Sunteți pe pagina 1din 1

FISA PERSONALA Data inscrierii: Nr. legitimatie: . Numele: Prenumele:. Numele inainte de casatorie: ...

.. CNP: Data nasterii:anul .. luna . ziua Locul nasterii: oras , judet: .. Domiciliul (adresa de corespondenta): Str: nr: . , bl: sc:et: ap: oras:sector/judet: , cod postal: Tel. acasa: .., Tel. mobil: . Adresa de e-mail: Locul de munca-denumire: Adresa: Str: nr: . bl: sc:et: ap: oras:sector/judet: Tel: Corespondenta se va primi la: Domiciliu sau la Cabinet

Locul absolvirii facultatii: ; Anul absolvirii: Student anul: Anul absolvirii .. Medic stagiar: pana in anul .. Medic rezident: pana in anul .. Medic stomatolog: .. Medic specialist: Medic primar: Doctor in stiinte: Candidat inscris la doctorat din anul: .. Functie didactica: Grad didactic:

A doua facultate absolvita - denumire:. Anul absolvirii: Apartenenta la alte asociatii profesionale nationale sau internationale: ....
Nota de informare : SSER prelucreaza datele cu caracter personal furnizate de dumneavostra prin Fisa Personala in scopul serviciilor de educatie si sanatate. Datele nu vor fi dezvaluite . Pe viitor, aceste date ne permit sa va tinem la curent cu activitatea noastra. In cazul in care nu doriti acest lucru bifati NU . In acest caz suntem exonerati de orice responsabilitate.

Conform Legii Nr. 677/2001, beneficiati de dreptul de acces, de interventie asupra datelor, dreptul de a nu fi supus unei decizii individuale. Aveti dreptul sa va opuneti prelucrarii datelor personale care va privesc si sa solicitati stergerea datelor. Pentru exercitarea acestor drepturi, va puteti adresa cu o cerere scrisa, datata si semnata la SSER. De asemenea, va este recunoscut dreptul de a va adresa justitiei.

Semnatura