Tulburari de hipersensiblitate

Urgente Alergice
SMURD TARGU-MURES SEPTEMBRIE 2012

Tulburari de sensibilitate -URGENTE ALERGICE:

descriere si comparare: -anafilaxie\reactie anafilactoida -edemul angio-nevrotic -alergii medicamentoase

Definitia termenilor reactiei alergice

Anafilaxia: -reactie imunologica rapid generalizata dupa expunerea la antgeni a unei persoane sensibilizate, caracterizata prin cel putin doua din urmatoarele:
resp\cai

aeriene compromise de edem\wheezing hipotensiune\colaps semne cutanate difuze(urticarie, angioedem,eritrodermie)

Reactia alergica definitia termenilor(cont.)

Reactia anafilactoida:
-sidr.

similar anafilaxiei determinat de mediatori asemanatori, dar nu indus de Ig E si nu neaparat dupa expunerea la un antigen in atecedente. eritematoase difuze si pruriginoase cu margini sterse

Urticaria:
pete

Angioedem:

Fiziopatologia reactiei alergice

Mastocitele;
este

calea comuna finala a tuturor reactilor alergice prezente in majoritatea tesuturilor cand sunt activate elibereaza histamina ,bradikinina,prostaglandine, leucotriene efectele clinice sunt datorate acestor mediatori

Cele 4 mecanisme care determina degranularea mastocitelor( eliberarea mediatorilor)

Ig E Activarea cascadei complementului Stimularea directa a mastocitelor de catre substantele anafilactoide Inhibitia caii acidului arahidonic

Secventa evenimentelor reactiei mediate de IgE

Expunere initiala la alergen Sinteza Ig E ca raspuns la antigen Reexpunerea pacientului la acelasi alergen Atasarea Ig E la suprafata mastocitelor Eliberarea de catre mastocite( in special histamine)

Receptorii histaminici

3 tipuri cu urmatoarele efecte cand sunt stimulati:

H1

: bronhoconstrictie, cresterea permeabilitatii vasculare, contractia musculaturii netede H2: cresterea secretiei gastrice acide, cresterea cronotropismului si inotropismului cardiac H3: inhibitia sintezei si eliberarii histamina

Efectele generale la eliberare mediatorilor alergici tegumentelor si La nivelul

mucoaselor:
prurit,

arsura, eritem, urticarie, angioedem

Respiratorii:
angioedem

la nivelul cailor repiratorii sup. Bronhoconstrictie hiperinflatie pulmonara \ edem pulmonar

Cauzele reactiilor anafilactice si anafilactoide Ig E: Alergii mediate de

-beta lactamide< intepaturi de hymenoptere , alimente, latex Degranularea directa a mastocitelor: -substante de contrast< opioide <manitol< blocanti neuromusculari Alterarea metabolismului bradichininei: -inhibitori ai enzimei de conversie Afectarea metabolismului acidului arahidonic:

Alergia la beta lactamide

Penicilina este cea mai comuna cauza Incudenta este de aproximativ 4% Anafilaxia apare in 1la 10 000 de administrari 100-500 decese pe an in SUA Co- reactivitate cu cefalosporinele <5% ..

Alergia la intepatura de hymenoptere

Hymenopterele includ albine si viespi Cele mai multe determina reactii locale alergice . 1% determina anafilaxie Determina 40-50 decese\an in SUA Continutul veninului este variabil

Tratamentul reactiei alergice la intepatura de hymenoptere locala: Daca este reactie

-gheata ,antialgice, difenhidramine per os -urmariti cel putin 30 min. pentru a fi siguri ca nu se declanseaza reactie sistemica Daca este reactie sistemica: - O2 ,adrenalina reumplere vasculara, difenhidramina intravenos, steroizi inttravenos,

Reactia alergica la alimente

Cel mai adesea determinata de: -alune, soia, fasole -crustacee -moluste -lapte de vaca -oua -conservanti (nitriti, sulfiti) Trebuie sa diferentiem alergia la peste de intoxicatia cu peste stricat ce contine histamina.

Alergia la latex

Poate determina anafilaxie fatala O mare incidenta o prezinta pacientii cu spina bifida si probleme urologice cogenitale Atentie la alegerea manusilor fara latex si a cateterelor fara latex pentru persoanele care prezinta aceasta alergie

Reactia alergica la substantele de contrast

1% din cazuri 10% din acestea sunt severe aproape 500 de decese annual in SUA factori de risc: - reactii anterioare(30% rata recurentei) -varsta inaintata -insuficienta renala sau hepatica -astmul

Reactia alergica la substantele de contrast(cont.) Substante cu osmolaritate

mare(triiodate): -Hypaque,Renografin, Conray Substante cu osmolaritate mica(dimeri): -determina eliberarea de histamine si iritarea endoteliului in masura mai mica -sunt de 5x mai scumpe

Profilatia reactiei alergice la substante de contrast Profilaxia reduce recurenta reactiilor

alergice la un procent de 1% Un regim sugestiv: -hidrocortizon 200mg. IV inainte si la 4 ore de la administrarea substantei -cimetidina 300mg. IV -difenhidramine 50mg. IV, numai inainte de administrare - trebuie pregatit adrenalina si

Angioedemul determinat de inhibitori de enzima de conversie din pacienti Se produce la 0,2%

Se produce chiar dupa folosirea indelungata a acetor substante Predilectie pentru cap si gat Tratamentul angioedemului: -intrruperea administrarii medicamentului, adrenalina, steroizi, difenhidramina, +\managementul cailor aeriene

Spectrul de prezentare al reactiei alergice

Debutul, intensitatea si durata reactiei depind de: -sensibilitatea pacientului -calea de expunere -doza de antigen Rareori pacientii pot avea un raspuns bifazic, cu reexacerbarea reactiei la 4-8ore dupa reactia initiala.

Manifestari clinice ale reactiei sistemice alergice Prurit ,urticarie, angioedem,

eritrodermie Anxietate, status mental alterat ,ameteala Dispneea, stridor, wheezing Disfagie, dizartrie Varsaturi, diaree, crampe Incontinenta urinara Hipotensiune ,bradicardie

Diagnostic diferential
Pierderea brusca a constientei: -sincopa vaso -vagala, convulsiile, disritmiile, AVC Detresa acuta respiratorie: -status astmaticus, infectii ale cailor respiratorii superioare,aspiratia de corpi straini,embolia pulmonara Colaps cardiovascular: -hemoragia intraabdominala, IMA Afectiuni sistemice:

Managementul reactiilor sistemice alergice

Secventele sunt: -O2, managementul cailor aeriene -adrenalina sc. sau im.(0,01mg\kgcorp, sau 0,3mg. La adult) -reumplere vasculara la hipotensiune -difenilhidramina IV si steroizi IV -beta2 aerosoli la wheezing

Managementul cailor aeriene in reactiile alergice severe poate Edemul cailor aeriene

progresa rapid, de aceea este necesara intubatia precoce. Considerati sedarea fara paralizie daca anticipati intubatia dificila. Incepeti intubatia cu o sonda de dimensiune mai mica. Pregatiti trusa chirurgicala de eliberare acailor aeriene. Considerati utilizarea adrenalinei

Adrenalina in reactia alergica

Cea mai importanta in tratament. Are efecte alfa agoniste: -vasoconstrictie, scaderea permeabilitatii vasculare, reducerea angiedemului. Efecte beta agoniste: -bronhodilatatie, cresterea inotropismului cardiac, stabilizarea membranei mastocitelor.

Complicatii ale utilizarii adrenalinei

Hipertensiune( poate cauza hemoragie intracraniana) Crestera consumului de O2 miocardic Vasoconstrictie coronara Tahicardie, disritmii La pacientii cu hiperteniune, cardiopatie ichemica , sarcina, AVC, vom folosii adrenalina cu atentie in doze scazute.

Dozele de adrenalina in reactiile alergice

Administrati sc. sau im. daca iv. nu este posibil Administrati iv. la hipotensiune marcata Im. sau sc.: -0,01mg.\kg(0,01ml.\kg din dilutia 1\1000) -0,3mg.max. Iv: -0,1mg.max(1ml din dilutia

Antihistaminele in reactia alergica

Actioneza prin inhibitia competitiva a receptorilor H1 si H2. Difenhidramina este cel mai bun agent contra pruritului. Administrati per os pentru reactii sistemice minime sau locale. Administrati im. numai daca iv. este imposibil si caile areriene sunt compromise. Administrati iv. pentru reactii

Steroizii in reactia alergica

Au efecte antiinflamatoare, stabilizeaza membrana mastocitelor si pot intrerupe raspunsul bifazic. Indicati in majoritatea reactiilor sistemice. De obicei 100mg. HHC sunt suficiente. Pot fi necesare 1- 2 zile de administrare per os de

Glucagonul in reactiile alergice

1mg. Iv. repetat cand este necesar in caz de rezistenta la tratamentul cu adrenalina, lichide, blocanti H1,H2 si steroizi Poate determina varsaturi ca reactie secundara Util in cazul pacientilor care folosesc beta blocanti

Dispozitii

Reactiile locale usoare trebuie observate 30 min., apoi trimisi acasa cu tratament cu difenilhidramina per os. Reactiile sistemice care au raspuns la tratament vor fi obervate 2-4 ore. Cei cu caile aeriene compromise sau hipotensiune, chiar daca au raspuns la tratament vor fi urmariti 24 de ore.

Tratamentul pacientilor cu reactii alergice care sunt externati Majoritatea primesc:

-Difenilhidramina 25-50 mg. per osx2\zi -Cimetidina 300mg. per osx2\zi -Prednison 40-50mg. per os timp de 2 zile -considerati kiturile de adrenalina injectabile -considerati Albuterolul -considerati antihistaminicele

Alte indicatii pentru pacientii cu reactii alergice care sunt Indicatii de externati profilaxie

Trebuie sa poarte un semn de avertizare ca este alergic Considerati kiturile de adrenalina injectabile Sa aiba permanent asupra lor difenilhidramina Consult alergologic pentru desensibilizare

Concluzii

ABC. Adrenalina este tratamentul prinicipal. Considerati si metodele adjuvante. Supravegheati pacientul pentru a decide daca trebuie sau nu internat Pacientii externati trebuiesc instruiti pentru profilaxie.