UNIVERSITATEA DE VEST VASILE GOLDIS ARAD

FIBROZA CHISTICA DE PANCREAS

Varga Andreea M.G. V, gr. III

Bibliografie
1.Dorin Lazar, Pediatrie- Curs pentru studenti, vol II, ed. University Press, Arad, 2009 2. Manualul Merck, editia a XVIII-a, ed. All, Bucuresti, 2006

Definitie. Incidenta. Etiopatogenie

Fibroza chistica este cel mai frevent sindrom genetic ce diminua speranta de viata din randul populatiei albe. Gena responsabila de aceasta boala a fost localizata pe bratul lung al cromozomului 7q. Ea codifica o proteina membranara numita regulator transmembranar al fibrozei chistice (CFTR). Cea mai frecventa mutatie genetica, F 508, duce la absenta unui reziduu fenilalaninic din pozitia 508 de pe proteina CFTR si apare la aproximativ 70% din alelele FC iar >1200 mutatii mai putin frecvente sunt raspunzatoare pentru 30%. Este o boala genetica, cu transmitere recesiv autozomala si evolutie progresiva spre deces, in care principalele manifestari clinice se datoresc anomaliilor functionale ale glandelor exocrine, care secreta mucus vascos, imposibil de eliminat din organism. Se caracterizeaza prin: anamneza familiala pozitiva, boala pulmonara obstructiva cronica, insuficienta pancreatica, concentratie crescuta de electroliti in sudoare. In afara de afectarea pulmonara, fibroza chistica de pancreas este una din cauzele constante de boala diareica cronica la copil.

Morfopatologie
In fibroza chistica de pancreas apar modificari anatomo-patologice la nivelul tuturor organelor afectate, dar acestea sunt diferite in functie de stadiul evolutiv al bolii. Alterarea fundamentala este modificarea cantitativa si calitativa a secretiilor mucoase, care devin groase, aderente, precipita in glande sau in canalele excretoare. Cele mai semnificative modificari morfopatologice care apar la nivelul pancreasului sunt: dilatatiile variabile, predominant chistice, ale ductelor excretorii pancreatice si fibroza interstitiala generalizata (proliferare conjunctiva interlobulara), de la care deriva de altfel si denumirea bolii.

Manifestari clinice
Boala poate debuta de la nastere (prin ileus meconial), la varsta de cateva luni sau cel mai tarziu la 1-2 ani. Principalele manifestari sunt cele respiratorii si digestive. Manifestarile respiratorii : Infectiile respiratorii sunt cele mai frecvente manifestari clinice din fibroza chistica de pancreas; ele se produc in special datorita incapacitatii aparatului mucociliar de a elimina mucusul vascos de la nivelul cailor respiratorii inferioare Semne subiective: febra, tuse, dispnee, wheezing recurent care stau la baza a numeroase afectiuni respiratorii: infectii, bronsiolite, bronsite asmatiforme, bronsiectazii, condensari pulmonare, abcese pulmonare si in final boala pulmonara cronica obstructiva Principalii germeni implicati sunt: S. aureus, H. influenzae si Pseudomonas aeruginosa (cel din urma fiind responsabil de infectiile cronice, persistente, rezistente la antibioticele uzuale) Manifestarile digestive : Insuficienta pancreatica exocrina, prezenta in 85% dintre cazuri, datorata obstructiei ductelor pancreatice excretorii, este responsabila de sindromul de malabsorbtie cronica, in principal a lipidelor, cu scaunele diareice, steatoreice Ileusul meconial, prezent in 15% dintre cazuri, poate constitui prima manifestare a bolii si se datoreaza obstructiei ileonului distal printr-un meconiu de consistenta crescuta. Se manifesta clinic la cateva ore de la nastere, prin absenta sau intarzierea eliminarii meconiului. Ulterior apar varsaturi bilioase, meteorism abdominal; uneori, in cadranul inferior drept al abdomenului se poate palpa o formatiune tumorala.

Echivalentul de ileus meconial reprezinta absenta tranzitului intestinal timp de peste 24 ore, asociata cu alte semne de ileus: varsaturi bilioase, meteorism abdominal, uneori masa cecala palpabila. Manifestari hepatice: icter colestatic neonatal, hepatomegalie, colelitiaza, ciroza biliara Bodian Invaginatia intestinala Diabetul zaharat relativ frecvent in comparatie cu populatia generala Alte manifestari: - sterilitate masculina - deficitul de lactaza si celiachia - intoleranta la glucoza - soc termic hiponatremic (in timpul caldurilor mari) - sindromul de malabsorbtie

Manifestari paraclinice
Testul sudorii se pozitiveaza la 99% dintre copiii cu fibroza chistica de pancreas, ionoforeza pilocarpinica fiind considerata cel mai util test pentru stabilirea diagnosticului. Testele pentru explorarea functiei respiratorii sunt: radiografia toracica, probele functionale respiratorii (VEMS, PEF, CV), scintigrafie pulmonara. Testele pentru explorarea functiei de digestie sunt: determinarea enzimelor prin tubaj duodenal, dozarea enzimelor digestive si a lipidelor in materiile fecale, investigarea sindromului de malabsorbtie.

Diagnostic
Diagnosticul pozitiv se stabileste pornind de la prezumtia de fibroza chistica la copiii care prezinta sau au prezentat: ileus meconial, steatoree, diaree cronica cu caracter de putrefactie, edeme hipoproteice la varsta de sugar, tuse frecventa in chinte, pertusoida, cu secretie vascoasa, aderenta, greu de evacuat, rebela la tratament, dispnee cronica, tiraj, emfizem pulmonar, bronsiectazie, hipocratism digital. Diagnosticul diferential impune excluderea unor afectiuni pancreatice: aplazia pancreasului exocrin (in care structurile endocrine sunt normale); hipoplazia lipomatoasa a pancreasului, celiachie, etc.

Tratament
Scopurile terapiei sunt de a mentine un status nutritional adecvat, prevenirea sau instituirea unui tratament agresiv al problemelor pulmonare au al altor complicatii, incurajarea activitatii fizice si asigurarea unui suport psiho-social adecvat. Tratamentul igieno-dietetic consta din: dieta hiperproteica, hiperglucidica, hipolipidica, bogata in vitamine; evitarea infectiilor respiratorii, prin evitarea frigului, a aglomeratiilor si a contactului cu persoanele bolnave. Repausul la pat se recomanda doar in perioadele de acutizare a bolii. In restul situatiilor se admite efort fizic in functie de toleranta pacientului, care are un efect favorabil, pe de o parte facilitand eliminarea secretiilor din caile respiratorii inferioare, iar pe de alta parte permitand integrarea copilului bolnav intr-un mediu social corespunzator varstei, cu efect pozitiv asupra psihicului bolnavului. Tratamentul etiologic al infectiilor respiratorii are scop curativ in perioadele de infectie acuta, sau profilactic, in 3-4 cure pe an.

Antibioterapia este adaptata etiologiei celei mai frecvente a infectiilor (stafilococ, H. influenzae, bacilul piocianic). Cele mai eficiente antibiotice sunt: Tobramicina 20-30 mg/kgc/zi in asociere cu Piperacilina 20 mg/kgc/zi; Ceftazidime, Imipenem. Se prefera administrarea parenterala in perioadele acute, respectiv pe cale orala sau inhalatorie in scop profilactic. Tratamentul patogenetic dispune de mai multe scheme terapeutice, fara o eficienta deosebita. Se pot administra: - antiinflamatorii steroidiene si nesteroidiene - antiproteaza - rh-ADN-aze (recombinated human DNA) - enzime pancreatice: Triferment, Mezym forte, etc - terapie genica (terapia de viitor) consta in introducerea, prin intermediul unui vector (adenovirusuri cu functia de replicare abolita) a unor secvente de ADN cu CRFT normal functional. Fizioterapia este deosebit de importanta in tratamentul fibrozei chistice de pancreas, ca terapie adjuvanta, pentru eliminarea secretiilor respiratorii. Se efectueaza in spital sau la domiciliul bolnavului. In tarile dezvoltate ale lumii exista centre speciale pentru bolnavii cu fibroza chistica de pancreas. Transplantul de cord-pulmon este alternativa de rezerva pentru cazurile grave, cu potential letal. Psihoterapia are menirea de a modifica perceptia asupra evolutiei si prognosticului acestei boli. Se adreseaza deopotriva bolnavului si familiei acestuia. In general, copiii cu suport psihoemotional adecvat de adapteaza foarte bine la scoala si in alte medii sociale.

Evolutie. Complicatii. Prognostic

Fibroza chistica de pancreas este o boala cronica, cu evolutie progresiva spre deces prin boala cronica obstructiva si insuficienta respiratorie cronica ireversibila. Speranta de viata este de aproximativ 25-30 ani. Prognosticul afectiunii este in general rezervat. Elemente de prognostic favorabil sunt: sexul masculin, dezvoltarea staturo-ponderala normala, radiografia pulmonara normala in primul an de la prezentarea la medic si afectarea, de la debutul bolii, a unui singur organ sau sistem.