ANEMIILE Dr.

. Boitor Luminita CONSIDERATII GENERALE SI ORIENTRI DIAGNOSTICE Anemia este definit prin scderea - sub o anumit limit normal a cantitii totale de hemoglobina (Hb) din organism. Ea nu este o boal ci este un simptom sau un sindrom care are ntotdeauna una sau mai multe cauze. Diagnosticul general al anemiilor se face n trei etape: 1. Diagnosticul de sindrom anemic (totalitatea simptomelor si semnelor clinice i de laborator prin care se manifest orice anemie, indiferent de cauz si mecanismul prin care s-a produs); 2. Diagnosticul tipului patogenetic de anemie (mecanismele principale de producere a anemiei); 3. Diagnosticul etiologic, de boal, n cazul dat. DIAGNOSTICUL SINDROMULUI ANEMIC A. Elemente clinice: 1. paloarea tegumentelor si mucoaselor vizibile (conjunctive, buze, mucoasa sublinguai) de diferite nuane. 2. tulburri cardiovasculare: -palpitaii, -jen precardiac (angin n caz de ateroscleroz coronarian preexistent), -tahicardie, - hipotensiune arterial, - sufluri cardiace si vasculare (arteriale i venoase) anemice, - dilatarea moderat a inimii, - tulburri de repolarizare pe ECG etc. 3. tulburri nervoase (astenie, oboseal fizic si psihic, cefalee, ameeli) si senzoriale: de vedere (pete negre n cmpu! vizual, vedere nceoata), acusticovestibulare (vertij, iuituri n urechi), gustative, de sensibilitate cutanata Teste hematologice: -hematocrit (Ht), -hemoglobina Hb, - reticulocite (Rt), -indici eritrocitari (-volumul eritrocitar mediu=VEM, concentraia medie de Hb pe eritrocit = CHEM, Hb eritrocitar medie = HEM), - frotiul periferic cu morfologia eritrocitar, -numrul leucocitelor si al plcuelor sanguine, -testul Coombs, C Studiul maduvei osoase: -celularitate, - examinri citochimice, -fier medular, -cariotip, -culturi de celule stern D. teste serice/plasmatice: -bilirubin, - fier seric, -transferin, -feritin, -vitamina B-12,

- folai, - gastrin, -uree, -creatinin, -proteinogram, protoporfirina liber eritrocitar. (PLE) Utilitatea principalelor teste hematologice pentru orientarea n diagnosticul unui sindrom anemic 1.2 DIAGNOSTICUL TIPULUI PATOGENIC DE ANEMIE 1. Urmrind schema evoluiei seriei roii putem stabili patogenia fiecrui tip de anemie: afectarea celulelor stern pluripotente (CSP) i a precursorilor eritrocitari (BFU-E: erythroid burst colony forming unit" = unitate formatoare de colonii eritrocitare) va duce la apariia unor anemii prin hipoproliferare (aplastice-hipoplastice); afectarea sintezei de ADN este rspunztoare de constituirea anemiilor megaloblastice; afectarea sintezei de Hb duce la anemiile hipocrome; hemoragiile acute i cronice caracterizeaz anemiile posthemoragice; distrugerea prematur a eritrocitelor caracterizeaz anemiile hemolitice. Clasificarea patogenetic a anemiilor este cea mai important i util n practic, completnd-o pe cea care utilizeaz aspectele morfologiei eritrocitare I Clasificarea dup morfologia eritrocitar: A. Anemii normocitare-normocrome (VEM=85-95 fi; CHEM=31-35 g/dl) 1. Sngerri acute 2. Anemii hemolitice (extracorpusculare i intracorpusculare) 3. Hipoproliferarea mduvei osoase: -An. aplastic/hipoplastic -An. din insuficiena renal cronic -An. din boli endocrine -Afectarea toxic a mduvei osoase. -An. mieloftizica B. Anemii microcitare-hipocrome (VEM<85 fi; CHEM<30 g/dl) -Anemia feripriv -Anemiile sideroblastice C. Anemii macrocitare-normocrome (VEM > 95 fi; CHEM=31-35 g/dl) -An. megaloblastice -An. macrocitare nemegalobtastice II Clasificarea patogenica A. Anemii prin scderea produciei de eritrocit'are (Anemii de natur central) -An. prin insuficien medular asociat cu hipoproliferare (An. aplastic/ hipoplastic) -An. prin insuficien medular asociat cu eritropoiez ineficient: 1. afectarea sintezei de Hb: anemii hipocrome 2. afectarea sintezei ADN: anemii megaloblastice B. Anemii prin pierdere crescut de eritrocite (Anemii de natur periferic) -An. posthemoragice acute i cronice -Anemii hemolitice - intraeritrocitare -extraeritrocitare In diagnosticul unui sindrom anemic este util a se ine seama de elemente ale anamnezei, examenului fizic i ale principalelor date de laborator, pentru a se putea ncadra un sindrom anemic ntr-un anumit cadru de morfologie

eritrocitar , n acest sens, principalul parametru al unei anemii este concentraia Hb, iar ulterior informaiile oferite de frotiul periferic. Rolul examinrii sngelui periferic, al mduvei osoase pentru orientarea n diagnosticul unui sindrom anemic. 1. EXAMENUL SNGELUI PERIFERIC: a. Determinarea Hgb i Ht b. Studiul morfologiei eritrocitare: an. regenerativ (nr. Rt crescut peste 2,5 - 3%) cu Eritrocite tinere, poli- cromatofile, punctaii bazofile > an. Periferic (hemolitic, posthemo-ragic acut) an. hiporegenerativ (nr, Rt sczut) cu E mbtrnite > an. aplastc an. hiporegenerativ cu deficit de maturaie: macro-megalocite > an. Biermer microcite, anulocite > an. Feripriv 2. EXAMENUL MDUVEI OSOASE: a. M.O. aplastic/hipoplastic > an. aplastic b. M.O. hiperplastic: - activ, regenerativ > hemoliz > sngerare - cu deficit de maturaie > megaloblasti (An. prin deficit de vitamina B-12) > eritroblasti (An hipocroma) Cauzele care pot produce anemii se pot grupa astfel: 1. Anemii careniale (prin deficite nutriionale): anemii megaloblastice anemii feriprive; 2. Anemii prin infecii cronice (prin reinerea fierului n macrofage); 3. Anemii prin reacii imunologice: n colagenoze, anemii hemolitice autoimune si izoimune, anemii hipo - sau aplastice; 4. Anemii prin intoxicaii: anemii hipo-sau aplastice, anemii hemolitice prin deficit de glucozo-6-fosfatdehidrogenaz (G6-PD) sau hemoglobine instabile; 5. Anemii n tumori maligne: prin invadare medular, paraneoplazice; 6.Anemii n boli endocrine: panhipopituitarism, mixedem, insuficien suprarenalian, insuficien gonadic; 7. Anemii n insuficiena renala (hemolitice, macrocitare); 8. Anemii n cirozele hepatice (macrocitare, uneori hemolitice); 9. Anemii n sarcin: megaloblastice (precoce), feripriv (tardive), hemoragice, uneori hemolitice; 10. Anemii n hemoragii: acute- (tranzitorii), cronice (anemii feriprive); 11. Anemii n paraziteze: hipocrome, megaloblastice.6. ORIENTAREA DIAGNOSTIC NTR-UN SINDROM ANEMIC PORNETE DE LA URMTOARELE: Dup confirmarea anemiei prin determinarea valorilor hemoglobinei si hematocritului se va recurge la o examinare atent a frotiului periferic si a indicilor eritrocitari (VEM si CHEM); aprecierea numrului reticulocitelor, a sidererniei si a capacitii transferinei de legare a fierului vor stabili ncadrarea ntr-un anumit sindrom anemic, iar alte investigaii ulterioare specifice vor clarifica etiologia acestuia.

Anemii megaloblastice si macrocitare (Anemii prin deficit de maturaie; Anemii prin tulburarea sintezei de ADN; Anemii hipercrome) Esenial pentru diagnostic: Anorexie, dispepsie; limb lucioas, dureroas Amoreli si furnicturi inconstante, simetrice n membrele inferioare Paloare cu nuan icteric Macrocite ovale, pancitopenie, neutrofile ,hipersegmentate MO hipercelulara
Clasificarea etiologic a anemiilor megaloblastice si macrocitare I. Deficit de vitamina B12: 1, Aport insuficient: diet srac, cu lipsa proteinelor animale (vegetarieni). 2, Tulburri de absorbie: a) anemia Biermer-Addison, rezecii largi de stomac, cancer gastric infiltrativ (schiros), producerea de factor intrinsec cu structur deficient. b). - enterogene: rezecii ileale, boala Crohn, boala celiac, lipsa congenital a receptorilor ileali pentru vitamina B12 (sindromul immerslund), enterite si enteropatii severe si prelungite, malabsorbia indus de medicamente (colchicin, PAS) sau parazii, enteropatii infiltrative (limfoame, sclerodermie), pancreatite cronice, sindrom Zollinger-Ellison, disbacterioze n anse oarbe sau diverticuloze. 3- Consum exagerat: sarcin, boli neoplazice, hipertiroidie, infestare botriocefal. 4. Utilizare deficitar: deficiene enzimatice, lipsa TC II, proteine serice anormale pentru legarea vitaminei B 12. cu

II. Deficit de acid folie: 1. Aport insuficient: dieta srac n vegetale 2. Tulburri de absorbie: sprue, enteropatia glutenic, rezecii si anastomoze jejunale, sindroame de malabsorbie. 3 . Consum crescut: sarcin (transfer ctre ft), stri de hiperactivitate

medular (anemii hemolitice, eritropoiez ineficient, sngerri, leucemii), boli neoplazice (ndeosebi rnieloproliferri cronice si leucemii acute),

dermatite exfoliative. 4. Tulburri de utilizare: alcoolism cronic, aciunea unor medicamente antifo!ice, tuberculostatice, antimalarice, anticoncepionale, fenobarbital), :ciroza hepatic, deficite enzimatice. III. Anemii independente de vitamina B12 si de folai: anemii macrocitare fr megaloblastoz) - erori nscute de metabolism: aciduria orotic si metilmalonic; - inhibitori metabolici medicamentosi ai sintezei purinelor (6-MP, 6-TG, azatioprina), pirimidinelor (citozin-arabinozida, fluorouracil) sau deoxiribonucleotidelor (hidroxiuree). - anemii congenitale diseritropoietice; - sindroame mielodisplazice (anemii refractare); - mixedem; - hepatopatii cronice (ciroze, hepatite cronice).

Anemia Biermer Aspecte clinice Apare pe fondul unui defect genetic, cu susceptibilitate crescut pentru dezvoltarea unei atrofii a mucoasei gastrice, la producerea creia participa mecanisme autoimune (mediate celular) cu producerea de anticorpi antimucoas gastric i antifactor intrinsec.

Sindromul anemic (instalat dup vrsta de 45-50 de ani, mai ales la femei):

- anemie progresiv si sever, mult timp bine toierat. pe fondul care pot aparea: oboseal, astenie, dispnee de efort, tahicardie, ameeli, angina pectoral (la vrstnici); tegumentele sunt foarte palide, cu nuan glbuie (icter hemolitic) Sindromul digestiv (expresia atrofiei mucoaselor i inflamaie submucoasei): mucoas bucal uscat, dureroas; limba lucioas, roie, depapilat, cu usturimi (glosita Hunter); uneori atrofie a mucoasei faringo-esofagiene; anorexie, dispepsie, greuri, vrsturi, epigastralgi, diaree (prin atrofia neta a mucoasei gastrice si intestinale).

 Sindromul neurologic (produs prin demielinizarea fibrelor albe si efectul toxic al acumulrii de acid propionic si al sintezei deficitare de metionina asupra nervilor periferici, cordoanelor medulare i substanei albe din creier): sindrom de cordon posterior cu tulburri de sensibilitate (parestezii n extremiti, simetric si aspect pseudotabetic), degenerescent a cordoanelor laterale (cu tulburri n coordonarea micrilor) si apoi de fasciculelor piramidale (cu tulburri motorii, prezena semnului Babinski); tulburri psihice: agitaie, stri depresive, tulburri afective, amnezie somnolen, halucinaii.

ATENIE! Tulburrile neuro-psihice pot apare n absena anemiei, fiind diagnosticate doar prin dozarea B12, sau, mai specific, a acidului metilmalonic.

Investigaii de laborator Examenul sngelui periferic: anemie sever cu valori ale Hb adesea sub 6 g/dl si numr eriitrocitar sub 1 milion/mmc; macrocitoz {cu volum globular mediu peste 100 fl); CHEM normal; reticulocitopenie (eritropoiez ineficient); anomalii morfologice eritrocitare (policromatofili , poikilocitoz, macroovalocite, schizocite); leucopenie cu polinuclearelor; granulocitopente; hipersegmentare a nucleulu

numr normal sau sczut al plcuelor sanguine, cu prezena de macrotrombocite. Este deci vorba despre o anemie normocrom, macrocitar si aregenerativa Examenul mduvei osoase (trebuie efectuat naintea administrrii de vitamina B12): modificri ale celorlalte linii: metamielocite gigante, polinucleare hipersegmentate, megacariocite gigante. valori crescute ale sideremiei, bilirubinemiei (neconjugate) si lacticodehidrogenazei serice; concentraia seric de vitamina B12 sub 100 pg/rnl (dozare radioimunologic sau microbiologic); testul Schilling pentru absorbia vitaminei B 12 cu valori sub 5% ale excreiei urinare de vitamina B12 (normal: 10-40% din radioactivitatea administrat); pentru diagnosticul etiologic al lipsei de vitamin B1Z testul

Schilling se efectueaz in trei etape; anaciditate gastric histamino-refractar; gastroscopic: atrofie pronunat a mucoasei gastrice, eventual cu prezena unor polipi (riscul crescut al apariiei neoplasmului gastric); absena factorului intrinsec n sucul gastric; anticorpi anti-factor intrinsec (de tip IgG), anticelule parietale gastriceprezeni; excreie crescut de acid metilmalonc urinar (peste 7mg/urina 24 ore). Teste de elecie: Dozarea vitaminei B12 din ser {N: 200 - 900 pg/ml) Dozarea acidului folie din ser (N: 5 - 20 ng/ml)

Tratament Anemia megaloblastic prin deficit de B12: Anemia sever la cei cu comorbiditate cardio-vascular necesit pentru nceput transfuzia a 100 ml MER i abia apoi iniierea tratamentului de substituie. Anemia moderat: tratament de substituie cu hidroxicobalamin 100 g/zi, 7 zile. Ulterior, doza poate fi sczut, dar se va administra o DT=2000 g n primele 6 spt. Doza de ntreinere de 100 g/lun va fi administrat toat viaa. Alternativa la calea i.m. este cea oral, deoarece administrarea unei doze mari p.o conduce la absorbia B12 prin difuziune pasiv, independent de FI. Dup administrarea unei prime doze de 1000 g i.m., se continu cu tratamentul p.o. n doz de 1000 g/zi. Nivelul seric de platou este atins dup 3 luni. Rspunsul la tratament: Eritropoieza megaloblastic ncepe s revin la normal dup 8 ore i se normalizeaz complet dup 2 zile. Criza reticulocitar se produce dup 4-5 zile (maxim 7) i ajunge la 15-20% Criz granulocitar (pn la reacii leucemoide) i trombocitoz. Metamielocitul gigant i hipersegmentarea PMN dispar abia dup normalizarea morfologiei He. LEZIUNILE DEGENERATIVE AVANSATE GASTRICE I NERVOASE NU SUNT INFLUENATE DE TRATAMENT. Absena crizei reticulocitare: Rezisten la B12: btrni, insuficiena renal cronic, diabetul zaharat. Necesit creterea dozelor administrate. Infecie

 Deficit concomitent de AF Hipotiroidie. Anemia megaloblastic prin deficit de AF: Tratamentul de substituie se face cu doze de 1 mg/zi, 1-4 luni. Dac exist ns malabsorbie, doza poate crete la 5 mg/zi. AF n doz mare poate corecta anemia prin deficit de B12, dar nu i tulburrile neurologice, care se pot chiar agrava. n anemia produs de inhibitorii DHFreductazei necesit tratament cu 100200 mg/zi acid folinic,