3era clase CAS 11.04.

12 Daniela Macaya Examen protsico:

Examen protsico: El ppal problema es que muchas veces solo se observan los espacios desdentado existentes para llenarlos con prtesis y se ignoran las condiciones generales.. La evaluacin del paciente comienza cuando el paciente cruza la puerta del consultorio. La marcha, el aspecto, la coordinacin y el comportamiento general son aspectos de especial importancia en estos pacientes. El examen va asociado a lo que es normal y diferenciarlo de lo que es patolgico, es ver si algo esta normal o esta con enfermedad. El examen protsico busca lo que es normal y lo que es tratamiento pero tambin busca un tratamiento para ese desdentamiento. Tambin se debe ver lo que es favorable o desfavorable para ese tratamiento. Normalmente la odontologa tiene dos etapas, una etapa de diagnstico y una de tratamiento. para hacer un tratamiento tenemos que planificarlo y para esto debemos tener en cuenta los aspectos favorables y desfavorables para este (condiciones sistmicas, etc). El examen no es saber solamente cuantas piezas faltan, generalmente no se toman en cuenta las condiciones sistmicas o aspectos generales de la boca. Tipos de pacientes segn fox: clasifico los pacientes en cuanto a la conducta que tienen frente a la atencin odontolgica, se debe saber para ver cules son las acciones que podemos esperar del paciente. Receptivo: no espera a tener un problema para consultar al odontlogo sobre el estado de su boca, es colaborador, comprende la necesidad del tto y acepta lo que se le sugiere. Paciente ideal, es un paciente favorable Escptico: es el que no acostumbra a ir regularmente al odontlogo, espera que una emergencia lo obligue a solicitar tto, una vez solucionado el problema, se olvida de su boca, falta a citas, no termina su tto y duda de lo que se le sugiere. Se debe tener cuidado con este paciente porque: muchas veces tienen tratamientos transitorios por urgencias (provisorios). Histrico: es el que nunca est conforme. Ha visitado muchos odontlogos y con ninguno qued conforme, se expresa mal de ellos y emite juicios personales sobre la calidad de los ttos que recibi. Este paciente es importante porque muchas veces nos encontramos con pacientes de esta condicin que poseen aparatos protsicos que tienen buenas condiciones pero al paciente no le gusta, uno debe saber que tal vez lo que haremos va a ser muy poco mejor de lo que se hizo anteriormente.

Pasivo: es el que acepta todo, la prtesis le sea cmodo o no. Nunca le causa problemas al tratante, cualquiera sea el resultado de su tto. Ejemplo; cuando comiencen con ttos periodontales, uno le explica al paciente, pero a la sesin siguiente llega con placa de nuevo. Suele confundirse con el paciente receptivo, sin embargo a ste lo podemos convertir en uno receptivo. Es importante que los pacientes que son receptivos debemos mantenerlos en esa posicin y los dems, intentar de convertirlos.

Historia del paciente: Historia mdica: Diabetes (relacin entre diabetes y perdida de insercin con la placa bacteriana) Anemia (puede producir sequedad de la mucosa si no est controlada que puede producir incomodidad o ulceraciones con el aparato protsico en el paciente) Hipertiroidismo Importante, porque la tiroides regula el metabolismo basal. Estos pacientes hiper, son bien delgados, no se quedan tranquilos, no los deja hablar a ustedes, etc. Existen pacientes que son operados de la toroides que pasan por un proceso de hipertiroidismo que se relacionan con los frmacos que les dan para regular el proceso, este puede durar ms de un ao y tiene relacin con cambios de animo. Hiperparatiroidismo Importante, por lo que tiene que ver con el metabolismo seo, puede tener prdida sea acelerada, y eso lo debern relacionar con aparatos protsicos que se apoyen sobre mucosa, y ese estmulo de presin asociado a problema de tiroides, podemos tener prdida sea acelerada, debemos controlarlo ms seguido y ver si se debe rebasar esa prtesis ms seguido. Parkinson Complejidad desde el momento en que uno lo atiende; si sta persona tiene estos movimientos; no le indicaremos un aparato que sea difcil de poner, si no que algo fcil de poner y retirar. Artritis A veces problemas con ATMs que puede cambiar la relacin intermaxilar. Alergias La alergia dentro de las ms comunes; alergia al latex (usar guantes de vinilo), y a veces al acrlico (monmero raro) siempre se deben consultar con el paciente. Frmacos Hay una gran cantidad de frmacos que produce xerostoma; disminuyen la auto lisis de la saliva, aumentando la concentracin relativa de bacteria, y acurdense que los aparatos protsicos favorecen el acmulo de placa bacteriana, tal vez pensar en recomendar una buena higiene, un enjuague bucal, etc. Se pueden recomendar enjuages con clorexidina o cosas as, para mejorar las condiciones.

Historia odontolgica: Causa del desdentamiento

Ver en que momento se produce el desdentamiento, si las piezas dentarias llevan mucho tiempo en boca, lo ms posible es que no se pierdan. Si las perdi por enfermedad periodontal podemos tener rebordes reabsorbidos que pueden producir un dao y dificultad para la toma de impresiones. Experiencia previa en el uso de prtesis

Ha usado prtesis o no?; ser diferente un paciente que ya he tenido varias, porque incluso podemos pedirle para verla; observar si hay un problema en la fabricacin del aparato protsico, que no est en buenas condiciones. El problema puede ser que el paciente no se adecue al aparato protsico y por eso no lo use, o que este no est en condiciones (en este caso el paciente se puede acostumbrar mucho ms fcil a la prtesis nueva que un paciente que no lo usa porque no le gusta, le molesta el paladar, etc.) Examen protsico: Los pacientes deben estar consciente de que su participacin es fundamental en la coordinacin de todo el esfuerzo teraputico y que su capacidad de cooperacin es un factor esencial para un tto exitoso en el largo plazo. El paciente debe acudir a los controles posteriores, generalmente los pacientes no se dan de alta, se dan de alta relativa porque siempre los debemos estar controlando, es por esto que es importante su compromiso.

Examen clnico: debemos ver la boca de nuestro paciente, nos debemos fijar en: Mucosas Periodonto Reborde alveolar residual Piezas remanentes Lengua, labios, mejillas y piso de boca Saliva (en cuanto a calidad y cantidad) Oclusin

Exmenes complementarios: Modelos articulados Examen rx

(imagen

-- no las tenemos)

Labio corto, se observa enca desde el punto de vista protsico ser importante?; si pensamos en un aparato protsico removible y le ponemos un flanco vestibular; vamos a tener una

complicacin esttica. Para solucionar esto debemos hacer unos dientes ajuste que no tengan tanto que mostrar vestibular y as no se muestre mucho. El objetivo del examen clnico es ver si las condiciones son favorables o desfavorables. El labio corto puede producir incompetencia labial (eso dicen los compaeros). (imagen) PISO DE BOCA Por qu es importante ver esto?; Se ve el piso de la boca que se posiciona sobre el reborde, en un paciente desdentado completo. Esto es importante verlo desde el punto de vista protsico porque vamos a tener problemas de retencin por que habr un reborde bajo, la impresin preliminar ser una complicacin ya que el paciente abre la boca, y el piso de boca se eleva por lo que no nos permite llegar al reborde. En algunos casos se pueden llegar a poner injertos para poder tomar la impresin, cuando son complejas o necesitamos ayuda de otras personas para poder tomarlas, individualizar la cubeta o otras opciones. Es importante que cuando nosotros veamos las cosas, pensemos en el tratamiento que vamos a hacer. (imagen) Lesin crnica en la punta de la lengua; buscar a que se asocia (elemento protsico que el usa, podramos cambiar el diseo y eliminar la lesin que puede ser causada por la mordida de este) (imagen) OCLUSION Si ustedes se fijan desde el punto de vista de oclusin; con el resto de las piezas no hay problemas, pero con la 1.6 al estar extruida no nos permitir realizar la 4.6 en el aparato protsico porque no hay espacio. La solucin ser nivelar el plano oclusal; con una corona, onlay o muchas veces extrayendo la pieza dentaria. Cul es el mnimo desgaste en oclusal? 2mm; a ese nivel en esta pieza lo ms probable es que este la pulpa; ah entonces haremos un tratamiento endodntico y luego hacer la corona. Se debe evaluar la condicin periodontal ya que la extrusin de una pieza puede producir enfermedad periodontal, a veces la solucin pasa por extraerla. (imagen) Si ustedes se fijan aqu falta una pieza dentaria; la oclusin la podemos mantener; pero si pensamos en un aparato protsico que debe tener un eje de insercin, y esto si realizariamos el diente ac nos quedara un tremendo espacio. Debemos a veces modificar los ejes para no dejar espacios vacios y ver si la pieza tiene restauraciones o no, si las tiene es ms fcil porque gastamos las restauraciones. (imagen) En relacin a los espacios ver la distribucin que tienen y el tamao. Ver los espacios y medirlos. A veces no falta ninguna pieza dentaria y existe un espacio, debemos definir si es bueno poner una pieza en se lugar, si se pone pieza dentaria o se pone un apoyo para cerrar

ese espacio, mejorando el impacto alimenticio, si este no se produce, se puede dejar como estaba. Ac existe una prdida de reborde que se puede compensar con acrlico rosado. (imagen) En oclusin ver los contactos en relacin cntrica. Si ustedes se fijan se ve un rea con contacto prematuro. Siempre se deben ver los modelos en oclusin y la integridad de las piezas dentarias, el estado de las restauraciones y pensar donde pondremos los retenedores. Importante examen periodontal; ver si estos pacientes estn con depsitos duros o blandos, conversar con ellos para ver si saben tcnicas de cepillado o les han hecho destrastraje anterior. El xito periodontal no se logra solo con la terapia mecnica, se logra con tcnicas de higiene, para que el paciente logre mantener su salud, siempre se debe reforzar sus conocimientos. Saber si el paciente porta prtesis anteriormente, ya que en ese caso existiran piezas dentarias preparadas y debemos evaluar si esas sirven para seguir siendo pilar del aparato protsico. Tambin es importante la distancia entre el margen gingival al piso de boca; recuerdan los conectores mayores?; el que se utiliza en mandibular; es la barra lingual (mide 4-5 mm); y debemos dejar una distancia del margen a la parte superior de la barra 2-3 mm y hacia inferior tambin requiere cierta distancia. Fijarse si podemos poner la barra lingual; Cul otro existe?; una barra cingular cuando sea posible; entonces si ponen al paciente una barra que pase por el cngulo, nosotros no podemos decirle que no ni lo va a sentir; si en verdad si lo sentir eso es mentira. Nosotros tenemos que hablar con el paciente y informndole de lo que podemos lograr. Debemos evitar las falsas expectativas. Esa distancia debemos medirla despus de la terapia periodontal. Ver tambin si existe o no existe enca adherida; para ello podemos utilizar el lugol (el cual tie), la encia adherida no se tie y la mucosa de revestimiento si se tie. Reborde alveolar residual: Tamao

Prominente : poco reabsorbido. Amplio Reabsorbido Forma

Forma a la seccin triangular; oval, triangular, cuadrangular. Debemos ver la forma del reborde, este no siempre debe ser coincidente entre ambas arcadas o dentro de la misma arcada. Es importante para ver lo favorable del soporte, Cul tendr mejor soporte un reborde cuadrangular o triangular? ; Cuadrangular. La forma es importante para dar soporte y estabilidad. El cuadrangular da mas soporte porque da una superficie donde la prtesis se apoyara, en el triangular tiene una zona de apoyo y otra que tiene a desplazarse. El reborde que es alto, generara paredes por lingual y vestibular dando estabilidad. El reborde reabsorbido es el peor de todos porque no da soporte ni estabilidad. Cuando hay mltiples formas; tienes que ver cual es la predominante; y pudiendo describirse como irregular. Mucosa que lo recubre

Es importante desde el punto de vista de soporte y estabilidad. Si tengo una mucosa como este caso firmemente adherida a hueso, el fondo de vestbulo no se relaciona con el reborde; si tiramos el labio y no se separa lo que si va a contribuir al soporte y estabilidad del aparato protsico. Si la mucosa se mueve dar problemas con el aparato protsico, en cambio si tengo una mucosa menos mvil yo se que cuando el paciente coma no tendremos problemas. Cuando la mucosa es delgada, el paciente ocluye y le duele, porque la mucosa no tiene resilencia y la estamos cargando. Si la mucosa no nos da soporte ni estabilidad la tendremos que buscar por medio de elemento mecnico sobre las piezas dentarias. (imagen esquemtica) La mucosa tiene resilencia (tiene la posibilidad de ser comprimida y cuando liberamos la presin esta vuelve a la normalidad); o sea nosotros podemos aplastala o mejor dicho cargarla pero luego vuelve a su forma; la resilencia de la mucosa/mucoperiosotio es 2.0 + mm Y en el ligamento periodontal es de 0.25 + 0.1 mm. Esto es importante cuando los aparatos protsicos son soportados por la pieza dentaria y la mucosa, porque cuando nosotros confeccionamos un aparto protsico y carguemos la zona del extremo libre, solo lo que esta en la zona de la presin se va a hundir, todos los elementos de apoyo no se hunden tanto, por lo que la prtesis se hunde ms en la zona de la mucosa que en la de los dientes, eso debe controlar para que la prtesis no se incruste en la zona ms distal que es donde la prtesis ms se va a mover. Debemos evaluar el estado de las restauraciones, cuando hagamos una siempre debemos hacerlo lo ms pequea posible, pensando desde el punto de vista protsico debemos saber como son los lechos para apoyos, y ver si esa pieza va a ser pilar o no, debemos considerar tanto el ancho como la extensin de la restauracin, cuando tapemos una caries, debemos no solo fijarnos en eliminar la caries, si no en lo que viene despus, que es poner una restauracin que luego puede alojar un apoyo, para confeccionarla con las caractersticas que permitan

dejar 1.5 mm desde el piso de la restauracin y el piso del lecho, la preparacin cavitaria debe ser ms grande para dejar grosos para los materiales. Siempre debemos decirle al paciente si la prtesis funcionara bien. Para eso es importante la unidad funcional que son piezas dentales que tiene como antagonista piezas naturales. Esto es importante porque producto de la resilencia el aparato se va incrustar en el soporte mucoso, el contacto natural con contacto natural aumenta la eficacia masticatoria, en cambio el contacto natural con protsico lo disminuye, nosotros le podemos decir al paciente en que parte de la prtesis abra ms movimiento. Unidad funcionales; piezas dentarias que tienen como antagonista una pieza natural; por ejemplo podemos tener 14 piezas dentarias, y 7 unidades funcionales. Por otro lado podemos tener 14 piezas dentarias; y 0 unidades funcionales.

Radiografias retroalveolares: Integridad coronaria: relacin corono radicular y forma de la corona. Compromiso seo periodontal Anatoma radicular y relacin corono-radicular Anatoma de conductos radiculares Nivel de la cresta sea marginal Condicin de lnea periodontal Trabeculado seo periapical Relacin cmara pulpar- obturacin ( o plano oclusal). Se debe nivelar la pieza si esta esta por sobre del plano oclusal.

Lo que importa es la porcin radicular que esta soportada por tejido seo, la que es parte de la corona clnica no. Examen de modelos articulados: Objetivos; Complementar la informacin obtenida del examen clnico, sin la interferencia nerumusculatura, tejidos blandos o saliva. Proyectar maniobras teraputicas y realizar mediciones de lugares de difcil acceso. Efectuar anlisis topogrficos de los arcos dentales Efectuar diseo de la prtesis parcial removible. Deben coincidir con lo que tiene el paciente.

Lo importante no es solo poner las piezas dentarias que se perdieron, si no tambin cuidar las que el tiene.