Originales

Revista de Logopedia, Foniatra y Audiologa 2003, Vol. 23, No. 1, 20-29

Copyright 2003 AELFA Copyright 2003 STM Editores, S.A. ISSN: 0214-4603

N. Melle Hernndez

Disartria en el dao cerebral adquirido: hacia un mtodo global de evaluacin

Lingista y logopeda. Experta en Evaluacin y Rehabilitacin Neuropsicolgica y Neurolingstica. Unidad de Dao Cerebral. Hospital Beata Mara Ana. Madrid Prof. Trastornos del Lenguaje. Fundacin Universitaria San Pablo CEU

Distintos estudios han puesto de manifiesto la elevada incidencia de las alteraciones motoras del habla en poblaciones con dao cerebral sobrevenido, que afectan a aspectos como la respiracin, la fonacin, la resonancia, la articulacin y/o la prosodia dando lugar a lo que se conoce tcnicamente como disartria. Para tratar este trastorno de manifestaciones tan complejas es necesario un mtodo de evaluacin global. La escasez de pruebas e instrumentos para hablantes de espaol ha motivado este trabajo. En l se presenta una revisin de los distintos procedimientos de evaluacin empleados para comprender esta patologa y permitir al clnico diagnosticar de forma ms adecuada.
Palabras clave: Mtodo evaluacin disartrias. Evaluacin perceptiva habla. Anlisis acstico habla. Evaluacin mecanismos habla. Dao cerebral sobrevenido. Disartria.

different evaluation procedures: clinic history, interview, perceptual analysis, acoustic analysis and instrumental assessment. These procedures are of great interest since they will contribute to make a more accurate diagnosis and to improve the treatment objectives.
Key words: Global evaluation method of dysarthria. Acoustic analysis. Instrumental assessment. Perceptual evaluation. Acquired brain injury. Dysarthria.

Introduccin
Cuando se habla de dao cerebral sobrevenido y alteraciones de mbito logopdico inconscientemente se tiende a pensar, en primer lugar, en afasias. Sin embargo, la prctica clnica seala que los trastornos motores del habla son ms frecuentes. Un estudio realizado por la Seccin de Patologa del Habla del Departamento de Neurologa de la Clnica Mayo entre 1987 y 1990 mostr que el 36,5 % (de una muestra de 4.756 pacientes con dao cerebral sobrevenido) presentaban trastornos motores del habla, frente a un 19,5 % que fueron diagnosticados con afasia. De este 36,5 % un 46,3 % tuvo algn tipo de disartria (Duffy, 1995). Los estudios de incidencia en la literatura en espaol son, sin embargo, escasos. Urruticoechea (2000) analiz una muestra de 100 pacientes con traumatismo craneoenceflico obtenida durante 1997 y hall que el 73 % presentaba alteraciones en la comunicacin y que de ese porcentaje un 56 % mostraba alteraciones en el habla por encima de las alteraciones del lenguaje (49 %) y de la voz (34 %). Por otra parte, como sealan Gamboa, JimnezJimnez, Mate y Cobeta (2001) las alteraciones de la

Dysarthria following acquired brain injury: a global method of assessment

Several studies have pointed out the large number of dysarthria cases for people with acquired brain injury. This motor speech disorder includes impairment of respiration, phonation, articulation, resonance or prosody. A global evaluation method is necessary to assessment this complex disorder. The few numbers of different types of test and instrumentation developed for Spanish speakers leads to a partial understanding of the disorder. In order to get a deeper knowledgement of this pathology for Spanish speakers we review in this work the
Correspondencia: Natalia Melle Hernndez Las Naves 14-C, 3.A 28005 Madrid Correo electrnico: nmelle@corenetworks.org

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voz producidas por lesiones neurolgicas centrales no han recibido mucha atencin por parte de profesionales como otorrinos o foniatras. Esta situacin, afortunadamente, est empezando a cambiar durante los ltimos aos, gracias a la emergencia de nuevos mtodos de evaluacin que complementan a los ya existentes para documentar mejor dichos trastornos. Precisamente, el objetivo principal de este trabajo es presentar un mtodo de evaluacin global que incluye los diferentes instrumentos con los que se cuenta actualmente, y que permiten abordar el tratamiento de la disartria atendiendo a sus distintas manifestaciones. Lo que permite obtener una mejor comprensin del problema y, con ello, un mejor ajuste y adecuacin de los objetivos de tratamiento. Al tiempo de paliar la escasez de protocolos elaborados o adaptados para evaluar la disartria de los hablantes de espaol.

la evaluacin, y que van a condicionar tambin el tratamiento. As, las alteraciones conductuales como impulsividad e inquietud, los dficits atencionales (atencin sostenida, dividida, alternante,...) y de memoria (a corto plazo,...), la lentitud en el procesamiento de la informacin, la fatigabilidad, la apata, las alteraciones visuales y otros deben ser tenidos en cuenta a la hora de evaluar. Los apartados que constituyen el proceso de evaluacin son los siguientes: la historia clnica, la entrevista inicial, la exploracin de los rasgos perceptivos, los rasgos acsticos y los mecanismos del habla.

Historia clnica
Se realiza antes de ver a la persona a evaluar y en ella se deben registrar todos los datos relacionados tanto con la persona misma como con el inicio de la enfermedad y con el curso de sta hasta que llega a la consulta. Por tanto, deben aparecer el nombre y apellidos, el estado civil, situacin familiar, fecha de nacimiento y edad, ocupacin, estudios realizados, fecha y tipo de lesin, perodo de amnesia postraumtica, puntuacin en la Escala de Glasgow, prdida del conocimiento y duracin, tiempo transcurrido desde la lesin y tratamientos recibidos para el problema en cuestin. Junto con estos datos se deben registrar los relacionados con otras alteraciones neuropsicolgicas como las que se han sealado anteriormente (apata, dficits atencionales o de memoria, lentitud en el procesamiento, etc.).

Definicin y tipologa
Se entiende por disartria aquellos trastornos de origen neurolgico producidos por la afectacin del sistema nervioso central y/o perifrico que provocan alteraciones en la ejecucin del movimiento necesario para hablar. Estas alteraciones pueden afectar a aspectos relacionados con la respiracin, la fonacin, la prosodia y la articulacin, entre otros. Darley, Aronson y Brown (1969a, 1975) fueron los primeros autores en definir esta patologa del habla, as como en proponer una clasificacin que ha sido aceptada universalmente. Fundamentalmente, establecieron seis tipologas distintas a las que en los ltimos aos se ha aadido una ms. As, estas son la disartria flccida, la disartria espstica, la disartria hipocintica, la disartria hipercintica, la disartria atxica, la disartria mixta (las modalidades ms comunes son la flccida-espstica y la atxica-flccida-espstica) y la disartria unilateral de la neurona motora superior.

Entrevista inicial
Esta va a aportar informacin sobre cules son las repercusiones de las dificultades cognitivas sobre su habla, el nivel de conciencia del dficit, en qu grado es importante para l/ella en relacin a otras patologas, las consecuencias que sobre la comunicacin tienen sus dificultades (con vistas a la estimacin de la severidad) y las conductas compensatorias que haya desarrollado. Para registrar todos estos datos es conveniente elaborar un formulario redactado en forma de preguntas del tipo: tiene dificultades para hablar? Cuando habla, nota cambios en el tono, volumen y/o velocidad de su voz?; tiene dificultades para hacerse entender en establecimientos, en su trabajo o con su familia?; le entiende la gente peor por telfono?; qu hace para solucionar los problemas que tiene al
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Aspectos generales de la evaluacin

La evaluacin de los trastornos de la ejecucin motora del habla es un proceso complejo e implica tener en cuenta tanto factores propiamente relacionados con el habla como otros que colateralmente coexisten cuando tiene lugar un dao cerebral influyendo, en ocasiones, en los datos obtenidos durante

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hablar? Por otra parte, este instrumento sirve tambin como medio de discriminacin para identificar las caractersticas que sealan la presencia de dificultades motoras, como son alteraciones en la fuerza y el tono muscular, en la velocidad, el rango y la precisin de los movimientos, y la presencia de movimientos incontrolados (Darley, Aronson y Brown, 1975). Normalmente la entrevista inicial es la primera toma de contacto entre el paciente y el terapeuta. Para el paciente es una situacin nueva en un contexto extrao, por lo que es un buen momento para explicarle los pasos que se van a seguir durante el proceso de evaluacin, con el fin de mitigar su ansiedad e implicarle en cierta forma en el proceso.

La exploracin de los rasgos perceptivos del habla

Esta se basa en la observacin tanto de aspectos auditivos como visuales. Los procedimientos para llevarla a cabo no son muy caros ni difciles de adquirir en el mundo anglosajn aunque s en nuestro pas. Un pequeo resumen de estas pruebas aparece en la tabla 1. Como se aprecia en dicha tabla, no existen escalas ni tests publicados en castellano para la poblacin que nos ocupa, a pesar de resultar muy efectivos para el diagnstico diferencial entre tipos de disartrias y para determinar los avances funcionales adquiridos con el tratamiento. De hecho, las escalas que miden inteligibilidad son las ms apropiadas para determinar el grado de severidad funcional de la disartria ya que permiten establecer en qu medida se

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Tabla 1

Escalas de evaluacin perceptiva

The Mayo Clinic dysarthria studies (Darley, Aronson y Brown, 1975) Frenchay Dysarthria Assessment (Enderby, 1983) Dysarthria Profile (Robertson, 1982) Assessment of Intelligibility of dysarthric speech (Yorkston y Beukelman, 1981) A word intelligibility test (kent, Weismer, Kent y Rosenbek, 1989) Intelligibility rating scale for motor speech disorders (Duffy, 1995)
Estas escalas son apropiadas para poblacin de habla inglesa. Cada una de ellas aparece explicada en el texto.

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afecta la comprensin del mensaje transmitido. Principalmente, las pruebas arrojan puntuaciones globales de inteligibilidad, aunque hay algunas que son ms exhaustivas y basan su valoracin en la ejecucin ante distintos tipos de estmulos. Uno de los inconvenientes del anlisis de rasgos perceptivos es que la evaluacin va a depender en gran medida de factores como la experiencia del clnico para realizar juicios, el contexto en que se llevan a cabo las pruebas, el medio material (soporte) en el que se registra la muestra de habla y las caractersticas personales del paciente. Otro punto de controversia es la dificultad que supone determinar a partir de la distorsin de determinados rasgos perceptivos los sistemas motores del habla alterados, ya que un rasgo alterado puede deberse a distintos dficit fisiolgicos o, a la inversa, distintos rasgos perceptivos alterados pueden deberse a un mismo dficit fisiolgico (Murdoch, 1998). La Clnica Mayo elabor una lista de 38 dimensiones perceptivas del habla que fueron agrupadas en siete categoras (frecuencia, intensidad, cualidad de la voz, articulacin, prosodia, inteligibilidad y bizarrismo). Cada una de las 38 dimensiones se punta con una escala de 7 puntos de gravedad. Tras un estudio detallado de los datos que obtuvieron llegaron a la conclusin de que existan conjuntos de dimensiones que caracterizaban a cada tipo de disartria a los que llamaron clusters (grupos o conglomerados de factores). El Frenchay Dysarthria Assessment (Enderby, 1983) es un test diagnstico estandarizado que evala reflejos, respiracin, funcin larngea, inteligibilidad y estructuras anatmicas (labios, lengua, mandbula y paladar). La escala que emplea es de nueve puntos, en lugar de siete, siendo 1 el de mayor gravedad y 9 el de normalidad. La aplicacin de la prueba es sencilla, no requiere mucho entrenamiento y discrimina con alto grado de fiabilidad entre distintos tipos de disartrias. En el apartado de inteligibilidad se evala sta tanto para palabras y frases como para conversacin. La evaluacin de palabras y frases consiste en la puntuacin de 10 emisiones, elegidas al azar de entre 50 posibles para cada nivel, determinando tanto el nmero de respuestas correctas como la facilidad para comprenderlas. Por otra parte, la conversacin se evala con una escala de cinco gradientes de severidad desde nada anormal hasta totalmente ininteligible (Duffy, 1995). El Dysarthria Profile (Robertson, 1982) esta dividido en 8 apartados que evalan la respiracin, la fonacin, la musculatura facial, la diadococinesis, los reflejos, la articulacin, la inteligibilidad y la proso-

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dia con una escala que puede ser cuantitativa (de 1 a 4) o cualitativa (normal, bueno, ajustado, pobre, ninguna ejecucin). Dentro de cada apartado hay distintos subtests que reciben estas mismas puntuaciones, siendo 284 puntos la mxima puntuacin que se puede obtener. (Murdoch, 1998). El Assessment of Intelligibility of dysarthric speech (Yorkston y Beukelman, 1981) es un test muy completo que permite determinar la inteligibilidad del habla del paciente, a nivel de palabra y frase, e incluso establecer un ndice de eficiencia comunicativa a partir de patrones de ejecucin normal. Consiste en la lectura o repeticin, por parte del paciente, de una lista de 50 palabras que son elegidas al azar y de 22 oraciones de dos longitudes distintas (5 y 15 palabras) elegidas tambin al azar. La puntuacin se determina a partir del reconocimiento correcto, por parte del logopeda, de las palabras o frases pronunciadas de entre las listas de las que son tomadas, obtenindose los porcentajes de inteligibilidad de palabras y frases. A diferencia del test anterior, el A word intelligibility test (Kent, Weismer, Kent y Rosenbek, 1989) determina la inteligibilidad solamente a partir de palabras. La lista de palabras est elaborada con base en un conjunto de rasgos fonticos distintivos; esto es, se establecen unos rasgos distintivos y para medir cada uno de ellos se buscan una serie de palabras donde aparezca el rasgo en cuestin. Existen dos variantes de la prueba, una con 70 rasgos distintivos y cuatro palabras por rasgo y otra, ms simplificada para cuando las dificultades en el habla son acusadas, de 16 rasgos y tres palabras por rasgo. Cada uno de los rasgos fonticos distintivos tiene su correlato acstico por lo que, como seala Duffy (1995), esto permite obtener informacin sobre cul es la contribucin de los rasgos en la inteligibilidad y permite determinar cules son los aspectos sobre los que se debe focalizar el tratamiento. La Intelligibility rating scale for motor speech disorders (Duffy, 1995) es una escala no estandarizada que permite determinar el grado de severidad del habla como instrumento que transmite informacin. Consta de una escala de puntuaciones de 1 a 10 que se aplica sobre tres dimensiones: contexto, contenido y eficiencia. Para cada puntuacin de la escala se describen las tres dimensiones. Por ejemplo, la puntuacin mxima (10) aparece como sigue: contexto.- inteligibilidad normal en todos los contextos; contenido.- sin restricciones de contenido; y eficiencia.- sin necesidad de rectificar.

Exploracin de los rasgos acsticos del habla

Es un campo que est cobrando cada vez mayor importancia, porque proporciona medidas objetivas de los aspectos fisiolgicos del habla y de los progresos durante el tratamiento, y porque la informacin que aporta permite establece mejor los objetivos del tratamiento. Sin embargo, al ser relativamente nueva y al depender de los avances tecnolgicos, la exploracin basada en sistemas y procedimientos de anlisis es criticada en cuanto a que an no se tienen parmetros acsticos especficos que permitan realizar un diagnstico diferencial: tanto entre patologa y normalidad como dentro de las subclases de disartrias, aunque se est trabajando para solventar estos defectos. Los estmulos que se emplean en la evaluacin suelen ser vocales aisladas, sostenidas, escalas voclicas, repeticiones de sonidos, slabas o palabras sencillas y produccin de series y frases cortas. A partir de ellos, en la exploracin acstica se valoran determinados parmetros que guardan relacin con la frecuencia (como la frecuencia habitual, la ptima, la estabilidad, las perturbaciones [Jitter], etc.), la intensidad (como la intensidad habitual, las perturbaciones [Shimmer], etc.), la relacin armnico-ruido, medidas temporales acsticas (como el tiempo mximo de fonacin o TMF, el Voice Onset Time o VOT, la duracin de las palabras y de la ausencia de energa acstica entre ellas, etc.), las transiciones entre formantes (como el descenso/ascenso del primer, segundo o de todos los formantes, la duracin y/o extensin de la transicin, etc.) y la capacidad articulatoria (la presencia o no de sonoridad y nasalidad, el cierre completo o no en oclusivas, etc.) (Murdoch, 1998). Los cuatro primeros programas de la tabla 2 pertenecen a la empresa Kay Elemetrics que cuenta con

Tabla 2

Sistemas de anlisis acstico

Visi-Pitch III Mod 3900 (Kay Elemetrics) Sona-Speech Mod 3600 (Kay Elemetrics) Computerized Speech Lab Mod 4400 (Kay Elemetrics) Multi-speech Mod 3700 (Kay Elemetrics) Computerized Speech Research Enviroment (Avvaaz Innovations) Dr. Speech (Arganon S.L.)
Son sistemas informticos de anlisis acstico que permiten medir objetivamente los distintos parmetros de la voz.

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distribuidor en Espaa. Todos ellos estn formados por un conjunto de programas bsicos para el anlisis de los principales parmetros acsticos. El Multi-Speech y el CSL admiten adems otro conjunto ms amplio que aumentan las posibilidades de los sistemas junto con su coste. Los requerimientos varan de un sistema de anlisis a otro, tanto el VisiPitch III y el CSL precisan un hardware especfico que incluye una tarjeta de sonido diseada por Kay mientras que los otros dos, el Sona-Speech y el Multi-Speech, pueden utilizar una tarjeta convencional como la Sound Blaster audioPCI 128. Por ello, se puede decir que son respectivamente similares, salvo en la utilizacin por los primeros de un hardware propio que permite elaborar mediciones ms precisas, si bien los segundos, por ser estandarizados resultan ms econmicos. Algunos de los programas que comparten son: Motor Speech Profile, muy interesante porque permite evaluar en profundidad aspectos relacionados con la disartria como son la tasa diadococintica, los formantes y otros contrastndolos con una base de datos normativa y mostrando los resultados de forma cuantitativa y grfica, con la posibilidad, adems, de almacenar estos datos; Real-Time Pitch, que muestra en tiempo real y grficamente la frecuencia fundamental, la intensidad, el acento, los patrones de entonacin y el ritmo, tanto del paciente como del terapeuta lo que permite que se utilice durante el tratamiento; Waveform Editor, que ofrece la posibilidad de realizar el anlisis, grabacin, reproduccin y manipulacin de la onda sonora permitiendo emplearlo con otro sistema, como un palatograma, de forma simultnea; y Multi-Dimensional Voice Program, que calcula un conjunto de medidas y presenta los datos obtenidos tras contrastarlos con la base de datos. Otros programas que son interesantes pero que slo estn disponibles para el CSL y MultiSpeech son Real-Time Spectrogram, Voice Range Profile (fonetograma) y Video Phonetics Program and Database. El CSRE (Computerized Speech Research Enviroment) pertenece a la empresa Avvaaz Innovations, que no cuenta con distribuidor en nuestro pas. El programa permite grabar y analizar la frecuencia fundamental, la amplitud y el tiempo, as como visualizar y analizar espectrogramas y reproducir muestras de habla. Este programa es compatible tambin con una tarjeta de sonido como la Sound Blaster 16. El Dr. Speech es un paquete informtico constituido por doce programas que tampoco precisa una

tarjeta de audio especial (funciona con la Sound Blaster 16 bits). Dentro de estos programas hay algunos que se emplean para el tratamiento mientras que otros sirven para la evaluacin acstica como: Vocal Assessment, que analiza la frecuencia fundamental, la desviacin estndar, la intensidad, el ruido gltico y las perturbaciones (Jitter y Shimmer) comparndolos con una base de voces normales y patolgicas; Real Analysis, que realiza en tiempo real espectrogramas y analiza, en frases y palabras, aspectos como los cambios en la frecuencia fundamental, la intensidad, el tiempo de habla y de pausa, etc.; Phonetogram, que como su nombre indica extrae la frecuencia y la intensidad de la voz mostrando su rango vocal y dinmico as como el campo vocal; Scopeview, que es un programa que captura y visualiza imgenes obtenidas con un endoscopio, vdeo..., para ser analizadas con ms detenimiento; y Voice Office, que contiene formularios para llevar a cabo una exploracin completa.

La exploracin de los mecanismos del habla

Esta exploracin se va a enriquecer con dos tipos de informaciones: por un lado, las obtenidas a partir del examen fsico de los rganos implicados y, por otro, aquellas que son proporcionadas por la evaluacin instrumental del funcionamiento de los rganos. En nuestro pas, la evaluacin se centra frecuentemente en la exploracin de las funciones de los pares craneales implicados en el habla y, en pocas ocasiones, se recurre al empleo de instrumentos cuantitativos. Esto parece deberse a las dificultades de acceso a los procedimientos de evaluacin por su elevado coste y por la escasez de instrumentos comercializados y elaborados para el castellano. Sin embargo, las dificultades observadas durante el examen fsico pueden ser exploradas de una forma ms exhaustiva a travs de pruebas instrumentales, que aportan una informacin ms objetiva y completa del problema, as como pueden servir de lnea base para poder contrastar los posibles cambios obtenidos durante el perodo de tratamiento. Por ello, es necesario la elaboracin de instrumentos y la realizacin de estudios con poblacin espaola que permitan al logopeda llevar a cabo un trabajo ms preciso. En la tabla 3 aparecen resumidos los instrumentos que se emplean normalmente para evaluar la respiracin, la fonacin, el funcionamiento del velo del paladar y la articulacin.

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Tabla 3
Funcin Pruebas

Instrumentos de medida para los mecanismos fisiolgicos del habla

Respiracin Espirmetro Manmetro Electromiografa Fonacin Endoscopia Nasoendoscopia Videoestroboscopia Electromiografa laringea Fotoglotografa y transiluminacin Electroglotografa Velo del paladar Electromiografa Endoscopia Nasometer II Nasaview Articulacin Ultrasonido Electropalatografa Glosometra Linguografa Optopalatografa

Aunque existen otros instrumentos estos son los ms susceptibles de empleo por accesibilidad e informacin aportada.

Evaluacin de la respiracin En la exploracin fsica se debe atender a aspectos relacionados con la postura del paciente durante sta que puedan limitar los movimientos de la caja torcica, el tipo de respiracin (clavicular o costodiafragmtica), el modo en que lleva a cabo la respiracin, tanto en velocidad (rpida, lenta o entrecortada) y rango (superficial o profundo) como en ritmo (cclica o desacompasada), y a las conductas motoras inadecuadas que acompaan a la respiracin (movimientos asociados, etc.). La evaluacin instrumental, por su parte, ofrece informacin sobre el volumen del flujo areo, la presin del flujo y la cinemtica de la caja torcica. En la prctica clnica, la medicin del volumen se lleva a cabo mediante espirmetros (formados por una campana sellada en agua, como el espirmetro Collins, por un pistn, como el modelo Ohio-822, o por un fuelle, como el espirmetro Vitalograph), que permiten determinar la capacidad vital, la residual funcional y la inspiratoria, el volumen de expiracin forzada, de reserva y de inspiracin y espiracin (Ancic, 1989). Sin embargo, una de las crticas que se les ha hecho es que no permiten evaluar los cambios pequeos y rpidos de volumen que tienen lugar durante el habla (Murdoch, 1998). La presin del flujo necesaria para poder producir la vibracin de las cuerdas vocales se evala mediante manmetros de agua o de mercurio. Consisten en un tubo en forma de U que contiene una de las dos sustancias y que se basa en la medicin de las diferencias de altura entre las dos columnas del tubo. As, es necesario sostener una columna de agua de 8 centmetros para producir la vibracin de las cuerdas vocales; por ello, medidas de presin por

Evaluacin de la fonacin La exploracin fsica de la laringe debe comenzar con un anlisis de la movilidad pasiva de los cartlagos y de las alteraciones apreciadas en la musculatura perilarngea. Posteriormente se procede a determinar la habilidad del paciente para controlar los movimientos de sus cuerdas vocales, tanto de abduccin como de aduccin, y si aqullos son efectivos en la fonacin. Para ello, Duffy (1995) propone estudiar el modo en el que se lleva a cabo el acto de toser, la

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debajo de sta se consideran insuficientes para la fonacin (Ladefoged, 2002). Los instrumentos que permiten determinar el volumen de aire empleado durante el habla a partir de la medicin del desplazamiento del dimetro de la caja torcica y del abdomen son dos principalmente: magnmetros y electromiografa. Estos proporcionan informacin ms vlida desde el punto de vista del habla y la cantidad y manejo del aire empleado durante sta. El magnmetro emplea dos pares de bobinas (unas generadoras y otras receptoras) colocadas en el pecho a la altura media del esternn y encima del ombligo y, al mismo nivel, en la espalda. As, las generadoras producen un campo electromagntico a travs del cuerpo que llega a las receptoras pudindose registrar los pequeos cambios en el dimetro del trax. La electromiografa permite evaluar el desplazamiento del diafragma y de los msculos intercostales de forma precisa mediante el registro de los cambios de actividad elctrica a partir de electrodos de superficie (que registran la actividad de reas musculares y son menos invasivos) o de aguja (que registran la actividad de msculos especficos y son ms invasivos) (Murdoch, 1998).

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emisin de un golpe de voz y la respiracin en silencio. Estas actividades reflejan si hay una desviacin relacionada con el soporte respiratorio y con la aduccin o la abduccin de las cuerdas. As, una tos poco abrupta y con escape areo puede significar dficit en los dos primeros aspectos, sin embargo, una tos floja y un golpe de voz abrupto indica un dficit en el soporte respiratorio. Por otro lado, la presencia de un estridor durante la inspiracin va a poner de manifiesto los dficit en la abduccin. Los instrumentos empleados para la evaluacin de la funcin larngea exploran el movimiento de las estructuras y de la musculatura larngea a partir de medidas y registros tomados tanto desde el cuello como desde el interior de la laringe. Los procedimientos que examinan la actividad directa de las cuerdas vocales utilizados son la endoscopia, la videoestroboscopia y la electromiografa, mientras que para el examen indirecto se usan la fotoglotografa y electroglotografa (Murdoch, 1998). La endoscopia y la nasoendoscopia (Endoscopia Larngea Transnasal) permiten la visualizacin del movimiento de las cuerdas vocales durante la fonacin. Para ello se emplea un fibroscopio, rgido de 70 o 90 en la endoscopia (que se introduce por la boca hasta la orofaringe) y flexible en la nasoendoscopia (que se introduce por la nariz hasta la epiglotis). ste emite un haz de luz sobre la laringe que hace posible, a travs de un monitor y un sistema de vdeo, analizar dicho movimiento. La diferencia fundamental entre ambas pruebas est marcada por el tipo de fibroscopio ya que en la endoscopia, al pasar por la cavidad oral, slo se puede evaluar el funcionamiento de las cuerdas durante la fonacin sostenida de vocales mientras que con el nasoendoscopio se puede evaluar durante la produccin de habla normal ya que no interfiere, por su situacin, en los movimientos de la lengua y los labios. Entre sus limitaciones se encuentra la mala resolucin de la imagen, que puede reducir la precisin del anlisis (Campos, 2002). La videoestroboscopia, o videoestrobolaringoscopia, es un procedimiento similar al anterior, ya que emplea un fibroendoscopio, pero aade una luz estroboscpica que produce un efecto ptico al realizar una desincronizacin entre frecuencia de la luz y la de vibracin de la mucosa de las cuerdas vocales. As se recogen imgenes discontinuas del movimiento pero que, por este efecto ptico, permite ver el movimiento de la mucosa de forma continua y ralentizada (Pou, 1998). La posibilidad de grabar la exploracin en vdeo permite hacer un anlisis ms exhaustivo y

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puede servir como elemento de monitorizacin de los cambios en el movimiento de la mucosa a lo largo del tratamiento. La electromiografa larngea es similar a la empleada para el estudio de la funcin respiratoria. Consiste en el registro de la actividad elctrica de los msculos larngeos mediante electrodos de aguja coaxial o electrodos de superficie segn la especificidad de los estudios, como se sealaba para la respiracin. La exploracin con electrodos de aguja puede ser percutnea, a travs de la piel, o per oral, introduciendo directamente el electrodo en el msculo explorado. Es un procedimiento sencillo, de bajo coste y que ofrece informacin sobre el estado de la musculatura y sus posibilidades de recuperacin funcional. Sin embargo, es una tcnica invasiva en la que la colocacin del electrodo en la musculatura intrnseca es compleja y demanda un conocimiento especfico por parte del explorador para interpretar adecuadamente la seal elctrica recogida (Canals, Lpez, Villoslada, Marco y Marco, 2001). La fotoglotografa y la transiluminacin son tcnicas de examen indirecto de la laringe. En la fotoglotografa se emplea una sonda con una fuente de luz intensa que se introduce por la nariz hasta la altura de la glotis y un fotosensor colocado bajo el cricoides que recoge la cantidad de luz que pasa a travs de la glotis. En funcin del grado de apertura de sta el fotosensor registrar ms o menos actividad. En la transiluminacin la fuente de luz se sita en el cuello y el fotosensor en la laringe lo que permite el estudio durante la articulacin (Marasek, 1992). La electroglotografa es una prueba no invasiva, de bajo coste y fcil ejecucin para analizar la onda de la glotis que emplea dos electrodos colocados a los lados del cartlago tiroides por los que se hace pasar una corriente de alta frecuencia, midindose la impedancia elctrica resultante. sta varia en funcin de los elementos que atraviesa, esto es, cuando pasa por tejido la conductancia es mayor pero cuando atraviesa el aire sta es menor. Por ello, cuando las cuerdas se separan hay mayor impedancia que cuando estn juntas lo que permite medir la biomecnica de las cuerdas vocales (Jones, 1992). Evaluacin del velo El examen fsico del velo del paladar se centra tanto en su aspecto anatmico en reposo como en movimiento. Durante la exploracin deben recogerse datos sobre la integridad del velo, si aparecen asime-

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tras entre los pilares, si hay desplazamientos de la lnea media y hacia qu lado se producen, si reposa sobre la parte posterior de la lengua, si presenta mioclonos, si la movilidad de ste es uniforme durante fonaciones repetidas de /a/, si se mantiene elevado o cae rpidamente durante la fonacin sostenida de /a/, si hay escape areo nasal reflejado al empaar un espejo situado bajo las narinas durante la produccin de sonidos no-nasales o frases que los contengan (por ejemplo: Sofa sirve sopa), si hay diferencias de resonancia en la produccin de una /i/ prolongada efectuando una apertura y cierre alternativo de las narinas, y si es capaz de mantener aire en la boca por accin del cierre velofarngeo cuando se sujeta con una gasa la lengua en protusin (Duffy, 1995). El estudio instrumental de la funcin velofarngea emplea tcnicas que han sido utilizadas tambin para evaluar las funciones anteriores como por ejemplo la electromiografia y la endoscopia. La electromiografa velopalatina es una tcnica invasiva que emplea electrodos de aguja y proporciona informacin sobre la actividad de msculos especficos (elevador del velo, palatogloso y palatofarngeo) durante el habla normal (Moon et. al., 2002). Estos autores ha diseado una especie de perilla aplastada unida por un tubo a un transductor de presin que se inserta en la nasofaringe y que registra la fuerza, medida en voltios, que ejerce el velo del paladar durante el habla contra la pared de la faringe. La endoscopia o la nasoendoscopia para la evaluacin del cierre velopalatino cuenta con los mismos instrumentos que se emplean para la laringe. Con ella se pude medir la adecuacin temporal, la incoordinacin y la precisin del cierre. Tambin existen varios instrumentos que miden de forma indirecta el cierre velofarngeo evaluando la tasa de energa acstica, como por ejemplo el Nasometer II que es un programa acompaado un hardware consistente en una mscara para la cara que puede ajustarse a las dimensiones del paciente y que le permite escucharse durante la produccin oral. En dicha mscara se encuentran separados por una lmina dos micrfonos que recogen la energa acstica producida por la cavidad nasal y la cavidad oral. Con estos datos el software realiza los clculos necesarios para determinar la tasa de nasalizacin, medida en porcentaje, y la desviacin estndar. Junto con ellos proporciona tambin la posibilidad de grabar los datos de los pacientes as como de obtener y recuperar muestras de una base de datos para poder analizarlas con detenimiento. (Kay Elemetrics Corp., 2002).

Otro sistema que permite la evaluacin de la nasalidad es el Nasalview, comercializado en castellano por Arganon, SL. Como el anterior consta de un software y un hardware especficos. Es un programa que pertenece al paquete informtico Dr. Speech y que permite determinar trastornos tanto por hipernasalidad como por hiponasalidad ofreciendo medidas de nasalidad en porcentajes, espectrogramas de banda ancha y estrecha, y anlisis espectral (Transformada rpida de Fourier y Codificacin por prediccin lineal). Tanto el Nasometer II como el Nasalview pueden emplearse durante la terapia y, gracias a la opcin de registro de las realizaciones del paciente, permiten ver la evolucin de ste a lo largo de las sesiones de tratamiento (Tiger Electronics, 2002). Evaluacin de la articulacin En este apartado se debe evaluar la integridad de los labios, la lengua y la cara ya que son los elementos que intervienen en la articulacin. El examen fsico explora estas estructuras en reposo, en posiciones sostenidas y en movimiento. As, para cada una de ellas se observa si hay presencia de asimetras, atrofia de la musculatura, fasciculaciones, movimientos involuntarios y cmo son (rpidos o lentos), si los movimientos voluntarios estn reducidos en amplitud, velocidad, precisin, coordinacin, alternancia y fuerza, si no puede mantenerse en una posicin determinada, y si hay falta de expresividad facial, etc. (Duffy, 1995). Los instrumentos existentes para la evaluacin de los rganos articulatorios son complejos, tanto desde el punto de vista de los aparatos en s como de la dificultad del anlisis de los datos obtenidos. Esto hace que sean menos utilizados en la prctica clnica. A pesar de ello, se van a presentar algunos de los aparatos empleados para dicho fin. Entre ellos estn el ultrasonido, electropalatografa, glosometra, linguografa y optopalatografa. El ultrasonido se utiliza para visualizar la secuencia de los movimientos de la lengua en tiempo real. Para ello emplea un sistema de ultrasonido que recoge, mediante un transductor colocado en la barbilla, la irradiacin resultante del proceso de escaneo cuya tasa oscila entre 30 y 47 tomas por segundo. Con los datos obtenidos se puede realizar una imagen en 2D y en 3D de la lengua durante la produccin de las vocales, consonantes e incluso oraciones. Los datos recogidos pueden ser registrados y almacenados junto con la imagen del paciente realizando el acto de

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habla. Sin embargo, este sistema impide ver los movimientos llevados a cabo con el pice lingual, as como requiere un alto conocimiento sobre cmo interpretar los datos e imgenes obtenidas (Murdoch, 1998). La electropalatografa es una tcnica que permite evaluar los puntos de contacto de la lengua con el paladar durante la produccin de sonidos o de secuencias cortas de stos en tiempo real. Este procedimiento emplea un paladar acrlico donde estn colocados 62 electrodos repartidos en tres zonas diferenciadas (alveolar, velar y palatal). Cuando la lengua entra en contacto con ellos se registra la actividad y se realiza una grfica de los puntos en los que se ha producido dicho contacto, mostrndose la secuencia temporal de los mismos. La linguografa es un aparato diseado por la Universidad de Kent similar a la electropalatografa, aunque algo ms barato, que consta de una unidad electrnica donde se conecta el paladar acrlico con los electrodos y sta a su vez se conecta con un ordenador donde se visualizan los distintos palatogramas registrados. El aparato se emplea tanto en la evaluacin como en el tratamiento. Uno de los inconvenientes de estos dos instrumentos es el coste, tanto material como temporal, que supone el diseo del paladar acrlico ya que debe ser especfico para cada paciente. Otro, es la dificultad para determinar la distancia que existe entre la lengua y el paladar cuando stos no entran en contacto, por lo que slo es un buen indicador para sonidos laterales, palatales y vocales cerradas anteriores (Wrench, McIntosh y Hardcastle, 2002). Otro aparato parecido a la electropalatografa es la glosometra. Este consta de una paladar acrlico ms fino donde estn colocados cuatro fotosensores/emisores de luz, de forma equidistante, detrs de los alvolos a lo largo de la lnea media del paladar. La luz emitida se dispersa por la lengua y llega a los receptores, donde se realizan clculos sobre la distancia de la lengua al paladar. Aunque es un aparato ms barato no se emplea en la clnica porque no aporta mucha informacin en comparacin con los otros instrumentos. (Wrench et al., 2002). La optopalatografa es una tcnica que conjuga aspectos de la electropalatografa y de la glosometra, permitiendo determinar el volumen y la forma de la cavidad oral mediante fibra ptica. A diferencia de la electropalatografa, ofrece un mximo de 70 puntos de medida que se distribuyen a lo largo del paladar y no expone al sujeto a corriente elctrica ya que no introduce cables dentro de la cavidad oral. Al ofrecer

medidas del volumen y la forma de la boca y no de las posiciones de los articuladores puede ser empleada en conjuncin con otras tcnicas (Wrench et al., 2002).

Conclusiones
A lo largo de este trabajo se han presentado los distintos instrumentos de evaluacin que ofrecen una visin global de un mismo trastorno, desde diferentes perspectivas que son necesarias y complementarias entre s. Con ello se pretende llamar la atencin de las/los logopedas sobre un conjunto de cuestiones que deben ser tenidas en cuenta para una buena prctica profesional. En primer lugar, es importante resaltar la idoneidad de evaluar el problema teniendo en cuenta sus variadas manifestaciones, lo cual permitira entender mejor cules son las dificultades reales y establecer as unos objetivos de tratamiento ms ajustados. En segundo lugar, hay que destacar la elevada incidencia de este trastorno en poblaciones con dao cerebral adquirido, sobre el que apenas existen publicaciones en nuestro pas, lo que ayudara a muchos profesionales tanto a la hora de evaluar y diagnosticar como a la hora de tratarlo. Por ltimo, se pretende sealar la escasez de pruebas e instrumentos tcnicos preparados para evaluar la disartria en hablantes de espaol y animar, en cierta medida, a los profesionales para su elaboracin.

Bibliografa
Ancic P. Medicina: espirometra y pulmonar (on line). Disponible en: http://www.med.uchile.cl/otros /dra_ancic/capitulo4.html Campos G. Endoscopia laringotraqueal (on line). Disponible en: http://www.encolombia.com/otorrino 28100-endoscopia.htm Canals, P., Lpez, F., Villoslada, C. Marco, A. y Marco, J.(2001). Electromiografa larngea: aplicaciones y tcnica. ORL-DIPS, 28(3), 132-137. Darley, F., Aronson, A. y Brown, J. (1969a). Differential diagnostic patterns of Dysarthria. J Speech Hear Res, 12, 246. Darley, F., Aronson, A. y Brown, J. (1975). Motor Speech Disorders. Philadelphia: WB Saunders. Duffy, J. (1995). Motor Speech Disorders. Substrates, diferential diagnosis and management. St. Louis: Mosby. Enderby, P. (1983). Frenchay Dysarthria Assessment. San Diego: College-Hill. Gamboa, J., Jimnez-Jimnez, F.J., Mate, M.A. y Cobeta, I. (2001). Alteraciones de la voz causadas por enfermedades neurolgicas. Rev Neurol, 33(2), 153-168. Jones N. Assessment of voice (on line). Disponible en: http://www.bcm.tmc.edu/oto/grand/73092.html

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Kay Elemetrics Corp Nasometer II (on line). Disponible en: http://www.kayelemetrics.com/ProductInfo/ Kent, R. D., Weismer, G., Kent, J. F. y Rosenbek, J. C. (1989). Toward phonetic intelligibility testing in dysarthria. J Speech and Hear Disord, 54, 482-499. Ladefoged P. Aerodynamic techniques (on line). Disponible en: http://www.jladefoged.com/chapter3/ aerodynamic.html Marasek K. EGG and Voice Quality (on line). Disponible en: http://www.ims.uni-stuttgart.de/phonetik/EGG Moon, J., Ballard, K. y Fick, W. Electromyography (on line). Disponible en: http://www.shc.uiowa.edu/wjshc/research/ sphys/ What.html Murdoch, B. (1998) Dysarthria: A physiological Approach to Assessment and Treatment. U.K.: Stalney Thornes. Pou A. Neurological Disorders of the Larynx and Videostroboscopy (on line). Disponible en: http://www.otohns. net/default.asp?id = 15319

Robertson, S. J. (1982). Dysarthria Profile. London: Robertson. Tiger Electronics Dr. Speech versin 4 (on line). Disponible en: http://www.drspeech.com/List_New.html Urruticoechea, I. (2000). Alteraciones de la articulacin en personas con dao cerebral. Mafre Medicina, 11, 59-64. Wrench A. A. McIntosh A. D. y Hardcastle W. J. Optopalatograph (OPG): A new apparatus for speech production analysis (on line). Disponible en: www.asel.udel.edu/icslp/ cdrom/vol3/565/a565.pdf Yorkston, K.M. y Beukelman, D.R. (1981). Assessment of Intelligibility of dysarthric speech. Oregon: Tigard.

Recibido: 15/10/02 Modificado: 18/02/03 Aceptado: 25/02/03

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