Revista de Igiena Si Sanatate Publica

Revista de Igien i Sntate Public, vol.58, nr.
4/2008 Journal of Hygiene and Public Health
CRETEREA PREVALENEI STAPHILOCOCCUS AUREUS METICILINO-REZISTENT (CA-MRSA)

Negru C.O.1, Gheorghiu E.1, Todor C.1, Hogea E.2, Moldovan R.2, Bouvier-Berthet M.3
1. Bioclinica Timioara 2. Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe Timioara, Disciplina de Microbiologie-Virusologie 3. Laboratoire danalyses medicales Bouvier-Berthet-Gossard, Agde, France
REZUMAT
Obiectivele urmrite n aceast lucrare au fost evaluarea frecvenei izolrii tulpinilor de CA-MRSA din puroi i urmrirea rezistenei tulpinilor CA-MRSA fa de antibiotice non-lactamice. Identificarea germenilor, urmat de stabilirea sensibilitii la chimioterapicele antiinfecioase, s-a efectuat cu ajutorul sistemului standardizat automat Vitek 2 (bioMrieux). Din cele 152 produse recoltate de la pacieni, s-au izolat 60 de tulpini microbiene. Pe primul loc, n etiologia infeciilor pielii i esuturilor moi, este Staphylococcus aureus, reprezentnd 40 % din totalul tulpinilor microbiene izolate. Dup interpretarea sensibilitii la chimioterapicele antiinfecioase, am constatat c 33,33 % din infeciile pielii i esuturilor moi sunt infecii comunitare cu MRSA (CA-MRSA). Toate tulpinile i-au pstrat sensibilitatea la amoxicilin + acid clavulanic, clindamicin, cloramfenicol, vancomicin, i 95,83 % dintre tulpini au fost sensibile la rifampicin, trimetoprim + sulfametoxazol. Cuvinte cheie: Staphylococcus aureus, puroi, CA-MRSA
ABSTRACT
The aims of this study were evaluating the isolation rate of CA-MRSA strains from puss and observing the resistance of CA-MRSA strains towards non- -lactam antibiotics. Germs identification and antibiotic susceptibility tests were performed with Vitek 2 (bioMrieux) standardized automated system. 60 microbial strains were isolated out of 152 pathological samples collected from the patients. The first place, regarding the etiology of skin and soft tissue infections, belongs to Staphylococcus aureus (40 % of total isolated microbial strains). Based on antimicrobial susceptibility tests we have concluded that 33.33% of skin and soft tissue infections are community acquired MRSA infections. All the strains were still susceptible to amoxicillin + clavulanic acid, clindamycin, chloramphenicol, vancomycin and 95.83% were susceptible to rifampicin, trimethoprim+sulfamethoxazole. Keywords: Staphylococcus aureus, puss, CA-MRSA
Revista de Igien i Sntate Public, vol.58, nr.4/2008 Journal of Hygiene and Public Health
INTRODUCERE
Staphylococcus aureus meticilino-rezistent (MRSA) a fost prima dat raportat n 1961 i a fost recunoscut drept un patogen nosocomial. Factorii de risc cunoscui ai MRSA includ intervenii chirurgicale recente sau spitalizare, prezena unui dispozitiv percutan sau cateter invaziv, sau dializ recent. n anii 80, au fost raportate infecii cu MRSA la persoane la care lipseau factorii tradiionali de risc pentru MRSA. Aceste infecii preau s fie comunitare i sunt acum cunoscute sub denumirea de infecii comunitare cu MRSA (CA-MRSA). Cea mai frecvent manifestare clinic a CAMRSA sunt infeciile pielii i ale esuturilor moi (SSTI), cum ar fi abcesele i celulita. Mai puin frecvent, CA-MRSA poate produce boli severe cum ar fi pneumonia necrotizant, osteomielita i septicemia. Majoritatea infeciilor cu CA-MRSA se vindec, dar au fost raportate i cazuri de deces n urma unei boli invazive cu CAMRSA.
eficiena etapelor ulterioare i n final, obinerea unui rezultat corect. La prelevarea probelor din colecii purulente, s-a insistat ca recoltarea s se fac din profunzimea coleciei dup ndeprtarea puroiului, deoarece n puroiul de suprafa, germenii i pierd viabilitatea. n coleciile purulente relativ profunde, neabcedate, prelevarea s-a fcut prin puncie dup antiseptizarea regiunii respective. Izolarea i identificarea germenilor s-a efectuat n cadrul Laboratorului Bioclinica, cu ajutorul sistemului standardizat automat Vitek 2 (bioMrieux), urmat apoi de stabilirea sensibilitii la chimioterapicele antiinfecioase. Stabilirea sensibilitii germenilor izolai din produsele recoltate s-a realizat prin tehnica difuzimetric pe subcultur standardizat prin metoda Kirby-Bauer cu citire manual [1] i sistemului standardizat automat Vitek2 (bioMrieux). n cazul anumitor germeni, pentru completarea truselor i ncadrarea corect n fenotipuri de rezisten dobndit la antibiotice, au fost efectuate teste suplimentare, care au avut la baz aceeai tehnic difuzimetric amintit mai sus. Aa este, spre exemplu, testarea sensibilitii stafilococului la vancomicin cu ajutorul testului E [4].
MATERIAL I METOD
Obiectivele urmrite n aceast lucrare au fost evaluarea frecvenei izolrii tulpinilor de CA-MRSA din puroi i urmrirea rezistenei tulpinilor CA-MRSA fa de antibiotice non--lactamice. Au fost luate n studiu 152 probe din colecii purulente recoltate de la pacieni din ambulator, iar 92 probe nu au prezentat flor patogen. Modul de prelevare i de transport al produselor patologice destinate examinrii bacteriologice condiioneaz n mod direct
REZULTATE I DISCUII
Din cele 152 produse recoltate de la pacienii Laboratorului Bioclinica, s-au izolat 60 de tulpini microbiene. Pe primul loc n etiologia coleciilor purulente este Staphylococcus aureus, reprezentnd 40 %. Repatiia germenilor izolai din colecii purulente este redat n Tabelul 1.
Tabelul 1. Specii bacteriene izolate din colecii purulente Specia bacterian izolat Staphylococcus aureus Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus epidermidis Proteus mirabilis Klebsiella pneumoniae ssp. pneumoniae Citrobacter baumannii/ calcoaceticus Streptococcus agalactiae Alcaligenes faecalis Morganala morganii Enterococcus faecalis Enterococcus faecium Enterobacter cloacae Total Frecvent, infeciile unitilor pilo-sebacee (furuncule, carbuncule, hidrosadenite) sunt cauzate de S. aureus, aa cum se observ i n studiul nostru. Coleciile purulente se pot deschide spontan prin una sau mai multe fistule [ 3]. Sursa de St. aureus nu este ntotdeauna evident. Colonizarea nazal este prezent la aproximativ 1/3 din populaia adult nespitalizat n SUA i mare parte a lumii, dei colonizarea nazal cu MRSA este rar. Colonizarea vaginal a fost evideniat ca o Nr. tulpini 24 11 5 4 4 2 2 2 2 1 1 1 1 60 Procent 40 % 18,33 % 8,33 % 6,66 % 6,66 % 3,33 % 3,33 % 3,33 % 3,33 % 1,66 % 1,66 % 1,66 % 1,66 % 100%
surs de rspndire a infeciei prin contact sexual. Multe cazuri sunt raportate ca transmise prin contact direct cu persoane colonizate sau infectate. Ali factori de risc includ traumatismele, igiena precar i aglomeraia [ 5]. n urma interpretrii testelor de sensibilitate, am ncadrat germenii n fenotipuri de rezisten la beta-lactamine. n Tabelul 2 este prezentat sensibilitatea la antibiotice a tulpinilor de St. aureus.
Tabelul 2. Sensibilitatea la chimioterapice antiinfecioase a tulpinilor de St. aureus izolate Chimioterapic Sensibil Intermediar Rezistent antiinfecios Amoxicilin + acid clavulanic Clindamicin Cloramfenicol Eritromicin Gentamicin Oxacilin 24 24 17 21 16 100 % 100 % 70,83 % 87,50 % 66,67 % 7 3 8 29,17 % 12,5 % 33,33 % Nr. tulp. 24 Procent 100 % Nr. tulp. Procent Nr. tulp. Procent -
Rifampicin Tetraciclin Trimetoprim + Sulfametoxazol Vancomicin
23 11 23 24
95,83 % 47,83 % 95,83 % 100 %
1 13 1 -
4,17 % 52,17 % 4,17 % -
Dup interpretarea sensibilitii la chimioterapicele antiinfecioase, am constatat c 8 tulpini de St. aureus prezint fenotipul MRSA, 33,33 % din infeciile pielii i esuturilor moi sunt infecii comunitare cu MRSA (CA-MRSA). Rezistena la meticilin a St. aureus este mediat de prezena genei mecA care se gsete pe o poriune caracteristic a ADN, numit caseta cromozomial stafilococic mec (SCC mec). Gena mecA confer meticilin-rezistena prin codarea penicillinbinding protein 2a (PBP2a), o enzim cu afinitate sczut pentru antibioticele betalactamice. PBP2a i PBP2 acioneaz sinergic pentru a permite sinteza peretelui celular, n ciuda prezenei antibioticelor beta-lactamice, prin aceasta conferind rezisten la peniciline, cefalosporine i carbapeneme. Mecanismul de rezisten pentru St. aureus include elemente genetice mobile numite SCCmec. Sunt 6 elemente distinctive SCCmec, tipul IV fiind elementul demonstrat n cele mai multe infecii CAMRSA. Se observ c toate tulpinile i-au pstrat sensibilitatea la amoxicilin + acid clavulanic, clindamicin, cloramfenicol, vancomicin, i 95,83 % tulpini au fost sensibile la rifampicin, trimetoprim + sulfametoxazol. Un procent de 29,17 % tulpini de St. aureus sunt rezistente la eritromicin i 52,17 % tulpini rezistente la tetraciclin.
Prevalena CA-MRSA continu s varieze geografic, dar s-a sesizat o cretere rapid general. Ariile cu boal epidemic cu MRSA nu au suferit niciun declin al prevalenei. MRSA asimptomatic, colonizare odat necunoscut la populaia sntoas care nu frecventeaz mediile spitaliceti, a fost documentat n multe arii. Pe msur ce opiunile terapeutice devin tot mai limitate i pe msur ce unele sindroame CA-MRSA cu evoluie rapid sunt prea agresive pentru a putea fi oprite de o terapie antibiotic de orice fel, exist o necesitate urgent de studii pentru a cunoate determinanii importani de virulen ai izolatelor CA-MRSA: dezvoltarea unor noi strategii anti-infecie i, poate, dezvoltarea unei strategii preventive care ar putea fi aplicate pe scar larg.
CONCLUZII
- Staphylococcus aureus este o cauz major a infeciilor comunitare, dei magnitudinea acestei probleme este necunoscut datorit puinelor date existente. - 8 tulpini de St. aureus, din cele 24 izolate din colecii purulente, prezint fenotipul MRSA, deci 33,33 % din infeciile pielii i esuturilor moi sunt infecii comunitare cu MRSA (CA-MRSA). - Suntem de prere c fenomenul instalrii rezistenei la antibiotice a acestor germeni se datoreaz tocmai tratamentelor empirice neadecvate, nensoite de antibiogram.
BIBLIOGRAFIE
1. ***, 2003, CLSI/NCCLS document M2A8, Performance standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests, Approved Standard Eight Edition 2. Licker M., Moldovan R., et al., 2002, Importana detectrii fenotipurilor de rezisten la antibiotice a germenilor cu potenial nosocomial, Rezistena la antibiotice, istorie i actualitate, Editura Eurostampa, Timioara, 89100 3. Buiuc D., Coman G., et al., 1998, Diagnosticul de laborator al
infeciilor tractusului urinar, Microbiologie clinic, vol. I, Editura Didactic i Pedagogic, R.A. Bucureti, 270-288 4. Buiuc D., Coman G., et al., 1998, Metode speciale de testare a sensibilitii unor bacterii, Fenotipuri de rezisten, Microbiologie clinic, vol. I, Editura Didactic i Pedagogic, R.A. Bucureti, 493-498 5. Moldovan R., Licker M., et al., 2005, Genul Staphylococcus, Curs de Microbiologie Medical, vol.II, Litografia UMF Timioara, 9-21
10
TULPINI DE ENTEROBACTERII SECRETOARE DE BETA-LACTAMAZE CU SPECTRU EXTINS IZOLATE N INFECIILE URINARE DIN AMBULATOR
Negru C.O.1, Gheorghiu E.1, Todor C.1, Hogea E.2, Moldovan R.2, Bouvier-Berthet M.3
1.Bioclinica Timioara 2.Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe Timioara 3. Laboratoire danalyses medicales Bouvier-Berthet-Gossard, Agde, France
REZUMAT
Scopul acestui studiu a fost identificarea i testarea sensibilitii la chimioterapicele antiinfecioase a enterobacteriilor izolate n uroculturile din ambulator, precum i determinarea prevalenei tulpinilor BLSE. n perioada ianuarie-mai 2007 au fost recoltate 3024 uroculturi de la pacieni din ambulator, 613 dintre acestea fiind pozitive, 562 (91,68%) fiind reprezentate de enterobacterii. Identificarea germenilor s-a realizat pe baza caracterelor culturale, morfo-tinctoriale i a testelor biochimice specifice i cu ajutorul sistemelor standardizate manuale API 20E i a sistemului standardizat automat Vitek32. Dintre toi germenii izolai, am identificat un numr de 41 enterobacterii (7,6%) secretoare de beta-lactamaze cu spectru extins, reprezentate de Klebsiella pneumoniae cu 28 tulpini, E. coli cu 9 tulpini i Enterobacter cloacae, Serratia marcescens, Citrobacter freundii, Proteus mirabilis fiecare cu cte o tulpin. Prezena enterobacteriilor BLSE izolate din infeciile urinare comunitare impune administrarea intit a agenilor antimicrobieni pe baza antibiogramelor i implementarea unui sistem de supraveghere epidemiologic a fenomenului de rezisten. Cuvinte cheie: infecii urinare, enterobacterii, BLSE
ABSTRACT
The aim of this study was to identify and to test the antibiotic susceptibility of Enterobacteriaceae strains isolated from outpatients urine cultures and also to establish the prevalence of ESBL strains among them. During January May 2007, 3024 urine cultures were collected from outpatients, out of which 631 were positive, 562 being represented by enterobacteria. Germ identification was based on culture and morpho-tinctorial characteristics and specific biochemical tests, performed with API 20E manual standardized systems and Vitek32 automated standardized system. From all identified germs we found 41 extended spectrum beta-lactamase secreting enterobacteria strains (7.6%) represented by 28 strains of Klebsiella pneumoniae, 9 E. coli strains, Enterobacter cloacae, Serratia
11
marcescens, Citrobacter freundii, Proteus mirabilis, each with one strain. The presence of ESBL enterobacteria isolated from outpatients urine cultures enforces a target assignment of antimicrobial agents based on antibiograms and implementing an epidemiological surveillance system of resistance phenomenon. Keywords: urinary tract infections, Enterobacteriaceae, ESBL
INTRODUCERE
Una dintre problemele majore cu care se confrunt medicina astzi, este reprezentat de creterea foarte mare a incidenei germenilor microbieni multirezisteni la chimioterapicele antiinfecioase. Printre acetia se numr i tulpinile de bacili gram negativi secretoare de beta-lactamaze cu spectru extins (BLSE). Scopul acestui studiu a fost identificarea i testarea sensibilitii la chimioterapicele antiinfecioase a enterobacteriilor izolate n uroculturile din ambulator, precum i determinarea prevalenei tulpinilor BLSE.
API 20E (bioMrieux) i a sistemului standardizat automat Vitek32 (bioMrieux). Testarea sensibilitii la chimioterapicele antiinfecioase a fost efectuat pentru fiecare izolat, prin metoda difuzimetric standardizat Kirby-Bauer, utiliznd normele CLSI/NCCLS [1] (Clinical and Laboratory Standards Institute/Nationale Committee for Clinical Laboratory Standards) i metoda automat standardizat Vitek32 (bioMrieux). Pentru a evidenia comportamentul enterobacteriilor fa de beta-lactamine, am urmrit sensibilitatea la ampicilin, amoxicilin + acid clavulanic, ticarcilin, piperacilin, piperacilin + tazobactam, ticarcilin + acid clavulanic, cefalotin, cefoxitin, cefuroxim, cefotaxim, ceftazidim, cefepim, imipenem i aztreonam. Am testat n paralel, prin metoda difuzimetric Kirby-Bauer, sinergia ntre discurile de ceftazidim, ceftriaxon, cefotaxim, aztreonam i discul de amoxicilin cu acid clavulanic. Rezistena prin producerea de betalactamaz cu spectru extins (BLSE) se caracterizeaz prin urmtorii parametri [2]: rezisten crescut la amoxicilin, ticarcilin, cefalotin i cefuroxim (diametrul zonelor de inhibiie sub 7mm) rezisten la cefotaxim, ceftazidim i aztreonam (diametre de inhibiie sub 28 mm) sinergie semnificativ ntre amoxicilin-acid clavulanic sau ticarcilin-acid clavulanic i cefotaxim, ceftazidim sau aztreonam. Interpretarea rezultatelor antibiogramelor extensive i prezena sinergiei, n buon de
MATERIAL I METOD
n perioada ianuarie-mai 2007 au fost recoltate 3024 uroculturi de la pacieni din ambulator, 613 dintre acestea fiind pozitive. La recoltarea urinii s-a insistat asupra toaletei intime nainte de recoltare, pentru a preveni contaminarea urinii cu flora din zona perineal, i asupra transportului rapid la laborator pentru a mpiedica nmulirea florei. Urina a fost recoltat naintea instituirii antibioterapiei sau la cel puin 72 de ore de la sistarea tratamentului antiinfecios. Izolarea germenilor s-a obinut prin nsmnarea urinii pe medii de cultur adecvate (mediul Mac Conckey i mediul geloz cu 5% snge defibrinat de berbec). Identificarea germenilor s-a realizat pe baza caracterelor culturale, morfo-tinctoriale i a testelor biochimice specifice. Enterobacteriile au fost identificate cu ajutorul sistemelor standardizate manuale
12
ampanie, au permis ncadrarea tulpinilor n fenotipul secretor de beta-lactamaz cu spectru extins.
REZULTATE I DISCUII
Din totalul de 3024 uroculturi recoltate de la pacienii Laboratorului Bioclinica din Timioara, s-au izolat 613 tulpini bacteriene, 562 (91,68%) fiind reprezentate de enterobacterii. Germenii izolai din uroculturi n ambulator sunt reprezentai n Figura 1.
Serratia spp. Morganella spp. A. baumannii P. aeruginosa E. cloacae C. freundii S. aureus SCN S. agalactiae Enterococcus spp. P. mirabilis K. pneumoniae E. coli 0
Conform ateptrilor, pe primul loc se situeaz E. coli, cel mai frecvent agent etiologic al infeciilor de tract urinar (ITU). O importan deosebit trebuie acordat speciilor ureazo-pozitive (Klebsiella, Proteus) care alcalinizeaz urina i favorizeaz producerea de calculi, ceea ce creaz mari dificulti n eradicarea pielonefritelor determinate [3]. Beta-lactamazele cu spectru extins (BLSE) sunt enzime secretate endo sau exocelular, care hidrolizeaz nucleul beta-lactamic al beta-lactaminelor.
Figura 1. Tulpini bacteriene izolate din uroculturi Ele sunt de origine cromozomal sau plasmidic. Dup modul de sintez, pot fi constitutive sau inductibile. Dintre toi germenii izolai, am identificat un numr de 41 enterobacterii (7,6%) secretoare de beta-lactamaze cu spectru extins, reprezentate de Klebsiella pneumoniae cu 28 tulpini, E. coli cu 9 tulpini i Enterobacter cloacae, Serratia marcescens, Citrobacter freundii, Proteus mirabilis fiecare cu cte o tulpin, prezentate n Tabelul 1.
3 4 7 9 11 13 13 14 16 25 81 415 50 100 150 200 250 300 350 400 450
13
Tabelul 1. Repartiia pe germeni a tulpinilor secretoare de beta-lactamaze cu spectru extins izolate Germeni izolai Klebsiella pneumoniae Escherichia coli Enterobacter cloacae Serattia marcescens Citrobacter freundii Proteus mirabilis Total La toate tulpinile de enterobacterii secretoare de beta-lactamaze cu spectru extins, dup testarea sensibilitii la chimioterapicele antiinfecioase, s-au determinat i celelalte fenotipuri de rezisten dobndit, asociate. Mutaiile punctiforme n genele care codific beta-lactamazele active asupra ampicilinei duc la sinteza de beta-lactamaze cu spectru extins (BLSE), la cefalosporinele Numr 28 9 1 1 1 1 41 Procent 68,29 % 21,95 % 2,43 % 2,43 % 2,43 % 2,43 % 100 %
de generaia a 3-a i aztreonam. Genele care codific BLSE sunt likate cu alte gene de rezisten, astfel nct aceste mutante i clonele pe care le genereaz, au rezisten multipl [4,5]. n Tabelul 2 sunt prezentate fenotipurile de rezisten n cadrul fiecrei clase mari de antibiotice: beta-lactamine, aminoglicozide, i respectiv fluoroquinolone.
Tabelul 2. Fenotipuri de rezisten asociate ale tulpinilor izolate din uroculturi Specie izolat Klebsiella pneumoniae Nr. tulpini BLSE Fenotipuri de rezisten asociate Nr. tulpini (%) 2 (7,14%) 1 (3,57%) 2 (7,14%) 5 17,85%) 2 (7,14%) 1 (3,57%) 3 (10,71%) 6 (21,42%) 4 (14,28%) 1 ( 3,57%) 1 (3,57%) 6 (66,6%) 1 (11,1%) 1 (11,1%) 1 (11,1%) 1 (100%) 1 (100%)
28 (100%)
Escherichia coli 9 (100%) Enterobacter cloacae Serratia 1 (100%) 1 (100%)
-BLSE +G-IVQ-SXT+FT -BLSE+KTG+IIQ -BLSE+IVQ+SXT -BLSE+KTG+IVQ+SXT -BLSE+KTG+IVQ+SXT+FT -BLSE+KTG+IVQ+FT -BLSE+KTG+IVQ -BLSE+KTGANt+IVQ+SXT -BLSE+KTGANt+IVQ+SXT+FT -BLSE+KTGANt+SXT -BLSE+KTGANt +SXT+FT -BLSE+GT+IVQ+SXT -BLSE+GT -BLSE+G+IVQ+SXT -BLSE+GT+SXT -BLSE+KTGNt+IVQ+SXT -BLSE+KTGANt+IVQ+SXT
14
marcescens Citrobacter freundii Proteus mirabilis
1 (100%) 1 (100%)
-BLSE+KTG+IVQ+SXT -BLSE+G+IVQ+SXT+FT
1 (100%) 1 (100%)
Legend: BLSE- fenotip productor de beta-lactamaz cu spectru extins, KTGANt fenotip de rezisten la aminoglicozide (kanamicin, tobramicin, gentamicin, amikacin, netilmicin), Q- rezisten la quinolone, SXT- rezisten la trimethoprim-sulfamethoxazol, FT- rezisten la nitrofurantoin
Se remarc o sensibilitate diminuat la clasa fluoroquinolonelor, intens utilizate n infeciile tractului urinar. Att n ambulator, ct i n mediul spitalicesc, se selecteaz tot mai des tulpini multirezistente. Abuzul terapeutic de trimethoprim/ sulphamethoxazol vreme ndelungat, a dus la reducerea sensibilitii la acest chimioterapic. O arm nc redutabil rmne imipenemul, singura alternativ terapeutic n cazurile de multirezisten.
CONCLUZII
1. n perioada luat n studiu, din uroculturi am izolat 613 tulpini bacteriene, 562
(91,68%) tulpini fiind reprezentate de enterobacterii. 2. Am identificat un numr de 41 enterobacterii (7,6%) secretoare de betalactamaze cu spectru extins, reprezentate de Klebsiella pneumoniae cu 28 tulpini, E. coli cu 9 tulpini i Enterobacter cloacae, Serratia marcescens, Citrobacter freundii, Proteus mirabilis fiecare cu cte o tulpin. 3. Se remarc o sensibilitate diminuat la clasa fluoroquinolone, intens utilizate n infeciile tractului urinar. 4. Prezena enterobacteriilor secretoare de BLSE izolate din infeciile urinare comunitare impune administrarea intit a agenilor antimicrobieni pe baza antibiogramelor i implementarea unui sistem de supraveghere epidemiologic a fenomenului de rezisten. infeciilor tractusului urinar, Microbiologie clinic, vol. I, Editura Didactic i Pedagogic, R.A. Bucureti, 270-288 4. Buiuc D., Coman G., et al., 1998, Metode speciale de testare a sensibilitii unor bacterii, Fenotipuri de rezisten, Microbiologie clinic, vol. I, Editura Didactic i Pedagogic, R.A. Bucureti, 493-498 5. Moldovan R., Licker M., et al., Genul Klebsiella, Curs de Microbiologie Medical, vol.II, Litografia UMF Timioara, 92-93
BIBLIOGRAFIE
1. ***, 2003, CLSI/NCCLS document M2A8, Performance standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests, Approved Standard, Eight Edition 2. Licker M., Moldovan R., et al., 2002, Importana detectrii fenotipurilor de rezisten la antibiotice a germenilor cu potenial nosocomial, Rezistena la antibiotice, istorie i actualitate, Editura Eurostampa, Timioara, 89100 3. Buiuc D., Coman G., et al., 1998, Diagnosticul de laborator al
15
APRECIEREA STRII DE IGIEN A SUPRAFEELOR PRIN BIOLUMINISCEN

Turtoi M.1, Nicolau A.I.2
1. Universitatea Alma Mater Sibiu 2. Universitatea Dunrea de JosGalai, Facultatea tiina i Ingineria Alimentelor
REZUMAT
Dup realizarea igienizrii n ntreprinderile n care este implementat un sistem de siguran alimentar sau un sistem integrat de siguran i calitate, trebuie furnizat dovada igienizrii i dovada igienizrii corecte. O metod de apreciere a strii de igien a suprafeelor, rentabil a fi aplicat n ntreprinderile mari i mijlocii sau de ctre organismele de inspecie, o reprezint metoda de determinare a ATP-ului prin bioluminiscen. Prin aceast metod este detectat att prezena reziduurilor alimentare, ct i prezena microorganismelor, astfel c metoda reprezint un indicator bun pentru aprecierea strii de igien a suprafeelor testate. n lucrare este prezentat modul de determinare a valorii bioluminiscenei care difereniaz o suprafa de oel inoxidabil murdar sau incorect igienizat, de o suprafa curat. Sunt prezentate cteva teste disponibile comercial i sfaturi pentru utilizatori. Cuvinte cheie: igien n industria alimentar, ATP, bioluminiscen, HY-Lite
ABSTRACT
In food companies which have a food safety system or an integrated quality and safety, the cleaning and sanitizing, also the correct cleaning and sanitizing have to be proven. An estimative method of hygienic state of surfaces, profitable for application in high and medium enterprises or by the inspection organisms, is the method of ATP determination through bioluminescence. This method makes possible the detection of food residues and microorganisms, therefore it represents a good indicator of the estimation of tested surfaces hygienic state. The paper presents the way to determine the bioluminescence value which differentiates a dirty or wrong sanitized stainless steel surface from a clean one. Some commercial tests and recommendations for users are also presented. Keywords: hygiene in food industry, ATP, bioluminescence, HY-Lite
INTRODUCERE
Igienizarea suprafeelor care vin n contact cu alimentele presupune splarea lor pentru
a ndeprta reziduurile, care ar putea constitui un suport pentru creterea microorganismelor, i tratarea cu un dezinfectant pentru a distruge microflora rezidual. Dac doar unul dintre aceste dou
16
procese nu este realizat corespunztor, pe suprafa pot rmne particule de alimente sau microoganisme, ceea ce va compromite sigurana i durata de pstrare a alimentelor produse ulterior. Monitorizarea strii de igien, folosind metoda tamponului i procedurile de numrare n plac, detecteaz doar prezena microorganismelor pe suprafee, i nu indic dac suprafeele respective au fost sau nu bine curate. O alt variant de monitorizare a strii de igien a suprafeelor care vin n contact cu alimentele se bazeaz pe determinarea concentraiei de ATP prin bioluminiscen, metod ce detecteaz att prezena reziduurilor alimentare, ct i prezena microorganismelor, constituindu-se ntr-un indicator mai bun pentru aprecierea strii de igien a suprafeelor testate. Deoarece reacia generatoare de bioluminiscen este foarte rapid, rezultatele testrii obinndu-se n cteva minute, fa de cteva zile necesare n metodele tradiionale de determinare a microorganismelor prin cultivare n plci, echipa nsrcinat cu efectuarea cureniei poate relua operaiunea, dac se detecteaz deficiene n activitatea ei. Cu alte cuvinte, dac pe suprafa se gsesc concentraii ridicate de ATP, suprafeele pot fi curate din nou nainte de nceperea activitii de producie. Simplitatea i rapiditatea metodei de determinare a ATP-ului prin bioluminiscen a condus la dezvoltarea mai multor sisteme pentru monitorizarea strii de igien, care n prezent sunt disponibile comercial. ns, nainte de a implementa n practic testrile pe baz de ATP, pentru evaluarea strii de igien ntr-o fabric, trebuie determinate criteriile de difereniere
a suprafeelor murdare de cele curate, n uniti RLU (Relative Light Units). Acest lucru trebuie fcut n timpul procesului de producie, n momentele n care se cunoate c suprafeele sunt murdare sau curate [1].
MATERIAL I METOD
n vederea stabilirii unei valori a bioluminiscenei exprimate n uniti relative de lumin, care s diferenieze o suprafa curat de una murdar sau prost igienizat, s-au utilizat: Luminometru tip HY-LITE, Merck, Germania (art.1.30101.) aparat de msurare a cantitii de lumin emis ntr-o reacie de bioluminiscen (Figura 1). Stilouri HY-LITE Recharge cuve concepute pentru utilizare cu luminometrul HY-LITE, coninnd reactivi gata de utilizare. Un stilou se compune din: capion detaabil ce conine soluie de umectare; tij de culoare alb protejat de capion pentru prelevarea unui volum definit de prob; tija este acoperit la interior cu o substan chimic al crei rol este de a pune n libertate ATP-ul celular; tija mai are rolul de a transfera proba n camera de reacie i de a deschide compartimentul ce conine reactivii; compartiment ce conine soluie pentru diluarea, neutralizarea i tamponarea probelor; compartiment cu reactivi, nchis cu o folie de aluminiu; reactivii sunt reprezentai de un amestec de luciferin i luciferaz sub form liofilizat i stabilizat. Stilourile HY-Lite se utilizez mpreun cu tampoane Hy-Lite sterile i libere de ATP.
17
Figura 1. Foto luminometru HY-LITE i stilouri HY-LiTE Recharge [2] Prelevarea probelor s-a realizat conform instruciunilor de utilizare a stilourilor HYLITE Recharge. Citirea cantitii de lumin emise n reacia de bioluminiscen s-a efectuat conform instruciunilor de operare a luminometrului i a fost exprimat n RLU. Conform declaraiilor date de Machinery Nagel GmbH Co. KG (Dueren, Germania, 2004), un femtomol de ATP genereaz prin intermediul reactivilor stiloului HY-LITE Recharge 2,37 RLU. Testrile s-au efectuat pe suprafee din diferite materiale (oel inoxidabil, material plastic, lemn) din care sunt realizate suprafeele ce vin n contact cu alimentele. Curarea oelului inoxidabil s-a realizat in dou variante. n prima variant (V1), curarea s-a efectuat prin splare cu ap i detergent, cltire cu ap, depunere de soluie de acid clorhidric 1,5% i meninere timp de 5 minute, splare cu ap, depunere de amestec alcool etilic i aceton (1:1) i din nou cltire cu ap. n a doua variant (V2), pentru curare s-a folosit ca agent de curare Cleansy (produs Zepter Group), agent de curare pe baz de ingrediente organice biodegradabile n proporie de 90% i ageni de lustruire, produs realizat special pentru suprafee din inox. Dezinfectarea suprafeei din oel inoxidabil s-a realizat cu dezinfectani diferii: Anasept, pe baz de sruri cuaternare de amoniu Rowasan, coninnd sruri cuaternare de amoniu i alcool Neoseptal, pe baz de peroxid de hidrogen Actisept, pe baz de clor Propano, pe baz de alcool. Modul de aplicare al dezinfectanilor, concentraia utilizat i durata aplicrii lor sau realizat n conformitate cu indicaiile productorilor.
REZULTATE I DISCUII
Pentru diferenierea suprafeelor curate de cele murdare sau igienizate necorespunztor, s-a determinat valoarea bioluminiscenei n diferite situaii. Valorile bioluminiscenei generate n urma prelevrilor de probe de pe o mas realizat din oel inoxidabil, dup ce suprafaa mesei a fost supus unor tratamente care au urmrit distrugerea microorganismelor i ndeprtarea substanelor organice, este prezentat n Tabelul 1. Operaia de curare a urmrit ndeprtarea reziduurilor organice i scderea drastic a numrului de microorganisme. Dezinfectarea a avut drept scop distrugerea microorganismelor patogene iar alcoolflambarea a vizat distrugerea tuturor microorganismelor aflate pe suprafaa
18
respectiv. Datele obinute arat c i atunci cnd presupunem c n-ar trebui s existe ATP pe o suprafa, acesta se gsete n cantiti foarte reduse. Valorile obinute se ncadreaz n intervalul 30-500 RLU [3], interval citat de literatura de specialitate ca fiind cel indicat pentru a considera, n funcie de tipul trusei de reactivi utilizat, c o suprafa este curat. n procesul de apreciere a gradului de igien prin intermediul trusei i a luminometrului
HY-Lite, pentru suprafee din oel inoxidabil, se poate considera ca prag ce difereniaz un nivel acceptabil de igien de unul inacceptabil valoarea de 150 RLU. Valorile bioluminiscenei obinute la dezinfectare demonstreaz c protocolul de igienizare corespunztor unei suprafee poate genera variaii ale concentraiei de ATP asociate cu un regim de igienizare eficient.
Tabelul 1. Valori ale bioluminiscenei obinute pe suprafee cu diferite grade de igien Tratament Curare V1 Curare V1 Curare V1 Curare V1 Curare V1 Curare V2 Anasept Rowasan Neoseptal Actisept Propano Alcool-flambare Alcool-flambare Alcool-flambare Alcool-flambare Alcool-flambare Grad presupus de igien Foarte curat Foarte curat Foarte curat Foarte curat Foarte curat Foarte curat Dezinfectat Dezinfectat Dezinfectat Dezinfectat Dezinfectat Steril Steril Steril Steril Steril 108 87 100 109 86 110 120 77 41 91 120 92 86 75 94 93 RLU/25 cm2
n Tabelul 2 sunt prezentate valori ale bioluminiscenei obinute de pe suprafee realizate din diferite materiale i avnd niveluri diferite de igien.
19
Tabelul 2. Valori ale bioluminiscenei obinute pe suprafee din diferite materiale avnd diferite grade de igien Natura suprafeei Locaia Grad presupus de RLU/25 cm2 igien Oel inoxidabil Oel inoxidabil Rin epoxidic Lemn Mas tranare carne Cuv malaxor aluat Pardoseal Mas frmntarare aluat Murdar Curat* Murdar Curat* 1020 9900 16000 18000
Igienizarea s-a realizat prin curare uscat i tergerea suprafeelor cu oet.
Din tabel se observ c valorile bioluminiscenei pentru suprafee declarate curate ntr-o situaie, pot fi mai mari dect ale unor suprafee declarate murdare n alte situaii. De fapt, acolo unde se lucreaz cu fin, este de ateptat s se obin valori mari ale bioluminscenei, deoarece cantitatea de ATP nemicrobian asociat acesteia este mare. Din acest tabel se poate nelege mai bine de ce se recomand ca valorile biolumi-
niscenei ce difereniaz un nivel acceptabil de igien de unul inacceptabil, trebuie stabilite pentru fiecare unitate de industrie alimentar, pentru fiecare tip de suprafa n parte i pentru fiecare protocol de igienizare utilizat. n ceea ce privete trusele posibil de utilizat pentru aprecierea nivelului de igien pe baz de ATP, exist mai multe posibiliti. Productorii ctorva dintre aceste truse sunt prezentai n Tabelul 3.
Tabelul 3. Productorii principali de teste pentru aprecierea strii de igien a suprafeelor prin detectarea ATP-ului prin bioluminiscen Productor Bio-Orbit Oy, Turku, Finlanda Merck, Darmstadt, Germania Celsis Lumac plc, Cambridge, Marea Britanie IDEXX Labs Inc., Westbrook, ME, SUA Biotrace Ltd, Bridgent, Marea Britanie Machinery Nagel GmbH Co. KG, Dueren, Germania Sistemele de monitorizare a strii de igien pe baza ATP-ului sunt similare n ceea ce privete utilizarea tamponului de vat pentru prelevarea probelor, extracia ATP-ului de pe tamponul de vat utiliznd un surfactant, i apoi msurarea ATP-ului prin aprecierea cantitii de lumin emis n urma adiiei luciferazei i luciferinei ntr-o soluie tampon coninnd ioni de magneziu. Denumirea testului/aparatului Bio-Orbit Hy-Lite Inspector/System SURE Lightning Uni-Lite/Uni-Lite Xcel BioFix Lumi
Sistemele difer ns ntre ele n ceea ce privete modul n care tamponul de vat i respectiv soluia coninnd surfactant, n care s-a realizat extracia de ATP, este pus n contact cu reactivii. Unele truse de reactivi sunt realizate astfel nct s poat s fie utilizate i pe luminometre construite de ali fabricani.
20
Trebuie ns tiut c valorile bioluminiscenei exprimate n uniti relative de lumin, obinute cu diferite truse, nu sunt comparabile ntre ele, dect n cazul n care sunt calibrate fa de concentraii standardizate de ATP. De aceea, cei ce doresc s utilizeze trusa de reactivi realizat de un anumit fabricant, pe luminometrul realizat de alt fabricant, trebuie s reevalueze limita de difereniere a suprafeelor curate de cele murdare sau igienizate necorespunztor. Pe luminometrul HY-Lite se pot utiliza, spre exemplu, trusele BioFixLumi, dar acestea vor genera de 35 ori mai mult lumin dect trusele HY-Lite produse de Machinery Nagel GmbH Co. KG [4]. n aceast situaie, valoarea bioluminiscenei ce constituie pragul pentru diferenierea unei suprafee curate de una igienizat necorespunztor, trebuie mrit de 3 ori. Utilizarea acelorai valori limit pentru ambele truse, ar nsemna s se nspreasc condiiile de difereniere a suprafeelor curate de cele murdare sau incorect igienizate. Unele luminometre sunt echipate cu porturi ce permit transferul de date ctre
calculatoare, iar unele companii ofer programe de analiz a tendinei pentru reevaluarea constant a valorii bioluminiscenei ce desemneaz o suprafa curat. Firma Merck a creat aceast posibilitate de a transfera date de la luminometrul HY-Lite, pe care l comercializeaz mpreun cu programul Trend.
CONCLUZII
1. Pentru diferenierea corect a suprafeelor curate de cele murdare sau incomplet igienizate, se impune stabilirea de limite de bioluminiscen difereniate n funcie de materialul din care este realizat suprafaa i de ramura industriei alimentare n care se dorete a fi aplicat testarea pe baz de ATP. 2. Valoarea bioluminiscenei ce difereniaz un nivel acceptabil de igien de unul inacceptabil, trebuie determinat difereniat, n funcie de trusa utilizat. 3. Testrile pe baz de ATP sunt extrem de utile pentru evaluarea rapid a gradului de igien a suprafeelor i luarea deciziei de a reigieniza o suprafa, dac acest lucru este necesar.
BIBLIOGRAFIE
1. Upman M., Bonaparte C., 1999, Rapid methods for food hygiene inspection, In: Robinson RK, Batt CA, Patel PD (editors), Encyclopedia of Food Microbiology, vol.3, Academic Press, p.1887-1895 2. ***, http://www.pubmedcentral.nih.gov/ articlerender.fcgi?artid=2000855 Accesed on 21st of March 2008 3. Larson E., Aiello A., Gomez-Duarte C., Lin S., Della-Latta P.,
Lindhardt C. 2003, Bioluminescence ATP monitoring as a surrogate marker for microbial load on hands and surfaces in the home, Food Microbiol. 2003 December; 20(6): 735739 4. ***, 2004, Machinery Nagel GmbH Co. KG, Customer Information. Implementing BioFixLumiATP Rapid Test son Luminometer HZ-Lite from Merk, Ed. 04.02.2004
21
CONSUMUL DE DROGURI LA ADOLESCENII DIN JUDEUL TIMI TIPURI DE DROGURI I MOTIVAIA UTILIZRII ACESTORA
Brbat C.1, Vlaicu B.2, Petrescu C.2, Ursoniu S.2, Putnoky S.2, Mldinescu-Fira C.2, Suciu O.2, Bagiu R.2
1. Universitatea de Vest Timioara 2. Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe Timioara
REZUMAT
Prezenta lucrare i propune analiza tipurilor de droguri consumate i a motivaiei consumului (raportate pe grupe de vrst i pe sexe) la adolesceni, utiliznd o anchet epidemiologic pe un eantion reprezentativ de 2908 tineri din licee, coli postliceale i profesionale din judeuul Timi. Ancheta epidemiologic a utilizat Chestionarul CORT 2004, privind comportamente cu risc pentru sntate la tineri, aplicat n perioada 2003-2005. Principalele concluzii au fost: procentul de consumatori declarat n momentul studiului a fost de 4,2%, (5,2% dintre elevi au consumat droguri cel puin odat n via), cu o diferen semnificativ mai mare la bieii consumatori (61% fa de 38,5% fete); procentul maxim de consumatori se gsete n intervalul 16-17 ani (67,2%). Principalele 3 motive declarate ale consumului vizeaz n special nlturarea stresului i buna dispoziie, efectul plcut dup consum i efectul linititor dup un incident neplcut (reacie de aprare); procentul modelului familial este cel mai mic (2,4%). Exist o diferen semnificativ ntre biei i fete legat de motivaia consumului, n vederea nlturrii stresului i producerii bunei dispoziii (79% la biei, fa de 21% la fete). Dintre substanele consumate, pe primul loc (92%) se afl marijuana (canabis, hai), urmat de ecstasy (11,4%) i LSD (9,3%). Cuvinte cheie: adolescen, droguri, motivaia consumului
ABSTRACT
The present article analyses the main drugs used by adolescents in Timis County and their foremost declared reasons in taking drugs. The results are reported based on age and gender. This quantitative analysis has used an epidemiological inquiry during the school years 2003-2005. This inquiry was made on a segment of 2908 high school students from Timisoara and applying the CORT questionnaire 2004 regarding the risky behaviors for health during youth. The main results were as following: 4.2% of the questionnaire subjects are high school students, having admitted to using a certain type of drugs, 5.25 resorted to drugs at least once in their lifetime. The overall majority does not consume drugs. The
22
number of male consumers is much higher than the girls number (61% boys as compared to 38.5% girls). 67.2% of the consumers are aged between 16 and 17. The main motivations behind taking drugs are: the gaining of a better mood and removing/handling stress, the pleasant effects of the drugs, the compensatory effect, the protecting effects after a bad experience. The familial model is represented only in 2.4% of cases, but it undeniably exists. Regarding the first motivation, it is important to underline the huge difference between boys and girls (almost 4 times larger percentage of boys over girls). The main substances used as drugs are marijuana (92%), ecstasy (11.4 %) and LSD (9.3%) Keywords: adolescence, drugs, motivation of consumtion
INTRODUCERE
Tendinele actuale remarcate n ultimii ani referitoare la comercializarea ilegal de stupefiante, se cristalizeaz n jurul urmtoarelor realiti: - dezvoltarea pieei europene a psihotropelor traficate din extremul Orient (China, Birmania, Laos, Vietnam, Cambodgia), datorat msurilor severe de securitate luate la frontierele SUA.; - creterea cererii i ofertei de heroin n Europa; - integrarea Romniei n U.E.; - tendina actual de cretere a consumului de droguri de sintez; - activitile de splare a banilor provenii din traficul cu stupefiante; - globalizarea pieelor de desfacere i consum de droguri; - poziionarea Romniei n traseele definitorii ale traficului ilicit de droguri din Europa de Sud-Est pe cele trei din cele cinci rute active, aa numitul itinerar nordic: - Turcia-Grecia-Italia (itinerarul de sud) - Turcia-Bulgaria-exIugoslavia-Italia (itinerarul central) - Turcia-Bulgaria-Romnia-UngariaAustria-Germania-Olanda - Turcia-Romnia-Ungaria-SlovaciaCehia-Germania-Olanda - Turcia-Bulgaria-Romnia-UcrainaPolonia-Germania [1]. Toate aceste realiti pot fi extrem de periculoase pentru adolescenii rvii de cutarea sensului n via i a valorilor reale, de satisfacerea unui grad crescnd de
independen i originalitate, dar preocupai inclusiv de gsirea unor senzaii tari. Sunt necesare studii periodice care s monitorizeze ct mai multe date legate de consumul de droguri, alcool, tutun sau medicamente, precum i studii ce pot analiza posibile manifestri de dependen endogen (dependena de sex, de calculator, jocul patologic de noroc .a.). Rezulatele acestor cercetri vor sta la baza aplicrii obiective a metodelor de prevenie, din ce n ce mai necesare. Studiul de fa i propune evaluarea primar a tipurilor de droguri consumate i a motivelor consumului, raportate pe grupe de vrst i pe sex, la un eantion reprezentativ de 2908 adolesceni din Timi.
MATERIAL I METOD
Rezultatele obinute se bazeaz pe ancheta epidemiologic ce a utilizat Chestionarul CORT 2004, privind comportamente cu risc pentru sntate la tineri, aplicat n perioada 2003-2005. Chestionarul cuprinde 126 de itemi care investigheaz pe lng consumul de droguri, comportamente cu risc precum fumatul, consumul de buturi alcoolice, comportamentele agresive (hetero- i autoagresiv), comportamentele cu risc de implicare n accidente de circulaie, comportamentul sexual, comportamentul alimentar, sedentarismul, automedicaia, ct i grija pentru sntate i respectiv, nivelul de educaie pentru sntate.
23
Studiul s-a desfurat pe un eantion reprezentativ de 2908 tineri din licee, coli postliceale i profesionale din mediul urban al judeului Timi. Mrimea esantionului s-a determinat cu ajutorul programului EpiInfo versiunea 6.04d. Rspunsurile la chestionar au respectat anonimitatea datelor culese, completarea lor avnd loc n grup, n condiiile similare unui test scris. Rspunsul elevilor a fost de 76,2 %, cel al claselor (unitatea primar de eantionare) a fost de 97,9%, iar rata de rspuns rezultat de 74,6%. Prelucrarea datelor s-a realizat cu ajutorul programului EpiInfo versiunea 6.04d, 2001 i a programului SPSS, versiunea 10. S-a folosit testul chi ptrat pentru comparaia distribuiei de frecvene. A fost aplicat un
factor de corecie care a inut cont de probabilitatea de eantionare i de rata de participare [2]. Eantionul cuprinde 2908 de elevi cu o distribuie pe sexe de 1498 (51,5%) fete i 1410 biei (48,5 %), avnd vrsta de 14-25 ani, cu media de 16,8 ani, cea mai mare pondere fiind n intervalul 15-19 ani (98,7%). Doar 4.5% dintre respondeni au provenit din comune, marea majoritate provenind din municipii ale judeului Timi (81,6%) i din orae ale judeului (13,9%) [2].
REZULTATE
Consumul de droguri la adolesceni (Figura 1)
Procent consumatori
100 90 80 70 60 % 50 40 30 20 10 0 au consumat consum nu consum 5.2 4.2 95.5
Figura 1. Distribuia adolescenilor n funcie consumul de droguri ntrebai fiind de motivele consumului de droguri, din totalul respondenilor (2882), 122 elevi s-au declarat consumatori (4,2%), un procent de 95,5 % au declarat c nu consum droguri. Un numr de 19 elevi nu au rspuns la ntrebare (Figura 1).
24
Distribuia consumatorilor pe sexe (Figura 2)

Consumul pe sexe
100% 90% 80% 70% 60% % consuma tori 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1 61% 38.50% 100% biei fete total
Figura 2. Distribuia procentual a consumatorilor de droguri pe sexe Din totalul de 122 de consumatori, distribuia pe sexe arat un procent mai mare de consumatori n rndul bieilor fa de fete, respectiv 61% fa de 38,5%. Diferena este semnificativ ntre cele doua sexe (Figura 2).
Distribuia consumatorilor pe grupe de vrst (Figura 3)

Procent consumatori pe grupe de vrst
3.20% 28.60%
14-15 ani 16-17 ani 18-19 ani
67.20%
Figura 3. Distribuia consumatorilor de droguri pe grupe de vrst
25
Distribuia pe grupe de vrst arat un procent mare, 67,2%, (82) consumatori avnd vrsta cuprins n intervalul 16-17 ani. Perioada intrrii la liceu (sau coala profesional) este marcat, dup cum putem observa pe grafic, de puini consumatori, Consumul n ultima lun (Figura 4)
3,2% (4). n apropierea bacalaureatului, elevii i reduc consumul, ajungndu-se la un procent de 28,6% (35 elevi) din totalul consumatorilor declarai. Un numr de 19 elevi nu au rspuns la ntrebare.
C o n s u m u l p e se x e in u ltim a lu n
40 35 30 % d in to ta lu l 25 d e 34 e le vi 20 co n su m a to ri in u ltim a lu n 15 10 5 0 5.8
35.2
17.6 fete biei 5.8 2.9 5.8
1 z i s au 2
z ilnic
la 3-5 z ile
fre cve n a co n su m u lu i
Figura 4. Distribuia consumatorilor n ultimele 30 de zile Legat de consumul n ultima lun, se remarc c 2885 elevi (98,8%) declar c nu au consumat droguri. Un numr de 14 elevi (41,1%) din cei 34 care au consumat n ultima lun, consum rar (la 1-2 zile), urmai fiind de cei ce consum droguri zilnic (7 elevi declarai, respectiv 20,5%), i de aceia al cror consum are loc la un interval de 3-5 zile (3 elevi, adic 8,8%). Un numr de 23 elevi nu au rspuns la ntrebare. Distribia pe sexe ne arat diferene semnificative pentru cei care au consumat o dat sau de 2 ori n ultimele 30 de zile (35,2% biei, fa de 5,8% fete), i cei care au consumat zilnic droguri (17,65% biei, fa de doar 2,9% pentru fete).
26
Motivaia consumului (Figura 5)

Motivaia consumului
bun disp. 5.70% 8.10% 2.40% 27% ef. plcut ef. de consolare ajut comunicarea 19.60% depirea conflictelor ex. fam.
10.60%
Figura 5. Motive ale consumului de droguri la adolesceni La ntrebarea legat de ce anume i determin pe elevi s consume droguri, s-au obinut rspunsurile: - cei mai muli consumatori (33 din totalul de 122, adic 27%) au declarat buna dispoziie creat i nlturarea stresului; - 24 elevi (19,6%) au declarat efectul plcut resimit dup consum; - 13 elevi (10,6%) declar c utilizeaz drogul pentru efectul de consolare dup ce li s-a ntmplat ceva neplcut; - 10 elevi (8,1%) susin c drogul i ajut n comunicarea cu alte persoane; - 7 elevi (5,7%) declar c drogul i ajut n depirea conflictelor pe care le traverseaz; - exemplul familial, din fericire, se situeaz pe ultimul loc (3 elevi, cu un procent de 2,4%).
Motivaia consumului pe grupe de vrst (Tabelul 1) Tabelul 1. Motivaia consumului pe grupe de vrst Intervalul de vrst 14-15 ani 16-17 ani 18-19 ani Bun dispoziie 1,6% 18% 7,3% Efect plcut 0,8% 12,2% 6,5% Efect de consolare 0,8% 7,3% 2,4%
Analiza motivaiei consumului pe grupe de vrst ne arat c din totalul de 122 consumatori, cei din intervalul 16-17 ani (adic 67,2% din totalul consumatorilor) au
urmtoarea distribuie a motivaiei consumului: - cea a bunei dispoziii, 18%, - urmat de efectul plcut al drogurilor, 12,2%,
27
- efectul de consolare dup un incident neplcut, 7,3%, procent de altfel egal cu cel
al motivaiei bunei dispoziii n intervalul 18-19 ani.
Analiza motivaiei consumului pe sexe (Figura 6)

Motivaia procentual pe sexe
80.00 70.00 60.00 50.00 % 40.00 30.00 20.00 10.00 0.00 bun disp. ef. plcut consolare ex. fam.
21 41.6 31.60 54.00 46 33 79.00 66.00
biei fete
e le vi re sponde ni
Figura 6. Motivele consumului la cele dou sexe n ceea ce privete motivaia consumului pe sexe, exist diferene semnificative la motivaia bunei dispoziii: 26 biei fa de numai 7 fete. Dei procentele par semnificativ diferite n ceea ce privete exemplul familial, trebuie Tipurile de droguri consumate (Figura 7) Principalele substane consumate sunt: - marijuana, 92% (138 din 149 elevi ce au rspuns c au consumat droguri pn n prezent); - ecstasy, 11,4% (17); - LSD, 9,3% (14); - cocaina, 8,7%(13); - heroina, 6,7% (10); - alcoolul cu tranchilizante, 6% (9); - tranchilizantele i sedativele, 5,3% (8); - aurolacul, metadon, morfin i ciupecile halucinogene, 3,3% (5). considerat c sunt luai n calcul numai 3 respondeni (2 biei i o fat). Celelalte motivaii nu raporteaz diferene semnificative analizate pe cele dou sexe.
28
Substane consumate
92%
100% 90% 80% 70% 60% % consumatori 50% 40% 30% 20% 10% 0%
marijuana ecstasy
11.40% 9.30% 8.70% 6.70% 6% 5.30% 3.30%
1
LSD
cocain
heroina
alcool cu tranchilizante
tranchilizante
morfin,aurolac, metadon, ciuperci halucinogene
Figura 7. Principalele droguri consumate de adolesceni
CONCLUZII
n urma acestui studiu, consumul de droguri la adolesceni s-a dovedit ca fiind o realitate. Dei procentul de consumatori declarat este mic, de 4,2% (5,2% elevi declarnd c au consumat droguri cel puin odat n via), el rmne totui ngrijortor pentru societatea romneasc din Banat, i nu numai. Exist un procent semnificativ mai mare de biei consumatori (61% fa de 38,5% fete din totalul consumatorilor). n ceea ce privete distribuia consumatorilor pe grupe de vrst, remarcm un procent semnificativ mai mare n intervalul 16-17 ani, 67,2%. Procentul cresctor, de la grupa de vrst 14-15 ani la urmtoarea, de 16-17 ani (adic de la 3,2%
la 67,2%), urmat de un procent descresctor ctre grupa 18-19 ani (creia i corespunde procentul de 28,6%) ar putea fi corelat cu: - stresul adaptrii la noul mediu (liceal sau de coal profesional), pentru prima perioada crescnd a consumului, - experimentarea consecinelor nefaste i nedorite ale consumului, cu posibila educaie antidrog primit, cu responsabilitile existente odat cu necesitatea cutrii unui loc de munc la terminarea studiilor medii i/sau de nscrierea la studiile superioare - pentru etapa n care se observ scderea procentului elevilor consumatori. Principalele 3 motive declarate ale consumului se refer, n special, la nlturarea stresului i la producerea bunei dispoziii, la efectul plcut dup consum i
29
la efectul linititor dup un incident neplcut (reacia de aprare). Urmeaz motivul favorizrii comunicrii i contribuia la depirea conflictelor. Modelul exemplului familial este cel mai mic (2,4%), totui este existent. Exist o diferen semnificativ ntre biei i fete legat de motivaia consumului n vederea nlturrii stresului i producerii bunei dispoziii (79% la biei fa de 21% la fete), constatare necesar a fi aprofundat sudiat i corelat cu tipurile de personalitate existente la respondenii eantionului studiat. Necesitatea producerii bunei dispoziii la adolescenii consumatori (27% din totalul acestora) se preteaz la discuii mai ample, legate de modelele explicative psihocomportamental, bio-psiho-social, dar i de teoria general a addiciilor i a sistemului de aciune (al lui Eric Loonis), discuii ce ar permite nelegerea tuturor adiciilor, cu sau
fr drog, putndu-se astfel realiza o sintez a numeroaselor scrieri n domeniu i a cercetrilor neurobiochimice avansate. Dintre substanele consumate, pe primul loc i ntr-un procent foarte mare (92%), se afl marijuana (canabis, hai), urmat de ecstasy (11,4%) si LSD (9,3%). Din analiza primar a datelor de mai sus, legate de existena unui procent de adolesceni consumatori de droguri, deducem necesitatea continurii i dezvoltrii metodelor de prevenie a consumului de droguri, prin cointeresarea instituiilor de nvmnt, a instituiilor medico-sociale i n special a familiilor. Ne aflm n faa unei noi provocri n care vor fi necesare att cooperarea factorilor interni, ct i mprtirea cunotinelor i preluarea adaptat a unor modele de intervenie din afara rii, cu rezultate eficiente deja dovedite (metoda de Hoop din Olanda, de exemplu) [3].
BIBLIOGRAFIE
1. Richard D., Senon Jean-Luis, Larousse S.J.L., 2005, Dicionar de droguri, toxicomanii i dependene (traducere) , Editura tiinelor Medicale, Bucureti 2. Vlaicu B., subredacia, 2007, Comportamente cu risc la adolescenii din judeul Timi, Editura Eurobit, Timioara
3. Abraham P., (coord.), 2004, Asistena i Reabilitarea Persoanelor Consumatoare de Droguri Metoda De Hoop, Editura Naional 4. Gorun ., 2003, Paradisuri artificialeToxicomaniile, Editura Viaa Medical Romneasc Bucureti 5. Prelipceanu D., 2002, Ghid de Tratament n Abuzul de Substane Psihoactive, Editura Infomedica, Bucureti
30
APRECIEREA STRII DE SNTATE LA ELEVI DIN TIMIOARA CU AJUTORUL ANTROPOMETRIEI NUTRIIONALE

Vlaicu L.1, Pantea V.2
1. Spitalul de copii Louis urcanu Timioara 2. Centrul Naional tiinifico-Practic de Medicin Preventiv, Chiinu
REZUMAT
Lucrarea prezint un studiu al strii de sntate n perioada colar, cuprinznd un total de 7352 elevi de 6-18 ani din coli timiorene. Prin antropometrie s-a msurat direct greutatea i talia fiecrui elev i s-a calculat indicele de mas corporal. Rezultatele indic, de la 6 ani la 18 ani, creterea proporiei colarilor cu valori normale ale IMC, descreterea procentului de hipoponderali i creterea procentului de hiperponderali. Elevii cu hiperpondere necesit o monitorizare atent prin controale medicale periodice, cu scopul depistrii i reducerii riscurilor pentru starea de nutriie. Cuvinte cheie: elev, IMC, status nutriional
ABSTRACT
The work presents a study of the health state in the scholar period containing a total of 7352 pupils of 6-18 years old from schools of Timisoara. By antropometry it was measured directly the weight and waist of every pupil, and it was calculated the body index mass. The results show the increased number of pupils from 6 to 18 years with normal body index mass, and the diminution of the percentage of underweight and the increase of the percentage of overweight pupils. The overweight pupils need attention by periodical medical controls with the aim of discovering and to reduce the risks for nutrition state. Keywords: pupil, body index mass, nutritional state
INTRODUCERE
n vederea organizrii unui sistem informaional n probleme de nutriie, FAO (Food and Agricultural Organization) i OMS (Organizaia Mondial a Sntii) au preconizat metode complexe de lucru de evaluare a strii de nutriie, i anume: - cercetarea (evaluarea dietei)
- studiul indicatorilor antropometrici i ai compoziiei corporale - examenul clinic general - examinrile de laborator - indicatorii statici ai strii de sntate i de nutriie. Sistemele de evaluare nutriional utilizeaz o serie de metode pentru caracterizarea fiecrui stadiu n dezvoltarea unei malnutriii. Pentru aprecierea dezvoltrii
31
unei deficiene nutriionale, se aleg metode n funcie de stadiul carenei. Antropometria msoar dimensiunile corpului i stabilete proporiile acestuia, aducnd date rapide cantitative n aprecierea strii nutriionale. Ea i gsete locul att n depistarea malnutriiilor prin caren, ct i a celor prin exces. Termenul de antropometrie nutriional a aprut prima dat n 1956. Antropometria nutriional se definete ca fiind msurarea variaiilor dimensiunilor fizice i a compoziiei corpului omenesc la diferite nivele de vrst i grade variate de nutriie. Clasificrile actuale folosesc indicele nutriional (greutatea corespunztoare taliei) i indicele statural (talie corespunztoare vrstei) n definirea statusului nutriional al copilului [1,2]. O reducere a greutii n raport cu talia indic o malnutriie acut (proces de slbire); o reducere a taliei n raport cu vrsta indic un proces cronic de instalare a malnutriiei. Efectul malnutriiei asupra creterii n lungime devine aparent cu 4 luni mai trziu, comparativ cu efectul malnutriiei asupra creterii n greutate [3]. Folosind indicele nutriional, malnutriia se clasific n : - gradul I = 90-80% (din greutatea corespunztoare taliei ideale) - gradul II = 80-70 % - gradul III < 70%. Oprirea creterii se aprecieaz n mod simultan, n trei grade. Folosind indicele statural, malnutriia se clasific n : - gradul I = 95-90 % - gradul II = 90-85 % - gradul III < 80%. Ali parametrii antropometrici folosii n screening-ul i evaluarea preliminar a malnutriiei sunt: - circumferina medie a braului - circumferina cranian - pliul cutanat tricipital sau lateroabdominal.
Kostelo i colaboratorii au folosit ultrasonografia n evaluarea esutului muscular i adipos al membrelor superioare i inferioare ale copilului cu malnutriie [46]. Msurtorile antropometrice sunt determinri de baz, reprezentate de greutate i nlime, la care, n funcie de categoria de vrst investigat i de scopul urmrit, se adaug perimetrele (cranian - corelat cu dezvoltarea creierului, toracic corelat cu dezvoltarea aparatului respirator, sau abdominal pus n relaie cu supraponderea i obezitatea), circumferinele (a braului, gambei) i pliurile cutanate (tricipital, bicipital, subscapular, suprailiac, paraombilical). Antropometria este considerat o metod ieftin, rapid, neinvaziv, uor de aplicat n practic, iar rezultatele obinute au o acuratee crescut. Avantajele i limitele antropometriei nutriionale pot fi rezumate astfel: avantaje - metod simpl, sigur, neinvaziv, aplicabil la grupuri mari de populaie - echipamentul necesar este ieftin, portabil, durabil - nu necesit personal nalt calificat - metodele sunt precise i au acuratee crescut - informaia este generat de un istoric nutriional ndelungat care nu poate fi obinut prin alt metod - metodele pot fi utilizate pentru evaluarea schimbrilor statusului nutriional n timp i de la o greutate la alta. limite - metod relativ insensibil, care nu poate detecta dezechilibrul nutriional dup perioade scurte de deficiene - evideniaz numai acele anormalii nutriionale care au ca efect modificarea dimensiunilor corporale, fiind incapabil s identifice o deficien specific unui nutrient. Indicii antropometrici corelativi sunt asocieri de msurtori, fiind recomandai de
32
OMS ca fiind mai fideli n aprecierea strii de nutriie, dect determinrile directe. Dintre indicii corelativi, mai frecvent utilizai sunt: greutate/vrst, nlime/vrst, greutate/nlime, indicele ponderal (IP), indicele de mas corporal (IMC). Dintre indicii care sunt combinaii ale greutii i nlimii, cel mai fidel este IMC, numit i Indicele Quetelet: IMC (kg/m2) = greutatea (kg) /nlime2 (m2). Un IMC cuprins n intervalul 18,50 24,99 corespunde unei greuti corporale normale pentru nlime, n timp ce valorile sub 18,49 relev grade diferite de hipopondere sau subpondere, iar cele peste 25,00, grade variate de hiperpondere sau suprapondere. Valorile de referin ale IMC (dup OMS): Hipopondere IMC < 16,00 gradul III IMC = 16,00 17,00 gradul II IMC > 17,00 gradul I Hiperpondere IMC = 25,00-30,00 gradul I IMC = 30,00 40,00 gradul II IMC > 40,00 gradul III Valori normale IMC = 18,50 24,99.
diferena n cazul supraponderii, dac aceasta s-a realizat prin exces de adipozitate, musculatur sau edem. Din acest motiv, se impune aprecierea compoziiei corporale pentru evaluarea riscului nutriional [7,8]. Pentru aprecierea strii de sntate ntr-o colectivitate de copii i adolesceni, am efectuat un studiu n care au fost cuprini elevi din 3 uniti colare din Timioara.
MATERIAL I METOD
Numrul de elevi cuprini n studiu a fost de 7352 elevi, din care 1314 colari mici i de gimnaziu cu vrsta cuprins ntre 6 ani i 14 ani, i 6038 elevi liceeni cu vrste cuprinse ntre 15 ani i 18 ani. Perioada de timp n care aceti elevi au fost monitorizai a fost din anul 2000 pna n anul 2006. Subiecilor li s-au determinat: - greutatea, prin cntrire cu cntarul de picior, - nlimea, prin msurare cu antropometrul. Pe baza datelor nregistrate, s-a fcut corelarea cu vrsta i sexul, i s-a calculat IMC-ul pentru a urmri starea de nutriie a lotului de subieci intrai n studiu. Am dorit ca prin acest studiu s determin ponderea subiecilor hipoponderali gr.I, II, III, respectiv hiperponderali gr.I, II, III pe de o parte, i a subiecilor cu dezvoltare normal, pe de alt parte. Datele obinute au fost reprezentate n grafice sugestive.
IMC ul msoar greutatea corporal corectat pentru nlime, dar nu face
33
REZULTATE I DISCUII
1. Distribuia fetelor de 6 14 ani n clasele de IMC (Figura 1).
70 60 50
Procent %
40 30 20 10
Varsta (ani)
6-7
1 12,67 18,3 66,19 0 0 0 2,81
8
2 14,28 12,24 55,1 0 0 0 18,36
10
4 16,39 22,95 32,78 0 0 0 27,86
11
5 18,64 28,81 23,72 3,38 0 0 25,42
12
6 29,72 17,56 12,16 2,7 0 0 37,83
13
7 16,66 15 5 5 1,66 0 56,66
14
8 20,45 10,6 4,54 4,54 1,51 0 58,33
Hipoponderal Gr I Hipoponderal Gr II Hipoponderal Gr III Hiperponderal Gr I Hiperponderal Gr II Hiperponderal Gr III Valori Normale
20,68 18,96 39,65 0 0 0 18,96
Figura 1. Repartiia procentual a fetelor de 6-14 ani, normoponderale, hipoponderale i hiperponderale Hipoponderea de gr.I se gsete n cel mai mic procent la grupa de vrsta 6 7 ani, de 12,67%, i n cel mai mare procent la grupa de vrst 12 ani, 29,72%; pentru restul grupelor de vrst, reprezentarea grafic are aspect de curb oscilant (crete i descrete ntr-un interval procentual destul de mic, pe grafic ntre 14% i 20%). Hipoponderea de gr.II se gsete n cel mai mic procent la grupa de vrst 8 ani, de 12,24%, i n cel mai mare procent la grupa de vrst 11 ani, de 28,81%, ceea ce reprezint o uoar cretere a grupei de vrsta fa de hipoponderea de gr.I; pentru restul grupelor de vrst, reprezentarea grafic are aspect de curb oscilant (crete i descrete ntr-un interval procentual mic, pe grafic ntre 15%-22%). Hipoponderea de gr.III se gsete n cel mai mic procent la grupa de vrst 14 ani, de 4,54%, i n cel mai mare procent la grupa de vrst 6 7 ani, de 66,15%; ntre aceste grupe de vrst, descreterea este semnificativ, intervalul de variaie procentual fiind foarte mare pe grafic de la 55% la 4%. De aici rezult c hipoponderea de gr.I i gr.II variaz ntr-un interval procentual destul de mic (6% - 7%), considerat destul de normal pentru aceste grupe de vrst, i are tendint uor descresctoare odat cu naintarea n vrst, tinznd spre limitele normalului. Hipoponderea de gr.III ns, se gsete ntr-un procent foarte mare, la o grup de vrst destul de mic (66,15% la 7 ani), ceea ce reprezint un semnal de alarm pentru subiectul de aceast vrst care i ncepe activitatea colar, i care va depune un efort intelectual i fizic destul de mare. Ea se menine n procente semnificativ mari pn la grupa de vrst 11 ani, cnd ncepe
34
s scad foarte mult, odat cu creterea n vrst a subiectului. Valorile procentuale normale ale IMC-ului pe reprezentarea grafic, sunt invers proporionale cu hipoponderea de gr.III, procentul cel mai mic gsindu-se la grupa de vrsta 6 - 7ani, 2,21%, iar valoarea maxim fiind la grupa de vrst 14 ani, 58,33%. Hiperponderea de gr.I se prezint ca o linie aproape paralel cu orizontala, n cel mai
60
mic procent la grupa de vrst 12 ani, de 2,70%, i cel mai mare procent la grupa de vrst 13 ani, 5%. ntre aceste limite de vrst, variaia procentual este foarte mica (pe grafic ntre 3,38% - 4,54%). Hiperponderea de gr.II se prezint pe grafic pe un interval foarte mic la grupa de vrst de 13 ani. 2. Distribuia bieilor de 6 14 ani n clasele de IMC (Figura 2)
50
40
Procent %
30
20
10
Varsta (ani)
6-7
1 20,68 32,18 41,37 0 0 0 5,74
8
2 16,92 26,15 43,07 0 0 0 13,84
9
3 9,52 30,25 34,92 1,58 1,13 0 23,8
10
4 22,72 21,59 36,36 11,13 1,13 0 17,04
11
5 29,54 20,45 27,27 0 1,13 0 21,59
12
6 23,47 19,13 16,52 2,6 0,86 0 37,89
13
7 23,18 17,39 4,34 1,44 0 0 53,62
14
8 18,85 17,14 17 5 0 0 51,45
Figura 2. Repartiia procentual a bieilor de 6-14 ani, normoponderali, hipoponderali i hiperponderali Hipoponderea de gr.I se gsete n cel mai mic procent la grupa de vrst 9 ani, de 9,52%, iar n procentul cel mai mare la grupa de vrst 11 ani, de 29,54%. Reprezentarea grafic pentru restul grupelor de vrst este o curb oscilant care variaz procentual n limite uor mai semnificative dect la sexul feminin, pe grafic ntre 16% i 23%. Hipoponderea de gr.II se gsete n cel mai mic procent la grupa de vrst 13 ani, de 17,39%, iar n procentul cel mai mare la grupa de vrst 6 - 7ani, de 32,18%. Reprezentarea grafic pentru restul grupelor de vrst este o curb oscilant ntre valori uor mai semnificative fa de sexul feminin, pe grafic ntre 19% i 30%. Hipoponderea de gr.III se gsete n cel mai mic procent la grupa de vrst de 13 ani, de 4,34%, iar n cel mai mare procent la grupa de vrst 8 ani, de 43,07%. Reprezentarea grafic este o curb descendent, de la grupa de vrst mic spre grupa de vrst mare,
35
variind ntr-un interval semnificativ (pe grafic ntre 16%-41%), uor mai sczut dect pentru sexul feminin. Valorile normale sunt reprezentate pe o curb ascendent, invers proporional cu hipoponderea de gr.III, procentul cel mai mic, 5,74%, apare la grupa de vrst de 6 7 ani, i cel mai mare procent, 51,45%, apare la grupa de vrst de 14 ani. Hiperponderea de gr.I se gsete n cel mai mic procent la vrsta de 9 ani, de 1,58%, iar
70 60 50
n procentul cel mai mare de 2,60% la 12 ani. Hiperponderea de gr.II se gsete n cel mai mic procent la grupa de vrst 12 ani, de 1,13%, iar in procentul cel mai mare de 0,86% la grupa de vrst de 12 ani. Hiperponderea de gr.III nu se regsete n acest lot. 3. Distribuia fetelor de 15 18 ani n clasele de IMC (Figura 3)
Procent %
40 30 20 10
Varsta (ani) 0
15
1 20,65 8,55 6,38 6,65 1,35 0 56,38
16
2 20,42 6,54 3,87 6,54 0,93 0 61,68
17
3 22,11 7,6 3,57 4,83 1,38 0 60,48
18
4 21,81 7,45 6,09 5,01 1,08 0 58,53
Figura 3. Repartiia procentual a fetelor de 15-18 ani, normoponderale, hipoponderale i hiperponderale Hipoponderea de gr.I se gsete n cel mai mic procent la grupa de vrst de 16 ani, de 20,42%, iar n procentul cel mai mare la grupa de vrst de 17 ani, de 22,11%. Reprezentarea hipoponderii pe grafic urmeaz o linie aproape paralel cu orizontala, cu variaii mici de localizare procentual n jurul valorilor lui 20% - 22%. Hipoponderea de gr.II se gsete n cel mai mic procent la grupa de vrst de 16 ani, de 6,54%, iar n cel mai mare procent la grupa de vrst de 15 ani, de 8,55%. Pentru restul grupelor de vrst, variaia procentual este foarte mic pe grafic, ntre 7,45% i 7,60%. Hipoponderea de gr.III se gsete n cel mai mic procent la grupa de vrst de 17 ani, de 3,57%, iar n procentul cel mai mare la grupa de vrst de 15 ani, de 6,38%. Pentru restul grupelor de vrst, variaia
36
procentual este in jurul valorilor lui 3,87% i 6,09%. Hipoponderea de gr.I, II, III se situeaz cu valori maxime i minime n jurul aceleiai grupe de vrst, dominnd hipoponderea de gr.I, fa de lotul de subieci investigat cu grupa de vrst ntre 6 14 ani, i ntr-un procent destul de mic comparativ cu acelai lot. Valorile normale au procente destul de mari, cu maximul de 61,68% la grupa de vrst 16 ani, i minimul de 56,38% la grupa de vrst de 15 ani. Hiperponderea de gr.I se gsete n cel mai mic procent la grupa de vrst de 17 ani, de 4,83%, iar n procentul cel mai mare la grupa de vrst de 15 ani, de 6,65%. Pentru restul grupelor de vrst, variaia procentual este n jurul valorilor de 5,01% 6,54%. Hiperponderea de gr.II se gsete n cel mai mic procent la grupa de vrst de 16 ani, de 0,93%, iar n procentul cel mai mare la grupa de vrst de 18 ani, de 2,13%. Pentru restul grupelor de vrst, variaia procentual este foarte mic n jurul valorilor lui 1,35% i 1,38%.
Hiperponderea de gr.III nu se gsete la aceast grup de vrst. 4. Distribuia bieilor de 15 18 ani n clasele de IMC (Figura 4) Hipoponderea de gr.I se gsete n procentul cel mai mic la grupa de vrst de 18 ani, de 13,76%, iar n procentul cel mai mare la grupa de vrst de 15 ani, de 23,29%. Hipoponderea de gr.II se gsete n procentul cel mai mic la grupa de vrst de 18, de 3,37%, iar n procentul cel mai mare la grupa de vrst de 15 ani, de 7,72%. Hipoponderea de gr.III se gsete n procentul cel mai mic la grupa de vrst de 18 ani, de 2,48%, iar n procentul cel mai mare la grupa de vrst de 15 ani, de 6,15%. Pe msur ce se nainteaz n vrst, domin valorile normale, comparativ cu grupa de vrsta de 6 - 14ani. Hiperponderea de gr.I se gsete n procent mic, n jurul valorii de 6%, cu variaii foarte mici la ntreaga grup de vrst de 15 18 ani. Hiperponderea de gr.II se gsete n procente foarte mici, n jurul valorii de 2%.
37
80 70 60
Procent %
50 40 30 20 10
Varsta (ani)
15
1 23,29 7,72 6,15 6,54 1,83 0,13 54,31
16
2 16,91 4,41 3,28 6,81 1,76 0,12 66,66
17
3 14,73 4,58 2,29 6,64 2,41 0,12 69,2
18
4 13,76 3,37 2,48 8,52 2,13 0 69,8
Figura 4. Repartiia procentual a bieilor de 15-18 ani, normoponderali, hipoponderali i hiperponderali
CONCLUZII
ntre 6 14 ani, pentru sexul feminin, hipoponderea este dominant. Procentul de hiperpondere de gr.I i gr.II este foarte mic, comparativ cu procentul de hipopondere, ceea ce nseamn c obezitatea la aceast grup de vrst este foarte mic, iar hiperponderea de gr.III este zero. Hipoponderea de gr.III domin i la bieii de 6 14 ani, ns ntr-un procent mai mic dect la lotul de sex feminin. Valorile semnificativ crescute i la sexul masculin nseamn o stare de nutriie proast pentru grupa de vrst de 6 10 ani, iar de la aceast vrst, tendina spre normalitate crete cu vrsta. Pentru lotul de sex feminin cu grupa de vrst de 15 18 ani, domin hiperponderea de gr.I, fa de lotul de sex feminin cu vrsta de 6 14 ani, la care domin hipoponderea de gr.III. Odat cu naintarea n vrst,
deficitul de greutate raportat la nalime tinde s diminueze. La bieii de 15 18 ani, apare hiperponderea de gr.III, ns n procentaj foarte mic, spre deosebire de lotul de sex feminin de aceeai vrst, precum i lotul de sex masculin i feminin de grupa mic de vrst (6-14 ani). La lotul de sex masculin i feminin de 15 18 ani, domin subiecii cu valori ale IMCului normale. Odat cu naintarea n vrst, raportul hipopondere/hiperpondere se micoreaz i apar cazurile de hiperpondere, respectiv de cretere n greutate. O importan deosebit o reprezint subiecii cu hiperpondere de gr.II i gr.III care vor trebui monitorizai prin controale periodice i ncadrai sau nu, ca fiind cu obezitate. n cazul n care creterea n greutate este datorat creterii esutului adipos i nu masei musculare,
38
acetia vor fi investigai suplimentar pentru depistarea factorilor de risc pentru HTA,
diabet zaharat, AVC, cardiopatie ischemic.
hiperlipemie
BIBLIOGRAFIE
1. Slusser W., Powers N.G., 1997, Breast feeding Update 1- Imunology, Nutrition and Advocacy, n Pediatrics in Reviw, 18:4 2. Suskind R.M., Suskind L.L., 1993, Textbook of Pediatrics Nutrition, ed a 2-a, Raven Press, 127-205 3. Iordchescu F., 1998, Pediatrie, vol I, Editura Naional Bucureti, 99-114, 140- 174 4. Ionu C., Popa M., Laza V., Srbu D., Cureu D., Ionu R., 2004, Compendiu de igien, Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu Cluj Napoca 5. Kostelo E.K., Kivisaari L.M., Saarinen U.M., Siimes M.A., 1991,
Quantitation of Muscles and Fat by Ultrasonography a Useful Metod in the Assessement of Malnutrition in Children, n Acta Pediatr. Scand. 80, 682-687 6. Moya F.R., 1993, Nutritional Requirements of the Term New born, n : Textbook of Pediatric Nutrition, ed. a 2-a, Suskind, R.M., Suskind, L.L. (eds), Raven Press, 9-22 7. Vlaicu B.(sub redacia), 2000, Elemente de igien a copiilor i adolescenilor, Editura Solness Timioara 8. Vlaicu B., 1994, Dinamica dezvoltrii fizice i aspecte comportamentale la colari, Editura Signata Timioara
39
CONDIIILE DE MUNC DINTR-O NTREPRINDERE: FACTORII DE RISC FIZICI

Cheptnariu D.1, Doroftei S.2, Srb L.3, Oros C.3, Vlaicu B.2, Fira-Mldinescu C.2, Suciu O.2
1. Policlinica Omnisan Timioara 2. Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe Timioara 3. Institutul de Sntate Public Timioara
REZUMAT
Scopul studiului a fost evaluarea condiiilor de microclimat n mediul de munc, factorii fizici ai aerului asigurnd meninerea echilibrului termic al organismului, corespunztor nivelului activitii desfurate. Determinrile au fost efectuate la ntreprinderea A cu profil chimic, n anii 2001, 2002, 2004 i 2005, conform Normelor Generale de Protecie a Muncii/2002. Pentru aprecierea senzaiei de confort termic a organismului a fost calculat temperatura efectiv (TE) cu ajutorul tabelelor, rezultat n urma aciunii combinate a temperaturii, umiditii relative i vitezei curenilor de aer. Rezultatele au fost interpretate n funcie de normele sanitare pentru efortul fizic mediu efectuat la locurile de munc investigate. Determinrile au evideniat c valorile de temperatur a aerului i umiditate relativ s-au situat n limite normale. n mod constant ns, viteza curenilor de aer a fost sczut (pn la 0,01 m/s), dei n momentul determinrilor au funcionat instalaiile de ventilaie local sau general. Disconfortul termic a fost reflectat prin valorile temperaturilor efective calculate (18,3-22,9 oTE n 2001; 16,323,4 oTE n 2002; 17,9-23,8 oTE n 2004; 17-22 oTE n 2005). n concluzie, se impun msuri tehnice de optimizare a ventilaiei la locul de munc pentru meninerea echilibrului termic al organismului, creterea randamentului muncii i reducerea nivelului noxelor chimice. Cuvinte cheie: factori de microclimat, confort termic, condiii de munc
ABSTRACT
The aim of the study was to evaluate microclimate factors at the workplace, physical air factors having an important role to maintain thermic equilibrium of the body, according to the intensity of the work. The measurements at the chemical plant A were made during 2001, 2002, 2004 and 2005 according to NPGM/2002. In order to asses thermic comfort of the body, the effective temperature was calculated (as a result of mixed action of the air temperature, relative humidity and wind velocity. The results were interpreted according to the sanitary standards for medium physical (effort perform at the workplace. The measurements put in evidence that the air temperature and relative humidity values are
40
within standards. But wind velocity is constantly decreased (till 0,01 m/s), although the fact local and general ventilation system at the workplace was on. Thermic discomfort is put in evidence by the effective temperature calculated (18,3-22,9 grade TE for 2001; 16,3-23,4 grade TE for 2002; 17,9-23,8 grade TE for 2004; 17-22 grade TE for 2005). In conclusion, technical measures to improve the workplace ventilation are necessary in order to maintain the thermic equilibrium of the body, increased working efficiency and reduced chemical hazards. Keywords: microclimate factors, thermic confort, working conditions
INTRODUCERE
Cunoaterea condiiilor de munc, a factorilor de risc profesional i a morbiditii prin diferite afeciuni sunt obligatorii pentru ameliorarea acestor condiii, pentru meninerea strii de sntate i a capacitii de munc n parametrii optimi, la personalul muncitor. Munca n condiii necorespunztoare generate de factorii fizici ai aerului (temperatur, umiditate relativ, cureni de aer, radiaii infraroii) poate avea repercursiuni profunde asupra fiziologiei organismului i este posibil s joace un rol important n apariia unor afeciuni [1]. Aceti factori fizici asigur echilibrul termic al organismului (homeotermia), care este rezultanta unui mecanism complex de termoreglare, bazat pe dou procese: termogeneza (producerea de cldur) i termoliza (pierderile de cldur). Dac termogeneza se realizeaz prin procese chimice celulare i este influenat indirect de factorii fizici ai aerului, termoliza este sub influena direct a acestor factori, prin urmtoarele procese fizice: radiaia, evaporarea, convecia i conductiblitatea [2]. Radiaia este principala modalitate de pierdere a cldurii (aproximativ 60%), atta timp ct temperatura aerului nu este mai ridicat dect temperatura organismului. Ea este dependent direct de temperatura obiectelor i suprafeelor din jur. Cu ct acestea vor avea o temperatur mai sczut, cu att termiliza prin radiaie este mai mare (radiaie negativ). Cu ct temperatura obiectelor i suprafeelor crete, cu att
pierderea de cldur a organismului este mai mic. ncepnd de la 37 oC, ele cedeaz cldur organismului (radiaie pozitiv). Evaporarea apei de la suprafaa corpului este una dintre modalitile cele mai eficiente de pierdere a cldurii, n condiii de temperatur crescut a mediului ambiant (aproximativ 25%). Dac temperatura mediului depete 35 oC, evaporarea devine principalul mecanism al termolizei. n timpul efortului fizic intens efectuat, n special, la temperaturi nalte, se pot pierde cantiti mari de ap sub form de transpiraie. Valoarea termolitic a secreiei sudorale depinde att de temperatura mediului ambiant, ct i de gradul de saturare cu vapori al aerului: n mediul cald i saturat cu vapori, evaporarea nceteaz. De aceea, cldura umed este mai greu suportat dect cea uscat. Curenii de aer contribuie la crearea condiiilor favorabile de evaporare n cadrul mediului cald i uscat [1]. Convecia este o modalitate de pierdere a energiei calorice prin deplasarea aerului nclzit de ctre suprafaa corporal i nlocuirea acestuia cu un strat de aer mai rece (cureni de convecie). Prin aceast modalitate, pierderile calorice sunt de aproximativ 12%. Convecia este cu att mai intens, cu ct diferena de temperatur dintre organism i mediu este mai mare. Ea devine nul la temperaturi egale sau se poate inversa n cazul expunerii persoanei la temperaturi ale aerului superioare temperaturii corporale.
41
Conductibilitatea este transferul direct de cldur, atunci cnd organismul vine n contact cu suprafee mai reci. Pierderea de cldur prin acest mecanism este de 2-5%. Are importan redus n mediul industrial. Termoreglarea. Centrul termoreglrii hipotalamusul primete dou tipuri de semnale: de la nervii periferici (receptorii pentru cald i rece) i de la nivelul sngelui care irig zona, n funcie de temperatura lui. Cile eferente ajung la diferite structuri nervoase simpatice, care inerveaz vasele sanguine periferice i la cortexul cerebral, unde se iniiaz modificri comportamentale (ex, cutarea unui mediu adecvat). Vasodilataia periferic i vasoconstricia splahnic sunt procesele iniiale care se produc la nivelul organismului pentru a cobor temperatura intern. Aceste mecanisme au eficien doar pe termen scurt. La un interval de timp, untarea organelor interne de ctre fluxul sanguin cu temperatur crescut nu mai este posibil, vasodilataia periferic nu reuete s elimine excesul de energie termic, iar temperatura central a organismului crete [3]. Meninerea homeotermiei se realizeaz prin reacii neuro-endocrino-metabolice conjugate, de cretere sau scdere a producerii de cldur. Microclimatul influeneaz termoreglarea prin urmtorii factori fizici ai aerului: temperatura mediului ambiant, superioar sau inferioar valorii confortului termic (20 oC) stimuleaz termoreceptorii cutanai la cald i rece; umiditatea relativ a aerului (valoare optim 50%) este un factor care limiteaz pierderile de cldur prin evaporare; viteza curenilor de aer (optim 0,10,3 m/s) stimuleaz curenii de convecie i intensific pierderile de cldur prin evaporare; temperatura radiant a obiectelor i suprafeelor nconjurtoare perei,
tavan, podea etc. (optim 1 calorie/cm2/min) intensific pierderile de cldur sau o capteaz [1]. Organismul are capacitatea de a se adapta n cazul expunerii la frig sau la cldur prin unele mecanisme. Expunerea la frig determin urmtoarele reacii: vasoconstricie cutanat pentru a reduce pierderile calorice prin radiaie, conducie i convecie; scderea secreiei sudorale n vederea diminurii pierderii de cldur prin evaporare; activarea proceselor metabolice celulare pe cale nervoas (frisonul termic, activitate muscular voluntar) i endocrin, ca principale modaliti de intensificare a reaciilor termogenezei; participarea esutului adipos subcutanat; participarea sistemelor vestimentare protectoare (mbrcminte, nclminte) mpotriva pierderilor de cldur endogen. Expunerea la cldur determin reacii de sens invers celor care au provocat-o. Acestea sunt reprezentate de: vasodilataie periferic, activatoare ale pierderii de cldur prin radiaie, convecie i conducie cutanat; transpiraie i evaporare crescute; termogenez redus, realizat prin diminuarea activitii musculare pn la repaus total; rcirea mediului ambiant prin ventilaie. Rezult c frigul activeaz procesul de termogenez i inhib procesele termolitice, iar cldura intensific termoliza i inhib termogeneza [4].
42
MATERIAL I METOD
Evaluarea microclimatului n mediul de munc s-a efectuat n anii 2001, 2002, 2004 i 2005 la ntreprinderea A, conform Normelor Generale de Protecia Muncii/2002, elaborate de Ministerul Muncii i Solidaritii Sociale i Ministerul Sntii i Familiei. La locurile de munc unde exist ventilaie local/general, aceasta a funcionat pe perioada determinrilor. Metoda psihrometric (psihrometrul Assman) a fost utilizat pentru determinarea temperaturii aerului (exprimat n oC) i a umiditii relative (exprimat n %). Metoda catatermometric (catatermo-metrul Hill) a evideniat viteza curenilor de aer (exprimat n m/s). Rezultatele au fost interpretate n funcie de normele sanitare existente pentru efortul fizic mediu efectuat la locul de munc. Pentru aprecierea senzaiei de confort termic produs de aciunea combinat i concomitent a temperaturii, umiditii relative i vitezei curenilor de aer a fost
calculat temperatura efectiv (TE), pe baza tabelelor. Interpretarea rezultatelor s-a fcut prin compararea valorilor obinute cu limitele zonei de confort termic, exprimate n grade de temperatur efectiv. Pentru adulii sntoi, normal mbrcai, valoarea optim este de 19 grade temperatur efectiv n timpul iernii i 21 grade temperatur efectiv n sezonul cald. Pentru persoanele care desfoar activitate fizic mai intens, zona de confort termic este mai sczut (termogenez crescut).
REZULTATE I DISCUII
1. Evaluarea condiiilor de microclimat n anul 2001 (Tabelul 1) Tabelul 1 evideniaz c valorile de temperatur se situeaz n limite normale pentru locurile de munc unde a fost efectuat determinarea (15-32 oC). Deoarece viteza curenilor de aer este sczut pn la 0,04 m/s umplut huse cu fulgi - (valoarea maxim admis este de 0,4 m/s), se creaz condiii de microclimat favorabile apariiei disconfortului termic la angajai, reflectat n valorile calculate ale temperaturii efective de pn la 22,9 oTE laborator spumare (punctul de confort termic este 21 oTE).
Tabelul 1. Factorii de microclimat i valorile temperaturii efective la unele locuri de munc din ntreprinderea A, anul 2001
Locul de munc Temp. uscat o ( C) Temp. o umed ( C) Umid. rel. (%) Viteza cureni aer (m/s)
o
TE
SPUMARE PU Rezervoare UBT 23 17,0 Laborator preparare activatori 22,6 15,3 Cap spumare 22,8 17,8 Maturare 20,4 14,5 PRELUCRARE SPUME PU Instalaie Plama 20,8 16,0 Main prelucrare pe 21,2 15,4 orizontal Main prelucrare pe 20,8 15,0 vertical Main automat 21,7 15,3
56,09 52,35 58,62 55,6 58,02 55,27 54,26 52,16
0,17 0,08 0,09 0,22 0,12 0,11 0,10 0,09
20,8 20,4 20,9 18,3 19,4 18,9 18,8 19,6
43
21,3 19,9 19,7 19,5 22,0 19,4 22,8 22,9
Turnare liber i injecie Centru hal Moar mcinat deeuri Umplut huse cu fulgi Sudat pungi parter Sudat folie cort Laborator chimic Laborator spumare
24,0 17,1 TURNARE TLPI 22,4 16,9 VALORIFICARE 21,6 16,9 22,1 15,3 25,4 18,8 21,6 16,2 CERCETARE 25,8 18,8 26,1 18,9
51,86 59,30 58,40 50,14 54,32 55,35 48,76 49,12
0,09 0,13 0,20 0,04 0,06 0,04 0,12 0,11
2. Evaluarea condiiilor de microclimat n anul 2002 (Tabelul 2) Exist locuri de munc unde determinrile evideniaz condiii de microclimat fie sub limita confortului termic (16,3 oTE main
prelucrare pe orizontal), fie depind zona de confort termic (23,4 oTE centru hal). Menionm c n majoritatea cazurilor, determinarea vitezei curenilor de aer evideniaz valori sub limita admis, ceea ce denot o ventilaie deficitar.
o
TE
SPUMARE PU Rezervoare UBT 23,0 17,8 Laborator preparare activatori 20,6 14,7 Cap spumare 19,2 13,0 Maturare 18,4 12,8 PRELUCRARE SPUME PU Instalaie Plama 20,8 16,0 Main prelucrare pe 18,0 12,6 orizontal TURNARE TLPI Centru hal 27,3 18,7 RIGIDE Rigide 22,0 14,7 VALORIFICARE Moar mcinat deeuri 19,2 13,0 Umplut huse cu fulgi 24,4 17,3 Sudat pungi parter 22,6 16,3 3. Evaluarea condiiilor de microclimat n anul 2004 (Tabelul 3) Se constat c valorile de temperatur se ncadreaz n limitele admise pentru locurile
56,09 52,58 50,45 54,32 58,02 53,25 45,78 44,20 48,40 56,14 43,70
0,07 0,08 0,03 0,22 0,12 0,03 0,04 0,16 0,20 0,06 0,05
20,8 18,7 17,2 16,4 19,4 16,3 23,4 19,5 17,1 21,2 19,1
de munc unde s-au efectuat determinrile o (15-30 oC sau 15-32 C), dar viteza curenilor de aer este redus, ajungnd pn la 0,01 m/s (Salomon-Desma). Disconfortul termic se reflect prin limite cuprinse ntre
44
minima de 17,9 oTE (maina tiere pe vertical) i maxima de 23,8 oTE (Salomon-
Desma).
o
TE
Hot uns clpari Centru hal Capt hal Main tiere pe vertical Main tiere pe orizontal ncleiere fulgi Adezivare Plam Salomon-Desma Spumare Rigide Sudat folie PE Cusut folie PE
SALOMON CUSUT I MONTAT 23,0 17,0 56,10 24,6 18,0 50,00 23,6 17,1 52,70 PRELUCRARE SPUME PU 18,6 16,5 77,20 20,2 15,8 64,80 63,70 68,40 55,30 33,70 48,04 52,0 44,30 45,20 38,45 41,20 40,10 45,80 42,80 44,00
0,14 0,15 0,13 0,10 0,09 0,21 0,08 0,09 0,01 0,12 0,15 0,13 0,09 0,25 0,14 0,13 0,10 0,09 0,08
20,8 22,0 21,1 17,9 18,3 18,2 16,8 21,4 23,8 21,1 19,5 20,8 20,9 20,6 18,5 21,7 21,0 20,7 20,9
Reparat i polizat Instalaie turnri Puromat 1 Instalaie turnri Puromat 2 Instalaie injecie tetiere Laborator chimic Laborator ncercri fizice
20,2 15,5 18,6 15,6 24,4 17,3 29,4 18,6 SPUMARE 24,0 16,9 RIGIDE 22,0 15,5 VALORIFICARE 24,5 17,1 24,2 16,1 TURNARE 25,0 15,3 21,4 13,3 22,8 14,7 23,6 16,8 LIM 24,4 15,8 23,8 16,2
45
4. Evaluarea condiiilor de microclimat n anul 2005 (Tabelul 4) Tabelul 4. Factorii de microclimat i valorile temperaturii efective la unele locuri de munc din ntreprinderea A, anul 2005
o
TE
Rigide-turnare Sudat folie PE Puromat 1 Puromat 2 Laborator analize chimice Instalaie Plama Main de prelucrare pe vertical ncleiere fulgi Cap spumare Uns clpari Ieire cuptor Uns cu colorant Uns papuc
21,4 19,2 20,2 19,6 24,2 23,6 19,6 20,4 21,4 21,4 24,6 22,6 21,6
13,9 13,8 13,7 14,0 18,2 17,3 14,5 15,6 16,3 15,4 18,4 16,9 15,7
45,5 56,8 50,6 52,8 58,2 54,8 55,7 62,8 61,8 53,30 54,60 55,20 52,40
0,12 0,08 0,16 0,13 0,08 0,14 0,12 0,19 0,08 0,01 0,05 0,04 0,06
18,6 17,5 17,0 18,0 21,3 21,2 18,0 18,1 18,9 18,8 22,0 20,3 19,5
Predomin valori sczute ale vitezei curenilor de aer (ntre 0,01 uns clpari i 0,08 m/s cap spumare), cu valori normale ale temperaturii aerului pentru locurile de munc unde s-au efectuat determinrile (ntre 15-32 oC). Valorile temperaturii efective variaz ntre 17-22 o TE, n funcie de factorii de microclimat (Puromat 1, respectiv ieire cuptor). Comparnd rezultatele obinute cu datele din literatur [5], se remarc faptul c absena sau viteza redus a curenilor de aer, care intervin n procesele de transfer de cldur (n special prin convecie sau evaporare), mpreun cu temperatura i
umiditatea aerului asigur starea de confort sau disconfort termic.
CONCLUZII
n urma determinrilor de microclimat efectuate la unele locuri de munc din ntreprinderea A cu profil chimic, s-a constatat c viteza curenilor de aer a fost redus n mod constant, dei ventilaia local sau general a funcionat pe perioada msuratorilor. De aceea, se impun msuri tehnice de optimizare a ventilaiei la locul de munc, care contribuie att la confortul termic al angajailor, creterea randamentului muncii, ct i la reducerea nivelului noxelor chimice. Igien practic i Ecologie medical, Ed. Eurobit, Timioara, p. 1-4 3. Tilican C., 2005, Cldura riscuri medicale, Medic.ro, 15, p.32-36 4. Vemieuw C.R., Stephenson L.A., Kolka M.A., 2007, Thermal confortand sensation
BIBLIOGRAFIE
1. Hulic I., 1996, Fiziologie uman, Ed. Medical, Bucureti, p.1275-1299 2. Doroftei S., Vlaicu B., Petrescu C., Putnoky S., Fira-Mldinescu C., 1999,
46
in men vearing a cooling system controlled by skin temperature, Hum. Factors, 49(6), p.1033-1044
5. Peplonska B., Szeszenia-Dabrowska N., 2005, Occupational Diseases in Poland, Intern. J. of Occup. Medicine and Environmental Health, 15, 4, p. 337-345
47
CONSIDERAII PRIVIND FACTORII DE RISC N CANCERELE DE CAVITATE BUCAL

Croitoru C.
Universitatea Oradea, Facultatea de Medicin i Farmacie
REZUMAT
Frecvena cancerului nregistreaz o cretere, iar acest fenomen este valabil i pentru cancerul cavitii bucale. Cancerul apare la nivelul buzelor, n interiorul gurii, pe partea posterioar a faringelui, la nivelul amigdalelor sau al glandelor salivare. Este mai frecvent la brbai i mai probabil dup vrsta de 40 de ani. n prezent, crete tendina de mbolnvire prin cancer la tineri. Boala are un impact grav asupra bolnavilor, att prin infirmitatea creat de boal sau de tratamentul ei, ct i prin caracterul adeseori mutilant al sechelelor. ntiul factor de risc dintre factorii asociai diverselor tipuri de cancere, inclusiv cel al cavitii bucale, este fumatul. Cuvinte cheie: fumatul i ali factori de risc, cancer de cavitate bucal
ABSTRACT
The cancer frequency is increasing and this phenomenon is valid for the oral cavity cancer. The cancer appears at the level of the lips in the mouth on the posterior side of the swallow, at the level of the tonsils and the salivary glands. It is more frequently to men and probably after the age of 40. At the present it is increasing the trend of illness to youths. The disease has a high impact to the ill persons with the infirmity given by the disease or the treatment and also with the disfiguring character of the disease. The first risk factor from the associated factors of the different types of cancers including the oral cavity cancer, is the smoking. Keywords: smoking and other risk factors, oral cavity cancer Frecvena cancerului nregistreaz o cretere, iar acest fenomen este valabil i pentru cancerul cavitii bucale. Statisticile din SUA privind cancerul oral i oro-faringian prezint proporii ce se nscriu ntre 2-5% din totalul tumorilor maligne cu alte localizri. n rile Uniunii Europene, anual se nregistreaz 750.000 de decese prin cancer. Tot n aceast zon geografic, cancerul cavitii bucale se manifest la 25.000 indivizi anual [1,2]. n Romnia, cancerul oro-maxilo-facial reprezint aproximativ 5% din totalul cancerelor [3]. Cancerul apare la nivelul buzelor, n interiorul gurii, pe partea posterioar a faringelui, la nivelul amigdalelor sau al glandelor salivare. Este mai frecvent la
48
brbai i mai probabil dup vrsta de 40 de ani. n prezent, exist dovezi care arat o cretere a tendinei de mbolnvire prin cancer la pacienii tineri. Majoritatea pacienilor care prezint cancer al cavitii bucale se prezint la medic cnd leziunile au produs mari neajunsuri, atunci cnd tratamentul este mult mai complicat i prognosticul rezervat. n parte, cauza prognosticului rezervat st n nerecunoaterea simptomelor timpurii, astfel c reuita tratamentului va fi determinat de o detectare precoce. n lipsa detectrii precoce, cancerul oral necesit intervenii chirurgicale, radioterapie i/sau chimioterapie. Poate fi fatal, cu o rat de supravieuire general la 5 ani de aproximativ 50%. De aceea, medicul stomatolog trebuie s fie foarte atent n diagnosticarea acestor leziuni, deoarece ar fi de neiertat s nu le observe n momentul examinrii pacientului, depistate precoce, consecinele fiind mult diminuate. Boala are un impact grav asupra bolnavilor i aparintorilor, att prin infirmitatea creat de boal sau de tratamentul ei, ct i prin caracterul adeseori mutilant al sechelelor [1]. Romnia duce o campanie consecvent mpotriva fumatului i consumului de alcool. Aceast campanie are menirea s sensibilizeze opinia public n legtur cu riscurile pe care i le asum consumatorii de tutun i alcool, dac continu aceste obiceiuri vicioase. Este cunoscut faptul c ntiul factor de risc dintre factorii asociai diverselor tipuri de cancere, printre care i cel al cavitii bucale, este fumatul. Dei etiologia cancerului nu este elucidat, cunotinele dobndite n ultimii ani au adus noi date privind complexul de factori implicai n geneza tumorilor maligne n general, i a celor din cavitatea bucal n special.
FACTORI DE RISC DE ORDIN GENERAL

Vrsta i sexul Cancerul bucal este rareori observat naintea vrstei de 35 ani. Ulterior, relaia vrst-sexincidena afeciunii crete progresiv pn la 60-65 de ani, pentru a scdea apoi brusc. Sexul masculin este cel mai interesat. Aproximativ 90% din carcinoamele mucoasei bucale apar la brbai, fapt nc neexplicat. n trecut se considera c se datora obiceiurilor de fumat i consum de alcool, mai rspndite la brbai. La ora actual, dei obiceiurile respective tind s se egalizeze ca frecven la ambele sexe, incidena carcinomului oral este mai crescut la sexul masculin. Acest fapt s-ar explica prin constelaia hormonal diferit i prin factori genetici nc necunoscui [4]. Krolls i Hoffman 1976 [5], ntr-un amplu studiu pe 14.253 cazuri de neoplasme ale mucoasei bucale, gsesc o inciden de 93% la brbai, cea mai mare parte dintre ei, 86,8%, avnd vrsta de peste 40 de ani. Prevalena maxim a afeciunii se situeaz n decada 60-69 ani. Ca sediu, n ordinea interesrii, neoplasmele bucale se situau la buza inferioar, 38% din cazuri; limb, 22%; planeul bucal, 17%. Ereditatea n general, se consider c gradul de susceptibilitate sau rezistena mucoasei la aciunea factorilor de risc este diferit de la un individ la altul, fiind probabil determinat de o serie de factori ereditari sau genetici. S-a observat c anumite familii prezint o tendin mai marcat la apariia neoplasmelor orale.
49
Factorii imunitari Tumorile apar mai frecvent la bolnavii cu deficiene imune congenitale, dobndite sau provocate. Aceste observaii au dat natere aa-numitei teorii a supravegherii imunitare. Potrivit teoriei, n tot cursul vieii unui individ ar aprea n mod accidental celule aberante, care ns sunt recunoscute i suprimate la timp de ctre sistemul imun mediat celular. Atunci cnd acest mecanism imun este inhibat, celule atipice se pot multiplica i grefa, dnd natere tumorilor. Att cancerul ct i leucoplazia experimental a mucoasei bucale pot fi induse mai repede, injectnd medicamente imunosupresive sau ser antilimfocitar. Invers, aceste leziuni se dezvolt mult mai greu n cazul imunostimulrii lor cu vaccin BCG sau ali ageni. Factorii nutriionali Posibilitatea unei corelaii ntre diferite deficiene nutriionale i aparia carcinoamelor, a fost remarcat odat cu asocierea sindromului Plummer-Vincent cu cancerul cilor aero-digestive superioare. Afeciunea legat de deficitul cronic de fier i vitamine din grupul B, coexist ntr-un procent semnificativ cu carcinoamele orale sau faringiene, chiar n absena obiceiurilor de fumat i consum excesiv de alcool. Larg rspndit n trecut n rndul populaiei feminine din Suedia, aceast afeciune a sczut simitor odat cu introducerea unui program naional de corectare a deficitului de fier i vitamine, efectuat n urm cu 30 ani. Odat cu scderea frecvenei afeciunii, s-a observat i o reducere semnificativ a cancerului tractului digestiv. n prezent, se consider c deficitul cronic de fier este o stare precanceroas, ntruct epiteliul nu poate avea o maturare normal. n aceste situaii, ntlnim foarte frecvent un epiteliu atrofic, subire i instabil, foarte vulnerabil pentru aciunea altor factori cocarcinogenetici, cum ar fi fumatul sau/i
infecia cronic cu candida. Date recente dovedesc c asocierea anemie-candidoz cronic este un factor de risc n apariia carcinomului de mucoas. Aceste stri se ntlnesc mai frecvent la pacienii n vrst, mai frecvent de sex feminin la care ali factori generali produc tulburri n asimilarea fierului. Nu este necesar s existe o anemie franc, scderile moderate de fier putnd sta la baza acestei stri. Avitaminoza B produce modificri degenerative ale mucoasei care faciliteaz aciunea cancerigen a factorilor iritativi cronici. Carcinomul experimental al mucoasei poate fi indus mult mai uor la oareci cu deficit de riboflavin. Rezultate similare s-au obinut n carcinogeneza experimental cu deficit de vitamina A sau zinc. Alcoolismul cronic este frecvent asociat cu deficiene nutritive grave. Alcoolicii pot consuma circa 900 de calorii sau chiar mai mult numai din alcool. Este uor de imaginat c dieta zilnic este insuficient pentru a le furniza un aport de microelemente i vitamine necesare. De asemenea, este cunoscut c un consum abuziv de alcool duce la un deficit de absorbie al vitaminelor i a unor microelemente. Fapte de observaie clinic indic o frecven mai mare a cancerelor sferei cervicale i bucale la persoanele care nu au o diet echilibrat n vitamine i microelemente. Dintre sortimentele de alcool, cele mai nocive sunt cele distilate, a cror aciune general este asociat cu o aciune local iritativ. Disfunciile hepatice cronice influeneaz n mod negativ mucoasa bucal, care devine astfel mai susceptibil la aciunea unor factori iritativi locali [5-7].
FACTORI DE RISC DE ORDIN LOCAL

Este unanim acceptat faptul c alterarea tisular primar n cazul neoplasmelor este o
50
transformare celular fundamental sau mutaie, care este meninut n continuare prin linii celulare succesive. Mutaiile pot aprea datorit aciunii diferiilor factori mutageni fizici, chimici sau biologici. Cancerul mucoasei bucale poate fi indus experimental prin aplicarea local a unor substane chimice carcinogene, cum ar fi 9, 10 dimetil 1,2 benzantracenul (DMBA) dizolvat n solvenii corespunztori. DMBA se gsete n gudroanele din huil. Rolul tutunului i alcoolului Studii epidemiologice vaste efectuate n ultimele decenii vin s confirme rolul important al alcoolului n apariia cancerului cavitii bucale. Mai mult, asocierea celor dou obiceiuri, fumat-consum abuziv de alcool, pare s aib o puternic aciune sinergic. Afirmaiile sunt susinute i de procentul foarte sczut de astfel de cancere n rndul anumitor secte religiose din SUA, care nu consum alcool i tutun. McCov i colaboratorii, 1980 [1], susin c aciunea cancerigen a celor dou substane se face prin intermediul nitrozaminelor ciclice (nitrozopirolidon i nitrozonornicotin). Prima se gsete n unele alimente conservate prin fum (slnin, pete), n timp ce cea de-a doua este carcinogenul major, specific, ce ia natere n timpul arderii tutunului, fapt dovedit printr-o serie de cercetri experimentale. Dup opinia autorilor, alcoolul crete procesul de hidroxilare al acestor amine ciclice, avnd ca rezultat o serie de produi chimici cu aciune mutagen, dar i cancerigen crescut [1,6]. Mai mult, fumatul poate avea o aciune inhibitoare asupra celulelor NaturalKiller (NK), celule implicate n controlul infeciilor cu virus herpetic. O aciune similar o au ali factori sistemici, cum ar fi alcoolismul sau afeciunile hepatice. Toi aceti factori au i un rol
carcinogenetic indirect, inhibnd mecanisme imunitare de control al HSV, virus cu efect oncogen cunoscut. Oricare ar fi mecanismul de aciune, observaiile clinice i datele experimentale atribuite fumatului n primul rnd i alcoolului n cel de-al doilea, indic rolul de principal cauz n geneza cancerului cavitii bucale. Traumatismele cronice Este unanim acceptat c spinele iritative cronice joac un rol tot att de important ca i fumatul n apariia cancerului mucoasei bucale. Prin iritaii cronice se neleg microtraumatismele mecanice produse de margini ascuite ale dinilor, resturi radiculare, dini n malpoziie, lucrri protetice incorecte, parafuncii etc. Ele nu pot aciona singure, ci n asociaie cu ali factori. Aciunea traumatismelor cronice asupra mucoasei este mult crescut dac se asociaz cu fumatul, consumul de alcool, igiena bucal defectuoas, placa dentar i tartrul n caviti abundente [7]. Infeciile cronice specifice Este un fapt de observaie clinic bine cunoscut c glositele atrofice din sifilisul teriar constituie un teren favorabil apariiei neoplasmelor. Att atrofia mucoasei, ct i tulburrile de vascularizaie, ca urmare a endarteritei cronice luetice, pot avea o posibil aciune de scdere a rezistenei mucoasei la iritaiile cronice. La ora actual, datorit tratamentului mult mai eficient al sifilisului, aceste posibile glosite cronice sunt foarte rare. Un potenial rol carcinogen este atribuit Candidei albicans. Clasic, se consider c prezena candidei pe suprafaa leziunilor displazice ale epiteliului bucal s-ar datora unei suprainfectri, consecin a unei slabe aprri locale.
51
Recent, s-au rezumat datele privind relaia dintre candidoza cronic i carcinom, astfel: - Candidoza cronic hiperplazic produce ea nsi leziuni leucoplazice i poate fi considerat o leziune cu potenial de malignizare. - Clinic, leucoplaziile candidozice au deseori un aspect ptat, dovedindu-se c au frecvent un grad mediu sau crescut de displazie ce evolueaz ctre carcinom. - Apariia carcinomului este mai frecvent pe leucoplaziile candidozice, dect pe alte tipuri de leucoplazii. - Spre deosebire de alte tipuri de leucoplazii, infeciile cu Candida albicans perturb metabolismul celulelor epiteliale i pot duce la displazii i carcinom. Aceste observaii sunt susinute i de o serie de dovezi experimentale. - Deficitul cronic de fier este binecunoscut ca un factor ce influeneaz negativ metabolismul i maturarea normal, att a epiteliului bucal ct i faringian, mai ales n asociere cu candidoza cronic. Paralel, n aceast form precanceroas au fost observate i alterri ale rspunsului imun mediat celular. - Observaiile ne ndreptesc n prezent s considerm candidoza cronic, ca o stare premalign care, mpreun cu ali factori oncogeni, poate favoriza apariia cancerului de mucoas [8-10]. Radiaiile Au un efect mutagen i carcinogen cunoscut. Este dovedit c exist o lung perioad de laten ntre expunerea la radiaii i apariia neoplasmului. Riscul de cancer este n funcie de mrimea dozei i timpul de expunere. n sfera maxilo-facial, rolul radiaiilor nu este de neglijat. Este de subliniat rolul
radiaiilor solare n apariia cancerului de buz. Modificrile apar mai frecvent la persoanele care lucreaz muli ani n aer liber (constructori, pescari, agricultori, oameni ce lucreaz n climat montan) i care pot prezenta modificri ale roului buzei inferioare, cunoscute sub numele de cheilit actinic. Mucoasa bucal prezint un aspect atrofic sau un aspect de cheratoz difuz. Uneori coexist zone de cheratoz, cu zone de atrofie sau mici ulceraii cronice i tendin de descuamare. Alteori, roul buzei inferioare sufer un proces de epidermizare; el apare asemntor pielii, nemaiavnd culoarea i transparena caracteristic. Cheilita actinic constituie un teren favorabil apariiei cancerului de buz, mai ales dac se nsoete cu fumatul i inutul igrii n acelai loc. S-a observat c n timp ce n mediul urban sunt mai frecvente neoplasmele de faringe i limb, n mediul rural sunt mai des ntlnite cancerele de buz [11]. Rolul virusurilor Rolul virusului herpetic n geneza neoplasmelor a fost viu discutat n literatur. Este cunoscut rolul lui oncogen n cazul leziunilor cronice de col uterin. Dei numeroase studii au sugerat c pacienii cu neoplasme bucale ar prezenta un rspuns imun crescut la virusul herpetic, numrul insuficient de cazuri, precum i timpul scurt de urmrire, fac imposibil s se poat trage concluzii. Date experimentale au dovedit c n anumite circumstane, virusul herpetic poate fi carcinogen sau co-carcinogen. Virusul herpetic acioneaz sinergic cu anumii ageni carcinogeni chimici. Dintre acetia, nitrozaminele din tutun, n asociaie cu virusul herpetic, au o aciune bine dovedit asupra mucoasei bucale. Imunizarea antiherpetic ar fi o msur util. Rolul papilovirusurilor este prezentat n literatura de specialitate [5,12].
52
MALIGNITATEA MULTIPL
Un aspect particular este coexistena la unii bolnavi a mai multor zone de mucoas bucal transformat malign i leziuni premaligne. Tendina unor zone multiple de mucoas de a suferi degenerri maligne poart numele de cancerizare multicentric (field cancerization). La pacieni se poate observa o tendin de recidiv frecvent a leucoplaziilor sau dezvoltarea de multiple carcinoame, att intra- ct i extraorale [13,14]. Exist n organism mai multe zone de mucoas cu aceast tendin. Aa este epiteliul genito-urinar, gastro-intestinal i al cilor aero-digestive superioare, din care face parte i mucoasa bucal. Tendina ine att de particulariti de structur sau de alterri n suprafa ale unei mucoase compromise, ct i de posibila persisten a unor ageni oncogeni la nivelul regiunii respective. Se impune o atenie deosebit, att n diagnosticul iniial al unei
maligniti, ct i n depistarea i suprimarea unor factori presupui cauzali. Astfel, Mezer i Shklar, la un numr de 761 de neoplasme de mucoas bucal, au gsit o proporie de 4,7% cazuri la care erau prezente multiple leziuni bucale separate. Ali 2,5% din bolnavi prezentau i alte leziuni maligne ale tractului digestiv [15]. Determinismul carcinomului bucal este complex, legat de numeroi factori de ordin general i local, care pot fi rezumai astfel: - predispoziia legat de ereditate i sex - diferite modificri, alterri sau leziuni ale mucoasei bucale, care pregtesc un sol fertil degenerrilor - factori iritativi cronici - substane chimice carcinogene, care acioneaz sinergic cu spinele iritative cronice cu rol cocarcinogenetic - virusuri care pot produce modificri ale genomului celular [16].
BIBLIOGRAFIE
1. McGregor I.A., McGregor F.M., 1986, Cancer of the face and mouth, Churchill Livingstone Publishers 2. Davenport J.K., Basker R.M., Heath J.R., et al., 2000, Surveying, Br. Dental J., vol. 189, 10:532-541 3. Burlibaa C., 1999, Chirurgie oral i maxilofacial, Editura Medical Bucureti 4. Anghel M., 2004, Diagnosticul oral, Editura Orizonturi Universitare Timioara 5. Krolls S., Hoffman S., 1996, Squamos cell carcinoma of the oral soft tissues: A statistical anlysis of the 14253 cases, J.of Am. Dent. Association, 92
E., 1998, Morfopatologia cavitii bucale, Editura Mirton Timioara 7. Podariu A., Jumanca D., Glucan A., Oancea R., 2003, Tratat de prevenie oro-dentar, Editura Waldpress Timioara 8. Cawson R., Binnie W., Speght P., 1998, Lucas pathology of tumors of the oral tissues, 5th Edition, Churchill Livingstone 9. Florea I., Mihai C., Aldea C., 1999, Cancerologie elemente de diagnostic i tratament, Editura Naional Bucureti 10. Pinbord J., 1980, Oral cancer and precancer, J. Wright and Sons, Bristol 11. ***, 1998, Territorial Cancer Registry Bihor County Romania 12. ***, 1999, Territorial Cancer Registry Bihor County Romania
6.
Potencz
53
13. ***, 2001, Territorial Cancer Registry Bihor County Romania 14. ***, 1979, Colecia Enciclopedic Oncologic, vol. 4, Cancerul ORL, Institutul Oncologic Cluj Napoca
15. Sapp P.J., Eversole R., Wysocki G., 1997, Contemporary oral and maxilofacial pathology, P.Mosby Year Book 16. Saranath D., 2000, Contemporary issues in oral cancer, Oxford University Press
54
ASPECTE ANATOMOPATOLOGICE ALE CANCERELOR CAVITII ORALE

Croitoru C.
Universitatea Oradea, Facultatea de Medicin i Farmacie
REZUMAT
Lucrarea prezint localizri ale cancerelor orale, cu referire la formele de debut i ale perioadei de stare, anatomopatologie, adenopatie, metastaze. Cuvinte cheie: cancer, cavitate oral, anatomopatologie
ABSTRACT
The work presents the spots of oral cancers regarding the debut forms and the state periods, pathological, adenopathy, metastasis Keywords: cancer, oral cavity, anatomo-pathology
TUMORILE MALIGNE ALE LIMBII

Carcinomul limbii. Este ntlnit ntr-o proporie de 85-90% la sexul masculin, n special la consumatorii de buturi alcoolice concentrate, la marii fumtori i la persoanele cu igien buco-dentar deficitar. Localizarea epiteliomului de limb este predominant la nivelul poriunii mobile a limbii, urmat de baza limbii, napoia Vului lingual delimitat de papilele circumvalate. Dup Burlibaa, 15% din carcinoamele limbii se dezvolt la nivelul jonciunii cu pilierul amigdalian anterior, la limita dintre poriunea fix i cea mobil [1]. Anatomopatologic, peste 90% dintre tumori sunt reprezentate de carcinoame epidermoide spino-celulare (carcinoame cu celule scuamoase).
Cancerul de limb poate debuta sub dou forme: superficial (ulcerativ) i interstiial (nodular). Forma ulcerativ, cea mai frecvent ntlnit, situat ndeosebi pe marginile limbii sau pe faa ventral, la nceput nu se deosebete cu nimic de oricare alt ulceraie. Ritmul de evoluie al tumorii se schimb ntr-un timp relativ scurt, ulceraia devine agresiv, se extinde n suprafa i n profunzime, infiltreaz esuturile din jur. Baza i marginile ulceraiei devin dure. Forma nodular interstiial se poate prezenta fie ca o induraie nodular, intraparenchimatoas, bine delimitat, nedureroas, mobil, rulnd sub degete la palpare, fie ca un papilom situat superficial pe suprafaa limbii. n perioada de stare, carcinomul limbii mbrac una dintre cele trei forme:
55
Forma ulcerativ-distructiv. n mod particular, aceast form este agresiv prin extensia ei rapid, invadarea precoce a limfonodulilor i suprapunerea infeciei. Forma vegetant-exofitic. mprumut foarte multe din caracterele formei ulcerative, cu deosebirea c ulceraia este acoperit de muguri crnoi. Forma scleroas sau schiroas. Este mai rar ntlnit i se prezint ca un infiltrat difuz care retracteaz esuturile, fixndu-le. Adenopatia n cancerul limbii apare precoce. Metastazele la distan sunt ntlnite cel mai fecvent n plmni, ficat, vertebre i creier, afectnd 10-55% dintre pacienii suferinzi de carcinom epidermoid [2]. Carcinomul adenoid chistic. i are originea n glandele salivare mici de la baza limbii. ntr-o statistic a lui Mikito-Yajima i colab., 1989, asupra tumorilor maligne linguale cu punct de plecare de la glandele salivare mici, carcinomul adenoid chistic se situeaz pe primul loc, fiind urmat de adenocarcinom, carcinomul mucoepidermoid, tumora mixt malignizat, carcinomul cu celule acinoase i alte carcinoame. Tumora se dezvolt lent pe parcursul a civa ani i prezint o aparent benignitate. Totui, ea infiltreaz esuturile, le fixeaz i are o mare tendin de penetraie perineural [3]. Adenocarcinomul. Dei se dezvolt mai des din glandele salivare mari, este ntlnit i la nivelul glandelor salivare mici, n primul rnd n cele ale palatului. De obicei are forma carcinomului papilifer. Tumora crete i infiltreaz esuturile din jur. Metastazele limfatice sunt precoce. Carcinomul lingual cu celule tiroidiene. Se dezvolt din esutul tiroidian aberant de la baza limbii, n regiunea foramenului caecum. Extensia tumorii se face din aproape n aproape, ocupnd faringele. Metastazele regionale cuprind limfonodulii cervicali, dar pot fi i la distan (plmni).
Melanomul malign al limbii. Este o entitate aparte, datorit evoluiei i malignitii mult superioare melanomului malign cutanat. Se datoreaz unor multiplicri necontrolate ale melanocitelor, celule pigmentare din stratul bazal al epidermei sau a mucoaselor. Capul i gtul reprezint zona de elecie pentru localizarea melanomului malign. n cavitatea bucal, poate fi ntlnit ca tumor primar sau metastatic n oricare zon [4-6].
TUMORILE MALIGNE ALE PLANEULUI ORAL

Carcinomul planeului oral. Ocup locul al treilea ntre cancerele cavitii orale, dac se ia n calcul i cancerul buzelor, fiind situat imediat dup cancerul de limb. Tumora primar are sediul cu predilecie n planeul anterior paramedian sau median, dar i n zona posterioar a planeului, unde este depistat tardiv, mai ales cel de la nivelul anului amigdaloglos. Punctul de plecare l constituie mucoasa planeului oral i glandele salivare mici, uneori chiar glanda sublingual. Anatomopatologic, n peste 90% dintre cazuri este vorba despre un epiteliom spinocelular sau carcinom epidermoid cu difereniere moderat sau bine difereniat. Tumora secundar prezint structura histopatologic de origine (primitiv), respectiv din esut lingual, gingival, labial sau osos. Poate debuta sub form ulcerativ sau nodular. Forma ulcerativ, cea mai frecvent, prezint aspectul unei leziuni traumatice odontogene sau de decubit, precum i aspectul unei afte banale. Primul semn al malignitii este anunat de indurarea bazei ulceraiei i ridicarea marginilor ei peste relieful normal al esutului din jur, precum o carte deschis.
56
Forma nodular, mai rar, pleac din straturile mai pofunde, n legtur cu acinii glandulari salivari sau chiar din glanda sublingual. Apare ca un nodul mic i nedureros, mobil pe planurile supra i subiacente. Nodulul i pierde rapid mobilitatea, fixndu-se, apoi infiltrnd esuturile din jur. Prin creterea lui, se superficializeaz, ulcernd mucoasa supraiacent. Odat ajuns n perioada de stare, tumora ia aspectul uneia din cele dou forme: Forma ulcerativ-distructiv evolueaz prin liza n suprafa i n profunzime a esuturilor. Suprafaa ulceraiei se acoper cu detritusuri tisulare necrozate, grimurdare, extrem de fetide. Baza indurat depete cu mult limitele ulceraiei. Forma ulcerativ-vegetant sau proliferativ se prezint ca o ulceraie acoperit cu muguri crnoi, adeseori scldai de o secreie fetid, caracteristic. Stratul superficial granulativ se necrozeaz, se infecteaz i d natere unor detritusuri celulare murdare. Cointeresarea limfonodulilor este precoce i se deceleaz la 50% dintre pacienii care se prezint pentru prima oar. Sunt invadai limfonodulii submandibulari i cei jugulocarotidieni. n stadii avansate, limfonodulii formeaz adevrate mase tumorale metastatice, care se fixeaz i n final se ulcereaz. Alte tumori maligne ale planeului oral sunt cele care i au originea n glandele salivare mici i/sau mari ale planeului oral, precum i cele care se dezvolt n legatur cu elementele anatomice constitutive ale acestuia: carcinomul adenoid chistic (cilindromul), adenocarcinomul [7,10].
TUMORILE MALIGNE ALE MUCOASEI JUGALE

Carcinomul mucoasei jugale. Debuteaz n general pe linia ocluzal, de la comisura labial la cea intermaxilar, subliniind prin aceasta i implicaia factorului traumatic odontogen n etiologia sa. Tumora primar poate ocupa orice zon. Frecvena cea mai mare este pe linia ocluzal. Punctul de plecare al tumorii este de obicei din epiteliul mucoasei jugale, i mai rar din glandele salivare accesorii diseminate submucos. Tumora secundar apare prin extensia, la nivelul mucoasei jugale, a cancerului de buz, gingie, comisur intermaxilar, tegumentele feei sau oasele maxilare. Anatomopatologic, marea majoritate a cazurilor sunt carcinoame spinocelulare moderat sau bine difereniate. Forma de manifestare cea mai frecvent este cea ulcerativ, confundndu-se cu o leziune banal. Poate s apar i sub form vegetant verucoas, fiind legat de fondul leucoplazic. Forma papilomatoas nu este exclus, prezentndu-se ca un papilom cu o baz larg de implantare. Forma nodular i are punctul de plecare de la acinii glandulari submucoi i se prezint ca nite noduli interstiiali mobili la nceput. Adenopatia apare precoce n cancerul mucoasei jugale, fiind recunoscut prin caracterul su extrem de limfofil. La internare, o mare parte a bolnavilor prezint deja limfonoduli submandibulari, cteodat submentali sau parotidieni inferiori. Lanul limfatic cervical profund este interesat aproape cu regularitate [11-13].
57
TUMORI MALIGNE ALE COMISURII INTERMAXILARE (trigonul retromolar)

Carcinomul comisurii intermaxilare. i are originea n epiteliul de nveli al acestui teritoriu sau n glandele salivare mici subepiteliale din spaiul retro-molar. Tumora primar i are sediul oriunde pe suprafaa comisurii intermaxilare, dar debutul pare a fi corelat cu factorul iritativ. Dac acesta din urm este reprezentat de tutun i alcool, leziunea malign poate fi observat la o distan aproximativ egal ntre cele dou maxilare, dar mai aproape de faringe. Dac leziunea este legat de iritaie provocat i ntreinut de un molar de minte superior sau inferior, ea este la debut mai aproape de molarul n cauz. Dac leziunea i are punctul de plecare din glandele salivare minore submucoase, poate apare oriunde n aria trigonului retromolar [11]. Anatomopatologic, n majoritatea cazurilor este vorba despre un carcinom spinocelular, carcinom muco-epidermoid sau carcinom cu celule acinoase. Tumora se prezint n general cu forme fisurate, indiferent c sunt sau nu nsoite de diskeratoze. Fisurile vor evolua n scurt vreme spre ulceraii. Formele nodulare ce provin din glandele salivare accesorii i din esuturile conjunctive ale acestei regiuni sunt mai silenioase. n majoritatea cazurilor, apar formele ulcerative, exofitice. Limfonodulii submandibulari i n special cei retrodigastrici sunt afectai precoce [13].
de la tumorile endoosoase aflate n faza de exteriorizare. Poate s apar, foarte rar, sub forma unui carcinom gingival metastatic. Localizarea carcinomului poate fi oriunde n aria cuprins de mucoasa gingival superioar sau inferioar. Frecvena cea mai mare este n legtur cu papilele gingivale. Anatomopatologic, se prezint ca i carcinom spinocelular, mai mult sau mai puin bine difereniat, dar sunt ntlnite i adenocarcinoamele cu punct de plecare de la glandele salivare mici din grosimea gingiei. Forma ulcerativ se ntlnete mai des la nivelul gingiei superioare, afectnd 60-80% sexul masculin dup vrsta de 40 de ani. Sediul este de obicei pe versantul vestibular al crestei alveolare, sub forma unei ulceraii cu contur neregulat i cu aspect ulcerodistructiv sau ulcero-vegetant. Forma nodular sau proliferativ este mai des ntlnit. Se manifest ca un nodul mic sau ca o mas proeminent mamelonat, care crete n dimensiuni i ptrunde n structura osoas pe care o lizeaz. Poate apare i ca un papilom gingival legat de o papil interdentar, ce sngereaz la atingere. Dac la nceput tumora a avut o baz mai mic de implantare, treptat ea se mrete i devine infiltrativ, fixat la os. Consistena tumorii este destul de ferm. n dezvoltare ea ridic gingia de la baza sa, iar suprafaa burjonat se necrozeaz i se acoper cu un depozit cenuiu. Aceast form este foarte limfofil, afectarea ganglionar putnd apare chiar de la debut. n faza ulcerativ-distructiv, liza osoas ia un aspect crateriform, fiind n acelai timp acoperit cu un esut granulativ, dar rmne ca os denudat, acoperit doar de o pelicul de serozitate provenit din detritusurile tisulare. n forma ulcero-vegetant, tumora ia un aspect exofitic cu suprafa neregulat, burjonat i cu aspect conopidiform. Burjonii sngereaz la cea mai mic atingere.
TUMORILE MALIGNE ALE GINGIEI

Cancerul gingival poate s apar ca tumor primar sau secundar. n acest din urm caz, apare prin extensia unui cancer jugal, a unui cancer de planeu oral, de la palat sau
58
Adenopatia este foarte divers ca sediu [1416].
Tumora metastatic, excepional, i are originea n tumori renale, intestinale sau pulmonare. Din punct de vedere anatomopatologic sunt mai bine difereniate dect alte cancere ale orofaringelui, predominnd simitor carcinoamele pavimentoase spinocelulare bine difereniate. n stadiul precoce al bolii se pot constata leziuni de tip eritroplazic, cu margini slab delimitate, situate pe mucoasa velar sau a stlpilor amigdalieni. Leziunile leucoplazice se intric cu zone de mucoas normal. ntrun stadiu ceva mai avansat al perioadei de debut, se adaug zone dezepitelizate sau ulcerate. Se mai pot remarca muguri neoplazici pe faa anterioar a vlului palatin sau chiar n apropierea pilierului anterior amigdalian. Marginile luetei i ale vlului palatin pot prezenta ulceraii granulate, care se extind i la marginile stlpilor amigdalieni. n faza de stare, epiteliomul palatului moale poate lua form ulcerativ distructiv, posibil pn la perforarea vlului; form vegetant, pe faa oral a palatului moale, ca o tumor cu baza de implantare larg uor infiltrat, neulcerat sau ulcerat. Adenomul pleiomorf al vlului palatin. Se prezint ca o formaiune tumoral de form sferic sau ovalar, cu dimensiuni variabile, de la cea a unei msline sau alune, la cea a unei prune mari sau portocale. Suprafaa tumorii este neted, iar mucoasa suprajacent pare uor mobil pe tumor. Consistena tumorii este crescut pn n fazele avansate, cnd ncep s apar la suprafaa tumorii zone de consisten pstoas. Apar ulceraii, prin care se etaleaz granulaia tumoral [18-22].
TUMORILE MALIGNE ALE PALATULUI DUR

Carcinoamele palatului dur Tumora primar i are originea n epiteliul de acoperire al palatului i poate fi corelat cu unele diskeratoze ca eritroplazia, leucoplazia, lichenul plan etc. Poate s apar de la epiteliul glandelor salivare mici sau ductelor acestora rspndite la nivelul palatului, mai abundent n zona posterioar i la jonciunea palatului dur cu procesul alveolar sau cu vlul palatin. Tumora secundar apare ca urmare a extensiei cancerului vlului palatin, a cancerului gingiei sau a cancerului sinusului maxilar. Tumora metastatic este foarte rar ntlnit ca metastaz a unei tumori renale, iar uneori ca metastaz a unei tumori intestinale sau pulmonare. Metastazele ganglionare ale carcinoamelor palatului dur aflate n stadii precoce sunt reduse n general [17].
TUMORILE MALIGNE ALE VLULUI PALATIN

Carcinoamele vlului palatin. n ansamblul patologiei tumorale a capului i gtului, carcinomul vlului este rar. Tumora primar se poate prezenta sub form de carcinom epidermoid spinocelular i carcinom glandular. Tumora secundar apare ca urmare a extensiei cancerelor din vecintate: de la nivelul palatului dur, de la cancerul amigdalian, de la cancerul pilierilor amigdalieni, de la nivelul comisurii intermaxilare sau a faringelui.
59
TUMORILE MALIGNE ALE BUZELOR

Cancerul buzelor reprezint n sfera oral i cervico-facial localizarea cea mai frecvent, nregistrndu-se un procent de 925%, cu predilecie pentru buza inferioar. Localizarea preferenial la buza inferioar este justificat de situaia sa anatomic, situaie care o expune aciunii frecvente i prelungite a diferiilor factori de risc. Microcancerul. Din punct de vedere structural, cuprinde capilare multiplicate, n jurul crora apare o reacie imunomorfologic malign variat, care poate cuprinde la rndul ei: celule modificate din sistemul reticulohistiocitar (histiocite transformate n macrofage), leziuni extraclulare (fragmente din reeaua de reticulin), celule imunocompetente (limfocite, granulocite, monocite, plasmocite, mastocite), celule i fibre conjunctive locale modificate, agregate clonale maligne, rezultate din agregarea celulelor izolate, colonizate n reacia stromal, leziuni nespecifice diferite, cum sunt leziunile vasculare (necroze). Microcancerul reprezint fie forma de vindecare spontan n 50% din cazuri, fie cea de instalare ireversibil a neoplaziei. Tumora macroscopic rezult prin adugarea la leziunea iniial de microcancer a altor leziuni, care se unesc cu cele de debut i, prin adugiri repetate la periferie, se constituie tumora macroscopic. Lipsa reaciei conjunctive spontane determin nlocuirea esuturilor distruse ale gazdei cu celule maligne, artnd o deficien de aprare local. Din punct de vedere histologic, forma cea mai frecvent este carcinomul spinocelular nedifereniat, bazocelular, anaplazic etc. Debutul are loc, n majoritatea cazurilor, pe fondul unor leziuni cu potenial de malignizare. Din punctul de vedere al
debutului, se poate vorbi de dou forme: superficial i interstiial (nodular). Forma superficial apare la nceput ca o zon albicioas, ngroat, fie cu un aspct reliefat verucos, fie al unei ragade ulcerate, care se acoper cu o crust hemoragic. Forma nodular debuteaz n grosime printr-o zon indurat, nedureroas, fr tendin de retrocedare. Singurul element care ar putea orienta diagnosticul ctre cancer este doar localizarea preferenial paramedian. n perioada de stare, carcinomul de buz se poate prezenta sub mai multe forme clinice. Forma ulcerat apare, la nceput, ca un defect crateriform, cu marginile proeminente, care tinde s invadeze buza n suprafa i profunzime. Distrucia esuturilor este neregulat, fundul ulceraiei este murdar, acoperit de burjoni care sngereaz uor. Palparea pune n eviden o baz indurat. Uneori, ulceraiile sunt acoperite de cruste groase, care, dup desprindere, las descoperit o suprafa sngernd. Forma tenebrant se observ la bolnavii n vrst, prezentndu-se ca o ulceraie ntins care descoper dinii i o mare parte din gingie. Prin evoluia sa, se aseamn cu cancerul tenebrant al feei, a crui progresie serpiginoas se face printr-o serie de explozii lezionale la marginea ulceraiei. Forma vegetant exofitic poate s apar la nceput ca o veruc fisurat, alteori ca o excrescen cu evoluie conopidiform. Masa tumoral este alctuit din muguri vegetani de culoare roz-roietic, acoperii la rndul lor de o secreie murdar i fetid. Mugurii sunt separai ntre ei de anuri anfractuoase, prin care se scurge adesea un lichid sanguinolent sau purulent ce antreneaz sfacele tisulare necrozate. n timp, aceti muguri se necrozeaz i cad, mai ales pe partea oral a tumorii, unde, datorit contactului permanent cu saliva, tumora ia un aspect slninos.
60
Forma infiltrativ endofitic, extrem de rar, se manifest ca o tumor cu baz larg de implantare i cu suprafaa rugoas, indurat. Odat depit etapa local de invazie, poate apare adenopatia regional secundar i metastazele la distan (n plmn, ficat, creier, glanda suprarenal)[8,9,23].
(vertical), melanomul dezvoltat melanoz preexistent sau lentigo.
pe
MELANOMUL MALIGN AL MUCOASEI ORALE

Melanomul malign este una dintre cele mai agresive forme de tumor a cavitii orale, cu un prognostic extrem de nefavorabil. Apare mai frecvent la brbai, de regul dup vrsta de 40 de ani, avnd ca localizare cu predilecie, n ordine: bolta palatin, gingia superioar, limba, buza, obrazul, planeul oral, gingia inferioar. Melanomul primar mucos se prezint macroscopic sub 3 variante: melanomul cu extensie superficial radial, melanomul nodular cu extensie n profunzime
La debut, bolnavul poate observa o modificare de volum, de culoare sau de aspectul unei melanoze deja cunoscute, sau poate observa apariia unei zone pigmentate pe mucoasa oral. Consistena este nemodificat, att la periferie ct i n centrul leziunii. Ulterior, pe suprafaa zonei melanice apare o ulceraie care sngereaz uor, fr s doar. n formele evoluate, melanoamele mucoasei orale se prezint ca mase tumorale pigmentate, uneori friabile, alteori dure care produc sngerri. Evoluia este mult mai rapid dect cea a melanomului cutanat. Adenopatia apare foarte precoce, limfonodulii fiind mobili i nedureroi. Metastazele la distan se localizeaz de obicei n plmni, creier, ficat i oase. Fa de melanomul cutanat, prezint unele diferene anatomopatologice, cum sunt frecvena mai mare de mitoze, vase sanguine invadante i invazie limfatic [24,25].
BIBLIOGRAFIE
1. DeVita V.T., 2001, Cancer, Principles and practice of oncology, 6th Edition, Lippincott Raven Publishers Philadelphia 2. Anghel M., 2004, Diagnosticul oral, Editura Orizonturi Universitare Timioara 3. Booth P., Brown A., 2001, Cancerul de cavitate bucal i maxilar, Wolfe Medical Publications 4. Davenport J.K., Basker R.M., Heath J.R., et al., 2000, Surveying, Br. Dental J., vol. 189, 10:532-541 5. Ashley D., Evans histological appearances of tumours, 4th Edition, Churchill Livingstone Publishers
6.Podariu A., Jumanca D., Glucan A., Oancea R., 2003, Tratat de prevenie oro-dentar, Editura Waldpress Timioara 7. Saranath D., 2000, Contemporary issues in oral cancer, Oxford University Press 8. ovaru ., 2001, Patologie oral, Editura Medical Bucureti 9. Popa E., Urtil E., 1979, Cancerul buzelor, Editura Facla Timioara 10. Pcurar V., 1997, Elemente practice de oncologie, Editura Universitii Oradea 11. Moraru I., 1980, Anatomie patologic, Editura Medical Bucureti 12. Gavrili L., 1991, Morfopatologie general i special, Lito UMF Iai
61
13. Brown A., 1999, Management of oral cancer, Churchill Livingstone Publishers 14. Haskell C., 1997, Cancer treatment, 3th Saunders Publishers 15. Bucur A., 1998, Cancerul de limb, Editura Naional Bucureti 16. Ifrim M., 1983, Atlas de anatomie uman, vol. I, II, III, Editura tiinific i Enciclopedic Bucureti 17. Ifrim M., 1985, Compendiu de anatomie, Editura tiinific i Enciclopedic Bucureti 18. Robinson H.R., 1983, Color atlas of oral pathology, 4thEdition, J.B. Lippincott Company 19. Lee K.W., 1985, A color atlas of oral pathology, Wolfe Medical Publications
20. Marsland E., Browne R., 1975, Colour atlas of oral histopathology, H.M. Publishers 21. Simu G., Roca E., Selegean S., Turcu M., 2000, Anatomie patologic, Vol. II, Editura Universitii Oradea 22. Perez C., Brady L., 1997, Principles and practice of radition oncology, Ch. 28 Oral cavizy, Lippincott Raven Publishers 23. Sternberg S., 1992, Histology for pathologists, Raven Press New York 24. Rosai J., 1996, Ackermans Surgical Pathology, 8th Edition Mosby 25. Tac C., 1990, Curs de morfopatologie, Editura All Bucureti
62
CONSUMUL ABUZIV DE ALCOOL ASOCIAT ACCIDENTELOR I AGRESIVITII

Cheverean A.1, Zepca V.2, Friptuleac G.2
1. Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe Timioara 2. Centrul Naional tiinifico-Practic de Medicin Preventiv, Chiinu
REZUMAT
Rolul alcoolului ca factor de risc n accidente este legat de ali factori diferii, cu semnificaie variabil n diferite culturi. Obiceiurile legate de alcool n societate, condiiile socio-demografice, faptul c tinerii de sex masculin cu un grad redus de educaie predomin n categoria marilor consumatori, afecteaz corelaia ntre accidente i consumul de alcool. Relaia ntre omucidere, atac i suicid pe de o parte, i alcool pe de alt parte, este evideniat n multe studii. n privina omuciderii i atacului, s-au fcut studii att pe victime ct i pe agresori. Pe lng alcool, muli cercettori au studiat drogurile, apartenena etnic, omajul i comportamentul sexual, gsind diferite tipuri de corelaii ntre variabile. O problem general este aceea a formulrii concluziilor cu privire la asocierea de cauzalitate. Cuvinte cheie: alcool, accidente, agresivitate
ABSTRACT
The alcohol has an important role as a risk factor in accidents and it is associated with other different factors with variable signification in different cultures. The alcohol behaviors in society, the socio-demographic conditions, the fact that the masculine sex youths with a low grade of education predominates in the big consumers category, it affects the correlation between accidents and the consume of alcohol. The relation between the murder, attack and suicide on one side and the alcohol on the other, it is proved by many studies. Regarding murder and attack there were made studies on victims and aggressors. Beside alcohol many researchers studied drugs, ethnic affiliation, unemployment and the sexual behavior finding different types of correlations between variables. An general problem it is elaborating conclusions regarding causality association. Keywords: alcohol, accidents, aggressiveness
CONSUMUL DE ALCOOL I ACCIDENTELE RUTIERE

Alcoolul ca factor de risc Rolul alcoolului ca factor de risc n accidente este legat de ali factori diferii, cu
semnificaie variabil n diferite culturi. Obiceiurile legate de alcool n societate, condiiile socio-demografice, faptul c tinerii de sex masculin cu un grad redus de educaie predomin n categoria marilor consumatori, afecteaz corelaia ntre accidente i consumul de alcool. Evalurile gradului de intoxicaie alcoolic se bazeaz
63
pe consumul auto-raportat, pe testul respirator sau pe concentraia de alcool n snge. Studiile bazate pe consumul autoraportat ofer o imagine relativ fidel a obiceiurilor legate de alcool ale persoanei lezate, ca i asupra consumului de alcool nainte de accident. n cazul testelor respiratorii, populaia de pacieni este adesea selectat i rata de retragere este ridicat (refuz de a fi intervievat, de a i se efectua un test respirator). Dificultile apar i la evaluare, chiar dac alcoolemia este msurat, parial datorit seleciei populaiei testate, parial datorit faptului c testele sunt efectuate la cteva ore dup accident. Accidentele fatale, n care alcoolemia poate fi de regul msurat, creaz o mai bun ocazie de a controla selecia populaiei i retragerile [1]. Factori care influeneaz relaia consum de alcool - accidente rutiere Obiceiuri legate de consumul de alcool. Cele mai ridicate cifre pentru consumul autoraportat de alcool n cazul accidentelor se gsesc n Spania i Italia, unde consumul zilnic de alcool este obinuit. n vreme ce consumul de alcool n Spania se caracterizeaz prin consum frecvent de cantiti mici, tiparul cel mai obinuit n SUA este consumul mai puin frecvent, dar de cantiti mai mari. ntr-un studiu comparativ asupra datelor din departamente de urgen din Spania i SUA, diferitele tipare de consum s-au reflectat n statisticile despre accidente. n SUA, consumul de alcool a fost mai obinuit la pacienii rnii din departamentele de urgene, dect n rndul celor care nu au fost rnii, n vreme ce n Spania nu s-a gsit nicio corelaie [2]. ntr-un studiu comparativ n dou state Nord Americane, dintre care unul a fost caracterizat prin consum sczut de alcool i cellalt prin consum ridicat, 40% dintre accidentele fatale au fost legate de alcool n primul i 57% n cel de-al doilea [3]. Vrsta i sexul. n rndul persoanelor de peste 65 de ani care au solicitat ngrijiri n
departamentele de urgen din cauza accidentelor, doar 7% au fost sub influena alcoolului. Aceast proporie relativ sczut se poate explica prin aceea c, n general, femeile mai n vrst au accidente frecvente, n vreme ce brbaii mai n vrst predomin ntre marii consumatori de alcool [4]. Brbaii sunt suprareprezentai n categoria oferilor cu intoxicaie alcoolic rnii n accidente: 76,6% dintre toi oferii rnii i 83,6% dintre cei intoxicai cu alcool. Intoxicaia alcoolic crete riscul de accidente pentru toi oferii, i acest risc este crescut pentru oferii tineri chiar cu o concentraie mai redus de alcool. Combinaia de debut precoce de consum de alcool i debut n privina deinerii permisului de conducere, i transform pe tinerii oferi ntr-un grup cu risc crescut. Grupa de vrst 16-24 de ani este suprareprezentat n toate tipurile de accidente de trafic legate de alcool i este responsabil pentru un numr de cinci ori mai mare de accidente fatale pe numr de deintori de permis de conducere, n comparaie cu oferii n grupa de vrst 3565 de ani [5]. n 1976 n Anglia, 46% dintre oferii decedai din grupa de vrst 20-40 de ani ofaser sub influena alcoolului [6]. ntr-un studiu efectuat pe tineri cu vrste ntre 18 i 20 de ani, asistai ntr-un centru de traumatologie din SUA, 41% au testat pozitiv pentru alcool; dintre acetia, 38% fuseser rnii ntr-un accident nelegat de violen. ntr-un alt studiu , 28% dintre rnii au testat pozitiv pentru alcool sau narcotice. Jumtate dintre cei intoxicai cu alcool aveau antecedente de alcoolism [7,8]. Condiiile socio-demografice. Factorii sociali, cum ar fi motivaia sczut pentru munc i nivelurile reduse de experien de munc acioneaz combinat cu consumul de alcool, ca factori de risc pentru accidentele de munc. n departamentele de urgen, majoritatea pacienilor au fost de sex masculin, 89%, i dou treimi au fost sub 25 de ani, iar 34% dintre rnii au testat pozitiv pentru alcool [9]. Legislaia referitoare la alcool poate influena imaginea riscului.
64
Cnd limita legal admis pentru conducerea sub influena alcoolului a fost redus n Suedia la mijlocul anilor 1990, de la 0,5 la 0,2%, s-a produs o reducere simultan cu 8% a accidentelor fatale legate de alcool n decurs de 3 ani [10]. Accidentele rutiere. Epidemiologie Alcoolul este raportat ca fiind un factor contributiv n 9 pn la 20% dintre toate accidentele rutiere din SUA. Din 1981 pn n 1991, 45.000 persoane au fost ucise anual pe osele; n peste jumtate dintre aceste cazuri, cel puin unul dintre cei implicai a fost intoxicat cu alcool [11,12]. n Anglia, alcoolul este singurul motiv principal pentru accidentele rutiere i este responsabil de 2.500 rniri i 1.500 decese pe an [13]. oferii. n 1980, oferii intoxicai cu alcool au cauzat 1.200 accidente fatale n Anglia. Aceasta a corespuns la 20% dintre toate fatalitile rutiere. Aproape o treime dintre toi oferii ucii pe osele au fost intoxicai cu alcool i, n timpul nopii frecvena a crescut la dou treimi [6]. n cazul accidentelor singulare care s-au produs noaptea n SUA, 94% dintre oferi sunt sub influena alcoolului. ntr-un studiu prospectiv, dintr-un centru de traumatologie nord american, dintre cei rnii n accidente de automobil, 31% au avut teste pozitive la alcoolul expirat i dintre oferi, 38,4% au fost pozitivi. Testele pozitive pentru alcool au fost mai comune la tineri, i brbaii au fost suprareprezentai, 76,5% din totalitatea oferilor, iar 83,6% au testat pozitiv pentru alcool [5]. Pietonii. Pietonii ucii n accidente rutiere sunt de cinci ori mai adesea intoxicai cu alcool dect ali pietoni, i pietonii ucii noaptea sunt, n 70% din cazuri, sub influena alcoolului. Patrusprezece la sut dintre pietonii ucii n accidente de trafic fuseser lovii de un ofer intoxicat cu alcool, i 24% dintre cei ucii fuseser la rndul lor intoxicai. Brbaii mai tineri i de vrst mijlocie intoxicai cu alcool
predomin n rndul pietonilor ucii n accidente de trafic. Dou treimi dintre pietonii rnii n accidente de tramvai au fost de sex masculin i 36% dintre brbaii rnii au fost intoxicai cu alcool. A existat o corelaie ntre severitatea rnirilor i intoxicaia alcoolic. aizeci la sut dintre cei ucii fuseser intoxicai [6]. ntr-un studiu asupra pietonilor rnii n accidente de trafic n Anglia, 15% dintre pietonii rnii erau intoxicai cu alcool. A existat o corelaie clar ntre rnirile mai severe i intoxicaia cu alcool. Brbaii mai tineri au predominat i aproape jumtate au aparinut grupei de vrst 20-29 de ani [14]. Limitele studiilor Studiile asupra corelaiei ntre influena alcoolului i accidente sunt bazate pe material din departamentele de urgen sau postmortem, i nu reprezint populaia general. Consumul de alcool este mai mare n rndul pacienilor din departamentele de urgen, att rnii ct i nernii. Pacienii rnii internai n centre de traumatologie adesea includ grupuri cu rniri mai severe. ntr-un studiu pe 14.995 subieci de sex masculin care au apelat la un departament de urgen din Finlanda, 19,7% au fost intoxicai cu alcool [15]. Datele cumulative dintr-un numr de centre de traumatologie din SUA au artat c 42,6% dintre toi pacienii de traumatologie au testat pozitiv pentru alcool la internare [11]. Consumul de alcool autoraportat cu maximum 6 ore nainte de acccident a fost mai comun la pacienii rnii din cadrul departamentului de urgene dect la cei nernii. La fel s-a ntmplat la 8-39% dintre pacienii dintr-un numr mare de studii. Muli dintre cei rnii au vizitat departamentul de urgen doar la cteva ore de la accident, astfel reducndu-se proporia celor aflai nc sub influena alcoolului. Exist un consum mai mare de alcool att la pacienii rnii ct i la cei nernii, n comparaie cu restul populaiei. Cei rnii prezint , la rndul lor, un consum mai mare
65
de alcool dect ali pacieni de la urgen, i subiecii de sex masculin sunt puternic suprareprezentai n grupul cu intoxicaie alcoolic. Cei intoxicai cu alcool au leziuni mai severe (mai ales leziuni craniene) i necesit ngrijiri mai ndelungate n spital [16]. n studii din departamentele de urgen din Anglia, un test pozitiv la alcool a fost de 2 pn la 4 ori mai obinuit la cei rnii dect la pacienii nernii. Printre cei rnii care au solicitat ngrijiri n cursul nopii, 80% au fost intoxicai cu alcool [17].
anterior, s-a observat c, n zona cu un consum mare de alcool pe cap de locuitor, decesele au avut drept cauz omorul de dou ori mai des (32% versus 17%). Totui, proporia celor cu alcoolemie pozitiv a fost aceeai la victimele omuciderilor n ambele regiuni (51% versus 46%) [3]. Proporia victimelor violenei intoxicate cu alcool variaz n diferite studii. ntr-o anchet pe aproximativ 200 pacieni spitalizai datorit atacurilor, suicidului sau cazurilor unde nu s-a stabilit factorul intenional, s-a constatat c 26%, 38% i, respectiv, 23% dintre victime (peste vrsta de 15 ani) au fost intoxicate cu alcool [18]. ntr-un studiu pe 2.124 pacieni tratai pentru leziuni rezultate fie prin suicid fie prin accident rutier, douzeciicinci la sut din ntregul grup au fost intoxicai cu alcool. Brbaii au predominat n toate grupele de vrst; cei mai vulnerabili au aparinut intervalului de vrst 20-29 de ani [19]. Studiul relaiei ntre consumul de alcool i decesul din cauze non-naturale (385 cazuri) ntr-o zon din nordul Californiei a artat c persoanele care au raportat ase sau mai multe raii de butur pe zi, au prezentat un risc de ase ori mai mare de suicid i de apte ori mai mare de a fi asasinai. Femeile i persoanele sub 50 de ani au fost la risc crescut [20]. O analiz fcut n Australia (1966-1988) a artat c frecvena omuciderii s-a corelat pozitiv cu vnzrile de alcool, n vreme ce frecvena suicidului a prezentat o corelaie invers [21]. Consumul de alcool i suicidul ncepnd cu cercetrile fcute la sfritul anilor 1800, a existat o tradiie ndelungat a studiilor sociologice i epidemiologice asupra comportamentului suicidar. Contrar concepiei lui Durkheim care consider consumul de alcool doar ca un factor individual i psihopatologic n suicid, n prezent acesta este privit ca un fenomen sociologic cu un impact profund asupra variaiilor constatate n comportamentul suicidar [22,23]. Astzi, se accept ideea c
CONSUMUL DE ALCOOL I COMPORTAMENTUL AGRESIV

Alcoolul ca factor de risc Relaia ntre omucidere, atac i suicid pe de o parte, i alcool pe de alt parte, este evideniat n multe studii. n privina omuciderii i atacului, s-au fcut studii att pe victime ct i pe agresori. Pe lng alcool, muli cercettori au studiat drogurile, apartenena etnic, omajul, i comportamentul sexual, gsind diferite tipuri de corelaii ntre variabile. O problem general este aceea a formulrii concluziilor cu privire la asocierea de cauzalitate. O metod comun este de a utiliza analize statistice, cum ar fi regresia logistic, pentru a identifica variabila sau variabilele care au caracter predictiv pentru un anumit efect. Un exemplu de astfel de sudiu se bazeaz pe toate cazurile de decese din cauze non-naturale la tineri de 18 ani i peste (n = 526) n dou zone din SUA (una cu un consum de alcool ridicat pe cap de locuitor i cealalt cu un consum sczut) pe o perioad de un an. Ca rezultat, vrsta (sczut) i apartenena etnic (rasa neagr) au avut caracter predictiv pentru cazurile de omucidere, n vreme ce apartenena etnic (non-ras neagr), testul negativ pentru alcool i un test potitiv pentru droguri au avut caracter predictiv pentru suicid. ntr-o comparaie a celor dou regiuni descrise
66
att consumul acut ct i cel cronic de alcool sunt asociate cu comportamentul suicidar [24], i unii cercettori consider aceasta drept o relaie cauzal [25]. Cu toate acestea, mecanismul cauzal pentru aceast relaie rmne neclar [26]. Suicidul este definit drept deces ca urmare a unui act efectuat asupra propriului organism cu intenia de sinucidere [27], n vreme ce tentativa de suicid este definit drept comportament cu final non-fatal, pentru care exist dovezi, fie implicite, fie explicite, c persoana a avut intenia s se sinucid [28]. Aceste definiii sugereaz c un comportament suicidar implic un act autoimpus, nfptuit cu intenia de a muri. n studiile de mortalitate, suicidul este de obicei descris conform cauzei de baz a decesului din certificatul de deces. Diferite ri, state i regiuni pot prezenta o calitate diferit a datelor din certificatele de deces i n privina procentajului de autopsii efectuate pentru determinarea suicidului drept cauz de baz a decesului. Aceasta afecteaz ratele estimate de suicid. Definiia i cuantificarea tentativei de suicid este i ea supus variaiei. De exemplu, n studii efectuate n instituii psihiatrice, cazurile tind s fie definite mai precis dect n studiile comunitare. Cercetarea suicidului la studenii de colegiu i anchetele populaionale generale se bazeaz frecvent pe rspunsul da/nu la o singur ntrebare [29]. Definiiile i cuantificarea consumului acut de alcool variaz de la un studiu la altul. De exemplu, estimrile concentraiei sanguine de alcool (BAC blood alcohol concentration) pe baza screening-ului toxicologic al sinuciderilor nfptuite, sau screening-ul sanguin, al aerului expirat, sau urina, la tentativele de suicid variaz n funcie de timpul scurs ntre comportamentul suicidal i estimarea BAC. Definiiile intoxicaiei variaz n funcie de nivelul legal ntr-o anumit jurisdicie, cu autoraportarea individual, cantitatea consumat, masa corporal, i cu tolerana
(dependena de alcool). Consumul autoraportat de alcool nainte de tentativa de suicid a fost luat n considerare n studii asupra asocierii dintre consumul acut de alcool i tentativa de suicid, dar s-a constatat o variaie a efectului de fereastr de la un studiu la altul, de la mai puin de 3 ore, la 12 ore sau mai mult [30]. Factorii de eroare trebuie de asemenea luai n discuie la examinarea efectului consumului acut de alcool, cu sau fr intoxicaie, asupra comportamentului suicidal. Aceti factori includ efectul consumului uzual (sau dependena de alcool), folosirea concomitent a altor substane, i comorbiditile psihiatrice, cu sau fr dependen de alcool. O stare de intoxicaie poate declana leziuni autoprovocate prin amplificarea gndurilor i sentimentelor depresive, de lips de speran, nlturnd simultan barierele care inhib autoagresiunea [23]. Mecanisme indirecte, inclusiv consumul de alcool ca form de automedicaie pentru depresie sau consumul de alcool ca marker al altor comportamente cu risc crescut, au fost de asemenea luate n considerare. Dei suntem departe de a nelege relaiile ntre consumul acut de alcool i comportamentul suicidar, au fost propuse o serie de posibile mecanisme directe pentru aceast asociere. Interpretrile sociologice includ consumul acut de alcool care duce la o deteriorare social crescut sau alienare, omaj, datorii i izolare social. Interpretrile biologice ale asocierii includ afectarea funcionalitii fizice i mentale sau interaciunea cu alte droguri psihotrope [31]. S-a propus, de asemenea, dezinhibiia, n care alcoolul acioneaz pentru a nltura barierele psihologice i chiar fiziologice, ducnd la autoagresiune [26]. Hufford a rezumat patru trasee ale relaiei propuse dintre consumul acut de alcool i comportamentul suicidar care ar putea fi interactive: (1) tulburarea psihologic n cretere, incluznd lipsa de speran, singurtatea i depresia; (2) amplificarea sau facilitarea comportamentului agresiv, inclusiv a celui
67
autoagresiv; (3) modificarea ateptrilor individului i facilitarea precipitrii sau declanrii ideaiei suicidare cu trecerea la aciune; i (4) concentrarea ateniei i inhibarea strategiilor eficiente de a face fa problemelor pentru a evita comportamentul suicidar [30]. Un studiu brazilian pe 115 alcoolici brbai i pe acelai numr de femei alcoolice, a artat c femeile au nceput s bea mai trziu i i-au crescut consumul mai trziu dect brbaii. Incidena tentativelor de suicid a fost mai ridicat n rndul femeilor care au utilizat droguri ilegale mai rar dect brbaii [32]. Au fost studiate 159 infractoare dintr-o nchisoare din New York. Folosind un model de regresie pentru a pstra constante condiiile socio-economice, autorii au putut s trag concluzia c a existat o corelaie semnificativ ntre abuzul de cocain i alcool. S-a stabilit ulterior c abuzul sexual, capacitatea redus de adaptare i abuzul de alcool n familia de origine au fost legate de consumul problematic de alcool [33]. Alte studii n rndul alcoolicelor non-infractoare au conchis c abuzul sexual n copilrie, violena tat-fiic, antecedentele de incest n copilrie, violena sexual i disfuncia sexual au fost factori predictivi ai problemelor ulterioare legate de alcool [34,35]. Consumul de adolesceni alcool i suicidul la
care se sinucide, exist ntre 100 i 350 de tentative de suicid raportate i multe tentative pot s nu fie raportate. Au fost identificate asocieri statistic semnificative i cauze favorizante pentru comportamentele suicidare n rndul tinerilor, incluznd depresia, lipsa de speran, impulsivitatea i consumul de alcool i alte substane [23,24]. Uzul de alcool n rndul adolescenilor a fost asociat cu o cretere de 3-4 ori a probabilitii unei tentative de suicid n cursul vieii. ntr-un studiu nord american cu peste 600 de elevi de sex masculin din clasa a 9-a pn n clasa a 12-a, cei care lsaser o fat nsrcinat (n = 82) au fost comparai cu ceilali. S-a constatat, printre altele, c primul grup a prezentat mai multe comportamente cu risc, cum ar fi abuzul de cocain, fumatul, consumul ridicat de alcool, schimbarea frecvent a partenerului sexual, implicarea n bti i ofatul sub influena alcoolului [36]. Un alt studiu care subliniaz interaciunea ntre diferite comportamente cu risc la tineri, a comparat 4.514 adolesceni care foloseau metode nesntoase de scdere n greutate, cu un grup martor de aceeai dimensiune. n primul grup s-au constatat mai multe tentative de suicid, criminalitate, fumat, abuz de alcool i marijuana, sex neprotejat i parteneri sexuali multipli [37]. O anchet privind comportamente cu risc la tinerii din anii 1990 s-a bazat pe elevi de liceu din America de Nord. Elevii care au abuzat de droguri sau au fost activi sexual au avut o tendin mai mare de a prezenta comportament suicidar, dect abstinenii de la droguri i sex. A existat o corelaie statistic puternic ntre uzul de cocain i severitatea tentativei de suicid. Folosirea marijuanei i alcoolului au fost legate de comportamentul suicidar. Totui, corelaia cea mai puternic s-a constatat ntre folosirea cocainei i comportamentul suicidar [38]. S-a sugerat c folosirea de steroizi anabolizani ar trebui privit ca o component n comportamentele cu risc,
Comportamentele suicidare la tineri sunt o problem de sntate public major, suicidurile nfptuite reprezentnd n prezent a treia cauz de mortalitate la tineri cu vrste ntre 14 i 18 ani [22]. Rata suicidului la aceast grup de vrst s-a dublat fa de acum 30 de ani. Pe lng suicidurile nfptuite, ratele comportamentului suicidar, inclusiv gndurile suicidare (ideaia suicidar), comunicarea planurilor de tentativ de suicid unei alte persoane i tentativele de suicid, sunt ridicate la aceast grup de vrst. Pentru fiecare adolescent
68
mai degrab dect ca un fenomen izolat [39]. S-a observat c 72% din decesele la vrst colar n SUA s-au datorat accidentelor, omuciderii sau suicidului. Un material comprehensiv asupra elevilor de liceu din America de Nord a artat urmtoarele comportamente cu risc care ar putea explica aceasta: 19% au utilizat rar centura de siguran, 35% fuseser pasageri ntr-o main condus de cineva sub influena alcoolului, 22% purtaser o arm n cursul ultimelor 30 de zile, i 81% foloseau uneori alcoolul i 33% marijuana. Aproape 9% ncercaser s se sinucid n anul anterior studiului [40]. ntr-un studiu pe elevi din clasele a 6-a, a 7-a i a 12-a din Minesota, 1% din cei din clasa a 6-a, 7% din clasa a 9-a i 16% din clasa 12-a au raportat cel puin trei consecine negative ale alcoolului. Acestea au inclus tolerana crescut, pierderi de contien, violen i vagabondaj. Elevii cu probleme legate de alcool au prezentat un risc de 2 pn la de 7 ori mai ridicat de a avea prini cu probleme legate de droguri, antecedente de abuz fizic i sexual. Ei au raportat o ncredere sczut n sine, comportament antisocial i tentative de suicid de 2 pn la de 15 ori mai des dect cei care nu au consumat alcool [41]. Dei exist multe studii asupra comportamentelor suicidare n rndul tinerilor, una dintre limite a fost lipsa unor cadre conceptuale bine dezvoltate pentru a integra cercetrile existente, pentru a servi ca baz pentru dezvoltarea i evaluarea interveniilor pentru suicid la tineri, i pentru a ajuta la direcionarea de politici sociale relevante i evaluarea acestora. n plus, majoritatea cadrelor conceptuale existente ale comportamentului suicidar, cum ar fi modelul stresului sau modelul sntii mentale sunt predominant disociate de dezvoltare. Includerea de evenimente importante legate de dezvoltare i de vrst (pubertatea, comportamentul legat de ntlniri, stabilirea autonomiei personale) i de evenimente normative (rniri severe asociate cu accidente de automobil, probleme cu nclcarea legii) n
cadre conceptuale, ar putea facilita ptrunderea anchetei n vicisitudinile comportamentelor suicidare la tineri i ar oferi o nelegere amplificat a interrelaiei ntre consumul de alcool i comportamentele suicidare. Cadrele conceptuale de comportamente suicidare existente, presupun n mod tipic c relaiile ntre cauze i efecte sunt invariabile de la o grup de vrst la alta. Spre deosebire de acestea, cadrul psihopatologiei dezvoltrii ofer un vehicul conceptual i metodologic pentru explorarea posibilitii i modului n care relaiile ntre comportamentele suicidare i consumul de alcool variaz cu vrsta de-a lungul vieii. Modificrile importante n conceptualizarea i cuantificarea problemelor cognitive, comportamentale i emoionale la copii i adolesceni, n ultimii ani, au dus la dezvoltarea unui model integrat, multistratificat, biopsihosocial de psihopatologie a dezvoltrii. Aceast orientare spre psihopatologie pune accent pe influenele multifactoriale asupra tulburrilor i fenotipurilor asociate; influena conjugat a variabilelor de la diferite nivele de analiz (genetic, biochimic, psihologic, cognitiv, social, de vecintate) asupra efectelor, i relaiile dinamice, probabilistice comportamentefect. n consecin, apariia, ca i natura expresiei tulburrilor i a fenotipurilor asociate, depind de o gam de factori emergeni, interactivi care pot varia de la un individ la altul de-a lungul timpului [22,24]. Consumul de alcool i omuciderea Infractorii. S-au studiat 534 brbai deinui n Texas, folosind printre altele, testele urinare pentru droguri i chestionarele. S-a gsit o corelaie ntre abuzul de narcotice, abuzul de alcool i infraciunea violent. Totui, infraciunile cele mai agresive au fost nfptuite de brbai cu rezultate negative la testele urinare pentru narcotice. Brbaii mexicano-americani cu un aport crescut de alcool i test urinar pozitiv, au
69
fost de dou ori mai frecvent implicai n crime cu violen, dect brbaii albi cu acelai profil al abuzului de substane [42]. ntr-un studiu bazat pe 268 asasini din New York, o treime dintre infractori au considerat c omuciderea a fost legat de abuzul de substane, n primul rnd de alcool. Totui, muli dintre cei care au participat la studiu nu au fost etichetai cu probleme legate de abuzul cronic de substane, iar o cincime au prezentat abuz multiplu de substane [43]. Victimele violenei. ntr-un studiu asupra victimelor omuciderilor din New York, urme de cocain sau metabolii ai acesteia sau gsit la 31,3% din cazuri. Nu s-a constatat nicio diferen ntre sexe. Cocaina a fost cel mai frecvent gsit la grupa de vrst 25-44 de ani. Brbaii au fost mai des pozitivi la testele pentru alcool dect femeile. n general, riscul de a fi ucis a crescut cu abuzul de cocain, alcool sau opiacee [44]. Rezultate similare au fost prezentate ntr-un alt studiu, efectuat de acelai cercettor, asupra tuturor victimelor omuciderilor din New York pe o perioad de 2 ani (n = 4.468). S-a stabilit ulterior c incidena folosirii cocainei i alcoolului au fost mai comune la cei asasinai pe strad, dect la cei ucii n domiciliile lor [45]. Un studiu nord american a artat, ntr-o analiz pe 613 decese la locul de munc, faptul c aproximativ 10% au fost omucideri
i peste 2% sinucideri. n general, brbaii au fost puternic suprareprezentai i, n ntreaga populaie studiat, intoxicaia alcoolic sau cu droguri au fost prezente n 19,4% din cazuri. Femeile au prezentat un risc mai mare de a fi ucise la locul de munc, i att omuciderea ct i suicidul au fost mai obinuite n comunitile urbane dect n cele rurale [46]. ntr-un studiu efectuat pe 1.505 victime ale omuciderilor din Alabama, s-a constatat c frecvena a fost de aproape apte ori mai mare la negri dect la albi. O frecven deosebit de mare s-a observat la tinerii negri. Nu a rezultat nicio conexiune clar ntre riscul de a fi asasinat i variabilele legate de antecedentele personale, cum ar fi abuzul de substane, accesul la arme i abuzarea copiilor [4]. Alte cercetri au raportat c pacienii spitalizai datorit leziunilor prin violen au prezentat ntr-o mai mare msur dect ali pacieni rnii, un test pozitiv pentru alcoolemie, au raportat un consum mai mare de alcool nainte de evenimentul propriu-zis, i au avut mai multe probleme legate de alcool [47,48]. S-au studiat 248 de femei, victime ale omuciderii n SUA. Autorul a raportat c alcoolemia peste 1% a fost gsit la 56% dintre victime, i s-a conchis c o alcoolemia ridicat ar putea indica un stil de via auto-distructiv i asumarea de riscuri n rndul femeilor victime ale omuciderii [40]. rison, J. Stud. Alcohol 54:308314 3. Cherpitel C.J., 1996, Regional differences in alcohol and fatal injury: A comparison of data from two coroners, J. Stud. Alcohol 57:244-248 4. Adams W.L., Magruder-Habib K., Trued S., Bromme H.L., 1992, Alcohol and abuse in elderly emergency department patients, J. Am. Geriatr.Soc. 40:1236-1240
BIBLIOGRAFIE
1. Griesbrecht N., Gonzales R., Grant M., 1989, Drinking and casualties accidents, poisonings and violence in an International Perspective, London Tavistock/Routledge 2. Cherpitel C.J., Pares A., Rodes J.,1993, Prediction of alcohol-related casualties in the emergency room: A US-Spain compa-
70
5. McLellan B., Vingilis E., Liban C., Stoduto G., McMurtry R., Nelson W., 1990, Blood alcohol testing of motor vehicle crash admissions at a regional trauma unit, J. Trauma 30:418-421 6. ***, British Medical Journal, 1980, Editorial: Drinking and driving, Br. Med. J. 6208:135136 7. Rivera E. P., Gurney J.G., Ries R.K., Swguin D.A., Copass M., Jurkovich J. A., 1992, Descriptive study of trauma, alcohol, and alcoholism in young adults, Report, Society for Adolescence Medicine 8. Gordon S., Toepper W.C., Blackman S.C.,1996, Toxicology screening in adolescent trauma, Pediat. Emerg. Care 12:36-39 9. James J., Dargon D., Day R., 1994, Serum breath alcohol levels and accidental injury; analysis among US Army personnel in an emergency room setting, Mil. Med. 149:369-374 10. Andersson J., 1996, Brottsforebyggande radet, Forskning, Stockholm, Allmenna Forlaget 11. Mizman D., Soderstrom C., 1994, Substance use disorders in trauma patients, Crit. Care Clin. 10:595-612 12. Augustyn M., Simons-Morton B., 1995, Adolescent drinking and driving, J. Drug. Edu. 25:4159 13. Raffle P., 1989, Interrelation between alcohol and accidents, J.R.Soc. Med. 82:132-135 14. Terhune K., Fell J., 1981, The role of alcohol, marijuana and other drugs in the accidents of injured drivers, in Proceedings of the 25th Annual Meeting of the American Association for Automotive Med., San Francisco, Oct. 1-3
15. Honkanen R., Smith G., 1990, Impact of acute alcohol intoxication on the severity of injury: A cause specific analysis of non-fatal trauma, Injury 21:353-357 16. Cherpitel C., 1993, Alcohol and injuries: A review of international emergency room studies, Addiction 88:923-937 17. Glucksman E., 1994, Alcohol and accidents, Br. Med. Bull. 50:76-84 18. Waller J.A., Skelly J.M., Davis J. H., 1994, Characteristics costs and effects of violence in Vermont, J: Trauma 37:921-927 19. Kingma J., 1994, Alcohol consumption in trauma patients with injuries due to suicide attempts and automutilation, Psyhol. Rep. 75:1337-1338 20. Klatsky A., Armstrong M., 1993, Alcohol use, other traits and risk of unnatural death: A prospective study, Alcohol Clin. Exp. Res. 17:1156-1162 21. Lester D., 1992, Alcohol consumption and rates of personal violence in Australia, Drug Alcohol Depend. 31:15-17 22. Durkheim E., 1996, Suicide: A study in sociology, Free Press, New York 23. Skog O., 1991, Alcohol and suicideDukheim revisited, Acta Sociol. 34:193-206 24. Berglund M., Ojehagen A., 1998, The influence of alcohol drinking and alcohol use disorders on psychiatric disorders and suicidal behavior, Alcohol Clin. Exp. Res.(suppl. 7) 22:333S-345S 25. Brismar B., Bergman B., 1998, The significance of alcohol for violence and accidents, Alcohol Clin. Exp. Res.(Suppl. 7) 22:299S-306S
71
26. Hufford M.R., 2001, Alcohol and suicidal behavior, Clin. Psyhol. Rev. 21:797-811 27. Rosenberg M.L., Davidson L.E., Smith J.C., Berman A.L., Buzbee H., Gantner G., Gay G.A., MooreLewis B., Murray D., 1998, Operactional criteria for the determination of suicide, J. Forensic Sci. 33:1445-1456 28. O Carroll P.W., Berman A.L., Maris R.W., Moscicki E.K., Tanney B.L., Silverman M.M., 1996, Beyond the Tower of Babel: a nomenclature for suicidology, Suicide Life Behav. 26:237252 29.Kessler R.C., McGonagle K.A., Zhao S., Nelson C.B. et al., 1994, Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorderes in the US, Results from the National Comorbidity Survey, Arch. Gen. Psychiatry 51:8-19 30. Kresnow M., Powell K.E., Webb K.B., Mercy L.B., et al., 2001, Assigning time-linked exposure status to controls in unmatched case-control studies: alcohol use and nearly lethal suicide attempts., Stat. Med. 20:1479-1485 31. Field C.A., Classen C.A., OKeefe G., 2001, Association of alcohol use and other high-risk behaviors among trauma patients, J. Trauma. 50:13-19 32. Skog O., 1993, Alcohol and suicide in Denmark 1911-24-Experiences from a natural experiment, Addiction 88:1189-1193 33. El-Bassel N., Ivanoff A., Schilling R.F., Gilbert L., Chen D.R., 1995, Correlates of problem drinking among drug-using incarcerated women, Addict. Behav. 20:359-369
34. Miller B.A., Downs W.R., Teste M., 1993, Interrelationships between victimization experiences and womens alcohol use, J. Studies Alcohol 11(Suppl.) 1109-1117 35. Beckman L.J:, Ackerman K.T., 1995, Women, alcohol and sexuality, Recent Dev. Alcohol 12:267285 36. Springarn R.W., Durant R.H., 1996, Male adolescents involved in pregnancy: Associated health risk and problem behaviors, Pediatrics 98:262-268 37. Neumark-Sztainer D., Story M., French S.A., 1996, Covariations of unhealthy weight loss behaviors and other high-risk behaviors among adolescents, Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 150:304-308 38. Burge V., Felts M., Chenier T., Parrillo A.V., 1999, Drug use, sexual activity and suicidal behavior in US high school students, J. School Health 65:222-227 39. Midleman A.B., Faulkner A.H., Woods E.R., Emans S.J., DuRant R.H., 1995, High risk behaviors among high school students in Massachusetts who use anabolic steroids, Pediatrics 96:268-272 40. Kann L., Warren C.W., Harris W.A., Collins J.L., Douglas K.A., Collins M.E., Williams B.I., Ross J.G., Kolbe L.J., 1995, Youth risk behavior surveillance-US 44:1-56 41. Harrison P.A., Luxenberg M:G., 1995, Comparisons of alcohol and other drug problems among Minnesota adolescents in 1989 and 1992, Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 149:137-144 42. Spunt B., Brownstein H., Goldstein P., Fendrich M., Liberty H.J., 1995, Drug use by homicide
72
offenders, J. Psychoactive Drugs 27:125-134 43. Valdez A., Kaplan C.D., Curtis R.L.Jr., Yin Z., 1995, Illegal drug use, alcohol and aggressive crime among Mexican-American and white male arrestees in San Antonio, J. Psychoactive Drugs 27:1135-1143 44. Tardiff K., Marzuk P. M., Leon A.C., Hirsch C.S., et al., 1995, Cocaine opiates and ethanol in homicides in New York: 19901991, J.Forensic Sci. 40:387390 45. Tardiff K., Marzuk P. M., Leon A.C., Hirsch C.S., et al., 1995, A profile of homicides on the streets and in the homes of
New York, Public Health Rep. 110:13-17 46. Honkanen R., Smith G., 1991, Impact of acute alcohol intoxication on patterns of non-fatal trauma, Cause specific analysis of head injury effect, Injury 22:225-229 47. Cherpitel C.J., 1993, Alcohol and violence-related injuries, An emergency room study, Addiction 88:79-88 48. Pounder D.J., Kuroda N., 1994, Vitreous alcohol is of limited value in predicting blood alcohol, Forensic Sci. Int. 65:73-80 49. Lerer L.B., 1992, Women, homicide and alcohol in Cape Town, South Africa, Forensic Sci. Int. 55:93-99
73
FAMILIA I CONSUMUL DE ALCOOL I DROGURI

Cheverean A.1, Friptuleac G.2, Pantea V.2
1.Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe Timioara 2. Centrul Naional tiinifico-Practic de Medicin Preventiv, Chiinu
REZUMAT
Literatura referitoare la abuz este bogat n privina abordrilor alcoolismului, cu centrare pe familie. Sistemele familiale n cazul abuzului de droguri au aspecte asemntoare cu cele ale alcoolismului. Familiile cu prini alcoolici au adesea copii care abuzeaz att de alcool ct i de droguri, iar ratele abuzului de droguri la alcoolici i ale abuzului de alcool la consumatorii de droguri cresc continuu, observndu-se astfel c trsturile ambelor tipuri de familii se ntreptrund. Problemele similare la copiii familiilor cu un membru dependent de alcool sau de droguri, pot fi un indicator ai faptului c dependena de alcool sau de droguri este afectat de diferite tipare n cadrul sistemului familial. Familia este o parte important a secvenei de diagnostic i tratament n cazul abuzului de alcool i alte droguri. O familie are nevoie de terapie n aceeai msur ca i membrul familiei care abuzeaz de alcool sau de o alt substan. Cuvinte cheie: familie, consum abuziv de alcool, consum de droguri
ABSTRACT
The literature referring to abuse it is rich regarding the broach of alcoholism focusing on the family. The familial systems in the drugs abuse have similarly aspects with the alcoholism. Family's with alcoholic parents often have children that abuse of drugs and alcohol and the rates of abuse of drugs to alcoholics and abuse of alcohol to drug addicts increases continually, observing that the features of both families are similar. Similar problems of the children's from families with one member being addict to alcohol or drugs, can be an marker that the addiction to alcohol or drugs is affected by different patterns in the family system. Family is a important part of the diagnostic order and treatment in case of abuse of alcohol and other drugs. A family needs therapy in the same measure like the member of the family that abuses of alcohol and drugs or other substance. Keywords: family, abusive consumption of alcohol, drugs consumption
INTRODUCERE
Literatura referitoare la abuz este bogat n privina abordrilor alcoolismului, cu centrare pe familie. Sistemele familiale n
cazul abuzului de droguri au aspecte asemntoare cu cele ale alcoolismului. Familiile cu prini alcoolici au adesea copii care abuzeaz att de alcool ct i de droguri, iar ratele abuzului de droguri la alcoolici i ale abuzului de alcool la
74
consumatorii de droguri cresc continuu, observndu-se astfel c trsturile ambelor tipuri de familii se ntreptrund. Problemele similare la copiii familiilor cu un membru dependent de alcool sau de droguri pot fi un indicator ai faptului c dependena de alcool sau de droguri este afectat de diferite tipare n cadrul sistemului familial. Un individ care sufer de dependen va avea un impact natural asupra altor indivizi din familie. Important nu este tipul de substan consumat, ci conceptul de individ dependent. Dei pot exista diferite componente ale dependenei de alcool sau de droguri n cadrul sistemului familial, un individ dependent are impact asupra sistemului familial n domenii similare. Medicii ar putea uzita de aceleai abordri terapeutice pentru sistemele familiale n alcoolism i n abuzul de droguri. Familia este o parte important a secvenei de diagnostic i tratament n cazul abuzului de alcool i alte droguri. Abuzul de alcool i droguri reprezint un rspuns la fluctuaii n sistemul familial. innd cont de interaciunile din interiorul sistemului, apare necesar cerina ca medicul s implice ntreaga familie n procesul terapeutic. O familie are nevoie de terapie n aceeai msur ca i membrul familiei care abuzeaz de alcool sau de o alt substan. Participarea familiei ca grup la procesul terapeutic i asumarea unui rol de susinere, sunt elemente valoroase n ceea ce privete prevenirea recderilor i prelungirea perioadelor de abstinen, n rezolvarea conflictelor care dau natere abuzului de alcool i droguri [1,2].
masculine, etc). Eficiena sistemului nseamn determinarea reorganizrii sistemului n mod continuu i realizarea unei stabiliti relative. Sistemul este n mod natural divizat pe orizontal (fraternitate) i pe vertical (diferite generaii), i ia n considerare att generaiile ascendente (prini i bunici), ct i cele descendente (copii). Sistemul trebuie s se adapteze la stres i s se transforme n mod reactiv. Sistemul poate rezista transformrii, este capabil de aranjare, ajustare i restabilizare. Reacia sistemului la transformare i stres implic diferite grade de flexibilitate. Teoria sistemului stipuleaz i efectul componentelor care pot duce la un cerc vicios haotic. Abuzul de droguri i alcoolismul sunt privite ca simptome ale unui sistem familial disfuncional, deoarece un individ dependent relev identitatea familial a sistemului. Evoluia dependenei i a comportamentelor asociate n interiorul unei familii, ct i debutul integrrii acestora ca parte complementar a sistemului, ajut explicarea rolurilor, formrii limitelor i dezvoltrii subsistemelor. Abuzul de alcool i de droguri devine o parte indispensabil a sensibilitii familiale. Clinicienii trebuie s ia n considerare stilurile de via care duc la abuzul de medicamente, alcool sau droguri, ori la simptome ale unei patologii familiale complet noi [3-5].
FAMILIA I CONSUMUL ABUZIV DE ALCOOL

S-au descris patru tipuri de sisteme familiale n cazul alcoolismului. Sistemul familial funcional reunete un membru alcoolic al familiei i ali membrii ai familiei. Aceste familii au nvat cum s i ndeplineasc funciile i ofer rspunsuri adecvate la modificri exterioare. Conflictele evidente sunt minime n acest sistem i familia prefer s se concentreze pe alcool. n general, consumul de alcool poate duce la mai multe conflicte personale sau sociale la
SISTEMUL FAMILIAL
Teoria sistemului familial descrie familia n termeni de limite, impunere i subsisteme. Aceste pri sunt mai mult sau mai puin fluide i funcioneaz mpreun ca o unitate structural sau ca un nucleu de baz pentru membrii familiei. Subsistemele pot consta din indivizi, cupluri, triade sau grupuri mai mari (prini, frai, surori, subsisteme
75
nivel individual, i excesul de alcool are loc adesea n afara domiciliului. Acest tip de sistem familial se formeaz ntr-un stadiu precoce al alcoolismului i se agraveaz n timp. n cel de-al doilea sistem familial, sistemul familial complicat nevrotic, comportamentul familiei este similar cu cel al individului alcoolic, i familia se concentreaz pe alcool. Consumul de alcool este ocazional i privit ca normal n familie, iar conflictele, schimbrile de rol i rspunsurile adaptative sunt n dezvoltare. Problemele fizice, emoionale i interpersonale izvorsc din alcoolism i problemele existente sunt intensificate. Al treilea tipar este sistemul familial incomplet sau familia divizat. n acest tipar, deteriorarea biopsihosocial i instabilitatea familial duc la ruinarea familiei i la alienarea de mediul nconjurtor. Acesta este adesea stadiul urmtor al sistemului familial complicat nevrotic. Istoricul indic o funcie familial suficient, dar sistemul familial este blocat n acel punct. Relaii familiale poteniale pot fi descoperite i individul alcoolic poate fi acceptat din nou ca membru i se poate stabili un contact adecvat. Eforturile pe termen lung sunt necesare pentru acest tip de familie. Pot trece cteva luni nainte ca individul alcoolic s realizeze un succes. Sistemul familial privaional sau cu alcoolici care au fost mult timp izolai este al patrulea tip. Acest sistem poate fi stadiul final de deteriorare. Alcoolicii izolai i pierd frecvent familiile ntr-un stadiu precoce al bolii [6]. Comportamentul familial este modelat ca rspuns la dou mari fore: fora morfostatic (familia se regleaz, se transform i i menine mecanismele de rezisten homeostatic) i fora morfogenetic (familia crete, se schimb i se reorganizeaz n relaie cu dezvoltarea). Alcoolul este punctul central n multe
familii care includ un individ alcoolic i cele mai importante relaii familiale se desfoar n jurul acestui punct central. Stabilitatea familiei depinde de fenomene asociate cu alcoolul. Dei stabilitatea momentan este important, evoluiile pe termen lung sunt sacrificate. Dezvoltarea familiei este deformat datorit consecinelor alcoolismului i ale reorganizrii familiale induse de alcool [7]. Comportamentele familiale sunt asociate cu un consum activ de alcool i cu abstinen. Alcoolul i comportamentele asociate pot propune soluii temporare deoarece problemele sau conflictele cronice cauzeaz nelinite n familie. Ciclul familial este structurat ntre perioade de abstinen i de intoxicaie sau abuz [8]. Alcoolismul are cel mai mare impact asupra familiei, n funcie de tipul de sistem familial: ascendent, ca n cazul prinilor i bunicilor, sau descendent, ca n cazul copiilor. Alcoolicii sufer de probleme intense, cum ar fi exploatarea partenerilor de via i a copiilor, violena domestic n cadrul structurilor maritale i familiale. Crizele n familie pot duce la dereglri catastrofale n sistemul i organizarea familiilor. Apar consecinele economice, psihologice, emoionale i fizice ale alcoolismului i nu se poate ti cum va aprea un rspuns adaptativ sntos n cadrul sistemului familial. n acelai timp, acest tip de familie tinde s construiasc limite exterioare stricte, n vreme ce graniele interne sunt dezorganizate i zdrobite [9]. Graniele i regulile familiale sunt centrate pe alcool. Consumul de alcool are mult mai multe anse de a fi transmis generaiei urmtoare i familia are un prognostic mai rezervat. Problemele i conflictele familiale servesc pentru a evoca i a susine consumul de alcool, ducnd la meninerea comportamentului potator. Un conflict ntre doi membrii din sistemul familial este nlocuit cu alcoolul. Alcoolismul servete ca
76
un mecanism de aprare, un zid mpotriva tiparelor i relaiilor disfuncionale ntre alcoolicii de sex masculin i familiile lor, i devine un simptom al stilurilor, regulilor i tiparelor de consum de alcool de tip patologic. n acest tip de comportament, alcoolismul are un impact asupra cauzelor originare i asupra disfunciei i problemelor din familie. Consumul de alcool i consecinele sale sunt intenionale, adaptative, cu sens dinamic i reciproc care completeaz golurile [10]. Studii clinice asupra familiilor alcoolice sau concentrat pe alcoolicii de sex masculin i pe partenerele lor nealcoolice. Soiile nonalcoolice au ales, n mod tipic, alcoolici i alcoolici poteniali drept parteneri. Soiile sufer din cauza consumului de alcool al partenerilor lor. Partenerele alcoolicilor sunt afectate de caracteristicile acestora i de evenimentele stresante legate de consumul de alcool: evenimentele negative, activitatea social diminuat, depresii i afeciuni medicale mai severe, schimbrile mai frecvente ale statutului profesional i stabilirea de legturi familiale diminuate. Efectele negative asupra partenerei scad atunci cnd alcoolicul nu mai bea, dar ele nu sunt, n general, mai severe dect evenimentele trite n perioada n care alcoolicul bea [11]. Alcoolicii vorbesc cu partenerele lor mult mai mult n cursul perioadelor de consum dect n cele de abstinen. S-a observat c aceast situaie trit n cursul intoxicaiei produce mai mult recunoatere, acord i sentimente pozitive pentru partenerele nonalcoolice. Continuarea acestei situaii duce la dezacord i disarmonie terapeutic, n special n cursul tratamentului [12]. Dei un nivel nalt de consum de alcool saboteaz relaia marital, relaia ntre consumul de alcool i pacea marital este redus sau neclar. O examinare a dinamicii relaiilor maritale indic o competiie pentru dominare, nlturarea alcoolicului de la responsabiliti domestice i niveluri mai nalte de interaciuni negative ntre
alcoolicul de sex masculin i partenera sa. Rolurile, experienele i tiparele sunt n special asociate cu consumul de alcool. Un grad mai redus de cooperare i de coeziune se observ ntre alcoolici i partenerele lor n comparaie cu alte cupluri. Partenerele alcoolicilor dezvolt dominaia ca rspuns la eecul de a-i ndeplini n ntregime rolul n cadrul modelului. S-a explicat aceast situaie observat la indivizii alcoolici i partenerele lor non-alcoolice prin urmtorul ciclu: Partenerii se nvinovesc, se dispreuiesc reciproc, se ntorc unul mpotriva celuilalt i concureaz pentru poziia de partener dominant. Astfel, ei se mpiedic unul pe altul i nu reuesc s gseasc o soluie din cauza evitrii comunicrii, i acest lucru duce la evadarea alcoolicului n alcool [13]. n cazul alcoolismului, ntre parteneri se dezvolt trei tipuri de procese cauzale stimul-rspuns: intensificarea comportamentului potator; protecia mpotriva consecinelor negative ale abuzului; i sancionarea comportamentului potator [14]. Dou tipuri de comportament apar atunci cnd problema este examinat ca model comportamental familial: comportamente pozitive care diminueaz comportamentul potator, ncercndu-se accentuarea acestora n cursul tratamentului, i comportamentele negative care intensific conduita potatorie, n cursul tratamentului ncercndu-se diminuarea acestora [15]. ntr-un studiu efectuat n 2001 n Turcia cu privire la recdere i atitudinea partenerei n cazul dependenei de alcool din perspectiva modelului comportamental familial, s-au determinat urmtoarele procente n grupul cu recdere, legat de comportamentul partenerei asociat cu abuzul nainte de tratament: 80% comportament de intensificare, 15% comportament de respingere i 5% comportament de protejare; n timp, au fost msurate urmtoarele procente: 80% pentru intensificare, i 20% pentru comportamentul de respingere n grupul fr recdere. Nu s-a definit niciun com-
77
portament protectiv pentru nici unul dintre grupuri. n privina comportamentului partenerei n legtur cu abstinena, n grupul cu recdere s-au observat urmtoarele: niciun caz de comportament de intensificare, comportament de respingere 75% i comportament de protecie 25%; n timp ce pentru grupul fr recderi, procentele au fost: comportament de intensificare 90% i comportament de respingere 10%. Comportamentul de respingere s-a observat la 70%, iar cel de protecie la 30% n atitudinea partenerelor dup recdere, dei nu s-a observat niciun comportament de intensificare. Rezultatele studiului sunt frapante n privina influenei tiparului comportamental al partenerelor n caz de recdere [16]. Un alt studiu, efectuat de aceeai echip, folosind scala de atitudine de grup pe partenerele alcoolicilor, n 2004, a sugerat c atitudinea partenerelor nu este relevant pentru abordarea terapeutic. Partenerele s-au concentrat pe rezolvarea problemei n cadrul familiei, legat de faptul c alcoolicii resimt sentimente pozitive fa de apartenena la grup i c au nevoie s ia parte la procesul terapeutic. S-a observat c partenerele au preferat s ia parte la tratament n scopul susinerii [17]. Alcoolicii de sex masculin acioneaz conform unui stil comportamental favorit ntr-un mod nerealist, iar abuzul este un act perturbator n privina satisfaciei partenerelor, dei nu saboteaz csnicia [18]. n familii cu prognostic mai rezervat, partenerele accept situaia cu o reacie diminuat, folosesc mai puine adjective favorabile social atunci cnd soii nu sunt sub influena alcoolului i explic starea de treaz folosind adjective i fraze care pot semnifica dominaia ostil[19]. S-a constatat c alcoolicii i partenerele lor aparin mai mult sferei patologicului n comparaie cu cuplurile nefericite din punct de vedere al interaciunior maritale. Totui, cuplurile alcoolice nu difer evident de cuplurile nefericite non-alcoolice. Att cuplurile alcoolice ct i cele nefericite nonalcoolice sunt evident mai negative, sunt
departe de a face pai raionali orientai spre soluii i manifest comportamente mai ostile n comparaie cu cuplurile armonioase non-alcoolice [20]. Brbaii i femeile prezint similariti n ceea ce privete alcoolismul. Totui, exist diferene sociale n termeni de emergen a comportamentului abuziv, i de evaluare consecutiv de ctre familie, alturi de diferenele de sex i de tratament. Alcoolismul feminin este n general asociat cu probleme personale, i, ca situaie mai puin acceptat de societate, este preocuparea partenerilor femeilor alcoolice. Exist un numr mai mare de depresii i tulburri anxioase la femeile alcoolice, n comparaie cu alcoolicii de sex masculin. Ele au o rat mai mare de destrmri familiale, inclusiv pierderea unuia sau a ambilor prini prin deces sau separare, alcoolismul sau psihoza la prini sau rude, divor. Se ateapt ca ele s sufere mai mult de probleme de sntate i avorturi n cursul sarcinii i defecte la nou-nscui dup natere. Multe femei alcoolice sunt jenate, n comparaie cu brbaii, i sunt implicate n violena domestic. Familiile lor tind s eticheteze i s nege consumul de alcool al figurilor lor materne. Aceasta are un impact negativ asupra rolului familiilor n cursul tratamentului. n comparaie cu alcoolicii de sex masculin, alcoolicele i pierd rolul social de soie i mam. Mamele alcoolice sunt mai predispuse s i abuzeze copiii prin neglijare dect prin violen. Un studiu recent efectuat n Turcia, arat c 40% dintre participani nu iau n considerare recomandarea de tratament pentru femeile alcoolice care sufer de probleme legate de alcool. S-a constatat c stigmatizarea implic judeci negative i distructive, cum ar fi moralitatea redus, personalitatea slab, tulburrile de personalitate, tendina la criminalitate etc. Dei ambele sexe sufer din cauza stigmatizrilor, s-a afirmat c acestea le cauzeaz femeilor de dou ori mai multe probleme dect brbailor. n cea mai sever form de stigmatizare, situaia femeii alcoolice nu este considerat a fi o boal. n
78
acest caz, rolul stigmatizrii n negare devine vizibil [21,22]. Copiii alcoolicilor sunt expui unui risc mai mare n ceea ce privete evoluia problemelor emoionale i psihosociale [23]. Rata crescut a alcoolismului i problemele maritale sunt mai frecvente ntr-un studiu acoperind adulii (foti copii) care provin din familii alcoolice. Aceti copii ntmpin dificulti n stilul de via i n relaiile personale la vrst adult. Exploatarea familial, destrmarea familiei i conflictele interparentale se produc mai frecvent [24]. S-a identificat o reducere a capacitilor de comunicare, dificultate n exprimarea emoiilor i o confuzie n rolurile i identitile adulilor care au avut prini alcoolici. O instabilitate emoional este prezent n cminul multor alcoolici, partenerii se ceart, partenerele sunt exploatate sau folosite neadecvat, i ca rezultat se produce o izolare social. Aceti copii divoreaz mult mai des n viaa adult. Bieii sunt expui unui risc mai mare de a consuma alcool, n timp ce fetele sunt expuse depresiei. Ei pot aciona printrun mecanism de aprare care este similar tulburrilor de stres posttraumatic [25]. n general, copilul cel mai mare i asum rolul de erou n aceste familii. Sentimentele i atitudinile de violen, furia i incapacitatea sunt resimite cel mai mult de aceti copii. n plus fa de ndeplinirea ateptrilor familiei, aceti copii devin api ispitori dup o perioad de timp. Copiii cei mai tineri i asum, de obicei, rolul de mascot i sunt nevoii s fie comici i amuzani pentru familia care sufer. Acest lucru i determin pe aceti copii s rmn imaturi i s devin singuratici sub masca de clown. Este inevitabil pentru copiii alcoolicilor s nu sufere de deficiene somatice, intelectuale i comportamentale i de probleme socio-emoionale n viaa colar [26].
FAMILIA I ABUZUL DE DROGURI

n familiile care au un membru abuziv, abuzatorul este purttorul simptomelor de disfuncie familial i joac un rol foarte important n echilibrul familial. Comportamentele unei persoane care abuzeaz de droguri i foreaz pe prini s exercite un control permanent, deoarece cel care abuzeaz i face pe prini s cread c i consider neadecvai din punct de vedere parental. Acordurile i dezacordurile ntre generaii i suprapunerea granielor tradiionale rentresc diviziunea i competiia parental i l determin pe abuzator s creeze o concentrare dislocat pe conflictele interparentale. Mamele dependenilor de heroin se suprapun emoional cu fiii lor, n vreme ce doar 3% s-au putut separa de ei, i 41% dintre tai resimt o legtur emoional cu copiii lor, n vreme ce 43% dintre ei s-au separat de copiii lor [27]. Au fost definite diferite caracteristici ale sistemelor familiale implicnd persoane care abuzeaz de droguri. Aceste familii implic un nivel nalt al abuzului multigeneraional de droguri i un nivel nalt de decese neateptate sau premature. Expresiile contradiciilor sunt primitive i directe n aceste familii. Mama folosete o metod simbiotic de educare a copilului, care se extinde n viaa ulterioar a acestuia. Copilul ncearc s i desfoare dezvoltarea ntr-un grup de persoane care abuzeaz de droguri i i exercit pseudoviziunea bazat pe inducere n eroare fr s rup pe deplin legturile cu familia. n vreme ce majoritatea abuzatorilor de droguri au relaii familiale apropiate timp de muli ani, unii dintre ei triesc doar mprtirea unei rutine zilnice [28]. Mamele au un contact excesiv de apropiat cu fiii lor i legturi emoionale intense, astfel nct fericirea i tristeea mamei depinde de fericirea sau tristeea fiului su. Contactul apropiat cu fiul este important pentru mam [27].
79
Familiile se autopercep adesea ca fiind emoional deranjate, mai degrab dect emoional legate de copiii lor. Familiile se autoevalueaz ntr-un mod diferit de evaluarea clinicianului [29]. Dependenii adolesceni de heroin i familiile lor au fost grupate n patru grupuri. Primul este cel al dependenei traumatice, tipul A. n acest grup, dependena de heroin este utilizat pentru a preveni sau a elimina panica i stresul care apare n urma unui eveniment traumatizant. n mod tipic, aceti dependeni prefer inhibiia emoional i ncearc s i mascheze vina. n tipul B, dependena i are originea ntr-o nevroz real i exist contradicii active n derulare. n tipul C, care implic dependena tranzitorie, familiile tind s modeleze relaiile ntr-un anumit tipar i ignor mesajele din partea altora. Tipul D, dependena sociopat, implic dezavantaje sociale i familii dezorganizate. Adaptarea deficitar a acestor dependeni ncepe ntr-un stadiu precoce i abuzul de droguri apare ca expresie a conflictelor psihice [30]. Literatura referitoare la familie i abuzul de droguri se concentreaz pe legturile simbiotice ntre mame i fiii lor care abuzeaz de droguri, i absena tailor sau taii care nu admit comunicarea. O comparaie ntre mamele dependenilor de droguri i cele ale pacienilor schizofrenici a indicat c mamele dependenilor au nivelul cel mai ridicat de legturi simbiotice cu fiii lor [31]. Unele studii au sugerat c ar putea exista o figur potent a tatlui versus una periferic/ absent, i aceast figur a tatlui poate juca un rol central. Toi membrii familiei au avut tendina s priveasc dependena ca neobinuit i deficient, i au perceput-o n cadrul unei moraliti deficitare. Poziia tatlui ar fi putut fi aceea a unui lider puternic imaginar al familiei, dar mama deinea puterea n cadrul sistemului familial [32].
Este dificil de explicat funcionalitatea unei familii reale, deoarece aceasta este funcional bazat pe declaraii personale, i att abuzatorul ct i familia sa fac eforturi pentru a obine aprobarea social. n contrast, n vreme ce abuzatorii pot mini sau i pot minimaliza comportamentele negative, membrii familiei tind s exagereze caracteristicile pozitive ale lor i ale familiilor lor. Taii au manifestat mult mai mult dezaprobare i lipsa de cldur emoional, n vreme ce mamele au manifestat atitudini excesiv de protective [33]. S-a afirmat c tristeea familial fr soluie i foreaz pe abuzatori s se sinucid, ca soluie de rspuns la homeostazia patologic a abuzatorilor de droguri. Ambivalena i dificultatea au fost explicate prin separare, att de familie ct i de abuzator. Aceasta a fost soluia gsit de abuzator pentru instabilitatea i criza asociat cu o dependen diminuat a copilului n cadrul familiei. Familiile dependente nu pot realiza separarea, deoarece procesul incomplet al tristeii este impus asupra pierderilor interpersonale, cum ar fi decesul, absena printelui sau pierderea unui membru important al familiei [34]. S-a explicat incapacitatea psihopatologic a dependenilor de droguri prin absena familiilor, absena sau potena oricruia dintre prini sau ineficiena celuilalt printe. S-a descris viaa familial a dependenilor de cocain prin prisma mamelor prietenoase i a tailor timizi [35]. Traiul cu un abuzator a fost descris ca susinerea unui individ cu un nivel sczut de ncredere n sine i via n promiscuitate, iar susinerea i dezvoltarea unei astfel de relaii este considerat ca foarte dificil. Aceste caracteristici ale stilului de via fac relaia unic. Cnd s-au evaluat relaiile interpersonale ale abuzatorilor, relaiile dependenilor de heroin au fost forate i dependenii au oferit un suport redus pentru susinerea i dezvoltarea acestor relaii. Dependenii au indicat adesea c relaia era
80
terminat sau c erau forai s aib mai multe ndatoriri [36]. Femeile care abuzeaz de droguri prefer relaii cu brbai care abuzeaz de droguri i ncep s utilizeze droguri mpreun cu acetia. Interesul lor sexual este nlocuit de abuzul de droguri sau de satisfacerea activitilor legate de aceste droguri. n cuplurile de utilizatori de droguri s-au constatat legturi puternice, att n cursul procesului de abuz de droguri, ct i n cursul procesului de privare de aceste droguri. Au existat legturi ntre relaiile reale i comportamentele premergtoare, n cursul abuzului i dup tratament [36].
Copiii persoanelor care abuzeaz de droguri. O seciune important a literaturii se concentreaz pe mamele care abuzeaz de droguri i care au utilizat droguri n cursul sarcinii. Gravidele dependente i copiii lor nou-nscui sunt supui riscului de complicaii medicale i psihologice, implicnd tulburri pre- i postnatale mam - nou-nscut. Copiii abuzatorilor pot fi supui riscului de ntrzieri sau tulburri de dezvoltare. Rezultatele indic faptul c aceti copii, la fel cu cei ai alcoolicelor, pot suferi tulburri somatice, intelectuale i de comportament, probleme colare i socioemoionale. Literatura conine nc puine studii comparative asupra copiilor alcoolicelor i ai abuzatoarelor de droguri [37]. psychopathology, Grune and Stratton, New York 301-324 7. Steiglass P., 1985, Family systems approach to alcoholism, J. Subst. Abuse Treat. 2:161-167 8. Steinglass P., Davis D.I., Berenson D., 1997, Observations of conjointly hospitalized alcoholic couples during sobriety and intoxication implications for theory and therapy, Fam. Process 16:1-16 9. Shapiro D.H.Jr., Weatherford V., Kaufman E., Broenen R.E., 1994, A control profile of adult children of alcoholics: A preliminary investigation, Am. J. Drug Alcohol Abuse 20:247-262 10. Davis D., Berenson D., Steinglass P., Davis S., 1974, The adaptative consequences of drinking, Psychiatry 37:209-215 11. Jacob T., Favorini A., Meissel S., Anderson C., 1998, The alcoholics spouse, children and family interactions: Substantive findings and methodological issues, J. Stud. Alcohol 39:1231-1251
BIBLIOGRAFIE
1. Carise D., McLellan A.T., Gifford L.S., 2000, Development of a treatment program descriptor: The addiction treatment inventory, Subst. Use Misuse 35:1797-1818 2. Carise D., McLellan A.T., Festinger D.S., Kleber H.D., 2005, Identifying US substance abuse treatment programs: A test in one midsized city, Subst. Abus. 25:2128 3. Kaplan H.I., Freedman A.M., Sadock B.J., 1985, Comprehensive textbook of psychiatry, Williams Wilkins, Baltimore MD 4. Minuchin S., 1974, Families and family therapy, Harvard University Press, Cambrige MA 5. Bowen M., 1978, Family therapy in clinical practice, Jason Aronson, New York 6. Pattison E.M., Kaufmann E., 1981, Family therapy in the treatment of alcoholism, in: Langsley M.R., Family therapy and major
81
12. Frankenstein W., Hay W.M., Nalhan P.E., 1985, Effects of intoxication on alcoholics marrital cummunication and problem solving, J. Stud. Alcohol 46:1-6 13. Paolino T.J.Jr., McCrady B.S., 1979, The alcoholic marriaje: Alternative perspectives, Grune and Stratton, New York 14. McGrady B.S., 1986, The family in the change process, in: Miller W.R., Heather N.H., Treating addictive behaviors: Process of change, Plenum New York 305, 318 15. Steinglass P., 1994, Family therapy, alcoholism, in: Galanter M., Kleber H.D., Textbook of substance abuse treatment, American Psychiatric Press, Washington DC 315-329 16. Pektas O., Mirsal H., Kalyoncu A., Tiyaki A., Beyazyurek M., 2002, Relapse in alcohol dependency and partner attitudes, J. Depend. 3:98-101 17. Pektas O., Mirsal H., Kalyoncu A., Tan D., Beyazyurek M., 2004, Evaluation of the wives of male alcohol dependent patients by group attitude scale, J. Depend. 5:9-12 18. Rychtarik R,G., Tarnowski K.J., St. Lawrence J.S., 1989, Impact of social desirability response sets on the self-report of marrital adjustment on alcoholics, J. Stud. Alcohol 50:24-29 19. Orford J., Oppenheimer E., Egen S., Herrmann C., Gutline J., 1976, The cohesiveness of alcoholism complicated marriaje and its influence on treatment outcombe, Br. J. Psychiatry 128:318-319 20. Bilings A:G., Kewssler M., Gomberg C.A., 1979, Mutual conflict resolution of alcoholic and
non-alcoholic couples during drinking and non-drinking sessions, J. Stud. Alcohol 40:183-195 21. Genisol E., Yargic I., Saka O. et al., 2003, Prejudice and attitudes of medical students about alcoholuse, J. Depend. 4:53-54 22. Arikan Z., Genc Y., Etik C., Parlak I., 2004, Stigmatization of the patients and their relatives in alcohol and other substance dependencies, J. Depend. 5:37 23. El-Guebaly N., Offord D.R., 1977, The offspring of alcoholic: A critical review, Am. J. Psychiatry 134:357-365 24. Black C., Bucky S.F., Wilder-Padilla S., 1986, The interpersonal and emotional consequences of being an adult child of an alcoholic, Int. J. Addict. 21:213-231 25. Beletsis S., Brown S., 1981, A developmental framework for understanding the children of alcoholics, Focus Women, J. Addict. Health 2: 187-203 26. Wrgscheider S., 1981, Another Chance: Hope and health for alcoholic family, Science and behavior books, Palo Alta CA 27. Kaufman E., Kaufmann P., 1979, Family therapy of substance abusers, In: Kaufman E., Kaufmann P., Family therapy of drug and alcohol abuse, Gardner Press, New York 95-103 28. Stanton M.D., Todd T.C., 1982, The family therapy of drug abuse and addiction, Guilford Press, New York 29. Friedman A.S., Utada A., Morrisey M.R., 1987, Families of adolescent drug abusers are rigd, Fam. Process 26:131-148 30. Cancrini L., Cingolani S., Compagnoni F., Constantini D., Mazzoni S., 1988, Juvenile drug addiction:
82
A typology of heroin addicts and their families, Fam. Process 27:261-271 31. Kaufman E., Reoux J.P., 1991, The family in drug and alcohol addiction, In: Miller N.S., Comprehensive handbook of drug and alcohol addiction, Marcel Dekker, New York 851-876 32. Alexander B.K., Dibb G.S., 1975, Opiate Addicts and their parents, Fam. Process 14:499514 33. Emmelkamp P.M.G., Heeres H., 1988, Drug addiction and parental rearing style: A controlled study, Int. J. Addict. 23:207216
34. Turner F.N., Saltz L., 1987, Narcotic Addiction and family process: Death wish or countertransference, J. Subst. Abuse Treat. 4:29-36 35. Spotts J,V., Shontz F.C., 1980, A lifetime theory of chronic drug abuse, NIDA Res. Monogr. 30:59-70 36. Anglin M.D., Kao C., Harlow L.L., Peters K., Booth M.W., 1987, Similarity of behavior within addict couples, Part 1, Methodology and narcotics paterns, Int. J. Addict. 22:497524 37. Deren S., 1986, Children of substance abusers: A review of the literature, J. Subst. Abuse Treat. 3:77-94
83
CURAREA I IGIENIZAREA UTILAJELOR DIN INDUSTRIA ALIMENTAR

Turtoi M.1, Nicolau A.I.2, Turtoi G.3
1. Universitatea Alma Mater Sibiu 2. Universitatea Dunrea de Jos Galai, Facultatea tiina i Ingineria Alimentelor, 3. Westfalia Separator Romania SRL Bucureti
REZUMAT
Produsele agricole de origine vegetal i animal, respectiv produsele alimentare, reprezint medii ideale pentru dezvoltarea microorganismelor. Productorii de alimente au obligativitatea s menin standardele de igien la un nivel ridicat, att pentru utilaje, ct i pentru personalul implicat n producie, din considerente comerciale, morale i legale. Operaiile de curare i igienizare sunt influenate de o serie de factori: materialul de construcie, starea suprafeei, natura impuritilor, cantitatea de impuriti, compoziia agentului de splare, concentraia, temperatura, intensitatea aciunii mecanice, duritatea apei, gradul de impurificare al soluiei de splare. Metodele de curare i igienizare manual sunt tot mai mult nlocuite cu tehnici mecanizate sau automatizate, cunoscute sub numele universal CIP (Cleaning In Place). Se realizeaz prin circulaia soluiilor de detergent, acid, dezinfectant i a apei de cltire prin rezervoarele, conductele i utilajele componente ale liniei tehnologice, fr demontarea acestora. Instalaiile CIP automatizate asigur o eficien maxim a operaiilor de curare i igienizare. Cuvinte cheie: curare, igienizare, sterilizare, CIP
ABSTRACT
Raw materials of vegetal and animal origin and food respectively are ideal media for microorganisms growth. Based on commercial, moral and legal reasons, food producers have the compulsoriness to maintain to a high level the hygiene standards of food equipment on one hand and staff involved in processing on the other hand. Cleaning and sanitization are influenced by many factors such as: building material, surface state, impurities nature and quantity, cleaning agent composition, concentration, temperature, mechanical intensity, water hardness, cleaning agent dirtiness. Manual cleaning and sanitizing methods are more and more replaced by mechanised or automated techniques named CIP (Cleaning in Place). These techniques are realised circulating the solutions of washing powder, acid, disinfectant and rinsing water through the tanks, pipes and equipments of a processing line without their dismantling. Automated CIP plants assure a maximum efficiency of cleaning and sanitizing operations.
84
Keywords: cleaning, Cleaning in Place - CIP, food processing equipment, sanitizing, sterilizing
INTRODUCERE
Produsele agricole de origine vegetal i animal, respectiv produsele alimentare, sunt prin natura lor, medii ideale pentru dezvoltarea microorganismelor, inclusiv a multor patogeni. De aceea, pentru prelucrarea, manipularea, ambalarea, depozitarea i distribuia lor au fost elaborate numeroase acte normative prin care sunt reglementate condiii stricte pentru toate etapele proceselor tehnologice, ncepnd de la obinerea materiilor prime, pn la consumul produselor finite. Productorii de alimente au obligativitatea s menin standardele de igien la un nivel ridicat, att pentru utilaje, ct i pentru personalul implicat n producie, din urmtoarele considerente: comerciale: produsele igienice care se pstreaz n condiii bune i nu prezint pericole pentru sntatea consumatorilor se vnd bine consumatorii vor cumpra din nou astfel de produse; n schimb, un produs contaminat, susceptibil de alterare nainte de expirarea termenului de valabilitate sau care devine subiectul reclamaiilor ctre autoritile competente (de exemplu, Oficiul pentru Protecia Consumatorilor, Direcia Sanitar Veterinar etc.) contribuie nemijlocit la deteriorarea imaginii productorului i scderea drastic a vnzrilor morale: cei mai muli consumatori nu au ocazia s vad vreodat fabricile de industrie alimentar sau modul de manipulare a produselor alimentare, dar au deplin ncredere n productor, reputaia acestuia garantnd c operaiile se realizeaz n cele mai igienice condiii, de ctre personal calificat i preocupat permanent de respectarea condiiilor de igien
legale: agenii comerciali i productorii sunt monitorizai prin lege n ceea ce privete calitatea i sntatea, astfel c nerespectarea prevederilor legale locale sau naionale poate conduce la aciuni drastice i costisitoare. O parte esenial a proceselor desfurate ntr-o ntreprindere de industrie alimentar este reprezentat de curarea i igienizarea utilajelor i a traseelor de conducte cu care vin n contact materiile prime, semifabricatele i produsele finite. Importana operaiilor de curare i igienizare a instalaiilor n industria alimentar rezult i din faptul c, n ntreprinderile productoare mari, mai mult de un sfert din orele efectiv lucrate sunt destinate acestor operaii. Prevenirea este cu certitudine mai bun dect tratamentul, astfel c productorii de alimente sunt contieni c respectarea cerinelor legale i meninerea produciei la standarde ridicate sunt cele mai bune i mai corecte ci de pstrare a poziiei pe piaa de desfacere.
OBIECTIVELE CURRII I IGIENIZRII

Pentru definirea gradului de curare sunt utilizai urmtorii termeni: curare fizic ndeprtarea tuturor impuritilor vizibile de pe suprafa; curare chimic ndeprtarea nu doar a murdriei vizibile, ci i a reziduurilor microscopice care pot fi detectate prin gust sau miros, dar nu sunt vizibile cu ochiul liber; curare bacteriologic obinut prin dezinfectare; sterilizare distrugerea tuturor microorganismelor.
85
n ntreprinderile de industrie alimentar, obiectivul operaiilor de curare i igienizare este aproape ntotdeauna curarea chimic i bacteriologic, astfel c suprafaa utilajelor i a instalaiilor este nti curat bine cu soluii de detergeni, apoi dezinfectat. Impuritile prezente pe suprafaa utilajelor i a instalaiilor de prelucrare a materiilor prime vegetale i animale constau n depozite a cror compoziie este bazat pe componente din materiile prime, componente care sunt surse de hran pentru bacteriile prezente. La nclzirea produselor la temperaturi mai mari de 50-60C, pe pereii utilajelor i ai conductelor se depun sruri de calciu i magneziu, fosfai, proteine, lipide etc, acestea formnd o crust care ader puternic la suprafa i se mbruneaz dup mai multe ore de funcionare. Curarea i igienizarea utilajelor necesare obinerii unui produs alimentar este cerut pentru a se asigura c inocuitatea, identitatea, calitatea sau puritatea produsului nu sunt afectate prin: preluare de la o arj precedent; microorganisme care altereaz produsul; scurgeri nedorite n produs; reducerea eficienei prelucrrii prin depunere de sediment, de exemplu la utilajele n care are loc transfer de cldur. Cu toate c utilajele i instalaiile din industria alimentar pot fi curate bacteriologic fr a fi necesar curarea fizic sau chimic, dezinfectarea este mai uor de realizat dac suprafeele n discuie sunt cel puin curate fizic.
factori care caracterizeaz suprafaa supus splrii: materialul de construcie, starea suprafeei; factori dependeni de impuriti: natura impuritilor, cantitatea de impuriti; factori ce determin gradul de aciune al unei soluii de splare: compoziia agentului de splare, concentraia, temperatura, intensitatea aciunii mecanice, duritatea apei, gradul de impurificare al soluiei de splare. Influena suprafeei materialului i a strii
Impuritile sunt reinute pe suprafee prin: neregularitile suprafeei; forele electrostatice dintre suprafa i impuriti; forele electrostatice dintre diferite tipuri de impuriti. Scderea vitezei de splare este cu att mai mare cu ct rugozitatea suprafeei este mai mare, deoarece impuritile ptrund mai mult n rugoziti, iar timpul de splare este mai lung. Cercetrile ntreprinse, n condiii identice, pentru studiul naturii materialului de construcie a suprafeei expuse currii i igienizrii, au demonstrat c viteza de splare este mai mare pentru suprafee din oel, oel inoxidabil sau sticl, fa de suprafee din cupru, zinc, alam, lemn sau materiale plastice. Un studiu obiectiv realizat de Unilever Research [1] asupra currii i igienizrii conductelor de 38 mm i 76 mm, a demonstrat c o vitez de 1,5 m/s este optim din punct de vedere al: grosimii stratului laminar la peretele conductei viteza nu variaz semnificativ n funcie de variaia diametrului conductei; vitezei marginii substratului laminar care, de asemenea nu variaz semnificativ cu diametrul conductei; rugozitii suprafeei;
FACTORI CARE INFLUENEAZ CURAREA I IGIENIZAREA

Operaiile de curare i igienizare sunt influenate de o serie de factori, clasificai astfel:
86
unui inocul de microorganisme de 105 ufc*/cm2, constatndu-se o reducere la mai puin de 10 ufc/cm2 dup o durat de 10 minute de splare. Muchiile ascuite rmase dup polizare mecanic pot fi ndeprtate prin electropolizare, dar rugozitatea suprafeei nu se va mbunti semnificativ. Influena naturii, strii i cantitii de impuriti Murdria reprezint o mas heterogen de substane care, din punct de vedere al posibilitilor de ndeprtare n procesul de splare, este alctuit din: combinaii organice i anorganice solubile n ap: zaharoz, sirop, amidon, fin, acizi organici, proteine (snge, albu de ou etc), sruri anorganice; combinaii anorganice insolubile n ap: praf, argil, silicai; combinaii organice nepolare insolubile n ap: benzin, petrol, unsori, lacuri, vopsele, grsimi animale i uleiuri vegetale; combinaii organice polare, insolubile n ap: acizi grai [2]. Soliditatea legturilor ce se stabilesc ntre impuriti i material (fore mecanice, de interfa, electrostatice etc) depinde de natura i proprietile murdriei, ca i ale materialului din care este confecionat utilajul, viteza de splare fiind uor influenat de aceste legturi. Un rol deosebit l are i vechimea de pstrare a impuritilor pe suport, viteza de splare variind invers proporional cu aceasta. De asemenea, important este ncrcarea soluiei de splare cu impuriti, situaie la care se ajunge datorit reutilizrii soluiei din motive de rentabilitate. Astfel, viteza de splare scade cu creterea coninutului de impuriti antrenat de soluie, capacitatea de splare a unei soluii avnd alte valori limit
pentru fiecare impuritate i pentru fiecare agent de splare. Influena compoziiei i concentraiei soluiei de splare Viteza de splare crete odat cu creterea concentraiei soluiei de splare, dar numai pn la atingerea unei valori limit peste care rmne constant sau chiar poate s scad. Este important s se cunoasc valorile limit pentru ca eficiena economic a splrii s fie maxim. Influena temperaturii Murdria este eliminat cu att mai uor cu ct temperatura soluiei de splare este mai ridicat, procesul de curare fiind accelerat, prin urmare eficiena agenilor de curare crete cu creterea temperaturii pentru aceeai concentraie. Pentru aceeai eficien, ns, concentraia soluiei de splare poate fi redus cu creterea temperaturii. Viteza de splare crete cu creterea temperaturii n limitele 5-95C, pn la o anumit valoare optim a acesteia, dup care scade brusc. O splare bun, concretizat printr-un efect biologic de curare bun, se realizeaz la temperaturi cuprinse n intervalul 60-85C. Se poate obine acelai efect de distrugere a microorganismelor, fie prin creterea temperaturii cu 5,5 C, fie prin creterea concentraiei soluiei cu 50%. Cu toate acestea, trebuie menionat c aplicarea acestei reguli poate fi efectuat ntr-un domeniu ngust [3]. Influena aciunii mecanice Efectul mecanic al stropirii cu soluii de splare sau ap de cltire pulverizate cu ajutorul dispozitivelor de stropire contribuie, de asemenea, la creterea vitezei de splare. Importante sunt debitul de soluie, presiunea i recircularea soluiei. Experimental, s-a
87
constatat c viteza de splare crete pn la un anumit debit dup care, orict ar fi acesta mrit, ea rmne constant. Influena duritii apei Apa este cel mai ieftin agent de splare utilizat ns, pentru a corespunde acestui scop, trebuie s ndeplineasc anumite condiii, una dintre acestea fiind duritatea. Duritatea apei este exprimat, uzual, n mg/l CaO (Europa) sau CaCO3 (America de Nord), n ciuda faptului c n ap pot fi prezeni mai muli cationi (Ca2+ i Mg2+) sau anioni (SO42-, Cl-, NO3-, fosfai sau silicai). Poate fi: temporar, datorat prezenei bicarbonailor de calciu i de magneziu care dispar prin fierbere, permanent, dat de srurile fixe de calciu i magneziu (exemplu: sulfai, cloruri) care nu dispar prin fierbere; total, care este suma duritilor temporar i permanent. Duritatea temporar este important n fazele de cltire deoarece hidroxidul de sodiu poate reaciona cu bicarbonatul de calciu cu formare de carbonat de calciu. Adaosul de polifosfai n apa de cltire este benefic, aceti compui combinndu-se cu ionii de calciu i magneziu pe care i menin n suspensie prin chelatizare. Adesea se practic ndeprtarea din apa de cltire a ionilor care formeaz depuneri, cel mai folosit dedurizator fiind un strat de rin de zeolit de sodiu care schimb ionii de sodiu cu ionii de calciu i magneziu formatori de depuneri. Regenerarea schimbtorului de ioni este obinut prin tratarea rinii epuizate cu o soluie de saramur 10%. n timpul acestui proces ionii de calciu i magneziu sunt nlocuii cu ioni de sodiu. Alte proprieti pe care trebuie s le satisfac apa: pH neutru sau uor alcalin (apa acid determin coroziunea utilajelor i a conductelor);
s fie lipsit de miros, incolor, limpede, fr impuriti. n general, apa trebuie s corespund criteriilor de potabilitate, dar n fiecare domeniu al industriei alimentare exist stabilite o serie de condiii speciale.
METODE DE CURARE I IGIENIZARE. METODA CIP

Caracteristic pentru industria alimentar n care sunt prelucrate produse perisabile, este necesitatea asigurrii unei curri i igienizri corespunztoare dup fiecare arj, ciclu sau schimb de producie. Metodele clasice de curare i igienizare constau n splare cu detergeni, frecare cu peria, dezinfecie cu un antiseptic adecvat i cltire final cu ap. Aceste metode necesit manoper mult i dificil, iar succesul operaiilor depinde exclusiv de contiinciozitatea operatorului. Metodele de curare i igienizare manual sunt tot mai mult nlocuite cu tehnici mecanizate sau automatizate cunoscute sub numele universal CIP. CIP este abrevierea pentru Cleaning In Place i poate fi definit astfel: Igienizarea prilor utilajelor care vin n contact cu produsul, fr demontarea sau deschiderea lor. Tehnica de curare i igienizare CIP se realizeaz prin circulaia soluiilor de detergent, acid, dezinfectant i a apei de cltire prin rezervoarele, conductele i utilajele componente ale liniei tehnologice, fr demontarea acestora. n cazul conductelor, pompelor, ventilelor, schimbtoarelor de cldur, separatoarelor centrifugale etc, trecerea cu vitez mare a lichidelor prin circuitul de splare i igienizare genereaz un efect mecanic de ndeprtare a depunerilor de impuriti. Pentru alte utilaje fr elemente mobile sau
88
de capaciti mari, precum rezervoare, cazane, se aplic tehnica de pulverizare a agentului de splare, respectiv de cltire pe suprafaa cea mai de sus, urmat de curgere pe perei. Efectul mecanic de ndeprtare a impuritilor este, adesea, insuficient, dar poate fi mbuntit prin folosirea unor duze de pulverizare special. Pentru aceasta se folosesc volume mari de soluii de detergent, acid i ap de cltire care trebuie s circule rapid i s fie recirculate [4]. Orice instalaie de curare/splare i igienizare CIP are n componen rezervoare cu soluii de detergent, acid, dezinfectant, rezervoare cu ap de cltire, circuite CIP compuse din conducte, ventile, dispozitive de splare / pulverizare montate n interiorul utilajelor i un panou de control automat. Etapele parcurse ntr-un ciclu de curare i igienizare CIP difer n funcie de circuitul care trebuie splat. Spre exemplu, ciclul de splare CIP pentru un circuit cald care conine utilaje n care au loc procese cu transfer de cldur (schimbtoare de cldur pentru pasteurizare, nclzire sau rcire, cazane de fierbere, vane de coagulare) necesit parcurgerea urmtoarelor etape [5]: Recuperarea resturilor de produs prin rzuire, scurgere i evacuare cu ap sau aer comprimat. Aceast etap are ca obiective reducerea pierderilor de produs, uurarea splrii i reducerea cheltuielilor cu apa rezidual. Cltire cu ap cald timp de circa 10 minute pentru ndeprtarea impuritilor grosiere imediat dup oprirea produciei, pentru a se evita uscarea impuritilor pe suprafaa utilajelor i pentru a se reduce consumul de detergent. Splare cu soluie de detergent alcalin, de obicei o soluie 0,51,5% hidroxid de sodiu cu temperatura de 70-80C, care acioneaz timp de circa 30 min. La aceast soluie se adaug ageni tensioactivi (de exemplu alchil-aril-sulfonat) i
emulsifiani (polifosfai) pentru ndeprtarea impuritilor i prevenirea floculrii. Factorii care influeneaz splarea sunt: concentraia soluiei de detergent, temperatura soluiei, efectul mecanic asupra suprafeei splate (viteza de pulverizare) i durata operaiei de splare. Cltire cu ap cald curat pentru ndeprtarea urmelor de soluie alcalin, care altfel poate contamina ulterior produsul n arja sau etapa de producie urmtoare. Se prefer ap cu duritate mic pentru a se preveni depunerea srurilor pe suprafaa utilajelor. Splare cu o soluie de acid, de obicei 0,51% acid azotic cu temperatura de 75C timp de circa 30 minute; Cltire cu ap curat. Dup tratamentul cu soluii alcaline i acide la temperatur ridicat, utilajele i conductele sunt practic sterile. De aceea, este necesar s se previn creterea bacteriilor pe durata nopii n resturile de ap de cltire rmase n sistem. Aceasta se realizeaz prin acidifierea apei finale de cltire pn la un pH < 5, prin adaos de acid fosforic sau citric, mediul acid prevenind dezvoltarea majoritii bacteriilor. Dezinfectare. Utilajele corect splate cu soluii alcaline i acide sunt curate fizic i chimic i, ntr-o anumit msur, bacteriologic. Acest efect poate fi mbuntit prin dezinfectare, iar n cazul utilajelor din linii de produse ambalate aseptic, prin sterilizare. Dezinfectarea se efectueaz dimineaa, chiar nainte de nceperea lucrului, putnd fi realizat astfel: termic cu ap fierbinte cu temperatura de 90-95C timp de 1015 minute sau cu abur;
89
chimic cu soluii de dezinfectant (clor, acizi, ap oxigenat). Atunci cnd dezinfectarea se realizeaz la final, dup oprirea produciei, soluia de dezinfectant trebuie splat cu ap pentru a se evita prezena resturilor de soluie care pot ataca suprafaa metalului. Rcire gradat cu ap rece [6]. n cazul unui circuit rece care conine numai trasee de conducte, rezervoare de depozitare produs, lipsete etapa de splare cu soluie de acid. Instalaiile CIP automatizate asigur o eficien maxim a operaiilor de curare i igienizare. Avnd n vedere investiiile mari necesare, pentru alegerea unei instalaii CIP corespunztoare i din acest punct de vedere, nu numai al eficienei splrii i dezinfectrii, trebuie s se in seama de urmtoarele condiii: alegerea unor dispozitive de pulverizare adecvate; amplasarea corect a dispozitivelor de pulverizare, astfel nct jetul de soluii de splare, dezinfectare sau ap de cltire s acopere complet suprafaa care trebuie curat i igienizat; amplasarea corect a circuitelor de splare n fabrici; asigurarea controlului automat al concentraiei soluiei; alegerea unor pompe cu caracteristici corespunztoare (debit, presiune, diametru conducte, turaie); asigurarea controlului i a nregistrrii automate a temperaturii pentru rezervorul de soluie alcalin. Automatizarea operaiilor de curare i igienizare impune adaptarea unor metode noi de control al concentraiei soluiilor: dispozitive electronice bazate pe traductoare conductometrice sau poteniometrice cu semnalizare centralizat pe panoul de control al instalaiei de splare i igienizare. Substanele cele mai utilizate pentru curare sunt alcaline, n special pe baz de
hidroxid de sodiu i carbonat de sodiu. Aceste substane sunt caracterizate printr-o activitate de suprafa: micoreaz considerabil tensiunea apei, desprind i antreneaz impuritile, saponific grsimile i dizolv depunerile. n detergenii comerciali, acestor substane li se adaug diferii aditivi pentru a le mri eficiena: silicai, fosfai, clorur de sodiu, gluconai, stabilizatori. Dezinfectanii folosii sunt acizi, alcalini sau neutri. Dezinfectanii acizi au la baz, de obicei, diferite combinaii chimice ale fluorului, cei alcalini, acidul hipocloros, iar cei neutri, grupul cel mai heterogen din punct de vedere chimic: aldehid formic, cloramin, ap oxigenat, sruri cuaternare de amoniu. Dintre dezinfectanii neutri, cea mai mare importan o prezint srurile cuaternare de amoniu care, n afara unei aciuni bactericide puternice, au i o aciune de suprafa considerabil. Pentru a se stabili ce tip de instalaie CIP poate fi folosit pentru splarea i igienizarea utilajelor unei linii tehnologice, se ine seama de urmtorii factori: depunerile de reziduuri de produs n utilajele componente i pe traseele de conducte trebuie s fie de acelai tip, pentru a se putea folosi acelai tip de detergent, respectiv dezinfectant; suprafaa utilajelor care trebuie curat trebuie s fie din acelai material sau, cel puin, din materiale compatibile cu acelai detergent i dezinfectant; toate componentele circuitului trebuie s poat fi curate n acelai timp [7]. n funcie de capacitatea de prelucrare a liniei tehnologie, se pot alege diferite tipuri de instalaii de curare i igienizare CIP: instalaii CIP mobile, de capacitate mic; instalaii CIP centralizate potrivite pentru capaciti de producie medii i mici; instalaii CIP descentralizate folosite n fabricile mari.
90
DISPOZITIVE DE PULVERIZARE
Dispozitivele de splare, ca pri componente ale unei instalaii CIP, sunt reprezentate de duze de pulverizare fixe i dispozitive de splare rotative sau orbitale montate n interiorul utilajelor incluse n circuitul CIP. Dispozitivele de splare
rotative i orbitale, conin un numr de duze de pulverizare ntr-un aranjament specific. Duzele de pulverizare (Figura 1) pot fi confecionate, n afar de oel inoxidabil de calitate, i din materiale sintetice: politetrafluoretilen (PTFE) / polipropilen (PP). Se monteaz la captul conductei CIP, aflat n interiorul utilajelor supuse programului de splare CIP prin simpl introducere sau prin nfiletare.
Figura 1. Duze de pulverizare/stropire i dispozitive de splare [8]

Legend: a) duze de stropire destinate splrii interiorului utilajelor care funcioneaz la presiune intern sczut. Sunt prevzute cu orificii cu forme i dimensiuni speciale astfel nct s se obin configuraii diferite de curgere a agenilor de splare b) dispozitiv simplu cu o singur duz de stropire c) dispozitiv de splare rotativ d) dispozitiv de splare orbital
Dispozitivele de splare rotative (Figura 2) se rotesc ncet n plan, astfel c jeturile pulverizate prin orificiile duzelor de stropire
componente, ajung mereu pe o alt poriune a suprafeei ce trebuie curat.
Figura 2. Exemple de dispozitive de splare rotative folosite n sistemul CIP pentru splarea utilajelor [9]
Legend: a) dispozitiv de splare rotativ cu montare n utilaj b) dispozitiv de splare rotativ cu poziionare manual n utilaj
Spre deosebire de dispozitivele de splare rotative, jeturile ce pornesc de la duzele de
stropire ale dispozitivelor de splare orbitale (Figura 3) se rotesc n dou planuri.
91
La ambele dispozitive, rotative i orbitale, eficiena splrii i igienizrii este mai ridicat dect n cazul folosirii duzelor de
pulverizare fixe, astfel c utilizarea lor este recomandat pentru utilajele cu risc crescut de depunere de impuriti, resturi de produs, microorganisme etc.
Figura 3. Dispozitive de splare orbitale [10]

Legend: a) dispozitiv de splare orbital introdus parial n rezervorul / utilajul supus programului CIP, fixat cu flan standard de peretele rezervorului / utilajului b) partea inferioar a dispozitivului de splare orbital prevzut cu duze de stropire care se rotesc pe dou nivele c) reprezentarea schematizat a modului de aciune a dispozitivului de splare orbital
Dispozitivele de splare rotative i orbitale se confecioneaz numai din oel inoxidabil, cu excepia duzelor componente, care pot fi confecionate i din materiale plastice (PTFE, PP).
n Figurile 4 i 5 sunt reprezentate poziii posibile de montare i aciune ale dispozitivelor de splare n utilaje/ recipiente verticale, respectiv orizontale.
Figura 4. Poziii de montare i aciune ale dispozitivelor de splare n utilaje / recipiente verticale [11]
Legend: a) montare central la partea superioar, pentru stropire pe toi pereii interiori b) montare lateral la partea superioar, pentru stropire pe toi pereii interiori c) montare central la partea superioar cu stropire la partea superioar i scurgere pe pereii laterali d) montare lateral la partea inferioar cu stropire la partea superioar i scurgere pe pereii laterali
92
Figura 5. Poziii de montare i aciune ale dispozitivelor de splare n utilaje / recipiente orizontale [8]
Legend: a) montare lateral a dou dispozitive de splare la partea superioar, cu stropire pe pereii interiori superiori b) montare lateral, la partea inferioar, n recipiente orizontale, cu stropire pe pereii interiori superiori i laterali c) montare lateral a dou dispozitive de splare orbitale la partea superioar, cu stropire pe toi pereii interiori
CONCLUZII
Curarea i igienizarea rezervoarelor, utilajelor i traseelor de conduct ce alctuiesc un flux tehnologic i vin n contact cu materiile prime, semifabricatele i produsele finite sunt obligatorii pentru
obinerea unor produse de calitate, salubre, cu termen de valabilitate prelungit. Realizarea corect a currii i igienizrii prin metoda CIP permite obinerea unor produse cu indici de calitate uniformi, cu succes pe pia, care promoveaz i menin productorul n atenia consumatorilor. 6. Costin G.M. (editor) et al., 2003, tiina i ingineria fabricrii brnzeturilor, Editura Academica, Galai 7. Laudoniu A., Nicolau A., Ioni, I., 2006, Ghid de igien pentru industria laptelui i produselor lactate, Program AGRAL Agricultur i Alimentaie, Bucureti 8. ***, 2002, GEA Tuchenhagen, VARIPURE Spray Balls, The comprehensive programme for al needs 9. ***, 1998, GEA Tuchenhagen, VARIPURE Rotating Jet Cleaner, Repeatable cleaning and rotation monitoring 10. ***, 1998, GEA Tuchenhagen, VARIPURE Cleaning Devices. Product Range 11. ***, 1998, GEA Tuchenhagen, Spray Balls, The comprehensive programme for all needs
BIBLIOGRAFIE
1. Jackson D., 1998, CIP Systems, Internal Tuchenhagen guidelines 2. Tofan C., 2001, Igiena i securitatea produselor alimentare, Editura AGIR, Bucureti 3. Turtoi M., Turtoi G., 2003, Utilaje i instalaii specifice fabricrii brnzeturilor, cap. 6. p. 267 322 n Costin, G.M. (ed.) tiina i ingineria fabricrii brnzeturilor, Editura Academica, Galai 4. Turtoi G., Turtoi M., 2003, Aspecte privind igienizarea n industria de prelucrare a laptelui, Buletin de Informare pentru Industria Laptelui, 18(4), 251 258 5. ***, 2003, Tetra Pak Dairy Processing Handbook, Tetra Pak Processing Systems AB, Lund, Sweden
93
ASPECTE PRIVIND TOXICOLOGIA DIIZOCIANAILOR

Cheptnariu D.1, Srb L.2, Oros C.2, Vlaicu B.3, Doroftei S.3, Fira-Mldinescu C.3, Suciu O.3
1. Policlinica OMNISAN Timioara 2. Institutul de Sntate Public Timioara 3. Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe Timioara
REZUMAT
Frecvena crescut a bolilor respiratorii cauzate sau legate de profesie, constituie n prezent o problem de sntate public, cu largi implicaii sociale i economice. Pentru meninerea capacitii de munc i a strii de sntate n parametrii optimi la personalul muncitor care prelucreaz spume poliuretanice, utiliznd izocianai, este obligatorie cunoaterea condiiilor de munc i a factorilor de risc profesional. Cuvinte cheie: izocianai, toxicitate, expunere profesional
ABSTRACT
Nowadays, the increased frequency of the occupational and occupational-linked respiratory diseases has both social and economical consequences. A good assessment of the workplace conditions and occupational hazards is necessary in order to maintain good working performance and optimum health status of the foam producing plant employees. Keywords: isocyanate substances, toxicity, occupational exposure
INTRODUCERE
Toxicologia industrial reprezint una dintre orientrile principale ale toxicologiei contemporane, avnd ca obiectiv studiul efectelor nocive ale toxicelor din mediul industrial, stabilirea concentraiilor maxime admise i aplicarea msurilor de profilaxie a intoxicaiilor. La nceputul secolului al XX-lea, odat cu dezvoltarea chimiei, au aprut noi profile industriale, au fost sintetizate substane chimice noi cu potenial toxic i au fost utilizate pe scar larg substane chimice
deja cunoscute. S-au creat astfel, condiii favorabile pentru apariia intoxicaiilor profesionale [1].
DEFINIRE
Toxicul este substana care, dup ptrunderea n organism n doz relativ ridicat (unic sau repetat la intervale scurte) sau n doze mici (repetate timp ndelungat), determin imediat sau dup o perioad de laten, n mod trector sau persistent, alterarea uneia sau a mai multor funcii ale organismului, putnd duce la deces.
94
Substana toxic este compusul chimic exogen care, ptruns n organism pe diferite ci, produce alterri structurale i funcionale la diferite nivele de organizare a materiei vii, exprimate pe plan clinic, printro stare patologic. Toxicele profesionale sunt acele substane chimice utilizate, care apar accidental n cursul procesului tehnologic, care ptrunznd n organismul muncitorilor n timpul activitii profesionale, le pot influena starea de sntate, cu scderea capacitii de munc. [2]
digestiv, de mrimea moleculelor, precum i de caracteristicile proprii fiecrui organism. Absorbia pe cale respiratorie este caracteristic pentru gaze, vapori i aerosoli. Este favorizat de suprafaa mare a alveolelor pulmonare i de structura lor, care permite trecerea rapid n circulaie. Absorbia transcutanat se realizeaz n cazul toxicelor liposolubile, gazelor, suspensiilor, vaporilor, iar prin tegumentele intacte pot ptrunde toxicele hidrosolubile. Absorbia transplacentar are efecte negative asupra ficatului, fiind posibil n cazul unor metale grele, solveni organici, lichide volatile i gaze. Distribuia este transferul toxicelor din snge n esuturi i organe. Toxicele cu liposolubilitate mare se distribuie n organe bogate n lichide (creier, mduva osoas, ficat, rinichi, suprarenale). Depozitarea este procesul de fixare electiv a toxicului n diferite esuturi sau organe. Depinde, n principal, de vascularizarea esutului i de afinitatea chimic ntre toxic i structura esutului respectiv. Biotransformarea reprezint conversia enzimatic a toxicelor n metabolii care se elimin mai uor, fiind i mai puin toxici. Biotransformarea este calea major de debarasare a organismului de toxice. Eliminarea reprezint ndeprtarea din snge, limf, lichid interstiial, celule i esuturi a toxicelor i a metaboliilor lor. Calea renal este principala cale de eliminare a substanelor toxice din organism. Viteza de eliminare depinde de debitul urinar, rata de fixare a proteinelor plasmatice, pH-ul urinar, inducia enzimatic, vrsta, integritatea funciei renale, interaciunile toxicelor ntre ele etc. Calea digestiv este specific acelor toxici care sunt concentrai n bil, dar nu sunt reabsorbii din intestin. Rolul ficatului este
FAZA TOXICOCINETIC
Comportamentul toxicelor n organism (toxicocinetica) are urmtoarele faze: ptrunderea, absorbia, distribuia, depozitarea, biotransformarea i eliminarea. Ptrunderea se realizeaz pe diferite ci: respiratorie, digestiv, transcutanat, transmucoas, transplacentar i parenteral. Absorbia reprezint trecerea toxicului din mediul extern n snge i limfa circulant. Traversarea membranelor se face prin transport pasiv sau difuziune simpl n sensul gradientului de concentraie, viteza de difuziune fiind mai mare pentru toxicele cu masa molecular mic i liposolubilitate mare. Transportul activ se realizeaz prin trecerea toxicului mpotriva gradientului de concentraie, acesta fiind asigurat de substanele transportoare. Absorbia pe cale digestiv este preponderent la nivelul intestinului subire, datorit suprafeei mari i vascularizaiei bogate. Exist, totui, excepii toxicii foarte hidrosolubili care pot s se absoarb foarte rapid la nivelul mucoasei bucale, uneori genernd intoxicaii letale. Factorii care influeneaz absorbia digestiv depind de solubilitatea toxicului, de gradul de disociere, de stabilitatea chimic n tubul
95
important n eliminarea substanelor toxice din organism. Calea pulmonar este caracteristic pentru gaze i substane volatile care strbat membrana alveolocapilar i sunt eliminate prin expiraie. Exist multiple alte ci de eliminare: fanerele, tegumentele, glanda mamar, glandele sudoripare [1].
EXPUNEREA PROFESIONAL LA IZOCIANAI

n industria poliuretanilor, expunerea profesional la izocianai are loc n timpul produciei i prelucrrii lor. n timpul produciei poliuretanilor, riscurile profesionale sunt legate de expunerea la materiile prime folosite (monomerii izocianici i substanele adjuvante), unele avnd o importan toxicologic deosebit. Operaiunile care comport risc profesional sunt legate de dozarea materiilor prime, a substanelor adjuvante, amestecarea lor, cnd se pot degaja vapori de izocianai i aerosoli care conin izocianai. Un risc deosebit de crescut l constituie amestecul diizocianailor cu diaminele livrate separat. Prelucrarea, nclzirea i tierea la cald, aplicarea lacurilor sau a straturilor protectoare reprezint operaiuni cu risc profesional crescut. Cea mai important form de expunere profesional este riscul inhalrii vaporilor i aerosolilor de TDI i MDI, care sunt foarte volatili la temperatura camerei. Pentru toate categoriile de izocianai, riscul expunerii crete la temperaturi i presiuni crescute i n absena ventilaiei locale sau generale [3].
NOIUNI DESPRE IZOCIANAI

Izocianaii sunt compui alifatici i aromatici cu greutate molecular mic, care conin una sau mai multe grupri izocianat (- N = C = O). Gruparea izocian, puternic nesaturat, i confer o reactivitate chimic crescut, reacionnd cu numeroi compui organici. Utilizarea industrial se bazeaz tocmai pe aceast proprietate, dar explic i capacitatea izocianailor de a se lega de diferite molecule din organism. Diizocianaii reprezint materia prim de baz la fabricarea industrial a poliuretanilor (din reacia compuilor polihidroxilici: polialcooli, polieteri, poliesteri cu diizocianaii). Combinarea poliizocianailor cu apa duce la formarea dioxidului de carbon, care este agent de expandare (spumare). Reacia ntre dizocianat poliol are loc la temperatura camerei i este exoterm (18-22oC). Poliuretanii sunt utilizai pe scar larg n industria spumelor poliuretanice, care au un domeniu larg de ntrebuinri: sub form de material spumos flexibil sau rigid; producia de adezivi, liani, izolatori; intr n compoziia unor lacuri i vopsele; fabricarea fibrelor sintetice; ca material de consolidare. Diizocianaii cei mai utilizai la fabricarea poliuretanilor sunt: toluen diizocianat (TDI), difenilmetilen diizocianat (MDI), hexametilen diizocianat (HDI), naftilen diizocianat (NDI).
TOXICITATEA IZOCIANAILOR
Pentru a evita apariia fenomenelor toxice la persoanele expuse n mediul de munc, au fost stabilite urmtoarele norme: n SUA, valoarea limit autorizat pentru TDI este de 5 ppb (0,005 ppm) limit propus n perioada de ncercare de cel puin doi ani, cu o depire posibil a limitei de 20 ppb maximum un sfert de or; pentru MDI 20 ppb (valoare plafonat). n 1978 au fost reduse normele pentru TDI, ca urmare a studiilor care au demonstrat afectarea funciilor
96
pulmonare la persoanele expuse la concentraii de TDI inferioare vechii norme (20 ppb). Concentraia este mai mic dect concentraia decelabil prin simul mirosului (2 ppm). n Romnia, concentraia medie admisibil pentru TDI este de 0,07 mg/mc, iar valoarea maxim (care s nu fie depit n nici un momemt al zilei de munc) este de 0,15 mg/mc. Pentru MDI, concentraia medie nu este normat, iar concentraia maxim este de 0,15 mg/mc [4].
de contact i astmul bronic (chiar la concentraii de 0,001-0,02 ppm). n cazuri rare s-au descris alveolita alergic extrinsec i blefaroconjunctivita alergic. Unele studii epidemiologice evideniaz apariia BPOC prin expunere la concentraii sczute ale TDI (0,0035 ppm). S-a observat o corelaie ntre concentraia n aer a diizocianailor i bolile profesionale care apar: - la concentraii foarte mari: pneumonie chimic cu hemoragie i edem pulmonar; - La concentraii mari (0,05-0,5 ppm): iritaie ocular, nazal, bronic, dermit, keratit, bronit iritativ, sensibilizare respiratorie (astm, pneumonit de hipersensibilizare); - la concentraii mai mici (0,005-0,02 ppm): boli prin hipersensibilizare (astm, pneumonit); - la concentraii inferioare (0,001 ppm): posibile boli respiratorii prin hipersensibilizare (astm) [3-6]. Lista bolilor profesionale determinate de izocianaii organici a fost elaborat n Frana (1973): blefaroconjunctivite recidivante, rinofaringite recidivante, sindrom bronic recidivant, sindrom astmatiform. Cei mai expui la inhalarea izocianailor organici sunt muncitorii care lucreaz la fabricarea i aplicarea lacurilor i vopselelor poliuretanice, la fabricarea fibrelor sintetice, la prepararea spumelor poliuretanice i aplicarea acestora n faz lichid, la fabricarea i utilizarea adezivilor pe baz de poliuretani [4].
Riscul cel mai crescut la utilizarea izocianailor l reprezint inhalarea vaporilor (la temperatura ambiant sau atunci cnd sunt nclzii), aerosolilor (cnd sunt pulverizai) sau a particulelor de produs. Ptrund n organism pe cale respiratorie i pot produce urmtoarele efecte: Iritativ-caustic: causticitatea vaporilor sau aerosolilor reprezint cauza manifestrilor iritative la concentraii mai mari de 0,02 ppm. ntre 0,05-0,1 ppm apare iritaia la nivelul faringelui, cu uscciunea mucoasei. Expunerea la TDI, la concentraii care depesc 0,5 ppm poate produce simptome de tip iritativ i la nivelul mucoasei oculare (conjunctivit, keratit), ale cilor respiratorii superioare (rinit), digestive (arsuri esofagiene cu grea, vrsturi), iritaie bronic (cu dureri toracice, tuse, dispnee astmatiform), neurologice (vertij, tulburri de echilibru, cefalee, tulburri de contien), edem pulmonar acut lezional. Sensibilizant-alergic: expunerea repetat la concentraii mai mici poate produce sensibilizri la angajai, cu manifestri subacute sau cronice. Cele mai frecvente afeciuni alergice produse de TDI sunt eczema
MSURI DE PREVENIRE
Pentru reducerea riscurilor expunerii profesionale la izocianai, cele mai importante msuri sunt: Substituirea TDI (dac e posibil) cu izocianai cu mase moleculare mai mari sau cu polimeri care nu conin monomeri liberi Evitarea formrii aerosolilor
97
Existena dispozitivelor de aspiraie la toate sursele de vapori de izocianai, n special la capul de turnare Dotarea personalului cu mijloace de protecie individuale sau colective Program de supraveghere medical a personalului care lucreaz n locuri de munc unde se utilizeaz TDI sau ali izocianai nclzii sau vaporizai Determinri periodice de noxe n aerul locurilor de munc unde se utilizeaz izocianaii [4].
CONCLUZII
Frecvena crescnd a bolilor respiratorii, cauzate sau legate de profesie constituie o problem de sntate public, cu largi implicaii socio-economice. Este necesar cunoaterea condiiilor de munc i a factorilor de risc profesionali, a morbiditii prin afeciuni respiratorii, n vederea ameliorrii acestora i meninerii strii de sntate i a capacitii de munc a personalului muncitor, n parametrii optimi.
BIBLIOGRAFIE
1. Cotru M., Popa L., Stan T., Preda N., Kinces-Ajtay M., 1991, Toxicologie, Ed. Did. i Ped., Bucureti, p.20-22 2. Ghiescu M.E., 2003, Cercetri privind modificrile tabloului sanguin periferic ale persoanelor expuse profesional la unii compui organici, Tez de doctorat, p.4 3. Ciman D., 1996, Studiul afectrii aparatului respirator la un lot de muncitori expui la spume poliuretanice, Tez de doctorat, p.17-20
4. Srb L., 2007, Spumele poliuretanice. Riscuri profesionale legate de producerea i ntrebuinarea lor, p.9, 14, 15 5. Foussereau I., 1990, Polyurthane. Fiche dallergologie-dermatologie professionelle, INRS, p.31-38 6. Rosenberg N., Gervais D., 1990, Affections respiratoire dues aus isocyanates organique. La chimie des isocyanates et ses implications physiopatologique. Fische dallergologie respiratoiren professionnelle, INRS, p.1841
98
STRESUL PSIHIC I AGRESIVITATEA LA ADOLESCENI

Bcean C.1, Toma M.2
1. Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe Timioara 2. Lhospital dAussllion, France
REZUMAT
Factorii stresani care agreseaz organismul ca ntreg, declaneaz o avalan de perturbri. Paralel cu cercetrile clinice, psihosociologii stresului au cutat s identifice din multitudinea de factori stresani, pe cei care sunt mai valoroi prin prisma efectelor nocive asupra personalitii umane. Agresivitatea uman, n special agresivitatea adolescenilor, manifestat fie verbal, fie fizic, constituie un subiect demn de luat n seam, avnd n vedere evoluia n ritm alert a speciei umane. Scopul nostru const n identificarea factorilor de stres,dar i eventuala nlturare prin diverse mijloace a cauzelor generatoare de astfel de comportamente. Cuvinte cheie: stres, adolesceni, agresivitate, anturaj familial
ABSTRACT
The stressors that agress the human body develop different unbalances. Taking into consideration the clinical researches phisicians have tried to identify from the many stressors that afeect the body, those which are of most value through their negative effects on the human personality. Human agresivity, especially adolescents agresivity, both verbal and fizical, is a very important task if we take into consideration the allert evolution of humanity. Our target is to identify the stressors and find out different ways of eliminating them. Keywords: stress, adolescents, agresivity, family behaviour Contrar faptului c se vorbete mult despre stres, majoritatea oamenilor nu realizeaz multiplele consecine ale stresului necontrolat. Stresul cotidian, coroborat cu un ritm alert, i face pe adolescenii de azi mai agresivi, fa de adolescenii de acum 40-50 de ani. Lipsa iubirii i a suportului necondiionat din partea familiei, alturi de lipsa ncrederii n sine, a siguranei, a securitii i nu n ultimul rnd, un grad sczut de socializare, conduc la apariia agresivitii tinerilor. Obiectivul urmrit prin lucrare este identificarea i nlturarea cauzelor generatoare de astfel de comportamente umane. Datorm lui Seyle introducerea conceptului general de stres, defint ca o reacie general nespecific a organismului la aciunea extern a unor factori - ageni stresori, de natur variat (fizic, chimic, biologic i psihic). n ultimele decenii, accentul definiiei acestui veritabil sindrom s-a mutat pe caracterizarea ansamblului manifestrilor ce compun aceast reacie (tulburri psihice i/sau somatice multiple polimorfe), cu scopul analizrii impactului asupra unor organe i aparate dotate cu disfuncii poteniale sau actuale, dar i asupra unor indivizi cu o anumit constituie psihic, predispus (ereditar sau prin traume psihice
99
anterioare) apariiei unor tulburri cu implicaii adaptative comportamentale [1]. O definiie sintetic actual a stresului general este cea dat de A. von Eiff: reacie psiho-fizic a organismului, generat de ageni stresori ce acioneaz pe calea organelor de sim asupra creierului, punndu-se n micare datorit legturilor cortico-limbice cu hipotalamusul un ir ntreg de reacii neuro-vegetative i endocrine, cu rsunet asupra ntregului organism. Mai recent, Derevenco prezint o definiie psiho-biologic a stresului elaborat de coala lui Lazarus. n aceast definiie, accentul este pus pe dezechilibrul biologic, psihic i comportamental, dintre cerinele (provocrile) mediului fizic, ambiental sau social, i dintre resursele reale sau percepute ca atare ale omului, de a face fat (prin ajustare sau adaptare) acestor cerine i situaii conflictuale (Derevenco, 1998). Referitor la definirea stresului psihic, se cuvine s repetm faptul c el reprezint un caz particular de stres, nscris n sfera raional a stresului general, fiind declanat de anumii ageni stresori: cei psihici. Acetia sunt dotai cu semnificaie negativ (distres) sau pozitiv (eustres) pentru indivizi, i opereaz n planul contiinei numai dup decodificarea lor i evaluarea sarcinii pe care ei o pun n faa individului (Iamandescu, 1998). Lazarus i Folkman definesc stresul drept un efort cognitiv i comportamental de a reduce, stpni sau tolera solicitrile externe sau interne care depesc resursele personale (1984). n ansamblu, definiiile stresului psihic pun accent pe latura contientizrii potenialului nociv al agenilor stresori , avndu-se n vedere distresul. n acest mod, se omite includerea n definiie a eustresului, dup cum susin autorii, concept similar din punct de vedere al intensitii strilor afective i al reaciilor psihosomatice aprute, inclusiv implicaiile sale n patologia acut [2].
Cnd vorbim despre stresul psihic, ne referim la stresul psihic primar, iar stresul psihic secundar reprezint o reacie la stresul psihic, dar care survine n continuarea unui stres primar declanat de ageni stresori nepsihogeni. Un exemplu elocvent n acest sens poate fi stresul psihic secundar reprezentat de starea patologic. n cazul n care ncercm o coroborare a diverselor definiii atribuite stresului psihic, date de autori ca Seyle, von Eiff, Pichot, M. Golu sau Bruchon-Schweitzer, putem considera stresul psihic, cel mai frecvent n ipostaza invocat de distress, ca fiind o reacie a ntregului organism la unul sau diveri excitani, corespunznd aanumitului sistem de semnalizare descris de Pavlov, dar i la stimuli nonverbali care posed o semnificaie cu o larg rezonan afectiv pentru subiectul n cauz. Reacia la stresul psihic este manifestat sub forma unui sindrom nespecific, care include manifestri psihice i tulburri funcionale care pot afecta sntatea unui individ. Agenii stresori sunt reprezentai n mare parte de stimuli verbali, sunt vehiculai pe ci nervoase, la i de la cortexul cerebral, prezint o semnificaie important pentru subiect. Trsturile evideniate i difereniaz net de toi ceilali ageni stresori (fizici, chimici). Factorii stresani care agreseaz organismul, ca ntreg, declaneaz o avalan de perturbri care trec prin trei faze.(1) Reacia de alarm. Aceasta reprezint prima reacie a organismului la factorii de stres; scopul este reprezentat de mobilizarea energiei de adaptare. n cazul n care agentul agresor are o putere mai mare dect energia de adaptare a organismului, organismul este suprimat. Opusul: cnd organismul nu poate ramne mult vreme n stare de alarm sub bombardamentul agresorilor, ncepe s ia msuri de aprare. (2) Reacia de rezisten. Aceast reacie ncearc s rearanjeze
100
elementele neuroendocrine i biochimice, aa nct s vin n sprijinul rezistenei de durat. Aceast stare este consumatoare de energie de adaptare, nu poate dura la infinit. Ca atare, reacia de rezisten dispare i organismul trece la cea de-a treia faz. (3) Reacia de epuizare. Aceasta determin simptomatologia strii de stres [3]. Paralel cu cercetrile clinice, psihosociologii stresului au cutat s identifice din multitudinea de factori stresani, pe cei care sunt mai valoroi prin prisma efectelor nocive asupra personalitii umane. A fost calculat i un indice de risc, avnd n vedere efectele agresivitii declanate [4]. Situaiile stresante se pot privi prin dou prisme, i anume: stresul macrosocial i stresul decizional. Stresul macrosocial. Spre exemplu, un individ poate s se cstoreasc i s divoreze; cazul rmne individual, dar niciun individ nu poate s triasc n afara condiiilor create de marile aglomerri urbane, cu viaa trepidant, cu obsesia vitezei, a concurenei, a nstrinrii. E. Toffler identific unele fenomene de stres colectiv, generate de evoluia societilor n curs de dezvoltare: cauza fundamental a ocului de o intens agresivitate cu nebnuite consecine n societate, const ntr-o grav contradicie dintre evoluia structurilor sociale ntrziate, cu mare lentoare n modificri i extraordinar rapiditate a progresului tehnologic, progres care solicit la maximum capacitatea de adaptare a omului. Sven Lundstet vorbete despre ocul cultural: form de inadaptare a personalitii, o reacie fa de o ncercare temporar nereuit de adaptare la mediu i la oameni. Se nate n acest fel un sentiment de insecuritate, nstrinare, depersonalizare. Rezultatelele sunt exacerbarea de iritabilitate, violen, agresivitate. Statisticile arat c frecvena infraciunilor, a
agresiunilor fizice, a omorurilor este mult mai mare n rndurile imigranilor. Un exemplu ar putea fi reprezentat de S.U.A, unde locuitorii de culoare i numrul mare de imigrani din Asia i alte zone ale lumii, sufer ocul cultural, al crui rezultat este intensificarea presiunii agresive [5]. Este bine cunoscut faptul c sistemul nervos prezint o capacitate foarte mare, dar n acelai timp limitat, de la organele de recepie, la nivelul de integrare i decizie. Derularea unui flux rapid de stimuli vizuali nu permite sistemului nervos o recepie corect, orict de perfect este acuitatea vizual, iar rezultatul const n sentimentul de haos. Bombardamentul informaional poate fi edificat printr-un fapt identificat i de regizorii spectacolelor de rock: se proiecteaz jeturi de lumin diferit, cu imagini dispersate, pentru a determina un sentiment de confuzie i alienare, de izbucnire a afectelor primare, a agresivitii latente, a violenei [6]. Stresul decizional. Un individ este capabil s suporte diverse cantiti de informaie, dar avalana, rapiditatea schimbrilor survenite, elementul de noutate al descoperirilor, schimbarea relaiilor umane, complexitatea problemelor profesionale i existeniale, implic o mare cantitate de decizii, hotrri, comportamente de adaptare. Putem vorbi despre dou tipuri de decizii: deciziile de rutin, care servesc individului s i deruleze viaa ntr-un mediu constant; deciziile noi i rapide, atunci cnd, ntr-un anumit context, intervin modificri brute. ncepnd cu secolul trecut, Cesare Lombrosco, n Omul delincvent, subliniaz implicarea educaiei de tip familial. Rolul familiei n etiologia devianei a fost identificat n studii recente, evideniindu-se o serie de factori cauzali: climat afectiv, socializare, status economic i social. Vom folosi ca i exempu edificator, ancheta social efectuat de A. Bandura i H.R.
101
Walters. Aceasta confirm faptul c adolescenii agresivi provin de cele mai multe ori din familii n care prinii sunt agresivi, metodele disciplinare nu sunt adecvate, fiind deseori brutale. Pot avea loc conflicte ntre tatl tiran i adolescent; acestea pot sfri prin ruptura relaiilor cu prinii i fuga de acas a adolescentului, vagabondaj. n condiiile n care n familie apar cazuri de alcoolism, imoralitate, antecedente penale, climatul socio-afectiv al familiei este mult perturbat, poate aprea chiar i o atmosfer conflictual, dup cum menioneaz H.G.Edler , J.Ranschburg. Dac ne referim la Marea Britanie, F.M. Martin i J.W.B. Douglas fac anumite legturi ntre succesul colar al copiilor i originea social a acestora. Ei subliniaz fapul c nivelul cognitiv este mai important pentru reuita colar dect venitul prinilor, variabil care depinde de nivelul de educaie i cultur al prinilor. Astfel, familiile aparinnd claselor inferioare, pun mai puin accent pe educaia colar, prefer frecvent coli cu o calificare rapid, un salariu i alte avantaje. De cele mai multe ori, agresivitatea adolescenilor se manifest sub form verbal sau fizic. Injuriile apar din cauza dezamgirii sau nemulumirii, dar un limbaj obscen nu rezolv situaia creat. Sigmund Freud, celebru psihanalist austriac, afirm c aceast mainer agresiv de a-i comunica nemulumirile nu face dect s denatureze i s transforme mesajul transmis. Totui, societatea contemporan reprezint cea mai mare provocare a agresivitii individuale sau de grup, prin mijloace declarate benefice, dar care ascund factori de risc general. Omul societii actuale este n imposibilitatea de a se strdui s fie singur- doar i pentru cteva clipe, s se separe de o surs de comunicare i informare. Se afl nconjurat de o reea perfid de semnale sonore, tactile, vizuale,
auditive care i arat tot ce este frumos i necesar devenirii sale spirituale, dar i ceea ce este excitativ, stimulator pentru cealalt parte ntunecat a fiinei umane: agresivitatea [7]. Putem vorbi de agresivitate n cadrul grupului, rivalitate ntre frai, frica de strini, agresivitate n grupele de copii, agresivitate educativ, socializarea agresivitii infantile, agresivitate verbal. Comparativ, la majoritatea speciilor de animale, agresivitatea este att de ritualizat, nct vtmarea adversarului este evitat. Acelai lucru se remarc i la oameni, la care agresivitatea se alimenteaz n parte din adaptrile filogenetice i este controlat eficient de adaptare. Semnalele submisive nnscute mpiedic agresivitatea uman s se transforme n distructivitate. Filtrul biologic spune: s nu ucizi!. Agresivitatea dintre grupuri se refer la distrugerea adversarului. Grupele umane se difereniaz unele de altele prin obiceiuri i limb; fiecare grup se definete pe sine ca om. Aceast tendin are la baz dispoziia nnscut care se manifest nc de la copil , a fricii de strini i a respingerii strinilor. Vorbirea ne ajut uneori s ne eliberm sau, cel puin, s diminum o stare tensionat. Individul bine crescut njur doar n gnd, n timp ce indivizii necivilizai i descarc nervii njurnd sau blestemnd. Psihanalitii au constatat c relatarea faptelor care au ocat un individ n trecut poate duce chiar la dispariia unor simptome suprtoare, n cazul unui nevrotic. Relatarea unor temeri, griji, necazuri, aduce o uurare persoanei care povestete: scade tensiunea nervoas. Specialitii recomand scrierea, n cazul n care nu exist o persoan creia s-i povestim. Aceasta duce la o oarecare stare de acalmie, chiar dac se dovedete a fi doar temporar [8]. Avnd n vedere efectele negative ale agresivitii, fie ea fizic sau verbal, se
102
impune gsirea unor ci de influenare n direcia reducerii agresivitii. De-a lungul timpului, diveri autori au propus reducerea agresivitii printr-o gam larg de soluii. Una dintre cele mai vechi este catharsisul, amintit anterior individul simte nevoia de descrcare. P. Ilu propune vizionarea de materiale cu multe scene violente; consumarea tendinelor agresive la nivelul imaginarului, al fanteziilor; angajarea n aciuni violente efective, dar care nu au consecine antisociale; aceast ultim idee este anticipat i de Platon. O alt cale de reducere a agresivitii este pedeapsa. Folosit din cele mai vechi timpuri, ea se aplic n urma manifestrii agresivitii, n vederea sancionrii ei, cu intenia de a preveni repetarea actelor de violen. Reducerea agresivitii poate fi realizat i prin reducerea efectelor nvrii sociale, dup cum demonstreaz teoriile nvrii sociale, A. Bandura: comportamentul agresiv se imit i se nva. Sanciunile stresului sunt bolile i nefericirea dup cum afirm Selye, iar remediile mpotriva acestuia trebuie s vizeze cei doi poli ai fiinei umane: psihic i somatic. Vom distinge urmtoarele tipuri de conduite: conduite anti-distres (limitarea/nlturarea consecinelor, evitarea lui, provocarea de distresuri controlate), conduite pro-eustres (cultivarea eustresului, procurarea de eustresuri), conduite sanogenice (deprinderi zilnice, diet, conduite preventive, evitarea unor excese, examene medicale periodice, autoexaminri, interdicie total), conduite viznd creterea eficienei filtrelor antistres (modelarea sistemelor de convingeri, optimizarea strategiilor de coping), convieuirea cu stresul [9-11].
Lumea contemporan medical ncearc, prin diverse metode, s reduc impactul stresului, sub diverse forme, asupra organismului uman. Evideniem n acest sens o metod modern, numit terapia prin sunet; aceasta reprezint una dintre cele mai cunoscute metode de tratament prin vibraii. Sunetul produce n corp vibraii msurabile, n funcie de frecvena i de amplitudinea sunetului folosit. n ultimele decenii, au fost create diverse terapii de vindecare prin sunet. Anumite sunete au, fr ndoial, o influen binefctoare asupra corpului, deoarece influeneaz structurile geometrice i organizarea celulelor i a sistemelor vii. Terapia cu ajutorul compoziiilor muzicale, bazate pe sistemele energetice ale vechii medicine chinezeti, nu reprezint dect una din variatele metode de tmduire prin sunet. Ea constituie ns un exemplu unic de combinare a unor strvechi principii de vindecare, cu principii vibraionale noi. Posibil ca cercetrile ntreprinse n viitor s permit verificarea, prin metode mai sofisticate, a efectelor benefice ale fiecrei tehnologii acustice de vindecrare, produse separat sau mpreun cu alte modaliti de vindecare vibraional [5]. La ora actual, exist n lume diverse tipuri de aparate care folosesc vibraiile, denumite i aparate de biorezonan, care au posibilitatea de a echilibra energiile negative din organismele vii. Cercetrile i punerea n practic sunt extrem de evoluate n aceast privin, nct putem vorbi chiar de terapii antistress, obiectiv pe care cu puini ani n urm nici nu visam s-l atingem[12]. n realitate, agresivitatea din preajma noastr este un ecou al agresivitii lumii. n acelai timp, marea agresivitate induce, favorizeaz i incit n permanen mica agresiune din fiecare individ [13,14].
103
BIBLIOGRAFIE
1. Vlaicu B., 1994, Dinamica dezvoltrii fizice i aspecte comportamentale la colari, Ed. Signata, Timioara 2. Cosmovici A., 1996, Psihologie general, Editura Polirom Iai, p. 167 3. Punescu C., 1994, Agresivitate i condiie uman, Bucureti 4. Eibl E., 1995, Agresivitate uman, Ed. Trei Romcart Bucureti 5. Gerber R., 2005, Medicina vibraional, Editura Elite Bucureti 6. Luban-Plozza B,, Bradu Iamandescu I., 2003, Dimensiunea psihosocial a practicii medicale, Ed. Infomedica Bucureti 7. Badea E.,1993, Caracterizarea dinamic a copilului i adolescentului, Ed. Didactic i Pedagogic, Craiova
8. Chiria V., 1991, Manual de psihiatrie, Iai 9. Covaciu M. 1997, Familia i suicidul la adolescent, Revista Medical Update, vol 3. nr.4 10. Covaciu M., 1997, Tentativa de suicid la adolescent, Revista Medical Update, vol 3. nr.1 11. Doran R., Parot F., 1995, Dicionar de psihologie, Ed. Humanitas Bucureti 12. Ferreol G., Neculau A., 2003, Violena, aspecte psihosociale, Ed. Polirom Iai 13. Miu N.(subred.), 1999, Tratat de Medicin a Adolescentului, Casa Crii De tiin Cluj Napoca 14. Vlaicu B., coordonator, 2000, Elemente de igiena copiilor i adolescenilor, Ed. Solness, Timioara
104
IMPACTUL MANIPULRII COMPORTAMENTALE ASUPRA ADOLESCENILOR: DROGURILE

Bcean C.1, Toma M.2
1. Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe Timioara 2. Lhospital dAussllion, France
REZUMAT
O serie de statistici menioneaz faptul c imaginea de sine este grav afectat n cazul adolecenilor privai de plecarea unuia sau ambilor prini. Este bine cunoscut faptul c familia reprezint creterea viitoarei generaii; ea ofer mediul n care copilul se nate, se dezvolt i se formeaz. Perioada de tranziie a afectat de-a lungul ultimelor decenii, modul de a tri al familiei, determinndu-i astfel pe muli prini s adopte o decizie n favoarea mbuntirii strii financiare a acesteia i, ceea ce este important, acest lucru se face n detrimentul bunstrii sufletului fragil al copilului i viitorului adolescent. Aceste decizii vor avea o amprent negativ asupra comportamentului acestuia. Sub aspect social, legal, economic, dar i psihologic, relaiile copiilor, dar i viaa acestora, vor fi profound afectate. O consecin care implic importante repercusiuni, se dovedete a fi scparea lipsei totale de sub control. Tinerii n dificultate asociaz consumul de droguri cu cultura alternativ, atractiv a contrariilor, opus unei comuniti n care nu se simt integrai. Cuvinte cheie: climat familial, adolesceni, manipulare comportamental, droguri
ABSTRACT
Multiple statistics mention the fact that self image is baddly damaged in case of adolescents whose parent or parents are getting away for a better living. The transition period has negativly affected most famillies especially for the fact that for living a better life most parents directly affect the soul of the adolescents and also their future. All these decisions will negativly influence the behaviour of most adolescents. Their lives will be damaged, including the social, legal, economic and psihological relations. Most parents have partially or totally lost control of their children. As a consequence these adolescent start taking drugs mostly for the fact that they cannot integrate in a well balanced society. Keywords: family, adolescents, management of behavior, drugs Fenomenul manipulrii comportamentale a progresat n ultimele decenii, dei n literatura de specialitate nu i se acord atenia cuvenit. Abordarea problematicii adolescenei i a toxicomaniei este necesar a fi privit dintr-o perspectiv pluridisciplinar. Creterea viitoarei generaii reprezint principala funcie a familiei. Lupta mpotriva drogurilor constituie, de mai multe decenii, un obiectiv prioritar al politicilor din domeniul sntii publice. Manipularea comportamental reprezint influenarea subiecilor umani, cu scopul
105
realizrii unor aciuni diferite de propriile eluri, fr ca ei s contientizeze discrepana dintre scopurile ndeprtate ale celor care influeneaz i propriile scopuri. Datorit faptului c lezeaz demnitatea uman, manipularea comportamental reprezint un tip de influen social, o influen negativ, condamnabil din punct de vedere etic. Ea se bazeaz pe conformare i pe supunere. Teoria aciunii sociale folosit pentru analiza structurii manipulrii comportamentale, a fost coerent expus de sociologul american Talcott Parsons n lucrarea devenit clasic, The Structure of Social Action. Evaluarea critic a fost fcut nc de la nceputul anilor 60 n sociologia american de G. Wright Mills. Structura manipulrii comportamentale este imaginat pornind de la teoria aciunii sociale Talcott Parsons i de la Teoria Autoritii( Josef Bochensky). Referitor la tehnicile psihosociale de supunere fr presiune sau de manipulare, se ridic o serie de probleme din punct de vedere etic. Se impun msuri de protecie psihic a indivizilor, grupurilor i colectivitilor umane. Cercetrile psihosociologice ar trebui direcionate n sensul elaborrii unor strategii de cretere a rezistenei subiecilor umani fa de tentativele de manipulare comportamental [1]. Familia reprezint creterea viitoarei generaii; ea ofer mediul n care copilul se nate, se dezvolt i se formeaz. Un prim liant de reglare a interaciunilor dintre copil i mediul social este reprezentat de familie. O importan major o au integrarea social i constituirea comportamentelor sociale strict determinate de modul de relaionare din familie, climatul afectiv, dar i modelul socio-cultural. Ecaterina Vrasmas susine c prin relaiile sale cu mama, cu tata i cu fraii, copilul se integreaz n relaiile
sociale, se apropie de societate, i cunoate valoarea i-i descoper propria persoan. Brazelton i Greenspan identific nevoile copilului pentru o dezvoltare normal ca fiind urmtoarele: nevoia de a avea relaii emoionale calde, stabile, apropiate; nevoia de a fi protejat fizic, de a avea siguran i o via bine organizat; nevoia de experiene adaptate nivelului de dezvoltare al copilului; nevoia de limite, de via cotidian structurat i de responsabiliti adecvate nivelului de dezvoltare; nevoia de experiene adecvate diferenelor individuale ale copilului, intereselor lui particulare; nevoia de a tri ntr-o comunitate stabil, de a beneficia de sprijinul i cultura acesteia [2,3]. Familia contemporan se lovete frecvent de probleme sau situaii care, de cele mai multe ori, o fac inapt de a le rezolva singur. Un numr remarcabil de familii nu dispun de capacitatea de a se adapta schimbrilor politice, sociale i economice; perioada de tranziie a afectat, de-a lungul ultimelor decenii, modul de a tri al familiei, determinndu-i astfel pe muli prini s adopte o decizie n favoarea mbuntirii strii financiare a acesteia i, aceasta, n detrimentul bunstrii sufletului fragil al copilului i viitorului adolescent. n ara noastr, numrul copiilor abandonai i neglijai emoional crete de la an la an. Acetia intr n categoria copiilor ai cror prini sunt plecai n strintate i sunt crescui de un singur printe sau bunici, rude. Dezvoltarea personalitii acestor copii va fi influenat de faptul c le lipsete dragostea parental, dei aparent ei se bucur de o oarecare susinere material. Valorile umane i atitudinea fa de sine i fa de lume, n general, vor fi negativ influenate de experienele trite de aceti copii, de cele mai multe ori pe parcurul mai multor ani. Sub aspect social, legal, economic, dar i psihologic, relaiile copiilor i viaa acestora vor fi profund afectate. Dac avem n vedere absena unuia sau a
106
ambilor prini, pe diverse perioade, ne putem referi la dou categorii de copii din familii dezintegrate: cei ai cror prini sunt plecai, dar beneficiaz de un oarecare sprijin material, i cei care nu au veti de la prini[4-7]. Acetia din urm sunt cei mai afectai, deoarece triesc cu iluzia revenirii prinilor. Reacii i consecine de lung durat se pot instala n urma acestei traume psihice. Nu apare o singur emoie, ci triri emionale intense i variate: angoas, regret, disperare, nencredere, anxietate, resentimente, vina, dorul, sentimentul lipsei de sens. Odat cu pierderea unui printe, putem vorbi i de o serie de alte pierderi, cum ar fi mediul familial, se schimb casa sau familia, contactul cu ali membrii din familie, ataamentul, se pierde sigurana zilei de mine, dragostea i sprijinul prinilor. Suferina acestor tineri se poate evidenia la diverse nivele: n primul rnd, emoional, cum ar fi vinovia, tristeea, dar i fizic: oboseal, lips de energie, sau mental: confuzie, lips de concentrare. Implicit, datorit acestor triri, copiii trec prin mai multe faze: iniial de oc, apoi suferin i dezorganizare, acceptare. Adolescenilor ai cror prini sunt plecai, dar beneficiaz de un suport material, li se ofer mai multe oprtuniti. De pild, plecarea prinilor poate atrage dup sine efecte pozitive: un suport material, alimentaie mai bun, continuarea studiilor, sporirea gradului de siguran a viitorului. Crete ncrederea n sine, dar nu se pot trece cu vederea amprentele negative care se observ deja n societate: iresponsabilitate, incompeten, sistem de valori distorsionat, hiperreactivitate, deficit n luarea deciziilor, incompeten n gestionarea banilor. Trauma psihic nu se trateaz doar prin atingerea fazei de acceptare. Adolescenii suport durerea i suferina diferit fa de aduli: triesc totul cu o mai mare intensitate, se exprim mai puin verbal,
piederea este discontinu, furia se exprim n mod direct. Viitorul acestor adolesceni va fi marcat de numeroase piedici n ceea ce privete dezvoltarea personal i interpersonal, sntatea emoional, fizic. Vor aprea probleme de comportament, inclusiv consumul de droguri i alte substane toxice, vulnerabilitate n faa traficanilor de fiine umane sau alte aciuni ilegale [5]. Statisticile demonstreaz c imaginea de sine este grav afectat n cazul adolecenilor privai de plecarea unuia sau ambilor prini. Dup cum afirm i I. Gona, adolescenii demonstreaz o autopercepie lacunar, caracterizat prin predominarea eului fizic sau psihologic, n multe cazuri a celui filozofic, aceste rezultate denotnd inacceptarea statutului social i dificulti de integrare social, precum i o autocunoatere fragmentar, asociat unei tensiuni interne. Printre problemele legate de comportament se numr: anxietate, fobii, negativism, tulburri de somn, hiperreactivitate, agresivitate fa de colegi, tutori, comportament deviant. n ceea ce privete timpul liber, adolescenii prefer s l petreac n compania muzicii, la televizor, distracii, calculator [8-10]. Adolescenii reuesc mai bine s dea un sens plecrii prinilor, fa de precolari i copii, datorit faptului c atenia lor este orientat mai mult asupra propriei persoane, asupra relaiilor, fiind preocupai mai mult de sexualitatea lor, de independen. Adolescenii se ajut reciproc prin diverse moduri. n aceast perioad au loc confruntri ntre comportamentele impreg-nate de atitudini copilreti i cele solicitate de noile cadre sociale n care se desfoar, i crora este necesar s le fac fa; apar discrepane ntre ceea ce dorete societatea de la adolescent i ceea ce poate el s dea, ntre ceea ce ateapt de la via i ce i ofer aceasta n realitate, dar nu n ultimul rnd, ntre
107
aspiraiile mree i posibilitile limitate pentru traducerea lor n fapt. Nevoia de dragoste a copilului este o problem de importan major n perioada adolescenei. n aceast perioad apar diverse probleme, iar atta timp ct copilul intr n aceast faz a vieii sale cu o rezerv emoional defectuos alimentat, acesta va fi vulnerabil n faa dificultilor vrstei n spe. Dragostea condiionat oferit copiilor, va fi reacia n ceea ce privete modul acestora de a oferi iubire. Manipularea i controlarea prinilor se va evidenia la vrsta adolescenei. n momentul n care ei vor fi satisfcui, va urma i mulumirea prinilor, cu alte cuvinte condiionat. Vor manipula prinii n cazul n care nu li se va face pe plac. Aceti adolesceni nu sunt nvati s iubeasc necondiionat; datorit faptului c preteniile au fost ntotdeauna ndeplinite, prinii se simt neputincioi. O consecin care implic importante repercusiuni se dovedete a fi scparea lipsei totale de sub control [1]. Datorit mutaiilor culturale ale lumii occidentale, apare fenomenul cu dimensiuni sociale: consumul ilicit de droguri. Fenomenul ptrunde i progreseaz extrem de rapid n toate comunitiile, dar i n rndurile adolescenilor. Tinerii n dificultate asociaz consumul de droguri cu cultura alternativ, atractiv a contrariilor, opus unei comuniti n care nu se simt integrai. Adolescenii sunt n general lipsii de informare corespunztoare privind pericolul consumului de droguri, ct i de un ajutor psihologic specializat pentru a depi momentele de criz [11]. n ultimul deceniu, ara noastr a devenit o ar de tranzit pentru toate felurile de droguri; numrul consumatorilor crete n progresie geometric de la an la an. Este evident c ne confruntm cu un fenomen social scpat de sub control, ntruct nu se
poate vorbi de stoparea lui. Aciunile organizaiilor guvernamentale, dar i ale celor neguvernamentale, trebuie ndreptate ctre ncetinirea dezvoltrii acestui fenomen [12]. Dintre efectele drogurilor amintim: efecte scontate i efecte nedorite. Efectele scontate: drogurile stimulente provoac excitaie psihologic, veselie, sentimentul de tensiune psihic i, uneori, reacii violente; drogurile sedative provoac calm psihologic, relaxare psihic sau somnolen; drogurile halucinogene modific percepia, senzaiile auditive, vizule i olfactive; drogurile delirogene tulbur raiunea, analiza pe care omul o face plecnd de la senzaiile proprii. Efectele nedorite de consumator: dependen, efecte toxice asupra sistemului nervos, inimii, plmnilor, rinichilor, dintre care unele pot fi grave (intoxicaia cu alcool, coma etilic, supradoza de heroin) [3]. Ca urmare a creterii consumului de droguri, au aprut materiale care conin msuri de prevenie, msuri de intervenie, descrieri ale efectelor drogurilor cu implicaiile lor asupra strii de sntate fizic i psihic, precum i alte lmuriri considerate a fi utile pentru o informare corect i complet. Diversele programe educative au n vedere organizarea unor seminarii n coli, licee, universiti [13,14]. n ceea ce privete terapia, un lan terapeutic complet cuprinde: clinici moderne de dezintoxicare fizic cu circuit nchis i personal de specialitate, centre de zi pentru continuarea tratamentului de ntreinere asociat cu psihoterapie de grup, psihoterapie individual, edine de terapie ocupaional, comuniti terapeutice, absolut necesare pentru dezintoxicarea psihic, situate n zone ndeprtate de orice mediu toxicogen, unde timp de cteva luni, ndrumai de personal specializat, adolescenii se resocializeaz prin autogospodrire, cursuri de reorientare profesional. Reintegrarea social a fotilor toxicomani reprezint o prioritate.
108
Creterea consumului de droguri n rndul adolescenilor este alarmant. Numrul de toxicomani internai, n special dependeni de heroin, unul dintre drogurile cele mai folosite n ara noastr, crete n progresie geometric de la un an la altul. La nceput, majoritatea internrilor era reprezentat de consumatorii de droguri sub form de igar, cei care fumau drogul, i consumatorii de droguri la folie, cei care inhalau drogul. Aceste statistici au aprut la nivelul de spital n anul 1995. ncepnd cu cea de a doua jumtate a anului 1997, i n special nceputul anului 1998, numrul consumatorilor de droguri injectabile este n cretere. Adolescenii pacieni nici nu mai trec prin fazele preliminare, fumat, inhalat, ci ncep consumul de droguri direct prin injectare. Consecinele sunt importante asupra organismului, apar riscuri crescute de suprainfecii, dar i bolile transmisibile (SIDA, hepatite B i C). Consumul de droguri genereaz dependen fizic i psihic. Aceasta nseamn c n cel mai scurt timp se va pierde libertatea de a alege de a fi tu nsui. Viaa se va reduce la o cutare nesfrit a dozei de fiecare zi. Ca s se gseasc banii necesari, se va face orice: furt, prostituie, trafic de droguri sau chiar crim. Se risc privarea de libertate n orice moment. Dac la nceput, consumul de
droguri creeaz o oarecare plcere, viaa se va transforma repede ntr-un comar, ntretiat de repetate i dureroase cure de dezintoxicare [4]. Consumul de droguri pune n pericol integritatea fizic: efecte toxice, deseori ireversibile, asupra sistemului nervos, inimii, plmnilor, rinichilor, infecii, inclusiv SIDA i hepatit B; reducerea considerabil a potenei. Consumul de droguri nseamn i riscul utilizrii unor substane asupra crora nu exist nici un control. Cel care vinde drogul, poate c i cunoate compoziia. Se poate avea ncredere n el? Substana care se introduce n organism poate conine impuriti, poate fi supraconcentrat sau denaturat. Ceea ce nseamn n general, moarte rapid sau sechele definitive[12]. Dezvoltarea intelectual, emoional, social, moral sau spiritual a adolecentului este intensificat n cazul n care beneficiaz de dragoste, i evident reversul, dezvoltarea va avea de suferit dac nevoia de dragoste nu i este satisfacut. Valorile umane i atitudinea fa de sine i fa de lume, n general, vor fi negativ influenate de experienele trite de aceti copii, de cele mai multe ori pe parcursul mai multor ani. 5. Doran R., Parot F., 1995, Dicionar de psihologie, Ed. Humanitas Bucureti 6. Gelder M., Dermis G., Mayou R., 1994, Tratat de psihiatrie, Oxford, ediia a II-a, Ed. Asociaia Psihiatrilor liberi din Romnia i Geneva Publischers 7. Lzrescu M., 1994, Psihopatologie clinic, Ed. Helicon, Timioara 8. Miu N., subred., 1999, Tratat de Medicin a Adolescentului, Casa Crii de tiin Cluj Napoca 9. Vlaicu B., 1994, Dinamica dezvoltrii fizice i aspecte comporta-
BIBLIOGRAFIE
1. Chelcea S., 1994, Personalitatea i societatea de tranziie, Ed. tiina i Tehnica, Bucureti 2. Brazelton T. B., Greenspan S. I., 2000, The irreducible needs of children: What every child must have to grow, learn, and flourish 3. Badea E., 1993, Caracterizarea dinamic a copilului i adolescentului, Ed. Didactic i Pedagogic, Craiova 4. Cotru M., 1991, Toxicologie, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti
109
mentale la colari, Ed. Signata, Timioara 10. Vlaicu B., Vasilov M., 1998, Adolescena. Particulariti antropometrice n Banat i Moldova. Ed. Eurobit, Timioara 11. ***, 1991, Manual ONU pentru formarea de cadre specializate n lupta mpotriva drogurilor
12. *** , 2000, Legea 143/2000 privind combaterea traficului i consumului ilicit de droguri 13. ***, 2002, Legea 300/2002 privind regimul juridic al precursorilor folosii la fabricarea ilicit de droguri 14. ***, 2002, HGR nr.1489/2002 pentru nfiinarea Ageniei Naionale Antidrog
110
THE IMPORTANCE OF DIET AND PHYSICAL ACTIVITY FOR OBESITY MANAGEMENT IN YOUNG PEOPLE
Sas I.1, Ardelean C.1, Vlaicu B.2, Banu A. M.3
1. County Clinical Hospital Timioara 2. University of Medicine and Pharmacy Victor Babe Timioara 3. University Dentistry Clinical Center of Kosova
REZUMAT
Introducere. Obezitatea reprezint un exces de grsime corporal care duce la deteriorarea sntii. Creterea rapid a prevalenei obezitii este un fenomen global, afectnd att rile cu un venit mare, ct i pe cele n curs de dezvoltare. Obezitatea este o afeciune care a fost prezent nc de la nceputurile existenei umane, dar a fost recunoscut doar trziu ca o stare duntoare pentru sntate. Obiective i metod. Creterea n greutate peste limitele normale, poate fi privit ca rezultatul interaciunii ntre substratul genetic individual i factorii de mediu. Aceast lucrare i propune o succint trecere n revist a cunotinelor existente despre comportamentul alimentar, activitatea fizic i sedentarism, i influena acestora asupra Indicelui de Mas Corporal (IMC) la copii i tineri. Rezultate. Evoluia a favorizat preferina pentru alimentele cu densitate energetic mare, astfel organismul protejndu-se mpotriva pierderii n greutate, dar tolernd creterea acesteia. n societatea modern este disponibil o mare varietate de alimente, n cantiti mari, care stimuleaz consumul excesiv. n afar de cantitatea i calitatea alimentelor, mai exist i alte aspecte ale alimentaiei care pot interveni asupra IMC-ului, cum ar fi orarul meselor, regularitatea, preferina pentru anumite alimente. Activitatea fizic are un impact major, att asupra compoziiei, ct i a metabolismului organismului. Pe lng echilibrarea balanei energetice, activitatea fizic are multe alte efecte pozitive pentru persoanele supraponderale i obeze. Din contr, comportamentul sedentar este n relaie pozitiv cu un IMC mai crescut la tineri. Concluzii. Obezitatea este o ameninare pentru sntate, care n epoca modern tinde s anuleze multe din beneficiile datorate progresului tiinelor i tehnicii. Sunt necesare schimbri ale stilului de via, la nivelul dietei, al regimului activitii fizice i reducerea tendinei spre sedentarism pentru a modifica pe viitor prevalena ngrijortoare a acestei afeciuni. Cuvinte cheie: obezitate, activitate fizic, tineri, diet
ABSTRACT
Introduction. Obesity represents an excess of body fat that leads to deterioration of health. The rapid rise of obesity prevalence is a global phenomenon, affecting both high income and low income countries. Obesity is a disease present from the beginning of humanity, but was recognized as a medical condition only later in history. Objectives and
111
method. The increase of body weight beyond normal limits may be seen as the result of the interaction between the genetic susceptibility and the environment. This work is only a short revue of the existing knowledge about alimentary behavior, physical activity and sedentary behavior, and their influence on body mass index (BMI) for children and young people. Results. Human evolution favored the preference for energy-dense foods, in this way the organism protect himself against weight loss, but tolerate weight gain. In the modern society a large variety of foods are available, and in large quantities also, and so excessive intake is stimulated. Beside the quality and quantity of foods, there are other aspects of diet interfering with the variation of BMI, as are the meals time table, regularity, the preference for certain foods. Physical activity has a major impact on both organisms composition and metabolism. Besides adjusting the energy balance, physical activity has a number of other positives outcomes for overweight and obese people. In opposition to these, sedentary behavior is in a positive relation with an increased BMI in young people. Conclusions. Obesity is a threat for health status and in the modern era tends to annul many of the benefits obtained through the progress of sciences and techniques. Changes in lifestyle, in diet, physical activity regimen are needed, and also are the sedentary behavior modification, for a future change in the prevalence of this disease. Keywords: obesity, physical activity, young people, diet
INTRODUCTION
One hundred years ago, Europe was confronted with a real epidemic of malnutrition in young people. Acknowledging this state triggered a number of reforms in public health area, aiming this population group. Presently, we find ourselves in another physical deterioration cycle of young people. The rising rates of obesity in children and young people will fuel the epidemic of chronic diseases, including coronary heart disease, hypertension and type two diabetes, starting at young ages. Once the countries become richer and the health status is better, a shift is happening in the major causes of mortality, from infectious to chronic diseases (the epidemiologic transition). Along with the epidemiologic transition, the rates of obesity usually are growing, and the social profile is changing. This way, the positive association between wealth and obesity in adults (especially women) and children from lowincome countries, is annulled in middleincome countries, and becomes a negative association in high income countries, where
the risk for obesity is higher for those in lower socioeconomic classes [1, 2]. The prevalence of obesity grow constantly in the last 50 years. Obesity installed at young ages, beginning in childhood, usually is constant through the adult period, even becoming more important, and is associated with risk factors for later chronic diseases. In the European Union there are approximately 22 millions of overweight children (5 millions of which are obese). If the prevalence of obesity and overweight rise constant in the future, in the year 2010, a number of 26 millions children are to be overweight (a rise of approximately 1,3 millions a year) and 6,4 millions of these are to be obese (a rise of 350.000/year). These data reflects just how important is to put a stop to these phenomenon [3].
HISTORY
We can find the origins of obesity in our prehistoric ancestors, 30.000 years ago. Since the living condition of that period were extremely harsh, the survivors were those individuals with a better capacity of energy storage during the times when the food was abundant, preparing for the inevitable famine periods that followed.
112
There are prehistoric statues surviving to our days, including the famous Venus from Willendorf, portraying women with pronounced abdominal obesity. There is a hypotheses sustaining these could have been considered, ironically, symbols of fertility, although presently we know obesity causes infertility. The situation has changed. In the present, the inefficient phenotypes are favorite, the individuals unable to deposit fat, while those individuals depositing fat, especially in the abdominal area, are predisposed to a premature death [4]. The explanation may be the important changes of the environment, which presently permit a sedentary life style. In the evolution of humanity only relatively recent, the energetic expenditure (the primary search for resources) has not been closely related to the energy intake. The acceptance of obesity as a medical problem has been very difficult, in some cultures obesity being a sign of wealth and status. Moses is considered to be the first writer on diet, recommending only special foods to Jews. The ancient Greek civilization was one of the first to realize the danger of obesity and its association with disease. Hippocrates understood that obesity leads to infertility and premature death. He wrote about diseases caused by unbalanced diet, and the improvement in health brought about by change of diet. Also the ancient Egyptians have been preoccupied on diet as a mean to preserve health, acknowledging that both the quantity and the quality of food are important. The beliefs of the great scholars of antiquity have been developed by the modern European writers and physicians. Thomas Sydenham (1624-1689) recognized the multifactorial nature of obesity, and the English physician Tobias Venner was the
first to use the term obesity in a medical context. At the beginning of the 18 century, a number of authors promoted the preservation of health as a reason for avoiding obesity. It became more clear that obesity is not an isolated disease, and other problems of health are more frequent in obese patients. Even in antiquity was known the association between obesity and apnea (4 century B.C.). The most important disease in association with the obesity is diabetes, known to physicians even in 1552 B.C., when it was mentioned in the Ebers papyrus. The coronary heart disease, coexisting with obesity, was described as angina by Edward Hyde in the 17 century, but it seems it was known even by Hippocrates. In 1765, Joannes Baptista Morgagni explained not only that obesity is in relation with disease, but also that the position of the fat deposits is crucial [4].
OBJECTIVES
Although all the experts agree that obesity prevention is a priority, there are only a small number of studies concerning this subject. It is very important to expose the behavioral factors present in young people, influencing the onset of obesity. Obesity may be regarded as a consequence of the interaction of environment and the individual genetic profile, particularly genetic susceptibility. Although the concept that some people inherited a greater susceptibility for depositing the surplus of energy than others may be appealing, the majority of prospective studies on the impact of different metabolic phenotypes (subjects with low metabolic rate or high oxidation of fat) on the weight change was conducted in selected populations and could not be reproduced in different populations. These data indicated that, in genetically heterogeneous populations, these factors are
113
at best weak predictors of gaining weight, and in most people, the tendency to become obese is not due to any genetic anomaly, questioning the concept of high energetic efficiency in overweight and obese subjects [5]. From the public health point of view, some risk factors are modifiable (ex. food intake), while others (ex. genetic heritage) can not be change and are not targets for intervention strategies. External factors interfering with obesity onset and whose influence we try to establish, are the predominance of sedentary behavior (watching TV, playing video games), less physical activity, changes in diet characteristic to modern society.
comparisons. BMI may be a source of bias in the case of certain population categories with rising levels of physical activity, especially in young men, where a rise of BMI may be due to a rise in lean body mass. Generally, an excess of intake or a reduction in energy expenditure, results in positive energy balance, and, on long term, may lead to a rise of body weight, represented through a rise of BMI [3]. The obesity epidemic is rapidly generalized, including different ethnic, geographic groups, and different age and sex groups, this way suggesting the intervention of environmental and behavioral factors. Energy intake and energy expenditure are behavior consequences, and, in their turn, are influenced by a large variety of internal and external determinants. Among these are the characteristics of the food supply, the knowledge, attitudes, emotional state and individual experience, and also the cultural and social context of the behavior [6]. From existing studies results that the most important risk factor for obesity is the existence in the family of other cases, partially explained by genetic heritage, but also through other factors, as, for example, physical activity and the alimentary habits of the entire family [7].
BODY MASS INDEX

For determining the state of obesity, body mass index is largely used both in clinical practice and population studies. BMI is a simple index of weight-for-height that is commonly used to classify underweight, overweight and obesity in adults. It is defined as the weight in kilograms divided by the square of the height in metres (kg/m2). BMI is a imprecise, but useful measure for adiposity. For a given BMI, adiposity varies with age, gender and ethnicity. Even so, BMI correlates relatively well to the quantity of body fat and to the risk for obesity related diseases. Adults with BMI>30 are classified as obese, while those with BMI in the interval 25-30 are classified as overweight. For children, defining obesity and overweight is more complicated, because the weight varies with height during the growth process. But there are methods to standardize BMI in childhood, according to age and sex, and these gave results validated through other adiposity measurements. Very few things are known about body weight variation trends in adolescence: sampling varied too much in time for valid
DIET
Human energetic needs are estimated through energy expenditure measurements, plus the energy needed for the growth process, pregnancy and lactation. Adapting to a energy intake that is to low or in excess, may lead sometimes to biological and behavioral penalties, for example reduced growth speed, loss of lean mass, excessive deposits of fat, enhanced risk for disease, periods of forced repose, and physical or social limitation in caring out certain activities [8]. Evolution favored the preference for energy dense foods and with large content in fat,
114
this way human body protecting itself against weight loss, but tolerating weight gain. The more popular foods are now the fast-foods, cereals, pastries, potatoes and beverages with high content of sugar, all these being the result of low price, pleasant taste and of the aggressive marketing campaigns. The energy necessary for the metabolic and physiologic functions of human organism derives from chemical energy, bound in food and its components, macronutrients. These are carbohydrates, fats, proteins and ethanol, the latter acting as a substrate. After being ingested, the energy bound in foods is freed and transformed in thermal, mechanic and other types of energy. Fats and carbohydrates are the major sources of energy, although proteins are also sources of energy, specially when intake is limited [8]. The importance of the carbohydrates intake for the obesity epidemic is still to be determined, but the intake of corn syrup rich in fructose, used for sweetening the beverages in the USA in 1970-1990, was linked to obesity by previous studies [3]. A study, conducted on 548 school children, in Boston area, by Ludwig and col., reached the same conclusion [9]. Even in the case of a lower energy intake, providing much of that energy from fat is associated with gaining weight. Diets low in sugar, but rich in fat represents a higher risk for obesity than diets with high sugar content and low in fat. In high income societies, systems of producing, depositing and distributing food practically annulled the possibility of not having what to eat, making available for the population a relatively unlimited source of attractive, diverse and high density foods. While transforming of the food source has occurred, also the social habits concerning the diet changed. Because of the rapid rhythm of present life, snaking, fast-food and principal meals eaten outside the home
became commune and these results in a large proportion of the calories. Meanwhile, children have larger control on their food choices. During a national program for surveying nutrition in Australia has been demonstrated that energy intake rose approximately with 4% in adults and, in adolescents, with 11% for girls and 15% for boys, between 1985 and 1995, having carbohydrates as primary energy source. Dates from USA and Europe also confirm the existence of association of high energy intake and rates of obesity [10]. The portions sizes increased for meals and snacks, and there are many evidences that people eat more when they are offered larger portions. The composition of the diet can be more important than the number of calories. Studies have shown larger calories intake when meals consist in a variety of foods compared to the case when the meals consist in one aliment only. The caloric intake is also enlarged by tasteful, preferred foods, and also by high energy foods. As well as the composition of foods, the aspect or the smell of foods can stimulate the appetite and can produce a larger intake [6]. Food preferences can change as a consequence of experience and learning. The taste of aliments consumed just before being sick becomes usually unpleasant, while tastes associated with positive outcomes, as, for example, a reserve of calories, are preferred. This is probably the explanation of the familiarity effect, when aliments that have been consumed before, and had favorable consequences, are preferred, effect well known in children. In the present there are evidences that systematic exposure (including through breast milk) can increase familiarity and can promote acceptance of certain foods. Both in children and adults, there are evidences showing that simple strategies may change the tendency to high rates of obesity. Among these are having meals on a rigorous schedule, avoiding snacking,
115
drinking water instead of high calories beverages, reducing the fat under 30% of energy intake. The subject of a great interest was if the deliberate control of diet represents a successful strategy in controlling body weight. Earlier studies have shown that the persons who control their food intake have a greater response to taste and a lower response to internal signals of satiety. Nevertheless, recent studies on diet control effect, used models with better abilities of finding cause and effect. Their conclusion was that diet control determines better alimentary habits, and, if constant, leads to loosing weight [6].
exercises in every day life. The conclusion of this study was that determined intervention to make adolescents with a family history of obesity, participate in exercise should be validated and encouraged. Education should be designed to encourage students to like sport and physical activity. Such intervention could help to reduce future morbidity and mortality from atherosclerotic disease [7]. Changes in physical activity regimen aiming to increase the energy expenditure are usually an important component of obesity treatment in young people. The main reason for this is the major impact of physical activity on the bodys composition and metabolism. Physical activity also presents a few other positives outcomes for the health of overweight and obese persons, as, for example, better metabolic profile and enhanced self esteem. In children and young people physical activity is necessary for growth and for normal development of cardio-respiratory functions, muscle strength, flexibility, motor ability and agility. There are evidences of a negative association between physical activity and cardiovascular risk factors, as the lipid profile and the blood glucose, in children and young people. A certain amount of physical activity must be performed regularly in order to maintain overall health and fitness, to achieve energy balance and to reduce the risk of developing obesity and associated diseases, most of which are associated with a sedentary lifestyle. The normal question is how much physical activity is needed to improve and maintain health. According to the recommendation of World Health Organization (WHO), the most important benefit for health comes from a minimum of 30 minutes of moderate physical activity daily. To obtain increased benefits, those with better conditions should exercise longer (60 minutes/day), or at a higher intensity. Longer periods of exercise are required to maintain a healthy body weight
PHYSICAL ACTIVITY
Physical activity represents a wide concept, including any body movement achieved by muscles contraction and that increases energy expenditure above resting levels. Exercise is a subcategory of physical activity and is defined as voluntary, planned, structured and repetitive physical activity performed because of anticipated positive consequences on physical, psychological and/or social well being. Physical inactivity equals low levels of physical activity and may be defined as a state where energy expenditure approaches resting energy expenditure [11]. A study conducted by Reizo Baba and coworkers in Japan, in 2004, on first year high school students (20 207 boys and 19 734 girls), revealed that adolescents presenting a family history of obesity demonstrated a high risk for developing this disease, especially if they had unfavorable physical activity conditions. Among these unfavorable conditions, the most important effect on developing obesity belonged to a negative attitude towards physical activity. The reason for these may be that the teenagers with a negative attitude towards physical activity do not actively participate to sport classes and are not ready to
116
and to reduce the risk of obesity than are needed to help reduce the risk of chronic disease such as coronary heart disease and diabetes mellitus. Any activity that is rhythmic and aerobic in nature, uses large muscle groups and can be maintained continuously is recommended for general health and fitness. An activity regimen of moderate, rather than high intensity exercise is recommended, and total fitness is more readily attained with longer sessions. Consequently, it may be better to suggest activity of moderate intensity for 60 minutes than of high intensity for 30 minutes [8]. But one hour of physical activity could be not enough to prevent clustering of risk factors for cardiovascular disease. This conclusion resulted from The European Youth Heart Study. Major discoveries of this study included a negative association between clustering risk factors and physical activity. The authors concluded the level of physical activity must be higher than the one in existing guides. It could be necessary to get to 90 minutes of physical activity daily in children to prevent the onset of insulin resistance, this being the main characteristic of cardiovascular risk factors clustering. Sedentary behaviors, particular watching TV, are in a direct relation to a higher BMI for children and adolescents. Dietz and Gortmaker reported that each additional hour of television viewing per week increased the risk of obesity by 2%. The experimental study by Robinson found strong evidence of a causal link between television viewing and childrens overweight. The likely mechanism for the effect of TV viewing is its impact on energy balance through decreased energy expenditure (less time being physically active), reduction in resting metabolic rate and increased energy intake (overeating while watching TV and exposure to commercials promoting unhealthy foods). Watching TV was associated in children and adolescents with overweight, low fitness, smoking and high cholesterol in adulthood.
A recent study has shown that having a TV in the bedroom is a risk factor for childhood overweight, independent of reported physical activity, TV or movie watching time and internet use at home. In this study, frequency of internet use by children was not significantly associated with overweight status. Furthermore, it may be a difference between time spent watching TV or playing computer games due to the difference of the effect on the metabolism. It has been suggested that video game play results in significant increases in various metabolic and physiologic variables (increases in oxygen consumption, blood pressure, heart rate and energy cost) and the increase in metabolic rate might be similar in magnitude to mild-intensity exercises. Video game play should not be considered a substitute for regular physical activities that significantly stress the metabolic pathways required for the promotion of cardiovascular conditioning [12, 13]. Epstein and colleagues demonstrated that reinforcing a decrease in sedentary behavior resulted in greater weight loss than reinforcing an increase in physical activity or reinforcing both behaviors. For example, encouraging children to spent less time playing computer games is more effective than encouraging them to participate in sports. However, a later study showed no significant difference between increasing physical activity and decreasing sedentary behavior [11].
CONCLUSIONS
Life expectancy has been improved over the centuries, and the discoveries in hygiene, sciences and medicine resulted in prolonging life and increasing its productivity. Obesity threatens to annul presently much of this progress. Europe finds itself at the beginning of an obesity epidemic, walking in the footsteps of America, where obesity already resulted in a real diabetes epidemic.
117
Because overweight and obesity causes and exacerbates a large number of health problems (hypertension, elevated plasma insulin concentration and insulin resistance, hyperglycemia and hyperlipidemia, all this part of the metabolic syndrome), either independent or in association to other diseases, and are among the most important factors contributing to poor health, the prevention of overweight is a priority [14]. Qualitative and quantitative changes in food stimulated an increased intake, and consequently individual body weight rose. In theory, this process can be inverted. Research in this area is scarce; on the other hand, food industry laboratories permanently try to identify compositions and wais to present the food in order to maximize consume. The attempts of stopping the rise in body weight of population by counseling individuals to be more prudent in food intake, without changing the environment, can have only a limited impact. Of course a better food
education is needed for a healthy alimentation. It is enough to observe the success of smoking control, by combining education for health, clinic services availability, legislation and fiscal politics. The answer to the problem of obesity may come through a better collaboration between health services, the food industry representatives and the legislative authority. Concerning the physical activity regimen, ideal is that the population know and respect the WHO recommendations about the time dedicated to physical exercises and about their intensity. For an efficient obesity management in children and young people a structured exercise program is not necessary. But it can be discussed a large range of practical applications that can lead to a more active life style, as, for example, reducing sedentary behavior, promoting physical activities and sports, underlining the importance of an education for sport starting in school time, activities variation and encouraging hobbies. Prevention of obesity is it possible?, Journal Compilation, The International Association for the Study of Obesity 6. Wardle J., 2006, Eating behavior and obesity, Cancer Research UK, Health Behaviour Unit, Department of Epidemiology and Public Health, University College London, London, UK 7. Reizo B., Nobuko I., Masaaki K., Masami N., Hiroshi I., 2006, Risk of obesity enhanced by poor physical activity in high school students, Pediatrics International 8. ***, 2001, Report of a joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation, Human Energy Requirements, Rome 9. Maziak W., Ward K.D., Stockton M.B., 2007, Childhood obesity: are
REFERENCES
1. Barker D.J.P., 2006, Obesity and early life, University of Southampton, Southampton, UK, Blackwell-Synergy 2. Law C., Power C., Graham H. and Merrick D., 2006, Obesity and health inequalities, Center for Pediatric Epidemiology and Biostatistics, York, UK 3. Canoy D. and Buchan I., 2007, Challenges in obesity epidemiology, NIBH, Medical School, The University of Manchester, Manchester, UK, Blackwell-Sinergy 4. Haslam D., 2006, Obesity: a medical history, Bulls Green Farm, Datchworth, Herts SG3 6RZ, UK 5. Muller M.J., Mast M., Asbeck I., Langnase K., Grund A., 2007,
118
we missing the big picture?, Journal Compilation,The International Association for the Study of Obesity 10. Burke V., 2006, Obesity in childhood and cardiovascular risk, Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology 11. Nowicka P., Flodmark C-E., 2007, Physical activity-key issues in treatment of childhood obesity, Journal Compilation, Foundation Acta Pediatrica 12. Dennison B., Erb T., Jenkins P., 2002, Television viewing and
television in bedroom associated with overweight risk among low income preschool children, Pediatrics 13. Wang X., Perry A.C., 2006, Metabolic and physiologic responses to video game in 7- to 10-yearold boys, Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 14. Kopelman P., 2007, Health risks associated with overweight and obesity, Journal Compilation, The International Association for the Study of Obesity
119
ENERGETIC AND CALORIC NECESSARY. RECOMMENDATIONS FOR CONSTITUTING THE DIET IN ADOLESCENTS AND YOUNG ADULTS
Ardelean C.1, Sas I.1, Vlaicu B.2, Banu A.M.3
1. County Clinical Hospital Timisoara 2. University of Medicine and Pharmacy Victor Babe Timioara 3. University Dentistry Clinical Center of Kosova
REZUMAT
Introducere. n ultimul timp, ne micm prea puin i consumm prea mult: prea mult energie, prea multe calorii, grsimi, zahr i sare. O diet adecvat trebuie s satisfac att necesarul energetic, ct i necesarul de nutrieni. Necesarul energetic este reprezentat de echilibrul dintre aportul de energie din alimentele ingerate i cheltuiala de energie pentru meninerea greutii corporale, dar i a compoziiei organismului. Obiective i metod. Constituirea dietei n concordan cu necesarul energetic care conine toi nutrienii eseniali pentru a putea avea o via activ, o greutate corporal i o compoziie a organismului corespunztoare, ar trebui s fie misiunea suprem a fiecruia din noi n fiecare zi. Pentru a putea realiza acest deziderat, trebuie s dispunem de cunotinele necesare despre alimente, nutriie, necesarul energetic i caloric, i nivelul de activitate fizic. Cunotinele de baz trebuie s fie fundamentate tiinific i nu s se bazeze pe miturile despre diet care circul printre adolesceni. Rezultate. Aceast lucrare dorete s ofere cunotine cu fundament tiinific despre constituirea dietei, adresndu-se tuturor vrstelor, dar n special adolescenilor i tinerilor, pentru c ei au posibilitatea de a lua decizii referitoare la modul de alimentare cu consecine pe termen lung. Concluzii. Obiceiurile culinare sntoase din copilrie i adolescen promoveaz o sntate optim, dar i creterea i dezvoltarea intelectual; previn problemele de sntate pe termen scurt, cum ar fi anemia feripriv, subnutriia, obezitatea, tulburrile comportamentale alimentare i problemele dentare; pot preveni apariia pe termen lung a unor afeciuni, cum ar fi boala coronarian, neoplaziile, accidentul vascular cerebral, diabetul zaharat tip II. Cuvinte cheie: nutriie, aport caloric, consum energetic, alimentaie echilibrat
ABSTRACT
Introduction. We are moving too little and we consuming too much: too much energy, too many calories, too much fat, sugar, and salt. An adequate diet must satisfy both the necessary of energy and of nutrients. The energetic necessary is represented by the equilibrium between the intake of energy from food and the energetic expenditure in order to have the right weight, but also the right body composition. Objectives and method.
120
Constituting a diet according to the energy necessary and containing all nutrients required having an active life, a right weight and body composition is the supreme mission of each day for every one of us. In order to do that, we need basic knowledge about food, digestion, energetic and caloric necessary and physical activity level. The basic knowledge must have scientific fundaments, not from the myths of diets that are currently circulating between the adolescents. Results. This paper wishes to give knowledge with scientific fundaments about the constitution of diet, addressing in general for all ages, but in particular to adolescents and young adults, because they have the possibility and judgment to change the way they feed with long term consequences. Conclusion. Healthy food habits promote an optimal health status, but also the growth and intellectual development; they prevent short term health problems: anemia, malnutrition, obesity, dental problems; and long term health problems: coronary disease, cancer, cerebral vascular accidents and diabetes. Keywords: nutrition, caloric intake, energy consumtion, adequate diet The diets people eat, in all their cultural variety, define to a large extent peoples health, growth and development. Risk behaviors, such as a poor diet and physical inactivity, modify the result for better or worse. We are moving too little and we consuming too much: too much energy, too many calories, too much fat, sugar, and salt. An adequate diet must satisfy both the necessary of energy and of nutrients. The energetic necessary is represented by the equilibrium between the intake of energy from food and the energetic expenditure in order to have the right weight, but also the right body composition. People consume more calories than they need without meeting recommended intakes for a number of nutrients. This circumstance means that most people need to choose meals and snacks that are high in nutrients but low to moderate in energy content. Human energy requirements are estimated from measures of energy expenditure plus the additional energy needs for growth, pregnancy and lactation. Energy balance is achieved when input of energy is equal with the expenditure of energy. When energy balance is maintained over a prolonged period, an individual is considered to be in a steady state. This can include short periods during which the day to day balance between intake and expenditure does not occur. An adequate, healthy diet must satisfy human needs for energy and all essential nutrients. The energy for the metabolic and physiologic functions is derived from the energy from the food and macronutrients, e.g.: carbohydrates, fats, proteins and alcohol. After the food is ingested the chemical energy is relished and converted into thermal, mechanic and other forms of energy. Fats and carbohydrates are the main source of energy from food, although proteins are an important source of energy when the energy intake from diet is limited. The components of energy requirements Human beings need energy for the following [1] : Basal metabolism. This comprises a series of functions that are essential for life, such as cell function and replacement; the synthesis, secretion and metabolism of enzymes and hormones to transport proteins and other substances and molecules; the maintenance of body temperature; uninterrupted work of cardiac and respiratory muscles; and brain function. The amount of energy used for basal metabolism in a period of time is called the basal metabolic rate (BMR), and is measured under standard conditions that include being awake in the supine position
121
after ten to 12 hours of fasting and eight hours of physical rest, and being in a state of mental relaxation in an ambient environmental temperature that does not elicit heatgenerating or heat-dissipating processes. Depending on age and lifestyle, BMR represents 45 to 70 percent of daily total energy expenditure, and it is determined mainly by the individuals age, gender, and body size and body composition. Metabolic response to food. Eating requires energy for the ingestion and digestion of food, and for the absorption, transport, interconversion, oxidation and deposition of nutrients. These metabolic processes increase heat production and oxygen consumption, and are known by terms such as dietaryinduced thermogenesis, specific dynamic action of food and thermic effect of feeding. The metabolic response to food increases total energy expenditure by about 10 percent of the BMR over a 24-hour period in individuals eating a mixed diet. Physical activity. This is the most variable and, after BMR, the second largest component of daily energy expenditure. Humans perform obligatory and discretionary physical activities. Obligatory activities can seldom be avoided within a given setting, and they are imposed on the individual by economic, cultural or societal demands. The term obligatory is more comprehensive than the term occupational that was used in the 1985 report (WHO, 1985) because, in addition to occupational work, obligatory activities include daily activities such as going to school, tending to the home and family and other demands made on children and adults by their economic, social and
cultural environment. Discretionary activities, although not socially or economically essential, are important for health, well-being and a good quality of life in general. They include the regular practice of physical activity for fitness and health; the performance of optional household tasks that may contribute to family comfort and well-being; and the engagement in individually and socially desirable activities for personal enjoyment, social interaction and community development. Growth. The energy cost of growth has two components: 1) the energy needed to synthesize growing tissues; and 2) the energy deposited in those tissues. The energy cost of growth is about 35 percent of total energy requirement during the first three months of age, falls rapidly to about 5 percent at 12 months and about 3 percent in the second year, remains at 1 to 2 percent until midadolescence, and is negligible in the late teens. Pregnancy. During pregnancy, extra energy is needed for the growth of the fetus, placenta and various maternal tissues, such as in the uterus, breasts and fat stores, as well as for changes in maternal metabolism and the increase in maternal effort at rest and during physical activity. Lactation. The energy cost of lactation has two components: 1) the energy content of the milk secreted; and 2) the energy required producing that milk. Well-nourished lactating women can derive part of this additional requirement from body fat stores accumulated during pregnancy.
122
The calculation of energy requirements For the calculation of energy requirements several methods are used: the doubly labeled water technique (using isotopes 2H and 18O), individually calibrated heart rate monitoring. For children and adolescents, but also during pregnancy and lactation the energy for deposition of tissues must be added the daily energy necessary. When experimental data on total energy expenditure are not available, it can be estimated by factorial calculations based on the time allocated to activities that are performed habitually and the energy cost of those activities. To account for differences in body size and composition, the energy cost of activities was calculated as a multiple of BMR per minute, also referred to as the physical activity ratio (PAR), and the 24-hour energy requirement was expressed as a multiple of BMR per 24 hours by using the PAL value (James and Schofield, 1990). The WHO experts classified in 1985 the level of physical activity as easy, medium and difficult depending on the level of occupational activity that the adults were performing. Recently, WHO changed the point of view, including the occupational activity and the leisure time activity in the physical activity. Measurements of energy expenditure and energy requirement recommendations are
expressed in units of energy (joules, J), in accordance with the international system of units. Also, the thermochemical energy units (kilocalories, kcal), are still used. Estimation of basal metabolic rate BMR constitutes about 45 to 70 percent of TEE in adults [1], and is determined principally by gender, body size, body composition and age. It can be measured accurately with small intra-individual variation by direct or indirect calorimetry under standard conditions, which include being awake in the supine position, ten to 12 hours after a meal, following eight hours of physical rest and no vigorous exercise in the preceding day, and being in a state of mental relaxation and an ambient environmental temperature that does not evoke shivering or sweating. This method can be performed only in laboratory condition and on a small number of individuals. We can calculate BMR using measurements that are easier to obtain such as body weight and/or height (from standard tables offered by WHO). Estimation of total energy expenditure At population level we can estimate the total energy expenditure using factorial approach from the basal metabolic rate and the level of physical activity (Table 1).
Table 1. Example of factorial calculation of total energy expenditure (after the recommendations of joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation) Activities Sleeping Personal care (dressing, showering) Eating Cooking Sitting (office work) Driving the car Walking without load Standing Light leisure activities (watching tv, chatting) Energy spent/hour 1 2,3 1,5 2,1 1,5 2 3,2 2,2 1,4
123
Low intensity aerobics The PAL can be calculating multiplying the energy spent per every activity with the corresponding time from one day. The result divided by 24 represents the level of physical activity for a specific individual. To find out the total energy expenditure, the level of PAL is multiplied with the BMR (MJ/day). In order to maintain the body size, the caloric intake must not exceed the total
4,2 energy expenditure. To maintain the body composition, the food we ingest must provide all essential nutrients in the adequate proportions. Food pyramids To overcame problems related to a poor diet and lack the Tufts University School of Medicine proposed the Food Guide Pyramid in 1992 [2] (Figure 1).
Figure 1. Food Guide Pyramid from 1992 [3] The Pyramid was divided into 4 levels. Starting from the base of the pyramid there were the cereal, bread, rice and pasta group. And the amount recommended by the experts to be served was 6 11 servings a day. The upper level was divided into 2 parts by a vertical line: the group of vegetables with 3 -5 servings/day and the fruit group with 2 4 servings/ day. The third level was also divided by a vertical line into milk, yogurt and cheese group with 2 3 servings/day and the meat, poultry, fish, dry beans, eggs and nuts group also with 2 3 servings/day. On the top of the pyramid there are represented the fats, oils and sweets, which sparingly [3]. should be consumed
This pyramid guide was replaced in 2005 by the new United States Department of Agriculture (USDA) nutrition advisory program titled MyPyramid(Figure 2). Six swaths of color sweep from the apex of MyPyramid to the base: orange for grains, green for vegetables, red for fruits, a teeny band of yellow for oils, blue for milk, and purple for meat and beans. Each stripe starts out as the same size, but they don't end that way at the base. The widths suggest how much food a person should choose from
124
each group. A band of stairs running up the side of the Pyramid, with a little stick figure
chugging up it, serves as a reminder of the importance of physical activity [4].
Figure 2. MyPyramid from 2005 The USDA also chose not to put recommended numbers of servings on the new Pyramid because these differ from individual to individual according to weight, gender, activity level and age. Instead, it offers personalized Pyramids at MyPyramid.gov [4]. Food groups to encourage
Increased intakes of fruits, vegetables, whole grains, and fatfree or lowfat milk and milk products are likely to have important health benefits. Although associations have been identified between specific food groups (e.g., fruits and vegetables) and reduced risk for chronic diseases, the effects are interrelated and the health benefits should be considered in the context of an overall healthy diet that does not exceed calorie needs. The strength of the evidence for the association between increased intake of fruits and vegetables and reduced risk of chronic diseases is variable and depends on the specific disease, but an array of evidence points to beneficial health effects.
Compared with the many people who consume a dietary pattern with only small amounts of fruits and vegetables, those who eat more generous amounts as part of a healthful diet are likely to have reduced risk of chronic diseases, including stroke and perhaps other cardiovascular diseases, type 2 diabetes, and cancers in certain sites (oral cavity and pharynx, larynx, lung, esophagus, stomach, and colon and rectum) [5]. Diets rich in foods containing fiber, such as fruits, vegetables, and whole grains, may reduce the risk of coronary heart disease. Diets rich in milk and milk products can reduce the risk of low bone mass throughout the life cycle. The consumption of milk products is especially important for children and adolescents who are building their peak bone mass and developing lifelong habits. Although each of these food groups may have a different relationship with disease outcomes, the adequate consumption of all food groups contributes to overall health.
125
REFERENCES
1. 2001, Report of a joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation, Human Energy Requirements, Rome 2. ***, 2007, Harvard School of Public Health, Food Pyramids, What should you really eat? ***,
3. ***, 2003, United States Department of Agriculture and The center for Nutrition Policy and Promotion, The Food Guide Pyramid 4. ***, http://www.mypyramid.gov/ 5. ***, 2003, Report of a joint WHO/FAO Expert Consultation, Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Diseases, Geneva
126
CONSUMUL EXCESIV DE ALCOOL LA ADOLESCENI I TINERI DIN JUDEUL TIMI

Cheverean A.
Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe Timioara
REZUMAT
Premise. Adolescenii i tinerii sunt rareori consumatori cronici de alcool. Ei manifest mai degrab tendina de a ceda ocazional unui consum excesiv, o alternativ n aceast direcie fiind consumul intempestiv a cinci sau mai multe porii de alcool n decurs de cteva ore, denumit binge drinking. Metodologie. S-au investigat dou populaii reprezentative de adolesceni i studeni din judeul Timi, colarizai n licee, coli postliceale, coli profesionale i universiti, formate din 2908 elevi de 14-25 ani (99% adolesceni de 15-19 ani), 51,5% fete i 48,5% biei, i 2074 studeni de 18-25 ani (99,7% cu vrsta ntre 19-25 ani), 62,5% fete i 37,5% biei. S-a realizat un studiu populaional transversal, prin aplicare n grup i anonim a chestionarului CORT 2004, de investigare a unor comportamente cu risc, n perioada 2003-2005. Rezultate. Consumul excesiv de alcool este o realitate la adolesceni i la studeni. n adolescen, bieii au avut un consum excesiv n procent de 28%, iar adolescentele n procent de 7,2%. Pe grupe de vrst, consumul excesiv de alcool a crescut de la 9,7% la 15 ani, la 22,2% la 19 ani. n studenie, consumul excesiv la biei a fost prezent n proporie 33,7%, iar la studente n proporie de 11,2%. Cu vrsta, consumul excesiv a sczut de la 24,2% la 19 ani, la 19,4% la 25 ani. Concluzii. Prevenia i intervenia n cazul consumului de alcool la adolesceni i tineri trebuie s conduc la eliminarea/diminuarea cauzelor i condiiilor care genereaz comportamentul. Cuvinte cheie: adolesceni, consum abuziv de alcool
ABSTRACT
Premises. The adolescents and young people are rarely chronicle alcohol consumers. Rather they give in on an excessive alcohol consumption trend, an alternative in this direction being the gusty consumption of five or more portions of alcohol during a few hours, named binge drinking. Methodology. There were investigated two representative populations of adolescents and students from Timis county, teached in high schools, post high school, professional schools and universities, formed by 2908 pupils of 14-25 years old (99%adolescents of 15-19 years old), 51.5 % girls and 48.5 boys, and 2074 students of 18-25 years old (99.7% with age between 19-25), 62.5% girls and 37.5% boys. It was made an transversal populational study, by appling in group an anonymous the CORT 2004 chestionary, of investigation of risck behaviours, in the period 2003-2005. Results. The
127
excesive alcohol consume at adolescents and students is a reality. In adolescence, boys had an excesive alcohol consume of 28%, and girls in 7.2%. On groups af age, the excesive alcohol consume growed from 9.7% at 15 years old, to 22.2% at 19 years old. During university period, the excesive alcohol consume to boys was 33.7% , and girls 11.2%. In time, the excesive alcohol consume droped down from 24.2% at 19 years old, to 19.4% at 25 years old. Conclusions. Prevention and intervention in case of alcohol consume to adolescents and young people has to lead to the elimination/diminuation of the causes and conditions that generate this behaviour. Keywords: adolescents, alcohol abuse INTRODUCERE
strns relaie cu consumul abuziv,binge drinking, la 17-18 ani [4]. Alcoolul este unul din factorii care precipit incidentele violente, intenionate sau accidentale. Aa cum indic toate statisticile diverselor instituii de control social, consumul de alcool este implicat n multe din cazurile de violen n familie, n coal, n anturajul prietenilor, soldate cu loviri, rniri, viol, vtmri corporale i chiar omor. Pe lng aceasta, abuzul de alcool are n sine un caracter victimogen, persoanele aflate n stare de ebrietate devin mai uor victime ale unor acte de tlhrie, viol sau alte forme de violen fizic [5]. n aceast lucrare se prezint aspecte epidemiologice privind consumul excesiv de alcool, binge drinking, la adolesceni i tineri din instituii de nvmnt din judeul Timi, mediul urban.
METODOLOGIE Material Studiul s-a efectuat pe dou populaii reprezentative de adolesceni i tineri din instituii de nvmnt din judeul Timi, mediul urban. Populaia reprezentativ de liceeni din licee, coli postliceale i profesionale a totalizat 2908 elevi de 14-25 ani (99% pentru grupa de adolesceni de 15-19 ani), 51,5% fete i 48,5% biei. Populaia reprezentativ de studeni din faculti de stat i particulare a totalizat 2074 tineri de 18-25 ani (99,7% pentru
Povara global a bolilor produse de consumul excesiv de alcool o depete pe cea a fumatului n mare parte, datorit consecinelor acute i repetate ale beiilor care pot anticipa decesele i invaliditile ce apar la vrste tot mai tinere. Este evident legtura ntre consumul de alcool la tineri, piaa favorabil consumului prin produse care satisfac gusturile tinerilor i care sunt adaptate culturii lor, i consecinele imediate ale consumului: accidente de circulaie care se soldeaz cu decese sau infirmiti, tulburri de comportament, violen interpersonal, suicid. Studiile realizate pn acum au relevat faptul c tinerii ncep s consume alcool la vrste tot mai mici i s-au gsit asocieri ntre iniierea precoce n butul buturilor alcoolice i probabilitatea mai mare de a avea la vrsta adult probleme legate de dependena de alcool i accidente, leziuni legate de consumul excesiv [1]. Cu ct vrsta nceperii consumului de alcool este mai mic, cu att crete probabilitatea de a deveni dependent de alcool n cursul vieii, n perioada de adult [2]. Cei care ncep consumul de alcool n adolescen sau chiar mai devreme, sunt mai expui la experiene negative legate de alcool, cum sunt leziunile neintenionate rezultate n urma accidentelor de circulaie, cderilor, lovirilor, arsurilor, necului, dect cei care ncep consumul de alcool mai trziu [3]. Efectele adverse se pot manifesta i pe termen mai scurt: de exemplu, nceperea precoce a consumului de alcool este n
128
grupa de vrst de 19-25 ani), 62,5% fete i 37,5% biei.

Metod Metoda de lucru a fost studiul populaional transversal, prin aplicare n grup i anonim, a chestionarului CORT 2004 de investigare a unor comportamente cu risc pentru sntate la populaia tnr, conceput de colectivul unui proiect de cercetare acreditat
CNCSIS, prin adaptarea unor chestionare internaionale (ESPAD, YRBSS) la realitatea vieii romneti [6-8].
REZULTATE I DISCUII CONSUMUL EXCESIV DE ALCOOL LA ADOLESCENI (Tabelul 1-6, Figura 1,2)
Consumul excesiv de alcool, dup criteriul sex Tabelul 1. Repartiia adolescenilor n funcie de numrul de zile din ultima lun cnd au consumat cantiti mari de alcool n timp scurt (5 sau mai multe porii n decurs de cteva ore) - consum de petrecere- binge drinking Numrul de zile din ultima lun cnd adolescenii au consumat cantiti mari de alcool n timp scurt Nu au consumat alcool n cantiti mari n ultima lun 1 zi 2 zile 3-5 zile 6-9 zile 10-19 zile 20 sau mai multe zile Total respondeni Nonrespondeni: 17 Frecvena Procente
2392 231 90 77 38 23 40 2891
82,7 8,0 3,1 2,7 1,3 0,8 1,4 100,0
17,3% (499) dintre adolesceni au avut un consum excesiv de alcool, respectiv au consumat 5 sau mai multe porii n decurs de cteva ore. Dintre ei, cei mai muli au avut un consum excesiv ntr-o singur zi din lun, 8% (231) dintre adolesceni. Au avut un consum excesiv de alcool de cel puin 10 zile pe
lun, 2,2% (63) dintre adolescenii chestionai. Au avut un consum excesiv de alcool de cel puin 20 zile pe lun, 1,4% (40) dintre adolescenii chestionai, fiind un consum excesiv frecvent. Nu s-a raportat niciun caz de consum excesiv zilnic de alcool la adolesceni.
129
Tabelul 2. Repartiia bieilor n funcie de numrul de zile din ultima lun cnd au consumat cantiti mari de alcool n timp scurt (5 sau mai multe porii n decurs de cteva ore) - consum de petrecere - binge drinking Numrul de zile din ultima lun cnd bieii au consumat cantiti mari de alcool n timp scurt Nu au consumat alcool n cantiti mari n ultima lun 1 zi 2 zile 3-5 zile 6-9 zile 10-19 zile 20 sau mai multe zile Total respondeni Nonrespondeni: 12 Frecvena Procente
1005 169 74 65 30 19 33 1395
72,0 12,1 5,3 4,7 2,2 1,4 2,4 100,0
Tabelul 3. Repartiia fetelor n funcie de numrul de zile din ultima lun cnd au consumat cantiti mari de alcool n timp scurt (5 sau mai multe porii n decurs de cteva ore) - consum de petrecere - binge drinking Numrul de zile din ultima lun cnd fetele au consumat cantiti mari de alcool n timp scurt Nu au consumat alcool n cantiti mari n ultima lun 1 zi 2 zile 3-5 zile 6-9 zile 10-19 zile 20 sau mai multe zile Total respondeni Nonrespondeni: 5 Frecvena Procente
1382 62 16 12 8 4 6 1490
92,8 4,2 1,1 0,8 0,5 0,3 0,4 100,0
130
%
60
57,4
50 43,3 40
30 19 20 14,8 16,6 11,1 10 7,7 7,4 8,5 4,9 3,7 5,5
0 1 zi 2 zile 3-5 zile Biei 6-9 zile Fete 10-19 zile 20 sau mai multe zile
Figura 2. Distribuia procentual a adolescenilor consumatori de alcool n funcie de sex i de numrul de zile cu consum excesiv din ultima lun premergtoare studiuluiconsum de petrecere - binge drinking
Au raportat un consum excesiv 28% (390) dintre biei. Din cei 390 butori de alcool: 43,3% (169) au consumat cel puin 5 porii de alcool una dup alta ntr-o singur zi din luna premergtoare studiului; 19,0% (74) au consumat n 2 zile; 16,6% (65) au consumat n 3-5 zile; 7,7% (30) au consumat n 6-9 zile; 4,9% (19) au consumat 10-19 zile din luna premergtoare studiului. 8,5% (33) au consumat cel puin 5 porii de alcool una dup alta n cel puin 20 zile din luna premergtoare studiului, acesta fiind un consum excesiv frecvent.
Au recunoscut consum excesiv 7,2% (108) din totalul fetelor respondente. Din cele 108 fete care au declarat consumul de alcool: 7,4% (62) au consumat cel puin 5 porii de alcool una dup alta ntr-o singur zi din luna premergtoare studiului; 4,8% (16) au consumat n 2 zile; 11,1% (12) au consumat n 3-5 zile; 7,4% (8) au consumat n 6-9 zile; 3,7% (4) au consumat n 10-19 zile din luna premergtoare studiului. 5,5% (6) au consumat cel puin 5 porii de alcool una dup alta, n cel puin 20 zile din luna premergtoare studiului, respectiv un consum excesiv frecvent.
131
Consumul excesiv de alcool, dup criteriul sex i vrst Tabelul 4. Repartiia adolescenilor n funcie vrst i de numrul de zile din ultima lun cnd au consumat cantiti mari de alcool n timp scurt (5 sau mai multe porii n decurs de cteva ore) - consum de petrecere - binge drinking Rspunsuri 15 ani Nr. % 365 90,3 16 ani Nr. % 682 82,4 17 ani Nr. % 669 81,5 18 ani Nr. % 485 81,8 19 ani Nr. % 161 77,8
Nu au consumat alcool n cantiti mari n ultima lun 1 zi 2 zile 3-5 zile 6-9 zile 10-19 zile 20 sau mai multe zile Total respondeni
18 8 4 4 2 3 404
4,5 2,0 1,0 1,0 0,5 0,7 100,0
70 30 22 11 3 10 828
8,5 3,6 2,7 1,3 0,4 1,2 100,0
70 24 21 15 10 12 821
8,5 2,9 2,6 1,8 1,2 1,5 100,0
50 19 19 7 6 7 593
8,4 3,2 3,2 1,2 1,0 1,2 100,0
20 8 9 1 2 6 207
9,7 3,9 4,3 0,5 1,0 2,9 100,0
Tabelul 5. Repartiia bieilor n funcie vrst i de numrul de zile din ultima lun cnd au consumat cantiti mari de alcool n timp scurt (5 sau mai multe porii n decurs de cteva ore) - consum de petrecere - binge drinking Rspunsuri 15 ani Nr. % 167 83,9 16 ani Nr. % 307 73,4 17 ani Nr. % 274 69,5 18 ani Nr. % 177 67,3 19 ani Nr. % 68 66,0
15 7 3 2 2 3 199
7,5 3,5 1,5 1,0 1,0 1,5 100,0
49 25 19 8 3 7 418
11,7 6,0 4,5 1,9 0,7 1,7 100,0
51 19 18 13 8 11 394
12,9 4,8 4,6 3,3 2,0 2,8 100,0
37 16 15 6 5 7 263
14,1 6,1 5,7 2,3 1,9 2,7 100,0
15 6 8 1 1 4 103
14,6 5,8 7,8 1,0 1,0 3,9 100,0
132
Tabelul 6. Repartiia fetelor n funcie vrst i de numrul de zile din ultima lun cnd au consumat cantiti mari de alcool n timp scurt (5 sau mai multe porii n decurs de cteva ore) - consum de petrecere - binge drinking Rspunsuri 15 ani Nr. % 197 96,6 16 ani Nr. % 375 91,5 17 ani Nr. % 395 92,5 18 ani Nr. % 307 93,3 19 ani Nr. % 93 89,4
3 1 1 2 0 0 204
1,5 0,5 0,5 1,0 0,0 0,0 100,0
21 5 3 3 0 3 410
5,1 1,2 0,7 0,7 0,0 0,7 100,0
19 5 3 2 2 1 427
4,4 1,2 0,7 0,5 0,5 0,2 100,0
13 3 4 1 1 0 329
4,0 0,9 1,2 0,3 0,3 0,0 100,0
5 2 1 0 1 2
4,8 1,9 1,0 0,0 1,0 1,9
104 100,0
Consumul excesiv de alcool la adolesceni a fost declarat de: 9,7% (39) dintre adolescenii de 15 ani, 7,6% (146) dintre adolescenii de 16 an, 18,5% (152) dintre adolescenii de 17 ani, 18,2% (108) dintre adolescenii de 18 ani, 22,2% (46) dintre adolescenii de 19 ani. Consumul excesiv de alcool la biei a fost recunoscut de: 16,1% (32) dintre adolescenii de 15 ani, 26,6% (111) dintre adolescenii de 16 ani, 30,5% (120) dintre adolescenii de 17 ani, 32,7% (86) dintre adolescenii de 18 ani, 34% (35) dintre adolescenii de 19 ani. Consumul excesiv de alcool la fete a fost recunoscut de: 3,4% (7) dintre adolescentele de 15 ani, 8,5% (35) dintre adolescentele de 16 ani, 7,5% (32) dintre adolescentele de 17 ani, 6,7% (22) dintre adolescentele de 18 ani, 10,6% (11) dintre adolescentele de 19 ani.
Consumul excesiv frecvent de alcool la adolesceni n 20-29 zile/lun, s-a ntlnit la: 0,7% (3) dintre adolescenii de 15 ani, 1,2% (10) dintre adolescenii de 16 ani, 1,5% (12) dintre adolescenii de 17 ani, 1,2% (7) dintre adolescenii de 18 ani, 2,9% (6) dintre adolescenii de 19 ani. Consumul excesiv frecvent de alcool la biei n 20-29 zile/lun, s-a ntlnit la: 1,5% (3) dintre adolescenii de 15 ani, 1,7% (7) dintre adolescenii de 16 ani, 2,8% (11) dintre adolescenii de 17 ani, 2,7% (7) dintre adolescenii de 18 ani, 3,9% (4) dintre adolescenii de 19 ani. Consumul excesiv frecvent de alcool la fete n 20-29 zile/lun, s-a ntlnit la: 0,7% (3) dintre adolescentele de 16 ani, 0,2% (1) dintre adolescentele de 17 an, 1,9% (2) dintre adolescentele de 19 ani.
133
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 19 19 18 18 ani ani 17 17 ani ani B F 16 ani 16 ani B F 15 ani F 15 ani B ani F ani B F B
% 15 ani B 15 ani F 16 ani B 16 ani F 17 ani B 17 ani F 18 ani B 18 ani F 19 ani B 19 ani F
Nu au consumat alcool n cantiti mari n ultima lun 1 zi 2 zile 3-5 zile 6-9 zile 10-19 zile 20 sau mai multe zile
Figura 2. Distribuia procentual a adolescenilor n funcie vrst, sex i de numrul de zile din ultima lun cnd au consumat cantiti mari de alcool n timp scurt (5 sau mai multe porii n decurs de cteva ore) - consum de petrecere - binge drinking CONSUMUL EXCESIV DE ALCOOL LA STUDENI (Tabelul 7-12, Figura 3,4) Consumul excesiv de alcool, dup criteriul sex Tabelul 7. Repartiia studenilor n funcie de numrul de zile din ultima lun cnd au consumat cantiti mari de alcool n timp scurt (5 sau mai multe porii n decurs de cteva ore) - consum de petrecere Rspunsuri Nu au consumat alcool n cantiti mari n ultima lun 1 zi 2 zile 3-5 zile 6-9 zile 10-19 zile 20 sau mai multe zile Total respondeni Nonrespondeni: 16 Frecvena Procente
1655 180 102 65 30 10 16 2058
80,4 8,7 5,0 3,2 1,5 0,5 0,8 100,0
24,4% (403) dintre studeni au avut un consum excesiv de alcool, respectiv au
consumat 5 sau mai multe porii n decurs de cteva ore.
134
Dintre ei, cei mai muli au avut un consum excesiv ntr-o singur zi din lun, 44,7% (180) dintre studeni. Au avut un consum excesiv de alcool de cel puin 10 zile pe lun, 6,5% (26) dintre studenii chestionai.
Au avut un consum excesiv frecvent de alcool n cel puin 20 zile pe lun, 3,9% (16) dintre studenii chestionai. Nu s-a raportat niciun caz de consum excesiv zilnic de alcool la studeni.
Tabelul 8. Repartiia studenilor de sex masculin n funcie de numrul de zile din ultima lun cnd au consumat cantiti mari de alcool n timp scurt (5 sau mai multe porii n decurs de cteva ore) - consum de petrecere Rspunsuri Nu au consumat alcool n cantiti mari n ultima lun 1 zi 2 zile 3-5 zile 6-9 zile 10-19 zile 20 sau mai multe zile Total respondeni Nonrespondeni: 9 Frecvena Procente
510 102 68 45 25 8 11 769
66,3 13,3 8,8 5,9 3,3 1,0 1,4 100
Tabelul 9. Repartiia studentelor n funcie de numrul de zile din ultima lun cnd au consumat cantiti mari de alcool n timp scurt (5 sau mai multe porii n decurs de cteva ore) - consum de petrecere Rspunsuri Nu au consumat alcool n cantiti mari n ultima lun 1 zi 2 zile 3-5 zile 6-9 zile 10-19 zile 20 sau mai multe zile Total respondeni Nonrespondeni: 7 Frecvena Procente
1145 78 34 20 5 2 5 1289
88,8 6,1 2,6 1,6 0,4 0,2 0,4 100
Au raportat un consum excesiv 51% (259) dintre studenii biei consumatori de alcool, i cu o repartiie dup cum urmeaz. Cei mai muli au avut un consum excesiv ntr-o singur zi din lun, 40% (102) dintre studeni. Au avut un consum excesiv de
alcool de cel puin 10 zile pe lun, 7% (19) dintre studenii chestionai. Au avut un consum excesiv frecvent de alcool de cel puin 20 zile pe lun, 4% (11) dintre studenii chestionai.
135
60
55
50 40 40
30
26
24 17
20
14 10
10 3 0 1 zi 2 zile 3-5 zile Biei 6-9 zile Fete 10-19 zile 3 1
20 sau mai multe zile
Figura 3. Distribuia procentual a studenilor consumatori de alcool n funcie de sex i de numrul de zile cu consum excesiv din ultima lun premergtoare studiului
Au recunoscut consum excesiv 12,6% (144) din totalul studentelor consumatoare de alcool. Dintre ele, cele mai multe au avut un consum excesiv ntr-o singur zi din lun, 55% (78) dintre studente. Au avut un consum excesiv de alcool de cel puin 10
Consumul excesiv de alcool, n funcie de sex i vrst
zile pe lun, 4% (7) dintre studentele chestionate. Au avut un consum excesiv frecvent de alcool n cel puin 20 zile pe lun, 3% (5) dintre studente.
Tabelul 10. Repartiia studenilor n funcie de vrst i de numrul de zile din ultima lun cnd au consumat cantiti mari de alcool n timp scurt (5 sau mai multe porii n decurs de cteva ore) - consum de petrecere Rspunsuri 19 ani 20 ani 21 ani 22 ani 23 ani 24 ani 25 ani Nr. % Nr. % Nr. % Nr. % Nr. % Nr. % Nr. %
Nu au consumat alcool n cantiti mari n ultima lun 213 75,8 399 81,3 1 zi 32 11,4 38 7,7 2 zile 20 7,1 30 6,1 3-5 zile 9 3,2 15 3,1
448 58 21 18
80,3 10,4 3,8 3,2
344 28 17 12
83,3 6,8 4,1 2,9
122 12 7 6
79,2 7,8 4,5 3,9
74 8 4 3
77,9 8,4 4,2 3,2
50 5 3 2
80,6 8,1 4,8 3,2
136
6-9 zile 6 10-19 zile 0 20 sau mai multe zile 1 Total respondeni 281
2,1 0,0
2 2
0,4 0,4
7 2
1,3 0,4
6 3
1,5 0,7
3 1
1,9 0,6
4 2
4,2 2,1
2 0
3,2 0,0
0,4 5 1,0 4 0,7 3 0,7 3 1,9 0 0,0 0 0,0 100 491 100 558 100 413 100 154 100 95 100 62 100
Tabelul 11. Repartiia studenilor de sex masculin n funcie de vrst i de numrul de zile din ultima lun cnd au consumat cantiti mari de alcool n timp scurt (5 sau mai multe porii n decurs de cteva ore) - consum de petrecere Rspunsuri 19 ani 20 ani 21 ani 22 ani 23 ani 24 ani 25 ani Nr. % Nr. % Nr. % Nr. % Nr. % Nr. % Nr. %
Nu au consumat alcool n cantiti mari n ultima lun 68 1 zi 16 2 zile 14 3-5 zile 5 6-9 zile 6 10-19 zile 0 20 sau mai multe zile 1 Total respondeni 110
61,8 128 14,5 22 12,7 19 4,5 12 5,5 1 0,0 2
68,4 11,8 10,2 6,4 0,5 1,1
131 26 14 14 3 2
68,2 13,5 7,3 7,3 1,6 1,0
99 21 11 8 6 2
66,4 14,1 7,4 5,4 4,0 1,3
42 9 5 4 3 0
63,6 13,6 7,6 6,1 4,5 0,0
23 5 4 1 4 2
59,0 12,8 10,3 2,6 10,3 5,1
18 3 1 1 2 0
72,0 12,0 4,0 4,0 8,0 0,0
0,9 3 1,6 2 1,0 2 1,3 3 4,5 0 0,0 0 0,0 100 187 100 192 100 149 100 66 100 39 100 25 100
Tabelul 12. Repartiia studentelor n funcie vrst i de numrul de zile din ultima lun cnd au consumat cantiti mari de alcool n timp scurt (5 sau mai multe porii n decurs de cteva ore) - consum de petrecere Rspunsuri 19 ani 20 ani 21 ani 22 ani 23 ani 24 ani 25 ani Nr. % Nr. % Nr. % Nr. % Nr. % Nr. % Nr. %
Nu au consumat alcool n cantiti mari n ultima lun 145 85,3 271 89,1 316 1 zi 15 8,8 16 5,3 32 2 zile 6 3,5 11 3,6 7 3-5 zile 4 2,4 3 1,0 4 6-9 zile 0 0,0 1 0,3 4 10-19 zile 0 0,0 0 0,0 0 20 sau mai multe zile 0 0,0 2 0,7 2 Total respondeni 170 100 304 100 365
86,6 8,8 1,9 1,1 1,1 0,0
245 7 6 4 0 1
92,8 2,7 2,3 1,5 0,0 0,4
80 3 2 2 0 1
90,9 3,4 2,3 2,3 0,0 1,1
51 3 0 2 0 0
91,1 5,4 0,0 3,6 0,0 0,0
32 2 2 1 0 0
86,5 5,4 5,4 2,7 0,0 0,0
0,5 1 0,4 0 0,0 0 0,0 0 0,0 100 264 100 88 100 56 100 37 100
137
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 zile 1 zi 2 zile 3-5 zile 6-9 zile 10-19 zile 20 sau mai multe zile 25 ani F 25 ani B 0 20 ani F 20 ani B 19 ani F 19 ani B 21 ani B 0 zile 1 zi 2 zile 3-5 zile 6-9 zile 10-19 zile 20 sau mai multe zile %
Figura 4. Distribuia procentual a studenilor n funcie de vrst, sex i de numrul de zile din ultima lun cnd au consumat cantiti mari de alcool n timp scurt (5 sau mai multe porii n decurs de cteva ore) - consum de petrecere
24 ani F
24 ani B
23 ani F
Consumul excesiv de alcool la studeni a fost declarat de: 24,2% (68) dintre studenii de 19 ani, 18,7% (92) dintre studenii de 20 ani, 19,7% (110) dintre studenii de 21 ani, 16,7% (69) dintre studenii de 22 ani, 20,8% (32) dintre studenii de 23 ani, 22,1% (21) dintre studenii de 24 ani, 19,4% (12) dintre studenii de 25 ani. Consumul excesiv de alcool la biei studeni a fost recunoscut de: 38,2% (42) dintre studenii de 19 ani, 31,6% (59) dintre studenii de 20 ani, 31,% (61) dintre studenii de 21 ani, 33,6% (50) dintre studenii de 22 ani, 36,4% (24) dintre studenii de 23 ani, 41% (16) dintre studenii de 24 ani, 28% (7) dintre studenii de 25 ani. Consumul excesiv de alcool la studente a fost recunoscut de: 14,7% (25) dintre studentele de 19 ani, 10,9% (33) dintre studentele de 20 ani, 13,4% (49) dintre studentele de 21 ani, 7,2% (19) dintre studentele de 22 ani, 9,1% (8) dintre studentele de 23 ani, 8,9% (5) dintre
23 ani B
studentele de 24 ani, 13,5% (5) dintre studentele de 25 ani. Consumul excesiv frecvent de alcool n cel puin 20 zile/lun, s-a ntlnit la: 1,4% (7) dintre studenii de 20 ani, 1,1% (6) dintre studenii de 21 ani, 1,5% (6) dintre studenii de 22 ani, 2,6% (4) dintre studenii de 23 ani, 2,1% (2) dintre studenii de 24 ani. Consumul excesiv frecvent de alcool la biei studeni n cel puin 20 zile/lun, s-a ntlnit la: 0,9% (1) dintre studenii de 19 ani, 1,6% (3) dintre studenii de 20 ani, 1% (2) dintre studenii de 21 ani, 1,3% (2) dintre studenii de 22 ani, 4,5% (3) dintre studenii de 23 ani. Consumul excesiv frecvent de alcool la studente n cel puin 20 zile/lun, s-a ntlnit la: 0,7% (2) dintre studentele de 20 ani, 0,5% (2) dintre studentele de 21 ani, 0,4% (1) dintre studentele de 22 ani.
22 ani F
22 ani B
21 ani F
138
CONCLUZII
Cu vrsta, consumul excesiv a sczut de la 24,2% (68) la 19 ani, la 19,4% (12) la 25 ani. n concluzie, consumul excesiv de alcool, binge drinking, de 5 sau mai multe porii de alcool n decurs de cteva ore, este o realitate i la adolesceni i la studeni. Bieii sunt consumatori excesivi mai frecvent dect fetele, cu un raport biei-fete de 3,6/1 la adolesceni, i de 1,8/1 la studeni. Cu vrsta, la adolescenii de 15-19 ani proporia consumatorilor crete, n timp ce la studenii de 19-25 ani proporia consumatorilor scade. Prevenia i intervenia n cazul consumului de alcool la adolesceni i tineri trebuie s conduc la eliminarea/diminuarea cauzelor i condiiilor care genereaz comportamentul cu risc, pe de o parte, i pe de alt parte, la promovarea trebuinelor fundamentale ale populaiei tinere, cum ar fi creterea stimei de sine, creterea abilitilor sociale de a face fa presiunii exercitate de grupul de prieteni, creterea contientizrii informaiei deinute despre consumul de alcool. 4. Hawkins J.D. et al. 1997, Exploring the effects of age of alcohol use initiation and psychosocial risk factors on subsequent alcohol misuse, Journal of studies on alcohol, 58(3), 280/290 5. Rdulescu S. M., Dmboveanu C., 2006, Sociologia consumului i abuzului de droguri, Editura Lumina lex, Bucureti, 53-55 6. Hibell B., Andersson B., Bjarnason T., Ahlstrm S., Balakireva O., Kokkevi A., Morgan M., 2004, The ESPAD Report 2003, Alcohol and Other Drug Use Among Students in 35 European Countries, The Swedish Council for Information on Alcohol and
Prin consum excesiv de alcool, binge drinking, se nelege consumul a 5 sau mai multe porii de alcool n decurs de cteva ore. Consumul excesiv de alcool s-a raportat de 17,3% (499) dintre adolesceni i 24,4% (403) dintre studeni. Cel mai des s-a indicat consumul excesiv ntr-o singur zi din lun: 8% (231) la adolesceni i 8,7% (180) la studeni. S-a nregistrat i un consum excesiv frecvent de alcool, n cel puin 20 zile pe lun, la 1,4% (40) dintre adolesceni i la 3,9% (16) dintre studeni. n adolescen, bieii au avut un consum excesiv n procent de 28% (390), iar adolescentele n procent de 7,2% (108). Pe grupe de vrst, consumul excesiv de alcool a crescut de la 9,7% (39) la 15 ani, la 22,2% (46) la 19 ani. n studenie, consumul excesiv la biei a fost prezent n proporie 33,7% (259), iar la studente n proporie de 11,2% (144).
BIBLIOGRAFIE
1. Jerningan D. H., 2001, Global Status Report: Alcohol and Young People, World Health Organization, 2001, 2 2. Grant B.F., Dawson D.A., 1997, Age at onset of alcohol use and its association with DSM-IV alcohol abuse and dependence, Results from the National Longitudinal Alcohol Epidemiologic Survey, Journal of substance abuse, 9, 103-110 3. Hingson R. et .al., 2000, Age of drinking onset and unintentional injury involvement after drinking, Journal of the American Medical Association, 284, 1527-1533
139
7.
***,
Other Drugs, The Pompidou Group at the Council of Europe and the authors, Sweden, Modintryckoffset AB, Stockholm The Youth Risk Behavior Surveillance System (YRBSS), 2005, Departement of Health and Human
Services, Center for Disease Control and Prevention, USA 8. ***, 2004, grant tip A CNCSIS, cod 1167, 2003-2005, Evaluarea dimensiunii comportamentelor cu risc la liceeni i tineri din nvmntul liceal, postliceal, profesional i universitar din judeul Timi.
140
EXPUNEREA LA NOXE CHIMICE NTR-O NTREPRINDERE DE PRODUCERE A SPUMELOR POLIURETANICE

Cheptnariu D.1,2, Srb L.3, Oros C.3, Roca .3
1. Policlinica OMNISAN Timioara, 2. Centrul de Studii n Medicina Preventiv, Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe Timioara, 3. Institutul de Sntate Public Prof.Dr. Leonida Georgescu Timioara
REZUMAT
Studiul a fost efectuat ntr-o ntreprindere de producere a spumelor poliuretanice, n perioada 2001-2005 i a urmrit identificarea noxelor profesionale, precum i stabilirea locurilor de munc ce prezint risc de expunere profesional. Determinrile de noxe au fost efectuate conform specificaiilor metodologice editate de Ministerul Sntii, iar analiza rezultatelor s-a fcut prin compararea concentraiilor gsite cu VLE (valorile limit de expunere profesional). S-au evideniat urmtoarele secii cu risc: spumare, prelucrare spume, instalaie injecie, departament CTC (toluen diizocianat); valorificare (ftalai, pulberi de talc); turnare (metil-etil-ceton, toluen, percloretilen); atelier mecano-energetic (monoxid de carbon). Cuvinte cheie: spume poliuretanice, expunere profesional, valori limit de expunere profesional
ABSTRACT
The study was performed in a factory for producing polyurethane foams during 20012005 and was aimed to identify occupational chemicals and to establish the working places with high risk for occupational exposure. Determinations of noxious agents were made according to methodological specifications published by the Health Care Ministry, and analysis of the data was performed by comparing found concentrations to the OELs (occupational exposure limits). The following departments with risk were found: foaming, foam processing, injection device, CTC department (toluene diisocyanate); development (phthalates, talcum powders); casting (methyl-ethyl-ketone, toluene, perchloroethylene); mechanic-energetic workshop (carbon monoxide). Key words: polyurethane foams, occupational exposure, occupational exposure limits
141
INTRODUCERE
Dezvoltarea industriei chimice a adus beneficii majore societii moderne. Dar, unele substane pun probleme de siguran, precum incendiile i exploziile, iar altele pot afecta mediul nconjurtor sau sntatea omului. Efectele pot varia de la iritaii uoare pn la forme grave de cancer. Recomandrile sunt de a folosi substanele chimice pentru beneficii sociale i economice maxime, cu protecia muncitorilor i a populaiei generale, iar valorilor limit de expunere reprezint un important instrument pentru protecia sntii[1]. n acest sens se impune monitorizarea permanent a condiiilor de munc i identificarea factorilor de risc profesional. Indicatorii folosii pentru control trebuie s fie eficieni i efectivi [2]. Eficieni n sensul obinerii ct mai multor informaii despre expunere cu minimum de resurse cheltuite i efectivi n sensul de a da informaii valide [3]. Studiul de fa are drept scop o estimare real a expunerii la noxe chimice ntr-o ntreprindere de producere a spumelor poliuretanice i a urmrit identificarea noxelor, precum i stabilirea locurilor de munc ce prezint risc de expunere profesional.
Investigaia s-a efectuat ntr-o ntreprindere de producere a spumelor poliuretanice, n perioada 2001-2005. Seciile luate n studiu au fost: spumare (S1), prelucrare spume (S2), instalaie injecie (S3), rigide (S4), turnare (S5), confecii (S6), valorificare (S7), atelier mecano-energetic (S8), departament CTC (S9), departament cercetare (S10). Determinrile de noxe au fost efectuate conform specificaiilor metodologice editate de Ministerul Sntii [4,5,6,7]. Concentraiile substanelor sunt prezentate ca i concentraii momentane (C15 min, rezultate din recoltrile pe 15 min) i concentraii medii (C8ore, reprezentnd expunerea medie pe perioada de lucru de 8 ore). Analiza rezultatelor s-a fcut prin compararea concentraiilor gsite cu VLE (valorile limit de expunere profesional) din Romnia, conform legislaiei n vigoare [8].
REZULTATE
Determinrile chimice de laborator efectuate pe probe recoltate din ntreprinderea de producere a spumelor poliuretanice au evideniat prezena a 15 substane (Tabelul 1): toluen diizocianat (TDI), metilen difenilizocianat (MDI), amoniac, acetat de etil, hidrocarburi alifatice (HA), ftalai, piridin, metil etil ceton (MEC), colofoniu, toluen, percloretilen, oxizi de azot (NOx), monoxid de carbon (CO), aceton, talc.
MATERIAL I METODE
Tabelul 1. Numr de probe pozitive ale substanelor determinate

S1
TDI MDI Amoniac Acetat de etil HA 84 5 -
S2
54 -
S3
21 -
S4
6 6 -
S5
6 12 -
S6
15 9
S7
-
S8
8
S9
24 -
S10
9 -
142
Ftalai Piridin MEC Colofoniu Toluen Percloretilen NOx CO Aceton Pulberi (talc)
3 6
36 9 9 -
18 -
24 45
12 12 -
12 -
9 -
Evaluarea expunerii la noxele profesionale s-a fcut separat pe fiecare secie, urmrindu-se identificarea locurilor care ar putea reprezenta un risc crescut, prin concentraii crescute sau prin cumul de substane. n tabelele 2 i 3 sunt prezentate
limitele intervalului de valori gsit pentru fiecare substan n funcie de locul determinrii. S-au luat n considerare att concentraiile momentane (C15min), ct i cele medii (C8ore).
Tabelul 2. Limitele intervalului de valori pentru C15min (mg/m3)

S1
TDI MDI Amoniac Acetat de etil HA Ftalai Piridin MEC Colofoniu Toluen Percloretilen NOx CO Aceton Pulberi (talc) 0,0030,177 -
S2
0,0070,134 0,7501,200 0,020,08 0,7501,200
S3
0,0100,091 -
S4
0,0140,080 0,0120,096 -
S5
0,0150,046 0,0090,092 76-363 40-192 1764,5 -
S6
53,7365 38,8122 89412 -
S7
0,014,1 1,90015,20
S8
88791 0,24,2 2,321,29 -
S9
0,0050,082 0,124,8 -
S10
0,0210,090 1,5-5,2 -
143
Tabelul 3. Limitele intervalului de valori pentru C8ore (mg/m3)

S1
TDI MDI Amoniac Acetat de etil HA Ftalai Piridin MEC Colofoniu Toluen Percloretilen NOx CO Aceton Pulberi (talc) 0,0080,141 11,7 -
S2
0,0090,130 0,251,07
S3
0,0190,085 -
S4
0,017 0,0150,089 -
S5
0,0130,085 85,3296 50,6167,33 1959,5 -
S6
214,66317 107 117,6416 -
S7
0,933,6 2,287,53
S8
175,6594,3 0,713,53 4,220,53 -
S9
0,0070,076 0,963,74 -
S10
0,0310,082 0,964,63 -
Interpretarea rezultatelor s-a fcut prin comparare cu valorile limit de expunere prevzute de legislaia n vigoare (Tabelul 4)
Tabelul 4. VLE pentru substanele investigate (mg/m3)
Substana
TDI MDI Amoniac Acetat de etil HA Ftalai Piridin Pulberi (talc)
VLE15min
0,15 0,15 36 500 1000 5 -
VLE8ore
0,07 14 400 700 2 15 2
Substana
MEC Colofoniu Toluen Percloretilen NO2 CO Aceton
VLE15min
300 200 100 8 30 -
VLE8ore
200 0.1 100 50 5 20 1200
Analiznd concentraiile momentane (C15min) se observ c se nregistreaz depiri ale Valorilor Limit de Expunere
(VLE15min) numai pentru TDI n secia spumare (1,2%) i pentru MEC n secia turnare (8,33%) (Tabelul 5).
144
Tabelul 5. Distribuia procentual a depirilor VLE15 min (%)

S1
TDI MDI Amoniac Acetat de etil HA Ftalai Piridin MEC Colofoniu Toluen Percloretilen NOx CO Aceton Pulberi (talc) 1,2 0 n n n n
S2
0 n n n n
S3
0 n n n n
S4
0 0 n n n n
S5
0 0 n 8,33 n 0 0 n n
S6
0 0 n n n n
S7
0 n n n n
S8
0 n n 0 0 n n
S9
0 n n n n
S10
0 n n n n
n nenormat n ceea ce privete depirile Valorilor Limit de Expunere medii (VLE8ore), rezultatele obinute arat procente destul de mari pentru TDI (n patru secii), Ftalai (1 secie), MEC (1 secie), toluen (1 secie), percloretilen (1 secie), monoxid de carbon (1 secie), talc (1 secie). Aceste date sunt prezentate n Tabelul 6.
Tabelul 6. Distribuia procentual a depirilor VLE8ore (%)

TDI MDI Amoniac Acetat de etil HA Ftalai Piridin MEC Colofoniu Toluen Percloretilen NOx CO Aceton Pulberi (talc) S1 33,33 n S2 54,54 n 0 0 S3 33,33 n S4 0 n S5 n 33,33 33,33 33,33 S6 n 0 0 0 S7 n 33,33 100 S8 n 0 0 33,33 S9 33,33 n 0 S10 0 n 0 -
n - nenormat
DISCUII
Toxicele profesionale sunt acele substane chimice cu care muncitorii vin n contact n cadrul exercitrii profesiei (n procesul de producie) i care n anumite condiii au aciune nociv asupra organismului. n ara noastr, legislaia prevede ca cerine de
protecie a muncii valorile limit de expunere profesional (VLE). Acestea sunt valorile limit a mediei ponderate cu timpul, pe o perioad specificat (8 ore sau termen scurt maximum 15 minute) a concentraiei agentului chimic n aer, n zona de respiraie a angajatului [8].
145
ntr-o ntreprindere de poliuretani, procesul tehnologic comport producia propriu-zis a acestora, adic sinteza complet a maselor plastice, apoi prelucrarea materialului brut obinut, care poate fi valorificat n alte ramuri de activitate sau chiar n aceeai ntreprindere. Att ciclul de producie al poliuretanilor, ct i valorificarea acestora n fabricarea confeciilor, echipamentului sportiv etc., implic utilizarea unor substane chimice volatile cu potenial toxic. Riscul toxic ntr-o ntreprindere de producere i valorificare a poliuretanilor este legat, n principal, de prezena i concentraia diizocianailor TDI, MDI [9], iar acestea variaz n funcie de atelier, circuitul tehnologic, de comunicrile dintre ncperile de lucru. Dintre cele 10 secii investigate n studiul nostru, n 7 a fost gsit TDI i numai n 2 a fost gsit MDI. Analiznd rezultatele obinute pentru izocianai, prin prisma normelor de reglementare a concentraiilor admise, am constatat c, dei VLE15min a fost depit n puine probe (0,5% n cazul TDI i nicio prob n cazul MDI), totui VLE8ore a prezentat depiri n 35% din cazuri pentru TDI. n seciile de spumare i prelucrare a spumelor, concentraiile determinate de TDI depesc frecvent i pn la de dou ori VLE8ore. Legislaia actual nu prevede VLE8ore pentru MDI. i alte substane chimice au fost identificate la locul de munc, ns la nivele de concentraie i aciune mult mai reduse fa de cele ale izocianailor. Dac n ceea ce privete C15min constatm depiri ale VLE15min doar n cazul MEC i ntr-un
BIBLIOGRAFIE
procent de 8,33%, n ceea ce privete C8ore se nregistreaz procente de 33,33% pentru ftalai, MEC, toluen, percloretilen, CO i de 100% pentru pulberi de talc, ale probelor ce depesc VLE8ore. Astfel, se evideniaz urmtoarele secii cu risc: - spumare, prelucrare spume, instalaie injecie, departament CTC :TDI - valorificare: ftalai, pulberi de talc - turnare:MEC, toluen, percloretilen - atelier mecano-energetic: CO Limitele expunerii profesionale sunt cele mai mari nivele legal permise de expunere uman la o substan toxic. Foarte multe dintre aceste valori sunt foarte apropiate de nivelele maxime tolerabile, cu o marj mic de siguran pentru riscul efectelor pe termen lung, precum cancerul i efectele reproductive [10]. Conceptul clasic al limitelor admise nu mai poate fi considerat pe deplin satisfctor pentru identificarea i dimensionarea riscurilor individuale de mbolnvire, rmnnd ns valabil pentru investigarea riscurilor de grup.
CONCLUZII
Studiul are meritul de a fi evideniat depiri ale concentraiilor unor substane cu potenial nociv pentru sntate i de a identifica puncte critice n procesul tehnologic, unde msurile de monitorizare i prevenire trebuie s fie prioritare. De asemenea, constituie primul pas n cadrul procesului complex de evaluare de risc. workplace exposure, Occup Environ Med; 59:349-54 3. Lampa E., Nilsson L., Liljelind I. E., Bergdahl I. A., 2006, Optimizing Occupational Exposure Measurement Strategies When Estimating the Log-Scale Arithmetic Mean value An Example
1.
Topping
2.
M., 2001, Occupational Exposure Limits for chemicals, Occup Environ Med;58:138-144 Kromhout H., 2002,Design of measurement strategies for
146
4.
5.
6.
7.
8.
from the Reinforced Plastics Industry, Ann Occup Hyg, vol 50; 4: 371-377 ***, Ministerul Sntii Publice, 1991, Caiet metodologic Metode de investigare n domeniul Medicinii Muncii. Bucureti ***, Ministerul Sntii Publice, 2002, Atmosfera locului de munc cerine generale pentru performana procedurilor de msurare a agenilor chimici SR EN 482. Bucureti ***, Ministerul Sntii Publice, 2005, Metode de referin pentru msurarea concentraiei agenilor chimici i fizicochimici n mediul profesional. Bucureti ***. H.G. 1218/2006 privind stabilirea cerinelor minime de securitate i sntate n munc pentru protecia lucrtorilor mpotriva riscurilor legate de prezena agenilor chimici. Monitorul Oficial al Romniei nr. 845 din 13 octombrie 2006. ***. Ordinul Ministerului Muncii i Proteciei Sociale 508/2002 i Ordinul Ministerului Sntii
Publice 933/2002 privind aprobarea Normelor generale de protecie a muncii. Monitorul Oficial al Romniei nr. 880 din 6 decembrie 2002. 9. Brorson T., 1990, Hexametylene diisocyanate (HDI), toluene diisocyanate(TDI) and related amines. Analysis, Metabolism and Biological Monitoring, Lund 10. California Environmental Protection Agency, Reproductive and Cancer Hazard Assessment, Branch Office of Environmental Health Hazard Assessment, 2007, Occupational Health Hazard Risk Assessment Project for California: Identification of Chemicals of Concern, Possible Risk Assessment Methods, and Examples of Health Protective Occupational Air Concentrations, (http://www.cdph.ca.gov/progr ams/hesis/Documents/riskrepo rt.pdf)
147
RECOMANDRI PENTRU AUTORI

(Adaptare dup ,,Regulile pentru pregtirea i trimiterea spre publicare a unui manuscris n revistele medicale, Convenia de la Vancouver) Autorii sunt invitai s consulte instruciunile care li se adreseaz i care sunt cuprinse n Revista de Igien i Sntate Public. Acestea ofer o structur general i raional n pregtirea manuscriselor i reflect procesul de cercetare tiinific. Autorii sunt rugai s consulte i s completeze acceptul de publicare i de transfer de copyright ctre Societatea de Igien i Sntate Public din Romnia. Un articol se public numai dup recenzia efectuat de doi refereni tiinifici. Colegiul de redacie i rezerv dreptul de a modifica corectitudinea exprimrii i mrimea unui articol, dac este cazul. Schimbrile majore se stabilesc mpreun cu autorul principal.
1. INSTRUCIUNI PRIVIND PREGTIREA MANUSCRISULUI PRINCIPII GENERALE Formatul materialului se prezint dup cum urmeaz: caractere Times New Roman 12 pt; la 1 rnduri, pagina A 4, cu margini de 2,5 cm, maximum 15.000 caractere, n limba romn cu diacritice. Manuscrisul unui articol original trebuie s cuprind seciunile intitulate: introducere, material i metod, rezultate, discuii, concluzii, bibliografie. PAGINA CU TITLUL Pagina cu titlul trebuie s cuprind urmtoarele informaii: - titlul articolului n romn i englez - numele autorilor i afilierea lor instituional - autorul pentru coresponden: nume i prenume, adresa potal, telefonul i numrul de fax, adresa de e-mail. REZUMATUL I CUVINTELE CHEIE Rezumatul de maximum 150 cuvinte va fi redactat n limba romn i n limba englez la nceputul articolului (n engleza britanic sau american, i nu o combinaie a celor dou). Rezumatul va furniza contextul i scopul studiului, materialul i metoda de lucru, principalele rezultate i concluzii. Se vor accentua aspectele noi i importante ale studiului, observaiilor. Se vor preciza 3-5 cuvinte cheie. INTRODUCEREA Artai importana temei abordate pentru studiu. Declarai clar scopul, obiectivul sau ipoteza cercetrii. Facei doar referiri strict pertinente i nu includei date sau concluzii ale lucrrii prezentate.
148
MATERIAL I METOD Selecia i descrierea participanilor. Descriei clar modul de selecie a participanilor luai n studiu, incluznd criteriile de eligibilitate i pe cele de excludere i o descriere a populaiei surs. Informaii tehnice. Identificai metodele, aparatura i procedeele n detalii suficiente pentru a permite ca ali cercettori s poat reproduce rezultatele. Citai sursele bibliografice pentru metodele uzuale, prin numere arabe n paranteze drepte. Descriei metodele noi sau modificate substanial, indicai motivele pentru folosirea lor i evaluai-le limitele. Statistici. Descriei metodele statistice folosind detalii suficiente pentru ca un cititor cunosctor, cu acces la datele originale s poat verifica rezultatele prezentate. Atunci cnd este posibil, cuantificai rezultatele i prezentai-le cu indici de eroare de msur sau de incertitudine adecvai. Specificai programul folosit pentru prelucrarea statistic. REZULTATE Prezentai rezultatele obinute ntr-o secven logic n text, cu tabele i figuri. Nu repetai n text toate datele din tabele sau figuri; punei accentul i sintetizai numai observaiile importante. Materialele suplimentare i detaliile tehnice pot fi plasate ntr-o anex unde pot fi accesibile fr a ntrerupe cursivitatea textului. Folosii valori numerice nu numai sub form de valori relative (procente), dar i ca numere absolute din care au fost calculate valorile relative. Restrngei tabelele i figurile la cele necesare. Folosii graficele ca alternative la tabele cu multe date. Nu prezentai aceleai date de dou ori n tabele i grafice. DISCUII Accentuai aspectele noi i importante ale studiului. Nu repetai n detaliu datele din seciunile anterioare. Stabilii limitele studiului i analizai implicaiile descoperirilor pentru cercetri viitoare. CONCLUZII Precizai concluziile care rezult din studiu. Stabilii o legtur ntre concluzii i scopurile studiului. Evitai declaraiile necalificate i tragerea unor concluzii care nu sunt susinute adecvat de datele prezentate. Putei emite noi ipoteze atunci cnd avei o justificare, dar numii-le ca atare n mod clar. BIBLIOGRAFIA Referinele bibliografice se numeroteaz consecutiv, n ordinea n care apar menionate prima dat n text. Identificai referinele din text, tabele, legende prin numere arabe n paranteze patrate [2, 88,91]. Evitai citarea rezumatelor ca referine bibliografice. Scrierea bibliografiei (cri): autori (nume, iniiala prenumelui), anul, titlul, editura, numr pagini. Exemplu: Punescu C., 1994, Agresivitatea i condiia uman, Editura Tehnic, Bucureti, p.15-18 Scrierea bibliografiei (reviste): autori (nume, iniiala prenumelui), anul, titlul, denumirea revistei, volumul, numr pagini. Folosii abrevierile titlurilor de reviste conform stilului din Index Medicus.
149
TABELELE Creai tabelele n Word. Numerotai tabelele cu cifre arabe, consecutiv, n ordinea primei citri n text i dai un titlu scurt pentru fiecare (Tabelul 1. ... ); numerotare i denumire deasupra i n afara tabelului. Materialul explicativ se plaseaz n legenda de la subsol. Inserai tabelele n text. Asigurai-v c fiecare tabel este citat n text. ILUSTRAIILE (FIGURI, FOTOGRAFII) Creai graficele alb-negru, editabile, n Excel sau Microsoft Word. n cazul microfotografiilor, trimitei tiprituri clare, lucioase, alb-negru, de calitate fotografic, cu indicatori de scar intern i cu precizarea metodei de imprimare a microfotografiilor (rezoluie ... ). Numerotai figurile cu cifre arabe, consecutiv, n ordinea primei citri n text i dai un titlu scurt pentru fiecare (Figura 1. ... ); numerotare i denumire dedesubtul i n afara figurii. Materialul explicativ se plaseaz n legenda de la subsol. Inserai graficele i microfotografiile n text i separat ntr-un fiier electronic n format jpg. Asigurai-v c fiecare ilustraie este citat n text. UNITILE DE MSUR Raportai unitile de msur n sistemul internaional de uniti, SI, sau n sistemul local nonSI, dac este cazul. ABREVIERILE I SIMBOLURILE Folosii numai abrevierile standard. Termenul n ntregime, pentru care se folosete o abreviere, trebuie s precead prima folosire abreviat n text. Evitai abrevierile n titlu. 2. RECOMANDRI PRIVIND TRIMITEREA MANUSCRISULUI LA REVIST Trimitei manuscrisul n format electronic, pe dischet, CD sau ca document ataat la e-mail. Trimitei o versiune tiprit pe hrtie a manuscrisului, n trei exemplare. Manuscrisul va fi nsoit de Acceptul de publicare i de copyright ctre SISPR. 3. NEACCEPTAREA ARTICOLULUI Colegiul de redacie va comunica autorilor cauzele neacceptrii articolului. Articolele neacceptate nu se restituie autorilor.
150
INSTRUCTIONS FOR AUTHORS

(adapted from Rules for Preparation and Submissionn of Manuscripts to Medical Journals, the Vancouver Convention) Authors are invited to consult the addressed instructions which are enclosed in the Journal of Hygiene and Public Health. These offer a general and rational structure for the preparation of manuscripts and reflect the process of scientific research. Authors are invited to consult and fill in the acceptance form for publishing and copyright transfer to the Romanian Society of Hygiene and Public Health (RSHPH). An article is published only after a review performed by two scientific referents. The editorial board reservs the right to modify the expression and size of an article, if so needed. Major changes are decided together with the main author.
1. INSTRUCTIONS FOR MANUSCRIPT PREPARATION GENERAL PRINCIPLES The material will be formatted as follows: 12 pt Times New Roman fonts; line spacing at 1 , page A4 with 2.5 cm left and right borders, maximum content of 15,000 characters, in Romanian with diacritic characters. The manuscript of an original article must include the following sections: introduction, material and methods, results, discussions, conclusions, references. TITLE PAGE The title page must include the following informations: - title of the article - names and institutional affiliation of the authors - author whom correspondence should be addressed to: name and surname, post address, phone and fax, e-mail address. ABSTRACT AND KEY-WORDS The abstract including maximum 150 words will be written in both Romanian and English, at the beginning of the article (Brittish or American English, not a combination of the two). The abstract will describe the context and purpose of the study, the material and method of study, main results and conclusions. New and important aspects of the study will be emphasized. A number of 3-5 key-words will be given. INTRODUCTION Show the importance of the approached theme. Clearly state the aim, objective or research hypothesis. Only make strictly pertinent statements and do not include data or conclusions of the presented paper.
151
MATERIAL AND METHOD Selection and description of participants. Clearly describe the selection modality of the participating subjects, including eligibility and exclusion criteria and a brief description of the source-population. Technical information. Identify the methods, equipments and procedures offering sufficient details to allow other researchers to reproduce the results. Cite reference sources for the used methods by arabic figures between square brackets. Describe new or substantially changed methods, indicating the reasons for using them and assessing their limitations. Statistics. Describe statistical methods using sufficient details for an informed reader who has access to original data to be able to verify the presented results. Whenever possible, quantify the results and present them accompanied by appropriated indicators for the error or uncertainty of measurement. Specify the used programme for statistical analysis. RESULTS Present the obtained results with a logical sequence in the text, with tables and figures. Do not repeat in the text all data presented in tables and figures; only stress upon and synthesize important observations. Additional materials and technical details may be placed in an appendix where they may be accessed without interrupting the fluidity of the text. Use figures not only as relative (percent) values but also as absolute values from which relative ones have been calculated. Restrict only to necessary tables and figures. Use graphs as an alternative to tables with numerous data. Do not present the same data twice in tables and graphs. DISCUSSIONS Stress upon new and important aspects of the study. Do not repeat detailed data from previous sections. Establish the limitations of the study and analyze the implications of the discovered aspects for future research. CONCLUSIONS State the conclusions which emerge from the study. Show the connection between the conclusions and the aims of the study. Avoid unqualified statements and conclusions which are not adequately supported by the presented data. You may issue new hypothesis whenever justified but clearly describe them as such. REFERENCES References are consecutively numbered according to their first citation in the text. Identify references in the text, tables, legends by arabic figures between brackets [..]. Avoid citation of abstracts as references. Reference list format: authors (name, surname initial), year, title, editor, number of pages. Exemple: Punescu C., 1994, Agresivitatea i condiia uman, Editura Tehnic, Bucureti, p.15-18 Reference list format: authors (name, surname initial), year, title, journal, volume, page numbers. Use journal title abreviations according to the Index Medicus style.
152
TABLES Generate tables in Word. Number tables with arabic figures, consecutively, according to the first citation and give them short titles (Table 1..); number and title situated at the upper margin and outside the table. Explaining material is placed in a footnote. Insert tables in the text. Make sure every table is cited in the text. ILLUSTRATIONS (FIGURES, PHOTOS) Create black and white graphs, editable in Excel or Microsoft Word. In case of microphotographs, send clearly published materials, shiny, black and white, with good photographic quality, with internal scale indicators and specifying the printing method and characteristics (resolution..). Show numbers in arabic figures, consecutively, according to the first citation, and give them short titles (Figure 1); number and title below and outside the figure. Explaining material is placed in a footnote. Insert graphs and microphotographs in the text and also in a separate electronic jpg file. Make sure every illustration is cited in the text. UNITS OF MEASUREMENT Report measurement units using the international system, IS, or the local non-IS system, if required. ABBREVIATIONS AND SYMBOLS Only use standard abbreviations. The full term for which an abbreviation is used must preceede its first abbreviated use. Avoid the use of abbreviations in the title. 2. INSTRUCTIONS FOR THE SUBMISSION OF MANUSCRIPTS TO THE JOURNAL Send the electronic format of the manuscript on a floppy disk, CD or e-mail attachment. Send 3 copies of the paper printed version. The manuscript will be accompanied by the Publication and copyright acceptance for the RSHPH. 3. REJECTION OF ARTICLES The editorial board will inform the authors on the causes of article rejection. Rejected articles are not restituted to authors.
153
CUPRINS
CRETEREA PREVALENEI STAPHILOCOCCUS AUREUS METICILINOREZISTENT (CA-MRSA) Negru C.O., Gheorghiu E., Todor C., Hogea E., Moldovan R, Bouvier- Berthet M.................5 TULPINI DE ENTEROBACTERII SECRETOARE DE BETA-LACTAMAZE CU SPECTRU EXTINS IZOLATE N INFECIILE URINARE DIN AMBULATOR Negru C.O., Gheorghiu E, Todor C., Hogea E., Moldovan R., Bouvier- Berthet M................10 APRECIEREA STRII DE IGIEN A SUPRAFEELOR PRIN BIOLUMINISCEN Turtoi M., Nicolau A.I. ............................................................................................................ 15 CONSUMUL DE DROGURI LA ADOLESCENII DIN JUDEUL TIMI - TIPURI DE DROGURI I MOTIVAIA UTILIZRII ACESTORA Brbat C., Vlaicu B., Petrescu C., Ursoniu S., Putnoky S., Mldinescu-Fira C., Suciu O., Bagiu R..................................................................................................................................... 21 APRECIEREA STRII DE SNTATE LA ELEVI DIN TIMIOARA CU AJUTORUL ANTROPOMETRIEI NUTRIIONALE Vlaicu L., Pantea V...................................................................................................................30 CONDIIILE DE MUNC DINTR-O NTREPRINDERE: FACTORII DE RISC FIZICI Cheptnariu D., Doroftei S., Srb L., Oros C., Vlaicu B., Fira-Mldinescu C., Suciu O. ....... 39 CONSIDERAII PRIVIND FACTORII DE RISC N CANCERELE DE CAVITATE BUCAL Croitoru C................................................................................................................................. 47 ASPECTE ANATOMOPATOLOGICE ALE CANCERELOR CAVITII ORALE Croitoru C................................................................................................................................. 54 CONSUMUL ABUZIV DE ALCOOL ASOCIAT ACCIDENTELOR I AGRESIVITII Cheverean A., Zepca V., Friptuleac G....................................................................................62 FAMILIA I CONSUMUL DE ALCOOL I DROGURI Cheverean A., Friptuleac G., Pantea V...................................................................................73 CURAREA I IGIENIZAREA UTILAJELOR DIN INDUSTRIA ALIMENTAR Turtoi M., Nicolau A.I., Turtoi G............................................................................................. 83 ASPECTE PRIVIND TOXICOLOGIA DIIZOCIANAILOR Cheptnariu D., Srb L., Oros C., Vlaicu B., Doroftei S., Fira-Mldinescu C., Suciu O......... 93
154
STRESUL PSIHIC I AGRESIVITATEA LA ADOLESCENI Bcean C., Toma M.................................................................................................................98 IMPACTUL MANIPULRII COMPORTAMENTALE ASUPRA ADOLESCENILOR: DROGURILE Bcean C., Toma M...............................................................................................................104 THE IMPORTANCE OF DIET AND PHYSICAL ACTIVITY FOR OBESITY MANAGEMENT IN YOUNG PEOPLE Sas I., Ardelean C., Vlaicu B., Banu A.M..............................................................................110 ENERGETIC AND CALORIC NECESSARY. RECOMMENDATIONS FOR CONSTITUTING THE DIET IN ADOLESCENTS AND YOUNG ADULTS Ardelean C., Sas I., Vlaicu B., Banu A.M.............................................................................119 CONSUMUL EXCESIV DE ALCOOL LA ADOLESCENI I TINERI DIN JUDEUL TIMI Cheverean A..........................................................................................................................126 EXPUNEREA LA NOXE CHIMICE NTR-O NTREPRINDERE DE PRODUCERE A SPUMELOR POLIURETANICE Cheptnariu D., Srb L., Oros C., Roca .............................................................................140 RECOMANDRI PENTRU AUTORI ............................................................................... 147 INSTRUCTIONS FOR AUTHORS ...................................................................................... 150 CUPRINS................................................................................................................................153 CONTENTS............................................................................................................................155
155
CONTENTS
INCREASING PREVALENCE OF COMMUNITY-ACQUIRED METHICILLINRESISTANT Staphilococcus aureus (CA-MRSA) Negru C.O., Gheorghiu E., Todor C., Hogea E., Moldovan R, Bouvier- Berthet M.................5 EXTENDED SPECTRUM BETA-LACTAMASES PRODUCING STRAINS ISOLATED FROM COMMUNITY ACQUIRED URINARY TRACT INFECTIONS Negru C.O., Gheorghiu E, Todor C., Hogea E., Moldovan R., Bouvier- Berthet M................10 ASSESSMENT OF THE SURFACE HYGIENE STATE BY BIOLUMINESCENCE Turtoi M., Nicolau A.I. ............................................................................................................ 15 DRUGS CONSUMPTION AT TEENAGERS FROM TIMIS COUNTY TYPES OF DRUGS AND THE MOTIVATION OF CONSUMPTION Brbat C., Vlaicu B., Petrescu C., Ursoniu S., Putnoky S., Mldinescu-Fira C., Suciu O., Bagiu R..................................................................................................................................... 21 ASSESSMENT OF THE HEALTH STATE TO PUPILS FROM TIMISOARA WITH THE HELP OF NUTRITIONAL ANTROPOMETRY Vlaicu L., Pantea V...................................................................................................................30 WORK CONDITIONS FROM A FACTORY: PHYSICAL RISKS FACTORS Cheptnariu D., Doroftei S., Srb L., Oros C., Vlaicu B., Fira-Mldinescu C., Suciu O. ....... 39 CONSIDERATIONS REGARDING THE RISK FACTORS IN ORAL CAVITY CANCERS Croitoru C................................................................................................................................. 47 PATHOLOGICAL ASPECTS OF THE ORAL CAVITY CANCERS Croitoru C................................................................................................................................. 54 THE ABUSIVE ALCOHOL CONSUMPTION ASSOCIATED TO ACCIDENTS AND AGGRESSIVE BEHAVIOR Cheverean A., Zepca V., Friptuleac G....................................................................................62 FAMILY AND THE CONSUMPTION OF DRUGS AND ALCOHOL Cheverean A., Friptuleac G., Pantea V...................................................................................73 CLEANSING AND SANITATION THE TOOLS FROM THE ALIMENTARY INDUSTRY Turtoi M., Nicolau A.I., Turtoi G............................................................................................. 83 ASPECTS REGARDING THE TOXICOLOGY OF DIISOCYANATES Cheptnariu D., Srb L., Oros C., Vlaicu B., Doroftei S., Fira-Mldinescu C., Suciu O......... 93
156
PSYCHIC STRESS AND AGGRESSIVENESS TO TEENAGERS Bcean C., Toma M.................................................................................................................98 IMPACT OF COMPARTMENTAL CONTROL AT TEENAGERS: DRUGS Bcean C., Toma M................................................................................................................104 THE IMPORTANCE OF DIET AND PHYSICAL ACTIVITY FOR OBESITY MANAGEMENT IN YOUNG PEOPLE Sas I., Ardelean C., Vlaicu B., Banu A.M..............................................................................110 ENERGETIC AND CALORIC NECESSARY. RECOMMENDATIONS FOR CONSTITUTING THE DIET IN ADOLESCENTS AND YOUNG ADULTS Ardelean C., Sas I., Vlaicu B., Banu A.M..............................................................................119 THE ABUSIVE ALCOHOL CONSUMTION TO THE ADOLESCENTS FROM THE TIMIS COUNTY Cheverean A..........................................................................................................................126 EXPOSURE TO CHEMICALS IN A POLYURETHANE FOAM MANUFACTURING FACTORY Cheptnariu D., Srb L., Oros C., Roca .............................................................................140 RECOMANDRI PENTRU AUTORI ............................................................................... 140 INSTRUCTIONS FOR AUTHORS.......................................................................................143 CUPRINS................................................................................................................................146 CONTENTS............................................................................................................................148

Revista de Igiena Si Sanatate Publica

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Revista de Igiena Si Sanatate Publica

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Revista de Igien i Sntate Public, vol.58, nr.

4/2008 Journal of Hygiene and Public Health

CRETEREA PREVALENEI STAPHILOCOCCUS AUREUS METICILINO-REZISTENT (CA-MRSA)

Rifampicin Tetraciclin Trimetoprim + Sulfametoxazol Vancomicin

95,83 % 47,83 % 95,83 % 100 %

4,17 % 52,17 % 4,17 % -

ampanie, au permis ncadrarea tulpinilor n fenotipul secretor de beta-lactamaz cu spectru extins.

3 4 7 9 11 13 13 14 16 25 81 415 50 100 150 200 250 300 350 400 450

Escherichia coli 9 (100%) Enterobacter cloacae Serratia 1 (100%) 1 (100%)

marcescens Citrobacter freundii Proteus mirabilis

APRECIEREA STRII DE IGIEN A SUPRAFEELOR PRIN BIOLUMINISCEN

Igienizarea s-a realizat prin curare uscat i tergerea suprafeelor cu oet.

Distribuia consumatorilor pe sexe (Figura 2)

Distribuia consumatorilor pe grupe de vrst (Figura 3)

14-15 ani 16-17 ani 18-19 ani

Figura 3. Distribuia consumatorilor de droguri pe grupe de vrst

17.6 fete biei 5.8 2.9 5.8

Motivaia consumului (Figura 5)

al motivaiei bunei dispoziii n intervalul 18-19 ani.

Analiza motivaiei consumului pe sexe (Figura 6)

morfin,aurolac, metadon, ciuperci halucinogene

Figura 7. Principalele droguri consumate de adolesceni

APRECIEREA STRII DE SNTATE LA ELEVI DIN TIMIOARA CU AJUTORUL ANTROPOMETRIEI NUTRIIONALE

IMC ul msoar greutatea corporal corectat pentru nlime, dar nu face

1. Distribuia fetelor de 6 14 ani n clasele de IMC (Figura 1).

20,68 18,96 39,65 0 0 0 18,96

Figura 4. Repartiia procentual a bieilor de 15-18 ani, normoponderali, hipoponderali i hiperponderali

diabet zaharat, AVC, cardiopatie ischemic.

CONDIIILE DE MUNC DINTR-O NTREPRINDERE: FACTORII DE RISC FIZICI

56,09 52,35 58,62 55,6 58,02 55,27 54,26 52,16

0,17 0,08 0,09 0,22 0,12 0,11 0,10 0,09

20,8 20,4 20,9 18,3 19,4 18,9 18,8 19,6

51,86 59,30 58,40 50,14 54,32 55,35 48,76 49,12

0,09 0,13 0,20 0,04 0,06 0,04 0,12 0,11

umiditatea aerului asigur starea de confort sau disconfort termic.

CONSIDERAII PRIVIND FACTORII DE RISC N CANCERELE DE CAVITATE BUCAL

FACTORI DE RISC DE ORDIN GENERAL

FACTORI DE RISC DE ORDIN LOCAL

ASPECTE ANATOMOPATOLOGICE ALE CANCERELOR CAVITII ORALE

TUMORILE MALIGNE ALE LIMBII

TUMORILE MALIGNE ALE PLANEULUI ORAL

TUMORILE MALIGNE ALE MUCOASEI JUGALE

TUMORI MALIGNE ALE COMISURII INTERMAXILARE (trigonul retromolar)

TUMORILE MALIGNE ALE GINGIEI

Adenopatia este foarte divers ca sediu [1416].

TUMORILE MALIGNE ALE PALATULUI DUR

TUMORILE MALIGNE ALE VLULUI PALATIN

TUMORILE MALIGNE ALE BUZELOR

(vertical), melanomul dezvoltat melanoz preexistent sau lentigo.

MELANOMUL MALIGN AL MUCOASEI ORALE

CONSUMUL ABUZIV DE ALCOOL ASOCIAT ACCIDENTELOR I AGRESIVITII

CONSUMUL DE ALCOOL I ACCIDENTELE RUTIERE

CONSUMUL DE ALCOOL I COMPORTAMENTUL AGRESIV

FAMILIA I CONSUMUL DE ALCOOL I DROGURI

FAMILIA I CONSUMUL ABUZIV DE ALCOOL

FAMILIA I ABUZUL DE DROGURI

CURAREA I IGIENIZAREA UTILAJELOR DIN INDUSTRIA ALIMENTAR

OBIECTIVELE CURRII I IGIENIZRII

FACTORI CARE INFLUENEAZ CURAREA I IGIENIZAREA

METODE DE CURARE I IGIENIZARE. METODA CIP

Figura 1. Duze de pulverizare/stropire i dispozitive de splare [8]

componente, ajung mereu pe o alt poriune a suprafeei ce trebuie curat.

Spre deosebire de dispozitivele de splare rotative, jeturile ce pornesc de la duzele de

stropire ale dispozitivelor de splare orbitale (Figura 3) se rotesc n dou planuri.