UNIVERSITATEA DE MEDICIN SI FARMACIE CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICIN SPECIALIZAREA FIZIOLOGIE NORMAL SI PATOLOGIC

EFECTUL ANESTEZICELOR INTRAVENOASE ASUPRA STRII NEUROPSIHICE LA PACIENII CHIRURGICALI IN PERIOADA POSTOPERATORIE PRECOCE

Conductor tiinific, Prof.Univ. Dr. MARIA VRABETE

Doctorand. OANA-DIANA MARCOCI

CRAIOVA ,2012

.Introducere Premiza (Motivaia): Obiective generale Material i metod. Criterii de selectare i mprire a lotului, pe grupe, n funcie de : Rezultate. . Parametri clinici: Caracteristici ale personalitii pacientului operat. Calitatea trezirii din anestezie. . Evaluarea delirului postoperator. Vindecarea plgilor postoperatorii Discuii. Concluzii Bibliografie . Introducere In ultimii ani, au fost folosite scorurile, scalele, indicatorii, etc., ca instrumente de evaluare ale strii evolutive, a pacienilor critici sau a pacienilor chirurgicali, (n perioada peri-i postoperatorie). n perioada postoperatorie imediat se remarc reducerea memoriei i concentrrii, modificri de personalitate, tulburri cognitive i/sau instabilitate emoional. Alterarea strii psihice, postoperator, a fost sesizat de mai muli autori, care nsumnd totalitatea perturbrilor, le-au ncadrat n entitatea patologic, recunoscut de medicii anesteziologi, sub denumirea de : disfuncie cognitiv postoperatorie (POCD). Dezvoltarea POCD, n perioada postoperatorie imediat, prelungete internarea i mrete costurile spitalizrii, de aceea, cercetrile actuale sunt orientate spre descoperirea factorilor de risc i a strategiilor curativo-profilactice, necesare anihilrii apariiei complicaiilor i/sau cronicizrii unor boli psihice(142). Nevoia elaborrii acestor terapii este dovedit de existena Institutului Internaional de Studiu al disfunctiei cognitive postoperatorii, care testeaz terapii ale funciilor mentale, alterate postoperator (manifestate ca delir i/sau alterri ale cogniiei). Manifestrile POCD sunt: pierderea memoriei, perturbri psihomotorii, demena, delirul, depresia, tulburrile de coordonare i alterarea nivelului cognitiv,[146]. Modificrile cogniiei sunt tranzitorii, revinerea la normal, se produce n cteva zile postoperator,[ 5]. POCD este cauza apariiei complicaiilor postoperatorii i a instalrii unor disabiliti, pe o perioad ndelungat. International Study of Postoperative Cognitive Dysfunction (ISPOCD)

a confirmat c POCD se asociaz cu reducerea activitii zilnice, creterea dependenei de suport social i creterea mortalitii(124). n lucrrile lui Yildizelli B. ( (2005)(175) se prezint ca elemente epidemiologie: decesul a 70% dintre pacienii cu POCD, dup 5 ani de la intervenia chirurgical fa de 35% la pacienii, care nu au avut astfel de manifestri. Ali autori susin c naintarea n vrst este asociat cu astfel de manifestri mai ales, datorit faptului c pacienii, peste 60 de ani, pot fi supui la mai multe anestezii, odat cu trecerea anilor.(127,129) POCD relaionat cu tipul interveniei chirurgicale: Apariia POCD depinde de extinderea actului chirurgical. n cazul stressului chirurgical minor incidena este de 6.6% , a cazurilor, apariia sa fiind o complicaie, manifest dup 3 luni (24). Un risc foarte mare de dezvoltare a POCD a fost descris la persoanele n vrst (peste 75 de ani, la care s-a raportat o inciden de 21%)(92,140). Anestezia general imprim modificri persistente ale expresiei genelor din creier la sfritul a 72 de ore postoperator, aspect relevant, pentru dezvoltarea POCD.(102) Etiologia POCD este neclar, nc. Investigaiile efectuate susin existena unui complex plurifactorial, n care se include: agenii anestezici, la care se adaog agenii anticolinergici(atropina), efectele activrii aparatului de stress: hipotensiunea, hipoxia, hipertensiunea i hipervantilaia(179). S-a constatat c la pacienii hipertensivi exist o relaie intraoperatorie ntre valorile presiunii arteriale medii i declinul funciilor cognitive. Modificarea funciilor glandei tiroide sunt consecina stresului psihofizic, determinat de actul operator i de reducerea conversiei T4 n T3 de ctre ficatul suprasolicitat s metabolizeze drogurile anestezice. (110) Premiza (Motivaia): Observarea pacienilor operai, (fr tulburri de personalitate, n perioada preoperatorie) i a reaciilor lor psihologice fa de durere i fa de actul anestezicochirurgical, n primele 72 de ore postoperator, pentru stabilirea schemelor de algosedare adecvate, individualizate. Obiective generale : -Evaluarea strii clinico-paraclinice a pacienilor i exprimarea acestei stri , folosind instrumentele de studiu moderne : scale, scoruri, indicatori. -Utilizarea formelor de investigare a activitii integrale corticale cu ajutorul EEG, i indicelui Bispectral (BIS), corelate cu scala durerii i scalele agitaie-sedare (SAS) i analog vizual (SAV).

-Evidenierea evoluiei stresului oxidativ, n funcie de intensitatea durerii i de calitatea vindecrii plgii operatorii. Material i metod. Am selectat 100 de pacieni din secia de Chirurgie Plastic si Reparatorie, avnd acceptul Comisiei de Etic a UMF Craiova, al efului de secie i avizul favorabil al pacienilor. Criterii de selectare i mprire a lotului, pe grupe, n funcie de : -Tipul interveniei anestezico-chirurgicale : diagnostic la internare, durata interveniei, substane anestezice, administrate intravenos. -Aspecte demografice : vrst, mediu de provenien, condiii de via, educaie. -Absena comorbiditilor cronice, de tip diabet zaharat, ateroscleroz, HTA. -Absena medicaiei antipsihotice sau a unor boli psihice, n antecedente. -Absena durerii cronice (hiperalgezie, allodinie) i a abuzului de medicamente analgetice. Grupa- A. 20 cazuri (20%) : Martor. Interventia chirurgical : Boala Dupuytren Durata interveniei 40- 60 minute Anestezie local. Grupa- B. 40 cazuri (40%) Intervenia chirurgical: Refacerea structurilor neuro-tendinoase. secundar traumatismelor minii. Durata interveniei 60-120 minute Anestezie general. Grupa C. 40 cazuri(40%) Intervena chirurgical : Restaurare de nervi,oase, tendoane, muchi i pat vascular Durata interveniei 120-180 minute Anestezia administrat : Am aplicat acelasi tip de anestezie generala, cu intubaie oro-traheal.

Anestezia generala este considerat i chiar definit ca o com programata medicamentos pentru obinerea strii de incontien (confortul pacientului) i reducerea activitii micrilor musculare (confortul chirurgului). Am folosit tehnica anesteziei balansate, reprezentat de: combinarea substanelor anestezice pentru: -reducerea anxietii : cu anxiolitice; midazolam: 6,93,3 mg/kgc. -inducerea somnului: hipnoza cu thiopental sodic: 302 185mg/ Kgc. -inducerea strii de incontien: propofol: 1812mg/ Kgc/min. -asigurarea analgeziei: fentanyl: 92 68 mg/ Kgc. -asigurarea relaxrii musculare: pancuronium: 10 2,5mg/ Kgc. Meninerea anesteziei chirurgicale cu Isoflurane, propofol, fentanyl, pancuronium, n funcie de durata operaiei, prin repetarea a din doza de inducie. Cu ajutorul acestor substane am obinut patrulaterul anestezic: analgezie, hipnoz, efect antioc i relaxare, caracteristic, anesteziei adecvate. Am urmrit calitatea anesteziei, a trezirii din anestezie, a analgo-sedrii, din perioada peri-i postoperatorie imediat, la T1, scorul bispectral (BIS) i scala de sedare Ramsay (RSS).

Rezultate. Parametri clinici: Caracteristici ale personalitii pacientului operat. n perioada postoperatorie, :am remarcat, ca manifestri ale personalitii pacienilor operai, aspecte psihologice de tip: -schizoid: 15% cazuri :caracteristica esenial fiind refuzul rspunsului la ntrebri. -paranoid: 55% cazuri. Caracteristica esenial fiind prezena elementelor revendicative. -depresiv : 20% cazuri : caracteristica esenial fiind. lipsa ncrederii ntr-o evoluie favorabil, chiar n prezena asigurrilor sau/i a certitudinii c va fi bine. histrionic : 10% cazuri: rspunsuri oscilante si superficiale. RSS : a evideniat o foarte mare variabilitate a rspunsurilor la diferite tipuri de personaliti. Tabel nr8. Evaluarea durerii : . Scala numeric a durerii_____________________________

Numr de cazuri. T1 T2 T3

1 2 10 35

2 3 5 25

3 5 15 15

4 10 45 10

5 30 15 -

6 20 -

9 -

10 -

10____-

Fig.24.Valoarea scalei durerii pe loturi

Valoarea scalei durerii

80 70

Nr.subieci

60 50 40 30 20 10 0 Lot B T1 Lot C Lot B T2 Lot C 2 13

37 33 2 5 24 3 13 15 5 12 12 12 Lot B T3 27 23 4 Lot C 31 51 72

Tabel nr9. Calitatea trezirii din anestezie :

Scor. 4 3 2 1

Numr de cazuri : Grup B. T1 7 10 4 12

Grup C__ T1 8. 23 9 .

7________________________

Trezirea foarte rapid s-a remarcat la majoritatea pacienilor, la care durata interveniei nu a depit 90 de minute. Durata analgeziei, restant postanestezic, a fost subliniat de lipsa nevoii de administrare a analgeticelor majore, dup trezire. La aceti pacieni medicaia antiinflamatorie aplicat local sau/i n circulaia sistemic, prin abord venos, a avut efecte benefice, asupra vindecrii eficiente a plgilor operatorii : Tabel nr10. : Durata analgeziei postoperatorii timpul de meninere a analgeziei a).40 minute : b).90 minute : c).120 minute : numr de cazuri 20 (A) 20 (B) 20 (A) 7 (B) 13(B) substanele anestezice. thiopental/ isoflurane. propofol fentanyl

Tabel nr.11 Numrul de reinjectri de substane analgo-sedative, n funcie de evaluarea durerii Numr de cazuri 35 22 3 20 Substana administrat Propofol :0,12 0,04mg/kgc Fentanyl 0,05 0,02 microgr. Numr de reinjectri 1 2 3

Nu au avut nevoie de algosedare.____________________

Tabel nr12. Valorile presiunii arteriale sitolice, n funcie de meninerea analgeziei. a).90 mmHg 120 mmHg 140 mmHg b). 80 mmHg. 130 mmHg 160 mmHg. c)70 mmHg, 80 mmHg 120 mmHg. 9 (A) 7 (A) 16 (A) 15(A) 13(A) 12 (A) 25(A) 5 (A) 10(A) 12 (B) 12 (B) 16 (B) 10(B) 20(B) 10(B) 25(B) 10(B) 5(B)

Fig26. Presiunea arterial sistolic.

Evolutia presiunii arteriale sistolice dupa administrare de fentanyl,propofol si thiopental Evaluarea delirului postoperator. Tabel nr.13 Elemente de evaluare a strilor delirante. CRITERIU Inatentie Dezorientare Halucinatii ,delir sau psihoza Agitatie Deficit sever in testarea realitatii Lentoare psihomotorie Discurs nepotrivit Tulburarea ritmului somnveghe Simptome fluctuante 0 0 3% 0 10% 2% 4% 5% PROPORTIA DE CAZURI GRUP B 20% 2% 0 5% 0 PROPORTIA DE CAZURI GRUP C 15% 3% 1% 10% 0

Parametri funcionali. TA, frecvena cardiac , frecvena respiratorie, pulsul periferic, PVC, diureza evalueaz activitatea SNV, din timpul somnului natural sau artificial. Fig 28.Valoarea tensiunii arteriale la loturile de studiat

Tensiunea arteriala
30 25
10 150/100 130/70 17 10 2 Lot B T1 Lot C Lot B T2 Lot C Lot B T3 Lot C 110/60 12 13 16

Nr.subieci

20 15 10 5 0

Fig.29.Valoarea alurii ventriculare

Alura ventriculara
70-90 35 30 120

Nr.subieci

25 20 15 10 5 0 Lot B T1 Lot C Lot B T2 Lot C Lot B T3 Lot C 20 33 5 15 7

Fig.30.Saturatia in oxigen a loturilor

SpO2>90%
Lot B 40 35 Lot C

Nr.subieci

30 20 10 0

20

20

5 0 T1 T2 T3 0

Timpul scurs de la nceputul revenirii din anestezie

Fig.31Valoarea BIS in fuctie de timpul trecut de la inceputul trezirii din anestezie

BIS>80
Lot B 40 34 27 Lot C

Nr.subieci

30 20 10 0 13 6

0 T1 T2 T3

Timpul scurs de la nceputul revenirii din anestezie

Fig.32Valoarea scalei durerii Ramsey

RSS 4
40 40 28 Lot B Lot C

Nr.subieci

30 20 10 10 0 0 T1 T2 0 T3 2

Timpul scurs de la nceputul revenirii din anestezie

Indicele de corelare simpl Pearson ntre BIS i scorul RSS a fost -0.78 (cu interval de confiden de 95% [CI] -0.83 -0.72; P<.001

Coeficientul linear de regresie dintre BIS i RSS a fost -5.7 i -12.7. Curba ROC de analiz a demonstrat c puterea discriminatorie se extinde de la valoarea moderat la valoarea nalt a BIS iar pentru sedare exist arii sub curb la mai puin de 0.87 pentru scorul prag al RSS. Fig.33 ROC.

Parametri biochimici

Tabel nr.16.Valorile MDA la T1 (p<.0.05)

Control Gr. MDA (mM/ml) Variana % (n = 20) MDA (mM/ml) 2,.210.91 martor

Gr.B

Gr.C

(n = 40) 12.744.09

(n = 40) 11.244.35

MDA (mM/ml) Variana % 22,5 24.8 10.1

-se remarca o diferenta semnificativa intre valorile MDA la lotul de control si cele pentru loturile B si C.

Tabel nr.17 Valorile SOD la T1 (p<.0.05) -am identificat o diferenta semnificativa intre valorile SOD la lotul de control si cele pentru loturile B si C. SOD (U/ml) Variana % 2.710.67 5.570.75 52.8* 3.56-0.25 498*

Cresterea SOD n T1 evideniaz intervenia surselor endogene intracelulare, pentru a neutraliza intensitatea stressului oxidativ.Capacitatea antioxidant endogen este crescut la ambele grupe, fapt, care susine o bun capacitate de adapatare metabolic a organismelor investigate. Tab.18.Valoarea ROS GR. A T1- ROS 0,0 =02 T1-NO 0,75+/T2-ROS T2-NO T3-ROS T3-NO

- 0,011 B C 0,24 +/0,096 0,43+/0,235

4,76 0,22+/4,41 0,10+/3,14 0,75+/0,157 0,60+/0,298 0,13+/0,22 0,06+/0,52 0,23+/0,541 1,04+/0,45 68+/0,237 0.321+/0,345

Se remarc o cretere progresiv de la T1 la T3, a valorilor ROS, n limite uor de compensat de ctre capacitatea antioxidant a plasmei, de aceea consumul antioxidanilor endogeni nu crete exagerat i nu se produc leziuni oxidative. Scderea nivelului seric al NO determin ,vasoconstricie, hipoperfuzie i starea de hipercoagulabilitate. Apariia acestor fenomene poate influena nefavorabil, vindecarea plgilor, datorit activrii mecanismelor de producere a reaciilor inflamatorii locale, intense i apariiei complicaiilor infecioase, iniial localizate i generalizate, ulterior. Asocierea unor diete bogate n antioxidani, asigur meninerea echilibrului redox i o puterea local de vindecare, pregnant. Vindecarea plgilor postoperatorii Grupa- A. Vindecare eficient (7- 10 zile) Grupa- B. Evoluie bun: externare dup 21 de zile Reabilitarea esuturilor , prin mobilizare si exerciii fizice, timp de 6 sptmni dup intervenia chirurgical. Grupa C Evolutie bun -20 cazuri (20%) : externare dup 21 de zile. Complicaii infectioase 15 cazuri (15%) : externare dup 62 de zile Reintervenii -12 cazuri (12%) externare dup 21 de zile cu revenire, reinternare i externare dup 30 de zile. Amputaii ale falangelor 3 cazuri (3% ) durata tratamentului peste 3 luni. Discuii. Durerea este o percepie senzorial, care este intricat cu starea emoional a subiectului. Durerea reflect prezena unor perturbri locale ale homeostaziei O2., de aceea administrarea unor concentraii crescute de O2 , n perioada postoperatorie reduce intensitatea durerii,

posibil, datorit reducerii eliberrii de substan P, metod, prin care se influeneaz cile inhibitorii ale durerii, la nivelul nervilor periferici. n mod asemntor, o migren nsoit de vomismente nu necesit, n primul rnd, terapia analgetic opioid. n afara demerolului injectabil, recomandat pentru controlul migrenei se poate asigura , o bun hidratare, prevenirea strilor hipoglicemice/ hiperglicemice, a deplsrilor rapide ale curbelor insulinei, eliminarea alimentaiei alergogene i controlul vasospasmului, prin metode de autoreglare, care s asigure restaurarea homeostaziei O2, local sau sistemic. Controlul durerii prin respiraie, este o metod energetic, prin care ciclul respirator este modificat, n sensul creterii duratei expirului (Healing Miracles and the Bite of the Gray Dog33 for details of other effective self-regulatory methods). Se subliniaz c terapiile cu O2 administrat direct, pe masc sau hiperbar, au efecte benefice, n controlul cefaleelor i migrenelor . ntr-un alt experiment, respiraia n 100% oxigen timp de 15 minute sau mai puin, n timpul perioadelor de cefalee controleaz sau reduce semnificativ durerea cronic sau atacul dureros, la toi subiecii. Efectuarea acestui studiu complex, ale crui rezultate ne-au evideniat, cum era de ateptat, o foarte mare variabiltate a reactivitii biologice i comportamentale a pacientului chirurgical(68), ne-a permis s identificm i s definim 6 grupe,de reactivizi neuropsihice, bine individualizate: -60% pacieni, care nu i-au amintit nimic despre perioada intraoperatorie i nici din perioada de trezire imediat ( T1). Analgezia acestora s-a meninut, n toat perioada T1, cu sublinierea c am administrat, n dou reprize, midazolam : 2.51,8 mg(58). -15% dintre pacieni au avut cosmaruri, asociate cu dureri minore, dar supra dimensionate, ca exprimare subiectiv. Pentru acest grup, am administrat : midazolam sau diazepam i meperidin, la cererea pacientului.(64) -10% dintre pacieni au avut fobii fa de perfuzii, administrarea de medicamente, fa de spital i chiar fa de personalul intraspitalicsc ( n perioadele T2-T3). Am apreciat c mijlocul cel mai eficient de tratament, n aceste cazuri , este discuia cu alte persone care au trecut printr-o procedur chirurgical, asemntoare. -10% dintre pacieni au rmas cu amintirea sondei endotraheale, alctuind grupul cu experien de rechemare/trezire(34,57) Pentru acetia am administrat meperidin, n doze dependente de nevoile lor, n legtur cu durerea, exacerbat subiectiv i cu apariia frisonului, imediat la T1 i n T2. -3% din cazuri au prezentat halucinatii, dintre care 2% au avut tentative suicidare.

Am solicitat consultul i transferul lor, n secia de neuro-psihiatrie(121) -2% dintre pacieni i-au manifestat, anxietatea preexistent, nu doar fa de actul anestezico-chirurgica(165)l. Pentru aceast categorie am administrat substane anxiolitice(80,91). Am remarcat c tulburrile cognitive i au originea n tulburri ale metabolismului i, n special n cele induse de alcoolismul cronic(63,162). Riscul de a dezvolta delirul postoperator l-am remarcat la 7% dintre cazuri, dintre acetia am notat existena unor tentative suicidare la 2% din cazuri. La marii consumatori de alcool, s-a manifestat i a fost necesar instituirea terapiei tulburrilor de delirium tremens(36,96). Observaiile noastre au evideniat faptul c durerea local a plgii postoperatorii, evaluat, foarte bine de ctre chirurg, datorit aspectului plgii poate fi tratat, foarte bine, de ctre clinicianul anesteziolog(21,109). Recomandarea chirurgical pentru tratamentul topic este, folosirea antiinflamatoarelor nesteroide. O subliniere aparte o facem asupra importanei valorii evoluiei neuro-motorii i neuropsihice a pacienilor chirurgicali, folosind EEG i BIS, elemente neglijate, n prezent. BIS este susinut statistic, fiind un parametru derivat, complex, format din suma subparametrilor EEG,( domeniul timp i domeniul frecven) i subparametri spectrali , exprimat de un numr cuprins ntre, 0 (echivalentul anesteziei generale sau linitii EEG ) i 100 (echivalentul trezirii complete i alertei). Valoarea BIS ntre 40 i 60 indic nivelul anesteziei generale. Am apreciat c monitorizarea BIS ne informeaz despre profunzimea somnului, dup trezirea din anestezie, a pacientului chirurgical. Sub aspect tehnic, BIS reprezint preluarea unui semnal complex de pe EEG , analiza lui i procesarea rezultatului, fiind tradus ntr-o singur cifr. Prelucrarea se face cu ajutorul calculatorului ataat la monitor. Cnd un subiect se trezete, cortexul cerebral este foarte activ i EEG reflect o activitate puternic. n somn sau n anestezia profund , fenomenul se inverseaz, activitatea este foarte mic ("power" ), se sesizeaz modificarea de la semnale de nalt frecven la cele de joas frecven (care pot fi observate prin analiza Fourier), n legtur cu diferite pri ale cortexului cerebral. Utilizarea BIS, ca msur a sedrii reflect aprofundarea depresiei SNC, n care este inclus i starea de incontien. Am utilizat calculul BIS pentru monitorizarea pierderii contienei pentru urmtoarele substane anestezice intravenoase: thiopental, propofol, midazolam, fentanyl, pe care le-am administrat izolat, ca monoanestezii, dar mai ales, ca anestezie balansat(194). Am verificat momentul trezirii din anestezie i predicia, pe care BIS, o poate furniza, n acest sens. Este dificil s afirmm, cu certitudine c valorile BIS sunt identice, pentru anestezia, produs de

fiecare substan n parte i s cuantificm intensitatea stimulilor: chirurgicali, auditivi sau luminoi, care ar putea modifica aceste valori. Starea de incontien, produs n cursul anesteziei generale, are multe componente: percepie, atenie, memorie, orientare, emoie, instinct, gndire i voin .Fiecare dintre aceste componente are mecanismul su de producere, pierderea cunotinei reprezentnd un rspuns de tipul: tot sau nimic. Trezirea din anestezie sau n cursul operaiei intraoperatorie (contiena sau memoria explicit ) variaz, ca inciden ntre valorile 0.2% la 2% . Se pare totui c, incidena trezirii, n timpul anesteziei chirurgicale, fr recall ar putea fi, probabil, mai mare. Superficializarea anesteziei i revenirea, fr incidente, din anestezie, n perioada postoperatorie reprezint scopul monitorizorii anesteziei adecvate(172). n studiul nostru, incidena trezirii n perioada intraoperatorie a fost de 0.2%., foarte sczut, de aceea suntem convini c monitorizarea pacienilor, folosind BIS, poate preveni trezirea spontan, intraoperator. Acest deziderat este asigurat de ctre anesteziologii experimentai. n anul 1965 au fost descrise simptomele psihice, induse de actul anestezico-chirurgical. Acestea au fost clasificate capsihoze de spital sau sindrom de spital. Blacher a numit tulburrile psihice postoperatorii, ca psihoze ascunse. Datele recente subliniaz faptul c aceste diagnostice au fost elaborate doar pe baza declaraiilor pacienilor(138,143). Durerea, cu dubla ei manifestare: periferica i central se manifest n perioada postoperatorie i se asociaz cu hiperreactivitatea simpatica, reflectat de parametri funcionali, vegetativi. Recomandarea algo- sedrii, n perioada postoperatorie este fcut, cu scopul atenurii stresului postoperator i revenirii la echilibrul funcional dintre simpatic-parasimpatic(141). Beneficiile algosedrii se reflect in efectele favorabile ale rspunsului neuroendocrin, eliberarea, n proporii adecvate a hormonilor: adrenocorticotrop (ACTH), prolactin, hormon de cretere, vasopresin (din glanda pituitara), cortizol, aldosteron si catecolamine, din glanda suprarenal, glucagon i insulinosupresie. Activarea axei hipofizo-cortico-suprarenale-pancreas, amplific rspunsul inflamator, eviodeniat de creterea nivelului citokinelor proinflamatorii, prostaglandinelor i substanei P eliberate, care acioneaz n cerc vicios, susinnd durerea si condiiile de apariie ale complicaiilor infecioase. Intensitatea stressului (traumei) chirugical, postoperator este apreciat, evalund durerea periferic prina analizarea aspectelor: clinic local, morfopatologic i modificrilor metabolico-funcionale. Aspectul psiho-afectiv al durerii caracterizeaz durerea central i se

datorete sensibilitii pacienilor i reactivitii lor, la stressul anestezico-chirurgical(60,114). Deoarece rspunsul dureros este extrem de durere diferit i individualizat, strategiile de realizare a analgeziei sunt i ele foarte difereniate.individualizate(68). Durerea asociata cu hiperreactivitatea simpatic, sugereaz necesitatea scderii tonusului simptatic i a consumului de oxigen pentru stabilizarea hemodinamic a pacientului i pentru a trata agitaia psho-motorie. Algo-edarea i anestezia adecvat, protejeaza pacientul mpotriva stressului postoperator i menin anxioliza, somnul i amnezia(87,153). Radicalii liberi sunt inlaturati si/sau inactivati de ctre substanele antioxidante endogene: SOD, CAT, dar pot tratate i prin administrarea produiilor farmacologici antioxidani i printr-o alimentaie, bogat n vegetale(13,71). Benzodiazepinele folosite ca anxiolitice si sedative, se leaga de receptorii de pe macrofage si inhiba capacitatea lor de a produce IL 1,IL6 si TNF alfa(33,187). Suplimentarea acestui tip de substane, asociat cu administrarea de propofol, poate avea un important efect antioxidant(194).

10.Concluzii:

1. Modificrile psihiatrice din perioada postoperatorie precoce , de trezire din anestezie la pacienii operai sunt extrem de variate i includ: anxietatea, tulburrile de somn, agitaiile, fobiile, delirul, etc. 2. Delirul poate aparea la consumatorii cronici, de alcool, n perioada de reabilitarea postoperatorie, dup ntreruperea consumului, la care sindromul de abstinen, impune medicaia antalcoolic, administrat n doze maxime, la 4-6 ore, asociat cu o diet bogat n antioxidani. 3. Psihozele funcionale, necesit supravegherea permanent i terapia cu ageni antipsihotici. 4. Aspectul morfopatologic al plgilor postoperatorii, nu justific deobicei, intensitatea exprimat a durerii, cu ajutorul scalei durerii sau a SAS , dar alterarea acestor parametri neuropsihiatrici, este cauza creterii duratei de edere n spital, datorit alterrii vindecrii plgilor. 5. Disproporia dintre percepia intensitii durerii centrale i durerea periferic, se datoreaz diferenei de mecanisme patofiziologice,. Activate, la nivelul segmentului

periferic, unde predomin rspunsul inflamator ( necesar medicaia antiinflamatorie) i segmentul central, emoional (necesar doar sedarea). 6. Asocierea analgeziei cu sedarea protejeaz pacienii fa de stimulii toxici, rezultai din catabolismul local, ntreine anxioliza, somnul i amnezia i scade tonusul simpatic, meninnd stabilitatea hemodinamic i consumul redus, de O2. 7. Alimentaia bogat n antioxidani, condiiile sociale, educaia voinei i comportamentul echilibrat, favorizeaz vindecarea eficient a plgilor chirurgicale. 8. Instrumentele pentru evaluarea tulburarilor psihiatrice sunt: scale, scoruri, explorarea EEG, potenialele evocate, asociate cu simptomatologia clinic i manifestrile funcionale si consultul psihiatric. 9. Calitatea testelor de interviu, uureaz manipularea rspunsurilor la intrebri i aduce un plus de eficien instrumentelor folosite. 10. Controlul durerii i sedarea din perioada postanestezic precoce, poate fi riguros realizat folosind RSS i scala numeric de durere, ceea ce este un mod nou i tiinific pentru managementul medical, postoperator. 11. Evaluarea strii neuropsihice i discutarea cu pacientul naintea interveniei anestezicochirurgicala este foarte important, pentru a ameliora i elimina emoiile negative i anxietatea 12. Participarea unui psihiatru, la consultul preoperator, pare a deveni un deziderat al dialogului cu pacienii chirurgicali, traumatizai, la care exist un risc inalt anestezic i operator, legat de amputaia unui segment din corp (membru superior sau inferior). 13. Paramentri necesari evalurii metabolico-funcionale i neuro-psihice, a pacientului chirurgical, aparin celor 3 planuri: clinic (statusul neuropsihologic ), biochimic (balana oxidani/antioxidani) i funcional (calitatea rspunsului neurovegetativ fa de stressul anestezico-chirurgical). 14. Monitorizarea BIS se coreleaz cu sedarea clinic i poate servi ca instrument auxiliar pentru cuantificarea profunzimii sedrii i analgeziei, servind la stabiolirea medicaiei adecvate. 15. Msurarea BIS, ca sistem de monitorizare neinvaziv este asemntoare cu monitorizarea EKG i poate servi la evaluarea revenirii, din somnul artificial sau din a nestezie, la starea contien, 16..Trezirea precoce din anestezie nu poate fi predictibil doar prin monitorizarea BIS, dar BIS asociat cu aspectele EMG de pe monitor, recomand creterea sedrii, prin scderea tonusului muscular i aprofundarea somnului.

17. Modificrile BIS, pot fi utilizate ca un indicator al profunzimii somnului putnd astfel deveni o component a studiilor de somnografie postoperatorie 18. Msurarea statusului oxidant are propriile sale limite, care reduc folosirea valorii stresului oxidativ, ca marker. 19.Este necesar alegerea unor medicamente analgo-sedative, sigure, care s nu aib efecte nefavorabile, asupra sistemului cardio-vascular, respirator, asupra metabolismelor i s nu exagereze reaciile de hipersensibilitate, eliberarea de histamin i/sau durerea, la locul de puncie venoas. 20.Mobilizarea precoce imbuntete percepia, asigur vindecarea rapid a plgii i reducerea ederii n spital. 21.Inducerea ideii c ipostaza de a fi operat este o oportunitate de a schimba calitatea vietii, are un efect benefic, curativ. 22.Informarea concis, clar a pacientului despre importana actului operator, pentru viaa i sntatea sa, reduce anxietatea preoperatorie, durerea postoperatorie i durata ederii n spital Bibliografie selectiva 5.Ahlgren E, Lundqvist A, Nordlund A, Aren C, Rutberg H. Neurocognitive impairment and driving performance after coronary artery bypass surgery. European Journal of CardioThoracic Surgery 2003; 23: 33440. 13. Bendich A. Antioxidant vitamins and their functions in immune response. In: Advances in experimental medicine and biology, 1990, Pelnum Press, New York, pag. 35 21. Bulger EM, Edwards E, Klotz P, et al. Epidural analgesia imptoves outcome after multiple rib fractures. Surgery 2004; 136: 426-430. 24.Canet J, Raeder J, Rasmussen LS, et al.; ISPOCD2 investigators. Cognitive dysfunction after minor surgery in the elderly. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2003; 47: 120410. 33. Cibelli M, et al. Microglia and astrocyte activation in the hippocampus in a model of orthopedic surgery in adult mice. Anesthesiology 2007; 107:A1557. 34. Cigada M, Pezzi A, Di Mauro P, et al. Seadtion in the criticallz ill ventilated patient: possible role of enteral drugs. Intensive Care Med 2005; 31: 482-486. 36.Cole MG, Primeau F, McCusker J. Effectiveness of interventions to prevent delirium in hospitalized patients: a systematic review. CMAJ 1996;155:1263-8.

57. Fraser GL, Prato S, Berthiaume D, et al. Evaluation of agitation in ICU patients: Incidence, severity, and treatment in the young versus the elderly. Pharmacotherapy 2000; 20:7582. 58. Fujisawa T, Takuma S, Koseki H, et al. Recovery of intenional dynamic balance function after intravenous sedation with midazolam in young and elderly subjects. Eur J Anaesth 2006; 23:422-425. 60.Gallegher R.The pain depression conundrum:bridging the body and mind.Medscape clinical update based on session press at the 21st Annual Scientific Meeting of the American Pain Society,Medscape,October2,2002. 63. Girard T, Pandharipande P, Ely W. Delirium in the Intensive Care Unit. Critical Care 2008; 12:1-9. 64. Gommers D, Bakker J. Medication for analgesia and sedation in the intensive care unit: an overview. Crit Care 2008; 12: S4. 68. Hall-Lord ML, Larsson G, Steen B. Pain and distress among elderly intensive care unit patients: Comparison of patients experiences and nurses assessments. Heart Lung 1998; 27:123132. 71. Halliwell B, Gutteridge JMC, editors. Free radicals in biology and medicine. third ed. Oxford: Oxford Science Publications; 2000. p. 34. 80.Van Houdenhove B.,Onghena P.,Pain and depression in Robertson M.M,Katona C(editori)Depression and physical illness .John Wiley &Sons LTD,1997. 87. Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med 2002; 30: 119-141. 91.Jung a.C.,The efficacy of selective serotonin reuptake inhibitors for the management of cronic pain,J Gen Intern Med 1997 Jun;12(6)384-9. 96. Kalisvaart KJ, de Jonghe JF, et al. Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium: a randomized placebo-controlled study. J Am Geriatr Soc 2005; 53:165866. 102.Laalou FZ, Carre AC,Forestier C,Sellal F,Langeron o,Pain L.Pathophysiology of postoperative cognitive dysfunction:current hypotheses.Journal de chirurgie 2008;145:323-30 109. Low JHS. Survey of epidural analgesia management in general intensive care units in England. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 45: 799-805.

110 Mafrica F, Fodale V. Thyroid function, Alzheimer's disease and postoperative cognitive dysfunction: a tale of dangerous liaisons?.J Alzheimers Dis. 2008 May;14(1):95105. 114.Manning S. The Brain-Body connection and the relationship between depression and pain.,Medscape,December 17,2002. 121. Mielenz T, Jackson E, Currey S, DeVellis R, Callahan LF. Psychometric properties of the Centers for Disease Control and Prevention Health-Related Quality of Life (CDC HRQOL) items in adults with arthritis. Health Qual Life Outcomes 2006;4:66. 124. Moller JT, Cluitmans P, Rasmussen LS. Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly ISPOCD1 study: ISPOCD investigators International Study of Post-Operative Cognitive Dysfunction. The Lancet 1998; 351: 85761. 127.Morimoto Y, Yoshimura M, Utada K, Setoyama K, Matsumoto M, Sakabe T. Prediction of postoperative delirium after abdominal surgery in the elderly. Journal of Anesthesia 2009; 23: 51-6. 129.Morrison RS, Siu AL. Survival in end-stage dementia following acute illness. JAMA 2000;284:47-52. 138. Ouimet S, Riker R, Bergeon N, et al. Subsyndromal delirium in the ICU: evidence for a disease spectrum. Intensive Care Med 2007; 33:1007-13. 140. Pandharipande P, Jackson J, Ely W. Delirium: acute cognitive dysfunction in the critically ill. Curr. Opin.Critical Care. 2005: 11:360-8. 141. Parker SD, Breslow MJ, Frank SM, et al. Catecholamine and cortisol responses to lower extremity revascularization: Correlation with outcome variables. Crit Care Med 1995; 23:19541961. 142. Phillips-Bute B, Mathew JP, et al. Association of neurocognitive function and quality of life 1 year after coronary artery bypass graft (CABG) surgery. Psychosomatic Medicine 2006; 68:369-75. 146.Raja PV, Blumenthal JA, Doraiswamy P. Cognitive deficits following coronary artery bypass grafting: prevalence, prognosis, and therapeutic strategies. CNS Spectrums 2004; 9: 76372.

153. Sessler CN, Grap MJ, Brophy GM. Multidisciplinary management of sedation and analgesia in critical care. Semin Respir Crit Care Med 2001; 22: 211-225. 162. Spies CD, Dubisz N, Neumann T, et al. Therapy of alcohol withdrawal syndrome in intensive care unit patients following trauma: Results of a prospective, randomized trial. Crit Care Med 1996; 24:414422. 165.Sullivan G, Craske MG, Sherbourne C, Edlund MJ, Rose RD, Golinelli D, Chavira DA, Bystritsky A, Stein MB, Roy-Byrne PP. Design of the Coordinated Anxiety Learning and Management (CALM) study: innovations in collaborative care for anxiety disorders. Gen Hosp Psychiatry 2007;29(5):379-387. abstract 172. Turkmen A, Altan A, Turgut N, et al. The correlation between the Richmond agitationsedation scale and bispectral index during dexmedetomidine sedation. Eur J Anaesth 2006; 23: 300-304.. 179. Yocum GT, Gaudet JG, Teverbaugh LA, Quest DO, McCormick PC, Connolly ES Jr, Heyer EJ. Neurocognitive performance in hypertensive patients after spine surgery.Anesthesiology. 2009 Feb;110(2):254-61. 187. Wan Y, et al. Postoperative impairment of cognitive function in rats. A possible role for cytokine-mediated inflammation in the hippocampus. Anesthesiology 2007; 106:43643. 194. Zdrehu C. Fiziologia cerebral. In: Anestezie Clinic (Sub red. I. Acalovschi), Ed. 44. Clussium, Cluj-Napoca 2005, 39-58.195.Zeiler SR, Kaplan PW. Propofol withdrawal seizures (or not). Seizure 2008;17:6657.