Sunteți pe pagina 1din 592

M

MEDICINA Prof. Dr.

INTERNA

LUCA STANCIU

Dr. ALEX. RADIVOIEVICI PEDIATRIE Prof. Dr. Doc. L. URCANU OBSTETRIC A-GINECOLOGIE

| Prof. Dr. I. NUBERT~[ Dr. I. M U N T E A N U CHIRURGIE Prof. Dr. D o c . P. RDULESCU O R T O P E D I E-T R A U M A T O L O G I E Prof. Dr. T. ORA BOLI INFECIOASE Dr. R. POPIAN NEUROLOGIE Prof. Dr. E. M I N C I U PSIHIATRIE Dr. M. LZRESCU OFTALMOLOGIE Dr. G H . CHERCOT O. R L. Dr. I. MARIN MEDICINA LEGALA Prof. Dr. TR CRIAN Coordonator : Prof. Dr. LUCA STANC U

| Prof. D r . I. VASILESCU |

G h i d

d e n

d i a g n o s t i c p r i n c i p a l e l e

t r a t a m e n t

u r g e n e

m e d i c o - c h i r u r g i c a l e

EDITURA FACLA Timioara, 1982

P R E F A A

G h i d u l de d i a g n o s t i c i t r a t a m e n t MEDICUL SALVRII se a d r e s e a z m e d i c u l u i generalist, m e d i c de c i r c u m s c r i p i e sau n t r e p r i n d e r e , p u s n s i t u a i a de a a c o r d a a s i s t e n m e d i c a l de u r g e n , ca m e d i c pe o a m b u l a n a salvrii, la nivelul dispen s a r u l u i sau la d o m i c i l i u l b o l n a v u l u i . C a l i t a t e a a c t u l u i m e d i c a l , n astfel de s i t u a i i , d e p i n d e pri m o r d i a l de p r e g t i r e a p r o f e s i o n a l a m e d i c u l u i , p r e g t i r e mate r i a l i z a t p r i n o p e r a t i v i t a t e a o r i e n t r i i d i a g n o s t i c e i, n conse c i n , p r i n r a p i d i t a t e a i c a l i t a t e a deciziei. M e d i c i n a de u r g e n i m p l i c o m u l t i t u d i n e de s i t u a i i cri tice, de stri m o r b i d e , un infinit caleidoscop de s i m p t o m e , de t u l b u r r i f u n c i o n a l e , t o a t e solicitnd e x p e r i e n , spirit a n a l i t i c , d a r i c a p a c i t a t e d e sintez, apoi c u r a j , f e r m i t a t e n a c i u n e . P R I M U M N O N N O C E R E " e postulatul care nu trebuie s ne fac e z i t a n i , d a r care ne i m p u n e c i r c u m s p e c i e ! S tim exact ce nu e permis s facem, s ne p s t r m c a l m u l n cele m a i critice situaii, d a r s fim ct m a i o p e r a t i v i n s o l u i o n a r e a cazului. Vom fi solicitai s a c o r d m a s i s t e n de u r g e n n cele m a i v a r i a t e s i t u a i i i stri m o r b i d e , s i t u a i i u n e o r i dificile de rezolvat c h i a r de c t r e specialiti r e p u t a i i, cu t o a t e acestea, m e d i c u l g e n e r a l i s t t r e b u i e s ia cea m a i c o r e s p u n z t o a r e ati t u d i n e , decizie. I a t de ce am c o n s i d e r a t n e c e s a r r e d a c t a r e a u n u i astfel de ghid, la care c o l a b o r e a z specialiti de p r e s t i g i u din T i m i o a r a , cu t o i i convini c s o a r t a b o l n a v u l u i , evoluia, c o m p l i c a i i l e , 5

p n la riscul vital, d e p i n d a d e s e o r i de p r o m p t i t u d i n e a i cali t a t e a a c e s t u i p r i m act m e d i c a l . Un astfel de ghid c o n s i d e r m c n t r e g e t e util seria de g h i d u r i t e r a p e u t i c e , e d i t a t e la F A C L A . Ca i celelalte, el va c o n s t i t u i u n v a d e m e c u m d e m a r e u t i l i t a t e celui m a i solicitat oion al asistenei m e d i o a l e a m b u l a t o r i i : m e d i c u l g e n e r a l i s t . S t u d e n i l o r n m e d i c i n , n d e o s e b i celor d i n u l t i m i i 2 a n i , l r e c o m a n d m c u c l d u r p e n t r u i n s t r u i r e a lor i o r i e n t a r e a n grzile obligatorii din c a d r u l e x t e r n a t u l u i p o l i c l i n i c . In n o u a f o r m u l a i n t e r n a t u l u i , d o r i m ca aceast l u c r a r e s le a d u c a b s o l v e n i l o r m e d i c i stagiari e l e m e n t e deo sebit de u t i l e n p r a c t i c a a s i s t e n e i de u r g e n i n c o m p l e t a r e a formrii lor p r o f e s i o n a l e . L u c r a r e a este r e d a c t a t ca vademecum, cuprinznd, pe specialiti, p r i n c i p a l e l e s i m p t o m e i s i n d r o a m e care i m p u n so licitarea m e d i c u l u i . In s p e c i a l i t i l e de baz, a b o r d a r e a m a t e r i a l u l u i se face pa dou mari subgrupe : 1 . U r g e n e l e a p r u t e p e f o n d u l u n o r stri m o r b i d e cunos c u t e de b o l n a v sau de a n t u r a j ( c a r d i o p a t i i , boli digestive, n e f r a patii, boli d e n u t r i i e sau e n d o c r i n e e t c ) . 2 . S i m p t o m e sau s i n d r o a m e e v o c a t o a r e d e u r g e n . n r e d a c t a r e a t u t u r o r u r g e n e l o r s e u r m r e t e firul jude cii clinice de la s i m p t o m la i n t e r p r e t a r e a diagnostic, i de aici la a t i t u d i n e a t e r a p e u t i c , d u p s c h e m a de m a i jos : 1. Medicul este consultat pentru : 2. Scurt istoric : t i p de d e b u t , s e m n e d o m i n a n t e , atitudi nea l u a t d e b o l n a v (de a n t u r a j ) . 3. Antecedente patologice : actualele simptome. 4. Examen obiectiv : lui i a a m b i a n e i , r e p e r e e x a m e n de specialitate. n legtur (sau fr) cu

date imediate obiective) ;

(inspecia bolnavu examen pe aparate

5. Diagnostic p r i n e x c l u d e r e (ce p r o b l e m e de d i a g n o s t i c diferenial se p u n ?). a) Este d i a g n o s t i c clar ? b) D a c nu : Ce investigaii complimentare snt n e c e s a r e pentru diagnostic ? c ) E posibil n u m a i u n d i a g n o s t i c p r e z u m t i v d e . . . ; d ) Diagnos tic imposibil. 6. S o l u i a c a z u l u i : E n e c e s a r o terapie de urgen ? Ce a n u m e ? Se p o a t e r e z o l v a p r o b l e m a din p u n c t de v e d e r e tera peutic ?' C u m a n u m e ? Ct t i m p ? Ct va fi c o n t r o l a t ? i u n d e ? 6

7. Este necesar internarea ? De u r g e n ? i n a c e s t c a z , ce m s u r i i m e d i a t e se i m p u n ? I n t e r n a r e a se face n v e d e r e a precizrii diagnosticului. Reiese, deci, c l u c r a r e a a b o r d e a z n u numai problemele d i a g n o s t i c u l u i i t r a t a m e n t u l u i i m e d i a t , ci i investigaiile p a r a c l i n i c e n e c e s a r e d i a g n o s t i c u l u i a t u n c i cnd e l e m e n t e l e clinice snt insuficiente p e n t r u p r e c i z a r e a acestuia. D e a s e m e n e a , snt schematizate msurile t e r a p e u t i c e necesare pn la spitalizare, iar cnd este posibil t r a t a m e n t u l a m b u l a t o r se p r e c i z e a z moda litile de r e a l i z a r e ale a c e s t u i a , d u r a t a i s c h e m a de c o n t r o l n continuare. Particularitile u n o r urgene i m p u n ca i n t e r n a r e a s se realizeze i m e d i a t i s u p r a v e g h e a t , m s u r i l e terapeutice aplic n d u - s e d i n m e r s " . Grija p e n t r u s e c u r i t a t e a t r a n s p o r t u l u i l a ocai, t r a u m a t i z a i , c o m a t o i , agitai e t c . este un factor esen ial p e n t r u succesul m e d i c a l , p e n t r u s o a r t a b o l n a v u l u i . I m p l i c a i i l e m e d i c o - j u d i c i a r e , care a p a r n unele situaii m o r b i d e p u n p r o b l e m e sensibile m e d i c u l u i c h e m a t s rezolve a s e m e n e a c a z u r i , fapt ce n e - a d e t e r m i n a t s a b o r d m , n ulti m u l capitol, u r g e n e l e cu c a r a c t e r m e d i c o - l e g a l , spre a sche matiza sarcinile ce revin generalistului din teren. In n c h e i e r e , d o r i m ca acest ghid s fie folositor m e d i c u l u i , d a r i s t u d e n t u l u i n a c t i v i t a t e a lor de zi cu zi, p e n t r u ca asis t e n a m e d i c a l de u r g e n s creasc din p u n c t de v e d e r e cali tativ, l i m i t n d u - s e r i s c u r i l e i c o m p l i c a i i l e la care snt expui .aceti b o l n a v i . AUTORri

Dificulti ridic asocierea unei bronite cronice care, cu ocazia unei reactivri, realizeaz o criz de dispnee prin bronhospasm (vezi B r o n i t a a s t m a t i f o r m ) sau n infecii respiratorii grave, chiar E.P.A. (vezi E d e m p u l m o n a r a c u t i n f e c i o s ) . Tratamentul de urgen ncepe din primul moment. I. Oxigenoterapie cu antispumant (alcool diluat n barbotor). II. Diuretic drastic Furosemid 24 fiole a 20 mg i.v. Edecrin (acid etacrinic) perfuzat 1 flacon a 50 mg. sau

I I I . Sngerare 3500 ml rapid, cu ac gros (heparinat) sau flebotomie. Cnd T.A. maxim este sub 110 sau la anemici, nu vom sngera, ci vom aplica garouri la ambele coapse (pstrnd palpabil pulsul arterial la extremiti), le vom desface lent, pe rnd, dup aproximativ 20 minute. IV. Hidromorfon-atropin vom administra s.c. sau chiar i.v. acolo unde snt semne evidente de iritaie a centrului respirator. Strict con traindicat n prezena semnelor de ncrcare bronic (riscul b r o n h o plegiei asfixice). Transport la spital supraveghere activ, preferabil cu masc de oxigen, autoaanbulan nclzit. Continuare tratament, indicaie de rezolvare chirurgical a stenozei mitrale (comisurotomie sau preferabil protezare valvular).

INSUFICIENA l BOALA MORAL E.P.A. prin insuficien ventricular sting baraj mitral. Tablou similar. Debut adesea nocturn, sau n circumstane ce ncarc brusc circu laia pulmonar (mas copioas, perfuzii, raport sexual, acut e t c ) . Obiectiv la examenul cordului suflu sistolic u r u i t u r diastolic, ritm de galop apexian, tahicardie, puls alternant. T r a t a m e n t : 1) Oxigenoterapie + Antispumant. 2) Diuretic drasticFurosemid i.v. 3) Sngerare rapid cnd T.A. ne permite, sau sngerare fr snge" (garouri la rdcina membrelor inferioare). 4) Hidromorfon-t- Atropin. 5) Strofantina 0,25 mg i.v. f. lent, asociat cu Miofilin. Tot att de indicat, n prezena fibrilaiei atriale : Digoxin 1 fiol a 0,25 mg i.v. Internare pentru continuarea tratamentului i trimitere pentru protezare. 10 eventual pneumopatie

INSUFICIENA AORTIC E.P.A. apanajul formelor severe, cu mare regurgitare diastolic, sau n stadii tardive prin progresiunea aterosclerozei coronariene, IA. luetic, sau IA. complicat cu gref bacterian. Apariie deseori nocturn ca form manifest (acut sau supraacut) sau moderat criz d e A s t m cardiac nocturn ( D i s p n e e p a r o x i s t i c -n o c t u r n ). In forme severe : angor paradispneic nocturn, sau crize diaforetice. Obiectiv : acelai tablou pulmonar (echivalene de E.P.A.). La cord : T.A. cu diferenial mare ; n acces T. maxim poate fi foarte mare (de exemplu, 200/40 sau 180/20, puls caracteristic, bondisant, adesea alternant). Tratament imediat vezi schema Insuficiena mitral. Internare n vederea investigaiilor pentru tratamentul grefei sau tratament antiluetic, pentru rezolvarea chirurgical. STENOZA AORTIC E.P.A. apariia lui este semn de prognostic foarte sever. Deseori criza de dispnee se nsoete de durere anginoas apa riie la efort. Uneori crize sincopale asociate ; semnificativ pentru stenoze strnse sau complicate cu cardiopatie ischemic. In forme severe anato mic : angor paradispneic nocturn. Obiectiv : suflu sistolic aspru, vasele gtului. rugos, n focarul aortic, propagat n

T r a t a m e n t imediat: 1) Oxigenoterapie + Antispumante. 2) Strofantin+Miofilin i.v. Se poate administra i.v. cnd avem la dispoziie : 3) Intensain (Capbocromen) 40 mg i.v. f. lent. 4) Mialgin+Atropin fiole a 100 mg i.m., sau Hidromorfon (Dilauden) +Atropin. Sngerarea i diureticul nu snt de indicaii categorice, dect dac, dup primele msuri, semnele clinice de E.P.A. persist. Transport la spital pentru investigaii. Este necesar intervenia de protezare ct mai grabnic. Msuri profilactice ale E.P.A. pentru bolnavul rmas la domi ciliu sau n perioada postspital : evitarea eforturilor i frigului; regim srac n sare, mese cantitativ reduse (ndeosebi seara) ; supri marea medicamentelor coninnd Na (bicarbonat de Na, salicilat de Na e t c . ) ; tratament tonicardiac i diuretic de ntreinere ; rezolvarea chirurgical n timp util a leziunilor valvulare ; tratament tranchili zant i sedativ pentru a combate componena nevrotic, hiperkinetic, favoriaant a E.P.A. 11

1.1.2. TULBURRILE DE RITM Fibrilaia atrial cea mai comun aritmie pentru valvuiopatiile mitrale ; foarte rar n cele aortice. Constituie urgen numai n forma sa paroxistic. Palpitaii, eventual dispnee dureri precordiale iminene sincopale (in stenoza mitral strns, foarte rar n stenoza aortic mai ales la vrstnici). Hepatalgii posibile n crizele prelungite (hipodiastolie acut). Colaps cardiogen n formele cu alur rapid i durat prelungit. Efortul, emoiile, excitantele de uz comun (alcool, cafea, tutun) pot favoriza paroxismele de fibrilaie. Obiectiv tahiaritmie cu frecvena central 120160/minut, cu deficit important de puls, T.A. scade. Manevrele de excitaie vagal (M.E.V.) nu influeneaz aritmia. EKG precizeaz diagnosticul i elementele de suferin miocar dic asociat.

FTfde ib&S

EKG poate trana diagnosticul diferenial cu Flutter atrial (FIA) cu blocaj a-v variabil.

Flutter otriai cu bloc. variabila

12

Tahicardie paroxistic supraventricular (T.P.S.V.).

fond un sindrom W.P.W. De subliniat c la frecvene mari, depind 160180/minut, fibulaia este dificil de sesizat clinic. Tahicardia paroxistic ventricular (T.P.V.).

Fig. 4. Tahicardie ventricular cu alternan electric de-

Aritmie de semnificaie foarte sever. Pentru diagnosticul diferenial clinic, manevrele de excitaie vagal (M.E.V.) snt foarte utile, astfel : T.P.S.V. = deseori cedeaz, uneori ns nu. Fl.A. = i modific brusc frecvena n timpul M.E.V., dar nu cedeaz. T.P.V.=nu cedeaz. Valvulopatiile decompensate, aflate sub tratament digitalic pot prezenta unele aritmii rapide corelate cu toxicitatea digitalic : 13

Disociaia A.V. de tip izoritmic.

Fig. 5. EKG. Disociaie joncional de tip izoritmic. Frecvena atrial este aproximativ egal, dei independent de cea ventricular, dictat de ritmul joncional accelerat; aritmie toxic digitalic, sever. Disociaia A.V. cu interferen.

Fig. 6. Disociaie joncional prin inter feren. Ritmul atrial i ventricular dictat de centrul nodal sint cvasiegale, dar din loc n loc im stimul atrial este condus (PR egale), realiznd capturi ventricu lare". Aritmie digitalic sever. Tahicardia atrial cu bloc A.V.

Fig. 7. EKG. Tahicardie paroxistic atrial cu bloc a 2/1. C.S.C. mrete gradul de bloc i demasc un focar parasistolic ventricular (V).

Tahicardia ventricular bidirecional.

'

cardie ventricular bidirecional ntr-un caz grav de into xicaie digitalic. Depolarizarea ventri cular se face alternant, cnd dintr-un ventricul, cnd din cellalt. Aritmie de prognostic infaust.

Tratament i m e d i a t : Fibrilaia atrial paroxistic ideal este Electroconversia, dup unele msuri pregtitoare : 1) Indicaia corect trebuie s exclud : fibrilaii la vrste naintate ; cardiomegalia ; stri infecioase n activitate ; diateze hemoragice diverse. 2) Premedicaia : Heparin 100 mg i.v.; F e n i t o i n + P r o p r a n o l o l + H i droxizin. Dup 23 ore de la aceast pregtire): Oxigenoterapie cu masc (asistentul asigur i libertatea cilor aeriene superioare, prin ridicarea mandibulei, dup scoaterea eventualelor proteze dentare mo bile) ; Atropin 1 mg i.v. foarte lent ; Narcoz uoar, supra vegheat continuu cu Pentothal, monitoriznd respiraia i E K G ; Electroconversia, utiliznd un aparat sincronizat pe ultima deflexiune negativ a complexului QRS. In practic, la dispensar sau domiciliul bolnavului, se procedeaz astfel Digoxin 1 fiol a 0,25 mg sau Lanatozid C 1 fiol a 0,4 mg f. lent, inj. i.v., dup care se pot repeta manevre de excitare vagal. Administrarea de Fenitoin o recomandm n doz de 400 mg (4 tablete/zi) i asociem, cnd nu exist contraindicaii, cu beta-blocani: Propranolol 6080 mg i un tranchilizant, avnd i efecte antiaritmice,. ca Hidroxizin sinonim Atarax tablete a 25 mg sau fiole a 100 mg i.m. sau i.v. Propunem o formul original, care ne-a oferit satisfacii deosebite in ultimii 4 ani, n controlul terapeutic al aritmiilor am numit-o Euritmin (Stanciu i col.) : Rp./Chinidin sulf. 0,15 g, Fenitoin 0,10 g, Papaverin 0,03 g, Propranolol 0,01 g, Hidroxizin 0,005 g. pt. un caet asemenea Nr. D.s. int. 23 casete la zi. 15

Atenie .' La apariia aritmiilor digitalice : suprimarea pe 23 iile a Digitalei. administrarea de Difenilhidantoin : Fenitoin 3 ta blete/ai, administrarea de potasiu (Clorur de K 2 g/zi). Rezultate bune se obin cu aspartatul de K i Mg : Tromkardin (R.F.G.), Panangin (R.P.U.).' Nu se va aplica Electroconversia niciodat n aritmiile digitalice. Tulburri de ritm ventricular pot aprea n oricare din valvulopatiile amintite, mai frecvent n cele aortice i ndeosebi n forme severe, hemodinamice sau decompensate, cu sau fr tratament digitalic. Extrasistolia ventricular poate fi o aritmie banal, dar, poate avea indicii de gravitate ca : a) apariia dup efort ; b) inciden mai mare de 5 Ex.V. pe minut ; c) apariia sistematizat (Bi-Tri-Quadrigeminism) ; d) apariia n salve ; e) polimorfism EKG, n cadrul aceleiai derivaii ; f) apariie foarte prematur : fenomenul R/T.

Fig. a.

EKG. Extrasistole ventriculare sistematizate : Trigeminism; b. Ritm trigeminat; c. Ex. V. n salve".

9.

Tratament de elecie n Ex.V. (cu semne de gravitate) : Xilin 2306 mg n perfuzie lent i.v. (n glucoza 5%), 3400 mg i.m. de 34 ori n 24 ore. Se poate asocia : Hidroxizin tablete a 25 mg, 23 pe ti. In caz de toxicitate digitalic : suprimarea Digitalei. Fenitoin 3406 mg n tablete per os. K Clorur K sau Aspartat K i Mg. 16

Tahicardia paroxistic ventricular Aritmie de gravitate excepional totdeauna.

Fig. 10. a. Tahicardie paroxistic ven tricular ; b. Efectul util al Xilinei i.v. n bol". Tratament imediat: a) Xilin 80100 mg n bol i.v., urmat de perfuzie lent de 2300 mg. Profilactic, Xilin 3400 mgX3 la 24 ore, i.m. sau perfuzie, b) Procainamid (Pronestyl) practic nlocuit, azi. de Xilin inj. i.v. foarte lent, 1 ml/min., cu supravegherea: respira iei ; T.A. ; ritmului cardiac. In aritmiile rapide digitalice : Difenilhidantoin injectabil : Dilantin, Phenidan fiole a 250 mg f. lent i.v. tsub strict supraveghere clinic i EKG). Fibrilaia ventricular resusci tare cardiorespiratorie : respiraie gur la gur, masaj cardiac extern, inj. i. cardiac. Ideal Electroocul nesincronizat.

Fig. 11. Traseu EKG de fibrilaie ventri cular (manevre de resuscitare ineficiente). Tulburri de conducere pot aprea n cursul valvulopatiilor, n deosebi n cele aortice, n stadiul decompensat, cu sau fr contribuia :17

terapiei digitalice. Cele mai frecvente : Blocul A.V. gr. II i I I I . Gradul tulburrii se verific pe EKG.

P t

BtodWgJfc Miffe

Fig. 12. a. Boc av grad II cu perioade Wenkebaeh (se remarc alungirea pro gresiv PR i btaia omis"); b. Bloc av grad II tip Mobitz (bloc sistema tizat 2/1); c. Bloc av grad III bloc total av (se remarc independena ab solut ntre ritmul atrial i cel ventri cular). Prima msur terapeutic : Atropin 1 fiol a 1 ml i.v. Dac exist cauze evidente se intervine cauzal, a) Recidiva de cardit reumatic : Corticoterapie perfuzabil i.v. (Hemisuccinat H.C. 150200 mg) ; Antibioterapia antistreptococic (Penicilin cristalin 2 400 000 U/zi), b) Cardiopatia ischemic : Oxigen ; Anticoagulante (se ncepe cu Heparina i.v. 100 mg) ; Coronarodilatatoare (Persantin, Intensain). c) Supradozaj digitaie : Suprimarea digitalei : Atropin i/sau beta-stimulatori adrenergici (Izoproterenol) Fenitoin. Dac cazul nu impune urgen, se continu tratamentul cu Betastimulatoare adrenergice : Izoproterenol (Izuprel, Bronhodilatin), 34 tablete a 10 mg pe zi, sublingual. Preferabil internarea pentru investi gaii paraclin.ice n dinamic i pentru tratamentul difereniat. 18

1.1.3. A C C I D E N T E EMBOLICE Stenoza mitral i boala mitral maladie embolizant prin exce Factorii favorizani ai tromboembolismului mitral snt :

len.

ectazia i staza-f-tromboz atrial sting ; fibrilaia atrial alternnd cu ritm sinusai ; staza pulmonar cronic cu alteraii ale endoteliului arterial-f hpoxie+hipertensiune pulmonar+creterea adezivitii trombocitare-thipercoagulabilitate = tromboz ; medicaie antiaritmic intempestiv.

1.1.3.1. ACCIDENTE EMBOLICE SISTEMICE EMBOLIA CEREBRAL

Cefalee intens, convulsii, uneori ictus (5% din cauzele de ictus). Bolnavul comatos sau deplin contient. Debutul a fost brusc, uneori n cursul nopii, uneori cu convulsii de tip epileptic. Coma, cnd exist, se remite n cteva ore. Cnd depete 48 de ore : prognostic grav. De asemenea, o respiraie Cheyne-Stockes umbrete prognosticul. Obiectiv : hemiplegie, deseori dreapt + afazie ; Babinsky prezent de partea paralizat, absena reflexelor tendinoase. Cnd leziunea valvular nu e cunoscut, se pune problema : Diagnos ticului diferenial : Hemoragia cerebral (vezi), Tromboza cerebral (vezi) t Tumora cerebral (vezi), Abcesul cerebral (vezi). Terapie de urgen imediat : Repaus absolut alimentaie lichid cu linguria cnd bolnavuleste contient. Heparin, 100 mg i.v. f. lent, apoi continu 50 mg din 4 n 4 ore. Antispastice i sedatire : Papaverin fiole a 0,04 g, i.v. foarte lent sau i.m. Sulfat de Magneziu 25% i.v. foarte lent Fenobarbital i.m. (n caz de agitaie psihomotorie i insomnie). Internare n spital. Riscul recidivelor embolice i a altor localizri ale emboliilor este mare, ceea ce impune permanentizarea terapiei anticoagulante. Principalele sindroame realizate de emboliile diverselor artere cere brale (vezi Neurologie). 19

EMBOLIA ARTERIAL PERIFERIC In ordinea frecvenei, arterele interesate : popliteea, femorala, humerala, tibiala posterioar, iliaca, cubitala, aorta abdominal, radiala. Durere brutal, uneori atroce, paloare, eritroz de declivitate, te gumentele regiunii snt reci, absena pulsului arterial, parestezii (uneori hiperestezie alteori hipoestezie) elemente caracteristice, la exame nul clinic, pentru insuficien arterial acut. Se stabilete diagnosticul diferenial cu Tromboza arte r i a l p e r i f e r i c (vezi). Atitudine terapeutic imediat Se evit aplicarea de cldur pe membrul ischemiat (eventual la rdcina membrului). Se va mpacheta n vat. Inj. i. arterial cu Heparin 100 mg, Papaverin (cnd accesul e posibil) 12 fiole a 0,04, Procain sau Xilin 1020 ml 1%, Fosfobion 12 fiole. Cnd nu e accesibil arterai: blocaj regional cu procain (exem plu : infiltraii ale simpaticului lombar). Bolnavul va fi transportat de urgen pentru Embolectomie n tr-un serviciu chirurgical, n primele 68 ore de la debut (n cazul em boliilor trunchiurilor mari: bifurcaia de aort, iliaca, femorala, axilara etc). EMBOLII VISCERALE Embolia renal n cadrul unora din bolile embolizante (infarctul renal). Durere brutal ntr-una din lombe, hematurie macroscopic, oligo-anurie (riscul insuficienei renale acute cu moarte n cteva zile n embolia masiv a arterei renale cu infarct al ntregului rinichi). Diagnostic diferenial dificil cu C o l i c r e n a l litiazic <vezi). Atitudine terapeu.ic imediat : Analgezice i antispastice : Papaverin hidrocloric, fiole a 0,04 g I.v, Scobutil Compus, fiol i.v. Blocaj cu Procain 1% sau Xilin l% a simpaticului lombar. Algocalmin 12 fiole sau, cnd nu cedeaz durerea, Miaigin. In maladii embolizante se instituie tratamentul anticoaguiant <iniiat cu Heparin). Internare n spital.

Embolia splenic mai frecvent n endocarditele bacteriene (infarc tul splenic). , Durere vie n hipocondrul stng, cu apariie brusc, accentuata de micrile respiratorii i palpare (obiectiv : auscultaja evideniaz, jrecturi de perisplenit). T r a t a m e n t : Analgezic Algocalmin , Mialgin. Internare n vederea continurii investigaiilor i tratamentului ar>ticoagulant (excepie : E n d o c a r d i t a b a c t e r i a n vezi). Embolia mezenteric accident rar, vezi i T r o m b o z a m e z e r>. t e r i c (infarctul mezenteric). Durere violent, stare de colaps, abdomen destins, fr aprare vrsturi, chiar hematemez i melen, evoluie n 1012 ore spre ileus. paralitic. (Radioscopia abdominal=niveluri hidroaerice.) T r a t a m e n t : Analgetice, Analeptice. Internare imediat n serviciu chirurgical. Riscul operator foarte important, prognostic sever. 1.1.3.2. TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR Infarctul pulmonar. n stenoza mitral i celelalte vicii mitrale fa vorizat de staz i tendina trombofilic, mai rareori din circulaia vnoas a cavei inferioare (n insuficiena cardiac cronic, obezitate, in suficiena venoas, imobilizare prelungit etc). I Junghi toracic, hemoptizii, dispnee, stare de colaps, ascensiune: febril tardiv, tahicardie, hepatalgii, turgescen jugular, galop xifoidian ( C o r d p u l m o n a r a c u t ) ; anxietatea este un semn clinic cons tant (uneori precede instalarea accidentului embolie). Dup 1224 ore se dezvolt un subicter, iar febra este n cretere. Examenul obiectiv poate evidenia o zon de condensare pulmonar? + sindrom lichidian pleura] (hemotorax). Paraclinic Radiologie um br triunghiular cu vrful spre hil eventual opacitate lichidian E K G ischemie subepicardic n precordialele V\V2V. Atitudine terapeutic imediat : Repaus strict la pat (semieznd). Analgezice : Mialgin sats Hidromorf on+Atropin, Sedative ale tusei : Codenal. Tratament anticoagulant: Heparin 100 mg i.v. (i continu din 44 ore cte 50 mg). Oxigenoterapie. Cnd snt evidente semnele de oc : Perfuzii cu soluii coioidale (Dextran 70, n sol. NaCl 1 0001 500 ml). Izoproterenol (Izuprel fioma 0,2 mg perfuzat lent i.v. (1/41 fiol pe or)). U 11 LA 21,

Transport supravegheat, sub oxigen i perfuzie, n condiii de con fort termic, la spital. In leziunile valvulare embolizante, dup externare, bolnavii vor fi supravegheai la domiciliu cu tratament anticoagulant cronic pentru pro filaxia altor accidente tromboembolice. Yalvulopatiile aortice realizeaz accidente embolice n cadrul unor grefe bacteriene (vezi E n d o c a r d i t a bacterian). Valvulopatiile tricuspide vezi, de asemenea, E n d o c a r d i t a bacterian de cord drept.

1.1.4. FEBRA LA VALVULARI Nu pune probleme de urgen dect rareori, dar interpretarea i ati tudinea medicului este bine s fie schematizate dup cum urmeaz :

1.1.4.1. INFECII RESPIRATORII Reprezint o cauz comun de febr ndeosebi la mitrali cu staz pulmonar veche. Nu trebuie neglijat posibilitatea grefrii T u b e r c u l o z e i pul m o n a r e , pe fondul att de prielnic dezvoltrii microbiene a stazei pulmonare. Stenoza mitral a fetelor tinere se complic uneori cu T.B.C. pulmonar. Tuea, slbirea, transpiraiile nocturne, hemoptiziile e t c , comune ambelor boli, creeaz dificulti i ntrzierea precizrii diagnos ticului de T.B.C. Atitudine imediat : Control radiologie pulmonar. repetate de sput pentru B.K I.D.R la tuberculin. Examene-

T r a t a m e n t : Infecii banale : Biseptol (sinonim : Septrin, Bactrim), 23 tablete/zi, G7 zile, sau Cloramfenicol 1,5 g/zi (din 44 ore cte 1 drajeu de 250 mg) sau Ampicilina 1,52g inj. i.m. sau oral, cte 2 capsule a 250 mg, din 6 n 6 ore. In caz de alergie penicilinic : Eritromicin 1,22 g/zi n 24 ore. Suspiciunea sau confirmarea T.B.C. pulmo nar impune internarea imediat ntr-un serviciu de Ftiziologie. 1.1.4.2. TROMBOEMBOIJSM PULMONAR Reprezint o cauz de febr n stenozele mitrale strnse cu frec vente hemoptizii i agravarea progresiv a insuficienei respiratorii, cianoz i precipitarea decompensrii inimii drepte. 22

O insuficien cardiac febril, cu sulfuri ce-i modific dinamic ca racterele stetacustice la nivelul focarului tricuspidian sau pulmonar i re petate infarcte pulmonare embolice trebuie suspectat de E n d o c a r dita b a c t e r i a n de c o r d d r e p t . In astfel de situaii se im pune internarea imediat n spital. Tromboembolismul pulmonar Tratament anticoagulant cronic. al mitralilor impune

Preventiv : Medicaia antiagregant trombocitar cu Aspirin (1 g pe zi), asociat cu Dipiridamol (Persantin) constituie o indicaie util.

1.1.4.3. RECIDIVA REUMATIC Cele mai deseori este subclinic. Subfebriliti i o decompensare ireductibil la valvulopatii, aparent stabilizate i uneori fr consecine hemodinamice prea severe, trebuie s impun suspiciunea de evolutivitate reumatismal. tism O insuficien cardiac febril sever nsoete puseul de R e u m ac a r d i a c m a l i g n a l copilului.

Se vor verifica probele biologice i EKG pentru atestarea evolutivitii infeciei reumatice.

Fig. 13. B!oc ov grad I pe ritm mai bradicardic la un mitroaortic cu recidiv de cardit reumatic. Al turi bloc av gradul I cu tahicardie (efect digitalic).

Fig. 14.

Bloc av grad II cu perioade Wenkebach. 23

Internarea n spital se impune. Dup externare dispensarizarea cu tratament de ntreinere : antibiotic i antireumatic. 1.1.4.4. ENDOCARDITA BACTERAN Prinde cu precdere valvulele aortice (insuficien aortic), iar I* mitral, insuficiena mitral. Medicul este consultat pentru o insuficien cardiac febril, la o leziune valvular cunoscut, dar i pe cord anterior indemn. Accidente embolice sistemice i cu elemente obiective : paloare,, splenomegalie, urini hematurice snt elemente ce permit suspiciunea de diagnostic. Internarea imediat n spital n vederea hemoculturilor, antibiograrnei. pentru o antibioterapie intit, intensiv, durabil i riguros contro lat clinic i paraclinic, timp de 46 sptmni. Dup externare asanarea focarelor de infecii dentare i amigdaliene, urogenitale etc, sub protecie de antibiotic (3 600 000 U Peni cilin pe zi i 1 g Streptomicin pe zi), n preziua, ziua i 5 zile dup ma nevra terapeutic pe focar. O insuficien cardiac sever la o S t e n o z m i t r a l s t r n s , cn febr i repetate embolii sistemice, modificri stetacustice ale ritmu lui mitral, fibrilaie atrial cu alur rapid, tahicardie cu tendina la tul burri trofice ale extremitilor i uneori ale lobulilor urechii i vrfului nasului, n e permite suspiciunea d e T r o m b o z a t r i a l . (S i n d r o m u l d e m a r e a t r i u s t i n g Donzelot i Kaufmann"). Evoluia se face spre agravarea cianozei, colaps cardiogen, moarte subit. Tratament imediat Heparin 100 mg i.v., Oxigenoterapie Internare de urgen n spital. 1.1.4.5. INFECII URINARE Cauz frecvent de sindrom febril la cardiaci, ndeosebi la fe mei i la vrstnici, dup ndelungat repaus la pat, constipaie tenace sau cateterisme vezicale. Febr cu frisoane, polakiurie, disurie, dureri coicative lombare cu iradiere spre hipogastru, urini tulburi. Un examen de urin evideniaz leucociturie, bacteriurie, puroi, uneori i albumin (bacteriologic : cel mai adesea colibacilul). Tratament imediat: Biseptol (Septrin, Bactrim) sau Sulfametin, Urodezinfectante (coninnd urotropin, salol, albastru de metilen). Antispastice : 24

Scobutil (sau Scobutil compus), Lizadon (de preferat n supozitoare). Cnd exist semne de rezisten, se indic internarea n spital pentru Antibioterapie intit pe baz de Antibiogram. 1.1.4.6. TROMBOFLEBITA DE IMOBUIZARE La cardiopatii decompensai, imobilizai mult timp la pat. Medicul este consultat pentru febr, dureri ntr-un molet, edem al membrului, meori cordonul flebitic vizibil i palpabil, foarte dureros. Atenie ! Ris cul emboliei pulmonare. Atitudine imediat : Heparin 100 mg i.v., apoi din 44 ore cte 50 mg. Cnd durerea i inflamaia local snt importante se asociaz : F e nilbutazon n supozitoare (2 la zi) sau drajeuri 34 la zi ; eventual i un guent de Fenilbutazon sau Lasonil. Se vor face masaje blnde cu astfel de unguente i mobilizarea activ, progresiv. Dac am indicat inter narea, vom prelua bolnavul dup externare pentru Tratament anticoagulant cronic cu anticoagulante cumarinice : Trombostop (Syncumar). Vom evita asocierea Trombostopului cu antiinflamatorii nesteroide Fenilbutazon, Indometacin e t c , existnd riscul hemoragie. Se poate men ine administrarea extern, local a acestor antiinflamatorii. 1.1.4.7. FEBRA ALERGICA MEDICAMENTOAS Se poate ntlni ca manifestare acut tip B o a 1 a s e r u 1 u i", cu apariie la aproximativ 10 zile dup administrare de : Penicilin, Difenilhidantoin, Sulfamide, Arsenicale, Barbiturice, Thiouree etc. Medicul rexie, diaree, spiratorie cu eritrodermie, este consultat pentru : frisoane, febr nalt, greuri, ano artralgii. De la caz la caz se pot aduga : dispnee acut inbradipnee, tiraj i cornaj prin edem glotic, eritem nodos, rinit, crize de astm, poliadenopatie.

Tratament imediat: Suprimarea medicamentului suspect. Hidrocortizon hemisuccinat 100 mg i.v. lent, urmat de perfuzie 200 mg n 250 ml glucoza 5%. Calciu clorat 10% foarte lent i.v. (a se evita la bol navii digitalizai). Antihistaminice Romergan, Feniramin. Sub aceste ngrijiri imediate, bolnavul este internat n spital. Alergia medicamentoas poate realiza sindrom febril prelungit n cursul tratamentelor de durat toleran relativ bun. Este necesar s ne gndim la aceasta cnd elementele clinico-biologice nu justific per sistena febrei. Suprimarea tratamentelor medicamentoase suspecte + corticoterapie (Prednison 2030 mg n 24 ore), eventual antihistaminice, rezolv favorabil asemenea cazuri. 25

1.1.4.8. SINDROAME IMUNOLOGCE Sindromul postcomisurotomic (postpericardotomic, posttoracotomic). Bolnavul se prezint pentru dureri toracice, febr nalt, frecturi pericardice sau pleuro-pericardice, sau chiar revrsat pleuropericardic. Inter venia chirurgical a avut loc cu 23 sptmni, pn la 3 luni nainte (se citeaz i forme tardive, dup 12 ani i, mai ales, forme recidivate ce mai multe ori). Este dificil diagnosticul diferenial cu o recidiv de reumatism cardio-articular, favorizat de stressul operator. Tratament imediat : Corticoterapie (se poate ncepe cu Hidrocortizon Hemisuccinat 150200 mg n perfuzie lent, se continu cu Prednison 3040 mg/zi, 78 zile, reducndu-se apoi treptat dozele i pwtnd face releul cu Aspirin 3 g/zi, sau Indometacin, sau Fenilbutazon su pozitoare sau oral. Asocierea extern local de unguente antiinflamatorii : Lasonil sau Fenilbutazon. Recidivele beneficiaz de aceeai formul terapeutic. Internarea este necesar pentru investigaii paraclinice ne cesare diagnosticului i urmririi terapiei aplicate. Interpretarea ca acci dent autoimun se datorete evidenierii unui titru mare de autoanticorpi antimiocard n snge i negativarea lor sub corticoterapie, ca i rspun sul prompt al elementului clinico-biologic. Mecanismul este similar cu cd al Sindromului postinfarct ( D r e s s l e r vezi).

1.1.5.

ANGINA

PECTORAL

VALVULOPATII aortice sau Steno aortic

Valvulopatiile severe d e tipul S t e n o z e i zei larg, Angor mitrale strnse, uneori

Insuficiena aortic,

sa pot nsoi de crize tipice de angor de efort, alteori, mai ales puind aprea chiar (veritabil for nocturn sau Angor paradispneic

n formele severe de I n s u f i c i e n m mascat de E d e m tic foarte grav. pulmonar

a c u t ) . Forme clinice de prognos

Tratament imediat: Nitroglicerin sublingual 12 tablete a 0,5 mg, sau Isoket (isosorbid dinitrat) tablete a 510 mg. Beta-blocante Propranolol 12 tablete a 0,040 g/zi. In angorul paradispneic se asociaz : Furosemid 12 fiole i.v., uneori Strofantin+Miofilin i.v. (ex trem de lent). Este necesar internarea pentru investigaii paraclinice, n vederea trimiterii ct mai grabnice pentru protezare chirurgical. 26

1.1.6. Ir. S t e n o z a mitrale severe

S I N C O P A N

VALVULOPATII

a o r t i c s t r n s i, mai rar, n S t e n o z e l e i excepional n Mixomul atrial sting.

De obicei se asociaz angina de efort ceea ce ntunec prognostijr.cr atari valvulopatii. Diagnostic diferenial ntre stenoza aortic i stenoza mitral se rezolv clinic i EKG. S.A. clinic : suflu sistolic aspru rugos n focarul aortic propagat n vasele gitului, EKG = H.V.S. S.M. clinic : ritmul mitral tipic uruitur diastolic cu ntrire prestolic, ritm n 3 timpi cu aocentuarea S, la vrf, S2 accentuat i dedu blat la pulmonar, EKG = H.V.D. Atitudine de urgen : repaus strict la pat, cu capul uor cobort. Inirmnare la spital, sub supraveghere, n vederea soluionrii chirurgicale cit mai grabnice. Mixomul atrial este suspectat cnd bolnavul face sincope la tre cerea brusc de la clinostatism la ortostatism (aici apar i modificri stetacustice ale suflurilor cardiace). Soluia e tot operatorie. Dificulti de diagnostic diferenial le pun : Miocardopatia ob-tructiv (stenoza subaortic vezi) Hipertensiunea pulmonar pri mitiv (vezi), Sindromul de furt subclavicular" (vezi), Insuficien vertebro-bazilara (vezi), Sindromul de sinus carotidian (vezi), Eclipsa cerebral - ' (vezi).

1.2.

CARDIOPATIA ISCHEMIC

1.2.1. A N G I N A PECTORAL (Angor de efort de n o v o " sau a n g o r stabil)

ANGINA DE EFORT Bolnavul ne consult pentru o angin de efort (fizic, stress psihic, sexual, digestiv). Dnrere tipic retrosternal cu iradiere n umrul stng sau n regiunea cervical, n mandibul, n ceaf. Anxietate pn la sen zaia morii iminente". Durata durerii : 23 minute, pn la maximum 10 minute. Dispariia durerii la Nitroglicerin n 23 minute. 27

Aipii posibile n declanarea durerii : angor intricat (vertebral, di gestiv etc), n intensitatea durerii, n propagarea durerii (de luat n con siderare : iradierea epigastric mimnd un abdomen acut). Dificulti foarte mari ne creeaz D u r e r i l e a m p u t a t e ' " (per ceptibile numai n locul de propagare i nu precordial). Obligativitatea EKG dei : 0 % nu prezint alteraii nici n acces,, iar n afar pn la 65%, de asemenea, fr modificri caracteristice (ischemo-lezionale).

Fig. 15. EKG n cursul unei crize anginoase de efort (testare ergometric la covor rulant). In D.II, V4, V5 = ischemie leziune subendocardiac. Atitudinea imediat : repaus la pat sau fotoliu. Nitroglicerin, ta blete a 0,5 mg sublingual sau Nitrit de amil, 23 picturi pe batist de inhalat. Asociere foarte util : Beta-blocani : Propranolol (Inderal) 0,040 g ori 2 la zi, sau dup posibiliti : Trasicor ,.Ciba", Visken Sandoz". Pentru prevenirea crizei anginoase se indic Nitroglicerin sublingual. naintea situaiei ce poate provoca crize : efort fizic, emoie, contac tul cu frigul, raport sexual etc. (avnt franchir l'obstacle"). Tratamentul cu beta-blocani adrenergici la long" constituie o msur profilactic, fiziopatologic, deosebit de eficient n prevenirea crizelor anginoase i desigur i n prevenirea infarctului miocardic i a morii subite coronariene. O formul deosebit de util i eficient, ndeo sebi pentru coronarienii normotensivi sau chiar hipotensivi, este prepa ratul romnesc Distonocalm, drajeuri (cu efect beta-blocant i vagoliticsedativ). Bolnavii vor fi dispensarizai, pentru a se putea preveni alte ac cidente coronariene i complicaiile lor. 28

ANGINA DE DECUBIT Obinuita variant : A n g o n n o c t u r n este mai frecvent n urmtoarele circumstane : I. Coexistena insuficienei cardiace stingi A n g o n p a r a d i s p n e i c n o c t u r n (Gallavardin). II. Coronarian hipertensiv. III. A n g o r intricat a) intricare vertebro-coronarian n spondiloza cervical sau cervicodorsal ; b) intricare digestiv : hernia hiatal. ulcer gastroduodenal, colecistopatie litiazic, pancreatita cronic. IV. A n g o r t i p P r i n z m e t a l " (angor c u orar fix"). Sintem chemai n timpul nopii de bolnavi care relateaz apariia unei crize dureroase retrosternale dispnee i anxietate extrem. Obi nuita Nitroglicerin amelioreaz starea bolnavului. Bolnavul relateaz sau nu crize de angin de efort, cednd de asemenea la Nitroglicerin. Intricarea vertebro-coronarian ne permite s remarcm precesiunea aigiilor vertebrale (cervicale sau toracice) fa de criza anginoas. M:'"i::zarea coloanei, prin ridicarea n decubit eznd, amelioreaz para lel atlt vertebralgia ct i durerea anginoas. (Este caracteristic durerea r-' de imobilizare nocturn caracteristic spondilozelor i oricror forme de reumatism degenerativ artroze.) Ir.tricarea digestiv cu hernia hiatal (vezi) cu Patologia bilio,n;reatic (vezi). Tratament imediat : Nitroglicerin 0,5 mg sublingual sau Nitrit de amil inhalarea 23 picturi, pe batist. Rezultate bune, n angorul de decubit. se obin prin aplicarea pe regiunea precordial cu uor masaj de Nitroglicerin 2% unguent 11,5 inches (Nitrol-Ointment), Intensain fiole a 40 mg, foarte lent i.v. Foarte apreciat : Izosorbiddinitrat (Isordil, Isoket) tablete sublingual, Stenoptin (asociere Isoptin +Isoket) 12 drajeuri (seara la culcare). Asocieri utile : Beta-blocani : Propranolol (sinonime : Inderal, L .. -i -- Trasicor (Oxprenolol) sau : Visken (Pindolol). Blocani C | - - : Verapamil (Isoptin), Nifedipin (Adalat, Corinfar). Clnd intricarea vertebral este evident vom asocia (cnd algia ver tebral este chinuitoare): Blocaj para vertebral cu Xilin 1%+Hidroc rf z r. acetat 1 fiol sau Supozitor cu fenilbutazon sau aiindor. In caz de durere exagerat, Mialgin i.m. i transport suprave gheat ia spital. In caz de intricare digestiv : Preferat poziia n fotoliu, cnd sus pectm H e r n i a h i a t a l (persoan mai vrstnic, mai adesea fe meie, acuzina dureri retrosternale, debutnd brusc n cursul nopii, ame liorate la ridicare din pat, nsoite de eructaii i regurgitri, adesea cu antecedente de melen). 29

Tratament imediat : Scobutil compus inj. i.v. foarte lent sau supozi tor. In caz de simptomatologie moderat : Lizadon supozitor sau Scobutil supozitor. Asocierea Nitroglicerinei este un adjuvant util. De asemenea, Tranchilizante : Diazepam, Hidroxizin, Nitrazepam, sau Barbiturice : Fenobarbital, Ciclobarbital. vor permite un somn linititor, completnd efectul medicaiei anterioare. Suspiciunea de intricare b i 1 i o-p a n c r e a t i c este posibil cnc preexist o suferin cunoscut n aceast sfer (Litiaz biliar, Colecistopatii, Colici biliare, Pancreatit cronic etc). Tratament : Atropin 1 mg i.v. f. lent (repetat subcutan dup 1/2 h), Scobutil compus 1 fiol i.v. sau supozitor, Nitroglicerin 0,5 mg sublingual. Iat o formul pe care o putem prescrie bolnavului dup ameliora rea fenomenelor : Rp/Papaverin hidrocl. 0,06 g, Atropin sulf. 0,5 mg, Nitrit de sodiu 0,02 g, Luminai 0,03 g. Antipirin 0,50 g, Butir. cacao q.s. pt. un supozitor. D.s. 2 ori 1 supozitor intrarectal zilnic (dimineaa i seara la culcare). Internarea bolnavului este obligatorie cnd acuzele nu cedeaz. Con trolul EKG (cnd posedm un aparat portativ ne permite s observm ur mtoarele alteraii).

Fig.

16. EKG n cursul unei crize de angor nocturn.

ANGORUL DE TIP PRINZMETAL" (ANGINA VARIABIL) Bolnavul ne solicit pentru acelai tip de angor, de obicei nocturn (preciznd c nu prezint angin de efori); uneori ne aflm n faa crizei inaugurale. Durerea este intens, nsoit de anxietate, tulburri vegeta tive (paloare, transpiraii profuze). Durerea poate suferi oscilaii n in tensitate, putnd mbrca aspectul de R u a n g i n o s . Adesea, crizele sincopale complic sindromul dureros, sau aritmii ventriculare, sau bloc atrio-ventricular (n cadrul aa-zisului S i n d r o m vagoto30

n i c), (greuri, vrsturi, transpiraii profuze, chiar stri sincopale).

iminene lipotimice sau

Apariia crizelor este posibil i ziua, dar de regul cu orar fix", in repaus n a doua jumtate a nopii, la emoii, i exist tendina la s:.rrea de ru anginos. EKG cnd e posibil explorarea arat :

I I

ii Fig. 17.

EKG n cursul unei angine Prinzmetal i n afara crizei.

Fig.

18. EKG n angin Prinzmetal cu sin drom vagotonic i bloc av gradul III.

Deoarece este dificil diferenierea de I n f a r c t u l m i o c a r d i c la debut, i deoarece Angorul Prinzmetal evolueaz n perspectiv spre infarct sau moarte subit, internarea bolnavului este obligatorie imediat. Tratamentul ncepe imediat, la domiciliul bolnavului : Oxigenoterapie. Nitroglicerin sublingual sau Nitrol unguent 2% (percutan _ns parial sau lips de rspuns), Verapamil (Isoptin) cnd avem Ia dispoziie. Mialgin i.m. (a se asocia cu Atropin mai ales n prezena semnelor de sindrom vagotonic). 31

Dac sesizm extrasistolele, chiar fr verificarea EKG, vom admi nistra Xilin (Lidocain) 100 mg foarte lent i.v. Dac remarcm un acces de tahicardie, vom administra Xilin (Lidocain) 80100 mg (brusc i.v. n bol"). Este bine s facem verificarea EKG cnd aceasta e posibil. Deoarece este dificil diferenierea de infarctul miocardic, este bine a se institui i terapia anticoagulant : Heparin 100 mg i.v. Administrm un tran chilizant, de preferat injectabil, cnd bolnavul este foarte anxios i neli nitit: Diazepam 1 fiol a 10 mg, inj. i.m. sau Hidroxizin (Atarax) 1 fiol a 100 mg inj. i.m. sau Levomepromazin fiol a 25 mg i.m. n condiii de supraveghere atent, confort termic i oxigenoterapie, trans portm bolnavul la spital.

1.2.2.

ANGINA

INSTABIL

S i n o n i m e : S I N D R O M C O R O N A R I A N INTERMEDIAR, I M I N E N A DE INFARCT Bolnavul, de obicei un anginos cunoscut, ne consult pentru o criz dureroas aprut nocturn cel mai adesea, criz ce-1 trezete din somn, cu sau fr dispnee, nsoit de anxietate (frica de moarte iminent"), cu tulburri vegetative : paloare, transpiraii ; Nitroglicerina nu are efect, sau ameliorarea este de scurt durat, crizele dureroase se repet, dep esc n durat 1015 minute ; alteori criza se prelungete 36 pn la 12 ore, cu variaii n intensitate dar pe fond dureros continuu (stare de RAU ANGINOS). Dispneea pulmonar poate acut. nsoi accesul agravndu-se pn la Edem

Putem ntlni tulburri de ritm sau conducere, suflu sistolic i galop apexian, fenomene sincopale eclipse cerebrale". EKG, cnd e posibil, ne arat :

Fig. 19. EKG n cursul unei crize de angin instabil (sindrom coronarian interme diar).

32

Atitudine imediat : Aceeai ca n INFARCTUL MIOCARDIC : Oxigenoterapie, Mialgin Atropin, Heparin 100 mg i.v., Nitro glicerin sublingual (chiar dac nu amelioreaz sindromul dureros, acio neaz util n ameliorarea performanelor ventriculului stng). Transportul imediat, supravegheat, sub oxigen, la spital serviciul de terapie in tensiv.

1.2.3. INFARCTUL M I O C A R D I C (I.M.) Debutul poate aprea ca din senin", la bolnavi fr antecedente coronariene sau, mai adesea, la coronarieni cunoscui cu angin de efort sau diversele variante anterioare de angor de decubit. Debutul atipic este frecvent, ndeosebi la vrstnici: debut nedureros, mascat de una din complicaiile caracteristice : Tulburri de ritm f. variate, simple sau sincopale, Bloc cardiac cu crize Adams-Stokes, Edem pulmonar acut, oc cardiogen, Accident embolie, Insuficien circulatorie cerebral acut, Tamponada inimii, Moar tea subit. Vom aborda aceste accidente ca semne revelatoare de I.M." n forma comun de I.M. sntem consultai pentru o durere sfietoare n ghiar", retrosternal, nsoit de anxietate extrem, durere ce pare s fie fr sfrit", durere iradiat n umrul i braul stng, n re giunea cervical, n mandibul, n ceaf ; alteori iradierea se face n epigastru, nsoit fiind de greuri, vrsturi, chiar contractur muscular epigastric, eventual oprirea tranzitului de fecale i gaze. Alteori, din contr, fenomene de eclips cerebral" cu pierderea de urin i fecale, sindrom convulsiv etc. EKG, cnd e posibil, ne arat : ;

T/V
_ ^ - ^ r

n
vi

'-TU

Fig. 20. a. Infarct miocardic anterior ntins, recent (und monofazic n deriv, precordile). 33

Fig. 20. b. Infarct miocardic posterior recent cu bloc av gr. II cu per. Wenkebach (und monofazic n D. III). Atitudine terapeutic imediat : Oxigenoterapie, Sedarea durerii : Mialgin sau Hidromorfon atropin, Heparin 100 mg i.v. Abor darea terapeutic imediat i competent a urmtoarelor Complicaii ime diate ce pot fi, fiecare n parte, sau asociate diverse modaliti mascate"" de debut al I.M. TULBURRI DE RITM SAU CONDUCERE (SIMPLE SAU SINCOPALE) Extrasistole izolate, sistematizate, grupate n salve". In absena EKG, administrm f. lent 100150 mg Xilin lidocain i.v. Rezultate bune se obin cu Beta-blocante, sau vezi A n g o r u l n o c t u r n . Cnd e posibil EKG putem ntlni : Tahicardia paroxistic cnd cunoatem legtura cu infarctul, ma nevrele de excitaie vagal (M.E.V.) sint contraindicate (riscul stopului cardiac ireversibil). Tratament cu Xilin sau cu Propranolol (inj. i.v., foarte lent).

Fig. 21. Infarct miocardic posterior recent cu extrasistole ventriculare foarte premature (fenomen R/T) antrennd un lambou scurt de fibrilaia ventricular. 34

Fig. 22.

Tahicardie ventricular rezolvat cu 100 mg Xilin n bol". Infarct miocardic anterior. BLOCUL AV CU SINCOP ADAMS-STOKES

Tratament imediat: Atropin 1 mg, f. lent, i.v., eventual asociem : Mronhodilatin sublingual 12 tbl ; urmrind necondiionat ritmul car* a c . morfologia ventriculogramei, eventuala apariie de Extrasistolie wemtricular, vom institui Xilin 3400 mg i.m., sau n caz de urgen MO150 mg foarte lent i.v. Internarea imediat, c u posibilitatea Electrostimulrii t r a n z i t o r i i , pn l a implantarea unui P a c e m a k e r .

EDEMUL PULMONAR ACUT (E.P.A.) Bolnavul cu dispnee polipneic, inspiratorie, anxietate extrem, cile respiratorii. Oxigenoterapie cu antispumant (prin sonda nasa se face inter mitent i aspiraia spumei). Hidromorfon Atropin (cnd nu exist ncrcare bronic). Nitroglicerin sau Izosorbiddinitrat 23 fiole, i.v. (Atenie ! contraindicat n prezena ocului ! gerare !). 35 nu se face snsublingual. StrofantinaMiofilin, foarte lent, i.v., Diuretic drastic : Furosemid tuse

fn chinte, sput spumoas rozat, uneori inundnd ca un adevrat val

OCUL CARDIOSEN (S.C.) Bolnavul este nelinitit anxios, palid, cu extremiti cianotice i reci, transpiraii profuze reci, dispnee, senzaie de sete. Puls mic, aproape imperceptibil. T.A prbuit (Mx. 7080 mmHg), oligoanurie. Paraclinic : creterea P.V.C. (presiunea venoas central), peste 150 mm H 2 0 (N = 8090 mm H 2 0 ) . Tratament imediat: Oxigenoterapie, Perfuzie dextran 40 Rheomacrodex 250 ml (sub control P.V.C), Heparin 100 mg, i. venos, Izuprel 0,4 mg n 250 ml glucoza, perfuzie i.v. 5%. In lips utilizm Hemisuccinat H.C. 3500 mg, n glucoza 5% cu debit foarte lent (12 g n 24 ore). Cnd nu snt semne de ameliorare hemodinamic : Norartrinal, 48 mg n perfuzie. Cnd e posibil : Dopamin (Intropin) perfu zie f. lent i.v., progresiv, de la 0,5 gama/kg/minut i pn la 1015 gama' kg/minut sau, mai recent, Dobutamin (Dobutrex). Subliniem rezulta tele bune ale vasodilatatoarelor: Nitroglicerin sublingual, Regitin 10 mg f. lent i.v., Nitrpprusiat de Na. La asocierea fenomenelor de E.P.A. pe ling vasodilatatoare pu tem injecta f. lent i.v. : Strofantin 0,25 mg sau Digoxin 0,40 mg f. bun toleran i eficacitate : Lanitop (Betametil-Digoxina). De ase menea G I u c a g o n, cnd l avem, n perfuzie lent i.v. Dac ocul cardiogen este n t r e i n u t de aritmii foarte rapide se in dic (dac avem condiii) : Electroconversia (vezi). Sub terapie deocant, atent supravegheat (autoambulan antioc), se transport bolnavul la spital.

TAMPONADA INIMil O suspectm n prezena unor semne de hipodiastolie acut : cianoz, turgescen a jugularelor, hepatomegalie rapid extrem cordial mrit cu zgomote asurzite, de dureroas Este trans(poate mima un abdomen acut), dispnee, anxietate extrem, mritate preevoluie rapid spre moarte. vorba, de obicei, de ruptura inimii la nivelul unui infarct masiv O form mai puin dramatic poate fi realizat de Dressler (Sindrom postinfarct miocardic acesta realizeaz o pericardit cu abunden de revrsat. In prima variant tratament imposibil, n a doua variant puncie evacuatoare de urgen cu inj. i. pericardic de Hidrocortizon acetat. 36

parietal sau la nivelul unui anevrism, secundar altui infarct mai vechi. Sindromul vezi), cnd

ACCIDENTE EMBOLICE Snt rar ntlnite la debutul infarctului ; ele apar n perioada de stare i cu mult mai rar cnd bolnavul se afl sub anticoagulante (vezi : Embolii sistemice l a capitolul Valvulopatii). Tratament imediat: intensificarea terapiei anticoagulante cu Heparin. INSUFICIENA CIRCULATORIE CEREBRAL ACUTA Poate masca debutul unui infarct miocardic, dar poate nsoi debutul tipic, ndeosebi la persoanele vrstnice. Aspecte de eclips" tranzitorie, putnd duce pn la com, putem ntlni de la caz la caz. Este dificil diag nosticul diferenial fa de E m b o l i a c e r e b r a l ; remisiunea ra pid a tulburrilor, uneori chiar fr sechele motorii, ne orienteaz spre diagnosticul de insuficien circulatorie cerebral acut. Atitudine imediat : Bolnavul culcat cu capul mai jos, Oxigenoterapie, Heparin 100 mg i.v. i apoi continu din 4 n 4 ore X 50 mg. Deoarece teoria spasmului este actual : Hydergin fiole i.v. lent sau Complamin (Dussodryl) fiole, picturi, tablete, Papaverin fiole 0,04 i.v. sau i.m. Bolnavul este transportat, supravegheat, la cel mai apropiat spital. SINDROM POSTINFARCT MIOCARDIC (SINDROM DRESSLER) In forma comun urmeaz la 10 zile 2 sptmni, pn la 3 luni de la infarct miocardic cunoscut. Excepional : poate fi primul accident dureros toracic, corelat retrospectiv cu un infarct atipic sau mut. Bolnavul ne solicit pentru : febr nalt, dureri toracice i precordiale, accentuate de respiraie ; obiectiv, frecturi pericardice, pleurale sau pleuropericardice, uneori creterea matitii precordiale cu zgomote asurzite, matitate pleural. EKG : nu arat modificri n afara celor de infarct miocardic subacut ; uneori semne ischemo-lezionale cu caracter concordant innd de revrsatul pericardic. Uneori este dificil diferenierea de : Remaniere lezional ische mic a infarctului, Recidiva de infarct. Se va trana diagnosticul diferenial n condiii de spitalizare (in sindromul Dressler, spre deosebire de cele dou variante discutate, pro bele enzimatice snt negative). Tratament imediat: perfuzie Hemisuccinat de H.C., urmat de corticoterapie sau antiinflamatorii sintetice. 37

Febra nalt n cursul sau dup infarctul miocardic, pune problema : Infecie respiratorie, Infecie urinar, Tromboflebit, Sindrom Dressler. Vom interpreta de la caz la caz situaia. Snt mai dificile de diagno sticai formele aparent primitive (unde accidentul coronarian nu a fost manifest). Tratament imediat. In infecii : antibioterapie : Ampicilina sau Cloramfenicol sau Biseptol (Septrin). n tromboflebit : activarea tratamen tului anticoagulat, asociind local : Fenilbutazon sau Lasonyl. In sindrom Dressler corticoterapie continuat cu Aspirin sau Indometacin. UMRUL DUREROS - PERIARTRITA SCAPULOUMERAL Umrul dureros cu sau fr infarct miocardic manifest; este vorba de algoneurodistrofii reflexe. Bolnavul ne consult pentru dureri mari cu umr blocat, aprute brusc, de obicei n stnga (n zona de iradiere a durerii coronariene) abducia imposibil, atrofie deltoidian, uneori aspect de sindrom umrmn (Steinbrocker). Verificare EKG : evideniaz un infarct, de obicei, anterior sau anterolateral. Tratament imediat. Infiltraie cu Hidrocortizon acetat asociat cu : Xilin periarticular, vertebrocervical, Unguent Nitroglicerin 2% (precordial, periarticular, cervical), Heparin ICO mg i.v., urmat de 50 mg din 4 n 4 ore. n forme rebele : Roentgenterapie (4o edineX50 r).

1.3.

CARDIOPATII

CONGENITALE

O cardiopatie congenital poate genera urgene, n funcie de : exis tena sau inexistena untului, iar n cazul prezenei untului, complicaii specifice celor cu sunt S-D i celor cu unt D-S.

1.3.1. CARDIOPATII C O N G E N I T A L E FRA U N T STENOZA AORTIC CONGENITAL a) Sincopa de efort vezi valvulopatii. b) Angina de efort vezi valvulopatii. 38

Snt apanajul formelor severe (stenoze strnse) ; snt accidente ce ntunec prognosticul bolii : n afara tratamentului paleativ, simptomatic, necesit urgent soluionare chirurgical (protez valvular). c) Endocardita bacterian vezi ci) Insuficiena cardiac n forme severe, n stadii avanstate prin asocierea aterosclerozei sau prin gref bacterian. Urgena poate fi rea lizat prin E d e m p u l m o n a r a c u t cel mai adesea nocturn, n soit de angor nocturn (vezi). STENOZA SUBAORTIC (MIOCARDOPATIA CRONICA OBSTRUCTIV) O stenoz aortic congenital la care angorul r s p u n d e insuficient Ia Nitroglicerin, iar insuficiena cardiac sting are tendina de rezis ten sau agravare sub tonicardiac, pune problema unei Miocardopatii hipertrofice obstructive Propranolul sau alt beta-blocant reprezint unicele msuri terapeutice eficace, ca i antagonitii C a + + (Verapamil, Nefedipin).

COARCTAIA DE AORT (STENOZA DE ISTM AORTIC) Deoarece trstura clinic principal este H i p e r t e n s i u n e a a r t e r i a l , la nivelul segmentelor superioare i hipotensiune sau asfigmie la m e m b r e l e inferioare, urgenele snt posibile n formele severe i snt reprezentate de U r g e n e l e h i p e r t e n s i v e (vezi). Un accident specific i relativ frecvent (40%) este R u p t u r a aortic cu A n e v r i s m d i s e c a n t , rapid mortal (vezi). Dintre U r g e n e l e h i p e r t e n s i v e , cea mai comun n coarctaie este H e m o r a g i a c e r e b r o m e n i n g e e (favorizat de anevrisme congenitale relativ frecvente la asemenea boinavi (vezi). INSUFICIENA AORTIC CONGENITAL (AORTA BICUSPIDA) Realizat prin A o r t a B i c u s p i d este periclitat de complica iile insuficienei aortice c.tigate, cu precdere : G r e f a b a c t e r i a n cu evoluie spre insuficiena car diac i embolii. Anevrism de s i n u s V a l s a l v a cu riscul rupturii n inima dreapt i insuficien cardiac dreapt rapid. Bolnavul ne solicit pentru durere brutal retrosternal, adesea co relat cu un efort intempestiv. Gsim bolnavul n stare de oc, anxietate ; la ausoultaie : suflu continuu puternic n spaiul I I I i IV intercostal stng. Pot aprea semne de insuficien aortic cu suflu diastolic semnifi39

cativ n insuficiena cardiac stng, brutal, cnd ruptura se face n ven triculul stng. Atitudine imediat : Oxigenoterapie, Mialgin, Nitroglice rin sublingual. Transport imediat, supravegheat, la spital. Prognostic^ de regul infaust.

1.3.2. CARDIOPATII C O N G E N I T A L E CU S U N T S T I N G A-DRE APTA Defect septal atrial (D.SA), Defect septal ventricular (D.S.V.), P e r s i s t e n d e c a n a l a r t e r i a l (P.C.A.). INFECII RESPIRATORII ACUTE Una dintre urgenele comune ale acestor cardiopatii, pneumopatii acute dispneizante i cianozante. Hemoptiziile snt frecvente, expresie a tromboembolismului pulmonar, caracteristic stadiilor tardive cnd se in staleaz : HIPERTENSIUNEA PULMONAR SECUNDAR (H.P.S.) Tabloul mimeaz acum un cord pulmonar decompensat. Se ajunge la inversarea untului i la permanentizarea cianozei ( S i n d r o m Eisenmenger). Obiectiv gsim elemente stetacustice caracteristice : suflu sis tolic parasternal stng + dedublarea S 2 =D.S.A., suflu holosistolic mezocardiac n D.S.V., suflu continuu n tunel" (holosistolic i holodiastolic) = P.CA EKG blocul incomplet de ramur dreapt (H.V.D. ..de umplere") n D.SA., Hipertrofie biventricular n D.S.V. i P.C.A. n stadiul de H.P.S. cianoza este permanent, cianoz cald, in feciile respiratorii tenace, dispneea se permanentizeaz, hemoptiziile frec vente (se vorbete de Sindrom Eisenmenger). Tratament imediat: Oxigenoterapie, Antibiotice cu tropism respirator, Penicilin+Streptomicin sau Eritromicin, Heparin 100 mg i.v. (n formele hemoptoizante), Diuretice prompte (Furosemid> n formele intens dispneizante cu semne de H.P.S. 40

Este dificil, n ambulator, diagnosticul diferenial cu : Cordul pulmonar acut (prin Embolie n a r vezi).

pulmo

C o r d u l p u l m o n a r s u b a c u t n strile d e R u a s t m a t i c (vezi), B r o n i o l i t a c u t (vezi), B r o n h o p n e u m o n i e (vezi), C a r c i n o m a t o z m i l i a r (vezi). C o r d u l p u l m o n a r c r o n i c c u decompensare sever resciratcrie ( I n s u f i c i e n r e s p i r a t o r i e a c u t vezi) i decompensare cardiac. Internarea n spital n vederea continurii investi gaiilor i tratamentului. ENDOCARDITA BACTERAN Complicaie frecvent n P.C.A. i D.S.V., rar n D.S.A. Sntem so licitai pentru sindrom febril ireductibil, alterarea strii generale, progresiune rapid a insuficienei cardiace, accidente embolice. Prognosticul este foarte grav, existnd riscul anevrismului de canal, cu posibilitatea rupturii i morii subite. Coexistena hipertensiunii pulmonare secundare face evoluia deosebit de grav. Internare imediat n spital pentru investigaii paraclinice, ndeosebi bacteriologice (hemocultur), pentru instituirea antibioterapiei adecvate i intensive.

1.3.3. CARDIOPATII C O N G E N I T A L E CU S U N T DREAPTA-STTNGA

Tetralogia Complexul

Fallot

(Tri

Penta mari.

variante

posibile),

Eisenmenger, vaselor

Transpoziia

Cianoza este cauza marilor urgene ale acestor cardiopatii. CRIZELE DE CIANOZA Sntem solicitai la copii sau tineri cu cianoz cronic, staturo-ponderal, hipocratism digital +squatting. hipotrofie

Din cauza frigului, efortului sau unei emoii bolnavul face o agra vare brusc a cianozei, cu anxietate extrem, agitaie psihomotorie, stare 41

de colaps, dispnee progresiv cu fenomene asfixice, transpiraii profuze, areflexie, com. Revenirea se face treptat, spontan, senzoriul se recapt, cianoza se reduce, ca i celelalte acuze i rmne o astenie profund. Tratamentul imediat: se culc bolnavul n condiii de confort ter mic, se administreaz prudent Oxigen se asigur o sedaie uoar cu Cloralhidrat 23 g n microclism. CRIZELE SINCOPALE Cu sau fr S i n d r o m c o n v u l s i v nsoesc uneori crizele de cianoz i exprim repercusiunile grave asupra centrilor corticali i subcorticali a desaturrii n Oxigen a sngelui arterial n marile cianoze. Uneori o astfel de criz cu cefalee intens i tabloul unei cianoze acute este urmat de H e m i p a i e z sau H e m i p l e g i e i celelalte ele mente ale deficitului motor. TROMBOZA CEREBRAL Msuri terapeutice imediate : Oxigen, Heparin 100 mg i.v. n cazurile n care T.A. permite, se poate face o Sngerare urmat de o per fuzie lent cu Dextran 40 n sol. 10% i eventual Papaverin n cteva prize zilnice (supozitor, inj. i.m. sau f. lent i.v.). ABCESUL CEREBRAL Posibil n marile cianoze cu antecedente de tulburri nervoase (con vulsii, crize de cianoz acut, hemipareze sau plegii, cefalee cronic, predominent nocturn). Sntem chemai pentru febr nalt cu sau fr frisoane, cefalee lo calizat, sindrom de hipertensiune intracranian (cefalee+vrsturi de tip central + semne de deficit motor sindrom de neuron motor central). Msuri imediate : Antibiotice (Penicilin cristalin 2,83 mili oane U n perfuzie lent i.v. + Heparin 100 mg asociat antibioticului), Papaverin (i.v. foarte lent, sau supozitoare). Uneori Hemisuccinat de H.C. 150200 mg n perfuzie, Cloralhidrat 23 g n microclism. Bol navul este internat n spital, prognosticul este infaust, uneori urgena im pune abordarea chirurgical ntr-un serviciu de neurochirurgie (trepanaie pentru decompresiune i drenaj) intervenie de mare risc. 42

INSUFICIENTA CARDIAC Poate complica oricare din cardiopatiile congenitale, realiznd rgehe ca, n general, celelalte forme de I n s u f i c i e n c a r d i a c (vezi).

1.4. T U L B U R R I DE RTM l DE C O N D U C E R E

1.4.1. PALPITAII CU S I N D R O M VEGETATIV P O L I M O R F Medicul este chemat pentru aceste senzaii penibile de percepie a btilor inimii, bolnavul e nelinitit, anxios. Dei simptom comun aritmiilor, palpitaiile se resimt i n afara tulburrilor de ritm, ca i n urmtoarele situaii: anemii severe ; stri febrile ; abuzul de alcool, tutun, cafea ; climax (menopauz, andropauz) ; tulburri digestive banale sau simptomatice pentru suferine organice ; tulbu rri endocrino-metabolice : feocromocitom, Basedow, hipoglicemie ; hipotensiune ortostatic ; medicamente: atropin, efedrina, tiroid, eufilin, neuroleptice. Examenul clinico-electrocardiografic poate evidenia existena unor cardiopatii organice cunoscute sau nu de bolnav. Tulburrile vegetative paloare, transpiraii profuze, frison sau bufeuri de cldur, polakiurie i poliurie, balonri de debacluri diareice etc. pot nsoi crizele de palpitaii n : Tahicardia <vezi valvulopatii), Fibrilaia Mai rareori n : sau flutterul atrial p a r o x i s t i c (vezi). Tahicardia paroxistic v e n t r i c u l a r . diferenial i tratament. vezi Aritmiile n paroxistic supra v e n t r i c u l a r

Atitudine terapeutic imediat : Manevrele de excitaie vagal (M.E.V.) snt foarte utile pentru diagnosticul nostic. Tratament antiaritmic difereniat: valvulopatii. Electrocardiograma este, de asemenea, un adjuvant util pentru diag Sedative, tranchilizante, suprimarea excitantelor sau

a unor medicamente incriminate. Se procedeaz apoi la internarea n spital a bolnavului.

1.4.2.

STRI

SINCOPALE

Prin Insuficiena circulatorie acut cerebral favorizat de A r i t m i i l e r a p i d e sau, din contr, prin B l o c u l c a r d i a c sindrom A d a m s-S t o k e s. Bolnavul ne solicit pentru ameeli, nesiguran, tendin la cdere sau chiar pierderea acut de cunotin, de scurt durat, revenire spontan. Anturajul afirm c uneori bolnavul face convulsii epileptiforme, pierde urinafecalele. Examinat obiectiv gsim o B r a d i c a r d i e fix de 3240 b ti pe minut, iar din cind n cnd zgomotul de tun" argumente sufi ciente pentru BLOCUL TOTAL A.V. Primul gest terapeutic : se culc bolnavul fr pern, se in jecteaz f. lent i.v. Atropin 1 mg. Se face apoi cnd e posibil, Electro cardiograma (vezi). Cnd pe fondul unei Bradicardii extreme survin crize Sincopale frecvente n repaus vom sus pecta TORSADA VRFULUI confirmat de un traseu EKG.

ti H

' Pw totnjstSmuto

t f r *

w t n

j t ^ - j If. atimatar*

^^k.

tranzitorie. 44

Se

institue

electrostimu-

Tratamentul imediat: Atropin 1 mg i.v. foarte lent; Betaitimulatoare adrenergice : Bronhodilatin (Izuprel), Alupent (Astmopent). Transport imediat, supravegheat, la spital. Alteori, examenul clinic pune n eviden pauze n ritmul cardiac, egale cu durata a dou revoluii cardiace EKG este strict necesar. Se impune diagnosticul de B l o c A-V gr. II (vezi variante EKG). In fine, putem ntlni, la examenul obiectiv, Ritmuri accelerate=T a h i c a r d i i sau T a h i a r i t m i i depistnd 150180, chiar 200 de bti pe minut. Primul gest al medicului: Compresiunea sino-carotidian (C.S.C.) aritmia poate ceda brusc sau modifica tranzitoriu, dar t poate persista. E util verificarea EKG. Tratament medicamentos, dup tipul de aritmie rapid (vezi). Bolnavul va fi internat n spital.

1.4.3. HEPATALGII P S E U D O A B D O M E N A C U T " Expresie a unei Insuficiene hipodiastolice acute tn aritmiile rapide a cror durat depete mai multe ore (neglijen sau rezisten la tratament). Obiectiv : ficat foarte mare, elastic, extrem de sensibil, jugulare turgescente, paloare cu cianoz a feei i extremi tilor, transpiraii profuze, anxietate. Tratament imediat: oprirea aritmiei (vezi). Metoda ideal Electroconversia (electroocul extern). n practic orientarea dup tipul de aritmie : Digoxin sau Lanatozid C, foarte lent i.v., dup care se repet manevrele de excitaie vagal (M.E.V.), (n aritmiile supraventriculare). Xilin (Lidocain) 100 mg i.v. n bol" (n tahicardia ventricular). Diuretic drastic <Furosemid i.v.) i corectarea pierderii de K (factor aritmizant cunoscut).

1.4.4. EMBOLII SISTEMICE Pot nsoi debutul sau perioada de dente embolice n stare a unei aritmii, infarct (Vezi Acci infarct a miocar altor

miocardic, endocardita bacterian, miocardoscleroz etc. valvulopatii, electroconversiei i

d i c). n aritmiile rapide embolizante, instituim imediat tratament anticoaguant pentru perspectiva profilaxiei embolii. Internarea bolnavului este obligatorie. 41

1.4.5. CRIZE A N G I N O A S E Pot nsoi aritmii cu alur rapid i durat prelungit la vrstnici. Alturi de msurile antiaritmice specifice (vezi), vom asocia Nitro glicerin sublingual, Beta-blocante adrenergice (exceptnd cazurile de hipotensiune sever asociat).

1.5.

MIOCARDITE ACUTE

MIOCARDOPATIl

M I O C A R D I T E L E A C U T E I N F E C I O A S E SAU V I R O T I C E Pot genera diverse situaii de urgen ca : 1.5.1. I N S U F I C I E N CARDIAC ACUT Bolnavul ne solicit pentru : dispnee, palpitaii, astenie extrem, hepatalgii uneori simulnd un abdomen acut. Obiectiv : pacientul e palid, tegumente umede, raluri de staz n ambii pulmoni, tahicardie i zgomot de galop, ficatul mare, elastic, extrem de dureros. Tratamentul i n d i c a t : Hemisuccinat de H.C. 150200 mg f. lent i.v., Strofantin 0,25 mg n Glicocol 1 fiol f. lent i.v. Penici lin cristalin 1 200 000 U n 2 prize pe zi. Internare imediat, suprave gheat, n spital.

1.5.2. TULBURRI DE RITM I/SAU C O N D U C E R E Snt posibile aritmii extrasistolice ce nu pun probleme de urgen. Aritmii de semnificaie mai sever i care pun indicaia abordrii tera peutice de urgen s n t : 32, a, b, 46 T a h i c a r d i a a t r i a l cu b l o c (vezi fig. 7). F l u t t e r u l a t r i a l (vezi fig. 2). D i s o c i a i i j o n c i o n a l e c u ritm rapid. Disociaia izoritmic (vezi fig. 5) D i s o c i a i e cu i n t e r f e r e n (vezi fig. 6). Tahicardia ventricular (vezi fig. 10). B l o c u l a t r i o-v e n t r i c u 1 a r gr. II i III c).

(vezi fig.

Qa tratament de urgen : adecvat fiecrei aritmii (vezi) dar i adresndu-se cauzei: Tratament antibiotic (se ncepe CM Penicilin cristalin 2X1 200 000 U pe zi i se adapteaz antibio-chimioterapia fac torului etiologic, dup criteriile bacteriologice). Hemisuccinat de H.C. 150200 mg f. lent i.v. Vom interna bolnavul n spital ; supravegheat n cursul transportului.

1.5.3.

STRI SINCOPALE

Posibile n miocarditele acute c u T u l b u r r i d e c o n d u c e r e (sinoatriale, atrioventriculare), c a i n M i o c a r d o p a t i a c r t i i c i obstructiv. Tratamentul de urgen : Medicaia specific, etiologic, n M i o c a r d i t e a c u t e + Hemisuccinat de H.C. 100150 mg i.v. lentH Beta-blocani (Propranolol, Inderal) pentru miocardopatia cro nic obstructiv.

1.5.4. A N G I N A DE EFORT l S I N C O P A DE EFORT Snt simptomatice pentru Miocardopatia cronic obs t r u c t i v . Impune, ca i sincopa de efort, permanentizarea medicaiei beta-blocante i internarea n spital.

1.6.

PERICARDITE PERICARDI-

Ne putem ntlni cu variate aspecte de urgen :n TELE ACUTE. Astfel:

1.6.1.

DUREREA ACUT PRECORDIAL

Intensitatea i particularitile legate de poziie, propagare etc. snt corelate cu etiologia, cu anatomia patologic i cu rapiditatea constituirii inflamaiei uscate sau cu minimum exudat : P e r i c a r dita benign i d i o p a t i c (P.B.I.), P e r i c a r d i t a reu47

m a t i s m a l (n contextul C a r d i t P o 1 i a r t r i t ), (P.R.). P e r i c a r d i t a n s i n d r o a m e a u t o i m u n e (P.S.A.), (P o s t1 n f a c t, P o s t t o r a c o t o m i e , P o s t p e r i c a r d o t o m i e , P o s t comisurotomie), Pericardita uremic (P.U.), Pericardite septice (P.S.). In celelalte forme de Pericardita simptomatologia dure roas e frust sau absent, constituindu-se repede sindromul de hipodiastolie : P e r i c a r d i t a b a c i l a r (P, TBC), P e r i c a r d i t a l u p i c a (P.L.) etc. Durerea pericardic este retrosternal, se accentueaz la inspir profund i decubit stng, se atenueaz n poziie eznd i mai ales n flexiunea exagerat a trunchiului pe bazin ( P o z i i a r u g c i u n i i mahomedane). Anamnez ne d unele indicaii utile asupra etiologiei : contextul infeciei reumatice (P.R.) ; contextul insuficienei renale cu uremie (P.U.) ; antecedente recente de infarct, intervenii chirurgicale tora cice (P.S.A.); infecii bacteriene pulmonare, septicemii (P.S.) ; con textul unei colagenoze : LED (P.L.); antecedente recente de caiar ci respiratorii, sindrom febril curbatur (P.B.I.) etc. Examenul obiectiv clinic i paraclinic confirm situaiile etiologice. Examenul cordului frectura pericardic. Cnd exist i exudat: asurzirea zgomotelor, creterea dimensiunilor percutatorice a ariei precordiale. EKG caracteristic: microvoltaj+ ischemie leziune subepicardic concordant.

Fig. 25. Traseu EKG caracteristic pen tru pericardita acut: microvotaj i alteraiuni ischemolezionale de tip concordant". Tratamentul imediat : Analgezice : Algocalmin injectabil sau supozitoare, Codein + Dionin+Aspirin (n diverse combinaii). Antiinflamatorii nespecifice : Fenilbutazon n P.B.I. Corticoterapie n p.s.A. i P.R. Internare imediat n spital. 48

1.6.2.

T A M P O N A D A SUBACUT A I N I M I I

Se realizeaz n formele cu dezvoltare rapid i masiv a revrsa tului : Pericardita bacilar, cu precdere la copii, la tineri (ndeosebi n contact cu frigul). Sntem consultai pentru dispnee, anxietate, bolnavul se afl n ortopnee, jugulare turgescente, cianoz a extremitii cefalice i a extre mitilor, transpiraii profuze, hepatalgii atroce. Snt evidente semnele colapsului cardiogen, puls mic, paradoxal (Kussmaul), prbuire T A , n contrast cu valori foarte mari ale presiunii venoase. Tratament imediat: Paracenteza pericardic de urgen. Antiinflamatorii supozitor Fenilbutazon, Aspirin. Sedative. Se interneaz de urgen bolnavul.

1.6.3. I N S U F I C I E N A H I P O D I A S T O L I C ACUT Este o form atenuat de tamponad n pericarditele exsudative cu abunden de revrsat. Bolnavul ne consult pentru : hepatalgii intense, putnd mima uneori abdomen acut. Inspecia ne arat elementele hipertensiunii venoase sistemice : jugulare turgescente, cianoz cefalic. Tratament imediat: vezi Tamponad subacut.

1.7.

H I P E R T E N S I U N E A ARTERIAL

(H.T.A.)

1.7.1. CRIZELE HIPERTENSIVE Creteri brute ale T.A. pot surveni pe fondul oricrei H.T.A. : H.T.A esenial ; H.T.A. renal i renovascular ; H.T.A. endocrin (Basedow, Cushing, Feocromocitom) ; H.T.A. toxic (amfetamine, simpaticomimetice, alimente bo gate n tiramin (brnz, vin, rom) la pacienii tratai cu I.M.A.O.). Medicul este consultat pentru : cefalee, ameeli, tremurturi, palpitaii adesea aritmii paroxistice, paloare sau, din contr, hiperemie a feei, parestezii, amauroz, fosfene, acufene, uneori convulsii. Astfel de crize au mai existat n antecedente, declanate de efort, emoii, perioada postprandial etc. 49

Tratament imediat: Cnd suspectm F e o c r o m o c i t o m vom administra Regitin (Fentolamin) 5 mg n bol" i.v. C scdere sub 3040 mm Hg pentru T.Mx. permite suspiciunea de F. (test de diagnos tic). Odat afirmat, se poate continua Regitina n injecii lente, i.v. (de 23X10 mg). Dac testarea a fost negativ i valorile se menin foarte mari : Sngerare 4500 mg rapid, Diuretic drastic i.v. Furosemid 34 fiole a 20 mg sau Edecrin (ac. etacrinic) 1 flacon a 50 mg n perfuzie i.v. Beta-blocante adrenergice i.v. : Propranolol, Talinolol (Cordanum). Pindolol (Visken). Internarea imediat n spital pentru continuarea investigaiilor pentru diagnostic i tratament.

1.7.2.

ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA

Urgen corelat cu formele severe sau maligne ale H.T.A. Medicul este solicitat pentru : cefalee atroce, vrsturi, stare confuzional, uneori crize convulsive (eclampsie), alteori evoluie rapid spre com. Obiectiv : absena semnelor neurologice de leziune n focar. Fund de ochi E d e m u l p a p i l a r (patognomonic) i alteraii de angioretinopatie. Puncia lombar L.C.R. n hipertensiune (a se evita puncia cnd snt elemente caracteristice de Hipertensiune intracranian). Atitudine terapeutic imediat : A. Ideal, cnd exist posibilitatea : Diazoxid (Hyperstat" Schering) i.v. ..n bol" 300 mg sau Arphonad (trimetaphan camphorsulfonat) i.v. lent sau Nitroprusiat de Na 0,40,6 mg/ml (Nipride). Att Arphonad ct i Nitroprusiatul necesit monitorizare, n ct nu e bine s fie aplicate la domiciliu. B. Schema practic n condiii comune : Furosemid 24 fiole i.v., Sulfat de Mg 25% f. lent i.v., 24 fiole n 24 ore, Glucoza 33% sau 20% 4050 ml i.v., Fenobarbital 0,100,20 g inj. i.m. (ndeosebi cnd snt semne de eclampsie). Cea mai util i prompt aso ciere terapeutic : Diazoxid + Furosemid.

1.7.3. E D E M U L P U L M O N A R ACUT Complic ndeosebi H.T.A. sever sau malign de : nal : Glomerulonefrita cronic, subacut, cea a c u t . 50 etiologie re mai rar p e

Hipertensiune renovascular. Nefropatie gravidic. Mai rar : Coarctaia de aort, Feocromocitomul. Bolnavul ne solicit pentru : criz de dispnee cu polipnee inspiratorie, anxietate, paloare, transpiraii profuze ; uneori bradipnee expiratorie, ndeosebi la vrstnici. Obiectiv : auscultaia pulmonilor raluri subcrepitante n maree montante", alteori raluri bronice de toate mrimile i tonalitile. Galopul apexian este un element obiectiv, deosebit de valoros, valorile T.A. snt de obicei foarte mari. Tratamentul de urgen, nc de la domiciliu : 1) Sngerare 3500 ml rapid (n 5 minute). Cnd nu e posibil : sngerare fr snge" prin aplicare de garouri la rdcina membrelor inferioare. 2) Diuretic drastic 24 fiole i.v. (Furosemid). 3) Oxigenoterapie, de preferat cu masc i antispumant. 4) Hipotensoare injectabile : Arfonad 250 mg perfuzie i.v. lent, Diazoxid 350 mg i.v. n bol" sau Raunervil fiole a 25 mg inj. i.m. 5) Tonicardiac prompt, inotrop ; Strofantin 0,25 mg n Miofilin f. lent sau Digoxin fiole. 6) Sedativ central : Hidromorfon + Atropin (cu atenie la pacienii cu suprancrcare bronic riscul asfixiei). Se transport bolnavul la spital, strict supravegheat, sub oxigenoterapie.

1.7.4. ICTUSUL CEREBRAL Accidentele vasculare cerebrale, pot realiza urgene prin : I. H e m o r a g i a II. T r o m b o z a III. E m b o l i a cerebral cerebral cerebral 15% (H.C.) ; 80% (T.C.) ; 5 % (E.C.). Debut brusc cu com : Hemoragia variabile etiologic i patogenic,

Medicul este chemat pentru :

cerebral. Debut insidios rareori com = Tromboza cerebral. Debut brusc fr com=Embolie cerebral. Orientare imediat pentru diagnos tic diferenial. Cefalee, ameelile, epistaxisul, paresteziile preced H.C. foarte H.C. = rareori precedat de convulsii. Valori mari sau Semne neurologice de focar" :

mari de H.T.A. Com (cnd depete 48 de ore=prognostic rezervat). hemiplegie cu S. Babinsky unilateral, afazie (cnd leziunea e n stnga), deviaie conjugat a 51

ochilor i capului, paralizie facial de tip central (fumeaz pipa"). Uneori semne meningee-cefalee, vrsturi, redoarea cefei, L.C.R. hemoragic=H. C e r e b r o m e n i n g e e . Alteori coma devine rapid foarte profund gsim Babinsky bilateral, hipertermie peste 40, sin drom meningean, convulsii, L.C.R. net hemoragie, agravare progre siv spre ireductibilitate Inundaie ventricular. T.C. precedat de eclipse cerebrale" ; debut insidios, uneori net progresiv, paraliziile pot varia de la o zi la alta ; coma poate lipsi, H.T.A. adesea absent, prognostic mai bun. E.C. maladii emboligene, rareori H.T.A. ; n 70% e prins artera cerebral mijlocie ; criterii de prognostic sumbru : com pre lungit, febr nalt, tahicardie persistent, respiraie Cheyne-Stockes. Atitudine terapeutic imediat : Repaus absolut, cu schimbarea poziiei n pat (pentru evitarea leziunilor de decubit i a bronhopneumoniei hipostatice). Tratamentul Hipertensiunii intrac r a n i e n e : a) puncia lombar cu foarte mari precauii; b) sulfat de Mg 25% i.v. f. lent ; c) perfuzii cu Manitol 25%, Uree 30 % - Cnd valorile T.A. snt foarte mari : Furosemid 34 fiole i.v. (prog nostic foarte grav). In caz de T.C. : 1. dac T.A. este mare : Tratament blnd-Thiazide+Hidralazin (Concret: Nefrix + Hipopresol), Hidergin sau sinonime Dh-Ergotoxin, Redergin). 2. dac T.A. este normal : Tratament anticoagulant. E.C. vezi A c c i d e n t e e mb o l i c e n v a l v u l o p a t i i . Dup msurile de prim ajutor, trans portm, supravegheat, bolnavul la spital.

1.7.5.

H E M O R A G I A RETINIANA ameeli, chiar lipo-

Este precedat de cefalee intens, occipital, vezi Urgene n oftalmologie).

timii, pareze, parestezii i amauroz brusc la un ochi (pentru amnunte

1.8.

VASCULOPATII

PERIFERICE venopatii, punnd

Urgene se pot ivi att n arteriopatii ct i n probleme de diagnostic i de interpretare. 52

1.8.1. S I N D R O M U L DE I S C H E M I E ACUT PERIFERICA Bolnavul ne consult pentru : Durere acut, brutal la nivelul extremitii ischemiate, senzaie de greutate i claudicaie. Paloarea tegumentelor mai evident la ridicarea extremitii, cu roea la coborirea extremitii (eritroz de declivitate"). Rceala extremi tii atinse. Absena pulsului arterial sub nivelul obliterrii arteriale. Problemele care s e pun snt: Embolie sau t r o m b o z a arterial? Pledeaz pentru Embolie: Valvulopatie mi t r a 1 F i b r i 1 a i e a t r i a l (FA), M i o c a r d o s c l e r o z cu F.A., - E n d o c a r d i t a bacterian, Infarctul mio cardic, Insuficiena cardiac. Pledeaz pentru Tromboza : Ateroscleroza generali zat, Arterita diabetic, Trombangeita Buerger, Arterite infecioase: Lues, Febra tifoid, Periarterita nodoas, Arterita traumatic etc. S i n d r o m u l d e a r c a o r t i c . Atitudine imediat: Membrul ischemiat n poziie decliv. Aplicare de cldur la rdcina membrului (niciodat pe zona ische mic). mpachetare n vat a zonei ischemiate. Suprimarea fumatu lui. Tratament anticoagulant: Heparin 100 mg i.v. ca prim doz. Tratament vasodilatator intraarterial. Se pot asocia sau se pot da separat: Procain 1% sau Xilin 1%. Fosfobion 56 fiole, Papaverin 56 fiole, Complamin (Jupal, Dussodryl) 12 fiole. Tratament anal gezic Sedativ (de la caz la caz), putnd recurge chiar la Mialgin, Fortral etc. Vom transporta bolnavul, n timp util (n primele 6 ore), n tr-un serviciu de chirurgie pentru E m b o l e c t o m i e sau T r o m bendarterectomie n cazul obstruciilor nalte : femorala, iliac, bifurcaie aort (Sindromul Leriche), subclavicular etc. Vom specifica pe trimitere tratamentul efectuat, preciznd ndeosebi tratamentul anticoagulant.

1.8.2.

ASFIXIA EXTREMITILOR"

Manifestare ischemic exprimnd un stadiu mai avansat al A ngionevrozei vasoconstrictorii, din cadrul maladiei sau sindromului R a y n a u d. Bolnavul ne consult pentru : degetele minilor palid-livide, viola cee, reci, dureroase, apariia acestor tulburri se face n crize" simetric 53

la 23 degete. La nceput crize de paloare la frig sau la alte stressuri (Sincopa local). Imersia n ap cald amelioreaz net feno menele. Atitudine imediat : Suprimarea fumatului, Procain sau Xilin 1 % i-v. foarte lent, Acid nicotinic i Derivai : Nicotinat de Xantinol (Complamin, Jupal, Dusodryl) i.v. foarte lent. Gerovital, Aslavital inj. i.m. Internare n vederea precizrii etiologiei, stadiului i tratamentului adecvat.

1.8.3. I M I N E N E S I N C O P A L E

Expresie a unor arteriopatii interesnd emergentele aortei, ducnd la Insuficien circulatorie cerebral cronic, Ateroscleroza carotidian, Ateroscleroza ver tebral, Sindromul de arc aortic, Maladia Takayasu. Complicaii mai rare : Sindromul de furt subclavicular", Sindromul Meni ere vertijul la birintic, Sindromul B a r r e-L i e o u M i g r e n a cer v i c a l ". Bolnavul ne consult pentru ameeli, crize sincopale de efort, acufene, fosfene, uneori cefaleea frontal, alteori occipital. Rareori criza de ameeli apare la ntoarcerea brusc a capului ^(insuficiena carotidian, insuficiena vertebral) la frig, la efort manual (F u r t s u bc l a v i c u l a r"). Examenul atent al arterelor mari, al pulsului la nivelul acestora i auscultaia arterelor i a liniei de propagare, snt investigaii foarte utile. Tratament imediat : Repaus la pat n condiii de confort termic. Vasodilatatoare (Complamin, Jupal, Acid nicotinic, Hydergin). Anxiolitice. Internare imediat n vederea precizrii diagnosticului i a conduitei terapeutice pe mai departe, eventual abordare chirurgical.

1.8.4.

CEFALEE BITEMPORALA FEBRILA

Poate fi cauza solicitrii consultului medical, de obicei persoane mai vrstnice : la palpare cordon dureros, inflamaie local la nivelul arte relor temporale Arterit temporal (Horton). Uneori vertij, iminene lipotimice. 54

Tratament imediat: Infiltraie periarterial cu Procain sau Xilin 1%+Hidrocortizon acetat. Iniiem Corticoterapia. Internm bolnavul, preciznd pe trimitere conduita terapeutic pe care am aplicat-o. f j, . J .>.'flinamcr iT

1.8.5. S I N D R O M U L LERICHE Sindrom de ischemie grav a centurii pelvine i a membrelor in ferioare, prin tromboza aterosclerotic a bifurcaiei aortice. Excepional, sindrom de ischemie acut prin embolie a bifurcaiei aortice. Bolnavul ne consult pentru : paloare livid i rceal a membre lor inferioare ; claudicaie intermitent tip nalt (coapse-fese) ; asfigmie la ambele femurale (obiectiv, n plus, absena oscilaiilor) ; impo ten sexual i absena ereciei stabile (atenie la vrsta bolnavului !) ; eventuale sufluri perceptibile n hipogastru, fose iliace ; raritatea tulburrilor trofice. Vom ndruma bolnavul ntr-un serviciu de chirurgie dotat pentru chirurgie vascular (trombendarteriectomie, eventual embolectomie). Pn Ia internare : Analgezice i Antispastice, Vasodilatatoare (Complamin, Jupal), Blocaj paravertebral bilateral cu Procain 1 % sau Xilin 1%.

1.8.6. G A N G R E N A I S C H E M I C A Pentru G a n g r e n a bolice. d i a b e t i c vezi U r g e n e meta

Complic stadiile avansate ale : A r t e r i t e i o b l i t e r a n te a t e r o s c l e r o t i c e , T r o m b a n g e i t e i o b l i t e r a n t e ma l a d i e i R a y n a u d (colagenoze : sclerodermie, L.E.D., polinevrite, hemoglobinurii etc). Bolnavul ne consult pentru : claudicaie intermitent ; durere nocturn ; tulburri trofice ale tegumentelor extremitilor i ale un ghiilor ; apariia de zone livide, sfacele : paraungheale, la nivelul fe ei plantare a unui deget, la nivelul clciului durerile devin atroce (ameliorare n poziia decliv a extremitii) ; gangrena poate fi us cat i are tendina la eliminare a zonei mortificate ; gangrena poate 55

fi umed este infectat, apare edem, ulceraie, roea zmeurie i fetiditate (Atenie ! se va cuta diabetul) ; apariia unei gangrene fr durere pune problema unei neuropatii diabetice sau altor boli neurologice. T r a t a m e n t u l : vom cuta s evideniem una din etiologiile ma jore ale gangrenei, n primul rnd diabetul ; vom interzice cu desvrire F u m a t u l ; vom recomanda msuri de igien i confort deosebit pentru zona interesat : tratarea atent a micozelor, suprainfeciilor ; tratament intraarterial : Procain sau Xilin 1%, Fosfobion 4o fiole, Complamin (Jupal), Antibiotic asociat i. arterial n caz de gangrena umed ; Corectarea eventualelor tulburri meta bolice. Internare n spital pentru precizarea stadiului bolii, a asocierilor morbide i continuarea tratamentului, eventual abordarea chirurgical.

1.8.7.

TROMBOFLEBIT ACUT

Poate constitui o urgen prin manifestrile dureroase i impotena funcional ce o realizeaz, dar mai ales, prin riscul complicaiilor sale : Bolnavul ne solicit pentru : durere spontan, i mai ales provo cat la presiunea moletului, senzaie de greutate n gamb ; edemul membrului bolnav ; cldur local i desen venos superficial accen tuat ; anxietatea i dispneea snt semne precoce interesante, uneori preced embolia pulmonar ; febr sau stare subfebril i tahicardie. Ne ateptm la o tromboflebit acut la : bolnavi inui ndelun gat la pat, imobilizai de fracturi ; bolnavi cronici subnutrii (ciroze, insuficien renal cronic, neoplasm) ; stri postoperatorii sau postpartum ; boala varicoas. O tromboflebit superficial, recidivant, migrant asupra unui posibil Sindrom paraneoplazic atrage atenia (neo pancreatic,

gastric, pulmonar, genital la femei, prostatic la brbai etc). Msuri imediate : Tratament anticoagulant : Heparin 100 mg i.v., urmnd a se continua n spital cu Trombostop, Antiinflamatorii nesteroide : Fenilbutazon 2 supozitoare pe zi, eventual dragee i unguent ex tern Lasonil sau unguent de Fenilbutazon extern, masaj uor, Mobi<lizare precoce i Emboliei masaj uor (pentl'u prevenirea flebotrombozei i a p u l m o n a r e ) . Se indic internarea pentru elucidarea etio A

logiei i continuarea supravegheat a tratamentului. Flebita migrant su perficial, recidivant, impune investigaii aprofundate pentru descope rirea unei eventuale neoplazii viscerale. 56

2 .

U R G E N E

R E S P I R A T O R I I

2.1. BRADIPNEEA INSPIRATORIE (Vezi i U R G E N E O.R.L)

nsoit de Tiraj i Cornaj, exprim obstacole pe cile respiratorii superioare : E d e m u l g l o t i c (vezi), Crupul difteric, G r i p a l etc (vezi), P a r a l i z i i l a r i n g i e n e (vezi), Tu m o r i C o r p i s t r i n i (vezi U r g e n e O.R.L.). Atitudinea imediat de urgen, bolnavul fiind extrem de anxios : Hemisuccinat de Hidrocortizon, inj. i.v. f. lent : 50100 mg, Calciu gluconic sau Clorat 10% t. lent i.v. In CRUP seroterapie, antibioterapie, Hidrocortizon. In cazuri severe : Traheostomia.

2.2.

B R A D I P N E E A EXPIRATORIE

Prototipul este C r i z a d e a s t m b r o n i c . Sntem chemai de urgen pentru criz de dispnee cu predominan expiratorie, de tip bradipnee. Adesea criza apare noaptea, expirul este dificil, prelungit, zgomotos, plin de raluri, ndeosebi sibilante wheezing". Uneori criza este precedat de strnut, obstrucie nazal etc. Curnd apare tuea, la nceput seac, penibil, obositoare, dar n cetul cu ncetul ea devine productiv, se elimin o sput filant, mucoas, perlat, care uureaz n curnd starea bolnavului (expectoraia elibe ratoare") Obiectiv : torace n inspiriu forat, cu micri expiratorii dificile, prelungite ; la auscultaie : zgomot de porumbar" (rezultnd din multitu dinea de raluri ronflante de diverse mrimi i raluri sibilante de diverse tonaliti). Cteva date din antecedente sau condiii de munc ne atrag atenia eventual asupra etiologiei alergice ( A s t m u l a l e r g i c Extrin sec A s t m u l primar) vezi : Alergia respiratorie. 57

Atenie ! A s t m u l c o p i l u l u i are particulariti ce vor fi sub liniate I n capitolul U r g e n e p e d i a t r i c e . Msuri terapeutice imediate : 1. confort termic i aerisire bun a n cperii ; 2. Miofilin inj. i.v. foarte lent; 3. Bronhodilatin tablete a 10 mg sublingual sau alte simpatomimetice (Alupent, Izuprel, Astmopent) ; pulverizatoarele de mn, coninnd bronhodilatatoare+corticoizi dau rezul tate bune n astmul recent. In caz de rezisten : 4. Hemisuccinat de Hidrocortizon 150200 mg n perfuzie foarte lent i.v. Cu aceast pregtire i supravegheat n continuare, bolnavul este transportat la spital.

2.3.

STAREA

DE

RU

ASTMATIC

Sntem chemai de urgen la un vechi astmatic care a abuzat de simpaticomimetice, bronhodilatatoare ( , A s t m d r o g a t " ) . Bolnavul este anxios din cauza dispneei care s-a agravat progresiv, cu toate tentativele de-a o combate. Dispneea este continu, este polipneic, bolnavul extrem de agitat ; tabloul este al unei crize asfixice, tegu mentele cianotice, transpiraii profuze chinuiesc bolnavul (care este lac de ap"). Auscultaia permite percepia de la distan a unei game largi de raluri de toate tonalitile. Putem ntlni febr i elemente de bronioloalveolit n focare (bronhopneumonie). Dealtfel, factorul declanam al crizei poate fi i o infecie respiratorie brutal, alteori o emoie pu ternic sau tulburri premenstruale etc. In formele severe, brutale, cu enorm ncrcare bronic, pe lng cianoz, apar jugulare turgescente, hepatalgii cu hepatomegalie ( T a b l o u d e c o r d p u l m o n a r s u b a c u t sau chiar a c u t ) , somnolen, evolund spre com. Tratamentul de extrem urgen se instituie nc de la domici liu : Oxigenoterapie susinut (atenie, nu cort de oxigen !), Hemisuccinat de Hidrocortizon 50100 mg i.v. f. lent, urmat de perfuzie de nc 150200 mg, f. lent, Miofilin i.v., Antibiotic perfuzabil (n sol Glucoza 5%) : Cloramfenicol Hemisuccinat sau Solvocilin (Reverin). Cnd nelinitea bolnavului i dispneea snt exagerate : Romergan ing. i.m. 1 fiol a 50 mg sau 1 drajeu a 30 mg. Nu ma 58 vom utiza opiacee i nici Mialgin (ris supri cul comei asfixice, prin inhibiia centrului respirator), Vom simpatomimeticele.

Cnd semnele de insuficien respiratorie snt grave i T.A. per mite : Sngerare 3&00ml+100mg Heparin i.v. Cnd decompensarea inimii drepte este evident, asociem la per fuzia de mai sus Strofantin 1/4 mg i.v. Sub strict supraveghere, oxigen i perfuzie, transportm bolnavul la spital.

2.4.

HEMOPTIZIA

GRAV

Poate constitui o urgen n : boli pulmonare : T u b e r c u l o z p u l m o n a r (cea mai frecvent cauz), B r o n i e c t a z i a sau chiar Bronita cro nic, C a n c e r u l b r o n h o p u l m o n a r . boli cardiovesculare : S t e n o z a m i t r a l , I n f a r c t u l pulmonar, Insuficiena cardiac (de orice etiologie). Mai r a r e o r i : diateze hemoragice, traumatisme toracice, he moptizii idiopatice. Problema pe care ne-o punem imediat este : Hemoptizie? H e m o r a g i e r i n o - f a r i n g e e ? sau H e m a t e m e z ? Bolnavul ne relateaz : cldur retrosternal, iritaie laringian, gust de snge i tuea care elimin o sput roie, aerat, spumoas sau alteori snge cu sput mucoas, mucopurulent. Atitudine imediat : Repaus absolut (n camer aerisit i con fort termic, repaus fizic i vocal), Lichide reci (cu linguria, sucuri de fructe, zeam de compot, ceai rece), Hidromorfon + Atropin s.c. sau i.m., sau n cazurile mai simple : Codenal 23 tablete odat, Oxigenoterapie (are efect sicativ, sedativ i analeptic), Hemostatice injectabile (Calciu clorat 10% f- lent, i.v. + Vit. C 500 mg, venostat, adrenostazin etc. eficien discutabil ! ! !). Cu menajamente deosebite, supravegheat strict, se transport bolnavul la spital.

2.5.

PNEUMOTORAXUL

SPONTAN

Urgen respiratorie corelat etiologic cu: T u b e r c u l o z p u l m o n a r 6070 % , E m f i z e m pulmonar, Chiste aeriene pulmonare, Bronsectazii Bronite cro nice, Tuea convulsiv, P n e u m o t o . r a x u l idiopa59

t i c b e n i g n (recidivant a l tinerilor etc), P n e u m o t o r a x u l t r a u m a t i c (cel mai adesea H e m o-p n e u m o t o r a x ) . Bolnavul ne solicit pentru : dureri brute toracice (adesea dup un efort, chint de tuse, durerea comparat cu o lovitur de pumnal") ; dispnee cu polipnee, accentund junghiul ; anxietate, fenomene de colaps : paloare cu cianoz extremitilor, transpiraii reci (n pneumotoraxul masiv : tablou de oc cardiogen sever i chiar cord pulmonar acut. prbuire tensional, jugulare turgescente, staz hepatic). Examen obiectiv : bombare i imobilizare a hemitoracelui interesat, hipersonoritate timpanic, abolirea murmurului vezicular. Atitudine imediat : Sedarea durerii : Algocalmin, chiar Mialgin (durerea este elementul colapsogen), Anxiolitice : Plegomazin inj. i.m., Hidroxizin inj. i.m., Diazepam, Nitrazepam, Romergan ; Oxigen n formele severe ; tot n aceste cazuri : Sedative ale tusei : Dionina, Codeina, Analeptice : Pentetrazol, Cofeina sau chiar Hemisuccinat de hidrocortizon 1001500 mg i.v. ; Exuflarea aerului (n formele masive sau n cele asfixice cu supap). Se va lucra cu mare grij pentru sterilitate, asepsie, pentru a pre veni riscul infeciei (transformarea n hidropneumotorax sau piopneumotorax). Cu menajamente deosebite, se va transporta bolnavul n spital.

2.6.

I N S U F I C I E N T A RESPIRATORIE ACUT

Nu este vorba aici de formele grave ale diverselor urgene amin:.. ; anterior care, modificnd parametrii ventilatori, pot realiza insuficient respiratorii. Ne referim la acutizarea Insuficienei respiratorii cronice din Bronhopneumopatia cronic obstruct i v (B.P.C.O.). Decompensarea respiratorie a B.P.C.O. se asociaz, ir regul, c u decompensarea hemodinamic ( C o r d p u l m o n a r c r o n i c decompensat) i cauza obinuit este o Infecie respira torie. iAfSQf l l ' v A Q r M A U n a i i a "! ' Bolnavul ne solicit p e n t r u : dispnee cu polipnee, uneori bradpnee expiratorie ; cianoz intens semnul de certitudine al insui.cienei respiratorii exprimnd desaturarea n Oxigen al sngelu-i rial ; transpiraii profuze i cefalee tenace ; anxietate sau -: lent, stare confuzional, stare precomatoas, tremor fin sau din contx flapping tremor" (expresia acidozei respiratorii severe prin hipercapM. 60

Examen obiectiv pulmonar : elemente ale bronitei cronice i emfizemului ; cord : tahicardie, galop xifoidian (galop ventricular drept), iri suflu sistolic tricuspidian, tulburri de ritm, extrasistolie, tahiaritmie ; hepatomegalie dureroas i meteorism abdominal penibil ; jugulare turgescente. Tratament imediat: Oxigenoterapie, Perfuzie cu un cocktail : Rp/Hemisuccinat de hidrocortizon 200 mg, Cloramfenicol hemisuccinat 1 g. Miofilin 2 fiole a 0,24 g, Strofantin 1 fiol a 0,25 mg, 3040 pic turi pe minut (supravegheat) ; Sngerare la cellalt bra, cnd T.A. maxim este peste 120 mm Hg, eventual urmat de 100 mg Heparin i.v. Antibioticul din formul poate fi nlocuit cu Solvocilin sau se poate exclude i administra i.m. Ampicilina 23 g n 24 ore sau Mebicilin 34 g, n funcie de suspiciunea unei suprainfecii cu Stafilococ, B. Friedlnder (la alcoolici, tarai etc). In forme mai uoare : Penicilin 24 000 000 U i.m., alturi de Streptomicin 12 g. Cnd exist intoleran la Peniciline : Eritromicin 12 g, asociat, eventual, cu Septrin (Biseptol) 3 tablete pe zi, pe cale oral. Sub strict la spital. supraveghere i sub oxigen se transport bolnavul

2.7.

EDEMUL PULMONAR ACUT INFECIOS

Situaie de extrem urgen ce poate complica pneumopatiile acute bacteriene, mai frecvent, bronhopneumoniile, iar n marile epidemii virozele respiratorii (gripa). Este vorba de organisme tarate : alcoolici cronici, btrni, indivizi subnutrii, expui frigului, bronitici cronici, cardiaci decompensai, cirotici, nefritiei cronici, neoplazici e t c Bolnavul, sau anturajul mai adesea, ne solicit pentru : dispnee intens cu polipnee i chinte de tuse cu expectoraie spumoas hemoptoic ; anxietate extrem ; transpiraii profuze ; paloare sau cianoz extrem. Obiectiv. Pulmonar : plmni suprancrcai de raluri de toate cate goriile, zgomot de galop, hepatomegalie dureroas, T.A. adeseori prbu it. Evoluia este rapid spre colaps sever, anurie i exitus. Intervenia noastr terapeutic de extrem urgen const n : Oxigenoterapie (eventual prin barbotor cu antispumant), Aplicare de 61

garouri : temporar la rdcinile coapselor pentru 1520 minute ; cnd T.A. permite, chiar sngerare, Hemisuccinat de hidrocortizon 100 mg i.v., urmat de perfuzie foarte lent (nc 250300 mg) Strofantin 0,25 mg + Miofilin 0,24 g i.v. foarte lent, Antibiotice perfuzabile (vezi Insuficiena respiratorie a c u t ) . C u asemenea msuri te rapeutice se transport bolnavul la spital.

2.8.

COLAPSUL INFECIOS

(OCUL ENDOTOXINIC)

Poate fi asociat urgenelor anterioare sau poate complica izolat bronhopneumoniile indivizilor din categoria celor tarai, btrnilor, co piilor etc. Dar i n afara patologiei respiratorii, oricare infecie bacterian sever, septicemie, viroz etc. se pot complica cu colaps infecios. Sntem chemai de familie sau anturaj, la un bolnav care prezint : imobilitate, apatie, torpoare, contiina fiind pstrat de regul, chiar n stadiile terminale ; paloare livid, cianoz i rceal a extremit ilor, transpiraii reci acoper tegumentele, bolnavul, care a fost febril, este hipotermic ; pulsul rapid, mic, abia perceptibil, T.A. prbuit (uneori imposibil de a fi msurat) ; venele colabate i foarte dificil abordabile pentru injecii ; respiraia superficial (n pneumopatii se adaug elemente d e I n s u f i c i e n a r e s p i r a t o r i e a c u t (vezi) sau E d e m p u l m o n a r i n f e c i o s (vezi) ; bolnavul este a n ur i c (rinichiul de oc). Intervenia terapeutic de extrem urgen : Oxigenoterapie, Se cateterizeaz imediat o ven, cu o sond steril, pentru a rmine accesibil msurilor terapeutice : Dextran (Marisang), se ncepe imediat perfuzia, sau chiar numai cu Glucoza 5% (a se aduga n acest caz doza de Insulina corespunztoare aportului de Glucoza 1 U Insulina la 2 g Glucoza). In acelai perfuzor : 300500 mg Hemisuccinat de hidrocortizon sau alte corticoterapice perfuzabile : Soludacortin Merck", Urbason Hoechst, Meticortolone Schering", avnd 250 mg pe fiol i putnd administra pn la 1 g n formele severe i rezistente de oc. Analeptice : snt uneori periculoase (aritmii ventriculare) ; vor fi pre ferate : Isuprel, Dopamina (cnd e posibil). Antibioterapia perfuzabil este obligatorie (vezi INSUFICIENA RESPIRATORIE ACUTA) ; vom reduce dozele la 50% cnd anuria persist. Odat cu cateterizarea venei i instituirea perfuziei, se introduce un cateter vezical demeure (Eficiena tratamentului se urmrete dup relua62

d i u r e z e i : creterea debitului urinar cel puin 4050 ml/h). Ali indicatori de eficien : ameliorarea senzoriului i a strii ge nerale ; nclzirea extremitilor i dispariia cianozei ; creterea T.A. ; creterea amplitudinii pulsului ; normalizarea P.V.C. (N = 912 cm ap). Odat luate primele msuri, este bine ca bolnavul s fie transportat la spital ; autoambulane speciale antioc dotate cu nzestrarea cores punztoare unei astfel de terapii snt necesare.

rea

3 .

U R G E N E

R E N A L E

U R O L O G I C E

3.1.

COLICA

RENAL

Cauza obinuit Litiaza renal, migrarea unui calcul prin ureter spre vezic. Bolnavul ne consult pentru : durere brusc, intens, lombar cu iradiere spre organele genitale, rdcina coapsei ; nelinite, anxietate, uneori poziie antalgic (culcat n decubit lateral cu membrul inferior flectat) ; semne urinare de regul : tenesme vezicale, disurie, polakiurie, uneori retenie, alteori anurie, hematurie (adesea maeroscopic) ; tulburri digestive obinuit : greuri, vrsturi, posibil tablou de ocluzie intestinal (astfel de simptome creeaz dificulti de diagnostic i abordare terapeutic). Putem desprinde din anamnez preexistenta litiazei, i a altor colici, factori declanani : eforturi, cltorie cu vehicul, ingestie abundent de lichide (bere, ceaiuri etc.). Atitudine terapeutic imediat : Analgezice Antispastice prefe rat asocierea, ca : Scobutil compus (asociere de brombutilscopolamin i noraminofenazon) 1 fiol a 5 ml inj. f. lent i.v., iar pentru ntreinerea efectului Scobutil compus supozitor sau Scobutil sau Lizadon supo zitoare. Papaverin hidrocloric fiole a 0,04 inj. i.v., i.m. Atropin sulfuric fiole a 1 mg, inj. i.v. ; s.c. ; i.m. Algocalmin fiole a 2 ml i.m. sau analgezice sintetice mai puternice, n caz de insucces ; Baralgin, Fortral (Pentazocin) sau chiar Hidromorfon + Atropin (dup ce am ex clus un abdomen acut chirurgical). Cazurile obscure, cu ileus asociat, vor fi internate de urgen. Celor lalte cazuri le recomandm s reia legtura cu specialistul pentru un tra tament etiologic ct mai adecvat.

3.2.

RETENIA A C U T D E

URIN

Urgen aprut pe fondul unor suferine urologice cunoscute : A d e n o m d e p r o s t a t (cea mai comun situaie), N e o p l a s m p r o s t a t i c , P r o s t a t i t a c r o n i c , S t r i c t u r i l e ure64

t r a I e, C a l c u l i v e z i c a l i sau migrat pe uretr, P o 1 i p L N e o v e z i c a 1, C i s t i t e a c u t e etc, sau, uneori, la femei . \ e o g e n i t a l invadant. Sntem chemai de urgen pentru : dureri sub form de T en e s m e ve z i c a l e ; Necesitate imperioas, d a r im p o s i b i l , de a u r i n a ; stare de nelinite, anxietate. Obiectiv: G l o b v e z i c a l (extrem de dureros n situaiile amintite). Atenie ! vom cuta globul vezical n Reteniile acute de n s o i r e " (la politraumatizai, traumatisme rahidiene, n mielite, tabes, toxiinfecii grave, meningite, come, accidente vasculare cerebrale, peritonite etc). Vom interpreta atent urgena, spre a rspunde corect ta ntrebarea : R e t e n i e u r i n a r ? sau A n u r i e ? Cnd conchidem c este vorba de retenie acut : Scobutil compus inj. i.v. f. lent i supozitor, Cateterism vezical cu toate msurile de asepsie i antisepsie, Cloramfenicol hemisuccinat i.v. f. lent i Biseptol (Septrin), asociat per os. Se fixeaz bine sonda de gland, cu leucoplast, iar dup golirea com plet a vezicii, se penseaz extremitatea sondei, se d o prob din urin pentru laborator, i cu astfel de pregtire se transport bolnavul la spi tal, preciznd pe biletul de trimitere toate msurile luate, cantitatea de urin scoas, aspectul, terapia medicamentoas aplicat.

3.3.

ANURIA

SAU

OLIGOANURIA

Urgen marcnd debutul INSUFICIENTEI RENALE ACUTE prin mecanisme diverse : 1. Prerenal rinichiul de oc" anuria se datorete prbuirii pre siunii de filtrare renal n strile de oo: hipovolemic (prin deshidratri severe, hemoragie) ; cardiogen (infarct miocardic, insuficien cardiac acut, hipodiastolie acut) ; vasogen (toxiinfecios, anafilactic etc.) ; ocuri mixte (traumatic, obstetrical, postoperator, ocuri prin arsuri, transfuzional etc). 2. Renal cele mai comune situaii: tubulopatiile acute necrotice : rinichiul de strivire (crush-syndrome"), hemolizele acute grave, a: urile ntinse. Intoxicaii grave cu tropism renal : srurile metalelor grele (mercur, plumb, aur), intoxicaii cu fosfor, arsenic, clorat de K, bismut, pesticide ; medicamente : fenacetin, sulfamide, salicilai, antibiotice nefrotoxice : neomicin, kanamicin, polimixine, bacitracin etc. ; glomerulonefrita difuz acut anuric (la copii), nefrita de campanie, la ta rai etc. ; pielonefrita acut sever; infarctul renal masiv. 3. Postrenal n litiaz i uropatii stenozante. 55

Medicul este chemat cel mai adesea n faza A g r e s i u n i i e t i o l o g i c e , d e obicei F a z a p r e a n u r i c , i mai rareori n F a z a a n u r i c , perioada de stare a I.R.A. : descoperire tardiv a bolnavului n circumstane neobinuite (cataclisme, front, bombardament, accidente cu excursioniti, alpiniti, accidente de cale ferat etc). A n u r i a tre buie cutat, rareori bolnavul reclam absena fluxului urinar. n oricare din strile morbide capabile a genera anuria. unul din primele gesturi ale medicului chemat la faa locului este : A. Introducerea sondei vezicale demeure". A doua msur imediat : B. Iniierea tratamentului etio-patogenic. De promptitudinea i calitatea acestor prime msuri depinde soarta bolnavului, viaa acestuia : R e f a c e r e a p r o m p t a volem i e i n o c u l h i p o v o l e m i c (perfuzie Manitol i Sol. eiectrolii) transfuzii de snge, Plasm, A n t i b i o t e r a p i a n ocu rile toxiinfecioase (penicilina i penicilinele semisintetice, antibiotice c u spectru larg), A l c a l i n i z a r e a i n t e n s n s t r i l e p a t o l o g i c e ce pot duce la blocaj tubular (intoxicaii cu sulfamide, cu acid acetil-salicilic, sindrom de strivire, hemolize acute. Viemoglobinurii), A n t i d o t u r i n i n t o x i c a i i l e cu determi n a r e r e n a l Sulfactin, Toxogonin. C. Forarea diurezei. Se face instituind perfuzia de Manitol Ia n ceput rapid, aproximativ 12,5 g din sol 20%, apoi lent n urmtoarele 30 de m i n u t e : 30 g din soluia 15%, alternnd cu soluii hidroelectrolitice izotone (nu se va depi 30 g Manitol n 24 h). Paralel cu Manitol se fac injecii i.v. cu Furosemid : 6IC fiole a 20 mg, repetate sub controlul diurezei, din 3 n 3 ore (o diurez de 4050 ml pe or, exprim eficiena terapiei noastre). Bolnavul este internat n spital pentru continuarea tratamentului perioadei de stare, cu toate implicaiile sale de extrem urgen (se vor specifica amnunit msurile terapeutice aplicate).

3.4.

FEBRA

URINAR

Poate realiza situaii de urgen n urmtoarele situaii : 3.4.1. PIELONEFRITA ACUT Infecie interstiial ce caracterizeaz boala ; este fie descendent (hematogen) la fete tinere, uneori la gravide, fie ascendent n litiaza 66

urinar i uropatiile obstructive, malformaiile cilor urinare la copil, gra viditate n ultimul trimestru. .x_ Bolnavul ne consult pentru : febr nalt cu frisoane repetate 3 (39 40); lombalgii, de obicei, unilaterale, uneori dureri surde, alteori tip colic renal (vezi) ; fenomene de cistit tenesme vezicale, arsuri micionale (disurie), polakiurie ; manevra Giordano intens pozitiv bi lateral, alteori unilateral ; urinile tulburi, uneori hematurice. Existnd riscul cronicizrii pielonefritei cu evoluie spre I n s u f i cien r e n a l cu h i p e r t e n s i u n e a r t e r i a l sever i u r e m i e , vom interna bolnavul ntr-un serviciu de spital. Tratamentul imediat: vezi C o l i c a r e n a l . Repaus strict la p a t ; activarea diurezei prin aport crescut de lichide (ceai, compot, ap) ; evitarea constipaiei (nsmnaVrea de la nivelul colonului este recunoscut). Pn cnd e posibil internarea pentru urocultur i tratament in tit, se face, pentru puseul acut, un tratament cu : Sulfametin (Sulfametoxidiazin), comprimate a 0,5 g ; 1,5 g n prima zi (n priz unic), 1 g a doua zi, apoi 0,5 g (1014 zile) sau Nitrofurantoin (Furadantine), comprimate a 100 mg, 34 pe zi, 1014 zile sau Cotrimoxazol (Biseptol, Septrin), comprimate, 4 pe zi, 7 zile. Deoarece marea majoritate a infeciilor urinare recunosc ca germen C o l i b a c i l u l (pn la 80%), aceste msuri rezolv momentul acut. In ternarea rmne ns obligatorie.

3.4.2. H I D R O P I O N E F R O Z A Infecia urinei ntr-o hidronefroz, uni- sau bilateral, realizeaz : febr, durere lombar accentuat de schimbarea poziiei, rinichi mare la palparea lojei, uneori rinichi mare intermitent n funcie de retenie i puseu inflamator, moderate semne de intoxicaie uremic. Tratament imediat: Analgezice i internare in spital. Cnd nu e po sibil imediat : Ampicilina, flacoane a 500 mg, 23 pe zi, eventual aso ciere : Cotrimoxazol (Biseptol, Septrin).

3.4.3. SUPURAII RENALE l PERIRENALE Este vorba de supuraii metastatice de la infecie cu S t a f i 1 o c o c a u r i u de origine cutanat (furuncul, piodermit, antraxul cefei etc.) i foarte rar S t r e p t o c o c , C o l i , P n e u m o c o c etc. Se poate realiza Abcesul renal i Flegmonul perinefretic. 67

Bolnavul ne solicit pentru lombalgii unilaterale, cu contractur i aprare local, hiperestezie i chiar elemente inflamatorii locale n Flegmonul perirenal. Tratamentul imediat cu antibiotice antistafilococice i internarea pentru soluionarea chirurgical lombotomie cu drenaj. Se instituie tratament cu : Meticilin : 46 g/zi (flacon a 1 g), asociat per os cu Oxacilin, capsule a 250 mg sau Cloxacilin capsule a 250 mg (2 g/zi).

3.4.4. N E O P L A S M U L RENAL Poate realiza uneori febr cu alur septic i rezisten terapeutic, putnd simula oricare din strile infecioase amintite. Hematuria, tumora palpabil i rsunetul general ne oblig la internarea bolnavului pentru precizarea diagnosticului i soluionare chirurgical.

3.4.5. TUBERCULOZA RENAL Febra este mai puin semnificativ ; un tablou de cistit rezistent la tratamentele uzuale, la un adult tnr, adesea brbat ntre 2040 ani, cu trecut bacilar pulmonar, cu hematurii constante, macroscopice, trebuie ne sugereze diagnosticul. Internare imediat ntr-un serviciu de urologie sau chirurgie.

3.5.

HEMATURIA

Este un simptom major n boli renale i urologice, poate nsoi situa ii d e urgen, cum a m vzut n : renal (vezi), n Infarctul f o c a r e", pentru: N e o p l a s m u l rulonefrita cut. In ultimele dou situaii este un simptom ce trebuie cutat, fiind de obicei microscopic. Hematuria impune internarea n vederea precizrii diagnosticului i a soluiei terapeutice. 68 renal, Colica (vezi), renal n Litiaza evocatoare Glomedifuz renal sau este

TBC renal,

Glomerulonefrita

3.6. H I P E R T E N S I U N E A RENALA Recunoate drept cauze n ordinea frecvenei: P i e l o n e f r i t a cronic, Glomerulonefrita difuz acut, subacutcronic, Glomeruloscleroza diabetic (Kimmels t i e 1-W i 1 s o n), M a l f o r m a i i r e n a l e (R. polichistic, R. unic). Hipertensiunea reno vascular, Nefropatie l ravidic (Toxemia gravidic). Urgenele snt realizate de tendina la M a l i g n i z a r e a H.T.A. renale: Encefalopatia hipertensiv (vezi) Edemul p u l m o n a r a c u t (vezi) E c l a m p s i a p u e r p e r a l n T o xemia gravidic, Pseudouremia acut eclampt i c n unele forme d e G l o m e r u l o n e f r i t a d i f u z a c u t . Ultimele dou urgene se realizeaz prin E d e m u l c e r e b r a l . Bolnavul ne solicit de urgen pentru : cefalee violent ; vr sturi de tip central" ; tulburri de vedere. Obiectiv : valori foarte mari ale T.A. maxime i minime, bradicardie, zgomot de galop. Urmeaz : pierderea cunotinei ; convulsii generalizate sat" localizate (accesul eclamptic) ; disartrie, amauroz, surditate, vertij ; hemiplegii, hemipareze tranzitorii. Atitudine terapeutic de urgen : Sngerare 4500 ml, Diure tic drastic: 56 fiole Furosemid i.v., Soluii hipertone i.v.=Sulfat de Mg 25% extrem de lent ; Glucoza 3 3 % ; Sedative : Fenobarbita) C,20 g 1 fiol i.m. sau Plegomazin i.v. sau i.m. Astfel pregtit, bol navul este transportat de urgen la spital. In cazul T o x e m i e i g r a v i d i c e dup pregtirea de mai sus, internarea la maternitate pentru soluionarea sarcinii. Copilul adesea sufer mortalitatea fetal e foarte mare, de asemenea riscul matern

3.7.

UREMIA ACUT l

CRONIC

Expresia decompensrii I.R.A. sau I.R.C. este o stare de autointoxicaie complex interesnd ntreag economia, realiznd : manifestri nervoase ; manifestri digestive ; manifestri respiratorii ; mani festri cardiovasculare ; manifestri sanguine. Tulburrile hidroelectrolitice, realizeaz complicaii din cele mai de temut, de risc vital i trebuiesc cunoscute spre a fi prevenite i corect combtute, astfel : 6&

3.7.1. HIPERKALIEMIA - INTOXICAIA CU P O T A S I U " In perioada anuric a I.R.A. duce la riscul stopului cardiac. Vom administra de urgen : Glucoza 33% i.v., asociind cantitatea echivalent de Insulina, ceea ce permite fixarea n celul a K. De asemenea, inj. Ca chlorat. Vom ur mri efectul corectrii kaliemiei pe EKG.

Fig.

26.

EKG n hiperkaliemie sever (peste 6,5 mEqjl).

3.7.2.

HIPERHIDRATAREA CELULAR SI GLOBAL INTOXICAIA CU AP"

De asemenea, n I.R.A., n faza anuric cnd nu se respect strict bilanul intrri-ieiri de lichide. Exist riscul : E d e m u l u i c e r e b r a l anunat de cefalee, vrsturi cen trale", fosfene, amauroz, acufene, tulburri de echilibru, limba este umed (la F.O. : edem papilar, staz venoas etc.) sau E d e m p u l m o n a r a c u t anunat prin dispnee, palpitaii, precordialgii, tuse cu sput rozat spumoas sau net hemoptoic. Tratament de urgen, pn e posibil spitalizarea : Soluii hipertone : Glucoza 2033%, Sulfat de Mg 25% f. lent i.v., Plegomazin, Fenobarbital i.m., Strofantin 0,25 mg + Miofilin, Sngerare 4500 m l : Codein, Dionin, pentru iminena d e E d e m p u l m o n a r a c u t . 3.7.3. HIPOKALIEMIA Hipokaliemia din I.R.C. sau n perioada de remisiune a I.R.C. poate genera aritmii prin hiperexcitabilitate miocardic, pn la F i b r i l a i a ventricular. EKG ne permite evidenierea traseului caracteristic hipokaliemiei. Corectarea atent, supravegheat se va face numai n spi tal. In aritmiile ventriculare vom folosi Xilina (vezi U r g e n e n aritmii). T0

si.

Fig. 27. EKG n hipokaliemie sever (3.2mEq!l) se remarc prezena un delor U, aplatisarea undelor P i T, subdenivelare ST i o Ex. ventricular.

3.7.4.

ACIDOZA

METABOLIC

n perioada de stare a I.R.A. i n uremia cronic, datorit deficite lor sistemelor tampon ale rinichiului (acidoz renal) i reteniei de radi cali acizi. Bolnavul este dispneizant, respiraii ample tip Kussmaul (respiraie de om obosit"), hipotensiune arterial, accentund tendina la colaps i intrarea n com. La tratamentele anterioare se asociaz soluie izotonic alcalin bicarbonat de Na 1,4% 500 ml diluat cu ser fiziologic sau Glucoza 5%. Cnd cordul e decompensat sau snt semne de edem ce rebral, se va prefera sol. tampon fr sodiu : Tham (tris-hidroxi-aminom e t a n ) Thamesol 150200 ml din sol. 0,3 molar, coninnd 36 g/litru.

4.

U R G E N E

M E T A B O L I C E

4.1. 4.1.1.

DIABETUL

ZAHARAT

P R E C O M A l C O M A DIABETICA

Bolnavi diabetici cunoscui, tratai cu Insulina la care intervin multe circumstane favorizante : infecii intercurente ; indisciplin diete tic ; greeli n ajustarea dozelor de Insulina ; traumatisme, inter venii chirurgicale ; eforturi excesive sau emoii puternice ; sarcin ; factori iatrogeni : corticoterapie, saluretice etc. Bolnavul ne consult pentru astenie progresiv, anorexie n contrast cu accentuarea polidipsiei i poliuriei. Dac se depete aceast etap, apar greuri, vrsturi i dureri abdominale n etajul superior (mimnd chiar abdomen acut chirurgical). Ne frapeaz respiraia ampl de om obosit" (R. Kussmaul), cu halen de mere putrede", tegumente uscate, de asemenea, mucoasele, hipotonia globilor oculari, limba prjit". Astenia devine extrem, bolnavul zace flasc, se instaleaz o stare de torpoare ntrerupt de momente de agitaie. Curnd bolnavul intr n com flasc cu areflexie, prbuirea T.A., puls rapid abia perceptibil. Se va face o determinare iniial de glicozurie i corpi cetonici. Atitudine terapeutic imediat : Se ncepe n paralel Hidratarea i Insulina. Se va institui o perfuzie cu debit rapid, n care vom asocia 3 pri ser fiziologic + o parte ser bicarbonat izotonic (1,4%) +o parte ap distilat. Vom perfuza, n primele 2 ore, 3 litri din aceast soluie. Odat cu hidratarea se administreaz 4050 U Insulina i.v. i 40 U subcutan, dup care se va continua cu 20 U Insulina la fiecare 2 ore. Dac starea de colaps este sever, adugm n perfuzie 500 ml Macrodex 6%. In condiii de supraveghere, continund perfuzia i notnd toate da cele n biletul de trimitere, vom interna de urgen bolnavul (vom folosi autoambulanele speciale dotate antioc fiind necesar pe cursul trans portului : Oxigenoterapia, Hidratarea, ambulana nclzit). 72

4.1.2. P R E C O M A l C O M A H I P O G L I C E M I C A Cel mai adesea este vorba de diabetici insulinodependeni, forme n de metabolic, uneori urmare a unei indiscipline sau greeli dietetice terapeutice. Alteori un abuz de alcool cu dispepsia secundar, sau suferine vis:er=le cu insuficien hepatic, renal sau medicamente, ca beta-blocanii - r.ergici snt factori responsabili pentru declanarea hipoglicemiei. Sntem solicitai pentru starea de nelinite, cefalee, senzaie de foame cu transpiraii profuze, tremurturi, uneori tulburri psihonevrotice grave, agitaie de tip maniacal, histeroid, agresivitate, hiperexcitabilitate 54 -<:ual, putnd duce la acte medico-judiciare, la tentative de omucidere sau sinucidere. Astfel de manifestri grave snt posibile la cei ce au fcut hipogliemii repetate, mai ales cnd se asociaz etilismul cronic. Dac nu s-a intervenit terapeutic corespunztor n acest stadiu, g sim bolnavul n com : facies palid sau vultuos, tegumentele pline de transpiraii profuze, tremurturi, hipertonie muscular, hiperreflexie, mioclonii sau chiar convulsii S. Babinsky bilateral. Puls rapid plin , T.A. normal sau crescut. Glicemia cnd putem s-o determinm se afl sub 60 mg%. Atitudine terapeutic de mare urgen : Glucoza hipertonic 33% 801001 i.v. (folosete i ca test diagnostic), Glucagon 5 mg se perfuzeaz n continuare lent i.v. Diabeticii foarte labili metabolic copiii, hepaticii cronici, etilicii repet deseori crizele hipoglicemice, ceea ce duce, n timp, la conse cine grave asupra sistemului nervos. O munc susinut de educaie sa nitar se impune, pentru a fi prevenite astfel de accidente. Dup primele msuri este necesar transportul bolnavului la spital, n condiii de atent supraveghere.

4.1.3. DIABETUL l SARCINA Sarcina poate fi o surs de complicaii la o femeie diabetic, mergnd pn la riscul vital (mortalitatea matern 12% iar mortalitatea fetai 10%). In practic putem ntlni dou situaii : 1) sarcin la o femeie diabe tic cunoscut anterior ; 2) apariia primelor manifestri clinice ale dia betului n cursul sarcinii. Fiind vorba de femei tinere, diabetul zaharat la a astfei de vrst este un diabet juvenil, deci un diabet pancreatic insulinodependent. Con73

form legislaiei n vigoare (Decret 771/1966), se indic ntreruperea sar cinii la femeia suferind de diabet zaharat cu denutriie sau diabet insu lino- sau sulfamidodependent". Dac gravida dorete s pstreze sarcina, va trebui supravegheat cu totul deosebit, cunoscut fiind marea instabi litate metabolic a diabetului n sarcin. Snt posibile, mai ales n prima jumtate a sarcinii, fie episoade de acidocetoz, fie repetate hipoglicemii (disgravidiile de prim trimestru snt responsabile de astfel de accidente). Un alt tablou de extrem urgen l reprezint T o x e m i a g r a v i d i c (Nefropatia gravidic primar) disgravidia de ultim trimestru cu H i p e r t e n s i u n e a r t e r i a l i preeclampsia, avnd o in ciden pn la 50% din gravidele diabetice. Gravida ne consult pentru cefalee intens, ameeli, vjituri in urechi, edeme masive, hipertensiune arterial. Toxemia gravidic la dia betic realizeaz mortalitate matern de 25%, fa de 6,5% la gravidele nediabetice. Alte complicaii grave : avortul spontan 20%. Apariia unor com plicaii la gravida diabetic impune imediata internare n spital. Regi mul alimentar va fi adaptat acestei deosebite labiliti metabolice a dia betului n sarcin. Dozele de insulina, de asemenea, adaptate situaiei clinice i valorilor glicozuriei i glicemiei. n partea a doua a sarcinii echilibrarea e mai uoar (acum particip metabolic i pancreasul fetal). Oricum, dintre factorii de dezechilibru trebuk?, atent, corectai : tulbur rile hidroelectrolitice, infeciile intercurente, medicamentele etc.

4.1.4.

DIABETUL l VRSTA NAINTATA

Particularitile diabetului la vrstnici : prag renal pentru glucoza crescut, fa de diabetul adultului ; simptomatologie srac : polidipsia rar manifest, polifagia rela tiv, descoperire adesea ntmpitoare cu oeazia unei complicaii ; ca evoluie este un diabet de intensitate moderat i puin evo lutiv ; ca tratament, nu necesit n principiu Insulina, n condiiile obinuite ; este dominat de Complicaiile d e g e n e r a t i v e : riscul esenial fiind vascular : diabeticul vrstnic moare prin : C o m p l i c a ii cardiace (Infarct miocardic), Complicaii renale (Uremie cronic), Complicaii cerebrale (Tromboza cerebral), Coma a c i d o-c e t o z i c este excepional. 74

Exist fa de acest D i a b e t m b t r n i t o form mai rar ntilnit d e D i a b e t s e v e r a l o m u l u i v r s t n i c (D i a bet s e n i I"), cu urmtoarele trsturi : nu exist obezitate nici nici n t r e c u t ; descoperirea este realmente tardiv (dup 60 : aproape totdeauna acest diabet se manifest prin semne cla sice : prin slbire rapid, nsoit de o astenie profund ; insulinotedemonstreaz a fi indispensabil n aproape 70% din cazuri, ;:ia antidiabetic oral fiind ineficace, cu toate c cetonuria este inconstant. ulina este eficace n doze moderate, dar diabetul acesta rmne dificil de controlat, din cauza marii sale instabiliti. Toate aceste truri : sensibilitate la Insulina, instabilitate, evoluie progresiv, rarita tea retinopatiei etc, traduc natura pancreatic a acestui diabet, asem ntor celui din pancreatite cronice sau unele cancere pancreatice. Este vorba de o senescen pronunat i progresiv a glandei. Trebuie subliniate dou forme particulare pe care le poate mbrca Coma diabetic la b t r n i : Coma hiperosmolar. Com prin D e s h i d r a t a r e g r a v cu Hiperglicemie masiv (81012 g%0), fr acido-cet o z a, com indus de : stri infecioase ; eforturi fizice m a r i ; diuretice drastice ; corticoterapie. Sntem chemai la un btrn diabetic pentru : stare grav de deshi dratare, nelinite, polipnee, limb ars, uneori convulsii, nistagmus, hipotonie marcat a globilor oculari, coma se instaleaz lent. Gsim : Hiperglicemie, Glicozurie, Absena acetonei, re zerva alcalin normal, A z o t e m i e . T r a t a m e n t : Se ncepe Hidratarea intensiv cu soluii izotonice : 68 litri n primele 34 ore. Insulina 50 U i.v.+50 U subcutan. Hidra tarea este bine s se fac, paralel, i pe gur (este preferabil fcnd eficient administrarea i.v. de soluii de glucoza). Astfel pregtit, bol navul se interneaz n spital. Coma acidotic fr cetoz (coma lactacidotic). Com instalat rapid, ia btrni, ndeosebi aflai sub tratament cu biguanide (Meguan). Factori favorizani : insuficien cardiac ; colaps (cardiogen. infecios) ; abuz de alcool ; hepatit cronic n evoluie ; nefropatie cronic. Sntem chemai la un diabetic btrn pe care-1 gsim n com sau numai n stupoare, cu dispnee de tip acidotic (Kussmaul). Prognosticul este infaust. T r a t a m e n t : alcalinizare intensiv cu Bicarbonat Na 1,4% sau THAM .-i internare de urgen. 75

4.2.

OBEZITATEA

4.2.1. U R G E N E VASCULARE Este recunoscut frecvena mult crescut fa de normoponderali a Urgenelor vasculare (apariia prematur i rapid progresiv a aterosclerozei) : A c c i d e n t e v a s c u l a r e c e r e b r a l e (vezi), Cardiopatia ischemic (vezi), Arteriopatia obliterant a membrelor inferioare (vezi). Asocierea Hipertensiunii arteriale este aproape o regul, ceea ce precipit progresiunea aterosclerozei i a accidentelor vasculare.

4.2.2. I N S U F I C I E N T A RESPIRATORIE N OBEZITATE '(S. PICKWICK) Din cauza abundenei de esut gras se realizeaz o hipoventilaie pulmonar, cu pstrarea perfuziei, ceea ce duce, prin ..contaminarea venoas", la hipoxie i hipercapnie. Sntem solicitai de familie la un bolnav obez (ntre 100130 de kg) care prezint o stare de somnolen exagerat : bolnavul adoarme n orice mprejurare, cnd nu este solicitat, chiar n ortostatism, ceea ce i produce prejudicii prin cdere. Cianoz i transpiraiile profuze nso esc tabloul acestei hipersomnii, respiraia superficial uneori cu carac ter periodic (Cheyne-Stokes). Mai trziu, se adaug fenomene de insuficien cardiac dreapt. T r a t a m e n t : Eupneizante, diuretice, dar esenialul este cura de slbire.

4.2.3. I N S U F I C I E N T A V E N O A S A MEMBRELOR INFERIOARE Este apanajul multor forme de obezitate, realiznd suferine cro nice : varice, tulburri trofice, tromboflebite, sindrom posttrombotic Urgene pot fi realizate prin : I. A c c i d e n t e tromboembolice (vezi). II. T r o m b o f l e b i t acut (vezi). 76

III. E r i z i p e l recidivant a :.-oficitate alterat.

la nivelul zonelor

cutanate,

Bolnavii ne solicit pentru : frison curbatur, cefalee, vrsturi (de subliniat alcoolismul, vrsta naintat). La nivelul intens, perfect delimitat, foarte dureros. ?.fa vezicule, chiar flictene care se r.cpatia satelit inghinal se remarc.

solemn, febr pn la 40 , ca factori favorizani diabetul, gambei apare un placard rou n cteva ore pot aprea la ulcereaz. Limfangita i ade-

T r a t a m e n t : Penicilin cristalin, 1 200 000 U de 2 ori pe zi, Lasonil, Fenilbutazon unguent extern, i internare n spital pentru continuarea tratamentului.

4.2.4. H I P O T E N S I U N E A ORTOSTATIC Este un accident de temut la marii obezi cu V a r i c e e n o r m e a l e m e m b r e l o r i n f e r i o a r e la schimbrile brute ale pozi iei (de la elino- la ortostatism). Vom recomanda ciorapi elastici i Cura de slbire.

4.3.

HIPERURICEMIA

GUTA prin hiperuricemie i

Maladie metabolic familial, caracteristic precipitai urai n esutul conjunctiv.

4.3.1. ACCESUL D E G U T Sntem chemai de urgen la un bolnav care a fost trezit n jum tatea a doua a nopii, n mod brusc, de o durere acut ce se accentueaz progresiv, durere localizat la articulaia metatarso-falangian a pri mului deget, pe faa intern (P o d a g r a). Mai rar snt posibile alte localizri : old, genunchi, mn etc. Durerea se asociaz cu o hiperestezie foarte vie, roea i edem local, ceea ce creeaz o mare nelinite bolnavului. Aflm de la bolnav c, seara precedent a mncat abundent, obosit, a umblat n frig (..criza partidei de vntoare"). s-a

77

Dac vom examina alte articulaii, vom gsi prezena tofilor gutoi (la nivelul olecranului, a tendoanelor rotuliene). Tratamentul imediat: Fenilbutazon supozitor, urmat de drajeuri sau Alindor (Rheopirin, Igrapyrin) drajeuri sau Tomanol ,,BykGulden") fiole a 5 ml inj. i.v. f. lent (posibil n marile crize); inj., de preferat, i.m. Se va asocia local i unguent Fenilbutazon. Cnd avem la dispoziie, se obin rezultate foarte bune cu meciicaia specific accesului gutos C o l c h i c i n e ( H o u d e ) comprimate a 1 mg (din 2 n 2 ore). Se ncepe cu 34 comprimate n prima zi i se reduc dozele pn la a 45-a zi (2X1/2 comprimat). Constituie i un test diagnostic. Se interneaz bolnavul spre a se continua tratamentul i investigaiile, ndeosebi pentru funcia renal. Alte urgene pot fi realizate ia gut d e consecinele H i p e r u r i c e m i e i .

al D a e

4.3.2.

COLICA RENALA - LITIAZA URIC

Insuficiena renal cronic c u evoluie spre uremie ; Hipertensiunea arterial cu progresiune rapid a aterosclerozei (mai ales c asocierea Diabetului zaharat este frecvent).

4.4.

DISLPIDEMIILE

Realizeaz urgene, n special acele categorii de dislipidemii care se nsoesc de Hipertrigliceridemie (primar sau secundar).

4.4.1. CRIZELE DUREROASE A B D O M I N A L E Creeaz mari dificulti de diagnostic, dac nu se cunoate fondul dismetabolic. Unii bolnavi ajung la laparotomii repetate, criza confundndu-se cu abdomenul acut. Sntem chemai de urgen la un bolnav care prezint dureri epigastrice violente, nsoite de vrsturi (practic intoleran gastric) i aprare muscular n epigastru sau hipocondrul drept. 78

Obiectiv: aproape totdeauna gsim Xantomatoza disemi n a t pentru trunchi, fese, hepatomegalie, uneori i splenomegalie. Dac recoltm snge i-1 lsm s se coaguleze serul este lactescent. O astenie exagerat i somnolen snt elementele clinice ce ne pot ajuta n interpretare. Atitudine imediat : Heparin 100 mg i.v., nu este necesar pentru efectul hipolipemiant i clarifiant al serului o doz mai mare pe zi. Analgezicele, Antispasticele snt utile a se asocia cu Scobutil compusinj. i.v. sau supozitoare. Se interneaz bolnavul pentru precizarea tulbuirii metabolice, pentru stabilirea tratamentului dietetic i medicamen tos necesare prevenirii unor atari crize i a altor complicaii.

4.4.2.

PANCREATITA ACUTA

Poate complica diversele tipuri de hiperlipemii, dar mai ales este frecvent n Hiperlipemiile secundare etilismului c r o n i c dup o beie ocazional. Gsim hepatomegalie, paloare icteric i serul lactescent n sindromul Z i e v e (steatoz etilic a fi catului, hiperlipidemie i anemia hemolitic). Uneori icterul poate ine de H e p a t o n e c r o z a etilic acut. Atitudine imediat : Atropinizare inj. i.v. fiole a 1 mg Atropin, Antibiotice cu spectrul larg injectabil : Ampicilina din 6 n 6 ore 1 g i.m., Tetraciclin perfuzabil/Solvocilin+Hidrocortizon hemisuccinat 150200 mg n perfuzie. Transportul supravegheat la spital pentru administrarea n continuare de antienzime (Trasylol).

4.5.

PORFIRIILE

Nu snt stri morbide de inciden important ; aceste tulburri metabolice ale pigmenilor respiratori i au n marea majoritate a cazurilor o origine congenital familial, v Exist: 1. Porfirii primare (G ii n t h e r) fotosensibil, Forma eritropoetic Porfiria cutanea tarda.

Snt mai frecvente ntlnite n practic : 2. Porfirii secundare (simp tomatice) n : Intoxicaii cronice cu metale grele (Pb, Hg, As), I n t o x i c a i i c r o n i c e cu b e n z e n , Ex punerea ndelungat la raze X, Hepatopatii 79

cronice, Pelagra, Unele anemii cronice (Bierm e r, An. H e m o l i t i c e ) . Factori declanani: toxici (medicamente : barbiturice, sulfamide, piramidon, mercuriale, chinin, As., antimalarice de sintez), alcool (rol important), factori infecioi, snt responsabili de apariia unor situaii de urgen :

4.5.1.

COLICA ABDOMINAL

Sntem chemai de urgen pentru : colici abdominale violente, stare de nelinite exagerat agitaie psihomotorie, lipsa contracturii, com primarea abdomenului cu pumnii amelioreaz durerea (de aceea bolnavi; iau poziii bizare). Vrsturile snt uneori incoercibile, realiznd grave tulburri hidroelectrolitice. Constipaia tenace i meteorismul exagerat (realiznd fals ocluzie intestinal). Durerile se disting greu de : pan creatita acut ; apendicita acut ; colica biliar ; boala ulce roas ; infarctul mezenteric. Un sprijin valoros n diagnostic l ofer : coexistena T a h i c a r d i e i i a H i p e r t e n s i u n i i a r t e r i a l e ; urina d e culoare r o i e-b r u n (vin de Burgundia") fie la emisiunea, fie la expune rea la lumin (datorit cantitii mari de uroporfirin) ; deseori pe abdomenul bolnavului se vd Cicatrice de la laparatomii anterioare (false interpretri de abdomen acut chirurgical). Semne neurologice asociate : paralizii ale membrelor cu amiotrofie (recuperare complet dup criz) ; paralizii ale externri lor (cu evoluie progresiv) ; nevralgii, tulburri de sensibilitate. Tulburri psihice agitaie psihomotorie, delir halucinator. Astfel de tablou l realizeaz i: Colica de plumb : Saturnismul profesional, Saturnism ne profesional. (Consumatori cronici de uic fabricat clandestin n ca Calciu gluconic i.v., Sulfat bane alambicuri lipite cu cositor). Atitudine terapeutic imediat : de Mg 25% i.v. f. lent, Clordelazin (Plegomazin) i.v. ; i.m. A se evita n e a p r a t : Barbituricele, Sulfamidele. Bolnavul este internat de urgen pentru continuarea investigaiilor i tratament cu perfuzii chelatori de Pb (Edta-Edetamin), (fiole a 10 ml=sol. apoas injectabil de Calciu etilen diamintetraacetic disodic 10%), pe 80 zi). lente i.v. (12 fiole

4.6.

DENUTRIIA

Indiferent de formele sale : P r i m a r i S e c u n d a r . Indiferent de etiologia sa, denutriia poate realiza urgene ca :

4.6.1. CRIZA H I P O G U C E M I C A De obicei este vorba de forme benigne, manifestate prin : foame imperioas, tahicardie, palpitaii, tremurturi, transpiraii profuze, tul burri vasomotorii, iminene lipotimice. n denutriiile secundare unor endocrinopatii, diabet zaharat sever, caexii neoplazice, ciroze, sindroame de malabsorbie severe etc, criza hipoglicemic poate duce pn l a P r e c o m i c o m h i p o g l i c e m i c (vezi). Tratament imediat: Glucoza hipertonic 33% 100 ml inj. i.v. Internare n spital, preciznd pe biletul de trimitere terapia aplicat.

4.6.2. H I P O T E N S I U N E A ORTOSTATIC Cu frecvente crize lipotimice, la marii denutrii, n slbirea endocrin (Addison, Basedow), n tumorile mari abdominale etc. Bolnavul ne relateaz c schimbarea de poziie (de la elino- la ortostatism), aplecarea brusc, un efort fizic, produc brusc ameeal palpitaii, anxietate, stare de ru pn la lein (lipotimie), cu prompt revenire dup culcare la orizontal. Tratament imediat: Culcarea bolnavului cu capul mai jos, Analeptice uoare : Cafeina, n. benzoic inj. subcutan sau ntr-o lin guri cu ap, sau o cafea mai concentrat. n formele severe : Hemisuccinat de H.C. 100 mg f. lent i.v. Cnd H.O. este consecina unei Terapii hipotensoare sau Tranchilizante susinute, se vor suprima aceste medicaii.

5.

U R G E N E

H E M A T O L O G I C E

5.1.

ANEMIA ACUT

Este realizat prin : a) pierdere rapid de snge :

5.1.1. A N E M I A ACUT P O S T H E M O R A G I C au b) prin distrucie masiv de hematii. Sntem chemai pentru : bolnav palid, lipotimic, senzaie de sete, transpiraii, polipnee superficial, puls rapid, filant, abia perceptibil, pr buirea T.A. (ne aflm n faa unei Stri de o c h e m o r a g i e form de oc hipovolemic). Tratament de urgen : Oprirea hemoragiei cnd hemostaza e posibil ; Hemostatice injectabile (adecvate etiologiei : vit. K, Ven o s t a t ) ; Lichide reci per os" n hemoragiile digestive i hemoptiziile severe (vezi Hemoptizii, vezi H e m o r a g i i le digestive); Perfuzii masive de ser fiziologic (efect tranzitor de refacerea volemiei) ; Transfuzii de snge (cnd nu e posibil imediata spitalizare). Se trans port de urgen bolnavul la spital, n condiii de supraveghere strict, autoambulan nclzit (autoambulan de oc).

5.1.2. A N E M I A ACUT H E M O L I T I C Realizeaz ocul hemolitic, urgen datorit unei masive distrucii intravasculare de hematii, de etiologie foarte divers : Incompatibilitate transfuzional ; Hemoliza bacterian septicemii postabortum cu P e r f r i n g e n s, septicemii cu M e n i n g o c o c , septicemii cu streptococ, Stafilococ; Hemoliza toxo-alergic : penicilina, fenacetina, chinina, piramidon, P.A.S. etc., veninuri de arpe, ciuperci otrvitoare, arsuri ntinse ; 82

Hemoliza prin autoanticorpi n pneumopatia atipic (cu v. Ea ton), grip, parotidit epidemic, mononucleoze infecioase ; hemogiobinuria paroxistic a frigore" (etiologie luetic); maladia aglutiniaelor la rece" : colagenoze, hemopatii maligne, sindroame limfoproliferative ; Anemii hemolitice de cauz corpuscular crizele hemolitice pe fondul unei anemii hemolitice cronice. Bolnavul prezint : frisoane solemne, febr nalt, cefalee, dureri violente abdominale (simulnd un abdomen acut), rahialgii atroce, poliartralgii, oligurie, pn la anurie, vertije, iminene lipotimice. Uneori urticarie, alteori tulburri vasomotorii grave pn la gangrene ale extre mitilor. Se dezvolt rapid un icter cu paloare, urinile roietice sau chiar negre (hemoglobinurie). Atitudine imediat : Se intervine cauzal cnd e posibil: ntreru perea transfuziei, antibiotice adecvate, antidoturi etc. Corticoterapia perfuzabil imediat : H.C. Hemisuccinat (se ncepe cu 100 mg inj. f. lent i.v. i se continu cu perfuzie lent : 3400 mg pn la 1 g). Se transport bolnavul la spital, strict supravegheat, sub perfuzia de H.C.

5.2.

PURPURA

HEMORAGIC

Diatez hemoragic care poate avea mecanism vascular sau trombocitopenic. Tablouri de urgen pot realiza P u r p u r e l e v a s c u l a r e i

5.2.1. PURPURA R E U M A T O I D A S C H O N L E I N - H E N O C H Se realizeaz prin mecanism infecto-alergic : infecia streptococica (debutul precedat de angina streptococica la 810 zile) n 80100%. Mult mai rar : alergie alimentar, alergie medicamentoas (piramidon, salicilai, chinin, seruri etc.). Bolnavul ne consult pentru : febr, astenie, anorexie, dureri poli articulare cu tumefacii i impoten funcional (la membrele inferioare ndeosebi), dureri abdominale, vrsturi, uneori diaree, tablou de abdo men acut ( P u r p u r a b d o m i n a l H e n o c h ) rareori hemo ragii digestive (melen). Purpur, adesea localizat la gambe. 83

De regul i manifestri renale : hematurie, chiar semne de glomerulonefrita difuz cu insuficien renal. Paraclinic : Semnul garoului pozitiv. T r a t a m e n t : Se instituie imediat Corticoterapia. Putem ncepe cu 100 mg Hidrocortizon hemisuccinat i.v., continund cu Prednison per os. Se recomand internarea n clinic. Se vor ntrerupe medicamentele sus pecte de a genera unele manifestri de tip alergic ; se pot asocia antihistaminice.

5.2.2. PURPURA T R O M B O C I T O P E N I C Manifestri de urgen pot realiza formele : I d i o p a t i c e (Mal. Werlhof, Mal. Glanzmann) ntinite n patologia copilului. In patologia adultului ntlnim formele : S e c u n d a r e mult mai frecvente : T o x i c e benzol, sruri de aur, arsenicale, iod, antimitotice, veninuri etc. I n f e c i o a s e septicemii, endocardita bacterian, scarlatina. C o l a g e n o z e L.E.D. H i p e r s p l e n i s m hepatopatii cronice, maladia hemolitic congenital. Ageni fizici Roentgen, radioizotopi, arsuri ntinse. i A u t o i m u n e barbiturice, aspirin, antitiroidiene de sintez, estrogeni, cloramfenicol, chinin, chinidin etc. (anticorpi antitrombocitari). Metastaze medulare sau leucoze (metaplazii me dulare). Bolnavul ne solicit pentru sngerri cutanate (purpur), gingivoragii, epistaxis, subfebriliti sau frisoane i febr nalt, n cele infecioase i autoimune, bineneles semnele bolii de baz ; foarte rar hematurii, rectoragii, hemoragii cerebrale. Vom cuta printr-o anamnez atent s desprindem agresiunea etio logic (toxic, iradiere, medicamente, alimente) ; un examen obiectiv mi nuios ne va oferi date importante pentru ncadrare (examenul abdome nului, cordului etc). Paraclinic : alungirea exagerat a T. Sngerare i Trombocitopenia. Atitudine imediat : Hidrocortizon hemisuccinat 100 mg i.v., ur mat de Prednison oral (exceptnd suspiciunea de etiologie neoplazic). In ternare de urgen, specificnd pe biletul de trimitere agentul etiologic sau suspiciunea i terapia aplicat de urgen. 84

5.3.

DIATEZE

HEMORAGICE COAGULOPATICE

Cele mai comune situaii snt cele prin deficit d e P r o t r o m b i n a : tulburri ale absorbiei vit. K (calcul coledocian, neo cap pancreas, sau ci biliare, fistule biliare cronice, rezecii intestinale, steatoree pancreatic), tulburrii ale depozitrii i utilizrii vit. K pentru elaborarea p r o trombinei (insuf. celular hepatic) ; antivitamine K (anticoagulante cumarinice). Sntem solicitai pentru : a) Hemoragii mucoase : G i n g i v o r a g i i, E p i s t a x i s . b) Hemoragii viscerale : H e m a t u r i i , He moptizii, Hemoragii digestive, Metroragii. La unul din b o l n a v i i p u r t t o r i a unora d i n t r e bolile i m p l i c a t e n deficitul de protrombin. Paraclinic: indicelui de P). Timpul de protrombin alungit (scurtarea

Tratament imediat: Doze mari de vit. K (se folosete i ca test, pen tru a diferenia deficitul de protrombin de aport fa de cel celular-hepatic Testul Koller). Internare imediat n spital pentru un tratament etiologic. c) Sindroame ictero-hemoragice. Se realizeaz n angiocolitele se vere, n H e p a t i t e g r a v e cu mare i n s u f i c i e n hepa t i c : hepatite virale forme severe, hepatite infecioase n febra ti foid, mononucleoza infecioas, leptospiroza ictero-hemoragic etc, he patita colostatic medicamentoas sau toxic cloroform, tetraclorura de carbon, arsenicale, clordelazin, H.I.N. rifampicin, metiltestosteron. ciuperci otrvitoare etc. Adeseori gsim tabloul marei insuficiene hepatice cu P r e c o m a h e p a t i c (cu fenomene nervoase, digestive i hemoragice). Internare imediat n spital, dup ce administrm Vitamina K 3 n doz mare intramuscular sau Fitomenadion (Vit. KO f. lent i.v. Supri marea medicamentelor sau a alimentelor, a toxicelor hepatotrope, even tual asociere de Hidrocortizon hemisuccinat n atingerile toxice ale ficatului. Un alt grup, mai rar, de diateze hemoragice, de obicei constituio nale, snt cele prin deficit de T r o m b o p l a s t i n H e m o f i l i a (cunoscut de bolnav sau/i de anturaj, de la natere sau din prima co pilrie) . Urgenele pot fi realizate de H e m o r a g i i i r e d u c t i b i l e (dup traumatisme, plgi, intervenii chirurgicale, extracie dentar etc). Hematoame voluminoase, de mare risc : hematom al psoasului ; hematom fesier ; hematom retroperitoneal e t c , antrenlnd greeli de diagnostic i riscul supuraiei (transformarea n flegmoane).

Hemartroza la copii ntre 510 ani (la genunchi, cot, umr etc), <iu mari deformaii i anchiloze n perspectiv, sau artrite septice. Hemoragii viscerale : Hematemeze, Hemoptizii, Hematurii. Paraclinic : alungirea T. Coagulare (chiar pn la 24 h ) . Atitudine imediat : perfuzie cu Plasm proaspt, Globulin antihemofilic liofilizat, Aplicaii de trombin pe plgi, interven ii chirurgicale, uorcicoterapie pentru Hemarcroze (H.C. Hemisuccinat ta perfuzie i Prednison oral), Ac. Epsilonaminocaproic (EACA) ar limita unele sngerri mucoase i viscerale (epistaxis, hematurie). Inter nare imediat n spital (indicnd terapia aplicat).

5.4.

FIBRINOLIZA ACUT

Se realizeaz dup : Intervenii chirurgicale (plmn, tiroid, prostat) ; Intervenii obstetricale, prin trecerea n circulaie, n can titate masiv de activatori ai fibrinolizei. Asistm la hemoragii, uneori, cataclismice, pe care de obicei nu le mai putem stpni, alteori e posibil limitarea lor prin : Ac. Epsilonaminocaproic (EACA) n doze mari, 46 g la nceput, i.v., urmat de per fuzie n ritm de 1 g/h, Transfuzii de snge proaspt.

5.5.

COAGULOPAT1A

DE

CONSUM

In cursul strilor grave de oc obstetrical, chirurgical, arsuri ntinse, endotoxinic, pancreatita acut hemoragic, veninuri de viper, em bolie pulmonar grav, unele medicamente (chimioterapice, antitiroidiene, antivitamine K etc). Prin tromboze ntinse n microcirculaie se realizeaz un consum exagerat de factori ai coagulrii, ceea ce n etapa a Il-a realizeaz H em o r a g i i i m p o r t a n t e , ntinse, hematoame, hemoragii viscerale, g sim bolnavul lac de snge". Paraclinic : Trombocitopenie sub 100 000/cnm3, Fibrinopenie (sub 2g%o), Scderea indicelui de protrombin (sub 50%). Tratament (se ncepe imediat) : Heparin 100 mg i.v., apoi din 4 n 4 ore cte 58 mg (300 mg H 24 ore), Transfuzii de masa eritrocitar. S6

Bineneles c, astfel de accidente, dac se realizeaz n afara spi talului, vor impune imediata internare. Tratamentul deocant va permite revenirea parametrilor hemostazei spre limitele permise i se va face susinut, intensiv i controlat.

5.6. A G R A N U L O C I T O Z A - P A N C I T O P E N I A I. De origine toxic: arsenicale, benzoli, piramidon, antimitotice, antitiroidiene de sintez, unele antibiotice (este implicat de obicei i un mecanism imunologic) i II. De origine neoplazic (metastaze sau metaplazii leucemice). Bolnavul ne solicit pentru : stare septic ; angin cu disfagie (ulceraii ale mucoaselor) ; sindrom hemoragipar-purpur, hematoame, hemoragii mucoase i viscerale. Atitudine imediat : suprimarea cnd e posibil al factorului agre siv ; antibiotice cu spectru larg (se exclude Cloramfenicolul); Corticoterapia perfuzabil este un adjuvant u t i l ; transfuzii de snge. Bi neneles c, vom interna de urgen bolnavul pentru toate aceste condiii.

6.

U R G E N E

D I G E S T I V E

6.1.

HIPERSALIVAIA

ASIALIA

Hipersalivaia (sialorea) creterea cantitii de saliv, uneori scurgndu-se din gur. Se ntlnete n : bolile glandelor salivare ; nevralgiile trigeminului ; bolile gastrointestinale ; afeciuni esofagiene ; gravidi tate ; bolile sistemului nervos central; intoxicaii cu piloearpin, muscarin, fiziostigmin, strofantin, digital ; la copii n timpul erup iilor dentare ; stomatite (n special cele din intoxicaia cu mercur). T r a t a m e n t : etiologic, simptomatic : atropin, cazurile re zistente : Roentgenterapie pe glandele salivare. Asialia (Xerostomia) diminuarea secreiei glandelor salivare cu senzaia de uscciune a gurii. Se ntlnete n : deshidratri masive, boli cu pierderi masive li chide (diabet zaharat, diabet insipid) ; boli infecioase acute ; into xicaia cu beladon, opiu, nicotin ; sindrom Sjogren (artro-oculosalivar) T r a t a m e n t : etiologic, simptomatic: piloearpin 3X0,003 g, pe gur sau subcutan.

6.2.

DISFAGIA ACUT

Dificultate de nghiire, senzaia c bolul alimentar se oprete i nu mai merge n jos". Se ntlnete n : leziunile dureroase ale cavitii bucale, limbii i esofagiene ; tulburri neuromusculare faringiene (leziunile nucleilor nervilor motori) : poliomielit, paralizie faringian postdifteric etc. ; tulburri funcionale esofagiene (cardiospasm) ; nevroz histeric 88

(senzaie de glob") ; esofagite acute (infecii, ageni corosivi) ; ul cer peptic esofagian ; reflux gastroesofagian ; corpi strini esofagieni ; perforaii i rupturi esofagiene. Este posibil instalarea brusc n leziuni organice cronice : leziuni laringiene : laringit bacilar, neoplasm laringian ; neoplasm tiroidian ; obstacole mecanice la nivelul esofagului (stenoze postcaustice, cancer, tumori benigne) ; diverticulii esofagieni ; leziuni extrinseci care de termin compresiuni esofagiene (stenoza mitral, anevrismul de a o r t ) ; hernia hiatal ; boli generale : sclerodermia, anemia feripriv (sin dromul Plummer Vinson). T r a t a m e n t : etiologic, simptomatic ; sedative, anticolinergice (atropin i derivai) anestezice topice : sol. Procain 1 % pe gur.

6.3.

CARDIOSPASMUL

(ACHALAZIA)

Bolnavul prezint disfagie cu regurgitarea alimentelor, durere retrosternal. Disfagie cu caracter capricios, pasager, uneori prezint disfagie paradoxal (deglutiie mai bun pentru alimentele solide dect pen tru cele lichide). T r a t a m e n t : mese de consisten semilichid ; deglutiie ordo nat ; neurosedative (brom, luminai) ; soluie Procain 2%, 12 lin guri, cu 1620 minute naintea meselor ; Nitrit de amil din soluia 1%, 13 picturi de inhalat sau Nitroglicerin 1 tablet sublingual ; Papaverin, pe diferite ci de administrare ; neutralizante ce conin car bonat de calciu, magnezie usta bismut carbonic. D u p i n t e r n a r e : dilatarea cardiei cu dilatator mecanic ; intervenie chirurgical ; cardiomiotomia extramucoas (operaia lui Heller).

6.4.

GASTRITA

ACUT

Bolnavul acuz dureri epigastrice acute, vii, nsoite de vrsturi chinuitoare, obiectiv aspect obosit al feei, stare de deshidratare, limb ncrcat, halen fetid. Etiologie: ingerare de alcool, medicamente, salicilai, aspirin etc, alimente n cantitate prea mare (indigestie sau toxice) ; alimente 89

prea fierbini sau prea reci ; ageni corosivi (acizi puternici, baze pu ternice, alcool, sublimat corosiv etc.) ; stri infecioase febrile (febre tifo-paratifoide, dizenterie, grip, pneumonie) ; alergie digestiv cu manifestare la nivelul stomacului ; uremia. T r a t a m e n t : La nceput spltur gastric (atenie la toxicele coro sive), apoi poiuni sedative (pe baz de procain, stovain), antiemetice : atropin, clordelazin, emetiral. Regim lichidian cteva zile, apoi treptat se reia alimentaia. In continuare, combinaie de pulberi alcaline, pan samente pentru o perioad mai ndelungat.

6.5.

E N T E R O C O L I T A A C U T - DIAREEA

FEBRIL

Bolnav febril, astenie, stare de oc (uneori), acuznd dureri colicative, diaree cu scaune apoase, cu mucoziti, asocierea vrsturilor : gastroenterocolit acut. Etiologie : factori alimentari, toxici, infecioi, alergici. T r a t a m e n t : regim hidric, cu aport suficient de sare ; antibio tice : Streptomicin per os, Cloramfenicol, Tetraciclin, Neomicin, sau sulfamide cu absorbie lent : Ftalilsulfatiazol, Furazolidon ; dezinfec tante intestinale : mexaform, saprosan ; vitamine din grupul B, K ; antispastice, Scobutil, t-ra opii, t-ra Davilia ; pansamente intesti nale : bismut carbonic, calciu carbonic ; enzime digestive : triferment, festal, mexase, Kombyzim, Luysim, Cotazim forte ; rehidratare i re echilibrare electrolitic.

6.6.

HEMORAGIA

DIGESTIV ACUT

Tablou clinic caracterizat prin paloare, ameeli, sudori reci, senzaie de sete, palpitaii (tahicardie), tulburri de vedere, vjituri n urechi, uneori lipotimie, vrstur cu snge (rou de cele mai multe ori, sau negru, dac sngele a stagnat n stomac). Dup o perioad de timp va riabil, scaune negre moi ca pcura", fetide (melen). Etiolegie : 1. Hemoragia digestiv superioar : a) ulcer gastroduodenal, b) ul cerul peptic postoperator, c) tumorile maligne gastrice, d) ulcere de stress 90

i gastrite hemoragice : I. acute : prin ageni corosivi, acizi puter nici, sublimat etc., hidrat de sodiu. Medicamente cu risc hemora gie : ACTH, Corticoterapie, fenilbutazon, aspirin. II. prin autointoxicaie uremic : prin leziuni ulcerative gastro-intestinale ; e) polipoza gastric, f) hernia hiatal, g) hepatite cronice i ciroze, h) tromboza portal, tromboza venei splenice, i) diatezele hemoragice (Sindromul Schonlein-Henoch, angiomatoza familial Rendu-Osler), j) arterioscleroza (vrstnicii hipertensivi), k) sindroamele esofagiene. 2. Hemoragia intestinal : a) traumatisme abdominale, b) febra ti foid, c) infarctul mezenteric, d) polipoza colic, e) rectocolita hemoragic. Orice bolnav cu hemoragie digestiv va fi spitalizat (secie de te rapie intensiv sau serviciu de chirurgie). Supraveghere permanent n cuplul : internist+chirurg. Criterii clinice de gravitate : subiectiv : anxietate, sete, agitaie sau prostraie ; obiectiv : paloare, absena recolorrii dungii albe dup presiune la nivelul tegumentelor frunii, puls mic i rapid, peste 120 pe minut, tensiunea arterial sczut pn la colaps. La spital urmrirea : curbei febrile, numrului de eritrocite, hematocritului, hemo globinei, ureea sanguin, tensiunea arterial i pulsul. Msuri terapeutice imediate (la domiciliu i n timpul transportu lui) : perfuzie cu snge de grup 0, R h + , plasm sau substitueni plasmatici (soluie macromolecular de tip Dextran, sau chiar ser fiziologic, pentru refacerea volemiei). La spital : a) poziia bolnavului Trendelenburg, b) transfuzii izogrup, izo Rh, c) perfuzii de substitueni : Macrodex, Reomacrodex, d) medicaie antiacid, anticolinergice, e) medicaie hemostatic: calciu, venostat, vitamina C, vitamina K, fitomenadion, trombin (per os), f) neurosedative, oxigenoterapie. Alimentaie hidric n primele zile (ceai, lapte, frica, smntn reci). La 57 zile regim similar celui din ulcerul n criz necomplicat. In ulcerul gastroduodenal, dac hemoragia nu se oprete, spontan n 46 ore, se intervine chirurgical. Operaia se va executa imediat, n urmtoarele condiii : 1. cnd T.A. nu-i revine i nu se menine ; 2. cnd tahicardia atinge 130160/minut ; 3. cnd hematiile coboar sub 2 000 000/ mmc ; 4. cnd Hb scade sub 60%, sau hematocritul sub 30% ; 5. cnd he moragia se repet la scurte intervale (melen sau alte ori hemoragie in testinal cu snge rou). Hemoragia digestiv superioar n ciroze cu hipertensiune portal 1. Oprirea hemoragiei hemostatice : clauden, venostat, hemophobin, fitomenadion, vit. K 34 fiole i.m. trombin per os ; sonda Sengstaken-Blakemoore (cu balona i posibilitate de aspiraie a coninutului 91

sucului gastric) ; perfuzie glucozat 5% 200 ml, la care se asociaz 12 fiole glanduitrin (extract retrohipofizar). Diet hidrozaharat absolut. Dup 23 zile : lapte rece 250500 ml. Dup alte 2 zile : frica 100150 g ; se adaug sup de zarzavat, pireu de mere, iaurt, pireu de legume, perioare de carne. 2. Corectarea anemiei i nlocuirea masei sanguine. Snge perfuzat izogrup 300500 ml, de 23 ori n 24 ore. 3. Profilaxia encefalopatiei portale. I. aspiraie gastric, II. clisme evacuatoare 200250 ml ap, I I I . limitarea putrefaciilor intestinale prin : a) administrarea oral de Neomicin Aceasta sterilizeaz flora microbian amonioformatoare ; b) terapie antidot : 1020 g glutamat de so diu i.v. (Multiglutin) alfacetoglutarat de ornitin, Aspatofort fiole i.v. Arginin Sorbitol n perfuzii zilnice, soluie acizi aminai (Trophysan), perfuzii levuloz 5 cm glucoza (fie izotonic, fie hipertonic) (preferat glucozei) alternnd la 2 zile ; c) administrare de vita mine din grupul B (Bi, B6, B]2) i.m., d) terapie eumetabolic : corticoterapie.

6.7.

COLICA

BILIAR

Durere cu maximum n hipocondrul drept, violent, iradiat n spate, subscapular sau n umrul drept, se nsoete de greuri, vrsturi, meteorism, stare de nelinite, agitaie, rareori durerea se propag precordial, se nsoete de extrasistole, chiar de fenomene de oc (diagnostic dife renial fa de infarctul miocardic). Survine dup abuzuri alimentare, grsimi, maioneze, ciocolat, ou e t c , i uneori dup stressuri psihice. n urmtoarele ore de la apariia colicii poate aprea subicterul sau icterul franc. La palpare se poate de cela, pe lng punctul cistic dureros, uneori hidropsul vezicular foarte sensibil la palpare sub tensiune. Etiologie : litiaz biliar ; afeciuni inflamatorii ale cilor bi liare ; afeciuni dischinetice ale cilor biliare. Spitalizare n caz de apariie a icterului sau de hidrops vezicular. Examene de laborator (n caz de icter) : hiperbilirubinemie di rect cu bilirubinurie, urobilinogen normal, prezena n urin a srurilor biliare (colalurie). Probele hepatice : integritatea funciilor hepatice. Timpul de protrombin alungit se normalizeaz la administrarea vita minei K (test Koller). Fosfataza alcalin, colesterolemie mult crescute. 92

Colangio-colecistografia permite evidenierea calculilor. Investigaia radiologic se face numai dup linitirea durerilor. Tratamentul colicii biliare : analgezice, antispastice : algocalmin injectabil i.m., papaverin fiole a 0,04 g cu sau fr Atropin, Scobutil compus inj. i.v., Lizadon comprimate sau supozitoare, uneori trinitrina (Ni troglicerin sublingual) ; n formele severe : Hidromorfon+Atropin subcutanat, Procain 1% i.v., Miofilin i.v. (ultimele dou pentru a com bate spasmul oddian favorizat de opiacee). In caz de angiocolit aso ciat, vezi tratamentul angiocolitei.

6.8.

ANGIOCOLIT

ACUT

Durere colicativ nsoit de frison i febr nalt, icter i hepatosplenomegalie dureroas (n armonic"), cu prurit cutanat suprtor. Etiologie : litiaza coledocian ; procese patologice stenozante ale coledocului ; coledocite ; oddite stenozante ; neoplasm ampular ; neoplasm de cap de pancreas etc. Spitalizare. Tratament : suprimarea factorului care ntreine colestaza ; tratament antibiotic (antibiotice cu spectrul larg Tetraci clin) ; analgetice, antispastice (vezi tratamentul colicii biliare).

6.9.

PANCREATITA

ACUT

Debut violent, acut, durere terebrant n bar" n abdomenul su perior, transfixiant, iradiant n stnga, n spate, vrsturi alimentare, apoi bilioase, stare de oc, anxietate. Survine la : obezi, dup abuzuri alimentare, alcool ; litiazici biliari ; traumatisme abdominale. Tratament. Msuri terapeutice imediate prechirurgicale : ghea pe abdomen ; aspiraie duodenal cu sonda demeure" ; comba terea durerii : Procain 1% i.v., Mialgin, Demerol ;Atropin injectabil i.v. i subcutan repetat; Calciu Gluconic i.v. ; antienzime : Trasylol, Zimofren, Iniprol (perfuzii i.v.) 50100 000 U/zi ; perfuzii Hidrocortizon Hemisuccinat+antibiotice cu spectru larg. Examene de laborator : Hiperamilazemie urie, hiperglicemie, glicozurie, VSH crescut, leucocitoz. Paralel: posibil semne de icter mecanic. 93

6.10.

HEPATITE A C U T E

GRAVE

6.10.1. HEPATITA F U L M I N A N T A SAU SUPRAACUTA (ATROFIA HEPATIC ACUT) In primele 740 zile de evoluie a unei hepatite obinuite se con stat apariia unui icter intens, scderea volumului hepatic, hipertermie, hiperleucocitoz, aminoacidurie, hiperamoniemie, scderea albuminelor, fibrinogenului, colesterolului esterificat, factorilor coagulrii, oligurie cu uree sanguin i hiperbilirubinemie la valori ridicate. Evoluie spre com i exitus. Evoluie i t r a t a m e n t : Hidrocortizon 400 mg i.v., n doze fracionate i cu sevrajul respectiv timp de dou sptmni ; Glucoza 10% : 200 m l + c l o r u r de potasiu, clorur de sodiu i vitamine ; Tetraciclin 250 mg la 6 ore ; oxigen la masc.

6.10.2.

HEPATIT

GRAV

SUBACUT

Bolnav prezentnd un sindrom clinico-biologic caracterizat prin hepatomegalie fr atrofie, splenomegalie, febr continu, icter, anorexie, vrsturi, sensibilitate algic n abdomenul superior, stelue vasculare, flapping pronunat, hiponatremie, scderea serumalbuminei etc. Evoluie de cteva sptmni, cu complicaii grave posibile (hemora gie digestiv, septicemie intercurent, stri de colaps, atingeri poliviscerale etc). In final exitus, sau evoluie spre ciroz meta-icteric rapid evolutiv tip Mosse-Marchand-Mallory. Etiologie : forme agresive de virus ; hepatite toxice sau infecioase grave (produse de cloroform, tetraclorur de carbon, arsenicale, sruri de aur, fosfor, ciuperci, leptospiroz e t c , care au trecut peste pe ricolul atrofiei galbene acute. Tratament : vezi tratamentul hepatitei fulminante.

6.11.

C R I Z A D E PENETRAIE i

Vechi ulceros acuznd dureri cvasi-continui cu iradiere posterioar, ntinse, nu snt calmate de alimente i alcaline, vrsturi frecvente, stare general alterat. Internare n spital. 94

Regim de lapte, 11/2 litri, luat n poriuni mici sau diluat cu cea iuri, eventual asociat cu frica i smntn proaspt, pentru ca apoi s se adauge supe false (supe de cereale), sucuri de fructe dulci, gris, orez i pireuri, ou moi, brnz proaspt, carne, trecndu-se progresiv la re gimul adecvat. Alcalinizare susinut i pansamente gastrice (subnitrat sau carbonat de bismut, amestecuri n pri egale, bicarbonat de sodiu, calciu carbonic, magnezie usta). Anticolinergice, antispastice (Atropin' 12 mg/zi, Papaverin, Lizadon, Belatot, Fobenal, Scobutil sau asociere cu neutralizante, tranchilizante etc), Ulcerotrat (sinonim : Rotter), Calmogastrin (conine aluminium silicat), Ulcomplex, blocante ale secreiei acide Cintetidin Tagamet. Anticolinergice de sintez : Pepulsan, Bantin, probantin comprimate a 15 mg, 3l/zi, Antrenyl comprimate a 0,005 mg 34/zi. Reechilibrare psihovegetativ, preparatele de meta-clopamid (Reglan) n doze de 3050 mg/zi. Tratament chirurgical dup consult cu chirurgul.

6.12.

STENOZA

PILORIC

Bolnav ulceros prezentnd dureri epigastrice prelungite, cu o ritmi citate mai puin evident, rebele la tratamentul medical, vrsturi ali mentare abundente i tardive, eliminnd alimente ingerate n prealabil cu 1224 ore, stare de astenie, pierdere n greutate. La examenul obiectiv se constat peristaltism gastric, vizibil la ins pecie i clapotaj epigastric. Examenul radiologie : dilatare mare aton a stomacului, care con ine mult lichid de staz. La 46 sau chiar dup 24 de ore prezena bariului n stomac. Tubajul gastric evideniaz resturi alimentare i lichide de hipersecreie. Stenoza piloric organic este de indicaie chirurgical. Preoperator : echilibrare proteinic, vitaminic, electrolitic.

6.13.

COLICA

INTESTINAL

Bolnavul acuz dureri intense, ce survin brusc, prezentnd paro xisme i ncetnd brusc, intervalul dintre crize fiind relativ liber, greuri, tendin la diaree. Obiectiv abdomen dureros. 95.

Etiologie : afeciuni ale intestinului subire ; enterite acute (nsoite adesea de gastrite acute) ; deficitul enzimatic (deficitul de dizaharidaz) ; sindromul de malabsorbie ; boala Crohn ; bolile intestinului gros i apendicelui ; colopatii funcionale (colonul iritabil). Durerile dureaz de mult vreme. Snt intensificate de factori ali mentari (lapte, cruditi, finoase), nervoi (stri de ncordare i ener vare), hormonali (legtura cu ciclul menstrual), medicamentoi (abuzul de laxative). Durerile snt uurate de cldur i de scaun, nsoite de tul burri de tranzit (alternane de constipaie cu diaree, prezena de mucus n scaun). Colopatii organice (neoplasm de colon), diverticuli, apendicin acut. Dup spitalizare : Examenul radiologie : radioscopie gastrointestinal, irigoscopie. Explorare morfologic : biopsie mucoas intesti nal prin aspiraie seciune. Tueu rectal. Examene endoscopice : examen rectoscopic, laparoscopie. T r a t a m e n t : combaterea durerii : anticolinergice (atropin, tinctura belladonae 3X15 picturi/zi, Scobutil, Papaverin, Novocain 1% cteva linguri. n colonul iritabil: psihoterapie, repaus fizic i psihic, evitarea alimentelor bogate n celuloz brut, antispastice i tran chilizante n asociere.

6.14.

ILEUSUL M E C A N I C

ILEUSUL

DINAMIC

Ileusul mecanic : durere intermitent colicativ sever fr contractur ; vrsturi (alimentare, bilioase, f ecaloide n ordinea gra vitii) ; oprirea emisiunii de gaze i fecale ; agitaie intestinal (zgomote intestinale i peristaltice). Etiologie calculi, conglomerat de parazii, obstrund lumenul In testinal ; compresiuni externe, bride, tumori ; torsiuni, invaginaii, strangulri. Spitalizare : Radioscopie : multiple imagini hidroaerice. T r a t a m e n t : antalgice comune ; albastru de metilen 1 % (210 ml i.v.) ; procain 1 % i.v. ; eventual infiltraii splanhnice ; clisme nalte, cldue ; reducerea herniei (ncercare) ; reechilibrarea elec trolitic ; aspiraie intestinal ; antibiotice ; tratament chirurgical. Ileusul dinamic: distensie dureroas abdominal, meteorism enorm ; linite abdominal (absena peristaltismului) ; n stadii avan sate : vrsturi bilio-fecaloide ; semnele intoxicaiei intestinale : dispnee, puls mic, tahicardie, cearcne etc. 96

Etiologie : peritonit generalizat (dup perforaii, ulcer, apen dicit) ; origine reflex, paralizii, embolii, colici renale, biliare; boli generale : porfiria acut, saturnism, ceto-acidoza diabetic, hipokaliemia, Spitalizare : Tratament etiologic.

6.15. R E C T O S I G M O I D I T A A C U T Bolnavul acuz dureri n fosa iliac stng i n hipogastru, senzaie de apsare n regiunea pelvian, dureri la defecaie, tenesme, evacuare imperioas, penibil, frecven (20 pe zi), febr extrem de neregulat. Ma teriile fecale, acoperite de mucus, puroi i snge. Anorexie, grea, astenie. Etiologie : diverticulii colonului ; proctitele (rectitele) specifice sau nespecifice, asociate de obicei cu inflamaia colonului (rectocolit ulceroas). Spitalizare : Recloscopia : hiperemie, peteii, sngcrri, prezena de mucus, ulceraii. Complicaii : perforaii, hemoragii masive, anemii, mai rar cancerizare. Tratament etiologic. n rectocolit ulceroas: Prednison 1530 mg-zi, local microclisme cu 40 mg Hidrocortizon n 50100 ml soluie salin, supozitoare cu salazopirin. Salazopirin 1 g. 4G ori pe zi. Nu se dau antibiotice (numai n formele grave cu complicaii septice).

6.16.

CRIZA H E M O R O I D A L

Dureri accentuate la defecare, stare general alterat, temperatura axilar pn la 38, pulsul ridicat n jur de 100/minut , senzaie de arsur i usturime, mai ales la edere. Local noduli foarte sensibili la palpare, colorai albastru-violet n chis, netezi i lucioi. T r a t a m e n t : infiltraii lombare cu novocain 0,5%, 60100 ml in jectat bilateral n dreptul vertebrelor L 3 L 4 ; unguent ichtiolat 10 15%, lasonil, pomezi ; Hemorsal, Hemorzon ; comprese locale cu ceai de mueel rece sau soluie de Romazulan" (1 lingur la 1 litru de ap) ; incizarea nodulului. 97

6.17.

RECTORAGIA striurl

Bolnavul remarc prezena sngelui n scaun sub form de sanguinolente, uneori hemoragii abundente.

Etiologie : cancerul colonului (rectoragii microscopice, apoi macroscopice, sngele amestecat cu glere) ; rectocolit ulcero-hemoragic (vezi recto-sigmoidita acut) ; polipoza colic ; hemoroizi sngernzi (intensitate variabil, de la mici striuri de snge pn la hemoragii abun dente). Hemoragia apare n timpul defecaiei, mbrcnd bolul fecal; cancerul rectal (snge rou cu chiaguri, sau uor transformat (za de ca fea). Hemoragia precede scaunul, sau poate fi circumferenial. Examinri complementare : tueu rectal ; examenul endoscopic ; examenul radiologie prin clism baritat. Tratament etiologic.

i e

6.18.

PRECOMA

Si

COMA

HEPATIC

Bolnav prezentnd iniial astenie, cefalee, greuri, vrsturi, meteorism, subicter, respiraie cu miros fetid, manifestri hemoragice zare. Ulterior, pierderea progresiv de com. Examenul obiectiv : coloraie icteric intens, sau palid pmntie a feei i tegumentelor ; limba uscat, roie, smeurie ; foetor he patic ; respiraie profund ; abdomen destins cu circulaie colate ral ; fenomene hemoragice manifeste ; pupile variaii rapide de volum tulburri respiratorii a ficatului ; uneori creterea splinei; oligurie accentuat ; stelue vasculare i purpur ; midriatice ; (Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot). Examen de laborator : pozitivitatea maxim a probelor funcio nale hepatice. Etiologie : hepatit virotic (cu agresiune virotic masiv); su ferine hepatice cronice (hepatite cronice, ciroze). T r a t a m e n t : vezi encefalopatia portal i comele dishomeostatice. 98 a cunotinei, urmat pe mu de stare coase, somnolen, delir, stri confuzionale. Starea clinic necesit spitali

6.19.

ENCEFALOPATIA

PORTAL

COME

DISHOMEOSTATICE

Encefalopatia caracter,

portal.

Hepatic

cronic

prezentnd

tulburri

de

de contiin,

stare subdelirant,

flapping tremor",

ascit.

Recent a prezentat hemoragii digestive neevacuate complet, abuz de etanol sau alimentaie proteic excesiv. Uneori administrarea unei medicaii amoniogene. Necesit internare n spital. Laboratorul relev : hiperamoniemie i hiperglutaminorahie. Evolu ie benign, uneori spontan reversibil. Come ascit, rei severe, dishomeostatice. un Coma hiponatremic. sever, prelungit, Hepatic cronic repetate, cu dia-

avnd

regim hiposodat

paracenteze

saluretice n tratament

poate evolua spre o sc hepatogen. Laboratorul

dere a natremiei care s duc la com hiponatremic, nu prezint semne de insuficien hepatic major i intoxicaie rea R.A. Coma hipokaliemic. Aceleai cauze + administrare masiv de remarc hiponatremie, hipocloremie, hiperazotemie, scde

Glucoza. Examen de laborator : hipokaliemie. EKG : und U" prezent. T r a t a m e n t : Glucoza izotonic 5% i.v. 5001 000 ml, zilnic, asociat cu C1K L5 g la litru ; tice ca tetraciclinele Vitamine : Bi, B2, B6, Bi 2 ; (oral prin sond duodenal) ; Multiglutin n acid aspartic perfuzie ; Fosfobion n perfuzie de glucoza ; clisme nalte i antibio 68 g/zi. Aspatofort, aspartat de K i Mg : Tromcardin, Panangin ; Arginin hidrocloric n perfuzii 2540 g/zi (Arginina Sorbitol sau buvabil). Este indicat sonda duodenal pentru aspiraie glucoza, levuloz, lichide, glutamai ; glucocorticoizi : i administrare de Prednison 50

100 mg/zi, Superprendol 610 mg/zi. In plus, tratamentul decurge i dup indicaiile de la hemoragia digestiv superioar (H.D.S.) i ciroza he patic. Comele acidobazice. 99 dishomeostatice. Corectarea tulburrilor electrolitice,

6.20.

TROMBOZA

PORTAL

Tablou de abdomen acut, cu dureri mari abdominale, alterare grav a strii generale, dureri splenice, febr mare. Obiectiv : creterea rapid de volum a abdomenului, splina crete brusc i este extrem de dureroas, dezvoltare rapid a ascitei care poate deveni exudat (Rivalta pozitiv), hemoragie digestiv superioar recidivant. Evoluie spre colaps i exitus. Etiologie : ciroze cu hipertensiune portal ; sindroame bantiene cu elemente de hipersplenism, cu trombopenie, anemie, leucopenie, dia tez trombopatic. Internare de urgen. T r a t a m e n t : vezi tratamentul H.D.S. n ciroze cu hipertensiune portal.

7.

U R G E N J E

BOLI

R E U M A T I C E

7.1.

REDOAREA

ARTICULAR

MATINAL

Bolnavul acuz dureri matinale intense n articulaiile afectate (la nceperea ambulaiei i activitii dureri de drenaj", cu ameliorare ulte rioar desruginire"). Reapariia durerilor pentru articulaiile portante n ortostatism prelungit i mers ndelungat. Meteorosensibilitate evident. Etiologie: coxartroza, gonartroza, artrozele picioarelor, artrozele minilor, poliartrozele, artroza vertebral. Obiectiv : limitarea mobilitii articulare (n genere m o d e r a t ) ; crepitaii articulare precoce ; mai trziu cracmente ; creterea de vo lum a articulaiilor datorit hipertrofiei epifizare i osteofitozei ; h i dartroze trectoare mai ales n artroza genunchiului. Sub influena unei infecii de focar sau traumatisme, reacii inflamatorii (nclzirea artrozei"). Semne radiologice : pensarea interliniei articulare sau a spaiului disc a l ; osteofitoz marginal (ciocuri") ; osteoscleroz n zonele de sprijin, geode n extremitile osoase ; hipertrofia extremitilor. T r a t a m e n t : analgezice, infiltraii novocain+hidrocortizon-fbalneofizioterapie, ortopedie, chirurgical.

7.2.

POLIARTRITA

ACUT

Bolnav palid, febril, tahicardie, cu transpiraii profuze, uneori o in fecie rino-faringian acut n urm cu 1014 zile prezint la nivelul marilor articulaii ale membrelor inferioare (old, genunchi, tibio-tarsiene) au/i la membrele superioare, tumefiere cald, roie i dureroas, cu micri articulare foarte dureroase. Inflamaiile articulare snt fugace i migratorii. Etiologie : R.A.A., L.E.D. Spitalizare obligatorie. In R.A.A. eritem marginal posibil, nefropatie practic absent, titrul ASLO crescut, celule L.E. absente, reacia complementului crescut. Nu se expune la cortizono101

dependen. n L.E.D. erupie cutanat n fluture", nefropatie frecvent, titiul ASLO normal, celule L.E. prezente, reacia complementului sczut, expune la Cortizonodependen. T r a t a m e n t : n R.A.A. : tratament antibiotic : 1 200 0001 600 000 U Penicilin, timp de 10 zile ; cortizonice : doza de atac 2060 mg la copil, 4080 mg la adult (Prednison sau doze echivalente de Superprednol). Scderea dozei dup revenire la normal a V.S.H., scdere lent i eventual reluarea dozei iniiale la semne de recrudescen ; salicilai (Aspirin) 57 g Aspirin/zi i 1 cgt/kilocorp la copil de 46 ani. In L.E.D. : vezi L.E.D. poliartrita febril. MONOARTRITA ACUTA. Durere, impoten funcional, semne de inflamaie local la nivelul unei articulaii (umr, cot, mini, old, ge nunchi, picioare). Aspect clinic realizat de : umrul dureros acut (periartrit scapulo-humeral), (vezi umrul blocat sindrom u m r - m n ) ; artritele infecioase : febr, stare general alterat, leucogram cu important leucocitoz, examenul cito-bacteriologic c u l t u r + a n t i b i o gram a lichidului recoltat prin puncie articular permite precizarea diagnosticului i alegerea antibioticului pentru tratament general i local, rspuns favorabil la antibioterapie specificat de antibiogram ; osteoartrita tuberculoas (tumora alb), (asociere adenopatie lo cal, existena unor antecedente tuberculoase pleurale sau pulmonare). Examen radiologie eroziuni osoase. Examen de laborator V.S.H. crescut, I.D.R. la tuberculin pozitiv, puncie biopsie sinovial); artrita gonococic : absena anginei iniiale, lipsa interesrii unor articulaii mici, absena caracterului migrator fugace al arteritelor, insen sibilitate la salicilai i sensibilitate la antibiotice, lipsa carditei, ASLO normal ; artrit reumatismal (cardit, coree, noduli subcutanai, eritem, marginat, febr, artralgii, atac acut de R.P.A. anterior sau leziune car diac prezent, V.S.H. crescut. Proteina C reactiv, pozitiv, leucocitoz. Interval PQ alungit (EKG). Tratament etiologic la nevoie chirurgical.

7.3.

GENUNCHIUL

DUREROS

Bolnav obez acuznd dureri n timpul mersului, care se atenueaz dup primele micri, se accentueaz dup efort prelungit i se linitesc la repaus. 102

Examenul obiectiv evideniaz mrirea n volum a genunchiului, cracmente articulare, blocarea genunchiului n timpul mersului, oc rotulian prezent, puncte dureroase pe partea intern a interliniei articulare, atrofierea musculaturii cvadricepsului. Radiologie : pensarea interliniei articulare ; osteofitoz ; uneori corpi strini" intraarticulari. Date de laborator nimic semnificativ. T r a t a m e n t : repaus articular ; mersul cu baston ; exerciii fizice mobilizatoare (mai ales n piscin) ; reeducaia mersului ; re ducerea greutii corporale ; analgezice (aspirin, fenilbutanoz, indom e t a c i n ) ; cortieosteroizi (prednison) n cure scurte de 710 zile, 10 15 mg pe zi, n perioada puseurilor acute ; Hidrocortizon intraarticular iefecte bune la 23 zile).

7.4.

LUMBAGO

ACUT

Bolnavul acuz durere intens aprut dup efort, de intensitate variabil, sau dup expunere la frig. Este mobilizat sau blocat n flexie, crize similare n antecedente. Examenul obiectiv : redoare important cu cifoz, scolioz antalgic vident, contractur muscular. Recidive de la cteva sptmni la mai muli ani. T r a t a m e n t : repaus la p a t ; antiinflamatoare (aspirin 3 g/zi, fenilbutazon 600 mg/zi, Indometacin 75 mg/zi, decontracturante, Mydocalm, Clorzoxazon 750 mg/zi, Diazepam 1020 mg pe zi) ; infiltraii pidurale sau paravertebrale cu Hidrocortizon acetat i Xilin ; fizio terapie, cureni diadinamici, rcentgenterapie n formele prelungite (doze mici, antiinflamatorii : 50 r pe edin) ; masajul poate fi util. Zy^OA .... A

7.5.

LOMBOSCIATICA

PARALIZANT

Antecedente de traumatism ale coloanei vertebrale lombare, episoade anterioare de lombalgii sau de sciatic, uneori debut brutal al sciaticii declanat de efortul de ridicare a unei greuti. Micrile n timpul zilei, tuea, strnutul, mresc intensitatea durerilor. Obiectiv : scolioz antalgic, contractur antalgic a musculaturii vertebrale sau sacrolombare, micrile coloanei vertebrale extrem de du103

reroase, hipoestezie pe faa dorsal a piciorului i pe faa extern a gam bei. Lassegue pozitiv (uneori contralateral, punctele Valleix dureroase, abolirea reflexului achilian). Spitalizare : examenul radiologie : rectitudinea coloanei vertebrale lombare ; tergerea lordozei fiziologice (profil) ; scolioza antalgic ; pensarea discului lezat (L 4 L 5 ; L5Si). Etiologie : prin hernie discal ; sciatice radiculare nediscale (tumori maligne, Pott, Hodgkin, spondilita ankilopoetic etc), se nsoesc de paralizii, tulburri de sensibilitate, amiotrofie.

7.6.

TORTICOLISUL ACUT

Criz dureroas acut, aprut pe fondul unei cervicalgii cronice. Examenul obiectiv evideniaz un blocaj dureros al gtului, cu un grad de nclinare lateral i contractur muscular. Etiologie : artroz cervical ; Morb P o t t ; fractur posttraumatism cervical; luxaii. Examen radiologie : pierderea lordozei ; discurile intervertebrale diminuate, pensate n special C4C5 ; C 5 C 5 ; C 6 C 7 , cu osteofitoz posterioar ; discartroz cu diminuarea dimensiunilor gurilor de con jugare. T r a t a m e n t : Aspirin, derivai iodai (Iozinol), Fenilbutazon, Indometacin sau chiar Prednison, tranchilizante, repaus la pat. Fizioterapie, masaj, elongaii cervicale (n servicii de specialitate).

7.7.

OSTEOPOROZA

ALGIC

Dureri la nivelul articulaiilor membrelor, coloanei dorsale sau lom bare, exagerate de mers, poziia eznd ndelungat, transportul de greu ti, survenind la un bolnav peste 50 de ani. Cedeaz la repaus. Etiologie : traumatisme osteo-articulare i nervoase, infecii, vasopatii acute (flebite, arterite), afeciuni viscerale toracice (infarctul miocardic, pericardita, leziunile cardio-aortice, neoplasmul bronhopulmonar, tuber culoza etc.) ; sau craniene, meningo-encefalite, tumori cerebrale, acci dente vasculare, dezechilibre endocrine (menopauz, andropauz, hipercorticism, aport insuficient de calciu).

Examen radiologie (coloana vertebral) : creterea transparenei osoase ; cortical subiat ; corpi vertebrali turtii. Examen de laborator : metabolismul fosfo-calcic normal. T r a t a m e n t : doze mari de calciu 1,53 g/zi (calciu lactic, cedecalcin), alternnd cu preparate de fosfor (Remineron 3 lingurie pe zi), 1520 zile lunar, vitamina D n cazuri de hipocalcemie, anabolizante de sintez (Madiol, Naposim) cte dou comprimate pe zi, diet cu proteine sufi ciente i bogat n calciu.

7.8. (BARRE-LIEOU)

S I N D R O M U L VERTEBRAL

CERVICAL

POSTERIOR

Durere cervical spontan i provocat prin palpare, cefalee occipi tal, vertij, roeaa i hipersudoraia feei, tulburri auditive i vizuale (acufene i fosfene). Examenul obiectiv : evideniaz limitarea mobilitii pentru lateralitate a coloanei vertebrale cervicale. Examenul radiologie : rectitudinea coloanei cervicale ; discu rile intervertebrale apar diminuate ; discartroz cu diminuarea dimen siunilor gurilor de conjugare. Diagnostic diferenial cu bolile coronariene n cervicartroz nsoit de precordialgii, fiind posibil asocierea spondilozei cervicale cu verita bile coronaropatii (sindrom vertebro-coronarian). T r a t a m e n t : analgezice i antiinflamatorii (Aspirin, Fenilbutazon, Indometacin, Prednison). Fizioterapie, masaj, aciuni blnde n cazul intricrii coronariene. Coronarodilatatoare, vasodilatatoare cerebrale (Hydergin, Redergin, DH. Ergotoxin). Uneori roentgenterapie doze mici, antiinflamatorii.

7.9.

UMRUL

BLOCAT

SINDROMUL

UMR-MN

Bolnavul acuz de mai multe luni dureri ale umrului cu limitarea progresiv a micrilor, neputndu-se nici mbrca, nici pieptna. Examen obiectiv: impoten funcional total a articulaiei scapulo-humerale, atrofii musculare ale deltoidului, braului i antebra ului, eminenei tenare i hipotenare. 105

Etiologie : periartritele scapulo-humerale ; artroz cervical ; traumatisme ; afeciuni nervoase (hemiplegii, boala Parkinson) i infarctul miocardic. T r a t a m e n t : analgezice (Aspirin, Prednison) i antiinflamatorii tranchilizante (Diazepam) ; Hydergin 3X20 picturi ; kineziterapie.

7.10. (Vezi

ACCESUL

DE

GUT

URGENJE

METABOLICE)

Bolnav prezentnd o stare general proast, tulburri digestive, tul burri nervoase, parestezii la nivelul halucelui. Debut brusc, durere ap rut n cursul nopii, n zilele precedente. Inflamaia i durerile se ate nueaz ctre diminea sau apar n nopile urmtoare. Examenul obiectiv : febr 3839, stare de agitaie, urini reduse can titativ, hipercromice. Articulaia metatarso-falangian i halucele tume fiate, roii, tegumente ntinse, strlucitoare. Noduli subcutanai locali zai la pavilionul urechii i olecran. Internare n spital. Radiografia ar ticulaiei afectate negativ. Examen de laborator : V.S.H. crescut, leucocitoz, hiperuricemie (de pete 7 mg % ) . T r a t a m e n t : Colchicin, comprimate de 1 mg (n prima zi 4 mg), cte un comprimat la 23 ore. Fenilbutazon, drajeuri 600 mg/zi, timp de 78 zile, Indometacin 75100 mg (36 capsule), Prednison 2030 mg/zi+ Aspirin+ 12 mg Colchicin, Allopurinol (Zyloric) 200400 mg/zi).

7.11.

CARDITA M A L I G N (REUMATISMUL MALIGN -REUMATISMUL CARDIAC EVOLUTIV)

Adult tnr, sau copil, prezentnd slbire rapid, anorexie, dispnee progresiv, stare care dureaz de 720 de zile. Repetate pusee reumatice n antecedente survenind la 23 luni. Examenul obiectiv : febr, alterarea strii generale, paloare, facies intoxicat, agitaie, dispnee accelerat cu sufocare, alur ventricular' ra pid (120140 bti pe minut), asurzirea zgomotelor cordului, galop, fre cturi pericardice, suflu sistolic la vrf, sau/i suflu diastolic cu caracter 106

dulce aspirativ, parasternal stng, cardiomegalie, hepatomegalie dureroas. Internare de urgen ntr-un serviciu de terapie intensiv. Radiologie : cord mrit cu umbre hilare ncrcate. EKG : microvoltaj, tulburri de conducere (bloc a-v gr. I), alterri ale fazei de repolarizare. Tratament: corticoizi perfuzabili +oxigen+strofantin+saluretice {injectabile : Furosemid, Lasix, Spironolacton).

7.12.

COLAGENOZE

7.12.1. LUPUSUL ERITEMATOS D I S E M I N A T Poliartrita febril. Artralgii, cu micrile articulare dureroase sau veritabile artrite, cu semne de inflamaie marcat i revrsat intraarticular de tip inflamator, n care se pot gsi celule L.E., caracter brutal, fugace, migrator. Mai frecvent atinse : genunchiul i articulaia pumnilor (excepie face oldul). Frecvena mai mare la femeia tnr, prezentnd astenie, pierdere n greutate, transpiraii nocturne, febr, uneori erupii sub form de fluture" la nivelul feei. Insuficiena renal. Nefropatia lupic. Alturi de L.E.D. poliartrita febril, prezena de valori tensionale crescute, proteinurie cu eliminare de gamaglobuline i coexistena unor elemente n sediment (leucocite, cilindri i corpusculi birefringeni din esteri de colesterol). Celule L.E. i anticorpi anti-ADN n ser. Puncie biopsie renal ; glomeruli cu aspect de ans de srm rsucit". Pleuropericardita. Dispnee brutal, durere precordial cu accentuare inspiratorie, cardiomegalie, frecturi pericardice fugace, matitate la baza toracelui, asociat cu diminuarea respiraiei i abolirea vibraiilor vocale. Evidenierea celulelor L.E. n lichidul pleural i n lichidul de puncie pericardic. Electrocardiografie : microvoltaj al complexului QRS difuz, tulbu rri de repolarizare a segmentului ST i undei T, posibile tulburri de ritm (fibrilaie atrial) paroxistic. T r a t a m e n t : doza de atac 4060 mg Prednison/24 ore ; 1520 mg Triamcinolon/24 ore ; pentru adult, pn la influenarea net a evoluiei, 107

dup care doza se scade treptat (cu cte 2,55 mg/sptmn). Imunodepresoare Azatioprina (Imuran), Clorambucil (Leukeran), ciclofosfamid (Endoxan), antimalarice de sintez (250500 mg Clorochina).

7.12.2. S C L E R O D E R M I A Sindromul Raynaud. Adult tnr, mai frecvent femeie, care rela teaz c, de mai muli ani, la contactul cu ap rece, degetele plesc. Pa loarea este urmat de furnicturi i apariia cianozei. Ulterior senzaie de piele ntins", cu limitarea micrilor. Obiectiv : piele subiat, neted, lucioas, care se las greu pliat pe planurile profunde, de care este aderent, senzaie pergamentoas, de gete subiate cu mobilitate redus, uneori fixate n semiflexie mn n ghiar". Examen laborator lipsa manifestrilor biologice caracteristice. Examen histologic : scleroz, fibroz, alterri vasculare, atrofie, inflamaie la nivelul pielii i unele organe interne (plmni, rinichi, tub digestiv, inim). T r a t a m e n t : vasodilatator n cazurile incipiente de sindrom Raynaud : antimalarice de sintez (Hidroxiclorochin 4O0600 mg/zi) ; Griseofulvin 7001 000 mg/24 ore ; corticoterapie (Prednison) 4080 mg/24 ore ; Imuran n doze 150 mg/24 ore (numai n condiii de internare). Sindromul disfagic-dispneic. La elementele clinice menionate se adaug : tuse cu expectoraie (uneori hemoptoic), dureri de tip pleural, disfagie. Radiologie : hipoperistaltism, atonie, rigiditate n tub de sticl" la nivelul esofagului. Probe funcionale : disfuncie ventilatorie restrictiv. Obligatoriu investigaii n direcia unei sclerodermii evocatoare de cancer pulmonr (sclerodermie paraneoplazic), internare n spital.

7.12.3.

POLIARTERITA N O D O A S (PERIARTERITA N O D O A S )

Sindromul artro-mialgic febril. Adult febril, cu dureri articulare, du reri abdominale, astenie. Obiectiv : redoare articular, noduli dureroi, cutanai localizai pe ceaf i pe membre, amiotrofie, valori tensionale crescute, zgomot de 108

galop, tahicardie. Investigaii biologice : V.S.H. crescut, leucocitoz cu eozinofilie (pn la 50%), anemie, hipergamaglobulinemie ; precizarea diagnosticului prin biopsie de noduli. T r a t a m e n t : Penicilin G sodic sau potasic 2 400 000 U/zi, 3 200 000 U/zi sau Tetraciclin 23 g/zi (123 sptmni) ; Corticoizi (Prednison, Superprednol) doze mari ; Imunodepresoare (Methotrexat), (n condiii de internare) ; Hemisuccinat de Hidrocortizon perfuzie ; Antipaludice de sintez (Hidroxiclorochin) ; Fenilbutazon, Indometacin.

7.12.4. D E R M A T O - M I O Z I T A Sindromul artro-mialgic febril. Bolnav prezentnd febr ridicat sau moderat, slbire rapid i important (1020 kg) n cteva sptmni, cu semne de inflamaie local la nivelul articulaiilor mici ale minilor i genunchilor. Iniial, astenie muscular progresiv nsoit de mialgii, ul terior tulburri de mers, dificulti la ridicarea de pe scaun, dificulti la ridicarea braului. Obiectiv: atrofia masei musculare, palpatoric zone mai indurate. In stadiile mai avansate refracia i contractur muscular. Histologic : leziuni musculare prezentnd edem, pierderea striaiilor transversale, degenerescent granular apoi vacuolar, ulterior fibroz, apoi scleroz retractil. Posibilitatea asocierii dermato-miozit + cancer visceral. Examen de laborator : creatinurie (0,251 g la 24 ore) ; lactacidemie ; transaminaze crescute. T r a t a m e n t : Hemisuccinat de Hidrocortizon 200400 mg/zi, i.v., lent, sau perfuzii, timp de 2448 de ore. Prednison sau supercortizol 60 120 mg/24 ore. Imuran, methotrexat. Anabolizante, antipaludice de sin tez, fosfobion, iodur de potasiu.

8.

U R G E N E

E N D O C R I N E

8.1.

HIPERTIROIDIA

Se realizeaz urgene cardiovasculare, tulburrile cardiace fcnd parte din complexul simptomatic al acestei endocrinopatii.

8.1.1. S I N D R O M U L HIPERKINETIC CARDIOVASCULAR Bolnavul ne consult pentru : stare de nelinite, tremurturi, polipnee, insomnie ; palpitaii, tahicardie (variate tulburri de r i t m ) ; hipertensiune arterial sistolic foarte labil ; eretism cardiac accentuarea primului zgomot la vrf, sufluri sistolice n toate focarele. T r a t a m e n t : Beta-blocani adrenergici (Propranolol, Trasicor, Visfcen, Cordanum) ; Distonocalm (o formul deosebit de eficace) ; Barbiturice (Fenobarbital, Extraveral, Bromoval) ; Vitamina A. Hiposerpilul realizeaz efecte utile (bradicardizante, hipotensoare, sedative). n formele neglijate, insuficient tratate, sau n formele severe (tar dive) ca: A d e n o m u l t o x i c (absena sindromului ocular), Gu a h i p e r t i r o i d i z a t ( B a s e d o w i f i c a t ) , (prototip d e tireotoxicoz), ntlnim ca Urgen :

8.1.2. C A R D I O T I R E O Z A Reprezint una din urgenele endocrine de mare inciden, cu mult mai frecvent la sexul feminin (90%), ntre 4060 de ani ca vrst. Sntem consultai de bolnav pentru : Palpitaii (Fibrilaie atrial) fiind aritmia cea mai co mun. S e ntlnesc d e asemenea : F l u t t e r u l a t r i a l , E x t r a s i s t o 1 ia, sau T a h i c a r d i a p a r o x i s t i c supraventricular. Dispnee, cianoz, hepatalgii, edeme ale membrelor inferioare, expresie a in suficienei cardiace. 110

Obiectiv gsim aritmia, sufluri sistolice pluriorificiale, galop apexian, de obicei protodiastolic, auscultaia cordului n cardiotireoza decompen sat mimeaz Ritmul mitral (Pseudostenoza mitral). Elementele falsei stenoze dispar dup compensare i bradicardizare a ritmului. Tratamentul se instituie imediat : Medicaia Beta-blocant (B.B.A.) de mare eficien n cardiotireoza ; nu este contraindicat nici de pre zena insuficienei cardiace tireotoxice fiind vorba de insuficien car diac cu debit crescut. Propranolol 4080 mg pe zi, dup mese. Antitiroidienele de sintez (A.T.S. : Metiltiouracil 3400 mg/zi, tablete a 50 mg (34 prize/zi) ; sau Carbimazole Spofa" comprimate a 5 mg, 1530 mg/zi. Se vor face periodic hemograma de control : riscul agranulocitozei, pancitopeniei. De obicei, asemenea asocieri snt suficiente pentru ameliorarea pn la dispariie a tulburrilor de ritm i compen sarea cordului. Asocierea digitalicelor, dup cteva zile de A.T.S. + B.B.A., grbete compensarea insuficienei cardiace. Uneori snt necesare i saluretice, la care vom asocia sistematic : Clorur de K, Aspartat de K i Mg (Tromcardin, Panangin). Se indic internarea n spital pentru continuarea tra tamentului, specificnd terapia aplicat.

8.1.3. HIPERTIROID1A PARANEOPLAZICA Tabloul plasm de Tireotoxicoz evolund paralel cu un Neo

visceral,

uneori manifestrile tireotoxice precednd intra bronhopulmodigestive;

rea n scen a neoplaziei. Incidena este mai mare n : C a n c e r u l n a r (varietate histologic cu celule mici) ; C a n c e r e

Alte localizri : hemopatii maligne, c. tiroidian, prostat, sn, uter, testicul. Repartizarea pe sex=peste 50% brbai, pe cnd d i a 90% la femei. Sntem consultai de un bolnav pentru : slbire n greutate, miastenie, tahicardie, diaree, tremurturi (semne de tireotoxicoz pur ap rute ca din senin dup vrsta de 50 ani, fr prezena guei sau foarte discret). Vom administra : Sedative-Tranchilizante i vom interna de urgen bolnavul, cu suspiciunea de hipertiroidie paraneoplazic, n vederea unor investigaii minuioase pentru gsirea eventualei neoplazii. 111 H i p e r t i roi-

8.1.4.

HEPATIT TIREOTOXIC (HEPATOZA)

Este, dup cardiotireoza, cea mai frecvent complicaie a T i r e ot o x i c o z e i (dup Milcu n 34,4%). Este vorba de leziuni degenerative mergnd pn la necroze pericentrolobulare i insuficien hepatic.

8.1.5.

PANCREATOZA Diabet zaharat m e t a t i

n 2,6% permite dezvoltarea unui r o i d i a n.

Snt cazuri ce necesit internare de urgen, deoarece presupun unele tare hepatice sau pancreatice preexistente, alcoolul fiind adesea in criminat, precum i intervenia unor greeli terapeutice sau boli intercu rente agravante (infecii grave, intoxicaii, supradozaj digitalic etc. sau chiar o neoplazie cu potenial tireosecretant).

8.1.6.

COMA

TIREOTOXIC

Criza tireotoxic, tireotoxicoz acut, este o mare urgen, rezultnd din agravarea brutal a unei hipertiroidii sub efectul unor greeli tera peutice, sistarea brusc a medicaiei A.T.S., infecii severe, sarcin tra valiu, intoxicaii, cetoza diabetic sau dup tiroidectomii subtotale insufi cient pregtite preoperator. Sntem solicitai pentru superlativul hipertiroidiei" : stare de ne linite exagerat pn la delir, tremurturi, evoluie spre apatie, stu poare, com. Semnele cardiovasculare snt exagerate : tulburri de ritm cu alur foarte rapid, fenomene de insuficien cardiac. Hiperpirexie pn la 40413, Diaree incoercibil agravnd tulburrile electrolitice, hipokaliemia mrind riscul tulburrilor de ritm pn la fibrilaia ventricular. Diselectrolitemia realizeaz i miastenia grav cu aspect de tetraplegie flasc. Se poate ajunge la anurie cu instalarea I.R.A. Intervenim terapeutic de urgen pn reuim s internm bolna vul : Oxigenoterapie (sond nazal) ; perfuzie cu H.C. Hemisuccinat, 300400 mg pentru nceput; Metiltiouracil (400500 mg) dizolvat i in trodus pe sond duodenal ; Propranolol 6080 mg ; Barbiturice in jectabil : Fenobarbital inj. i.m. (23 lazi); Rehidratare prin per112

fuzii Ser glucozat 5% + Ser fiziologic 23 litri, n primele ore. (Atenie la cord !) Vom proteja cordul la nevoie cu Strofantin, 0,25 mg i.v. Administrarea de antibiotice e binevenit : pentru tratamentul in feciei declanante sau a infeciilor intercurente : Ampicilina 23 g pe zi (injectabil din 4i ore).

8.1.7.

EXOFTALMIA M A L I G N A

Poate fi carelat cu tiroidectomia insuficient pregtit ; este mult mai rar dup tratamentul conservativ cu A.T.S., se poate nsoi de mixedem p r e t i b i a l . Se interneaz n serviciul de specialitate.

8.2. M I X E D E M U L A D U L T U L U I Urmare a involuiei cu vrsta a glandei tiroide, mai frecvent la fe mei, dup 50 ani. La starea de torpoare fizic i intelectual, cu creterea n greutate i infiltrarea caracteristic a tegumentelor, cu uscciunea lor i tulburri ale fanerelor, hipotermie, bradicardie, bradilalie i bradipslhie ; se pot ivi unele situaii de mare urgen ; 8.2.1. COMA MIXEDEMATOASA

Sntem chemai de urgen la o bolnav cunoscut cu mixedem, la care anturajul remarc instalarea progresiv a unei come dup unul din factorii declanani posibili : contactul prelungit cu frigul; infecii intercurente ; traumatisme ; decompensare cardiac ; abuz de sedative i somnifere (barbiturice, clordelazin). Gsim bolnava n stare de somn profund, cu areflexie, cu bradipnee foarte accentuat i superficial (10 respir./minut), bradicardie cu extra sistole izolate sau n salve, hipotermie extrem (sub 30 C). Tratament de urgen : nvelirea n pturi calde ; oxigenoterapie ; Hemisuccinat de H.C. n perfuzie 300100 mg ; antibiotice cu spectru larg n aceeai perfuzie (Solvocilin) ; Sonda gastric pe care se introduce dizolvat Triiodotironina (Tiroton), comprimate a 20 gama (6080 gama pe sond). Vom urmri atent ritmul cardiac, fiind posibile aritmii de mare risc, pentru care vom fi narmai cu Xilin fiole 2% sau 4% spre a putea interveni la timp. 113

8.3.

I N S U F I C I E N A C.S.R.

C R O N I C - M.

ADDISON

Se poate complica n anumite circumstane (tratament insuficient, efort exagerat, infecie acut, traumatisme, operaii, intoxicaie alimen tar, alcool sau medicamente), realiznd :

8.3.1. CRIZA DE I N S U F I C I E N C.S.R. ACUTA Dureri mari abdominale cu greuri i vrsturi (mimnd o intoxica ie alimentar). Fenomenele de deshidratare extern cu hipotermie i co laps profund, tegumente reci, puls abia perceptibil, T.A. prbuit. Se pot aduga fenomene de obnubilare, convulsii, eventuale semne de iritaie meningian, Babinski bilateral, evoluie spre C o m (Coma addisonian). Criza de I.C.S.R. acut se poate aduga n circumstanele amintite i la alte endocrinopatii ( M i x e d e m , T i r e o t o x i c o z ) , favoriznd colapsul grav prin deshidratare i C o m a sau complicnd Stri septice grave (S. W a t e r h o u s e - F r i e d e r i c k s e n ) , Trata mente anticoagulante, oc p o s t p a r t u m etc. Intervenim terapeutic de urgen cu : Hidratare I.V. intensiv (ser fiziologic i ser glucozat 5% sau 10% cnd snt convulsii i cnd se pre supune intervenia hipoglicemiei) ; Hemisuccinat de H.C. 100 mg n aceeai perfuzie ; Acetat de cortizon fiole a 5 ml (25 mg), din 44 ore, inj. i.m. ; Mincortid (Acetat de Dezoxicorticosteron Doca) fiole a 10 mg i.m. In condiii de supraveghere i perfuzie, cu autoambulan special (antioc), se interneaz bolnavul n spital.

8.4. S I N D R O A M E S U P R A R E N O M E T A B O L I C E - C U S H I N G Tabloul de hipercorticism (primitiv sau secundar) caracterizat prin obezitate, cu vergeturi roii, hipertensiune arterial, aspect pletoric, dia bet zaharat i osteoporoz, predominant la femei. Urgene pot fi realizate de : 114

8.4.1. H I P E R T E N S I U N E ARTERIAL SEVERA Cu lipsa de rspuns la terapia hipotensoare i accidente acute ca : E n c e f a l o p a t i a h i p e r t e n s i v precedat de tulburri psi hice grave ; I c t u s u l a p o p l e c t i c (vezi); E d e m u l p u l m o n a r a c u t (vezi). Uneori soluia unei forme severe de H.T.A. nu poate fi dect R o e n t g e n t e r a p i a h i p o f i z a r (36 000 r).

8.4.2. O S T E O P O R O Z A ALGICA ( C I F O Z A DUREROASA) Din cauza greutii exagerate i a osteoporozei vertebrale se pro duce tasarea vertebrelor dorsale, producnd compresiuni radiculare cu algii, uneori, insuportabile. Din pcate, medicaia se rezum la Antalgice uzuale (Algocalmin) i eventual Antiinflamatorii de sintez (Fenilbutazon, Indometacin).

8.4.3.

DIABET ZAHARAT SEVER

Cu toate consecinele sale i urgenele amintite. Forma insensibil la Insulina, foarte labil din punct de vedere metabolic. Vom interna bol navul n spital.

8.5. F E O C R O M O C I T O M U L Sau M e d u l o s u p r a r e n a l o m u l tumor benign cel mai adesea, a esutului cromafin, bogat n Adrenalin i Noradrenalin, ma nifestat prin H i p e r t e n s i u n e a arterial.

8.5.1. H.T.A. PAROXISTICA l P E R M A N E N T A Cel mai adesea, H.T.A. paroxistic vezi H i p e r t e n s i u n e a a r t e r i a l p e r m a n e n t foarte labil, dar remarcabil de rezis tent la tratament, fr suferin renal. Riscul accidentelor vasculare cerebrale i al edemului pulmonar acut snt situaii generate de formele de Feocromocitom nerecunoscut sau neglijat. 115

8.5.2. ARITMII PAROXISTICE Crize de tahicardie paroxistic sau alte aritmii : supraventriculare, joncionale sau ventriculare pot reprezenta manifestri particulare ale unor Feocromocitoame. Subfebriliti, frisoane repetate, transpiraii, paloare, tremurturi, slbire n greutate pot reprezenta simptome n perioadele dintre crize, simptome ce creeaz mari dificulti de diagnostic. Paraclinic: Testul la Fentolamin (Regitin) pozitiv, catecolaminele urinare crescute, glicozuria dup criz ; retropneumoperitoneul+urografia precizeaz topografia tumorii n cazurile localizate (80%). Tratament cnd avem suspiciunea de Feocromocitom, att paro xismele H.T.A., ct i aritmiile paroxistice rspund la Regitin 10 mg inj f. lent i.v. Asocieri utile : Clordelazin, Tolazolin, Tranchilizante, Antiaritmice.

9.

U R G E N E

BOLI

A L E R G I C E

In funcie de punctul de atac al reaciilor alergice, se pot realiza urgene n :

9.1.

ALERGIA RESPIRATORIE

Realizeaz urgene cum snt:

9.1.1. C O R I Z A S P A S M O D I C Coriza spasmodic (Rinita vasomotorie) C o r i z a de fn (Polinoza). cu varianta sa sezonier

Bolnavul ne consult pentru : crize de strnut cu hidroree nazal i edem al mucoasei, lcrimare i congestie conjunctival. Mai trziu pot aprea crize de astm bronic, urticare, prurit cutanat. Tratament imediat: Antihistaminice (Feniramin, Nilfan) : 12 comprimate pe zi ; Tavegyl Sandoz" : 12 tablete ; Efedrina (n instilaii nazale Fedrocain sau n tablete) ; Hidrocortizon n pulveri zaii (spray). Se vor face testrile la alergene pentru desensibilizare specific.

9.1.2.

TRAHEOBRONITA S P A S M O D I C

Bolnavul ne consult pentru : chinte de tuse, la nceput uscat, pe nibil, nsoit de dureri sub form de arsuri retrosternale. Cu timpul, la sfritul chintei apare expectoraie mucoas, albicioas, dnd bolnavu lui senzaia de uurare (sputa este foarte bogat n eozmofile). Este con siderat ca echivalen astmatic. 117

Tratament i m e d i a t : de mare utilitate snt pulverizatoare (spray) de buzunar coninnd diverse preparate. Simpaticomimetice (Efedrina, izoproterenol, Epinefrin bitartrat, Izoetarin) ; iat cteva din preparatele de acest fel: Medihaler Richter" (Izoproterenol sulfat) ; Duo-Medihaler Richter" (Izoproterenol hidroclorid) ; Medihaler Api Rich ter" (Epinefrin bitartrat) ; Isuprel Mistometer Winthrop" (Izuprel hidroclorid) ; Respil Haler prodecadron Merk-Sharp & Dohme- (dexametazon+izoproterenol sulfat). Asociere de antihistaminice, corticoizi, derivai xantici (aminofilina) amelioreaz net rspunsul terapeutic i ndeprteaz crizele. Testrile alergologice snt necesare pentru desensibilizare specific.

9.1.3. ASTMUL ALERGIC Sindrom caracterizat prin accese de dispnee paroxistic cu predomi nan expiratorie, cu hipersecreie, edem al mucoasei bronice i bronhospasm. Este astmul primar al copilului sau al adultului tnr cu antecedente familiale de tipul diatezei neuro-artritice". Alergenele, ca i pentru cele lalte manifestri de alergie respiratorie, snt : pulberi (praful de cas), puf, pene, peri de animale, polenuri, vapori, fum industrial, pulberi in dustriale etc. Tabloul clinic i tratamentul ele urgen a fost abordat la capitolul Urgene respiratorii (vezi).

9.2.

ALERGIA

DIGESTIV

Poate realiza urgene, la contactul cu diverse alergene alimentare sau medicamentoase : a l i m e n t a r e : oul, carnea, petele, crustaceele, laptele, fina, cartoful, conopida, fasolea, cpunile, fragi, fructele de pdure, ciocolata etc. ; m e d i c a m e n t o a s e (foarte variate). Urgenele se pot manifesta ca :

9.2.1.

GASTRITA ACUT ALERGICA

Colici epigastrice i vrsturi mucoase, adesea hemoragii digestive. 118

9.2.2. E N T E R O C O L O P A T I I ALERGICE Manifestri de tipul cnterocolitci acute mucomembranoase : colici abdominale acute nsoite de debacluri diareice muco-membranoase, pe un fond de constipaie cronic. Uneori manifestri de tip : rectocolit hemoragic, scaune frecvente, afecale cu coninut muco-purulent hemoragie. Toate aceste manifestri de alergie digestiv se coreleaz anamnestic cu alimentul alergizant; de aceea bolnavii vor fi internai pentru tes tare i desensibilizare specific.

9.2.3. PURPURA A B D O M I N A L A H E N O C H Poate reprezenta o form de manifestare a alergiei alimentare, me dicamentoase sau infecioas. Este, de obicei, nsoit de Purpura de tip Schcinlein (vezi Urgenele hematologice). Pn la internare se vor administra n A l e r g i a digestiv: Antispastice (Scobutil compus, Lizadon), Antihistaminice eventual, Corticoterapie i.v. (100 mg H.C. Hemisuccinat).

9.3.

ALERGIA

CUTANEO-MUCOASA

Poate realiza ca manifestri de urgen :

9.3.1. URTICARIA Erupie cutanat pruriginoas constituit din papuie edematoase, de cauz alergic : alimentar, medicamentoas, parazitar, fizic (frigcldur).

9.3.2. EDEMUL A N C I O N E U R O T I C Q U I N C K E Se asociaz, deseori, cu urticaria ; este precedat de p r u r t apare i se dezvolt rapid la fa (n jurul buzelor i pleoapelor), uneori intere seaz i limba, dar cea mai critic localizare este : 119

9.3.3. EDEMUL G L O T I C Bolnavul este anxios, agitaie psihomotorie, dispnee inspiratorie chinuitoare cu tiraj i cornaj, transpiraii profuze, cianoz, fenomene asfixice. Tratament de u r g e n : Calciu glucomic i.v. f. l e n t ; antihistaminice de sintez ; Calcium sandostene (asociere de calciu gluoonic i un antihistaminic de sintez) inj. i.v. In f o r m e l e s e v e r e : Adre nalin 1 mg subcutan ; Hidrocortizon hemisuccinat 100 mg i.v. f. lent, ur mat de perfuzie (200300 mg). Cnd primele ncercri nu dau rezultat, se trimite bolnavul de ur gen pentru Traheostomie.

9.3.4. PURPURA R E U M A T O I D A S C H O N L E I N Poate prezenta o form de manifestare a unei alergii (infecioase, medicamentoase, alimentare etc.); vezi U r g e n e n h e m a t o l o g i e .

9.4.

MANIFESTRI A L E R G I C E

GENERALE

Pot avea cauze variate, dar modul de manifestare antreneaz tulbu rri din partea ntregului organism. Putem ntlni ca urgene :

9.4.1. A C C I D E N T E SERICE Aprute dup injecii de seruri terapeutice animale sau umane. Accidentele pot fi: imediate ocul a n a f i l a c t i c tardive Boala serului.

ocul anafilactic. Sntem chemai de urgen la un bolnav care fcuse nainte cu cteva minute, ore, injecii de ser, i care prezint un tablou dramatic : anxietate extrem, opresiune toracic, dispnee, cianoz, criz de tuse. Curnd apar frisoane, greuri, vrsturi, diaree, feno mene de colaps sau sincopale. 120

Tratament i m e d i a t : Hidrocortizon hemisuccinat 100 mg i.v., UBmat de perfuzie, 300400 mg ; Adrenalina 1 mg inj. subcutan ; Antihistaminice de sintez injectabile ; Romergan inj. i.m. ; Oxigenoterapie. Se transport de urgen, i supravegheat, bolnavul In spital, preciznd pe biletul de internare medicaia aplicat. Boala serului. Accidentul apare dup 810 zile de la injecia prim sau reinjecie. Bolnavul ne consult pentru : febr, cefalee, aste nie, greuri, diaree. Urticaria apare cu caracter exploziv, edem Quincke, eritem scarlatiniform sau morbiliform, purpur, artralgii, poliadenopatie. Pot aprea manifestri respiratorii, excepional anurie. T r a t a m e n t : Hidrocortizon hemisuccinat 100 mg f. lent i.v. ; Adrenalin 1 mg s.c. ; Calciu gluconic ; Antihistaminice. Vom atrage atenia bolnavului s rein c a mai fcut injecii de ser pentru ca, la ne voie, s se fac profilaxia bolii serului prin desensibilizare cu diluii pro gresive de ser.

9.4.2. ALERGII M E D I C A M E N T O A S E Accidentele alergice nu pot fi confundate cu efectele toxice ale me dicamentelor. Din punct de vedere alergic : medicamentele de origine proteic se comport ca alergene ; celelalte ar juca rol de haptene care unindu-se in vivo" cu o protein seric sau din structurile tisulare for meaz un complex antigenic. Urgenele alergice medicamentoase snt : ocul anafilactic (Vezi A c c i d e n t e serice). Are acelai tablou pe care-1 cunoatem de la A c c i d e n t e s e r i c e cu apa r i i e i m e d i a t : Penicilina ; Insulina ; Extracte hepatice ; Mai r a r e o r i : Vitamina Bi, Arsenicale, Chinina, Sulfamide etc. ; Sub stane iodate radioopace. Boala serului. Manifestare tardiv (la aproximativ 10 zile de la administrare) : Penicilina ; Difenihidantoina ; Sulfamide ; Arsenicale ; Thiouree. Manifestri tip boala serului" pot fi foarte variate : Forma febril (Febra medicamentoas alergic) mergnd cu frisoane repetate, artralgii, anorexie, greuri, diaree. Forma cutaneo-mucoas erupii urticariene, purpur, eriteme diverse, eritrodermie. Forma ganglionar poliadenopatie.

Forma respiratorie rinit, traheobronit, crize de astm, edem glotic. Bineneles c, adeseori, snt asociate manifestri din toate tipurile de sindroame.

9.4.3. MANIFESTRI S A N G U I N E Eozinofilie moderat (1015%), Agranulocitoza : Pot fi realizate de : Piramidon i derivai pirazolonici, Sulfamide, Thiouree, Hidantoina, Barbiturice (foarte rar).

9.4.4.

MANIFESTRI DE C O L A G E N O Z A

Periarterita nodoas posibil n cazul sulfamidelor, iodurilor. Lupusul eritematos diseminat n tratamentele de durat cu: Hidralazina (Hipopresol), Procainamida (Pronestyl). Bolnavii se plng de febr, poliartralgii, uneori determinri tip PCE. Paraclinic : Hipergamaglobulinemie, celule L.E. T r a t a m e n t : imediat suprimarea imediat a medicamentului in criminat ; Calciu+Amihistaminice ; Corticoizi suprarenali perfuzabili (H.C. Hemisuccinat n inj. i.v. 100 mg, apoi perfuzie n continuare). Internare n spital pentru continuarea investigaiilor i a celor mai adec vate msuri terapeutice.

10.

U R G E N E

B O L I

P A R A Z I T A R E

10.1.

ASCARIDIOZA

Se pot ivi situaii de urgen corelate cu : 1. faza de migrare a lar velor ; 2. faza intestinal de vierme adult. Urgene posibile n faza de migrare : a) Pneumopatii acute cu infiltrate fugace tip Loffler subfebriliti, tuse, uneori expectoraie bogat n eozinofile. Cnd apar astfel de manifestri, la un copil sau adult infestat, cerem radioscopie toracic. Aspectul radiologie foarte caracteristic : infiltrate macronodulare de m rimi i densitate variabil. Foarte rareori revrsat pleural cu 8090% eozinofile. b) Crize de astm bronic cu spute foarte bogate n eozinofile, cu infiltrate fugace Loffler. c) Crize convulsive epileptiforme la copii. d) Urticarie n crize, foarte pruriginoas. Urgene posibile n faza intestinal : a) Ocluzie intestinal, prin ghem de ascarizi, la copii posibil i invaginaie intestinal. b) Icter mecanic, prin migrare de ascarid pe coledoc, cu colic la copiii puternic infestai. c) Apendicita acut, cu posibilitatea perforaiei i peritonit. Tratamentul urgenelor este chirurgical sau simptomatic, de la caz la caz, dar esenial este lichidarea helmintiazei spre a asigura profilaxia acestor accidente.

10.2.

TENIAZA sau bovine (T. saginata),

Infestaie prin carne de porc (T. solium) omul fiind unica gazd definitiv. Urgene pot apare ca :

123

a) Colici abdominale cu sindrom de malnutriie ; b) Cisticercoza uman este o situaie excepional n cazul in festrii cu ou sau proglote de T. solium i dup ce larvele mor : febr, mialgii generalizate, manifestri nervoase de tip meningoencefalitic sau pseudo-tumoral. Paraclinic : o mare eozinofilie n snge i L.C.R. ne orienteaz diag nosticul.

10.3. T R I C H I N E L O Z A Infestarea prin carne de porc insuficient fiart, carne ce conine larve nchistate de Trichinella. Urgene se pot ivi n : I. Faza de invazie : timp de o sptmn de la ingestie : D i s p e psie a c u t f e b r i l . Colici abdominale, vrsturi, febr, uneori erupie de tip urticarian. II. Faza de diseminare dup 1020 zile : a) Sindrom mialgic generalizat i edeme palpebrale, chiar edem al feei. b) Dispnee acut sine materia" fr elemente pulmonare, fr tuse, (prin interesarea muchilor respiratori externi, eventual diafragm). Excepional: Manifestri miocardice; cerebrale, re nale. III. Faza de formare a chitilor persistena MM.LGIILOR.

10.4. E C H I N O C O C O Z A La om, care este gazda intermediar, dezvoltarea chistului H i d a t i c, cu diverse localizri, poate realiza : A c c i d e n t e a n a f i l a c tice : a ) benigne: gice; Urticarie; Febr; Manifestri Aler

b) severe (n caz de puncii, fisuri sau rupturi traumatice sau spon tane) S i n c o p a c a r d i o r e s p i r a t o r i e ; E d e m p u l m o n a r Acut; Stare de o c ; C r i z e de convulsii. 124

T r a t a m e n t : H.C. Hemisuccinat (i.v. 100 mg), urmat de perfuzie 300 400 mg n oc Oxigenoterapie n E.P.A.; Analeptice respiratorii i re suscitare cardiorespiratorie n sincop. Barbiturice inj. i.m. n caz de con vulsii + H.C. Hemisuccinat. Preventiv se va evita puncia unei formaiuni suspecte ; se vor pregti i ndruma pentru rezolvare chirurgical diver sele localizri.

11.

U R G E N E L E

I N T O X I C A I I L E

A C U T E

11.1.

S E M I O L O G I A INTOXICAIILOR ACUTE

I. Medicul este chemat de urgen, urmnd a lmuri, de Ia nceput, urmtoarele probleme : 1. Este vorba de o intoxicaie voluntar ? (n scop de suicid). 2. Este vorba de o intoxicaie accidental ? jen, indisciplin terapeutic). (din ignoran, negli

3. Este vorba de o intoxicaie profesional ? necunoaterea sau nerespectarea normelor de protecia muncii ; defeciuni ivite la nivelul instalaiilor, a procesului tehnologic, a sistemelor de manipulare, trans port, depozitare... 4. Este vorba de o intoxicaie criminal ? (n scop de omucid). Aici se vor lua msuri recomandate de medicina legal ! ! II. In continuare vom rspunde la ntrebarea : cunoscut gradul sau necunoscut? cunoate calea de (cel puin cu aproximaie) D o z a , impact a toxicului? III. Dac D a : se IV. C a r e V. Care este ajutor ? VI. Ce msuri de turaj). VII. C e caracterizeaz tului ? VIII. Ce msuri terapeutice snt necesare n continuare ? terapeutic 126 intensiv astfel : Medicul chemat s asiste o intoxicaie acut va trebui s adopte o S c h e m Tabloul clinic actual a l intoxica Prim ajutor s-au luat ? (de familie, de an este Toxicul este

intoxicaiei? Durata agresiunii t o x i c e ? cel puin cu

aproximaie : timpul scurs de la

agresiune pn la iniierea primului

11.2.

S C H E M A TERAPEUTIC

INTENSIV

Tratament epurator, Tratament antidot, Tratament simpto matic. n d e p r t a r e a , e l i m i n a r e a ct mai rapid a toxicului:

11.2.1. TRATAMENTUL EPURATOR a) Epurare digestiv S p l t u r g a s t r i c (n primele ore, se excepteaz comatoii, leziunile ulcerate ale mucoasei buco-faringiene ; exist riscul complicaiilor pulmonare prin aspiraie) ; provocarea vomei dup administrarea de ap cald, excitarea luetei. Nu e permis la bolnavi prea slbii, dispneizani, cu leziuni ulcerative (faringo-esofagiene) ; purgaie de preferat salin (contraindicat cnd exist gastroenterit). b) Epurare respiratorie indicaie rar, dar valabil pentru sol veni ca : alcool metilic, tricloretil, tetracloruri de carbon. Se realizeaz prin : analeptice respiratorii Micorene, Ahypnon, ventilaie mecanic. c) Epurare sanguin Exanguinotransfuzia pentru toxicele hemolitice i methemoglobinizante (snt necesari 810 litri de snge izogrup). d) Epurare renal, cu condiia ca toxicul s aib concentraie foarte mare n snge, s aib molecul mic, spre a fi dializabil, s nu fie legat de proteinele plasmatice. Cnd toxicul nu a realizat I.R.A., epurarea se face prin propriul rinichi, cnd a dus la I.R.A. atunci se folosete epura rea prin rinichi artificial (dializ). Snt dializabile : barbituricele, salicilaii, alcoolul etilic, alcoolul metilic, amoniacul etc. Epurare renal se realizeaz prin : D i u r e z f o r a t sol. glucoza 34 litri n 24 ore (pentru creterea fluxului renal). A l c a l i n i z a r e a p l a s m a t i c i u r i n a r (pentru blocarea reabsorbiei tubulare) F u r o s e m i d i.v.

11.2.2.

TRATAMENTUL A N T I D O T

N e u t r a l i z a r e a ct m a i p r e c o c e i mai s u s i n u t toxicului. a) Oxigenoterapie (cu condiia eliberrii cilor aeriene aspiraie prin intubaie) pentru toxicele gazoase volatile. a b ) Utilizarea d e antidoturi. Antidoturi specifice: 127

I. Dimercaptopropanol (D.M.P. sau B.A.L. sau Sulfactin) n intoxi caii cu : Mercur, Arsenic, Aur = aciune cert. In intoxicaii cu : Bismut, Crom, Nichel, Antimoniu, C u p r u = a c i u n e probabil, nici o aciune n Plumb, Taliu, Argint, Seleniu, Uraniu. Periculos n intoxicaia cu Fier sau Cadmiu produce complexe toxice fa de ficat. II. E.D.T.A. (sare disodic i calcic a acidului etilen diamintetraacetic) Edetamin fiole a 10 ml n tratamentul intoxicaiei cu Pb (chelator). I I I . Nalorfina (Nalorphine fiole 1 m l = 5 mg Bronhidrat de Noralilmorfin) este antidotul morfinei, dar i al unor analgetice de sintez : Metadon, Pethidina. IV. Tanin soluie 1% sau 2%, antidot in intoxicaii cu alcaloizi. V. Acid acetic sau citric diluat n intoxicaii cu Alcali caustici. VI. Alcaline (preferabil Magnezia usta, 10 g la 200 ml ap) n into xicaii cu acizi corosivi. VII. Nitrai i Kelocyanor (fiole a 20ml=300mg EDTA dicobaltic) intoxicaii cu cianuri, Ac. cianhidric. IX. Ferocianura de K l%o n intoxicaii cu sruri de Cupru. X. Atropin fiole a 1 mg intoxicaia muscarinic. XI. Piloearpin fiole a 1 mg n intoxicaii cu Atropin/Beladon. A n t i d o t u r i n e s p e c i f i c e : Crbune animal : 2030 g ; albu de ou, lapte n intoxicaii cu sruri metalice ; Tiosulfat de sodiu (Hiposulfit de Na) fiole a 10 ml, 10%, fiole a 20 ml, 20%, n intoxicaii cu cianuri, cu Taliu ; Calciu gluconic fiole 10 ml, n in toxicaii cu fluor, acid oxalic, neptur de viespe (insecte).

11.2.3. TRATAMENTUL S I M P T O M A T I C (DE REANIAMREE) Este vorba de tratamentul general de meninere a homeostaziei. El se adreseaz principalelor complicaii antrenate de intoxicaii : Tratamentul tulburrilor hidroelectrolitice (nevoile de ap snt mult crescute prin hiperventilaie, transpiraii, febr, vrsturi, diaree). Soluii izotonice (ndeosebi Glucoza 5%, ser fiziologic, sol. bicarbo nat de Na 1,4%), (se va pune sonda vezical demeure pentru controlul diurezei, n aprecierea eficienei hidratrii). Tratamentul dezordinilor funciei respiratorii snt posibile dou feluri de complicaii: I. Sincopa respiratorie necesit imediat R e s p i r a i e a r t i f i c i a l , pentru a preveni S t o p u l c a r d i a c (dup ce am asigurat eliberarea cilor respiratorii). 128

II. Tulburri ale permeabilitii cilor respiratorii: C d e r e a limbii capului n sau come canula profunde Mayo) ; (se rezolv prin rotaie lateral a ncrcarea cilor aeriene

factorul cel mai frecvent de obstrucie : staz faringian de secre ii ; abolirea reflexului tusigen ; ncercare intempestiv de alimen tare sau spltur gastric ; hipersecreii bronice se poate ajunge la atelectazii, la bronhopneumonie de aspiraie ( S i n d r o m s o n ) prin aspiraia secreiei gastrice acide. Vom asigura : aspiraia traheal ; Antibioterapie (cu spectru larg in jectabil); Oxigenoterapie ; Edemul pulmonar acut (complicaii posibile n intoxi caii CO, Tricloretilen, Meprobamat sau supradozaje de analeptice, hiperhidratare. Oxigenoterapie FurosemidiSngerare. Tratamentul tulburrilor circulatorii in cursul intoxicaiilor vom urmri sistematic : Puls, TA., EKG, Perfuzia renal (sonda demeure). Se pot ivi : T u l b u r r i lapsul circulator, de ritm sau conducere, Co Sincopa cardiac. Mendel-

Se obin rezultate prin : Oxigenoterapie Resuscitare cardiorespiratorie ; Soluii macromolecularc perfuzabile ; Corticoizi perfuzabili (hemisuccinat H.C.) ; N o r a r t r i n a l ; Antiaritmice i/sau beta stimu latori adrenergici, Dopamin n perfuzie. Tratamentul tulburrilor reglrii termice snt consecine ale : de reglrii centrului termic aciune a toxicului ; deshidratri severe ; suprainfecii respiratorii, digestive etc. T r a t a m e n t : Oxigenoterapia j Rehidratarea ; Antibioterapia (dup aspiraia bronic, digestiv). Tratamentul fenomenelor de iritaie S.N.C. Convulsii se vor trata cu Hidroxizin i.v. (f. lent) cu Fenobarbital inj. i.m. (sub control atent al respiraiei). Agitaie delir: Clordelazin (Plegomazin), fiole a 25 mg i.m. ; Scopolamina bromhidrpt, 0,5 mg subcutan. Tratamentul fenomenelor de inhibiie S.N.C. C o m a de intensi tate variabil ; P a r a l i z i i ; A t i n g e r e n 1 eni (cecitate, sindrom vestibular). 129 a nervilor cra

11.3. P R I N C I P A L E L E I N T O X I C A I I A C U T E O prezentare exhaustiv a I n t o x i c a i i l o r a c u t e este mai dificil ntr-un ghid care-i propune s ofere reperele imediate pentru D i a g n o s t i c i p r i m a j u t o r , care trebuie asigurate pn cnd intoxicatul ajunge n spital. Medicul salvrii, medicul generalist de prim contact, trebuie s fie dotat n Trusa de urgen, n Autoambulan antioc cu instrumen tarul, soluiile perfuzabile i drogurile necesare unor intervenii de ex trem urgen, att privind terapia antidot, ct, mai ales, pentru terapia de epurare i de restabilire a homeostaziei (reanimare metabolic, cardiorespiratorie etc). Dac clinic Toxicul este cunoscut sau nu, ceea c e este Tabloul foarte important pentru medicul chemat de urgen, este actual festrilor clinico-biologice realizat de agresiunea toxic. Bineneles c exist un specific de manifestri legate i de speci ficul intoxicaiei (suicid, intoxicaie accidental sau profesional, crim) : A. Snt dominante unele toxice n cazul suicidului, n funcie i de vrst, intelect, profesie i bineneles n funcie i de derapajul psihic care a condus la tentativa de suicid. B. Stnt, de asemenea, dominante alte toxice n tentativa de crim, criminalul disimulnd toxicul att fa de victim, ct i fa de organele judiciare i utiliznd toxice de mare agresivitate. C. Exist o gam larg de toxice implicate n intoxicaiile acciden tale (care se realizeaz din ignoran, impruden, neglijen, abuz, sau indisciplin terapeutic). D. Din categoria intoxicaiilor accidentale fac parte, n fine, i in toxicaiile profesionale, rezultnd din : I. apariia unor defeciuni la ni velul instalaiilor, a procesului tehnologic, a sistemelor de manipulare, transport i depozitare a substanelor toxice industriale ; II. din necu noaterea sau nerespectarea normelor de protecie a muncii. Dei acelai toxic poate genera o intoxicaie accidental, dar .i una voluntar sau criminal (de exemplu, insecticidele organofosforice) sau una profesional dar i criminal (de exemplu, hidrocarburile volatile Butan, Propan, Metan), considerm necesar o schematizare a prezen trii diverselor intoxicaii dup modelul de mai jos : 130

al intoxicatului, tablou ce exprim complexul mani

11.4. P R E Z E N T A R E S I N O P T I C A Nr. crt. TOXIC ACIZI CAUSTICI Clorhidric, azotic, sulfuric, acetic ALCALI CAUSTICI : Soda caustic Potasa caustic Var (nestins i stins) Amoniac Amoniacul sub form gazoas IMPACT digestiv MANIFESTRI CLINICE I COMPLICAII MAJORE Disfagie, dureri retrosternale i epigastrice, vrsturi, diaree. Ulcera ii digestive. Perforaii esofagiene cu mediastinit. Perforaii gastrointestinale cu peritonit. Insufi cien hepato-renal. Intoxicaii accidentale (vezi). Edem pulmonar acut PRIM AJUTOR Spltur gastric contraindicat n pre zena ulceraiilor provocare de vrs turi acizi : Magnezie usta, lapte, ap (Bicarbo natul poate duna la perforaii) Alcali: acid acetic sau citric diluat Antibiotice corticoizi perfuzabili Anestezice, analge zice

idem

BARBITURICE Fenobarbital Amital sodic (Dormitai; Ciclobarbital

Sistem nervos Debut cu agitaie, confuzie beia Iniial, spltur gascentral i vege- barbituric". Coma barbituric tric : ap cu crbune tativ cu hipotonie muscular, areflexie, i puin sare, apoi, pe pupile midriatice (mioza=prognos- sond, purgativ salin : tic grav). Facies congestiv, trans- Sulfat de Na, la 200 ml piraii profuze, respiraie linitit. ap 30 g. Se dau cantiR. Cheyne-Stockes prognostic ti mari de lichid s g r a v . C o l a p s c i r c u l a t o r ingere. Perfuzie pentru

Sistemul nervos- Adeseori supradozarea in momente Antidot : NALORPHINE OPIACEE opiu, morfin, codein, hero central i vege lucide la toxicomani, dar i intoxi (Medinpex", R.P.U.) caii accidentale sau LETHIDRONE in, hidromorfon (Di- tativ Com cu mioz marcat, insufi Wellcome" fiole a lauden) cien respiratorie cu cianoz mar 5 mg. Se inj. i.v. 10 mg ANALGETICE DE cat, colaps i se repet la 1015 SINTEZA Heroina de 5 ori mai toxic ca Mor min., de 3t ori. Cnd Pethidine sau fina. Infecii grave la toxicomani. opiaceul s-a luat pe Meperidine : Heroina poate realiza colaps, edem cale oral n doz to Dolantin pulmonar i mare insuficien he- xic sau chiar la inj.: Dolosal spltur gastric, la pato-renal Demerol sau nceput cu ap sau Metadon permanganat de K l%o, apoi tot pe sond so luie de tanin 12% 100 ml, eventual cr :p tsbtq* XV" i5'- bune i purgativ salin

7.

Ali alcaloizi : Beladona i decoctul de Atropin/Beladona (Mtrgun) Atropin, Scopolamina, Hioscina

Paralizant vagal

sau Tahicardie, hipertensiune, hiperter- Spltur gastric mie, uscciune extern a mucoase provocare de vom lor, sete. Midriaz, fotofobie, cefa- 100 cc sol. t a n i n 12%, lee intens, halucinaii, com, con apoi ap cu crbune vulsii, paralizie respiratorie. Into medicinal xicaii n mediul rural, mai rareori PILOCARPINA 10 mg s.c. repetat pn apar accidentale secreiile salivare. Analeptice n caz de par. resp. AHYPNON

6.

Sistemul nervo? Adeseori supradozarea n momente Antidot : NALORPHINE OPIACEE opiu, morfin, codein, hero central i vege- lucide la toxicomani, dar i intoxi- (Medinpex", R.P.U.) caii accidentale sau LETHIDRONE in, hidromorfon (Di- tativ Com cu mioz marcat, insufi Wellcome" fiole a lauden) cien respiratorie cu cianoz mar 5 mg. Se inj. i.v. 10 mg ANALGETICE DE cat, colaps i se repet la 1015 SINTEZA Heroina de 5 ori mai toxic ca Mor min., de 34 ori. Cnd Pethidine sau fina. Infecii grave la toxicomani. opiaceul s-a luat pe Meperidine : Heroina poate realiza colaps, edem cale oral n doz to Dolantin pulmonar i mare insuficien he- xic sau chiar la inj.: Dolosal spltur gastric, la pato-renal Demerol sau nceput cu ap sau Metadon permanganat de K l%o, apoi tot pe sond so luie de tanin 12% taobsu 100 ml, eventual cr bune i purgativ salin
r

:U

Ali alcaloizi : Beladona i decoctul de Atropin/Beladona (Mtrgun)

Paralizant vagal

Scopolamina, Hioscina

Tahicardie, hipertensiuni?, hiperter- Spltur gastric sau mie, uscciune extern a mucoase provocare de vom lor, sete. Midriaz, fotofobie, cefa- 100 cc sol. tanin 12%, lee intens, halucinaii, com, con apoi ap cu crbune vulsii, paralizie respiratorie. Into medicinal xicaii n mediul rural, mai rareori PILOCARPINA 10 mg s.c. repetat pn apar accidentale secreiile salivare. Analeptice n caz de par. resp. AHYPNON

I_ m

Nr. crt. 8.

'

TMXZC

IMPACT

I 1 MANIFESTRI CLINICE I COMPLICAII MAJORE

PRIM AJUTOR Scoaterea din me diul toxic Respiraie artificial dup elib. cilor ae riene. Eventual ma saj cardiac extern OXIGENOTERAPIE eventual dup intubaie) Analeptice : MICORENE (KARION) fiole a 1 ml = 15 mg sau 2 ml=50 mg. Antidot CO-Tionin (Helthion) Helvepahrm" fiole a li ml sol. 0,2% n sol. glucozat inj. i.v. lent sau i.m. (2 fiole la nceput). n co laps, infarct, EPA H . C . Hemisuccinat 200 mg i.v. 1 ent

OXID DE CARBON (sensibilitate crescut la btrni la asocierea alcoolului, anemici, cord pulmonar) HIDROCARBURI VO LATILE : metan propan butan (aragaz) GAZE DE EAPA MENT

Blocajul Hb Oxicarbonism acut (mai frecvent (forme de car- accidental) boxi Hb) incapa form masiv paralizia mem brelor, sincop, convulsii, moarte bil de transport rapid o2 - leziuni form acut cefalee bitempoSNC ral, mers ebrios, somnolen, Acelai tip de com. Dispnee C. Stokes, cu aciune loare roz, puls rapid, T.A. pr buit, EKG alteraiuni ische mice. Reflexe abolite, Babinski bilateral. Complicaii : E.P.A., infarct miocardic, gangrene la extremiti idem

INSECTICIDE ORGA- Blocarea coli- Rar dar posibil ca intoxicaie vo NOFOSFORICE : nesterazei cu luntar, mai frecvent accidental Parthion excitaie bru i posibil i criminal. Hipersalivaie, mioz, rhinoree, transpiraii Ekatox tal a vagului profuze, vrsturi, colici abdomi Folidon nale, diarei, bronhospasm, bronWolfatox horee, dispnee, bradicardie pn la Carbetox etc. bloc a-v, E.P.A., toxic, colaps, con (intoxicaie prin con vulsii, com tact cutanat, inhalare, mai rar ingestie)

Trat. de urgen (aten ie la protecia salva torului se va lucra cu mnui de cauciuc) ATROPIN 24 mg i.v., apoi repetat din 1015 min. pn apare midriaza (3010 mg/ 24 h). ndeprtarea hainelor (cu mnui i splarea cu ap i s pun a ntregului corp (preferabil ap bicarbonat 4%). Instilaii oculare splaturi cu ap bicarbonat 2%. Spltur gastric, n caz de ingestie cu ap bicarbonat 4%, apoi 30 g sulfat de Na pe sond. TOXOGON I N Merk" (PARANGIT) EGYT" fiole a 1 ml (0,25 g) 23 fiole i.v./zi Oxigenoterapie, Furosemid n E.P.A.

Nr. crt. 10.

TOXIC INSECTICIDE ORGANOCLORATE/DDT DERIV. INDAN : Aldrin Dieldrin Endosulfan Hexaclorciclohexan Gamexan Lindan

IMPACT

MANIFESTRI CLINICE I COMPLICAII MAJORE

PRIM AJUTOR

11.

n e r v o s , Sistem Adeseori intox. accidentale Nu exist ANTIDOT digestiv, hepato- Tulburri digestive : greuri, vrs Spltur gastric renal turi, colici, diaree. La DDT : atin (ap cu crbune) apoi gere renal, hepatic, moarte prin purgativ salin EPA, paralizie respiratorie, con Fenobarbital pentru vulsii convulsii i.m., din La INDAN convulsii, HTA agitaie, or n or sau Hidelir, com droxizin Diurez osmotic Calciu gluconic, Tiosulfat de Na i.v. CIANURI i acid B l o c a j u l e n z i m e - Intoxicaie voluntar (Cianur K), In caz de inhalaie: dar deseori accidental (acid cian- imediat nitrit de amyl CIANHIDRIC (intoxi l o r r e s p . a n o x i e Inj. hidric, smburi de piersici, de de inhalat. caie prin inhalare ac. c e l u l a r migdale amare), uneori criminale i.v. f. lent : Nitrit de cianhidric accidental) (cianura K). Forme supraacute n Na 1% 10 ml, Hipoingestie Cianur K cteva secunde prin paralizia cen sulfit de Na (Tiosulfat Na) 20% i.v. Antidot trilor bulbarl KELOCYAForme acute (1015 min) iniial specific : fr excitaie, apoi convulsii, pa NOR (La Roche Naralizii, vrsturi, paralizie respira varron"), fiole a 20 ml 300 ml EDTA dicotorie (miros de migdale) baltic inj. f. repede i.v.+50 ml glucoza hipertonic + Bi Ba C PP/Oxlg#nottr-

12.

CHININA, NA

CHINIDI-

Toxic proto plasmatic i al S.N.C. atingere cardiac i

voluntar, Spltur gastric cu Rareori intoxicaie adesea accidental (ca abortiv) ap i crbune medisau terapeutic. Excitaie cu de cinal+100 ml sol. 1 lir, halucinaii (beia chininic") 2% si purgativ salin. vit. bloc a-v, vrsturi, tulburri vi Oxigenoterapie, analepzuale, depresie i paralizie bul- BiB 6 B 2 , tice bar Rareori intoxicaie voluntar Susp. drogului sru (cardiaci cronici), cel mai adesea ri de K sau aspartat terapeutic. Vrsturi, cefalee, ve K+Mg; (TROTOMCARdere colorat n galben, aritmii DIN, PANANGIN) Diventriculare, joncionale. Bloc fenil hidantoin, Feniav i bloc sinoatrial, stop car toin 4600 mg per os diac sau DILANTIN, PHEDIDAN inj. i. v. n aritmiile severe. Atro p i n sulf. 1 mg i.v.

13.

DIGITALICE

Cord-Bloc (ardiac ; Aritmii cu riscul fibrilaiei ventriculare

14.

STRICNINA

Sistem nervos

Poate fi ntlnit ca intoxicaie Camer obscur, n li voluntar dar i criminal. Hipe- nite perfect. Barbirestezie generalizat, convulsii to turice, chiar pn la nice cu trismus, opistotonus pu narcoz (Pentothal), ind duce la fracturi vertebrale, Oxigenoterapie ; Per HTA. Insuf. resp. grav. Moarte fuzii soi. glucozat ; n prin asfixie cazurile grave respi raie asistat

Nr. crt.

T O X I C

MANIFESTRI CLINICE I COMPLICAII MAJORE

PRIM AJUTOR

15.

ALCOOL ETILIC (etanoi) foarte periculos n asociere cu Brbiturice, Tranchilizante, CO

Sistem nervos central. Cord miocard prin acetaldehid

Faz de excitaie (alcoolemie 1 Spltur gastric n 2%o) beia alcoolic"; agitaie primele faze cu psihomotorie, logoree, tendin la ap bicarbonat 4 agresivitate, dizartrie, titubaie. 5% i crbune medi Faza de incoordonare (23%o) ; cinal. Ser glucozat tulburri de coordonare i echili 2033% pn la 100 bru, diminuarea senzoriului, tul ml, asociat cu B3 fiole burri de ritm cardiac. Com a 250 mg, 34 fiole f (35%o) cu hipotonie muscu B, 100 mg. Diurez os lar, areflexie, relaxare sfincte- motic i alcalinizare. rian, midriaz, paloare livid In faza de excitaie : Hidroxizin i.v. f. lent Intoxicaie accidental (ignoran Spltur gastric cu folosirea la buturi) sau pro ap bicarbonat 4 fesional. Tulburri digestive gra 5%. Antidot alcool ve. Colici, vrsturi, diarei, pan etilic sol. 5% 23 li creatit acut. Dispnee, tahicardie, tri i.v. n perfuzie+ cianoz, prbuire T.A. Delir, glucoza. Vitamine din mialgii, convulsii, contracturi, ce grup. B. Diureza os citate total ; Oligo-anurie motic i alcalinizare sol. Bicarbonat de l.R.A. Na 1,4%

16.

ALCOOL (metanol)

METILIC

Blocarea enzimelor respirato rii celulare prin formaldehid. Nerv optic, riniclii

17

AMONIAC (sub for- Aparat m gazoas); acelai tor efecte : H ALOGENI (CI, Br, I)

respira- I n t o x i c a i e a d e s e a p r o f e s i o n a l : Scoaterea din mediu. s e v e r p n la Bronhoaspiraie. Oxitari^teonsM E.P.A., toxic sau edem glotic cu genoterapie t antispuI.R.A. -i'

17.

"

AMONIAC (sub for m gazoas); acelai efecte : H A L O G E N I ( C I , Br, I) ANTIGEL (ETILENGLICOL) i DIETILENGLICOL

Aparat tor

respira-

Intoxicaie adesea profesional Scoaterea din mediu. sever pn la Bronhoaspiraie. Oxitraheobronit genoterapie fantispuE.P.A., toxic sau edem glotic cu I.R.A. mante. Aerosoli cu Procain. Antibiotice Intoxicaie accidental sau pro- Oxigenoterapie. Antifesional. Com cu bradicardie, dot: Calciu gluconic hipotermie, areflexie, convulsii. 10%. Perfuzii glucoza. Dietilenglicol realizeaz o hepato- Pt. convulsii inj. i.v. nefrit grav lent : HIDROXIZIN Intoxicaii accidentale, mai rareori Spltur gastric cu voluntare i excepional crimi ap albuminoas, lap nale (anhidrida arsenioas = pu te. Tiosulfat de Na dra succesiunii" Evul mediu). 20% i.v./ANTIDOT : Intoxicaii profesionale n in D.M.P. (SULFACTIN) dustria ceramicei, sticlei, pielii i 23 mg/kg corp. Per coloranilor. n agricultur (insec fuzii glucoza, hepatoticide). Gastroenterit coleriform, protectoare. Trat. insuf. hepato-renal, convulsii, I.R.A. com Bromura - E.P.A. Oxigenoterapie Clorur Gastroenterit acut. Hidratare i alcaliniIntox. accidentale i profesionale, zare Cefalee, vertij, tulb. vizuale, dis- Tratament E.P.A. artrie, sincope, uneori convulsii surintrante

18.

Sistem nervos Hepatorenal

9.

ARSEN/Pesticid : Ver de de Paris. Trioxid de As (ORICIOAICA) Anhidrida arsenioas (raticid)

Tub digestiv le ziuni hepatice, renale, miocar dice

20.

BROMURA I CLORUR DE METIL gaze mai uoare ca aerul, uor lichefiabile ageni de refrigerare : extinsori

Plmn, tub digestiv, sistem


n e r v o s

Nr. crt. SI.

T O X I C

I M P A C T

MANIFESTRI CLINICE I COMPLICAII MAJORE Cefalee, aeufene, slbiciune exagerat, dispnee, tahicardie, palpitaii, vertije, sincope, com cu cianoz foarte intens

_ PRIM AJUTOR Scoaterea bolnavului din mediu. Oxigenoterapie. Analeptice respiratorii : Micorene, Ahypnon Atenie! la protecia salvatorului

BIOXID DE CARBON (gae carbonic) din descompunerea subst. veget. organice i ani male : fiind mai greu ca aerul se adun n fose, pivnie, latri ne ; fermentaia alcoo lic l produce, n crame, pivnie CLOROFORM, ETHER

Centrii bulbari

22.

Aparat respirator Sistem nervos

Intoxicaie accidental, terapeu- Oxigenoterapie intentic i foarte rar criminal : nar- siv. Analeptice rescoz profund, respiraie sterto- piratorii : Micorene, roas, prbuire T.A., tahicardie, Ahypnon. Perfuzii cianoz, midriaz. Complicaii glucoza 20%+Hemimajore : ETER=bronhopneumonie succinat de H.C. Anti sincop respiratorie. CLORO- biotice cu spectru FORM com hepatic larg Intox. accident, (ignoran), greeli terapeutice. Gastroenterit acut, urmat de methemoglobinemie cu cianoz, dispnee, tahiOxigenoterapie intensiv. Transfuzii masive precedate de sngerri. Perfuzii de glu-

23.

CLORAT DE POTA SIU (utilizat pentru gargarisme)

H e m o g l o b i n a t r a n s f o r m n d M e t h e m o g l o n

bin

cardie, hipotensiune. In forme f. coz. ANTIDOT : Alsevere = insuf. hepato-renal. In- bastru de metilen toxic, prof. n industria de colo1% f- lent i.v. Acid nirani sau medicamentoase : fenacc- cotinic 5 mg/kg inj. tina, acetanilida. Ind. de explozi- i.v. f. lent bile, abuz terapeutic, rareori In caz de ingestii : spsuicid ltur gastric cu ap + crbune medicinal urmat de purgativ sa lin 24. COCAINA i derivai Sistem ca PROCAIN, XILI- nervos NA (anestezice) centra] Intoxicaii prin supradozaj la to In caz de ingestie : spxicomani sau accidente tip alergie ltur gastric, cr medicinal i medicamentoas. Tulb. psihice : bune agitaie psihomotorie, halucinaii, purgativ salin 30 g la erotism, agresivitate (beia cocai- 200 ml ap. In caz de nic"). Hipersimpaticotonie : tahi excitaie : barbiturice. cardie, H.T.A., midriaz, transpi In caz de com : OxiAnalepraii, febr. Uneori crize epilepti- genoterapie. forme. Anestezice : alergie cuta tice (n caz de acci dente), anestezice : nat, respiratorie, sincop Ahypnon i.v. + H.C. Hemisuccinat Accidente terapeutice, foarte rar ANTIDOT : Prostigmisuicid sau crim. Paralizie muscu- n 0,5 mg. Oxigenotelar, cianoz, paralizie respirato- rapie riemoarte

25.

CURARA i medicaia curarizant

Blocaj al plcuei motorii (muchi)

Nr. crt. 26.

TOXIC

IMPACT

MANIFESTRI CLINICE I COMPLICAII MAJORE

PRIM AJUTOR

CIUPERCI OTRVI- Tub digestiv, fiTOARE (AMANITA cat PHALLOIDES) ciuper ca alb

AMANITA MUSCARIA (buretele pestri)

Excitaie vagal intens

Asociere ALCOOL

Intoxicaii accidentale (adeseori Nu se fac splaturi colective). SINDROM FALOIDI- gastrice (latena fiind AN : Timp de laten : 1224 ore. prea lung). RehidraGastroenterit extrem de sever tarea susinut, per cu sindrom de deshidratare i co fuzii ser glucozat, alplasmatic laps hipovolemic, I.R.A., hepatoz calinizare toxic sever, insuficien hepa (Bicarbonat 1,4% sau THAM) + H.C. Hemitic succinat. Analeptice ATROPIN i.v. repetat gastric, SINDROM MUSCARINIC : Timp Spltur medicinal, de laten 12 ore. Bipersalivaie, crbune vrsturi. Transpiraii profuze, purgativ salin. OxigePerfuzie bradicardie, hipotensiune, disp- noterapie. nee, mioz. Risc E.P.A. sincop sol. izotonice. AnalepSINDROM N1TRITOID (antabuse tice. Glucoza hipertoAlcalinizare like syndrome") vasodilataie ce- nic i.v. falic intens, cefalee, stare de ne plasmatic linite, tahicardie Supradozaj terapeutic, rareori sui Spltur gastric ur cid. Gastroenterit acut sever, mat de sol. tanin 1 Oxigenoterapie. neuro-mialgii generalizate, con 2%. Perfuzii vulsii, apoi paralizii. Insuficien Analgezice. hepatorenal I.R.A. purpur vas glucoza i alcalinizare + H.C. Hidrocortizon cular

11.

COLCHICIN alcaloid Toxic capilar din Colchitum autum- hepatic, liematoriale poetic

28.

HIDRAZIDA I.N. (tuberculostatic major)

Sistem central

29.

MAGNEZIU sulfat in jectabil NICOTIN (insecticid)

30.

gastric n Cel mai adesea intoxicaie volun Spltur tar (suicid bolnav TBC), mai rar prima faz. Pentru accidental. Cefalee, agitaie psi- convulsii.: Diazepam homotorie, cianoz, com, convul i.v. sau Hidroxizin. sii, hiperglicemie i acidoz me Vit. B8 - 500 mg (2 tabolic, paralizie respiratorie. In fiole) inj. i.v. Calciu suficien hepatorenal gluconic : i.v. Alcalinizare plasmatic i diureza osmotic Sistem nervos, Accident terapeutic. Poate realiza ANTIDOT : Calcium gluconic 10% i.v. pe miocard colaps i stop respirator acelai ac Spltur gastric cu Sistem nervos Accidental sau profesional. Gastroenterit grav, tulburri de sol. tanin 2%. Atropiritm cardiac, convulsii, paralizie nizare intensiv. Oxirespiratorie genoterapie. Analeptice respiratorii. Xilin pt. aritmiile ven triculare nervos Echilibru do-bazic aciIntoxicaie accidental terapeutic Spltur gastric cu (mai rar) posibil intoxic, voluntar ap bicarbonat, cr (suicid). Gastroenterit, transpira bune medicinal, apoi Alcaii profuze, cefalee, vertij, surdi purgativ salin. tate, dispnee, chiar R. Kussmaul, linizare plasmatic cu hematurie, I.R.A. bicarbonat 1,4% i diurez osmotic cu ser glucozat+vit. K doze mari

31.

SALICILAI ASPIRINA'

Nr. crt.

T O X I C

I M P A C T

MANIFESTRI CLINICE I COMPLICAII MAJORE

P R I M A J U T O R

32.

SPUN instilaii cu ap cu spun in trauterin n scop abortiv

Hemoliza I.R.A.

Folosirea n scop abortiv. Hemo- Antibiotice cu spectru liza acut, grav, colaps icter larg, H.C. Hemisuccihemolitic, riscul I.R.A. uremie nat. Perfuzii ser glucozat i alcaliniz. plasmatic. Vit. C i.v. doze mari

3 3 .

S R U R I

D E A U R S o l -

R i n i c h i ,

s n g e ,

ganal,

Tauredon

etc.

tegumente

Accidente terapeutice (nerespec- A N T I D O T : Dimercaptarea contraindic.). Dermatit, eri- topropanol. E.A.L. trodermie, stomatit. Hematurie, SULFACTIN inj. i.m. albuminurie. Risc I.R.A. uremie. n primele ore. PerfuTroml)ocitopenie, agranulocitoz zii glucozate i alcalisau pancitopenie nizare plasmatic. Transfuzii de snge n caz de atingeri medu lare H.C. Hidrocortizon

3 4 .

S U L F A M I D E

R i n i c h i

Accidente terapeutice (favorizate Alcalinizare susinut de aciditatea urinii). Dureri lom- pe cale oral i psrfubare i oligoanurie, risc I.R.A. zabil (bicarbonat l,4%)ser glucozat

I N T O X I C A I I P R O F E S I O N A L E (defeciuni t e h n i c e , neglijen,

impruden)

5.

ANHIDRIDA SULFU- Aparat FUROASA (ind. meta tor lurgic, instalaii de refrigerare ; ind. celu lozei i cauciucului)

respira-

Scoaterea intoxicatului. Rhino-faringo-traheo-bronit pn la E.P.A. Bronhopneumonie. Oxigenoterapie inten siv. Antibioterapie. Conjunctivit In forme grave : intui baie, aspiraie traheal si resp. artifi cial. Aerosoli cu Procain. Perfuzii cu H.C. Hemisuccinat Inhibiie respiratorie i prin asfixie moarte Scoaterea din mediul toxic (atenie la pro tecia salvatorului !). Oxigenoterapie. Res piraie artificial. An tibiotice

36. HIDROGEN SULFURAT rafinrii, ind. cauciuc i vscoz, putrefacii org. (muncitori canale)

Aparat tor

respira-

37.

HIDROGEN ARSENIAT (ind. minereului As.) decapajul metalelor ; ind. acumulatoare

Snge (hemoliza acut)

Hemoliza acut cu oc i I.R.A. ANTIDOT : Dimercap(rapid mortale) topropanol SULFACTIN inj. i.m. imediat. Tiosulfat de Na 20% inj. i.v. Alcalinizare plasmatic i per fuzie glucoza

Nr. crt. 38.

TOXIC CLOR, BROM, FLUOR (ac. fluorhidric) FOSGEN gaz do lupt dar i produs ind. (oxiclorur de carbon) BERILIU n ind. lm pilor fluorescente CADMIU PETROL BENZINA

IMPACT Aparat tor respira-

MANIFESTRI CLINICE I COMPLICAII MAJORE

PRIM AJUTOR

39.

Aparat tor

respira-

Acelai tip de intoxicaie acciden Oxigenoterapie inten tal, profesional. Rhino-faringit. siv cu antispumante. Traheo-bronit, conjunctivit, p- Se poate ameliora i n la E.P.A. Bronhopneumonia cu aerosoli de bicar este o complicaie secundar bonat de Na 1%. AntibioterapieH.C. Hemisuccinat Intoxicaie profesional : Astenie OXIGENOTERAPIE progresiv, slbire, dureri toraci ANTIBIOTERAPIE ce, tuse, dispnee, cianoz, raluri CORTICOTERAPIE umede n ambii plmni. Rx. tra EDTA n intoxicaii cu m bronho-vascular cu opaciti CADMIU neregulate n ambii plmni (pneu monie subacut) Pneumonie chimic glucoza + Vit. Intoxicaie profesional (ind. ex Perfuzii plozibile) sau accidental (insecti gr. B cid). Astenie, slbire rapid, tahi cardie, febr, cianoz, polinevrit Intoxicaii profesionale. Euforie. Oxigenoterapie. Perfu Stare de excitaie, cefalee, vertij, zii glucoza i alcalinimers ebrios, pierderea cunotiin- zare plasmatic. Hiei, convulsii, E.P.A. Agranuloci- droxizin i.v. (n st toz, stri preleucemice rile de excitaie) H.C. Hemisuccinat i.v.

40.

DINITROFENOL DINITROCREZOL

Metabolic

41.

BENZOL, amestec de BENZEN-TOLUENXILEN (Ind. cauciuc, lacuri, nclminte)

Sistem nervos Mduva hematopoetic

42.

NITROBENZEN se transform n organism n deriv, fenolici

Sistem snge

n e r v o s ,

splare Intoxicaie profesional percuta- Dezbrcare i n : somnolen, narcoz, prece cu alcool (atenie la salvatoru dai de excitaie euforic i e- protecia brioas. Cianoz, anemie hemoli- lui). Sngerare urma t de transfuzie do ti( , methemoglnbinemie snge, perfuzii de ser fiziologic, analeptice, alcalinizare splare Intoxicaie profesional sau me Dezbrcare i dicamentoas (dezinfectani). Ar cu ap cald, glicerina suri, necroze cutanate, depresie, sau alcool 60%. Perfu S.N. eu cefalee, vertij, delir, com zii glucoza i alcalinii convulsii. Nefrit hemoragic, zare plasmatic. An tibiotice cu spectru acidoz sever larg Intoxicaie profesional (ind. hr- Scoaterea intoxicatului tiei, cauciuc, extracie sulf.). In- din mediu (atenie la halarea realizeaz o narcoz ase protecia salvatorului). mntoare cu cele cu cloroform Oxigenoterapie inten siv. Analeptice : (vezi) Ahypnon, Micorene. Perfuzii glucoza Intoxicaie accidental : dureri Spltur gastric. Tioretrosternale, n gambe poline- sulfat de Na 20% i.v. vrit grav. Nevrit optic paIodur de K. Vit. gr. B ralizie bulbar

43.

FENOL (acid carbolic) CREZOL CREOZOT

Tegumente, sist. nervos, rinichi

44.

SOLVENI ORGANI CI : Sulfura de carbon, bromura i clorur de metil

Sistem

nervos

45.

TALIU sulfat ratizant)

(de-

Sistem

Nr. IMPACT 46. TETRAETIL DE PLUMB (antidetonant) Sistem nervos

MANIFESTRI CLINICE i COMPLICAII MAJORE

PRIM AJUTOR

In benzina de avion l,6%o, n cea Oxigenoterapie. Respide automobil 0,6%o, intoxic, pro raia artificial. Anafesional prin inhalarea de vapo leptice. Perfuzii. Gluri : cefalee, vertij, salivaie abun- coza, arginin, aspatodent cu gust dulceag, vrsturi, fort, alcalinizare plasagitaie, delir, dureri abdominale, matic hipotensiune Intoxicaie profesional prin in- Oxigenoterapie. Respihalare : narcoz asemntoare clo- raie artificial. Anaroformului, icter oligo-anurie, leptice. Perfuzii. Glu albuminurie, cilindrurie, azote- coza, arginin, aspamie. Insuficien hepato-renal tofort, alcalinizare plasmatic Intoxicaie profesional : somno- Oxigenoterapie. lent pn la narcoz precedat Analeptice respiratorii, de o stare de excitaie ebrioas Perfuzii de glucoza i alcalinizante

47.

TETRACLORURA DE CARBON (solvent al grsimilor) trinitrotoluen I

Ficat, rinichi

48.

TRICLORETILEN solvent al rinilor, gudroanelor, spunurilor

Sistem

nervos

INTOXICAIILE CRIMINALE le-am subliniat c u ocazia p r e z e n t r i i u n o r a d i n t r e T O X I C E L E A C C I D E N T A L E sau VO L U N T A R E ( C i a n u r i , A n h i d r i d a arsenioas, S t r i c h n i n a e t c ) . Su b l i n i e m c, G A Z E L E DE L U P T A Clor, Fosgen, Iperita se n c a d r e a z t o t n intoxicaii c r i m i n a l e (crime de rzboi), avnd i m p l i c a i i medico-legale.

P E D I A T R I E

1.

U R G E N E

P E D I A T R I E

1.1.

OCUL

Este un ansamblu de semne care exprim o suferin celular pro fund, secundar anomaliilor circulaiei capilare. Motivul consultului: adinamie, torpoare, agitaie neuropsihic, te gumente reci cu tent cenuie, polipnee, puls slab, oligurie, prbuire tensional. Circumstane etiopatogenice : ocul endotoxinic : este secundar, de obicei, infeciilor cu ger meni gram negativi (E. Coli, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella). Poate fi dat i de infecii cu germeni gram pozitivi, ca de exemplu : stafilococ, streptococ hemolitic, meningococ, pneumococ ; ocul hipovolemic apare n : deshidratri acute boal diareic acut ; stenoz hipertrofic de pilor ; ocul hemoragie apare n caz de hemoragii mari : hematemez melena nou-nscutului ; hemoragie digestiv superioar din cursul hi pertensiunii portale ; purpur trombopenic ; traumatism ; ocul cardiogen apare n tahicardia paroxistic, bloc, miocardite, cardiopatii congenitale, tamponad pericardic. Tratament. Pn la internarea n spital, n vederea aplicrii unui tratament etiopatogenic corect i adaptat cu monitorizare clinicobiologic : 150

a) Umplerea vascular este timpul esenial; are ca scop obinerea unei mase sanguine eficace. Mai nti se va opri hemoragia (dac exist), apoi se va administra n infuzie i.v. rapid 1015 ml/kg lichide sub form de substitueni de plasm (Dextran, Rheomacrodex). Se continu cu soluii hidroelectrolitice n perfuzie lent. Se va evita o suprancr care vascular generatoare de edem pulmonar. b) Aciune antioc : hidrocortizon hemisuccinat, fiole a 0,025 g : 1020 mg/kg lent i.v. c) Corecia tulburrilor metabolice : acidoza : soluie tampon de bicarbonat de sodiu, semimolar (42%o) n doz de 510 ml/kg ; hipocalcemia : calciu gluconic 10% i.v. 10 m l ; hipoglicemia : glucoza 33% i.v. 2040 ml, eventual Glucagon 1 mg la nevoie repetat. d) Combaterea anxietii: Diazepam 1 mg/kg ; fiole a 2 ml coninnd 0,010 g i.v. sau i.m., la nevoie repetat. e) Combaterea oligoanuriei: Furosemid, fiole a 2 ml coninnd 0,020 g. Se administreaz 13 mg/kg corp.

1.2.

INSUFICIENA CARDIAC A SUGARULUI

: '. ii* ; ) v ' Motivul consultului: dispnee, cianoz, agitaie anxioas, tuse nen trerupt. Dispneea, la nceput apare la efort (suptul biberonului) i se mani fest prin accelerarea frecvenei ventilatorii, se nsoete de crepitante la baze, apoi dispneea se exteriorizeaz prin semne de lupt, realizeaz o detress respiratorie. Hepatomegalia nu lipsete niciodat, depete cu 34 cm rebordul costal i poate ajunge la creasta iliac. Tahicardia atinge de obicei 180 bti/minut i se asociaz cu asurzirea zgomotelor i galop. Poate ajunge la 250 bti/minut, sugernd un ritm paroxistic. Tulburarea hemodinamicei antreneaz cianoz (mai ales peribucal i la extremiti), transpiraii, agitaie, anxietate. Poate inter veni un colaps, marcat prin tent cenuie, puls inperceptibil, hipotermie (i marmorare) a extremitilor, hipotensiune arterial (sub 50 mm Hg). Cardiomegalia, pus n eviden radiologie, este indispensabil pen tru diagnostic. Orientarea etiologic se poate face pe baz clinic, radio grafia toracelui i EKG. Cel mai frecvent gsim cardiopatiile congenitale. Ele se relev din primele zile de via i, adesea, au la baz unt. Alt grup etiologic este reprezentat de cardiomiopatii, n special miocardita acut viral ; survine n cursul unui episod infecios i rea lizeaz o insuficient cardiac de instalare brutal.

Tahicardia paroxistic supraventricular poate constitui o cauz de insuficien cardiac ; se diagnosticheaz uor, prin auscultaie i EKG. Diagnostic diferenial : bronhoalveolita viral : lipsete hepatomegalia i cardiomegalia ; sindrom infecios ; gastroenterit acut cu deshidratare i acidoz metabolic : tul burri digestive intense, pierdere ponderal, contrast ntre intensitatea dispneei i srcia semnelor clinice ; oc-colaps : de obicei endotoxic sau de deshidratare. Insuficiena cardiac necesit de urgen un tratament depletiv i un tratament tonicardiac. Tratamentul depletiv asociaz restricia hidrosalin cu tratamentul diuretic. Primul gest este administrarea de Furosemid i.v. sau i.m. 1 mg/kg, care (dac e nevoie) se poate repeta de mai multe ori pe zi, urmat de tratament per os 1 mg/kg/24 ore ntr-o singur priz, o dat sau de 2 ori pe sptmn. Restricia hidrosalin trebuie s asculte de unele reguli : volum lichid perfuzat 50 ml/kg ; aport salin n u l ; suficient aport potasic 24 mEq/kg/24 ore. Aportul caloric sub form de glucoza 10%. Ct mai rapid posibil se va suprima restricia hidric. Tratamentul digitalic se bazeaz pe Digoxin per os (n caz de vr sturi i.v. sau i.m.). Doza iniial este de 20 mcg/kg corp (15 mcg/kg i.v.). Dup 8 ore se ncepe tratamentul de fond per os, 7 mcg/kg, repetat la fiecare 8 ore. Se reduc aceste doze n caz de insuficien renal sau cardiopatie obstructiv sting sever. Tratamentul digitalic trebuie rigu ros supravegheat. Administrarea de Diazepam : 0,51 mg/kg/24 ore n 46 prize. Acest tratament simptomatic nu trebuie s ne determine s negli jm un tratament patogenic : corticoterapie n caz de miocardit acut, hipotensoare n caz de hipertensiune arterial, antibiotice, corecia unei eventuale acidoze metabolice ori hipocalcemii.

1.3.

INTOXICAII

1.3.1. INTOXICAIA CU BARBITURICE Motivul consultului: somnolen, rspuns dificil la ntrebri, mai rar stare comatoas. Debutul simptomelor este recent, marcat prin congestia feei i excitabilitate, urmat apoi de somnolen, dificultate de a fi trezit, rs152

puns slab sau absent la excitaii. n interval scurt se ajunge la depre siune respiratorie cu cianoz, pierderea reflexelor osteotendinoase, com. Anamnez relev ingestia accidental sau voluntar a drogului. T r a t a m e n t : primele gesturi : spltur gastric evacuatoare (exceptnd starea comatoas) i recoltare de snge pentru examen toxicolo gic ; asigurarea permeabilitii cilor aeriene superioare ; asigurarea unei diureze convenabile prin ser glucozat 510% i ser salin 2,25%o, la care se adaug 23 mEq/kg soluie bicarbonat de sodiu 14%o; n forme grave : hemodilaiz.

1.3.2. INTOXICAIA CU DERIVAI DE F E N O T I A Z I N E SI A N T I H I S T A M I N I C E Motivul consultului: anoxie, somnolen progresiv, stupoare, semne extrapiramidale (micri necoordonate, rigiditate, tremurturi). Anamnez relev ingestia toxicului. n t r e ingestie i apariia simptomelor exist o perioad asimptomatic destul de lung. T r a t a m e n t : spltur gastric ; asigurarea permeabilitii cilor aeriene.

1.3.3. INTOXICAIA CU A T R O P I N Poate surveni i prin ingestie de beladona. Motivul consultului : sete, uscciunea gurii, fotofobie, congestie intens a feei, midriaz. tulburri de vedere,

Debutul apare la scurt interval dup ingestie. Se mai constat ta hicardie, febr, agitaie, confuzie, delir, incoordonare. La sugar poate exista meteorism accentuat. Tratamentul este simptomatic : spltur gastric evacuatoare cu instilarea de crbune, antitermice, sedative (Diazepam) n caz de agi taie.

1.3.4. INTOXICAIA D I G I T A U C Motivul consultului: vrsturi frecvente, tulburri de vedere, som nolen, convulsii. Survenirea la un copil, care anterior a fost n stare de sntate, produce semne ce difer de cele ntlnite la copilul cardiac : de exemplu, 153

alungirea P R, scurtarea Q T i modificrile S T snt, n general, absente. O manifestare precoce este de obicei exagerarea unei aritmii sinusale. Ritmul sinusal poate fi nlocuit prin ritm nodal. Alte semne : bradicardia sinusal, bloc auriculo-ventricular. T r a t a m e n t : golirea stomacului ct mai rapid posibil, provocnd vrsturi sau prin spltur ; administrarea de clorur de potasiu, dac este posibil i.v. sub control (hiperkaliemia poate agrava toxicita tea Digoxinei) ; nu se administreaz calciu, care acioneaz sinergie cu Digoxina ; poate aduce beneficii infecia de sulfat de magneziu 1% ; n caz de aritmie cardiac, procainamida 50 mg la interval de 2 ore.

1.3.5. INTOXICAIA CU I N S E C T I C I D E O R G A N O - F O S F O R I C E Motivul consultului: debut brutal cu vasodilataie, sudori, colaps, tulburri respiratorii, clipitul pleoapelor, agitaie, convulsii, febr, mioz. Examen obiectiv : raluri suberepitante, hiporeflexie. Anamnez luat cu insisten relev contactul cu toxicul. Diagnosticul diferenial cu : bronhopneumonia : debut acut, ca racter progresiv al bolii, circumstane epidemiologice ; encefalite la acute : debut acut, evoluie progresiv, semne de focar cerebral. Diag nosticul este precizat prin creterea titrului colinesterazei sanguine peste 1,35 pH unitate/h/100 ml. Tratament : Atropin 0,51,5 mg, repetat la 1530 minute, la nceput i.v., apoi subcutanat pn la apariia midriazei. Se asociaz anti dot specific Toxogonin sau Pyrangit 1050 mg/kg corp i.v. Se asigur aportul hidric prin soluii glucozate.

1.3.6. INTOXICAIA CU NITRII l NITRAI Se observ mai ales n mediul rural, unde se folosete apa de fntn (bogat n nitrai). Motivul consultului: cianoz intens, dispnee, convulsii. Sngele prelevat se prezint ciocolatiu. Spectroscopie se pune eviden methemoglobina. T r a t a m e n t : albastru de metilen 1% n doz de 0,10,2 ml/kg corp ; vitamina C 300500 mg i.v. 154 n

1.4.

E P I L E P S I A l C O N V U L S I I L E

Aceste dou sindroame au relaii strnse, greu de disociat. Unii le difereniaz totui prin caracterul repetat n timp al crizelor de epi lepsie, care contrasteaz cu aspectul izolat i provocat de o cauz gene ral ori focal a convulsiilor simptomatice. Pe plan etiologic, trebuie subliniat importana la copil a cauzelor ocazionale : metabolice : tetania neonatal, tetania rahitic, hipoglicemia, piridoxinodependena, hiponatremia din intoxicaia cu ap, deshidratarea hiperton .a. ; infecii intracraniene : meningite, encefalopatii i encefalite acute ; leziuni i anomalii de sistem nervos : traumatisme obstetricale, encefalopatii cronice, toxoplasmoza congenital, anomalii de dezvoltare cerebral ; tulburri de circulaie : encefalopatie hipertensiv. Termenul de epilepsie este rezervat pierderilor de contiin spon tane, neprovocate, dar muli copii din aceast categorie au o istorie cu convulsii aparent provocate ocazional. Electroencefalograma, mai ales n perioada dintre crize, este de mare valoare diagnostic, dei anomaliile ntlnite pot fi variabile i greu interpretabile. Motivul consultului. Crizele de convulsii difer ca aspect i cir cumstane de apariie, n funcie de vrst i etiopatogenie : a) Crize majore generalizate : la nou-nscut, cel mai obinuit se desfoar sub form de crize clonice, adesea focalizate, uneori genera lizate sau o contracie tonic general cu cianoz i fixitatea privirii. Apariia crizei n primele zile dup natere sugereaz raportarea la traumatism obstetrical sau hipoglicemie. Dac apare la sugarul alimen tat artificial, posibilitatea tetaniei hipocalcemice este foarte probabil ; la copil criza se caracterizeaz prin pierderea brutal de contiin, descrcri hipertonice apoi clonice, spume la gur, incontinena urinar i fecal, dup care urmeaz somn sau confuzie i automatism. b) Crize mioclonice : secuse convulsive, localizate (cap, gt, mem bre) fr pierderea de cunotin. c) Absene : pierdere tranzitorie de cunotin. d) Crize psihomotorii. Conduita : Bilan clinic : antecedente, nivel mental, semne neu rologice. Bilan etiologic. Explorarea n vederea stabilirii cauzei tre buie s asocieze elementul clinic cu biochimia, electroencefalografie .a. In cazul c rmne necunoscut, se poate spune epilepsie esenial. 155

Plan terapeutic: Tratament general: Copilul va fi culcat n dec-bit lateral sau ventral, se vor face repetate aspiraii pentru degajare; fornixului. Este necesar asigurarea unui microclimat bine ventilat. '. caz de infecie se va institui tratamentul ei, adaptat naturii i localizri Hiperpirexia se va combate cu antitermice : Pyran 0,30 ori Aspirir.i 0,10 g/an de vrst. Controlul convulsiei prelungite sau repetate se face cu Fenobar-:tal 5 mg/kg corp, la nevoie, eventual, repetat dup 30 minute. Se ob:irezultate bune prin administrarea i.v. (lent) sau i.m. de Diazeparr. 210 mg. Tetania hipocalcemic rspunde prompt la administrarea i : sau i.v. de 510 ml gluconat de calciu 10%, sau administrarea oral ce clorur de calciu soluie 10%, 1/41/2 fiol la fiecare 46 ore, tim= de 3 zile. Este important a preveni rennoirea crizelor convulsive. Aceasta se face prin precizarea etiologie! i instituirea unui tratament adaptat i Iz doze optime. Cel mai adesea fenobarbitalul rmne medicamen:-. preferat.

1.5.

DESHIDRATAREA

PRIN

DIAREE A C U T

Este cea mai frecvent tulburare hidroelectrolitic care apare sugar i copilul mic. Succede dup 13 zile de diaree i vrsturi i K datorete pierderilor de ap i a electroliilor (sodiu, clor, potasiu). Motivul consultului: a) Deshidratarea medie: pierdere rapiii 2,55 % din greutatea corporal iniial ; indispoziie, insomnie : fontanela foarte uor deprimat ; sete. b) Deshidratare intens pierdere rapid de 510% din greutatea corporal iniial ; :r::;bilitate net ; sete vie chinuitoare ; fontanela, ochii, abdomen" deprimat; pliu cutanat persistent; extremiti reci, uneori cianczate,; polipnee prin aci doza metabolic, c) Deshidratare foarte in tens : pierdere rapid ponderal peste 10% ; fontanela foars deprimat i nclecarea suturilor ; stare critic prin colaps perifer:: piele palid-cenuie i rece, faa de aspect pergamentos, extremiti csnotice ; anoxie ; cornee sticloase, ochi nfundai. n faa unui copil deshidratat trebuie apreciai, urmtorii ci-r. parametri : volumul deshidratrii, osmolaritatea plasmatic, echilibr_ acido-bazic, deficitul potasic, echilibrul calcic. Volumul pierderii hidri:* se apreciaz prin scderea din ultimele zile a greutii corporale. Pier derea turgorului i a elasticitii tegumentelor traduce n medie o des hidratare de 10%. 156

Osmolaritatea plasmatic : cel mai frecvent exist o deshidratare normonatremic ; ea se exprim prin deprimarea fontanelei, nfundarea i hipotonia globilor oculari, uscarea mucoaselor, pierderea turgorului, persistena pliului cutanat. Deshidratarea hipernatremic semnelor de suferin a sistemului tate, hipertonie muscular, uoar murturi, convulsii. ocul vascular tare de 15%. se exteriorizeaz prin predominana nervos central, somnolen, iritabiliredoare a cefei, apoi mioclonii, treeste tardiv, apare la o deshidra

Deshidratarea hiponatremic este mai rar ; apare cnd diareea se prelungete i se compenseaz prin ap pur sau prea srac n electrolii; se manifest prin deficit circulator. Dezechilibrul acido-bazic nat prin scaune, prin foamea lactic din anoxia celular i ficienei funcionale renale. El piraiei Kussmaul. este provocat prin pierderea de bicarbo care produce ceto-acidoz, prin acidoza retenia acizilor volatili consecutive insu se traduce prin polipnee i apariia res

Deficitul potasic se manifest clinic tardiv ; se constat hipotonie muscular, areflexie tendinoas, meteorism abdominal, ileus paralitic. Hipocalcemia este de observaie curent. Conduit practic de tratament. de 8 kg : S lum exemplul unui copil

1) Stadiul vascular urmrete nlturarea colapsului cu repunerea n funcie a rinichiului. Se va injecta i.v. rapid, n decurs de 3040 mi nute, 8X20 ml/kg corp ser glucozat 10%+20 ml ser salin 4,5%o. In locul soluiei glucozate 10% se poate folosi soluie de albumin 5% ori plasm n doz de 20 ml/kg corp. 2) Stadiul de rehidratare urmrete corijarea deficitului hidrosodat, asigurarea necesarului hidrosalin normal de ntreinere i compensarea pierderilor anormale intervenite ntre timp. n cazul deshidratrii normonatremice lichidul de perfuzie va asigura : corecia deficitului ntreinere pierderi anormale (situaia cea mai frecvent) 8X100 ml=800 ml 8X 50 ml =400 ml 8X 10ml= 80 ml Total : 1 280 ml Jumtate din acest volum se va injecta n primele 8 ore, iar restul n urmtoarele 16 ore. Compoziia va fi : 7 pri soluie glucozat 5%, 2 pri soluie izotonic de clor-natriu 9%o, 1 parte soluie bicarbonat de 157

sodiu 14%o. La apariia diurezei se va aduga soluie de clorur de po tasiu 34mEq/kg corp. In ziua doua se conteaz c s-a compensat deficitul hidrosalin. Per fuzia va asigura nevoile de ntreinere i pierderile anormale intervenite, deci va conine : 726 ml ser glucozat 5%, 150 ml soluie izotonic de CINa 9%, 15 ml C1K 7,4%. Convalescena se anun prin dorina de a bea i reducerea marcat a diareei. In cazul deshidratrii hipernatremice, lichidul de perfuzie conine (pentru acelai caz al unui copil de 8 kg) : 1000ml ser glucozat 5%, 250 ml soluie de CINa 9%o, 30 ml C1K 7,4%, 20 ml soluie gluconat de Ca 10%.

In prezena unei deshidratri hiponatremice, soluia de injectat este : 1 000 ml ser glucozat 5% ; 500 ml soluie CINa 9%o; 30 ml soluie CUC 7,4%. 3) Stadiul de convalescen i realimentare. Realimentarea iniial se face cu decoct de orez, sup de morcovi, urmate de preparate diete tice de lapte (Eledon, Cazeolact, Lactosan).

1.6.

I N S U F I C I E N A ACUT RESPIRATORIE

Are numeroase cauze. Pentru difereniere ne pot ajuta urmtoarele criterii : vrsta : nou-nscut: a) c o n g e n i t a l : imaturitatea centrului res pirator ; malformaii de sistem nervos central ; fistule eso-bronice ; atelectazie fetal ; b) c t i g a t : asfixia (anoxia) neonatal prin hemoragie cerebral sau/i hipoxie ; aspiraie de lichid amniotic ; boala membranelor hialine ; pneumonie interstiial plasmocelular ; hipoglicemie, tetanie ; sugar i copil: bronhopneumonie ; insuficien car diac prin miocardit sau malformaie cardiovascular ; pneumotorax sau pleuropneumonie cu empiem ; into xicaii ; tetanie ; mod de debut: brusc : stop cardiac, acces asfixie, pneumotorax spontan, as piraie de corp strin, spasm laringian ; 158

insidios i treptat : laringit acut, bronhopneumonie, pleurezie, pneumonie interstiial ; febril: stri inflamatorii infecioase ; tipul dispneii: inspirator, de obicei cu stridor, crup, spasm laringian, corp strin intrabronic situat superior ; expirator, cu respiraie zgomotoas, raluri sibilante, expir prelungit i chinuitor, hipersonoritate toracal : broniolit, astm, adenopatie tb. hilar, corpi strini intrabronici situai inferior ; mixt (inspirator+expirator) : laringo-traheo-bronit, bronhopneumonie, astm ; anamnez : corp strin (acces de sufocare n plin sntate) (sindrom de penetraie bronic) ; intoxicaii ; contagiune viral sau bacterian (grip, adenoviroz ; coinci dena cu stafilococie cutanat) ; cardiopatii congenitale sau ctigate ; accese repetate de dispnee : astm ; dezechilibre metabolice: acidoza metabolic din enterita acut sau din diabetul zaharat ; repetate accese de dispnee paroxistic sau wheezing : astm ; examen fizic : stare neurologic : contient, modificri de reflectivitate i tonus muscular, semne neurologice de focar: insuficien respiratorie neurogen (edem cerebral acut, hemoragie meningo-cerebral, focare expansive intracraniene) ; aparat respirator: inegalitate a hemitoracelor; dispariia murmurului vezicular (modificri de sonoritate toracic: empiem, pneumotorax); disfonie, tiraj, tuse l t r t o a r e = o b strucie laringian ; aparat cardiovascular : bombare a ariei precardiace, cardiomegalie, zgomote supraadugate, hepatomegalie (cianoz ge neralizat =malformaie congenital de cord, miooardit interstiial, tahicardie paroxistic supraventricular); sindroame clinice asociate : oc, insuficien cardiac, ane mie sever, deshidratare. Msuri terapeutice : a) Nespecifice : asigurarea libertii cilor aeriene : ndeprtarea cauzei determi nante care stnjenete excursia respiratorie ;

nlturarea pericolului aspiraiei intratraheale : aspirarea secre iilor din fosele nazale, faringe cu orosonda Nelaton ; evacuarea coninutului gastric la comatoi (evitarea spl:u.-.. gastrice la comatoi); punerea n poziie de securitate a bolnavului ; drenaj postural al secreiilor : poziie decldv de 15 fa de pia nul patului ; punerea n condiie de respiraie n atmosfer neconfinat (aer curat) ; sedare cu Diazepam 0,2 mg/kg corp i.m., eventual asociat cu Fenobarbital 3 mg/kg corp ; sond gastroduodenal pentru alimentaie (soluie de gluccz aminoacizi) i evacuare a lichidelor de staz. b) Specifice : Stop respirator: este de obicei consecina urmtoarelor cauze : ac cidente : traumatism cerebral, intoxicaii, electrocutare,; infeci pulmonare : bronhopneumonii (virale, germeni gram negativi, pertusis dezordine metabolic sever : hipoglicemie, hipocalcemie ; afeciune acut a S.N.C. (convulsii, meningite, hipertensiune intracranian). T r a t a m e n t : asigurarea unei ventilaii eficace : a) dezobstrucua cilor aeriene superioare ; b) ventilaie gur la gur, iar dac este poi.bil ventilaie cu masc pn la transportarea ntr-un serviciu de terar.e intensiv ; verificarea pulsului carotidian (femural) ; n caz de oprire circulatorie se impune asocierea de masaj cardiac extern a crui efica citate se apreciaz prin recolorare, tienei. dispariia midriazei, reluarea cor-

1.7.

ASFIXIA

NEONATAL

Este o detress respiratorie provocat de hipoventilaia alveolar! Simptomele clinice constau din : dispnee cu tiraj ; cianoz : accese de apnee expresie a hipoxiei ; sudori profuze, tahicardie pertensiune arterial, expresie a hipercapniei ; tulburri neurologice agitaie, apoi com. Anamnez poate semnala factori de risc care s tulbure evolur sarcinii i naterii. Existena bradicardiei, aritmiei cardiace i emis meconiu n timpul naterii este expresia hipoxiei intrauterine. 160 -

Tabelul 1 (Dup A. n timpul sarcinii n timpul naterii Prezentaie anormal Gemelaritate Hemoragii Medicamente Intervenie obstetrical Circular de cordon

Windorfer)

^raatal^ Imaturitate Malformaie cord l plmni Boala Hipocalcemie i hipoglicemie Hiperbilirubinemie

Hemoragii Disgravidie gestoz Hidramnios Diabet zaharat Incompatibilitate de grup sanguin Insuficiena placentar Vrsta naintat a mamei Patologie obstetrical

Etiologic, aparine urmtoarelor grupe de cauze : tulburri centrale : lezarea centrilor respiratori prin hipoxie ; he moragie intracranian ; edem cerebral; imaturitate a S.N.C. ; echiva lene de convulsii (hipoglicemie, hipocalcemie) ; narcotice ; hiperbilirubinemie ; tulburri pulmonare : atelectazie fetal, boala membranelor hialine ; pneumotorax ; atrezie esofagian cu fistul eso-bronic ; tulburri circulatorii: cardiopatii congenitale (transpoziia mari lor vase, trunchi arterial comun, stenoza istmic de aort), anemie acut posthemoragic ori hemoJitic. T r a t a m e n t : ndeprtarea obstacolelor din cile aeriene i eva cuarea (dac exist) a pneumotoraxului hipertensiv ; ventilaia artifi cial i masaj cardiac. Aparat de oxigen. Transport spre un centru de te rapie intensiv ; compensarea : acidozei metabolice prin bicarbonat de sodiu soluie 14%o; a deshidratrii prin soluie gluco-salin ; a deficitului energetic : glucoza ; evitarea rcirii corporale.

1.8.

LARINGITA

SUBGLOTIC

Este de origine viral (parainfluenzae, rujeol). Debuteaz progresiv, rapid, de obicei noaptea. Tablou : voce i tuse rguit, bradipnee inspiratorie cu tiraj i cornaj de intensitate cresend. T r a t a m e n t : Medical: Hemisuccinat de hidrocortizon i.v. 510 mg/kg corp (dac n 30 de minute nu se obine ameliorare se poate repeta) ; asi gurarea respiraiei n atmosfer cu aer curat, eventual mbogit cu oxi gen. Atmosfer umed (comprese prelaringiene cu soluie Romazulan ; aerosoli) ; antibiotice : Ampicilina 200 mg/kg corp sau Vibramicin ; se161

dare cu Diazcpam. n caz de eec, internare pentru intubaie nazo-traheal ; uneori devine necesar traheotomia.

1.9.

BRONIOLITA

BRONITA

SPASTIC

Const dintr-o inflamaie cataral cu formare de exsudat mucopurulent n broniole. Prin mpiedicarea expiraiei se poate ajunge la emfizem obstructiv extins. Adesea se asociaz focare bronhopneumonice. Tablou se manifest prin : tuse accentuat, dispnee expiratorie cu geamt i bti ale aripilor nazale ; paloare plumburie, anxietate ; fe br ; hipersonoritate pulmonar cu sibilante, subcrepitante fine. Radio logie apare transparen crescut pulmonar, turtirea hemidiafragmelor. focare bronhopneumonice i o atelectazie segmentar. Evolueaz rapid, cu insuficien respiratorie acut sever i cord pulmonar (tahicardie, hepatomegalie de staz, meteorism). Diagnosticul diferenial cu : laringita acut : stridor, dispnee inspiratorie ; aspiraie de corp strin : anamnez, sindrom de penetra ie ; pneumotorax n tensiune : modificri percutorice i auscultatorice unilateral ; miocardita viral : tahicardie, ficat de staz, deficit ce puls ; spasmofilie : hiperexcitabilitate neuromuscular, Chvostek Trousseau pozitiv. T r a t a m e n t : asigurarea unei atmosfere cu aer curat, eventual m bogit cu oxigen ; antibiotice : Ampicilina 200 mg kg corp ; Prednison 46 mg/kg corp/zi, limitat pe durata prezenei strii clinice sev sedare cu Diazepam 0,5 mg/kg corp ; digitalizat cu Lanatozid C ; bronhodilatatoare : Alupent 0.10,2 mg i.m. sau 510 mg oral la sugar.

1.10.

ACCESUL

DE

ASTM

BRONIC

Afecteaz de obicei copiii precolari i colari. Accesul este deciarat de un alergen sau infecie acut. Debut brusc i brutal cu dispnee expiratorie grav, tuse chinuitoare, cianoz, anxietate pentru aer, hipersonoritate pulmonar, sibilante. Accesul dureaz ore sau zile, are .ar ter repetitiv. Trebuie difereniat de aspiraia de corp strin, de lar.r.gita subglotic, de mucoviscidoz, de adenopatie traheobronic. T r a t a m e n t : Hemisuccinat de hidrocortizon i.v. 25 mg/kg cor? aer curat, umidificat, eventual mbogit cu oxigen ; sedare zepam 25 mg/kg corp ; bronhodilatatoare : Alupent sugari pja. 1015 mg/kg corp ; precolari : p.o. 20 mg/kg corp ; colari : pjQ. 162

3040 mg/kg corp. Comprimate a 20 mg n 4 prize/24 ore ; Flacoane sol. 2% 5io aspiraii sau Teofilin 510 mg/kg corp/zi repartizat n trei prize i asociat cu Fenobarbital; antibiotice dac exist infecie : Am picilina, Tetracicline ; se evit Penicilin ; reechilibrare acido-bazic : soluie bicarbonat de sodiu 14%o 12 mval/kg corp (1714 ml).

1.11.

CORP!

STRINI

INTRABRONICI

La nou-nscui i sugari const, cel mai adesea, n aspirarea de ali mente, cu ocazia alimentrii ori n timpul vrsturilor. Se manifest prin acces brusc i brutal de tuse, apnee, cianoz, paloare, iminen de sufo care. Evolueaz spre bronhopneumonie. La copiii mici const n aspirarea de corpi strini de consisten dur (smbure, boabe). Sindromul de penetraie este evident. Dezvolt n evoluie emfizem pulmonar lobar prin obstrucie bronic incomplet sau atelectazie prin obstrucie bronic complet. Pentru diagnostic, de mare importan este examenul radiologie, care pune n eviden corpul strin sau consecinele prezenei sale : ba lansare mediastinal, inflaie cu aer a unui lob pulmonar, segmente atelectatice. T r a t a m e n t : evacuarea alimentului aspirat prin punerea n po ziie decliv i percutarea regiunii dorsale. In caz de eec, bronhoscopie cu aspiraie ; aport de oxigen ; sedare ; antibiotice.

1.12.

BRONHOPNEUMOPATII

Infeciile bronhopulmonare pot determina un tablou de gravitate care s impun terapie de urgen. Aceste urgene pot avea la baz : insuficiena acut respiratorie, cauzat de o restrngere a cimpului de hematoz (bronhopneumonie n focare multiple, pleuropneumonie cu empiem i deplasare mediastinal, pneumopatie buloas, piopneumotorax); repercusiuni la distan a procesului infecios : septicopioemie, coagulare diseminat intravascular, oc endotoxinic, colaps vascular ; terenul pe care evolueaz : prematuri, hipotrofici, rahitici, mal formaie congenital, diatez exsudativ. Tablou : Debut cu febr i tuse, urmat rapid de dispnee cu tiraj intercostal i jugular, agitat, bti ale aripioarelor nazale, cianoz (mai ales perioral i la extremiti), meteorism abdominal accentuat. 163

Examenul clinic relev, asociat, n grade diferite : semne broniolare : respiraie uiertoare, tiraj expirator, hipersonoritate pulmonar difuz, sibilante ; - semne alveolare : subcrepitante n focare multiple i izolate ; semne pleurale : revrsat lichidian exprimat de matitate i sau gazos exprimat de hipersonoritate ; diminuarea murmurului vezicular. Radiologie apar umbre nodulare perihilare i n restul parenchimului sau confluente n zone segmentare ori lobare. De difereniat de : pneumonia de aspiraie ; mucoviscidoz : pneumonie recidivant, tulburri digestive trenante, hipotrofie ; apen dicita acut : pe lng simptome de focar pulmonar apar dureri abdomi nale i meteorism ; corp strin intrabronic : poate cauza o supuraie ; insuficiena cardiac acut : hepatomegalie, tahicardie (uneori galop), cardiomegalie. Terapie. A n t i b i o t i c e : Penicilin 200 000300 000 U/kg corp/zi n 6 prize, asociat cu Carbenicilin 300 mg/kg corp/zi sau Gentamicin 4 mg/kg corp/zi, repartizat n 3 prize. In infecia cu micoplasma s-a do vedit eficient Eritromicina. n cazul infeciei cu Piocianic, bacii Coli sau Proteus se recomand Gentamicin, Colistin, Keflin, Rifadin. Durata de tratament, n medie, 7 zile. C o r t i c o t e r a p i e : 2 mg/kg corp, timp de 35 zile. T o n i c a r d i a c e n caz de insuficien cardiac : Strofantin, fiole a 0,125 mg pentru copii (sau 0,25 mg pentru aduli) i.v. lent, diluat n 10 ml soluie glucozat 20%, n doz de 1/16 mg, 133X/24 ore. Lanatozid C fiole a 2 m l = 0 , 4 m g n doz de 0,10,2 mg (ori 0,51,0 ml) ori soluie pentru uz intern 0,10 g% p.o. 14 picturi de 3X pe zi. S e d a i v e : Diazepam. n cazul complicaiei cu: a) Empiem acut pleural: antibiotice ca n bronhopneumonie, dar n dozaj crescut; puncie pleural evacuatoare cu instilaie local de Penici lin 200 000400 000 U sau Eritromicina lactobionat 0,250 g. n caz de exudat abundent drenaj. b) Piopneumotorax si pneumotoraxul hipertensiv. Este anunat de instalarea rapid a unei severe insuficiene respiratorii cu colaps. La examenul fizic se constat reducerea excursiilor respiratorii a unui hemitorace, hipersonoritate i diminuarea murmurului vezicular de par tea bolnav. Se asociaz frecvent cu emfizem subcutanat. Radiologie se constat de partea bolnav hiperclaritate fr desen pulmonar, eventual asociat cu opacitate cu nivel lichidian (piopneumotorax) ori accentuat deplasare mediastinal (pneumotorax hipertensiv). Tratament: puncie evacuatoare i transport urgent ntr-o secie de terapie intensiv n vederea unui drenaj cu aspiraie ; antibiotice. 164

1.13.

EDEMUL

P U L M O N A R ACUT

Const n inundarea esutului interstiial i alveolelor de o serozitate albuminic ce transud din capilarele pulmonare. Se manifest prin : dispnee cu polipnee i cianoz, tuse frecvent, expectoraie spu moas ; tahicardie, galop, turgescena venelor jugulare, hepatomegalie; oligurie, edem ; raluri crepitante fine rspndite pe ntreaga arie pulmonar ; radiologie : opacitate slab pulmonar cu predominan perihilar, uneori nodulari : cardiomegalie. Se difereniaz dou tipuri: a) hemodinamic : insuficiena ventricular sting din miocardita* acut viral i reumatic ; cardiopatii congenitale, ca stenoza istmic de aort, boala mitral, hipertensiune arterial ; ncrcarea circulaiei pulmonare din cardiopatiile congenitale cu unt stnga-dreapta ; hipervolemia din aport crescut de lichide (transfuzii, infuzii hidro-saline) ; in suficiena renal i anasarca din incompatibilitatea Rh. b) lezional, toxic ori inflamator: bronhopneumonie ; intoxi caii ; leziuni de S.N.C. T r a t a m e n t : In caz de insuficien ventricular sting i hipervolemie : diuretice: Furosemid 2ml = 20mg. Se administreaz i.v. lent 1 mgj'kg corp sau p.o. 5 mg/kg corp, repetat la nevoie tot la 4 ore i/sau Manitol 10% n perfuzie 0,5lg sol. 3 3 0 % glucoza i.v. 520 m l ; sedative : Diazepam ; tonicardiace : Strofantin fiole a 1 ml, pentru copii 0,125 mg,, pentru aduli 0,25 mg. Se administreaz 1/16 mg de 13 ori/24 ore. Lanatozid C 2ml = 0,4 mg. Se administreaz 0,51 ml i.v. (i.m.) sau 24 pi cturi de 3 ori/zi din soluia pentru uz intern 0,10% ; aport de oxigen : venesecie : 50200 ml. In caz de leziuni pulmonare se vor adusa corticosteroizi 4 mg/kgr corp, antibiotice.

165

2.

R E P E R E

DE

C R E T E R E

2.1.

DEZVOLTARE

STATURO-PONDERAL

Vrsta n sptmni 8 12 16 20 24 28 32 36 40

cm 4 9 1 25 30 35 40 45 50

Greutate
g

1 14 105 310 640 1 080 1 670 2 400 3 300

Tabele de c r e t e r e a sugarului i copilului

Vrsta Natere

Msuri Greutate (kg) Talie (cm) Perimetrul cranian (cm) Greutate Talie Perimetrul cranian Greutate Talie Perimetrul cranian Greutate Talie Perimetrul cranian

Biei 3,4 51.0 35,3 4,170 53,0 36,4 5,9 60,9 40,8 7,7 66,2 44

Fete 3,3 50,3 35 3,9 52,0 36,0 5,8 58,5 40 7,3 64,5 42,9

Lunal

Luna III

Luna VI

166

Vrsta Luna IX

Msuri Greutate Talie Perimetrul cranian Greutate Talie Perimetrul cranian Greutate Talie Perimetrul cranian Greutate Talie Perimetrul cranian Greutate Talie Perimetrul cranian Greutate Talie Perimetrul cranian Greutate Talie Perimetrul cranian Greutate Talie Greutate Talie Perimetrul cranian Greutate Talie Greutate Talie Perimetrul cranian Greutate Talie

Biei 8,880 71,0 46,0 10,0 75.0 47.1 10,670 77,5 46.2 11.3 80,5 48,8 12.4 85.5 49.6 13,290 90,1 50,1 14"2 94,0 50.4 15.5 98,0 16,2 101,5 51,0 16,8 104,3 17,7 108,0 51,3 18,7 111,0 i

Fete 8,300 71/2 44,7 9,2 72,3 45,9 9,800 76,0 46,5 10,5 79,0 47,5 H-6 84,0 48,2 12,7 88,8 49,0 13,6 92,7 49,3 14,6 96,2 15,4 100,0 50,0 16,4 103,4 17,4 106,5 50,3 18,2 109,5

Luna XII

a ani 6 ani 2 ani

6 ani .3 ani

12 ani 4 ani

4 J

1 ani

5 ani

6 12 ani

167

Vrsta 6 ani 6 ani 7 ani 8 ani 9 ani 10 ani Greutate Talie

Msuri Greutate Talie Perimetrul cranian Greutate Talie

Biei 19,7 114,0 51,9 20,9 116,0 82,2 120,0 24,2 125,0 52,7 26,8 130,0 29,5 334,5 53,1 32,2 139,0 35,5 143,5 53,8 40,0 149,5 44,5 155,5 54,9

Fete 19,0 112,5 50,8 2-0,0 114,0 21,0 118,4 23,5 124,0 51,8 28,5 128,5 29,2 134*0 53,0 33,0 140,0 37,5 146,0 53,4 43,0 152,0 46,2 155,0 54,4

Greutate Talie Perimetrul craniului Greutate Talie Greutate Talie Perimetrul craniului Greutate Talie Greutate Talie Perimetrul craniului Greutate Talie Greutate Talie Perimetrul craniului

11 ani 12 ani

13 ani 14 ani

2.2.

DEZVOLTARE

MOTORIE

Luna I : atitudine rigid, pumni nchii ; reflexe arhaice. Luna a Il-a: ine capul n poziie median. Luna a VI-: ine capul ; ade fr sprijin ; trunchiul st drept ; se poate ntoarce ; apuc cu toat mna. Luna a IX-a : se ine aezat fr susinere peste 10 minute ; se apleac s se ridice; se ine n picioare sprijinit; schieaz mers, ae zat pivoteaz, se deplaseaz n patru labe. 168

Luna a XII-a : se ine n picioare sprijinit, merge n lungul unei bare inut de mn. Luna a XV-a : se ine n picioare fr sprijin, merge singur fr ajutor. Luna a XVIII-a : urc o treapt de la scar, poate alerga, m pinge balonul cu piciorul, arunc o minge.

2.3.

DEZVOLTARE

PSIHIC

Luna a IlI-a : privete intenional un obiect sau o persoan, n toarce capul pentru a urmri un obiect ce se deplaseaz lent pe ntreg orizontul ; surde i gngurete intenional, se bucur la vederea bibe ronului. Luna a Vl-a : atenie la sunet cu orientare spre sursa zgomotu lui ; surs n oglind ; difereniaz strinii de cei a p r o p i a i ; surde i vocalizeaz la imaginea sa ; articuleaz distinct cteva silabe. Luna a IX-a : apropie obiectele pe care le ine n fiecare mn ; se joac simultan cu dou obiecte ; rspunde la apelul numelui su ; spune papa". Luna a XII-aa XIII-a : las voluntar obiectele din mn ; re pet acte care i-au provocat rsul. Luna a XV-a : controleaz sfincterele ; face un turn cu dou cuburi ; denumete unele obiecte ; pronun patru cuvinte ; se servete de lingur. 2 ani : controleaz sfincterele,; zice eu" i mnnc singur ; de numete pe nume unele obiecte ; leag mai multe cuvinte ; imit ges turile anturajului ; i pune o mbrcminte singur ; unete mai multe cuburi pentru a forma un tren. 3 ani : copiaz un cerc ; zice tu", el", noi", cere s i se spun poveti, descrie dup carte t e lac persoanele sau animalele ; repet 6 silabe ; pune ntrebri, cnt un cntec copilresc. 4 a n i : copiaz un careu, ndoaie hrtia n diagonal ; descrie imaginea ; repet 3 cifre. 5 ani : copiaz un triunghi ; face o scar cu 10 cuburi dup mtxiel.

169

3.

C O N S T A N T E

B I O L O G I C E

3.1.

BIOCHIMIA SiNGELUI

Amoniu Amilaze . Azot neproteic . . . Bicarbonat . Bilirubina . . . Bromsulfonftalein (B.S.P.) Calciu Carbon

Nou-nscut Sugar . . . . Prima spt. Sugar Nou-nscut La copil

90150 ;ig/100 ml 45 80 ug/100 ml 6 33 U/100 ml 25 40 mg% 22 2 4 mEq/1 3 6 mg % 0,5 mg % peste 20% retenie

bioxid .

Cloruri Colesterol Colinesteraza Corpi Cupru

. Nou-nscut Copil . . . Nou-nscut Copil . . .

cetonici

Creatinin

Fibrinogen Glucoza Hidroxicorticoizi Fenilalanina 170

Nou-nscut Sugar mic . . Nou-nscut Sugar Copii . . . Nou-nscut Copil . . . Copil Nou-nscut

... .

8,810,4 mg % 19,727,5 mEq/1 24,630,1 mEq/1 20 50 mg % 80165 mg % 165245 mg % 0,561,32 p H unitate/h/100 ml 1,5 mg % 1550 fig % sub 0,150 jig % 0,61,5 mg % 0,81,4 mg % 0,71,7 mg % 200390 m g % 4080 mg % 7595 mg % 1015 jig % 0,71,3 mg %

Fier (S.F.) Capacitate total de (CT.L.Fe) Fosfataz acid Fosfataza alcalin Fosfor anorganic Lactic acid Lactic-dehidrogenaza Lipide totale Fosfolipide Magneziu Potasiu p C 0 2 (arterial) p02 (arterial) Proteine Sodiu Transaminaze SGOT SGPT Uree Uric-acid

legare a Fe

100120 ftg %

340414 fig % 0,55 U King-Armstrong 1020 U King-Armstrong 3,65,9 mg % 1,061,78 mg/l 200680 U/ml 411781 mg % 125225 mg % 1.62,6 mEq/1 4,15,9 mEq/1 3246 mm Hg 85100 mm Hg 5,646,95 g % 1518 mEq/1 135148 mEq/1 220 U/L 216,5 U/L 1118 mg % 2,05,7 mg %.

. .

3.2. Celule Proteine Glucoza

LICHIDUL CEFALO-RAHIDIAN 310 30 mg % 5070 mg %.

3.3. Celule (sediment eritrocite : lencocite : Proteine Calciu Creatinina Glucoza Acid uric Addis)

URINA

. . . .

250 000/12 h 1 000 000/12 h 20 mg/12 h 1 0005 00Oug/kg/24 h 1225 mg/kg/24 h 1,4 mg/kg/24 h 512 mg/kg/24 h. 171

O B S T E T R I C - G I N E C O L O G I E

1.

H I P E R E M E Z A (VRSTURILE GRAVE

G R A V I D I C DE SARCIN)

Hiperemeza gravidic reprezint o exagerare a vrsturilor uoare din timpul sarcinii. Pentru fixarea diagnosticului este necesar s stabi lim prezena sarcinii (trim. I). Constatm intoleran total la orice fel de alimentaie. Consecutiv apare deshidratare, acidoz, scdere marcat n greutate. Se poate ajunge pn la atrofie galben a ficatului. Hiperemeza gravidic evolueaz n mai multe perioade clinice : Perioada I reflex, pur (dup Aburel), de slbire (dup Dubois). Gravida vars coninu, nu tolereaz nici un fel de alimente, scade n greutate. Diureza se menine normal. Perioada a Il-a a tulburrilor metabolice reversibile (dup Aburel), de accelerare a pulsului (dup Dubois). Vrsturile frecvente, starea de inaniie i deshidratare determin tulburri metabolice intense i accelerarea pulsului. Respiraia fetid (aoidoz). Deshidratarea progre siv, cu scdere marcat n greutate, apariia oliguriei. Starea general alterat, cu astenie, insomnie, pulsul atingnd 100120 bti/minut. Apare coloraie subicteric sau icteric. Crete amoniacul urinar, apar corpii cetonici in trira, constipaie accentuat. Perioada a Ul-a a tulburrilor metabolice ireversibile (dup Aburel), a tulburrilor nervoase (dup Dubois). Semne caracteristice : oliguria sau chiar anuria, icter, polinevrit cu impoten funcional i dureri fulgurante, abolirea reflexelor cu instalarea de psihoze. Alimentele pot fi ingerate, nu-s digerate, iar n locul constipaiei apare diareea, care contribuie la deshidratarea masiv a femeii ; gravida ajuns n aceast, faz nu mai poate fi salvat nici prin ntreruperea sarcinii. 172

Diagnosticul diferenial. Vom avea n vedere sindroamele emetizante, care pot coincide cu sarcina : apendicita, colecistita, gastroenterit, tumorile cerebrale, meningita, pielita etc. Prognostic : defavorabil, dac nu se intervine susinut n primele dou faze. Conduita. Internarea n maternitate, n camer izolat, este obligato rie. Se administreaz calmante ale sistemului nervos : luminai sodic 0,10 g/zi ; amestec litic injectat i.m. sau sub form de perfuzie, dup cum urmeaz : o fiol Clordelazin + o fiol Fenergan n 500 ml ser glucozat. Se mai utilizeaz Bromura de Na sol. 10% 10 ml i.v. i Cafeina 0,25 g i.m.. sau Novocain (soluie) 1% 1020 ml i.v. Un rol deosebit n terapeutic l au blocajele novocainice lomboaortice sau peridurale. Reechilibrarea hidroelectrolitic se face cu ajuto rul soluiilor fiziologice clorurate i a soluiilor glucozate izotonice. De asemenea, n acelai scop se folosesc soluii hipertonice glucozate sau plasm. Se adaug vitaminizare complex : Bi, B2, Be, C i corticoterapie 100150 mg/zi.

2 N

A P E N D I C I T A

G R A V I D O - P U E R P E R A L I T A T E

Apare cu aceeai frecven ca i n afar de sarcin. Este avanta jat, de aceasta, prin staza intestinal i flora microbian crescut. Deseori este nsoit de declanarea avortului sau nateri premature (forma acut, mai ales cnd s-a instalat peritonita). Riscul matern i fetal este crescut, deoarece sarcina ridic deseori dificulti n fixarea diagnosticului. Diagnosticul. Apare clasica durere periombilical. Poziia apendicelui sc schimb odat cu dezvoltarea uterului, de aceea deseori durerea apare mult mai sus fa de punctul Mc Burney. Gravida prezint ano rexie, greuri, vrsturi (posibiliti de confuzie cu disgravidia de prim trimestru). Sensibilitate uneori cu aprare muscular n aria apendicular. Leucocitoza mult crescut, cu tendin de deplasare spre stnga. Deseori, n urin, semne de pielonefrit. Conduita. Intervenie chirurgical de urgen de preferat o laparofomie exploratorie, pentru prentmpinarea unei ntrzieri a opera iei n caz de perforaie i peritonita. Vom recomanda anestezie local sau I.O.T. Preferm utilizarea halotanului, care relaxeaz uterul i pre vine avoiftul sau naterea prematur. Postoperator : reanimare, antibioterapie i Progesteron doze de 100150 mg zilnic. 173

3.

ALTE

BOLI N

C O M U N E STRI D E S A R C I N

CARE

POT

P R E Z E N T A

U R G E N

3.1. PIELONEFRITA Este una din cele mai obinuite complicaii medicale ale sarcinii i ale lehuziei. Apare cel mai deseori unilateral, n special la dreapta. Transformrile morfologice ale sarcinii dilatarea bazinetal i ure teral, consecutive excesului de progesteron avantajeaz staza si predispun la infecie. Diagnostic. Debutul este brusc, cu frison, febr, durere n lombe (unilateral, mai rar bilateral), disurie, uneori hematurie, sensibilitate n unghiul costo-vertebral. Se adaug anorexie, greuri, vrsturi. La examenul de laborator leucociturie marcat, cilindri, bacteriurie, deseori proteinurie. Conduita. Spitalizare obligatorie. Hidratare (n special prin adminis trare parenteral datorit greurilor i vrsturilor), urmrirea diurezei i terapie cu antibiotice (Ampicilina).

3.2.

C O L I C A RENAL

Localizarea durerii n spate sau flancuri. In antecedente, au mai existat colici. Se constat hematurie, calculi vizibili la examenul radio logie. Cnd nu cedeaz la tratament antispastic, se impune tratamentul chirurgical, pentru extirparea calculului.

3.3. COLECISTITA Durerea este localizat n hipocondrul drept. La palpare, vezicula dilatat, sensibil. Laboratorul arat hiperbilirubinemie, radiologie pre zena de calculi. Conduita. Dac nu cedeaz la regim i medicaie adecvat, trata ment chirurgical. 174

3.4.

PANCREATITA

Apare cu totul excepional n sarcin. Se controleaz atunci cnd bnuim amilaza i lipaza din ser, care apar crescute n mod evident. 3.5. T O R S I U N E A D E O R G A N T N CURSUL SARCINII Dintre chistele ovariene care se pot ntlni n sarcin, cel mai frec vent este chistul dermoid. Odat depistat, el trebuie extirpat, deoarece sarcina avantajeaz torsiunea i ruptura. T o r s i u n e a este cea mai frecvent complicaie a chistului ovarian n cursul sarcinii. De obicei apare la sfritul primului trimestru de sarcin (dar se poate ntlni oricnd). Diagnosticul se stabilete dup ur mtoarele simptome : Durerea este de obicei unilateral, intermitent colioativ. Cnd chistul este situat n Douglas, apar dureri n regiunea lombo-sacrat i membrele inferioare. La palparea abdomenului se percepe o sensibilitate accentuat, de obicei, n una din fosele iliace, nsoit de multe ori de aprare mus cular. La examenul vaginal digital combinat cu palpare se constat o for maiune dureroas parauterin, sensibil, mai ales, la tentativele de mobilizare. Uneori pot aprea semne de infecie peritonita cnd tumora se gangreneaz sau cnd s-a produs ruptura ei. Leucocitoza este greu de interpretat, datorit prezenei sale. Examenul radiologie arat, n caz de chist dermoid, calcificri (oase, dini). Conduita. Internare cu intervenie de urgen, anestezie I.O.T., pu nerea ligaturii pe pedicul i extirparea tumorii naintea detorsionrii acesteia. Drenaj, n caz de infecie.

4.

A V O R T U L

4.1. A M E N I N A R E A DE AVORT

Sngerare prin vagin i dureri colicative aprute dup o amenoree de cteva sptmni. Punerea n eviden a sngerrii din col, fr exis tena altei leziuni a tractusului genital. Colul cu orificiul nchis sau cu 175

orificiul extern uor ntredeschis. Uterul mrit, ct o mandarin sau portocal (luna I, a II-a), corespunznd cu vrsta sarcinii, apare renitent, mobil, nedureros la mobilizare, contracii. Nu se constat formaiuni parauterine la examenul vaginal, completat cu palpare.

4.2. AVORTUL N CURS l I N C O M P L E T In acest caz oul este compromis. Colul deschis larg, metroragie abundent (variabil n funcie de vrsta sarcinii), membrane rupte. La examenul cu valvele se constat modificrile cervicale amintite, apari ia de lichid amniotic, resturi placentare, embrionare sau fetale n canalul cervical sau vaginal. Cazul se interneaz de urgen n staio nar. Uneori metroragia poate fi abundent, cu producerea unei stri de oc, care s impun reanimare. Se controleaz, instrumental, cavitatea uterin.

4.3. AVORTUL SEPTIC Orice form clinic de avort se poate complica cu o infecie : tem peratura peste 38A, frisoane, scurgere purulent din uter este vorba de un avort septic. De cele mai multe ori este provocat (delictual). Se impune : executarea urgent a unei hemograme ; cultura din scurgerile (resturile) uterine, testare la antibiotice ; ur mrirea diurezei i analiza complet de urin ; examinarea radiologic a abdomenului, care poate pune n eviden, uneori, corpuri strine introduse sau prezena de aer, n caz de perforaie a uterului. Conduita. Administrarea de antibiotice cu spectru larg, reanimare urmat de control uterin. Deseori este necesar laparotomia cnd ute rul este compromis sau prezint soluii de continuitate, sau cnd s-au adugat infecii anexiale sau peritoneale.

5.

S A R C I N A

E C T O P I C

Dezvoltarea oului n afara endometrului constituie sarcina ectopic ; de cele mai multe ori este localizat n tromp. Simptomatologia local i general coincide, naintea apariiei complicaiilor (faza de camuflaj dup Aburel), cu sarcina uterin. Caracteristic este doar 176

evoluia cu dureri i uneori apariia metroragiei redus (distilant), cu snge de culoare nchis. Simptomatologia devine zgomotoas atunci cnd s-a produs o complicaie (ruptura) sau cnd eliminndu-se n cavi tatea peritoneal o cantitate de snge din tromp (avort tubo-abdominal) se declaneaz o stare de lipotimie, de multe ori pasager cnd canti tatea de snge este redus. Dac hemoperitoneul nu este accentuat se produce un hematocel (cantitatea de snge sub 500 ml) sau inundaie peritoneal, cnd cantitatea citat este depit. n antecedente se constat menstruaii neregulate, amenoree uneori de numai cteva zile (fr a fi obligatorie), infecii ginecologice, inter venii chirurgicale n sfera genital, sterilitate. Durerea poate aprea insidios sau brusc atunci cnd este nsoit de lipotimie, localizat n pelvis sau generalizat. n hemoperitoneu apare durerea reflectat n umr, de partea unde s-a produs ruptura. Snt de reinut, de asemenea, durerile sub form de tenesme n momentul de fecrii sau diaree explicate de iritaia produs de exudatul san guin pelvin. n caz de inundaie peritoneal, stare sincopal prelungit, vertij, tahicardie, hipotensiune. Toat aceast simptomatologie se accentueaz la ncercarea de mobilizare a bolnavei. La palpare, sensibilitate n hipogastru, n fosele iliace sau difuz la ntreg abdomenul. La examenul vaginal digital, sensibilitatea fundului de sac posterior sau o mas anexial greu delimitabil, sau n inundaie sensibilitatea tuturor fundurilor de sac. Uterul, greu delimitabil din cauza hemiperitoneului, apare mrit (creterea n volum, atingnd di mensiunile unei portocale, se face sub imbold endocrin). La examenul cu valvele : metroragia, de obicei redus, cu snge de culoare nchis. Se pot gsi uneori fragmente de caduc. Acestea puse ntr-un vas cu ap cad spre fund, spre deosebire de vilozitile coriale care plutesc. Laboratorul de morfopatologie poate confirma caduca sau vilozitile. Reaciile biologice de sarcin (ca i cele imunologice) pot aprea pozitive atunci cnd vilozitile activeaz (oul nu este lizat). De o real valoare n fixarea diagnosticului de sarcin ectopic, naintea producerii complicaiilor, s-a dovedit examenul radiologie respectiv histerosalpingografia care arat o imagine caracteristic a trompei n care e situat sarcina i alungirea cavitii uterine. Puncia n Douglas : examinare paraclinic, de real folos, arat de prezena de snge cu microcheaguri. n serviciile de specialitate dotate se poate utiliza celioscopia, pentru depistarea formelor n perioada camuflaj. 177

Conduita. Internare n spital. Operaie de urgen, de preferat n anestezie I.O.T. Intervenia se va face sub transfuzii de snge, adminis trare de soluii macromoleculare.

6.

MOLA (MOLA

V E Z I C U L A R HIDATIFORM)

Mola vezicular (hidatiform) reprezint o degenerare hidropic a vilozitilor coriale, caracterizat microscopic prin fenomene de hiperpiazie i distrofie a trofoblastului cu dispariia vascularizaiei vilozitare. Dup cum degenerescenta cuprinde n totalitate sau n parte orga nul placentar, mola poate fi total sau parial, embrionat sau nu, goal sau plin (are sau nu cavitate amniotic i embrion), benign (cnd dup evacuare nu se mai reface) sau malign, cnd dup evacuare rmn celule intramiometriale care degenereaz n chorioepiteliom. Etiologia nu este precizat. Se incrimineaz infeciile generale i locale (endometrita), precum i alimentaia lipsit de proteine animale. Placenta se prezint ca un ciorchine de strugure, cu vezicule sferice sau ovoidale, cu aspect translucid, opalescent. La examenul microscopic se constat o proliferare intens a stratului Langhans i sinciiului, precum i absena vascularizaiei. Simptomatologie diagnostic. La interogator, gravida acuz greuri i vrsturi accentuate, aprute imediat dup instalarea amenoreei. Pre zint pierdere de snge prin vagin, continui sau intermitente, nsoite sau nu de colici uterine. n sngele eliminat la exterior se pot observa vezicule caracteristice. La palpare, uterul apare moale i se constat discrepan ntre mrimea uterului i vrsta sarcinii : amenoree de dou luni i uterul corespunde, ca mrime, unei sarcini de 4 luni (aici intr n discuie sar cina gemelar, polihidramniosul, sarcina cu fibrom). Nu se simt micri fetale, nu se percepe balotarea. La auscultaie nu se gsesc zgomote ale cordului fetal, dei uterul are mrimea unei sarcini avansate. La examenul vaginal digital, asociat cu palparea se constat pre zena de chiste ovariene (chiste luteinice) uni sau bilaterale. De o im portan deosebit (i obligatorie !) snt examenele de laborator : serotitrajul gonadotrofinelor urin ; 178 choriale sau dozarea acestora n

examenul morfologic microscopic al elementelor eliminate din uter arat structura caracteristic a veziculelor molare. Prognosticul matern : rezervat, avnd n vedere pericolul de trans formare n chorioepiteliom (210%). Prognosticul ovular : foarte rezervat, deseori embrionul lipsete, sarcina se ntrerupe n primele luni. Conduita. Profilactic se vor trata atent infeciile generale i locale. Se va asigura gravidei o alimentaie complex. Curativ. Trebuie reinut c de cele mai multe ori ntreruperea sar cinii se face spontan, cam n a 1618-a sptmn : avortul molar. Acesta are trei caracteristici : este nsoit de o metroragie abundent ; este fragmentat i incomplet ; survine pe un uter moale i fragil Din cele de mai sus rezult necesitatea absolut a unei suprave gheri atente obstetricale, a instituirii unei reanimri corespunztoare antioperator i a efecturii unui control instrumental atent al cavitii uterine. n situaiile cnd volumul uterului este mare i colul nedilatabil, se recomand evacuarea dup laparotomie i histerotomie, iar la per soanele trecute de 40 de ani unii indic histerectomia pentru a prentmpina apariia chorioepiteliomului complicaia cea mai de temut a molei. n acelai scop se recomand un tratament profilactic cu methotrexat. Dup evacuarea molei se recomand urmrirea timp de 2 ani a femeii prin examene clinice i de laborator. Clinic, o evoluie este bun atunci cnd se constat : involuia uterin, dispariia tumorilor ovariene, dispariia metroragiei. Examenele de laborator : n primele trei luni dup evacuare, gonadotrofinele trebuie s ajung la valorile dinafar sarcinei. Acestea se repet la dou luni, odat cu examinrile clinice.

7.

N A T E R E A

P R E M A T U R

Naterea prematur este naterea care are loc nainte de termen. Se pot ntlni dou situaii : natere prematur iminent : se fixeaz diagnosticul de sarcina i vrsta a acesteia, se constat contracii uterine ritmice de intensitate sczut, nsoite de dureri uoare, colul fr modificri de travaliu; natere prematur n evoluie : contracii uterine ritmice sus inute, dureri accentuate, colul scurtat i ters cu nceput de dilatare. 179

Conduita. Cazul se interneaz n maternitate. Travaliul va fi lsat s se desfoare n urmtoarele situaii : membrane rupte ; metroragie ; uter cu cicatrici (dup cezarian, miomectomie) ; apariia de semne de infecie (chorioamniotita) ; f tul ajuns la maturitate (> de 36 sptmni). In naterea prematur iminent se ncearc oprirea desfurrii travaliului prin : repaus la p a t ; administrarea de Progesteron : la 8 ore 25 mg i.m. ; de asemenea Proluton depot 500 mg ; Papaverin, Atropin, Lizadon sub form de comprimate sau supozitor ; medicamente de tipul Duvadilanului (Isoxsuprina). In naterea prematur n evoluie se asist dup regulile obinuite, jcordndu-se o deosebit atenie strii ftului i pregtirii corespunz toare a canalului de natere, pentru a se prentmpina orice traumatism. Pe membrane rupte se recomand antibioterapia.

8.

P L A C E N T A

PRAEVIA

Placenta praevia (P.P.) este placenta inserat n totalitate sau n parte pe segmentul inferior ; este o inserie anormal, n calea ftului, de unde i denumirea sa. Dup modul de implantare pe segment i n raport cu orificiul intern al colului uterin, se descriu mai multe varie ti anatomo-clinice : P.P. lateral: marginea placentei este la o oarecare distan de orificiul intern al colului (cea 5 cm) ; P.P. marginal : marginea placentei atinge orificiul intern al colului uterin ; P.P. central (parial sau total), dup cum discul placentar acoper parial sau n totalitate orificiul intern al colului uterin. Cauzele care duc la o inserie anormal snt : endometritele, hipo <au hiperplazia endometrial, cicatricele sau tumorile uterine. Diagnosticul: hemoragia uterin, fr dureri, cu snge proaspt, survenit la o gravid n ultimele 12 sptmni ale sarcinii, constituie simptomul predominant. Hemoragia apare fr modificri ale tonusului uterin. Palparea uterului trebuie fcut cu mult blndee. Se constat deseori fie o prezentaie anormal (pelvian, transversal), fie o prezentaie cefalic sus situat, fr tendin de angajare (aria de angajare este ocupat de placent !). Examenul vaginal digital se. face numai ntr-o unitate spitaliceasc, n condiii perfecte de asepsie i antisepsie i cu asigurarea unor posi180

biliti de reanimare i intervenie imediat. Orice examen vaginal in tempestiv duce la decolarea placentei cu creterea hemoragiei i deci c riscului materno-fetal. Atunci cnd este executat, trebuie fcut cu multe precauie, cu blndee, fr a insista, mai ales dac se ncearc insinua rea degetului prin canalul cervical. Intre degetele din vagin i prezentaie se percepe o formaiune moale, pstoas placenta. Auscultaia permite controlul strii ftului, care variaz n funcie de gradul hemoragiei, respectiv hipoxiei. Examenul cu valvele : permitt aprecierea gradului metroragiei. Examene complementare ; cum ar fi metoda termografic, ultr*sonoscopic, investigaiile radiologice sau utilizarea izotopilor, se fac numai n centrele dotate. Ele nu constituie o necesitate, datele clinic* fiind n marea majoritate a cazurilor suficiente pentru fixarea diag nosticului. Diagnostic diferenial: se face cu decolarea prematur a placente normal inserate. n acest caz, uterul este tetanizat, metroragia cu cheeguri i semne de disgravidie de cele mai multe ori. Cervicita, polipul cervical, epiteliom al colului uterin, ruperea unor vene varicoase, stobserv cu uurin la examenul cu valvele. Prognosticul. Internarea din timp n maternitate (de la apariii primei hemoragii), mijloacele de reanimare modern i tehnica opere torie au mbuntit mult prognosticul, att matern ct i fetal. Conduita. Orice gravid care prezint o hemoragie genital, n ul timele dou sptmni ale sarcinii, trebuie internat n maternitate pentru precizarea diagnosticului. Dac se fixeaz diagnosticul de P.P., ea poate fi spitalizat 1, 2 sau chiar 3 luni n condiii de expectativ armat, n care s se poat interveni oricnd va fi necesar, sub o sus inut reanimare. Trebuie reinut faptul c, prima hemoragie din PJ?. nu este niciodat mortal. Pentru precizarea atitudinii se vor aprecia : gradul de metroragie prin observarea cantitii de snge pierdut prin controlul pulsului, tensiunii arteriale i hemogramei. Pulsul 50%, indic o situaie precar, n care trebuie peste 100/minut, T.A. cu o maxim sub 10 i o hemogram cu hemoglobina sub instituit o reanimare urgent cu snge izogrup Rh negativ, oxigenare e t c . ; vrsta sarcinii i potenialul biologic fetal; prezentaia i poziia ftului; vrsta i paritatea matern ; starea colului cu precizarea dac travaliul esie sau nu ncepui Gravidei, inut n repaus la pat, i se va administra o medicaie care s pun. n repaus fibra muscular uterin : Progesteron sau proge*181

tative de sintez (de preferat prepaiate depot 250 mgX3 pe sptmn i.m.). Se recomand, de asemenea, antispastice, antianemice i coa gulante. Scopul tratamentului conservator este diminuarea riscului de mor talitate fetal prin prematuritate. Este de dorit ca ftul, atunci cnd condiiile o permit, s fie extras dup a 36-a sptmn de sarcin. Naterea oe cai naturale poate avea loc la gravidele cu P.P. late ral sau marginal. n cazurile de P P . central sau cnd la factorul de distocie placentar se adaug unul de distocie fetal (prezentaie pelvin, transvers, oblic etc), intervenia cezarian se impune chiar cnd ftul este mort. Operaia cezarian se va face sub o reanimare susinut, cu trans fuzie sanguin i oxigenare continu, utilizndu-se anestezia local sau f.O.T. Se mai utilizeaz diverse manevre obstetricale, care au drept scop comprimarea placentei i oprirea hemoragiei (balonul Voarhees sau Aburel, versiunea mixt Braxton-Hicks, pensa Willet). Se recomand ca acestea s fie utilizate numai n cazuri de fei mori, malformai sau neviabili, deoarece modificrile circulaiei placentare produse prin compresiune expun n mod grav ftul i nu dau rezultate atunci cnd se urmrete obinerea unui produs de concepie de calitate.

9. A

D E C O L A R E A

P R E M A T U R I N S E R A T E

P L A C E N T E I

N O R M A L

Decolarea prematur a placentei normal inserate (D.P.P.N.I.) este un sindrom caracterizat printr-o deslipire prematur (n ultimele 12 spcmni ale sarcinii) a placentei normal inserate, constituirea unui hematom retroplacentar i, uneori, apariia unui infiltrat hemoragie n uter >i n alte organe peiviene sau abdominale. Etiopatogenia Factori predispozani: supradestinderea uterin ; disgravidiile hipertensive ; afeciunile renale ; boala hipertonic ; cordonul scurt; staza vascular ; alimentaia incomplet respectiv ca rena de vitamine ; vrsta avansat ; multiparitatea. In patogeneza sindromului se mai incrimineaz : o modificare brusc a echilibrului vascular, asemntoare vasodilataiei secandare ce apare n oc ; 182

o cretere rapid a tensiunii arteriale ; o vasodilataie pasiv la nivelul uterului i a placentei, asem ntoare aa-numitului sindrom hipotensiv de supinaie", n care vena cav este comprimat de uterul gravid ; unei insuficiene circulatorii placentare, aa cum se constat n disgravidiile forme serioase i grave (preeclamptice, eclampsie), afeci uni renale cronice sau n diabet; unei descreteri rapide a volumului uterin, ca n naterile pre cipitate ale primului geamn sau dup un drenaj a unui polihidramnios j n fine, cu totul excepional, unui traumatism abdominal fie datorat unei lovituri directe asupra uterului, fie transmis indirect aces tui organ. In evoluia sindromului pot aprea : tulburri vasomotorii, cu instalarea unei hemoragii uteroplacentare mai mult sau mai puin ntinse ; resorbia de trombokinaz de la nivelul zonei choriodeciduale, cu stare de oc accentuat prin depunere de fibrin n vasele mici ; incoagulabilitate sanguin prin hipoafibrinogenemie, cu agrava rea hemoragiei la nivelul uterului i apariia de hemoragii la distan j stare de oc hemoragie ; leziuni hipofizare, hepatice i renale grave consecutive anemiei acute. Clasificarea formelor clinice de D.P.P.N.I. Gradul 0 = absena oricror simptome clinice. Gradul I=hemoragie vaginal minim sau absent ; miometruj excitabil, absena semnelor de oc la mam ; ftul viu, formarea de cheaguri consistente, fr aspect de hemoliza. Gradul II=sngerare vaginal minim, moderat, umeori chiar ab sent ; tetanie uterin moderat ; absena strii de oc la mam ; puls matern uneori accelerat; BCF prezente sau nu ; sngerare cu formare de cheag mai mult sau mai puin solid, cu aspect de liz parial dup o or. Gradul I I I = s n g e r a r e vaginal moderat sau abundent, uneori chiar absent ; contracii uterine cu miometrul tetanizat, dureros la palpare ; stare de oc grav la mam ; moarte fetal n uter ; lipsa de coagulare a sngelui sau liz total dup 30 de minute. Diagnosticul D.P.P.N.I. sarcin n ultimele 12 sptmni de evoluie ; durere brusc la nivelul uterului, a crui hemoragie uterin, sub form de cheaguri, tonus este crescut ; cantitativ redus ; 183

semne de alterare a strii generale : paliditate, extremiti reci, prbuirea T.A., accelerarea pulsului cu instalarea strii de oc, n funcie de zona placentar decolat i de gradul de hemoragie (intra uterin mai ales). La palpare : uterul contractat (uterul de lemn"), foarte sensibil, sub tensiune, uneori mrit brusc n volum. Palparea ftului este, de cele mai multe ori, dificil, chiar imposibil, datorit modificrii de tonus uterin. Micrile fetale, prezente pn n momentul producerii iccidentului, dispar de cele mai multe ori ulterior. Auscultaie : de obicei absena zgomotelor cordului fetal. La examenul vaginal digital nu se percepe placenta i ncercarea de mobilizare a prezentaiei face, de multe ori, s apar o cantitate de snge vechi, sub form de cheaguri, din uter. La examinrile repetate prin palpare se constat o cretere a tensiunii uterine, cu mrirea diametrelor, mai ales atunci cnd se produce hemoragie uterin intern, sngele acumulndu-se ntre placent i uter i favoriznd destinderea acestuia. Examenele de laborator arat un grad de anemie, cu toat hemoconcentraia existent. De remarcat : anemia este mai pronunat n cazurile de hemoragie uterin dect n cele cu hemoragie extern. Testul de fragilitate capilar este pozitiv i timpul de coagulare crescut. Valo rile fibrinogenului plasmatic snt sczute. Diagnosticul diferenial se face cu alte hemoragii de origine geni tal ce pot aprea n sarcin : placenta praevia : sngele este proas pt, hemoragia apare fr dureri ; cancerul de col i vagin ; rup turi de varice sau traumatisme vaginale i vulvare ; polipi cervicali singernzi. Prognosticul: este rezervat, pentru mam la care pot aprea tulDurri de coagulare, ischemie sau necroz cortical renal cu I.R.A., stare de oc. Mortalitate fetal crescut, dup gradul decolrii, prin hipoxia consecutiv. Conduita profilactic : urmrirea atent a gravidelor n cadrul con sultaiilor prenatale. Tratarea imediat a tuturor disgravidiilor. Atenie deosebit la gravidele cu risc crescut prin boli comune, cum ar fi : H.T.A., afeciunile renale, diabetul etc. Asigurarea unui regim igienodietetic corespunztor fiecrei gravide. Conduita curativ : internarea n maternitate este obligatorie. Ad ministrarea de Mialgin sau Clordelazin. Cazul va fi rezolvat n funcie de forma clinic : naterea pe ci naturale cu supraveghere continu sau cezariana n formele apoplectice cu distrucia miometru'ui. 184

10.

E C L A M P S I A

Eclampsia reprezint forma cea mai grav a disgravidiei tardive, caracterizat prin instalarea accesului convulsiv (eclamptic). Apare n ultimul trimestru de sarcin, n cursul travaliului sau, rareori, n lehuzia imediat. De foarte multe ori eclampsia reprezint o neglijen medical, fiind consecina unei urmriri necorespunztoare a gravidei n cadrul consultaiilor prenatale. Eclampsia se constat mai frecvent la primipare, i ntre circum stanele favorizante se citeaz frigul, regimul alimentar necorespunztor n sarcin (supraalimentare, exces de sare), precum i supradestinderea uterin din sarcina gemelar i polihidramnios. Simptomatologia diagnostic. Eclampsia este precedat de obicei de o stare premonitorie preeclampsia (preeclampsism), caracterizat prin : cefalee intens tipic, o cefalee occipito-frontal (n casc), femeia avnd senzaia unui inel care-i strnge capul ; semne oculare : mute zburtoare, ambliopie, uneori amauroz tranzitorie ; semne auditive : vjituri n urechi, vertije ; semne nervoase : anxietate, iritabilitate, insomnie sau, din con tra, torpoare ; semne digestive : greuri sau vrsturi, la care se adaug un simptom caracteristic o durere intens i permanent n epigastru durerea n bar a lui Chaussier. La toate semnele de mai sus se adaug cele caracteristice disgravidiei de ultimul trimestru : edemul evident, n special la membrele inferioare i constatat i la urmrirea curbei ponderale, care crete anormal i rapid ; hipertensiunea arterial este cu mult peste limitele admise (14/9 cm) i are tendin de cretere, uneori, brusc, pe neateptate ; albuminurie masiv, atingnd uneori cteva grame la litru ; oligurie : constant. Pe acest teren gravidic", descris, apare (criza) (convulsiv), caracterizat prin patru faze: accesul eclamptic

a) faza de invazie (durata un minut) se instaleaz fr aura, i este caracteristic prin contracii fibrilare localizate la fa i gt. Faa este cuprins de grimase (faza grimaselor). Capul execut micri de lateralitate. Globii oculari se mic i apoi snt imobilizai lateral. Apar contracii musculare sub forma unor unde ce cuprind i membrele superioare, ajungnd pn la mn care este n pronaie, poli cele fiind n flexiune i n opoziie, iar celelalte degete snt de asemenea flectate ; 185

b) faza de convulsii tonice dureaz circa 20 de secunde i este ca racterizat printr-o contractur simultan a tuturor muchilor corpului, inclusiv a muchilor respiratori. Atitudinea bolnavei este n opistotonus. Capul este imobilizat lateral, globii oculari snt fici, privesc n sus i n afar. Maxilarul inferior este puternic apropiat de cel superior (trismus), limba poate fi mucat. Bolnava este n apnee, cianozat, apare o sput sanguinolent la comisura buzelor, ochii snt injectai. Tabloul clinic este de-a dreptul impresionant. c) faza de convulsii clonice ncepe printr-un inspir lung, sfrindu-se astfel perioada de apnee din faza precedent. Respiraia este zgomotoas i sacadat. Apar convulsii clonice de amplitudine mare, sacadate i frec vente. Micrile snt localizate mai ales la cap i membre. Capul execut micri de lateralitate. Ochii i gura prezint contracii vii ; limba este proiectat n afar i poate fi prins ntre arcadele dentare. Umerii snt, de asemenea, animai de contracii deplasndu-se nainte i napoi. Mem brele superioare, n semiflexiune, se mic ntr-un plan vertical naintea toracelui (micri de toboar). Membrele inferioare fac micri limitate de rotaie intern i extern. Contraciile clonice, la nceput rapide, devin din ce n ce mai lente pn dispar complet. Faza de contracii clonice are o durat de circa 4050 de secunde. d) faza comatoas urmeaz dup ncetarea convulsiilor clonice i variaz ca intensitate de la o stare de obnubilare, mai mult sau mai puin accentuat, pn la coma complet, cu pierderea total a sensibilitii i rezoluie muscular complet, ntocmai ca ntr-o paralizie flasc. Faa este congestionat, pupilele dilatate iar respiraia regulat, dar stertoroas. Durata fazei comatoase este variabil de la cteva ore la 12 zile. n decursul acestei perioade accesele eclamptice se pot repeta la in tervale variabile, de la cteva minute la cteva ore. Uneori coma se poate termina cu exitus, datorit unei hemoragii cerebrale. Forme clinice de eclampsie. Se pot observa diverse forme de eclampsie : uoare, grave. Criteriul dup care snt clasificate, ine seama n spe cial de : numrul acceselor convulsive n 24 de ore ; durata comei ; temperatur ; puls ; tensiune arterial ; diurez. Diagnosticul diferenial In timpul crizelor : epilepsia : starea de aur, emisiune involun tar de urin, antecedentele, lipsa albuminuriei, hipertensiunii edemelor ; crizele din uremie : ureea crescut n snge ; crizele convulsive din tumorile cerebrale ; convulsiile din cursul bolilor infecioase ; tetanosul puerperal. 186

n timpul comei: coma alcoolic : exalare de miros caracteristic ; coma diabetic : glicemia crescut ; coma uremic : ureea crescut ; coma din hemoragia cerebral prin comoie cerebral ; coma din meningita tbc (examenul lichidului cefalo-rahidian). Prognosticul matern este rezervat. In general depinde de forma cli nic cu care avem de-a face (vezi mai sus). Reluarea funciei renale i hepatice asigur o evoluie favorabil. Prognosticul ndeprtat depinde de sechelele renale (mai frecvente), precum i de sechelele psihice i oculare (mai puin frecvente). Recidivele la sarcinile ulterioare snt po sibile, mai ales n cazul existenei leziunilor renale. Prognosticul fetal este, de asemenea, rezervat ntre 3050%) datorit hipoxiei i intoxicaiei. (mortalitate fetal

Conduita profilactic are o importan deosebit. In cadrul consul taiilor prenatale se urmresc atent tensiunea arterial, curba ponderal i examenul de urin. Se prescrie gravidelor un regim alimentar hipotoxic, hipoclorurat i hiperproteinat. Se asigur o activitate corespunztoare la locul de munc, cu evitarea eforturilor exagerate i a frigului. Se de pisteaz precoce i se trateaz corect orice form minor de disgravidie. Cazurile de preeclampsie trebuie internate de urgen, cu repaus absolut la pat, regim hipotoxic i hipoclorurat (3 g clor-natriu n 24 ore) ; hidrocarbonate 400 g, proteine 100 g, grsimi 30 g. De asemenea se reco mand administrarea unei medicaii zilnice, dup cum urmeaz : Nefrix 3 tablete ; Sulfat de magneziu sol. 25% 20 m l ; Clordelazin i Romergan cte 50 mg ; soluie glucozat hipertonic 1 000 ml. Dac dup aplicarea corect a tratamentului nu se obine rezultatul scontat, se indic ntreruperea sarcinii. Conduita curativ urmrete calmarea sistemului nervos, n scopul opririi repetrii crizelor : reechilibrarea hidroelectrolitic ; eventual evacuarea cavitii uterine cnd tratamentele medicale n-au dat rezultatele dorite ; reechilibrarea hidroelectrolitic i metabolic constau n comba terea acidozei prin ser bicarbonatat n clisme lente i n injecii intravenoase de ser glucozat hipertonic (100200 ml zilnic), la care se pot aso cia doze mici de Insulina n injecii subcutane. Administrarea de plasm, alburnin uman, soluii macromoleculare, care ajut la combaterea hipovolemiei avantajeaz schimburile transplacentare se va face sub controlul permanent al presiunii venoase centrale. Combaterea convulsiilor constituie un act de extrem urgen obstetrical. n acest scop se vor injecta intravenos barbiturice cu aciwne ultisasapid, de tipul thiopentalului sodic (Penthotal, Nesdonal). Doza de 300500 mg de thiobarbituric oprete imediat convulsiile. Dup adminis187

trarea barbituricelor se poate institui o perfuzie de soluie glucozat 20docare va conine clorpromazin (Clordelazin), prometazin (Romergan) i petidin (Mialgin). Actualmente se prefer levomepromazina (Nozinan), avnd n vedere aciunile sale multiple : centrale, simpatolitice, antihistaminice (perfuzie cu 12 pn la 34 fiole/zi). Pentru reducerea edemului cerebral, care avantajeaz convulsiile i ntreine coma, se recomand perfuzarea soluiilor hipertoni:e i diu retice, ca : Glucoza 33%, Manitol 20% i mai ales Sulfat de magneziu soluie 25%. Adugarea la soluiile de glucoza sau manitol a unui saluretic de tipul Furosemid (fiole de 20 mg) constituie o medicaie diuretic util, care trebuie ns administrat sub controlul ionogramei sanguine i cu administrarea concomitent de K. n acelai scop se mai pot utiliza : Nefrix (tablete de 25 mg 23/zi cnd se pot administra pe cale oral) sau Spironolactona (Aldactona), flacoane de 12 mg i.c. n perfuzie. Medicamente antispastice, de tipul Papaverin (40 mg fiole 23 pe zi i.m.) sau Scobutil (Buscopan), 10 mg fiole 23/zi, snt intrate n practica obinuit n unele servicii de specialitate. Datorit tulburrilor de craz sanguin, respectiv coagularea intravascular diseminat constatate frecvent n cazurile grave de eclampsie, heparinoterapia (20 000 U/zi) profilactic singur sau asociat cu fibrinolitice i face un loc din ce n ce mai larg n terapeutica mo dern a acestui sindrom.

11.

C O M P L I C A I I L E

D E L I V R R I I

Snt reprezentate n cea mai mare parte de hemoragii, de retenia total sau parial de placent i membrane, i cu totul excepional de inversiunea uterin. Toate aceste situaii necesit un tratament de ur gen.

11.1. H E M O R A G I I DE DEUVRARE Pot proveni : datorit unei decolri incomplete a placentei, cu retenia ei n cavitatea uterin ; prin retenie parial de resturi de placent sau membrane ; datorit unei inerii (lips de refracie, contracie) uterine dup) expuJsia placentei ; 188

datorit unor tulburri de coagulare sanguin. Exist o serie de factori care avantajeaz producerea acestor accidente : endometria cronic (reiese din antecedentele femeii) ; hipoplazia uterin cu tulburri menstruale, ca urmare a unor de reglri neuroendocrine ; malformaii uterine ; leziuni traumatice (chiuretaje abrazive) sau cicatrici uterine ; prezena de tumori uterine (fibroame). A t o n i a u t e r i n se instaleaz de obicei dup : surmenaj obstetrical (travaliu prelungit), cu epuizarea organis mului matern i consecutiv a miometrului ; supradestinderea uterin : sarcin gemelar, polihidramnios, ft gigant; inserie placentar pe segmentul inferior, acesta avnd un strat muscular subire, cu lipsa unei bune posibiliti de refracie ; expulsie fetal precipitat care nu permite refacerea biochimiei fibrei musculare uterine spre a se obine o bun retracie ; utilizarea nejudicioas n timpul travaliului a unor medicamente, cum ar fi : antispasticele, anestezicele generale, perfuziile, ocitocicele ; acestea din urm ntrerupte brusc dup expulsia ftului. La toate cele amintite mai sus se adaug adoptarea unei conduite necorespunztoare din partea aceluia care asist naterea : traciuni premature pe cordon (naintea decolrii placente) ; comprimarea uterului (Crede) i compresiunile exercitate pe uter n timpul naterii ftului se pot repercuta asupra perioadei de delivrare. Hemoragiile pot aprea n oricare din perioadele delivrrii : n pe rioada aa-numit de repaus fiziologic (dup expulsia ftului), naintea decolrii sau dup dezlipirea placentei. Pe lng apariia hemoragiei ex terne prin vagin, se poate constata distensia uterului prin retenia intracavitar de snge, care devine flasc, moale neformnd globul de si guran" cu contur net, retracie bun. Se adaug modificarea strii generale : paliditate, accelerarea pulsu lui, scderea tensiunii arteriale care poate duce la colaps i oc. Diagnosticul hemoragiilor de delivrare. Se consider hemoragie de delivrare orice pierdere de snge care depete 300 ml i a crei origine este suprafaa de inserie a placentei i care survine n primele ore dup natere. Simptomatologie diagnostic a) Semne locale : hemoragia extern care apare la vulv e indolor, survine pe ne ateptate, e de abunden variabil ; 189

hemoragia intrauterin este mult mai important de reinut i se traduce prin modificri ale uterului, semnalate mai sus. b) Semne generale : apar de obicei tardiv n hemoragia intrauterin. Nu trebuie ateptate pentru a stabili diagnosticul. Trebuie recunoscut i tratat hemoragia naintea instalrii lor. Acestea snt : paloarea i rcirea extremitilor, lipotimie, sete, vertije, coborrea tensiunii arteriale i ac celerarea pulsului (semn precoce). Dac nu se intervine la momentul opor tun, se instaleaz colapsul i ocul hemoragie. Inspecia i examenul cu valvele este obligatoriu. Astfel, se va pu tea determina originea hemoragiei : poate fi vorba de o leziune vulvar (se constat la inspecie) ; poate fi o leziune vaginal sau cervical, constatat la examenul cu valvele. Aceste cauze fiind eliminate i constatndu-se c hemoragia provine din uter, se va stabili cauza spre a se putea adopta o conduit adecvat. Se pot ivi dou situaii : 1) placenta este reinut n uter, fie c este decolat parial, fie c nu este decolat ; 2) placenta a fost expulzat. n aceast prim situaie este o deco lare incomplet au rmas resturi n cavitatea uterin. La examenul atent al placentei se observ lipsa unuia sau mai multor cotiledoane (re marc : uneori pot fi cotiledoane aberante inserate pe membrane !). A doua situaie, cnd delivrarea a fost complet, dar s-a instalat o hipotonie, cauzat de hemoragie. Deseori aceste dou mecanisme se pot asocia, favorizndu-se reciproc. La diagnosticul diferenial trebuie avute n vedere hemoragiile prin tulburri de coagulare (acestea apar de obicei dup D.P.P.N.I., retenie ndelungat de ft mort, embolia amniotic etc), inversiunea uterin (n soit de obicei de stare de oc), placenta praevia. Situaiile se complic n cazurile de placent acreta sau increta (ptrunderea vilozitiior n grosimea miometrului). Conduita. Snt cteva elemente care trebuie avute n vedere : n mod normal durata perioadei de delivrare este de circa 50 de minute. Acesta este intervalul de timp n care cel care asist naterea poate atepta decolarea placentei, cu condiia : s nu apar nici un fel de hemoragie extern sau intern (intrauterin). n al doilea rnd trebuie precizat sursa hemoragiei prin examenele cu valvele i cu ajutorul penselor Kocher pentru col. n cazul cnd placenta i membranele au fost eliminate, acestea tre buie atent controlate, spre a constata integritatea lor. In cazul cnd dup 50 de minute nu se face dezlipirea placentei, cnd apare hemoragia sau atunci cnd se constat retenie parial de pia190

cent sau membrane se impune controlul manual al cavitii uterine. De asemenea, aceast manevr se va face n mod obligatoriu n urmtoarele situaii : atunci cnd se bnuiete o soluie de continuitate uterin sau a canalului de natere ; dup nateri premature ; dup naterile cu fei mori ; dup naterile gemelare ; dup naterea pe ci naturale din utere cicatriciale (cezarian, miomectomii, miometrectomii n antecedente etc.) ; malformaii uterine ; dup intervenii sau manevre obstetricale (forceps, versiuni, embriotomii) ; atunci cnd placenta a fost inserat pe segment i prezint ade rene anormale. Deoarece delivrarea manual este o intervenie de mare urgen ce poate fi necesar deseori la natere, i descriem tehnica, care este foarte simpl i trebuie cunoscut de orice medic i cadru sanitar. Intervenia se face sub anestezie de preferat anestezia general., pe masa ginecologic dup toaleta i dezinfecia regiunii vulvo-perineal izolat cu cmpuri sterile. Cel care execut intervenia se spal cu spun i ap steril 20 de minute. In lipsa acestor posibiliti, se mbrac m nui de cauciuc sterile sau, n situaii de extrem urgen, se iodeaz minile i antebraele pn la cot. Minile operatorului acioneaz simultan : cu mna sting se nde prteaz labiile i se introduce n vagin i uter mna dreapt, cu dege tele n semiflexiune (mna de mamo). Mna sting prinde fundul ute rului i-1 susine, mpingndu-1 spre simfiza pubian. Dup introducerea minii n uter (de-a lungul cordonului ombilical), se caut placenta, res pectiv circumferina acesteia i se ptrunde cu latura cubital a minii sau cu vrful degetelor ntre marginea placentei i peretele uterin, dezlipindu-se treptat organul placentar. Aceasta odat dezlipit, alunec pe faa anterioar a antebraului drept i apare n exterior. Extras n exterior, placenta este controlat i n cazul de lips de cotiledoane se recontroleaz cavitatea uterin dup tehnica descris. In serviciile cu experien, controlul manual este urmat de un control in strumental (cu chiuret special) uterin. Dac dup extracia placentei uterul nu se contract, se injecteaz i.m. sau i.v. : Oxiton, Sintocinon 35 U, sau Ergomet sau Metergin 2 fiole. Se poate recurge i la comprimarea bimanual uterin n cazurile de inerie : mna dreapt din uter se face pumn i se maseaz pe ea uterul cu mna sting. 191

11.2. INVERSIUNEA UTERIN Inversiunea uterin este un accident grav, din fericire excepional ntlnit, al delivrrii i const ntr-o invaginare (ntoarcere n deget de mnu) a uterului, al crui fund se deprim, ajunge la nivelul colului i se poate chiar exterioriza complet din cile genitale. n producerea inversiunii se incrimineaz ineria fundului uterin, permind organului deprimarea n cupol i apoi cderea i invaginarea. Se adaug de obicei doi factori favorizani : inseria fundic i ade rena anormal a placentei. De multe ori o conduit necorespunztoare n delivrare, cum ar fi exprimarea fundului uterin i traciunile pe cor don, pot produce o inversiune. Diagnosticul se bazeaz pe apariia unei dureri brute la nivelul uterului, nsoit de stare de oc i o hemoragie puternic. La palparea regiunii hipogastrice se constat deprimarea n cupol (gr. I) sau dispa riia n totalitate a uterului la acest nivel (gr. II). La examenul vaginal digital se gsete o mas de mrimea unei portocale, globuloas, viola cee, prezent n vagin (gr. III). Dac nu se intervine imediat prin taxis (reducere) central, blnd i progresiv, ncercndu-se reintegrarea sau cnd manevra nu reuete tre buie intervenit chirurgical de urgen (inversiunea de gr. III), deoarece moartea survine prin oc sau ulterior prin sfacelare i infecie (sep ticemie).

12.

S I N D R O A M E

H E M O R A G I C E GRAVE

( C O A G U L O P A T I I ) J N T L N I T E N

O B S T E T R I C

Coagulopatiile care se ntlnesc mai frecvent n practica obstetrical snt: 12.1. FIBRINOLIZA PRIMAR ACUT (F.P.A.) Aceasta rezult din ruperea echilibrului dintre mecanismul fiziolo gic al coagulrii i sistemul fibrinolitic, n favoarea creterii exagerate a fibrinolizei, ca urmare a ptrunderii masive n circulaie a enzimelor care declaneaz fibrinoliza. 192

12.2. C O A G U L A R E A INTRA VASCULARA DISEMINATA (C. I.V. D.) In acest caz, fibrinoliza se produce secundar depunerii de cheaguri de fibrin n microcirculaie. n aceast situaie, se consum factori a) hemostazei (trombocite, fibrinogen, enzime ale complexului protrombinic), de unde i denumirea de coagulopatie de consum. Cele dou coagolopatii, semnalate mai sus, constituie urgene majore i apar ca un epi fenomen n urmtoarele circumstane n obstetric : n avorturile septice cu oc endotoxinic, n special cu bacterii gram negativ ; n sarcina cu ft mort, reinut timp ndelungat ; n decolarea prematur a placentei normale inserate ; n hemoragiile de delivrare complicate, deseori, cu oc hemoragie i n sarcinile cu izoimunizare ; n sarcinile sau naterile prelungite (travalii surmenante) ; n embolia amniotic ; n mola hidatiform ; dup declanarea avortului prin injectare intraamniotic de ser hipertonic clorurat; dup instalarea unui oc n obstetric fie hemoragie, fie toxicoseptic ; n disgravidiile forme grave. Diagnosticul clinic. F i b r i n o l i z a a c u t se instaleaz sub forma unei hemoragii uterine abundente (rareori moderat), cu snge fluid, necoagulabil, aprut n afara oricrei alte cauze, cum ar fi: retenia de placent sau membrane, ineria uterin, soluii de continuitate ale uterului sau canalului de natere. De cele mai multe ori aceast he moragie este urmat de instalarea colapsului, apoi a strii de oc. In cazul coagulrii intravasculare diseminate apar semne datorita trombozelor n microcirculaie cu infarctizri consecutive : ciasoz in tens a extremitilor (nas negru"), purpur necrotic, dureri muscularr mai ales n lombe, fenomene neurologice, insuficien respiratorie i r*A nal grav cu oligoanurie. Se adaug, la acestea, manifestrile hemoragice cu echimoze, peteii cutanate i mucoase, epistaxisuri i gingivoragii. hemoragii viscerale, mai ales digestive i respiratorii, hematurie, hemo ragii cerebrale, peteii dup aplicarea garoului i sngerri prelungite 1* locurile injeciilor. Toate acestea se suprapun pe tabloul clinic al un circumstane patologice obstetricale (vezi mai sus). n fibrinolizele acute, metoda cea mai rapid de diagnostic este testul de redizolvare a cheagului sanguin. Normal, peste 72 ore la 37*. 193

Cu ct fibrinoliza este mai grav, cu att timpul de redizolvare a cheagu lui este mai scurtat. n C.I.V.D. se constat scderea trombocitelor sub 100 000/mmc, sc derea timpului de protrombin sub 50%, scderea fibrinogenului sub 2g%o, testele de paracoagulare pozitive, n primele 24 de ore, se negativeaz ulterior. Ct privete produii de degradare ai fibrinogenului con trolai prin aa-numitul Fi-test (normal 1 :,8), n C.I.V.D. este de 1 :16. Metoda cea mai simpl de difereniere a fibrinolizei primare de C.I.V.D. este inspectarea atent a cheagului : n C.I.V.D. refracia chea gului este lent din cauza plachetopeniei, iar dup incubare mai lung rmne un cheag mic datorit fibrinogenului sczut. In fibrinoliza pri mar se produce un cheag voluminos, care se dizolv singur sau nu se produce nici o coagulare, prin liza imediat a oricrui cheag. Filtrarea sngelui printr-un tifon permite identificarea de mici cheaguri stabile in C.I.V.D. Conduita. n f i b r i n o l i z a p r i m a r a c u t (F.P.A.). Tra tamentul const n administrarea concomitent a dou droguri princi pale : inhibitorul Kunitz i acidul epsilon-amino-caproic (E.A.C.A.), pre cum i n compensarea volemiei. Inhibitorul Kunitz, extras din pancreas, reprezint inhibitorul fizio logic al tripsinei, fiind foarte activ asupra plasminei. Se afl preparat sub numele de Iniprol: fiole de 5 ml, coninnd 1 000 000 U. Doza iniial ne cesar este de minimum 5 000 000 administrat i.v. Se repet dup o or, avnd n vedere efectul de scurt durat. Se continu administrarea sub controlul fibrinolizei. Se mai utilizeaz i inhibitorul Frey, aflat n comer sub numele de Trasylol sau Zymofren fiole de 5 ml, coninnd 25 000 U. Doza total ce se poate administra : 75 000100 000 U. i.v. Acidul epsilon-amino-caproic (E.A.C.A.) este un inhibitor al activrii plasminogenului. Se administreaz 46 g n doza iniial i se continu cu perfuzii i.v. n ritm de 1 g/or, n ser glucozat. Dozele totale pot merge pn la 2530 g/24 ore. Eliminarea E.A.C.A. fcndu-se prin rinichi, se va evita utilizarea n cazurile de insuficien renal. La medicaia prescris mai sus se adaug, n mod obligatoriu, tera pia de substituie cu transfuzii masive de snge proaspt, pn la 10 1/24 ore. De asemenea, administrarea de plasm integral proaspt (1 litru i de calciu). Odat cu oprirea hemoragiei i ameliorarea strii bolnavei, fibrinoliza se poate controla prin testul Kaulla i dozarea fibri nogenului. Tratamentul C.I.V.D. Avnd n vedere c C.I.V.D. este declanat de diveri factori trombogeni, care activeaz sistemele extrinseci i/sau in194

trinsec al coagulrii cu formarea de trombin, tratamentul esenial const n administrarea de Heparin, care contrabalanseaz aceste procese. Heparin se administreaz n doz iniial de 25 mg i.v., dup care se instaleaz sub form de perfuzie continu n doz de 23 mg/kg corp/ 24 ore, sau se poate administra i discontinuu la 468 ore. Criteriile de urmrire a eficienei terapiei heparinice constau n revenirea la nor mal a testelor plasmatice ale coagulrii, timpul parial de tromboplastin, timpul complexului protrombinic, timpul plasmei recalcifiate, concentra ia fibrinogenului peste 2 g %j. In cazul hemoragiilor grave (hemoragii digestive, hematurie, gingivoragii) se administreaz plasm, mas eritrocitar, precum i concentrate trombocitare cnd plachetopenia este accentuat. Toate aceste transfuzii de substituie se fac sub administrarea continu de Heparin i cu controlul repetat al testelor de coagulare. Se recomand, de asemenea, administra rea acidului nicotinic i papaverinei, care favorizeaz repermeabilizarea capilar. Ct privete tratamentul chirurgical histerectomia de hemostaz aceasta a fost propus pentru suprimarea organului considerat gene rator de substane nocive, n spe tromboplastin. Cei mai muli o pro pun n apoplexia utero-placentar. Ea nu este lipsit de risc, avnd n vedere crearea de noi i multiple focare de hemoragie ; de aceea, unii pro pun suplimentar ligatura arterelor hipogastrice i mearea strns a excavaiei pelvine.

13.

R U P T U R A

U T E R I N care

Ruptura uterin reprezint un accident grav (urgen major) tinuitate pe uter de obicei la nivelul segmentului inferior,

poate aprea n cursul sarcinii, dar mai ales n travaliu : o soluie de con mai rar pe corp. Ea poate fi complet (snt interesate toate straturile uterine) sau in complet n cazul cnd seroasa peritoneal este ndemn. La interogator se reine c bolnava a avut intervenii pe uter (ope raii cezariene, miomectomii). Ca factori favorizani trebuie reinui : distensia uterin prin sarcini gemelare, polihidramnios, montri dubli, hidrocefalie etc. ntre cauzele determinante, snt de reinut placenta praevia asociat cu placenta acreta. 195

n travaliu. n afara elementelor amintite mai sus, utilizarea abuziv aecorespunztoare a ocitocitelor, disproporiile prezentaie-bazin, inter venii laborioase, fr a se ine seama de condiii i indicaii, pot declana o ruptur uterin. Diagnosticul se bazeaz pe apariia unei dureri vii abdominale, sur venit la o gravid cu o sarcin uterin, urmat de stare de oc i oprirea brusc a travaliului. La palparea abdomenului, n afara sensibilitii, se pot distinge dou formaiuni: pe de o parte ftul, pe de alta uterul. Nu se mai percep btile cordului fetal. La examenul vaginal digital se pierde contactul cu prezentaia (f tul trecut n abdomen). Hemoragia vaginal este de obicei n cantitate re dus, predominant fiind cea intraperitoneal. Legat de aceasta, se con exat alterarea grav a strii generale cu prbuirea tensional, puls fili*orm, paloare accentuat, transpiraii profuze. n fixarea diagnosticului vor fi excluse D.P.P.N.I., placenta praevia t strile de oc de alt natur. Conduita. Internarea imediat a cazului n maternitate. Determina rea grupei sanguine (si Rh-ului), cu instituirea unei reanimri susinute cu snge i soluii macromoleculare. Laparotomie sub anestezie local sau de preferat I.O.T. Aplicarea mor pense hemostatice pe marginile uterului, reperarea rupturii i dup caz : sutura breei ; histerectomie total (cnd e interesat i colul) -tau subtotal ; drenaj.

14.

S U F E R I N A M O A R T E A l

FETAL

IN

TRAVALIU.

A P A R E N T N O U L U I - N ASCU T

R E A N I M A R E A

14.1. SUFERINA FETAL Suferina fetal apare n mod obinuit n naterile care comport un risc obstetrical crescut, cum snt: prezentaiile distocice ; prematuritatea ; termenul depit; gemelaritatea ; mama diabetic ; mama cardiopat sau cu afeciune vasculo-renal, n special HTA ; toxemia gravidic ; incompatibilitatea sanguin grav ; placenta praevia ; decolarea prematur a placentei normale inserate ; procidena 196

cordonului ; travaliu prelungit cu distocie dinamica ; distocie meca nic (disproporie ft-bazin), urmat de manevre obstetncale dificile ) intervenii (n special forceps, versiuni) fcute fr respectarea condt iilor i indicaiilor necesare ; ruptura uterin ; medicamente (anes tezice, ocitocice etc.) utilizate necorespunztor. j Diagnosticul se stabilete prin metode clinice sau paraclinice. C1 n j o se constat modificarea B.CF.-urilor, ca intensiHaie si ritm. Se ti* A c n mod normal snt 120- 140/rninut Se poate instala xahicardie peste. 160/minut, bradicardie sub 100/iriinut, aritmie sau hradmritmie. Modificarea aspectului lichidului amniotic este. de asemenea, ut> semn clinic important. Lichidul capt o coloraie verzuie, cu att ma; accentuat cu ct suferina este mai grav (aspect de piure de mazre i suferina grav). Acest semn are valoare n prezentaiile cefalice, n pejvin eliminarea de meconiu fcndu-se datorit compresiunii abdominal* la trecerea ftului prin filiera de natere. Agitaia ftului micribrute constituie alt semn de suferin fetal. Paraclinic se poate constata, naintea ruperii membranelor cu De ajutorul amnioscopului, modificarea aspectului lichidului amniotic.

asemenea, urmrirea ritmului cardiac fetal se poate face cu ajutorul elec trocardiogramei sau a ultrasunetelor. Se recomand nregistrarea simtutan a contraciei uterine i a ritmului cardiac, pentru a se constata ra porturile dintre ele. Determinarea pH-ului sanguin fetal, dup tehnica Sahng cu stabili rea pH-ului, care n mod norma) este 7,3, constituie o alt metod pentru controlul strii ftului. Conduita. Urmrirea atent a travaliului, n ceea ce privete parame trii de timp, cu asigurarea unei dinamici uterine susinute, cu evitarea traumatismelor, constituie o metod profilactic de combatere a suferine* fetale. Nicolaev a propus administrarea de oxigen cu masc, de ser hipertonic glucozat 30% 60 ml i.v. i de vitamin C. Aceast triad B> repet dup 30 minute. Dac suferina nu dispare, este. aeci, ireversibil la triada Nicolaev repetat, se impune extragerea ftului prin cezariana sau forceps, dup situaie. Examenul clinic al nou-nscutului. Aprecierea strii noului-nscu* se face prin stabilirea scorului Apgar, utilizndu-Be 5 criterii, notate cu cifre de la 0 la 2. Copilul normal la natere are un coencient Apgar 10 Astfel, se ine seama de : coloraia tegumentelor ; micrile respratorii ; ritmul cardiac ; tonusul muscular; reflexul la excitaie,. 19.7

Scorul Apgar Semne Coloraia tegumentelor Micrile respiratorii Ritmul cardiac romei tatea muscular Reflexul la excitaie NOTA 0 cianoz sau paloare apnee absena B.C.F. lipsa general a tonusului absent cianoz extre mitilor respiraie neregulat B.C.F. sub 100 absena tonusului la extremiti grimas 1 2 culoare roz respiraia regulat B.C.F. peste 100 tonus normal

strnut, tuse

Fcndu-se adunarea cifrelor, se poate trage ftului dup cum urmeaz : nota 10 = stare 89 = stare bun ; nota o67 = hipoxie ; grav ; nota 12 = moarte aparent : nota

concluzia asupra strii foarte bun ; nota nota 34 = hipoxie 0 = moarte.

14.2. REANIMAREA N O U L U I - N S C U T aspirator cu depresiune moderat, sonde de aspiraie ; inhalator de oxigen, cu o masc pentru nou-nscut i o valv de securitate pentru a evita hiperpresiunile ; laringoscop i material de intubaie endotraheal ; aparat de ventilaie artificial manual ; material pentru cateterism i perfuzia ombilical ; medicaie : ser bicarbonatat 42%0 ; ser glucozat hipertonic, clorur de calciu, vitamina Ki. Reanimarea urmrete : asigurarea unei ventilaii pulmonare efi ciente ; meninerea unei hemodinamici corecte ; corectarea acidozei metabolice. Cel care face reanimarea trebuie s utilizeze manevre blnde, netrau matizante i s execute, n condiii perfecte de asepsie, urmtoarele : aspiraia prin cateterism nazal i esofagian ; oxigenarea cu masca constituie gestul elementar ori de cte ori e constat modificri ale ritmului respirator ; m

intubaa endotrahea-l reprezint metoda esenial a oricrei rea nimri serioase i eficace, cci numai astfel se poate practica o aspiraie eficace i apoi o oxigenare corespunztoare prin racordarea respiratoru lui la sonda intratraheal ; cateterismul ombilical, prin vena ombilical, fcut cu ajutorul unei sonde speciale, permite administrarea diferitelor substane tampon (T.H.A.M.) sau/i a bicarbonatului de sodiu pentru a corija eventual cu acidoz, utilizndu-se, din aceast ultim substan, 515 ml/kg corp/24 ce ore soluie semimolar 4,2% ; asigurarea unei hemodinamici corespunztoare prin masaj car diac extern, executat n ritm de 80120/minut ; administrarea intrafunicular a 24 ml Clorur de calciu (sol. 10%) i intracardiac a 1/21 mg Adrenalin n soluie glucozat 5%, atunci cnd nu s-a instalat automatismul cardiac ; toate manevrele de mai sus trebuie fcute cu evitarea pierderii de cldur a noului-nscut (mas cu posibiliti de nclzire, scutece calde). Dup reanimare se cere o atent supraveghere n continuare (even tual meninere n incubator), cu administrarea unei medicaii adecvate, avnd n vedere c prognosticul noului-nscut este cu att mai rezervat cu ct reanimarea a fost mai lung sau necorespunztor fcut. Profilaxia suferinei fetale i neonatale se bazeaz pe o conducere corect a travaliului, pe o depistare precoce a oricrei modificri a st rii ftului (metodele moderne de monitorizare au tocmai acest rol), pe renunarea la manevre traumatizante, cum ar fi aplicrile nalte de for ceps, versiunile, marea extragere n pelvin etc.

C H I R U R G I E

1.

P R I N C I P I I L E D E l A

P R A C T I C A U R G E N

A S I S T E N E I N C H I S E

T R A U M A T I S M E L O R D E S C H I S E

Mortalitatea n urma traumatismelor scade cu 3050%, dac nc de la locul accidentului i imediat dup producerea lui, pe durata trans portului, vom acorda o asisten medical calificat. Salvarea acestor viei nu necesit o dotare tehnic special, ci numai cunotine precise i aplicate corect.

1.1. SCOATEREA ACCIDENTATULUI D I N C O N D I I I L E FOCARULUI PRIMAR DE A G R E S I U N E Aciunea de degajare a victimei din focarul primar de agresiune o vom orienta, concomitent, pe patru direcii : evitarea agravrii condiiilor primare de agresiune care s pro duc noi leziuni i s pun n pericol viaa salvatorului ; evitarea agravrii leziunilor existente prin manevre neadecvate : asigurarea respiraiei accidentatului, de ndat ce executarea ma nevrelor corespunztoare devine posibil ;
A

re

oprirea hemoragiei, imediat ce condiiile permit accesul la plaga singereaz. vom proceda

Pentru executarea corect a primelor dou direcii, dup cum urmeaz : 200

Se vor aprecia condiiile n care se gsete victima i posibilit ile de execuie a degajrii. Dac forele umane de care dispunem snt insuficiente, pentru a nu agrava situaia existent, nu vom trece la degajare dect cu o echip a crei for este corespunztoare i a crei aciune trebuie strict coor donat. nainte de a mica victima, din poziia impus de traumatism, vom desprinde i desface centura, cordoanele i vom descheia cmaa la gt. n timpul executrii manevrelor de degajare de sub drmturi, dintr-un vehicul e t c , vom ine seama de riscul de a agrava o fractur, de a produce o leziune visceral, de a redetepta o hemoragie oprit pentru moment etc. Pentru aceasta, nu vom flecta sub nici un motiv capul pe torace i toracele pe abdomen. Flexiunea coloanei poate determina, n cazul unei fracturi vertebrale, producerea unei contuzii sau seciuni medulare ur mat de paralizie definitiv. Vom aprecia rapid starea n care se gsete accidentatul. Dac acesta o permite, vom trece la prentmpinarea extinderii agresiunii pri mare care amenin viaa victimei i pe cea a salvatorului. Dac aceasta nu este posibil, vom iei cu victima din perimetrul periculos. Nu vom face ns nici o deplasare fr un motiv clar, deoarece orice micare ntrzie resuscitarea, poate agrava o leziune sau poate pre cipita producerea ocului. Dac deplasarea este ns absolut necesar, victima trebuie ast fel manevrat i mobilizat nct capulgtultrunchiul i extremitile s fac un tot rigid. Cea mai frecvent greeal este mobilizarea accidentatului prin prinderea lui de membre. Prima grij, privind viaa accidentatului, este asigurarea respira iei. Dac nu se simte jetul expirator i toracele nu schieaz micri res piratorii, resuscitarea respiratorie devine obligatorie. Dac accidentatul are o hemoragie abundent, se procedeaz la hemostaz imediat. Salvarea vieii depinde de acest gen i nu vom uita niciodat c o hemoragie grav poate fi oprit prin compresiune digital i, dac este cazul, degetele vor fi introduse fr nici o ezitare n plag. Compresiunea digital va fi nlocuit la membre, dendat ce condiiile o permit, prin hemostaz circular. Aplicarea constriciei circulare este o arm eficace dar foarte periculoas ; n 90% din cazuri hemostaz se poate obine numai printr-un pansament compresiv. nainte de a abandona un accidentat, considerndu-1 mort, deoarece nu respir i nu are puls, vom ncerca scoaterea lui din moartea clinic, oricnd posibil datorit asfixiei. 201

1.2. TEHNICILE DE DEGAJARE D I N C O N D I I I L E PRIMARE ALE ACCIDENTATULUI Obiectivul care trebuie respectat este de a evita agravarea leziuni lor osoase i viscerale existente. Principiul: evitarea flectrii capului pe torace, a toracelui pe abdomen i a abdomenului pe coapse. Scoaterea accidentatului incontient din condiiile primare, drmturi, autovehicule, cere ca cel care execut degajarea s se aeze n spatele victimei, cu membrele inferioare ndeprtate i cu corpul uor aplecat nainte. i trece membrele superioare pe sub braele victimei i cu am bele mini i prinde un antebra, care este meninut flectat n unghi drept pe torace (poziia Rautek). Pentru manevrarea i deplasarea accidentatu lui, salvatorul se las pe spate, sprijinindu-1 pe ambii genunchi flectai. El i coordoneaz micrile astfel nct s evite flectarea corpului victimei. ndeprtarea din perimetrul agresiunii primare poate fi fcut de o singur persoan, folosind poziia de mai sus, sau, mai uor, de mai multe persoane, care acioneaz simultan.

1.3. T E H N I C A AEZRII ACCIDENTATULUI Accidentatul poate fi incontient sau contient. Accidentatul incontient este culcat pe pmnt n decubit dorsal. Trecerea din pozjia purtat" n cea de aezare va decurge astfel nct s evitm agravarea leziunilor osoase ale membrelor, n cazul cnd ele exist, i, de principiu, pe cele ale coloanei vertebrale. Dac accidentatul este contient, l vom lsa n aceast poziie ridicndu-i membrele inferioare peste planul corpului. Aceast postur are ca scop ntrzierea constituirii hipovolemiei posttraumatice i prin aceasta ntrzierea instalrii ocului. Dac accidentatul este incontient i necesit resuscitare respirato rie sau oardiorespiratorie, aceste manevre le vom executa n decubit dor sal orizontal. Dac accidentatul este incontient i respir, l vom aeza n decubit lateral. Trunchiul va fi aplecat uor ventral. Poziia este men inut stabil, prin flectarea genunchiului corespunztor laturii pe care acesta este culcat la 4045. Capul va fi rotat cu circa 45 spre sol, cu palma opus decubitului introdus sub obraz. Aceasta este poziia n care se evit inspirarea de lichid gastric, care este expulzat prin vrstur (vezi aspiraia pulmonar"). 202

1.4.

DEZBRCAREA A C C I D E N T A T U L U I

Vom slbi toate elementele vestimentare care stnjenesc circulaia, respiraia i examinarea (centur, pantaloni, guler etc.). Cnd este nece sar dezbrcarea vetmintelor, acestea vor fi sfiate pe custuri. ncl mintea nu o scoatem, dar vom desface larg ireturile. In traumatismele minii, vom ndeprta ceasul i inelele, deoarece, datorit producerii rapide a edemului traumatic ele nu mai pot fi scoase i, pot produce leziuni ischemice. Pe durata transportului i n raport cu temperatura ambiant, vom acoperi accidentatul pentru a nu pierde cl dur" sau vom evita supranclzirea".

1.5. TRANSPORTUL DE LA LOCUL A C C I D E N T U L U I Principiile tactice i execuia tehnic a transportului de la locul ac cidentului a traumatismelor grave snt subordonate evitrii agravrii le ziunilor i tulburrilor existente, evitrii producerii altor leziuni i asigu rarea asistenei pn la internarea n spital. Mobilizarea n vederea transportului, aezrii pe targa i n autosalvare. Pentru trecerea accidentatului de la sol pe targa, vom avea n vedere riscul de a produce o contuzie sau ruptur medular, n cazul cnd exist o fractur a coloanei vertebrale, de a provoca hemoragie intern n eazul traumatismelor abdomino-toracice i de a agrava leziunile pri lor moi n fracturile membrelor. La ridicarea traumatizailor gravi vom mai ine seama de necesita tea aezrii membrelor superioare cu minile ncruciate pe piept, pentru a evita deplasarea lor liber i nu vom uita niciodat obligaia de a manevsa corpul ca pe o rigl rigid", lin i fr smucituri. Mobilizarea i aezarea pe targa necesit cel puin patru persoane. Execuia se poate face fie prin procedeul culegerii", fie prin cel al pun ii olandeze".

1.6. P R O C E D E U L C U L E S " SAU D E RIDICARE DIN LATERAL"

Accidentatul n decubit dorsal sau lateral. Pentru executarea ma nevrei snt necesare patru persoane. Din acestea, trei se aaz ntr-un ge nunchi de o parte a accidentatului. Prima persoan i bag minile pe sub umerii accidentatului, astfel ca antebraul s-i mpiedice cderea i 203

hiperextensia capului. A doua persoan i plaseaz minile i antebraele sub bazin, iar cea de-a treia pe sub membrele inferioare. Simultan, cele trei persoane ridic accidentatul pe scara format de genunchii liberi. Cea de-a patra, persoan mpinge targa astfel ca aceasta s fie sub victim, care apoi este cobort pe ea.

1.7.

PROCEDEUL

PUNII

OLANDEZE"

Executarea necesit tot patru persoane. Trei n picioane, unul n spatele celuilalt, cu membrele inferioare desfcute deasupra accidentatu lui. Acesta este ridicat de haine, prin efort conjugat i simultan. Targa este mpins sub accidentat, care este cobort lin, respectnd principiul blocului rigid".

1.8. PRINCIPIILE TACTICE ALE SECURITII TRANSPORTULUI U N U I ACCIDENTAT GRAV Transportul unui accidentat grav, n condiii nepotrivite, poate, prin el nsui, s fie un factor de agravare i s cauzeze moartea. In organizarea i executarea evacurii primare, de la locul acciden tului, vom avea n vedere urmtoarele : 1) Dac la locul accidentului hemoragia a fost controlat i respira ia asigurat, vom prefera evacuarea cu autosalvarea, chiar dac aceasta presupune o oarecare ntrziere. Timpul aparent pierdut este compensat prin scderea riscului de agravare a leziunilor, a decompensrii circulato rii, a instalrii ocului i a pericolului declanrii unei hemoragii mortale. Din aceste motive, transportul n condiiile necorespunztoare, ofe rite de un autoturism, trebuie s reprezinte numai o soluie de necesitate i s fie acceptat n principiu numai pentru hemoragiile grave, care nu pot fi controlate prin hemostaz provizorie. 2) Poziia traumatizatului n timpul transportului se adapteaz na turii, topografiei leziunilor, consecinele lor sistemice i strii de con tient, sau de incontien. Orice accidentat grav va fi transportat n poziie culcat. Dac vic tima este contient, va fi aezat pe targa n decubit dorsal. Decubitul este orizontal, cnd exist bnuiala unei fracturi de coloan vertebral sau de bazin. Decubitul este orizontal, cu capul mai ridicat, dac exist o fractur nchis sau, mai ales, deschis a craniului, pentru a reduce rata de formare a edemului cerebral. Decubitul este orizontal n poziie pro204

cliv, n cazul traumatismelor craniene i, n special, n fracturile bazei craniului, pentru a favoriza ntoarcerea venoas i a reduce rata edemu lui i hemoragiei. Decubitul va fi orizontal decliv (poziia Trendelenburg), n cazul ac cidentailor ocai dar contieni, nclinarea corpului cu 1015 face ca volumul circulant s graviteze spre splanhne i extremitatea cefalic aco perind astfel, ntr-o msur, hipovolemia produs de traumatism. Decubitul va fi orizontal sau decliv, cu membrele inferioare (i cele superioare) ridicate la vertical, n hemoragiile grave. uura Poziia semieznd va fi impus n traumatismele toracice, pentru a respiraia.

Poziia semieznd, cu genunchii flectai va fi aplicat n trauma tismele abdominale, pentru a relaxa peretele abdominal (poziia Fowler). Dac un traumatizat prezint leziuni ale splanhnocraniului, exist pericolul asfixiei prin invadarea cilor respiratorii de sngele care se scurge. Pentru a prentmpina aceast eventualitate, cu risc vital, victima este aezat n decubit ventral, cu capul peste antebrae i rotat lateral. Dac accidentatul este incontient, transportul va fi fcut ntot deauna n decubit lateral, pentru a evita asfixierea, oricnd posibil, prin aspirarea vrsturilor (vezi sindromul Mendelson). 3) Odat aezat n poziia corespunztoare, aceasta va fi meninut ca atare, deoarece schimbarea poziiei corpului la un ocat poate prin ea nsi s produc moartea. 4) Accidentatul este n mod obligatoriu nsoit de un cadru compe tent, care i va urmri evoluia i va interveni la orice schimbare. Urmrirea nseamn sesizarea schimbrilor clinice, a respiraiei, pulsului, T.A., a hemostazei provizorii i a decurgerii perfuzrii. Dac transportul se prelungete, pentru un accidentat care are o hemostaz circular, aceasta va fi relaxat i restrns din 30 n 30 de minute. 5) Un accidentat grav, cu excepia hemoragiilor grave i necontrola bile, trebuie astfel transportat nct s evitm riscul implicat de vitez i de accelerarea i decelerarea brusc, de frnarea i virajele brute. Coor donarea transportului este fcut de medicul care nsoete autosalvarea. El este cel care stabilete regimul de vitez, opririle, durata lor etc. 6) Un accidentat grav l vom preda medicului de gard i i vom nmna n scris protocolul evenimentelor, de la producerea accidentului, pn n momentul internrii. Regul : Nici un accidentat grav, n decompensare circulatorie nu va fi transportat nainte de a putea suporta transportul, deoarece transpor tul prin el nsui poate deveni un factor de agravare i cauzator de moarte. 205

2.

S T O P U L R E S P I R A T O R I T R A T A M E N T U L LUI DE U R G E N

Prin stop sau sincop respiratorie nelegem oprirea micrilor res piratorii spontane. Sincopa respiratorie o recunoatem dup urmtoarele patru semne : absena micrilor respiratorii i a jetului expirator" ; cianoz ; midriaza ; incontiena. nlocuirea artificial a micrilor respiratorii spontane este posibil prin dou metode : metoda insuflaiei active de aer n plmnii acciden tatului i metoda apsrii ritmice a toracelui. Prima condiie pentru asigurarea eficacitii respiraiei este permeabilitatea cilor respiratorii superioare. De aceea, primul gest n caz de sincop respiratorie este de a veri fica permeabilitatea lor i, dac este cazul, de a proceda imediat la dezobstruare. artificiale

2.1. CAUZELE CARE POT P R O V O C A PIERDEREA PARIAL SAU TOTAL A PERMEABILITII CILOR RESPIRATORII SUPERIOARE Cauzele care pot provoca pierderea locale sau centrale. Cauzele mecanice snt : cderea" limbii n hipofaringe, ca urmare a hipotoniei muchi lor faringieni n cazul accidentatului incontient, comatos sau paralizat, aezat n decubit dorsal ; ptrunderea n hipofaringe a unor corpi strini solizi sau tare, de lichid gastric vrsat i aspirat etc.-; traumatismele directe ale cilor respiratorii superioare. Cauzele funcionale locale snt edemul i spasmul glotic. Cauzele funcionale centrale se refer la deprimarea sau la opri rea activitii centrului respirator. Aceasta poate s urmeze traumatis melor craniene, intoxicaiilor cu gaze, emboliei i asfixiei. li chizi, ca sngele, dinii n traumatismele splanhnocraniului, protezei den permeabilitii cilor respira fi

torii superioare pot fi mecanice i funcionale. Cele funcionale pot

2.2. T E H N I C A DEZOBSTRUCIEI CAILOR RESPIRATORII SUPERIOARE Dezobstruarea trebuie fcut la nivelul gurii i hipofaringeiui, iar uneori trebuie completat cu dezobstruarea traheobronic. Dezobstrucia este o aciune de extrem urgen fr de care bol navul se asfixiaz i moare. Toat aciunea se desfoar pe un bolnav incontient sau comatos. Aa cum s-a precizat mai sus, cea mai frec vent cauz de obstrucie a cilor respiratorii superioare este cderea limbii" n hipofaringe, ca urmare a hipotoniei musculaturii faringiene datorit strii comatoase. Pentru a preveni sau a reduce cderea limbii, vom proceda dup cum urmeaz : 1) Poziia : accidentatul n decubit dorsal-orizontal, cu capul n ex tensie dorsal. La sol, extensia se accentueaz prin introducerea unui sul din vetminte, transversal, n dreptul omoplailor. Pe o mas, aceast poziie o obinem lsnd s atrne capul la marginea ei. Ne aezm la capul victimei, privindu-i faa. Manevrarea capului, pentru a-1 aduce n extensie, se face printr-o micare continu i cu blndee, pentru a prentmpina agravarea unei eventuale fracturi a coloanei cervicale i a leziunilor medulare. Pentru aceasta, o mn va apsa ferm pe cretetul capului iar cealalt ridic brbia, care trebuie adus n planul vertical. 2) Din poziia de plecare aplicm pe brbie ambele police i exer citm o apsare n jos, ca i cum am urmri deschiderea gurii. 3) Aplicm restul degetelor ambelor mini pe marginea dorsal a ramurii verticale a mandibulei imprimndu-i o micare de alunecare n sens ventral, ca i cum am urmri aducerea arcadei dentare inferioare ventral de cea superioar. Prin aceste dou gesturi, executate n succesiune, obinem subluxarea nainte a mandibulei. Datorit subluxrii anterioare, planeul bucal i limba snt i ele trase i prin aceast deplasare epiglota elibereaz orificiul glotic. In cazul n care respiraia nu ncepe s se produc, n seamn c obstacolul nu a fost ndeprtat. Pentru aceasta, vom trage limba dincolo de arcadele dentare. Deoarece limba este greu de prins i de tras cu degetele, fiind alunecoas, o vom apuca cu o batist, cu o compres sau cu o pens de limb. 4) Procedm la evacuarea i curirea cavitii bucale. 5) Pentru a menine gura deschis i limba n poziia de dezobstruare, vom introduce policele minii stingi n gur, ndoit n crlig i vom traciona ventral, n timp ce mna dreapt mpinge mandibula n aceeai direcie (n sus). 207

6) Dup executarea dezobstruciei, i dac avem la dispoziie, vom introduce o sond Guedel. Sonda sau pipa" Guedel evit reastuparea orificiului glotic prin cderea bazei limbii. De aceea, ea se aplic n mod obligatoriu la orice accidentat comatos. Plasarea incorect a son dei Guedel poate deveni o cauz de asfixiere.

2.3.

INTRODUCEREA

SONDEI

GUEDEL

Deschiderea gurii este uneori greu de executat, din cauza unei hipertonii maseteriene reflexe (trismus). Pentru a menine arcadele den tare deprtate, vom introduce ntre premolari i molari un deprttor de gur" sau un ghemotoc de tifon, o bucat de lemn etc, dup rare se poate introduce sonda Guedel. Sonda o introducem n poziie invers, cu cavitatea orientat cranial (spre nas), pentru a trece i a depi arcadele dentare, care snt mai mult sau mai puin apropiate. Cnd vrful sondei a atins palatul, simim cum aceasta se oprete. In acest moment o rotim i o introducem spre hipofaringe. Sonda trebuie asigurat contra deplasrii prin fixarea ei cu o bucat de fa n jurul capului. Dac mandibula nu poate fi subluxat, din cauza contraciei tonice a maseterilor i pentru a nu pierde timp, care este extrem de limitat din cauza asfixiei, ntoarcem accidentatul n decubit ventral, sau lateral cu capul n flexie dorsal i cu faa n jos. Meninerea n aceast pozi ie o obinem innd capul de pr. In aceast situaie limba nu mai poate cdea napoi, respiraia devine posibil i cianoz se reduce treptat. In cazurile n care nu putem face nici aceast manevr, de exem plu n politraumatismele cu fracturi multiple, sau dac sonda Guedel de care dispunem nu este potrivit sau lipsete, vom recurge la un tub din cauciuc mai rigid, de cea 2030 cm lungime. Acesta (dup ce a fost uns cu vaselin) l introducem pe una din nri, cu grija de a nu p trunde mai jos de hipofaringe. Pentru a fi siguri c lungimea sondei introduse este corespunzteare, vom msura distana nas-tragus, care corespunde distanei nas-cavum. Apariia jetului" respirator la orifi ciul tubului atest c sonda a fost plasat corect i este eficace. In majoritatea cazurilor, prin manevrele prezentate restabilim condiiile necesare respiraiei. Uneori, ns, ele snt ineficace, deoarece obstruarea intereseaz segmente traheobronice mai joase. 208

2.4. RESTABILIREA l C O N T R O L U L PERMEABILITII TRHEOBRONICE Restabilirea i controlul permeabilitii traheobronice o putem obine prin intubaie orotraheal, prin intubaie nazotraheal i prin traheotomie. Intubaia orotraheal este modalitatea care ofer cea mai mare securitate i eficien pentru respiraia accidentatului, permind i aspirarea secreiilor bronice. Intubaia orotraheal este indicat i posibil la accidentatul comatos, deoarece se las" intubat i respirat. Intubarea orotraheal necesit o sond special, un laringoscop i an trenamentul corespunztor. Intubaia nazotraheal este un procedeu de necesitate. Se execut cu un tub de cauciuc, de preferin cu o sond Nelaton mai groas. Sonda o introducem cu blndee i cu o sering mai mare aspirm se creiile Traheotomia este un act chirurgical. Executarea ei implic respon sabilitatea medical. In situaii cu totul excepionale, ea rmne ns singura soluie prin care mai putem salva viaa unui accidentat. Din acest motiv ea trebuie nvat i stpnit de orice medic, i aceasta cu att mai mult cu ct n dotarea policlinicilor exist o trus de traheotomie (anexa nr. 3 din Normativele M.S., 1974, p. 176). |JAiVMi j XA alAHrieaJt au i U J U v l T I i t J H c l Q 2 5. T E H N I C A RESPIRAIEI G U R A LA G U R Salvatorul trebuie s cunoasc foarte corect tehnica. Pentru corec titudinea succesiunii timpilor, L. Bejan i Gh. Gornic au propus cuvntul mnemotehnic H E L P - M E : H = hiperextensia capului, E=eliberarea cilor respiratorii, L = luxarea mandibulei, P = pensarea nasului. Salvatorul se aaz n genunchi la capul accidentatului i de par tea dreapt. Aaz capul n hiperextensie. Asigur eliberarea cilor respiratorii. Luxeaz mandibula cu mna dreapt i o menine subluxat pentru a rmne gura ntredeschis. Cu mna sting penseaz na sul. Aplic gura pe gura victimei i insufl. Pentru ca salvatorul s poat insufla sub presiune, trebuie s fac o expiraie puternic, folosind musculatura expiratorie. Deoarece acci dentatul are de regul expiraia activ absent, el trebuie expirat pasiv prin comprimarea toracelui. Din punct de vedere tehnic este greu s obinem, acionnd sin guri, subluxarea mandibulei la un accidentat n decubit dorsal, astupa209

rea nrilor, expiraia pasiv prin comprimarea toracelui i meninerea capului n poziia adecvat n flexie dorsal. Aplicarea metodei are inconveniente subiective i obiective, att pentru salvator, ct i pentru cel ce trebuie salvat. Subiectiv, metoda inspir o stare de disconfort i de reinere pentru cel care trebuie s o aplice, obiectiv, exist i un risc de contaminare.

2.6. RESPIRAIA P R I N M E T O D A G U R LA NAS Aceast metod are cteva avantaje : 1) Accidentatul poate fi meninut n decubit lateral i prin aceasta dispare riscul cderii limbii", care este inevitabil n decubit dorsal. 2) Se poate subluxa mandibula, gura fiind nchis se previne iei rea aerului n timpul insuflrii i meninerea capului n flexie dorsal cu o singur mn. 3) Cu cealalt mn se poate aciona la baza hemitcracelui activnd sau provocnd expiraia.

2.7. M E T O D A DE RESPIRAIE INTERNA CU AJUTORUL DISPOZITIVULUI DE RESPIRAIE ARTIFICIAL D I N TRUSA MEDICAL DE PRIM AJUTOR Dac dispunem de aparat i cunoatem mnuirea lui, metoda este aplicabil din primul moment. Medicul efectueaz respiraia succesiune a timpilor : 1) Asamblarea pieselor artificial respectnd urmtoarea

dispozitivului.

2) Pensarea nasului accidentatului. 2) Luxarea mandibulei i meninerea ei cu mna sting n aceast poziie. 4) Cu mna dreapt introducem n gur captul liber al tubului gofrat, iar piesa de gur, montat la cellalt capt al dispozitivului, o introducem n gura victimei. 5) Cu policele de la ambele mini apsam aripile laterale ale piesei de gur peste buzele victimei, iar cu celelalte patru degete exercitm contrapresiune pe mandibul, pentru a prentmpina pierderile de aer pe lng comisurile bucale. Efectum 1418 respiraii/minut. 210

3. D I A G N O S T I C U L I N S U F I C I E N T E I RESPIRATORII A C U T E CU R I S C VITAL I M E D I A T l SOLUIILE TERAPEUTICE P R O V I Z O R I I Insuficiena respiratorie, n cazul unui traumatism, poate fi da torat : leziunilor toracopulmonare care reduc mecanofuncional com petena respiraiei ; leziunile cerebrale cu atingerea centrului respirator (com traumatic) ; pierderi mari de snge : intoxicaiei cu gaze toxice n focarul de agresiune primar. Traumatizatul toracic n insuficien respiratorie acut l recu noatem din primul moment dup culoarea cianotic, dup dificultatea respiratorie manifestat prin modificri de frecven i amplitudine, dar mai ales dup intensitatea cu care este exprimat aerul n momen tul expiraiei. Pentru aprecierea jetului" expirator, ne apropiem urechea de faa accidentatului. In raport cu intensitatea acestuia, vom sesiza posibilita tea unor leziuni toracopulmonare pe care le vom cuta sistematic innd seama de faptul c. n mare, exist ase eventualiti anatomo-clinice cu risc vital imediat. Deci, prima problem n faa unui traumatizat toracic cu semne de insuficien respiratorie acut este de a descoperi, de a recunoate i de a trata aceste ase eventualiti lezionale i consecinele lor funcionale. Acestea snt : 1) obstrucia cilor respiratorii superioare ; 2) fracturile costale asociate cu instabilitate toracic ; 3) pneumotoracele compresiv ; 4) pneumotoracele deschis cu traumatopnee ; 5) hemitoracele masiv ; 6) tamponad cardiac.

3.1. OBSTRUCIA CILOR RESPIRATORII n cazul obstruciei cilor respiratorii, n afar de cianoz, dou elemente semiologice ne orienteaz asupra insuficienei respiratorii acute i a originii ei : micrile ample, puternice ale toracelui i caracterul slab al jetului expirator pe care l percepem n timpan, aplecndu-ne capul aproape de faa accidentatului (vezi tehnica dezobstruciei cilor respiratorii 2.2). 211

3.2. FRACTURILE COSTALE SI INSTABILITATEA TORACICA In cazul fracturilor costale, durerea poate fi suficient pentru a produce o hipoventilaie, ca urmare a blocrii dinamicii respiratorii a ntregului torace. In aceste cazuri, administrarea de algocalmin i.m. i infiltraia cu procain sau xilin 1% (510 ml) n focarul de fractur sau a nervilor intercostali supra i subiaceni coastei fracturate permite revenirea am plitudinii respiratorii. Cnd fractura costal realizeaz un volet, se produce starea de instabilitate toracic. Voletul mobil prezint micri paradoxale", res pectiv deplasarea n sens invers a voletului dect a cutiei toracice, ca urmare a pierderii continuitii anatomice a coastelor. Voletul i hemivoletul snt aspirate" n timpul inspiraiei. Micarea paradoxal reali zeaz instabilitatea toracic". Prin instabilitatea toracic nelegem tocmai lipsa de solidaritate a unei zone din peretele toracic, i se caracterizeaz prin micarea pa radoxal a voletului i prin insuficiena respiratorie acut. Cea mai grav form anatomo-clinic de instabilitate toracic o constituie toracele moale". Prin torace moale nelegem pierderea soli daritii cutiei toracice ca urmare a fracturilor costale multiple, multifocale i bilaterale. Toracele moale nu mai permite dinamica respirato rie i moartea prin asfixie este inevitabil, dac nu se substituie o res piraie prin insuflare (vezi 2.5 ; 2.6). Insuficiena respiratorie produs prin volet sau prin semivolet se datorete participrii a trei linii patogenice : a) durerea, b) reducerea expansiunii plmnului de partea voletului, c) aerul pendular. Pentru a preveni adncirea consecinelor insuficienei respiratorii, vom proceda astfel : primul gest : aezm accidentatul n partea cu volet ; al doilea gest : apsam i imobilizm voletul cu palma ; al treilea gest: nfundm voletul cu ajutorul ctorva fee sau cu un ghemotoc de fii din vetminte, care snt meninute n poziie prin nfare circular a toracelui sau de preferin cu benzi adezive ; al patrulea gest : suprimm durerea, niciodat cu opiacee, bloca anestezic nervii intercostali corespunztori frecturilor costale. 212 de preferin cu algocalmin injectat i.m. i, dac condiiile ne permit, vom poziie semieznd de

3.3. TEHNICA INFILTRRII ANESTEZICE A NERVILOR INTERCOSTALI 1) Accidentatul n poziie semieznd sau n decubit pe partea sntoas. 2) Ne dezinfectm minile i tegumentul regiunii toracice unde urmeaz s efectum infiltraiile. 3) Identificm coastele a cror nervi trebuie interceptai. 4) Facem cu un ac subire butoane de infiltraie intradermic, care trebuie s corespund spaiilor intercostale, corespunztoare leziunii sau leziunilor i a unui spaiu supra i subiacent acestora. Butoanele de anestezie intradermic urmresc s reduc durerea provocat de acul mai gros, cu care se va infiltra, i marcarea unei simetrii, care n an samblu trebuie s corespund unei linii situat la 68 cm de apofizele spinoase (limea a 34 degete). 5) Adaptm la sering un ac pentru injecie i.m. i ptrundem per pendicular, injectnd soluie anestezic prin tegument i cutm, pi pind" cu vrful acului, marginea inferioar a coastei. Acul trebuie s o depeasc cu 23 mm. 6) In acest moment aspirm, pentru a controla dac acul nu este n vas, i injectm 5 ml soluie de Procain 1%. Repetm manevra i pentru celelalte spaii intercostale. Efectul unei infiltrri este de 46 ore. 7) Dup obinerea efectului anestezic, care este resimit subiectiv de accidentat prin posibilitatea de a respira amplu, vom cere ca acesta s-i goleasc" bronhiile printr-o tuse puternic i repetat. Dac timpul, condiiile i priceperea ne-o permite, vom face i alcoolizarea nervilor intercostali. Pentru aceasta este preferabil ca pentru fiecare spaiu intercostal s folosim cte un ac, care dup injectarea soluiei anestezice s fie lsat pe loc i cu fiecare din ele s injectm 0,51 ml alcool etilic, rectificat.

3.4. P N E U M O T O R A C E L E C O M P R E S I V SAU S U F O C A N T Prin pneumotorace compresiv sau sufocant nelegem pneumotoracele n care aerul poate ptrunde cu fiecare inspir n cavitatea pleural, dar care nu mai poate iei n expir. Aceast form anatomo-clinic are caracterul de a fi compresiv, datorit presiunii pozitive progresive din cavitatea pleural care mpinge i turtete plmnul, deplaseaz mediastinul i limiteaz dinamica plmnului sntos. El este sufocant, deoa rece determin o insuficien respiratorie grav care poate duce la moarte rapid. 213

Condiia de producere a nea prin care ptrunde aerul o supap, ca o valv, care s care s mpiedice ieirea lui

pneumotoracelui compresiv este ca leziu n cavitatea pleural s se comporte ca permit trecerea aerului n inspiraie, dar din cavitatea pleural n expiraie.

Leziunile care funcioneaz ca valv cu sens univoc corespund ur mtoarelor trei eventualiti anatomo-patologice.: leziunile oblice de parenchim pulmonar (pneumotorax cu su pap intern) ; leziunea bronic situat distal de leziunea pleurei mediastinale (pneumotorace cu supap extern) ; leziunea toracoparietal oblic. Accidentatul cu un pneumotorace sufocant este n impas respirator grav, care se agraveaz cu fiecare inspiraie i care prezint un risc vital major. Tabloul clinic este dominat de dramatismul clinic : cianoz i dispnee intens, turgescena venelor jugulare i senzaia morii iminente prin asfixie. La examenul clinic, dintr-o privire, trebuie s sesizm bombarea asimetric a toracelui, timpanismul i deplasarea traheei i ocului apexian spre partea controlateral hemitoracelui patologic. Tratamentul pneumotoracelui sufocant trebuie s-1 facem ct mai repede i fr ezitare. El const, ca prim gest, din introducerea unui ac mai gros de sering n cavitatea pleural la nivelul spaiului al doilea intercostal, pe linia medioclavicular. Prin acest gest, presiunea pozitiv, care comprim mediastinul i plmnul sntos, scade la va loarea presiunii atmosferice ca urmare a crerii pneumotoracelui, de data aceasta, deschis, care este mult mai bine tolerat. Gestul urmtor, de ndat ce acesta devine posibil din punct vedere tehnic, este de a asigura i readucerea plmnului colabat peretele toracic. de la

Reexpansionarea plmnului sau exsuflaia o putem obine prin asigurarea ieirii aerului ptruns n cavitatea pleural cu fiecare inspi raie, dar fr a mai permite intrarea aerului prin acul de puncie n timpul expiraiei. Pentru a obine acest rezultat, la acul cu care am puncionat pleura se racordeaz un tub, de exemplu tubul de plastic de la o trus de perfuzie, a crui capt distal l introducem ntr-un borcan umplut cu 1/3 ap (steril) sau sol cloruro-sodic izoton (punga) aeza: la un nivel inferior de cel puin 150 cm. Eficacitatea montajului se evideniaz n mbuntirea condiie: respiratorii a accidentatului i n bulele de aer care barboteaz n ap= nu numai n expir, ci i n inspir. 214

Din clipa n care bulele de aer ies numai n timpul expiraiei, se poate aprecia c am obinut o echilibrare a presiunii intrapleurale. Dac condiiile tehnice nu ne permit, pentru o perioad, realizarea unui montaj n circuit nchis sub ap, vom cupla la ac o sond Nelaton sau un tub de cauciuc de 1015 cm iar la cellalt capt o sering de 20 ml. Vom extrage aerul, sering cu sering, dar cu grij ca, nainte de a o detaa pentru golirea aerului, tubul de cauciuc s fie nchis cu o pens hemostatic pentru a nu menine i un pneumotorace deschis. Dac dispunem de un deget de mnu din cauciuc, acesta va fi tiat la vrf, oblic, pe cea 0,5 cm, apoi va fi introdus n ulei de parafin sau vaselin (steril) astfel ca suprafaa intern s alunece uor. Dege tul astfel pregtit se fixeaz cu un fir de a la garda acului care a fost sau va fi introdus n pleur. Degetul de mnu funcioneaz ca o valv unidirecional. Dac aerul continu s ias i n timpul inspirului, nu numai al expirului, dup ce am montat corect degajarea pleural nchis (aerul barboteaz n ap sau degetul de mnu se umfl n inspir), nsemneaz c debitul de pierdere prin leziunea bronhopulmonar este mare i nu poate fi acoperit de capacitatea de degajare a acului. In asemenea situaie devine indicat toracopuncia, care o facem cu un trocar de paracentez fie pe cale anterioar n spaiul al II-lea intercostal pe linia medioclavicular, fie pe cale posterioar n spaiul intrascapulovertebral.

3.5. P U N C I A TORACELUI (TEHNICA) a) Anestezierea locului de puncionare. b) Facem o incizie de civa mm n tegumentul unde se va p u n c iona. Incizia va fi transversal i plasat la jumtatea distanei a spaiului intercostal. c) Ptrundem cu trocarul n cavitatea pleural i scoatem mandrenul trocarului. d) Introducem o sond Nelaton, aleas pe diametrul interior al toracelui sau tubul de politen dintr-o trus de perfuzie steril. e) Cu o mn meninem sonda pentru a nu fi scoas i cu cealalt retragem i ndeprtm trocarul. f) Captul periferic al sondei l introducem ntr-un borcan (steril) umplut pe o treime cu ap (steril). g) Intre orificiul pleural i orificiul de ieire al aerului trebuie s fie o diferen de nivel de cel puin 150 cm. 215

Dac nici toracopuncia, care asigur un orificiu de ieire a aeru lui de 35 mm, nu amelioreaz situaia, pentru salvarea vieii, devine necesar reducerea presiunii intrapulmonare din timpul expirului. Prin reducerea presiunii intrapulmonare, produs n faza expiratorie, se reduce i debitul de alimentare intrapleural. Reducerea pre siunii intrapulmonar se poate obine prin traheotomie de urgen.

3.6.

HEMOTORACELE

MASIV"

Hemoragia intrapleural de cauz traiimatic este produs prin efracionarea vaselor parietale, mamare interne, intercostale, a vaselor parenchimului pulmonar i a inimii sau a vaselor mari de la baza ei. Hemotoracele poate rmne redus, aa cum se ntmpl de regul dup rupturile pulmonare, sau s fie att de mare nct s fie cauza morii. Hemotoracele se poate produce izolat sau s se asocieze ca pneumotoracele simplu sau ca cel sufocant. O sngerare intrapleural mic, la examenul clinic, fcut n prim urgen poate trece neobservat i dac nu depete 200300 ml el rmne ca atare i la examenul radiologie. Diagnosticul l stabilim n aceste cazuri prin puncie pleural pre coce, nainte ca sngele s se coaguleze. Hemotoracele masiv poate cumula rapid pn la 2 0003 000 ml de snge. El are o evoluie clinic dramatic, chiar din primele momente. Tabloul este dominat de semnele hemoragiei grave sau cataclismice i nu de insuficiena respiratorie, care nu mai are timp s se exteriorizeze i este acoperit de consecinele hipovolemiei i anemiei acute care pro voac moartea ntr-un rstimp de minute. Dac hemotoracele masiv se constituie mai lent, dominat tot de semnele hemoragiei acute i grave. precipitat a acestor accidentai nu mai permite, de sesizeze la examenul clinic faptul c un hemotorace c este mat la percuie i mut la auscultaie. tabloul clinic este Evoluia grav i regul, s se mai este mai bombat,

Tratamentul de urgen include dou obiective : s meninem un volum circulant care s permit asigurarea supravieuirii pe durata transportului i pn la intrarea accidentatului n dispozitivul terapiei intensive de spital i s-1 transportm rapid, n vederea interveniei chirurgicale de urgen. 216

3.7. T R A U M A T O P N E E A nchiderea imediat a unei plgi largi penetrante a peretelui tora cic este o urgen tot att de mare ca i oprirea unei hemoragii. Prin traumatopnee nelegem o tulburare respiratorie grav produs prin ptrunderea i ieirea aerului din cavitatea pleural ca urmare a unei plgi largi a peretelui toracic, care realizeaz starea anatomo-clinic de torace deschis". Prin torace deschis" nelegem comunicarea larg a cavitii pleurale cu atmosfera, prin care se creeaz un pneumotorace deschis. Odat cu producerea soluiei de continuitate, aerul ptrunde n cavitatea pleural cu fiecare inspir i iese cu fiecare expir. Ca urmare a dezechilibrului dinamicii toracopulmonare, plmnul din hemotoracele patologic se colabeaz n inspir, mediastinul se deplaseaz ctre partea sntoas, plmnul normal nu se mai insufl i aerul dezoxigenat din plmnul colobat ptrunde n el (aer pendular). Din punct de vedere ventilator, inspirul este ineficient iar, din punct de vedere hemodinamic, bascularea mediastinului antreneaz o rsucire a confluenei cavoatriale cu stnjenirea ntoarcerii venoase. In expir, fenomenele decurg aproximativ pe aceleai direcii dar n sens invers. Rezultatul acestei difuncii acute ventilatorii este o insu ficien respiratorie grav, cu risc vital imediat. In focarul de agresiune, primul gest dup ce am recunoscut cauza insuficienei respiratorii acute este s astupm gaura din peretele to racic cu palma. Dup scoaterea din focarul primar de agresiune, ocluderea palmar o nlocuim cu un pansament sau cu buci de pnz, un prosop, pe care le fixm prin bandaj circular sau, mai eficace, cu benzi adezive. Ben zile adezive le aezm ca iglele pe cas, astfel ca s asigurm o etaneizare bun a comunicrii toracice. Astuparea nu trebuie s produc ns o etaneizare absolut, deoarece exist oricnd riscul dezvoltrii unei hiperpresiuni datorate unei leziuni pulmonare asociate. Dezvoltarea unei presiuni pozitive n cavitatea pleural are implicaii respiratorii tot att de grave ca cele ale toracelui deschis, deoarece prin el se nlo cuiesc consecinele traumatopneei cu cele ale pneumotoracelui sufocant. Dac timpul i condiiile ne-o permit, schimbm pansamentul apli cat la locul accidentului cu un pansament mbibat n ulei de vaselin (steril). Acesta are avantajul c, n msura n care se opune ptrunderii aerului n inspiraie, permite i ieirea lui n expiraie. Se realizeaz ast fel condiiile unui confort respirator i se evit n orice caz att conse cinele traumatopneei, ct i cele ale hiperpresiunii intrapleurale. Evacuarea acestor accidentai spre spital este o urgen major, de oarece defectul parietal trebuie nchis chirurgical fr nici o amnare. 217

3.8.

T A M P O N A D CARDIAC l C O N T U Z I A CARDIACA

Introducerea tamponadei cardiace n suita insuficienelor respira torii acute se datorete faptului c ea este o consecin a unui traumatism toracic i, ca atare, trebuie recunoscut i tratat ca atare. Prin tamponad cardiac nelegem acumularea de snge n cavita tea pericardic produs n urma unei plgi a inimii. Tamponad car diac evolueaz rapid i duce la oprirea inimii. Rapiditatea evoluiei depinde de debitul cu care sngele iese prin plag cu fiecare sistol, iar debitul de sngerare este n funcie de mri mea plgii cardiace. Oprirea inimii este o consecin a stnjenirii umplerii diastolice a atriilor de sngele care se acumuleaz sub presiune n sacul inextensibil al pericardului. Se apreciaz c limita critic de la care se produce oprirea inimii este de 200300 ml snge. Diagnosticul tamponadei cardiace este simplu cnd topografia plgii sugereaz atingerea inimii. El este ns greu la un politraumatizat cu semnele hemoragiei i ocului traumatic, care este n insuficien circu latorie acut i n dificultate respiratorie. Triada lui Beck : hipotensiune arterial fr tahicardie, asurzirea zgomotelor cardiace i creterea presiunii venoase dedus din turgescena venelor jugulare este un cadru mai mult teoretic n condiiile dramatice ale acordrii asistenei de urgen. Creterea presiunii venoase este o realitate. Ea este datorat bloc rii ntoarcerii venoase n atrii i are valoare diagnostic n cazurile n care se poate cateteriza o ven subclavicular, o ven jugular sau, plecnd de la o ven a membrului superior, oateterul s fie introdus pn n vena subclavicular. n cazul n care presiunea venoas central este mai mare de 16 cm coloan ap, se poate afirma o tamponad cardiac prin coroborarea acestui fapt la celelalte elemente clinice. In cazul traumatismelor toracice trebuie s avem n vedere i even tualitatea contuziei cardiace.

3.9.

C O N T U Z I A CARDIAC

Prin contuzie cardiac nelegem ansamblul modificrilor funcio nale i structurale care se produc la nivelul inimii, ca urmare a unui impact. Impactul poate fi consecina unei lovituri toracice anterioare di recte sau s se produc printr-un mecanism indirect, ca n cazul cderi lor de la nlime. 218

Contuzionarea inimii se produce n momentul n care peretele sternocostal se fractureaz sau se nfund, fr s se rup, fiind elastic ca la copil. Lovirea inimii, n raport cu intensitatea impactului i cu starea structuro-funcional a miocardului, poate produce numai tulburri func ionale pe linia spasmului arterelor coronare sau poate determina rup turi (de la rupturi vasculare ale vaselor subendocardiace pn la rupe rea valvelor). Spasmul coronarian poate rmne numai funcional sau se poate complica cu tromboza i producerea unei ischemii organice a mio cardului. Tabloul clinic poate fi dominat numai de elementele traumatismu lui toracic, sau acestea s fie dominate de semnele ischemiei acute cardiace. n formele severe de contuzie cardiac, accidentatul este ocat, livid palid, dispnee, fr puls radial sau cu un puls filiform tahicardie i aritmie. Dac accidentatul coopereaz, el se plnge de dureri precardiace de tip anginos, care au caracterul de a nu fi accentuate de respiraie.

3.10. TRATAMENTUL DE U R G E N A AL T A M P O N A D E I CARDIACE l T E H N I C A P U N C I E I EVACUATOARE


A PERICARDULUI

Tratamentul de prim urgen a tamponadei cardiace este puncia evacuatoare. Obiectivul este reducerea presiunii intrapericardiace. Rezul tatul punciei evacuatoare poate fi spectacular dup extragerea primelor seringi de snge. Uneori puncia poate fi lipsit de eficien. suferina inimii este datorat unei contuzii sau rare este att de mare nct cantitatea extras se sngele a nceput s coaguleze i nu mai poate Acesta este cazul n care dac debitul de sngereface imediat, sau dac fi extras prin aspiraie.

Pentru executarea punciei pericardiace, vom proceda astfel: Poziia semieznd n decubit dorsal: 1) dezinfectm tegumentele din zona n care se va punciona ; 2) alegem un ac mai gros i mai lung, de cea 1214 cm ; 3) puncionarea o putem face prin dou puncte : a) n stnga apendicelui xifoid, b) n spaiul al IV-lea intercostal stng, la dou laturi de deget de marginea sternului. Dac ptrundem pe cale joas, paraxifoidian, vom da acului o n clinaie de 45 fa de planul abdomenului. Acul l introducem cu o orien tare ctre vrful sternului, deci medial i cranial. 219

Dac ptrundem prin spaiul IV intercostal stng, acul l mpinge::-, perpendicular pe suprafaa toracelui. Ptrunderea acului prin sacul fibros o resimim cu mna, iar apa riia sngelui, cu caracter nchis negru, confirm diagnosticul i adnc:mea corect a vrfului acului. Din poziia paraxifoidian stng, adncimea aproximativ la cart trebuie s ptrundem este de cea 5 cm la copil, i de cea 78 cm la adult

4.

S I N D R O M U L D E ASPIRAIE P U L M O N A R "

In categoria clinic de aspiraie pulmonar" snt cuprinse toate eventualitile n care n arborele traheobronhopulmonar a ptruns ur. material strin. Materialul strin" poate fi gazos, ca de exemplu fumul i vaporii fierbini din cursul unui incendiu sau al unei explozii, i lichi prin aspirarea de snge", de coninut gastric sau de ap n cursul nnecrii". Ptrunderea sngelui n cile aeriene i aspirarea lui pulmonar se produce n traumatismele craniocerebrale, asociate cu leziuni hemoragice ale splanhnocraniului. Sngele de la acest nivel ptrunde n arborele traheobronic, care din cauza strii comatoase i-a pierdut competer.: reflexului de tuse, i moartea se produce prin asfixie, dac nu interveni n timp util. Ptrunderea prin aspiraie a coninutului gastric n cile respira torii este posibil tot numai n condiiile deteriorrii reflexului de tuse respectiv n starea de incontien i semicontien. Acestea snt diionate de anestezia general, de traumatismul craniocerebral, de ac cidentele cerebrovasculare, de intoxicaiile medicamentoase accidentale sau voluntare, de intoxicaia cu alcool i n cursul resuscitrii cardicrespiratorii. Ptrunderea de lichide din afar" se refer la ap, respec tiv la necare.

4.1. NECAREA TN APA DULCE l N APA SRATA necarea se poate produce brusc, ca urmare a pierderii contiine. Pierderea contiinei i suprimarea funciei cardiorespiratorii poate :. consecina unui infarct cardiac, leziunilor cerebrale produse de un trau matism cranian sau poate s se produc reflex, n momentul ptrunde:.: apei n nas sau urechi, sau prin hidrocuie". 220

Prin hidrocuie nelegem o sincop cardiorespiratorie declanat la un organism hipersensibil la contactul tegumentelor cu apa n momen tul imersiei (sau uneori, la ieirea din ap). Moartea prin necare este n esen o asfixie acut. Asfixia acut se desfoar de-a lungul a ctorva minute.

4.2. PRINCIPIILE ASISTENEI DE U R G E N A AL NECAILOR Reanimarea necailor este fcut, n majoritatea cazurilor, n afara oricrei calificri i adesea n afara ..timpului terapeutic". Aceasta ex plic numrul mare al cazurilor pierdute. Salvarea necatului este posibil n 90% din cazuri dup un mi nut de la nceperea asfixiei, n 75% dup trei minute, n 25% dup G mi nute i numai n 3% dup 8 minute. Factorul comun al necrii este asfixia, hipoxemia arterial i acidoza. Aceste modificri depesc prin viteza lor de producere liniile patogenice impuse de tonicitatea apei, hipo sau hipertone. Obiectivele snt: scoaterea apei din plmni, asigurarea oxigenrii, restabilirea funciilor cardiorespiratorii i meninerea funciilor re stabilite. Oxigenarea prin respiraie gur la gur ar trebui nceput chiar naintea scoaterii victimei din ap. Manevra de extragere a apei din plmn este inutil i periculoas n necul n ap dulce. Este inutil, deoarece apa alveolar difuzeaz n capilare n 23 minute i este pe riculoas, deoarece ntrzie manevrele de oxigenare. n cazul necrii n mare, ncercarea de evacuare a lichidului este un gest obligatoriu. La insuflarea aerului n sindromul de aspiraie pulmonar se va ine seama c ea trebuie s fie fcut de trei ori cu mai mult putere dect pe un plmn normal, deoarece plmnul necat" se las insuflat cu greu tate datorit spasmului broniolar, trecerea gazelor. Resuscitarea respiratorie i cardiac la locul accidentului o facem dup tehnicile descrise. Pentru necaii n ap dulce se indic injectarea de furosemid i exsanguinotransfuzie, pentru cei necai n apa de mare perfuzarea de soluie clorurosodic izoton. Este de reinut c, numai n 15% din cazuri inundaia pulmonar asociaz modificri electrolitice mortale. 221 atelectaziei pulmonare i prezenei peliculei de lichid aspirat care mpiedic, chiar dac este foarte subire,

4.3. ASPIRAIA P U L M O N A R A A C O N I N U T U L U I G A S T R I C (SINDROMUL MENDELSON) Aspiraia pulmonar de lichid gastric are consecine respiratorii grave, adesea mortale. Ptrunderea unei cantiti de lichid de cel puin 50 ml la nivelul pulmonar condiioneaz o obstrucie mecanic a crei efect se sumeaz la hipoventilaia produs prin spasmul bronic. Aciditatea lichidului gastric constituie linia patogenic care d nota de gravitate. Efectele acidului clorhidric ncepnd de la un pH de 2,4. Ele snt de tipul arsurii chimice. Dup 1218 secunde de la contactul din tre coninutul acid i substratul alveolocapilar se produce necroza acestuia.

4.4. ASISTENTA DE U R G E N A N ASPIRAIA P U L M O N A R A C O N I N U T U L U I GASTRIC Distrugerile ireversibile se produc n primele minute. Obiective : precocitatea i rapiditatea execuiei ngrijirii. Direcii : limitarea difuziunii pulmonare a aspiratului, asigurarea oxigenrii, refa cerea volumului circulant, prevenirea infeciei. 1) Culcm accidentatul n decubit lateral drept, n plan decliv i capul mai jos. 2) Asigurm permeabilitatea cilor respiratorii superioare. 3) Aspirm endotraheal cu o sond sau cu un tub de cauciuc su':ire montat la o sering. Splarea cu soluii izotone, saline sau de bicar bonat, ca i introducerea local de cortizon snt contraindicate ! 4) Respirm gur la gur, cutnd s obinem o presiune crescut :-r insuflare ; introducem sonda nazal pentru oxigenare. 5) Administrm cortizon i.v. n doze mari. Cortizonul este eficace numai dac este administrat n primele ctrr minute de la aspiraie ! 6) Administrm penicilin de protecie" n megadoze sau ampi cilina. 7) Evacum de urgen accidentatul ntr-o unitate de terapie tensiv 4.5. DRENAJUL PRIN POSTURA Prin drenaj postural nelegem crearea condiiilor mecanice a_favorizeze scurgerea lichidului din alveole i bronhiole n bror.h trahee i laringe. Pentru a obine acest efect, toracele trebuie aerit 222

tr-un plan ct mai apropiat de vertical, nti pe o parte apoi pe alta, astfel ca fiecare plmn s intre n incidena planului nclinat. Eficiena drenajului spontan prin postur este redus. Pentru a-i mri randamentul, se recurge la btaia viguroas cu palma deschis a hemitoracelui supus drenajului. Loviturile se aplic n faza de expiraie.

4.6.

TUEA ASISTATA

Prin tuse asistat nelegem manevra prin care se urmrete ampli ficarea efectului drenant expectoram" a tusei spontane. Tuea asistat o aplicm : unui accidentat care are respiraie spontan i care a fost supus drenajului prin postur ; unui accidentat n dificultate ventilatorie, nainte de a ncepe res piraia artificial, manual sau instrumental, dup o perioad de cteva minute de la nceperea ventilaiei. Pentru a obine efectul expectorant", apsam cu ambele mini baza toracelui i vom executa sacadat cteva comprimri, ca i cum am ur mri scoaterea aerului din plmni. n cazul cnd bolnavul rspunde or dinului de a tui, vom urmri ca apsrile s corespund ritmului tusei. Nu vom aplica manevre tusei asistate n urmtoarele trei even tualiti : n traumatismele craniului, pentru a evita riscurile creterii presiunii intracraniene ; n traumatismele vertebromedulare cervicodorsale, datorit ris cului de producere sau de agravare a leziunilor medulare ; n traumatismele toracice, datorit riscului de agravare a frac turilor costale. n cazurile n care bolnavul nu poate executa evacuarea bronic prin tuse spontan i nici nu putem aplica metoda tusei asistate, recur gem la aspirarea cu seringa, montat la o sond. Sonda se introduce pe cale oral sau nazal, aa cum s-a artat mai sus. Ori de cte ori este cazul, nu se va ezita de a aplica drenajul prin postur, tuea asistat i aspiraia simpl, deoarece n marea majoritate a cazurilor ele asigur ventilaia. Aceasta, chiar dac nu acoper nevoile respiratorii reale, asigur supravieuirea pn la aplicarea intubaiei traheale, singura modalitate care permite o aspiraie controlat, o venti laie eficace. n cazurile n care obstruarea cilor respiratorii s-a produs ca ur mare a nghiirii" accidentale a unor corpuri strine, eventualitatea des 223

ntlnit la copii, vom recurge la aplicarea de lovituri scurte i ritmice pe spatele flectat al accidentatului, la nivelul omoplailor. Prin aceast manevr intensificm frecvena i fora tusei i obinem de regul n deprtarea obstacolului.

5.

RESUSCITAREA

INIMII

Prin resuscitarea cardiac nelegem ansamblul msurilor imediate prin oare se urmrete repunerea n funciune a unei inimi oprite i su plinirea acesteia pn la reluarea activitii spontane. Sincopa cardiac sau stopul cardiac se produce dup primul sau al doilea minut de la oprirea respiraiei. Sincopa respiratorie antreneaz aproape imediat sin copa cardiac. Astfel, att stopul cardiac, ct i cel respirator snt din punct de ve dere practic aproape concomitente, realiznd o sincop cardiorespiratorie. Diagnosticul de sincop cardiac trebuie stabilit din prima clip. Din acest motiv, pentru a nu pierde timp nu vom recurge la ascultarea inimii, nu vom cuta btile ei cu palma aplicat pe torace i nici pulsul periferic, radial. Primul gest const din cutarea pulsaiilor arterei ca rotide. Palparea pulsului carotidian o facem cu degetele 24 aplicate la jumtatea feei ventrolaterale a gtului, dedesubtul liniei care unete marginea cranial a laringelui cu marginea medial a muchiului sternocleoidomastoidian. Absena pulsaiilor la nivelul arterei carotide este semnul de certitudine al sincopei cardiace. Semnele care nsoesc oprirea btilor inimii, n afara absenei pulsului carotidian, snt stopul respi rator, stare de incontien i midriaza bilateral. n cazul n care activitatea i performanele pompei cardiace tind spre zero i cantitatea de snge pe care pompa o mai poate exprima n linia arterial devine extrem de redus. Din acest motiv, pulsul radial nu se mai percepe i de cele mai deseori nici cel carotidian. Aceast prbuire a performanei pompei cardiace se produce n urma unei hipovolemii acute necompensate, cum ar fi n starea de oc post-hemoragic, la accidentaii n hipotermie grav, n cazurile de into xicaie cu barbiturice i n hipotensiunea ortostatic urmat de lipotimie. n cazul stopului cardiac propriu-zis, prin asistolie, activitatea ini mii se oprete i circulaia nceteaz brusc. Aa se ntmpl n electrocu tri, n intoxicaiile cu CO, i n ocul grav. 224

In cazul fibrilaiei ventriculare, lipsa de contracie simultan, sinergic a fibrelor miocardului fac ca performana ventricular s scad i s nu mai poat pompa n linia arterial sistemic i pulmonar. Ase menea situaii se ntlnesc la electrocutai, n infarctul miocardic, la ne caii n ap dulce.

5.1. T E H N I C A l TACTICA RESUSCITRII I N I M I I Pentru demararea reanimrii care s aib succes avem la dispo ziie numai 3 minute. 1) ntreruperea activitii inimii nseamn oprirea circulaiei. 2) nceperea imediat a masajului cardiac extern este mai impor t a n t dect stabilirea cauzei care a dus la oprirea inimii. 3) Biologia sistemului nervos central nu tolereaz dect 180 secunde de anoxie 4) Aprarea sistemului nervos central de lipsa oxigenrii se face prin respiraie artificial prin insuflare. Ea trebuie nceput odat cu masajul cardiac extern. 5) Masajul cardiac extern este metoda care se aplic ciin momen tul opririi inimii i, dac este necesar, pe toat durata transportului pn la trecerea accidentatului n condiiile de asisten ale spitalului. 6) Scopul masajului cardiac este de a produce la nivelul pompei cardiace emisii asemntoare celor produse prin sistol, capabile s asi gure o deplasare de snge din ventriculi ctre creier i miocard. Masajul cardiac extern este o metod manual de execuie simpl i eficace, dac o aplicm corect, n timp util i susinut prin asigura rea unei respiraii concomitente i adecvate. Principiul metodei const n deplasarea ritmic, n secuse, a sternului ctre coloana vertebral n scopul de a comprima inima i de a produce deplasri ale sngelui de tip sistolic n arterele carotide i coronare.

5.2. T E H N I C A MASAJULUI CARDIAC EXTERN Metoda masajului cardiac extern, dup tehnica lui Kouwenhowen, o executm pe accidentatul ntins n decubit dorsal pe un plan dur. 1) Ne aezm lateral de accidentat, n picioare sau, dac acesta este la sol, n genunchi. 225

2) Aplicm mna sting pe treimea inferioar a tul se ia numai cu talonul minii n timp ce degetele Respectarea topografic a aezrii minii urmrete coastelor. 3) Aezm mna dreapt n aceeai poziie peste

sternului. Contac se menin ridicate. evitarea fracturrii mna sting.

4) Apsarea o exercitm cu membrele superioare meninute n ex tensie, o facem cu toat greutatea corpului, urmrind ca fora de apsare s se transmit strict prin suprafaa regiunii carpiene. Apsarea trebuie s fie scurt, energic i cu o frecven de oca 60/minut. Executarea corect a apsrii trebuie s produc o deformare a sternului cu o sgeat de 36 cm. Rezultatul masajului cardiac ex tern devine evident clinic dup primele minute de la aplicare, deoarece reoxigenarea sngelui arterial ncepe numai dup cea 1 minut de la ini ierea aciunii. In acest caz culoarea tegumentelor se schimb, devin mai roza:e. midriaza se reduce, pulsul redevine perceptabil la nivelul arterelor mar. (carotid femural), iar tensiunea arterial atinge valori auscultatorice de 57cmHg. Dac masajul cardiac nu-i manifest eficiena i se presupune o fibrilaie ventricular, sntem obligai s continum aciunea de resusci tare pn la controlul traseului electric i al defibrilrii electrice, am bele posibile numai ntr-o unitate de terapie intensiv sau ntr-o unitate mobil echipat antioc. Masajul cardiac extern nu este eficient da: coexist o insuficien respiratorie. Din acest motiv, asigurarea unei ven tilaii pulmonare adecvate este obligatorie. Pentru aceasta avem la dis poziie dou posibiliti : insuficiena gur la nas i asocierea ventilaie, dup metoda Silvester. Aceasta trebuie completat cu administrarea ie oxigen ori de cte ori dispunem de dotarea corespunztoare. Cuplarea masajului cardiac extern cu ventilaie se face astfel: bol navul n decubit dorsal pe plan dur. Dup ce asigurm permeabilitatea cilor respiratorii i dac o avem, se introduce o sond Guedel. 1) Ne aezm n genunchi la capul accidentatului i n dreapta. 2) O a doua persoan se aaz tot n genunchi n dreptul toracelui. 3) Persoana de la cap efectueaz o insuflaie profund a plminiicprin metoda gur la gur, dup care cea de-a doua persoan efeetueaz* cte cinci compresiuni succesive ale toracelui pentru a realiza masa;_ cardiac extern. Gesturile se succed alternativ, respectnd ciclul de 1:1 Eficiena masajului cardiac extern se controleaz de ctre prim-i. salvator care, cu degetele de la mna dreapt plasate pe traiectul :a: dei, confirm de fiecare dat cnd simte pulsul la arter prin exdamaia da". 226

Dac n cursul compresiunii toracice efectuate n cadrul masajului cardiac extern nu se palpeaz pulsul la nivelul arterei carotide, aceasta poate avea o dubl semnificaie : tehnica de execuie este incorect, compresiunea insuficient sau efectuat la un nivel nepotrivit; muchiul cardiac este flasc i nu permite umplerea cavitilor cardiace i expulzarea sngelui din ele. De reinut c, instalarea respiraiei spontane poate s ntrzie dup ce inima i reia activitatea n urma masajului cardiac extern. De aceea, dup reluarea btilor inimii, respiraia artificial trebuie continuat pn ce accidentatul este capabil s respire singur, spontan i regulat i pn ce se reinstaleaz majoritatea reflexelor de aprare. Cnd medicul este singur, va asocia masajul cardiac cu respiraia extern. Pentru cuplarea masajului cardiac extern cu respiraia manual extern, dup Silvester, se procedeaz astfel : 1) accidentatul la sol n decubit dorsal cu un sul de vetminte intro duse sub coloana cervicodorsal ; 2) medicul se aaz cu un genunchi la capul acestuia, i prinde amndou minile i i le aaz pe regiunea mediosternal. Exercit apsri scurte dar puternice. Trebuie obinui 36 cm de nfundare a sternului. Aceast secven cumuleaz efectul masajului car diac i al expiraiei active. Pentru inspiraie se procedeaz la ducerea membrelor superioare ale accidentatului, paralel de-a lungul capului pn ce minile acestuia ating solul. Pentru a menine un raport corect ntre aceste micri se va respecta succesiunea ciclului 5 : 1 .

5.3. MASAJUL CARDIAC EXTERN LA N O U L - N A S C U T l LA S U G A R Pentru a executa un masaj cardiac extern la noul-nscut i la su gar, vom proceda astfel : sugarul n decubit dorsal ; mna dreapt o aezm sub torace ; cu dou degete de la mna sting plasate n treimea medie a ster nului executm apsri scurte i ritmice, cu o frecven de 80100 ap sri pe minut. Plasarea degetelor mai sus dect la adult se datoreaz faptului c diafragmul la sugar este ntr-o poziie mai nalt. Apsarea degetelor trebuie s fie n acelai timp ferm i blnd pentru a fi eficace, dar fr riscul producerii de leziuni. 227

5.4. REGULILE RESUSCITRII CARDIORESPIRATORII 1) ncepe resuscitarea cit mai precoce. n mai puin de 5 minute i dac se poate nainte de a fi trecut primele 3 minute de la stopul cardiorespirator. 2) ncepe respirarea cu o respiraii puternice. 3) ncepe masajul cardiac extern i respir o dat ntre 5 com presiuni. 4) Nu ntrerupe niciodat resuscitarea cardiorespiratorie mai mult de 5 secunde, atta timp ct respiraia i inima nu i-au reluat funcia.

6. O X I G E N O T E R A P I A N C O N D I I I L E ASISTENEI D E U R G E N

Oxigenul se administreaz pe cale nazal i oral. Oxigenarea pe sond nazal. Pentru ca administrarea s fie eficace trebuie respectate urmtoarele : 1) Sonda s aib un capt bont, rotunjit cu foarfec, pentru a nu produce rniri ale mucoasei, i cteva orificii laterale. Vom folosi de obicei o sond tip Nelaton cu diametrul mic. 2) Sonda introdus corect nu trebuie s depeasc rinofaringele. Dac ea este introdus mai profund, la un accidentat contient pot ap rea greuri i vrsturi datorit iritaiei produse la nivelul luetei. Dac este introdus prea puin, rmne n fosa nazal. In acest caz se pierde o mare parte de oxigen. Pentru a evita acest inconvenient msurm distana nare-tragus care corespunde distanei nare-cavum. 3) Introducerea o facem cu blndee pe o direcie perpendicular ia planul frontal al feii. 4) Sonda o fixm cu benzi de leucoplast. Una se aplic pe obraz fi a doua pe frunte. 5) Deoarece oxigenul ptrunde ntr-un sistem deschis, neetan. >e pierde o mare parte din el, mai ales n cursul expiraiei. Pentru a aco peri pierderile se va oxigena cu un debit corespunztor. Debitul de admi nistrare va fi de 612/minut. n aceste condiii se realizeaz o mbog ire cu 40% a aerului respirat. 228

7. T'

C L I N I C A H E M O R A G I I L O R A C U T E GRAVE

In faa unei hemoragii grave, se impun trei probleme : 1) stabilirea diagnosticului de hemoragie, nivelul la care se produce i cauza care a determinat-o ; 2) aproximarea cantitii pierdute ; 3) instituirea imediat a tratamentului.

7.1. D I A G N O S T I C U L DE H E M O R A G I E Diagnosticul de hemoragie poate fi evident, uor sau greu de fcut. In hemoragia extern, diagnosticul este evident. n hemoragia intern exteriorizat, diagnosticul este uor. Precizarea nivelului la care s-a pro dus sngerarea i cauza ei pot fi ns greu de stabilit, iar uneori impo sibil numai prin examenul clinic. n hemoragia intern neexteriorizat, diagnosticul de hemoragie se bazeaz n primul rnd pe manifestrile sistemice ale hemoragiei. La acestea trebuie asociate semnele de lo calizare.

7.2. SEMNELE CLINICE ALE H E M O R A G I I L O R ACUTE GRAVE Hemoragiile grave se manifest prin semne locale i generale. Sem nele locale. n hemoragia extern semnele snt evidente. Cel mai adesea este posibil i stabilirea originii ei arteriale sau venoase. Semnele locale preced cu cteva clipe semnele generale. n hemoragia intern, semnele locale apar dup un interval variabil de la producerea manifestrilor sistemice i snt indirecte.

7.3. ASPECTUL GENERAL AL H E M O R A G I C U L U I Aspectul general al hemoragicului este dramatic i atest gravita tea situaiei. Paloarea atrage atenia din primul moment. n lumina artificial paloarea este mai puin evideniat i din acest motiv vom cuta conjonctiva palpebral inferioar i patul unghial care este o fereastr spre reeaua capilar". In cazul n care paloarea patului unghial nu este concludent, vom apsa unghia aproape de vrful ei. Ju mtatea ei distal se va albi. Reducnd progresiv apsarea, recolorarea 229

poate fi imediat sau s nu se fac. Compararea cu propria noastr ch ioare este sugestiv. Tegumentele snt reci i bolnavul are o puternic senzaie de friCuneori frisoane. Respiraia este rapid i superficial. Hemoragicul manifest o arte de aer proaspt". Din cauza hipoxiei hemoragicul rmne rar linitit. De obicei el r** agitat i nspimntat. Cel mai adesea el este lucid i fr tulburr: contiin. Uneori este obnubilat i greu de scos din starea de torpoare. Hemoragicul prezint o sete chinuitoare de lichide datorit deshidratrii. Ars ameeli, tulburri vizuale sub form de scotoame scnteietoare, a m a u n c trectoare, senzaia c se pierde", de lein i tinitus sub form de irlturi n urechi. Pulsul este frecvent, peste 100 bti pe minut, regulat dar SIAA mic", fugind" de sub degete. In cazurile n care pulsul radial este im perceptibil, l vom cuta la nivelul unei artere mari, femural sau canv tid. Dispariia pulsului este un semn de mare gravitate. In cazurile ndoielnice n care este sigur c tabloul clinic este davrat hemoragiei, se va urmri la intervale de minute pulsul. Dac frec vena lui crete, aceasta este un semn de hemoragie.

7.4. T E N S I U N E A ARTERIALA Ca urmare imediat a hipovolemiei acute, tensiunea arterial sepmVbuete. Prin intrarea n funcie a autocompensrii, tensiunea artertsjl se poate regrupa i pentru o perioad variabil ea poate s se m e n i r i * valori apropiate de normal. Dou semne snt eseniale : pensarea" presiunii difereniale ?: derea valorii sistolice sub 60 mmHg. La nceputul hemoragiei scade ecsiunea maxim, n timp ce tensiunea minim se menine apropiat ie loarea normal. Acesta este semnul pensrii diferenialei". Se adrrtg al pensarea diferenialei se produce cnd pierderea se apropie de 30 rspectiv 1 0001 500 ml snge din volumul circulant. In msura n care hipovolemia se menine prin incompetent : pensrii sau prin faptul c hemoragia continu, tensiunea arteria.i ma xim coboar sub 60 mmHg, n timp ce minima nu mai este s e s - A r A L Regul : diagnosticul de colaps se confirm prin prbuirea te A sttnii sitolice sub valoarea amintit ; din acest motiv, tensiunea arte- t_i trebuie urmrit la intervale apropiate. Dac curba pulsului crete s. sm a tensiunii arteriale scade, prbuirea circulatorie este iminent. 230

In cazul n care se cunoate tensiunea arterial avut anterior de hemoragie, se poate deduce cu oarecare aproximaie cantitatea de snge pierdut. Astfel, pentru o TA. anterioar de 140/80 mmHg : T.A. max. 120 s-a pierdut cea 1520% din valoarea volumului circulant, T.A. max. 100 s-a pierdut cea 2530% din valoarea volumului circulant, T.A. max. 80 s-a pierdut cea 3540% din valoarea volumului circulant, T.A. max. 60 s-a pierdut cea 4550% din valoarea volumului circulant. Elementele stetacustice nu snt patognomonice ; zgomotele inimii snt asurzite i se sesizeaz frecvena mare a btilor. Uneori se poate auzi un zgomot de galop.

7.5. G O L I R E A VENELOR SUBCUTANATE Hipovolemia acut se exprim i prin stare de colaborare a venelor subcutanate i prin greutatea sau imposibilitatea de a fi puncionate da torit strilor de vacuitate spastic.

7.6. S I N C O P A P O S T H E M O R A G I C Prin sincop nelegem o pierdere brusc i de scurt durat a con tiinei, nsoit de suspendarea respiraiei i circulaiei dar care este de regul spontan reversibil. Sincopa de origine hemoragic este un accident precoce. Ea nu se produce n mod obligatoriu n orice hemoragie i nici nu este n raport cu debitul de sngerare. .tj!>i9iq iuiagnia senuoolni i inaisania Tabloul clinic este dramatic. Odat cu pierderea brutal a contiin ei, bolnavul devine de o paloare extrem, cade, se prbuete, respiraia devine superficial dar cel mai adesea se oprete. Pulsul periferic este nepalpabil, iar zgomotul inimii este asurzit. Dup un interval de la cteva secunde pn la 12 minute, contiina reapare, iar funcia cardiorespiratorie se regrupeaz. Sincopa trebuie deosebit de lipotimie, care const tot din pierderea brusc a contiinei asociat cu relaxarea muscular parial sau com plet, deci bolnavul se poate prbui, dar nensoit de suspendarea acti231

vitii cardiorespiratorii. Lipotimia se produce tot ca urmare a unei iri gaii cerebrale insuficiente, datorit prbuirii presiunii arteriale. Lipotimia este i ea spontan reversibil. Ea poate fi premonitorie a sincopei.

7.7. COLAPSUL H E M O R A G I C Prin colaps, n general i implicit i cel posthemoragic, nelegem un sindrom clinic caracterizat prin prbuirea circulaiei i care se mani fest prin prostraie sau prin pierderea contiinei, prin prbuirea ten siunii arteriale, prin puls periferic frecvent i mic sau imperceptibil i prin transpiraii reci-profuze.

7.8. O C U L P O S T H E M O R A G I C Prin oc hemoragie nelegem o stare clinic evolutiv grav, care este cel mai adesea ireversibil i se termin prin moarte. ocul hemoragie apare n orele care urmeaz unei hemoi agii mai mari chiar dac aceasta a fost oprit. Apariia i dezvoltarea ocului he moragie se datorete lipsei de refacere a volumului circulant in timp util. Din acest motiv, ntr-o hemoragie trebuie s intervenim naintea consti tuirii premiselor patogenice ale ireversibilitii.

8.

TRATAMENTUL H E M O R A G I E I A C U T E

Tratamentul unei hemoragii este o urgen major, iar salvarea vie ii depinde de precocitatea aplicrii lui. Tratamentul hemoragiei const din dou aciuni, care snt de importan i prioritatea egal : oprirea sngerrii i nlocuirea sngelui pierdut.

8.1. H E M O S T A Z PROVIZORIE Prin hemostaz provizorie nelegem actul de a opri o sngerare p r : ; mijloace care nu pot fi lsate s acioneze dect un timp limitat. Hemostaz provizorie este un act de necesitate impus de riscul vitai al hemoragiei. 232

n faa unei hemoragii situaia este dominat de criza de timp pen tru viaa care se pierde, de emoia medicului i de panica celor din jur.

8.2. H E M O S T A Z N LEZIUNILE VASCULARE PERIFERICE 8.2.1. COMPRESIUNEA DIGITALA IN PLAGA Primul gest ntr-o hemoragie este aplicarea imediat a minii sau degetelor pe locul de sngerare. Introducerea degetelor ntr-o plag care are un debit de sngerare mare este licit i asigur oprirea ei. Deoarece totul se petrece n secunde, este natural ca riscul de infecii trece pe un plan secundar, problema esenial fiind salvarea vieii. 8.2.2. COMPRESIUNEA MANUAL IN PUNCTELE DE ELECE Prin compresiune digital n locurile de elecie se suprim circula ia arterial n teritoriul aferent corespunztor i hemoragia poate fi astfel controlat. Pentru plgile din teritoriul arterei faciale vom comprima la nivelul mandibulei. n cazul hemoragiilor de la nivelul gtului, compresiunea se exercit n dreptul tuberculului lui Chassegniac, degetele apsnd ventral pe mar ginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidian. n cazul plgilor umrului, vom comprima artera subclavicular pe prima coast, prin insinuarea indexului sau policelui n sens distal (caudal), n depresiunea supraclavicular. Hemoragiile de la nivelul membrului superior le vom controla prin compresiunea exercitat de degetele minii asupra arterei humerale. n leziunile aortei terminale i a vaselor iliace, vom cuta s comprinm vasele cu pumnul, apsnd puternic, pn n coloan, cu toat greu tatea corpului. n cazul plgilor arterei femurale, compresiunea o vom face pe tra iectul ei, proximal de plag, digital sau cu podul palmei, cu toat greuta tea corpului. Prin compresiune digital se obine o hemostaz prompt i eficace. Din aceast cauz, metoda este salvatoare, n schimb are dezavantajul c nu poate fi meninut un timp mai ndelungat din cauza oboselii celui care o execut i dificultii de a manevra rnitul. Hemostaz provizorie prin compresiune trebuie nlocuit imediat cu hemostaz provizorie prin compresiunea circular a membrului. 233

8.2.3. HEMOSTAZ PRIN COMPRESIUNE CIRCULAR Eficiena metodei se bazeaz pe apsarea circular, concentric a prilor moi, care la rndul lor exercit apsarea i turtirea vaselor. Compresiunea circular este o metod de necesitate, este eficient, salveaz viaa, dar trebuie aplicat cu indicaii clare i pe o durat ct mai scurt, deoarece ea produce leziuni ale extremitii i poate pune n pericol viaa accidentatului dup suprimarea ei. Compresiuna circular o putem realiza prin mijloacele improvizate, avute la ndemn. Aceast hemostaz improvizat trebuie i ea nlocuit, de ndat ce devine posibil, printr-o compresiune circular elastic, res pectiv prin punerea unui garou sau a manetei aparatului de msurat T.A. Garoul se poate aplica prin nfurarea circular simpl sub ten siune, realiznd 1 sau 2 nfurri. Compresiunea circular se aplic deasupra locului de sngerare a unei artere sau dedesubtul plgii, cnd sngerarea este sigur numai de cauz venoas. Garoul l aplicm, dup situaie, direct pe tegumente, peste pansament, sau peste mbrcminte. Strngerea circular corect face ca sngerarea s se opreasc, iar tegumentele extremitii excluse circulator s devin din cauza ischemiei alb-livide. O constricie insuficient n leziunile concomitente ale arterei i ve nei nu oprete sngerarea ci o accentueaz, deoarece, prin colateralele arteriale mai ajunge snge n periferie, n timp ce, prin colateralele venoase turtite circulaia este suprimat. Ceea ce mrete hemoragia este astfel staza venoas, care se degaj prin brea venei lezate. Pentru a reduce striciunea concentric i pentru a face ca efortul mecanic s acioneze mai limitat, numai asupra zonei vaselor, vom intro duce o fa sau o alctuire similar ntre garou i tegument. Faa o pla sm pe axul arterei i peste ea, astfel meninut, se face garotarea. Capetele garoului le fixm cu dou pense puternice, astfel ca s fie meninut pe durata transportului. Peste pense vom trece cteva ture de fa, astfel ca ele s nu fie smulse sau deplasate i cel care nsoete ac cidentatul va urmri permanent montajul. Compresiunea circular nu poate fi aplicat n plgile vaselor de la rdcina membrelor. In aceste situaii putem proceda dup cum urmeaz : pentru artera axial, dup aplicarea garoului, pentru ca acesta s nu derapeze, va fi ancorat cu ajutorul unei contraprize sau pe o tije metalic steril trecut prin prile moi ale umorului. La o hemoragie produs la nivelul rdcinii coapsei (femurala co mun, iliaca extern), hemostaz se obine intit" aplicnd garoul oblic peste o fa plasat pe traiectul vaselor. Garoul se menine n poziie prin ancorarea lui de relieful iliacului contralateral sau la o tije subire metalic trecut prin prile moi ale oldului. 234

8.2.4. RESTONSABimATEA APLICRII l MENINERII COMPRESIUNII CIRCULARE Aplicarea unui garou implic o responsabilitate mare pentru cel care a indicat i efectuat acest tip de hemostaz provizorie. Plasarea unui garou trebuie s fie motivat prin indicaia vital i prin imposibilitatea de a transforma rapid acest tip de hemostaz n hemostaz provizorie intit" pe vasul care sngereaz sau n hemostaz definitiv. Consecinele garoului ncep odat cu plasarea lui, se constituie i se agraveaz n prima or i ncep s devin ireversibile dup aceast du rat. Consecinele compresiunii circulare snt locale, regionale i sistemice. Local, apsarea exercitat de garou asupra esuturilor i n special asupra muchilor produce leziuni ischemice. Regional, n teritoriul subia cent comprimrii se exprim consecinele ischemiei. Cele mai sensibile structuri la ischemie snt terminaiile nervoase ale nervilor somatici. Aceasta explic precocitatea durerilor care devin atroce din primele minute de la aplicarea garoului. Nervii comprimai i ischemiai pot, dup depirea timpului critic de 60120 de minute, s se degradeze structurofuncional producnd paralizii definitive. Musculatura are o toleran la ischemie de 46 ore. Consecinele sistemice apar din momentul ridicrii garoului. Gravi tatea lor este n raport cu durata timpului de ischemie, cu temperatura ambiant pe durata excluderii circulatorii i cu masa de esut ischemiat. Ansamblul tulburrilor sistemice a cror gravitate evolueaz pot duce la moarte snt cuprinse sub numele de oc de garou". Clinic, aceast stare se caracterizeaz prin prbuirea circulatorie. Ea se manifest prin hipotensiune i dispariia pulsului periferic, adic prin semnele colapsului vascular periferic. Aceste tulburri se datoresc invaziei masive a organismului de ctre substanele produse i acumulate n esuturile din teritoriul ischemiat. Evitarea producerii leziunilor locale, generale i a celor sistemice este posibil prin limitarea la minimum a duratei de garotare, respectiv s nu depeasc 3060 de minute i prin reducerea masei de esut n ischemie, prin plasarea garoului ct mai aproape de nivelul plgii. In cazurile n care durata transportului se prelungete, la fiecare 30 de minute garoul va fi slbit 510 minute. In acest timp, hemostaz va fi asigurat prin compresiunea digital n locul de elecie corespunz tor. Aceast manevr asigur reoxigenarea esuturilor prin ptrunderea sngelui prin reeaua colateral. Dup aceasta, garoul se strnge din nou, dar deplasndu-1 mai cranial. Manevrele de decomprimare vor fi fcute numai de medic i pe un accidentat cu o ven cateterizat i perfuzat, deoarece colapsul poate apare i dup o perioad de garotare scurt. Este de reinut c decom235

primarea repetat nu motiveaz ntrzierea transportului n spital i ea nu reprezint dect o ncercare de a scdea consecinele ischemiei asupra membrului i ale organismului. Riscul apariiei ocului prin garou poate fi influenat prin scderea temperaturii membrului exclus circulator. Hipotermia segmentar se poate obine prin aplicarea de pungi cu ghea n jurul membrului (care este nvelit n prosoape uscate). Refrigerarea are drept scop reducerea metabolismelor de la nivelul zonei n ischemie. Ridicarea garoului tre buie s fie progresiv, treptat. Concomitent, este obligatorie asigurarea unui volum circulant adecvat prin perfuzie de lichide pe cale intravenoas. Regul : orice accidentat la care am aplicat o hemostaz provizorie prin constricie circular l vom nsoi pe durata transportului i l vom preda spitalului cu menionarea scris a orei accidentului, ora aplicrii garoului i protocolul gesturilor terapeutice.

8.2.5. HEMOSTAZ PROVIZORIE PRIN FORCIPRESURA Pentru medicul de salvare hemontaza prin forcipresur este un act de excepie, deoarece posibilitatea de a putea aplica o pens hemostatic la vedere" pe un vas care sngereaz se ofer extrem de rar. Avantajele oricrei hemostaze provizorii intite" decurg din dez avantajele i riscurile celei prin compresiune circular, deoarece suprima rea circulaiei, chiar dac aceasta se refer la o arter axial, permite nc un flux sanguin n esuturi prin colaterale. Substanele hemostatice nu pot nici nlocui i nici opri o hemoragie chirurgical. Hemoragia chirurgical nu poate fi stpnit i controlat dect prin hemostaz.

8.3.

NLOCUIREA SNGELUI

PIERDUT

nlocuirea sngelui pierdut este tratamentul curativ al hemoragiei, ca atare, i tratamentul profilactic al ocului posthemoragic. Pentru ca nlocuirea s fie eficace ea trebuie fcut ct mai precoce i s fie ajustat dup cantitatea pierdut. Pe de alt parte, se va ine seama i de faza stadial a evoluiei, deoarece ntre cantitatea necesar pentru refacerea volumului sanguin i timpul scurs de la producerea he moragiei este o proporie direct. Astfel, pentru o pierdere care nu dep ete 2030% din volumul circulant, ceea ce revine la 1 0001 500 ml snge, este suficient o cantitate egal dac nlocuirea se face precoce. 236

Dac nlocuirea se face cu ntrziere, cantitatea necesar este mult mai mare i are o eficacitate nesigur. Starea posthemoragic rspunde imediat la refacerea volumului cir culant. Cnd starea clinic, pulsul i tensiunea arterial nu snt influen ate, nseamn c volumul perfuzat este insuficient, hemoragia continu, sau mai exist i o alt cauz n afara hemoragiei. n cazul unui hemoragie n stare grav, dup controlul sau reface rea hemostazei provizorii, dac hemoragia este extern, vom proceda astfel: 1) Aezm bolnavul n decubit dorsal orizontal sau decliv. Declivitatea este contraindicat dac coexist un traumatism cerebral. Capul va fi n acelai plan cu corpul i niciodat n hiperextensie, deoarece aceast poziie stnjenete circulaia aerului. 2) In acelai timp, un ajutor pregtete o trus de perfuzie i o ra cordeaz la un flacon sau pung cu o soluie perfuzabil : Dextran, Reomacrodex ; glucoza o sau 10% sau sol clorurosodic izoton. Se va prefera pentru nceput, dac se are la dispoziie, o soluie macromolecular. 3) Dac hemoragia este grav i accidentatul este n colaps, nu vom uita c prin ridicarea membrelor la vertical i meninerea lor ca atare se obine un volum de cea 1 000 ml de snge. 4) Montm tensiometrul. Numrm pulsul i msurm tensiunea ar terial. Valorile se consemneaz. Operaia se repet la intervale apro piate. Dac este posibil, este util s aflm tensiunea pe care accidentatul a avut-o nainte. Din valorile puls/tensiune putem stabili, cu aproximaie, pierderea i reactivitatea la ncrcarea cu lichid. 5) ncercm s puncionm o ven de la plic cotului sau a oricrei alte vene mai aparent, cu un ac gros. Dac reuim, l racordm la tubul de perfuzie i ncepem perfuzarea. Fixm tubul de perfuzie cu benzi de leucoplast la nivelul unde se articuleaz cu acul i la nc 12 nivele n scopul de a evita deplasarea sau ieirea acului. Dac puncia venoas nu ne reuete, ceea ce este justificat prin sta rea de emoie datorit condiiilor dramatice i venelor care snt spastice i goale, vom trece, pentru a nu pierde un timp util, la descoperirea ve nei safene interne la nivel maleolar. Dac din motive tehnice aceasta este imposibil, este motivat perfuzarea n vena jugular sau n vena femural. 6) Manevrarea traumatizailor gravi, inclusiv a hemoragicilor i transportul lor, este un act medical, deoarece simpla schimbare a poziiei produce moartea. Din acest motiv, vom evita schimbarea de pe un brancard pe altul, manevrarea brutal sau stngace a accidentatului, acceler rile, decelerrile, virrile i frnrile brute. Vom impune conductorului autosalvrii ca deplasarea s se fac ct mai rapid, dar fr exagerrile de performan i cu viteza constant. 237

7) Ori de cte ori este posibil vom aplica oxigenarea pe sond nazal, 8) n cazul n care hemoragia este digestiv superioar, vom intro duce o sond de aspiraie nazo-gastric pentru a evacua sngele acumulat, pentru decomprimarea cavitii gastrice, evitrii efortului de vom i controlul hemoragiei.

8.4. PROBLEMELE H E M O R A G I E ! N RAPORT CU TIMPUL SCURS DE LA RNIRE P N LA P R O D U C E R E A SNGERARIt n raport cu timpul scurs de la momentul rnirii i pn la apari ia sngerrii, hemoragia poate fi primitiv, ntrziat sau tardiv. Hemo ragia primitiv se produce i se manifest din momentul producerii efraciunii vasculare. Hemoragia cu ntrziere se produce dup un interval de cteva ore de la leziunea vascular. Aceast ntrziere se datoreaz arterioconstriciei reflexe a capetelor arterei rnite, hipotensiunii arteriale i organizrii chiagului. Hemoragia cu ntrziere se mai poate produce i n cazul con tuziilor parietale i care dup cteva ore se transform ntr-o ruptur ar terial. Din aceste motive, evacuarea unui accidentat la care exist pre misele unei plgi arteriale uscate" se va face n mod obligatoriu numai dup punerea n poziie de ateptare a garoului i numai nsoit i supravegheat permanent n timpul transportului. Hemoragia tardiv sau secundar este tot att de grav ca i cea pri mar sau cea ntrziat. Ea apare la cteva zile de la producerea trau matismului. Acest tip de hemoragie poate aprea n urma deplasrii unei ligaturi executat incorect, n urma exulcerrii peretelui arterial produs prin apsarea continu a unui tub de dren rigid i ancorat strns la piele, printr-un proces infecios supurativ, care modific rezistena peretelui ar terial ligaturat sau suturat i care duce la dezunirea secundar a plgii arteriale.

8.5. EVALUAREA CANTITII DE S N G E PIERDUT l A V O L U M U L U I NECESAR DE N L O C U I T Informaiile date de cei din jurul hemoragicului snt inutilizabile, deoarece exist ntotdeauna tendina de a se supraevalua pierderea de snge. Impresia clinic este de asemenea numai orientativ. Proba cea mai real n condiiile dramatice i precipitate ale hemoragiei este 238

testul terapeutic. Acesta const din urmrirea evoluiei semnelor cli nice, a pulsului, tensiunii arteriale i a presiunii venoase sub perfuzia de lichide apropiate (sau de snge). Dac refacerea volemiei nu ridic ten siunea arterial, nseamn c bolnavul sngereaz, sau hipotensiunea arterial are i o alt cauz. Se admite c dup cantitatea de lichid ne cesar pentru a aduce tensiunea arterial la o valoare peste 100 mm Hg se poate aproxima cantitatea de snge pierdut. Evaluarea pierderii se face pe criterii clinice i paraclinice. Eva luarea clinic aproximativ a hipovolemiei este posibil prin aplicarea testului de flexiune a capului, a testului L" prin calcularea indice lui de oc", prin determinarea presiunii venoase i din ntinderea i volumul leziunilor traumatice n cazurile n care acestea exist.

8.6. TESTUL DE FLEXIUNE A CAPULUI Testul de nclinare sau de flexiune a capului (tilt test") detecteaz starea de hipovolemie compensat liminar, respectiv starea de oc po tenial. Testul se aplic unui hemoragie sau unui traumatizat care este n decubit dorsal, n nemicare. In aceast postur, prin intervenia me canismelor de autoreglare, organismul a reuit s-i autocondiioneze un regim hemodinamic liminar. Numrm pulsul. Flectm capul pe torace, activ sau pasiv, la cea 30 0 (brbia n piept"). Dac dup executarea manevrei pulsul se acce lereaz nseamn c exist o hipovolemie acoperit numai liminar i hemoragicul se gsete n stare de oc potenial.

8.7. TESTUL L " Accidentatul n decubit dorsal orizontal. Msurm tensiunea arte rial. Ridicm pasiv ambele membre inferioare la vertical. Dac n mai puin de 30 de secunde de la executarea manevrei T.A. crete cu cel puin 10 mm Hg, se deduce c exist o hipovolemie compensat liminar i accidentatul este n stare potenial de oc.

8.8.

INDICELE

DE OC

Prin indice de oc se nelege valoarea care rezult din mprirea pulsului prin valoarea tensiunii arteriale maxime. Determinarea se face dinamic, la intervale apropiate, pentru a putea deduce evoluia. In 239

raport cu valoarea indicelui de oc se aproximeaz i pierderile de vo lum circulant. Aceste pierderi se exprim procentual : T.A. max./puls = indice de oc, 70/140=0,5 = normovolemie, 100/100 = l=deficit 2030% (oc potenial), 120/80=1,5=deficit 3050% (oc manifest), 140/70 = 2 = = peste 50% deficit (oc n agravare), 140/60 = 2,5 = deficit peste 50% (oc terminal). Aproximarea cantitii de snge pierdut dedus din indicele de oc are un avantaj dublu : evit eroarea legat de tensiunea arterial anterioar hemoragiei i evolueaz prinderea dinamic lsnd s se de duc sensul evoluiei i efectul nlocuirii.

8.9.

PRESIUNEA VENOAS

Deoarece cea mai mare parte din volumul sngelui este cuprins n sistemul venos, valorile presiunii venoase reflect ntr-o oarecare m sur volemia. Presiunea venoas nu indic ns volumul pierdut. Ea poate ns s orienteze asupra deficitului de volum la un moment dat sau mai corect spus, s indice starea de umplere venoas. Aceast eva luare are o mare importan practic deoarece n raport cu valorile pre siunii venoase se crete sau se scade debitul i cantitatea de perfuzie. Determinarea presiunii venoase se poate face periferic sau central.

3.10. DETERMINAREA SI S E M N I F I C A I A PRESIUNII V E N O A S E P E R I F E R I C E ' La subiectul normal n decubit dorsal presiunea n ven safen intern la nivel maleolar este de 1012 cm coloan ap. Ea este cu cea 10 cm coloan ap mai mare dect presiunea venoas central (PVC). ntre valorile PVP i PVC nu exist un paralelism semnificativ. Din comportarea presiunii periferice se poate ns aprecia, n cursul perfuziei de nlocuire, momentul n care administrarea trebuie oprit. Perfuzia se administreaz n ritmul impus de condiiile circulatorii ale hemoragicului deduse din evoluia clinic, din puls i tensiunea arte rial, n momentul n care primul flacon s-a golit, se deconecteaz cateterul de la flacon i se ine n poziie vertical. Se observ, prin transparena cateterului, scurgerea liber a co loanei de lichid restant. Se pot ivi dou eventualiti : coloana se scurge n ntregime i n acest caz persist un defi cit de volum, i perfuzarea trebuie continuat ; 240

coloana de lichid se stabilizeaz la un nivel oarecare. Dac nlimea coloanei este mai mare de 25 cm, se impune sista rea perfuziei din cauza riscului de suprahidratare. Aceast modalitate de a conduce refacerea volumului circulant are numai o valoare orientativ, dar ea este suficient n condiiile acord rii asistenei de urgen i pe durata transportului spre spital. 8.11. T E N S I U N E A ARTERIAL SI PULSUL Tensiunea arterial izolat ne orienteaz numai asupra strii hemodinamice din evoluia unei hemoragii. Ea nu poate evidenia prin ea nsi cantitatea pierdut. Urmrirea dinamic concomitent, a tensiu nii arteriale i a pulsului i raportarea lor, permit stabilirea unei valon care este numit indice de oc" (vezi 8.8). 8.12. RAPORTUL DINTRE LEZIUNEA TRAUMATIC l PIERDEREA DE S N G E In raport cu natura leziunii, pierderile se aproximeaz astfel : 1) In fracturi : fractura mai multor coaste : cea 500 ml ; frac tura de gamb : cea 1 0001 500 ml ; fractura de coaps : cea 1 000 2 000 m l ; fractura de bazin : cea 2 0003 000 ml. 2) In traumatismele prilor moi aproximarea se poate face dup criteriul plgii n suprafaa sau volumul de distrugeri de esuturi. Dup mrimea plgii n suprafa, pierderea este aproximat pro centual din volumul circulant : sub dimensiunile unei palme : pn la 20% ; de la 13 suprafee palmare : 2030% ; de la 35 supra fee palmare : 3040% ; peste 5 suprafee palmare : peste 50%. Dup mrimea distrugerilor n volum aproximarea se face tot in procente de volum circulant: o distrugere ct un pumn nchis : 10% j o distrugere ct trei pumni : 30%. 8.13. REFACEREA l M E N I N E R E A V O L U M U L U I CIRCULANT N CONDIIILE ASISTENEI DE U R G E N l ALE TRANSPORTULUI n faa unei hemoragii, medicul se poate gsi n una din urmtoa rele situaii: s nu poat opri hemoragia i s nu poat ncepe refacere* volemic ;

s nu poat controla hemoragia, dar s poat ncepe si eventual menine un volum circulant liminar ; s poat opri hemoragia, dar s fie n imposibilitatea de a re face volemica ; s opreasc hemoragia i s asigure o perfuzare adecvat. In prezena unei hemoragii masive, care nu poate fi controlat printr-o manevr de hemostaz provizorie se va urmri executarea ur mtoarelor puncte, care dac snt aplicate rapid i corect se mai poate spera la salvarea vieii. 1) Hemoragicul va fi plasat ntr-o poziie care s asigure reducerea debitului de sngerare. La baza acestei atitudini st urmtorul fapt : experimental, prin producerea unei hemoragii rapide i masive la un animal n poziie ori zontal pierderea se stabilizeaz la cea 50% din volumul circulant. Acesta este volumul maxim de sngerare" dup care hemoragia se oprete". n aceste condiii, n patul vascular rmn celelalte 50 de procente din sngele circulant. Acesta este volumul rezidual" sau restant". Volumul restant poate fi mrit nainte de pierderea maxim, dac organismul este plasat de ndat astfel nct gravitatea s se opun ieirii sngelui. Astfel, o sngerare din arterele iliace sau din aort duce rapid la pierderea volumului maxim i inevitabil la moarte rapid. Dac n momentele imediat accidentatul ar putea fi pus ntr-o poziie adecvat astfel ca fora gravitaiei s acioneze asupra sngelui din membre, volumul restant ar fi mai mare i moartea s-ar temporiza, permind o aciune de restaurare volemic. 2) Dac s-a reuit s se controleze hemoragia, accidentatul este tre cut n poziie decliv n scopul redistribuirii" sngelui rezidual nspre organele vitale". 3) Nu se va uita c posibilitatea autotransfuziei", sngele conser vat postural n membre este o realitate. Din acest motiv, ridicarea aces tora la vertical, dup controlul sngerrii i golirea" lor duce la cre terea volumului rezidual. De asemenea, nfurarea compresiv a membrelor de la extremi tate spre rdcin n vederea excluderii lor circulatorii" (a unei pri din patul lor vascular) este o manevr veche, dar care trebuie pstrat deoarece n aceste situaii nici un gest nu este inutil. 4) Este de dorit ca nceputul macromolecular. perfuzrii s fie fcut cu o soluie

n lipsa soluiei macromoleculare, volemia va fi refcut cu solu ie cristaloid de care dispunem. Trebuie s se tie c organismul poa.e supravieui n condiiile unei volemii apropiate de cea normal la un 242

hematocit de 1215%, ceea ce revine la 56 grame de hemoglobina la % Transfuzia de snge este ns absolut necesar sub un hematocrit de 1525%. nlocuirea volemic n hemoragiile mari cu soluie cristaloid i macromolecular au o valoare provizorie, trectoare, dar suficient n timp pentru a permite transportul hemoragicului i a reduce riscuf instalrii ocului posthemoragic.

8 14. T E H N I C A DESCOPERIRII VENEI SAFENE I N T E R N E Se va recurge la aceast ven, deoarece ea are un raport anatomic constant: marginea intern a maleolei tibiale. Ea este uor de descope rit printr-o tehnic simpl, se recunoate chiar dac este spastic } ,.goal" i nu exist nici un risc de a leza o alt formaiune anatomic In afar de simplitatea execuiei, metoda permite i aprecierea direct a necesarului de perfuzie (vezi 8.10). 1) Dezinfecia de necesitate a minilor cu alcool i o d a t ; dezinfecia larg cu tinctur de iod a regiunii. Medicul, cu faa la regiunea opera torie, st pe scaun. Lumina trebuie s cad pe locul unde se va inciza. 2) Anestezia este local. Se palpeaz vrful i marginea anterioar a maleolei tibiale. Se ptrunde cu acul la 1 cm de la marginea anteri oar a maleolei interne i puin mai sus de vrful ei. Reperul de adacime este contactul osos. Se injecteaz 34 ml sol. de novocain 1%. De obicei soluia difuzeaz chiar de-a lungul venei i civa cm. 3) Incizia se face longitudinal, pe cea 56 cm. Ea este plasat pa ralel cu marginea anterioar a maleolei interne, fr s depeasc extremitatea ei distal. Se prepar vena pe o lungime de 23 cm. Pentru aceasta se folo sete fie o sond canelat, fie o pens. Se trece un fir pe sub ven, care se leag ct mai distal. Se trece un al doilea fir, care nu se leag ci se prinde cu o pens. Deschiderea venei se face transversal, pe o jumtate de circum ferin, cu foarfec sau cu un bisturiu. Pentru executarea acestui timp, se trage uor n sens distal de firul nodat, pentru a pune vena n teasiune. Pentru a dilata captul proximal al venei i pentru a nu o sfia, se ptrunde cu vrful pensei hemostatice, care se deschide cu blndee. Se introduce cateterul sau n lipsa acestuia, din necesitate, o sond Nelaton, sau Thiemann cu calibru mic. Cateterul sau sonda se mpinge n sens cranial pe 510 cm, sau mai mult. Ptrunderea este uoar i nu trebuie s ntmpine nici o rezisten. Orice forare risc s sfie vena. Pentru a solidariza sonda 243

ta ven, se strnge i leag firul cranial, apoi acesta se secioneaz. Sufiira plgii nu feste obligatorie. Pansament. Cateterul sau sonda se fi xeaz la piele cu un fir de a sau cu benzi de leucoplast, pentru a se evita deplasarea ei pe timpul transportului. In ceea ce privete cateterizarea venei jugulare externe i venei subclavii, dei tehnic snt simple de executat, ele necesit ns un an"renament pentru a evita incidentele i accidentele oricnd posibile. De ceea, ele rmn de execuie intraspitaliceasc sau permise n situaii cu totul excepionale (arsura membrelor).

9.

ESCORIATIA

Pierderea traumatic a epidermului poate, fi superficial sau pro fund. Escoriaia profund depete stratul cornos al pielii, descopere ppilele dermice, sngereaz i constituie o poart de intrare pentru germenii patogeni. Tratamentul escoriaiilor n general i a celor proSunde n special const din splarea regiunii cu ap i spun, dezinfec tarea suprafeei sngerinde cu metasept, alcool etilic sau alcool iodat 4%, pansament steril.

10. H E M A T O M U t S U P E R F I C I A L

Din punct de vedere al adncimii, hematoamele dezvoltndu-se ntre tegument i fascia de nveli i fasciale.

snt superficiale, profunde, sub-

Hematoamele superficiale i circumscrise se prezint la inspecia regiunii contuzionate ca' o tumefacie lenticular sau hemisferic. La palpare, tumefacia este dureroas, mai moale n centru, fluctuent i mai consistent la periferie. De obicei, aceste hematoame se produc n regiunile n care planul osos se gsete imediat sub piele, ca, de exem plu, calota cranian, mandibul, platoul tibial etc. La palparea acestor hematoame se poate simi o crepitaie. Aceast senzaie este produs de fragmentarea chiagului n momentul strivirii acestuia prin apsarea degetului. 444

10.1. TRATAMENTUL H E M A T O M U L U I SUPERFICIAL Hematoamele mici i superficiale au o evoluie spontan benigna n aceste cazuri se vor indica aplicaiuni reci, umede, sub form de prinii, sau uscate, folosind o pung de ghea. Ir, afara acestor mij loace fizice, se poate recurge la ungerea tegumentului cu' o pomad de' tipul Lasonil, sau la injectarea s.c. sau i.m. de Hyason sau Alfachim< tripsin. . . Pentru activarea umede calde. .resorbiei se poate recurge i Ia ... aplicaiun;

10.2. H E M A T O M U L S U B U N G H I A L Hematomul subunghial este asociat cu fractura falangei distale D 25% din cazuri. El este foarte dureros. Durerea este atroce, persistent neinfluenat de antalgicele curente i nu cedeaz dect la decomprim* rea spaiului subunghial, prin evacuarea hematomului. Tratament. n cazul hematoamelor pariale, se procedeaz la dea- infectarea degetului cu alcool iodat, la aplicarea unui pansament usca*1 sau cu alcool i, dup caz, se administreaz un amidopirin etc. In cazul hematoamelor totale se urmrete evacuarea ct mai prtcoce a hematomului. Decomprimarea spaiului subunghial se obine pric crearea unui orificiu n unghie. Cea mai simpl metod este cea priB ignipunctur. Executarea ei nu necesit anestezierea degetului. Se pro cedeaz astfel : se prinde ntr-o pens hemostatic o bucat de 34 cm lun gime dintr-o srm de 0,080,1 mm diametru, sau se ia o agraf obi nuit de prins hrtie, creia i se desface unul din capete ; captul srmei se ine ntr-o flacr de alcool pn cnd aceste devine incandescent ; se aplic srma perpendicular in punctul cdres-r punztor centrului hematomului apsnd uor pe unghie. Unghia se per-.; foreaz fr nici o durere i prin orificiu se snge. Durerea dispare. Riscul de a produce o arsur este exclus, deoa rece hematomul realizeaz un strat izolant pentru derrhul subunghial-.. elimin o pictur dp i antalgic, algocalmin,

11. I M P R E G N A R E A Prin impregnare se nelege ptrunderea de microparticule n gro simea tegumentului ca urmare fie proiectrii unei regiuni a corpului pe a suprafa care le elibereaz (pmnt, asfalt), fie proiectrii particule lor cu o vitez mare (suflu de explozie). Particulele care ptrund din colo de stratul cornos al pielii rmn incluzionate. Tratamentul const din splare cu ap i spun, folosirea unui solubilizant adecvat i sub anestezie general splarea prin frecarea cu peria, cu ap i spun.

12.

FLICTENA TRAUMATIC

Prin flicten traumatic se nelege o vezicul cu lichid serohemoragic dezvoltat n grosimea tegumentului ca urmare a extravazrii plasmei i elementelor figurate din reeaua dermului i care prin acu mulare decaleaz epidermul de derm. Flictena traumatic nsoete con tuziile puternice ale prilor moi i cel mai adesea o fractur. Tratamentul const din evaluarea leziunilor subiacente, urmat de imobilizarea segmentelor traumatizate, splarea i dezinfectarea tegu mentelor corespunztoare flictenei, pansament, bandaj compresiv-elastic. Dac flictena este deschis se excizeaz epidermul decolat i dermul descoperit se trateaz ca o plag recent.

13.

NECROZA

CUTANAT

POSTTRAUMATIC

Ischemia tegumentului poate urma unei agresiuni violente dar de scurt durat (abraziunea tegumentului, atriia tegumentului), care este urmat de ruperea vaselor care l irig sau ca urmare a unei compre siuni de durat care determin suprimarea circulaiei i tromboza vase lor dermice. Problema contuziilor cutanate severe cu risc de necroz este de a prevedea aceast posibilitate evolutiv, de a reduce riscul prin reduce246

rea precoce a unei fracturi cu deplasare care pune n tensiune ischemiant tegumentul i de a asigura o protecie a tegumentului devitalizat cu un pansament steril aplicat dup o prealabil dezinfecie a acestuia.

14.

ESCARA D E

DECUBIT

Apariia acestor leziuni de necroz cutanat se ntlnete la bolna vii imobilizai la pat i care snt n imposibilitatea de a-i schimba sin guri poziia. Escara este o complicaie obinuit la bolnavii paralizai, comatoi, la ari i la btrnii n stare de gatism i la diabeticii cu arterdo- i neuropatie. n afara escarelor care se produc la bolnavii gravi, denutrii i neglijai din punct de vedere al schimbrii de poziie la intervale scurte i lsai s stea pe cearceafuri mbibate cu secreii, cu urin, fecale, se mai ntlnesc i escare produse la cei cu imobilizri ghipsate la care eminenele osoase nu au fost protejate corespunztor. Tratamentul escarelor de decubit este n primul rnd profilactic.

15.

ECHIMOZA

Echimoza apare dup o contuzie mai intens, sau n cazul n care capilarele au o fragilitate particular, anormal i n acest caz ele se produc i dup traumatisme minime. n raport cu timpul scurs de la producerea traumatismului i pn la apariia sufuziei sanguine, echi mozele se mpart n precoce i tardive. Echimozele precoce se constituie imediat dup traumatism i strict la nivelul contuzionat. Ele se ntlnesc n contuziile uoare, superficiale. Echimozele tardive apar dup cteva ore de la producerea trauma tismului i la distan de zona contuzionat. Echimozele tardive au o dubl semnificaie : atest existena i gravitatea unor leziuni profunde, iar prin topografie contribuie, alturi de alte semne clinice, la aprecierea nivelului la care este localizat hemoragia, respectiv focarul lezional. 247

O echimoz care se dezvolt sub conjunctiva ocular dup un traumatism cranian i care ajunge s se extind la conjunctiva pleoa pei, devenind apoi vizibil la nivelul tegumentului palpebral, atest o fractur a bazei craniului n etajul anterior, ca i echimoza dezvoltat ub mucoasa faringelui. In fracturile temporalului, echimoza apare n regiunea mastoidian. in anul retroaurieular. In fracturile arcadei zigomatice sau a frontalului, sngele dup ce difuzeaz subperiostal ajunge subeonjunctival i cuprinde ntreaga scler, aelsnd nici o suprafa alb. n cazul unui traumatism direct al glo bului ocular, echimoza subscleral este net delimitat i albul sclerei se evideniaz cnd accidentatul i mic ochiul n sens opus. Echimozele de la nivelul conjunctivei oculare snt i rmn roii ptn la dispariia lor. Echimozele tardive apar i snt patognomonice n fracturile oase lor membrelor, bazinului, n entorsele grave, n luxaii i n hematoamele profunde. Tratamentul echimozelor superficiale se face imede i prin unguente de tipul Lasonil. n ceea ce cele tardive, problema nu mai este a lor, ci a tratrii profund i a salvrii vieii accidentatului. Apariia lor rea de urgen. prin aplicaiuni privete echimofocarului lezional necesit interna

16.

S E R O M U L TRAUMATIC

Seromul traumatic este o acumulare de lichid seros, cuprins ntre faa profund a hipodermului i fascia de nveli, produs printr-un im pact tangenial. Ea se produce n urma deslipirii tegumentului de pe uorafaa aponevrotic subiacent. Seromul traumatic se ntlnete de bicei la nivelul feei laterale a coapsei i mai rar n regiunile lombar, fesier sau abdominal. Lichidul acumulat n serom are dou caractere anatomo-clinice : este liber n cavitate i nu ajunge niciodat s o umple sub tensiune. Seromul, dei este o colecie lichidian, nu prezint o fluctuen ade vrat, deoarece lichidul nu ocup toat capacitatea cavitii de decolare. 248

16.1. TRATAMENTUL S E R O M U L U I TRAUMATIC In cazurile n care se manifest dezvoltarea seromului, se va pro ceda la dezinfecia tegumentului din zona respectiv, dac acesta pre zint leziuni de impregnare sau escoriaii, apoi se va aplica un pansa ment cu un strat subire de vat, dup care se va trage o fa. Tensiu nea de nfurare trebuie s asigure o compresiune extern, dar n acelai timp s evite stnjenirea ntoarcerii venoase. nfarea trebuie s nceap de la extremitatea membrului, care este meninut ridicat la 45 , iar strngerea feii va fi egal repartizat. Imobilizarea la pat n plan decliv la 15 este necesar. Prin ea se asigur o ntoarcere limfatic i venoas mai bun. Planul decliv al patului se obine prin introducere a dou crmizi sub picioarele lui distale. Seromul traumatic nu trebuie evacuat dect dac este voluminos, ca, de exemplu, cele care ocup toat lungimea feei laterale a coapsei, dac este trenant sau dac s-a infectat. Seromul traumatic se interneaz ca o urgen chirurgical.

17. C O N T U Z I I L E A R T I C U L A R E Contuzia unei articulaii este n realitate o contuzie paraarticular sau juxtaarticular. Ea este rezultatul unei lovituri directe i poate fi asociat cu leziuni concomitente osoase. Contuzia articular uoar se manifest prin dureri localizate la nivelul zonei lovite i prin impotena funcional. Durerile se atenueaz n urma imobilizrii. Impotena funcional poate fi mai mult sau mai puin manifest i durabil. In minutele i orele urmtoare i n raport cu intensitatea trauma tismului, regiunea articular se tumefiaz, tegumentul este congestionat i cald, venele devin turgescente i uneori la locul loviturii se observ o echimoz. Dezvoltarea revrsatului articular este oricnd posibil. Tabloul contuziilor grave, care pot merge pn la zdrobirea articulaiei, este dominat de leziunile prilor moi i a epifizelor articulare.

17.1. TRATAMENTUL C O N T U Z I I L O R ARTICULARE In cazul contuziilor simple, n care semnele de leziuni asociate capsulo-ligamentare sau osoase lipsesc cu certitudine, tratamentul cu prinde urmtoarele obiective: durerea, modificrile vasomotorii i 249

recuperarea funcional ct mai rapid. Aceste obiective pot fi asigurate printr-o imobilizare de cteva zile. Durata este n funcie de gravitatea traumatismului i de evoluia clinic. Pentru obinerea scoaterii din funcie a articulaiei este suficient odihna la pat pentru membrele inferioare si imobilizarea simpl n earf, pentru membrele superioare. In timpul de decubit se va avea n vedere i rolul planului decliv, pentru a favoriza ntoarcerea venoas i limfatic. Pentru obinerea unui efect rezolutiv se poate recurge la aplicaiuni umede. P e n t r u a evita macerarea tegumentului, acesta va fi n prealabil uns cu un unguent. Este preferat Lasonilul, pentru aciunea sa asupra microcirculaiei din tegument. Infiltraia anestezic cu soluie de Procain sau de Xilin 1% nu este nici necesar i nici indicat, datorit riscului infectrii zonei traumatizate. Infiltraia va fi fcut numai dac se pot respecta normele antisepsiei si asepsiei. n cazul contuziilor severe exist posibilitatea existenei unei le ziuni osoase, care poate scpa examenului clinic. Asistena de urgen n aceste cazuri este orientat pe evacuarea rapid n spital, dar cu respectarea obligatorie a imobilizrii provizorie i asigurarea analgeziei pe durata transportului. Regul : Ori de cte ori semnele clinice de gravitate snt prezente, micri anormale n articulaie, echimoz la distan, flictene serohemoragice, revrsat intraarticular, examenul radiografie este obligatoriu.

18.

T R A U M A T I S M E L E D E S C H I S E ALE A R T I C U L A I I L O R

Regul : Orice plag produs ntr-o regiune articular, indiferent de mrimea ei, va fi considerat ca fiind potenial articular pn la verificarea ei prin explorare chirurgical. La examenul clinic al unei plgi produse ntr-o regiune articular se pot prezenta dou situaii.,: plag mare, n acest caz cartilagiul devine evident ; plag mic, ngust i n acest caz este imposibil de afirmat dac soluia de continuitate articular exist sau nu. n cea de-a doua eventualitate, diagnosticul de plag articular poate fi sugerat de urmtoarele elemente : traiectul plgii, scurgerea de lichid sinovial i prezena de picturi de grsime n sngele care se scurge din plag. Aceste semne au ns o valoare relativ i snt in constante. 250

18.1. TRATAMENTUL DE U R G E N A AL PLGILOR ARTICULARE l A CELOR D I N R E G I U N I L E ARTICULARE 1) In cazul unei plgi care este evident penetrant n articulaie, vom proceda dup cum urmeaz : tratamentul plgii dup normele codificate pentru plgile recente ; splarea abundent a plgii i cavitii articulare cu soluie clorurosodic sau cu soluie de Bromocet 12% ; imobilizarea provizorie a articulaiei ; profilaxia infeciei tetanice ; introducerea de antibiotice n plag nu este necesar, n schimb se va ncepe administrarea de Ampicilina sau de Penicilin pe cale general ; evacuarea de urgen, cu menionarea n scris a protocolului tratamentului aplicat. 2) n cazul unei plgi mici i probabil penetrante n articulaie, vom proceda tot ca mai sus. Este de dorit ca la cea mai mic ndoial s greim prin exces, ducnd accidentatul n spital.

19.

TRAUMATISMELE 19.1.

MUCHILOR

STUPOAREA MUSCULAR

Stupoarea muscular este o pierdere trectoare a capacitii de contracie a unui muchi sau a unui grup muscular produs n urma unei lovituri directe. Aceast insuficien motorie acut are o durat scurt. Dup revenirea capacitii de contracie voluntar, la nivelul contuziei persist pentru cteva zile o durere care se intensific prin contracia muchiului i un edem interstiial mai mult sau mai puin evident clinic. Tratamentul stuporii musculare const din repaus, din aplicaiuni umede reci i din administrarea de antalgice.

19.2. RUPTURILE MUSCULARE Un muchi se poate rupe n dou circumstane etiopatogenice dife rite, prin lovire direct i n timpul unei contracii. 251

Rupturile musculare produse printr-un impact pot fi totale sau pariale. In rupturile totale, cele dou capete se retracta, n timp ce n cele pariale, datorit conservrii unei poriuni ndemne, funcia de contracie se mai pstreaz. Rupturile musculare aprute n timpul unei contracii, mai mult sau mai puin violente, poate s se produc pe un muchi sntos, pe un muchi supraantrenat, ca n cazul sporti vilor de performan sau pe un muchi patologic. Rupturile muchiului patologic se produc n cadrul unei solicitri nensemnate, de aceea se mai numesc i rupturi spontane. Ele se ntlnesc n cursul evoluiei unor boli ca leucemia, gripa, febra tifoid .a. Indiferent de circumstanele etiopatogenice ale rupturii musculare, la nivelul ei se dezvolt ntotdeauna i un hematom ca urmare a ruperii concomitente de vase sanguine. nceputul este o durere sfietoare, ,incopal, care se produce n timpul unei micri n for i necoordonate, i care este asociat cu senzaia de rupere. La examenul clinic se constat impoten funcional i o t u m e facie difuz, moale i dureroas care urmeaz direcia tecii muchiulare i care se datorete hematomului i edemului. n zona de tumefacie se poate gsi o poriune mai depresibil, care corespunde distanei dintre capetele retractate ale muchiului. n orele care urmeaz pot aprea i echimoze ca urmare a difuziunii sngelui din hematom. Ruptura muscu lar este o urgen chirurgical. Tratamentul de urgen, la locul accidentului i n timpul transpor tului, const din imobilizarea membrului i din aplicarea unui bandaj elastic compresiv. Acesta trebuie astfel strns nct s nu stnjeneasc n toarcerea venoas, dar n acelai timp s se opun dezvoltrii hematomului i edemului posttraumatic.

19.3. AR TR II A MUSCULARA Artriia este cea mai frecvent form de leziune traumatic muscu lar. Ea se ntlnete n accidentele de circulaie, de mn etc. i se nso ete de obicei cu leziuni asociate grave : osoase, articulare, vasculare i ale nervilor. esutul muscular atriionat este nsoit de dezvoltarea unui hematom voluminos datorit rupturilor vasculare concomitente. Tratamentul de urgen a atriiilor musculare const din imobiliza rea membrului contuzionat i din prevenirea ocului traumatic. Evacua rea se face n condiii de transport asistat activ. Tratamentul general se orienteaz spre combaterea ocului traumatic, prevenirea infeciei i a in suficienei renale care se produce pe linia patogenic comun cu cea din sindromul de strivire. 252

19.4. S I N D R O M U L DE CONTRACTUR I S C H E M I C A A LUI V O L K M A N N Sindromul de contractur ischemic Volkmann se caracterizeaz jrin retracia muchilor din loja anterioar a antebraului. El urmeaz, de obicei, dup fractura extremitii inferioare a humerusului sau dup fractura celor dou oase ale antebraului. Mai rar, sindromul de retracie ischemic apare dup simpla con tuzie a cotului asociat cu un hematom, dup contuzia sau ruperea ar terei humerale sau dup strivirea antebraului. Uneori i spasmul ar terial prelungit, iatrogen, poate fi o cauz pentru producerea ischemiei musculare acute : injectarea greit a unei substane iritante pentru endoteliu n artera humeral, n loc de a fi injectat ntr-o ven din plic cotului. Refracia muscular este o stare trzie i se nfptuiete progre siv. Ea este datorat unui proces fibroconjunctiv care se dezvolt n masa muscular, n prealabil necrozat prin ischemie i prin infarctizare hemoragic precedat de edem. Toate problemele sindromului lui Volkmann snt de a fi recunoscut din primele ore de la condiionarea sa. Sindromul lui Volkmann evolu eaz n dou faze clinice : faza acut de ischemie i faza de stare, sau de contractur definitiv. Faza acut corespunde primelor 2448 ore. Aceasta este etapa n care trebuie recunoscut constituirea ischemiei, deoarece recuperarea nu este posibil dect dac se suprim cauza i se trateaz consecinele nc din primele ore. Diagnosticul este sugerat prin circumstanele n urma crora au aprut manifestrile clinice. Examenul clinic trebuie s recunoasc starea ischemic i s stabileasc orarul evoluiei. Primele manifestri clinice apar de regul dup cteva ore de la condiionarea tulburrilor vasculare, dar uneori ele se constituie dup 24 de ore sau chiar mai mult. Schematic, bolnavul purttor al unui aparat ghipsat, aplicat ambulator cu cteva ore sau o zi nainte i revenit acas, se prezint spe riat i chinuit de dureri puternice, continuie, la nivelul cotului i ante braului. Durerile iradiaz distal, spre degete i proximal, spre rdcina braului. Examenul clinic descoper semnele tulburrilor de circulaie i con secinelor lor la nivelul minii i degetelor. Unele din semnele clinice snt datorate ischemiei iar altele stnjenirii circulaiei venoase. Degetele i mna snt tumefiate din cauza edemului : tegumentul este rece i cianotic, pulsul radial, atunci cnd este accesibil palprii i luat comparativ, este mic sau disprut. 253

Accidentatul se plnge de senzaii parestezice, iar uneori se con stat tulburri de sensibilitate obiectiv, care pot merge pn la anestezie. Semnul cel mai important i cel mai precoce este ns durerea provocat n antebra prin extensia pasiv i activ a degetelor. Regul : Ori de cte ori dup un traumatism al cotului sau antebra ului extensia pasiv sau activ a degetelor este dureroas, trebuie s se orienteze diagnosticul spre sindromul lui Volkmann. Dac bolnavul este surprins n aceast faz i medicul recunoate originea tulburrilor, re cuperarea va fi integral.

19.5. TRATAMENTUL S I N D R O M U L U I V O L K M A N N Viitorul bolnavului depinde de competena celui care este chemat s recunoasc nceputul sindromului. Atitudinea de urgen. Obiectivul : restabilirea circulaiei nainte ca s se produc modificri ireversibile. Procedm dup cum urmeaz : 1) Administrm un antalgic puternic, de exemplu Mialgin 0,01 0,02 g i.v. sau i.m. 2) Se asociaz Papaverin, injectat i.v. sau i.m. la intervale de 3 4 ore cte 0,04 g/doz. 3) Se suprim cauza : se scoate aparatul ghipsat i se nlocuiete cu o atel Crammer bine vtuit, pentru a asigura totui imobilitatea fo carului de fractur, sau se taie ghipsul fr a-1 scoate, transformndu-1 ntr-un jgheab larg. Aceast soluie nu are ns nici o valoare dac ghipsul flecteaz antebraul pe bra ntr-un unghi mai mic de 90 3 () 4) Se menine membrul superior ntr-un plan deasupra corpului, ca s se uureze introducerea venoas i limfatic. 5) Se nvelete antebraul de la cot pn la mn, cu un pansament umed, cldu. Astfel tratat, bolnavul este evacuat cu caracter de urgen, consemnndu-se orarul evoluiei, tratamentul aplicat i rezultatul obinut.

19.6. S I N D R O M U L TIBIAL ANTERIOR Sindromul tibial anterior este o entitate ar.atomo-clinic caracterzat prin suferina acut a muchilor i nervilor cuprini n comparti mentul tibial anterior datorit creterii presiunii ntr-un spaiu inextensibil. Aceasta se datorete acumulrii de lichid interstiial n muchi sa: de snge. Extravazarea de lichid poate fi produs de orice cauz capa bil s modifice hemodinamica i permeabilitatea capilar n muchi 254

respectivi. Sindromul tibial anterior apare in trei circumstane etiopatogenice : efortul, traumatismul i dezordini de ordin vascular. Elementul evocator este durerea. Ea este localizat la nivelul gam bei i corespunde topografic compartimentului tibial anterior. La nce put durerea este tolerabil, dar cu trecerea orelor devine din ce n ce mai intens i chinuitoare. La inspecie, tegumentul este normal. La palpare, regiunea este dureroas i durerea este intensificat prin micarea activ a piciorului. La nceput, gamba are o consisten i un volum nor mal. Progresiv, tegumentul corespunztor compartimentului tibial ante rior se congestioneaz. El apare eritematos i este fierbinte. Volumul gambei, msurat comparativ cu gamba sntoas, este mai mare i de consisten crescut. In aceast etap evolutiv apare i incompetena de contracie a muchilor. Primii care nu mai rspund snt tibialul anterior i extensorul lung al halucelui. Extensorul lung al degetelor cedeaz ul timul. Apariia lipsei de contracie a extensorului lung al degetelor este un semn al gravitii leziunilor musculare. Tabloul anatomo-clinic poate fi confundat cu cel al celulitei acute, al unei contuzii musculare, cu o tromboflebit, cu o fractur a tibiei, cu erizipelul, cu miozita, cu periostita etc. Sindromul tibial anterior este o urgen chirurgical. Tratamentul trebuie nceput nainte de dispariia pulsului la nive lul arterei pedioase i const din diagnosticarea prompt i din interna rea cu caracter de urgen n vederea decomprimrii.

19.7. S I N D R O M U L DE STRIVIRE Sindromul de strivire sau de ngropare evolueaz n dou etape : etapa de compresiune i etapa de decompresiune. 1) Etapa de compresiune Etapa de compresiune corespunde timpului n care esuturile mem brelor au fost n ischemie datorit apsrii. Pentru ca s se dezvolte sin dromul de strivire, este necesar ca ischemia s dureze o anumit perioad de timp, apreciat n medie la 810 ore i s intereseze o mas mai im portant muscular, ca, de exemplu, cea a membrelor inferioare. 2) Etapa de decompresiune Etapa de decompresiune ncepe n momentul degajrii accidentatului. Ea evolueaz n trei faze n succesiune : faza de edem, faza de oc i faza de anurie. a) Faza de edem. n afara modificrilor legate de leziunea produs n momentul ngroprii, ca hematoame, fracturi, atriii musculare, plgi contuze e t c , primul semn care apare i se dezvolt dup degajarea ac255

cidentatului de sub drmturi l constituie tumefierea rapid i masiv a membrelor traumatizate. Edemul din sindromul de zdrobire este un edem dur. Procesul de extravazare dureaz 45 zile. Dac accidentatul supravieuiete acestei perioade, edemul ncepe s se resoarb. b) Faza de oc (hipovolemie). Faza de oc evolueaz n dou etape : o etap iniial care ncepe odat cu constituirea edemelor i dureaz pn cnd mijloacele proprii ale organismului pot compresa pierderea de lichid (hipovolemie) i o a doua etap, de prbuire circulatorie, care se termin prin moarte. c) Faza de anurie. Aceast faz evolutiv a sindromului de strivire se caracterizeaz clinic prin insuficiena renal acut. Tratamentul la locul accidentului i n timpul transportului urm rete combaterea constituirii edemelor i compensarea hipovolemiei. Com baterea expansionrii edemelor se face prin nfarea compresiv elastic a membrelor zdrobite i prin meninerea accidentatului n plan decliv. Hipovolemia se compenseaz prin perfuzare i.v. cu soluie de Dextran, glucoza 5% sau cu soluie clorurosodic izoton. Transfuzia de snge este prohibit, deoarece accidentatul este n hemoconcentraie. Aceasta este datorit pierderii de faz lichid, necelular din snge. Infecia este pre venit prin tratarea plgilor. Antibioterapia este orientat n primul rnd mpotriva infeciilor cu anaerobi (Penicilin, Ampicilina). In scopul de a preveni sau de a reduce precipitarea cristalelor de mioglobin n tubii renali, se va administra de la nceput i.v. sol. de bi carbonat de sodiu. Este preferabil ns s se administreze bicarbonatul i pe cale oral n cantitate de 2040 g pe zi. n cazurile n care din cauza alcalozei apar fenomene de tetanie, pentru a o combate se va administra i.v. calciu gluconic sau clorat.

20. S I N D R O M U L D E I S C H E M I E A C U T P E R I F E R I C (POSTTRAUMATIC) Problema esenial a traumatismelor arterelor membrelor este fac torul timp", care reprezint cel mai patogen factor adiional de gravitate. Marginea de siguran pentru viabilitatea musculaturii n ischemie este de 48 ore, dup care leziunile snt ireversibile chiar dac s-a restabilit continuitatea arterial. Consecinele hemodinamiee se exprim pe plan clinic prin dispari ia pulsului periferic, prin dispariia pulsului capilar la nivelul patului 256

unghial, prin paloarea tegumentului care atest ntreruperea irigaiei ar teriale a dermului, prin deshidratarea tegumentului care n timp se zbrcete i prin aspectul venelor subcutanate, care snt goale", lsnd jgheab dac se trece cu degetul peste ele n sens centripet. Se va ine seama c paloarea tegumentului este un semn comun n ocul traumatic, n ane mia acut i n ocul hemoragie. Ea trebuie apreciat comparativ cu cea a membrului contralateral i a restului corpului. Se va ine seama de acest fapt mai ales dac accidentatul este examinat la lumina artificial n care paloarea este mai puin evident dect la lumina natural. Pa loarea apare odat cu producerea stopului arterial i se menine ca atare, lund un aspect livid. Paloarea trebuie coroborat cu diferena de temperatur a pielii, apreciat cu dosul minii. Temperatura este mai cobort n teritoriul n ischemie. Pulsul periferic. Palparea pulsului periferic se face la locurile de lecie. Se apreciaz comparativ simetric i se ine seama de calitatea pulsului carotidian, de a celui de la nivelul rdcinii membrelor precum i de valorile tensiunii arteriale. Dac pulsul este absent, localizarea ob stacolului este deasupra nivelului lui. Dac palparea pulsului periferic este incert i snt prezente semnele neurologice de deficit senzitivomotor, leziunea arterial este sigur. Durerea ischemic. Diferenierea ntre durerea de origine ische mic i cea produs de traumatismul esuturilor moi sau unei fracturi este greu de apreciat. Greutatea diferenierii este i mai mare n cazul n care accidentatului i s-a aplicat un garou n momentul acordrii primu lui ajutor. Durerea ischemic este precoce, intens i are un caracter parestezic sub form de nepturi i arsuri. Este de reinut un fapt cu va loare de difereniere : durerea de ischemie nu se amelioreaz dup redu cerea i imobilizarea fracturii, ci persist i se intensific cu trecerea orelor. Deficitul senzitivomotor. Originea ischemic a deficitului este greu de difereniat de cea produs prin leziunea traumatic a nervilor, n cazurile n care leziunea arterial coexist cu cea nervoas. Este ns de reinut c deficitul senzitiv de cauz ischemic nu respect nici o schem de distribuie. El corespunde teritoriului n anoxie i ia forma n mnu", respectiv n ciorap". Acest tip de hipoestezie, care se trans form rapid n anestezie, este un semn precoce al ischemiei. Deficitul motor se constituie progresiv i devine total pentru mu chii ischemiai. Limita maxim de toleran a ischemiei pentru structura muscular este de maximum 46 ore. Peste acest interval modificrile de vin ireversibile. 257

Paresteziile (durerea ischemic) i deficitul motor (paralizia mu chilor) snt semnele cele mai importante pentru aprecierea severitii evoluiei ischemiei. Dac sensibilitatea i motricitatea se menin nemo dificate n condiiile prezenei celorlalte semne de ischemie paloare, absena pulsului periferic i rceala extremitii , prognosticul este benign i gangrena nu se va produce.

20.1. ASISTENTA DE U R G E N A N TRAUMATISMELE ARTERELOR MEMBRELOR 1) In cazul plgilor largi, tabloul clinic este dominat de la nceput de caracterul brutal, pulsatil i masiv al hemoragiei. In asemenea si tuaii, diagnosticul se impune din prima clip. Uneori stabilirea diagnosticului de plag arterial este greu deoa rece, la locul accidentului, cei care au dat primul ajutor necalificat au aplicat o compresiune circular n scop de hemostaz provizorie. In ase menea situaii, medicul primete un accidentat ntr-o stare mai mult sau mai puin grav, care prezint o plag larg i o constricie circular la rdcina membrului rnit. Relatrile celor care aduc accidentatul despre caracterul hemoragiei snt de obicei exagerate i neconcludente, iar pa loarea membrului i absena pulsului periferic snt datorit suprimrii circulaiei n urma aplicrii constriciei circulare. Pentru a evita meninerea inutil a garoului, a crui consecine se agraveaz cu trecerea timpului, este necesar s se stabileasc existena plgii arteriale. Vom proceda astfel : comprimm digital artera deasupra plgii n locul de elecie, se relaxeaz progresiv compresiunea circular pn la anularea ei fr s se scoat din jurul membrului ; reducem apsarea digital de pe arter fr s ne deplasm degetele, care trebuie s ps treze contactul cu pulsul arterial i se ateapt. Se pot ivi dou even tualiti : o hemoragie brutal, cu caracter arterial sau o sngerare a pl gii, cu caracter mai mult sau mai puin difuz. n cazul sngerrii de tip arterial, n clipa n care aceasta s-a ma nifestat, se va comprima digital artera i se aplic o constricie circu lar elastic intit" i ct mai proximal de plag. n cazul n care nu s-a manifestat o hemoragie cu caracter arterial, aceasta poate fi datorat fie integritii arterei axiale, fie hemostazei spontane temporare prin constricia capetelor arteriale i dezvoltrii unui cheag. n aceast situa ie, hemoragia arterial se poate reproduce n orice moment. Din acest motiv, transportul se va face numai cu garoul aplicat, nsoit de un ca258

dru medical care l va putea strnge de ndat ce hemoragia se ma nifest. 2) In plgile membrelor produse prin nepare cu cuitul, tije me talice e t c , leziunea arterial nu se mai exprim dominant printr-o he moragie extern evocatoare, deoarece traiectul i orificiul cutanat al so luiei de continuitate snt mici. Din acest motiv, tabloul anatomo-clinic nu mai este dominant de abundena hemoragiei externe i de caracte rele largi ale plgii, ci de modificrile care se dezvolt la nivelul seg mentului de membru unde se gsesc plaga arterial i de cele de la ni velul segmentului distal. Deoarece hematomul disecant-compresiv sau fis tula arteriovenoas constituie evoluia natural a acestor leziuni, se va proceda la executarea hemostazei provizorii, la nceperea refacerii volu mului circulant i se va asigura transportarea n spital. Se va avea n vedere ntotdeauna n prezena unui traumatism se ver al membrelor faptul c ischemia acut poate trece neobservat, fiind acoperit de starea de oc, respectiv de hipotensiunea arterial i de absena pulsului periferic la toate membrele. Ischemia acut va putea fi recunoscut n aceste cazuri numai dup ce tensiunea arterial i pulsul periferic snt refcute n urma recondiionrii volumului circulant.

2 1 . TRAUMATISMELE V E N E L O R SUPERFICIALE ALE MEMBRELOR

Plgile venelor superficiale se ntlnesc la nivelul antebraului i la nivelul gambei. La nivelul antebraului cauza cea mai frecvent o constituie tenta tiva de sinucidere. De obicei, secionarea nu ajunge la artera radial. He moragia venoas care rezult este impresionant, mai ales prin circum stanele dramatice, i este mrit prin aplicarea incorect a constriciei circulare, cu intenie hemostatic, de cei care dau primul ajutor. Caracterul incorect al hemostazei se datorete faptului c strngerea circular nu este att de mare nct s opreasc circulaia arterial spre extremitate, dar suficient de puternic pentru a suprima ntoarce rea venoas deasupra plgii. Aceasta este urmat de staz i de creterea presiunii venoase i prin aceasta debitul sngerrii prin venele secionate crete prin capetele periferice. La nivelul membrelor inferioare, cele mai frecvente leziuni venoase snt cele care se produc pe o ven varicoas de la nivelul gambei. Ve259

nele varicoase snt voluminoase, au un perete subire i fragil. Sngerarea unei astfel de vene patologice poate fi att de mare nct s duc la stare de anemie acut i hipovolemie.

21.1. TRAUMATISMELE VENELOR P R O F U N D E ALE MEMBRELOR Venele profunde ale membrelor pot fi rnite n cursul unui trau matism nchis sau deschis. De obicei, plaga venoas se produce conco mitent cu rnirea arterei omonime. Rnirea izolat a unei vene mari profunde, ca vena femural, popliteea sau humerala, n cadrul unui traumatism nchis este excepional. Ea este urmat de producerea unui hematom difuz. Rnirea izolat a unei vene profunde mari, produs n condiiile unui traumatism deschis, se manifest prin hemoragie extern. Sngele n hemoragia venoas are o culoare nchis, rou spre negru, sngerarea este continu, ea poate fi masiv dar niciodat pulsatil.

21.2. LEZIUNILE TRAUMATICE ALE VENELOR MARI Rnirea sau dilacerarea unei vene mari, ca iliaca, subclavia, vena cav, snt extrem de grave. Tabloul clinic este brutal i dramatic. Moar tea se produce de obicei nainte de a se fi putut interveni chirurgical. Moartea se datorete hipovolemiei acute, care duce la insuficiena iri grii centrilor nervoi i miocardului.

21.3. TRATAMENTUL LEZIUNILOR TRAUMATICE ALE VENELOR MEMBRELOR Medicul ntlnete dou eventualiti : leziuni ale venelor superfi ciale subcutanate i leziuni ale venelor profunde. n ambele eventua liti, hemoragia va fi stpnit prin compresiunea venei i prin reduce rea presiunii venoase. Compresiunea se exercit direct cu degetele asupra locului e unde provine sngerarea i se menine pn la aplicarea unui bandaj cir cular. Bandajul nu se aplic exclusiv peste regiunea plgii, deoarece faa fiind tras sub oarecare tensiune va produce staz n teritoriul ve260

nos subiacent. Din acest motiv se procedeaz dup cum urmeaz : go lirea sngelui" venos din membrul rnit prin ridicarea acestuia ct mai aproape de vertical, accidentatul fiind n decubit dorsal, tragerea fesei se ncepe de la extremitatea membrului i se nfeaz circular, centri pet, cu o apsare care se exercit egal, micarea fcndu-se ca i cum s-ar urmri evacuarea sngelui din venele subcutanate. nfarea trebuie s depeasc cu un lat de palm plaga. Dac pansamentul i faa snt str punse" de snge odat cu aezarea membrului n planul corpului, se va aplica nc un pansament i peste aceasta nc o fa dup aceeai tehnic. Reducerea presiunii venoase. Pentru a o reduce, n scopul sc derii sngerrii i a favoriza ntoarcerea venoas prin colectorii pro funzi, se va recurge la plasarea membrului respectiv n plan decliv. Pen tru membrul superior declivitatea se obine prin aezarea de perne n tr-un plan care depete planul toracelui, iar pentru membrele infe rioare ridicarea trgii la o nclinare decliv de cea 1520. Comprimarea unei vene profunde se obine prin introducerea de mee de tifon. Meele trebuie s ocupe toat cavitatea plgii pn n fundul ei i s exercite o presiune asupra versanilor plgii. Lipsa de curaj i energie n executarea mesajului datorit reinerii generat de teama de a agrava leziunile nu este admis. Sngerarea nu se oprete dect dac compresiunea turtete vena i prin aceasta, suprimarea flu xului venos i ieirea sngelui prin bre. Meninerea compresiunii pe durata transportului se obine prin nfare circular, dup tehnica artat mai sus. Dup caz, dup ce s-au ndesat" meele, ele mai pot fi meninute n poziia de apsare prin tre cerea a 23 fire, la distan, prin buzele plgii i nodate sub tensiune. In cazul leziunilor izolate ale venelor hemostaz prin garou nu este admis, deoarece se suprim i circulaia arterial. De aceea pentru a evita consecinele ischemierii inutile a membrului, se va recurge la hemostaz prin compresiune. In cazul rupturilor de ven produse n cursul traumatismelor n chise sau n urma luxaiei de umr, de old sau genunche, precum i n plgile venoase din traumatismele deschise, dar cu soluie de continuitate minim, tratamentul const din imobilizarea membrului rnit i dup caz, se va aplica o nfare compresiv, pentru a se opune o rezisten n calea dezvoltrii i expansionrii hemoragiei interstiiale i constituirii hematomului. Regul : n cazurile n care se presupune o leziune a axului ileocav, nu se va cateteriza vena safen intern, ci o ven tributar venei cave superioare, ca vena jugular sau vena subclavicular. Aceast atitudine are n vedere evitarea ieirii lichidului perfuzat prin brea venoas nainte ca aceasta s fi ptruns n circulaia sistematic. 261

22. A T I T U D I N E A N L E Z I U N I L E T R A U M A T I C E ALE N E R V I L O R P E R I F E R I C ! N C A D R U L A C O R D R I I ASISTENEI D E U R G E N Pentru medicul de salvare se impun trei obiective : recunoaterea leziunilor nervoase, asigurarea evitrii riscului de agravare a leziunilor prin manevrarea incorect a accidentatului pe durata transportului, i consemnarea diagnosticului de leziune nervoas. 1) Recunoaterea leziunii nervoase n condiiile asistenei de urgen nu este ntotdeauna uoar, deoarece accidentatul este ori un politraumatizat a crui stare general acoper deficitul senzitivo-motor de la ni velul unui membru, ori este purttorul unei leziuni deschise, a unei frac turi sau luxaii n care impotena funcional acoper pe cea de origine nervoas. In eventualitile n care accidentatul poate coopera, se va folosi urmtoarea schem care permite o orientare rapid asupra strii ner vilor periferici : La membrul superior : nervul median : testul lui Ochsner ; ner vul radial : mna czut i n pronaie ; nervul cubital : testul lui Froment. La membrul inferior : nervul sciatic popliteu extern i nervul tibial anterior ; se cere s se execute extensia (dorsoflexiunea halucelui). Nervul sciatic popliteu intern i nervul tibial posterior : se cere s se execute flexiunea (flexiunea plantar) a halucelui. In cazurile n care din cauza leziunilor osoase, osteoarticulare sau ale prilor moi, aceste manevre snt imposibile, se va recurge la cerce tarea sensibilitii dureroase cu vrful unui ac. 2) Evitarea agravrii leziunilor nervului. In cazul leziunilor produse n cadrul unui traumatism deschis n care nervul a fost secionat sau ntrerupt parial sau total, tratamentul se reduce la cel al soluiei de continuitate prin care s-a produs i leziunea nervoas. n cazul traumatismelor nchise n care deficitul nervos a fost pro dus prin deplasarea capetelor unei fracturi sau n urma unei luxaii. tratamentul va consta din ncercarea de reducere a fracturii sau disjunciei articulare, din imobilizarea membrului i din evacuarea accidenta tului. Aceast atitudine este obligatorie, deoarece un nerv se gsete sub tensiune mecanic, ntins ca o coard peste relieful osos, sau este com primat, se degradeaz prin ischemiere n raport cu timpul care se scurge, sau n urma contuzionrii i fracionrii prelungite i repetate. Dac se reuete s se obin chiar o reducere relativ, nervul este totui dega262

jat i restabilirea lui funcional se va face n orele, zilele sau sptmnile urmtoare. Imobilizarea provizorie a membrului se va face n ra port cu mijloacele de care dispunem. Ea va fi executat astfel nct pe parcursul transportului s se evite ca prin micarea fragmentelor osoase se produc contuzionarea, elongarea sau zdrobirea nervului. s 3) Consemnarea diagnosticului de leziune nervoas n momentul acordrii asistenei de urgen este indicat. Prin aceasta se evit riscul responsabilitii medico-judiciare, care poate fi uneori ridicat de acci dentat sau de aparintori, cu referire la precocitatea, calitatea i compe tena tratamentului aplicat n momentul acordrii primei asistene de urgen.

23. DE

C O M P E T E N E L E C H I R U R G I C A L E ALE SALVARE N TRATAMENTUL

MEDICULUI RECENTE

PLGILOR

1) Medicul de salvare este obligat s asigure tratamentul de urgen corespunztor al oricrei plgi, indiferent dac accidentatul va rmne dispensarizat sau nu, innd seama c de precocitatea i calitatea asisten ei de urgen depinde evoluia bacteriologic a plgii. 2) n competena chirurgical a medicului de salvare intr toate pl gile superficiale. El va fi atent s nu considere ca atare o plag profund sau penetrant. 3) Pentru a nu-i asuma o rspundere care l depete i pentru a nu pune n pericol viaa accidentatului, va interna cu caracter de ur gen urmtoarele categorii de plgi : plgile superficiale ntinse i cu precdere cele contuze ; plgile contuze cu pierdere de tegument ; plgile prin avulsiune, cu lambou cu risc de necroz precoce sau tardiv ; orice plag, indiferent de dimensiuni sau localizare la care nu s-a putut aprecia dac este sau nu profund ; orice plag evident profund ; toate plgile nsoite de fractur, chiar dac aceasta este numai a unei falange ; toate plgile complicate, cu leziuni asociate de tendon, nerv etc, indiferent de dimensiunile ei ; toate plgile minii care implic un risc morfofuncional ; toate plgile dintr-o regiune articular, chiar dac aparent snt benigne dar exist o ndoial n ceea ce privete integritatea sinovialei. 263

2 3 . 1 . PLGI C O N T U Z E PROVOCATE PRIN MUCTURA DE A N I M A L SAU DE OM Muctura poate fi provocat de animale domestice, slbatice i de om. Plgile mucate snt contuze i profund contaminate. In afara com plicaiilor infecioase de la nivelul plgii, muctura este o poart de intrare i pentru unele infecii sistemice grave.

23.2. TRATAMENTUL DE U R G E N T A PLGILOR MUCATE Regul : Orice muctur de animal trebuie considerat ca avnd un potenial de infectare rabic, pn la demonstrarea contrariului. Tra tamentul plgilor mucate este local i general. Regul : Tratamentul local, dac este aplicat precoce i corect, are o valoare profilactic tot att de mare ca i tratamentul antirabic specific. Regul : In caz de suspiciune, ambele linii terapeutice snt obli gatorii. Tratamentul local const din : 1) Raderea regiunii, dac aceasta este acoperit cu pr. 2) Splarea cu spun sau cu un detergent de uz medical (Eromocet 12%), inclusiv a plgilor. Splarea trebuie s fie abundent, folosind civa litri de ap, insistent i minuioas la nivelul plgilor. 3) Uscarea regiunii prin tergere i tamponare cu comprese sterile. 4) Badijonarea zonei din jurul plgii cu un antiseptic de tipul al cool iodat, Metrosept. 5) Excizia marginilor plgii sub anestezie local, lsnd n mod de liberat ca plgile s sngereze n acest timp. Prin aceasta se urmrete reducerea numrului germenilor ptruni n esuturi. Sngerarea liber din plag trebuie favorizat prin poziie decliv sau prin staz venoas. La membre aceasta se obine prin aplicarea temporar a unui garou. <3) Sutura plgilor mucate este interzis chiar i n cazurile n care tratamentul este aplicat n primele 6 ore de la producerea mucturii. Sutura este admis n cazul plgilor cu lambouri, dar va fi executat nu mai la nivel de spital. Tratamentul general. In mod obligatoriu necesit : a) profilaxia t e tanosului ; b) administrarea antibioticelor din grupul betalactaminelor. Penicilin, Ampicilina, pentru a preveni o eventual infecie anaerob i pentru aciunea lor asupra clostridiilor tetanice ; c) n raport cu da tele proprii ale cazului, se va decide vaccinarea antirabic. 264

23.3. ATITUDINEA TN CAZURILE PLGILOR MUCATE VZUTE CU NTRZIERE l CU S U S P I C I U N E A INFECIEI RABICE Obiectivul este de a preveni declanarea infeciei rabice, care odat aprut duce la moarte. Perioada de incubaie a turbrii dureaz de la 10 la 360 de zile. Durata medie este de 120 zile. Se va ine seama c, n cazul mucturilor la fa, gt sau membrele superioare, incubaia are o medie de 30 de zile. Aceasta este perioada terapeutic dup care turbarea devine clinic, ire versibil i nemai putnd fi influenat prin tratament. La om, turbarea evolueaz n dou etape : prodromal i de stare. Perioada de invazie este scurt, ntre 2 pn la 4 zile. In aceast faz, bolnavul se plnge de parestezii la locul mucturii, care este ns vindecat sau n curs de vindecare. El prezint o stare febril i mani fest o nelinite i o fric ciudat produs de un curent de aer: aerofobie. Perioada de stare se caracterizeaz prin senzaia de moarte imi nent, prin crize de sufocare, prin accese de furie, sialoree i printr-o repulsie intens fa de ap, a crei simpl vedere declaneaz un spasm dureros al muchilor laringieni, cu senzaia de sufocare i de moarte iminent : hidrofobie. Perioada de stare se termin prin moarte. Aceasta se produce fie prin spasm glotic, care duce la insuficien respiratorie acut i stop cardiac, fie prin paralizia centrilor bulbari. innd seama de gravitatea mortal a iafeciei rabice i de faptul c vaccinarea este eficient numai dac este nceput precoce n perioada de incubaie a bolii, se desprinde urmtoarea regulj: la cea mai mic suspiciune de risc rabic, accidentatul va fi dirijat la un centru antirabic, singurul n msur de a decide asupra atitudinii terapeutice de urmat.

23.4. ATITUDINEA FAA DE ANIMALUL CARE A P R O D U S MUCTURA Animalul care a produs muctura poate fi necunoscut i s i se piard urma : poate fi necunoscut dar este capturat, sau s fie cunoscut i fr semne de turbare. In prima eventualitate, vaccinarea antirabic este obligatorie iar n celelalte dou eventualiti, animalul va fi inut sub observaie 10 zile. In cazul n care animalul este infectat, apar sem nele turbrii. 265

Semnele clinice ale turbrii la animal snt: indiferena, apariia i tristeea, micri dezordonate, impulsul de a apuca, a muea i paralizia coardelor vocale. De la constituirea acestui tablou clinic, care dureaz 25 zile, animalul moare. n acest caz, animalul va fi sacrificat avnd grij s nu se distrug integritatea extremitii cefalice. Capul va fi tri mis de urgen centrului antirabic, nsoit de o not explicativ. Dac tri miterea nu se face imediat, capul va fi conservat la +4C. Se va evita congelarea care, odat produs, mpiedic punerea n eviden a corpusculilor lui Babe-Negri. ntr-o asemenea situaie, accidentatul este n drumat ctre centrul antirabic.

24.

TRATAMENTUL P L G I L O R RECENTE

Accidentatul care prezint o ran se poate gsi n una din urm toarele trei eventualiti anatomo-clinice : 1) plaga are un risc vital imediat, acesta poate fi datorat fie plgii ca atare, fie altor leziuni concomitente ; 2) plaga nu are risc vital imediat, dar prezint caractere anatomopatologice care depesc competena i posibilitile tehnice ale medi cului salvrii ; 3) plaga nu prezint un risc vital imediat i leziunile anatomopatologice nu depesc nici competena i nici posibilitile tehnice ale me dicului de salvare. n prima eventualitate, exceptnd oprirea hemoragiei i opercularea toracelui deschis, tratamentul de prim urgen al plgii intr pe plan secundar. n situaia riscului vital iminent, obiectivul este de a asigura supravieuirea, aplicnd dup caz resuscitarea cardiorespiratorie, refa cerea i meninerea volumului circulant. n aceste cazuri, atitudinea fa de plag va fi luat n raport cu caracteristicile ei anatomo-patologice, cu durata transportului, cu posibilitile tehnice i competena medicu lui de salvare. n cazurile n care timpul pn la internare va dura (n ore), medicul are obligaia de a proceda la efectuarea primelor ngrijiri. Regul : Ori de cte ori posibilitile tehnice sau competena snt depite, este mai util un pansament steril bine fixat dect o tentativ terapeutic fcut la ntmplare. Regul: Badijonarea cu tinctur de iod este contraindicat pe tegu mentul subire i bogat n glande sudoripare : 266 axil, perineu, regiunea

inghinoabdominal i inghinocrural, plic submamar, fa i pielea capului. Regul : Trebuie evitat ptrunderea dezinfectantului tegumentar n plag, deoarece efectul bactericid este nesemnificativ, produce dureri inu tile, necroz secundar i o scdere a potenialului imunobiologic local. Regul : Dezinfectarea zonei limitrofe plgii trebuie s se ntind n raport cu mrimea plgii i la cel puin 67 cm de la marginile ei.

2 4 . 1 . REGULI N TRATAMENTUL PLGILOR RECENTE O plag vzut n primele ore de la producere ridic trei probleme : stabilirea bilanului leziunilor ; tactica i tehnica asistenei de urgen i aproximarea prognosticului. n stabilirea bilanului lezional snt inclui trei factori : anatomia patologic a leziunii, localizarea topografic a plgii i timpul scurs de la rnire. Plgile care prin mrime, adncime sau topografie depesc evident posibilitile dispensarului, nu constituie o problem. Problema este a plgilor mici, care snt cel mai adesea i superficiale, dar care, nu rareori, sub aparenta lor benignitate ascund un potenial de gravitate care poate deveni catastrofal. Stabilirea bilanului leziunilor este uneori posibil de la prima ve dere. Alteori ns, este necesar explorarea plgii. Explorarea unei plgi recente este mpiedicat adeseori de sngerare. Pentru a se asigura usca rea" plgii, se va ine seama de urmtoarele recomandri : dac primul pansament a fost aplicat cu cteva ore nainte, chiar la locul accidentului, exist posibilitatea ca hemoragia s fi fost oprit prin hemostaz spontan i sub aciunea compresiv a pansamentului ; din acest motiv, pentru a preveni redeteptarea sngerrii, ridicarea pan samentului trebuie fcut cu blndee, urmrind ca micarea s repro duc pe cea care s-ar face n dezlipirea unui timbru ; dac la ridicarea pansamentului se produce totui o se va aplica i apsa plaga cu comprese sterile ; hemoragie,

n cazul plgilor a cror sngerare se datorete leziunii vaselor mici, meninerea apsrii sub controlul ceasornicului (!) timp de 56 mi nute, duce de regul la oprirea sau la reducerea sngerrii, astfel explorarea devine posibil ; dac sngerarea este masiv, medicul nu trebuie s intre n pa nic, deoarece, orice hemoragie a crei origine este accesibil degetelor 267 nct

sau minii poate fi oprit din clipa n care plaga vascular este compri mat ; n aceste cazuri, sub controlul compresiunii directe, se aplic garoul, dup care evaluarea leziunilor nu mai este mpiedicat de sngerare. Dac plaga este uscat", aprecierea dimensiunilor ei devine uoar, n schimb evaluarea adncimii poate fi greu sau imposibil de stabilit. Regul : Dac medicul nu poate pune n eviden i nu vede fun dul" plgii, cazul este ncredinat specialistului.

24.2. C O M P E T E N A CHIRURGICALA A M E D I C U L U I DE SALVARE N TRATAMENTUL PLGILOR RECENTE 1) Medicul de salvare este obligat s asigure tratamentul de urgen corespunztor al oricrei plgi, indiferent dac accidentatul va rmne internat sau nu, innd seama c de precocitatea i calitatea asistenei de urgen depinde ntr-o mare msur evoluia bacteriologic a plgii. 2) n competena chirurgical a medicului de salvare intr toate pl gile superficiale. 3) Pentru a nu-i asuma o rspundere care l depete i pentru a nu pune n pericol viaa accidentatului, va ndruma de urgen ctre spe cialist urmtoarele categorii de plag : plgile superficiale ntinse i cu precdere cele contuze ; plgile contuze cu pierdere de tegument ; plgile prin avulsiune, cu lambou cu risc de necroz precoce sau tardiv ; orice plag, indiferent de dimensiune sau localizare, la care nu s-a putut aprecia dac este sau nu profund ; orice plag evident profund ; toate plgile nsoite de fractur, chiar dac aceasta este numai a unei falange ; toate plgile complicate, cu leziuni asociate de tendon, nerv e t c , indiferent de dimensiunile ei ; toate plgile minii care implic un risc morfofuncional ; toate plgile dintr-o regiune articular, chiar dac aparent snt benigne dar exist o ndoial n ceea ce privete integritatea sinovialei.

24.3. PLGILE NEPATE Plgile accidentale pot avea consecine nensemnate i trectoare sau, din contr, pot s fie grave. Evaluarea gravitii acestor plgi nu 268

poate fi fcut dect la nivel de spital, deoarece necesit explorarea chi rurgical imediat. Din aceste motive, internarea de urgen n condiiile de transport asistat a acestei categorii de rnii este obligatorie.

24 4. PLGILE NEPATE N PLANT, PALMA l DEGETE Cele mai frecvente plgi nepate snt cele produse prin ptrunderea unui cui sau a unui obiect ascuit n plant sau n palm. Riscul acestor plgi este infecia cu piococi i cu clostridia tetanic. Tratamentul unei plgi produs prin ptrunderea n plant a unui cui, srm, ciob etc. trebuie s decurg dup cum urmeaz : 1) Splarea piciorului cu ap i spun, urmat de tergere pentru a usca tegumentul. 2) Badijonarea regiunii cu tinctur de iod, alcool iodat sau Metosept. 3) Anestezie local cu Xilin 1%. Snt suficieni civa ml. Se ateapt 510 minute pentru a se obine efectul anestezic. 4) Se excizeaz cu bisturiul sau cu foarfec o rondea cu diametrul de 35 mm, centrat pe orificiul plgii. 5) Se excizeaz rondeaua de piele i esutul hipodermic n con, ast fel nct s se obin un crater cu o adncime de 57 mm. 6) Plaga astfel obinut se spal abundent cu Bromocet 1% sau so luie clorurosodic izoton. Irigarea cea mai bun se obine prin jetul dat cu o sering fr ac sau cu un ac gros, fr vrf. 7) Plaga se panseaz, fr s fie suturat. 8) Profilaxia tetanosului. 9) Antibioterapia profilactic cu betalactamine pentru a preveni in fecia cu clostridii (tetanos i gangrena gazoas). 10) Se recomand repausul i evitarea ortostatismului i mersului. 11) Pansamentul se schimb dup 56 zile, dac nu apar semne de infecie.

24.5. PLAGA NEPAT PRIN C R E I O N D I N A N I L I N l SUBSTANE ULEIOASE INJECTATE SUB PRESIUNE O situaie special o reprezint plaga nepat cu creionul de ani lin (creionul chimic), complicat cu ruperea i reinerea vrfului n e suturi. Tratamentul acestor plgi const din excizia esutului impregnat de colorant, i natural, i a vrfului retenionat, ct mai precoce. Leziunile degetelor produse prin injectarea sub presiune a substan elor uleioase se produc cel mai adesea la nivelul segmentelor distale 269

ale degetelor, cu precdere la index. Substana proiectat n mas n esuturi ptrunde pn n articulaii, n tecile sinoviale i n vase. Plaga cutanat este mic, uneori punctiform. Degetul este tume fiat, destins, i nu mai poate fi micat. Durerile snt puternice. Ele se intensific progresiv, devenind atroce. Tegumentul devine alb-palid. Medicul are patru obligaii : s cunoasc gravitatea acestor acci dente, s dezinfecteze plaga, s atenueze durerea i s interneze acciden tatul ca o urgen maxim.

24.6. PLGILE N E P A T E ALE D E G E T E L O R C U R E I N E R E A


A G E N T U L U I VULNERANT

Cea mai frecvent eventualitate o constituie ptrunderea i rupe rea acului de cusut. Se ivesc trei situaii : un capt al fragmentului rupt depete tegumentul extrage rea este uoar ; captul acului nu se mai vede, dar se simte prin palpare la nivelul ptrunderii n deget : band circular pentru hemostaz provi zorie, anestezie local Ia baza degetului, incizia longitudinal a tegu mentului la 1/21 mm sub nivelul unde se palpeaz fragmentul, pensa cu care se ptrunde n plag nu caut acul prin micri dezordonate ci l gsesc. Numai n acest moment, captul fiind la vedere, acul poate fi prins i scos, orice micare necorespunztoare poate deplasa acul fcndu-1 inaccesibil ; n aceast situaie, nu se mai insist deoarece ex tragerea necesit ajutorul radiologului. acul nu se vede i nu se palpeaz n aceast situaie, scoaterea lui se poate face numai sub ecran : radiografia de fa i profil nu snt suficiente i cutarea este nsoit de producerea unor leziuni prea ntinse. O eventualitate mai rar este ptrunderea n deget a unui ac de undi. Scoaterea lui necesit respectarea urmtoarei produceri : aneste zie local, dezinfecie riguroas a degetului, se mpinge acul prin masa de esut pn ce vrful iese prin piele, cu un clete care a fost sterilizat, se taie acul razant la piele i fragmentul restant se scoate. Plaga prin ac de undi are un risc crescut de infecie, inclusiv cel al infeciilor anaerobe. Din acest motiv, n aceste cazuri antibioterapia profilactic este obligatorie. Se va administra penicilin n doze de 100 000 U/kg corp/24 ore n 4 injecii i nu se va uita sub nici un motiv profilaxia infeciei tetanice. Dac n zilele urmtoare apar semnele in feciei (snt cele ale panariiului subcutanat), deschiderea devine necesar. 270

25.

RUPTURILE

DE

TENDON

Rupturile izolate ale corpului unui tendon se produc n cadrul unui traumatism nchis. Rupturile produse ntr-un traumatism deschis snt asociate cu alte leziuni ale prilor moi i ale oaselor. In aceste cazuri, leziunile tendoanelor se situeaz la nceput pe un plan secundar, deoarece gravita tea situaiei este dat de atriiile musculare, hemoragie sau fracturi.

2 5 . 1 . RUPTURA T E N D O N U L U I DISTAL AL BICEPSULUI Ruptura tendonului distal al bicepsului este mai frecvent dect cea a lungii poriuni. Regiunea se edemaiaz, este dureroas la palpare i palparea nu mai regsete relieful tendonului biceptal din spaiul antecubital.

25.2. RUPTURA T E N D O N U L U I LUI ACHILE Este o leziune a brbatului adult. Ruptura se produce n zona cea mai ngust, la cea 5 cm de la inseria calcanean a tendonului. Este de obicei transversal i cel mai adesea numai parial. Ruptura este nsoit de o durere sincopat. Sprijinirea pe picior i mersul snt im posibile. Regiunea se edemaiaz. Flexia plantar este imposibil din cauza durerii. Ea este greu de evaluat, deoarece este compensat prin aciunea muchilor tibial posterior i lungul flexor al halucelui. La palpare, n locul reliefului tendonului achilian se gsete o de presiune, iar musculatura posterioar a gambei este ascensionat.

25.3. RUPEREA

T E N D O A N E L O R EXTENSORILOR DEGETELOR MINII

Ruptura tendonului extensor se produce ca urmare a unei flexiuni forate a falangei distale, care are loc concomitent cu contracia puter nic a extensorului. n aceste condiii, inseraia tendonului de pe faa dorsal a falangei distale cedeaz i se rupe. Recunoaterea clinic se bazeaz pe durerea vie produs n con diiile unui traumatism, pe localizarea durerii i pe imposibilitatea de a executa extensia activ a falangei distale. 271

Tratamentul const n imobilizarea degetului timp de 34 spt mni ntr-un degetar din fae ghipsate sau cu ajutorul unei aele apli cat ventral sau dorsal.

25.4.

LEZIUNILE

EXTENSORILOR

DEGETELOR

MINII a

Extensorii degetelor pot fi secionai sau rupi pe faa dorsal minii sau la nivelul degetelor.

Secionarea extensorilor la nivelul minii se recunoate clinic dup poziia czut" a degetelor sau degetului i din imposibilitatea execu trii extensiei falangei proximale. Secionarea la nivelul zonei articulaiei interfalangiene distale de termin flexia falangei distale i imposibilitatea executrii extensiei ei.

25.5.

LEZIUNILE

FLEXORILOR

DEGETELOR

MINII

ntreruperea continuitii unui flexor superficial se manifest cli nic prin imposibilitatea executrii active a flexiei falangei mijlocii pe falanga proximal. Punerea n eviden a acestui semn se obine prin imobilizarea fa langei proximale i prin solicitarea de a se executa flexia n articulaia interfalangian proximal. Seciunea flexorului profund se evideniaz prin imposibilitatea flectrii falangei distale pe cea mijlocie, aceasta din urm fiind meninut imobil.

26.

TEHNICA

SCOATERII

UNUI l

INEL

DE

PE

UN

DEGET

TRAUMATIZAT

EDEMAIAT

Primul gest n traumatismele degetelor este scoaterea inelului. Prin producerea edemului, acesta nu mai poate fi scos. Compresiunea circular pe care o produce determin ischemia acut i necroza dege tului. Scoaterea inelului se face prin tierea acestuia cu un clete sau prin reducerea edemului. Reducerea edemului se obine prin nfurarea degetului cu o lam elastic ngust, de 23 mm, sau cu un tub din cauciuc, tot aa de 272

subire. nfurarea se face pas cu pas, de la extremitate spre rdcina degetului, trgnd suficient de tare pentru a comprima i exprima li chidul interstiial n sens distal.

27.

ATITUDINEA M E D I C U L U I DETAATE

DE PRIN

SALvARE TRAUMATISM

FA D E F R A G M E N T E L E

In mod ideal, toate fragmentele detaate (ureche, nas, degete) tre buie luate, splate i conservate n soluie clorurosodio izoton n care s-a introdus penicilin la temperatura gheii, care se topete i trimise odat cu accidentatul. Aceast atitudine este motivat prin faptul c parte din aceste structuri mai pot fi viabile i ca atare folosite de chi rurg n operaia de restaurare.

28.

C O M P L I C A I I L E P R E C O C E ALE P L G I L O R

Complicaiile se refer la plgde suturate de medicul de medicin general i dispensarizate de el, la plgile trimise specialistului i reve nite suturate pentru urmrire i pansament la dispensar i la plgile operatorii recente, < u firele scoase i clinic vindecate.

28.1.

INFECIA

In raport cu timpul scurs de la apariia primelor semne ale inflamaiei acute, bolnavul se poate prezenta fie n faza congestiv a acesteia, fie n cea de supuraie.

28.2.

BOLNAvUL ESTE vZUT N FAZA DE C O N G E S T I E A INFLAMAIEI ACUTE

Infecia plgii se recunoate dup semnele anatomo-clinice ale inflamaiei acute aprute la nivelul unei plgi recente, la cteva zile de ia producerea i suturarea ei. 273

Pentru medicul de salvare se pune problema deschiderii imediate a plgii, ceea ce nu este indiferent nici lui, dar mai ales bolnavului, sau a temporizrii sub tratament antibiotic. Aceast atitudine anga jeaz toat responsabilitatea medical, deoarece poate duce la un de zastru n cazul n care nu se recunoate nceputul unei infecii grave, agresive i cu implicaiile sistemice ale septicemiei. La cea mai mic ndoial este de preferat s greeasc prin exces terapeutic i va proceda la dezunirea plgii i la aplicarea tratamentului antiinfecios. Dac se apreciaz ns c temporizarea deschiderii este posibil, se va ncepe un tratament general cu antibiotice, recurgnd la Ampicilina. Local se vor aplica pansamente alcoolizate sau cu Metosept, pentru efectul lor simptomatic asupra durerii i senzaiei de tensiune din plag. Aceast atitudine este justificat pentru 23 zile, dar sub contro lul atent al evoluiei locale i a celei generale. Fiind n faza congestiv, este posibil ca sub aciunea tratamentului cu antibiotice i al imobili zrii, fenomenele inflamatorii acute s se atenueze i s dispar. Reguli: 1) La modul ideal, nainte de a ncepe tratamentul cu antibiotice ar trebui prelevat secreia din plag, pentru a izola germenul patogen si a-i stabili sensibilitatea la antibiotice. Pentru aceasta ar fi suficient ca ntre dou fire de sutur s se ptrund cu un vrf de compres steril, care s fie trimis n condiii corespunztoare i imediat labo ratorului. 2) Dac fenomenele locale nu retrocedeaz dup primele zile de tratament, deschiderea larg a plgii devine obligatorie. Temporizarea devine o greeal care nu este motivat nici de reinerea subiectiv a medicului i nici de cea a pacientului. 3) Tratamentul cu antibiotice se va continua dup deschiderea pl gii, numai dac infecia manifest semnele clinice ale expansionrii lo cale : celulita acut regional, limfangit, adenit acut sau sistemic febr, frisoane.

28.3.

BOLNAVUL ESTE VZUT N FAZA DE SUPURAIE A PLGII

Faza de supuraie a unei plgi superficiale se recunoate dup bombarea fluctuent a tegumentului sau, dac colecia a abcedat, dup secreia purulent care iese din ea i care a mbibat pansament 274

De regul, acesta este cazul unei supuraii postoperatorii. Operatul prsete spitalul cu firele scoase i cu meniunea de vindecat" pe bile tul de ieire. Regul : Deschiderea plgilor operatorii infectate este de compe tena specialistului i nu a medicului de salvare. n cazurile extreme, n care bolnavul nu poate fi transportat din motive tehnice i care nu pot fi rezolvate n urmtoarele 2448 ore, el este autorizat s ncerce evacuarea puroiului. Tratamentul const din scoaterea firelor si din aplicarea unui pansament alcoolizat.

28.4. H E M A T O M U L Sngerarea i acumularea sngelui sub tegumentul suturat al unei plgi snt datorate unei hemostaze incomplete sau unei lipse de hemostaz. Hematomul se recunoate dup bombarea tegumentelor din jurul plgii, dup echimoza produs la distan i dup culoarea albstruie a aces.tora. Dac printre dou fire de sutur plaga s-a deschis spontan i prin bree se scurge snge proaspt sau lact, diagnosticul se exprim singur. Tratamentul este simplu : se scot firele, se evacueaz hematomul i se spal cavitatea cu soluie clorurosodic izoton. De regul, plaga se las deschis i meat, ateptnd ca vindecarea s se fac per secundum.

28.5. D E Z U N I R E A PLGII Dezunirea plgii se produce n urma scoaterii premature a firelor de sutur. Tratamentul const din recoaptarea plgii printr-o nou su tur sau cu ajutorul benzilor adezive.

29.

PLGILE PIELII C A P U L U I

Plgile pielii capului snt foarte hemoragice. Hemoragia se stpnete n primele momente prin apsarea eu degetele pe marginea plgii, iar apoi prin sutura acesteia. 275

Decontaminarea i, dup caz, excizia marginilor se face cn pentru orice plag. Drenajul, dac se consider necesar, so poate face ou o lam subire ct un chibrit, tiat dintr-un tub de cauciuc sau cu o band din cauciuc de mnu. Regul : Nici o plag a pielii capului despre care nu se poate afirma cu certitudine c nu este nsoit de o leziune osoas a boitei craniene nu se dispensarizeaz, ci se transport specialistului. Regul : Nici un traumatism cranian care, n afar de plag, a prezentat i o pierdere de cunotin, chiar de scurt durat, nu se dispensarizeaz. ei se transport cu caracter de urgen specialistului.

30.

NEPTURA DE INSECTE

nepturile de insecte pot avea numai urmri trectoare i be nigne, ca pruritul, senzaia de arsur i tumefierea la locul unde s-a produs, sau pot avea urmri locale sau generale. Astfel, muctura de intar se poate infecta ca urmare a leziunilor de grataj i poate duce la dezvoltarea unei infecii n derm sau i n hipoderm, limfangit, ce lulita acut. Muctura de albin sau de viespe produs la nivelul mucoasei bucale poate fi urmat de edem glotic. Acesta poate duce la moarte prin asfixie. Gravitatea urmrilor imediate ale ptrunderii interdermice a veninului este n raport cu aciunea toxic specific a veninului, cu cantitatea de substan introdus respectiv cu numrul nepturilor, cu sensibilitatea individual i cu precocitatea i competena tratamentului aplicat. Toxicitatea veninului de albin sau viespe este dat de o serie de substane active, ca histamina i apitoxina. Acestea au o aciune vasoplegic, proteazin, hemolizant, neurotoxic. convulsivant etc. Tabloul clinic este dominat de senzaia de moarte iminent, acci dentatul este acoperit de sudori reci, extremitile snt cianozate, pulsul este mic i frecvent, tensiunea arterial se prbuete. Uneori apar semnele edemului pulmonar. Moartea survine n colaps circulator. Tratamentul patogenic const din administrarea i.v. de hidrocortizon. Dozele se adapteaz n raport cu gravitatea manifestrilor clinice i cu evoluia lor. Se asociaz antihistaminice, substane antiproteolitice i se asigur o respiraie eficace i un volum circulator adecvat. n cazu rile grave i atunci cnd se are la dispoziie, se va injecta ser antitoxic specific. 276

31.

MUCTURA

DE

ARPE

Singurul arpe veninos din ara noastr este vipera cu corn. Muctura de viper este grav. Ea se recunoate dup cele dou urme lsate de coli i care la scurt timp snt nconjurate de o coroan de vezicule. Plgile produse de colii viperei snt plgi nepate care ptrund pn la hipoderm. Veninul odat ptruns, difuzeaz n specia] prin va sele limfatice. In perioada precoce se produc dou categorii de fenomene : unele snt locoregionale i altele generale. Manifestrile locoregionale snt : durerea, congestia eritematoas i edemul. Durerea este de la nceput vie i persistent. Eritemul i ede mul se constituie progresiv. In cazurile mai uoare, ele nu depesc dup cteva ore o arie de 315 cm diametru. In cazurile grave, eritemul i edemul depesc rapid 1530 cm diametru, iar uneori se extind, dincolo de rdcina membrului. Manifestrile sistemice se datoresc creterii permeabilitii ca pilare, modificrilor de coagulare, hemolizei i aciunii neurotoxice. Consecinele acestor aciuni se exprim prin greuri i vrsturi, prin ameeli i stare de obnubilate i prin prbuirea tensiunii arteriale, in raport cu timpul scurs de la muctur, apar echimoze i peteii gene ralizate, gingivoragii, epistaxis, hematemez, hematurie, tulburri de ritm cardiac, anurie si edem pulmonar acut. Accidentatul intr n com i moare.

31.1

TRATAMENTUL MUCTURII DE VIPERA

Eliminarea ct mai rapid i complet a veninului din zona n care a ptruns. Stnjenirea difuzrii veninului; Inactivitatea veninului ptruns n organism i Corectarea tulburrilor sistemice.

31.2. TRATAMENTUL LOCAL AL MUCTURII DE VIPER Msurile locale in seama de urmtoarele elemente : veninul se gsete cantonat n primele minute n esutul celular subcutanat i difu ziunea se face aproape exclusiv pe cale limfatic. 277

Msurile locale urmresc mpiedicarea difuziunii, extragerea veni nului i inactivarea lui. Scderea fluxului limfatic se obine prin cul carea accidentatului i prin aplicarea unui garou la rdcina membrului. Pentru ca garoul s asigure blocarea fluxului limfatic i venos din vasele superficiale, el trebuie strns numai att nct s permit intro ducerea unui deget pe sub el. Astfel aplicat, striciunea circular este eficient i tolerat fr nici un inconvenient, cel puin 30 de minute i reduce resorbia cu 90%. rwixxW a* ante

31.3. EXTRAGEREA V E N I N U L U I D I N Z O N A MUCTURII Extragerea veninului din zona mucturii se face prin suciune sau prin excizie.

31.4. EXTRAGEREA PRIN S U C T I U N E l PRIN EXCIZIE Eficacitatea metodei depinde de precocitatea aplicri: i de corec titudinea execuiei. Suciunea aplicat dup 35 minute de la producerea mucturii asigur extragerea a cea 50% din cantitatea introdus ; aplicat dup 15 minute,, eficiena metodei scade la jumtate, iar dup 30 de minute nu mai este eficient. Metoda suciunii aplicat imediat dup muctur i executat co rect, timp de 30 de minute, asigur extragerea a 90% din veninul tisu lar. Executarea suciunii se bazeaz pe dou gesturi : incizia i ex tragerea. Incizia se plaseaz ntre cele dou puncte care marcheaz muc tura. Ea este orientat n axul longitudinal al membrului, trebuie s aib o lungime de 0,51 cm i s nu ptrund mai adnc de fascia de nveli. Pentru a evita incizia fasciei, tegumentul este ridicat ntr-o plic cu indexul i policele stng, iar cu dreapta se secioneaz pe creasta plgii. Plic se formeaz ca i cum s-ar inteniona s se execute o in jecie subcutanat. Suciunea oral este permis numai dac persoana care o execut nu are leziuni ale mucoasei bucale (cltirea gurii cu ap cu sare, atest integritatea mucoasei). Veninul nu trece printr-o mucoas intact i dac este incidental nghiit, cu saliva, este inactivat de fermenii digestivi. Manevra se execut pe o durat de cea 30 de minute. 278

Excizia este indicat n cazul n care din motive obiective nu se poate proceda la executarea suciunii. Executat n prima or, ndepr teaz ntreaga cantitate de venin. Excizia const din scoaterea unei rondele de tegument cu hipodermul subiacent pn la fascia de nveli. Incizia circular este central pe muctur i trebuie s aib un diametru de cel puin 56 cm. Tnactivarea t.ixicitii veninului din zona mucturii se face prin refrigerai ea i injecltuea de antivenin. Refrigerarea se obine prin apli carea pungilor de ghea. Prin scderea temperaturii esuturilor se urmrete reducerea ratei de absorbie i difuziunea veninului datorit vasoconstriciei i o reducere a activitii toxice a enzimelor din venin. Metoda nu este aplicabil la locul accidentului dect n mod teoretic, iar experimental s-a demonstrat c este ineficient chiar la o scdere a temperaturii esuturilor la 15 C. Cea de-a doua metod este specific. Ea se bazeaz pe efectul neutralizant al antitoxinelor din serul antiviperos. Injectarea se face sub cutanat, mprejurul mucturilor pentru a se obine un baraj se folo sesc 2030 ml ser antiviperos. Rata de difuziune i absorbie a serului este mic din cauza edemului care se dezvolt tocmai n regiunea injec tat. Pe de alt parte, metoda pentru a fi eficient trebuie aplicat n timp util. Tratamentul general al toxemiei enzimatice produs de veninul de viper este specific i patogenic. Tratamentul specific se face cu ser antiviperos, administrat pe cale intravenoas. Deoarece serul antitoxic se prepar pe cal, testarea sensibilitii fa de proteina strin este obligatorie. Pentru ca administrarea serului antiviperos s se fac n condiii de securitate pentru accidentat, este necesar s se respecte urmtoarele reguli : 1) Administrarea coza de 5%. 2) Se menine garoul aplicat n momentul ce a urmat accidentului pn ce perfuzia a fost montat i nceput. 3) Dac accidentatul este alergic la proteina de cal, timpul util pentru excizie a fost depit, iar semnele toxemiei enzimatice snt pre zente, se va recurge totui la perfuzarea de ser antitoxic, aceasta fiind singura ans ce se mai ofer accidentatului. Tensiunea a t al, se pulsul, respiraia i traseul electric al inimii vor fi urmrite la intervale apropiate. La primele semne de alarm, perfuzia se ntrerupe i administreaz cortizon, antihistaminice i simpa icomin eti.'-. 279 serului trebuie s fie lent i executat sub form de perfuzie, prin diluarea serului antiviperos n soluie de glu

32. A R S U R I L E T E R M I C E Arsurile termice se clasific dup adneimea pn la care s-a pro dus necroza. A r s u r a de g r a d u l I. Arsura eritematoas : congestie puter nic a tegumentului, usturime dureroas, urmat de producerea unui edem al pielii i de o pigmentare trectoare. Arsur prin expunerea la soare, insolaia i ocul caloric. Cea mai frecvent cauz a arsurii congestive este expunerea intem pestiv la soare. Uneori aceasta se nsoete i de o suferin sistemic caracterizat prin cefalee, vrsturi i o stare de ru, care poate merge pn la lipotimie i colaps. Originea acestor tulburri este congestia va selor meningee produs ca urmare a prelurii unei cantiti mari de cl dur la nivelul capului. Ansamblul acestor modificri este cuprins n ca tegoria clinic de insoluie" sau helioz". Insolaia trebuie deosebit de ..ocul caloric". Acesta fiind expresia clinic a epuizrii funcionale a centrilor termoreglatori. ocul caloric se produce n urma expunerii organismului la o tem peratur ridicat ntr-un mediu ncrcat cu vapori de ap. In aceste con diii, temperatura corpului depete 40 C i nu mai poate fi redus pe linia vasodilataie cutanattranspiraieevaporare. Hiperpirexia determin leziuni cerebrale grave care pot fi ireversibile. Clinic, ocul caloric se manifest prin roeaa intens a feei, tahicardie i pierderea subit a contiinei. A r s u r a de g r a d u l II se caracterizeaz i se recunoate dup prezena flictenelor. Arsura de gradul II poate fi mai superficial" sau mai profund". Diferenierea adncimii poate fi recunoscut dup ca racterul serocitrin al coninutului, dup intensitatea durerii i dup ca racterul rou-viu al dermului, devenit vizibil la nivelul flictenelor sparte n opoziie cu durerile mai puin intense, dup caracterul sanguinolent al lichidului din flictena i dup culoarea brun-violacee a dermului care devine vizibil la nivelul unei fiictene sparte. A r s u r a de g r a d u l III se caracterizeaz prin distrugerea pielii n toat grosimea ei, epiderm i derm. In raport cu intensitatea durata agresiunii termica, adneimea arsurii poate distruge hipodermul, fascia de nveli, muchii i poate ajunge pn la carbonizarea unui membru.

3 2 . 1 . EVALUAREA N T I N D E R I I SUPRAFEEI ARSE Evaluarea suprafeei arse se face dup schema propus de Wallaee cunoscut ca regula lui 9". 280

La locul accidentului i n condiiile de dispensar sau policlinic unde nu se pot asigura dect prima asisten de urgen, evaluarea n tinderii arsurii este numai estimativ, deoarece scoaterea vetmintelor este prohibit atta timp ct nu se poate asigura un tratament local corect. La organismul adult, conform regulii lui Wallace, fiecare segment al corpului reprezint 9 sau multiplul lui 9 din suprafaa total n %. Ast fel, extremitatea cefalic reprezint 9%, un membru superior 9%, un membru inferior 18%, ambele membre inferioare 36%, trunchiul (fiecare fa 18%), respectiv 36% i perineul 1%. Pentru vrstele mici, datorit volumului diverselor segmente impuse de morfogenez, raporturile procentuale ale suprafeelor difer de cele ale corpului cu dezvoltarea mplinit.

32.2. PRINCIPIILE ASISTENTEI IMEDIATE TN CAZUL ARSURILOR TERMICE n cazul calamitilor cu numr mare de ari, primii vor fi evacuai arii apatici, linitii, deoarece acetia au intrat n stare de oc ; urmeaz arsurile complicate cu alte leziuni (fracturi e t c ) . Arii agitai care se zbat, url, snt nc n faza reactiv. Acetia vor fi tratai antioc i evacuai dup celelalte dou categorii. Regul : Din momentul contractrii accidentatului, ca i n timpul transportului, pentru orice arsur de gr. II i gr. III care depete 15% din suprafaa corpului la adult i 5% din cea a copilului, medicul este obligat s dea o asisten imediat i complet, pentru a prentmpina constituirea ocului prin arsur. Se va administra i.v. morfin clorhidric sau Mialgin, ncepnd cu 0,01 g, urmrind efectul antalgic. Morfina nu va fi administrat niciodat subcutanat, deoarece reeaua vascular a tegumentului este n constric ie i ca atare are o capacitate de resorbie limitat. Efectul antalgic al morfinei ntrzie, motiv pentru care se mai administreaz o fiol (0,02 g). Intre timp, datorit refacerii volumului circulant prin perfuzie, se resta bilesc parametrii circulatorii. n aceast situaie se vor resorbi rapid cele 0,04 g clorhidrat de morfin injectate subcutanat. Efectele acestei supradozri snt grave prin implicaiile lor posibile asupra respiraiei. Nu se vor descoperi de vetminte regiunile arse, i n cazul arsu rilor cu bitum (asfalt) lichid nu se va urmri s se detaeze de pi'iie. Vom nfur regiunea ars cu cearafuri curate. Pe acelai ac, pe care s-a injectat morfina, se va monta perfuzia. In principiu, se admite administrarea oricrei soluii perfuzabil avut la ndemn. 28 r

Aprecierea cantitii debitului i natura soluiei se face dup urm toarea schem : n prima or : 15 ml/kg corp de soluie maeromolecular de tipul Dextran 70 ; n urmtoarele 5 ore : 30 ml/kg corp de soluie eu molecule mai mici (Dextran 40), iar n lipsa substituenilor de plasm se va perfuza ser glucozat 5%, fructoz 5%10%, sau ser clorurat 9%o. Aceast schem are avantajul c aproximeaz cantitatea i debitul de perfuzie nu dup suprafa, ci dup greutatea corporal. Dac din motive obiective, accidentatul nu poate fi evacuat pen tru un rstimp de cteva ore, se va proceda la descoperirea i cateterizarea unei vene i se va continua administrarea perfuziei dup schema de mai sus, controlnd T A , pulsul i diureza. In caz c intensitatea durei : !or crete, se repet prin tubul de perfuzie o nou doz do 0,01 g moi lin clorhidric sau Mialgin. n tot acest timp, bolnavul va fi meninut aco perit cu o ptur, iar temperatura camerei i ambulanei s fie adus n jur de 18 C. Se face protocolul evoluiei i tratamentului. Acesta se pred medicului de gard din secia unde s-a evacuat accidentatul. Respectnd aceste reguli, ocatul trebuie s ajung la spital cu o stare circulatorie adecvat, n afara riscului de colaps circulator. Se ncepe administrarea de antibiotice, mai ales n cazul arsu rilor localizate n 1/2 inferioar a corpului (Penicilin, Ampicilina, Gentamicin). Sero i vaccino terapia antitetanic este obligatorie. Folosirea local a nibioticelor, aa cum subliniaz i Normativele M.S., este inutil, iar aplkwrea de pomezi este contraindicat. n arsurile feei se va cuta starea ochilor. La cea mai mic b nuial de leziune, ochiul va ti splat abundent cu ser fiziologic. Dac snt corpi strini, vor fi scoi dup prealabil instilare de colir cu co cain i se va cere avizul oftalmologului. Pentru tegumentul feei, tratamentul const din splare cu Bromocet 2%. Nu se panseaz. n timpul transportului, faa va fi ns aco perit cu comprese sterile. Dac arsura feei s-a produs prin vapori sau gaze la temperatur mare, exist riscul de a leza i cile aeriene. La cel mai mic semn de di ficultate respiratorie, semn de dezvoltare a edemului glotic, este indicat traheotomia, pentru a preveni riscul asfixiei, posibil n timpul trans portului. n caz de arsur a cilor aeriene se va proceda astfel : 1) asigurarea libertii cilor aeriene superioare, dac accidentatul este incontient sau subcomatos se va preveni cderea limbii ; 282

2) dac semnele de edem laringian snt prezente, se face respiraie gur la nas, iar dac situaia este mai grav se execut traheotomie ; 3) se pune sond nazal pentru administrarea oxigenului sau traheal, dac accidentatul este traheotomizat.

33

ARSURA

ELECTRIC

Agresiunea electric este urmat de manifestri locale i de mani festri sistemice. Manifestrile locale snt arsura electric, coagularea intravascular i miozita necrozant avascular. Distrugerea de esut este evident clinic la nivelul ptrunderii cu rentului (marca de intrare") i dup caz i nivelul ieirii" (contactul cu pmintul). Din punct de vedere al aspectului clinic, leziunea se prezint ca o necroz cutanat uscat. Marca de intrare poate fi numai de civa mm diametru, ca o adinei tur cenuie-albicioas n tegument i fr congestie perilezional. Arsura electric este puin dureroas, datorit distrugerii receptori lor cutanai. Subsolul leziunii cutanate este distrus pe o adncime i o ntindere mult mai mare dect aceasta.

34.

ELECTROCUTAREA

Curentul electric parcurge prin esuturi, fr a respecta cotele ana tomice, drumul cel mai scurt spre un alt conductor sau spre pmnt. Dac n acest parcurs intr organe vitale, ca creierul sau inima, elec trocutarea este instantanee sau rapid mortal. Dac electroagresiunea in tereseaz numai centrul respirator, inima continu s funcioneze atta timp ct se asigur o oxigenare adecvat. Dac curentul intercepteaz inima, aa cum se ntmpl n cazul parcursului mna stng-picior stng, se produce o desincronizare a pace-maker-ului cardiac. Aceasta se ex prim clinic prin aritmii i fibrilaie ventricular mortal. Electrocutarea, dac nu a fost imediat mortal, poate fi urmat de hemiplegie, atrofie optic, afazie etc. De asemenea, se pot produce leai uni renale de tip rinichi de oc", ca urmare a mioglobinei eliberate 283

din masele musculare ischemiate i a necrozelor tuoulare a c u t e ; leziuni digestive ; necroz pancreativ ; perforaii ale intestinului ; ulcer de slress gastroduodenal .a. Electrocutarea de la reeaua de uz casnic, care are 220 V i un amperaj redus, de ordinul microamperilor, are o aciune tetanizant asu pra musculaturii somatice i accidentatul rmne n contact cu sursa de emisie. Prin aceasta, electroagresiunea dureaz n timp, mrindu-i po tenialul dezorganizant.

34.1. TRATAMENTUL N STAREA DE ELECTROCUTARE ntreruperea curentului sau ndeprtarea accidentatului de sub ac iunea curentului cu grija de a nu se electrocuta i cel care ncearc s-I salveze, prinderea de haine sau de pr snt gesturile obligatorii. nceperea imediat a respiraiei artificiale (gur la gur) i a ma sajului cardiac extern. Se va continua respiraia artificial i masajul cardiac extern pn ce se face un diagnostic al strii cordului (EKG), chiar dac s-au reluat micrile respiratorii spontane. n msura posibi lului se administreaz oxigen (pe sond nazal). Dac EKG-ul nu se poate executa i pulsul continu s fie absent, cu tot masajul cardiac executat 1520 minute, este de presupus c exist o fibrilaie atrial. n acest caz este necesar defibrilarea. n absena defibrilatorului, se vor administra intracardiac 1015 ml soluie de clorur de calciu 10%. Dac este posibil se va face protezarea respiratorie. Corectarea acidozei produs prin eliberarea de lactai, piruvai, i din masele musculare eu soluie molar de bicarbonat de sodiu (8,40 sau TAM). Refacerea masei circulante, prin perfuzia de soluie clorurat izoton, glucozat 5%, microdextrani. Prevenirea insuficienei renale (manitol 10%) i meninerea unei diureze adecvate.

35. DEGERATURILE Modificrile din faza de ngheare se manifest prin apariia sen zaiei de frig, de picioare ngheate". Dac agresiunea continu, senz.c se transform n aceea de picior de lemn". Tegumentul este alb, re 284

ntrit i lipsit de sensibilitate. Un timp, micrile active i pasive snt pstrate. Viitorul extremitii este definitiv constituit n momentul cnd se trece la faza de dezgheare. Perioada de dezgheare este o faz dure roas. Tegumentul este rou, regiunea este edemaiat. Edemul poate de veni voluminos. Dezghearea se face n cteva minute pentru un deget i n ore pentru un membru. In aceast faz nu se poate face nici un bilan ezional i nici un prognostic. Perioada de degertur constituit este perioada complicaiilor. In raport cu gravitatea leziunilor, degeraturile snt clasificate n patru grade. Degeraturile de gradul I se manifest prin constituirea edemului dup primele ore de la ncetarea aciunii frigului i prin aspectul roucianotic al tegumentului care devine fierbinte. Edemul are o durat de cteva sptmni. Dup 710 zile de la degenerare, tegumentul ncepe s se descuameze. Degertur de gradul I este benign i spontan re versibil. Degertur de gradul II se recunoate dup dezvoltarea flictenelor. Dup dezgheare, tegumentul este congestionat, edemul se constituie prin primele ore. Pe acest fond, n primele 1012 ore apar flictene. Dup cteva zile edemul dispare i flietenele se usuc. Dup 1012 zile acestea se detaeaz, lsnd o escar superficial care se vindec fr sechele dup cteva sptmni. Dac flietenele se sparg, se scurge un lichid serohemoragic, iar dermul descoperit are un caracter de la rou-violaceu pn la glbui, n raport cu adneimea straturilor distruse prin congelare. Degertur de gradul III este o necroz care intereseaz toat gro simea pielii i poate cuprinde i hipodermul. Se va produ: e o necroz. Placardul are un aspect negru, uscat. Se detaeaz dup cteva sptmni. isnd o ulceraie aton care necesit 23 luni pentru granulare i epitelizare. Degertur de gradul IV este o gangrena uscat a unei extremiti. Devitalizarea intereseaz i osul.

3 5 . 1 . ASISTENA DE U R G E N A A DEGERATURILOR Viitorul degerturii este stabilit din momentul n care a ncetat ac iunea frigului. La nivelul structurilor ngheate nu se mai poate obine nici o ameliorare ulterioar. Din aceste motive tot efortul terapeutic, va fi con centrat asupra zonei de trecere dintre esuturile degradate ireversibile i cele viabile, n scopul reducerii viitorului proces de remaniere scleroas. 285

care este n iond rspunztoare de cea mai mare parte a sechelelor i suferinelor de mai trziu. Se va proceda dup cum urmeaz : In degertur uoar (gradul I i II), pentru renclzire se va folosi o temperatur care s nu depeasc pe cea a unui corp normal (!). Modalitatea o reprezint contactul prin aplicare a segmentului sau su prafeei ngheate (faa) direct pe pielea toracelui, axilei, abdomenului, a unui corp cu temperatura normal. In degertur grav, dezghearea trebuie s se obin rapid (!) ; pentru aceasta se va recurge la cufundarea extremitii ngheate n ap adus la 4042 C. Durata de 1530 minute nu trebuie depit i tre buie prcporionat pe masa de esut, pentru a obine i decongelarea stra turilor ceior mai profunde. Indiferent de forma anatomo-clinic, fricionarea cu zpada sau cu minile uscate, unse sau umezite este formal interzis, deoarece aceasta nu are nici un efect terapeutic. Administrarea de vasodilatatoare (Papaverin i.v. n doze repe tate de 0,04 g din 4 n 4 ore) poate fi fcut n degeraturile uoare. Ea este fr efect n cele severe, ca i amestecurile de Dextran + Heparin 4No'-ocain-f alcool etilic, a Cortizonului, ACTH etc. n degeraturile cu soluii de continuitate, profilaxia tetanosului este obligatorie, ca i administrarea de antibiotice (Penicilin, Ampicilina).

36.

N G H E A R E A GENERALIZAT

Din punct de vedere al organizrii termice, organismul este imp it n dou compartimente : compartimentul central i cel periferic. Compartimentul central cuprinde viscerele toraco-abdominale, seg mentul cervical inferior i creierul. Compartimentul periferic cuprinde tegumentul cu reeaua \ Iar, hipodermul, masa muscular i implicit oasele. Compartimentul central funcioneaz ca un sistem homeotermic, iar cel exterior, nveliul protector termic, are un regim poichilotermie. Temperatura compartimentului exterior scade mult mai repe mai mult dect temperatura central. Scderea temperaturii compartimentului central, de la 35 C spre 28 C, determin dezvoltarea unor modificri sistemice care evolueaz : trei faze n succesiune : faza de reacie sau excitaie hipotermic, i hipotermie paralitic i faza de com hipotermic, care se termin [Mic moarte. 286

Faza reactiv se caracterizeaz printr-o stare de excitaie nervoas, tremurturi, tahicardie, tahipnee i prin creterea presiunii arteriale. Tegumentele snt roii-rozate datorit strii de saturare a sngelui peri feric cu oxigen, ca urmai e a reducerii disocierii oxihemoglobinei la ni velul esuturilor. n aceast faz, temperatura compartimentului extern scade cu cea 10 C fa de cea a compartimentului central. Scderea tem peraturii centrale sub 35 "C face ca evoluia s vireze spre faza de hipotermie paralitic. Faza de hipotermie paralitic se recunoate dup imobilitate, aste nie muscular, hiporeactivitate la excitaii, somnolen, bradicardie i bradipnee. Disocierea termic dintre cele dou compartimente continu s fie de cea 10 C. Din aceste motive, mobilizarea unui ngheat" risc s produc moartea rapid prin scderea temperaturii viscerale, prin amestecarea sngelui periferic cu sngele central. Faza terminal, de com hipotermic, este caracterizat prin som nolen, apatie sau com. Temperatura central (rectal) este cobort la 3028 C. Moartea alb" se produce prin fibrilaie ventricular i stop car diac. La autopsie cordul este dilatat i miocardul flasc. Tabloul clinic descris corespunde hipotermiei n frig uscat. El difer de cel al hipotermiei de imersie. Prin hipotermia prin imersie" se nelege rcirea brutal a orga nismului produs prin scufundarea n ap la temperaturi apropiate de punctul ei de nghe. Apa conduce de 25 de ori mai bine cldura dect aerul uscat. Imersia ntr-o ap n jur de 0 C este urmat de o faz reactiv ex trem de scurt, de vasoeonstricie, tahicardie i de tremurturi. Tempera tura compartimentului exterior coboar rapid, n minute. Corpul ia po ziie n emprostotonus, cu membrele, capul i trunchiul flectate ca n po ziia fetal. Micrile devin imposibile, musculatura respiratorie devine i ea spastic i respiraia se blocheaz. Concomitent scade brutal i tem peratura central i contiina dispare dup cteva minute. Moartea se produce n 10, maximum 1520 de minute de la cderea n ap.

36.1. PRINCIPIILE, TACTICA l T E H N I C A ASISTENEI DE U R G E N T A N N G H E A R E A GENERALIZATA Tratamentul unui ngheat constituie o urgen imediat. De obicei, ns, asistena este fie incompetent, fie ntrziat. Din aceste motive moartea cauzat prin aciunea de salvare" este o realitate care se re2-47

felct n mortalitatea de 90% a cazurilor descoperite i transportate n spital fr o ngrijire imediat i continu. Un ngheat poate fi gsit n una din cele trei faze evolutive amin tite. In raport cu factorul contiinei, accidentatul poate fi n com i cu respiraia oprit, la care poate fi asociat i stopul cardiac ; el poate fi gsit fr contiin, dar cu respiraia pstrat, sau cu contiina ps trat i cu manifestrile clinice ale strii de hipotermie reactiv. Obiectivele n prima eventualitate este resuscitarea cardiorespiratorie. In caz de fibrilaie ventricular, s-ar impune defibrilarea electric sau medicamentoas cu chinidin sau preferabil cu procainamid, care are un efect mai sigur pe fondul de acidoz n care se gsete acci dentatul. Urmtoarele dou obiective, care corespund i fazei II i III, ar fi nclzirea prin imersie la 4045 C i combaterea deshidratrii prin ad ministrarea de soluie de glucoza i Dextran. n realitatea practic, n raport cu factorul timp i cu caracterul improvizat al mijloacelor disponibile, se va avea n vedere ce nu trebuie fcut i cum trebuie acordat primul ajutor la locul accidentului i n timpul transportului. Ceea ce nu trebuie fcut este mobilizarea pasiv sau activ, fricionarea sau masarea n scopul punerii sngelui n micare", respiraie artificial prin metodele clasice i executarea transportului fr acorda rea primei asistene. Asistena cu mijloace disponibile const din a stnjeni pierderea de cldur. Pentru aceasta accidentatul este aezat ntre coapsele salvato rului, pieptul acestuia se lipete de spatele victimei i o mbrieaz, al doilea salvator se aaz ntre coapsele victimei i i lipete spatele de pieptul acestuia. Concomitent se d ceai fierbinte, ndulcit, cit mai mult i n prize ct mai dese. La nivel de caban, dispensar sau spital se va trece la nclzirea n baie de 4045 C i, dac este posibil, la perfuzare de ser glucozat nclzit la 40 C i la administrare de cortizon. Ingerarea alcoolului este permis numai dup ce temperatura rectal a atins 35 C.

37.

LEZIUNILE P R O D U S E PRIN

N G H E A R E LENT'

(PERNIO ACUT) Pernio acut ca i picioarele de imersie" snt entiti anatomo-clinice produse n esuturi de aciunea frigului n afara ngherii lor propriu-zise. 288

Clinic se recunoate dup culoarea roie-cianotic a tegumentelor. Acestea snt tumefiate datorit edemului intradermic i snt extrem de pruriginoase. Pruritul se intensific la cldur. Evoluia este benign i fenomenele retrocedeaz dup 12 sptmni lsnd o pigmentare, care la rndul ei este trectoare. In localizrile de la nivelul picioarelor pot aprea i flictene la vrfurile degetelor cu coninut serohemoragic. Tra tamentul n pernio acut va urmri evitarea frecrii cu zpada, evitarea infectrii i evitarea expunerii la temperaturi peste 20 C.

38.

STAREA

DE

SOC

TRAUMATIC

ocatul este un apatic care zace ntins, indiferent sau participnd puin la ceea ce se ntmpl n jurul su. Rspunde cu greu la excita iile verbale i uneori este nevoie s se repete cu glas tare ordinul pn cind s se obin un rspuns, dup care ocatul reintr n starea lui de letargie. Uneori, dar numai la nceputul fazei iniiale, ocatul poate fi nitit, agitat, anxios. In msura in care ns anoxia cerebral se cete, bolnavul intr n com. Faciesul ocatului este palid, cu cenuie. Paloarea este expresia vasoconstriciei i hipovolemiei, iar cenuie traduce staza i dezoxigenarea. neli adntent tenta

ntr-o etap mai naintat a evoluiei, apare o marmorare, evident mai ales la nivelul tegumentelor membrelor i cianoza buzelor i a p turii: ir unghiale. Pe buza superioar, pe frunte apar picturi de su doare. Venele superficiale (dosul minii, plic cotului etc.) snt strnse i goale". Aceasta este expresia venoconstriciei i a hipovolemiei. Tegu mentele snt reci i umede. Ambele manifestri snt expresia simpaticotoniei. Gradul de irigaie sczut a tegumentelor se poate aprecia clinic. Pentru aceasta se apas policele pentru cteva secunde n regiunea sternal. apoi se ridic brusc. In mod normal, timpul necesar pentru recolorarea petei albe este sub o secund. n faza precoce de vasoconstricie a ocului, timpul necesar recumplerii este mai lung. Pupilele snt dila tate i reacioneaz lent la lumin. Pulsul este tahicardie i filiform, datorit hipovolemiei i simpaticotoniei. Tensiunea arterial este aproape constant sczut. Scderea ei re flect ntr-o msur hipovolemia i scderea debitului cardiac. Uneori, la nceputul fazei postagresive, se poate surprinde o hipertensiune pa sager, produs de reacia simpatoadrenergic. Prbuirea tensiunii arte-

riale nu ntrzie ns. Ea se datorete fie pierderii n continuare de vo lum circulant, fie relurii pierderii (hemoragie) dup o perioad n care s-a fcut autocompensarea. Valorile T.A. nu snt un criteriu sigur dup care se poate conduce tratamentul n oc, deoarece snt hipotensiuni fr oc i stare de oc cu modificare relativ sau absent a T.A., cel puin n faza de com pensare. ocatul este oliguric.

38.1. STABILIREA CLINICA A C O N D I I E I H E M O D I N A M I C E N CARE SE GSETE OCATUL Pentru aprecierea gravitii strii de oc i a rspunsului organis mului la tratament, medicul salvrii dispune, n afar de impresiile cli nice, i de cteva modaliti de evaluare mai obiective. Acestea s n t : Testul de flexiune a capului (vezi 8.6) ; testul L" (vezi 8.7) ; indi cele de oc (vezi 8.8) ; determinarea presiunii venoase periferice (vez: 8.9, 8.10) i urmrirea diurezei.

38.2. TRATAMENTUL N STAREA DE O C Tratamentul ocului trebuie nceput, urmrit i condus din moir.e:.tul n care s-a intrat n contact cu accidentatul. Din punct de vedere clinic, un ocat poate fi vzut n una din cele trei stadii de evoluii a reaciei la agresiune : n stadiul de leziune ca_zal (traumatism, hemoragie, insuficien cardiac, anafilaxie etc.); in stadiul iniial, dominat de efectele mecanismelor de autocompensar= -_ n stadiul naintat de decompensare, n care ocatul nu mai rspunde tratament. Tratamentul ocului este simplu i eficace n stadiul iniial, : - plex i de obicei ineficace n stadiul avansat. Deoarece cele dou st A c snt de regul separate doar de cteva ore, rezultatul va depinde ir. ; mai mare msur de precocitatea diagnosticului i de rapiditatea = carii tratamentului adecvat. Ordinea n care se acioneaz este : oprirea hemoragiei, cnd aczi-u exist i leziunea este imediat accesibil, asigurarea respiraiei : cierea deficitului volemic, refacerea volumului circulant i mentul local. Evoluarea eficacitii restaurrii volemice se face dup ele;clinice i paraclinice. Elementele clinice se refer la atenuarea s 290 -

dispariia semnelor de oc: recolorarea i renclzirea extremitilor, tegumentul este uscat (nu mai este transpirat, rece), venele subcutanate nt pline, diureza orar tinde s se restabileasc (3550 ml/or), pre siunea venoas central se situeaz ntre 612 cm coloan ap, tahicar dia, tahipneea se reduc i tensiunea arterial se stabilizeaz la valori apropiate de normal sau la valorile anterioare. Pentru refacerea volu mului circulant, pn la internare se vor avea n vedere urmtoarele : 1) n principiu, se va perfuza lichidul avut la dispoziie. 2) De dorit este s se nceap cu Dextran. Se va perfuza cu un ritm care este n funcie de gravitatea situaiei accidentatului, apreciat din impresiile clinice i dup criteriile amintite, precizate anterior. 3) Se continu refacerea volumului circulant cu soluie de cristaloide. Cea mai accesibil soluie este cea de glucoza 5% sau de clorur de sodiu 9% n pungi din material plastic, atoxic, steril i apirogen. 4) Pentru administrarea medicamentelor apreciate ca necesare (tonicardiace, cortizon, antibiotice cu administrare i.v., antalgice etc), se va folosi cateterul de perfuzie. Puncionarea acestuia se va face n con diii de asepsie-antisepsie. 5) Dac din motive obiective nu se poate asigura perfuzarea prin descoperire i cateterizare venoas, se va recurge la puncia venoas. Membrul la care s-a montat perfuzia va fi n mod obligatoriu imobili zat pe o atel, astfel ca acul s nu se deplaseze n urma micrilor acci dentatului sau a celor care l ridic i transport.

38.3. COMBATEREA DURERII n cazul n care accidentatul prezint dureri, ca n cazul arsurilor, fracturilor etc, acestea trebuie stpnite deoarece au potenial ocogen. In administrarea antagivelor se va ine seama de urmtoarele : este contraindicat administrarea subcutanat de analgetice, de oarece absorbia este defectuoas din cauza vasoconstriciei i ca atare exist riscul, ca fiind repetate din cauza lipsei efectului, s se resoarb brusc, n cantitate mare, odat cu refacerea masei circulante i cedrii vasoconstriciei ; doza iniial de analgezice nu va depi 1/22/3 din doza subcu tanat uzual, de exemplu, pentru clorhidratul de morfin 10 mg pentru doza iniial. Se face amestecul ntr-o sering cu ser glucozat sau ser fiziologic (10 ml), n care se trage 1/21/3 dintr-o fiol care conine 0,02 g clorhidrat de Morfin sau Mialgin. 291

38.4. ASIGURAREA F U N C I E I RESPIRATORI! l A U N U I APORT DE O X I G E N ADECVAT 1) Controlul i meninerea permeabilitii cilor respiratorii. 2) Supravegherea pentru evitarea unei inundaii pulmonare cu li chid gastric (sindrom Mendelson). 3) Asigurarea unei oxigenri corecte prin sonda nazal (vezi 6).

38.5. SUSINEREA P E R F O R M A N E I CARDIACE Criteriile de evaluare a performanei cardiace n condiiile urgenei snt clinice. In toate cazurile de oc prelungit i la bolnavii ce dep esc 50 de ani este indicat administrarea unui tonieardiac : Lna; C, Izolanid.

38.6. TERAPEUTICA T O N U S U L U I VASCULAR Substanele presoare snt indicate n oc numai n cteva situaii de excepie : cnd tensiunea arterial este prbuit i nu se dispune de nici un lichid de perfuzat ; cnd tensiunea arterial este practic nemsurabil (3040 mm Hg i exist riscul de oprire a inimii n urma mobilizrii i transpor tului accidentatului ; n ocurile neurogene vasovagale sau prin simpaticoliz, n ocul toxiinfecios i n ocul anafilactic. Medicamentele presoare utilizate snt Efedrina (administrat n perfuzie cu soluie de glucoza), Metaraminolul (Aramina), Noradrenahni Adrenalina. -Sr-v, i

39.

FURUNCULUL

Furunculul este o infecie a foliculului pilos i a glandei sebacee anexe produs de stafilococul auriu i care se caracterizeaz printr-o ne croz rapid, urmat de detaarea i eliminarea sfacelului. Complica iile furunculului snt locale i sistemice. 292

Complicaiile locale snt: celulita, abcesul i limfadenita. In loca lizrile faciale stafilococia malign" i tromboza sinusului cavernos. Complicaiile generale snt datorate difuzrii infeciei n circulaia sistemic (septicemie) cu determinri metastatice : flegmon perinefretic, osteomielit, abces cerebral. 39.1. FURUNCULUL FEEI Furunculul feii este grav prin potenialul su de a da complicaii adesea mortale. Aceste complicaii au dou cauze favorizante : tentativa repetat de exprimare (stoarcere) a furunculului i comunicarea vene lor feii cu venele intracraniene. Semnele locale snt cele date de prezena i localizarea furunculu lui i de constituirea tromboflebitei,: tumefierea buzei superioare, edemaierea feei pe direcia unghiului intern al orbitei, edemaierea pleoa pei corespunztoare i durere provocat prin apsarea cu degetul pe traiectul venei unghiulare, respectiv la unghiul intern al ochiului. Semnele generale snt cele ale strii septico-toxice : febr mare (3910), frisoane, alterarea strii generale (anoxie, oligurie, tahicar die, sete, nelinite, cefalee). Extinderea trombozei la sinusul cavernos se manifest prin apari ia semnelor de meningit (cefalee, vrsturi, redoarea cefii, paralizii ale globilor oculari).

39.2. S T A F I L O C O C I A M A L I G N A FEEI Complicaie rar a furunculului. Se manifest prin dezvoltarea ntr-o arie din jurul furunculului a unui edem dur, lignos, n placard. Tegumentul este ntins i lucios. Furunculul nu manifest nici o ten din de a-i detaa burbionul. Fenomenele locale se asociaz cu mani festri septicotoxice grave. Internare de urgen maxim i administrarea de Ampicilina din primul moment, deoarece exist riscul ca n orice clip situaia s vireze spre starea de oc infecios.

39.3. FURUNCULUL ANTRACOID SAU CARBUNCULUL Carbunoulul sau furunculul antracoid este o acumulare de furun cul i pe o arie delimitat, cu invadarea hipodermului subiacent. Carbunculul este o infecie stafilococic. 293

Localizarea cea mai frecvent este n regiunea cervico-dorsal i spate Apare cu predilecie pe terenul diabetic. Senine locale : prurit intens premonitor, u r m a t de apariia unui placard rou-vnt cu semnele inflamaiei acute pe care dup 23 zile apar furunculi n faze evolutive diferite. Placardul inflamator este dur i adesea cuprinde toat ceafa sau n localizrile din regiunea dorsal o suprafa ct o palm de adult. Durerile spontane snt intense, greu de suportat. Pe placardul populat cu furuncule apar cratere datorit eli minrii burbioanelor alturi de furunculi n formare. Din cratere, care conflueaz, se scurge puroi abundent. Leziunea este un placard n burete" plin cu magm necro-purulent. Semnele generale snt cele legate de severitatea infeciei : febr de tip septic, curbatur, insomnie. Evoluia. n raport cu rezistena organismului, evoluia se poate face spre vindecare: necroz-ulceraie-cicatrizare sau mortal prin complicaiile legate de difuziunea sau prin generalizarea infeciei. Carbunculul este o urgen i impune decizia specialistului asupra in ternrii.

40.

INFECIA ACUT A GLANDELOR (HIDROSADENITA)

SUDORIPARE

Hidrosadenita este inflamaia acut de origine stafilococic a glan delor sudoripare. Dezvoltarea predilect : regiunea axilar, bilateral n 1015% din cazuri. Se poate ntlni i n regiunea perineal, muntele lui Venus sau n cea a areolei mamare. Inflamaia glandei sudoripare evolueaz n dou etape de inflamaie a glandei propriu-zise i de extindere la hipodermul din jurul glan dei. In locul dureros i n grosimea dermului, se dezvolt o formaiune mic, nodular, dur i dureroas la palpare. Progresiv, tumora crete n volum i devine insistent dureroas, spontan, la palpare i la micare. Tegumentul n care este situat tumoreta se infiltreaz i se indureaz. Odat cu trecerea infeciei i n afara glandei, hipodermul reacio neaz i el. Edemul inflamator se extinde. Zona devine mpstat i te gumentul i pierde mobilitatea. Durerile ncep s iradieze, iar ganglio nii regionali snt prini. n perioada de vrf a evoluiei, pot aprea i semnele generale ale infeciei. Tratamentul hidrosadenitei Tratamentul local. n faza de induraie premergtoare necrozei : decontaminarea prin splare cu ap i spun i ndeprtarea prului 294

prin radere. Regul : Axila nu se badijonear. cu soluie alcoolic iodat. Tratamentul general: antibiotice (Ampicilina), vaccinare nespeci fic cu Polidin. Se mai poete recomanda i radioterapia. Evoluia este ns de regul neinfluena'.. In aceste cazuri se recurge la tratamentul chirurgical.

41. ABCESUL POSTINJECTIONAL Abcesele postinjecionale apar dup o injecie intramuscular sau dup o injecie subcutanat. Tratamentul abceselor postinjecionale este exclusiv chirurgical. Orice tentativ de asanare a infeciei i de reversiune a procesului inflamator prin antibiotice este iluzoriu i inutil.

42. ABCESELE S I N U L U I Bolnava este de obicei o lehuz, care prezint o stare febril, cu frisoane i relateaz c suferina ei a nceput cu o senzaie de ngreunare a snului care, progresiv, s-a transformat ntr-o durere vie. Dure rea a mpiedicat-o s-i mai alpteze copilul. La inspecia comparativ a sinilor se observ c snul bolnav este mrit n volum, c la nivelul lui exist o inflamaie, care de obicei este localizat n cadrul infero-extern. Tegumentul supraiacent este de aspect normal. Lipsa de modificare de la nivelul tegumentului dureaz ns numai atta timp ct abcesul este intraglandular. Astfel, tegumentul este rou, lucios i fierbinte. La palpare, snul este dureros. La o palpare delicat, blnd, se descoper o zon maxim dureroas n centrul unei induraii nodulare. Atta vreme ct abcesul se dezvolt intraglandular, fluctuena nu poate fi gsit. Ea devine evideniabil numai n localizrile foarte superfi ciale sau cnd abcesul s-a extins n grsimea preglandular. Exprimarea blnd a snului face s ias la nivelul mamelonului lapte purulent. Ca racterul purulent se verific prin aceea c pe compresa cu care s-a ters mamelonul rmne o pat galben. Atta vreme ct abcesul este profund, ganglionii axilari nu snt prini. Ei devin ns palpabili de ndat ce infecia depete glanda. In 295

cazul cnd abcesul glandular este profund i a difuzat n spaiul retromamar la semnele de mai sus, se asociaz o ridicare, o ascensionare global, n mas, a snului.

4 2 . 1 . ATITUDINEA TERAPEUTIC Tratamentul conservator al abceselor snului const din : 1) suspendarea compresiv a snului sub pansament uscat bine vtuit ; 3) golirea de lapte sistematic a snului prin exprimare, care va fi fcut cu mult rbdare, blndee i perseveren ; 3 aplicarea pungii cu ghea ; ea scade secreia de lapte, reduce durerea i scade activitatea inflamatorie ; 4) n perioada n care evoluia se face spre cociune, vor fi aplicate pansamente umede-calde (ceai de mueel; soluie Romazulan, soluie acid boric 40%o) pe tegumentul n prealabil uns cu vaselin sau Jecolan. pentru a-i evita macerarea i exematizarea ; 5) se vor administra antibiotice, acestea fiind ns eficiente numai n perioada de nceput a infeciei, n faza congestiv i vor fi contrain dicate peste aceast faz, deoarece, n afar c au devenit inutile, ele mai duc i la temporizarea actului chirurgical, singurul eficient n fa^a de supuraie. Alegerea momentului operator se face dup criterii precise. Aces tea snt n raport cu localizarea superficial sau profund a abcesulu; Pentru abcesele superficiale, subcutanate prezena fluctuenei face indicaia inciziei. Pentru abcesele profunde, glandulare, apariia tendinei de de. tare a unui bloc inflamator, dur i prezena mai mult sau mai pui-, net a fluctuaiei n centrul tumefaciei, face indicat operaia. Pentru abcesele profunde, la care fluctuaia apare trziu, este foarte greu de a afirma existena abcesului. In aceste cazuri, indicaia operatorie se spr.jin pe persistena i intensificarea durerilor i tumefaciei i eventuai pe o puncie exploratoare.

4 3 . A B C E S U L G L A N D E L O R LUI

BARTOLIN

Infecia glandelor lui Bartolin este produs de microbi pioger. obinuii, de stafilococ, streptococ sau gonococ. Poarta de intrare es-- reprezentat de orificiul glandelor. 296

Simptomatologia este aceea a unui abces : dureri mari in regiunea vulvar, exagerate de ortostatism i mers, febr. Una din labiile mari este mult tumefiat, globuloas. Tegumentul la acest nivel este rou i lucios, iar mucoasa vulvar este congestio nat i edematoas. La nceput, la palpare, care este extrem de dure roas, se obine senzaia de infiltraie flegmonoas, zona fiind indurat. Vzut dup cteva zile de evoluie se constat c duritatea a fost nlo cuit prin fluctuen. Examenul regiunii inghinale descoper adenopatia satelit Evoluia spontan a abceselor glandelor vestibulare a lui Bartolin se face spre fistulizare, care este de obicei incomplet.

44.

ABCESUL

PERANAL

Procesul inflamator ncepe i se manifest printr-o senzaie de ten siune dureroas, de apsare, n regiunea anal. Durerea se intensific progresiv i devine violent cu ocazia defecrii. Bolnavul este febril i prezint semnele generale ale unei stri toxicoseptice : astenie, anorexie, insomnie etc. Stabilirea diagnosticului se face prin inspecie, palpare i tueu rectal. Deoarece aceti bolnavi snt obosii din cauza durerilor i insom niilor, i timorai de perspectivele examenului medical i al interveniei chirurgicale, medicul va proceda cu tact, iar examinarea va fi fcut cu o delicatee extrem pentru a nu intensifica durerea. Bolnavul se aaz n poziie genupectoral, cu umerii lipii de pla nul mesei de examinare. Regiunea perianal apare hiperemiat i tume fiat. Tumefacia este mai accentuat de partea localizrii abcesului. Palparea, care este extrem de dureroas, permite sesizarea strii de infiltraie inflamatorie, de celulita acut. In cazul localizrilor sub cutanate sau a abceselor mai profunde, n curs de abcedare la piele, se poate pune n eviden semnul fluctuaiei. Tueul rectal este cel mai adesea imposibil de practicat din cauza durerii, dar singura metod prin care se stabilete nivelul i extinderea abcesului. Abcesul perianal este o urgen ternarea. 297 imediat i necesit in

45.

ABCESUL UNUI

DEZVOLTAT SINUS

LA NIVELUL

PILONIDAL

Prin sinus pilonidal se nelege o cavitate mic, cu multe prelun giri, umplute cu pr, care se dezvolt n grosimea dermului i hipodermului din regiunea anococcigian, care comunic la tegument prin unu. sau mai multe orificii i care nu are nici o tendin de vindecare spon tan. Localizarea coccigian nu este exclusiv i sinusul pilonidal se poate produce i n alte regiuni acoperite cu pr, ca regiunea axilar sa- cea suprapubian. Sinusul pilonidal evolueaz torpid, manifestndu-i prezena prirtr-o senzaie dureroas i de disconfort i printr-o secreie permanent care pteaz lenjeria. Dac traiectul sau traiectele fistuloase se astup i sinusul se n clzete", la nivelul regiunii n care exist sinusul pilonidal apar durer: intense i semnele inflamaiei acute. Colecia de puroi fiind superficiali. se poate pune n eviden i semnul fluctuenei. Ea se dezvolt pe o arie de flegmonizare (celulita acut).

46.

A3CESUL

SUBPECTORAI.

Bolnavul se plnge de dureri spontane n regiunea pectoral cu ir; dieri spre axil i torace. Durerile snt provocate prin aducerea brau. n abducie, n timp ce ante i retroducia snt mai puin dureroase. Inspecia i palparea permit observarea tumefierii regionale, u n e . " manifestat pn la marginea lateral a pectoralului, a fluctuenei cari poate fi pus n eviden numai dac braul este inut n abducie ia 90 i a durerii la palpare i la mobilizarea pasiv a braului. Bolnv ete febril i prezint semne de impregnare toxicoseptic.

47.

CELULITA A C U T D I F U Z

Fa de abces, care reflect eficacitatea imunobiologic a orgas mului, celulita exprim un defect n reacia de aprare i localizare. Ei este produs cel mai adesea de streptococul aerob beta hemolitic. Si: 298

ns i celulite produse de ali germeni, ca stafilococul auriu, germeni anaerobi i alii. Poarta de intrare poate fi nensemnat, ca o muctur de insect, o escariie, o neptur la autopsierea unui cadavru, o injecie intramuscular, o plag operatorie, o contuzie deschis, o extracie den tar .a. Bolnavul poate fi vzut n perioada de nceput care dureaz 12 zile. Semnele locale snt cele ale inflamaiei acute. Ele snt ns intense i dominate de importana edemului. Acesta se ntinde pe o zon deter minat, iar pe tegumentul supraiacent, congestionat, pot aprea placarde mai palide, livide. La palpare se sesizeaz infiltraia esutului celular subcutanat datorit exudatului interstiial. Semnele generale. Apariia semnelor generale este brutal. Ele snt: frison puternic, urmat de ascensiunea febril (4041); stare de curbatur ; insomnie ; vrsturi, diaree, oligurie. Aceste manifestri snt expresia gravitii strii septicotoxice. Din ziua a treia pn n ziua a 58-a, evoluia spontan se poate face fie spre moarte, datorit generalizrii infeciei (septicemia), fie spre trecerea n cea de-a doua perioad, n faza de necroz. In aceast etap care este perioada de stare, de mortificare semnele locale i cele generale continu s fie grave, dar cu o not de ameliorare. Local, pe zona inflamat, edematoas, ncep s apar flictene. In ele se acumuleaz un exudat seropurulent. Flietenele se sparg i sub ele dermul apare mortificat cu tendin de sfacelare, realiznd ulceraii ale tegumentului prin care se va elimina puroiul i dopurile de necroz pachete de cli". Semnele generale snt cele ale unei stri septicotoxice severe : bol navul este febril, faa este pmntie, cu globii oculari czui n orbite, oligurie, inapeten. Faza a treia de eliminare i vindecare. Din ziua a 58-a de la nce putul bolii, evoluia se face ctre supuraie i eliminare. Evoluia unei celulite poate fi benign sau grav. Gravitatea este datorit complica iilor locale sau sistemice. Celulita acut este o urgen. Decizia terapeu tic o face specialistul.

48.

TROMBOFLEBIT SUPERFICIAL (PE V E N E V A R I C O A S E )

Placard dureros, cu semnele inflamaiei acute, cldur, roea, induraie, dezvoltat pe traiectul unei colaterale varicoase sau a safenei interne, care snt palpabile ca un cordon dur. 299

Nu este o urgen imediat. Pn la examenul specialistului, apu caii de unguent (Lasonil) ; acid acetilsalieilic (0,30 g la 68 ore); apli caii umede la temperatura camerei pe tegumentul n prealabil uns pentru a evita macerarea ; nfare elastocompresiv a piciorului i gambei ; repausul la pat n plan nclinat (dou crmizi sub picioarele patului asigur nclinaie optim la 15). Regul : Administrarea de heparin sau trombostop se face numai la indicaia i sub controlul specialistului ; administrarea de antibiotice (Penicilin, Ampicilina) este admis numai n cazul n care snt pre zente semnele difuziunii infeciei.

49. T R O M B O F L E B I T P R O F U N D Circumstane de apariie : orice imobilizare prelungit la pat, avor tul (tueu vaginal) ; dup natere (cu hemoragii infectate) ; n postoperatorul precoce (operaii ginecologice, urologice); dup traumatismele membrelor inferioare etc. ; insuficiena cardiac ; boli ale sngelui ; can cer ; hernie hiatal (flebita revelatoare); infecii : febr tifoid, strep. cocic Medicul este chemat pentru o durere la nivelul gambei (puip_ surd, tensionat, nsoit de parestezii sub form de furnicturi i z-. crampe musculare. Examenul este comparativ bilateral. Examenul obiectiv: durerea, edemul, modificri venoase super: ciale (dilatare): provocarea durerii pe membrul inferior relaxat prin apsarea a plant, n clci, n spaiul popliteu i pe linia median posterioare gambei ; provocarea durerii prin dorsoflexiunea piciorului pe gamb (rr nevra lui Homans) ; edemul n orele de nceput este inaparent sau de-abia sch prin caracterul mai lucios i mai cald al tegumentului printr-o reducr.-: a mobilitii masei musculare a gambei la balotarea manual, membr.. fiind n maxim relaxare ; cu orele edemul se exprim din ce n mai m u l t ; venele superficiale apar mai pline i mai dilatate ; sistemic : stare de nelinite (inconstant); stare febril n ;.de 38 C, tahicardie cu accentuare progresiv n orele ce urmeaz (sei nul lui Mahler). 300

Atitudinea terapeutic : 1) internarea de urgen, transportul cu imobilizarea membrului bolnav pe atel vtuit bogat i n plan ncli nat 1520 deasupra planului inimii; 2) dac durerea este chinuitoare, antalgice injectabile.

50.

PROFILAXIA

TETANOSULUI

Tratamentul profilactic al tetanosului const din dou aciuni con comitente i obligatorii. 1) Prima aciune este local i nespecific. Ea const din toaleta chimic i chirurgical a plgii, avnd ca scop reducerea sau desfiina rea condiiilor favorizante dezvoltrii n general i a celei tetanice n special. 2) Cea de-a doua aciune este general i specific. Ea const din injectarea de antitoxin i de anatoxin tetanic. In prezena unei plgi, pentru a preveni infecia tetanic, proce dm dup cum urmeaz : 1) se injecteaz subcutanat 3 000 U ser antitetanie ; 2) se injecteaz tot subcutanat, cu alt ac, cu o alt sering i ntr-o alt regiune, 1 ml anatoxin tetanic. Aceast tehnic este obligatorie, deoarece prin nerespectarea ei profilaxia tetanic este ineficient din cauza neutralizrii i inactivrii antitoxinei de ctre anatoxin. 3) se reinjecteaz la intervale de 78 zile cte 3 000 U de ser antitetanic pn la dispariia supuraiei plgii ; 4) se continu vaccinarea activ, injectnd o a doua doz, de 2 ml, la 6 zile de la prima administrare i a treia doz de 3 ml la 30 zile de la cea de-a doua administrare ; 5) dac accidentatul n antecedente este sigur vaccinat, se proce deaz la administrarea dozei de 3 000 U de ser antitetanic i la adminis trarea dozei de redeteptarea imunitii. Aceasta este de 2 ml, anatoxin tetanic. Tratamentul profilactic i curativ al tetanosului se mai poate face i cu imunoglobuline umane specifice.

50.1. ACCIDENTELE SEROPROFILAXIEI TETANOSULUI Vaccinarea antitetanic (anatoxin) nu d nici un fel de accident. Serul antitetanic (antitoxin) poate fi urmat de accidente (protein 301

strin serul de cal). n raport cu timpul scurs de la momentul injec trii, accidentele snt imediate i ntrziate. Accidentele serice imediate snt nespecifice i specifice. Accidentele nespecifice de tip pepton" sau protein strin". Ele se manifest prin congestia feei, frison, ascensiune febril i incoagulabilitate sanguin trectoare. Tabloul clinic este alarmant, dar de obicei are o evoluie benign. Accidentele specifice snt datorate reaciei antigen-anticorp. Ele presupun n mod necesar un contact anterior sensibilizant cu proteina de cal i un contact declanant, cu acelai antigen. n aceste condiii, reacia este specific i se manifest ca o stare de sensibilitate excesiv fa de antigenul considerat. Ansamblul acestor evenimente snt cu prinse n categoria biologic de oc anafilactic". Tabloul clinic este dra matic. Bolnavul plete brusc, pielea se acoper de o transpiraie rece. devine nelinitit, gura i se usuc, simte c moare", pulsul radial devine imperceptibil sau filiform, iar tensiunea arterial se prbuete. Astfel se constituie starea de colaps vascular. n cazurile n care tabloul clinic este dominat de insuficiena respi ratorie acut, bolnavul simte c se sufoc", devine dispneizant", cianotic. Aceste manifestri snt datorate, pe de o parte, edemului glotic s: laringian i, pe de alta, spasmului broniolar. Concomitent, datorit tot edemului, bolnavul poate prezenta o hidroree nazal sau o senzaie de astupare nazal datorat congestiei mucoase. n cazurile dominate c : insuficiena respiratorie, extremitile snt cianotice dar calde. Tabloul clinic dominat de tulburri acute digestive cuprinde : du reri abdominale instalate brusc, vrsturi, emisiuni necontrolate de scaune diareice, adesea hemoragice. De obicei simptomatologia este poli morf, asociind elemente din cele trei forme clinice n proporie i in tensitate variabil. Drama se desfoar pe fondul insuficienei circula torii acute i cel al insuficienei respiratorii.

50.2. PREVENIREA O C U L U I ANAFILACTIC P R O D U S DE SERUL ANTITETANIC Hipersensibilitatea fa de serul antitetanic (serul de cal) se -iiinete ntr-o proporie de 1/10 0001/100 000 dintr-o populaie. Sensibilitatea fa de serul de cal se stabilete prin anamnez i prin teste de sensibilitate. Anamnez alergologic : dac persoana la care trebuie administrat serul antitetanic are manifestri de tip alergic : astm bronial, urticarie, rinit spasmodic, eczeme, alergii alimentare ; 302

dac a mai primit ser de cal (ser antidifteric, antitetanic). Testarea sensibilitii: testul conjonctival ; testul cutanat i intra - T-moreacia. Testul intradermic : este testul cel mai sensibil. In cazurile cu sensibilitate anormal, fenomenele generale pot ap rea i la doza de testare : congestia feei, hipotensiune arterial, lipoti- e . De aceea, medicul trebuie s fie pregtit pentru combaterea lor. In cazul n care se schieaz nceputul reaciei alergice, se va aplica m garou. Garoul se strnge astfel nct s mai permit ptrunderea de l t e l o r pe sub el. In aceste condiii este stnjenit, n primul rnd, -toarcerea limfatic, care este calea de ptrundere a serului injectat jtradermic. Se mai poate reduce rata de resorbie i difuziune a serului antitetanic, recurgnd la urmtorul artificiu : n seringa cu care urmeaz s se injecteze se trage" n prealabil o fiol de adrenalin (1 mg sol. ISo 1 ml) i care se ndeprteaz dup ce a umezit pereii i pistonul >cringii ; dup aceasta se aspir serul i se procedeaz obinuit.

50.3. T E H N I C A DESENSIBILIZRII Desensibilizarea este obligatorie. Ea difer ns ca procedur n raport cu sensibilitatea individual. In cazurile obinuite, comune, n activitatea de fiecare zi, se injec teaz subcutanat 0,10,2 ml ser antitetanic i la 30 minute, dac nu a ; prut nici o modificare local (roea, edem) sau general (stare de ru, congestia feei), se injecteaz restul cantitii de ser, corespunz toare celor 3 000 U. Pentru a nu consuma dou fiole, una pentru testare i a doua n scop terapeutic, se va aspira toat cantitatea ntr-o sering de 2 ml. La injectarea cantitii rmase, se va avea grij s se ia un alt ac steril. In cazurile n care exist premisele hipersensibilitii, cazul se dirijeaz ntr-un serviciu de chirurgie, pentru ca n caz de accident aler gic s existe toate mijloacele de reanimare.

50.4. TRATAMENTUL A C C I D E N T E L O R SERICE Tratamentul accidentelor serice este o urgen major i orice ntrziere este fatal. La primele semne care atrag atenia asupra iminenei producerii ocului anafilactic se culc bolnavul, se aplic o constricie circular 303

deasupra t o t n die torie n

locului de (10

de

injectare, care

i n s-a

locul n se

care 5 de

s-a

administrat soluie

serul,

scopul izoton sau

a ntrzia ml), n se

resorbia,

injecteaz o fiol de

ml s o l u i e adrenalin decubit clinic,

clorurosocircula dorsal sau eznd

diluat funcie

Tratamentul poziie decliv a

o r i e n t e a z n

dominana acut : acut

respiratorie. Insuficiena n insuficiena circulatorii litic insuficienei cu aciune de

circulatorie necesit a

respiratorie

poziia

Tratamentul toarelor, i toarele medicaiei

administrarea v a s o c o n s t r i c antihistaminicelor Vasoconstricefedrina 10 : bronic. adrenalina, l%o n

parasimpaticoliticelor, Institutul 1

hidrocortizonului, spasmului snt g)

asupra

indicate

Cantacuzino fiol (0,001 minute i ;

noradrenalina. Adrenalina : cozat pe 10 % c a l e i.v. (la lent, puls, se dizolv timp 1 de fiol sol. ml ser gluprin evo sau c l o r u r o s o d i c i z o t o n din c a r e se i n j e c t e a z 10 15 tensiune arterial respiraie ; 1/2 din c a n t i t a t e r e c u r g e la 10 ml solu 3 mg/3 sau ore de de

efectul se u r m r e t e se p o a t e

luia c l i n i c ,

Efedrina :

( 0 , 0 1 0 g) diluat t o t n t r - o fiol de nu p e s t e de 5 gama/minut ml cu 4 i dac cu un 2 i nu p e s t e glucoza de de

ie g l u c o z a 5 1 0 % adult).

; se i n j e c t e a z lent i.v. ;

Noradrenalina :

C o n c o m i t e n t , n t r - o pung soluie clorurosodic dou nu izoton de se se hidrocortizon, lina i.v. Perfuzia e a z n raport 1 se cu monteaz evoluia. i fiole

500

soluie fiole fiole se debit a

5%

introduc adaug las

hemisuccinat Miofilin.

noradrenalina mai se

Noradrenalina

administreaz crui ritm se

adrena evalu

P a r a s i m p a t i c o m i m e t i c e : Atropin 0 , 0 0 2 0 , 0 0 4 g i.v.; a n t i h i s t a m i n a Romergan fiol i.v. la i n t e r v a l e de 6 8 ore. respiratorii i 1 sau acute fiol trece se injecteazi Pentru i.v. 2 fiole de funcie soluiei tratamentul se i va insuficienei repeta

de h e m i s u c c i n a t i evoluie

de h i d r o c o r t i z o n injectarea s-a introdus 4

de Miofilin. " la perfuzarea admi

se va m g i.v.). prin

de g l u c o z a 5% n c a r e

fiole de C o r t i z o n i la

n i s t r a r e a adrenalinei Ori gen. va de cte ori

Romerganului se

(1025 va

e s t e posibil

administra

sond

nazal

o\

D a c f e n o m e n e l e respiratorii n u intuba Regul: bolnavul. Administrarea mari, ct mai el cortizonului precoce i

c e d e a z s e face t r a h e o t o m i e sau > -

este

obligatorie. raport cu

El

va

fi

fo'.:clinici

sit n

doze

r e p e t a t n asupra

evoluia

Administrat reacia

precoce

acioneaz

liniei

patogenice

primare

antigen-anticorp.

304

50.5.

ACCIDENTELE

TARDIVE

DUP

SEROPROF1LAXIA

TETANOSULUI Accidentele Accidentele guine. printr-o tulburri Apare lui cedente, Boala navul -spital renal, este Acestea Accidentele stare de sau tardive locale din urm snt : pot locale eritem, merge boala i generale la (boala i serului"). prin se subfuzii san

edem pn

pruriginos necroz.

generale, erupii dup cazul dup de devine are

serului"

propriu-zis, artralgii, zile) a a In de mai

manifest i seru ante de cal. bol sau n

febril, obicei n numai are

urticarienc,

poliadenopatie la injectarea ser n ser care

gastrointestinale. cteva zile n care o 2 3 zile, ( 1 2 14 nu dac bolnavul mai primit primit

antitetanic, serului

acesta benign.

obicei

evoluie i

cazurile n de

astmatic,

tuberculoz

pulmonar, necesit

insuficien

hepatic urgen

situaia

serioas

internarea

5 1 .

ORIENTAREA N

DIAGNOSTICULUI ACUT

CLINIC

A B D O M E N U L

Abdomenul opereaz la procednd medicul tru rea tura tului, a unei cu la are la o

acut

este de

urgen acut

imediat se va i

i grei

absolut. prin un se cu n i

Factorul de

timp

rat de internarea

agravare abdomen un

c a r e c r e t e cu Pentru nici

fiecare or. exces pruden pen orientarea mijloc va diagnosticului, paraclinic

suspiciunea

nentrziat. timp limitat este clar tabloul cu

dispoziie elementul antalgic a cu va cu nu

investigarea Deoarece ei cu un

suplimentar. dominant durerea, niciodat clinic i p r o c e d a la de rnd calma morfin, contractranspor i 5 rnd ab glucozat primul disponibil, influena clorhidrat primul cu sau se face

mialgin, n

pentru raport

peretelui medicul perfuzii

abdominal. diagnosticul, decide asupra soluie starea clinic unei izoton acut pe durata ser n introducerii sonde nasogastrice

clorurosodic de abdomen durerii i reflex, tranzitul

sau 1 0 % . Stabilirea pe descifrarea dominal : litatea turi, diagnosticului caracteristicelor lemnoas", palpare, abundena lor, la i comportarea peretelui

contractur

contractur antalgic, gastrointestinal : gaze i pentru

sensibi vrs etc.

dureroas

starea

funcional

caracterul

materii

O clinic ceput

alt

linie este

de

informaie care

ajuttoare

rapid ; al

este

istoricul. stabili : durerii

Elementul

esenial

durerea. brusc,

Prin i n t e r o g a t o r i u a nceput durerea progresiv de cu un sau

se va

momentul n caracterul dac se va ; durerea ; durerea are un cere apariia

brutal s

instalrii colaps,

; ; a n ge

durerii

s-a n s o i t indice

lein,

vrsturi care

bolnavului

deget

locul n

durerea dac dac dac

e s t e l o c a l i z a t ntr-o zon iradiaz caracter i n ce direcie ; sau

determinat

sau

este

neralizat,

difuz

continuu

ntrerupt

de

intervale

libere.

51.1. Din de din care

CUM

S-A

PRODUS se va

SI

S-A

CONSTITUIT una din cele

DUREREA? eventualiti posibiliti, probabilitatea de pum di ; i

interogatoriu a se durerii. poate a

individualiza din acut. s-a produs de numai prin

patru clinic

apariie

Fiecreia extrapola

a c e s t e a i

corespund

cteva

examenul ca o ;

etiopatogenic 1) D u r e r e a nal", gestiv de ;

abdomenului abdominal de

brutal

lovitur

intensitate ruptur

sincopal ; anevrism care

infarctul aort

miocardic ;

perforaia

abdominal repede

c o l i c a biliar chinuitoare

c o l i c a renal ; 2) D u r e r e abdominal pancreatita abdominal abdominal obstrucie devine i intens, acut ; voloulusul crescnd n diverticulita. cu intensificri paroxistice (conceputul pancreatitei trangularea intesti apen

constant : nal ; 3)

tromboza m e z e n t e r i c . constant intensitate : c o l e c i s t i t a acut ; mecanic

Durere

dicita a c u t ; 4) Durere licative) : subacute.

intermitent

intestinal ;

51.2. Unde neralizat) lizat).

CARE este sau

ESTE localizat n

TOPOGRAFIA durerea ? n superior

DURERII tot n abdomenul cel

A B D O M I N A L E ( d u r e r e a difuz (durerea ge loca

abdomenul

sau

inferior

5 1.2.1. nu peritonita acut

DUREREA

ABDOMINAL i

GENERALIZATA de excepie dar

generalizat

eventualiti

i imposibile ;

gastroenterita ;

tromboza m e z e n t e r i c ;

ruptura

306

anevrismului acidoza teric ; mia ; rabil In de

de

aort

abdominal

criza

anginoas ad.

abdominal nita

diabetic ;

liiperlipidemia

idiopatic ;

mezen-

uremia ; decizia a grei dect

tabesul dorsal de

(criza g a s t r i c t a b e t i c J : : acut chirurgical" acut ca cazurile

ieuceprefe urgen

pori'iria e t c . diagnosticului prin de a a abdomen un este o considera temporiza pseudoabdomen

chirurgical,

i n t e r n a r e a n

neclare.

5 1 . 2 . 2 . DUREREA docian ; traumatic abcesul

ESTE

CIRCUMSCRISA N de p e n e t r a i e ;

ABDOMENUL

SUPERIOR per ruptura he;

ulcer duodenal n criz angiocolita ; a splinei ; ; distensia

gastrit acut ; ocluzia ; ;

foraia ulcerului duodenal

(gastric) ;

colecistit acut ; ; pleurezia Glisson

colica cole-

pancreatita acut ; pneumonia ; a hidronefroza capsulei lui

diafragmatic ; acut ;

p a t o l o g i a prin pulmonar ;

acut

h e p a t i t a viral

subfrenic

pielonefrita

embolia

herpes Z o s t e r ;

h e m a t o m u l c i i s e c a n t al a o r t e i .

5 1 . 2 . 3 . DUREREA schmerz" acut de apendicita ; ; urin ;

ESTE

CIRCUMSCRISA N acut

ABDOMENUL / 3 H A /a colonului ;

INFERIOR de mittelretenia ovar ;

diverticulita acute ectopic ;

inflamaiile colonului.

pelvine ;

calcul

ureteral; chistului

sarcina

torsiunea

obstrucia

52.

CLINICA

DURERII

ABDOMINALE

DIFUZE

52.1. rea durere grea,

PERiTONITA :

ACUT

GENERALIZAT atenuat prin menine

abdominal a poziiei vrsturi,

intens, ;

chinuitoare, ;

nemicat

corpului a

b l o c a r e a tranzitului peretelui (la ; destins de

contractura lipsa brusc,

reflex

abdominal

; durere feb:, ; ulcer duodenal, pneumo intens la dispnee.

micrilor

peristaltice

auscultaie) ; timpanism, arterial :

decomprimare transpiraie nie

abdomen oligurie, ajuttoare

profuz,

hipotensiune

antecedente

exemplu

(la copil).

307

52.2. durere greuri,

GASTROENTERITA intens, continu

ACUTA (sau sub form ; de colici) ;

abdominal : vrsturi ;

diaree a p o a s palparea : febr

( u n e o r i m u c o a s sau m u c o h c m o r a g i c ) contractur ;

un grad relativ de

moderat.

52.3. tiv n

T R O M B O Z A durerea a perioada diaree

M E Z E N T E R I C brutal, este i

(ARTERIAL intens, se

SAU

VENOAS) colica; sileniu

aprut brusc, devine ;

chinuitoare, ca atare

imediat,

continu

menine

hemoragic

auscultaia : palparea :

peristaltic,

puternic,

imediat

slab

abdominal; perete abdominal m o a l e (absena contracturi:).

52.4. n

RUPTURA durere

ANEVRISMULUI continu, ; cu senzaia nu difuz

DE cu

AORT

A B D O M I N A L periombilical i

atroce, inferior

exacerbarea

abdomenul

bolnav a n x i o s , formaiune peretele la pulsul

d e m o a r t e iminent, n modificat

transpirat, ;

ocat;

pulsatil abdominal plpie ; redus spre

palpabil este absent de

medio-abdominal semnificativ cu pulsul

(contraciecarotidian) ;

sensibilitate)

femural rapid cu

(comparat oc.

evoluia

starea

Urgen nare) ;

chirurgical perfuzie durerii.

absolut. montat (n raport cu durata pn la inter

Transportul

combaterea

52.5. durere

CRIZA

DE difuz ;

ANGOR

A B D O M I N A L ;

(epigastru) ;

colicativ

distensia flatulen absena elemente

abdomenului

contracturii

sensibilitii vrsta mai

d u r e r o a s e la palpare semne de

ajuttoare :

naintat,

ateroscle-

303

roz care

(arterele au Urgen

periferice, criza pn

pulsul),

hipertensiune (pentru

arterial n

antecedentele

precedat

(ore>: la

ingestie

alimentar

abundent. diagnosticului). 0.04 g i.v.

medico-chirurgical internare,

validarea

Tratamentul

s i m p t o m a t i c - ) - papaverin

52.6. dureri

P S E U D O A B D O M E N U L durerea abdominal cu miros i

ACUT

DIN

ACIDOZA

DIABETICA ;

chinuitoare, de fructe ;

generalizat,

continu

vrsturi elemente

sensibilitate ;

c o n t r a c t u r abdominal : polidipsie, polifagie

reduse ; vrsturi n s o i t e diabet de ; diagnosticat.

a j u t t o a r e : n a n t e c e d e n t e greuri, poliurie,

abdominale

52.7. maxim diere ; menului reduse pupilar clararea durere

CRIZA

GASTRIC

TABETIC continu de de cu intensitate ; ira abdo

abdominal

generalizat, stng

intens,

( u n e o r i ) n hipocondrul spate-umeri ; suferina dureroas

(dilataie

acut fa

stomac)

disproporionat care snt

modificrile ;

(sensibilitate-contractur) pn la la a nu se i produce ;

nesemnificative

e l e m e n t e ajuttoare : reflexele o s t e o t e n d i n o a s e distan inseriei neacomodarea la lumin),

(achilian,

rotulian)

semnul lui A r g y l - R o b e r t s o n ataxia ;

(acomodarea ( e v e n t u a l ) de

luetice.

53.

CLINICA IN

DURERI!

ABDOMINALE SUPERIOR

LOCALIZAT

A B D O M E N U L

53.1. durere

ULCER

DUODENAL continu la

TN

CRIZA

DE (cu

PENETRAIE i r a d i e r e a n a spate ;

chinuitoare

epigastric palparea ;

penetraie pancreatic) ; sensibilitate tranzitul drenajul dureroas profund epigastrului

pentru gastric

g a z e influenat pe sond

atenueaz

durerea.

309

53.2.

PERFORAIA '

ULCERULUI VZUT

D U O D E N A L

(GASTRIC)

PRECOCE

tindere

durere

(pumnal)

sincopal

epigastric : transpiraii

continu, reci ;

cu

extindere

vrsturi p r e c o c e a b u n d e n t e ; hipotensiune, c o n t r a c t u r a abdominal rapid la restul ore primele : cu o n o t de atenuare ; de l e m n " la n c e p u t l o c a l i z a t , cu ex

bolnav o c a t ,

abdomenului.

Vzut n durere

c h i n u i t o a r e dar

s t a r e a de o c redus s p o n t a n ; c o n t r a c t u r a peretelui abdominal i sensibilitatea dureroas la pal-

pare snt n e t e i g e n e r a l i z a t e ; matitate hepatic urgen absolut ; ( s e aspir transportului cu s e r i n g a ) ; pn la spital) ; disprut ;

sond de perfuzare calmarea

aspiraie n a s o g a s t r i c (n raport cu durata opium).

durerii

(nu

53.3. Antecedente iritante e t c . : ansamblu dureri continue intense imediate :

GASTRITA ingestie n n

ACUT de alcool, superior ; sting, n superior condimente sting, ar

intempestiv

epigastru, epigastru i nu

cadranul cadranul este

suri r e t r o s t e r n a l e , examenul

greurivrsturihematemezmelen dureroas clinic al abdomenului

sensibilitate

semnificativ.

53.4. vra lui durere

COLICA instalat umrul, aprare

BILIAR" n

(COLECISTITA hipocondrul

ACUT) drept ;

brutal

epigastru drept ; n

iradiere : palparea : Murphy ;

omoplatul

sensibilitate

dureroas

hipocondrul superior

drept, ;

mane

a n t a l g i c n

cadranul

drept

=subfebrilitate ; palparea a colecistului unui calcul). destins (n 9 0% produs prin inclavarea

infundibulocistic

31

53.5.

COLICA

C O L E D O C I A N

scapular scleros

dureri

puternice, ;

colicative colecistul nu

epigastru este palpabil decolorat,

cu

iradiere

n prin

zona proces

dreapt

hepatomegalie, inflamator) icter : fenomene ; urini

(remaniat prurit;

hipercrome, de

scaunul

angiocolit.

53.6. rere '.riada :

A N G I O C O L I T febrile (precedate de frisoane)+du-

icter + ascensiuni hipocondrul

epigastric

drept.

53.7. i stng primat

P A N C R E A T I T A A C U T durere (durere intens instalat ; ;

(EDEMATOAS n epigastrul

l i

HEMORAGIC) hipocondrul drept

brutal,

n b a r " ) spate

iradiere n

vrsturi ; palparea ; manevra M a l l e t - G a y : s t a r e de o c ; elemente ajuttoare : litiaza biliar ; alcoolismul, ulcer duodenal, cronic. ; abdominal : aprare i sensibilitate dureroas ex

pancreatita

53.8. unde -obicei -apsarea se durere durerea reduce elemente marginilor n se

ABCESUL superior cu

SUBFRENIC cu iradiere (n n umeri (de partea i de la

abdomenul abcesul) dac se ; intensific ajuttoare costale. :

este localizat

respiraia

inspiriu) cu mna ; sensibilitate

adnc

imobilizeaz febra,

abdomenul dispneea,

dureroas

311

53.9. Circumstanele minal sau decelerarea. Diagnosticul: dus impactul n apsare semnele nea s c a p u l a r

TRAUMATISMELE care pot sugera

FICATULUI hepatic : plag abdo

traumatismul

toracoabdominal,

contuzie toracoabdominal accidentului, drept

( a c c i d e n t rutier), care iradiere s-a pro

circumstanele durerii ; interne. n

aria n

apariia spate ;

hipocondrul

regiu

abdominal hemoragiei

53.10. racelui intern) (semnul vitatea sindrom la xim contuzie stng) ; starea ; ; de T.A. n ;

RUPTURA abdominal pe mai oc palid,

TRAUMATICA (cadranul sau pe sau mai superior puin

SPLINEI sau baza hemito-

sting

cderea

clcie mult i

ischioane ocular clinic al

( m e c a n i s m indirect) ; (hemoragie puls umrul filiform acutei ; stng livid n ;

impresionant

facies

buzele

conjunctiva tabloul

tahicardie durere lui urmele

prbuit hipocondrul

(vezi stng, la

hemoragiei

profund,

iradiind

Kehr)

contuziei sau

directe

nivelul p e r e t e l u i la nivelul prin

(inconstant) ; superior sngelui in stng ca

aprare matitate

contractura liber la n

cadranului deplasarea

(inconstant) ; decliv ; Douglas n tueul rectal. acute i la interne i a cu unui oblig ma he unui de traumatism splin (vezi abdominal tratamentul dintre a tabloul h e m o r a g i e i rupturii flancuri abdominal durere n peritoneal de n

Regul : A s o c i e r e a diagnosticul urgen

circumstanele perfuzrii

prezumie condiiile

internarea

intravenoase

moragiei

acute).

53.11. minute distal) ; ial) ; dureri colicative

OCLUZIA aprute

INTESTINAL valuri de de intervale minute de 3 5*

brutal n i

(segmentul

intestinal

proximal)

5 15

(segmentul

vrsturi m a s i v e ; a l i m e n t a r e , b i l i o a s e oprirea tranzitului gazos (meteorizarea

paracee ; abdomenului semn esen

312

elemente herniare ; sond de

ajuttoare : aspiraie

cicatrici

de laparatomie,

c e r c e t a r e a zonelor

nasogastric.

53.12. Semne locale : brusc, nul sub pulsiuni n alterarea torie mic inghinal, durere n urma aprut unui poate de

HERNIA

STRANGULAT

progresiv

cu

rat cu

de

agravare

precipitat

sau

efort ntr-o rmne sau i

regiune

potenial poate

herniar cuprinde cu

(ombilical, tot abdome

crural, durerea form tumor n

obturatorie) ; localizat ovoidal, sub extrem de sau bine colici,;

sferoidal abdomen", la o ture

delimitat la

continuitate fr mai imales

palpatorie sau

remitent,

tensiune, (coletul de de gaze i

nereductibil, palpare ; herniar) ; : colici

expulsii care

dureroas

segmentul cu

c o n t i n u n oprirea orelor,

abdomen ieirilor clinic

greuri,

vrsturi,

trecerea strii n

tabloul

ocluzie

abdominale,

vrsturi b i l i o a s e - p o r a c e e , generale. cazul cazul la cu o Regul :

oprirea tranzitului clinic de

(gaze ocluzie se va dorsal,

scaun) ; meteorism ; este hernie obliga crural i

tabloului unei stri

intestinal cuta patului). se durata o

cercetarea Regul : n neevident extern

tuturor

regiunilor gras atrnat aspiraiei starea i n

herniare. (decubit la c o a p s a n abducie

oclusive

femeie gamba

rotaie

marginea

Atitudine : intempestiv ; fuzie i.v., ferioare ; Distensia durere dispnee n

montarea raport a cu durerii

nasogastrice, clinic Glisson i ca : cu o

interzice imediat.

reducerea per

transportului,

calmarea

internarea hipocondrul

urgen

acut de

capsulei lui nocturn

intens

drept;

efort i

(paroxistic) ; ; edeme ale membrelor in ; auscultaia pulmonar i c a r d i a c .

respiraie elemente

s c u r t " n repaus ajuttoare :

hepatomegalie ;

t u r g e s c e n a v e n e l o r jugulare

53.13. superioare durerii corpului nu ; durere ; este intens

INFARCTUL retrosternal brae de

MIOCARDIC prin cadranele abdominale poziiei

epigastric regiunea i nici

iradiere

dorsal

cervical ;

intensitatea

accentuat

respiraie

schimbarea

313

ani, obinuit

antecedente ; examenul fa de semnele

( e l e m e n t e ) ajuttoare sedentar, al un prnz

brbat n jur sau p e s t e excesiv, un i ; efort

40

de

fumtor,

hipertensiv, clinic

fizic

ne

abdomenului durerii i cardiace.

nesemnificativ starea general

disproporionat

de normal

intensitatea insuficienei

53.14. durere cu dispnee acut, intens ;

EMBOLIA n

PULMONARA superior (de adnc partea ; cores

intens, ;

abdomenul la

punztoare)

intensificare

chinuitoare

inspiraie

hemoptizie

stare a n x i o a s , examenul

de m o a r t e i m i n e n t ; (infarct pulmonar) ; nesemnificativ. tahicardie ;

semne s t e t a c u s t i c e abdominal

53.15. durere puternic

P N E U M O N I A n abdomenul adnc i superior, tuse\; mai ales de

chinuitoare de ;

p a r t e a bolnav, febr

intensificat (frison de

respiraia

t u s e . dispnee ; debut) senine s t e t a c u s t i c e pulmonare.

53.16. care reros) ; auscultaia t o r a c i c . durere intens,

PLEUREZIA n abdomenul superior tuse ; (hispirul du de partea n

chinuitoare ;

se d e z v o l t pleurezia contractura

durerea e s t e i n t e n s i f i c a t antalgic a

de i n s p i r a i e i musculaturii

abdominale

53.17. domen durere chinuitoare i

HIDRONEFROZA c o n t i n u n regiunea lombar sau n ab

( p o a t e fi c o l i c a t i v ) ;

314

ral i

greuri, disurie febr

vrsturi, ; muscular rinichiului oligurie ;

oprirea

tranzitului

pentru

gaze

( f r i s o a n e ) dac

c o e x i s t pe ling o c l u d e r e a m e c a n i c urete discret (lombar nesemnificativ sau ;

pionefroz aprare palparea

abdominal).

53.18. element ; lombar durere greuri, disurie; sensibilitate febr ridicat examenul ajuttor :

PIELONEFRITA explorare i

ACUT urinar n in anteceden ;

instrumental cu

tele apropiate

intens ;

continu

iradiere

abdomen

vrsturi

dureroas ; abdomenului

unghiul

costovertebral

nesemnificativ.

53.19. durere durerea intens precede pe cu o

HERPE5 arie cteva

ZOSTER cu iradiere n abdomenul

determinat zile apariia

anterior ; veziculelor h e r p e t i c e .

54.

CLINICA N

DURERII

A B D O M I N A L E INFERIOR

LOCALIZAT

A B D O M E N U L

54.1 durere durere durere (nceputul) n la faza greuri, palparea Rovsing ;

APENDICITA periombilical o perioad sau epigastric; ;

colicativ ; dreapt vrsturi profund ; n zona + (dup

iliac

variabil) ;

inapeten,

neoapendicular

c o n t r a c t u r a a n t a l g i e reflex ; semnul lui psoasului subfebrilitate.

315

n l o c a l i z a r e a r e t r o c e c a l a s c e n d e n t : lizeaz rea de trile dup n episodul hipocondrul profund mai i dureros + c o l i c a t i v drept de-a ; lungul de marginii costale este posterioare obligatorie clinic ntre drepte interna manifes periombilical, durerea se loca

palparea la cea

e s t e dureroas ; mic bnuial nu i obiective de apendicit nici fi un de a g r a v a r e . dat de : urgen, subiective Tabloul deoarece exist rata ; acut i l e o c e c a l ) ; ; colonului ; (mittelschmerz). criteriu

clinic

apendicit poate (forma Meckel a

limfadenita diverticulul diverticulita durerea

mezenteric lui

b o a l a lui

Crohn

acut

intermenstrual

54.2.

DIVERTICULITA (APENDICITA

ACUT N cu

C O L O N U L U I

STNGA") debut acut sau cu progresiv intensitate (ma va

xim n roas la riabil,

durere faza

n iliac cu

abdomenul sting mucus ; n la

inferior,

diverticul

sigmoidian),

e x a g e r a t la scaune uoar palpare, febr.

defecare ; cadranul inferior stng a i sensibilitate ; dure

aprare durere

decomprimarea brusc

peretelui

54.3. menstrual toneal) ; sibil ; zile), + iradierea examenul durere vie n unui

DUREREA abdomenul folicul

INTERMENSTRUAL inferior aprut urmat de la jumtatea ciclului intraperi-

(ruptura

ovarian umeri ;

hemoragie

durerii n

uoar c o n t r a c t u r a ; genital : sngerare, anexa de partea a f e c t a t + sen

e l e m e n t ajuttor : apariiei

a n t e c e d e n t e similare, remitere spontan ( o r e la ultima menstruaie.

momentul

raportat

316

O R T O P E D I E - T R A U M A T O L O G I E

1.

DEZLIPIRI

EPIFIZARE

POSTTRAUMATIC E

Dezlipirea situaie aciuni in care

epifizar

constituie schimb

leziune fa

specific de

oaselor n 5,

copiilor, urma 6). i unei

epifiza i la nivelul

poziia de

metafiz, (fig. 1,

traumatice,

cartilajului de

cretere dintre serie

Raportul planul tice osos

caracteristic

consisten explica copilului : o

manonul

periostal

ce-1

mbrac p o a t e scheletului (fig. 1, 2),

alt

de leziuni p o s t t r a u m a (fig. 1,1),

caracteristice

fracturi (fig. 1,

n lemn verde 3),

n g r o a r e a diafizar prin distrugerea

unghiulaie (fig.

fracturi cu d e p l a s a r e K

manonului

periostal

1,4).

D e o a r e c e leziunile p o s t t r a u m a t i c e lor copilului se prezint, ale n general,

ale o a s e fr de

plasri

marcante

capetelor de

fracturale, la locul

ele be acci care

neficiaz dentului, s

ca t r a t a m e n t de imobilizare zona

urgen, aele ca

cu

Cramer, i

cuprind

fractural

articulaiile

vecine a c e s t e i zone. Ca zare tratament de definitiv, rezolvare avnd la o leziuni dezlipirile ortopedic, indicaie epifiinter redus, cu FRACTURI INCOMPLETE FRACTURI COMPLETE

beneficiaz

veniile limitat, epifize

chirurgicale n mare,

traumatice

basculate.

Fig. 1. Leziuni posttraumatice caracteristice schelecopilului. tului 317

2.

ENTORSE

GENERALT

Entorsa tare, limita plan de

este u n

complex produse a de

de de

leziuni

posttraumatice

capsulo-ligamende distensie peste capsulare i ale tendoane,

d e diferite g r a d e ,

obicei p r i n m e c a n i s m formaiuni. ale cartilajului dintre

t o l e r a n biologic fi nsoite In toate

acestor leziuni

Leziunile articular,

ligamentare pot osos e t c . se epifizelor (fig. recte 2), ale

cazurile, limite de

raportul normale.

suprafeele a r t i c u l a r e

pstreaz n

Entorsele pot fi produse prin mecanism prin suprasolicitare agentului vulnerant lateralizarc (fig. 4).

de hiperextensie 3)

ligamentar di

(fig.

i p r i n m e c a n i s m e

Fig. 2. Schema mecanismului prin hiperextensie n pro ducerea enlorselor. n tice de esen, spina direct, 59

Fig. 3. Schema mecanismelor de lateralitate n pro ducerea entorse lor.

Fig, 4. Schema mecanismelor


de aciune di recta in produducerea entor selor. prin reflex, ale distrugerile reaciile diferitelor larg, aceste tisulare locale,

iritativ ct i

traumatic, pe cale (entorsa).

d e t e r m i n att Figurile leziuni geri t o t a l e . snt n c tate, zint de e s u t u r i hematom

indirect, aspecte cu

caracteris grade de

episod inflamator aseptic" reprezint necesar tisulare n e n t o r s e , Socotim muli medici ncepnd

schematice simple trec

elongaii cu vederea

i p n la

distru

aceast p r e z e n t a r e , care

mai pe

deoarece, distrugeri

practicieni

(n c a z u l e n t o r s e l o r ) , periarticular de asociat cu

p e c a r e l e t r a t e a z a d e s e a c u superficiali Figura 5 fig. reprezint aspecte de figura 6 repre distru7 nfieaz elongaie ligamentar,

apreciindu-le ca banale leziuni distrugere

scrntituri".

parial

ligamentar,

318

Fig. 5. Entorse leziuni suprafasciale.

Fig.

6. Entorse: ziuni pariale ligamente.

le de

Fig. 7. Entorse: leziuni distruc tive totale de ligamente.

Fig. 8. Entorse: le ziuni capsulo-ligamento-condrale n entorse. geri totale ligamentare iar i

Fig. 9. Entorse: leziuni comple xe intra i periarticulare. figurile 8 i 9 ilustreaz osos.

Fig. 10. Entor se : poziie a n talgic" o glez-

leziuni

complexe

lidu de du ce

gamentare, r e r e vie cteva reroas conine

cartilaginoase

ale p l a n u l u i

D i n p u n c t de vedere simptomatologie, (din p r i m u l m o m e n t ) n u r m a u n e i Durerea pentru se iniial p o a t e s ca ulterior, odat cu articulaiei. ore, s

afeciunea debuteaz cu o aciuni t r a u m a t i c e mult pe un interval senzaia anatomic de

la nivelul

diminueze

apariia edemului,

amplifice. r e m a r c poziia antalgic a segmentului determinat (fig. 10). amintite, indicaii i asupra vechimii n iar leziu ore dup tegumentelor tumefacie regionale : primele clinice aspectul de p u n e r e a n situaie poziie relaxare

La inspecie se leziunea, de a articulaiei Alturi nii un le poate i paliditate

dureroase semnele i furniza rceal,

apoi

roea,

c l d u r local,

oarecare

interval de t i m p ,

cianoz i rceal t e g u m e n t a r .

Echimozele

319

din zint O

entorse, mrit

spre n

deosebire volum,

d e cele

d a t o r i t focarelor fracturale, Pe de alt p a r t e , i edemului revrsatelor precizrii osos n durerii

rmn

de

obicei

limitate n zonele ligamentare. datorit Punctele dureroase, clinic c (n de la palpare, n la

articulaia se pre articulare. diagnosticului, Figura 11 direcie (). opus

snt s i t u a t e p e t r a i e c t e l e l i g a m e n t a r e . vederea

investigaie

valoroas, entorse)

const n m a n e v r a r e a demonstreaz zonei gaiile dintre dureroase amintite

d i s t a n asupra focarelor fracturale. manevrarea planului (+),

exacerbeaz durerea snt valoroase

iar m a n e v r a r e a u n e i epifize ve Investi diagnosticului diferenial

cine spre z o n a d u r e r o a s p o a t e p r o d u c e d i m i n u a r e a pentru stabilirea e n t o r s e i fracturi p a r a - a r t i c u l a r e , n 12).

c a r e s e m n e l e a m i n t i t e s e in

v e r s e a z (fig.

Fig. 11. Entorse : schema interpre trii manevrelor indirecte. In male de e n t o r s e l e grave, la nivelul unei cu distrugeri totale articulaii

12. Fracturi: Fig. interpre schema trii manevrelor indirecte. de ligamente, limite micrile anor

pot atinge

extreme.

3.

ENTORSE

TRATAMENT

DE

U R G E N

Entorsele simple, intre n (leziuni 12 sptmni. grave entorsele meniscale.

care au beneficiat de t r a t a m e n t corect, snt necesare uneori chiar intervenii etc).

se

vindec

chirurgicale

distrugeri

ligamentare

complexe

Obiectivele generale caie rarea de remediere a articulaiei cu atelc i

ale t r a t a m e n t u l u i : dureroase sechelelor.

combaterea

durerii i

medi-

reflexelor

(novocainizare),

imobilizarea recupe

a p a r a t e ghipsate,

rezolvarea complicaiilor,

funcional,

remedierea

320

Lund lor, ticular ii Iacale i In 510

drept

criteriu u n a

dintre

clasificrile terapeutice elastic

didactice" locale 13 i revulsive i

ale

entorse : r e p a u s ar infiltra o

enumerm zile,

urmtoarele fa elastic sau

aciuni ciorap

regionale

entorsele uoare

se aplic c o m p r e s e

locale,

sptmini,

cu N o v o c a i n , cazul). de In entorsele aparat 3

R x - t e r p i e n gravitate 12

e d e m e l e masive :

a p a r a t ghipsat

s u p t m n (dac e capsulare,

mijlocie

novocainizri

periligamentare dacAi la n u s-a in baza mem

ghipsat infiltraii Bohler grave la

sptmni,

a p o i c i o r a p e l a s t i c sau de gela cu Novocain inferior n

tin zincat stalat brul cate gete tare "ilor

sptmni,

iar u l t e r i o r H i d r o c o r t i z o n local intraarteriale pentru (practic pentru prea

osteoporoza, superior, cu edeme n la la atel ce 34

brului n tulburri

circulatorii m a r c a n t e , nu cedeaz

aparat de abducie pentru mem situaii etc. se prelun ligamenmasive se laxitcompli amintite unei n n

membrul

la t r a t a m e n t e l e asigurarea lungi).

entorsele (atenie

complicaii),

imobilizarea hemartrozele scopul

pn bune

sptmni

cicatrizri prevenirii

imobilizri articular distensiei vederea

procedeaz tament lare

puncia datorit n

degajatoare,

ulterioare

capsulo-ligamentare. d e cele m a i m u l t e o r i . operatorii a i n d i c a i e d e tra articu esuturilor

E n t o r s e l e c o m p l e x e au,

chirurgical. c

refacerii

distruse. Accentum, e s t e o greeal c o n d a m n a b i l i n s t i t u i r e a d e t r a t a m e n t e n entorse, realiti, sus-numitele cum ar fi masajul sub mai de se mai ales nc. a masajul etc. pe o scrnmobilizrile forate diferite pstreaz aspecte (congestive) , asupra de

iritattve profund Insistm scara titurilor".

ultrascurtele, acestei larg,

deoarece

destul

obiceiuri"

vindecare"

4.

FRACTURI

S E M i O L O G I E

CLINIC

Prin tii nceput, clanat lui osos. Din cea mai sntoase

fractur c

se n e l e g e ce ce

o n t r e u p e r e t o t a l sau p a r i a l a c o n t i n u i traumatism. leziunea Trebuie local amintit, de la prezint o fractural sufer

unui plan

osos, de o

n u r m a unui boal general

traumatizatul spina iritativ,

c o n c o m i t e n t i de

( d e r e g l r i p o s t t r a u m a t i c e g e n e r a l e ) de leziunile distructive noi o ale p l a n u socotim ca

constituie

mulimea a d e c v a t pe i fracturi

clasificrilor nchise

leziunilor sau

fracturale, ale

urmtoarea :

f r a c t u r i n c h i s e sau deschise

deschise

ale o a s e l o r

oaselor

bolnave.ASfftIim-

proprii fracturi tim c fractur

clasificrile definirea diafizar punct Figura 1,4),

unora,

care m p a r t este pe fie de

fracturile a

in

fracturi

traumatice

p a t o l o g i c e sau s p o n t a n e . corect tibial de 13 osos

P e n t r u aceast a fractur tumoral").

doua

categorie,

reamin

osului

bolnav" traumatic

(exemplu : poate de ac

teren

Din iona fracturai). urmtoare flexie (fig. (fig. 17),

vedere

anatomo-patologic, direct, fie

agentul indirect

asupra

planului

(la

distan

focarul Figurilede

demonstreaz o de t a s a r e (fig.

aciune traumatic 15 i 16),

direct.

demonstreaz aciuni mecanism mecanism de t r a c i u n e

traumatice indirecte, prin : mecanism mecanism (fig. 1819).

de t o r s i u n e -

Fig. nism n

13. Fracturi: mecade aciune direct producerea fracturii.

Fig. nism cere prin

14. Mecade produ a fracturii hiperflexie.

Fig.

15. producere prin

Mecanism dea fracturii tasare.

Fig. 16. Mecanism de producere a fracturii prin tasare. S12

Fig. 17. torsiune rea

Mecanism de n producefracturii,

Fig. fractur

18. prin

Mecanism de traciune.

Planurile traiecte : gitudinale deplasri lecare, taza rale pot i i

fracturale multiple. osoase

snt oblice,

determinate spiroide, pot prin

de lon :

transversale,

Capetele

fracturale deplasri deplasri jurul

suferi

longitudinale, unghiulaie,

nc diasfractu-

laterale, focarelor vase i

rotaia. moi leziuni din fascii, muchi, nervi) sau Fig. 19. Mecanism de fractur prin traciune. ( s a t e l i t u l perfid a l t r a u forma de oc a prilor fractu se aflau

Prile suferi

(tegumente,

distructive fractural i : de

(pariale se

totale). Simptomatologia n semne clinice mparte generale locale. ocul t r a u m a t i c hemoragie complicate, cazuri) pn n de

S e m n e fracturale generale matismului"), hemoragie, moi, rai. n matic) afeciuni e care n de cazuri iar n leziuni osoase

masiv m b r a c Hipertermia din

cu zdrobiri masive resorbiile

m b r a c forma

sindrom (n u n e l e care

de zdrobire".

(febra t r a u anumite eviden

determinat

focarul

M o m e n t u l t r a u m a t i c f r a c t u r a i p o a t e agrava, p e d e a l t p a r t e , ale organismului, faz momentul accidentului Rdulescu timp faza p r e c l i n i c , adic un cronic tolerat. de leziuni ce Academicianul se instaleaz n

iaz, n detalii, i c o m p l i c a i a general, pe care o n u m e t e tic", luni complex d e zile d u p a c c i d e n t ) . S e m n e locale de p r o b a b i l i t a t e . tul t r a u m a t i c . neurotrofic Pe n ma zona de O fracturilor sele) din De voac oar este de In unele deficitar). alt p a r t e , reflectat. util (ce a n se depistarea, pot confunda prin durerii, degetul la nivelul presiunea n mai cu ales a entor vecin. pro 2 durerea sau poate poate avea mbrca sediul for fracturai cazuri ns, d a t o r i t u n o r boli p r e e x i s t e n t e Durerea, senzaia

boala trauma (sptmni,

apare imediat dup momen dureroas poate sau n alte stri fi de minim, activitate

(siringomielie

focarului durere manevr pariale tehnica axial focale acest

provocrii pe

presiune,

direcia exemplu, dureri In

segmentului

anatomic extensie

presiunea

( + ) scop,

metatarsului n

fracturat.

antero-posterifo Fig. 20. aciune role. Manevre indirec\ZeZtaZ-

pe s t e r n p r o v o a c d u r e r i , i c a r u l u n e i c o a s t e f r a c t u r a t e (fig.

la distal, ini 20).

Echimozele tardive ce migreaz flictenele, deformarea regiunii, vecine

de n regiunile scurtarea

323

segmentului de litate,

anatomic

(comun i o

unor alt

luxaii), de

impoten locale

funcional de probabi

diferite g r a d e n fracturi.

constituie de

serie

semne

S e m n e l e locale tempestive), la p a l p a r e investigaia ziunile

c e r t i t u d i n e snt : rigid,

m o b i l i t a t e a a n o r m a l la nivelul de o p a r t e i de alta osos, depistabil n le B i n e n e l e s c, major

u n u i a n u m i t s e g m e n t osos a zonei fracturale, (uor de

c r e p i t a i i l e o s o a s e ( a t e n i e l a m a n e v r e in c o n t i n u i t i i reliefului superficial). certitudine de

lipsa t r a n s m i t e r i i m i c r i l o r (n p a r a l e l ) ntreruperea ofer e v i d e n i a t la oasele situate posibilitatea

radiografic

fracturale. ale fracturilor : unor ocul traumatic, emboliile,

Complicaiile generale hemoragia nare, t e n t e etc. Complicaiile gerea pri tritele celorlalte moi locale moi intern, sincopa, tulburri urinare,

asfixia,

coma traumatic, stri biologice

congestiile p u l m o d e f i c i t a r e preexis nervilor, distru de ar

agravarea imediate : din jurul osoase,

leziunile focarelor

vaselor si fracturale,

pri

interpoziiile

dintre fragmentele

hematoame

interstiliale masive, fracturile i

traumatice,

fracturile-luxaii, i nervilor nainte i pulsul

hemartrozcle,

deschise de

(secundar). Leziunile u r g e n n peutic. rile selor fia vaselor trebuie de a se recunoscute executa specificate manevr bolnavului, superior) orice tera oa dup

In acest scop se va investiga p u l s u l a r t e r e i r a d i a l e arterei pedioase inferior). ale m i n i i (fig. 21) (fig. ; 22) i p i c i o r u l u i : ; n

( p e n t r u fractu

membrului membrului

( p e n t r u fracturile

Leziunile t r u n c h i u r i l o r neurale pot fi recunoscute, n urgen, atitudinile vorba de zeaz p r i n deniate de caracteristice mna balan" deformaia leziunile nervului (fig. 23) ;

leziunile'de radial e cubifal s e c a r a c t e r i figura 2 4 i l u s t r e a z scia

gheara cubital"

l e z i u n i l e n e r v u l u i m e d i a n s n t evi de p a r a l i z i i ale n e r v u l u i c o m u n a sciaticului.

m n a de m a i m u " ale t r u n c h i u l u i

poziiile vicioase a labei p i c i o r u l u i , n c a z u r i t i c p o p l i t e u e x t e r n s a u cele

Fig. 21. minii n nervului 324

Poziia paralizia radial.

Fig. 22. paralizia

Poziia nervului

minii n cubiial.

Fig. nii

23. Poziia n paralizia dianului.

mime-

Fig. 24. Poziiile piciorului paraliziile sciaticului i a murilor sale. regionale tardive : edemul trofic ntrzierea de

n ra-

Complicaiile pseudartroza, muscular articulare, ferin

locale i

consolidare, retracia defecte de redori c u re

osteonecroza posttraumatic. Volkmann. (la t i n e r i i l a c o p i i ) , osteite i consolidrile vicioase.

osificrile p e r i l o c a l e , postfractural, bolile

ischemic

cretere segmentar ndeosebi la

necrozele osteoarticulare, cluului,

nevrite tardive,

osteomielite,

5.

FRACTURI

OBIECTIVELE LA LOCUL

P R I M U L U I

AJUTOR

T R A U M A T O L O G I C (PRIM AJUTOR

A C C I D E N T U L U I l MEDICAL)

PREMEDICAL

Tratamentul vieii pe care le sufer

fracturilor organismul

are i,

ca de

obiective,

primul

rnd,

salvarea ana

accidentatului, traumatizate. se

ameninat Neglijnd

tulburrile generale redarea de la de etatizare i

posttraumatice regiunii terapeutice, se r i d i c un mort" de ur

n p a r a l e l , aceast

funciei aciuni

tomice un

nu snt p u i n e situaiile, n c a r e s n t e m pui, accidentat, n gen tr-o practica la locul t r a n s p o r t un muribund se poate (Arnaud). traumatologic accidentului, de

de a c o n s t a t a c : spital un ajunge

vorbi

tratament

alturi

de t r a t a m e n t u l

definitiv

r e a l i z a t n

instituie sanitar

specialitate. la locul a c c i d e n t u l u i , a p a r e ca o a c i u n e de ntruct care de rapiditatea instituirii sale ire pentru clipele se nregistreaz bolnav,

T r a t a m e n t u l de urgen, importan mediabil, major p e n t r u d e p i n d e viitorul

accidentatului,

ca i t i m p u l la un ceas de p o n t a j " .

Revenind rea zarea strii

la a

analiza

noiunilor

generale,

privind

obiectivele ax i

primu remonta imobili

lui a j u t o r t r a u m a t o l o g i e , l e e x p u n e m , generale bolnavului, de provizorie, msurile

s c h e m a t i c , n c o n t i n u a r e : f u n c i o n a l n complicaiilor la locul a

reducerea prevenire

postfracturale, accidentului, specifici te

pregtirea traumatizatului n acordarea primului trebuie renului, In cel ral, nare mai s se i n s e a m a care ceea scurt pun timp uneori i la cum de

pentru transport. ajutor t r a u m a t o l o g i e , o serie de factori probleme spitalul ar fi cel foarte este de mai dificile dorit utilat rurale de g r a v i t a t e " , medicului. ca ea s se realizeze n de c h i r u r g i e gene staio de fr secii (secii sau cele : ; respiratorie) ;

ce privete spitalizarea,

secii d e t r a u m a t o l o g i e ) . intermediare",

Socotim ca improprii i n t e r n r i l e n spitalele

chirurgie. E n u m e r m gradele ment, m a r e i leziuni leziuni plgi grave grave ale ale ale de urgene sistemului sistemului vaselor mari (dup Arnaud) circulator respirator ; extradural; (colaps) (sincopa

ntinse

hemoragia intern ; leziuni leziuni plgi plgi luxaii alte fracturi cranio-encefalice, viscerale deschise i fracturi : ; ale ale o a s e l o r i plgi i articulaiilor ; ; ; n p r i m u l mo p l g i m i c i pal arsuri, oculare i plgi nchise ale cranio-encefalice ale p r i l o r m o i , cu h e m a t o m

membrelor ; rachisului (leziuni minore,

t r a u m a t i s m e nchise dar care, digitale, ins,

craniului mici

leziuni t r a u m a t i c e mai complicate

u l t e r i o r se pot c o m p l i c a ) . secundar cu

Exemplu :

f l e g m o a n c p a l m a r e sau c h i a r a n -

tebrachiale.

6.

FRACTURI AELE,

IMOBILIZRI

DE

U R G E N ; BANDAJE,

APARATE

GHIPSATE,

APARATUR

T R A U M A T O L O G I C

a) mai talice

Atela

Cramer, pentru (fig.

alturi 25) este

de

atelele ghipsate, focarelor in l u n g i m e ,

constituie din

mijlocul

cel me

adecvat Atela

imobilizarea

fracturale. d o u srme alta cu srme perpen

Cramer (1).

format,

maleabile, subiri

p a r a l e l e n t r e ele i

legate u n a de

diculare

326

In vederea bilizrii, feele strat sale care b) sau ghips se

aplicrii un n

atelei, de

n vat

scopul pe una

imo din me

aaz apoi se

strat

})}))
I2
ateLo metalice

ce vine

contact (2). fi

cu tegumentele, scheletul aplicat Figura

consolideaz la d e fa aele poate de de

t a l i c cu c i r c u l a r e Faa suprapus pe o n

ghipsat

simpl 26 dede a

ghipsate.

Fig.

25.

Schema Cramer.

atelei

.monstreaz modalitatea fa simpl Figura 27 ^straturi dorite,

aezare

a prafului pentru

pansament,

deveni

fa

ghipsat.

a r a t m o d u l d e p l i e r e a feilor g h i p s a t e , n t r - u n n u m r d e p e n t r u a deveni atel ghipsat.

fig.

25. Schema tehnicii de gkipsare" a uneifii de tifon. Figura 28 prezint tehnica cu a p c l d u , mbibrii"

Fig. nrii

27. Schema confecio atelelor ghipsate din fei ghipsate.

feilor i a t e l e l o r g h i p s a t e n care se scoate atela ghipsat medi

tr-un l i g h e a n Figura cului,

c a i felul n

di a p i se s t o a r c e de la c a p e t e . 29 nfieaz i se aranjarea" atelei g h i p s a t e n t r e p a l m e l e pentru a regulariza superfeele.

Fig 28. Tehnica mbinrii" cu u ap a feilor ghipsate.

Fig. 29. Tehnica zrii sxiprafeelor ghipsate.

regulari atelei

327

j)

Poziiile

ile

r e d u c e r e n pentru

ax

focarelor fracturale, de reducere i

la

locul

acci de a iar

dentului. Poziiile Figura fracturilor figura 31, favorabile 30 manevre optim superior, imobilizaii corecte urgen-constituie oaselor aceleai condiiile d e b a z a r e a l i z r i i r e d u c e r i i n ax. pentru la reducerile locul oaselor accidentului, membrului

nfieaz condiii,

poziia

membrului

pentru

fracturile

inferior.

d) suficiente fractur,

Imobilizrile a mijlocului 32 i 33

de Urgen de

corecte presupun (atela),

respectarea ntinderii, att focarul de

imobilizare

cuprinznd

cit i a r t i c u l a i i l e v e c i n e

(n m o d o b l i g a t o r i u ) . atunci cind segmentele amintite-

Figurile

i l u s t r e a z m o d a l i t a t e a de i m o b i l i z a r e larg a m e m

brului superior i conin mai multe

a m e m b r u l u i inferior, focare d e f r a c t u r .

e) gen,

T e h n i c a D e s a u l t ofer o m o d a l i t a t e p r a c t i c d e i m o b i l i z a r e , a membrului superior, n t o t a l i t a t e (fig. 34, 35, 36).

de u r

I'ig. 34, 35, 36. Imobilizarea Desautl.


1) Imobilizarea prin erp dreptunghiulara esle o metod ideal

p e n t r u fixri p o s t t r a u m a t i c e , n aceleai d e n t (fig. 37, 38, 39, 40, 4 1 , 42).

i n d i c a i i ca i la t e h n i c a p r e c e

Fig.

37,

38,

39,

40, 41, pnz

42.

Tehnica imobilitii dreptunghiular. util n imobilizrile

fracturilor

prin

g) Aparatul rior cu t u l b u r r i 44, 4 5 , 46).

de

abducie

apare

membrului

supe 43, frac-

posttraumatice imobilizrilor este

trofice de

(circulatorii) pentru figura 47.

marcante diferite

(fig.

h) n t i n d e r e a turale ale

urgen,

focare

membrelor,

s c h e m a t i z a t n

329

Fig.

44.

Modalitatea

de

aplicare

aparatului

de

abducie

(corect

1).

330

i) deoarece cine

C o m b a t e m n aceste

mod sau a (fig.

deosebit fiind

ntrebuinarea (nu pot fie mai

atelelor crea prin ales

de

scindur, ve frag aplic pentru

mijloace,

ineficace de

imobilizeaz

articulaiile condiii dac se bascularea

focarului

fracturai) fie prin

chiar periculoase, fractur, laterale,

deschiderea

secundar

focarelor 48, 49).

m e n t e l o r osoase,

compresiuni

d o u i a e l e de s c n d u r

Fig. 48. Schema sugestiv ilustrind modul de transformare a unei fracturi nchise n frac tur deschis, prin mecanism. de basculare marginal. j? de de Fracturile n complicate prin a de 51. extensie

Fig. 49. Schema deschiderii focarului fo ului fracturai datorit imobilizrilor imperfecte.

c o m p r e s i u n i p e vase continu, manevr

nervi,

cauzate de

devierile urgen,

lateralitate 50,

fragmentelor fracturale,

necesit

imobilizare

completat figurile

terapeutic

m o n s t r a t n

Fig. 50. Modalitate de imo bilizare de urgen, cu ex tensie, in fracturile oaselor membrului inferior.

Fig. 51. Modalitatea de imobilizare de ur gen, cu extensie, in fracturile oaselor membrului superior.

I) fracturile rea

In

situaiile i

end

lipsete

orice

mijloc de

de

imobilizare unui

adecvat, n

i fixa

locul a c c i d e n t u l u i ambelor

dac se inferior

adaug unul

necesitatea de cellalt

transport constnd

rapid,

membrului membre

beneficiaz

imobilizare (fig.

inferioare

52).

Fig. 52. Imobilizare de ne cesitate" n fracturile mem brelor inferioare.

ncheiem accidentului, ple va fi

capitolul

tratamentului cu

de

urgen

fracturilor,

la

locul

cu adevrul e n u n a t de H i p o c r a t : tratamentul,

d a c f r a c t u r i l e snt s i m de u r g e n " .

s i m p l u i

c o n d i i a s se a c i o n e z e

7.

FRACTURI

TRATAMENT

O R T O P E D I C ,

TRATAMENT

C H I R U R G I C A L

Tratamentul p r i m a etap, Din cerea sate, alt focarului extensie fie

definitiv

este

de

fapt

continuarea generale,

remedierii

dezordi-

nelor tisulare p o s t t r a u m a t i c e , de urgen, punct de poate de fi

locale i

aciune n c e p u t nc n a fracturilor fractur n (aparate se (redu vederea ghipfie

l a locul a c c i d e n t u l u i . vedere, rezolvarea prin definitiv de imobilizarea i metode focarului

fractur,

consolidrii)

realizat

metode chirurgicale

conservatoare

continu)

(osteosintez). realizeaz Nu n p r i n c i p i u , enu de trau apa ghip-

a) T r a t a m e n t manual, s se merm folosind

ortopedic.

Reducerea

nesrngernd

aparate traumatologice. aceast tehnic, locul aele

Se u r m r e t e , vedere

obin remedierea funcional a segmentului detalii de privind avnd n u r g e n la circulare, nivelul se accidentului, ghipsate, inferior, (fig.

osos f r a c t u r a t . aspectul

matologie rate sate

a lucrrii noastre. se realizeaz cu jgheaburi nu ghipsate,

b) T r a t a m e n t ghipsate etc. La

ortopedic.

Imobilizarea ghipsat paturi dac 53).

membrului

a p a r a t u l ghipsat

coboar zinun

p n la talp, model zind n Figura de ele

r e c o m a n d m b r c a r e a cu ciorap de m e m b r u liber un model

e l a s t i c sau g e l a t i n i a r figura 55

cat a poriunii

54 nfieaz de fixare

de j g h e a b ghipsat, fi (fig. 56).

pat ghipsat. broe

Aparatele

ghipsate pot

a p l i c a t e s i m p l u sau

inclu-

transcheletic

332

Fig. 53. Modalitate de completare terminal a aparate lor ghipsate.

Fig. 54. Jgheaburi ghipsate.

Fig.

55.

Pat ghipsat.

Fig. 53. Aparat ghipsat cu broe transcheletice.

Vui.

57. sistem

Aparat ghipsat bivalv.

Fig. 58. ghipsat mat"

Aparat ar

unele

cazuri, fi

dup nlturarea de

aparatelor ghipsate (fig. a 57).

circulare,

imobilizarea poate Se la asigur

completat posibilitatea din zi de (la

s i s t e m bivalv de execuie regiunii). i 58)

astfel

gimnasticii

medicale,

anumite

intervale

nivelul

Dac

regiunea aplica

fractur

prezint (fig.

plgi ce

ntinse permit

ale

prilor

moi,

se pot

ghipsuri

armate"

pansamente

sistematice. 333

prind (fig. i 60).

Fig.

59

ilustreaz care, dac

principiile nu se e pot

unui

aparat snt

ghipsat

de

mers". nu cu balan acoperind

Imobilizrile mna,

membrului

superior

incomode"

dac

imobilizat, aplica de tifon fie

cade n t r - o poziie direct pe piele, fie

Aparatele

ghipsate cu

proeminenele termediul unui

osoase

pernie Noi

sau v a t pentru strnse, i

(Bohler), ultima mai

pnn

in sub in o

strat uniform aparatului. aparatele

de vat,

aezat n t r e ghips i t e g u m e n t e , modalitate. dup de un ales

toat ntinderea lungimea fixeaz In Dac lor

opiniem snt p r e a

ghipsate c a r e va

terval de t i m p n care se a c c e n t u e a z e d e m u l , (seciune ghips). interesa i v a t a sub

ele v o r f i

despicate n t o a t fa ce

circularele

U n e o r i a p a r a t e l e g h i p s a t e d e v i n p r e a largi, cazuri cu ele se r e a d a p t e a z grosimii din aparatul ghipsate. unor poriuni circulare ghipsat i

dup cedarea edem uluianatomic, fixarea prin apoi buzelor aceste feres

aceste

segmentului

nlturarea ghipsului nfundri, rii

I n caz c g h i p s u l p r e z i n t , care lezeaz p r i l e regionale, de cu fereastr" moi, capac, (fig.

n a n u m i t e zone, se plac degajeaz p r i n ce se

imprimri", crearea unei

tre ghipsate" edemelor

reaplic n scopul p r e v e n i

61).

Fig. 59. Aparat ghipsat de mers.

Fig. 60. Cotier ghipsat insuficient". ca, dup

Fig. 61. Confecionarea unei ferestre" n aparatul ghipsat.

Se

va

evita

aplicarea ghipsului n t r - o o

anumit

poziie, situaie pen

s se dea ulterior, prile tru sau zrii 334 moi

n t i m p

ce aceasta se n t r e t e , 62 explic se aceast i

alt poziie,

ce d e t e r m i n plicaturri subiacente. ghipsate ce aparatele scri

s e c u n d a r e a a p a r a t u l u i ghipsat, Figura nglobeaz gamba mersului periodic 63). este obligatoriu

c u t e care p o t leza valabil

afirmaie o n

laba p i c i o r u l u i . aplica talp ortopedic imobili

In vederea metalic Controlul

uurrii (fig. radiografie

poate

timpul

ghipsate.

fig.

62. Modul de ghipsat la

aplicare a aparatului nivelul piciorului. fixat, (3), aparatul (1), fie fie ghipsat

Pg.

63.

Scrie

ortopedice,

La t e r m e n u l 64) fie cu 65 fig.

se n l t u r . (4).

Manevra (2),

se fie

exe cu cu

cut

(fig.

ferstrul nfieaz

cu foarfec de t i a t g h i p s unui ghips a

un clete neiform,

cioc de r a " Figura iar 66

cu b i s t u r i u l n

readaptarea

larg p r i n t i e r e ghips circular.

despicarea"

lungime

unui

335

ghipsate, area lui lor

Marginile se pot (fig. Fig. 68 67).

aparatului

ghipsat, de

mai

ales

cnd

este a

vorba se

de

corsete

acoperi

cu benzi

leucoplast,

pentru

evita frmi-

ilustreaz t e r i t o r i i l e de (1), ale (3).

c o m p r e s i u n e " la nivelul m e m b r u extern (2), t u b e r o z i t a (sub de ghips) invers reaxare

inferior :

groapa poplitee calcaneului laterale

sciaticul popliteu capetelor osoase

tea m a r e a pot (fig. (fig. fi

Deplasrile remediate

fracturale i cuneiform

prin tierea

circular a ghipsului lateral

lateralizarea

69), 70).

iar u n g h i u l a i i l e p r i n t i e r e

Tratament Mijloacele extensiei fractur nd

ortopedico-chirurgical de tratament care ortopedico-chirurgicale reducerea i constau n tehnica de asigur imobilizarea i In focarelor

continui", metodei :

(n t i m p " ) . reducere blnd, progresiv constant, timpul permise micri cazuri de limitate n de plgi metodei: nu articulaiile vecine. extensiei

Avantajele mici n pot executa, cesare, focarului plexe,

cu u u r i n ,

c o n t r o a l e l e radiografice, regionale ntinse. se poate obine

ca i p a n s a m e n t e l e ne reducerea com etc.

Dezavantajele unii

ntotdeauna unei la pat

fractur, bolnavi

metoda

presupune

folosirea

aparaturi

suport greu

repausul ndelungat

336

Condiii: ran Extensia rate rea

intensitatea a

traciunii dup

s ce

nu s-a

depeasc din format

limita cluul

de

tole corpului).

biologic" 36 sau

regiunii

anatomice i se p o a t e

(1/61/10

greutatea

continu

se n l t u r alte mijloace oaselor 72).

fibroosteoid c u apa ridica ctre drept fa

{aproximativ n greutatea fa (fig. de de 71). broe.

sptmni)

c o m p l e t a , n inferior,

continuare, este necesar

ghipsate cazul captului

ortopedice. membrului p e n t r u asigurarea mereu n redorilor i n contraextensiei poziie gleznei de de unghi n de

fracturilor (fig.

distal a l p a t u l u i , trebuie vederea continu

corpului gamb, n

Laba piciorului Extensia

susinut prevenirii

equinism

se n l t u r

situaii

intoleran

Fig. 71. Aparatul Braun-BOhler. In broe practica I n figura (zone traumatologic 73 de se se prefer de

Fig. de

72. Schema principiului basculare a patului. transscheletice cu

extensiile

Kirschner. arat punctele indicaie pentru extensia t r a n s introducere a broei) i zonele p e r i c u l o a s e .

scheletic

Fig.

73.

Zone broelor

de indicaie transcheletice

contraindicaie a de traciune.

aplicrii

337

doar n de In pentru r i o r n i 78).

Extensia cazuri nu

continu, permit de

prin

benzi

adezive

(fig.

74),

se

poate sau

folosi lips : 77

cu t o t u l

excepionale, aplicarea (fig. diferite

cnd

condiiile de

de sterilizare extensie i dr.

aparatur

broelor 75),

transscheletice. continu (fig. fracturile (Prof. membrului gambei D. supe

continuare prezentm fracturile totalitate Figura humerus 76), (fig.

modaliti pentru

pentru

fracturile

femurului

79, n f i e a z u n

a p a r a t foarte util

Berceanu)

-A

Fig. nua

74. vrin

Extensie conti benzi adesive.

Fig. tru

75. Extensie fracturile

continu pen humerusului.

Fig. 76. continu oaselor

Cadru pentru membrului

de

extensie fracturile superior.

Fig. 77. Complex de extensie continu pentru fracturile oa selor membrului inferior.

Fig. 78. Complex de extensie continu pentru fracturile oaselor membrului inferior. 338

Fig.

7 9 . D.

Aparat Prof. Berceanu.

dr.

folosit

tratamentul sistematic a

fracturilor plgii.

deschise

ale

oaselor

gambei

ce

necesit

control

Tratament Prin metode tului xarea util dintre fie acestora Avnd n tamentul V4 A, nc,

chirurgical chirurgicale capetele prin simpl de t r a t a m e n t fracturale angrenare, metodei, insuficient etc), de s e u r m r e t e refacerea rapor (reducerea fie dar sau prin i chirurgical) i fi mijloace chirurgicale ei, credem osoase

de c o n t e n i e (osteosinteza). vedere avantajele s-a artat dezavantajele c osteosinteza t r e b u i e c o n c e p u t ca un act de necesitate, ortopedic c, ineficace". superioare fa totui snt (oeluri d e mijloa cazuri, n Cu toate datorit utilizrii u n o r substane sintetice au contenie materiale a t u n c i cnd t r a

m i c r a l D, n care

reaciile tisulare determin

cele c h i r u r g i c a l e d e maturarea rele lor indicaii (2),

d i m i n u a t foarte m u l t , contact

procesele de

electrolitice

perturbri

cluului. concepiile (fig. 80) dislocri de vase i diferiilor a u t o r i , : de nervi de dehiscene lateralitate (3), fixare largi cu de osteosinteza are u r m t o a ale col anumitor femural a epifize, rsturnarea fragmente cu depla absolute (1),

Indiferent fracturile s a r e (4). Snt fracturale, Fig. mai pe 81 rotulei

interpoziii

fracturi

m u l t e posibiliti care le

chirurgical ce u r m e a z : osoase.

fragmentelor

s c h i m n s c h e m e l e

ilustreaz t e h n i c a n d i n r i i

i'ig. HO. Schema indicaiilor absolute de osteosinteza.

Fig. 81. Reduc - v chirurgical prtr, ndinare. externe. centromedulare. i a r fig. 84

Fig. Fig. central).

82 83

prezint

diferite" f i x a t o a r e

nfieaz t e h n i c a

osteosintezei

c e l e d o u m o d a l i t i d e i n t r o d u c e r e a tijei K i i n t s c h e r ( o s t e o s i n t e z a c e n t r o -

339

ryFip. 82. Fixooore vi. externe. j i F g . 8 5 . Tija K i i n t s c / i e ' .

'JasrngEijfLf

Kg. tezei

84.

Tehnica osteosincentromedulare cu tije.

Fig. 85. Osteosinteze centromedulare cu broe.

Fig. 85 : o s t e o s i n t e z e cu broe K i r s c h n e r . F i g . 8 6 : o s t e o s i n t e z e c u s r m i n o x i d a b i l ; figura 8 7 : de r s u c i r e a s r m e i . -Corect rsucire sub traciune 1 11 modalitatea

L U i

Fig. bucl 340

86. de

Osteosinteza cu srm inoxidabil.

Fig. 87. xare a

Modalitatea de fi buclei de srm.

Fig. Fig. Fig. Fig.

88 : 89 :

osteosinteze

cu

agrafe.

o s t e o s i n t e z e p r i n cui m e t a l i c . : o s t e o s i n t e z e n d i a s t a z e .

90 i 91

92 : plci, de o s t e o s i n t e z e cu u r u b u r i .

Fig. 88. Scoa be de osteosin teze.

mf

Fig: 89. Cuie osteosinteze.

de

Fig. 90. Os teosinteze cu uruburi, cu dou capete.

Fig.

91.

urub

de

osteosinteza

cu

Fig.

92.

Plci

de

ostensintez. .\:ossM* 83

. ,iv:\ C?K8*<EM>aHt8- sti. t r i H t s ? . i n i a tsb ,9 Fig. Fig. pioare. 93 : t e h n i c a osteosintezei M u i l e r . 94: tehnica osteosintezei colului'femural utiiizric!

cui

cu

ari

Fig.

93. Osteosinteza Miiller.

Fig.

94. tezei

Tehnica osteosincolului femural. 341

Primul In lui gen, x.e cum fracturai,

ajutor

la

locul

accidentului m e d i c a l e se r e a l i z e a z de ce urgen, s-au luat apare dup : investigaia focaru imobilizarea msurile de care obligativitatea masive). in : ct i juridic, minime de ur profi(dup ame

a c e a s t faz a transportul

aciunii i

t o a l e t a plgii, rapid

pansamentul adecvat

a infeciei.

B i n e n e l e s c, n p r i m u l p l a n combaterii (sincopa, embolii,

a m a m i n t i t deja)

complicaiilor posttraumatice hemoragii a traumatizatului

n i n viaa t r a u m a t i z a t u l u i tr, ca un

I n t r e msurile de pregtire d o c u m e n t de p r i m de nsoire felul n t o c m i r e a fiei

pentru transport ca d a t e

importan care

att m e d i c a l , cuprinde (ziua, ce

a bolnavului, accidentului, nervilor

identitatea bolnavului, m o m e n t u l accidentului accidentului), i 1:taii exmni celui care asociate a acordat primul ajutor, n

ora i m i n u t u l p r o d u de urgen, cum cine a a precizarea ajutor, preg legtura fost

diagnosticul regionali,

a constat primul luat

ale v a s e l o r i

modul

tit b o l n a v u l p e n t r u t r a n s p o r t , telefonic i Dup referitoare iat i In iei, ilor cu ce aceast la narea traumatizatului). scurt

cine nsoete bolnavul, (staionarul unde revist de de ordin de a unor

serviciu c h i r u r g i c a l trecere n practice,

s e p r o p u n e inter generale,

consideraii la locul

asistena t r a u m a t o l o g i c

urgen

accidentului,

cteva c o n s i d e r a i i scopul n precizrii plag.

regional. urgen, a prin plgii metoda (la inspec acci S e vor plgii splrii Face ex

diagnosticului i

s e v a a n a l i z a a s p e c t u l plgii gsite

c o n i n u t u l plgii, instrumentar microbieni se din

ca i n a t u r a i m p u r i locul

Explorarea

dentului) investiga cu soluie

constituie o manevr condamnabil, leziunile fizic eter cu ap nervilor i iodat sau (nu i vaselor a plgii neofalin

deoarece prin instrumentul afar n u n t r u . prin tergerea

utilizat se p o a t e i n t r o d u c e g e r m e n i Toaleta apoase plgii cepie nate poate azi act nu snt cu de cu s se chimic

regionale. realizeaz 0,50/00. iodat Soluiile sntoase). din plag sa de antiseptice

insuficiente oxigenat iar unele folosesc la aceast

degreseaz). altereaz prin n

Condamnm esuturile

utilizarea

(soluia

regul, apa din la

situaia cnd esuturile aceste locul mici impuriti. aplicare

snt impreg efervescen, de ca ce baz, un s-au cazu

pmnt, disloce mai

oxigenat,

proprietatea local. trebuie de

Ca principiu conceput dup

antibioticele

Toaleta

chirurgical

accidentului msuri constau, mai

chirurgical

provizoriu". completeaz primele de hemostaz, compresive. ales c cele m a i c h i a r nociv. m u l t e gastabi inutil. o Garoul se va aplica n condiii bine care urgen, pentru majoritatea

Pansamentul asigurat rilor, rouri lite, n se cci condiiile

pansamente aplic n m o d altfel devine

Garoul

este p e r i c u l o s n m n a o r i c u i , metod

i n e f i c a c e sau

343

Antibioterapie este cazul). Tratamentul c h i r u r g i e g e n e r a l i, de traumatologie. Primele animrii In a) chise din jurul n p r i m e l e nat masiv

completat definitiv

de

ser

antitetanic,

antigangrenos

(cnd

Aciunea terapeutic,

la care

ne

referim,

se

execut ntr-o

secie

de

d a c snt c o n d i i i terapeutice finisarea i n

d e t r a n s p o r t r a p i d e , n t r - u n spital constau n locale, perfectarea ncepute re deja

msuri

staionar

balnavului, principiu, prin i de

msurilor

terapeutice

ia locul a c c i d e n t u l u i , bioterapiei,

c o n t i n u a r e a c o m b a t e r i i infeciei. r e z o l v a t sub p r o t e c i a a n t i nchidere indicat n per-secundam. fracturile prilor la des moi spital per-primam acceptabil sau este

o plag fractural p o a t e fi nchidere tensiune fractur, per-primam"

Metoda nchiderii focarului cu a

cu vitalitate

a t e g u m e n t e l o r i

d a c t r a u m a t i z a t u l s-a p r e z e n t a t dac plaga mod pot

12 o r e de la a c c i d e n t i impuriti. fi prezentate, orificiu corpi orice excizii minim strini plag n se

f r a c t u r a l nu a fost i m p r e g plgile mari osoase punctiforme,. distrugeri trebuie mascate tisulare este Acesta

Merit deoarece subiacente motivul prin incizii Figura ficii m i n o r e , partea In toarele tele i opus privina reguli sub sau

special, ascunde n

acest care i

chiar

inclavai

profunzime.

pentru largi 100

fractural

punctiform profunde

explorat, de ori-

meticuloase. gravitatea leziunilor s se n t i n d c h i a r p i n nva i n e de seama de urm

ilustreaz osos.

leziuni

care pot, n m u l t e cazuri, esuturilor distruse, se

planului exciziilor

generale :

se t r a t e a z

cu m a x i m u m

economie tegumen

oasele i

cu mai p u i n e c o n o m i e

m u s c u l a t u r a ; s e v o r n l t u r a por

1-

/ i'.C

UkK

t facturi leziunilor

deschise punctiform: posttraumatice

grade de profunde.

/"!

344

iunile

de

aponevroze ; se vor

profunde

zdrobite

sau

sfacelate

se vor

nltura-

cheagurile adecvat tn care regulat dar ferat cu rale ;

d e s c h i d e lojile a p o n e v r o t i c e p r o f u n d e p e n t r u p r e v e n i r e a se va asigura, la n c h i d e r e , t e n s i u n e a t e g u m e n t a r eschilectomiile leziunile nervilor, neurale largi noi etc. s n t e m de dac cazuri de prerea autorilor de seciune este zdrobiri tisulare a planul

edemului postoperator ; se vor evita ce privete din ceea

sutureaz (produs sau prin In

cordoanele

imediat, N u m a i n din jur se cazul

corpi tioi).

acestor c o r d o a n e i a p r i l o r moi tardiv. leziunilor osoase, a n Rezolvarea simpla fereastr, nu-i

i n d i c s u t u r a n e u r a l secun stabile, este de pre

fracturilor osoase i

angrenare deschise capetelor

capetelor

imobilizarea care

ghipsat, fractu-

p e n t r u control i p a n s a m e n t e ulterioare. instabile, dorit, osoase, plci, este adic se acelea n capetele de de ct contractul (tije, procedeaz etc). c, dac u n trebuie focar deschis fractur mai doar a l a fixarea chirurgical contenie

fracturile menin a

(osteosinteza) chirurgical Un deschis larg, 1 a sau 2 plgii i

prin unul uruburi i acela

din mijloacele

cunoscute n

principiu supureaz fire de drenaj

important zilele eficace. a

urmtoare,

acesta

pentru

Deschiderile limitate focarelor fracturale

prin nlturarea favorizeaz

sutur primar

snt insuficiente. evoluia de bun de prin cluului. executrii u n o r incizii plgii ei. primare care plag, permit acoperirea

nchiderea n figura gajare (lungi

maturarea 101

se s c h i e a z m o d a l i t a t e a spre

ntotdeauna),

translaia tegumentelor

n scopul

acoperirii

Fig.

101.

Modaliti

de

acoperire deschis.

direct

focarului

de

fractur

b) dup i

nchiderea am i

per-secundam" n fracturile tisulare

a focarului deschise apreciabile

de cu cu

fractur distrugeri

are

indicaie, focale (pmnt). se

cum

amintit,

masive

perifocale,

impregnri zile de

impuriti

Gerald-Marchand propune o metod intermediar : ntrziat", termen de l a 46 la p r o d u c e r e a fracturii, de 12 ore ceea p r e z i n t la spital m a i limit, a fi acoperire. trziu de la a c c i d e n t , de fracturi i

sutura primar c h i a r sub ne acest

dac t r a u m a t i z a t u l

d a c snt ntr-adevr,

dubii n

ce privete viabilitatea p r i l o r moi deschise, de reprom a fi p r e a p r u d e n i " .

n m a t e r i e

a d e s e a de

fost p r e a n d r z n e i ,

dar niciodat

345

acoperirea lizind grefe

secundar libere

focarului sau

de

fractur

se

poate

asigura

(cnd

condiiile permit) c) Indiferent deschise mente asociate ct mai a

fie n m o d de

d i r e c t p r i n a p r o p i e r e a b u z e l o r plgii, pediculate. focarului de fractur, unele

fie u t i fracturi d e tra

cutanate

felul n c h i d e r i i

cu distrugeri n t i n s e largi n t i m p u l capitolul

ale p r i l o r m o i b e n e f i c i a z

tament, n continuare, d) n c h e i e m operatorii spectru ce dicului, tanice cea mai i

p r i n m e t o d a extensiei c o n t i n u i c e p e r m i t e pansa imobilizrii. deschise a e n u m e r n d ngrijirile infeciei : post cu fracturilor de

acestor leziuni : aciunilor prevenire antibiotice apoi dup indicaiile antibiogramei ; trombo-embolicei; cu scalpri tegumentare ct i j u r i d i c e , ntinse a me te-

continuarea larg, control

s i s t e m a t i c p o s t o p e r a t o r al plgii ; complicaiilor atent a plgilor

prevenirea pot

supravegherea

eventual

devitaliza ; obligativitii, s-au luat att m e d i c a l e msurile ; i minuioas constituie de infecioase dac de p r e v e n i r e a infeciei

insistm asupra d e a verifica, reamintim adecvat c,

a g a n g r e n e i gazoase aciune de

( u n d e este cazul) chirurgical prevenire a

toaleta

larg

complicaiilor

c r i ce fel.

9.

FRACTURILE

COLOANEI

VERTEBRALE

Traumatizaii neral,

care p r e z i n t fracturi de combatere a

d e c o l o a n v e r t e b r a l s n t , n ge instituirea acest ales scop traumatic. i este In

i bolnavi ocai, o serie : (cum

situaie care necesit, n a i n t e de orice, ocului

msurilor terapeutice enumerm cidentului gravei e r o r i dorsal. tiere evitarea

de m s u r i p r a c t i c e micrilor de inutile

c a r e t r e b u i e r e s p e c t a t e l a l o c u l ac a bolnavului a bolnavului mai evitarea decubit ci prin se pot de a n c e r c a ridicarea cea n

obinuiesc u n i i a n t r e n o r i sportivi) Poziia la examinare

traumatizatului. cu

m b r c m i n t e a b o l n a v u l u i va fi scoas nu p r i n d e z b r c a r e , foarfec, nivelul de custurilor. la locul accidentului semne clinice se determinate remarc : fracturat, de vedere serie : pariale a vertebrelor apofiz durere i tumefacia simptomatologie,

Din punct p u n e n leziunilor n palpare grupurilor

eviden o vertebrale fracturi de (apofiz

d e felul i g r a d u l local la

spinoas,

transvers),

contractura

rigiditatea local,

muchi

din zona

segmentului

346

e c h i m o z a local, deplasare).

crepitaii

osoase de

la

palpare

(fractura

apofizelor :

cu apomi fraca

n fracturile t o t a l e fiz a spinoas dureroas la dou nime), turale axului distanarea a cu

c o r p i v e r t e b r a l i , fr l e z i u n i m e d u l a r e (cu semne apofizei de reacie a spinoase nivel, aele datorit alunecrii spinoase datorit nclinrii posteriori biologice",

palpare apofize acest

superficial vertebrei care

anterioare

vertebrei

supraiacente, contractura ca nite

proeminarea

cifoz u n g h i u l a r l a astfel,

anterioare

spinal,

muchilor paravertebrali adevrate mai

imo

bilizeaz" n de fiexie tomice urin sediul aprea remarc Seciunea n ies i

segmentul specifice cazuri a ca :

vertebral poziia de hemase ana de pot se Dac

traumatizat. regiunea {n este cervical se fracturile de luxaii de zonei de situat de de adaug cteva s e m n e disfagii etc. mduvei etajele retenia m o t r i c i t a t i i n sfincteriene, cervicale in de t o r t i c o l i s toame masive atlas), capul t r a u m a t i z a t u l u i accentuate cu i aflat n p o z i i e

susinut sau

minile

bolnavului,

vertebrale

Fracturile subiacente

corpi

vertebrali

seciune total

caracterizeaz

prin :

dispariia fecale, la i

sensibilitii tulburri mduvei cu

fracturale, nivelul

incontinen este

a b o l i r e a reflexelor

osteotendinoase. superioare, de

leziunii n

tulburri dispariia

cardiace

respiratorii. vertebrali (dac leziuni lezate explic pariale mduv snt cordoanele dispariia anterioare). sensibilitii laterale fi suso iar (cde (iri pre

fracturi

corpi

motricitatii spinale

cordoanelor anatomice de

posterioare

regiunile n

subiacente. corpi vertebrali n t i m p

Leziunile cu ce

cordoanelor clinice se locale

spinale pot

relief p r i n Leziunile mai spinoas

sindromul

Brow-Sequard. semne dac semnele reduse snt constat la p a l p a r e absente,

picionate, apofiz

ales l a l o c u l a c c i d e n t u l u i , dureroas,

din i n t e r o g a t o r reiese c a g e n t u l t r a u m a t i c a a c i o n a t de la d i s t a n rea n p i c i o a r e Snt i tai ve zena sau unor de la n l i m e ) . de t r a u m a t i s m e v e r t e b r a l e , n care fenomenele masive. : cu t u l b u r r i snt situaii

neurale de

compresive), hematoame

neurale

cauzate

P r i m u l ajutor p o a t e fi s c h e m a t i z a t n u r m t o r i i t i m p i oc, imobilizarea transport nu este Dac etc), timp, traumatizatului adecvat. la n d e m n un plan s tare fie (targa, pe o targa dorsal,

s c o a t e r e a din de decubit lat, u mult de

t a r e n poziie

avem

scndur

preferabil

ca t r a u m a t i z a t u l din o

lsat p e

loc,

chiar mai

p n cnd se va aduce u n u l Transportul pe ptur astfel asigur

apropiere. insuficient n timpul din

Acestea snt imobilizare celui

cazurile a

accidente ce se p e t r e c n m u n i , de fractur, riscnd

l a d e p r t a r e d e c a b a n e sau l o c u i n e . focarului a unei transportului,

transformarea, complicat,

leziuni

osoase p u r e , n t r - u n a

neglijena

care a c o r d

347

p r i m u l ajutor, forfecare).

cum

ar fi n

seciuni acest

totale de fi

sau p a r i a l e ateptare, menajat,

de m d u v reuim

(prin. s op ..r. i

B i n e n e l e s c, ne asigurm planul

interval va

adic pn crendu-se situaii nu fi (fig.

tare,

bolnavul

condiii

time contra intemperiilor. T r a n s p o r t u l p e p t u r este a d m i s , ciale, culcat capul cum cu ar fi necesitile urgente (rzboi, lateral, cataclisme care situaie de etc). asigur m n targa tare rotit p u i n deci, doar n i evacuare

c u t o t u l , spe ptur, i cu

se gsete la n d e aezat pe 102).

Bolnavul va respiraiei

faa n j o s ,

hiperextensia trunchiului,

pentru uurarea

Fig. 102. Tehnica zrii fracturilor de vertebral, pe o

imobili coloan ptur.

Figura rect pe targa

103

reprezint

un t r a u m a t i z a t

de

c o l o a n v e r t e b r a l fixat

co

tare.

Fig.

103.

Imobilizarea

fracturilor de coloan plan tare" (targa). ajutor targa n este

vertrebral

pe

uri

Principalul pe targa. Aezarea Aceast (fig. timpul

timp

primului pe

aezarea

traumatizatulu

traumatizatului aciune 1 : presupune cu afl i se medicul, Targa

fracturile timpi se : aaz

dorso-lombare de n aceeai partea (pe celor de la sol, un 3 parte a

urmtorii dou chiar lng

ajutoare,

traumatizatului. 104); soane, rele fiind timpul 2 timpul 3 : sub timpul 4 :

traumatizat,

opus singur per ajutoa i a

medicul aproape

ajutoarele

sale n g e n u n c h e a z a minilor

genunchi)

ct m a i

de t r a u m a t i z a t ; cu m a r e grij, de micri mereu 105). ce corespunde un alt leziunii. ajutor introduce translaie; (la un s e m n ) nivel a trunchiului

introducerea, prin

traumatizat, instruite s

ridicarea traumatizatului pstreze (fig. :

acelai

membrelor Medicul targa 348 sub se el

traumatizatului aaz 5 : (fig. n

P u n c t e l e de ridicare timpul

m e m b r e l e inferioare, bazinul, toracele i capul. punctului fiind ridicat,

dreptul

traumatizatul 106).

Fig. .104. Ridicarea bolna vului de pe sol pe targa; poziia cadrelor sanitare fa de bolnav cu la voie timpul 6 : aezarea traumatizatului decubit

Fig. 105. Modalitatea ridicare, la acelai nivel, bolnavului traumatizat pe sol. pe targa prin coborre

de a de

lent,

aceleai Odat

precauii. bolnavul lui aezat n pentru dorsal pe i mic la sul targa t a r e , se procedeaz sale pe La ne fiind transport cu un definitivarea fcut situaiei

imobilizarea : sub

targa

r e g i u n e a l e z a t se fi n l o c u i t va de fi

aaz o p e r n i

de g r o s i m e p o t r i v i t . transportului, se o iar rezolv, ca i n

pernia poate Traumatizatul reflexului de

dintr-un prosop. dat ce

s o n d a t vezical n a i n t e a retenie a pe t a r g a , urinar. cervicale aceleai capului coloanei n a pe i

instalarea aezarea

Cazurile turi vertebrale perextensia alt ajutor, Acest tizatului. i

fracturi i

privete de : frac hi-

traumatizatului toracale are va o traciunea

condiii

cele de ceafa la

lombare, continu fixat

adugndu-se menton coborrea

m a n e v r n plus alta pe

traumatizatului

ctre un trauma nivel

care ajutor

min

urma (fig.

ridicarea 107).

capului,

acelai

cu cea a t r u n c h i u l u i

Fig. 106. mpingere a navul

Modalitatea trgii sub ridicat.

de bol

Fig. 107. Tehnica vrrii segm segmentului n fracturile urile de vertebral.

manecefalic coloan

349

Fig. sie

108. Pnza de exten i fixare pentru ex tremitatea cefalic. Apoi, cu ajutorul u n e i la captul pratii" trgii.

Fig. fixare

109. Modalitatea la targa a pnzei extensie. fixeaz mijlocul de

de de

de p n z ,

ex

tensie

cefalic Figura Figura

108 109

a r a t forma i a r a t m o d u l de

confecionarea pratiei fixare a

de p n z . la targa.

capului traumatizatului

10.

FRACTURILE

BAZINULUI

Fracturile c r e a s t iliac, pitaii In zii de In rior osul se cu i cal.

pariale

se

evideniaz

prin

semne

locale fig.

(fracturi 110) :

de du

fracturi

de a r i p i l i a c , anormal coccis cotii este pe a

fracturi

de i s c h i o n fracturai. pe ultimele (fig. 111),

rere l a p a l p a r e , t u m e f a c i e local, mobilitate fracturile fracturile oldul se de de

e c h i m o z local i h e m a t o m , fragmentului iradiaz

uneori creale co infe

durerile cu colul luxaie

ramuri

central poziie (capul

membrul fiind i,

rigid

situat

ntr-o femural regiunea

caracteristic. femural gsi (la inspecie) ntr-o

Deoarece nfundat), n unele de situaie

iliac remarc

sprijin

dispariia funcional

reliefului sprijin, relativ.

trochanterian se

cazuri,

datorit

acestui

poate

impoten n iliac, i

fracturile

inelului

pelvian

(fracturi

totale),

(fig. este

112),

ntreg

osul (a)

sub

aciunea extern (b) cade

muchilor peretelui i cu astfel talpa membrul rotat

abdominal, inferior n extern, pe

tras proximal

rotat

totalitate planul de

ascensionat susinere al

(fals

scurtare)

350

Fig.

110. Traiecte de fracturi iale a bazinului.

par

Fig. ie

111. Fractur luxacentral a oldului.

Fig. 112. Msurtori M, ortopedice n aprecierea fracturilor de bazin.

patului. normale, In viscerele In

Linia linia spina

lui

Roser-Nelaton imaginar, anterioar rmne de bazin, vezic

(msurtoare ce unete, n superioar, capetele urinar, vrful osoase organe

ortopedic cazuri de

prin

care i leza

se nelege

dreapt, iliac

raporturi

trochanterului fracturale genitale, pot rect).

tuberozitatea ischiatic) fracturile regionale aceast totale

nemodificat.

(uretr,

situaie,

complicaiile

viscerale

trebuie

notificate

pe

biletul.de trimitere depistabile In

a bolnavului.

Rupturile

de u r e t r snt

cele m a i u o r

(prezena de ce privete din

snge l a n i v e l u l m e a t u l u i u r i n a r ) . tratamentul oc, de urgen, aciunea ncepe cu

ceea

scoaterea bolnavului pe o targa t a r e . n poziia de

concomitent

cu imobilizarea sa m e m b r u l s e las luxat.

(obligator) (pe t a r g a ) deviaii

In cazuri de luxaii c e n t r a l e , determinat de epifiza

abducie

D a c snt

mari a

osului iliac a s c e n s i o n a t , o aciune de

se poate extensie,

asigura, n t i m p u l t r a n s p o r t u l u i folosind earfe aezate la diferite

mai ndelungat, nivele (fig. 113).

351

rj-~~<-

Fie/.

213.

Fracturile de extensii

bazin: n

imobilizarea pe targa, direcii diferite.

completat

cu

Fig.

114. Ptnza de extensie pentru picior.

Figura extensie ce

114 n f i e a z se aplic la

modalitatea nivelul tlpii,

de n

confecionare vederea

sistemului

de

asigurrii

traciunii.

11.

FRACTURILE

STERNULUI

COASTELOR

Fracturile palpare, racal, mentelor voca

sternului

se

caracterizeaz,

clinic, de

prin

dureri

locale

la

dureri n zona sternal constatarea osoase. (la palpare)

la manevrele deformrilor

compresiune

latero-tofrag pro

datorate osoase

deplasrii grave) pot

Infundrile

sternale i

(deplasri

tulburri O fractur toracal. cu

cardiorespiratorii sternal Figura fr

hemoragii se

intratoracale. imobilizeaz de cu un simplu

deplasare

bandaj sternale

117 mai

arat mari.

modalitatea

imobilizare

a fracturilor

deplasri

352

Figurile pe sub targa care n se toracele

115

116

ilustreaz ci

modalitile numai suluri. : durere de la

de Nu

aezare se va tari

a de

bolnavului ridicat scndur,

tulburri diferite

grave

cardiorespiratorii. sau

susine

folosind

perini", perini loc la

cu p l a n u r i

aaz aceste acelai

Semne punct siunea coaste n cu

clinice n fracturile

costale

local la p a l p a r e direct, distan, n n unele cum ar mai fi pre frag deplasri

dureros n direcie

manevre de

sterno-vertebral, respiratorii emfizem urgen la cu s nu

crepitaii n

mentare, asociate.

tulburri nfundare,

diferite g r a d e

fracturile

multor

subcutanat c o n s t n

leziuni cu

pleuro-pulmonare Xilin 1% cu a foca

Tratamentul rului tului (fig. fracturai la 117). spital va fi circumtoracice, se bolnavul

de

infiltrarea i strnse.

(atenie care face

leziuni

pleurale)

imobilizarea Transportul dar n la cazuri

bandaje deosebite de stern

fie n s p r e a mijloacele n condiiile

traumatiza

obinuite, amintite

transportat

fracturile

Fig. 115. Fracturi stern; modalitate imobilizare pe scaun clinat n fracturi stern cu tulburri dio-respiratorii.

de de n de car-

Fig. 116. Fracturi de stern : tehnica imobilizrii, pe tar ga, n fracturi de stern cu tulburri cardio-respiratorii.

Fig. 117. Tehnica imo bilizrii umerilor, cu o atel de scndur n leziunile toracale superioare (posterior).

Fracturile probleme tot de

costale, resuscitare

cu nfundri

apreciabile

de perete toracal, i

pun n

cardiorespiratorie

imediat

continuitat

timpul transportului.

353

12.

FRACTURILE

O M O P L A T U L U I

Semne rea de obicei In clinic tatea

clinice : a

durere masiv

la p a l p a r e n tumefacia bogata

regiunea

scapular,

l a mica de impoten

ridicare a

braului,

regiunii reea focarului

scapulare fracturai. pot fi

datorat

hematomului fracturile

din

periscapular, leziunile

funcional prin

umrului

corespunztor fracturile liber, umrului,

unghiurilor iar n forma i fragment

omoplatului, grave tras care ale

depistate (cavi capul n ns ex este prin cu umr

palpare, acest deformeaz

unghiului aspectul luxaii,

articular de

glenoid)

medial m p r e u n ia (n

humeral, epolet" rigid). n

caracteristic fracturile

luxaiilor se

regionale obin de

umrul

acromeonului (osul de e urgen cu sau

date puine

clinice valoroase pri moi).

plorare palpatoric Tratamentul rior n ie rile din crp aele

acoperit bandaj fr

presupune

imobilizarea la nivelul

membrului aparate cotului de (vezi

supe abducfigu

dreptunghiular, Cramer,

toraco-brahial, extensie

anterioare corespunztoare).

13.

FRACTURILE

CLAVICULEI

Semiologie dureros nndu-i mentul scurt ntlni, lor n la n

clinic fr n a cu

: deplasare : focar, durere claviculei, deplasare, hematom n focar impoten bolnavul La aceste se i la echimoze manevre prezint se locale, moderate relativ. la medic percepe este se susifrag mai pot nervi punct pe

fracturi palpare fracturile cotul n

extremitatea

lateral

funcional palpare leziuni leziuni

atitudine partea

umil". medial). n

deviat dect cea uneori,

(fragmentul din etc. de multe 118 i inele i urgen : devieri

Clavicula

fracturat fracturale

opus.

fragmentare

marcante,

a vaselor i

din v e c i n t a t e Tratament

infiltraia i de

focarului

de

fractur transport :

cu la

Novospital.

cain

1%, Snt

imobilizare mai cu a de

provizorie modaliti

pregtirea pentru imobilizare 120 de

provizorie schieaz de

Figurile a claviculei fecionare circulare

119 n f i e a z t e h n i c a i m o b i l i z r i i f o c a r e l o r de f r a c t u r inextensibile, inextensibil, consolidat cu i a r figura spirale modul 121 : de con cu dintr-un colac fa. vat n t r i t

unui pnz

inel

Figura

imobi-

354

Fig. 118. Fractura claviculei: imobilizare cu inele inextensibile. lizri gura de de 122 : clavicul

Fig. 119. Fracturile * de clavicul: imobiUzare cu inele inextensibile. cu cu circulare o

Fig. 120. Fracturile de clavicul:inel inextensibil" de imobilizare. de fa t r a s e n de

Fig. 121. Fracturile de clavicul : imobilizare n 8".

necesitate" imobilizri la copii,

8"

la

spate ;

fi bucl

camer 123 :

de biciclet fiind

dimensionat prin imobilizare la spate.

deasupra umrului.

Figura

modalitatea superior

a fracturilor

membrul

fixat

Fig.

122. Fracturi de clavicul : imobilizare cu o camer de biciclet.

Fig. turi l : rea

123. Fracde clavicu imobiliza copiilor mici.

14.

FRACTURILE

H U M E R U S U L U I

Fracturile ale remarc, In

extremitii : capului

proximale humeral

(fracturile i cele a ale

capului colului fr

humeral anatomic deformare

i se ca355

colului h u m e r a l ) fracturile la

inspecie,

m r i r e a n

volum

regiunii

racteristic, mai adaug, tena humeral. palpare giunea deviere apariia meon, care In sub a In

situaie a

explicabil umrului, de

de p r e z e n a e d e m u l u i dureri n la palparea (fig. 125),

i prin

hemartrozei. axil diafizar la a

Se

ca s e m n e clinice : fracturi

dureri m a r i la micrile u m r u l u i , focar, a fragmentul 124). humerusului, (fig. 127 i mobilitate distal, la

impo capului tras se la re de

funcional

deplasri

este

n sus i p o a t e fi, u n e o r i , fracturile echimoze remarc : cu

p e r c e p t i b i l la p a l p a r e chirurgical sediu caracteristic mare, Figura proximal

colului

inspecie dureros n

punct

tuberozitatea (fig.

humeral 126).

anormal ce

subtuberozitar fragmentului depresiuni primul unei uneori

reprezint ceea cteva i

modalitatea sub

fracturai n

determin acrope fia medicul

regiunea chiar la este obligat neurale

situat inspecie. s i

degete s

evideniabil ajutor

In toate

cazurile, noteze

acord

exploreze vasculare.

bolnavului

eventualele

leziuni

Fig. 124. Devierea capetelor fracturale in fracturile colului ana tomic a humerusului.

Fig. 125. Echimoz caracte ristic n frac turile colului chirurgical hu meral. humerale. Semne

126. exTehnica plorrii mo bilitii n focarul frac turai. clinice : la nivelul Nu

Fig. 127. Devierea capetelor osoase n frac turile colului chirurgical humeral. funcional axu punerea nervului

Fracturile total lui n a membrului, eviden, din

diafizei

impotena diafizei, se va paralizii

braului,

mobilitate primul

anormal a

deviaia neglija (a

scurtarea braului n moment,

lungime.

eventualelor

radial). Imobilizri sic folosind de u r g e n n Cramer sau fracturile aele cazuri 130 se humerusului. Imobilizarea figura este de cla 128. ilus nece

aele de

ghipsate de

este n f i a t n marcante

Modalitatea t r a t n sitate"

imobilizare n 129. atelei In figura Cramer.

compresiuni o

figura n lipsa

ilustreaz

imobilizare

356

Fig. 128. Tehnica imobilizrii fracturilor de diafiz humeral.

Fig. 129. Imobilizarea fracturilor de humerus nsoite de compresiuni vasculare.

Fig. 130. Imo bilizarea imperfect de nec e s i t a t e , in frac ur e d i a f i t il zei humerale.

15.

FRACTURILE

EPIFIZELOR ARTICULAIEI

C O T U L U I

Fracturile condilului rile de prin : nice) In In palet i

paletei cu

humerale:

fractura intern, fr

supracondilian, fracturi complexe. se la p a l p a r e scopul secundare fa de axul deplasare, (n cu

fractura Fractu deasupra cli focar. diafizei. n evideniaz

extern,

fractura condilului traiect masiv regional Nu a i pentru ca

supracondilian, i p u n c t e se se evita

hematom asupra cu

dureroase deplasrile cotmlui la

epicondilolui fracturi aceste

epitrohleei. deplasare

va m a n e v r a se p e r c e p , de

explorrii

regiunii,

fragmentar

uurin, cotului,

mobilitatea r m n n care laterale

anormal

supracondilian, leziuni, 132 o (fig. 131).

deviaiile clasice,

msurtorile reprezint o

nivelul a

raporturi normale Figura poate In tice simula

deviere de In cot, figura

dorsal iar 134

paletei, 133

situaie devieri

luxaie

clasic

figura se

fracturile ale

supracondiliene. de

arat

devierile

caracteris intern.

estului n fracturi

condil

extern i

condil h u m e r a l

357

Fig. 131. Msurtori or topedice n limite nor male, pe faa posteriori a cotului n extensie i n flexie.

Fig. 132. Raportul epitrohlee olecran, n plan lateral, n fractu rile de palet humeral i in luxaii posterioare de cot.

Fig. 133. Raportul epitrohleeolecran-epicondil, pe faa posterioar a cotului, n fracturi de palet humeral i n luxaii laterale de cot. Fracturile xia ampl se a olecranului se evideniaz prin depistarea cu luxaia

Fig. 134. Devie rile cotului n fracturi paria le de palet humeral. echimoze precoce, palpare radial a durere

l o c a l l a p a l p a r e , m i c a r e a a c t i v d e e x t e n s i e e s t e f o a r t e d u r e r o a s , flecotului poate dureroas, i prin depresiunii 136). i n t e r - f r a g m e n t a r e n d e v i e r i a c a p e t e l o r o s o a s e (fig. cranului complica capului 135). F r a c t u r a o l e (fig.

Fig. 135. Fractura olecranului cu dehiscen. 358

Fig. 136. olecran cu lui

Fractura de luxaia capu radial.

F r a c t u r i l e capului radial i (la (fig. blocat palpare) 1:37). i n gropi radial a Se a d a u g i orice

colului r a d i a l snt c a r a c t e r i z a t e d e d u r e r i situat pe faa cum posterioar ar fi (fig. 138) a cotului clinice, sau supinaia dureroas. cotul r m n e suferine cauzeaz

alte s e m n e

In fracturi cu d e p l a s r i m a r i manevrare, deosebite.

capetelor fracturale activ pasiv,

Fig. 137. Foseta radial pe faa posterioar a cotului. Imobilizarea Cramer (fig. unele 141) (fig. snt 130). de urgen clasic se

Fig. fizei

138. Fractura proximale a diusului.

epira

realizeaz (fig. fi

cu 140)

ajutorul sau

unei

aele

I m o b i l i z r i l e n a cotului.

hiperflexie

hiperextensie d o a r n

cu t o t u l e x c e p i o n a l e , instabile

ele p u t n d

acceptate"

fracturi

Fig. zrii

139. Tehnica fracturilor cotului.

imobili epifzelor

Fig. 140. Imobili zarea fracturilor oaselor cotului n hiperflexie.

Fig. 141. Imobili zarea n hiperex tensie a fracturi lor oase lor co tului.

359

16.

FRACTURILE

OASELOR

ANTEBRAULUI

In

fracturile edem la uor, manevre fracturi i

ambelor semne echimoze,

oase

ale

antebraului dureri la funcional fracturai situaia a leziunii sa

fr

deplasare

se

evideniaz fracturale, tate perceput mente. durerii gerarea rind

urmtoarele

clinice: impotena

palparea regional, cubital imediat

focarelor mobili poale sub fi tegu (exa sufe

anormal mai O prin In

nivelul la de cu

focarului, dat

focarul fiind pe

palpare, la

m e t o d p r a c t i c de focale).

evideniere

const n p r o v o c a r e a antebraului aspectul, (fig. 143).

distan,

extremitile i

durerilor

deplasare, (fig.

antebraul 142) sau

schimb

d e f o r m r i n u n g h i u l a i e

n b a i o n e t "

Fig. 142. Frac turile diafzelor oaselor ante braului: de viaie in ghiulaie.

Fig. 143. diafizelor antebraului: viaie in ie.

Fracturile oaselor de transla

Tratamentul streaz aceast ie a anumite male se figura poziie radiusului poziii 144, (fig.

de urgen const n urmat 145). ax, cu de Avnd n decalajul m n a n

r e d u c e r e a n ax, focarului c, nivele, o o cu datorit este o

aa c u m d e m o n atela micrii remediat a 1/3 1/3 C r a m e r n de rota proxise a an d o a r n

imobilizarea vedere

interfragmentar supinaie, iar

caracteristice

diferitelor

fractur

imobilizeaz se

f r a c t u r n

mijlocie

i m o b i l i z e a z n p o z i i e tebraului

intermediar,

f r a c t u r n -1/3

distal

imobilizeaz cu 1/3

m t n a n p r o n a i e . o leziune c a r e p o a t e fi rezol larg

Fractura vat i i la tratamentul

distale a r a d i u s u l u i este a afeciunii).

nivelul p u n c t e l o r s a n i t a r e definitiv

(motiv p e n t r u

care

dezvoltam pe

360

Semne epifizei este minii sri distal acelai (fig. n este situat este fa 146).

clinice : a sub vrful

i m p o t e n funcional regional, (n entorsele gtului se se fa apofizei radiale), (n e n t o r s e a micarea situaia de

durere nclinare

la p a l p a r e a dureros a depla coboar la cubitale de mn de radial In

distale

radiusului dureroas stiloid

minii

punctul

foarte de

inverseaz). gsete

fracturale, nivel

apofiz s t i l o i d a apofiz sau chiar a ridicat

radiusului, cubitusului, proximal

care n m o d de

obinuit celei

ascensionat,

nivelul

Deviaia dos de

dorsal furculi" (fig. n figura

fragmentului 147), 148), 149.

distal

explic

deformaia explic

(fig.

devierea

lateral

deformarea

m n n b a i o n e t " nfiat

iar a s p e c t u l

d e t e r m i n a t de devierea p a l m a r

Fig. 146. Fracturite 1/3 distale a radiusului: devierea fragmentului distal.

Fig. 147. Aspect lateral a dejformaiei dos d\e furculi .

Fig. 148. Deforma ie min m baionet",

361

Fig. r n

149. Deviere palmaa fragmentului distal fracturile de palet radial. Imobilizarea de urgen (fig. se se

Fig. 150. modalitate

Fracturile de palet : de aezare a atelei.

realizeaz

cu

atel

dorsal a

fixat n fracturilor focarului

tr-un epifizei

mod

caracteristic a

150151). execut n

Rezolvarea doi

definitiv

distale i

radiusului

timpi:

reducerea

fracturai

imobilizarea 152163 figura

focarului

fracturai. reducerea focarului de fracturai dup i desae

Figurile angrenare, zarea de iar

schieaz 154 n

ilustreaz timp ce

modalitatea se se

confecionare

feilor g h i p s a t e , i

antebraul care

afl sub

efectul t r a c i u n i i timpul, pn

extensie

contra-extensie, s-a

aciuni

m e n i n tot

cnd

a p a r a t u l ghipsat

ntrit".

Fig. 151. Fracturile de palet radial: modalitate de rulare a feilor de imobilizare.

Fig. 152. Fracturi de palet radial: dezangrenarea fragmentelor fracturale.

Fig

15

*y

ne

area f r a c t u -

f r a g m e n t e l o r

3.

Rax

Fig. 154. Tehnica asigurrii extensiei i contraextensiei.

rale.

362

Figurile ntinde oar,

155156157 ghipsat. permite nu trebuie

ilustreaz n acest s

limitele mai

obligatorii n tot jos de plic

pn mod

la

care

se c

aparatul limit care

scop,

subliniem

deosebit,

a p a r a t u l ghipsat (recuperare

coboare

palmar

inferi

micrile

degetelor n

timpul

imobilizrii

funcional).

Fig. Imobilizarea menine ntre 46 ghipsat

157. a

Aparat

ghipsat privit 1/3

lateral. a radiusului se

fracturilor

inferioare

sptmni.

17.

FRACTURILE oaselor

OASELOR

MINII

D E G E T E L O R posttraumatice pe de o parte, neglijarea care ele evi greu

Fracturile se snt greu de denierii de n amintite. piene care piziformului ciformului scafoid (punct remediat acest pot

carpiene nivelul

constituie spitalului, i, n

situaii

r e z o l v definitiv

d o a r la

ntruct,

diagnosticat ulterior. scop fi

n u r g e n " duce

al doilea rnd,

acestor leziuni

a d e s e a l a grave p e r t u r b r i cteva date orientative cum

funcionale, asupra a r fi:

enumerm abordate dureros mai la un

fracturilor oaselor carfracturile osului mare

La nivelul (punct (punct

terenului"

se pot

diagnostica fracturile hipotenare), piziform), minii o

uor p r i n p a l p a r e , centimetru dorsal sub

dureros la baza e m i n e n e i

fracturile u n fractura osului n

(punct dureros

dureros

la baza e m i n e n e i t e n a r i e n e ) , faa a gtului cu

fractura

la p a l p a r e pe oaselor

direcia dorsal

m e t a c a r p i a n u l u i 3). Fracturile (fig 158) c a r p i e n e se imobilizeaz atel aezat

363

D i n t r e fracturile lui de i I d a c nu este perturbri

oaselor m e t a c a r p i e n e , d e p i s t a t la t i m p marcante. clinic, de de

fractura bazei

metacarpianu este u r m a t celui 153). 160).

i t r a t a t judicios e d e m masiv abducie

funcionale

L e z i u n e a este

caracterizat, execuie

la b a z a poli (fig. (fig.

i m p o s i b i l i t a t e a de

a micrii

a policelui

F r a c t u r a se imobilizeaz p r i n t r - o

atel m i c ce asigur a b d u c i a

Fig. 158. Fracturile oaselor carpiene; tehnica imobilizrii de urgen. In fractur, la fracturile celorlalte

Fig. zei

159. Fractura bametacarpianului L se

Fig. 160. Atel pentru imobilizarea policelui. palpa focarul se de

oase a

metacarpiene minii. (fig. Un alt 161).

poate

e x p l o r n d faa atunci fracturat fie cu cu o

dorsal

detaliu preios e nchis,

obine meta-

inspecie :

cnd p u m n u l t r a u m a t i z a t u l u i apare atel (fig. cobort dorsal de ne referim,

capul

carpianului de falange,

Fracturile, degetelor flectate

la care

s e i m o b i l i z e a z t o t aa c a i uor ndoit palmar, pumnul fiind strns fie prin pe

fracturile fixarea ae

circulare 162).

fa,

u n sul

zat n p o d u l p a l m e i

Fig. 161. Aspectul capetelor metacarpienelor, n pozi'va de pumn strns. 364

Fig. 162. Fracturile oaselor metacarpieneimobilizare pe un sut de fae.

Leziunile adesea, cu

fracturale entorse

marginale digitale.

capetelor i se Ca o n

falangelor

se

confund, de ne se impune digitale.

simple

interfalangiene radiografice

soldeaz n

cazuri

glijene t e r a p e u t i c e , obligativitatea

cu redori

concluzie major, traumatismele

investigaiei

toate

18. Fracturile fr lor. deplasarea Fracturile colului de col

FRACTURILE femural femural pot fr fi:

FEMURULUI cu deplasarea snt fragmentelor sau

fragmentelor

fracturale. deplasare colul cel (fig. comune t u t u r o r vrsteosos, datorit pierderii rezistenei planului femural se scurteaz. membrului lungimii anacest prin pierd ascensiola iliac p u n e n cu eviden distana scurtarea dintre Se spina

L a t r a u m a t i z a i i n vrst, In aceste condiii (n se vrful lui

capetele fracturale n t r e p t r u n z n d u - s e , se poate obine inferior t r a u m a t i z a t membrului semn grupa i inferior i tero-superioar palpare comparaie maleolei Scarpa.

sntos). 163). aceste

Aprecierea adaug

msurnd interne Am

p e r t u r b a r e a funcional n triunghiul fr deplasare, colului mai

a oldului, inclus

ca i p r o v o c a r e a fracturi fracturate muchii

durerii nu-i

telescopate n

celor In

deoarece femural cu

suprafeele deplasare, 164).

contactul prin ntreptrundere. fracturile fesieri nnd trochanterul ferior se ( p r i n c o n t r a c t u r a lor) mult (fig. i rotindu-1 e x t e r n m e m b r u l in

s c u r t e a z i

Fig. 163. inia spmo maleolar intern.

normala Fig. 164. Fractu rile colului femu ral : devierea frag mentelor fracturale. 365

Datorit traumatizat

mecanismelor rotat

amintite,

laba p i c i o r u l u i de susinere

membrului (fig.

inferior

cade

extern pe p l a n u l

165166).

Fig. lului

165. Fracturile co femural: devierea n rotaie a labei piciorului.

Fig. 166. Frac turile coluluifemural : poziia in rotaie a n tregului mem bru inferior.

Scurtarea terior, iar

membrului

inferior s e

msoar prin

dup tehnica

amintit sale

an fa

ascensionarea

trochanterului (fig. 167). este

aprecierea poziiei

de l i n i a R o s e r - N e l a t o n

L i n i a lui R o s e r - N e l a t o n normal tatea nrii date dat spina iliac

dreapt

imaginar,

care unete n mod i tuberoziascensioaceste etc.

antero-superioar, 168 ilustreaz acestuia i

vrful

trochanterului care,

ischiatic.

Figura

situaia n

datorit La

trochanterului, se de adaug :

vrful

depete tumefacia

linia

amintit. lui

edemaierea

triunghiului exagerat

Scarpa

fragmentul proximal

rotat

mobilitate

a oldului

Fig. 167. Linia Roser-Nelaton.

lui

Fig. de a

168. Grade ascensionare trochanterului.

366

Fracturile ntinde atela i de prin din axil

de

col

femural la

se

imobilizeaz piciorului pregti de unul

cu (fig.

atel 169). (fig.

lung, In

care

se c

i p n

nivelul

situaia

imobilizare bandajarea

lipsete,

se p o a t e

bolnavul cellalt

pentru

transport

ambelor picioare,

170).

Fig. 169. bilizare a lui

Principii de fracturilor femural. diafizei n

imo colu

Fig. 170. Tehnica bandajrii ambe lor picioare unul de cellalt. fracturi fr deplasare i cu deplasare a

Fracturile a capetelor Semne membrului punct In rea rea nere (investigarea

femurale : fracturi la fr

fracturale. clinice inferior, deplasare : punct prin impoten dureros manevre semne nivelul funcional de la tumefierea aceste coapsei, leziuni). apar i urmtoarele la rotaia clinice : coapsei, de scurta deforma susi anormal diafizar l a p a l p a r e , distan

dureros

diafizar cu

nivelul

femurului

riscant n inferior,

fracturile

deplasare

membrului regiunii a labei

mobilitate

(figurile

171172173)

extern

pe p l a n u l

piciorului.

Fig. 171. Devierea fragmentelor fractu rale n fracturile 1/3 medii a diafizei femurale.

Fig. 172. Devierea fragmentelor frac turale n fracturi le 1/3proximale a diafizei femurale.

Fig. 173. Devie rea fragmente lor fracturale n fracturile 1/3 distale a diafizei femurale. 367

Fracturile trunchiului ales i in i cazuri i

diafizare pn de la

se

imobilizeaz perifocale, inferior

cu se

o O

atel

lung,

de

la

nivelul mai extensia este i

nivelul

piciorului.

imobilizare judicioas, realizeaz 174175), asigurnd cu

compresiuni

c o n t r a e x t e n s i a n t i m p u l axarea care unete intern spina

transportului iliac

(fig. (axul

aceasta m e n inferior rotulei

inndu-se dreapta marginea

membrului

membrului

antero-superioar,

mijlocul

a piciorului).

Fig.

174.

Atel prevzut cu colului

sistem de femural.

extensie,

n fracturile

Fig.

175.

Sistem

de de

extensie proximal i distal, imobilizare femural. inferioare a femurului: fr

ataate

atelei

Fracturile deplasarea puncte masiv, ar fi terale

extremitii

deplasare,

cu

capetelor

fracturale. deplasare prezint manevre urmtoarele de la semne clinice :

Fracturile dureroase impoten n fracturile

fr

la explorare prin funcional cu

distan,

hemartroz

total. se adaug i deformarea regiunii, cum la

deplasare

m r i r e a n (fig. Aceste

lateralitate

a genunchiului,

ca i

diferite u n g h i u l a i i

176177). fracturi se imobilizeaz cu o atel posterioar, ce se n t i n d e

de

la

nivelul b a z i n u l u i i p n

la t a l p .

368

19.

FRACTURILE

ROTULEI

Semne anterioar sibil dar

clinice n fracturile a rotulei, micarea

fr d e p l a s a r e : de extensie se activ

durere

la p a l p a r e pe

faa

a genunchiului prin poate

este p o cla-

dureroas, rotula dar fiind

hemartroza ridicat de

p u n e n

eviden

semnul fi

pajului" ; prin

colecia

subiacent iniial (fig.

nfundat

apsare,

revine

iari n p o z i i e

179180).

Fio. 179. Hemartroza : evidenie rea semnului clapajului".

Fig. 180. Hemartroza: pografia fundul de sac cuadricipital.

tosub-

369

In ntre

fracturile apare

cu o (fig.

deplasare, 181), (fig.

cele

dou

fragmente prin de

fiind la o

ndeprtate nivelul fo colecie i n t r a -

ele,

nfundtur

evideniabil

palpare,

carului fracturai articular

c a r e n s p o a t e fi m a s c a t 182).

sub t e n s i u n e

Diastaz
ral

Fig.

181.

fractu-

lroz.a
cu

genunchiului
expansiune rioar.

rotulian.

sanguin

ante

Imobilizarea o potcoav din

de u r g e n se realizeaz cu atel C r a m e r , i p n la aezat clci, tehnic i rolul ce de deasupra lateral de

ce se n t i n d e cm rotul (confec compresiv

de la nivelul b a z i n u l u i ionat vat) ;

se p o a t e c o m p i e a pansament

perirotulian

potcoava

ndeplinete

opunndu-se ntinderii

hemartrozei.

20.

FRACTURILE

OASELOR

GAMBEI

Fracturile terizeaz siv clinic,

p l a t o u l u i tibial snt n cazuri de

leziuni p o s t t r a u m a t i c e prin

care se

carac

deplasri fragmentare, p l a t o u l tibial ct i este

h e m a r t r o z a ma att in

a genunchiului. direct la

Totodat,

d u r e r o s la p a l p a r e , indirecte de

la m a n e v r a vestigaie In b i a l n nii ieze (fig. (de

(asupra focarului),

la m a n e v r e

distan). de deplasri (fig. n 183) fragmentare se observ extern lrgirea ori platoului a ti-

cazuri

lateralitate 184185).

sau u n g h i u l a i e fracturi de n

intern pot s se

regiu eviden

anumite

platou toate

tibial

deviaii n

sens

antero-posterior. este total.

cazurile,

perturbarea

funcional a 370

articulaiei

Fig. 183. Fracturi- Fig. 184. Deviele platoului tibial re n valgus cu devieri frag- prin fractur de mentare de lateraplatou tibial. litate. Fractura tendonul siza zuri, cu distal leziuni fragmentul Imobilizare Fracturile att p r i n n axul soar al nale, pare, capului al ale de osos. peroneului Afeciunea nervului urgen : diafize ct i se

Fig. 185. Deviere n varus de platou tibial.

Fig.

186. Tehnica imobilizrii fracturilor de platou tibial.

se

exploreaz prin la extremitatea ntr-o lung

palpare, cruia se bun parte (fig. 186). leziuni

urmrind poate din se ca

bicepsului

crural,

complic,

sciatic p o p l i t e u e x t e r n . atel posterioar ale oaselor

ambelor direct fr

gambei

snt

produse

mecanism n fracturi

indirect. tumefacie local, mobilitate indirecte diafizar (presiune

deplasare :

anormal,

punct dureros

diafizar l a m a n e v r e

directe i

gambei). n fracturi i cu cu deplasare : gamba gambei opus n maleolei poate fracturi scurtarea interne), diferite fi simit lungimii gambei, dintre care se m

comparativ devierea unul este

(distana

interliniul

articular La oase. v a pal-

genunchiului

vrful

e d e m m a s i v i e c h i m o z e regio sau n c l e c a r e . tegumente. ale ambelor a sub Mobilitatea

axului

direcii

dintre

fragmente

anormal

apreciabil n 187188

concomitente axelor

Figurile zut din

reprezint

schema 189

normale de

gambei,

fa i axe (n

d i n profil, fracturi de

iar figura

modalitatea

modificare

acestor

de g a m b ) . se (fig. execut 190), cu jgheaburi sau atel de srm, care se

Imobilizarea ntind rior pn la

urgen coapsei

nivelul

C r a m e r s i t u a t poste

(fig. O

191). imobilizare aceleai util este i a c e e a n care se folosete atela ghipsat,

aplicat n

condiii.

371

Fig. 187. A.vul anterior al gambei.

Fig. 188. lateral al bei.

Axul gam-

Fig. lor

189. Modificrile axegambei in fracturile diafzare.

Fig. 190. biiizare oaselor

Jgheab de imoa fracturilor gambei.

Fig. 191. Tehnica imobilizrii fracturilor oaselor gambei, cu atel posterioar.

Fracturile sicele semne

supramaleolare la care

snt se

leziuni adaug

caracterizate deviaii

clinic

prin ale

cla labei

fracturale, (figurile

semnificative

piciorului

192193194). fie a unei singure maleole, dintre fie a a m b e l o r ma mai adesea,

Fracturile leole,

maleolare,

se pot evidenia p r i n semne gleznei sau i deviaii echinism ale (fig.

clinice locale, labei

care, sint

hemartroza n varus,

piciorului

(dac

deplasri)

valgus

195196197). complexe, dac se aso

Leziunile, ciaz cu

la c a r e ne sau de

referim, m b r a c forme de se pilon execut tibial. folosind

diastazis

fracturi urgen

Imobilizarea atel C r a m e r , 372

jgheaburi

de

srm

sau

aezat posterior i

care se n t i n d e pn la g e n u n c h i .

sensul

echia-'

Fig. 192. Fracturile supramaleolare: unghiulatie n echinism a labei piciorului.

Fig. 193. Frac tur supramaleolar: unghiulatie n varus a labei pi ciorului.

Fig. 194. Frac tur supramaleolar: unghiulatie n valgus a labei piciorului.

KHSHVI

Fig. 195. Frac turi bimaleolare : deviere n varus a labei piciorului.

Fig. 196. Frac turi bimaleolare : deviere n valgus a labei piciorului.

Fig. 197. Frac tura pilonului tibial cu frag ment posteri or : devierea n echinism a la bei piciorului.

373

21.

FRACTURILE

OASELOR

P I C I O R U L U I

Oasele dentului. ciorului n micri palpare xaia

tarsiene Deplasrile sa

sufer

fracturi

mai din

greu focar,

depistabile ns, (fig. i

la

locul axele

acci pi

fragmentare

modificnd 198). edemul

forma

uureaz de astragal

precizarea ies n n

diagnosticului tumefacie

fracturile pasive pre i snt

relief : la (fig.

retro

i de la lu-

premaleolar,

limitarea

micrilor

articulaia investigaie,

gleznei, puncte obicei, de

manevrele dureroase n varus,

foarte labei

dureroase piciorului

postmaleolare, a

deviaia piciorului, 199),

anterioar

coborrea

vrfurilor

maleo-

3' Fig. 198. Axele piciorului. lelor (fig. 200).

?' labei

Imobilizarea Cramer, ce

de se

urgen ntind

se

execut la

folosind j g h e a b u r i nivelul

de

s r m sau a e l e (posterior). Fracturile apsare i prin a moz plantar acesta de

pn

genunchiului

d e c a l c a n e u fr d e p l a s a r e , (fig. 201), bolii se glezn. oase tarsiene, a bolnavul ridicarea caracteristic, dispariia de urgen i

s e m n e clinice dureri a n vii

: n

la m a n e v r a de talp, a (fig. echi calcaneului 202203). ca i n

clciului

acuz

tuberozitii

mari

longitudinale realizeaz

piciorului aceleai

Imobilizarea fracturile

condiii

astragal

Fracturile se const 374 din

celorlalte m a i greu

ca O

fracturile fracturale

metatarsienelor pe faa dorsal

diagnosticheaz

pe t e r e n " .

m e t o d p r a c t i c , n acest sens,

explorarea

minuioas

focarelor

Fig. 200. Fracturile astragalului: as coborirea ea maleo lelor.

Fig. 201. Tehnica ma nevrrilor exploratorii a calcaneului. de fracturi a

Fig. 202. Unghiul lui Bohler.

Fig. 203. Fractura calcaneului cu ascensionarea marei tuberoziti (modi ficarea unghiul lui Bohler). situate imediat sub

piciorului,

focarele In toate

acestor

oase

fiind

tegumente. teristic.

cazurile,

echimoza

plantar clinic

este

aproape

carac mobili digitale.

Fracturile tatea

falangelor p r e z i n t , lateralitate a

ca semn i

mai pregnant, a axelor

a n o r m a l n

degetelor

deformaii

22.

LUXAII

S E M I O L O G I E

DE

U R G E N ,

TRATAMENT

L u x a i a este raporturile se intervine Luxaiile anumitor <fg. 204) datorit i dintre din pot

deplasare p e r m a n e n t , epifizele ce alctuiesc refacerea n luxaii epifizare pentru

n u r m a unui t r a u m a t i s m , un complex cnd, o articular datorit regionale mecanism (fig. 208), (dac normale).

n nu

afar

raporturilor tipice, iau de (fig.

fi m p r i t e atipice, tuturor epifize

pstrrii variate direct sau

ligamente, luxaii unei prin distrugerii

dislocrile

form

caracteristic

caracterizate ligamentelor s

deformri 205206). fie prin

Luxarea {fig. 207), fie

poate

se p r o d u c de aciune ar fi

mecanism

indirect

extern

prin mecanism de aciune (fig. 209). Din luxaii iese, i a da punct de

intern,

cum

contracturile

musculare

vedere

anatomo-patologic, n care

luxaiile epifiza

se

pot

mpri

articulaiilor obicei, ale n

sntoase,

ce p r s e t e prin ferestre cu toat

articulaia capsulare", devierea

afara

complexului

articular n care

luxaii

articulaiilor bolnave",

epifiza,

375

Fig. 207. Schema me canismului de pro ducere, prin aciune direct, n luxaia umrului.

Fig. 208. Schema me canismului indirect, de aciune extern, n luxaia umrului.

Fig. 209. Sche ma mecanismu lui de produce re a luxaiei de umr prin con tracturi mus culare.

sa

de

contact,

rmne

situat intracapsular,

manonul

fibros

relaxat dintre i n

permind

devierea. lund drept criteriu r a p o r t u l prin mijloace

Luxaiile m a i pot fi m p r i t e , luxaii r e c e n t e luxaii vechi. care cauze vechi uneori reducerea intr i (reponibile In grupa odat luxaiile sau

m o m e n t u l p r o d u c e r i i luxaiei i m o m e n t u l instituirii t r a t a m e n t u l u i , n : ireponibile repunerea ele le nesngernde) iterative", menin de luxaiilor r e c e n t e obinut, intr i luxaiile s se

neputnd situaii

(din

de interpoziii), tolerate"

reluxarea se instaleaz imediat. n grupa luxaiilor recidivante, fiind cronice de reluxri, luxafie motiv p e n t r u care se mai n u m e s c i constituie defectele

de bolnavi,

ii h a b i t u a l e " .

Motivele reluxrilor

fixare,

376

congenitale ctigatc, ocazii neglijat

(deformarea ar fi

epifizar,

laxitate

capsular produse datorit, de

congenital), epifizele adesea, luxate

fie cu

cum

ferestrele

capsulare"

a n t e r i o a r e i imobilizarea

c a r e n u s-au c i c a t r i z a t ghipsat

greelilor de

t r a t a m e n t a u n o r luxaii r e c e n t e

(anterioare), n care, o luxaie

d u p r e d u c e r e , s-a din p r i

postreducional. se r e c u n o a t e

D i n p u n c t de vedere s i m p t o m a t i c , mele m o m e n t e , la

d u p d e f o r m a r e a c a r a c t e r i s t i c a r e g i u n i i i p o z i i a anor Detaliile vor fi e n u m e r a t e luxaii n parte. leziuni n e u r a l e , ireductibile de l e z i u n i ale la n c e p u t ,

m a l a m e m b r u l u i ce c o n i n e leziunea luxant. a n a l i z a fiecrei

Complicaii i m e d i a t e : leziuni vasculare, cartilajului luxaiile diartrodial, deschise. recidive, cartilajului etc. de obicei, laxiti redori luxaii-fracturi, luxaii

Complicaii tardive : zele, fii osteoporoza osteocondrite, musculare, atrofii osificri ale

articulare, articulare, fibrozri

artritele necroze

i artro epifizare, atro

posttraumatic, perifocale

articular,

capsulare,

T r a t a m e n t u l luxaiilor este, urgen mentul Luxaiile a recente conservator :

conservator dar i chirurgical. ca regul, n scopul de t r a t a m e n t reducere facilitrii de re

beneficiaz,

aproape

bilan judicios a leziunilor, imobilizare de fi contenie i,

anestezie adecvat, prevenirea

luxaiei,

postreducional deci,

facerii p r i l o r m o i

recidivelor. de

Trata rezolvare

luxaiilor nu poate se refer la

c o n c e p u t fr i n s t i t u i r e a recente, iterative n i n u n e l e

msurilor precoce luxaii-fracturi. prin inter mode-

de recuperare funcional. chirurgical venii lante, la ciaz cole Luxaiile chirurgicale, vechi cum se

In leziunile rezolv,

indicaiile

luxaiile

majoritatea

cazurilor,

ar fi :

reducerea

chirurgical, luxaiile de

rezeciile

iar n leziuni m a i c o m p l e x e p r i n a r t r o p l a s t i i , artrodeze. tratament calea Dintre chirurgical unei luxaiile vechi, specific : de aplicarea

osteotomii grefoane

i chiar, ca obsta miorafii

nevoie,

r e c i d i v a n t e benefi

solide n

reluxri,

tenoplastii,

capsuloplastii,

(readaptarea prilor moi de contenie) etc.

23.

LUXAIILE

CLAVICULEI

Clavicula p o a t e xaie riante

l u x e z e fie luxaie

cu un

capt

al su,

fie

cu n

cellalt diferite

(luva

acromeo-clavicular, de migrare

sterno-clavicular), (fig. 210211).

a extremitii luxate

377

Fig.

210.

Luxaie

sterno-clavicular.

Fig.

211.

Luxaie

acromeo-

Deformaia claviculei,

regiunii

este sub fi

caracteristic, pare loc,

iar

extremitatea i

luxat fr

proeminnd ea,

tegumente, mpins la

suspendat dar revenind

sprijin (sem

c o n s i s t e n t sub nul clapei

putnd

imediat

de p i a n " ) . de urgen : crpa dreptunghiular sau chiar simplul

Imobilizarea pansament

toraco-brachial.

24.

LUXAJIILE

SCAPULO-HUMERAL E

Capul humeral direcie (fig. 212). clinice :

luxeaz,

de

obicei,

anterior,

dar p o a t e u r m a

alt

Semne lar (fig.

Luxaiile 213) a

anterioare capului (fig.

umr

rigid,

evidenierea

prin

palpare n forma

axide

humeral

luxat, c,

deformarea n c o n d i i i

regiunii

ursar n

epolet"

212).

S e tie

de r a p o r t u r i de

normale, marea tupunc

p u n c t u l m a x i m d e p r o e m i n e n a u m r u l u i este berozitate tul a capului h u m e r a l (fig. 214), ori n dat de

determinat

caz c a c e s t a l u x e a z , acromeon.

r e g i o n a l cel m a i

p r o e m i n e n t va fi

378

Fig.

214.

Relieful umrului.

normal

Fig. 215. Deforma rea umrului n fracturile colului chirurgical humeral.

Trebuie imediat humeral. situat faptul este lui. ns colului In ca c. sub n deltoidiene

precizat acromeon, care,

depresiunea cci exist i n alte

caracteristic n ale cum la Se leziuni, ar fi mai

luxaii cu i

este

situat colului e acestea ale fr

deformri

umrului inspecie

depresiuni palpare la

posttraumatice ns, centimetri deosebire

fracturile adaug zona

nfundarea m a i jos luxaii, epifiza schieaz blocat de

depistabil (fig. 215).

la civa spre

n fractura h u m e r a l , migra medial cu de

explorat omoplatu luxaiile

mobil.

n plus, situaii s

capul h u m e r a l poate cnd se fie

i n fracturi glena epolet",

omoplatului, aceste articulaia

deviaz m p r e u n deformarea (mobilitate n

u m r n

focar).

D a c n

379

a n t e r i o a r e b r a u l s e gsete a p r o p i a t d e t o r a c e luxaiile ar fi : reze tare umr, pun inferioare braul se p r e z i n t n (ce

( d a r n u lipit d e t o r a c e ) , n (fig. 216). complicaii, umrului) nerv n vzut i cum pa

abducie

In t r a u m a t i s m e l e la care ne referim a p a r u n e o r i hematoamele Luxaiile anestezie masive mascheaz ales dac deformarea (nerv este a trunchiurilor neurale simple, mai

sau p a r a l i z i i

circumflex,

radial). primele

bolnavul

momente (sub

d e c t r e m e d i c , s e r e d u c a d e s e a c h i a r l a n i v e l u l p u n c t e l o r sani adecvat). prefer metodele ax. fi ar o de reducere a luxaiilor snt bun de azi este Vechile metoda de metode, Kocher, reducere care presu autorilor

Majoritatea bazate pe manevre n

principiul traciunii n intempestive, ajutoare (fig. cum

abandonate. lipsa u n o r calificate, 217). tehnic m e t o d a lui H i p o c r a t e

Fig. 216. Poziia brau lui In luxaiile scapulo humerale inferioare. Noi preferm metoda traciunii i unghi d e 45, b o l n a v u l fiind realizndu-se cu Se extensia uurin, n al losind procedeaz continu mai ales culcat pe o earf primul i o traextensia

Fig.

217. Tehnica Hipocrate.

manevrrii braului mas, n decubit jurul ori

aezat n t r - u n iar c o n (fig. se 218). cu fo execut

dorsal,

a e z a t n timp de multe

toracelui minute", luxaia se

astfel: n

cteva

la nivelul cotului d a c este cazul,

reduce

dac se i m p r i m b r a u l u i i uoare micri la m a n e v r e ferestrei nu se manuale capsulare" reduc (fig. prin 2H9). de

de rotaie ;

doilea t i m p , earfe sau scopul

se p o a t e m a n e v r a i n l a t e r a l i t a t e ,

recurgnd cicatrizrii

D u p r e d u c e r e , b r a u l este i m o b i l i z a t l a t r u n c h i , t i m p mni n a prsit care articulaia. de u m r , cum ar fi care

12 s p t luxat

epifiza

Luxaiile complicaii, 380

c u u u r i n sau c a r e

prezint

compresiunile pe t r u n c h i u r i l e n e u r a l e , se expediaz

Fig. 218. Tehnica reducerii luxaiilor scapulo-humerale, cu braul n abducie.

Fig. 219. luxaiilor cu braul

Tehnica reducerii scapulo-humerale, n abducie.

Fig.

220. luri

de

Triunghiuri i imobilizare.

su

Fig. 221. Tehnica imobiUzrii braului n abduc ie moderat. superior fixat n sau poziia n suluri ce care se

de afl,

urgen

la

spital,

cu acest

membrul scop

folosindu-se n (fig.

diferite

triunghiuri

sprijin

regiunea

220221).

25. Aceste

LUXAIILE A R T I C U L A I E I traumatice snt scoase n

C O T U L U I relief d e semnele iritative

leziuni

p o t t r a u m a t i c e regionale i prin deformrile Epifizelc snt antebrahiale i n luxeaz alte mai

c a r a c t e r i s t i c e ale c o t u l u i . posterior i extern, dar

adesea

posibile m i g r r i

direcii.

381

Palparea punctelor constituie 222 i 225 223 pe

osoase

de

reper

ale

cotului de

urmrirea a evideniind 224

ra ra de

p o r t u r i l o r lor Figurile porturile laterale. cot,

metoda

cea m a i a

bun

evideniere iar figura leziuni.

luxaiei. raporturi

reprezint msurtori raporturi

ortopedice

normale, Figura 226

faa p o s t e r i o a r schieaz

cotului,

laterale n aceleai

luxaia posterioar

i a r figura

raporturi

p o s t e r i o a r e n

^ ^ ^ ^
2 Fig. 222. Raporturi topografice nor male, pe faa pos terioar a cotului, n extensie. Fig. 223. Raporturi topografice nor male, pe faa posterioar a cotului, n flexie. Fig. 224. Raportu ri topografice late rale a colului (normale).

Fig. 225. Raporturi topografice laterale in luxaiile de cot.

Fig. turi ce n

Raportopografiposterioare luxaiile de cot. micri active flexiei, rnd, cu i p a proefrac n

226.

n t o a t e sive i foarte dureros. i, n

cazurile a

se i

remarc : mai ales

hematom unghiulaii se

masiv, de

dureroase

imposibilitatea stabilete n

executrii primul

minarea posterioar turile osoase limite

olecranului, diferenial

lateralitate,

cot b l o c a t crepitaii rmn

Diagnosticul plus,

de palet humeral, normale.

leziuni n care ns se p e r c e p u n e o r i reperelor topografice amintite

raporturile

382

rezolv, gen atela ten insista,

Luxaiile de

de

cot

snt

leziuni serviciu

complexe, de poziia totui, este timpi bine n

motiv p e n t r u care (lipsa s se

care

ele de

se

obicei,

ntr-un

specialitate.

Imobilizarea afl, care

ur asis dac a se n

const n Cramer, sesizeaz la

fixarea

a r t i c u l a i e i n pe mai cei n

folosind i fr

aezat posterior. compresiuni staionar e luxaiei

Dac, trunchiul lung, doi

medicul

acord

arterial

pulsului)

drumul pn

se n c e r c e , manevr

reducerea

clasici,

schiat

f i g u r i l e 227 i 2 2 8 .

Fig.

227. Principiul reducerii luxaiei de cot.

28. Timpii de reduceluxaiilor posterioare de cot. radial palpare) se manifest prin p r o e m i n a r e a epi-

Luxaia dureroas.

izolat

capului

fizei n z o n a l u x a t

(inspecie,

i poziia

a n t e b r a u l u i n p r o n a i e

26.

LUXAJIILE

ARTICULAIILOR

MINII

DEGETELOR

Deformrile posttraumatice la prima inspecie, de palet att

ale g t u l u i

minii

snt (fig.

comune,

mare, ct i

luxaiilor

radio-carpiene

229230),

fracturilor Dup diaz sau

radial. ax (fig. 231) i imobilizarea se execut de u r g e n se atela expe

r e d u c e r e a n la spital.

bolnavul atela

Imobilizarea

folosind

Cramer

ghipsat. 232 schieaz luxaiile de luxaia semilunarului. cea mai complex este

Figura luxaia n Z

Dintre policelui,

metacarpo-falangiene, grade, caracterizat

diferite

prin

poziia

degetului

(fig.

233234235).

383

Fig. 229. rea gtului n luxaii carpiene

Deforma minii radiodorsale.

Fig. minii

230. n carpiene

Deformarea gtului luxaiile radiopalmare.

Fig. 231. Tehnica redu cerii osului semilunar.

Fig. 232. Modalit ile de luxaie palmar a semilunarului.

Fig. 233. Luxaia dor sal metacarpo-falangian a policelui.

384

Dac n viciu mate de de

medicul

care este cci

a c o r d p r i m u l ajutor nu ca aceste cazuri de de s manevrele greu reducere,

are fie

o p r a c t i c suficient ser pot fi u r policelui, (de obicei

traumatologie,

bine

expediate n t r - u n nepotrivite, bazale i a Luxaiile

specialitate, distrugerea care n creeaz celelalte dup

t u t u r o r ligamentelor invaliditi articulaii principiu.

articulaiei remediat.

situaie dorsale) se

metacarpo-falangiene

interfalangiene

rezolv

acelai

27.

LUXAIILE

S O L D U L U I

torie frecvente serie

Variantele luxaia (luxaia

luxaiilor pubian iliac a (3)

de (2)) i

old i

luxaii

anterioare (4) : intr ;

(luxaia snt 236. n n fig.

obturacele mai o de

(1),

luxaii

posterioare,

care

luxaia femural, direciei mai

ischiatic deplasat, deplasrii (fig.

Sediul n o u n luxaia rotaie

capului

determin,

luxaii, poziie

de poziii

caracteristice iliacfcea

frecvent),

coapsa 237238)

adducie,

i n t e r n i u o a r flexie

Fig.

236. Zonele de luxare a capului femural.

Fig. de iei

237. Mecanismul producere a luxailiace a capului femural.

Fig. 238. Po ziia mem brului infe rior n luxa ia iliac.

ii _ - A - t * i . n n luxaia luxaia (fig. ischiatic, (fig. 240) 239) ; ; coapsa coapsa intern accentuat rotaie extern

> e tras n este

.. flexie, n

HU9UU adducie flexie,

Ut tu. i

i.

rotaie i

obturatorie,

situat

abducie

385

Fig.

239.

Luxaia

ischiatic.

Fig.

240.

Luxaia

obturatorie.

afl vrful

luxaia extern 242

pubian, (fig. 241).

membrul

inferior

aproape

extensie"

se

rotat

Figura

demonstreaz n luxaii

d e p i r e a liniei lui superioare.

R o s e r - N e l a t o n de de old snt

ctre leziuni

trochanterului,

Luxaiile

normal Fig. 241. Luxa;ia pubian. Fig. 242. Linia RosserSelaton depit n lu xaia superioar.

posttraumatice tate. La locul

complexe,

care

se r e m e d i a z n t r - u n

serviciu o

de

speciali cu

accidentului, fixat n se

bolnavul va fi iniial

imobilizat pe (fig. 243244). lui de

targa tare

membrul In necesar regionali

inferior staionar, o

poziia

prefer m e t o d a profund ce

reducerii condiii

Bohler

(fig. a

245),

fiind

anestezie

ofer

relaxare

muchilor

puternici.

386

I ig. 243. Modalitate de imobilizare proviz.orie a genunchiului n jlexie moderat.

fig. 244. Modalitate de im obiiiz.are provizorie a mem brului inferior, h abducie

Fig.

245.

Tehnica

Bohler.

28.

LUXAIILE

G E N U N C H I U L U I

Varieti: binate (dou

luxaie

anterioar,

posterioar,

luxaii

laterale

sau

com

d i n t r e aceste m o d a l i t i ) . genunchiului snt caracterizate de hemartroza baionet" articulaiei, sau u n g h i u -

Luxaiile mobilitate laie a

a n o r m a l n (fig.

lateralitatea i

devierea n

regiunii

246247248249).

387

Fig. 246. Luxaia anterioar a ge nunchiului : devie re n baionet".

Fig. 247. Subluxaia anterioar a genunchiului: dogviere n unghiulaie.

Fig. 248. Luxaie pos terioar a genunchiu lui : deviere n ba ionet".

Fig. 249. Subluxaie posterioar a genunchiu lui : deviere n unghiulaie.

Fig.. 250. Schema me canismului de interpoziie tendinoas n spaiul in tercondili an.

Fig.

251. Poziia luxaiilor de

de

reducere genunchi.

Cele la (fig. fiind care ne

m a i frecvente referim, i cu se

luxaii

snt

cele p o s t e r i o a r e cu elongaii care la musculare, se p r e z i n t cu

externe. sau le fac

Leziunile, ale ireponibile membrul

complic

adesea

compresiuni

arterei poplitee 250), In care este

interpoziii care

motiv pentru de

care t r a u m a t i z a i i se expediaz la spital, medic. circulaiei procese mai masive, oprirea prin

imobilizat n cazuri

poziia n

compresiuni

subiacente, ischemice,

ar putea bine s se

a m e n i n a viabilitatea ncerce degajarea

membrului

pachetului

vascular,

ales

dac

388

t r a n s p o r t u l este navul jos, se (fig. fiind pentru situeaz 25l). aezat

mai lung. la

T e h n i c a degajrii mesei, n

se

realizeaz n limp i se se abia n

2 timpi. al doilea cu

Bol timp

marginea axul

primul acesta

tracioneaz n' uurin)

relaxarea g a m b a n

tendoanelor coapsei

posterioare, (dac

realizeaz

29.

LUXAIILE

G L E Z N E I

l ARTICULAIILOR

P I C I O R U L U I

Aceste ciindu-se vestigaie referim,

leziuni cu

posttraumatice fracturi

se ntlnesc

mai

rar

izolate, ce la

ele care

asoin ne

adesea se

marginale rezolvrii servicii

(fracturi-luxaii), definitive. de i nu specialitate.

necesit

radiologic n a i n t e a trateaz se n u m a i n la

Leziunile,

Dac hematoamele articulare rioare), xrilor n evideniaz Imobilizarea de timpul

i edemele inspecie

regionale

snt p r e a m a r i , (deformarea Cramer

deviaiile (poste

palpare

regiunii).

urgen

const n aezarea unei aele (fig. 252).

c u sau fr p e r n i e d e s i t u a i e " , transportului

c a r e s s e o p u n a c c e n t u r i i lu-

B O L I

I N F E C I O A S E

1 .

U R G E N E

I N F E C I I L E

S T R E P T O C O C I C E

1.1.

SCARLATINA

Este tr-un maie. toxigeni, In gen

boal infecioas a c u t toxiinfecios patogen este i o A

endcmo-epidemic, generalizat, de mod

caracterizat prinurmat de descuaC beta-hemolitici grupului la

sindrom Agentul

erupie i, n

reprezentat

streptococii

aparinnd infecia

grupului

excepional, este expus de

(Lancefield). streptococic, se organismul ca o infectat aciunea rol unui complex de substane (toxina Dick) n patogen esenial de n a t u r e n d o - i mbolnvirea exocelular. deine Toxina eritrofapt u n durabil.

comport

e x o t o x i n i confer

scarlatin.

imunitate

1.1.1. Rar ntlnit, dar, n general, de cianoz, oligurie, delir este sau dominat dispnee, diaree, vulsii, Angina sau poate are o s

FORMA aib cu

TOXIC scarlatine i un de tip comun, brutal

debutul unei mult mai hipertermie

incubaie

scurt

prodrom

fenomene

d e oc

(40 41 C), dureri

tahicardie, abdominale, con hemoragipare. discret temporizeaz

algiditate, albuminurie, prostraie,

vrsturi com. poate Pot

incoercibile, aprea s lipseasc,

hiperazotemie, poate s

hipotensiune arterial, fenomene o fapt care manifestare

redus,

exantemul

rmn

atipic,

hipereosinofilia

390

diagnosticul boal. primele

precoce, este ore.

att

de

necesar n

aceast

form s

hipergrav survin de antioc brutal

de n

Vindecarea 2448

excepional, ore) serul i

decesul msuri

poate de

Tratamentul U.I./24 i cortizon,

include

administrarea terapie

Penicilin (reechili

<5 000 00010 000 000 maglobulinele (100200 ml

brare hidroelectrolitic, standard i.m.).

amine presoare etc). antitoxic

Pot fi utile gamDick-Dochez

antiscarlatinos

1.1.2. Nu nic fiind s Poate ticizate cic. primate rulent, chea mai este un a t r i b u t de

FORMA

SEPTIC contemporane, esenial a este cu factura sa cli

al scarlatinei

determinat apar n la

complicaiile Expresia

septice, major

streptococice. arsurilor sepstreptocoseptice ex r i n i t a pu ure

concurena de oc snt cu

interveniilor chirurgicale, i n t r i c a t e vizibil periadenit extinde i

sau prin

noul-nscut.

septicemia manifestri

Manifestrile adenita

angina ulcero-necrotic cervical putndu-se fi pozitive. se i face

(difteroidul rapid spre

scarlatinos), spre cavitile

evoluie

adenoflegmon, sinuzale, neutrofil.

infecia s e c u n d a r , medie, esutul Kemoculturile pot Tratamentul U.I./24 active In mul o r e i.m. (n cu infeciile

mastoidian.

Leucocitoz cu

cu polinucleoz

etiologic asociate)

Penicilin complexe

(o 000 00010 000 000

sau p a r i a l p e r f u z a b i l ) , msuri determinri sinuzit, septice

la care se a d a u g alte a n t i b i o t i c e de t e r a p i e p a t o g e n e t i c . (otit medie i, supurat, n pri impun chirurgical de

formele rnd, Att

circumscrise

otomastoidit,

adenoflegmon), ct i

tratament impun.

asisten n spital

otorinolaringologic se i t r a t a m e n t

formele toxice,

formele toxico-septice n seciile

scarlatin

internarea intensiv. r SI8 '

de r e a n i m a r e

i terapie

- M fii i

.-

. V.':*..

-4+

1.1.3. Este destul puri de de o complicaie svreptococi

NEFRITA

SCARLATINOAS (imunoogic), Se grup A snt care greveaz u n e l e ti (4, i

infecto-alergic beta-hemolitici

frecvent i s c a r l a t i n a c t u a l .

consider c n u m a i

nefritogeni febril"

12, 49, 19, 25). Nefrita precoce rat, leucociturie, azotat i de Nefrita .21 oscileaz n t r e care proteinuria cu tranzitorie nefrita interstiial acut, retenie este n la evolueaz oligurie, albuminurie mode

hematurie. Anhipertensiv, general acut rezolutiv. se postscarlatinoas episodul

nu antreneaz fenomene de dup un interval de

tardiv

instaleaz i

sptmni

infecios

realizeaz

tabloul

de glo-

391

merulonefrit cri care bil tic umorale. Nefrita a c u t difuz (46 i flamatoare cerebral, rea i

acut

difuz,

asociind

la

manifestrile la

urinare

modifi de

interstiial evident, cu

acut i

rspunde de baz

tratamentul (Penicilina). ntotdeauna reechilibrare circulatorii lucru uremie)

antiinfccios necesar i

beneficiaz,

boala

Glomerulonefrita dura antiin-

asociaz t r a t a m e n t u l msuri antiimunoalergic, combaterea n m s u r a n renal

etiologic. complexe msuri care acut de

sptmni),

de terapie patogenitic i a

hidro-electroliedemului instalarea (glome-

acido-bazic, prevenind, de

tulburrilor acest

este posibil,

sindromului rulonefrita

insuficien cronica).

(anurie,

sau t e m p o r i z a

i n o p o r t u n a procesului difuza

de v i n d e c a r e si

evoluia

cronicizant

1.2. Este coaselor, nerale de hemolitic. o inflamaie infecie.

ERIZIPELUL acut este a de o tegumentelor tip special varietate recidivele i de snt sau a mu ge

circumscris printr-un este de patogen

caracterizat Imunitatea

placard scurt

semne

Agentul

streptococ frecvente.

durat,

1.2.1. nglobeaz In era n gical, plag rol tiple cu unui forme cate nivelul cu esut mod formele a o curent pe cu fost

FORMA complicaii un la

SUPURAT septice frecvent i sau n In abcese pot s locale al trunchi, sau la distan. chirur pe o are la mul zonele forma ambele compli glomerufiind snt semne i deci U.I./

preantibiotic

atribuit membre

erizipelului grefndu-se ulcer.

localizat leziune

operatorie, membrelor evoluie celular

traumatic ales sub apar

Terenul localizate, In sub In

precumpnitor

(diabet, inferioare subacut,

alcoolism mai dispuse superficial este la

cronic).

formele

intradermice erizipelos. apar

placardul

lax,

complicaiile este u n

supurative (erizipelul comun.

flegmon clinice, Septicemia nu exclud

subcutanat limfangita

flegmonos). dar

atribut distan

erizipelatoas manifestri

excepional, este bolnavul este grav, este

formele caracteristic

(pleurezia

purulent,

lonefrita). evoluia acoperite de die, lie siv ;

Simptomatologia hiperpiretic de acut de (la de fuliginoziti, i de arterial),

general limba

(4041 C),

obnubilat, sau prjit, (diaree bilioas,

buzele apar profuz) este

uscat

miocardit

insuficien manifestri delir).

circulatorie digestive n forma cu

periferic

(tahicar

hipotensiune (stare icter dureroas,

neurologice

prostraie, alcoolici). este elecie

hepatomega-

Tratamentul Penicilina:

antibiotice

antibioticul

10 000 00020 000 000

392

24

ore t i m p (in

de

1014 zile, asociat)

la c a r e p o t fi i msuri

adugate, de

selectiv, terapie

alte a n t i i

biotice

infecia

complexe

patogen

chirurgical.

1.2.2. Difereniaz secundar atunci tul prin care iei nea la se banal raii cnd tri sau

FORMA

G A N G R E N O A S primitiv este prin i erizipelul considerat regiuni a n serozitatea o n la escar gangrenos primitiv care de esu edem

erizipelul

gangrenos se

tardiv.

Erizipelul erizipelatos se vorba las de o

gangrenos mult destins ischemie Se de apare

cnd p l a c a r d u l subcutanat scrot). detaeaz mai cilor Este

localizeaz n

celular

(pleoape, se bolii, nivelul se care nervii

mecanic

tegumentelor superficial, gangrenos evolu poriu de s aspect ulce disen de

c o m p r i m a r e a vaselor lsnd sau la (secundar a

hrnitoare. pierdere tardiv) nivelul prin Placa devine

produce mai trziu sau

substan.

Erizipelul femeie cu

consecutiv

decursul

frecvent genitale. cu

membrelor erizipelatoas, fetid.

superioar

coapsei,

contaminare

seeundar acestea se de

germeni lsnd

la n c e p u t , sparg

acoper

flictene care n a

voluminoase ;

scurg o

serozitate progreseaz i vasele, i secundar reparaie

Se p r o d u c , atingnd care se In

asemenea, muscular, de

profunzime esuturile erizipelului lung i care cu

planul elimin. se

sfacelnd

Forma rioada de

gangrenos rezervat. se soldeaz

nsoete caz ntinse

manifes pe de

g e n e r a l e grave

are prognostic este

de v i n d e c a r e , pierderi

cu

substan. Tratamentul talizate lin, msuri tic. n In i de drenaj, terapie cu i gentamicin) cazurile chirurgical, este i asociat ser de asigur debridarea de esuturilor deviadministrarea i antibiotice Cazuistica (penici necesit fi luate

antigangrenos deocare i intens snge.

polivalent. anemie

intensiv hemoliz de

reechilibrare

hidroelectroli-

consecutiv pot

discuie

transfuziile

2 .

U R G E N E

I N F E C I I L E A C U T E

R E S P I R A T O R I I

2.1. Este prin cu evoluie o boal

RUJEOLA endemo-epidemic, instalarea pigmentaie unui caracterizat cutanat Semnul

infecto-contagioas urmate de i descendent

manifestri

catarale

exantem

etapizat,

consecutiv.

393

Koplik a 2-a

este i a de

patognomonic, 4-a zi de boal. Boala

apare

la

sfritul patogen

perioadei este un

de virus

invazie, filtrabil

intre (Pa-

Agentul

ramyxoviridae). eficiente

confer

imunitate

durabil.

Exist

disponibiliti

vaccinare

antirujeolic.

2.1.1. B R O N H O P N E U M O N I A P O S T R U J E O L I C Complicaie de mie mie. care oada deces n se n (4041 C), ambii pot frecvent la dispnee, i de temut, cianoz, este u n a se din cauzele agitaie principale hiperteradinaperi han sau In

rujeola

sugar. apar o

Simptomatologia microfocare forme asfixice, a

exprim prin

tuse,

tahicardie,

plmni snt

bronhopneumonice supraacute, la

diseminate,

grupa genernd descrise capilar).

bronhopneumonie

pseudolobar.

cataral Arsenalul

sugarul

dicapat vital. ciate

(bronita

terapeutic

modern

ameliorat

considerabil de analeptice de

prognosticul aso

Tratamentul (Penicilin, Schemele cu

impune includ,

administrarea deopotriv,

selectiv

antibiotice

Ampicilina+Kanamicin), msuri oxigenoterapie),

cardiovasculare, respiratorie i

cortizon. (intubaie

reanimare

drenaj,

reechilibrarea

hidroelectrolitic

acido-bazic.

2.1.2. Este manifestare n ragic), tologic citoz mai excepional este cu

NEVRAXITA dar rar

RUJEOLICA (1/1 000). F o r m a principal congestiv i de

d e grav,

encefalita cerebral cu a 4-a

(meningoencefalita, circulatorie n rujeol infiltraie prin acut are

meningoencefalomielita). hemoun substrat n se anatomopalimfoplasmoalb prin neurose instaleaz

alternativa

encelopatia caracterizat

(encefalita microglial

sindromul distinct, perivascular, ntre

demielinizare i a 10-a zi

predominant de boal, i

substana manifest

{leucoencefalita frecvent convulsii

perivenoas sau

demielinizant). agitaie,

Complicaia delir,

localizate

generalizate,

tulburri

vegetative. n noplegie, nieni, cileaz formele grave apare semne coma i alte manifestri paralizii este grav, neurologice de nervi (mocraos

hemiplegie,

extrapiramidale, etc). Prognosticul

tulburri ntre

sfincteriene

letalitatea (1020%).

1030%, cu

exist

perspectiva (n scop

sechelaritii protectiv) intensiv. i. n i In

Tratamentul clus ntr-un

antibiotice complex de de

cortizon faza

este

in se

program

terapie

acut,

combat 394

energic

tulburrile

permeabilitate

primul

rnd,

hemo-

ragia activa

edemul

cerebral. n

Terapia impun convalescena

antialergic de control i imediat

este i

inegal

efectiv.

Complicaiile

neurologice

msuri

dispensarizarea

neuropsihiatric,

tardiv.

2.2. Este tem zat, o boal infecioas

RUBEOLA epidemic, caracterizat printr-un sau exan-

polimorf i ncadrat

adenopatie clasic n

localizat febrelor

(occipito-cervical) eruptive minore,

generali are o

grupul rubeola a

boala

actualitate stimulat nare

distinct de riscul

prin

materno-fetal. elaborat un vaccin

Profilaxia antirubeolos

specific, (vacci

teratogen,

selectiv).

2.2.1. Afinitatea prim maii cin. prin virusului n

RUBEOLA rubeolos

MATERNO-FETAL pentru esuturile duc in la embrionare apariia 3 de luni se ex

tulburri

organogenez, risc este de

care 5080/o

malfor de sar

congenitale. In ordine,

Acest au fost .a.

primele

observate : semne

microcefalie, depistabile la

surditate,

malformaii purpura trans In

cardiace,

cataract

Alte

noul-nscut :

trombopenic, paren fecia osoas

anemia

hemolitic, la nivelul

icter

cu

hepatosplenomegalie, femurale i

anormal nu este

metafizelor la

tibiale.

intranatal de la o

exclus care a

nici

noul-nscut, primele

aparent luni din de

sntos, sarcin. placent,

provenit Etiologia

mam se

fcut prin

rubeol n izolarea

rubeolic

confirm

virusului

lichid a m n i o t i c e t c , Profilaxia de laia

prin testul de h e m a g l u t i n o i n h i b a r e . materno-fetale nesigur) este sau realizat vaccin a prin administrarea Legis

rubeolei

gamaglobuline autohton

(eficacitate

antirubeolos. cursului sarcinii.

tolereaz

ntreruperea

medical

2.3. Este printr-un infecioase o boal

VARICELA epidemic, benign, caracterizat fenomene

infecto-contagioas, veziculos sa

exantem atenuate.

papulo-veziculos

polimorf cu

395

2.3.1. VAR1CELA SUPRAINFECTAT Apare ca o consecin a infeciei secundare a leziunilor cutanate (abcese, impetigo, gangrena) sau a mucoaselor (stomatite, conjunctivite, laringite cu fenomene de obstrucie laringian, vulvo-vaginite). Mai pot aprea otite supurate, complicaii bronhopulmonare, septicemii, nefrite. A fost semnalat evoluia grav a cazurilor de varicel supuse terapiei cortizonice nainte de contaminare sau n perioada de incubaie. Anti bioticele pot fi administrate pentru profilaxia infeciei secundare, n special n varicele la sugar i copilul mic, dar indicaia lor major o fac complicaiile supurative.

2.3.2.

NEVRAXITA

VARICELOAS

Sintetizeaz complicaiile nervoase care pot s apar ntre a 5-a i a 15-a zi de boal. Au fost descrise cerebelita variceloas, izolat sau asociat cu alte manifestri encefalitice (meningoencefalite, mielite, nevrite e t c ) . Mecanismul imunoalergic motiveaz n acest caz administra rea de cortizon, la care se adaug msurile clasice de terapie intensiv.

2.4.

GRIPA

Este o boal iniecioas acut, epidemic i pandemic, caracte rizat prin debut brusc i evoluie ciclic de scurt durat, exprimat prin manifestri de intoxicaii generale i catar al cilor respiratorii su perioare. Este cea mai masiv dintre infeciile contemporane. Snt incri minate trei subtipuri de virus gripal (A, B, C). Subtipul A nsumeaz multiple variante antigenice : A (H 0 Ni), Ai (H,Ni), A 2 (H 2 N 2 , H 3 N 2 ). Boala confer o imunitate specific cert de scurt durat.

241

F O R M A TOXIC

n structura epidemiilor snt descrise forme grave, toxice i hipertoxice, cu evoluie fulgertoare i moarte subit. Debut brusc, cu alte rarea rapid a strii generale, facies gripat", anoftalmie, dispnee, tuse seac, hemoptizii repetate sau alte manifestri hemoragice periferice sau viscerale, carfologie, contracii musculare, delir nocturn. Tahicardie, hipotensiune arterial. Pot aprea fenomene de condensare pulmonar i exist riscul instalrii edemului pulmonar acut ireductibil (gripa asfixic). Tratamentul implic msuri de reanimare i terapie intensiv. 396

Coexistena sau perspectiva complicaiilor bacteriene, a infeciei stafilococice, n special, reclam administrarea de antibiotice asociate, corti zon, oxigenoterapie. eventual traheostomie i respiraie asistat. 2.4.2. P N E U M O N I A GRIPALA ( B R O N H O P N E U M O N I A ) Definete esenial gripa complicat, formele n care predomin simptomatologia infeciei secundare. Manifestrile catarale, mult mai exprimate, asociaz focare unice sau multiple de condensare pulmonar. In formele nedepistate sau insuficient tratate nu este exclus supuraia pulmonar consecutiv (abces pulmonar, broniectazie, empiem). Tratamentul impune o antibioterapie energic i selectiv (Ampicilin+Kanamicin sau Gentamicin). tonicardiace, oxigenotorapio. 2.4.3. ENCEFALOPATIA GRIPAL Se instaleaz precoce i brutal, exteriorizndu-se clinic prin hiperpirexie, agitaie, delir convulsiv localizat sau generalizat, com. Au prognostic rezervat formele care asociaz ramolismentul sau hemoragia cerebral. Snt descrise psihoze postgripale, n general curabile. Tratamentul implic msuri energice de reanimare i terapie in tensiv, avind ca obiectiv principal combaterea edemului cerebral, res tabilirea i meninerea permiabilitii cilor respiratorii superioare {eventual traheostomie i respiraie asistat), reechilibrare hidroelectrolitic i acido-bazic, combaterea infeciei secundare. Corticoterapia, ad ministrarea de sedative i analeptice, antibioterapia preventiv nu pot s lipseasc din schemele de tratament uzuale.

2.4.4.

FORMELE GRAVE

La indivizi cu risc crescut, aduc n prim plan interrclaia clasic cu grupele de vrst. Un alt atribut corelabil : anergia gripal. Gripa complicat este semnalat mai frecvent la copilul mic, n mod particular la sugarul handicapat i la vrstele naintate, la care realizeaz si cel mai ridicat indice de letalitate. Elemente certe de agravare ofer patologia morbid preexistent sau unele boli asociate. n acest grup intr bolile munodeficitare, mueoviscidoza, bolile cardiovasculare, renale, tubercu loza, diabetul, sarcina. In epidemiile de grip, indivizii cu risc crescut impun o supraveghere individualizat i msuri de protecie antiepide307

mic (izolare, vaccinare antigripal e t c ) . Este justificat administrarea antibioticelor n scop preventiv, dar schemele de tratament impur., de la caz la caz, i alte msuri de asisten specializat.

2.5. P N E U M O N I I L E ACUTE NESUPURATIVE

2.5.1. P N E U M O N I I L E VIRALE Numeroi ageni virali, incluznd aici virusurile gripale, aderi vi rusurile, virusul rujeolos, virus varicelos e t c , pot cauza o pneumonie primar (bronhopneumonie), att la copil ct i la adult. Virusurile paragripale i virusul sinciial respirator pot genera pneumonii grave la sugar i copilul mic, dar foarte rar pot fi incriminate la adult. Citomegalovirusurile snt incriminate, preponderent, n etiolo gia pneumoniilor grave la imuno-deficitari, la cei care fac terapie imunosupresiv pentru transplant de organ sau boli maligne. Morbiditatea i mortalitatea variaz n funcie de agentul viral, de vrst i condi ia fizic a organismului gazd n momentul n care s-a produs infecia. Modificrile histo-radiologice snt de pneumonie interstiial, dar ele pot fi amplificate de infeciile bacteriene asociate (pneumonia bacterian). Diagnosticul etiologic este dependent de laborator, dar indicaii de mare certitudine ofer i boala primar atunci cnd precede sau apare concurent (rujeol, varicel e t c ) . Pneumoniile virale nu rspund la antibiotice. In formele mixte, ca i n pneumoniile interstiiale virotice la sugar tratamentul cu antibio tice devine oportun. 2.5.2. P N E U M O N I A C U M . P N E U M O N I A E ( P N E U M O N I A ATIPIC PRIMAR) Este o pneumonie de tip interstiial, cauzat de Mycoplasma pneumoniae. Evoluia este rezolutiv, cazuri letale snt raportate n mod cu totul izolat. Reacia de aglutinare la rece permite, n mod rezonabil, o formulare de diagnostic, dar testul nu are specificitate. Diagnosticul de certitudine se face prin izolarea M. pneumoniae din sput i secreiile faringiene i prin teste seroimunologice spe-ifice. In formele grave se recomand Tetraciclin timp de 57 zile. 3:ta

2.5 3. O R N I T O Z A Este o antropozoonoz, cauzat de Bedsonia ornithosis i care de termin la om o pneumonie de tip interstiial. Sursa de infecie i rezer vorul de virus snt reprezentate de numeroase specii de psri i mami fere, dintre care majoritatea o constituie varietile de papagali (psittacine). La om, boala cunoate o mare diversitate de forme clinice, dominante fiind formele pulmonare (ornitoza pulmonar), manifestate prin procese infiltrative interstiiale. Simptomatologia radio-clinic grupeaz : forme hilare (40%), forme parenchimatoase (infiltrate pneumonice unice sau multiple segmentare, zonale sau densificri lobare) i forme diseminate (rare). Mai snt de scrise : forma pseudogripal i forma tifoidic, aceasta cu manifestri nervoase i determinri poliviscerale (icter, semne de suferin cardiocirculatorie). Snt posibile recidive, complicaii cardiace, vasculare,, renale. Diagnosticul de laborator se bazeaz, n special, pe reacia de complement i, mai rar, pe izolarea agentului patogen. Tratamentul se face cu Tetraciclin timp de 1014 zile. fixrii

2.5.4.

FEBRA Q

Este o rickettsioz pulmonar (tifos pulmonar), epidemiologie nca drat n antropozoonoze, rezervorul de virus n natur fiind asigurat de roztoare i numeroase specii de animale slbatice i domestice. Sursa de infecie pentru om este reprezentat, mai ales, de animalele domes tice : vaci, oi, capre, care elimin rickettsiile prin lapte, urin, fecale, lichide amniotice, placent. Boala are un pregnant caracter profesional, fiind semnalat la veterinari, zootehnicieni, n abatoare. Agentul patogen este Coxiella burnetti (rickettsia burnetti). Calea de rspndire este aercgen, prin inhalarea prafului rickettsifor i prin consumul de lapte nefiert, mai rar prin consumul de alte alimente. Infecia prin neptur de cpue este excepional de rar. Din punct de vedere clinic, caracteristice snt formele cu determi nri pulmonare care realizeaz imagini de pneumonie atipic, interstiial, pneumonia fiind uneori o descoperire radiologic. Exist o discre pan ntre modificrile auscultatorice, discrete i simptomatologia radiologic, evident. Snt descrise i forme gripale, tifice, nervoase. Prog nosticul este bun, rareori se semnaleaz supuraii pulmonare, consecu tive sau patologie cardiovascular. 399

Diagnosticul de confirmare etiologic se face prin determinarea dinamic a titrului anticorpilor fixatori de complement i a aglutininelor fa de agentul rickettsian. Testul cutanat (intradermoreacia) repre zint un test cu valoare epidemiologic retrospectiv. Tratamentul este complex, individualizat ; se face cu Cloramfenicol. Tetraciclin 13 g/zi, timp de 710 zile.

2.6.

DIFTERIA

Este o boal acut infecioas i contagioas cauzat de b. difteric (Corynebacterium diphteriae), care se localizeaz n mod obinuit n rinofaringe sau laringe, producnd la acel nivel o inflamaie fibrinoas pseudomembranar i la distan simptome generate de absorbia i difuziunea toxinei (exotoxin) n organism. Difuziunea exotoxinei reali zeaz o intoxicaie cu afinitate particular pentru esutul nervos, mio card, glanda suprarenal, rinichi. La noi, morbiditatea a avut n ultimele decenii o curb constant descendent, datorit aplicrii pe scar larg a programului de vacci nri, ajungnd n 1976 la zero, plasnd astfel Romnia printre rile n care difteria este eradicat. 2.6.1. DIFTERIA F A R I N G I A N - F O R M A TOXIC Bine individualizat, angina malign asociaz semne de intoxicaie general grav cu un aspect local sever. Angina poate fi grav de la n ceput sau, mai ales, malignitatea sancioneaz ntrzierea i insuficiena eroterapiei. Aspectul bolnavului este impresionant; febr n general ridicat, paloare intens, extremiti reci, cianotice, puls rapid, tensiunea arte rial prbuit, oligurie, proteinurie. Aspectul local este caracteristic : halen fetid, examenul pune n eviden false membrane care mbrac amigdalele, pilierii, lueta, de cu loare gri murdar, uneori hemoragice ; falsele membrane degaj un mi ros neplcut. Adenopatia regional voluminoas, asociat cu un edem al esutului celular subcutanat cervical, care se poate ntinde pn subclavicul (forma toxic gradul III), realizeaz aspectul clasic de gt proconsular. In varianta hipertoxic boala are, n decurs de 13 zile, o evoluie letal de 100%. Tratamentul de baz l constituie seroterapia, serul antidifteric, ad ministrat pe cale intramuscular, n doze care variaz ntre 20 000 80 000 U n formele maligne i n doze de 10 00020 000 U n formele 400

comune. Dei n-au activitate antitoxic dar snt active fa de bacilul difteric, Penicilina i Eritromicina se asociaz la seroterapie. Dac n formele uoare serul antidifteric apare suficient, n anginele grave, ma ligne, repausul absolut la pat este obligatoriu, alimentaia trebuie s fie facil la nghiit, apare necesitatea utilizrii tonicelor cardiace i vascu lare, a vitaminelor i a preparatelor cortizonice (aciune asupra sindro mului toxic infecios).

2.6.2. M I O C A R D I T A DIFTERICA i Manifestrile cardiovasculare snt relativ frecvente. In cazurile de difterie comun, tulburrile se limiteaz la existena unei tahicardii, electrocardiograma relev existena unei anomalii limitate la unda T n tr-o proporie evaluat de 18%. In difteria malign, manifestrile devin intense i se accentueaz paralel cu gradul intoxicaiei difterice. Tabloul clinic semnaleaz tahicardie, tensiune zgomot n galop care definesc manifestrile cardiace undei T, tulburri de conducere atrioventricular, lar). Tulburrile dispar lent, n cteva luni. 2.6.3. COMPLICAII NERVOASE Paraliziile difterice, consecina aciunii patogene a exotoxinei, apariiei inserndu-se dup a nosticate. Dintre paraliziile precoce, cea mai frecvent este paralizia vlului palatin (50%). Simptomatologia evocatoare semnaleaz refluxul lichidelor pe nas i vocea nasonat. Paraliziile oculare se manifest, mai des, prin paralizia acomodaiei i excepional diplopie. Ca o manifestare tardiv, a unei complicaii nervoase, se paniaz de atrofie muscular. Mai rar paraliziile difterice iau o generalizat (coloana vertebral, muchi intercostali, abdominali). 401 nscrie form paralizia membrelor inferioare care snt flasce, incomplete nu se acom ptoza palpebral, strabism sau pot fi precoce, ele aprnd ntre a 7-a i a 14-a zi, sau tardive, momentul 30-a zi de boal. Snt mai frecvent ntlcele tratate tardiv sau nediag nite n formele grave de boal i n arterial sczut, fetal, ale zgomote cardiace asurzite, apariia unor sufluri funcionale, ritm modificri nete ale ECG (modificri ale intervalului QRS, alterri fibrilaia

i se nsoesc de ventricu

2.6.4. DIFTERIA L A R I N G I A N A , C R U P U L DIFTERIC Urmeaz ca frecven (20%) difteriei faringiene. Localizarea proce sului infecios la nivelul laringelui poate fi primar, ca o prim mani festare a bolii, dar este mai ales secundar, consecina unei angine difterice comune sau unei difterii toxice maligne. Evoluia marcheaz trei etape : 1. perioada disfonic are ca semn distinctiv modificri ale vocii l tuea, care culmineaz cu instalarea afoniei ; 2. perioada dispneic caracterizat prin tiraj i cornaj (datorit prezenei falselor membrane la nivelul corzilor vocale pe epiglot i pe mucoasa laringian), asociat cu edem ; 3. perioada asfixic cu accentuarea dispneii i a strii de intoxi caie, fenomene care pot duce la exitus. Rar, astzi, tratamentul necesit intubaie sau traheostomie, pe ling seroterapie i antibioterapie.

2.7.

TUEA

CONVULSIVA

Este o boal infecto-contagioas acut, endemo-epidemic, caracte rizat prin catar al cilor respiratorii i tuse spastic. Agentul patogen al tusei convulsive este bacilul Bordet-Geugou (Bordetella pertussis) i face parte din genul Bordetella, mpreun cu B. parapertussis i B. bronchiseptica. Simptomatologia clinic, n forma ei clasic, grupeaz trei semne caracteristice : tuea (expiraia forat), repriza (inspiraia lung, uie rtoare) i expectoraia (transparent, sticloas). La sugar i la apariia unei complicaii respiratorii, repriza poate lipsi. Modificrile hematolo gice care apar n cursul bolii, deosebit de frecvente dar nu citoz de 6090%. constante, prezint