ANAMNEZA 1.

Date generale Numele i prenumele:Anul i data naterii : 16-10-1926 Adresa complet:Profesia, instituia unde lucreaz: pensionar la moment, a lucrat economist lauzinele de armament( Signal .a.) Data i ora internrii: 20-09-04 la ora 17:00 Diagnostic de ndreptare:Pneumonie acut Diagnostic la internare: Pneumonie apcedant pe dreaptaDiagnosticul clinic: a ) d e baz - Pn eumo n i e b a ct er ia n b i la te ra l p edreapta S45 i stnga S8-9-10 b) complicaiile bolii de baz-Aderen pleural.Insuficien pulmonar de gr.IIc) boli concomitente Hipertensiune arterial gr.I, Cardiopatieischemic, Angin pectoral gr.II. 2. Plngerile la intenare Ac c e s e c o ns ti tuit e d in tu s e p ro duc t i v e cu e x pe c to ra ti i s ero mu c oa s e patata cu singe,insotita de dureri retrosternale la sfirsitul accesului,febr 38,5 C, dispnee inspiratorie,respiraie forat cu ajutorul muchilor intercostali, cefalee,vertij,slabiciuni generale. 3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi ) Se socoate bolnav de aproximativ de o lun de zile cind n urma unei suprarceliapare brusc febr(t -39C), slbiciuni generale. Bolnavul a chemat medicul de f a mi li e ca r e i - a pr es c ri s n i t e me d i c a men t e p e c a r e l e - a p ri mi t o s p t m n . Simindu-se mai bine a ncetat tratamentul dar dup o sptmn la acuzele sus-n u m i t e s a mai adugat dispnee inspiratorie i tus cu espectoraii m u c o - purulente cu prezena striurilor de snge. A stat n starea aceasta apte zile acas,d u p c a r e a c h e m a t a m b u l a n a l a d o m i c i l i u . C e i d i n u r m a u r e c o m a n d a t bolnavului consultaia medicului de familie. Medicul a venit n 30 min. i n urmainvestigaiilor fcute a pus diagnoza de Pneumonie acut. A fost chemat urgent a mb ula n a c a r e a i nt er na t bo ln a vu l l a s pi ta lu l ,,Sf in ta T r e i me ,, i n s e c tia d e terapie cu Bronhopneumonie pe stnga. 4.Istoricul vieii bolnavului:

Bolnavul s-a nscut n Rusia r-ul Altai com. Pervomaisc ntr-o familie de 2 copii,al doiolea la numr. A urmat coala medie apoi, dup absolvirea scolii tehnice derad is t a fo st i nc or po ra t i n f o rt e le a r ma t e .Ap oi a f o st l a ra zbo i und e in u r ma leziunilor de pe cimpul de lupta a fost internat in spitalul militar cu diagnoza de pneumoperitoneu,abces pulmonar,trauma cranio-cerebrala.Mai apoi la virsta de18 ani se inbolnaveste de tuberculoza de care se trateaza pina la virsta de 20 anidupa care ii este data invaliditatea de gradul It. Este cstorit, 2 copii. Acas,d u p s p u s e l e b o l n a v u l u i , a r e p a r t e d e o a l i m e n t a i e d i v e r s i f i c a t , b i o l o g i c echilibrat, suficient n plan cantitativ i calitativ.Alcool consum moderat.A fumat timp de patru ani pina in 1956. Despre alte boli concomitente pacientul nune relateaz. Se interneaz n staionar pentru diagnostic i tratament. Reaciia le rg i c e l a p r ep ar at e me d ica me n toa s e i al i a l e rg en i n e ag . Din an a mn e za eredocolaterala aflam ca rudele, copii,parintii de careva boli nu au fost bolnavi DATE OBIECTIVESTAREA PREZENT A BOLNAVULUI ( STATUS PRAESENS )1.Inspecia general Starea general a bolnavului este medie grava; starea de contiin clar Poziiabolnavului n pat este fortata in decubit stinga; expresia feei exprima tristete.C on fo r ma ia : t ip c ons ti tu io na l h ip os t en ic ( mi n us 1 0 %d in p on d er ea i de al a ) Tegumentele de culoare roz-pal, curate,transpiratii,acrocianoza. Umeditatea iturgorul pielii micsorate. Prul cu luciul pstrat, unghiile normale, cu luciul pstrat, puls capilar nu se determin. esutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat in- suficient, stare de nutriie satisfctoare.. Capul este proporional, puncte d ur e ro as e nu s e d e t er min . G tu l e s t e p ro po r ion al. Gl a n da ti ro id v i zu al i palpator nu se deterimn, pulsaia venelor jugulare nu se determin. Ganglioniil i m f a t i c i ( s t e r n o c l e i d o m a s t o i d i e n i , s u p r a c l a v i c u l a r i , s u b m a n d i b u l a r i , infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determin, snt nedureroi. esutul osos o as e l e s n t p ro po r io nal e , f r de fo r ma ii , p e r cu tor p un ct e d ur e ro as e nu s e determin. n articulaii mobilitatea deplin, fr dureri; deformaii, crepitaii nu se determin. Sistemul osteo-muscular fr particulariti. 2.Sistemul respirator AcuzeleAccese constituite din tuse productive cu expectoratii seromucoase patata cus i n g e , i n s o t i t a d e d u r e r i r e t r o s t e r n a l e l a s f i r s itul accesului, dispneeinspiratorie,respiraie forat cu ajutorul muchilor intercostaliInspecia Toracele este nedeformat, hemitorace din partea stinga participa mai putin larespiratie, scapulae alatae nu snt prezente. Retracii parietale nu se

determin. Fosele supra- i infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracia sau proeminena lor nu se determin. Tipul respiraiei este abdominal. Micrilerespiratorii snt ritmice, frecvena micrilor respiratorii este 26/min. Palpaia Elasticitatea hemitoracelor este pstrat. Vibraiile vocale este diminuata pe partea afectata( hemitorace sting). Percuia comparativ La percuie sunet mat inferior bilateral. Percuia topografic 1 . L i m i t e l e p u l m o n a r e apexiene D r e a p t a S t n g a 2

) a n t e r i o a r e 4 c m s u p e r i o r d e clavicul 4 c m s u p e r i o r d e clavicul b ) p o s t e r i o a r e P r o c e s u s s p i n o s u s C 7 P r o c e s u s s p i n o s u s C 7 2 . A r i a c m p u l u i K r n i g 5 c m 5 c m L i m i t e l e p u l m o n a r e inferioare dup li n i i l e topografice

clasice D r e a p t a S t n g a a ) p a r a s t e r n a l S p a i u l i n t e r c o s t a l 5 b ) m e d i o c l a v i c u l a r C o a s t a 6 c ) a x i l a r a n t e r i o a r C o a s t a 7 C o a s t a 7 d ) a x i l a r m e d i e C o a s t a 8 C o a s t a 8 e ) a x i l a r p o s t e r i o a r C o a s t a 9 C o a s t a 9 f ) s c a p u l a r C o a s t a 1 0 C o a s t a 1 0 g ) p ar a ve rt e b r al La n i ve lu l ve r t eb r ei T h 1 1 La n i v el ul v e rt e br ei T h 1 1 M o b i l i t a t e a b a z e i p u l m o n a r e p e l i n i a axilar medie5 c m 4 c m Auscultaia Frecvena respiraiei 26/min. Pe toat aria pulmonar se determin respiraiev e z i c u l a r a d i m i n u a t a . Z g o m o t e r e s p i r a t o r i i p a t o l o g i c e r a l u r i u s c a t e crepitante.Bronhofonia este modificata( diminuata)in partea stinga bazal 3. Sistemul cardio-vascular Acuzele Acuze din partea sistemului cardiovascular pacientul nu prezinta Inspecia L a i ns p ec i a va se l or g tu lu i n u s e d e t er mi n pu ls ai e pa to lo gi c a a rt er e lo r carotide, turgescena venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecia regiunii precordiale nu se determin bombare sau retracie. ocul apexian se determin pe linia medioclaviculara spatiu intercostal V cu doi cm lateral. Pe membreleinferioare varice-nu se determina. Palpaia cordului La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 2 cm medial delinia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea, pu t er e a i r ez is te n a n no r m . oc ul c a rd ia c nu s e d e t er min n e pig as tr u . Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu se determin. Percuia De t e r mi na re a ma ti t i i re la ti v e a c o rd ul ui : li mi ta d r ea pt s e af l n sp a iul intercostal 4 din dreapta cu 1,5 cm lateral de marginea sternului;

limita stng sea fl n sp a iul i nt er c os ta l 5 s t ng c u 1 ,5 c m me d i al d e l in ia me d i oc la v i cu lar ; l i m i t a s u p e r i o a r s e a f l p e l i n i a p a r a s t e r n al stng, la nivelul coastei 2. Dimensiunile pediculului v ascular n spaiul intercostal 2 constituie 6 cm Dimensiunea transversal a cordului constituie 12 cm. Configuraia corduluieste dilatata in tote directiile. Auscultaia Zgomotele cardiace atenuate, ritmice.Accentuarea zgomotului II pe aorta. FCC este 80/min. TA este 170/100 mm Hg. 4. Sistemul digestiv Inspecia Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limbade culoare roz, umed, curat, fr adipoziti sau ulceraii.Dinti in gura nuare. Abdomenul- simetric, particip n actul de respiraie. Colaterale venoase ( capul me du z ei ) i c i c at ri c i n u se de t e r min . De f e c a ia zi ln i c , i nd ol or , sc au nul oformat. PalpaiaPalpaia superficial Abdomenul este suplu, indolor. Protecie muscular i hernii ( ale liniei albe,ombilicale ) nu se determin. Cicatrice dup herniotomie inghinal pe dreapta. Palpaia profund dup Obrazov Strajesco Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, dureros.Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonuluicil in dr i c , in dol or , mo a l e , cu s upr afa n e t ed . Co lo nu l a s c end e nt c i li nd ri c , indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent c ilindric,indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Percuia L a p e r c u i e se de t e r min s un et t imp a ni c n to at e r e gi un il e ab do men ul ui . n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat. Auscultaia La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu seauscult. Pancreasul Palpator nu se determin. Splina Inspecia La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng. Percuia Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 11 cm, transversal aproximativ6 cm. Palpaia

Palpator splina nedureroas. Ficatul i vezica biliar Pr o e mi n en sau p u ls a ie n r e bor du l co st al dr e pt i hi po c ond ru l d r ep t n u se determin. Percuia Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 12 cm; ntre punctul 3 i 4 10 c m; n t re p un ct ul 3 i 5 9 c m. Fi c a tu l p ro e min d e s ub r eb ord ul costal cu 2 cm . Palpaia Ficatul cu suprafaa neted, consistena moale, nedureros. 5. Sistemul uro-genital Miciunea liber, indolor. Inspecia La inspecia regiunii lombare eritem i tumefiere nu se determin. Palpaia La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase lipsesc. Percuia Simptomul Jordani ( de topotament ) negativ bilateral. 6. Sistemul endocrin Inspecia Inspecia nu deceleaz modificri fizice i psihice specific e p a t o l o g i i l o r endocrine. Inspecia glandei tiroide La inspecie nu se determin deformri ale laringelui, deglutiia este liber. Palpaia Palpator glanda tiroid nu se determin. Diagnosticul prezumtiv: Pe baza datelor anamnestice colectate:accese constituite din tuse productive cue xp ec t o r at ii s e ro mu c o a s e p a t at a cu s in ge ,i nso ti t a de d u r e ri r e t ro st e rn a l e l a sfirsitul accesului,febr 38,5 C, dispnee inspiratorie,respiraie forat cu ajutorul muchilor intercostali, ct i a istoricului actualii bolii(precum ca boala a aparut inurma unei supraraceli) datelor subiective i obiective:*ap respirator:-inspectia hemitorace din partea stinga participa mai putin la re spiratie,p a l p a t i a Vibraiile vocale este diminuata pe partea afectata( hemitorac e sting. -la percuie sunet mat inferior bilateral. -la auscultatie pe toat La percuie sunet mat inferior bilateral.aria pulmonar sedetermin respiraie veziculara diminuata Zgomote respiratorii patologice raluri

uscate crepitante.Bronhofonia estemodificata( diminuata)in partea stinga bazal. * a p c a rd iov a s cu la r : l a p e r cu ti e li mi t e l e ma t i t a t ii r e l at iv e su nt ma r i t e i n t o a te d i t e c t i i l e;la auscultatiez g o m o t e l e c a r d i a c e a t e n u a t e , r i t m i c e . A c c e n t u a r e a zgomotului I I pe aorta.. TA este 170/100 mm Hg. se poate presupune ca in p a to lo gi a c u r e nt a e st e an t re n a t s is t e mu l r e sp i r at o r s i c a rd io va s c ul a rs i an u me putem presupune o : .Bronhopneumonie de staza bilateral in lobii inferiori. H T A e s e n t i a l a gr.II,Cardiopatie ischemica Planul de investigaii de laborator i instrumentale Pentru precizarea diagnosticului i se recomand efectuarea urmtoarelor investigaii:1 . a n a l i z a g e n e r a l a s n g e l u i 2 . a n a l i z a g e n e r a l a u r i n e i 3 . A n a l i z a b i o c h i m i c a a s i n g e l u i 4 . c o a g u l o g r a m a s i n g e l u i 5 . E l e c t r o c a r d i o g r a f i a 6 . R e n g e n o g r a f i a c u t i i t o r a c i c e Rezultatele investigaiilor de laborator i instrumentale : 1.Hemoleucogramele: 1 8 2 2 0 9 2 0 0 4 C C o n c l u z i a : H Hb 120 g/l E Er 4,0*10 g/l I IC 0,91 L Leucocite 7,1x10 g/l N/segm 2%Segm 55%E 2%Lf 29%M 10%VSH 11 mm/or C o m p o n e n t e l e s n g e l u i r o u i a l b s sunt n limitele normei,. 2.Analiza general a urinei : 2 2 I X 2 0 0 4 C o n c l u z : Cantitate 100,0 ml culoare: galben transparent proteine: 0,048

glucoz: neg densitatea: 1020reacia: acid epiteliu:puinleucocite: 1-3 cv Particularitile fizice i chimice ale urinei sunt n limitele normei. 3.Analiza biochimica a singelui : ALAT-0,2. ASAT-0,6 Colesterol-7,3

4. Coagulograma: inceput 5,00 Sfirsit- 5,35 5.ECG: Ritm sinusal.FCC-125.Schimbari ale miocardului atrial.Blocincomplet de fascicolul His.Semne de hipotrofie a ventricolului sting.Tulburari ale procesului de repolarizae 6.Radiografia cutii toracice: Bilateral pe dreapta=S4-9 pe stinga S8-9-10 infiltratie a tesutului pulmonar,pe stinga vadit ingrosata pleura.Sinusuldiafragmar aici neclar Concluzie : .Pneumonie bacteriana bilaterala pe dreapta S4-5 si pe stinga S8-9-10.Aderenta pleurala in lobul inferior Diagnosticul diferentiat : Il facem cu a)Pneumonie lobara pneumonicab)Pleurezie serofibrinoasaPneumonia lobara pneumonica este caracterizata prin urmatorele simptome:-frison unic solemn-facies vulturos-herpes labial-febra in platoula palpare vibratii vocale accentuatela percutie-submatitate sau matitate limitata oarecum lobar la auscultatie-la inceput raluri crepitante in focar iar apoi in una doa zile aparesuflul tubarinconjurat de raluri crepitantePleurezia serofibrinoasa se caracterizeaza prin urmatoarele simptoame-tusa iritativa-febra inalta de tip septic-la inspectie:eventual un usor edem de perete-la percutie:matitate cu limita superioara elipsoida,variabila cu pozitia b/v-la auscultatie:la limita superioara a matitatii suflu pleuretic,egofonie,pectorilogvie afona Diagnosticul clinic: Pe baza datelor anamnestice colectate a c c e s e n o c t u r n e c o n s t i t u i t e d i n t u s e productive cu expectoratii sero-mucoase patata cu singe, ,dispnee inspiratorie,r e s p i ra t i e f o r t a t a c u a j u t o r u l mu s c h i l o r i n t e r c o s t a l i ,c e f a l e e ,v e r t i j ,s l a b ic i u n i generale, a istoricului actualii boli Se socoate bolnav de aproximativ de o lun de zile cind n urma unei suprarceli apare brusc febr(t -39C), slbiciuni generale. Bolnavul a chemat medicul de familie care i-a prescris nite medicamente pe carele-a primit o sptmn. Simindu-se mai bine a ncetat tratamentul dar dup o sptmn la acuzele sus-numite s-a mai adugat dispnee inspiratorie i tus cue s p e c t o r a i i mu c o - p u r u l e n t e c u prezena striurilor de snge. A stat n stareaaceasta apte zile a c a s , d u p c a r e a c h e ma t a mb u l a n a l a d o mi c i l i u . C e i d i n urm au

recomandat bolnavului consultaia medicului de familie. Medicul a venit n 30 min. i n urma investigaiilor fcute a pus diagnoza de Pneumonie acut. A fost chemat urgent ambulana care a internat bolnavul l a s p i t a l u l , , S f i n t a Treime,, in sectia de terapie cu Bronhopneumonie pe stnga.obiective :sistemul respirator -, L a p e r c u i e s u n e t m a t i n f e r i o r b i l a t e r a l . L a auscultatie- Frecvena respiraiei 26/min. Pe toat aria pulmonar se determin respiraie veziculara diminuata . Zgomote respiratorii patologice raluri uscate crepitante.Bronhofonia este modificata( diminuata)in parte a s t i n g a b a z a l . Z g o mot e r esp ir ato ri i pa tol og i c e r a lu ri bu lo as e mi c i in f er io r b il at e ra l , ma i numeroase pe dreapta . sistemul cardiovascular -limitele cordului deplasat spret o t e d i r e c t i i l e ( 0 , 5 c m ) . Z g o m o t e l e c a r d i a c e r i t m i c e a t e n u a t e , a c c e n t u a r e a zgomotului Iipe aorta;T/A170/100 mm/Hg,Ps-80 mini a examenelor de laborator din concluziile ECG si Rengenului se presupunedi ag noza d e : Pn eu mon i e b a ct e ria na b ila t er al a pe d r ea pt a S 4 -5 si st in ga S8 -9 10.Aderenta pleurala,Hipertensiune arteria l a g r . I . C a r d i o p a t i e ischemica,Insuficienta pulmonara gr.II. Tratamentul bolnavului: Regimul:activ de salon. Alimentaia: Dieta 10Tratamentul medicamentos: Sol.Strofantini 0,05Ampiox 0,5x4 ori i/m=12 zileDoxaciclin 1cx2oriSol.Furosemid 0,04-1past. Peste o ziSol.Analgina 50%-2,0Pananjin10,0 i/vEuphyllinum 2,4%10,0-10zileBromhexin 1px3ori/ziSol.NaCl 0,9%-200,0 Jurnal : 3-10 2004S t a r e a g e n e r a l a b o l n a v u l u i d e g r a v i t a t e m e d i e . A c u z t u s e p r o d u c t i v e c u e x p ect or at ii s er o mu c oa s e pat at a cu s in ge ,i nso ti ta de d ur e ri r et ro st er na l e l a sfirsitu l accesului,dispnee inspiratorie,slabiciuni generale.Obiectiv tegumentelede culoare pal-roze,cu transpiratii. Aparatul respirator respiraie vezicular diminuata,la percutie-sunet mat in lobii inferiori ;la auscultatie raluri crepitantela baza pl.sting, frecven respiratorie 26/min. Zgomote cardiace ritmice,a t e n u a t e , F C C 80/min. Abdomenul suplu, indolor.Scaunul regulat oformat.Rinichii nu se palpeaza semnul Giordani negativ bilateral,mictiuni libereindolore.5-10 2004:Starea general a bolnavului de gravitate medie,in dinamica pozitiva Acuze tuse p ro du ct i va c u e xp e c to rat ii s e r o muc oa s e d ar d e in te ns it ate ma i mi c a ca

i e ri pa ra l el c u tus a dur e ri r et ro ste r na l e .Obi e ct i v t e gu me nt e l e p al ro z e .Apa ra tu l respirator respiraie vezicular diminuata pe toat aria pulmonar, frecven r es pi ra tor i e 19 / min . Z g o mot e ca rd ia ce r it mi c e , at e nu at e , FC C 6 7/ mi n . A b d o m e n u l s u p l u , i n d o l o r . S c a u n r e g u l a t , o f o r m a t , R i n i c h i i n u s e palpeaza,mictiunu libere ,indolore7-10- 2004 8

Starea general a bolnavului satisfctoare. Bolnavul nu prezint acuze. Aparatul respirator respiraie vezicular pe toat aria pulmonar, frecven respiratorie 18/min. Zgomote cardiace ritmice, regulate, FCC64/min. Abdomenul suplu, indolor,scaunul regulat ,oformat,Rinichii nu se palpeaz a,mictiunu libere ,indolore Epicriz: B olnavul a fost internat20-092 0 0 4 n s e c i a b r b a i a S p i t a l u l u i c l i n i c municipal Sfinta treime cu urmatoarele acuze: accese nocturne constituite dintuse productive cu expectoratii sero-mucoase patata cu singe,insotita de dureriretrosternale la sfirsitul accesului, febr 38,5 C, dispnee inspiratorie,respiraie f o r a t c u a j u t o r u l m u c h i l o r i n t e r c o s t a l i , c e f a l e e , v e r t i j , s l a b i c i u n i generale,pentru prec i z a r e a d i a g n o s t i c u l u i i t r a t a m e n t . A f o s t i n t e r n a t c u diagnoz a de: Pneumonie bacteriana bilaterala pe dreapta S4 -5 si stingaS8-910.Aderenta pleurala,Hipertensiune arteria l a g r . I . C a r d i o p a t i e ischemica,Insuficienta pulmonara gr.II. . S-a efectuat urmtorul tratament: Sol.Strofantini 0,05Ampiox 0,5x4 ori i/m=12 zileDoxaciclin 1cx2oriSol.Furosemid 0,04-1past. Peste o ziSol.Analgina 50%-2,0Pananjin10,0 i/vEuphyllinum 2,4%10,0-10zileBromhexin 1px3ori/ziSol.NaCl 0,9%-200,0

S-au efectuat urmtoarele analize de laborator: Analiza generala sngelui22-092004): Hb 130 g/l, Er 4,0*10 g/l, IC 0,91, Leucocite 7,1x10 g/l, N/segm 2%, Segm 56%, E 2%, Lf 29%, M 10%, VSH 11 mm/or. Analiza general a urinei(22-09-2004): Cantitate 100,0 ml, culoare: galben, transparent, proteine: 0,048, glucoz: neg,densitatea: 1020, reacia: acid, epiteliu:puin, leucocite: 1-3 cv.Analizabiochimica a singelui:ALAT-0,2 ASAT-0,6 Colesterol-7,3;Coaculograma(inceput 5,oo-sfirsit-5,35);ECG Ritm sinusal.FCC125.Schimbari ale miocarduluiatrial.Blocincomplet de fascicolul His.Semne de hipotrofie a ventricoluluisting.Tulburari ale procesului de repolarizae - Radiografia cutii toracice : Bilateral pe dreapta=S4-9 pe stinga S8-9-10 infiltratie a tesutului pulmonar,pe stinga vaditingrosata pleura.Sinusul diafragmar aici neclar . Se externeaz pe 07-10-2004 pentru tratament ambulator. Se indic regim curepaus parial. Se recomand : respectarea regimului dieto-alimentar