AGRANDAMIENTOS GINGIVALES

El agrandamiento gingival, aument de tamao, es una caracterstica comn de la enfermedad gingival. Hay muchas clases de agrandamientos gingivales, que varan segn los factores etiolgicos y los procesos patolgicos que los producen.

La denominacin gingivitis hipertrfica no es la apropiada para el aumento patolgico del tamao de la enca. Hipertrofia significa aumento de tamao de un rgano como consecuencia del aumento de tamao de sus componentes celulares con la finalidad de afrontar demandas funcionales para un trabajo til". El agrandamiento de la enca en la enfermedad gingival no es fundamentalmente resultado del aumento de tamao de sus componentes celulares; ni tampoco se produce, por lo general, como respuesta al incremento de demandas funcionales para un trabajo til.

CLASIFICACION DE AGRANDAMIENTOS GINGIVALES

Los agrandamientos gingivales se clasifican, segn la etiologa y la patologa, como sigue:

I. Agrandamiento inflamatorio

A) Crnico. 1. Localizado o generalizado. 2. Circunscrito (aspecto tumoral).

B) Agudo. 1. Absceso gingival. 2. Absceso periodontal.

II. Agrandamiento hiperplsico no inflamatorio (hiperplasia gingival).

A) Hiperplasia gingival asociada con el tratamiento con fenitona (Dilantina) B) Agrandamiento gingival hiperplsico idioptico, hereditario o familiar.

III. Agrandamiento combinado

IV. Agrandamiento condicionado.

A) Hormonal 1. Agrandamiento del embarazo, 2. Agrandamiento de la pubertad. B) Leucmico. C) Asociado a la deficiencia de vitamina C. D) Agrandamiento inespecfico,

V. Agrandamiento neoplsico. VI. Agrandamiento del desarrollo.

Localizacin y distribucin

Aplicando el criterio de localizacin y distribucin, el agrandamiento gingival se designa como sigue: Localizado: Limitado a la enca adyacente a un solo diente o a un,grupo de dientes. Generalizado: Abarca la enca de toda la boca. Marginal: Confinado a la enca marginal. Papilar: Se limita solamente a la papila interdental.

Difuso: Afecta a la enca marginal, insertada y papilas. Circunscrito: Agrandamiento aislado, ssil o pediculado, de "aspecto tumoral". El agrandamiento gingival se clasifica, sobre la base cambios histopatolgicos. y etiologa subyacente, como sigue:

I. AGRANDAMIENTO INFLAMATORIO

El agrandamiento gingival puede ser consecuencia de alteraciones inflamatorias crnicas o agudas. Las primeras son, con mucho, la causa ms comn.

Agrandamiento inflamatorio crnico

LOCALIZADO O GENERALIZADO

El agrandamiento gingival inflamatorio crnico comienza como un abultamiento leve de la papila interdental, la enca marginal, o ambas. En los primeros estadios se produce un abultamiento en forma de salvavidas alrededor del diente afectado. Este abultamiento aumenta de tamao hasta que cubre parte de las coronas. Por lo general, el agrandamiento es papilar o marginal y puede ser localizado o generalizado. Su crecimiento es lento e indoloro, salvo que se complique con infeccin aguda o traumatismo.

CIRCUNSCRITO (ASPECTO TUMORAL)

A veces, el agrandamiento gingival inflamatorio crnico evoluciona como una masa circunscrita, ssil o pediculada, que se asemeja a un tumor. Puede ser interproximal o hallarse en el margen gingival o en la enca insertada. Las lesiones son de crecimiento lento y, por lo general, indoloras. Es factible que disminuyan espontneamente de tamao y que luego reaparezcan y se agranden continuamente. A veces, se produce la ulceracin dolorosa del pliegue entre el agrandamiento y la enca adyacente.

Histopatologa

El agrandamiento gingival inflamatorio crnico presenta las siguientes caractersticas: lquido inflamatorio y exudadado celular, degeneracin del epitelio y tejido conectivo, neoformacin de capilares, ingurgitacin capilar, hemorragia, proliferacin de epitelio y tejido conectivo, nuevas fibras colgenas.

Los componentes microscpicos determinan caractersticas clnicas del agrandamiento como color, consistencia y textura. Las lesiones en cuya composicin hay predominancia de clulas inflamatorios y lquidos correspondientes a alteraciones degenerativas son de color rojo o rojo azulado, blandas y friables, con una superficie lisa y brillante, y sangran con facilidad. Las lesiones con predominio fibroso, abundantes fibroblastos y haces colgenos son relativamente firmes, resilientes y rosadas.

Etiologa

La causa del agrandamiento gingival inflamatorio crnico es la irritacin local prolongada. Los que siguen son factores etiolgicos caractersticos: mala higiene bucal, relaciones anormales de dientes vecinos y antagonistas, falta de funcin, caries de cuello, mrgenes desbordantes de restauraciones, resturaciones o pontcos dentales mal contorneados, empaquetamiento de comida, irritacin generada por retenedores o sillas de prtesis parciales removibles, respiracin bucal, obstruccin nasal, reubicacin de dientes con tratamiento ortodntico y hbito de presionar la lengua contra la enca.

ALTERACIONES GINGIVALES ORIGINADAS POR LA RESPIRACIN BUCAL. Es frecuente ver gingivitis y agrandamiento gingival en respiradores bucales. La enca se presenta roja y edematosa con brillo superficial difuso de la zona expuesta. El lugar ms comn de esta lesin es la zona anteroposterior. En muchos pacientes la enca alterada est claramente demarcada de la enca normal adyacente que no se halla expuesta. No se ha demostrado cmo exactamente afecta la respiracin bucal a los cambios gingivales. Su efecto daino suele ser atribuido a la irritacin generada por la deshidratacin superficial. Sin embargo, no se han podido provocar alteraciones similares "secando con aire" la enca de animales de experimentacin.

Agrandamiento inflamatorio agudo

ABSCESO GINGIVAL

El absceso es una lesin localizada, dolorosa, de expansin rpida, que por lo general se instala rpidamente. Se limita al margen gingival o papila interdental. En comienzos se presenta como una hinchazn roja cuya superficie es lisa y brillante. Entre las 24 y 48 horas es comn que la lesin sea fluctuante y puntiaguda, con un orificio en la superficie, del cual puede ser expulsado un exudado purulento. Los dientes vecinos suelen estar sensibles a la persecucin. Si se deja que avance, las lesiones se abren espontneamente.

Histopatologa

El absceso gingival en un foco purulento en el tejido conectivo rodeado de infiltrado difuso de leucocitos polimorfonucleares, tejido edematizado e ingurgitacin vascular. El epitelio superficial presenta grados variables de edema intracelular y extracelular, invasin de leucocitos y ulceracin.

Etiologa

El agrandamiento gingival inflamatorio agudo es respuesta a irritacin de cuerpos extraos, como cerdas del cepillo de dientes, cascara de manzana y caparazn de langosta introducidos en la enca por la fuerza. La lesin se limita a la enca y no hay que confundirla con el absceso periodontal o lateral.

ABSCESO PERIODONTAL (LATERAL) Los abscesos periodontales producen, por lo general, el agrandamiento de la enca, pero adems afectan a los tejidos periodontales de soporte.

II. AGRANDAMIENTO HIPERPLASICO NO INFLAMATORIO (HIPERPLASIA GINGIVAL)

El trmino hiperplasia se refiere al aumento de tamao de los tejidos o de un rgano, producido por el aumento de la cantidad de sus componentes celulares. La hiperplasia gingival no inflamatoria es generada por otros factores que la irritacin local. No es comn, y se halla con frecuencia sobreagregada al tratamiento con fenitoina (Dilantina).

Hiperplasia gingival asociada al tratamiento con fenitoina

El agrandamiento gingival provocado por la fenitoina, anticonvulsivo usado para el tratamiento de la epilepsia, aparece en algunos pacientes que ingieren la droga. La frecuencia registrada vara de 3 a 84.5 por 100, con mayor frecuencia en pacientes jvenes. Su aparicin y gravedad no se relacionan necesariamente con la dosis o la concentracin de fenitoina en el suero o la saliva, o la duracin del tratamiento con la droga, aunque algunos trabajos sealan una relacin definida entre la dosis de la droga y el grado de hiperplasia gingival.

Caractersticas clnicas

La lesin primaria o bsica comienza como todo un agrandamiento indoloro, globular en el margen gingival vestibular y lingual y en las papilas interdentales. A medida que la lesin progresa, los agrandamientos marginales y papilares se unen y pueden transformarse en un repliegue macizo de tejido que cubre una parte considerable de las coronas y puede interponerse en la oclusin. Cuando no hay inflamacin sohreagregada, la lesin tiene forma de mora, es firme, de color rosado plido y resiliente, con una superficie finamente lobulada, que no tiende a sangrar. Los agrandamientos se proyectan de manera caracterstica desde abajo del margen gingival, del que estn separados por un surco lineal.

La hiperplasia originada por la fenitona puede presentarse en bocas desprovistas de irritantes locales, y puede estar ausente en bocas con grandes cantidades de irritantes locales.

Por lo general, la hiperplasia es generalizada, pero ms intensa en las regiones anteriores, superior e inferior. Se produce en zonas dentadas, no en espacios desdentados, y el agrandamiento desaparece ah donde se nace una, extraccin. Se registr hiperplasia de la mucosa en zonas desdentadas, pero es rara.

El agrandamiento es crnico, y aumenta de tamao con lentitud, hasta que interfiere en la oclusin o se torna de aspecto desagradable. Al eliminarlo quirrgicamente, vuelve a aparecer. Desaparece espontneamente al cabo de unos meses una vez interrumpida la ingestin de la droga.

Los irritantes locales (materia alba, clculos, mrgenes desbordantes, empaquetamiento de comida) favorecen la acumulacin de placa, originando as inflamacin que suele complicarse por la hiperplasia gingival que causa la droga. Es importante diferenciar entre el aumento de tamao producido por la hiperplasia inducida por la fenitona y la inflamacin local. Las alteraciones inflamatorias secundarias se aaden a la lesin producida por la fenitona, dan una coloracin roja o foja azulada, borran los lmites lobulados y .aumentan la tendencia a la hemorragia.

Histopatologa

En el agrandamiento se observa una hiperplasia pronunciada de tejido conectivo y epitelio. Hay acantosis del epitelio y brotes, epitelios alargados que se extienden en profundidad dentro del tejido conectivo. Este presenta haces colgenos densos, con aumento de fibroblastos y nuevos vasos sanguneos, las fibras oxitalnicas son numerosas por debajo del epitelio y en zonas inflamadas.

La inflamacin es comn en la superficie de los surcos gingivales. Los cambios ultraestructurales del epitelio incluyen el ensanchamiento de los espacios intracelulares de la capa basal, edema citoplsmico y rarefaccin de desmosomas. El ndice mittico se halla descendido.

Los agrandamientos recurrentes aparecen como tejido de granulacin compuesto por numerosos capilares y fibroblastos jvenes y fibrillas colgenas irregulares con algunos linfocitos.

Naturaleza de la lesin

El agrandamiento es, en esencia, una reaccin hiperplsica desencadenada por la droga, con un factor complicante secundario. Algunos opinan que la inflamacin es un requisito previo para el desarrollo de la hiperplasia y que se la puede prevenir mediante la eliminacin de irritantes locales

y una higiene bucal minuciosa. Otros consideran que el cepillado reduce la inflamacin, pero no la hiperplasia, ni previene.

Con excepcin de un estudio, las experiencias de cultivos de tejidos indican que la fenitona estimula la proliferacin de clulas de tipo fibroblstico y epitelio. Dos anlogos de la Dilantina 1-alil ,5-fenilhidantoinato y 5-rnetil, 5-fenilhidantoinato) tienen efecto similar sobre clulas de tipo fibroblstico. La estimulacin de la fenitona se halla inhibida en las clulas irradiadas.

En animales de experimentacin, la fenitona produce agrandamiento gingival independientemente de la inflamacin local. Comienza como la hiperplasia del ncleo de tejido conectivo de la enca marginal, seguido de proliferacin del epitelio. El agrandamiento crece por proliferacin y expansin del ncleo central ms all de la cresta del margen gingival.

En la saliva hay cantidades de fenitona proporcionales a la intensidad de la hiperplasia gingival y la edad del paciente. Pero en animales, la extirpacin de las glndulas partidas no afecta la formacin de la hiperplasia. No hay concenso acerca de si la intensidad de la hiperplasia est relacionada con los niveles de fenitona en plasma o saliva.

La administracin de fenitona por va sistemica acelera la cicatrizacin de heridas gingivales en personas no epilpticas, y aumenta la fuerza tnsil de heridas abdominales en cicatrizacin en ratas. La administracin de fenitona puede desencadenar anemia megaliblstica y deficiencia de cido flico.

Agrandamiento hiperplsico idioptico, hereditario o familiar

Es una lesin rara de etiologa indeterminada que ha sido designada por nombres como elefantiasis gingivostomtica, fibroma confuso, elefantitis familiar, fibromatosis idioptica, hiperplasia hereditaria o idiopatica, fibromatosis gingival hereditaria fibromatosis familiar congnita.

Caractersticas clnicas

El agrandamiento afecta a la enca insertada, enca marginal y papilas interdentales en contraste con la hiperplasia inducida por la fenitona que se limita al margen gingival papilas interdentales. Es comn que abarque las superficies vestibulares y linguales de los dos maxilares, pero la lesin puede circunscribirse a un solo maxilar. La enca agrandada rosada, firme, de consistencia semejante a del cuerpo, y presenta una superficie caracterstica, finamente "guijarrosa". En casos avanzados, los dientes estn casi totalmente cubiertos y el agrandamiento se proyecta hacia la cavidad bucal. Los maxilares se deforman por los agrandamientos abultados de la enca. Las alteraciones inflamatorias secundarias son comunes en el margen gingival.

Histopatologa

Hay un aumento abultado del tejido conectivo, relativamente avascular y que se compone de haces colgenos densos y numerosos fibroblastos. El epitelio superficial est ensanchado y hay acantosis, con brotes alargados.

Etiologa

Algunos casos se explicaron sobre bases hereditarias, pero la etiologa es desconocida, y la hiperplasia se denomina apropiadamente idioptica. No se conocen bien los mecanismos genticos. Un estudio de varias familias hall que el modo de herencia era, en algunos casos, autosmico recesivo, y autosmico dominante en otros. El agrandamiento comienza con la erupcin de la denticin temporal o la permanente, y puede involucionar despus de la extraccin; ello indicara que los dientes (o la placa adherida a ellos) son factores desencadenantes. Se ha investigado la etiologa nutricional y hormonal, pero no se la ha comprobado.La irritacin local es un factor sobreagregado.

Es preciso establecer la diferencia entre la hiperplasia gingival difusa y la deformacin abultada del contorno de los maxilares correspondientes a una maloclusin acentuda. En el ltimo caso, la enca puede estar intacta o presentar la inflamacin crnica del margen gingival de los dientes en malposicin. La combinacin de la enca marginal inflamada y la enca insertada intacta sobre el hueso deformado crea la impresin equivocada de que hay un agrandamiento gingival difuso. La consistencia fibrosa densa y el punteado intenso que se observan en el agrandamiento hiperplsico difuso estn ausentes.

III. AGRANDAMIENTO COMBINADO

Este cuadro se establece cuando la hiperplasia gingival se complica con alteraciones inflamatorias secundarias. La hiperplasia gingival crea condiciones favorables para la acumulacin de placa y materia alba al acentuar la profundidad del surco gingival, al entorpecer las medidas higinicas y al desviar las trayectorias normales de los alimentos. Las alteraciones inflamatorias secundarias incrementan el tamao de la hiperplasia gingival preexistente y producen el agrandamiento gingival combinado. En muchos casos, la inflamacin secundara enmascara las caractersticas de la hiperplasia no inflamatoria preexistente, hasta el punto de que toda, la lesin parece inflamatoria.

Es fundamental que se comprenda la naturaleza del agrandamiento gingival combinado. Consta de dos componentes: una hiperplasia primaria o bsica de tejido conectivo y epitelio, cuyo origen no guarda relacin con la inflamacin, y un componente secundario inflamatorio sobreagregado. La supresin de la irritacin local elimina el componente secundario inflamatorio y reduce proporcionalmente el tamao de la lesin pero la hiperplasia no inflamatoria queda. La eliminacin de la hiperplasia no inflamatoria exige que se corrijan los factores etiolgicos cuanto antes.

IV. AGRANDAMIENTO CONDICIONADO

Esta clase de agrandamiento ocurre cuando el estado sistmico del paciente es tal que exagera o deforma la respuesta comn de la enca a los irritantes locales y produce una modificacin correspondiente de las caractersticas clnicas corrientes de la gingivitis crnica. La forma especfica en que el cuadro clnico del agrandamiento gingival condicionado difiere de la gingivitis crnica depende de la naturaleza de la influencia sistmica modificadora. Se precisa de la irritacin local para que comience este tipo de agrandamiento. Sin embargo, la irritacin por s sola no determina la naturaleza de sus caractersticas clnicas.

Hay tres clases de agrandamientos gingivales condicionados: hormonal, leucmico y el correspondiente a la deficiencia de vitamina C.

Agrandamiento hormonal

AGRANDAMIENTO DEL EMBARAZO

En el embarazo, el agrandamiento gingival puede ser marginal o generalizado, o presentarse como masas mltiples de aspecto tumoral.

Agrandamiento marginal

Se registr una prevalencia de agrandamiento gingival marginal del embarazo que vara de 10 por 100 a 70 por 100. Este agrandamiento es el resultado del agravamiento de zonas anteriormente inflamadas. El agrandamiento no se produce si no hay manifestaciones clnicas de irritacin local. El embarazo no produce la lesin: el metabolismo alterado de los tejidos intensifica la respuesta a los irritantes locales.

CARACTERSTICAS CLNICAS. El cuadro clnico vara considerablemente. El agrandamiento es, por lo comn, generalizado y tiende a ser ms prominente en zonas interproximales que en las superficies vestibulares y linguales. La enca agrandada es rojo brillante o magenta, blanda y friable, de superficie lisa y brillante. Sangra espontneamente o a una, provocacin leve.

Agrandamiento gingival de aspecto tumoral

El llamado tumor del embarazo no es una neoplasia, es una respuesta inflamatoria a la irritacin local, y es modificado por el estado de la paciente, suele presentarse despus del tercer mes de embarazo, pero es posible que aparezca antes, y la frecuencia registrada es de 1.8 a 5 por 100.

CARACTERSTICAS CLNICAS. Es una masa esfrica circunscrita, aplanada, semejante a un hongo, que hace protrusin desde el margen gingival, o con mayor frecuencia, desde el espacio interproximal, unido por una base ssil o pediculada. Tiende a expandirse en sentido lateral, y la presin de la lengua y los carrillos le confieren su aspecto aplanado. Por lo general, de color rojo obscuro o magenta, su superficie lisa y brillante muchas veces presenta manchas puntiformes de

color rojo subido. Es una lesin superficial y no invade el hueso subyacente. La consistencia vara; en general, es semifirme, pero puede presentar diversos grados de blandura y friabilidad. Es indoloro, salvo que su tamao v forma sean tales que permitan la acumulacin de residuos bajo su margen o se interpongan en la oclusin, en cuyo caso puede haber lceras dolorosas.

Histopatologa

Tanto los agrandamientos marginales como los de aspecto tumoral se componen de una masa central de tejido conectivo cuya periferia est cubierta de epitelio escamoso estratificado. El tejido conectivo cuenta con numerosos capilares ingurgitados neoformados, tapizados por clulas endoteliales cuboides. Entre los capilares hay un estroma moderadamente fibroso que presenta diversos grados de edema e infiltrado leucocitario. El epitelio escamoso estratificado se halla engrosado y tiene brotes epiteliales pronunciados. El epitelio basal manifiesto un cierto grado de edema intra y extracelular; hay puentes intercelulares prominentes e infiltracin leucocitaria. La superficie del epitelio generalmente es queratinizada. Hay inflamacin crnica generalizada, con una zona superficial de inflamacin aguda.

EL agrandamiento gingival del embarazo se denomina angiogranuloma, lo cual evita el significado de neoplasia implcito en nombres como fibrohemangioma o tumor del embarazo. La proliferacin endotelial destacada, con formacin de capilares e inflamacin agregada, son las caractersticas particulares. La neoformacin capilar excede la respuesta gingival normal a la irritacin crnica y explica el agrandamiento. Aunque los hallazgos microscpicos sean caractersticas del agrandamiento gingival en el embarazo, no son patognomnicos en el sentido de que puedan ser usados para distinguir entre pacientes embarazadas y no embarazadas.

La mayora de las enfermedades gingivales que se producen durante el embarazo pueden prevenirse mediante la eliminacin de los irritantes locales; y el establecimiento de una higiene bucal minuciosa desde el comienzo. En el embarazo, todo tratamiento que se circunscriba a la eliminacin de tejido, sin la total eliminacin de los irritantes locales, ir seguido de una recidiva. Aunque la reduccin espontnea del tamao del agrandamiento una vez finalizado el embarazo es un fenmeno comn, la desaparicin completa de las lesiones inflamatorias exige la eliminacin de todas las formas de irritacin local.

Agrandamiento en la pubertad

Es comn observar el agrandamiento de la enca durante la pubertad. Ello sucede tanto en varones como en mujeres, y en reas de irritacin local.

Caractersticas clnicas

El tamao del agrandamiento es mucho mayor del que se observa habitualmente en presencia de factores locales comparables. Es marginal e interdental, y se caracteriza por tener papilas interproximales abultadas. Por lo general, slo se agranda la enca vestibular, y las superficies linguales quedan relativamente sanas. Esto ocurre cuando la accin mecnica de la lengua y las excursiones de los alimentos impiden la acumulacin de irritantes locales abundantes en la superficie lingual. Adems del aumento de tamao el agrandamiento gingival de la pubertad presenta todas las caractersticas propias de la enfermedad gingival inflamatoria crnica. Es el grado de agrandamiento y la tendencia a la repeticin masiva en presencia de una irritacin local relativamente pequea lo que establece la diferencia entre el agrandamiento gingival de la pubertad y el agrandamiento gingival inflamatorio crnico, no complicado. Despus de la pubertad, el agrandamiento sufre una reduccin espontnea, pero no desaparece hasta que no se quitan los irritantes locales.

Cuando se correlaciona el nmero promedio de sitios gingivales inflamados por nio con el periodo del mximo nmero de sitios inflamados observados, y se superpone el ndice de higiene bucal en el tiempo, se puede ver claramente que el punto mximo de inflamacin gingival ocurre en la pubertad y que no hay relacin con la higiene bucal.

Histopatologa

Puesto que la lesin es de naturaleza predominantemente inflamatoria, resulta difcil discernir la influencia sistmica predisponente mediante las alteraciones histolgicas especficas. El cuadro microscpico es el de la inflamacin crnica con edema abundante y alteraciones degenerativas concomitantes.

Agrandamiento leucmico

Caractersticas clnicas

El agrandamiento gingival leucmico puede representar una respuesta exagerada a la irritacin local, que se manifiesta por un infiltrado denso de leucocitos inmaduros y proliferantes o una lesin neoplsica. El cuadro clnico es ms grave que el de la inflamacin crnica simple. En ciertos pacientes leucmicos, el agrandamiento gingival es el resultado de la inflamacin crnica sin intervencin de las clulas leucmicas y presenta las mismas caractersticas clnicas y microscpicas que en los pacientes no leucmicos.

El agrandamiento leucmico verdadero ocurre en la leucemia aguda o subaguda, cuando hay irritantes locales, y raras veces en la leucemia crnica. Desde el punto de vista clnico, el agrandamiento leucmico verdadero es difuso o marginal; localizado o generalizado. Aparece como un agrandamiento difuso de la mucosa gingival, una sobreextensin exagerada de la enca marginal o una masa interproximal circunscrita de aspecto tumoral. En el agrandamiento leucmico verdadero la enca es rojo azulada y de superficie brillante. La consistencia es moderadamente firme, pero hay tendencia a la friabilidad y a la hemorragia espontnea o a la irritacin leve. Con frecuencia hay inflamacin ulceronecrotizante aguda en el surco que se forma entr la enca agrandada y las superficies dentales contiguas.

Histopatologa

El tejido conectivo se infiltra con una masa densa de leucocitos inmaduros y proliferantes, cuya naturaleza especifica vara segn la clase de leucemia. Asimismo, se observan leucocitos maduros correspondientes a la inflamacin crnica. Los capilares se hallan ingurgitados; el tejido conectivo est, en su mayor parte, edematizado y degenerado. El epitelio presenta diverso grado de infiltracin leucocitaria, con edema. Es frecuente ver zonas aisladas de inflamacin ulceronecrotizante, con una trama seudomembranosa de fibrina, clulas epiteliales necrosadas, leucocitos polimorfonucleares y bacterias.

Agrandamiento asociado a la deficiencia de vitamina C

En la descripcin clsica del escorbuto se incluye, por lo general, el agrandamiento de la enca. Es importante reconocer que ese agrandamiento es, fundamentalmente, una respuesta condicionada a irritantes locales. La deficiencia aguda de vitamina C no causa por s misma inflamacin gingival pero s produce hemorragia, degeneracin colgena y edema del tejido conectivo gingival. Estas alteraciones modifican la respuesta de la enca a la irritacin local hasta el punto de inhibir la reaccin de defensa normal y exagerar la propagacin de la inflamacin. El efecto combinado de la deficiencia de vitamina C e inflamacin produce el agrandamiento gingival masivo en el escorbuto.

Caractersticas clnicas

El agrandamiento gingival en la deficiencia de Vitamina C es marginal; la enca es rojo azulada, blanda y friable con superficie lisa y brillante. La hemorragia espontnea o a la provocacin leve, y la necrosis superficial con una seudomembrana, son caractersticas comunes.

Histopatologa

La enca presenta infiltrado celular inflamatorio crnico con una respuesta aguda en la superficie. Hoy algunas iones de hemorragia con capilares ingurgitados. Los hallazgos ms salientes son el abundante edema difuso, degeneracin colgena y escasez de fibrillas colgenas o fibroblastos.

Agrandamiento condicionado inespecfico (granuloma pigeno)

El granuloma pigeno es un agrandamiento gingival de aspecto tumoral considerado como una.respuesta condicionada exagerada a traumatismos pequeos. No se ha identificado la naturaleza exacta del factor sistmico condicionante.

Caractersticas clnicas

La lesin vara desde una masa circunscrita esfrica de aspecto tumoral con base pediculada hasta un agrandamiento aplanado del aspecto queloide de base ancha. Es rojo o prpura brillante, friable o firme, segn su antigedad; las ms de las veces presenta lceras superficiales y exudado

purulento. La lesin tiende a involucionar espontneamente para convertirse en papiloma fibroepitelial, o persiste relativamente inalterada durante aos. El tratamiento consiste en la eliminacin quirrgica de las lesiones, y supresin de los factores irritativos locales. La frecuencia de la recidiva es de 15 por 100. Desde el punto de vista clnico y microscpico, el granuloma pigeno es igual al agrandamiento gingival condicionado del embarazo. El diagnstico diferencial se basa en la historia del paciente.

Histopatologa

El granuloma pigeno se presenta como una masa de tejido de granulacin con infiltrado celular inflamatorio crnico. Las caractersticas ms notables son la proliferacin endotelial y la formacin de numerosos espacios vasculares. El epitelio superficial es atrfico en algunas zonas e hiperplsico en otras. Son hallazgos comunes la ulceracin de la superficie y el exudado. V. AGRANDAMIENTO NEOPLASIC (TUMORES GINGIVALES)

Tumores benignos de enca

Epuls es un tmino genrico usado clnicamente para designar a todos los tumores de la enca. Sirve para localizar el tumor, pero no lo describe. (Muchas lesiones llamadas pulis son inflamatorias, no neoplsicas.) Las neoplasias son causa de una proporcin comparativamente pequea de agrandamientos gingivales y comprenden un porcentaje reducido del nmero total de neoplasias bucales.

FIBROMA

Los fibromas de enca nacen del tejido, conectivo o del ligamento periodontal. Son tumores esfricos, de crecimiento lento, que tienden a ser firmes y nodulares, pero pueden ser blandos y vasculares. Los fibromas suelen ser pediculados.

Histopatologa

El fibroma duro se compone de haces colgenos densos de fibras colgenas bien formadas, con algunos fibrocitos elpticos aplanados. Es un tumor relativamente avascular. En el fibroma blando, hay mayor nmero de fibroblastos y son de forma estrellada. Hay colgeno, pero es menos denso. Asimismo, se observan diversos grados de vascularizacin. La formacin de hueso es un hallazgo habitual en los fibromas. El hueso aparece como trabculas de disposicin irregular con osteoblastos y osteoide junto a los bordes. Tambin se describieron el lipofibroma y el mjxofibroma de la enca y mucosa alveolar.

NEVO

El nevo, puede ser pigmentado o no pig mentado. Es frecuente en la piel, pero se han registrado algunos casos de nevo gingival. La lesin es benigna y de crecimiento lento; su color vara entre el gris plido y el pardo obscuro. Puede ser plano o algo, elevado sobre la superficie gingival, ssil o nodular. Histopatologa El tumor presenta grupos circunscritos de clulas nvicas en la submucosa, directamente debajo de la capa de clulas bsales del epitelio, y separado de ste por tejido conectivo. Las clulas pueden contener melanina o no tener pigmento. En los dos casos, las,clulas nvicas son demostrables.,al terselas con dihidroxifenilalanina (DOPA).

MIOBLASTOMA

El mioblastoma es una lesin benigna, nodular y algo elevada sobre la superficie gingival.

Histopatologia

Aparece como una masa de clulas polidricas o fusiformes con citoplasma granular acidfilo destacado. Hay marcada hiperplasia seudoepiteliomatosa del epitelio superficial. El mioblastoma congnito es denominado, a veces, pulis congnito.

HEMANGIOMA Estos son tumores benignos de vasos sanguneos que a veces se presentan en la enca. Son de tipo capilar o cavernoso: los ms comunes son los primeros. Son blandos, ssiles o pediculados e indoloros. Pueden ser lisos o de contorno abultado irregular. El color vara del rojo obscuro al prpura y empalidece a la aplicacin de presin. Estas lesiones nacen en la papila gingival interdental y se entienden en sentido lateral hasta abarcar los dientes adyacentes. Pueden dar lugar a hemorragias, produciendo anemia ferropnca secundaria. Tambin se registra una forma congnita de hemangoma: es plano, irregular y difuso, con lesiones comparables en la cara, o no. En la enca suele producirse hematomas como consecuencia de traumatismo.

PAPILOMA

El papiloma de enca es una protuberancia dura, de aspecto verrugoso, que sobresale de la enca. La lesin puede ser pequea y circunscrita, o presentarse como elevaciones duras y anchas con superficie finamente irregular.

Histopatologia

La lesin presento un ncleo central de tejido conectivo con una marcada proliferacin e hiporqueratosis del epitelio.

GRANULOMA REPARATIVO PERIFRICO GICANTOCELULAR

Las lesiones gigantocelulares de la enca nacen en la zona interdental o, el margen gingival, son ms frecuentes en la superficie vestibular y pueden ser ssiles o pediculadas. Su aspecto vara desde una masa regular lisa hasta una protuberancia multilobulada irregular, con indentaciones superficiales. A veces, se observan lceras en los bordes. Las lesiones son indoloras, de tamao variable y llegan a cubrir varios dientes. Pueden ser firmes o esponjosas, y el color va del rosado al rojo obscuro o prpura azulado. .No hay caractersticas clnicas patognomnicas por las cuales diferenciar a estas lesiones de otras formas de agrandamiento gingival. Para hacer el diagnstico definitivo se precisa el examen microscpico.

En el pasado, las lesiones gigantocelulares de la enca se denominaban pulis de clulas gigantes o tumor perifrico gigante celular. Con mayor frecuencia, estas lesiones gingivales son esencialmente respuestas a agresiones locales y no neoplasias. Cuando se producen en la enca habra que denominarlas granuloma reparativo perifrico gigantocelular, para diferenciarlos de lesiones semejantes que se originan dentro del hueso de los maxilares (granuloma reparativo central gigantocelular).

En algunos casos, el granuloma reparativo gigantocelular de la enca tiene capacidad invasora local y produce la destruccin del hueso subyacente. La extirpacin completa lleva a la recuperacin total.

Histopatologa

El granuloma reparativo gigantocelular presenta numerosos focos de clulas gigantes multinucleadas y partculas de hemosiderina en un estroma de tejido conectivo. reas de inflamacin crnica se hallan diseminadas por la lesin con inflamacin aguda en la superficie. El epitelio es hiperplsico, con ulceraciones en la base. A veces, se observa formacin de hueso dentro de la lesin.

GRANULOMA REPARATIVO CENTRAL GIGANTOCELULAR

Estas lesiones se originan dentro de los maxilares y producen cavidades centrales. En algunos casos, deforman el maxilar de modo que la enca parece agrandada. Tambin se describieron tumores mixtos, tumores del tipo de las glndulas salivales, granulomas eosinfilos y plasmacitomas gingivales, pero son raros.

GRANULOMA PLASMACITARIO

Esta es una lesin benigna de la enca marginal interdental o enca insertada; se presenta como una masa localizada, pero puede ser tambin generalizada. Es roja, friable, a veces granular, sangra con facilidad o ya acompaada de distribucin focal de hueso adyacente. Desde el punto de vista microscpico, aparece como una acumulacin densa de casi exclusivamente plasmacitos en capas compactas o en lbulos. Por lo comn, es suficiente con la eliminacin de los irritantes locales mediante raspaje, pero puede ser necesaria la extirpacin quirrgica.

LEUCOPLASIA

La leucoplasia gingival se presenta en forma de lesiones blanco grisceas aplanadas escamosas, con variaciones que van hasta placas gruesas; irregulares y queratinosas.

Histopatologa

Presenta engrasamiento del epitelio con hiperqueratosis, acantosis y cierto grado de disqueratosis. La inflamacin del tejido conectivo subyacente es un hallazgo concomitante corriente. La leucoplasia es causada por la irritacin crnica. Es menester tener presente su capacidad de transformacin maligna.

QUISTE GINGIVAL

Los quistes gingivales microscpicos son comunes en la enca pe.ro raras veces alcanzan un tamao importante desde el punto de vista clnico.38 Cuando esto sucede, aparecen como agrandamientos localizados que pueden afectar a la enca marginal y la enca insertada.66 Se producen en las zonas de caninos y premolares inferiores, con mayor frecuencia en la superficie lingual. Son indoloros, pero al expandirse pueden causar la erosin de la superficie del hueso alveolar. El quiste evoluciona a partir de epitelio odontognico o epitelio superficial o surcal implantado traumticamente en la zona. Su extirpacin va seguida de la curacin sin contratiempos.

Desde el punto de vista microscpico, presentan una cavidad qustica tapizada por epitelio escamoso estratificado. En la pared qustica se pueden localizar pequeos quistes hijos tapizados por epitelio columnar o escamoso.

Como hallazgos muy raros en la enca se describieron quistes mucosecretores (mucocele) y metaplasia de clulas mucosas.

Tumores malignos de enca

CARCINOMA

La enca no es un lugar corriente de neoplasias bucales. El tumor maligno ms comn de la enca es el carcinoma de clulas escamosas. Slo de 1.9 a 5.4 por 100 de los carcinomas bucales se localizan en la enca; el siti ms comn es la zona de molares inferiores. Con frecuencia se observa leucoplasia concomitante. En pacientes con carcinomas bucales primarios mltiples, 25 por 100 de los tumores se hallaban en la enca.

Los carcinomas pueden ser exofticos o verrugosos, y los dos son crecimientos en la superficie gingival, o ulcerosos, que aparecen como lesiones erosivas planas. Invaden localmente y afectan al hueso subyacente y la mucosa circundante. Con frecuencia asintomticos, pasan inadvertidos hasta que se complican con una inflamacin dolorosa. Las alteraciones, inflamatorias pueden enmascarar las neoplasias. La metstasis por lo general se limita a la regin supraclavicular; sin embargo, propagaciones ms extensas llegan a incluir el pulmn, el hgado y el hueso. Se ha registrado que los carcinomas gingivales dan una supervivencia de cinco aos de 24 por 100.

MELANOMA MALIGNO

El melanoma maligno es un tumor bucal raro que tiende a aparecer en la enca del sector anterior del maxilar superior. El melanoma maligno es obscuro y con frecuencia lo precede una pigmentacin localizada. Puede ser plano o nodular, y se caracteriza por su crecimiento rpido y metstasis tempranas. Se genera a partir de los melanoblastos de la enca, carrillos o paladar. Se ha registrado un melanoma maligno no pigmentado. Es comn la infiltracin del hueso subyacente y la metstasis a ganglios linfticos del cuello y axilas.

Histopatologa

El melanoma maligno tiene cierta semejanza con el nevo benigno; sin embargo, la morfologa de las clulas malignas es diversa. La distribucin es irregular e invasora, carece del agrupamiento definido de.las lesiones benignas y en algunas zonas se continua con el epitelio superficial. El estroma de tejido conectivo suele ser delicado y relativamente escaso.

SARCOMA

El fibrosarcoma, el linfosarcoma y el reticulosarcoma de enca son raros; en la literatura se registran slo casos aislados. Han descrito un caso de linfoma maligno de enca en una mujer de 19 aos. La lesin fue observada por primera vez en el alveolo, que no cicatriz despus de la extraccin. La lesin se presentaba como una protuberancia persistente en forma de frambuesa, en la superficie del alveolo, junto con supuracin, lceras superficiales y necrosis progresiva de la enca y hueso subyacente. En otras zonas aparecieron ms lesiones de enca, seguidas de denudacin de la raz y prdida del diente.

METSTASIS

Las metstasis de tumores no son comunes en la enca. Hardman describi dos tumores gingivales que hicieron metstasis desde un condrosarcoma primario de fmur. Los tumores gingivales parecan fibromas por su aspecto y presentaban lesiones inflamatorias secundarias asociadas a la irritacin local. Microscpicamente, se componan de una trama laxa vascular de clulas fusiformes, lo cual coincida con el diagnstico de sarcoma fusocelular. Entre otros casos registrados de metstasis en enca se hallan el adenocarcinoma de colon, carcinoma de pulmn, condromixosarcoma de axila, e hipernefroma.

No hay que dejarse engaar por la baja incidencia de los tumores malignos en la enca. Hay que tomar biopsia de toda lcera que no responda al tratamiento corriente y de todo tumor gingival o lesin de aspecto tu moral, y enviarla para que se realice el diagnstico microscpico.

VI. AGRANDAMIENTO GINGIVAL DE DESARROLLO

Caractersticas clnicas

Este tipo de agrandamiento aparece como una deformacin abultada de los contornos vestibular y marginal de la enca de dientes en diferentes etapas de erupcin. Se producen por la superposicin de la enca a la prominencia normal del esmalte en la mitad gingival de la corona. Con frecuencia, el agrandamiento persiste hasta que el epitelio de unin migra desde el esmalte hasta la unin amelocementaria. En sentido estricto, el agrandamiento de desarrollo es fisiolgico y no suele plantear problemas. Sin embargo, cuando se le agrega la inflamacin marginal, el cuadro compuesto da la impresin de un agrandamiento gingival extenso. En este caso, es suficiente aliviar la inflamacin marginal, sin proceder a la reseccin del "agrandamiento".

Histopatologa

Cuando no hay inflamacin sobreagregada, el agrandamiento de desarrollo no presenta alteraciones patolgicas notables. Sin embargo, una zona de inflamacin crnica en el margen gingival es el hallazgo comn.

CAMBIOS EN EL CONTORNO GINGIVAL

Los cambios del contorno gingival en su mayor parte se hallan relacionados con el agrandamiento gingival, perctales cambios pueden producirse asimismo en otras circunstancias.

Grietas de Stillman

Las grietas de Stillman son indentaciones en forma de apstrofo que se extienden desde el margen gingival, y hacia l, a distancias variables. Por lo general, las grietas se producen sobre la superficie vestibular.

Puede haber una en cada diente, o dos. Los mrgenes de las grietas se enrollan hacia abajo en la brecha lineal gingival, y el resto del mar gen gingival es romo, en lugar de terminar en filo de cuchillo. Originalmente descritas por Stillman y consideradas como la consecuencia del trauma oclusal, estas grietas fueron definidas por Box como bolsas patolgicas en las cuales el proceso ulceroso se haba extendido hasta la superficie vestibular de la enca. Las grietas se reparan espontneamente o persisten como lesiones superficiales bolsas periodontales profundas que penetran en los tejidos de soporte. No se ha comprobado su relacin con el traumatismo de la oclusin.

Las grietas se dividen en: .simples, segmentacin en una sola direccin (las ms comunes), y compuestas, segmentacin en ms de una direccin. La longitud de las grietas vara entre una simple solucin de continuidad del margen gingival y una profundidad de 5 a 6 mm o mayor.

Festones de McCall

Los festones de McCall son agrandamientos en forma de salvavidas de la enca marginal que se producen en zona de caninos y premolares sobre la superficie vestibular. En los primeros momentos, el color y la consistencia de la enca son normales. La acumulacin de restos de alimentos conduce a la aparicin de alteraciones inflamatorias secundarias. Se sugiri que los factores etiolgicos podran ser el trauma de oclusin y la estimulacin mecnica. Sin embargo, se producen festones en dientes sin antagonistas oclusales. El AG no inflamatorio distingue la fibromatosis gingival hereditaria o idioptica. En el Workshop de 1999 est considerado como una enfermedad gingival inflamatoria no asociada a placa bacteriana de causa gentica. Su afectacin incluye toda la enca queratinizada. El aspecto es duro y grueso, de color rosado con un crecimiento lento pero exuberante en su aspecto clnico. Se han descrito casos en familias relacionados con retraso psquico. La presentacin clnica puede ser un descubrimiento aislado o bien formando parte de un sndrome. En la histopatologa se observa un tejido conectivo fibroso denso con inflamacin que a veces presenta inclusiones clcicas, islas de epitelio odontognico y depsito amiloide. En este grupo tambin se clasificaran el AG farmacolgico, las amiloidosis primarias, las xantomatosis y las sarcoidosis.

2.2.2.1-Agrandamiento gingival farmacolgico. El AG inducido por frmacos se considera como un efecto adverso del frmaco en su accin. Segn la clasificacin del Workshop de 1999 est considerado como lesin gingival asociada a placa bacteriana. Se citan los frmacos inductores conocidos de este dismorfismo gingival: -antiepilpticos, entre ellos el ms prevalente es el producido por la fenitona pero tambin se ha descrito algn caso con la administracin de vigabatrina y valproato. -ciclosporina A, Inmunosupresor para aloinjertos. -antagonistas del calcio, con las dihidropiridinas nifedipina, nitrendipina, nicardipina, felodipina, amlodipina-, verapamil, y diltiazem. -anfetaminas. -anticonceptivos orales. Las mujeres que reciban este tratamiento durante unos meses manifestaban la clnica del AG que remita con la retirada de la terapia.

Agrandamiento gingival combinado. El AG combinado se explica en su proceso de formacin como un AG no inflamatorio que en una segunda fase se inflama por las condiciones morfolgicas de las bolsas gingivales (profundizacin patolgica entre la parte interna de la enca (epitelio crevicular) y la superficie del diente, limitada coronalmente por el margen gingival libre y apicalmente por el epitelio de unin) que contornean a los dientes. La enca sobrecrecida no est bien adaptada a la superficie dentaria y permite con facilidad la entrada de microorganismos y la respuesta de defensa inflamatoria. La eliminacin de la inflamacin facilita la reduccin de volumen del AG pero persiste el AG no inflamatorio. Un gran nmero de casos de AG farmacolgico son combinados por la afectacin inflamatoria secundaria a la induccin del frmaco. Otro ejemplo es el producido por iatrogenia en el tratamiento odontolgico.

Agrandamiento gingival inducido por frmacos

Rev Mex Odon Cln 2006; 1(5) : 22

Fragmento
El agrandamiento gingival inducido por frmacos es un crecimiento anormal del tejido gingival secundario al uso de medicamentos sistmicos. El trmino debe ser utilizado como agrandamiento, ya que no hay ni hiperplasia ni hipertro .a del epitelio o del tejido conjuntivo, sino que es un aumento en la produccin de matriz extracelular, predominantemente colgena. Los tres medicamentos ms asociados a este agrandamiento son: ciclosporina, fenitona y

nefidipina. El aumento de volumen est relacionado tambin con la higiene del paciente, por lo tanto, una rigurosa higiene disminuye la posibilidad del crecimiento.