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PREVENTION DES COMPLICATIONS DE LA CORTICOTHERAPIE GENERALE DANS LES PEMPHIGUS DE LADULTE

Catherine Prost Squarcioni Centre de Rfrences Maladies Rares NET-DBAI-IDF Hpital Saint Louis et hpital Avicenne
La cortisone, dcouverte en 1935, a transform lvolution de nombreuses maladies inflammatoires et auto-immunes (en particulier celle des pemphigus) qui taient auparavant constamment mortelles. provoquant moins deffets secondaires ; de nombreux progrs ont t faits pour prvenir ces derniers. Avant daborder prcisment ce sujet, quelques remarques pour expliquer notre jargon mdical et notre dmarche thrapeutique dans les pemphigus. La corticothrapie gnrale sutilisant de la mme manire dans les diffrentes formes de pemphigus, en particulier dans les pemphigus vulgaires et les pemphigus superficiels, nous parlerons de pemphigus sans plus de prcision. On entend par corticothrapie gnrale (ou systmique) ladministration de corticodes par voie orale (par la bouche), intramusculaire ou intraveineuse (piqres). En France, nous utilisons indiffremment : 1 mg . le Cortancyl * (Prednisone) qui existe en comprims scables 20 mg et en comprims 5 ou . le Mdrol* (Methylprednisolone) qui existe en comprims scables 32, 16 et 4 mg. Depuis, la cortisone a t abandonne au profit de nouvelles molcules encore plus efficaces et

Le premier est moins puissant que le second (60 mg de Cortancy*l = 50 mg de Medrol*). A ltranger, le Medrol* est plus utilis que le Cortancyl*. intraveineuses. Le Solumedrol* est la forme soluble du Medrol*, utilise pour les injections intramusculaires ou Le Solupred* (Prednisolone) nest plus utilis par voie orale car il passe mal de lintestin vers le sang mais il est encore utilis en bains de bouche. - La corticothrapie gnrale soppose la corticothrapie locale.

La corticothrapie locale comprend tout dabord les dermocorticodes comme le Dermoval*, la

Diprosone,*. qui sont des crmes ou des pommades, appliques sur la peau ou les muqueuses accessibles comme la bouche et les organes gnitaux.

La corticothrapie locale, cest aussi les bains de bouche au Clestne* (Btamthasone) ou au Solupred*, des pulvrisations nasales au Rhinocort* par exemple, des arosols au Clestne*, des gouttes oculairesLes dermocorticodes appliqus sur de grandes surfaces cutanes et de faon prolonge peuvent donner les mmes complications que la corticothrapie gnrale. Ceci arrive

souvent dans les pemphigodes bulleuses o les dermocorticodes sont appliqus sur tout le corps, sur et ct des lsions, pendant plusieurs semaines. Cest beaucoup plus rare dans les pemphigus o les dermocorticodes ne sont appliqus que sur les lsions. spcifiques la corticothrapie locale. - Lobjectif dun mdecin vis vis de son patient est idalement de gurir sa maladie (la maladie Nous ne parlerons pas des complications

nexiste plus et le traitement est arrt) sans avoir eu deffets secondaires des traitements. Dans le cas particulier des pemphigus, ce but est exceptionnellement atteint et il est plus raisonnable de se fixer comme objectif la rmission complte avec la plus faible dose possible de corticodes. Nanmoins, des corticodes. certains patients et/ou mdecins se contentent dune rmission incomplte en esprant conomiser

toujours en 2 phases :

- Le traitement des pemphigus par corticothrapie gnrale sans autre immunosuppresseur se droule . une premire phase courte, dite traitement dattaque, dont le but est dobtenir la rmission . une deuxime phase prolonge, dite traitement dentretien, pendant laquelle les doses sont

complte en utilisant de fortes doses de corticodes

progressivement diminues pour viter des rechutes (rapparition de quelques lsions) et surtout des rebonds de la maladie (pousses de plus en plus fortes). On parle de corticorsistance lorsque la maladie ne disparat pas sous de fortes doses de corticodes. Ceci est trs rare lors de la premire pousse mais frquent lors des rebonds. On parle de corticodpendance lorsque la maladie rechute ds quon diminue les doses de corticodes.

Les complications de la corticothrapie gnrale sont, pour certaines, dpendantes de la dose journalire : . la rtention deau et de sel . la fuite de potassium . les troubles de la glycmie.

Ainsi, la prvention de ces complications ne sera pas la mme au cours du traitement dattaque et du traitement dentretien. . la cataracte Dautres complications comme . les ostoncroses sont totalement indpendantes de la dose administre et en gnral imprvisibles. Le plus souvent, les complications (en particulier lostoporose et la fonte musculaire) dpendent de la dose reue cumule de corticodes. Leur prvention doit donc tre permanente et la meilleure prvention est de donner le moins de corticodes possible !!! Pour ceci, il ne faut surtout pas rduire les doses de corticodes au cours du traitement dattaque ou

acclrer la dcroissance au cours du traitement dentretien ; il y a alors un risque majeur de corticorsistance et/ou de rebonds de la maladie, qui ncessite le maintien ou la reprise de fortes doses pendant des priodes prolonges, et qui aboutit finalement une dose totale importante. -

Dans notre exprience, la meilleure solution est une surveillance clinique et biologique trs

remonte des doses au palier prcdent en cas de rechute clinique.

rapproche avec arrt de la dcroissance des corticodes en cas de rechute biologique, et une minime

Le pige est de croire une rechute devant des lsions qui ne sont pas des lsions de pemphigus, candida, un pityriasis versicolor, un psoriasis Au moindre doute, les lsions doivent tre montres au dermatologue qui, en redressant le diagnostic (parfois trs difficile), vitera une remonte abusive de la corticothrapie gnrale. comme des bulles traumatiques phmres dans la bouche, un herps, un zona, une surinfection

Ladjonction dune puissante corticothrapie locale permet par ailleurs de diminuer les douleurs et la dure de la phase dattaque fortes doses. Larrt dfinitif de la corticothrapie gnrale avec le risque dune rechute plus difficile contrler que la premire pousse (et donc de nouvelles complications de la corticothrapie gnrale), est un de rpondre cette question. Cest un des projets du Groupe Bulles Franais. problme encore trs dbattu. Seule une tude clinique contrle de grande envergure peut permettre

Parmi les complications prvisibles de la corticothrapie gnrale, et donc pouvant tre prvenues, il faut distinguer celles survenant sur un terrain prdispos de celles obligatoires, directement lies prvenues mais leur connaissance permet de mettre en uvre les moyens ncessaires pour les dtecter au plus vite si elles surviennent. lactivit biologique de la molcule. Les complications imprvisibles ne peuvent tre systmatiquement

La prvention des possibles complications passe par une sorte de check-up comprenant tout dabord la quantification du tabagisme, la mesure du poids, de la taille, de la tension artrielle, du pouls, ltude du fonctionnement du cur

La tension dans les yeux (qui na rien voir avec celle dans les artres) doit tre mesure par un spcialiste qui recherchera aussi une cataracte. Des prises de sang sont aussi demandes la recherche dun diabte ou dun pr diabte [glycmie jeun et aprs un repas riche en sucres (glycmie dite post-prandiale) et le dosage de lhmoglobine glyque], dune anomalie des graisses (cholestrol, triglycrides), dune hpatite virale Une radiographie du thorax est faite pour voir la taille du cur et les poumons la recherche dune tuberculose chez les patients qui nont pas t vaccins. La mesure de la densit de los la recherche dune ostoporose (ostodensitomtrie, qui est une sorte de scanner sans injection diode) est faite A noter que le dosage du calcium dans le sang ne permet pas de faire le diagnostic dostoporose. Ces auparavant.. - La dcouverte dun facteur de risque de la corticothrapie gnrale : obsit, hypertension artrielle, cardiaque, glaucome, diabte ou pr diabte, hypercholestrolmie

systmatiquement chez les femmes mnopauses qui nont pas eu de traitement hormonal substitutif. examens font parfois dcouvrir des anomalies dont le patient navait jamais pris conscience

insuffisance

et/ou

hypertriglycridmie, ostoporose. ncessite une consultation auprs du spcialiste concern (cardiologue, endocrinologue, rhumatologue, gyncologue..) pour mise en route rapide dun traitement spcifique avant le dbut de la corticothrapie gnrale si possible. Les doses seront rajustes une fois la corticothrapie gnrale dbute. Le traitement dune hypertension artrielle par des inhibiteurs de lenzyme de conversion est viter car ils peuvent induire des pemphigus.

La dcouverte dun facteur favorisant les complications des corticodes, ce que nous appelons une dans ces cas que lon peut tre amen proposer demble des immunosuppresseurs en association la corticothrapie gnrale, en esprant pouvoir baisser les doses de corticodes plus vite, ds que les immunosuppresseurs deviennent efficaces. Les complications des immunosuppresseurs sajoutent alors celles des corticodes. Il nest malheureusement pas possible dans ltat actuel de nos connaissances de mettre en rmission complte un pemphigus uniquement avec immunosuppresseurs. La prvention des complications obligatoires de la corticothrapie gnrale passe par la prescription (1) des corticodes suivant certaines rgles, (3) dune corticothrapie locale puissante (4) de rgles hygino-dittiques. (2) dun traitement adjuvant la corticothrapie gnrale, des contre-indication relative, ne doit pas faire renoncer la corticothrapie gnrale. Cest nanmoins

Lordonnance doit tre dtaille et tous les termes expliqus au patient pour obtenir la meilleure observance possible.

- Pour viter les insomnies au cours du traitement dattaque, la corticothrapie gnrale, fortes doses ce moment-l, est prescrite en 2 prises, le matin et le midi. Si, malgr ces prcautions, il existe des difficults dendormissement, un somnifre (Stilnox* par exemple, ou Rivotril* qui a lintrt de diminuer aussi les douleurs) est galement prescrit. Au cours du traitement dentretien, la dose du midi est dabord diminue jusqu zro puis celle du

matin. La prescription des corticodes 1 jour sur 2 est trs discute. A cette phase du traitement, le problme des insomnies ne se pose plus en gnral. En revanche, bien que le patient soit soulag par la disparition des lsions douloureuses de pemphigus, toutes les contraintes de la corticothrapie gnrale sont encore bien prsentes et le moral souvent trs mauvais. Des doses homopathiques dantidpresseur permettent de positiver les choses.

- Pour compenser la fuite de potassium dans les urines, des glules (Diffu-K*) ou du sirop de potassium sont prescrits. La dose sera modifie si le patient a des crampes et/ou si le dosage du potassium dans le sang (kalimie) nest pas normal.

- Pour prvenir les douleurs destomac mais aussi de lsophage qui sont frquentes dans les pemphigus vulgaires, un traitement pour lutter contre lacidit gastrique est donn. Ce mdicament (Inipomp* par exemple) doit tre pris le soir au coucher, en tout cas distance de la prise des corticodes. Le Mopral* interfrant avec laction des corticodes doit tre vit. - Pour prvenir lostoporose, un traitement associant calcium et Vitamine D est prescrit. Il existe de

nombreuses spcialits (Orocal D3*, Sandocal*, Idos*) en comprims contenant lquivalent de 500 mg de Calcium, ou en sachets en contenant 1g. Toutes donnent plus ou moins des troubles digestifs et il faut parfois en essayer plusieurs avant de trouver la plus adapte au patient. Labsorption d1 litre dHpar, qui est une eau minrale trs riche en calcium, et laxative (cest un des traitements de la constipation du bb), permet de ne donner qu1 comprim de calcium sans dclencher de signes digestifs. Depuis quelques annes nous avons notre disposition les bisphosphonates (Actonel*, Fosamax* par

exemple) qui favorisent la fixation du calcium dans les os. Chez les patients qui ne reoivent pas de particulier des patients recevant des corticodes, ils sont recommands ds que la dose de Cortancyl ou de Medrol est suprieure 7 mg /j et la dure prvue de traitement suprieure 3 mois, ce qui est toujours le cas dans les pemphigus. Les bisphosphonates ne doivent jamais tre pris en mme temps que le calcium (calcium mdicament corticodes, ils ne sont prescrits quen cas dostoporose ayant entran des fractures. Dans le cas

ou calcium contenu dans les laitages). Ils peuvent tre administrs tous les jours, 2 heures aprs le petit djeuner et 2 heures avant le djeuner - qui ne doivent pas comporter de laitage - le calcium

mdicament est alors pris le soir. Ils peuvent tre pris aussi 1 fois par semaine (le dosage nest alors pas le mme), le matin jeun, heure avant le petit djeuner - qui ne doit pas contenir de laitage - et en restant debout pendant toute cette heure.

- Il est prfrable de reporter sur la mme ordonnance les traitements prescrits par nos collgues pour une hypertension, un diabte, un glaucome pour viter tout oubli. - Lordonnance comporte aussi la prescription si besoin, dantiseptiques, dinstillations nasales, darosols, de goutte oculaire, de dermocorticodes. de bains de bouche,

monte des escaliers), mais surtout faire faire des sances de kinsithrapie si possible en piscine ds que les lsions cutanes sont cicatrises. Ci vise muscler les bras, les cuisses et le dos pour viter de perdre sa force, maintenir son poids

- Une autre ordonnance doit inciter le patient une activit physique quotidienne (marche, vlo,

quand il est normal ou favoriser un amaigrissement si besoin, et enfin prvenir lostoporose. Ces sances doivent dbuter en mme temps que la corticothrapie gnrale.

- Enfin, je terminerai par le rgime sans sel et sans sucre. Il est effectivement indispensable de prvenir lapparition de grosses joues par un rgime adapt. Il faut donc sassurer que le patient a rencontr cette personne et bien lui dire que les recommandations de la ditticienne sont aussi importantes que la prescription mdicale dans la prvention des complications des corticodes. sentourer dune ditticienne professionnelle pour lutter contre la rtention deau et de sel, et

En conclusion, vous comprendrez que la prvention des effets secondaires de la corticothrapie gnrale ncessite une prise en charge globale, multidisciplinaire, coordonne si possible toujours par le mme praticien. Aucun paramtre ne doit tre nglig. Ceci demande beaucoup de vigilance de la part du mdecin, beaucoup de courage et dnergie au contraintes du traitement : ce ne sera jamais comme avant, mais il a gagn souvent une meilleure hygine de vie. Il est normal davoir des phases de dcouragement. Il faut que le patient puisse nous en parler. Nous devons savoir lcouter et accompagner notre ordonnance des mots qui vont lui redonner confiance. patient, et une confiance rciproque entre les deux. Le patient doit accepter sa maladie et les