Sunteți pe pagina 1din 19

EPILEPSIILE

Epilepsia = boala cronica cerebrala cu variate etiologii, caracterizata de prezenta unor crize epileptice recurente.

Criza epileptica = descarcare paroxistica anormala a neuronilor cerebrali din focarul epileptogen, ce au o tendinta de depolarizare spontana recurenta si propagare a descarcarilor spre diverse teritorii cerebrale, determinand manifestari clinice motorii, senzitiv- senzoriale, psihice, vegetative si EEG.

Exista crize electrice, fara manifestare clinica si foarte rar crize clinice fara manifesatari electrice (EEG), cand focarul este profund.

Incidenta 0,3-0,5%. Prevalenta 5-10 ‰

EPILEPSIILE

CLASIFICARE

1.

Crize partiale

a.

crize partiale simple (motorii, senzitive, senzoriale, autonomice)

b.

crize partiale complexe

c.

crize partiale secundar generalizate

2.

Crize primar generalizate

a.

crize tip absenta (petit mal)

b.

crize tonico-clonice generalizate (GM)

c.

crize tonice

d.

crize atone

e.

crize mioclonice

3.

Crize neclasificabile (neonatale, spasme infantile).

EPILEPSIILE - ETIOPATOGENIE

IDIOPATICE 68,7%

CAUZE CUNOSCUTE 31,3%

- boli cerebrovasaculare 13,2% (post AVC, MAV, cavernoame, etc)

- tulburari de dezvoltare 5,5% (displazii corticale, scleroza temporala meziala, etc)

- traumatisme cerebrale 4,1%

- tumori cerebrale (3,6%)

- neuroinfectii 2,6% (meningite, encefalite)

- boli degenerative 1,8%

- toxice (alcool, etc)

- metabolice

- genetice

EPILEPSIILE - ETIOPATOGENIE

- grup de neuroni anormali (canalopatii) cu depolarizare spontana, repetitiva, paroxistica

- alterarea circuitelor neuronale inhibitorii (neuromediatori)

- disfunctie gliala de captare a potasiului si glutamatului

- propagarea la distanta facilitata (generalizare)

EPILEPSIILE – evaluare clinico-paraclinica

ANAMNEZA

-

mai ales daca e vorba de un copil, adolescent, tanar, trebuie sa inceapa cu perioada prenatala, natala, primii 2-3 ani de la nastere (boli ale mamei, traume la nastere sau ulterior, meningoencefalite, boli ereditare, etc)

-

traumatisme craniocerebrale semnificative, meningo-encefalite, toxice, alcool, AVC, patologie tumorala, etc

-

tipul, frecventa crizelor (1/3 <1criza/an; 1/3 ~ 1 criza luna; 1/3 >1 criza /luna, din care 20% au >1 criza /saptamana); tratament ? (doze, schema, etc)

-

circumstantele de debut ale crizei (brutal, pierdere de constienta imediata sau nu, miscari involuntare, vocalizari, devieri ale capului, modificari de vedere, gust, miros, senzatii bizare viscerale, etc ce preced criza)

-

durata crizei, manifestari in timpul crizei (convulsii, mioclonii, automatisme, etc)

-

starea dupa criza (somn sau coma, durata, revenire imediata, confuzie, muscare limba, relaxare sfincteriana, deficit motor postcritic tip Todd, etc).

EPILEPSIILE – evaluare clinico-paraclinica

EXAMEN OBIECTIV

- tegumente, mucoase (leziuni tipice ptr facomatoze – scleroza tuberoasa Bourneville, Sturge Weber, neurofibromatoza Recklinghausen, etc), echimoze traumatice, icter, tegumente “uremice”, limba muscata, etc,

- ex somatic (suferinta hepatica, traumatica, etc),

- ex neurologic complet (semne postcritice sau cauzale – AVC, tumora cerebrala, encefalita, etc)

EXPLORARI PARACLINICE

- uzuale hematologice, biochimice (hipo/hiperglicemii, afectare hepatica, renala, hematologica)

- dozarea nivelului seric al medicatiei antiepileptice, toxice, etc

- electroencefalograma (EEG) , in dinamica, asociata la nevoie cu video-EEG, sau polisomnografie sau inregistrare ambulatorie de lunga durata.

- imageria cerebrala : CT cerebral, dar mai ales IRMN cerebral, studii mai laborioase in caz de indicatie chirurgicala (fRMN,SPECT inter/intracritic, PET),

EPILEPSIILE – forme clinice, EEG

CRIZE EPILEPTICE PARTIALE SIMPLE

MOTORII (origine ariile 4,6,8; EEG prezinta descarcari de varfuri, CVU, unde lente ascutite, polivarfuri, PVU, in derivatiile ce culeg din zonele fronto-rolandice).

- crize partiale motorii strict localizate

- epilepsia jacksoniana motorie

- crizele adversive

- crize epileptice afazice

- arie motorie suplimentara

CRIZE PARTIALE VEGETATIVE (ariile fronto-orbitale, temporo-insulare, rar diencefalice) : crize senzitive cu localizare faringo-laringee, toracala, abdominala, cu tahicardie, tahipnee, tulburari vasomotorii, sudoripare, midriaza, sialoree, mictiuni imperioase, etc.

EPILEPSIILE – forme clinice, EEG

CRIZE EPILEPTICE PARTIALE SIMPLE – cont.

- senzitive : simple sau jacksoniene, au origine in ariile 3;1;2, EEG – descarcari de grafoelemente patologice culese de electrozii parietali. Parestezii, paroxistice focale, corespunzatoare ariei implicate in homomunculusul senzitiv, posibil cu extensie jacksoniana.

- vizuale: focar occipital, in ariiile 17,18 – EEG –grafoelemente patologice intracritice

culese de electrozii occi itali Paroxisme de fosfene linii

p

.

,

in hemicamp vizual sau global.

loburi luminoase colorate

, g

,

,

- auditive : focar temporal, zgomote, sunete, tiuituri, de obicei in urechea opusa focarului epileptogen din girii Heschl.

- gustative, olfactive – senzatii elementare de gust, miros , de obicei dezagreabil, apar in leziuni operculare, respectiv temporale.

EPILEPSIILE – forme clinice, EEG

CRIZE PARTIALE COMPLEXE (DE LOB TEMPORAL)

- crize cu alterare exclusiva a constientei (30sec-2 minute, pacientul desi aparent constient este obnubilat, detasat, incoerent in raspunsuri verbale, comportament dezorientat, sau inadecvat momentului; EEG – descarcari de grafoelemente patologice in derivatiile temporale)

- crizele psihomotorii – alterare calitativa a constientei asociata cu automatisme motorii : mici = gestuale (inchidere/ dechidere nasturi, scuturare a hainelor, frecarea mainilor, plescait din buze, etc) , verbale, mimice, gelastice ; sau mari = automatisme ambulatorii diurne sau nocturne, circumcursive,etc.

- crize psihosenzoriale – crize iluzionale sau halucinatorii cu aspecte complexe vizuale i

di

t

i

i

t

f

ii

i

d

r

“Ali

i

d

ce n won

l

er an

d”

i

i

i

d

l

eru ar

i ti

p

(

cinematograf suprarealist, etc); auditive (voci, muzica distorsionata, etc), gustative, olfactive.

s ors un , me amor ops , s n

, mag n panoram ce,

- crize cu simptomatologie cognitiva

- cu tulburari de tip dismnezic/ paramnezic (stari de vis cu senzatie de tip “déjà vu”, sau “jamais vu”, senzatie de straniu, idee fixa parazita, manifesatri paroxistice afective (anxietate, panica, depresie sau euforie, beatitudine)

- crize de depersonalizare

- crize partiale complexe asociate (uncinate) – asocieri de manifestari psihosenzoriale (vizuale, auditive, olfactive, cu tulburari dismenzice si psihomotorii. Apare in leziuni de uncus temporal.

EPILEPSIILE – forme clinice, EEG

EPILEPSIILE PRIMAR GENERALIZATE

Epilepsia Petit Mal (absenta epileptica)

- apare mai ales la copii intre 3-15 ani, caracterizata de suspendarea brusca a functiilor psihice, constientei si memoriei pentru durata scurta de 5-15 secunde, fara cadere (de obicei), cu debut si sfarsit brusc. Copilul ramane brusc imobil , isi intrerupe ativitatea, nu vede, nu aude, nu vorbeste, apoi reia brusc activitatea dar cu amnezie totala a perioadei lipsa. Poate avea midriaza, salivatie, sudoratie in exces, roseata sau paloare, tahicardie usoara. In forme mioclonice are tresariri discrete ale capului si membrelor cu o fecventa de 3Hz.

- EEG – descarcari bilaterale, simetrice, sincrone de complexe varf-unda (CVU) 3Hz.

si membrelor cu o fecventa de 3Hz. - EEG – descarcari bilaterale, simetrice, sincrone de complexe

EPILEPSIILE – forme clinice, EEG

Epilepsia Grand Mal = cu crize tonico-clonice generalizate

CLINIC debutul este brusc, cu cateva tresariri, apoi cadere cu strigat sacadat produs de

expirul fortat cu glota inchisa prin contractie tonica a muschilor respiratori, contractura generalizata, contractura fiind intial pe flexori la membrele superioare, masseteri (trismus, muscare limba), flexie trunchi, apoi cu aspect de opistotonus, cu contractie a extensorilor, dar flexie a degetelor si policelui, extensie a membrelor inferioare. Pacientul este cianotic, congestiv. Aceasta faza = faza tonica, dureaza 10-20 secunde Urmeaza faza clonica, in care apar scurte perioade de relaxare a musculaturii,

i

abundenta ce se prelinge la coltul gurii, respiratie sforaitoare sacadata, tahicardie, hipertensiune, cianoza, hipersudoratie, incarcare bronsica, semnul Babinski bilateral. Durata medie a fazei clonice 30-60-90 secunde. In faza de coma postcritica cloniile se raresc ca frecventa, apoi se opresc, pacientul este comatos, cu midriaza, tetraplegic, Babinski bilateral, eventuala incontinenta urinara sau ptr materii fecale. Treptat respiratia se normalizeaza, incepe sa redevina constient, trecand printr-o semnificativa faza de confuzie postcritica

i

ii

ntreta ate de contract

i

i

il

li

i

li

spasmod ce, cu pos b a muscare de

mba, secret e sa vara

EPILEPSIILE – forme clinice, EEG

Epilepsia Grand Mal = cu crize tonico-clonice generalizate

Aspecte EEG

- la debut cateva varfuri ce preced o brusca aplatizare de traseu, apoi descarcari de varfuri de mare amplitudine = polivarfuri 10 Hz, bilateral, simetric, sincron, realizand asa zisul “ritm recrutant” corespunzand fazei tonice.

- faza clonica se caracterizeaza prin complexe polivarf-unda, bilateral, simetric, pe toate derivatiile

- faza de coma postcritica prezinta unde lente generalizate din spectrul subtheta si mai ales delta, care cresc ca frecventa spre ritm theta si apoi alfa odata cu revenirea la normal.

EPILEPSIILE - TRATAMENT

PRINCIPII

-

se trateaza doar cazurile cu diagnostic cert de epilepsie (crize confirmate, cel putin doua-trei crize, DAR de la prima criza daca este secundara, EEG are crize electrice)

-

se cauta intotdeauna etiologia crizelor si se trateaza, uneori fiind suficient acest tratament (exemplu hipoglicemiile, tumori, etc)

-

se prefera terapia monodrog de cate ori este posibil

-

politerapie doar la cazurile de esec ale monoterapiei, sau la pacienti cu crize diverse ce nu raspund la un singur medicament

-

se alege un medicament de prima linie, cel mai eficient pentru tipul de crize al pacientului, dar se iau in considerare si bolile asociate, toleranta, EA potentiale.

-

daca primul medicament a esuat, se incerca cu un al doilea, ulterior la nevoie maxim al treilea (pe rand!!!), prin suprapunere, pana medicamentul nou introdus a intrat in actiune

-

daca este eficient se continua terapia 3-5 ani in functie de tipul de crize

-

dupa perioada de terapie se intrerupe lent, progresiv, in 3-6 luni, daca pacientul nu a mai facut nici o criza iar EEG, ex clinice si imagistice sunt normale (nu are leziuni cerebrale).

EPILEPSIILE - TRATAMENT

CRIZELE PARTIALE SIMPLE SI COMPLEXE

-

lamotrigina; oxcarbazepina, carbamazepina, topiramat, valproat, fenitoin, pregabalin

CRIZELE GENERALIZATE

absenta (Petit mal) – etosuximid; valproat

tonico-clonice (Grand mal) – valproat; fenitoin, carbamazepin; oxcarbazepin; lamotrigina;

mioclonice = valproat atone = valproat

CRIZE REZISTENTE LA MONOTERAPIE

GM rezistente = asociere valproat + levetiracetam sau valproat + lamotrigina partiale rezistente : valproat + carbamazepina; topiramat + lamotrigina

Agent (Trade Name)

Formulations

Dosage

Principal Sites of Action

Targeted Seizure Type

Carbamazepine

Tablets: 200 mg

10-30 mg/kg/day in three or four

Sodium channels

Focal and secondary

(Tegretol,

Chewable tablets: 100 mg

divided doses (regular tablets or

GTC

Finlepsin

Suspension: 100 mg/5 ml

suspension) or two divided doses

Tegretol-XR,

Extended-release tablets: 100, 200,

(extended-release forms)

Carbatrol)

and 400 mg Extended-release capsules: 200 and 300 mg

Clonazepam

Tablets: 0.5, 1,

and 2 mg

0.01-0.30 mg/kg/day in two or

GABA receptors

All generalized focal

(Klonopin)

three divided doses or h.s.

and secondary GTC

Diazepam for rectal

Rectal syringe: pediatric: 2.5, 5, and

2-5 yr: 0.5 mg/kg

GABA receptors

Acute repetitive

administration (Diastat)

10 mg; adult, 10, 15, and 20 mg

6-11 yr: 0.3 mg/kg > 12 yr: 0.2 mg/kg

seizures

Ethosuximide

Capsules: 250 mg

15-30 mg/kg/day in two or three

T-type calcium channels

Absence

(Zarontin)

Suspension: 250 mg/5 ml

divided doses

Felbamate

Tablets: 400 and 600 mg

 

15-45 mg/kg/day (or 1,200-3,600

10-20 m /k

I V

l

oa

din

d

ose

NMDA receptors

Focal and secondary

St

t

il

ti

cus

(Felbatol)

Suspension: 600 mg/5 ml

mg/day) in two or three divided

Sodium channels

GTC

Fosphenytoin

In

ti

n

:

50 m

/ml

h

e

n

t

in-

i

l

nt

doses

GABA receptors

S

o

di

u

m

c

h

nn

a

l

e s

Lennox-Gastaut syndrome

   

.

.

 

(Cerebyx)

jec o

g

(p

y o

equ va e

 

)

g

g

g

a us ep ep

Gabapentin

Tablets: 600 and 800 mg

 

10-60 mg/kg/day

 

Increases GABA release

Focal and secondary GTC

(Neurontin)

Capsules: 100, 300, and 400 mg Suspension: 250 mg/5 ml

 

Lamotrigine

Tablets: 25, 100, 150, 200 mg

200-500 mg/day in two divided

Sodium channels (modulating

Focal and secondary GTC

(Lamictal)*

Chewable tablets: 2, 5, and 25 mg

doses Slow titration required, especially if taken with valproic acid or valproate.

EAA release) Calcium channels

Absence Tonic/atonic GTC Myoclonic

Levetiracetam

Tablets: 250, 500, 750 mg

1,000-3,000 mg/day in two

Potassium channels

Focal and secondary

(Keppra)

divided doses

Calcium channels

GTC

Lorazepam (Ativan)

Injection: 2 or 4 mg/ml

0.05-0.1 mg/kg I.V. (total dose)

GABA receptors

Status epilepticus

Oxcarbazepine

Tablets: 150, 300, 600 mg

900-2,400 mg/day in two divided

Sodium channels

Focal and secondary

(Trileptal)

Suspension: 300 mg/5 ml

doses

GTC

Phenobarbital

Tablets: 8, 15, 16, 30, 32, 60, 65,

2-5 mg/kg q.d. or in two divided

Chloride channels

Focal

(Solfoton, Luminal)

and 100 mg Injection: 30, 60, 65, and 130 mg/ml Solution: 20 mg/5 ml

doses

Primary and secondary GTC

FENITOIN (Dilantin, Phenytek) Chewable tablets: 50 mg Extended-release capsules: 30, 100 mg Suspension: 125 mg/5
FENITOIN
(Dilantin, Phenytek)
Chewable tablets: 50 mg
Extended-release capsules: 30,
100 mg
Suspension: 125 mg/5 ml
Injection: 50 mg/ml
Maintenance: 3-7 mg/kg/day in
three divided doses; single dose
or two divided doses for extended-release
forms
Sodium channels
Calcium channels
NMDA receptors
Focal
Primary and secondary
GTC
Primidone
Tablets: 50 and 250 mg
Suspension: 250 mg/5 ml
500-1,500 mg/day in two or three
divided doses
Chloride channels
(Mysoline)
GABA uptake
Focal
Primary and secondary
GTC
Tiagabine (Gabitril)
Tablets: 2, 4, 12, 16, and 20 mg
32-56 mg/day in two to four divided
doses
Sodium channels
Potassium channels
Glutamate receptors
Carbonic anhydrase
inhibition
Partial
Focal and secondary GTC
Tonic/atonic GTC
Myoclonic
TOPIRAMAT
(Topamax)
Valproic acid/valproate
sodium
(Depakene/Depacon)
Tablets: 25, 100, 200 mg
Capsules: 15 and 25 mg
Capsules: 125, 250, and 500 mg
Extended-release capsules: 250
and 500 mg
Syrup: 250 mg/ml
Injection: 100 mg/ml
500-3,000 mg/day in two to four
divided doses
Sodium channels
Calcium channels
Focal and secondary GTC
Absence
Tonic/atonic GTC
Myoclonic
Vigabatrin (Sabril) †
Tablets: 500 mg
2-4 g/day
GABA transaminase
Focal and secondary GTC
Infantile spasms
Lennox-Gastaut syndrome
Zonisamide
Capsules: 100 mg
Sodium channels
(Zonegran)
200-600 mg/day in two divided
doses
Calcium channels
Carbonic anhydrase
inhibition
Focal
Primary and secondary
GTC
Poor or none

Agent

Carbamazepin

Clonazepam

Ethosuximide

Felbamate

Gabapentin

Lamotrigine

Levetiracetam

Oxcarbazepin

Phenobarbital

Phenytoin

Primidone

Tiagabine

Topiramate

Valproat

Zonisamide

Agranulo

citoza

Dermatita

Rash

Anemie

aplastica

Insuf Hepatica Pancreatita

boala serului

+

+

+

+

+

+

+

-

-

-

-

-

+

+

+

-

-

+

+

+

+

+

-

-

-

+

-

-

-

-

-

+

-

-

-

-

-

+

-

-

-

-

-

+

-

-

-

-

+

+

-

+

-

+

+

+

+

+

+

+

+

+

-

+

-

+

-

+

-

-

-

-

-

+

-

-

-

-

+

+

+

+

+

+

-

+

-

-

-

-

sindr Steven- Johnson / alte

Teratogenic

+ ataxie

Neural tube defects, facial anomalies, (D)

-

(D)

+

(C)

-

(C)

-

(C)

+

(C)

-

(C)

-

(C)

+

Facial anomalies (D)

+ ataxie

ies, low IQ, IUGR (D)

+

anomalies, low IQ (D)

-

(C)

-

(C)

+

s, facial anomalies (D)

+

(C)

STATUS-UL EPILEPTIC

• Crize epileptice repetitive, subintrante, fara revenire a constientei sau functiilor neurologice (in cazul statusului GM), sau durata a unei/unor crize de peste 10 minute (5 minute).

• Urgenta medicala majora, mortalitate 20-40% prin insuficienta respiratorie, acidoza mixta, respiratorie si metabolica (acidoza lactica si piruvica, miocitoliza, insuficienta renala acuta), coma cu leziuni cerebrale ireversibile, hipertermie, bronhopneumonie, hiperpotasemie, stop cardiac/ aritmii maligne

• Cauze frecvente : encefalite, tumori cerebrale, etilism, traumatisme, intrerupere brusca a medicatiei antiepileptice.

TRATAMENT :

- trebuie inceput cat mai precoce, chiar in Salvare

- internare in terapie intensiva neurologica, cu posibilitate de ventilatie asistata

- se monitorizeaza EEG si EKG, eventual dupa CT(uzual) daca se suspicioneaza crize cu indicatie terapie chirurgicala urgenta (hematom epidural ex)

- precedat de ABC, Glicemie ; recoltare analize , inclusiv DAE,

- incepe cu oxigen, corectie hipoglicemie, glucoza doar cu B1 100mg iv;

- la pH <7 se administreaza THAM

STATUS-UL EPILEPTIC (2)

TREAPTA I de terapie – primele 15 minute = benzodiazepine iv (Diazepam 0,2- 0,4mg/kg iv ~ 10-20mg iv sau ir daca este ambulator, atentie la stop respirator!!; Lorazepam 0,1mg/kg/iv; Midazolam 0,2mg/kg/iv).

TREAPTA II de terapie 15-30-45 minute = Fenitoin/ Fosfenitoin iv (doza initiala 10- 20mg/kg/iv, maxim 50mg /min, cu atentie la TA si AV –EKG), in caz de esec poate repeta inca max 5-10mg/kg/iv.

TREAPTA III de terapie – dupa 45 minte = Fenobarbital iv (atentie!! doar solutie apoasa de uz iv) 20mg/kg/iv, max 50mg/min, cu respiratie asistata!!! in caz de esec mai repeta maxim 5-10mg/kg/iv.

TREAPTA IV anestezie generala cu midazolam, propofol, tiopental sau pentobarbital.

• Atentie la status-ul epileptic subtil, cu disociatie electromecanica (monitorizare EEG, sesizarea unor fine clonii oculare sau ale degetelor, lipsa de revenire a constientei in pofida “opririi crizelor”.