INSUFICIENA RENAL DEFINIIE sindrom clinic determinat de variate cauze i caracterizat de incapacitatea rinichiului de a menine homeostazia organismului i care

se manifest ca retenie a produilor azotai de metabolism i volum variabil al diurezei. INSUFICIENA RENAL CLASIFICARE: Insuficien renal prerenal Scderea fluxului sanguin renal Insuficien renal intrinsec Agresiune de diverse tipuri (toxic, ischemic, imunologic,etc) a parenchimului renal Insuficien renal postrenal Obstrucie n calea fluxului urinar INSUFICIENA RENAL PRERENAL (insuficien renal funcional, azotemie prerenal) CAUZE: Scderea volumului sanguin circulant efectiv Hipovolemia prin pierderi hemoragice Hipovolemia prin pierderi non-hemoragice (vezi ocul hipovolemic) Scderea debitului cardiac ocul cardiogen sau obstructiv extracardiac Insuficiena cardiac cronic Cardiomiopatii ischemic, toxic, dilatativ Tulburri de ritm cardiac, etc. Maldistribuie a fluxului sanguin Vasodilataie excesiv (oc septic, exces de antiHTA) Ciroza hepatic IRA prerenal (IRA funcional, azotemia prerenal) tulburare funcional renal generat de alterri ale perfuziei renale. Caracteristici generale: Alterrile sunt funcionale, fr substrat lezional; Corectarea prompt a perfuziei renale restabilete funcia renal; Vindecarea se face cu recuperarea complet a funciei renale; Prognostic bun; Nu necesit folosirea mijloacelor de epurare extrarenal; Este forma de IRA n care profilaxia i tratamentul n fazele precoce au maxima eficacitate i cele mai mari anse de succes; Fr corecia precoce a deficitului de perfuzie renal, progreseaz ctre IRA intrinsec prin mecanism ischemic (necroz tubular acut). INSUFICIENA RENAL INTRINSEC CAUZE: Ischemie a parenchimului renal Insuficiena renal prerenal necorectat la timp

Toate strile de oc tratate tardiv Nefrotoxice Substane de contrast iodate (folosite n radiologie) Antibiotice (aminoglicozide, vancomcina, ciclosporina) Toxice (metale grele: Pb, Cd, Hg, etilenglicol, ciuperci otrvitoare) Afeciuni ale glomerulilor i vaselor Glomerulonefrite Vasculite Nefropatia diabetic Afeciuni interstiiale Pielonefrite Antibiotice (cefalosporine) IRA renal (IRA intrinsec) agresiune a parenchimului renal prin diverse mecanisme: ischemic, nefrotoxic, imunologic, etc. Caracteristici generale: Prezint alterri morfologice ale rinichilor; Timp lung de evoluie; Necesit cel mai frecvent msuri de epurare extrarenal; Are prognosticul rezervat (se nsoete de mortalitate variabil funcie de cauz); Vindecarea poate fi complet sau cu deficit funcional restant. INSUFICIENA RENAL POSTRENAL (insuficiena renal obstructiv) CAUZE: Litiaza renal Adenomul de prostat Tumori pelvine Procese patologice retroperitoneale (fibroza retroperitoneal, tumori, abcese, hematom) Ligatura accidental a ureterelor,etc.

IRA postrenal (IRA obstructiv) este generat de obstrucia bilateral a cilor de excreie a urinii sau de obstrucie unilateral n caz de rinichi unic funcional. Caracteristici generale: n timp obstrucia fluxului urinar duce la alterri parenchimatoase renale; Prognosticul depinde major de precocitatea reinstituirii fluxului urinar i de prezena infeciei urinare; Dezobstrucia precoce duce la recuperarea funciei renale la valorile anterioare; INSUFICIENA RENAL FORME: Insuficien renal anuric flux urinar < 100ml/24 ore Insuficien renal oliguric flux urinar < 500ml/24 ore

Insuficien renal cu diurez pstrat flux urinar >1000ml/24 ore

MONITORIZAREA PACIENTULUI CU INSUFICIEN RENAL Monitorizare respiratorie Numr de respiraii pe minut Tip de respiraie Pulsoximetrie Analiza gazelor sanguine Monitorizare cardio-vascular TA i frecvena cardiac ECG Pulsoximetrie Culoarea i temperatura tegumentelor PVC Monitorizare neurologic Starea de contien Monitorizarea temperaturii Msurarea periferic /central a temperaturii Monitorizarea diurezei Msurarea orar a diurezei sond urinar Monitorizarea acido-bazic Analiza gazelor sanguine INSUFICIENA RENAL PRINCIPII DE TRATAMENT Corectarea cauzei Refacerea volumului sanguin circulant Soluii volemice (vezi ocul hipovolemic) Corectarea debitului cardiac i a perfuziei renale Substane inotrope (dobutamin, dopamin) ndeprtatrea medicamentelor nefrotoxice Asigurarea aportului hidro-electrolitic i nutriional Evitarea infeciilor Epurare extrarenal (la nevoie) ndeprtarea obstacolului (la nevoie)

PROFILAXIA INSUFICIENEI RENALE ACUTE Identificarea pacienolor cu risc crescut

Corectarea precoce a tulburrilor hemodinamice care pot determina sau agrava alterarea funciei renale

Promovarea fluxului urinar prin diuretice Folosirea catecolaminelor n protecia renal Alte droguri folosite n protecia renal

INSUFICIENA RENAL PRERENAL INSUFICIENA RENAL PRERENAL DEFINIIE form de IRA care apare atunci cnd perfuzia renal este insuficient pentru meninerea filtrrii glomerulare la un nivel adecvat. INSUFICIENA RENAL PRERENAL MECANISME: hipovolemia pierderi hemoragice pierderi gastro-intestinale pierderi renale pierderi cutanate scderi ale volumului sanguin circulant efectiv prin redistributie vasodilataie periferic edeme periferice formare de spaiu trei scderea debitului cardiac alterri ale autoreglrii renale. INSUFICIENA RENAL PRERENAL INSUFICIENA RENAL PRERENAL scderea volumului sanguin circulant efectiv prin redistribuie vasodilataie periferic terapie vasodilatatoare, anafilaxie, sepsis, anestezice edeme periferice hipoalbuminemie, sindrom nefrotic, ciroza hepatic formare de spaiu trei peritonite, pancreatite, ocluzia intestinal,etc. scderea debitului cardiac tamponada pericardic, infarctul miocardic acut, valvulopatii, cardiomiopatii, aritmii alterri ale autoreglrii renale tratamentul cu droguri antiinflamatoare nesteroidiene sau cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinogenului IRA PRERENAL - PATOGENIE Scderea volumului sanguin circulant efectiv scderea debitului cardiac

hipotensiunea arterial sistemic, care scade presiunea de perfuzie renal; mecanismele compensatorii: stimularea simpatic, stimularea sistemului reninangiotensin-aldosteron, stimularea secreiei de ADH. scderea perfuziei renale IRA PRERENAL - PATOGENIE Scderea perfuziei renale vasoconstricia arteriolelor aferente presiunii hidrostatice la nivel glomerular filtrrii glomerulare predominent corticala renal. Stimularea SRAA i ADH vasoconstriciei renale, reabsorbiei de sodiu, ap i bicarbonat. IRA PRERENAL - PATOGENIE n IRA prerenal rinichiul are tendina s conserve apa i sodiul realiznd o urin concentrat, cu volum mic, cu excreie sczut de Na. IRA PRERENAL TABLOUL CLINIC dominat de simptomele i semnele clinice ale afeciunii cauzatoare (politraumatism, arsuri, abdomen acut chirurgical, infarct miocardic acut, oc anafilactic, etc.). anamneza, semnele clinice i explorrile hemodinamice vor identifica statusul hemodinamic caracteristic fiecrui mecanism (hipovolemie, scderea volumului sanguin circulant efectiv prin redistribuie, scderea debitului cardiac). Volumul urinar este variabil, dar cel mai frecvent sczut (oligurie debit urinar <0,5ml/kg/or). IRA PRERENAL Diagnosticul: identificarea cauzei; alterri variabile ale fluxului urinar; de obicei, oligurie (debit urinar <0,5ml/kg/or); fluxul urinar poate fi normal sau crescut n cazul substanelor osmotice sau al diureticelor; creteri ale ureei i creatininei sanguine; creterea ureei sanguine este mai accentuat dect creterea creatininei sanguine; raportul uree/creatinin plasmatic este crescut (normal 10/1; n IRA prerenal 20/1); trebuie fcut diagnosticul diferenial cu afeciunile care se nsoesc de creterea ureei sau creatininei sanguine fr scderi ale fluxului glomerular (tabelul 3); tablou urinar caracteristic explorri imagistice pentru excluderea cauzelor postrenale (radiografie abdominal simpl, ecografie abdominal).

IRA PRERENAL Cauze de cretere a ureei sau creatininei plasmatice fr scderea filtrrii glomerulare: Creterea sintezei de uree Sngerri gastr-intestinale Administrare de medicamente: corticoizi, tetraciclin Creterea ingestiei de proteine Creterea aportului de aminoacizi Hipercatabolism i stri febrile Creterea sintezei de creatinin Creterea eliberrii de creatinin din muchi (rabdomioliz) Interferene medicamentoase cu secreia tubular a creatininei Cimetidin, trimetoprim IRA PRERENAL tablou urinar caracteristic: densitatea urinar>1020 sau osmolaritate urinar>500mOsm/l raportul uree/creatinin plasmatic>20/1 raportul uree urinar/uree sanguin >10 Na urinar <10-20 mEq/l excreia fracionat de Na <1%; excreia fracionat de Na exprim raportul dintre excreia de sodiu i excreia creatininei; FENa = UNa : PNa / Ucr : Pcr FENa = UNa x Pcr / Ucr x PNa IRA PRERENAL PRINCIPII DE TRATAMENT Tratamentul precoce i agresiv a afeciunii cauzale pentru normalizarea perfuziei renale nainte de apariia leziunilor ischemice la nivel renal. Optimizarea hemodinamic: normalizarea volumului intravascular, a debitului cardiac i a rezistenei vasculare periferice. Pentru a realiza aceasta se vor utiliza, la nevoie asociat, repleia volemic, drogurile inotrope i substanele vasoactive. Promovarea fluxului urinar prin utilizarea diureticelor (vezi IRA renal). INSUFICIENA RENAL POSTRENAL DEFINIIE IRA postrenal este forma de insuficien renal datorat obstruciei fluxului urinar. INSUFICIENA RENAL POSTRENAL Cauzele IRA postrenale: Boli maligne: adenocarcinomul renal, limfoame, carcinomul de vezic urinar, cancerele ginecologice, cancerul de prostat, alte tumori pelvine, metastaze, etc.; Procese inflamatorii: tuberculoza, abcese retroperitoneale, fibroza retroperitoneal postradic, boli inflamatorii ale colonului, etc.; Boli vasculare: anevrismul de arter renal, anevrismul de aort; Necroza papilar: diabetul zaharat, hemoglobinopatia C, abuzul de analgetice, inhibiia prostaglandinelor, ciroza hepatic Obstrucia intratubular: acid uric, fosfat de calciu, proteine Benes-Jones, metotrxat, aciclovir, sulfonamide;

 Diverse: nefrolitiaza, ligatura ureteral, pielografia ureteral cu edem ureteral, vezica neurologic, obstrucia unui cateter urinar,etc. INSUFICIENA RENAL POSTRENAL PATOGENIE

Scderea fluxului urinar se produce prin mai multe mecanisme: obstrucia genereaz hiperpresiune retrograd care reduce sau anuleaz filtrarea glomerular; obstrucia urereral produce vasoconstricie renal, rspuns mediat prin tromboxani; n funcie de durata obstruciei pot apare leziuni organice la nivelul parenchimului renal. INSUFICIENA RENAL POSTRENAL TABLOUL CLINIC Depinde de afeciunea cauzal. Adesea este torpid, cu semnele de IRA cu instalare tardiv i discret. Debitul urinar este variabil. Uneori instalarea brusc a unei anurii complete domin tabloul clinic i n acest caz trebuie suspicionat o obstrucie complet. Alteori obstrucia este incomplet, astfel nct debitul urinar este prezent i chiar, poate apare poliuria. IRA postrenal DIAGNOSTICUL identificarea factorului obstructiv; ecografia abdomino-pelvin este examenul de screening i ades, este i examinarea diagnostic (evideniaz nivelul obstruciei i dilatarea retrograd i frecvent, i cauza: litiaz, tumori pelvine, etc.); pentru diagnosticul complet al afeciunii cauzale se vor intreprinde toate investigaiile necesare; debit urinar variabil; uneori anurie complet, instalat brusc; alteori poliurie (prin pierderea capacitii de concentrare); creterea ureei i creatininei sanguine; raportul uree/creatinin plasmatic crescut; hiperpotasemie; tablou urinar necaracteristic i variabil: pierderea capacitii de concentrare i diluie scderea capacitii de acidifiere a urinii; excreia de Na variabil (FENa<1% n fazele precoce, FENa>3% n fazele tardive). IRA postrenal PRINCIPII DE TRATAMENT Tratamentul afeciunii cauzale ndeprtarea ct mai rapid a obstruciei. Drenajul de urgen a urinii se poate realiza prin sondaj vezical, cistostomie, stenturi ureterale sau nefrostomie percutan. Optimizarea hemodinamic i a perfuziei renale pentru recuperarea funcional renal.

Tratamentul infeciei urinare, care este frecvent asociat obstruciei.

Cauzele IRA intrinseci: Ischemia renal Substane nefrotoxice: Medicamente: antibiotice, antiinflamatorii nesteroidiene, ciclosporina, etc. Substane de contrast iodate Toxice: tetraclorura de carbon, etilenglicol, metale grele, pesticide, fungicide, etc. Boli glomerulare i vasculare: glomerulonefrita poststreptococic, endocardita bacterian, lupusul eritematos sistemic, hipertensiunea arterial malign, microangiopatiile trombotice, purpura HenochSchnlein, poliarterita nodoas, glomerulonefrita idiopatic rapid progresiv, sindromul Goodpasture, granulomatoza Wegener, etc. tromboza bilateral a venelor renale, disecia de artere renale, embolismul arterelor renale, etc. Nefrita interstiial: antibiotice, furosemid, alopurinol, fenitoin,etc. INSUFICIENA RENAL INTRINSEC PRINCIPII DE TRATAMENT: tratament cauzal optimizare hemodinamic promovarea fluxului urinar tratament hidro-electrolotic profilaxia i tratamentul complicaiilor suport nutriional epurare extrarenal EPURAREA EXTRARENAL Indicaiile clasice de hemodializ n IRA: ncrcarea hidric (HTA, edemul pulmonar) Tulburri electrolitice: K> 7mEq/l, Na< 120mEq/l, Na>155mEq/l Tulburri acido-bazice (pH <7,20 sau pH >7,54) Retenie azotat (uree sanguin>200mg%, creatinin >8-10mg%) O formul mnemotehnic schematizeaz indicaiile hemodializei(2): A - acidoza metabolic E - electrolii: hiperpotasemia I - intoxicaii O - fluid overload- ncrcarea hidric U - uremie EPURAREA EXTRARENAL DIALIZA PERITONEAL TEHNICI CU ABORD PARENTERAL Durata epurrii Intermitent (durat 4-8 ore/zi) Continuu (24 ore/zi) Tipul accesului vascular Acces arterial i acces venos

Acces venos Tipul tehnicii de epurare utilizate Hemodializ Hemofiltrare Hemodiafiltrare