cardio-vascular i digestiv. Testarea psihologic poate surprinde la unii pacieni existena unei structuri psihopatologice predispozante la astfel de dissomnii. Criterii de diagnostic (dup ICSD-2): A. Pacientul preznt acuze de insomnie sau somnolen. B. Exist o fragmentare a ciclului somn-veghe normal. C. Simptomele se instaleaz la 1-2 zile dup cltoria peste cel putin 2 fuse orare. D. Cel putin dou din urmtoarele simptome sunt prezente: 1. scderea performanei diurne; 2. alterarea apetitului sau a funciei gastro-intestinale ; 3. creterea frecvenei nicturiei ; 4. stare de ru general. E. Polisomnografia i testul MSLT demonstreaz pierderea evident a modelului normal somn-veghe. F. Lipsa oricror tulburri somatice sau psihice care sa explice simptomatologia. G. Simptomele nu se ncadreaz n criteriile de diagnostic ale altor tulburri. Criterii minime: A plus C. Persistena simptomelor mai mult de 2 sptmni dup zborul cu avionul sugereaz probabilitatea existenei altor tulburri care produc insomnie sau somnolen excesiv, cum ar fi insomnia psihofiziologic sau sindromul apneei obstructive de somn. n cele mai multe cazuri, sindromul este auto-limitat i nu se manifest clinic. Uneori somnul poate fi satisfctor n prima noapte dup sosire, deteriorndu-se abia n a doua i, posibil, chiar n a treia noapte. Complicaiile sindromului schimbrii fusului orar apar mai ales la pacienii cu tulburri afective bipolare (maniaco-depresive) preexistente, care pot prezenta o exacerbare a simptomatologiei, cu probabilitatea mai mare de apariie a maniei, urmare a zborurilor spre est i a depresiei dup cltoriile spre vest. Un sentiment de disconfort i jen poate apare datorit adormirii pacienilor n momente necorespunzatoare. Utilizarea unor cantiti mari de alcool n scopul inducerii somnului poate complica tabloul clinic. Tratamentul se bazeaz n primul rnd pe msurile de hipnoigien i mai apoi pe tratamentul cu hipnotice i eventual melatonin. Msurile de psihoigien recomandate celor ce cltoresc cu avionul sunt urmtoarele: - dac este posibil alegerea traseului cltoriei s se fac astfel nct s nu se traverseze mai mult de dou fuse orare; - cltoria cu avionul s fie ct mai comod (clasa business); - evitarea alimentelor bogate n grsimi, eliminarea cafelei i alcoolului; - consumarea de lichide n cantiti mari; - evitarea lurii de decizii tranante sau a ntlnirilor importante n prima zi dup sosire; - evitarea expunerii la lumin intens n primele zile dup sosire; - pot fi utilizate dozele mici de preparate hipnotice cu durat scurt de aciune, att pe durata zborului ct i n primele zile dup sosire; - se pot utiliza doze mici de melatonin (0,1-0,5 mg) pe o durat de timp limitat, ns numai cu avizul prealabil al medicului.

197

IV.B5 Alte tulburri de ritm circadian ale somnului date de droguri sau substane Tulburrile ritmului circadian pot fi nu numai consecina interveniei factorilor intrinseci i a celor extrinseci de natur medical, ci i urmarea consumului de droguri sau substane. Acest tip de dissomnii secundare consumului de droguri i substane sunt specifice vrstelor tinere i apar cu totul accidental la aduli i btrni. Stimulanii centrali cuprind o mare varietate de compui precum: feniletilaminele (efedrina, amfetamina), hormonii tiroidieni, unii derivai xantinici (cafeina, teofilina). Unele dintre aceste stimulante sunt utilizate n medicin pentru efectele lor simpatomimetice (descongestionante, bronhodilatatoare, antihipotensive), n timp ce altele sunt folosite pentru supresia apetitului alimentar, pentru tratarea deficitului de atenie sau pentru capacitile lor energizante. Drogurile cuprind mai multe clase de compui, ns mai des utilizai sunt cocaina, marijuana, haiul, LSD-ul, ectazy. Ele sunt utilizate pentru efectele lor euforizant-hedonice i energizante. Drogurile dezvolt imediat fenomene de tahifilaxie, comparativ cu substanele stimulante care necesit un consum mai ndelungat pentru apariia acesteia. Insomniile i hiprsomniile provocate de consumul de droguri i substane pot deteriora funcionalitatea orologiului hipotalamic i a glandei epifizare, destructurnd rapid ntregul edificiu arhitectural al somnului. Sub acest aspect cocaina pare a fi cea mai hipnopatologic, urmat de marijuana i hai. Aspectele clinice frecvent ntlnite sunt cele ale unor tulburri de ritm circadian de tip devansarea fazei somnului, de tip ntrzierea fazei somnului sau de tip somn-veghe neregulat. nterpretarea polisomnografiei, actigrafiei i termografiei necesit mult experien n domeniu, deoarece ele relev aspectele intricate, aparinnd att tulburrilor de ritm circadian ct i celor specifice insomniei sau hipersomniei determinate de droguri sau substane. Diagnosticul acestor tulburri de ritm circadian este relativ uor atunci cnd pacientul deconspir etiologia, ns el poate fi dificil, necesitnd examene biochimice i toxicologice repetate. Tratamentul tulburrilor de ritm circadian ale somnului date de droguri sau substane vizeaz n primul rnd suprimarea sursei. n condiiile abstinenei totale majoritatea tulburrilor hipnice de acest tip dispar spontan pe durata a ctorva sptmni, fr a mai fi necesar intervenia altor mijloace terapeutice. n situaia n care ele persist se va recurge la tratamentele specifice fiecrei tulburri de ritm circadian a somnului i care au fost deja prezentate n paragrafele anterioare.

198

Bibliografie: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. American Academy of Sleep Medicine. International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding Manual, 2nd ed. Westchester, Ill, American Academy of Sleep Medicine, 2005. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Text Revision. Washington, DC, 2000. Ancoli-Israel S, Martin JL, Kripke DF, et al: Effect of light treatment on sleep and circadian rhythms in demented nursing home patients. J Am Geriatr Soc 2002;50:282-289. Aoki H, Ozeki Y, Yamada N: Hypersensitivity of melatonin suppression in response to light in patients with delayed sleep phase syndrome. Chronobiol Int 2001;18:263-271. Archer SN, Robilliard DL, Skene DJ, et al: A length polymorphism in the circadian clock gene Per3 is linked to delayed sleep phase syndrome and extreme diurnal preference. Sleep 2003; 26:413415. Aschoff J, Hoffman K, Pohl H, Wever R. Re-entrainment of circadian rhythms after phase shifts of the Zeitgeber. Chronobiologia 1975; 2: 2378. Baehr EK, Eastman CI, Revelle W, et al: Circadian phase-shifting effects of nocturnal exercise in older compared with young adults. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2003;284: R15421550. Boivin DB, James FO, Santo JB, et al: Non-24-hour sleep-wake syndrome following a car accident. Neurology 2003;60: 1841-1843. Cajochen C, Krauchi K, Wirz-Justice A: Role of melatonin in the regulation of human circadian rhythms and sleep. J Neuroendocrinol 2003;15:432-437. Coleman RM, Dement WC. Falling asleep at work: a problem for continuous operations. Sleep Res 1986; 15: 265. Czeisler CA, Richardson GS, Coleman RM, et al. Chronotherapy: resetting the circadian clock of patients with delayed sleep phase insomnia. Sleep 1981; 4: 121. Foret J, Benoit O. Shift work: The level of adjustment to schedule reversal assessed by a sleep study. Waking Sleeping 1978; 2: 107112. Hauri P. The sleep disorders. Michigan: The Upjohn Company, 1977; 1012. Hohjoh H, Takasu M, Shishikura K, et al: Significant association of the arylalkylamine Nacetyltransferase (AA-NAT) gene with delayed sleep phase syndrome. Neurogenetics 2003;4:151-153. Iwase T, Kajimura N, Uchiyama M, et al: Mutation screening of the human Clock gene in circadian rhythm sleep disorders. Psychiatry Res 2002;109:121-128. Kamei R, Hughes L, Miles L, Dement W. Advanced-sleep-phase syndrome studied in a time isolation facility. Chronobiologia 1979; 6: 115. Klein KE, Wegmann HM, Hunt BI. Desynchronization of body temperature and performance circadian rhythm as a result of outgoing and homecoming transmeridian flights. Aerospace Med 1972; 43: 119132. Kokkoris CP,Weitzman ED, Pollak CP, et al. Long-term ambulatory monitoring in a subject with a hypernychthemeral sleep-wake cycle disturbance. Sleep 1977;1:177190. Lingjaerde O, Bratlid T, Hansen T. Insomnia during the dark period in northern Norway. An explorative, controlled trial with light treatment. Acta Psychiatr Scand 1985; 71: 506512. Lockley SW, Brainard GC, Czeisler CA: High sensitivity of the human circadian melatonin rhythm to resetting by short wavelength light. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:4502-4505. Miles LE, Raynal DM, Wilson MA. Blind man living in normal society has circadian rhythms of 24.9 hours. Science 1973; 198: 421423. Miles LE, Wilson MA. High incidence of cyclic sleep-wake disorders in the blind. Sleep Res 1977; 6: 192. Moldofsky H, Musisi S, Phillipson EA. Treatment of a case of advanced sleep-phase syndrome by phase advance chronotherapy. Sleep 1986;9:6165. Okawa M, Nanami T, Wada S, et al. Four congenitally blind children with circadian sleep-wake rhythm disorder. Sleep 1987; 10: 101110. Okawa M, Takahashi K, Sasaki H. Disturbance of circadian rhythms in severely brain-damaged patients correlated with CT findings. J Neurol 1986; 233: 274282.

199

26. Ondze B, Espa F, Ming LC, et al: [Advanced sleep phase syndrome.] Rev Neurol (Paris) 2001;157(pt 2):S130-134. 27. Pillar G, Shahar E, Peled N, et al: Melatonin improves sleep-wake patterns in psychomotor retarded children. Pediatr Neurol 2000;23:225-228. 28. Reid KJ, Chang AM, Dubocovich ML, et al: Familial advanced sleep phase syndrome. Arch Neurol 2001;58:1089-1094. 29. Ruby NF, Brennan TJ, Xie X, et al: Role of melanopsin in circadian responses to light. Science 2002;298:2211-2213. 30. Sack RL, Brandes RW, Kendall AR, et al: Entrainment of free-running circadian rhythms by melatonin in blind people. N Engl J Med 2000;343:1070-1077. 31. Sasaki M, Endo S, Nakagawa S, Kitahara T, Mori A. A chronobiological study on the relation between time zone changes and sleep. Jikeiaki Med J 1985; 32: 83100. 32. Satoh K, Mishima K, Inoue Y, et al: Two pedigrees of familial advanced sleep phase syndrome in Japan. Sleep 2003;26: 416-417. 33. Simionescu V, Simionescu Roxana, Simionescu Radu. Dopamina n Neuropsihiatrie.CD inclus. Edit PIM, 2006; 7-29. 34. Simionescu V, Simonescu R, Simionescu O. From Ion Channels and Channelopathies to Psychochannelopathies. Ed Venus, Iai, 2006; 53-69. 35. Takahashi Y, Hohjoh H, Matsuura K: Predisposing factors in delayed sleep phase syndrome. Psychiatry Clin Neurosci 2000; 54:356-358. 36. Thorpy MJ, Korman E, Spielman AJ, Glovinsky PB. Delayed sleep-phase syndrome in adolescents. J Adolesc Health Care 1988; 9: 2227. 37. Tilley AJ, Wilkinson RT, Warren PS, Watson B, Drud M. The sleep and performance of shift workers. Human Factors 1982; 24: 629641. 38. Toh KL, Jones CR, He Y, et al: An hPer2 phosphorylation site mutation in familial advanced sleep phase syndrome. Science 2001;291:1040-1043. 39. Torsvall L, Akerstedt T. Sleepiness on the job: Continuously measured EEG changes in train drivers. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1987; 66: 502511. 40. Uchiyama M, Okawa M, Shibui K, et al: Poor compensatory function for sleep loss as a pathogenic factor in patients with delayed sleep phase syndrome. Sleep 2000;23:553-558. 41. Xyrem internatil Study Group, Futher evidence supporting the use of sodium oxybate for the treatement of cataplexy ; a double-blind, placebo-controlled study in 228 patients. Sleep Med. 2005 ;6: 415-21. 42. Zeitzer JM, Dijk DJ, Kronauer R, et al: Sensitivity of the human circadian pacemaker to nocturnal light: Melatonin phase resetting and suppression. J Physiol 2000;526(pt 3):695-702. 43. Wagner DR. Sleep (in Alzheimers disease). Generations--J West Gerontol Soc 1984; 9(2): 3137. 44. Walsh JK, Tepas DI, Moss PD. The EEG sleep of night and rotating shift workers. In: Johnson LC, Tepas DI, Colquhoun WP, Colligan MJ, eds. Biological rhythms, sleep and shift work. New York: SP Medical & Specific Books, 1981; 347356. 45. Warman VL, Dijk DJ, Warman GR, et al: Phase advancing human circadian rhythms with short wavelength light. Neurosci Lett 2003;342:37-40. 46. Watanabe T, Kajimura N, Kato M, et al: Sleep and circadian rhythm disturbances in patients with delayed sleep phase syndrome. Sleep 2003;26:657-661. 47. Weber AL, Cary MS, Conner N, Keyes P. Human non-24-hour sleep-wake cycles in an everyday environment. Sleep 1980; 2: 347354. 48. Weitzman ED, Czeisler CA, Coleman RM, et al. Delayed sleep-phase syndrome. A chronobiological disorder with sleep-onset insomnia. Arch Gen Psychiatry 1981; 38: 737746. 49. Winget CM, DeRoshia CW, Markley CL, Holley DC. A review of human physiological and performance changes associated with desynchronosis of biological rhythms. Aviat Space Environ Med 1984; 55: 10851096.

200

V. P A R A S O M N I I L E
Virgil SIMIONESCU, Roxana SIMIONESCU Aa cum le spune i numele (para = lng), parasomniile sunt un grup de tulburri clinice ce apar preponderent n timpul somnului, fr a fi ns anomalii per se ale strii de somn. Ele sunt considerate ca fiind fenomene somato-psihice parazite, care se suprapun peste diferitele faze ale somnului. Multe dintre parasomnii sunt manifestri ale activrii unor centri sau zone ale sistemului nervos central, care pun n micare anumite grupe de muchi scheletici. n funcie de momentul exprimrii lor n timpul diferitelor faze ale somnului, creatorii clasificrii ICSD-2 au divizat parasomniile n parasomnii ale fazei non-REM, parasomnii din timpul fazelor REM i alte parasomnii (Tabel VII). Tabel VII V. PARASOMNII A. PARASOMNII ASOCIATE OBINUIT CU SOMNUL NREM 1. Trezirile confuse 2. Mersul n timpul somnului (somnambulismul) 3. Terorile din timpul somnului (pavorul nocturn) B. PARASOMNII ASOCIATE OBINUIT CU SOMNUL REM 1. Tulburarea de comportament din somnul REM a- Parasomnia overlap b- Status dissociates 2. Paralizia de somn recurent/singular 3. Comarurile C. ALTE PARASOMNII 1. Tulburarea disociativ asociat somnului 2. Enurezisul asociat somnului 3. Geamtul asociat somnului (catathrenia) 4. Sindromul de explozie a capului 5. Halucinaiile asociate somnului 6. Tulburrile de alimentaie asociate somnului 7. Parasomnia, nespecificat 8. Parasomnia dat de drog sau substan 9. Parasomnia dat de o condiie medical

V.A PARASOMNII ASOCIATE OBINUIT CU SOMNUL NREM Trstura caracteristic a acestui grup de manifestri o constitue instalarea lor n timpul fazei de somn cu unde lente. Foarte rar, ele pot apare i n celelalte faze ale

201

somnului. Dei, iniial din aceast grup fcea parte i enurezisul nocturn, s-a vzut ulterior c acesta poate s apar n timpul oricrui stadiu al somnului. O entitate mai nou introdus n aceast grup este starea confuzional la trezire. Tot n aceast grup sunt ncadrate i somnambulismul (sau mersul nocturn) i pavorul nocturn (sau teroarea din somn), dou entiti nosologice care impresioneaz anturajul prin dramatismul exprimrii lor clinice. V.A1 Trezirile confuze (Confusional Arousals) Trezirile confuze (sinonime: starea confuzional la trezire, status confuzional la trezire, beia de somn, ineria excesiv de somn, trezirea confuzional) sunt caracterizate de prezena unor episoade de confuzie mental, instalate imediat, i nc vreo cteva minute, dup trezirea din somn, de obicei din somnul profund, n prima parte a nopii. Prevalena tulburrii la copii este de 14-16%, iar la aduli de aproximativ 4%. Orice factor care adncete somnul i afecteaz trezirea poate fi un factor predispozant al declanrii trezirilor confuze. Printre aceti factori se nscriu: vrsta tnr, refacerea dup o perioad de privare de somn, tulburrile de ritm circadian (munca n ture, schimbarea rapid de fus orar, etc.), medicamentele (n special hipnotice, sedative, tranchilizante i antihistaminice), alcoolul; encefalopatiile metabolice hepatice i renale, encefalopatiile toxice. Strile confuzionale la trezire se ntlnesc mai des n hipersomnii, tulburri caracterizate printr-un somn profund, aa cum este hipersomnia idiopatic. Nici hipersomniile simptomatice nu sunt scutite de prezena acestei parasomnii. La unii pacieni cu narcolepsie sau cu apnee de somn se descriu adesea instalarea unor episoade de treziri confuze, a pavorului nocturn (teroarea din somn) i somnambulismului (mersul n somn). Uneori, chiar i efortul fizic excesiv poate juca rolul de factor predispozant. Exist situaii n care trezirile confuze sunt cu totul accidentale, unice n viaa unui subiect, fr a se putea evidenia vreun factor favorizant. Se pare c exist la unii pacieni o anumit predispoziie familiar pentru acest tip de parasomnie de trezire, ns, pn la aceast or, nu suntem n posesia unor studii genetice aprofundate pe aceast tem. n rarele cazuri organice de stare confuzional la trezire s-au gsit leziuni situate, ori n substana cenuie periventricular, ori n aria reticulat din creierul mijlociu, ori n hipotalamusul posterior. Aceste zone cerebrale sunt direct implicate n fenomenul de trezire cortical. Clinic, starea confuzional este uor de recunoscut, pacientul fiind n acele momente total dezorientat temporal i spaial, bradilalic i bradipsihic, oferind rspunsuri incomplete la ntrebri, lapidare, trunchiate, micrile sunt ncetinite, la fel ca i executarea unor comenzi. Stimularea verbal puternic sau fizic nu reuete s aduc pacientul la starea de vigilitate normal. Exist o amnezie total sau parial a respectivului episod, att n sens retrograd ct i anterograd. Pe durata episodului pacientul poate efectua micri i gesturi absurde, greit ncadrate uneori n cadrul tulburrilor de comportament din somn.

202

Obinuit, confuzia de la trezire dureaz cteva minute, dar se descriu episoade care au durat i cteva ore. Trezirile confuze pot fi declanate de trezirile brute, forate, din somn, care se produc n special n prima treime a nopii. n timpul unor astfel de episoade confuzionale pacienii pot efectua acte motorii eupraxice, unele cu implicaii medico-legale care, datorit amneziei episodului, pot pune probleme dificile legate de prezena discernmntului critic din momentul infraciunii. Episoadele repetate de stri confuze la trezire sunt aproape universale la copiii mici naintea mplinirii vrstei de cinci ani. Ele devin mult mai rare n copilria trzie. Trezirile confuze sunt destul de rare la aduli, ns prevalena exact la aceasta vrst nu este nc suficient de bine documentat. Trezirile confuze au ca element polisomnografic aproape caracteristic faptul c se declaneaz numai n timpul somnului cu unde lente (non-REM), n stadiile 3-4 i predomin ca moment de apariie n prima treime a nopii. Cu totul excepional trezirile confuzive pot apare i n celelalte stadii ale somnului NREM (fazele 1-2), sau chiar n faza de somn REM. Tulburarea apare pe durata somnului nocturn i niciodat n timpul somnului de dup-amiaz. Monitorizarea EEG din timpul perioadei confuzionale poate surprinde existena unor episoade scurte de activitate delta, unde teta de stadiu NREM al somnului sau un ritm alfa difuz i slab reactiv la lumin. Potenialele cerebrale evocate auditive i luminoase (PEA, PEV) pot fi alterate pe durata episodului confuzional. n situaia suspicionrii unei etiologii organice cerebrale explorarea BESA poate orienta medicul ctre investigaii radioimagistice mai complexe. Pentru evidenierea unor factori favorizani de natur toxic, medicamentoas, dismetabolic, analizele paraclinice specifice sunt de mare ajutor. Diagnosticul diferenial al strii confuzionale la trezire trebuie fcut n primul rnd cu crizele din epilepsia de lob temporal (crizele pariale complexe) declanate n timpul somnului, n care automatismele motorii dispraxice sau/i eupraxice survenite pe fondul confuzional al cmpului contiinei i amnezia lacunar a episodului, pot crea confuzie. ns, n epilepsia de lob temporal declanarea crizelor se face numai pe fondul vigilitii contiinei, iar derularea crizelor pariale complexe cu automatism motor se face i n timpul zilei, nu numai pe durata nopii ca n trezirile confuze. n plus, n epilepsia de lob temporal sunt prezente i alte simptome specifice acestei forme de epilepsii (fenomene de deja vu, jamais vu, dreamy state, .a.), iar pe EEG i BESA (Brain Electrical Source Analysis) este localizat cu precizie sediul focarului epileptic. Strile confuzive de la trezire trebuie difereniate i de alte parasomnii de trezire n care pot apare stri confuzionale. Aa, de exemplu, este pavorul nocturn (sau teroarea din somn), n care pacientul este ngrozit de spaim, prezint semne acute de fric, de panic, se manifest zgomotos ipnd i implornd ajutorul celor din jur, este confuz i nu are capacitatea mnezic a episodului. O alt parasomnie de trezire de care trebuie difereniat starea confuziv la trezire este somnambulismul (sau mersul n somn, deambularea nocturn). ns, spre deosebire de starea confuzional de la trezire n care sunt prezente automatisme motorii multiple, somnambulismul se manifest prin automatisme motorii complexe eupraxice axate doar pe un singur act motor complex, respectiv mersul. n acest caz, pacientul i prsete patul i merge n timpul somnului, nu rspunde la ntrebri, iar dac este trezit din starea

203

n care se afl prin stimulare verbal puternic sau fizic, somnambulicul devine confuz i nu este capabil a doua zi s relateze episodul (amnezie lacunar). Diferenierea trebuie fcut i cu tulburrile de comportament din timpul somnului. Astfel, tulburrile de comportament din timpul somnului apar numai pe durata somnului REM, iar micrile unor astfel de pacieni sunt micri explozive, brute, ca i cum s-ar lupta cu cineva sau ar nota ca s ias din pat, n timp ce n starea confuziv la trezire micrile sunt lente, pacientul este bradikinetic. Criteriile diagnostice propuse de ICSD-2 pentru trezirile confuze din somn sunt urmtoarele: A. Pacientul sau un observator relateaz c pacientul prezint confuzie mental recurent la trezirea din somn. B. Episoadele de tip confuzional pot fi induse prin trezire forat. C. Pacientul pare treaz, este confuz, ns nu prezint team, mers automatizat sau halucinaii intense. D. Polisomnografic se demonstreaz trezirea confuziv are loc n prima treime a somnului i pe durata somnului cu unde lente. E. Simptomele nu au legtur cu alte afeciuni medicale sau neurologice (cum ar fi crizele pariale complexe). F. Simptomele nu ntrunesc criteriile diagnostice pentru alte tulburri de somn (ex., pavorul nocturn, somnambulismul). Criterii minime: A plus B plus E plus F. Dup severitatea simptomelor din trezirile confuze se descrie o form uoar a tulburrii (mai puin de un episod confuzional la trezire pe durata unei luni de zile), o form medie (episoadele apar mai mult dect o dat pe lun dar mai puin dect sptmnal) i o form sever (mai mult de un episod pe sptmn). Cele mai frecvente complicaii ale trezirii confuzive sunt datorate accidentelor din timpul episodului. Pe durata scurt a acestor stri pacienii pot efectua o serie de acte motorii dispraxice i chiar eupraxice, pe fondul ngustrii cmpului contiinei. ncercarea de imobilizare preventiv a acestor pacieni este duntoare, prin faptul c poate declana reacii neateptate, disproporionate, soldate cu agitaie i chiar agresivitate. La copii evoluia strii confuzionale la trezire este n general benign. Strile de confuzie la trezire devin tot mai rare i dispar odat cu naintarea n vrst. La aduli, afeciunea este n general stabil i nu ridic probleme deosebite pentru pacient i anturaj. n cazul comiterii unor acte cu implicaii medico-legale pe durata unor astfel de episoade se impune stabilirea discernmntului critic i tratarea energic a afeciunii. Nu orice trezire confuzional necesit intervenia terapeutic. De cele mai multe ori simptomele din formele uoare i medii ale acestui tip de parasomnie dispar spontan odat cu naintarea n vrst. Hipnoigiena i exerciiile de relaxare trebuie ntotdeauna recomandate. ns, nu de puine ori n asemenea situaii este mai util psihoterapia aparintorilor i anturajului, care este mai disperat i ngrijorat dect pacientul nsui. n formele severe i medii de boal, n care este pus n pericol viaa i integritatea pacientului sau anturajului, se pot administra atidepresive triciclice n combinaie cu benzodiazepine. Exist studii care raporteaz eficacitatea superioar a paroxetinei i trazodonului. Sunt insuficiente studiile care acrediteaz topiramidul ca avnd efect n aceast parasomnie.

204

V.A2 Mersul n timpul somnului (somnambulismul) (Sleepwalking) Este una dintre cele mai vechi tulburri ale somnului descrise n literatur, datorit aspectului su clinic inconfundabil i impresionabil, fiind cunoscut i sub denumirile de somnambulism, mersul n somn, deambulrile nocturne, automatisme semideliberate, lunatec. n populaia general, incidena mersului n timpul somnului variaz de la un autor la altul ntre 1% i 15% . Tulburarea este mai frecvent la copii dect la adolesceni i aduli. Dei, teoretic, poate apare imediat dup ce copilul a nvat s mearg, somnambulismul apare mai ales la copiii cu vrste cuprinse ntre patru i opt ani. Rar, episoadele pot s apar pentru prima dat i la vrsta adult. La copii, mersul n somn este distribuit egal la ambele sexe, n timp ce la aduli distribuia pe sexe a somnambulismului nu este cunoscut. Fiziopatologia somnambulismului nu este astzi cunoscut. Totui, cteva studii au demonstrat predispoziia pentru acest subtip de parasomnie la membrii aparinnd unei aceleai familii. Astfel, incidena somnabulismului la copii este de numai 22% atunci cnd nici unul dintre progenitori nu prezint afeciunea, crete la 45% cnd doar unul dintre prini este afectat i ajunge la 60% cnd ambii prini sunt cu tulburri de mers n somn. Utilizarea anumitor medicamente, ca tioridazina, cloralhidratul, carbonatul de litiu, prolixina, perfenazina i desipramina pot exacerba sau induce mersul n somn. Febra i privarea de somn, care poate fi auto-indus sau poate apare ca rezultat al unei afeciuni medicale, pot produce o cretere a frecvenei episoadelor de mers n somn. Sindromul de apnee obstructiv n somn, dar i alte dissomnii care produc obinuit ntreruperi severe ale somnului cu unde lente pot favoriza declanarea episoadelor de mers n somn. Stimulii interni, precum dilatarea vezical, sau stimulii externi, precum zgomotele puternice din timpul somnului, pot precipita apariia episoadelor somnambulice. Somnambulismul sau mersul n somn este o parasomnie care se declaneaz la trezirea din somnul cu unde lente i care const n derularea unui singur act complex motor, respectiv cel al mersului. Complexitatea actului motor din aceast tulburare hipnic, respectiv complexitatea mersului, poate varia de la simpla ridicare din pat i efectuarea ctorva pai prin dormitor, pn la prsirea locuinei i chiar a comiterii unor acte de violen, mai ales dac anturajul pacientului ncearc s stopeze tentativa de prsire a locuinei. Nu este deloc neobinuit ieirea somnambulului n strad pe fereastr sau mersul pe poriuni periculoase (balustrada balconului, a blocului sau marginea unui pod). Distanele parcurse de pacient n cursul episodului somnambulic sunt, de asemenea, variabile. Pacientul este greu de trezit din aceast stare, dar, odat trezit, acesta se menine confuz. Amnezia episodului este, de obicei, regula. Mersul n somn apare n timpul somnului cu unde lente i n timpul primei treimi a nopii. Mai rar el apare n

205

timpul ultimelor 2/3 ale somnului, ns tot n timpul perioadelor de somn cu unde lente. Deambulrile nocturne apar mai frecvent dup privarea de somn a unui individ. Activitatea motorie poate nceta spontan, pacientul revenind la vigilitate i trezindu-se n diferite locaii (altele dect patul su), sau se poate ntoarce singur n pat (unde i continu somnul), fr s ajung la starea de vigilen. Pe durata mersului n somn se pot asocia i alte parasomnii precum pavorul nocturn, comportamentul inadecvat n somn, verbalizarea n somn. Comportamentul inadecvat const n acte motorii absurde, inacceptabile (cum ar fi, de exemplu, miciunea n dulap), astfel de manifestri fiind comune n special la copii. Somnambulismul se poate asocia i cu sindromul de apnee obstructiv de somn sau cu sindromul alimentrii nocturne. n acest caz deambularea nocturn este considerat doar un simptom n cadrul acestor sindroame. Mersul n somn se poate solda cu accidentri sau cderi de la nlime. Rnirea poate s apar n urma ncercrilor de evadare sau prin autoexpunerea la situaii periculoase. Foarte rar au fost raportate cazuri de moarte accidental sau de omucidere care s-au produs n timpul unui astfel de episod somnambulic. Persoana care ncearc s trezeasc pacientul dintr-un astfel de episod poate fi victima unui atac violent din partea somnambulului. Analiza aspectelor polisomnografice din mersul n somn arat c aceast parasomnie ncepe n stadiul 3 sau 4 al somnului, n mod obinuit la sfritul primului sau al celui de-al doilea episod de somn cu unde lente. Electroencefalografia i BESA trebuie s exclud crizele epileptice complexe cu automatism ambulator, iar investigaiile biochimice trebuie s exclud fenomenele asemntoare din timpul deliriumului tremens. Testele psihologice trebuie s ndeprteze orice suspiciune a unei tulburri psihice majore n care pot apare fenomene de tipul fugii patologice. Criteriile diagnostice propuse de ICSD-2 pentru mersul n timpul somnului sunt: A. Pacientul manifest un comportament ambulator n somn. B. Instalarea apare la copii nainte de pubertate. C. Sunt prezente trsturi asociate precum: 1. trezirea dificil a pacientului n timpul unui episod 2. pacientul prezint amnezia episodului D. Mersul n somn apare n prima treime a somnului nocturn. E. Monitorizarea polisomnografic demonstreaz instalarea episodului n timpul stadiului 3 sau 4 al somnului. F. Pot fi prezente alte tulburri somatice sau mentale, dar acestea nu explic deambularea nocturn. G. Deambularea nocturn nu se datoreaz altor tulburri de somn, cum ar fi tulburarea de comportament din somnul REM sau teroarea din somn. Criterii minime: A plus B plus C. n funcie de severitatea simptomelor clinice i durata lor se descriu urmtoarele forme clinice ale somnambulismului: - Forma uoar, n care episoadele de mers n somn apar cel mult o dat pe lun i nu produc rnirea pacientului sau a altor persoane din anturaj; - Form medie n care episoadele de mers n somn apar de mai multe ori ntro lun de zile, dar nu n fiecare noapte, i nu produc rnirea pacientului sau a celor din anturaj i

206

Forma sever a bolii n care episoadele de mers n somn apar aproape n fiecare noapte sau produc rnirea pacientului sau a altor persoane din anturaj. Doar pe criterii clinice, somnambulismul poate fi uneori greu de difereniat de pavorul nocturn (teroarea din somn), de sindromul alimentrii din timpul somnului, de tulburrile de comportament din somnul REM, de crizele epileptice complexe cu automatism ambulator, de episoadele oneiroide ale deliriumului alcoolic sau de fuga patologic, nemotivat i bizar a bolnavului schizofren. Investigaiile polisomnografice, EEG, BESA, radioimagistice i biochimice traneaz de cele mai multe ori diagnosticul. Complicaiile mersului n somn sunt reprezentate de instalarea secundar a unor tulburri psihice anxioase (datorate sentimentului de jen fa de anturaj), tendina la izolare i autoexcludere social, dificulti de comunicare i chiar deficite intelectuale secundare. Leziunile corporale, moartea accidental i chiar omuciderea sunt complicaii mai rare ale somnambulismului, care pot avea implicaii medico-legale. Tratamentul somnambulismului trebuie s nceap prin protejarea de la orice injurii fizice ale pacientului. Aceasta presupune nchiderea i asigurarea uilor i ferestrelor, mutarea dormitorului de la etaj la parterul cldirii, ngrdirea piscinei i a tuturor locurilor cu potenial de periculozitate. Al doilea pas deosebit de important const n linitirea familiei pacientului i convingerea acesteia c tulburarea hipnic nu este grav i c ea dispare spontan pe msur ce copilul se apropie de vrsta adolescenei, sau chiar mai devreme. O metod terapeutic eficace de ntrerupere a episodului este aceea de a trezi pacientul n fiecare noapte cu 10-15 minute nainte de ora cunoscut la care se declaneaz deambularea nocturn. Utilizarea benzodiazepinelor (diazepam) sau a antidepresivelor triciclice (imipramina) trebuie rezervat numai cazurilor severe. n raionamentul construciei planului terapeutic medicul curant trebuie s aib permanent n vedere faptul c nsi medicaia poate declana i agrava aceast parasomnie. V.A3 Terorile din timpul somnului (pavorul nocturn) (Sleep Terrors) Terorile din somn, pavorul nocturn, comarurile din somn sau descrcrile autonome severe sunt sinonimele sub care poate fi ntlnit teroarea din timpul somnului, una dintre cele mai zgomotoase manifestri parasomniace, ns, nicidecum cu repercursiuni severe asupra dezvoltrii psihice ulterioare a individului. Prevalena acestei parasomnii este de aproximativ 3% la copii i sub 1% la aduli. Terorile din somn pot s apar la orice vrst, ns, la copii apar n mod obinuit nainte de pubertate. La aduli, prevalena cea mai mare este ntlnit la grupa de vrst cuprins ntre 20 i 30 de ani. n ceea ce privete sexul, teroarea din somn este mai frecvent la brbai. Episoadele de pavor nocturn pot fi induse de febr, privarea de somn sau utilizarea medicaiei sedative centrale. Dei, fiziopatologia acestei tulburri de somn nu este nc elucidat, un pattern familial al pavorului nocturn a

207

fost semnalat de mai muli hipnologi. n raport cu tulburrile psihice, nu s-a dovedit a exista vreo legtur ntre incidena tulburrilor psihice i incidena pavorului nocturn. Sub aspect clinic, terorile din somn sunt caracterizate de apariia n timpul somnului non-REM a unor treziri brute, cu stare de groaz extrem, nsoite de ipt asurzitor i un comportament de agitaie extrem datorat fricii intense. Terorile din somn sunt obligator nsoite de o furie vegetativ intens: tahicardie, tahipnee, congestie cutanat, diaforez, midriaz, creterea tonusului muscular. Pacientul se ridic i i prsete n mare vitez patul, este extrem de agitat i totodat speriat, nu rspunde la stimulii externi i, dac este trezit, este confuz i dezorientat. Amnezia episodului constituie regula pentru acest tip de parasomnie de trezire, dei, uneori, pacientul poate relata franje sau chiar fragmente scurte din visele care i-au declanat episodul. Uneori, episodul se poate nsoi de vocalizri incoerente sau de incontinen urinar. Exist i forme de pavor nocturn mai reduse ca intensitate clinic. ncercrile pacientului de a fugi sau tentativele celor din anturaj de imobilizare pot produce accidentarea pacientului sau a altor persoane din anturaj. Evaluarea mintal a adulilor indic uneori prezena concomitent a unei psihopatologii asociate (obsesii, fobii, compulsii, .a.). nregistrarea polisomnografic relev faptul c terorile din somn ncep n stadiul 3 sau stadiul 4 de somn NREM, n general n prima treime a episodului major de somn. Totui, nu este exclus ca episoadele s apar i n stadiile 1 sau 2 ale somnului cu unde lente. Excluderea diagnostic a epilepsiei de lob temporal cu crize pariale complexe necesit efectuarea unor EEG seriate (eventual cu electrozi nazofaringieni) i BESA. Dup ICSD-2 criteriile diagnostice pentru acest tip de parasomnie de trezire sunt urmtoarele: A. Anturajul, i mai rar pacientul, acuz apariia unui episod brusc de teroare intens n timpul somnului. B. Episoadele apar de obicei n prima treime a nopii. C. Exist o amnezie parial sau total a evenimentelor din timpul episodului. D. Monitorizarea polisomnografic demonstreaz instalarea episoadelor n timpul stadiului 3 sau 4 de somn. Tahicardia nsoete de obicei episoadele. E. Alte afeciuni medicale (de ex., epilepsie) nu sunt cauza episodului. F. Alte tulburri de somn (de ex., comaruri) pot fi prezente. Criterii minime: A plus B plus C. Episoadele care apar la mai puin de o dat pe lun i nu provoac rnirea pacientului sau a altor persoane sunt specifice formelor uoare de boal, n timp ce episoadele care apar cel puin o dat pe sptmn, ns nu n fiecare noapte, i nu provoac rnirea pacientului sau a altor persoane sunt etichetate ca fiind specifice formei medii de tulburare. Episoadele apar aproape n fiecare noapte sau se asociaz cu leziuni fizice ale pacientului sau ale altor persoane din anturaj fac parte din categoria formelor severe de pavor nocturn. Complicaiile terorii din timpul somnului sunt att somatice ct i psihice. Accidentrile din timpul fugii patologice i jena social sunt cel mai frecvent citate. ncercrile de fug i tentativele de imobilizare pot produce rnirea grav a pacienilor i a altor persoane din jur. Jena social este legat n special de teama apariiei episoadelor

208

de pavor nocturn cu ocazia organizrii unor tabere de vacan (sau alte asemenea manifestri de grup) i poate duna asupra capacitii de relaionare social a copilului. Sub aspect evolutiv, pavorul nocturn rmne n genere o parasomnie specific copiilor ntre 4 i 12 ani, care are tendina de a se remite spontan odat cu instalarea adolescenei. ngrijirile de la domiciliu cad n sarcina anturajului i sunt extrem de importante. Ele trebuie s aib n vedere un set de 4 reguli: 1) Se impun o serie de msuri preventive care s micoreze riscurile accidentelor: ndeprtarea obiectelor ascuite, coluroase, uor inflamabile, a unor aparate electronice, a surselor de cldur periculoase, etc.; 2) ndeprtarea urgent a tuturor surselor ambientale care ar putea perturba somnul: zgomote, lumin, supranclzirea sau frigul din dormitor, mirosurile intense (chiar dac sunt plcute), ndeprtarea animalelor de apartament i, nu n ultimul rnd, a obiectelor care au n mintea pacientului o reprezentare cu potenial anxiogen; 3) Impunerea unui ritm circadian sntos: ora de mers la culcare trebuie respectat cu strictee, orele rezervate somnului trebuie adaptate vrstei pacientului, orele de veghe de asemenea; 4) Asigurarea pe durata strii de veghe a unei activiti care s nu fie suprasolicitant, s existe o atmosfer afectiv prielnic, s se evite la maximum strile de stres, s nu existe scene disfuncionale familiale care pot perturba starea afectiv a pacientului. O metod care poate fi aplicat la domiciliu este i aceea de a determina prin cronometrri repetate momentul declanrii episodului. Trezirea preventiv a pacientului cu aproximativ 15 minute nainte de declanarea episodului duce la suprimarea pavorului nocturn din acea noapte. Dup aproximativ 4-5 minute pacientul i poate relua somnul fiziologic. Un tratament farmacologic pentru pavorul nocturn, din pcate, nu exist. Prima msur pe care trebuie s o aplice medicul este aceea de a pregti i educa familia pacientului despre evoluia i prognosticul pavorului nocturn i de a o convinge c aceasta nu este o boal grav cu repercursiuni asupra dezvoltrii psihice ulterioare, ci este o tulburare care dispare spontan n adolescen. O atenie deosebit trebuie acordat familiei pacientului care, de cele mai multe ori, prezint disfuncionaliti conjugale ce necesit a fi rezolvate de medicul psihiatru i psihoterapeut. Psihoterapia este totdeauna necesar n cazul pacienilor aduli cu aceast parasomnie care, de regul, asociaz mari probleme afectiv-emoionale. n cazurile severe de pavor nocturn se pot administra antidepresive triciclice (imipramina, tofranil, antideprin) pentru 3-8 sptmni sau benzodiazepine (diazepam, nitrazepam, oxazepam, clordiazepoxid) pentru 10-15 zile. Ca recomandare general, n faa unui pacient aflat ntr-un episod de pavor nocturn se va proceda cu mare blndee, oferindu-i afeciune, se vor efectua gesturi lente, se va calma cu vorbe adecvate i confortante starea de anxietate extrem a pacientului, cu gesturi blnde se va conduce cu grij pacientul napoi n pat. Se va sta lng bolnav pn ce acesta i va relua somnul. Nu ncercai s trezii pacientul din episodul terorii din somn lovindu-l, zdruncinndu-l sau ipnd la el, nu-l udai cu ap rece i nici nu-i

209

introducei lumina puternic n ochi, deoarece trezirea va fi confuz, incomplet i abia atunci vei da natere la premizele dezvoltrii, n viitor, unor tulburri psihice patente.

V.B PARASOMNII ASOCIATE OBINUIT CU SOMNUL REM Ca fenomene parazitare ale somnului, acest grup de parasomnii se manifest n special pe durata stadiului REM. Ele sunt ncadrate n acest stadiu al somnului deoarece exist unele dovezi indirecte care sugereaz c unele mecanisme disfuncionale din timpul somnului REM ar putea fi responsabile de declanarea acestor tulburri hipnice. V.B1 Tulburarea de comportament din somnul REM (REM Sleep Behavior Disorder) Tulburarea de comportament din timpul somnului REM este o parasomnie ce se caracterizeaz prin reapariia intermitent, pe durata somnului REM, a activitii musculare, coordonat de o activitate mental elaborat de tipul mentaiei sau visului. Mai este cunoscut i sub denumirile de oneirism, manifestarea dinafara visurilor sau parasomnia motorie REM. Tulburarea de comportament din somnul REM este o parasomnie rar. Multe cazuri sunt, probabil, mascate de alte parasomnii precum pavorul nocturn, somnambulismul, trezirea confuziv, comarurile. Aproximativ 60% din cazuri sunt idiopatice i 40% sunt secundare. Printre factorii predispozani se numr vrsta naintat i bolile neurologice (demena, hemoragia cerebral, ischemia cerebral, degenerescena olivo-ponto-cerebeloas, scleroza multipl i neoplasmul de trunchi cerebral). Forma idiopatic a acestei tulburri hipnice apare, de obicei, n decada a asea a vieii, n timp ce varianta secundar poate debuta practic la orice vrst. Nu exist o psihopatologie asociat. Tulburarea de comportament din somnul REM este mai frecvent la brbai. Fiziopatologia tulburrii nu este nc descifrat. Nu au fost publicate studii necropsice. n schimb, s-a observat un sindrom identic la pisicile crora li s-au provocat experimental leziuni n jurul nucleului locus coeruleus. Evaluarea neurologic la persoanele prezentnd att forma idiopatic, ct i cea simptomatic, nu a artat leziuni specifice; totui, la unii pacieni, s-au constatat leziuni difuze ale emisferelor cerebrale, anormaliti talamice bilaterale i mai ales leziuni la nivelul trunchiului cerebral. Clinic, manifestrile motorii musculare din tulburarea de comportament din timpul somnului REM pot fi simple (lovirea patului cu pumnii, cu picioarele, srirea din pat) sau complexe (fuga din pat, auto- sau heteroagresiunea). Toate manifestrile comportamentale din somnul REM sunt acte motorii care ncearc s legifereze tematica visului. Aadar, tulburarea poate fi considerat ca fiind reacia motorie necontrolat la tematica visului. Pe durata actului discomportamental pacientul prezint o modificare a expresiei emoionale n concordan cu tematica visului. Dac este trezit n timpul unui episod, subiectul poate relata coninutul visului corespunztor comportamentului observat. Pe durata unor astfel de manifestri pacienii se pot rni, pot cauza distrugeri de

210

bunuri materiale sau pot leza partenerul de pat sau alte persoane din anturaj. Pacientul nu are discernmntul critic al actelor sale, iar prezentarea la medic este cel mai frecvent datorat ntreruperii repetate a somnului i apariiei insomniei. Tulburarea de comportament din timpul somnului REM apare la cel puin 90 de minute dup debutul somnului. Obinuit, episoadele de violen apar cu o frecven de una pe sptmn, dar se citeaz cazuri de pacieni care au avut i cte patru astfel de episoade pe noapte, cteva nopi consecutiv. Forma acut, tranzitorie, poate apare i n timpul sevrajului (la alcool, la ageni sedativ-hipnotici), dar i dup administrarea antidepresivelor triciclice i dup biperiden. n stare de veghe pacientul nu prezint tulburri psihice. Unii pacieni pot prezenta manifestri prodromale cum ar fi somnilocvia, ipetele din somn, sau smucituri ale membrelor n timpul somnului. Pe durata actului discomportamental pacientul prezint o evident modificare a expresiei emoionale. Coninutul viselor este cel care dirijeaz comportamentul inadecvat al pacientului. Tematica oniric este de regul neplcut, amenintoare, violent, iar debutul manifestrilor discomportamentale nocturne coincide cu momentul de maxim ncordare din vis. Fragmentrile repetate ale somnului pot determina somnolen diurn excesiv. Datele polisomnografice culese n timpul somnului REM arat c la indivizii afectai exist o persisten i chiar exacerbare a tonusului muscular (normal musculatura somatic este aton n somnul REM, mai puin oculomotorii). Sunt prezente perioade prelungite de activitate ale extremitilor (de obicei n exces fa de tresririle din timpul somnului REM normal). Aceste fenomene motorii, iniial simple, pot n orice moment s devin elaborate i s mbrace aspectul unor acte motorii complexe cum sunt: lovirea cu pumnii, cu picioarele sau micri mai complexe ale membrelor i trunchiului. Exist frecvent o cretere pronunat att a densitii somnului REM, ct i a procentajului somnului cu unde lente. Este posibil s decelm modificri polisomnografice i n timpul somnului NREM precum: micri involuntare ale picioarelor, ale braelor i micri periodice ale tuturor extremitilor. Examinarea neurologic, radioimagistic i toxicologic sunt ntotdeauna necesare pentru precizarea etiologiei i efectuarea diagnosticului diferenial. Diagnosticul pozitiv poate afirmat dac: A. Anturajul, i mai rar pacientul, acuz comportament violent sau injurios n timpul somnului. B. Micrile complexe ale corpului sau membrelor sunt n legtur cu somnul. C. Este prezent cel puin unul din urmtoarele: 1. comportament periculos sau cu potenial periculos; 2. visele sunt exprimate prin micri i prin expresivitatea afectiv, dar fr cuvinte; 3. comportamentul din somn ntrerupe continuitatea somnului. D. Monitorizarea electromiografic (EMG) evideniaz n timpul somnului REM cel puin unul din urmtoarele: 1. creterea excesiv a tonusului electromiografic al brbiei; 2. spasme excesive la nivelul brbiei sau membrelor i una sau mai multe dintre urmtoarele aspecte clinice: a. tresriri excesive ale corpului sau membrelor; b. comportament complex, viguros sau violent; c. absena activitii epileptice.

211

E. Simptomele nu sunt asociate cu tulburri mentale, dar ar putea fi asociate cu tulburri neurologice. F. Pot coexista i alte tulburri de somn, dar acestea nu sunt cauza manifestrilor discomportamentale din somn (ex., teroarea de somn i somnambulismul). Criterii minime: B plus C. Tulburarea de comportament din somnul REM este de gravitate uoar dac apare cel puin o dat pe lun i determin doar un disconfort mediu pacientului sau/i partenerului su de pat. Este de gravitate medie cnd comportamentul agresiv din somnul REM apare mai mult de o dat pe lun, dar mai puin dect o dat pe sptmn i, de obicei, este asociat cu disconfortul fizic al pacientului (sau partenerului). Este de gravitate sever cnd comportamentul din somnul REM apare mai mult dect o dat pe sptmn i este asociat cu injurii fizice severe ale pacientului sau ale partenerului de pat. n formele severe a tulburrii pot fi ncadrate i parasomniile overlapi status disociatus. Diagnosticul diferenial se face cu unele boli somatice (crizele epileptice din somn, tulburrile cardio-pulmonare, gastro-intestinale), cu unele tulburri psihice (atacurile de panic, sindromul posttraumatic de stres), dar i cu alte tulburri hipnice (trezirile confuzionale, somnambulismul, teroarea somnului, comarurile, sindromul apneei obstructive de somn. Sub aspect evolutiv, forma idiopatic a acestei parasomnii (care debuteaz la vrstnici) se menine timp de luni sau ani, dup care scade n intensitate. Forma secundar (sevraj, antidepresive) poate dispare dup ndeprtarea cauzei. Complicaiile majore sunt reprezentate de injuriile fizice (plgi, zgrieturi, echimoze, fracturi) pe care i le pot autoprovoca sau provoca celor din anturaj, precum i pagubele pe care le pot aduce mediului ambiant. Consecinele socio-familiale sunt imprevizibile. Tratamentul tulburrilor de comportament din somnul REM este n principal farmacologic. n 90% din cazuri clonazepamul (0,5-1 mg) administrat la culcare i-a dovedit eficacitatea nc din prima zi de tratament. Mecanismul de aciune al clonazepamului n aceast parasomnie nu este cunoscut, dar se tie c el augmenteaz activitatea secretorie a neuronilor serotoninici din nucleii rafeului. Melatonina n doze de 3-12 mg administrat cu 2 ore naintea culcrii poate avea efecte benefice. Desipramina, un antidepresiv triciclic, s-a dovedit a fi mai puin eficient comparativ cu clonazepamul. Cu rezultate inconstante sunt acreditate carbamazepina, pramipexolul, levodopa, gabapentinul. La aceast medicaie se vor aduga msurile de protecie ale bolnavului i anturajului, cele de hipnoigien i psihoterapie comportamental, cognitiv i hipnotic. V.B1a Parasomnia overlap Parasomnia overlap este o form rar i foarte grav de tulburare a somnului, puin cunoscut chiar i de hipnologii experimentai, n care tulburrilor de comportament din timpul somnului REM li se suprapun cele de somnilocvie i de teroarea nopii. Ea a fost relativ recent descris n literatura de specialitate de ctre Schenck i colab. (1997) la 33 de cazuri, care au ridicat serioase probleme medico-legale. Este mai frecvent la sexul masculin (70%) i poate apare cu civa ani naintea manifestrilor clinice patente din

212

unele boli neurologice, precum boala Parkinson, accidentele vasculare cerebrale sau bolile degenerative. Mult mai rar, parasomnia overlap a fost semnalat naintea debutului unor boli psihice precum: schizofrenii, depresii, tulburri anxioase. Tratamentul recomandat pentru aceast form de parasomnie este clonazepamul. V.B1b Status dissociatus Parasomnia de tip status dissociatus este trdat de prezena intermitent n timpul somnului REM a unor episoade comportamentale nocturne, n care pacientul execut o serie de acte motorii elaborate, complexe, care sunt consecina retririi unor evenimente extrem de traumatizante din trecutul individului (de obicei abuzuri sexuale, maltratri fizice, acte de agresiune bestialic). Comportamentul nocturn al pacientului, total neadecvat, surprinde i constituie ntotdeauna o mare surpriz pentru persoanele din anturaj, deoarece actele motorii executate sunt ntr-o total discordan, discrepan, cu temperamentul, caracterul, comportamentul i personalitatea pacientului din timpul strii de veghe. Parasomnia de tip status dissociatus se nsoete obligator de prezena comarurilor i, uneori, de verbalizri cu tematic defensiv-implorativ de tipul: nu m lovi, nu-mi face ru, las-m te rog, .a. Spre deosebire de parasomnia overlap, parasomnia status dissociatus este mai frecvent la sexul feminin, are o evoluie cronic i are ca substrat etiologic psihotraumele.copilriei. Psihoterapia cognitiv i hipnotic ocup un loc important alturi de farmacoterapia cu clonazepam, antidepresive triciclice, melatonin. Benzodiazepinele agraveaz boala n majoritatea cazurilor. V.B2 Paralizia de somn recurent (Sleep Paralysis) Se apreciaz c 40-50% dintre subiecii normali prezint cel puin o dat n via un episod izolat de paralizie de somn. Ea mai este cunoscut i sub denumirile de paralizia de somn izolat, paralizia de somn familial, paralizia hipnagogic i hipnapompic, paralizia predormital i postdormital. Paralizia de somn familial este o form excepional de rar, n literatur fiind descrise doar cteva astfel de familii. Paralizia de somn din cadrul narcolepsiei este prezent la 17-40% din bolnavii narcoleptici. Exist foarte muli factori care pot favoriza declanarea episodului paralitic de somn. La indivizii sntoi, somnul neregulat, deprivarea de somn i perturbrile ritmului veghe-somn predispun la dezvoltarea paraliziei de somn. Episoade izolate de paralizie de somn pot apare i n timpul lucrului n schimburi sau la schimbarea brusc a lucrului dintr-un sector n altul. Stresul mental, oboseala excesiv i stilul de a dormi

213

culcat pe spate (decubitus dorsal) au fost raportate ca fcnd parte din factorii favorizani ai apariiei paraliziei de somn. S-a observat c tulburarea este mai frecvent la adolesceni i la adultul tnr, dei s-au raportat cazuri de paralizie de somn care au debutat n copilrie, dar i la vrstele naintate. Cu excepia formei familiale, unde femeile sunt mai des afectate, repartiia paraliziei de somn este egal la ambele sexe. Sub aspect fiziopatologic, faptul c la examinarea neurologic dintre episoade nu se constat modificri evidente legate de realizarea funciei neuro-musculare ar putea reprezenta unul dintre argumentele care infirm existena leziunilor neuro-anatomice grosiere ale sistemului nervos central. Puinele rapoarte de autopsie ale cazurilor izolate sau familiale de paralizie de somn, de asemenea, nu au decelat leziuni macroscopice la nivelul SNC. n aceste condiii, mult mai credibile par a fi ipotezele care susin existena unor modificri microstructurale neuronale i/sau gliale, sau a unor disfuncii neurochimice intra- sau/i inter-neuronale care controleaz activitatea motorie din stadiul REM a somnului. Exist i susintori a unor ipoteze imunologice n care ar fi implicate antigenele de histocompatibilitate DR2, DR15 i DQ6, ns, pentru confirmarea lor mai sunt necesare i alte cercetri. Dup cum am menionat deja, cele mai multe cazuri de paralizie de somn sunt cazuri izolate, fr un anume pattern familial. Excepie face paralizia de somn familial, care are o transmisie dominant, legat de cromozomul X. Clinic, paralizia de somn const n incapacitatea temporar de efectuare a oricrei micri voluntare la debutul somnului (forma hipnagogic sau predormital) sau la trezire (fie la trezirile din timpul nopii, fie la trezirea de diminea - forma hipnapompic sau postdormital). n timpul paraliziei de somn, micrile voluntare caracteristice ale membrelor, trunchiului i capului nu sunt posibile, dei micrile oculare i respiratorii sunt normale. De obicei, bolnavul este ngrozit, simind, n principal, dificultate n respiraie. Capacitatea senzorial este normal pe durata episodului paralitic. Paralizia de somn dureaz de la unul pn la cteva minute i dispare spontan sau la stimulii externi, n special la cei de atingere sau de micare forat pe care i-o produce o alt persoan. Unii pacieni au relatat faptul c eforturile repetate de micare a globilor oculari i ajut la ndeprtarea strii paralitice. Paralizia de somn poate apare nu numai n forma familial a bolii i n cadrul tetradei narcolepsiei, ci i izolat, la indivizii normali. Cele mai frecvente sunt cazurile izolate care apar la trezire (paralizia de somn hipnapompic sau postdormital), n timp ce n forma familial i n cea din narcolepsie paralizia este mai frecvent la debutul somnului (paralizia de somn hipnagogic sau predormital). Anxietatea acut se asociaz frecvent paraliziei, ntruct individul este complet contient i lucid, cu o perfect capacitate mnezic, dar incapabil s se mite, fapt ce-l face s se simt vulnerabil. Pe durata episodului unii pacieni descriu prezena unor halucinaii hipnagogice, alteori a unor episoade de mentaie (derularea accelerat n cmpul contiinei a unor evenimente trecute), iar alteori a unor stri asemntoare visului (dream-like) cu tematic adesea amenintoare. Toate aceste triri particulare se adug disconfortului paralitic. Cteodat, strile dream-like i paralizia de somn pot apare i n timpul zilei, pe lumin, n special cnd pacientul este foarte obosit i este somnolent. nregistrrile electromiografice din timpul paraliziei de somn de la nivelul musculaturii submentoniere, a musculaturii axiale, sau a altor grupe musculare arat linie izoelectric, n timp ce la nivelul globilor oculari i a pleoapelor este prezent pattern-ul de

214

activitate muscular. Simultan cu aceste caracteristici electro-musculare se nregistreaz pe electroencefalografie un traseu tipic pentru starea de veghe. Studiile reflexului H indus electric arat supresia excitabilitii neuromului motor din cornul anterior medular, supresie similar cu cea ntlnit n cataplexie i n somnul REM. Monitorizarea polisomnografic nocturn i testarea multipl a latenei somnului poate fi utilizat pentru a exclude diagnosticul de narcolepsie. Analiza ionogramei poate fi util pentru diferenierea de paralizia hipokaliemic. Testarea histocompatibilitii antigenelor DR2 sau DQw1 (sau DR15 i DQ6, dup noua nomenclatur) ar putea ajuta excluderea diagnosticului de narcolepsie. Criterii de diagnostic propuse de ICSD-2: A. Pacienii acuz incapacitatea de a mica trunchiul i membrele la debutul somnului sau la trezire. B. Prezena de scurte episoade de paralizie parial sau complet a muchilor scheletici. C. Episoadele pot fi asociate cu halucinaii hipnagogice, stare dream-like sau mentaie. D. Monitorizarea polisomnografic demonstreaz cel puin una din urmtoarele: 1. supresia tonusului muchilor scheletici; 2. o perioad REM la debutul somnului; 3. somn REM disociat. E. Simptomele nu sunt asociate cu alte tulburri mentale (ex., isteria) sau somatice (ex., paralizia hipokaliemic). Criterii minime: A plus B plus E. Paralizia de somn este considerat ca fiind uoar dac episoadele apar mai puin dect o dat pe lun, este considerat de gravitate medie cnd episoadele sunt mai multe dect o dat pe lun, dar mai puin dect sptmnal i de gravitate sever cnd episoadele de paralizie survin cel puin o dat pe sptmn. n general, caracteristicile clinice ale paraliziei de somn sunt suficient de sugestive i clare, astfel nct diagnosticul pozitiv nu este dificil. Cazurile izolate i familiale se difereniaz uor de narcolepsie, n care apar de obicei adormirea, cataplexia, i, adesea, halucinaiile hipnagogice i hipnapompice animate. Cataplexia apare n starea de veghe, obinuit dup stimulii emoionali puternici, i extrem de rar n faza de tranziie veghe-somn. Paralizia de somn trebuie difereniat i de strile histrionice n care este evident imobilitatea demonstrativ, teatral, instalat ntr-un anturaj ct mai numeros. Paralizia din strile psihotice catatonice se difereniaz de cea din somn prin aspectele clinice asociate. Crizele epileptice generalizate atone se difereniaz prin apariia lor obinuit n starea de veghe din timpul zilei. Drop-atacurile pacienilor cu insuficien vascular vertebro-bazilar apar, de obicei, la pacienii n vrst, numai n starea de veghe, fr cauze precipitante (altele dect hipotensiunea ortostatic) i nu sunt legate de tranziia veghe-somn. Parezele localizate ale membrelor care apar dimineaa datorit compresiei nervului periferic printr-o postur de somn neobinuit, rar pot fi confundate cu paralizia de somn. Paralizia hipokaliemic este, poate, singura situaie apropiat paraliziei de somn.

215

De obicei, episoadele de paralizie hipokaliemic apar n repaus, la trezire, asemnndu-se din aceste puncte de vedere foarte bine cu paralizia de somn. ns, paralizia hipokaliemic apare cel mai adesea la adolescenii de sex masculin, are transmisie genetic, prezint nivelul potasiului seric sczut n timpul atacurilor paralitice i poate fi declanat de ingestia de alcool sau alimente bogate n hidrocarbonate. n plus, paralizia hipokaliemic este rapid reversibil prin corectarea hipokaliemiei. Episoadele de paralizie de somn, n general, nu dau complicaii. Ocazional, i numai la anumite structuri psihice labile, episoadele de paralizie de somn pot induce anxietate, obsesii, fobii sau depresie persistent. Forma familial a paraliziei de somn i cea asociat narcolepsiei au tendina de a deveni cronice, cu toate c frecvena episoadelor depinde ntr-o oarecare msur i de gradul de intruzie al factorilor predispozani. n schimb, cazurile izolate de paralizie de somn apar numai dac sunt prezeni unul sau mai muli dintre factorii predispozani. Formele uoare ale paraliziei de somn se pot remite prin simpla respectare a regulilor elementare de psihoigien. Antidepresivele triciclice i SSRI pot fi recomandate n formele medii i severe ale bolii. V.B3 Comarurile (Nightmares) Aparent, 10-50% dintre copiii cu vrste cuprinse ntre 3 i 5 ani prezint destule comaruri pentru a-i speria pe prini. Un mare procent din populaia adult (75%) poate relata cel puin unul sau cteva comaruri trite n timpul copilriei. Aproximativ 50% dintre aduli admit c au avut cel puin un comar ocazional. Comarurile frecvente (unul sau mai multe pe sptmn) apar la 1% din populaia adult. Apariia acestui tip de manifestri hipnice are loc de obicei ntre 3 i 6 ani, dar pot apare la orice vrst. n copilrie, repartiia pe sexe este egal. La aduli, raportul brbai/femei este de 2/1 4/1. Exist i date care susin c femeile sunt mai predispuse la comaruri dect brbaii. Pn n prezent exist doar un singur studiu care susine prezena unui model familial de comaruri. ns, pentru confirmarea transmiterii genetice mai sunt necesare i alte studii n acest sens. Dei se crede c exist o legtur ntre comaruri i somnul REM, mecanismele intime nu sunt nc elucidate. Anumite tipuri de personaliti accentuate (la limit cu normalitatea) par s

216

aib comaruri frecvente. Este vorba de personalitatea schizotipal (cel mai frecvent), tulburarea de personalitate borderline, i tulburarea de personalitate schizoid. Dintre personalitile psihopatologice, personalitatea schizofrenic are cele mai multe comaruri. Mai mult de 50% din cei cu astfel de comaruri nu au un diagnostic psihiatric, dei, la o analiz mai atent pacienii prezint frecvent unele caracteristici care i apropie mult de una sau alta dintre tulburrile anterior amintite. Pacienii se consider c au avut o copilrie dificil, traumatizant i complicat, dei, n realitate nu exist nici o traum evident. Adolescena i perioada de adult tnr a acestor pacieni sunt caracterizate, fie prin dificulti severe de relaionare (izolare, comunicare redus, introvertire), fie pacienii sunt extrovertii (neobinuit de deschii, altruiti i ncreztori, cu nclinaii artistice, colecionarism sau alte nclinaii creative). Perioadele stresante, n special evenimentele traumatice, cresc frecvena i severitatea comarurilor. Anumite medicamente, incluznd L-dopa (i medicamentele nrudite) i blocanii beta-adrenergici, precum i sevrajul la medicamentele REMsupresoare pot induce sau crete frecvena comarurilor. Termenul de comaruri a fost reinut i este preferat n locul vechiului termen de atacuri anxioase n somn. Anxietatea din vis, visare terifiant, comar REM, atacuri anxioase n somn sunt termenii sinonimi sub care mai este cunoscut aceast parasomnie. ntre 10 i 50% dintre copiii cu vrste cuprinse ntre 3 i 6 ani sufer de comaruri. Debutul este treptat, astfel nct unii prini relateaz apariia comarurilor i la copiii ntre 2 i 3 ani, ns descrierea viselor nspimnttoare sau comarurilor are loc mai trziu, abia la vrsta de 3-4 ani, odat cu dezvoltarea limbajului. De obicei, frecvena comarurilor scade spontan dup cteva sptmni sau luni, mai rar ani. Un mic procent dintre copii continu s aib comaruri i n adolescen, i chiar n perioada de adult. n general, comarurile diminu ca intensitate i frecven odat cu naintarea n vrst, dar unii pacieni de 60-70 de ani descriu, nc, episoade frecvente. Sub aspect clinic, comarurile sunt visuri nspimnttoare care se deruleaz pe durata somnului REM i care, de obicei, reuesc s trezeasc persoana din somn. Comarul este aproape ntotdeauna un vis complicat, lung, care devine nspimnttor ctre final. Uneori, trezirea nu este imediat iar pacientul i poate aminti mai trziu de un vis foarte nspimnttor. Durata episodului i aspectul ireal, de vis, sunt eseniale pentru diferenierea de teroarea somnului. Teama sau anxietatea este componenta esenial a comarurilor. Groaza este cea care stpnete i determin stngcia pacientului, incapacitatea sa de a judeca pe moment. ns, teama nu mobilizeaz niciodat pacientul din pat, iar revenirea la luciditate i la capacitatea mnezic este rapid. Pacientul recunoate caracterul ireal al visurilor sale i este repede linitit de anturaj. Dup reluarea somnului, a doua zi la trezire pacientul poate relata comarul. Somnilocvia, ipetele n somn i somnambulismul apar extrem de rar n timpul comarurilor i difereniaz practic comarul, att de pavorul nocturn (teroarea somnului), ct i de tulburarea comportamental din somnul REM. nregistrrile polisomnografice trebuie s aib n vedere faptul c incidena comarurilor este mai sczut n condiiile realizrii somnului n laboratorul somnografic, comparativ cu frecvena lor acas, unde acestea apar n fiecare noapte, sau chiar de cteva ori pe noapte. Polisomnografia arat trezirea brusc din somnul REM. Perioada REM a somnului, de obicei, are durata de 10 minute i este asociat cu o serie de creteri fiziologice ale frecvenei cardiace i respiratorii, dar nu o dublare a lor (aa cum se

217

ntlnete n teroarea somnului). Un comar poate apare uneori i nafara stadiului REM ale somnului, de exemplu n timpul unei aipiri prelungite sau a stadiului 2 de somn. Aceste comaruri care apar n timpul somnului non-REM sunt, de obicei, secundare unei traume psihice intense recente. Testele psihologice pot fi uneori necesare pentru confirmarea sau infirmarea prezenei unei tulburri mentale. O rapid orientare diagnostic o ofer criteriile formulate de ICSD-2:: A. Pacientul prezint cel puin un episod de trezire brusc din somn cu team intens, anxietate i senzaie de ru iminent. B. Pacientul i amintete imediat contextul visului nspimnttor. C. Alerta apare imediat la trezire, cu puin confuzie i dezorientare. D. Asociat, este inclus cel puin unul din urmtoarele aspecte: 1. ntoarcerea la somn este ntrziat i nu rapid; 2. episodul apare n timpul celei de-a doua jumti a perioadei de somn habitual; E. Monitorizarea polisomnografic evideniaz urmtoarele: 1. trezirea brusc din somnul REM; 2. tahicardie i tahipnee medie n timpul episodului; 3. absena activitii epileptice. F. Pot apare alte tulburri de somn, precum teroarea somnului i somnambulismul. Criterii minime: A plus B plus C plus D. Comarurile trebuie difereniate n primul rnd de pavorul nocturn (teroarea somnului) i de tulburarea comportamental din somnul REM. Comarurile sunt descrise ca vise, n timp ce teroarea somnului nu are coninut sau are o singur imagine. Spre deosebire de teroarea nocturn, comarurile apar predominant n prima treime a nopii, iar pacientul nu-i prsete niciodat patul i fr nici o intervenie din partea anturajului devine repede lucid i mnezic. Polisomnografia poate confirma diagnosticul, deoarece comarurile implic trezirea din somnul REM, n timp ce teroarea somnului presupune trezirea din stadiul 3 sau 4 de somn. Teroarea somnului, dar nu i comarurile, este asociat cu o cretere marcat a frecvenei cardiace i respiratorii i, uneori, cu somnambulism. Tulburarea comportamental din somnul REM debuteaz, cel mai adesea, la vrste naintate i se caracterizeaz prin micri violente, adesea explozive, ce se deruleaz pe durata somnului REM. Persoanele cu tulburare comportamental n timpul somnului REM nu se trezesc, gesturile pe care le efectueaz nu se nsoesc de team extrem i nici de panic, iar datele polisomnografice confirm derularea actelor discomportamentale pe durata somnului REM. Tratamentul pentru comaruri este nespecific i se bazeaz mai ales pe psihoterapie. Pot fi utilizate oricare dintre tehnicile psihoterapiei cognitive i psihoterapiei comportamentale. Ele au ca scop ameliorarea conflictualitii intrapsihice generatoare de tensiuni. Pot fi utilizate i metode mai empirice precum visarea cu ochii deschii i hipnoza.

218

V.C ALTE PARASOMNII n aceast seciune creatorii clasificrii ICSD-2 au inclus mai multe parasomnii n care somnului i sunt asociate diferite manifestri precum tulburarea disociativ, enurezisul, geamtul, explozia capului, halucinaiile, tulburrile de alimentaie. Tot aici sunt ncadrate parasomniile datorate consumului de droguri i substane, precum i cele determinate de o condiie medical. V.C1 Tulburarea disociativ asociat somnului Manifestrile disociative (hystrionice) pot apare i n timpul somnului. Ele trdeaz psihotraumele trite cndva n copilrie sau chiar abuzurile sexuale la care pacientul a fost suspus n copilrie. Ca simptomatologie, este foarte apropiat de status-ul dissociatus, cu care adesea se confund. ns, n tulburarea disociativ asociat somnului simptomele nu sunt urmarea unui comar (status dissociatus debuteaz n timpul sau la sfritul somnului REM) i nici nu se nsoete de somnilocvie. Diagnosticul tulburrii disociative asociat somnului este extrem de dificil, fiind unul de excludere a tuturor celorlalte tulburri ale somnului. Diagnosticul este dificil i datorit polisomnografiei care este cvasinormal la aceste cazuri. Tratamentul preferabil pentru aceste stri este psihoterapia hipnotic i psihoterapia cognitiv. V.C2 Enurezisul asociat somnului Exist numeroase denumiri date acestei parasomnii: enurezis nocturn, udarea patului n timpul nopii, enurezis primar (familial, funcional, idiopatic), udare n timpul nopii. Enurezisul de somn este termenul preferat, deoarece se refer la incapacitatea meninerii tonusului sfincterului intern urinar pe durata somnului. Enurezisul de somn poate avea cauze primare sau secundare. Termenul de enurezis primar se refer la incapacitatea ctigrii controlului micional n copilrie, n timp ce termenul de enurezis secundar relev o recdere enuretic dup ce a fost obinut respectivul control. Se estimeaz c enurezisul de somn este prezent la 30% din copiii de 4 ani, 10% din cei de 6 ani, 5% din cei de 10 ani, 3% din cei de 12 ani i 1% din cei de 18 ani. La aduli, enurezisul de somn este rar. Enurezisul de somn este mai frecvent la pacienii de sex masculin. Statisticile arat c la vrsta de cinci ani, distribuia biei-fete este de 3:2. Enurezisul de somn este o parasomnie caracterizat de prezena miciunilor recurente involuntare care apar n timpul somnului. Enurezisul de somn apare nc din copilrie i dispare spontan odat cu naintarea n vrst. Persistena udrii patului n timpul somnului dup vrsta de 5 ani, n absena oricrei patologii somatice sau mentale, este considerat o tulburare enuretic primar. n enurezisul primar copilul nu a avut niciodat nopi uscate continue. n schimb, n enurezisul de somn secundar copilul a avut cel puin trei pn la ase luni fr udarea patului. Episoadele enuretice apar n oricare dintre stadiile somnului, inclusiv n timpul trezirilor nocturne. Majoritatea episoadelor enuretice apar n prima treime a nopii. Controlul vezical n timpul zilei poate

219

fi normal. Enurezisul de somn primar este mai frecvent n rndul copiilor instituionalizai i la cei cu un statut socio-economic sczut. Prezena unor afeciuni metabolice sau endocrine poate predispune la enurezisul de somn secundar. Apneea obstructiv de somn poate favoriza apariia enurezisului de somn. Enurezisul de somn se poate asocia cu vezica iritabil i cu vezica de capacitate redus. A fost raportat o asociere a viselor cu udarea patului, n special cnd visele i enurezisul apar n primele ore ale nopii. Obinuit, cel care doarme se viseaz c este la toalet. Interesant este c acest vis apare dup declanarea miciunii i nu naintea ei. Apneea obstructiv de somn i apneea central de somn pot fi factori declanatori ai enurezisului de somn, n special la copiii care au un sforit puternic. Alergiile pot juca un rol n persistena enurezisului. Astfel, la unii copii cu enurezis de somn s-au decelat alergii la produsele lactate i iritabilitate vezical. Fiziopatologia enurezisului de somn primar este n mare parte necunoscut. Unele studii sugereaz o incomplet maturare neurofiziologic a detrusorului urinar, altele suspecteaz o vezic urinar de dimensiuni reduse sau o contractibilitate vezical crescut. Malformaiile i afeciunile genito-urinare, bolile metabolice, neurologice, mentale sau endocrine pot explica majoritatea cazurilor de enurezis de somn secundar. De asemenea, apneea obstructiv de somn poate determina enurezisul de somn. La copiii cu enurezis de somn primar este suspectat un factor ereditar, ce implic o gen unic recesiv. n cazul enurezisului de somn primar studiile sugereaz o inciden la copil de 77% cnd ambii prini au fost enuretici i de 44% cnd un singur printe are istoric pozitiv de enurezis de somn. Polisomnografia relev faptul c episoadele enuretice pot s apar n orice stadiu al somnului, inclusiv n timpul trezirilor nocturne. Episoadele se pot derula concomitent cu manifestrile clinice ale apneei obstructive de somn. Cistometrografia de somn la copiii enuretici evideniaz o presiune crescut intravezical i contracii tip vrf ale muchiului detrusor n timpul umplerii vezicale, contracii similare cu cele observate la vezica infantil (nematurat neurologic). Pentru susinerea diagnosticului pot fi utile cistometria micional, investigaiile metabolice i endocrine. Criterii diagnostice sunt urmtoarele: A. Pacientul efectueaz evacuri involuntare episodice de urin n timpul somnului. B. Enurezisul apare cel puin de dou ori pe lun la copiii cu vrste ntre trei i ase ani i cel puin lunar la indivizii cu vrste peste ase ani. C. Monitorizarea polisomnografic din timpul episodului demonstreaz ambele: 1. evacuarea de urin n timpul somnului; 2. nu exist activitate epileptic. D. Enurezisul se poate asocia cu afeciuni somatice sau mentale, cum sunt diabetul, infeciile de tract urinar sau epilepsia. E. Alte tulburri de somn pot fi cauze ale enurezisului (ex., sindromul apneei obstructive de somn). Criterii minime: A plus B. Enurezisul de somn primar trebuie difereniat de cel secundar. Cauzele enurezisului secundar pot fi organice sau psihologice. Patologia organic a tractului urinar este mai probabil atunci cnd copilul prezint enurezis diurn, cnd exist anomalii

220

n iniierea miciunii sau cnd jetul urinar este modificat. Infeciile tractului urinar, diabetul zaharat, diabetul insipid, epilepsia, siclemia i unele boli neurologice pot fi cauze de enurezis secundar. Sub aspect evolutiv, se consider c enurezisul de somn este normal n copilrie i se remite spontan naintea vrstei de ase ani. Prevalena scade progresiv cu cca 14% pentru fiecare an de vrst ntre 5 i 19 ani. Enurezisul de somn este deseori inut secret de ctre pacient i cei care l ngrijesc, mai ales cnd acesta persist dincolo de perioada copilriei. Pe lng jena provocat de aducerea n discuie a unui asemenea subiect, sunt tipice preocuprile legate de schimbarea zilnic a lenjeriei i cele legate de suprimarea mirosului. Enurezisul de somn tinde s restrng gama de activiti a copilului i s-i limiteze deplasarea n excursii colare, n vacane sau n camping-uri. Trauma psihologic este cea mai serioas complicaie a enurezisului de somn.

Fig.56 Principalele punctele reflexogene plantare Tratamentul enurezisului de somn primar i secundar necesit combinarea reflexoterapiei, psihoterapiei i farmacoterapiei. Reflexoterapia se bazeaz pe stimularea zonelor responsabile de controlul sfincterelor vezicale i a vezicii urinare, situate la unirea anterioare cu posterioar a marginii interne plantare (Fig.56). Psihoterapia se adreseaz nu numai pacientului ci i aparintorilor, care au de cele mai multe ori probleme conjugale, acestea reprezentnd adevrata spin iritativ a declanrii i perpeturii enurezisului. Tratamentul medicamentos const n administrarea de imipramin (25-75 mg/zi) care a dat rezultate la 73% din cazuri. Datorit cardiotoxicitii

221

sale imipramina (Antideprin) a fost nlocuit n ultimul timp de Desmopressin (hormon antidiuretic) n doz de 0,2-04 mg administrat la culcare. V.C3 Geamtul asociat somnului (Catathrenia) Geamtul asociat somnului este o parasomnie rar, insuficient documentat i studiat. Cauzele care o provoac rmn nc un mister al hipnopatologiei. Mai este cunoscut i sub denumirea de catathrenie, oftatul asociat somnului, somnul gemut. Zgomotele, de obicei vocale, sunt puternice, nu sunt inteligibile i sunt emise n timpul expirului i nu n timpul inspirului ca la sforit. Pe durata ofatului sau gemetelor nocturne faciesul pacientului este relaxat i nu exprim team ca n comaruri. Pacientul nu prezint nici o afeciune organic somatic i nici o suferin psihic care s poat explica etiologia gemetelor din timpul somnului. Momentul apariiei geamtului din timpul somnului este situat cel mai frecvent pe durata ultimului ciclu al somnului REM, el fiind de multe ori consecina unor vise, dar el poate fi declanat i n afara perioadelor REM ale somnului, mai ales n fazele 3 i 4 ale somnului NREM. Din cauza gemetelor pacientul are un somn nelinitit, zbuciumat, cu numeroase micri i rsuciri ale corpului, care produc disconfort i insomnii partenerului de pat. Fiind o parasomnie care nu-i afecteaz calitatea somnului, este normal ca n momentul cnd i se aduce la cunotin de cei din anturaj c prezint catathrenie, pacientul s nu cread aceasta. nregistrarea polisomnografic (Fig.1) din timpul somnului i imaginile audio-video surprinse simultan reuesc s conving ntotdeauna pacientul i s-l determine s urmeze tratamentul corespunztor. naintea oricrei terapii este necesar un consult ORL amnunit pentru a elimina suspiciunea existenei unor obstacole pe cile respiratorii superioare. Examinarea de ansamblu a tuturor aparatelor i sistemelor este, de asemenea, necesar. Diagnosticul diferenial trebuie s exclud somnilocvia (unde sunetele emise sunt clare i inteligibile), sforitul (zgomotele sunt emise n inspir), alte tulburri de somn, consumul de droguri i alcool. Prima msur terapeutic poate fi schimbarea poziiei de somn. Dac aceasta nu d rezultate se recomand antifoane pentru partenerul de pat. Utilizarea medicaiei nu este recomandat, deoarece ea nsi poate agrava catathrenia. Cel mai eficace tratament al catathreniei este aplicarea mtii cu aer sub presiune pozitiv continu. V.C4 Sindromul de explozie a capului (Exploding Head Syndrome) Sindromul de "explozie a capului" a fost semnalat prima dat de ctre medicii englezi i nu are nimic comun cu fenomenul de combustie uman spontan. Mai este cunoscut i sub numele de tresriri auditive n somn. El se refer la apariia pe durata somnului a unui zgomot extrem de intens, terifiant, perceput ca o "explozie n cap" i mai rar ca un rcnet, zgomot metalic ca de clopot sau zngnit de ambal. Cu timpul, zgomotul poate persista ca un zgomot asurzit de alarm. Percepia are loc fie chiar

222

imediat dup adormire, fie ctre sfritul somnului i se poate prelungi pe toat durata zilei. Sindromul de explozie a capului n somn nu este rezultatul visului i, dei este deosebit de neplcut i psihotraumatizant, nu se nsoete de durere intens aa cum se ntmpl n cefaleea asociat somnului. n timpul atacului pacienii sunt trezii din somn, simt disconfort i anxietate, sunt dispneici i tahicardici, au fosfene, iar valorile tensunii arteriale sunt normale. Atacurile cresc i descresc n frecven de-a lungul timpului, uneori meninndu-se zile i sptmni, alteori evoluez cu remisii de luni de zile. Sindromul poate apare doar o singur dat n via sau se poate croniciza. Cauzele tresririlor auditive din somn nu sunt cunoscute, dar se citeaz ca factori favorizani stressul excesiv din timpul zilei i oboseala accentuat. Debutul poate avea loc la orice vrst, ns el reprezint apanajul vrstelor naintate (peste 60 ani). Femeile sunt mult mai des afectate (raport 4:1). Diagnosticul pozitiv poate fi afirmat dac pacientul rspunde afirmativ la toate aceste 3 ntrebri: 1. Imediat dup adormire sau chiar imediat la trezirea din somnul nocturn trieti cu senzaia c ai n cap un zgomot aprut brusc, metalic, asurzitor sau de explozie ? 2. Acest zgomot este lipsit de durere intens (o cefalee uoar poate exista) ? 3. Acest zgomot te trezete brusc din somn cu un sentiment de team ? Mecanismul acestei parasomnii nu este nc elucidat. S-a emis ipoteza c ar putea fi rezultatul unor micri brute ale unor componente ale urechii medii sau a trompei lui Eustachio. O alt ipotez sugereaz c tresririle auditive n somn ar putea fi consecina unor crize epileptice minore de lob temporal. ns, activitatea electric cerebral din timpul acestor atacuri (polisomnografia) nu o confirm. Un tratament specific pentru aceast parasomnie nu exist nc. Pacientul trebuie linitit i asigurat c simptomele sunt inofensive i c ele se vor atenua i chiar vor dispare n timp. Plimbrile n aer curat, exerciiile yoga, lecturarea nainte de culcare i tehnicile de relaxare sunt utile n tentativa de diminuare a stressului. Sunt citate mai multe cazuri care s-au ameliorat dup tratamentul cu Clomipramin. V.C5 Halucinaiile asociate somnului (Sleep-Related Hallucinations) Dup datele statistice, aproximativ 25-30% dintre indivizii unei colectiviti au trit cel puin o dat n via un episod de halucinaii asociate somnului. Acest tip de parasomnie impresioneaz profund pacientul datorit apariiei inopinate a unor percepii senzitiv-senzoriale deosebit de clare. Caracteristic, ele apar fie la adormire (hipnagogice), fie la trezirea din somn (hipnapompice), sunt preponderent vizuale i sunt generatoare de anxietate. Halucinaiile

223

par aievea i persist pn la cteva minute dup trezire. Lumina le face s se risipeasc repede. Halucinaiile asociate somnului sunt caracteristice copiilor, adolescenilor i adultului tnr, fiind mai frecvente la sexul feminin. Imaginile halucinatorii vizuale pot fi de dimensiuni normale, liliputane sau supradimensionate, pot avea forme normale sau distorsionate, pot fi statice sau animate. Halucinaiile auditive, tactile, gustative i olfactive sunt psihoproducii care se asociaz mai mai rar cu somnul. Confuzia cu visele i comarurile se poate face uor dac nu se are n vedere faptul c acestea apar numai pe durata somnului REM. Confuzia se poate face i cu narcolepsia, ns acesta se declaneaz, de asemenea, n faza REM a somnului i se nsoete de atacuri de somn, cataplexie i paralizie de somn. Printre factorii favorizani ai acestei parasomnii sunt citai consumul etanolic, drogurile, tulburrile anxioase, tulburrile depresive, insomniile, unele medicamente, unele afeciuni somatice. Pentru diagnosticul pozitiv al halucinaiilor asociate somnului este recomandat efectuarea unei actigrafii pe durata a cel puin 2 sptmni. Polisomnografia i testul MSLT sunt necesare cnd se suspicioneaz i alte tulburri ale somnului. Halucinaiile asociate somnului nu necesit ntotdeauna tratament. De cele mai multe ori ele dispar spontan odat cu naintarea n vrst. n cadrul igienei somnului accentul trebuie pus pe asigurarea unui somn suficient ca durat, a respectrii programului de somn i a nlturrii alcoolului, drogurilor i oricrei medicaii. Atunci cnd exist, tratamentul anxietii i/sau depresiei trebuie fcut sub supraveghere psihiatric. Psihoterapiile, tehnicile de relaxare, acupunctura, aromaterapia pot fi ncercate. Medicaia nu este recomandat. V.C6 Tulburrile de alimentaie asociate somnului (Nocturnal Eating/Drinking Syndrome) La segmentul de populaie cu vrste cuprinse ntre 6 luni i 3 ani prevalena acestei parasomnii este estimat la aproximativ 5%. La aduli, prevalena nu este cunoscut. Sindromul alimentrii (butului) nocturne este o tulburare de comportament survenit pe durata somnului, care se caracterizeaz prin prezena trezirilor recurente, urmate de incapacitatea de revenire la starea de somn fr ingestia prealabil de alimente (sau lichide). Aceast condiie este indispensabil relurii somnului. Dei acest sindrom poate fi prezent imediat dup natere, diagnosticul este afirmat cu certitudine dup vrsta de 6 luni, cnd

224

este de ateptat ca sugarul s doarm toat noaptea fr s se alimenteze. La adult sindromul alimentrii (butului) nocturn poate debuta la orice vrst, ns este puin probabil s-l ntlnim la vrstnici. Dup vrsta de 6 luni, nou-nscuii la termen, cu o cretere ponderal normal i sntoi clinic, ar trebui s poat dormi peste noapte fr a mai fi nevoie s se trezeasc. Asocierea unor comportamente maternale defectuoase, cum ar fi alptarea concomitent cu inutul n brae al sugarului, cu legnatul sugarului i cu adormirea acestuia n timpul alptrii, reprezint elementele dezvoltrii unor reflexe condiionate, care faciliteaz instalarea ulterioar a acestei parasomnii. Numrul mare de treziri ale sugarului (ntre 3 i 8 treziri pe noapte), urmate de adormirea condiionat de ingestia a peste 100-200 ml lapte la fiecare trezire, la care se adaug prezena miciunilor nocturne (peste 2 pe durata unei singure nopi), trebuie s orienteze clinicianul spre diagnosticul de sindrom al alimentrii nocturne. La copilul mic, asocierile patologice de tipul hrnire-adormire sunt mai degrab nvate printr-o educaie inadecvat i este mai greu de crezut c ar putea avea un suport organic legat de centrii ce regleaz timingul somnului, centrii foamei i saietii. La majoritatea trezirilor copilul solicit alimente sau buturi ndulcite, pe care le consum cu lcomie. Numai dup ce copilul consum cantitatea dorit de alimente sau lichide, ntoarcerea la starea de somn devine posibil ntr-un timp relativ scurt. La aduli, trezirile nocturne pot fi iniial condiionate de senzaia de foame ulceroas sau sete. Aadar, acest comportament poate avea uneori i o baz organic, ns, indiferent de origini, odat ce obiceiul este nvat, trezirile din cauza foamei pot continua, chiar dac este tratat cauza subiacent. Ocazional, comportamentul de hrnire din timpul nopii poate deveni obsesiv, tulburarea de somn mbrcnd aspecte dramatice, cu pacientul orbecind n noapte dup hrana care i poate induce somnul. Alimentaia repetat din timpul somnului afecteaz direct ritmurile digestiv i endocrin ale organismului i, indirect, controlul ritmului veghe-somn. La om, consolidarea ritmului veghe-somn se face ntre 3 i 6 luni. La unii pacieni cu sindrom al alimentrii nocturne poate exista o alterare a ritmului veghe-somn. Sunt specialiti n medicina somnului care suspecteaz factorii ereditari n apariia acestei dissomnii. Pe lng acetia, deosebit de importani sunt factorii de ngrijire, iar din rndul lor, locul central l ocup ngrijitorul. Astfel, ngrijitorul are adesea dificulti n a distinge nevoile reale ale copilului, confundnd orice trezire fiziologic a acestuia, orice scncet sau gngurit nocturn cu necesitatea hrnirii. Un astfel de comportament servete mai degrab nevoilor ngrijitorului i nu pe cele ale copilului. Hrnirea nocturn a sugarului ar putea fi singurul moment cnd ngrijitorul se simte important i dorit. Un printe care lucreaz mult n timpul zilei i nu are timpul necesar descrcrilor afective, gsete noaptea unul dintre puinele momente n care-i petrece timpul alturi de copilul iubit, iar procesul de hrnire nocturn i asigur o oarecare recompensare, reducnd-i sentimentele de culp. i adulii pot fi predispui s dezvolte acest sindrom dac au o igien a somnului inadecvat, nu au un program de via regulat, iau masa la ore nepotrivite, sunt deja obezi i prezint gastrite, ulcer sau reflux gastro-esofagian, afeciuni care sunt ameliorate de ingestia nocturn de alimente. Traseul polisomnografic arat un somn cu structur i durat normal, dar cu un numr crescut de treziri. Criteriile de diagnostic dup ICSD-2 sunt:

225

A. B. C. D.

Pacientul se plnge de dificulti n a-i menine somnul. Pacientul are treziri frecvente pentru a mnca/bea. Adormirea este normal numai dup ingestia mncrii/buturii dorite. Monitorizarea polisomnografic demonstreaz o cretere n numr sau durat a trezirilor. E. Nu exist tulburri medicale sau mentale care ar putea explica simptomele dissomniei (de ex., gastrita, hipoglicemia, bulimia). F. Nu exist o alt tulburare de somn responsabil de dificulti n meninerea somnului. Criterii minimale: B plus C.

Diagnosticul diferenial trebuie s ia n discuie toate cauzele care pot determina treziri nocturne la copiii mici. De asemenea, trebuie excluse anorexia nervoas i bulimia. Evoluia acestei parasomnii este, n general, favorabil deoarece ea dispare odat cu nrcarea sugarului. Puini sunt cei care continu s se alimenteze pentru a adormi, iar acest comportament este datorat mai degrab incompetenei ngrijitorului. La vrsta de 34 ani sindromul alimentrii nocturne dispare spontan. Persistena tulburrii dup aceast vrst este o excepie. Dintre complicaiile pe care le poate genera se remarc la sugari o inciden mai mare a bolilor dentare, a infeciilor otice i a obezitii. ngrijitorii pot pierde semnificativ din timpul de somn, devenind irascibili, frustrai i cu resentimente pentru copil. Alptarea frecvent poate cauza mamei sensibilizarea snilor. La aduli, obezitatea reprezint cea mai frecvent complicaie a sindromului alimentrii nocturne. Tratamentul const n ntreruperea imediat a alimentaiei nocturne a copilului. La aduli, comportamentul se poate remite spontan sau poate rspunde la anumite tehnici psihologice de hipnoterapie. V.C7 Parasomnia, nespecificat n aceast seciune nosologic se ncadreaz orice fenomen asociat, care paraziteaz somnul normal i care nu a putut fi nc precizat. Este o subgrup diagnostic de ateptare care trebuie folosit ct mai rar de un hipnolog cu experien. V.C8 Parasomnia dat de drog sau substan Parasomnia dat de droguri poate mbrca aspectul clinic al oricreia dintre entitile deja descrise la capitolul parasomnii, de multe ori realiznd diferite combinaii simptomatice ale acestora. Din categoria drogurilor i substanelor capabile s determine acest tip de parasomnie fac parte canabisul, cocaina, opioidele, phenilciclidina amfetaminele, cofeina, alcoolul, solvenii organici i unele medicamente. Incidena acestui tip de parasomnie este de 3-4% i afecteaz cu precdere segmentul populaiei tinere (adolesceni, tineri, adultul tnr). Este singura parasomnie care are n prezent un trend ascendent sub aspectul incidenei. Tendina alarmant de cretere progresiv este n concordan cu cea a utilizrii drogurilor, alcoolului i abuzului de medicamente.

226

Aspectul clinic al parasomniei dat de drog sau substan este o mixtur, n care se mpletesc simptomele oricreia dintre parasomniile deja descrise n paragrafele anterioare cu simptomele specifice consumului drogului sau substanei respective. Polisomnografia, testul MSLT i analizele toxicologice orienteaz totdeauna diagnosticul. Tratamentul este complex i necesit nu numai implicarea corpului medical, ci responsabilizarea i participarea conjugat a familiei i factorilor sociali. Suprimarea consumului de droguri, alcool i orice substan sau medicament cu potenial hipnoperturbator reprezint primul gest terapeutic obligator n acest tip de parasomnie. Urmtorii pai terapeutici sunt detoxifierea i mai apoi decondiionarea la drog sau substan, pai care trebuie efectuai n condiiile unui regim medical strict supravegheat. Psihoterapia pacientului trebuie s se extind asupra aparintorilor i chiar a microgrupului cruia acesta i aparine. Masurile socio-profilactice i socio-protective nu trebuie omise i nici minimalizate, ele fiind singura garanie a evitrii recidivelor. Asociaiile de tipul alcoolicilor anonimi pot conferi un suport psihologic solid celor care doresc s se vindece de abuzul etanolic. n cazul parasomniei determinat de consumul medicamentos este necesar identificarea acestuia i nlocuirea imediat sub supraveghere medical. n parasomniile provocate de drog sau substan medicaia poate fi utilizat n faza de sevraj a drogodependenei i variaz de la caz la caz n funcie de fenomenologia clinic a parasomniei i de toxicul exogen incriminat. V.C9 Parasomnia dat de o condiie medical Exist numeroase afeciuni medicale i psihice care pot genera n timpul somnului fenomenele specifice parasomniilor. Insuficiena renal, bolile aparatului respirator, accidentele vasculare cerebrale, boala Parkinson, tumorile din zona trunchiului cerebral, demenele cu corpi Lewy, tulburrile anxioase, tulburrile depresive, schizofreniile sunt cele mai frecvente situaii cu care se confrunt medicul hipnolog. n toate aceste cazuri clinica parasomniei se mpletete cu cea a bolii de baz. Tratamentul acestor parasomnii se confund cu nsui tratamentul bolii somatice sau neuropsihice.

227

Bibliografie : Agargun MY, Cilli AS, Sener S, et al; The prevalence of parasomnias in preadolescent school-aged children: a Turkish sample.; Sleep. 2004 Jun 15;27(4):701-5. 2. Agargun MY, Kara H, Ozer OA, et al: Characteristics of patients with nocturnal dissociative disorders. Sleep Hypn 2001;3: 131-134. 3. Agargun MY, Kara H, Ozer OA, et al: Nightmares and dissociative experiences: The key role of childhood traumatic events. Psychiatry Clin Neurosci 2003;57:139-145. 4. Agargun MY, Kara H, Ozer OA, et al: Sleep-related violence, dissociative experiences, and childhood traumatic events. Sleep Hypn 2002;4:52-57. 5. Agarwal A. Enuresis. Am Fam Physician 1982; 25: 203207. 6. Albin RL, Koeppe RA, Chervin RD, et al: Decreased striatal dopaminergic innervation in REM sleep behavior disorder. Neurology 2000;55:1410-1412. 7. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed (DSM-IV). Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994. 8. Bader G, Neveus T, Kruse S, Sillen U: Sleep of primary enuretic children and controls. Sleep 2002;25:579-583. 9. Balkin TJ, Braun AR, Wesensten NJ, et al: The process of awakening: A PET study of regional brain activity patterns mediating the re-establishment of alertness and consciousness. Brain Res Bulletin 2002;12:2308-2319. 10. Bassetti C, Vella S, Donati F, et al: SPECT during sleepwalking. Lancet 2000;356:484-485. 11. Birketvedt GS, Florholmen J, Sundsfjord J, et al: Behavioral and neuroendocrine characteristics of the night-eating syndrome. JAMA 1999;282:657-663. 12. Birketvedt GS, Sundsfjord J, Florholmen JR: Hypothalamic-pituitary-adrenal axis in the night eating syndrome. Am J Physiol Endocrinol Metab 2001;282:E366-E369. 13. Boeve BF, Silber MH, Ferman TJ: REM sleep behavior disorder in Parkinson's disease and dementia with Lewy bodies.; J Geriatr Psychiatry Neurol. 2004 Sep;17(3):146-57. 14. Boeve BF, Silber MH, Ferman JT, et al: Association of REM sleep behavior disorder and neurodegenerative disease may reflect an underlying synucleinopathy. Mov Disord 2001;16: 622-630. 15. Boeve BF, Silber MH, Parisi JE, et al: Synuceinopathy pathology often underlies REM sleep behavior disorder and dementia or parkinsonism. Neurology 2003;61:40-45. 16. Butler RJ, Holland P: The three systems a conceptual way of understanding nocturnal enuresis. Scand J Urol Nephrol 2000; 34:270-277. 17. Buzzi G, Mostacci B, Sancisi E, Cirignotta F: Sleep complaints in periodic paralysis: a web survey. Funct Neurol 2001;16: 245-252. 18. Cheyne JA: Situational factors affecting sleep paralysis and associated hallucinations: position and timing effects. J Sleep Res 2002;11:169-177. 19. Chivers L, Blagrove M: Nightmare frequency, personality, and acute psychopathology. Pers Indiv Dif 1999;27:843-851. 20. Claridge G, Clark K, Davis C: Nightmares, dreams, and schizotypy. Br J Clin Psychol 1997;36:377386. 21. Eisensehr I, Linke R, Tatsch K, et al: Increased muscle activity during rapid eye movement sleep correlates with decrease of striatal presynaptic dopamine transporters. IPT and IBZM SPECT imaging in subclinical and clinically manifest idiopathic REM sleep behavior disorder, Parkinson's disease, and controls. Sleep 2003;26:507-512. 22. Emde RN, Koening KL: Neonatal smiling and rapid eye movement states. J Am Acad Child Psychiatry 1969;8:57-67. 23. Espa F, Dauvilliers Y, Ondze B, et al: Arousal reactions in sleepwalking and night terrors in adults: The role of respiratory events. Sleep 2002;2:871-875. 24. Espa F, Ondze B, Deglise P, et al: Sleep architecture, slow wave activity, and sleep spindles in adult patients with sleepwalking and sleep terrors. Clin Neurophysiol 2000;111:929-939. 25. Esposito MJ, Nielsen TA, Paquette T: Reduced alpha power associated with the recall of mentation from stage 2 and stage REM sleep. Psychophysiology 2004;41:288-297. 1.

228

26. Fantini ML, Gagnon J-F, Filipini D, Montplaisir J: The effects of pramipexole in REM sleep behavior disorder. Neurology 2003;61:1418-1420. 27. Fantini ML, Gagnon JF, Petit D, et al: Slowing of electroencephalogram in rapid eye movement sleep behavior disorder. Ann Neurol 2003;53:774-780. 28. Ferber R. The sleepless child. In: Guilleminault C, ed. Sleep and its disorders in children. New York: Raven Press, 1987; 141163. 29. Fisher CJ, Byrne J, Edwards T, Kahn E. A psychophysiological study of nightmares. J Am Psychoanal Assoc 1970; 18: 747782. 30. Fisher C, Kahn E, Edwards A, Davis DM. A psychophysiological study of nightmares and night terrors. I. Physiological aspects of the stage 4 night terror. J Nerv Ment Dis 1973; 157: 7598. 31. Folmer RL, Griest SE: Tinnitus and insomnia. American J Otolaryngology 2000;21:287-293. 32. Forsythe WI, Redmond A. Enuresis and spontaneous cure rate. Study of 1129 enuretics. Arch Dis Childhood 1974; 49: 259263. 33. Gastaut H, Broughton R. A clinical and polygraphic study of episodic phenomena during sleep. In:Wortis J, ed. Recent advances in biological psychiatry, Volume 7. New York: Plenum Press, 1965; 197223. 34. Gaudreau H, Joncas S, Zadra A, Montplaisir J: Dynamics of slow-wave activity during the NREM sleep of sleepwalkers and control subjects. Sleep 2000;23:755-760. 35. Germain A, Nielsen TA: Impact of imagery rehearsal treatment on distressing dreams, psychological distress, and sleep parameters in nightmare patients. Behav Sleep Med 2003;1:140-154. 36. Giannini AJ: An approach to drug abuse, intoxication, and withdrawal. Am Fam Physician 2000;61:2763-2774. 37. Gilman S, Koeppe RA, Chervin R, et al: REM sleep behavior disorder is related to striatal monoaminergic deficit in MSA. Neurology 2003;61:29-34. 38. Goode GB. Sleep paralysis. Arch Neurol 1962; 6: 228234. 39. Guilleminault C, Moscovitch A, Yuen K, Poyares D: Atypical sexual behavior during sleep. Psychosom Med 2002;64:328-336. 40. Guilleminault C, Palombini L, Pelayo R, Chervin RD: Sleepwalking and sleep terrors in prepubertal children: What triggers them? Pediatrics 2003;111:e17-25. 41. Guilleminault C, Poyares D, Abat F, Palombini L: Sleep and wakefulness in somnambulism. A spectral analysis study. J Psychosom Res 2001;51:411-416. 42. Happe S, Ludemann P, Ringelstein EB: Persistence of rhythmic movement disorder beyond childhood: A videotape demonstration. Mov Disord 2000;15:1296-1297. 43. Hartman E. The nightmare. New York: Basic Books, 1984. 44. Hishikawa Y. Sleep paralysis. In: Guilleminault C, Dement WC, Passouant P, eds. Narcolepsy. New York: Spectrum, 1976; 97124. 45. Hashizume Y, Yoshijima H, Uchimura N, Maeda H: Case of headbanging that continued to adolescence. Psychiatry Clin Neurosci 2002;56:255-256. 46. Hersen M. Personality characteristics of nightmare sufferers. J Nerv Ment Dis 1952; 153: 2731. 47. Hishikawa Y, Sugita Y, Iijima S, Teshima Y, Shimizu T. Mechanisms producing stage 1-REM and similar dissociations of REM sleep and their relation to delirium. Adv Neurol Sci (Tokyo) 1981; 25: 11291147. 48. Hublin C, Kaprio J: Genetic aspects and genetic epidemiology of parasomnias. Sleep Med Rev 2003;7:413-421. 49. Hublin C, Kaprio J, Partinen M, Koskenvuo M: Nightmares: Familial aggregation and association with psychiatric disorders in a nationwide twin cohort. Am J Med Genet 1999;88:329-336. 50. Hublin C, Kaprio J, Partinen M, Koskenvu M: Parasomnias: Co-occurrence and genetics. Psychiatric Genetics 2001;11:65-70. 51. Ishigooka J, Westendorf F, Oguchi T, et al: Somnambulistic behavior associated with abnormal REM sleep in an elderly woman. Biol Psychiatry 1985;20:1003-1008. 52. Isik U, D'Cruz OF: Cluster headaches simulating parasomnias. Ped Neurol 2002;27:227-229. 53. Jacome DE: Exploding head syndrome and idiopathic stabbing headache relieved by nifedipine. Cephalalgia 2001;21:617-618. 54. Joncas S, Zadra A, Paquet J, Montplaisir J: The value of sleep deprivation as a diagnostic tool in adult sleepwalkers. Neurol 2002;58:936-940.

229

55. Jouvet M, Sastre J-P, Sakai K. Toward an etho-ethnology of dreaming. In: Karacan I, ed. Psychophysiological aspects of sleep. Park Ridge: Noyes Medical, 1981; 204214. 56. Kales A, Soldatos CR, Bixler EO, et al. Hereditary factors in sleepwalking and night terrors. Br J Psychiatry 1980; 137: 111118. 57. Kohyama J, Masukura F, Kimura K, Tachibana N: Rhythmic movement disorder: Polysomnographic study and summary of reported cases. Brain Devel. 58. Krakow B, Sandoval D, Schrader R, et al: Treatment of chronic nightmares in adjudicated adolescent girls in a residential facility. J Adolesc Health 2001;29:94-100. 59. Laberge L, Tremblay RE, Vitaro F, Montplaisir J: Development of parasomnias from childhood to early adolescence. Pediatrics 2000;106:67-74. 60. Lai YY, Siegel JM: Physiological and anatomical link between Parkinson-like disease and REM sleep behavior disorder. Mol Neurobiol 2003;27:137-152. 61. Lecendreux M, Bassetti C, Dauvilliers Y, et al: HLA and genetic susceptibility to sleepwalking. Mol Psychiatry 2003;8:114-117. 62. Levin R, Fireman G: Nightmare prevalence, nightmare distress, and self-reported psychological disturbance. Sleep 2002;25: 205-212. 63. Low JF, Dyster-Aas J, Willebrand M, et al: Chronic nightmares after severe burns: Risk factors and implications for treatment. J Burn Care Rehabil 2003;24:260-267. 64. Lugaresi E, Provini F: Agrypnia excitata: Clinical features and pathophysiological implications. Sleep Med Rev 2001; 5:313-322. 65. Mack JE. Nightmares and human conflict. Boston: Little & Brown, 1970. 66. Mahowald MW, Schenck CH: Status dissociatus-a perspective on states of being. Sleep 1991;14:6979. 67. Mahowald MW, Schenck CH: Dissociated states of wakefulness and sleep. Neurology 1992;42:44-52. 68. Mahowald MW, Schenck CH: Evolving concepts of human state dissociation. Arch Ital Biol 2001;139:269-300. 69. Mahowald MW, Schenck CH, Goldner M, et al: Parasomnia pseudo-suicide. J Forensic Sci 2003;48:1158-1162. 70. Mikkelsen EJ, Rapoport JL. Enuresis: Psychopathology, sleep stage, and drug response. Urol Clin North Am 1980; 7 : 361377. 71. Miyamoto M, Miyamoto T, Kubo J, et al: Brainstem function in rapid eye movement sleep behavior disorder: The evaluation of brainstem function by proton MR spectroscopy (1H-MRS). Psychiatry Clin Neurosci 2000;54:350-351. 72. Morgenthaler TI, Silber MH: Amnestic sleep-related eating disorder associated with zolpidem. Sleep Med 2002;3:323-327. 73. Muris P, Merckelbach H, Gadet B, et al: Fears, worries, and scary dreams in 4- to 12-year-old children: Their content, developmental pattern, and origins. J Clin Child Psychol 2000;29: 43-52. 74. Nanno H, Hishikawa Y, Koida H, Takahashi H, Kaneko Z. A neurophysiological study of sleep paralysis in narcoleptic patients. Electroencephogr Clin Neurophysiol 1970; 28: 382390. 75. Neveus T, Bader G, Sullen U: Enuresis, sleep and desmopressin treatment. Acta Paediatr 2002;91:1121-1125. 76. Nielsen TA, Laberge L, Paquet J, et al: Development of disturbing dreams during adolescence and their relationship to anxiety symptoms. Sleep 2000;23:727-736. 77. Ohayon MM, Caulet M, Priest RG: Violent behavior during sleep. J Clin Psychiatry 1997;58:369-376. 78. Ohayon MM, Zulley J, Guilleminault C, Smirne S: Prevalence and pathologic associations of sleep paralysis in the general population. Neurology 1999;52:1194-1200. 79. Pace-Schott EF, Gersh T, Silvestri R, et al: SSRI treatment suppresses dream recall frequency but increases subjective dream intensity in normal subjects. J Sleep Res 2001;10:129-142. 80. Pearce JMS. Exploding head syndrome. Headache 2001;41: 602-603. 81. Pevernagie DA, Boon PA, Mariman AN, et al: Vocalization during episodes of prolonged expiration: A parasomnia related to REM sleep. Sleep Med 2001;2:19-30. 82. Ringman JM, Simmons JH: Treatment of REM sleep behavior disorder with donepezil: A report of three cases. Neurology 2000;55:870-871. 83. Sachs, C; Svanborg E. (Jun 1991). "The exploding head syndrome: polysomnographic recordings and therapeutic suggestions". Sleep 14 (3): 263-6.

230

84. Sander HW, Geisse H, Quinto C, et al: Sensory sleep starts. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;64:690. 85. Sanford LD, Cheng CS, Silvestri AJ, et al: Sleep and behavior in rats with pontine lesions producing REM without atonia. Sleep Res Online 2001;4:1-5. 86. Scharf MB. Waking up dry: How to end bedwetting forever. Ohio: Writers Digest Books, 1986. 87. Schenck CH, Boyd JL, Mahowald MW. A parasomnia overlap disorder involving sleepwalking, sleep terrors, and REM sleep behavior disorder in 33 polzsomnographically confirmed cases. Sleep. 1997 Nov;20(11):972-81. 88. Schenck CH, Bundlie SR, Ettinger MG, Mahowald MW. Chronic behavioral disorders of human REM sleep: A new category of parasomnia. Sleep 1986; 9: 293306. 89. Schenck CH, Bundlie SR, Patterson AL, Mahowald MW. Rapid eye movement sleep behavior disorder: A treatable parasomnia affecting older males. JAMA 1987; 257: 17861789. 90. Schenck CH, Mahowald MW: Combined buproprion-levodopa therapy of nocturnal sleep-related eating and sleep disruption in two adults with chemical dependency (letter). Sleep 2000;23:587-588. 91. Schenck CH, Pareja JA, Patterson AL, Mahowald MW: An analysis of polysomnographic events surrounding 252 slow-wave sleep arousals in 38 adults with injurious sleepwalking and sleep terrors. J Clin Neurophysiol 1998;15:159-166. 92. Schmitt BD. Nocturnal enuresis: an update on treatment. Pediatr Clin North Am 1982; 29: 2136. 93. Schredl M: Effects of state and trait factors on nightmare frequency. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2003;253:241-247. 94. Shapiro CM, Trajanovic NN, Fedoroff JP: Sexsomnia-a new parasomnia? Can J Psychiatry 2003;48:311-317. 95. Sharma S; eMedicine, Parasomnias, 2006; Good overview of sleep-related conditions, concentrating on the parasomnias. 96. Shirakawa S-I, Takeuchi N, Uchimura N, et al: Study of image findings in rapid eye movement sleep behavioral disorder. Psychiatry Clin Neurosci 2002;56:291-292. 97. Simard V, Nielsen TA, Zadra A, et al: Sensed presence as a possible manifestation of social anxiety. Dreaming (submitted). 2004. 98. Simionescu V. Ghidul CD-ului Acetilcolina n neuropsihiatrie. CD inclus, Ed PIM, Iai, 2003; 74-77. 99. Simionescu V, Simionescu O, Sava C, Simionescu R, Cretu A: Prevalena tulburrilor de somn la bolnavii psihici. Jurnal de Neurotiine, nr.8, Edit. PIM, 2008, 38-46 100. Stunkard AJ, Allison KC: Two forms of disordered eating in obesity: Binge eating and night eating. Int J Obes 2003;27:1-12. 101. Stunkard AJ, Grace WJ, Wolfe HG. The night eating syndrome. Am J Med 1955; 7: 7886. 102. Takeuchi T, Fukada K, Sasaki Y: Factors related to the occurrence of isolated sleep paralysis elicited during a multi-phasic sleep-wake schedule. Sleep 2002;25:89-96. 103. Tassi P, Muzet A: Sleep inertia. Sleep Med Rev 2000;4:341-353. 104. Thompson DF, Pierce DR: Drug-induced nightmares (review). Ann Pharmacother 1999;33:93-98. 105. Umlauf MG, Chasens ER: Sleep disordered breathing and nocturnal polyuria: Nocturia and enuresis. Sleep Med Rev 2003;7:403-411. 106. Vetrugno R, Provini F, Plazzi G, et al: Catathrenia (nocturnal groaning): A new type of parasomnia. Neurology 2001;56: 681-683. 107. Vorona RD, Ware JC: Exacerbation of REM sleep behavior disorder by chocolate ingestion: A case report. Sleep Med 2002;3:365-367. 108. Weider DJ, Hauri PJ. Nocturnal enuresis in children with upper airway obstruction. Int J Pediatr Otolaryngol 1985; 9: 173182. 109. Winkelman JW: Treatment of nocturnal eating syndrome and sleep-related eating disorder with topiramate. Sleep Med 2003; 4:243-246. 110. Zadra A, Donderi DC: Nightmares and bad dreams: Their prevalence and relationship to well-being. J Abnorm Psychol 2000; 109:273-281. 111. Zadra A, Donderi DC: Affective content and intensity of nightmares and bad dreams. Sleep 2003;26:A93-A94. 112. Zucconi M, Ferini-Strambi L: NREM parasomnias: Arousal disorders and differentiation from nocturnal frontal lobe epilepsy. Clin Neurophysiol 2000;111(suppl 2):S129-S35.

231

113. Yates KM, O'Connor A, Horsley CA: "Herbal ecstasy": A case series of adverse reactions. N Z Med J 2000;113:315-317. 114. Yeh SB, Schenck CH: A case of marital discord and secondary depression with attempted suicide resulting from REM sleep behavior disorder in a 35-year-old woman. Sleep Med 2004; 5:151154

232

VI. T U L B U R R I L E S O M N U L U I N LEGTUR CU MICAREA


Josef A.WIRTH, Olga SIMIONESCU

Tulburrile somnului aparinnd acestui grup apar de obicei la trecerea de la starea vigil la cea de somn i invers, de la somn la starea vigil, sau, mai rar, la tranziia dintre diferitele stadii ale somnului. Toate manifestrile hipnice ale acestui grup sunt prezente la muli dintre pacienii cu tulburri psihice majore, dar i la persoanele sntoase. n aceast din urm situaie ele sunt considerate modificri fiziologice din timpul somnului i nicidecum patofiziologice. Oricare dintre aceste tulburri ale somnului n legtur cu micarea poate avea o frecven i severitate care creeaz individului disconfort, durere, jen, anxietate, iar partenerului de pat tulburarea somnului. Din aceast grup fac parte mai multe entiti clinice, care sunt redate n tabelul VIII. Tabel VIII VI. TULBURRILE SOMNULUI N LEGTUR CU MICAREA 1. Sindromul picioarelor nelinitite (inclusiv geamt dureros n somn) 2. Tulburarea de micare periodic a extremitilor din somn 3. Crampele picioarelor din somn 4. Bruxismul din somn 5. Tulburarea de micare ritmic n somn 6. Tulburarea de micare n somn, nespecificat 7. Tulburarea de micare n somn dat de drog sau substan 8. Tulburarea de micare n somn dat de o condiie medical

VI.1 Sindromul picioarelor nelinitite (Restless Legs Syndrome) Simptomele sindromului picioarelor nelinitite (RLS) au fost identificate la aproximativ 5-15% dintre persoanele sntoase, la 11% dintre gravide, la 1520% dintre pacienii cu uremie i pn la 30% dintre cei cu artrit reumatoid. Rar s-a raportat debutul sindromului n copilrie. Incidena maxim a tulburrii este ntre 20-40 ani, fiind mai frecvent la femei. Aproximativ 40% dintre pacieni au antecedente familiale, transmiterea bolii fiind de tip autozomal-dominant, cu variaii de penetran. Factorii favorizani ai sindromului picioarelor nelinitite sunt sarcina, anemia, artrita reumatoid, uremia. International Restless Legs Syndrome Study Group (Grupul de Studiu al Sindromului Picioarelor Nelinitite) sugereaz existena a patru simptome definitorii, absolut necesare, pentru afirmarea diagnosticului: 1) dorina de micare a extremitilor,

233

adesea asociat cu parestezii i disconfort; 2) agitaia psihomotorie; 3) agravarea simptomelor n repaus i amelorarea lor temporar prin micare; 4) agravarea simptomelor seara sau noaptea. Clinic, sindromul picioarelor nelinitite, numit i senzaie dezagreabil n picioare, este o afeciune dominat de senzaia neplcut de la nivelul picioarelor, ce se instaleaz frecvent nainte de iniierea somnului, i care determin o necesitate imperioas de micare continu a picioarelor. Uneori, aceast senzaie poate fi localizat la genunchi, glezn, coapse i rareori n brae. Senzaia de disconfort n picioare mbrac aspect de durere, furnicturi, nepturi, arsuri, usturimi, prurit. Ameliorarea senzaiei neplcute de la nivelul picioarelor se realizeaz odat cu micarea acestora. Revenirea simptomelor de disconfort n picioare se face imediat ce are loc ncetarea micrii. Senzaiile neplcute i micrile picioarelor interfer n mod obinuit cu faza de debut a somnului, dar ele pot apare i dimineaa i chiar n timpul zilei, ori de cte ori individul se afl ntr-o stare de inactivitate fizic. Dei, n mod obinuit, sunt bilaterale, simptomele pot fi asimetrice ca severitate sau frecven i rareori sunt unilaterale. Tipic, acestea apar doar n perioadele de relaxare i chiar nainte de iniierea somnului. Senzaia poate apare totui i n alte momente ale zilei, n special cnd pacientul st pe scaun perioade ndelungate (ex., cnd pacientul vizioneaz un spectacol). Durata unui astfel de episod variaz de la cteva minute la cteva ore. Se vorbete de o form clinic uoar cnd RLS apare episodic, o dat la 2-3 sptmni, cu o uoar afectare a debutului somnului, fr a cauza o suferin important. n forma moderat RLS apare de 1-2 ori pe sptmn, senzaiile de disconfort i micarea picioarelor determin o ntrziere semnificativ a debutului somnului, cu afectarea moderat a somnului i un moderat deficit funcional diurn. n forma sever episoadele de RLS apar de cel puin 3 ori pe sptmn, cu ntrzierea semnificativ a adormirii, afectarea sever a pattern-ului somnului pe durata nopii i un marcat deficit funcional diurn. Afeciunea este mai frecvent ntlnit la cei cu anemie, uremie, artrit reumatoid, la femeile gestante (dup a 20-a sptmn de sarcin), diabet zaharat, deficiene ionice, afeciuni tiroidiene, neuropatii periferice, boli autoimune (boala Sjorgren), boala celiac. Unele medicamente pot genera RLS: decongestionantele nazale, antihistaminicele, antidepresivele i antipsihoticele. Deficitul de fier merit o meniune special, deoarece el a fost decelat la aproape un sfert din pacieni, mai ales la cei vrstnici. La aceast grup etiologic de pacieni s-a observat c simptomele sunt cu att mai grave cu ct deficitul feritinei serice este mai sever. Nivelul sczut al feritinei n lichidul cefalorahidian i scderea concentraiilor fierului de la nivelul nucleului substantia nigra i la nivelul putamenului (studii RMN) sugereaz posibila implicare a acestui ion n etiologia bolii. Studiile neurofiziologice indic existena unor modificri ale excitabilitii cilor cortexului motor, n sensul dezinhibrii corticale. Explorarea cerebral cu ajutorul PET (Tomografia cu Emisie de Pozitroni) a evideniat o captare normal sau moderat redus a 18F-deoxifenilalaninei, cu o reducere uoar, dar semnificativ, a capacitii de legare a receptorului D2 din striat, ceea ce sugereaz o disfuncionalitate dopaminergic la nivel post-sinaptic.

234

Majoritatea pacienilor cu sindromul picioarelor nelinitite continu aceste micri ale picioarelor i pe durata somnului. Pacienii care prezint ambele sindroame (RLS i micri pe durata somnului) pot avea micri involuntare ale membrelor chiar i n starea de veghe. Pacienii pot prezenta stri anxioase severe i depresie psihic. La unii, afectarea afectiv-emoional poate determina disfuncii familiale i psiho-sociale. Criteriile de diagnostic pentru RLS sunt (dup ICSD-2): A. Acuze de senzaie neplcut n picioare odat cu iniierea somnului. B. Frecvent este descris o senzaie dezagreabil de furnicturi n gambe, asociat cu durere difuz n picioare. C. Disconfortul dispare la micarea membrelor. D. Monitorizarea polisomnografic demonstreaz micri ale membrelor la iniierea somnului. E. Nu exist dovezi pentru alte afeciuni medicale sau psihice ce ar putea fi cauza micrilor. F. Pot apare i alte tulburri de somn, dar nu sunt socotite ca simptome. Criterii minime: A plus B plus C. Mielopatia cronic, neuropatia periferic, akatisia, picioarele dureroase i sindromul micrii degetelor picioarelor trebuie infirmate prin anamnez i examinare clinic. Eritromelalgia, miochimia i sindromul fasciculaiilor musculare dureroase pot avea cteva similitudini cu sindromul picioarelor nelinitite. Cafeinomania, uremia i anemia trebuiesc luate, de asemenea, n discuie atunci cnd facem diagnosticul diferenial al disconfortului din membrele inferioare. Sindromul picioarelor nelinitite poate avea o evoluie ndelungat, cu accenturi i regresii ale simptomatologiei. Interesant este faptul c simptomele acestui sindrom se pot ameliora n caz de febr. Complicaiile sunt reprezentate de insomnii severe, tulburri psihice, depresie i uneori disfuncie social sever. Tratamentul non-farmacologic al RLS const n: - eliminarea fumatului, alcoolului, cafelei i fr mese copioase seara; - respectarea programului de somn, fr somn dup-amiaza; - exerciii fizice de traciune, mers sau yoga, timp de 20-30 minute nainte de culcare; - antrenarea minii n jocuri captivante, jocuri pe calculator; - bi calde sau reci nainte de adormire; - masaj regulat nainte de culcare; - aplicarea de ciorapi compresivi, pantaloni compresivi sau nfurarea gleznelor n bandaje compresive; - consumul a 2-3 ceaiuri/zi de infuzie de Leonurus cardiaca (talpa gtei). Tratamentul farmacologic cuprinde: - agoniti ai dopaminei de tipul corbidopa/levodopa (Nacom), de tipul levodopa/benserazid (Restex), de tipul mirapexin (Mirapex; Sifrol, 0,1250,750 mg/zi) sau pergolide (Requip), ropinirol, pramipexol, cabergolina; - opioizi precum propoxyphene, oxycodone sau methadone. - benzodiazepine, care induc i menin starea de somn, reducnd trezirile; - anticonvulsivante de tipul clonazepamului, carbamazepinei, gabapentinului; - preparate cu fier (Glubifer, Ferglurom, Ferronal).

235

Respectarea cu strictee a msurilor de igiena somnului completeaz terapia sindromului picioarelor nelinitite. VI.2 Tulburarea de micare periodic a extremitii n somn (Periodic Limb Movement Disorder) Micarea periodic a extremitii, mioclonusul nocturn, micarea periodic din somn, tresririle piciorului sunt denumirile sub care mai este cunoscut sindromul micrii periodice a extremitii corpului n somn (PLMD). Acest tip de parasomnie este caracterizat de prezena pe durata somnului a unor micri repetitive, episodice, de aspect stereotip, la nivelul unuia sau ambelor membre inferioare, mai rar superioare. Se pare c acest tip de somnopatie este rar la copii i crete ca prevalen odat cu naintarea n vrst, interesnd cca 34% din pacienii cu vrste de peste 60 de ani. S-a raportat c ea ar reprezenta aproape 15% din totalul somnopatiilor. Ca factori favorizani ai instalrii tulburrii de micare periodic a extremitii n somn sunt citai: RLS, narcolepsia, sindromul apneei obstructive de somn, uremia, utilizarea antidepresivelor triciclice i a IMAO, ntreruperea brusc a anticonvulsivantelor, benzodiazepinelor, barbituricelor.

Fig.57 Polisomnograma n PLMD (n timpul stadiului 1 al somnului apar contracii musculare repetitive cu durata de 2,5 sec. la nivelul muchilor din loja tibial anterioar)

236

Clinic, micarea apare de obicei la unul din picioare i const n extensia halucelui, combinat cu flexia dorsal parial a piciorului pe gamb din articulaia tibioastragalian, flexia genunchiului i, uneori, chiar a oldului. Micri similare pot apare la membrele superioare. Pacientul de obicei nu realizeaz micarea episodic a membrelor n timpul somnului, dei se descriu i cazuri de trezire parial sau total. ntre episoade membrele (inferioare sau superioare) sunt linitite. Numrul de astfel de episoade este variabil de la o noapte la alta, tot aa cum i numrul de micri din cadrul unui episod variaz de la un episod la altul. n formele severe ale acestei afeciuni pacieni pot prezenta astfel de micri chiar i n timpul perioadei de veghe. Parasomnia se poate asocia cu anxietate i depresie psihic. Obinuit, n laboratorul de polisomnografie sunt nregistrate numai micrile membrelor inferioare, micarea membrelor superioare fiind monitorizat numai dac exist observaii clinice evidente n acest sens. n sindromul micrii periodice a extremitilor nregistrrile surprind micrile n timpul stadiului 2 al somnului, ns ele pot fi prezente i pe durata stadiului 1 de somn (Fig.57). Micrile scad n frecven n stadiile 3 i 4 de somn, fiind n mod normal absente n timpul somnului REM. Micarea ncepe cu o aruncare sau tresrire a piciorului, urmat de o contractur tonic de cteva secunde. Uneori, tresrirea piciorului este urmat de mioclonii repetate. Micrile periodice afecteaz unul sau ambele membre inferioare, de obicei ambele, dar nu neaprat simultan i simetric. Intervalul dintre micri este, n general, de 20-40 de secunde. Micrile periodice ale membrelor pot aprea n episoade de minute pn la ore sau pot fi prezente pe tot parcursul nregistrrii. La calcularea micrilor, contraciile care apar n timpul strii de somnolen sau cele nregistrate n timpul primului stadiu al somnului nu sunt luate n considerare. Micrile care apar n fiecare membru sunt adunate numai dac ele sunt cuplate n grupuri de mai mult de 4 micri la un episod. Micrile izolate nu sunt luate n calcul. Contraciile simultane ale membrelor sunt socotite ca o singur micare. n general se calculeaz aa-numitul index al micrilor periodice ale membrelor (PLM; Periodic Limbs Movement arousal-index), care reprezint numrul de micri pe or din totalul timpului de somn, calculat pe baza polisomnografiei. La cei cu sindrom al micrii periodice a extremitilor n somn indexul PLM este mai mare de 5. Electromiograma muchiului tibial anterior (Fig.58) arat la cei cu aceast dissomnie prezena contracturilor repetitive, fiecare durnd 0,5-5 secunde (durata medie 1,5-2,5 s.). Pe durata desfurrii micrilor, electroencefalograma poate surprinde existena complexelor K, iar electrocardiograma existena tahicardiei. Valorile tensiunii arteriale sunt uor crescute pe durata derulrii episodului. Fig.58 Electromiograma ICSD-2 propune urmtoarele criterii de diagnostic: A. Pacientul acuz insomnie sau somnolen excesiv. Ocazional, pacientul poate fi asimptomatic, iar micrile pot fi observate de anturaj. B. Sunt prezente micri stereotipe, repetitive, ale musculaturii membrelor. La membrul inferior aceste micri sunt caracterizate de extensia halucelui

237

nsoit de flexia dorsal parial a piciorului pe gamb, flexia genunchiului i, uneori, a oldului. C. Polisomnografia demonstreaz urmtoarele: 1. episoade repetitive de contracii musculare la nivelul extremitilor, cu durata de 0.5-5 secunde, separate de un interval de 20-40 secunde; 2. indicele PLM (Periodic Limbs Movements) mai mare de 5; 3. trezirea poate fi asociat cu micrile. D. Nici o alt tulburare somatic sau mental nu poate explica simptomatologia. E. Alte tulburri ale somnului pot coexista, dar nu au nimic comun cu micrile extremitilor. Criterii minime: A plus B. n formele uoare ale acestei parasomnii indicele PLM este ntre 5 i 25, n formele medii de boal indicele PLM este ntre 25 i 50, iar n formele grave indicele PLM este peste 50. Micarea periodic a extremitilor trebuie difereniat de tresririle din timpul adormirii, de micrile descrise la apneea obstructiv de somn (dei pot fi prezente ambele dissomnii), de micrile din crizele epileptice morfeice i din epilepsia mioclonic, precum i de miocloniile de trezire prezente n sindromul Lance-Adams, boala Alzheimer i boala Jakob-Creutzfeldt. Evoluia i istoria natural a acestei parasomnii nc nu este cunoscut. Fragmentarea somnului, somnul neodihnitor i nemulumirile legate de insomnie sau somnolena excesiv pot favoriza apariia complicaiilor: tulburrile distimice i depresive majore, tulburrile anxioase, drogodependenele i alcoolismul. Tratamentul farmacologic al PLMD cuprinde antagoniti ai dopaminei (Nacom, Restex, Sifrol), benzodiazepine, anticonvulsivante (gabapentin). VI.3 Crampele picioarelor din somn (Nocturnal Leg Cramps) Crampele nocturne ale picioarelor sunt senzaii dureroase de rigiditate sau tensiune muscular, de obicei la nivelul uneia din gambe, uneori i n picioare, care apar n timpul episodului de somn. Mai sunt cunoscute i sub numele de crampe ale picioarelor, rigiditatea muscular a picioarelor sau crcei nocturni. Crampele nocturne ale picioarelor sunt prezente la cca 16% din indivizii sntoi ai unei colectiviti i apar n special dup exerciii fizice intense. Nu dispunem nc de informaii precise, ns se crede c au o prevalen mai crescut la femei datorit sarcinii. Crampele nocturne ale picioarelor se ntlnesc mai des la persoanele n vrst, la femeile gravide, la cei cu tulburri metabolice (diabet zaharat), tulburri hidro-electrolitice, afeciuni endocrine, afeciuni neuromusculare, artrite, boala Parkinson, utilizarea contraceptivelor orale. Afeciunea poate apare i la cei care fac exerciii fizice intense sau, dimpotriv, la cei sedentari, care i-au redus mobilitatea muscular.

238

Sunt extrem de rare la copii, vrsta predilect fiind cea a adultului, dar pot s debuteze i la vrste naintate. Exist unele semnale legate de prezena unor caracteristici familiale, dar nu s-a stabilit nc un model definitiv n acest sens. Sub aspect fiziopatologic, unele ipoteze au la baz anomalii ale metabolismului ionilor de calciu, ale canalelor ionice pentru calciu sau ale proteinelor responsabile de contracia muscular. Durata unei crampe musculare este n general de cteva secunde i se remite spontan, dar se citeaz cazuri n care ea persist pn la 30 de minute. De cele mai multe ori durerea provocat de crampa muscular determin trezirea din somn. Pacienii cu crampe nocturne ale picioarelor au una sau dou astfel de crampe pe noapte, de cteva ori pe sptmn. La unii pacieni crampele picioarelor pot s apar i n timpul zilei. Studiile polisomnografice ale pacienilor cu crampe nocturne cronice ale picioarelor arat izbucniri neperiodice n activitatea electromiografic a muchilor uneia din gambe, mai rar bilateral. Crampa apare n timpul somnului, fiind urmat, uneori, de trezirea din somn. n formele clinice uoare crampele picioarelor apar episodic, de obicei nu mai des de o dat sau dou ori pe sptmn, cu ntreruperea minim a somnului i fr s provoace neplceri semnificative pacientului. n formele medii crampele picioarelor apar n trei, pn la cinci nopi din sptmn, cu treziri din somn i ntreruperea moderat a continuitii somnului, iar n formele clinice grave rampele picioarelor apar n fiecare noapte, determinnd treziri repetate din somn, continundu-se cu simptome identice i n timpul zilei, provocnd neplceri semnificative pacientului. Criteriile diagnostice propuse de ICSD-2 sunt urmtoarele: A. Pacientul acuz apariia brusc n timpul somnului a unei senzaii dureroase n gamb sau/i picior, care se asociaz cu hipertonie muscular. B. Senzaiile dureroase n picior se asociaz cu trezirile recurente din somn. C. Disconfortul este micorat prin masaj local, micare i aplicarea de cldur local. D. Monitorizarea polisomnografic arat o cretere a activitii electromiografice la nivelul muchilor gambei sau/i piciorului afectat i asocierea cu trezirea din somn. E. Nu exist o cauz medical care s explice tulburarea de somn. F. Pot fi prezente i alte tulburri de somn, dar acestea nu explic apariia crampelor musculare nocturne din picioare. Criterii minime: A plus B. Crampele nocturne ale picioarelor pot coexista i cu alte tulburri de somn, precum: tulburarea de micare ritmic a membrelor i apneea de somn. Crampele nocturne ale picioarelor trebuie difereniate de mielopatia cronic, neuropatia periferic, acatisia, sindromul picioarelor nelinitite, sindromul durere-fasciculaie muscular, tulburrile metabolismului calciului (spasmofilia, hiperparatiroidismul, .a.). Evoluia natural a crampelor nocturne ale picioarelor este ciclic, cu exacerbri i remisiuni spontane de-a lungul anilor. Insomniile i astenia diurn, datorate ntreruperii somnului, sunt cele mai frecvente complicaii ale crampelor nocturne ale picioarelor. Nu au fost descrise disfuncii mentale sau sociale importante care s aib ca substrat acest tip de parasomnie. Crampele sunt ameliorate prin masaj local, aplicarea de cldur sau micarea membrului afectat. Corectarea dezechilibrelor ionice i ale pH-ului sanguin este

239

obligatorie. Se pot utiliza preparatele pe baz de calciu i magneziu. Investigarea endocrinologic i corecia eventualelor discrinii este benefic n toate cazurile. VI.4 Bruxismul din somn (Sleep Bruxism) Istoria natural a bruxismului de somn este puin cunoscut. Exist o legtur strns ntre bruxismul de somn i starea de stres, fapt dovedit de creterea intensitii i duratei manifestrilor odat cu intensificarea psihotraumelor. Totui, boala se poate croniciza i fr vre-o asociere aparent cu stresul. Alte denumiri ale acestei tulburri sunt bruxism nocturn, scrnitul din dini n timpul nopii, ncletarea dinilor. Pn la vrsta adult, aproximativ 85-90% din populaie a prezentat cel puin un eveniment de tipul bruxismului. ns, numai 5% din membrii unei populaii prezint bruxism ca afeciune clinic. Copiii par a fi afectai cu aceeai frecven ca i adulii. Debutul tulburrii este amplasat n jurul vrstei de 10 luni, ndat dup erupia incisivilor temporari (dinii de lapte) i este prezent la aproape 50% din copiii normali. Copiii care au prinii cu bruxism n somn au anse mai crescute de a fi afectai, n comparaie cu cei care provin din prini fr astfel de probleme. Bruxismul de somn este o tulburare caracterizat de micri stereotipe ale musculaturii masticatorii care determin scrnitul sau ncletarea dinilor n timpul Fig.59 Eroziuni dentare i parodontare somnului. Sunetele fcute de frecarea dinilor sunt percepute de partenerul de pat ca neplcute i chiar psihotraumatizante. Exist o mare variabilitate legat de intensitatea i durata bruxismului. Pot s apar de la cteva scrnituri de mic intensitate, abia audibile, pn la sute de scrnituri ale dinilor pe noapte, de intensitate puternic. Aceste evenimente nu se asociaz n mod obinuit cu trezirea din somn, dar pot produce treziri de scurt durat. Dei este raportat la copiii i adulii sntoi, tulburarea este des ntlnit i la copiii cu encefalopatie cronic infantil (paralizie cerebral) i la cei cu retardare mintal. Consultul medical este solicitat n special pentru ndeprtarea sunetelor deranjante. Un stomatolog bun poate recunoate leziunile produse de bruxism, datorit eroziunilor specifice dentare i parodontare (Fig.59). Extrem de rar, bruxismul poate s apar i n starea de veghe. Bruxismul din timpul somnului i cel din starea de veghe par a fi fenomene diferite din punct de vedere etiologic i fiziopatologic, dei efectele asupra danturii sunt similare. Simptomele adiionale ale bruxismului de somn includ o varietate de senzaii la nivelul dinilor, durere n regiunea maseterin (sau alt poriune facial) sau cefalee. Evaluarea psihologic a adulilor poate releva existena unei conjuncturi stresante sau a unei structuri labile a personalitii.

240

Monitorizarea polisomnografic relev o cretere a activitii musculare de la nivelul muchilor maseteri i temporali n timpul somnului (Fig.60). Bruxismul de somn poate s apar n oricare din stadiile somnului, dar este mai des ntlnit n stadiul 2 de somn. La unii indivizi, bruxismul apare preponderent n somnul REM. Sunetul produs de bruxism poate fi nregistrat. Pentru a exclude o epilepsie asociat, pot fi necesare dou nopi de nregistrare. Trebuie avut n vedere c bruxismul, chiar i la pacienii confirmai, poate lipsi cteva nopi, oferindu-ne nregistrri polisomnografice normale. Consultul stomatologic poate fi indicat pacienilor cu afectarea sever a danturii. Nu s-au dovedit utile alte analize de laborator. Poate fi indicat o electroencefalogram i/sau BESA dac se suspicioneaz o epilepsie morfeic.

Fig.60 Episod de bruxism Criteriile diagnostice i de severitate propuse de ICSD-2 sunt urmtoarele: A. Pacientul, sau anturajul acestuia, acuz scrnitul sau ncletarea dinilor n timpul somnului. B. Sunt prezente una sau mai multe din urmtoarele: 1. erodarea anormal a dinilor 2. sunete asociate cu bruxism 3. disconfort la nivelul muchilor masticatori C. Monitorizarea polisomnografic demonstreaz ambele modificri: 2. activitatea muchilor masticatori n timpul somnului 3. nu se asociaz activitate epileptic D. Nu exist alte afeciuni somatice sau mentale care s poat explica micrile anormale din timpul somnului (ex., epilepsia de somn). E. Alte tulburri de somn pot fi prezente n acelai timp (ex., sindromul apneei obstructive de somn). Criterii minime: A plus B.

241

n formele clinice uoare ale bruxismului episoadele nu apar n fiecare noapte i nu exist dovezi obiective ale unor leziuni dentare sau afectare a funcionrii psihosociale. n formele medii episoadele de bruxism apar n fiecare noapte i exist dovezi ale afectrii dentare sau a funcionrii psihosociale. Vorbim de forma sever a bruxismului atunci cnd episoadele apar n fiecare noapte, iar la examenul clinic constatm leziuni dentare, afeciuni ale articulaiei temporo-mandibulare, alte rniri sau o afectare sever a funcionrii psihosociale. Tulburarea pune rareori probleme de diagnostic diferenial, dar este indicat evaluarea afeciunilor articulaiei temporo-mandibulare sau afectarea primar dentar sau periodontal. Micrile ritmice ale maxilarelor din timpul crizelor epileptice pariale complexe sau generalizate trebuie luate n considerare cnd facem diagnosticul diferenial al bruxismului de somn. Tulburarea are numeroi factori predispozani, printre care se numr defectele anatomice minore, incluznd terminaii dentare aspre i malocluzii, structura de personalitate de tip anxios i stresul. Din pcate, fiziopatologia bruxismului nu este cunoscut. Distrugerea danturii prin erodarea ei anormal este cea mai frecvent complicaie a bruxismului. La acestea se adaug inflamaia gingiilor i resorbia osului alveolar. Se mai descrie posibilitatea hipertrofiei muchilor masticatori i chiar afectarea articulaiei temporo-mandibulare. Durerile dentare, maseterine (i a altor regiuni faciale) i cefalea se asociaz frecvent cu bruxismul de somn. Tratamentul bruxismului se adreseaz celei mai frecvente cauze: stresul. Eliminarea strilor conflictuale, a tensiunilor profesional-colare i familiale pot duce la dispariia bruxismului. Exerciiile de relaxare i medicaia anxiolitic pot fi utilizate numai sub control medical. Nu exist dovezi care s demonstreze c se poate rezolva bruxismul de somn prin corectarea anomaliilor stomatologice. Se poate ncerca aplicarea unor dispozitive orale protective pentru dantur, ns acestea nu opresc manifestarea clinic din somn. VI.5 Tulburarea de micare ritmic n somn (Rhythmic Movement Disorder) Tulburarea de micare ritmic n somn are numeroase sinonime: jactatio capitis nocturna, balansarea capului, rotirea capului, legnarea corpului, rotirea corpului, ritmicitatea din somn. Astzi, termenul de tulburare de micare ritmic este preferat, deoarece n activitatea motorie ritmic pot fi responsabilizate diferite zone ale corpului. Termenul de balansarea capului este mai puin acceptat, nu doar pentru faptul c se refer numai la un singur segment al corpului, ci i pentru aceea c face referire doar la un singur tip de comportament ritmic, respectiv la balansare, nu i la alte micri ale capului. n instituiile de ocrotire a copiilor unele forme de activitate ritmic sunt prezente la aproape 2/3 din copiii cu vrsta de nou luni. Pn la 18 luni, prevalena scade la mai puin de jumtate, atingnd la vrsta de patru ani un procent de 8%. Legnarea corpului este mai frecvent n primul an, n timp ce lovirea capului i rotirea capului sunt mai frecvente la copiii ntre 1 i 4 ani.

242

Mediul stresant, lipsa afectivitii, frustrrile de tot felul, conflictualitatea intrafamilial, infeciile, tulburrile neuropsihice grave sunt principalii factori predispozani ai tulburrii de micare ritmic n somn. S-a sugerat c auto-stimularea i comportamentul auto-erotic sunt principalii factori declanatori ai tulburrii la copiii cu retard, cu autism sau cu tulburri emoionale. La cei frustrai afectiv, micrile pot reprezenta i un comportament de atragere a ateniei sau o form de comportament pasivagresiv. Legnarea corpului debuteaz la vrsta de ase luni, balansarea capului la nou luni, iar rotirea capului la 10 luni. Oricum, la majoritatea pacienilor debutul este naintea vrstei de un an. Rareori, afeciunea poate debuta i la vrste mai mari, de obicei dup o lezare organic a sistemului nervos central. Este foarte rar debutul n adolescen sau la vrsta adult. Tulburarea de micare ritmic n somn este mai frecvent la biei (raport biei/fete de 4:1). S-a raportat o inciden mai mare a acestei parasomnii la membrii aparinnd aceleiai familii, precum i apariia ei la gemenii monozigoi. Dei nu are nc o fiziopatologie cunoscut, se consider ca efectul calmant al stimulrii vestibulare este un factor declanator al tulburrii de micare ritmic n somn la copii, stimularea vestibular amintind oarecum de condiiile asemntoare mediului amniotic din timpul vieii intrauterine. ncetarea micrilor dup ce pacientului i se vorbete, sau atunci cnd este tulburat de alii, sugereaz faptul c tulburarea apare n timpul strii de veghe sau n stadiile superficiale ale somnului. Trstura esenial a acestei tulburri de somn este reprezentat de prezena unui grupaj de micri stereotipe, repetitive, dar ritmice, care implic participarea unor muchi scheletici mari, de obicei ai capului i gtului. Caracteristica acestor micri const n faptul c ele apar imediat nainte de debutul somnului i se continu i pe durata somnului superficial. Forma cel mai des ntlnit de tulburare de micare ritmic n somn este balansarea capului, care poate avea la rndul ei mai multe subforme: 1) Ridicarea capului - n decubitus ventral, copilul i ridic i coboar ritmic capul sau ntregul torace superior, lovind energic capul de pern sau de saltea; 2) Lovirea frunii (sau vertexului) aflat n sprijin pe mini i genunchi, copilul i lovete ritmic vertexul sau fruntea de tblia de la capul patului sau de perete; 3) Lovirea occiputului - n decubitus lateral, cu spatele la tblia patului sau la perete copilul i lovete ritmic occiputul de acestea; 4) Rotirea capului - n decubitus dorsal, copilul execut micri ritmice de lateralitate a capului. Alte forme de tulburare de micare ritmic sunt cele care intereseaz ntregul corp sau picioarele: 1) Copilul stnd pe mini i genunchi i balanseaz ntregul corp, sau doar toracele, ntr-o micare nainte-napoi, fr s-i balanseze capul (balansarea corpului); 2) Rotirea corpului; 3) Rotirea picioarelor; 4) Balansarea picioarelor.

243

Ultimele trei forme de tulburare de micare ritmic sunt extrem de rar ntlnite n practica medical. Indiferent, ns, de aspectul lor clinic, micrile ritmice pot fi nsoite de verbalizri, uneori de mare intensitate. Episoadele de micare ritmic apar de obicei la debutul somnului, dei pot fi observate uneori i n timpul strii de veghe, mai ales atunci cnd pacientul ascult muzic sau cltorete cu vehicule. Frecvena micrilor variaz mult de la un pacient la altul ns se ncadreaz ntre 1 i 2 micri pe secund. Durata unui astfel de episod este de cca 4-6 minute i nu depete, n general, 15 minute. Noi am observat c, la acelai pacient, durata episodului este relativ constant n timp, dar, ea se poate prelungi dac individul a trit n acea zi situaii stresante, ori condiiile ambientale propice adormirii sunt modificate. Majoritatea indivizilor afectai sunt copii normali psihic. Totui, atunci cnd tulburarea de micare ritmic persist i se continu la copilul mare i mai trziu, este necesar un consult psihiatric, pentru a stabili dac nu ne aflm n faa unui caz de retardare mintal, autism infantil sau alt entitate psihopatologic important. Datele polisomnografice arat c activitatea de micare ritmic n somn debuteaz n timpul strii de somnolen dinaintea somnului i se prelungete n somnul NREM, dei s-a detectat activitate ritmic chiar i n somnul profund cu unde lente. Rareori, activitatea ritmic poate s apar numai n somnul REM, ns, n asemenea situaie trebuie suspicionat n primul rnd etiologia epileptic. Poate fi necesar efectuarea unei EEG pentru a elimina etiologia epileptic. Studiile electroencefalografice au artat o activitate normal ntre episoadele de micri ritmice. Criteriile diagnostice recomandate de ICSD-2 pentru aceast tulburare de somn sunt urmtoarele:: A. Pacientul prezint micri corporale ritmice n timpul somnolenei sau a somnului. B. Cel puin una din urmtoarele tipuri de micri este prezent: 2. capul este micat energic ntr-o direcie antero-posterioar cu pacientul n decubitus ventral (balansarea capului); 3. capul este micat lateral cu pacientul n decubitus dorsal (rotirea capului); 4. ntregul corp este legnat, pacientul sprijinindu-se n mini i genunchi (legnarea corpului); 5. ntregul corp prezint micri de lateralitate, pacientul fiind n decubitus dorsal (rotirea corpului). C. Debutul are loc n primii doi ani de via. D. Monitorizarea polisomnografic n timpul unui episod demonstreaz: 1. micri ritmice cu frecvena de 1-2/sec. n timpul oricrui stadiu de somn; 2. nici o alt activitate convulsiv nu apare n asociere cu afeciunea. E. Nu exist alt tulburare somatic sau mintal care s explice apariia micrilor ritmice (de ex., epilepsie). F. Simptomele nu ntrunesc criteriile pentru alte tulburri de somn ce produc micri anormale n timpul somnului (de ex., bruxismul). Criterii minime: A plus B.

244

Sub aspectul diagnosticului diferenial tulburarea de micare ritmic trebuie deosebit de alte micri repetitive ce implic un grup restrns de muchi, cum ar fi: bruxismul, sugerea policelui i sugerea ritmic a suzetei. Diferenierea se impune i cu activitatea mai puin stereotip ntlnit n tulburarea de micare periodic a membrelor. Uneori este necesar diferenierea de epilepsie. Vindecarea se produce spontan la vrsta de doi sau trei ani. Persistena tulburrii dup vrsta de patru ani este neobinuit i impune obligator consultul psihiatric i neurologic. La un individ normal neuropsihic, extrem de rar simptomele se pot menine i dup vrsta de 4 ani, cnd micrile ritmice pot s scad n intensitate i durat, persistnd mai apoi pn la vrsta adult. Balansarea capului este forma cea mai grav a acestei parasomnii, datorit leziunilor cerebrale de tipul hematoamelor subdurale care pot apare. Iritarea cronic a cutiei craniene poate conduce la formarea de calus. Balansarea repetat a capului poate determina instalarea peteiilor retiniene. Micrile corporale ritmice violente pot produce zgomote puternice care deranjeaz pe ceilali membri ai familiei genernd disconfort i tensiune intrafamilial. La indivizii de vrste mai mari consecinele negative n plan familial, profesional i social pot fi importante. n general, tulburarea de micare ritmic n somn nu necesit tratament. Ea dispare spontan n jurul vrstei de 2-4 ani. Respectarea regulilor de igiena somnului, capitonarea prilor dure ale patului i protecia capului sunt necesare n cazurile grave. Restricionarea controlat a somnului a dat unele rezultate. Somniferele pot fi utilizate pe termen limitat i numai n cazurile foarte grave. Unii autori recomand n formele severe utilizarea clonazepamului (Rivotril 2-10 mg/zi) i citalopramului (Cipramil, Recital, 1040 mg/zi). VI.6 Tulburarea de micare n somn, nespecificat Aceast categorie diagnostic a fost creat pentru acele situaii n care clinicianul nc nu se poate pronuna cu certitudine asupra uneia sau alteia dintre entitile descrise ale tulburrilor de micare n somn. Este, aadar, o categorie diagnostic tranzitorie, de ateptare. VI.7 Tulburarea de micare n somn dat de drog sau substan Oricare dintre entitile clinice descrise la acest capitol poate avea i un determinism toxic exogen. Drogurile, alcoolul, unele substane i chiar medicamentele pot genera tulburri de micare n somn. Acestea au fost deja amintite la fiecare entitate nosologic n parte, n cadrul paragrafelor dedicate factorilor favorizani. Subliniem din nou implicarea unor grupe medicamentoase n declanarea i ntreinerea tulburrilor de micare n somn: contraceptivele orale, antidepresivele triciclice i IMAO. ntreruperea brusc a unor medicamente poate determina, de asemenea, apariia tulburrii de micare n somn. Este vorba de ntreruperea brusc a anticonvulsivantelor, benzodiazepinelor, barbituricelor. n toate cazurile tratamentul const n suprimarea de o manier controlat

245

a drogului, alcoolului, substanei sau medicamentului care s-a dovedit a sta la originea parasomniei. VI.8 Tulburarea de micare n somn dat de o condiie medical Evantaiul afeciunilor somato-psihice capabile s declaneze tulburri de micare n somn este imens. Dintre acestea amintim doar pe cele mai frecvente : infeciile, anemiile, tulburrile metabolice (diabet zaharat, uremia), tulburrile hidro-electrolitice, afeciunile reumatice (artrite, artrita reumatoid), afeciunile endocrine, afeciunile neuromusculare i neurodegenerative (boala Alzheimer, boala Parkinson), accidentele vasculare i tumorile cerebrale, encefalopatiile cronice infantile, tulburrile neuropsihice grave (tulburrile anxioase, retardrile mentale, autismul infantil, schizofreniile, demenele). Tratamentul tulburrilor de micare n somn generate de condiiile medicale mai sus enumerate se adreseaz nsi afeciunii depistate.

246

Bibliografie: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. Coleman RM. Periodic movements in sleep (nocturnal myoclonus) and restless legs syndrome. In: Guilleminault C, ed. Sleeping and waking disorders: Indications and techniques. Menlo Park, California: Addison-Wesley, 1982; 265295. Crabtree VM, Ivanenko A, OBrien LM, Gozal D. Periodic limb movement disorder of sleep in children. J Sleep Res. 2003;12:73-81. De Lissovoy V. Head banging in early childhood. Child Dev 1962; 33: 4356. Ekbom KA. Restless legs syndrome. Neurology 1960; 10: 868873. Funch DP, Gale EN. Factors associated with nocturnal bruxism and its treatment. J Behav Med 1980; 3: 385397. Garcia-Borreguero D, Egatz R, Winkelmann J, et al; Epidemiology of restless legs syndrome: The current status.; Sleep Med Rev. 2006 Jun;10(3):153-67. Gastaut H, Broughton R. A clinical and polygraphic study of episodic phenomena during sleep. Rec In: Wortis J, ed. Recent advances in biological psychiatry, Volume 7. New York: Plenum Press, 1965; 197223. Glaros AG, Rao SM. Bruxism: a critical review. Psychol Bull 1977; 84: 767781. Hornyak M, Trenkwalder C; Restless legs syndrome and periodic limb movement disorder in the elderly.; J Psychosom Res. 2004 May;56(5):543-8. Huynh N, Guitard F, Manzini C, et al: Lack of effect of propranolol on sleep bruxism: A controlled double-blind study. Sleep 2004;27:A286. Huynh N, Kato T, de Champlain J, et al: Sleep bruxism is associated with a higher sympathetic and a lower parasympathetic tone before the onset of masticatory muscle activation. Sleep 2003;26:A320. Jacobsen JH, Rosenberg RS, Huttenlocher PR, Spire JP. Familial nocturnal cramping. Sleep 1986;9: 5460.Klackenburg G. Rhythmic movements in infancy and early childhood. Acta Paediatr Scand 1 1971; 224: 7483. Johansson A, Haraldson T, Omar R, et al: A system for assessing the severity and progression of occlusal wear. J Oral Rehabil 1993;20:125-131. Kato T, Blanchet PJ, Montplaisir JY, et al: Sleep bruxism and other disorders with orofacial activity during sleep. In Chokroverty S, Hening WA, Walters A (eds): Sleep and Movement Disorders, Philadelphia, Butterworth Heinemann 2003, pp 273-285. Kato T, Montplaisir JY, Guitard F, et al: Evidence that experimentally-induced sleep bruxism is a consequence of transient arousal. J Dent Res 2003;82:284-288. Kato T, Thie NMR, Huynh N, et al: Topical review: Sleep bruxism and the role of peripheral sensory influences. J Orofac Pain 2003;17:191-213. Kato T, Thie NMR, Montplaisir J, et al: Bruxism and orofacial movements during sleep. Dent Clin North Am 2001;45:657-684. Kravitz H, Boehm JJ. Rhythmic habit patterns in infancy: Their sequence, age of onset, and frequency. Child Dev 1971; 42: 399413. Kryger MH, Otake K, Foerster J: Low body stores of iron and restless legs syndrome: A correctable cause of insomnia in adolescents and teenagers. Sleep Med 2002;2002:127-132. Laberge L, Tremblay RE, Vitaro F, et al: Development of parasomnias from childhood to early adolescence. Pediatrics 2000; 106:67-74. Lavigne GJ, Kato T, Kolta A, et al: Neurobiological mechanisms involved in sleep bruxism. Crit Rev Oral Biol Med 2003;14: 30-46. Lavigne GJ, Rompr PH, Guitard F, et al: Lower number of K-complexes and K-alphas in sleep bruxism: A controlled quantitative study. Clin Neurophysiol 2002;113:686-693. Lavigne GJ, Rompr PH, Poirier G, et al: Rhythmic masticatory muscle activity during sleep in humans. J Sleep Res 2001;80:443-448. Lavigne GJ, Soucy J-P, Lobbezoo F, et al: Double blind, crossover, placebo-controlled trial with bromocriptine in patients with sleep bruxism. Clin Neuropharmacol 2001;4:145-149. Layzer RB, Rowland LP. Cramps. N Engl J Med 1971; 285: 3140. Lesage S, Hening WA; The restless legs syndrome and periodic limb movement disorder: a review of management.; Semin Neurol. 2004 Sep;24(3):249-59.

247

27. Lobbezoo F, Naeije M: Bruxism is mainly regulated centrally, not peripherally. J Oral Rehabil 2001;28:1085-1091. 28. Lugaresi E, Cirignotta F, Coccagna G, Montagna P. Nocturnal myoclonus and restless legs syndrome. Advances in neurology. In: Fahn S et al., eds. Myoclonus. New York: Raven Press, 1986; 295306. 29. Menapace SE, Rinchuse DJ, Zullo T, et al: The dentofacial morphology of bruxers versus non-bruxers. Angle Orthod 1994;64:43-52. 30. Michalowicz BS, Pihlstrom BL, Hodges JS, et al: No heritability of temporomandibular joint signs and symptoms. J Dent Res 2000;79:1573-1578. 31. Miyawaki S, Lavigne GJ, Mayer P, et al: Association between sleep bruxism, swallowing-related laryngeal movement, and sleep positions. Sleep 2003;26:461-465. 32. Nishigawa K, Kondo K, Takeuchi H, et al: Contingent electrical lip stimulation for sleep bruxism: A pilot study. J Prosthet Dent 2003;89:412-417. 33. Nissani M: Can taste aversion prevent bruxism? Appl Psychophysiol Biofeedback 2000;25:43-54. 34. Norris FH, Gasteiger EL, Chatfield PO. An electromyographic study of induced and spontaneous muscle cramps. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1957; 9: 139147. 35. Ohayon MM, Li KK, Guilleminault C: Risk factors for sleep bruxism in the general population. Chest 2001;119:53-61. 36. Reding GR, Zepelin H, Robinson JE Jr, Zimmerman SO, Smith VH. Nocturnal teeth-grinding: Allnight psychophysiologic studies. J Dent Res 1968; 47: 786797. 37. Rugh JD, Harlan J. Nocturnal bruxism and temporomandibular disorders. Adv Neurol 1988; 49: 329 341. 38. Saber M, Guitard F, Rompr PH, et al: Distribution of rhythmic masticatory muscle activity across sleep stages and association with sleep stage shifts. J Dent Res 2002;81:A297. 39. Saber M, Kato T, Rompr PH, et al: Correlation between slow wave activity, rhythmic masticatory muscle activity/bruxism and micro-arousals across sleep cycles. Sleep 2003;26:A320-321. 40. Sallustro F, Atwell CW. Body rocking, head banging, and head rolling in normal children. J Pediatr 1978; 93: 704708. 41. Saskin P, Whelton C, Moldofsky H, Akin F. Sleep and nocturnal leg cramps. Sleep 1988; 11: 307308. 42. Seligman DA, Pullinger AG: The degree to which dental attrition in modern society is a function of age and of canine contact. J Orofac Pain 1995;9:266-275. 43. Simionescu V, Simionescu Roxana, Simionescu Radu. Dopamina n Neuropsihiatrie.CD inclus. Edit PIM, 2006; 10-13. 44. Sjholm TT, Lowe AA, Miyamoto K, et al: Sleep bruxism in patients with sleep-disordered breathing. Arch Oral Biol 2000; 45:889-896. 45. Smith MS, Evatt ML; Movement disorders in pregnancy.; Neurol Clin. 2004 Nov;22(4):783-98. 46. Thie NM, Kato T, Bader G, et al: The significance of saliva during sleep and the relevance of oromotor movements. Sleep Med Rev 2002;6:213-227. 47. Thorpy MJ, Glovinsky PB. Headbanging (jactatio capitis nocturna). In: Kryger MH, Roth T, Dement WC, eds. Principles and practice of sleep medicine. Philadelphia: WB Saunders, 1989; 648 654. 48. Tosun T, Karabuda C, Cuhadaroglu C: Evaluation of sleep bruxism by polysomnographic analysis in patients with dental implants. Int J Oral Maxillofac Implants 2003;18:286-292. 49. Trenkwalder C, Walters AS, Hening WA, Chokroverty S, Antonini A, Dhawan H. : Positron emission tomographic studies in restless legs syndrome. Mov Disord 1999; 14:141-5. 50. Tsukiyama Y, Baba K, Clark GT: An evidence-based assessment of occlusal adjustment as a treatment for temporomandibular disorders. J Prosthet Dent 2001;86:57-66. 51. Ware JC, Rugh JD. Destructive bruxism: Sleep stage relationship. Sleep 1988; 11: 172181. 52. Watanabe T, Baba K, Yamagata K, et al: A vibratory stimulation-based inhibition system for nocturnal bruxism: A clinical report. J Prosthet Dent 2001;85:233-235. 53. Weiner IH, Weiner HL. Nocturnal leg muscle cramps. JAMA 1980; 244: 23322333. 54. Winocur E, Gavish A, Voikovitch M, et al: Drugs and bruxism: A critical review. J Orofac Pain 2003;17:99-111.

248

VII. S I M P T O M E I Z O L A T E, V A R I A N T E A P A R E N T N O R M A L E, A L T E S I T U A I I
Virgil SIMIONESCU

Exist o multitudine de manifestri care se produc pe durata somnului sau chiar sunt declanate de somn i care nu au putut fi ncadrate n niciuna din gruprile nosologice anterior descrise (Tabel IX). Unele dintre aceste manifestri sunt mai apropiate de categoria parasomniilor, n timp ce altele nu au un statut bine definit. Vom descrie n cele ce urmeaz doar pe acelea ce sunt mai frecvent ntlnite n practica medical. Tabel IX
VII. SIMPTOME IZOLATE, VARIANTE APARENT NORMALE, ALTE SITUAII

1. Somnul prelungit 2. Somnul redus 3. Sforitul 4. Somnilocvia 5. Somnul intermitent, tresriri n somn 6. Mioclonusul infantil benign din somn 7. Tremorul hipnagogic al piciorului alternnd cu activarea musculaturii piciorului 8. Mioclonusul propriospinal de la debutul somnului 9. Mioclonusul fragmentar excesiv

VII.1 Somnul prelungit (Long Sleep) Numit i hipersomnia fiziologic, somnul prelungit este o afeciune rar, cu debut nc din copilrie, fiind mai des ntlnit la brbai. Caracteristica acestei tulburri const n prelungirea duratei de somn la peste 10 ore pe zi (la o persoan tnr) n timpul sptmnii i la peste 12-15 ore la sfrit de sptmn sau n vacan. Persoanele cu somn prelungit solicit asisten medical datorit disfunciilor familiale, profesionale i sociale generate de creterea exagerat a perioadei de somn. Pacienii se suspecteaz ca fiind bolnavi medical sau psihic, ns examenul clinic infirm suspiciunea lor. De obicei, pattern-ul de somn prelungit ncepe din copilrie, este bine stabilit n adolescen i continu toat viaa. Unele persoane acuz i o somnolen diurn. Somnul, dei lung, este normal ca arhitectur i fiziologie. Indivizii cu somn prelungit au somnul normal sub aspectul eficacitii i al sincronizrii diverselor faze. n cazurile necomplicate, nu exist acuze despre calitatea somnului, somnolena diurn sau

249

dificulti de trezire, motivaie sau performan, att timp ct somnul suficient este obinut de obicei prin creterea duratei somnului. Multe persoane cu somnul prelungit fac fa cu succes unui somn de 9 ore pe noapte, n timpul sptmnii, dar n weekend i n perioada vacanelor durata somnului crete la 12-15 ore. n general, un pattern zilnic de somn ce depete 10 ore, la o persoan tnr, este un criteriu rezonabil pentru diagnosticul de somn prelungit. Dei sunt, n general, normali din punct de vedere psihologic, persoanele cu somnul prelungit studiate pot asocia unele tulburri fruste de personalitate de tip depresiv sau anxios. Polisomnograma pacienilor cu somn prelungit prezint stadiile 3 i 4 absolut normale, n timp ce stadiul 2 de somn i somnul REM sunt ceva mai mari dect n mod normal. Pacientul nu are probleme cu ritmul circadian i nici acuze legate de calitatea i eficiena somnului. Nu este prezent nici o alt patologie n relaie cu somnul (ex., apneea de somn sau micrile periodice ale extremitilor). Dac i se creeaz oportunitatea, pacientul este capabil s doarm 10 sau mai multe ore pe zi. Testul MSLT este n limite normale. Imagistica cerebral poate fi indicat pentru a exclude prezena patologiei intracerebrale. Criteriile de diagnostic pentru somnul prelungit sunt urmtoarele (dup ICSD-2): A. Pacientul prezint zilnic perioade de somn prelungit sau somnolen excesiv. B. Durata total al somnului este de peste 10 ore. C. Pattern-ul de somn prelungit este prezent nc din copilrie. D. Monitorizarea polisomnografic demonstreaz dou din urmtoarele: 1. timpul total al somnului este de 10 ore sau mai mult; 2. testul MSLT este n limite normale. E. Nu sunt prezente simptome semnificative pentru o afeciune medical sau o tulburare mental major care s explice somnul prelungit. F. Simptomele nu ntrunesc criteriile pentru alt tulburare de somn care determin apariia de perioade de somn prelungit sau de somnolen excesiv. Criterii minime: A plus B plus C plus E plus F. Diagnosticul diferenial cu unele entiti hipnopatologice poate fi uneori deosebit de dificil. Mai nti este important s se diferenieze persoanele cu somnul prelungit de cele cu somn prelungit datorat unor cauze medicale sau mentale. La primii, somnul prelungit exist din copilrie, iar la ultimii istoricul evideniaz o afeciune medical sau psihic. Diferenierea de hipersomniile copilului i adolescentului este foarte dificil, deoarece durata nentrerupt a somnului este ceva mai mare la aceast grup de vrst

250

dect la aduli. n aceast situaie, mai nti, trebuie excluse simptomele specifice de cataplexie, narcolepsiei sau sforitul puternic din sindromul apneei obstructive de somn. Somnul prelungit este o tulburare benign, care evolueaz pe toat durata vieii i care, n general, nu necesit tratament. Este posibil ca n tentativa unei bune intenii a medicului de a reduce timpul total de somn s apar dependene farmacologice iatrogene la stimulante. VII.2 Somnul redus (Short Sleep) Sindromul somnului redus este o tulburare hipnic n care pacientul este incapabil s-i realizeze somnul nocturn, condiie fiziologic absolut necesar meninerii unei stri de vigilen normal pe durata zilei. n populaia general prevalena acestei tulburri hipnice nu este cunoscut. n centrele de cercetare a tulburrilor de somn sindromul somnului redus este decelat la aproape 2% dintre pacieni, fiind mai frecvent la brbai. Printre factorii favorizani sunt citai programul de lucru la ore foarte matinale sau ndatoririle familiale i sociale care reduc considerabil din timpul rezervat somnului, intelectul liminar, factorii culturali, .a. Obinuit, sindromul somnului redus este ntlnit la vrstele cuprinse ntre 30 i 40 de ani, adic la perioada din via caracterizat printr-o maxim activitate. El poate fi prezent, ns, i la vrste mult mai tinere, precum i la vrstele naintate. Examinarea clinic a acestor pacieni dezvluie o incapacitate, att n iniierea strii de somn, ct i n meninerea acesteia. Examenul statusului mental i evaluarea psihologic a pacientului sunt normale, sau prea puin modificate, iar examenul somatic nu evideniaz modificri capabile s explice somnolena pacientului. O anamnez aprofundat, axat pe patternul actual al somnului comparativ cu patternul somnului anterior instalrii tulburrii, este de cele mai multe ori relevant pentru diagnostic. Discrepana dintre nevoia de somn i durata actual a somnului este substanial la aceti bolnavi. Prelungirea timpului de somn la sfrit de sptmn, cu ocazia weekend-ului, comparativ cu durata somnului din celelalte zile ale sptmnii este, de asemenea, sugestiv pentru sindromul somnului redus sau insuficient. Proba terapeutic a somnului prelungit poate remite aceast tulburare i constituie un element diagnostic suplimentar n favoarea somnului redus. n funcie de durata i gravitatea deprivrii de somn, pacienii cu acest tip de tulburare hipnic pot dezvolta simptome secundare precum: iritabilitate, deficite prosexice, scderea vigilenei, reducerea motivaiei, anergie, disforie, euforie, fatigabilitate, nelinite psihomotorie, anorexie, tulburri gastro-intestinale, uscciunea mucoasei bucale, incoordonare motorie, dureri musculare, diplopie. Toate aceste simptome secundare pot fi situate n centrul ateniei bolnavului, iar adevrata lor cauz, respectiv insuficiena somnului nocturn, s nu fie sesizate. Pierderea somnului n absena depresiei i anxietii, dublate de abuzul agenilor stimulani, determin, inevitabil, somnolen. Nu pot fi incluse n aceast tulburare hipnic situaii precum luptele militare, examenele colare, campaniile politice, etc., care pot scurta durata somnului, dar care se remit imediat dup odihna recuperatorie.

251

Evaluarea traseului polisomnografic are aspectul celui redat n figura 61. Efectuat pe ntreaga durat a nopii, n condiii de laborator, hipnograma poate releva prezena fenomenului cunoscut n hipnologie sub denumirea de efectul primei nopi, adic o normalizare a traseului. Astfel, n condiiile laboratorului polisomnografic, adormirea este rapid, eficientizarea somnului devine neobinuit de crescut (> 85%), iar timpul total de somn este mai lung dect cel relatat de bolnav a fi avut la domiciliu. Distribuia fazelor somnului REM i NREM este identic cu cea a individului normal. Testul MSLT (Multiple Sleep Latency Test) evideniaz o somnolen crescut, cu stadiul 1 al somnului foarte scurt i superficial (aipiri) i cu o medie a latenei stadiului 1 de somn de 5-8 minute. Stadiul 2 al somnului este ocupat n procent de 80% de o echivalen nefiziologic de somn, un fel de moial (adormiri i tresriri repetate). Discrepana mare dintre datele obinute n laboratorul de somnologie i cele raportate de bolnav sunt cele care orienteaz diagnosticul. Pot fi de ajutor nregistrrile temperaturii corporale, care nu evideniaz modificri ale ritmului circadian, precum i investigaiile hemato-biochimice, care elimin prezena altor cauze somatice ce ar putea fi responsabile de instalarea insomniei nocturne sau somnolenei diurne.

Fig.61 Aspectul hipnogramei n somnul scurtat (redus) Criterii propuse pentru diagnostic (dup ICSD-2): A. Pacientul poate avea acuze de insomnie. B. Durata total de somn a pacientului este sub 75% din normalul duratei de somn corespunztoare vrstei. C. Pattern-ul de somn scurtat evolueaz de cel puin 6 luni. D. Pacientul nu prezint somnolen diurn. E. Polisomnografia demonstreaz urmtoarele: 1. scurtarea duratei totale de somn i trezirea normal, spontan, la sfritul somnului; 2. testul MSLT arat o laten a somnului n limite normale. F. Nici o alt afeciune somatic sau mental nu poate explica cauza insomniei.

252

G. Insomnia nu ndeplinete criteriile nici unei alte tulburri de somn ce genereaz insomnie. Criterii minime: A plus B plus C plus D. Sindromul somnului insuficient trebuie difereniat de tulburarea de somn ambiental, insomnia psihofiziologic, insomnia din tulburrile afective, sindromul apneei obstructive de somn, sindromul apneei centrale de somn, narcolepsia, hipersomnia idiopatic, hipersomnia posttraumatic, tulburarea de somn datorat muncii n ture, sindromul ntrzierii fazei de somn. Tratamentul const n asigurarea igienei somnului, evitarea activitilor lucrative la ore foarte matinale, exerciii de relaxare, acupunctur. Medicaia hipnoinductoare nu este indicat. VII.3 Sforitul primar (Snoring) Se cunosc numeroase sinonime pentru sforitul primar: sforitul simplu, sforitul fr apnee de somn, respiraie zgomotoas n timpul somnului, sforitul benign, sforitul continuu, Sforitul primar este recunoscut prin emisia unor zgomote caracteristice puternice, n timpul somnului, ce provin din partea superioar a cilor respiratorii, n absena oricror episoade de apnee sau hipoventilaie. De obicei, sforitul produce sunete inspiratorii suficient de puternice pentru a perturba somnul partenerului de pat. Rareori, pacientul este trezit de propriul sforit. Sforitul apare n timp ce pacientul este n decubitus dorsal i este, de obicei, continuu, prezent la fiecare micare respiratorie, nensoit de treziri sau alte perturbri ale somnului. Pacientul nu acuz niciodat insomnie sau somnolen excesiv, n schimb acuz uscciunea gurii la trezire, Zgomotul sforitului este produs, de obicei, de vibraia esutului faringian (baza posterioar a limbii, palatul moale, uvula, peretele posterior al faringelui) n momentul inspirului, datorit trecerii fluxului de aer turbulent prin spaiul ngust al cavitilor oro-faringiene sau/i nazo-faringiene. Sforitul primar poate apare la orice vrst, dar este mai rspndit la vrst medie, n special la brbaii supraponderali. Prevalena sforitului primar crete cu vrsta, att la femei, ct i la brbai, ajungnd s fie prezent la 40-50% din persoanele cu vrsta de peste 65 de ani. S-a constatat c sforitul este mai frecvent n unele familii. Hipertrofia i inflamaiile amigdalelor, retrognaia, utilizarea sedativelor, somnul n decubitus dorsal, congestia sau obstrucia nazal i obezitatea pot predispune la instalarea sforitului primar.

253

Polisomnografia evideniaz perioade non-ciclice de sforit, de obicei asociate cu pauz inspiratorie i, mai rar, expiratorie. Obstrucia parial a cilor aeriene superioare poate fi asociat cu zgomot expirator crescut. Pot fi observate unele deformri ale cutii toracice sau peretelui abdominal. Sforitul primar nu se nsoete de trezire, desaturarea n oxigen a sngelui sau aritmii cardiace. Sforitul poate fi mai puternic i mai frecvent n timpul somnului REM sau n decubitusul dorsal. Criteriile de diagnostic pentru sforitul primar sunt urmtoarele: A. Sforitul este reclamat de anturaj. B. Nu exist semne de insomnie sau somnolen excesiv datorate sforitului. C. Pacientul acuz uscciunea gurii la trezire. D. Monitorizarea polisomnografic evideniaz una din urmtoarele: 1. sunetele inspiratorii apar, adesea, pe perioade lungi din timpul total de somn 2. nu se constat treziri din somn, desaturare a oxigenului arterial i nici tulburri cardiace 3. somnul are o durat i structur normale 4. n timpul somnului pattern-ul respirator este normal E. Simptomele nu ntrunesc criteriile de diagnostic pentru alte tulburri de somn (ex., sindromul apneei centrale de somn, sindromul de hipoventilaie alveolar central sau laringospasmul din timpul somnului). Criterii minime: A plus B. Diferenierea sforitului primar de sindromul apneei obstructive de somn este fcut de polisomnografie. Laringospasmul din somn are un sunet inspirator mult mai nalt i sunt prezente semnele de cianoz i de scdere a oxigenului n snge. Somnilocvia din timpul somnului, rar poate fi confundat cu sforitul. Fr a exista dovezi suficiente n acest sens, se suspicioneaz c unii pacieni cu sforit primar ar putea fi predispui s dezvolte sindromul apneei obstructive de somn, n special dup creterea lor n greutate sau dup ce li s-au administrat sedative, anxiolitice, hipnotice sau alcool. Complicaiile generate de sforitul primar sunt hipertensiunea arterial, ischemia cardiac i afeciunile cerebro-vasculare. Tratamentul const n ndeprtarea obstacolelor oro-rino-faringiene, combaterea obezitii, renunarea la consumul etanolic i la abuzul medicamentos. n cazurile grave se recomand aplicarea de dispozitive stomatologice care s corecteze retrognatismul constituional sau, n ultim instan, aplicarea dispozitivelor de tipul mtilor cu presiune pozitiv. VII.4 Somnilocvia (Sleep Talking) Somnilocvia sau verbalizarea n somn poate fi declanat de stresul emoional, de bolile febrile, de coexistena unor parasomnii (pavorul nocturn, trezirea confuziv, tulburarea de comportament n somnul REM) sau a unor tulburri respiratorii din somn (ex., apneea obstructiv de somn), de starea avansat de oboseal, consumul etanolic, abuzul de substane excitante ale sistemului nervos sau de consumul de droguri.

254

Prevalena somnilocviei nu este cunoscut, dar se apreciaz c este una dintre cele mai frecvente hipnopatii. Incidena pare a fi mai mare la sexul masculin, dei nu exist studii n acest sens. Somnilocvia poate apare la orice vrst. A fost raportat o oarecare tendin de agregare familial. Verbalizarea n somn este caracterizat clinic prin emiterea unor zgomote, sunete sau chiar cuvinte de origine laringean n timpul somnului, fr contientizarea acestui act. Pronuniile pot deranja partenerul de pat sau ali membri ai dormitorului i uneori chiar i vecinii locuinei. n general, episodul de somnilocvie are o durat scurt i este total lipsit de participare afectiv. Totui, se descriu i verbalizri mai lungi, verbalizri n mai multe episoade ale aceleiai nopi, precum i verbalizri cu tematic i participare afectiv (ur, team, ostilitate). Vorbitul n somn se declaneaz spontan, ns, n anumite condiii el poate fi indus prin conversarea cu cel care doarme. Studiile polisomnografice au demonstrat c vorbitul n somn poate s apar n oricare din stadiile somnului. Activitatea cerebral din timpul somnului REM, legat de vis, se asociaz la 79% dintre pacienii cu episoade de vorbit n somn. Somnilocvia este prezent n somnul REM la 46% din pacieni, iar n timpul somnului cu unde lente (NREM) la 21%. Episoadele de somnilocvie sunt ntlnite i la pacienii cu somnambulism i la cei cu tulburri de comportament n somnul REM. De asemenea, vorbitul n somn poate s apar n timpul trezirilor din somn la indivizii cu apnee obstructiv de somn. Criteriile diagnostice stipulate de ICSD-2 sunt: A. Pacientul vorbete n timpul somnului. B. Pacientul nu este contient de faptul c vorbete n somn. C. Polisomnografia demonstreaz c episoadele de vorbit n somn sunt prezente n oricare dintre stadiile somnului. D. Vorbitul n somn poate fi asociat cu tulburri somatice (ex., boli febrile) sau mintale (ex., tulburri anxioase). E. Vorbitul n somn poate fi asociat cu alte tulburri de somn (ex., mersul n somn sau somnambulismul, apneea obstructiv de somn, tulburarea de comportament n somnul REM). Criterii minime: A plus B. Cnd este sever, verbalizarea n somn trebuie difereniat de apneea obstructiv de somn, de tulburarea de comportament n somnul REM i de teroarea din somn (pavorul nocturn). Somnilocvia poate genera disconfortul partenerului de pat. Pentru cel n cauz somnilocvia poate crea premizele unui comportament anxios, de autoizolare, i chiar poate determina apariia fobiei de somn, datorit jenei pe care pacientul o resimte, dar i fricii c ar putea fi interogat n somn i ar putea face n felul acesta dezvluiri

255

involuntare, nedorite. ns, obinuit, dezvoltarea sindroamelor anxioase de tip fobic apare doar la persoanele cu o anumit structur psihic constituional labil. Din punct de vedere evolutiv, somnilocvia este o hipnopatie autolimitat n timp i benign. Tulburarea poate s fie prezent doar pentru cteva zile, poate persista mai multe luni sau chiar mai muli ani. La persoanele peste 25 de ani verbalizarea n somn poate trda prezena unor afeciuni somatice sau/i psihice nedescoperite nc. Tratamentul vizeaz eliminarea stresului, implementarea tehnicilor de relaxare i meditaie, trezirea din somn de ctre partenerul de pat. VII.5 Somnul intermitent, tresriri n somn (Sleep Starts) Cunoscut i sub denumirile de spasme hipnagogice, miocloniile de la debutul somnului sau spasme hipnice, tresririle din timpul somnului sunt contracii brute, scurte ale picioarelor, implicnd uneori i braele i capul, care apar la debutul somnului. Consumul excesiv de cafein sau alte stimulante ale sistemului nervos, exerciiile fizice intense, activitatea intelectual suprasolicitant i stresul psiho-emoional au fost citate ca fiind principalele cauze predispozante ale tresririlor n somn. Aproape 60% pn la 70% din membrii unei colectiviti raporteaz c au avut n ultimul an, pe durata cel puin a unei nopi, astfel de manifestri hipnice. Debutul poate fi consemnat la orice vrst. Tresrirea n somn apare sub forma unei contracii unice care afecteaz corpul asimetric. Spasmele musculaturii striate pot fi spontane sau induse de anumii stimuli externi (zgomot, flash luminos, atingere). Tresririle n somn se asociaz uneori cu impresia subiectiv de cdere n gol, strfulgerare senzitiv sau cu percepia unei imagini (halucinaie hipnagogic). Uneori, pacientul poate emite un ipt ascuit. Dac nu-i provoac trezirea din somn, pacientul poate avea amnezia tresririlor. Uneori, pot apare salve formate din mai multe astfel de tresriri n somn. nregistrrile polisomnografice arat c tresririle n somn apar n timpul tranziiei de la starea vigil la somn, n special la nceputul episodului de somn. nregistrrile electromiografice ale muchilor scheletici implicai indic prezena unor poteniale scurte de amplitudine nalt (de la 75 pn la 250 milisecunde), fie unice, fie n salve. Electroencefalograma indic aspectul tipic de stadiu 1 de somn NREM pe fondul creia apar, din loc n loc, cte o und negativ ascuit la vertex, care este specific tresririi. O tresrire mai intens poate fi urmat, uneori, de tahicardie. Dup o asemenea tresrire intens, este posibil rentoarcerea la starea de vigilitate durabil sau la o trezire scurt, trectoare. Monitorizarea polisomnografic poate fi util la diferenierea episoadelor de tresriri n somn de alte cauze n care exist o activitate motorie n timpul somnului. Diagnosticul tresririlor n somn poate fi afirmat n baza urmtoarelor criterii (dup ICSD-2): A. Pacientul acuz fie dificulti n iniierea somnului, fie micri corporale brute i intense la debutul somnului. B. Pacientul acuz tresriri scurte i brute la debutul somnului, localizate n principal la picioare sau mini. C. Tresririle se asociaz cu cel puin una din urmtoarele:

256

1. senzaie subiectiv de cdere; 2. o strfulgerare senzitiv; 3. un vis hipnagogic D. Monitorizarea polisomnografic din timpul unui episod demonstreaz una sau mai multe din urmtoarele: 1. poteniale musculare scurte, de amplitudine nalt n timpul tranziiei de la starea de veghe la cea de somn; 2. treziri din somnul superficial; 3. tahicardie dup o tresrire puternic. E. Nici o alt afeciune somatic sau mental nu poate explica simptomele. F. Tresririle n somn pot s coexiste cu alte tulburri de somn care produc insomnie. Criterii minime: A plus B. Tresririle n somn trebuie difereniate de toate tulburrile hipnice care apar la debutul somnului sau n timpul somnului i care presupun participarea musculaturii scheletice. Aa, de exemplu, tresriri excesive pot s apar n sindromul de hiperexplexie, o tulburare n care stimulii externi pot declana uor mioclonii generalizate att n starea de veghe, ct i n cea de somn. Miocloniile din crizele scurte epileptice pot fi difereniate graie traseelor EEG i a investigaiei BESA. Contraciile musculare din tulburarea de micare ritmic a membrelor, dei implic aceeai participare a musculaturii picioarelor i gambelor, au o durat mai mare dect cea din tresriri, prezint o anumit periodicitate comparativ cu tresririle i nu apar la debutul ci, n timpul somnului. n sindromul picioarelor nelinitite micrile sunt parial voluntare, mai lente i repetitive, ele aprnd la debutul somnului, asociate fiind cu senzaii profunde de disconfort n gambe, uneori insuportabile, care se amelioreaz prin micarea picioarelor, prin ridicarea n picioare sau efectuarea de exerciii fizice. Miocloniile sunt spasme sau contracii de amplitudine mic, asincrone, care apar mai ales n starea de veghe i mai rar la debutul somnului. n mioclonia neonatal benign apar contracii puternice, ns acestea sunt localizate la degetele de la mini i picioare i la nivelul feei. Formele severe ale tresririlor din somn pot genera diverse complicaii precum: tulburri anxioase sau fobice (fobia de adormire), insomnii, leziuni ale membrelor inferioare. Insomnia de adormire se poate instala ca urmare a trezirilor repetate induse de tresriri sau ca urmare a anxietii legate de momentul adormirii. De obicei, evoluia tresririlor n somn este benign. Obinuit, tresririle din somn nu necesit tratament. Sunt suficiente respectarea msurilor de igiena somnului, reorganizarea timpului de somn, nlturarea stresului, renunarea la medicaia inutil i la alimentaia excitant (cafea, cacao, alcool, condimente, ciocolat, .a.). VII.6 Mioclonusul infantil benign din somn (Benign Neonatal Sleep Myoclonus) Mioclonusul parial sau mioclonusul somnului, aa cum mai este cunoscut n hipnopatologie, mioclonusul neonatal benign din somn se caracterizeaz prin contracii

257

musculare ale extremitilor i trunchiului, aprute brusc la nou-nscui n timpul somnului NREM, asincrone. De obicei, contraciile musculare apar grupate cte dou sau trei, cu o frecven de aproximativ una pe secund, avnd o durat de 40-300 milisecunde. Contraciile pot apare n orice parte a corpului, dar mai frecvent la picioare i brae, uneori fiind mai frecvente la grupele musculare distale. Aspectul micrilor contractile variaz la nou-nscuii afectai i pot fi alctuite din flexii i extensii sau abducii i adducii. Nu se cunosc modificri anatomice sau biochimice care s explice mecanismul acestor manifestri musculare din timpul somnului nou-nscutului. Imagistica cerebral i electroencefalograma sunt normale. Uneori, istoricul familial al tulburrii poate fi prezent, ns nu s-au efectuat studii genetice n acest sens. Polisomnografia evideniaz o activitate muscular paroxismal, predominant n timpul somnului NREM i, posibil, cu micri sporadice i n timpul somnului REM. Contracturile musculare dureaz de la 40 la 300 de milisecunde. Mioclonusul nu este asociat cu tranziii ale stadiilor de somn sau cu treziri. Criteriile de diagnostic dup ICSD-2 sunt: A. Copilul prezint contracturi musculare n timpul somnului. B. Tulburarea apare n perioada de nou-nscut. C. Polisomnografia evideniaz scurte convulsii asincrone (40-300 milisecunde) ale extremitilor sau trunchiului, predominant n timpul somnului NREM. D. Nou-nscutul nu prezint alt tulburare medical cu aceast manifestare. E. Simptomele nu ndeplinesc criteriile de diagnostic pentru o alt tulburare de somn, ce produce contracii musculare paroxistice n somn. Criterii minime: A plus B plus D plus E. Principalul diagnostic diferenial trebuie fcut cu crizele epileptice neonatale. Acestea apar, de obicei, n contextul unor tulburri neonatale, precum asfixia, infeciile sau anomaliile metabolice. De asemeni, sevrajul medicamentos poate produce micri convulsive. Mioclonusul benign neonatal din somn este confundat uor cu spasmele infantile, care sunt observate, cel mai adesea, tot n prima lun de via. ns, spasmele infantile apar nu numai n timpul somnului, ci i n stare de veghe, i sunt asociate cu un pattern EEG hipsaritmic. Diagnosticul diferenial trebuie fcut i cu mioclonia infantil benign a lui Lomboso i Fejerman, n care miocloniile se manifest numai n stare de veghe, nu i n somn, i apar, obinuit, dup luna a treia de via. Mioclonusul neonatal benign din somn se difereniaz de tulburarea de micare periodic a extremitilor n somn prin aceea c aceasta din urm debuteaz la copiii mai mari i nu la nou-nscui, EEG relev modificri la trezire, iar activitatea muscular este de durat mai mare (minute-zeci de minute). Evoluia mioclonusului neonatal benign din somn este autolimitant i benign. Tulburarea poate fi prezent numai cteva zile i poate dura cteva luni. n formele uoare ale tulburrii, activitatea muscular produce numai fasciculaii musculare, iar n cele medii activitatea muscular produce numai micri ale extremitilor. n formele severe de mioclonus neonatal benign activitatea muscular produce micri ale ntregului corp. Avnd o evoluie benign i autolimitant, nu este necesar intervenia terapeutic ci, mai degrab, linitirea aparintorilor.

258

Bibliografie: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. Aarons L. Evoked sleep-talking. Percept Mot Skills 1970; 31: 2740. Arkin AM. Sleep talking: a review. J Nerv Ment Dis 1966; 143: 101122. Arkin AM, Toth MF, Baker J, Hastey JM. The frequency of sleep talking in the laboratory among chronic sleep talkers and good dream recallers. J Nerv Ment Dis 1970; 151: 369374. Arkin AM, Toth MF, Baker J, Hastey JM. The degree of concordance between the content of sleep talking and mentation recalled in wakefulness. J Nerv Ment Dis 1970; 151: 375393. Broughton R. Pathological fragmentary myoclonus, intensified sleep starts and hypnagogic foot tremor: Three unusual sleep-related disorders. In: Koella WP, ed. Sleep 1986. New York, Stuttgart: Fischer-Verlag, 1988; 240243. Carskadon MA, Dement WC. Effects of total sleep loss on sleep tendency. Percept Mot Skills 1979; 48: 495506. Carskadon M, Dement W. Sleepiness during sleep restriction. Sleep Res 1979; 8: 254. Coulter DL, Allen RJ. Benign neonatal sleep myoclonus. Arch Neurol 1982; 39: 191192. Dooley JM. Myoclonus in children. Arch Neurol 1984; 41: 138. Hartmann E, Baekeland F, Zwilling GR. Psychological differences between long and short sleepers. Arch Gen Psychiatry 1972; 26: 463468. Kennard MA, Schartzman AE, Millar TP. Sleep consciousness and the alpha electroencephalographic rhythm. Arch Neurol Psychiatry 1958; 79: 328342. Kripke DF, Simons RN, Garfinkel L, Hammond EC. Short and long sleep and sleeping pills: Is increased mortality associated? Arch Gen Psychiatry 1979; 36: 103116. Lugaresi E, Cirignotta F, Montagna P. Snoring: Pathogenic, clinical, and therapeutic aspects. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC, eds. Principles and practice of sleep medicine. Philadelphia: WB Saunders, 1989; 494500. Oswald I. Sudden bodily jerks on falling asleep. Brain 1959; 82: 9293. Resnick TJ, Moshe SL, Perotta L, Chambers HJ. Benign neonatal sleep myoclonus. Relationship to sleep states. Arch Neurol 1986; 43: 266268. Roehrs T, Zorick F, Sicklesteel J, Wittig R, Roth T. Excessive daytime sleepiness associated with insufficient sleep. Sleep 1983; 6: 319325. Zorick F, Roehrs T, Koshorek G, et al. Patterns of sleepiness in various disorders of excessive daytime somnolence. Sleep 1982; 5: S165S174. Waller PC, Bhopal RS. Is snoring a cause of vascular disease? An epidemiological review. Lancet 1989; 1: 143146. Webb WB. Are short and long sleepers different? Psychol Rep 1979; 44: 259264.

259

260

VIII. A L T E T U L B U R R I D E S O M N
Virgil SIMIONESCU

Acest grup cuprinde tulburri ale somnului ce apar n conjunctural, adic numai n anumite situaii fiziologice (Tabel X), iar dintre acestea mai des ntlnit n practica medical este tulburarea de somn ambiental. Tabel X ALTE TULBURRI DE SOMN 1. Alte tulburri fiziologice (organice) de somn 2. Tulburare de somn fiziologic (organic), nespecificat 3. Alte tulburri de somn nedeterminate de substan sau condiie fiziologic 4. Tulburarea de somn ambiental 5. Tulburare de somn nedeterminat de substan sau condiie fiziologic, nespecificat Tulburarea de somn ambiental (Environmental Sleep Disorder) Insomnia ambiental, somnolena indus de factorii de mediu, disgripnia ambiental, tulburarea de somn provocat de factorii ambientali, distorsiunea somnului provocat de zgomot, distorsiunea somnului indus de temperatur, tulburarea de somn provocat de partenerul de pat, tulburarea de somn indus de spitalizare, tulburarea de somn asociat vigilenei impuse (forate) sunt sinonimele utilizate pentru aceast hipnopatie. Este preferat termenul de tulburare de somn ambiental, deoarece acesta desemneaz att insomnia, ct i somnul excesiv i, n plus, termenul nu nominalizeaz numai un factor anume, ci el face referire la o multitudine de factori aparinnd ambientului. Dei prevalena tulburrii de somn provocat de factorii ambientali nu este cunoscut, majoritatea hipnologilor sunt de prere c ea este cea mai frecvent dissomnie. Procentajul prezenei tulburrii de somn ambientale n populaia general nu a fost nc estimat. n Centrele pentru Studierea Tulburrilor Somnului aproape 5% din pacieni primesc acest diagnostic. Tulburarea de somn ambiental poate debuta la orice vrst, dei vrsta naintat prezint un risc mai crescut pentru aceast boal. Repartiia pe sexe este egal, iar despre un pattern familial al afeciunii nc nu se poate vorbi, din lipsa studiilor n aceast direcie. Tulburarea de somn ambiental este o distorsiune a somnului determinat de aciunea unor factori improprii din mediul nconjurtor, care cauzeaz simptome, fie de tipul insomniei, fie de tipul somnolenei exagerate. Aceast tulburare de somn cuprinde toate condiiile ambientale capabile s genereze o dissomnie. Debutul, evoluia i sfritul tulburrii hipnice se afl ntr-o legtur cauzal direct cu unul sau mai muli factori din

261

mediul destinat realizrii somnului. Ameliorarea sau ndeprtarea factorului perturbator al somnului duce, imediat sau treptat, la rezolvarea problemelor legate de somn. Circumstanele perturbrii somnului includ: cldura excesiv, frigul, zgomotul, lumina excesiv, mirosurile intense, micrile partenerului de pat i necesitatea rmnerii n stare de alert n situaii de pericol (ex., supravegherea unui copil sau a unui invalid). Sensibilitatea la toi aceti factori variaz de la un individ la altul. n general btrnii sunt mai sensibili la aciunea factorilor ambientali. Personalitile labile, anxioase, dependente, depresive, obsesive sunt, de asemenea, mult mai receptive la factorii ambientali dissomniaci. La cei cu somn nocturn, sensibilitatea la aceti factori este mai crescut ctre diminea. Domiciliul amplasat nu departe de aeroport sau n apropierea unui drum cu trafic intens, un dormitor insuficient nclzit n sezonul rece sau inadecvat rcorit n lunile clduroase ale anului, trirea sentimentului existenei permanente n mediul ambiant a unui pericol iminent, un partener de pat care sforie sau care are un somn agitat, responsabilitatea supravegherii unui nou-nscut sunt principalii factori predispozani ai insomniei din tulburarea de somn ambiental. Ocupaiile profesionale monotone i stereotipe, izolarea social i restrngerea activitilor ce implic micarea fizic i sportul sunt principalii factori predispozani ai somnolenei excesive din tulburarea de somn ambiental. Spitalizarea, prin impunerea unui program somn-veghe particular i crearea unui disconfort specific acestui regim (drenaje, hemodialize, cuplarea la diverse monitoare, etc.), poate contribui la instalarea unei tulburri de somn ambientale. La aceste circumstane se pot aduga diferitele proceduri i poziii de culcare impuse din raiuni medicale (aparate gipsate, sisteme de traciune, bandaje, drenaje, etc.), care pot determina, de asemenea, instalarea unei tulburri de somn ambientale. Pentru a putea confirma existena unei tulburri de somn ambientale sunt necesare ndeplinirea a trei condiii: 1) insomnia sau somnolena excesiv trebuie s fie asociat temporar cu prezena unui stimul, msurabil fizic, sau care este recunoscut ca aparinnd ambientului; 2) proprietile fizice ale factorilor insomniaci din mediul nconjurtor sunt principalii responsabili de producerea tulburrii de somn, i nu factorii psihologici; 3) ndeprtarea factorilor fizici responsabili de tulburarea somnului determin o rapid (sau treptat) rectigare a somnului i vigilenei fiziologice. La aceste trei condiii se adag normalitatea statusului mental la testarea psihologic i absena oricrei afeciuni somatice capabile s genereze o tulburare hipnic. n funcie de durata evoluiei insomniei i de severitatea ei se pot asocia i alte simptome secundare: deficitul concentrrii ateniei, scderea performanelor cognitive, diminuarea vigilenei, fatigabilitate, iritabilitate, indispoziie, depresie psihic. De asemenea, o serie de factori ambientali, recunoscui pentru efectele lor de scurtare a somnului cu unde lente (ex., zgomotul, cldura excesiv, micrile partenerului de pat), pot determina dureri musculare, retragere social, preocupri somatice i tendine cenestopate.

262

nregistrrile efectuate la aceti pacieni n laboratorul polisomnografic arat c timpul total de somn este mult mai mare dect cel raportat de pacieni pe durata somnului de la domiciliu. Acest fapt este explicat de absena n laboratorul de polisomnografie a factorilor generatori de tulburri hipnice ambientale. Arhitectura somnului la nregistrrile din laborator este similar cu cea a somnului fiziologic. n schimb, nregistrrile polisomnografice efectuate n condiii de ambulator (la domiciliul pacienilor) relev o evident scurtare a timpului total de somn, reducerea fazei somnului cu unde lente (NREM), diminuarea eficienei somnului i, n funcie de natura factorului ambiental implicat, reducerea somnului cu unde rapide (REM). Testarea polisomnografic MSLT (Multiple Sleep Latency Test) a pacienilor cu somolen excesiv datorat factorilor ambientali arat, pe durata zilei, prezena a numeroase episoade de somnolen de intensitate uoar sau medie. Polisomnograma nu evideniaz la aceti bolnavi alte tulburri de somn, cum ar fi micarea periodic a membrului sau tulburarea de somn legat de respiraie. Testele psihologice i analizele de laborator nu evideniaz afeciuni somatice sau/i psihice care ar putea explica simptomele disgripniei ambientale. Criterii de diagnostic propuse de clasificarea ICSD-2 sunt: A. Pacientul prezint insomnii sau somnolen excesiv. B. Simptomele tulburrii de somn apar dup aciunea temporar a unor factori sau circumstane din mediul nconjurtor. C. Proprietile fizice ale factorului ambiental explic acuzele dissomniei; trsturile psihice nu au nici o legtur cauzal direct cu tulburarea de somn. D. ndeprtarea factorilor cauzali ai tulburrii de somn ambientale duce la rectigarea, imediat sau treptat, somnului normal. E. Tulburarea este prezent de mai bine de 3 sptmni. F. Monitorizarea polisomnografic demonstreaz n condiii de laborator o eficien i o durat normal a somnului. G. Nu exist alte boli somatice sau/i mentale care s poat explica acuzele disgripnice. H. Simptomele descrise de pacient nu se ncadreaz n criteriile altor tulburri de somn. Criterii minime: A plus B plus C plus D plus E. Tulburarea de somn ambiental necesit a fi difereniat de igiena inadecvat a somnului, sindromul somnului insuficient, insomnia psihofiziologic, tulburrile de somn psihiatrice, patternul somn-veghe neregulat, sindromul apneei obstructive de somn, sindromul apneei centrale de somn, narcolepsia, hipersomnia idiopatic, sindromul ntrzierii fazei de somn. n stadiile timpurii ale tulburrii de somn ambientale se pot dezvolta tulburri afective de intensitate medie, fatigabilitate cvasipermanent, probleme prosexice, iritabilitate, preocupri obsesive legate de pierderea somnului, indispoziie, depresie psihic uoar, mialgii, retragere social, preocupri somatice i tendine cenestopate. Dac nu este tratat, apar simptomele tipice deprivrii cronice de somn, reprezentate de: depresie psihic sever, scderea performanelor profesionale, stare de somnolen pe tot parcursul zilei, letargie. n unele cazuri, pacienii pot dezvolta comportamente bizare, care pot contribui, ele nsele, la agravarea tulburrii de somn.

263

Bibliografie: 1. 2. 3. 4. 5. Cantrell RW. Prolonged exposure to intermittent noise: audiometric, biochemical, motor, psychological and sleep effects. Laryngoscope 1974; 84: 155. Coleman RM, Roffwarg HP, Kennedy SJ, et al. Sleep-wake disorders based on polysomnographic diagnosis. A national cooperative study. JAMA 1982; 247: 9971003. Haskell EH, Palca JW, Walker JM, Berger RJ, Heller HC. The effects of high and low ambient temperatures on human sleep stages. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1981; 51: 494 501. Roth T, Kramer M, Trinder J. The effect of noise during sleep on the sleep patterns of different age groups. Can Psychiatr Assoc J 1972; 17: SS197SS201. Thiessen GJ, Lapointe AC. Effect of continuous traffic noise on percentage of deep sleep, waking, and sleep latency. J Acoust Soc Am 1983; 73: 225229.

264

APENDIX A TULBURRI DE SOMN ASOCIATE CONDIIILOR CLASIFICABILE N ALT PARTE


Virgil SIMIONESCU Cu excepia insomniei fatale familiale, n apendixul A al clasificrii ICSD-2 (Tabel XI) sunt incluse tulburri ale somnului care, obinuit, sunt asociate unor afeciuni somatice cunoscute, precum: fibromialgia, epilepsia, cefaleea, refluxul gastro-esofagian, ischemia coronarian, aritmiile cardiace i afeciunile faringo-laringiene. Tabel XI APENDIX A: Tulburri de somn asociate condiiilor clasificabile n alt parte 1. Insomnia fatal familial 2. Fibromialgia 3. Epilepsia n legtur cu somnul 4. Cefaleea asociat somnului 5. Refluxul gastro-esofagian asociat somnului 6. Ischemia arterelor coronare asociat somnului 7. Aritmia cardiac asociat somnului 8. Deglutiia anormal, sufocarea i laringospasmul asociat somnului

Apendix A.1 Insomnia fatal familial (Fatal Familial Insomnia) O form rar de insomnie, considerat pn nu demult idiopatic, impresionant prin evoluia sa ntotdeauna mortal, este insomnia familial fatal, numit i demen talamic din cauza asocierii sale cu fenomenologia demenei. Aceasta este o boal genetic n care are loc o degenerare a talamusului. Apariia de plci amiloide n talamus este urmarea unei mutaii din structura unei proteine neuronale de tip prionic. Prionii modificai structural nu mai pot fi degradai de proteazele specifice. Acumularea lor intraneuronal devine toxic-distructiv. n figura 62 sunt redate cteva dintre localizrile cerebrale predilecte ale prionilor i afeciunile pe care acetia le pot provoca. Studiile de neuroanatomie au evideniat la nivelul nucleilor talamici anterior i dorsomedial, bilateral, o distrugere neuronal sever, cu proliferare astroglial reactiv limitat, concomitent cu dispariia i amestecul anarhic de fibre, ns, fr se constata leziuni inflamatorii i nici modificri spongiforme. Starea funcional a hipotalamusului i hipofizei sunt conservate pn n stadiile terminale ale bolii. n schimb, catecolaminele (serice i urinare) i valorile cortizolului sunt crescute. Distrugerea talamic se repercut

265

negativ nu numai asupra somnului i funciilor cognitive, ci i asupra presiunii arteriale, frecvenei cardiace, temperaturii corporale i funciilor endocrino-metabolice. Insomnia familial letal asociaz i alte simptome precum: incapacitatea producerii lacrimilor, incapacitatea perceperii durerii, diminuarea reflexelor, halucinaii i com. Insomnia fatal familial, sau demena talamic, evolueaz n patru stadii: 1. Primul stadiu, care dureaz cca 4 luni de zile, este dominat de insomnia progresiv i simptomatologia psihiatric: atacuri de panic i fobii bizare. 2. Al doilea stadiu se ntinde pe o perioad de 5 luni i const n agravarea insomniei i panicii, apariia halucinaiilor plurisenzoriale, a agitaiei i transpiraiilor profuze. 3. Stadiul al treilea al bolii se deruleaz pe durata a trei luni de zile, cnd este prezent insomnia total, apare pierderea galopant n greutate i incontinena sfincterian. 4. Ultimul stadiu dureaz cca 6 luni i este stadiul demenei profunde i al insomniei totale, al afaziei, comei i morii subite.

Fig.62 Localizrile bolilor prionice cerebrale Talamus- insomnia fatal familial (FFI); Cortex cerebral- boala Jacob-Creutzfeldt (CJD); Trunchiul cerebral- encefalita spongiform bovin (BSE); Cerebel- boala KURU i boala Gerstmann-Straussler-Scheinker (GSS) Debutul bolii este de obicei n perioada adult, n special n a 5-a sau a 6-a decad a vieii. Rar apare la adultul tnr. Insomnia fatal familial pare s fie transmis autosomal dominant. Numit i insomnia progresiv fatal cu disautonomie, degenerescena talamic familial sau insomnia talamic, insomnia fatal familial este o boal care debuteaz prin dificulti n iniierea somnului, dificulti care evolueaz progresiv, n doar cteva 266

luni, pn la absena total a somnului. Ulterior apar scurte episoade asemntoare absenelor epileptice, spontane, n plin stare de veghe, identice cu stuporul oniric. Este prezent hiperactivitatea autonom: febr, salivaie, transpiraie excesiv, tahicardie i dispnee paroxistic. Dup numai un an de zile boala ajunge n fazele finale cnd apar tulburri somato-motorii: dizartrie, tremor, mioclonus reflex i spontan, atitudini distonice i semnul Babinski pozitiv. Tulburarea evolueaz ctre com profund i n final deces. Scdere ponderal marcat i insuficiena suprarenalian pot apare n stadiile finale ale bolii. Infeciile bronho-pulmonare sunt, de asemenea, prezente. Polisomnografic, n stadiile iniiale, n perioadele de veghe apar episoade de desincronizare electroencefalografic. Somnul REM prezint traseele EEG de amplitudine mare, iar tonusul muscular dispare n somnul NREM. Ulterior apar mioclonii neregulate i activitate muscular tremor-like la nivelul membrelor, asociate cu vise intense. Caracteristic este absena semnelor somnului NREM pe toat perioada bolii. n stadiile finale ale afeciunii, electroencefalograma devine areactiv la lumin i se aplatizeaz progresiv pn la linia izoelectric (moartea cerebral cortical), cnd survine decesul. Ritmul circadian al curbei termice a corpului, frecvena cardiac i respiratorie sunt ntotdeauna afectate i necesit eplorare, monitorizare i susinere continu. De asemenea, ritmul secreiilor endocrine (al hormonului de cretere, prolactinei, hormonului luteinizant, hormonului foliculo-stimulant i hormonul adrenocorticotrop) sunt afectate, necesitnd investigaii i corecii adecvate. Criteriile diagnostice propuse de ICSD-2 sunt: A. Acuze de insomnie. B. Este prfezent hiperactivitatea vegetativ, cu febr, salivaie excesiv, transpiraii excesive sau anhidroz, disfuncie cardiac i respiratorie. C. Pattern-ul familial prezent. D. Evoluie ctre stupor, com, i deces n decurs de 24 de luni. E. Examinarea anatomo-patologic demonstreaz degenerescena nucleilor talamici (anterior i dorsomedial). F. Monitorizarea polisomnografic demonstreaz una sau mai multe din urmtoarele: 1. absena somnului cu unde lente; 2. somn REM disociat; 3. mioclonii i activitate muscular tremorlike. G. Simptomele nu sunt rezultatul unei alte condiii medicale sau tulburri psihice (ex., demena Alzheimer, boala Creutzfeld-Jakob, sau schizofrenie). H. Simptomele nu ntrunesc criteriile de diagnostic pentru alte tulburri de somn (ex., tulburare de comportament n somnul REM). Criterii minime: A plus B plus C plus D plus G Afeciunea trebuie difereniat de tulburarea de comportament din somnul REM, care nu se asociaz cu hiperactivitate autonom i nu are un pattern familial. Diagnosticul diferenial mai include demena din boala Alzheimer i demena din boala CreutzfeldtJakob. Schizofrenia mortal Stauder poate fi confundat cu insomnia fatal familial.

267

Boala evolueaz constant ctre agravarea progresiv a simptomelor, n special a disfunciilor autonome. Pe parcursul bolii apar infecii cu localizri diverse, n special n fazele finale, insuficien respiratorie, insuficien suprarenalian, marasm. Afeciunea este ntotdeauna fatal. Decesul survine de obicei la 7-13 luni de la debutul simptomelor. Singura metod de tratament pentru aceast maladie cu transmitere genetic recesiv o constituie sfatul genetic, iar ca speran de viitor, terapia genic. Apendix A.2 Fibromialgia (Fibromyalgia) Tulburrile de somn asociate fibromialgiei mai sunt cunoscute i sub denumirile de tulburri de somn asociate tulburrii de modulare a durerii reumatice sau tulburare de somn asociat sindromului de fibrozit. Fibromialgia este o afeciune cronic, ce se caracterizeaz clinic prin dureri difuze cvasipermanente ale musculaturii scheletice, creterea sensibilittii musculare n anumite regiuni anatomice localizate, oboseal cronic i somn neodihnitor, fr a se putea evidenia prin examene de laborator prezena unei alte boli articulare, nearticulare sau metabolice. Prevalena bolii nu este cunoscut dar, aparent nu este rar. Debuteaz de obicei la tineri, dei, fibromialgia poate apare pentru prima dat i la persoanele vrstnice. Aproximativ 50% din pacieni relateaz prezena unei afeciuni febrile asemntoare gripei naintea declanrii bolii, ns analizele imunologice nu au putut confirma aceasta. Fibromialgia este mai frecvent la femei, raportul fiind de 8:1. Pacienii cu fibromialgie prezint, tipic, somn superficial, neodihnitor i senzaia de articulaii rigide la trezire. Muchii striai, n special de la nivelul gtului i umerilor, sunt sensibili la compresiune i dureroi. n mod particular, muhii i regiunile sensibile sunt: jumtatea superioar a trapezului, muchiul erector spinal de la nivelul gtului imediat sub creasta occipital, marginea sternal a muchiului mare pectoral, muchiul erector spinal lombar, triunghiul lombar, spina anterioar superioar a crestei iliace, mijlocul muchiului mare gluteal, partea mijlocie lateral a coapsei, poriunea intern a genunchiului deasupra tuberculului adductorilor (Fig.63). Traume minore sau schimbri ale vremii, n special frigul i umezeala, par s exacerbeze disconfortul muscular. Cldura local, masajul i utilizarea agenilor antiinflamatori, aduc adesea oarecare ameliorare. Debutul disconfortului muscular este rapid i se dezvolt n cteva zile. Disconfortul devine n general notabil n timpul nopii. La acest cortegiu semeiologic unii pacieni cu fibromialgie pot prezenta concomitent i alte tulburri de somn cum ar fi micrile periodice ale extremitilor. Simptomele fibromialgiei sunt cronice i difuze, motiv pentru care diagnosticul este pus la mare distan de debutul real al bolii, bolnavii dezvoltnd n acest interval mare de timp tulburri psihice de tip anxios i/sau depresiv. Sub aspect polisomnografic, au fost raportate modificri caracteristice fibromialgiei. Normal, n timpul somnului NREM este prezent activitatea delta (2,5-4 Hz). Caracteristic pentru pacienii cu fibromialgie ar fi prezena unei activiti alfa (7,511 Hz) pe electroencefalogram n timpul somnului NREM. Prezena activitii alfa n timpul somnului NREM este n mod particular caracteristic fibromialgiei i este denumit activitate alfa-delta. Arhitectura somnului pare s fie n limite normale.

268

Pacienii cu fibromialgie pot prezenta micri periodice asociate ale membrelor pe nregistrarea polisomnografic noctur. Nu au fost raportate modificri la MSLT (Multiple Sleep Latency Test) n aceast afeciune, dei, obiectiv, somnolena diurn poate fi prezent la unii pacieni. Investigaiile de laborator pentru afeciunile reumatice (VSH, fibrinogen, CRP, .a.) sunt normale.

Fig.63 Localizarea principalelor puncte dureroase standard n fibromialgie (dup John Karapelou, 2000) Dac ar fi s sintetizm, criteriile de diagnostic pentru tulburarea de somn asociat fibromialgiei ar fi urmtoarele (dup ICSD-2): A. Pacientul acuz somn neodihnitor i mialgie. B. Mialgia nu este asociat cu alte afeciuni musculo-scheletale. C. Exist zone musculare sensibile, n special la nivelul muchilor gtului i umerilor. D. Polisomnografia demonstreaz dou caracteristici: 1. activitate alfa (7,5-11 Hz) n timpul somnului NREM, n special n stadiul 3 i 4 al somnului; 2. latena somnului este normal, la testarea MSLT.

269

E. Nu sunt alte afeciuni medicale, n special afeciuni reumatice care s determine simptomele. F. Pot fi prezente i alte tulburri ale somnului, dar acestea nu sunt cauza mialgiei. Criteri minime: A plus B plus C. Tulburrile somnului trebuie difereniate de celelalte cauze capabile s realizeze un somn neodihnitor. Sindromul apneei obstructive de somn, sindromul apneei centrale de somn, insomnia asociat tulburrilor mentale i neurologice, insomnia psihofiziologic, practic toate trebuie luate n considerare n diagnosticul diferenial. Fibromialgia trebuie difereniat i de celelalte afeciuni care produc mialgie. Polimialgia reumatic este o afeciune care apare mai ales la vrstnici, fiind caracterizat prin mialgie cu rigiditate muscular sever i VSH accelerat. Artrita reumatoid i osteoartrita pot fi excluse prin caracteristicile lor clinice, serologice i radiologice. Tulburrile somnului legate de tulburrile distimice trebuie difereniate de cele datorate fibromialgiei. Comparativ cu pacienii distimici, pacienii cu fibromialgie raporteaz dureri musculare mai mari la trezire, precum i disconfort n timpul somnului. Activitatea alfa-delta din timpul somnului NREM este o caracteristic doar a fibromialgiei. Pacienii cu sindromul oboselii cronice (neuromiastenia postinfecioas) prezint caracteristici semeiologice oarecum similare cu pacienii aflai n faza de debut a fibromialgiei. ns, primii prezint antecedentele unei boli febrile de lung durat, de obicei mononucleoza infecioas. Comparativ cu populaia normal de control, pacienii cu fibromialgie nu prezint titruri ridicate de anticorpi anti-Epstein-Barr. Complicaiile sunt datorate disconfortului muscular i tulburrilor de somn i pot conduce deseori la incapacitate locomotorie, anxietate i depresie. Fibromialgia are n general o evoluie cronic recurent, care dureaz luni sau ani de zile. Tratamentul induce o ameliorare minor sau temporar i n nici un caz vindecarea definitiv. Acuzele legate de somn pot fi ameliorate semnificativ prin aplicarea unui tratament specific, chiar dac persist disconfortul muscular. Apendix A.3 Epilepsia n legtur cu somnul (Sleep-Related Epilepsy) Epilepsia din somn nu este un tip aparte de epilepsie, ci este un termen care definete acele crize epileptice ce se declaneaz n mod obinuit n timpul somnului. Aici se ncadreaz: epilepsia petit mal, absenele epileptice, epilepsia generalizat tonicoclonic, crize pariale complexe, epilepsia de lob temporal, crize pariale (focale) motorii. Este exclus statusul epileptic electric din somn, care este tratat separat. Toate formele de epilepsie mai sus amintite care prezint crize n timpul somnului mai sunt cunoscute i sub numele de epilepsii morfeice. Se estimeaz c 25% din pacienii cu epilepsie fac crize predominant n timpul somnului, vrsta de debut fiind practic situat la orice vrst, ns, aproximativ 70% dintre pacieni au prezentat prima criz la pubertate. Dintre acestea, aproape 1/4 dintre crize au debutat pe durata somnului. Epilepsia parial motorie poate aprea la orice vrst, n timp ce epilepsia parial complex debuteaz de obicei naintea vrstei de 40

270

de ani. Epilepsia focal benign a copilului debuteaz la vrsta de 4-12 ani. Nu exist nici o diferen ntre sexe cu excepia epilepsiei focale benigne a copilului unde s-a constatat o uoar predominen la sexului masculin (raport 3:2). Factorii ereditari sunt semnificativi n cazul epilepsiei generalizate tonico-clonice idiopatice i n epilepsia focal benign a copilului. Ereditatea nu pare s aib vreun rol n epilepsia parial motorie i n cea complex. n epilepsia focal benign a copilului, un istoric familial poate fi pozitiv n 10-40% din cazuri, iar n epilepsia generalizat tonicoclonic idiopatic procentul intereseaz 7-10% dintre rudele pacienilor cu istoric de crize comiiale (n populaia general este de 0.5%). Fiziopatologic, n epilepsia idiopatic (parial sau generalizat) nu exist anomalii anatomice sau biochimice specifice. Totui, n epilepsia generalizat tonicoclonic idiopatic s-au descris o serie de anomalii ale unor canale ionice din structura membranelor neuronale. Canalele ionice joac un rol determinant n stabilirea gradului de excitabilitate a membranei neuronale. Anomalii genetice responsabile de sinteza unor subuniti ale canalelor pentru sodiu (SCN1A, SCN2A, SCN1B), pentru potasiu (KCNA1, KCNQ2, KCNQ3) i clor (CLCN2) stau astzi la baza explicrii declanrii crizelor. La acestea se pot aduga anomaliile canalelor-receptor pentru Fig.64 Canal-receptor GABA-A glutamat, GABA-A (Fig.64), care controleaz tranzitul membranar al clorului i canalul-receptor pentru acetilcolin nAChR, care permite influx cationic. Epilepsia parial motorie poate surveni secundar unor diverse leziuni organice localizate la nivelul cortexului, incluznd neoplasme (benigne sau maligne, primare sau metastatice), chiti, infarcte, malformaii arterio-venoase, .a. Mai rar au fost invocate n fiziopatologia epilepsiei focale cicatricile posttraumatice, hematoamele, malformaiile vasculare i sechelele de infarct cerebral. Somnul n sine nu este capabil s genereze leziuni specifice epilepsiei, ns, n anumite faze ale sale (stadiul 2 i 3 din somnul NREM) el poate constitui unul dintre factorii favorizani ai declanrii crizelor. Tot n cadrul factorilor favorizani ai epilepsiei morfeice se nscriu i ritmul somn-veghe neregulat, precum i ntreruperea brusc a medicaiei anticonvulsivante. Dup cum este cunoscut, epilepsia este o afeciune caracterizat printr-o activitate intermitent de descrcare electric brusc a neuronilor cerebrali. Somnul poate reprezenta terenul favorizant al activitii epileptice. n funcie de momentul declanrii crizei, epilepsiile din timpul somnului au fost clasificate n: 1) epilepsii la trezire; 2) epilepsii la adormire i epilepsii difuze (apar ntmpltor n oricare dintre fazele i stadiile somnului). Somnul este un activator important al activitii electrice cerebrale, avnd un potenial epileptogen recunoscut. Orice variant de crize epileptice poate avea loc n timpul somnului, dar, anumite tipuri, cum ar fi crizele tonico-clonice generalizate (tip grand mal), crizele pariale cu simptomatologie motorie (crize pariale sau focale motorii) i crizele pariale cu simptomatologie complex (crizele pariale complexe sau temporale) sunt mai frecvent ntlnite. Un tip particular de epilepsie parial idiopatic, cunoscut ca epilepsia focal benign a copilului (sau epilepsia rolandic), are o tendin marcat de a se declana i manifesta n timpul somnului. Episoadele epileptice declanate n timpul somnului pot determina trezirea din somn, ns rareori trezirile

271

postcritice determin insomnia. Episoadele convulsive subintrante pot fragmenta somnul, determinnd hipersomnie i somnolen n ziua urmtoare. Tulburrile din timpul somnului asociate cu activitate motorie, cum ar somnambulismul sau pavorul nocturn, rar au o etiologie epileptic. Epilepsia poate cauza ocazional dificulti de respiraie n timpul somnului, care trebuie difereniate de alte cauze generatoare de dificulti respiratorii din timpul somnului (ex., apneea obstructiv de somn). Crizele generalizate tonico-clonice se caracterizeaz printr-o pierdere brusc a cunotinei urmat de o flexie tonic a corpului, de scurt durat, devierea n sus a globilor oculari i midriaz. Flexia tonic este de obicei urmat la scurt interval de extensia tonic, expiraie zgomotoas (producnd uneori iptul epileptic) i un tremor generalizat. Urmeaz faza clonic a crizei epileptice, care antreneaz musculatura axial i pe cea a membrelor. Criza dureaz n mod obinuit cteva minute. Transpiraia profuz, incontinena urinar i rnile autoprovocate involuntar pot fi prezente. Muctura limbii este un semn patognomonic al crizelor epileptice (marca epileptic), ns ea este prezent la doar 20-30% dintre bolnavi. Perioada postcritic este caracterizat prin confuzie sau/i somn. Crizele pariale (focale) motorii se desfoar pe fondul luciditii cunotinei i se caracterizeaz prin prezena contraciilor musculare tonice brute, care afecteaz numai o anumit parte a corpului, frecvent faa, mna, piciorul. Pacientul asist lucid i contient la criza sa epileptic motorie parial, pe care nu o poate influena n nici un fel. Poate exista o implicare progresiv secvenial a mai multor segmente corporale, realiznd marul Jacksonian, sau, mai grav, criza se poate generaliza secundar ntr-o criz tonico-clonic. Crizele focale senzitive se realizeaz pe acelai fond de luciditate a contiinei i au o repartiie tipic metameric, care respect anatomia homunculusului senzitiv. Spre deosebire de crizele pariale motorii i senzitive, crizele pariale complexe (epilepsia de lob temporal) se deruleaz pe fondul strmtorrii luciditii contiinei, fiind caracterizate de privirea n gol, stare de vis (dreamy state), fenomene de deja vu, deja connu sau de jammais vu, jamais connu, areflexie, automatisme simple sau complexe (pocnitul degetelor, plescitul buzelor, deplasri pe distane apreciabile). Episoadele pot fi precedate de aur i sunt frecvent asociate cu confuzie postcritic i letargie. n epilepsia focal benign a copilului, crizele sunt de obicei de tipul celor pariale motorii, antrennd faa i mna, dar pot fi i generalizate tonico-clonice. Cel mai util test diagnostic pentru majoritatea pacienilor cu epilepsie morfeic l constituie o nregistrare diurn, pe 12-16 canale, cu aparatur variat i proceduri corespunztoare de activare. O nregistrare polisomnografic pe timp de noapte poate fi util la pacienii la care nu s-au depistat modificri patologice la nregistrarea EEG diurn, dei fenomenologia clinic neurologic sau/i psihic suspicioneaz o epilepsie. Cu toate acestea, trebuie reinut faptul c cca 10-15% din epilepsiile confirmate clinic nu prezint modificri EEG nici dup nregistrrile polisomnografice. O nregistrare polisomnografic pe toat perioada nopii este util i la determinarea naturii exacte a episodului nocturn patologic, mai ales cnd la diagnosticul diferenial al acestuia intr i o tulburare primar de somn. Informaii suplimentare se obin prin monitorizare simultan audio-vizual, nregistrare poligrafic sau alte msurtori fiziologice.

272

Traseele EEG difer de la un tip de epilepsie morfeic la altul, iar la acelai tip de epilepsie, dup cum nregistrarea este efectuat intracritic sau intercritic. Anomaliile caracteristice perioadei intercritice din epilepsia generalizat tonicoclonic cu crize derulate n timpul somnului sunt aceleai cu cele ntlnite i la crizele diurne. Pe hipnogram crizele apar mai ales n faza NREM a somnului, faz recunoscut pentru capacitatea sa activatoare asupra mai multor centri i zone cerebrale cu potenial epileptogen. Datorit prezenei crizelor din faza NREM a somnului, fazele de somn REM sunt absente n majoritatea cazurilor (Fig.65). Criza ncepe de regul n faza NREM a somnului, cnd traseul EEG devine brusc diminuat ca voltaj (amplitudine) n toate derivaiile i cu activitate (frecven) rapid, prezent difuz. Traseul EEG este de obicei mascat de ctre artefactul contraciei tonico-clonice musculare. Imediat dup criz, urmeaz apariia unei frecvene sczute, lent, o ncetinire generalizat i difuz a activitii pe EEG. Modificrile EEG intercritice din epilepsia generalizat tonicoclonic, atunci cnd sunt surprinse n timpul somnului, au o mare valoare diagnostic, deoarece ele mresc considerabil ansele diagnosticului. Aceste modificri, numite i trsturi epileptiforme, trebuie cunoscute i sunt reprezentate de: complexe vrf-und, sincrone, generalizate, simetrice, ori multiple vrfuri generalizate i simetrice. Complexul vrf-und lent are o frecven de 2,5 pn la 3 sau chiar 4 Hz, iar rafalele de descrcare pot dura 1 pn la 4 secunde.

Fig.65 Crize epileptice morfeice focalizate (F) i secundar generalizate (SG) n epilepsia parial motorie i n cea cu crize complexe anomalia caracteristic este reprezentat de vrfuri sau unde ascuite cu distribuie localizat. Descrcrile apar n timpul fazei NREM a somnului i dispar n somnul REM. Descrcrile epileptice din timpul fazei NREM a somnului pot rmne localizate, alteori secundar se pot extinde la teritoriile vecine sau chiar se pot generaliza. n epilepsia focal benign a copilului modificrile EEG intracritice apar n somnul NREM.. Undele au o morfologie caracteristic i stereotip: unde rapide negative cu amplitudine mare, vrfurile au o distribuie tipic n regiunea centrotemporal, frecvent bi- sau multifocal. n toate situaiile n care se suspecteaz epilepsia morfeic se recomand ca investigaii suplimentare efectuarea unei EEG diurn. O explorare BESA (Brain Electrical Source Analysis), CT (Computer Tomografia) i un RMN (Rezonan Magnetic Nuclear) sunt totdeauna necesare la epileptici pentru a evidenia eventualele leziuni funcional-organice. Testarea biochimic corespunztoare poate fi recomandat. Criteriile de diagnostic pozitiv adoptate n ICSD-2 sunt urmtoarele:

273

A. Pacientul (sau anturajul) acuz una din urmtoarele: trezire brusc nocturn, incontinen urinar inexplicabil sau micri anormale n timpul somnului. B. Cel puin 75% din episoade au loc n timpul somnului. C. Sunt prezente cel puin dou din urmtoarele trsturi: 1. micri generalizate tonico-clonice ale membrelor; 2. micri segmentare ale membrelor; 3. automatisme (plescitul buzelor, bti a marginii patului cu degetele, etc.); 4. incontinen urinar; 5. mucare a limbii; 6. expir zgomotos sau ipt epileptic; 7. confuzie postcritic i letargie. D. Monitorizarea polisomnografic demonstreaz ambele: 1. descrcare epileptic pe EEG asociat simptomatologiei; 2. trsturi epileptiforme intercritice n orice faz a somnului. E. Nici o alt afeciune medical sau tulburare psihic nu pot cauza crize epileptice. F. Simptomele nu ntrunesc criteriile de diagnostic pentru o alt tulburare de somn (ex., distonia paroxistic nocturn, tulburarea de comportament n somnul REM, pavorul nocturn). Criterii minime: A plus B plus C Atunci cnd crizele generalizate tonico-clonice apar strict numai n somn, se impune diagnosticul diferenial cu distonia paroxistic nocturn, cu un episod de enurezis secundar, cu somnambulismul i cu tulburrile de micare ritmic n somn. La brbaii n vrst, diagnosticul de tulburare de comportament n somnul REM cu accentuat activitate motorie trebuie luat n considerare. Nu trebuie uitat nici diferenierea de pseudocrizele epileptice psihogene. Complicaiile acute ale crizelor generalizate tonico-clonice includ pneumonia de aspiraie, fracturi, compresiuni medulare, traume oro-dentare, edem pulmonar i moartea subit. Bolnavii cu crize epileptice pot ntmpina serioase impedimente n viaa zilnic, unele cu repercursiuni psihosociale, pacienii prezentnd nu doar dificulti n educaie i integrarea lor n familie, dar i n gsirea unui loc de munc adecvat bolii. Sub aspect evolutiv, n epilepsia tonico-clonic generalizat care se deruleaz n timpul somnului prognosticul este bun. Cei mai muli pacieni cu crize epileptice recurente n timpul somnului continu s prezinte crize epileptice strict n timpul somnului. Aproximativ 20% din aceti pacieni vor evolua cu crize epileptice att n somn ct i n starea de veghe. Prognosticul epilepsiei pariale (focale), att motorii, senzitive, ct i complexe, este mai puin favorabil. Remisia spontan a acestor tipuri de epilepsii focale este rar i, n 35% din cazuri ele sunt refractare la tratamentul anticonvulsivant. n epilepsia focal benign a copilului prognosticul este excelent, toi pacienii evolund ctre o remisie spontan a simptomelor odat cu apropierea de vrsta 15-18 ani. * * *

274

Status epilepticus electric n somn (Electrical Status Epilepticus of Sleep) n cadrul relaiei somn-epilepsie o analiz aparte o comport starea de status epilepticus electric n somn. Numit i status epilepticus electric subclinic indus de somn la copii sau status epilepticus nonconvulsiv, aceast stare din timpul somnului const n apariia de complexe vrf-und lent, difuz i continui, n faza de somn NREM. Aceast manifestare pur electroencefalografic din somnul NREM este mai frecvent la copii i nu este nsoit de manifestri clinice. Vrsta medie la care apare statusul epilepticus electric n somn este de 8 ani, variind ntre 4,5 i 14 ani. Complexele vrfund sunt continuui, ocupnd mai bine de 85% din durata unei faze NREM. Afeciunea se menine luni de zile, uneori chiar mai mult de un an. Cei mai muli copii cu status epilepticus electric n somn au o epilepsie subjacent nediagnosticat. De obicei, epilepsia subjacent este una de tipul absenelor epileptice i mai rar de tip motor (cu crize fie focale, fie de hemicorp) sau generalizat tonicoclonic. Debutul epilepsiei subjacente are loc cu aproximativ 4-5 ani naintea apariiei statusului epilepticus electric n somn. Pe durata zilei copiii cu aceast afeciune nu prezint crize epileptice, ns se poate constata o inabilitate n dezvoltarea limbajului, disfazie, bradipsihie, discret retard intelectual, ADHD.

Fig.66 Status epilepticus electric n somn: aspectul EEG n somnul NREM

Analiza polisomnogramei arat la pacienii cu status epilepticus electric n somn, nc dinaintea instalrii strii de somn, prezena unor anomalii EEG nespecifice, cum ar fi vrfuri izolate, focalizate pe una sau mai multe derivaii. Pe msura progresiei somnului ncep s apar complexele vrf-und lent, bilaterale, difuz sau focalizate, cu o

275

frecven de 2-2,5 Hz, care se menin pe parcursul a peste 85% din durata fazelor NREM ale somnului (Fig.66). Descrcrile sunt continuui, iar indexul vrf/und din somnul REM (index SW) variaz ntre 85-100% (indexul vrf-und n somnul NREM = suma total a vrf-unde [minute] x 100, raportat la durata total a somnului NREM [minute]). Atunci cnd sunt focale, anomaliile sunt frecvent frontale. Cnd sunt difuze, inconstant, pe fondul descrcrilor difuze vrf-und lent pot fi observate timp de cteva secunde i unde lente, care nu sunt altceva dect descrcrile normale ale somnului NREM. n timpul fazei REM a somnului statusul electric specific acestei hipnopatii (reprezentat de complexele vrf-und lent) dispare, cu excepia, poate, a unor descrcri paroxistice focale, predominant frontale, de aspectul unor unde lente i vrfuri inconstante. Arhitectura somnului i proporiile REM i NREM ale somnului n status epilepticus electric n somn rmn ntotdeauna intacte. Descrcarea tip vrf-und lent este dominant, astfel nct undele fusiforme, complexele K sau vrfurile de vertex, tranzitorii, sunt rareori evideniate pe EEG-ul din timpul somnului. nregistrrile uzuale EEG din timpul zilei pot releva existena unor descrcri generalizate de vrf-und lent, deseori precedate de descrcri focale de tip vrf sau vrf-und, de origine fronto-temporal sau centro-temporal. O evaluare global neuropsihic este totdeauna necesar. Explorrile funcionale tip BESA i cele neuroimagistice (CT, RMN) se impun a fi efectuate n orice afeciune ce evolueaz cu modificri EEG. Criteriile diagnostice pentru acest stare pur electroencefalografic din timpul somnului NREM stabilite de clasificarea ICSD-2 sunt: A. Tulburarea este frecvent asimptomatic dar pacientul poate acuza dificulti la trezirea matinal. B. Frecvent, dar nu obligator, status epilepticus electric n somn este asociat epilepsiei, n particular absenelor epileptice i inconstant crizelor generalizate sau focale motorii. C. Vrsta de debut este tipic: n copilrie. D. Monitorizarea polisomnografic evideniaz: 1. descrcri continui generalizate, persistente tip vrf-und lent n fazele NREM 2. index SW ntre 85-100% 3. dispariia complexelor vrf-und lent n timpul somnului REM. E. Alte afeciuni somatice sau tulburri psihice, n mod special celelalte tipuri de crize comiiale, pot fi prezente. F. Simptomele nu pot fi ncadrate n tabloul clinic al altei tulburri de somn. Criterii minime: A plus C plus D. Fiind o hipnopatie electroencefalografic a copilriei i adolescenei, trei sindroame trebuie luate n considerare la diagnosticul diferenial al statusului epilepticus n somn. Prima, este epilepsia benign a copilului cu descrcri rolandice, unde exist aceleai descrcri vrf-und lent n somn, dar acestea ocup mai puin de 85% din durata somnului NREM, indexul SW este mai mic de 85%, aspectele EEG intercritice sunt total diferite, iar evoluia nu se ndreapt niciodat ctre ntrzierea mental. A dou afeciune ce trebuie difereniat este sindromul Lennox-Gastaut care prezint crizele tonice caracteristice, ceea ce nu ntlnim n status epilepticus electric n somn. Datorit

276

disfaziei pe care o prezint, copii cu status epilepticus electric n somn trebuie difereniai i de cei cu sindromul Lindau-Kleffner, unde nu exist modificri electrice de tip vrfund lent pe durata somnului NREM. Din punct de vedere evolutiv, manifestrile EEG din status epilepticus electric n somn scad pe msura naintrii n vrst i dispar spontan la vrsta de 10-15 ani. Durata exact a dispariiei lor este dificil de apreciat, dar variaz de la cteva luni pn la civa ani. Persistena ndelungat a complexelor vrf-und lent n timpul somnului NREM este responsabil de apariia deficitului neurologic sever la copii, n special n aria limbajului. Sub aspect psihic, deficitele datorate statusului epilepticus electric n somn pot crea dou situaii distincte, i anume: 1) Pacieni cu o dezvoltare psihomotorie normal pot dezvolta dup apariia manifestrilor electrice din status epilepticus electric n somn o deterioare progresiv i sever a capacitilor intelectuale, o marcat diminuare a achiziiilor limbajului, incapacitate prosexic i mnezic (dificulti de orientare temporo-spaial), tulburri de comportament (hiperkinezie, agresivitate), retragere social i episoade psihotice. ns, odat cu rezoluia spontan a statusului epilepticus electric n somn, aceast categorie de bolnavi are capacitatea de a-i mbunti progresiv comportamentul i performanele intelectuale; 2) Pacieni cu dezvoltare psihomotorie deficitar nc dinaintea apariiei statusului epilepticus electric n somn vor prezenta o deteriorare progresiv a psihismului chiar i dup rezoluia spontan a anomaliilor EEG. Dei este o manifestare electroencefalografic, tratamentul este asemntor celui din epilepsie, la care se adaug suportul i susinerea socio-psiho-lingvistic. Apendix A.4 Cefaleea asociat somnului (Sleep-Related Headaches) n aceast seciune sunt incluse urmtoarele tipuri de cefalee care apar n timpul somnului: migrena clasic (cu variantele: migrena cu aur, migrena vulgar, migrena fr aur), cefaleea cluster i hemicrania paroxistic cronic. Toate trei formele de cefalee asociat somnului mai sunt cunoscute i sub numele de migrena nocturn. Se exclude din aceast seciune cefaleea de tensiune, care este secundar hipertensiunii arteriale. Majoritatea sindroamelor cefalalgice legate de somn debuteaz ntre a 2-a i a 3-a decad a vieii. Migrena este de 3 ori mai frecvent la femei, n timp ce cefaleea cluster este de 9 ori mai frecvent la brbai. Patternul familial al migrenoilor arat c 60% din ei au un istoric pozitiv, n timp ce la cei cu cefalee cluster incidena n familie a bolii este rar. Fiziopatologic, n migren ischemia cortical este responsabil de simptomatologia neurologic de focar. Ischemia este cauzat fie de fenomenele de constricie capilar i arteriolar cu untarea circulaiei cerebrale, fie de fenomenele de agregabilitate sanguin, fie de combinarea

277

celor dou mecanisme. O susceptibilitate ridicat la apariia cefaleei o au acei pacieni cu dezechilibre motenite ale metabolismului monoaminelor cerebrale. n declanarea cefaleei din migren un rol central l ocup nucleul locus coeruleus din trunchiul cerebral. Activarea neuronilor din acest nucleu noradrenergic determin vasoconstricie cerebral. S-a observar c cefaleea se declaneaz n momentul dilatrii vaselor sanguine dup faza de constricie noradrenergic. Studiile efectuate cu tehnici PET (Positron Emission Tomography) au artat c n timpul cefaleei cluster vasele sanguine responsabile de troficitatea neuronilor din aria antero-ventral a hipotalamusului sunt puternic dilatate (semn indirect al activrii neuronilor). n aceast arie hipotalamic se afl neuronii aparinnd nucleului suprachiasmatic, astfel nct cefaleea cluster poate fi datorat disfunciilor de la acest nivel. Cercetri foarte recente au descoperit c nucleul dorsal al rafeului (serotoninergic) i locus coeruleus (noradrenergic) fac parte dintr-o reea antinociceptiv. Unii neuroni, numii on, sunt capabili s lase drum liber transmisiei dureroase, n timp ce ali neuroni, numii off, freneaz aceast transmisie. Neuronii on sunt blocai de serotonin, astfel nct durerea nu este perceput. Cum n timpul somnului REM secreia de serotonin scade vertiginos, neuronii on nu mai sunt blocai, lsnd drum liber, ctre talamus i cortex, excitaiilor nociceptive. n mecanismele declanrii cefaleei din somn mai este implicat i balana melatonin-GABA. Melatonina este secretat n cantiti mari n timpul somnului de ctre glanda epifiz i stimuleaz puternic sinteza de acid gamma-aminobutiric (GABA). Acesta din urm este un puternic inhibitor al impulsurilor nociceptive. Scderea melatoninei, i implicit a GABA la nivel cerebral, se poate face responsabil de apariia cefaleei din timpul somnului. Migrena clasic cu apariie pe durata somnului nocturn are o transmitere familial dovedit i const n apariia brusc, n timpul somnului, a unor crize de cefalee, variabile ca intensitate, frecven i durat, tipic unilaterale, dar pot fi i bilaterale. Migrena clasic poate fi precedat sau nu de aur senzitiv-senzorial. Atunci cnd este declanat n starea de veghe, cefaleea din migrena clasic poate fi precedat de o simptomatologie de tip cortex vizual, gen scotoame sau halucinaii vizuale (prodromul vizual al migrenei), fiind urmate de cefaleea uni- sau bilateral, sau de o durere pulsatil intens retro-orbitar sau fronto-temporal. Atacurile sunt nsoite frecvent de grea, apetit alimentar diminuat, fotofobie i chiar vom. Cefaleea cluster este o form foarte sever de cefalee areat, care intereseaz doar o zon circumscris dintr-un hemicraniu, de obicei una din zonele orbitare, frecvent nsoit de o suit de simptome vegetative (greuri, vrsturi, lcrimare, transpiraii, palpitaii, lipotimii, .a.). Cefaleea cluster este mai frecvent la brbai i prezint un profil de variabilitate att circadian (veghe/somn) ct i ultradian (anual). Hemicrania paroxistic cronic este o variant a cefaleei cluster, localizat de acest dat la un ntreg hemicraniu (stng sau drept), cu pusee cefalalgice mult mai frecvente, de o regularitate deosebit, dar cu o durat mai redus dect a celor din cefaleea cluster. Crizele de cefalee din cefaleea cluster i hemicrania paroxistic cronic izbucnesc de 2,5 ori mai frecvent n timpul somnului dect n timpul strii de veghe. Atunci cnd se declaneaz n timpul strii de veghe,

278

cefaleea survine n timpul siestei post-prandiale sau n perioadele de relaxare fizic. Atunci cnd apare n somn, nregistrrile polisomnografice indic o probabilitate mai mare a apariiei cefaleei n perioada imediat somnului REM i niciodat n perioada REM a somnului. n unele cazuri de hemicranie paroxistic cronic atacurile de cefalee sunt att de intim legate de perioada post-REM a somnului nct cefaleea pare a fi virtual legat de faza REM a somnului. Apariia cefaleei din migrena nocturn poate fi favorizat de somn, stress, relaxare dup stress, traumatisme, presiunea atmosferic, schimbri climatice, comportamentul alimentar. Dozele mici de alcool au fost raportate n rndul factorilor declanatori ai cefaleei la majoritatea pacienilor cu cefalee cluster. De asemenea, hipoxia cerebral de diverse cauze (cardiac, vascular, pulmonar, sanguin, etc.) i apneea de somn (n special cea din faza REM) se numr printre factorii declanatori ai cefaleei cluster. Rezulatele nregistrrilor polisomnografice arat c cefaleea debuteaz n perioada imediat urmtoare a somnului REM. Cefaleea poate produce trezirea imediat din somn sau cefaleea se poate exprima abia dimineaa la trezire. n unele cazuri de hemicranie paroxistic cronic atacurile de cefalee sunt stns legate de perioada postREM a somnului, realiznd aspectul de atacuri legate de somnul REM. Pot coexista i alte anomalii: insomnie cu treziri frecvente i prelungite, distribuie atipic a etapelor de somn i diminuarea fazei REM. De asemenea, aspectele polisomnografice pot interfera cu cele produse de alte tulburri ale somnului. Uneori, pentru excluderea altor afeciuni pot fi necesare explorrile EEG cu activare, BESA, neuroimagistice, biochimice i neurobiochimice. ICSD-2 propune urmtoarele criterii pentru diagnosticul pozitiv al cefaleei asociat somnului: A. Acuze subiective de cefalee n timpul somnului. B. Mai mult de 75% din episoade apar n timpul somnului. C. Pacient diagnosticat cu una dintre aceste forme de cefalee: migrena clasic (cu variantele: migrena cu aur, migrena vulgar, migrena fr aur), cefaleea cluster, hemicrania paroxistic cronic. D. Monitorizarea polisomnografic ilustreaz: 2. trezire cu acuze de cefalee 3. debut frecvent n faza REM a somnului. E. Posibil asociere cu alte patologii medicale. F. Posibil coexisten a altor tulburri de somn. Criterii minime: A plus B plus C. Diagnosticul diferenial trebuie s includ cefaleea din tulburrile psihice (cefaleea din anxietate i din depresie). Aceste cefalei au frecvent o distribuie bilateral sau median. Cefaleea secundar proceselor expansive intracraniene (tumori, hematoame) se nsoete de celelalte semne ale sindromului de hipertensiune intracranian (vrsturi n jet, bradicardie, semne neurologice de focar, .a.). Cefaleea din malformaiile arterio-venoase poate fi exclus de investigaiile radioimagistice, iar cefaleea din cadrul bolilor cardiace i hipertensiunii arteriale prin explorarea adecvat a acestor afeciuni. De asemenea, cefaleea asociat somnului necesit a fi difereniat de

279

cefaleea din bolile inflamatorii ale nervilor, din bolile sngelui, a oaselor, a meningelui, de cefaleea posttraumatic i cefaleea toxic (inclusiv etilic). Migrena clasic asociat somnului este o stare benign i excepional interfer cu durata vieii pacientului. Persistena ei pe durata ntregii viei nu este neobinuit; totui, n multe cazuri cefaleea s-a remis spontan la femei odat cu instalarea menopauzei, iar la brbai n decada a 6-a a vieii odat cu instalarea andropauzei. Remisiunea mai este frecvent ntlnit i n perioada sarcinii. Evoluia hemicraniei paroxistice cronice asociat somnului este asemntoare celei din migren. n ceea ce privete cefaleea cluster asociat somnului, remisiunile sunt mai rare, iar atunci cnd se produc ele se menin ntre 6 luni i 2 ani, dup care atacurile reapar. Tratamentul cefaleei asociate somnului vizeaz ndeprtarea cauzelor care le-a produs, evitarea factorilor favorizani i corecia rapid a mecanismelor distorsionate funcional. Acest ultim deziderat se poate realiza utiliznd una din urmtoarele ci: 1. Modificarea neurotransmisiei serotoninergice cu ajutorul compuilor de tipul sumatriptan, litiu, antidepresive triciclice (imipramin, amitriptilin), inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei (sertralin, paroxetin, fluvoxamin, fluoxetin) sau alcaloizi de ergotamin (methysergide); 2. Neutralizarea transmisiei dureroase prin utilizarea anti-inflamatoarelor nesteroidiene (indometacin, cafein, alcaloizi de ergotamin); 3. Blocarea dilatrii vaselor cerebrale cu ajutorul aminelor simpatomimetice sau a blocantelor beta-adrenergice (timolol); 4. Augmentarea neurotransmisiei GABA-ergice cu ajutorul acidului valproic (depakine); 5. Blocarea arteriospasmului vaselor cerebrale, utiliznd blocante ale canalelor ionice pentru calciu (verapamil, flunarizine). Combinaii ale acestor ci pot fi ncercate numai dup eecul fiecreia. S-au mai obinut rezultate notabile i dup administrarea de melatonin, antihistaminice (claritin) sau antiagregante plachetare (dipiridamol). Respectarea pailor igienei somnului este obligatorie, iar tratamentul bolilor asociate de asemenea. Apendix A.5 Refluxul gastro-esofagian asociat somnului (Sleep-Related Gastroesophageal Reflux) Se estimeaz c aproximativ 7-10% din populaia general prezint zilnic pirozis diurn i doar 10% dintre acetia acuz pirozis i pe durata somnului nocturn. Incidena bolii crete odat cu vrsta, fiind mult mai frecvent la persoanele de peste 40 ani. Mai este cunoscut n literatura de specialitate i sub denumirile de pirozis nocturn, esofagit declanat n somn sau boala refluxului gastro-esofagian asociat cu tulburri de somn. Formele uoare i medii ale afeciunii intereseaz n mod egal ambele sexe, ns forma cea mai grav, esofagul Barett, predomin la brbai. Modificrile care apar n refluxul gastro-esofagian diurn sau/i nocturn cuprind trei mari aspecte: histologic, endoscopic i manometric. 1) Modificrile histologice sunt hiperplazia zonei bazale a epiteliului esofagian i elongaia papilar. Alte modificri histologice, mai puin

280

specifice, sunt reprezentate de infiltrarea cu neutrofile i eozinofile a epiteliului esofagian, secundar esofagitei de nsoire. 2) Modificrile endoscopice sunt reprezentate de un discret eritem al mucoasei, eroziuni superficiale i ulceraii, pn la eroziuni severe i stricturi esofagiene. n esofagul Barrett este prezent epiteliul columnar gastric (considerat metaplazie precanceroas). 3) Anomaliile manometrice sunt reprezentate de scderea presiunii sfincterului esofagian inferior (n general sub 10 mmHg) i scderea amplitudinii undelor peristaltice esofagiene. Trstura clinc esenial a refluxul gastro-esofagian legat de somn este reprezentat de regurgitarea coninutului gastric n esofag n timpul somnului. Este o afeciune n care pacientul se trezete brusc din somn cu un gust acru, disconfort sub form de arsuri sau dureri toracice (pirozis). Durerea este de obicei retrosternal, cu senzaia de durere toracic generalizat, sau constricie, similar cu cea din angina pectoral. Durerea este cauzat de agresiunea acid a fluidului gastric regurgitat din stomac n esofag i faringe. Trezirea din somn asociat cu durerea toracic determin acuze de insomnie. Dac nu realizeaz trezirea din somn, refluxul gastro-esofagian este, de obicei, asimptomatic n timpul somnului. La aceste simptome definitorii se pot asocia disfagia, odinofagia (durerea retrosternal de cauz faringian), laringo-faringita, laringo-spasmul, arsuri epigastrice similare cu cele din ulcerului gastric. Monitorizarea polisomnografic a acestor pacieni relev modificri ale pH-ului esofagian, ceea ce demonstreaz existena unuia sau a mai multor episoade de reflux n timpul somnului; refluxul gastric este deseori asociat cu trezirea din somn. Examinarea endoscopic a esofagului cu sau fr biopsie i examinarea histologic a mucoasei esofagiene alterate pot evidenia modificrile ulcerative sau esofagul Barrett (evoluie metaplazic a esofagitei). Criterii de diagnostic: A. Pacientul acuz treziri recurente din somn. Ocazional, tulburarea poate fi asimptomatic. B. Pot apare n timpul somnului episoade de discomfort toracic sau senzaie de arsur retrosternal. C. Alte caracteristici care apar n timpul somnului includ una sau mai multe din urmtoarele: 1. gust acru (mai rar amar) n gur; 2. tuse sau senzaie de sufocare; 3. pirozis. D. Monitorizarea polisomnografic demonstreaz una din urmtoarele: 1. trezire din somn; 2. reflux gastro-esofagian cu pH acid n timpul somnului. E. Absena unor tulburri somatice (ex., angina pectoral) sau mentale care pot explica simptomele. F. Alte tulburri de somn (ex., apnea obstructiv de somn) pot fi prezente, dar nu sunt cauza simptomelor. Criterii minime: A plus B plus C, sau A plus D.

281

Diferenierea refluxului gastro-esofagian din somn se face n primul rnd cu boala peptic ulceroas. Durerile toracice pot fi confundate cu cele din angina pectoral. Trezirile din somn cu tuse i senzaie de sufocare pot ridica suspiciunea unei tulburri respiratorii legate de somn (ex., astmul bronic asociat somnului), sindromului de deglutiie anormal n somn, sindromului apneei obstructive de somn, laringo-spasmului din timpul somnului, dispneei paroxistice nocturne. Evaluarea polisomnografic, obligator cu monitorizarea respiratorie, cardiac i a pH-ului esofagian, poate diferenia aceste tulburri de refluxul gastro-esofagian din somn. Cea mai frecvent complicaie este esofagita eroziv cu strictur, care determin disfagie cronic i scdere n greutate. Esofagul Barrett apare dup mai muli ani de evoluie. Laringo-faringita acid i faringo-amigdalita eroziv (Fig.67) sunt prezente nc din stadiile de debut ale refluxului gastro-esofagian. Fig.67 Faringo-amigdalit eroziv Aspiraia pulmonar din somn urmat de secundar refluxului gastroabcesul pulmonar poate apare oricnd n esofagian din somn evoluia pirozisului nocturn. Se citeaz apariia broniectaziei i exacerbarea astmului bronic. Evolutiv, refluxul gastro-esofagian asimptomatic legat de somn este o boal care poate dura ani de zile. Abia cnd pirozisului apare i n timpul zilei (imediat postprandial sau ntre mese) pacientul se hotrte s consulte medicul. Peste un numr de ani, aceste simptome se pot asocia cu eroziuni esofagiene i ulcere, care determin ngustarea lumenului i apariia stricturilor esofagiene. Cea mai grav evoluie se nregistreaz atunci cnd esofagita de reflux determin apariia esofagului Barrett, o metaplazie n care se produce nlocuirea epiteliului scuamos normal al esofagului cu un epiteliu gastric columnar. Tratamentul refluxului gastro-esofagian din somn ncepe cu respectarea msurilor de igiena somnului, evitarea meselor copioase, a alimentelor prjite, grsimilor, condimentelor, a laptelui nefermentat, ciocolatei, cafelei, alcoolului i tutunului. Pentru muli pacieni aceste msuri sunt suficiente, n caz contrar se poate recurge la medicaia antiacid i cu totul excepional la msurile de corecie chirurgical. Apendix A.6 Ischemia arterelor coronare asociat somnului (Sleep-Related Coronary Artery Ischemia) Pe durata orelor de somn pot apare deficite n perfuzarea miocardic fenomene descrise sub diverse denumiri: angina nocturn, ischemie cardiac asimptomatic, ischemie silenioas. Tahicardia din timpul somnului REM, dar i scderea tensiunii arteriale i a frecvenei cardiace din somnul NREM sunt principalii factori responsabili de ischemia miocardic. Tulburrile respiratorii legate de somn, n special sindromul apneei

282

obstructive de somn, sunt deseori asociate cu desaturarea n oxigen a hemoglobinei, fapt care concur la agravarea ischemiei miocardice. Ischemia cardiac nocturn poate fi uneori consecina spasmului arterei coronare survenit dup eforturile fizice mari sau a unor situaii stresante din timpul zilei. Alteori ischemia este consecina unei boli intrinseci a arterelor coronare, cum ar fi ateroscleroza (Fig.68). Factorii favorizani sunt reprezentai de prezena bolilor arterelor coronare, boala valvular, hipertensiunea arterial, fumatul, hipercolesterolemia, hiperlipoproteinemia cu densitate mic, obezitatea i hipoxemia indus de somn. Pacienii cu sindromul apneei obstructive de somn au o prevalena mai mare a ischemiei cardiace nocturne dect populaia general. Brbaii de vrst mijlocie (40-60 ani) sunt cel mai frecvent afectai de ischemia arterelor coronare din timpul somnului, dar poate apare i la femei, n special n postmenopauz. O predispoziie familial important pentru boala Fig.68 Ischemie miocardic prin leziuni aterosclerotice coronarian a fost semnalat n mai multe (dup R.Carson-DeWitt, 2006) studii. Ischemia cardiac nocturn este datorat, aadar, insuficientei perfuzri miocardice din timpul unui episod major de somn. Ischemia cardiac nocturn poate determina o senzaie de presiune precordial n timpul somnului, asemntoare unei compresii n menghin a sternului, sau descris ca o apsare sternal. Aceast presiune sau durere poate iradia n brbie, maxilar i n brae, n special pe marginea cubital a braului stng. Aceste caracteristici pot fi prezente, de asemeni, i n starea de veghe, putnd fi declanate de efortul fizic sau stress. Monitorizarea cardiac n timpul somnului evideniaz pe electrocardiogram (EKG) o subdenivelare orizontal a segmentului ST sau supradenivelarea ST mai mare de 1 mm. Uneori, ischemia observat pe EKG poate s nu fie asociat cu dureri toracice. Durerea de tip anginos din timpul nopii pot apare i n timpul zilei. Modificrile EKG de ischemie apar mai frecvent dimineaa devreme, imediat dup somnul REM, sau n timpul primelor ore de somn, cnd se datoreaz scderii frecvenei cardiace i hipotensiunii arteriale. Polisomnografia demonstreaz modificri ale segmentului ST, caracterizate prin subdenivelarea orizontal a segmentului ST de cel puin 1 mm; uneori poate apare o supradenivelare a segmentului ST n timpul spasmului arterelor coronare (angina Prinzmetal). Pentru susinerea diagnosticului pozitiv sunt uneori necesare efectuarea testelor de efort, a echocardiografiei, cateterismului cardiac i coronarografiei. Iat care sunt criteriile diagnostice ICSD-2 pentru ischemia arterelor coronare asociat somnului: A. Pacientul poate acuza durere toracic de tip anginos n timpul somnului, sau poate fi asimptomatic. B. EKG prezint modificri de ischemie cardiac.

283

C. Polisomnografia demonstreaz modificri EKG de ischemie cardiac n timpul somnului, cu supradenivelarea sau subdenivelarea segmentului ST de cel puin 1 mm. D. Acuzele principale nu se datoreaz altor afeciuni medicale (ex., boal pulmonar). E. Alte tulburri de somn (ex., sindromul apneei obstructive de somn) pot fi prezente i pot precipita boala. Criterii minime: A plus B. Durerile toracice nocturne i senzaia de presiune sternal din ischemia arterelor coronare asociat somnului trebuie difereniate de cele din insuficiena ventricular stng (unde este prezent i dispneea paroxistic nocturn), de refluxul gastro-esofagian din somn (unde este prezent gustul acru), de boala ulceroas gastro-duodenal (prezena niei radiologice) i de o boal pleuro-pulmonar (imagine radiologic sugestiv). Netratarea acestei hipnopatii poate duce la instalarea complicaiilor de tipul aritmiilor ventriculare, insuficienei ventriculare stngi, infarctului miocardic acut i morii subite. Evoluia ischemiei arterelor coronare asociat somnului depinde de gradul de afectare al arterelor coronare i de eventuala coexisten a afeciunilor cardiace subiacente (ex., boala valvular). Atitudinea n faa unei asemenea hipnopatii este de orientarea pacientului ctre consultul cardiologic. Colabornd permanent cu specialistul cardiolog, medicului hipnolog i revine sarcina de ameliorare a condiiilor somnului i ndeprtarea factorilor ce concur la agravarea ischemiei miocardice din timpul somnului. n linii generale, tratamentul n atacul anginos nocturn const n administrarea de nitrai (nitroglicerin), dei unele studii i contest eficacitatea. Aplicarea de plasturi cu nitroglicerin este totdeauna util n prevenirea crizelor anginoase nocturne. Tratamentul ischemiei cardiace confirmate clinic i EKG const n administrarea de nitrai (nitroglicerin), antiagregante plachetare (aspirin, dipiridamol), beta-blocante (nebilet, metoprolol), blocante ale canalelor de calciu (nifedipin, leridip), inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (captopril, enalapril), hipocolesterolemiante (simvastatinum, lipostat). Revascularizarea miocardic este indicat cnd medicaia nu d rezultatele ateptate. Apendix A.7 Aritmia cardiac asociat somnului (Sleep-Related Cardiac Arrhythmias) Unele aritmii cardiace care apar n timpul somnului pot fi considerate adevrate urgene hipnopatologice care, prin gravitatea lor pot pune n pericol viaa pacientului. Ele sunt mai frecvente la vrstele naintate i la cei cu boli cronice invalidante. n tratatul lor dedicat aritmiilor cardiace, Podrid J.P. i Kowei P.R.(2001) artau c n SUA mor anual prin infarct miocardic acut survenit pe durata somnului aproximativ 250.000 de indivizi, iar alii 38.000 mor subit ca urmare a tulburrilor de ritm cardiac din timpul somnului. Intervalul orar din timpul nopii cel mai periculos pare a fi cuprins ntre orele 01-06. Modificrile cardiace ce survin pe durata somnului au fost deja subliniate la subcapitolul modificri cardiovasculare din somn.

284

Clasificarea ICSD-2 nu ncadreaz orice aritmie cardiac n categoria hipnopatiilor, ci doar dou dintre acestea. Este vorba despre o prim afeciune care, contrar ateptrilor, intereseaz n special tinerii. Afeciunea este cunoscut sub denumirea de oprirea sinusal n somnul REM. A doua afeciune este sindromul morii subite nocturne inexplicabile. Dramatismul, surpriza ocant pentru anturaj i chiar cadrele medicale n cazul morii subite nocturne inexplicabile, sunt dublate de necesitatea explicrii tiinifice a acestei neateptate situaii. Apendix A.7a. Oprirea sinusal n somnul REM (REM Sleep-Related Sinus Arrest) Oprirea sinusal n somnul REM, numit i asistolie nocturn, este observat numai la adulii tineri, dar, extrem de rar, ea poate apare i la alte grupe de vrst. Aspectele electrocardiografice i angiografice, n starea de veghe, sunt perfect normale. Caracteristica principal a bolii const n oprirea activitii nodulului sino-atrial n timpul somnului REM la indivizi aparent sntoi. Monitorizarea electrocardiografic evideniaz perioade de asistolie n timpul somnului, asistolie ce ar putea depi nou secunde i care apar repetat n timpul somnului REM. Perioadele de asistolie nu sunt asociate cu apneea de somn. Unii pacieni pot acuza vagi dureri precordiale diurne. Pot apare treziri brute din somn, euforie nejustificat pasager, lipotimie i vedere nceoat. Unii pacieni relateaz sincope n timpul trezirilor nocturne. Pe nregistrarea PSG se pot remarca perioadele de asistolie, care apar repetat n timpul somnului REM, de obicei grupate. Acestea nu sunt asociate cu apneea sau desaturaia n oxigen. n timpul acestor evenimente cardiace nu apar trezirile din somn i nici nu sunt modificate stadiile somnului. Monitorizarea electrocardiografic timp de 24 de ore, n sistem Holter, evideniaz oprirea sinusal exclusiv n somnul REM. Criterii de diagnostic: A. Pacientul nu prezint acuze legate de somn. B. Pacientul ar putea avea vagi acuze de discomfort precordial n timpul zilei. C. Pot fi asociate rare sincope n timpul fenomenelor ambulatorii nocturne. D. Monitorizarea polisomnografic evideniaz asistolia, cu durata mai mare de 2,5 secunde, ce apare numai n somnul REM. E. Alte studii electrofiziologice i hemodinamice sunt normale. F. Nu exist dovezi ale nici unei afeciuni medicale care determin aritmii cardiace. G. Nu exist dovezi ale nici unei alte tulburri de somn (ex., sindromul apneei obstructive de somn). Criterii minime: A plus D plus F plus G. Asistolia nocturn trebuie difereniat de aritmiile cardiace asociate cu tulburrile respiratorii din timpul somnului (ex., sindromul de apnee obstructiv din somn). Dei asistolia cu durat mai mare de 2,5 secunde poate apare i la persoanele adulte sntoase, exist un potenial de pierdere a cunotinei sau chiar de oprire cardiac. De asemenea, oprirea sinusal n somnul REM poate afecta funcionalitatea i troficitatea sistemului nervos, producnd deteriorarea insidioas a funciilor mentale.

285

Ca atitudine terapeutic preventiv, pacientului i se poate implanta un pacemeker care s intre n funcie la frecvenele sczute ale ritmului cardiac. Apendix A.7b. Sindromul morii subite nocturne inexplicabile (Sudden Unexplained Nocturnal Death Syndrome) Moartea subit n somn sau fibrilaia ventricular din somn este o hipnopatie a crei inciden este crescut n rndul brbailor cambodgieni (sau kampuchieni), laoieni i vietnamezi, cu vrste cuprinse ntre 25 i 44 de ani. Mai mult de 50% din cazuri au aprut la Hmong, un subgrup etnic din inuturile nalte din nordul Laosului. O inciden crescut a tulburrii s-a constatat i la persoanele din Asia de sud-est care au emigrat n Statele Unite. Rata pentru diferitele grupe de brbai din Asia de sudest care au emigrat n Statele Unite, este de 92 cazuri la 100.000 locuitori laoieni (grupul etnic Hmong), de 82 cazuri la 100.000 locuitori laoieni (dinafara grupului Hmong) i de 59 cazuri la 100.000 locuitori kampuchieni. Evenimentul fatal apare adesea cam la doi ani dup sosirea n Statele Unite. Iniial, nici istoricul clinic i nici rezultatele autopsiilor nu au furnizat o Fig.69 Sediul anomaliilor subunitii explicaie plauzibil asupra cauzei morii. alfa5 a canalului SCN5A din sdr. morii Dup declaraiile martorilor, primele subite nocturne idiopatice semne sunt reprezentate de sufocare (n cercul verde este indicat substituia nocturn urmate imediat de respiraie bazei purinice de la nivelul codonului) greoaie (fr weezing sau stridor) i n (dup Vatta i colab.,2002) cteva secunde de ntreruperea ireversibil a respiraiei. ncercarea de a trezi persoana din somn este fr succes. La civa pacieni la care resuscitarea a avut succes, s-a detectat ulterior o fibrilaie ventricular. Studiile au euat n ncercarea lor de identificare a oricrei activiti sociale, religioase, de munc, ritualuri sau evenimente specifice zonei geografice, care ar putea fi asociate cu acest tip de hipnopatie. Nici expunerea la toxinele biologice sau chimice zonale i nici utilizarea drogurilor, a medicamentelor sau alcoolului nu au putut explica mult vreme cauza deceselor. n cele din urm s-a sugerat ca posibil factor predispozant anomaliile structurale ale sistemului cardio-vascular. Astfel, recent au putut fi decelate la nivelul membranei celulelor esutului nodal anomalii genetice ale canalelor ionice voltajdependente pentru sodiu i a celor voltaj-dependente pentru potasiu care, n anumite condiii metabolice specifice somnului, i sisteaz brusc activitatea, nemaifiind capabile s genereze influxul specific activitii contractile miocardice (Fig.69). S-a raportat c teroarea somnului este una dintre parasomniile care se asociaz frecvent cu moartea subit nocturn inexplicabil.

286

Trstura definitorie a sindromului morii subite nocturne inexplicabile este moartea neateptat, n timpul somnului, ce survine la tinerii aduli aparent sntoi care provin n special din zona Asiei de sud-est (Vietnam, Laos i Cambodgia). Cnd tulburarea apare la brbaii n vrst, este mai probabil s se constate existena patologiei cardiovasculare, care ar putea explica moartea subit. La femei boala este o excepie. Criterii de diagnostic (dup ICSD-2): A. Stop cardio-respirator subit n timpul somnului. B. Tulburarea apare la persoane provenite din sud-estul Asiei. C. Simptomele asociate cuprind una sau mai multe din urmtoarele: 1. sex masculin; 2. sufocare, geamt, dispnee, urmate de stop respirator; 3. pacientul prezint antecedente de teroarea din somn. E. Electrocardiograma supravieuitorului arat prezena fibrilaiei ventriculare F. Nici o alt tulburare mental sau somatic (ex., boal cardiac ischemic) nu pot explica simptomele. G. Tulburarea poate fi asociat cu teroarea din somn, iar simptomele morii subite nocturne nu ntrunesc criteriile pentru alte tulburri de somn cu risc de stop cardio-pulmonar (ex., sindromul apneei obstructive de somn sau oprirea sinusal din timpul somnului REM). Criterii minime: A plus B plus C. Sindromul morii subite nocturne inexplicabile trebuie difereniat de alte cauze generatoare de mori subite (prolaps de valv mitral, accidente vasculare cerebrale, infarct miocardic, .a.). Conduita terapeutic fireasc pentru toi pacienii care depesc stopul cardiac din timpul somnului const n investigarea urgent i complex cardiac, metabolic, ionoforetic, endocrinologic, toxicologic i, nu n ultimul rnd, genetic. Dac stopul cardio-respirator este surprins n primele 3-4 minute, manevrele de resuscitare pot avea succes. Supravieuitorii unui astfel de episod necesit implantarea unui peace-maker cardiac cu funcie santinel. Apendix A.8 Deglutiia anormal, sufocarea i laringospasmul asociat somnului a. Deglutiia anormal asociat somnului (Sleep-Related Abnormal Swallowing) Deglutiia anormal din timpul somnului este o tulburare foarte rar, considerat de unii specialiti c face parte mai degrab din grupul parasomniilor. Ea este de fapt o deglutiie deficitar, n care nghiirea inadecvat a salivei produce aspiraie, cu tuse, sufocare i treziri de scurt sau lung durat din somn. Pacienii relateaz c se sufoc i au respiraia blocat n timpul nopii. nregistrarea polisomnografic nu deceleaz apnee obstructiv de somn ci, doar episoade scurte de tuse i sufocare ce urmeaz unor sunete asemntoare unor bolboroseli, ce sunt datorate, probabil, acumulrii de saliv n hipofaringe. Acest inconvenient provoac o fracionare a somnului i d pacientului un

287

sentiment de nesiguran n somn. Tulburarea de deglutiie, n general, nu apare la debutul somnului. De aceea, reluarea somnului nu este afectat. Episoadele nceteaz odat cu trezirea. Pacienii vrstnici cu sindrom de deglutiie anormal legat de somn pot prezenta simptomele asociate ale unor infecii respiratorii prin aspiraie. Alcoolul, administrarea agenilor hipnotici i a sedativelor favorizeaz apariia tulburrilor de deglutiie n somn. Fiziopatologic, tulburarea este datorat incapacitii de nghiire a salivei n timpul somnului, printr-un defect de maturare a reflexelor neuro-faringiene sau/i o scdere marcat a sensibilitii hipofaringiene n somn. Polisomnografia relev frecvente treziri, de durat scurt (5-10 minute), n toate stadiile somnului. Episoadele de deglutiie anormal sunt asociate cu trezire encefalografic sau cu trezire complet. Deglutiia anormal duce la acumularea salivei n cavitatea hipofaringian i la aspiraia ei n trahee odat cu inspirul. Monitorizarea polisomnografic este valoroas deoarece ea ajut la eliminarea sindromului apneei obstructive de somn i a sindromului apneei centrale de somn, ambele cu manifestri clinice similare. Examenul ORL i endoscopia cilor respiratorii superioare este necesar pentru a examina anatomia i funcionalitatea faringo-laringian i faringo-esofagian i a exclude n felul acesta o patologie legat de aceste segmente. Acuzele de stopare a respiraiei n timpul somnului pot sugera un diagnostic de apnee obstructiv de somn. ns, n apneea obstructiv de somn, pacienii nu contientizeaz dificultile respiratorii, iar simptomul invocat de pacieni este, aproape invariabil, somnolena excesiv, n timp ce n sindromul de deglutiie anormal simptomele care aduc pacientul la medic sunt nelinitea, anxietatea i insomnia. Episoadele de reflux gastro-esofagian pot fi confundate cu sindromul de deglutiie anormal n somn. i aceasta deoarece i refluxul gastro-esofagian determin tuse i necarea cu propriile secreii de reflux n timpul somnului. n aceste situaii trezirile sunt asociate cu senzaie de arsuri retrosternale, durere toracic i gust acru datorit pH acid al secreiilor. O acuz de reflux acid este suficient pentru a distinge refluxul gastroesofagian de sindromul de deglutitie anormala legat de somn. Criterii diagnostice: A. Pacientul acuz fie treziri brute asociate cu sufocare fie insomnie. B. Anturajul relateaz c pacientul prezint sufocri n timpul somnului, asociate cu sunete de bolboroseal, ce provin din cile respiratorii superioare. C. Polisomnografia demonstreaz treziri frecvente din somn, care se asociaz cu bolboroseala. D. Nu exist alte boli somatice (ex., tumori faringiene, vegetaii adenoide) sau mentale (ex., atacuri de panic) care s explice simptomele. E. Simptomele nu ntrunesc criteriile diagnostice pentru nici o alt tulburare de somn care ar putea s fie cauza simptomului (ex., sindromul apneei obstructive de somn sau sindromul de reflux gastro-esofagian de somn). Criterii minime: A plus B plus D plus E. Se recomand pacienilor cu aceast tulburare s doarm n decubitus ventral sau lateral, s evite consumul de alcool i medicaia hipnotic i sedativ. Se pot administra preparate atropinice n cantiti mici, care reduc secreia salivar.

288

b. Sufocarea asociat somnului (Sleep-Related Choking) Este o afeciune rar, n care pacientul este trezit brusc din oricare stadiu al somnului cu senzaia lipsei acute de aer, anxietate extrem i senzaie de moarte iminent. n pofida acestor triri subiective examenul clinic, cu excepia unei tahicardii ce nu depete 120 bti/minut, nu deceleaz afeciuni somatice care s poat explica etiologia manifestrilor. Criteriile propuse pentru diagnostic de ctre ICSD-2 sunt: A. Pacientul relateaz treziri brute din somn. B. n timpul somnului nocturn sunt prezente episoade de sufocare. C. Episoadele se nsoesc de minimum dou dintre urmtoarele: 1. tahicardie; 2. anxietate intens; 3. senzaie de moarte iminent. D. Polisomnograma demonstreaz o ventilaie normal pe durata somnului. E. Nici o alt cauz somatic sau mental (ex., tulburarea de panic) nu poate explica simptomatologia. F. Simptomele nu ndeplinesc criteriile pentru nici o alt tulburare de somn (ex., sindromul apneei obstructive de somn, pavor nocturn, sindromul deglutiiei anormale din somn). Criterii minime: A plus B plus C. Tratamentul se axeaz pe psihoterapia cognitiv-comportamental i administrarea de anxiolitice seara nainte de culcare. c. Laringospasmul asociat somnului (Sleep-Related Laryngospasm) Laringospasmul din timpul somnului este datorat disfunciilor musculaturii faringolaringiene. n acest hipnopatie bolnavul se trezete brusc din somn, prezint stridor laringian, disfonie, dispnee mixt (inspiratorie i expiratorie), este nelinitit i anxios, cu sentiment de moarte iminent. Criterii propuse pentru diagnostic: A. Pacientul acuz treziri brute din somn. B. Pacientul acuz episoade intermitente de sufocare n somn (minimum un episod pe sptmn). C. Stridorul laringian se asociaz cu sufocarea. D. Simptomele se asociaz cu dou dintre urmtoarele: 1. creterea frecvenei cardiace; 2. anxietate intens; 3. senzaia de moarte iminent; 4. rgueal rezidual tranzitorie. E. Polisomnograma relev un episod apneic urmat de trezirea brusc din somn. F. Monitorizarea polisomnografic dintre dou episoade apneice nu deceleaz modificri ale ventilaiei pulmonare.

289

G. Simptomele nu ndeplinesc criteriile nici unei alte afeciuni somatice sau mentale (ex., tulburarea de panic). H. Simptomele nu satisfac criteriile nici unei alte tulburri de somn (ex., sindromul apneei obstructive de somn, sindromul sufocrii n somn, pavorul nocturn). Criterii minime: A plus C. Tratamentul se adreseaz disfunciei laringiene i cuprinde mijloace i tehnici specifice sferei ORL.

290

Bibliografie: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. Aponte G. The enigma of gangungut. Ann Intern Med 1960; 52: 12591263. Baron RC, Thacker SB, Gorelkin L, Vernon AA, Taylor WR, Choi K. Sudden death among Southeast Asian refugees. An unexplained nocturnal phenomenon. JAMA 1983; 250: 29472951. Billard C, Autret A, Laffont F, Lucas B, Degiovanni E. Electrical status epilepticus during sleep in children: A reappraisal from eight new cases. In: Sterman MB, Shouse MN, Passouant P, eds. Sleep and epilepsy. London: Academic Press, 1982; 481494. Burack B. The hypersomnia-sleep apnea syndrome: Its recognition in clinical cardiology. Am Heart J 1984; 107: 543548. Castell DO, Johnson LF, eds. Esophageal function in health and disease. New York: Elsevier Biomedical, 1983. Castell DO, Wu W, Ott D, eds. Gastroesophageal reflux disease: Pathogenesis, diagnosis, therapy. Mt. Kisco, New York: Futura Publishing, 1985. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Headache Classification Committee of the International Headache Society. Cephalalgia 1988; Suppl 7: 196. Cobb LA. Cardiac arrest during sleep. N Engl J Med 1984; 311: 10441045. Dalla Bernardina B, Tassinari CA, Dravet C, Bureau M, Beghini G, Roger J. Epilepsie partielle benigne et etat de mal electroencephalographique pendant le sommeil. Rev Electroencephalogr Neurophysiol Clin 1978; 8: 350353. Degan R, Niedermeyer E, eds. Epilepsy, sleep and sleep deprivation. Amsterdam: Elsevier, 1984. Dexter JD, Weitzman ED. The relationship of nocturnal headaches to sleep stage patterns. Neurology 1970; 20: 513518. Evers S, Goadsby PJ: Hypnic headache. Clinical features, pathophysiology, and treatment. Neurology 2002;60:905-909. Fisch BJ, Pedley TA. Generalized tonic-clonic epilepsies. In: Luders H, Lesser RP, eds. Epilepsy: Electroclinical syndromes. New York: Springer-Verlag, 1987; 151185. Ghlotto N, Sances G, Di Lorenzo G, et al: Report of eight new cases of hypnic headache and minireview of the literature. Funct Neurol 2002;17:211-219. Goder R, Friege L, Fritzer G, et al: Morning headaches in patients with sleep disorders: A systematic polysomnographic study. Sleep Med 2003;4:385-391. Guilleminault C, Eldridge FL, Phillips JR, Dement WC. Two occult causes of insomnia and their therapeutic problems. Arch Gen Psychiatry 1976; 33: 12411245. Guilleminault C, Connolly SJ,Winkle RA. Cardiac arrhythmia and conduction disturbances during sleep in 400 patients with sleep apnea syndrome. Am J Cardiol 1983; 52: 490494. Guilleminault C, Pool P, Motta J, Gillis AM. Sinus arrest during REM sleep in young adults. N Engl J Med 1984; 311: 10061010. Janz D. The grand mal epilepsies and the sleep-waking cycle. Epilepsia 1962; 3: 69109. Kayed K, Godtlibsen OB, Sjaastad O. Chronic paroxysmal hemicrania IV: REM sleep locked nocturnal headache attacks. Sleep 1978; 1: 9195. Kayed K, Sjaastad O. Nocturnal and early morning headaches. Ann Clin Res 1985; 17: 243246. Lance JW. The mechanism and management of headache, 4th ed. London: Butterworths, 1982. Lown B. Sudden cardiac death: Biobehavioral perspective. Circulation 1987; 76: I186I197. Luders H, Lesser RP, Dinner DS, Morris HH. Benign focal epilepsy of childhood. In: Luders H, Lesser R, eds. Epilepsy: Electro-clinical syndromes. New York: Springer-Verlag, 1987; 303346. Lugaresi A, Baruzzi A, Cacciari E, et al. Lack of vegetative and endocrine circadian rhythms in fatal familial thalamic degeneration. Clin Endocrinol 1987; 26: 573580. Lugaresi E, Medori R, Montagna P, et al. Fatal familial insomnia and dysautonomia with selective degeneration of thalamic nuclei. N Engl J Med 1986; 315: 9971003. Medori R, Gambetti PL, Montagna P, Cortelli P, Baruzzi A, Lugaresi E. Familial progressive insomnia, impairment of the autonomic functions, degeneration of the thalamic nuclei: A new disease? Neurology (NY) 1985; 1: 145(Suppl 35). Moldofsky H, Saskin P, Lue FA. Sleep and symptoms in fibrositis syndrome after a febrile illness. J Rheumatol 1988; 15: 17011704.

291

29. Moldofsky H, Tullis C, Lue FA. Sleep related myoclonus in rheumatic pain modulation disorder (fibrositis syndrome). J Rheumatol 1986; 13: 614617. 30. Moldofsky H, Tullis C, Lue FA, Quance G, Davidson J. Sleep-related myoclonus in rheumatic pain modulation disorder (fibrositis syndrome) and in excessive daytime somnolence. Psychosomatic Med 1984; 46: 145151. 31. Motta J, Guilleminault C. Cardiac dysfunction during sleep. Ann Clin Res 1985; 17: 190198. 32. Muller JE, Ludmer PL, Willich SN, et al. Circadian variation in the frequency of sudden cardiac death. Circulation 1987; 75: 131138. 33. Nowlin JB, Troyer WG Jr, Collins WS, et al. The association of nocturnal angina pectoris with dreaming. Ann Intern Med 1965; 63: 10401046. 34. Orr WC. Gastrointesinal disorders. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC, eds. Principles and practice of sleep medicine. Philadelphia: WB Saunders, 1989; 622629. 35. Orr WC, Johnson LF, Robinson MG. Effect of sleep on swallowing, esophageal peristalsis, and acid clearance. Gastroenterology 1984; 86: 814819. 36. Otto CM, Tauxe RV, Cobb LA, et al. Ventricular fibrillation causes sudden death in Southeast Asian immigrants. Ann Intern Med 1984; 101: 4547. 37. Patry G, Lyagoubi S, Tassinari CA. Subclinical electrical status epilepticus induced by sleep in children. A clinical and electroencephalographic study of six cases. Arch Neurol 1971; 24: 242252. 38. Peatfield RC, Mendoza ND: Posterior fossa meningioma presenting as hypnic headache. Headache 2003;43: 1007-1008. 39. Pinessi I, Rainero I, Cicolin A, et al: Hypnic headache syndrome: Association of the attacks with REM sleep. Cephalalgia 2003; 23:150-154. 40. Podrid JP, Kowei PR: Cardiac Arrhytmia- Mechanisms, Diagnosis & Management. Second edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2001; 119-27. 41. Saskin P, Moldofsky H, Lue FA. Sleep and post-traumatic rheumatic pain modulation disorder (fibrositis syndrome). Psychosomatic Med 1986; 48: 319323. 42. Schroeder JS, Motta J, Guilleminault C. Hemodynamic studies in sleep apnea. In: Guilleminault C, Dement WC, eds. Sleep apnea syndromes. New York: Alan R. Liss, 1978; 177196. 43. Sibon I, Ghorayeb I, Henry P: Successful treatment of hypnic headache syndrome with acetazolamide. Neurology 2003;61: 1157-1158. 44. Simionescu V, Simionescu R, Simionescu O.: Canale ionice, Canalopatii, Psihocanalopatii. Casa de Editur Venus, 2005; 93-5. 45. Sterman MB, Shouse MW, Passouant P, eds. Sleep and epilepsy. New York: Academic Press, 1982. 46. Tassinari CA, Bureau M, Dravet C, Dalla Bernardina B, Roger J. Epilepsy with continuous spikes and waves during sleep. In: Roger J, Dravet C, Bureau M, Dreifuss FE, Wolf P, eds. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence. London: John Libbey Eurotext, 1985; 194 204. 47. Tassinari CA, Bureau M, Dravet C, Roget J, Daniele Natale O. Electrical status epilepticus during sleep in children (electrical status epilepticus of sleep). In: Sterman MB, Shouse MN, Passouant P, eds. Sleep and epilepsy. London: Academic Press, 1982; 465479. 48. Welch KM, Cutrer FM, Goadsby PJ: Migraine pathogenesis. Neurology 2003;60(Suppl 2):S9-S14.

292

APENDIX B ALTE TULBURRI PSIHIATRICE/COMPORTAMENTALE NTLNITE FRECVENT N DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL TULBURRILOR DE SOMN
Virgil SIMIONESCU

n apendixul B al clasificrii ICSD-2 sunt incluse numai tulburrile psihiatrice care interfer cu tulburrile de somn. Considerm c acest apendix trebuie completat i cu tulburrile neurologice, dar i cu cele aparinnd sferei altor specialiti medicale, a cror aspecte fiziopatologice, clinice i terapeutice se intersecteaz, de asemenea, cu patologia somnului. Psihiatria i hipnologia sunt dou domenii medicale aproape inseparabile, fapt dovedit de numeroasele afeciiuni psihice a cror debut se realizeaz prin agravarea tulburrilor somnului. i invers, tulburrile psihice i pun ntotdeauna amprenta pe cantitatea i calitatea somnului. Psihiatrii tiu c ameliorarea somnului bolnavilor psihici constituie unul dintre primele semne de bun augur, care anun debutul amendrii tabloului psihopatologic la aceti bolnavi. Este normal s fie aa, dat fiind faptul c att psihiatria ct i hipnologia au acelai substrat anatomo-funcional: creierul. n tabelul XII sunt redate cele mai frecvente tulburri psihice care interfer cu patologia somnului. Pe lng cele acceptate de ICSD-2, ne-am permis s mai adugm la finalul acestei seciuni i cteva boli neurologice cu impact n sfera somnului, dar i alte boli i stri fiziologice precum boala ulceroas, menarha i sarcina, tulburrile erectile din somn, adic acele situaii pe care le-am ntlnit mai frecvent de-a lungul practicii noastre medicale. Tabel XII APENDIX B: Alte tulburri psihiatrice/comportamentale ntlnite frecvent n diagnosticul diferenial al tulburrilor de somn (dup ICSD-2) 1. Tulburrile afective 2. Tulburrile anxioase 3. Tulburrile somatoforme (tulburri de somatizare, hipocondriile) 4. Schizofreniile i alte tulburri psihotice 5. Unele tulburri diagnosticate n perioada copilriei sau adolescenei (oligofreniile, tulb. pervasiv de dezvoltare, ADHD) 6. Tulburarea de personalitate

293

Apendix B.1 Tulburrile afective Toate tulburrile afective se nsoesc de modificri ale somnului. Aa cum este cunoscut, tulburrile afective sunt reprezentate de episoadele maniacale (F30 dup codificrea CIM-X), episoadele depresive (F32), tulburarea afectiv bipolar (F31), tulburarea depresiv recurent (F33) i tulburrile persistente ale dispoziiei (F34). La acestea se adaug tulburrile afective organice (F06.3). Cel puin 90% din pacienii cu tulburri afective acuz perturbri ale somnului. Vrsta mai naintat i severitatea mai mare a tulburrii afective sunt asociate cu perturbri mai severe ale somnului. Tulburarea de somn din cadrul tulburrilor afective apare cu o prevalen egala la ambele sexe. Dup cum este cunoscut, femeile sunt mai susceptibile dect brbaii n a dezvolta episoade de depresie major i distimie, n timp ce depresia bipolar i ciclotimia au o reprezentare aproape egal la ambele sexe. n general, n tulburrile afective ntlnim aproape ntrega palet a tulburrilor de somn. Insomniile din tulburrile afective au fost deja analizate ntr-un capitol anterior i nu vom mai reveni asupra lor. Tulburrile de somn pot preceda instalarea tulburrilor afective, pot apare n acelai timp cu tulburarea afectiv sau, mai rar dup episodul afectiv. Teoretic asocierea hipnopatie-tulburare afectiv poate apare la orice vrst, ns s-a observat c depresia major i tulburarea bipolar cu perturbri de somn debuteaz, de obicei ntre 20-40 ani i sunt rareori ntlnite la vrste prepubertare. Substratul neuroanatomic i neurobiochimic responsabil de declanarea majoritii tulburrilor afective se intersecteaz cu cel responsabil de geneza multora dintre afeciunile hipnice. Implicarea ariilor corticale prefrontale, a cortexului cingulat anterior, a hipocampului i nucleului amigdalian n tulburrile afective a fost deja demonstrat de studiile efectuate cu ajutorul tehnicilor imagistice funcionale. La acestea se adaug anomaliile axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale care este supraactivat n depresii, determinnd un exces cortizolic, responsabil la rndul su de distruciile apoptoice neuronale, n special din zona hipocampului. Anomaliile sistemului de neurotransmisie monoaminergic (serotonin, noradrenalin, dopamin) i ale celui colinergic n tulburrile afective au fost temeinic demonstrate cu ajutorul tehnicilor psihofarmacologice i imagistice. Factorii neurotrofici reprezint ultima achiziie n materie de mecanisme neurobiologice implicate n tulburrile afective. Aceleai disfuncii ale sistemelor de neurotransmisie colinergic, serotoninergic, noradrenergic, dopaminergic s-au dovedit a fi responasabile i de geneza unora dintre tulburrile hipnice. Aadar, exist indubitabil o puternic legtur anatomic i intercondiionare funcional ntre activitatea afectiv-emoional i cea hipnic. Tulburarea depresiv recurent are o prevalen de 5-12% la brbai i 10-25% la femei. Studiile efectuate n ultimii 20 de ani au artat c nu exist depresie care s nu se nsoeasc de tulburri ale somnului. Dup ICD-X i DSM-IV n cadrul criteriilor diagnostice ale depresiei tulburrile de somn sunt simptome obligatorii. n depresii este afectat nu doar durata somnului, n sensul scurtrii acestuia (insomnii) sau prelungirii lui (hipersomnii), ci i arhitectura somnului este modificat, alternd astfel parametrul cel mai important i anume calitatea somnului. Prin amploarea i gravitatea lor tulburrile somnului din depresii se pot transforma repede din simptome ale depresiei n tulburri de somn de sine stttoare care se asociaz depresiei, mult mai grave i mai dificil de abordat terapeutic. Odat instalate, tulburrile de somn de sine stttoare micoreaz

294

substanial ansele vindecrii depresiei n sine. Insomnia i hipersomnia sunt cele mai frecvente simptome din depresii, ns nici parasomniile nu sunt rare la aceast categorie de pacieni. Insomnia este prezent la cca 35% din bolnavii cu depresie, hipersomnia la cca.10%, iar asocierea insomnie/hipersomnie la 55% din depresivi. Din cadrul parasomniilor mai frecvent sunt ntlnite n depresii catathrenia, trezirile confuse, comarurile i paralizia de somn. Celelalte parasomnii nu depesc ca inciden valorile constatate n populaia general. Somnilocvia, somnul scurtat, somnul prelungit, sforitul i diferitele tipuri de mioclonus sunt, de asemenea, mai frecvent ntlnite n populaia depresivilor comparativ cu populaia general. i tulburrile de micare asociate somnului pot fi prezente la bolnavii cu tulburri afective, ns frecvena lor nu depete cu mult pe cea din populaia general. Se ncadreaz aici sindromul picioarelor nelinitite, crampele picioarelor n somn, bruxismul i micarea ritmic a extremitii n somn. La copii aceste tulburri de micare n somn pot fi singurele semne care trdeaz existena unei tulburri afective (cel mai frecvent de tip depresiv sau anxios). Cele mai frecvente tulburri ale ritmului circadian prezente la pacienii cu tulburri afective sunt devansarea fazei somnului, ntrzierea fazei somnului i tulburarea de ritm circadian de tip somnveghe neregulat. La pacienii cu tulburri de somn legate de respiraie exist o inciden dubl a tulburrii depresive comparativ cu restul populaiei. Somnolena excesiv i aipirile frecvente sunt asociate, cel mai adesea, cu depresia bipolar uoar; acestea pot fi ntlnite i la unii pacieni distimici. Majoritatea pacienilor depresivi se plng de nelinite nocturn i oboseal, n timp ce pacienii cu hipomanie sau manie, n pofida scurtrii somnului, nu se plng de lipsa acestuia, considerndu-l mai degrab o mare pierdere de timp. Dificultile n iniierea somnului sunt mai pregnante la pacienii depresivi tineri, n timp ce fragmentarea somnului se ntlnete mai frecvent la pacienii depresivi mai n vrst. Traseele PSG la pacienii depresivi arat anormaliti ale continuitii somnului, arhitecturii somnului i ale somnului REM. Latena somnului la testul MSLT este prelungit la pacienii depresivi tineri. La pacienii n vrst adormirea poate fi normal, dar continuitatea somnului este frecvent ntrerupt. Modificarea arhitecturii somnului const n reducerea somnului delta (NREM) i alungirea somnului REM i constituie cea mai comun caracteristic a explorrii polisomnografice. Ea apare i la un numr mare de pacieni disimici, ca i la unii pacieni cu alte tulburri mentale. Alte modificri sunt reprezentate de creterea densitii micrilor oculare rapide din somnul REM, mai ales n prima perioada de somn REM i cel mai frecvent la pacienii depresivi de vrst medie i cei n vrst. n multe din tulburrile afective somnul REM poate apare n primele 10 minute de la debutul somnului, mai ales la pacienii n vrst. La unii bolnavi cu depresii acute, agitate i cu elemente psihotice pregnante s-a constatat o fragmentare important a somnului i scderea somnului REM. Acest pattern al tulburrilor de somn a fost gsit i la unii copii cu depresie i la adulii tineri cu depresie sau cu reacii depresive situaionale. n contrast cu depresia unipolar, n depresia bipolar exist o eficien mai mare a somnului. Exist la acest categorie de bolnavi acuze de somnolen diurn, care pot fi ntlnite i la pacienii cu episoade depresive sezoniere. Pacienii bipolari aflai n episod hipomaniacal sau maniacal se disting printr-o mare dificultate n iniierea somnului. De ndat ce a adormit, pacientul maniacal se va trezi i se va simi complet revigorat dup doar dou sau patru ore de somn. La maniacali latena somnului REM poate fi scurtat i

295

lungimea perioadelor 3 i 4 ale somnului poate fi redus. Tulburri de somn asemntoare, n grade variate, se ntlnesc i la pacienii cu hipomanie sau ciclotimie. Pacientii cu depresie secundar (organic), ce poate urma imediat unei afeciuni medicale, prezint un pattern diferit al somnului. Astfel, aceti pacieni acuz treziri i perturbri ale continuitii somnului dar au latene aproape normale ale somnului REM i o durat redus a somnului REM. Criteriile diagnostice pentru tulburrile afective asociate cu perturbri ale somnului sunt urmtoarele (dup ICSD-2): A. Pacientul acuz insomnie sau somnolen excesiv. B. Simptomele sunt asociate cu diagnosticul de tulburare afectiv. C. Simptomele ar trebui s se remit dac tulburarea afectiv se remite. D. Monitorizarea PSG demonstreaz cel puin una din urmatoarele: 1. latena scurt a somnului REM; 2. densitate REM crescut; 3. reducerea somnului NREM; 4. eficiena sczut a somnului, creterea numrului i duratei trezirilor; 5. MSLT demonsteaz o laten normal sau sczut a somnului. E. Pacientul nu sufer de o alt condiie medical sau mental care s explice simptomele. Criterii minime A plus B. Pacienii cu depresie sau manie pot ncerca auto-medicaia tulburrii de somn prin utilizarea alcoolului sau a medicamentelor sedativ-hipnotice, atitudini care duc la dependena etilic sau medicamentoas. Din punct de vedere terapeutic tulburrile de somn se amelioreaz odat cu tratarea tulburrii afective de baz. Asocierea tratamentului specific fiecrei tulburri de somn la tratamentul tulburrii afective de baz determin scurtarea semnificativ a evoluiei tulburrii afective. Sunt utilizate n acest scop antidepresivele (triciclice, SSRI, SNRI, NDRI, IMAO, .a.), hipnoticele (benzodiazepinice, non-benzodiazepinice, antihistaminice, barbiturice), melatonina, stabilizatorii de membran (acid valproic, carbamazepin). Psihoterapia (relaxare, cognitiv, comportamental, hipnoza, .a.) i psihoterapia confesional-religioas sunt recomandate n formele uoare i medii ale depresiei. Terapiile alternative sau neconvenionale (light-terapia, aromaterapia, acupunctura, homeoterapia, .a.) se pot aplica numai sub strict supraveghere medical. Respectarea msurilor de hipnoigien sunt obligatorii. Subliniem faptul c tratamentul tulburrilor de somn necesit a fi strict individualizat i permanent reevaluat, astfel nct nici o schem terapeutic aplicat unui pacient nu poate fi copiat i aplicat unui altuia. Apendix B.2 Tulburrile anxioase Tulburrile anxioase sunt tulburri mentale caracterizate prin simptome de anxietate i comportament evitant. n grupa tulburrilor anxioase se ncadreaz urmtoarele entiti nosologice (dup ICD-X): agorafobia, fobiile sociale, fobia specific, tulburarea de panic, anxietatea generalizat, tulburarea obsesiv-compulsiv i tulburarea de stress posttraumatic. Tulburrile de somn care se pot asocia cu tulburrile anxioase

296

cuprind o palet larg de manifestri, fiind dominate totui de insomniile de la debutul somnului sau dificulti n meninerea somnului. Cum insomniile din cadrul tulburrilor anxioase au fost deja discutate n unul din capitolele anterioare, n aceast seciune vom face referire la celelalte tulburri hipnice care se pot asocia tulburrilor anxioase. De asemenea, de o descriere i o atenie aparte se vor bucura i tulburrile de somn din tulburarea de panic. Statisticile arat c n orice moment aproximativ 10% din indivizi sufer de o tulburare de anxietate. Mai bine de 25% din indivizii unei colectiviti au prezentat pe durata vieii lor o tulburare anxioas. Caracteristica principal a anxietii este reprezentat de trirea intens a sentimentului de fric, team sau groaz, la care se adaug idei i gnduri constante, repetitive, de ngrijorare, care reprezint un element de stress pentru persoana n cauz, elemente psihopatologice care interfereaz cu activitile cotidiene ale individului. La aceste simptome se adaug o palet bogat de manifestri disvegetative cardio-respiratorii, digestive, genito-urinare i psihice. Agorafobia (agora= pia; fobias= team) este teama de spaii deschise, de aglomeraii, de locuri intens populate. Fobia specific este o team exagerat, disproporionat, fa de un anumit obiect sau situaie. Practic, orice obiect, vietate sau situaie poate constitui subiectul unei fobii specifice. Fobia social este o variant a fobiei specifice i const n teama iminent de a fi victima unei situaii penibile ntr-o conjunctur social. Tulburarea de anxietate generalizat (TAG) este de 3 ori mai frecvent la femei i este descris ca o ngrijorare i tensiune exagerat i cronic de tot i de nimic, dei, la o analiz corect se constat c anxietatea nu este generat de nimic obiectiv. Cei ce sufer de TAG anticipeaz mereu un fals dezastru, o posibil mbolnvire, o perspectiv iminent de faliment sau pierderea inevitabil a locului de munc, .a. Chiar i simplul gnd de a face fa unei noi zile provoac bolnavilor cu TAG o stare de anxietate. n general, simptomele din TAG se amelioreaz odat cu naintarea n vrst. Tulburarea obsesiv-compulsiv (TOC) este dominat de obsesii i compulsii. Obsesiile reprezint gnduri sau imagini deranjante, puternic anxiogene, care asalteaz mintea pacientului, idei pe care bolnavul simte c nu le poate controla. Compulsiile sunt ritualuri sau gnduri menite s previn apariia sau chiar s nlture obsesiile. ndeplinirea compulsiilor nu determin plcere, ci realizeaz doar o uurare privind disconfortul provocat de obsesie. TOC are o prevalen de 2% i afecteaz n egal msur brbaii i femeile. Poate debuta n copilrie, adolescen sau la maturitate. O treime din adulii afectai de TOC au simit primele simptome nc din copilrie. Persoana n cauz poate fi obsedat de microbi sau murdrie, astfel nct compulsiv i va spala minile n mod repetitiv. Sau poate fi copleit de obsesia ndoielii n realizarea propriilor aciuni, astfel nct compulsiv simte nevoia de a face verificri i reverificri repetate. Alteori, bolnavul

297

obsesiv-compulsiv poate fi dominat de ideea obsesiv de a face ru prin violen cuiva i, compulsiv, i realizeaz acest act prin intermediul unei echivalene compulsive, cum ar fi, de exemplu, mngierea feei persoanei ce ar fi urmat s fie agresat. Unii pacieni sunt obsedai de numrarea obiectelor, alii sunt preocupai de ordonarea i simetria obiectelor din jur. Pacientul afectat realizeaz c aciunile sale compulsive nu au sens logic, ns nu se poate opri. Spre deosebire de aduli, copiii afectai de TOC nu sunt contieni de boala lor. Parcursul bolii este discontinuu, n sensul c simptomele apar, dispar i iar reapar. Studiile demonstreaz c n cazul TOC exist un pattern familial pentru membrii aceleiai familii. Tulburarea de stress post-traumatic (TSPT) este o boal disabilitant care apare n urma tririi unui eveniment terifiant. TSPT poate apare la orice vrst, chiar i n copilrie. Adesea, persoanele afectate se confrunt cu gnduri i amintiri privind chinul prin care au trecut. Amintirile traumatizante i nspimnt i sunt persistente mult timp n gndirea lor. Psihotrauma i poate face pe cei cu TSPT s devin indifereni i detaai emoional fa de persoanele de care erau apropiai. Dup o experien puternic psihotraumatizant ntregul comportament al individului se poate modifica radical. Psihotraumele pot fi reprezentate de: rpiri, accidente (rutiere, feroviare, aviatice, navale), dezastre naturale (inundaii, cutremure), atacuri violente, jafuri, violuri, tortura, privarea de libertate, ameninarea vieii persoanei sau a unui apropiat al acesteia, calitatea de martor la un masacru, .a. Oricare ar fi sursa traumei, unele persoane care sufera de TSPT retriesc repetat trauma sub forma comarurilor sau a reamintirilor ruminative tulburtoare. Cu excepia insomniilor, tulburrile de somn ce pot nsoi tulburrile anxioase sunt reprezentate de hipersomnii, parasomnii, tulburri de somn n legtur cu micarea, somnilocvie, sforitul din somn, bruxismul, tresriri n somn, somnul prelungit, somnul scurtat. Proporia acestor hipnopatii asociate tulburrilor anxioase este raportat diferit de la un autor la altul. Nu se poate afirma c o anume hipnopatie ar putea fi caracteristic vreunei tulburri anxioase anume. Mai mult, este posibil ca pacientul cu tulburare anxioas s prezinte un cumul de manifestri hipnopatologice aparinnd mai multor boli ale somnului. Tot aa, este posibil ca n decursul evoluiei tulburrii anxioase manifestrile hipnopatologice iniiale (i specifice unei anumite forme nosohipnologice) s dispar, pentru a fi nlocuite cu altele, specifice altei entiti nosohipnopatologice. Sub aspect semeiologic, adormirea la bolnavii anxioi este foarte dificil, iar trezirile repetate din somn apar cu sau fr vise anxioase. Pacienii anxioi pot avea o gndire de tip ruminativ, cnd stau n pat n stare de veghe ore ntregi fr a putea adormi din cauza unor idei obsesive anxiogene. Chiar dac ntr-un trziu reuesc s adoarm, somnul lor este superficial, iar ideile obsesive reapar odat cu trezirile din timpul somnului. Unii pacieni se plng medicului de anxietatea intens pe care o simt n legtur cu apropierea orei de somn, anxietatea fa de somn mbrcnd aspectul unei fobii specifice (somnofobia, hipnofobia). Pacientii aparinnd grupei tulburrilor anxioase afieaz un facies caracteristic, anxios, cu trsturi ce includ tremor, tensiune muscular, nelinite psihomotorie, fatigabilitate, scurtarea respiraiilor, palpitaii, transpiraii, gura uscat, greuri, senzaie de constricie toracic, senzaie de nod n gt, tresriri exagerate i dificulti de concentrare a ateniei. Polisomnograma (PSG) relev, n general, date nespecifice precum: creterea latenei somnului, scderea eficienei somnului, creterea frecvenei i duratei trezirilor

298

din timpul somnului nocturn. n general, exist o bun concordan ntre relatrile subiective ale bolnavului i datele obiective oferite de PSG. Fenomenul primei nopi este prezent la peste 65% din pacienii care se prezint la laboratorul PSG. Spre deosebire de pacienii cu tulburri depresive, o noapte de privare total de somn nu amelioreaz simptomele de anxietate sau disforie la pacienii cu tulburri anxioase. Cu excepia cazurilor extreme de perturbri nocturne obiective ale somnului la pacienii cu tulburri anxioase testul de latenta a somnului multiplu (MSLT) nu relev existena somnolenei. Criteriile de diagnostic propuse de ICSD-2 pentru tulburrile anxioase asociate cu tulburri de somn sunt urmtoarele: A. Pacientul acuz scderea calitii somnului B. Este prezent o tulburare anxioas. C. Tulburarea de somn a urmat cursul tulburrii anxioase, fr perioade lungi de remisie semnificative. D. Monitorizarea PSG surprinde ambele caracteristici de mai jos: 1. latena crescut a somnului, eficiena scazut a somnului; 2. frecvena i durata crescut a trezirilor. E. Nici o alt afeciune medical sau mental nu este responsabil de tulburarea de somn. F. Simptomele nu ntrunesc criteriile de diagnostic pentru alt tulburare de somn ce produce insomnia (de ex., insomnia psihofiziologic). Criterii minime: A plus B plus C ndiferent de tipul lor, tulburrile anxioase se pot complica secundar cu tablouri psihopatologice depresive, abuz de substane sau alcoolism. n general, simptomele aparinnd patologiei somnului se dezvolt concomitent i urmeaz aceeai evoluie cu cele aparinnd tulburrilor anxioase. Acest fapt este explicat fiziopatologic prin strnsa legtur anatomo-funcional care exist ntre formaiunile cerebrale responsabile de realizarea somnului i cele responsabile de realizarea i modularea anxietii. n acest sens stau mrturie numeroasele studii psihofarmacologice, neuro-radioimagistice i psihologice. Tratamentul tulburrilor de somn asociate tulburrilor anxioase se adreseaz substratului neurobiologic comun al acestor afeciuni. n acest sens, n funcie de tabloul clinic al acestei nefericite mpletiri nosologice, dar i n funcie de experiena medicului, se pot utiliza medicamente din grupele anxioliticelor (benzodiazepinice, nonbenzodiazepinice, barbiturai, mebrobamat), antiobsesivelor (SSRI), antidepresivelor (triciclice, SSRI, SNRI, NDRI, .a.), hipnoticelor (benzodiazepinice, nonbenzodiazepinice, antihistaminice, barbiturice), melatonina, stabilizatorilor de membran (acid valproic, carbamazepin). n anumite situaii se pot utiliza doze mici din neurolepticele sedative (clordelazin, tioridazin). Psihoterapia (relaxare, cognitiv, comportamental, hipnoza, .a.) este obligatorie pentru reuita tratamentului la acest grup de bolnavi. Terapiile alternative sau neconvenionale (acupunctur, presopunctur, homeoterapia, .a.) se pot aplica numai cu acordul medicului. Respectarea msurilor de hipnoigien sunt obligatorii. Subliniem din nou faptul c tratamentul tulburrilor de somn este strict individualizat, astfel nct nici o schem terapeutic aplicat la un pacient nu este valabil i la un altul.

299

Tulburarea de panic Tulburarea de panic are o prevalen cuprins ntre 0,5 i 1%. Este de trei ori mai frecvent la femei, vrsta medie de debut fiind situat ntre 25 i 30 de ani. n istoricul acestor bolnavi adesea se poate decela n copilrie prezena unei tulburri anxioase de separare. Fr a se putea stabili modul de transmitere al bolii, exist suficiente studii care dovedesc existena unui anume pattern familial. Aproape 50% din pacienii cu atacuri de panic asociaz i simptomele specifice tulburrilor depresive. Tulburarea de panic este o tulburare mental caracterizat prin apariia brusc i nemotivat a unor episoade de fric intens, groaz paralizant, team extrem, nsoit de simptome somato-disvegetative intense. Starea de fric are intensitatea maxim, asemeni strii de teroare de moarte cu senzaie de sfrit iminent. Durata tulburrii de panic este de ordinul zecilor de minute i rareori depete dou ore, ns disconfortul pe care l produce este resimit luni de zile de ctre bolnav. Simptomatologia include i disfuncii axate n special pe organele vitale. Durerea n piept, palpitaiile, sufocarea, tremorul, strile lipotimice, greaa, senzaia de nod n gt i transpiraiile profuze sunt cele mai frecvente simptome ntlnite n atacul de panic. Episoadele de atacuri de panic declanate n timpul somnului sunt localizate la trecerea din stadiul 2 n stadiul 3 al somnului NREM i sunt asociate cu treziri brute. Drept urmare, dup un asemenea atac de panic pacientul va deveni hiperactiv i va avea dificulti mari n tentativa sa de reluare a somnului. Majoritatea pacienilor cu atacuri de panic n timpul somnului au astfel de atacuri i n timpul zilei, asociind sau nu agorafobia. Tulburrile de somn apar i se dezvolt concomitent cu tulburarea de panic, dovada elocvent a intercondiionrilor anatomofiziologice existente la nivel cerebral. Comarurile, tresririle din somn, micrile ritmice ale extremitii n somn, somnilocvia, bruxismul, sindromul picioarelor nelinitite sunt cele mai frecvente tulburri de somn care au fost surprinse la bolnavii cu atacuri de panic. La examinarea comparativ a traseelor PSG cu loturile de control, pacienii cu tulburare de panic pot avea latene crescute ale somnului i eficiena sczua a somnului. Episoadele de panic tind s apar n somnul NREM, mai ales n stadiul 2, la tranziia spre somnul cu unde lente. Uneori, atacul de panic poate avea loc i la debutul somnului. Exist la bolnavii cu atacuri de panic o uoar cretere a indicelui de micare n somn, ns aceast perioad de micare nu coincide temporal cu debutul atacului de panic din timpul somnului. Testul MSLT nu relev prezena somnolenei. Criteriile de diagnostic acceptate de ICSD-2 pentru tulburarea de panic asociat cu tulburri de somn sunt: A. Pacientul acuz treziri brute din somn nsoite de panic sau acuz insomnie.

300

B. Pacientul are o tulburare de panic, cu sau fr agorafobie. C. Tulburarea de somn urmeaz cursul tulburrii mentale, fr perioade lungi semnificative de remisiune. D. Monitorizarea polisomnografic demonstreaz o trezire brusc din somn n perioada 2 sau 3 a somnului. Mai rar, atacul se declanseaza la nceputul somnului. E. Nici o alt tulburare medical sau mental nu este rspunzatoare de simptomele din somn. F. Simptomele nu ntrunesc criteriile de diagnostic pentru alt tulburare de somn ce produce treziri brute din somn (de exemplu, teroarea n somn, comarurile). Criterii minime: A plus B plus C. Tulburarea de panic aprut n timpul somnului trebuie difereniat de teroarea n somn. Episoadele de teroare n somn ncep cu un ipt care apare n perioadele 3 sau 4 ale somnului, pacienii nu au episoade de panic diurne i nici nu prezint agorafobie. Diferenierea clinic de comaruri const n faptul c acesteaa au o ncrctur mental mult mai mare i se declaneaz n jurul primelor ore ale dimineii. Pacienii cu sindrom de sufocare n somn au ca principal acuz dificultatea de a respira i nu au nicidecum atacuri de panic diurne i nici agorafobie. Apneea obstructiv de somn poate duce la treziri cu simptome de tip panic. ns, sforitul, somnolena i absena simptomelor de anxietate diurn deosebesc apneea de somn de tulburarea de panic. Netratate, tulburrile de somn asociate tulburrii de panic pot evolua ctre tulburri depresive secundare i alcoolism. Unii pacieni pot dezvolta n timp abuz de sedative sau hipnotice, condiie ce poate determina perturbri ale somnului. Tratamentul unei astfel de asocieri comport abordarea concomitent a structurilor cerebrale responsabile de declanarea atacurilor de panic i a celor responsabile de reglarea somnului, structuri care i au loc de convergen nucleii situai n trunchiul cerebral, zona hipotalamic i subtalamic (sistemele acetilcolinergic, serotoninergic, noradrenergic, dopaminergic). n afara medicaiei adresat acestor structuri neuronale comune pentru cele dou tulburri, este necesar abordarea elementelor neuroendocrine specifice fiecrei tulburri n parte, respectiv sistemele hipocretinergic, melatoninergic, GABA-ergic, histaminergic pentru tulburrile de somn i sistemele colecistokininergic, glutamatergic i aspartatergic pentru tulburrile anxioase. Dup cum se poate intui, abordarea terapeutic a unui asemenea complex edificiu hipnoi psiho-patologic nu se afl la ndemna oricui. Ingineria terapiei n hipnopatologie i succesul terapeutic depind de foarte muli factori, ntre acetia medicul i cunotinele sale temeinice din domeniu ocupnd locul central. Printre grupele medicamentoase utilizate n tratamentul tulburrilor de somn asociate tulburrii de panic se numr: hipnoticele benzodiazepinice i nonbenzodiazepinice, anxioliticele, antidepresivele, antihistaminicele, anticolinergicele, anticolecistokininele, melatonina, stabilizatorii de membran, antagonitii de calciu .a. Terapia cognitiv-comportamental i terapiile alternative pot fi ncercate. Msurile de hipnoigien nu pot lipsi din atenia medicului hipnoterapeut.

301

Apendix B.3 Tulburrile somatoforme (tulburrile de somatizare, hipocondriile) Tulburrile somatoforme cuprind un grup heterogen de manifestri clinice subiectiv-somatice a cror substrat etiologic este de natur cert psihic. Cauzele acestor manifestri somatoforme trebuie cutate n situaiile conflictuale prelungite din familie, n modelele parentale, influenele culturale, perceptele religioase i factorii biologici. Practic, orice situaie stresant prelungit capabil s genereze disconfort psihic poate fi convertit i transformat ntr-un corespondent disfuncional somatic sau neurologic. Simptomele cele mai frecvente sunt reprezentate de cefalee, durerile de spate, grea, crampele musculare i durerile articulare, dar paleta acestor manifestri este mult mai larg. Bolnavii cu astfel de manifestri sunt convini de suferina lor somatic i neag cu vehemen tulburarea psihic. Acesta este i motivul pentru care abordarea terapeutic a acestor pacieni necesit mult tact i pricepere. n clasificarea ICD-X se descriu mai mult subtipuri de tulburri de somatizare (F45): 1) Tulburarea hipocondriac (F45.2) este o nosofobie axat de obicei pe organele vitale (inim, plmn, rinichi,creier); 2) disfuncia neuro-vegetativ somatoform (F45.3) cuprinde o multitudine de aspecte psihogene precum acrofagia, colonul iritabil, diareea psihogen, flatulena psihogen, hiperventilaia, tusea, nevroza cardiac, gastrita psihogen, .a. Tot aici se ncadreaz i sindromul Da Costa, o psihogenie de aspectul unei stri lipotimice cardiogene ce survine n condiiile unor stri emoionale postconflictuale; 3) sindromul dureros somatoform persistent (F45.4) este dominat simptomatologic de diferite forme de psihalgie (cefaleea psihogen, dorsalgia psihogen, .a.); 4) alte tulburri somatoforme (F45.8) grupeaz manifestri psihogene de tipul dismenoreei, disfagiei (globus histericus), pruritului, torticolisului, bruxismului, .a. Tulburrile de somn care acompaniaz aceste somatizri sunt asemntoare celor descrise la tulburrile anxioase i depresive. n pofida acuzelor multiple disfuncionale legate de somn, traseele PSG nu consemneaz modificri notabile. Evoluia tulburrilor de somn urmeaz pe cea a tulburrilor de somatizare. Tratamentul se va adresa att tulburrii de somn ct i structurii psihice de tip conversiv (hystrionic) a pacientului. Medicaia care se adreseaz tulburrii de somn este reprezentat de hipnotice (benzodiazepinice i non-benzodiazepinice), antidepresive, antihistaminice, melatonin. O atenie deosebit trebuie acordat tratamentului tulburrii psihogene. Pentru aceasta se va condiiona pacientul nc de la prima ntlnire s renune la consultarea concomitent a mai muli medici. Pacientul trebuie convins c a ajuns la medicul care tie cum s-l vindece i c trebuie s se axeze numai pe indicaiile terapeutice prescrise de acesta. Medicul va utiliza cu parcimoniozitate medicaia specific diferitelor tulburri subiective relatate de pacient, punnd ntotdeauna accentul pe diferitele metode de psihoterapie: terapie comportamental, existenial, cognitiv, psihoanalitic, hipnotic, analitic tranzacional, .a. Medicul va avea n vedere faptul c se afl n faa unui pacient care se consider bolnav somatic i nicidecum bolnav psihic, asfel nct pacientul psihogen, de regul, va refuza orice tratament psihologic sau medicaie psihiatric. Terapiile alternative sunt acceptate cu mare uurin de aceti pacieni (acupunctur, aromaterapie, homeoterapie, .a.).

302

Apendix B.4 Schizofreniile i alte tulburri psihotice n prezent exist puine studii despre patternuri familiale ale tulburrilor de somn n randul pacienilor cu schizofrenii sau alte forme de psihoze. Observaiile clinice efectuate de-a lungul timpului confirm astzi faptul c majoritatea pacienilor psihotici se confrunt cu perturbri ale somnului, mai ales n timpul perioadelor de exacerbare (decompensare) a bolii. Este deja cunoscut c la pacienii psihotici compensai orice afeciune medical sau situaie psihosocial nou creat, care produce accentuarea stresului i a anxietii, pot aciona ca factori declanatori ai decompensrii psihotice. Intricarea tulburrilor hipnice cu cele psihotice este de ateptat att timp ct ambele tulburri au ca suport fiziopatologic dereglri ale acelorai sisteme de neurotransmisie (acetilcolinergic, dopaminergic, serotoninergic, noradrenergic, glutamatergic). Disfunciile constatate n ambele tulburri sunt datorate anomaliilor unor nanostructuri situate la nivelul componentelor receptoriale neuronale, a enzimelor de sintez sau de degradare a unor neurotransmitori, a unor substane recaptoare a neurotransmitorilor, a unor canale ionice din membrana neuronal, .a. Cum somnul este una din componentele principale ale psihismului, este normal ca afectarea oricreia dintre celelalte componente ale sale s se rsfrng i asupra homeostaziei somnului. Clinic, psihozele sunt tulburri mentale caracterizate prin apariia ideilor delirante, halucinaiilor, incoerenei, comportamentului catatonic sau strilor afective inadecvate, fenomenologie ce determin deteriorarea funcionalitii sociale i a capacitii de munc a individului. Dup clasificarea ICD-X din aceast categorie fac parte schizofreniile i tulburarea schizofreniform, psihozele organice, tulburarea delirant persistent (paranoia), alte tulburri psihotice, psihozele copilului. Am exclus psihozele afective, demena i psihozele alcoolice care au fost sau urmeaz s fie descrise n subcapitole separate. Insomnia i hipersomnia sunt trsturile comune cele mai frecvent ntlnite n psihoze. Insomniile din psihoze au fost deja descrise ntr-unul din subcapitolele anterioare. n fazele decompensate ale shizofreniilor se consemneaz deseori mari dificulti n iniierea somnului i ntreruperi semnificative ale acestuia. ncordarea intrapsihic i anxietatea extrem, alimentate de fenemenele halucinatorii, preocuparea morbid pentru tema delirant pot duce la hiperactivitate motorie nocturn. Pacienii agitai pot rmne treji pn la epuizare. Se poate ntlni o inversare parial sau complet a ciclului somnveghe sau trecerea la un pattern neregulat al ritmului veghe-somn. Datorit dereglrilor majore ale ritmului somn-veghe, pacienii psihotici pot instala i alte anomalii hipnice, cum ar fi satisfacerea necesitilor alimentare la ore nepotrivite nocturne. Uneori, pacienii psihotici pot avea un somn eficient, chiar reconfortant, dei pe traseele PSG sunt prezente anormaliti persistente ale arhitecturii somnului, cum ar fi, de exemplu, un

303

deficit al fazei somnului cu unde lente (NREM). La pacienii spitalizai n secii pentru bolnavi cronici s-au mai consemnat prezena tresririlor n somn, cefaleea din somn, somnilocvia, fragmentarea somnului, alimentarea/butul din somn, comarurile, micri ale extremitilor n somn. Aspectele PSG ale pacienilor psihotici compensai sunt cvasinormale. La cei afali n fazele de acutizare a bolii aspectele PSG nu sunt caracteristice. La muli dintre acetia este prezent fenomenul primei nopi, cnd pacienii au un somn normal n prima noapte petrecut n laboratorul polisomnografic. Dup prima noapte, la cei mai muli dintre ei, sunt surprinse urmtoarele grafoelemente: latena crescut a somnului, fragmentarea somnului i creterea frecvenei micrilor oculare rapide, scderea perioadei totale de somn i a somnului cu unde lente, scurtarea latenei somnului REM i variabilitatea perioadelor REM. Criteriile de diagnostic pentru tulburrile de somn asociate psihozelor: A. Pacientul acuz insomnii sau somn excesiv. B. Pacientul este diagnosticat cu schizofrenie , tulburare schizofreniform sau alt psihoz non-organic. C. Monitorizarea polisomnografic poate arta o cretere a latenei somnului, reducerea eficienei somnului, creterea duratei i numrului trezirilor. Poate fi prezent efectul primei nopi. D. Tulburarea de somn nu este asociat cu o alt tulburare medical sau mintal (de ex., demena). E. Simptomatologia nu ndeplineste criteriile de diagnostic pentru alte tulburri de somn. Criterii minime: A plus B. Tulburrile de somn datorate psihozelor trebuie difereniate de hipersomnia datorat tulburrilor affective, de hipersomnia datorat unor tulburri organice, de tulburarea de micare periodic a extremitilor din somn, de sindroamele de apnee de somn. De asemenea, ele trebuie difereniate de sedarea sau akatisia asociat medicaiei antipsihotice, de perturbrile somnului datorate psihozelor induse de droguri (LSD, hai, cocain, .a.), precum i de tulburrile de somn din cadrul sevrajului medicamentos (benzodiazepinic, barbituric) sau alcoolic. Din diagnosticul diferenial nu trebuie omise tulburrile de somn datorate demenelor i afeciunilor neurologice acute. Eficientizarea somnului n fazele compensate i decompensate ale bolii constituie unul dintre obiectivele majore ale tratamentului psihozelor. Este bine cunoscut c eficiena redus a somnului poate preceda decompensrile psihotice. Combaterea tulburrilor de somn n psihozele decompensate se face numai n condiii de spitalizare, utiliznd hipnotice puternice (benzodiazepine, non-benzodiazepine, barbiturice), de preferat injectabile, administrate obligator numai la orele somnului fiziologic. Utilizarea unei medicaii antipsihotice adecvate poate crete eficiena somnului i poate normaliza ciclurile somn-veghe. n funcie de forma clinic a psihozei, de particularitile pacientului i experiena medicului psihiatru se utilizeaz neurolepticele tipice i atipice n asociere cu stabilizatorii de membran. Psihoterapia i terapiile alternative pot fi utilizate n situaii restrnse i numai n fazele compensate ale bolii.

304

Apendix B.5 Unele tulburri diagnosticate n perioada copilriei sau adolescenei (oligofreniile, tulb. pervasiv de dezvoltare, ADHD) Dei sunt cunoscute i analizate de mult vreme, i contrar ateptrilor noastre, exist astzi puine date n literatura european care s descrie tulburrile somnului la pacienii cu deficiene mintale, la cei cu tulburri pervasive ale dezvoltrii i la cei cu deficit de atenie cu hiperactivitate (ADHD). Mai multe date cu acest subiect aflm din studiile efectuate n colectivitile de copii asiatici, la care putem aduga experiena clinic personal a autorilor acestei cri. Deficienele mintale (oligofrenii) de diferite intensiti sunt afeciuni datorate insuficientei dezvoltri a creierului n perioada intrauterin i/sau n primii ani ai copilriei i au multiple etiologii. Defectele genetice i factorii de agresiune din perioada perinatal stau cel mai des la originea acestor afeciuni. Coeficientul de inteligen (QI) este indicatorul cel mai des folosit pentru aprecierea gravitii deficitului cognitiv. Retardul mintal cuprinde toate sectoarele psihismului: afectiv, cognitiv, motivaional, conativ (voina i activitatea), instinctele. Somnul este considerat a fi unul din instinctele ancestrale de conservare ale individului uman, astfel nct afectarea sa reflect grave deficiene n dezvoltarea sistemului nervos. Din observaiile noastre putem afirma c nu ntotdeauna gravitatea tulburrilor de somn urmeaz pe cea a gravitii deficitului cognitiv. Aceast constatare poate fi explicat de faptul c structurile pontomezencefalice i hipotalamice implicate n geneza/meninerea somnului i n trezirea cortical nu sunt deficitare funcional n oligofrenii ci, insuficienta dezvoltare a cortexului cerebral constituie principala cauz a oligofreniilor. Cele mai frecvente manifestri patologice constatate n timpul somnului la bolnavii cu deficit cognitiv sunt trezirile frecvente, creterea procentajului micrilor oculare din somnul REM, tulburri de micare a extremitilor n somn, ritmul circadian neregulat, bruxismul i epilepsia morfeic. Tulburarea pervasiv de dezvoltare (PPD) cuprinde un grup de 5 afeciuni caracterizate prin multiple deficite psihice ntre care deficitul n socializare i cel de comunicare ocup un loc central. Spectrumul tulburrii pervasive de dezvoltare cuprinde autismul infantil, sindromul Rett, sindromul Asperger, tulburarea dezintegrativ a copilriei i tulburarea pervasiv de dezvoltare nespecificat. Toate aceste tulburri pervasive au n comun dificulti n utilizarea i nelegerea limbajului, dificulti n relaionarea cu oamenii, scderea marcat a interesului pentru tot ce este nou n mediul nconjurtor, autoizolarea, utilizarea inadecvat a jucriilor i obiectelor, dificulti de adaptare la situaii noi, micri i comportamente repetitive (stereotipe). Simptomele sunt decelabile naintea vrstei de 3 ani i au o component genetic important. Cele mai frecvente tulburri ale somnului ntlnite n PPD sunt reprezentate de fragmentarea somnului, tulburri de ritm circadian (tipul ntrzierea fazei somnului, tipul somn-veghe neregulat), insomnia comportamental a copilriei, parasomnii (comaruri, enurezis, catathrenie), micri ale extremitii n somn, bruxism, somnul scurtat. Deficitul de atenie cu hiperactivitate (ADHD) apare descris pentru prima dat n anul 493 H n scrierile lui Hippocrates. De atunci i pn n prezent aceast tulburare psihic a incitat la numeroase controverse legate de ncadrarea nosologic, clasificare, etiologie i mecanisme de producere. Abia progresele remarcabile din ultimii ani ale neurotiinelor au reuit s aduc unele precizri legate de etiologia disgenetic a acestei

305

grave tulburri psihice. Numrul copiilor cu ADHD s-a triplat n ultimii 25 de ani. ADHD afecteaz astzi 3-5% din populaia cu vrste sub 19 ani. Practic, ntr-o clas cu 30 de copii exist probabilitatea ca 1-2 dintre elevi s aib ADHD. Un procent de 60% dintre copiii cu ADHD vor prezenta simptomele i n perioada adult. Boala este de patru ori mai frecvent la biei. 30% din copiii cu ADHD netratat comit acte de delicven juvenil. ntr-un studiu efectuat n Pentenciarele din Romnia s-a constatat c 85% dintre deinui sufer de ADHD. Studiile radioimagistice au artat c la copiii cu ADHD exist un dezechilibru al activitii electrice de la nivelul neuronilor cortexului cerebral (Fig.70). Simptomele definitorii ale bolii sunt inatenia, distractibilitatea, nesupunerea, nonconformismul, dezordinea n gndire i activitate, hiperactivitatea inutil i lipsit de finalitate, impulsivitatea.

Copil normal de 9 ani (unde alfa lent pe toate ariile corticale) Fig.70

Copil cu ADHD de 9 ani (unde alfa ascuit frontoparietal i theta occipital)

n practica medical tulburrile de somn n ADHD au fost raportate la 86% dintre pacieni. Cele mai frecvente tulburri de somn care s-au asociat ADHD au fost reprezentate de tulburrile de ritm circadian (tip ntrzierea fazei somnului, tip ritm somn-veghe neregulat, tip derulare liber), insomnii (insomnia comportamental a copilriei, insomnia idiopatic), parasomnii (mersul din timpul somnului, teroarea din somn, tulburrile de comportament din somnul REM, comarurile, enurezisul), tulburri ale somnului n legtur cu micarea (sindromul picioarelor nelinitite, bruxismul), somnul redus i somnilocvia, epilepsia morfeic i status epilepticus electric n somn. Studiind doar incidenele manifestrilor epileptiforme din somn i ale sindromului picioarelor nelinitite (RLS) la un grup de 43 de copii cu ADHD, Silvestri i colab. (2007) raporteaz urmtoarele date: 26% au fost decelai RLS, iar 51% cu descrcri

306

epileptiforme nocturne, din care 28,2% cu descrcri din zona temporal, 12,5% din zona frontal, 9.3 din ariile temporo-occipitale i 2,3% generalizate. Tratamentul tulburrilor de somn asociate deficitelor cognitive const n instituirea msurilor deja discutate la fiecare hipnopatie n parte, la care se adug terapia suportiv educaional, medicamentoas etc. specific fiecrui nivel de oligofrenie. Pacienii cu PPD care asociaz tulburri de somn sunt foarte dificil de ngrijit, constituind o surs permanent de stres pentru prini. Acesta este i motivul pentru care depistarea precoce a tulburrilor de somn i tratarea lor constituie un obiectiv major la aceti bolnavi. Tratamentul tulburrilor de somn la acest grup de bolnavi are ca scop asigurarea unui somn fiziologic, n care scop se vor utiliza mijloacele farmacologice specifice, deja enumerate, pentru fiecare hipnopatie n parte, la care se vor aduga msuri energice socio-educative i cadrul unor programe i instituii specializate n acest sens. Pacienii cu ADHD i cu tulburri ale somnului necesit tratarea bolii de baz prin asocierea terapiei comportamentale cu terapia medicamentoas (stimulant cu Ritalin sau, de preferat nonstimulant cu Straterra). La acestea se vor aplica msurile deja menionate la fiecare entitate hipnopatologic n parte.

307

Bibliografie: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. Akiskal HS, Lemmi H, Dickson H, King D, Yerevanian B, Van Valkenburg C. Chronic depressions. Part 2. Sleep EEG differentiation of primary dysthymic disorders from anxious depressions. J Affect Dis 1984; 6: 287295. Allen RP,Wagman AM, Funderburk FR,Wells DT. Slow wave sleep: A predictor of individual differences in response to drinking? Biol Psychiatry 1980; 15(2): 345348. Ballenger JC. Pharmacotherapy of panic attacks. J Clin Psychiatry 1986; 47(Suppl 6): 2732. Ball JD, Koloian B. Sleep patterns among ADHD children. Clinical Psychology Review Volume 15, Issue 7, 1995, Pages 681-691. Chervin RD, Archbold KH, Dillon JE, et al. Inattention, hyperactivity, and symptoms of sleepdisordered breathing. Pediatrics. 2002;109:449-456. Dagan Y, Zeevi-Luria S, Sever Y, Hallis D, Yovel I, Sadeh A, Dolev E. Sleep quality in children with attention deficit hyperactivity disorder: An actigraphic study. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 1997; 51 (6) , 383386 doi:10.1111/j.1440-1819. Doo S, Wing YK. Sleep problems of children with pervasive developmental disorders: correlation with parental stress. Dev Med Child Neurol 2006;48(8):650-5. Feinberg I, Braun M, Koresko RL, Gottlieb F. Stage 4 sleep in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1969; 21: 262266. Ford DE, Cooper-Patrick L. Sleep disturbances and mood disorders: an epidemiologic perspective. Depress Anxiety. 2001;14:3-6. Ganguli R, Reynolds CF 3d, Kupfer DJ. Electroencephalographic sleep in young, never-medicated, schizophrenics. A comparison with delusional and nondelusional depressives and with healthy controls. Arch Gen Psychiatry 1987; 44: 3644. Germain A, Nofzinger EA, Kupfer DJ, Buysse DF. Neurobiology of non-REM sleep in depression: further evidence for hypofrontality and thalamic dysregulation. Am J Psychiatry. 2004;161:1856-1863. Gillin JC, Duncan W, Pettigrew KD, Frankel BL, Snyder F. Successful separation of depressed, normal, and insomniac subjects by EEG sleep data. Arch Gen Psychiatry 1979; 36: 8590. Grunhaus L, Rabin D, Harel Y, Greden JF, Feinberg M, Herman NR. Simultaneous panic and depressive disorders: Clinical and sleep EEG correlates. Psychiatry Res 1986; 17: 251259. Hauri PJ, Friedman M, Ravaris CL. Sleep in patients with spontaneous panic attacks. Sleep 1989; 12: 323337. Honomichl RD, Goodlin-Jones BL, Burnham M, Gaylor E, Anders TF. Sleep Patterns of Children with Pervasive Developmental Disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 2002,v32 n6 p553-61. Kimura K, Tachibana N, Kohyama J, et al: A discrete pontine ischemic lesion could cause REM sleep behavior disorder. Neurology 2000;55:894-895. Kupfer DJ, Spiker DG, Coble PA, Neil JF, Ulrich R, Shaw DH. Sleep and treatment prediction in endogenous depression. Am J Psychiatry 1981; 138: 429434. Kupfer DJ, Thase ME. The use of the sleep laboratory in the diagnosis of affective disorders. Psychiatr Clin North Am 1983; 6: 325. Kupfer DJ, Wyatt RJ, Scott J, Snyder F. Sleep disturbance in acute schizophrenic patients. Am J Psychiatry 1970; 126: 12131223. Lindberg N, Tani P, Appelberg B, Naukkarinen H, Rimn R, Porkka-Heiskanen T, Virkkunen M. Human impulsive aggression: a sleep research perspective. Journal of Psychiatric Research, Volume 37, Issue 4, July-August 2003, Pages 313-324. Lipowski ZJ. Delirium: Acute brain failure in man. Illinois: Springfield, Thomas CC, 1980. Mellman TA, Unde TW. Electroencephalographic sleep in panic disorder. A focus on sleep-related panic attacks. Arch Gen Psychiatry 1989; 46: 178184. Mendelson WB. Human sleep: research and clinical care. New York: Plenum Publishers, 1987; 323 342. Montagna P, Lugaresi E: Agrypnia excitata: A generalized overactivity syndrome and a useful concept in the neurophysiology of sleep. Clin Neurophysiol 2002;113:552-560.

308

25. Nomura Y, Segawa M, Higurashi M. Rett syndromeAn early catecholamine and indolamine deficient disorder? Brain Dev 1985; 7: 334341. 26. Picchietti DL, Underwood DJ, Farris WA, et al. Further studies on periodic limb movement disorder and restless legs syndrome in children with attention-deficit hyperactivity disorder. Mov Disord. 1999;14:1000-1007. 27. Raj A, Sheehan DV. Medical evaluation of panic attacks. J Clin Psychiatry 1987; 48: 309313. 28. Reynolds CF, Kupfer DJ. Sleep research in affective illness: state of the art circa 1987. Sleep 1987; 10: 199215. 29. Reynolds CF, Shaw DM, Newton TF, Coble PA, Kupfer DJ. EEG sleep in outpatients with generalized anxiety: a preliminary comparison with depressed outpatients. Psychiatry Res 1983; 8: 8189. 30. Rosa RR, Bonnett MM, Kramer M. The relationship of sleep and anxiety in anxious subjects. Biol Psychol 1983; 16: 119126. 31. Rush AJ, Erman MK, Giles DE, et al. Polysomnographic findings in recently drug-free and clinically remitted depressed patients. Arch Gen Psychiatry 1986; 43: 878884. 32. Rye DB, Dempsay J, Dihenia B, et al: REM-sleep dyscontrol in Parkinson's disease: Case report of effects of elective pallidotomy. Sleep Res 1997;26:591. 33. Schmidt HS, Nofzinger EA. Short REM latency in impotence without depression. Biol Psychiatry 1988; 24: 2532. 34. Silvestri R, Gagigliano A, Calarese T, Arico I, Cedro C, Condurso R, ermano E, Vita G, Tortorella G. Ictal and interictal EEG abnormalities in ADHD children recorded over night by videopolysomnography. Epilepsy Res 2007;75(2-3):130-7. 35. Simionescu V, Simionescu Roxana, Simionescu Radu. Dopamina n Neuropsihiatrie.CD inclus. Edit PIM, 2006; 7-29. 36. Simionescu V, Simionescu O, Brnzei R. Tulburarea obsesiv-compulsiv prin prisma psihiatriei biologice. Vol 2, Casa de Editur Venus, Iai, 2003; 26-55. 37. Stacher G, Presslich B, Starker H. Gastric acid secretion and sleep stages during natural night sleep. Gastroenterology 1975; 68: 14491455. 38. Sussman N. Anxiety disorders. Psychiatr Ann 1988; 18: 134189. 39. Takeuchi N, Uchimura N, Hashizume Y, et al: Melatonin therapy for REM sleep behavior disorder. Psychiatry Clin Neurosci 2001;55:267-269. 40. Thirumalai SS, Shubin RA, Robinson R: Rapid eye movement sleep behavior disorder in children with autism. J Child Neurol 2002;17:173-178. 41. Uhde TW, Roy-Byrne P, Gillin JC, et al. The sleep of patients with panic disorder: A preliminary report. Psychiatry Res 1985; 12: 251259. 42. van Kammen DP, van Kammen WB, Peters JL, et al. CSF MHPG, sleep and psychosis in schizophrenia. Clin Neuropharmacol 1986; 9(Suppl 4): 575577. 43. van Kammen WB, Peters JL, Goetz KL, Neylan TC, van Kammen DP. Diminished slow wave sleep and ventricular enlargement in schizophrenia. Schizophrenia Res 1988; 1: 164165. 44. Zambelis T, Paparrigopoulos T, Soldatos CR: REM sleep behavior disorder associated with a neurinoma of the left pontocerebellar angle. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72:821-822. 45. Zarcone VP. Sleep and schizophrenia. In:Williams RL, Karacan I, Moore CA, eds. Sleep disorders; diagnosis and treatment. New York: John Wiley, 1988; 165188. 46. Zarcone VP Jr, Benson KL, Berger PA. Abnormal REM latencies in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1987; 44: 4548.

309

310

ADDENDUM
Virgil SIMIONESCU

Ca i ali numeroi autori, considerm c aceast descriere a patologiei somnului fcut de creatorii ICSD-2 pare incomplet. Cu siguran c aceasta este i explicaia pentru care la ora actual circul n lume mai multe variante mbuntite ale ICSD-2. Scopul declarat al nostru, nc din preambulul acestei cri, este de a atrage ct mai muli specialiti din domenii diverse medicale care, prin experiena i priceperea lor, s poat contribui la completarea aspectelor legate de patologia somnului. n acest scop am creat acest capitol, n care am inserat doar cteva dintre aspectele hipnopatologice cel mai frecvent ntlnite n practica medical. Tulburrile de somn i alcoolismul Exist o predispoziie familial incontestabil pentru alcoolism. Personalitile imature, depresive i anxioase sunt mai frecvent predispuse. Anumite ocupaii, obiceiuri, ritualuri, situaii psihotraumatizante, pot favoriza consumul etanolic.Dup clasificarea ICD-X tulburrile mentale i de comportament legate de consumul de alcool (F10) cuprind beia alcoolic acut (F10.0), utilizarea nociv pentru sntate (F10.1), sindromul de dependen sau alcoolismul cronic (F10.2), sindromul de sevraj sau predelirium tremens (F10.3), sindromul de sevraj cu delir sau delirium tremens (F10.4), tulburarea psihotic alcoolic sau paranoia alcoolic (F10.5), sindromul amnezic alcoolic sau psihoza Korsakov i tulburarea psihotic rezidual alcoolic sau demena alcoolic. Prevalena abuzului de alcool n Romnia difer de la o zon la alta. Media este de cca 10% din populaie, ns la medic nu ajung dect 2-3% din etilici. Consumul excesiv de alcool ncepe de obicei n adolescena trzie sau n perioada de adult tnr. Cu toate c se poate produce la orice vrst, debutul alcoolismului dup vrsta de 45 ani este rar. Alcoolismul este mai frecvent la brbai, cu un raport de 3:1 fa de femei. Dei exist numeroase studii care acrediteaz ideea c abuzul de alcool are un pattern familial, nu exist nici o dovad c tulburrile de somn asociate cu abuzul de alcool au caracter familial. Alcoolismul nu nseamn cantitate, ci afectare fie organic somatic (hepatic, pancreatic, cadiac), fie neurologic (sistemul nervos periferic i central), fie psihic (cognitiv, afectiv, comportamental), fie combinaii dintre acestea. Insomnia este unul din cele mai frecvente simptome care se asociaz alcoolismului i a fost discutat ntrunul din subcapitolele anterioare. Modificrile somnului n cadrul patologiei alcoolice variaz dup cum consumul este acut sau cronic. Astfel, abuzul acut etanolic poate produce hipersomnie tranzitorie, care se instaleaz dup aproximativ 30 de minute de la ingestie i poate dura uneori pn la 4-5 ore. Durata episodului de hipersomnie depinde de cantitatea i concentraia alcoolului ingerat, de starea de sntate a organismului, de momentul ingestiei, starea de

311

plenitudine gastric (stomac gol sau cu alimente), starea de oboseal fizic i psihic, .a. Ingestia alcoolului cu puin timp nainte de debutul somnului determin o inciden mai mare a enurezisului nocturn, a pavorului nocturn (teroarea din somn) i a somnambulismului (mersul din somn), precum i o exacerbare a sforitului primar i a apneei obstructive de somn. Pot apare sau se pot exacerba tulburri hipnice preexistente precum: comarurile, crampele din somn, somnilocvia, bruxismul, crizele epileptice morfeice, tulburarea de micare a extremitii din somn. Indifernt de aspectul lor, tulburrile de somn din alcoolismul acut sunt tranzitorii i dispar repede dup ntreruperea consumului. Tulburrile de somn care se instaleaz pe fondul consumului cronic etanolic mbrac aspecte mult mai dramatice i au tendin la permanentizare. Hipersomnia poate depi uneori 10-12 ore. Sforitul din somn i sindromul apneei obstructive din somn sunt prezente la majoritatea etilicilor cronici. Tulburrile de ritm cardiac din timpul somnului bolnavilor cu etilism cronic pot evolua ctre fibrilaie ventricular i moartea subit n somn. Comarurile din somn, trezirile confuze, halucinaiile hipnagogice i/sau hipnapompice pot mbrca aspecte dramatice, acestea fiind urmate deseori de comportamente delirante cu acte auto- i hetero-agresive. Comparativ cu indivizii normali, s-a constatat c numrul viselor la alcoolicii cronici este crescut, n special al viselor cu tematic anxiogen, vise zoopsice. Somnul scurtat, somnul prelungit, tresririle din somn, somnilocvia i crampele musculare din somn sunt mult mai frecvent ntlnite la aceti bolnavi. Tulburrile ritmului circadian din alcoolismul cronic sunt reprezentate de tipurile: devansarea fazei somnului, ntrzierea fazei somnului, ritmulul somn-veghe neregulat. La agravarea tulburrilor de somn din alcoolismul cronic contribuie substanial i disfunciile hepato-pancreatice i cardio-vasculare. n fazele avansate, demeniale, ale alcoolismului cronic somnul mbrac o serie de aspecte comune tuturor demenelor. Aceste aspecte sunt dezvoltate ntr-un subcapitol separat. Analiza traseelor PSG a artat c ingestia acut de alcool nainte de culcare reduce timpul trezirilor i cantitatea de somn REM, n timp ce cantitatea de somn cu unde lente crete n timpul primelor trei sau patru ore de somn. n ultimele 2-3 ore de somn vigilena i somnul REM sunt crescute. Dup cteva zile de consum excesiv de alcool somnul devine fragmentat i este marcat de multiple treziri i de prelungirea somnului REM. Continuarea consumului, concomitent cu creterea gradat a cantitii de alcool, reduce temporar fragmentarea somnului, dar nu terge semnele polisomnografice ale trezirilor. n perioada de nceput a abstinenei (ce urmeaz consumului cronic excesiv de alcool) se ntlnesc urmtoarele modificri: ntreruperi severe ale somnului, inclusiv nopi albe; fluctuaii ale cantitii de somn REM, care este n general crescut; reducerea sever, pn la absena somnului cu unde lente. Somnul total i somnul REM se recupereaz treptat, n mod caracteristic, la valori normale n primele dou sptmni de abstinen. Consumul excesiv de alcool este asociat cu variate anomalii ale testelor de laborator, n special cele care reflect funcionalitatea hepatic. Pierderea somnului este una din problemele majore ale sevrajului alcoolic, iar insomnia contribuie la reluarea sau continuarea consumului de alcool. Sub aspect evolutiv alcoolismul cronic este un drum fr ntoarcere, astfel nct renunarea la consumul de alcool reprezint adevrate excepii, adesea fortuite (detenie, boli grave, .a.). Tulburrile de somn apar devreme dup nceputul abuzului etanolic. Ele se menin i se agraveaz n perioada de stare a etilismului cronic i continu s se manifeste i

312

dup ce nceteaz consumul. Pentru revenirea la somnul fiziologic sunt necesari uneori i doi ani de zile. Sunt i pacieni care niciodat nu mai redobndesc patternul somnului fiziologic. Renunarea la alcool este prima msur terapeutic obligatorie pentru revenirea la un somn fiziologic. Tratamentul alcoolismului i a complicaiilor sale somatice, neurologice i psihice comport recurgerea la medicaia specific fiecrei disfuncii n parte, aplicarea psihoterapiilor adecvate particularitilor fiecrui caz i conlucrarea i responsabilizarea factorilor sociali (familia, locul de munc, biserica, societatea). Terapia diferitelor tulburri de somn asociate etilismului nu este necesar dect rareori. Este vorba de epilepsia morfeic, halucinaiile din somn, enurezisul i trezirile confuze care necesit aplicarea terapiilor descrise deja la subcapitolele anterioare. Tulburrile de somn n bolile cerebrale degenerative (Cerebral Degenerative Disorders) Toate afeciunile cerebrale degenerative se nsoesc, mai devreme sau mai trziu, i de tulburri ale somnului, deoarece procesul degenerativ cuprinde i o parte din structurile neuroendocrine cerebrale responsabile de activitatea hipnic. Bolile cerebrale degenerative sunt afeciuni lent progresive caracterizate prin micri involuntare i/sau comportament anormal, la care se asociaz i alte simptome disfuncionale ale sistemului motor. Sunt incluse aici boala Huntington, degenerescena olivo-ponto-cerebeloas, degenerescena spino-cerebeloas, sindromul Rett, distonia torsional (idiopatic i simptomatic), blefarospasmul, torticolisul spastic i ataxia ereditar. Nu sunt incluse n aceast seciune tulburrile somnului din boala Parkinson, demene, insomnia familial fatal, care au fost sau vor fi descrise separat, i nici boala neuronilor cornului anterior al mduvei i alte boli ale mduvei spinrii. Mecanismele fiziopatologice ale acestor boli nu sunt pe deplin elucidate. Progrese nsemnate s-au fcut n ultimii ani n boala Huntington, unde a fost identificat o Fig.71 Boala Huntington mutaie la nivelul genei IT15 de pe (atrofia putamenului i n.caudat) braul scurt al cromozomului 4. Aceast gen anormal, botezat HD, conine n structura sa o repetiie anormal a tripletului CAG (peste 35 de astfel de triplete), dnd natere unei unei proteine anormale, numit huntingtin, o poliglutamin anormal pe care sistemul enzimatic neuronal nu este capabil s o descompun. Hutingtina astfel acumulat devine toxic pentru neuron, declannd o serie de rspunsuri

313

din partea neuronului, inclusiv procesul apoptoic devastator, predominant n nucleii bazali ai creierului (Fig.71). Toate bolile cerebrale degenerative menionate mai sus produc diferite tulburri de somn, care se oglindesc n simptome clinice i trasee polisomnografice anormale. Debutul tulburrilor de somn este variabil, n funcie de afeciunea cerebral degenerativ de baz. Astfel, unele afeciuni degenerative debuteaz la vrste tinere (ex., distonia torsional idiopatic la 6-14 ani), iar altele la vrsta adultului (boala Huntington la 40-45 ani). Repartiia pe sexe a tulburrilor de somn din afeciunile degenerative ale sistemului nervos urmeaz aceai distribuie cu a bolii neurologice de baz. Tulburrile de somn din bolile degenerative progreseaz, de obicei, lent i n concordan cu evoluia bolii neurologice de baz. Simptomele pot include insomnii, hipersomnie sau activiti motorii anormale pe durata somnului. Pot apare, de asemenea, i tulburri ale ciclului circadian somnveghe. Micrile din timpul somnului, n special cele din faza NREM stadiile 1 i 2, sunt des ntlnite. Mioclonii segmentare, micri periodice ale membrelor superioare sau inferioare, posturi distonice i contracii tonice prelungite ale unuia sau mai multor membre sugereaz posibilitatea existenei unei tulburri de micare degenerative, care oblig neurologul la instituirea unor investigaii orientate n aceast direcie. Caracteristica de baz a traseelor PSG din aceste boli o constituie somnul fragmentat. Pot apare contracturi periodice ale membrelor superioare, tonice sau clonice, activitate electromiografic izolat i micri periodice ale picioarelor. Respiraia neregulat poate fi ntlnit dac tulburrile motorii afecteaz musculatura faringelui, laringelui sau a cutiei toracice. n funcie de tipul de boal degenerativ i de severitatea acesteia, pot fi ntlnite urmtoarele trsturi adiionale: - n degenerarea olivo-ponto-cerebeloas, degenerarea spino-cerebeloas i n boala Huntington densitatea REM este redus i lent, iar stadiile 3 i 4 ale somnului NREM sunt reduse cantitativ; - n degenerarea spino-cerebeloas faza REM a somnului poate lipsi complet; - crete tonusului muscular n unele stadii sau pe toat durata fazei REM a somnului n degenerarea olivo-ponto-cerebeloas i n degenerarea spinocerebeloas; - electroencefalograma este cu unde de amplitudine mic n boala Huntington; - unde fusiforme absente sau vag formate n distonia torsional i sindromul Rett; - n sindromul Rett apar un numr crescut de treziri, comportament complex n timpul fazei REM a somnului i activitate epileptiform pe EEG. n scop diagnostic pot fi utile explorarea neuroimagistic, EEG cu diversele proceduri de activare, BESA, testele imunologice, testele psihologice, .a. Criterii de diagnostic: A. Pacientul acuz insomnii sau hipersomnii, sau un aparintor declar c pacientul are insomnii. Pot exista micri anormale ale corpului n timpul somnului. B. Pacientul are un diagnostic de boal degenerativ a sistemului nervos. C. Monitorizarea polisomnografic demonstreaz una sau mai multe din urmtoarele: 1. eficien a somnului redus, creterea numrului i duratei trezirilor;

314

2. activitate motorie anormal n timpul somnului; 3. testul de laten multipl a somnului (MSLT) arat latena medie a somnului mai mic de 10 minute. D. Simptomele hipnice nu se asociaz cu o tulburare mental. E. i alte tulburri ale somnului pot fi prezente. Criterii minime: A plus B plus D. Diagnosticul diferenial include intoxicaia medicamentoas, reacia conversiv (histeric), alte boli neurologice non-progresive. Dferenierea trebuie realizat i cu alte tulburri de micare care pot s nu se asocieze cu degenerarea cerebral, cum ar fi sindromul picioarelor nelinitite, tulburarea de micare periodic a extremitilor, tulburarea de comportament din somnul REM, distonia paroxistic nocturn, bruxismul n somn, tulburarea de micare ritmic. Trebuie avut n vedere faptul c toate bolile degenerative pot fi acompaniate de depresie sau alte tulburri psihice care afecteaz la rndul lor calitatea i cantitatea somnului. Inclusiv medicaia utilizat n tratamentul acestor boli neurologice poate induce, de asemenea, tulburri de somn. Tratamentul se adreseaz n acest caz n primul rnd bolii neurologice de baz. Tulburrile de somn vizeaz asigurarea unui somn ct mai apropiat celui fiziologic, n care scop se vor utiliza toate mijloacele terapeutice specifice deja menionate la fiecare entitate nosohipnic. Tulburrile de somn din parkinsonism (Sleep disorders in parkinsonism syndrome) Parkinsonismul este reprezentat de triada semeiologic hipokinezie, tremor i rigiditate muscular. Acest sindrom este prezent nu numai n boala Parkinson clasic (BP), ci i n alte afaciuni, precum: sindromul Shy-Drager, parkinsonismul indus medicamentos, parkinsonismul postencefalitic. Boala Parkinson afecteaz 0,1 0,3 % din populaie i ajunge la 20 % n rndul persoanelor cu peste 60 de ani. ntre 60 i 90% dintre persoanele care urmeaz tratament antiparkinsonian prezint acuze legate de somn. Distrugerea rapid a neuronilor dopaminergici din substana nigra, i n mod special a celor din pars compacta, reprezint principalul suport fiziopatologic n baza cruia este explicat fenomenologia clinic din boala Parkinson. Cauzele care produc aceste distrugeri neuronale, precedate de acumulri de corpi Lewy, nu sunt complet cunoscute. Alterri se produc i n neuronii pigmentai din locus coeruleus i nucleul dorsal al vagului, ceea ce denot alterri nu numai ale neurotransmisiei dopaminergice, ci i a celei noradrenergice, serotoninergice i a ctorva sisteme neuropeptidegice. Este deja cunoscut c orice afectare a neurotransmisiei dopaminei, serotoninei, norepinefrinei i acetilcolinei antreneaz obligatoriu i dereglri ale mecanismelor somnului. Din punct de vedere fiziopatologic astzi se apreciaz c cel puin 6 factori contribuie decisiv la instalarea tulburrilor de somn din parkinsonism: 1) alterarea reglrii ritmului somn-veghe (ca urmare a modificrilor neurochimice din contextul bolii), determin reducerea cantitativ a somnului REM i a somnului NREM; 2) bradikinezia i rigiditatea, care reduc drastic numrul modificrilor de poziie i al micrilor normale

315

din timpul somnului, ducnd la discomfort i creterea frecvenei trezirilor; 3) micrile explozive i periodice ale membrelor inferioare, tremorul sau contraciile mioclonice din somn determin ntreruperea somnului; 4) activitatea motorie anormal a cutiei toracice i a cilor aeriene superioare produce dereglarea respiraiei, cu repercursiuni directe asupra calitii i continuitii somnului; 5) nsi evoluia bolii, care poate afecta ritmul circadian i orarul somn-veghe, conducnd la insomnie nocturn, somnolen diurn i fatigabilitate cvasipermanent; 6) medicaia ce este utilizat n mod obinuit n tratamentul parkinsonismului (agonitii dopaminergici, medicaia anticolinergic i, paradoxal, cumulul de antiparkinsoniene) poate produce perturbri ale somnului, precum creterea numrului de treziri i scderea cantitativ a somnului REM. n boala Shy-Drager sindromul parkinsonian se asociaz cu disfagia, incontinena, hipotensiunea, gastropareza i tulburrile erectile. Parkinsonismul medicamentos nu este rar n clinica neurologic, fiind unul dintre efectele secundare nedorite provocate de levodopa sau bromocriptin. Aceste acuze apar pn la 8090% din pacieni. n clinica psihiatric parkinsonismul survenit dup administrarea de neuroleptice clasice poate ajunge la 5-8% din pacieni, iar dup administrarea de neuroleptice atipice la 0,6%. Parkinsonismul postencefalitic apare dup agresiunea infecioas (viral, bacterian) a neuronilor din substana neagr i a fost descris pentru prima dat de Von Economo n 1918 (encefalita letargic Von Economo). n aproximativ 2/3 din cazuri, debutul tulburrilor de somn din parkinsonism are loc la puin timp dup debutul bolii neurologice (BP, boala Shy-Drager, parkinsonismul postencefalitic) sau iatrogene. Astfel, n BP tulburrile de somn apar obinuit la vrsta de 50-60 de ani i numai ocazional debutul poate fi i mai devreme, n a 3-a decad a vieii. Insomnia este cel mai frecvent simptom hipnic la pacienii cu parkinsonism. Pe lng insomnie, acuzele legate de somn mai pot include: incapacitatea de a se ridica din pat fr ajutor, incapacitatea de a se mica n pat, crampe musculare dureroase la membrele inferioare, vise intense i comaruri, dureri ale coloanei vertebrale, smuncituri brute i necontrolate ale extremitilor i halucinaii vizuale. Modificrile patologice caracteristice ale somnului din parkinsonism mai includ: somnul fragmentat, somnolena episodic pe parcursul zilei, iar uneori inversarea complet a ciclului somn-veghe. Demena apare la 15 30 % dintre pacienii cu boala Parkinson. La aceti pacieni, o degradare a ciclului somn-veghe este foarte posibil, astfel nct apar numeroase treziri nocturne, somnolen pe parcursul zilei i confuzie intermitent, mai accentuat ctre sear. n parkinsonismul medicamentos (sau iatrogen) se mai consemneaz: vise intense, vocalizri nocturne, pavor nocturn, somnambulism, activitate mioclonic nocturn i tulburri ale ciclului circadian. Toate aceste simptome hipnice sunt corelate cu durata tratamentului i dozele administrate din agenii parkinsonieni (levodopa, neuroleptice, .a.). S-a observat c la pacienii tratai cu levodopa simptomele legate de somn se amelioreaz cnd administrarea medicamentului se face devreme n cursul zilei i dispar complet cnd medicamentul este ntrerupt. Un aspect oarecum paradoxal i care trebuie reinut n cazul parkinsonismului iatrogen este acela c, administrarea concomitent a mai multor compui antiparkinsonieni exacerbeaz simptomele legate de somn. Nu sunt trsturi polisomnografice definitorii pentru diagnosticul tulburrii de somn asociat parkinsonismului. Cu toate acestea, urmtoarele trsturi polisomnografice

316

sunt mai frecvente: 1) Somnul fragmentat (creterea numrului de treziri, latena somnului prelungit, durata strii de veghe din timpul somnului crescut i un procentaj mai mic al somnului REM); 2) Prezena tremorului n timpul somnului. Tremorul din timpul somnului este extrem de rar. Aa cum este bine cunoscut, tremorul parkinsonian dispare la instalarea strii de somn. Totui, tremorul poate apare pentru 5-15 secunde i n timpul scurtelor treziri din somn sau la trecerea dintre diferitele etape ale somnului (mai des ntre stadiul 2 i 3 al somnului, sau chiar nainte sau dup perioada REM a somnului i excepional de rar n stadiile 3 i 4 ale somnului); 3) Distonie/rigiditate n timpul somnului i, rareori, contracii tonice prelungite la unul sau mai multe membre, care pot

Fig.72 Boala Parkinson (descrcri de polivrfuri la SLI) dura de la cteva minte la ore); 4) Micri periodice ale picioarelor, spasme izolate i activitate intens de scurt durat electromiografic; 5) Somn atipic (pot fi prezente: somn REM fragmentat; supresie EMG n absena micrilor oculare; nesincronizare electroencefalografic stnga-dreapta; faz REM a somnului cu prezena micrilor oculare, dar cu absena modificrilor caracteristice EEG sau absena supresiei EMG; faz REM a somnului n timpul fazei NREM a somnului; unde fusiforme absente sau vag formate; ncetinire a trezirii electroencefalografice cu slab difereniere ntre starea de veghe i stadiul 1 al somnului); 6) Modificri respiratorii (apneea central sau obstructiv de somn, episoade de hipoventilaie i tablou dezorganizat al inspirului); 7) EEG cu

317

stimulare luminoas intermitent (SLI) relev descrcri de polivrfuri de amplitudine maxim n derivaiile centrale ale creierului, amplitudine ce scade ctre derivaiile laterale (Fig.72). Testul de laten a somnului sau nregistrarea polisomnografic n timpul zilei pot evidenia hipersomnie pe durata zilei. Modul de tranziie de la starea de veghe la cea de somn poate prezenta mici alterri ale trsturilor polisomnografice. Sub aspect evolutiv, acuzele legate de somn la pacienii cu parkinsonism se nrutesc pe msur ce boala avanseaz, dar i pe msur ce tratamentul antiparkinsonian devine unul de lung durat. Datele din literatur sugereaz c somnul fragmentat precede tulburarea de comportament din timpul somnului i mioclonia nocturn. Un aspect care trebuie avut n vedere la bolnavii cu BP este acela c odat cu creterea dozei de levodopa crete i probabilitatea agravrii acuzelor legate de somn. Se tie de mult vreme c tratamentul medicamentos al parkinsonismului poate mbunti somnul doar dac aceasta se datoreaz simptomelor precum rigiditatea i bradikinezia. Nu trebuie uitat ns c antiparkinsonienele pot altera somnul sau exacerba tulburarea de somn deja existent. Pentru ca deteriorarea somnului s fie imputat tratamentului, trebuie demonstrat c simptomele variaz cu schimbrile din cadrul schemei terapeutice. Ca o regul general trebuie reinut c, dozele mici de agoniti ai dopaminei tind s mbunteasc somnul, n timp ce dozele crescute determin tulburri de somn. Levodopa administrat seara tinde s prelungeasc latena somnului, crete latena somnului REM, i deplaseaz somnul REM n a 2-a jumtate a nopii, n timp ce trezirile din a 2-a jumtate a nopii se reduc. Cu tratament continuu, efectele adverse ale medicaiei antiparkinsoniene asupra somnului sunt n mod obinuit mult mai reduse; totui, dereglarea somnului se poate accentua n cazul terapiei cronice cu levodopa. ntreruperea administrrii de levodopa poate duce la normalizarea somnului, ns poate agrava parkinsonismul, acesta din urm fiind, la rndul su generator de tulburri hipnice. Practic, tratamentul parkinsonismului trebuie tatonat pn la gsirea acelor doze medicamentoase care s asigure un raport optim ntre exprimarea semeiologic a fenomenelor extrapiramidale i exprimarea semeiologic a tulburrilor hipnice. Tulburrile de somn din demene (Sleep disorders in Dementia) Tulburrile de somn asociate demenei sunt prezente la 85% dintre bolnavi i apar n urmtoarele afeciuni cu evoluie ctre demen: boala Alzheimer, demena vascular, boala Pick, boala Jakob-Creutzfeldt, boala Huntington, degenerescena hepatolenticular, SIDA, pelagra, anemia Biermer, hipotiroidie, LED, neurosifilis, periarterita nodoas, scleroza multipl, lipidoza cerebral. Demena este caracterizat de deteriorarea profund a memoriei i a altor funcii intelectuale datorit unei afectri cerebrale cronice degenerative progresive. Cea mai frecvent tulburare de somn care apare la pacienii demeniai este sindromul nserrii (sundown syndrome), care se caracterizeaz prin delir nocturn, agitaie i agresivitate nocturn, vagabondaj i somnilocvie, fenomene care apar odat cu scderea intensitii luminii seara i noaptea. Prezent la 32% din bolnavii cu demen, sindromul nserrii este datorat deteriorrii hipotalamusului i n special a nucleului suprachiasmatic responsabil de reglarea ciclului circadian. Printre factorii favorizani ai

318

instalrii sindromului nserrii din demene sunt citai: afeciunile metabolice, deprivarea senzorial, scderea excitantului luminos, oboseala, unele medicamente, ntreruperea ciclului somn-veghe habitual, lipsa oricrei activiti care s stimuleze atenia. n afar de sindromul nserrii, pacienii cu demen mai pot avea somnul fragmentat de treziri frecvente, dificulti de iniiere a somnului, trezirea matinal foarte devreme, vagabondaj nocturn i confuzie mental. Pacienii cu fenomene confuzionale sau dezorientai sunt foarte dificil de ngrijit de ctre aparintori i chiar de personalul medical. Aceti pacieni rtcesc pe lng cas, deschid aparatele electrocasnice, sparg accidental diverse obiecte din cas i vorbesc cu voce ridicat. Acest tip de comportament poate apare i pe parcursul zilei. Unii pacieni demeniai pot prezenta hipersomnie asociat sau o dereglare a somnului nocturn, ca expresie elocvent a perturbrii ritmului circadian somnveghe. Mai sunt citate i alte tulburri hipnice n demene, precum tulburarea de micare periodic a extremitilor i sindromul apneei obstructive de somn. Pe traseele PSG a bolnavilor cu demen se poate constata o eficien sczut a somnului, o fragmentare crescut a somnului, precum i o diminuare a stadiilor 3 i 4 ale somnului NREM i a somnului REM. Tulburrile de somn asociate demenei trebuie difereniate de somnambulism, epilepsia psiho-motorie, tulburrile de comportament din somnul REM i insomnia asociat tulburrilor psihice. De asemenea, pot fi luate n discuie alcoolismul, uremia, insuficiena hepatic, dezechilibrele hidro-electrolitice, disfuncia tiroidian, hiperglicemia nocturn, dezechilibrul acido-bazic i strile toxice. Tulburrile de somn din demene pot reprezenta principalul motiv pentru instituionalizarea acestor pacieni. Bolnavii cu sindromul sundown pot, din neatenie, s se accidenteze, s accidenteze pe alii sau s produc daune materiale nsemnate. Tipic, viaa de familie este ntotdeauna dereglat. Tratamentul vizeaz n primul rnd identificarea i eliminarea posibilelor cauze ce produc tulburrile de somn n demene: toxicele, infeciile, dereglrile metabolice, unele medicamente. Mijloacele non-farmacologice cuprind o serie de intervenii menite s creasc gardul de atenie, preocupare i interesare ocupaional a pacientului (ex., interzicerea somnului pe durata zilei, ergoterapie, terapie ocupaional, .a.). Medicaia trebuie rezervat numai cazurilor acute i n situaii extreme. Pot fi utilizate doze reduse de neuroleptice tipice (haloperidol, tioridazin). Neurolepticele atipice sunt mai bine tolerate (olanzapin, risperidon). Melatonina i donepezilul i-au dovedit, de asemenea, eficacitatea. Cteva studii au raportat rezultate bune dup folosirea beta-blocantelor (propranolol, pindolol), dei Food and Drug Administration nu a avizat aceast utilizare. Hipnoticele benzodiazepinice au efecte minime n tulburrile de somn din demene. Tulburrile de somn asociate vrstei naintate Jumtate din persoanele peste 65 ani au probleme n legtur cu somnul, iar cauzele acestui disconfort pot fi diverse. Problemele tipice legate de somnul btrnilor constau n dificultatea de a adormi, imposibilitatea meninerii ndelungate a strii de somn, trezirea foarte matinal i somnolena excesiv din timpul zilei. Insomnia din timpul nopii i somnolena diurn pot fi accidente pasagere, ns atunci cnd ele se

319

prelungesc necesit o investigare minuioas i o intervenie terapeutic energic pentru evitarea permanentizrii lor. Cele mai frecvente cauze ale tulburrilor de somn la btrni sunt reprezentate de o serie de practici zilnice devenite cu timpul tabieturi, bolile somatice, medicamentele i tulburrile psihice. Obiceiul nesntos de a consuma cafea la orele dup-amiezei sau alcool la orele serii constituie cele mai des ntlnite tabieturi ale vrstelor naintate. Afeciunile somatice acute i cronice de tipul artritelor, hipertrofiei de prostat, bolile cardiace i pulmonare, bolile gastro-intestinale i, n general, orice afeciune provocatoare de durere i disconfort somato-psihic sunt capabile s deregleze cantitatea i calitatea somnului la btrni. Medicamentele excitante ale sistemului nervos, antidepresivele (n mod particular cele din grupa SSRI), decongestionantele nazale, bronhodilatatoarele, unele antihipertensive i corticosteroizii sunt principalele preparate care produc neplceri legate de somn. De asemenea, administrarea diureticelor la ore inadecvate determin ntreruperi repetate ale somnului. Abuzul de sedative i hipnotice poate fi cauza strilor de somnolen din timpul zilei. Fragilul edificiu neuro-endocrin al somnului i stabilitatea precar a balanei veghe-somn existente la persoanele vrstnice sunt facil perturbate de stressul psihic acut sau cronic i de psihotraumele specifice vrstei (pierderea partenerului de via, pensionarea, dependena fizic, pierderea libertii de micare, infirmitile, .a.). Tulburrile depresive, anxioase i cele cu evoluie deteriorativ sunt frecvent ntlnite la btrnii cu tulburri hipnice. Comparativ cu somnul adultului, pe hipnograma btrnului se constat o evident scurtare a duratei de somn nocturn, ns fr ca aceasta s afecteze capacitatea de refacere psiho-fizic a organismului. Numrul trezirilor din somnul nocturn este mult mai mare la persoanele vrstnice (Fig.73). Stadiile 3 i 4 ale somnului NREM i somnul REM au durate de timp scurtate. i ciclul veghe-somn este modificat la persoanele n vrst. Astfel, ritmul somnveghe este fragmentat, cu numeroase ntreruperi nocturne ale somnului i frecvente aipiri pe durata strii de veghe din timpul zilei. Stadiile 3 i 4 ale somnului sunt scurtate sau chiar pot lipsi n totalitate. Numrul fazelor REM ale somnului sunt oarecum conservate, ns mult scurtate ca durat. Legat tot de ciclul veghe somn, ora de culcare la vrstnici este mult devansat i oricum situat nainte de orele 21:00. Trezirea din somn dimineaa este i ea devansat undeva ntre orele 4:30 i 6:00. Una din cele mai grave afectri ale ciclului veghe-somn care poate apare la persoanele n vrst este nictofilia sau scotofilia (night owl). Acest pattern al somnului const n preferina persoanei de a-i desfura activitile lucrativ-intelectuale la orele trzii din noapte, ore care n mod normal sunt rezervate somnului fiziologic. Necesitatea somnului fiziologic apare abia dup orele 4:00-6:00 dimineaa. Patternul somnului night owl este bine suportat n anii tinereii, cnd revenirea la ciclul veghe-somn normal este oricnd realizabil. ns, odat cu naintarea n vrst mecanismele ceasului biologic hipotalamic nu mai sunt capabile s realizeze att de uor i att de repede aceast reconversie la ritmul circadian normal. n felul acesta nictofilia se permanentizeaz i creaz disfuncii diverse: 1) cerebrale neuro-vegetative care afecteaz toate organele i sistemele neuro-endocrino-metabolice; 2) familiale, care afecteaz viaa cuplului i a tuturor membrilor si; 3) sociale, care interfer cu regulile de conduit civilizat dintr-o comunitate.

320

Cu o frecven mai mare la vrstnici dect n restul populaiei sunt citate sindromul picioarelor nelinitite, tulburarea de micare a extremitii n somn, apneea obstructiv din somn i tulburrile de comportament din somnul REM.

Fig.73 Hipnograma btrnului comparativ cu a adultului Tratamentul unor astfel de tulburri ale somnului aprute la persoanele de vrsta a treia este complex i interdisciplinar. Complex, pentru c presupune eforturi din partea nsi a individului afectat i mai apoi a familiei sale i a factorilor sociali. Interdisciplinar, pentru c necesit conlucrarea medicilor aparinnd mai multor specialiti medicale. Reimplementarea msurilor de hipnoigien const n renunarea la alcool, cafea i unele medicamente cu efecte asupra somnului, tratarea afeciunilor somato-psihice preexistente, asigurarea unui orar somn-veghe regulat, combaterea sedentarismului, efectuarea de activiti lucrativ-intelectuale uoare i reconfortante, exerciii fizice, evitarea mediilor zgomotoase. Expunerile repetate la lumin intens timp de 30-60 minute seara a pacienilor cu dereglri ale ciclul circadian s-au dovedit a fi benefice. Psihoterapia cognitiv i cea comportamental sunt indicate la pacienii cu tulburri anxioase. Tratamentul medicamentos trebuie evitat. El poate fi utilizat numai n situaiile limit i nu mai mult de dou zile pe sptmn. Sunt preferate zolpidemul i benzodiazepinele, dar bune rezultate se obin i cu antihistaminicele. Pacienii vrstnici cu probleme de somn datorate depresiei psihice pot beneficia de antidepresive sedative. 321

Disfuncia erectil penian din somn Erecia penian din timpul somnului, n special a somnului REM, este un act fiziologic care depinde, printre altele, i de calitatea i cantitatea somnului. Legtura funcional dintre somn i ereciile peniene a fost demult remarcat, ns nici astzi nu exist nc o explicaie satisfctoare. Disfuncia erectil penian din timpul somnului se refer la incapacitatea brbatului de a avea o erecie penian satisfctoare n timpul somnului, erecie care s-l fac apt de a se angaja ntr-o relaie sexual. Se apreciaz c aproximativ 10% din brbai prezint disfuncii erectile peniene, iar dintre acetia 65% au o disfuncie de etiologie organic. Diferenierea dintre impotena organic i nonorganic necesit teste sofisticate. Reducerea semnificativ a turgescenei peniene sau absena ereciilor din somn, n prezena unei structuri normale a somnului, pledeaz de obicei n favoarea impotenei organice. Procentajul brbailor cu tulburri erectile crete dramatic dup vrsta de 45 de ani, astfel c, la 60 de ani el atinge 60-70%, iar la 70 de ani depete 70-85% dintre brbaii. Desigur, la interpretarea tumescenei peniene n somn, trebuie luat n considerare vrsta pacientului. Exist un declin natural al frecvenei, magnitudinii i duratei ereciei legate de somn, odat cu naintarea n vrst. De asemenea, n evaluarea acestei tulburri de somn trebuie avute n vedere afeciunile care compromit mecanismele neuro-vasculare i endocrine responsabile de realizarea ereciei. n acest sens, bolile cel mai frecvent invocate sunt hipertensiunea arterial, diabetul zaharat, bolile cardiace i renale, cancerul, epilepsia, alcoolismul, depresia psihic. La acestea se adaug interveniile chirurgicale pelvine i medulare, boala Peyronie i preapismul. Impotena poate fi dat i de medicamente, precum: antihipertensivele, antipsihoticele, antidepresivele, antalcolul, digoxinul, amfetaminele, heroina i metadona. nregistrrile PSG, prin tehnologia actual sunt considerate ca un marker biologic pentru impotena organic. Procedurile polisomnografice pentru evaluarea ereciilor peniene n somn sunt privite ca metodele cu cea mai mare acuratee pentru diferenierea impotenei organice de cea non-organic. Pentru corecta evaluare sunt necesare dou sau trei nopi de nregistrri. Exist o concepie greit c toate formele de impoten organice sunt permanente i ireversibile. Impotena cu component organic produce, adesea, complicaii psihice datorit absenei ereciei n situaii provocatoare sexuale. Tratamentul disfunciei erectile din somn este particularizat fiecrei situaii n parte i comport recurgerea la tratamente psihologice, medicamentoase i chirurgicale, dup caz. Ereciile dureroase din somn O alt realitate clinic ce nu poate fi omis din cadrul patologiei hipnice o reprezint ereciile dureroase din somn, a cror prevalen n rndul populaiei masculine este de 1-2%. Ele pot debuta la orice vrst, ns sunt caracteristice vrstelor de peste 40 de ani, avnd o inciden maxim la 53 ani. Cauzele producerii lor pe durata somnului nu sunt cunoscute. La un mic numr de pacieni cu aceast tulburare s-a constatat prezena bolii Peyronie (dezvoltarea unei plci fibroase n esutul erectil).

322

Ereciile dureroase din somn sunt caracterizate prin apariia durerilor peniene n timpul ereciilor numai din timpul somnului, nu i din timpul strii de veghe. Pacienii cu erecii dureroase n somn relateaz treziri repetate cu erecii pariale sau totale i durere. Notabil este i faptul c trezirile datorate durerilor ntrerup visul. Trezirile repetate i lipsa somnului pot produce insomnie, anxietate, iritabilitate i somnolen diurn. Drept urmare, pacienii cu erecii dureroase n somn pot prezenta n timpul zilei anxietate, tensiune psihic i iritabilitate, determinate de lipsa somnului fiziologic nocturn. Caracteristica polisomnografic a acestei parasomnii este faptul c ea se declaneaz numai n stadiul somnului REM. Odat cu naintarea n vrst aceast tulburare devine tot mai sever. Deoarece tumescena penian dureroas apare n timpul stadiului REM al somnului, complicaiile cele mai frecvente sunt reprezentate de insomniile prin trezirile repetate produse de ereciile dureroase i de instalarea depresiei psihice. Tratamentul ereciilor dureroase n somn reprezint una din zonele nc necunoscute ale hipnologiei. ncercrile fcute cu beta-blocani s-au dovedit eficiente doar o scurt durat de timp, pentru ca mai apoi ele s agraveze durerea erectil din somn. Nici antidepresivele (triciclicele i SSRI) nu au efecte dect pe o durat de 2-12 sptmni. Singurul medicament cu eficacitate n ereciile dureroase din somn s-a dovedit a fi clozapina (25mg/zi), ns i aceasta are o durat limitat de eficacitate (maximum 9 luni) i, n plus, este grevat de numeroase efecte secundare (agranulocitoz 3%, miocardit, epilepsie).

323

Bibliografie: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Arnulf I, Bejjani BP, Garma L, et al: Improvement of sleep architecture in PD with subthalamic stimulation. Neurology 2000;55:1732-1734. Bates RC. Delirium tremens and sleep deprivation. Mich Med 1972; 71: 941944. Bliwise DL. Sleep in normal aging and dementia. Sleep 1993;16:40-81. Boeve BF, Silber MH, Ferman JT: Melatonin for treatment of REM sleep behavior disorder in neurologic disorders: Results in 14 patients. Sleep Med 2003;4:281-284. Campbell SS, Terman M, Lewy AJ, Dijk DJ, Eastman CI, Boulos Z. Light treatment for sleep disorders: consensus report. V. Age-related disturbances. J Biol Rhythms 1995;10:151-4. Cibula JE, Eisenschenk S, Gold M, et al: Progressive dementia and hypersomnolence with dreamenacting behavior. Oneiric dementia. Arch Neurol 2002;59:630-634. Evans LK. Sundown syndrome in institutionalized elderly. J Am Geriatr Soc 1987; 35: 101108. Feinberg I, Koresko RL, Heller N. EEG sleep patterns as a function of normal and pathological aging in man. J Psychiatr Res 1967; 5: 107144. Fisher C, Schiavi RC, Edwards A, Davis DM, Reitman M, Fine J. Evaluation of nocturnal penile tumescence in the differential diagnosis of sexual impotence. A quantitative study. Arch Gen Psychiatry 1979; 36: 431437. Fletcher EC. The relationship between systemic hypertension and obstructive sleep apnea: facts and theory. Am J Med 1995;98:118-28. Foley DJ, Monjan AA, Brown SL, Simonsick EM, Wallace RB, Blazer DG. Sleep complaints among elderly persons: an epidemiologic study of three communities. Sleep 1995;18:425-32. Friedman JH: Presumed rapid eye movement behavior disorder in Machado-Joseph disease (spinocerebellar ataxia type 3). Mov Disord 2002;17:1350-1353. Fukutake T, Shinotoh H, Nishino H, et al: Homozygous Machado-Joseph disease presenting as REM sleep behaviour disorder and prominent psychiatric symptoms. Eur J Neurol 2002;9:97-100. Gross MM, Hastey JM. A note on REM rebound during experimental alcohol withdrawal in alcoholics. In: Gross MM, ed. Adv Exp Med Biol, 1975; 59: 509513. Hansotia P,Wall R, Berendes J. Sleep disturbances and severity of Huntingtons disease. Neurology 1985; 35: 16721674. Hartmann PM. Drug treatment of insomnia: indications and newer agents. Am Fam Physician 1995;51:191-4. Hemmelgarn B, Suissa S, Huang A, Boivin JF, Pinard G. Benzodiazepine use and the risk of motor vehicle crash in the elderly. JAMA 1997;278:27-31. Hinman F Jr. Etiologic factors in Peyronies disease. Urol Int 1980; 35: 407413. Hla KM, Young TB, Bidwell T, Palta M, Skatrud JB. Dempsey J. Sleep apnea and hypertension: a population-based study. Ann Intern Med 1994;120:382-8. Iranzo A, Munoz E, Santamaria J, et al: REM sleep behavior disorder and vocal cord paralysis in Machado-Joseph disease. Mov Disord 2003;18:1179-1183. Iranzo A, Valldeoriola F, Santamaria J, et al: Sleep symptoms and polysomnographic architecture in advanced Parkinson's disease after chronic bilateral subthalamic stimulation. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72:661-664. Karacan I. Painful nocturnal penile erections. JAMA 1971; 215: 1831. Karacan I. Evaluation of nocturnal penile tumescence and impotence. In: Guilleminault C, ed. Sleeping and waking disorders: Indications and techniques. Menlo Park, California: Addison-Wesley, 1982; 343371. Karacan I, Moore C, Sahmay S. Measurement of pressure necessary for vaginal penetration. Sleep Res 1985; 14: 269. Karacan I, Williams RL, Thornby JI, Salis PJ. Sleep-related penile tumescence as a function of age. Am J Psychiatry 1975; 132: 932937. Katzman R, Terry R. The neurology of aging. Philadelphia: Davis FA, 1983. Mano T, Shizozawa Z, Sobue I. Extrapyramidal involuntary movements during sleep. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1982; 35(Suppl): 431442. Matthews BJ, Crutchfield MB. Painful nocturnal penile erections associated with rapid eye movement sleep. Sleep 1987; 10: 184187.

9. 10. 11.
12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.

324

29. Mileykovskiy BY, Kiyashchenko LI, Kodama T, et al: Activation of pontine medullary motor inhibitory regions reduces discharge in neurons located in the locus coeruleus and the anatomical equivalent of the midbrain locomotor region. J Neurosci 2000;20:8551-8558. 30. Mileykovskiy BY, Kiyashchenko LI, Siegel JM: Cessation of activity in red nucleus neurons during stimulation of medial medulla in decerebrate rats. J Physiol 2002;543:997-1006. 31. Mouret J. Differences in sleep in patients with Parkinsons disease. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1975; 38: 653657. 32. Nash JR, Wilson SJ, Potokar JP, Nutt DJ: Mirtazapine induces REM sleep behavior disorder (RBD) in parkinsonism. Neurology 2003;61:1161. 33. Nausieda PA, Weiner WJ, Kaplan LR, Weber S, Klawans HL. Sleep disruption in the course of chronic levodopa therapy: an early feature of the levodopa psychosis. Clin Neuropharmacol 1982; 183194. 34. Neubauer DN, Smith PL, Earley CJ. Sleep disorders. In: Barker LR, Burton JR, Zieve PD, eds. Principles of ambulatory medicine. 5th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1999:1314-28. 35. Nowell PD, Mazumdar S, Buysse DJ, Dew MA, Reynolds CF 3d, Kupfer DJ. Benzodiazepines and zolpidem for chronic insomnia. JAMA 1997;278: 2170-7. 36. Oparil S, Calhoun DA. Managing the patient with hard-to-control hypertension. Am Fam Physician 1998;57:1007-14. 37. Plazzi G, Montagna P: Remitting REM sleep behavior disorder as the initial sign of multiple sclerosis. Sleep Med 2002;3:437-439. 38. Plazzi G, Montagna P, Meletti S, Lugaresi E: Polysomnographic study of sleeplessness and onericisms in the alcohol withdrawal syndrome. Sleep Med 2002;3:279-282. 39. Pokorny AD. Sleep disturbances, alcohol and alcoholism: A review. In: Williams RL, Karacan I, eds. Sleep disorders: Diagnosis and treatment. New York: John Wiley, 1978; 233260. 40. Pressman MR, DiPhillipo MA, Kendrick JI, Conroy K, Fry JM. Problems in the interpretation of nocturnal penile tumescence studies: disruption of sleep by occult sleep disorders. J Urol 1986; 136: 595598. 41. Prinz PN, Vitaliano PP, Vitiello MV, et al. Sleep, EEG and mental function changes in senile dementia of the Alzheimers type. Neurobiol Aging 1982; 3: 361370. 42. Quera-Salva MA, Guilleminault C. Olivopontocerebellar degeneration, abnormal sleep, and REM sleep without atonia. Neurology 1986; 36: 576577. 43. Rabey J, Vardi J, Glaubman H, Streifler M. EEG sleep study in parkinsonian patients under bromocryptine treatment. Eur Neurol 1978; 17: 345350. 44. Schmidt HS,Wise HA 2d. Significance of impaired penile tumescence and associated polysomnographic abnormalities in the impotent patient. J Urol 1981; 126: 348352. 45. Segawa M, Igawa C, Ogiso M, Nomura Y, Kase M. Polysomnographical examination of dystonia syndrome. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1983; 56: 5758. 46. Segawa K, Mabuchi C, Shiozawa Z, Nakazawa S. The nocturnal intragastric pH in EEG sleep stages in peptic ulcer patients. Gastroenterol (Jpn) 1977; 12: 16. 47. Segawa K, Nakazawa S, Tsukamoto Y, et al. Peptic ulcer is prevalent among shift workers. Dig Dis Sci 1987; 32: 449453. 48. Tinetti M, Speechley M, Ginter S. Risk factors for falls among elderly persons living in the community. N Engl J Med 1988;319:1701-7. 49. Wagman AMI, Allen RP. Effects of alcohol ingestion and abstinence on slow wave sleep of alcoholics. In: Gross MM, ed. Alcohol intoxication and withdrawal. Experimental studies II. New York: Plenum Press, 1975; 453466. 50. Ware JC. Evaluation of impotence. Monitoring periodic penile erections during sleep. Psychiatr Clin North Am 1987; 10: 675686. 51. Wyatt RJ, Chase TN, Scott J, Snyder F, Engelman K. Effect of L-dopa on the sleep of man. Nature 1970; 228: 9991001.

325

326

N O I U N I DE P O L I S O M N O G R A F I E
Daniela BOITEANU Polisomnografia (PSG) este examenul de certitudine pentru diagnosticul apneei de somn. PSG realizeaz nregistrarea simultan a mai multor funcii ale organismului n timpul somnului: activitatea electric a creierului (electroencefalograma, EEG), micrile oculare (electrooculograma, EOG), activitatea muscular (electromiograma muchilor mentonieri i tibial anterior, EMG), electrocardiograma (EKG), efortul respirator la nivel toraco-abdominal, fluxul de aer nazo-bucal, fie cu o canul nazal, fie cu un termistor, sforitul, cu ajutorul unui microfon, nivelul oxigenului sanguin, cu ajutorul unui pulsoximetru.

Fig.74 Pacient n timpul unei nregistrri polisomnografice Aceste teste sunt folosite n diagnosticul apneei, dar i pentru a determina severitatea ei. nregistrrile se fac n laboratoare speciale, cu personal instruit corespunztor, pe durata unei nopi sau a unei sieste de minimum 2 ore. Laboratoarele de polisomnografie sau mai simplu, de somn, deservesc fie seciile de pneumologie i pediatrie pentru diagnosticul tulburrilor respiratorii n somn, fie clinicile de neurologie i psihiatrie pentru depistarea i tratamentul disomniilor i parasomniilor. 327

Fig.75 Pregtirea pentru polisomnografie

Fig.76 Laborator de polisomnografie pediatric

Fig.77 Polisomnograf cu 16 canale i senzorii utilizai

328

Polisomnografia ofer urmtoarele informaii: Analiza ventilaiei demonstreaz prezena sau absena respiraiei la nivelul nasului i gurii. nregistrarea se face cu ajutorul unei canule nazale sau a unui termistor sensibil la temperatura aerului inspirat i expirat. Acest procedeul este o metod calitativ de evaluare a ventilaiei, care pune n eviden absena sau prezena fluxului de aer; informaii cantitative se pot obine prin nlocuirea canulei sau termistorului cu un pneumotahograf care nregistreaz debitele i volumele ventilate. Analiza eforturilor respiratorii face posibil diagnosticul diferenial ntre apneea obstructiv i cea central. Metoda cea mai utilizat este cea a folosirii de centuri toracice i abdominale care nregistreaz micrile respiratorii cu ajutorul unor senzori electrici sensibili la ntindere. O alt metod este nregistrarea activitii electrice a diafragmului i a muchilor intercostali cu ajutorul unor electrozi electromiografici de suprafa. Eforturile respiratorii pot fi apreciate i cu ajutorul nregistrrii presiunii esofagiene, care ofer informaii asupra variaiilor presiunii intrapleurale n timpul ciclului respirator. Este singura metod capabil s diferenieze cu certitudine apneile centrale de cele obstructive, dar este mai traumatizant pentru pacieni i altereaz calitatea somnului. Analiza consecinelor apneilor se realizeaz prin urmrirea oxigenrii sanguine (SpO2, a frecvenei cardiace, determinri gazometrice ale CO2 n aerul expirat i variaiile hemodinamice ale presiunii arteriale sistemice i pulmonare. Pulsoximetria transcutan se efectueaz la deget sau la lobul urechii, este cea mai ieftin metod. Necesit numai prezena unui oximetru conectat la un ordinator care realizeaz afiarea i analiza automat a datelor obinute. Deoarece nu orice apnee produce o desaturare mai mare de 3% i nu orice desaturare nseamn apnee, metoda este util n special la bolnavii cu hipoxemie n stare de veghe. Analiza somnului se realizeaz corobornd aspectele electroencefalografice (EEG), electrooculografice (EOG) i electromiograma muchilor mentonieri.

Fig.78 EEG n polisomnografia pneumologic

329

Electroencefalograma nregistreaz manifestrile electrice ale scoarei cerebrale, utiliznd 2-4 derivaii bipolare sau unipolare. Se folosesc electrozi de argint sau clorur de argint aplicai pe scalp, dispui conform unei convenii internaionale, fiecare derivaie nregistrnd curentul unui electrod activ i altul de referindin spatele urechii. Identificarea stadiilor somnului este facilitat de nregistrarea de la nivelul lobilor occipitali i temporali. Electrooculograma nregistreaz micrile lente sau rapide ale globilor oculari cu ajutorul a doi electrozi pentru fiecare parte. Informaia principal oferit de EOG este reprezentat de nregistrarea micrilor oculare rapide, care sunt criteriu de identificare a somnului paradoxal (REM). Electromiograma muchilor mentonieri se realizeaz cu ajutorul a 2 electrozi care se monteaz pe faa anterioar i inferioar a brbiei. n funcie de prezena sau absena tonusului muscular mentonier se difereniaz somnul lent de cel paradoxal care este caracterizat prin atonie muscular total i numr mai mare de apnei. nregistrarea comportamentului global al pacientului se realizeaz cu ajutorul unei camere video cu infrarou i a unui senzor de poziie fixat pe toracele pacientului. Informaiile obinute sunt utile pentru a identifica sindromul de apnee obstructiv poziional (apneile apar numai cnd pacientul doarme n decubit dorsal) i pentru indicarea unui tratament adecvat. Apneile obstructive din decubit dorsal pot dispare sau se pot nlocui cu hipopnei atunci cnd pacientul i schimb poziia n decubit lateral.

Fig.79 nregistrare polisomnografic

330

Ritmuri i unde EEG Cele mai importante elemente identificate pe traseele de PSG sunt: ritmul alfa cu frecven de 8-13 cicli/s, apare n stare de veghe i uneori n REM ritmul theta cu frecven de 4-7 cicli/s, caracterizeaz stadiile 1-2 ritmul delta cu frecven sub 4 cicli/s, apare n stadiile 3-4 unda ascutita de vertex are durata 50-200 ms, amplitudine de cca 200 mV i se ntlnete n stadiul 1 de somn complexul K este unda formata dintr-o componenta ascendenta urmata de o parte descendenta mai lenta, are durata 0,5 - 2 s i marcheaz stadiul 2 fusurile sunt succesiuni de unde cu frecven de 12-14 cicli/s si durata de 0,5 -1,5 s ntlnite tot n stadiul 2 de somn trecerea brusc de la frecvenele lente la un scurt bufeu de unde alfa care coincid n timp cu sfritul unei apnei/hipopnei (sau simpl reducere a fluxului aerian) este denumit n literatur RERA (respiratory effort-related arousal) sau microtrezire. Stadiile somnului Analiza traseelor de polisomnografie cuprinde obligatoriu stadializarea somnului n funcie de EEG, EOG i EMG mentonier. Primele patru stadii ale somnului se ncadreaz n somnul lent a crui instalare este indus de semnalele inhibitorii din nucleul preoptic al hipotalamusului anterior, avnd ca mediatori acidul gama-amino-butiric (GABA) i acetilcolina. n timpul somnului lent, la tomografia cu emisie de pozitroni (PET) s-a conststat scderea fluxului sanguin cerebral i a necesitatilor metabolice ale creierului. Se pare c n somnul lent au loc procesele de consolidare a memoriei. n funcie de aspectul undelor EEG, somnul lent a fost subdivizat n 4 stadii. Stadiul 1 : numit i de adormire, este caracterizat prin EEG cu voltaj mic, activitate cerebrala cu unde predominant theta, unde ascutite de vertex. Pe EOG este posibil s apar micri oculare lente. EMG arat o tendin de scdere a tonusului muscular (Fig.80).

Fig.80 Stadiul 1 al somnului 331

Stadiul 2 : Pe traseele EEG ritmul alfa este nlocuit cu lungi sectoare aplatizate i cu ritm theta de mic amplitudine, rspndit n toate ariile corticale; apar ca elemente caracteristice complexele K i fusurile de somn (Fig.81). EOG: fara miscari oculare. Pe EMG tonusul muscular este redus.

Fig.81 Stadiul 2 al somnului Stadiul 3 : Pe EEG (Fig.82) apar unde delta, ntre 20% i 50% din perioada analizat, fiecare cu o amplitudine mai mare de 75 mV; undele delta fac trecerea de la fazele de somn superficial la cele de somn p