Sunteți pe pagina 1din 84

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

DIABETUL ZAHARAT NECOMPLICAT


Protocol clinic naional

Chiinu 2008

Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 18.12.2008, proces verbal nr. 6. Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 507 din 29.12.2008 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Diabetul zaharat necomplicat Elaborat de colectivul de autori: Zinaida Anestiadi Zinaida Alexa Larisa Zota Lorina Vudu Natalia Gaibu Ana Vrtosu Dumitru Harea Elena Maximenco Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu IMSP Spitalul Clinic Republican Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Recenzeni oficiali: Vlada-Tatiana Dumbrava Zinaida Moraru Victor Botnaru Grigore Bivol Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatusevski Iurie Osoianu Maria Bolocan Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare Coordonator: Mihai Rotaru Redactor: Eugenia Mincu Corector: Tatiana Prvu Ministerul Sntii al Republicii Moldova

EDIIA I Tiprit T-PAR SRL, 2008. Tiraj: 2000 ex.

Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

CUPRINS PREFA .....................................................................................................................................................................5 A. PARTEA INTRODUCTIV ..................................................................................................................................5 A.1. Diagnosticul A.2. Codul bolii (CIM 10).........................................................................................................................................5 A.3. Utilizatorii .........................................................................................................................................................5 A.4. Scopurile protocolului .......................................................................................................................................6 A.5. Data elaborrii protocolului ..............................................................................................................................6 A.6. Data urmtoarei revizuiri ..................................................................................................................................6 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoanelor care au participat la elaborarea protocolului........6 A.8. Definiiile folosite n document .........................................................................................................................7 A.9. Informaia epidemiologic ................................................................................................................................8 B. PARTEA GENERAL ...........................................................................................................................................9 B.1. Nivel de asisten medical primar .................................................................................................................9 B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu................................................................................13 B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc .......................................................................................................15 C.1. ALGORITMII DE CONDUIT .......................................................................................................................18 C.1.1. Algoritmul de diagnosticare a diabetului zaharat i a altor categorii de hiperglicemii ..............................18 C.1.2. Algoritmul abordrii iniiale a pacientului cu diabet...................................................................................19 C.1.3. Algoritmul de diagnosticare al diabetului zaharat la maturi .......................................................................20 C.1.4. Algoritmul de diagnosticare i de screening al diabetului gestaional ........................................................21 C.1.5. Strategia general a managementului hiperglicemiei n diabet zaharat de tipul 2 ....................................22 C.1.6. Algoritmul de tratament al DZ de tipul 2, n funcie de valorile hiperglicemiei ..........................................23 C.1.7. Optimizarea stilului de via ........................................................................................................................24 C.1.8. Algoritmul monoterapiei orale .....................................................................................................................25 C.1.9. Algoritmul terapiei orale combinate ............................................................................................................26 C.1.10. Algoritmul de tratament patogenic al pacienilor cu DZ de tipul 2, cu un grad redus sau moderat al glicemiei ...............................................................................................27 C.1.11. Algoritmul de tratament patogenic al pacienilor cu DZ de tipul 2, cu un grad sever al glicemiei ..........28 C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR .................................................29 C.2.1. Clasificarea diabetului zaharat......................................................................................................................29 C.2.2. Factorii de risc ..............................................................................................................................................30 C.2.3. Profilaxia diabetului zaharat .........................................................................................................................31 C.2.4. Screening-ul diabetului zaharat ....................................................................................................................32 C.2.5. Conduita pacientului cu diabet zaharat.........................................................................................................32 C.2.5.1. Acuzele i manifestrile clinice ............................................................................................................33 C.2.5.2. Investigaiile paraclinice ......................................................................................................................34 C.2.5.3. Criteriile de diagnostic .........................................................................................................................35 C.2.5.4. Diagnosticul diferenial ........................................................................................................................37 C.2.5.5.Criteriile pentru spitalizare ...................................................................................................................37 C.2.5.6. Tratamentul ...........................................................................................................................................38 C.2.5.6.1. Programul Terapeutic ....................................................................................................................38 C.2.5.6.2. Programul Educaional .................................................................................................................50 C.2.5.6.3. Programul de Monitorizare (supraveghere) ..................................................................................50 C.2.5.6.4. Programul de Evaluri ..................................................................................................................52 C.2.6. Particularitile formelor speciale de diabet .................................................................................................52 C.2.7. Diabetul i sarcina ........................................................................................................................................53 C.2.8. Diabetul de tipul 1 la copii i la adolesceni .................................................................................................55 C.2.9. Diabetul de tipul 2 la persoanele n vrst ....................................................................................................56 C.2.10. Diabetul i intervenia chirurgical ............................................................................................................57 C.2.10.1. Interveniile chirurgicale de urgen ..................................................................................................57 C.2.10.1. Interveniile chirurgicale planificate ..................................................................................................57 C.2.11. Complicaiile diabetului zaharat (subiectul protocoalelor separate) ..........................................................59

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL .....................................................................................................................59 D.1. Instituiile de asisten medical primar.......................................................................................................59 D.2. Seciile raionale de asisten medical specializat de ambulatoriu .............................................................59 D.3. Instituiile/seciile municipale i republicane de asisten medical specializat de ambulatoriu ................61 D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de terapie ale spitalelor raionale i municipale, secii de endocrinologie ale spitalelor municipale i republicane ..........................................62 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ......................................63 ANEXE........................................................................................................................................................................65 Anexa 1. Chestionar de apreciere a factorilor de risc n dezvoltarea diabetului zaharat ......................................65 Anexa 2. Chestionar de evaluare a gradului de risc n dezvoltarea diabetului gestaional ...................................66 Anexa 3. Evaluarea iniial a persoanei cu DZ ......................................................................................................67 Anexa 5. Fia informativ de baz..........................................................................................................................70 nexa 6. colarizarea pacienilor ...........................................................................................................................71 Anexa 7. Informaii pentru pacientul cu diabet zaharat .........................................................................................81 BIBLIOGRAFIA........................................................................................................................................................88

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT


ADO Anti-TPO BG DZ GADA GB GBM GN GPP HbA1c HDLC IAG ICA IDF IEC IMC IT ITB ITC LADA LDLC MET MTG MTO O OMS OSV R STG SU T3 T4 TA TG TO TOC TOTG TSH TZD USG i.v. i.m. s.c. antidiabetice orale anticorpi antiperoxidaz tiroidian biguanide diabet zaharat anticorpi mpotriva glutamatdecarboxilazei (glutamic acid decarboxylase antibiodies) glicemie bazal glicemie bazal modificat glicemie nocturn glicemie postprandial hemoglobina glicozilat colesterolul lipoproteinelor cu densitate nalt (high density lipoprotein cholesterol) inhibitorii -glucozidazei anticorpi antiinsulari citoplasmatici (islet cell antibodies) Federaia Internaional a Diabetului (International Diabetes Federation) inhibitorii ai enzimei de conversie indicele masei corporale insulinoterapie insulinoterapie, regim bazal insulinoterapie, regimuri combinate Diabetul autoimun latent al adultului (Latent Autoimmune Diabetes in Adults) colesterol al lipoproteinelor cu o densitate joas (low density lipoprotein cholesterol) Metformin derivai de metiglinid monoterapie oral obligatoriu Organizaia Mondial a Sntii optimizare a stilului de via recomandabil scderea toleranei la glucoz sulfonilureice triiodtironin tiroxin sau tetraiodtironin tensiune arterial trigliceride terapie oral terapie oral combinat test oral de toleran la glucoz hormon tireotrop, tireostimulator (Thyroid-stimulating hormone) tiazolidindione Ultrasonografia intravenos intramuscular subcutanat

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii Catedrei Endocrinologie a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind diabetul zaharat la adult i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Diabetul zaharat necomplicat


Exemple de diagnostic clinic: 1. Diabet zaharat de tipul 1, compensat, forma uoar. 2. Diabet zaharat de tipul 2, compensat, forma uoar.

A.2. Codul bolii (CIM 10): E10-E14


E10.9 Diabet zaharat de tip 1 (insulinodependent), fr complicaii E11.9 Diabet zaharat de tip 2 (neinsulinodependent), fr complicaii E12.9 Diabet zaharat cauzat de malnutriie, fr complicaii E13.9 Alte forme specifice de diabet zaharat fr complicaii E14.9 Diabet zaharat nespecificat, fr complicaii R73.0 Anomalia probei de toleran la glucoz

A.3. Utilizatorii:

oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); instituiile/seciile consultative raionale (endocrinologi); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i endocrinologi); seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici boli interne, endocrinologi); seciile de endocrinologie ale spitalelor regionale i republicane (endocrinologi). Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului


1. A spori proporia de persoane de pe lista medicului de familie, crora li s-a efectuat screening-ul diabetului zaharat. 2. A majora proporia pacienilor cu diagnosticul de diabet zaharat stabilit. 3. A ameliora calitatea examinrii clinice i paraclinice a pacienilor diabetici. 4. A crete numrul de pacieni la care diabetul zaharat este controlat adecvat n condiiile de ambulatoriu.
6

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

5. A spori numrul de pacieni diabetici, care beneficiaz de educaie i colarizare n domeniul diabetului zaharat n instituiile de asisten medical primar i n instituiile de asisten medical de staionar. 6. A majora numrul pacienilor diabetici care administreaz tratament hipoglicemiant adecvat. 7. A reduce complicaiile acute i cronice ale diabetului zaharat.

A.5. Data elaborrii protocolului: noiembrie 2008 A.6. Data urmtoarei revizuiri: noiembrie 2010 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Funcia deinut Dr. Zinaida Anestiadi, doctor habilitat ef catedr Endocrinologie, USMF Nicolae n medicin, profesor universitar Testemianu, specialist principal n endocrinologie al MS Dr. Zinaida Alexa, doctor n medicin asistent universitar, catedra Endocrinologie, USMF Nicolae Testemianu Dr. Larisa Zota, doctor n medicin confereniar universitar, catedra Endocrinologie, USMF Nicolae Testemianu Dr. Lorina Vudu, doctor n medicin confereniar universitar, catedra Endocrinologie, USMF Nicolae Testemianu Dr. Natalia Gaibu, medic endocrinolog ef secie Endocrinologie, IMSP Spitalul Clinic Republican Dr. Ana Vrtosu secundar clinic, catedra Endocrinologie, USMF Nicolae Testemianu Dr. Dumitru Harea doctorand, catedra Endocrinologie, USMF Nicolae Testemianu Dr. Elena Maximenco, MPH expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat


Denumirea instituiei Catedra Endocrinologie, USMF Nicolae Testemianu Societatea Endocrinologilor din RM Asociaia Medicilor de Familie din RM Comisia tiinifico-Metodic de profil Boli interne Agenia Medicamentului Consiliul de experi al MS Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Persoana responsabil semntura

A.8. Definiiile folosite n document


Diabetul zaharat: sindrom complex i eterogen, indus de tulburarea genetic sau ctigat a secreiei de Insulin i/sau de rezistena celulelor periferice la aciunea insulinei, fapt care induce modificri profunde n metabolismul proteic, glucidic, lipidic, ionic i mineral. Dereglrile menionate stau la baza apariiei unui spectru larg de complicaii cronice, care afecteaz mai mult sau mai puin toate esuturile organice [12]. Diabetul zaharat de tipul 1: la ora actual, afeciune autoimun cu o etiologie multifactorial, produs de o interaciune complex a mai multor factori genetici i de mediu, a cror consecin este distrucia progresiv a celulelor beta-pancreatice (cele care sintetizeaz insulina) i, n final, deficitul absolut de Insulin endogen. Diabetul zaharat de tipul 2: sindrom eterogen al crei etiopatogenie implic att factori genetici, ct i de mediu, ale crui mecanisme intime moleculare nu sunt nc elucidate. Se admite existena a dou defecte metabolice majore: deficitul de secreie beta-celular i rezistena esuturilor-int la aciunea insulinei. Diabetul zaharat secundar: altfel denumit, alte tipuri specifice de diabet, reunete un grup eterogen de afeciuni, care au n comun prezena unei explicaii relativ certe pentru apariia diabetului. Diabet gestaional: reprezint orice grad de intoleran la glucide, cu un debut sau cu o manifestare primar n timpul sarcinii, indiferent de evoluia post partum sau de tratamentul necesar pentru echilibrarea dereglrilor metabolice. Glicemie bazal modificat se constata atunci, cnd glicemia bazal (a jeun) n plasma venoas este la indicii > 6,1 mmol/l i < 6,9 mmol/l sau n sngele capilar integral glicemia este > 5,6 mmol/l i < 6,1mmol/l. Glicemia a jeun sau bazal este nivelul glucozei n snge dimineaa nainte de dejun dup un post de 8 ore. Glicemia postprandial este nivelul glucozei n snge la 2 ore dup mncare.
8

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Normoglicemia este definit la indicii glicemiei bazale n plasma venoas < 6,1 mmol/l, n sngele capilar < 5,5 mmol/l. Scderea toleranei la glucoz se constata atunci, cnd glicemia bazal (a jeun) n plasma venoas este < 7,0 mmol/l sau n sngele integral capilar < 6,1 mmol/l, iar la 2 ore dup ncrcarea cu glucoz glicemia n plasma venoas sau n sngele capilar integral este 7,8 mmol/l, dar nu depete 11,1 mmol/l. Screening-ul diabetului zaharat: depistarea persoanelor cu dereglarea metabolismului glucidic prin examinarea unui numr mare de persoane. Recomandabil: nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual.

A.9. Informaia epidemiologic


Datele statistice demonstreaz creterea continu a incidenei i a morbiditii diabetului i este considerat drept o epidemie diabetic [15]. Conform datelor OMS, incidena diabetului la nivel mondial, n anul 2000, a fost de 2,8%, n 2030 se presupune c va atinge 4,4%, iar numrul total de diabetici se va mri de la 171 mln pn la 366 mln. n conformitate cu datele Federaiei Internaionale de Diabet, se estima c numrul total de diabetici n anul 2000 va atinge cifra de 151 mln (realmente n 2000 au fost nregistrai 171 mln de pacieni), n anul 2003 194 mln i n anul 2005 334 mln [7]. Din numrul total de diabetici 10-15% revin diabetului de tipul 1, iar 85-90% diabetului de tipul 2. n Republica Moldova n anul 2006 au fost nregistrai 45.845 de pacieni cu diabet zaharat, dintre care 8750 (19,1%) cu diabet de tipul 1 i 37.095 (80,9%) cu diabet de tipul 2 [1]. Diabetul zaharat este o maladie ce duce la o invalidizare i la o letalitate precoce, dat fiind complicaiilor sale [11, 12, 14, 23, 24]. Diabetul zaharat sporete letalitatea de 2-3, ori comparativ cu populaia general. Crete riscul de apariie a patologiei cardiovasculare (cardiopatia ischemic i infarctul miocardic acut) de 2 ori. Patologia renal la pacienii diabetici este de 17 ori mai frecvent, gangrena membrelor inferioare se nregistreaz de 20 de ori mai frecvent, comparativ cu populaia general. Sperana de via a pacienilor diabetici este cu circa 10 ani mai mic dect cea a persoanelor nediabetice.

10

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar


Motive (repere) II Pai (modaliti i condiii de realizare) III

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia C.2.3 1.1. Profilaxia primar a DZ

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

DZ, tip 1

DZ, tip 2

Obligatoriu: Scopul profilaxiei primare este: Prevenirea dezvoltrii agresiunii autoimune asupra Prevenirea primara a diabetului de tipul 1 nu este celulelor pancreatice, la persoanele cu un risc genedeocamdat posibil, dar se cerceteaz mai multe tic nalt pentru diabetul de tipul 1. metode promitoare. Blocarea precoce a reaciilor autoimune deja instala- Strategii ndreptate spre micorarea riscului de te, cu ndeprtarea manifestrilor clinice specifice [11, dezvoltare a DZ, tip 1: 14, 23, 24]. promovarea alimentaiei la sn; profilaxia bolilor infecioase cu potenial diabetogen (oreionul, rujeola, rubeola, gripa etc.); informarea prinilor despre dauna i despre necesitatea evitrii substanelor toxice pancreatotrope: conservani, nitrai i coloranilor (tabelul 5, caseta 14). Obligatoriu: Un mod sntos de via (normoponderalitatea, dieta bogat n fibre, legume i n fructe proaspete i srac n gr- Educaia populaiei pentru OSV: simi animaliere, modul activ de via, sistarea fumatului, controlul greutii; evitarea consumului abuziv de alcool, coabitarea cu stre- dieta bogat n fibre, legume i n fructe proaspete sul) poate preveni dezvoltarea DZ, tip 2 [19, 20, 21, 22]. i srac n grsimi animaliere; promovarea activitii fizice; sistarea fumatului; excluderea consumului abuziv de alcool; coabitarea cu stresul (casetele 14, 15, 16, 17; tabelul 5).

I II III 1.2. Profilaxia secundar DZ DZ, tip 1 Scopul a pstra funcia rezidual a celulelor pan- Recomandabil: creatice la pacienii cu manifestri clinice i preveni- Monitorizarea tratamentului cu Insulin (doze rea complicaiilor diabetice tardive [11, 14, 16, 23, mici) (caseta 28). 24]. colarizarea pacienilor n cadrul colii diabetice (anexa 6). DZ, tip 2 Scopul prevenirea la timp a apariiei complicaiilor Obligatoriu: diabetice [11, 12, 14, 17, 23, 24]. Informarea pacienilor despre OSV i despre controlul ponderal (caseta 14, 15, 16, 17; tabelul 5). Monitorizarea terapiei cu MET sau cu TZD.

Recomandabil: colarizarea pacienilor n cadrul colii diabetice (anexa 6). Obligatoriu:

2. Screening-ul C.2.4. DZ, tip 1

DZ, tip 2

Glicemia bazal la rudele de gradul I ale pacienilor cu DZ, tip 1 (algoritmul C.1.1; caseta 9, 10). Obligatoriu:

DZ gestaional

Depistarea precoce a persoanelor cu diverse perturbri ale Glicemia bazal la persoanele din grupul de risc metabolismului glucidic, precum i a pacienilor cu diabet n dezvoltarea DZ (algoritmul C.1.1; casetele 3, zaharat permite iniierea tratamentului timpuriu i posibi9, 10). litatea evitrii dezvoltrii complicaiilor. TOTG la persoanele cu o glicemie bazal mai mare de 5,6 mmol/l (algoritmul C.1.1; caseta 11). Obligatoriu: Glicemia bazal la gravidele din grupul de risc (casetele 9, 10, 11; tabelele 4,10; algoritmul C.1.4).

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

11

12

I 3. Diagnosticul 3.1. Suspectarea diagnosticului de DZ i dereglarea metabolismului glucidic

II

III

C.2.5.1

C.2.5.2

C.2.5.3

Obligatoriu: Depistarea precoce a persoanelor cu diverse perturbri ale metabolismului glucidic, precum i a pacienilor cu diabet zaharat permite iniierea tratamentului timpuriu i Acuzele, anamnesticul, examenul clinic (casetele 6, 7). posibilitatea evitrii dezvoltrii de complicaii. Investigaiile paraclinice (tabelul 8): hemoleucograma; sumarul urinei; glicemia bazal; TOTG; glicozuria i cetonuria; examenul biochimic (colesterolul, trigliceridele, HDLC, LDLC, proteina total, ureea, creatinina); ECG; Microradiofotografia cutiei toracice. Recomandabil: Microalbuminuria (de a asigura). Proteinuria nictemeral (de a asigura) (tabelul 8). Consultaia altor specialiti (la necesitate). Obligatoriu:

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

3.2. Luarea deciziei versus consultaia specialistului i/ sau spitalizare

C.2.5.5

Suspectarea dereglrilor metabolismului glucidic, precum i a DZ, n urma examenului medical primar sau confirmarea n urma examenului paraclinic, necesit consultaie la endocrinolog. Evaluarea criteriilor de spitalizare (tabelul 12).

I 4. Tratamentul 4.1. Tratamentul nemedicamentos

C.2.5.6.1

C.2.5.6.2

4.2. Tratamentul medicamentos

C.2.5.6.1 Obligatoriu:

II III Scopul este realizarea criteriilor de compensare a diabetului (tabelele 13, 14). Obligatoriu: Prin optimizarea stilului de via se obin efecte benefice n: Optimizarea stilului de via se refer la toate controlul glicemiei i al celorlali factori de risc elementele componente ale acestuia (casetele 14, cardiovascular; 15, 16, 17, 19; tabelul 16). prevenirea apariiei factorilor de risc i a complicaiilor; starea general a persoanelor cu diabet; calitatea vieii i sperana de via. Scopul normalizarea indicilor glicemiei i a spectrului Obligatoriu: lipidic pn la obinerea compensrii. Va fi indicat de ctre endocrinolog. Se va monitoriza de ctre medicul de familie (dup normalizarea indicilor glicemici) (tabelele 13, 14). Se va face n colaborare cu endocrinologul (tabelul 21; caseta 31).

5. Supravegherea

C.2.5.6.3

Scopul prevenirea sau diagnosticarea precoce a complicaiilor tardive ale diabetului.

C.2.5.6.4

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu

Pai (modaliti i condiii de realizare) III Obligatoriu Indicarea tratamentului cu Insulin (doze mici). colarizarea pacienilor n cadrul colii diabetice (anexa 6).

Descriere Motive (msuri) (repere) I II 1. Profilaxia C.2.3 1.1. Profilaxia secundar DZ DZ, tip 1 Scopul a pstra funcia rezidual a celulelor pancreatice, la pacienii cu manifestri clinice, i prevenirea complicaiilor diabetice tardive [11, 14, 16, 23, 24].

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

13

14

DZ, tip 2

I Obligatoriu: colarizarea pacienilor n cadrul colii diabetice (anexa 6). Indicarea tratamentului cu MET sau cu TZD (tabelul 18; casetele 26, 27). Recomandabil (la adresare):

II Scopul ndeprtarea la timp a apariiei complicaiilor diabetice [11, 12, 14, 17, 23, 24].

III

2. Screening-ul C. 2.4. DZ, tip 1

DZ, tip 2

Glicemia bazal la rudele de gradul I ale pacienilor cu DZ, tip 1 (algoritmul C.1.1; casetele 9, 10). Recomandabil (la adresare):

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

DZ gestaional

Depistarea precoce a persoanelor cu diverse perturbri ale metabolismului glucidic, precum i a pacienilor cu Glicemia bazal la persoanele din grupul de risc n dezvoltarea DZ (algoritmul C.1.1; casetele 3, 9, 10). diabet zaharat permite iniierea tratamentului timpuriu i TOTG la persoanele cu o glicemia bazal mai posibilitatea evitrii dezvoltrii de complicaii. mare de 5,6 mmol/l (algoritmul C.1.1; caseta 11). Recomandabil (la adresare): Glicemia bazal la gravidele din grupul de risc (casetele 9,10, 11; tabelele 4,10; algoritmul C.1.4). Obligatoriu:

3. Diagnosticul 3.1. Stabilirea diagnosticului de DZ i dereglarea metabolismului glucidic

C.2.5.1

C.2.5.2

C.2.5.3

Acuzele, anamnesticul, examenul clinic (casetele 6, 7). Investigaiile paraclinice (tabelul 8). Depistarea precoce a persoanelor cu diverse perturbri hemoleucograma; ale metabolismului glucidic, precum i a pacienilor cu analiza general a urinei; diabet zaharat permite iniierea tratamentului timpuriu i glicemia bazal; posibilitatea evitrii dezvoltrii de complicaii. TOTG; glicozuria i cetonuria; examenul biochimic (colesterolul, trigliceridele, HDLC, LDLC, proteina total, ureea, creatinina);

I ECG; microradiofotografia cutiei toracice; microalbuminuria (de a asigura); proteinuria nictemeral (tabelul 8). Efectuarea diagnosticului diferenial (algoritmul C.1.3; tabelul 11). Consultaia altor specialiti (la necesitate). Obligatoriu: Evaluarea criteriilor pentru spitalizare (tabelul 12).

II

III

3.2. Decizia de spitalizare

C.2.5.5 4. Tratamentul 4.1. Tratamentul nemedicamentos

C.2.5.6.1

C.2.5.6.2

4.2. Tratamentul medicamentos

C.2.5.6.1

5. Supravegherea

C.2.5.6.3

C.2.5.6.4

Scopul realizarea criteriilor de compensare a diabetului. Obligatoriu: Prin optimizarea stilului de via se obin efecte benefice n: Optimizarea stilului de via se refer la toate controlul glicemiei i al celorlali factori de risc elementele componente ale acestuia (casetele 14, cardiovascular; 15, 16, 17, 19; tabelul 16). prevenirea apariiei factorilor de risc i a complicaiilor; starea general a persoanelor cu diabet; calitatea vieii i sperana de via [11, 12, 21]. Scopul normalizarea indicilor glicemiei i a spectrului Obligatoriu: lipidic pn la obinerea compensrii. n condiii de ambulatoriu se va iniia tratamentul medicamentos doar la pacienii cu diabet zaharat de tipul 2, formele uoar i medie (tabelele 18, 19). Ajustarea conduitei terapeutice n funcie de valorile indicilor metabolici i reevaluarea criteriilor de spitalizare (tabelele 13, 14). Obligatoriu: Scopul prevenirea sau diagnosticarea precoce a complicaiilor tardive ale diabetului. Se va face n colaborare cu medicul de familie (tabelul 21; caseta 31).

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

15

16

Descriere (msuri) I 1. Spitalizarea Evaluarea necesitii de spitalizare (tabelul 12).

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc


Pai (modaliti i condiii de realizare) III Obligatoriu:

C.2.5.5

2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticului de DZ cu precizarea tipului C.2.5.1

Motive (repere) II Scopul spitalizrii este: stabilirea tipului de diabet; compensarea pacienilor cu diabet zaharat; elaborarea tacticii de tratament; colarizarea pacienilor, n ceea ce privete cunotinele despre diabet i deprinderea metodelor de autocontrol.

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

C.2.5.2

C.2.5.3

C.2.5.4

Obligatoriu: Depistarea precoce a persoanelor cu diverse perturbri ale metabolismului glucidic, precum i Acuzele, anamnesticul, examenul clinic a pacienilor cu diabet zaharat permite iniierea (casetele 6, 7; tabelele 6, 7). tratamentului timpuriu i posibilitatea evitrii Investigaiile paraclinice (tabelul 8). dezvoltrii de complicaii glicemia bazal; Conduita pacientului este diferit n funcie de tipul glicozuria i cetonuria; diabetului, de complicaii i de patologia asociat [2, TOTG; 3, 6, 11, 16, 17, 18]. microalbuminuria; proteinuria nictemeral; examenul biochimic; peptidul C; insulina imunoreactiv; ICA, GADA. Efectuarea diagnosticului diferenial (algoritmul C.1.3; tabelul 11). Recomandabil: examenul radioimunologic i cel imunoenzimatic (T3, T4, TSH, anti-TPO, cortizol); Consultaia altor specialiti (la necesitate).
examenul ecocardiografic (tabelul 8).

I 4. Tratamentul 4.1. Tratamentul nemedicamentos

C.2.5.6.1

C.2.5.6.2

4.2. Tratamentul medicamentos

C.2.5.6.1

4. Externarea, nivel primar de tratament i de supraveghere continu

II III Scopul realizarea criteriilor de compensare a diabetului. Obligatoriu: Prin optimizarea stilului de via se obin efecte benefice n: Optimizarea stilului de via se refer la toate controlul glicemiei i al celorlali factori de risc elementele componente ale acestuia (algoritmul cardiovascular; C.1.7; casetele 14, 15, 16, 17, 19; tabelul 16). prevenirea apariiei factorilor de risc i a complicaiilor; starea general a persoanelor cu diabet; calitatea vieii i sperana de via [11, 12, 21]. Obligatoriu: Scopul normalizarea indicilor glicemiei i a spectrului lipidic pn la obinerea compensrii [3, 8, Tratamentul hipoglicemiant va fi n funcie de: 12]. tipul diabetului, valorile glicemiei i prezena Tratamentul instituit depinde de: tipul de diabet, complicaiilor (casetele 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29). nivelul compensrii, gradul de severitate a diabetului, Ajustarea tratamentului se va face n funcie de precum i de complicaiile diabetice [2, 3, 6, 11, 16, nivelul glicemiei (algoritmeleC.1.5, C.1.8, C1.9, 17, 18]. C.1.11, C.1.12).

C.2.5.6.4

Supravegherea n dinamic i monitorizarea este necesar Obligatoriu: pentru a aprecia eficacitatea tratamentului i, la necesitate, Evaluarea criteriilor de externare. modificarea tacticii de tratament [3, 12, 16, 17, 24]. Extrasul va conine: diagnosticul precizat desfurat; rezultatele investigaiilor efectuate i tratamentul efectuat; recomandrile explicite pentru pacient; recomandrile pentru medicul de familie i pentru endocrinolog.

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

17

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008


Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT DE CONDUIT C.1. ALGORITMII C.1.1. Algoritmul de diagnosticare a diabetului zaharat ii a altor categorii de C.1.1. Algoritmul de diagnosticare a diabetului zaharat a altor categorii de hiperglicemii hiperglicemii
Pacient asimptomatic sau cu glicozurie, sau cu o hiperglicemie descoperit ntmpltor

GB 11,1 mmol/l (200 mg/dl)

GB 5,6 mmol/l (100 mg/dl)

Test de screening pozitiv (glicemie bazal sau ntmpltoare 5,6mmol/l (100mg/dl) n plasm) DIABET ZAHARAT

GB 7,0 mmol/l (126 mg/dl) se repet a doua zi i, dac se confirm

GB 5,0 mmol/l (90 mg/dl)

GB 6,1 mmol/l (110 mg/dl)

Glicemie la 2 ore 11,1 mmol/l (200 mg/dl) Glicemie la 2 ore < 11,1 mmol/l (200 mg/dl) i > 7,8 mmol/l Scdere a toleranei la glucoz

TOTG

Anual se vor reevalua factorii de risc cardiovascular i glicemia plasmatic

Glicemie bazal 6,1 mmol/l (110 mg/dl) i la 2 ore < 7,8 mmol/l Glicemie bazal modificat

18

18

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008


Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

C.1.2. Algoritmul abordrii iniiale a pacientului cu diabet C.1.2. Algoritmul abordrii iniiale a pacientului cu diabet
DEPISTAREA PERSOANELOR CU DIABET Screening organizat Depistare ntmpltoare

Evaluarea iniial a glicemiei

DIAGNOSTIC I EVALUARE FINAL

DIAGNOSTIC I EVALUARE Confirmarea DZ: tip, stadiu, echilibru, terapie Spectrul lipidic, TA, IMC, talie, greutate corporal Stil de via Complicaii micro i macrovasculare Aspecte speciale

DZ, tip 1

DZ, tip 2

DZ, alte tipuri

STABILIREA OBIECTIVELOR

Diabetul i complicaiile lui Condiiile asociate i comorbiditate Aspectele speciale: abordare special

MANAGEMENT CLINIC: PROGRAMELE TEME

terapie

educaie

monitorizare

evaluare

19

19

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008 Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

C.1.3. Algoritmul de diagnosticare a diabetului zaharat la maturi C.1.3. Algoritmul de diagnosticare a diabetului zaharat la maturi
DIABET ZAHARAT VRSTA

Pn la 30 de ani

Peste 30 de ani

OBEZITATE

absent

absent

prezent

DIABET, TIP 1

DIABET, TIP 2

Markerii diabetului zaharat, tip 1: Valorile reduse ale peptidului C Prezena ICA i sau GADA Markerii genetici: HLA DR3, DR4, DQ*

PREZENI Diabet, tip 1

PREZENI LADA

ABSENI Diabet, tip 2

Diet Insulin

Diet Insulin

Diet ADO

* Complex major de histocompatibilitate cu haplotipurile DR3, DR4, DQ.

* Complex major de histocompatibilitate cu haplotipurile DR3, DR4, DQ.


20
20

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008


Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

C.1.4. Algoritmul de diagnosticare ii de screening al diabetului gestaional C.1.4. Algoritmul de diagnosticare de screening al diabetului gestaional
Evaluarea factorilor de risc i glicemia bazal (repetat de 2 ori)

GB ntre 4,45,3 mmol/l

GB > 5,3 mmol/l

Risc nalt

Risc moderat 24-28 DE SPTMNI Test-screening cu 50 g glucoz

Risc redus

Diabet gestaional

LA ADRESARE Test-screening cu 50 g glucoz

Eviden cu precauie diabetic

Tratament negativ pozitiv negativ

Repetare a testului la 24-28 de sptmni

TOTG cu 75 (100) gr de glucoz

Repetare a testului la 32-34 de sptmni

pozitiv negativ pozitiv Diabet gestaional Eviden Tratament

pozitiv negativ

Eviden

21
21

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

C.1.5. Strategia general a managementului hiperglicemiei n diabet zaharat de tipul 2 tipul 2


EVALUAREA GLICEMIC LA DIAGNOSTICARE Glicemie bazal mmol/l Persoan cu DZ, tip 2 OBIECTIVE Glicemie bazal < 7 mmol/l HbA1c < 7% DA

C.1.5. Strategia general a managementului hiperglicemiei n diabet zaharat de

< 11,1

Optimizarea stilului de via NU 48 sptmni Monoterapie oral (MTO) NU 3 luni Terapie oral combinat NU 48 sptmni

Continu OSV

11,116,7

DA

Continu MTO

DA

Continu TOC

16,722,2

Insulinoterapie, regim bazal (ITB) TO NU 6-12 luni Insulinoterapie, regimuri combinate (ITC) TO DA Continu IT TO

22

22

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008 Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

C.1.6. Algoritmul de tratament al DZ de tipul 2 n funcie de valorile C.1.6. Algoritmul de tratament al DZ de tipul 2 n funcie de valorile hiperglicemiei hiperglicemiei
GB mmol/l (mg/dl) Strategii terapeutice GBM (5,56,9) Diet/exerciii Mic Moderat Sever Foarte nalt (7,08,3) (8,413,9) (14,019,0) (19,4 +) Diet/exerciii Diet/exerciii Diet/exerciii Diet/exerciii

+ 1 ADO

+ 2ADO 3ADO + INSULIN

Valorileint

n norm HbA1c GB < 5,6 mmol/l

HbA1c < 6,5-7,0% GB 5-7mmol/l glicemia dup 2 ore < 10 mmol/l


Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

C.1.7. Optimizarea stilului de via C.1.7. Optimizarea stilului de via Pacieni cu diabet zaharat de tipul 2

Dieta

Consum de alcool - nu se recomand

- se pot admite cantiti moderate

Activitate fizic - contraindicaii


relative la cei cu complicaii severe

evitarea fumatului

Fumat - se recomand

DA

Control metabolic dup 1-3 luni NU Continu OSV

Monoterapie oral
23
23

C.1.8. Algoritmul monoterapiei orale

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008 Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

C.1.8. Algoritmul monoterapiei orale


Pacieni cu diabet zaharat de tipul 2 care nu au rspuns la optimizarea stilului de via
Dac GB < 7,0 mmol/l, dar GPP > 8,9 mmol/l SU MET sau IAG sau MTG Da Continu MTO

Dac GB > 7,0 mmol/l

IMC 25 kg/m MET TZD

IMC < 25 kg/m SU sau MET MTG

NU

Control glicemic dup 3 luni DA Continu MTO


NU
Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008 Terapie oral combinat

C.1.9. Algoritmul terapiei orale combinate

C.1.9. Algoritmul terapiei orale combinate


Pacieni cu DZ, tip 2, care necesit terapie oral combinat INIIAL MET ASOCIERE SU sau IAG, sau MTG, sau TZD MET sau TZD MET sau SU, sau MTG SU sau IAG, sau MTG SU sau MET IAG TZD

Doze fixe din medicamentul iniial Creterea dozei din medicamentul adugat Scderea dozelor din ambele medicamente, dac controlul glicemic este atins CONTROL GLICEMIC DUP 3 LUNI INSULINOTERAPIE
24

25

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008 Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

C.1.10. Algoritmul de tratament patogenic al pacienilor cu DZ, tip 2, cu un grad C.1.10.sau moderat de glicemiei patogenic al pacienilor cu DZ, tip 2, cu un grad redus Algoritmul al tratament redus sau moderat al glicemiei
Pacieni cu DZ, tip 2 Valorile glicemiei uor sau moderat majorate (GB 7,0 8,3 )

Insulinorezisten

Insulinodeficien

Supraponderali

Evidena clinic pentru sindrom metabolic

Normoponderal

Funcie hepatic normal

Funcie hepatic alterat

Funcie renal normal

Funcie renal alterat

Metformin

Tiazolidindione

Secretagoge*

Control metabolic suboptim

+ TZD + Secretagoge* + IAG

+ Secretagoge* + IAG

+ Metformin + TZD + IAG

Control metabolic suboptim

Insulinoterapia Not: *stimulatoare a secreiei insulinei

Not: *stimulatoare a secreiei insulinei

27
25

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

C. 1.11. Algoritmul de tratament patogenic al pacienilor cu DZ DZtip 2 carecare au C.1.11. Algoritmul de tratament patogenic al pacienilor cu de de tip 2 au un grad sever al al glicemiei un grad sever glicemiei
Pacieni cu DZ, tip 2 Valorile glicemiei sever majorate (GB 14,019,0 mmol/l )

Insulinorezisten

Insulinodeficien

Supraponderali

Evidena clinic pentru sindrom metabolic

Normoponderal

Funcie hepatic normal

Funcie hepatic alterat

Funcie hepatic normal

Funcie renal normal

Funcie renal alterat

Secretagoge*

MET + TZD

TZD + Secretagoge*

MET + Secretagoge*

Control metabolic suboptim

+ Secretagoge*

+ TZD

Control metabolic suboptim

Insulinoterapia Not: *stimulatoare a secreiei insulinei

Not: *stimulatoare a secreiei insulinei


26

28

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea diabetului zaharat


Tabelul 1. Clasificarea etiopatogenic a DZ (adaptare dup Grupul de experi OMS 1999) Tipul DZ DZ, tip 1 Autoimun Idiopatic DZ, tip 2 Procesul etiopatogenic Distruciune autoimun a celulelor-. Necunoscut Insulinorezistena i secreia deficitar de Insulin, ambele mecanisme coexist ntotdeauna, ns cu o preponderen variabil Caracteristica terapeutic Insulinoterapia este indispensabil pentru supravieuire Tratamentul se face prin: optimizarea stilului de via, administrarea preparatelor orale, ns Insulina devine n timp necesar pentru controlul glicemic sau chiar pentru supravieuire. Tratamentul cauzei generatoare. Insulina poate fi necesar pentru controlul glicemiei i, foarte rar, pentru supravieuire.

Tipuri specifice: Insulinorezistena i/ Defecte genetice de sau secreia deficitar de secreie a insulinei Insulin Defecte genetice de aciune a insulinei Boli ale pancreasului exocrin Endocrinopatii Medicamente Infecii Sindroame genetice Diabet gestaional Insulinorezistena i/sau secreia deficitar de Insulin

Insulina poate sau/nu s fie necesar pentru controlul glicemiei

Tabelul 2. Clasificarea diabetului n funcie de severitatea procesului FORMA Diabet zaharat, forma uoar Diabet zaharat, grad de severitate mediu MANIFESTRILE CLINICE Complicaiile micro- i macrovasculare lipsesc Retinopatie neproliferativ Nefropatie diabetic n stadiul microalbuminuriei Polineuropatie diabetic Retinopatie diabetic preproliferativ i proliferativ Nefropatie diabetic n stadiul proteinuriei i al insuficienei renale cronice Polineuropatie autonom Diabet zaharat, forma sever Macroangiopatii: cardioscleroz postinfarctic insuficien cardiac accident cerebrovascular afectarea oclusiv a vaselor membrelor inferioare.

27

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Tabelul 3. Clasificarea diabetului n funcie de gradul de compensare a metabolismului glucidic Compensare Subcompensare Diabet zaharat, tip 1 HbA1c (%) 6,0-7,0 7,1-7,5 Glicemia bazal (mmol/l) 5,0-6,0 6,1-6,5 Glicemia postprandial (mmol/l) 7,5-8,0 8,1-9,0 Glicemia nainte de somn (mmol/l) 6,0-7,0 7,1-7,5 Diabet zaharat, tip 2 HbA1c (%) 6,0-6,5 6,6-7,0 Glicemia bazal (mmol/l) 5,0-5,5 5,6-6,5 Glicemia postprandial (mmol/l) <7,5 7,5-9,0 Glicemia nainte de somn (mmol/l) 6,0-7,0 7,1-7,5 Caseta 1. Cerine n formularea diagnosticului 1. Diabetul zaharat: Tipul (1 sau 2). Gradul de severitate uor, mediu, grav. Nivelul compensrii (compensat, subcompensat, decompensat). 2. Microangiopatia diabetic: Retinopatie (de menionat stadiul la OD i la OS, starea dup laserocoagulare). Nefropatie (de menionat stadiul). 3. Neuropatia diabetic. 4. Sindromul piciorul diabetic (de menionat forma). 5. Macroangiopatia diabetic: Cardiopatie ischemic. Insuficien cardiac. Afeciuni cerebrovasculare. Angiopatie periferic. 6. Hipertensiunea arterial. 7. Dislipidemia. 8. Afeciunile asociate. Indicii Decompensare >7,5 >6,5 >9,0 >7,5 >7,0 >6,5 >9,0 >7,5

C.2.2. Factorii de risc


Caseta 2. Factorii de risc n DZ, tip 1 Rudele de gradul I ale pacienilor cu DZ, tip 1. Caseta 3. Factorii de risc n DZ, tip 2
28

Mod sedentar de via. Rud de gradul I cu DZ. Grupuri etnice cu risc crescut. Femei care au nscut un copil > 4 kg. Femei cu un diagnostic de DZ gestaional. TA ( 140/90 mm Hg). HDLC 0,9 mmol/l i/sau TG 2,2mmol/l. Femeile cu sindromul ovarului polichistic. Diagnosticul anterior de STG sau de GBM.

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Bolile cardiovasculare n antecedente. Condiiile clinice asociate cu fenomenul de insulinorezisten (obezitate sever, acantosis nigricans etc.). Tabelul 4. Factori de risc n diabetul gestaional Factori de risc Exces de mas corporal (> 20% din masa ideal) DZ, tip, 2 la rudele de gradul I Diabet gestaional n anamnez Dereglare a TOTG Glicozurie n timpul sarcinii prezente sau al sarcinilor anterioare Hidramnios i ft macrosom n antecedente Copii nscui cu o greutate mai mare de 4 kg sau nou-nscui mori Adaos rapid n greutate n timpul sarcinii Vrsta femeii mai mare de 30 de ani Risc nalt Risc moderat Risc redus Da Da Nu Da Nu Nu Da Nu Nu Da Nu Nu Da Da/Nu Nu Da/Nu Da/Nu Da/Nu Da/Nu Da Da Da Da Nu Nu Nu < 30 ani

C.2.3. Profilaxia diabetului zaharat


Tabelul 5. Metode de profilaxie a diabetului zaharat [12] Prevenia primar prevenirea apariiei DZ Tipul 1 de diabet Tipul 2 de diabet Promovarea alimentrii copilului la sn. Controlul greutii corporale. Evitarea bolilor infecioase cu un potenial Promovarea activitii fizice. diabetogen. Diete bogate n fibre i srace n grsimi. Evitarea substanelor toxice care acioneaz nociv asupra pancreasului (nitrai, colorani, conservani etc.). Prevenia secundar (pentru ambele tipuri de diabet) prevenirea apariiei complicaiilor Diagnosticul precoce. Controlul glicemiei, HbA1c. Controlul factorilor de risc vascular (obezitate, dislipidemie, hipertensiune). Evitarea fumatului. Detectarea complicaiilor cronice n stadiul subclinic. Prevenia teriar (pentru ambele tipuri de diabet) Tratamentul activ al complicaiilor cronice. Prevenirea complicaiilor i evoluia lor spre handicap (prevenirea gangrenei diabetice la un pacient cu neuropatie sau cu arteriopatie, prevenirea orbirii la un pacient cu retinopatie etc.).

29

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

C.2.4. Screening-ul diabetului zaharat


Caseta 4. Indicaiile screening-ului n diabetul zaharat la subiecii asimptomatici, cu determinarea glicemiei bazale [11-12] Testarea se face la adulii, cu vrsta de sub 45 de ani, care au unul dintre factorii de risc: supraponderali (IMC 25 kg/m2) mod sedentar de via; rud de gradul I cu DZ; grupuri etnice cu risc crescut; femei care au nscut un copil > 4 kg; femei cu diagnosticul de DZ gestaional; ( 140/90 mmHg); TA HDLC 0,9 mmol/l i/sau TG 2,2mmol/l; femeile cu sindromul ovarului polichistic; diagnostic anterior de STG sau de GBM; boli cardiovasculare n antecedente; condiii clinice asociate cu fenomenul de insulinorezisten (obezitate sever, acantosis nigricans etc.) n absena factorilor de risc nominalizate, testarea prediabetului se ncepe la adulii cu vrsta de peste 45 de ani. Dac rezultatele sunt n norm, testarea necesit o repetare la un interval de 3 ani. Caseta 5. Testarea copiilor asimptomatici n depistarea DZ, tip 2 [11] Criterii: supraponderalii (IMC 85 percentile pentru vrst i sex, greutatea la nlime > 85 percentile sau greutatea > 120% de la masa ideal apreciat pentru nlime). Plus oricare doi din urmtorii factori de risc: rud de gradul I sau II, cu DZ, tip 2; grupuri etnice cu risc crescut; semne de insulinorezisten sau condiii asociate insulinorezistenei la copii (acantosis nigricans, hipertensiune, dislipidemie, sindromul ovarului polichistic); mama cu un istoric de DZ sau de diabet gestaional. Vrsta de iniiere a testrilor: 10 ani sau debutul n perioada pubertii, dac pubertatea a nceput mai devreme. Frecvena: fiecare 2 ani. Testarea: de preferin glicemia bazal.

C.2.5. Conduita pacientului cu diabet zaharat


Caseta 6. Paii obligatorii n conduita pacientului cu diabet zaharat Examinarea clinic cu determinarea datelor antropometriei i cu aprecierea gradului de afectare a organelor i a sistemelor. Formularea diagnosticului prezumptiv. Alctuirea schemei de investigaii paraclinice. Formularea diagnosticului nosologic. Stabilirea tacticii de tratament n funcie de tipul diabetului. Screening-ul complicaiilor n diabetul zaharat. Educaie, monitorizare i evaluare pentru un termen lung.
30

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

C.2.5.1. Acuzele i manifestrile clinice


Caseta 7. Simptomele clinice ale diabetului zaharat Poliurie Polidipsie Pierdere ponderal Polifagie

Tabelul 6. Manifestrile clinice ale diabetului zaharat, tip 1 Debut Simptome Manifestri clinice Acut Poliurie Polidipsie Polifagie Pierdere ponderal Slbiciune general Astenie Fatigabilitate Alterarea strii de contiin Semne de deshidratare (piele uscat, limb prjit, hipotonia globilor oculari) Respiraie acidotic (Kussmaul), miros de aceton Hipotensiune Semne digestive (greuri, vome, dureri abdominale)

Simptome majore ale diabetului Simptome nespecifice

Simptome ale cetoacidozei (diagnostic ntrziat)

Tabelul 7. Manifestrile clinice ale diabetului zaharat, tip 2 Debut Simptome majore ale diabetului (slab exprimate) Simptome nespecifice Simptome Lent Poliurie Polidipsie Polifagie Pierdere ponderal Slbiciune general Astenie Fatigabilitate Obezitate Prurit cutanat Furunculoz Candidoz Epidermofiie plantar Xantelasme Necrobioz lipoid Carie dentar Paradontoz, gingivit, stomatit Steatoz hepatic Manifestri clinice

Manifestri cutanate

Manifestri ale tractului digestiv

31

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Simptome care se refer la instaurarea complicaiilor Cardiovasculare Hipertensiune arterial Cardiopatie ischemic Accident vascular cerebral Leziuni trofice ale piciorului Neuropatice Dureri ale membrelor inferioare cu parestezie Oculare Scderea acuitii vizuale

C.2.5.2. Investigaiile paraclinice


Tabelul 8. Investigaii paraclinice Semnele sugestive pentru diabet zaharat Nivel de acordare a asistenei medicale Nivel Nivel de Nivel consul- staioAMP tativ nar O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O

Investigaiile Hemoleucograma Sumarul urinei Aprecierea glucozei i a corpilor cetonici n urina nictemeral TOTG Microalbuminuria Proteinuria nictemeral Analiza Glicemie biochimic a HbA1c Colesterolul total sngelui Trigliceridele HDLC LDLC Proteina seric total Fraciile proteice Enzimele hepatice Bilirubina Ureea Creatinina Ionograma (K, Na,Ca,) Evaluarea funciei de secreie a pancreasului Nivelul plasmatic al peptidului C Insulina imunoreactiv Examen immunologic (aprecierea anticorpilor) ICA GADA Examenul radioimunologic i imunoenzimatic 3, T4, TSH, anti-TPO T cortizol

O R R Hiperglicemie O majorat R crescut O crescut O sczut R crescut R R R O R R O R n norm, crescut sau redus Pozitivi sau negativi

R R R

O R R

32

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

ECG Ecocardiografia Examen radiologic: Microradiofotografia cutiei toracice R recomandabil; O obligatoriu.

O R O

O R O

O O O

Not: Hemoglobina glicozilat (HbA1c) Valoarea practic a determinrii HbA1c const n posibilitatea obinerii unei informaii valoroase privind controlul pentru termen lung al diabetului, corespunznd duratei medii de supravieuire a eritrocitelor (ntre 90120 zile). ntruct vrsta eritrocitelor este variabil, informaia obinut prin aceast determinare se refer la o perioad de 46 sptmni (memoria diabetic de lung durat). Peptidul C Desfacerea enzimatic a proinsulinei pune n libertate cantiti echimolare de Insulin i de peptida C. ntruct peptida C nu d o reacie ncruciat cu anticorpii insulinici, determinarea sa poate fi unul dintre cei mai utili indicatori ai secreiei -pancreatice. Determinarea peptidei C se face n ser. Evaluarea nivelului plasmatic al peptidei C se efectueaz dup un post alimentar de 12 ore i preparatele antidiabetice orale se suspendeaz cu 3 zile nainte de prob. Markerii autoimunitii pancreatice: ICA i GADA reprezint markeri serologici importani n depistarea diabetului autoimun. Evaluarea nivelului ICA poate fi informativ pentru diagnosticul precoce i determinarea predispunerii pentru diabetul, tip 1. Determinarea ICA la pacienii cu diabet de tipul 2 poate depista forma LADA i indic necesitatea terapiei cu Insulin. Anticorpii GADA sunt markeri informativi pentru identificarea prediabetului i depistarea persoanelor cu risc nalt de dezvoltarea diabetului de tipul 1. Ultimele cercetri au demonstrat c determinarea acestora este foarte informativ pentru stabilirea diagnosticului de LADA. Microalbuminuria reprezint excreia albuminei cu urina, care depete normele fiziologice, ns nu ating nivelul proteinuriei. Este un parametru important pentru identificarea stadiilor precoce ale nefropatiei diabetice.

C.2.5.3. Criteriile de diagnosticare


Tabelul 9. Criteriile de diagnostic a diabetului zaharat i a altor categorii de hiperglicemii (OMS 1999) Strile hiperglicemiei Diabet zaharat GB TOTG la 2 ore Scderea toleranei la glucoz (STG) GB TOTG la 2 ore Glicemie bazal modificat (GBM) GB TOTG la 2 ore Concentraia glucozei mmol/l (mg/dl) Plasma venoas Snge integral capilar 7,0 (126) 11,1 (200) < 7(126) 7,8-11,1(140-200) 6,1(110) < 7,0(126) < 7,8(140) 6,1 (110) 11,1 (200) < 6,1 (110) < 11,1(200) 5,6 (100) < 6,1(110) < 7,8(140)

33

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Caseta 8. Criterii de diagnosticare a DZ GB > 7,0 mmol/l (126 mg/dl). Glicemia bazal este cea determinat dup un repaus caloric de cel puin 8 ore. SAU Simptome de hiperglicemie i o glicemie, n orice moment al zilei > 11,1 mmol/l (200 mg/dl). Simptome clasice ale hiperglicemiei poliuria, polidipsia i pierderea ponderal. SAU Glicemia dup 2 ore 11,1 mmol/l (200 mg/dl) n TOTG. Caseta 9. Metode de diagnosticare a diabetului zaharat Diagnosticare a diabetului zaharat se bazeaz, de obicei: msurri repetate ale GB. pe Necesit efectuarea TOTG, care este indicat n cazul n care: este n norm, dar sunt prezeni factorii de risc; GB este mai mare dect norma, dar sub 7 mmol/l. GB Caseta 10. Aprecierea glicemiei bazale Glicemia bazal trebuie recoltat dup minim 8 ore de post, preferabil dup 14 ore de post. Glicemia plasmatic (mmol/l) = glicemia capilar (mmol/l) x 1,12. Nu se apreciaz glicemia n scop de diagnosticare a diabetului zaharat: fundalul proceselor inflamatorii, traumatismelor sau interveniilor chirurgicale; pe fundal de administrare a remediilor medicamentoase cu efect hiperglicemiant pe (glucocorticoizi, preparate tiroidiene, tiazide, beta-adrenoblocante); pacienii cu ciroz hepatic. la Caseta 11. Metodologia testului oral de toleran la glucoz (TOTG) Testul se efectueaz dimineaa ntre 7,30 i 10,00. Repausul nocturn i alimentar trebuie s fie de cel puin 10 ore (se poate consuma ap). n cele 3 zile precedente testului trebuie asigurat un aport de cel puin 150 g hidrai de carbon. Se recomand abinerea de la fumat nainte i n timpul testului. Testul se execut cu subiectul n poziie eznd. Se administreaz 75 g glucoz dizolvat n 300 ml ap, care trebuie consumat n cel mult 3 minute. Se fac recoltrile de snge naintea administrrii glucozei i la 2 ore dup aceea. Tabelul 10. Criteriile de depistare a diabetului gestaional n baza TOTG GB 50 g glucoz 100 g glucoz > 5,3mmol/l > 5,3 mmol/l Peste 1 or > 7,8 mmol/l >10,0 mmol/l Peste 2 ore > 8,6 mmol/l Peste 3 ore > 7,8 mmol/l

Not: Diagnosticul de diabet gestaional este stabilit n cazul, dac 2 sau mai multe probe sunt majorate, n TOTG cu 100 g glucoz. Dac este majorat numai o singur prob, testul necesit a fi repetat peste 2 sptmni.

34

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

C.2.5.4. Diagnostic diferenial


Tabelul 11. Diagnostic diferenial al diabetului de tipul 1 i de tipul 2 Diabet, tip 1 Debut IMC Evoluie Sezonalitate Cetoacidoz la debut Peptidul C ICA GADA Glicemie Corpi cetonici HbA1c Analiz a urinei Tratament: Dietoterapie Diet + ADO: SU BG TZD Diet + Insulin acut deficit labil toamna-iarna caracteristic redus pozitivi pozitivi glucoz i aceton Diabet, tip 2 lent n 80-90% obezitate lent absent n norm sau majorat, poate fi redus n diabetul de durat negativ negativ N glucoz + + + + +

C.2.5.5. Criteriile de spitalizare


Tabelul 12. Indicaii pentru spitalizare Diabetul zaharat de tipul 1 Debutul diabetului zaharat (pentru iniierea insulinoterapiei i a colarizrii pacienilor). Cetoacidoz diabetic. Precoma sau coma diabetic (cetoacidozic sau hipoglicemic). Progresarea complicaiilor vasculare. Stri de urgen: infecii, intoxicaii, indicaii pentru intervenii chirurgicale. Diabetul zaharat de tipul 2 Decompensarea diabetului zaharat, care necesit insulinoterapie. Precoma sau coma diabetic (cetoacidozic, hipoglicemic). Progresia complicaiilor vasculare. Necesitatea colarizrii pacientului (dac e posibil staionarul de zi).

C. 2.5.6. Tratamentul
Caseta 12. Obiectivele managementului clinic Obiective majore: Echilibrul metabolic i controlul pentru un termen lung al tuturor condiiilor asociate, prin care se obine: prevenirea complicaiilor acute i cronice, micro- i macrovasculare. Obiective specifice: eliminarea simptomelor; optimizarea parametrilor metabolici (glicemici i lipidici);
35

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

atingerea i meninerea unei greuti corporale rezonabile; controlul factorilor de risc cardiovascular, al tensiunii arteriale i al bolilor cardiovasculare dac este cazul; prevenirea i controlul complicaiilor microvasculare i ale piciorului diabetic. Tabelul 13. Obiectivele controlului glicemic n diabetul zaharat Nivel normal * Nivel adecvat Nivel neadecvat Diabet zaharat de tipul 1 HbA1c (%) < 6,1 6,27,5 > 7,5 Glicemia bazal (mmol/l)** 4,0-5,0 5,1 - 6,5 > 6,5 Glicemia postprandial (mmol/l) 4,0-7,5 7,6-9,0 > 9,0 Glicemia nainte de somn (mmol/l) 4,0-5,0 6,0-7,5 > 7,5 Diabet zaharat de tipul 2 HbA1c (%) < 6,5 6,67,5 > 7,5 Glicemia bazal (mmol/l)** 3,5-5,5 5,6-6,5 > 6,5 Glicemia postprandial (mmol/l) 5,5-7,0 7,1-9,0 > 9,0 Not: * nivelul normal nediabetic ar putea fi periculos din cauza apariiei hipoglicemiilor; **obinut prin determinare cu ajutorul glucometrului. Tabelul 14. Obiectivele controlului factorilor de risc cardiovascular n DZ Sczut 6,5 5,5 7,5 < 4,8 < 1,7 < 3,0 > 1,2 < 140/90 > 30 < 15 < 2,5 < 3,5 < 30 Nefumtor absent Niveluri de risc Moderat > 6,5 > 5,5 7,5 4,8 6,0 1,7 2,2 3,0 4,0 1,0 1,2 140/90 160/95 25 29 Crescut > 7,5 6,1 > 9,0 > 6,0 > 2,2 > 4,0 < 1,0 > 160/95 < 25 Indicii

HbA1c (%) Glucoza sngelui capilar (mmol/l) A jeun Dup alimentare Colesterol total (mmol/l) Trigliceride (mmol/l) LDLC (mmol/l) HDLC (mmol/l) Tensiunea arterial (mmHg) IMC kg/m2 Excreia albuminei: Albumina* (mg/l) Albumina (mg/dl) B Creatinina (mmol/l) F Albumina** (mg/zi) Fumatul Istoric de boli cardiovasculare

* n urina primei miciuni de diminea; ** n urina pe 24 de ore.

15 2,5 3,5 30 1-10 > 10 Istorie familial Istorie personal pozitiv pozitiv Infarct miocardic, accident vascular cerebral, arteriopatie periferic

36

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Caseta 13. Strategia general a managementului clinic Managementul clinic va fi intensiv i multifactorial prin metodele cunoscute ale programelor TEME: Programul Terapeutic se bazeaz pe optimizarea stilului de via i pe farmacoterapie. Programul Educaional pregtete persoana pentru o aderen corespunztoare la programul terapeutic i pentru a fi capabil s se autoobserve i, eventual, s se autongrijeasc. Programul de Monitorizare asigur fluena i structura controalelor specifice, precum i o bun comunicare cu persoana. Programul de Evaluri, prin audituri, reflect rezultatele primelor trei programe care vor fi apoi modificate corespunztor. Programele TEME vor fi aplicate individualizat i flexibil, fiind adaptate vieii persoanei.

C. 2.5.6.1. Programul Terapeutic


Tabelul 15. Mijloacele terapeutice n diabetul zaharat Diabet zaharat de tipul 1 Preparatele insulinelor Dieta Efortul fizic Ocazional ADO Dieta Efortul fizic ADO Ocazional, Insulina Diabet zaharat de tipul 2

Caseta 14. Optimizarea stilului de via Optimizarea stilului de via este o condiie esenial i obligatorie pentru o bun ngrijire a diabetului zaharat, fr de care i cele mai sofisticate i mai costisitoare tratamente medicamentoase au o eficien redus. SCOPUL sporirea calitii vieii i a speranei de via; prevenirea apariiei complicaiilor i a factorilor de risc cardiovascular. OBIECTIVE: Controlul greutii: scderea ponderal, meninerea unei greuti optime, prevenirea creterii ponderale. Controlul glicemic. Controlul lipidic. Controlul tensiunii arteriale. COMPONENTELE DE BAZ: Alimentaia (casetele 15, 16). Exerciiul fizic (casetele 17-19). Excluderea consumului abuziv de alcool. Excluderea fumatului (pentru fumtori). Coabitarea cu stresul. INDICAII: Persoane din grupuri de risc cu valori normale ale glicemiei. Pacieni cu DZ chiar din momentul stabilirii diagnosticului. Pacienii supraponderali. Monoterapie, dac glicemia a jeun este sub 11,1 mmol/l la debut (HbA1c < 8%). Se continu n orice etap a algoritmului terapeutic, asociat cu ADO sau cu Insulin. Necesit o echip de instruire (medic, dietetician, fizioterapeut) i suport psihologic.
37

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

PRINCIPII: Aplicare individualizat. Evaluare iniial a stilului de via. Aplicare n funcie de vrst, sex, IMC, ocupaie, comorbiditate, complicaii. Negociere cu pacientul n funcie de posibilitile i de preferinele acestuia. Abordare iniial. Abordare continu. METODE: Intervenia n stilul de via se realizeaz prin asisten educaional specific, care cuprinde: informarea pacientului despre obiectivele, beneficiile i despre metode de optimizare a stilului de via; cultivarea de cunotine teoretice i deprinderi; cuprinderea n programul de educaie terapeutic. Caseta 15. Principiile i obiectivele dietoterapiei n diabetul zaharat Principiile dietoterapiei Recomandrile nutriionale sunt similare cu cele pentru persoanele sntoase, n majoritatea cazurilor. Necesarul caloric va fi calculat pe baza acelorai principii ca i la persoanele fr diabet; se va ine cont de: vrst, sex, greutatea real i cea ideal, activitatea fizic, patologie asociat, ali factori de risc. Obiectivele dietoterapiei Obiective comune Obiective n DZ tip 1 Obiective n DZ tip 2 Controlul glicemic. Aportul caloric i cel nutritiv Reducerea factorilor de Controlul lipidic. corespunztor care s risc cardiovascular: Aport caloric i cel nutritiv. permit: meninerea greutii hiperglicemia; Prevenirea, ntrzierea sau optime. obezitatea; tratarea complicaiilor. Desfurarea activitii, dislipidemia; Ameliorarea strii de evoluia normal a sarcinii i hipertensiunea arterial. sntate prin nutriie perioadei de luzie. optim. Prevenirea hipo- i hiperglicemiilor. Caseta 16. Coninutul nutritiv al raiei calorice Calorii: dieta normocaloric la normoponderali, hipocaloric la supraponderali i hipercaloric la subponderali. Glucide: 50-60% din aportul caloric, evitndu-se glucidele simple cu o absorbie rapid i produsele rafinate (zahrul u derivatele), care pot fi permise ntre 5-10% din aportul energetic numai n tipul 1de DZ bine echilibrat. Proteine: 12-15% din aportul caloric cu o reducere n insuficiena renal (0,8 g/kg corp/zi). Lipide: 25-30% din calorii, dintre care 1/3 animale i 2/3 vegetale. Aportul de colesterol mai mic de 300 mg/zi. Fibre alimentare: 30-40 g fibre/ zi. Alcoolul: de evitat: pacienii obezi; la dezechilibrul metabolic; n

38

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

hipertensiune i/sau n hipertrigliceridemie; n afeciunile hepatice; n neuropatii. n Sarea: aport de NaCl sub 7 g/zi. Caseta 17. Exerciiul fizic i efectele terapeutice Prescrierea exerciiului fizic se face individualizat n funcie de: vrst, comorbiditate, complicaii, dup o evaluare anterioar global clinic, paraclinic i a stilului de via i dup negocierea metodelor cu pacientul. Efectele terapeutice ale efortului fizic controlat: crete utilizarea periferic a glucozei prin stimularea transportorilor specifici sau prin creterea afinitii receptorilor pentru Insulin, avnd drept consecin stabilizarea valorilor glicemice; scade necesarul insulinic; crete HDLC i scade LDLC; scade nivelul de trigliceridele; crete capacitatea maxim de consum a O2 prin creterea mitocondriilor n muchi; crete debitul cardiac i scade ritmul cardiac; amelioreaz funcia respiratorie; crete masa slab i o scade pe cea gras; reduce strile de anxietate i crete confortul psihic. Tabelul 16. Beneficiile exerciiului fizic n diabetul zaharat Beneficii comune Reduce nivelul glicemic n timpul i dup exerciiul fizic. Reduce insulinemia bazal i postprandial. Amelioreaz sensibilitatea la Insulin. Reduce nivelul HbA1c. Amelioreaz profilul lipidic: scade trigliceridele, moderat LDLC, i crete HDLC. Amelioreaz hipertensiunea arterial. Crete consumul energetic: adjuvant al dietei n reducerea ponderal, amplific reducerea esutului adipos, menine masa muscular. Crete rezistena i flexibilitatea. mbuntete performana cardiac. Asigur starea de bine i amelioreaz calitatea vieii. Beneficii n diabet, tip 1 Asigur starea de bine i amelioreaz inseria i interrelaiile sociale. Amelioreaz factorii de risc cardiovascular: lipidele plasmatice, tensiunea arterial, hiperagregabilitatea plachetar, sensibilitatea la Insulin. Ameliorarea controlului glicemic. Dezvoltare muscular armonioas. Beneficii n diabet, tip 2 Reducerea obezitii abdominale. Creterea glucozei la nivelul muchiului scheletic. Creterea sensibilitii la Insulin: reduce hiperinsulinemia, amelioreaz controlul glicemic. Prevenia diabetului zaharat la persoanele din grupurile de risc. Reducerea tensiunii arteriale. Ameliorarea spectrului lipidic. Ameliorarea fibrinolizei. Ameliorarea performanei cardiace. Creterea pragului pentru aritmiile cardiace. Scderea ponderal. Creterea tonusului psihic.

39

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Caseta 18. Evaluarea global a pacientului care precede indicaia de exerciiu fizic include: Examenul fizic general. Examenul cardiovascular. Examenul piciorului. Examenul oftalmologic. Examinrile paraclinice.

ATENIE! practicarea exerciiului fizic, anterior cu determinare de: complian a pacientului pentru a face sport, activitate fizic zilnic obinuit, tipul exerciiilor fizice practicate frecvena, durata i intensitatea. diabetul zaharat de mai muli ani, poate prezenta i complicaii care sunt contraindicate n anumite tipuri de exerciii fizice ca exemplu: - neuropatia autonom; - patologia cardiovascular; - cardiopatia ischemic; - microalbuminuria i nefropatia, - neuropatia periferic, - retinopatia. tratamentul hipoglicemiant necesit ajustarea dozelor n funcie de programul de exerciii. Caseta 19. Recomandri pentru regimul de exerciii fizice: Minim 3-4 edine /sptmn pentru obinerea efectelor metabolice. Zilnic, dac se urmrete scderea n greutate. Mersul pe jos zilnic, 30-60 min, are aderena cea mai mare i efecte benefice. Pentru obinerea de beneficii maxime i reducerea riscurilor, se recomand practicarea exerciiului fizic n aceeai perioad a zilei; n cazul DZ, tip 2 n decursul dimineii.

Tabelul 17. Eventualele riscuri ale exerciiului fizic la pacienii cu diabet zaharat Eventualele riscuri n diabetul, tip 1 Hipoglicemia, poate s apar n timpul sau dup exerciiul fizic (6-15 ore). Hiperglicemia, dup un exerciiu fizic intens. Cetoza. Precipitarea sau exacerbarea bolii cardiovasculare, angina pectoral, infarctul miocardic, aritmiile, moartea subit. Agravarea complicaiilor cronice: retinopatia proliferativ, hemoragiile n corpul vitro, dezlipirea de retin, agravarea proteinuriei, leziunile piciorului, hipotensiunea ortostatic, deshidratarea. Eventualele riscuri n diabetul, tip 2 Riscurile cardiovasculare: ischemie sau infarct miocardic, aritmii cardiace, hipotensiune sau hipertensiune arterial. Riscurile microvasculare: hemoragii retiniene, proteinurie. Riscurile metabolice: hipoglicemie, hiperglicemie, cetoz. Riscurile generale: leziuni la nivelul picioarelor, leziuni articulare, reducerea aderenei la diet.

Caseta 20. Indicaii pentru prevenirea eventualelor riscuri ale exerciiului fizic: Hipoglicemiilor de efort: determinarea, n cadrul programului de educaie, a glicemiei nainte i dup efort, pentru precizarea tipului de reacie individual;
40

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

determinarea glicemiei naintea efecturii unui efort fizic programat. Dac glicemia este mai mic de 100 mg/dl, pacientul va consuma 1530 g de glucide. Dac efortul este de durat, acelai aport glucidic suplimentar va fi repetat la fiecare 30 min; atenie la hipoglicemiile care pot aprea la distan, dup terminarea efortului; evitarea efecturii efortului n perioada aciunii maxime a insulinei; cnd diabetul este bine echilibrat, doza de Insulin de dinaintea efortului va fi sczut cu 2-4Un; evitarea injectrii insulinei n membrul mobilizat n efort. Leziunilor picioarelor: alegerea unor pantofii comozi, corespunztori efortului fizic; se vor folosi pantofi noi, nu se va umbla descul; nu igiena i examinarea piciorului dup exerciiu sunt obligatorii. Se evit exerciiul fizic imediat postprandial la cei cu afeciuni coronariene i cu hipotensiune ortostatic. Caseta 21. Indicaii pentru aprecierea efortului fizic controlat prin ECG Vrsta de peste 40 de ani, cu sau fr risc cardiovascular. Vrsta de pn la 30 de ani cnd: diabetul are o durat de 10 ani; este prezent hipertensiunea arterial; pacientul este fumtor; este prezent dislipidemia; este prezent retinopatia proliferativ i nonproliferativ; este prezent nefropatia n asociere cu microalbuminuriu. Una dintre condiiile urmtoare, indiferent de vrst: dac se cunoate sau se suspecteaz: boala cardiovascular, patologia cerebrovascular sau cea vascular periferic; neuropatia autonom; nefropatia avansat i insuficiena renal cronic Tabelul 18. Principalele medicamente utilizate n tratamentul diabetului de tipul 2 Grupa Mecanism de aciune Durata Subgrupa Preparate de aciune (ore) Gliclazid 6-12 Glipizid 16-24 Sulfonilureice Gliquidon 5-7 Glibenclamid 12-24 Glimepirid 12-24 Derivai de Repaglinid 3-4 metiglinid Nateglinid* 3-4 4-12 8-12 16-24 2-4 Doza zilnic (mg) 80-320 2,5-20 15-120 2,5-20 2-8 1,0-16 240-360 1500-2550 4-8 15-45 75-300

Stimulatoare ale secreiei Stimuleaz secreia de Insulin Insulinei (secretagoge)

Preparate Cresc sensibilitatea Biguanide Metformin ce cresc esuturilor la Insulin sensibilitatea Scad producia Tiazolidindi- Rosiglitazon la Insulin hepatic de glucoz one Pioglitazon IAG Inhib hidroliza Acarboz* carbohidrailor compleci la nivelul intestinului Not: * La momentul elaborrii protocolului nu sunt nregistrate n RM

41

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Tabelul 19. Asocierea remediilor hipoglicemiante SU + MET SU + TZD SU + IAG MTG + MET MTG + TZD MET + TZD ASOCIERI POSIBILE

ASOCIERI INADMISIBILE Combinarea diverselor preparate SU SU + MTG Caseta 23. Derivaii sulfonilureei Mecanism de aciune: Pancreatic: stimuleaz secreia de Insulin; cresc sensibilitatea celulelor beta n glicemie. Extrapancreatic: cresc sensibilitatea esuturilor periferice la Insulin; inhib gluconeogeneza hepatic; inhib lipoliza i poteneaz lipogeneza n prezena insulinei; inhib insulinaza hepatic. Indicaii pentru administrare: DZ, tip 2, cnd nu se obine compensarea: normoponderali cu diet, efort fizic terapeutic i IAG; la obezi cu diet, efort fizic terapeutic IAG i / sau BG. la Contraindicaii: DZ, tip 1, diabetul pancreatic. Sarcina, lactaia. Interveniile chirurgicale majore. Stresul sever: infecii, traumatisme. Hepatopatii i nefropatii severe. Gangrena diabetic sau alte procese purulente. Leucopeniile de orice genez. Reaciile adverse la SU sau la MTG. Pierderea ponderal progresiv. Efecte adverse: Hipoglicemie prin hiperinsulinemie (frecvent Glibenclamid i Glipizid, nesemnificativ Gliclazid i Glimepirid). Cretere ponderal, dar nu i la Gliclazid i la Glimepirid. Greuri, disconfort abdominal. Intoleran gastrointestinal (greuri, vome etc.). Reacii alergice, erupii cutanate. Efect teratogen. Modificare a testelor funcionale hepatice i renale. Accidente hematologice: anemie hemolitic, trombocitopenie, agranulocitoz (rar).
42

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Prevenirea efectelor adverse: Pentru prevenirea hipoglicemiilor: identificarea persoanelor la risc: 1) vrstnici; 2) nefropatiile i hepatopatiile necunoscute; 3) alcool; iniierea tratamentului cu doze mici, titrate la 7-10 zile; nu se omit nicio mas; s atenie la efortul fizic intens, fr consum caloric corespunztor. Caseta 24. Derivai de metilglinide Mecanism de aciune: Crete secreia de Insulin. Crete captarea glucozei la periferie. Scade producia hepatic de glucoz. Indicaii: DZ, tip 2, cu predominarea dereglrii secreiei de Insulin, cnd dietoterapia i exerciiul fizic sunt ineficiente i este prezent hiperglicemia postprandial marcant. Reacii secundare i/sau hipoglicemii frecvente la alte ADO. Contraindicaii: Diabet zaharat de tipul 1. Cetoacidoza. Sarcina i lactaia. Patologia renal i hepatic (* Repaglinid este posibil de administrat n patologia renal). Efecte adverse: Risc hipoglicemic minor Prevenirea efectelor adverse: Respectarea principiului o mas o doz, nicio mas nicio doz. Caseta 25. Inhibitorii -glucozidazei Mecanism de aciune: ntrzie absorbia glucidelor complexe i a sucrozei n intestin. Indicaii: Monoterapia primar, n special dac este hiperglicemie postprandial sau bazal. Asociat cu SU, MTG, MET, Insulin. DZ, tip 1, pentru corectarea hiperglicemiei postprandiale (asociat Insulinei). Contraindicaii: Diabet zaharat de tipul 1. Cetoacidoza. Sarcina i lactaia. Tulburri gastrointestinale severe. Efecte adverse: Meteorism. Garguiment intestinal, flatulen. Ocazional, diaree. Prevenirea efectelor adverse: Respectarea instruciunilor de administrare i a contraindicaiilor.
43

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Caseta 26. Biguanide Mecanismul de aciune Inhib gluconeogeneza hepatic. Crete sensibilitatea esuturilor ctre Insulin. Scade absorbia intestinal a glucozei, a vitaminei B12. Are un efect anorexigen, nu crete masa ponderal. Reduce acizii grai liberi, scade moderat trigliceridele, LDLC. Are efect fibrinolitic. Nu stimuleaz secreia insulinei i nu induc hipoglicemiea. Poteneaz glicoliza anaerob. Indicaii: DZ, tip 2, supraponderal sau obez, dac dietoterapia i exerciiul fizic sunt ineficiente. n terapia combinat asociat cu SU sau MTG, sau IAG, sau TZD, sau Insulin. Contraindicaii: Identice cu SU i MTG. Nefropatie cu creatinina seric > 1,5 mg/dl, la brbai, i > 1,4 mg/dl, la femei. Hepatopatii severe. Insuficiena cardiac congestiv. Stri de hipoxemie. Alcoolism. Efecte adverse Diaree, greuri, anorexie, disconfort abdominal, gust metalic rar. Anemie megaloblastic (B12 deficitar). Lactacidoz (rar). Prevenirea efectelor adverse: Administrarea n timpul meselor, doze mici titrate la 7-10 zile. Respectarea contraindicaiilor. Caseta 27. Tiazolidindione Este un agonist de PPAR, membru al noii clase de antidiabetice orale glitazone. Acioneaz prin activarea PPAR, receptori nucleari, a cror expresie este evident n esuturile-int pentru Insulin (esut adipos, muchiul striat, ficat) i, ca rezultat: crete cantitatea de glucoz disponibil la nivelul muchilor striai i al esutului adipos, la nivel hepatic diminueaz producia de glucoz; la nivelul adipocitelor crete sensibilitatea la Insulin, capacitatea lor de preluare a glucozei i de depozitare a lipidelor reducnd disponibilul de acizi grai liberi este prezervat funcia celulelor bCa monoterapie (excepie Rosiglitazon), n DZ, de tipul 2 necontrolat, prin diet i prin exerciiu fizic i cu semne de insulinorezisten. Asociat cu SU, MTG, MET, Insulin (nu i Rosiglitazon). Contraindicaii: DZ, tip 1. Sarcin, perioada de lactaie. Hepatopatii. Insuficien cardiac gradele II-IV (NYHA), retenie hidric. Observaii: Monitorizarea enzimatic hepatic lunar n primele 6 luni, apoi la 2 luni. Monitorizarea hemoglobinei (Rosiglitazon).
44

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Efecte adverse: Cretere ponderal. Cretere a transaminazelor mai mult de 3 ori peste norm. Retenie hidric. Scdere a hemoglobinei. Prevenirea efectelor adverse: Monitorizare a enzimatic hepatic. Diuretice. Monitorizare a hemoglobinei. Tabelul 20. Tipuri de Insulin Tipul de Insulin Administrare Debut de aciune Insuline umane 30 de minute 1-2 ore Efect maxim Durata de aciune

Insulin rapid s.c., i.m., i.v. 2-3 ore 6-7 ore Insulin s.c. 4-8 ore 10-16 ore intermediar Insulin lent s.c. 2-4 ore 7-15 ore 24-36 de ore Insuline s.c. 30 de minute 4-8 ore 10-16 ore Exist 5 tipuri de amestecuri ntre insuline rapide i lente n proporii de: premixate 10%/90%; 20%/80%; 30%/70%; 40%/60%; 50%/50%. Analogi de Insulin Preparate s.c. 5-15 minute 30-60 de minute 2-4 ore analoage de Insulin rapid Preparate s.c. 2-4 ore absent 20-24 de ore analoage de Insulin lent Caseta 28. Insulinoterapia n diabetul de tipul 1 Indicaii: Tipul 1 care apare la vrsta tnr sau la aduli cu insuficiena absolut a funciei secretorii -pancreatice. Tipul 1, diagnosticat naintea epuizrii complete a secreiei -pancreatice i prezena n ser a anticorpilor antiinsulari. Efectele secundare: Alergia la Insulin. Lipodistrofia. Abcesele. Edemul insulinic. Neuropatia dureroas. nceoarea vederii. Rezistena la Insulin. Hipoglicemia. Necesarul zilnic n insuline: Debutul diabetului 0,50,6 Un/kg corp. Luna de miere < 0,5 Un/kg corp.
45

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Diabet cunoscut de mai muli ani 0,70,8 Un/kg corp. Decompensare 1,01,5 Un/kg corp. Prepubertate 0,61,0 Un/kg corp. Pubertate 1,02,0 Un/kg corp.

Regimul insulinoterapiei (terapie intensificat): Dimineaa i seara nainte de somn Insuline intermediare sau preparate analoage cu o aciune lent; nainte de mesele principale Insuline rapide sau analogi cu o aciune rapid. Repartizarea dozelor de Insulin pe parcursul zilei: nainte de dejun i de prnz 2/3 din necesarul insulinic; nainte de cin i de somn 1/3 din necesarul insulinic. Caseta 29. Insulinoterapia n diabetul de tip 2 Indicaii: Tipul 2 de diabet zaharat tratat muli ani (de regul, peste 10 ani) cu ADO, dar care a devenit total sau aproape total ineficient. Tipul 2 de diabet zaharat la pacienii cu: decompensare, infecii intercurente, intervenii chirurgicale. Tipul 2 de diabet zaharat care prezint contraindicaii pentru ADO (afectare hepatic sau renale sever). La gravide cu diabet zaharat de tipul 2. Diabetul gestaional. Tratament combinat (Insulin + ADO) Insulin cu o aciune intermediar nainte de somn, 8-12 Un + tratament cu ADO. Insulin cu o aciune intermediar, dimineaa i seara, nainte de somn 8-12 Un + tratament cu ADO. Not: Corecia dozelor de Insulin (+ 2 + 4 Un) peste fiecare 2-3 zile pn la atingerea valorilor int. Monoterapia cu Insulin: Insuline premixate 30/70 12 Un nainte de dejun i nainte de cin. Insuline cu aciune intermediar nainte de dejun (12 Un) i nainte de somn (8 Un) asociate cu Insuline rapide nainte de mesele principale (6 Un).

C.2.5.6.2. Programul Educaional


Caseta 30. Asisten educaional specific n diabetul zaharat Structura asistenei educaionale prevede: Etapa iniial, concomitent stabilirea diagnosticului, care va conine informaii de baz, utile pacientului n prima etap. Asistena educaional propriu-zis sau continu care ofer pacientului toate informaiile necesare pentru implicarea sa activ n tratament i n control. Evaluarea periodic a cunotinelor i a deprinderilor. Asistena educaional primar se face la nivelul centrelor de diabet, continuitatea acesteia este asigurat n colaborare cu medicii de familie, pe baza unui curriculum comun. Evaluarea asistenei educaionale va constitui un obiectiv al evalurii anuale globale, efectuat de diabetolog.
46

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Scopul: Inducerea unei atitudini pozitive fa de tratamentul cu antidiabetice orale i Insulin, depirea stresului sau a senzaiei de fric determinate de injeciile de Insulin. Instruirea n vederea automonitorizrii, autocontrolului i implicrii pacientului n propriul tratament. Asigurarea calitii vieii, a integrrii sociale, profesionale i familiale. Obiective: Cultivarea de cunotine despre: diabet, complicaiile acestuia, obiectivele i metodele de tratament. Instruirea teoretic i practic necesar desfurrii normale a vieii sociale, familiale, a autocontrolului i a automonitorizrii. Instruirea teoretic i practic necesar insulinoterapiei, prevenirii i tratrii hipoglicemiilor. Explicarea i oferirea de soluii practice n diverse situaii speciale (evenimente mondene, cltorii, zile dificile, intercurente). Instruirea specific n prezena complicaiilor. Identificarea i depirea barierelor ce limiteaz aderena la tratament, inducerea motivaiei tratamentului.

C.2.5.6.3. Programul de Monitorizare (supraveghere)


Caseta 31. Monitorizarea persoanelor cu diabet Importana: Asigurarea controlului metabolic. Adaptarea permanent a managementului clinic. Prevenirea i depistarea precoce a complicaiilor diabetului. Prevenirea i depistarea precoce a comorbiditii. Asigurarea calitii vieii. Obiective: Terapeutice: stilul de via: alimentaie, exerciiul fizic, fumat, consum de alcool, aderen la tratament, aspecte psihoemoionale; parametrii biochimici: glicemici (glicemii bazale i postprandiale, HbA1c, cetonurie, glicozurie), lipidici (colesterol total, trigliceride, HDLC i LDLC) i ali parametri (examen de urin, microalbuminurie, creatinin, fibrinogen etc.); parametrii antropometrici: greutate, IMC, talie; controlul tensiunii arteriale; controlul educaiei: cunotine teoretice i practice, deprinderi i capaciti de autocontrol; controlul eventualelor efecte adverse sau secundare medicaiei. De prevenie screening al complicaiilor examenul piciorului: aspectul, culoarea i temperatura tegumentelor, prezena pulsului, sensibilitatea vibratorie; examenul oftalmologic; examenul funciei renale: probele funcionale renale, microalbuminuria; examen cardiovascular: frecvena i ritmul cardiac, ECG. Controlul calitii vieii.

47

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Not: Se aplic la toate nivelurile de asisten medical n ngrijirea integral a diabetului. Medicul de familie are un rol extrem de important, n special n diabetul zaharat de tipul 2: monitorizarea stilului de via; monitorizarea factorilor de risc cardiovascular; coordonarea screening-ului n complicaii; monitorizarea asistenei educaionale. Tabelul 21. Screening-ul pacienilor cu diabet zaharat, fr complicaii Indici Autocontrolul glicemiei HbA1c Analiza biochimic (proteina total, trigliceridele, HDLC, LDLC, colesterolul total, bilirubina, ALT, AST, ureea, creatinina, K, Na, Ca) * Analiza general de snge * Sumarul urinei * Microalbuminuria Diabet zaharat, tip 1 Zilnic de 3-4 ori n zi 1 dat n 3 luni 1 dat n an Diabet zaharat, tip 2 Zilnic de 3-4 ori n zi 1 dat n 3 luni 1 dat n an

1 dat n an 1 dat n an 1 dat n an, dup 5 ani de la debut Control TA * Fiecare examinare medical ECG 1 dat n an Examinarea picioarelor * Fiecare examinare medical Consultaia oftalmologului 1 dat n an, dup 5 ani de la debut Consultaia neuropatologului Dup indicaii Antropometrie (greutate, Fiecare examinare medical talie, IMC) * Analiza stilului de via Fiecare examinare medical (alimentaie, activitate fizic, alcool, fumat etc.) * Not: * aciuni efectuate de ctre medicul de familie.

1 dat n an 1 dat n an De 2 ori pe an din momentul stabilirii diagnosticului La fiecare examinare medical 1 dat n an La fiecare examinare medical 1 dat n an, din momentul stabilirii diagnosticului 1 dat n an, din momentul stabilirii diagnosticului La fiecare examinare medical La fiecare examinare medical

C.2.5.6.4. Programul de Evaluri


Caseta 32. Evaluarea periodic a managementului clinic Evaluarea periodic a managementului clinic este obligatorie pentru a asigura ngrijirea medical. Evaluarea se face la toate nivelurile de asisten medical i vizeaz aspecte din domeniul structural, funcional i clinico-biologic. Acestea din urm se refer la obiectivele pentru termen scurt i la obiectivele terapeutice finale. Ca instrument comun de lucru propunem fia de baz informatizat elaborat de OMS.

48

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

C.2.6. Particularitile formelor speciale de diabet


Caseta 33. Alte forme clinice de diabet zaharat: Diabetul zaharat de tip adult al tnrului: Form rar de diabet, reprezentat sub 16% din totalul cazurilor de DZ de tipul 2. Apare nainte de vrsta de 25 de ani i este prezent, de obicei, la cel puin doi dintre membrii familiei. Hiperglicemia este moderat i nu necesit tratament cu Insulin cel puin n primii 5 ani de la debut. Transmiterea este autosomal dominant. Diagnosticul diferenial cel mai dificil este versus diabet zaharat de tipul 1 i se bazeaz pe criteriile clinice expuse anterior i pe dozarea peptidei C. Diabetul zaharat asociat pancreatopatiilor Pe parcursul unui episod de pancreatit se constat hiperglicemii tranzitorii la 50% dintre pacieni, dintre care doar ntre 1% i 15% se dezvolt ulterior diabetul zaharat. 85% dintre pacienii cu pancreatit cronic fac ulterior diabet, dintre care peste o treime necesit tratament cu Insulin. Diabetul zaharat este prezent la peste jumtate dintre pacienii cu hemocromatoz. Este prezent i hiperpigmentarea cutanat i suferina hepatic. Toate pancreatotomiile totale i 40-50% din cele subtotale (n special, caudale) produc diabet zaharat care necesit insulinoterapie. Asocierea diabetului zaharat cu adenocarcinomul pancreatic nu este rar i nu coreleaz cu volumul tumorii. Defecte genetice n aciunea insulinei Forme rare de diabet zaharat care sunt consecina alterrii genetice a receptorilor pentru Insulin sau ale mecanismelor postreceptor. Pot fi sugerate de prezena sindroamelor virilizante i a ovarului polichistic la femei, a acantosis-ului nigricans, a lipodistrofiilor severe sau pot evolua n cadrul unor sindroame pediatrice severe (leprechaunism, sindromul Rabson-Mendenhall). Diabetul zaharat asociat endocrinopatiilor Tabloul clinic este dominat de suferina endocrinologic generatoare (acromegalie, hipertiroidism, sindromul Cushing, feocromocitom). Diabetul zaharat asociat administrrii unor medicamente Lista acestora este lung i, probabil, nencheiat. Formele clinice, de obicei, sunt uoare, subclinice, ns pot fi i severe.

C.2.7. Diabetul i sarcina


Caseta 34. Factori de risc Pentru sntatea mamei cu diabet zaharat: progresia complicaiilor vasculare (retinopatia, nefropatia, cardiopatia ischemic); dezvoltarea frecvent a hipoglicemiilor i a cetoacidozei; complicaiile n timpul sarcinii (gestoz tardiv, infecii ). Pentru sntatea ftului de la mama cu diabet zaharat: mortalitatea perinatal nalt; anomalii de dezvoltare (de 2-4 ori mai frecvent); complicaii neonatale; de dezvoltare a diabetului (1,3% dac mama sufer de diabet de tipul 1; 6,1%, dac risc tatl are diabet de tipul 1).

49

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Caseta 35. Sarcina este contraindicat Nefropatie grav: clearance-ul creatininei < 50 ml/min; proteinurie nictemeral 3,0 g i mai mult; creatinina sngelui mai mult 120 mmol/l; hipertensiune arterial. Cardiopatie ischemic, forma grav. Retinopatie diabetic proliferativ progresant. Not: Indicaiile medicale pentru ntreruperea sarcinii le determin endocrinologul-diabetolog i obstetricianul-ginecolog. Caseta 36. Sarcina nu este binevenit Vrsta mai mare de 38 de ani. HbA1c > 7%, n prima perioad a sarcinii. Cetoacidoz, n prima perioad a sarcinii. Prezena diabetului la ambii prini. Asocierea diabetului zaharat cu sensibilizarea de R-factor al mamei. Asocierea diabetului zaharat cu tuberculoza pulmonar activ. Prezena pielonefritei cronice. Prezena n anamnestic a copiilor mori-nscui sau a copiilor cu anomalii de dezvoltare. Condiii social-vulnerabile.

Caseta 37. Tactica tratamentului i planificarea sarcinii (decide endocrinologul-diabetolog) Informarea pacientei despre riscul sarcinii (sntatea mamei i a ftului). Planificarea sarcinii. Compensare ideal timp de 3-4 luni pn la concepere: glicemia bazal 3,5- 5,5 mmol/l; glicemia postprandial 5,0-7,8 mmol/l; HbA1c < 6,5%. Administrarea Insulinelor umane. Respectarea regimului alimentar i adaos de vitamine, Fier i de Acid folic. Tratamentul retinopatiei. Tratament hipotensiv (de exclus IEC). Sistarea fumatului. Caseta 38. Tactica de tratament al diabetului zaharat n timpul sarcinii Respectarea dietei: caloraj: trimestru I 30 kcal/kg de mas ideal; trimestrele IIIII 35-38 kcal/kg de mas ideal componena: proteine 15% (1,5-2,0 g/kg); lipide 30%; glucide 55%. Insulinoterapie intensiv. Autocontrol regulat: GB 3,55,5 mmol/l, GPP 5,07,8 mmol/l. Controlul HbA1c fiecare trimestru; scopul 6,5%. Consultaia oftalmologului 1 dat n trimestru.
50

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Consultaii la ginecolog i la endocrinolog: pn la 34 de sptmni la fiecare 2 sptmni; dup 34 de sptmni la fiecare sptmn). Aprecierea antenatal a strii ftului. Tabelul 22. Aprecierea antenatal a strii ftului 7-10 16 18 De la 24 Termen de sarcin (sptmni) Investigaiile USG (aprecierea vitalitii ftului) Determinarea -fetoproteinei USG (aprecierea anomaliilor de dezvoltare) USG (aprecierea creterii ftului), la fiecare 4 sptmni

Caseta 39. Spitalizrile gravidelor cu diabet zaharat (le decide endocrinologul-diabetolog i obstetricianul-ginecolog): Primele sptmni de sarcin (pentru investigaii, pstrarea sarcinii, tratament profilactic, compensarea diabetului zaharat, colarizarea pacientei). n termenele de 2124 de sptmni (risc de dezvoltare a complicaiilor). n termenele de 3536 de sptmni (supravegherea dup starea ftului, tratamentul complicaiilor diabetice i obstetricale, decizia versus tactica i termenul de natere). Tabelul 23. Tratamentul antihipertensiv n sarcin la gravidele cu diabet zaharat Remedii medicamentoase permise Metildop Nifedipin Furosemid Doz 250 mg de 3 ori pe zi 10 mg de 3 ori pe zi Determinat de starea gravidei Indicaii Toat perioada sarcinii n cazul crizelor hipertensive n cazul riscului pentru viaa mamei: edem pulmonar; insuficien cardiac; insuficien renal acut.

Caseta 40. Conduita naterii (o decide obstetricianul-ginecolog) Termenul optim 38-40 de sptmni. Metoda optim naterea pe cile naturale cu un control riguros al glicemiei n timpul naterii i dup. Indicaii pentru Cezarian: obstetricale generale; prezena complicaiilor diabetice i ale sarcinii; prezentarea pelvian a ftului. Caseta 41. Tactica conduitei pacientei cu diabet, dup natere (o decide endocrinologuldiabetolog ) Scderea dozei de Insulin. Alimentare natural (de atenionat despre posibilele hipoglicemii). Controlul compensrii, al complicaiilor, TA. Se recomand contracepie pentru 11,5 ani.
51

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

C.2.8. Diabetul de tipul 1 la copii i la adolesceni


Tabelul 24. Indicii controlului glicemic la copii i adolesceni Indici GB mmol/l GPP mmol/l GN mmol/l HbA1c % Ideal (nediabetic) 3,6 6,1 4,4 7,1 3,6 6,0 < 6,0 Optim 4,0 7,0 5,0 11,0 > 3,6 < 7,6 Suboptim > 8,0 11,1 14,0 < 3,6 sau > 9,0 7,6 9,0 Risc crescut, necesit intervenii > 9,0 > 14,0 < 3,0 sau > 11,1 > 9,0

Tabelul 25. Necesarul n uniti de pine n funcie de vrsta i de sexul copilului Cantitate, uniti de pine* 12-13 15-16 B 18-20 F 16-17 15-18 B 19-21 F 17-18 * Unitatea de pine este cantitatea de produs n care se conin 12 g de glucide. Caseta 42. Diabetul tranzitor al nou-nscutului Cauza: consecina imaturitii anatomofuncionale a aparatului -pancreatic, care poate dura cteva sptmni sau luni, dup care tolerana la glucide se normalizeaz definitiv. Clinic: poliurie, polidipsie, polifagie ca urmare a hiperglicemiilor importante, dar fr cetoacidoz. Difereniere: este necesar de deosebit de hiperglicemiile reacionale din deshidratrile acute, care dispar odat cu rehidratarea corespunztoare. Evidena: este necesar pentru c prezint risc diabetogen. Caseta 43. Diabetul de tipul 1 la sugarul sub 1 an Se nregistreaz destul de rar. Ereditatea diabetic se regsete n peste 50% din cazuri. Debut acut, brutal cu sfrit letal com neidentificat. Rspunsul la tratamentul insulinic este prompt. Doza necesar de Insulin 0,7 Un/kg/corp. Necesit supraveghere continu pentru posibilele hipoglicemii. Vrsta (ani) 4-6 7-10 11-14

C.2.9. Diabetul de tipul 2 la persoanele n vrst


Caseta 44. Particularitile de vrst a toleranei la glucoz, la persoanele cu vrsta de peste 50 de ani. n fiecare an are loc: creterea GB, cu 0,055 mmol/l; creterea GPP, cu 0,5 mmol/l.

52

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Caseta 45. Particularitile diabetului zaharat la btrni Particulariti clinice: evoluie asimptomatic (lipsa xerostomiei, a setei, a poliuriei etc.); predominarea simptomelor nespecifice (scderea memoriei, slbiciuni generale etc.); tabloul clinic al micro- /macroangiopatiilor n debutul DZ; patologie poliorganic asociat. Particulariti paraclinice: lipsa hiperglicemiei bazale la 60% dintre pacieni; predominarea hiperglicemiei postprandiale izolate la 5070% dintre pacieni; creterea pragului renal pentru glucoz (glucozuria apare la glicemia > 1213 mmol/l). Particulariti psihosociale: izolare social; posibiliti materiale limitate; dereglarea funciilor cognitive. Caseta 46. Tratamentul DZ la persoanele n vrst Dieta + exerciiu fizic: cerine stricte pentru dietoterapie n cazul n care este o speran nalt de via; exerciiul fizic este strict individualizat i depinde de gradul de severitate a complicaiilor i de prezena patologiei asociate. De preferin, plimbri 30-60 min n fiecare zi sau peste o zi; ADO cerinele pentru ADO: - Risc minor pentru hipoglicemii. - Lipsa efectului nefrotoxic. - Lipsa efectului hepatotoxic. - Lipsa efectului cardiotoxic. - Lipsa interaciunii medicamentoase. - Simplitate n administrare. Preparate recomandate: - Glicvidon. - Gliclazid. - Repaglinid. - Nateglinid*. - Pioglitazon. - Acarboz*. Insulinoterapia. Not: * La momentul elaborrii protocolului nu sunt nregistrate n RM Tabelul 26. Insulinoterapia la persoanele n vrst. Scheme recomandate (monoterapie i terapie combinat cu Insulin) Scheme 1 2 3 Dejun SU MTG MET Prnz MTG Cin SU MTG MET nainte de somn Insulin prolongat Insulin prolongat Insulin prolongat
53

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

4 5 6 7

TZD Insulin prolongat Insulin premixat 30/70 Insulin prolongat + Insulin rapid

Insulin rapid

Insulin premixat 30/70 Insulin rapid

Insulin prolongat Insulin prolongat Insulin prolongat

Not: Schema 7 este admisibil n cazul pstrrii funciilor cognitive ale pacientului, dup o colarizare adecvat i dup un autocontrol al glicemiei.

C.2.10. Diabetul i intervenia chirurgical


Caseta 47. Conduita pacientului cu diabet zaharat n seciile chirurgicale Este necesar de stabilit data de intervenie chirurgical. Colaborarea anesteziolog, chirurg i endocrinolog. Optimizarea profilului glicemic (compensarea optim nu ntotdeauna este benefic, deoarece prezint risc n dezvoltarea hipoglicemiei). Examinare complex ECG, radiografia cutiei toracice, ionograma.

C.2.10.1. Interveniile chirurgicale de urgen


Caseta 48. Pregtire preoperatorie DZ de tipul 1 modificarea schemei de insulinoterapie. DZ de tipul 2 sistarea remediilor ADO i transfer la insulinoterapie. Pacienii n com sau n precom intervenia chirurgical dup indicaii vitale, dup 4-6 ore de la ieirea din com. Caseta 49. Conduita intraoperatorie n timpul interveniei chirurgicale infuzie permanent de Insulin cu o aciune rapid, cu controlul glicemiei i K la fiecare or: dac glicemia 5,511,1 mmol/l se administreaz sol. Glucoz 10% 500 ml cu sol. Clorur de potasiu 4% 10 ml i Insulin cu o aciune rapid 24 Un pe or; dac glicemia > 11,1 mmol/l, se administreaz sol. Clorur de sodiu 0,9% 400 ml cu Insulin de o aciune rapid 2-4 Un. Glicemia intraoperatorie 8,511,0 mmol/l. Controlul glicemiei i al K peste fiecare or n timpul i dup 5-8 ore dup intervenia chirurgical. Urmtoarele 3-4 zile, la fiecare 3 ore. Pacienii cu diabet au risc de infectare endogen i necesit o administrare intraoperatorie a antibioticelor. Caseta 50. Conduita postoperatorie Dup 3-4 zile se iniiaz insulinoterapia: cicatrizare bun a plgii se administreaz 0,7 Un/kg cu controlul glicemiei; cicatrizare dificil necesit Insulin 1,0 Un/kg, pn la stabilizarea cicatrizrii cu controlul glicemiei.
54

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

C.2.10.1. Interveniile chirurgicale planificate


Caseta 51. Intervenii majore Compensarea glicemiei HbA1c < 9,0%. Cu 2-3 zile naintea interveniei chirurgicale, pacienii se transfer la tratamentul cu Insulin cu o aciune rapid, cu monitorizarea glicemiei la fiecare 3 ore. Intervenia chirurgical este recomandat dimineaa. Conduita similar celei din interveniile urgente. Tabelul 27. Intervenii minore Diabet zaharat de tipul 2 HbA1c < 9,0% Dac se permite cina, dozele de Insulin Sistarea ADO cu o durat lung de aciune, rmn nemodificate. cu 57 zile naintea interveniei chirurgicale. Dac cina este interzis, se anuleaz Administrarea ADO cu o aciune de scurt Insulina cu o aciune rapid i se durat. micoreaz dozele de Insulin cu o aciune n ziua de intervenie chirurgical se prolongat. suspendeaz doza de diminea. Conduita intraoperatorie i postoperatorie Intervenia chirurgical dimineaa, pe similar interveniilor urgente. nemncate. Dup intervenia chirurgical, administrarea ADO cu o aciune de scurt durat dup prima mas. Diabet zaharat de tipul 1

C.2.11. Complicaiile diabetului zaharat (subiectul protocoalelor separate)


Tabelul 27. Complicaiile diabetului zaharat Complicaii acute Hipoglicemia i coma hipoglicemic Cetoacidoza i coma cetoacidozic Acidoza lactic Coma hiperosmolar Retinopatia diabetic Nefropatia diabetic Cardiopatia ischemic Boala cerebrovascular Ocluzia arterelor periferice Neuropatia periferic Neuropatia autonom

Complicaii cronice Microangiopatii Macroangiopatii Neuropatii

55

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL


Personal: medic de familie certificat; asistenta medical; laborant cu studii medii sau/i medic de laborator. Aparataj, utilaj. Tonometru. Fonendoscop. Electrocardiograf portabil. Oftalmoscop. Taliometru. Panglicacentimetru. Cntar. Glucometru. Ciocna neurologic. Laborator clinic standard pentru determinarea de: glicemie, colesterol total seric; i pentru realizare de hemoleucogram, sumar al urinei. Ultrasonograf cu Doppler. Medicamente: Sulfonilureice (Gliclazid, Glipizid, Gliquidon, Glibenclamid, Glimepirid). Derivai de metiglinid (Repaglinid, Nateglinid*). Biguanide (Metformin). Tiazolidindione (Pioglitazon, Rosiglitazon). Inhibitori -glucozidazei (Acarboz*). Insuline (Insulin uman cu o aciune rapid, Insulin cu aciune prolongat, Insuline premixate, Analogi de Insulin cu o aciune rapid, Analogi de Insulin cu o aciune prolongat). Personal: endocrinolog; oftalmolog; cardiolog; neurolog; medic imagist; medic de laborator; laborant cu studii medii; asistente medicale. Aparataj, utilaj: Tonometru. Stetoscop. Taliometru. Panglicacentimetru. Cntar. Glucometru.

D.1. Instituiile de asisten medical primar

D.2. Seciile raionale de asisten medical specializat de ambulatoriu

56

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Electrocardiograf. Ultrasonograf cu Doppler. Laborator clinic standard. Laborator pentru determinarea hormonilor. Medicamente: Sulfonilureice (Gliclazid, Glipizid, Gliquidon, Glibenclamid, Glimepirid). Derivai de metiglinid (Repaglinid, Nateglinid*). Biguanide (Metformin). Tiazolidindione (Pioglitazon, Rosiglitazon). Inhibitori -glucozidazei (Acarboz*). Insuline (Insulin uman cu aciune rapid, Insulin cu o aciune prolongat, Insuline premixate, Analogi de Insulin cu o aciune rapid, Analogi de Insulin cu aciune prolongat). Personal: endocrinolog; oftalmolog; cardiolog; neurolog; nefrolog; ginecolog; medic imagist; medic de laborator; laborant cu studii medii; asistente medicale. Aparataj, utilaj:

D.3. Instituiile/ seciile municipale i republicane de asisten medical specializat de ambulatoriu

Tonometru. Stetoscop. Glucometru. Taliometru. Panglicacentimetru. Cntar. Electrocardiograf. Ecocardiograf. Ultrasonograf. Laborator clinic standard. Laborator imunologic. Laborator pentru dozarea hormonilor serici i a markerilor responsabili de procesele autoimune tiroidiene i pancreatice. Medicamente: Sulfonilureice (Gliclazid, Glipizid, Gliquidon, Glibenclamid, Glimepirid). Derivai de metiglinid (Repaglinid, Nateglinid*). Biguanide (Metformin). Tiazolidindione (Pioglitazon, Rosiglitazon). Inhibitori -glucozidazei (Acarboz*). Insuline (Insulin uman cu o aciune rapid, Insulin cu o aciune prolongat, Insuline premixate, Analogi de Insulin cu o aciune rapid, Analogi de Insulin cu o aciune prolongat). 57

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Personal: endocrinologi certificai; specialiti n diagnostic funcional; medici de laborator; asistente medicale; acces la consultaii calificate (oftalmolog, cardiolog, neurolog, nefrolog, chirurg, neurochirurg). Aparataj, utilaj. Tonometru. Fonendoscop. Taliometru. Glucometru. Cntar. D.4. Instituiile de Ciocna neurologic. asisten medical Oftalmoscop. spitaliceasc: Electrocardiograf portabil. Ecocardiograf cu Doppler. secii de terapie ale Ultrasonograf cu Doppler. spitalelor raionale i Laborator clinic standard pentru determinarea: de glicemie, municipale, secii de transaminaze; pentru realizare de lipidogram, coagulogram, endocrinologie ale ionogram, hemoleucogram. spitalelor municipale i Laborator pentru determinarea hormonilor serici i a markerilor republicane responsabili de procesele autoimune tiroidiene i pancreatice. Serviciu morfologic cu citologie. Complex RMN. Tomograf computerizat spiralat. Medicamente: Sulfonilureice (Gliclazid, Glipizid, Gliquidon, Glibenclamid, Glimepirid). Derivai de metiglinid (Repaglinid, Nateglinid*). Biguanide (Metformin). Tiazolidindione (Pioglitazon, Rosiglitazon). Inhibitori -glucozidazei (Acarboz*). Insuline (Insulin uman cu o aciune rapid, Insulin cu o aciune prolongat, Insuline premixate, Analogi de Insulin cu o aciune rapid, Analogi de Insulin cu o aciune prolongat). Not: * La momentul elaborrii protocolului nu sunt nregistrate n RM

58

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI


Indicatorul

Nr.

Scopul

1.

A spori proporia persoanelor din grupul de risc, crora li s-a efectuat screening-ul diabetului zaharat

2.

A ameliora diagnosticarea diabetului zaharat

3.

A spori calitatea examinrii paraclinice la pacienii cu DZ

4.

5.

6.

A spori proporia pacienilor cu DZ, la care s-a obinut nivelul de compensare clinic i paraclinic. A spori numrul de pacieni cu DZ, crora li s-a modificat tactica de tratament, dac n urma tratamentului precedent nu s-a obinut o compensare clinic i paraclinic. A reduce rata complicaiilor diabetice

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

59

1.1. Proporia persoanelor cu factori de risc, crora, pe parcursul unui an, li s-a efectuat screening-ul diabetului zaharat de ctre medicul de familie 2.1. Proporia pacienilor, crora li s-a confirmat diagnosticul de DZ, pe parcursul unui an 3.1. Proporia pacienilor cu DZ, care au fost examinai paraclinic conform recomandrilor din protocolul clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, n condiii de ambulatoriu, pe parcursul unui an 4.1. Proporia pacienilor cu DZ, la care s-a obinut un nivel de compensare clinic i paraclinic, pe parcursul unui an 5.1. Proporia pacienilor cu DZ, crora li s-a modificat tactica de tratament, dac n urma tratamentului precedent nu s-a obinut compensarea clinic i paraclinic, pe parcursul unui an 6.1 Proporia pacienilor cu DZ, crora li s-a efectuat screening-ul complicaiilor diabetice, pe parcursul unui an 6.2. Proporia pacienilor, la care s-au depistat complicaii diabetice, pe parcursul unui an

Metoda de calcul a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de persoane din grupul de Numrul total de persoane din grupul risc crora li s-a efectuat screening- de risc de pe lista medicului de famiul diabetului zaharat, pe parcursul lie, pe parcursul ultimului an ultimului an x 100, de ctre medicul de familie Numrul de pacieni, crora li s-a Numrul total de persoane, investigaconfirmat diagnosticul de DZ, pe te pentru confirmarea DZ, pe parcurparcursul ultimului an x 100 sul ultimului an Numrul de pacieni cu DZ, care Numrul total de pacieni cu DZ de au fost examinai paraclinic con- pe lista endocrinologului, pe parcurform recomandrilor din protoco- sul ultimului an lul clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, n condiii de ambulatoriu, pe parcursul ultimului an Numrul de pacieni cu DZ, la care Numrul total de pacieni cu DZ, care s-a obinut un nivel de compensare se afl sub supravegherea endocrinoclinic i paraclinic, pe parcursul logului, pe parcursul ultimului an ultimului an X 100 Numrul de pacieni cu DZ, cro- Numrul total de pacieni cu DZ, care ra li s-a modificat tactica de trata- nu au obinut un nivel de compensare ment, dac n urma tratamentului i se afl sub supravegherea endocriprecedent nu s-a obinut compen- nologului, pe parcursul ultimului an sare clinic i paraclinic, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni cu DZ, crora Numrul total de pacieni cu DZ, care li s-a efectuat screening-ul compli- se afl sub supravegherea endocrinocaiilor diabetice, pe parcursul ulti- logului, pe parcursul ultimului an mului an x 100 Numrul de pacieni la care s-au Numrul total de pacieni cu DZ, care depistat complicaii diabetice, pe se afl sub supravegherea endocrinoparcursul ultimului an x 100 logului, pe parcursul ultimului an

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

ANEXE Anexa 1. Chestionar de apreciere a factorilor de risc n dezvoltarea diabetului zaharat


Da Istoric familial: (rude de gradul I: frai, prini, copii) cu: obezitate diabet zaharat hipertensiune arterial Aprecierea datelor antropometrice IMC Talia Greutatea Circumferina abdomenului Evaluarea modului sntos de via Consum de alcool Prezen a fumatului (cantitatea) Alimentare (frecvena) Practicare a exerciiului fizic Istoric personal Nateri Avort spontan Avort medical Copii nscui mori Fei macrosomi (peste 4 kg) Diabet gestaional n anamnez Menopauz Boli concomitente Hipertensiune arterial Cardiopatie ischemic Infarct miocardic Ictus cerebral Dislipidemie Nu

Anexa 2. Chestionar de evaluare a gradului de risc n dezvoltarea diabetului gestaional


Da Istoric familial: rude de gradul I (frai, prini, copii) cu diabet zaharat de tipul 2 Apreciere a datelor antropometrice IMC Talie Greutate Adaos rapid n timpul sarcinii Evaluare a modului sntos de via Istoric personal Vrst
60

Nu

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Nateri Avort spontan Avort medical Copii nscui mori Fei macrosomi (peste 4 kg) Diabet gestaional n anamnez Dereglare a TOTG Boli concomitente Sindrom al ovarelor polichistice

Anexa 3. Evaluarea iniial a persoanei cu DZ


Actul medical I. Anamnez Vrsta i caracteristica de debut al diabetului (cetoacidoz, diagnostic de laborator ocazional). Modul de alimentare, evaluarea nutriional, evaluarea masei corporale. Istoricul asistenei educaionale acordate n diabet; Regimul de tratament i rspunsul la terapie (acordat cu HbA1c). Tratamentul curent al diabetului: remediile medicamentoase, regimul alimentrii, activitatea fizic, rezultatele monitorizrii glicemiei. Frecvena epizoadelor de cetoz: frecvena, cauza, severitatea. Episoadele de hipoglicemii: frecvena, cauza, gradul de severitate. Istoricul complicaiilor diabetice: microvasculare, macrovasculare, alte probleme psihosociale. Actul medical III. Explorri paraclinice 1. Metabolism glucidic: Glicemie bazal. Profil glicemic. Glicozurie i cetonurie. HbA1c. 2. Spectrul lipidic: colesterol total, trigliceride, HDLC, LDLC. 3. Testele hepatice. 4. Explorare renal: microalbuminurie, examen de urin, creatinin cu calcularea filtraiei glomerulare, urocultur. 5. ECG. 6. Ecocardiografie. 7. Explorare Doppler. 8. Alte explorri.

II. Examinare fizic complet, cu accent pe: 1. Antropometrie (greutate, nlime, talie calcularea IMC). IV. Colaborri: cardiolog, oftalmolog, 2. Tensiune arterial, inclusiv n ortostatism. neurolog, dietolog etc. 3. Oftalmoscopie. 4. Palpare a tiroidei. 5. Examinare a pielii (depistarea acantosis nigricans i examinarea locului de injectare a Insulinei). 6. Examinarea picioarelor: Inspecia. Palparea pulsului la arteria dorsalis pedis i la cea tibial posterioar. Prezena /absena reflexelor achillian i patelar. Aprecierea sensibilitii, vibratile, proprioreceptive.
61

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Anexa 4. Lista produselor echivalente dup unitatea de pine i modalitatea de repartizare a lor n funcie de necesarul individual i de regimul alimentar
1 felie 1 felie 2 felii 1 pahar 1 pahar 1 pahar 1-2 linguri de mas PRODUSE DE PANIFICAIE Pine alb 20 g Pine sur 25 g Pesmei 15 g PRODUSE LACTATE Lapte 250 ml Lapte acru (chefir) 250 ml Fric 250 ml PASTE FINOASE * paste finoase 15 g n form crud Fierte: 1 Un de pine se conine n 2-4 linguri de mas CRUPE Hric* 15 g* Fulgi de porumb 15 g Gri* 15 g Fina 15 g Ovs* 15 g Arpaca* 15 g Mei* 15 g Orez* 15 g *- form crud Fierte: 1 Unitate de pine se conine n 2 linguri de mas 65 g 75 g 35 g 110 g 140 g 140 g 270 g 150 g 70 g 70 g 90 g 170 g 170 g 90 g 100 g 160 g 120 g 150 g

1 lingur de mas 2 lingur de mas 1 lingur de mas 1 lingur de mas 1 lingur de mas 1 lingur de mas 1 lingur de mas 1 lingur de mas

CARTOFI 1 cartof de mrimea oului Cartof de gin 2 linguri de mas Pireu de cartofi 2 linguri de mas Cartofi prjii FRUCTE I POMUOARE Caise 2-3 Gutuie 1 mare Ananas 1 bucat Harbuz 1 bucat Portocale 1 mijlocie Banane 1/2 din bucat, mijlocie Poam 12 bobie Viine 15 Rodie 1 mare Grape-fruit 1/2 Pere (prsade 9) 1 mijlocie Zmos 1 bucat Cpuune 10 mijlocii Agri 6 linguri de mas Zmeur 8 linguri de mas
62

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Mandarine Piersic Prune Coacz Mere

2-3 mijlocii 1 mare 4 mijlocii 7 linguri de mas 1 mijlociu

150 g 120 g 90 g 140 g 90 g

Necesitatea individual n glucide (pentru 24 de ore) Deficit ponderal, activitate fizic, sarcin, vrsta pubertar IMC n norm, activitate fizic moderat IMC n norm, activitate fizic minim Exces de mas corporal 25-30 Uniti de pine 20-22 Uniti de pine 15-18 Uniti de pine 10-15 Uniti de pine

Repartizarea Unitilor de pine pe parcursul zilei n dependen de regimul alimentar Dejun 30% 30% 30% 25% Al II-lea dejun 10% 10% Prnz 25% 25% 35% 25% Gustare 10% 15% 10% Cin 25% 30% 35% 20% A II-a cin

10%

63

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Anexa 5. Fia informativ de baz

64

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

nexa 6. colarizarea pacienilor


MODULUL 1. NOIUNI DE BAZ DESPRE DIABETUL ZAHARAT Ce este diabetul? Diabetul zaharat este o tulburare a capacitii organismului de a transforma carbohidraii (dulciurile i finoasele, fructele, pinea i vegetalele) n energie, pentru a da putere organismului. Diabetul se caracterizeaz prin: concentraie anormal de ridicat de glucoz n snge, precum i prin persistena ei n timp; prezena glucozei n urin; producerea excesiv de urin; o sete imperioas; o foame exagerat; pierdere n greutate. De unde provine Insulina? Insulina i are originea n pancreas un organ de 15 cm lungime, localizat posterior de stomac. La oamenii sntoi, pancreasul are muli produi de secreie, inclusiv Insulina. La o persoan cu diabet, apare unul dintre urmtoarele fenomene: lipsa total a insulinei; producerea insulinei n cantitate insuficient de ctre pancreas; insulina secretat nu funcioneaz normal. n toate aceste cazuri, ntregul sistem nu mai funcioneaz, rezultatul final fiind acela c glucoza rmne n snge, neputnd fi transformat n energie. Care este rolul Insulinei? Insulina este un hormon care creeaz condiiile necesare pentru ca celulele s poat absorbi glucoza pentru a fi utilizat ca energie. Fr aceasta rezult, n cele din urm, o suprancrcare cu glucoz adic niveluri ridicate de glucoz n snge, fiindc ea nu este utilizat de celule ca surs principal de energie. Care sunt valorile glicemiei normale? La adulii normali, nivelurile glicemiei sunt cuprinse ntre 3,35,5 mmol/l, cnd persoana postete. Prin post medicii neleg o persoan care nu a mncat timp de 3 ore sau mai mult (nainte de micul dejun, de exemplu). La copii valorile glicemiei sunt uor mai ridicate. Atunci cnd glicemia pe nemncate este cuprins ntre 6,4 i 7,7 mmol/l, doctorii ncep s se ngrijoreze. n cazul n care medicul gsete n mai multe teste valori peste 7,7 mmol/l, suntei considerat diabetic. MODULUL 2. NOIUNI DESPRE DIABETUL ZAHARAT DE TIPUL 1 Diabetul zaharat este o boal cronic, ce nu poate fi vindecat cu mijloacele actuale, dar poate fi controlat. Scopul este prevenirea apariiei i progresiei complicaiilor. Diabetul zaharat const, n principal, n tulburri ale metabolismului glucidelor din cauza lipsei secreiei de insulina ca urmare a distrugerii celulelor beta-pancreatice.
65

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Insulina este un hormon secretat de celulele beta-pancreatice, aciunea sa principal fiind cea de introducere a glucozei din snge n celul, ceea ce menine glicemia n anumite limite. Glucoza reprezint principala hran a celulelor organismului, sursele sale fiind alimentele i producia endogen hepatic (eventual se vor face cteva referiri la digestie i a absorbie). Glucoza circulant n snge determin glicemia; valorile normale = 60-110 mg/dl. Scopul tratamentului este cel de meninere a valorilor glicemice n limite ct mai apropiate de norm, pentru a preveni complicaiile cronice. Complicaiile cronice afecteaz, n principal, aparatul cardiovascular, ochii (retinopatie), rinichii (nefropatie, insuficien renal), nervii (neuropatie) i picioarele, unde apariia gangrenelor crete riscul amputaiilor. Principii de tratament Insulinoterapia este indispensabil. Administrarea insulinei trebuie s mimeze ct mai fidel ceea ce se ntmpl n mod fiziologic la cei fr diabet. Aceasta se poate realiza prin administrarea de prize multiple de insulina cu aciune rapid preprandial i a unei prize de insulina cu aciune prelungit la culcare. Alimentaia trebuie adaptat caloric i nutritiv. Orarul, cantitatea i coninutul meselor trebuie corelate cu insulinoterapia i activitatea fizic. Automonitorizarea este o metod extrem de util controlului glicemic. Este necesar respectarea programului de monitorizare, de screening al complicaiilor i de evaluare global periodic. Planificarea alimentrii Pentru a avea suficient energie, dumneavoastr trebuie s consumai o cantitate suficient de glucide, aa ca: pine, paste finoase, orez, cartofi i fructe. Aceste produse trebuiesc divizate n trei pri de baz i 2-3 alimentri suplimentare pe parcursul zilei. Zahrul, mierea, bomboanele i buturile rcoritoare NU trebuie s se conin n regimul alimentar de baz al dumneavoastr, ns POT FI consumate, PENTRU A COMPENSA ACTIVITATEA FIZIC EXCESIV sau N CAZUL N CARE NIVELUL GLUCOZEI N SNGE ESTE SCZUT. inei minte! Hrana ce conine glucide duce la majorarea glucozei n snge. Insulina reduce coninutul glucozei n snge. Activitatea fizic scade coninutul glucozei n snge. Cantitatea insuficient de glucide consumat poate duce la dezvoltarea strii de hipoglicemie. Schema dietei dumneavoastr l elaborai mpreun cu medicul curant. Sfaturi utile: Luai masa la timp, nu ignorai orele de mas! Strduii-v s consumai aceeai cantitate de hran n fiecare zi! Dac planificai intensificarea activitii fizice, este absolut necesar s consumai o cantitate suplimentar de glucide, de exemplu un pahar de suc sau o bucat de pine, ntruct majorarea activitii fizice duce la micorarea nivelului de glucoza n snge!
66

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Deseori determinarea nivelului glucozei n snge v ofer posibilitatea de a deosebi i nelege impactul activitii fizice i a diferitelor produse alimentare asupra concentraiei de glucoza n snge. Aceasta v va oferi un mod mai liber de via! Alcoolul micoreaz concentraia glucozei n snge, de aceea dac consumai alcool, atunci neaprat i luai i ceva hran. NOT! Diabetul zaharat nu se trateaz cu alcool. Trebuie s reducei la maxim consumul de alcool! Putei consuma doar buturi ce nu conin zahr. Purtai ntotdeauna cu sine zahr i dropsuri. Dac nivelul glucozei n snge va scdea considerabil, mncai imediat cteva buci de zahr sau servii ceai dulce, suc. Insulinoterapia Tipurile de Insulina i aciunea lor: Insuline cu o aciune: a) rapid (Insuline transparente); b) prelungit (Insuline suspensii ce trebuie agitate nainte de utilizare). concentraia insulinelor: a) flacoane de 10 ml -100 Un/ml; a) cartue de l,5 ml, 3 ml-100 Un/ml pentru Pen-uri Informaii practice privind insulinoterapia Insulina se pstreaz la 5oC. Vara trebuie inut n frigider (dar nu n congelator), iar iarna ntre ferestre. Pe fiecare flacon este data de expirare a termenului de valabilitate, care trebuie respectat. n caz de cltorii, Insulina se va pstra n bagajul portabil, dar pacientul se va asigura i cu o rezerv n anumite condiii, Insulinele cu aciuni rapid i lent pot fi amestecate n aceeai sering, dac pH-ul lor este compatibil. n acest caz se trage n sering mai nti insulina rapid i apoi cea lent. n prezent, exist Insuline premixate, cu un coninut de Insulin rapid ntre 10 i 50%, care sunt preferabile. Locul injeciei trebuie n permanent schimbat cu 2-3 cm, meninndu-se aceeai zon (abdomen, coapse etc.). Cnd se schimb zona, trebuie de luat n consideraie curba de absorbie a insulinei specific acesteia: cea mai rapid din peretele abdominal, cea mai lent din regiunea deltoidian. Insulinele se administreaz naintea meselor. Dac la testare glicemia este pn la 6,6 mmol/l, pacientul poate mnca imediat, iar dac glicemia este mai mare masa trebuie ntrziat cu 30-60 de minute. Cnd testarea nu este posibil, insulina poate fi administrat naintea meselor astfel: cu 1530 de minute, pentru cele rapide; cu 45 de minute, pentru cele intermediare; i cu 60 de minute, pentru cele lente. Fiecare pacient (dup vrsta de 1012 ani ) trebuie s-i fac singur injecia cu Insulin. Opoziia cea mai mare se nregistreaz la persoanele mai vrstnice de la ar. Pacientul nu trebuie s prseasc spitalul pn cnd medicul nu asist la modul n care pacientul i administreaz insulina, fr niciun sprijin sau ndrumare. Seringa de unic folosin poate fi utilizat de mai multe ori de ctre aceeai persoan. Seringa nu trebuie inut sau splat n alcool, ntruct resturile de alcool inactiveaz insulina de la administrarea ulterioar. Splarea nu se face cu ser fiziologic steril. Numai dopul de cauciuc al flaconului i suprafaa pielii unde se face injecia se terg cu alcool. Dup tergerea pielii se ateapt un minut pn cnd aceasta se usuc. nainte de a trage insulina n sering, flaconul se nclzete ntre palme. Insulinele intermediare sau lente se agit pentru omogenizare. Se introduce aer n flacon, n funcie de cte uniti de Insulin vor fi extrase.
67

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Injectarea trebuie fcut strict subcutanat, adic la 1,01,5 cm adncime n pliul cutanat. Injectarea intradermic ntrzie resorbia, n timp ce injectarea intramuscular sau intravenoas (care trebuie verificat prin aspirare), precipit intrarea n aciune a insulinei. Injectarea insulinei trebuie s fie nedureroas. Durerea poate fi produs de: a) folosirea insulinei prea reci; b) acul uzat; c) resturile de alcool rmase pe piele; d) injectarea intradermic. MODULUL 3. COMPLICAIILE ACUTE Hipoglicemia Prevenirea hipoglicemiei Coninutul glucozei n snge variaz Insulina micoreaz coninutul de glucoza n snge. Dac nivelul de glucoza n snge v-a sczut considerabil, putei simi: transpiraie excesiv, foame, stare de nelinite, tremor, senzaii stranii, pierdere din puterea de concentrare, dublarea imaginii vizuale, bti accelerate de inim (palpitaii). Dac v aflai n aceast situaie, atunci: administrai imediat zahr, dou-trei buci sau trei lingurie de ceai. Dac nu vei urma aceast indicaie, nivelul glucozei n snge se poate micora ntr-att, nct putei s v pierdei cunotina. Aceasta se poate ntmpla: a. Dac ai mncat prea puin n raport cu doza de Insulin injectat. - Nu ignorai mesele i servii-le la timp! - Facei un zilnic al autocontrolului! b. Dac ai avut o activitate fizic excesiv: - Mai administrai glucide, de exemplu 2 biscuii, o tartin, o mic tablet de ciocolat. c. Dac doza de Insulin este prea mare, atunci analizai mpreun cu medicul dumneavoastr n ce msur doza i schema de administrare a insulinei corespund cu regimul alimentar i cu efortul fizic. Sfaturi n prevenirea hipoglicemiei: ntotdeauna s avei la dispoziia dumneavoastr zahr (de exemplu, 3 buci de zahr, glucoz, biscuii, bomboane). Verificai n permanen dac l avei cu dvs! Purtai mereu cu dvs. fia pacientului cu diabet zaharat! ntiinai rudele i colegii dvs. despre complicaiile hipoglicemice posibile. Ei trebuie s nvee cum s v acorde un ajutor i s cunoasc unde pstrai zahrul i preparatul GlucaGenHypoKit! Nu conducei maina pn cnd nu suntei siguri de adaptabilitatea insulinoterapiei! Fii foarte atent cu alcoolul! Alcoolul contribuie la micorarea nivelului de glucoza n snge i mascheaz simptomele hipoglicemiei! Hiperglicemia-cetoacidoza Boli intercurente, cetoacidoza i regulile de comportament Bolile intercurente pot duce la dereglarea controlului de diabet n special, dac avei stri de vom, diaree sau temperatur nalt.

68

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

NU NCETAI TRATAMENTUL CU INSULIN! Nu trebuie s neglijai niciodat graficul de administrare a injeciilor de Insulin. Poate aprea ns necesitatea de reajustare a dozei de Insulin. INTENSIFICAI CONTROLUL! De regul, la pacienii cu diabet zaharat nivelul glucozei n snge este mai ridicat dect la persoanele fr diabet. n legtur cu aceasta, controlul nivelului de glucoza n snge v ofer o informaie vital. Este necesar ca dumneavoastr s trecei controlul ct mai des. Efectuai analiza urinei pentru prezena acetonei. Dac rezultatul este pozitiv, atunci adresai-v imediat medicului. Telefonai de asemenea, i n cazul n care avei ndoieli. REAJUSTAI DOZA DE INSULINA! n urma efecturii controlului, poate aprea necesitatea de a majora doza insulinei cu o aciune de scurt durat. n continuare oferim recomandri privind corectarea dozei de Insulina n funcie de nivelul glucozei n snge (aceste recomandri se refer la persoanele, care administreaz 40-50 de uniti de Insulina n zi). Poate aprea necesitatea de a individualiza aceste doze. Nu uitai s facei teste repetate pentru determinarea nivelului de glucoza n snge peste 3 ore, dup administrarea Insulinei. DAC URINA NU CONINE ACETON: 5-9 mmol/l sau Nu este necesar administrarea suplimentar de Insulin. 90 -160 mg/dl 10-14 mmol/l sau Suplimentar, 2 uniti de Insulin cu o aciune de scurt durat 180-250 mg/dl sau analogi cu o aciune rapid. 15-19 mmol/l sau Suplimentar, 4 uniti de Insulin cu o aciune de scurt durat. 250 350 mg/dl 20 - 25 mmol/l sau Suplimentar, 6 uniti de Insulin cu o aciune de scurt durat. 350 - 450 mg/dl > 25 mmol/l sau 450 mg/dl Dac nivelul glucozei este mai mare dect cel indicat aici, administrai suplimentar 6 uniti de Insulina cu o aciune de scurt durat i adresai-v imediat medicului. DAC TESTUL PENTRU PREZENA ACETONEI ESTE POZITIV, IAR NIVELUL GLUCOZEI N SNGE ESTE MAI MARE DE: 10 mmol/l (180 mg/dl), atunci adugai: 10 uniti de Insulin cu o aciune de scurt durat sau de analog al Insulinei cu o aciune rapid pentru 2 plusuri (++) de aceton, adugai: 15 uniti de insulina cu o aciune de scurt durat sau de analog al Insulinei cu o aciune rapid pentru 3 plusuri (+++) de aceton. REGIMUL ALIMENTAR l CONSUMUL DE BUTURI Strduii-v s servii bucatele dup acelai orar n fiecare zi. Dac nu putei mnca, atunci nlocuii hrana cu buturile: zahr n ceai (50 g zahr la un litru de ceai, 50 g corespund cu 10 lingurie de zahr) sau cu o alt butur care conine zahr, de exemplu cu o sticl de CocaCola, limonada (50 g de zahr corespund cu jumtate litru de Coca-Cola, limonada sau suc
69

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

de fructe). Consumai cel puin 2-3 litri de ap timp de 24 de ore sau mai mult dac v este sete. Se recomand n mod deosebit supele. Consumul lichidului i al srii este absolut necesar pentru compensarea pierderilor de ap ca rezultat al vomei, al diareii, al procesului accelerat de transpiraie, cauzat de temperatura nalt a corpului. MODULUL 4. NOIUNI DESPRE DIABETUL DE TIPUL 2 Diabetul zaharat este o boal cronic, ce nu poate fi vindecat cu mijloacele actuale, dar poate fi controlat. Scopul este prevenirea de apariiei i de progresie a complicaiilor. Diabetul, tip 2 este o boal progresiv, motiv pentru care, n timp, insulinoterapia devine necesar. Diabetul reprezint un risc cardiovascular major, frecvent se asociaz cu ali factori de risc (obezitatea, dislipidemiile, hipertensiunea arterial etc.) i necesit un control simultan al acestora. Pentru reducerea riscului cardiovascular, este nevoie de cele mai multe ori de modificri importante n stilul de via, uneori greu de realizat. Pentru motivarea acestor modificri i pentru asigurarea aderenei, este necesar ca la fiecare vizit s se abordeze acest subiect. Principii de tratament: optimizarea stilului de via; tratamentul medicamentos: a) al diabetului, cu tablete sau cu Insulin; b) al complicaiilor sau al factorilor de risc; automonitorizare, autoobservare, autocontrol; evaluarea global anual. Planificarea alimentrii Pentru a putea controla diabetul, dumneavoastr trebuie s respectai cteva reguli simple. Acestea v vor ajuta s v simii mai bine, s micorai concentraia glucozei n snge i s v normai masa corpului. Nu trebuie s servii zahr i nici produse dulci, care conin zahr, de exemplu ciocolata, produsele de patiserie, miere, bomboane, Coca-Cola i alte buturi rcoritoare dulci. Toat hrana pe care urmeaz s o consumai pe parcursul zilei trebuie mprit n trei mese de baz i n dou suplimentare. Astfel, nu vei simi foame, iar acumulrile glucozei n snge nu vor mai fi la fel de mari, cum este, de obicei dup servirea mesei. Nu v limitai n consum de legume (roii, castravei, varz, spanac, salat, morcov .a.), ct i de ceai, cafea, ap, suc de roii, buturi care conin nlocuitori de zahr sau de glucidelor uor asimilabile. Aceast hran sau nu conine, sau conine puine calorii. Mai mult, legumele sunt bogate n fibre alimentare, care manifest o influen pozitiv asupra nivelului de glucoza n snge i conin vitaminele necesare. Este de dorit s reducei n jumtate cantitatea de: pine, cartofi, orez, paste finoase, boboase, fasole i fructe pe care o mncai de obicei. ncercai s consumai mai puin carne, pete, lapte i produse lactate (de exemplu, cacaval). inei minte faptul c buturile alcoolice (inclusiv vinul i berea) sunt foarte calorice, iar servirea lor implic hran suplimentar. ncercai s v meninei masa optim a corpului: nlimea dvs. (cm) 100. Dac este nevoie s reducei masa corpului dumneavoastr, trebuie neaprat s evitai grsimile (untul, margarina, cacavalul gras, carnea i petele gras, smntn, carnea i petele conservat, nucile) i buturile alcoolice, inclusiv vinul i berea.
70

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Fii atent la produsele diabetice, care conin nlocuitori ai zahrului: fructoz sau sorbitol. Uneori aceste produse pot fi bogate n grsimi. Strduiti-v s consumai mai putin sare, ndeosebi dac avei tensiunea arterial mrit. Nu condimentai bucatele cu mirodenii, ierburi aromatizate, lmi etc. Scderea masei corporale Micorarea masei corpului contribuie la normalizarea nivelului de glucoza n snge i descrete nevoia de administrare a medicamentelor (Insulin i pastile); aceasta, de asemenea, va contribui la rezolvarea altor probleme, de exemplu majorarea concentraiei colesterolului n snge, creterea tensiunii arteriale, durerile n coloana vertebral i n articulaii. Nu se recomand s slbii mai mult de un kilogram pe sptmn. Scderea masei corpului cu 1-3 kg, timp de o lun, se consider a fi optim. Dup cum tim, modalitatea principal de a scdea masa corpului este micorarea cantitii hrnii consumate, n special reducerea consumului produselor calorice. Dac tii c mncai mai mult dect ar trebui (de exemplu, paste finoase, boboase, pine, orez, biscuii, carne, salam, cacaval), atunci reducei aceast cantitate n jumtate. Dac consumai vin, bere sau alte buturi spirtoase, atunci ncercai s renunai la ele, n perioada n care slbii. Dac deja ai redus cantitatea de hrn consumat i nu consumai buturi alcoolice, atunci mai avei cteva posibiliti de a nltura neajunsurile din regimul dumneavoastr alimentar: timp de dou-trei zile nregistrai cantitatea exact a ceea ce mncai. Astfel, putei depista greelile pe care le vei discuta cu medicul dumneavoastr la vizita urmtoare. Cteva sfaturi utile Luai n consideraie faptul c scderea masei corpului poate fi realizat n dou etape: la nceput, pentru o perioad limitat de timp, cnd consumai mai puin, i n continuare, cnd vei consuma cantitatea de calorii realmente necesar pentru meninerea masei optimale a corpului. Aceasta implic voina dumneavoastr i va trebui s v controlai, pentru a nu permite ntoarcerea la deprinderile vechi de alimentare. Mai servii i alte mese ntre cele de baz. De asemenea, se recomand s mncai puin nainte de a merge la o petrecere sau la cumprturi. Dac ai flmnzit ntr-att c nu putei atepta ora mesei, atunci mncai legume (un castravete, un morcov). Dac v este sete, atunci bei ap sau buturi rcoritoare care nu conin zahr. Nu se recomand s consumai lapte, ntruct aceasta conine grsimi i multe calorii. Nu facei acas rezerve mari de produse alimentare i nu le pstrai n frigider; nu procurai produse de patiserie i evitai prezena lor n casa. Cerei susinere din partea familiei dumneavoastr i, la mas, nu ezitai s mai lsai n farfurie, ntrebuinarea farfuriilor mici la mas creeaz impresia c n ele se afl mult mncare i c ai mncat mai mult. Unii oameni consider c scderea masei corpului este legat nemijlocit de mbolnvire. Desigur, pierderea brusc i neateptat a masei corpului poate fi cauzat de o oarecare boal (de exemplu, de diabetul zaharat necontrolat). Notai ns faptul c scderea dorit a masei corporale se asociaz cu sntatea i cu tinereea.
71

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Scderea masei corpului poate fi atins uor, meninerea ei, ns mai greu. Metoda de baz exerciiile fizice zilnice: de exemplu, o or n mers sau o jumtate de or pe biciclet...; evitai ns eforturile fizice considerabile pn cnd nu vei fi bine antrenai i vei avea o mas mai mic a corpului. Efortul fizic trebuie s fie mrit treptat i s v ofere plcere. Consumai ct mai puine grsimi, adic unt, ulei, cacaval, carne gras, nuci, hrana prjit. MODULUL 5. COMPLICAIILE CRONICE Obiectivul informarea persoanei despre: cauze; posibiliti de prevenire; recunoatere a lor; programul de screening. Scopul preconizat const n faptul c prin asistena educaional, persoana s-i aleag cea mai bun metod terapeutic n prevenirea complicaiilor. Care sunt complicaiile ? Bolile cardiovasculare. Hipertensiunea arterial. Nefropatia diabetic insuficiena renala. Retinopatia care, n fazele iniiale, poate fi depistat doar prin examinarea retinei prin dilatare pupilar, (fiind posibil absena simptomatologiei), de aceea este necesar ca pacientul s se controleze anual. Ca tratament, singura metod eficient este fotocoagularea laser care, efectuat la momentul oportun, mpiedic progresia afeciunii, obligatorie fiind asigurarea concomitent a controlului glicemic. Neuropatia diabetic. Piciorul diabetic reprezint una dintre cele mai frecvente complicaii, dar i cu posibiliti multiple de prevenire. Modaliti de prevenie: - asigurarea controlului glicemic i celui lipidic; - statutul de nefumtor; - autocontrolul, autoexaminarea zilnic a picioarelor, cutndu-se btturi, crpturi, zgrieturi, modificri de culoare (pentru vizualizarea talpei se poate folosi o oglind); - igiena riguroas a picioarelor: - splare zilnic (fr nmuiere prealabil prelungit); - apa de baie se va ncerca cu termometrul (36-37C) sau cu antebraul; - picioarele se vor terge bine cu un prosop moale i cu mare atenie ntre degete; - utilizarea pudrei de talc, dac tegumentele sunt umede; - utilizarea unei creme hidratante, nutritive dac tegumentele sunt uscate; - tierea unghiilor se va face drept, forma se ajusteaz prin pilire i nu se vor folosi instrumente ascuite; - pentru tratamentul btturilor, se recomand utilizarea pietrei ponce; nu se vor folosi soluii chimice sau tiere cu lama; - purtarea de osete i de ciorapi moi, fr elastic strns care s creeze tulburri circulatorii; - deosebit de important este ca pantofii s fie: comozi, fr barete, cu vrful acoperit, fr tocuri nalte i ascuite, suficient de lai pentru a putea mica degetele;
72

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

- cumprarea pantofilor se va face n decursul dup-amiezii; acetia trebuie s fie comozi de la nceput (pentru a verifica dac pantofii sunt suficient de lai i de comozi, se va desena pe o coal de hrtie conturul piciorului, acesta se va decupa i se va introduce n pantof; dac coala de hrtie ncape perfect, pantoful va fi comod); - este recomandabil ca n decursul zilei s se schimbe pantofii, pentru a evita meninerea unor puncte de presiune; - nainte de a ncla pantofii, se indic scuturarea lor i controlul interior manual pentru a elimina eventualii corpi strini, n caz contrar, mai ales la cei cu pierderea sensibilitii, se pot produce ulceraii; - nclzirea picioarelor se va face prin purtarea de osete groase (fr elastic strns). Nu se vor folosi sticle cu ap fierbinte sau sprijinirea picioarelor de sob pericol de arsuri! - se va evita umblatul descul, att n cas, ct, mai ales, afar. Urmtoarele semne avertizeaz despre posibilele complicaii i impun consultaia medical: - modificri de culoare, temperatur la nivelul tegumentelor picioarelor; - edeme; - dureri la nivelul picioarelor, la mers sau n repaus; - flictene, ulceraii; - unghie ncarnat; - micoze unghiale; - cluuri, hemoragii intracalusuri; - crpturi la nivelul tegumentelor, mai ales, n zona clciului. Memorai! Pierderea sensibilitii periferice reprezint reducerea considerabil a sistemului de alarm i deci de protecie, ceea ce impune o ngrijire sporit a piciorului, prin autoexaminare i prin autoobservare zilnic! MODULUL 6. AUTOCONTROLUL DIABETULUI ZAHARAT De ce este necesar testul pentru determinarea nivelului de glucoza n snge? Dieta, activitatea fizic, preparatele medicale i managementul stresului sunt punctele-cheie pentru meninerea nivelului normal al glucozei n snge. Oamenii care i plaseaz nivelul de glucoz n snge n irul scopurilor personale, afirm c sunt mai activi, se simt mai sntoi i dein un control mai bun al vieii lor. Testarea nivelului de glucoz n snge v ofer informaia de care avei nevoie, pentru a v controla diabetul. Ignorarea efecturii regulate a testelor v lipsete de posibilitatea de a ti dac i n ce msur v ajut dieta, activitatea fizic i tratamentul cu preparate medicale. Mai mult, n aceast situaie nu vei cunoate momentul cnd se impune necesitatea anumitor schimbri. Nu v bazai pe aceea cum v simii! Unele persoane cu un nivel de glucoz n snge mai nalt dect cel normal, se pot simi bine, ns ei sunt supui unui risc considerabil vizavi de complicaiile i de problemele de sntate, dac nu i vor controla nivelul de glucoz n snge pentru o perioad ndelungat. Cnd trebuie s facei testul? Frecvena efecturii testului pentru determinarea nivelului de glucoz n snge depinde de un ir de factori:
73

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Tipul de diabet. Tipul, volumul i frecvena n administrarea preparatelor medicamentoase. Ct de mult variaz nivelul de glucoz n snge pe parcursul zilei. Ce intenionai s facei cu sau s nvai din rezultate. Testarea mai frecvent se recomand cnd: Suntei bolnav sau stresat. Facei schimbri semnificative n: administrarea de medicamente, alimentaie, somn, activiti fizice.

Consultai medicul pentru stabilirea unui grafic comod i corect! Criteriile de control al diabetului zaharat Nivelul glucozei n norm (la omul sntos) 4,0-5,0 mmol/l Glicemia a jeun (glicemia bazal) (70-90 mg/dl) Glicemia postprandial 4,0-7,5 mmol/l (la 2 ore de la mas) (70-135 mg/dl) nainte de somn 4,0-5,0 mmol/l (70-90 mg/dl) Hemoglobina glicozilat < 6,1% HbA1c Control adecvat 5,1-6,5 mmol/l (91-120 mg/dl) 7,6-9,0 mmol/l (136-160 mg/dl) 6,0-7,5 mmol/l (110-135 mg/dl) 6,2-7,5 % Control nesatisfctor > 6,5 mmol/l (> 120 mg/dl) > 9,0 mmol/l (> 160 mg/dl) > 7,5 mmol/l (> 135 mg/dl) > 7,5%

MODULUL 7. NOIUNI DESPRE DIABETUL SECUNDAR I DIABETUL GESTAIONAL Diabetul secundar Diabetul secundar este un termen folosit pentru a descrie o mulime de ali factori care pot duce la apariia acestui tip de diabet. n multe dintre asemenea cazuri, diabetul este o stare secundar care rezult dintr-o boal sau dintr-un tratament medicamentos. Cauzele care pot genera la diabetul secundar sunt: - bolile pancreasului (n special, pancreatitele, rezeciile de pancreas); - tulburrile hormonale (gua difuz toxic, acromegalia, Boala Cushing etc.); - disfunciile receptorilor specifici pentru Insulin; - diabetul indus medicamentos sau chimic; - unele sindroame genetice. Medicamentele ce pot produce diabetul secundar: - Glucocorticoizii. - Furosemidul. - Produii ce conin estrogeni. - Beta-adrenoblocantele. Diabetul gestaional Diabetul gestaional este tipul de diabet care apare sau este diagnosticat pentru prima oar n timpul sarcinii. El se instaleaz din cauza condiiilor hormonale i a cerinelor metabolice specifice sarcinii. n 95% din cazuri diabetul dispare dup natere. O femeie care a avut diabet n timpul sarcinii, are riscul de a face o alt form de diabet (de obicei, de tipul 2) mai trziu. Simptomele din diabetul gestaional sunt, n general, uoare i nu pun n pericol viaa femeii. Aceast form poate pune ns probleme nou-nscutului, cum ar fi hipoglicemia (scderea glicemiei), sindromul de detres respiratorie.
74

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Anexa 7. Informaie pentru pacientul cu diabet zaharat


Diabetul zaharat este o boal cu o evoluie cronic instalat prin alterarea secreiei de Insulin, care determin modificri majore n metabolismul glucozei n organism. n loc s fie folosit ca substan nutritiv de ctre celule, glucoza rmne n snge sau/ i este eliminat prin urin. Exist mai multe tipuri de diabet, toate caracterizate prin incapacitatea de absorbie a zaharului din snge, dar avnd cauze diferite. Cele mai frecvente tipuri de diabet sunt:

diabetul zaharat, tip 1; diabetul zaharat, tip 2.

Importanta unui tratament corect Rezultatele studiilor efectuate au artat c un bun control al glicemiei va preveni sau va ntrzia apariia complicaiilor tardive ale diabetului, numite astfel deoarece apar uneori dup o evoluie de ani a bolii. Ele includ:

afeciuni cardiovasculare (risc crescut de infarct miocardic); pierderea de sensibilitate a membrelor inferioare; boli ale ochiului i ale rinichiului.

Nu este uor de definit ce nseamna un control bun pentru toate persoanele cu diabet. Medicul dvs. va stabili parametrii care vi se potrivesc. Valorile din tabel reprezinta obiective care trebuie atinse pentru a asigura un control adecvat: Glicemia a jeun Glicemia postprandiala (la 2 ore de la masa) Hemoglobina glicozilata HbA1c <= 140 mg/dl <= 180 mg/dl <= 7.5

Managementul diabetului Managementul diabetului implic att persoana cu diabet, ct i medicul specialist, i personalul medical specializat n ngrijirea diabetului. Tratamentul optim al diabetului implic strnsa colaborare a acestor pri. Obiectivele managementului diabetului, tip 1 i tip 2, sunt: Eliminarea simptomelor asociate hiperglicemiei: Asigurarea de control glicemic pentru un termen lung n vederea prevenirii sau a reducerii complicaiilor tardive. Tratamentul simptomelor, precum hipertensiunea i dislipidemia. Sporirea calitii vieii. Dezvoltarea normal, din punct de vedere fizic i psihic, a copiilor cu diabet.

75

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Dieta i exerciiul fizic

Alimentele pot fi mprite n dou categorii: 1. Alimente care conin carbohidrai cu absorbie rapid (zaharuri rapide). Acestea conin zahr rafinat. n aceast categorie se ncadreaz: gemul, ciocolata, bomboanele, sucurile de fructe. Ele produc creteri mari ale glicemiei deoarece glucoza ajunge rapid n snge. 2. Alimente care conin carbohidrai cu absorbie mai lent (zaharuri lente), precum legumele (cartofii), orezul, cerealele. Cteva reguli generale:

mprii aportul caloric zilnic n 5-6 mese (inclusiv gustrile) respectnd un orar regulat! Evitai alimentele care conin zaharuri rapide! Renunai la alcool i reducei consumul de grsimi! Consumai alimente bogate n fibre (acestea ncetinesc absoria glucozei)! Reducei aportul de sare, mai ales, dac suntei hipertensiv!

Exerciiul fizic

Exerciiul fizic crete sensibilitatea corpului la Insulin, favorizeaz scderea glicemiei i stimuleaz circulaia sngelui. Efortul moderat (de exemplu, mersul pe jos) practicat cu regularitate este preferabil unui efort mare, ocazional care poate provoca scderi severe ale glicemiei (hipoglicemie). Dac efectuai o activitate fizic intens, avei nevoie de un aport suplimentar de 10-15 g hidrai de carbon la fiecare 30-40 de minute de efort pentru a evita hipoglicemia. Testndu-v regulat glicemia, vei putea la timp aprecia singur cum s corelai doza de Insulin cu aportul de hidrai de carbon i efortul fizic astfel, nct s v meninei glicemia sub un control strict. Despre hipoglicemie Hipoglicemia reprezint o scdere accentuat a nivelului glucozei n snge. Cel mai frecvent apare nainte de mas sau dup un efort fizic intens. Simptomele hipoglicemiei sunt:

76

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

transpiraii; tremur; oboseal; senzaii de frig (frisoane); iritabilitate; foame; dureri de cap (cefalee); tulburri de vedere.

Deoarece hipoglicemia poate aparea oricnd, pentru formele moderate este bine s avei n permanen la dvs. zahr din care sa consumai 1-2 lingurie, imediat ce apar primele simptome. Dac simptomele nu dispar dupa 10 minute, mai luai 1-2 lingurie de zahr i, dac este posibil, determinai-v glicemia. n absena consumului de zahr, hipoglicemia poate determina pierderea cunotinei.

n general, hipoglicemiile uoare i moderate nu prezint un risc major. n cazuri mai severe este nevoie de injectarea fie de glucagon (unul dintre hormonii care ajut ficatul s elibereze n snge zahrul stocat), fie de soluie de Glucoz. GlucaGen Hypokit obinut prin inginerie genetic, identic ca structur cu glucagonul secretat de pancreas, este o soluie de urgen n cazul de episoade hipoglicemice severe. Hiperglicemia Hiperglicemia (creterea zahrului n snge) poate fi determinat de urmtoarele cauze:

un aport insuficient de Insulin; excese alimentare; ignorarea activitii fizice; o boal suprapus diabetului.

77

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

n cazul unei hiperglicemii pot aprea urmtoarele simptome:

accentuarea senzaiei de sete; accentuarea senzaiei de foame; eliminarea unor cantiti crescute de urin; oboseala i somnolena; tulburrile de vedere.

Determinai-v imediat glicemia pentru a putea lua msuri! Tratat incorect, hiperglicemia se va accentua, ducnd la apariia cetoacidozei.

Ce este cetoacidoza? n hiperglicemie, celulele nu sunt suficient asigurate cu glucoz, principala sursa de energie. Organismul va ncepe s degradeze grsimile pentru a hrni celulele, rezultnd astfel corpi cetonici, cu proprieti acidifiante. Acumularea corpilor cetonici n snge determin scderea pH-ului, cu urmri grave. Aceast stare se instaleaz ncet, dar ea trebuie recunoscut la timp, pentru a preveni complicaiile. Corpii cetonici se elimin prin urin i prezena lor poate fi depistat cu ajutorul testelor speciale. Simptomele cetoacidozei: greuri i vrsturi, stare general alterat dureri epigastrice respiraie cu miros de aceton, creterea frecvenei i a amplitudinii micrilor respiratorii Prezena corpilor cetonici n urin impune o consultaie medical de urgen!

Prevenirea complicatiilor diabetului


n absena unui bun control al glicemiei, n timp la persoanele cu diabet exist riscul apariiei complicaiilor:

cardiovasculare; oculare; renale; cerebrale.

Alterarea circulaiei sngelui, precum i pierderea sensibilitii dureroase, n special la nivelul membrelor inferioare pot avea o consecin grav: amputaia membrului afectat.

78

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Insulinele
Insulinele cu o aciune rapid Sunt insuline cu aspect clar a cror aciune se instaleaz rapid, iar durata de aciune este scurt, de exemplu (scade glicemia la 0-30 de minute dupa injectare). Analogul de Insulin cu o aciune rapid Necesitatea ntroducerii unei insuline cu debut rapid (10-20') i durata de aciune scurt (3-5 ore) a dus la descoperirea Insulinei aspart, analog de Insulin uman cu o aciune rapid. Obinut prin inginerie genetic, este asemntor ca structur cu insulina uman, dar diferit prin efectele sale mbuntite. Insulinele cu o aciune intermediar Aceste insuline cu aspect albicios, tulbure sunt obinute prin adugarea unei substane care le ntrzie absorbia. i ncepe acunea n cca 1,5 ore dup injectare, iar durata de aciune este de 24 de ore. Insulina premixat Sunt amestecuri de insuline cu o aciune rapid cu insuline cu o aciune intermediar. Gama de amestecuri cuprinde mai multe combinaii n funcie de raportul dintre cele dou tipuri de insuline. Analogul de Insulin cu o aciune intermediar + aciune rapid este analogul de Insulin care conine 30% Insulin aspart cu o aciune rapid i 70% protamin Insulin aspart cristalizat cu aciune intermediar.

Datorit mecanismului de aciune specific, Analogul de Insulin cu o aciune intermediar + aciune rapid, imit mai bine secreia de Insulin observat la omul sntos, comparativ cu insulina uman premixat. Insulina aspart solubil din Analogul de Insulin cu o aciune intermediar + aciune rapid, are un debut al aciunii rapid (la cteva minute dup injectare) i o eliminare rapid, acoperind necesarul de Insulin de dup mas. Protamin insulina aspart, component cu o aciune intermediar, asigur necesarul de Insulin ntre mese. Analogul de Insulin cu o aciune intermediar + aciune rapid este disponibil n FlexPen De reinut! Valorile timpilor de absorbie i durata de aciune prezint variaii individuale (n funcie de doz, locul de injectare).

79

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

Cum pstrm Insulina? Insulina este un hormon relativ stabil care i menine proprietile, respectnd cteva reguli de pstrare: Depozitai Insulina n frigider sau ntr-un loc rcoros; la temperatura camerei un flacon de Insulin nceput poate fi meninut cca 6 sptmni, iar cartuele Penfill pot fi pstrate cca o lun. Nu pstrai Insulina n congelator i nu folosii niciodat Insulina care a fost ngheat. Nu expunei Insulina la soare sau la alt surs de cldur. Evitai agitarea prelungit. Unde i cum injectm Insulina? Insulina se injecteaz sub piele (subcutanat). n situaii speciale, de obicei n spital se poate injecta i intravenos. n funcie de grosimea stratului de grsime i de lungimea acului, exist riscul injectrii Insulinei n muchi; n aceast situaie Insulina va ajunge mai repede n snge. Se poate evita injectarea n muchi fcnd un pliu al pielii. Alegerea locului de injectare se face innd seama de faptul, ct de repede trebuie s acioneze Insulina: dac injectarea se face n abdomen, Insulina va ajunge mai repede n snge dect atunci cnd injectarea se face n coaps sau n fes. Evitarea injectrii prea frecvente n acelai loc Zonele recomandate pentru injectarea insulinei sunt: abdomen, coapse, fese, brae. Medicul dvs. v va inva cum s facei corect injecia. O metod obinuit de injectare a Insulinei este: se face un pliu cutanat i se introduce acul vertical sau la un unghi de 45; Insulina se injecteaz lent, pentru a fi distribuit uniform n esut. Se ateapt cca 5 secunde nainte de a scoate acul din piele, pentru a reduce riscul scurgerii Insulinei prin locul de nepare.

80

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

BIBLIOGRAFIE
1. Anestiadi Z., Zota L. Epidemiologia diabetului zaharat n Republica Moldova. Congresul II de Medicin Intern cu participare internaional 24-26 octombrie 2007. Volum de rezumate, 2007 p. 229. 2. American Diabetes Association. Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care, 2003, vol. 26, S103-S105. 3. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2008. Diabetes Care, 2008, vol. 31, suppl. 1, S5-S54. 4. American Diabetes Association: Nutrition Recommendations and Interventions for Diabetes 2008. Diabetes Care 31 (Suppl. 1): S61- S78, 2008. 5. American Diabetes Association: Postprandial blood glucose (Consensus Statement). Diabetes Care 24: 775 778, 2001. 6. Cefalu W. T. Pharmacotherapy for the treatment of patients with type 2 diabetes mellitus: rationale and specific agents. Clinical Pharmacology & Therapeutics. 2007, vol. 81, p. 636-649. 7. Diabetes Atlas Committee. Diabetes Atlas, IDF, 2003. 8. European Diabetes Policy Group. A desk-top guide to type 2 diabetes mellitus, IDFEuropean Region, 1998. 9. Expert committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes mellitus: Follow-up report on the diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes Care, 2003, vol. 26, p. 3160-3167. 10. Final report of a WHO Consultation. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. WHO, Geneva 1999. 11. Fonseca V. Clinical Diabetes: translating research into practice. Saunders Elsevier, 2006, 661 p. 12. Hncu N., Vereiu L. A. Diabetul zaharat, nutriia, bolile metabolice. Editura Naional, 1999. 13. Inzucchi S.: Yale Diabetes Center Diabetes Facts and Guidelines. New Haven, Yale Diabetes Center, 2004. 14. Ionescu-Trgovite C. Diabetologie Modern. Editura tehnic, Bucureti, 1997. 15. King H. Global burden of diabetes 1995-2025. Diabetes Care 1998, vol. 21, p. 1414-1431. 16. Medical management of Type 1 Diabetes. Alexandria, VA. American Diabetes Association, 2004. 17. Medical management of Type 2 Diabetes. Alexandria, VA. American Diabetes Association, 2004. 18. Nathan D. M. et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care, 2006, vol. 29, p.1963-1972. 19. Norris S. I., Zhang X., Avenell A., Gregg E., Bowman B., Schmid C. H., Lau J. Long-term effectiveness of weight-loss interventions in adults with pre- diabetes a review. Am J Prev Med 28: 126-139, 2005. 20. Pastors J. G., Franz M. J., Warshaw H., Daly A., Arnold M. S. How effective is medical nutrition therapy in diabetes care? J. Am. Diet. Assoc., 103: 827-831, 2003. 21. The Diabetes Prevention program Research Group. Impact of intensive lifestyle and metformin Therapy on cardiovascular disease risk factors in the Diabetes Prevention Program. Diabetes Care, 2005, vol. 28, p. 888-894. 22. Willi C., Bodenman P., Ghali W., Faris P., Cornuz J. Active smoking and the risk of type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis. JAMA, 2007, vol. 298 (22): 2654-2664. 23. . . , 2000.
81

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

24. ., . . , , 2003. 25. National Guideline Clearinghouse. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the management of diabetes mellitus. Diabetes and pregnancy1. 26. National Guideline Clearinghouse Standards of medical care in diabetes. VI. Prevention and management of diabetes complications2. 27. National Guideline Clearinghouse American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the management of diabetes mellitus. Screening and diagnosis3 . 28. National Guideline Clearinghouse American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the management of diabetes mellitus. Prevention of type 2 diabetes mellitus4. 29. National Guideline Clearinghouse American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the management of diabetes mellitus. Nutrition and diabetes5. 30. National Guideline Clearinghouse American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the management of diabetes mellitus. Glycemic management6.

1
2 3 4 5 6

http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=11099&nbr=005858&string=diabetes
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=12185&nbr=006282 http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=11092&nbr=5851 http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=11093&nbr=5852 http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=11097&nbr=5856 http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=11094&nbr=5853

82

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

83

Protocol clinic naional Diabetul zaharat necomplicat, Chiinu 2008

84