TRANSPLANTUL DE ORGANE

Transplantul de organ (denumit si grefa de organ) presupune nlocuirea unui organ (sau tesut) bolnav cu un organ (sau tesut) sanatos, care provine de la un donator (n viata sau aflat n moarte cerebrala). Organul sau tesutul transplantat se numeste grefon.Persoana beneficiara a transplantului se numeste primitor sau recipient. Persoana de la care se recolteaza organul se numeste donator. Organele care pot fi transplantate sunt: cordul, rinichii, ficatul, plamnii, pancreasul, penisul si intestinul. Tesuturile care pot beneficia de transplant sunt: oase, tendoane, cornee, valve cardiace, vene, brate si piele. Cheia transplantului de organe o reprezinta rejetul de gref - care este o reactie de respingere a organismului fata de un material strain din punct de vedere imunologic si care poate duce la esecul interventiei. n acest scop, primitorul va trebui sa urmeze toata viata un tratament cu agenti imunosupresori (cu exceptia transplantului de cornee, deoarece corneea nu contine molecule MHC). O alta problema sensibila a transplantului o reprezinta numarul mic de donatori n comparatie cu pacientii care necesita o astfel de interventie pentru a supravietui. n acest scop exista liste de asteptari, alocarea facndu-se dupa compatibilitatea imunologica ntre donator si primitor (grup sangvin, HLA), gradul de urgenta al starii pacientului si ordinea nscrierii.

TIPURI DE TRANSPLANT

A.Dupa relatia ntre donator si primitor exista: 1.Homotransplant: atunci cnd transplantul se efectueaza ntre indivizi apartinnd aceleiasi specii. 2.Heterotransplant: atunci cnd transplantul se efectueaza ntre indivizi apartinnd unor specii diferite. B.Dupa originea grefonului exista mai multe tipuri de transplant:

1.Autogrefa: consta n transplantarea de tesuturi/organe la acelasi individ (donatorul si primitorul sunt una si aceeasi persoana), dar n alta parte a corpului. Grefoanele se preleveaza din zone regenerabile, din zone cu exces de tesut sau din zone unde prezenta lor este mai putin importanta dect cea pentru care se face transplantul. n aceasta categorie intra grefa de piele la pacientii cu arsuri sau prelevarea de vene n vederea unui bypass aorto-coronarian (vena safena, vena mamara interna). 2.Allogrefa: consta n transplantarea de organe ntre indivizi din aceeasi specie, dar diferiti din punct de vedere genetic. Este tipul cel mai ntlnit de grefa. Ca urmare a imunogenitatii organului transplantat, exista riscul aparitiei rejetului de grefa. Pentru prevenirea acestei reactii de respingere de catre organism se instituie tratament imunosupresor, dar care afecteaza sever imunitatea primitorului, facndu-l vulnerabil la actiunea patogenilor infectiosi. 3.Izogrefa: consta n transplantarea de organe ntre indivizi din aceeasi specie, identici din punct de vedere genetic (cum sunt spre exemplu gemenii monozigoti). Ca urmare a compatibilitatii genetice, nu este necesar tratament imunosupresor. 4.Xenogrefa: reprezinta transplantarea de organe sau tesuturi ntre specii diferite. Un exemplu sunt transplatele de valve cardiace porcine. Xenogrefa poate fi concordanta (ntre specii apropiate din punct de vedere al dezvoltarii filogenetice) sau discordante (ntre specii ndepartate filogenetic: cum sunt transplantele experimentale de tesut insular pancreatic de la peste la primate non-umane). Xenotransplantarea este asociata cu un risc major de incompatibilitate imunologica. 5.Split-transplant: consta n divizarea n doua a unui organ (de obicei ficat) pentru a fi transplantat la 2 primitori, de obicei un adult si un copil. 6.Transplant domino: acest tip de interventie se practica de obicei la pacientii cu fibroza chistica deoarece ambii plamni necesita nlocuire si este mai facil din punct de vedere tehnic sa se realizeze un transplant complet cord-pulmon. Considernd ca inima nativa a primitorului este sanatoasa, ea poate fi astfel transplantata unui alt recipient. O alta situatie n care se practica transplantul domino este polineuropatia amiloidozica familiala (FAP - familial amyloidotic polyneuropathy), o afectiune n care ficatul produce o proteina (amiloid) care afecteaza cordul, tractul gastrointestinal si tesutul nervos. Cu exceptia sintezei acestei proteine, ficatul unui pacient cu FAP are o functie normala.

Astfel, ficatul sau poate fi transplantat unui pacient cu risc crescut de deces prin insuficienta hepatica sau unui pacient cu sanse minime de a primi o grefa la momentul respectiv (scopul fiind prelungirea supravietuirii n vederea unei posibile viitoare grefe). Termenul de transplant domino este folosit si pentru transplantarile ncrucisate, n care sunt facilitate transplante multiple ntre donatori vii (living related), prin realizarea de perechi de donatori-primitori compatibili (spre exemplu pacientul 1 are un fiu care ar dona un rinichi, dar exista incompatibilitati imunologice ntre ei; pacientii 2 si 3 sunt n aceeasi situatie; fiul pacientului 1 este compatibil nsa cu pacientul 2, fiul pacientului 2 este compatibil cu pacientul 3, iar fiul pacientului 3 este compatibil cu pacientul 1; se realizeaza un transplant renal ntre cele 3 perechi compatibile, toti pacientii putnd beneficia astfel de un nou rinichi, chiar daca erau incompatibili cu fii lor). C.Din punct de vedere al topografiei, transplantul poate fi: 1.Ortotopic: grefonul este plasat n regiunea anatomica normala a organului respectiv (cum este cazul transplantului hepatic). 2.Heterotopic: grefonul este plasat n alta parte dect n regiunea anatomica normala a organului respectiv (cum este cazul transplantului renal).

TIPURI DE DONATORI

Exista 2 tipuri de donatori: 1.Donatori n viata - n acest caz donatorul ofera un tesut sau fluid regenerabil (piele, snge) sau un organ (segment de organ) fara de care poate supravietui (prin asigurarea functiei respective de catre organul pereche sau segmentul ramas, spre exemplu: donarea unui rinichi, donarea partiala de ficat, intestin subtire sau pancreas). Donatorii n viata pot fi rude ale primitorului (living-related) sau pot sa nu aiba nicio legatura de rudenie cu acesta (livingunrelated). 2. Donatori aflati n moarte cerebrala - sunt pacienti declarati n moarte cerebrala (coma profunda, cu absenta reflexelor de trunchi cerebral, absenta ventilatiei spontane confirmata de testul de apnee si cu 2 trasee EEG nregistrate la interval de 6 ore care evidentiaza absenta activitatii cerbrale). Organele acestor pacienti sunt mentinute n stare viabila prin suport artificial. Exista 2 tipuri de astfel de donatori: cei cu activitate cardiaca si cei fara activitate cardiaca (non-heart beating) - organele prelevate de la acestia din urma fiind mai putin viabile.

ORGANE SI TESUTURI CE POT FI TRANSPLANTATE

>organe toracice: cord (M), plamn (V, M), cord-pulmon (M, D) >organe abdominale: rinichi (V, M), ficat (V, M), pancreas (M), intestin (V, M) >tesuturi, celule, fluide: brate (M), cornee (M), piele (A), penis (M), insule Langerhans (V,M), maduva hematogena/celule stem adulte (V, A), transfuzii sangvine (V, A), vase de snge (A, M), valve cardiace (V, M, X), os (V, M). A = autogrefa, X = xenogrefa, M = donatori n moarte cerebrala, V = donatori vii, D = transplant domino

ISTORIC AL PRIMELOR REUSITE DE TRANSPLANT - 1905: primul transplant de cornee (Eduard Zirm) - 1954: primul transplant renal (Joseph Murray, Boston, SUA) - 1966: primul transplant de pancreas (Richard Lillehei si William Kelly, Minnesota, SUA) - 1967: primul transplant hepatic (Thomas Starzl, Denver, SUA) - 1967: primul transplant de cord (Christiaan Barnard, Cape Town, Africa de Sud) - 1981: primul transplant cord-pulmon (Bruce Reitz, Stanford, SUA) - 1983: primul transplant de lob pulmonar (Joel Cooper, Toronto, Canada) - 1986: primul dublu transplant pulmonar (Joel Cooper, Toronto, Canada) - 1987: primul transplant pulmonar complet (Joel Cooper, St. Louis, SUA) - 1995: prima prelevare laparoscopica de rinichi de la donator viu (Lloyd Ratner si Louis Kavoussi, Baltimore, SUA) - 1998: primul transplant pancreatic partial de la donator viu (Minnesota, SUA) - 1998: primul transplant de mna (Franta) - 2005: primul transplant partial de fata (Franta) - 2005: primul transplant de penis (China) - 2006: primul transplant de mandibula - combinatie ntre mandibula de la donator si maduva hematogena de la recipient (Eric M. Genden, New York, SUA) - 2008: primul transplant dublu de brate ( Christoph Hhnke si Manfred Stangl,, Germania) - 2008: primul copil nascut la o femeie cu transplant de ovar - 2008: primul transplant de trahee cu celule stem

PROCEDURA DE TRANSPLANT

Prima etapa a unui transplant este reprezentata de analiza compatibilitatii imunologice ntre donor si primitor. Celulele organismului au pe suprafata lor o serie de receptori antigenici denumiti HLA (human leukocyte antigen) sau MHC (major histocompatibility complex).Acesti receptori sunt specifici pentru fiecare organism n parte si confera fiecarei celule apartenenta la organismul respectiv.Antigenele HLA sunt cele mai importante n evaluarea compatibilitatii imunologice ntre donor si primitor. Daca ele sunt foaret diferite, atunci riscul unei reactii imunologice de respingere e grefei este foarte mare, deoarece organismul beneficiarului recunoaste celulele organului transplantat ca fiind straine. Pe lnga antigenele HLA, trebuie evaluata si compatibilitatea de grup sangvin, precum si prezenta anticorpilor preformati (crossmatch test). A doua etapa consta n recoltarea organelor de transplantat, stocarea si transportarea lor. Se recolteaza nti cordul (daca este viabil), apoi plamnii, ficatul, rinichii si pancreasul. Interventia consta n oprirea vascularizatiei normale a organului ce urmeaza a fi recoltat si perfuzarea acestuia cu solutii reci (perioada de ischemie rece), care sa asigure prezervarea grefei. Racirea organului duce la diminuarea masiva a metabolismului acestuia si implicit si a nevoilor sale de energie si nutrienti. Perioada de timp n care organele pot fi mentinute n afara organismului sunt: pentru rinichi - 60 ore, pentru ficat - 24 ore, pentru pancreas - 12 ore, pentru cord - 6 ore si pentru plamn - 4 ore. Dupa recoltare, organul este transportat n recipiente speciale si pregatit pentru transplantare. Urmeaza iarasi o perioada critica pentru acesta, din momentul scoaterii de la gheata si pregatirii pentru grefare (perioada de ischemie calda).Ulterior, se realizeaza conexiunile vasculare ale organului si se urmareste reperfuzarea acestuia. Ultima etapa este reprezentata de terapia imunosupresoare, care continua de fapt pe toata durata vietii. Supresia sistemului imun are ca scop scaderea reactivitatii celulelor imune fata de noile celule din organul transplantat, astfel nct acestea sa fie tolerate din punct de vedere imunologic n organismul primitorului. Agentii imunosupresori cei mai frecvent folositi sunt tacrolimus, ciclosporina, azatioprina, glucocorticoizi, anticorpi monoclonali de tipul muromonab, ciclofosfamida.

TRANSPLANTUL N ROMNIA

n Romnia, interventiile de transplant se fac n cadrul Programului National de transplant de organe, tesuturi si celule, condus de Agentia Nationala de Transplant. Unitatile care deruleaza programul sunt: - Institutul de Boli Cardiovasculare si Transplant Cardiac Trgu-Mures, Laboratorul clinic de imunologie transplant - Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Trgu-Mures, Sectia Clinica de Hematologie si Transplant Celule Stem Clinica ATI, coordonare transplant - Institutul Clinic Fundeni - Centrul de Chirurgie Generala si Transplant Hepatic, Centrul de Chirurgie Urologica si Transplant Renal, Centrul de Hematologie si Transplant Medular, Clinica ATI, Laboratorul de diagnostic, biologie moleculara, imunologie HLA si virusologie, coordonare transplant - Spitalul Clinic de Urgenta Floreasca - Sectia de Chirurgie Cardiovasculara, Sectia ATI, coordonare transplant - Serviciul de Ambulanta al Municipiului Bucuresti - Spitalul Clinic de Urgenta "Bagdasar-Arseni" Bucuresti, Sectia ATI, coordonare transplant - Spitalul Clinic Militar Central Bucuresti - Clinica de Chirurgie Toracica - Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Nr.1 Cluj-Napoca, ATI, coordonare transplant - Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii "Louis Turcanu" - Spitalul Clinic Judetean de Urgenta nr. 1 Timisoara: Centrul regional de imunologie de transplant , Centrul de Hemodializa si Transplant Renal coordonare transplant - Institutul Clinic de Urologie si Transplant Renal Cluj-Napoca, Laboratorul clinic de analize medicale si imunologie, coordonare transplant - Spitalul Clinic Judetean Constanta, Clinica Chirurgie, coordonare transplant - Spitalul Clinic de Urgenta "Sf. Spiridon" Iasi, Laboratorul de imunologie si genetica, Clinica ATI, coordonare transplant - Spitalul Clinic "C. I. Parhon" Iasi, Clinica Urologie - Institutul National de Hematologie Transfuzionala "Prof. Dr. C.T. Nicolau" Bucuresti

n cadrul acestora au fost realizate pna n prezent peste 1000 transplante renale (n centrele din Bucuresti Cluj-Napoca, Timisoara, Iasi si Oradea, peste 100 de transplante hepatice (n centrul din Instititul Clinic Fundeni), peste 50 transplante de maduva hematogena si peste 30 transplante cardiace peste 100 transplante hepatice.

Controverse etice in transplantul de organe si tesuturi umane Numarul persoanelor aflate pe listele de asteptare este cu mult mai mare decat numarul posibililor donatori. De exemplu, conform United Network for Organ Sharing (UNOS), la sfarsitul lunii octombrie 2004, peste 87.000 de persoane erau pe listele de asteptare pentru un transplant, in timp ce sub 16.000 de operatii de transplant fusesera efectuate incepand cu luna ianuarie a aceluiasi an. Numarul redus al organelor disponibile pentru transplant ridica numeroase probleme de natura morala si etica cu privire la procurarea si distribuirea acestora: - Ar trebui cei care au o sansa de supravietuire mai buna sa aiba prioritate fata de ceilalti pacienti care asteapta un transplant? - Ar trebui parintii care au copii mici sa aiba prioritate? - Ar trebui cei al caror mod de viata (fumat, alcool, droguri, obezitate) dauneaza sanatatii organelor sa aiba sansa la un nou organ? - Ar trebui sa fie oferite stimulente materiale sau nemateriale pentru a incuraja donatia de organe? Ar trebui cei care accepta donarea organelor persoanelor apropiate lor sa primeasca compensare financiara? - Ar trebui sa fie folosita tehnica de creare a organelor pornind de la celulele stem? - Este acceptabil ca cineva care a primit deja un transplant de organe sa mai primeasca unul? - Este normal ca doar persoanele cu bani sa primeasca transplanturi, tinand cont de faptul ca suntextrem de scumpe?