TULBURRILE ANXIOASE LA COPIL I ADOLESCENT Criterii de diagnostic DSM IV

a) Anxietatea de separare A) Anxietate excesiv i inadecvat evolutiv referitoare la separarea de casa sau de cei de care copilul este ataat, evidentiata prin minimum trei din urmtoarele: -Detres excesiv recurent, cnd survine sau este anticipat separarea de cas sau de persoanele de ataament major -Teama excesiv i persistent n legatur cu pierderea sau posibila vtmare a persoanelor de ataament major -Teama excesiv i persistent c un eveniment nefericit va duce la separarea de o persoan de ataament major -Opozitie sau refuz persistent de a pleca de acas, cu refuzul de a merge la coal sau n alt parte de team c va rmne singur, fr prini; -Aversiune, protest i fric de a rmne singur acas sau n alt loc; -Refuzul permanent i teama de a dormi singur, fr unul dintre prini sau de adormi departe de cas; -Vise terifiante, comaruri cu teme legate de separare; -Acuze somatice diverse i persistente (dureri de cap, de stomac, gre, vrsturi) cnd anticipeaz desprirea sau cnd aceasta se produce de fapt B. Durata manifestrilor este de cel puin patru sptmni; C. Debutul lor se situeaz naintea vrstei de 18 ani sau debut timpuriu, nainte de 6 ani; D. Tulburarea provoac o suferin clinic semnificativ, cu afectarea performanelor colare i familiale; E. Tulburarea nu apare n cadrul altor tulburri psihice ale copilului precum: tulburarri pervazive de dezvoltare, schizofrenie b) Anxietatea generalizat - griji i anxieti exagerate pe care pacientul nu le poate controla; - anxietatea i grijile sunt asociate cu urmtoarele simptome: nelinite, fatigabilitate, dificulti de concentrare a ateniei, iritabilitate, tensiune muscular, tulburri de somn; c) Fobiile - frici nejustificate, exagerate, legate de o situaie specific sau un obiect (frica de animale, de injecii etc); - expunerea la situaia sau obiectul fobogen provoac imediat un rspuns anxios; - evitarea situaiilor sau obiectelor care-i provoac fric; d) Tulburri de panic - atacuri de panic recurente sau perioade de fric intens care se asociaz cu palpitaii, transpiraii, team, senzaie de sufocare, durere n piept, tulburri abdominale, vrsturi, grea, lein, ameeal, senzaie de ireal, senzaie c-i pierde controlul, senzaie de moarte iminent, parestezii, modificri ale culorii feei. e) Tulburri obsesiv - compulsive Obsesii precum: - gnduri recurente sau imagini resimite ca neadecvate i care provoac o stare de disconfort;

- gnduri , idei sau imagini despre problemele vieii dar care sunt exagerat de nspimnttoare; - copilul/adolescentul ncearc s le suprime, s le nlture, sau s le ignore; - copilul/adolescentul le recunoate ca fiind neadevrate i ca fiind produse de mintea sa Compulsii precum: - gesturi sau gnduri repetitive, pe care copilul se simte constrns s le fac dar uneori nu le face; - gesturi sau gnduri repetitive, crora simte c trebuie s le dea curs, pentru a-i reduce tensiunea i nelinitea, dei par absurde i nerealiste f) Tulburri de stres post traumatic A.Copilul/adolescentul a fost expus la un eveniment traumatic, n care ambele din urmtoarele sunt prezente: 1) a experimentat, a fost martor sau a fost confruntat cu un eveniment care implica moartea sau vtmarea grav, efectiv sau amenintoare sau o ameninare a integritii sale sau a altora o injurie sever care-i amenin viaa 2)triete o spaim intens,neputinta sau oroare B. Fie n timpul experimentrii fie dup prezint cel putin trei din urmtoarele simptome disociative: 1)sentimentul subietiv de insensibilitate, de detaare sau de absen a reactivitii emoionale 2)reducere a contiintei ambianei 3)derealizare 4)depersonalizare 5)amnezia lacunara C.Evenimentul traumatizant este retrit prin cel putin unul din urmatoarele:amintiri dureroase, rememorri ale evenimentelor (joc repetitiv, care reflect trauma suferit); vise terifiante, n care reapare evenimentul stresant; uneori simte o emoie puternic i se simte de parc evenimentul ar fi reaprut; simte un disconfort puternic cnd i reamintete trauma; amintirea traumei se nsoete de tulburri neurovegetative D.Evit constant orice stimul care-i reamintete evenimentul tragic; E.Copilul poate prezenta urmtoarele simptome de anxietate :tulburri de somn (adoarme greu sau se trezete n timpul somnului); stri de iritabilitate i furie;hipervigilen - stare permanent de alarm;tresare cu uurin. F. Tulburarea provoac o suferin clinic semnificativ, cu afectarea performanelor colare i familiale, chiar cu incapacitatea de a solicita asistenta medicala sau a vorbi cu membrii familiei despre experienta traumatica G.Durata manifestrilor este de minimum 2 zile si maximum patru sptmni de la evenimentul traumatic; H. Tulburarea nu se datoreaza efectelor unei substane sau ale unei condiii medicale i nu apare n cadrul unei tulburri psihotice acute sau n cadrul unei exacerbri a unei tulburri preexistente, codificate pe axa I, II.

Caracteristici clinice
Caracteristici clinice n Anxietatea de Separare (AS)

Trstura clinic esenial este calitatea reaciei emoionale a copilului la separarea de figura principal de ataament (mama sau alt persoan care ngrijete copilul i pe care acesta o percepe ca fiind securizant.) - reacia emoional are intensitate i manifestri variate, n funcie de vrsta copilului; - diagnosticul de AS nu se pune dect peste vrsta de 10-13 luni i numai dac intensitatea i persistena manifestrilor este sever, cu o durat de cel puin 4 sptmni; - simptomele clinice principale exprimate de copilul "nspimntat c este lsat singur i prsit de mam" sunt: ngrijorarea i nelinitea cnd anticipeaz desprirea, urmat apoi de protest prin plnset, ipt, apatie. Somn nelinitit cu vise terifiante i pavor nocturn. Unii copii au acuze somatice diverse, uneori foarte importante: de la dureri de cap, dureri de stomac, pn la febr, vrsturi i scaune diareice. Simptomele neurovegetative ca: transpiraia, eritemul facial sau paliditatea, teama, sunt frecvent prezente n prima i a doua faz - de protest i disperare dup BOWLBY. "Gndurile negre" c s-a ntmplat ceva ru prinilor, refuzul de a se mai duce la coal de team c se va ntmpla o nenorocire celor dragi, refuzul de a mai pleca de acas n alt parte chiar nsoit, toate acestea apar de obicei la copilul mai mare care a avut deja experiena primei separri. GRAHAM i col., 1994, prezint urmtoarele tipuri de AS dup vrst: - copiii mai mici de 8 ani au mai frecvent teama c s-ar putea ntmpla ceva ru prinilor n lipsa lor i atunci refuz s doarm singuri sau s plece fr ei n alt parte sau s fie lsai singuri. Au mai frecvet comaruri i tulburri de somn ct i tulburri neurovegetative. - copiii de 9-12 ani i exprim cel mai frecvent teama i nelinitea n momentul despririi, reuind uneori s depeasc anxietatea; - copiii de 13-16 ani refuz s plece de acas i s se duc la coal de teama s nu plece de lng prini. Acetia au frecvent acuze somatice Dei apare la toate vrstele, AS este mai frecvent la prepuberi, fr s existe i diferena de sex. Adesea, AS se poate asocia cu tulburarea de panic . Caracteristici clinice n Anxietatea generalizat la copil Copiii i adolescenii care prezint aceast tulburare par a fi tot timpul ngrijorai, nelinitii, i fac nenumrate griji cu i fr motiv. Sunt foarte preocupai de performanele colare, sau de cum arat, de cum sunt privii de ceilali, vor s aib cele mai bune note i cele mai bune performane colare i sunt deosebit de ateni i grijulii pentru a le atinge; devin extrem de nelinitii i plini de temeri n ajunul unui eveniment colar sau de alt natur; de altfel, ei par a nu scpa niciodat de griji. Grijile i anxietile permanente i exagerate, cu intensitate nejustificat ca declanare, nu pot fi controlate de ctre copil. Toate aceste manifestri se nsoesc pentru diferite perioade de timp de: iritabilitate, crize de mnie, dificulti de concentrare a ateniei. Copiii par ncordai, n permanent alert iar somnul le este tulburat. Observarea acestui comportament este fcut de prini aproximativ n jurul vrstei de 68 ani; Pentru a considera patologic aceast anxietate permanent, mobilizatoare, de altfel, pentru alti copii, ea trebuie s persiste mai mult de cteva sptmni i s perturbe interaciunea socio-familial a copilului (185, 262). Caracteristicile clinice ale Fobiilor la copil

n comparaie cu fricile, care sunt att de fireti n viaa copilului, fobiile sunt "fricile patologice"; "Fricile patologice manifest adesea o tendin de amplificare, diversificare i generalizare; devin mai intense i mai variate, perturbnd concomitent starea general a copilului" (292). Aceste frici, exagerate ca proporie , manifestate i declanate de o situaie sau un obiect concret, nu pot fi nlturate, nu pot fi controlate voluntar, nu pot fi evitate, iar uneori spaima persist mai mult timp, chiar dup nlturarea obiectului fobogen. La copii, aceste "frici iraionale determinate de circumstane precis delimitate i a cror prezen este cel puin iminent" (292) cel mai adesea se exprim ca: - teama de ntuneric (acluofobie) - teama de a fi singur (autofobie) - teama de nlime (acrofobie) - teama de injecii, de durere (algofobie) - teama de spaii nchise (claustrofobie) - teama de mulime, de oameni (antropofobie) - teama de coal (fobie colar) - teama de moarte (tanatofobie) Vrsta, sexul sau situaia socio-cultural, religioas a familiei din care provine copilul, pot imprima tipul de fobie a. Fobii specifice copilului mic Teama de a dormi singur este fireasc dar uneori poate mbrca aspectul unei frici iraionale, chiar dac comportamentul familiei este adecvat, suportiv, anxiolitic-protector. Copilului i e team s se duc seara singur la culcare, ncepe treptat s fie nelinitit, s plng, s refuze s rmn singur n camer; dac totui reuete s stea singur n pat, nu adoarme i orice zgomot i trezete spaime i fantasme de tot felul; nspimntat, fuge n camera prinilor i se culc lng ei. Unii dintre copii pot dezvolta ulterior, dat fiind tolerana prinilor, un comportament manipulativ. Teama de animale, de insecte, de nlime sau de spaii mari poate cpta valene fobice iar confruntarea cu stimulul poate declana reacii anxioase severe. Persistena acestor spaime i la adult poate fi exprimata sub forma de agorafobie, claustrofobie sau s apar n contextul tulburrilor obsesiv compulsive. Mare parte din copiii cu fobii specifice dezvolt cel mai frecvent anxietate anticipatorie. b. Fobia colar Este o form specific a fobiei copilului i apare n primii ani de coal sau chiar dup primele sptmni de la nceperea cursurilor. Micul colar se trezete dimineaa ngrijorat, nelinitit, palid, ncepe s acuze dureri abdominale, merge de mai multe ori la baie; uneori tremur i transpir, privete anxios n jur, tergiverseaz mbrcarea i pregtitul ghiozdamului. Este hrnit i mbrcat mai mult mpotriva voinei sale, de ctre mama dornic s-si duc copilul la coal; n ciuda protestelor copilului i a durerilor de cap i de stomac pe care le acuz, de cele mai multe ori familia nu se las i-l duce la coal. Acolo, colarul cel mic st "ca pe ghimpi", nu se simte bine, anxietatea crete i de cele mai multe ori se ntoarce acas. Uneori, manifestrile pot fi mai puin intense i se resimt treptat n timp, alteori intensitatea, frecvena i persistena lor determin solicitarea consultului de specialitate. n ultimii ani a aprut un concept nou, cel de "refuz colar" care se consider a cuprinde mai multe aspecte diagnostice i anume: fobia colar, anxietatea de separare, dezinteresul i indiferena fa de studiu.Refuzul colar este un concept complex, heterogen, care are o prevalen din ce n ce mai mare i care este studiat din punct de vedere clinic, socio-demografic i familial.KING 2000 defineste RS ca fiind dificultate de a urma cursurile colii datorit unui

distress n specaial anxietate i depresie ;acest comportament nu este specific numai copilului mic, ci i adolescentului. c. Fobia social Reprezint o form particular de fobie i care apare la copilul mare sau adolescent, lund forma spaimei de a nu fi umilit sau batjocorit n public. Adolescentul se simte stnjenit la gndul c va trebui s mnnce alturi de ali copii, s vorbeasc, s scrie de fa cu ceilali. Refuz s mearg la petreceri cu grupul de vrst. Cnd este confruntat cu situaia fobogen, anxietatea este dublat de palpitaii, team, transpiraii etc. nvnd tehnici de coping cognitiv, poate depi stresul fobogen, dar, de cele mai multe ori, copilul nu ajunge la aceste strategii dect prin nvare ulterioar, el apelnd initial doar la evitare; copilul refuz sistematic invitaiile la petreceri n grup, evit s vorbeasc n faa clasei, s mnnce la cantina colii sau s mearg n tabr. Se simte stingherit dei reuete de multe ori s-i disimuleze jena; de cele mai multe ori se izoleaz, ajungnd s dezvolte un tip de personalitate de tip evitant. Caracteristicile atacului de panic la copil Majoritatea tulburrilor anxioase la copil i la adolescent pot atinge paroxismul sub forma atacului de panic. Sugarul de 8 luni, luat brusc din braele mamei, poate prezenta o emoie puternic de spaim i nelinite, determinat de ndeprtarea de mam, stare care poate atinge o intensitate vecin cu atacul de panic. La fel i precolarul obligat s mearg la gradini sau colarul mic, obligat s intre n clas i s se rentlneasc cu atmosfera att de stresant pentru el, poate s prezinte o amplificare treptat a anxietii i fobiei colare pn la forma unui atac de panic. Atacul de panic este definit ca fiind o trire intens de team care se asociaz cu palpitaii, transpiraii, team, senzaie de sufocare, durere n piept, vrsturi, grea, senzaie de moarte iminent. Debutul se situeaz dup 12 ani, cu un vrf de inciden ntre 15 i 19 ani (224). MASI i colaboratorii, 1999, raporteaz debut la 10 ani pe baza afirmaiilor pacienilor aduli cu tulburri de panic. PILOWSKY (1999), ntr-un studiu longitudinal efectuat pe 1580 de adolesceni, a observat evoluia acestora ctre tulburare depresiv cu ideatie suicidar i tentative de suicid; despre comorbiditatea tulburrilor anxioase la copil i adolescent, cu particularitile ei, mult diferite de ale adultului, vom vorbi mai pe larg n alt capitol. Caracteristicile clinice ale tulburrilor de stres posttraumatic la copil i adolescent Mult vreme, acest diagnostic nu a fost utilizat n patologia infantil.Dei de secole se cunoate efectul traumei asupra psihismului, totui, numai din 1980 tulburarea de stres posttraumatic a fost recunoscut ca tulburare psihic n nomenclatura de specialitate Copilul i, respectiv, adolescentul, victim a violenei fizice sau psihice poate dezvolta un sindrom de stres posttraumatic foarte sever, dat fiind fragilitatea acestei vrste. Importana tulburarrii de stres posttraumatic la adolescen, ca urmare a creterii violenei n rndul acestei categorii de populaie, a dus la apariia, n unele ri, a unor asociaii care beneficiaz de programe de protecie a adolescentului victim a violenei i care stipuleaz c: "majoritatea nevoilor adolescentului sunt: nevoia de independen, de separare, de emancipare, nevoia de dezvoltare a propriei identiti, nevoia de recunoatere i dezvoltare a propriilor interese". La adolescen, atacurile i violena pot destrma achiziiile n dezvoltare, fapt ce poate avea consecine dezastruoase asupra acestei fragile personaliti n formare.

Tipul de traum creia i poate fi victim copilul sau adolescentul este variat. Vom enumera cteva studii din literatura de specialitate i tipurile de traum care au declanat TSPT: - violul - violena interpersonal (atacul cu obiecte contondente sau arme de foc), violena domestic (copii btui de prini, n special de tat); - dezastre naturale (cutremure, uragane, incendii) - efectele rzboiului Numrul de traume, ca i tipul de traum, este semnificativ leagat de creterea riscului pentru tulburarea de stres posttraumatic. Expus la un eveniment traumatizant, copilul/adolescentul sufer o injurie sever, care-i pune viaa n pericol. Copilul trieste o spaim foarte intens i se simte n mare pericol. Ulterior, el poate retri evenimentul prin amintirile dureroase care-i revin n minte fie spontan, fie provocate de cei din jur sau de fragmente din viaa cotidian, ce-i pot reevoca trauma. Copilul poate repeta n joc scene pe care le-a trit sau poate avea vise, comaruri cu tema factorului traumatizant. Copilul/adolescentul cu tulburare posttraumatic de stres are un disconfort puternic nsoit de tulburri neurovegetative cnd i amintete evenimentul psihotraumatizant. Mult timp dup traumatism, copilul are tulburri de somn (adoarme greu i se trezete n cursul nopii), poate prezenta frecvent stri de iritabilitate i accese de furie nejustificate; copilul tresare la cel mai mic zgomot, triete ntr-o permanent stare de alert, i caut permanent prinii, iar dac este mai mic anxietatea capt valenele anxietii de separare. Debutul TSPT n adolescen, poate avea serioase urmri asupra ctigrii abilitilor sociale si pot diminua percepia imaginii de sine i a ncrederii n propriile fore. TSPT produce o scdere a eficacitii cognitive i diminueaz achiziiile colare aceasta s-ar datora faptului c trauma survine ntr-o perioad extrem de activ a dezvoltrii creierului i c este posibil s se produc o regresie sau o stagnare timpurie a structurii neurale, un rol important avand cortizolul si dehidroepiandrosteronul.(173, 224) Caracteristicile clinice ale tulburrii obsesiv-compulsive la copil i adolescent Simptomele tulburrii obsesiv compulsive (TOC) la copil i adolescent sunt aproape identice cu cele ale adultului (224). n mod normal, ntre 4 i 8 ani, copiii pot avea obiceiuri care persist n timp, acela de a pi ntr-un anume fel pe caldarm sau de a-i aranja jucriile preferate, mai trziu i aranjeaz cu scrupulozitate crile i caietele, i face i re-face ghiozdanul. Dac aceste particulariti devin persistente, exagerat de frecvente i-i modific existena deranjndu-i i pe cei din jur, nseamn c ne confruntm cu debutul tulburrii obsesiv compulsive, care se situeaz de obicei n jur de 10-12 ani. Ideile obsesive sunt mai puin frecvente, de obicei debutul se face cu manifestri cu caracter repetitiv i de ritual. Treptat, familia observ c bieelul (de obicei, tulburarea obsesiv compulsiv este mai frecvent la sexul masculin) st mai mult timp n baie i se spal de mai multe ori pe mini de frica microbilor. Seara la culcare atinge de mai multe ori patul sau face ctiva pai pe loc n faa patului, i aranjeaz i rearanjeaz hainele. Urcarea n pat i culcarea poate dura, astfel, minute n ir. Deschiderea sau nchiderea uii sau ntreruptorului de lumin se poate desfura cu micri repetate, cu atingeri repetate ale clanei sau tocului uii. Orice ncercare de a-i modifica comportamentul este sortit eecului, copilul reuete n schimb s modifice i comportamentul prinilor, care ajung s se aeze la mas doar n ordinea pe care o dorete copilul obsesional. Copilul cu TOC este ruinos, extrem de respectuos, perfecionist, poate avea rareori accese de furie care-i ascund neputina. ncerc s-i minimalizeze comportamentul ritual i neag cu obstinaie tristetea, explicnd originea superstiioas a manifestrilor. Uneori, copilul

mai mare sau adolescentul reuete s explice rezistena interioar pe care o resimte, senzaia de disconfort pe care o triete dac i reprim pornirile. Cele mai comune obsesii la copii sunt: teama de murdrie, teama c cineva apropiat din familie ar putea pi ceva ru, teama de mbolnvire. Uneori, ideile obsesive sunt mai rare la copil, ele pot lua forma ideilor depresive sau ideilor cu caracter agresiv pe care nu i le poate scoate din minte. Cele mai comune compulsii la copil i adolescent sunt: ritualuri de splare, de curenie, de verificare, de ordonare i colecionare. Obsesiile fr ritualuri sunt rare la copii dei majoritatea adolescenilor prezint att obsesii ct i compulsii. GELLER i col., 1996, afirm c majoritatea copiilor cu TOC au o redus capacitate de "insight", de autoorientare i contientizare a comportamentelor aberante - acest fapt i deosebete de adulii cu TOC. Imaturitatea cognitiv afectiv i diferenele specifice de dezvoltare determin acest "insight" sczut Simptomele obsesive sunt frecvent prezente la copiii cu ticuri sau cu anorexie.