Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
2 la Normele metodologice)
CERTIFICARE PRIMAR
ANCHETA SOCIAL
pentru acordarea unor beneficii de asisten social
L.S.
Dlui
Dnei
UE Non UE Nr
i anume (ara)
la data de
(z z) (l l) (a a)
P - paaport
(*) Pentru cetenii strini sau apatrizi: PST - permis de edere temporar PSTL - permis de edere pe termen lung DI - document de identitate
NU
DA
i anume (ara)
1. Numele i prenumele
Cod numeric personal Seria Act de identitate/act doveditor ** Unitatea colar Dac este elev nva la Clasa Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social: NU (se vor ataa acte doveditoare: mandat potal/ extras de cont/ DA, din Romnia decizie/adeverin) DA, din alte ri Nr.
2. Numele i prenumele
Cod numeric personal Seria Act de identitate/act doveditor ** Unitatea colar Dac este elev nva la Clasa Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social: NU (se vor ataa acte doveditoare: mandat potal/ extras de cont/ DA, din Romnia decizie/adeverin) DA, din alte ri Nr.
3. Numele i prenumele
Cod numeric personal Seria Act de identitate/act doveditor ** Unitatea colar Dac este elev nva la Clasa Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social: NU (se vor ataa acte doveditoare: mandat potal/ extras de cont/ DA, din Romnia decizie/adeverin) DA, din alte ri Nr.
4. Numele i prenumele
Cod numeric personal Seria Act de identitate/act doveditor ** Unitatea colar Dac este elev nva la Clasa Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social: NU (se vor ataa acte doveditoare: mandat potal/ extras de cont/ DA, din Romnia decizie/adeverin) DA, din alte ri Nr.
(*) Se includ i copii care au mplinit vrsta de 18 ani i se afl n ntreinerea familiei (**) n cazul cetenilor romni se va specifica tipul de act de Pentru cetenii strini sau apatrizi: identitate: - P.S.T. permis de edere temporar - B.I. - buletin de identitate - PSTL - permis de edere pe termen lung - C.I. - carte de identitate - D.I. document de identitate - C.I.P. - carte de identitate provizorie - CR carte de reziden - P - paaport - CRP carte de reziden permanent n cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act de identitate se vor specifica datele din certificatul de natere. n toate cazurile de mai sus se vor ataa copii dup actele menionate
5. Numele i prenumele
Cod numeric personal Seria Act de identitate/act doveditor ** Unitatea colar Dac este elev nva la Clasa Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social: NU (se vor ataa acte doveditoare: mandat potal/ extras de cont/ DA, din Romnia decizie/adeverin) DA, din alte ri Nr.
6. Numele i prenumele
Cod numeric personal Seria Act de identitate/act doveditor ** Unitatea colar Dac este elev nva la Clasa Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social: NU (se vor ataa acte doveditoare: mandat potal/ extras de cont/ DA, din Romnia decizie/adeverin) DA, din alte ri Nr.
7. Numele i prenumele
Cod numeric personal Seria Act de identitate/act doveditor ** Unitatea colar Dac este elev nva la Clasa Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social: NU (se vor ataa acte doveditoare: mandat potal/ extras de cont/ DA, din Romnia decizie/adeverin) DA, din alte ri Nr.
8. Numele i prenumele
Cod numeric personal Seria Act de identitate/act doveditor ** Unitatea colar Dac este elev nva la Clasa Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social: NU (se vor ataa acte doveditoare: mandat potal/ extras de cont/ DA, din Romnia decizie/adeverin) DA, din alte ri Nr.
(*) Se includ i copii care au mplinit vrsta de 18 ani i se afl n ntreinerea familiei (**) n cazul cetenilor romni se va specifica tipul de act de Pentru cetenii strini sau apatrizi: identitate: - P.S.T. permis de edere temporar - B.I. - buletin de identitate - PSTL - permis de edere pe termen lung - C.I. - carte de identitate - D.I. document de identitate - C.I.P. - carte de identitate provizorie - CR carte de reziden - P - paaport - CRP carte de reziden permanent n cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act de identitate se vor specifica datele din certificatul de natere. n toate cazurile de mai sus se vor ataa copii dup actele menionate
13
14
15
16 17 18 19
20
Cod 21
Categoria de venituri
Acte doveditoare*
22
23 24
indemnizaia administratorilor, precum i suma din profitul net cuvenite administratorilor societilor comerciale potrivit actului constitutiv sau stabilite de adunarea general a acionarilor sume reprezentnd salarii sau diferene de salarii stabilite n baza unor hotrri judectoreti rmase definitive i irevocabile, precum i adeverin eliberat de actualizarea acestora cu indicele de inflaie Administraia financiar indemnizaiile lunare pltite conform legii de angajatori pe perioada de neconcuren, stabilite conform contractului individual de munc orice alte sume sau avantaje de natur salarial ori asimilate salariilor n vederea impunerii
VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINEI BUNURILOR veniturile, n bani i/sau n natur, provenind din cedarea folosinei bunurilor mobile i imobile, obinute de ctre proprietar, uzufructuar adeverin eliberat de 25 sau alt deintor legal, altele dect veniturile din activiti Administraia financiar independente VENITURI DIN INVESTIII 26 dividende 27 venituri impozabile din dobnzi adeverin eliberat de 28 ctiguri din transferul titlurilor de valoare venituri din operaiuni de vnzare-cumprare de valut la termen, pe Administraia financiar 29 baz de contract, precum i orice alte operaiuni similare 30 venituri din lichidarea unei persoane juridice PENSII PENSII DE STAT 31 pensia pentru limit de vrst 32 pensia anticipat 33 pensia anticipat parial 34 pensia de invaliditate 35 pensia de urma PENSII AGRICULTORI 36 pensie agricultor
PENSII MILITARE 37 pensie de serviciu 38 pensia de invaliditate 39 pensia de urma 40 pensia I.O.V.R.
INDEMNIZAII Indemnizaia pt. persoanele care i-au pierdut total sau parial 41 capacitatea de munc ca urmare a participrii la revoluie i pt. mandat potal /extras de cont/ urmaii acestora decizie Indemnizaia de nsoitor pentru pensionari gr. I invaliditate/persoane 42 cu handicap grav adeverina eliberat de 43 Indemnizaia pentru incapacitatea temporar de munc angajator Indemnizaia lunar pentru activitatea de liber-profesionist a 44 artitilor interprei sau executani INDEMNIZAII I STIMULENTE PENTRU CRETEREA COPILULUI 45 46 47 48 Indemnizaia pentru maternitate Indemnizaia pentru creterea copilului pn la vrsta de 1, 2 sau 3 ani Stimulent lunar/de inserie Indemnizaia i ajutoare pentru creterea copilului cu handicap adeverina eliberat de angajator mandat potal /extras de cont/ decizie
INDEMNIZAII CU CARACTER PERMANENT Indemnizaia lunar acordat magistrailor nlturai din justiie din 49 considerente politice mandat potal /extras de cont/ Indemnizaia lunar acordat persoanelor persecutate din motive 50 decizie politice sau etnice Indemnizaia, sporul sau renta acordat invalizilor, veteranilor i 51 vduvelor de rzboi
Cod 52
Categoria de venituri
Acte doveditoare*
53 54 55 56 57
Indemnizaia lunar pentru persoanele care au efectuat stagiul militar n cadrul Direciei Generale a Serviciului Muncii n perioada 1950 - 1961 Indemnizaia lunar pentru pensionarii sistemului de pensii, membrii ai uniunilor de creaie, legal constituite i recunoscute ca persoane mandat potal /extras de cont/ juridice de utilitate public decizie Indemnizaia lunar pentru persoanele cu handicap grav i bugetul complementar Indemnizaia cuvenit revoluionarilor Indemnizaia de merit acordat n temeiul Legii nr.118/2002 Renta viager pentru sportivi
VENITURI DIN ACTIVITI AGRICOLE Venituri din cultivarea i valorificarea florilor, legumelor i 58 zarzavaturilor, n sere i solarii special destinate acestor scopuri i/sau n sistem irigat Venituri din cultivarea i valorificarea arbutilor, plantelor 59 decorative i ciupercilor adeverin eliberat de Venituri din exploatarea pepinierelor viticole i pomicole i altele 60 Administraia financiar asemenea Venituri din valorificarea produselor agricole obinute dup recoltare, n stare natural, de pe terenurile agricole proprietate 61 privat sau luate n arend, ctre uniti specializate pentru colectare, uniti de procesare industrial sau ctre alte uniti, pentru utilizare ca atare VENITURI DIN PREMII I DIN JOCURI DE NOROC 62 63 Veniturile din premii ce cuprind veniturile din concursuri adeverin eliberat de Administraia financiar Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind ctigurile realizate ca urmare a participrii la jocuri de noroc, inclusiv cele de tip jack-pot PERSONAL I AL
VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL DEZMEMBRMINTELOR ACESTUIA Venituri din transferul dreptului de proprietate i al adeverin eliberat de 64 dezmembrmintelor acestuia, altele dect cele cu cu titlu de Administraia financiar motenire VENITURI DIN ALTE SURSE Prime de asigurri suportate de o persoan fizic independent sau de orice alt entitate, n cadrul unei activiti pentru o persoan 65 fizic n legtur cu care suportatorul nu are o relaie generatoare de venituri din salarii Ctiguri primite de la societile de asigurri, ca urmare a 66 contractului de asigurare ncheiat ntre pri cu ocazia tragerilor de amortizare adeverin eliberat de Venituri, sub forma diferenelor de pre pentru anumite bunuri, Administraia financiar servicii i alte drepturi, primite de persoanele fizice pensionari, foti 67 salariai, potrivit clauzelor contractului de munc sau n baza unor legi speciale Venituri primite de persoanele fizice reprezentnd onorarii din 68 activitatea de arbitraj comercial Venituri din alte surse sunt orice venituri identificate ca fiind 69 impozabile VENITURI OBINUTE DIN STRINTATE 70 Venituri obinute din strintate ALOCAII 71 Alocaia de stat pentru copii 72 Alocaia lunar de plasament 73 Alocaia de ntreinere Contract de munc mandat potal /extras de cont/ decizie Hotrre judectoreasc
BURSE* 74 pentru elevi adeverin instituie nvmnt 75 pentru studeni * Cu excepia burselor de studiu i a burselor sociale precum i a sprijinului financiar prevzut de H.G. nr.1488/2004 AJUTOARE 76 Ajutorul bnesc lunar pentru persoanele care au devenit incapabile de munc n perioada efecturii unei pedepse privative de libertate mandat potal /extras de cont/ decizie
Cod ALTE SURSE DE VENIT 77 78 79 Depozite bancare Rent viager agricol Alte venituri
Categoria de venituri
Acte doveditoare*
(*) Se vor anexa pentru fiecare membru de familie (**) Pentru aceeai categorie de venituri se va nscrie suma total a acestora.
K. ALTE ASPECTE
L. CONCLUZII
Se propune acordarea neacordarea MOTIVAIA:
NTOCMIT________________________
SEMNTURA _____________________