ANEXA 1 Chestionar SF-36(tm) de evaluare a sntii, (SF-36(tm) Health Survey)

Instruciuni pentru completarea chestionarului: v rugm s rspundei la fiecare ntrebare. Unele ntrebri pot prea asemntoare, dar fiecare este diferit. Nu v grbii. Citii cu atenie i rspundei la fiecare ntrebare cu atenie, completnd csua care corespunde rspunsului ce vi se potrivete cel mai bine.

Subiect Nume: __Mados Marta____________________________________ Data: ___19.03.2012____________________________________ Operatorul rsunztor cu completarea formularului: __Mados

Melinda_______________________________

SF-36 1 1. n general, poi spune c sntatea ta este: Excelent Foarte bun Bun Destul de bun Slab 2. Comparativ cu perioada de dinaintea sarcinii, cum i-ai caracteriza starea de sntate? Mai bine dact nainte de sarcin ntructva mai bine dect nainte de sarcin Cam la fel ca nainte de sarcin Oarecum mai ru dect nainte de sarcin Mult mai ru dect nainte de sarcin 3. Urmtorii itemi se refer la activitile zilnice. Sunt acestea limitate de sarcin? Dac da, ct de mult? a. Activiti viguroase, precum alergarea, ridicarea obiectelor grele, participarea la sporturi solicitante. Da, limitate mult.

 Da, limitate puin. Nu, deloc. b. Activiti moderate, precum mutarea unei mese, mpingerea aspiratorului, bowling sau golf? Da, limitate mult. Da, limitate puin. Nu, deloc. c. Ridicatul sau cratul cumprturilor. Da, limitate mult. Da, limitate puin. Nu, deloc. d. Urcatul mai multor etaje sau scri. Da, limitate mult. Da, limitate puin. Nu, deloc. e. Urcatul unui singur etaj sau treapt. Da, limitate mult. Da, limitate puin. Nu, deloc. f. nclinarea, ngenuncherea, aplecarea. Da, limitate mult. Da, limitate puin. Nu, deloc. g. Mers mai mult de 1500 m. Da, limitate mult. Da, limitate puin. Nu, deloc. h. Mers cteva blocuri distan. Da, limitate mult. Da, limitate puin. Nu, deloc. i. Mersul un bloc distan. Da, limitate mult.

 Da, limitate puin. Nu, deloc. j. Toaleta general i mbrcarea. Da, limitate mult. Da, limitate puin. Nu, deloc. 4. n ultimele 4 sptmni, ai avut una dintre urmtoarele probleme n ndeplinirea activitilor de serviciu sau alte activiti obinuite, ca rezultat al strii de sntate? a. A redus perioada de timp petrecut la serviciu sau pentru efectuarea altor activiti? Da Nu b. Ai realizat mai puin dect ai fi dorit? Da Nu c. Au fost limitate unele activiti de la servici sau alte activiti. Da Nu d. Am avut dificulti n desfurarea activitilor de serviciu sau a altor activiti (de exemplu, mi-a luat mai mult timp). Da Nu 5. n timpul ultimelor 4 sptmni, ai avut una dintre urmtoarele probleme la ndeplinirea activitilor de serviciu sau alte activiti obinuite, ca rezultat al problemelor emoionale (ca de exemplu, te-ai simit depresiv sau anxioas)? a. A redus perioada de timp petrecut la serviciu sau pentru efectuarea altor activiti? Da Nu b. Ai realizat mai puin dect ai fi dorit? Da Nu c. Au fost limitate unele activiti de la servici sau alte activiti. Da Nu d. Am avut dificulti n desfurarea activitilor de serviciu sau a altor activiti (de exemplu, mi-a luat mai mult timp). Da Nu 6. n ultimele 4 sptmni, n ce msur starea de sntate fizic sau problemele emoionale au interferat cu activitile sociale alturi de familie, prieteni, vecini sau grupuri? Deloc Foarte puin

Moderat Destul de mult Extrem de mult 7. Ai suferit de dureri ale corpului n ultimele 4 sptmni? Deloc Foarte puin Moderat Destul de mult Extrem de mult 8. n ultimele 4 sptmni, ct de mult a influenat durerea desfurarea obligaiilor de serviciu? (incluznd att activitile de serviciu ct i activitile casnice) Deloc Foarte puin Moderat Destul de mult Extrem de mult 9. Aceste ntrebri se refer la felul n care te-ai simit i la modul n care au decurs lucrurile pentru tine n timpul ultimelor 4 sptmni. Pentru fiecare ntrebare ofer un singur rspuns care reprezint cel mai bine felul n care te-ai simit n aceast perioad. Ct de mult timp din cele patru sptmni? a. Te-ai simit plin de energie? Tot timpul Majoritatea timpului O mare parte a timpului Uneori Rareori Niciodat b. Ai fost o persoan foarte nervoas? Tot timpul Majoritatea timpului O mare parte a timpului Uneori Rareori

Niciodat c. Te-ai simit att de abtut nct nimic s nu te poat binedispune? Tot timpul Majoritatea timpului O mare parte a timpului Uneori Rareori Niciodat d. Te-ai simit calm i mpcat? Tot timpul Majoritatea timpului O mare parte a timpului Uneori Rareori Niciodat e. Ai avut destul energie? Tot timpul Majoritatea timpului O mare parte a timpului Uneori Rareori Niciodat f. Te-ai simit deprimat i trist? Tot timpul Majoritatea timpului O mare parte a timpului Uneori Rareori Niciodat

SF-36 4 g. Te-ai simit istovit? Tot timpul

Majoritatea timpului O mare parte a timpului Uneori Rareori Niciodat h. Ai fost o persoan vesel? Tot timpul Majoritatea timpului O mare parte a timpului Uneori Rareori Niciodat i. Te simi obosit? Tot timpul Majoritatea timpului O mare parte a timpului Uneori Rareori Niciodat 10. n ultimele 4 sptmni, ct de mult v-a influenat starea dvs fizic sau emoional desfurarea activitilor sociale (precum vizitarea prietenilor, a rudelor etc.)? Tot timpul Majoritatea timpului O mare parte a timpului Uneori Rareori Niciodat 11. n cazul dvs. ct de Adevrat sau Fals este fiecare din acest enun? a. Par s m simt ru mai repede dect alte persoane Complet adevrat Aproape adevrat Nu tiu Aproape fals

Complet fals b. Sunt mai sntoas dect oricine altcineva Complet adevrat Aproape adevrat Nu tiu Aproape fals Complet fals c. M atept s se nruteasc starea de sntate Complet adevrat Aproape adevrat Nu tiu Aproape fals Complet fals d. Sntatea mea este excelent Complet adevrat Aproape adevrat Nu tiu Aproape fals Complet fals

* Numele i prenumele subiecilor nu vor fi utilizate n pelucrarea i prezentarea datelor

ANEXA 2 Inventarul de anxietate stare trstur (STAI)

Chestionar de autoevalare STAI fia 1
Instruciuni: mai jos sunt date diferite descrieri ale unor stri sufleteti. Citii fiecare descriere n parte i ncercuii acea cifr din dreapta descrierii care corespunde cu modul n care v simii acum, n acest moment. Nu exist rspunsuri bune sau rele. Nu pierdei prea mult timp cu vreo deosebire i dai acel rspuns care pare s nfieze cel mai bine felul cum v simii n prezent.
Deloc 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. M simt calm. M simt linitit. Sunt ncordat. mi pare ru de ceva. M simt n apele mele. Sunt trist. M ngrijoreaz nite neplceri posibile. M simt odihnit. M simt nelinitit. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Puin 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Destul 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Foarte mult 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

10. M simt bine. 11. Am ncredere n puterile mele. 12. M simt nervoas. 13. Sunt speriat. 14. M simt iritat. 15. M simt relaxat. 16. M simt mulumit. 17. Sunt ngrijorat. 18. M simt agitat i scoas din fire. 19. M simt vesel. 20. M simt binedispus.

Chestionar de autoevalare STAI fia 2

Instruciuni: mai jos sunt date diferite descrieri ale unor stri sufleteti. Citii fiecare descriere n parte i ncercuii acea cifr din dreapta descrierii care corespunde cu modul n care v simii n general. Nu exist rspunsuri bune sau rele. Nu pierdei prea mult timp cu vreo deosebire i dai acel rspuns care pare s nfieze cel mai bine felul cum v simii n general.

Deloc 1. 2. 3. 4. 5. Sunt binedispus. Obosesc repede. mi vine s plng. A dori s fiu fericit cum par alii s fie. De multe ori mi scap unele lucruri pentru c nu m pot decide destul de repede. 6. 7. 8. M simt odihnit. Sunt calm, cu snge rece i concentrat. Simt c mi se adun greutile i nu le mai pot face fa. 9. M frmnt prea mult anumite lucruri care n realitate nu au importan. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Sunt fericit. Sunt nclinat s iau lucrurile prea n serios. mi lipsete ncrederea n puterile mele. M simt n siguran. ncerc s evit un moment critic sau o dificultate. M simt abtut. M simt mulumit. mi trece prin minte cte un gnd lipsit de importan i m scie. 18. Aa de mult pun dezamgirile la suflet nct nu mai pot scpa de ele. 19. 20. Sunt un om echilibrat. Cnd m gndesc la necazurile mele prezente devin nervoas i prost dispus. 1 1 1 1 1 1 1 1

Puin 2 2 2 2 2 2 2 2

Destul 3 3 3 3 3 3 3 3

Foarte mult 4 4 4 4 4 4 4 4

1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

ANEXA 3 Inventarul de depresie BECK. (B.D.I.) Beck Depresion Inventory

Chestionarul conine afirmaii grupate. V rugm s citii cu atenie fiecare grup de afirmaii. Alegei din fiecare grup acea afirmaie care descrie cel mai bine starea dumneavoastr actual, ncepnd cu SPTMNA TRECUT I PN ASTZI (INCLUSIV)!. Punei un x n faa afirmaiei alese. Dac credei c vi se potrivesc mai multe afirmaii dintr-un grup, marcai-le pe toate. V rugm s citii cu atenie toate afirmaiile din grup nainte de alegere.

Nume:__m.

marta______________________

Stare

civil:_____________

Vrst:___47_____ Sex:__feminin__ Ocupaie:_____casnica________________________ clase_____________ Instruciuni: Chestionarul cuprinde 21 de grupuri de enunuri. Citii cu atenie fiecare grup de enunuri i alegei cte un enun din fiecare grup care descrie cel mai bine ceea ce ai simit n ultimele 2 sptmni, inclusiv astzi. ncercuii numrul din dreptul enunului ales. Dac mai multe enunuri dintr-un grup par s se potriveasc la fel de bine, ncercuii cel mai mare numr din acel grup. Asigurai-v ca nu ai ales mai mult de un singur enun dintr-un singur grup, inclusiv itemul 16 (modificri n programul de somn) i itemul 18 (modificri ale apetitului alimentar).
1. Tristee 0 nu sunt trist/ trist 1 sunt trist/ majoritatea timpului 2 sunt tritst tot timpul 3 sunt att de trist sau nefericit ca nu mai suport 2. Pesimism 0 nu sunt descurajat de viitor 1 sunt mai descurajat de viitor dect obinuiam s fiu 2 un m atept ca lucrurile s se aranjeze n ceea ce m 6. Sentimentul de pedeaps 0 nu m simt pedepsit/ 1 simt c poate sunt pedepsit/ 2 m atept s fiu pedepsit/ 3 m simt pedepsit/ 7. Prerea de sine 0 am aceeai prere despre mine ca ntotdeauna 1 mi-am pierdut ncrederea n mine 2 sunt dezamgit/ de mine

Studii:_____________________10

privaste 3 viitorul meu e fr speran i se va nruti 3. Eec 0 un consider c am dat gre 1 am dat gre mai mult dect ar fi trebuit 2 dac privesc n urm vd o mulime de eecuri 3 condisider c sunt un/o ratat/ 4. Pierderea plcerii 0 m bucur la fel de mult de lucrurile care mi fac plcere 1 nu m mai bucur ca altdat 2 m bucur foarte puin de lucruri care nainte mi fceau plcere 3 nu m mai bucur de lucrurile care mi plceau alt dat 5. Sentimente de vin 0 nu m simt vinovat/ n mod special 1 m simt vinovat/ pentru multe lucruri pe care le-am fcut sau am vrut s le fac 2 m simt vinovat/ majoritatea timpului 3 m simt vinovat/ tot timpul

3 m detest

8. Autocritica 0 un m nvinuiesc mai mult ca de obicei 1 sunt mult mai critic/ cu mine dect de obicei 2 m nvinuiesc pentru toate greelile mele 3 m nvinuiesc pentru toate relele care se ntmpl 9. Gnduri sau dorine de sinucidere 0 un m gndesc de sinucidere 1 am gnduri de sinucidere dar un le-am dat importan 2 a vrea s m sinucid 3 m-a sinucide dac a avea ocazia

10. Plnsul 0 un plng mai mult dect de obicei 1 plng mai mult ca de obicei 2 plng pentru cel mai nensemnat lucru 3 a vrea s plng dar un pot

Scor subtotal pag. 1 __________

11. Agitaie 0 un sunt mai agitat/ ca de obicei 1 sunt mai agitat/ dect de obicei 2 sunt att de agitat/ c un pot sta nemicat/ 3 sunt att de agitat/ c trebuie permanent s m mic sau s fac ceva 12. Pierderea interesului 0 un mi-am pierdut interesul asupra altor oameni sau activiti 1 sunt mai puin interesat/ de ali oameni sau activiti, dect eram nainte 2 mi-am pierdut aproape tot interesul asupra altor oameni sau activiti 18. Modificarea apetitului alimentar 0 un mi s-a modificat apetitul 1a apetitul meu e oarecum mai sczut dect de obicei 1b - apetitul meu e oarecum mai mare dect de obicei 2a - apetitul meu e mult mai sczut dect de obicei 2b - apetitul meu e mult mai mare dect de obicei 3a nu am deloc poft de mncare

17. Iritabilitate 0 un sunt mai irascibil dect de obicei 1 - sunt mai irascibil dect de obicei 2 - sunt mult mai irascibil dect de obicei 3 sunt irascibil tot timpul

3 este greu s m intereseze ceva 13. Gradul de indecizie 0 iau decizii la fel ca ntotdeauna 1 e mai difcil s iau decizii dect de obicei 2 mi este mult mai greu s iau decizii dect o fceam nainte 3 am probleme n a lua decizii 14. Sentimental de inutilitate 0 un m simt inutil/ 1 un m consider la fel de util/ i eficient/ ca de obicei 2 m simt mult mai inutil/ n comparaie cu ali oameni 3 m sima extrem de intil/ 15. Pierderea energiei 0 am energie ca de obicei 1 am energie mai puin dect de obicei 2 nu am energie s fac prea multe lucruri 3 un am energie s fac nimic

3b mnnc tot timpul 19. Dificulti de concentrare 0 m concentrez ca ntotdeauna 1 un m concentrez la fel de bine ca de obicei 2 este greu s m concentrez asupra unui lucru mult timp 3 un m pot concentra deloc 20. Oboseala 0 un sunt mai obosit/ dect de obicei 1 obosesc mai repede dect de obicei 2 sunt prea obosit/ s mai fac unele lucruri pe care le fceam nainte 3 - sunt prea obosit/ s mai fac majoritatea lucrurilor pe care le fceam nainte 21. Pierderea interesului pentru sex 0 un am observat modificri recente ale apetitului sexual 1 sunt mai puin interesat/ de sex dect de obicei 2 sexul m intereseaz foarte puin acum 3 sexul un m intereseaz deloc acum

16. Modificarea programului de somn 0 - nu am probleme cu somnul 1a -dorm parc mai mult dect de obicei 1b - dorm parc mai puin dect de obicei 2a - dorm mult mai mult dect de obicei 2b - dorm mult mai puin dect de obicei 3a - dorm aproape toat ziua 3b m trezesc cu 1 2 ore mai devreme i nu mai pot s adorm

Scor subtotal pag. 2 ____________ Scor total _____________________

ANEXA 4. FIA DE EVALUARE N SARCIN I LUZIE

NUME i PRENUME:___________________________________ ADRES:______________________________________________ TELEFON: ____________________________ TRIMIS DE (numele i prenumele medicului ginecolog): ________________________________________ TELEFON: ____________________________ Antecedente personale: Numr de sarcini anterioare: _______________ Ai suferit anterior de: (rspundei cu da sau nu) DA NU 1. avort spontan n primul trimestru 2. alte complicaii n sarcina/le anterioare Dac ai rspuns DA la ntrebarea 1 sau 2, explicai rspunsul __________________________ Date privind sarcina actual Vrsta sarcinii: n timpul sarcinii actuale, ai suferit de: DA NU 1. oboseal marcat 2. sngerri vaginale 3. ameeli fr cauz concret 4. dureri abdominale 5. absena micrilor fetale dup luna a 4-a 6. dureri de cap persistent 7. lipsa ctigului n greutate dup luna a 4-a Nivelul anterior de activitate fizic 1. Enumerai tipurile de activitate fizic practicate anterior: ____________________________________ _ Intensit. ef. greu mediu uor Frecv (x/ spt.) 2 - 4 4+ Timp <20 20-40 40+ 2. Profesia sau activitatea zilnic implic: DA NU - ridicare de greuti - mers frecvent - urcat-cobort scri - mers ocazional - ortostatism prelungit - ederea prelungit - activiti zilnice normale 3. Fumai? 4. Consumai alcool? 5. Ce tip de activitate fizic ai dori s practicai? _________________________ 6. Este o schimbare fa de activitatea fizic

curent? (dac ai rspuns DA la oricare din aceste ntrebri, v rugm explicai) ________________________________________ _ 8. diastasis recti prezent CONTRAINDICAII PENTRU EFORT FIZIC (a fi completat de medicul ginecolog) Contraindicaii absolute Contraindicaii relative Pacienta prezint: DA NU Pacienta prezint: DA NU 1. ruptur de membrane, travaliu 1. avorturi spontane sau travaliu premature n sarcinile anterioare prematur 2. placenta praevia, sngerri persistente n trimestrul 2. afeciuni cardiovasculare, respiratorii II sau III moderate (HTA, astm) 3. HTA, preeclampsie, toxemie induse de sarcin 3. anemie feripriv 4. dezvoltarea ntrziat a ftului 4. anorexie, bulimie 5. sarcin gemelar peste 28 spt. 5. sarcin gemelar 6. diabet, af. ale tiroidei, boli card- vasc, ale ap. 6. alte afeciuni indicate de medic Respirator ACTIVITATE FIZIC RECOMANDAT/ APROBAT CONTRAINDICAT I. GREUTATE CORPORAL INI. _125kg___ TRIM. I. Nr. de kilograme acumulate n: II. PREZENA EDEMELOR TRIM. I. TRIM .II. TRIM .III. TRIM .II.

FINAL ____ TRIM .III.

III. MODIFICRI DE STATIC VERTEBR 1. hiperlordoz lombar 2. cifoz dorsal 3. scolioz n C 4. scolioz n S 5. cifoscolioz * prbuirea bolii plantare * diastazis recti

TRIM. I. DA NU

TRIM .II. TRIM .III. DA NU DA NU

IV. TESTAREA TONUSULUI MUSCULATURII PLANEULUI PELVIPERINEAL TRIM. I. TRIM .II. TRIM .III. 0 - nu deceleaz musculatura 1 - efectueaz sub 10 contracii 2 - efectueaz ntre 10 30 contracii 3 - efectueaz ntre 30 60 contracii 4 - efectueaz ntre 60 120 contracii 5 efectueaz peste 120 contracii

V. DUREREA

1. dureri lombare prezente 2. dureri lombare / abdominale prezente dup edina de kinetoterapie timp de : - 1 / 2 ore - 1 / 2 - 1 or - 1 or S VI. INTENSITATEA DURERII (se cere pacientei s intensitateadurerii simit la momentul respectiv). 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

TRIM.I. DA NU

TRIM. II. DA NU

TRIM. III. DA NU

bifeze cu (X) pe aceast scal

VII. COMPLICAII APRUTE PE TRIM.I TRIM.II. TRIM .III. PERIOADA SARCINII specificai: VIII. TRAVALIUL - declanat natural - provocat (ruperea membranelor de ctre medic) IX. DURATA TRAVALIULUI ___________________________ X. INTENSITATEA DURERII N TRAVALIU (se cere pacientei s bifeze cu (X) pe aceast scal intensitatea durerii simit la momentul respectiv.) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

XI. ADMINISTRARE DE ANTISPASTICE

DA

NU

- specificai XII. ADMINISTRAREA DE CALMANTE - specificai XIII. FINALITATEA TRAVALIULUI - natere pe cale natural - cezarian XIV. DURATA EXPULZIEI _____________________________ DA 2 NU 3 4 5 6 7 8 9 10 DA NU

XV. NECESITATEA EPIZIOTOMIEI

XVI. SCORUL APGAR 1 (pe baza foii de observaie a nou-nscutului) Se marcheaz scorul cu X n tabelul de mai sus. XVIII. TESTAREA TONUSULUI MUSCULATURII PLANEULUI PELVIPERINEAL 0 - nu deceleaz musculatura 1 - efectueaz sub 10 contracii 2 - efectueaz ntre 10 30 contracii 3 - efectueaz ntre 30 60 contracii 4 - efectueaz ntre 60 120 contracii 5 efectueaz peste 120 contracii

SCORUL APGAR SEMN 1. activitate cardiac 2. respiraie 3. tonus 4. excitabilitate reflex 5. coloraia tegumentelor 0 absent absent hipotonic nul cianotic - palid 1 100 bti/ min lent, neregulat unele micri de flexie grimas roz pe corp, cianotic pe extremiti 2 100 bti/ min. ipt pun, puternic micri active ipt, strnut, tuse complet roz

Gradul de independen funcional n activitile zilnice de autongrijire i manevrare a copilului

ADL Autongrijire Grd. 1 Grd. 2 Grd. 3 Grd. 4 Grd. 5 Grd. 6 Grd. 7

1. Toaleta general a luzei 2. Controlul sfincterului vezical 3. Controlul sfincterului anal Manevrarea nou-nscutului 1. Alptat 2. Manevrare tren superior nou-nscut 3. Manevrare tren inferior nou-nscut 4. mbiere nou-nscut 5. Schimbare scutece 6. Transportul nou-nscutului

Scala Berg a percepiei intensitii efortului. Evaluare edem - diametrul glezne 30 cm, gamba 47cm, pumn in centimerti21cm pe partea distala a antebratului, 22-23cm , la nivelul gatului 41cm Funcia respiratorie