HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO BAJO (HTDB=STDB) ETIO: Origen: Intestino Delgado: angiodisplasias, malformaciones arteriovenosas, plipos, divertculo de Meckel,

Cncer, Isquemia mesentrica, enteritirs por radiacin, salmonelosis, shigelosis, tuberculosis, Enf de Crohn. Colon** y recto**: angiodisplasias, plipos, cncer, colitis ulcerosa crnica inespecfica, colitis isqumica, colitis amibiana, colitis por CMV, y otros oportunistas, lcera solitaria del recto, hemorroides y fisuras. CAUSAS MAS COMUNES DE SANGRADO MASIVO DE COLON (80%)= angiodisplasia y enfermedad diverticular del coln. Manifestacin Hematoquezia

Causas ms frecuentes de Rectorragia= Hemorroides y Fisuras anales (** en primeras 2 dcadas de la vida). Y tambin Plipos juveniles del recto. EVALUACIN Y DX 1. 2. 3. 4. Historia Clnica (semiologa) Tacto rectal para la localizacin de las lesiones sangrantes Rectosigmoidoscopa flexible Colocacin de una Sonda Nasogstrica. (si el paciente tiene trnsito intestinal acelerado o sangrado masivo), o si el STDA 5. Aspirado o lavado gstrico Si R= negativo (3 posibilidades). 1- Hemorragia continua y masiva: colonoscopa intil (no permite ver lesiones por el sangrado profuso); angiografa de las arterias mesentrica superior, inferior, y tronco celiaco= til. 2- Sangrado intermitente o < 0.5 ml/min: gammagrafa con eritrocitos marcados. 3- Paciente estable, cese de hemorragia: preparar coln y hacer una colonoscopa. (si es negativo; hacer una panendoscopa). TX 85% aprox cesan espontneamente. Si durante anoscopa, rectosigmoidoscopa o colonoscopa, se encuentra sitio de sangrado endoscopa

Plipos sangrantes Electrocoagulacin de su base (resecar). Angiodisplasias Electrocoagulacin (con lser); o agentes esclerosantes, o embolizarse mediante angiografa. Divertculos Electrocoagulacin (con lser); o ** Manejo qx Cncer ulcerado o colitis por radiacin Formalina spray en sitio sangrante (desecante); qx*; RT (alternativa** para carcinoma epidermoide del anorrecto). Colitis isqumica (sin datos de qx urgente): Nitroglicerina endovenosa (vasodilatador) mediante catter en arteria mesentrica superior o inferior. ATB de amplio espectro reducen la magnitud del dao tisular. Revascularizacin mesentrica electiva Mantener a paciente con antiagregantes plaquetarios (aspirina, dipiridamol oral y hemorreolgicos- pentoxifilina oral). Ciruga reseccin del segmento de intestino afectado y despes revascularizacin mesentrica de urgencia.

STDB EPIDEMIO: *20-30% de los episodios de Sangrado GI *incidencia anual de 20-27 casos por cada 100000 habitantes en pases occidentales. *Prevalencia: aumenta desde los 209 hasta los 80 aos, con edad media de presentacin alrededor de los 65 aos. *Tasa de mortalidad : 2-4% * Aunque estadsticamente STDB es menos comn que el STDA se dice que es porque un alto porcentaje no busca atencin mdica. *tiene un gran espectro de sntomas yendo desde hematoquezia hasta hemorragia masiva con choque. *STDB Agudo: Hemorragia de reciente aparicin, cuyo origen es acabo del ligamento de Treitz; Con datos de inestabilidad hemodinmica y asociado a datos de anemia con o sin necesidad de transfusin sangunea. *CLASIFICACIN:

1) Hemorragia Masiva: -condicion que arriesga la vida -requiere transfusin de por lo menos 5 U de Sangre. - Paso de una gran cantidad de sangre atraves del recto. - inestabilidad hemodinmica y choque - sangrado continuo por 3 dias - re-sangrado significativo en 1 semana. ANGIOGRAFIA MESENTERICA es el estndar de oro para precisar la localizacin del sangrado. ESTUDIOS NUCLEARES: detecta hemorragias hasta de 0.1 ml/min

PATOLOGIA COLORRECTOANALES ENFERMEDAD. DIVERTICULAR 20 50 % ANGIODISPLASIAS 10 - 30 % E.I.I. (COLITIS ULCEROSA - CROHN) 15 - 20 % NEOPLASICO/ POLIPOS 10 - 20 % HEMORROIDES/ FISURAS 4 % COLITIS INFECCIOSAS < 10 % COLITIS ISQUEMICA < 10 % PROCTITIS POSTRADIACON 1 - 5 % OTROS INTESTINO DELGADO ( MENOS FRECUENTES) 2- 15 % ANGIODISPLASIAMECKEL ENF. DE CROHN ENTERITIS ACTINICA PURPURA DE SCHOLEIN-HENOCH OTROS C.C HEMATOQUECIA: Eliminacin de sangre roja rutilante por el ano. Forma ms caract de presentacin de la HDB. MELENA: Eliminacin de heces negras, alquitranadas, de olor ftido. Forma poco comn de presentacin en HDB asociado a perdidas hemticas > a 100 ml y trnsito intestinal enlentecido ANEMIA / SME. ANEMICO: Asociado a perdida sangunea crnica. Palidez de piel y mucosas, astenia, palpitaciones o hallazgo de laboratorio. DESCOMPENSACION HEMODINAMICA: Asociado a perdida heptica masiva.

EVALUACION INICIAL Y RESUCITACION.

La evaluacin inicial del paciente debe realizarse en forma simultanea con las maniobras de preanimacin. El interrogatorio y el examen fisico son de fundamental importancia para determinar el sitio de sangrado, la etiologa probable, estimar el volumen de sangre perdido y las comorbilidades asociadas. El hallazgo de hipotensin ortosttica infiere una disminucin de la volemia entre el 10 y el 20 % y la hipotensin en reposo una perdida mayor al 20 %.

Laboratorio: hemograma con recuento plaquetario, coagulograma, urea, creatinina, EAB, monograma y grupo y factor. La colocacin de accesos venosos perifricos de gran calibre, permite la rpida infusin de fluidos. Iniciar la reposicin con cristaloides, evaluando de acuerdo a la respuesta y los requerimientos la necesidad de utilizar coloides y/o transfusin de hemoderivados. Considerar, de acuerdo al estado hemodinmico del paciente y los antecedentes, la necesidad de un acceso central y sonda vesical para mejor cuantificacin de diuresis y balance. Salvo claras evidencias de HDB, la colocacin de sonda nasogstrica, el lavado gstrico y la endoscopia posterior deben realizarse de rutina para descartar la etiologa alta del sangrado. El tacto rectal y la anoscopia son de utilidad para valorar las lesiones locales y confirmar en muchos casos la etiologa de la hemorragia digestiva. Los pacientes con inestabilidad hemodinmica, evidencias de sangrado severo (cada del hto < a 6 puntos, requerimiento de mas de 2 UGR) y/o continuo, deben ser admitidos en unidades de cuidados crticos.

METODOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

COLONOSCOPIA Todos los pacientes con HDB aguda deben ser sometidos, en algn momento, al estudio endoscpico del colon durante al internacin, independientemente de la modalidad de evaluacin inicial. Constituye el mtodo de eleccin diagnostica ya que permite la visin directa, la toma de biopsias y teraputica. La sigmoidoscopia resulta de gran utilidad, aunque la visualizacin completa del colon brinda informacin mas completa, sobre todo en casos de mltiples fuentes de sangrado. La posibilidad de hallar el sitio de sangrado es mayor si el estudio se realiza dentro de las primeras 24 hs de la presentacin. El porcentaje diagnostico ronda ente el 72 y 86 %. Lo mejor es efectuarla en pacientes cuyo estado clnico se haya estabilizado. La preparacin mediante purgas intestinales previo a la colonoscopia es un tema de debate actualmente. Muchos autores sostienen que incrementa el riesgo de perforacin intestinal. La teraputica endoscopica se asocia con disminucin del riesgo de sangrado, especialmente en pacientes con enfermedad diverticular. CENTELLOGRAMA CON GR MARCADOS Los glbulos rojos marcados con Tc 99 permanecen en la circulacin hasta 48 s.f. de la infusin y se extravasan a la luz intestinal en caso de hemorragia activa. La extravasacin se puede detectar como una acumulacin del trazador en la gamma grafa. Detecta velocidades de sangrado mayores a 0.1 ml/min. Es un estudio bien tolerado por los pacientes. Requiere la toma de mltiples imgenes radiogrficas por al menos 24 hs. Su uso es limitado por la alta variabilidad en la deteccin del sitio de sangrado, entre el 25 y 90 % segn estudios. Suele realizarse previo a estudios angiogrficos, cuando la colonoscopia no logra visualizar la fuente y la hemorragia continua activa. ANGIOGRAFIA Localiza la hemorragia activa intestinal cuando la velocidad de sangrado es mayor a 0.5 ml/ min. Posee una sensibilidad entre 30 y 50 % y especificidad cercana al 100 %. Es un mtodo sencillo que no requiere preparacin clnica previa. Permite intervenciones teraputicas. La inyeccin intraarterial de vasopresina logra controlar el sangrado en un 90 % de los pacientes con sangrado gastrointestinal de etiologa diverticular o angiodisplasica, aunque con tasas de recurrencia del 50 %. La embolizacin transcateter presenta mejores resultados en el control del sangrado pero su utilidad se limita por el alto riesgo de isquemia intestinal posprocedimiento (20 %). Es un mtodo diagnostico y teraputico limitado a aquellos pacientes con sangrado activo que no logra ser identificado por la colonoscopia, persiste luego del tratamiento endoscpico o recurre. EVALUACION DEL INTESTINO DELGADO El estudio del intestino delgado se realiza en aquellos pacientes en los cuales la FEDA y la colonoscopia no logran identificar la fuente de la hemorragia.

El estudio con video capsulas permite identificar sangrado entre un 55 y 65 % de los pacientes examinados. Su rol todava contina en estudio. Estudios de medicina nuclear puede estar indicados en pacientes jvenes que se presentan con HDB ante la sospecha de sangrado por divertculo de Meckel. Los estudios baritados pueden ser de utilidad diagnostica TRATAMIENTO QUIRURGICO Se suele recurrir a la colectomia total o subtotal de urgencia como procedimiento de rescate ante una hemorragia digestiva baja masiva no localizada. La curacin de ciertas patologas (neoplasias, Div. de Meckel) exige reseccin quirrgica En las hemorragias recurrentes se considera que los requerimientos transfusionales mayor a 6 UGR/ 24 hs o mas de 10 en total, as como la recurrencia de tres o mas episodios de una misma fuente son indicaciones quirrgicas. La morbimortalidad asciende notablemente en relacin a otras teraputicas utilizadas en la HDB

CAUSAS MAS FRECUENTES DE HDB

Sangrado Diverticular 20% - 55% La diverticulosis es rara antes de los 40. Entre el 3 al 15 % de los pacientes con enfermedad diverticular presenta episodios de sangrado. La forma mas comn de presentacin es la hematoquezia. El 75 % de los divertculos se localizan en el colon izquierdo. Sin embargo el sitio de sangrado corresponde al colon derecho entre el 50 y 90 % de los casos. En un 75 % de los causas el sangrado cesa en forma espontnea. El porcentaje de recurrencia aumenta con los sucesivos episodios de sangrado. La teraputica endoscopia incluye la inyeccin de adrenalina, la electrocoagulacin bipolar o la combinacin de ambos. La reseccin quirrgica intestinal es requerida en casos de persistencia de la inestabilidad hemodinmica por sangrado con una tasa de mortalidad cercana al 10 %. Angiodisplasias 20-30 % Son malformacin vasculares (ectasias, dilatacin de venas submucosas) que puede verse en forma espordica o asociado a patologas hereditarias. Afecta fundamentalmente a personas mayores a 65 aos y la prevalencia aumenta significativamente con la edad Predominan en el colon derecho, pudiendo afectar el tracto gastrointestinal en forma difusa, siendo mltiples y de diferente tamao (entre 2 y 10 mm) Patrn de sangrado suele ser intermitente y recurrente en el 80 % de los casos. Cuando la colonoscopia examina completamente el colon la sensibilidad diagnostica supera el 80 %. El uso de medicacin para la sedacion y analgesia durante el estudio disminuye la sensibilidad por reducir el flujo sanguneo mucoso. El tratamiento endoscpico convencional incluye la electrocauterizacin con sondas trmicas, argon plasma y electrocoagulacin bipolar. La angiografa es el gold estndar en el diagnostico de las angiodisplsias. La teraputica incluye, una vez detectada la lesin, la embolizacin o la infusin de vasopresina E.I.I. (Colitis Ulcerosa- Enf. De Crohn) Si bien el sangrado gastrointestinal es comn en la EII la hematoquezia masiva severa raramente se presenta. Es causa de hospitalizacin en el 2- 4% de los pacientes con Colitis ulcerativa y 6 % en la Enf. De Crohn Los pacientes con colitis ulcerosa reportan ms frecuentemente episodios de HDB en relacin a aquellos con enfermedad de Crohn. Colitis Isqumica Es la patologa isqumica mas frecuente del tubo digestivo. Se asocia con disminucin en el flujo sanguneo en el territorio mesentrico, secundario a cambios circulatorios sistmicos anatmicos o funcionales, Se observa entre el 2 y 7 % posteriormente a ciruga de reconstitucin aortoiliaca. Los sitios ms comnmente afectados son el ngulo esplnico del colon, colon derecho y recto-sigma. SINTOMAS. +dolor brusco, intenso en hemiabdomen izquierdo seguido de hematoquezia o diarrea sanguinolenta El tratamiento incluye sostn hemodinmico y del dolor resolviendo en das o semanas. Dx dif: isquemia mesentrica que involucra al intestino delgado, instalacin brusca con severo dolor abdominal. El paciente se presenta severamente enfermo y se asociado a factores precipitantes (arritmias, trombosis)

Colitis infecciosa Los grmenes mas frecuentemente involucrados son Salmonella, E. Coli O157, Campylobacter jejuny y Yersinia. Clnicamente se asocian a dolor abdominal clico y diarrea sanguinolenta. La colonoscopia rara vez es indicada. Requiere tratamiento medico. Otros grmenes incluyen CMV, amebiasis, Mycobacterias atpicas; particularmente en pac. inmunocomprometidos. Proctitis posradiacin Se asocia a tratamientos radiantes por neoplasias ginecolgicas o prostticas, meses o aos previamente. Clnicamente se presenta con dolor abdominal clico, diarrea sanguinolenta o mucosa y tenesmo. En la colonoscopia se observa lesin en la mucosa asocias a telangiectacias. La teraputica combina mtodos endoscpicos ( lser, argon) y mdicos (sucralfato, enemas ). Neoplasias El sangrado oculto o mnimo y persistente es una forma frecuente de presentacin del cncer colorectal.