Sunteți pe pagina 1din 2

ANEXA nr.

9
CERERE-TIP DE RENUNARE TOTAL SAU PARIAL A FINANRII PENTRU
CARE EXIST ACORD DE PRINCIPIU
( Se completeaz n cazul modificrii uneia dintre condiiile n care s-a obinut acordul de principiu
asupra finanrii)

Subscrisa..avnd datele de identificare menionate la seciunea


A, reprezentat legal prin dl/dna ........................, avnd
calitatea de .... renun la finanarea pentru categoriile de
cheltuieli prezentate n seciunea B.
SECIUNEA A

Prezentarea operatorului economic:

Denumirea operatorului economic .............


Adresa.........
Telefon.FaxE-mail..Cod potal........
Data nregistrrii .........
Nr. de ordine n Registrul Comerului ...........
Codul unic de nregistrare............
Nr. contract..................................
Valoarea total pentru care se solicit renunarea la finanare .......

Reprezentantul legal /mputernicitul operatorului economic1


Numele...........................................................
Funcia:..........
Semntura ......................................................
Data semnrii:........

tampila

Not: aceast cerere se completeaz numai n cazul n care se renun n totalitate la cel puin una din
activiti.

SECIUNEA B
Cheltuieli pentru care se solicit renunarea la finanare n cadrul Programului
1

Cererile i toate celelalte documente vor fi semnate de aceeai persoan (reprezentant legal sau mputernicit)

Valoarea
finanrii pentru
care se solicit
renunarea
(lei)

Denumirea activitii2

TOTAL
SECIUNEA C
Declaraie pe propria rspundere

Subsemnatul(a), identificat() cu B.I./C.I.


serianr.eliberat la data de.., cu domiciliul n
localitateastr........nr.bl.sc
ap.sectorul/judeul., n calitate de reprezentant legal al operatorului
economic., declar pe propria rspundere c renun ( total
sau parial) la finanarea n valoare de .........................lei pentru care am semnat contractul nr............
din data.............................

Reprezentantul legal /mputernicitul operatorului economic3


Numele...........................................................
Funcia:..........
Semntura ......................................................
Data semnrii:........

tampila

Se va completa, unde este cazul, cu denumirea tehnic i numrul de buci

Cererile i toate celelalte documente vor fi semnate de aceeai persoan (reprezentant legal sau mputernicit)