Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1 1a Normele metodologice
MINISTERUL MUNCII, FAMILIEI I PROTECIEI SOCIALE AGENIA NAIONAL PENTRU PRESTAII SOCIALE
CERTIFICARE PRIMAR
L.S.
UE Non-UE
divorat()
Pentru cetenii UE, SEE sau din Confed. Elveian: CIN - certificat nregistrare CR - carte de reziden
Date de contact ale solicitantului: Strada Nr. Localitatea Jude Telefon Mobil Bl. Sc. Et. Apart. Sector
Solicitantul are reedina (loc de edere obinuit) n afara Romniei? Nu Da, n localitatea ara.
Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani? Nu Situaia colar? Da n perioada n perioada generale pensionar lucrtor ocazional ara . ara . medii omer superioare student Da Nu
fr studii salariat
Situaia profesional?
Altele .. Dac a lucrat n afara rii n ultimii 2 ani? Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social? Nu Nu Da n perioada . n perioada . Da,din Romnia Da, din alte ri ara . ara .
lei
n nume propriu
divorat()
Pentru cetenii UE, SEE sau din Confed. Elveian: CIN - certificat nregistrare CR - carte de reziden
Date de contact ale partenerului/persoanei ndreptite: Strada Nr. Localitatea Jude Telefon Mobil Bl. Sc. Et. Apart. Sector
Partenerul/persoana ndreptit are reedina (loc de edere obinuit) n afara Romniei? Nu Da, n localitatea ara.
Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani? Nu Situaia colar? Da n perioada n perioada generale pensionar lucrtor ocazional ara . ara . medii omer superioare student Da Nu
fr studii salariat
Situaia profesional?
Altele .. Dac a lucrat n afara rii n ultimii 2 ani? Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social? Nu Nu Da n perioada . n perioada . Da,din Romnia Da, din alte ri ara . ara .
lei
1.
Numele Prenumele
Cod numeric personal Act de identitate/doveditor* so/soie Relaia cu solicitantul/persoana ndreptit? copil natural copil n tutel Seria printe copil adoptat copil n curatel Nr. partener uniune consensual copil n plasament familial copil ncredinat n vederea adopiei
Altele . Situaia colar? fr studii salariat Situaia profesional? independent lucrtor agricol generale pensionar lucrtor ocazional medii omer superioare student Da Nu
Altele .. Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani? Dac a lucrat n afara rii n ultimii 2 ani? Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social? Nu Da n perioada . n perioada . n perioada . n perioada . Da,din Romnia Da, din alte ri ara . ara . ara . ara .
Nu Nu
Da
lei
2.
Numele Prenumele
Cod numeric personal Act de identitate/doveditor* so/soie Relaia cu solicitantul/persoana ndreptit? copil natural copil n tutel Seria printe copil adoptat copil n curatel Nr. partener uniune consensual copil n plasament familial copil ncredinat n vederea adopiei
Altele . Situaia colar? fr studii salariat Situaia profesional? independent lucrtor agricol generale pensionar lucrtor ocazional medii omer superioare student Da Nu
Altele .. Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani? Dac a lucrat n afara rii n ultimii 2 ani? Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social? Nu Da n perioada . n perioada . n perioada . n perioada . Da,din Romnia Da, din alte ri ara . ara . ara . ara .
Nu Nu
Da
lei
3.
Numele Prenumele
Cod numeric personal Act de identitate/doveditor* so/soie Relaia cu solicitantul/persoana ndreptit? copil natural copil n tutel Seria printe copil adoptat copil n curatel Nr. partener uniune consensual copil n plasament familial copil ncredinat n vederea adopiei
Altele . Situaia colar? fr studii salariat Situaia profesional? independent lucrtor agricol generale pensionar lucrtor ocazional medii omer superioare student Da Nu
Altele .. Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani? Dac a lucrat n afara rii n ultimii 2 ani? Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social? Nu Da n perioada . n perioada . n perioada . n perioada . Da,din Romnia Da, din alte ri ara . ara . ara . ara .
Nu Nu
Da
lei
4.
Numele Prenumele
Cod numeric personal Act de identitate/doveditor* so/soie Relaia cu solicitantul/persoana ndreptit? copil natural copil n tutel Seria printe copil adoptat copil n curatel Nr. partener uniune consensual copil n plasament familial copil ncredinat n vederea adopiei
Altele . Situaia colar? fr studii salariat Situaia profesional? (se vor ataa acte doveditoare) independent lucrtor agricol generale pensionar lucrtor ocazional medii omer superioare student Da Nu
Altele .. Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani? Dac a lucrat n afara rii n ultimii 2 ani? Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social? (se vor ataa acte doveditoare) Nu Da n perioada . n perioada . n perioada . n perioada . Da,din Romnia Da, din alte ri ara . ara . ara . ara .
Nu Nu
Da
lei
5.
Numele Prenumele
Cod numeric personal Act de identitate/doveditor* so/soie Relaia cu solicitantul/persoana ndreptit? copil natural copil n tutel Seria printe copil adoptat copil n curatel Nr. partener uniune consensual copil n plasament familial copil ncredinat n vederea adopiei
Altele . Situaia colar? fr studii salariat Situaia profesional? independent lucrtor agricol generale pensionar lucrtor ocazional medii omer superioare student Da Nu
Altele .. Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani? Dac a lucrat n afara rii n ultimii 2 ani? Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social? Nu Da n perioada . n perioada . n perioada . n perioada . Da,din Romnia Da, din alte ri ara . ara . ara . ara .
Nu Nu
Da
lei
6.
Numele Prenumele
Cod numeric personal Act de identitate/doveditor* so/soie Relaia cu solicitantul/persoana ndreptit? copil natural copil n tutel Seria printe copil adoptat copil n curatel Nr. partener uniune consensual copil n plasament familial copil ncredinat n vederea adopiei
Altele . Situaia colar? fr studii salariat Situaia profesional? independent lucrtor agricol generale pensionar lucrtor ocazional medii omer superioare student Da Nu
Altele .. Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani? Dac a lucrat n afara rii n ultimii 2 ani? Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social? Nu Da n perioada . n perioada . n perioada . n perioada . Da,din Romnia Da, din alte ri ara . ara . ara . ara .
Nu Nu
Da
lei
TERENURI/CURSURI DE AP** 1 Terenuri de mprejmuire a locuinei i curtea aferent (teren intravilan) care depesc 1.000 mp n zona urban i 2.000 mp n zona rural
TERENURI N ZONA COLINAR I DE ES*** 2 Arabil i fnea 3 Forestier Vii, livezi, grdini de legume i flori 4 TERENURI N ZONA MONTAN*** 5 Forestier Vii, livezi, grdini de legume i flori 6 7 Puni i fnee ANIMALE/PSRI*** 1 Bovine 2 Porcine 3 Ovine/caprine 4 Familii de albine
(***) Se va trece suprafaa terenului (ha) sau numrul de animale aflate n posesie
VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINEI BUNURILOR veniturile, n bani i/sau n natur, provenind din cedarea folosinei bunurilor mobile i imobile, 25 obinute de ctre proprietar, uzufructuar sau alt deintor legal, altele dect veniturile din activiti independente
Cod
Categoria de venituri
VENITURI DIN INVESTIII 26 dividende 27 venituri impozabile din dobnzi 28 ctiguri din transferul titlurilor de valoare venituri din operaiuni de vnzare-cumprare de valut la termen, pe baz de contract, precum i orice 29 alte operaiuni similare 30 venituri din lichidarea unei persoane juridice PENSII PENSII DE STAT 31 pensia pentru limit de vrst 32 pensia anticipat 33 pensia anticipat parial 34 pensia de invaliditate 35 pensia de urma PENSII AGRICULTORI 36 pensie agricultor PENSII MILITARE 37 pensie de serviciu 38 pensia de invaliditate 39 pensia de urma 40 pensia I.O.V.R. INDEMNIZAII Indemnizaia pt. persoanele care i-au pierdut total sau parial capacitatea de munc ca urmare a 41 participrii la revoluie i pt. urmaii acestora 42 Indemnizaia de nsoitor pentru pensionari gr. I invaliditate/nevztori handicap grav 43 Indemnizaia pentru incapacitatea temporar de munc 44 Indemnizaia lunar pentru activitatea de liber-profesionist a artitilor interprei sau executani INDEMNIZAII I STIMULENTE PENTRU CRETEREA COPILULUI 45 Indemnizaia pentru maternitate 46 Indemnizaia pentru creterea copilului pn la vrsta de 1, 2 sau 3 ani 47 Stimulent lunar/de inserie 48 Indemnizaia i ajutoare pentru creterea copilului cu handicap INDEMNIZAII CU CARACTER PERMANENT 49 Indemnizaia lunar acordat magistrailor nlturai din justiie din considerente politice 50 Indemnizaia lunar acordat persoanelor persecutate din motive politice sau etnice 51 Indemnizaia, sporul sau renta acordat invalizilor, veteranilor i vduvelor de rzboi Indemnizaia lunar pentru persoanele care au efectuat stagiul militar n cadrul Direciei Generale a 52 Serviciului Muncii n perioada 1950 - 1961 Indemnizaia lunar pentru pensionarii sistemului de pensii, membrii ai uniunilor de creaie, legal 53 constituite i recunoscute ca persoane juridice de utilitate public 54 Indemnizaia lunar pentru persoanele cu handicap 55 Buget complementar 56 Indemnizaia cuvenit revoluionarilor 57 Indemnizaia de merit acordat n temeiul Legii nr.118/2002 58 Renta viager pentru sportivi VENITURI DIN ACTIVITI AGRICOLE Venituri din cultivarea i valorificarea florilor, legumelor i zarzavaturilor, n sere i solarii special 59 destinate acestor scopuri i/sau n sistem irigat 60 Venituri din cultivarea i valorificarea arbutilor, plantelor decorative i ciupercilor 61 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole i pomicole i altele asemenea Venituri din valorificarea produselor agricole obinute dup recoltare, n stare natural, de pe 62 terenurile agricole proprietate privat sau luate n arend, ctre uniti specializate pentru colectare, uniti de procesare industrial sau ctre alte uniti, pentru utilizare ca atare VENITURI DIN PREMII I DIN JOCURI DE NOROC 63 Veniturile din premii ce cuprind veniturile din concursuri Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind ctigurile realizate ca urmare a participrii la jocuri de 64 noroc, inclusiv cele de tip jack-pot VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL PERSONAL I AL DEZMEMBRMINTELOR ACESTUIA Venituri din transferul dreptului de proprietate i al dezmembrmintelor acestuia, altele dect cele cu 65 cu titlu de motenire
Cod
Categoria de venituri
VENITURI DIN ALTE SURSE Prime de asigurri suportate de o persoan fizic independent sau de orice alt entitate, n cadrul 66 unei activiti pentru o persoan fizic n legtur cu care suportatorul nu are o relaie generatoare de venituri din salarii 67 68 69 70 Ctiguri primite de la societile de asigurri, ca urmare a contractului de asigurare ncheiat ntre pri cu ocazia tragerilor de amortizare Venituri, sub forma diferenelor de pre pentru anumite bunuri, servicii i alte drepturi, primite de persoanele fizice pensionari, foti salariai, potrivit clauzelor contractului de munc sau n baza unor legi speciale Venituri primite de persoanele fizice reprezentnd onorarii din activitatea de arbitraj comercial Venituri din alte surse sunt orice venituri identificate ca fiind impozabile
VENITURI OBINUTE DIN STRINTATE 71 Venituri obinute din strintate ALOCAII 72 Alocaia de stat pentru copii 73 Alocaia lunar de plasament 74 Alocaia de ntreinere BURSE* 75 pentru elevi 76 pentru studeni * Cu excepia burselor de studiu i a burselor sociale precum i a sprijinului financiar prevzut de H.G. nr.1488/2004 AJUTOARE Ajutorul bnesc lunar pentru persoanele care au devenit incapabile de munc n perioada efecturii 77 unei pedepse privative de libertate ALTE SURSE DE VENIT 78 Depozite bancare 79 Rent viager agricol 80 Alte venituri 81 Venituri poteniale obinute din valorificarea unor bunuri mobile i imobile (conform HCL)**
G. Solicitantul declar pe proprie rspundere c datele i informaiile prezentate sunt complete i corespund realitii i se oblig s aduc n scris, la cunotina autoritilor, orice modificare a situaiei mai sus prezentate care poate conduce la ncetarea drepturilor. Data ..... Numele solicitantului...
Semntura solicitantului